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Coleo Clssicos

da Sade
Coletiva
Clssica Sade
Coletiva

Emerson Elias Merhy

1920 aMerhy
1940 - A Sade
So Paulo de
Emerson
Pblica como Poltica

Os movimentos
sanitrios,
os
modelos
Sade
Pblica
como
Poltica
tecnoassistenciais e a formao das polticas governamentais

Editora Rede Unida

Coleo Clssicos da Sade Coletiva

Emerson Elias Merhy

So Paulo de 1920 a 1940


A Sade Pblica como Poltica

Os movimentos sanitrios, os modelos


tecnoassistenciais e a formao das polticas governamentais

2 Edio
Porto Alegre, 2014
Editora Rede UNIDA

Coordenador Nacional da Rede UNIDA


Alcindo Antnio Ferla
Coordenao Editorial
Alcindo Antnio Ferla
Conselho Editorial
Alcindo Antnio Ferla
Emerson Elias Merhy
Ivana Barreto
Joo Jos Batista de Campos
Joo Henrique Lara do Amaral
Julio Csar Schweickardt
Laura Camargo Macruz Feuerwerker
Lisiane Ber Possa
Mara Lisiane dos Santos
Mrcia Cardoso Torres
Marco Akerman
Maria Luiza Jaeger
Ricardo Burg Ceccim
Maria Rocineide Ferreira da Silva
Rossana Baduy
Sueli Barrios
Vanderlia Laodete Pulga
Vera Kadjaoglanian
Vera Rocha

Comisso Executiva Editorial


Janaina Matheus Collar
Joo Beccon de Almeida Neto
Arte Grfica - Capa
Fluires
Kathleen Tereza da Cruz
Blog: saudemicropolitica.blogspot.com.br
Diagramao
Luciane de Almeida Collar
Digitao
Deise Aline Stropper Barbosa
Fabiano Brufatto Lopes
Janaina Matheus Collar
Joo Beccon de Almeida Neto
Juliana Porto
Luciane de Almeida Collar
Rossana Mativi
Reviso
Niti Merhej
Grafia atualizada segundo o Acordo Ortogrfico da Lngua Portuguesa de 1990, que entrou em vigor no Brasil em 2009.

DADOS INTERNACIONAIS PARA CATALOGRAO NA PUBLICAO (CIP)


M559s

Merhy, Emerson Elias.


So Paulo de 1920 a 1940 A Sade Pblica como Poltica: os movimentos sanitrios, os modelos tecnoassitenciais e a formao das polticas governamentais,/
Emerson Elias Merhy. - 2. ed. - Porto Alegre: Rede UNIDA, 2014.
312 p.: il - (Coleo Clssicos da Sade Coletiva)
Bibliografia
ISNB 978-85-66659-16-0
1. Sade Pblica 2. Polticas pblicas 3. Servios de Sade I. Ttulo II. Srie
NLM WA 100

Catalogao na fonte: Rubens da Costa Silva Filho CRB10/1761


Todos os direitos desta edio reservados ASSOCIAO BRASILEIRA REDE UNIDA
Rua So Manoel, n 498 - CEP: 90620-110 Porto Alegre RS
Fone: (51) 3391-1252
www.redeunida.org.br

Se um modelo pode ser elucidativo


de sua realidade na guerra que ele pode
ser encontrado. Ele luta afrontamento,relao de fora, situao estratgica. No
um lugar que se ocupa, nem um objetivo,
que se possui nem um objetivo, que se possui. Ele se exerce, se disputa. E no uma
relao unvoca, unilateral; nesta disputa ou
se ganha ou se perde.
Michel Foucault

As vitimas dos regimes ditatoriais.

ndice
Apresentao desta Edio...............................................11
Apresentao Edio anterior..............................................17
Introduo............................................................................21
Captulo Primeiro
A sade pblica como poltica social, os processos de
formulao e deciso das polticas governamentais...............43
Captulo Segundo
Algumas questes metodolgicas: A periodizao e o material
coletado................................................................................75
Captulo Terceiro
A Herana no Campo da Sade Pblica do Ps-30: Os
Sanitaristas e as Matrizes Discursivas de 1920 a 1930.........93
Captulo Quarto
A configurao institucional das polticas governamentais de
1930 a 1937: o movimento e suas disputas........................149
Captulo Quinto
Do Estado Novo a 1948: Da consolidao dos servios
verticais especializados a formao da secretaria estadual de
sade..................................................................................227
Concluso...........................................................................291
Bibliografia.........................................................................299

Apresentao desta Edio


A primeira edio do livro So Paulo de 1929
a 1940: a sade pblica como poltica, de 1990, tem
apresentao do prprio autor, que destacava ento aspectos
fundamentais da difcil conjuntura poltica para a efetivao
do SUS, considerando todos os vetos presidenciais a aspectos
fundamentais da Lei 8080, a primeira Lei Orgnica da Sade.
Expressava sobretudo a preocupao com o cerceamento das
apostas democratizantes contidas na proposta de construo
do SUS.
Coube-me fazer uma breve apresentao para esta
edio. Alm da alegria de apresentar o trabalho de um grande
amigo e companheiro de inmeras empreitadas no campo da
sade coletiva, destaco a oportunidade da reedio, pois este
estudo permanece relevante por muitas razes.
Primeiro, pelo prprio objeto: a sade pblica como
poltica em So Paulo. poca no havia muitos estudos a
respeito e atualmente persiste a escassez. A maioria dos
estudos sobre os antecedentes das polticas atuais no campo
da sade focaliza o perodo da chamada reforma sanitria
brasileira dos anos 70/80, muitas vezes tomando como
referncia os acontecimentos e movimentaes ocorridos no

Emerson Elias Merhy

Rio de Janeiro, em que determinados atores (particularmente


as universidades) tiveram protagonismo (e no outros, como
os trabalhadores da sade pblica e movimentos sociais,
muito ativos aqui em So Paulo). Essa construo do incio
do sculo teve repercusses importantes nessa produo da
reforma sanitria que levou inveno de certos SUS em So
Paulo (e no de outros), como destaca o prprio autor no
primeiro captulo.
Segundo, pela interessante abordagem metodolgica.
At hoje, a maior parte dos estudos sobre polticas adota
o referencial do ciclo de polticas, que enderea de modo
estanque as diferentes fases do chamado ciclo formulao,
implementao e avaliao. Neste livro, no! Aqui a produo
de polticas j reconhecida como uma arena de disputas
em que diferentes atores, em todos os momentos, disputam
a produo de formulaes, sentidos e prticas.
O reconhecimento dessa arena de intensas disputas
por diferentes atores, em diferentes momentos e em
todos os cenrios, inclusive no momento do encontro entre
trabalhadores e usurios central para se repensar a
prpria produo das polticas e da gesto em sade. Desafio
esse extremamente atual!!!
Todos governam. Todos formulam. Todos disputam.
E disputam projetos, sentidos, recursos etc. Claro que aos que
ocupam a posio de governo cabem posies privilegiadas
na formulao de discursos e na movimentao de recursos,
implicando constrangimentos na movimentao de outros
atores. Mas, como na sade impera o trabalho vivo em ato,
no encontro entre trabalhadores e usurios em diferentes
momentos e locais, fabricam-se na prtica milhes de vezes ao
dia arranjos tecnoassistenciais. E em cada plano de produo,
so mltiplos os vetores operando as definies polticas,

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Sade Pblica como Poltica

sim, mas tambm os interesses corporativos, valores ticopolticos, histrias de vida, disputas locais etc.
J aqui neste trabalho, so reconhecidos muitos
desses atores para alm das classes sociais e, importante,
reconhece-se que, intensamente, h outros vetores que
no somente os saberes cientficos (designados como
tecnolgicos) operando na produo das polticas.
Essa uma questo decisiva, considerando que
sempre na Cincia Oficial que se buscam os argumentos para
legitimar o regime biopoltico vigente na contemporaneidade
- em que as polticas de sade cumprem papel fundamental.
Cada vez mais esferas da vida esto submetidas a controle
rigoroso sob pretexto do prolongamento da existncia e da
juventude e da fuga dos sofrimentos e da morte esse o
regime biopoltico, que fabrica subjetividades assujeitadas
em diferentes planos, sempre alicerado na Cincia Oficial.
Continua preciosa a definio, apresentada no texto,
dos requisitos para qualificar a formulao poltica de um
modelo tecnoassistencial (muitas vezes, na sade coletiva,
designado como modelo de ateno, numa verso em
minha opinio - reducionista do tema e das disputas em
cena):
a) quando elaboram projetos tecnoassistenciais, os
formuladores de polticas esto produzindo, antes de tudo,
projetos polticos e no saberes tecnolgicos, mesmo que
estes sirvam de base para a formao daqueles;
b) no seu conjunto, um modelo deve ser capaz de
descrever explicitamente qual o seu problema de sade,
quais so suas prticas, para que servem e como devem ser
organizadas, enquanto servios, alm de explicitar quem so
os seus trabalhadores e os seus usurios;

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Emerson Elias Merhy

c) sob a configurao institucional, um modelo a


organizao de uma dada forma do poder poltico, e como tal
tem que expressar uma dada conformao do Estado;
d) como poltica, um modelo tem que construir uma
viso dos outros modelos.
Alm dos aspectos j comentados, temos disputa
e produo, at mesmo do Estado... E, como poltica,
uma viso sobre os outros modelos, at porque o modelo
tecnoassistencial parte de uma mquina de guerra ou de
captura....
Vale ainda um breve comentrio sobre a conjuntura
... Sob outras luzes e apesar de toda a luta por sua efetivao
continua a construo do SUS enfrentando ameaas
importantes. Financiamento sempre em restrio na lgica
neoliberal de produzir polticas pblicas tem sido a ameaa
mais discutida e denunciada.
Mas h outras. Particularmente no que diz respeito
aposta democratizante e de defesa da vida. Apesar das
instncias de controle social e do regime tripartite de
pactuao intergestores, trabalhadores, usurios e at
gestores municipais so atores pobremente includos na
formulao das polticas governamentais. Vistos sempre como
os que precisam ser capacitados luz das formulaes mais
recentes e corretas produzidas com base nas mais recentes
evidncias... da cincia oficial ... estes atores geralmente so
convidados s a uma parte da festa... a implementao
induzida (por incentivos financeiros) das polticas.
Claro que a disputa ocorre intensa e insana e por isso
sempre a enorme distncia entre o proposto e o efetivado...
mas gigantesco o prejuzo militante sustentao do SUS de
que trabalhadores, usurios e gestores municipais so parte

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Sade Pblica como Poltica

fundamental.
E a mquina biopoltica tem sido posta a operar
de modo vigoroso pelo SUS com escassos campos de
contestao. Medicamentalizao, patologizao do viver,
intolerncia em relao s diferenas (veja-se a abordagem
em relao aos modos de vida) expressam-se em diferentes
campos, inclusive alguns capitaneados pela prpria sade
coletiva.
Mas, comentrio de ltima hora, raios de esperana
importante aparecem no cu do SUS com a recente mudana
do comando ministerial a dizer pela manifestao do
ministro que, em seu discurso de posse, endereou vrios
destes problemas.
luta, ento!!!!
Laura Camargo Macruz Feuerwerker

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Apresentao Edio anterior


Neste ms de setembro de 1990, quando estou
dando os retoques finais neste trabalho, o setor sade est
sendo contemplado por uma das maiores barbaridades que
j se realizou neste pas, com o seu campo de atuao, no
mbito governamental.
Depois de longas e rduas batalhas de segmentos
significativos da sociedade brasileira, desde a poca dos
governos militares, para a construo de uma poltica de sade
no Brasil, que tenha como seu elemento norteador a defesa da
vida individual e coletiva e que no seja um lugar para aes
sociais que obedeam a interesses mesquinhos e privatistas,
econmicos ou polticos; assiste-se, com perplexidade, a um
ato ditatorial do Presidente da Repblica, que algumas
penadas mutilaram a Lei Orgnica da Sade, aprovada no
mbito do Legislativo Federal.
Sabidamente, esta Lei, de nascimento to rduo,
foi produto de intensas negociaes entre vrios segmentos
da sociedade civil, do legislativo e do executivo, e em que
pese no contemplar plenamente os interesses do conjunto
dos trabalhadores, acabou sendo dos resultados mais

Emerson Elias Merhy

interessantes do processo constituinte, recentemente vivido.


A mutilao que os vetos presidenciais provocaram
no corpo da Lei, rema na direo dos interesses de setores
sociais que no se preocupam com a mutilao do nosso
povo e no esto interessados que o setor sade seja regido
por uma poltica que recupere o carter pblico das aes de
sade. nica maneira efetiva de colocar as aes de sade
na direo da defesa da vida e na direo da diminuio da
desigualdade social no nosso pas.
Olhei ansiosamente para este trabalho, e pensei:
qual a sua relao com tudo isto? Ser que ele tem algo a
dizer sobre o sentido das aes mutiladoras do governo
federal, contra um dos mais legtimos produtos de nossa frgil
transio? Ser que este momento, to fugaz, gerou algo to
forte que amedrontou os poderosos?
Olhando o conjunto dos artigos vetados, vi que havia
um sentido muito explicito nestes atos. Todos eles apontavam
para a quebra dos mecanismos bsicos que a Lei propunha
instituir no setor sade, e que procuravam superar a nossa
longa herana histrica quanto construo do setor de
polticas sociais em geral e da sade em particular. Ai,
comecei a achar que este trabalho tinha algo a dizer sobre
este momento.
E isso, porque os vetos visam destruir todos os
mecanismos que permitem que a poltica do setor sade
rompa com o passado autoritrio e centralizador da sociedade
brasileira nos processos de deciso dos rumos das aes de
sade. Estes vetos, assim, quebram a institucionalizao dos
fruns de participao dos setores sociais organizados, como

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Sade Pblica como Poltica

uma prerrogativa da sociedade e no do poder executivo;


destruram os meios pelos quais os tornariam mais autnomos
em relao poltica econmica, e desmontou os mecanismos
descentralizadores para os municpios, eliminando uma certa
desconcentrao do poder de dispor desta poltica social. O
conjunto dessas medidas, se mantidas, poderia viabilizar a
entrada de novos personagens sociais no jogo poltico que
constroem as intervenes tecnolgicas e assistenciais do
setor sade, mudando a rota no nosso processo social na rea
da sade.
A que eu no tive mais dvida de que este trabalho
fala, tambm, deste presente. Pois, foi justamente a busca
da compreenso desse mundo das decises e formulaes
no campo das aes governamentais em sade, que se
constituiu o nosso principal objeto de estudo. E como se isso
no bastasse, este trabalho pode revelar como a realidade
do passado se faz presente de forma trgica, para ns. O
veto do Presidente, no fundo, teve como meta impedir o
futuro, e procurou manter presentificado o nosso passado
conservador, elitizado, mesmo que, com isso, mutile a imensa
maioria dos brasileiros.
Acho que essas ideias esto muito presas ao
sentimento de quem gostaria de que seu trabalho mais
acadmico fosse, tambm, um veiculo de militncia.
E, com certeza, isso no seria possvel, se muitas
outras pessoas no tivessem participado desta produo, que,
queira ou no, tem sempre um carter coletivo. Aprendi com
uma grande amiga, Maria Cecilia F. Donnagelo, que possvel
estar presente nos trabalhos das pessoas mesmo que no se
tenha explicitamente participado de sua produo. E assim,

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Emerson Elias Merhy

que ela est nesta investigao, e, como ela, muitas outras


pessoas e grupos, que eu no saberia nomear, mas que,
com certeza, esto vivendo este momento com as mesmas
ansiedades que eu.
Mas h outras pessoas que nesta hora so
importantes de serem lembradas, e eu vou tentar fazer
isto como uma profunda forma de agradec-las por terem
me permitido vivenci-las de uma maneira humanamente
produtiva e engajada, ao nvel individual e coletivo.
Assim, agradeo aos colegas do departamento de
Medicina Preventiva e Social da UNICAMP.
Solange, agradeo tambm de uma maneira muito
especial, pois alm de colega de trabalho tem sido uma amiga
muito particular.
Aos companheiros profissionais de sade que
atualmente esto tentando construir um projeto pblico
na rea, no Municpio de Campinas e em Paulnia, apesar
das remadas contrrias, o meu reconhecimento de que os
seus trabalhos so, permanentemente, uma boa dose de
orientao e de estmulo.
s paixes, eu gostaria de dizer que sem elas eu no
estaria aqui, quanto mais realizando um trabalho.
Especialmente Pedro e Emilia.
Mina, que alm da paixo, tem sido uma fora
intelectual e militante vital para mim.
Emerson Elias Merhy.

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Introduo
A Delimitao do Problema e o Levantamento de
Algumas Questes Metodolgicas
Este trabalho procura entender algumas questes,
particularmente no campo das polticas pblicas, que se
interpem nas relaes entre os formuladores de polticas
na rea da Sade Pblica e as polticas governamentais,
concernentes s aes coletivas de sade, que efetivamente
foram executadas no estado de So Paulo, de 1920 a 1948.
Parte-se do principio de que a sade Pblica,
como campo de organizao assistencial e tecnolgico das
aes de sade, tem suas atividades qualificadas e no
so atividades quaisquer, mas sim aquelas que tomam o
processo coletivo da sade e da doena como seu objeto
de trabalho. A Medicina, que tambm se define como um
campo assistencial e tecnolgico, aborda, privilegiadamente,
o processo da sade e da doena pelo ngulo do individuo
e do corpo biolgico, dentro de um universo regulado pelos
conceitos de normal e patolgico.
Assim, embora ambas tomem a sade e a

Emerson Elias Merhy

doena como seu objeto, produzem distintos quadros de


compreenso terica e de ao nas dimenses coletivas e
individuais deste processo. Isso tem algumas implicaes, pois
a Sade Pblica tem se identificado como o campo das aes
de sade que tem em perspectiva a promoo e proteo da
sade individual e coletiva, atravs da atuao nas dimenses
coletivas; enquanto que a Medicina tem se pautado pela
recuperao da sade do indivduo. O que permite que um
fenmeno, aparentemente o mesmo, produza conhecimentos
diversos, auxiliares da formulao de polticas diferenciadas,
embora esses conhecimentos no sejam, necessariamente,
dicotmicos ou mesmo opostos.
Entretanto, a distino apontada acima no se
mostra suficiente. O campo da assistncia mdica tem
mostrado ser mais invarivel e preso a um processo curativo,
que parte das suas concepes sobre o corpo biolgico
e sobre o que normal e patolgico mesmo quando
incorpora outras dimenses extra-organismo-, como, por
exemplo, o grau de instruo do paciente. O campo das
aes coletivas tem apresentado uma gama grande de
projetos tcno-assistenciais, inclusive incorporando como
parte de suas aes e finalidades vrias dimenses da prtica
mdica como, por exemplo, quando considera o processo
de cura de indivduos como um elemento fundamental no
comportamento dos fenmenos coletivos da sade. Assim,
mesmo considerando que o marco distintivo, pelo lado da
assistncia mdica, imediatamente perceptvel, quando se
tem pela frente um estudo sobre o campo da sade pblica
h que se deixar clara a necessidade de um entendimento
explcito das caractersticas deste campo de aes de sade.

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Sade Pblica como Poltica

A resoluo deste problema dada, tambm,


pela distino entre a construo do campo tecnolgico
e assistencial da Medicina e aquela pertinente Sade
Pblica, dentro do que se denomina neste trabalho, modelo
tecnoassistencial. Enquanto campos de organizao das
aes de sade, tanto a Medicina quanto a Sade Pblica,
podem ser compreendidas sob o ngulo da realizao de
um processo de trabalho especifico. Analisadas a partir dos
saberes tecnolgicos que mobilizam para se efetivarem e,
do processo a institucional assistencial que concretiza suas
aes, configura-se em aes tcno assistenciais, isto ,
aes que expressam uma dada construo do que o objeto
sade e doena, expressando uma maneira particular de
organizar a produo destas aes como servios. Assim,
pode-se procurar olhar aqueles dois campos de aes de
sade sob o ngulo que tenta entend-lo como a constituio
da produo dos servios.
Sabidamente, a Clinica e a Epidemiologia tm
servido instrumentalizao tecnolgica daqueles campos.
A primeira, tomando a dimenso individual do processo da
sade e da doena, e a segunda, a dimenso coletiva deste
mesmo processo, enquanto fenmeno populacional. A
Medicina e a Sade Pblica, cujas dimenses tecnolgicas
alimentam-se dessas duas reas de conhecimento, em uma
organizao, como processo de trabalho, que conforma
instituies especificas do setor de sade, como os
ambulatrios e hospitais, entre outras, cuja combinao
em polticas especifica resulta na produo de servios
assistenciais.
Sob o ponto de vista da Medicina, pode-se dizer

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Emerson Elias Merhy

que os seus modelos tecnoassistenciais variam em funo


dos diferentes ajustes que a forma da produo dos servios
mdicos adquire, mas sua base tecnolgica sempre idntica,
pois tomam da mesma maneira o objeto de suas aes, isto
, tratam-no e constroemno sob a tica do conhecimento
do corpo biolgico, da clnica e do conceito de normal e
patolgico.
No que se refere Sade Pblica essas questes
adquirem outras caractersticas, pois observa-se tanto uma
variabilidade na dimenso assistencial, quanto na tecnolgica.
Nem sempre seu objeto o mesmo e, como a Medicina, a
forma de organizao da produo dos seus servios tambm
pode adquirir vrias configuraes. Podese observar que
um mesmo campo tecnolgico, neste caso, est presente
em diferentes configuraes assistenciais. Por exemplo, a
partir de uma concepo como a bacteriolgica possvel
detectar-se, historicamente, uma quantidade razovel de
projetos assistenciais diferentes, como o campanhista, o
verticalista permanente entre outros. Alm disso, no campo
das aes coletivas h outros momentos em que a concepo
no mais a bacteriolgica e sim a mdico-sanitria e
a variabilidade assistencial tambm est presente. Isso tem
importantes implicaes para um estudo como este, pois
necessrio que se procure uma forma de entender essa
diferenciao dos campos, ao mesmo tempo em que se deve
eleger, qual a dimenso mais relevante do modelo tecno
assistencial.
Aqui, considera-se que um estudo que procura
entender a formao da Sade Pblica como poltica
governamental, deve tomar como central a dimenso

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Sade Pblica como Poltica

assistencial, sem desconsiderar a dimenso tecnolgica,


pois atravs da primeira que se pode captar as questes
referentes forma de organizao da produo dos
servios e sua concretizao enquanto instituies
especificas. A configurao dessas aes de sade, enquanto
poltica governamental, adquire o formato de modelo
tecnoassistenciais para as formulaes que procuram
apresent-los como projetos de polticas pblicas, que
disputam determinados rumos possveis para as polticas
governamentais, no campo da sade coletiva.
Isto posto, esclarea-se parte do conceitual
empregado nesta discusso, ou seja: para designar esta
vertente tecnolgica adota-se a noo de corrente, que
abrange sempre um conjunto de concepes sobre o
objetivo e a finalidade das aes sanitrias. Assim, trata-se,
por exemplo, da corrente bacteriolgica e da corrente
mdicosanitria. Para as tendncias que se descolam
destas correntes, representando determinados modelos
tcnoassistenciais, a noo adotada a de movimentos.
Assim, por exemplo, h o movimento campanhista/policial,
descolado da corrente bacteriolgica e o movimento rede
local permanente, originrio da corrente mdico sanitria
(veja quadro da pgina seguinte).
O perodo de 1920 a 1948, em So Paulo, permite
verificar o percurso que a Sade Pblica realizou, como
poltica, da fase em que era a forma de organizao
predominante das polticas governamentais de sade, para
uma fase em que passa a ocupar um lugar subalterno na
organizao da ao estatal, no setor de sade quando a
assistncia mdica previdenciria passa a ser o modo principal

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Emerson Elias Merhy

para efetivar as polticas de sade. Assim sendo, esse perodo


foi particularmente privilegiado para que se entendam as
relaes que se estabeleceram entre os formuladores de
projetos de polticas pblicas e a organizao das aes
governamentais; pois, ao atribuir s aes coletivas de sade
um papel no exclusivo, o processo de formao das polticas
de sade foi exposto a um grande debate, relativo sua
organizao tecno assistencial.
Uma das hipteses aqui adotadas refere-se ao papel
que as reformas, efetivadas pelas aes governamentais
(1918, 1925, 1931 e 1948 quando foi organizada a Secretaria
Estadual dos Negcios da Sade e da Assistncia Social),
desempenham neste processo. Essas reformas servem de
base para a construo dos rumos do setor das dcadas
seguintes e expem as principais disputas travadas na busca
por novas formas de organizao das aes sanitrias.
Quadro I As Correntes Tecnolgicas e os Modelos Tecno
- Assistenciais dos Movimentos Sanitrios.1

1 Apesar da explicao mais detalhada destas correntes e movimentos se


dar nos captulos seguintes, para que desde j o leitor se situe na nossa
nomenclatura, produziu-se este quadro que as sistematiza de uma maneira
genrica. As relaes foram encontradas nesta pesquisa entre as varias
tendncias sob a forma de modelos tecno-assistenciais, portados
por movimentos sanitrios determinados , que uma dada vertente de
pensamentos tecnolgicos sob a forma de um modelo tecnolgico , gerou
durante o perodo que foi tomado como objeto deste estudo.

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26

Sade Pblica como Poltica

Corrente tecnolgica

Modelos tecnoassistenciais

- Bacteriolgica:
Considera a causa bsica
do processo sade/
doena como externa
(o agente etiolgico) e
especifica.

-campanha/policial: valoriza a
contaminao como causa geral e
usa, como instrumentos de ao e
engenharia, a polcia e a campanha
sanitria, verticalmente administrados.
-campanhista/vertical permanente:
adiciona servios permanentes, regionais
ou locais, e por problemas especficos.

- Mdico Sanitarista:
considera a causa
bsica do processo
sade/doena como
pertencente ao indivduo
(conscincia sanitria) e
nica.

- rede local permanente: valoriza a


formao de uma rede ambulatorial
geral e nica de servios o Centro de
sade descentralizada e regionalizada,
administrativamente.
- rede local vertical: a rede de Centros
de Sade no atua como servio geral
e administrativamente verticalizada;
complementar aos servios
especializados.

- Mista: tem uma posio


em relao a causa
bsica multicausal,
mas valorizando a
especificidade da
mesma.

- vertical permanente especializado:


organizao dos servios por problemas
especficos, verticalmente, utilizandose de todos os instrumentos das
campanhas e da educao sanitria e a
da medicina curativa.

Observao: poder-se-ia colocar uma quarta corrente, a da histria natural


da doena, com uma viso multicausal que valoriza uma postura unicista, e
que tem sido base para o movimento que defende a organizao dos servios
a partir da proposta da ateno primaria sade, mas ela no est presente
no mbito deste estudo.

Tais reformas, que expressaram as disputas por


modelos tecno-assistenciais que se apresentaram como
projetos de polticas para a interveno governamental na
rea de sade, no podem ser tratadas como equivalentes,

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27

Emerson Elias Merhy

em termos de projetos de polticas pblicas, porque naqueles


diferentes momentos as propostas dos diversos movimentos
que se formaram, tinham diferenas quanto sua pertinncia
poltico-conjuntural, devido ao processo de organizao das
relaes sociais, como se ver no correr deste trabalho.
Aquelas reformas expem os confrontos que as
diferentes correntes do movimento sanitrio tiveram em
torno das grandes questes da Sade Pblica, na conformao
das polticas governamentais da rea: a problemtica da
relao entre a Medicina e a Sade Pblica e a organizao
dos servios de sade em termos de montagem das redes
bsicas de servios.
O estudo das polticas governamentais em So Paulo,
permite entender em que medida as matrizes discursivas
das correntes e movimentos da rea de Sade Pblica
contriburam para definir a interveno estatal, o perfil das
polticas do setor, tendo em vista que elas eram, antes de tudo,
projetos polticos para conjunturas sociais determinantes.
Em estudo iniciado em 1980, sobre as prticas
sanitrias em So Paulo, surgiram algumas questes
metodolgicas, vitais na poca, que se tornaram parte de
variados problemas encontrados para o desenvolvimento
daquele trabalho.
Entretanto, algumas das solues, mesmo que
parciais, abriram caminho para a realizao de uma dissertao
de mestrado.2 Dentre estas solues, destaca-se aquela que
impunha a superao de alguns estudos historiogrficos,
2 MERHY, E.E. A urgncia das prticas sanitrias no estado de So Paulo.
Dissertao de mestrado, apresentada junto ao Departamento de Medicinas
Preventivas e Sociais da FMUSO, So Paulo. 1983.

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28

Sade Pblica como Poltica

que concebiam assepticamente os seus objetos de estudo,


relatando-os como uma historia em quadrinhos atravs
das sucesses lineares de fatos e personagens. Assim, foi
necessrio reconhecer o objeto de estudos atravs de
uma perspectiva que identificasse as prticas sanitrias
como sendo prticas sociais, que expressavam/constituam o
conjunto das relaes sociais a que estavam historicamente
articuladas.
As prticas sanitrias foram apreendidas a partir da
configurao de um campo institucional e de uma corrente de
pensamento, que estivessem ambos presentes no interior do
conjunto das prticas de sade, e que tivessem o coletivo
como seu problema central, na perspectiva de constitu-lo
enquanto objeto de intervenes sociais, a fim de extrair, ao
final das aes, produtos sociais relacionados ao fenmeno
coletivo da sade e da doena.
Deste modo, foi definido o campo de estudo da
Sade Pblica, para depois abrir uma investigao sobre a sua
emergncia, enquanto prtica social, em uma formao social
especifica o estado de So Paulo no inicio da Repblica.
Mais recentemente, uma outra perspectiva se
abriu, isto , aquela que tomou como ngulo de anlise
a compreenso das aes coletivas de sade enquanto
processo de trabalho. Por este caminho, tornou-se possvel o
entendimento do coletivo como objeto, e entendimentos
dos saberes a cerca deste objeto como tecnologia em sade
coletiva. As finalidades sociais inscritas naquele processo de
trabalho articulavam-se ao sentido estrutural das relaes
sociais, possibilitando, assim, a constituio instrumental do
campo da Sade Pblica.

_______________________________

29

Emerson Elias Merhy

Essa perspectiva foi trabalhada de maneira mais


sistemtica por Ricardo B. Mendes Gonalves, em sua tese de
doutoramento.3 Sua argumentao permitiu perceber que a
articulao de uma corrente tecnolgica no campo da Sade
Pblica, e de uma dada configurao institucional, no campo
das aes coletivas de sade, poderia ser compreendida
sob uma perspectiva de anlise que visse nestes elementos
a expresso de modelos tecnolgicos das aes de sade,
calcados em saberes especficos da rea - como a Clinica e a
Epidemiologia , que, em realidades especificas de polticas
sociais, constituiriam modelos assistenciais de servios, ou
seja, formas particulares de organizao da produo das
aes de sade.
Porm neste trabalho, ao procurar compreender
as aes sanitrias institucionalizadas, enquanto uma dada
poltica de Sade Pblica, como expresso de modelo tecno
assistenciais que representavam no s a presena de uma
dada concepo do objeto das aes coletivas de sade, mas
fundamentalmente a presena de uma organizao do poder
poltico na forma da produo dos servios de sade, foi
necessrio ir alm do que surgiriam as concluses da tese de
Ricardo B. Mendes Gonalves.
Isto obrigou a uma reviso de anlises anteriores
sobre a questo das aes sanitrias em realidades
especificas, criando a necessidade de buscar novos caminhos
metodolgicos para enfrentar este estudo que ora se prope
realizar sobre a Sade Pblica em So Paulo, no perodo de
1920 a 1948.
3 MENDES GONALVES, R.B. Modelo tecnolgico e organizao das prticas
de sade. Tese de doutoramente, apresentada junto ao Departamento de
Medicina Preventiva e Social da FMUSP. So Paulo 1986.

______________________________
30

Sade Pblica como Poltica

Para realizar esta investigao, no suficiente


apreender os momentos de institucionalizao das polticas
do setor e as correntes tecnolgicas que se vinculavam
formulao de modelos tecno assistenciais. necessrio,
ento, procurar entender como estes elementos articulamse em um dado processo social, que coloca frente a frente,
em disputa, o conjunto dos sujeitos sociais, na constituio
histrica de uma determinada sociedade.
Esta direo obriga a usar um referencial terico que
elabore de forma mais ampla o conjunto dos elementos da
estrutura social e que tome o campo especifico da relao
entre a Sociedade, o Estado e as polticas sociais, como sua
questo central. O problema entender, no campo das
aes sanitrias, a institucionalizao de uma dada poltica
pblica, e o processo de disputa dos vrios projetos de
polticas formulados, enquanto modelos tecno assistenciais,
pelos diferentes movimentos sanitrios, na busca de suas
instituies e de suas relaes com os sujeitos polticos
que implantam uma configurao histrica da relao entre
o Estado e a sociedade.
O caminho metodolgico proposto, portando,
aquele que, partindo da leitura das polticas governamentais
em sade, enquanto um dado modelo tcnoassistencial, vai
atrs, da sua institucionalizao no interior da sociedade,
que se apresenta como uma permanente dialtica entre
o institudo.4 A anlise da sociedade brasileira percorre um
trajeto que est permanentemente diante da constatao de
que as sociedades fundadas no modo de produo capitalista
so originalmente partidas, de modo que, para elas, o seu
4 CHAUI, M. Cultura e democracia: o discurso competente e outras falas. 2
edio. So Paulo,_______________________________
Editora Moderna, 1981.

31

Emerson Elias Merhy

elemento estrutural bsico, a separao entre a sociedade e o


Estado, coloca esta investigao diante de uma problemtica
fundamental, ou seja, a questo da dinmica do processo
social, a partir de uma realidade essencialmente dividida,
enfatizando a atuao dos sujeitos sociais.
Antes de aprofundar esta linha de anlise, preciso
articular as questes pertinentes discusso dos modelos
tecnoassistenciais, que esto ligados a uma reflexo sobre
os sujeitos sociais;5 para depois expressar um juzo quanto
ao entendimento do campo de formulaes e decises das
polticas governamentais, na rea de sade coletiva. Deste
modo, h uma fuga da forma predominantemente utilizada
nas anlises destas polticas, que normalmente privilegiam
a dimenso do institudo por meio de suas expresses no
campo financeiro ou burocrtico administrativo.
O que se pretende tratar o institudo como
expresso de um dado processo de institucionalizao a partir
das dinmicas polticas particulares, configuradas pelos vrios
sujeitos sociais, em suas disputas polticas.
Baseado nisso, parte-se da premissa de que a histria
da Sade Pblica em So Paulo, de 1929 a 1948, foi a histria
de um processo permanente de institucionalizao das
aes sanitrias, que se expressou como uma dada poltica
pblica, constituda pelas aes governamentais, a partir das
formulaes entendidas como modelos tecno assistenciais,
dos vrios movimentos presentes neste setor. Assim, em
termos analticos, pode-se delimitar neste processo histrico
uma problemtica - as questes sociais , enquanto objeto
5 SADER, E. Quando novos personagens entraram em cena. So Paulo,
Editora Paz e Terra. 1988.

