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INVESTIGADOR - ACR
I. BREVE RESUMEN DEL INCIDENTE
Dos trabajadores (un soldador y un mecnico) realizaban el cambio de liners metlicos en el chute de descarga del
feeder 22 (rock box) en chancado secundario. El mecnico procede a palanquear el liner sacndolo de su ubicacin,
el soldador intenta sujetarlo pero se resbala de sus manos y el liner cae hacia el deck superior de la zaranda 22, se
desliza hasta el final de la zaranda, llega a la malla protectora y al final cae hacia la chancadora CR22, donde estaba
trabajando personal mecnico. En ese momento no haba nadie. Peso aproximado del liner 35 Kg.
Nombre:
Edwin Gmez Pomachagua
Puesto de
Mecnico-Soldador.
Trabajo:
Aos de experiencia en el puesto actual:
18 meses
Supervisor Directo:
Maykel Bustamante
Historial de
Ninguno
Incidentes :
N Identificacin:
Fecha de
Contratacin:
40956643
Nombre:
Meyer Vargas Huamn
Puesto de
Mecnico
Trabajo:
Aos de experiencia en el puesto actual:
Supervisor Directo:
Historial de Incidentes :
N identificacin:
Fecha de
Contratacin:
46809729
16/07/2012
03/06/2013
9 meses
Maykel Bustamante
Ninguno
N identificacin:
Departamento:
Supervisor Directo:
Actividad al Momento del
Incidente:
Ubicacin al Momento del
Incidente:
N Identificacin:
Departamento:
5. Equipos
Tipo de Propiedad:
N identificacin Propiedad:
Funcin de Propiedad:
N.A.
N.A.
N.A.
N.A.
N.A.
N.A.
08:00
09:00
09:30
10:00
11:50
12:00
21,
7.
12:30 Para retirar el liner, no se realiz el corte del perno, el mecnico y soldador deciden realizar el
palanqueo del liner con un cincel, el soldador se ubica en el deck superior de la zaranda sosteniendo el liner y el
mecnico se ubico sobre la mesa inferior del chute para palanquear el liner, al momento de retirar el liner se
resbala de las manos del soldador y cae hacia el deck superior de la zaranda seca N22, resbala hasta el final de
la zaranda llega a caer hasta la Chancadora N22, donde trabajaba personal mecnico, en ese momento no haba
nadie.
8.
12:32 Se reporta este incidente al supervisor inmediato.
9.
12:40 Se paralizan los trabajos. Y se les da retroalimentacin en respecto al incidente a todo el personal de
VyP.
1.
Comentarios:
10.
5.4. El personal identifica la condicin de riesgo de una posible cada de material (linner) hacia el nivel inferior
(deck superior de zaranda) sin embargo, no prev que el liner siga cayendo hasta chancadora CR 22. Error en el
diagnstico de un evento.
Datos del Formato
Versin: 01
Fecha: 22-11-2013
11.
5.14 El linner no se carga de acuerdo a las consideraciones ergonmicas de la persona (peso superior a los
35 Kg y no cuenta con agarraderas)
Comentarios:
6.1 No se instal un sistema fsico intermedio de proteccin o retencin para cada liners. La malla de proteccin que
estaba instalada no fue colocada especficamente para la contencin ni cada de liners
Falta de criterio.
Rutina monotona que se exige para la vigilancia sin incidentes.
Comentarios:
7.2.8 El personal cuenta con la capacitacin requerida para hacer el trabajo, sin embargo, al momento de realizar la
accin (retiro del linner) se elige un curso de accin inapropiado (se decide sostener el linner con una sola persona y
otra que lo empuje). Todo el grupo de trabajo (supervisin y personal mecnico) que realizaba la extraccin de liner,
no considero la fuerza con la que se desprendera el liner.
7.4.4 Todo el personal, incluyendo la supervisin, realiza este tipo de trabajos constantemente, lo que le genera un
exceso de confianza (por la experiencia y constancia para realizar este trabajo) que no le permite analizar el riesgo al
momento de hacer la maniobra.
Comentarios:
8.6.1. El POE no incluy el riesgo y los controles frente a la posible cada de objetos a travs de la zaranda (deck
superior) hasta el nivel de la Chancadora.
8.2.2 El nuevo diseo de linner es muy pesado (> 35 Kg) y no dispone de puntos para sujetarlos de manera segura
durante su instalacin y/o retiro.
