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Rehabilitacin

eL.

HAMONET
J.N. HEULEU

2. edicin

MASSON

OTRAS OBRA

D L FO DO EDITORIAL

masson
ORTESIS y PRTESIS DELAP RATO LO OMOTOR
Tomo 1: Columna vertebral, por R. VlIadol, O. Cohf y avelJ.
Tomo 2-1: Miembro inferior, por R. Viladol, O ohi YS. Oavell.
TRA MATOLOGiA DEPORTIVA, porJ. Bn
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LA MARCHA HUMAN ,por F. Plas, E. Viel e Y. Blane.
CUADERNOS DE LA E ERMERA. por J. Quevam'IIiers y Perlemuler.
Cuaderno 19: Reumatologia. Ortopedia.
TRAUMATOLOGA, por G. Rieunau.
LA RODILLA. por Ph. Segal y M. Jacob.
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MA O, por R. Vilain y F. Dupui .

lA EN LOS TRAUMATISMO

DLA

MANUAL
DE

REHABILITACIN
por

el. HAMONET

J. N. HEULEU

Professeur Agrg
de Ruducation fO/lctto/lnel/e
et Radaptatton

Chef de C1inique-Assistanr

J.

con la colaboracin de
1. Ko~tA.RO
C. T1NTRE1.1N. B.

C. CHICNON. D. CoLIN. F. HAMON.E:T.

J.

METELLUS.

E.

MICHAUT.

Ell. Y. MAZA
UILLEMTN

Prlogo y versin castellana del doctor

JUAN PLAJA
Jefe del Departamento de RelUlbllitaci6n y Director de Estudios de la Escuda
d~ fisioterapia de la Ctudad Sanitaria de la Seguridad Social de Barcelona

Segunda edicin. revisada y corregida


Primera reimpresin

ID

masson,s.a.
1990

, S. .

Balmes, 151 - 08008 Barcelona


MAS 'ON, S.A.
120, Bu. Saint- ermain - 75280 Par Cedex 06
MI\SSON ITALIA 'DITORJ, S.p.A.
ia Slalulo, 2 - 20121 Miln

Titulo original de la obra:

BREGE DE RED CATION


FON TIONN LLE ET DE
READAPTA 10

MASSON, S.A., Par

para la edicin espai'ola: Ma on, S.A., Barcelona


Primera edicin: enero 1976
Segunda edicin: abril 1982
Primera reimpresin: octllbre 1987
Segllnda reimpre in: septiembre 1990

ISBN: 84-311-0204-7
Dep ito legal: B. 26. -26-1990
Pril1ted in Spain

Impreso en E pao

rquimedes, 18. - Ho pitalet de


Reservados lOdo los derecho . E le libro no puede er
reproducido en parte o tolalmente, ni memorizado en
sistema de archivo. o transmitido en cualquier forma o
medio. electrnico, mecnico. fotocopia o cualquier otro
sin previo y expre o permiso por escrito del editor.

PROLOGO A LA EDICION CASTELLANA

Esta nueva obra de la serie de Manuales editada por Toray-Masson sigue


1 tnica general de la misma, es decir, un tratado breve o esquemti o que
rene los conocimientos elementales de una especialidad mdica.
En el caso de la rehabilitacin, simplificar pu de ser tarea difcil y con
el peligro de desdibujar engaosamente su verdadera esencia. Mientras que
casi todas las especialidades mdicas han surgido de dicotomizacin o ampliacin en profundidad de una determinada rama de otra especialidad ya
c;onsagrada, la rehabilitacin, al estilo de las llamadas cien ias d encrucijada, aparece por sntesis de numerosos aspectos concretos de varias especia.
lidades para darles un nuevo enfoque conjunto.
Si se intenta resumir esta especialidad eliminando los innumerables detalles de tcnica que la componen para dejar slo el annazn que los agrupa,
podra darse la impresin de que la rehabilitacin es una simple tilosoHa o
actitud comunitaria frente al minusvlido. Por el contrario, un detalle minucioso de las tcnicas aplicadas y sus aplicaciones concretas conducira al concepto .errneo, y desgraciadamente difundido en ocasiones, de que la rehabilitacin es slo la recuperacin funcional complementaria a una intervencin quirrgica o enfermedad.
Los autores han logrado un satisfactorio equilibrio entre tales extremos
y, en una rpida visin de conjunto, DOS llevan a contemplar los aspectos generales de la valoracin funcional previa e imprescindible en todo programa
de rehabilitacin, luego a revisar los medios preventivos, curativos y de como
pensacin de las secuelas invalidantes, as como su aplicacin a las diversas
modalidades patolgicas, para llegar finalmente a la reintegracin famiJiar
y profesional.
Como se dice en la introduccin, el libro va dirigido fundamentalmente
a los estudiantes de medicina. Tambin los nuestros, aunque los aspectos
de la medicina de rehabilitacin se van introduciendo en el curriculum de
algunas Facultades, se beneficiarn de su lectura y muy especialmente cuando,
ya rotatorios o residentes, inicien su orientacin futura.
Los profesionales paramdicos del equipo de rehabilitacin, fisioterapeutas,
terapeutas ocupacionales, logoterapeutas, tcnicos ortopdicos, asistentes sociales, etc., pueden conseguir con su lectura una mejor visin de su puesto
en el conjunto y del trabajo que realizan sus compaeros.
Finalmente, creemos que los mdicos especialistas en campos afines o relacionados con la rehabilitacin pueden tener la oportunidad de ver la panormica de la misma, que quiz les sorprenda por su extensin, diversidad

VI

PRWGO A LA EDICIN CASTELLANA

y enfoque, y que todo ello ayude a clarificar las fronteras, no siempre claras,
de dnde termina la recuperacin funcional concreta y dnde comienza la
necesaria rehabilitacin integral.
El mdico rehabilitador quizs opine que debe polarizarse a tratados
ms completos y profundo , pero si decide leer ste manual no va a perder
el tiempo, ya que reavivar el sentido total de la especialidad que justifica
su en tencia, y es posible que encuentre ms de un detalle original, discutible y siempre interesante.
El profesor Hamonet y sus colaboradores han realizado una pequea gran
obra, que no C:udamos s r acogida con inters en los pas de habla castellana.

TU

PLAJA

Jefe del Departamento de Rebabilitaci6n


y Director de Estudios de la Escuela de Fisioterapia
de la Ciudad Sanitaria de la Seguridad ocial de Barcelona

f DICE DE MATERIAS

CAPTULO PRIlorERO. -

Valoracin de la funcin muscuJar y articular.

Valoracin muscular en las afecciones perifricas y miopatas.


Valoracin muscular en las afecciones centrales.
Valoraci6n articular
Valoracin de las actividades de la vida diaria y las acti
vidades profesionales
5. Electrodiagnstico.

3
8
9

1.
2.
3.
4.

CAPiTuLo TI. -

l. l.
2.
3.

n. -

CAPTULO IJI. 1.
2.
3.
4.

Cinesiterapia

Cinesiterapia pasiva
Movilizaciones pasivas .
Posturas .
Tracciones o elongacioncs. Manipulaciones
Cinesiterapio. activa
Terapia ocupacional

Principios de aplicacin de las tcnicas de terapia ocupacional


Entreno a las actividades de la vida diaria .
Entreno en el uso de aparatos de miembro superior
Conclusiones .

CAPITULO IV. -

Aparatos ortopdicos

1. Ortesis de miembro superior

2. Ortesis de miembro inferior


3. Ortesis de tronco y cuello .
Plantillas y calzado ortopdico
5. Ayudas de marcha (Ayudas tcnicas)
CAl,inn,o V. -

1.
2.
3.
4.
5.

15
15
22

22
22
25
27
29
39
39
42
45
46
47
48
53
55
56
58

Tratamientos por agentes fsicos

60

Calor.
Fro .
Vibraciones mecnicas.
Radiaciones electromagnticas
Empleo teraputico de las corrientes elctricas

60
61
62
63
64

CA pTULO VI. -

Deporte y minusvlidos fsicos .

1. El deporte como tcnica de rebabilitaci:l

70
70

tNDICE DE MATERiAS

VID

2. La prctica elel deporte como diver i6n en los minusvlidos.


3. Orientaci6n del min,,..,IJido hacia unn actividad deportivn.
CAPTULO

n. - Prevencin y tratamiento de las escaras .

73

l. Mecnnismo y circunstancias de aparicin de las escaras


2. Realizaci6n prctica de la prevenci6n .
CAPTULO VIlI. -

73
75

Reeducacin de lo trastornos esfinterianos de origen neurolgico .

1. La vejiga neur6gena .

3.

Tr~

Parao teoartropatas y rellabllitacin

84

1. Circunstancias de aparicin
2. Descripcin cHnica y radiolgica

84
85
86

3. Conducta a seguir
CAPTULO X. -

Rebabilitacin de los parapljicos y tetrapljicos

Paraplejas traumticas
2. Tetraplejias traumticns
3. Le iones medulares no traumticns
4. RehabiHtacin de las parlisis por espina bUida
1.

CAPTULo XI. -

78
78
82

tornos neurolgicos de la defecacin

CAPIToLO IX. -

71
72

88
92
93
95

Rehabilitacin de los hcmipljicos .

96

1. Balance funcional del hemipljico .

96

2. Tcnicns empleadas en la rehabilitacin del hemipljico

98

CAPiTULO XII. -

Recducacin del lenguaje.

101

1. Conceptos del lengunjc y de la lengua

103
105

2. Principios general s de reeducacin


CAPITULO .XIlI. -

Rehabilitacin en las afecciones nervio as perifricas.

1. Principios generales de la recuperacin de las af ccion

viosas pcrif' ricas .


2. Indicaciones particuJare
neurolgicas perifricas
3. Lesiones plexuJares
4. Parlisis troncuJares
5. PoHrradicuJoneuritis
6. Polineuriti
CAPbVLO XIV. -

110
de reeducacin en las afeccion s

Rehabilitacin de los paralticos cerebrales (P. C.l

Alteraciones funcionales y su valoraci6n


2. Medios de reeducacin y su aplicaci6n .

1.

CAPTULO XV. CAPITuLO XVI. -

110

ner-

Rehabilitacin de los parkinsoniano


Rehabilitacin' en los sndromes cercbelosos

112
116
118
121
121
122
122
124
127
129

LNDICE DE MATERIAS
CAPTULO XVII. -

IX

Rehabilitacin en los traumatismos craneales

CAPTULO XVIII. -

Reeducacin de los trastornos sensitivos

CAPrruLO XIX. -

Rehabilitacin en las miopatas

1. Alteraciones funcionales en la enfermedad de Duchenne de


Boulogne.
2. Tratamiento de la enfermedad de Duchenne d BouJogne de
volucin rpida
3. Rehabilitacin en otras miopatas
CA PiTULO XX. -

1.
2.
3.
4.

1.

2.
3.

4.

5.

Rehabilitacin en cirub'a ortopdica

ecueJas funcionales de la inmovilizacin en ortopedia y su


tratamiento
Recuperacin de la extremidad superior en ciruga ortopdica.
Recuperacin de la extremidad inferior en ciruga ortopdica.
Recuperacin funcional de los traumatismos del raquis y de
costillas
Ciruga maxlofacial y ciruga plstica

CAPTULO XXIV. -

Readaptacin al esfuerzo y afecciones cardiovasculares .


Rehabilitacin de los amputados

Amputados de miembro inferior


1. Etiologa.
2. Prtesis
3. Rehabilitacin. Prtesis de entrenamiento
4. Resultado funcional
Amputaciones del miembro roperior .
1. Prtesis
2. Rehabilitacin y prtesis de entrenamiento
Amputaciones parciales de la mOllO
CAPTULO XXV. l.
2.

Recuperacin funcional de la
quUopoytica .

Mtodos de recuperacin
Indicaciones .

132
134
136

141
142
144
149
153
154
155

Rehabilitacin respiratoria

1. Medios de rehabilitacin respiratoria


2. Indicaciones de la rehabilitacin respiratoria
CAPTULO XXl1I. -

132

137
137
138
139

Definiciones
Etiologa de las escoliosis
Balance funcional de los escoliticos
Indicaciones teraputicas .

,APTULO XXII. -

131

137

Escoliosis

CA.huLO XXI. -

130

155
157

159
163
163
164
166
71
173
174
174
176
118

~spondilartritis an-

180
181
81

1NDICE DE MATERIAS

CA PITuLO

X 1. -

RebabHitacin en las artrosis

L Recuperaci6n funcional de las artrosis de miembros inferiores.


2. Artrosis del miembro superior
CAPITuLO

Rehabilitacin en la artritis reumatoide

XXVII. -

1. Aspectos generales.

2. Aspectos locales
CAPiTULO

Recuperacin funcional en las raquialgias.

XXVIII. -

1. La recuperacin ver ebral (con exclusin de las escoliosis).


CAPTlTLO

XXlX. -

CA ,,'rULO XXX. CAPtr

J.O

Recuperacin funcional de las tendinitis y periartritis .


Rehabilitacin en personas de edad avanzada

XXXI. ---;- Problemas psicolgicos que plantea la rehabilitacin de los minusvlidos fsicos

C""fTULO XXXII. -

Rehabilitacin profesional

La re/lIJbilitocin 1lrofesiol101 en Espaa


[NnleE ALFABTICO .

183
183
190
191
191
193
199
199

206
210

212
217
229

231

1 TRODUCCIO
La medicina d rehabilitaci6n se ha impuesto en los ltimos aos como
una autntica necesidad. En la actualidad un creciente nmero d personas
presentan diflcultades de adaptacin a la vida social a causa de trastornos
mentales, sensoriales (sordos y ciegos) o fsicos. En este compendio se describen los tratamientos de las discapacidades fsicas (motoras, respiratorias,
cardiacas, es:6nterians trastornos de comunicaci6n).
La obra va destinada primordialmente a los estudiantes del segundo
ciclo de medicina que, estamos convencidos, deben iniciarse en unos medios
teraputico que muchos de ellos tendrn que prescribir.
La medicina curativa no puede limitarse a aliviar y salvar un nmero
creciente de vidas humana sino que, para ser completa, debe lograr que el
nfermo o traumatizado recuper cuanto antes su puesto en la sociedad.
La rehabilitacin mdica utiliza para elJo gran diversidad de medios
ue, en casos complejos, consiguen la mxima ficacia por asociaci6n. Su apli.
aci6n debe ser muy precoz ya que n caso de abandono no tardan n aparecer lesiones difcil
de r cup rar. Las tcnicas rehabilitadoras no deben
c';onsiderarse una fase tarda de la terapia, sino que para garantiz,'u un buen
re ultado definitivo deben ser puestas en juego durante el perodo agudo.
Esta medicina es habitualmente una medicina de equipo en la que el
mdico asuro el papel de director de orquesta y aporta las necesarias
precisiones en las directrices que da a sus colaboradores.
En el trabajo de equipo el paciente debe asumir un papel activo, siendo
l mismo el que se rehabilita y no estando "sometido" a tratamiento como
en el caso de la quimioterapia.
Hemos qu rido abordar todos los grandes captulos de la rehabilitacin
de los minusvlidos f icos, aun a riesgo de quedar incompletos para mostrar
1 aspecto pluridisciplinario de esta teraputica que, sin embargo, logra su
unidad en un conjunto de medios comunes a diversas indicaciones aunque
varan en la modalidad de aplicacin. Tales medios van desde las simples
normas d prevencin de decbitos en el paciente comatoso a la readaptacin
profesional, en un esfuerzo comn del personal rehabilitador mdico o no,
para apUcar cuanto sea til para d volver al paciente la libertad que la
nfennecIad o el accidente le hicieron perder.
El esfuerzo de stntesis y recopiJaci6n que hemo llevado a cabo resultar.
prov cho o tambin a los fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, tcnicos
ortopdicos, logoterapeutas, enfermeras, asistentes sociales, educadores y psic6logos, que se enfrentan con los problemas de la r habilitaci6n. Deseamos
fJue esta obra les permita comprender mejor c6mo su actividad se integra
n el proceso general de la rehabilitaci6n.

1
VALRACION DE LA FUNCION
MUSCULAR y ARTICULAR
En rehabilitacin es indispensable poder contar con los mtodos ms
precisos, para la valoracin del estado de la funcin muscular y articular.
Dichos mtodos permiten valorar la importancia y modalidad de la discapacidad motora, orientar la indicacin de tcnicas de reeducacin y seguir
la evolucin.
La simple evaluacin de la fuerza muscular no es suficiente para dar
una visin aut 'ntica del menoscabo funcional mntor, por lo que habr que
tener en cuenta tambin la fatignbilidad y los trastornos neurol6gicos asociados como la hipertona en las afecciones centrales. Se han propuesto diversas tcnicas para objetivar todos estos aspectos.
Consideraremos sucesivamente:
1) Valoracin muscular en las afecciones perifricas y miopatas.
2) Valoraci6n muscular en las afecciones centrale .
3) Valoraci6n de la funcin articular.
4) Valoraci6n de las actividades de la vida diaria y profesional.
5) Contribuci6n de la electrologa a la valoraci6n de la funcin muscular.

l. - VALORACiN MUSCULAR EN LAS AFECCIONES PERIFRICAS


Y MIOPATAS

La valoracin de la fuerza musculaT aporta datos insustituibles acerca


de la topografia y la extensin de la afeccin motora y de su evolucin
durante la recuperaci6n funcional.
Es necesario adoptar llD sistema simple de anotacin que pueda ser utilizado por todos los examinadores. Resulta difcil definir un sistema que
sirva para todos los msculos porque evidentemente no pueden ser valorados de la misma forma los pequeos msculos de la mano que el cudriceps o el triceps sural Algunos msculos son difciles de explorar por las

VALORACI

Fl . L -

FIG.

2. -

DE LA PUNCI

111 SC LAl{ y ATlTl ULAR

Valoraci6n de la fuerza muscular


del primer iflterseo dorsal.

Balance muscular de los extensores de mueca a 3.

VALORACI6

DE LA FU CI

tI'(

ULAR y ARTICULATl

F'IC. 3.

FIC

3 Y 4. - Valoracin de la fuerza muscular del supinador largo


(flexin del codo en posicin neutra de prollosupinocin).

VALORACIO

DE LA FUNCI6N MU CULAR y ARTICULAR

FIC. 5. -

Valoraci6n musculor de los ..otadores externos


del lwmbro a 3.

Fre. 6. -

Valoracin manual de Los !exores comunes


de Los dedos elel pie.

VALORACI6N DE LA FUNCI6N MUSCULAR y ARTICULAR

sinergias que se establecen, pero entonces lo que se mide es la resultante


de tales sinergias.

FIG. 7. -

Valorad6n. de la flerill de cadera.

El sistema ms divulgado y aceptado interoacionalmente es el que se


lltiliza en E tados Unidos que consta de 6 grados anotados de O a 5.
O
1
2
3
4
S

o hay contraccin.
Contraccin visible o palpable sD desplazamiento segmentarlo.
Realizacin del movimiento n toda su amplitud eliminando la gravedad.
Realizacin del movimiento en toda su amplitud contra la gravedad.
Posibilidad de aplicar resistencia.
Msculo normal.

Con. el fin de conseguir una mayor precisin se puede aadir un


o
a los grados. Por ejemplo: si con el movimiento contra gravedad no
l ' 1 gra la amplitud total se anotar 3 i slo se obtiene un sbozo de movimiento contra gravedad, se anotar
ti. 2 a 2+.
Tales precisiones pueden parecer irrisorias pero la experiencia ha deIlIllstrado que en manos de examinadores entrenados se obtienen resultados
" productibles.
111\ -

VALORACIN DE LA FUNCIN MUSCULAR y ARTICULAR

En Estados Unidos se utiliza la misma gradacin pero con terminologa


diferente:
-

zero,
trace que corresponde al 1,
poor
2,
fair
3,
good
4,
normal
5.

y los - .
Tambin utilizan los
En la prctica, la realizacin de la gradacin muscular encuentra mltiples dificultades. El grado 1 puede resultar difcil de atribuir, necesitando
una minuciosa palpacin y observacin del msculo, e incluso la contraccin
no llega a percibirse ms que colocando el miembro en la posicin extrema
del movimiento y pidiendo que el paciente trate de evitar su cada por
efecto de la gravedad. La ligera contraccin del antagonista, seguida de relajacin, puede dar la impresin de contraccin muscular: cuando se examinan los f1exores de los dedos, la relajacin de los extensores despus de una
contraccin, si es que estn intactos, puede hacer creer que se han contrado los flexores.
Por otr, parte, al valorar la fuerza de un msculo hay que tener presente la fuerza mu cular normal en funcin de la edad, sexo y, tambin, la
fuerza del examinador.
o debe olvidarse qu el dolor puede limitar la contraccin muscular
y que las rigideces y retracciones musculotendinosas disminuyen el juego
articular.
La valoracin muscular puede hacerse de una forma completa y metdica, colocando el paciente en las di,versas posiciones ade uadas para el examen de cada msculo o grupo muscular, o bien hacerla de una forma ms
rpida que incluya slo los grupos musculares ms importantes, lo que en
general resulta suficient en manos de un examinador experimentado.
La gradacin mencionada da una "instantnea" de la fuerza muscular,
pero no informa sobre la fatigabilidad del msculo en los esfuerzos prolongados.
El balance muscular se anota en ficbas especiales que permiten aadir
y comparar los r sultados de exmenes sucesivos.

D. - VALORACIN MUSCULAR E
CENTRALES

LAS AFECCIONES

Es mucho ms difcil, ya qu las anomalas de la funcin muscular no


se deben puramente a la disminucin de fuerza, y desempean un importante papel la hipertona y las sincinesias, por ejemplo. En algunos casos hay
que aadir una apraxia, movimientos anormales, reflejos arcaicos (grasping)
o una afeccin cerebelosa. Un examen riguroso intentar separar estos elementos diversos en la valoracin de la funcin muscular.

VALORACIN DE LA FUNCIN MU CULAR y ARTICULAR

Medida de la esplJ8licidad. - El mtodo de examen consiste en la medida de la resistencia muscular al estiramiento pasivo (stretch-reflex). En el
sujeto afecto de hipertona piramidal, cuando se estira el msculo, aparece
una contraccin refleja que tiende a oponerse al mo imiento.
En la apredacin de tal hipertona existen tres componentes:

a) El primero es la fuerza aso iada a ]a duracin del reflejo de


miento y se valora de la siguiente man ra (Held):

tira-

b) El segU11do es la amplitud de estiramiento necesaria para obtener la


reaccin o stretch. Cuanto menor sea, ms importante er la espasticidad.

e) El tercero es la velocidad necesaria para que apare'.lca el stretch.


Cuanto ms pequea sea, mayor ser la espasticidad. Se emplean tres velocidades (Held):
midad
-

velocidad pequea
velocidad media, que equivale a la cada de un egmento de la extrepor accin de la gravedad,
velocidad elevada.

La realizacin del balance de la espasticidad requi re una t' nica riguro a


spasticidad
cambia segn la postura del sujeto. En general, aunque no siempre, la hip rtona aumenta al pa ar del decbito a ]a posicin sentada, y de sta a la
de pie. La posicin de la cabeza tiene gran importancia y tampoco son despreciables como factor la emocin y la fatiga.
Tambin es esencial valorar la importancia de la spasticidad provocada
por estimulaciones cutneas, sobre todo en la afecciones medular ,por roc
n los mi mbros inferiores.
y debe precisarse la posicin en que se ha efectuado, ya que la

Valoracin de la capacidad de control 'Voltmtario. - En las afecciones


central s no puede hablars'e propiamente de parlisis ya que tanto el nervio
perifrico como el msculo son normales;
el control voluntario el que
est altcrado.
Para valorar la fuerza muscular pueden emplearse las tcnicas de balance
muscular, en las que algunos autores establecen una gradacin ms rigurosa
que para las afecciones perifricas o musculares. Estas mediciones no pueden
ser ms que aproximadas y cambian de uno a otro examen.
Se tendrn en cuenta las sin inesias, movimientos anormales exist ncia
de anomallas debidas a sndrome cerebeloso, y tambin trastornos del sentido de posicin que puedan a ociarse.

m. -

VALORACIN ARTICULAR

Una etapa importante del balance funcional pr vio a la rehabilitacin


es la medicin de las amplitudes articulares. La repeticin de las medicion
durante el tratamiento permite comprobar su e.6 ac.ia y, eventualmente, modificar una terapia insuficiente. Un examinador entr nado puede realizar f-

10

VALORACIN DE LA FUNCiN MUSCULAR y ARTICULAR

cilmente estas mediciones sin instrumental alguno, pero si se quiere mayor


precisin es mejor utilizar un gonimetro.
Para la anotacin de los resultados se utilizan fichas, a veces en forma
de esquemas. Las mediciones se harn de forma comparativa con el lado
opuesto, ya que hay variaciones individuales. Para una correcta medicin hay
que colocar cada articulacin en la posicin de referencia y suprimir los movimientos compensadores por articulacione.~ vecinas. Se comprobarn todas
las amplitudes teniendo en cuenta que hay articulaciones, como el codo,
que se mueven en un solo plano; otras, como la mueca, en dos (f1exinextensin, adduccin-abduccin) y, finalmcnte, otras, como la del hombro,
lo hacen en tres planos. Tambin hay que distinguir si la amplitud articular
obtenida representa una movilizacin pasiva o activa.
Existen varios sistemas de anotacin, pero uno de los ms simples consi t en partir de una po i in de referencia o neutra, a la que se asigna el O,
y que es la del sujeto de pie, los brazos a lo largo del cuerpo, palmas hacia
adentro. Para medir la amplitud del codo se considera O a la extensin completa y 150" a la flexin completa. Si hay una prdida de extensin de 3D"
con -flexin normal, se anotar 30 - 150. Este sistema puede aplicarse a todas
las articulaciones, es sencillo, evita tener que utilizar signos (-) que se prestan a confusin y expresa en dos cifras la totalidad de la amplitud til. Se llama rigidez la limitacin del juego articular. Sus causas son varias:
retraccin musculotendinosa, retraccin capsuloligamentosa, modificacin de
las superficies articulares, adherencia o retraccin del manguito cutneo periarticular (en especial a nivel de los dedos).
El bloqueo total de una articulacin con prdida completa de movilidad
se llama anqttilosis.
Un flexum es la limitacin de extensin en la cadera o rodilla. El equino
es la limitacin de la flexin dorsal del pie. Un varus (o varo) del pie es la
deformacin permanente del retropi en supinacin, y el valgus (o valgo) del
pie la deformacin permanente inversa en pronacin. Ambas deformidades
se asocian, respectivamente, a una adduccin y abduccin del pie. Las mediciones se completan con pruebas es-pecficas para determinadas articulaciones
y con maniobras que a veces hacen participar varias articulaciones a la vez.
A nivel de columna vertebral, la flecha occipital mide la distancia entre
el occipucio y la pared sobre la que se apoya con la espalda el sujeto de
pie, talones juntos y la mirada horizontal; en el individuo normal es nula
y, por tanto, mide la cifosis dorsal
La distancia dedos-suelo con el tronco flexionado y las rodillas estiradas
es una prueba excelente para apreciar la flexibilidad del raquis lumbar en
flexin, aunque tambin intervienen el raquis dorsal y la movilidad de
las caderas.
La distancia mentn-manubrio estemal, que normalmente es igual a O,
mide la flexibilidad del raquis cervical.
El test de Shober se efecta de la siguiente forma: con el sujeto de pie
se dibujan dos rayas horizontales, una a la altura de la espinosa L5 y la
otra 10 cm ms arriba; cuando el paciente flexiona .al mximo el tronco,
la distancia entre ambas seales no aumenta normalmente ms de 5 cm.
En los hombros, un sujeto normal debe poder colocar los dedos entre
los dos omplatos.

VALORACI6N DE LA FUNCI6N MUSCULAR y ARTICULAR

0-,--+..,....__- - -

FIG.8.

/~

--/

/~~

~/

--

-L:~/~~

FlG. 9. -

ngulo de separacin (AS).

ngulo de rotacin espacial (ARE).

O'

50:60'
FIG. 10.

11

12

VALORA I

FIC.

11. -

FIC.

DE LA FU CI

MU CULAR y ARTICULAR

Recllruotum f1sio16gico del codo.

12. -

Cubitus valgas fisiolt5gico.

VALORACI6N DE LA FUNCI6N MUSCULAR y ARTICULAR

,15()"-170'

180

90'

90-4----1

FIG.13.

o'

95'...1.---"-FIG. J4.

I--:'::":':=~~-O'

F1G.

15.

13

1-1

VALORACl(.

Flc. 16. -

DE LA FU CI

M CUl.AR y ARTIC LAR

FJc. 17. -

Gellu valgulll.

Gellu recurvatum.

En la mano, la medida de la distancia dedos-palma en flexin mxima


de los dedo es una buena indicacin de las posibilidades de prensin. ormalmente e puede tocar la base de la primera falange con el pulpejo de
los cuatro ltimos dedos. En el pulgar, Duparc y De la Caffinilire definen
la posicin en el espacio del primer metacarpiano por medio de dos nguJos: uno, llamado de separacin, es el ngulo abierto hacia delante formado por la interseccin de los ejes del 1'" y 2." metacarpiano; otro, de
Totacin espacial, es el ngulo abi rto hacia fuera y formado .por la interseccin de dos planos: el qu pasa por el 2." y 5. metacarpianos y el que
lo hace por el 1.. Y 2.

20',30'

FJG. 18.

VALORACI6N DE LA FUNCIN MUSCULAR y ARTICULAR

15

La exploraci6n radwlgica completa los datos del balance articular cHnico, ayudando a determinar las causas de limitacin del juego articular:
destruccin de las superficies, callo vicioso u osificacin periarticular neurgena. Tambin permitir precisar mejor las curvaturas del raquis.

IV. - VALORACiN DE LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA


Y LAS ACTIVIDADES PROFESIONALES

La valoracin funcional no debe ser exclusivamente analitica, sino que


debe apreciar tambin la interferencia de la discapacidad en la prctica de
las actividades diarias y profesionales. ];;ste es un punto de extrema importancia para juzgar correctamente el grado de la minusvaHa y las soluciones
que puedan aplicarse. Efectivamente, hay que mirar de devolver cuanto
antes al paciente el mximo de independencia.
Un rpido interrogatorio nos informar sobr si el paciente puede desplazarse solo y cmo, si puede cambiar por s mi mo de posicin, vestirse,
lavarse, ir al lavabo, comer solo. Hay Bchas elaboradas por el departamento
de terapia ocupacional que especifican todos estos puntos en detalle.
De la misma forma se preguntar sobre la profesin y los gestos necesarios para su desempeo. Desde el comienzo del tratamiento de Rehabilitacin hay que tener presente el problema de la reinsercin laboral y, como
veremos ms adelante, poner en marcha el proceso de formacin profesional
si las secuelas que presenta parecen incompatihles con la reanudacin de
la profesin habitual del paciente.

V. - ELECTRODlAGNSTJCO
Las tcnicas actuales d

electrodiagnstico sc dividen en tres grupos:

- Electrodiagnstico de estimulacin que es I estudio de la 00traccin muscular provocada por la estimulacin de los troncos nerviosos
o msculos a travs de la piel.
- Electrodiagn 'ico de deteccin o electromiografa, que estudia los
potenciales lctricos producidos en la contraccin muscular.
- Electrodiagnstico de estmulo-deteccin, que combina la tcnica de
estimulacin del nervio con la captacin de]o potenciales musculare o o rviosos sensitivos, permitiendo la medida de la velocidad d conduccin.
1) Electrodiagnstico de estimulacitl

a) Se colocan los electrodos en contacto con la piel sobre el punto motor,l o alejados del mismo para mejor evidenciar anomalas localizadas a
1. El punto motor de un msculo corresponde a la proyeccin cutnea del
punto de penetracin de los filetes nerviosos, teniendo algunos msculos varios.
En la prctica es el punto donde se obtiene una respuesta ms amplia cOn la
menor i.ntensidad de estimulacin. Hay lminas COn la situacin prefijada de tales
puntos.

VALORA 1

16

DE LA FUNCI

MUSCULAR y ARTIC LAR

ciertos fascculos musculares (Lerique). Se puede estimular con dos lectrodos de pequeas dimensiones (1 cm de dimetro), coloc.1.dos uno al lado
d 1 otro (estimulaci6n bipolar), o con un pequeo electrodo y otro grande
situado a distancia del mismo (estimuJaci6n monopolar).
e utilizan corrientes d tres tipos:
impulsos breves o fardicos, que son de forma rectangular y una duracin del orden del milisegundo;
impulsos largos o galvnicos, tambin de forma rectangular, pero de
una duracin del orden de 300 ms;
- impulsos pro Tesivos de pendiente variable (corrientes d "cl.i.malisis").
b)

Intensidad

Intensidad

Tiempo

(1)

Tiempo.

Intensidad

b)

Ims

Tiempo

Intensidad

Tiempo

e)

FrG. 19. a)

Eleetrodiagn6siico de

Impulso largo (e timulacin galvnica, escaln de cierre, escaln de aper-

tura).
b)
e)

e~timulaci6n.

Impulso breve (estimulacin fardica).


Impulso progresivo.

VALORACl

DE LA FU CI

MUSCULAR Y ARTICULAR

17

e) En el sujeto normal se obtiene respuesta con impul'os galvnicos,


fardicos y tambin progresivos si la pendiente es su6ciente. La respuesta
es viva. Se puede medir el umbral galvnico o reobase, el umbral fardico
y el umbral de climalisis.

d) En las afecciones perifricas recientes y con den rvaci6n completa,


transcurridos de 15 das a 3 emaoas, se defin el siguiente cuadro:
- no bay r puesta a la fardica, a menos que e utilicen intensidades
muy elevadas (Wynn Pany);
- respuesta galvnica lenta;
- si se busca el umbral de c1imalisi , el m. culo re ponel a impulsos
con pendiente menos pronunciada qu el msculo normal.
e)
En las afecciones centrales no hay ningn cambio caracterstico en
la estimulaci6n oeuromuscul r que sea de utilidad prctica.
f) La cronaxia.
Es el tiempo mnimo para obtener llna contraccin muscular coo una intensidad de eslimulacin doble de la rrobase.
En el sujeto normal s del ord o de un milisegundo en las afecciones
perifricas recientes se halla aumentada a partir d la terc 'ra s mana, en las
afecciones centrales
normal.

2) Electrodiagnstico de detecci6n (electromiografa)


a) La capta i6n de los potenciales e efecta por medio de electrodos
de super6cie o, mejor, con electrodo de aguja qu e introducen.
Los el ctrodos de aguja Llevan o su ioterior uno o do hilos que emergeD en la punta, y las corrientes musculares son d rivada entre los dos hiJos
(registro bipolar o blliJar) o entre un hiJo y la dnula (r gistro monopolar
o mono!ilar). Los electrodos se conectan a un sistema de ampli/i aci6n.

Flc. 20. -

Esquema de una agu;a coaxial.

a) Bililar.
b) Monofilar.

El anlisis de los trazados electromiogrficos se efecta por medio de


dos tubos de rayos catdicos, uno sirve para la observacin directa de

DE LA FU CI

VALORACI

MU CULAR y ARTICULAR

UJII11 UIlIIII

Pantalla catdica para control.


visual

{]

Amplificacin

Pan talla catdica para regi Iro

Aguja-electrodo

-:::::::::::=:~-~~~;;~
~~
Msculo
Frc. 21. -

Altavoz
Esquema de tln mi6grafo.

Frc. 22. - Msculo palmar mayor tlormal,


trazado de contraccin voluntaria de meduma intensidad.

Fic. 23. -

Contraccin voLuntaria fuerte: trawdo interferencial.

VALORACIN DE LA FUNCIN MUSCULAR y ARTICULAR

19

los fen6menos y el otro tiene un dispositivo de registro fotogrfico sobre


papel o pelcula. Tambin se conecta un altavoz a la salida de los amplificaJores para poder or los potenciales electromiogrJIcos.

b)

T~do normal
En reposo no hay actividad alguna.
A la contracci6n ligera; una unidad motora de forma generalmente trifsica, de amplitud entre 300 mcrovoltios y 2 milivoltios, y de una duraci6n de algunos milisegundos (trazado simple).
.
A la contracci6n mxima; los potenciales de unidad motora son tan numerosos que se superponen, dando el trazado "interferencia]". Entre estos
dos extremos se encuentran los trazados llamados "intennedio".
Hay que aclarar que la unidad motora electrol6gic suele ser s610 la actividad elctrica de una parte de la unidad motora histol6gica (subunidad).

e) En las afecciones neur6genas perifricas.

En reposo suele encontrarse actividad anormal de las fibras (fibrilaciones,


potenciales lentos de denervaci6n).
Dwante la contracci6n voluntaria, los trazados estn disminuidos en
iqueza. Las unidades, menos numerosas, tienen mayor actividad que en
1 sujeto nonnal y, por tanto, aumenta su frecuencia de descarga (aceleral'i6n). Tambin pueden observarse modificaciones en la forma y la amplitud
ti los potenciales que cambian segn el estadio evolutivo.

Frc. 24. -

FIC.

Trazado simple acelerado en una parlisis cubital.

25. -

Trazado intermedio pobre acelerado.

20

VALORACI6N DE LA FUNCI6N MUSCULAR y ARTICULAR

Aspecto de la estimulacin
en 1

Artefacto de estimulacin

Aspecto de la estimulacin
en 2

-ti\Eslimulacin
en 1

+--"0-

+--..,..........

Estimulacin en 2
FIG. 26. - Medida de la velocidad de conduccin motora del nervio cubital en
el antebrazo. La longitud del nervio se obtiene midiendo la distancia entre Zas 2
estim"lac'ones.

ISOO microvoltios
Fw. 27. -

Contraccin dbil del msculo deltoides.

- El electTomiograma puede detectar autes que la clnica la apanCIOD


de potenciales de baja amplitud "polifsicos nacientes" al comienzo de la
reTIervacin.
- Durante la recuperacin s ve cmo los trazados se enriquecen con
unidades moto(as, primero polifsicas y mal sTIcmoizadas, que acaban por
tmnsformaTse al fin de la recuperacin en unidades motoras gigantes, ms
amplias, largas y bien dibujadas.
Estos cambios electrolgicos son el testimonio de la ;egeneracin que
se efecta a partir de los filetes nerviosos de las unidades motoras conservadas o recuperadas por reinervacin. Estos brotes de los filetes nerviosos
"colonizarn" las fibras musculares de unidades motoras vecinas denervadas. De forma inversa, en el estadio de denervacin, las alteraciones
morfolgicas de los potenciales {aspecto polifsico, dentellado) demuestran
el proceso de destruccin de la unidad motora,

VALORACIN DE LA FUNCIN MUSCULAR Y ARTICULAR

21

Las tcnicas de estmulo-deteccin en el nervio motor permiten medir


la velocidad de conducci6n y seguir la reinervacin. La velocidad es al
~mitulzo

baja y progrooivamente se normaliza.

d) En las afecciones migenas.


Las fibras musculares son de mala calidad y, por tanto, es grande el

IHmero de unidades que se ponen instantneamente en marcha en la contraccin ligera, dando rpidamente un trazado interferencial. Adems, los
potenciales sufren cambios morfol6gicos: son breves, polifsicos y disminuidos
'11 amplitud. En fases avanzadas de la miopata se pueden observar tra7.ados
mpobrecidos, como en las atrofias neur6genas.
La electrologa y particularmente la electromiografa constituyen una importante contribuci6n a la valoraci6n de la funcin muscular. Nos informan
sobre la riqueza de unidades motoras y sobre su forma de actuar y fatigabilidad. Aunque complementan los datos clnicos, no son superPonibles a los
mismos, en especial no puede relacionarse directamente el nmero de unidades motoras en el electromiograma con la valoraci6n de fuerza muscular.
Un msculo con un trazado pobre puede tener una excelente funcin clnica
(por ejemplo, en algunas secuelas de poliomielitis anterior aguda), y un tra~..\do rico puede darse con mala funcin (por ejemplo, en las miopatas).
Estos son los principios que definen la conducta a seguir en la evalua'i6n muscular y articular. J!:sta es s610 una parte del balance funcional, en
el que tambin ocupan un lugar muy importante la valoraci6n de los traslomos de sensibilidad, de la palabra, de la funci6n respiratoria, cardiovascular y de los esfnteres vesical y anal. Los problemas especficos de su valoracin se describirn en los captulos que se reBeren a su tratamiento.

BIBLIOGRAF1A
(A.) Y MAVRY (M.). Bilan musculaire. Encycwpdie mdico-chlrurgicale, neurologie, 17.030 DIO.
RAMONET (el.) y HEv:LEv (J. M.). :tlectromyographie, UEMP dit., Pars, 1970.
Ih:LD (J. P.) Y PIEBROT-DESEll.LIGNY (E.). RMducation motr/ce des affections
neurologiques, J.-B. Bailliere dit., Pars, 1969.

GnOSSIORD

2.

P. HAJlOtlET

2
CINESITERAPIA *

Comprende todas las teraputicas a base de movimiento, tanto si se realiza pasiva como activamente.
Nos ocuparemos, pues, sucesivamente, de la cinesiterapia pasiva y de
la cinesiterapia activa.

l. - CINESITERAPIA PASIVA
Bajo tal denominacin se consideran las movilizaciones pasivas y las
posturas.
1 - MOVILIZACIONES PASIVAS

Las movilizaciones pasivas, como veremos ms adeIa.nte, son realizadas


por el fisioterapeuta de forma preventiva o curativa, segn los caso .
- Tcnicamente deben ser realizadas de acuerdo con unas normas
bsicas.
La presa manual, o por medio de brazaletes o arneses, debe ser adecuada
a la articulacin a movilizar, estando siempre lo ms cerca posible de la
interlinea articular.
- La movilizacin debe respetar tanto los pla.nos de movimiento como
las amplitudes articulares fisiolgicas.
- La mxima amplitud a conseguir puede ser distinta de la amplitud
fisiolgica cuando, como frecuentemente ocurre, se aade un componente
doloroso.
La movilizacin pasiva debe efectuarse a un ritmo relativamente lento.
- Es necesario esforzarse en evitar compensaciones por desplazamiento
en articulaciones vecinas. Tales compensaciones pueden evitarse con ayuda
de una cincha o de un segundo fisioterapeuta.
n algunos pases )atjno3mericonos y frnncrul1m.. col trmino ci"esitertJpia tit:nt'Ic

a ser sustituido po:r fisiorerapiu.

23

ClNESITERAPlA

Es evidente que la movilizacin pasiva de cada articulacin tiene una


tcnica especfica, siendo las "presas" ms diIlciles las de articulaciones
proximales o rizomlicas, como el hombro o la cadera.
- Las movilizaciones pa ivas pueden estar indicadas con fines preventivos o curativos.

Movilizaciones prevenfivas. - Cuando exis! dficit muscular (msculos a cero o uno en el balance) las movilizaciones pasivas regulares de todas
las articulaciones permiten evitar la aparicin de rigideces en mala posicin
que tan fIecuentes son en los casos descuidados.
Deben ser progresivas, no traumticas, indoloras y con una frecuencia
diaria variable segn la etiologa,

FIC. 28. -

Posicin de la mano en la abduccin del hombro


con !ijaci611 del omplato.

Movilizaciones curativas. - En este caso, la movilizacin pasiva tiene


por objeto recuperor la amplitud articular disminuida a causa de una inmovilizacin prolongada por fractura, brote inflamatorio en un reumatismo crnico, etc.
- Para ser eficaces, las m'Ovilizaciones pasivas deben hacer .avanzar la
amplitud articulax al mximo, sin ser traumatizantes, pero a veces hay que
aber sobrepasar el lmite que r presenta el umbral doloroso. En este momento, la movili7.acin pasiva se completa con posturas, como veremos.
- La movilizacin pasiva puede alternarse con la contraccin muscular

CINESITERAPIA

24

de los agonistas o antagoni tas, realizando una tcnica conocida con el nombre de "contracci6n-relaiaci6n".
- Movilizacin autopasiva. - La movilizacin pasiva puede ser realizada por el mismo paciente de forma autopasiva, en la que el sujeto utiliza
la mano sana para movilizar el segmento paralizado o la articulacin limitada
en otra extremidad.
La movilizacin autopasiva puede hacerse con un dispositivo de polea,
movilizando con la mano vlida el hombro contralateral rgido, o con una
bicicleta ergomtrica que permite entrenar con el miembro sano el miembro
inferior contralateral rgido O paralizado.

FIG.29.

- La movilizacin puede ser activa-asistida, denominacin preferible


a la de movilizacin activa-ayudada o activo-pasiva.
La movilizacin activa-asistida es interesante en la recuperacin progresiva de una parlisis, cuando los msculos alcanzan un valor 1 o 2, en casos
de articulaciones dolorosas- o despus de una intervencin quirrgica ortopdica. La asistencia puede ser manual (mano del terapeuta), mecnica por
un sistema de cuerdas, poleas y pesos, o bien utilizando el principio de
Arqumedes al movilizar los segmentos en el agua.

25

CINESITERAPIA

D. - POS'.fURAS
Se definen como la puesta en tensi6n de los elementos anat6ncos de
una articulaci6n: cpsula sinovial y ligamentos, y tambin los msculos que
mueven la articulaci6n.
Estn indicadas en las rigideces articulares, tanto si se acompaan como
no de retracciones de las partes blandas periarticulares: msculos, aponeurosis y tendones. Son inseparables de las movilizaciones completa en caso
de disminuci6n de la amplitud de un movinento.
Resulta til asociarlas a masaje o efectuarlas bajo una fuente de calor
(infrarrojos, aire caliente, fomentos calientes, agua caliente) o con fro.
Pemten que los elementos periarticulares sigan siendo sensibles a los
estiramientos, conservando la sensibilidad propioceptiva tan importante en
la reeducaci6n.
La postura se obtiene por medio de. - El pe o de la extremidad
o de un segmento de la misma. As, el peso de la pierna que sobresale del
plano de la mesa permite hacer una postura de la rodilla. El peso del paciente puesto de pie puede ser empleado para recuperar la Hexi6n dorsal en
la articulaci6n tibiotarsiana, corrigiendo la retraccin del trceps sural. En
este caso se trata de una autopostura.
- Un peso exterior aplicado dircctamente, o bien indirectamente por
intermedio de un montaje de poleas (poleoterapia); este sistema tiene la ventaja de poder aplicar gran resistencia durante p rodos largos. La duraci6n de
la postura es difcil de estandarizar y viene dada por la tolerancia del paciente.
- La mano del fisioterap uta efecta la postura manual, que suele ser
preferible, al poder ser dosiRcada, ajustada, relajada y repetida. Lo mismo
tlue en las movilizaciO( e pasivas, la presa y el eje deben ser perfectos. Es
evidente que esta tcnica tiene el inconveniente de que la fatiga del terapeuta puede hacerse compatible con una postura eficaz y no agr iva.
Aparatos de postura u ortesi.s de inmovilizacin. - Penniten la inmovilizaci6n de un articulaci6n, un egmento de extreDdad o una zona del
raquis.
o se trata pues de cinesiterapia pasiva sino de acinesiterapia o anacinesia.
Pemten mantener la regi6n a inmovilizar temporalmente en la posici6n
de funci6n, que es la posici6n anat6Dca.
Una ortesis de inmovilizaci6n puede ser confeccionada con materiales
diversos:
- Escayola.
- Materiales sintticos, metales.
- Otros medios. - El arco evita el peso de las ropas de la cama, y
junto con la tabla en la que el paciente apoya las plantas de los pies, evita
el equino.

26

ClNESITERAPLA

La colocacin de una tabla debajo del colchn proporciona una mejor


alineacin de los segmentos vertebrales dorsal y lumbar.
Una almohada entre el brazo y el trax mantiene el brazo en abduccin
y el codo en flexin.
Estos sencillos medios, junto a una vigilancia diaria, permiten en muchos
casos evitar la colocacin de una ortesis.
- Los sacos de arena colocado sobre la rodilla con el fin de evitar la
contractura en flexin son menos efic.:lCes.
- Un dispositivo de traccin-suspensin en b cama utilizando esparadrapo, UD sistema de cuerdas, poleas y contrapesos puede resultar interesante para el miembro inferior, pero se necesita una cama especial que admita
la colocacin de pesos y marcos.
El rehabilitador tiene, pues, a su disposicin un amplio abanico de posibilidades para inmovilizar profilcticamente una articulacin susceptible de
deformarse.
La inmo'Vilizaci6n es sobre todo necesaria durante la noche en la que
el paciente adopta inconscientemente malas posturas. Durante el da puede
ser controlado y movilizado.
Toda articulaci6n debe ser inmovilizada, aunque respetando su ftmCi6n
ptima.
-

En el miembro superior:
- brazo en abduccin de 90,
- antebrazo en flexin de 90" y en posicin intermedia entre pronacin y supinacin,
mueca a 15 O 20, de extensin,
- dedos en semiHexin, 40 a 60 en metacarpofalngicas y 10 a 20
en las interfalngicas proximal s,
- pulga'r en oposicin.

En el miembro inferior:
- cadera en extensin y rotacin indiferente,
----l rodilla en extensin completa, suprimiendo la almohadilla antilgica que el paciente tiende generalmente a deslizar bajo el hueco poplteo,
pie en ngulo recto, sin varo ni valgo.

Hay que aclarar, sin embargo, que estas posiciones de inmovilizacin


pueden ser distintas si las circunstancias lo exigen.
El raqui ha de colocarse a v ces en un cors de escayola para evitar una
deformacin en cifosis o escoliosis, en casos de epifisitis vertebrales agudas,
espondilodi citis, parlisis de los paravertebrales, etc.
Los aparatos posturaJes permiten en algunos casos recuperar una deformidad o actitud viciosa, siempre que no se deba a una deformaci6n de la
3{ticulacin, sino a una retraccin de partes blandas.

( I E [TERAPIA

27

I I 30. - Sistema de inmovili


ca In del pie para prevenc16n
del equino.

Tambin se ptlede considerar el empleo dc corss escayolados para la


suc siva o progresiva y recuperar en parte la cifosis en la spon.I.lartritis anquilosante.
Las frulas de reduccin en escayola stn tambin indicadas para la
" llpcracin del pie equino o la rodilla fI xa.
l.a frula se adapta de forma que vaya redu endo progresivamente la
oI,ltlrmidad. Permite una postura prolongada moder<ida, y por tanto mejor
1 .I",ad que puede asociarse a posturas manua'ie o de poleoterapiu ms
11I1('lIsas y breves.
La reduccin de una actitud viciosa por la cinesiterapia pasiva y los
I "atos de postura es una labor paciente y prud nte que lO siempre logra
'111' correccin total. Sin embargo, es interesante hacer la prueba ant s de
1 11
decisin quirrgica ya que no resulta nociva.
,. t

I ifieaci6n

m. -

TRACCIONES O ELONGACIONES. MANIPULACIONES

asi siempre se refieren al raqui . Se incluyen en I captulo de cine ipia pasiva, pero sus indicaciones, y el hecho de que las prim ras lo
,lno ser efectuadas bajo supervisin mdica directa y las segundas por
I r ropio mdico, justifica el que se estudien separadam nle.

l. I
I 11

28

CINESITERAPIA

Tracciones. - Las tracciones en sentido axial de les miembros se usan


en el aire o en inm rsin en piscina de agua caliente.
Pueden realizarse manualmente y acompaarse de suaves sacudidas del
miembro.
Pueden tambin efectuarse con la ayuda de cuerdas y poleas haciendo
traccin-suspensin. Se han recomendado especialmente para descarga de las
articulaciones rizomlica (hombro y cadera). on una ayuda eficaz en la
coxartrosis.
Las tracciones vertebrales realizadas en mesas especiales van dirigidas
a una patologa concreta: artrosis vertebral con uncodiscartrosis cervical y
ms especficamente a los conflictos discoligamentosos o discorradiculares
provocado por una hernia discal en el segmento lumbar.
Duran de 20 a 30 minutos en total, precedidas y asociadas al masaje, y
deben ser progresivas tanto en la fase de traccin como en la de detraccin,
Se necesitan pesos del orden de 2 a 8 kg para la columna cervical y de
6 a 15 kg para la lumbar, que se aplican progresivamente a le largo de una
mi ma sesin y de una sesin a otra.
El fundamento de esta tcnica es la posibilidad de ensanchar el espacio
intervertebral facilitando con ello la reduccin de una protrusin discal y
la liberacin del agujero de conjuncin.
Si la indicac'n se ba establecido correctamente y la tcnica se ha realizado perfectamente, no tendra que haber complicaciones; sin embargo a
veces y pese a la observancia de las pr cauciones ms estrictas, aparecen
agravaciones, reaparicin del sndrome doloroso, transformacin de una lumbalgia en radiculalgia y de una radiculalgia simple en para.l.i.zante.
Estos incid ntes y accidentes raros, sin contraindicar el mtodo, justifican
una estricta indicacin y control mdico por un especialista que pueda actuar
en cualquier momento.

Manipulaciones. - Pu den actuar sobre las articulaciones de las extremidades y del raquis. Se definen como una movHizacin pa iva de la articulacin llevada ms all de los lmites fisiolgicos normales y efectuada con
fin teraputico.
Sea cual sea el segmento sobre el que acta, la manipulacin se puede
descomponer en tres tiempos: movilizacin pasiva, pue ta en tensin o postura, manipulacin propiamente dicha.
Aunque las manipulaciones vertebrales vienen siendo utilizadas por los
curanderos desde tiempos remotos lo esencial de las tcnicas actuales procede de las e cuelas de osteopata fundadas por A. Still y de quiropraxia
de D. D. Palmer.
El e oterismo, el misticismo, la nebulosa patogenia y hasta el poco honrado cl1arlatanismo que rodean las manipulaciones vertebrales, las hacen
altamente o pechosas.
Por lo dems, limitadas a sus justas indicaciones de trastornos mecnicos
raqudeos o articulares de los miembros y columna, pueden rendir grandes
servicios a pesar d I peligro que repres ntan.
Las indicaciones deben apoyarse en los datos de un examen clinico muy
preciso y de una exploracin radiolgica de excelente calidad, y son esen-

29

( :INESITERAPIA

.,.almente los bloqueos articulares, Las contraindicaciones absolutas son muy


Ilumerosas:
- osteoartritis infecciosa e inflamatoria,
- turnores seos y medulares,
- grandes decalcllcaciones seas primarias o secundarias.
Las contraindicaciones relativas' se determinan segn los datos de la
dnica.
- Se comprenden mejor atendiendo a la regla del movimiento contrario
11 elel no dolor, regla que, si se respeta, protege de los accidentes observados
durunte las manipulaciones: muerte sbita, cuadripleja, parapleja, hemipleja.
Junto a tales dramticos accidentes pueden observarse agravaciones de la
al 'ccin tratada: transformacin de una lumbalgia en lumbocitica, de una
d(tica simple en citica hiperlgica o paralizante por ejemplo, acentuacin
Id slndrorne doloroso, aparicin de nuevos dolores,
- A nuestro parecer hay que aadir a esta lista la dependencia pasiva
.Id paciente a su terapeuta "milagro" convirtindose en un "adicto" de la
manipulacin.
Hay que recordar que slo los poseedores del ttulo de Doctor en Me/'icina pueden utilizar legalmente esta teraputica.

n. -

CINESITERAPIA ACTIVA

Se puede definir como el conjunto de ejercicios realizados por el propio


paciente utilizando sus propias fuenas, Estos ejercicios son fruto de la actividad voluntaria o automtica, y son controlados y corregidos por el fisioterapeuta. La cinesiterapia activa es uno de los elementos esenciales de toda
reeducacin.
Se dirigen a:
- Los msculos. - Mantenimiento o recuperacin de la tuerza muscular y del tr06srno muscular.
- Las uticuIaciones. - Las conrracciones musculares, acompailada.~ o
110 del desplazamien~o de los segmentos, permiten evitar las grandes rigideces
articulares, constituyendo un medio preventivo. Cuando se ha establecido
una rigidez la cinesiterapia activa se asocia ventajosamente a los mtodos
pasivos.
- Al hueso. - La rarefaccin sea u osteoporosis puede ser provocada
por una inmovilizacin prolongada: osteoporosis de inactividad, por una
nvolueracin del hueso, tipo osteoporosis de la post-menopausia o de la
'enescencia, o bien observarse en el curso de sndromes lgicos y constituir
una forma particular: la osteoporosis lgica que se encuentra en el sndrome
algoneurodistr6fico decalcificante.
En los tres casos, las movilizaciones activas, las contracciones musculares
isomtricas provocan tracciones en las inserciones musculares seas estimulando la actividad osteoblstica.

30

CINE5lTERAPLA

Ci'rculacill de retomo venosa y linftica: Toda contraccin muscular


provoca un aumento de presin local en las venas y linfticos profundos, y
por tanto es un masaje fisiolgico.
Las movilizaciones activas o las contracciones musculares isombicas estn
indicadas en todo enfermo o traumatizado inmovilizado, con objeto de prevenir los edemas de estasis y las flebitis.
La circulacin arteriolar IJ capilar necesaria para el tronsmo tisular mejora por las contracciones musculares que multiplican el nmero de capilares
activos.
Estos objetivos son muy analticos, enumerando los diversos elementos
constitutivos del aparato locomotor.
Hay que aadir el efecto notable de la movilizacin activa sobre las funciones cardiaca y respiratoria.

Diversas formas de con!racci6n muscular. - Contraccin isomtrica.


Es una contraccin muscular sin modificacin de la longitud del msculo.
La contraccin isomtrica puede adoptar diferentes modalidades segn la
longitud del msculo en el momento de la contraccin:
en excursi6n interna los puntos de insercin muscular estn en su mxima
aprOlcimacin, por ejemplo, en la contraccin del cudriceps con la pierna
extendida;
en excursi6n media o posicin intermedia, es la contraccin del cudriceps
con la rodilla flexionada a 90;
en excursin externa la contraccin se efecta por el msculo cuando est
en grado de m:l~imo alargamiento.
Cuando se hacen efectuar contracciones isomtricas de los msculos de
egmentos inmovilizados por un aparato de contencin, la contraccin tiene
lugar en la posicin de funcin.
Una contraccin isomtrica es ms eficaz si el paciente consig1.1e sentirla
y ejecutarla en las diversas posiciones del msculo, de la excursin interna a
la externa. El modo de realizacin es, pues, muy variable y permite una
extensa gama de ejercicio.
o podemo terminar este captulo sin hacer mencin del m'todo d las
contracciones isomtricas breve.-; des.'lrrollado por Mller y llettinger.
En los mtodos clsicos el sujeto inmovilizado debe realizar muchas contracciones musculares a lo largo del da, aunque, a decir verdad, nunca llega
a precisarse exactamente el nmero de repeticiones necesarias. Algunos recomiendan 100 a 200 al dla, si es que DO aparece fatiga.
Hettinger ha ambiado e.~ta concepcin clsica al demostrar que una
sola contraccin de suficiente intensidad, mantenida varios segtmdos y con
el msculo en excursin media, es suciente en todo el da para prevenir la
atrofia muscular y conservar su potencia. En esta contraccin isomtrica breve
el msculo tiene que desarrollar un 70 % de la fuerza total.
No resulta fcil cuantificar la fuerza en un sujeto inmovilizado, pero
teniendo en cuenta que un msculo slo utiliza el 100 % de sus posibilidades
en circunstancias excepcionales, pidiendo al paciente que contraiga al mximo
obtendremos aproximadamente el porcentaje deseado. Estos extremos han
sido confirmados por Liberson.

INBSITERAPIA

31

Existe la posibilidad de alternar durante la reeducacin lo dos tipos de


',lraccin, la breve e intensa o la menos intensa pero ms prolongada y
It'll<'tida muchas veces.
liemos insistido sobre las contracciones isomtricas ya qu no da la
IIlIllresin de que se olvidan bastante en la cinesiterapia activa, reservndolas
"1,, para los pacientes inmovilizados. Esto es un error porqu para reeducar
1))"0 un msculo hay que someterlo a los dos tipos de cOntraccin, isomtrica
, ,sotnica, si se tiene en cuenta que est compuesto d fibras Toja y plidas.
-

Contraccin isotnica. - Es una contraccin muscular con variade longitud del msculo, lo que implica el desplazamiento de un seg,...nto corporal en el espacio durante un periodo variable de tiempo, En la
"lizacin del ejercicio o cinesia deben teners en cuenta, por tanto, los
,onceptos de espacio, tiempo y energa,
La contraccin isotnica, con desplazamiento, pu de ser voluntaria o
, I voluntaria.
'011

- EL MOVIMIENTO ACTIVO VOLUNTARJO puede r alizarse segn tres grados progresivos:


- Movimiento libre, sin resistencia exterior.
- Movimien.to asistido por una ayuda exterior ya descrita en I capitulo
,1, cinesiterapia pasiva.
que puede ser:
manual, efectuada por el fisioterapeuta,
autoactiva, fectuada por el propio paciente,
por adicin de cargas exteriores directas, halteras muelJes, tensores elslicos o un sistema de poleas, cuerdas y pesos en poleoterapia.
- Los tres tipos de movimientos o cinesas se utiliza.n d acuerdo con
lo datos proporcionados por el balance muscular.
-

MOVDollmn-o CONTRA FESISTENCIA,

ESQUEMTICAMENTE;

- los msculos a O son tributarios de cinesiterapia pasiva.


- los mtsculos el 1 y 2 reqllier n cin silerapia activa asistida en el agua
o eliminando las resistencias exterior s con un dispositivo de polea.
- los msculos a 3 indican la cinesiterapia activa libre.
- los ml culos a 4, la cinesiterapia activa contra resistencia exterior.

- Cine iterapia activa contra re istencia. - Requiere una contraccin


cular intensa que puede adoptar varias modalidades.
1.. Si la fuerza illll cular
superior. la resistencia, el msculo se acolta,
realizando un trabajo concnl-rico contra la misma.
2. Si la fuerza muscular es inferior a la r sistencia, las :tibras musculares, aunque en estado de contraccin, ceden y se alargan n un trabajo
excntrico contra la resisten ia. Toda cinesia o movimiento consta de dos
tiempos: el prirn ro concntrico, en el que el msculo se acorta; el segundo
cxcnh'ico, de retorno a la posicin de partida, en el qu el msculo se
alarga, ofreciendo resistencia para frenar el desplazamiento.
1I1U

32

el ES/TERAPIA

FJC. 31. -

Reeducaci6n de la abduccin de la cadera.

Modalidades de ejeroicio muscular. metros:


1) repeticin del ejercicio a efectuar,
2) resist ncia exterior,
3) rapidez de ejecucin.

Estn en funcin de tres par-

Una resistencia elevada slo permite un p queo nmero de repeticiones


efectuada a ritmo lento.
Una .resistencia menor permite mayor nmero de repeticiones que pued n
realizarse a ritmo rpido. A igualdad 'de trabajo, la primera modalidad es
ms eficaz que la segunda, siempre que sea adecuada a los m culos afectados, a veces retrados y actuando sobre articulaciones rigidas.
En primer lugar hay que determinar la carga o resistencia qu permita
una recuperacin ptima y rpida de los msculos 'a tratar.
Esta determinacin puede ser subjetiva y de forma manual por el fisioterapeuta, ms objetiva basndose en el gradacin del balance muscular de
O a 5, o cuantitatjva, utilizando UD dinammetro de muelles o un dispo itivo
de presin que permite valorar la fuerza de una contraccin isomtrica.
La medida por elevacin de pesos preconizada por Delorme determina,
aumentando progresivamente la carga '1a repetici6n mxima, nica", que es
el peso mximo que puede ser desplazado por una sola vez a lo largo de
toda la amplitud del movimiento. Esta idea no est exenta de crticas, quiz
por su marcado carcter atltico. El segundo principio consiste en la medida
de la resistencia muscular en relacin con la fatiga.

33

CINESITERAPIA

FIG. 32. -

FIG.

33. -

Ejercicios del cudriceps

COlltT<!

resistencia.

Reeducacin de la mano utilizando la bandeja canadiense.

CINESITERAPIA

34

El tiempo en que puede ser so tenida una contraccin isomtrica dada


constituye otra prueba de r sist ncia.
Las investigaciones realizadas en est campo demue tran que la reeducacin de la fuerza muscular y de la resistencia no son siempre proporcionales
y que dependen de la modalidad de trabajo mpleada: re pectivamente, peso
elevado con pocas repeticiones a ritmo lento, y peso ligero con mayor nmero
de repeticiones a frecuencia ele ada.
TcNICA DE DELORJliE y WATKIN . e basa directament en los conceptos mencionado .
Se bu ca, por tanteo progresivo, el peso que permite un mximo esfuer.w
durante 10 veces, y este peso e llama 10 RM.
De la misma forma e det rmina el pe o mximo que no permite ms
de una sola elevacin, que e el RM o ndi e de potencia.
Para la reeducacin del mscuJo en cuestin se aplica el siguiente esquema:
una l." serie de 10 repeticiones con la mitad de 10 RM,
una 2." serie de 10 repeticiones con 3/4 de 10 RM,
una 3." serie de 10 repeticiones con 10 RM.

Fle;;. 34. -

Empleo de 1" bicicleta de reedllclIcill.