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32

Sade Pblica como Poltica

daquelas aes; um conjunto de aparatos institucionais


estatais que expressaram a materialidade das polticas
pblicas; e um lugar social o Estado, como arena poltica
decisria especifica, na qual aparecem as formulaes sobre
o campo de ao e onde atuam as foras sociais, enquanto
sujeitos polticos, ainda que ausentes.
Deste ngulo, muitas questes tericas so
fundamentais, e precisam ser tomadas como pontos a serem
desenvolvidos. Mas, diga-se logo, que estas questes no
sero esgotadas aqui, pois, por enquanto, o que se pretende
realizar algumas observaes que possam ordenar a
perspectiva de investigao.
Estudos recentes6 sobre o campo da sade, mesmo
adotando perspectivas tericas diferenciadas, tm procurado
compreender a Sade Pblica enquanto poltica (social)
governamental, articulada s relaes entre o Estado e o
conjunto das classes sociais, em um dado perodo histrico.
Porm, aqui, acrescenta-se a perspectiva de que aquelas
polticas tem se apresentado sob a forma de um modelo
tecno assistencialista das aes polticas7, colocadas nas
arenas decisrias nas quais foram produzidas enquanto
projetos de interveno social, em sociedades concretas -,
as polticas sociais dos governos. Assim sendo, necessrio
uma melhor compreenso terica da relao entre o Estado
6 Dentre os quais destaca-se: DONNAGELO, M.C.F. e PEREIRA, L. Sade e
sociedade. So Paulo, Livraria Duas Cidades. 1979; LUZ, M.T. As Instituies
Mdicas no Brasil, Rio de Janeiro, Editora Graal. 1982; CAMPOS, G.W.S Os
mdicos e a Poltica de Sade. So Paulo, Editora Hucitec. 1988; BRAGA, J.C.
e PAULA, S.G. Sade e Previdncias: estudos de poltica social. So Paulo,
Editora Hucitec. 1981.
7 Ver em CAMPOS, G.W.S. op. Cit; BRAGA, J.C E PAULA, S.G. op. Cit e DRAIBE,
S. Ruzos e Metamorfose. Rio de Janeiro, Editora Paz e Terra. 1985.

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33

Emerson Elias Merhy

e as classes sociais, no campo das chamadas polticas sociais,


o que exige, tambm, compreender como aparecem
em um setor especifico das polticas sociais as questes
apontadas acima. As relaes entre as aes governamentais
no campo da Sade Pblica e o conjunto das polticas sociais,
poderiam em si mesmas ser encaradas como o problema e
a ser investigado, mas aqui sero tratadas apenas quando for
fundamental para o desenvolvimento do objeto em estudo.
Em uma investigao que pretenda tratar a anlise da
Sade Pblica enquanto poltica governamental, considerando
as opes polticas que se apresentam nas arenas decisrias
das polticas sociais expressando um modo particular de
se articular necessidades sociais, a partir de uma estrutura
tecno-assistencial especifica , fundamental compreender
o processo em que se conectam as questes concernentes
s relaes polticas - dadas no plano das relaes entre o
Estado e as classes , e aquelas que se expressam em um
momento particular, atravs das aes governamentais, em
esferas especificas da vida social (as aes de Sade Pblica).
Alm disso, este estudo deve tentar entender o como e o
quanto as opes polticas nestas dimenses dizem respeito
ao processo poltico mais abrangente.
E para responder a este desafio que se procura fazer
uma leitura das polticas governamentais como modelos
tecno-assistenciais, que se constituem em projetos das foras
sociais; procura-se, tambm, os vnculos que estes modelos
estabelecem no s com as chamadas correntes tecnolgicas
de pensamento do campo das aes sanitrias, mas tambm,
com as questes polticas mais amplas, colocadas em seu
campo especifico arena decisria particular , o qual define

______________________________
34

Sade Pblica como Poltica

o significado social das referidas aes.


Fala-se aqui de alguns8 formuladores de polticas de
Sade Pblica, com suas estratgias e com suas relaes com
os sujeitos sociais; conseqentemente, fala-se tambm da
formao das polticas governamentais no campo das aes
coletivas de sade, no estado de So Paulo.
No fortuita a escolha do estado de So Paulo no
perodo que vai de 1920 a 1948. Este lugar, nestes anos, tem
sido objeto de poucos estudos, apesar de ser um lugar no qual
a sociedade vem adquirindo tal complexidade que faz desta
escolha um grande problema, tanto porque o arcabouo
terico deve ser igualmente complexo, quanto porque o
conjunto das informaes disponveis muito precrio. Mas,
em que pesem todas estas dificuldades, quando o que se
pretende um estudo que tenha como seu objeto a anlise
da Sade Pblica enquanto poltica governamental - dentro
de um processo histrico social concreto, poucos so os
lugares e perodos no Brasil que possibilitam investigaes
to instigantes, como a que se delimita aqui.
Investigaes cujos objetos exigem instrumentais
metodolgicos do campo das cincias sociais, trazem consigo
uma infinidade de problemticas no consensuais, em
termos das concepes tericas a serem adotadas9. Parece,
entretanto, ser consenso entre os diferentes mtodos da
8 Dentre todo o universo de formuladores, foram tomados particularmente
aqueles segmentos que melhor se colocaram em relao s arenas decisrias.
Deste modo, tem destaque o grupo dos sanitaristas, desde 1920 at 1945,
pois a partir de ento, a eles se somam alguns programas partidrios, como
se ver.
9 Ver em FERNANDES, F. Fundamentos empricos da explicao sociolgica.
So Paulo, Editora TAQ. 1983; a diversidade metodolgica e epistemologia
que se coloca neste campo.

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35

Emerson Elias Merhy

rea das cincias sociais, que os processos sociais tm um


estatuto terico prprio, cujo sentido fundamental. Com
esta perspectiva, dirigir esta investigao para um local que
se apresenta como sendo de alta complexidade, , antes de
tudo, uma exigncia metodolgica, pois em sntese o conjunto
de fenmenos que ocorre nesta realidade, traz em si uma
ampla possibilidade de anlise, face ao variado espectro que
as prticas sociais podem assumir. Porm, s isto no basta.
Outras ordens de questes interferem nesta escolha, devido
especificidade desta investigao e das hipteses que este
trabalho assume.
O estado de So Paulo foi um lugar estratgico para
que a sociedade brasileira no perodo que vai de 1920 a 1945
, se dirigisse para o processo de formao do capitalismo no
Brasil, calcado no processo de industrializao.
Este reordenamento de rumos da sociedade
brasileira redefine o padro de relao entre o Estado e a
sociedade, por meio da Constituio, de um bloco histrico
que se expressou inicialmente atravs da figura de um Estado
Nacional autoritrio, entre 1937 e 1945, na superao do
Estado liberal oligrquico da Primeira Repblica e de sua crise
econmico-social.
Este contexto histrico mais geral, que atravessa
diferentes fases, aposta uma reformulao no padro de
realizao das aes de sade, enquanto poltica social. No
entanto, tal processo no marcou, exclusivamente, a forma
pela qual ocorreu aquela reformulao, pois esta dependeu
tambm do processo poltico especifico que se constituiu
no setor sade e dos diferentes projetos de polticas que
se enfrentam nesta rea. Sem dvida, a configurao que o

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36

Sade Pblica como Poltica

setor, foi adquirindo nas vrias regies do pas passa pelas


caractersticas destas variveis, em cada uma delas.
Em So Paulo, esse processo foi muito diversificado,
no que se refere s polticas governamentais. No campo da
Sade Pblica, no mbito do governo estadual, organizouse uma ampla rede de servios pblicos, que possibilitou
a partir de toda uma reorganizao das relaes entre os
grupos sociais e o Estado, no que se refere ao conjunto das
polticas sociais , a construo de uma relao entre os
problemas de sade (questes sociais) e os modelos tecnoassistenciais, que expuseram, mais do que em qualquer
outro lugar, uma grande diversidade de opes polticas para
o setor. Este processo e suas decorrncias e implicaes
constitui o material privilegiado do estudo aqui realizado.
Partindo desta constatao so problematizadas as
questes a serem investigadas: a conformao das polticas
governamentais, na rea da Sade Pblica em So Paulo;
sua relao com o conjunto das opes polticas que se
apresentaram na arena decisria do setor, considerando a
prpria conformao desta arena; as ligaes entre aquelas
opes polticas e os diferentes projetos tecno-assistenciais
construdas no campo sanitrio.
As correntes so fontes dos projetos tecnoassistenciais das polticas da rea e, ao mesmo tempo,
expresses de alguns formuladores que conseguiram elaborar
estratgias no campo da Sade Pblica. Assim sendo, neste
estudo, no pareceu ser satisfatrio resumir a compreenso
das opes polticas a partir dos modelos tecnolgicos que
Ricardo B.M. Gonalves sugere em sua tese.10 Isto porque no
10 MENDES GONALVES, R.B. Modelo tecnolgico e organizao das prticas

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37

Emerson Elias Merhy

processo poltico aqui analisado, so disputadas e decididas as


polticas governamentais. As formulaes no se apresentam
apenas como saberes tecnolgicos, pois se colocam, antes de
tudo, como estratgias de polticas pblicas, ou seja, como
projeto de organizao social das aes de sade enquanto
servio. Deste ponto de vista, portanto, as formulaes,
enquanto modelos tecno-assistenciais, interessam na medida
em que expressam a construo de polticas de Sade Pblica,
ainda que baseadas em saberes sobre a sade e a doena.
Interessa saber tanto o que as vrias correntes
tecnolgicas concebem como o seu problema de sade,
quanto as prticas e suas finalidades, alm da organizao
social destas prticas enquanto servios, situando em
seu campo a conformao dos agentes e dos usurios e a
constituio das mquinas burocrtico-administrativas.
Isso aproxima o conceito de modelo tecno-assistencial
da idia de projetos de polticas que so formulados em
conjunturas sociais determinadas, que conjugam estratgias
de organizao da prtica como implantao destas polticas.
Concluindo, pode-se dizer que os modelos tecnoassistenciais so apenas os projetos que possuem as seguintes
dimenses:
a) quando elaboram projetos tecno-assistenciais, os
formuladores de polticas esto produzindo, antes de tudo,
projetos polticos e no saberes tecnolgicos, mesmo que
estes sirvam de base para a formao daqueles;
b) no seu conjunto, um modelo deve ser capaz de
descrever explicitamente qual o seu problema de sade,
de sade. op.cit.

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38

Sade Pblica como Poltica

quais so suas prticas, para que servem e como devem ser


organizadas, enquanto servios, alm de explicitar quem so
os seus trabalhadores e os seus usurios;
c) sob a configurao institucional, um modelo a
organizao de uma dada forma do poder poltico, e como tal
tem que expressar uma dada conformao do Estado;
d) como poltica, um modelo tem que construir uma
viso dos outros modelos.
Alm disso, para o caso particular da Sade Pblica,
considera-se ainda que os modelos tecno-assistenciais
apresentam peculiaridades que merecem ser expostas de
uma maneira mais sistemtica, conforme o que se segue:
a) os modelos tecno-assistenciais no campo das aes
coletivas sofrem variaes tanto em sua dimenso tecnolgica
quanto na assistencial, diferentemente da medicina curativa
inserida nos modelos da assistncia mdica;
b) genericamente podem ser identificados
vrios modelos que se baseiam nos saberes tecnolgicos
constitudos a partir das correntes bacteriolgica, mdicosanitria e mista assim denominada por incorporar, alm
das contribuies da bacteriolgica e da mdico-sanitria, a
medicina curativa individual como um de seus instrumentos
de ao;
c) os modelos, neste estudo, foram olhados sob
o ponto de vista que permite caracteriz-los essencialmente
como projetos de organizao de servios de sade coletiva,
e assim suas denominaes foram construdas a partir desta
angulao por exemplo, a corrente mista est presente no

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39

Emerson Elias Merhy

modelo do movimento vertical permanente especializado;


do mesmo modo, a bacteriolgica est presente no modelo
do movimento campanhista/policial e no modelo do
campanhista/vertical permanente; a corrente mdicosanitria aparece no modelo do movimento rede local
permanente.
Pode-se, ento, atravs destes argumentos, dizer que
a Sade Pblica se constitui, para este estudo, em um campo
de aes de sade no qual existe de maneira diversificada
uma organizao assistencial e uma organizao tecnolgica.
Existe, ainda, um conjunto de agentes sociais, aqui entendidos
sob a figura dos formuladores de polticas de sade, cuja
configurao tambm varia. A formulao das polticas
no campo da sade pblica no privilgio de nenhuma
categoria profissional em particular, pois pode-se identificar,
atuando nas reas decisrias das polticas governamentais,
conforme a conjuntura social, desde categorias profissionais
como os mdicos sanitaristas at os partidos polticos.
Entretanto, esta uma temtica a ser mais explorada adiante.
Isto posto, vale assinalar, enfim, que este estudo
partiu, em ltima hiptese, da tese de que as tentativas da
dcada de 1920, para implantar um dos modelos da corrente
mdico-sanitria frustraram-se no ps-30 e deram lugar
a outras experincias de organizao das aes de sade
coletiva. Formou-se um projeto a partir da corrente mista,
aqui denominada vertical permanente especializada, que
se imps durante o perodo de 1930 a 1948, e que no seu
confronto com aquela originria da mdico-sanitria
marcou profundamente organizao da Secretaria Estadual
da Sade, em So Paulo, no ano de 1948.

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40

Sade Pblica como Poltica

Este processo contribuiu para a definio da


trilha dos movimentos sanitrios dos anos 60 e 80, e neste
particular foram fundamentais os projetos de uma parte do
grupo verticalista que se organizou em torno dos servios
de Centros de Sade, e que por meio de suas estratgias de
organizao das aes de sade pblica, tornaram-se a forma
privilegiada de efetivao das aes de extenso de cobertura
desde a dcada de 1940, como se ver.
Diante de toda essa problemtica deve-se procurar
entender, de uma maneira mais precisa e antes da anlise
do material coletado para este estudo, a articulao entre o
Estado e as classes sociais e, ao mesmo tempo, a constituio
de uma dada poltica governamental, bem como das arenas
decisrias destas polticas, para que se possa compreender
como elas se constituem enquanto modelos tecnoassistenciais.
Em funo disso, o captulo primeiro foi dividido em
duas partes. A primeira onde se procura compreender o
campo das polticas sociais governamentais como expresso
das relaes entre o Estado e as classes nas arenas polticas,
que so lugares sociais dos sujeitos polticos e de suas
manifestaes, nas quais se conforma o sentido social rumo
e significados das aes de sade coletiva.
Na segunda parte, toma-se a Sade Pblica como
poltica governamental, enquanto expresso de modelo
tecno-assistenciais e busca-se um entendimento sobre a
maneira pela qual esses modelos se expressam como projeto
de polticas e sobre as relaes que se estabelecem entre os
seus formuladores e as foras sociais que atuam nas arenas
decisrias daquelas polticas pblicas, associado s questes

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41

Emerson Elias Merhy

da relao entre o Estado e as classes e as alternativas


histricas.
No capitulo segundo enfrenta-se uma discusso
sobre a periodizao deste estudo, alm de se estabelecer
os parmetros sobre o material coletado e o tratamento
metodolgico dado.
Nos captulos terceiro, quarto e quinto, analisa-se os
diferentes perodos em que foram divididos os anos de 1920 a
1948, em So Paulo, procurando-se entender a conformao
das polticas governamentais, dos movimentos sanitrios e os
seus modelos tecno-assistenciais.

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42

Captulo Primeiro
A sade pblica como poltica social, os
processos de formulao e deciso das polticas
governamentais.
1. AS POLTICAS GOVERNAMENTAIS DE SADE: o Estado, as
classes e as arenas polticas.
Alguns trabalhos mais recentes sobre as aes de sade,
procuram uma compreenso destas aes sob a tica das
polticas sociais.
Para os que tomam a Sade Pblica como seu objeto,
tem sido um marco o estudo de Jos Carlos Braga11 que
investigou a relao entre o processo econmico-social, na
conformao do capitalismo brasileiro, e as configuraes
das polticas de sade enquanto polticas sociais do Estado
capitalista no Brasil, traando um esboo da histria da
11 BRAGA, J.C. e PAULA, S.G. Sade e previdncia: estudos de poltica social.
op.cit.

Emerson Elias Merhy

Sade Pblica brasileira contempornea. Vai nesta direo, a


linha terica que rompeu com a maior parte dos trabalhos
anteriormente produzidos sobre este tema e trouxe para os
estudos da Sade Pblica, como poltica social, contribuies
que j vinham se acumulando nas anlises sobre a Assistncia
Mdica, enquanto parte de uma poltica de sade do estado
no Brasil.12
Jos Carlos Braga toma o campo da Sade Pblica e o
conjunto das polticas sociais a partir de uma perspectiva de
anlise que, ao privilegiar as determinaes econmicas, no
se preocupou em desenvolver, claramente, a presena das
aes polticas e ideolgicas na conformao daquele campo.
Em seu estudo, considerou a ao poltica principalmente
como cumprindo funes sociais que o mundo da
economia determinou como fundamentais, imprimindo
metodologicamente, uma abordagem finalista e funcional do
material de anlise, mesmo que em algumas passagens do
seu texto, tenha dito o contrrio:
So as alteraes de carter poltico e as
transformaes da natureza do Estado que criam
as condies iniciais para que as questes sociais
em geral - e as de sade em particular - j postas
no perodo anterior, pudessem ser enfrentadas
atravs de um bloco orgnico e sistemtico de
polticas.13

Antes, porm, j havia dito que em ltima instncia a:


12 Dos muitos trabalhos destaca-se, novamente, os de DONNANGELO, M.C.F.
Sade e sociedade. op. cit.; e o de LUZ, M.T. As instituies mdicas no Brasil.
op. cit.
13 BRAGA, J.C. e PAULA, S.G. Sade e previdncia: estudos de poltica social.
op. cit. p.52

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44

Sade Pblica como Poltica

(...) questo social (...) [tem] (...) gnese e


transformao (...) [como] (...) manifestaes
[o] concretas {a} das formas atravs das quais se
reproduzem as relaes sociais de produo (...)
[que se] (...) manifestam (...) nas prticas polticas
e ideolgicas (...). O desenvolvimento capitalista
(...) constitui em questes sociais, entre outros,
aqueles processos relacionados formao e
reproduo da fora de trabalho para o capital.
Num mesmo movimento, constitui o Estado no
organismo por excelncia a regular e responder a
tais questes (...).14

Isto , mesmo que as prticas poltico - ideolgicas e


o Estado fizessem parte de seu raciocnio terico, s eram
postos como elementos constitutivos da sua anlise a partir
do campo das relaes de produo, identificadas, em seu
estudo, com o processo social de formao dos padres de
acumulao capitalista, analisados a partir do conceito de
industrializao definido por Joo Manuel Cardoso de Mello15.
Assim, para Braga, as exigncias do processo de
acumulao foram perfilando questes sociais, estruturas
estatais e polticas sociais. Ao movimento de centralizao
estatal, que a industrializao imps, correspondeu busca
de uma poltica nacional de sade. Ela foi parte determinada,
reflexa e secundria, o que aparece quando analisa a sociedade
como totalidade social, que se reduziu essencialmente ao
processo social de industrializao, enquanto fenmeno
14 BRAGA, J.C. e PAULA, S.G. Sade e previdncia: estudos de poltica social.
op. cit. p. 41
15 CARDOSO DE MELLO, J. M. O Capitalismo Tardio. J edio. So Paulo,
Editora Brasiliense, 1984; onde o conceito de industrializao diferenciado
do de crescimento industrial.

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45

Emerson Elias Merhy

econmico.16
Analisando, sob a mesma tica de constituio do
capitalismo brasileiro, isto , sob o ngulo do processo de
industrializao, Sonia Draibe17 apontou a necessidade de se
buscar um quadro terico de compreenso daquele processo,
que desse conta da sua singularidade no modo particular em
que a questo poltica foi colocada na formao da totalidade
social e, consequentemente, do modo pelo qual a constituio
de uma forma particular do Estado capitalista no Brasil foi
determinante para aquele processo.
Para tanto, esta autora tomou como seu ponto de
partida, a ideia de que se constitua, naquele processo de
industrializao, uma revoluo burguesa no Brasil, com
todas as suas implicaes, pois, (...) a industrializao to
somente o aspecto econmico de um processo mais amplo da
formao e consolidao da dominao e do poder burgueses
(...).18
Advogou, nesta investigao, que, na revoluo
burguesa no Brasil, diferentemente das revolues clssicas
dos pases europeus, a formao e diferenciao das classes
sociais ocorreram concomitantemente, o que implicou outro
tipo de relao entre o Estado e a sociedade, se comparado
aos pases capitalistas originrios, como a Inglaterra, ou
mesmo atrasados, como a Alemanha.19
(...) a revoluo burguesa [no Brasil] no
16 BRAGA, J.C. e PAULA, S.G. Sade e previdncia: estudos de poltica
social. op. cit. p.51; no qual a etapizao se d em funo dos diferentes
momentos de constituio das bases de acumulao industrial.
17 DRAIBE, S.M. Rumos e metamorfoses. op. cit.
18 Ibidem, p 13.
19 Ibidem.

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46

Sade Pblica como Poltica

foi democrtica; no seu processo no so


revolucionariamente destrudas formas sociais
e polticas pretritas - houve modernizao,
incorporao, sobreposio de formas. O Estado
expressar particularidades desta revoluo
(...).20

Refletindo sobre as tarefas inerentes a uma revoluo


burguesa, apreendidas atravs de problemas como questes
agrria, nacional, proletria, entre outras, concluiu que,
enfim, estas revolues acabam envolvendo a questo do
Estado, isto (...) o movimento de construo das estruturas
nacionais centralizadas, unificadoras e centralizadoras, que
sobre uma dada estrutura de classes, articulam e expressam
o poder burgus como poder unificado, manifesto como o
interesse de toda nao.21
Como as questes se referem e constituem em relaes
sociais que envolvem lutas sociais, (...) as alternativas que
constituem as vias de desenvolvimento do capitalismo
do no processo de luta de classes, que se torna o lugar de
construo e produo das histrias particulares. Assim, uma
das exigncias terico-metodolgicas, para a compreenso
da formao capitalista brasileira, a de identificar (...) os
interesses sociais estratgicos que puderam sustentar as
alternativas sociais globais do capitalismo.22
Desta maneira, as relaes entre as questes
econmico-estruturais e o palco da luta de classes so os
elementos que permitem o desenvolvimento do sentido
20 DRAIBE, S.M. Rumos e Metamorfoses. op. cit. p. 15
21 Ibidem, p. 16; onde ressalta a particularidade deste processo em cada
formao social especfica.
22 Ibidem, p. 17.

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47

Emerson Elias Merhy

que as relaes sociais adquiriram, em sociedades concretas


como a brasileira. Porm, uma maior especificao desse
processo social supe resoluo da problemtica do sujeito
social que, como agente histrico, representa para o conjunto
dos grupos sociais, a estratgia de desenvolvimento num
momento dado, e que em uma arena particular de luta social,
como fora social e poltica, constitui-se no elemento que se
impe como dirigente, na figura do sujeito poltico.
Isso diz respeito, tambm, s relaes entre o poltico
e o econmico nas sociedades capitalistas, alm de situar
nesta problemtica, a questo do Estado, enquanto produto
de uma relao de foras sociais, na qual se expressa uma
dominao social e um pacto de classe.
Assim, retornando ao texto de Jos Carlos Braga,
preciso que um esforo de anlise terica, na linha que inicia,
busque uma compreenso da totalidade social a partir da
perspectiva de que as dimenses poltico-ideolgicas so
elementos constitutivos e estratgicos, para a conformao
de uma dada sociedade capitalista.
Ora, tomar um campo de aes sociais - a Sade Pblica
- como objeto de estudo e procurar entend-lo enquanto
poltica social , no s compreender as relaes entre este
campo e os padres de acumulao capitalista, mas tambm
compreender como se constituiu enquanto um determinado
projeto de poltica no interior da ao do Estado, e sob qual
forma, como modelo tcno-assistencial, ele se efetivou.
Jos Carlos Braga no deixou de tocar nesta
problemtica ao apontar a importncia que teve a forma
particular de realizar os gastos pblicos e a conformao das

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48

Sade Pblica como Poltica

instituies do setor sade. Sugeriu, inclusive, que a formao


de um determinado modelo assistencial condicionaria um
dado padro de gastos em algumas aes de sade e no em
outras.
No entanto, importante entender no s a relao
entre o padro de acumulao do capital e o carter das
polticas sociais, mas tambm o fato de que no setor de
sade as polticas se realizam atravs de servios privados ou
pblicos, hospitalares ou ambulatoriais, por aes coletivas
ou individuais, entre outros.
Entretanto, o prprio autor no levou s ultimas
consequncias as questes por ele levantadas, prendendo-se
relao de funcionalidade que elas teriam com as tarefas
sociais colocadas pelo aparelho econmico. Introduz as
lutas sociais no interior de seu quadro de anlise a partir
das possibilidades antevistas no interior do processo de
acumulao de capital, dando quelas lutas nada mais do que
a forma fenomnica de representar o verdadeiro lugar do
social - o mundo das relaes econmicas de produo.
Considerando os argumentos sobre a possibilidade
de se inscrever na constituio das polticas de sade as
questes de carter poltico, e aqueles sobre processo de
industrializao como sendo passvel de entendimento apenas
se incorporar a perspectiva de que este processo ocorreu sob
uma forma particular de organizao e interveno do Estado
capitalista no Brasil, pode-se estabelecer como problema a
busca no processo social mais geral, das lutas sociais que lhe
do cabimento e sentido, alm de conformarem os sujeitos
sociais e as arenas polticas que permitem que uma(s) dada(s)
formulao(es) sobre a Sade Pblica, enquanto modelo

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49

Emerson Elias Merhy

tecno-assistencial, se efetive como poltica governamental.


Ao penetrar neste processo, deve-se buscar a
compreenso do porque as opes polticas permitiram, em
dados momentos, compor um tipo de gasto pblico onde
antes no havia nem oramentao das aes sanitrias, no
comeo da Repblica em So Paulo23 e o porqu, em outros
casos, restringiram este gasto at o sucateamento das
instituies do setor. O processo de deciso sobre estes gastos
inscreve-se no interior do bloco dirigente do Estado, o que
ser objeto de discusso mais adiante quando for explorada
a relao entre os formuladores de modelos e os decisores
da implementao das polticas pblicas.
Ao mesmo tempo, deve-se procurar entender que
aquelas opes polticas levaram em considerao os modelos
tecno-assistenciais constitudos pelos movimentos sanitrios.
O que parecia dever-se s limitaes do conhecimento
cientfico-tecnolgico foi, na realidade, determinado pela
configurao social na qual este conhecimento adquiriu
concretude, conforme a natureza das relaes sociais de
pauta.24
Portanto, para estudar a Sade Pblica como poltica
social deve-se tentar desvendar tanto a natureza do conjunto
das relaes sociais do perodo em estudo, quanto o modo
prprio como, no campo das aes de sade coletiva,
constituem-se foras sociais que, nas suas lutas, delineiam
as opes polticas. Tais opes manifestam-se atravs dos
formuladores especficos do setor, sob forma de modelos
23 MERHY, E. E. O capitalismo e a sade pblica. So Paulo, Editora Papirus,
1985
24 Para maior detalhamento sobre esta questo veja MENDES GONALVES,
R.
B. Modelos tecnolgicos organizao das prticas de sade. op. cit.
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Sade Pblica como Poltica

tecno-assisntenciais, em padres de gastos pblicos e


organizaes institucionais.
Estas questes j pareciam importantes, mesmo
quando foi elaborada a dissertao de mestrado, na qual
constata-se que no processo de mudana dos padres de
relao entre o Estado e as classes sociais - em torno de 1920,
no perodo da Repblica Velha -, ocorreu uma correspondente
alterao na disputa dos modelos tecno-assistenciais que
compunham, na poca, a poltica de sade vigente.25
No presente estudo, que pretende uma anlise
especfica da Sade Pblica em So Paulo de 1920 a 1948,
aparece uma necessidade terica de se procurar uma
compreenso mais apurada do desenvolvimento desta
sociedade e a configurao poltica das foras sociais
que lhe atriburam um sentido histrico particular, para a
reconstruo do percurso institucional atravs do qual a
poltica governamental, na rea da Sade Pblica em So
Paulo, se efetivou. Estas questes colocam na linha de frente
da anlise uma elaborao terica mais detalhada sobre a
problemtica do Estado capitalista no Brasil.
Vrios so os autores26 que reconhecem a importncia
do papel do Estado na constituio das fases atuais da
sociedade brasileira, mas, mais uma vez, com Sonia Draibe
pode-se apontar alguns dados interessantes sobre este fato,
pois essa autora, ao procurar rediscutir algumas questes
25 MERHY, E. E. O capitalismo e a sade pblica. op. cit.
26 como por exemplo WEFORT, F. Estado e massas no Brasil. na Revista da
Civilizao Brasileira, n 7.Rio de Janeiro, Civilizao Brasileira.; Cardoso, F.H
e FALETTO, E. Dependncia e desenvolvimento na Amrica Latina. Rio de
Janeiro, Editora Zahar. 197; FAUSTO, B. A revoluo de 1930. 2 edio. So
Paulo, Brasiliense. 1972.

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51

Emerson Elias Merhy

colocadas pelo conjunto daqueles trabalhos, refere-se


explicitamente discusso da natureza social do Estado no
Brasil.
De uma outra fase da industrializao, com
autonomia, fora e capacidade de iniciativa, o
Estado brasileiro planejou, regulou e interveio
nos mercados, e tornou-se ele prprio produtor
e empresrio, (...) coordenou o ritmo e os rumos
da economia (...) Do ponto de vista social e
poltico, regulou as relaes sociais, absorveu
no interior de suas estruturas os interesses
sociais e se transformou numa arena de conflitos
(...) Debilitou as instituies representativas e
solapou as formas autnomas de aglutinao e
expresso de interesses e conflitos.27

Tal posio leva concluso de que o Estado capitalista


brasileiro, na fase de 1930 a 1960, perodo de anlise da
autora, acabou abarcando o papel dos sujeitos polticos que,
em suas disputas, consolidaram a direo do processo social.
Entretanto, uma formulao deste tipo, abre
possibilidade para levantar vrias hipteses no campo da ao
poltica. Tais hipteses so desde aquelas que se relacionam a
uma posio que valoriza o papel mais autnomo do Estado
e do poltico sobre o conjunto das relaes sociais - posio
segundo a qual as aes polticas determinam a natureza
das relaes sociais - at aquelas perspectivas que fazem
referncia ao Estado como lugar de um pacto social, para
a manuteno da unidade social a partir do equilbrio das
foras sociais.
27 DRAIBE, S. Rumos e metamorfoses. op. cit. p. 20.

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Sade Pblica como Poltica

O enfrentamento terico destes pontos traz a discusso


sobre o sujeito social e adquire sentido na medida em que
permite problematizar as concepes que tm desembocado
nas vises mais economicistas da ao poltica e do
Estado, e nas quais as polticas sociais so entendidas por
sua funcionalidade, diante das exigncias econmicas da
acumulao do capital.
Por outro lado, deve-se problematizar tambm as mais
politicistas, que tomam o poltico como estando situado
acima da luta de classes, fazendo com que os conflitos
ganhem o estatuto de enfrentamento de grupos de interesses
equivalentes, pois nessas posies, o Estado e as burocracias
estatais ganham tal autonomia que se tornam o nico sujeito
social fundamental, de carter demirgico.
Sem dvida, so vrias as matrizes tericas no interior
da filosofia poltica moderna que enfrentam estas questes.
Entretanto, Sonia Draibe, sabedora dos vrios riscos que
envolvem aquelas posies, props explorar estes pontos
atravs do desvendamento da (...) base social e de poder
sobre as quais foi possvel ao Estado (...) adquirir capacidade
e desenvoltura para levar a cabo (...) [o processo] (...) de
expressar e implementar um projeto de transformao
capitalista.28
No confronto com algumas concepes que se
alimentam da perspectiva marxista,29 e descartando
alguma delas sobre os processos sociais e econmicos de
28 DRAIBE, S. Rumos e metarmofoses. op. cit p. 20
29 Que segundo BOBBIO, N. O Estado na filosofia poltica moderna. So
Paulo, Brasiliense. 1988; o universo matricial que em tratado destas
questes entre o econmico e o poltico.