Comentarios:
9.3.5 Se desarrollan controles dirigidos a mitigar el riesgo sin embargo, no todos estn priorizados segn la Jerarqua
de Control.
Persona
Responsable
Acciones a Tomar
Fecha
Comienzo
Fecha
Trmino
Reunin de la gerencia de
operaciones con todo personal de la
empresa.
Ricardo Vargas
10/03/2014
18/03/2014
Implementar
dispositivos
de
seguridad para el control del riesgo
de cada de linners.
Edward Rivera
10/03/2014
28/03/2014
Edward Rivera.
10/03/2014
31/03/2014
Edward Rivera
10/03/2014
13/03/2014
Comentarios
Sensibilizar
al
personal
(trabajadores y supervisin)
en Accountability y Pensar en
las Consecuencias (exceso
de confianza)
Se evaluarn dispositivos de
seguridad para realizar el
trabajo de instalacin de
liners. Luego de la evaluacin
se
implementarn
estos
dispositivos en las tareas de
mantenimiento que incluyan
la manipulacin de liners.
La revisin se realizar con la
Supervisin
de
Mantenimiento
y
de
Seguridad incidiendo en la
consideracin de todas las
posibilidades de riesgo y en
la Jerarqua de los Controles.
La difusin se realizar a todo
el
personal.
En
los
procedimientos se debern
incluir los dispositivos de
seguridad a implementar.
Los involucrados compartirn
las causas del evento para
evitar su recurrencia
5
6
7
Miembro
Miembro
Miembro
Result Efectivo el
Plan?
Revisin de las Acciones
a Tomar:
(Si fuera necesario)
Datos del Formato
Versin: 01
Fecha: 22-11-2013
Firma
Revisin Completa:
Nombre
Firma
X. IMAGENES
IMAGEN 1
Liner a retirar
Observacin: En esta imagen se muestra como el soldador con apoyo del mecnico tratan de retirar el liner
evitando malograr los pernos empotrados en el liner. El soldador sujeta el liner mientras el mecnico
palanquea, cuando el liner se desprende de su ubicacin este por el peso y la fuerza con que es retirado vence
al soldador desprendindose de sus manos.
IMAGEN 2
Observacin: esta es la que tuvo el liner despus de ser desprendido de las manos del soldador cayendo al
deck superior de la zaranda seca resbalando por el deck superior de la zaranda e impactando en la malla de
contencin.
IMAGEN 3
XI. DECLARACION
XI. DOCUMENTACION
MARQUE CON UN CRCULO LA CATEGORA DE LOS NMEROS PARA INGRESAR DENTRO DEL
1.6
1.7
1.8
1.9
1.10
Cara
Odo
Cuello
Hombro
Brazo Superior
1.11
1.12
1.13
1.14
1.15
Codo
Antebrazo
Mueca
Mano
Dedo
1.16
1.17
Pecho
Abdom
en
1.18
Colum
na Dorsal
1.19
Colum
na Lumbar
1.20
Cadera
s
2. NATURALEZA DE LA LESIN
2.1
Abrasin
2.6
2.2
Alergia
2.7
2.3
Amputacin
2.8
2.4
Mordida/ Picada
2.9
2.5
Moretn / Contusin
2.10
Quemadura (qumica)
Quemadura (elctrica)
Quemadura (calor)
Conmocin Cerebral
Corte / Esquirla
2.11
Apl
2.16
astamiento
2.12
Cor
2.17
te / Laceracin
2.13
Disl
2.18
Fractur
a
Ago
2.19
tamiento
2.15
Cuerp
o Extrao [liberado]
ocacin
2.14
Cuerpo
Extrao [incrustado]
Dolor
de Cabeza
Into
2.20
Hernia
CONTACTO
CAUSAS INMEDIATAS
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
Agravante
Mordedura/Picadura
Explosin
Reaccin Fsica
Alcanzado (Punto de pellizco)
Agarrado (Enganchado,
Colgado)
C
T
Pas
3.13
3.18
Gas
3.19
Her
3.20
Equ
3.21
Cal
or altamente inflamable
3.17
Apa
ratos de Izaje
3.22
3.14
3.15
3.16
ramientas Manuales
ipo Pesado
D
Instala
cin
es
P
1.26
2.21
Hipotermia
2.22
Inhalacin
2.23
Irritacin
2.24
Obstruccin
2.25
2.26
Escale
ras/Peldao/Pasarela
Vehcu
lo Liviano
Maqui
naria
Materi
al/ Bienes (fango, rodados,
etc.)