CTNES17'ERAPIA

35

Este esquema no es rgido, pudiendo ser ruuJlcado o aligerado segn


el paciente y su resistencia,
Entre las series se intercala un perodo de descanso de una duracin
doble del tiempo empleado en la serie precedente.
El mtodo de las 10 lU\1 permite una progresin regular con apreciacin
de los resultados cada semana. Los autores preconizan cuatro sesiones semanales. Se utiliza mucho en cinesiterapia, habitualmente aplicando los pesos
indirectamente por intermedio de poleas.
El mtodo de Delorme no es m que una posibilidad entre otras, ya que
los tres parmetros (carga, nmero de repeticiones, fr cuencia) permiten
adaptar los ejercicios a cada caso.
- Poleoterapia. - Frecuentemente se la preBere a la cinesiterapia porque permite una aplicacin ms precisa y matizada de las resistencias exteriores que se utilizan para el ejercicio muscular.
Consta de una carga o peso seleccionado de la fom1a que hemos visto,
una cuerda, una o varias poleas de reflexin y una empuiiadura.
Se necesita un plano simple, una jaula de rejilla con 2, 3 o 4 paredes,
pero como mnimo una rejilla horizontal en el techo y una rejilla vertical.
Los esquemas de montaje deben supeditarse a las nocion s de mecnica
articular.
La direccin de la resistencia debe ser perpendicular a la de la posicin
Bnal del movimiento.
La plimera polea de recepcin es la ms importante mientras que las
otras poleas de reflelCin tienen menos importancia en cuanto a colocacin,
O incluso no son siempre necesaria . Hay el montaje simple y el montaje en
suspensin, que elimina el efecto de la gravedad en el segmento corporal,
de forma que lo deber actuar contra el peso aplicado.
La tcnica de la poleoterapia se ha detallado mucho y es tal la variedad
de montajes segn los msculos a ejercitar y las regiones a tratar que puede
resultar engorrosa.
El inters de la poleoterapia reside en sus muchas posibilidades:
- movilizacin actioo contra resistencia,
- movilizacin activo asistida.,
- simple suspensi6n,
- postura.
Sin embargo, no puede suplir las resistencias manuales y las contracciones
i omtricas.
- La reeducacin ms eJicaz ser la que mejor se sirva de las diferentes
variedades de resist ncia.
- Cinesiterapia analitica. - Permite aislar, en detenninadas condiciones, la contracci6n de un msculo agonista: flexor, abductor, etc.
Precisa de un profundo conocimiento de la cinesia o movimiento a efectuar, con el Jin de evitar las compensaciones, utilizadas espontneamente por
el paciente, y las sincine ias tan frecuentes en las afecciones neurol6gicas
centrales.
Se pueden utilizar las diversas formas de contraccin muscular, isom.
triea e isotnica. Tambin se puede realizar el ejercicio sin o contra resisten-

36

CINE5lTERAPIA

cia de acuerdo con las modalidades estudiadas en el apartado precedente.


Las tcnicas analticas no pueden aisladamente recuperar la funcin, pero
son indispensables al comienzo de toda reeducacin, para reforzar los elementos musculares y articulares deficitarios.
- Tcnicas globales. - Ponen en accin un conjunto de msculos, no
slo no evitando las compensaciones o sincinesias, sino buscndolas y estimulndolas.
Estas tcnicas -{) mejor, mtodos-- buscan la facilitacin de los movimientos colocando los miembros o segmentos de los mismos en la posicin
ms favorable para realizar un gesto. Tienden a bacer intervenir las cadenas
musculares de forma simultnea, incluso si no existe aparente relacin entre
los msculos.
Son opuestas a la terapia analtica, ya que en vez de considerar aisladamente un msculo, articulacin o segmento, se refieren a un conjunto que
realiza un "patr6n" o esquema de movimiento.
Muchos de tales principios forman parte del mtodo Kabat o de facilitacin neuromuscular propioceptiva, que incluye: estiramiento pTevio del
msculo, utilizacin del reHejo de elongacin, resistencia mxima, reclutamiento de muchos msculos, contracciones alternadas isomtricas-isotnicas
y de agonistas-antagonistas, empleo de los esquemas motores en los tres planos
del espacio, esquemas inspirados en los gestos de la vida diaria y actividades
deportivas (esquemas en diagonal y espiral de Kabat).
Este mtodo, cuya tcnica es realmente bastante compleja y precisa de
fisioterapeutas entrenados, tiene inters en muchos campos de la reeducacin
para reactivar un grupo muscular o facilitar un movimiento articular, integrndolo adems en el esquema corporal.
En las afecciones neurolgicas centrales, con importante espasticidad
y sincinesias, puede ser contraproducente al aumentar estos dos elementos
parsitos de la reeducacin.
Tampoco permite centrar la recuperacin al elemento ms deficitario por
medio de la facilitacin del movimiento global.
MTODO DE BOBATli. - Fue desarrollado para el tratamiento de nios con
parlisis cerebral (Pe). Las lesiones cerebrales causantes de la pe conllevan
desequilibrios de los reBejos posturales ms elementales. Las tcnicas que
utiliza este mtodo buscan inbibir primero las manifestaciones reBejas anormales y luego, en una segunda fase, facilitar el retorno de los automatismos
normales.
Puesto que la mayora de las actividades habituales constan de numerosos
automatismos, se comprende la lgica del mtodo.
No utiliza los movirnie.ntos voluntarios, sino los automticos. Por otro lado,
es un mtodo mal conocido, derivado esencialmente de una enseanza verbal
y con muy escasas publicaciones. Su aplicacin en las afeccion s n UTOJgicas del adulto Jesulta menos convincente que en el nio.
- Uso de las compensaciones, movimientos falsos y trucados. - Mientras que en el comienzo de la reeducacin se evitan y previenen cuidadosamente, una vez se ba demostrado que el dficit es de6nitivo se favorecen
para recuperar cierta funcin que, si.no es normal, por lo m nos resulte til.

Fre. 35. -

"Ptrissage" de la eminencia hipotenar.

F'G. 36. -

FlG 37. -

Masa;e de las eminencias.

Ses1n de terapia compresiva en un !infedema del brazo


por ctlcer de momo.

38

CINE51TERAPIA

Durante mucho tiempo se han contrapuesto la cinesiterapia analtica y la


global, pero es inconcebible considerar una ree.ducaci6n basada exclusivamente en una u otra.
En tina reeducacin bien planeada, la cinesiterapia analtica y la global
deben complementarse. a primera predomina en ]a fase inicial del tratamiento, la se!['IDda interviene despus a fin de integrar mejor los msculos
o segmentos mejorados por aqulla a los esquemas funcionales de la vida
diaria: deambulacin, subir peldaos, vestido, gestos profesionales necesarios,
~tctern ...
- Cinebalneoterapia. - Es la movilizacin en piscina de agua caliente,
en una baera de mariposa para el tronco y segmentos proximales de las
extremidades en cubeta para los segmentos distales.
S puede hacer in eTllpia analtica o global.
Est indicada en la reed1icaci6n de los pacientes que presentan todava
<lolor en msculos o articulaciones, o en vctimas d d 'f!cit motores importantes (msculos a
o 2).
.
- Segn la direcciu, grado de inmersin y rapidez de ejecucin, el
movimiento puede ser facilitado o frenado por el empuje del agua.
Los ejercicios empleado n balneoterapia no son especficos; son un medio muy interesante al comienzo de la r educacin, pero no pasan de ser
una etapa en la progresin del tratamiento.
Ma aje. - Se emplea habitualmente COmo tcnica de apoyo de la cineiterapia.
Produce los siguient s efectos: accin vasodilatadora, accin analgsica,
accin "relajante"'. A ellos hay que aad ir la acci6n mecnica de drenaje
y la accin mecnica sobre la piel y tejidos subcutneos.
veces se asocia a tratamientos por calor o a la reeducacin bajo agua.
Algunos medios mecnicos (chorro de agua, terapia compresiva) tienen
-efectos parecidos al masaje manual.
'1 masaje profundo bansverso (Cyriax) se utiliza para el tratamiento de
,algills lig-anl ntosas y tendinosas; consiste en una friccin localizada y enrgica.
Hay otros mtodos ms o menos esotricos que intentan implantarse, pero
que por el momento no deben hacernos perder de vista las tcnicas clsicas
comprobadas.

3
TERAPIA OCUPACIONAC

Es difcil dar una d nnicin de terapia ocupacional que abarque toda~


facetas de esta rama de la rehabilitacin. La nocin de "terapia por
Illlx110 de una actividad fsica di"igida a la realizacin de un tTabajo" (Pierquin
" oche) se refiere al aspecto ms conocido de la terapia ocupacional, que
pI empleo d tcnicas, corrientemente artesallaS, como medio d reedu' ....{n. Pero la labor del terapeuta ocupacional no temlina aqu, sino que
, IIl1prende otras facetas muy importantes, como la adaptacin del minus.lido a las actividades de la vida diaria.
Vamos a considerar 610 la aplicaci6n de la terapia ocupacional a los
Illl1usvlidos fsicos, pero tiene tambin un vasto campo de aplicacin en
I 'ampo de la psiquiatra.
I,I~

l.-PRINCIPIOS DE APLICACIN DE LAS TCNICAS


DE TERAPIA OCUPACIONAL
l.' La terapia ocupacional debe comenzar con una dctallada valoraci6n
'lile comprenda diversos puntos.
a) Balance de la fUIlci6n muscular y articular.
lose valorar nicamente la fuerza muscular (test) y las amplitudes
.Illiculares, sino tambin la fatigabiUdad rou cuJar, hip rlooa, movimiento
.lltormales, sincinesias, trastornos de la sensibiUdad sup rncial, de la cines1 'Sia, trastornos prhicos, dolores articulares o periarticulares y grado de
,Ieterioro articular para evitar la sobrecarga de una articulacin afectada.
b) Edad, aptitudes intelectuales, actividad profesiooal, Ivel cultumJ,
'omportamiento, perfil psicoafectivo del paciente.

l. Hemos adoptado la denominacin de origen anglosajn por ser la ms


"ulgada v aceptada en los pases de habla espaola, mientras que ergoterapia
del francs "ergothrapie") se empl a poco. (N. del T.)

40

TERAPIA OCUPACIONAL

e) Mtodos especiales de valoracin que resultan necesarios con frecuencia.


Unos evalan globalmente la funcin de prensi6n analizando al mismo
tiempo los elementos que intervienen en su realizaci6n (sensibilidad, motili<iad, superficie de prensin). Otros establecen un balance del grado de independencia en las actividades habituales principales (comida, escritura, higiene,
vestido).
Esta valoracin es el fruto de un trabajo en equipo en el que intervienen el terapeuta ocupacional, el fisioterapeuta y el psic610go.
2. Es necesa.rio conocer muy bien las posibilidades teraputicas de las
-diversas actividades.
En ellas intervicne un grannlmero de factores y algunos pueden tener
efectos nocivos.
Es difcil disponer para cada paciente de una actividad que responda a
todos los objetivos propuestos para su rehabilitacin, pero es posible hacer
modi:6.caciones individuales suprimiendo, por ejemplo, un movimiento que
podra I"esultar perjudicial. Hay que procurar la elecci6n de actividades
:simples que puedan ser aprendidas rpidamente por el paciente.

3. La actividad elegida debe dar un resultado concreto, la realizaci6n


de un objeto artlstico o til que constituya Un elemento de estmulo para
el paciente. Por el contrario, no se pretender la creacin de un objeto de
calidad, ya que lo que importa primordialmente es el efecto teraputico de
Ja actividad llevada a cabo.
4. La actividad debe ser aceptada libremente por el paciente.
5. Se adaptar a medida del progreso obtenido, aproximndola a las
~ondiciones de un trabajo DODIlal.
6. Es indispensable que la actividad tenga un carcter gratuito, ya que
toda idea de remuneraci6n puede desviar al paciente del objetivo perseguido, que es el de su reeducacin.
7. El carcter comunitario del trabajo en el taller es importante para
una mejor aceptaci6n de las tcnicas por parte de los pacientes, favoredendo la emulaci6n y el intercambio.
Todo ello no excluye la necesidad de un control constante de la posici6n,
calidad de los gestos efectuados y comportamiento del paciente, que se ejercer por el terapeuta ocupacional.
Estas nociones, esencialmente tomadas del profesor Pierquin, dan una
particular personalidad a la terapia ocupacional y la convierten en un mtodo
privilegiado en la rehabilitaci6n.

Diferentes tipos de actividades utilizadas en terapia ocupacional.o podemos enumerar todas las actividades utilizadas, por lo dems muy
variables segn la plantilla y posibilidades materiales de cada centro, y nos
limitaremos a las ms habituales.

- Carpintera. - Merece ser el mtodo de elecci6n por la val"iedad de


posibilidades que ofrece y que van desde las realizaciones ms simples a las
ms complicadas. Se acepta muy fcilmente por los hombres, que en su

TERAPiA OCUPACIONAL

41

mayora poseen ya cierta experiencia. Constituye un ejercIcIO para el desarrollo de la musculatura d la extremidad superior (serrar, cepillar) y, al
mismo ti mpo, un ejercicio de precisin y coordinacin.
- Tejido. - Pone en accin, y de fonn.."l repetida, los movimientos complejos de la mueca, ant brazo (pronosupinacin), orlo, hombro (abduccin,
ante- y retropulsin) y, al mismo tiempo estimula la coordinacin entre
los miembros superiores. Ci rto. trabajo ha n actuar tambi('n lino o ambos
Tllif"IIII"lh i,,r'111111'

Fm. 38. - Carpintera. Empleo del cepillo. Reeducacin global


del miembro superior con objeto de reforzarlo y de coordinar la
accin de ambos miembros y tronco.

Fu:;. 39. -

Teiido. Reeducacin de la coordinacin global de las


extremidades superiores.

TERAPIA OCUPACIONAL

Cestera. - Tiene la ventaja del sencillo utiJlaj y el bajo costo del


material empleado.
Sirve para reeducar la prensin fina, que a la vez implica precisin
y fuerza. Requiere una actividad de conjunto de la extremidad superior y" la
estructuracin espacial.
-

Cermica. -

Estimula la flexin de lus dedos dumnte el amasamiento

y su ext nsin durante la confcccin de cacharros.

El tom 'ado ti . la arcilla implica la actuacin de los dos miembros superiores y el pedaleo la de los inferiores, pero suele resultar difcil hacer ejecutar silllll1tllcameute ambas actividades por los pacientes .

.....

40. -

Heeducaci6,. de III

prell~i61l filia IJ
~ul'el'ior.

de la coordinaci6n

MI miembro

- Mecanografa. - Tiene un doble inters: reeducar la extremidad supel"ior y tambin, a menudo por medio de adaptaciones, dar a los grandes
invlidos un medio de comunicacin.
- Juegos que desarrollan ]a prensin. - Pueden utilizar e muchos
juegos: damas, ajedrez, mikado, lego, etc. En el juego de damas las fichas
pueden ser de mayor o menor tamai10, segn el tipo de prcnsin a desarrollar, y se pueden sujetar al tablero por medio de velcro para desarrollar
la fuerza de prensin.
Estos ejemplos muestran que las posibilidades de la terapia ocupacional
son muy amplias, prcticamente ilimitadas. Hay que dominar las tcnicas
y adaptarlas individualmente.

D. - ENTRENO A LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

Segn sea la gravedad de su dficit, el minusvlido motor se ver obligado a superar mltiples problemas para organizar sus actividades cotidianas.

/'ImAPIA OCUPACIONAL

43

I.a terapia ocupacional contribuir a darle la mayor autonoma dentro de


discapacidad y posibilidades motoras.
En primer lugar hay que analizar todos los gestos de la vida diaria
(hi"tiene, vestido, desplazamientos, comida, escritura) y ver si pueden ser
1<'<Ilizados con () sin ayudas tcnic.'1s. Las ayndas tcnicas "son tiles, instru-

SIl

FlG. 4J. -

Ll.eedllcm;ilI de

de

/;. fllerZfI prclISOro y de la rapidez

eiecuci6,~

del gesto.

mentos o dispositivos especiales que permiten a ciertos pacientes realizar


actividades diversas que, sin tal ayuda, quedaran fuera de sus posibilidades"
(profesor Pierquin). La ayuda tcnica debe ser sencilla y eficaz y slo se
utilizar cuando no exista otro medio razonable de solucionar el problema.
- Estancia en cama. - Se ensea al paciente a darse la vuelta, sentarse, asearse y comer en la cama sin ayuda.
- Vestido. - La eleccin de los vestidos es muy importante para facilitar el vestirse y desnudarse.
Modelos tpicos Son: quimono, gabardina, capa, tnica, etc. Los cierres
dehen ser de fcil acceso y manejo, como las cremalleras con un anillo
grande o las tiras de velero. Los bolsillos sern accesibles, funcionales y
adaptados a la minusvala. Hay que ensear al paciente las posturas ms
cmodas para vestir e y desnudarse, el orden lgico de ponerse Jos vestidos:
en el hemipljico, por ejemplo, se viste primero el lado paralizado y se desviste primero el lado sano. Para abrocharse puede usar un abotonador, un
gancho, y si el problema resulta insoluble hay que recurrir a las cintas de
velero. El abrochado de los zapatos es una actividad bimanual que requiere
buena coordinacin y pinza pulgar-lndice; si resulta imposible, estn indicados los zapatos sin cordones.

44

TERAPIA OCUPACIONAL

- Higiene. - Comprende una serie de actividades muy importantes,


tanto por u frecuencia como en el aspecto psicolgico del paciente. Cuanto
mayor sea la autonoma en este punto, tanto mayores sern los progresos
obtenidos en otro aspecto. En la cama es nece ario que el paciente pueda
lavarse la cara, el tronco, peinarse y eventualmente maquillarse. Si existe
cierta atonoma, bien a pie o en silla de ruedas, ser necesario poder trasladan;e al bao especialmente adaptado con lavabo y espejo bajos, barras
de apoyo lateral, grifos de gran dimetro para facilitar la prensin, silla en
la ducha, baera con elevador hidrulico, silln de bao, etc.
De la misma forma, el paciente puede ervirse de esponjas de mango,
pinzas largas con guante de lavado, cepillo de pelo con anillo, cepillo de
dientes de mango largo, cepillo de dientes elctrico.
- Problema de esfntere . - El sujeto debe poder trasladarse al cuarto
de bao, bien sea a pie (con bast6n, dos bastones o andador), bien en silla
de ruedas, pudiendo pasar fcilmente de la misma al asiento del water. Con
este objeto hay que elevar el asiento del water y hay que colocar apoyabrazos laterales adaptados en altura.
- Comida. - Es la actividad para la que existen mayor nmero de
ayudas t'cnicas.
Se pu de c'Ompcnsar un dficit motor con un "gadget", cuchillo-tenedor
en un solo mango (hemipleja), cuchara-tenedor con mango grueso (dficit
de flexi6n en los d dos), cuchara con contrapeso para controlar la pronosupinaci6n y I flexi6n del antebrazo. Se puede estabilizar el plato por medio
de una ventosa, utilizar una abrazadera palmar para sujetar el mango de
un tenedor, cuchillo o cuchara en un paciente que no pueda hacer la prensi6n. Tambin se puede emplear un tubo para aspirar lquidos.
- Labores domsticas. - Hay que valorar la capacidad del paciente
en cuanto a los trabajos de la ca a, ver lo que podI reali7..ar bi n y eliminar
aquello que no podI realizar. Casi siempre s r necesario adaptar el habitat
a la minus ala y adaptar la cocina de la mi ma forma que se hizo con
el cuarto de bao. El terapeuta ocupacional deber trasladan;e al domicilio
del paciente para aconsejarle en las modificaciones a realizar, tanto para su
seguridad como para simplificar las labores domsticas y hac-erlas posibles.
Se estudiarn las posturas del paciente, la altura de lo planos de trabajo.
El material de cocina ser ligero y estable. La estabilizaci6n s consigue por
medio de contrape os, ventosas, rebord s, te.
- Medios de comunicacin. - 1) Escritura. - Se han confeccionado
multitud de ayudas tcnicas para facilitar la lectura y escritura en el minusvlido:
- mquina de escribir elctrica con ayudas tcnicas para la mecanografa, como: soporte de brazo con cojinete a bolas, muequera de cuero
con cierre de velcTo, dispositivo de pl tico, para la pulsaci6n, adaptado
al paciente;
- dispositivos de estabilizaci6n de la mueca, moldeados en plstico
sobre el paciente, en los que se fija un bolgrafo o rotulador para escribir
a mano;

I~RAPIA

OCUP1\ 10 AL

45

- abrazad ra palmar para olocar el lpiz en un paciente que carece de


Irensi6n.
2) Lectura. - Los cambiapgjnas soo diHcil
de adaptar a cau'a de
la variedad de formato en los libros y revistas. Cuando el gran invlido debe
estar acostado boca arriba se aaden todava ms dificultades.
Este problema podra r olverse con medio alldiovi uales modernos:
proy ctor de microfilms accionado por el propio pacient .

"JO.

42. -

Raenlreno de la actividades e/e la vido e/iaria. Empleo


de U" cuchillo-tenedor TJara hemipli;os.

3) Desplaznmientos. - Hay qu facilitarlos. Una silla d TU das ebe


constar de fU d, posteriores propu! oras, apoya brazos d montabl ,un sisneumticos hinchable. Para que el pa i nt pueda ser
tema de freno
totalment autnomo, la iIla de medas debe ser pI g'lbl .
En ef to, el paci ote que conduce lln automvil adaptado tiene que
poder llegar a l, abrir la pucrta del conductor, pasar de la ilIa de ruedas
al asiento delant ro, plegar la silla y olocarlo atrs.
Algul1a.~ minusvalas requieren una silla de ruedas 'specialmcnte adaptada
(por ejemplo en paraltic s e rebrales) o una 'i1la elctrica de ruedas (tetrapleja.~).

m.-ENTRE O EN EL U O DE APARATO
DE M1EMBRO SUPERIOR
La actuacin del terapeuta ocupacional
aquJ ftmdam nt 1, tanto si se
trata de prtesis para amputados como de ortesi .

46

TERAPIA OCUPA lONAL

En los amputados, la prctica en colocarse y retirar la prtesis y en


utilizarla en los gestos de la vida diaria y profesional constilny un factol'
determinante en el xito de la misma.
El campo de las ortesis es ms variado; IIn3S tiencn por objeto la prevencin o correccin de dcfonllaciones o limitaciones del juego articular,
otras la ayuda o sllplencia de una funcin deficitaria o ausente. El terapeuta
ocupacional, slo o con el tcnico ortopdico, intervenclr en la confeccin
de la ortesis, supervisar su rcsnltado y ensear al paciente a utilizarla.

F.c. 43. -

Adl1ptaci611 realizada en 16m"il1 "CPllwdonl1l pl1,a !dc;ilir(lr el m(llle;"


de """ silla (le rueda, Jor un tetrapl;ico.

(C.II.U. d' Readaptacin Funcional, Tixraine, Alger.)

IV. -

CO CLUSIONES

El campo de la terapia oellpacional en la rcbabilitacin es muy amplio.


No hemos podido ti 'sarrollar todos sus aspectos, n particular su papel en
la rehabilitacin profesional en el marco de centros especializados, donde
el monitor profesional lesempea un importante papel.
Asimismo h<ly que scialar su importancia y futuro desarrollo l'n la rccducaein y n'adaptacin de los minusvlidos visuales.

BIBLIOGRAFA
(eJ.), FERMONT (A.) y NICAUDIE (M. C.j. L'ergothrapie en radaptation fonctionncllc. Liberts Mdicales 1972, 111, 3.
PmRQUlN y ROCHE. Encyc1Dpriie rnc1ico-cltirur"ica/e. Rducation fl)nctionnclle.
HAMONET

4
APARATOS ORTOPJ:DICOS

Los aparatos ortopdicos ocupan un importante lugar en la rehabilitacin, donde cumplen diversos objetivos.
Unas veces se utilizan para la prevencin o correcci6n de una deformidad
o rigidez articular.
Otras v ces se trata de aparatos funcionales, es decir que ayudan o
suplen una funcin deBcitaria de una forma transitoria o deBnitiva.
Finalmcnte, pueden ser utiljz.'ldos con Bnes puramente estticos.
Es ]mbiulal distinguir dos tipos de aparatos:
prtesis,
ortesis.
ayudas tcnicas.
Las prtesis 1 son aparatos que reemplazan una parte amputada del cuerpo: miembro inferior, miembro superior, pero tambin se emplea la misma

denorninad6n cuando se trata de un seno, ojo, cliente...


Las nrtesis comprenden lodos los dems aparato cn conlacto permancntr
con 1 sujeto, constituyendo una specie de Cxocs{lueleto. El trmino ortesis
ha sustituido al de Frulas, utilizado anteriormente en el mismo sentido.
Tambi 'n se incluyen eomo tales los corss, y el calzado y plrmtillas ortop{/ica.'!, Tlue no son ms que una forma particular de ortesis.
En el lmite de los aparatos ortopdicos se sitan las ayudas tcnicas o
"gudgets", I]Ue ayudan al minusvlido a Ja realizaci6n de ge tos d terminados
en la vic.l.a djaria o profesioual. Iucluyen: las sillas de ruedas, bastones y otras
ayudas de marcha. Estas ayudas tcnicas son instrumentos
pecia]mcnte
adaptados al minusvlido (vase el captulo sobre Terapia ocupacional).
Definido as, el aparato ortopdico se convierte en un medio de accin
muy importante y a menudo insustituible en la teraputica rehabilitadora.
De aqu el Cldado que debe ponerse en la eleccin y prescripcin de un
1. Slo nos referiremos a las exopr6tesis, en contraste con las endoprtesis
que coloca el cirujano.

APARATO

48

ORTOP~DICOS

aparato, y la importancia d l entreno una vez colocado, ya que su simple


colocacin no resuelve nada si el paci nte no apreude a utilizarlo.
No vamos a describir todos los aparatos utilizados en rehabilitacin, ya
que algunos se tratarn especialmente en otros captulos (rehabilitacin de
los amputados de miembro superior e inferior, escoliosis).

l. - ORTESIS DE MIEMBRO SUPERIOR

Estn principalmente repr entadas por las ortesi de mano.


Se utilizan numerosos modelos para mltiples indicaciones: afecciones
neurol6g:icas, traumticas y reumticas de la mano. Las variaciones en funcin de la etiologa consisten sobre todo en el medio de aplicarlas, ya que
un mismo aparato puede er usado en indicaciones diver a .
Para comprender mejor u empleo hay que c1a i6carlas. He aqu la c1asiBcaci6n segn Savill:
1) ortesis pasturales,
2) ortesis correctoras,
3) ortesi funcionales, gu incluyen las:
a) ortesis funcionales estticas,
b) ortesis funcionales dinmicas.

Todas ella se fabrican en materiale diverso.: escayola, metal, tela con


Bejes, tennoplsticos, acetato d celulosa y ms raramente siliconas solubles
y tennoendurecedores.

Ortesis posturcdes. - Tienen por objeto mantener \ma articulacin en


buena posicin para evitar que se deform o para aliviar una articul cin

FIG. 44. -

Ortew de

rep030

de la mueca en poll)sar.

APARATOS ORTOP1:DICOS

49

dolorosa. Las escayolas de inmovizacin de fracturas o postop ratorias entran en este grupo.
- Ortesis palmar simple de la mueca. Se confecciona en escayola o en
termoplstico. El e;tremo inferior tennina en la palma, en la cabeza de los
metacarpiano. si e quieren dejar libre las articulaciones metacarpofalngicas. Llega hasta el primer espacio interseo mant niendo el primer metarpiaDo en posicin de oposicin del pulgar al ndice.
El extremo superior se sita en la unin del tercio superior con los dos
tercios inferiores del antebrazo.
La ortesis se mantiene en posicin por medio de fijaciones de velero.
Se pueden emplear otras ortesis palmares o dorsales como la frula larga
de O'posicin del Rancho Los Amigo que se destina sobre todo como soporte
de adaptaciones para los dedo .
Tambin se pueden bacer ortesis posturaJes para dedos.
Ortesis CQM'ecto1'as. - Tienen por objeto la correcin de una deformidad
o rigidez articular, pero tambin pueden ser utilizadas para llevar a cabo una
postura preventiva.
Se pueden utilizar dos tipos de fijacin:

- Fijaciones .gidas, como los yesos sucesivos de correccin.


- Fijaciones elsticas, por medio de tractores de goma, lminas metlicas, cuerda de piano o mueUes.
Vamos a dar algunos ejemplos:
El sistema de traccin elstica de las interfalngicas proximales adaptado a una frula del Rancho Los Amigos; los tractores elsticos se fijan a

Fre. 45. -

Ortesis digital con lminas de Levame que efecton una suave


postura en extensi6n.

una barra horizontal en un pescante y se puede graduar la traccin en


cada dedo. La barra lumbrical (llamada as por su accin anloga a los
msculos lurobricaJes) impide la hiperextensin de las metacarpofalngicas.

so

1'. 46. -

APARATOS

ORTOP~DICOS

Ortesis de cOrre 'ci" q/le eject.Cl tmCl postura en extensin de las


me/acarpoja/"gicas por medio de tractores e/(rsticos.

El istema llamado d aralia (~(erle d'Aubign) que consiste en una cayola


d la que saJen euerru\s de piano dobladas de fomla que sirvan de soporte
a lo tractor " 'e hasa en el mismo principio d actuacin.

Ftc:. 47. -

Ortesis de cOrreccilI que efectr(~ untl postura en flexi'l de todas


los metacarpojalngic(J$.

\PARATOS ORTOPtDICOS

Flc. 48. -

51

Guante tle.tor que efecta IIna postura en flexi6n ele interfalngica!


!J metacarpofalngicas.

Las lminas de Levame son flejes elsticos muy flexibles, fijados a la


cara dorsal de cada dedo. Otros sistemas como los guantes Hexores o la frula
de Bunnel actan sobre los dedos en el ntido de la flexin.

Ortesis funcWnales. - Ortesis (uncionales e tticas. - E tabilizan una


articulacin para facilitar la accin de las articulaciones ms distales.
Por ejemplo, la tabilizacin d la mueca en una parlisis radial con
tendencia a la mano cada, consigue una mejor accin de los flexores de los
dedos. Lo mismo OCUIT en reumatologa cuando una mueca dolorosa interfiere con la funcin el los dedo..

.Flc. 49. - Orlesis arlwulada que corrige la desviaci6n cubital "en vendavelt"
de la mano reumtica en todas las posiciones de las metacarpofalllgicas.

APARATOS OR1'OPtDICOS

52

F.c. 50. -

Ortesis mioel :ctricll de >rellsiII Jllru letrtlJliico.

Flc. 51. -

Sistema denominado "Feeder" para tetrapl:os.

Ortesis funcionales dinmicas. - Son ortesis que aplican una fuerza exterior a la articulacin ayudando o supliendo msculos deficitarios.
La fuerza exterior puede ser simplemente un muelle o un tractor elstico,
como el potenciador de extensin del pulgar que compensa la deficiencia del
extensor largo del pulgar.

APARATOS

ORTOP~D1COS

53

Un tipo particular es la ortesis en tenodesis cuyo principio es trasladar la


fuerza de extensin de la mueca a la flexin de los dedos por medio de una
barra de acoplamiento. Est indicada cuando los f1exores de dedos estn a
cero mientras que los extensores de la mueca (radiales) son potentes.
Otras ortesis de prensin activa utilizan como fuerza exterior un msculo
artificial que al llenarse de CO. se acorta moviendo los dedos, o la de un
motor elctrico. El control del motor se logra por un contacto activado, por
ejemplo, por el movimiento del hombro o por la seal mioelctrica captada
en un msculo proximal al nivel lesional.
Ol'tesis de codo y hombro. - Tienen una indicacin menos frecuente
que las de mano.
A veces, la utilizacin de una ortesis de mantenimiento postu ral del codo
o el hombro puede resultar eficaz, pero siempre es de dificil adaptacin y los
resultados son a menudo decepcionantes.
No ocurre lo mismo con los ".Feeders" empleados por pacientes en silla
de ruedas, en la que se sujetan. Por un ingenioso juego de articulaciones
eliminan la gravedad y permiten emplear para la prctica de actividades
diarias (comida) msculos de grado 3 en el balance clnico.

IT. -

ORTESlS DE MIEMBRO INFERIOR

(excluyendo calzado ortopdico)


Estas ortesis pueden tener por objeto la correCClOn prevencin de una
deformidad articular,. pero en la mayoria de casos se trata de aparatos para
la marcha. Puede aplicarse la misma c1asiflcacin que adoptamo para' 1
miembro superior. Las ortesis posturales se utilizan mucho, sobre todo en
afecciones neurolgicas. para prevenir rigideces articulares. Las ortesis correctoras tienen un papel importante en la reduccin de un equino o un Hexum
de rodilla.
Algunos armazones se confeccionan de plstico, pero en la mayora de
los casos se utilizan como material de metal y cuero.
Algo muy diferente y de reciente introduccin son las frulas neumticas
hincbables que presentan, respecto a los aparatos clsicos, la enorme ven
taja de ser ligeras y con rigidez suficiente.
Sin pretender describir todos los aparatos usados, vamos a dar, siguiendo
una clasificacin anatmica, una serie de ejemplos que nos parecen suficientemente demostrativos.
La mayora de los aparatos de marcha precisan el complemento de una
bota ortopdica sobre la que se fijan.
Aparatos para pie. - Dispositivos "antiequino". - Tienen por objeto
impedir la cada del pie en los casos de parlisis de dar iHexores del pie.
Algunos son una simple adaptacin fcilmente realliada con medios simples,
como un tensor elstico que va de la parte anterior del zapato al cinturn
o una abrazadera situada en la parte alta de la pierna.
3.

P.

HAMON&T

APARATOS 011TOl'ED1COS

F'G. 52. -Orl,e.s


/wra

miembro

lit'

inferior

d('s~""s"

confec-

F1C. 53. }Jit"tOr largo de


pierl](/ de cuero !J metal en un
nio con miopata.

cionada. con polysar.

- Otros son algo ms complejos, como los que utilizan 1lna cuerda de
piano fija por un lado a una abrazadera alrededor de la pierna y, por el otro,
a la suela de un zapato corriente. Dos cuerdas de piano forman el muelle
que mantiene el pie en ngulo recto. Tanto en este caso COlla en el anterior,
se trata de un dispositivo provisional en espera de la r cuperacin motora.
Lo mismo podemos decir de las orte,js <.:on,tituida llor un Illuelle posterior.
- Ortesis de pierna o aparato corto de pierna. - Consta de una abrazadera en la parte superior de la pierna, bajo rodilla, y dos barras laterales
fijas a una bota ortopdica. Tienen por objeto fijar de una forma ms o menos rgida la pierna y el pie, lo que junto a la accin de la bota permite
evitar la cada del pie, un varo, un talus ...

Ortesis hasta muslo o bitutores largos de pierna. - Son ya un aparato


importante que sirve para compensar un dficit muscular, especialmente de
cudriceps, o combatir una actitud viciosa que aparece al apoyar el paciente.
Se pueden emple<lr muchos tipos de aparatos adaptados a cada indicacin. Habitualmente estn fonnados por dos barras metlicas fijas por su

APARATOS ORTOP:evrcos

55

parte inferior a una bota ortop'djca y sujeta a abrazad ras en la pierna


y el muslo, o bien a un anillo isquitico.
La rodilla puede ser rgida, articulada Jibre o con ierre.
Un caso aparte lo constituyen las ortesis neumticas hasta el muslo, que
tienen la ventaja de ser ligeras.
Ortesis hasta muslo con cintltl'lt plvico. - Cuando hay insuficiencia
de la musculatura de la cintura plvica puede ser necesario un aparato ms
complejo, completando la ortesis hast.'\ muslo con Wlll articulacin para la
cadera. Puede tratarse d un cinturn plvico con articulacin de cadera
mvil (aunque frecuentemente limitada por un tope) o con cierre d bloqueo.
Cuando hay insuficiencia sttica puede consistir en un cors articulado en
las caderas con el aparato hasta muslo.
Algunas veces se precisa un cors asociado a la ortesis hasta muslo, pero
sin articulacin de cadera, uniendo mecnicamente el tronco y extremidades
inferiores,

m. -

ORTESIS DE TRONCO Y CUELLO

Se emplean para suplir una deficiencia muscular del tronco (poliomielitis


anterior aguda, parapleja), para inmovilizar un raquis doloroso o para corregir la desviacin lateral de la columna (escoliosis).
No describiremos ahora lo aparatos utilizado en la scoliosi' ya que
sern tratados en un captulo aparte.
Corss empleados en las parlisis del tronco. - Pueden ser utilizadas
para solidarizar los miembros inferiores y el tronco (vase el apartado sobre
ortesis del miembro inferior) o para lograr una inmovilizacin correcta del
tronco a fin de limitar o corregir actitudes vicio as.
Estos aparatos se confeccionan en cuero y metal o plstico.
Adems de la cintura plvica simple articulada a un aparato largo de
pierna, pueden confeccionarse diversos aparatos (G. Duval Beaupere y
Maury).
a) Cors hasta las costillas flotantes.
Lleva a cabo WlIl mejor fijacin que la cintura plvica y tiene las mismas
indicaciones, para compensar el d.6cit de musculatura plvica. Limita los
movimientos de lateralizacin y rotacin de los miembros inferiores, pero por
el contraro lija poco el raquis.
b) Cors hasta el apndice xifoides y llegando por atrs a tres traveses
de dedo por debajo de la punta de escpula.
Consigue una buena solidarizaci6n del tronco con los miembros inferiores
y una lijaci6n del tronco en sentido anteroposterior.
Est indicado principalmente en el dficit de abdominales y de los espinales medios e inferiores.
e) Cors hasta la regin subaxilar.
Tiene igual efecto que el anterior pero adems puede contener !,rrandes

56

APARATOS ORTOPEDICOS

inflexiones laterales del raquis (dorsales o dorsolumbares por medio de un


suplemento paravertebral.
d) Cors hasta la regin inIraclavicular por delante y la espina de la
escpula por detrs.

LumboStatos y fajas lumbares. - Pueden ser de escayola y por tanto


cerrados. Estn indicados temporalmente en las lumbalgias por hernia discal.
La mayoda de veces los lumbostatos son de tela con ballenas y existen
inflnidad de tipos segn la importancia del armazn.
Minervas y collares. - Se utilizan con el fin de limitar los movimientos
del cuello o inmovilizar rigurosamente el cuello en las insuficiencias musculares o las lesiones del raquis cervical.
Pueden hacerse con escayola, cuero y metal o plstico.
- CoUar de Schranz. - Consta de un apoyo mentoniano y un apoyo
occipital; en la parte inIerior tiene un apoyo estemal y apoyos claviculares
que no limitan el trax. Es bivalvo.
- Minervas propiamente dichas. - Constan tambin de un apoyo occipital pero el apoyo inferior desciende mucho ms abajo en el trax asegurando una mejor fijacin del raquis cervical. Tambin son bivalvas.
Corss pttra escoliosis. - Se utilizan habitualmente dos: el cors lions
de Stagnara que tiene apoyos iliacos, axilares y laterales, y el cors Mi1waukee
que tiene apoyo occipital y mentoniano. Su empleo ha de asociarse necesariamente a una reeducacin sin cors ("correccin activa").

Corss anticifosis. - Son tambin un medio teraputico para asociar a


los ejercicios de cinesiterapia.

IV. - PLANTILLAS Y CALZADO ORTOPDICO

Plantillas ortopdicas. - Pueden usarse tanto en un calzado comercial


como en calzado ortopdico.
Su indicacin debe hacerse despus de un minucioso examen del pie,
preferentemente en un podoscopio, y tomando las huellas plantares.
Reunimos en un cuadro las plantillas prescritas con mayor frecuencia.
Cal;zado ortopdico. - Puede tratarse de zapatos adaptados a una ortesis
de marcha de la que son solidarios. Siempre que sea posible se utilizarn
zapatos de serie lo suficientemente amplios pa.ra admitir una plantilla compensadora si es preciso. Deben tener dos contrafuertes laterales para encajar
bien el calcneo. En un determinado nmero de casos es necesario el zapato
ortopdico.
Tanto si se usa aisladamente o asociado a una ortesis, el zapato ortopdico
puede emplearse por cuatro motivos:
- compensar una deformidad del pie,

57

APARATOS ORTOP1;D1COS

corregir una deformidad,


prevenir una deformidad,
modificar el apoyo.

- Calzado compensador. - Los zapatos con alza estn indicados para


acortamientos de ms de 2 centlmetros. Si hay ms de 4 centmetros el
zapato tendr que ser lo suficientemente cerrado para impedir que salga el
pie durante la marcha.

apoyo

retro.

ba~ra {cap i tal

Cua

bveda interna

pronadora

cua
supinadora
posterior

FIC. 54. -

Plantillas ortopdicas (segn J. Dupain).

- La compensacin de un equino rgido requiere un alza posterior, pero


s610 est indicada cuando no es posible la correcci6n o el paciente la rechaza.
- Un pie Hccido puede corregirse con una bota de caa alta.
El pie talo rgido es raro y requiere para su compensaci6n un calzado
muy poco esttico al ser ms alto por delante que por atrs; por eso es preferible la soluci6n quirrgica.
El pie valgo puede compensarse con contrafuertes altos que repartan
bien el apoyo.
El pie varo es difcil de compensar porque el apoyo del borde externo
del pie se hace sobre una superficie muy reducida y es necesario un calzado
cuidadosamente adaptado.
Otras deformidades como el pie cavo, dedos en garra, deformaciones
combinadas, etc., pueden tambin ser compensadas por medio de calzado
adecuado.
Ms adelante veremos el calzado especial para amputaciones del pie.
- Calzado corrector. - Est especialmente indicado en los nios como
complemento a la fisioterapia y la postura con frulas nocturna .

APARATOS ORTOP:tDICOS

58

Tiene que tener contrafuertes bien adaptados ya que frecuentemente es


Dlal tolerado.
Ms adelante veremos las botas antiequino y antivaro utilizadas con
finalidad preventiva, por ejemplo en el nio mioptico.
- Calzado para modificar el apoyo. - Est indicado en ciertos casos
de pie doloroso particularmente en reumatologa.

V.-AYUDAS DE MARCHA (AYUDAS TCNICAS)

Bastones, mul tns, andndores, te... , qu dc man 'ra provisional para facilitar la reeducacin de la marcha, o el fomm definitiva, resultan nece arios
como a\'udas de marcha.
Sen' cual ca el tipo utilizado tiene que cumplir con unos requerimientos
bsicos. La contera tiene que adherirse bien al suelo y por ello ser de goma
blanda y cncava. La empwiadura ha de permitir una presa eficaz y en ca os
de mano reumtica o espstica. puede tener que ser modificada adecuadamente. La lonl,ritud debe adaptarse individualmente. Un bastn, por ejemplo,
debe tener en general la empuadura a nivel del trocnter mayor del sujeto
de pie y con los brazos cados.
Los bastones simples pueden ser en T, en escuadra o en cayado y a veces
graOuahles.
Los bastones canadienses' tienen empuadum en escuadra y un apoyo
ms o menos cerrado en el ant brazo. Son algo embarazosos pero proporcionan mejor equilibrio. Tambin son graduables.
Trpodes o caballetes. Se mplean preferentemente para la reeducacin
pero pueden haccrs nec sarlOS (le forma definitiva en algunos pacientes de
edad o paraJticos cerebrales. Su inter.s re de en la gran estabilidad que
proporcionan.
Las muletas a 'iJares no u len gustar a los pacientes, que las encuentran
poco estticas, pero presentan la doble ventaja de su estabilidad y de permitir soltar la mano mientras se sujeta la mul hl en I hu co axilar. Si tn
mal almohadilladas o se utilizan incorrectamente pueden dar lugar a compresiones nerviosas O vasculares.
Los andadores o cuadros de marcha con ruedas o sin ellas, pueden ser
una ayuda en la reeducaci6n de la marcha, pero d ben ser abandonados lo
antes posible.
En resumen. - La eficacia de los aparatos d pender casi siempre de la
adecuada pr~cripcin mdica que deb precisar su obj tivo, las caracterSticas esenciales y a ser posible existir un contacto directo 00 el tcnico
ortopdico. Tambin es preciso supervisar y entrenar el paciente para el uso
del aparato.

2.

Tambin cOn<lcidos como bastones ingleses. (N. del T.)

APARATOS

59

ORTOP~DICOS

BffiLIOGRAFfA
DOVAL, BEAUPERE (G.) y MAURY (M.). Les apparei/s de marche dans les infirmits

neurologiques, Masson et Cie dit. 1966.


(H. J.). Trait d'apparemage des llandicaps phVsiqltCs. Tome J, L'ort:hese, Maury Imprimeur. Millau, Francia (1Z). 1972.
OrtllOt;s etcetera. Editado por Syelney Licht, 1966, l ew Haven, Connecticut.
Cahiers de fassociation Fra~aise l'0ur 1ll-l'T'areil/age.
DELT011R

5
TRATAMIENTOS
POR AGENTES FtSICOS

Es habitual agrupar aqu cierto nmero de teraputicas dispares en


cuanto a su naturalez<'l fsica, petO que tienen de comn el ser complemento
o preparacin a las actuaciones de recuperacin funcional.
Este conjunto de tcnicas suele agruparse en Francia bajo la denominaci6n de "fisioterapia", pero en otro pases de babIa francesa (Canad,
Suiza) el trmino fisioterapia se utiliza como sinnimo de cinesiterapia.'
Hay que recalcar que se trata de teraputicas pasivas que no requieren
la participacin del paciente, y que a nuestro entender tienen el peligro de
ser empleadas abusivamente con el pretexto de la apariencia ms "cientfica"
de los aparatos con sus indicadores y botones, en detrimento de otras tcnicas
ms eficaces como la cinesiterapia.
Esta actitud es parad6jica puesto q e la mayor parte de los efectos teraputicos de tales agentes permanecen inexplicados o explicados de forma
incompleta.

L-CALOR

Efecto teraputicos del calor. - El calor ongtna una vasodilatacin


cuya magnitud y ext nsi6n en profundidad depende de 1'\ fuente calorffica,
su in ten idad y la duracin de la aplicacin. La vasodilatacin aumenta el
dbito circulatorio de la regi6n tratada y mejora sus condiciones metablicas.
Tiene una accin analg ica y disminuye las contracturas musculares de origen perifrico. Lo efectos son acumulativos con los del masaje con el que
se asocia a menudo.
1. En espa,ol tambin distinguen algunos entre cinesiterapia y fisioterapia,
pero para la mayora, la fisioterapia engloba tanto los tratamientos por agentes
fsicos como los por movimiento. (N. del T.)

TRATAMIENTOS POR AOENTES FlSICOS

61

Fuentes de calor utiliza,das. - Baos calientes. - Pueden actuar sobre


una zona extensa y asociarlos a movilizacin bajo agua.
- Rayos infrarrojos. - Se utilizan lmparas dotadas de reHector que
permite dirigir el haz de infrarrojos a la regin a tratar. La distancia entre
la fuente de infrarrojos y la piel es muy importante ya que con la separacin
disminuye el efecto teraputico, pel'O no de una forma proporcional a la
distancia, sino a su cuadrado. La distancia del loco aumenta al mismo tiempo
la extensin de la superficie tratada.
Los infrarrojos se utilizan solos ci asociados a masaje.
Es preciso supervisar atentamente el estado de la piel, en especial si hay
trastornos de sensibilidad (peligro de quemaduras).
- Aplicacin de paraIango. - El parafango es una mezcla de lodos y
paraflna que, una vez calentada, se aplica directamente sobre la regin a
tratar. Con esta tcnica es posible envolver totalmente una articulacin perifrica asegurando una difusin homognea del calor.
- Empleo de "bot.packs".-'Se trata de una tcnica muy utilizada en
Norteamrica y recientemente introducida en Europa. Los sacos de tela
contienen un producto que conserva el calor de forma duradera. Hay sacos
de diversos tamaos. Es un mtodo de aplicacin cmodo y resulta ms
adecuado que la paraIangoterapia.
-

Bao de parafina. -

Se utiliza sobre todo para las manos. La para-

fina se calienta a 60 grados con lo que pasa a estado liquido. Frecuentemente


se prepara una mezcla de 2/3 de parafina y 113 de aceite mineral. Cuando
se usa para la mano sta se sumerge repetidamente en el bao de aceite y

parafina hasta que se recubra de un "guante". Transcurridos unos minutos, el


guante se seca y puede ser retirado dejando la mano en excelentes condiciones de proceder a la movilizacin de sus planos. cutneos.
- Otros procedimientos sirven tambin para producir calor, un simple
secador de pelo, bolsas de agua caliente, pueden resultar de utilidad cuando
est indicada la aplicacin de calor fuera de las sesiones realizadas con el
fisioterapeuta.
Tambin puede producirse calor por medio de ultrasonido, ondas centimtricas (radar) y corrientes de alta frecuencia.

n.-FRO
El fdo es un agente fsico muy til en recuperaci6n fUllcionaJ.
Efectos teI'aputicos del fro. - Tiene una acci6n vasoconstrictora. Por
tanto ser muy eficaz para tratar edemas postraumticos o neurolgicos. Se
sigue de vasodilataci6n y por tlSO puede utilizarse alternando con calor si se
quiere actuar sobre la vaso lllO tricidad.
Por tener un efecto antiinflamatorio y antilgico se emplea en las tendnitis.
Finalmente disminuye la contractura piramidal.

'/'/(ATIIf>flENTOS POR AGENTES FlSICOS

",.,,,,, /IN 'IIIIII,..." ..~. -11) 1.., w;" Silllpl 's la aplicaci6n de bielo por
11"'.1", .1, '"'.1 1",1-., .. .1,",1.1111"111,' si s' ti 's'a una accin muy localizada.
!J) l .... ", .. 1 1/.11"1-. " MIli ,,1 "'(III\'all'lIl . de los "hot-packs" pero utilizando
"" 111 ..,1'10 1.. ,1,. 1'''"~"I'I ... i" 1~.. I.t1illo"a ('lIVlIelto en plstico. El "col-pack",
,,"a ,,'/ "111 liad... s,' aplil'., .,,,111(' b rl'gin ti lralar amold,lndose a ella.
S"., 'II.tI ."':1 la 1(.(lIiea "Il,pl('ada la dmadlI de aplicacin es le 10 a
:30 IIlilllllo~ S"~II tol"rall 'a y los uf 'clos buscados.
lIay JIU' ser prud 'nt . y evilar sta t 'rap "I/tica 'n paci 'ntes con tra tornos
vast"lIlarc, y ClI parti 'ular n los arterlicos.

111. - VIBRACIONES MECANICAS

Las ms ulilizauas en recupera i6n funcional son los ultrasonido de


frecuencia muy elevada (1 a 3 megaciclos/segundo) g nerados por m dio
de un cuarzo piezoelctrico. Este tipo de vibraciones el alta frecuencia slo
se propagan en m dio slido o lquido, y son detenidas por los gases.

F,c:. 55. -

Aplicacin"

Illtroso/llo.

Por este motivo, y a fin de que haya una buena transmisin, se aplicarn
interponiendo vaselina entrf' I proy' tur ultrasonoro y la piel, o bien efectuar el tratamiento dentro del agua.
La penetracin vara con la Ir u ncia, y la accin en profundidad es
mayor con la fTecu ncia ele 1 megaciclo que la de 3 megaciclos.
os ultrasonidos ti nen una accin va odiJatadora por aumento del calor
local.
Actan sobre la p 11l1eabilidad de las membrana y clisminuy n la conduccin nerviosa.

l'RA7'AMIENTOS POR AGENTES FISICOS

63

st.'l es probablemente la explicacin de su papel analgsico utilizado en


los dolores de origen articular (particularmente posb'aumticos) y en los
neuronas de amputacin o de lesiones nerviosas.
Tienen tambin una accin flbroltica que los hace tiles en adherencias
postraumticas y tendinitis.
Se emplean a potencia de 1,5 a 2,5 watios por centmetro cuadrado. Por
encima hay peligro de lesin local.
La aplicacin se hace manteniendo el emisor de ultrasonido en un punto
fijo, o de preferencia, en forma de lento masaje. Se puede dar de fonna
continua o pulstil, interrumpiendo en este ltimo caso la emisin de forma peridica el mismo aparato, Las sesiones son de 5 a 10 minutos, a ritmo
diario o tres vec S por semana, en series de 1lllas 10 sesiones por trmino
medio.
Los infrasonidos (2 a 12 bel-I,;jos) son mucho menos utilizados tanto en
forma local como general. Se espera de 110s un efecto vasodilatador y de
"relajacin muscular",

IV. - RADIACIONES ELECTROMAGNTICAS


Cierto nmero de agentes pertenecientes a
ta familia se emplean en
r cuperacin por sus diversas acciones teraputi as.
- Ultravioletas. - En terapia se utiliz.m radiaciones ultravioletas de
10nr,,"tude de onda que van d 1.850 a 3.000 angstroms (1 A = lO'" cm).
Actualmente se utilizan poco en recuperacin funcional.
El uso de vitaminoterapia D por va oral las ha suplantado n el u'atami nto y prevencin del raquitismo. Conservan dos indicaciones principales
en teraputica: por su efecto bactericida y por su accin en determinadas
afecciones d Hnato16gicas. Por tanto pueden utilizarse en el tratamiento de
escaras trpidas con el doble objeto de tratar la infeccin y favorecer la
cicatri7..acin.
's esencial vigilar atentamente la piel (peligro de quemadura) y los ojos
del paciente y manjpulador" (gafas especiales). El ti mpo de ap)jcacin vara
segn la sen ibiBdacl del sujeto que debe determllarse pI' viamente.
- luIlarrojos (Iongil'ud de onda comprendida entre 7.700 y 500.000
angslroms) que, como bemos dicho, se utiuzao pTincipalm nt por sus efecto
calricos.
- Radiaciones luminosas (longitud de onda comprendida entre 7.700
y 3.900 angstroms). Los 'baos de luz" que apenas se utilizan ya en teraputica, combinan los efectos de los infranojos y de los ultravioletas.
- Ondas centimtdcas u ondas "radar' . - La radiacin se produce
por medio de 1Jn magnetrn que tiene una pieza imantada, por lo que la
pr sencia de 110 elemento metlico en 1"1 vecindad perturba su funcionamiento.
La radiacin se dlige por medio de un focalizador que puede tener
diferentes tamaos.

TRATAMIENTOS POR AGENTES FISICOS

64

El focalizador debe situarse a 10 centmetros de la piel. No existe peligro


de quemadura pero es preferible no utilizarlos en pacientes con osteosntesis.
Su efecto consiste en la provocaci6n de calor, y por tanto vasodilataci6n, a
3 o 4 centmetros de profundidad.

Flc. 56. -

Aplicaci6n teraputica de ondas centimtncC18 ("Radar").

- Rayos X. - Tienen algunas indicaciones


inHamatoria, antilgica y escleroltica, pero muchos
empleo de radiaciones ionizantes en tales casos.
Recientemente, por el contrario, algunos equipos
preferencia en el tratamiento de ]a fase inBamatoria
articulare .

como teraputica antirechazan actualmente el


de rehabilitaci6n les dan
en las osificaciones peri-

V. - EMPLEO TERAPUTICO DE LAS CORRIENTES ELCTRICAS


Se trata de un captulo cuya importancia ha disminuido notablemente en
los ltimos aos. Este cambio se explica en parte por la aparici6n de nuevos
medios teraputicos cuya eficacia y rapidez de acci6n han permitido suplantar
la electroterapia en buen nmero de indicaciones clsicas. Es indudable que
en recuperaci6n funcional la aplicaci6n ms racional e intensiva de cinesiterapia, terapia ocupacional y aparatos ortopdicos ha jugado un importante
papel en este sentido. Tambin es verdad que la electroterapia haba vivido
una poca de desarrollo exagerado en el que las indicaciones se establecan
ms por empirismo que por un anlisis racional de los resultados. A esta
moda de '18 electricidad que lo cura casi todo" ha seguido un olvido realmente excesivo. Hay que buscar el justo medio y tratar de colocar la electroterapia en el lugar que le corresponde, pero no ms.
Di"ersos tipos de currientes

utili~ados

en tel'aputica 'Y sus efectos

TRATAMIENTOS POR AGENTES FISICOS

65

fisiolgicos. - Corriente continua o corriente galvnica. Se trata de una


corriente que mantiene una diferencia de potencial constante. Puede producirse por medio de una pila, una batera o generadores comerciales alimentados en la red. Tiene un sentido que convencionalmente va del polo
positivo al negativo y que equivale al sentido inverso al desplazamiento de
los electrones. Este carcter unidireccional es muy importante en teraputica
ya que aplicando iones medicamentosos, al ser sometidos a la accin de la
corriente, pueden penetrar en los medios conductores del organismo a travs
de la piel. Un ion cargado positivamente puesto en contacto con el polo positivo sobre la piel, ser rechazado por el mismo y emigrar hacia el polo
negativo. :ste es el principio en el que se basan las tcnicas de i01Iizaci6n'
cuyo objeto es hacer penetrar sustancias a travs de la piel del organismo.
Adems de la capacidad de transporte de iones medicamentosos, la corriente continua tiene otras propiedades fisiolgicas. Provoca una vasodilatacin que mejora la vascularizacin de los tejidos y con ello la nutricin y un
aUIDento de los intercambios celulares. Tal accin se refuerza por la posibilidad de desplazar ciertas partculas (como las soluciones coloidales, clulas
sanguneas). La accin sobre las membranas tisulares facilita la migracin
de las molculas de agua (electro-smosis) til en el tratamiento de los
edemas. La polarizacin positiva de la membrana de los Bletes nerviosos
sensitivos frena su conduccin y explica la accin antilgica del polo positivo.
- Corrientes en forma de impulsos. - Son variaciones de corriente
que se caracterizan por su fonna y duracin.

1) Corriente fardica. - Son impulsos breves, del orden del milisegundo,


que en sentido estricto seran los producidos por medio de un carrete de
Ruhmkorff. Los aparatos que se utilizan actualmente dan impulsos de forma
algo distinta (corrientes neo-fardicas) con los mismos efectos nsiolgicos.
Tiene la propiedad de provocar la contraccin de los msculos normales
o parcialmente denervados. La estirnulacin puede hacerse sobre el mismo
msculo o sobre el nervio motor. Si las estimulaciones se repiten a frecuencia
superior a 40 por segundo se observa una tetanizacin incompleta y a frecuencias ms elevadas una tetanizaci6n completa.
2) Comentes de impulso de larga duraci6n (corrientes galvnicas interrumpidas).
Son impulsos de forma rectangular y de una dmaci6n de 10 a 300 milisegundos.
Estimulan los msculos y nervios normales pero tambin los msculos
recientemente denervados; en este caso la respuesta muscular es, sin embargo,
anormal (sacudida lenta).

3) Comentes progresivas. - Son corrientes de impulsos en los que la


variacin de corriente en vez de ser brusca, como en las estirnulaciones fardicas o galvnicas, es progresiva. Esta corriente se caracteriza por su CODStante de tiempo, es decir el tiempo necesario para alcanzar los 2/3 del valor
mximo. Con constantes de tiempo de 10 milisegundos un msculo normal
no responde ya a la estimulaci6n, en cambio un msculo denervado contina
2.

Tambin llamada iontoforesis. (N. del T.)

66

TRATAMIENTOS POR AGENTES FISICOS

contrayndose lo que permite la estimulacin electiva de las fibms denervadas. Para variar la pcndiente de la corriente se emplean condensadores y
por eso estas corrientes se miden en rnkrofaradios, siendo el "umbral de
climalisjs" en el sujeto normal de 1 a 2 rmcrofarailios. Un msculo recientemente denervado tiene el umbral de c1imaUsis aumentado.
4) Impulsos sinusoidales. e b'ata de lm impulso bidireccional alterno
(esquema). Puede convertirse en unidireccional por filtraje (corriente hemisinusoidal) o por l' ctificacin que da un tren de do impul os (Bargy).
- Corrientes iterativas o variables. - Estn formadas por trenes de
impulsos.
Habitualmente se clasifican de acuerdo con su frecuencia ya que hacindola variar se modifican las propiedades fisiolgicas. Teniendo en cuenta
solamente las corrientes de aplicacin mdica se d finen:
- la zona de baja frecuencia entre 1 y 100 impulsos por segundo,
- la zona de media frecuencia entre 3.000 y 10.000,
- la zona de alta frecuencia por encima de 30.000.
Las corrientes de baja frecuencia pueden utilizar diferentes tipos de impulsos: impulsos fardicos, impulsos de pendiente variable, impulsos sinusoidales, impulsos rectangulares o combinados (la asociacin de un componente
galvnico y de impul os fardicos da una corriente galvanofardica). Los trenes de impulsos pueden ser modulados o sin modular. Estas modulaciones se
refieren a la duracin de los trenes de impulsos (un b'en largo se sucede por
un tren corto en las corrient aperiilicas de Adams) y al espaciamiento entre
los diversos trenes {cada tren puede seguir sin interrupci6n al anterior o estar
s parado por un segundo en las llamadas corrientes "diadinmicas" de Bernard) pudiendo combinar frecuencia y amplitud.
Las corrientes de baja frecuencia tienen las nsmas propiedades que la
corriente continua si son unidireccionales (transporte de iones, vasodilatacin),
pero la accin analgsica es mucho ms acentuada, por lo que es. necesaria
una atenta vigilancia para evitar que enmascaren la aparicin de una quemadura.
Tienen una accin excitomotriz pero en este caso la forma y duracin
de la corriente tiene que adaptarse en funcin de la excitabilidad neuromuscular por medio del electrodiagnstico de estimulaci6n.
La tetanizacin se logra en las fibras normal s con una frecuencia superior a 40 ciclos por segundo.
Hay que sealar los peligros d las corrientes excitomotrices mal aplicadas. Si el tipo de corriente est mal elegido pueden resultar ineficaces y
si la dosis es excesiva pueden dar lugar a efectos inversos a los buscados
en fibras musculares fatiga bIes. Pued n potenciar electivamente ciertos grupos
musculares y al no respetar el jnego de las sin rgias musculares y los antagonjstas, perjudicar el carcter armonioso de la funcin muscular.
CORRIENTES DE MEDL~ A FllECUENC1A. - Son corrientes sinusoidales que
pueden ser rectificadas y moduladas. Tienen propiedades excitomotrices y
dan lugar siempre a tetanizaei6n. Por m dio de una ooposicin especial que
utiliza dos fuentes de corriente de mediana frecuencia se pueden obtener en

TRATAMIE TO

POR ACE 1'E

FISICOS

67

profundidad fenm nos de interferencia cuya resuJtante es una corriente


de baja frecu ncia con accin excitolUotriz ex lusiva n las masas musculares
profunda.
Tienen de la misma forma un efecto t \mlico importante con vasodilatacin n profundidad.
CORRIENTES DE Al.TA FHECU~:NC1A. Son corrientes sinusoidale que producen las ondas electromagnticas y son las ltimas empleadas en teraputica.
No ti nen accin excilomotriz y no son dolorosas, pero provocan calor
que, si st muy concentrado en una uper6cie pequea, llega a la carbonizacin (bistw- l' clrico).

Empleo teraputico. - Empleo de la corriente continua. - Los electrodos, uno positivo y otro negativo, s colo an en la regin a tratar de
forma que la iten en el campo elctrico. Los el ctrodos se conectan a los
bornes del aparato generador de corriente continua. La aplicacin a nivel
de un miembro puede ser transversal o longitudinal (un electrodo c rca de
la raz del miembro y el otro cerca del extremo). Una atenta vigilancia del
paciente y una juicio a eleccin de la intensidad de corrient (algunos milamperios) permiten evitar qu madura cutn as. La duracin de 1'1 s iones
es de 30 minutos, a ritmo diario o tr veces por emana y en seri de 5 a
30 sesiOD .

Flc. 57. -

I071izaci611 glllbal del miembro sl/l,eriOr derecho.

TRATAMIENTOS POR ACE TES FtSICOS

68

Actualmente es muy raro utilizar s610 corriente continua, asocindola casi


siempre a la ionizacin.
El yodo (yoduro potsico) se utiliza por sus propiedades esclerolticas, el
calcio (cloruro clcico) por su efectos analgsicos, el ion salicilato (carga
negativa) se utiliza como antiinRamatorio, la novocana (de carga positiva) y
la histamina (de carga positiv ) se emplea por su acci6n analgsica en las
distensiones o en las articulaciones dolorosas, por ejemplo.
- Empleo de las corrientes excitomotol'as. - Una norma fundamental
es que no deben aplicarse ciegamente sino de acuerdo con las alteracion s
de nervios y msculos. La puesta en prctica de esta terapia debe ir necesariamente precedida del electrodiagn6stico de estimulaci6n y si es necesario
de electromiografa, ya que hemos visto que DO carece de riesgos y si se
aplica mal puede precipitar la atrofia del msculo.

Fm. 58. -

Aplicaci6n de cOl'rfmtes excitomotoras en una parlisis


de plexo braquial izqu;erdo.