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Emerson Elias Merhy

constituio das relaes sociais capitalista, a autora props


que a originalidade do processo histrioco-social brasileiro
podia ser compreendida, no perodo de 1930 1960,
(...) na simultaneidade e especificidade dos
processos de constituio das bases materiais
do capitalismo, da formao e expresso de
duas classes fundamentais e da construo do
Estado capitalista e burgus no Brasil. E a partir
dai que possvel (...) [entender] (...) a natureza
das relaes entre o polticos e o econmico
entre o Estado e a sociedade, de modo a poder
identificar (...) as expresses da autonomia e da
capacidade dirigente do Estado.30

a de:

Concluindo que a questo fundamental, portanto, era


(...) identificar com rigor a direo poltica do
processo de transformao capitalista no Brasil
(...) [e assim] (...) o que est em pauta so as
tendncias alternativas frente industrializao
e as foras sociais sobre as quais se definiram no
Estado distintos projetos de transformao social
e de hierarquizao de interesses econmicos
e polticos, ou seja, os distintos contedos (...)
[das] grandes questes da revoluo burguesa:
a questo agrria. (...) nacional, (...) social, (...).31

A autora responde aos problemas levantados


mostrando como a poltica constituiu estrategicamente as
relaes sociais capitalistas, e a forma que o poltico adquiriu
no Brasil quando a figura do Estado tornou-se elemento vital
para consolidao das alternativas de desenvolvimento.
30 DRAIBE, S. Rumos e metamorfoses. op. cit. p. 27
31
Ibidem, p. 27.
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Sade Pblica como Poltica

Porm, esta autora criou novas ordens de problema,


pois trata a relao entre o Estado e os sujeitos polticos
de tal modo que o Estado passa a adquirir o status de o
sujeito social, no ps-30. E isto permite fazer algumas
interrogaes: h outros sujeitos alm do Estado? Se existem,
como eles efetivamente se constituam? Esto vinculados
etapa de desenvolvimento econmico-social? Quais so suas
configuraes?
O interessante que o no prprio trabalho de Sonia
Draibe, foi possvel encontrar passagens que esclarecem
estas indagaes, porque a autora, ao entender a questo da
construo da direo poltica no interior da sociedade, sentiu
a necessidade de qualificar os sujeitos sociais que foram os
construtores desta direo.
Props que esta questo da direo poltica fosse
entendida a partir daqueles setores sociais - classes ou fraes
de classe -, considerados como histrico-fundamentais e
inerentes a uma dada diviso social do trabalho, forjada num
processo histrico-social determinado, e definidos como
aqueles que (...) historicamente [eram] capazes de ordenar,
a partir de seus interesses estratgicos objetivos, o conjunto
da sociedade32 e, assim, tornavam-se base social do Estado,
isto , eram portadores de futuro.
Tal colocao permite afirmar que o lugar estratgico
do Estado no Brasil deve-se ao carter especfico das lutas
sociais e dos sujeitos sociais constitudos no pas, no perodo
de transio vivido na dcada de 1920. Portanto, entender o
Estado como um dos sujeitos sociais, uma posio que deve
levar em considerao o fato de que o Estado, efetivamente,
32 DRAIBE, S. Rumos
e metamorfoses, op. cit. p. 28
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Emerson Elias Merhy

foi produto do processo histrico constitudo no campo da


luta de classes, expresso de uma dada condensao das
foras sociais enquanto bloco histrico.
Outro aspecto interessante, que deve ser destacado,
o que se refere ao fato de que o sujeito poltico no pode
ser qualquer grupo social, mas s os portadores de futuro.
Isto obriga, inclusive, determinar quais alternativas possveis
se abrem, nos diferentes momento de desenvolvimento
da sociedade, e quais grupos sociais podem portar estas
alternativas, a fim de constituir novas relaes sociais e
econmicas, mesmo que isto seja analisado sob o ngulo
particular da construo de uma dada poltica governamental.
A fim de precisar melhor outras categorias de anlises
que possam auxiliar nesta tarefa terica, recorre-se ao texto
de Marilena Chaui, escrito como apresentao/introduo
do livro O Silncio dos Vencidos.33 Nesta obra, o perodo de
crise da Repblica Velha e o surgimento da revoluo de
1930 so entendidos como processos de constituio de uma
dada histria a partir de uma especfica composio da luta
de classes.
O material de De Decca procura entender aqueles
processos mediante a compreenso do processo de
constituio dos sujeitos sociais, enquanto foras polticas,
como detentores de interesses estratgicos e objetivos que
se colocam em confronto, configurando as lutas sociais (de
classe) em uma dada arena poltica. O autor assinalou que foi
neste processo que se formaram as prprias classes enquanto
sujeitos, ou melhor, que foi no processo de luta social que as
33 CHAUI, M. Histria contrapelo, in DE DECCA, E. O silncio dos vencidos.
So Paulo, Brasiliense, 1981.

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Sade Pblica como Poltica

prprias classes adquiriram sua plena formao histrica.


Tal questo permite refletir sobre a conformao do
lugar no qual se explicitaram e se resolveram as alternativas
sociais estruturais que se (...) configuram potencialmente
[em] tendncias limite de direo do Estado (...) [em que]
determinam o espao substantivo da poltica.34 Sem dvida,
isso coloca em discusso o problema da historicidade da
arena poltica e da sua relao com os sujeitos sociais, na qual
emerge a questo do Estado. Trata-se de uma questo vital,
pois constitui problema estratgico para o entendimento
da relao entre o Estado e as classes no Brasil, lugar das
polticas sociais.
No texto, De Decca, ao tomar o dado historiogrfico - a
revoluo de 1930 - como ponto de partida, concluiu que em
So Paulo de 1928 encontrava-se o elemento chave para a
reconstruo do campo social no qual se fabricou a histria
do perodo. Foi importante para seus propsitos, analisar
o embate poltico entre os grupos sociais fundamentais,
disputas polticas em torno das quais, as questes estratgicas
foram forjadas, e com o qual se criou o futuro diante das
alternativas de conformao da sociedade.
Os principais protagonistas, analisados como sujeitos
polticos que se localizavam no embate das classes, foram a
burguesia industrial, o proletariado e os revolucionrios.35
Em cima disso que Marilena Chau escreveu:
(...) os discursos polticos dos diferentes
protagonistas da histria tematizam as mesmas
34 DRAIBE, S Rumos e metamorfoses, op. cit. p.33
35 Identificados como os setores anti-oligrquicos, como por exemplo os
tenentes.

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Emerson Elias Merhy


questes: a revoluo, a industrializao e a
democratizao (...) a crtica da revoluo de
30 (...) [pode vir] (...) da passagem dos dados
imediatos fornecidos pelos discursos mediao
das diferenas de classe, isto , da passagem dos
discursos ao exame das prticas polticas (...)
[e] (...) do lado dos dominantes, h diversidade
de projetos polticos, do lado dos dominados,
diferena histrica, um esboo do possvel.36

Este autor reconhecia aquele momento histrico,


como sendo o que sintetizava um contexto de crise da
sociedade oligrquica da Repblica Velha, em que as foras
sociais, como protagonistas da histria, encontravam-se em
enfrentamento diante de problemas sociais, cujas solues
estavam no interior de uma dada arena poltica, como campo
da luta de classes. Nesta arena, os sujeitos polticos, as classes
ou fraes, atravs de suas prticas sociais colocaram-se
como se pertencessem a distintos tempos histricos, quanto
ao esboo do possvel, conforme fossem portadores diretos
das questes do capital ou da sua negao histrica.
Assim, o embate no passava pelo enfrentamento de
foras equivalentes e nem por alternativas que tivessem a
mesma temporalidade, mas pelo processo de construo, luta
de classes em arenas polticas especficas, de um quadro de
dominao social. Com isto, este lugar expressava sempre
uma relao dialtica entre vencedores e vencidos.
Entretanto, no correr do texto, De Decca explicita que
o processo de constituio dos vencedores e vencidos no se
deu o processo de constituio dos vencedores e vencidos no
se deu a priori, mas no processo particular de enfrentamento
36
DE DECCA, E. O silncio dos vencidos. op. cit. p.15
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Sade Pblica como Poltica

poltico, chegando a dizer que a derrota do proletariado


deveu-se a uma forma particular de sua organizao como
fora poltica. Isto apontado por M. Chau. De Decca no
nos mostra a desorganizao da classe operria (...), mas,
muito pelo contrrio, aponta um insucesso poltico de uma
determinada forma de organizao do proletariado.37
Concluso que pode reforar uma anlise que considera
os desdobramentos histrico-estruturais, pelos quais passa
o processo de desenvolvimento das sociedades capitalistas,
como produtos das direes polticas enquanto construes
hegemnicas, que determinadas alianas de foras polticas enquanto portadores de futuro - imprimem ao conjunto da
sociedade. Mais ainda, permite entender que a construo
daquelas relaes - no campo da luta de classes - d-se em
arenas polticas que se configuram em momentos histricos
particulares. Assim, nos diferentes momentos, constituem-se
formas diversas tanto para travar a luta social quanto para
institucionaliz-la, dando-se especificidade a cada formao
social em particular e fase de desenvolvimento na qual esta
se encontra.
Enfim, o que se pode concluir a partir das anlises de
Sonia Draibe e Marilena Chaui - mesmo sabendo que tomam
diferentes problemas para desenvolver seus trabalhos e que
se fundamentam metodologicamente de maneira distinta -,
que as duas autoras vem a realizao plena das relaes
sociais enquanto totalidade, passando pela poltica e
pela constituio de um campo de subjetividade, enquanto
projetos de sociedades, no interior das formaes capitalistas.
E assim, os sujeitos sociais, enquanto agentes polticos,
37 DE DECCA, E. O_______________________________
silncio dos vencidos. op. cit. p.27

59

Emerson Elias Merhy

constituem-se em grupos fundamentais que portam o futuro,


e que ao ganharem a direo poltica como universalidade,
ou seja, ao fazerem do seu projeto particular um projeto para
toda a sociedade, constroem a partir destas relaes uma
materialidade expressiva desta universalidade na figura do
Estado38, isto , do poltico.
Entretanto, a natureza destas relaes, em Sonia
Draibe, tal que o Estado pode inscrever, como arena maior
das relaes das classes com a poltica, espaos de conquistas
dos dominados; j em M. Chaui isto no pode ocorrer,
pois a democratizao deste arena faz-se com a ruptura da
dominao que se expressa na figura do Estado a partir da
sociedade civil.
Assim, para Sonia Draibe, os portadores de futuro
podem ser equivalentes na inscrio de seus interesses
estratgicos nas arenas constitudas; para M. Chaui, no, pois
as foras polticas burguesas so diversas entre si, mas as
proletrias inscrevem-se um outro tempo histrico.
Tais diferenas de concepo trazem consequncias
para o entendimento das arenas polticas que se constituem
como padres mais estveis de relao entre as foras sociais
e das relaes entre o Estado e as questes sociais atravs das
polticas sociais.
Entretanto, em ambas as autoras possvel visualizar
38 Na teoria poltica de tradio marxista, o espao substantivo da poltica
tratado de maneira diferente entre as vrias correntes que se constituem
no interior daquela matriz. Neste trabalho assume-se a idia de que as
classes, ao se produzirem nas lutas sociais, constituem suas arenas polticas
e consolidam suas direes polticas, na materialidade do Estado. Para uma
viso panormica sobre isto consultar CARANDY,M Estado e teoria poltica.
So Paulo, Editora Papirus. 1987 p. 160.

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Sade Pblica como Poltica

estas arenas, particularmente o Estado, lugar de realizao das


polticas governamentais, com historicidade e palco da luta de
classes, mesmo que o processo de dominao se concretize
de forma diferente. Sonia Draibe tambm reconhece que a
superao do processo de dominao passa pelo surgimento
de sujeitos polticos, que portem o futuro, e consigam impor
uma direo poltica ao conjunto da sociedade e a construo
de um Estado particular. Assim, possvel desconsiderar
vrios pontos das divergncias e procurar verificar como os
grupos fundamentais da sociedade brasileira instituram
arenas estveis de relao, o que permite falar em um padro
de relao entre o Estado e as classes em dadas configuraes
histricas.
interessante pontuar que S. Draibe d a devida
nfase ao fato de que a relao entre os sujeitos polticos,
que disputam o futuro, est inserida em um contexto
histrico-estrutural no qual os projetos instituintes no so
igualmente equivalentes para a formao dos institudos, o
que implica uma crtica abordagem de De Decca por faltar,
em seu texto, que a contextualizao da possibilidade efetiva
do movimento operrio em So Paulo tenha sido, em algum
momento, portador do futuro, para alm do sei imaginrio
social.
Deste modo, as possibilidades de constituio de
novas relaes entre o Estado e a sociedade, a partir de um
processo social em crise, exprimem-se no s na existncia
de sujeitos polticos, que formulam o futuro, mas tambm no
fato de que estes sujeitos tm condies histrico-sociais de
responder natureza da crise econmica e poltica na qual

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61

Emerson Elias Merhy

esto imersos.39
Portanto, possvel entender que em uma sociedade
concreta como a brasileira, o processo de formao e
consolidao das relaes sociais capitalistas pode ser
expresso atravs da constituio, consolidao e superao
de diferentes etapas da relao entre o Estado e a sociedade,
a partir das crises e da forma de sua superao.
A implicao ltima desta argumentao que permite
discutir a questo das polticas sociais, a partir da viso de
que h um padro de interveno do estado, organicamente
articulado s relaes sociais e polticas, que se constitui
entre o conjunto das classes sociais.
Por meio destas questes terico-metodolgicas,
pretende-se ressaltar que fundamental neste estudo
compreender o papel dos segmentos sociais que emergem
- nos momentos de disputas sociais nos blocos histricos
constitudos-, como quadros polticos que atuam nas arenas
decisrias especficas, por onde constituda uma dada
configurao da Sade Pblica, como poltica governamental.
Nas relaes que se estabelecem entre os movimentos do
campo sanitrio - com os seus projetos de polticas - e os
portadores de futuro, presentes nestes quadros sociais,
buscar-se- visualizar a formao de uma dada poltica
pblica.

39 No outra a posio de FAUSTO, B. Estado, trabalhadores e burguesia


(1920-1945), in Novos Estudos, CERBRAP, no 20. 1989. So Paulo. pp.6-37

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Sade Pblica como Poltica

2. OS FORMULADORES DE POLTICAS: os sujeitos (sociais)


polticos e as arenas decisrias.
Foi visto at aqui que uma das dimenses essenciais
das polticas de sade, como poltica social, aquela que se
refere relao entre o estado e as Classes. Nestes termos
com uma concepo dos sujeitos sociais enquanto sujeitos
polticos, cabe agora procurar dar conta de uma outra
dimenso essencial, a que coloca a realizao da Sade
Pblica, enquanto um dado modelo tecno-assistencial das
aes coletivas de sade, sob a forma de uma poltica pblica.
Neste plano da anlise, a questo dos sujeitos sociais
continua sendo pertinente, porm sob um novo ngulo,
que permite verificar as relaes que se estabelecem entre
os formuladores de modelos, os sujeitos sociais, as arenas
decisrias e a conformao das polticas no campo da Sade
Pblica, como poltica governamental.
O estudo de Jose Carlos Braga j indicava parte
destas questes na rbita do emprico, quando descreveu
o processo de construo material de uma dada poltica
no interior do estado, buscando, principalmente, produzir
indicadores dos gastos pblicos, procurando entender a
conformao institucional que adquiriam estes gostos, em
funo de um problema social que aparecia como problema
para a sociedade, a ser enfrentado pela ao estatal, definido
e delimitado no interior das relaes sociais de produo.
Este autor, no deixou de sugerir, que a configurao de
uma poltica social no campo da sade Pblica deveria passar,
necessariamente, pelo modo especfico como se formulavam
as questes sociais, enquanto aes de sade.

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63

Emerson Elias Merhy

Entretanto, a soluo adotada por esse autor no


absorveu a presena dos formuladores de polticas de sade
como elementos fundamentais para sua anlise, e nem os
modelos tecno-assistenciais formulados, como momentos
essenciais para os estudos das polticas sociais em reas
especficas, como o caso da Sade Pblica.
, ento, fundamental produzir uma reflexo que
procure compreender a articulao entre os formuladores de
polticas e os sujeitos polticos, que efetivamente decidem e
implementam a institucionalizao de determinadas aes
do aparato pblico, tendo em vista que neste universo,
que se tem colocado o conjunto das relaes entre aqueles
agentes sociais no caso das polticas governamentais.
Para tanto, inicialmente, recorre-se a Carlos Nelson
Coutinho, que em seu artigo Representao de Interesses,
Formulao de Polticas e Hegemonia40, alm de afirmar
que o seu tema (...) cobre toda a esfera do pensamento
poltico (...), esclarece que sempre ao se abordar o universo
da poltica, est se falando de (...) representao de
interesses e, por conseguinte, de formulao de polticas que
implementam e bloqueiam interesses (...).41
Enfatiza, ainda, que a relao entre formulaes de
polticas e sujeitos polticos, uma relao orgnica, pois
no haveria poltica sem formulaes (e representaes e
disputas), assim como no haveria sujeitos polticos que no
formulassem projetos sociais.
40 COUTINHO, C.N. representao de interesses, formulao de polticas e
hegemonia in TEIXEIRA FLEURY, S.M. (ORG.) Reforma sanitria, em busca de
uma teoria. So Paulo, Editora Cortez. 1989. pp. 47-60
41 ibidem, p. 47.

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64

Sade Pblica como Poltica

No entanto, o que isto sugere, diante do universo de


questes colocadas a partir do campo das polticas sociais,
que estas no falam de qualquer processo de relao entre
formulaes e grupos polticos, mas falam, particularmente,
sobre os processos que se assentam na relao entre
formulaes de polticas, representao dos interesses e
agrupamentos de interessados, no universo social que diz
respeito natureza de classe de um estado em particular, e
no interior do qual ocorrem os mecanismos de deciso.
Sob este ponto de vista, que com Claus Offe42, podese sugerir que o Estado desenvolve padres de seletividade,
ou seja, desenvolve mecanismos - arenas de deciso, atores
formuladores, questes a serem tratadas ou excludas
das agendas de governo, entre outros - que permitem que
determinado conjunto de interesses, ou de formulaes,
consigam penetrar nas esferas de deciso das polticas
sociais e, assim, (...) o que deve e o que no deve ser objeto
de polticas pblicas.43
Diante disso, o problemas tentar entender como
os padres de seletividade acabam sendo mecanismos
articuladores entre formulaes e sujeitos polticos em
situaes especficas e que tipo de mecanismo se constitui nos
processos polticos concretos, dentro de uma dada relao
entre o Estado e a sociedade, para operar a articulao entre
formulao, deciso e implementao, no interior da ao
estatal.
Carlos Nelson Coutinho mostra que a forma do Estado
42 OFFE, C. Problemas estruturais do Estado capitalista. Rio de Janeiro,
Tempos Brasileiros. 1984.
43 COUTINHO, C.N., Representao de interesses, formulao de polticas e
hegemonia, p. 49.

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65

Emerson Elias Merhy

tem ligao direta com estes mecanismos, e com a prpria


abrangncia social da representao dos interesses sociais
em disputa. Afirma, tambm, que o Estado liberal clssico s
porta interesses dominantes, nas medica em que (...) ao no
permitir a formulao de polticas que incidam diretamente
sobre a economia, violando o princpio de propriedade, acaba
por representar objetivamente os interesses dos proprietrios
dos meios de produo.44
As transformaes sociais que impuseram um
reordenamento da organizao social do Estado capitalista,
atravs da luta de classes, levam ao fim o carter restritivo
do Estado, pois a expanso dos direitos sociais e polticos vai
impondo alteraes nos critrios de seletividade (...), algo
muda, ento, na natureza do Estado capitalista, que pode
incorporar interesses subalternos.
As questes, at agora colocadas, permitem retomar
a idia de que os processos concretos de organizao de
determinadas formas de Estado, em sociedades especficas,
viabilizam mecanismos para operar as relaes entre
formuladores, decisores e implementadores no campo das
polticas pblicas, referenciados disputa dos sujeitos sociais
e emergncia de novos sujeitos.
Pode-se interrogar, entretanto, se os decisores
(sujeitos polticos) dispem de liberdade de escolha para tomar
suas decises, ou se esto efetivamente constrangidos pelos
pactos sociais que os viabilizaram, enquanto dirigentes
polticos e de que maneira se d este constrangimento.
Silvia Gerschman selecionou esta problemtica como
44 COUTINHO, C.N . Representao de interesses, formulao de polticas e
hegemoniaop. cit, p. 50
______________________________

66

Sade Pblica como Poltica

um de seus questionamentos, no artigo Sobre a Formulao


de Polticas Sociais45, afirmando que as abordagens pluralistas
e marxistas das polticas sociais tm contribudo para o
entendimento deste conjunto de questes. Se a abordagem
pluralista, por um lado, supe a liberdade de escolha dos
atores na tomada de decises, e (...) assim, a explicao da
poltica social s perde numa multiplicidade de determinaes
{o que} () resulta (...) {na impossibilidade de} (...) inferir
alguma determinao principal que explique a conduta dos
atores (...), por outro lado, a teoria marxista aponta para uma
posio contrria, pois para esta (...) as polticas sociais se
explicam a partir dos problemas especficos da formao
capitalista.46
Entretanto, a variabilidade de posies no campo do
marxismo contm desde abordagens de cunho estruturalfuncionalista nas quais (...) as polticas sociais se explicam de
uma parte ou porque elas servem ao processo de acumulao
capitalista ou porque (...) possibilitam que o Estado se legitime
junto s exigncias da classe operria 47, at abordagens mais
heterodoxas que procuram evitar a (...) pura determinao
estrutural quanto ao voluntarismo dos atores.48 E nesta
ltima posio que a autora se filia, quando diz que seria
necessrio uma (...) ponte metodolgica entre o marxismo e
a concepo weberiana no plano das polticas sociais(...)49, o
que se acaba encontrando em C. Offe.
Articulada esta posio, compatibiliza a dimenso
45 GERSCHMAN, S. Sobre a formulao de polticas sociais. in TEIXEIRA
FLEURY, S.M. Reforma Sanitria, em busca de uma teoria. op. cit. pp. 119-138
46 Ibidem, p. 123.
47 bidem, p. 124.
48 bidem, p. 127.
49 Ibidem, loc. cit..

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67

Emerson Elias Merhy

estrutural das polticas sociais na qual a (...) poltica social


entendida no plano estrutural como um instrumento
de regulao poltica (...) para que o trabalho assalariado
funcione efetivamente como tal (...)50, com uma dimenso
prpria das polticas sociais enquanto polticas pblicas
que a vinculam-se (...) s estratgias de racionalizao
administrativa e implementao de inovaes polticas.51
A partir da constatao de que o Estado reage (...)
tanto a exigncias como a necessidades, de acordo com as
instituies polticas existentes (...) e de acordo com as relaes
de foras na sociedade canalizadas por estas instituies., e
que (...) a poltica estatal no est a servio das necessidades
ou exigncias de qualquer grupo ou classe, mas reage a
problemas estruturais do aparelho estatal de dominao e de
prestao de servios.52, tenta entender o campo no qual se
coloca a discusso da liberdade dos decisores. Entretanto,
tal soluo no ocorre de forma plenamente satisfatria.
A direo apontada por Carlos Nelson Coutinho,
para quem a relao entre sujeitos polticos e as decises
de polticas tm contextos histricos especficos, nos quais
se constroem os espaos substantivos da poltica e onde
operam os filtros, a partir dos quais os sujeitos polticos
selecionam - no mundo das formulaes -, os seus
recortes, reconstruindo seus projetos, decidindo sobre suas
implementaes, dando o formato das polticas (sociais)
governamentais (pblicas), responde de maneira mais efetiva
s preocupaes do trabalho Slvia Gerschman.
50 GERSCHMAN, S. Sobre a formulao de polticas sociais, p. 127
51 Ibidem, loc. cit.
52 bidem, p. 128.

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68

Sade Pblica como Poltica

Assim, a liberdade dos decisores uma problemtica


da poltica, em situaes histricas concretas, a serem
entendidas nas especificidades de construo de cada espao
substantivo.
Sonia Draibe ao falar sobre as (...) vias de
desenvolvimento como possibilidades estruturais(...) [e] (...)
como formas de equacionar de modo distinto as questes da
revoluo burguesa(...) [afirma que] (...) se estas alternativas
estruturais configuram potencialmente as tendncias limite
de direo do estado, determinam - de forma simultnea - o
espao substantivo da poltica. E a definio deste espao
substantivo que nos permite compreender o movimento
poltico concreto (...) no processo de constituio da forma
particular do Estado (...)53, que conforme Carlos Nelson
Coutinho a configurao de determinados padres de
seletividade, lugar e mecanismos sociais nos quais existe a
questo da liberdade dos decisores.
Assim sendo, na busca da reconstruo histrica
destes espaos substantivos, nos quais existem os problemas
da liberdade dos decisores, que se pode entender as relaes
entre formulao, deciso e implementao de polticas.
Tal situao, quando pensada para a realidade brasileira,
pode levar constatao de que o Gabinete da Presidncia
pode ser, em determinadas situaes, a representao do
espao substantivo decisrio, onde se define o processo de
construo das polticas governamentais.
Para desenvolver essa problemtica de modo especfico
ao estado de So Paulo, deve-se esclarecer inicialmente
alguns questes sobre a possibilidade de constituio destes
53 DRAIBE, S. Rumos
e metamorfoses. op. cit. p. 33
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69

Emerson Elias Merhy

espaos substantivos em um determinado processo social, e


sobre grupos sociais ou categorias profissionais que atuam
prioritariamente em um determinado processo social, e
sobre grupos sociais ou categorias profissionais que atuam
prioritariamente em um determinado campo da poltica
social expressando, atravs de suas formulaes, o conjunto
dos interesses em disputa e alimentado, desta forma, as
foras decisrias que atuam nas arenas polticas estratgicas.
Assim, fundamental defrontar-se com uma discusso,
que no se pretende exaustiva, sobre as arenas decisrias
especficas da rea da sade, suas conformaes e relaes
com os formuladores das polticas de Sade Pblica.
Parte-se da constatao de que a Sade Pblica,
como poltica governamental, deve ser entendida como a
configurao de um dado modelo tecno-assistencial, que
expressa um projeto de poltica, organicamente articulado
determinadas foras sociais, atuantes nas arenas polticas
decisrias - o que define o sentido das polticas pblicas em
geral.
Tais foras, refletindo uma dada relao entre o Estado
e as classes sociais, possibilitam a formao de uma arena
decisria especfica, no interior de governos particulares, no
campo das aes coletivas de sade, na qual vrios segmentos
sociais colocam, direta ou indiretamente, seus modelos
tecno-assistenciais em disputa, como projetos de polticas.
Dentre estes segmentos, os mdicos54, em vrios
momentos tornaram-se a categoria profissional que se
54 Aqui no est excluindo higienistas e at mdicos de formao clnica
que articulavam, alm dos sanitaristas, formulaes para a constituio das
polticas
do setor.
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70

Sade Pblica como Poltica

manifestou, com maior peso, em relao ao campo da


Sade Pblica. Em particular, os mdicos sanitaristas
desempenharam um papel predominante, no perodo
da Repblica Velha no Brasil. Embora no mantendo esta
posio de predomnio, continuam sendo importantes no
correr dos anos que se seguiram revoluo de 1930, em que
pese a formao de novos agentes sociais naquele campo.
Em 1945, pode-se encontrar partidos polticos formulando e
disputando projetos para o setor.
Entende-se que a predominncia dos mdicos, no
campo da Sade Pblica, no foi casual, mas esteve vinculada,
pelo menos, a duas grandes questes: uma que se refere ao
fato de que o campo define seu objeto de ao, a partir da
concepo do processo sade e doena, com o paradigma da
clnica, e outra, que se refere ao fato dos mdicos terem se
tornado uma categoria socialmente legtima para falar das
polticas de sade, como consequncia de um conjunto de
determinaes histricas. No Brasil, interessante verificar
que os mdicos conquistaram o seu lugar social, disputando-o
com outros profissionais, desde o perodo imperial.55
No que se refere a esta investigao basta dizer,
entretanto, que os mdicos sanitaristas tornaram-se os
formuladores privilegiados das polticas do campo da Sade
pblica, principalmente a partir dos ncleos de formao
profissional do Rio de Janeiro, em Manguinhos, no comeo
deste sculo, e de algumas de suas entidades como, por
exemplo, a Sociedade Brasileira de Higiene. Deste perodo
em diante, sempre estiveram presentes nos processos sociais
55 Neste particular interessante ver o estudo MACHADO, R. Danao da
norma; medicina social e constituio da psiquiatria no Brasil. Rio de Janeiro,
Graal. 1978.
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71

Emerson Elias Merhy

que se vinculam definio das polticas de Sade Pblica,


mesmo que isto no tenha ocorrido de maneira exclusiva,
dividindo este papel com outros setores profissionais, como
por exemplo, a Sociedade de Medicina e Cirurgia do Rio de
Janeiro.
Vale ressaltar, que estes mdicos no se tornaram
apenas formuladores, mas tambm os principais
implementadores destas polticas, em vrios momentos
cruciais para a sua constituio como ao governamental.
Foi no interior desta categoria, a dos mdicos
sanitaristas, possuidora de uma experincia histrica
de intensa militncia, que naturalmente ocorreram as
principais disputas pelas formulaes no perodo em estudo,
e a partir da qual se originou a maior parte dos movimentos
portadores de projetos de polticas de Sade Pblica.
Como se ver nos captulos seguintes, h momentos
histricos concretos nos quais este grupo, apesar de manter
sua influncia sobre as formulaes de polticas de Sade
Pblica, j no exerce aes significativas no processo
decisrio e implementador das polticas governamentais do
setor. Isso fica particularmente claro aps os anos 30.
Nestas situaes, percebe-se que as foras dirigentes
e seus aliados dos governos, podem se alimentar das
formulaes daquele grupo, mas efetivamente tomam suas
decises sem a presena daqueles profissionais. Pois, em
ltima instncia, decises sobre os gastos pblicos e formas
de gastos esto vinculadas ao ncleo mais estratgico das
foras governamentais, do qual em algumas conjunturas,
os mdicos sanitaristas podem participar. Por exemplo, em

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72

Sade Pblica como Poltica

1935, as reformas governamentais que ocorreram em So


Paulo so, em grande medida, produtos das decises geradas
no interior da Assemblia Constituinte de 1934.
O processo constituinte passa a ser um elemento que
contribui para o conjunto das formulaes e decises sobre as
polticas pblicas no perodo. Mesmo que a implementao
tenha se dado em outras dimenses da vida social, aquelas
conjunturas introduziram novos elementos no campo da
Sade Pblica.
A percepo destas questes, em geral, ser mais
efetiva quando forem tratadas, mais adiante, as relaes
entre os padres de interveno do Estado, as etapas de
organizao das relaes estado e sociedade, a formao do
espao substantivo das polticas e os sujeitos polticos que
conformam a direo das aes governamentais.
Enfim, procurar entender a articulao entre os
projetos formulados e os principais implementadores de uma
determinada poltica pblica, o que compe boa parte dos
ingredientes para anlise de uma arena poltica decisria
que atua na definio do significado que a forma das aes
coletivas de sade, como poltica pblica, adquire. E este o
problema a ser enfrentado a cada etapa histrico-social que
se tiver pela frente.
Na bibliografia disponvel sobre o processo
decisrio56 pertinente s polticas pblicas, vrios estudos
praticamente assumem que os momentos de formulao
56 Viana, A. L. Abordagens Metodolgicas em Polticas Pblicas. in Caderno
de Pesquisa do NEPP, nmero 5 . Campinas, UNICAMP. 1988. A autora
realiza uma reviso bibliogrfica sobre o assunto, e verifica-se que os pontos
assinalados so tratados pela maior parte dos estudos sobre processo
decisrio e polticas
pblicas.
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73

Emerson Elias Merhy

e de implementao de uma dada poltica so elementos


estratgicos para aquele processo, valorizando tambm a
construo das agendas governamentais, e as etapas de
avaliao e de reajuste das polticas em questo.
Como o que se pretende aqui entender a relao
dos formuladores e de seus projetos, no sentido mais geral
das relaes sociais, o que interessa delimitar quais so os
modelos tecno-assistenciais que efetivamente ocupam um
lugar privilegiado para o processo de deciso, como expresso
dos movimentos do campo sanitrio; considerando que
no campo da Sade pblica, as arenas especficas se do
prioritariamente no interior das organizaes pblicas, apesar
de poderem se abastecer de projetos gerados em outras
esferas da vida social.
H momentos histrico-sociais em que a organizao
dos formuladores em entidades, como associaes
profissionais, no interior da sociedade civil, foi fundamental
para definir os projetos em disputa - como na dcada de
1920 - e h outros nos quais o processo ocorreu quase que
exclusivamente no interior das instituies governamentais.
Estas alteraes ficam por conta do processo histrico
concreto, que se expressa na constituio das formas
particulares de organizao do Estado, o que se procurar
pontuar mais adiante, quando se tentar entender as etapas
de desenvolvimento histrico-social, para os anos de 1920 a
1948.

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74

Captulo Segundo
Algumas questes metodolgicas: A periodizao e
o material coletado.
1. A PERIODIZAO POLTICO-INSTITUCIONAL DAS AES
SANITRIAS.
No geral, o desenvolvimento das polticas sociais
decorrentes da ao do Estado no Brasil, no se tem
restringindo ao campo da Sade Pblica. Vrios so os
estudos nos quais estas polticas emergem como temtica, o
que tem permitido produzir uma compreenso mais global da
relao entre o Estado e a sociedade.
Autores como Sonia Draibe e Regis Andrade57 tm
57 DRAIBE, S. Rumos e metamorfoses. op. cit.
DRAIBE, S. O Padro Brasileiro de Proteo social: desafios democracia. in
Anlise Conjuntural. Curitiba, S (2) : 13. fev. 1986: 13-19.
DRAIBE, S. Notas (desanimadas) sobre poltica social da Nova Repblica. Doc.
mimeografado para GT Economia e Poltica. ANPOCS. 1986: 32-54.
ANDRADE, R.E. Poltica Social e Normalizao Institucional no Brasil. in
Amrica Latina: novas estratgias de dominao. So Paulo, editora Voses.
1980. p.87-114.

Emerson Elias Merhy

contribudo significativamente para um maior entendimento


da questo do desenvolvimento econmico-social brasileiro.
Estes autores tratam a constituio/consolidao de uma dada
etapa de desenvolvimento do capitalismo no Brasil, como
produo/reproduo de um dado padro de interveno do
Estado, atravs de suas polticas.
Mostram que a crise destes padres de interveno,
dada pelo processo de uma possvel superao econmica
e de uma perda da legitimidade pelo esgotamento de um
dado ciclo econmico e poltico, colocava em cheque aquele
padro gerando possveis alternativas, fundamentalmente no
campo da poltica.
E o que aponta Regis de Andrade ao falar sobre uma
determinada etapa do regime militar ps-64:
H indicaes (...) de que a contestao
popular tende a desenvolver uma positividade
alternativa, um projeto poltico prprio. No
caso da poltica social, isso no implica negar o
dinamismo de base, mas de incorpor-lo a uma
poltica de socializao dos servios pblicos e
participao na sua gesto.58

Em uma direo semelhante, Sonia Draibe ao analisar


vrios aspectos do perodo de 1930 1960, afirmou:
Com a crise deste tipo de economia, em fins
dos anos 20, o perodo de transio ingressa
em nova fase. o perodo de 1930 1961 marcou
o momento final do processo de constituio
do capitalismo no Brasil, na medida em que a
58 ANDRADE, R. Poltica Social e Normalizao Institucional no Brasil. in
Amrica Latina: novas estratgias de dominao. op. cit. p. 114.