3.23
Transmisin de Fuerza
Mecnica
3.24
Obstruccin
3.25
Proyectil
T
obillo
1.27
P
i
1.28
D
edo del pi
1.29
I
nterno
1.30
S
istmico
P
inchazo
2.27
S
hock
2.28
E
sguince/ Tensin
2.29
A
sfixia
2.30
H
erida
Envenenamiento
arela Fija
3.26
R
adiacin/ Sustancias
Radioactivas
3.27
B
orde Cortante
3.28
T
ensin/Presin del
Suelo
3.29
T
rabajos de Superficie
4.7
CAUSA RAZ/BSICA
3.12
1.21
Nalgas
1.22
Ingle
1.23
Pierna Superior
1.24
Rodilla
1.25
Pierna Inferior
6.6
6.7
6.8
6.9
6.10
6.11
6.12
6.13
Exposicin a Radiacin
Exposicin a temperaturas altas o bajas
Iluminacin inadecuada o excesiva
Ventilacin inadecuada
7.2.6
Nivel de Inteligencia.
7.2.7
Incapacidad para comprender.
7.2.8
Falta de Criterio.
7.2.9
Mala de Coordinacin.
7.2.10
Demora en tiempo de reaccin.
7.2.11
Poca habilidad mecnica.
7.2.12
Poca habilidad de aprendizaje.
7.2.13
Falla la Memoria.
7.2.14
Inadecuada Capacitacin Inicial.
7.3 ESTRS FSICO O FISIOLGICO
7.3.1
Lesin o enfermedad.
7.3.2
Fatiga por carga laboral o duracin de la tarea.
7.3.3
Fatiga debido a falta de descanso.
7.3.4
Fatiga debido a sobrecarga sensorial.
7.3.5
Exposicin a peligros para la salud.
7.3.6
Exposicin a temperaturas extremas.
7.3.7
Falta de oxgeno.
7.3.8
Variacin de presin atmosfrica.
7.3.9
Movimientos forzados.
7.4.6
Actividades sin sentido o corruptas.
7.4.7
Instrucciones Confusas.
7.4.8
Exigencias contradictorias.
7.5 FALTA DE CONOCIMIENTO
7.5.1
Falta de experiencia.
7.5.2
Orientacin inadecuada.
7.5.3
Capacitacin inicial insuficiente.
7.5.4
Actualizacin de la capacitacin inapropiada.
7.5.5
Instrucciones mal comprendidas.
7.6 FALTA DE APTITUDES
7.6.1
Instruccin inicial insuficiente.
7.6.2
Desempeo inadecuado.
7.6.3
Prctica poco frecuente.
7.6.4
Falta de entrenamiento.
7.7 MOTIVACIN INCORRECTA
7.7.1
Se recompensa la prctica impropia.
7.7.2
Se castiga la prctica correcta.
7.7.3
Falta de incentivos.
7.7.4
Frustracin excesiva.
7.2.1
7.2.2
7.2.3
7.2.4
7.2.5
7.7.5
7.7.6
7.7.7
7.7.8
7.7.9
7.7.10
7.7.11
7.7.12
Agresin Inaceptable.
Intento fallido para ahorrar tiempo o esfuerzo.
Intento inapropiado para llamar la atencin.
Presin inaceptable de los pares.
Ejemplo de liderazgo inapropiado.
Prctica de retroalimentacin inadecuada.
Refuerzo inadecuado de la prctica correcta.
Incentivos de produccin inapropiados.
CAUSAS RAZ/BSICAS
8.3
COMPRAS INCORRECTAS
8.6 ESTNDARES DE TRABAJO INADECUADOS
8.3.1
Especificaciones de la solicitud de compra incorrectas
(Desarrollo Inadecuado de Estndares)
8.3.2
Investigacin incorrecta de los materiales/equipos.
8.6.1
Inventario y evaluacin inadecuados de las
8.3.3
Estndares Inadecuados en las especificaciones a
exposiciones y necesidades.
vendedores
8.6.2
Inadecuada coordinacin con el diseo del
8.3.4
Medio o ruta de aceptacin Inadecuados
proceso.
8.3.5
Inspeccin de recepcin y aceptacin inadecuadas.
8.6.3
Participacin inapropiada del empleado
8.3.6
Comunicacin de la informacin de salud y seguridad
8.6.4
Estndares/ procedimientos/ reglas
inadecuada.
inadecuadas.
8.3.7
Manipulacin incorrecta de materiales.