La estimulaci6n puede hacerse de dos maneras: estimulaci6n monopolar


y estimulaci6n bipolar. En la estimulaci6n monopolar el electrodo activo
(conectado al polo negativo del estimulador) es de pequea superficie y se
aplica sobre el Dervio o el punto motor del msculo; un electrodo grande,
conectado al polo positivo del generador, se sita a distancia. La estimulacin
bipolar utiliza dos electrodos idnticos, de pequei'o tamao y prximos entre s.
El electrodo de Laborderie con un mango nico resulta muy til para
seleccionar los msculos a tratar. Otros (Lequerique) prefieren usar en las
denervaciones e te tipo de estimulaci6n de forma longitudinal sobre el
cuerpo muscular. Sea cual sea el tipo ele e timulacin, mono o bipolar, los
electrodos pueden fijarse con cintas ellsticas durante el tratamiento o rnan-

TRATAMIENTOS POR AGENTES FISICOS

69

tenerlos a maDO; este ltimo sistema nos parece preferible ya que permite
controlar mejor el desarrollo de la sesi6n.
La forma, frecuencia y duracin de las corrientes excitomotoras se determinar en funcin de los datos del electrodiagnstico. No podemos considerar todos los casos particulares y daremos slo indicaciones generales.
Por lo que se refiere a msculos denervados no pueden utilizarse ms
que bajas frecuencias ya que la propia duraci6n de los impulsos necesarios
en general impide lograr frecuencias elevadas y tambin es importante la
fatigabilidad de los msculos. Lo mejor nos parece aplicar algunas contracciones aisladas (cada segundo a cada dos segundos) cambiando de msculo
al cabo de 2 o 3 contracciones (Lerique) hasta alcanzar al fin de la sesin
unas docenas de contracciones por msculo. Son mejores las sesiones repetidas (si es necesario dos veces al da) y cortas que las sesiones prolongadas
y espaciadas. .Por otro lado es necesario calentar los msculos (preferentemente por bao caliente) antes de la sesin.
Cuando se trata de estimular msculos no denervados (por ejemplo en
escayolados) la eleccin de corrientes es mayor y el riesgo menor; la mediana
frecuencia parece el mtodo de eleccin a condicin de respetar unos perodos:
de descanso dobles que los de estimulacin y dar sesiones de 15 a 20 minutos.
Tambin se pueden utilizar las corrientes excitomotoras con un enfoquedistinto, asociadas al esfuerzo de una contraccin voluntaria para devolver
al paciente el sentido cinestsico despus de una inmovilizaci6n prolongada,
trasplante tendinoso, o en ciertas afecciones neurolgicas centrales en el
estadio precoz de recuperacin. Se trata de indicaciones que creemos pueden
ser interesantes pero que el mdico debe seleccionar con criterio ya que su
generalizacin abusiva sera catastrfica.
- Corrientes analgsicas. - La quimioterapia del dolor ha sido la
causa del casi abandono de las corrientes antilgicas que an pueden prestar
servicio en ciertos casos. Junto a la ionizacin, que hemos visto ya, se puede
obtener con corrientes de baja frecuencia una accin analgsica local muy
importante.
En resumen. - La electroterapia conserva indicaciones n recuperacin
funcional y no merece el desprecio de que es a menudo objeto por partede los mdicos. Este desprecio es todava ms grave por cuanto la utilizacin
de la electroterapia al margen del control mdico es actualm nte objeto de
una gran publicidad que se presta a toda clase de abusos.

BIBLIOGRAFA
BARCY (P.). ltlectrothrapie, Encyc/.opdie md:o-chirurg:ale, kinsithrapie,
rducation fonctionnelle, 26145 1 cO, C 10, E 10.
lCErrH-STILL WELL (G.J. Clinical Electric Stimulation, pp. 105-145 in Therapeutic
Electricily and Ultra-Violet Radia/ion Sidney Lichl, 1959, Elisabetb Licht
edit., I!:W Hawen Conn., EE.UU.
LElUQuE (J. L.). L'~Iectrothrapie en Mdecine physique. Gazette Mdicale de'
'
France, 1-3-1965, 909-917.

6
DEPORTE Y MINUSvALIDOS FtSICOS

El deporte es una ayuda inestimable en el tratamiento de los minusvlidos


fsicos, tanto como tcnica de reeducacin del mismo modo que la cinesiterapia y la terapia ocupacional, COlllO un motivo de diversin y un factor de
reinsercin social si perman cen la secuelas.

l.-EL DEPORTE COMO TCNICA DE REHABILITACIN


Inters del deporte. - El deporte se emplear esencialment n los pacientes que presentan una afeccin de larga duracin o que d -ja s cu las:
a.) porque interviene en un estadio relativamente tardo, no pem1ite rea]m nt un trabajo anaHtico sino 1ma reeducacin global; no se trat.1. de una
teraputica lesional sino funcional;
17) porque en el curso de afeccione de larga duracin el paciente va
aceptando cada vez peor la reeducacin clsica que le parece fastidiosa, resulta interesante entonces disponer de tcnicas con mayor moti acin;
e) porqu el aprendizaje suele ser largu y el ef cto beneficiosu no es
si '-mpre inmedinto.
Tcnicas deportivas empleadas en recducaci6n. o se trata de citar
todas las tcnicas, ni todas las indicaciones, sino de dar solamente nlgunos
jemplos:
- Natacin. - Ci rtamente una sesin semanal u la pi cina, en la que
se har practicnr la natacin de espalda y la braza en sumersin, ser mejor
aceptada por el paciente que los ejercicios diarios de musculacin que se
hacen con mayor o menor conviccin y en la mayoria de casos se abandonan
rpidamente.
Los ejercicios de natacin constituyen una reeducacin r spiratoria de
gran calidad ya que no slo se logra un claro aumento d la capacidad vital,
sino tambin llll mejor ritmo respiratorio.

DEPORTE Y MINUSVALlDO

71

FfSICOS

e podr obtener in esfuerzo montono un buen desarrolJo de la potencia


muscular en las extremidades uperiores en pacientes que tienen que desplazarse en sillas de ruedas.
Prcticamcnte est indicada en todos los minusvlidos.
- Equit.acin. - La prctica de ciertos ej rcicios a caballo pretende,
particularmente en los paralticos cerebral " reeducar el equilibrio, la coordinacin de los movimientos y los trastornos temporoespaciales.
- Tenis de mesa. - Ti ne la gran ventaja de requerir poco material.
Se emplear para desarrollar el equilibrio del tronco en los tetrapljicos,
por ejemplo.
- Los juegos de pelota (balonvolea, balonc sto) resultan indicados para
potcnciar el tronco y la funcin respiratoria.

H.-LA PRACTICA DEL DEPORTE COMO DIVERSIN,


E LOS MINUSVALIDOS

Organizacin. - A escala nacional. - Hay una federacin francesa de


deportes para minusvlidos fsicos a la que inclUnbe la organizacin del
deporte diversional y de competicin.'
- A escala internacional. - Hay los Juegos Olmpicos para minusvlidos que al principio
res rvaban a los parapljicos n silla d ruedas,
pero que en 1976 se abrirn a todos los minusvlidos.

Indicaciones y contraindicaciones. - Prcticamente todos los miJlu vlidos fsicos pueden y deberan practicar un deporte. Todo hombre necesita
movers y el minusvlido fsico est ms privado de mov rs que cualqui 'ra.
Las contraindicaciones d 1 deporte practicado como diversin son muy
raras. Ca i siempre pued hallarse una olucin. Por ejemplo, en los centros
en que s mezclan diversos minusvlidos, los mipatas practican ejercicio de
tiro con arma que no requieren ningn sfuerzo muscular.
El depofte de competicin y los minusvlidos #sicos. existen competiciones en las dis iplina sigui ntes:
atletismo,
baln-volea,
baloncesto,
bolos,
cicljsmo,
equitacin,
esgrima,

Actualmente

esqu,
hal tero.61ia,
nataci6n,
t nis de mesa,
ti ro al arco,
tiro con armas,
vela.

1. En Espaa, como en la mayorla d pases, existe tambin la Federacin


Nacional de Deportes para Minl1svHdos. (N. del T.)

72

DEPORTE Y MINUSVALlDQS FlSICOS

Los Juegos Olmpicos para minusvlidos se reservan para discapacitados


del apar,lto locomotor o de la vista de ambos !;ellOS, en los que la minusvala
no contraindique la competicin. Los minusvlidos pueden participar, segn
su discapacidad, en silla de ruedas o a pie.
~ Clasificacin. - Para que exista realmente una competici6n es pre
ciso que todos los atletas tengan la misma oportunidad. Por eso se ha establecido una tabla de coeficientes extremadamente precisa para carla deporte
y carla categoria de discapacidad. Esta tabla de coeficientes se basa en la
valoracin muscular de tronco y extremidades y la apreciacin de las limitaciones articulares. Despus de la competici6n la marca de cada atleta se
multiplica por $U coeficiente, lo que da un tiempo corregido con el que se
establece la c1asillcaci6n.

1II.-0RIENTACIN DEL MlNUSVA!JDO


HACIA UNA ACfIVIDAD DEPORTIVA
La prescripcin de la actividad deportiva se har despus de un inte_
rrogatorio que, ademi~ de los antecedentes deportivos, precisar los gustos
y el per6J psicolgico del sujeto_ Despus se proceder al examen clnico
clMico (en particular cardiovaseular). al balance articular, test, muscular y en
alguoos casos a una prueb.."\ funcional mM global.
El sentido del examen ser diferente segn se vaya a aconsejar un deporte como reeducacin, como diversin o de competicin.
En el primer caso se determinar cul es la funcibu que se dcsea mejorar
y cul es el deporte que mejor se presta a taJ fin. Se buscar en cierta manera
el "punto dbil" del paciente. En el segundo caso se pondr acento en los
problemas psicolgicos y las facilidades de reinserciD social que proporcionar el deporte.
En el tercer caso ser necesario buscar a la mvers."\ el "punlo fuerte" del
sujeto, es decir, cules son las mejores posibilidades en funcin de su disca
pacidad, teniendo naturalmente en cuenta sus gustos y aspiraciones.
En este caso el examen se completar con un examen medicodeportivo
con pruebas de esfuerzo, ECC, etc.
En conclusin, puede decirse que paralelamente a la terapia ocupacional
que se encarga de reeducar al sujeto y reinsertarlo en su vida domstica y
si es posible en la profesional, el deporte puede lograr reeducar al paciente
y reinsertarlo en la vida del tiempo libre o la diversin que en nuesb:a
civilizacin va tornando ms y mM importancia.

BIBLIOGRAFIA
L"'-"'EIl (G.): Aspecls du sporl ""'.. lumdit;ul"j$ "hysiqoo$ en 1976. Th".e de
md"cine, 171 p., l'ari., 1976.

7
PREVENCION y TRATAMIENTO
DE LAS ESCARAS

Las consecuencias de las lceras por decbito son tales en rehabilitacin


que nos ha parecido justificado dedicarles un captulo particular. Una escara
puede ser causa de complicaciones infecciosas locales y generales (septicemias).
Adems, Jos cuidados que requiere, la necesidad de sesiones prolongadas
en decbito prono para que cicatrice, CllUSllll retrasos importantes en d
desarrollo de un programa de rehabilitacin,
En los parapljicos, la presencia de una escara sacra es causa de e;tcitacin de la vejiga que complica y retTasa la reeducacin vesical. Tambin
aumenta la espasticidad.
Estas rawnes hacen que desde el primer da deba ponerse en marcha
un riguroso programa de prevencin.
Los medios efICaces de prevencin son actualmente bien conocidos y derivan directamente del conocimiento del mecanismo de fonuncin de la cs~m.

l._MECANISMO Y CIRCUNSTANCIAS DE APARICI()N


DE LAS ESCARAS
La escara tiene una sola causa, la compresin prolongada de la piel y
tejidos subcutneos entre dos planos duros: una superficie sea y el colchn
sobre el que descansa el paciente. La compresin produce isquemia que por
s misma es responsable de una necrosis.

Mecanismo normal de proleccin de la piel. - En el sujeto despierto


con motilidad y sensibilidad normales, la presin continuada sobre las zonas
de apoyo crea, al cabo de cierto tiempo, una sensacin de incomodidad que
provoca un cambio de posicin. Estos desplazamienlos que liberan de is-

PREV1'.:NCIN l' 7'IIA1'AMIENTO DE 1.AS /::SCMIAS

(uemia las superficies cutneas amenazadas, se producen de form.."t ms o


menos consciente. Tambin se produccn dumnte la noche sin dcspertlU al
sujeto.
lIay peligro de escara cuando el sistem."t de prote<:cin J1(l puede funcionar. Tal es el caso en el que la piel es insensible y no es capaz de informar al sujeto de la isqucmia incipiente que en ella se produce. Tambin
0CUJT(l cuando hs sensaciones no 50n integradas a nivel del sistema nervioso
central a causa de coma, anestesia o grandes dosis de neurolpt<:os.
Finalmente puede darse el a&50 de que el efector motor no pueda realizar su funcin debido a una parlisis o una lesin ostooarticular.
Vamos, pues, a definir las circunstancias en que puedan producirse esa~ .
PGci4!orlle.r con riesgo de hace,. esea,.u.-t::S necesario conocerlos bien
para poner sistemticamente en marcha las medidas de prevcocill.

_ Sujetos COD alleratin del estado de conciencia. - Son evidente'nente los pacientcs COIlUltosos, 5C."t cual sea la etlllsa del coma, pero tambin
los pacientes bajo anestesia por Intervencin quirrgica o por eX.1.men radiolgico (neurorradiolgico por cjemplo).
Los avances combinados de la ciruga y la anestcsia-rcanimadlm permiten
operar pacientes cada Ve-L ms viejos y en peor estado generol (Iue sern
por tanto Clllldidatos al desarrollo de escaras cutneas en el postopcratorio.
Es lln aspecto nuevo de la ciruga actual sobre el que insiste con nlzn
Vilaln.
_ Afec:dones nc:uro!glc:as. - Aute todo son los p:lraplji(.'OS y tetrn_
pljicos los ms expuestos en rn7.n de los trnstomos sensithm y motores
que presentan.
En estos padclltes el dficit de va5Olnotricidad. la aJectacion muscular
que interfiere con b circulacin en los pedlculos vasculares de la regin
sacra, consliluyen factores favorecedoTe$ suplementarios.
La fiebre, sin que se pueda explicar exadamente por qu, es lambill \In
fadOr favo~lor en cstos pac:icnles.
Completan la lista las bemiplejw. parlisis de origen perifrico, la enfermedad de Parkimon.
-

En ciruga ortopdica y reparadora las causas de escaras

SOIl

nll-

~_.

La cinrga de cadera en su;ctos de edad constituye un terreno eleclivo


paro su aparicin.
Una escayola, la aplicacin de \lila traccin-suspensiu, son factores JUplemcntarios de agresin para la piel.
Hay que aadir los quemados en los que la prevencin cst llena de
difl.cultades.
_ Sea cual sea la afcccjn c.111sal, nos parece til insistir acerca de la
fragilidad de los sujetos artertic:os en los flue las escaras se desarrollan (.'On
mayor rapidez por presiones a veces moderadas. De fnona parecida pucde
hablarse c:n las alternciones de la distribucin sangunea como en 1:, inSl1fi_

PIllNENC16N y l'IlAl'AM/ENTO DE 1.AS ESCARAS

75

ciencia cardiaca descompensada, colapso, edema local, anemia postoperatoria


mal compensada.
Localizacin dc las escuras. - L.u zunas .ms C~l)lIestas .roll principal_
mente aquellas en las que una superficie &'e;l est muy cere;1 ,de los tegumentos. Su localizacin vara con la posicin del p'll.:iente. En decbito
supino las mnas expuestas son: los talones, la regiu sacra, 1,IS regiones glteas, pero tambin pueden producirse escaras en h~ :rAnas de contacto con
salientes seos de las escpubs, la nuca o los codos (en espedal si la extremidad superior se mantiene rgidamente inmovilizada por una perfusin
venosa).
En decbito lateral, la piel se ve umena:r_"lda en el malolo externo, borde
externo del pie, cabe...a del peron y trocnter, Si una de las CJ:tremidades
inferiores descansa sobre 1."1 otra, hay que aj'iadir a la lista la cara interna
de las rodillas.
En dl:cbito prono: son las espinas iliacas, las crestas tibiales.
En posicin sentada, la regin ms expuesta es la isqui:ltica.
Excepcionahnente se pueden dar otras localizaciones, como la base del
pene dcjada demaSl,do tiempo apoyada en el orinal.
Tiempo de aparicin de una csca.'a. - La tolernnciu de la Jiel al apoyo
prolongado es variable y no en todos los c."lSOS el riesgo es el mismo.
Para mantenerse dentro de un margen ideal de seguridad hay que considerar que el apoyo cutneo no dcbe prolongarse llHlS all de 3 horas.
Este tiempo debe rL.Q.ucirse en ciertos easos (por ejemplo, artcriticos).

11.- REALIZACiN .>nACTICA DE LA I'REVENCIN

Se bas" en un;l regla simple, impedir ht aparicin de isquemia cutnea,


disminuyendo 1" duracin o la intensidad de la eompresin de la piel. tsta
es la actitud fundamental en materia de prevencin, sin la que toda otra
teraputica resulta intil.
lIay que distinguir los casos sencillos, un los que nada se opone a la
lluesta en prctica de los cambios de postura, y los casos ms <lificiles.
Casos slmlJles. _ El cambio de postura se efecta cada tres horas o
ms a menudo, si se consi<lcra necesario. Lo ideal es alternar tres posiciones:
por ejemplo, decbito supino, decbito lateral derecho y Cubito lateral
izquierdo. El deebito prono suele requerir el empleo de una camilla o eama
especial. No es necesario dar la vuelta completa al paciente para que los
cambios sean clkllccs. Habitu:t\mente basta con inclinar el paciente de fonna
suflciente sobre un costado, dejndole lIpoy,"l]" en almohadas y c::ojines. Esto
puede reali7A'Irlo 1<1 enfermera o auxiliar ms delicada.
Hay una serie de det;;lIes importantes. Cuando est'l en apoyo sobre la
llSl>alda, el paciente. no llelle ponerse semisentado, ya que la regin sacra
tendra que soportar un peso superior al de la posicin de decbito supino
cstricl'L La presin sobre los talones pucde disminuirse por mL'(lio de CUllas

76

PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LAS ESCARAS

muy blandas, a condicin de que no interfieran con la circulacin a nivel


de pantorrillas.
Se han ideado muchos sistemas para modificar las zonas de apoyo sin
intervencin del personal de enfermera. El ms extendido es el colchn
hinchable alternante. Cuando el peligro de escara es grande, ninguno de
estos sistemas es suficiente.

El peligro principal de estos mtodos es la falsa seguridad que proporcionan, tendiendo a suprimir las maniobras sencillas y realmente eficaces.
Pueden ser una ayuda til si se sigue controlando su eficacia a nivel de
las zonas de apoyo. Hay algunos sistemas recientes, como el colchn de agua,
que parecen ser ms eficaces.
MAS"'JE De LAS ZONAS DE CONTACTO. - Es til, pero insuficiente por s
mismo. Tiene que ser ejecutado con cuidado. Se hace un amasamiento de
la piel, tejidos subcutneos y msculos subyacentes, desbordando ampliamente la rona de presin,
Otros cuidados asociados son tiles y necesarios: higiene rigurosa de
la piel, que tiene que ser lavada y enjabonada cada dia, y tambin todo lo
que puede mejorar el estado circulatorio y luchar contra la anoxia tisular,

COSOB difcis. - La implantacin del tratamiento puede encontrar difi.


cultades prcticas.
Es el caso de los operados torcicos o de insuficiencias respiratorias con
traqueotoma en los que se aiade la presencia de catteres venosos,
En los casos difciles tambin es posible encontrar soluciones para liberar
suficientemente las zonas de apoyo.
El problema de ms fcil solucin es el de los talones, que pueden
ser liberados de apoyo por medio de cojines deb:ljo de los tendones de
Aquiles, que se retiran cada 3 horas.
Tambin se pueden proteger los talones y el conjunto del pie envolvin_
dole en algodn sujeto por tejido de jersey que se renueva diariamente; esto
no suprime los cambios posturales, pero pennite reducirlos. Tambin se pue_
den idear otras soluciones adaptadas a cada caso en concreto.
Otros me<:lio.~, como el neumtico o anillo de caucho, son peligrosos o in_
tiles, como las pomadas siliconadas, los anabol.izaotes en pomada o por va
general.
Tratamienw de la escara formada. _ Se basa en tres actuaciones
simples:
escisin rpida con tijeras de las zonas necrosadas;
suprimir el apoyo a nivel de la escara;
mantener la escara limpia por lavados diarios no irritantes;
tratar la infeccin, si la hay, por va general o local, por ejemplo,
con ultravioletas;
- permitir el nonnal desarrollo del tejido de cicatri7,.acin utiliumdo
detergentes como la tripsina en aplicacin locaL

El masaje de la periferia de la escara y la aplicacin de hielo en los bor_


des paro que produzca un efecto vasodilatador secundario, tiene por objeto
mejorar el aporte sanguneo.

PREVENCI6N y TRATAMIENTO DE LAS ESCARAS

77

La cirucia es de gran utilidad al acortar el periodo de cicatri:tacin.


Puede ser la simple sutura de la C$Cllra, un pedculo de cobertura obtenido
por deslizamiento o rotacin, injertos pequeo$ en mosaico
En algunos caso5, como las escaras isquiticas, es preferible la esci5in
en bloque de la Jcer.a.
En cualquier caso, los cuidados postoperatoriO$ tienen que ser rigurosos,
especialmente en 10 que se refiere a la prohibicin de apoyo en la herida,
lo que rep~ta una inmovilizacin po:stoperatoria.
La tendencia actual es de cinJgia muy precoz en las Ulceras.
N

8
REEDUCACION DE LOS TRASTORNOS
ESFINTERIANOS DE ORIGEN
NEUROLOGICO

Algunas af(,'ccioncs neurolgics pueden lesionar l:ls vas y centros IIClI_


rolgioos (ltle se encargan del nomlal funcionamiento de la micd6n y defecacin.
Se tr.lta principalmente de lesiones de la mdula o la cola de caballo,
en su mayora de origen traum:ilioo.
Este captulo es de ertrema importancia por dos r:u:ones: primera porque
la reeducacin bien realizada pe:rmite devoker independencia es6nteriana en
muchos casos. Segunda, porque los trtitomos oeurolgicos de la \'cjiga pueden tener consecuencias catastrficas- para la funcilm renal, ooruecuendas que
actualmente es posible evitar.

l. -

LA VEJIGA NEURGENA

Para comprender la fisiopatologia y la ree.:lucacin de la vejiga JlCllrogcna


hay {lile conocer su6cientemente el funcionamiento nonnal de la misma .
JlJer:ani&mo de fa miecin norma/.-Funcionamiento de la vejiga._
Entre micciones, La \"ejiga tiene IIn papel de reservorio. Se puede llenar u
awnenlar la pl"C:$in de llenado, que se mantiene constantemente baja (10 a
15 cm de agua), hasta que .se alcanza la capacidad vesical (300 II 400 mili.
litros en el adulto, 100 a 150 en el lactante).
Se trata de un recipiente estanco gracias a la disposicin anatmica de
los urteres y a la existencia de UI\ elevado gradiente de presin entre las
eyaculaciones urcterales (80 a 100 cm de agua) y la presin intravesical,
que evita el rcnujo vcsicouretcral. A nivel de uretra, tambin cstl'\ garantizada
la estanqueidad por el gradiente de presin entre vejiga y uretra, quc evita

REEDUCACIN DE LOS TRASTORNOS ES"lNTERlANOS

79

la incontinencia. La presin intrauretral viene garantizada por las lllasas


musculares que envuelven el cueHo vesical y los \lrimeros centmetros de
la uretra. La primera de estas masas, llamada "esfnter liso", es realmente la
continuacin de algunas lIhras del detrusor (o msculo vesic..'l.I), (ue garanti...."l.
la continencia activa cuando se ha alcanzado la capncidad vesical y aparece
la necesidad (le orinar.
Cuando In vejiga est llena, el detrusor se contrae y el cuello vesical se
nbre. La miccin puede ser interrumpida en este momento por la contraccin
del esfnter estriado, (ue llace retroceder la orina hacia la vejig" y se acompaa de una relajacin del detrusor y una desapmicin momentnea de la necesidad. Cuando la necesidad se llacc imperiosa no se puede impedir la
apertura del cuello, y la orina slo puede ser retenida por contraccin \'ohlll'Jria del esfnter estriado. L."l. miccin se efecta en el momento ell que el
esfnter estriado se relaja y llaralelamente se contme el detn.sor.
- Control ncurolgico de la miccin. - L'l. funcin vesical est controlada por tres tipos de centros:
_ Los plexos gangliollares illtmmurales se sitan en la propia pared de
la vejiga, controlando cada uno una parte de la misma, de fonna que su
accin, !lO sincroni7.ada, es insuficiente pa1~1 obtencr micciones eficaces.
- EJ. C~TRO VESICO~I'l."''''J. O~; BUIJCE es el centro verdadero de la
miccin. Se encuentra en la. 11l.:,'dllla sacra a la altura de 52$354, que corresponde a las vrtebras J)12 y Ll. De t'Ste centro partell las fibras motoras
que a travs de las races s."l.CraS 2., 3.' Y 4." (:,lgunas de estas fibras forman
el nervio puden(lo intcmo) v;w a inervar los msculos cstriados del suelo
perineal y en p.rticular al esfnter cstriado de la. uretra y del ano. Otras (nervios erectores) inervm el detrusor y el "csfnter liso". Al centro de Budge
llegan las libras aferentes scnsitivas, que siguen el mismo trayecto que' bs
fibras eferentes motoras. Aportan las informaeiollt_'S de origen vesical (sensacin de alimento de la presin intravesic.11) y metcral (percepcin del contacto de las primeras gotas de orina con la uretra posterior). El trayecto es
el mismo que el que siguen las lIbms sensitivas provenientes de la IIlUcosa
allal y perinc.."l.l, hecho (lile se utili7.a en reeducacin (empico de zonas reIlexgenas.
El centro de I3udge recilJe tambin libras afercntes procedentes de Jos
ceutros corticales y subcortie.des (va piramidal).
_
CENl1\QS COIITICALES y SUBCOIlTIC"'U:S. En la regulacin consciente
de la miccin dcsempeiia un iml)(lrtante l.'l.pel una zona cortical de la larte
alta de la frontal ascendente. Los nclcos grises centrales tienen accin inhi.
bidorn sobre el centro vesicocspinal y sobre el tOllO vesical.
_ OtrJ5 vas ascendentes mal precisadas, alcanwn los segmentos medula_
res (Iorsales y lumb.'l.res y tienen un papel muy accesorio, pero lJUeden ser
muy tiles cuando las dems vias neurulgicas se lesionan.

Diversos lipo!! le aleeciOlles neurol6gicfls de la vejiga. _ Las afecciones de los centros corticales y 5ulx:orticalcs se traducen )(Ir un bloquco
o auscncia total de control voluntario. Es 10 que se da, por ejemplo, en
los est;ldo~ bcunares. Las posibilidades de rct'(]ucaeill se ven limitadas a

80

REEDUCACJON DE LOS TRASTORNOS ESf.'INTEIUANOS

menudo por el deterioro mental asociado, pero puede intentarse una educacin del control vesical estableciendo UD horario regular de micciones.
- Las lesiones medulares por encima del centro de Rudge (vejiga
central o "automtica"),

Una seccin medular completa a este nivel ocasionar la prdida del


control voluntario y de los efectos inhibidores de los centros subcorticales.
Desaparece la necesidad de orinar pero, cuando la lesin es ms baja de DIO,
puede advertirse una sensacin de plenitud suprapbic8; entre D6 y DIO
puede persistir una vaga sensacin de distensin abdominal.
Las lesiones de nivel mperior a D6 pueden acompaarse de manifesta.
ciones neurovegctativas dominadas por las subidas de tensin arterial, a veces
temibles, que constituyen el sndrome de hipcrreRcxia autnoma o de disrcflcxia autonmica (vase el captulo de parapleja y tctrapleja).
-

Lesiones de tipo perifrico (vejiga perifrica o "autnoma"),

Las lesiones del cono termillal o de las fibras nerviosas que salen o llegan

al mismo determinan la desaparicin del colltrol voluntario de la miccin


y tambin la desaparicin del control reflejo.
El nico control rellejo que persiste es el de los centros intramurales, que
por s mismo es ineficaz,
La consecuencia es flaccidez del detrusor (retencin vesical) y del esfnter
estriado (incontinencia).
- Junto a estos tipos fundamentales hay numerosas variantes que constituyen las "vejigas mixtas".
Conduela a seguir aDle una vejiga neur6gena. _ De forma esquemitica pueden distinguirse dos cuadros, que normalmente se suceden en el
tiempo:
_ el estadio de retencin vesical sin posibilidad de reeducacin,
_ el estadio de reeducacin vesical.

- Estadio de retencin vesical. - Es el que se observa en la fase


inicial de una parapleja o tetntpleja.
No se puede conseguir la evacuacin voluntaria 'de la vejiga y hay que
sondarla para evitar la distensin vesical y sus COllSCC1.lencias sobrc las vas
altas.
Se pueden hacer sondajes intennitcntes aspticos, pero por r,wncs de
Indole prctica se utiliza ms a menudo la tcnica de sonda permanente
que, por $Cr un motivo fcil de infeccin, deber acompaarse de medidas
proGJcticas draconianas:
_ colocacin estril;
_ empico de un circuito cerrado con colector de orina estril do un solo
uso o dotado de un dispositivo antirreflujo;
- fijacin a la pared abdominal en el hombre para evitar la acodadura
del ngulo pcnoescrotal, que producirla escara uretral y uretrocele;
- sonda permanentemente abierta (algunos la pinzan una hora diaria
para mantener la capacidad vesical);
- lavados vesicales diarios;
_ cambio de sonda cada semana;

REEDUCACIN DE WS TRASTORNOS ESFlNTERIANOS

"

_ bebida abundante y acidi6cacin de la orina (dos litros diarios como


mnimo para prevenir la litiasis y la infeccin);
_ antispticos urinarios sistemticos de acuerdo con el antibio:rama,
repetido si aparece infeccin.
Esta primera. fase dura alrededor de 4 a 11 semanas en las 1e5iollf'$
traumal:ticas del raquis.

Fase de

reedu~acion

propiamente dicha. - Se orientar en funcin

de los datos clnicos y paraclniros, que ayudaran a detenninar el tipo de


vejiga oeurogena:

l. En ffJoor de u;tga automtico recordaremos:


- re6e;o anal presente;
-reflejo bulboca.\~rnoso presente: la compresion del glande o la moviliuein de la sonda desencadena una contracdn del esfnter an.'\1 y de los
msculos bulbo e isquiocavemoso;
-

reflcjo a la tos positivo (contraccin del esfnter anal al toser);


reflcjos osteotendinosos vivos en extremidades inferiores;
- posibilidad de erecciones reOcjlls sin eyaculacin;
_ prueba del agua helada positiva. L.'\ inyeccin de agua fra por la
sonda, seguidll de pinzamiento de la misma, llrovOCll contracciones vesicales
lnn intellSllS que el agua sale alrededor de la misma;
- eistOmanollletra con amplias contracciones, anrquicas, llrecoces;
_ elcctromiografia del esfnter anal y uretral con trazado rico y actividad
involuntaria.

2.
_

En favor de una vejigo outTlomo (o perifrica) recordaremos:


ausencia de reflejo anal;
ausencia del bulbocavcmoso;
erocciones nulas o psiC'genas con eyaculacin en gotas;
prueba del agua helada negativa;
contracciones poco amplias en la cistomanometria que indican un YOlumen de llenado a \'eCeS muy grande;
_ trazado pobre en el e!ectromiognuna, a veces con actividad espont.
nea de denervacin.

3. En numerosos casos, Jos cuadros upuestos no .son tan tipicos y, adems, Jos hallazgos cambian con el tiempo y las sucesivas explol"llciones que
deberi.n repetirse para llegar a una dcfinicin ms exacta del tipo de vejiga.
Estos datos .son fundamentales para la prnctica de la reeducacin:
En W oo;iga perifric<Js DO puede obtenerse el vaciado por contraccin
refleja, siendo necesaria una compresin exterior; se consigue por contraccin
abdominal con bloqueo simultneo del diafragma, si resulta suficiente, o bien
completndola con la expresin mallllal de la regin hipogstrica (maniobra
de Crd). El IJeligro est en provocar un reflujo vesicoureteral, que se pone
en evidencia mdiolgicamente.
En W$ oe;lga8 centrales se busca desencadenar un reflejo dc miccin provocando estmulos en el territorio infralesional.

82

REEDUC\C16N DE LOS TRASTORNOS ESFINTEllIANOS

Lo'! tcnica ms eficaz vara de uno a otro pacicllte: la ms utiliza<la es

la percusin suprapbica junto al masajc superficial en la regin abdominal,


el roce o pellizcamiento del muslo, el tacto rectal, o los movimientos de
masturbacin, que pueden tambin ser eficaces. Hay que controlar la T A
durante estas maniobras en las lesiones {le nivel superior a De (peligro de
hipcrrc/lexia autnoma).
Se necesita siempre la colubomein del p.'!ciente en la reeducacin,.y una
fidla de curso, con las bebidas, micciones y residuos, pennite seguir la
cvolucin y encontrar un ritmo miccional.
Pueden surgir alb'Unas dificult;des, unas ligadas al propio tipo de lesin
neurolgica y airas a complicaciones \lrolgicas.
- L'l. cspaSlicidad exagerada del delrusor puede disminuirse por medios
fllrnmcolgicos (pmasimpaticolticos) /) por alcoholizacin /) neurectoma dc 53.
_ La hipert'Ollia del e~fjntcr e.,triado se reduce por alcoholi7..acin Il neur{'clol1l;a <le los nervios pudendos intcmo:., por alcll!;oliz;lcin sacra (S4) 1>
c.dinter{cloUlia externa. Son muy {,liJes las exploraciones urulgicas de las
vas h;jas (,'011 placas permkciunales.
En las vejigas perifricas, el empleo, rclnlivalllcnte reciente, de estimuladores cletricos aplicados al esfnter o al dctrusor puede aporlar un.'l. so'
lucin.
L...., CO~II'L[CAC:JO;\~ I,lllOLGlCAS predominantes SOl' la illf.."Cci(n y la litiasis 'lue amcna7~1n la [uncin rcnal. Hav que destacar la impol1ancia de las
m\:lli(!IS 1)T()I\L"dicas y la necesidad de 'una supcrvisi(m urolgica eon exanlcn
cilnh:ll'tl'rioI6~ico de orin:l cada tres m," y umgr:lra intnovenosll ead:l ;jn.
La esclerosis del cuello vesical puede rcquerir una esfinterectoma extern,:
o una r(,'l;(.t;cin transuretral de cuello.
El renejo vesicoureteral (en particlllar en os casos de espina biflda) puede
mejorar en algullos C.1S0S con una intervellcin quirrgica anlirrcflujo.

H._TRASTORNOS NEUROLOGICOS DE LA DEFECACIN


Plantean bastantes menos problemas en rehabilitacin que las vejigas
neurgenas.
En las lesiones medulares y, tambin, en las de cono tenninal y cola
de eaballo suelen conseguirse eV:lcuaciones reh'Ularcs Y sin incontincncia.
El sntoma ms frecuente es la constipacin. La dicta alimenticia, los
muclagos, las aplicaciones intrarrectalcs de glicerina, los laxantes suaves,
pcrmiten lograr evacuaciones diarias o cada dos das. A vcces es preciso
hacer la extraccin con nn dedo enguantado. L'l.S evacuaciones intestinales
se favorecen por la verticaliZ<'1cin diaria y la pr[ctica de marcha con aparatos,
Hay Illle sealar que, en algunas in(,'Ontinencias esfinterianas, el uso de
un estimulador anal puede ser de gran utilidad si el estado de los esfnteres
cst.riados (conITolado por electmmiogrJfia) lo permite.

1ll::t.:DUCAClN DE WS TRASTORNOS ESFINTEIUANOS

83

BIBLIOCRAFlA
(ll JlCHIIoIIMULT U. P.). Les dysfonctionnement5 ~CO-Jphinct;rieM des Inu
matiss mildullaires el leur ttaitement. R~"8 d .. Prat/cien, 1971, XXI, 2.5,
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41-60 oH n 2, 105.120.

9
PARAOSTEOARTROPATrAS
y REHABILITAcrON

El trmino paraosteoartropatas, debido a MIt\4l Dejerine y a CeUer (1918),


se reBere a las osificaciones periarticulares que complican las paraplejas por
lesin medular; con menor frecuencia se han visto tambin estllS lesiones en
otras circunstancias etiolgicas. Hay que conocerlas bien, ya que su repercusin sobre la funcin articular puede oompromeler seriamente la rehabilitacin.
l._CIRCUNSTANCIAS DE APARICiN

Alcedones neuro16gka.r. _ Representan la circunstancia etiolgica ms


frecuente, hasta el punto de dar origen a la denominacin de "osiScadones
neufgenas" con la que a veces se conocen las paraostooartropatns.
a) Las lesiones medulares van ampliamente en cabeza.
Una reciente estadstica del Centro de Rehabilitacin de Fontainebleau
en 100 parapljicos las demuestra en el 60$ de los casos.
b) Las lesiones enceflicas, en especial acompaadas de coma prolongado,
pueden complicarse con paraosteoartropatas con merlOr frecuencia y evidencia que en las lesiones medulares.
Puede tratarse de traumatismos craneales: 6 casos en una serie de 91 traumatizados craneales con 84 comas en el centro de rehabilitacin de Fontainc_
blcau. Tambin pueden ser lesiones vasculares, tumorales o t6xicas (mon6xido
de carbono).
e) En las parlisis perifJi(:a3, )' en particular en la poliomielitis anterior
aguda, se han descrito algunos casos de paraostooartropatas, aunque raros.

Quemaduras exlensas. _ En un reciente trabajo de la clnica quirrgica


ortopdica del hospital Cochin sobre 131 quemados se han observado paraosteoartropatas en 13 pacicntes (10$ de los casos).

PARAOSTEOARTROPAT!AS y REHABILITACIN

85

Tla1Ws._Goulon y colaboradores las han visto en 16 de lOS casos de


ttanos (15'li de los casos).

11. -

DESCRIPCIN CLtNICA y RADIOLGICA

Sean cuales sean las circunstancias etiolgicas, se caracterizan por una


serie de rasgos comunes.
CircunsJancias de aparici6n. - A menudo la osilieaei6n, cuyo comienzo
haba pasado inadvertido, se pone de manifiesto en ocasi6n de un examen
radiolgico.
Nos deben alertar, por tanto, algunas manifestaciones clnicas a veces
engaos:l.S en los pacientes predispuestos. Puede ser una dificultad en la movili:t.1ci6n articular, que no debe atribuirse alegremente a un aumento de
cspasticidad u otra causa. A veces se produce un verdadero sndrome de
tipo inflamatorio con rubefaccin, edema, hidrartrosis, aumento del calor
local.
Estas manifestaciones clnicas pueden preceder varias semanas, o incluso
dos o tres meses, a los signos radiol6gicos.
El momento de aparicin es variable; frecuentemente es en los primeros
meses, pero se han observado casos despus de muchos aos (hasta 17) de
comiem:o de una parapleja.

Diagnslico 11 cuadro clnico. - La radiologa es la que da el diagnstico.


La localizacin vara segn las circunstancias etiolgicas, pero puede
dccirse que aparecen ccrC,1 de las articulaciones proximales, hombros y codos
en las extremidades superiores, caderas y rodillas en las inferiores. La localizacin en el tobillo y dedos es muy rara.
a) Pueden distinguirse (los cuadros clnicos y radiolgicos.
_ Las peQucas osificaciones sin trascendencia fUllcional, salvo quiz<; en
el codo, en el que la retraccin capsular suele ser responsable de rigidez.
_ L.1s osificaciones importantes que limitan el juego articular y que
pueden terminar en verdaderos puentes seos y una anquilosis.

11)

A~l>cctos topogrficos.
En el hombro, su situlIci6n suele ser inferior y anterior, rara vez ex-

terna.
En el codo, la osillcaci6n suele empezar en la regi6n epitroclcar, a
veces en la cara anterior de la lIrtieulaci6n (brnquial anterior) o la carn posterior (terminacin del trceps, cara superior del olccrallOn y carilla olecrnneana). y entolK'C:l puede comprimir el cubital.
_ En z cadera, la localizaci6n es variable, anteroextema, anterointerna,
postcrointerna, sin que sea siempre posible relacionarlas con un grupo muscu_
I::tr detemlina(lo. Se han descrito compresiones "del nervio crural, pero estas
colllpresiones son ms raras de lo que cabria esperar por el tamai'io de
las osificaciones.
_ E" z rodilz, llIs osillcaciones se desarrollan en la parte interna, pu-

PAHAOSTEOARTROPATlA

86

y REHABILITACIN

diendo simular una enfermedad d Pellegrini- ti da, o externa, desbordando


. ms o menos la parte interna y pudiendo llegar a moldear el conjunto de la
arti ulacin . en particular la pflsis tibia\.

F.c. 59. en

UIl

Osteollw del hombro


fr(/lmwtizado craneal.

Flc. 60. - Osteoma del codo


en 1m traumatizado craneal.

- En el. tobillo, asiental1 junto nI malolo interno o xterno y alcanzan


IIn tamallo muy moderado.
- En los ded~s, a ientan alrededor de las interfalngic.'\s.
E olucin. - Se hace difcil describir un squema evolutivo comn. Algunas osinc<lcjone se mantendrn pequ as, c n escasa o nub trascendencia
.funcional; otras irn cr ciendo hasta lleg,r a una limitacin articular ms o
menos imoortante. La
tabilizacin evolutiva . muy variabl y depende
de la tioJoga.
En Une,1s generales, el riesgo de evolucin persiste mientras dure la afeccin onu al

m. -

CONDUCTA A SEGUIR

La ignorancia que tenemos del mecanismo de producci6n ele esta osificaciones hace que el tratamiento sea sencialment intomAtico con el fin de
mant ner lo mejor posible la funcin articular.
A tItulo preventivo deben evitar e una serie de maniobra que p<uecen

PARAOSTEOARTROPATIAS y REHABILITACIN

tener un papel favor cedor: inyecciones intramusculares, movilizaciones pasivas demllsiado enrgicas o, inversamente, la falta de movilizaciones.
Una vez aparecidos los primeros signos de osificacin periarticular, no
poseemos medicacin general alguna capaz de frenar su evolucin; el tratamiento local con radioterapia y crioterapia mejora los signos inHamatorios,
pero resulta difcil valorar su efecto sobre la proliferacin sea.
El mantenimiento de la movilidad articular restante por medio de varias
sesiones al da de cinesiterapia no traumatizante, asociada a posturas con o
sin escayola, tiene su indicacin, aunque suele resultar inoperante para evitar las consecuencias funcionales de un proceso evolutivo.
S6lo la ciruga pucde liberar la articulaci6n cuando el osteoma ocasiona
una merma funcional importante. La exresis de las osificaciones puede
ser suficiente, pero suele asociarse en el codo a una artrolisi . Es capital
escoger el momento de la intervencin.
La indicacin debe hacerse con perspectiva suficiente (un ao al menos)
y con la certeza clnica y radiolgica por exmenes seriados de que las osillC<'lciones han dejado de evolucionar. El empleo de istopos radiactivos, comparando la actividad del osteoma a la del hueso sano en exploraciones repetidas, puede ser una valiosa ayuda (Ros ier). Hay que distinguir dos casos:
Cuando la enfemledad causal ha dejado de evolucionar (ttanos. coma
recuperado in secuela neurolgica), las posibilidades de xito de la intervencin son elevadas; cnando persiste la nfermedad causal (traumatismos medulares) hay un rie go de recidiva e inclu'O agravacin. siendo en este caso de
la mayor 'ignificacin la pruebas de volucin. De todas formas, hay que
instaurar una recup raci6n muy precoz d pus de la intervencin.

BIBLIOGRAFIA
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BmAR'[

10
REHABILITACION DE LOS
PARAPLJ:.]ICOS y TETRAPLJ:]ICOS
Se trata de un importante captulo en la patologa moderna no slo por
el aumento del trfico rodado, sino tambin de los accidentes de trabajo
(construccin) o deportivos (saJto, caballo, rugby). Algunas lesion s medulares no traumticas (afecciones vasculares medulares, tumor s benignos) presentan el mismo cuadro y plantean los mismos problemas.
La rehabilitacin de lo lesionados medulares es ciertamente UDO de los
problemas ms difciles y complejos que existen. Para mpezar, es nec ario
que el paciente s a admitido en un servicio de rehabilitacin bien dotado,
y que los probl Ola psicolgicos que pre entan estos minusvlidos sean conIlados a un quipo dinmico y humano que pueda ayudar a emprender una
reinsercin social de calidad.
Algunas paraplejas y tetraplejas son en realidad enfermedades evolutivas, como en la esclerosis en placas, que trataremos aparte.
Tambin veremos los problemas de la e.~pina bfida.
Excluimos de este captulo la parlisis cerebral, que se tratar notro
momento.

l. - PARAPLEJAS TRAOMATlCAS

La aparicin de una parapleja plantea una serie de problemas que


pueden clasi.6carse de este modo:
1) Tratamiento de la fractura vertebral.
2) Prevencin y tratamiento de las complicaciones cutneas.
3) Tratamiento de los trastornos urinarios e intestinales.
4) Prevencin y tratamiento de las complicaciones a nivel de articulaciones perifricas.
5) Tratamiento de las alteraciones musculares.

IlEHABILITACl

DE LOS pARAPLtJ1COS y TETRAPLeJICOS

89

6) Reintegracin a la vida familiar, a las actividades diversionaIes y a


la vida profesional.
Esta serie de problemas tienen cillerente importancia segn la fase de
la rehabilitacin, pero es indiscutible que deben ser aplicadas inmediatamente las medidas de rehabilitacin n el hospital general en el que el parapljico suele ser tratado inicialmente.
El tratamiento completo requerir despus la estancia en un centro especializado.
Tra1amiento de la fl'actura vertebra!. - La recogida de un herido con
sospecha de lesin vertebral debe hacerse con todo cuidado, necesitando
tres personas para pasarlo a la camilla, una manteniendo la cabeza en ligera
tracci6n, otra las extremidades superiores y el tronco y la tercera la pelvis
y las extremidades inferiores, sin efectuar movimiento alguno de torsi6n o
flexin. La camilla deb estar almohadillada si se prev un traslado de ms
de una hora, ya que el peligro de escara existe desde el primer momento.
Jams debe sentarse al accidentado.
En muy raras ocasiones debe intentarse una intervenci6n descompresiva.
Siempre hay que lograr la consolidacin de la fra tura v rt bra!.

F'G. 61. -

Fractllra - luxacin r;erlebrul co" parapleja.

90

llEHA81UTACI6N DE I.OS P,\RJ\PLE}lCOS y TETI1APLEJICOS

Pueden tomarse Jos actih,dcs:


-

osteosntesis vertebral, que permite acortar d periodo de dechito Y.


por tanto, acelerar el proceso de rehabilitacin;
- abstencin (UiTrgica. Durante la fase de consolidaci'l, el parapljico
se mantiene en decbito.

Cuando hall transcurrido los plazos de inmovilizacin, el apoyo se instaura Jlrogresivamcllte bajo s\lpervisi6n clnica (peligro de hipotensin debido
al desplazamiento de la masa sangunea al terrilorio paralizado) y radiolgica.
Actualmente se ticll{ic a sentar prC<.'t1zmellle al traumatizado d" raquis "un
ayuda de corss 1> lumboslalos de yeso, con estrecha vigilancia de Sil lolc_
r;oncia cutnea.

Las lesiones asociadas (en particular las fracturas costales) pueden crear
dificultades suplementarias y cli:igen maniobras adecuadas (tratamiento del
helllotrali:), entre las que desempea un imr)Ortante papel la cinesiterapia res
piratoria.
Pnmenei6n y tratamiento de las eomplicaciones culllcas. _ Hay que
tcner siempre presente el peligro de ulceraciones, que pueden aparecer muy
rpidamente y, por tanto, hay que aplicar inmediatamente todo el programa
de cambios posturalcs.
Estos detalles se han trotado cn un captulo especial (capitulo 7).

Tralamiento de los trosloMIOS urinarios e i1lteslinales. _ En la fase


inicial se implanta la prevencin de las complicaciones urinarias. El cuadro
habitual dc retencin aguda re<uiere la <:ulocaci6n de una sonda permanentc en la fonna dcscrita en el captulo que trata de este punto (pg. 78).
Posteriormente se inicia la fase de reeducacin vesical propiamente dicha
(pg. 78).
La amenaza de complicaciones infecciosas y de disminucin de la funcin
renal han de constituir llna preocupacin constante, tcniendo en cuenta el pe_
ligro vital que representan. Ms tarde se hace una supervisin urolgica re.
guIar (exmenes eitooocteriolgicos de orina, urografa intravenosa por lo
lllenOS una vez al ao).
En [a mayora de los casos no habr problemas en el restablecimiellto de
un trnsito intestinal regular (vase captulo 8), especialmente si es posible
colocar el paciente de lie COI\ ejercicios diarios.
f'reuellcill y Irotamiento de las complicaciones ortopdicas (arliculacimu.'s perilrU:fI.8). - Desde los primeros das se cuidar colocar Jos
miembros inferiores en posicin correcta (caderas y rodillas en extensin, pies
en ngulo recto, miembro inferior en rotacin in(liferenle).
Cada da se erectuarfn minuciosamente movili1.aciolles pasivas y posturas manuales suaves en toda la amplitud de movimiento.
Cuando aparezca la espasticidad se 11ar ms difcil mantener un correcto
estado ortopdico, y a la lucha contra las rctracdones musculoligamentosas
ser frecuentemente necesario aadir posturas en el plano. Hesulta difcil
al[icar ortesis de l)Ostura, que son mal toleradas por la piel.
En [os parapljicos es muy frecuente la aparicin de osilleaciones peri.

REIfABILITAC1()N DE 1.05 P\RAPU:/tCOS Y TETHAPLt/1COS

91

articulares (cadeffi5 y rodillas). La forma de prevenirlas y tmtarl:lS se ha de.


tallado en un captulo especial (pg. 84).
Un problem... particular es el de 101$ fracturas. tanto producid.u en el traumatismo inicial como aparecidas dumnte la rehabiliblcin (cadas, contracturas). ConsolKlan mpidamente y en general con caUos e-'mberantes.
Tratamienlo del lr/l$lorno muscular._ El dficit motor. que se defin/m por medio de e\-aluaciones seriadas, es VlIriable. Puede lralnrse de un
dcfic;t total. como el que se observa en las secciones medulares complelali.
>en) a veces la afec::tacin es incompleta. En este caso hay que rdonar loo
msculos consen'adoo por medio de ejercicios diarios (le musculacin, no
slo de exh-emidad inferior. sino tambin del tronco.
Siempre hay que desarrollar intensivamente las extrcmidades superiores,
sobre todo los depresores escapulares, para que el parapljico pueda darso
la vuelln solo, pueda elevarse de la silla de ruedas (llrevcllcin de escaras).
sujetar los bastones, pasar de la C:lllla a la silla, al asicnto del watcr o a un
automvil. y a" la illvcl'$:l.
Los espasmos musculares ocasionan molestias al parapljico. La aplicacin
de fro antes de las scsioncs de postura tiene slo un dec::to transitorio; con
el empleo de miorrelajantcs y alcoholizaciones neuromU$Culares pueden obteneT'5C mejoras.
Tambin pueden dlslllinuir.;e con el tratamiento de un factor irritativo
(trastorno funcional visceral. escams).
_ Las pMibifidadn de maTClla vienen dadas por la extensin de 13 afec_
tacin muscular.
En las paraplejas incompletas suele ser neeesario el U50 de bolali ortopdicas y una ortesis ]:13m la marcha.
En las lesiones complctas, las posibilidades de marcha estn oon<liciona<las
al nivel lesioual.
En las lesiones de nivel L5 l existe posihilidad de mllrcha sin grandes
diflcultndes, corrigiendo el tahlS por medio de botas ortopl'<iicas.
En las lesiones L4, la lIlarcha es posible COn botas ortollllicfls o una
"rtroclesis subastragalina y mediotarsian.'1, y ayudll de dos hlstoncs debido al
.I';ficit de trieeps )' glt(.'O$ ma)ores.
En las lesiones entre Ll )' 1.3 se necesitaT:n dos ortcsis hasta muslo y b
maTCha tendr que ser en cuatro tiempos. dos tiempos o peoduLu.
- En laS lesiones dorsales bajas (por debajo de (6) y cou ortcsis largas,
t'fln o sin cors. se puede llegar a caminar, pero con tal csfueno y dificultad
'tHe mllcnos pacientes prefieren ser independientes eu silla de medas.
_ En las lesiones dOl'$:lles altas (por encima de 06), la marcha es ex.'{>J)Cional.
La adquisicin de independencia ni silla de nJedas es un aspecto imper'.mte de la rehabilitacin. La silla debe teocr dos medas posteriores propul
... ,r:1$ con ocumticos hinchables, frenos, apo)'apis desmontables, apoyabra.
Il~ desmontables. ser plegable, ligera y slida. El p.1mllljico debe entrcnarse

lo Nos rcferimOll a nivel medular y no 1I nivel de fractura. Por ejemplo, el


"ivd medular DI2 CQrreSPQllde al nivel raquideo D9.

92

REIlABTLlTACIN DE LOS PARAPLl:jrCOS y 1'ETRAPLE:jICOS

a pasar pe<IUcos obstculos con su silla, a girar, a {J<1.sar (le la cama a la


silla, de la silla al asiento del walcr )' rombin de su silla II un tl\llom"i\.
eslc tiene que ser adaptado: embrague automtico, freno)' acelerador acciomidas a mano. Para ser independiente en su cas.'l hay que remodelar el habital (ascensores, puertas, supresin de escaleras de acce.'iQ al edificio, sustihlyndolas por pendientes). Hay que hncer todava mucho p.:lra suprimir las
barreras arquitectnicas que se oponen a su reinsercin social (adecuacin de

los ooillcios pblicos, por ejemplo). La reanudacin de una acUydad profe.


sionnl compatible con su discapacidad fsica es ms difcil y depender en
gran parle del nivel de cualificacin y las posibili<lades adquisitivas.
No debe olvidarse la diversin, en especial la pn'lctica de deportes, que
es un excelente mtodo de contribuir a su reinsercin (vase captulo 6).
Al parapljico se le plantean otros llrnblernas:
_ El sndrome de hipcrreflmi.'l. autnoma, que afccta a 10l; sujetos con
nivel superior a 00, lo comentaremos a propsito de los tetrallljicos.
_ Los problemas genitosewalcs (Chapelle y cok).
Si hay control volunl<...rio en el territorio dependiente del cono terminal es
posible una funcin prxima a la del hombre normal.
En las secciunes completas hay todava posibilidades no despreciables
de actividad reAeja.
Ilay muchas llosihilidades de procreacin, ya que existen e}"aculuciones
flue a Vl.'CCS pucden facilitarse terapcuticamente (aplicacin de estmulos locales, quimioterapia). El problema de la actividad sexual ocupa un lugar muy
importante en la rehabilitacin del parapljico. Los prop;rcsos recientes en
su planteamiento son alentadores.
En la mujer suele ser posiblc la gestacin y el parto por va natural sin
grandes problemas, salvo en las lesioncs altas.
1I.-T.t,'TRAI'LEJfAS TltAUI\lATICAS

Su nmero tiende a numentar debido al incremento de los accidentes de


trfico, pero tambin porque el perfeccionamiento y desarrollo de la recogida
y reanimacin de lo; accidentados pemlite una mayor supcrocin de Jos momentos crticos de la fase inicial cn cuanto a. vida.
Con referencia a la lesin vertebral, la actitud que parece ms coherente
es la intervcnci6n quirlrgica pma reducir y lljar la fractura o lu~acin, lo
que pennite llevar el programa. de rehabilitacin a un ritmo ms rpido
y luchar con mayor eficacia contra las complicaciones y dt:cbitos.
Las dillcultades rl"'.5liratorias son hahituales debido a la pllr!isis de Jos
abdominales, de los intercostales e incluso del diafragma en las lesiones muy
altns (C3-C>I). En illgunos casos es necesaria la traqucotomil con ayuda respiratoria, pero ulteriormente la trn(lucotoma podr ocasionar complicaciones.
Ser necesario practicar cinesitcrapia respiratoria en la fase aguda (desobstnH:ci6n y drenaje) y tltrdia (ventilacin dirigida).
En Jos tetralljicos es donde se observa con mayor frecuencia el ffndrome
de 'fJcrreflexia autnoma, que es consecuencia de la respuesta magerada
del sistema ortosimptico a e;o;citaciones, generalmente procedentes de zona
sacra.

REIfABlLlTAClN DE LOS l'ARAPL.t]fCOS y TETRAPL.t]ICOS

93

Se manifiesta por congesti6n nasal, mblcundez de cara y parte superior


del cuerpo, con sudoraci6n, cefaleas como sntoma de la hipertensin arte
rial, que es el aspecto ms importante por el peligro de afectacin cardiaca
o cerebrnl (epilepsia, hemorTllgia cerebromenngea}.
Puede desencadenarse por una distel15tn vesical ($Onda obstruida), una
reseccin del cuello vesical o incluso un simple $Ondaje o tacto rectal; es
decir. que hay (lue reducir estas manipulaciones al mnimo indispensable y
disponer en todo caso de 105 medios de urgencia: anestesia de la superficie de
las mucos:u irritadas y (o) gangliopljcos por via general. Algunos (Rossier)
hacen precer.ler a toda maniobra sobre la mucosa uretral una anestesia local
por contacto de la misma.
El tetrallljico prcsent:1 los mismos problemas (11lC el parapljico cn
cuanto a reeducacin vesical. complicaciones cutneas, ortopdicas y muscu
lares, pero su tratamiento suele ser ml$ dificil por ser un paciente ms
frgil.
Las posibilidades funcionales de los miembros superioTe$ dependen del
nivel lesional.
_ En las lesiones es se obtiene una autonoma prcticamente total, des
plazamiento independiente en silla de medas, posibilidad de levantarse del
asiento (prevencin de escaras).
_ En las lesiones C7, la ausencia de Rexores de los dedos puede compensarse por la llccin de los mlseulos radi~.lcs, que hacen un cfccto de tenodesis aproximando e! Pulb'llr a los dem~ dcdos; esta tcnodcsis puede potenciarse por metlio (Ic mm ortcsis articulad:. en la mueca COll barra de acoplamiento entre las articulacioncs interdigitalcs y 1:. Illuiieca (ortes's por tenodesis). La buena funcin de I~. mano d('pcndcm L"lmbin de la persistenc,a
de sensibilidad en los pulpejos Il(lCeS3.ria para un adecuado control de la
prensin.

El desplazamiento en silla es limitado y las percusiooes ,-csica1es y las


maniobras de elevacin difciles.
- En las lesiooes a nivel C6. el tetrapljico es muy dependiente para
las actividades diarias. El empleo de eeden, que ayudan b motilidad, de
ortesis mioelctrica y de una silla de ruedas elctrica con bateria pueden
darle una relativa irxlependencia.
Pur encima de CS, la depelKlcocia sen\. muy grande. Sc pueden ofrecer
algunas soluciones como ayudas tcnicas gobernadas por medio de un soplo
o la m(luina de escribir elctrica dirigida con Illo\'imientos de la cabez.."l.

1lJ.-~IONES

MEDULARES NO TRAUMATlCAS

Las que no e,'Olucionan desfa'lOrablemente (tumores benignos, accidentes


vascu1a.res medulares, srxlrome dc estenosis de! canal cervical operado) tienen
un tratamiento anlogo al de las 1esiooes traumticas.
Por el contrario, cierto nmero de enfermedades neurolgicas no causan
paraplcjia como nica lesin.

Escleroriw (alera! aOliolrfiea. _ La evolucin, Illortal en x>c<:>s aos,


la convierte en una enferm(:dud temible. Hay un sndrome piramidal en lu~

'4

REHAIllUTACIN DE LOS PARAPLe/leos y TETRAPLJlCOS

cuatro extremidades junto a una afectacin perifrica de los ltimos pares


craneales (trastornos de la fonacin)' de la deglucin) y de los msculos respiratorios. El papel de la rehabilitacin sen\. conservar el mayor tiempo posible el estado ortopdico y mantener bs funciones principales (marcha, respiracin, prensi6n) en la mayor medida. Estos csfucl7-Os no son intiles en
el plano psicolgico y tienden a neutralizar la actitud de abandono que suele
verse en estos pacientes.
Igual ocurre en la rinllgomielia, aunque en esta afeccin una actuacin
quirrgica adecuada pueda en ocasiones mejorar el pronstico global del pa.
ciente.

lIcrcdodegeneralivas._Asocian una afeccin piramidal con un sndrome

cerebeloso. La evolucin es relativamente lenta en comparacin a las afecciones precedentes, pero puede haber excepciones.
La rehabilitacin se oosn predominnntcmente en el mantenimiento ortop.
dico y de ra.~ capacidades funcionales, especialmente de la marcha. Si la es_
pasticidad es importante, pueden usarsc nlcoholizaciones neuromusculnres y
lniorrclajantes.
Esderosi8 en placas. _ Es la afeccin m3.s frecuente de este grupo. La
lesin medular es la ms corriente, pero pueden darse otras localizaciones,
creando problemas adicionales a la rehabilitacin: trostornos cerebclosos, de
visin, de sensibilidad profund:l, labernticos, etc.
La evolucin de esta enfennedad ell fonna de brotcs seguidos de regresiones confiere un matiz particular a su rehabilitacin. Otro punto importante
es el de que muchos casos tienen lenta evolucin y penniten mantener la
actividad.
En las formns parnpljicas domina la espasticidad, por lo que los esfuerzos se dirigirn a limitar las consecuencias ortopdicas por medio de movili7."leiones y posturas y a reduciJ:las con las tocnicas habituales (alcoholizacin y
miorrelajantes). Las mayores di6cultades se dan en las paraplejas esp3.slicas
en flexin.
El objetivo de la rehabilitacin es conservar una independencia funcional
lo ms completa posible. Para la marcha pueden ser necesarias ayudas (baslPues o incluso andadores) a causa del sndrome cerebcloso y pueden plantearse intervenciones ortopdicas, asociadas o no a ortesis.
A IIeces hay que entrenar al paciente pam la independencin en silla de
ruedas. En las extremidades superiores, el IlSO de ayudas tcnicas y ortesis
puede resolver algunos problemas, pero aqu t.'lmbin el sndrome cerebeloso
es un obstculo difcil de vencer.
Los trastornos es6nterianos son menos sistematizados que en las afecciones
traumticas y plantean IIarios problemas que debern resolverse de acuerdo
con la 1l0nnatilla general dada nnteriormente (captulo 8). No debe olvidar~f"
el riesgo de 'lesin en vas superiores.
En conjunto se trata de una rehabilitaci6n paciente, difcil, a menudo por
tratarse de >acientes inestahles, poco sumisos a la disciplina de tratamiento.
indiferentes o agresivos.

REHABILITACiN DE LOS PArlAPLlUlCOS y TETRAPLf:}ICOS

os

IV. - REHABILITACIN DE LAS PARALlSIS


POR ESPINA B(FlDA

Esta anomala de des.:lrrollo (Iel arco posterior vertebral se limit;l muchas


veces a una imagen radiolgica descubierta fortuitamente.
Ms raramente se asocian trastornos neurolgioos que inter<.'SaJl la mooula
lumbar o Illmbosacra. Lo ms corriente es una parapleja Accida con tras
tomos sensitivos y vasomolores responsable de la gran fragilidad de la piel
(riesgo de escaras). Los trastornos esfinterianos son casi const,lIltes y a menudo muy importantes, en general COIl el cuadro de vejiga perifrica, y ms
raro el de vejiga mixta.
La presencia de los trastornos neurol6gicos desde el nacimiento plantea
problemas difciles durante el crecimiento. La rellabilitacin debe cmprendeme inmediatamente y tratad. de conservar un buen estado ortopdico de
extre'midMles y raquis. El aprendi7~1.ie de la marcha requerir a menudo el
empico de botas ortopdicas y ortesis.
La reeducacin vesical no pu<.-de realmente empezarsc hasta los 6 o 7 aos.
Para proteger las vas altas pueden ser necesarias intervenciones urolgicas
precoces (derivacin de urteres a piel, intervenciones antirrellujo, .. ).
No hay que olvidar los aspectos educativos y escolares, siendo aconsejable limitar el ingreso en hospitales. Incluso si hay una hidrocefalia asociada, si se drena quirurgicamente, Queda intacta muclms veces la capacidad
intelectual y debe hacerse todo lo posible para integrar estos niilos a la vid"
social.
BIBLIOCRAF"IA

PrEIUIOT-D;;s",".L,CNY (E.). Rducalion fIIotrice dn affeciions


neurologiques, Bailliere lldit, Par$, 1966.
(2) Paraplges traumatques. Reooe d" Patricill.., 1971, XXI, 25.