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76

Sade Pblica como Poltica

industrializao desencadeada a partir da crise de


1929 culminou com a plena formao das bases
tcnicas indispensveis autodonominao da
acumulao capitalista.59

A mesma autora ressaltou que:


(...) Sob essas (alteraes) histrias (...) a
transio capitalista no Brasil envolveu um
processo de profundas transformaes sociais
(...) [no qual] a industrializao to somente o
aspecto econmico de um processo mais amplo
da formao e consolidao da (...) revoluo
burguesa [no Brasil].60

Neste mesmo texto, a autora destacou o lugar


estratgico ocupado pelo Estado brasileiro neste processo
histrico, e a concomitncia de sua conformao com o
conjunto das relaes sociais referentes a este perodo.
Colocou ainda, que as bases deste processo social deviam ser
buscadas no padro de relao que o Estado estabeleceu com
o conjunto das foras sociais, tendo como ncleo estratgico
os interesses sociais que apontavam alternativas globais
crise do padro anterior. E assim, acabou concluindo que (...)
o Estado brasileiro (...) atravs de seus gastos e investimentos,
coordenou o ritmo e os rumos da economia (...).61 Com
isso, mostrou que o conjunto das questes sociais que se
constituram em objetos de ao do Estado brasileiro, dentro
59 DRAIBE, S. Rumos e metamorfoses. op. cit. p. 12. No que especfico do
processo de industrializao a autora chama a ateno para a existncia de
duas fases no perodo, a que vai de 1933 1955 e que caracterizada como
fase da industrializao restringida, e a que vai de 1956 1961 conhecida
como industrializao pesada.
60 Ibidem, p. 13 e 14.
61 Ibidem, p. 20.

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77

Emerson Elias Merhy

de um processo de organizao de um padro de relao com


a sociedade de modo simultneo industrializao, enquanto
projeto poltico para aquela sociedade, expressou essa nova
dinmica que as vrias classes ou fraes de classe procuraram
enfrentar (dando-lhes um sentido histrico particular) nos
planos econmico e poltico-ideolgico.
Assim, Sonia Draibe deixa a possibilidade de entender
que a interveno do Estado neste processo pode se dar de
diferentes formas, conforme as vrias formulaes em disputa
nas arenas polticas decisrias e, tambm, que vital colocarse como temtica o campo poltico mais estratgico no qual
os vrios sujeitos polticos disputam a direo da sociedade,
a partir das grandes questes que emergem em uma dada
etapa social.
Diante disso, para efeito deste trabalho, assumiu-se
que o perodo de 1930 a 1948 deveria ser entendido como
produto da crise de um padro de relao social, crise que
se expressa em uma dinmica particular entre o Estado e o
conjunto da sociedade a qual caracterizava os momentos
anteriores a esta etapa. Alm disso, este perodo englobou
toda uma fase de desenvolvimento e consolidao de um
novo padro de relao entre o Estado e a sociedade, e um
momento de crise que abriu possibilidades para a gerao de
uma nova etapa. Enfim, o perodo de 1930 a 1948 contem
um processo que marcou uma etapa de desenvolvimento
do capitalismo no Brasil e teve como pano de fundo a
consolidao do processo de industrializao capitalista.
Partindo desta caracterizao mais geral, dividiu-se este
perodo em fases, a partir de algumas situaes conjunturais,
a fim de se desenvolver mais detidamente o estudo sobre o

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78

Sade Pblica como Poltica

campo das aes coletivas de sade como poltica social.


So, ento, importantes as seguintes fases:
a) final da dcada de 1910 ao ano de 1930 em que se
caracterizou a crise do padro oligrquico de constituio
das relaes sociais, inclusive das aes sanitrias, e o
incio de um processo de transio que apontou para a sua
superao. No campo da ao governamental, em relao
Sade pblica, a fase na qual se buscam alternativas para
o Servio Sanitrio estadual referentes a seu modelo de
organizao, consolidado na poca de Emilio Ribas, do final
do sculo XIX at 1917, aproximadamente;
b) ano de 1930 a 1937, fase que marcou o processo de
transio da superao do Estado oligrquico e que teve no
golpe de 1937 o seu fecho, com o incio do Estado Novo. No
mbito governamental, em So Paulo, tal fase marcada pela
criao da Secretaria Estadual da Educao e Sade Pblica e
se caracteriza pela disputa, de carter regional, entre os vrios
setores vinculados aos grupos dominantes e as novas foras
sociais que buscavam superar esta forma de organizao
social. Por sua vez, esses anos foram divididos em outras
duas fases, a de 1930 a 1933 - com o Governo Provisrio e as
Interventorias Estaduais - e a de 1934 a 1937, com a formao
do Governo Constitucional;
c) e, finalmente, a fase que vai do ano de 1938 ao ano
de 1948, caracterizada pela organizao do Estado oligrquico,
aps a resoluo da crise poltico-social. No interior deste
processo consolidaram-se outros rumos e significados sociais
para o conjunto das relaes sociais e se reordenou um
novo campo para as polticas sociais, em relao ao perodo

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Emerson Elias Merhy

da Repblica Velha. Em so Paulo, no ano de 1948, com a


reforma dos servios estaduais de Sade Pblica, formouse a Secretaria Estadual da Sade. Nos confrontos ocorridos
para a organizao desta secretaria pode-se perceber quanto
o modelo tecno-assistencial, que havia se consolidado no
perodo anterior, foi adotado como padro para o incio da
fase populista, aps 1945.
At aqui, o que se fez foi estabelecer um norteamento
geral para que se pudesse entrar, mais especificamente, no
estudo do material histrico coletado. Isto fundamental,
pois a sequncia de desenvolvimento deste trabalho necessita
de uma viso ampla do perodo.
Dentro deste mesmo esprito, considera-se ainda
necessrio enfatizar que a anlise do longo percurso
de construo do capitalismo no Brasil - que permitiu a
identificao destas vrias fases - sugeriu que os ciclos sociais
de constituio das relaes sociais expressaram-se atravs
de ciclos de constituio das aes sanitrias, em funo do
coletivo construdo como questo social, da sua leitura,
enquanto modelo tecnolgico, e da forma de organizao dos
servios produtores das aes de sade, enquanto estrutura
assistencial.
Desta forma, as conjunturas poltico-sociais configuram
conjunturas sanitrias na medida em que possibilitam a
conformao do objeto de suas aes - o coletivo - como
expresso de relaes sociais especficas.
Antes de se passar para o estudo das fases apontadas
anteriormente, algumas anotaes sobre o material coletado
e o tratamento dado devem ser feitas.

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Sade Pblica como Poltica

2. O MATERIAL COLETADO E O TIPO DE TRATAMENTO DADO.


A partir de todas as colocaes realizadas at agora,
possvel indicar alguns outros passos metodolgicos
necessrios para realizar esta investigao. Diante disso, so
suficientes algumas resumidas indicaes sobre os caminhos
a seguir, sobre o material coletado e sobre o tratamento
realizado, pois no se justifica um captulo exclusivo sobre as
questes metodolgicas.
Para obter o material e elaborar uma forma de tratlo foi necessrio primeiro compreender o modelo tecnoassistencial que estava se delineando, ou j se delineava como
poltica governamental em um determinado perodo, ou
fase histrico-social. Posteriormente, tratou-se das possveis
associaes existentes entre estes modelos e aqueles
que eram portadores pelos vrios setores sociais que
disputavam o jogo poltico, definindo o campo das polticas
sociais e a direo que foi dada s aes de sade coletiva.
Nesta busca, procurou-se reconstituir as matrizes
discursivas existentes naqueles perodos, os grupos que as
formulavam e o formato que estas matrizes tinham enquanto
um projeto de poltica governamental, isto , enquanto um
modelo tecno-assistencial das aes coletivas de sade; para
que se pudesse detectar, na identificao dos grupos que
disputam a direo de uma determinada poltica, qual era
a que tinha a presena mais decisiva ou a maior relevncia
social.
Neste particular, foram priorizadas aquelas correntes e
movimentos que tiveram maior evidncia, considerando suas
expresses nos debates que ocorreram sobre as polticas de

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81

Emerson Elias Merhy

sade no interior da sociedade mais ampla.


Neste campo de formulaes, em vrios momentos,
houve uma razovel especificidade quanto aos formuladores,
pois estes eram prioritariamente profissionais de sade e, em
algumas situaes, predominantemente mdicos sanitaristas.
Quanto aos principais lugares onde estes formuladores
expuseram suas idias destacaram-se os Congressos de
Higiene ou de Sade Pblica, as Instituies Universitrias, as
Conferncias Nacionais de Sade, as Constituintes federais e
estaduais, os Partidos Polticos e os Movimentos Sociais, bem
como os Planos Governamentais. Mesmo quando indicada a
existncia de outros fruns, nos quais ocorreram os debates
mais estratgicos, pode-se verificar que as formulaes
mais fundamentais j haviam sido apresentadas nos lugares
apontados acima.
Como a pretenso analisar as polticas
governamentais, enquanto modelos tecno-assistenciais,
procurou-se caracterizar esta dimenso atravs da presena
de alguns elementos que se considera indicadores dos
modelos, em funo da definio dada. Estes indicadores
foram procurados tanto a partir dos projetos apresentados
pelos formuladores, quanto dos projetos institudos pelas
polticas governamentais.
O conjunto dos elementos que permitiam captar a
concepo do coletivo enquanto processo sade-doena e sua
natureza; os instrumentos de interveno sobre este processo
e seus resultados, apontaram as finalidades esperadas com as
aes propostas. Por ltimo, procurou-se captar os tipos de
sabidos estratgicos que este processo de trabalho exigia
para se efetivar, isto , os profissionais tcnicos que eram

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Sade Pblica como Poltica

considerados fundamentais para a concretizao do processo


de trabalho especfico em Sade pblica.
O conjunto dos elementos que permitiam captar
os servios propostos e/ou formados: as relaes que eles
estabeleciam entre si - quanto aos tipos e nveis de aes, isto
, os nveis de ateno sade a que estivessem vinculados;
e, por ltimo, as configuraes institucionais onde estes
nveis pudessem se realizar, para verificar as finalidades dos
servios produzidos e os tipos de agentes institucionais que
estes servios exigiam.
Em particular, quanto a uma dada poltica
governamental no campo da Sade Pblica, um dos
caminhos possveis de serem usados, para se chegar ao
tipo de configurao tecno-assistencial que adquiriu
aquele que procura nas informaes financeiras, legislativas
e burocrtico-administrativas, uma forma de leitura que
desvenda o seu modelo.
Devido a isso, o tratamento dado s informaes
financeiras oramentrias do governo estadual de So Paulo
busca a traduo dos dados econmicos nas aes de sade
em determinadas configuraes institucionais especficas.
O esforo analtico se dirigiu - mais do que fidelidade da
informao obtida em termos dos gastos reais financeiros
efetivados pelo setor -, busca do rumo que estes gastos
apontavam para o conjunto das aes de sade que se
constitua no interior de uma proposta oramentria de um
determinado governo.
Associou-se a este tipo de procedimento a anlise do
conjunto das informaes legais que existiam no campo da

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83

Emerson Elias Merhy

Sade Pblica e o conjunto dos planos e projetos de polticas,


que puderam ser detectados em um determinado perodo
de efetivao de uma ao governamental na rea. Com isso,
ento, foi possvel delinear a configurao dos modelos que
as polticas governamentais constituam.
Embora o detalhamento destes procedimentos, seja
feito no momento em que se analisa as fases histricas
propostas e se procede investigao do processo concreto
que se realizou no interior destas fases, parece pertinente
abrir um parnteses que permita mostrar um pouco mais
detalhadamente os dados financeiros obtidos e o tratamento
realizado, inclusive na montagem das tabelas adotadas para
sistematizar estas informaes.
A partir dos dados oramentrios pode-se extrair
informaes que permitissem visualizar o modelo tecnoassistencial proposto. Para tanto, considerou-se primeiro
que aqueles dados oramentrios s apontavam o rumo
pretendido pelo modelo institucional, pois expressavam, na
realidade, uma inteno de gastos e no a sua concretizao.
Assim sendo, usou-se estas informaes como indcios que
permitissem apanhar o rumo e o significado do modelo no
plano institucional. Para avanar em direo aos objetivos
deste trabalho, foram introduzidas outras questes
fundamentais como, por exemplo, a comparao dos
dados financeiros de um ano com outro. Para efetivar esta
comparao reduziu-se todas as informaes financeiras a
uma base monetria comum, que foi denominada unidade
monetria (U.M.). Isto foi feito por meio de transformao do
valor monetrio (do perodo em estudo), em moeda corrente,
a partir da tabela de converso para OTN que foi adotada

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84

Sade Pblica como Poltica

pela Receita Federal em 1989. E, assim, foram obtidos valores


financeiros expressos em U.M. de uma pea oramentria, de
tal maneira que eles pudessem ser comparados ano a ano.
Infelizmente, a tabela de OTN s foi construda para o
perodo de janeiro de 1938, foram adotados os dados sobre o
custo de vida, constitudos por Roberto Simonsen62, tomando
o ano de 1914 como ano base e abrangendo o perodo at
1938, para depois estabelecer uma relao entre estes dados
e a tabela de OTN. Isso no alterou de modo relevante o
sentido mais geral da anlise.
A estes dados, foi agregado um conjunto de outras
informaes sobre a estrutura burocrtico-administrativa e
sobre as bases legislativas de modelos, procurando, assim,
reconstituir a mquina institucional, tentando valorizar
o peso de cada rgo em relao previso dos gastos
oramentrios, para a constituio de um determinado
modelo. Para tanto, foram coletados informaes publicadas
no Dirio Oficial do Governo do estado de So Paulo,
referentes s Leis de Diretrizes Oramentrias, destacando
os itens sobre despesa geral do Governo do Estado com
as propostas de constituio para os diferentes servios
governamentais da rea da Sade Pblica, previstos em uma
estrutura institucional determinada.
Um estudo dos dados oramentrios para os anos de
1889 at 1948 j tinha sido realizado pelo Professor Rodolfo
Mascarenhas63, mas sem trabalhar com as informaes a
62 SIMONSEN, R. Evoluo Industrial do Brasil e outros estudos. So Paulo,
EDUSP. 1973.
63 MASCARENHAS, R. S. Contribuio para o estudo das Despesas do Governo
do estado de So Paulo com os seus Servios de sade Pblica. Arquivos da
Faculdade de Higiene e Sade Pblica. volume II, n 1. So Paulo. 1948.

_______________________________

85

Emerson Elias Merhy

partir de uma base monetria nica, no indo alm de uma


grande exposio daquelas informaes.
Entretanto, esta primeira aproximao com o material
foi muito til, para que se pudesse sistematizar a coleta dos
dados oramentrios.
Uma vez obtidos e reduzidos mesma base monetria,
foram comparadas as informaes entre um servio e outro,
destacando-se os papis institucionais de cada um deles,
em termos das suas finalidades e aes com referncia
constituio de uma interveno governamental na Sade
Pblica. A seguir, aliou-se a isto o peso oramentrio que
era dado a cada servio, alm do peso destes servios
relacionados entre si.
Para expor estes dados foram organizadas vrias
tabelas, de acordo com a fase em estudo. Atravs destas
tabelas so sistematizadas as informaes oramentrias
de tal maneira que se possa expressar o modelo tecnoassistencial que as mesmas contm.
A construo destas tabelas est baseada no que foi
exposto na introduo deste trabalho quanto aos modelos
tecno-assistenciais em cima disto que se procura construir
a percepo do(s) modelo(s) tecno-assistencial(is) de
organizao dos servios de Sade Pblica, do governo do
estado, nestes momentos conjunturais.
As informaes utilizadas versam sobre a estrutura
burocrtico-administrativa dos servios estaduais de
Sade Pblica; sobre as funes dos diferentes setores que
compem estes servios, expressas na legislao disponvel
nos planos e projetos governamentais; e sobre os projetos

______________________________
86

Sade Pblica como Poltica

oramentrios enviados pelo governo estadual, quanto s


previses de gastos com os servios de Sade Pblica.
A associao da informao oramentria com
aquelas que permitem ter uma compreenso da estrutura
institucional e funcional dos servios deu uma viso sobre o
movimento das transformaes institucionais ano a ano, o
que pode expressar o percurso de efetivao de uma poltica
governamental na Sade Pblica.
Acredita-se que atravs deste processo pode-se
captar uma parte da expresso real das polticas efetivadas,
pois para elaborar uma pea oramentria, alm de
se projetar as previses de gastos com uma estrutura
organizacional desejada (ou prevista), com um tempo longo
de acompanhamento possvel re-construir o que foi
realizado em termos de modelo, mesmo no dispondo das
informaes exatas dos gastos realmente concretizados.
Para caminhar nesta direo, organizou-se um percurso
operacional que sistematizasse atravs de indicadores,
a traduo das informaes naquele esboo da estrutura
tecno-assistencial e que pudessem ser colocados na tabelas.
Assim, partindo-se da definio anteriormente feita
para caracterizar um dado modelo tecno-assistencial,
produziu-se alguns passos no interior dos organogramas,
oramentos e funes, que espelhassem os elementos
componentes dos modelos. Primeiro, constituiu-se um
caminho que procurasse dar conta da configurao das aes
de sade como processo de trabalho.
Procurou-se, ento, expor com os indicadores
a construo de um modelo que pudesse ser estudado

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87

Emerson Elias Merhy

enquanto organizao de aes de sade sobre determinados


objetos; enquanto expresso de determinadas finalidades que
objetivavam com estas intervenes; e como configurao de
dadas questes como os seus problemas de Sade Pblica.
Deste modo, tambm possvel expor os saberes
tecnolgicos adotados para a visualizao daquele processo e
quais aes de sade propunham como seus instrumentos de
trabalho. Finalmente, era possvel ver como se organizavam
em termos dos operadores daqueles instrumentos, isto ,
quais trabalhadores os operariam - e quais seriam, dentre
eles, os principais detentores intelectuais do processo de
trabalho.
Em segundo lugar, procurou-se construir os
indicadores que expressassem as formas das organizaes
institucionais que eram propostas para a montagem social
dos processos de trabalho. E, assim, pode-se visualizar as
estratgias adotadas pelos modelos para a conformao da
maquinria social necessria para a organizao de uma
determinada perspectiva de poltica social e, inclusive, de
uma determinada relao entre os produtores dos servios,
como o setor pblico e o privado.
Com os indicadores, portanto, procurou-se dar
um corte no material levantado, que tivesse em vista a
constituio do modelo tecno-assistencial das polticas
governamentais em estudo. Para tanto:
1 organizou-se o organograma adotado por um
determinado projeto oramentrio para os servios estaduais
de Sade Pblica;
2 pontuou-se o peso financeiro que cada rgo tinha

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88

Sade Pblica como Poltica

no projeto;
3 estabeleceu-se o papel funcional de cada um deles,
em termos das aes de sade propostas;
4 segundo o papel funcional e segundo o peso
financeiro verificou-se quais eram os setores mais estratgicos
na definio do perfil principal das aes propostas,
procurando visualizar o conjunto das aes sanitrias;
5 juntou-se a estas informaes os dados que
permitiam visualizar os tipos de servios de sade adotados
para a realizao das aes propostas, e a maneira pela
qual se organizava o processo gerencial e as relaes interinstitucionais.
Para expor estes dados em tabelas, discriminando os
dados oramentrios, foram classificados os vrios setores
que compunham o conjunto dos servios, conforme os pontos
anotados a seguir:
a) servios de atividades - meios ou de apoio, compostos
por todos os que no estavam ligados realizao das aes
que incidiam diretamente sobre o que era considerado objeto
das aes de sade. Aqui estavam, por exemplo, os servios
de administrao e os laboratoriais, que foram genericamente
denominados de atividades de apoio tcnico-administrativas
(a.a.t.a.).
b) servios de atividades fins, compostos por todos
os servios que realizavam aes de sade que incidiam
diretamente sobre o problema de sade, tomando como
objeto do processo de trabalho em sade.
Estes servios, por sua vez, foram divididos no tipo de

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89

Emerson Elias Merhy

servio que foi oferecido para efetivar as aes de sade de


um determinado modelo. Aqui, considerou-se importante
separar os servios hospitalares de Sade Pblica (hosp/
SP) dos ambulatoriais. Para isto, foi interessante usar como
critrio a existncia ou no de vnculos com uma problemtica
coletiva de sade.
Alm disso, adotou-se no interior dos servios - fins da
Sade Pblica - que no fossem do tipo hospitalar - a diviso
entre servios ambulatoriais permanentes (s.a.p.), gerais ou
especializados; e servios clssicos (s.c.SP), considerandoos como aqueles servios que estavam organizados
prioritariamente para as atividades de campanhas,
fiscalizaes e aes de polcia e engenharia sanitria em
geral, e que no se incluam nos servios hospitalares e nem
na rede ambulatorial.
De posse desta organizao do material, foram
montadas as tabelas para dar uma viso do movimento da
organizao institucional com suas previses de gastos, o
que de certo modo expe os modelos tecno-assistenciais das
polticas governamentais, ano a ano.
A partir disso, foi construda uma concepo
modelar das aes de sade, que pudesse estar contida no
interior daqueles servios, enquanto um dado processo
de organizao assistencial do trabalho em sade coletiva,
visualizando-se, assim, o modelo tecno-assistencial possvel
de ser adquirido pelas instituies compostas a partir
daqueles servios. Ao final, desenhou-se o modelo previsto
pela pea oramentria analisada, enquanto expresso de
uma inteno de determinada poltica do governo estadual
para o setor da Sade Pblica.

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90

Sade Pblica como Poltica

Como os dados referiam-se a uma srie histrica de


vrios anos, constatou-se que as intenes governamentais
ano a ano desenhavam a concretizao efetiva das aes de
governo no setor da Sade Pblica.
De posse deste quadro de informaes, comparando
ano a ano, o movimento que o modelo institucional foi
apresentando enquanto constituio das polticas na rea da
Sade Pblica, no estado de So Paulo, e de como se foram
delineando as alteraes nestas polticas, pode-se proceder
anlise das polticas governamentais no estado de So Paulo,
no campo da Sade Pblica.
Organizado este processo em um perodo determinado,
procurou-se analisar as suas relaes com o conjunto dos
elementos que lhes pareceram pertinentes, quanto sua
caracterizao como uma poltica social determinada, e s
relaes que se referiam ao conjunto dos formuladores de
polticas pblicas na rea da sade coletiva.
Acredita-se, entretanto, que a melhor maneira de
mostrar estes procedimentos realizar a exposio do
material e de sua anlise concreta. E, o que se procurar
fazer nos captulos seguintes.

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91

Captulo Terceiro
A Herana no Campo da Sade Pblica do Ps-30:
Os Sanitaristas e as Matrizes Discursivas de 1920 a
1930.
As dcadas aps 1930, no Estado de So Paulo, na rea
da Sade Pblica, foram de um perodo histrico fecundo no
campo das aes sanitrias e no que tange constituio de
uma poltica governamental no setor. Esta herana marcou
sua presena nestes anos e, assim, vale a pena realizar uma
exposio que a tome em particular, antes de entrar no exame
do material dos anos aps 1930.
Desde o final do sculo passado, a regio foi palco de
uma frtil atuao dos sanitaristas, tanto na produo de
conhecimento, quanto na constituio de um setor pblico
que tivesse a interveno no campo das aes coletivas
como sua meta estratgica. Vrios estudos, dentre os quais
os de Roberto Machado e os de Rodolfo Mascarenhas alm daquele do prprio autor deste trabalho, permitem
mostrar com clareza estes momentos. Porm, aqui e agora,

Emerson Elias Merhy

s estaro situadas as questes mais fundamentais e os fatos


mais relevantes, suficientes para efeito da investigao a
ser feita. No pretenso deste trabalho ser precioso nesta
descrio e anlise, sendo destacados apenas os fatos que se
constituem em contribuies relevantes para a continuao
desta apresentao. Assim, sero tomadas como momentos
importantes os acontecimentos que ocorreram em So Paulo,
a partir do comeo da Repblica, mesmo sabendo do rico
processo social que se desenrolou no perodo do Imprio
para a constituio das aes sanitrias no Brasil.64
Com Rodolfo Mascarenhas e Emerson E. Merhy foi
possvel dizer que a Sade Pblica em So Paulo, enquanto
uma poltica de Estado, emergiu na fase republicana.
Para demonstrar isso, basta relembrar que no comeo da
era republicana os governos paulistas realizavam gastos
oramentrios que antes no existiam, a fim de organizarem
uma nova estrutura institucional para as polticas pblicas
do perodo. Verifica-se desde ento que este item passou
a ser um elemento permanente na pauta das agendas
governamentais.
Entre 1890 e 1903, foram criados o Instituto
Vacinognico, o Laboratrio Bacteriolgico, o Servio de
Desinfeco, o Instituto Butant e o Primeiro Cdigo Sanitrio.
No mbito do executivo estadual formou-se junto
Secretaria do Interior o Servio Sanitrio Estadual, que
passou a ser, a partir de ento e at a formao da Secretaria
de Educao e Sade Pblica, na dcada de 1930, o principal
64 Em relao a estes momentos histricos consultar MACHADO, R. Damao
da norma; medicina social e constituio da psiquiatria no Brasil. Rio de
Janeiro, Edies Graal, 1978.

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94

Sade Pblica como Poltica

rgo governamental de gesto dos servios de sade.


tambm interessante destacar a modernidade dos
projetos nesta rea, relativamente ao que se fazia no resto
do mundo. As propostas construdas a partir da corrente
bacteriolgica passaram a ser as principais responsveis
pela forma adquirida por aquelas polticas pblicas.
Pode-se dizer que do incio deste processo at o final
da dcada de 1910, a bacteriologia foi a musa inspiradora
dos sanitaristas do perodo. E, sem sombra de dvida, em
So Paulo, a figura mais proeminente dentre todos eles era
Emilio Ribas. No apenas por ser o mais conhecido, mas
tambm, porque foi quem melhor se posicionou no campo
das formulaes e quem atuou de maneira mais elaborada e
abrangente na Sade Pblica, nesta fase.
Ao acompanhar a sua atuao foi possvel retratar com
alguma fidelidade parte do processo aqui apontado, pois
isto delineou uma ideia inicial a respeito de uma das bases
da herana recebida pelas dcadas seguintes; tanto pelo
lado que expressava a materialidade que este novo setor
de poltica governamental adquiriu, como pelo lado que
cristalizava as intervenes deste novo tipo de sujeito social
e poltico - o sanitarista - como importantes na definio do
perfil que as polticas governamentais no campo da sade
coletiva adquiriu.
Os vrios registros histricos deste perodo assinalam
que, a partir de 1896, quando se envolveu com as intervenes
governamentais no campo das aes sanitrias, Emilio Ribas
teve um papel decisivo para marcar a trajetria daquelas
aes, desde a sua emergncia como um campo de atuao

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95

Emerson Elias Merhy

do poder pblico. Daquele ano at 1917, Ribas esteve ligado


direo do Servio Sanitrio Estadual, e interveio na sociedade
da poca para a criao de entidades cientficas que serviram
de base para toda esta atuao. Participou decisivamente
na formao, no s de uma mquina pblica dotada de
legitimidade para intervir no campo das aes coletivas de
sade - os higienistas/sanitaristas65 - que deram capacidade
executiva aos projetos que constituiu.
Pautando-se
pelos
princpios
da
corrente
bacteriolgica, apresentou para a sociedade um projeto de
interveno - o campanhista/policial - no que denominava
como problema de Sade Pblica e que se baseava na
interveno da polcia sanitria e na execuo de campanhas.
Estas estratgias de interveno configuravam-se em
estruturas institucionais centralizadas que se utilizavam das
mais variadas aes para separarem o universo dos sadios,
daqueles dos doentes e/ou contaminados e, desta forma,
permitir que o lado sadio se impusesse.
A eleio de quais eram os problemas de Sade Pblica
e o modo de interveno do setor pblico eram totalmente
pertinentes forma de organizao da sociedade oligrquica
do perodo. Emilio Ribas atuou como um dos elementos
organizadores das relaes que se estabeleceram entre o
Estado oligrquico e o conjunto da sociedade paulista.66
Em relao a isso, ressalta-se que a matriz discursiva
65 Esta designao usada porque a definio dos profissionais de Sade
Pblica como sanitarista, e no como um genrico higienista, que qualquer
mdico poderia ser, s aparece com a corrente mdico-sanitria, na dcada
de 1920.
66 Para um maior detalhamento sobre este perodo, e nesta linha de
abordagem ver Merhy, E. E O capitalismo e a sade pblica. op. cit.

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96

Sade Pblica como Poltica

encontrada em Emilio Ribas, enquanto projeto de um


determinado modelo tecno-assistencial, foi considerada
neste trabalho como a expresso melhor acabada de todo um
movimento que atuava no campo da Sade Pblica. E, por
isso, poderia ser tomado como seu paradigma para efeito
da anlise, que se pretende empreender, da atuao dos
formuladores de projetos de polticas de Sade Pblica, neste
perodo marcado pela presena dos higienistas/sanitaristas,
como elementos dominantes na formao das polticas
governamentais no campo das aes coletivas. Fato j
apontado com maior relevncia na introduo deste estudo.
Na tentativa de verificar qual era a organizao dos
servios de Sade Pblica da poca, que arranjo tecnoassistencial seguiam, procura-se, agora, mostrar o que foi
produzido at a dcada de 1910. Ou seja, ser dado um salto
procurando retratar o modelo que se constituiu nesta fase,
considerada como uma das bases de formao da herana
recebida pelo perodo seguinte. Evidentemente no sero
repetidos aqui todos os passos que lavaram a isto; sero
registrados apenas os fatos mais marcantes. As questes
mais exaustivas quanto atuao dos sanitaristas, quanto
constituio das polticas governamentais sero deixadas
para as anlises dos anos seguintes.
Pelo lado do modelo tecno-assistencial pode-se dizer
que a Sade Pblica paulista chegou nos anos de 1910 com
uma estrutura baseada nos servios pblicos, organizados
prioritariamente a partir das gestes do governo estadual,
e que se constituam medida que uma determinada
questo era socialmente eleita como problema de Sade
Pblica, conforme assinalado atrs. Praticamente inexistiam

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97

Emerson Elias Merhy

servios ambulatoriais permanentes e os objetivos estavam


associados principalmente ao controle das epidemias. A
partir das concepes bacteriolgicas do processo coletivo da
sade e da doena, e de acordo com o projeto campanhista/
policial, foram criados rgos de execuo de aes de
polcia sanitria, de desinfeco, de engenharia sanitria e de
vacinao, como os seus instrumentos privilegiados.
Um dos pontos mais polmicos desta fase referia-se
questo da natureza do processo de gesto, e s concepes
do processo coletivo da sade e da doena, pois vrios
atuantes no campo da corrente bacteriolgica defendiam a
municipalizao dos servios de sade e das aes de controle
do sistema, contra os que propunham a centralizao. Um
exame das reformas administrativas, que foram feitas desde
a origem do Servio Sanitrio Estadual, permite ver que no
movimento campanhista/policial havia uma tenso interna
gerada pela disputa quanto centralizao/descentralizao
das aes de sade entre a instncia estadual e municipal.
Esta disputa expressava, na realidade, a luta entre
setores da oligarquia rural paulista - em torno da organizao
da estrutura federativa do Estado oligrquico brasileiro a nvel
estadual -, com base na autonomia municipal e, portanto,
nos setores oligrquicos dominantes destas regies. A forma
de organizao do complexo cafeeiro, no plano econmico
e poltico, tornou adequadas as propostas de organizao
estadual do poder governamental, o que frustrou as tentativas
realizadas na direo da municipalizao.
As aes sanitrias efetivadas neste modelo tecnoassistencial tinham como uma de suas bases as atividades
campanhistas, cuja estratgia de ao confundia-se com a

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98

Sade Pblica como Poltica

atuao da polcia sanitria, que tomava como principais


questes coletivas, as doenas infecto-contagiosas que se
constituam de processos epidmicos, especialmente nas
grandes cidades e em zonas rurais vinculadas produo,
transporte e comercializao do caf, como a varola, a febre
amarela, entre outras. Efetivamente, tomavam a si o conjunto
dos problemas coletivos que se referiam constituio de um
novo espao urbano-comercial67, de interesse de oligarquia
paulista, como questes sanitrias.
Pelo final da dcada, apareceram experincias
diferentes, que apontaram para a possibilidade de formao
de outros modelos tecno-assistenciais. J em torno de 1918
pode-se ver o surgimento de servios ambulatoriais de
combate ancilostomose, a partir de um esforo conjunto do
Servio Sanitrio Estadual e da Fundao Rockefeller.
Os anos que foram de 1916 at 1920, quando o
Servio Sanitrio foi dirigido por Artur Neiva, tornaram-se
bem expressivos deste momento, no qual pode-se observar
algumas alteraes no modelo organizado pelo movimento
campanhista/policial, liderado por Emilio Ribas. Inaugura-se
uma fase de transio na busca de um novo projeto para o
setor que encontrar seus rumos mais definitivos na dcada
de 1930; mas que apresenta, em si, vrios elementos que
permitem entender estes rumos, o que obriga a trat-la de
maneira particular.

67 Para maior referncia veja, por exemplo, Merhy, E.E. O Capitalismo e a


Sade Pblica. op. cit.

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Emerson Elias Merhy

1. A FASE DE 1916 1920: a emergncia do movimento


campanhista/vertical permanente
Em So Paulo, estes anos foram palco de situaes que
se relacionavam com as aes governamentais no campo das
aes sanitrias. O estado viveu, em 1917, o maior movimento
grevista organizado pelo seu operariado industrial; alm disso,
foi cenrio de um quadro epidmico de gripe espanhola,
que marcou tragicamente o perodo at 1920.
Estas situaes fizeram parte das preocupaes do
governo estadual da poca exercido por Altino Arantes. Este
poltico pertencia segunda gerao do Partido Republicano
Paulista (PRP), e tinha sido Secretrio do Interior no Governo
de Rodrigues Alves, em 1911. Alis, este foi o ano em que se
efetivou a ltima reforma administrativa do Servio Sanitrio
Estadual no perodo de Emilio Riba. interessante verificar
que na poca em que Altino Arantes foi governador68,
promoveu uma reforma de peso naquele Servio.
Esta reforma, de dezembro de 1917, foi dirigida por
Artur Neiva - Diretor do Servio Sanitrio Estadual, nestes anos.
Recebe como herana o que foi constitudo pela reforma de
1911, para a qual as atividades de Sade Pblica ainda eram
fundamentalmente ditadas pelo movimento campanhista/
policial, que originou a forma de sade coletiva. A reforma
de 1911 no estabelece, praticamente, nenhum servio
ambulatorial permanente, pois suas aes centravam-se
prioritariamente nas campanhas em funo dos focos
epidmicos detectados, com o objetivo de apag-los.
Neste momento seria interessante procurar informar
68 Os dirigentes estaduais sero tratados de governadores, apesar dos
mesmos na poca serem considerados presidentes dos Estados.