(Estndares de Comunicacin Inadecuados)
8.3.8
Transporte inadecuado de materiales.
8.6.5
Publicacin Incorrecta.
8.3.9
Identificacin incorrecta de situaciones peligrosas.
8.6.6
Distribucin Incorrecta.
8.3.10
Eliminacin y/o recuperacin de residuos.
8.6.7
Traduccin incorrecta al idioma apropiado.
8.4 MANTENCIN INADECUADA
(Estndares de Mantencin Inadecuados)
8.4.1
Prevencin inadecuada
8.6.8
Inadecuado rastreo del circuito de produccin.
evaluacin de las necesidades.
8.6.9
Actualizacin inadecuada
8.4.2
Prevencin inadecuada
8.6.10
Inadecuado uso del monitoreo de
lubricacin y servicio.
estndares/procedimientos/reglas.
8.4.3
Prevencin inadecuada 8.7 DESGASTE
ajuste/ensamble.
8.7.1
Inadecuada planificacin del uso.
8.4.4
Prevencin inadecuada
8.7.2
Extensin incorrecta de la vida de uso.
limpieza o emparejar superficie.
8.7.3
Inspeccin y monitoreo inadecuados.
8.4.5
Restauracin inadecuada
8.7.4
Carga inapropiada de la tasa de uso.
comunicacin de las necesidades.
8.7.5
Mantencin inadecuada.
8.4.6
Restauracin inadecuada
8.7.6
Uso por personal no calificado o sin
Programacin del trabajo.
entrenamiento.
8.4.7
Reparacin inadecuada
8.7.7
Uso con propsito incorrecto.
inspeccin de unidades.
8.8 ABUSO OR MAL USO
8.4.8
Reparacin inadecuada8.8.1
Tolerado por la supervisin intencional.
cambio de piezas.
8.8.2
Tolerado por la supervisin sin intencin.
8.5 HERRAMIENTAS Y EQUIPOS INADECUADOS
8.8.3
No tolerado por la supervisin intencional.
8.5.1
Evaluacin de las
8.8.4
No tolerado por la supervisin sin intencin.
necesidades y riesgos.
8.5.2
Consideraciones
ergonmicas/factor humano inadecuadas.
8.5.3
Especificaciones o
estndares inadecuados.
8.5.4
Disponibilidad
inadecuada.
8.5.5
Mantencin/reparacin/aj
uste inadecuados.
8.5.6
Recuperacin y
mejoramiento Inadecuados.
8.5.7
Cambio y reemplazo de
tems incorrectos.
MANAGEMENT CONTROL
9.1
9.9
INGENIERA/DISEO
9.9.1
Normas / cdigos seguidos.
9.9.2
Identificacin dirigida del peligro/riesgo.
9.9.3
Revisin de los proyectos de Salud y
Seguridad.
9.9.4
Anlisis dirigido de Salud y Seguridad.
9.9.5
Control de los procesos operacionales / de
trabajo.
9.10
OPERACIONES Y MANTENCIN
9.10.1
Sistema de mantencin preventivo en el lugar.
9.10.2
Identificacin / revisin de las partes/procesos
crticos.
9.10.3
Proceso de puesta en marcha del equipo en el
lugar.
9.10.4
Sistema de pedido de trabajo en el lugar.
9.11
SALUD OCUPACIONAL
9.11.1
Controles / evaluacin / identificacin del
peligro en el lugar.
9.11.2
Monitoreo de HI en el lugar y dirigido.
9.11.3
Informacin y capacitacin en el lugar.
9.11.4
Supervisin mdica dirigida.
9.11.5
Guardar los registros rastreados y mantenidos.
9.12
ERGONOMA
9.12.1
Equipo ergonmico diseado en el lugar.
9.12.2
Revisiones ergonmicas dirigidas.
9.12.3
Instruccin ergonmica entregada.
9.12.4
Factores de fatiga identificados.
9.12.5
Capacitacin impartida del conocimiento de la
fatiga.
9.13
RECURSOS HUMANOS
9.13.1
Requisitos evaluados y establecidos de
capacidad de trabajo.
9.13.2
Examen de precolocacin realizado.
9.13.3
Anlisis completo de aptitudes de las nuevas
contrataciones.
9.13.4
Capacitacin / induccin general dirigidas.
9.13.5
Chequeos pre-ocupacionales realizados para
calificar.
9.13.6
Sistemas de asesora en el lugar.
9.14
MEDIOAMBIENTE
9.14.1 Controles/ informes de derrames en el lugar.