(1) HELD {]. P-l y

11
REHABIUTAClON
DE LOS HEMIPLfrCos

La frecuencia de la hemipleja destaca la importancia de este captulo. No

nos referiremos a los panlticos cerebrales, que se tratarAn aparte.

l. - BAI,ANO: f'UNCIONAL DEL HEMIPLF.JICO


En el captulo sobre evaluacin de la [uncin muscular hemos mencionado las dificultades que se encuentran cuando se trata de valorar las afec-

ciones centrales. En efecto, las dificulta.des que interfieren con la [uncin


Illotora normal suelen tener causas diversas, que conviene separar.

BaluJlce orlopdU:o. _ Se buscarn las limitaciones de amplitud articular,

que pueden Ser debidas a retracciones lIlusculares, en especial del trceps


sural, pero tambin de los isquiotibiales, f1cxores de los dedos, bceps bra_
quial y pronadorcs.

Tambin pueden ser causadas por retracciones capsuloligamentosas, sobre


todo a nivel de metacarpofalngicas.
La aparicin de un sndrome de algodistrolia en la extremidad superior
puede dar como resultado la rigide'L de hombro, siempre de lenta recupera_
cin, y de las articulaciones de la mano.
Las pnraostoourtropatns sou aqu mellos frecuentes que en los parapl_
jicos, peTO se dan soure todo cuando ha llabido una fase de coma.
DalfInCe muscular. - Balance de la espasticidad. _ La espasticida(1
ocupa corrientemente un lugar muy importante en el trastorno funcional.
Afecta de preferencia ciertos grupos musculares como:
adductores y cudriceps crural en las extremidades inferiores; pectorales,
bceps, f1exores de la mano y dedos, pron.ldores en las extremidades superiores. Sin embargo, todos los msculos pueden afectarse con la sola excepcin del tibial anterior (Hcld).

REIIABIL/TIICION DE WS

HEMIPL~JICOS

97

Es importante COI'lOCeT que la espasticidad vara de uno a otro da y que


se influencia por factores como la emocin y la fatiga. Tambin cambia con

la posicin del paciente, siendo generalmente ms acentuada en el sujeto


sentado que en el llcostado y en el de pie que el acostado, aunque a veces
se observa el fenmeno inverso.
Hay que precisar, por tanto, la posicin del sujeto explorado cuando se
realiu el balance de la espasticidad.
La valoracin se hace apreciando la intensidad del reflejo de estiramiento
(vase el capitulo de valoracin muscular, pg. 8).
- Capacidad de control voluntario. - Se trata de un trnstomo del
control y no de una parlisis propiamente dicha. En las extremidades, el
dficit motOr tiene Ulla distribuci6n inversa a la de la espasticidad, aunque
este esquema 00 es siempre exacto. Tambin hay variantes en funcin de
la posicin del paciente.
Su presencia es uno de los aspectos ms caracteristicos de afeccin de
la va piramidal. Uno de los principales objetivos de la rehabilitacin
la correcci6n de movimientos parsitos, pero algunos pueden ser cuidadosa
mente utili?.ados pam la reeducacin al comienzo.
Las sincinesias ms frecuentes en las extremi<lades inferiores son las sin.
einesias en flexin, la flexin del muslo sobre la pelvis se asocia a la del pie.
y las sincinesias en ertensin, la erlensin de la pierna sobre el muslo se
acompaa de la del pie. En bs extremidades superiores, la abduccin del
hombro se asocia a la flexin del anteb-razo.
Se pueden enconll'llr numerosas variantes.
Hay que aillldir lns sincincsias de imitaci6n: los movimintos se acom
pailllll de movimientos idnticos cn el lado opuesto.
Todas estas sincinesias tienden a acentuarse cuando aumenta la contraccin.

ser'

- Apra:c:ias.. - Ponen de mani6csto la prdida de la concatenacin de


los diversos movimientos segmc:ntarios al realizar un gesto.
Tras'oMwll asociadolf. - Cierto nmero de manifestaciones clnicas aso
ciadll.'l a los tras,tornos precedentes pueden tener graves consecuencias para
la funcin.

lk IenSibiJidDd.
La perdida de la sensibilidad supercial elemental es cal2Strflea para
la funcin de la mallO.
- La prdida de la sensibilidad cinestsica perturba totalmente la reali4) T ~

1..ll.ci6n de 1111 gesto.


- Hay que aa{lir la posibilidad de astercognoss y de dolores (slndromes
tal&micos).
b) U I'JlQVimienlw (JIl(Jmla/.u coreoatet5icos son un impedimento fun_
cional suplcmentario.
e) Tambin una hemitfllOpM.
d) UJI /r(J$torlli)$ de ulflgua;e en las afecciones del hemisferio dominante
presentan problemas propios de re<.-ducaci6n y, debido a los trastomos de
comprensin, compromelen el desarrollo de un programa de rehabilitacin.

98

REHABILITACIN DE: WS

IlEMIPL~JICOS

e) Habr que tener en cuenta el rendimiento intelectual dd padente


y su estado afectivo, siendo frecuente un QLtJdo depresivo mb o menos
acentuado.

1I._TtCNICAS EMPLEADAS EN LA REHABILITACiN


DEL HE1\uPLtnCO
CineriUropia.. - Tratamiento de las lesiones ortopdicas. - Tendr
que ser esencialmente pra;entioo por medio de movilizaciones de todas las
articulaciones. por lo menos diariamente, desde la instauracin de la hemipleja.
El empleo do ortesis de escayola para prevenir el equino y el Oexum
de rodilla o las deformaciones de la mano liene que ser prudente, ya que
sabemos que aumentan la espasticidad.
Fuera de las sesiones de reeducaciD, contribuir a evitar las deformaciones el mantener el paciente en posicin de funcin: miembro inferior
extendido. hombro en abduccin, codo en semiAexi6n, mueca en ligera
extensin, metacarpofalngicas en semiflexin y dedos en liera flexin.
Ante una rigidez instaurada hay que usar postunu manuale,o en la mesa
de tratamiento y tambin ortcsis correctivas de escayola. La aplicacin de
fro sobre las masas musculares antes de las sesiones de movilizaci6n y postura tiene la ventaja de hacerlas ms f:iciles y eficaces al disminuir la espasticidad.

- Contra la espastiddad la cinesiterapia es preticamente ine6caz, y


slo puede obtcnene una accin real por medio de algunos miorrelajantes
y alc:oholi7.acioncs neuromU$CUlares.
- Reeducacin del movimiento voluntario. _ Es compleja y difcil.
Vamos a describir a grandes rasgos, sin entrar en detalles, las tcniC'.as.
- Hay que esforzarse, por lo mcDOS al princilio, en recuperar una contraccin lo ms analtica posible.
- Hay que intentar obtener contraedones lo ms equilibradas posible.
La activacin de un msculo debe acompaaJse del mtento de poner en
juego su antagonista.
- Hay que luchar al mximo contra las sincinesias, para lo cual, por lo
menos al principio, se evitaJin contracciones demasiado intensas durante los
ejercicios.
- Pueden utill7.arse algunas t&:nicas dc facilitnci6n para "despertar" los
msculos, pero el empico excesivamente sistemtico de estos mtodos globales puede ser nocivo, ya que se basan principalmente en la facilitacin de
sincinesiu.
Puede utilizarse con prudencia la contraccin muscular asociada del lado
sano, que provoca a veces un esbozo de contraccin en el lado afecto. Tambin son tiles los cambios de posicin, siendo mis fkil obtener la contraccin del tibial antcriOr en dcC\',bito prono, y la de los isquiotibiales en decbito supino.
La rotaci6n de la cabv.a favorece los movimientos de extensin del

REIIA/UUTACIN DE. I-OS IIEMIPLEJICOS

99

miembro superior del mimo lado. Una VC7. que se consigue una contraccin
muscular por medio de estas tcnicas, se intentar SUllrimirlas CUHIIlo autes
y conseguir una contraccin aislada.
Terapia ocupacional._Contribuir, junto a la einesiterapia, a la reeducacin del miembro superior por medio de actividades de taller, intentando
disociar las actividades musculares y aspirnndo a mejorar la rapidez y llrecisin de los Jtcstos.
Por mcdio de actividades que requieren la elevacin del hombro puede
contribuir a la lueha por evitar su rigidez.
A falta de toda recuperacin ser necesario enseiar al paciente a m:!r.c
jarse con una sola mano en las actividades de ln vida diaria. En la rehabilitacin de los hemipljicos tiene tambin gran importancia la adaptacin del
domicilio, el automvil y el empIco de "b"Udgets" diversos.

Reeducacin del lengllaje._ Se tratar en detalle en otro captulo. Tiene


un papel muy importante por ser la afasia Un temible obstculo a la reinserein social de los hemipljicos.
Aparatos ortopdicos. _ Aunque en la extremidad superior puede estar
indicada a veces una ortesis postural o de funcin, los apamtos ortopdicos
se destinan esencialmente a extremidades inferiores.
PUe(le ser necesaria una ortesis provisional de escayola o un ap.1.rato largo
de pierna. Lo ms frecuente es una bota ortopdica que pernlita est.."lbilizar
el pie, evitando tanto su cada como las deIonnaeiones laterales.
En la rehabilitacin del hemipljico hay tma regla fundamental: el programa de rehabilitacin debe ser nstaura(to inmediatamente y sn prdida
de tiempo.
Vamos a ver, como ejemplo, el esquema de rehabilitacin de una hemipleja vascular completa de instauracin hnlSCil.
Al comien7.o, el tratamiento est:l dominado por el mantenimiento del
buen estado ortop...4:lico, mantenimiento de las extremidades en posicin de
funcin o moviliz."lciones pasvas lentas diarias, COII posturas manuales de las
artculaciones m:ls amenazadas. No hay que olvdar la prevencin de escaras,
principalmente por camhios de postura cada dos, tres o euatro horas, segn
e! riesgo c.~istente.
Cuando se manifiestan los primeros signos de recuperacin se pone en
marcha la reeducacin motora con la particip~cin de! pacente.

- Reeducacin de las extremidades in[erio~s. _ Todos los esfuerzos


se dirigen a la recuperacin de indepclHlenci, aunque sea a costa de UM
marcha que no siempre es esttica.
La pnesta en pie debe intentarse sicmpre precozmente, aunquc con prudencia. La readaptacin a la posicin vertical se har de forma llrogresiva,
senj.."lndo el paciente al borde de la cama y reeducando las reacciones de
equilihraciln del tronoo. Si se trata de una hemipleja vascular que ha permanecido largn tiempo en cama, puede ser Ilecesario el empleo de plano
inclinado antes de ponerlo de pie. Las paralelas .WIl muy ltiles al principio
y dan oonfi:U17.a al paciente, pudindole en~;ar a repartir mejor su peso
entre las dos extrcmidades inferiores.

REHABILITACIN DE LOS HEM/PLE/1COS

100

En seguida ser. posible la marcha C<ln ayuda del fisioterapeuta, despus


ba.~t6n, antes de lograr tina autonoma definitiva.
Para sujetar el pie pueden ser suficientes unas simples botas de baloncesto.
La espasticidad muy acentuada del trceps, cuando la medicacin general resulta ineHcaz o se tolera mal, puede mcjornrse con la alcoholi7.aci6n
(alcohol de 00) del msculo o del nervio ciaticopopltoo ntemo. No debe
olvidarse la prctica de cambios de posicin, cambios del ritmo de marcha,
caminar en terreno accidentado.
Posteriormente se podr conseguir la marcha sin aparato ni bastn, o bien
se necesitar una bota ortopdica que mantenga firmemente el tobillo en
ngulo recto.
Prcticamente, todos los hemipljicos pueden recuperar una marcha in_
dependiente. y los escasos fracasos se deben principalmente al carcter difuso
de las lesiones cerebrales con trastornos psquicos.

con

_ Reeducacin de la extremidad superior. _ La movilidad articular


est a(lu especialmente amenaza.da por la aparicin de un sndrome algodistrfico que suele af<.'<:tar el hombro con dolores y limitacin de amplitud,
pero tambin la mano y en particular las metacarpofalfmgicas. El tratamiento
consiste en fisioterapia (calor, onda corta) y, sobre todo, en infiltraciones
intraarticulares del hombro con xilocana y corticosteroides, movilizaciones
y un atento mantenimiento en posicin de reposo.
Al comienzo de la recuperacin motora se intentar obtener contracciones
analiticas luchando contra la instauraci6n de sillcillcsias, que constituyen el
modo habitual de recuperaci6n del hemil)ljico. Esta reeducacin debe ejerc.it.1r de forma armoniosa los agunistas y los antagonistas, ayudndose, si es
necesario, de mtodos de facilitaci6n.
El apoyo de la terapia ocupacional es precioso para estimular al paciente
a utili7..ar su extremidad superior en los esquemas molores correctos. En caso
de ausencia de recuperaci6n suficiente para funcin til desempear tambin un papel no menos importante. Se trata de la adaptaci6n de los v<.'Stidos,
tiles de higiene, de comida, cocina, etc... , y del entreno del paciente para
ser independiente con el empIco de una sola mano.
El <.'Onjunlo de esle progroma de rehabilitaci6n puede seguirse en Un centro bien dotado con lodos los medios (einesiterapia, terapia oeup.'lcional, logopedia, taller ortopdico), pero, si es posible, hay que intcntar reintcgrar
el pacientc a su ambiente fnmiliar.
La colaboroci6n del medio familiar cs indispensable para ayudar al pa_
ciente a superar las dificult.'tdcs sin protegerlo e~ageradamcnte. La rcinsercin
laboral, en las recuperaciones parciales, es dificil, pero hay que poncr el
mxim6 esfuer.w en este sentido, especialmente si se trata. de pacientes jvenes.

BIBLTOGIl.AFIA
HELD

(J.

P.l

y P,EIl"OT_O$$EILLI(:NY {E.l. RdllCllliDJl molrice de" "/fectio""


el Fils Mit., Paris, 1969.

t1curoJegiqllCil, I vol., BailHere

12
REEDUCACON DEL LENGUAJE
La estructura cerebral con sus hemisferios, lbulos, cisuras, surcos y drcUll_
volucioncs parece responder, tomando una expresin de Von Economo, a una
divisin del trabajo. La patologa, la experimentacin clnica y quirrgica,
han demostrado la espedalizaci61l fisiolgica de cada I1no de los territorios
r;lcl encfalo. De aqu el concepto de localiz..-.doncs cerebrales que, aUllque
con lagunas de conocimiento, no dejan de preselltar un valor incontestable.
Se entiende habitualmente por ZOllas de lenguaje las estmcturas anatmicas hemisfricas que son j,uiispeflSables para la comprensin y expresin del
lenguaje.
Se puede decir que, en el estado actual de nuestros oonocim[entos desde
el punto de vista anatmico, el uso y dominio del lenguaje necesita la integridad y funcionamiento armonioso de los siguientes dispositivos:
Los rganO!J receplores del /(mguaje (exceptuando el lenguaje Braille)
vienen representados por las vlas auditivas y las vas visuales:
_ Las reas auditivas. Sustrato anatmico de la recepcin del mensaje oral. _ Despus de un relevo en el cuerpo geniculado intemo, las vas
cocleares centrales terminan en el rea au(litiva o auditivosensorial, que se
asienta en la parte superior de la primera circunvolucin temporal, tambin
denominada rea supratemporal o circunvolucin tnlllsversa (rea 41). Como
Ins vas nudilivas son directas y cruz,1.das, la destruccin unilatcral de esta
rea, tambin Ilnmada codea cortical, no ocasiona ms que una hipo.1eusia
bilateral, pero no afasia. El rea 42 es una zona de percepcin y de gnosia.
Sea cual fuere, las dos reas de Brodman, que son las reas de proyeccin
auditiva, se asientan en las circunvolocione:,; temporales transversas, llamadas
circunvoluciones de Heschl. Pero la regin capital para la recepcin, la integracin, la intcrpretacin y la identificacin de la palabra o la frase se sita
en el rea 22, "y tambin en menor grado, segn Alajouanine, en la vertiente
insular, en el rea 52".
Las reas visuales. Sustrato anatmico. _ Las vas visuales que
Jarten de la retinn van a travs del nervio ptico, el quiasma, las cintiUas

l02

REEDUCACIN DEL LENGUAJE

pticas, despus de un relevo en el cuerpo genicullldo exteml) y el pulYinar,


a ternlinar, a travs de las radiaciones pticas que bordean la cara externa de
la prolongacin occipital del ventrculo lateral, a la cara interna del lbulo
occipital por toda la cisura calcariuu. Esta zona de proyeccin del rea sensoriovisuul ocupa el labio superior, el labio inferior y el fondo de la cisura
calcarina.
El rea estriada o rea 17, llamada as por la presencia de la estria de Vicq d'Azyr. representa el punto en el que conCIlTTen todas las

fibras de las radiaciones pticas; las fibras de origen macular (se ve con toda
la retina y se mira COIl la mcula, decia Houts.1cger) se proyectan a la parte
ms posterior de la cisura calcarina. Pero, adems, la integracin, interpretacin, identiBcacin de los mensajes visuales requiere la integridad, la inter_
vencin de una zona llamada visuopsiquica 'de las reas para y periestriadas 18 y 19 (reas de Brodman).
Los rganos emiso ..es. _ El lenguaje oral necesita la llarticipacin de
rganos neull1olaringofaringobucofaciales. Esta actividad eminentemente compleja implica la sinergia, la sincroni7~'lciII de todos los sistemas motores que
exige el acto de hablar. La sintona de los movimientos articulatorios est
hajo la dependencia de la va motora corticogeniculada, que es parte de
la va piramidal. Es a nivel de la parte baja de la frontal ascendente, Que ordinariamente se llama rea electromotriz, somatomotriz, precentral y Que
desborda 'POr su parte superior la lobal, paraccntral y tennina por abajo en
el oprculo rolndico, donde se encuelltra el centro efector Que gobierna
la articulacin verbal. En esta rea somatomo tora se encuentra dispuesta, de
arriba abajo, la repre.o;entacin de los '-'entros electures de los movimientos de
13s CJetremidades inferiores y, especialmente en lo que nos interesa, del trax,
hombro, braw, antebraw, mano, del meique, anular, medio, ndice, pulgar,
de la frente, partc superior de la cara, pmte inferior de la pra, de la lengua,
m.~cl1los masticadores, faringe y laringe. Pero tambin los ncleos grises
centrales tienen un importante papel en la expresin oral. En resumen, las
regione; {lile intervienen en el lenguaje articulado son: la parte inferior dc
la frontal ascendente, la cabeza y el pie de F3, que corresponde a las reas
44 y 45 de I3rodmall.
Hay numerosos fascculos de asociacin subcortical que, discurricndo por
la cpsula externa, la cpsula interna y la insula, aseguran las mltillle; conexiones COIl los ncleos grises centrales, los lbulos frontales, temporales y
CO'H.."Ctan tambin los dos hemisferios. En la funcin del lenguaje, en el acto
de hablar, escribir, lecr, comprender, no se pueden disociar las actividades
gnsicas, prxicas y fsicas, que necesitan la participacin de una vasta regin
del he.nisrerio izquierdo.
En resumen, la parte opercular de F3, la parte opercular de la frontal
ascendente, la parte media de la frontal ascendente, dondc se representan la
mano y dedos, el giro angular o pliegue curvo, sit>.mdo al extremo del primer
surco temporal Cll la tmin de TI y,de T2 o rea 39 de I3rodman, el giro
.supramarginal, que bordca la extremidad posterior de la cisura dc Silvia
o rea 40 de Brodman, la parte posterior de la primera circunvolucin temporal TI, entre las reas 39 y 40, la regin temporoparietal posterior o re;l
.37 de Brodman, la T3, la tercera circunvolucin temporal, todas las reas

REEDUCAClON DEL Lf;NGUAJE

103

corticales ligadas por fibras de unin a las regiones cerebrales mencionadilS


son neces..'lrias para la funcin del lenguaje. Estos territorios estin vaseulari~
zados por la silviana o cerebral media, que depende de la cartida interna,
salvo la mejilla occipital citada, que depende de la cerebral posterior, o sea,
del sistema vertebrobasilar.

l. - CONCEPTOS DEL LENGUAJE


Y DE LA I.ENGUA

"El lenguaje es el resultado de una actividad nerviosa compleja (jue


pennite expresar o percibir los estados afectivos o psquicos por medio de
signos (sonoros, grficos o gesticulantes), materializando de esta forma, en
el exterior o el interior de los sujetos, estados psicolgicos o psico::&:ctivos
por el empleo adccuado de funciones sensoriales o motoras, a primcra vista
no especializados a tal objcto." (Alajouanine en La afasia y el lenguaje patoMgico, ed. J. B. Bailliere.)
Pero el lenguaje, actividad, institucin propiamente humana, notable por
su carcter articulado, dotado de mltiples funciones, se concreta siempre
en una lengua. Y he aqu cmo el lingista, despus del neurlogo, define
la lengua:. "Una lengua es un instrumento de comunicacin segn el cual
se analiza la experiencia humana, de forma difercnte en cada comunidad, en
unidades dotadas de contenido semntico )' de una t);(presn fnica, los
monemas; esta expresin fnica se articula, a su vez, cn unidades distintivas
y sucesivas, los fonemas, en detenninado nmero para cada lengua, cuya
naturaleza y mutua relacin difiere de una a otra lengua." (A. 1I.Iartinet: Elementos de lingstica general, oo. Armilnd Colin.)
Delinici6n de a[aria. - La afasia es un trastorno del lenguaje consecutivo a una lesin hemisfrica izquierda en el sujeto dextr6mano.
La exploracin comprende el lenguaje oral y el escrito:

Lenguaje oral:
"El lenguoie espontneo", que es, en definitiva, el lenguaje de situaci6n; se pide al paciente explicarse sobre diferentes temas: direccin, ambiente, profesin, familia, enfermedad. Con ello se puede apreciar el defecto
verbal y la estructura del enunciado desde el triple punto de vista fontico,
sintctico y semntico.
- Pruebas de repeticin: Repeticin de monoslabos simples (palabras
formadas foneticamente por una consonante y una vocal), COffij)uestos (pala_
ums que comprenden un gTl.lpo consonntico; por ejemplo, tres). Repeticin
de polislabos ms complicados (agricultura, Checoslovaquia), de frases simples con dificultad articulatoria (el desenladriUador que lo desenladrille buen
desenladrillador senl.). Se puede hacer repetir logatomas, es decir, palabras
sin significado, pero construidos segn las tendencias foneticas de la lengua.
Tomando tres consonantes)' tres vocales alternas se construye 111l lexema,
como p, l, d y j, a, in, resultando piladin, o pilinda, o dalinpi, evitando la
palabra paladn.

REEDUCACfIN DEL LENGUAJE

10.

Pmcbas de \'OC"l'lbulario: definicin de palabras, sinonimia y antonimia

morfolgica: puro, impuro, y 5t:mntica: calor, fro.


_ Pmebas de denominacin, designacin, descripci6n.
_ Conservaci6T'1 o 110 de .series (dias de la semana, meses, estaciones
del ao. nlmeros, alfabeto).
_ Completar frases, corulruccin de fraSC$ COn dos palabras (nii1o-esped,
niflO-<:omer, rojo-puerta) o COl! muchas palabras, poniendo dificultades (Barcelona, libro, sombrero, )'1adrid).
_ Trnnsrornlacin de frases: frase accin en fmse pasin, en fmse negativa, en fmse interrogativa, en frase intcrrogativll-llcg.1tiva. Hacer la critica
de historias absnrdas }' comentar proverbios.
-

LenKuaje esc.rito:
de letras simples, palabras y un texto. Resumen oml o escrito
de un texto leido. Ejecucin de rdenes eseritM.
_ Elt~in espontnea escrita (reblo de la enfermedad o de la vida
profesion:ll): copia y dict..,do en cursiva y en mayscuw.
_ Olras pruebas: exploran de forma mis precisa la memoria (hacer repetir un;l serie <le cifras, las tres hojas de Pierre Marie; repetir una historia
de 20 tems).
_ Debcn estudiarse las praxias bucofaciales, de los miembros superiores
c inferiore.'!, por orden y por imitacin; tambin las praxi,ls constructivas
(tringulo, clladmdo, cubo, casa).
Al Ilnal <le esla exploracin se pucden idcntiflcar cuatro gl'llndcs tipos de
trastomos:
trastornos de la expresin oral;
- traslOrnos de la comprensin oral;
- trastornos de la expresin escrita;
_ trastornos de la comprensin escrita.
LectUT'Il

Pero la enfermedad es m5 simple y mas compleja:


Ms simple porque, en la prctica, el mdico y el Iogotel'llpeut:t se en
cuentran ante:
_ un paciente que no llega a hablar y que lo comprende todo o casi
lodo: es un af(lsico motor qUl; suele presentar una hemipleja de predominio
bra<luiofacial;
- o bien un paciente que habla mucho y no dice nada y que tampoco
cntiende nada: es un afsico $Cllsorial o de recepcin o de comprensi6n. Aqu!
haya menudo una hemiparesia fugaz asociada y que desaparece rpidamente.
Ms compleja, ya que en ambos casos suele haber, en mayor o menor
grado, ITaSlomos de lenguaje C!i(:rito; suelen ser ms fnxuentes en el segundo
ClI50 que en el primero.
Etiologa de 1(1$ orasill,. _ Son de cuatro tipos: vaSClJlares, traumticas,
tumorales o infecciosas.

HEEDUCAcr6N DEL LENCUAj1-;

105

1I.-PRlNCIPIOS GENERALES DE REEDUCACiN

El primer objetivo de la reeducacin es el restablecimiento de la funcin


de comunicacin.
_ Salvo en las etiologas tumorales galopantes y las destrucciones cerebrales masivas, hay que intentar siempre la reeducacin.
_ La reeducacin tender siempre a ir (le lo automtico a lo voluntario,
de lo ms sencillo a lo ms complicado, sin pausa, sin quemar etapas y utilizando siempre al mximo las posibilidades actuales del paciente (sean
restos de posibilidades verbales, sean restos de posibilidades receptivas).
-Se comenzar lo autes posible, en el momento en que se haya resucito el problema somtico.
_ Se proseguir regularmente tres o cuatro veces al dia, a horas precisas, sustituyendo la familia al logoterapeuta, aplicando sus indicaciones
y consejos.
_ Cada sesin puede durar una hora, si se sabe distraer y desviar momentneamente la atencin de estos pacientes de la tarea a reali7~'\r cn el
momento en quc se multiplican los errores, ya que son enfermos que se
fatigan fcilmente.
_ No hay qlle olvidar que los ejercicios sistemticos sin \"1 manifiesto
beneficio para la (.'Qmunicacin corren el riesgo de llevar al paciente a la
estereotipia o a la jerga. Articular por articular no sirve para nada; hay que
darle sentido. Por ejemplo, cuando se logra la slaba 1Xl, hay que actualizarla en: papa, paso, aVanz,'\f Un paso, dar cien pasos, un paso de danza,
un paso de rosca, dejar P:\SO, etc.
_ El reeducador, en su trato con los afsicos, pondr de manifiesto
su paciencia, tenacidad y optimismo. No hay que olvidar que el afsico
motor (que tiene una comprensin intacta o casi intacta) puede tener cierta
tendencia al suicidio, por lo que hay que evitar la provocacin de reacciones
catastrficas. El material de reeducacin comprender un libro de imgenes,
una casete), un cuaderno. En el momento oportuno hay que poder recurrir
a una serie de cantilenas)' canciones, series automticas, para facilitar algunas emisiones que no pueden obtenerse de forma voluntaria.
Reeducacin del lnguaje oral en los aftsicos motores. _ 1) Si se trata
de una desintegracin fontica, el paciente tiene, sobre todo, trastornos de
articulacin. No puede pronunciar algunos fouemas )' los grupos consonnticos se realiz,'\ll malo se simplifican.' Adems, hay una apraxia bucofacial
asociada.
Es en primer lugar esta apraxia que hay que corregir, haciendo ejecutar
movimientos voluntarios, controlados, acompasados de mejillas, labios, lengua
(silbar, soplar, hinchar las mejillas; llevar la lengua arriba, abajo, ponerla
entre los dientes, juntar los labios, morder los labios superiores e inferiores).

l.

Las realizaciones verbales de este tipo de pacientes pueden compararse

:11 lenguaje del nio que cornienm a hablar.

106

REEVUCACION DEL LENGUAJE

Igualmente hay que ensear al paciente a dominar su respiracin, siendo


para ello indispensable la ayuda de los fisotempeutas.
La reeducacin del lenguaje comenzar por ejercicios de vocalizacin.
En seguida se harn pronunciar las vocales A, J, U, Que son las que primero
adquiere el nio en su aprendizaje de la lengua, progresivamente se pasa
a las dems vocales y se les van asociando consonantes. Primero se usan
las oclusivas sordas, P, T, K. Todo esto no es ms que una lnea general
a seguir, teniendo en cuenta que los pacientes presentan a menudo particularidades sorprendentes. El reeducador tiene Que tener en cuenta, adems, las
posibilidades verbales (lue conserva todava el paciente y servirse de ellas
para ayudarle a verbalizarlas mejor cada vez. Siendo la comunicacin la fun_
cin central del lenguaje, todos los ejercicios de articulacin deben orientarse
esencialmente a restablecerla. Se aprovecha, por ejemplo, la adquisicin de
la slaba "pa" para repetirla y formar una palabra significativa: "papa",
juntarla a otra y decir "papi", "pata", etc. Lo mismo se hace con las palabras
que una vez conseguidas, hay Que actualizarlas e integrarlas en un conjunto,
Por ejemplo, con las tres slabas de, la y la se puede hacer una frase significativa muy simple: "pala de pap", El articular por articular puede llevar
fcilmente a un callejn sin salida, por lo que es preciso integrar rpidamente
todas las adquisiciones de articulacin en lln conjunto para darle sentido.
Por este motivo, es muy importante al comien7.0 aceptar los errores del pa_
ciente con tal de que la fmse tenga sentido. Aunque se intente llegar a una
pronunciacin perfecta, 110 hay que olvidar que 10 esencial es devolver al
paciente su capacidad de comunicacin, La reeducacin puede ayudarse del
mtodo audiovisual; asociando sonido e imagen se envla un doble estmulo
que perll\ite una mejor verbalizadn,
2) Si se trata de una estercotipia, el paciente repite constantemente una o
dos palabras, o un troro de frase. No tiene ninguna otra posibilidad verbal.
Responde invariablemente con las mismas palabras a todas las preguntas que
se le hacen.
Se utili:z.'1rn las vas auditivas, visuales, audiovisuales e incluso tctiles
para ayudarle a verbalizar otras cosas que su estereotipia. Pero son sobre
todo las situaciones emocionales las que parecen ms adccuadas para suscitar
verbalizaciones. Se ensayar la provocacin de formulaciones afectivas, el
canto, cantilenas, I:ls series automticas CIlIfJ.nadas a una slaba de su estereotipia pueden ayudar a la recuperacin del p.1.ciente. CraciM a ejercicios
de designacin, de denominacin, utilizando la doble estimulacin audiovisual y la funcin expresiva del lenguaje, se ilegar progresivamente a
reemplazar la estereotipia por un lenguaje automMico y ste por un lenguaje
voluntario.
Hay (lue proscribir el lenguaje por gestos en estos dos tipos de afasia.

Reedu.eaci6n del lenguaje orlll de los afsicos senSOrialelf. _ Son pacientes que hablan mucho; es una logorrea incoherente y semntica: la jergarasia. No entienden ninguna orden o bien no responden nunca correctamente
a las preguntas que se les hacen. El trastorno predominante es el de recepcin y comprensin. Son pacientes anosognsicos, es decir, que no tienen
conciencia de su trastorno, Acusan a su interlocutor de no querer o no saberlos entender,

IEEDUCAC16N DEL LENGUAJE

107

Ser necesario afrontar dos reeducaciones; la de la comprensi6n y la de


la eJ[prcsi6n.
Aqu, en vez de incitar al paciente a hablar ser preciso contener su
caudal verbal, impedirle hablar; sobre todo, hacerle tomar conciencia de su
trastorno y comunicarse con l por medio de gestos. No se utilizar ya el
mtodo audiovisual. Los ejercicios de repetici6n de palabras y frases tienen
escasa utilidad y el paciente no las entiende. 1..0 que hace falta es provocar,
gracias a un contexto, la reintegraci6n de algunas nociones y la emisi6n de
propuestas simples; asociando la palabra escrita, el objeto, su imagen, indicando su utilizaci6n y empleando procedimientos psicol6gicos se llegar a
obtener algunos actos automticos nonnalcs y tambin algunas formulaciones automticas Sib'llificativas. Lo esencial es conseguir que los pacientes
comprendan. Los grabados acompaados de la palabra escrita SOIl de gr.m
ayuda.
Hay que situar siempre al paciente ante compromisos semnticos que no
lCrmitan lIpro){irnaciones ni digresiones, es decir, en situaciones en que
el mensaje dirigido por v!a oral o escrita tiene un soporte expresivo y emocional tal que no pueda contestar ms Que por medio de un si, 1m no o un
gesto significativo.
Se puede emplear tambin el mtodo de los c6digos que desarroll
\lll propio paciente de Trousseau y que consiste en partir del soporte fontico
de un elemento significativo, de una palabra para encontrar olras palabras.
Por ejemplo, a partir de la palabra kilo se puede hal1uf filo, silo, lilo, No.
Es lo que se llama, en lingstica, relaciones paradigmticas. Sustituyendo
la k de kilo por una f, s, l y n, se obtienen tres palabras significativas y un
nombre propio.
La repetici6n de silabas, de palabras que siempre hay que actualizar, y de
frases puede emprendcrse en cierto momento de la reeducaei6n, cuando
las obligacioncs verbales han surtido efectn y el paciente se ha hecho consciente de SlL'l trastornos. Tambin puede ser de ayuda el dictado acompaado de vcrbalizaciones en este momento.
Reeducaci6n dl1l lenguaje esenio. - Entre los trastornos de lenguaje
escrito pueden distinguirse, como en el lenguaje oral, los trastornos de la
CJl:prcsi6n escrita, que son las agrafias, y los trastornos de la comprensi6n
del lenguaje escrito. que son las alexias.
Entre las agrafias se distinguen; los agrficos afsicos, en los que el
paciente hace las mismas fnltas al escribir que en el lenguaje oral, y los
agrflcos aprxicos, en los que el IX'ciente no puede hacer letras y hace s610
rizos. En las alexills se distinguen los 1Ilxicos agnsicos y los lxicos afsicos. "La alexia afi~ica afecta conjuntamente llls letTas, silabas y palabras,
pero la alex:ia literal es ms importante que la ale){ia verbal; esta caracters_
tica es esencial en la distinci6n de la alexia agn6sica y la ale){ia aIsica."
(Alajouanlne en La afasia y ellellguaje patolgico, Bailliere, 1968.)
En la pr<'ictlca se encuentra rara vez un trastorno aislado del lenguaje
c.~crito. "Toda afasia comporta Illla afectaci6n del lenguaje escrito, sin que
los mecanismos propios de esta Iunci6n c.~tn fatalmente comprometidos",
como han escrito F. Lhennltte y B. Ducame (Rcvue du Praclicicn, junio 65).
La reeducacin del lenguaje escrito sigue la misma normativa que la

108

REEDUCACiN DEL LENGUAJE

del lenguaje oral. Se va de lo ms sencillo a lo ms complicado, de 10 ms


automli('() a lo ms voluntario.
En caso de agrafia afsica, el graflsmo suele ser normal, y como el paciente traza correctamente las letras, no es necesario entretenerse en hacrselas
reproducir. Por el contrario, el \1S0 de las letras para formar una pahlbra
est alterado. El grafismo puede tambin estar alterado, la escritura mal
hecha, pueril, la clsica escritura servil. Las tcnicas de reeducacin a empIcar dependern del resto de capacidades del paciente.
Si tiene un grafismo normal y no hay trastornos de comprensin ved),1J,
se puede emplear la va auditiva para su reeducacin hacindole transcribir
mensajes audiofonatorios (pmebas de dictado) en mcnsilje vis\logr!l.l:icos (texto
escrito). Los errores que se descubrirn, y (lue son comparables a los del
lenguaje oral, pueden ser fcilmente corregidos,
Se pedir al paciente que escriba su nombre, apellidos, direccin, profesin, as como expresiones corrientes acompaadas o mantenidas por un
contexto afectivo, emocional. Aqu tambin recurrimos a la funcin expresiva
del lenguaje. Las pruebas de corresxmdencias verbo-sujeto, las copias despus de dictado de palabras y frases son imJOrtantes elementos en la reeducacin de la agrafia. En cuanto a los ejercicios de deletreo, no se comienz''11l
hasta que el paciente ha alcanzado el dominio de la representacin grfica
de la palabra. La sintaxis se adquiere ms tarde. Slo se exigir con rigor
ms tarde y progresivamente. Los ejercicios escritos de construccin de frases
a partir de dos palabras y las narraciones completarn esta reeducacin laboriosa, pero algunas vt..'CeS agradecida.
Por lo que se refiere a la agrafia aprxica, exige de entrada 1;:1 readquisicin de una maestra gestual que comienz,J. por ejercicios de copia de figuras simples: trazos horizontales, verticales, oblicuos, reproduccin de figuras
geomtricas: cuadrados, tringulos, crculos. Todo esto para facilitar la formacin de las curvas y palos que forman las letras. Se hace calcar y copiar
las letras al pnciente. No hay que olvidar que estos ejercicios no tienen
ms que un objetivo: dar al paciente la capacidad de comunicarse por es_
crito. Una vez mas hay que actualizar en lo posible los elementos obtenidos.
Ln alexia afsica grave es particularmente difcil de reeducar. La tcnica
a utilizar est en funcin del comportamiento verbal del paciente.
En Ull primer tiempo, sobre todo en Jos casos grave.~, suele preferirse
el mtodo global para ayudar al paciente a impregnarse del sentido, el valor
semntico de los objetos sobre los que se atrae su atencin p.1m suscitar la
verbaliza.cin del significante. No se le pide, por cjcmplo, deletrear cenicero,
sino que se le ensena un cenicero, o su imagen y la palabra esenta. Es la
tcnica de la correspondencia palabra-imagen. Se le hacen copiar las palabras
que correspouden a las imgenes. Se le repiten y se "erbaliza la palabra
mienlras la escribe.
Se hacen corrt..'Sponder los nombres a los verbos, por ejcmplo: beber )'
leche, comer y manzana. Se hacen corresponder los verbos a las imgenes;
a imgenes que representan una manzana y una taza de caf se le l)ide
atribuya los verbos beber y masticar, los adjetivos :lcido y amargo.
Se le hacen leer neologismos, si se trata de pacientes jergafsk'Os, )la que
tales palabras, dada su C1<traiieza lxica, no constil\l)len una incitacin a la
logorrea, por lo menos habitualmente. Se pedir al paciente que complete
frases y las lea en voz alta e inteligible.

lu;eDVCAC16N DEL LENCVAjE

109

Progresivamente se e.~igir:\ precisin en la deoomin:lCi6n, en 1:15 palabras


dictadu, y seguidamente se le podr hacer sealar las palabras en un texto,
despus 1:15 slabas en una palabra, ms adelante las letras en una palabra
y se pasar a ejercicios mis complicados orales o escritos: lectura de un texto
elaborado de cierto ni''el, y se le pedir resumirlo para juzgar su comprensi6n. Se le hacen preguntas escritas y orales sobre lo que ha ledo. Hay que
saber dosificar los ejercicios, medir la capaddad intelectual del paciente, 00menzar por la m;lIlipulacin de p.lbbras concretas, frecuentes y usuales. Hay
'lile saber que. en este tipo de trastornos, el deletreo resulta a menudo dificil
~ll'll los pacientes, incluso despus de U1l,1 larga reeducacin y cuando son
(;al~lces de leer IIn texto.
La alexia agnsiea, diferente de la alexht afsica, requiere otra tcnica.
Hay 'lile comenzar por un nucvo reaprendizaje de las letras. Se utilizan
mtodos como las estimuladones tcticles (hacer tocar letras dc p](stico o madera), cinestsicas (h:u.,er llalpar y seguir el contorno de letras mviles de
material rugoso), hacer calcar letras. Lm mtodos gesluales de Mme BorelMaisonny en HEI lenguaje oral y escrito" $On tambin tiles. Despu~ se pasa
al estadio silbico y verb.11. La lectura de f!lbul35 y Cllentos debe facilitar el
reconocimiento de palabras y de lelr.1s en las palabras. Se trata t.'lmbin de
una reeducacin que lC<uiere astucia, paciencia y tenacidad.

13
REHABILITACION EN LAS AFECCIONES
NERVIOSAS PERIFJ:RICAS
Se trata de un grupo de afe.::ciones de topografa y etiologas varias
tienen en comn la lesin de la neurona motora perifrica.
La recuperncin funcional tiene un importante p.,pcl en su tratamiento.
Sea cual fuere el nivel de lesin ncmolgica, el tratamiento persigue 105
mismos objetivos:
- Prevt:nir y (,'Orregir las ddormacion(,'s ortopbJiC".IS.
_ Evitar la atrofia de las fibras musculares denervadas, mantenindolas
en buen estado tr6co en espel'1il de su adopcin por las unidades motoras
vecinas conservadas, o de su reincrvacin a partir de una regeneracin
(11lC

:u:6nica.
_ Reforzar las unidades motoras conservadas en las alecciones incompletas, asi como las unidades motoras en trance de adopein o reinervacill.
- Entrenar el paciente a utilizar sus msculos en esquemas funcionales,
evitando particulannente el desequilibrio muscular a nh'el de las articubcioncs.

En las recuperaciones incompletas puede ser necesario el empico de


aparatos ortopdicos y/o ciruga funcional.
Vamos a ver primero la realizacin de este programa sin tener en cuenta
la etiologa, y despus daremos, de acuerdo con las indicaciones principales,
las repercusiones funcionales ms importantes y la forma particular de re.
mediarlas.

l. - PRINCIPIOS GENERALES DE LA RECUPERACiN


DE LAS AFECCIONES NERVIOSAS PERIFtRICAS
Prevenci6n JI tratamieJllo de Ills tleformidndcs ortopdi4::as._ Es uno
de los puntos ms importantes del tratamiento de las lesiones nerviosas pcri-

REHABILlTACIN EN LAS AFECCiONES NERVIOSAS PERll'1;RlCAS

111

[ricas y tambin es el aspecto ms eficaz, que liene flue ser ante todo preventivo.
_ Tratamiento preventivo de las deformaciones ortopdicas. _ Se
basa en los procedimientos desarrollados en el captulo de tcnicas. Estos
medios deben ser aplicados inmediatamente.
1) Muntenimiento de las arliculacion/1$ en buena posicin. Se trata de
medios simples que slo son eBcace5 si se llevan a cabo con rigor y de forma
continua. No haremos ms que recordar las posturas articulares que mejor
evitan la aparicin de dclonnidades: en miembros inferiores, la cadera recta
en rotacin indiferente, rodilla extendida a ~, pie en ngulo recto; en los
miembros superiores, brazo en abduccin media, codo en ngulo recto, ante.
brazo en posicin intermedia entre la pronacin y la supinacin, mueca en
extensin, metacarpofalngicas flexionadas, interfalngicas en ligera flexin
y pulgar en posicin de oposicin.
El raquis tiene que mantenerse recto, evitando defonJJaciones laterales
y antero'posteriores (en particular la cifosis).
La realizacin de este programa puede ser fcil con la -ayuda de algunas
almohadas, sacos de arena o botinas, o bien necesitar la confeccin de una
ortcsis: de escayola o termoplstico, sin olvidar los riesgos que presenta para
la piel si hay alteraciones asociadas de sensibilidad.
Si existen dolores que favorecen posiciones articulares nefastas para la
funcin, ser preciso asociar analgsicos.
2) Se efectuarn ,()vilizacKmes pasivas de cada articulacin del territorio
paralizado, en cada sector BSiolgico, cn toda su amplitud y una o varias
veces por da. Su nmero y frecuencia viene detenninado por la magnitud
del riesgo, que vara segn la articulacin y la etiologa de la parlisis.
- Tratamiento de las complicaciones articulares ya estableddas.Requiere el empleo de posturas.
Algunas pueden ser manuales, otras requieren ortesis o frulas de escayola
que se van modificando llcogresivamente.
Pero, en algunos casos, ante el fracaso de la teraputica precedente, hay
que recurrir a la cirugi:o.
En el nH'io, la presencia de un dficit motor frenar el crecimiento seo.
PrevencilSn de la arrofia muscular. _ Las bras musculares totalmente
denervadas tienen tendencia a evolucionar espontneamente hacia la atrolla.
Si se deja evolucionar esta atroGa no podr efectuarse su adopcin por las
unidades motoras sanas o su rcinervacin y recuperacin de funcin. Se em_
pican diversos medios para evitarlo. El masaje y la aplicacin de calor ticnen
por objeto mantener una circulacin suficiente pam la supervivcncia de las
libras.
L.1S corrientes cxcitomoloras se usan con objeto de mantcner artificialmente
la actividad de las fibras musculares y as impedir su atrofia. Algunos discuten
su eficacia. En todo caso, su aplicacin debe hacerse con rigor.
ReeducacilSn muscular. _ La reeducacin muscular activa tiene un importante papel. Sin intentar volver a exponcr las diversas modalidades que

112

11/::IIAnllATACI(}N EN LAS AFECCiONES NERVIOSAS PEIlIFF.Il/CAS

ya se tmtaron en el capitulo de tcnicas de reeducaci6n, insistiremos sobre


algunos puntos (lue nos parecen esenciales.
La cinesitempia debe ser adaptada a 1.1 capacidad fnncklnal de los
msculos reeducados; un mSC\llo dbil es tambin un msculo fatigable,
en el que una cinesitempia demasiado intensiva puede ser nociva.
llay que respetar el equilibrio muscular a ni\'el de cada articulacin y
hacer tmb;jar agonistas y antagonistas.
Hay que adaptar el traoojo muscular a la funcin propia de cada msculo
y dosificar la magliltud relativa de Las contracciones isomtricas e isot6nicas,
teniendo en cuelll:l elta especi6cidad funcional.
Es necesario integrar los diferentes grupos mlJSlCUlares en esquemas funckInales a IIlCtlida de su recuperacin. Es por eso que el reenlreno de la
marc:ha, de las actividades de la vida diaria y el trabajo en el taller de ter.l.pia ocupacional ocupan un imlJOrtante lugar en esta reeducad6n.

11. _INDICACIONES PARTICULARES DE REEDUCACiN


EN LAS AFECCIONES NEUROU)GICAS PERlFtRICAS

Vercmos sucesivamente:
_ lesiones del Mta anterior,
_ lesiones radiculares,
_ lesiones plexu1ares,
- lesiones polincurticas,
_ polirradiculoncuritis,
_ lesiones troncularcs.
LeriollC& del asta. allterior de la mdula. - Si se e:o;cc>tan las afecciones neurol6gicas evolutivas del asta anterior (esclcrosis lateral (tllliotrflca,
Werdnig Hoffman), en las (loe la reh.1bilitaci6n tendr JOr objeto principal
la prevencin de rigideces articulares y asegurar una independencia lo ms
prolongada posible por medio de Mgadgets~ y apamtos, este cal,tulo <luc<la
dOlllinado por la poliomielitis anterior aguda (P. A. A.), que nos servir' de
tipo de descripcin.
La P. A. A. se ha hecho rara corno resultado de la vacunacin obligatoria, pero frecuentemente hay que tratar pacientes portadores de secuelas
que plantean problemas diversos. Ademb sigue sierldo actual en muchos
ll,1is(os dnnde cnnstiluye uno de 1M principales problemas de la rehabilitacin.
L.a.s ooruecuencias de la enfermedad se manifiestan:
- en el aspecto ortopdko,
- en el aspecto muscular.
- en el aspecto respirntorio.

_ Problemas ortopedicos de la P. A. A.- Las complicacklnes ortopdicas de la P. A. A. afectan:


- las extremidades,
- el raquIs.
Su gravedad deriva del hecho de afectar un esqueleto ell perodo de
crecimiento.

nEHABIL1TAClON EN leAS Al-'ECC10NES NERVlOS,\S PERlFF.:RICAS

!13

1) Complicaciones a nivel de ertremidades. _ El tratamiento tiene ql1ll'


ser, ante todo, preventivo:
Las movili7.acioncs diarias permiten evitar la rigidez y la anquilosis. Tam_
bin previenen las retracciones mllsculotendinosas, particularmente en Jos siguientes msculos: pectoral mayor, tr.lpecio superior y rotadorcs externos
del hombro.
La imnovili7.aci6n en buena posicin, por medio de ortesis, evita deforma_
ciones y las posturas previenen y corrigen ciertas rigideces. Cuando se ponga
el paciente de pie ser necesario establecer una eslricta vigilancia a nivel
de rodilla, al menor indicio de deformacin (en valgo o recurvatum) se pres_
cribir un aparato de prevencin.
A menudo ser necesario emplear calzado ortopdico,
Las secuelas articulares de6nitiWls pueden obligar a recurrir a la ciruga
ortopdica, aunque hay que discutir cuidadosamente el momento.
Pueden hacerse artrodesis (subastragalina, mediotarsiana, del hombro, de
la muii.eca .. ,), artrorisis que limitan el juego articular con un tope, u osteotomas para corregir unn deSviacin axial de la rodilla o la cadera,
La desigualdad de los miembros inferiores, cousecuencia de la hipotrolla
del miembro ms afectado, puede mejorarse, si es importante, por correccin
con bota ortopdica o una operacin de alargamiento o lIcortamiento realizada
al final del crecimiento.
En cuanto a las osificaciones pcriarticulares, tan frecuentes en las paraplejas, son aqu excepcionales.
2) La columna. - El peligro de que se desarrolle una escoliosis es una
constante preocupacin en la P. A. A. hasta el 6n del crecimiento.
a) Tratamiento preventivo.
refuerw de los msculos del tronco y particularmente
Se basa en
los espinales.
Tambin se bas.1 en el control de la buena IXlstum del raquis.
En los pr;,lIeros tiempos de la enfenlledad suele ser necesario un cors
de yeso, seguido durante el da por reposo en camilla, <lUe se mantendr lo
ms estrictamente posible durante todo el perodo de recuperacin de Jos
m!'Culos del tronco.
La vertiealizaci6n ser objeto de un estricto control clnico y radiolgico,
en el bien entendido de que la postura sentado es ms peligrosa que la permanencia de pie,
El mayor peligro, como en la escoliosis idiox\.tica, se ccntra en el perodo pubcral. La supervisin proseguir durante dos o tres allOS despus
de la aparicin del punto de osificacin de Risser (cresta ilaca), Un cors de
tipo Mi!waukee puede ayudar a pasar Ilna poca difcil.
Tollos estos "medios", llamados "preventivos", no impiden propiamente
.la aparicin de una escoliosis, pcro frenau su evolucin:
b) El tratamiento de las escoliosis establecidas se expone en otro captulo (vase pg. 137).

cr

_ Problemas musculares. - En la fase inicial, el mantenimiento del


tror.smo muscular se har mis por el calor (balneoterapia caliente, pamfango,
infr.nrojos) que por electroterapia, cuyos efectos son difciles de controlar.

114

REHABILlTAClN EN LAS AFECCIONES

ERVIO AS PERlF:tRICAS

Pasado el estadio agudo se iniciar la cinesiterapia, que en los primeros


meses ser esencialmente analtica y adaptada' a la afectacin de cada
msculo, y despus podr hac rse ms global, ms centrada en la recupera
cin del gesto funcional. El mtodo de Kabat puede ser til aqu.
La cinesiterapia se prolongar mucho tiempo, dos aos o ms n el adulto
y durante todo el perodo de crecimiento en el nio.
Cuando se haya alcanzado el mximo de recuperaoin motora, la adquisicin de la independencia puede necesitar la aportacin de otras dos tcnicas.
La primera es el trasplante quirrgico (por ejemplo, trasplante del tibial
posterior al tibial anterior).
Pata ello hay que asegurarse, por tests clnicos y elctricos ,repetidos, que
el msculo que se desea suplir no tiene. ya esperanza de recuperacin y
que el msculo a trasplantar es suficientemente rico en unidades motoras
pata soportar el trasplante (trazado electromiogrfico por 10 menos intermedio).
La segunda tcnica es la dotacin de aparatos ortopdicos. Los que se
prescriben con mayor frecuencia son las frulas de marcha ms o me.DOS
amplias segtm la extensin del dficit motor y en el bien entendido de que
no hay que ser "perfeccionista" y que vale ms una marcha poco esttica,
pero satisfactoria funcionalmente, que un aparato demasiado grande y molesto.
En las afectaciones del miembro superior, la falta de esttica y la im
perfeccin de los aparatos actuales limitan sus indicaciones. En las grandes
tetrapleja, in embargo, lgicamente deben orientarse las investigaciones
a este nivel para con. guir indep ndencia.
- Problemas respiratorios. - Amenazan el pronstico vital de algunos
casos en la fase inicial.
En el e tadio agudo es a menudo necesaria la ayuda respiratoria y la
cinesiterapia desempeliar un papel importante en la lucha contra la obstruccin y tambin en la prevencin de la retraccin de los intercostales.
Ms tarde se plantearn problemas de reeducacin diafragmtica, refuerzo
de los abdominales, intercostales y accesorios de la respiracin.
o siempre se obtiene independencia respiratoria y a veces ser necesaria
de manera ms o menos continua la ayuda por medio de aparatos diversos.
En los dems casos, si la capacidad respiratoria permanece inferior a la
normal, hay que ten r pr s nte que hay peligro de d scompensacin por una
infeccin estacional y que entonces hay que poner en marcha cuanto antes
la cinesiterapia para combatir la obstruccin.
~stos son los el 'mentos principales de reeducacin en la poliomielitis
anterior ag\lda.
Terminaremos diciendo algunas palabras sobre los problemas que plantean
los poliomielticos en fase tarda. Son illd'viduos delicados. Hemo insistido
ya sobre los riesgos respiratorios en pacientes con capacidad vital dismIDtda.
Hay otro aspecto de esta fragilidad menos conocido y que se refiere a la
musculatura. El msculo poliomieltico, incluso si a la exploracin clnica
ha recuperado un grado normal o satisfactorio, tiene un nmero disminuido
de unidades motoras, como d mue tra la electromiografa.

REHABILlTACI

EN LAS AFECCIONES

ERVIOSAS PERIFRlCA

115

Por este motivo tolera menos las agresiones sobre la neurona motora
perifrica (denervacin de origen raccuJar, por ejemplo).
Tambin tolera mal 10 que e podda llamar "]a denervacin fisiolgica",
y no es raro en ontrar pacientes antiguos poliomielticos que al llegar a los
50-60 aos ven disminuir su rendimiento muscular.
En el aspecto ortopdico pueden tambin plantearse problemas tardos,
Sbre todo en las extremidades inferiores y con motivo de aumento de peso.

Lesiones radiculares. motor.

lo trataremos de las afeccion

con d6cit

Citicas paralizantes. - Estn en primer lugar por u frecuencia. La


afectacin de L5 ocasiona un d6cit de lo elevadores y estabilizadores laterales del pie; la afectacin de SI, un dficit de los extensores del pie y
tambin de los msculos plantares y glteo .
Hay que evitar, por medio de movilizacin pasiva y de posturas, el desarrollo de rigideces articular s y de retracciones musculares (trceps sural
en la afectaciones L5). La cinesit rapia permitir acelerar la recuperacin
muscular. La ca.da del pie por d6cit de lo elevadores puede compensarse
provisionalmente por un sistema antiequino.
Ante la ausencia d recup racin nos podemos ver obligados a prescribir
una bota ortopdica, a proponer un trasplante (tibial posterior o tibial anterior) o una artrodesi . Antes de tomar una decisin operatoria bay que
asegurarse, por medio de exmenes clnicos y elctricos rep tidos. de la
ausencia de recuperacin, y esperar tiempo suficiente (do aos).
Las dems 1 iones radiculares de la extremidad inferior pueden afectar
L3 o L4 (n urinoma, por ejemplo). Pu den lesionar varia r~c ,dando lugar
a un s[ndrom de cola de caballo, en el que tendr UIT pu lO importante
la reeducacin I los traslomos nnl riano en especial vesicale . La vejiga

FIG. 62. -

Lesin incompleta del plexo braquial derecho.

116

REIIA8ILITACIN EN LAS A,.'ECCIONES NERVIOSAS PERIFERICAS

es de tipo perifrico y el objetivo de la reeducacin es suprimir el residuo


por medio de la conlraccin alxlorninal 0, en su dek'Cto, por expresin
manual.
- Las afectaciones radiculares de las extremidades superiores pueden
observal'$C en circunstancias diversas: aisladamente o asociadas a' una afecta,
cin piramidal en el c::a5O de sndrome de estenosis de canal cervical o de
secuela de una fractura del raquis. En estos dos ltimos casos, la asociacin
de afectacin perifrica y de espasticidad aumentar las dificultades de la
reeducacin. Seri necesario luchar contra las rigideces articulares y desarro.
llar por cinesiterapia activa los msculos afectados por la lesin radicular.
III.-LESIQNES PLEXULARES

Lerio""", del pfezo braquiaf. - Estn representadas sobre todo por los
estiramientos tranllticxl$ en accidentes de tri6co.
Su relativa frecuencia, amencia total de recuperacin en algunas y el
hecho de afectar a menudo jvenes (casi siempre motoristas) las convierten
en uno de los problemas actuales ms difcilc.~ de In rehabilitacin.
La lesin DO siempre est limitada al plexo braquial en estricto sentido
anatmico, sino que frecuentemente existe un estiramiento radicular con
arrancamiento medular, de mal pron6:stioo.
Varios mtodos permiten pooerlo de manifiesto.
El test de la histamina, que tiene por objeto diferenciar la lesin pre o
postgangJionar, estudiando el reAejo axnico, suele resultar de dificil interpretacin.
La dcctromiografia, junto a los elementos de valoracin y de control
evolutivo que proporciona, puede poner de mani6e5to signos de denervaci6n
en el territorio de la rama posterior del nervio raqudeo (msculos paravertebralcs) y afirmar que la afectacin es intrarra(IUldea. \Vynn-Parry da gran
valor a la persistencia de potenciales sensitivos en los nervios de la edre,
midad superior, lo que indica que la lesin es preganglionar. En las lesiones
postganglionares, diebos potenciales desaparecen.
La neurorradiologa con mielograJia puede mostrar el arraocamiento
radicular.
La mielograf[a isotpica PUl.'(\e poner en evidencia 1111 desgarro menlngco.
Otros elcmelltos pronsticos son proporcionados por la clnica, la presencia de un slndrome de Claude Bernard Homer tiene un valor peyorativo,
lo mismo que la comprobacin inmediata de afectacin de todas las mices
sensitivas y motOra.'5.
Se pueden encontrar otras etiologlas: parlio;is posradioterpicas en el
cncer de mama irradiado, en las que se puede observar ulla evolucin progresiva, parlisis pasturaJes (peroperatorias o durante el sueo) de pronstico
favorable. Las parlisio; obsttricas, cuyo mecanismo est discutido (malposi.
dn fetal, estiramiento durante UD parto difcil). En todos los casoS es necesario un ellado balance muscular, sensitivo y ortopdico, que permitir hacer
una diferenciacin entre las afectaciones globales totales, 1115 globales incompletas (de mejor pronstico), las afectaciones de predominio radicular (CS.C6)
y las de predominio dio;tal (C8-Dl).

flElIA81L1TACI0N EN LAS AFECCiONES NERVIOSAS PERIFtRlCAS

111

El tratamiento incluye la inmediata aplicacin de los medios preventivos


de complicaciones ortopdicas, movili7..aciones pasivas diarias, posturas manuales o, si es necesario, por fnllas; en las afectaciones de la raz del miembro, la colocacin de una charpa (foto) evitar la sublu~acin de la cabe7.a
humeral, causa de distensi6n capsuloligamentosa.
El mantenimiento del trofismo muscular se realizar por medio de calor,
masajes y, accesoriamente, corrientes e~citomotoras. No es excepcional la
aparicin de un sndrome algoneurodistr611co, y entonces estarn indicados
los vasodilatadores por va general, el calor local y si precisa infiltraciones
de xlocana y cortk:oides a nivel del hombro. En este caso se extremarn
lo.~ cuidados para la prevencin de rigideces articulares, especialmente en los
dedos.
Se reeducarn todos los msculos que puedan ser controlados voluntaria_
mente y, en CllUnto sea posible, se favorecer la n::anudaci6n de los gestos
funcionales.
La terapia ocupacional est.~ aqui indicada.
fu importante tener presente que la recuperacin suele ser muy lenta,
incluso uno o dos aiios, y que la reeducacin tiene que continuar mucho
tiempo.
Slo ante el fracaso de la recuperacin, confirmado por electromiografa,
se plantearn soluciones quirrgicas: artrodesis del hombro o del codo, a
Il1cnudo decepcionantes desde el punto de vista funcional, y trasplantes
musculares.
La amputacin, con o sin artrodesis del hombro, seguida de pr6tesis, es
discutible. Es dificil tomar una posicin slida en este punto. Hay que considerar que la prtesis de un amputado unilateral no sicmpre es funcional,
(ue el impacto psicolgico de tal amputacin es considerable, quc pueden
aparecer dolores en el miembro fantasma, sobre todo si la extremidad era
dolorosa antes de la amputacin.
PuC(le ser que el perfeccionamiento de l"s ortesis del miembro superior
aporte en el futuTO solucionc.~ para algunos problemas actualmente casi in_
solubles.
El tratamiento de los dolores, a veces importantes, es difcil. Los analg_
sicos por va general, los tratamientos localcs (inllltmciones simpticas) son a
menudo inoperantes y suden ser necesarios los neurolpticos, sin olvidar la
psicoterapia:
- I'arlisis obsttrica del ple"o braquial. - Por el hecho de existir
desde el nacimiento, plantea problemas particulares. Hay Que aplicar el tratamiento desde este mismo momento. F~I esquema habitual incluye, durante
los dos primeros all05, la postura con frula de escayola, manteniendo el bm7.0
cn abduccin y en rotacin externa junto con medidas de mantenimiento
ortopdico diarias, reiterando la inmovilizacin.
Despus comiem.a la reeducacin muscular. Una dificultad es la existen_
cia de sinergias musculares anormales, que ser necesario disociar. Tambin
aqu puede tener indicacin la cimga funcional.
LeS'iones plexlllares de la extremidad illferwr. - Son ms raras y
afl.,ctan con mayor frecuencia el plexo sacro n causa de traumatismos de la

118

REIIA81LlTAClN EN LAS AFECCIONES NERVIOSAS PEIUFI:RICAS

cadera. Pueden ser totales, pero a menudo s(m parcinles, con predominio ha.
bitual de L5 y afectacin electiva de la musculatura del compartimiento anteroextemo de b pierna.
La indicacin de exploracin quirrgica L'5 discutible en funcin de las
circunstancias etiolgicas.
Se aplican los mismos principios de reeducacin que hemos venido indio
cando.
La rL'CUIlCracin suele ser hirga y no se indicar cirugia (trasplante, nrtr().
,tesis) notes de dos a,los. Los aparatos ortopdicos (casi siempre calzado ort().
pl:licn) rermitir.in alcanzar la fase quinlrgica o sern la solucin deGnitivll
en algunOll t."lISOS.

IV.- PARALISIS TRONCULARES


Le,ione, tl'OnclllareB ,le fa extremidad Btlpenor. - Paralisis del ner
vio radial._ El trastorno funcion.,t consiste en la calda de la mano y en
la imposibilidad de estirar activamente los dedos.
A titulo provisional, y para pennitir un mejor uso de los ne;tOres de dedos
que estn indemnes, rcsulta indicada una ortcsis postural de la mmleca.
El riesgo de rigideces articulares es bajo, pero debe establecerse 1ma
profiluis ortopdica regular.
LII auscncia totnl de recuperaci6n a los 4 o 5 mt'$eS justifiCll la exploracin quirrgica del nervio.
Si hay ausencia definitiva de recuperacin estn indicados los trasplan.
tes tendinosos.
_ Parlisis del nervio medilmo. - Sea cual fuere el nivel lesional se
afecta la .5Cosibilidad del pulpejo del pulgar y del ndice, 10 que tiene im_
portante repercusin en la funci!! de la mano.
Desde el punto de vist."l motor, las lesiones en la mueca (!ndrome del
canal carpiano o heridas) no afectan ms que a los msculos lenares super.
SciaJes. impidiendo la oposicin del pulgar, pero sin impedir la compensa.
cin por el adductor y el nexor largo del pulgar. Las lesiones de mecliano
en el codo tendrn mayores consecuencias al comprometer la pron.1Cin, flexin
de la mano y de Jos (ledos.
Hay que prestar gran atencin a la prevencin de las rigideces de los
dedos. Est indicada la terapia ocupacional para ayudar a la reeducacin
muscular y para >ennitir al PIlc:ienle resolver los problemas de independen.
dencia. Son tiles las tcnicas de reeducacin de la sensibilidad. A ttulo
provisional puede resultar til una ortesis de oposicin. En ausencia de
recuperacin pueden plantearse trasplantes.
_ Parlisis del nervio l:UlJitll1. - Los trastornos sensitivos pueden dar
lugar a erosiones y, sobre todo, quemaduras en el borde cubital de l., mano,
que puedcn hacer necesaria la proteccin por medio de un guante cortado.
La afectacin de los intrnsecos ocasionar:\. un desequilibrio importante
del aparato pluriarticular de los dedos.
Una de las collSeCUenciu de este desequilibrio es la deformidad en gana,

REHABILITACIN EN LAS AFECCIONES NERVIOSAS PERIFtRlCAS

119

con hiperextensin de las mctacarpofallngicas y flexin de las interfalngieas.