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100

Sade Pblica como Poltica

sobre as aes governamentais, dos anos de 1916 a 1920,


para tentar visualizar o modelo tecno-assistencial com que
a poltica governamental trabalhou, conforme as tabelas
adiante.
TABELA 169
Oramento do Governo Estadual no perodo de 1918 1920, em
unidade monetria (U.M), por tipos de Servios de Sade Pblica,
despesas totais com os servios (despSP), porcentagem sobre o
total de gastos do Governo (%ot) e gastos com outros Servios de
Sade (Oss).
SERVIOS

ANO
1916

1917

1918

1919

1920

despSP

18859

17179

16586

20375

21723

%ot

2.72

2.57

2.62

3.17

3.31

Sap

102

91

1647

2588

hospSP

1720

1562

1404

1337

1215

scSP

6807

6416

5932

7633

9056

aata4

10331

9097

9160

9758

8863

Oss

27551

25370

22477

22595

21650

. Servio Ambulatorial Permanente.


. Aqui esto os hospitais que se vinculam a um programa sanitrio. Por
exemplo, principal hospital deste item o Hospital de Isolamento.
. Servios Clssicos de Sade Pblica.
4
. Atividades de apoio tcnico e administrativo.
Fonte: Oramento do Governo do Estado publicado no dirio oficial como lei
(ou decreto) oramentria. Lei 1492 de 29/12/1915; lei 1529 de 28/12/1916;
lei 1584 de 21/12/1917; lei 1636 de 31/12/1918; lei 1713 27/12/1919.
69 Os indicadores de custo de vida que foram usados para o clculo das U.M
eram 1916 - 116,5; 1917 - 128,3; 1918 - 144,1; 1919 - 148,8; partir dos
dados de R Simoneon.
_______________________________

101

Emerson Elias Merhy

TABELA 2
Composio Oramentria dos SAP em U.M.
ANO

SERVIOS

1916

1917

1918

1919

1920

pratacom

102

91

704

712

Inspspg

943

1875

. Posto Antitracomatoso, que pelas funes que lhe cabiam atuava como
um servio permanente de diagnstico, tratamento vigilncia, profilaxia e
educao, e portanto muito mais prximo de um projeto ambulatorial.
. Inspetoria dos Servios de Profilaxia Geral.

TABELA 3
Composio Oramentria dos Servios
Clssicos em U.M.
SERVIOS

ANO
1916

1917

1918

1919

1920

spinf/IP

361

532

475

644

603

comsanin

3731

3412

3082

3998

3897

descent3

2714

2464

2374

2998

2724

sanin

1831

3780

22053

supcamp

. Instituto Pasteur, Seco de Proteo 1 Infncia, Inspetoria de Amas e


Leito, que eram servios sem muita importncia estratgica, e que agiam
dentro do modelo da polcia sanitria. Mais tarde, entretanto, deram lugar a
outros servios como, por exemplo, o de proteo 1 infncia que em 1926
foi reformulado para atuar dentro do modelo da Educao Sanitria, como
uma parte da rede bsica.
. Comisso Sanitria do Interior, formada para exercer as mesmas funes

______________________________
102

Sade Pblica como Poltica


que a Delegacia da Capital. Tinha um papel central em termos da fiscalizao
sanitria e fazia parte da estratgia de controle estadual das atividades
municipais. A partir de 1918 passou a ser chamada de Delegacia de Sade e foi
ampliada, passando a atuar em Santos, Campinas, So Carlos, Guaratinguata
e Botucat. As 3 primeiras j existiam antes da reforma.
. Desinfectrio Central, smbolo mximo de uma postura baseada na
bacteriologia.
4.
Saneamento Interior.
5.
Suplementao para campanhas, aqui destacadas devido ao fato de nesta
poca ter acontecido o surto da chamada gripe espanhola, responsvel pela
morte de milhares de pessoas e que exigiu dos servios de sade pblica uma
ao particular e financeiramente significativa.

Os dados mostram que a reforma de 1917 s se


expressa institucionalmente a partir de 1918, com a criao
da Inspetoria de Profilaxia Geral, que se tornou o rgo
responsvel pelos postos (ambulatrios) especializados.
Neste ano foi modificado o Cdigo Sanitrio existente, atravs
da elaborao de um novo projeto que se tornou o eixo da
Legislao Sanitria, com algumas alteraes, at a dcada de
1960.
A Inspetoria dos Servios de Profilaxia Geral, criada em
1918, mas que s recebeu verbas a partir de 1919, comeou
a desenvolver suas atividades pela superviso das unidades
locais. Agregou as unidades especializadas de combate
malria e ancilostomose, organizadas inicialmente por Artur
Neiva em Campinas e em Iguape, respectivamente.
Entre 1917 e 1918, a Faculdade de Medicina do estado
de So Paulo, juntamente com a Fundao Rockefeller,
montou os postos a partir de uma Comisso Mista, da qual
participaram Richard Pearce e J. Ferrer, que organizou o Posto
Experimental de Guarulhos. At ento, s existiam servios

_______________________________

103

Emerson Elias Merhy

regionais de Sade Pblica, como as delegacias e inspetorias,


e os efmeros postos de combate ao tracoma.
As experincias vividas com esses ambulatrios
permanentes especializados foram lidas de maneira
diferenciada por alguns profissionais do setor. Alguns, na
linha da John Hopkins School, como Geraldo H. de Paula
Souza, entendiam que estes servios eram parte de uma
etapa de transio para os servios ambulatoriais gerais de
Sade Pblica; e que cumpriram o seu papel ao mostrar que
as aes sanitrias deveriam ser realizadas em funo de
sua capacidade de promover e proteger a sade. Esta viso
entendia que a natureza do processo sade/doena a
mesma para qualquer fenmeno coletivo de sade.
Outros, na linha de Artur Neiva, que vinham de uma
formao mais presa s experincias do modelo campanhista/
policial, encararam estes servios especializados como
a prpria finalidade das aes sanitrias, procurando
modernizar as aes campanhistas com a concepo
de servios campanhistas permanentes, que dessem
combate s endemias e/ou ficassem em alerta permanente
para os episdios epidmicos. Estes servios especializados
se organizariam a partir de cada problema particular,
considerado como um fenmeno da sade e da doena.
Estas posies definiram um movimento chamado
campanhista/vertical permanente, devido ao modelo
que defendiam, do qual participava alm de Artur Neiva, o
sanitarista Belisrio Pena, como se ver mais adiante.
de

Essa viso dar lugar, mais adiante, a uma perspectiva


organizao de servios verticais permanentes

______________________________
104

Sade Pblica como Poltica

especializados que ser responsvel pelo surgimento de um


movimento, o vertical permanente especializado, que ter
um papel fundamental no perodo aps 1930.
Os membros do campanhista/vertical permanente
valorizavam toda experincia vivida pelos primeiros servios
de Sade Pblica e buscavam adaptar o seu estilo de
atuao para uma linha de interveno nos problemas que
consideravam como permanentes, preservando vrios de
seus instrumentos.
No faziam o radical corte entre aes sanitrias
e aes mdicas, considerando que estas eram um forte
instrumento de interveno dos servios especializados para
o combate dos problemas de Sade Pblica. Posio que
ser muito mais marcante nos adeptos dos servios verticais
permanentes especializados.
Estes modelos estaro presentes no interior do embate
pelos rumos que as polticas governamentais seguiro a partir
deste momento, que se manifestar, na dcada de 1920, no
confronto entre o movimento redes locais permanentes baseado na corrente mdico-sanitria -, com Paula Souza, e
o movimento campanhista/vertical permanente, com Artur
Neiva.
J nestes anos examinados por meio das tabelas 1,
2 e 3, possvel observar que a presena de Neiva esteve
ligada ao processo de alterao do modelo tecno-assistencial,
seguido pelo governo do estado de So Paulo, marcando o
passo do processo de alterao do modelo anterior impresso
por Emilio Ribas, apontando para a construo de um modelo
que associar novos tipos de servios com a manuteno dos
servios mais _______________________________
clssicos.

105

Emerson Elias Merhy

Nesta fase de 1916 a 1920, o oramento total projetou


um razovel aumento. V-se que, no incio, as Despesas com
Sade Pblica eram de 18859 U.M e que em 1920 eram de
21723. Em termos relativos, o incremento passou de 2,72%
do oramento governamental de 1916, para 3,31% em 1920.
Nos anos finais, o item dos servios ambulatoriais
permanentes mereceu um aumento na sua previso de gastos,
o que ocorreu graas s previses da Inspetoria de Profilaxia
Geral que, como se viu, foi o rgo em que se desenvolveram
as experincias dos postos especializados.
O Desinfectrio Central no sofreu uma restrio
significativa e, alm disso, o conjunto dos servios clssicos
apresentou um crescimento razovel. V-se que das 6807
U.M. previstas em 1916, passa para 9056 em 1920. O principal
item a contribuir para este aumento foi o do Saneamento
do Interior. Alis, fato nada estranho devido experincia
de Artur Neiva e de Belisrio Pena, no comeo da dcada,
na constituio de um movimento nacionalista no campo
das aes sanitrias, decorrente de influncias da Liga de
Saneamento70. Foram adeptos deste movimento, que tinha
como uma de suas bandeiras fundamentais o saneamento, a
exemplo de O. Cruz no Rio de Janeiro.
Porm, diferentemente deste sanitarista, defendiam
um saneamento voltado para a zona rural, que deveria
ser levado a todo interior do pas71, para implementar a
integrao nacional e o desenvolvimento social. Este era o
grande smbolo da reforma sanitria visualizada, na poca,
70 CASTRO SANTOS, L.A, O pensamento sanitarista na Primeira Repblica:
uma ideologia de construo da nacionalidade. Trabalho apresentado no VIII
Encontro Anual da AMPOCS, guas de So Pedro, 1984.
71 Ibidem.

______________________________
106

Sade Pblica como Poltica

por estes sanitaristas do movimento campanhista/vertical


permanente.
Voltando aos dados, pode-se ver que o Hospital de
Isolamento teve uma previso oramentria em queda, pois
passa de 1720 U.M. em 1916, para 1215 em 1920, fato que
demarcado pelas constantes queixas dos sanitaristas quanto
ausncia de uma poltica clara em relao aos pacientes
hospitalizados por doenas infecto-contagiosas.
Chamaram a ateno s propostas de gastos com
servios ligados a campanhas sanitrias, como previso
do item Suplementao para Campanhas - usadas para o
combate gripe influenza - que recebeu 22053 U.M. em
1920, contra as 22097 U.M. referentes s despesas totais de
Sade Pblica.
Com esses dados vale lembrar que este fato expressa os
anos que So Paulo viveu os graves problemas decorrentes da
gripe espanhola e que exigiu do Servio Sanitrio Estadual
esforos concentrados no seu combate. Alis, parece que
neste combate esperava-se que a experincia de um Artur
Neiva fosse til para o controle do processo epidmico, pois
este sanitarista vinha de uma experincia com os servios
federais, a partir do grupo de Manguinhos72, que lhe dava
legitimidade para dirigir a luta contra a gripe. Entretanto,
conforme relatos sobre a poca73, o sucesso esperado no
parece ter acontecido.
Quanto ao item Outros Servios de Sade, constata72 Assim chamado o conjunto de sanitaristas que se formaram no Rio de
Janeiro sob liderana de Oswaldo Cruz.
73 veja em BERTOLLI FILHO, C. Epidemia e sociedade, dissertao de
mestrado apresentada F.F.L. e C. H. da Universidade de So Paulo, 1986.

_______________________________

107

Emerson Elias Merhy

se que eles diminuram suas quotas, mas ainda assim


continuaram a receber uma fatia significativa do oramento
pblico, no mnimo igual ao previsto para todos os servios
de Sade Pblica. Os maiores beneficirios nesta fase foram
os Sanatrios Psiquitricos.
Assim sendo, pode-se dizer que o perodo da gesto de
Artur Neiva abriu um novo momento nos servios de Sade
Pblica em So Paulo, com a introduo de novos servios
identificados com uma estratgia de ao que se efetivava
atravs de uma rede de ambulatrios permanentes, embora
especializados, e que foi algo indito na regio.
interessante ver um sanitarista vinculado ao
movimento nacional da Liga do Saneamento tirar proveito
de um projeto que foi financiado pela Fundao Rockefeller,
considerando-se o carter nacionalista daquele movimento e
as estratgias de ao desta Fundao quanto penetrao
do iderio americano.
Na realidade, este projeto prendeu-se estratgia da
Fundao Rockefeller de implementar as aes sanitrias nas
Amricas, atravs de modelos de organizao baseados em
servios especializados, no momento em que esta Fundao
no tinha, ainda, construdo uma posio clara relativamente
s experincias da corrente mdico-sanitria. Isto s se dar
aps a organizao da John Hopkins School, com a qual se
organiza o projeto baseado nos Centros de Sade, e que ser
a expresso mais acabada do modelo americanista da Sade
Pblica a ser adotado neste perodo pelo movimento redes
locais permanentes.
Toda esta inovao da reforma de 1918 no supe a

______________________________
108

Sade Pblica como Poltica

desmontagem dos servios clssicos; ao contrrio, convive com


os servios ligados a projetos do perodo mais classicamente
campanhista, junto com um servio permanente, que
procurava tomar como fundamental a realizao das aes
mdicas como aes sanitrias74, mantendo o Desinfectrio
Central, smbolo das pocas ureas da polcia sanitria.
A manuteno destes servios permanentes
especializados, de um novo tipo, junto com os clssicos,
associou-se a uma perspectiva centralizadora do Servio
Sanitrio Estadual, que no correr destes anos ampliou seu
controle sobre os municpios e aumentou suas intervenes,
atravs de servios estaduais prprios.
Neste aspecto, seu modelo tecno-assistencial
continuou seguindo uma tendncia, que nesta fase tornouse predominante, ou seja, a ampliao da rede de servios
deu-se pelos servios pblicos estaduais, em um processo de
centralizao gerencial.
O interessante observar que junto com a estratgia
de criao dos servios ambulatoriais especializados, Artur
Neiva elabora novos projetos para a conformao das aes
sanitrias, pois alm de participar da ideia de que a via do
saneamento rural era uma alternativa chave para a melhoria
das condies de vida do brasileiro, considerava que um
servio mdico mais efetivo poderia funcionar como fator de
ao Sanitria, desde que, dentro de um programa especfico
de Sade Pblica e sem abandonar a base do pensamento
bacteriolgico.
74 veja relato das experincias de Samuel Pessoa no comeo da dcada de
1920, junto a um Posto especializado em PESSOA, S. Ensaios mdicos-sociais.
So Paulo, Editora Hucitec. 1978.

_______________________________

109

Emerson Elias Merhy

Com isto, participa da introduo de novos elementos


em termos tecno-assistenciais, que alteram o eixo das aes
no campo da sade coletiva; e que sero fundamentais nos
vrios projetos reformadores dos anos 20, junto com uma
estratgia de maior racionalizao administrativa dos servios
de Sade Pblica.
Estes sanitaristas, defensores do modelo campanhista/
vertical permanente, como Artur Neiva e Belesrio Pena,
pertenciam a um movimento de perspectiva nacionalista, que
acreditava que o desenvolvimento da nao brasileira estava
ligado conquista do meio rural e ao combate das grandes
endemias que assolavam a populao, sendo consideradas
responsveis pela ignorncia do povo, e pela ociosidade do
brasileiro, isto , pela sua falta de vontade de trabalhar. Neste
particular, tinham destaque as doenas que se associavam a
um estado de intensa debilitao nutricional, como o amarelo
e a malria, conforme o conhecimento da epidemiologia de
inspirao bacteriolgica da poca. Estiveram frente do
movimento que pregou a eleio de duas endemias-chave
por regio do pas, para serem erradicadas e, opuseram-se
aos que se preocupavam prioritariamente com as questes
urbanas.
Estes mesmos sanitaristas envolveram-se, inclusive,
no ps-30 com as transformaes sociais que se tornaro
responsveis pela formulao das polticas governamentais
do setor, principalmente no perodo do Governo Provisrio
e na fase dos primeiros interventores estaduais entre 1930
e 1934.
Belisrio Pena fez parte do executivo federal na rea
da Sade Pblica, sob mando de Carlos Chagas, na dcada de

______________________________
110

Sade Pblica como Poltica

1920, no Servio Nacional de Profilaxia Rural, e foi o primeiro


diretor do Departamento Nacional de Sade Pblica, aps a
revoluo de 1930, no recm formado Ministrio da Educao
e Sade. Artur Neiva nesta fase, retornou ao executivo
paulista (perodo dos interventores federias), e foi em 1931, o
Secretrio do Interior do Governo Provisrio do Estado de So
Paulo, na fase da interveno de Joo Alberto.
duvidoso que a presena de Artur Neiva nesta
fase de 1916 a 1920, tenha sido um fato ocasional, pois
possvel que ela estivesse ligada a uma estratgia de polticas
governamentais mais amplas por pare do governo de Altino
Arantes. Pode ser, inclusive, que a presena de um formulador
de polticas no campo da Sade Pblica, como Artur Neiva,
tenha sido um dado relevante para a forma que a poltica
governamental no setor adquiriu, mesmo que este no tenha
sido o nico elemento determinante deste processo, como de
fato no foi.
Entretanto, neste momento no cabe na perspectiva
deste trabalho entender exaustivamente a dinmica dessas
questes, pois, efetivamente, o que se busca, por enquanto,
a construo de uma viso mais ampla da herana recebida
pela dcada de 1930, o que obriga a prosseguir at o final
da etapa histrico-social que desembocou, com a crise dos
anos de 1920, no fim definitivo da Repblica Velha, para a
montagem daquele processo e a delimitao do conjunto
de correntes e movimentos que se expressaram neste
desenvolvimento das polticas pblicas no campo das aes
coletivas.

_______________________________

111

Emerson Elias Merhy

2 - A FASE DE 1920 A 1930: o desenvolvimento das correntes


e movimentos que se expressam nas polticas pblicas do
estado de So Paulo.
Do que se viu at agora, fica razoavelmente claro
que, no incio da dcada de 1920, mais de uma corrente de
pensamento da Sade Pblica j havia dado ar de sua presena,
no campo da formulao das polticas governamentais do
estado de So Paulo. Pode-se, com certeza, afirmar que a fase
de 1920 a 1930 foi uma das mais ricas no que se refere ao
embate entre as vrias correntes e movimentos presentes nas
disputas pela direo de uma determinada poltica de Sade
Pblica.
A existncia de um movimento sanitrio, profcuo
em discusses e confrontos de modelos tecno-assistenciais,
manifestou-se de maneira marcante no estado de So Paulo
de 1920. A Sade Pblica tambm teve sua Semana de Arte
Moderna, as dcadas seguintes sero marcadas pelas
grandes questes colocadas durante estes anos.
Em todo pas, o debate sobre as questes de sade
coletiva estava bem agitado. No decorrer da dcada formouse a Sociedade Brasileira de Higiene que, desde a sua fundao
em 1923, promoveu cinco Congressos - at 1930.
Estes Congressos foram lugares privilegiados para
percepo dos confrontos de posies e das disputas que
definiram linhas possveis das polticas do setor. Os confrontos
tambm existiram no perodo de 1930 a 1937, mas ocorreram,
ou no interior da mquina dos executivos estadual e federal,
ou no processo constituinte de 1934.
A j mencionada fecundidade dos anos 20, teve

______________________________
112

Sade Pblica como Poltica

muito a ver com o percurso das aes sanitrias nas dcadas


seguintes, e poucas foram as vezes em que o movimento
sanitrio se exps tanto no fim de 1950 e comeo dos anos
60, e a partir da segunda metade da dcada de 1970 - perodo
final dos governos militares.
Nestas conjunturas sociais, percebe-se que os
problemas e as formas de visualiz-los so reinventados; novas
questes so colocadas quanto aos modelos e s formulaes
polticas, novas formas de ver o problema da sade coletiva
so expostas; as formulaes anteriores disputam com as
novas: os grupos se expem.
Estes embates do movimento sanitrio de 1920 sero
analiticamente explorados na parte final deste captulo,
de forma a entender as relaes entre as correntes e
movimentos: suas matrizes, as polticas governamentais e
as grandes questes em disputa, conformadas nesta fase e
que serviram de base para a definio das polticas de todo o
perodo ps-37.
Da discusso colocada no perodo de 1920 a 1930,
decorreram muitas questes novas que, inclusive, foram
melhor tratadas nos movimentos sanitrios em momentos
futuros, com grande transparncia. E isto teve certa relevncia
nas reformas que os governos procuraram implementar
nos seus servios, como se ver na anlise do rumo que se
procurou seguir nas polticas governamentais da poca.
Todo este processo da fase de 1920 a 1930, em So
Paulo, ocorreu no interior de projetos governamentais
dirigidos pela mesma frao poltica do PRP. Ou seja, o
grupo do Sr. Washington Luis - 1/5/1920 1/5/1924; do Sr.

_______________________________

113

Emerson Elias Merhy

Carlos Campos - 1/5/1924 22/4/1927 e do Sr. Julio Prestes 14/7/1927 20/2/1930.


Eles representaram a ascenso, ao governo estadual,
de um frao distinta daquela de Altino Arantes no interior do
PRP, e isto teve alguma implicaes relativamente aos novos
rumos das polticas pblicas no estado de So Paulo.
Para o registro destes fatos, seria conveniente voltar
aos dados oramentrios e institucionais, a fim de expor o
material elaborado sobre esta fase. Em primeiro lugar, ressaltese que esta fase pode ser subdividida em dois momentos:
um que vai de 1920 a 1925, e o outro de 1926 a 1930. So
importantes para realizar esta retomada, os fatos que
aconteciam no mbito da polcia governamental no Campo
da Sade Pblica. E, neste por menor, o que se observa que
uma nova direo das polticas de Sade Pblica foi marcada
de forma institucional, atravs de uma reforma do Servio
Sanitrio estadual, que aconteceu em 1925. Por isto, os anos
iniciais, de 1920 a 1925, foram expresses de um processo
social, o que permitiu trat-los com razovel uniformidade
no campo das polticas governamentais, considerando-se as
aes coletivas de sade.
O ano de 1925 um marco porque mesmo com o
surgimento de Geraldo de Paula Souza no executivo estadual,
em 1922, a grande reformulao do conjunto dos servios
pblicos de sade, viabilizar-se- a partir deste ano.
Paula Souza apareceu neste cenrio a partir da
publicao, na imprensa local, de artigos em que criticava os
servios estaduais de Sade Pblica. Um de seus argumentos
versava sobre o burocratismo ineficiente a que tinha chegado

______________________________
114

Sade Pblica como Poltica

sua atuao aps a fase urea de Emilio Ribas. Referia-se,


tambm, problemtica da clorao da gua do municpio de
So Paulo, argumentando que este era um dos mecanismos
mais eficazes para o controle de doenas diarricas e da febre
tifide, que vinham desempenhando um papel importante
como problema de Sade Pblica, na capital. Quando assumiu
a direo do Servio Sanitrio Estadual, procurou promover
uma modificao de fundo nos projeto de organizao
assistencial e tecnolgica no setor.
Uma exposio das informaes referentes a estes
anos, dos dados sobre os servios estaduais desenvolvidos
pelo Servio Sanitrio, mostrando o movimento, ano a ano,
do modelo tecno-assistencial que representava a poltica
do governo para o setor da Sade Pblica, pode auxiliar
na compreenso deste processo, e talvez possibilite um
aprofundamento na questo das disputas que ocorreram
nesta dcada.
Veja este ponto, ento, a partir das tabelas seguintes.

_______________________________

115

Emerson Elias Merhy

TABELA 475
Oramento do Governo estadual no perodo de 1921 a 1925, em
unidade monetria (em U.M.), por tipos de Servios de Sade
Pblica, despesas totais com os Servios (despSP), porcentagem
sobre o total de gastos do governo (%ot) e gastos com outros
Servios de Sade (Oss).
SERVIOS

ANO
1921

1922

1923

1924

1925

despSP

21354

19745

19740

21469

25633

%ot

2,65

2,42

2,15

2,56

2,3

Sap

2172

2304

2014

1917

2066

hospSP

1188

1081

1375

1385

1434

scSP

9177

8024

7903

8255

11918

Aata

8816

8334

8445

9911

19214

Oss

24684

23863

22134

21579

29762

FONTE: Lei 1759 de 29/12/1920; lei 1837 de 27/12/1921; lei 1879 de


28/12/1922; lei 1957 de 29/12/1923; lei 2029 de 30/12/1924.

75 Os dados sobre o custo de vida para o perodo so os seguintes: 1921167,9; 1922-184; 1923-202,8; 1924-236,6; 1925-252,8. Da mesma maneira
eles foram retirados do texto de R. Simoneon - op.cit.

______________________________
116

Sade Pblica como Poltica

TABELA 5
Oramento dos SAP de 1921 1925 em U.M.
SERVIOS

ANO
1921

1922

1923

1924

1925

panttra

695

634

576

604

574

Inspspg

1492

1669

1437

1313

1491

Posto de Antitracomatoso. foi organizado na poca do Artur Neiva, 1927, e


desapareceu com a reforma de 1925.
Inspetoria dos servios de Profilaxia Boral. Tambm criado na reforma Neiva,
e desaparece com a de 1925, dando lugar Inspetoria de Educao Sanitria
e do Centro de Sade. responsvel pelos ambulatrios permanentes
especializados, que chegam a 17, da Fundao Rockefeller e 13, do governo
estadual, nestes anos.

TABELA 6
Oramento dos Servios Clssicos de 1921 a
1925 em U.M.
SERVIOS

ANO
1921

1922

1923

1924

1925

ipatal

590

537

573

568

632

delsau

3774

3431

3157

3240

3165

desce3

2663

2425

2693

3178

3135

inlep

1582

Sanint5

2149

1630

1479

1138

3401

Instituto Pasteur; Seo de Proteo 1 infncia; Servio de Inspetoria de


Ama de Leite.
Antiga Comisso Sanitria do Interior, que deu lugar Delegacia de Sade.
3
Desinfectrio Central.

_______________________________

117

Emerson Elias Merhy


4
5

Inspetoria de Profilaxia da Lepra.


Saneamento do Interior, ser extinto com a reforma.

TABELA 776
Oramento do Governo Estadual no perodo de 1926 a
1930 , em unidade monetria (U.M.), tipos de Servios de
Sade Pblica, Despesas Totais com os Servios (despSP),
porcentagem sobre o Total de Gastos do Governo (%ot) e
Gastos com Outros Servios de Sade (Oss).
SERVIOS

ANO
1926

1927

1928

1929

1930

desSP

39446

42323

39228

40977

47383

%ot

3,15

3,3

2,72

2,4

2,26

Sap

4071

6679

6679

6849

7755

scSP

22623

22831

20235

22099

26374

Aata

12750

12711

12314

12028

13256

Oss

27784

27317

31353

33304

43488

FONTE: Lei 2123 de 30/12/1925; lei 2182 de 30/12/1926; lei 225 de


31/12/1927; lei 2343 de 31/12/1928; lei 2401 de 31/12/1929.

76 Os dados sobre o custo de vida para o perodo so: 1926 - 260; 1927 267,4; 1928 - 263; 1929 - 261; 1930 - 237,3.

______________________________
118

Sade Pblica como Poltica

TABELA 8
Oramento dos SAP em U.M.
SERVIOS

ANO
1926

1927

1928

1929

1930

insedsacs

1698

3010

3001

3143

3739

secproinf

307

301

306

309

337

Ihmunici

2065

3368

3371

3397

3679

Inspetoria de Educao Sanitria e do Centro de Sade, veio no lugar da


Inspetoria de Profilaxia Geral.
Seo de Proteo primeira Infncia. Esta seo muda muito na reforma,
tanto que antes de 1925 suas atividades so consideradas mais do campo
clssico.
3
Inspetoria de Higiene Municipal. Vai ficar com os postos especializados de
cooperao com a Fundao.

TABELA 9
SERVIOS

ANOS
1926

1927

1928

1929

1930

inspast

272

291

287

281

338

inminf

9506

9440

8829

9287

10644

inlep

2324

2313

2281

2184

2440

alipu4

2688

2920

2796

2810

3215

Ipdifmfsv5

2564

2698

2433

2419

3146

Selsau

4683

4463

3548

4505

5771

Instituto Pasteur
Inspetoria de Molstia Infecciosa. Os dados oramentrios dos hospitais
vieram para este item; alm disso aqui ficaram o antigo Desinfectrio, o
Servio de combate s moscas e o Hospital de Isolamento.

_______________________________

119

Emerson Elias Merhy


Inspetoria de Profilaxia da Lepra, sofre alteraes aps 1927, que lhe do
praticamente autonomia estrutural.
4
Inspetoria e Policiamento da Alimentao Pblica.
5
Inspetoria e Policiamento Domiciliar; de Fiscalizao Mdica e Farmacutica
e o Servio de Verificao de bitos.
6
Delegacia de Sade, foi projetada para ser extinta com a reforma fato que
no ocorreu.

Uma rpida anlise das tabelas 4, 5 e 6, confirma a


diviso adotada para a exposio das informaes, pois
possvel mostrar que estes dados para a fase de 1920 a 1925,
eram coerentes com as estratgias herdadas da reforma de
1918, da fase de Artur Neiva.
E, olhando os dados a partir de 1926, nas tabelas 7, 8
e 9, pode-se sentir a presena de uma nova estratgia, que se
prendeu aos projetos enunciados por Paula Souza.
Apesar da reforma ter sido produzida e implantada em
1925, os seus efeitos s aparecem a partir de 1926, quando
possvel detectar o surgimento da uma nova estrutura
institucional no Servio Sanitrio Estadual.
Os anos anteriores, de 1921 a 1925, apresentam um
padro de organizao institucional e de gastos, no setor
da Sade Pblica, que associou a existncia dos servios
ambulatoriais permanentes, especializados, com servios
clssicos como o Desinfectrio. H, inclusive, um aumento
de gastos com os servios que pertencem a estes tipos mais
clssicos, com um evidente incremento do Servio de
Saneamento do Interior, que passou de 2149 U.M. em 1921,
para 3401 U.M. em 1925. Ao mesmo tempo, o padro de
gastos com a Inspetoria dos Servios de Profilaxia Geral

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120

Sade Pblica como Poltica

praticamente o mesmo, durante todo o perodo.


No h grandes alteraes nos gastos totais com a
Sade Pblica; eles, inclusive, flutuam percentualmente
em torno de 2,4% do oramento total e, interessante
verificar que os servios clssicos, apesar disto, tem um leve
crescimento: de 9177 U.M. em 1921, para 11918 em 1925
(tabela 4).
Como se pde ver, Paula Souza assumiu a direo
do Servio Sanitrio Estadual em 1922, mas no provocou
imediatamente, nenhuma alterao no interior dos servios:
pois foi sustentado o padro do movimento campanhista/
vertical permanente. Este movimento, efetivamente procura
fazer alteraes naquele modelo bacteriolgico, campanhista
e de polcia sanitria, mas com conservao, introduzindo
elementos novos que convivem com os clssicos.
E como foi dito antes, intrigante verificar a convivncia,
entre 1922 e 1925, de Paula Souza com este modelo, do qual
tinha uma viso muito negativa. Talvez estivesse tentando
criar bases polticas para superar aquela perspectiva, que
combatia. Mais adiante, principalmente no ps-30, h indcios
de que Paula Souza no tinha a seu lado alguns dirigentes
tcnicos do Servio Sanitrio, que iro manter uma postura
de resistncia ao seu projeto. Entretanto, seria necessrio
registrar o que Paula Souza consegue implementar aps 1925,
para verificar com mais preciso estas linhas de confronto.
Em 1926 observa-se um crescimento real nas previses
de gastos com os servios de Sade Pblica. De 21354 U.M.,
no incio da dcada de 1920 passou-se para uma previso de
39446 U.M. em 1926 (tabelas 4 e 7).