Slo afecta los dos ltimos dedos en las lesiones puras dc cubital, ya que
los dos lumbricalcs externos estn inervados por el mediano.
Cuando la lesin asienta en codo, el dficit del cubital anterior limita
la estabilizacin de la mllc<:a, pero la afeclacin de los dos fascculos inter.
nos del flexor profundo tielle habitualmente poca trascendencia funcional.
Hay que intentar evitar la aparicin de una deformidad en garra por medio
de posturas manuales y orlesis, siendo til la colocacin de una barra lumbrical aplicada sobre el dorso de las dos ltimas falange.~ p.'lra combatir la
hipcrextellsin de las metacarpofalngicas y faV(lrecer la extcnsin activa
de las intcrfah'!ngicas.
A la lesin de cubital en la muiieca se asocia a mcnudo la del mediano
y secciones tcndinosas, que alimentan considerablemente las consecucncias
funcionales de la primera. En las p.1rllisis definitivas con dficit funcional
puc<len plantearse trasplantes de los telldones Aexores superficiales
de los
extensores.

- Parlisis aislada del serrato mayor. - Se trata de una lesin bastante rara, atribuible en muchos casos a un mecanismo de elongacin de
las ramas de origen (Grossiord y Hamonet). Causa un dficit global del
hombro. 1~1 evolucin es siempre hlcia la recuperacin favorecida por una
reeducacin electiva del mlScnlo.
- 'arlisis del nervio supraescapular. - Compromete la rotacin externa y disminuye la eficacia de In abduccin del hombro. Aqu tambin
debe ccntrarse la reeducacin en los mlsculos deficitarios, pero tnmhin hay
que saber poner cn marcha las numerOSo'lS compensacioncs musculares en
el h.ombro.
- Parlisis del circunflejo. - La afectacin del deltoides no ocasiona
inevitablemcnte In prdida dcfinitiva de la abduccin y en individuos jvenes,
incluso con ausencia (le recuperacin, puede obtenerse una abduccin completa por mc<lio del supraespinoso.
- Parlisis dcl musculocutneo. - Compromete In Acxill del codo,
pero suele haber una compensacin suficiente por el supinador largo.
Parlisis tronclllares de la. exlremidad inferior. - Lesin del nervio
erura!. _ Es gravc por la afectacin de cudriccps que implica una inestabilidad de rodilla. Si la lesin est por encima del arco crural puede haber
tambin afectacin del psoas.
_ La paralisis troncular del citico ocasiona dficit de la fle:<ill del
muslo y de lodos los msculos de pierna y pie.
Suele acomllaiarse de dolores muy molestos y difciles de tratar y (lUe
suelen precisar neurolpticos y vnsoJila"ldorcs. Hay que intentar evitM rigide<:es de tobillo, prescribir un dispositivo antiequino provisional y tener en
cuenta (11IC la recuperacin puede ser muy larga (hasta dos nos) antes
de decidir una intervencin quirrgica de fijacin del pie.
La lesin aislada. del ciaticopoplteo exlerno es muy frecuente y casi
siempre por compresin (sucio, coma, anestesia... ).

120

REHABILITACIN EN LAS AFECCIO ES

ERVLOSAS PERIF.eR1CAS

Tambin hay que evitar rigidec y corregir el sieppage por medio de


un dispositivo aotiequino provisional.
En las parlisis de6nitivas comprobadas electromiogr6camente no suele
hacerse 1 trasplante del tibial posterior o a la artrodesis, porque la mayora
prefiere una bota ortopdica con barras laterales.

FIG. Ci3. Partilisis aislClda deL sermto ma!l0r derecho.


DesPrendimiento de la escpula al elevar el. mie1nbro $1lperior derecho.

Las parlisis aisladas del ciaticopopLteo interno son una complicaci6n


de algunas fracturas de pierna. us con cuencias funcional
(en pecial,
la afectaci6n del trcep ) sao graves.

La lesin aislada del nervio glteo superior es rara y causa cojera


(afectacin del glteo medio).
La lesi6n del nervio citico menor altera la marcha por afe taci6n del
msculo glteo mayor.
La lesi6n del o rvio obturador es bien tolerada funcionalment , ya que
los adductore estn tambin inervados por el crural y I citico, pero los
dolore son muy mol tos.

REHABILITACION EN LAS AFECCIONES NERVIOSAS PERlFERICAS

121

V. - POLffiRADICULONEURITIS

Los sndromes de Guillain y Barr presentan no slo una afectacin radicular, sino tambin troncular, como lo demuestran las velocidades de
conducCin lentas.
En la fase aguda, el problema es de mantenimiento de un buen estado
ortopdico, cutneo (en las formas tetraparsicas) y respiratorio (si es necesario).
La cinesiterapia analtica facilitar la recuperacin muscular. Despus, la
recuperacin ser ms global, polarizada a la recup racin de la prensin
y de la marcha.
La recuperacin respiratoria se prolongar mucho tiempo, aplic.\ndose
.1 Jos abdominales, diafragma e intercostales.
La existencia de trastornos de sensibilidad profunda puede aadir una
dificultad suplementaria y necesitar una reeducacin del sentido cin stsico
con ayuda de controles visuales al principio.
.
La evolucin es de recuperacin, pero a veces )enla, de meses, incluso
nn ao, pudiendo dejar algunas secuelas d finitivas; esta evolucin y hl
posibilidad de accidentes respiratorios mortales va contra la fama d b nignidad que rodea exce ivamente este sndrome.

VI. - POLINEURITIS

AIectan sobre todo las e,,:tremjdades inferiores.


Aqu tambin hay que esforzarse en evitar retracciones y deformaciones
ortopdicas por medio de movilizaciones pasivas, posturas y frulas (t niendo
en cuenta el peligro cutneo en razn de los trastqrnos sensitivos y trficos).
El equino instaurado es a menudo difcil, por no decir imposible, de r ducir
por medios no quirrgico. La cinesiterapia analtica y el entrenamiento a la
funcin estn indicados, como en las dems afecciones perifricas, aunque
1 problema principal -sea la eliminacin de la causa 00 ms corri nte, tilismo).
El difcil comportamiento de estos pacientes, la existencia de tra tomos
psquicos (que pueden integrarse en un sndrome de Korsakov) y la existencia
de una alteracin del estado general, a veces superpuesla a cirrosis heptica,
hacen que su rehabilitacin sea dilcil.

BIBLIOGRAF1A
(J. P.) y PIEIlRDT-DESSElLLlGNY (E.). Rrlucatio" motrice de$ affections
netlrologiques, 1 vol., Bailliere et Fils dit., Pars, 1969.

HELD
W\'NN

PARRY

(e. B.). RehabilitaUon oE the Hand. 1 vol., Butterworth edit.,

Londres, 1966.

14
REHABILITACION DE LOS
PARALITIcas CEREBRALES (PC/
e incluyen bajo esta denominacin los trastornos motare persistentes,
pero no invariables, debidos a una lesin no evolutiva del cerebro, que
interfiere con u desarrollo y aparecida al comienzo de la vida.
Este tipo de lesin incluye un importante nmero de pacientes, ya que
sus causa principal son la anox:ia neonatal, la prematuridad, la hipermadurez, los accidentes por incompatibilidad sangunea fetomaterna.
Otras afecciones pre y post-natales dan cuadros semejante .
Algunos, con Tardieu, resbingen 1, definicin que hemos dado, excluyendo los nios que no tengan un cociente intelectual normal o subnormal.
Esta frontera no es fcil de establecer, dadas la dificultades de interpretacin de los exmenes psicomtricos en los nio .
Los problemas que plantean desbordan ampliamente el cuadro de desarrollo de la mobicidad y alcanzan tambin el desarrollo intelectual, los lementos sensoriales y el desarrollo del lenguaje. Todos estos aspecto estn
imbricados y no pueden di ociarse al plantear la adaptacin de esto nios
a la vida social. Vamos a ver:
- alteracione funcionales y su valoracin,
- tcnicas de reeducacin.

l.-ALTERACIONES FUNCIONALES Y SU VALORACIN

Resulta difcil 'clasificar los diversos cuadro clnicos que e presentan.


A menudo se combinan varios trastornos en un mismo nio. os vemos, pues,
obligados a revi ar los diferentes sndromes.
1. Preferimos emplear esta denominacin anglosajona predominante en los
pases de habla espaola, a la original francesa de "infirmes Uloteurs crbraux
(IMe)" (N. del T.)

REHABILITACIN DE LOS PARALITICOS CEREBRALES

123

Trastornos motores, - La espasticidad es un sntoma muy frecuente


contra el que es difcil luchar y que a menudo domina el cuadro clnico.
Aumenta por los movimientos que provocan la hipertona de los antagonistas por estiramiento musculotendinoso.
Las consecuencias funcionales sobre el movimiento sern mayores si los
agonistas son ms dbiles. Dificulta la funcin de las "tremidades superiores predominando en los Aexores de codo y dedos, pronadores, pectoral
mayor, y dificulta tambin la marcha (predominando en los f1exores y adductores de cadera, isquiotibiales y trceps). Favorece 1 desarrollo de retracciones musculotendinosas que limitan el juego articular. Tambin se puede encontrar una rigidez de tipo extrapiramidal.
- Debilidad muscular de topografa hemiplj ica o tetrapljica,o siempre es fcil de valorar debido a los sntomas neuro1gicos asociados.
- Movimientos anormales. - Domina la atetosis, que es un sntoma
muy frecuente en la parlisis cerebral. Son movimientos lentos que afectan
simultneamente grupos musculares cuya contraccin no es habitualmente
sinrgica durante el movimiento voluntalio. Afectan sobre todo los extremos
de los miembros, pero pueden darse en todos los grupos musculares.
Hay que destacar su presencia en reposo, y la exageracin al mantener
una postura, por estmulos (dolor, ruido... ) esfuerzos intelectuales (clculo
mental) o gestos voluntario . Lo movimientos coreicos y los trastornos cerebelosos soo ms raTOS.
- Balance ortopdico. - Los trastornos ortopdicos son el resultado de
la afectacin muscular. Hay que buscarlos articulacin por articulacin, mOvindolas lentamente para no desencadenar el reflejo de estiramiento y la
espasticidad. Las afectaciones articulares ms frecuentes son: cadera flexa,
retraccin de cadera en adduccin, resalte en la cadera COn peligro de subluxacin (coxa valga), 8exum de rodilla, genuvalgo, equino asociado a varo
o valgo, retraccin del hombro en adduccin, retraccin de pronadores, f1exum
de codo, retraccin en flexin de mueca y de los dedos. En el tronco hay
que buscar una cifosis o una escoliosis. Los trastornos de crecimiento con
desigualdad de los miembros se ven, pero son mucho menos frecuentes que
en la poliomielitis aguda, por ejemplo. Junto a las limitaciones articulares
se observa hiperlaxitud de algunas articulaciones.
El balance motor se completar con un estudio de la postura: mantenimiento de la cabeza y del tronco, de los diferentes segm ntos de la xtremidad, estudio de los reflejos posturales en el nio de corta dad.
El estudio de la independencia funcional (vestido, higiene, comida) y
actividades (juego, critura) es importante en el balance rehabilitador. Hay
que insistir en el aspecto muy particular de que estos nios no tienen capacidad motora normal desde el nacimiento; "ignoran" lo que es un gesto
normal y no tienen las referencias sensitivomotoras del gesto normal que
tienen, por ejemplo, los hemipljicos adultos.

Trasto1'1Ws sensili1l0S y sensoriales. - a) Los trastornos de la sensibilidad profunda tienen especial importancia en la realizacIn del movimiento

REHABILITACIN DE LOS PARALtTICOS CEREBRALES

voluntario, al que privan de las referencias de posicin articular y de tensin


muscular necesarias para una correcta ejecucin.
b) Trastornos de sensibilidad superficial, como la astereognosia, sobre
todo en la mano, que interfieren con la funcin.
e) Los trastornos visuales son el estrabismo, que puede estar ligado a
trastornos de percepcin especial, la ambliopa y a veces ceguera por atrofia
ptica.
d) Trastornos auditivos, que si son graves plantean un difcil problema
de desmudizaci6n, y si son leves pueden pasar inadvertidos y dar la impresin de debilidad mental.

En los trastornos del lenguaje intervienen muchos elementos:


- motores (espasticidad, atetosis, afectacin cerebelosa),
- sensoriales: sordera,
- respiratorios: deficiente sinergia respiracin-fonacin-deglucin,
trastornos intelectuales,
- trastornos de adquisicin de la funcin simblica del lcnguaje.

La comici.alidad es relativamente frecuente. - En general las crisis son


escasas y fciles de controlar. La posologa m clicamentosa debe reducirse
tanto como sea posible a causa de la disminucin de la atencin intelectual
que ocasionan los anticomiciales.

Nivel intelectual, afectividad 11 comportamiento. - El cociente intelectual de 70 establece, segn Tardieu, la frontera entre el paraltico cerebral y los dems. Teniendo en cuenta la multiplicidad de discapacidades,
la evaluacin es difcil y hay que variar los tests habituales.
Nosotros pensamos que incluso con un nivel intelectual bajo el nio
tiene derecho a la rehabilitacin, que permite llegar en algunos casos a resultados limitados, pero que no son despreciables.
La afectividad y el comportamiento, tanto del nio como de u familia,
deben ser valorados, pudiendo observar actitudes de sobreproteccin o de
rechazo.

n. - LOS MEDIOS DE REEDUCACIN Y SU APLICACI


Aunque hay paralticos cerebrales ligeros para los que la reeducacin
necesaria ser mnima y podr llevarse a cabo en un ambi nte familiar y
escolar normal, en otros muchos casos la multiplicidad de dficit en el nio
exigir una organizacin especial. La rehabilitacin en un centro de internado
tiene el inconveniente de separar al nio de su familia; por ello se preferirn, siempre que sea posible, las frmulas recientemente creadas de externado y de servicios de tratamiento y educacin a domicilio. M"s que en'cualquier otro programa de rehabilitacin, debe existir una excelente coorclinacin
entre el mdico rehabilitador, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, tcnicos ortop' dicos, logoterapeutas, pedagogos y cirujanos ortopdicos.

REHABILITACIN DE LOS PARALlTICOS CEREBRALES

125

El deseo de aumentar o mejorar la funcin no debe hacer perder de


vista al mdico la importancia del aspecto educativo. La socializacin, las
actividades ldicas, tienen la misma importancia en el desarrollo del paraltico cerebral que en cualquier otro nio.
Vamos a ver los medios de que disponemos y la manera de aplicarlos.

Cinesiterapia. y globales.

Para el componente motor emplea tcnicas analticas

- Las tcnicas analticas incluyen el mantenimiento ortopdico, las


movilizaciones y las posturas manuales, completadas si es necesario por las
posturas y ortesis (de escayola o termoplsticos), refuerzo de algunos grupos
musculares, correccin de sincinesjas ante el espejo, si es necesario, y tambin la educacin de perc pcin del movimiento.
- Las tcnicas globales emplean las tcnicas de Kabat y, sobre todo,
de Bobath (a base de reflejos posturales), aunque tambin pueden ulili7..arse otras tcnica, como las de Temple-Fay (repeticin rtmica de movimientos unilaterales y cruzados) y Phclps (a base de relajacin).
() parece que ninguno d estos mtodos sea suficiente de manera aislada,
y hay fJ\le saber adaptar la r educacin motriz a cada caso particular.
Ll1 labor de! fisiotera!Jeuta tiene que conjugarse con la del terapeuta
ocupacional y la oel logoterapeuta (respiracin).

Terapia ocupacional. - Tiene un papel importante. Las actividades de


taller son un mtodo ideal para ducar la motricidad del nj''io y deben
ser seleccionadas de acuerdo con la edad y el de arrollo int lectual del nio.
La adquisicin de indep ndencia en la vida diaria es uno de los aspectos
ms importantes de la rehabilitacin y en el que es necesaria la colaboracin
con los maestros. Comprende el empleo de ayudas tcnicas para la independencia, adaptacin de sillas, del plano de trabajo y de la silla de rueda .
Aparatos orLopdicos. - Son importantes, particularmente n la reeducacin de la marcha.
Se pueden emplear simples botas ortopdicas, aparatos cortos (aparato de
Perlstein) o aparatos largo (ha ta mu lo) tipo Phelps, siendo necesaria a
veces la banda plvica.
Las ayudas de marcha (andador, trpodes o bastones canadienses) contribuyen a la reeducacin de la marcha. stos aparatos y ayudas diversas
no deben suprintirse demasiado pronto, ya que existe el peligro de que el
nio adopte "trucos" y cree un esquema de marcha d fectuoso que despus
r difcil d corregir.
Tambin se pueden indicar ortesis en los miembros superiores y pueden
ser necesarios corss de apoyo.
Logoterapia. - Dado el l1mplio cuadro semiolgico de la PC, slo podemos citar brevemente algunas tcnicas de reeducacin. Referente a la articulacin se tratar de con eguir a la vez flexibilidad y tonicidad de los msculos
faciales, labios, lengua y mejillas. Hay que prestar atencin tambin al ritmo

REHABlLn'AC6N DE LOS PARALfTICOS CEREBRALES

126

respiratorio (cinesiterapia y logoterapia), educar la comprensin del lenguaje


oral y escrito, enriquecer el vocabulario y educar las gnosis auditivas, Es
una reeducacin a la vez logoterpica y psicomotriz de los tmstornos de lenguaje y del habla del pe, ,La primera preocupacin debe ser instaurar en
el nio el deseo de comunicarse por medio de la palabra, evitando molestos
ejercicios sistemticos y ofreciendo a cambio juegos que impliquen una actividad motora y de verbalizacin. Es importante que los hbitos de control
de la inspiracin, la espiracin, la voz y la articulacin de los fonemas se
automaticen por el nio para evit.'\r la instauracin de un lenguaje lento
y desagradable.

Tratamiento de ta espasticidad. - Los medicamentos por va general


tienen el inconveniente de dar somnolencia. Las alcoholizaciones del punto
motor (localizado por electrodiagnstic.,'o), segn tcnica de Tardieu, pueden
mejorar la funcin y facilitar la tolerancia de aparatos.
Ciruga funcionaL - La ciruga combinada con aparatos y una reeducacin postoperatoria bien dirigida consiguen a veces resultados en los casos
en los que 1"Is dems ti:cnicas haban fracasado. Es una ciruga difcil cuyas
indicaciones deben valorarse cuidadosamente. Se trata de tenotomas (tensor
de la fascia lata, addllctores), alargamentos de los isquiotibiales o del trceps
sural y artrodesis de la mueca o el pie.
Prctica de la rehabilitacin del paraltico cerebral
Debe comenzar lo ms pronto posible. Es aconsejable empezarla antes
de los signos. de certeza en nios en los que hay una duda importante
("nios-riesgo"), aunque sin alarmar intilmente a los padres. En este caso,
los ejercicios de reeducacin los Tealiza la madre segn las indicaciones del
mdico y el fisioterapeuta.
La verticalizacin por medio de apara tus simples, de yeso i es necesario,
tiene que comenzar cuanto antes. Parece esencial mantener al paralitico cer hral en el medio familiar; por eso es tan imnortallte la po ibilidad de reeducacin domiciliaria y la ed-ucacin de los padres. Es - aconsejable que las
normas educativas y de reeducacin se confen a los educadores naturales
(Jue son los padres.
El programa de rehabilitacin seguir sin falta hasta la adolescencia.
A partir de este momento sern aconsejables algunas medidas de mantenimiento, pero las posibilidades de nuevos progresos sern muy limitadas.
La prctica de la rehabilitacin aqui, como en otros campos, tendr en
el) nta el conjunto de los problemas y sin olvidar que a la fase de escolarizacin debe seguir la de apr ndizaje profesional.

BIBLlOCRAFIA
(1)

GAGNARD

(2)

HELD

(L.). Cours <fu certificat optionnel de rducation et rado.ptation

fonctwtltlelle., UER de Mdecine, Universit Pars, Val-de-Marne, 1972-1973.


(J. P.) Y PIERJl,OT-DESElLLIGNY (E.). Rducation motrice des affectons
tleurologiques, Baillii~Te dit., Pars, 1969.

15
REHABILITACION
DE LOS PARKINSONIANOS
La fisonoma de la enfermedad de Parkinson se ba modiEcado totalmente por la introduccin de nuevos medicamentos y especialmente la LDOPA, que permite invertir el curso evolutivo. En estas condiciones podemos preguntarnos si la rehabilitacin tiene todav,a objeto en esta enfermedad.
Creemos que tiene todava un papel importante. En efecto, la quimioterapia consigue slo una mejora parcial en algunos sndromes parkiosonianos,
00 siempre puede alcanzarse la posologia eficaz debido a intolerancias y,
llnalmente, en las formas muy avanzadas, cuando se inicia la teraputica
medicamentosa, la rehabilitacin tiene un importante papel en ayudar a la
recuperacin de la actividad ms completa posible.
La di minucin funcional en el parkinsoniano se debe principalmente
a la acinesia, y es sobre esta prdida de la iniciativa motora donde se dirigirn las tareas de rehabilitacin. La hipertonia y el temblor son ms difciles
de combatir. Estos pacientes tienen un particular comportamiento, se encierran en si mismos, estn deprimidos y carecen de confianza y de iniciativa.
La dificultad de comunicacin (palabra, escritura) se acusa penosamente
en tales enfermos.
Creemos que la rehabilitacin debe abordar muchos aspectos a la vez.
La cinesiterapia cuidar de mantener las amplitudes articulares y corregir
las retracciones ya instauradas, completando el programa con la correccin
postural del tronco, la reeducacin de la marcha corrigiendo la longitud del
paso, modificando su ritmo, y la potenciacin de algunos grupos musculares
debilitados por la falta de actividad (no hay parlisis) en particular de las
caderas. De una forma ms general, se practicar una incitacin al movimiento, empleando si es necesario ejercicios en el suelo. La cinesiterapia respiratoria es importante; tiene por objeto aumentar la capacidad funcional,
pero sobre todo adaptar el ritmo respiratorio con el fin de mejorar la locucin (esto debe hacerse en colaboracin con el logoterapeuta).
La terapia ocupacional ser el medio ideal para desarrollar la realizacin

128

REHABILITACIN DE LOS PARKINSONIANOS

de gestos; se centrar sobre los problemas de escritura, pero deber desbordarlos y contemplar otras actividades en un intento de conseguir rapidez
y un cambio del ritmo de lo movimientos.
La logoterapia es una faceta importante en la rehabilitacin. Estos pacientes tienen fundamentalmente un trastorno de articulacin, no trastornos
de lenguaje.
La palabra est mal articulada, es montona; no tiene variacin alguna
de tono ni intensidad. La respiracin est acelerada. La voz es dbil y mal
timbrada. El comienzo de la conversacin es difcil y brusco y se hace despus de un tiempo de latencia.
La rehabilitacin en el parkinsoniano ayuda a difuminar estos trastornos
sin borrarlos completamente. Son pacientes fatigables, deprimidos, faltos de
iniciativa, por lo que es necesaria una actitud dinmica y paciente durante
la rehabilitacin.
De entrada bay que lograr una respiracin ms lenta, marcando las pausas y puntuando la conversacin con gestos y mmica. Pero al mismo ti mpo
hay que luchar contra los trastornos respiratorios para con eguir una mayor
capacidad respiratoria y tambin corregir la incoordinacin neumofnica, es
decir, entre la respiracin y la fonacin. Los ejercicios respiratorios se dirigen
a facilitar la respiracin costoabdominal y deben ensear al paciente a hacer
amplios movimientos inspiratorios y espiratorios.

16
REHABILITACION
EN LOS SfNDROMES CEREBELOSOS

Se trata de una rehabilitacin que suele r diHcil, porque acostumbran


a estar asociados a otros trastornos neuTolgicos, especialmente d' ficit motores
y espasticidad. Es posible, sin embargo, mejorar el control motor en algunos
cerebelosos por medio de una paciente reeducacin.
'Se ensear lentamente al paciente a controlar sus movimi ntos, primero
en decbito dorsal, hacindole efectuar movimientos elementales de las extremidades inferiores de forma simtrica y asimtrica, luego en postura sentado, enseandole a compensar y resistir empujones laterales y anteraposteriores. Tambin es importante la coordinacin de las extremidades superiores
en sinergia con los movimientos del tronco, por ejemplo, lanzando un baln.
La bipedestacin y la marcha se reeducarn con ayuda de paralelas y contral ante esp jo. Al principio se indicarn movimientos lentos. En algunos
casos pueden resultar de gran utilidad las botas ortopdicas o las ortesis de
marcha. Si es posible, la prctica de la natacin, los ejercicios n el agua
y otras actividad s deportivas pueden utilizarse en la medida eu la importancia del sndrome cerebeloso no las interfiera.
La reeducacin de las extremidades superiores es difcil, pero tambin
aqu el control visual, las actividades de terapia ocupacional bien seleccionadas, pueden lograr resultados.
La reeducacin de los trastornos de la palabra es difcil, pero vale la
pena intentarla, insistiendo sobre el control respiratorio.

17
REHABILITACION EN LOS
TRAUMATISMOS CRANEALES
Durante la fase de roma, ti veces prolongada, l1ay que cuidar el mantenimiento ortopdico y cutneo por movJzaciones pasivas diarias, postufllS ma_

nuales o por escnyolns y cambios regulares de posici6n. Estos p.1.ciente.~ estn


especialmente expuestos a las escaras y presentan frccuentes dificultades respiratorias. El peligro de osifiC3cin periarticular es importante y hay (lue
sospecharla ante una rigidez artlcular, sobre todo si se aoompaia de signos
inflamatorios. En tal caso se intentar mantener el mximo de integridad ar_
ticular por moviliz:lciones no traumticas y posturas.
Al salir del coma se intentar establecer lo mis pronto posible el contacto verl:m.l y situar el paciente en el tiempo y el espacio; pnralcbmcnte se
le volver ti hacer tomar oonciencia de su cucrPQ Y sus capacid:ldes motoras.
Los cuadros son muy variados: hemipleja con o sin afasia, tetrap'lTesia,
sndrome cerebeloso, secuelas iutck'Ctuales ms o menos importantes y un
elemento que parece constante: la fntignhilidad.
Los problemas de rehabilitaci6n en estos cuadros neurol6gicos concrctos
se tratan en otros captulos.
Sin eml>''1rgo, algunos problemas son b..'1stante Jarticulares de los traumatizados craneales: la {lificultac! de la rehabilitaci6n, debido a la frecucnte
lISociaci6n de varias afecciones neurol6gicas; algunas vece.~, la gravedad de
las secuelas intelectuales, cuya valoracin deflnitiva slo puede hacerse en
fase tarda; el problema de una decisin operatoria anle una o mltiples osi_
ficaciones p:riarticulares, decisin tjue exig", por lo lIlenos un ano de perspectiva y elementos en favor de la falta de evoluci6n, como ya vimos en el
captulo dedicado a cste tema (pg. 84).
Hay que insistir siem)re en la necesida<! de instaurar la reeducacin
activa lo ms r{pidamente y de la forma ms completa posible.
Hay que notar cn el nio la sorprendente !Xlsibilidad de recuperacin de
algunos cuadros que parecian catastrflcos, lo que justifica la aplicacin
de todos los medios a Iluestro alcance.

18
REEDUCACION DE LOS
TRASTORNOS SENSITIVOS
L:I. existencia de trastornos sensitivos superficiales o profundos puede mo_
tivar una mOrilla funcional importante y es esendal apreciar este componente

en la evaluacin funcional.
La marcha puede verse considerablemente entorpecida por los trastornos
de sensibilidad profunda. La fUllcin de la mano queda de la misJlla fanna
alterada por trastornos sensitivos, bien sean trastomos de sensibilidad super_
ficial en el pulpejo o trastornos del sentido de posicin.
En b mano es donde se han dcsarrolh<lo especialmente estas tcnicas de
reeducacin (Wyon Pan'}').
I'ar, b ree<lllcad6n de la eslerognosia se utilizan objetos de forma, tamao, peso y superficie diferentes. Se pide manipular un objeto, sopesarlo

y reconocerlo con los ojos cerrados; si el paciente falla, se repite el ejercicio


con los ojos abiertos. De esta fonna asocia las scn8.1cioncs y la imagen del
objeto.
Igualmente se emplea la bsqueda de objetos en arena, encajar flguras
de madera en agujeros apropiados o el reconocimiento de letrns de madera.
Tambin se emplean otras pruebas que tienen por objeto educar la locali_
~.acin de las sensaciones.
La (,oneieneiacin de los trastOnlOS sensitivos es ya una etapa important'.l
en este tratamiento. En el curso del entrenamiento se observa lllla mejora
del sentido propiocc>tivo.
En caso de fracaso se pueden conscb'Uir compensaciones modificando el
mtodo de prensin o la fonna de los objetos.
Cuando se conserva la sensibilidad en el dorso pueden estar indicadas
intervenciones (lue uti]7..an pedculos cutneos de rotacin, que deben ser
seguidas de reeducacin.
El conjunto de estas tcnicas de reeducacin se rcali7..a mejor en tempia
ocupacional. Estn indicadas ell las lesiones perifricas pero tambin en las
afecciones centrales (hemipleja).
BIBLlOGRAFIA
WV~N_P"RRY

(C. U.l. Rehabilit"llo.. 01 lhe lIand. 1 vol., Butterworths edit.,

Londres, 1966.

19
REHABILITACION EN LAS
MIOPATfAS
Las miopatas engloban un grupo de afeccione diversas por su etiologa
y por su aspecto evolutivo.
El grupo ms homogneo es el de las nllopatas congnitas, ampliamente
dominado por la enfermedad de Duchenne de Boulogne de evolucin rpida,
que es la que tomaremos como ejemplo ya que es en ella en la que se han
desarrollado ms las tcnicas de tratamiento.

l. - ALTERACIONES FUNCIO ALES EN LA ENFERMEDAD


DE DUCHENNE DE BOULOGNE
Esta atrofia muscular progresiva generalmente fatal hacia los veinte aos,
o antes, por insuficiencia respiratoria, presenta trastornos funcionales:
- en la funcin muscular,
- en el estado ortopdico,
- en la funcin respiratoria.
TrllStornos de la funcin muscular. - La atrofia muscular predomina
en la raz de los miembros p ro no respeta ningn msculo estriado.
Debe ser comprobada por las tcnicas de evaluacin muscular analtica,
pero algunas sencillas pruebas globales permiten ver la importancia de la
afectacin y seguir la evolucin. ~ tas On las que emplea J. Demos:
- Estudio de la carrera.
- Estudio de la marcha.
- Estudio de la subida y bajada de escaleras (precisando si se ayuda
o no con una o ambas manos).
- Posibilidad de levantarse desde el suelo (sin ayuda de las manos,
utilizando una o ambas).

REHABILITACIN EN LAS MIOPATIAS

- Posibilidad
adelante, sentado
- Posibilidad
- Posibilidad

133

de levantarse a partir de la posicin de inclinado hacia


en una silla.
de levantar vertical y ho.rizontalmente los brazos.
de mantenerse de pie sin apoyo.

Flc. 64. - Miopata de


Duehenne de BOtllogne
con Iorclosis acentuada !I
varo del pie (wrecho.

La evolucin espontnea de la enfermedad aboca a la imposibilidad de


caminar entre los seis y catorce aos.
.
La aparicin de trastornos importantes en las extremidades superiOIes
que comprometan las actividades de la vida diaria es algo ms tarda ya que
el nio u durante mucho tiempo compensaciones.
Cambios ortopdicos. - Las retracciones musculotendinosas limitarn el
juego articular y agravarn las consecuencias de la insuficiencia muscular.
menazan particularmente al trceps sural (equino o equinovaro), isquiotibiales (Hexum de rodilla), flexo res de cadera, adductores de cadera, bceps
braquial, pronadores, Bexores de los dedos.
Pero tambin se pueden afectar otros grupos musculares: cudriceps,
msculos del cuello ...
A nivel del raquis, la lordosis es importante e inevitable al estar de pie
debido al dficit de los msculos del tronco y pelvis, pero es casi siempre
reductible cuando el nio est sentado o acostado. La escoliosis no aparece,
en la mayora de casos, hasta que el nio ba dejado de andar, pero entonces
pueve evolucionar rpidamente y hacerse muy grave.

Il.ElfAS1LtTACI01.' EN LAS MIOPATIAS

Xrutorno, reqriratorio,. - Son consecuencia de la afectacin de los


msculos respiratorios y de las defonnaciones tor6.cicas (raquis y costillas)
que reducen an ms la capacidad funcional. La disminucin de la fuerza
del aujo respinltorio predispone a la obstruccin y es inevitable que en estas
condiciones sobrevenga la muerte por sobreinfecci6n.
La afectacin cardiaca, que suele ob;etivarse por signos c1edrocardio.
gri6cos. suele ser moderada, incluso en la fase tenni113.1.

1J.-TRATMflENTO DE LA ENFERI\oIEDAD DE DUCIIENNE


DE BOULOGNE DE EVOLUCiN RPIDA

Este tratamiento persigue varios objetivos:


- luchar contra la atrofia muscular,
- impedir las retracciones o corregirlas.
- mantener en cuanto sea posible la funcin respiratoria y prevenir las
complicaciones (Ile la amena7.an.
L1U:ha eontra la alro/ia mlUCUlar. - Los tnIbajos de Demos desde 195i
han demostrado la existencia de una anomala de regulacin de la micro.
drculaci6n en el msculo del mipata_ Estas alteraciones se han evidenciado
por estudios arteriogri6c:os, la medida del dbito circulatorio brazo a bl1lzo,
y son paralelas a las de las enzimas sricas (Aldolasa).
Experiencias ms recientes (Engel) de microcmbolizacin por medio de
mic:rofrulas calibradas de dexlraoo inyectadas en la arteria femoral del
conejo han conseguido reproducir en el animal una miopata experimental.
La falta de adaptaciim de la circulacin del msculo al esfuerzo en el
mipata ha sido demostrada por Demos, Treumann y Schroeder, midiendo d
bito circulatorio muscular. Un esfuerro demasiado grande ocasiona. pues,
Hna nnoxia de la fibra muscular.
Estos trnlmjos tienen una importancia primordial para las invcstigaciones
etiopatognicas y tienen consecuencias teraputicas de inmediata aplicacin.
La primera es (ue hay que proscribir en la reeducacin de los mipatu
una cines:iterapia activa como la Que se practica en las atrofias neurogena.s.
En el mismo sentido hay que limitar la actividad fisica intensa: deporte,
correr, subida de escaleras... La inactividad completa es tambin muy
nociva para el m;,sculo mioptico como es frecuente observar en las estancias en cama 110r cnfermedad infecciosa o intervenciones ruirrgica.~.
En estos casos hay flue levantar al nio dos o tres minutos al dia y hacerle
dar unos pasos. Si esto no es posible podr suplirse con un mnimo de contracciones sin resistencia.
La segunda consecuencia es tnItar de aumentar. en lo posible, el dbito
drculatorio muscular. La medicin del mismo ha demostTado que lo mas
eficaz es el empleo de baos calientes (38,5 a 40") en el tronco y extremi.
dades durante media hora al da por 111 maana.
El efecto del barIO se potencia y prolonga por masaje general suave (effleu.
rages) e infrarrojos, y tomando p-hirlrocifenil-butil-amino-et.aool (Vascula~)

REllABILITAC/N EN LAS MIOPATtAS

135

a dosis de 60 miligramos al da (6 colhprimidos), pero la sola administlll.cin


del producto es insuficiente. Los cfedos de estc tratamiento vasodilalador han
sido demostrados por Demos al ver que la CIlpacidad funcional y en particular la marcha sin aparatos se ha prolongado por 10 menos 4 o 5 :tIlOS en
65 nirlOS tratados, en comparacin a hermanos o tos matcnJos no tratados.
La edad dc incapacidad para la marcha es muy semejante en los mipatas
de una misma familia.
Este tratamiento se prosigue indefinidamcnte.
Cuando la importancia de la afectacin muscular hace la marcha impo_
sible puede prolongarse, a veces mucho todava. por medio de ortcsis de
marcha (Vignos, Demos). La prdida de.6.nitiva de la marcha plantea la necesidad de autonoma en silla de ruedas; el uso de adaptaciones para prolongar la capacidad de las extremidades superiores y una silla de ruedas
elctrica aumentan la independencia.
Una vez hecho el diagnstico, que hoyes posible desde el nacimiento
por enzimologa de s,1ngre aspirada del cordn, debe implantarse un trata_
miento preventivo.

'tu

Luc/la conlra
rclrllcciones musculol.mdinosas. _ Comprende movi_
1i7.Rciones pasivas de todas las articulaciones de las extremidades realizadas
despus de un bUlo caliente y masaje bajo infrarrojos.
- Colocacin durante la noche de ortcsis largas de pierna que mantengan el pie cn ngulo recto y la rodilla en extensin.
_ Colocacin de botas que sujctcn fuertemente el pie. si es necesario
(:on un refuer7.a de flcjc.~ laterales.
_ Mantencr las piernas e:<tendidas dumnte las hOTlls de clase.
Ulteriormente. si es necesario un aparato de marcha, l mismo mantiene
la postura sujetando las rodillas en extensin cuando el nio no camina.
Cuando se hayan establecido retl'llcciones scd. necesario reducirlas por
medio de POShll'llS manuales, instrumentales y, si es preciso, con escayolas
progresivas.
Si estos tratamientos fracasan y la importancia de las retracdones pone
en peligro la continuacin de la marcha, cst indicada ciruga, con tenotoma
de Aquiles o teootoma de los f1exores de cadera.
A nivel del raquis, cs al suspender la marcha cuando aparecen las graves
deformaciones estructuradas.
Hay que intentar prevcnir las defommciones latentlC5 del raquis (escoliosis) por una correcta adaptacin de la silla de medas, colocacin de un
cors y mantenimiento de la postura erecta.
La reeducacin rcspiraforia desempea lln papel importanle. _ Desde
el comienzo se mantendr al mximo la capacidad funcional por ejercicios
respirntorios diarios, poco intensos. La educacin de la tos tiene que ser
precoz para ser utilizada ell caso de obstruccin bronquial.
Las movilizaciones torcicas pasivas tendern a mantener la caja torcica
flexible y prevenir las retracciones.
Si hay obstruccin, se aplicarn sin prdida de tiempo las tcnicas .6.sioterpicas tiles en tal caso.

136

nEIIA8Jl.ITACION EN [.AS AI/OPArtAS

Estas son una se:ie de actitudes teraputicas clic.aces en los njjiOs, pero
no oonstitufen los nicos problemas de la rehabilitacin. La educacin es
una parte importante. Hay que intenta, mantener la escolaridad, que se reaJiuui. segn los <250$, en un medio escolar normal, en escuew
disminuidos o en centros especiales. Una complicacin adicional viene dada por
el nmero no detpreciable de de6cientes ~t.ales ligeros o incluso de6dentes profundos. Igualmente son aspectos importantes la actitud a tomar
f~nte al nio en ~1aci6n a su enfermedad y a los padres que muchas veces

para

tienen vario! hijos Illiop.'ticos.


Finalmente, h:ly ti"e insistir en la importancia de los problemas gcnti<:oll, ya que en la actualidad la enzimologa permite delectar los portadores

sanos en la lnea gentica mioptica.

1II._REfIABIUTACION EN OTRAS I\JlOPATIAS

1) En las demJ miopatias familiares, en su mayora de evolucin mAs


lenta, pueden aplicarse los mismos principios teraputicos, aUllque adaptados
cada caso. La elecdn de profesin tendr en cuenta la enfermedad y su
evolutividad.
2) En las miopatias no familiares y las dermatomiOsitis. no es tampoco
despreciable el valor de la reeducacin, sobre todo pata asegurar el mantenimiento ortopdico.

20
ESCOLIOSIS
Las desviaciones del raquis en el plano frontal son frecuentes. Aunque
algunas defonnacioncs son mnimas, sin trascendencia funcional real, ni tan
slo esttica, otras escoliosis, por el contrario, son muy evolutivas, particulannente durante la pubertad.
Actualmente disponemos de medios para frenar o limitar esta evolucin
y sus consecuencias sobre la morfologa y la fisiologa del tronco. Por tanto,
es necesario descubrirlas a tiempo.

l. _ DEFINICIONES

- La actitud escolitica, o "escoliosis no estructuro!", es la deformacin


lateral del raquis sin componente de rotacin, que desapareec cuando se
hace inclinar hacia delante al sujeto o cuando se erplora en decbito. Estas
actihldes, que pueden deberse a un desequilibrio de la pelvis o a una desigualdad de los miembros inferiores en el nillO, deben ser vigiladas.
- Las escoliosis verdaderas o estructurales persisten al inclinarse el sujeto hacia adelante o en decbito. Se acompaan de rotacin de los cuerpos
vertebrales.
- La escoliosis se define por la orientacin de la convexidad de la curvatura (si la convexidad est a la izquierda, se habla de escoliosis izquierda)
y por su nivel: cervicodorsal, dorsal, lumbar o combinado.

Por encima y por debajo de la curva primitiva, en la (\le la defonnidad


rotacin es mxima, hay curvas de compensacin o curvaturas secundarias.
COIl

U. -

ETIOLOGA DE LAS ESCOLIOSIS

1) En la mayora de los casos se trata de las llamadas idiopticas.

138

ESCOLiOSIS

Z) Otras aparecen en circunstancias especiales: escoliosis paraltica (sobre


todo, poliomicltica), en los mipatas, en los espstioos (PC), en la enfennc-

dad de Fricdreich.
3) Pueo:[cn ser causadru por una anomala vertebral congnita, una 05tooporosis o un raquitismo.

4) En otros casos es una enfenncdad de Marran, de Lobstein, de Reck.


linghausen o ulla causa cxtTarrnquide-J.: toracoplastia, retracciones por que.
maduras.

IH.-BALANCE FUNCIONAL DE WS ESCOLITICOS


El examen clnico se practica con el sujeto completamente desnudo y
vez sc/ialadas las espinosas con lpiz dcrmognUlco.
- En el sujeto de pie y despus agachado se mira: la nivelacin de
la pelvis, la existencia de deformidades en rodillas, pies y curvaturas escoliticas en relacin a la plomada.
Con el sujeto agachado se busca la gibosidad midiendo su desnivel, o una
cifosis que persiste al enderezarse, si se trata de una cifosis verdadera.
Con el sujeto aCt.o~tado sobre el abdomen se puede diferenciar la actitud
escolitica, que desaparece entonres, de la estructural.
Tambin se buscarn los signos c1inicos de pubertad en el nio.

U!1l1

El eXllmen f'w:liol6gico comprender una placa de columna dorsolumbar


en decbito supino y, segn los casos, placas de columna de perfil, de la
cbarnela lumbosacra, de pelvis, de las mUliecas (edad sea) para completar
el balance.
Se efectuad. la medicin exada de las curvaturas escoliticas, que servid. para seguir la evolucin en radiografas sucesivas.

Se mirar tambin el estado de las exlremidlldes inferiores, particularmente la existencia de un acortamiento.


Si es necesario, el balance se completar con la medida de la expansin
torcica a la inspiracin y pruebas espiromtricas. Se comprobar la existen.
cia o no de dolores. Tambin si hay retraso psicolgico.
Medios teraputlcoB. _ La cinesiterapia, asociada a ejercicios respira_
torios, y la gimnasia vertebral: flexibilizacin, musculacin, estiramiento activo o no (leI raquis.
Sola no puede corregir las deformidades ni impedir la evolucin.
En las escoliosis p<1.ralticas (poliomielticas), un medio preventivo eficaz
es la permanencia en decbito sobre camilla.
En el mismo onlen (le ideas cabe la supervisin y correccin de la PO'tora sentada.
La prctica de deportes es un medio teraputico no despreciable.

- Aparatos ortopdicos. - Tienen por objeto efectuar una traccin de


la columna, una inflexin lateral formda y una derrotacin.

~;SCOLlOSlS

139

Se utilizan corss <le escayola, dc plstico, de cuero y metal, como el


yeso EDF (elongacin, denotacin, flexin) de Cotrel, el cors escayolado
de Stagnara, el cors lions, el cors de Milwauh:c.
Estos aparatos deben ser supervisados estrechamente (intolerancia cutnea, respiratoria, adaptacin ...), se asociar la reeducacin respiratoria y fle_
xibilizante. Habitualmente se llevan durante afios.
- Chugia.- Permite fijar la o las curvaturas. Hegularmente sigue a un
tratamiento con aparatos y a menudo se precede de un perioJo de traccin
Illtensiva.
El mtodo ms empleado asocia un injerto seo y la colocacill de una
hana de Harrillgton. Estas intervenciones se siguen de inmovilizacin por
escayola durante 12 a 18 meses, de los cuales .se permanece cn decbito
dela6.
n",cicntelllellte se han introducido las intervenciones de Dwier, flue per,,,it.,n una tr"ccin lateral con cable.
_ Otras tcnicas se han introducido recientemente en el tratamiento
de la escoliosis (traccin vertebral con "Halo", traccin vertebral nocturna).

IV.-INDlCACIONES TERAPtUTlCAS
Escoliosis idiopllica en un nio de menQS de J1 lios. - No se hace
ninguna COITe;i6n, a menos que las radiografas repetidas cada seis meses
llIuestren agravacin o el ngulo de In escoliosis alcance los 40. Entonces
~e emplean corss de escayola y despus cors lions en espera de llegar a la
edad para IIna artrodesis.
En otros casos son suficientes la gimnasia vertebral, el deporte y el COIItrol radiolgico cda seis meses.
Servirn de gua los signos clnicos (le pubertad, pero tambin los tests
{seos de crecimiento (test de Risser de osificc[n de las crestas ilacas, "ring
test" de osificacin de los cuerpos vertebrales).
Si la angulacin es inferior a 30" nos limitmos al control y a la plicacin de tratamiento cinesiterpico.
Si la angulacin sobrepasa 50, hay indicacin de escayolas seguidas de
fijacin quirrgica.
Si la ngulacin cst comprendicb cntre 30 y 500, generalmente se llrescribe un cors ortopdico, seguido o no de ciruga. La programacin de estos
tmtamientos, que poeden prolongarse afios, suele requerir la hospitaliza.ci611
en on centro ..;OH toJas las consecuencias educativas y escolares que ello implica.

Oh'as escoliOSIS. _ Escoliosis idiopticas en el adulto. Siempre est indicada la cinesiterapia del tronco, debiendo dosificar las indicaciones en funcin de la importancia de l escoliosis.
Hay que el<plicar al paciente que, aqu tambin, debe adoptar una higiene del tronco y practicar deporles. Actualmente se discute el (;oncepto

140

ESCOLIOSIS

de ausencia de agravacin de las escoliosis del adulto, y en algunos ca os


con importantes curvaturas puede discutirse la indicacin de ciruga.
En las escoliosis que se derivan de circuflSlaneias etiolgicas particulares se adoptar una actitud adecuada a cada caso. Hay que sealar el inters
de tomar una actitud preventiva en las afecciones que sabemos son particularmente "escoligenas" (poliomielitis anterior aguda, miopatla, etc... ).
La actitud escolitica precisa control, estimulacin al ejercicio fsico y
tranquilizar a la familia. Si hay una desigualdad de los miembros inferiores

se corregir, por lo menos parcialmente.


En resumen. - El tratamiento actual de las escoliosis est relativamente
bien estandarizado, y aunque en muchos casos el papel del mdico ser el de
tranquilizar, en otros deber hacer uso de su autoridad para implantar un
tratamiento complicado y adecuado.

BIBLIOCRAFA
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scolioses. Rev. Chlr. Orthopd., 1964, 50, d 1, 59-75.
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TAUSSIC. Radaptalion fonctionnelle des scolwses. Cours du certificat optionne! de
rdueation et radaptation IonctiODnelles, UER Mdecine, Universit Pari.s,
Val-deMarne.

21
REHABILITACION
EN CIRUGlA ORTOPDICA
La rehabilitacin ocupa un lugar privilegiado en ortopedia.
En efecto, la actuacin quirrgica, si se exceptan algunas intervenciones
de orientacin patognica (por ejemplo, la ciruga de UD tumor seo), tiene
por objeto contribuir al restablecimiento de la funcin. El cirujano y el rehabilitador trabajan en el mismo sentido, aunque con tcnicas diferentes.
La rehabilitacin debe ser considerada aqu en dos circunstancias diferentes: la de la ciruga ortopdica "fra" con Rnalidad funcional, como en la
colocacin de una prtesis de cadera en la coxartross, y la de la ciruga
traumatolgica.
Mientras que en la ciruga de urgencia la rehabilitacin viene a completar la actuacin del ortopdico, en el otro caso el programa de rehabilitaci>n
debe comprender dos fases: pre y postoperatoria.
La fase de r habilitacin antes de la ciruga funcional se olvida con demasiada frecuencia. De hecho no tendra que existir ninguna interrupcin entre
la rehabilitacin de una coxartross o de una mano reumtica y la ciruga.
Entonces, la indicacin quirrgica deriva de los limites de la rehabilitacin.
Si el paciente, desgraciadamente, no ha sido rehabilitado, o lo ha hecho de
forma insuficiente antes de la decisin operatoria, deber ser preparado siempre que sea posible, particularmente en cuanto a musculatura, con el fin de
asegurar el mejor resultado postoperatorio. En la fase inmediata preoperatoria
es fundamental entrenar el paciente en los ejercicios que deber realizar los
das siguientes a la intervencin. Estos ejercicios se podrn realizar entonces con el mximo de eficacia. Esta toma de contacto preoperatoria, a medio
o corto plazo, tiene tambin importantes ventajas en el aspecto psicolgico
y facilita una mayor participacin del paciente, que es necesaria para el
xito en este tipo de ciruga.
Trataremos tambin en este captulo las posibiil.ades de rehabilitacin
en ciruga maxilofacial y reparadora.

142

REHABILITACIN EN CIRUelA ORTOP1:DICA

l. - SECUElJAS FUNCIO ALES DE LA INMOVILIZACiN


EN ORTOPEDIA Y SU TRATAMIENTO

La mayora de las intervenciones a cargo de cirujanos ortopdicos se


continan por un perodo de inmovilizacin necesario para la consolidacin.
Durante esta fase, cuya duracin determina el cirujano, hay que respetar
el tendn suturado o la fractura con osteosntesis. La inmovilizaci6n tendr
repercusiones articulares, musculares y cutneas, e incluso podr afectar regiones vecinas. Las tcnicas de r habilitacin bien aplicadas y no agresivas
pueden reducirlas y de esta forma lograr un resultado ms rpido y de
mejor calidad.

Limitacin de la amplitud articular. - Puede ser consecuencia directa


del traumatismo si afecta las superficies articulares.
La simple inmovilizaci6n de las articulaciones vecinas favorece la retraccin capsuloligamentosa y las retracciones musculares (en particular, del
trceps sural y los f1exores de los dedos).
La piel desempea tambin su papel por adherencias cicatTizales y por
retraccin cutnea. Esta afectacin del estuche cutneo puede, por s sola,
ser la causa primaria de limitacin articular, por ejemplo en los dedo, tanto
por retraccin de las comisuras como por formacin de pliegues cutneos dorsales, qtle impiden o limitan la flexin. El edema que distiende la piel es,
ciertamente, un elemento favorecedor. A veces, especialmente en el miembro
superior, estas rigideces entran dentro del cuadro del slldTom~ algoneuTOdist1'6fico, que puede er una secuela temible en los traumatismos y la cirugla
hmcional del mi mo. El factor inmovilhacin parece ser muy important n
su desencadenami.ento.
Atrofia muscular. - Es el corolario de la inmovilizacin y af cta a todos los mll culos, aunque sea ms aparente en algunos, como el cudriceps.
Cuando hay una afectaci6n muscular preexist nte (poliomieliti, miopata)
las consecuencias soo todava ms temibles, puesto que uno msculos ya
al lmite de una funcin til pueden quedar inactivos. Es decir, hay que
tar especialmente atento en estos sujetos delicados, y i hay que adoptar
una teraputica quirrgica, por ejemplo en las fracturas, se preferir la ostenntesis 'l. las tcnicas conservadoras para permitir una movilizacin m
precoz.
Escaras. - La u1ceracQn por decbito, especialmente en taln o sacro,
puede ser consecuencia de una escayola o del reposo prolongado n cama.
Es frecuente en los sujetos ancianos, fatigados, desorientados, sobre todo si
hay trastornos respiratorios asociados y dficit circulatorio que agrava ms
la anoxia tisular. La cicatrizacin .es lenta y obstaculiza la rehabilitacin y
retrasa la reinsercin del accidentado.
ComplicaciOrn?srespiratorias. - Aparte de las complicaciones de la
anestesia, que pueden darse a cualqu.ier edad, afectan sobre todo a Jos an-

IIEHABILITACI

CIRUCiA ORTOPE:DICA

143

cianos y portador de una af ccin respiratoria crnica. El mayor riesgo es


la obstruecin bronquial, posible causa de at lectasia, infeccin y d compensacin respiratoria.
Todas estas consecuencias de la inmovilizacin amenazan la funcin e induso la vida, y en su prevencin d emp a un papel encial.la rehabili
lacin y particularmente la cinesiterapia.

F.c. 65. - Mee/idas postoperatorias, e;erCtClOS de elevacin efectuados por un accidentado con tracdn por traumatismo del miembro
inferior.

Tratamiento
Sea cual sea la localizacin de la lesin ortopdica, debern aplicarse algunas medidas teraputicas de forma diaria o alterna.
- Respiracin dirigida y desobstruccin bronquial, si es nec ari'l.
- Cambio de las zonas d apoyo con suliciente frecuencia, a ociado a
masaje de las regiones pr di puestas a escara.
La prevencin de las escaras suele ser difcil de llevar a cabo y precisa
soluciones adaptadas a cada caso: cuas bajo los talones, gue se retiran cada
2 o 3 horas; empleo de un "trapecio". que permite al op rado 1 vantar repetidamente el cuerpo de la cama. Todas estas maniobras tienen que realizarse
sin perjuicio para la 1 in ortopdica. La colocacin d un colchn hinchable
alternante es una ayuda, pero no basta por s solo. El colchn de agua parece ms eficaz.
- Desde el primer da se efectuarn movilizaciones activas asistidas o
pasivas, segn los ca o a nivel de todas las articulaciones que pueden ser
movidas sin peligro.
Se harn contracciones musculares estticas, si es necesario asociadas
a estimulaciones elctricas.

144

REHABILITACIN E

CIRUCIA ORTOPtDICA

En la medida de lo posible, s intentar dar la mxima independencia


para la higiene y la comida, pero tambin para la lectura y el manejo de
una radio o una televi in. Desde este punto de vista, el terapeuta ocup-acional puede aportar mucho.

U. - RECUPERACI DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR


EN CIRUGA ORTOPDICA
x '!uyendo las lesiones del plexo braquial y de los troncos nerviosos,
que se tratan en el captulo de lesiones nerviosas perifricas)

Un ri sgo comn a todas las lesiones ortopdicas del miembro superior


es la algo n eurodist1'Ofia. Se maniBesta por una rigidez dolorosa de las articulacione , modiBcaciones del revestimiento cutneo y subcut.\neo con edema,
tra tomos vasomotores, y a veces evoluciona muy rpidamente a tina rigidez
articular, atrofia cut{mea y muscular. La radiografa d cubre signos de
osteoporosis, Esta sintomatologa suele desbordar el a i nto de la lesin y
puede llegar a una verdadern "momificacin" del miembro superior, muy
diHcil de recuperar despus. Se dan con Tecuencia formas fustras del sndrome. Hay que saber descubrir muy pronto los sntomas, ya que la mejor
garanta de xito es la aplicacin precoz del tratnmiento. e han propuesto
diversas teraputicas, pero lo ms cficaz es la asociacin d un trat.'lmiento
va odilatndor por va general y, sobre todo, local (baos c, Ji ntes), movili7.acin activa y pa 'iva, posturas manuales y con ort 'is, medio fLicos (onda
corta, ionizacin, ultrasonido). Tambin son tiles las infiltracion s locales de
corticoid s (sobre todo en el hombro).
Lesiones del llOmb,o. - El peligro est en la limitacin de la escapulohumeral, que slo se compensa parcialmente por la movilidad escapulotorcic.'l.
El riesgo de rigidez es elevado en los ancianos, y las amplitudes articulares m'ls afectadas son la abduccin y las rotaciones (en esp cial la externa).
La prevencin d
stas rigid ces se basa en una inmoviliz. cin correcta
con el brazo en abduccin durante la f, se de reparacin de la lesin trau. mtica y, sobre todo, en una moviliZ<'lcin precoz, specialmente en el anciano.

- Las fractura ,de la e cpula y las de la clavcula plantean gen ralmente pocos problemas al s r compatible con las exigencias de consolidacin, una moviliza n precoz desde el cuarto da.
- Las fractura de la e -tremidad superior del hmero tienen \In
riesgo considerable de limitacin del hombro.
Aqu tambin est indicada la movilizacin precoz, al cuarto da, por
medio de oscilaciones pasivas de la extr midad, movilizaciones pasivas o activas segn los casos. Los datos radiolgicos son indispen ables para hacer bien
esta reeducacin. Los movimientos de rotacin slo se reanudarn con gran
prudencia en algunas de estas fracturas, y hay que conocer el desplazamiento

HEHABILITACI6

CiRuelA ORTOPltVICA

145

anatmico del hombro, pue to que puede > isor un lope seo que limita la
articulacin y que sera peligroso in~entar vencer.
- Luxacione de hombro. - En l jov n es ad cu da la inmovilizacin
ilwtO al cu rpo durante tres s manas para la consolidacin de las lesione
y la prev ncin de recidiva. En I suj lo el
dad
tal el peligro de rigideces que la reeducacin deh
a lo pocos da.

F.c. 66. - Fractura de la


humeral COn callo
vicioso.

difisis

La rehabilitacin despu' d ciruga de la luxaci6n T idivante del hombro


vara segn la t' cnica mpleada en Jo que se reS rc al momento de comenzar y la progresin de los dif rent movimi nto a reecluC<1.T.
Despus de la sutura del supraespinoso
n cesaria la inmovilizacin n
abduccin por yeso toracobraquial duranl do
manas, efectuando conlracciones; luego se recorta una valva Slip rOr y s puede proceder a una
recuperacin progresiva, sobre todo de la funcin del deltoides. El yeso se
retira hacia los 45 das. Durante toda la recuperacin hay que evitar la aparicin de dolores en el hombro.

146

REHABILITACl

CIRUelA ORTOPl:;DICA

Fracturas del htmero. - Si no hay osteosntesis, es necesaria una inmovilizacin de dos meses. Ex.iste peligro de rigideces n hombro y codo, por
lo que hay que dedicarse a la recuperacin de amba articulaciones.

rlc. 67.-Trarlll.t,tismo complicado de codo que 1JreCtSo la 1'eseCcill d Ut cabezo radial.

Lesiones del codo.- 1 peligro de rigidez es coru;iderabl y, adems, se


agrava con la posibilidad de osificaciones periarticular ; se ha ealado el
masaje como causa favor dora, por lo que se evitar a nivel de ta articulacin superficial.
Se iniciar lo ms precozmente po ible la reeducacin de la flexin de
codo y la supinacin. Se completar eficazmente con yesos posturale en flexin y n extensin, colo ados alternativamente. Frecu ntemente, la re ducacin se ve interferida por reaccion S inHamatorias, estando entonce indicada la apJicacin local de hielo.
Despus de intervencin rnovilizadora rigen los mi mos principios.

REHABILITACIN EN CIRUelA ORTOPtDICA

147

Lesiones del antebrazo. - Afectan 'obre todo la pronosupinacin. que


adems, es d difcil r educacin por ser peligrosa para la osteosntesis y el
callo de fractura.

F.c. 6 . -

Lesione

fractllra abierta e/e la extremidad injerior del


me/io eOIl algodistrojia.

de la mueca. -

La rehabilitacin es generalmente sencilla

y bastan unas pocas s siones de cinesiterapia y terapia ocupacional en regla

para recuperar la amplitudes articular . La atro6a d l antebrazo suele ser


ms lenta en recuperar.
De pus duna artrodesis, la conducta rehabilitadora
t en funcin
de la etiologa y tiene por objeto readaptar la funcin glob, I del miembro
superior en las mano paralticas; en las afeccione reumticas ser prudente
y progresiva.
Oespu s el sinov -tema, la fi iot rapia cinesit rnpi, y terapia ocupa-

148

REHARll..1TACION EN ClRUCfA ORTOP1:DICA

cional bien aplicadas logran evitar las rigideces sin provocar brotes inlla_
matorios.
En toda~ las lesiones ortopdicas de la extremidad superior es preciso
utilizarla muy pronto, en actividades diarias, para dCVQlvcr rpidamente los
esquemas motores nonnales y favorecer la recuperacin analtica.
Una aportacin particularmente eficaz son las actividades en terapia ocupacional y los consejos del terapeuta para la adaptacin de las actividades de
la vida diaria.

Reltabilitaci6n de la mano en ortopedia.. _ Es un importante captulo


por la frecucnciil de las lesiones de la 1ll(1Il0 y las consecuencias que pueden
tener sobre la vida diaria y profesional.
El riesgo comn a lodo tipo de lesin son las rigideces, por lo que la inmovilizacin necesaria para la consolidncin debe hacerse en posicin de "funcin" (mueca en extensin, metacarpofalngicas en flexin e interfalngicas
en flexin ligem) y, adems, se comenzar la rehabilitacin lo ms precozmente posible,
Fracturas de falanges, metacarpianos y carpo. L.'lS fractums de la
primera falange, sobre todo si la lesin es epifisaria, amenazan la integridad
de la prensin. La lesin de la ua de los dos primeros dedos dificultar
la prensin.
En las fmcturas del primer metacarpiano hay que evitar la retraccin de
la primera comisura por medio de postllms y maniobras de prensin global.
Las fracturas (liallsarias distales o elills.1.rias de los dems metacarpianos
pueden causar rigideces de la mctacMpofalngica.
En todas estas fracturas se utilizar de manera intensiva la cinesiterapia
activa y pasiva, ayudada por medios fsicos como el calor o el fro, segn
otros (\VYllFl I'arry), repitiendo el mismo paciente los ejercicios de reeducacin. El empIco de ortesis pasturales en uno o varios dedos, la prctica
de actividades de terapia ocupacional (juegos teraputicos, alfarera, tejido,
cesterla) y la manipulacin lo~,'rnrn una evolucin ms rpida y un resultado
de mejor calidad.
La fractura de los huesos del carpo precis='l una reeducacin global de
la mano una vez transci'rrido el pinzo de inmovili:Z;lcin, pudiendo la llsiotempia servir de ayuda en la lucha contra el componente doloroso.
_ Lesiones tendinosas. - Lesiones de los tendolles lIcxores.
Cuando asientan en I~l mueca O la palma pueden complicarse por adherencias cutneas y retraccin. Es necesario, por tanto, comen"Z.'lr la rehabilitacin tendinosa dcsde la 3.' semana, asociando mas.1.je precedido de bao
de parallna, movilizacin activa, posturas manuales y por medio de ortesis,
medios fsicos (ultmsonido), as como actividades de terapia ocupacional que
pennitnn refon.ar los f1exorcs sin desequilibrar el equilibrio entre flexores
y extensores de los dedos. Lo mismo vale para las lesiones de los tendones
f1exores a nivel de los {ledos, en las que puo:.>(]e haber una dillcultad funcional
adicional por la lesin asociada de los colaterales digitales, siendo de utilidad
el emple<l de corrientes excitomotoras (impulsos brevcs) para 3yudar a despe_
gar tos tendones.

IU;I1ABILlTAC16N EN CIRUelA ORTOPJWICA

149

La lesin de los tendones extensores ell la cara dorsal de la mano no


1)lantea apenas problemas. A nivel de los dedos, un sndrome "del ojal"
(rigidez en lIexin de la interfalngica por desinscrcin de las bandeletas laterales de los extensores) requerir la correccin progresiva por ortesis palmares antes de la correccin quirrgica que pueda decidirse. Hay que estiUlular las actividades que incluyen la extensin de de<los en cinesiterapia y
terapia ocupacional (juego de pelota, cestera, tapiceria, alfareria), buscalldo
'lue espontneamente el IJilciente active ms los Flro;ores que los extensores.
L:l rehabilit<lcin despus de la ciruga (le la mano reumtica ser tralada en el captulo de rehabilitacin en la poliartritis reumtica.
La rehabilitacin en las ufllpllfaciotle.~ parciales de la mano tambin se
ver en el caph,lo de amputaciones.
Despus de la intervencin por enfermedad de DUllUytren, la reeducacin
precoz constituye una bn.a importante para un resultado excelente.
El empico de ortesis posturales Flexibles alternando la e:densin y Rexin
de los dedos est indicada, y su efecto se completar por cinesiterapia y tempia ocup.....cional adecuadas a la fase de consolidacin. La rehabilitacin
debe proseguirse un tiempo suficiente.
Las (Iuemadurll$ de la mallo son particularmente frecuentes y temibles
lmra la funcin. Se tmta de una reeducacin dificil. Al comienzo, los problemas de reanimacin. estado Alsquico y la e_~istencia de vendajes constituyen una tmb..... considerable, pero desde este estadio hay que esforzarse en
mantener \ma buena posicin, movilizar suavemente y luchar en lo posible
contra las rigideces articulares. La existencia de lesiones asociadas (tendino-sas o nerviosas) es Ulla complicacin adicional. ;\'Is tarde habr que dedicarse a evitar la retm<.'Cin, incluso la fusin (sindactilia) de las comisuras, y
mantener la flcxibilidad de la piel por movilizaciones pacientes y repetidas.
Estos cui<lados cutneos se pralol1gar:\.n mucho tiempo (l ao). Si se precisan
mjertos, es indispens,'lble la reeducacin activa y la Rexibilizacin cutnea
despus de los mismos. ParalelamCllte, no se olvidar la reeducacin articular
y muscular. Tambin habr que tener en cuenta el impacto psicolgico y
devolver la confian7.ll al quemado.
111. - RECUPERACiN DE LA EXTREi\ODAD INFERIOR
EN CIRUGA ORTOPDICA

Tra...ruati8mos de la pelvis. - En las fracturas que no afectan el ctilo


y que no desprenden completamente una hemipelvis, la rehabilitacin se empieza en la cama los primeros dias, a base de ejercicios musculares de edremdade'l inferiores y tronco, evitando toda maniobra dolorosa.
A los 10 o 15 das se 11-utoriz..... el apoyo (sentado y de pie).
Las fracturas dobles verticales se rehabilitarn en cama dC$de los prime_
ros das, alrededor de 5 semanas se autoriza a levantarse sin apoyo; el apoyo
progresivo comienza al fin del segundo mes para evitar todo desplazamiento
secundario.
L... . s fmcturas de cndilo son temibles desde el punto de vista de la fun_
cin de cadera. Desde los primeros das se inicia una recupemcin precoz
muscular y articular (con asistencia a los movimientos activos al comienzo).

15'

REHA81L1TACION EN CIRuelA ORTOPt,DfCA

Sin intervencin, normalmente $e autoriza a levantarse sin apoyo al cabo


de dos semanas, y d apoyo despus de uno y medio a dos meses. Despus de
cirugia, la espera es m&s larga: IIn mes para comenzar a levantarse sin apoyo,
tres meses y medio a cuatro mescs para iniciar el apoyo.
Cadera.. _ La luxacin congnita de cadera, diagnosticada al nacer, requiere mantener los muslos en abduccin, 10 que puede lograrse por medios
sencillo,,; el tratamiento autntico de la IlWlCin o subhu::aci6n congnita
permite evitar la cirugia a menudo uociada a la erlen.sin continua.
Las frocturo.r del cuello del fhnur se dan principalmente en sujetos de
edad en los que un encarnamiento prolongado pone en peligro la vida. Por
eso, el tratamiento ortopdico debe permitir reanudar la actividad lo ms
precozmente posible. La prtesis femoral est indicada en las fracturas trans_
cervicales y permite levantar inmediatamente ,el paciente. El clavo-placa o
la placa con tomillos indicadas en las fracturas cervicolrocantereas no penni_
ten, por el momento, mh que sentar en silla, mientras que el apoyo no se
autori%a hasta los tres meses: $i estn embutidas en cemento. puede reanu_
darse la marcha. En los individUO$ jvenes, despus; de osteosntesis, la re.
educacin en cama. $e continuar levantando sin apoyo a Ia.s cinco semarlll$
y cornen:tando el apoyo entre los dos meses y medio y tres. En cualquier caso
se asociar la cinesitempia de los msculos de In cadera (sobre todo, glteo
medio y cudriceps) al mantenimiento de amplitud articular por movili7.acin
activa 00 brosca y posturas suaves. Pueden ser muy tiles la reeducacin
en piscina y/o poleoterapia. La "rotui$ total de C4dna se sigue de movili_
:tacin desde los primeros das y del comienzo de levantarse con apoyo a los
8 o JO das. El momento varia con la tcnica empleada. La rehabilitacin
tender a reforzar la ffiU5CUlalum (sobre todo, alxluetores de caden) y entre_
nar al paciente para una marcha correcta, corrigiendo 10$ defectos que haya
podido adquirir antes de la intervencin. cuando la cadera era dolorosa. Por
el contrario, no hay que pretender ganar amplitudes articulares ms all de
las que pcnnite la prtesis desde el primer momento; las posturas, si son
demasiado forzadas, pueden ser incluso peligrosas.
Despus de la colocacin de una cpula deben tnlllscurnr tres meses
antes de autorizar el apoyo.
Despus; de ostltOlomo hay que evitar las actitudes viciosas durante la
fase de rehabilitacin en cama, tendiendo a hacerse adduccin y/o en rotacin externa. La marcha sin apoyo se autori%a al cabo de un mes. El apoyo
cornicn7.a entre los dos meses y medio y los tres y medio.
Despus de colocar un techo con tomillos puede autorh:arsc el apoyo
despus de tres semanas; si no hay fijacin, se pennite levantar sin apoyo
a los 35 das y el apoyo a los 75. La reeducacin postoperatoria es larp
y se centrar en el ejercicio del glteo medio y menor.
Despus de artrodesis de la cadera SOD necesarios tres meses de Ilm().
v%acin. En cuanto sea posible, en general al mes, se modifica la esca
yola para pennitir conservar la movilidad de la rodilla.
En todas estas intervenciones de la cadera suele utilizarse una mcci,,_
suspen<;in en el periodo postoperntorio inmediato que pennite una moviliza_
cin sin tensin musculotendinosa excesiva.

IEllAS/L/TACIN EN CIRUCIA ORTOP.DICA

151

Muslo 11 rodillfl. - En las fracturas del fmllr, el principal peligro es


la rigidez de rodilla. Puede movilizarse precozmente despus de osteosntesis
y traccin-suspensin. Se llutoriza levantarse sin apoyo hacia el dcimo da,
(lifiriendo el apoyo hasta el tercer o cuarto mes. En caso de tratamiento conservador, el prolongado tiempo de inmovilizacin (3 a 4 meses) expone, pese
a que se hagan contracciones estticas en el yeso, a una rigidez de rodilla
<lue suele ser de larga recuperacin.
En las fracturas slI/!racondleas tratadas por osteosntesis puede levantarse
sin apoyo a los 15 das; el apoyo no se autoriza hasta el tercer mes. Aqu,
la reeducacin se centra en el cudriceps y la rodilla.
Las fracltmu de la extremidad svperi<lr de la tibia, si se han podido operar y movilizar precozmente, pueden dar buen resultado. Por el contrario, si
el tipo anatmico no pennitc L1 osteosntesis, el resultado inmediato y lejano
~uele ser menos bueno, pese a una precoz movilizacin asociada a la traccin
suspendida.
En las fracturas de r6tllia, la osteosntesis suele asociarse a una rodillera
de escayola con -la que el paeiente puede apoyar. Rpidamente, esta escayola se corta en dos valvas para pennitir las posturas y facilitar una reeducacin prudente del cudriceps.
Despus de osteotoma por genu-volgo o genu-varo, la escayola es inne(,esaria o se reduce a una sencilla frula posterior, y el apoyo se autoriza
entre un mes y medio y dos meses.
La reeducacin despus de meniscectoma es scncilla, apoyando desde
el segundo da. Si ha sido necesario practicar seccin lig,llnentosa, se manlendr inmovilizacin en cama durante una semana, seguida de apoyo con
escayola durante un mes; la escayola se har en dos valvas para pennitir
la reeducacin de la rodilla.
Algunas distensiones poco importantes de la rodilla pueden tratarse slo
con recuperacin. Sin embargo, a veces es neces.1tia una inmovilizacin con
escayola durante cinco semanas, y tambin se precisa el mismo tiempo de
inmovilizacin despus dc intervencin quirrgica. Algunos prefieren abrir
cn dos valvas la escayola desde la segunda o tercera semana para emprender
una movilir..aci6n ms precoz dc la rodilla. Tambin algunos preconizan la
marcha precoz con escayola lara favorecer la actividad muscular.
En Iil colocacin de una pr6tesis de rodilla se emprende una movilizacin
precoz, pero a menudo se ve limitada por el peligro de falta de unin o
de necrosis, tratndose de pacientes con delicado estado general (en particular en los poliartrticos). El apoyo es autoriza de manera precoz, pero
la recuperacin de una buena funcin de rodilla puede ser larga, ya que es
tina intervencin sobre una rodilla patol6 b>'ca y puede haber la afectacin
asociada de otras articulaciones (caderas).
FracluTII8 de la pieMla. _ Si se tratan con escayola, se autoriza a levantarse ~in apoyo a los 10 das, el apoyo con la bota de escayola ti los 45 das
y la marcha libre a los 3 o 4 meses. Los plazos de levantarse sin apoyo y
el apoyo son los mismos despus de osteosntesis, pcro en este caso la rcha_
bUitaci6n del tobillo y pie para evitar rigideces puede ser inmediata, si es
necesario, completada por una frula posturnl antiequino. No ocurre lo
mismo con la rodilla, que tambin corre el peligro de hacer una rigidez.

REHABILITACIN EN CIRuelA ORT PtDICA

152

",C.

(;9. -

Fractllret avierta de la pie"'a tratada

COlt

fijador ex/en,o.

Tobillo y pie. - En las di tensiones d 1 tobillo, la tendencia actual es


la reeducacin precoz on ejercicios favorecedores de la propiocepcin del
pie.
Algunas distensiones graves se tratan por inmovilizHcin de seis semanas
a dos meses, o por sutura se uida de una inmovilizacin de seis semanas a
dos meses, apoyando d de el octavo o dcimo da.
En todo caso, la recup racin no slo buscar la l'ecuperacin de la amplitud articular de la tibiotarsiana, sino tambin la de la subastragalina,
sin. olvidar el Tehlerzo de la musculatura del pie.
En las fracturas del maleolo exteNJo sin desplazamiento pueden caminar
con e cayola a los 45 das.
En las fracturas bimaleolares tratadas con escayola pueden caminar sin
apoyo desde el dcimo da, caminar con la escayola a los 45 das y apoyar
a los 75 (las. i se tratan por osteosntesis, el apoyo se autoriza a los 45 das.

REHABILITACION EN CiRUelA ORTOP"E;DICA

153

Siempre la rehabilitacin se centm en la recuperacin de la movilidad de


tobillo y articulaciones del pie, sin olvidar los dedos que tienden a deformarse
en garra.
En una artrodesis del tobillo, transcurrido 1 plazo de consolidacin, la
cinesiterapia se dil"igir a obtener 1lOa movilidad satisfactoria de las articulaciones subyacentes.
Las fractura del calcneo pueden recuperarse de entrada sin ciruga,
apoyando a los tres meses. Si se practica osteosntesis despus de su reducci6n, puede el paciente levantarse sin apoyo a los 90 das.
A nivel de los dedos pueden practicllrse otras intervenciones (artrodesis,
artroplastias). Todas precisan de la reeducacin atenta y minuciosa de todos
los elementos anatmicos del pie, respetando los imperativos de la consolidacin.
Insistiremos particularmente en el pie zambo, en el que debe iniciarse
inmediatamente una rehabilitacin paciente dos veces al da, contando con
la colaboracin de los familiares. Las posturas, la contraccin de los msculos del pie provocada por estmulos como el roce con un cepillo de dientes,
la postura en frulas de Del1is-Browne y eventualmente 011 botas~ teniendo
en cuenta el tipo anatmico de las l siones, permiten obtener resultados a
veces sorprendentes y evitar o limitar las actuaciones quirrgicas.
Falta subrayar un aspe to de los traumatismos y ciruga del pie: el peligro de que se desarrolle un sndrome algodistr6fico anto o al que hemos
descrito en los miembros superiores; el calor, la fisioterapia, la movilizaciones
activas y las posturas limitarn las consecuencias osteoarticulares y musculares.

IV. - RECUPERACIN FUNCIONAL DE LOS TRAUMATISMOS


DEL RAQUIS Y DE COSTILLAS
(excluyendo la rehabilitacin de las complicaciones nimrolgicas)
Traumatismos del raquis. - Las fracturas de columna cervical, operadas o no, se inmovilizan con una minerva durante tres meses.
Desde el momento en qu la minerva ]1a sido colocada, el paciente
puede levantars . Se fectuarn contracciones isomtricas. La Tecup racin
tendr por objeto recuperar al mximo la movilidad y reforzar los msculo
cervicales, escapulares y dorsales, y se prolongar suficiente tiempo. Es importante dar confianza a estos pacientes y r star dramati mo a la situacin.
Las fractuTa~' de colu.mna dorsolumbar se tratarn de forma diferente,
segn sean o no estables.
La fractura es inestable si hay afectacin de los ped~ulos, los macizos
articulares o la pared posterior del cuerpo vertebral. Las fracturas estables
deben rehabilitarse precozmente. En los hundimientos importantes, algunos
proceden a la reduccin y fijacin con escayola con reeducacin muscular
progresiva. En los dems casos, despus de algunos das de inmovilizacin se
comienza a levantar al paciente y a la reeducacin muscular progresiva del
tronco. Esta reeducacin jams ser dolorosa y debe p rrnitir una Ieanudaci6n rpida de la actividad. Las fracturas de las espinosas y de las trant:-

154

REHABILITACIN 'EN CIRuelA ORTOP"tDICA

versas pueden ser causa de dolores, que pueden suprimirse o disminuirse con
una recuperacin aplicada precozmente y suficientemente intensa. La prctica
de la natac.in completar las sesiones de rehabilitacin. Las fracturas inestables se o t osintetizan e iumovil.izan en plazos variables segn las tcnicas
y los cirujanos. La musculacin se comienza en la cama y se prolonga el
tiempo necesario, asociada a supervisin radiolgica. La colocacin de un
cors provisional puede ser til, especialmente si se piensa en levantar precozmente.

Fracturas de costillas. - Las fracturas de una o varias costillas se rehabilitan precozmente, calmando el dolor con infiltraciones locales de xilocana
y analgsicos por va general. Los ejercicios respiratorios enseando la expansin torcica permiten evitar las snfisis pleurales y las secuelas dolorosas.
. Un hundimiento torcico necesitar, despus de su fijacin, una cinesiterapia respiratoria suficientemente prolongada con objeto de nanten r la capacidad respiratoria y evitar complicaciones pleurales.

V.-CIRUGA MAXILOFACIAL y CIRUGtA PLASTICA

Es un campo en el que no siempre se aprovechan suficientemente las


posibilidades de las tcnicas de rehabilitacin.
Los traumatismos de la cara pueden beneficiarse de una reeducacin
muscular minuciosa y controlada por medio de un espejo. Los medios fsicos
(ionizacin, fro, ultrasonido), combinados con masaje, permiten reblandecer
las cicatrices. Cuando hay trastornos de articulacin de la palabra son tiles
las tcnicas de reeducacin ortofnica. D pus de intervencin por labio
leporino se precisa una reeducacin logoterpica suDcient mente larga.
En las parlisis faciales, la reeducacin de la mmica ayudar a limitar
las consecuencias funcionales de las sincinesias y podr completarse eficazmente con reeducacin de lenguaje.
Los injertos utneo mejoran mucho con el masaje y la movilizacin
cutnea, a 'ociados o no a medios fsicos.

BIBLIOGRAFtA
(Cl.). Radaptation fonctionneJle des squelles des traumatismes de b.
main. Reune du Praticien, 1971, 22, n' 4.
Orthopdie du pre'1llier ge, J. B. Bailli'lre et Fils dit., 1966.
ROyCA ULLJ;: (R.), SICHEIlE (R. M.) y GAlI.NTJ::R (Ph.). Rducation de l'apparcil
loco-moteur, Masson et Cie djt., 1972.
fuMONET

22
REHABILITACION RESPIRATORTA
Las tcnicas de rehabilitacin tienen un lugar importante en 1 tratamiento de las afecciones respiratorias, aunque todava suelen ser a menudo
mal o insuflcientemente aplicadas.
Contribuyen a mantener o mejorar la funcin respiratoda, e de ir, en
definitiva a facilitar los intercambios gaseosos, aumentando la ventilacin alveolar en circunstancias tan diversas como: insuficiencia respiratoria aguda,
insuficiencia respiratoria crnica, lesiones traumticas del trax o despu' de
ILOa intervencin quirrgica con anestesia general.

l.-MEDIOS DE REiIABILITACI

RESPffiATORIA

Tcnicas que mejoran la permeabilidad bronquial. que la primera condicin de buena ventilacin es la aus 'n
n la circulacin del aire en los bronquios. Algunos medios
la parte ms eficaz de la rehabilitacin respiratoria pueden

Resulta evidente
ia de obstculos
que constituyen
lograrlo.

- Control de la tos. - Es el medio fisiolgico de luchar conlra la obstruccin bronquial y, por tanto, es lgico desarrollarlo.
Debe precederse de movimientos respiratorios lentos y profundos en decbito dorsal y luego lateral derecho e izquierdo con el fln de movilizar
las secreciones hacia los bronquios de mayor calibre.
Entonces se pide al paciente que tosa despus de una inspiracin profunda para que la corriente espiratoria tenga la mxima fuerza. Se interponen
perodos de descanso con reanudacin de la respiracin lenta y profunda.
Esta tos ser ms productiva. si va precedida de la administracin de aero
soles Ruicuflcantes y maniobras que tiendan a favor c r la movilizacin de
las secreciones; tales maniobras pueden ser llevadas a cabo manuahnente
por el fisioterapeuta (vibraciones, percusiones) 1 o con ayuda de un aparato
l.

Estas maniobras de percusi6n suelen denominarse clapping.

REHABIL1TACION RESPIRATORIA

156

de vibrom;uaje. En r~nmaci6n es posible ayudarse por medio de la provocacin del reRejo tugeno por estimulaci6n de las 7.onas reAexgcnas (presiones breves ejercidas sohre la tr!lquea).

- Posturas de drcnaje.- Han sido muy utiliz.:adas, pero su eficacia,


sobre lodo si se las compara con las tcnicas precedentes, es limitada. Ademis, suelen ser mal tolen.das en las ilUu6cienclas cardiorrespiratorias.

Venlilaci6n dirigida._ Hay que dbUngui, dos aspectos:


La l,.oducacin respiratoria,
la n.-educacin respiratoria propiamente dicha.

Educacin respiratoria.- Fonna parte de toda rehabilitacin res-

piratoria.

Deben ensearse al paciente algunas normas sencillas:


- inspirar oon la boca cerrada y espirar con la boca abierta (para disminuir la resistencia al flujo espiratorio);
- respirar a uo ritmo que no sea demasiado rpido, variable segn cada
individuo, alrededor de 15 movimientos por minuto. Para esto es muy til
un mctr6nomo;
- hacer actuar de forma sinrgica los abdominales y el diafragma, relajando 105 abdominales en la inspiracin y contrayndolos en la espiracin.
De la misma forma hay (IUO aprender a relajar los mscul05 inspiradores
durante la espiracin.
La duracin de la espiracin tiene (lue ser el doble de la de la inspiracKm.
Toda esta educacin requiere una verdadera concienciacin de los movi_
mientos respiratorios, a la que los mtodos de relajacin pueden contribuir
efiea7.mente.
_ Itceducacin propiRmente dieha. _ Tiene por objeto fnvoreeer la
ventilacin de todos los segmentos pulmonares, reforzar Jos msculos reslli.
ratorios, y en particular los diafragmas, y mantener o aumentar la expan_
sin torcica. Los movimientos amplios combaten las adherencias pleurales
y las rigideces costo\'ertebrales.
Las movilizaciones manualCl5 de los espacios intet'COSta!es actan sobre
las retrncciones, Ian frecuentes en las Afeccione! p3raHticas.
En algunas indicaciones, la reeducacin ser!i predominante sobre uno de
los tiempos respiratorios; asi, en logotcrapia tiene un importante papel el
control de la espiraci6n.
Empleo de apara lo. paro la reeducacin. _ Para practicar 1;a ventilacin
dirigida se pueden emplear aparatos de dos tillOS. Unos son mic2mente de
presin positiva y pcmliten insuRar aire u oxgeno durante el til:mpo inspiratorio; olros permiten aplicar 'alternativamente una presin positiva y tina
presin negativa. favorecen la expansin torcica e indirectamente el drenaje
bronquial, pero deben ser perfectamente regulados y usarse bajo esmeta supervisin. Se bata, ciertamente. de ayudas que no sustituyen totalmente las
dem:i.5 tcnicas de reeducadn.
COIl.fcjo, higinico'. - Son DiUY importantes en el insuficiente respiratorio cTnico. Debe ser instruido sobre los signos prococes de obstnlccin bron-

11EII,\BlLtTACIN RESPIRATORI,\

15i

(luial y a tomar por s mismo la iniciativa de aplicar los medios que se le


han enseiado. Debe repetir solo, y dos ,-eces al da, las sesiones de reeducadn respiratoria. Nos parece tambin muy adecua(lo que haga, cada hora,
"na docena de movimientos respiratorios bien controlados.
Debe conocer perfectamente su cajJacidad funcional y, en consecuencia,
<'scoger o fraccionar los esfuerros que realice.
Tambin sed necesario suprimir el tabaco y prevenir o corregir la 000~idad.

Todo esto requiere una aceptacin psicolgica por parte del insuficiente
respiratorio no siempre fcil de lograr, pero ni el paciente ni el mdico
<tehen abandonar.
n._INDlCACIONES DE LA REIJABILITACIN
RESPlltATORIA

Las indicaciones son numcros..s, ya que prcticamente toda la p'l.tologa


toracopulmonar l)ucde beneficiarse de ella en uno u otro momento de su
,voluci6n.
Cierto nmero de norlllas referentes a la desobstruccin y a la educacin respiratoria son comunes, sea cual sea la indicaci6n, pero, por el con+
trario, algunos aspectos de la ventilacin dirigida se adaptan'in a cada caso,
Il<1sndose en lo posible en los datos de la exploracin funcional.
Ciertamente, gracias a un mejor contraste entre los datos de la exploradn funcional y de la radiologia cintica, por \lila parte, y las tcnicas de
rt'e<lucacin, por otra, stas ganaru en e6cacia.
Las exploraciones funcionales permiten distinguir entre rindrome resfric+
f;OO, en el que la rehabilitacin es sencilla y tendente a aumentar las posibilidades respiratorias de la inspiracin y la espiracin, y el sndrome obstrllCtiv(), en el que la espiracin IOTZ.1da aumenta la presin peribronquial y
tiene, por tanto, tendencia a agrJvar el trastorno yentilnlorio.
No podemos referirnos a todas las indicaciones de rehabilitacin respira.
toria, silla s610 dar al~.u nos detalles acerca de las princi:l.11es.

El obje(jyo de la rehabilitacin es prevenir la


Se iniciar cuanto antes, conjuntamente COll los otros medios
comprender sobre todo la gimnasia diafragmtica en la fase
prolongar el tiempo necesario y se controlar&. por medio de
es posible, ciuerradiograIa.

Afeccwnes pleura tes. -

\;nBsis pleural.
teraputicos, y
I1lspiratoria. Se
r..diologa y, si

Insuficiencia rcspiralaria. crnico. _ Es aplicable el programa conjunto


de tcnicas de rehabilitacin que hemos expuesto. L.1 dillcultad radica en
uhlcuer constancia en el tratamiento, que es imprescindible para su c6cacia.
Cuando el tratamiento puede aplicarse adecuadamente, IIn efecto inmediato
"s la posihilidad de rcJllc)" la administracin de medicamentos, cn particular
los corticosteroides.
lI!I Vilataci" bronquiolo _

posturas de drenaje tienen

El drenaje bronquial es muy importante y las


sus indicaciones.

tambi~n

158

REflABILlT,\ClON RE5PIR,\TORIA

En el' asmtiCD, la "concienciacin" del control respiratorio desempea


un p..'1pel esencial, estando especialmente indicadas las tcnicas de relajacin.
En reanimacin mdica, el factor dominante es combatir la obstruccin,
para 10 Que hay que adaptar las tcnicas que hemos descrito n las circunstancias de la reanimacin (asistencia respiratoria). Ser necesario guiar y esti.
mular al paciente en el momento de suspender la ayuda respiratoria y la
intuUacin.

En las parlisis de los ml8cnlos respiratorios, el p..1.pel de la rehabilitacin es preponderante. Hay estados de insuficiencia respiratoria nguda que
precisan ayuda respiratoria.
Fuera de cllos, la rehabilitacin combatir la obstruccin y tambin re
forzar los diferentes msculos respimtorios, sobre todo diafragma y msculos
abdominales.
Esta rehabilitacin debe seguirse mucho tiempo y, si persiste dficit de
los ml'lsculos respiratorios, continuar con un mantenimiento; en efecto, estos
sujetos estn muy expuestos a descompensaciones brusc:.s con motivo de
una inf~in recurrente. En otras afecciones neurolgicas, como la esclerosis latewl amiotrfica, el principal peligro es la aspiracin por la parlisis
labioglosofaringea y frente a la Que estamos bastante indefensos; sin embargo, resultan tiles lo.~ comejos adecuados sobre la forma de tragar y 1,.
educacin de la tos.
IJ-fiQPola. _ El probl..,Itl1 re~piralorio es muy preocupan.te en las formas
de evolucin rpida, ya que la afectacin de los msculos respiratorios es
responsable de la evolucin fatal. La necesida{l de no agravar 1a~ sccuela~
del trastorno mierocirculatorio a nivel de msculos ;nter<"'Q.~tales contraindica
los ejercicios inten.~ivos, pero no impide un mantenimiento regular, la prevencin de tracciones de los interco~tales, ni la prevencin y tratamiento e
la obstruccin bronquial.

Despus de una anestesia por intervencin qUlrurgica o prueba diagnstica, la rehauilitacin comb.1lir{1 la obstruccin, y la ventilacin dirigida tendr un importal~te papel en la prevencin de atelectasias. Es aconsejable,
siempre que sea posible, instruir al l)aciente los dias anteriores a la anestesia.
Una intervencin abdominal ser seguida de la reCdllCllcin dc los msculos
abdominales.
Oespus de IQroeolonl-o.- El masaje suavc de la rcgin operada llcrmite
luchr contra la reaccin eclultica dolorosa y contra la contractura de los
msculos interescapulares y el trapecio. La rehabilitacin tendr como objetivo mejorar la cxpansin costal (por medio de ejercieio~ de e.~pansin loca_
li?.ada especialmente), refor;.ar el diafragma y reeducar los msculos escapulo_
torcicos (particularmente el dorsal ancho, Que S6<X'iona el cirujano).

23
READAPTACION AL ESFUERZO
Y AFECCIONES CARDIOVASCULARES
Aqu se plantean muchos problemas. El primero es el de la tolerancia
("ardiovascular al esfuerzo de los ejercicios de rehabilitacin en un paciente
l'Ortador de lesiones cardiacas o vasculares.
El segundo es el de la adaptacin al esfuerzo en los grandes discapacitados, pnrticubrmente aqullos COll lesiones medulares en los que hayal
",ismo tiempo un trastOrno ncurOCirculatorio.
Finalmente, el recntreno al esfuerzo fsico aparece en la actUi,ldad como
IIn elemento teraputico muy importante en la rehabilitacin de los insufidentes coronarios.
Readapltwi6n al e6fuef'~O en 1118 insuticU!JU:ios coronarias. - LaS' nOTIl,as tmdicionales de reposo ahsoluto y luego una rigurosa limitacin de es-

fuerzos, si se aplican sin criterio en los coronarios, han demostrado ser exce~ivas y nocivas. Nocivas en el aspecto fsico ya que abocan a una inadapta.
cin al esfuerl.O fsico del sistema musculoarticular y cardiovascular Que
compromete la reanudacin activa de la vida diaria y Ilrofesional; y nociva
en el aspecto psicolgiCO porque el paciente se siente "disminuido" y obse.~ionado por el temor de un accidente agudo ligado al esfuerzo.
Actualmente se impone ms y ms una nueva visin del problema con
reentreno al esfuerzo dentro de un verdadero programa de rehabilitacin cuyo
objetivo es la reinsercin del coronario.
Sin querer entrar en detalles de los diversos programas realizados en el
Illundo, vamos a indicar los principios de esta rehnbilitacin y sus modnJidades.
Diferentes tipos de esfuerzo y sus consecuencias. - Los csfucrl.os
se pueden delimitar cuantitativamente y cualitativamente.
La valoracin cuantitativa se expresa en una unidad fsica (watio, kilogramo, calora-minuto, etc... ).
Esto es insuficiente y debe completarse con la valontcin de las camctc-

160 READAPTAC/

AL ESFUERZO Y AFECC/O ES CARD/OVASCULARES

rsticas cualtalivas del esfuerzo como demuestra la experiencia adquirida en


los deportistas.
Se distinguen dos caractersticas cuaUficativas principales:
- Esfuerzos de intensidad moderada, pero de larga duracin que se
efectan sin sofocacin.'
- Esfuerzos de intensidad mxima o submxima, breves, pero sobre
todo repetidos. Los perodos de reposo entre ellos pueden permitir una recuperacin completa p ro, a menudo es muy incompleta. El nmero de repeticiones y su ritmo tien n importancia en la repercusin fo ica a largo p\a7.o
de est tipo de esfuerzos.'
- Los primero se efectan en aerohiosis y favorecen rnru el nu oto
de capacidad cardiaca que la hipertrofia del miocardio.
- Lo egundos tienen un metabolismo anaerobio y, si se practican Sill
criteri y sin preparacin previa, provocan una importante hipertrofia del
miocardio. Los deportistas saben bien que estas diversas formas de esfuerzo
no tienen igual repercusin en el comportamiento de su istema carwovascular
y.basan en ello el desarrollo de su programa de entrenamiento. La experiencia
muestra tambin que el esfuerzo excesivo del segundo tipo tiene consecuencias desfavorables tanto desde el p1.mto de vista del rendimiento como clnico.
Es por este motivo que preferimos utilizar para la rehabilitacin de los cardiacos los esfuerzos de larga dUIacin.
Los efectos sobre la mejora del dbito coronario son discutidos.
Han sido puestos en evidencia experimentalmente en el perro (Eckstein)
despus de obstruccin de la art ria circunfleja en su origen. Preci aran
anoria miocrdica (Forrest r y co\s.). Lo que es cierto es que la reduccin
del ritmo cardiaco de reposo lleva a un trabajo ms econmico para el
corazn. El paso del ritmo de reposo de 80 a 70 pulsaciones por minuto
representa una economa de 10 pulsaciones por minuto, lo que al cabo de
un ao es considerable.
Es importante considerar tambin los efectos sobre la circulacin: la
l2ertensin del esfuerzo disminuye, la regulacin circulatoria perifrica
mejora.
Finalmente hay que considerar los efectos habituales del deporte: mejora del "ueo, disminuci6n del consumo de tabaco.
- Pacientes a Jos que va dirigido el reentreno al esfuerzo. - Son
principalmente lo anginosos que no hacen infarto de miocardio, y los Dfartos poco extenso .
La insuficiencia cardiaca, hil? rtn i6n grave, angor persistente y las
arritmia graves repre 'entan contraindicaciones.
- Realzacin prctica del programa de rehabilitacin. - Durant
1 periodo que 'igu inmediatamente al infarto de miocardio debern combatirse las s cu las de la inmoviUzacin. El mantenimiento muscular TI la
1. Estos esfuerzos se denominan generalmente "endurance" (endurecimiento)
por Jos entrenadores deportivos franceses.
2. Estos esfuerzos se denominan generalmente "resistencia" por los entrenadores franceses. Los trminos "fraccionado" e "lntervaltraining" son generalmente sinnimos,

IlEADAPTAC16N AL ESFUERZO Y AFECClO ES CARDlOVASCULARES 161

Ima por contracciones iso mtricas o isotnica de las principales ma as


Illlsculares y el mantenimiento de la amplitud articular s po ible sin riesgo
l:lra el corazn si los ejercicios efectuados se espacian suBcientemente. Al
lIlismo tiempo tienen el efecto beneficioso de evitar la estasis venosa y con
tribuir a la prevencin de trombosis.

F,Co. ,O. - Reelltrellalllicnto en 111111 bicicleta ergomlGtrica con


control electrocardwsc6pu:o del pulso y la tensin arterial.

Desde este momento est indicada una educacin respiratoria enseando


al paciente las sinergias respiratorias y el control del ritmo respiratorio, evitando siempre las apneas generadoras de aceleraciones bruscas del ritmo
cardiaco.
Cuando 1 cardilogo considera que puede comenzars el r ntreno al
fuerzo, e efecta Ufla evaluacin de la adaptacin al esfuerzo.
e pu den usar muchas pruebas siendo una de las ms sencilla la bicicleta ergomtrica. Las pruebas de esfu rzo se controlan teniendo en cuenta
1 pulso, la tensin arterial, las sensaciones subjetivas del ujeto y ]a observacin del trazado electrocardioscpico. Estas pruebas de esfuerzo permiten
adaptar mejor el programa de entr namiento y seguir los progresos del paciente.
La r alizacin del programa comporta el uso de diversas tcnicas, cinta
sin fin, "footing", bicicleta ergomtrica, ejercicios en el suelo, juego de
pelota ...
En la' primeras sesiones es necesaria la supervision electrocardiosc6pica,
pero S slIprimir en cuanto sea posible para tranquilidad psicolgica d 1 paciente.
Los jerclclos respiratorios se a ocian a lo j rcicios de puesta a plinto
de los grupos mu clllares.

162 READAPTACIN AL ESFUERZO

r AFECCIONES CARDlOVASCUl,AHES

El tipo de esfuerm vara segn bs escuelas, pero penS:UllOS que hay que
recurrir esencialmente a los esfuerws de fondo,
La frecuencia aconsejable de las sesiones es dos o tres veces por semana.
Rpidamente se aliade un programa a realizar en el domicilio. Es fundamental, en efecto, que el paciente se haga l mismo cargo del 11rOgram:,
de reentreno y aprenda a controlar por s mismo el pulso y las sensaCIones,
especialmente de sofoc..'1cin.
La duracin del programa de entrenamiento dirigido vara de 2 a 4 meses.
Despus, el paciente seguir individualmente su programa, o todava mejor
en grupo, por ejemplo, en un gimnasIo, a condicin de que puedan darse
.instmcciones precisas y que pueda seguir la supervisin mdica; de esta
forma puede conseguirse una reinserci6n social ms precoz y mejor.
Reentrello ol esfuerzo e hipertensin orlerial. _ Boycr y cols. han
demostrado (Iue un progrnma de ejercicios fsicos controlados logra mejorar
las cifrds tensionales en un grupo de hipertensos, actuando a la 'vez sobrc
la mxima y la mnima.
ReenLreno ol esfuerzo 11 orteritis de l08 f1liembros inferiores. - La
prctica de actividad fsica, y sobre todo de la marcha, es aconsejahle en
el artertico dentro de los lmites de sus posibilidades funciunales.

Reeducacin moloro en el caNlipota. _ El esfuerw de los ejercicios,


especialmente en el insu6ciente cardiaco, debe adaptarse a las posibilidades
funcionales cardiovasculares.
Aqu tambin la supervisin del pulso sigue sertdo el criterio ms cmodo, lo mismo que las sensaciones subjetivas del sujeto. A menudo es ne
cesaria la supervisin conjunta por el cardilogo.
Readaptaci6n al esfuerzo en los pacienles neurolgicos. - Junto al
problema general de progresiva readaptacin al ortostatismo en los pacientes
largo tiempo encamados, la existencia de trastornos neurocirculatorios en el
territorio infmlesional en los lesionados medulares es responsable de variaciones tensionales, a veces difciles de controlar, por lo menos eu las primeras
fases de la rehabilitacin.
Sin embargo, en la mayora de los casos es suficiente el empIco de plano
inclinado con verticali...acin progresIva y ven(lajes elstlcos.

24
REHABILIT ACrON
DE LOS AMPUTADOS
En la actualidad slo es posible suplir la perdida de un segmento corporal adaptando al fragmento conservado del miembro una prtesis, es decir,
un ingenio mecnico de apariencia lo ms cercana posible a la del miembro
perdido y que restituya en parte la funcin.
Este enunciado no menciona la diversidad de problemas que plantean
los aparatos y cuya solucin, dentro de las diversas competencias, incumbe
al equipo mu]tidSCiplnariO de un centro especializado. Sin embargo, todo
terapeuta puede tener que aconsejar en un momento dado a un amputado
{ue va a su consulta.
Algunas nociones elementales pueden ayudarle a comprenderlo, y ste
es el motivo de este captulo. En cuanto a tomar una decisin, incumbe al
especialista que posee la formacin necesaria.
Las nociones bsicas se expondrn en una primera parte, dedicada a la
extremidad inferior, mientras que la segunda axlTtar algunos detalles complementarios propios de las amputaciones de la extremidad superior.

AMPUTADOS DE MIEMBRO INFERIOR


Forman alrededor del 80 % de los amputados de extremidades. Sin aparatos, estos pacientes s6lo podran deambular utilizando las extremidades superiores. El empIco de una prtesis es una necesidad imperiosa si no se quiere
ver estos pacientes conllnados a la silla de ruedas cuando no pueden fsicamente desplazarse 5610 con muletas.
Para lograr una buena identi6cacin del amputado con su prtesis es
necesario que ambos cumplan "na serie de condiciones; si no es as, nos ex_
ponemos al fracaso o a un resultado mediocre.

REIlABlLl1'AC1N DE WS AMPUTADOS

164

Vamos a enumerar los elementos principales que ayudan a comprender


cmo se plantea el problema de la prtesis.

l. _ ETIOLOGA

Se pueden distinguir, desde este punto de vista, dos grandes grupos de


pacientes,
- los artefticos,

los dCIllM.

La arteritis produce alr("dedor del 70 de las amputaciones del miembro


inferior. Se trata ordinariamente de la arteritis alcromatosa del sujeto de
edad avanzada, menos frccuentemente de arteriopala diabtica. La afeccin
arterial intrnseca en estos casos ha creado serios prejuicios sobre el resultado

funcional: adems, ciertos aforismos, aunque altamente discutibles, suelen


llevar a la amputacin por encima de la rodilla, lo que agrava <;ollsic1erablc_
mente el pronstico. Muchos de estos pacientes no llegan a usar Ilr6lcsis.

Examen clnico. - Diremos slo unas palabras sobre el examen general para insistir en el del mun, (Iue es lo especfico en el amputado.
_ Estado general. - Suele ir ligado a la edad del sujcto y a la duracin de la estancia en cama antes y <lespus de la operacin. Puede llegar
a wm invalidez que exige un atento nursing en el lXlro<1o de cama y una
progresin muy lenta en la forma de levantarlo.
_ Otras lesiones. - Suelen afectar a los aparatos cardiovascular y locomotor. Las afecciones arteriales son frecuentes y numerosas. Pueden afectarse
todos los sedores vasculares, es decir, principalmente:
_ el miembro inferior del otro lado, que suele presentar claudicacin
intennitente, a veces a los pocos metros;
_ los rganos nobles: rin, cerebro, miocardio.
La hipertensin es frecuente y las coronarias, angor o necrosis miocrdica,
esttill afectadas en un 15 i de tales pacientes. Puede ocurrir que una hiper'ensin arterial muy acentuada o una crisis anginosa al menor esfuer.w
pongan a discusin la oportunidad de la prtesis.
En casos peores pueden existir secuelas neurolgicas graves, principal_
mente las diversas formas de hemipleja vascular.
Las afecciones ortopdicas :son de dos tipos;
_ Las que derivan de antecedentes traum{iticos o reumtiticos, que en
alguno~ casos justifican una teraputica rcpamdora (la amputacin puede
entonces for",ar la mano);
_ las que se forman por abandono postoperatorio. Son frecuentes y las_
timosas. No es raro que condenen su vctima a la silla de ruedas por la difi_
cultad de adaltacin de la prtesis a causa de las secuelas, que no siempre
es posible corregir quirrgica mente.

REllABILlTACIN DE WS AMPUTADOS

165

- Examen del mun. _ Va dirigido fundamenblmcnte a ver su capacidad de tolerar la prtesis.


Podemos estar ante:
- un mun derectU050,
- un muoon doloroso,
- un "buen" mun.
Para decir que un mun se )resta a la colocacin de prtesis, se han de
eliminar todo defecto o dolor residual y toda afeccin transitoria en un mun
habitualmente indoloro y brcn moldeado.
1) fAs defectos .TOn deterioros inevibbles o por negligencia, que pueden
arectar todos los elementos del mun:

piel.
partes blandas,
elementos nobles.
hueso,
articulacin suprayacente.

- La piel puede ser derectuos:l a causa de una cicatriz adherente, inva.!tinada, queloidca .... de zonas injertadas de aparente rragilidad (en especial,
los injertos libres). o bien de tmstorllos trllcos producidos por una pr6tesis
inadecuada (particularmentc de las de vcntosa"). Hay que recordar qm:
[luedcn aparecer trastornos tr6ficos en ciertos niveles de amputaei6n; por
ejemplo. en el 114 inrerior de pierna.
- Las portes blandas pueden pecar por exceso, por derecto o por forma
atipica. El exceso de partes blandas dificulta habitualmente la adaptacin
riel encaje y predispone a trrultOmos trlic:os. Entonces puede ser necesaria
su reseccin.
El defecto de partes blandM puede, en caso extremo, no dejar ms que
la piel y el hueso en el encaje. Algunos muones se adaptan muy bien: habitualmente en el caso de amputaciones de pierna.
Por el contrario. este defecto origina a ,-eces presiones y molestias localizadas en las 7.Onas donde el hueso es prominente. Estas molestias son a veces
insoportables y causa de cojeTll al no poder utilizar el paciente la pabnca
sea para mantener el equilibrio en la pr6tesis.
En cuanto a los muiones de aspecto muy "tortuoso", presentan difciles
problemas de adaptacin del eneaic que complican la necesidad de ajuste:
el encaje no puede ser sencillo 5i el mun tiene. por eiemplo, un ensanchamiento distal o tiene la rom13 de cayado.

- Cuando la causa est en los elementos nobles (''llSOS y nervios), se


tmta casi siempre de neuromas englobados en el tejido cicatriza!. La formaci6n del neuroma es nattrnll: es el mtodo ordinario de cicatrizacin del
tronco nervioso. Sin embargo, su traccin puede ser dolorosa, cosa que no
Ocurre generalmente cuafKlo se desarrolla en tejido sano, sin adherencias alrededor. Habitualmente se cura este derecto por simple neurotoma, hecha
a distancia de la 1.ona operatoria despus de haber tirado del nervio hacia
ahajo.
Basta con citar el aneurisma arteriovenoso, ya que es rarsimo.

REHABILlTACICN DE LOS AMPUTADOS

166

El hueso es con frecuencia el asiento de alteraciones incompatibles


ron la protesis. Arlemh de los callos viciosos y las 5eudartrosis, hay que lnjistir en las exstosis. casi siempre distales Y. por tanto, prximas al plano
.cutneo y tnlumatizanles. Pueden mencionarse las calcificaciones que se desarrollan a veces en algurlO$ compartimientos musculares (particularmente el
compartimiento inlemo del lI1uslo), Cuando no se toleran, la nica salida
aceptable es la exresis quirrgica.
- La articulacin SU{)f'ayacente, a menudo descuidada en el cuadro <Ira.
m:l.tico de la amputacin y en el postope:ratorio, muestra una propensin a
hacer rigideces en mala posicin. En algunos casos se trata de una rigidez
preoperatoria. pero la contractura en fIeDn (o en f1erin-abduocin) del
postopemtorio, que es el ms frecuente, no debera verse nunca, ya que las
medidas preventivas son sencillas.
Cuando es irredulihle por frulu o reeducadn hay que ir al tratamiento
quinirgico, si es factible.
2) Lo, nlllrnlllU doloTOSO$ "verdaderos", en -el scntido de que no se encuentra ninguna causa dc:l dolor, tienen un tratamiento ms dificil y aleatorio.
El dolor puede ofrecer tres aspectos clnicos:
_ el fantasma doloroso, caracterizado por lID3 algia descendiente rcfesida al miembro fantasma;
_
el dolor ascendente, provocado por palpacin y subiendo a lo largo
de un tronco nervioso;
_ la causalgia, dolor difuso, a veces terrible, que en CU)S extremos
llega a ~ll:tendcrse al hemicuerpo opuesto.
Las intervencionC$ locales suelen tcnninar en fracaso. La simpatcctoma
COl1$C:rva algunas indicaciones. Los psicotropos (especialmente timoanalpticos
y antidepresivos) dan alguTlO$ bucnD$ resultados.
3) Finalmente, nos podemos encontrar ante una enfermedad transitoria
del m"n, de las que las ms frecuentes afectan la piel en fonna de dermatosis y ,Iennitis de tipo trfico, alrgico o infeccioso. Lu partes blandas
pueden tamhin sufrir una constrieci6n causante de edema y de trastornos
trGoos, c;llambres (claudkacilm intermitente) o incluso contusiones debidas
a 1a IJI."l1a distribuci6n de las 'lOnas de apoyo.
Hay (I"e tener presente que algunos defectos predisponen a la aparicin
de enfem1e<bdes transitOrias (maceracin en una cicatri7; invaginada, por
~;emplo). La mejor solucin es corregir el defecto.

JI. - PRTESIS

Para mayor claridad en la exposicin distinguireml'lS:

el encaje,

_ el sistema prottico subyacente al mismo,


- los sistemas complementarios.
Los .los primeros son constantes, )os terceros facultativos.

IIIWABtL1TACION DE 1,05 AMPUTADOS

167

El encaje.-Funcin, principios.-Su funci6n es doble:


- pemlitir el apoyo del p.'lciente en la pr6tesis para caminar o estar
,lo, pie,
_ asegurar la contenci6n de la pr6tesis cuando el individuo la levanta
d..1 suelo (si no se utiliza un sistema de SllSpensi6n).
El llamado encaje clsico no cumple ms que la primera de estas fun.
,umes: el apoyo se hace sobre la raz del mun que queda en la pr6tesis
"'UIO un badajo de campana.
Aparte de la necesidad de recurrir a diversos sistemas (bandoleras, cJnlu"'Iles... ) para que el paciente aguante sn prtesis, este tipo de encaje suele
l"lerarsc mal debido al exceso de presi6n en la raz del mun y la impo
.,l'ilidad de repartirla adecuadamente. Por otro lado, la movilidad del mu6n
"11 el alvolo hace difcil el manejo de' la prtesis y compromete el empleo
,1,' la palanca 6sea para mantener el equilibrio sobre la prtesis.
Para paliar estos inconvenientes se puede recurrir a los encajes llama,r,,,,, de ventosa, en los que la intimidad entre mu6n y prtesis es muy grande,
'l",-dando las paredes del encaje en contacto con las caras laterales del
lI,u6n. La contracci6n de los msculos intrnsecos que tienden a defonnarl,s las aplican contra las paredes del encaje, creando fuerzas de adherencia
'I"e pcnniten la contenci6n de la prtesis.
Este sistema, satisfactorio en principio, tiene sin embargo un defecto ma\"r: al no estar en contacto las partes blandas distales con el fondo del en1 _'le, con asiento frecuente de trastornos trncos causados por estasis venosa.
Su prevenci6n no puede ser efectiva si no se pone totalmente en cont,ldo el mu6n con el encajt:. Es el principio de las pr6tesis llamadas de
,,,,,tacto total (pr6tesis "de contacto"), que en el estado actual representan
d mejor mtodo de pr6tesis.
El reverso de la medalla es la necesidad de una estrecha y constante
," laptaci6n del encaje al mu6n, a menudo efimera cuando no se usa un
olt~positivo complementario (vase ms adelante: dispositivo neumtico) por
l." inevitables (y a veces incesantes) variaciones del volumen del mu6n.
_ Principio de construccin del encaje segn los niveles._l) Syme
ti IImptJtaciofle.<J similres. _ La amputacin de Syme (desarticulaci6n de la
tohiotarsiana), si tiene xito, permite el apoyo en la extremidad del muii6n
~:r:lcias a la conservaci6n de la cubierta del tal6n. En este caso, el encaje
"" tiene olra misi6n que orientar la parte inferior de la prtesis e impedir
'lile gire en el sentido axial de la pierna.
2) Amputacin de pienuJ. - El apoyo se hace de preferencia en la zona
,,'rotuliana y las caras laterales de los cndilos tibiales. Un "contra"-apoyo
Iw"lerior asegura la estrecha relaci6n entre estas regiones del mu6n y las
,nas correspondientes del encaje.
Algunas prominencias del mu6n son particularmente sensibles y vulneI,hles (cabeza del peron, cresta tibial, eventualmente salientes patol6gicos).
3) Amputacin de muslo. - La mayor parte de la carga se hace en el
t 'luion apoyado sobre un "asiento" fonnado por el borde posterior ensan'/o.ldo de la cntrada del encaje. sta, cuadrangular, corresponde a la di:lpo(m filie adoptan las partes blandas de esta regi6n del mu6n cuando

b)

FrG. 71.
a)
b)

-e)

d)
e)

Prtesis crural cl ica, pieza de cadera, cinturn. bandolera.


Corte anteroposterior de un encaje de muslo por adherencia.
Corte anteroposterior de una prtesis tibial por contacto.
Corte anteroposterior de UD encaje de muslo por 'COntacto.
Relacin de la cpula de una prte is canadierL~e con el hueso ilaco.

ICElJABILlTAClN DE LOS AMPUTADOS

169

,,:'Ln sometidas a presin homognea. u forma impide en cierta medida


1" la prtesis gire siguiendo el je del mun.
La cam externa del encaje debe seguir la direccin que tendra el fmur
11 posicin anatmica (ligeramente obHcua hacia abajo y adentro), para
nlocarse en condiciones normales en las contracciones musculares.

4) Amputacin por desarticulacin de cadera. - El encaje (o "ca caIn") envuelve la nalga. Su contorno:
- pasa por encima de la cresta ilaca, cuyo tercio posterior constituye
IlIla zona de anclaje (contencin del aparato);
- se separa de la espina iliaca anterosuperior, siempre dolorosa a la
resin;
- bordea hacia adelante el pliegue inguinal, luego hacia abajo el plielIe genitocrural y bacia atrs el pliegue in terglteo;
- pasa a distancia de las ltimas lumbares y del plano sacro para perlIitir la cifosis fisiolgica de esta regin en p.osicin sentada;
- y vuelve a la cresta ilaca.
El apoyo se hace, aqu tambin, sobre el isquion, mantenindos
n po.ci6n la cscara por medio de un cinturn que se fija sobre la fosa ilaca
':dema opuesta. Las di6cultades tcnicas para adaptar este tipo de prte is
nn considerables, por lo que quedan r ervadas a centros especializados y
'nn e~periencia.

5) Amputacin interilioabdominal. I principio es el mi mo d I aparato anterior con la diferncia de la ausencia del isquion. El apoyo de la
\scaIa es, pues mucho ms precario y la adaptacin ms difcil.
Todos estos pacientes caminan con uno o dos apoyos.
Componentes. - El encaje descan a sobre un sistema prot'sico subyacent
ue comprende, en el mejor de los casos, tantas articulaciones prot'sicas omo
.rticulaciones anatmica faltan, reunidas todas entre s por dispositivos tumIares o por la carcasa de la prt is.
Realmente, los componente di ponibles son:
- los si temas tobillo-pie,
las articulaciones de rodilla,
- las articulaciones de cadera.

- Si temas tobillo-pie. - El conjunto de movimientos articulares del


lie se han simplificado, reducindolos:
- a un discreto movimiento de f1exotensin, reproduciendo el de la
metatarsofalngica (dado por una articulacin propia o sencillamente por
la flexibilidad del material que forma el pie);
- a la flexin-extensin,y ligero varo-valgo, de las articulaciones del reropi (que se consigue pOI' la articulacin protsica de tobillo).
El principio general de esta ltima articulacin es mantener la .posicin
matmica por un juego de gomas que se oponen elsticamente a los movinientos que en ella se realizan, movimientos evidentemente pasivos producidos por fuerzas externas al sistema (peso del cuerpo, fuerzas debidas al desplaz:lIniento, etc... ).

170

REIIA81LlTAC1(}N DE. WS lu\IPUTAOOS

Los sistemas tobillo_pie ms corrientes son:


- e1Jlamado pie Hamericano" (eje transyersal con una goma controlando
la Aexin plantar y otra la Rcxin dorsal);
- el pie SACH (que da lIna falsa Rexi6n plantar gmcias a una cua
de goma en el taln);
- el pie ST (del Servicio Tcnico del Ministerio de Ex Combatientes),
que permite la movilidad con una unin piema-p>e de tipo ",ilcot-block".
Todos estos sistemas se han concebido por simple analoga con Jos OJOvimientos observables clnicamente en el pie. Un estudio biomecnico completo nos ha llevado a concebir un sistema protsico que TeSlxmda a las leyes
Que rigen estos movimientos y no a su simple apariencia, y que, adems,
>'e$ponde a una nonnativa exacta en cuanto a las necesidades de adaptacin
y JlI(lIltcnimienlo del sistema.
- Rodillas protsic:as. -1) Rodillas "fijaJ". _ Son articulaciones bloqueadas en posicin de ('J[tensi6n. El amputado deambula as sin peligro
de Fallo al apoyo. Cuando va a senl:use manipula una palanca que desbbquea la articulacin y la rodilla se flexiona, reduciendo el estorbo de la
prtesis.

2) Rodill& "librt!$~._Se trata de articulaeiones en Ia.t que el movimiento de extensin queda lijado par IIn freno y el de flexin queda libre.
Durante la fase pendular de la marcha, la inercia del segmento de pierna
provoca un IIIOVlmiento de flexin de rodilla, l)rImero, y lUlO de extenSin
despus. La fase de apoyo que le sucede (desl)lal:3miento del sujeto hacia
adelante, cargando sobre la prtesis) no puede efectuarse ms que si la JOdilla es estable, es decir, que la resultante de las fuenas en juego tienda
a extender la rodilla y no a flexionarla. Est demostrado que esta condicin
se cumple si la lnea de carga (re<:ta que une el centro de gravedad al
punto de aplicacin de la reaccin contra el sllelo) pasa por delante del
eje de la rodilla todo el tiempo.
Hay numerosos tipos de rodilla que mecnicamente se clasifican en
l.. Rodillas molWCntricas, tambin llamada, "a eje simple",
2. Rodillas poli~ntricas, llamadas tambin "fisiolgicas" por imitar la
rodilla humana. en las que el eje se despla~ en el transcurso del movimiento. Se trata de pias mecinicas con el aspecto de cndilos femorales
humanos (rodilla Striede), o bicn articuladas por un juego de pe<lueas
hielas,
_ Art.ieuladones protsius de la eadcra._ Son articulaciones mono,
entricas. En la prtesis llamada "canadiense" (la nica utilizable). el eje de
la articulacin est pQr debnte de la lnea de carga, Cuando el amputado
se apoya en la prtesis, el movimiento de extensin que se produce queda
limitado por un tope; duronte la fase pendular, la inercia del miembro prot.:sien, que se desplau .l1.1cia adelante, provoca entonces lln movimiento de
fle"in.
- Sistemas complementarios. - Se trota de sistemas de eonlencin y
de dispositivos anejos a la prtesis para paliar algunos defectos.

REHABILITACI6N DE WS AMPUTADOS

171

1) SU81umsioo. _ Cuando el mu6n no es suficiente, la prtesis suele


asegurarse por medio de diversos tirantes, cinchas y cint\lwncs.
&;tc es especialmente el caso de las pr6tesis clsicas, que cxigen como
mnimo una bandolera que habitualmente se fija por delante y detrs del
encaje y que se apoya en el hombro opuesto.
Tambin puede darse en las prtesis adherentes o de contacto cuando el
mu6n es muy corto o cuando la edad o el estado general del paciente lo
Imponen.
2) Dispositivos comlJlemcntarios. _ a) "Banda pltJica". _ Se trata de
nna frula metlica para pr6tesis de muslo que se fija por abajo a la cara
cxterna del encaje y por arriba a un cintur6n, y que est articulada pam
permitir In flexi6n de cadera. Su objetivo es limitar la desviaci6n del encaje
hada afuera cuando el sujeto se apoya sobre la pr6tesis. Se trata de un
I'ngendro, casi siempre ineficaz y siempre molesto para el paciente.
b) Dispositivo Ilfmmltico para clIcoiC$ de con/acto. ~ Se destina a compensar en cierta medida los cambios de volumen del mu6n. Colocado frente
a las zonas que adclga7.an de preferencia, no debe nunca qmxlar interpuesto
''lltre las promineucias 6seas del mu6n y las zouas correspoudientcs del
,'ncaje.
SI' eficacia cs real y este dispositivo es a veces la nica soluci6n para
protetizar los muiones "acordCn".
IIl. - REHABILJTACIN. PRTESIS DE ENTRENAMIENTO
Comprende el conjunto de medidas destinadas:
n preparar el mun para In prtesis definitiva,
1\ (lc.~arrollar en el paciente la destrel'.a necesaria para el uso de Sil
pr6tesis;
- devnlverle la capacidad al esfuer.lO lIc<.'Csaria para la vida diaria.
Recuperar la amplitud articular y la fllerz."l muscular perdida. Readaptar
,1 paciente a las actividades corrientes y recntrenarlo al esfuerzo son los pibres de su rehabilitaci6n.
Triptlco comn a todos los discapacitados motores, este plan presenta
ciertas dificultades en el amputado.
Esqucm.itieamentc:
1) Durante los die;: 1Jrimeros llll.'l del postoperlltorio:
- combatir el edema del muin (ven{laje y moviliz."lei6n activa),
- llcvenci6n de actitudes viciosas (movilizacin activa seguida de inmovilizacin en huena posicin, csrondo fonnalmente proscrito el cojn debajo
,Iel murln),
- prevcncin de cscar.ls,
,on las tres preocupaciones principales del tcrapeuta.
-

2) Del 10 11/ 21 da:


- levantar el paciente de forma muy progresiva, siempre con el muin
:cndado, y aprendizaje de la marcha; con ello se previenen las complicadone,; de decbito,

172

REUA81LlTACtON DE WS AMPUTADOS

- iOlI msculos motores del mun pueden ser realmente ejercitados,


_ el entreno al esfuerzo, tmido en el periodo precedente. se intcnsi6ca
progresivamente.
3) A porlir del 2J da comienza la pr6tesis de entrenamiento.
Si DO se han descuidado los cuidados precedentes, el uso de la prtesis
y kas ejercicios que lo acompaan van sustituyendo la reeducacin analitica
y son suficientes para recuperar la (uena muscular y w amplitudes articulares. Preparan a conciencia al paciente para el uso de .su prtesis de6nitiva.
ILIl rehllbilitacl6n de! amputado .te dirige, pue". uencitllmente
nente
_
_
_
_

ti:

La adaplacin a la nueva situacin, que constituye el CIDlleo perma


de su prtesis, lo que supone:
aprendeT a colocrsela,
la deambulacin y las actividades usuales,
ponerse el vendaje en los momentos en que no lleve la prtesis,
los cuidados higinicos del muii6n.

_ El entreno 111 esfuerto, por medio de recorridos variables en tiempo


y dilicultad, y tambin por el desarrollo de diversos juegos, con o sin pro.
tesis, cuyo inters psicolgico es evidente.
A esta fase de la reeducacioo hay que aiiadir dos pontos esenciales:
_ a causa. del adelgazamiento del mun se plantea continuamente la
necesidad de adaptacin de la prtesis, que debe modificarse tan a menudo
romo sea necesario;
_ el uso de la prtesis va dirc<:tamcute ligado a la calidad de su adaptaci6n (comodidad del encaje y perfecci6n eu la alineacin de SllS componentes).
Este ltimo punto nos lleva a hablar de los fracasos que a veces se
observan en el aprendizaje de la marcha.
El aforismo sera: es superfluo enseiiar la marcha a un amputado; si la
prtesis est mal adaptada, es imposible; si est bien adaptada, es innecesario.
Pr6Lerif de entrenamiento. _ Debe reunir las dos condiciones que aca
b."\mos de enumerar:
- encaje cmodo, es decir, con una forma que reparta convenientemente
Las presiones sobre el mun;
_ alineaci6n adecuada que d al amputado una prte5is estable cuando
se apoya en ella y mvil cuando la mueve.
Las cualidades mecnicas y los materiales rsticos no son incompatibles.
El encaje se hace de escayola por ser cmoda de moldear y fcil de c."\mbiar
a medida que el muii6n se modifica. La adaptaci6n se supervisa diariamente
y a \"eCe5 se corrige varias veces en un da.
Al cabo de unas semanas, el mUl)n ya 00 se modifica ms o muy poco.
Entonces puede hacerse la prtesis de6nitiva.

IlEllABlL1TACt6N DE LOS AMPUTADOS

173

IV.-RESULTADO FUNCIONAL
No Ilucde juzgarse sin tener en cuenta todo lo que hemos dicho hasta
ahora:
- estado general del llaciente, defcctos eventuales;
- calidad del mun, nivel(es) de amputacin;
- calidad de los cuidados recibidos y particularmente precocidad de
la protetizacin;
- eleccin del tipo de prtcsis;
- adaptacin de la misma.
En realidad. al hacerse cargo del amputado, el protocolo teraputico se
hace con una valoracin funcional provisional, confeccionada segn los cuidados del paciente, Sil.'; aptitudes y los lmites impuestos por la amputaci~L
Al tenninar el tratamiento, la valoracin "de salida" debe responder a los
objetivos fijados en el balance provisional.
Se tiene en cuenta:
el tipo de prtesis;
el e.~tilo de marcha, ausencia de dolor o dc erosiones al usar la protcsis;
el tiempo de utili".acin;
rndio de accin que proporciona al paciente;
emploo de sujeciones;
realil'~'lcin de actividades oorrientes (silla, escaleras, pendientes, agacharse... h
_ y, eventualmente, las actividades no habituales para el amputado y
particularnlente las profesionales (llevar pesos, encaramarse a escalcnl de
mano...).
El resultado est directamente relacionado con el potencial musculo
esqueltico perdido.
Es tanto peor (en sentido absoluto) cuanto ms alta sea la amputacin
o si la amputacin es bilateral.
Est tambin directamente relacionado con la capacidad del p.1ciente
para el csfucrw.
Se comprende as que un arteriosclerlico amputado bilateral de muslo
no ser, en general, protetiUlble: la simple puesta en pie, que slo puede
hacerse con las extremidades superiores, es infinitamente ms costosa o incluso peligrosa.
Esto indica igualmente el deterioro del re~ultado funcional con la edad,
deterioro no slo precoz, SillO tamoin rpido.
En resumen, y en valores absolutos, el resultado funcional, segn el criterio expuesto al comienl'.o de este apartado, se extiende uniformemente de.~de
una vida normal en el amputado del retmpi a la silla de ruedas para el
arterioscleroso doble amput'ldo.

1"

RE.HABILITACIN DE WS AMPUTADOS

AMPUTACIONES DEL MIEMBRO SUPERIOR


Los amputados del miembro superior constituyen s6lo alrededor de un
20 $ de Jos amputados de e:o:tremirlades.
En Sil mayora son amputados por:
- traumatismo (seccin, atricin, (juemarluras... ), en Clip(:cial por accidente de trabajo;

sccuelas traumticas (parlisis irreversible del plexo braquial);


malfonnaci6n congnita.

La protctizacin de estos pacientes es habitualmente decepcionante. En


el estado actual de la tcnica, la mayora no llevan su prtesis ya que, al
contrario que en los miembros inferiores, la funcin de Jos miembros superiores en una amputacin \mlateral puede acomodarse ell la vida corriente.
Por otro lado, las <liferclltes funciones de la mQTI() en su extrema complejidad no pueden ser reproducirlas por un ingenio protsico que no alcan7.a
su rendimiento en motilidad ni sensibilidad. E;sta aspiracin est todava muy
lejana.
Las prtesis funcionales de la extremidad superior no SOIl actualmente
ms que una herramienta rudimentaria, auxiliar del otro miembro, que el paciente utiliza bajo control visual y cuyo objetivo es sujetar un objeto (por
ejemplo, un clavo para picar) o de servir de segundo punto de apoyo (escoba,
rastrillo...l.
Qucclan las prtesis con fines estticos (llamadas "de vida sociar), cuyas
indicacione.~ no hay que descuidar. Las ms perfectas tienen todava un pl'cdo
muy elcvldo, pero los progresos conseguidos cn los ltimos afias cn el campo
de los diferentes plsticos permiten una rcproduccin bastantc buena del
miembro perdido.
La exploracin clnica, que sin embargo debe ser completa, no se ocupa
mucho de las posibilidades de esfuerzo fsico porque no se espera mucho
de ellas en el amputado de extremidad superior y porque, en razn de la
etiologa de la mutilacin, no suelen estar afectadas.
Por el contrario, 105 datos socioprofesionales del paciente son esenciales
para el l)ronstico y eleccin tcraputica.
Tambin el examen del munn debe ser cuidadoso. Prcticamente es
igual que el del amputado de miembro inferior, ya que los encajes responden a los mismos principios en cuanto a relaciones con el JIluiin.
Se ven los mismos defectos, los mismos sndromes dolorosos: sillo desta_
camos la propensin del mediano a dar complicaciones dolorosas, la de las
cicatrices cutneas a retraerse y de los munones de los dedos a los neuromas
dolorosos.

l. _ PRTESIS
Como en las del miembro inferior, se distingue:
- el encaje,

REHABILITACiN DE WS AMPUTADOS

175

los componentes,
los sistemas de colltrol )' Susxmsi6n.
El ~caje. - Contrariamente II los procedimientos e1..u kos, el encaje de
contacto parece ser la mejor forma de protetizar los muflOnes de extremidad
superior. A este nivel tiene las mismas ventajas que en el miembro inferior,
)' tambin el mismo inconveniente, flue es la necesidad de \Lna constante
ddaptaei6n al mun.