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121

Emerson Elias Merhy

Este crescimento ocorreu a partir do aumento


da previso de gastos com o conjunto dos servios de
ambulatrios permanentes, recebeu um incremento de
100%, mas os dados para os servios clssicos apontaram
para um crescimento mais acentuado, pois seu montante
alterou-se para pouco mais que o dobro no oramento de
1926 (tabelas 4 e 7).
Para o ano seguinte, 1927, o crescimento dos
ambulatrios foi proporcionalmente maior, e os servios
clssicos praticamente estacionaram ao mesmo nvel de
1926. Para o fim do perodo, esta tendncia manteve-se, mas
com menor intensidade (tabela 7).
Os ambulatrios, em 1926, tinham uma previso
orada em 4071 U.M. e, em 1930, essa previso era de 7755,
enquanto que os servios clssicos, em 1926, tinham uma
reviso de 22623 U.M e em 1930 de 22623 U.M. e em 1930
de 26374 (tabela 7).
O total de gastos previstos com a Sade Pblica sobre
o oramento geral do governo retornou ao patamar de 3,30%
em 1927, que tinha sido o pico de previso de gastos da fase
anterior. Entretanto, no decorrer deste perodo houve uma
queda neste percentual, do mesmo jeito que no momento
anterior (tabela 7).
O final da dcada mostrou um congelamento
dos projetos de Paula Souza, e uma certa inflexo de suas
estratgicas. Haja visto que no ocorreu uma expanso
significativa das instituies chave do seu modelo tecnoassistencial, ou seja, os servios que seriam responsveis
pela constituio de uma rede bsica de ambulatrios gerais

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122

Sade Pblica como Poltica

e permanentes de aes sanitrias, atravs da organizao


dos centros de Sade. Deve-se estas caractersticas
denominao, aqui empregada, de rede local permanente
dada a este movimento.
Durante esta fase de 1920 a 1930, no se chegou
produo de um novo modelo completo, acabado, pois o
que aconteceu foi a co-existncia de servios de diferentes
tipos, na mesma instituio, relativos s diretrizes das
vrias correntes e movimentos que disputavam o contedo
das polticas, referentes aos adeptos dos movimentos
campanhista/policial, capanhista/vertical permanente e
rede local permanente; caracterizando o perodo como um
processo de disputa que no finaliza nestes anos.
H elementos, inclusive, para pensar que no final da
dcada, um quarto movimento faz-se presente neste processo
- o vertical permanente especializado, que devido sua
importncia nas disputas das dcadas seguintes, ser tratado
com maior detalhamento aps anlise deste momento vivido
pelo movimento rede local permanente.
A existncia destas disputas entre os formuladores,
normalmente estava articulada aos momentos mais crticos
dos projetos de polticas sociais e s situaes sociais de
mudana nas estratgias da relao entre o Estado e as
classes sociais.
Quando Artur Neiva esteve na direo do processo
de reforma, houve um crescimento importante nos gastos
governamentais com o setor, o mesmo acontecendo durante
a gesto de Paula Souza.
Em 1927, ascendeu direo do Servio Sanitrio

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123

Emerson Elias Merhy

Estadual um tcnico da prpria instituio. Waldomiro de


Oliveira. Este profissional carregava um projeto diferente em
relao queles dos outros movimentos, particularmente ao
de Paula Souza. Mais adiante ver-se- que este tcnico era
um dos crticos do movimento rede local permanente e
defendeu a necessidade de se alterar a reforma de 1925, de
acordo com o modelo do movimento vertical permanente
especializado. Tudo indicava que as condies polticas que
colocaram aqueles sanitaristas, como Paula Souza em cena,
alteraram-se e, consequentemente, seus projetos sofreram
inflexes. Novas articulaes para as polticas sociais pareciam
ser necessrias.
Para entrar mais a fundo na compreenso de um
processo deste tipo, h que se procurar o esclarecimento
da relao entre as foras polticas de uma determinada
conjuntura social e os formuladores de polticas que
assumiram um importante papel naqueles processos.
Com certeza, estes formuladores representaram
interesses mais coletivos, que encontravam expresso
em determinadas conjugaes de foras sociais, que os
projetaram como sujeitos polticos estratgicos, naqueles
campos de atuao em que militavam.
Parece que em determinados momentos conjunturais
h uma contemporaneidade entre formuladores estratgicos
de projetos de reforma - que ocupam o papel de dirigentes
institucionais - e a ocorrncia de alteraes mais significativas
no sentido das polticas.
No o objetivo, aqui e agora, analisar esta conjuntura
dentro desta complexidade, pois o que interessa captar os

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124

Sade Pblica como Poltica

traos das principais heranas que este perodo deixa para


a dcada seguinte, sob a tica dos modelos em disputa.
Portanto, com o retorno aos dados sobre o Servio Sanitrio
Estadual na dcada de 1920, sero delineados estes traos,
cuja consolidao ocorre no seu final.
Os gastos previstos com os servios que pudessem
assemelhar-se a uma rede bsica giravam, em 1920, em
torno de 10% da previso de gastos totais com a Sade
Pblica; enquanto que em 1927 os gastos previstos com estes
mesmos servios eram orados em torno de 15% daquela
previso de gastos totais e, em 1930, eram de 16% (tabelas
4 e 7).
Pode-se dizer que houve um tmido redirecionamento
do modelo tcno-assistencial. Entretanto, este processo nem
por isso deixou de ser significativo, mesmo no tendo se
consolidado, neste momento, como o projeto predominante.
A reforma de 1925 buscou constituir um modelo tecnoassistencial, baseado em uma racionalizao burocrticoadministrativa, que deveria superar as duplicidades
funcionais. Tarefa ingrata, como no caso da Delegacia de
Sade que deveria ter sido extinta, cedendo lugar Inspetoria
de Higiene dos Municpios. Entretanto, ela no foi eliminada
e at foi reforada, em outros momentos, como se ver mais
frente.
As transformaes racionalizadoras agregaram
estruturas semelhantes no mesmo setor institucional, como
fizeram com os rgos de apoio tcnico, alm de diminurem
o papel da diretoria do Servio Sanitrio. Previam uma
descentralizao executiva, atravs de uma ampla rede de

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125

Emerson Elias Merhy

servios locais, baseada nos Centros de Sade.


Mas, mantiveram a mesma perspectiva que a reforma
anterior, em relao ao gerenciamento do sistema de
servios, ou seja, fortaleceram a centralizao burocrticoadministrativa na esfera estadual. Alis, isto um fato curioso
em relao aos principais sanitaristas da poca que, apesar de
serem defensores da descentralizao tcnica e administrativa
dos servios, acabavam sempre defendendo a estadualizao
do processo de gerenciamento. Nos Congressos de Higiene
usaram e abusaram de argumentos sobre a incompetncia
gerencial dos municpios, toda vez que era discutida a questo
da municipalizao dos servios.
Esta reforma procurou alterar, tambm, a relao que
se estabelecia entre os servios privados e os gastos pblicos,
o que pode ser mostrado atravs das previses de gastos
do item Outros Servios de Sade. Em 1927, eles eram
nitidamente menores que os previstos para a Sade Pblica
(tabela 7). A tendncia anterior era inclusive oposta, pois
aquele item, s vezes, chegava a ser maior que este ltimo,
sendo, exatamente o que ocorreu entre os anos de 1921 a
1925 (tabela 4).
Aps a sada de Paula Souza pode-se ver que este item
vai retornando ao padro anterior. O seu sucessor, Waldomiro
de Oliveira, era adepto de uma concepo que advogava a
atuao da Sade Pblica no campo da Assistncia Social,
considerando que o combate pobreza e aos pobres era
uma das mais eficientes medidas sanitrias, e preconizava
uma atuao especfica do poder pblico no campo do
assistencialismo social. Esta linha avana a ponto de, em
1930, aquele item voltar a ser significativo nas previses

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126

Sade Pblica como Poltica

totais de gastos, e ser responsvel por um gasto de 43488


U.M., quando o total de despesas com os servios de Sade
Pblica era de 47383 U.M. (tabela 7).
Isto estava tambm ligado a uma estratgia quanto
forma da relao entre o setor pblico e o setor privado, e
implicava prticas de custeio e/ou financiamento das aes
de sade do setor privado com recursos pblicos. Dados
do censo hospitalar de 1935 evidenciam os caminhos deste
processo, mostrando que o nmero de leitos hospitalares
crescia graas a estes repasses pblico para o setor privado
filantrpico.77
Para preparar o projeto da reforma de 1925, vrios
foram os documentos que Paula Souza produziu entre 1922 e
1925, mas, dentre eles destaca-se o relatrio de 1922, quando
assumiu a direo do Servio Sanitrio Estadual, apresentado
ao Secretrio do Interior. Neste relatrio no s voltou a
elaborar as crticas que vinha realizando sobre os servios de
Sade Pblica do Estado de So Paulo, como tambm exps
a base de sua doutrina sobre os servios e os problemas de
Sade Pblica.
bem conhecido o papel de Paula Souza para o
desenvolvimento da Sade Pblica de So Paulo. Muitos
so os estudos realizados sobre isto, e o prprio autor deste
trabalho j realizou algo nesta direo.78
Como foi dito, o relatrio de 1922 um bom guia
para entender as estratgias e doutrinas utilizadas por Paula
Souza, no seu projeto de reforma. O estudo deste autor j
77 Conforme Censo Hospitalar de 1935, publicado pelo Servio Sanitrio do
Estado de So Paulo, em 1936.
78 MERHY, E. E. O capitalismo e a sade pblica.

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127

Emerson Elias Merhy

havia destacado o seguinte:79


No entanto, constata-se, a partir de 1922,
tentativas importantes para a mudana dos
rumos e da estruturao dos servios de sade
pblica no Estado de So Paulo.
Este processo no os observa s em So Paulo,
j que no plano federal, em 1923, sob orientao
de Carlos Chagas, verifica-se uma reforma
administrativa nos Servios de Sade Pblica.
Neste mesmo ano ocorre o 1 Congresso da
Sociedade Brasileira de Higiene presidido,
tambm, por Carlos Chagas (...)
Nesse Congresso bem ilustrativa a participao
de Geraldo Horcio de Paula Souza. Como
representao da Fundao Rockefeller, pregou
a necessidade de se modificarem os princpios
da Sade Pblica brasileira, tomando-se como
exemplo as aes da referida Fundao (...)
Este mdico sanitarista traz sua formao na
Universidade Johns Hopkins a perspectiva
de que a Sade Pblica cientificamente
fundamentada, quanto na Educao Sanitria
como instrumento bsico das prticas mdicosanitrias.
Quando assumiu o Servio Sanitrio Estadual, (...)
elaborou um relatrio, no qual deixa bem claro os
princpios que procura introduzir para nortear o
processo de reformulao das prticas sanitrias
em So Paulo. Neste relatrio afirma: (...) que
qualquer reforma necessita de estudo minudente
79 MERHY, E. E. O capitalismo e a sade pblica.

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128

Sade Pblica como Poltica

dos servios da repartio (...) antes de ocorrer


a necessidade de modernizar a repartio;
a necessidade de integrar o servio com a
Faculdade de Medicina para correspondncia
tcnica e atualidade cientfica; que deve se
evitar o empirismo e favorecer a formao dos
funcionrios, inclusive no estrangeiro; que
os servios novos devem ser institudos em
pequena escala e s quando houver oramento
para tanto; a absoro dos postos da Rockefeller
Foundation mas sem hostiliz-la a unidade de
direo no combate s endemias; condensao
e reorganizao dos laboratrios; necessidade
de criar novo Hospital de Isolamento e um curso
de enfermeiras; instituir um Conselho Sanitrio;
melhor dotao oramentria para a Sade
Pblica; reao enrgica contra varola e a febre
tifide.
(...) [advoga] (...) para a Sade Pblica uma
medicina social, de ao promotoria e protetora
da sade, na qual pretende-se que a atuao
criadora de uma conscincia sanitria nos
indivduos, aliada ao saneamento ambiental,
que ir possibilitar a plena sade.
(...) a Sade pblica se exerce por aes
permanentes
de
Educao
Sanitria,
preferentemente, realizadas em unidades locais,
que se constituiro nos Centros de Sade; do
mdico visitadora com o objetivo de promover
e proteger a sade, utilizando-se, tambm, dos
mtodos (...) fornecidos pela medicina e pela
engenharia sanitria.

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129

Emerson Elias Merhy

Apesar desta longa citao fica exposto com clareza


o que se pretende dizer, ou seja, quais eram as estratgias
e doutrinas adotadas por Paula Souza para a reforma de
1925. Contraps-se, atravs delas, queles movimentos que
se baseavam exclusivamente no combate aos problemas
de Sade Pblica entendidos como uma questo de polcia
e campanha sanitria. Superava, tambm, os que tendiam
a ver no meio rural o nosso grande calcanhar de Aquiles,
assumindo que a vida moderna, urbana, era o nosso principal
objeto, por ter consequncias trgicas para a nossa sociedade
em termos do processo sade-doena. Criticando, assim,
os modelos do vertical permanente especializado, e os do
campanhista/policial.
Apontou o atraso em que nos encontrvamos em
relao aplicao da cincia, em particular a Higiene, para
a melhoria das condies de vida das pessoas. Ressaltou as
experincias dos servios de Sade Pblica em outros pases,
particular nos EUA.
As ideias de que os servios deveriam ser especializados,
para combater grandes endemias e/ou epidemias, e de que
a ancilostomose era o problema de sade, em funo de
uma viso de Jeca Tatu como entrave do desenvolvimento,
Paula Souza ope uma viso mais unicista do processo sade/
doena e uma concepo mais racionalizadora da organizao
dos servios, pregando os servios nicos de Sade Pblica.
Procurou modificar o Cdigo Sanitrio, herdado de 1918,
e suas tentativas concentraram-se nas alteraes mais
importantes para a organizao dos servios dentro do molde
da concepo mdico-sanitria.
Por isso, reviu os pontos que tomavam a questo da
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130

Sade Pblica como Poltica

desinfeco terminal como processo j superado pela sade


pblica cientificamente fundamentada, como dizia Borges
Vieira em um artigo no Boletim do Instituto de Higiene.80 Alm
disso, reforou, na reforma do Cdigo, todas as dimenses
dos artigos que implicavam atividades de educao sanitria,
diminuindo a importncia da polcia sanitria. Mesmo assim,
o Cdigo no foi reorganizado globalmente, sobrevivendo
com sua estrutura bsica de 1918 at a dcada de 1960,
quando foi substitudo por um outro.
Estas aes no campo da Sade Pblica, na busca
de novos modelos tecno-assistenciais, estavam de acordo
com as caractersticas do momento histrico vivido pela
Repblica. Este perodo foi marcado pela tentativa reformada
das instituies da Repblica Velha, a fim de que os
processos sociais que apontavam a necessidade de uma nova
organizao social fossem assimilados dentro do processo
institucional do regime. Nesta dinmica, destaca-se como um
dirigente poltico das oligarquias o Sr. Washington Luis.
Era, como Altino Arantes, da segunda gerao
dos dirigentes do PRP. Tinha uma atuao marcante nas
esferas estadual e federal, e tornou-se o ltimo Presidente
da Repblica Velha. Foi prefeito da Capital de So Paulo
quando Altino Arantes era o governador do estado, sendo
seu sucessor no governo do estado de So Paulo, da partiu
para ocupar a presidncia da nao. Dirigiu a poltica paulista
nesta fase, tendo como adversrios, alm do grupo ligado a
Altino Arantes - se manteve sempre vinculado ao PRP, mesmo
aps 1930 - os setores da oligarquia paulista que formaram
80 O Instituto desde o seu incio tem uma produo de artigos atravs de
seus Boletins, que duraro de 1919 a 1946. no seu nmero 14, de 1923,
publicou o artigo Valor da desinfeco para a Profilaxia de Borges Vieira.

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131

Emerson Elias Merhy

o Partido Democrtico, em 1926. Acabou por tornar-se o


principal dirigente das oligarquias durante a dcada de 1920,
e respondeu pelo processo de transformao social exigido
pela crise econmica e social naquele momento; porm,
dentro dos limites da legalidade e legitimidade da Repblica
Velha.
Mas, como os marcos desta crise iam alm das meras
reformas no interior de instituies oligrquicas, foi superado
no processo histrico pela atuao de outros sujeitos polticos,
presentes nesta conjuntura, e que apontaram para uma
outra forma de organizao social. Washington Luis fez seu
sucessor no Estado, mas isto no ocorreu sem trauma para
a oligarquia paulista. Teve que se confrontar com o grupo de
Lacerda Franco que, ao perder a indicao de seu candidato o senador lvaro de Carvalho - para o do W. Luis - o Sr. Carlos
de Campos - aliou-se a outros setores da oposio e fez parte
formao do PD (Partido Democrtico), que recebeu o apoio
de vrios setores da oligarquia, a includos a famlia Mesquita
do Jornal O Estado de So Paulo.
Apesar de tudo isso, o governo de Washington Luis
promoveu significativas alteraes na natureza de algumas
polticas governamentais como, por exemplo, a consolidao
do sistema ferrovirio em direo ao Paran, com a Estrada
de Ferro Sorocaba. Este processo de reformas atingiu
profundamente a Secretaria do Interior, a partir de 1924,
quando era secretrio o Sr. Jos Manoel Alvres Lobo. Em
dezembro de 1924, o Congresso Estadual aprovou uma lei
que autorizava a reorganizao daquela Secretria.
O projeto original de reforma do servio Sanitrio
Estadual sofreu alteraes significativas na fase de discusso

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132

Sade Pblica como Poltica

com o Legislativo, acabou sendo aprovado apenas em


dezembro de 1925. O projeto original, que previa a
construo de vrios Centros de Sade, foi alterado para que
se implantasse apenas um.
Em que pese o fato de no ter se concretizado como
previsto no original, foram criadas vrias instituies novas,
como j foi visto, que marcaram o futuro da organizao
dos servios de Sade Pblica em So Paulo. Em particular,
destaca-se a oficializao da Instituio de Higiene em 1924,
e a criao do primeiro centro de Sade do pas, em 1925.
Com tudo isto, e apesar de todos os confrontos,
este novo movimento fez-se definitivamente presente no
cenrio que definiu os rumos das polticas de Sade Pblica,
dos futuros governos paulistas, e foi um dos referenciais
na definio dos novos caminhos, mesmo que isso tenha
acontecido por oposio.
Com o final do governo de Carlos Campos81, Paula
Souza voltou para o Instituto de Higiene, em 1927. Assumiu a
direo do Servio Sanitrio o Sr. Waldomiro de Oliveira, que
ficou neste cargo todo o perodo da gesto do governador
Julio Prestes de Albuquerque. Este poltico tinha sido um
representante de Washington Luis no PRP, e acabou sendo o
ltimo candidato82 deste partido a disputar a presidncia da
Repblica no perodo da Repblica Velha.
Na prtica, durante a gesto de Waldomiro de Oliveira de 1927 a 1930 - houve um corte no processo de crescimento
81 Carlos Campos morreu antes do fim de seu mandato, em seu lugar assumiu
o Sr. Antonio Dino da Costa Bueno que ficou de 23/04/1927 13/07/1927,
at a sucesso do governador que faleceu.
82 Sai do governo para disputar a eleio e em seu lugar fica o Sr. Heior
Penteado, de 20/07/1927
24/10/1930. W. de Oliveira continua no cargo.
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133

Emerson Elias Merhy

relativo dos servios de Sade Pblica, no se dando


continuidade ao processo de sua reorganizao. Apesar de
apresentar aumento absoluto, relativamente fase anterior,
a porcentagem de previso de gastos governamentais com
a Sade Pblica caiu (tabela 7). Alm disso, as previses
de gastos com outros servios de sade foram retornando
a nveis anteriores aos do perodo de Paula Souza, como j
ressaltado atrs.
O diretor Waldomiro de Oliveira era o responsvel pela
Inspetoria de Educao Sanitria e de Centro de Sade, na
poca de Paula Souza tendo, tambm, uma passagem junto
aos servios de combate Lepra. Tudo indicava que ele no
era um seguidor incondicional de Paula Souza, como o foi,
por exemplo, Borges Vieira. Alis, as suas participaes nos
Congressos de Higiene da poca, mostraram que era muito
mais um adepto das alternativas tecno-assistenciais83, que se
identificavam com os do movimento vertical permanente
especializado.
Entretanto, essas situaes de confronto expressaramse de maneira evidente na dcada seguinte, quando as
disputas deram-se no interior das instituies de servios
e que quando o processo de reformulao nos rumos das
polticas pblicas foi mais veemente.
Porm, neste momento, j era de conhecimento do
meio cientfico da rea, os embates que ocorriam entre os
diferentes movimentos, retomados na dcada seguinte. Haja
visto que, no V Congresso Brasileiro de Higiene, a presena de
Waldomiro de Oliveira foi marcada por intervenes que se
83 Veja no tem seguinte deste captulo, quando sero expostas algumas
intervenes de sanitaristas nos Congressos.

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134

Sade Pblica como Poltica

opuseram explicitamente s estratgias do movimento rede


local permanente.
Os registros da poca mostram que os sanitaristas
ligados s estratgias de ao do movimento rede social
permanente reclamavam muito do retrocesso na forma de
organizao dos servios de Sade Pblica com o abandono do
esprito da reforma de 1925. Isto estava presente nos artigos
que foram produzidos pelos professores e pesquisadores do
Instituto de Higiene de So Paulo, e pelos representantes
dos organismos internacionais como a Fundao Rockefeller;
e ainda nas intervenes de vrios sanitaristas nos fruns
nacionais como os Congressos Brasileiros de Higiene.
Assim, por todas as razes assinaladas, vale a pena dar
destaque a estes embates, particularmente o que ocorreu
no interior do V Congresso Brasileiro de Higiene, para que
fique conhecido o teor dos confrontos que ocorriam entre
os movimentos em torno da definio das estratgias e das
polticas de Sade Pblica em So Paulo, e no Brasil.
3 - OS DEBATES DO FINAL DA DCADA DE 1920: O V Congresso
Brasileiro de Higiene
Considera-se que um dos momentos importantes
para se entender o que estava sendo debatido no campo da
Sade Pblica nesta poca, foi o do V Congresso Brasileiro de
Higiene, em 1929, na cidade de Recife.
Unidos os dados com as informaes at agora
acumulados pela anlise das polticas governamentais
paulistas, pode-se reconstruir razoavelmente aquele

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135

Emerson Elias Merhy

panorama, mesmo que nem todos os movimentos at


agora detectados tenham aparecido explicitamente naquele
Congresso.
Relembre-se que j tinha sido detectada a presena
de vrios movimentos, como o campanhista/vertical
permanente, entre outros, durante este perodo; mas foi,
efetivamente, no confronto entre o vertical permanente
especializado e o rede local permanente que ocorreram
as principais disputas pela poltica de Sade Pblica em So
Paulo no final da dcada, e por toda a transio, de 1930 a
1937.
Isto fica mais claro se forem melhor exploradas as
propostas relativas constituio dos servios de Sade
Pblica que se expressaram naquele evento.
Os congressos foram organizados pela Sociedade
Brasileira de Higiene (SBH), fundada em 1923, sob
a presidncia de Carlos Chagas na poca, diretor do
Departamento Nacional de Sade Pblica. A partir de ento,
a SBH funcionou regularmente at 1930, tendo realizado,
durante este perodo, cinco Congressos e mantendo uma
publicao regular, o Arquivo de Higiene.
Todo este processo foi, principalmente, fruto da atuao
dos sanitaristas brasileiros que trabalhavam nas instituies
governamentais, e que tinham vnculos prioritrios com a
escola americana de Sade Pblica.
A Sociedade Brasileira de Higiene foi estruturada a partir
de uma estratgia poltica que procurava, essencialmente,
viabilizar uma organizao nacional dos mdicos que atuavam
no campo da Sade Pblica no Brasil. Esta estratgia tinha

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136

Sade Pblica como Poltica

entre seus objetivos no s permitir a abertura de um campo


de debate cientfico entre os grupos que existiam na rea,
mas tambm possibilitar o aumento do poder de influncia
dos mdicos sanitaristas nas definies das polticas pblicas
do setor.84
Os principais dirigentes desta entidade sempre tiveram
vnculos com os rgos governamentais, e sempre procuraram
usar o espao dos Congressos para difundirem as diretrizes
das polticas governamentais a que estavam ligados.
Em alguns momentos, percebe-se situaes de
confronto entre correntes e movimentos que se distinguiam
quanto s perspectivas tecnolgicas e assistenciais
preconizadas para o setor de Sade Pblica. Por vezes,
tomavam como ponto central dos embates, as diferentes
estratgias polticas que adotavam em relao ao poder
dirigente da sociedade brasileira, visando a constituio de
uma determinada poltica de sade.
Rastreando este processo no interior da SBH, foi
possvel reproduzir alguns projetos formulados no perodo
pelos mdicos sanitaristas, os agentes mais estratgicos para
a definio dos contornos que as polticas de Sade Pblica
poderiam adotar naquela poca.
Dentro de todo este processo, o V Congresso tornouse um momento privilegiado porque ocorreu no final deste
perodo, aps a realizao dos outros quatro, no correr
da dcada. Considera-se que o acompanhamento destas
discusses esclarece os principais pontos dos diferentes
projetos de polticas de Sade Pblica que apareceram no
84 Veja discurso de Carlos Chagas na sesso inaugural da SBH em 1923.

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137

Emerson Elias Merhy

mbito dos governos paulistas, desde a reforma de 1918.


Em outubro de 1923, ocorreu o I Congresso Brasileiro
de Higiene, no Rio de Janeiro. A presena de dirigentes do
porte de Clementino Fraga, Carlos Chagas, Barros Barretos,
Paula Souza, entre outros, foi marcante para se delinear uma
defesa dos projetos para a rea de sade pblica que vinham
sendo veiculados pela Fundao Rockefeller, e sustentados
pela Universidade de Baltimore.
Da parte de Clementino Fraga houve a defesa da
necessidade de se formar o Ministrio da Sade Pblica; de
se transformar o curso de Microbiologia de Manguinhos em
curso de Higiene e de se montar uma Escola de Sade Pblica,
posio defendida por Carlos Chagas.
Apesar da direo do processo ter ficado com os
mdicos, os engenheiros sanitrios tiveram um papel
relevante, inclusive porque a maior parte dos temas referiamse a problemas do espao urbano. Mesmo assim, o Congresso
refletiu o predomnio de projetos da corrente mdicosanitria e sendo dirigido pelos mdicos sanitaristas, adeptos
desta corrente.
Conforme suas propostas mais gerais, os problemas
encarados como pertinentes Sade Pblica deveriam
ser equacionados atravs de uma organizao eficiente
dos servios. Imperaram as estratgias que levantavam as
questes administrativas. Houve ntido predomnio dos
sanitaristas da corrente mdica-sanitria, que, inclusive,
realizaram srias crticas aos adeptos de outras correntes
por eles denominados antiamericans e ruralistas - como
aconteceu no prprio discurso de abertura feito por Carlos

______________________________
138

Sade Pblica como Poltica

Chagas.
Paula Souza defendeu a Fundao Rockefeller e
explicitou o seu projeto de organizao dos servios, a partir da
formao de uma rede bsica de postos de sade pblica, que
funcionassem como um servio integral de aes sanitrias, e
que se localizassem permanentemente nos municpios, com
reas de abrangncia definidas.
Nos anos seguintes, ocorreram outros Congressos, em
1924, o II, em 1926, o III e em 1928, o IV e, finalmente, o
ltimo Congresso - o V - ocorreu, em 1929, em Recife. Vrios
foram os temas abordados neste encontro, tais como: guas
de esgoto e guas residurias industriais; nati-mortalidade
e mortalidade infantil; tcnicas de laboratrio em Sade
Pblica; incidncia de malria e estudos das disenterias no
Brasil.
Alm destes, e com um certo destaque, um dos
temas mais enfatizados neste encontro era o que abordava a
questo de Os tipo de organizao sanitrias. Os trabalhos
apresentados por Ernani Agrcola e Waldomiro de Oliveira,
foram representativos das diferenas que se expressaram
neste Congresso, sobre este tema.
Uma outra questo que chamou ateno neste evento
tratava da construo de um Ministrio especfico para a
Sade Pblica. E aqui, tambm, pelo menos duas posies
fizeram-se presentes, uma defendida por Antonio Luiz C. A.
de Barros Barreto e outra Xavier de Oliveira.
Quando exps o seu trabalho, Ernani Agrcola
defendeu toda uma concepo do campo da Sade Pblica,
apresentada na fala de vrios sanitaristas. Compartilhavam

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139

Emerson Elias Merhy

desta sua viso, o secretrio geral do Congresso, J. de Barros


Barreto - sanitarista do Departamento Nacional de Sade
Pblica - e o grupo de Paula Souza.
Uma questo que marcava a diferena essencial entre
as posies de Ernani Agrcola e de Waldomiro de Oliveira,
era a que se referia concepo de Centro de Sade e ao
papel das unidades especializadas. Na realidade, expressava
as diferenas de fundo entre suas concepes tecnoassistenciais quanto ao campo de atuao da Sade Pblica.
O primeiro colocava-se na perspectiva de que o
Centro de Sade definia-se como uma unidade integral de
aes sanitrias, enquanto o segundo concebia-o como
uma unidade especializada em aes de higiene e educao
sanitria.
A partir disto, as possibilidades para conceber a
organizao de redes de servios eram bem distintas. A
ideia de construir uma ampla rede bsica descentralizada,
localizada nos municpios e estruturada conforme os
princpios da regionalizao, hierarquizao e adeptos da
viso de Ernani Agrcola.
Os centros de sade e postos de higiene
so unidades sanitrias que correspondem
satisfatoriamente s necessidades modernas
para o desenvolvimento e aperfeioamento dos
trabalhos de sade pblica (...)
Os centros de sade ou postos de higiene (...)
funcionam em reas determinadas (...) So
instituies estaduais, como melhor convm ao
nosso meio e a prtica nos indica.
O Regulamento de Sade definiu os postos de

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140

Sade Pblica como Poltica

Higiene como sendo rgos diretores de todos


os servios de sade dentro dos respectivos
municpios e os centros e os centros de
sade organizaes sanitrias mais amplas
funcionando como rgo diretor de todos os
servios Sade Pblica da sua circunscrio.85

J os servios organizados a partir dos conceitos de


Waldomiro de Oliveira, aproximavam-se muito dos projetos
que pregavam a construo de servios verticais especializados
e permanentes, com autonomia administrativa e tcnica, e
que contivessem, em funo de um determinado problema
de Sade Pblica, rgos estruturados para realizar as mais
variadas atividades sanitrias. Desde as aes tradicionais,
at as atividades sanitrias. Desde as aes tradicionais,
at as atividades mdicas e educativas dos mais variados
tipos, conforme o conhecimento epidemiolgico clssico do
problema em si.
Consta ser exatamente isso que, no final da gesto de
Waldomiro de Oliveira, estava sendo implantado na Inspetoria
de Profilaxia de Lepra, e na Inspetoria de Educao Sanitria
e Centros de Sade.
Em qualquer que seja a organizao,
indispensvel sua eficincia, especializao
das funes, seja qual for o servio. Atendendo
a esse ponto de vista, os trabalhos se agrupariam
da seguinte maneira conforme se v do grfico:
Educao Sanitria, Bioesttistica, Laboratrio
de Sade Pblica, Profilaxia de Molstias
Infecciosas, Engenharia Sanitria, Profilaxia
85 Agricola, E. Centros de Sade e Postos de Higiene no Estado de Minas
Gerais, Anais do Quinto Congresso Brasileiro de Higiene, volume II. pp. 19-25.

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141

Emerson Elias Merhy


Rural, Profilaxia da Lepra, Profilaxia da Sfilis,
Higiene Infantil, Higiene Industrial, Profilaxia da
Tuberculose, Alimentao Pblica, Exerccio de
Profisses Mdica e Paramdicos(...)
Denominamos Centro de Sade uma
organizao destinada a operar em zona de
limites determinados, com atribuies que: a)
cooperar em benefcio da profilaxia geral (...),
principalmente atravs da instruo e educao
sanitrias; b) fazer e auxiliar investigaes de
interesse sanitrio e social (...); c) procurar
uniformizar, orientar e incrementar (...) o esforo
pblico e privado em benefcio da salubridade
pblica; d) visar, sobretudo, a defesa da sade
da criana e contribuir para a formao da
conscincia sanitria (...)
Destina-se ele a operar em zona limitada (...)
no pretende(mos) que os centros de sade
substituam aparelhos especiais e especficos da
sade pblica. No este seu fim. A finalidade
auxiliar e cooperar com todos eles, fazendo
educao sanitria geral ou especial (...).86


Porm, em ambos os movimentos - rede local
permanente e vertical permanente especializado -, havia
uma perspectiva de construo de servios permanentes
de Sade Pblica, nitidamente distintos dos servios
exclusivamente mdicos-assistenciais de cunha individual
e curativo. Para caracterizar estas diferenas, recorriam s
noes de aes mdicas e aes sanitrias. Distino que
partia da premissa de que a primeira era uma atividade
curativa cujo sentido prendia-se possibilidade de intervir no
86 OLIVEIRA. W. Problema de Sade Pblica. op. cit. volume I, pp. 131-140.

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142

Sade Pblica como Poltica

momento da doena e que, portanto, no contribua por si,


para a promoo e proteo da sade, a menos que fizesse
parte de um programa completo de aes sanitrias. Mas,
apesar de fazerem idntica distino, no advogavam as
mesmas ideias quando pensavam a organizao tecnolgica
e assistencial das aes.
Uma anlise do relatrio apresentado por Ernani
Agricola, como parte do artigo supracitado87, possibilita uma
visualizao mais apurada da dinmica de funcionamento dos
servios considerados fundamentais no seu modelo, ou seja,
o Centro de Sade. Estas unidades seriam formadas por uma
equipe composta por: mdicos (sanitaristas e consultantes),
escreventes, microscopistas e auxiliares de laboratrio,
enfermeiras, fiscais, guardas sanitrios e serventes. As
reas de atuao seriam: Propaganda e Educao Sanitria,
Saneamento, Higiene escolar, Laboratrio, Dispensrio,
Servio de Enfermeira Visitadora, Epidemiologia, Servio
de Extino de Focos, Polcia Sanitria, Higiene Profissional,
Inspees de Sade e Atividades Administrativas.
Cada rea seria composta por um elenco de atividades,
que no seriam, necessariamente, parte do elenco de todos
os Centros de Sade ou Postos de Higiene. Mas o princpio
da unidade integral de Sade Pblica era uma idia central
que estava por trs da concepo de organizao institucional
destes servios. Adotava, inclusive, o princpio de que s se
poderia realizar atividades mdicas que estivessem ligadas a
uma ao de preveno. Apenas assim elas eram justificadas.
No por acaso que no elenco das aes, as
87 Agricola, E. Centros de Sade e Postos de Higiene no Estado de Minas
Gerais, op. cit. pp. 34-39.

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143

Emerson Elias Merhy

intervenes mdicas s aparecem em casos de doenas


infecto-contagiosas, junto com as atividades educativas e nos
exames inseridos em uma programao de higiene especfica,
como por exemplo, pr-natal, puericultura, exames peridicos
de funcionrios e outras.
Dentro dessa concepo, s eram problemas de
Sade Pblica as doenas que se associavam, conforme o
conhecimento da poca, presena dos agentes etiolgicos
externos, mesmo que, em ltima instncia, a conscincia
sanitria fosse considerada como um fator determinante da
existncia do processo coletivo da sade e da doena.
Assim, tomavam emprestado da concepo
bacteriolgica a noo de causa externa das doenas
que tinham significado sanitrio, mas introduziam novos
elementos como a conscincia sanitria, para consagrarem
o processo de determinao social de sade e da doena88, no
qual as aes de educao sanitria tinham lugar de destaque
como meio de preveno, devido ao papel determinante que a
ausncia da conscincia sanitria teria no desencadeamento
do processo patolgico. Formavam-se, assim, as ideias bsicas
do movimento rede local permanente - a partir da corrente
mdico-sanitria -, enquanto modelo tecno-assistencial das
aes coletivas de sade.
Consultado o texto de Waldomiro de Oliveira89 v-se
que no outra a sua concepo sobre o processo de sade
e doena, mas ao procurar verificar a conformao das aes
sanitrias como servios, percebe-se que projeta uma outra
88 Para entender melhor estas questes consultar MERHY, E. E. O capitalismo
e a sade pblica. op. cit.
89 OLIVEIRA. W. Problema de Sade Pblica, op. cit.