Lo. eomponflltu. _ Se trata fundamentll.lmcnte


_ de codos protesicos,
- de dispositivos terminales.

Cada uno, para ser utilizable, exige un control activo por el amputado.
La protesis tradicional no cuenta prkticamente ms que con la antepulsin
del hombro opuesto, euyo movimiento transmitido por cable produce un movimiento simultnco en la articulaei6n controlada. Estas prtesis se reducen
habitualmente a proporcionar ni paciente el control de una sola articulacin
protsica.
Esto e~lica. que Jos codo! pffllhiCOJ que se ponen en los amputll.dos de
brazo o des;lrtic1,llados de hombro no pueden ser movidos ms que a costll.
de artificios ms elltorpecedores <Iue tiles. Ordinariamente se manipulan con
el miembro s.'l.no, <Iue coloca el dispositivo terminal en posicin til.
Son, {Xlr tanto, pasivos, bloqueables en la posicin deseada por un mecanismo de tipo cremallera.
La unin brazo-codo puede pennitir un desplazamiento del antebrazo
equivalente al de la rotacin del hombro; la unin mueca-antebrazo, el equi_
valente a la pronosll{linacln.
Los (lispositivos temlinales son:
_ prensiles (pinzas, ~rnaDOS articuladas~);
- adaptados a un empleo delenninado )' limitado (anillos, horquillas,
rotulas...) para responder a un gesto indispensable (manejo de una palanca
de velocidad, coger un mango de pala...).
La colocadon de esta5 herramienw es rpida)' el paciente puede inter_
cambi.1r1as ficilmente gracias al mecanismo llamado de ~sujeci6n rpida~,
colocado en la mueca. Una rtula incluida en el mecanismo permite variar
la angulacin del dispositivo respecto al antebrazo.
CmlJldo se tratn de un mecanismo de prensin se controla por el cable
que viene del hombro opuesto, cu),a antepu!sin abre la pinza. El cierre
es pasivo por accin de un muelle (es posible el juego inverso).

Si&/emq de con./rol !I $U.!pen.ri6n. _ Se distingue:

_
_

la prtesis tradicionnl,
las prtesis activadas por fueru.s externas.

- La prtesis tradicional aprovecha unas cinchas movidas por el individuo (vase antes) pal1l controlar los te.nninales )' completar o asegurar
la contencin del aparato. El arns de control puede. ser ms o menos complicado segn los controles )' el nivel de amputacin.

176

REHABLLITACIO

DE LO

AMPUTADOS

- Las prtesis activadas por fuerzas externas (en la prctica, energia


elctrica o gas comprimido) utilizan motores que se ponen en marcha por
medio de contracciones musculares mnimas, de las que se capta el potencial de accin (prtesis mioelctricas) o la deformacin superficial (vlvulas
neumticas). La seal de control producida de esta forma puede ser utilizada sola o asociada a otras seales del mismo tipo recogidas en otros puntos
y cuya combinacin multiplica los movimientos posibles.

FlG. 72. a)
b)

Pr6tesis para amputacin en antebrazo controlada por cable y arns


simple. Pinza "Link".

Vista anterior.
Vista posterior.

Se han hecho numerosas investigaciones en este sentido, pero todava no


han aportado una solucin satisfactoria al conjunto del problema.

n. - REHABILITACIN y PRTESIS DE ENTRENAMIENTO

Discurre por las mismas etapas que en los amputados de miembro inferior.
Aqu, la rehabilitacin se basa en los requerimientos concretos del ampu-

HEflABILITACI6N DE LO

177

AMPUTADO

lado y la necesidad de desarrollar en l cierta agilidad en el uso de la prsiso


La terapia ocupacional es el instrumento de eleccin y la variedad de
11
medios tan preciosa psicolgicamente como para desarrollar las suplendas. Consigue hacer del miembro sano cl predominante' cuando no lo era
hacer casi natural para el pg.ciente el llevar y u ar su prt is.
1

Unidad de coouol proporclonal


y ImpUflcado. mloelcllko

EJecuodos y prumpUflcado.
mioelctric:o. 111lClfadOl
eo una lOIa wtidad
1

Ele<:trodode

referencia

Cabk de liimeolaClD
luoda la bate..

Flc. 73, -

l'rlesi.! mioe/tEclrica CIJllodiellSe.

(Instituto de Rehabilitacin de :'><fontrenl, Qn bec

annd.)

Flc. 74. - Amputacin parcial del pulgar con funciQn satis/oclOria pese a la
asociacin de una pdr/isis de /0 muscultltllTlL intrlnseca !I de lesiones tendinosos
parcialmente -reparadas.

REHABILITACIN DE LOS AMPUTADOS

178

El resultado funcional no es nulo si la indicacin del tipo de prtesis


est bien hecha, y si no se e pera de ella ms que el que sea una herramienta de apoyo y no un miembro superior.
En resumen,
frecuente que el amputado unilateral del miembro superior se contente con una prtesis est' ti ca o que incluso prescinda totalmente
de ella. in embargo, otros amputados encuentran en las prtesis funcionales (e p cialmente en las mioelctricas, si son amputados de antebrazo) un
complemento til para las actividade~ de la vida diaria o sus requerimientos
profe ionales. Hace falta que la prtesi sea bien elegida y perfectamente
adaptada. Se deduce de todo esto que las limitaciones de las prtesis hacen
dramtica la amputacin bilateral y que en estos casos sea a menudo vital
la ayuda por otra persona.

F.c. 75. -

AIIII'u/aciu ",rcal e/e l" 1IIt1110 por accie/ellte de trubaio


clI/lsaclo IJOr la "tllpi" en un carpintero.

AMPUTACIONES PARCIALES DE LA MANO


u frecuencia es grande, ya que ms de un tercio de los accidentes de
trabajo afectando la mano san amputaciones.
Junto al problema esttico que se plantea, sobre todo en la mujer, la
cuestin dominante es la posibUidad de reanudar la misma actividad profesional, probl ma tanto ms difcil cuando las condiciones socioculturales (trabajador emigrado) se prestan poco a una readaptacin profesional.
Amputaciones conservando pinza con el pulgar. - Son aquellas en
que el pulgar y por lo menos uno de los cuatro restantes dedos estn suficientem nte conservados en el aspecto motor y sensitivo para permitir la
pinza. En la mayora de los casos vistos, debido al carcter parcelario de

REHABILITACIN DE LOS AMPUTADOS

179

las amputaciones, no existirn apenas problemas para realizar las actividades


de la vida diaria y profesional. La cinesiterapia y la terapia ocupacional se dedicarn a mantener al mximo las amplitudes articulares por medio de posturas (con ortesis si se precisa) y la movilizacin de los tegumentos preparados con calor (baos de parafina y aceite, por ejemplo). Un mun doloroso
puede requerir golpeteo' repetidos, infiltraciones, ultrasonido, o incluso neurolpticos, antes de la ciruga. Lo ms r<lpidamente posible, se incitar. al accidentado a reanudar sus actividades habituales; una actitud Grme y positiva
conseguir limitar las secuela psicolgicas.
La vida cotidiana es posible, como antes, pero la reanudacin de la activiciad profesional plantea difciles probleums, que serl necesario abordar
muy pronto.

Amputaciones con prdida de la pinza con el pulgar. - Cuando es el


pulgar el que falta y los cuatro ltimos dedos estn 'indemnes o poco afectados, el empleo de presas interdigit;lles o digitopalmares logra a menudo una
funcin satisfactoria, en esp cial si se puede efectuar un entrenamiento en
terapia ocupacional.
'
La realizaci6n de algunos gestos coucretos (coger un martillo) puede
facilitarse por medio de una prtesis sencilla. En casos de necesidad puede
preferirse una intervencin de pulgarizacin, de las que exi ten diversas
modalidades tcnicas, a ociada a una rehabilitaci6n particula.rmente minuciosa.
Otras veces el pulgar est indemne, pero faltan los otros cuatro dedos. El
empleo de aparatos simples (pilones) logra a veces una funcin satisfactoria,.
, ltemndolos con una prtesis esttica si el paciente la pide.
A veces, puede proponerse una falangizacin del quinto metacarpiano,.
pero es una intervenci6n delicada que compromete la esttica de la mano.
En las amputaciones de todos los dedos hay indicacin de una prtesis
esttica y diversas adaptaciones apropiadas a las actividades de cada paciente.

25
RECUPERACION FUNCIONAL DE LA
ESPONDILARTRITlS ANQUlLOPOyETICA

La rehabilitacin de la espondilartritis anquilopoytica debe comenzarse


muy pronto, antes de que se estable".(Clln 1aJ deformaciones vertebrales. y debe
prolong:use a lo largo de toda la vkIa asociada a los tratamientos antnfla.
matorios y regl:u higinicas precisas. El problema dominante es el de la
columna.
JS sccuelas funciOnales de la espondilarlriJIs onqlllopoytica. Las deformidades del raquis consisten en la aparicin de una cifosis dorsolwnbar
cuyo mecanismo ntimo es todavia mal conocido. Se discute el papel de la
hipotonia de los msculos extensores del raquis y de la hipertona de los
Bexores, pero se explica mal la amencia o poca importancia de esta deformacin en las formas femeninas de la enfermedad.
Sea como sea, la lordosis lumbar se borra y da lugar a ulla rectificacin
o incluso una cifosis, la cifosis dorS:ll Stl acentla, el cuello queda en hiper_
extensin pIlra compensar la cifosis subyacente. Se asocia un aplanamiento
del trax con proyeccin de los hombros hacia delante y una tendencia
a la fijacin de la caja torXica en posici6n espiratoria. La afectac:i6n de las
caderas puede acentuar an las deformidades, al limitarse la ertensi6n obliga
al paciente a compensarla con una Rcllin de rodillu durante la marcha.
Estas defonn.1ciones son reversibles al comienzo, pero ms I.ll.rde se fijan
por la formacin de puentes seos (sindcsmo6tos). Clllicamellle, estas deformidades se valorarn por las siguientes pruebas:
_ la talla. medida oon re&la;
- la Becha occipital, que es la distancia occipocio-pared con el sujeto
de pie y apoyado contra la pared;
- la ezpansi6n torcica durante Jos movimientos respiratorios;
- la distancia dedos-suelo, sujeto inclinado hacia adelante con las rodillas extendidas;
la distancia mentnmanubrio estemal con la cabeza f1clIionada;
- el test de SchOber: se trazan dos seales en la linea media. una sobre

RECUPERACIN DE LA ESP'oNDlLARTRITIS ANQUIWPOy.t1'1CA

181

la espinosa L5 y la otra 10 centmetros mas arriba con el sujeto dc pie. Se


mide el alargamiento entre las dos sciialcs con el sujcto lIe:<ionado al mhimo
hacia adelante; nonnalmente se observa un alarg(lmiento de 5 centmetros.
La ausencia de desplnzamiento o un alnrgamiento inferior a 5 centmetros se
observa ell la espondilartritis.

I. _l\If.'TOnos DE RECUPERACIN

Posll.lrll$. _ Se trata de aplicar simultneamcnte, sobre un plano horizontal, el occipucio, espalda, lomo y sacro.
Estas posturas dcben ser utili~~'ldas lo ms a menudo posiblc; durante
la noche el paciente duerme plano, sin almohada, sobre la espalda o el
vientre.
Si es posible, media hora al medioda y 2 a 3 veces por da durante
varios minutos, se indicar al paciente hacer esta postura en decbito dorsal,
ntentando tOCM el suelo con la nuca mientras mantiene el mentn contra
el esternn.
Estas posturas tienen tambin la ventaja de detectar muy precozmente
una disminucin de la flexibilidad del raquis.
Ejercicios aclivos. _ Comprenden los ejercicios respiratorios con objeto
de mantener una buena amplitud torcica y tambin contribuir a la musculacin del tronco, especialmente de los abdominales.
Los ejercicios (lCtiVOS del raquis tcndrn como fin mantener la flexibilidad
de la columna y reforzar Jos msculos del tronco (sobre todo paravertebrales).
l'ueden aadirsc ejercicios de ctl.'ldripedia (mtodo de Klapp).
Estos ejcrcicios, iniciados bajo control de un fisioterapeuta, se continuaran diariamente por el paciente en su domicilio.

Masajes y calor. - J\bsajes suaves, sedantes y calor precederan tilmente


las sesiones de cinesitempia.
La reedu.cacill en el agua es aconsejable siempre que sea posible; la
prctica de la natacin de fonna regular ser una til ayuda al tratamiento.
La ciruga funcional dcl raquis tiene rara indicacin y el colocar un
oors no nos parece oportuno en la mayora de los casos.
A nivel de las articulaciones perifricas, el tratamiento consistir en cl
mantenimiento de la movilidad articular y de la funcin muscular.

La COl'1'eecin de la cir6sis por corss especiales mercee ser intentada en

ciertos casos.

11. - INDICACIONES
En ausencia de dcformacin o en presencia de defonnacioncs mnimas
hay que instaurar preventivamente el tratamiento precedente en su totalidad.
'l.

P. "AII01'lET

182

RECUPERACIN DE LA ESPONDlLARTRlTlS ANQUlLOPOH:.T1CA

Ante una ciIosis establecida puede reducirse parcialmente, sobre todo si


es de aparicin reciente, pero de todas formas la cincsiterapia logra evitar
su agravacin.
En los brotes evolutivos, las posturas y ejercicios se adaptarn al estado
clnico para no mantener o aumentar el dolor, pero hay que intentar proseguirlos, ya que es en este perodo doloroso cuando la rigidez avanza ms
rpidamente.
_ Realizacin prctica de este tralamiento. - Se necesita un gran
ascendiente sobre el paciente para convencerle de que la eSencia del tratamiento reside en su prosecucin indefinida.
Se prescribirn series breves de 5 a 10 sesiones, alternaodo con intervalos
de 2. a 3 meses o ms, segn la evolucin de la enfermedad y la obstinacin
del paciente a seguir solo los ejercicios.
Hay que citar la existencia de formas muy evolutivas a nivel de caderas,
particularmente frecnentes en el Mogreb, que puede indicar la colocacin de
prtesis totales de cadera en sujetos venes y una cuidadosa rehabilitacin
p:lsterior.

En re&t.lmen

La espondilartritis tiende a ser realmente anquilosante, y slo una paciente cinesiterapia asociada a los antiinHamatorios puede frenar esta evolucin.
alBLlOGRAFIA

G.) y MOLE (J.). Troitement phY$lque des ,humtlli4mes, 1 vol., 294 p_


ginas, Masson el Cie edit., 1971.
(2) ROV-CAMILLE (R.), SICllO:JlE (R. M.) Y GARNLER (P. A.). Rllducation de
'appal"llil wco-moteu" 1 vol., 179 pgs., MllSson et Cie edit., 1971.

(1) ARLET

26
REHABILITACION EN LAS ARTROSIS

La enfcrm<.'<!ad artrsica rene un nmero importante de causas de in-

Ydlidez.
La disminucin funcional en la artrosis se debe a muchas causas, entre
1;\.$ que predomina el dolor. Por eso, las tcnicas de rehabilitacin, junto con
los tratamientos medicamentosos locales (inffitraciones) y generales, intentarn
.-.almar el dolor y, en todo caso, evitarn toda maniobra capaz de agravarlo.
r.os objetivos ms especficos de la reeducacin son mantener la integridad
tic la articulacin artTsica, evitando o corrigiendo las rigideces y defonniIlades, y reforzar los msculos periarliculares.
Hay que insistir de entrada acerca de la importancia de una adecuada
higiene de vida que permitir al paciente evitar "sobrecargar" una o varias
,rculaciones cuya anatoma est modificada por la enfermedad.
Trataremos en este captulo las artrosis de los miembros, mienlrns que los
problemas de rehabilitacin en la artrosis vertebrnl se vern en el captulo)
'Rehabitacin de la columna".

l. - RECUPERACiN FUNCIONAL DE LAS ARTROSIS


DE MIEMBROS INFERIORES

Coxartrosis.-RePercute de tres maneras sobre la fundn de la cadera. -1) Dolor, - Un buen apoyo slo es posible si la cadera es indolora.
En efecto, un dolor vivo impide la marcha. Un dolor intermitente hace
~'vitar el apoyo o causa un defecto de apoyo, causando retracciones y atrofias musculares y el desarrollo o agravacin de actitudes viciosas.
2} Mala estabilid(ld de w cadera. _ Para una buena funcin es indis~
pensable una cadera estable.
Esta estabilidad q\leda comprometida por el dolor, la alteracin de las
superficies articulares y, sobre todo, por la insuficiencia muscular.
Los trabajos de Pawels han lluestO en claro la importancia de la presin
intermitente que soporta la cadera durante la marcha.

184

REI-lAB1LlTACI6

LA

All'tROSIS

Durante el apoyo sobre una de las extremidades, la conb'accin del glteo


medio evita la basculaci6n de la pelvi' sobre la cabeza femoral d la misma,
equilibrando I p so del cuerpo.

FrG. 16. -

Coxartrosis bilateral.

La fuerza de contraccin del glteo medio es considerable, ya que tiene


que ser triple del peso del cuerpo para evitar la basculacin de la pelvis
a cada paso.
La insuficiencia del glteo medio origina una cojera mecnica por falta
de estabilidad que sustituye a la cojera antilgica del comienzo.
Otros grupos musculares pueden ser una causa s mejant , aunque de
forma menos importante.
La amiotrofia del cudriceps es el resultado de una funcin defectuosa
de la cadera y, a u vez, interfiere con la funcin de la rodilla.
Por el contrario, otros msculos no precisan de una gran potencia para
el desarrollo de una marcha normal, as el glteo mayor, el psoas y los rotadores externos e internos.
3) Disminucin de la movilidad. - Las consecuencias de la limitacin
del juego articular parecen menos importantes, pero desempei'ian un papel
no desdeable: por ejemplo, la prdida de hiperextensin que no permite

1l1//ABILITACI6N EN LAS ARTROSIS

185

Il.lr~ar el paso posterior y constituye un signo precoz. Hay que luchar contra
1., aparicin de actitudes viciosas, cuyas consecuencias son ms graves que
1.1 de la prdida de amplitud articular.
La actitud viciosa ms frecuente es la rotacin externa y la flexin, siendo
III.LS raras la adduccin y la rotacin interna. Esta actitud viciosa aumenta
1 dolor y la impotencia. La movilidad de los segmentos vecinos tiene tam
I in importancia.

Mtodos utilizados en la recuperacin funcional de la coxartrosis.

l} MMaies y calor. - Son tiles al comenzar la sesin por su efecto antidJ..'ico y descontracturante. Con el mismo fin se pueden asociar los infrarrojos
, la parafangoterapia.
Tambin pueden utilizarse ionizaciones clcicas, onda corta.
2) PosturM. o siempre permiten reducir las rigideces y actitudes vi.; sas, pero por lo menos impiden la agravacin.
Se trata sobre todo de posturas en extensin y en abduccin.
La duracin de las posturas es de uno a diez minutos, segn tolerancia,
se siguen de algunos minutos de reposo.
En fase dolorosa pueden exacerbar los dolores y entonces estn contra
Illwcadas.
3) Cinesiterapia activa. - Sus objetivos son conservar las amplitudes arliculares y un refuerzo moderado de la actividad muscular. Se llevar a cabo
IIprimiendo el peso del cuerpo, que es un factor de agravacin de las lesiolIes por la presin ejercida sobre las superficies articulares alteradas.
La reeducacin no se har nunca con el paciente de pie. Se utilizan
lIluchos procedimientos.
- La bicicleta es til a condicin de tener el silln fcilmente graduable
'ue permita lograr ora la Bexin, ora la extensin.
La poleoterapia permite dosificar el esfuerzo.
Esta tcnica se realiza mejor en cuadro de rejilla, pero puede tambin
hacerse en el domicilio del paciente, fijando unas poleas en la pared
(lliouz).
- La reeducacin en el agua ofrece grandes ventajas.
La disminucin del trabajo de los msculos antigravitatorios permite una
reeducacin ms electiva de ciertos grupos musculares.
La resistencia que ofrece el agua a los movimientos exige un esfuerzo
muscular que puede graduarse regulando la velocidad del jercicio y el nmero de movimientos.
El calor del agua (entre 33 y 36 C) tiene un efecto sedante beneficioso
para la recuperacin.
Sea cual sea la tcnica empleada, no es indiferente la eleccin de los
grupos musculares que hay que desarrollar.
Dos mscuJos tienen que ser reforzados siempre: el glteo medio y el
cudriceps.
Para los dems msculos se tendr en cuenta el examen clnico.

4) Disminucin de peso, - Es un punto esencial para evitar el desgaste


del cartUago. Un hombre de 100 kg carga sobre cada cadera, y a cada paso,

REHABILITACIN E

186

LAS ARTROSIS

400 kg; si se reduce su peso a 70 kg, se ahorrarn 70 kg a cada cadera


y paso (Lequesne).

Fre:. 77. -

Reedllcnci" de lo abduccin de codera en kl piscina.

5) Actividocles de la vida diaria. - S darn algunos consejos al paciente


en relacin con las actividades diarias, .como limitar el estar de pie y la
marcha, sobre todo en terreno irregular, echarse cada da media hora boca
abajo para evitar la contractura en flexin; estimularlo a circular en bicicleta.
6) Crenoterapia. Es un complemento til, en especial si combina con
la re d ucacin.
7) La disminuci6n del apoyo sobre la cadera afectada usando un bastn
es til para disminuir los dolores ligados a la hiperextensin, pero suele
ser difcil de conseguir (Lequesne y De Seze).
- Indicaciones de la recuperacin funcional. - Se tablecern despus de UD completo examen clnico que, al ser repetido, permitir ver los
resultados del tratamiento pr crito y modificarlo.
- La progresin ser lenta y debe evitar la aparicin de dolores.
-

La rec[LperociTl debe prolongarse para que se mantengan

las ga-

nancias conseguidas.
- La frecuencia y duracin de las sesiones deben adaptarse a cada
paciente.
- Por trmino medio, cada serie consta de una veintena de sesiones al
ritmo de sesin diaria o tres veces por semana.

IlEHABILlTAClN EN L.AS AnTROSI

187

Este tratamiento idealmente se contina cada da por el propio paciente


"n su domicilio.
- Peridicamente se efecta una revisin y, si es necesario, se ejecutan
,lgunas sesiones bajo supervisin del fisioterapeuta para estimular al paciente.
Durante el verano se pueden conjuntar la recuperacin con el termalismo
" la talasoterapia.
Hay que tener en cuenta el sistema de vida del paciente, y resultara
pernicioso imponerle largos desplazamientos para irse a tratar en un centro.
En algunos casos una buena solucin es la corta hospitalizacin en el
(:entro de Rehabilitacin.
- La reeducaci6n debe referirse al conjunto del patr6n de marcha.
A causa del dolor y las limitaciones articulares el paciente no utiliza
llormalmente los diversos grupos musculares que intervienen en la marcha.
En el mismo sentido se intentar mantener la movilidad de los segmentos
ecinos a la cadera.
Es, pues, necesario mantener la movilidad de rodilla en extensin y
llcrin y asegurar su estabilidad reforzando el cudriceps.
La columna lumbar tiene tambin su importancia, una gimnasia ade-'
uada tendr por objeto mantenerla flexible.
1) Coxarlrosis incipiente, poco i1l'oalidante. - El programa de rehabiliI.lcin comprender:

F.c. 78. -

GUlIlIrtros,s 1Ji/"!l!rlIt.

188

REHABTLITACIO

LA

ARTROSIS

mant nimi nto de la movilidad articular de cadera, rodilIa y columna;


- musculacin del cudriceps,
- por el contrario la recuperacin se dirigir poco a los msculos de la
cadera, limitndose a menudo a un mantenimiento por j rcicios articulares
activo~.

F1C.

7H. -

GUllartrosi

bilateral de 1Jredomillio izqu,;crdo

(pinzamiento interno muy acentuado de la interlnea).

2) CoxaTtro$s muy evolucionada. - Aunque a veces es posible r ducir


algunas. retracciones musculares, la importancia de las lesiones suele desbordar
las po ibilidades de recuperacin.
En cambio, p rmite evitar la agravacin de las actitudes viciosas y combatir ]a amiotrolia y las rigideces de rodilla y columna.
No hay que descuidar el aprendizaje en el uso de bastones.
Cuando e decide una intervencin quirrgica, la recuperacin constituir
una preparacin indispensable.
3) En los casos inlermedios. - Si no hay brote doloro o, se inicia un programa progresivo de recup racin. Tendr en cuenta la amiotrofia, que hay

REHABILlTACl

LAS ARTROSIS

189

que corregir, en especial la del glteo medio y del cudriceps. Debe mantener las amplitudes articulares.
En presencia de un brote doloroso son esenciales el reposo y el tratamiento
medicamentoso. La recuperacin aislada es perjudicial. Como es durante
tos brotes dolorosos cuando se forman y agravan la amiotrofla y las rigideces, nos parece indisp nsable, en cuanto sea posible, asegurar el mantenimiento muscular y seguir la movilizacin activa, ayudndola al mximo.
Esto exige mucha suavidad durante las breves sesione que se dosiJicarn
de acuerdo con la evolucin de los fenmenos dolorosos.
GonaJ'frosis. - Los mismos principios que hemos expuesto para la coxartrosis rigen para el tratamiento rehabilitador de la gonartrosis...
El msculo "clave:' es aqu el cudriceps, sobre el que se dirigir muy
particularm~nte la recuperacin.

Frc. 80. -

Rizartross del pulgar.

Cuando hay una artrosis femoropatelar, para evitar presiones demasiado


grandes sobre la rtula, la recuperacin se har en los ltimos grados de extensin. Los yesos posturales ayudarn a corregir las desviaciones articulares
" evitar su agravacin (genu-valgo o genu-varo). Adems, es pref rible el
"jcrcicio muscular isomtrico.
Artrosis del pie. - Suelen ser secundarias a una fractura o distensin en
la tibiotarsiaua, y a un trastorno esttico en el antepi.
De entrada hay que corregir con una plantilla el trastorno esttico, si
existe.
La fisioterapia, la cinesiterapia activa de los msculos del pie constituye
una aportacin no despreciable a la teraputica.

IlEJJABTLITACJON EN LAS ARTROSIS

190

La rehabilitacin despus de ciruga funcional se trata en el captulo


"Rehabilitacin en ciruga ortopdica" (pg. 149).

JI. _ ARTROSIS DEL I\flDfBRO SUPERIOR

La al"lro deL hombro es rara, pero ms frecuente de lo que se dice si


se oonsidcra, como Cyriax, que ciertas afecciones etiquetadas errneamente
de periartritis son, en realidad, 3rtrosi! de hombro.
La flsiotcmpia (onda corta, ionizacin, calor...), los masajes de los msculos periarticulares y, sobre todo, el mantenimiento de las amplitudes articu_
lares por posturas y cinesitempia activa tienen un lugar importante en su

tratamiento.
Artrosis del codo. _ Son primitivas o secundarias a microtraumatismos
(picadores de martillo) o traumatismos violentos del codo Ou~aci6n o fmetura); amcna7.an el nervio cubital. Si hay signos elctricos (disminu<;n de la
conduccin en codo) y clnicos de afectacin del cubital, se plantear una
trasposicin anterior del nervio. Una franca limitacin del codo, junto con
la presencia de un cuerpo extrano intraarticular, llevar a la extirpacin quirrgica Jel mismo.
Las tecnicas de recuperacin aisladas no son esenciales y, en particular, la
cinesiterapia debe ser prudente. Los agentes fsicos con finalidad antilgica
y los yesos posturales pueden estar indicados en casos particulares.
Ar!rosi" de la maRO. _ La mueca raramente presenta artrosis. La artrosis de los dedos puede beneflciarse del mantenimiento muscular y articular por cinesiterapia y terapia ocupacional. rrccm:nterncnte la lllcetroterapia
r<-'Sulla eflea7- en las formas dolorosas.
Caso aparle es la rizartrosis del pulgar. Esta afectacin de la trapezome_
tacarpiana es relativamente frecuente y a menudo muy invalidaDte. Ocasiona
una deformidad en adduccin del pulgar y dolores a la movilizacin del
mismo. Es importante la confeccin de ortesis que fijen el primer metacarpiano, permitiendo la funcin del pulgar, y tambin el empleo de medios
fsicos junto a infiltraciones locales durante los brotes dolorosos.

B18LIOCRAF1A
llLBT (J.) y MOL" (J.). Troitement "hllrique des rh...malislMS, Masson el Ce edit.,

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a.

27
E

REHABILITAcrON
LA ARTRITIS REUMATOlDE

Rep~l;t en reumatologa un importante problema de rehabilitacin, ello


ras consecut.'nCias sobre la funciII van siendo cada \'el: mis importantes. La
artritis reumatoide se considern. una enfermedad dolorosa, inflamatoria, CTnka, defOnn:lnle, invalidante '1 anquHosante. Es, pues. esencial preocuparse
de la prevencin de las ddormiJades )' de su tratamiento una vez establecidas. Par" estudiar esta afeccin hay que tener en cuenta:
l.. La evolutividad, que se hace en la m:Jyora de los casos por brotes
inflamatorios de frecuencia variable)' separados por periodos de remisin ms
O menos total.
2.. Cada una de las regiones en las que produce deformidades, cuyas
consecuencias slo pueden ser contempladas individualmente.

l. _ ASPECTOS GEJIro'ERALES

En ~odo nJl.malaria. - Los periodos de brote inflamatorio constituyen una contraindicacin clsica a toda recupemci6n activa e incluso pasiva.

Sin embargo, dado que las deformidades aparecen Q se desarrollan durante


estos ptorodo$ de brote, la recuperacin desempea un importante papel en
dos directrices:
- La primera. constante, es la prevencin de derormidades (o de su
aumento) por inmovilizacin de las artic:u1aciones en posicin funcional, si es
necesario con ayuda de ortesis de escayola o no.
A nioo de ertrernidad tuperiOT es evidente que las articulaciones de
muI.eca. memcarpofalngicas e intenalngicas, son las que reclaman una
mayor vigilancia,

El paciente debe colocarse cmodamente, evitando la tendencia del codo


a la frecuente oontl'llctura en )lexi6n. las defonnidadcs de mueca y las de los

192

REHABILITACiN EN LA ARTRITIS REUMATOlDE

dedos por la colocacin de ortesis de reposo que se dejarn puestas durante


las 24 horas del di en las formas inflamatorias o slo durante la noche
en los dems casos.
A nivel de extremidad inferior ser preciso vigilar especialmente las aro
ticulaciones de rodilla, tobillo y mediolarsiana5.
En ca50 de afectacin de una o de las dos caderas (coxitis reumatoide), la
colocacin de una tabla debajo del colchn permite evitar la contractura en
flexin. Hay que mantener las rodillas en extensin y a veces es preciso
IIsar una frula cnyesada crnropdia (Iue mantiene al mismo tiempo el tobillo y las articulaciones lnrsianas en posicin anatmica de func;n.
Durante este perodo de InffiQvili~.acin, que a veces puede ser muy
I:ugo, hay que cuidar la prcvencin de las complicaciones habituales: escaras,
accidentes tromboemblicos, trastornos respiratorios.
_ La segunda directriz es menos imperativa que la primer.l. durante el
periodo inflamatorio y se basa en cinesiterapia activa; consta de:

_ contracciones isometricas, que pueden efectuarse slo si son bien


toleradas por el paciente;
_ masajes, que no estiln contraindicados si >enniten una mejor descontractura de ciertos grupos l11usculares, contribuyendo a mantencr las articulaciones cn mejor posicin.
Estos masajes puedcn asociarsc a los medios fsicos: calor en todas sus
formas (fomentos calientes con paraflna o panlfango, infrarrojos, aire caliente).
Siempre debe utili:tarse el calor con mucha prudencia, ya que en ciertas circunstancias puede aumentar las reacciones; inRarnatorias.
_ Las corrientes de mediana lreeuenci3, en su gama antiMgica, pueden
ser un ,',til complemento.
En conclusin, puede decirse que el pe:riudo inflamatorio precisa ms
una supervisin del rehabilitador que una participacin activa del paciente.
La prevencin de deformidades es normativa en todos los casos, En cambio,
los mtodos mis activos de recuperacin 5610 deben ser contemplados en
la medida en Que no representlln nn riesgo de aumento de los brotes infla.
matorios.
En. perodo no inflo.mo.lorlo puede instaurarse la reeducacin activa y
activa asistida, bien en agu:l cnliente, bicn en el aire.
La recuperacin se hace en las articulaciones mis predispuestas, es decir,
maoos, codos, rodillas y pies.
Antes de abord'U los prob~as especficos de cada regin hay que recordar algunas normas:
- Hay Que hacer ejercicio analtico msculo a msculo O grupo muscular a gmpo muscnlar, siempre y cuando el movimiento se realice en los ejes
y pb.oos no deform;'ntes.
_ Hay que recuperar cierto grado de fuerza muscular, pese a saber que
en la artritis reumatoide los msculos prescntan alteraciones cualitativas y
cuantitativas por la mism:!. enfermedad o por la corticoterapia. Sin embargo,
debcn proscribrsc las tcnicas de musculacin, ya que suelen tolomrse mal

REIIARrLITACION f;N LA ARTRITIS REUMATOlDE

193

y pueden aumentar I:ls deformidades por la partieipnein articular que implican.


- Hay que pemlitir que el paciente se adapte lo mejor posible a sus
defonnidades y a la insullcicncia muscular por medio de suplencias. Las orte_
sis deben ser adecuadas a cada caso. Tal adaptacin y suplencias se hamn
no slo en el medio hospitalario, sino pensando en la vuelta del paciente
al medio familiar y profesional. En este estadio, la tcrapia ocupacional ocupa
un puesto privilegiado y es lstima que muchas veces se olvide.

Trommiento curativo de IIJ8 defonnidodelJ

La artritis reumatoide puede haber producido deformidades <lue justifican


una tentativa de reducci6n por simples medios fsicos: posturas manuales
prolongadas que pueden alternarse con posturas reali7~,das con montajes de
poleas, o bien efectuadas en agua caliente (einebalneoterapia). Los aparatos
posturales de enderezamiento progresivo pueden utilizarse de forma aislada o
asociados a las tcnicas anteriores.
El tratamiento curativo precisa una comprensin y (.'Obborocin totales
por parte dcl paciente, y una perseverancia a lo largo de semanas e incluso
meses.
Se evitarn siempre sesiones demasiado frecuentes o demasiado intensivas,
que a veces pueden provocar la reaparicin de fenmenos inllamatorios.
Sin embargo, si los resultados no parecen convincentes hay que saber dar
paso a las imlicaciones quirrgicas.
Parece 16gico que, dado el terreno tan frgil en la artritis rcumatoide, se
intente la reduccin por mtodos fsicos antes de plantear las soluciones qui_
rrgicas.
En bs diversas actuaciones teraputicas hay que tener en cuenta las alterociones tr61lcas cul.ineas y subcutnC'<lS inherentes a la enfermedad.
Vamos a tratar particularmente cada una de las regiones y articulaciones
qne con mayor frecuencia se afectan en la artritis reumatoide.

11.-ASPEcrOS LOCALES

La enfennedad reumtica plantea problemas diferentes segn las regiones afectadas. Recordemos <Iue el mayor problema en la extremidad superior
es la prensin, y en la inferior, la estabilidad.
Extremidad S'upcMor._ La mano. - Es afectada casi siempre al comienz de la enfennedad y precisa de la mayor atencin por parte del reha
bililador. Las diversas defonnidades ortopdicas son:
1) Tumefaccin dorsal del carpo por una sinovitis proliferativa, con ten.
dencia a veces acentuada a la flexin.
2) Deslfacin cubital de las primeras falanges de los cuatro ltimos dedos
flOr afectacin de las metacarpofnlngicas, desarrollando la clsica dcfonnidad

194

REHAlHLlTAcrN EN LA ARTRll'lS REUMATOtDe

"en vendaval"' cubital. Esta deformacin se explica por una serie de fenmenos Que a veces se asocian:
- artritis metacarpofalngica,
- destruccin de las estructuras ligamentosas por la proliferacin patolgica de la sinovit~~ inflamatoria,
- luxacin de los tendones extensores de dedos por la misma causa,
- insuficiencia de los musculos intcr6seos y lumbricales que aseguran
la estabilidad y movilidad de las metacarpofalngicas,
- destruccin de las vainas de Jos intersoos y lumbricales por proJferacin sinovial.
3) Las interfalngicas proximales peligran en el plano frontal y se ve
una sublult3ci6n en hiperextensini la deformacin en el plano transversal
es muy excepcional.
4) Las interfalngicas distales se respetan en la artritis reumatoide. pero
pueden afectarse en afecciones parecidas, como la artropata psorisica, en la
que tienden a flexionarse, a veces a causa de la retraecin del f1exor comn
profundo de los dedos. El conjunto constituye la defonnidad llamada en M,
.que es especialmente invalidante.
5) El pulgar est. tambin amenazado, tanto a nivel de su articulacin
bsiC'-l, que es la trapezometacarpiana, como de la metacarpofal.ngica. Se
observan habitualmente dos tipos de defonnidad:
- defonnidad en Z con subluxaein posterior de la metacarpofalngica;
- pulgar adducto por afectacin de la articulacin ri7.ornlica, con ten.
dencia a retracci6n del m.lductor.
Estas defonnidades ortopdicas de la mano )' los dedos se acompaan
siempre de amiotrona de los msculos intrnsecos de la mano: intersoos, tenares, hipotenares y, a menudo, de un adelgaz:lmiento del revestimiento cutneo que indica alteracin del tejido conjuntivo.
No existe necesariamente correlacin entre la magnitud de la deforma.
ein y la calidad funcional del rgano prensor: algunas manos muy defonnes
conservan, proporcionalmente, una funcin relativamente satisfactoria.
Conducta a seguir

_ A ttulo preventivo.- Durante los brotcs de la artritis reumaloide,


la mano debe inmovilizarse con una ortesis postural que la mantenga en
posicill funcional; esta frula puede hacerse de escayola almohadillada o,
mejor, de materiales sintticos ms ligeros y manejables. Esta ortesis se llevar
las 24 horas, o bien nicamente por la nochc.
_ A ttulo curativo. - Suele ser ilusorio esperar la correccin de las
defonnidades por medio de aparatos de este tipo.
Fuera de Jos brotes inflamatorios (entendemos por brote inflamatorio nicamente los fenmenos clnicos sin tener en cuenta los biolgicos: ulla VSG
acelerada nicamente no contraindicara la recuperacin) pueden colocarse
ortesis funcionales. ""antienen o devuelven las articulaciones digitales a la
posicin corregida, permitiendo a la vez cierto grado de movilidad. El em-

IlEHABILlTACION EH l.A ARTRITIS RIWMATOlDE

195

1,Ieo de metal D~ble o elstico logra conjuntamente la correccin y la DJl)+


v,lizacin contra dbil resistencia.
A estas frulas funcionales sc aadir:
1. Con prioridad, la terapilJ ocupacional, cuyas posibilidades sera muy
Lugo detallar; citemos, a nKN:Io de ejemplo, 1:l. tapicera, cestera, cerimica
o:-n una pal:l.bra, se buscan gestos manuales eficaces y no deforman tes.
2. La facilitaci6n de las actividades diarias, del hogar, profesionales, por
medio de nKN:Iicaciones en los tiles o instrumentos utilizados habitualmente
'lile se aoostmnbmn a llamar "gadgets": aumento dcl dimetro de los l&pices
1) bolgrafos, del mango de los tenedores, cucharas, etc...
3. Se puede asociar una reeducacin ms analtica con el fin de rec:upe.
rar, si no hay destruccin muy importante, los inter6se0s, tenares o lumhriaJes. Esta reeducacin analtica debe ser estrechamente supervisada y no
Jebe provocar el aumento de las defonnidades.
4. A veces resulta interesante buscar el empleo de suplencias: por ejemplo,
hacer una oposicin pulgar-ndice de tipo terminolateral en vez de seguir
haciendo una oposicin tenninol:l.teral que puede aumentar la deformidad
~Z.

Todos estos elementos vienen a Wlirse a los progresos quirrgicos actuales


con el empleo de prtesis de silastic. La ciruga no debe bacer subestimar
la recuperacin funcional de la mano, ya que, por definicin, la artritb reumatoide es una enfermedad evolutiva.
En conclusin. diremos que es preferibk buscar la movilidad en las ar
ticulaciones rnetacarpofa.]ngi<:u y la estabilidad en las interfaJngicas.
- Los codos. - Estas articulaciones ,JUclen descuidarse en el curso evolutivo de la artritis reumatoide. Habitualmente tienden:
_ a dcfonnarse eo flexin y en valgo,
_ a hacerse Inestables.
Estas deformidades corresponden casi siempre a una dcstruocln de la articulacin. Tambin es dificil evitarlas en las fonoas evolutivas. Sin embargo,
bay que insistir en conservar su estabilidad. Una contractura en 8e%i6n puede
ser tolerada bastante bien, pero una inestabilidad puede ser dram:l.tica: como
el paciente poliartrtico ticne casi siempre necesidad de utilizar bastones simples o de codo para compensar la insuficiencia de sus miembros inferiores,
se convierte en UD grave problema que plantean muchos pacientes de artritis
reumatoide.
El ejercicio contra resistencia puede conseguir una mejora de los flexo..
res y extensores del codo, favoreciendo la estabilidad de dicha articulacin,
incluso si la contractura en flexin es irreducible.

- Los hombros. - Afectados de forma inconstante y ms tarda, ne<:esitan una atenta vigilancia. Pueden darse dos posibilidades:
- una afectacin pc:riartieular solamente, ciertamente dolorosa, pero de
pronstico no desfavorable;
- una autntica artritis frecuentemente asociada a la destrucciTl de
los tendones del manguito rotador. ~ta puede hacer muy dificil el emllloo
de bastones de codo.

196

REIlABTLITACIN ';N LA ARTRITIS REUMATOIDE

La recuperacin no puede oponerse a estas afectaciones, pero puede evitar


una rigidez en actitud viciosa de proyeccin anterior y rOI,len inlema del
mun del hombro. Puede lograr mejor compensacin por la rtrticubci6n

escapulotorcica. El ejercicio activo del deltoides y de los 6jadores del omplato isomtricarnente puede ser especialmente interesante si el paciente liene
que usar bastones.
En conclusin, en el miembro superior, la movilidad y la funcin prensil
son la mayor preocupacin de la recuperacin. La ciruga ha logrado resultados muy satisfactorios en este campo. Pero el miembro superior, en buen
nmero de artritis reumatoides, debe tambin tencr huena estahilidad, aunque
no sea ms que para poder usar bastones de forma satisfactoria .

E;dremidad inferior.~Las rodillas._Hablaremos de ellas en primer


lugar en razn de la frecuencia con que se afectan en la artritis reumatoiue.
Las rodillas pueden plantear los siguientes problemas:
1) Rodilla rgida en flexi6n irreducible (por retracein del plano fibroso
posterior), ~iempre de ms de 20 o 3/)0, pero menos de 60".
2) Rodilla deformada en valgo; es la deformidad ms frecuente y se debe
a la destrucein de la parte externa y del plano ligamentoso interno, de forma
que muchas veces se acompaa de gran inestabilidad en el plano frontal.
3) Rodilla luxada por destrucei6n de los elementos Jjgamcnto~os eslahili7.adorcs de la rodilla (ligamentos laterales y ligamentos cruZ3dos) y de una
notable insuficiencia muscular en todos los grupos musculares de rodilla y
particularmente del culidriceps.
4) AnquiIosi$ completa de la articulacin, final frecuente de una larga
evolucin, que puede hacerse con la rodilla en posicin funcional de exten_
sin, lo que es un mal menor, o con la rodilla en flexin; la repercusin
funcional entonces es menos grave que en los dos casos precedentes.
5) Localizacin en la articulacin femororrotuHana con afectacin destructiva de las aletas rotulianas, que pueden provocar una luxacin perma_
nente de la rtula: esta localizacin parece ser ms frecuente de lo que suele
decirse.
En conjunto, estas manifestaciones aisladas o asociadas son una impor_
tante contribucin a la disfuncin de las extremidades inferiores y pueden
confinar el paciente a una discapacidad.
Se vigilarli especialmente, por tanto, la articulacin de la rodilla:
~ prevencin de la contractura en flexin por simple inmovilizacin o en
frula de escayola durante los perodos de brote;
- mantenimiento de una movilidad articular funcional; 90 a Hl{)O de
flexin penniten la marcha y la subida y bajada de escalerns. Este mantenimiento justifica a veces la moVilizacin en agua caliente, quiz mejor tole_
rada Que las posturas --que no pueden hacerse estrictamente ms que fuera
de todo periodo inflamatorio...- y que pueden facilitarse por termoterapia en
todas sus formas;
~ mantenimIento de la estabilidad, objetivo prillcipal, que exige:
1.0 descarga de la articulacin por el uso de bastones de codo;

REHABILITACiN EN LA ARTIlITlS REUMATOlDE

197

2. 0 conservar la extensin fisiolgica completa por las tcnicas citadas.


Las posturas son una indicacin formal a condicin de ser bien toleradas,
mantenidas suficiente tiempo y repetidas varias veces al da.
Estas exigencias hacen indispensable la inqicacin de posturas prolongadas en cama, sea IlOr un sistema de cinchas en muslos y piernas, sca por
medio de poleas de m\s difcil realizacin. Las posturas manuales, aunque
muy eficaces, resultan insuficientes. Ante el fracaso, que suele darse porque
el mantenimiento es difcil, se solicitar una intervencin a base de capsuloloma llOsterior.
.
3." ~'Iantenimicnto y toniflcacin de los msculos de la rodilla responsables dc su bloqueo 6siolgico: vasto interno y msculos de la pata de ganso.
En este C,IIllPO, donde la enfermedad y acaso los corticoides han hecho precaria la calidad muscular, las t&:nicas de musculacin no slo no est.n indi.
cadas, sino que pueden ser nocivas por el sobreesfuerzo que comportan. Las
contracciones isomtricas son preferibles, efectuadas contra resistencia manual
dosificada.
_ Las calleras. - La ectacin de las coxofemorales suele ser tarda,
pero ms frecuentc dc lo que se deca c1bicamente.
La coxitis rcumatoide, habitualmente muy destructiva, es bilateral, pero
siempre predomina en un lado en el que favorece una actitud viciosa en
flexin, adduedn-rotacin externa, responsable de una desigualdad de longit\ld de los miemhros.
La rehabilitacin vendr condicionada, ms an que en las dems articulaciones, por el proceso evolutivo de la enfermedad reumatoidc.
1) l'revencin de la actitud viciosa por la colocacin correcta del paciente
en la cama durante los brotes:
_ tabla debajo dcl colchn;
_ mantener la cadera en posicin anatmica y funcional, movilizarla p.'lsivamellte 2 o 3 veces al dia sin .s.-...lirse de las amplitudes toleradas por
el paciente.
2) Descarga de la articul....cin por el uso de bastones de codo desde el
momento en que pueda ponerse de pie.
3) Mantenimiento de las amplitudes articulares y de los msculos estabilizadores de la cadcra; gltco medio, glteo mayor, pelvitrocantreos y, naturalmellte, el cudriceP5.
Las movilizaciones activas asistidas, las contracciones isomtricas de los
msculos citados, repetidas varias veces al da, permiten alcanzar estos resultados.
Las contraccioncs musculares con dcspla~.amiento segmentario se efeetuarn contra resistencia manual y poco intensas.
Hcsaltemos tambin el favorable efecto de la movilizacin en piscina de
:Igua caliente.
Cuando hay acortamiento importante de un miembro inferior es preferible
evitar la correccin con RIza, que habitualmente aumenta la deformidad en
adduccin.
La artroplastia total de cadera ha cambiado el temible pronstico funcional de estas coxitis; sin embargo, no excluye una reeducacin lllusct.1ar dosi-

198

REHABILITACIN EN LA ARTRiTIS /tEUMATOlDE

flcada de los msculos estabilizadores de la cadera en el perodo postoperatorio.


- Los pies
_ Se afectan constantemente en la artritis reumatoide, pero comprometen menos la estabilidad de! miembro inferior que la afectacin de rodillas
o caderas.
Falta habitualmente un paralelismo entre la gravedad de la lesin anatmica y la disminucin funcional.
Pueden plante....rse los siguientes problemas:
_ dedos en garra;
_ halhu valgus y subluxaci6n externa de las articulaciones metatarsofalngieas de los dems dedos, asocindose frecuentemente al aplanamiento
del antepi;
_ tendencia el equino;
_ desviacin en valgo del calcneo, que puede dar lugar, si hay afectacin de la subcstragalina, a un autntico pie planovalgo bastante bien tolerado
funcionalmente.
El equino puede evitarse con una buena postura en cama. Las deformidades pueden compensarse, si no corregirse, con el uso de plantillas orto.
pdicas, que se adaptarn a cada caso, y de buen calzado.
El ejercicio de los msculos plantares, asociado al masaje y al mantenimiento de derla flexibilidad del pie. La marcha se reeducar sin ser excesivamente puntilloso en el juego del pie, que no ser siempre posible.
La ciruga puede conseguir correcciones imposibles de esperar con simple
recuperacin.

En resumen
La rehabilitacin del enfermo de artritis reumatoide no se termina nunca,
y est en funcin del potencial evolutivo de la enfermedad.
_ La supervisin ortopdica y los medios preventivos aplicados desde
el comienzo de la afeccin permiten por s solos evitar deformidades que con
demasiada frcuencia se ven en la evolucin. Sste es e! mayor objetivo que
debe fijarse el rehabilitador.
Las dems poliartritis, como las observadas en el transcurso de las colagenosis especialmente, plantean los mismos problemas ortopdicos y, por
tanto, no modifican en nada el esquema precedente. Para e! rehabilitador, la
etiqueta diagnstica es slo secundaria y sus preocupaciones son idnticas,
tanto si se trata de una poliartritis seronegaliva como seropositiva.

28
RECUPERACION FUNCIONAL
EN LAS RAQUIALGIAS
LA RECUPERACIN VERTEBRAL
(CON EXCLUSIN DE LAS ESCOLIOSIS)

Las raquialgias de origen mecnico estn muy extendidas y SOn responsables de una disminucin funcional que repercute sobre la actividad profe
sional y perturba la vida corriente de numerosos pacientes.
Las tcnicas de recuperacin funcional han demostrado tambin aqu su

cGcacia, pero no deben ser aplicadas sin criterio. Por supuesto, hay que
intentar comprender el mecanismo de estos dolores por la clnica, la radiologa
y el laboratorio, cosa Que no siempre resulta fcil.
Pueden aplicarse bastante tcnicas, pero vamos a detallar slo -tres que
suelen preceder a las maniobras de reeducacin activa del raquis. Son las
manipubciones, las tracciones y las in6ltraciones. Pero hay que tener presente que las raquialgias tienden a recidivar y que slo pueden lograrse resultados durnderos a largo plazo por medio de medidas higi6nicas de la.
columna continuadas.
Manipulacione, vertebrale,. _ Tcnica mdica, bien reglada actualmente.
la manipulacin vertebral puede definirse como un movimiento DO fisiolgico
y de escasa amplitud y duracin, que se provoca en la columna a p.'lrtir de
una }Xlsicin cualquiera de amplitud mfixima.
Una sesin de manipulacin vertebral que. recordmoslo, slo puede ser
practicada en Francia }Xlr doctores en medicina, comprende los siguientes
tiempos:

1) La preporacin a la manipulacin comprende una c<Jlocacin en posicin, es decir. un movimiento efectuado hasta que el manipulador percibe
una resistencia; si el operador mantiene presin contra esta resistencia, hace
10 que llamamos 1)l1C.$ta en ten.si6n.

200

RECUPERACIN FUNCIONAL EN LAS RAQUTALCIAS

2) La movilizaci6n. El operador relaja la presiD y reanuda la puesta en


tensin; se trata de un movimiento elstico y suave que se repite muchas
veces.
3) La e;ecuci6n de la manipulaci6n se provoca cuando el operador exagera bruscamente el movimiento de puesta en tensin, percibiendo eDtonces
un resalto brusco y la sensacin de baber vencido una resistencia. Este
tercer tiempo se acompaa de un crujido que representa la brusca separacin de las superficies articulares.
La manipulacin t rmina de acuerdo con la regla de no-dolor y del movimiento contrario.
Regla de no-dolor. La maniobra tiene que ser siempre indolora. Primum
llDn nocere.
Regla del movimiento contrario. Cuando un movimiento est limitado en
UD determinado sentido, la normalizacin no se conseguir forzando I movimieDto en esta direccin, sino ejecutndolo en sentido contrario.
- Realizacin del tratamiento. - Un empleo correcto de las manipuladones depende en primer lugar del diagnstico: todo dolor vertebral precisa
un cuidadoso examen clnico, completado con radiografas de las inHexiones
laterales y, si es necesario, con pruebas de laboratorio.
El examen para determinar las maniobras a emplear consistir en evidendar los puntos dolorosos, los movimientos limitados o dolorosos, as como
el asiento exacto de tal limitacin.
.
unca se insi tir bastante acerca de la importancia de las maniobras
apropiadas de relajacin y descontraccin destinadas a hacer desaparecer las
algias musculares localizadas y vencer parcialmente las actitudes antilgicas.
Estas maniobras por s solas, aparte su accin sedante, pueden dar mejoras
notables.
A continuacin, un nuevo examen de la movilidad mostrar la eventual
ganancia obtenida y se seguir de movilizaciones-movimientos lentos, lstieos, apoyados, bien juntos, repetidos una docena de veces. Finalmente, despus de un ltimo examen de los movimientos bloqueados, la manipulacin
propiamente dicha comprender tres maniobras ms dirigidas a desbloquear
los movimientos menos limitados y luego, progresivamente, lo bloqueos ms
importantes.
o hay que manipular demasiado o demasiado frecuentemente, siendo
4 a 6 sesiones ms que suficientes para hacer ceder las raquialgias agudas
y pasar sin dudar a la gimnasia reeducadora.
- Indicaciones. - A nivel cervical, la mejor indicacin es el tortcolis
agudo. La n uralgia cervicobraquial puede ser frecuentemente y rpidamente
aliviada, siendo interesante asociar tracciones y manipulacin. FinalmeDte,
muchas cervicalgias ortostticas y postraumtica responden bien al tratamiento por manipulaciones.
A nivel dorsal, la indic,"lcin tpica es la dorsalgia. Por el contrario, mejoran poco las algias de la escoliosis y las dorsalgias postu rales.
A nivel lumbar se obtienen resultados espectaculares eD las lumbalgias
agudas. Las hernias discales SOD una excelente indicacin n manos bien
entrenadas.

RECUPERACI6

FU CIONAL EN LAS RAQUIALGIAS

201

Coxis. Las coxigodinias postraumticas o consecutivas a un parto pueden


curarse rpidamente en 2 o 3 sesiones. A nivel de costillas, las di t n iones
costovertebrales, responsables de numerosos errores de diagnstico, pueden
ser mejoradas inmediatamente.

- Contraindicaciones. - Algunas son formales, y son las algias que


un detallado examen clnico y radiolgico relaciona con afecciones tumorales, inBamatorias o infecciosas.
De la misma forma, no deben manipularse jams las algias de la enfermedad de Scheurmann y de la espondilartritis anquilopoytica. Tambin hay
que abstenerse naturalmente en una columna senil, portica o metastizada.
- Accidentes e incidentes. - Son d resultado de manipulaciones torpes
o de diagnsticos mal hechos, como el caso de manipulaciones bruscas en una
columna por6tica, fracturada, metastizada o pottica, que puede causar una
cuadripleja o la muerte sbita. Hay que sealar tambin la existencia de
posibles accidentes vasculares posmanipulativos: trombosis del tronco basilar
o del tronco de la arteria cerebelosa posteroinferior (sndl'ome de Wallenberg). Las manipulaciones torpes pueden producir: fracturas de costillas,
distensiones costales y aumento de la sintomatologa de la afeccin tratada.
Son ms frecuentes las curvatw'as despus de manipulacin, lo aumentos
transitorios del dolor tratado y las reacciones runcionale tipo sudoracin,
temblores, precordialgias con o sin crisis dolorosa abdominal, que se observan
en sujetos con sistema vegetativo inestable.
En conclusin, como teraputica activa, las manipulaciones vertebrales
requieren una tcnica perfecta en manos de mdicos bien entrenados.
Traccilm.eB verubrale.B. - Las elongaciones o tracciones vertebrales son
maniobras que aplican a la columna fuerzas opuestas en la direccin craneocaudal.
Estas fuerzas pueden actuar sobre todo el raquis o sobre un segmento, lo
que es preferible si son intensas, con fuerza y duracin suficiente y si la
parte protundida del ncleo gelatinoso (el ncleo pulposo) es capaz de reintegrarse al espacio intersomtico.
Cmo se manifiesta el efecto de las elongaciones?
De tres formas:
- o por una rpida mejora con total desaparicin de los signos radiculares;
- o por ningn efecto o incluso una agravacin de corta duracin;
- la ltima posibilidad es una progresiva mejora, y bay qu recurrir
10 o 15 tracciones, DO ms, vigilando atentamente los signos motores, sensitivo y reflejos.

- Eficacia de las tracciones. - Los dos factores esenciale de eficaci,l


son la duraci6n y la fuerza de la traccin.
1) Duracin:
n la traccin continua, que puede prolongarse durante das asociada

RECUPERACION FUNCIO,',\L EN LAS Rf\QUIALGIAS

202

frecuentemente a antiinflamatorios, la luerza es de 6 a 15 kg pam la regin


lumbar y de 2 a 8 kg para la cervical;
_ en la traccin discontinua, que empIeza por una breve puesta en ten_
sin, se puede dejar de 10 a 20 minutos para el raquis cervical y 30 mi~
nutos para el lumbar; la relajadn se har de manera suave y progresiva.
2) F'I/cr;:,n; debe ser conocida y constante, es decir, que no disminuya al
producirse alargamiento. Debido a la rigidez de las cinchas de traccin, es
mejor que el sistema comprenda unos muelles que incluso sirven <le dinammetro.
La comodidad, regla de las tracciones. _ Se necesita:

colocar el padente en la posicin ms cmoda;


ajustar bien las cinchas y correas, almohadi1lndolas si es necesario;
comenzar y acabar la traccin de lorma progresiva; se necesita un mi~
nuto pam instaurar la tracdn y 2 o 3 para volverla a cero.
Hay que evitar siempre el perodo posprandial para las sesiones de traccin y, si es necesario, administrar sedantes dos horas antes en los sujetos
pusilnimes o ansiosos.
- Tracciones cervicales:
- se pueden practicar en decbito, sentado u en plano indinado, con
una fuerz.1 de 3 a 6 kg;
- durante 10 a 20 minutos, a rawn de una vez dIaria a tres veces por
semana, segn la gravedad;
- nmero de sesiones: las cervicobraquialgias tienen que ceder en 10 se_
siones, y en las cerviealgias son suficientes 6. Si no se ha obtenido resultado, es intil insistir;
_ contraindicacin: la hipertensin es una contrnindicacin clsica, y
tambin la hiperalgesia es una contraindicacin absoluta para tracciones dis_
continuas, aunque no para las tracciones en cama con collar de Sayre.
~

TE"acciones lumbares. -

Es a este nivcl en el que se realizan mas

a menudo las tracciones:

- segn las mesas, se realizan en decbito prono o supino; algunos


prefieren colocar al paciente en ligera cilosis, con una fuert..1 de 10 a 20 kg;
_ la sesin dura 30 minutos por trmino medio, con 2 minutos de instau_
racin progresiva de tensin y 4 minutos finales de liberacin. Es muy importante un descanso en decbito despus de la traccin y evitar todo movimiento brusco de columna;
- las sesiones se pueden dar diariamente o cuatro veces por semana,
segn los casos.
Contraindicaciones:
- algunas son absolutas: parlisis incompletas de la cola de caballo
(trastornos esfinterianos y paresias indicando compresin de dos o ms races);
- la insuficiencia respiratoria y la hiperalgesia son contraindicaciones
clsicas;
- otras son relativas: hipertensin arterial, as como las lumbociatalgias
y lumbocruralgias de comienzo brusco con dolores mximos desde el eamienza.

RECUPERACIN FUNCIONAL EN LAS RAQUIALGIAS

203

lncidenter: durante el tratamiento puede notarse un dolor Iwnbar fugaz


en el momento de comenzar. que puede ir acompaado de vrtigos y nuseas
que carecen de gravedad. Por el contrario, la aparici6n de radiculalgias
autnticas o de un dMicit que no ista antes es indicacin de cesar inmediatamente el h'atamiento.

Infiltraciones. - Las in6.ltraciones solas o asociadas a las dems tl'Cnicas


rinden un gran servicio no slo en los trastornos debidos a lesiones discales,
sino tambin para vencer rpidamente una actitud antiIgica.
- .... inyeccin subaracnoidea de suspensin antiinfbmatoria tiene su
mejor indicaci6n en la hipen.lgesia radiculat. Se practica por la va de puncin lumbar habitual. La complicacin ms molesta es la cefalea despui
de la inyecd6n, que suele poder evitarse con reposo en cama durante dos
ho~.

Si la primera inyecci6n da buen resultado se practica la segunda al


cabo de 2 o 3 das. Corrientemente son suficientes tres inyecciones.
7One!I

La infIJ.tracin intraligamcntosa debe plantearse cuando existen rapara creer que los estimulos dolorosos proceden de los ligamentos. Asi

ocurre con los ligamentos iliolumbares que .se inflltran en su insercin ilaca
y con los Iip.mentos sacroillacos.
- Las infiltraciones mixtas anestsicas y antiinllamatorias estn
esencialmente indicadas en las lumbociticas y lumbocruralgias hipenilgieas.
Estas infiltraciones .se pueden repetir cada 3 dlas durante 1 a 6 .semanas,
tomando las precauciones habitualcs; en la prctica, dos inyecciones son suficientes para hacer desaparecer el componente inflamatorio.
Tambin se pueden emplear estas infilh'aciones en el lumbago hiperlgico,
bien por va baja (hiato sacrocoxigeo), bien por el primer orificio sacro.
Hay Que DOtar que estas infiltraciones mixta.s resultan e6caces en las algias
radiculares residuales o la hernia posterolateral, poco dolorosa desde el <lOmieuzo.

- Finalmente, la infiltracin anestsica pura se practica por va epi_


dW"ll.i baja o a h'avi del primer agujero sacro o a la salida de la J"ll.z en
el agujero de conjugacin; tiene inter6; en los dolores referidos a la zona 1&crocoxgea, lumbalgias que se acompaan de signos articulares discretos.
Tres infiltraciones a intervalos de cuatro dlas hacen desaparecer totalmente
los dolores.
El dQlor lumbar ligero, pero de exacerbacin noctuma, y las hemias poste.
rolatera.les incipientes son tambin buenas indicaciones para este tipo de
inSltraciones.

Hemos pasado rrvista rpidamente a tres tcnicas aplicables a las lumbal.


.tias. Incumbe al mdico aplicarlas y asociarlas con buen criterio, sin olvidar
el Primum non rIOUTe.

204

RECUPERACIN FUNCIONAL EN LAS RAQUIALGIAS

1) En las ceroicalgias agudas, las primeras medidas son:


aplicacin de calor.
masajes sedantes suaves,
reposo absoluto con administracin asociada de analgsicos y rela_
jantes.
Antes de llegar a las infiltraciones, manipulaciones )' t(acciones de las que
hemos hablado.
2) Lo mismo vale para las cervu:obraquialgios agudas o crnicas.
3) Por lo que se reHere a las dor.wlgias, tan frecuentes en algunas proCe
siollcs (mecangrafas, costureras, telefonistas), cuando ha cedido la crisis
dolorosa, los mejores resultados se obtendrn con la recuperacin paravertcbral apropiada, con musculacin periescapular asociada a la revisin del
puesto de trabajo.
4) Las lumbalgiGs debe'l enfocarse de forma global;
ensear a descansar en decbito en posicin antilgica sobre colchn

duro,
estl.ldio de la postura de trabajo, de una eventual obesidad a COrTegir, de una desigualdad de miembros inferiores a compensar.
- no hay que descartar un perfil psicolgico sinistrsico.
- La recuperacin requiere la colaboracin diaria del paciente, y tiene
por objeto restablecer un buen equilibrio lumboabdominal para compensar
la insuIlciencia discoligamentosa.
- Se asociarn ejercicios respiratorios para que el sujeto use correcta
mente el diafragma y los abdominales, movilice su c,lja torcica y corrija
la cifosis dorsal.
- Se insistir en la reeducacin en cifosis lumbar, enseando a cada
paciente media docena de ejercicios fciles para que los repita diariamente
una veintena de veces.
La recuperacin propiamente dicha no es ms que una fase anterior al
estudio fundamenta! de los mOvimientos pro61cticos que debe asimilar para
reinsertar el lumblgico a una vida profesional normal.
Para limitar los inconvenientes de la flexin hacia adelante se ensea
a flexionar las rodillas y caderas manteniendo el tronco erguido. Asl se limi_
tan tambin los movimientos de la columna lumbar.
Para mantener el cuerpo en eQuilibrio se emplea el principio del balancn
colocando una de las piernas atrM para ello se ensean los ejercicios sistemticos de defensa hacia adelante (al estilo de la esgrima) que logran
automatizar la inclinacin global del tronoo.
La inclinacin adelante del tronco puede lograrse sin riesgo para la columna lumbar siempre que se mantenga el tronco erguido, sin cifosis ni lordosis, Illientras dura la flexin o la extensin, efectuando el movimiento en
las coxofemorales.
La prctica de un deporte que no cargue la columna, como la nataci6n,
es un complemento importante para la reeducacin y permite romper la mo_
notona de las sesiones repelidas de cinesiterapia y los ejercicios diarios.
En el caso particular de recuperacin, despus del tratamiento de una
hernia discal se aplica el siguiente programa de recuperacin de columna,
debido al Hospital Henri.Mondor: levantar precozmente al segundo dla, ense_

RECUPERAC16N FUNCIONAL EN LAS lIAQVIALCJAS

205

anza precoz de los cambios de postura (incorporarse de la cama especialmente) y de las aclividades de la vida diaria, cvitando todo ejercicio enrgico
de la columna lumbar, y comiem.o de la recuperucin activa del raquis
a las 6 semanas de la intervencin, salvo persistencia de dolorcs.
S610 respetando estos principios cle rehabLlitaci6n a largo plazo podrn los
Inmblgicos reinsertarse llTOgresivamente a una vida nonnal, evitando el paso
a la cTOnicidad.

29
RECUPERACION FUNCIONAL
DE LAS TENDINITIS y PERIARTRITIS

Se trata de manifestaciones extremadamente frecuentes que aparecen en


circunstancias etiolgica diversas y que por el dolor, insuficiencia muscular
y rigidez articular, pueden originar una prdida funcional importante.
Hay que aplicar, por tanto, cuanto antes, los tratamientos propios de
la recuperacin funcional junto a los dems medios teraputicos.

T ..,1dinitis. - Su localizacin es variada:


Supraespinoso, bceps, extensores del pulgar, tendones epicondleos, gh:iteo
medio, tendn de Aquiles... y numerosos dolores paravertebrales que sugieren un mecanismo probablemente anlogo a las tendinitis de los msculos en
las extremidades.
El diagu tico se basa fundamentalmente en la presencia de dolor espontneo y provocado (en especial por un movimiento resistido).
El h-atamiento incluye:
a) Reposo en bu na posicin, o al menos limitacin de la actividad
muscular.
b) ~r dio fsicos:
el fro tiene lOa accin antiinBamatoria y analgsica indiscutible;
ultrasonido aplicados en el trayecto doloroso;
ionizacion clcicas (con fin analgsico) o con saucilato.
e) Masaje en forma de masaje transverso profundo (Cyriax).
d) Posturas pasivas y activas efectuadas suavemente para prevenir la rigidez articular.
e) El estudio de la actividad responsable, a veces profesional o deportiva, permitir disear las medidas preventivas de recidiva. Este estudio,
efectuado en terapia ocupacional, puede llevar a modificar una actividad
profesional, una herramienta, una raqueta de tenis, etc.. _
f). La cinesilerapia activa no se emprender hasta que las manifesta-

RECUPERACI6N FUNCIONAL DE LA

TENDINITIS y PERIARTRITIS 207

ciones dolorosas hayan desaparecido. Tendr por objeto no slo reforzar el


o los msculos donde asienta la tendinjtis, sino tambin los msculos sinrgicos, ya que no e infrecuente que la tendinitis sea causada por el surmenage
de un msculo o grupo muscular ligado a una insuficiencia muscular regional.

Flc. 81. -

Caldficaci6n de la bolso serosa subacTomial.

g) Junto a tas terapias de medicina fsica y de recuperacin funcional


propiamente dichas, hay que reservar un lugar importante a las infiltraciones
con corticosteroides con o sin anestsicos locales, que deben ser peritendinosas y evitar cuidadosamente ue se hagan en el tendn que podra provocar su ruptura.
Fina~ente, la ciruga puede estar indicada en las tendinitis reh ldes y
recidivantes y en algunos casos concretos como la presencia de una calcificacin. Se seguir de recuperacin postoperatoria.

Periartritis. - Pueden establecerse muchos cuadros clnicos que asocian


en grado diverso la atrofia muscular y la rigidez articular. Hay que sealar
dos hechos. Por un lado, el carcter mnimo de los dolores en algunas formas
que pueden, especialmente en el hombro, llevar rpidamente a una rigidez

20

RECUPERACI6N FU CIONAL DE LAS TENDlNITIS y PERIARTRlTIS

importante y a veces difcil de recuperar, incluso antes de que el paciente


se d cida a consultar al mdico; por otra parte, alguno cuadros de periarlritis
forman parte de un sndrome regional ms difuso, constituyendo una algoneurodistrofia del miembro superior (sndrome hombro-mano) O del miembro inferior con trastorno vasomotores y osteoporosis isible radiogrficamente.

Flc. 82. -

Ruptura del manguito con ascensi6n de la cabeza humeral


!J neoarticulaci6n acromiotuberositara.

- El fro (col-packs o bolsa de hielo) se utiliza a veces en las formas


ms dolorosas, en las que su acci6n analgsica y antiinHamatoria permite una
mejor movilizacin.
Tambin se emplea calor y fro altemante en los fenmenos algodistr6ficos.
Posturas y repo o. - El reposo tiene un efecto sedante sobre las
algias. En algunas formas muy dolorosas, el reposo puede ser total durante
muchas horas al da o incluso muchos das. Se fectuar con el brazo en
abduccin y la mano elevada; siempre se colocar el paciente en esta postura
durante el sueo.
- Las posturas manuales con poleoterapia tienen que ser lo menos
dolorosas posible. Son necesarias desde la fase inicial para evitar la rigidez.

RECUPERACIN FUNClO AL DE LAS TENDlNITIS y PERIARTRITIS 209

Comprendern todos los movimientos del hombro (sin olvidar las rotaciones,
y, si es necesario, del codo, antebrazo y mano). En la mano, la piel dorsal
y la piel de las comisuras se movilizar para evitar retracciones cutneas
cuando la mano participa en el proceso patolgico.
- La cinesiterapia activa se comienza cuando lo permiten las manifestaciones dolorosas; ser analtica y global. Hay que conseguir contracciones isomtricas e isotnicas sin exagerar el dolor despus de la fase 1gica.

- El terapeuta ocupacional se har cargo de los problemas de independencia diaria durante el perodo lgico. Despus estarn indicadas las
actividades que refuerzan y movilizan el hombro (carpintera, tejido, con el
brazo elevado con o sin suspensin, y tambin jardinera, cermica, etc.).
- Hidroterapia. - Se har en piscina, en tanque o a domicilio. La
movilizacin activa en el agua caliente puede ser asistida o contra resistencia.
En un balneario: ducha, masaje, baos termales, etc., pueden ser empleados.
- La radioterapia se emplea realmente si los dems medios teraputicos
resultan insuficientes.
- Las infiltraciones iotra o periarticulares de corticoides y xilocana:
- inyectando sin gran presin para evitar hacerlo directamente en el
tendn, estn indicadas en las formas muy dolorosas, pero tambin pueden
ser tiles para "cortar" una periartritis incipiente.
- Todos estos medios se asociarn, siempre que sea necesario, al tratamiento general.
-

La ciruga indicada es:


capsuIotoma,
reseccin de calcificaCiones,
sutura del supraespinoso en caso de ruptura, aunque es rara.

30
REHABlLITACION EN PERSONAS
DE EDAD AVANZADA

Dehido nI aumento de la duracin de la vida, las personas de edad constituyen una de las preocupaciones ms importantes de la med<;in" J~' rchahlitacin en los pases econmicamente desarrollados.
Todas las personas de edad son, en efecto, minusvlidos fisicus pUf la
"volucin natural de sus funciones motrices, cardiovascularcs y respiratorias.

Como cualquier minusvlido fsico se vern impedidos por las "barreras ar,!uitcctnicas", especialmente las escaleras de su casa. Puesto 'jue sus (UIl..:iones sensoriales y mentnlcs carecen de la plasticil.bd y capacidad de adaptacin de un joven, son tambin multidiscapacitados. A eIJo se puede aliadir
una disminucin de ros recursos materiales y un aislamiento afe<::livo crecien!t'
por la evolucin del sistema de vida urbano que favorece In destruccin del
nlcleo familiar tradicional. Todos los esfuerzos deben orientarse a mantener
el mayor tiempo posible la autonomia .rocial de las personas de edad, lo que
"'plica condiciones de vida aceptables, as como una vida cultural y de ocin
y re.~ponsablidades sociales, siempre que sea posible. Los ancianos tienen su
papel en la sociedad.
Las nersonas de edad estn particularmente explle.'tas a las agresinnes
por enfe~medad o traumatismo.

El rindrome del denbilo. - Hemos citado en muchos captulos las con.


secuencias vitales y funcionales, a veces irreversihles, de un eneamamicnto
prolongado; tales complicaciones son especialmente temihles en el aneian".
Con gran rapidez aparecen rigideces y atroRas musculntl:.~ (lue pueden comprometer la funcin motriz, por lo que deben hacerse movili7.aciones pasivas
y activa.~ profilcticas en toda persona de edad, encamada por el motivo que
sea. Las lceras, en estas circunstancias, aparecen muy rpidamentc y tardan
mucho cn cicatrizar. La funcin cardorres!:iratoria se ve comprometida. a
,'cees, por [as infecciones bron<[uiales y los episr.dios de trombosis veno,a.
Los trastornos de evacuaci6n y las disfunciones vesicoesRnterianas tamhi"1l

REHABILITACIN EN PERSONAS DE EDAD AVANZADA

211

~,'

product-n por encarnamiento y rompen un equilibrio a menudo ya precario,


En un ptano psicolgil:o ,~ instaura un estado de dependencia nefasto de
cara al futuro.
Por eso, en tales circunstancias, es necesario acortar en 10 posible la
duntcif.n de la inmovilizacin y combatir los inC01l\'Cniente,~ del encamamiento
l'nn un 'l!Ir.~ing ade'-"\Jado,

[,(,$

lesione$ di$capad/anles >lus freCIleJllc8 en las per80JlaS (le edad

"m las hemiplcjias, artrosis, amputaciones por arteritis, fracturas de cuello


d,' f"mur ~ las afcccione, canliorres(liratlJria~.
En el trntam;cnlo eSI>ecifico de las Ulisul'lS dchen buscarse ,~lJlucioncs
,;pidas que permitan suprimir la !;".~tancia en cama. A menudo la afeccin
";lUsat I'n si es una cau~a de incapacillad 1l1l'n".~ telllibll: 'lue una lJl:rnmllenda d{'lIl"siado llrolongada <'n cama.
En la pnt'ticl de la Tl'hlhilitacin de la discapacidad fsica hay flue
t,'",'r l'O <'uenta cierta' caraderisticas de las persona.s de t:dad: mayor tenti~
tlld l'n nsimila. Ins ejercicios de reeducacin, t~lmpnrtamiclltn psicolgico
I'l'l'uliar '1ue '-(''1uie'l: ,"u(,ha padl'nda v nl'cl'.sidad de objetivos ms mQ<l('stfl~ en la n'habilitadn, que" han de a~laptar,~e a sus '-~mdiciones de vida.
T,"cllicamente no ha\' difl:rendas fundamentales entre la rehabilitacin de
1l1l Slljt'(O jO"!;"ll y Ul1~ de edad, pero la programacin de la misma debe ,er
11l:1S adaptada.
Ilay qlll" esforzarse por .educir la l:stanci~ ho.~pitalaria y retornar mu)'
;lronto al andano a su ambiellte habitual. A'lu tambin es una excelente
,,,tudn IIr~<lni7.ar tll rehabilitacin de forma (lile d minusvlido pueda per'",m"I'," <'11 .~11 domicilio,

31
PROBLEMAS PSICOLOCICOS
QUE PLAN1 EA LA REHABlLITACION
DE LOS MINUSVALlDOS FIsICOS

No puede aflrmar:se que la existencia de tma discapacidad molora provoca


una psicologa especial en el individuo que la sufre.
En el plano psicolgico pueden distinguirse tres categorias de problemas:
_ Tenemos en primer lugar los problemas corrientes que pueden darse
en cualquier sujeto vlido, y que existan antes e independientemente de la
discapacidad. Es de notar que una hospitalizacin o tratamiento prolongado
es a veces un factor agravante.
--.:. Despus aparecen los problemas clsicos, pero que se dan con Illayor
frecuencia entre los minusvlidos fsicos. Por ejemplo, reacciones neurticas
de tipo regresivo, reacciones depresivas o recharo de los tratamientos.
Algunos trastornos aparecen en el niiio por la $Cparacin del medio fami.
liar o la incomprensin de la llnalidad de hu intervenciolle$ )' batamientos
(particularmente entre Jos 6 y 10 aos).
_ Finalmente esto kJs problemas especficos. tpicos de ciertu minusvalas: latigabilidad, dilicuhades de fijacin de la atencin, incap3cidad de
mantener un esfuerzo, emotividad, trastornos perceptivos, trastornos de lenguaje, debilidad mental, por ejemplo.
Los rasgos cllractersticos que puedcn observarse son, en definitiva, debidos a la misma discapacidad (siendo su consecuencia dirteta) o a las reacciones del prjimo y las condiciones de vida del discapacitado (faclores educativos y escolares eo el nio, profesionales eo el adulto, y factores familiares
y sociales que in.8uyen en la personalidad en todos b cuos).
Por eso existe una grao variacin individual, incluso en el marro de
una misma discapacidad.
No es menos cierto que es necesario, o incluso indispensable, conocer
y tomar en consideracin las repercusiones psicolgicas de cada minusvala
o enfermedad. Hay factores favorables y otros nefastos p3ra una recuperacin
funcional eficaz.

REHABILITACIN DE MINUSVLIDOS: PROBLEMAS PSICOLGICOS 213

Vamos a ver, sucesivamente, el problema de capacidad intelectual (y la


medida del cociente intelectual) y los de las relaciones con el prjimo y de
la personalidad de los minusvlidos motores.
A propsito de la capacidad intelectual hay que decir de entrada que
las dificultades de aprendi7.aje en el nio discapacitado son mayores cuando
presenta trastornos asociados (de tipo verbal, sensorial, etc.) y que no hay
que llegar a una conclusin precipitada de debilidad, incluso aunque sea
frecuente en los casos de minusvala por lesin cerebral. Dicho esto, parece
lgico que sea necesario un correcto nivel intelectual para sacar el mximo
partido de su rehabilitacin. Se ha visto en muchos casos que las intervenciones quirrgicas resultaban casi ineScaces en los sujetos dbiles mentales.
Por tanto las aptitudes intelectuales dcben conservarse en el adulto y desarrollarse en el nio, lo que queda muchas veces en un segundo plano. Entre los
nios y adolescentes minusvlidos motores que tiencn un nivel intelectual
bajo, en muchos no es la "inteligencia" 10 que est disminuido, sino la movilizacin de la capacidad intelectual que poseen. En cierta forma es la capacidad de esfuerzo intelectual lo qUI: est afectado. Este adormecimiento aparece a los seis meses de evolucin en el nio Y el adolescente, segn las importantes investigaciones de M'. Herren.
Finahncnte resulta aparente que los cocientes intelectuales son tanto ms
bajos cuanto ms grave es la minusvala. Pero se trata de lesiones corticales
m<S extensas o de una mayor dificultad de hacer las pruebas en los ms
discapacitados? Esta pregunta plantea el problema de la medida del nivel
intelectual y por tanto del exomen pSiCOlgico.
La evidencia de trastornos en la organizacin perceJtiva o espacial, por
ejemplo, en muchos grupos de discapacitados, implica el c;umende todas
las capacidades susceptibles de estar alteradas en un sujeto. El examen psi_
colgico debe adaptarse a cada uno de ellos, teniendo cn cuenta su discapacidad, edad, etc... Por eUo hay que recha7.ar toda pmeba verbal en caso de
trastornos importantes del lenguaje (particularmente en los PC) o toda prueba
de destreza en un sujeto con dificultades de manipulacin. El protocolo
psicolgico no sc limita a la evaluacin de un nivel intelectual, sino que debe
incluir los datos sobre la personalidad del discapacitado, la lorma como soporta su discapacidad, el ambiente, ete... Este protocolo se unir a la historia
clinica.
Relaciones- con el prjimo. - El prjimo es la familia, los amigos pacientes, el cuerpo mdico )' las personas no discapacitadas.
La edad del minusvlido. la duracin del tratamiento y tambin su
naturale~a, la idea que tiene el sujeto de su discapacidad y el porvenir que
le espera, matizan profundamente la naturaleza de sus relaciones con los
cuatro grupos de personas.
Resultar til citar brevcmente algunos detalles en relacin con su re_
percusin en la rehabilitacin.
_ La familia. - El equilibrio psicolgico de un sujeto que va a recibir
un trauma pslquico depende en gran manera de la personalidad que su familia ha contribuido a formarle. Sera un error, si queremos comprender las

8.

P. HAlIGNU

214 REHABILITACIN DE MINUSVLIDOS, PROBLEMAS PSICOLGICOS

reacciones del minusvlido frente a las dificultades de su discapacidad y su


tratamiento, prescindir de lo que ocurri6 en su vida antes del accidente o
enfennedad. En esta pempcctiva, he aqu dos orientaciones que la experiencia
ha demostrado pueden contribuir a esclarecer estos problemas:
_ El nio o nia queda minusvlido a una edad que coincide aproximadamente con el complejo de Edipo: alrededor de 3 a 7 aos. El examen
atento de estos nios los muestra ansiosos, bastante agresivos y con actitudes
ambivalentes frente al adulto. No estn seguros afectivamente. Ms o mcnos,
inconscientemente se sienten culpables (lo que es normal en esta poca del
desarrollo) e interpretan, no la propia discapacidad sino sus consecuencias
(dolor, separaci6n...) como un castigo. Esta situaci6n evoluciona normalmente
si el ambiente de la instituci6n que acoge al nio es sano (y tiene un can\cter familiar).
_ Los padres del nio mantienen un clima familiar neur6tiL'O: si ellos
son neur6ticos, el nio tambin lo ser. Integra entonces mal muchos papeles
y principios y la inseguridad del perodo edipico no se desvanece. Estos
dos procesos se unen y favorecen la eclosi6n de trastOTllOS de carcter.
Podramos de la misma forma hablar de las actitudes de los miembros de
la familia en e! momento en que se produee la discapacidad, pero stas no
se han estudiado de manera sistemtica. Sealemos simplcmente, a prop6sito
de las minusvalas adquiridas, que pueden aparL'CCr problemas particulares
cuando se producen como consecuencia de Un accidente provocado por una
desohediencia o favorecido por una negligencia de los padres o una desavenencia familiar.
La aparici6n de una minusvala suscita en los padres la formacin de
actih,des que ciertamente dificultan e! desarrollo de la personalidad del nmo.
Tres se citan frecuentemente entre ellas: la actihld de rechazo que responde
a sentimientos hostiles, la sobreproteccin que lleva al nifo a no desear nnda
por s mismo ya que los padres se adelantan a todos sus deseos, y finalmente
la ambivalencia que se traduce a la vez por e! amor al nifo y el rechazo
de su discapacidad. Hay que mencionar tambin la existencia de padres
nonnales que no adoptan ninguna de las actitudes precedentes o que las
han dominado y superado.
Terminamos estas lneas sobre la familia citando el problema dcl adulto
que se convierte Cn minusvlido cuando est ya casado. La aparicin de la
discapacidad puede modificar el estatuto del adulto en el seno de su hogar.
De protector pasa a protegido, dependiente, al menos funcionalmcnte, como
un nio. Adems de los eventuak'S problemas econmicos se plantea un
grave problema psicosocial cuando el adulto discapacitado tiene que cambiar
su carrera, el modo de >da de la familia y eventualmente sus relaciones
sociales.
Desde este punto dc vista, es muy importante la madurez afectiva de!
sujeto: tanto puede recrearse Cn lln estado de dependencia como quercr
acelerar su rehabilitacin. Finalmente, en los que quedan parapljicos hay e!
problema de la alteraci6n dc la funci6n sexual.
- Los pacienles amigos. - No 1laY que olvidar que el minusvlido
cuando es tratado en un Centro de Rehabilitaci6n vive en comunidad. Tod"
vida en grupo implica una fenomenologa de grupo. Hay la propagacin de

REIIABILlTAC16N DE MlNUSV,l,LlDOS: PROBLEMAS PSICOLGICOS 215

rumores sobre las aptitudes del equipo mdico responsable y las intervenciones quirrgicas. Estas ltimas son consideradas mllY a menudo por el
nio, el adolescente o incluso el adulto, mis como una agresin que como un
factor de progreso.
- El cuerpo mdico. - Los contactos entre los minusvlidos motores
y el personal que los cuida crea problemas diversos segn la edad de los
pacientes.
Vamos a considerar sucesivamente el nio, el adolescente y el adulto.
El nio: En general busca el afecto de los adultos que se ocupan de
l. Hay que premiar sus progresos escolares y funcionales, estar atento a sus
problemas en el gmpo en que vive, luchar contra su pasividad y proporcionarle la satisfaccin de cooperar activamente. Es indispensable conseguir
su confianza e interesarle en su progreso. Recordemos que la relacin establecida entre el nio minusvil.lido y el adulto que 10 cuida no es Independiente de la personalidad de este ltimo. La inseguridad que se compnleba
en algunos nios es a menudo el resultado de actitudes demasiado morali;mntes, demasiado rgidas O demasiado escrupulosas del adulto.
-

- f.:l adolescente. - Es raro que su preocupacin primordial no sea su


recuperacin. Dos factores pueden oponerse a este inters: en primer lugar
una insu6ciente madurez afectiva debida a las perturbaciones de origen
familiar seiialadas, que le incitan a buscar la dependencia y comodidad de
un ambiente protector, y despus la composicin {lue hace el adolescente
de su disellpacidad y su porvenir. Digamos algo sobre ella. Se trata de la
idea que tiene el sujeto de Sil minusvala y las perturbaciones que la enfer.
medad fsica implica en Su propia imagen.
Es sobre todo a p3rtir de Jos 8-10 ailOS que el nio se da cuenta de
forma negalivn y a menudo brusca, que no es igual a los demM. En la adolescencia el cuadro se hace todava mM sombro: el jovencito o la jovencita
suei'ian con Sil futuro profesional y sentimental; la fuerza y la belleza fsica
les preocupan mucho ... y tienen que aceptar la realidad de una imagen de
ellos mismos muy diferente a la de sm aspiraciones.
_ El QdlJllo es menos espont:l.nco en su confianza y menos asequible para
nue\'OS aprendiuje$: funcionales. Hay que quitar dramatismo a la minusvala
y hacer de forma que el adulto sea el artesano de su propia rehabilitacin.
La mayora de di6cultades proceden de la discapacKlad que pone barreras
a la safisfaccM>n de algunas necesidades o deseos. La rehabiUtacin debe a
veces crear en el sujeto nuevas motivaciones para compensar las flUStraciones.
No olvidemos que es ms importante la forma en que el suteto vive su
minmvalia que el grado de afectacin.
Se deduce de todo esto que el p3pcl del rehabilitador es capital. El con
junto del equipo debe imbuirse de los problemas psicol6gicos y socio-familiares del minusvlido con el 6n de adaptarlos mejor a sus actuaciones y 5U
teraputica.

216 REIlABILlTACIN DE MINUSVLIDOS, PROBLEMAS PSICOLGICOS

BIBLlOGRAFfA
(P.). Le5 applications de la psychologie a rexamen, la rducation ct la
scolarisation des handica>bs moteurs, ;'1 REuCHLP< (M.). Trait de Pwchdo;ie
Al'pliqo, P.U.F., 1972. tomo 7. 63-140.
OLEIIO,," (P.) y HERil>:''' (H.). Les facteurs psychologiques de la radaptaton chcz
renfant. Bichar: J01lrnles de Ridllclltion. Expansion Scientifique, 1961, 1522.
D"'GlJ~

'llpllnU!luoa llUllOJ ;)P ;)SJUlIOJ.Il1sap ,( 'S;)IUll OjUUI\;) lHpJUlU U(l olsand Jas ii1qiilp
'SOlU9S!SU! \;mi) ()S;);)(lld Ojsa Olp sopadse SOSl;)"'!P sOl JUldlUaluo;> II SOlUllA
'OpUI1:);)pU O!l)ql:J.l al' olsand un ua SOPU1plldll;)SfP SOl ;)1'
O'\!l;><lliilS (llldwiiI [a O!;)!j0 o"allu un 01' a!nrru;)Jde P lllUaSiilJd;)J anb 't:q;)!P
;)lU<lWUidOJd IUUOiS<lJoJd U9!;)I)I![rquq;u ll[ 1) 'oZJ;)l\jS;) le OU;)Jjuaa ;)ldlU!s 1;)
<lpS<lp uUt< ;nb sosa.:>OJd al' 0lUtl!UO;> p o,(npur "IUUO!s;)joJd U9PlJldt:pe;'U..
U9F)CU!lUOUap C'l 'o[uqUJj lap opunw IU 0p!ly"snu!w lar U9FlJ;SU!;)J UI s;
aob IUuy elaw el Jll[;)rd(ud u UpU;)il ZiiI'" e[ e anl) U9!OI)[S!:JaI eun JOO GSl;);)ell
;;qap SO!paw Sapllp!S<l:);)U allUiiI U9!X;UOO 1lJ :S;lqllSuoos:u sows!ueZJo 501 ,(
s:lIUPU;)lS[Se SIlJf\lanJlsa SU[ JapuooSal anb U;)U;)!l an!) se[ II soprIY"'snU!lU 501
UUOOX;) ;ml) saPllp!SiJ;);)U ;)1' !Jas uun alue ;)lu;)wletllal) SOWCJjU(X)U;) SON
'oo!ppn! !eau3 U[S
,{ pllprSiJ;);)U 1lJ ;)P u9!S<lJd o[eq supllqOJde a1UaUl;)lU;)lIaJj S<lpIlP![UaI SIllS
JmwpJo lllud u9!a1lJs!8a el op!8ms t:q t:P!lJos u3 'ua!u'9uro e!;)uapu;>d
-3pU[ -e5a II JeJ!dse ujl!qwt:1 OU!S JI"'I"';)Jqos 019S OU SOPIllU;)Pi;);)1l ,( SOUlJ3j
-ua sa[qIllGwnuu! e 0P!l!WJ3d ueq 'sopu1ndwe SOO!l!I"uoo llJOO 501eJooll
sOl 'U9!;)Cl!l!qlll{;)J e[ C sopll;)![d'" t:;)rsJj eU!;)fpaw ll[ al' sopoww sope"'ouoJ
sOl II Olun! sro[llJl,U!l\boo!paw st:;)!U;)jl1 sef :11' 0llOJ"n:s;:p aqeJapfSuOO 13
"ICPOS oon~ PI' Olun!uoo
I:JP u9!s;)J8OJd el cona JOO',( S;pllp!I!q!sod sns ap "'P!JXllU U[ U;) u9f;);)np
-OJd C[ u Opued!a[lJed 'pup!unwoo ul p O"!Iac OUIW;)[lU un J;)S ;)1' "'''!J3r
3S ;)no pep!u:Jip C[ onp!"!pu! cpe;) \l Ja"OMP "Ip 01;)eJ1sqC S\llU uapJo al'
S;)UopCJ;)prsuQ;) se OP!UTI ueq GS 'sooflyuGJt:Jd ;)ju"Iwlllnd sopadsc SOlsa V
"SOpHY"
-snu!w sOl JclJodc uap::md onb u9!;);)npo,d 31' Oluawm: 1<1 U;)!W9UrO UpUUl
-Jodw! ns epa1 opezuC;)!C cl{ 'U\l!;);)lU1SUooo.r cl <:lpJe1 SYw ,( 'SOl!aJjl!a SOl "Ir
OlU;)WOOinl);) a JOO Sll(llll!;)sns I)Jqo ap OUClU ap S;)PUplS;};);)U spuCJ8 sel <ljUU
0PUCII;) [c!pUnlU l).U;)nZ UW!I[l} ll[ ap uY"lu a1ulllnp '08JllqlU;) U!S 'OPfS t:H
'OjU<I!WUIClI !ii1p pC(l!lcu9 ul ua aIU;)wlll!;)
-!ldw! llprllpUl aJdw<:llS aluwle.llllCu opt:panb eq sopejuap!;);)e ,( souuaJu;)
ua u9peJll;) III ;)P syndsap pepl"'!1;)1l el :lp u9pupnuu;)J cl "Ip Eap! 111

lVNOIS:HO~d

NOJ:)VlIll9VH3~

'lh

21.

REIIARILITACIN PROFESIONAL

pan conseguir del interesado la aplicacin, sin limitaciones, de todos los


rccUI'505 pliIra la construccin de su porvenir.
De la misma Ionna que el fisiotcl'llpeuta, por su inteo'encin precoz,
evita las rigideces y anquilosis en mala posicin. el grupo medicosocial que
participa en la readaptacin podr e\'itar que el enfenno se descorazone, se
abandone, se refugie en la pasividad o se lance a una reivindicacin sinistl'Sica mis o meno:s consciente.
Un profundo estudio mdico es evidentemente fundamental antes de toda
actuacin de readaptacin proCesional. Afortunaa:lnlente. en la inmensa roa
yora de casos, la reincorporacin al mismo puesto de tmbajo despus del
perodo de tratamiento, no presentar problemas, incluso si 1M heridas o
enfemledad dejan autnticas secuelas org.nicas o funcionales. El concepto
de minusvala debe valorarse de forma precisll en funcin de la profesin, de
SIlS pllrticlIbridades de ejercicio y de In capacidad de compensacin que
puede tener el paciente. Esto'!. valoracin representa la sntesis de elementos
estrictamente mdicm oon otros elementos precisos de orden profesional
estimados en el momento cn que se practica el examen y proyectados al
futuro en un pronstico de adaptacin global a las nueva.'! circunstancias que
se derivan de la afeccin causante.
Es evidente que tal pron6stico puede facilital$e y ser ms seguro por
medio de valoraciones sucesivas que darin una verdadem curva de la
evolucin. Esta bsqueda de calidad en la apreciacill dinmica del caso es
un argumento adicional de la m&}'Or importancia para apoyar la precocidad
de las operaciones de readapbcin y su continuacin por tcnicos pertenecientes'a un equipo bien klentiGcado.
El examen por pnrle del mdico en la readaptacin tendr:l. por objetivo
esenciaJ, no el esbblecimiento del grado de la incapacidad que presenta el
paciente ---Que es la tarea habitual de 10$ expertos cn vista a la indemnizacin-, sino la estimacin de las <:ap:cida<les restantes y su potencial desarrollo, ya que evidentemente es a pnrtir de estos elementos positivos que se
lleva n cnbo la reinscrcin.
Entre los elementos positivos valorables figurarn igualmente las posibilidades de dcs.urollar compensaciones >.nu las funciones rt.'<!ucidas, protetiZ:H correctamente un amputado teniendo en consideracin SllS deberes profesionales, devolver a un paraltico su mxima. autonomn. Naturalmente, hay
tambin ocasin de hacerse una idea de la manera de reaccionar del sujeto
cara a su mnusvala y de la importancia de los recursos positi\"O$ que es
capaz de movilizar p:ara combatirla.
Esta apreciacin global implica una suma de conocimientos y el rnaTH."jo
de tcnicas precisas en varios campos, que no pueden casi ser dominadas por
una sola persona en la exlensin necesaria. Tambin el mdico, con objelo
de no sobrecargar intilmente su papel y para evit'".tt todo riesgo de error, no
dudar en solicitar la intervencin de un equipo de colaboradores natos, enlre 10$ que pueden estnr representados segn las necesidades. complejidad
del caso y diGcuhad en preparar una solucin: la asistente social, el psicotcnico, el prospector de empleo y tambin un tcnico de los diversos organimiOS de proteccin social. La asistente social podr precisar el entorno del
pacientc. Tenclrii una inAuellcia dinmica o frenadora en la readaptacin,
bnto en el ambiente familiar como en el de trabajo?

REIIAlHLITACION PROFESIONAL.

219

El psicott'Cnico tendr una tarea de primer orden cuando tenga que


plantear un cambio de profesin. ti ser- el {lIe estudie la personalidad llsicolgica del interesado, valore su formacin escolar y su capacidad manual
--destreza y rapidez del movimiento en los gestos finos y amplios, por
ejemplo--, comprensin de problenlils dc diferentes tipos, comprensin y
capacidad de ejC("ucin de rdenes. Sin emuargo, del mismo modo (lue el
mtrico intenta establecer un prollstioo, el psicotcnico no se limitad a un
balance inst:lIltneo sino que lo proyt.'{.:tani al futuro. La repeticin de contactos CQl\ el paciente, tambin a<lu, fortaleccr e! valor predictivo de los
c1cmelltos nx:ogidos.
Ninguna conclusin definitiva u orientacin en terrenos concretos podr
ser firme sin una referencia precisa a las condiciones de empIco. Cada emprcs., tiene su propia atmsfera, 511 organil~'cin y sistcmas de tmbajo particulares que, a veces, modifican profundamente en la prctica el ejercicio
de un oficio cuyo nombre genrico no permite adivinar estos matices. J'am
cnnocer estos aspectos son illdispellS:lbles los contactos con los medios proksiOtlll!CS, los servicios sociales de 1;1 r(lllliea y los mdicos de empresa.
Finalmente, la situacin general como bs perspectivas de em)lco en un
sector gcogdllco dado, en una actividad dad:!., pueden variar; puedc ser
necesario modificar las tl'Cllicas en brcve plazo. Los expertos en este campo
son los servicios cle mano de obra y empIco, cuyos consejos sern de gran
importltlcia y ayuda para la <lecisin a tomar.
Sera vano establecer una jerarquia cntre estos diversos componentes que
se refieren al minusvalido y su conte.~to socioprofesional. Todos deben enmplirse y cualquier compromiso tiene que ser aceptable globalmente para {lue
la solucin ctK'ontrada sea viable a largo pla7.O,
Natumlmente se impone una labor en equipo alrededor del pacicnte
cuya p:lrticip:lcin :lctiva se rcquiere {.'Qnslanlcmellte.
Sus bascs se encuentran imtitnciona1izadas por la ley del 23 de noviembre
de 1957 (lue constituye ulla verdadera Carta de Readaptacin Profesional }'
el e'uipo de tt'{.:nit'us velldd consagrado a partir de ahora por la ereacin
de las Comisiones ])ep,,,tamentales de Orientacin de los Enrermos (COI).'
La COI, (lile rene todos los tcnicos necesarios as CQmo los represen_
tantes de los organisntos :l [os que se puede solicitar el abono de los gastos
de rehabilitacin profesional, tiene como llrimer objetivo la decbracin (le
la condicin de minusvlitlo proresional. Esta clasificacin slo !luL>de hacerse, y es importante recalcarlo, por peticin e.~presa de! interesado. Esta
disposicin hace beneficiario al paciente <le las prioridades de contratacin
previstas por la ley (3 % de puestos de trabajo en las empres."lS de ms de
JO empleados se reservan a los invlidos civiles. y 7 % se atribuyen a los
pensionndns militarcs).
La COI dad, adems, su opinin acerca de las modalidades de readap_
taCn. Asi puede proponer;
_ El retorno directo altrllbll;O en una empresa}' en IIn puesto parecido
al de s;, nntgull calificacin profesional. Si el pucsto tiene que ser modificado
1. A ttulo informativo respetamos la descripcin de la organizacin y legisla<,i6n franeo'sa t'xpuesta en la obm original, que oomplelarcmos al final del capitulo con unos <,omentarios sobre el desarrollo y legislacin en Espaiia. (N del T.)

220

REHABILITACIN PROFE IONAL

PROCED . NCIA

- Asesor mdico
- Mdico encargado
Sanatorio
Hospital
- Mdico de Empresa
- Servicios Mdicos y sociales
diversos de Trabajo

Servicios del Trabajo


y/o de las Cajas

t
Valoracin Socio-profesional detallada
Estudio de los Derechos de S.S.

Mdico de Rehabilitacin
EXAMEN
DEL
CA:SO

P icotcnico orientador

Prospector de Empleo

Comisin de Orientacin
de los paeien tes

Seccin loeaJ de Empleo


Seccin especializada de Empleo
Colocacin con contrato
ingresado
Cen Ira dc
Rehabilitacin
ambulatorio
- r.P.A. (Formacin Profesional de
Adultos)
- Trabajo protegido
- Ineptitud

SOLUCiN

Flc. 83. -

Esquema de las operaciones.

221

REHABILITACIN PROFESIONAL

Sello del ..",ido de procedenda

EXPEDIENTE MEDiCO
DE REHABILITACiN PROFESIONAL

APElliDOS:

r--

ORGANISMOS RESPONSABLES

(en mayscut:as)

Nombre:

1. SEGURIDAD SOCIAL:

Nmero de fcgislIo

I
50"0:_ _ _

Fecha l'lJcimienlO:

Fech:t apertura hi.s'loria:


Beneficiario
Riesgo.

Domicilio h:lbilual:

9. ASISTENCIA SOCIAL {

ce
E e
Mto O.Ml 30e
INV O A.T. e M.P. e
A.M.G. D
Ae

"l.

Ayudo enfermos O

3. EX-eoMBATIENTES:

"

Pl."ni.!n militaI:
4. O,gani.smos varios (citar):

ANTECEDENTES PROFESIONAllS:
Trab.jo. 'Jltcrion:. (tipo y ""alificacin: OS I -OS 2 PI P 2 P 3):

llimo empleo (tipo. d'IO'):

ANTECEDENTES FAMILlARES:

ANTECeDENTES PERSONALES (dot.nar (echas ho,pil3lizacin y .ipo intervenciones):

SiluJdn n'liti".' (S. ,uma. S.X . pensin).

N.:Iluulc.za de 1:1 cnfcnflcdad que mov,il1.3 rch:tbUiracn profcsion:ll y cvcntuiJl deKlipcion de 13 (o las) cnrcrrncdlld:

Peso:

Tollo:

ES1:tdo g,c:ncrOlI:

1-."'in,...",co:-:r-::rcc'~..c.IS"IC'c':"~;"n-c:::.o:::rr:-:cc::-1. COlon:s:

AUDICiN
t.'OrrC~.laa
no corregida

0.0....

.
1
1

1
0.11

lejos

cerca

ESI:ldo

J 0.0. 1 - - - - - - 1 - - - - - 1 del campo vsual:


10.1.

{O.D.
0.1.

Fatig:lbilidad :

Dicntes;
Sudor'3cin manos (de forma habitual);

02511440

9.

p.

_
_
_

Te.&um~ntos;

nAMON:ET

222

REHABILITACI6N PROFESIONAL

NEUMOLOGIA V TUBERCULOSIS

R,diollrofias

CUlllfc3ccln y fcch:t del cambio de t:'utt:


Evolucin (fechas y lug:ucs de hospil:llizacln):

Comiento (f":l.:ha):

"clu,1 (recha):

Neumotrax u otr. intervenciones. (fcchas):


lado derecho

lado izquHlrdo

ANTIBIOTICOS (Dosis. ritmo. dUf:lcin. Precisar fecha de fin


lr3tamicnlO o l.:n curso).

ESTAOO ACTUAL
Pc 0_"

Tos:

T>lb:

llima baciloscopi. t c1

Tipo:

ltima baciloscopia negav3 el


Vc:locidad sedimcnt3cin:
Otra$ localizaciones tuberculosas:

Tipo:

C.lp3tldad runcion::a1 rcspiratofla:


Olsoc-a: Rc:poso:
l1empo

1
I

I::xpcctoracln:

:lpnC3

voluntaria

I
_

_ bruerzo:

1en Ins~Ir3.~~n; - - - - - - - - - - - en

CSpU3Clon:

CAPACIDAD PARA EL TRABAJO


Jorn:\da complcI3: __

Tiempo parcial (dUf:J.cujll):

INCAPACIDAD PARA EL TRABAJO

223

REHABILITACION PROFESIONAL

APARATO LOCOMOTOR
Di:Jgn:"lLk'o ul'tulll J..:tall;ldo (;m4.l11lln:-is.:y !Ll,!; l:aractcrslicas);

Inl,,:,.vcnc:iollcs}' fechas:

Ls pO:ll.bk b InlHehJ'!

F:iCII'!
Cunlo Licmpol

Micmbro~ inh.',orc.$ { TolI.'ra L':'JI..tr de I)h':"

il""lnh,,,s

.~'11)1'11'1n.~; ~TorpL;l:J

di,.' Ilh)Vlmil.lll{Os'I

Cu.nlo~ klls

Cal':'Jr.:iJad de I.'Slucr/.o:
AI):H:IW, urlOakdico). tlL'Hldlc~:

_
_

pu\.'dc clc.. ar"

_ _ .. Adl.:L.:u.:.njo~ prufc:..iullallU'l,'lltl.:?

t ,i~h'nda rJL.: Iw",tUrl1u) lIl1l:0S, ls.(,.'.Ha~, UI'f:JI.:'iOlh'), fislU1:.Js. Ua '!urnO r.:snntl.:f1;:1l\O~;


Gr:llh\ dr.: I.I',r.

.l>l'M.lL: "'u;uldu '\' l'Ulhldcr:ll'SI:J.blhi.;ulu?

ESOUEMAS PARA COMPLETAR

M:mo (S1:al::n ('on l o ~i el gesto


cs posible O no)

Hombro (complel:::u los esquCIl13S


indicando el ~nJ;ulo d .... eXlcnsln)

Signos de insulicicl1da cardiaca:

APARATO CIRCULATORIO
Diag.nv$tico ClC3cto
l,,:IlJsantc:

dc.tal13du dI;:

Disnea de e,fuclzo:

Olross;i~nos:-------------_

1.1 enfermedad

Auscult;,u:in:

en reposo:
____________________ 1

T.A. - - - - - - Pulso { al ,fuCIZO:

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ IVarices:
Inlcrvr.:.nc:ioncs y fc:chas:

1 Radologa:

_
_

Velocidad !aCdimcnti.lcion:

I:..lct:"lrocaIdiogmma:

2"

REHABILITACI6N PROFESIONAL

APARATO UIlOOENITA,L. - ~ti<:o ('''.rv<nci<>r>es 1 r~ ..):


R..... o:
ru"
AlbUmino:

PSIOUISMO. _ Sin.om.. , <:YOntu.I.... ",. di>an<tico:

Pro!>.'i<O:
~ivtl ....,.taI:
CondUelO p.ieoooci.!;

S'SUMA NERVIOSO:

Reflejo' I<ndinolO<:
Tomblo,..'

Itcfki< 0<\11.. :
T,..''''o", ",",ibiI<l>d:

f'luilib,i<>:

Epik",ia: .lisi, .. (..""cnca .. di.on... Oo<t",n """ " ,;n 'u,",

Tro".''''.'o .elnal y .f>e.da:


E.LG.:

OTROS APARATOS (poli",,):

1111 TOK'CAClONES V ARIAS (cnrmtdodc. p,of.'"cuI<..

<"In.,..):

EXAMENES DE LABORATOlOlO (he",Jlolol;i" 'icm"" """d. ""'~ ""loaIb';m,n <lC.):

CONClUSlONE S GENE IlALES:

Mdico

I r;"...,

NOMBRF.:

--------,,'"'.'.","""'&"'m".m"'.'''"'

,,"-------", -------,,-

REIIABILlTACl()N PROFESIONAL

'"

.[1IA11LfTAClN DE nABAlADOIU:S

DIS)lINUlDOS SK'OS

N,"-"oftl DOSSllk:

fl(:HA DE APTITUDES

SLIt.VK'1O Nt.OI(O.

---------

An:lUDOS

1, _ Al'fITUDU FI$lCA$'" SEHSOfllAlES


. 1 _ ..

_,0 ......., __...__.......... (4)

(IJ (JI ())

Apbl....

am,"_ o

_ nioo::l
,.,,'_ ir,o,ulor

P'"
_ pOlO com"or

par .... bil " b.jol un..,.....

P'" u'liu, lo. _ .. ""do 1""''1'0''0 [>iiblrco.


_ ....,. u,liUut "" malio.I""""".... "" "'"'l'Otl0

- p". el lI.n'l'O'"

1011'00..... '"

"" <or~

,.obojo (4)

Aptitud

_....,. "'>1 <k pio


por. ".boj.Ol .... lad<>.
- p.t. ,.. baj.Ol' ,n 11........ "d _
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P'" bIfot
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RlmASlLlTACIN PROFESIONAL

226

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r,o _ humooodl

REHABILITACIN PROFESIONAL

227

o adaptado en razn de la minusvalia (por ejemplo, modificacin de una


mquina, cmpleo de una mesa de dihujo especial, etc... ) se puede obtener
una subvencin del Ministerio de Trabajo para cubrir los gastos producido$.
Cuando el puesto de trabajo es nuevo y puede requerir una fonnacin
prctica y una calificacin profesional rcal en un oficio concreto (por ejemplo, la conversin de un antiguo pintor en un rotulistll), los organismos de
Seguridad Social pueden conceder las prestaciones llamadas "Contrato de
Hehabilitacio El paciente goza de un verdadero salario de aprendi7..aje y
de una llllenor gaTllOtia de contrato.
- La rehabilitacin profnional propiamente dicha, que implica el apren_
dizaje completo de un nuevo oficio. Esta fonuacin tendr lugar en un centro especializado bajo la doble supervisin de las autoridades sanitarias y de
los .servicios de formacin profesional de adultos.
Los centros <lue funcionan scgn el rgimen de externado pueden admitir
todas las categoras de minusvlidos.
Algunos centros de intemado pertenecan hasta hace pocos aos al grupo
de establecimientos de convalecencia y se reservaban para tuberculosos. En
vista de la evolucin de la tcraputica antituberculosa, esta distincin ha ido
tendiendo a desap.uecer y se han suavizado las condiciones de admisin
mediando las precauciones elementales desde el punto de vista profilctiCO.
Cada vez son ms numerosos los centros de internados en los que los accidentados pucclen encontrar las instalaciones ms elaboradas para seguir su
reeducacin funcional e incluso proporcionarle las mejores prtesis.
L.'\ gama de profesiones enseadas es muy amplia, tanto entre las administrativas (taquimeca.nografa, contabilidad, dibujo industrial, etc.) como
manuales (radioelectricidad, electricidad, tornera metlica, jardinera, etc.)
y los cmpleos dc IIn nivel tcnico ms elevado (agentes tcnicos, reaparadores electrnicos, Iaborantinas, enfenneros, por ejemplo).
Sin embargo, hay que hacer notar que incluso en las profesiones ms
sencillll.'l, es indispensable que los alumnos posean un nivel escolar elcmental
siendo capaces de lcer, escribir y realizar las cuatro operaciones.
Esto excluye, desgraciadamentc, a muchos trabajadores de la readaptacin, especialmente entre los emigrantes que no poseen estos conocimientos
bsicos.
La rehabilitacin profesional requiere tambin posibilidades conservadll.'l
de adaptacin y de asimilacin de detalles tcnicos a veces complicados. La
reticencia de los empresarios unida a estos imperath'os hace que, salvo raras
excepciones, se limite a 45 aos de edad la admisin a centros de rehabili.
tacin profesional.
Durante la estancia en el centro en internado, el organismo responsable
(Seguridad Social, seguro privado, asisteneia mdica) cubre los gastos de
pensin, cuidados mdicos y fonnacin profesional. El externado no representa
en general ms que la formacin profesional y la comida del medioda.
Los alumnos reciben por su parte, adems, un salario por parte de la
Seguridad Social y el Fondo Nacional de Empleo del Ministerio de Trabajo.
El clculo de estas indemnizaciones es demasiado complicado y variable
segn la situacin individual para exponerlo aqu. Por lo general su cuantia
pennitc a los alumnos seguir su formacin con un mlnimo de preocupaciones
de orden pecuniario para si mismos y sus familill.'l.
n.

REHABILITACiN PROFESIONAL

La enseanza acaba con un examen que da lugar a la obtencin del


certiBcado de formacin profesional cuyo valor tcnico es equiparable al
CertiBcado de Aptitud Profesional expedido por los Centros de Apfendizaje
y Enseanza. Los minusvlidos reeducados en estas condiciones no encuentran pr:l:cticamente ninguna dificultad en insertarse en su nuevo grupo pro
fesional y en seguida progresar ampliamente en el mismo.
Los menos dotados, menos desarrOllados intelectualmente, o poco escolari7.ados como muchos cmigrantes, tienen ms dificultades para poder beneliciarse de uno de los raros centros de feentreno industrial que se dedican a
la iniciacin a trabajos elementales de metalurgia o electfnca. La acogida
y los medios dc cnseanUl no ~e han adaptado todava de forma conveniente
a este tipo de candidatos.
Para muchos minusvlidos no existir otra solucin que el Trabajo Frotegido. Estos eentros son verdaderos talleres de produccin que suelen actuar
en rgimen de subcontrata para industrias ms importantes que les confian
parte de sus manufacturados o ciertas actividades anexas como el embalaje o
acondicionamiento. Desgraciadamente en muchos casos la naturaleza de los
trabajos encomendados a estos talleres protegidos y el rendimIento poco elcvado de su mano de obra hacen que los salarios distribuidos sean bajos y el
equilibrio financiero de los centros deba asegurarse con ayuda de la comu_
nidad. Pese a estas imperfecciones, muchos minusvlidos pueden encontrar
en ellos una forma muy positiva dc rehabilitacin, mientras que otros se
estancan y son incapaces de recuperar un ritmo compatiblc con un empleo
normal.
Ninguna de las soluciones esbozadas tiene que ser considerada como definitiva; por el contrario tiene que poder ser modIficada segn la evolucin
mdica y psicolgica del paciente. Todas pueden considerarse como una
transicin y no un fin en s, estando abocadas a la reinsercin del minusvlido
en un ambiente 10 ms normal posiblc.

- El examen mdico presentar una valoracin completa expresada en


trminos funcionales concretos.
- El esquema del proceso de readaptacin es prcticamente "universal",
prcticamente independiente de las diversas legislaciones.
_ En Francia, las disposiciones legales esenciales se encuentran recopiladas en
la ley del 23 noviembre 1957.

Su reglamento de Administraci6n Pblica del 26-7-1962.


La Circular Ministerial del 6-7.1966.

Ley del 16-7-1971 y decreto del 10-12-1971 sobre remuneracin de


los alumnos.
Cdigo de la Seguridad Social.
Para Asistencia Mdica, arto L 289.

REHA.BILITACIN PROFESIONAL

Para Asistencia a Jos Accidentes de


nales. arto L -44-4.

229
Tra~;'>

y Enfermedades Profesio-

Para Asistencia a la Invalidezrt. L 305.

LA REHABILITACIN PROFESIONAL EN

ESPA1~A

La oricntacin y la coonlinacin de recursos en este campo incumben


Sod.1 de Recuperacin y Rehabilitacin de
Minusvlidos (SEREM) del Ministcrio de Traba;.>. Los accidentados de traba;.> son reCcridos al mismo por las Comisiones Tcnica Calificadoras que
determinan el grn.do de incapacidad y las posibilidades de rehabilitaci6n
proCesional. Los minusvlidos de otro tipo acuden directamente al Servicio
para ser reconocidos por la.~ Unidades Provinciales de Valoracin.
Determinada la oportunidad de rehabilitacin profesional, y previa una
Case de escolarizacin bisica si el minusvlido carece de ella, la Cormacin
laboral puede realizarse en los centros reconocidos y pertenecientes a v:l.rias
entidades )' organismos oficiales y privados (PPO, Mutuas Patronales, ANIC,
Asociaciones y Obras Denlicas, etc.).
Una vez concluida la readaptacin al traba;.>, el empleo es buscado por
los mismos Centros o cl SEREM. Legalmente las empresas con mM de
50 trabajadores vienen obligadas a emplear un 2 S de minusvlidos, y si
supera esta cifra, tienen cicrtas bonificaciones y oompcnsacioncs.
Tambin est prevista la ayuda estatal para la promocin, creacin y
puesta en marcha inicial de Centros o Talleres de Empleo Protegido, aunque por el momento cn su mayoria acogen slo subnormales psquicos.

en la actUllidad al Servicio

Norm:atin Legal:
Ley de la Seguridad Social, 21 abril 1966.
- Decreto de 22 agosto 1970 sobre empleo de trabajadores minusvlidos y estableciendo el 5EREM.
- OnIen de Z4 noviembre 1971 sobre Formacin ProCesional.
_ OnIen 12 enero 1972 sobre bonificaciones por empico minusvlidos, y
I\yudas a Centros de Trabajo Protl:lgido.
-

INDICE ALFABI:TICO'

Acinesia, 127.
Actitud cscoli6tica, 137, 140.
Actividades de la vida diaria, 42.
del hogar. 44.

Adaptacin del automvil, 45, 91.


Masia, l03.
Afeccin nerviosa perifrica, 110.
Afeccin pleural, 157.
Agentes l!sieas, 60.
Agrafla, 108.
Alcoholi23cin, 91, 100.
Alexia, 108.
Algoneurodislrnfla, 117, 142, 144, 153.
Amputaciones de dedos, 178.
- de miembros, 163.
parciales de la mano, 178.
Andadores, 58.
Anotacin, 7.
Anquilosis, lO, 196.
Antiequino, 53.

Ap.""ia, 97.

Arteritls, 162, 164.


Artritis rcumatoide. 191.
Amodesi" 153.
Artroplastia, 197.
Aflrori.;" 113.
Artrosis, 183.

del 6000, 190.


del hombro, 190.
de la mano, 190.
de] pie, 189.
Asistencia Social. 218.
Asma, 158.
Astereognasis, 97.
Atelcctasia, 143, 158.
Atrofia muscular, 111, 142.

Aulo-activo (ejercicio), 31.


Auto-pasivo (ejercicio), 24.
Ayudas de marcha, 58, 125.
- tcnicas, 43.

Baja frecuencia, 66.


Balance, 3.
Bao dc parafina, 61.
llastones, 58, 125, 197.
Biciclcla, 34. 161, 185.
Bobath, 36, 125.
Ilotas ortopdicas (ver calotado).
Budge (cenlrovesieocspinall, 79.
Calor, 60, 135, 192, 208.
Caludo ortopdico. 56, 98, 100. 125.
- corrector, 57.
Canal cervical estrecho, 93.
Carpintera, 40.
Cermica. 42.
Cesterla, 42.
Cervicalgias, 203.
Citica, 200.
parali"l.<mtc, 115.
Cinebalneoterapia, 38, 181, 185, 193,
197.
Cincsiterapia, 22, 35, 125.
analltica, 35.
global, 36, ]25.
Cinturn plvico, 55.
Cirugia funcional, 115, 117, 126, 135,
139, 149, 180, 207.
maxilofacial, 154.
ortopdica, 141.

1. 1.01 num ...,. en cutliu .. mit.n a la >ligina .n donde el termino


eiJ"ilmeDte.

el

tratado prin-

INDICE ALFABeTICO

Cistomanometra, 81.
"Clapping", 155.
Cola de cabano (sndrome de la), 115.
Colchn de agua, 76.
- hinchable alternante, 76.
"CoI.packs", 62.
Collar cervical, 56.
Comicialidad. 124.
Comida, 44.
Comunicacin, 44.
Contracci6n en acortamiento, 30.
en alargamiento, 30.
- iIlomtrica, 30. 192.
- isotnica, 31.
Contractura en flexin, 10, 166, 196.
Corrientes analgsicas, 69.
de Adams, 66.
de alta frecuencia, 61, 64.
de impulsos bre"es, 16, 65.
diadinmicas, 66.
excitomotoras, 66, 67, 68.
fardicas, 16, 65.
galvnicas, 16, 65.
terativas, 66.
sinusoidales, 66.
Cors, 56, 139, 154, 181.
- Lyons, 139.
Coxartrosis, 183.
Coxigodinia, 201.
Cr<M (maniobra de), 8L
Cronaxin, 17.
Ct,bito valgo, 12.
Cpula de cadera, ISO.
Cyriax, 38, 206.
Defecaci6n, 82.
Delorme y Wntkins, 34.
Demos, 134.
Oenis.Browlle (frulas de), 153.
Deporte, 70, 161, 204, 206.
Dermatomiositis, 136.
Desigualdad de miembros inferiores,
113, 123, 197.
Dilntacin bronquial, 63.
Distensiones, 152.
Duchenne de Boulogne, 132.
E.O.t. (cou), 139.
Educaci6n, 125, 135, 139, 213.
Electrodiagn6stico, 15.
- de detecci6n, 17.
- de estimulaci6n, 15.
Electrodo de Laborderie, 68.
Eledromiografa, 17.

Elongacioncs, 27, 139.


Encaje (prtesis), 167, 168, 174.
Equino, 121, 133, 198.
Equitaci6n, 71.
Escara, 73, 142, 171.
Esclcrosis en placas, 94.
- latcral amiolr6fica, 93.
Escolarizacin, 125, 136, 139, 215,
227.
Escoliosis, 113. 134, 135, 137.
Esfnteres, 78.
Esfuerzo de endurecimiento, 160.
- de resistencia, 160.
Espasticidad, 8, 96, 97, 123, 126.
Espina bifida, 95.
Espandilarlritis anquilopoytica, 180.
J::stimulaci6o bipolar, 65, 68.
- deteccin, 20.
- monopo!ar, 68.
Evaluacin ("er valoracin).
Excitomotoras (corrientes), 66, 67, 68,
144.
Facilitaci6n, 98.
"Feeder", 52, 53.
Frula (ver ortesis).
Flexum (ver contractura en f1exi6n).
Fractura de calcneo, 153.
de clavcula, 144.
de columna cervical, 153.
de columna dorsolumbar, 153.
de costillas, 154.
de c6ndilo, 149.
de euetlo de fmur, ISO.
de escpula, 144.
de fmur, ISO, 151.
de hmero, 146.
de pelvis, 149.
de pierna, 151.
de tibia, 151.
de tobillo, 152.
de rtula, 151.
Fro, 61, 91, 154,206.
Fue....;.a externa (aparatos con). 52. 176.
"GadgeC, 44.
Galvnica, 16, 65.
Galvanofardica, 66.
Gana cubital, 118, 190.
Genuvalgo, 14, 198.
Geriatra, 210.
Canamosis, 188, l89.
Cuante de Aex6n, 51.

233

'NOlCE ALFABtTlCO
Halo, 139.
H.UUJ< valgu$, 198.
llanington {barra del, 139.
Hemianop$ia, 97.
Hem.iplejjia, 96.
Heredodellennativu, 94.
Hernia di$cal, 20-4.
Hidrocefalia, 95.
Hidrotrrapia, 135.
HiperreBuia autnollla, 80, 81, 82, 92.
Hipcrten$in arterial, 162.
HilItamina (teR), 116.
"Hot_packs~, 61.
Independencia, 43.
Infarto de miocardio, 160.
Infiltraciones, 144, 203, 207.
InfrarrojOll, 61, 63.
lnfrasonidOll, 63.
huudencia corollaria, 159.
- respiratoria crnica, 157.
loniucion",s, 65, 67, 68, 154, 206.
Jercafa,,;ia, 109.

Kabat,36, 114, 125.


Klapp, 181.
Umina,,; de LeYame, 49, 51.
Lenguaje, 101, 185, 124.
- e""rito, 104.
_ oral, 104, 106.
Lentitud de la rcspue$la, 17, 65.
Lesiones tendinosas, 148.
LoCOterapia, l04, 125, 128, 154.
Lumbalgias, 204.
Lumbottato, 56.
lR.u.ci6n de holllbrO, 145.
Manipulaciones, 28, 29, 198.
Manje, 38, 135, 192, 206.
- transv"'no profW>do, 38, 206.
Mediana frecuencia (corrientes), 66.
Meniseectomia, 15I.
Mlcrodrculadn muscular, 134.
Milwauke (con de), 139.
Miopatias, 132.
Minerva, 56, 153.
Moviliudon"'$ pasivas, 22.
_ activas-asistidas, 24.
Movimientos anormales, 123.

Movimiento asstido, 31.


- libre, 31.
Muletas, 58.
Natacin, 70, 204.
NeMrio citico, 119, 120.
- circ:unBe;o, 119.
- erural, 119.
cubital, 118.
lIl.,diano, 118.
museuloc:utneo, 119.
radial, 118.
supraescapular, 119.
"Nitio-riesllo", 126.
Neuroma, 165, 174.
Obstruccin bronquial, 134, 143, 155,
158.
Onda,,; c<!nlin"'tricas, 61, 63, 144.
Orte$s, 25, 47 a 56, 135.
correctora, 49.
- de araa, 50.
de tenodesis, 53, 93.
dinimiea funcional, 52.
esLitica funcional, 51.
hasta muslo, 54, 91.
miQelctrica, 53, 93.
postural, 48.
OSleotoma de cadera, ISO.
OSIC!$;ntesis, 142, 150, 151, 154.
PllraRnll, 61.
Parafango, 61.
Par'lillill del serrato mayor, 119.
- fadal,
154.
omttrica, 117.
p1exular, 116.
posradioterpiea, 116.
poltural, 116.
troncular, 118.
Paralticos cerebralC!$ (P. C.), 122.
Parapleja, 88.
Pataosleoartropati., 84, 130.
Parkinton, 127.
Phell (ortesis de).
- (tcnica de r~uc.-acin d~), 125.
Pi.. americano, 170.
S.A.C.H., 170.
- S.T.. 170.
- llImOO, 153.
Pinza prots;ca. 175.
Plll.lltillllS ortopdicas, .56, 57.

234
Plataforma c:lnadiense, 33.
1'1""0 braquial, 117.
Poleotcralia, 31, 35, 185.
Poliomielitis anterior aguda, 112, 113.
Polirndiculoneuritis, 121.
'olineurilis, 121.
Posturas, 25, 208.
de drenaje, 156, 157.
Prensill, 42.
Problemas se"uales, 92.
Prtesis, 47.
canadiense, 170.
de CQntacto, 167.
de codo, 175.
de entrenamiento, 172.
de rodilla, 151, 170.
del miembro inferior, 166.
del miembro superior, 45, 177.
esttica, 174.
mioclctrica, 176, 177.
social, 174.
total de caden, 150.
Punto motor, 15.
Psicologa y minusvala, 212.
Psicotcnico, 218.
Quemaduras, 84, 149.
Radar, 61.
Radiaciones luminosas, 63.
- eleetrom:lgnticas, 63.
Raquialgias, 199.
Rayos X, 64, 207.
Recuperacin de la mano, 39, 93, lOO,
117, 116, 146, 176, 193, 194.
Recurvatu"" 12, 14.
Reentreno cardaco al esfuerzo, 159.
Rchabilitacin gerihica, 210.
- profesional, 217.
respiratoria, 114, 121, 135, 143,
155, 161.
Resisle"cia mxima (R.M.), 34.
Retracciones, 135.
Rizartrosis del pulgar, 190.
"Ring.Test", 139.
Ris$Cr [fest de), 139.
Rodilla de Striede, 170.
Ruptura de supraespinoso, 145.
Scheuerman, 201.
Schober (test de), 10, 180.
Sensibilidad, 97, 131.

fNDICE. ILFA/JETICO
Servicios domiciliarios, 124.
SeJl;ualidad, 92.
Silla de ruedas, 45, 93, 135.
- de ruedas elctrica, 93, 135.
Sincinesias, 97, 98.
Sindrome cerebelo.so, 129.
de inmovilizacin, 142, 210.
- obstructivo, 157.
- restrictivo, 1:57.
Sinovectomas, 147.
Siringomielia, 94.
Sobreproteccin, 211.
Taller protegido, 228.
Tejido, 41.
Temple.Fay, 125.
Tcmlinitis, 206.
Tenis de mesa, 71.
Terapia compresiva, 37, 38.
Terapia ocupacional, 39, 67, 68, 99.
Test dcl agua helada, 81.
TesIS psicolgicos, 103.
Tetanizacin, 65, 66.
Ttanos, 85.
Tetrapleja, 92.
ToracntOlnia, 158.
Tos, 155.
Trae<:insuspcnsin, 26.
- vertebral, 28, 201.
- vertebral nocturna, 139.
Trasplantes musculares, 114, J 17, 119.
Trascornos sensoriales, 123.
Traumatismos craneales, 130.
de antebrazo, 147.
de codo, 146.
de hombro, J 45.
de mueca, J47.
Traum:ltolog:l, 14'1.
Ultrasonido, 61, 62, 144, 148, 154.
Ultraviolet", 63.
Valoracin articular, 9.
muscular, 3.
Vejiga neurgena, 78.
Velocidad de conduccin nerviosa, 20.
Ventilacin dirgida, 156.
Vibraciones mecncas, 62, 63.
Vibro--masajador, 156.
WalJenbcrg (sndrome de), 201.
Water, 44.