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144

Sade Pblica como Poltica

organizao institucional. Via a educao como presente em


todas as aes de Sade Pblica, mas tomava o Centro de
Sade como o lugar especializado para a realizao global
desta atividade. Considerava cada problema de Sade Pblica
como alvo de um servio especializado em sua resoluo,
devido ao papel fundamental da causa especfica do processo
sade/doena. Acabava, ento, por valorizar neste processo
a especificidade da causa externa, diferentemente da outra
concepo, que considerava os problemas de Sade Pblica
como consequncia de uma base comum entre vrias causas.
Assim, diante de um problema coletivo de sade procurava
evidenciar as suas particularidades enquanto um fenmeno
epidemiolgico.
Os vertical permanente especializado abriam-se
para uma concepo dos servios especializados como os
mais adequados em termos de modelo tecno-assistencial e
das aes sanitrias. Partem de uma postura mista quanto
contribuio bacteriolgica e mdico-sanitria, para
o entendimento do processo da sade e da doena, como o
melhor caminho para se conceber as aes de Sade Pblica.
A necessidade de servios de sade complexos e
especficos era justificada tanto pela prpria complexidade
de determinados problemas de sade, quanto pela
complexificao da diviso do trabalho, considerada como
um aprimoramento do controle que o homem tinha sobre o
mundo.
Quando falava da Profilaxia das Molstias Infecciosas,
comparava o servio a uma organizao do tipo Corpo de
Bombeiros, que atendia a qualquer hora e servia para apagar
os incndios, de acordo com um modelo verticalizado de

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145

Emerson Elias Merhy

organizao.90 O que ele propunha era uma estrutura que


tinha vida prpria, e que podia ser acionada para realizar as
atividades de vigilncia epidemiolgica, parte dos servios
locais, como os Postos.
interessante no seu texto a nfase que d educao
fsica como fator de vitalidade, pois (...) aformosea, fortifica
e disciplina o carter e o corpo, dirige a populao para as
diverses ss (...)91, espelhando um ideal racial de sade,
que estar presente em vrias correntes nacionalistas e
eugenistas, na dcada seguinte.
No seu projeto, os profissionais moldavam-se pelas
suas especialidades em funo da finalidade do servio em
que estavam inseridos, e acabava por considerar o sanitarista
como um especialista, que tinha grande proximidade com
as aes que se dirigiam, preferencialmente, para a criana,
representante do momento da vida no qual se fortalecia o
carter. Os servios acabavam valorizando o perfil mdico dos
profissionais que se adaptavam aos seus objetivos.
Alm deste pano de fundo, que aborda os modelos de
organizao dos servios de Sade Pblica, que emolduravam
algumas disputas quanto ao rumo das polticas governamentais
da poca, foi encontrada uma outra discusso, no menos
interessante, sobre a organizao institucional dos servios
de Sade Pblica, dentro das estruturas de governos.
Esta discusso refere-se organizao de ministrios e
secretarias, em nvel nacional e estadual, enquanto estruturas
governamentais especficas e autnomas para tratar dos
problemas de sade coletiva. E interessante verificar que
90 OLIVEIRA, W. Problema de Sade Pblica. op, cit. p.142.
91
Ibidem, p. 140.
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146

Sade Pblica como Poltica

logo aps a revoluo de 1930 formou-se o Ministrio da


Educao e Sade Pblica e a Secretria Estadual de Educao
e Sade Pblica, em So Paulo.
O trabalho de Antonio Luis C. A de Barros Barreto,
Como organizador o Ministrio de Sade e Assistncia
Pblica no Brasil92 foi um marco nesta discusso, por ter
definido os principais parmetros para este tipo de temtica.
Lembrou, neste trabalho, que na Bahia - Estado da
Federao do qual era originrio e onde exercia a direo da
Secretria de Estado da Sade e Assistncia Pblica -, grandes
foram os benefcios advindos da organizao daquele rgo
tcnico, conforme suas palavras. Depois de nomear sua
autoridade para falar deste tema, citou criticamente um
dos candidatos Presidncia - Getlio Vargas -, porque este
propunha a formao de um Ministrio da Sade Pblica e
Instruo. Ao criticar esta juno, mencionou que para a ...
hegemonia de nossa raa, assumem, na hora presente, feio
de muito maior gravidade, que os da Instruo (...) os graves
problemas sanitrios nacionais, e que isto envolvia as (...)
caractersticas eugenicas das geraes provindouras.
Apontou, como reforo para seus argumentos, que
o saneamento era mais fundamental, pois as crianas
anemiadas pela helmintos e embrutecidas pela malria
no tinham condies orgnicas para a aprendizagem do
ABC. O que, portanto, implicaria aes que inicialmente
restabelecessem a sade, para que depois se pudesse atuar
na Educao.
Em sua viso, era necessrio constituir uma ao
92 BARROS BARRETO, A. L. C. A. Como organizar o Ministrio da Sade e A. P.
no Brasil. Vol. II pp. 63-85.

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147

Emerson Elias Merhy

nacional que implicasse a criao de algo como uma Poltica


Nacional de Sade Pblica. Para ele, os dirigentes naturais
desta poltica seriam os mdicos sanitaristas, entendidos
como os profissionais aptos a exercer a direo dos organismos
federais do setor. Este organismo, enfim, deveria ser neutro
politicamente e a ele os sanitaristas deveriam dedicar-se com
exclusividade.
Com estas descries dos debates travados no interior
do V Congresso e com as outras informaes obtidas atravs
do material concernente s polticas governamentais em So
Paulo, para o perodo da dcada de 1920, foi possvel montar
o cenrio que os governos paulistas encontram no ps-30 no
que se referia aos projetos de polticas de Sade Pblica.
Assim sendo, agora possvel passar para o perodo
seguinte, em que teve continuidade a referida disputa quanto
conformao das polticas governamentais em So Paulo.
Parte-se da hiptese de que este processo finaliza-se at
1937, como um processo de transio. Alm disso, foi quando
o processo social de transio para uma nova forma de
relao entre o Estado e a sociedade brasileira superou a fase
da Repblica Velha.

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148

Captulo Quarto
A configurao institucional das polticas
governamentais de 1930 a 1937: o movimento e
suas disputas
Aps a revoluo de outubro, a organizao
institucional dos Estados da Federao sofreu grandes
alteraes. Os novos dirigentes do processo poltico recriaram
as regras do jogo entre as principais fontes dominantes. Os
governos executivos estaduais sofreram interveno federal
e a composio dos grupos dirigentes locais foi transformada,
mantendo, porm, profundas marcas regionais.
No estado de So Paulo, este processo de transio
poltica, que marcou a organizao social dos perodos
seguintes, trouxe a presena das foras oligrquicas paulistas
e dos tenentes na disputa da direo do processo de
transio social. Os setores subalternos - proletariado urbano
e segmentos das classes mdias-, fizeram-se presentes no
cenrio poltico nesta situao conjuntural particular, na qual
se definiram as aes da Aliana Nacional Libertadora (ANL),

Emerson Elias Merhy

que se tornou, durante esta fase, o grande personagem da


presena dos dominados como fora poltica, em busca de
um projeto que se diferenciasse daqueles dos dominantes ou
dirigentes tradicionais.
Com a presena do primeiro interventor, j era
possvel perceber que as articulaes polticas no Estado
passariam pelas disputas entre as vrias fraes da oligarquia
paulista e quais seriam as alianas que elas estabeleceriam
com os diferentes grupos oriundos do movimento tenentista.
Nos vais e vens da direo do executivo estadual
foram sendo forjadas as polticas pblicas do perodo.
Do mesmo modo feito anteriormente, foi possvel
seguir o trajeto destas polticas para o setor da Sade
Pblica, atravs do conjunto de informaes, burocrticoadministrativas, oramentrias e institucionais-legais, como
indcios para captar os modelos tecno-assistenciais que se
projetavam para as polticas governamentais do setor.
As rupturas deste processo foram mais complexas
que na fase anterior, pois a instabilidade dos executivos
estaduais no perodo de transio foi muito maior. S
nos primeiros trs anos, houve troca de mais de quatro
interventores estaduais, que por sua vez trocaram vrias
vezes os dirigentes responsveis pela conduo do aparato
vinculado Sade Pblica.
Logo aps a destituio do sr. Washington Luis,
houve uma disputa entre setores tenentistas e os partidrios
do Partido Democrtico Paulista (PD), pela interventoria.
Inicialmente, os membros do PD conseguiram colocar Jos
Maria Whitaker como interventor no Estado, como membro

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150

Sade Pblica como Poltica

de uma junta governamental, da qual tambm participava


Plnio Barreto.93 Esta experincia durou um ms, pois
rapidamente o interventor do movimento tenentista assumiu.
O representante dos tenentes no executivo estadual foi Joo
Alberto Lins de Barros. O movimento dos tenentes considerava
fundamental para o xito da revoluo, a desmontagem das
estruturas poltico-institucionais que a oligarquia paulista
havia montado na Repblica Velha.
Aps a chegada do interventor tenentista, parte dos
membros do PD foi compor o grupo ministerial do governo
federal como, por exemplo, Jos Maria Whitaker que ocupou
o Ministrio da Fazenda.
Joo Alberto foi mantido por oito meses na chefia do
executivo estadual, e durante este tempo provocou algumas
alteraes significativas nas relaes entre as foras polticas
dirigentes da regio. Alm disso, disputou com outras
composies tenentistas a direo deste movimento. Alm
dele, entrou nesta disputa do processo poltico em So Paulo,
o tenentista Miguel Costa.
Para o setor da Sade Pblica, seu governo foi
marcante, pois com ele voltou a So Paulo a figura de Artur
Neiva, como Secretrio do Interior. Enquanto exerceu a
direo desta Secretaria, Fancisco Sales Gomes Jr, mdico,
hansenlogo e antigo diretor da Inspetoria de Profixalia de
Molstias Infecciosas, foi diretor do Servio Sanitrio.
Aps o histrico rompimento do interventor com os
93 Esta junta responsvel foi escolhida para ocupar a direo do executivo
estadual, enquanto o interventor Joo Alberto, j nomeado, no assumia.
Tentou ficar na direo da interventoria, mas no conseguiu. Na poca
Whitaker era o Secretrio da Fazenda, e Barreto o da Justia.

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151

Emerson Elias Merhy

partidrios do PD, em maro de 1931, assumiu a Secretaria


do Interior o sr. Augusto Meirelles Reis Filho, e a diretoria
do Servio Sanitrio Estadual, o sanitarista Joo de Barros
Barreto, ligado ao Departamento Nacional de Sade Pblica
na dcada de 1920, e que se destacou na organizao dos
Congressos de Higiene daquele perodo, tendo sido secretrio
de quase todos eles.
Na gesto deste mdico sanitarista, foi formada a
Secretaria Estadual de Educao e Sade Pblica, embora o
decreto que ordena a sua criao tenha sido um dos ltimos
atos do dirigente anterior. Vale lembrar que j em 14/11/1930,
com o decreto 19402, o governo federal havia criado o
Ministrio dos Negcios da Educao e Sade Pblica.
No foram poucos os sanitaristas da poca que
disseram que estas alteraes, sob o governo de Joo Alberto,
marcaram profundamente a organizao dos servios de
Sade Pblica no Estado. Um dos mais enfticos nesta
afirmao foi um grande seguidor de Paula Souza, o professor
Rodolfo Mascarenhas. Ele chega a dizer que a reforma de
1931 instruiu a concepo mdico-sanitarista, como diretriz
fundamental para os Servios de Sade Pblica do Estado
de So Paulo. Argumentava que ela representava a vitria
dos grupos que tinham minado a reforma de 1923, aqui
denominados campanhista/vertical permanente e vertical
permanente especializado.
O prprio Paula Souza, quando citava Francisco Sales
Gomes Jr. como um tcnico que tinha trabalhado com ele na
poca do Servio Sanitrio, afirmava que no nutria nenhuma
amizade por ele.94
94 CANDEIAS, N.M.F. Memria histrica da Faculdade de Sade Pblica da

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152

Sade Pblica como Poltica

Aps estes momentos iniciais, a situao tornouse bastante alterada com a luta entre setores paulistas e o
governo federal, e acabou desembocando na guerra civil de
1932. No final deste episdio, aps algumas rpidas trocas de
interventores tenentistas, a interventoria de So Paulo ficou
com Armando de Salles Oliveira, cuja gesto foi longa.
Para os servios de Sade Pblica foi interessante
o retorno de um dos mais significativos representantes do
movimento rede local permanente, o professor Borges
Vieira. Ele ascendeu direo do Servio Sanitrio nos dois
ltimos anos do perodo de interveno de Armando de Salles,
e se props a realizar a tarefa de desmontar as diretrizes das
reformas implantadas por Francisco Sales Gomes Jr, em 1931.
Por isso, para entender o que efetivamente ocorreu
durante este perodo, foi importante seguir com ateno o
momento da reforma de 1931, com a figura de Francisco
Sales Gomes Jr, e o seu percurso na conjuntura poltico-social
de 1930 a 1937. Acompanh-lo pelo correr deste perodo
em que assumiu por vrias vezes o papel de dirigente do
executivo estadual , tem o propsito de verificar o significado
da presena de Borges Vieira em relao a todo este processo.
Na fase de 1930 a 1937, a sociedade civil foi excluda
da tomada de deciso no processo poltico e os confrontos
eventualmente ocorridos davam-se prioritariamente no
interior do aparato estatal, apesar de outras manifestaes
ocorridas em situaes excepcionais, como na Constituinte
de 1934 e em Congressos cientficos internacionais. A
temtica deste estudo deve considerar as contribuies
Universidade de So Paulo de 1918 a 1945. In Revista de Sade Pblica, So
Paulo, 18 (n esp.):2-60, 1984,

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153

Emerson Elias Merhy

destes confrontos e manifestaes como possibilidade de


tornar transparente os processos scio-polticos desta fase.
O perodo foi dividido em duas fases, para que se
possa expor as informaes que lhe concernem de modo
adequado. A primeira fase a que vai dos anos iniciais 1930
at 1933, pois a ascenso de Armando de Salles Oliveira
pode ser tomada por um marco institucional importante para
o processo de transio vivido no perodo. A segunda fase, de
1934 a 1937, ser objeto de anlise posterior.
1. A FASE DE 1930 A 1933: o modelo vertical permanente
especializado marca as principais alteraes.
Como foi dito, logo aps a revoluo de 1930 assumiu
a direo do Servio Sanitrio Estadual o mdico Francisco
Sales Gomes Jr. Em sua gesto foi elaborado o primeiro
oramento de 1931 que, entretanto, vigorou apenas at o
meio do ano, quando foi feito outro oramento sob a direo
de Joo de Barros Barreto.
Durante o tempo que Sales Gomes Jr. ficou na
diretoria do Servio Sanitrio Estadual foram elaborados trs
decretos importantes. O decreto 4809, de 31/12/30, que
extinguiu a Inspetoria de Higiene dos Municpios, eliminando
a organizao de um servio prprio para todos os postos
fixos e substituindo-os pelos inspetores, apontando para
a organizao de servios por grupos especializados afins.
O decreto 4891, de 13/02/31, que reorganizou o Servio
Sanitrio Estadual e o decreto 4917, de 03/03/31, que criou
a Secretaria da Educao e Sade Pblica e foi executado por
seu sucessor, Joo de Barros Barreto.

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Sade Pblica como Poltica

Destes decretos, o 4891 foi o mais marcante, porque


determina uma nova estrutura organizacional para o setor.95
Como observou Rodolfo Mascarenhas, este decreto marcou o
futuro da organizao dos servios de Sade Pblica do estado
de So Paulo, at 1968. Apesar das tentativas realizadas nos
anos seguintes, para alterar essa estrutura, feitas por outros
dirigentes, como Barros Barreto em 1931, e Borges Vieira
em 1935, este decreto foi o embrio da organizao tecnoassistencial para todo o perodo, de 1930 a 1937, como ser
visto no correr deste captulo.
interessante entender quais projetos essa reforma
procurou efetivar, para que se possa ter, mais adiante, a
compreenso dos novos processos em que se inseriam
as novas polticas sociais. Como informao importante
deve-se lembrar que houve, durante esta nova fase, um
grande desenvolvimento do setor da Previdncia Social,
com a criao de uma nova forma e insero da Assistncia
Mdica nas polticas pblicas do setor sade. Ainda sobre
este tpico preciso verificar, tambm, o que esse novo
modelo de organizao dos servios de Sade Pblica deixava
transparecer sobre o processo social, alm de procurar
entender melhor o novo projeto tecno-assistencial.
A reforma praticamente quebrou a possibilidade de
constituio dos servios ambulatoriais gerais e permanentes,
tais como uma organizao de uma rede bsica de Sade
Pblica. Reforava, nitidamente, os servios especializados
95 Alm desses decretos h outros que vale a pena registrar. Em 24/12/1930,
foi aprovada a organizao da assistncia aos psicopatas, atravs de um
projeto que propunha a criao de colnias junto ao Juqueri e de clnicas
psiquitricas. No primeiro semestre de 1933, foi criada a Comisso de
Assistncia Social do Estado, ligada ao gabinete do Diretor Geral do Servio
Sanitrio.

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155

Emerson Elias Merhy

e tendia a construir estruturas organizacionais a partir da


identificao de problemas especficos do campo da Sade
Pblica, semelhana do que se apontava na polmica
de Waldomiro de Oliveira com o movimento rede local
permanente, na dcada de 1920.
Assim, alm dos servios clssicos contidos nas
aes das Delegacias de Sade, que foram reabilitadas como
rgos de polcia sanitria, essa reforma organizou uma
enorme quantidade de estruturas verticais especializadas,
que continham um conjunto de aes tpicas da polcia
sanitria, alm das que eram pertinentes educao sanitria
e medicina individual. A tendncia seguida foi a de se
constituir estruturas, institucionais e funcionais praticamente
auto-suficientes, em termos burocrtico-administrativos,
para cada tipo de problema e que contivessem o aparato
necessrio realizao de campanhas sanitrias, atividades
de isolamento, educao sanitria, aes mdicas curativas,
entre outras. Por exemplo, diante da eleio da Lepra como
problema de Sade Pblica, a estratgia era organizar uma
inspetoria de profilaxia que realizasse por si vigilncia,
educao profiltica, assistncia higinica, assistncia mdica,
hospitalizao, inspeo, fiscalizao, isolamento, estudos e
censos.
Esse modelo acabava produzindo uma estrutura de
servios de sade que se repetia em vrios setores, formando
uma rede paralela de servios. Dentro desse projeto de
servio de sade, a perspectiva do Centro de Sade como
posto integral de aes sanitrias era letra morta.
Os debates que foram ressaltados no V Congresso
Brasileiro de Higiene (1929), sobre as diferentes perspectivas

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156

Sade Pblica como Poltica

tecno-assistenciais retrataram, em ltima instncia, disputas


semelhantes nessa fase quanto direo dos servios de
Sade Pblica, em So Paulo.
As informaes sobre o aparato institucional do
Servio Sanitrio Estadual, da fase de 1931 a 1933, so bem
representativas das observaes feitas anteriormente. Podese ver isto nas tabelas expostas adiante.
TABELA 1096
Oramento do Governo Estadual no perodo de 1931 a
1933, em unidade monetria (U.M.), por tipos de servios
de sade pblica, despesas totais com os servios (despSP),
percntagem sobre o total de gastos do Governo (%ot) e
gastos com outros servios de sade (Oss).
SERVIOS
despSP

Ano
1931

1932

1933

33597

69435

79419

%sgot

3,16

3,53

3,34

svpe

12194

36814

28487

Hosp/SP

1130

2184

2198

scSP

13366

31413

35155

Aata

6905

13365

13577

Oss

24685

47224

43155

96 Os indicadores do custo de vida para o perodo so os seguintes: 1931


228,8; 1932 229,5; 1933 227,6 obtidos atravs do estudo de Simonson,
R. op. cit

_______________________________

157

Emerson Elias Merhy


1.
servios verticais permanentes especializados, com o objetivo de registrar
os servios que passaram a ser organizados em funo de realizarem os
diferentes tipos de aes sanitrias, em termos tecnolgicos, ou seja,
as aes de polcia, as de educao, as ambulatoriais e as hospitalares
quando pertinentes.

Fonte: Decreto 4860 de 28/01/51; decreto 3105 de 14/07/31; decreto 5365


de 30/01/32; decreto 5823 de 30/01/33.

TABELA 11
ORAMENTO DOS SVP ESPECIALIZADOS EM U.M.
SERVIOS

Ano
1931

1932

1933

1613

3134

3245

Insphedsa

945

1841

1244

ipasitrac

289

539

506

secprotbc

444

1039

1021

insprolep

8567

15150

23797

inshprin

insprosiv

335

775

782

inshadent7

735

Insproimp

2745

______________________________
158

Sade Pblica como Poltica


inspetoria de higiene e proteo a 1 infncia
inspetoria de higiene escolar e educao sanitria
3.
instituto Pasteur e servio de tracoma da capital, este foi extinto para o
perodo de 1933
4.
seco de profilaxia da tuberculose
5.
inspetoria de profilaxia da lepra, que recebe atravs do item profilaxia de
molstias infecciosas recursos para a construo de leprosrios. Assim em
1931 estavam previstos gastos de 7430 unidades monetrias, em 1932 a
quantia de 8714 e em 1933, a de 5711
6.
inspetoria de profilaxia da sfilis e molstias venreas
7.
inspetoria de higiene e assistncia dentria
8.
inspetoria de profilaxia do impaludismo
1.
2.

TABELA 12
ORAMENTO DOS SERVIOS CLSSICOS EM U.M.
SERVIOS

Ano
1931

1932

1933

ifiscmefa

305

566

570

ipolalpub

1580

4731

4762

inshtraba

523

1109

1119

insmolinf4

3538

10285

10371

delsaude5

5723

11162

9015

delsaucap

1695

3180

3224

secfislei7

377

380

_______________________________

159

Emerson Elias Merhy


inspetoria de fiscalizao de medicina e farmcia
inspetoria do policiamento da alimentao pblica
3.
inspetoria de higiene do trabalho
4.
inspetoria de profilaxia de molstias infecciosas, dela saram os servios
de tuberculose, de sfilis e venreas. Esta inspetoria ficou com a funo de
completar o trabalho sobre as aes de isolamento de doentes
5.
delegacia de sade
6.
delegacia de sade da capital
7.
seco de fiscalizao do leite
1.
2.


Uma anlise bem superficial dessas informaes
mostra o caminho do que foi descrito anteriormente. Mas,
tambm, permite dizer muito mais sobre este processo.
Inicialmente, ser feito um detalhamento do modelo
tecno-assistencial adotado por estas polticas governamentais,
para posteriormente, tentar extrair os projetos de organizao
social que o modelo propunha, e verificar se era pertinente ao
embate que se travava entre as foras socais nesta conjuntura,
na disputa por uma nova forma de organizao social.
Sem dvida, a presena de Arthur Neiva e de
Sales Gomes Jr. teve importncia significativa, pois eles
se comportavam na conjuntura como elementos que se
contrapunham s estratgias dos sanitaristas adeptos
do movimento rede local permanente, os quais eram
considerados americanistas e anti-patriticos. Note-se que
Sales Gomes Jr. voltava direo do Servio Sanitrio sempre
que ocorria um processo mais acirrado de disputa em torno
de projetos organizacionais. Deste modo, aps a guerra civil
de 1932, ele retornou; o mesmo acontecendo depois do
golpe de Estado de 1937.

______________________________
160

Sade Pblica como Poltica

necessrio, para entender todas estas disputas,


retomar o contedo dos debates que ocorreram no V
Congresso, em 1929, o qual, aliado s informaes at agora
acumuladas, pode dar uma viso mais clara do que estava
sendo disputado. Entretanto, necessrio detalhar um pouco
as propostas da reforma de 1931, para os vrios setores.
Isto ser feito atravs de uma anlise das propostas
de montagem de alguns servios do tipo vertical permanente,
a fim de entender melhor os projetos vinculados ao modelo
vertical permanente especializado. Para tanto, tomouse a Inspetoria de Higiene e Assistncia 1 Infncia e a de
Profilaxia da Tuberculose, organizadas a partir da reforma de
1931, como suficientemente representativas das concepes
daquele modelo para o conjunto da poltica governamental
na Sade Pblica.
Arrolados os objetivos pretendidos com a primeira
delas, encontra-se a seguinte descrio de suas atividades:
1. a higiene e assistncia pr-natal e maternal;
2. a higiene e assistncia da criana pr-escolar;
3. exames para determinar o estado de sade das
amamentadoras;
4. inspeo e fiscalizao de creches e similares;
5. visitas, por educadoras, de habitaes de populaes
pobres para vigilncia, educao e assistncia sanitria das
crianas;
6. estudar perturbaes nutricionais, e o uso dos
alimentos, industrializados ou no, que melhor se adaptam

_______________________________

161

Emerson Elias Merhy

s medidas de controle das perturbaes nutricionais;


7. propor, e estuda, medidas profilticas em relao as
doenas transmissveis da 1 idade;
8. realizar tratamento anti-sifiltico em gestantes e
nutrizes;
9. encaminhar crianas maiores de 7 anos para
isolamento em creches, hospitais e asilos, devido a indigncia
dos responsveis.97
Um olhar para o que se esperava da Inspetoria de
Profilaxia da Tuberculose no revela uma viso diferente;
porm o objeto da ao muda porque aqui as aes devem
organizar-se em funo de um outro problema, considerado
de Sade Pblica a tuberculose -, e no mais a criana ou a
gestante.
1. realizar o censo dos casos;
2. realizar visitas para vigilncia, educao e assistncia
sanitria tuberculose, em populaes pobres;
3. realizar exames bacteriolgicos em casos suspeitos
de serem ativos.
4. encaminhar para o isolamento;
5. educao sanitria para a populao sobre a
tuberculose;
6. fiscalizao de habitaes coletivas;
7. providncias para profilaxia individual e coletiva;
8. estudo e pesquisa sobre a tuberculose;
97 Conforme decreto estadual 4891 de 13/02/31.

______________________________
162

Sade Pblica como Poltica

9. orientar os servios privados e fiscalizar os


subvencionados.98
Consequentemente, possvel dizer que as aes
sanitrias centrais daquele modelo eram, ao mesmo tempo, a
vigilncia e a educao; as medidas profilticas e a assistncia
higinica; a inspeo e a fiscalizao, com o isolamento de
doentes e comunicantes; alm do estudo e da quantificao.
Pode-se, aqui, rapidamente, dizer que o modelo
vertical permanente especializado, na sua concepo
tecno-assistencial das aes sanitrias, tomava a viso clnica
da doena como marco referencial, a partir do enfoque da
corrente bacteriolgica quanto causalidade do processo
coletivo da sade e da doena; constituindo, assim, uma
determinada concepo de problemas de Sade Pblica como
objetos das aes em sade coletiva; entendia a organizao
dos servios como um complexo de rgos pblicos que, em
funo de problemas especficos de Sade Pblica expressos
em epidemias, endemias e pandemias, procurava dar conta
de todas as dimenses dos objetos que elegeram de forma
a control-los no mbito individual e coletivo. Tinha como
finalidade a promoo e a proteo da sade do conjunto
da populao, e no a cura individual de cada doente. Isto,
se ocorresse, seria como consequncia e no por ser seu
objetivo.
Todo o modelo supunha uma ao em funo de um
problema bem delimitado de Sade Pblica, e a constituio
de uma gama de servios que conseguissem enquadrar
as mais variadas dimenses, consideradas como causas
diretas ou associadas daquele objeto, tendo como base o
98 Conforme decreto estadual 4891 de 13/02/31.

_______________________________

163

Emerson Elias Merhy

instrumental da polcia sanitria, das aes mdicas e das


aes de educao sanitria.
Assim, o modelo atuava em funo de uma causa
etio-patognica especfica, a partir de uma leitura biologizante
do processo de sade e doena, adotando as aes mdicas
e as de educao como elementos que se associavam para
um conjunto de intervenes, animado pela estratgia
campanhista e de polcia sanitria.
Neste modelo, portanto, no caberia um projeto
que tivesse como meta a construo de uma rede de
postos bsicos, para a consecuo de suas estratgias de
enfrentamento dos problemas coletivos da sade, que eram
metas concernentes aos projetos da corrente mdicosanitria. O movimento vertical permanente especializado
procurou desmontar, completamente, qualquer herana
burocrtico-administrativa que Paula Souza havia deixado.
A reforma de 1931 manteve, em relao aos perodos
anteriores, um nvel percentualmente significativo na previso
de investimentos no setor. Ocorre um incremento na previso
dos itens dos servios verticais permanentes e dos clssicos,
mas com uma ntida orientao de se fazer com que os
servios verticais permanentes especializados passassem
a ser o pilar estratgico no processo de institucionalizao
indicado pela previso de gastos, embora sem que os servios
clssicos deixassem tambm de serem fundamentais, mas
agora como complementares dos outros (tabela 10).
A reforma busca, pois, a consolidao de um novo
modelo aps o longo perodo de transio iniciado em 1918
e que parece ter se efetivado durante estes anos que se

______________________________
164

Sade Pblica como Poltica

seguiram. Haja visto, que mesmo com a ascenso de adeptos


do movimento rede local permanente, como Borges Vieira
em 1935, o rumo das polticas governamentais na Sade
Pblica no foi fundamentalmente alterado. E o que se
poder ver na anlise da fase que vai de 1934 a 1937.
2. A FASE DE 1934 A 1937: consolidou-se o modelo vertical
permanente especializado.
Aps aquela fase mais conturbada da disputa entre as
vrias foras oligrquicas e os tenentes, houve um momento
mais estvel na interventoria, com a designao de Armando
de Salles Oliveira.
Ele assumiu a interventoria a partir de 21/08/1933
e passou a ser o governador eleito aps a Constituinte de
1934. Ficou na direo do executivo paulista at 29/12/1936,
quando se retirou para disputar, com Jos Amrico, as
eleies presidenciais de 1937, que sabidamente no
ocorreram devido ao golpe do Estado Novo. Logo aps a sua
sada, assumiu a direo estadual Jos Joaquim Cardoso de
Melo Neto, que de 05/01/1937 a 25/04/1938 ficou como
governador do estado de So Paulo e depois como primeiro
interventor do perodo do Estado Novo.
Durante a gesto de Armando de Salles Oliveira,
ocorreu a formao da Universidade de So Paulo
(05/07/1935), a ampliao do setor industrial do estado,
o incentivo organizao do processo urbano com o
financiamento, nos municpios, das aes de saneamento
bsico, entre outros fatos.

_______________________________

165

Emerson Elias Merhy

No que se refere ao setor dos servios de Sade


Pblica acentua-se as fases da direo dos servios com
Otvio Gavio Gonzaga de 24/08/1933 a 21/03/1935, e com
Borges Vieira de 22/05/1935 a 23/05/1937. Lembrando,
mais uma vez, que Sales Gomes Jr. voltou como secretrio de
Estado, logo aps o golpe de 1937.
Apesar de nesta fase no terem acontecido
encontros como os Congressos Brasileiros de Higiene,
ocorridos na dcada anterior, deve-se pontuar a presena de
manifestaes em relao s polticas de sade no processo
constituinte, e em alguns eventos cientficos internacionais
que aconteceram em outros pases.
H, ainda, o registro de um documento (So Paulo
Plano de Reorganizao do Servio Sanitrio), produzido
por Borges Vieira, em 1935, quando assumiu a direo do
Departamento Estadual, como proposta para os servios
estaduais de sade.
Na fase de Gavio Gonzaga, os acontecimentos
importantes so: a transformao da Inspetoria de Profilaxia
da Lepra em Departamento de Profilaxia da Lepra, em
06/04/1935 com o decreto 7070; a regulamentao da
Comisso de Assistncia Social que em 05/04/1935, com o
decreto 7077, transformou-se em Comisso de Assistncia
Hospitalar, a partir da qual se realizou o primeiro Censo
Hospitalar, em 1935, quando Borges Vieira j era diretor.
Antes disso, transferiu-se o Servio de Higiene Escolar do
Departamento Estadual de Educao para o de Sade;
organizou-se o Instituto Clemente Ferreira, e a Inspetoria de
Higiene e Proteo Primeira Infncia passou a ser designada
como Inspetoria de Higiene e Assistncia Infncia.

______________________________
166

Sade Pblica como Poltica

Com Borges Vieira ocorreu a reorganizao da


secretaria devido fundao da Universidade de So Paulo
e ao processo constituinte de 1934, embora isto no tenha
alterado de maneira significativa a organizao dos servios
de sade, em relao fase anterior. Muito pelo contrrio,
foi reforada a linha de organizao dos servios na direo
dos servios verticais, como ser visto mais adiante, quando
sero tratados estes episdios. Durante este mesmo perodo
ocorreu, no mbito federal, a reforma do Ministrio de
Educao e Sade Pblica sob a direo de J. Barros Barreto,
em janeiro de 1937.
Aps esta rpida descrio, h que se perguntar qual
foi o significado de todas essas alteraes para o conjunto do
processo de organizao dos servios, a partir das reformas
que foram desencadeadas em 1931.
J foi dito que o modelo que se institucionalizou seguiu
o projeto de implantao dos servios verticais especializados
e que este processo, praticamente, havia se imposto naquela
fase como tendncia principal na reorganizao do modelo
tecno-assistencial dos servios de Sade Pblica. Cabe ento,
verificar agora, se aquela tendncia foi ou no alterada, com a
presena de opositores nos rgos de direo, como no caso
de Borges Vieira.
Os dados oramentrios e organizacionais relativos
aos servios de Sade Pblica, a partir das tabelas adiante,
permitem verificar o que ocorria com aquele processo
(tabelas 13,15 e 15).

_______________________________

167

Emerson Elias Merhy

TABELA 13
Oramento do governo estadual no perodo de 1934 a 1937, em
unidade monetria (U.M.), por tipos de servios de sade pblica,
despesas totais com os servios (despSP), percentagem sobre o
total de gastos do governo(%ot) e gastos com outros servios de
sade (Oss).
SERVIOS
despSP

ANO
1934

1935

1936

1937

79830

83081

95433

107115

%sgot

4,86

3,17

3,87

4,46

Svpe

33160

40488

43768

51364

hosp/SP

2069

1981

1747

1901

scSP

30523

29072

32911

39941

Aata

14329

15444

17025

1799

cah

304

309

403

Oss

39178

46064

48931

53148

* os indicadores do custo de vida para o perodo so os seguintes:


1934 245,6; 1935 256; 1936 291; 1937 312; 1938 318
conforme os dados de Simonsen, R. op. cit.
1.
comisso de assistncia hospitalar, que inicialmente surgiu como
comisso de assistncia social no governo anterior, mas sem
dotao oramentria e sem regulamentao.

Fonte: Decreto 6261 de 30/12/33; decreto 6893 de 31/12/34; decreto 2486


de 16/12/35; lei 2672 de 17/01/57.

______________________________
168

Sade Pblica como Poltica

TABELA 14
ORAMENTO DOS SVP ESPECIALIZADOS EM U.M.
SERVIOS

ANO
1934

1935

1936

1937

inhassinf

3495

3694

3657

3411

Inhesedsa

1153

1760

1574

1484

instpast

469

450

396

417

Iprolepra

21912

24929

32141

40320

secprotbc

946

1505

1324

1435

servtraco

112

120

103

96

iprosifve

724

692

609

568

ihassdent

681

677

595

587

iproimpal

3663

6656

3364

3041

a inspetoria de proteo a infncia passou a se chamar inspetoria


de higiene e assistncia a infncia a partir de 1934
2.
a inspetoria de higiene escolar a educao sanitria a partir
de 1935 recebeu a estrutura de servios de higiene e educao
sanitria escolar que era do Departamento de Educao
3.
a partir de 1936 virou Departamento
4.
em 1936 recebeu um crdito especial de Cr$ 2000000,00 de
cruzeiros, e, em 1937, a mesma quantia
1.

_______________________________

169

Emerson Elias Merhy

TABELA 15
ORAMENTO DOS SERVIOS CLSSICOS EM U.M.
SERVIOS

ANO
1934

1935

1936

1937

Infiscmefa

528

515

528

493

Inpolalpub

4571

2869

2844

2891

Inshtraba

1037

1690

1487

1382

Insmolinf

9773

7984

3919

9068

Delsaude

8893

8532

7506

994

Delsaucap

2923

2791

2458

2277

Profmoinf

2442

1406

5883

8044

Secfislei

353

3281

2883

2689

a profilaxia de molstias infecciosas recebe em 1936 e em 1937


um aumento devido ao servio especial de combate a febre
amarela

1.


Um dos fatos que chamou a ateno, em relao a
estes dados, foi que, mesmo com a presena de um Borges
Vieira no ocorreu alterao na trajetria apontada pela
reforma.
O padro dos gastos propostos para os servios de
Sade Pblica tomou, evidentemente, os servios verticais
permanentes especializados como forma estratgica de
efetivao de uma determinada poltica pblica para o setor.
Houve um aumento real dos gastos no setor de Sade Pblica,
acompanhado de uma diminuio relativa da participao dos
setores clssicos e de um incremento nos servios verticais

______________________________
170

Sade Pblica como Poltica

permanentes especializados (tabela 13).


Desde o momento da transio do modelo
campanhista/policial, em meados da dcada de 1910, no
qual no foram organizados servios permanentes como
estratgia principal de estruturao dos servios sanitrios ,
no se tinha assistido ainda, uma situao to definida em
relao ao perfil da poltica do setor.
Dentre aqueles servios verticais especializados,
houve uma participao marcante do servio de combate
lepra, que acabou se tornando o paradigma do modelo de
organizao tecno-assistencial dos servios de Sade Pblica,
quando adquiriu a sua autonomia institucional, na forma de
um Departamento Estadual de Profilaxia da Lepra. Veja que
em 1937 a previso de gastos com este Departamento foi
em torno de 40% do total de gastos com servios de Sade
Pblica (tabela 14).
Entre os servios clssicos destaca-se o
aumento de previso de gastos com aqueles que atuavam
emergencialmente, como a Profilaxia de Molstias Infecciosas,
que dava suporte para o combate das epidemias eleitas como
problemas de Sade Pblica de primeira linha, como era o
caso de febre amarela nesta dcada (tabela 15).
Os dados, enfim, so um demonstrativo interessante
da consolidao de um determinado modelo de organizao
de servios de Sade Pblica, cuja busca comeou em
1918 na tentativa de superao da transio do modelo
campanhista/policial, e que no tinha ainda encontrado
toda sua possibilidade de institucionalizao.
Nesta fase de transio, abriu-se um perodo de

_______________________________

171

Emerson Elias Merhy

disputa que teve em jogo a presena de outros modelos. O


perodo de 1930 a 1937 acabou marcando o fim desta disputa
no plano da institucionalizao de uma nova materialidade
para o setor, no que concerne organizao da poltica no
interior da mquina estatal, dando muitas das caractersticas
das polticas governamentais ao longo do perodo que vai de
1938 dcada de 1960.
Isso no quer dizer que no houvesse foras que
tentavam impor outros modelos, mas sim que a nova forma
estava de acordo com o processo de constituio de uma
nova relao entre o Estado e as classes sociais.
O que isso quer dizer? E, principalmente, em relao
ao objeto em exame, qual seja, a poltica governamental de
Sade Pblica?
As respostas a estas questes exigem uma
compresso das disputas polticas que se travavam entre as
diferentes foras sociais, em particular um entendimento
sobre qual era a representao que isto adquiria no setor
da Sade Pblica, um campo especfico de polticas sociais
do Estado brasileiro, naquele momento. Para que haja um
avano em direo a estas respostas, preciso traduzir os
projetos dos modelos tecno-assistenciais identificados nas
anlises das polticas governamentais realizadas at 1937,
em termos das estratgias de polticas para a sociedade que
determinadas foras sociais portavam na conjuntura de
1930 a 1937.
Na medida em que um modelo tecno-assistencial traz
consigo uma viso de sociedade, sua composio, seu futuro,
enfim, ele porta toda uma perspectiva de constituio de

______________________________
172

Sade Pblica como Poltica

um determinado processo social e toda uma leitura crtica


em relao aos outros projetos que disputam a direo do
processo poltico, no setor da Sade Pblica. Desta forma, ele
se constituiu em um elemento importante nas lutas sociais
travadas pelos grupos sociais que se fazem presentes, como
foras polticas, em uma dada conjuntura que se marca pela
disputa do significado histrico do conjunto das relaes
sociais, inclusive naquelas conjunturas em que a organizao
do Estado elemento fundamental para a direo do
processo poltico. Por isso, torna-se fundamental procurar
articular uma compreenso mais detalhada da cojuntura
poltica e social do perodo analisado, das foras sociais que se
fizeram presentes no seu interior, dos projetos de sociedade
e da relao mantida com os modelos tecno-assistenciais
presentes naquela conjuntura, tentando entender o papel
que os seus formuladores desempenharam.
Assim, h que se saber quais relaes existiam entre
as disputas mais gerais, no conjunto das foras sociais, em um
determinado momento poltico-social, e o tipo de disputa que
os modelos portavam enquanto projetos de polticas.
A anlise que viabiliza este desvendamento tem que
entender o processo social de constituio de um determinado
campo de polticas sociais, como o caso da Sade Pblica, ao
mesmo tempo em que se procura o projeto da sociedade que
transparece nas estratgias tecno-assistenciais dos modelos,
para a constituio destas polticas.

_______________________________

173

Emerson Elias Merhy

3. O MOMENTO SOCIAL E POLTICO: a questes sociais em


disputa e os projetos das distintas correntes e movimentos
Os anos 20 foram, para a sociedade brasileira,
marco de uma profunda crise poltica do Estado e do modelo
econmico, que s encontrou seu final a partir de 1937.
Esta crise se estabelece a partir do processo social
de esgotamento da hegemonia cafeeira no plano poltico e
econmico, estendendo-se pela dcada seguinte at o ano de
1937, quando assistimos a uma crise de hegemonia global.
Este perodo teve caractersticas de uma fase de
transio social, pois nenhuma classe ou frao de classe
conseguiu a direo do processo social em geral, apesar
de estar em disputa os possveis significados que ele podia
adquirir historicamente.
Por isso fundamental que se tenha clareza quanto
forma pela qual foram se organizando os processos de
disputa social que as foras polticas travaram entre si nesta
conjuntura.
Genericamente, segundo Sonia Draibe (...) no
perodo estavam em curso e conflito tendncias diferentes
de direo poltica, i. , de articulao de blocos histricos
distintos frente s questes do momento, e a prpria
constituio de um bloco se d na medida em que classes
sociais, ou fraes de classe, consigam (...) a generalizao
de seus interesses face aos outros setores e frente a questes
concretas cuja soluo afeta seu futuro de classe99.
Com isso, a existncia de determinadas foras
99 DRAIBE, S. Rumos e Metamorfoses. op. cit. p. 41

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174

Sade Pblica como Poltica

sociais que assumam o papel dirigente fundamental para


a formao dos blocos. Portanto, a questo central passa a
ser maneira pela qual as foras polticas constituem as arenas
decisrias e a direo poltica do processo social em disputa.
Em uma conjuntura poltica que tinha como trao
principal a ausncia de hegemonia poltica por qualquer
classe ou frao de classe mas que no deixa de mostrarse como um processo que busca a constituio de uma dada
hegemonia, os setores sociais, a no ser que um bloco se
impusesse, articulavam-se em torno de questes especficas.
O perfil das alianas variou muito, conforme a
questo em disputa. Isso era facilmente observado no caso da
Sade Pblica, em que ocorria uma associao de diferentes
grupos sociais em torno dos mesmos projetos, sem que a
relao poltico-partidria fosse respeitada. Por vezes, os
elementos ligados aos perrepistas fizeram alianas com
os armandistas, em torno de princpios semelhantes, na
construo de um determinado modelo tecno-assistencial.
O processo social de construo de campos de
interesses, atravs de verdadeiras matrizes discursivas que
delimitaram um projeto especfico de organizao social
do setor de sade coletiva, passou pela forma como estas
matrizes constituram-se em propostas das foras dirigentes
e pela maneira como se formaram as arenas decisrias das
polticas governamentais de Sade Pblica.
Neste particular, o campo instvel das relaes
entre as fragmentrias foras polticas em jogo, acabou por
viabilizar uma estratgia na qual o Estado desempenhou o
papel de dirigente poltico. Esta autonomia transformou o

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175

Emerson Elias Merhy

poder executivo e sua mquina burocrtico-administrativa


em fatores fundamentais para a constituio das polticas
sociais do novo perodo.
Mas, concordando com Sonia Draibe, no parece
mesmo que esta autonomia do Estado implicasse ao sem
limites. Compartilha-se do pensamento da autora quando
diz, (...) esta autonomia era limitada em duplo sentido. Em
primeiro lugar, porque a constituio material do Estado
reproduzia objetivamente as formas prevalecentes de
dominao. Em segundo lugar, porque a ao estatal estava
longe de ser um mero somatrio de atendimentos a setores
particulares. Era dotado de sentido (...) que dizia respeito a
uma forma determinada de hierarquizar interesses sociais (...)
atravs de seus planos e polticas (...).100
Por isso, para entender as disputas travadas pelos
movimentos no interior do jogo poltico que marcou a
conjuntura de So Paulo, de 1930 a 1937, preciso procurar
a caracterizao mais geral de todo este processo, alm da
anlise dos modelos como projetos de sociedade. Mas, para
este intento necessria uma compreenso mais abstrata
das estratgias que os modelos portavam, sob a roupagem
de suas falas tcnicas.
Em relao constituio das matrizes discursivas
dos modelos como projetos de polticas, exige-se uma
compreenso sobre os tipos de estratgia que adotaram
enquanto projetos de polticas pblicas especficas, para
entender o caminho que trilharam nas suas disputas pelo
rumo das aes de Sade Pblica, em So Paulo. A sim,
pode-se depois entender o que estes modelos disputaram,
100 DRAIBE, S. Rumos e Metamorfoses. op. cit. p. 43

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176

Sade Pblica como Poltica

e como disputaram, em termos de construo de uma dada


sociedade e qual foi a pertinncia conjuntural de cada um
daqueles projetos, em relao s disputas que travavam as
principais foras sociais que compunham a conjuntura em
questo.
Os dois principais projetos de polticas de Sade
Pblica presentes nesta conjuntura, em So Paulo, foram
os do movimento rede local permanente os do vertical
permanente especializado, que se distinguiam tanto pela
maneira de conceberem e/ou construrem os seus objetos
das aes de sade, quanto pela viso de organizao
institucional para a efetivao daquelas aes.
Apesar disso, ambos os movimentos apresentavam
semelhanas, quando viam aes coletivas de sade como
distintas das aes individuais, quanto formao dos seus
objetos de ao. Chegaram, inclusive, a concordar no fato
de que o campo da Sade Pblica no deveria se misturar
com o da assistncia mdica individual. Esta distino que
se fundamentava na diferena existente entre as aes que
visavam a promoo e proteo da sade coletiva e aquelas
aes que visavam a recuperao da sade atravs do
combate exclusivo da doena no plano do indivduo deveria
ser preservada. Mas, tratavam esta questo de maneira bem
diferenciada ao produzirem seus modelos.
O movimento vertical permanente especializado
entendia que a clnica era um elemento chave para a
organizao do conjunto das aes sanitrias, desde que
dentro de um programa de Sade Pblica. Os seus adeptos
atuavam como mdicos especializados em diferentes campos
da medicina, que tinham em comum uma posio higienista.

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177

Emerson Elias Merhy

Assim, este movimento organizava-se por grupos


de interesses especficos, e o modo como incorporavam
a relao entre a Clnica e a Higiene era muito variado, do
ponto de vista tecnolgico. Quando o problema era a Lepra
visualizava-se uma forma de relao, quando era a Sade
Mental visualizava-se outra, conforme a natureza clnica e
epidemiolgica do objeto. Apesar de todos eles incorporarem
o conjunto de instrumentos de ao do movimento vertical/
permanente especializado, para a estruturao de suas
atuaes especficas para a organizao dos seus modelos
verticais de servios.
J o rede local permanente, considerando como
incompatvel o exerccio conjunto da Medicina e da Sade
Pblica, supunha a formao de uma rede nica de aes
sanitrias, claramente distintas das aes mdicas. E
marcaram, em relao a isto, a diferena entre as chamadas
aes sanitrias e as aes mdicas, s entendendo como
possvel que estas ltimas fossem parte daquelas se tivessem
alguma implicao na preveno de doenas e, assim,
contribussem para a promoo e/ou proteo da sade, ou
se fizesse parte de um projeto especfico de Sade Pblica.
Assim, as diferenas bsicas entre as correntes eram
suficientes para viabilizar estratgias de polticas de Sade
Pblica, completamente distintas.
Vale lembrar, que neste perodo havia outros
movimentos do campo da sade coletiva. Como j apontado,
estavam presentes tambm os adeptos do campanhista/
policial e do campanhista/vertical permanente, mas
que em geral no eram mais foras atuantes a ponto de
interferirem significativamente na arena decisria daquelas

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178

Sade Pblica como Poltica

polticas pblicas, pois em muitos casos diluam-se no interior


do movimento vertical permanente especializado.
Neste caso, vale um registro especial sobre o
movimento eugenista101 que, no Brasil, teve suas origens em
perodos anteriores, particularmente na Repblica Velha, mas
que tambm estava presente nesta conjuntura. Ele se dilua
em ambos os movimentos destacados anteriormente, que
continham sempre uma profisso de f no melhoramento
eugenstico da raa brasileira, se postos em prtica os seus
modelos. Lembre-se sobre isso, os discursos de Amaury de
Medeiros e de Waldomiro de Oliveira, nos Congressos de
Higiene.
Entretanto, pode-se dizer que os adeptos do vertical
permanente especializado foram muito mais influenciados
e tiveram mais afinidade ideolgica com o pensamento
eugenstico do que os seguidores do rede local permanente.
Considera-se que o pensamento eugenstico no gerou um
movimento prprio para disputar a direo das polticas no
campo da sade coletiva, sendo diferentemente incorporado
por aqueles que a disputaram.
Vale lembrar, que nesta conjuntura foi formado
um pacto entre alguns deputados profissionais de
sade, em torno da Constituinte Federal de 1934, tambm
organizado na Estadual em So Paulo, na qual os membros,
eleitos pela Frente nica Paulista, propuseram um projeto
constitucional102 para a rea.
101 Para melhor compreenso deste movimento ver o trabalho de KHEL, R.
Porque sou eugenista: 20 anos de campanha Eugnica 1917-1937. Rio de
janeiro, Francisco Alves. 1937.
102 SILVA, A. C. P. Direito sade: documento de atividade parlamentar. Rio
de janeiro. 1934.

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179

Emerson Elias Merhy

Devido sua relevncia este fato ser retomado aps


a anlise dos projetos de sociedade que estavam contidos
naqueles dois movimentos assinalados como os principais,
momento em que se procurar entender a dinmica social
que marcou sua disputa pelo rumo das aes sociais no
campo da Sade Pblica.
A anlise do movimento rede local permanente
foi feita inicialmente a partir do material produzido por Paula
Souza e Borges Vieira. Este ltimo, por sinal foi o principal
representante desta corrente a ocupar os cargos de direo
no executivo estadual durante este perodo. Deste material
destaca-se o documento103 produzido em 1935, por Borges
Vieira, antes de assumir a diretoria do Servio Sanitrio
Estadual, que marcou de uma maneira crtica a viso que
tinha sobre outro movimento e a reforma de 1931.
A fim de fazer a leitura dos projetos, enquanto
propostas de construo de uma determinada dinmica
social, sero expostos os princpios tecno-assistenciais deste
movimento a partir da localizao, no interior de sua matriz
discursiva, daqueles conceitos considerados fundamentais
para a visualizao de uma estratgia de ao polticoideolgica, no campo da Sade Pblica.
Assim, alm de ter procurado entender a delimitao
do campo de atuao do movimento em estudo com a
compreenso de sua definio do objeto de conhecimento,
dos saberes e prticas que permitiam constitu-lo enquanto
objeto de ao e da organizao institucional que pregava
para construir o seu projeto de poltica pblica, procurar-se-
103 VIEIRA, B. So Paulo Plano de reorganizao dos Servios Sanitrios.
Archivos de Hygiene, Rio de Janeiro, ano V, nmero I. 1935.

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180

Sade Pblica como Poltica

tambm compreender a sua concepo de Estado, a poltica


e a arena decisria, a sociedade e a conjuntura e, ainda, as
estratgias de luta, os outros projetos e a maneira de perceber
as alianas necessrias para a construo de seu modelo.
Foi tambm deste modo que se procurou analisar
o projeto do outro movimento, o vertical permanente
especializado, para o qual foi usado o material referente
reforma de 1931 e organizao do Departamento de
Profilaxia de Lepra, momento mais explcito e completo
atravessado por esta proposta, sem deixar de aproveitar os
textos de Waldomiro de Oliveira, j citados, e o documento
do constituinte Pacheco e Silva. Tambm j pontuado.
3.1. Os projetos do movimento rede local permanente
No documento bsico de 1935, Borges Vieira exps
seus principais norteadores, aqui citados resumidamente:
(...) quando o conceito de higiene pblica
resumia a ao do Estado em combater
incidentes epidmicos e em executar medidas de
saneamento, era compreensvel a unilateralidade
da viso sanitria. A contar (...)da primeira
dcada (...) os pases cultos(...)comearam a
sentir o erro de tal concepo(...) [alm disso]
(...) A experincia comprova todos os dias que
muitos movimentos organizados de sade
pblica embora comeassem, cada um, com uma
s atividade especializada tiveram de ir alargando
os limites de sua atuao, cedendo, portanto, a
fora das circunstncias. (...) Unidades sanitrias
estanques, atuando cada uma em suas respectivas

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181

Emerson Elias Merhy


esferas de ao, esto sujeitas a tendncia
rotineira das burocratizaes (...) [portanto] (...)
Como organismos de atuao imediata sobre a
populao, (...) que se distribua em distritos(...)
prope(...) a volta ao regime de centros de
Sade.(...)
O que o hospital para a profisso mdica e o
prdio escolar para o professor, o centro de sade
para o sanitarista.(...) [nele] (...)
A ideia
de tratar da famlia considerada como unidade,
constitui base indispensvel de aplicao dos
preceitos da moderna cincia sanitria (...) [desta
forma](...)
Os centros de sade contam em sua organizao,
servios mdicos de finalidades sanitrias. No
so simples dispensrios, que atendem quem
os procura (...) so organismos de ausculta
direta das necessidades da populao (...) Parte
importantssima dos mesmos so as Visitadoras
de Sade Pblica que lhes distendem a ao (...)
Sero disseminadoras da boa semente (...) a
[elevao] (...) da conscincia sanitria (...) [para
dar] (...) ao nosso Estado padres [internacionais
de sade].104

Juntando essas informaes quelas sobre a reforma


de 1925, j expostas, pode-se descrever os projetos deste
movimento do modo que se segue.
a) O objeto de conhecimento
Para o movimento rede local permanente os
104 VIEIRA, B. Plano de reorganizao dos Servios Sanitrios. Archivos de
Hygiene, Rio de Janeiro, ano V, nmero I. 1935. p.143 a 151

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182

Sade Pblica como Poltica

processos coletivos da sade e da doena explicam-se a partir


da noo de que os indivduos sadios so submetidos a riscos
patognicos externos , e que por no terem os necessrios
comportamentos higinicos acabam desenvolvendo um
processo patolgico.
Isto abre a possibilidade de, atravs do conhecimento
destas causas externas constituir-se um conjunto de normas
de comportamento, cuja obedincia protege ou promove a
Sade Pblica, alm de configurar uma conscincia sanitria
nos indivduos. Este campo de conhecimento, que visa a
proteo e manuteno da sade e no o combate da doena,
a Higiene.
b) Saberes e prticas: as finalidades das aes sanitrias
e os trabalhadores deste processo de trabalho
Conforme a definio acima, a causa, em ltima
instncia, do processo patolgico est sempre no plano
individual, vinculada a maior ou menor conscincia sanitria
de cada um. Esta conscincia tem como caracterstica o fato
de poder ser alterada, atravs da educao sanitria, o que
permite uma ao de controle sobre a causa externa bsica, a
fim de se manter ou proteger a sade, o grande objetivo das
aes sanitrias.
Assim, o papel estratgico das aes de Sade
Pblica o de realizar uma ao educativa formadora
de uma conscincia sanitria individual, dos problemas
coletivos de sade. Qualquer outro plano do problema deve
submeter-se a este, inclusive quando se pretende entender
a ao dos chamados sanitaristas. A partir deste parmetro
bsico, definem o processo de trabalho em sade Pblica.

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183

Emerson Elias Merhy

Por ele justifica-se, ainda, o campo particular e diferencial


da Sade Pblica em relao Medicina. A esta cabe falar
e atuar na doena, com o auxlio da Clnica, da Patologia e
da Teraputica, sem a pretenso de interferir na dimenso
coletiva de determinados processos patolgicos, j que
incapaz de atuar na causa externa bsica, que determina a
existncia de um problema coletivo de sade. Entretanto, h
doenas que no podem se constituir em objetos das aes
sanitrias, mas apenas das aes mdicas, pois a elas no
possvel associar nenhuma causa externa palpvel, que possa
ser controlada.
As doenas infecto-contagiosas, definidas como
tais a partir das informaes que vm da Patologia e da
Epidemiologia, so eleitas privilegiadamente como problemas
de sade coletiva, por estarem associadas etiologicamente
presena de causas externas evitveis.
Contudo, este movimento traz tambm para o seu
campo problemas que interferem no desenvolvimento e
crescimento das crianas, no apenas por serem um dos
seus principais alvos de ao pois a atuao sobre a criana
tem a garantia de produzir um adulto mais consciente ,
mas tambm porque o processo nutricional considerado
estratgico para a constituio de um organismo sadio. Alis,
viso de sade e doena que empresta da medicina, neste
particular.
Ricardo Bruno Mendes Gonalves, em sua tese de
doutorado105, j havia apontado, com correo, que a prpria
Epidemiologia parte da noo de doena que o ato mdico
105 MENDES GONALVES, R. B. Modelos tecnolgicos das prticas de sade.
op.cit

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184

Sade Pblica como Poltica

constituiu como seu objeto. A mesma estratgia adotada


por este movimento, apesar de s tomar como problemas
coletivos os processos patolgicos de causas externas bem
definidas.
O trabalhador central deste modelo do movimento
rede local permanente o mdico auxiliado pela
educadora sanitria , que desempenha um papel especfico,
o de educador em sade, e no o de educador simplesmente.
Esta definio foi, inclusive, importante quando na polmica
sobre a formao de um Ministrio do setor , este movimento
posicionou-se contrariamente fuso do setor de sade com
educao.
No estranho que o mdico sanitarista tenha
se tornado o elemento central do movimento, e isto est
ligado ao fato deste movimento ter sido fundado a partir dos
conceitos mdicos de sade e doena, os quais so usados
para a concepo da noo de sade Pblica, por mais que
dela queiram se distinguir radicalmente.
A partir deste conjunto de princpios sobre o qual
delimitado o seu campo de existncia como rea de
conhecimento e o seu universo de atuao tecnolgica, o
movimento rede local permanente alimenta-se na corrente
mdico-sanitria, defendendo uma poltica especfica de
organizao institucional para o setor sade.
c) A organizao institucional o modelo assistencial
Partindo da dicotomia entre as reas da sade
Pblica e da medicina, o rede local permanente projeta,
institucionalmente, um campo prprio para o conjunto dos
servios de Sade Pblica, que tem como denominador

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185

Emerson Elias Merhy

comum a busca da educao sanitria dos indivduos, para


a promoo e proteo da sade individual e coletiva. Em
suas instituies, os problemas especficos de sade acabam
funcionando como ponte para a realizao desta finalidade
nica, objeto mximo e exclusivo das aes sanitrias. A
Higiene essncia da cincia e arte a guiar estas aes,
passa a ser a instrumentalizadora das normas a serem
implantadas pelos servios de sade Pblica, junto aos
grupos expostos s causas externas, devido a sua falta de uma
conscincia sanitria.
Por este caminho, o objetivo organizar um sistema
assistencial amplo e descentralizado, que atinja, atravs
das atividades educativas, todas as pessoas submetidas
aos riscos dos processos coletivos das doenas eleitas
problemas de Sade Pblica. Parte, pois, do princpio de que
em termos da casualidade etio-patognica, os problemas
de doenas coletivas revelam por trs de si um elemento
geral e inespecfico, dado que a causa bsica , em ltima
instncia, a falta de controle dos fatores agressivos, devida ao
desconhecimento sanitrio.
Como s a Higiene pode permitir que se atinja esta
perspectiva, apesar das diferentes causas externas em termos
etio-patognicos, a rede de servios concebida como nica,
para diante dos diferentes quadros patolgicos, poder atuar
em direo difuso daquela Cincia.
O rede local permanente concebe, ento, uma
rede ambulatorial permanente, delimitada em termos
geogrficos, que o nico lugar de realizao do conjunto
das aes sanitrias, que so levadas a convergirem para a
prtica da higiene, que forma a conscincia sanitria. O seu

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186

Sade Pblica como Poltica

modelo tecno-assistencial est centrado na viso de uma


ampla rede bsica de servios, fundamentalmente de carter
pblico e gerida de maneira centralizada. Esta rede no pode
estar ligada a qualquer critrio que funcione como barreira ao
acesso dos indivduos. Alm disso, a questo da Sade Pblica
considerada problema de toda a sociedade, no podendo
ficar presa a exerccios de interesses particulares. Tanto dos
produtores, quanto dos usurios.
A rede tem que ser dirigida por tcnicos selecionados
por suas capacidades cientficas, medidas por concursos ou
ttulos que os princpios deste mesmo movimento ditos
como cientficos -, legitimam. Em termos administrativos,
julgam-se modernos, advogando o uso de procedimentos
cientficos que procuram associar as aes administrativas
sua racionalidade, medida atravs da relao de custo/
benefcio. Assim, colocam-se contra a duplicidade funcional
e organizacional dentro de um dado campo de ao
institucional por serem caros e disfuncionais e, portanto
sem lgica.
d) O Estado, a poltica e a maneira de se trabalhar na
arena decisria
Este movimento supe possvel a existncia de
um poder pblico regido por critrios de racionalidade
tecnicamente definidos; que assuma seu carter pblico
colocando-se, ao identificar os seus problemas, acima dos
interesses dos grupos sociais especficos; e que seja produto
da ao de uma elite dirigente legitimada pelo conhecimento
e por sua liderana cientfica, expostas a um crculo
legitimador. Aposta na neutralidade do poder institucional no
campo da sade considerando a existncia de interesses de

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187

Emerson Elias Merhy

grupos sociais neste campo uma interferncia e uma causa de


desvirtuamento dos seus objetivos. No discurso abominam a
poltica que sempre associada politicagem.
Assim, as suas concepes das arenas de deciso,
advogam uma impermeabilidade presena de grupos com
interesses setorizados, e no viabilizam a representao de
corporaes. Supem que estas arenas devem ser constitudas
no mbito do Estado, mas milita para que na sociedade civil
existam entidades que agreguem os profissionais de Sade
Pblica, legtimos representantes dos interesses coletivos no
campo, pois detm os conhecimentos cientficos da rea. O
setor pblico reconhecido como a principal esfera decisria
deste campo.
e) A sociedade e a conjuntura
Obviamente, em uma transio social e poltica,
como a vivida por So Paulo no perodo de 1930 a 1937, na
qual as disputas entre as diferentes foras polticas estavam
aguadas, esta corrente tinha uma grande dificuldade para
por em prtica, ao p da letra, as suas concepes. Alm
do que, estavam sempre esperando que as polticas sociais,
com seus interesses particulares, o que evidentemente era
um grande problema, pois, atravs destas polticas, atuavam
justamente no espao poltico existente na relao entre
a organizao de uma determinada forma de Estado e o
conjunto dos interesses sociais.
Suas estratgias sempre valorizaram as aes nos
centros urbanos, pois tendiam a ver a modernizao como
um processo que levava superao da vida social baseada,
predominantemente, na zona rural. Tomavam o modelo de

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188

Sade Pblica como Poltica

desenvolvimento social dos EUA como paradigmtico e assim


no conseguiam dar conta das demandas de uma sociedade
ainda fortemente rural.
f) As estratgias de luta as alianas, os outros projetos
Este movimento enfrentou a existncia de outros
projetos no campo da Sade Pblica, com a postura de que
a luta era travada entre a cincia e o obscurantismo, entre
os mtodos racionais e os politiqueiros, entre o passado
e o futuro. Tomaram suas razes, a formao americana,
como sinal de superioridade tecno-cientfica e, com isso,
estimularam e deram forte justificativa s acusaes de antinacionalistas. Apelo ideolgico bem adequado ao perodo, e
no desprezado pelos adeptos do outro movimento.
Alm disso, absorveram com dificuldade os projetos
de atuao sobre grupos especficos da populao, o que
evidentemente apareceu como um problema de estratgia
poltica, pois o que se buscava construir era uma nova
relao entre a sociedade e o Estado, na qual a presena dos
grupos populares como fora social era fundamental para a
constituio de um novo tipo de bloco poltico no poder.
Para que o seu projeto de poltica de sade se
tornasse o projeto do conjunto da sociedade, o Estado no
poderia ser expresso de interesses corporativistas, o que
parece ser uma das grandes caractersticas do perodo em
estudo; e, alm disso, a sociedade no poderia ser penetrada
por interesses que no fossem essencialmente urbanos.
No conseguiram perceber as mudanas do lugar
onde tomavam as decises, a Presidncia e, na sua devida
proporo os executivos estaduais, como bem apontou

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Emerson Elias Merhy

Sonia Draibe em seu trabalho. No perceberam que os


grupos sociais ligados aos trabalhadores urbanos iam ocupar
um papel privilegiado nas novas arenas decisrias, e que a
medicina previdenciria iria jogar um papel estratgico nas
novas relaes entre o Estado e a sociedade, no interior das
polticas de sade.
Quando as polticas sociais se abriram para um novo
processo de incorporao dos interesses dos seus grupos
sociais subalternos cuja estratgia de organizao dos
servios de sade teve na medicina, curativa e individual,
uma forma fundamental de se efetivar houve, para quem
se colocava diferencialmente , com esta distino feita de
maneira radical ao lado das aes sanitrias, em detrimento
da prtica mdica individual, uma perda da possibilidade de
atuar nos espaos sociais em que eram articuladas e definidas
as referidas polticas sociais.
A sua matriz discursiva situava, neste momento, a
Sade Pblica em posio de subalternidade com referncia
Assistncia Mdica no interior do conjunto das polticas de
sade. Perdeu a sua contemporaneidade.
Soma-se a isso, o fato de que considerava as
divergncias com os outros movimentos do campo da
Sade Pblica, mais estratgicas do que o enfrentamento da
dicotomia que estava se instalando nas relaes do Estado,
perdendo ainda mais a sua atualizao.
Mas, este privilgio no foi s deste movimento, o
vertical permanente especializado tambm padeceu deste
tipo de problema em relao a esta conjuntura.
Por isso, agora, importante entender em que

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190

Sade Pblica como Poltica

a outra estratgia era diferente desta que foi analisada, e


porque ela acabou sendo mais pertinente nesta conjuntura,
como modelo de organizao das polticas governamentais
no Estado de So Paulo.
3.2 Os projetos do movimento vertical permanente
especializado
Os representantes desse movimento, como visto,
eram procedentes das mais variadas origens. Alguns tinham
formao na rea de sade da criana, como Waldomiro de
Oliveira, outros, dermatologia sanitria, como Sales Gomes Jr.
Mas, todos se contrapunham s perspectivas do movimento
rede local permanente e acabavam por alimentar-se das
experincias dos sanitaristas da gerao de Emlio Ribas e
Osvaldo Cruz, das atuaes de Belisrio Pena e Artur Neiva,
procurando uma verso mais moderna das estratgias
campanhistas, associando os princpios da bacteriologia e
da eugenia com os mdico-sanitrios, dentro de um enfoque
clnico/higienista.
A partir destes enfoques constituam modelos
tecnologicamente distintos, adequados a cada caso especfico.
Mas, dentro de uma estratgia organizacional semelhante,
relativamente estrutura burocrtico-administrativa dos
servios.
Assim, o grupo dos vertical permanente
especializado era formado por setores distintos, com
interesses heterogneos em suas reas particulares.
Como se ver, os dermatologistas sanitrios defendiam a
interveno exclusiva do setor pblico na organizao dos

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191

Emerson Elias Merhy

asilos, j os tisiologistas partiram para organizar uma relao


mais dependente dos produtores de servios privados
nos sanatrios. Entretanto, uniam-se em uma mesma
estratgia institucional, e de respeito a uma postura mais
independente e autnoma em relao a cada grupo que se
constitua como um servio vertical e especial.
O conjunto de suas posies mostrou-se
completamente incompatvel com a perspectiva mdicosanitria, que se baseava em uma viso unicausal do
processo coletivo da sade e da doena, e a quem elegeram
como o principal inimigo no interior dos servios de Sade
Pblica do estado de So Paulo.
As bases das ideias vertical permanente
especializado sobre Sade Pblica, situavam-se nas
experincias paulistas das reformas do Servio Sanitrio
Estadual, ocorridas em 1918 com Artur Neiva, e em 1931 com
Sales Gomes Jr. claramente explicitadas na organizao do
Departamento Estadual de Profilaxia da Lepra.
Relembra-se que em 1931 o Secretrio do Interior
era Artur Neiva, a quem se subordinava Sales Gomes Jr, e que
este dermatologista/higienista, durante esta conjuntura em
anlise, exerceu as funes de responsvel pela Inspetoria
de profilaxia da lepra e depois do Departamento Estadual
da Lepra, nos perodos em que no foi diretor do Servio
Sanitrio.
Quando os adeptos do movimento rede local
permanente referiam-se a estas reformas, ou a estes
tcnicos, falavam como se estivessem tratando de situaes
bem contrrias a seus princpios. Era o caso de Paula Souza,

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192

Sade Pblica como Poltica

na dcada de 1930, com j visto, que dizia que Sales Gomes


Jr, apesar de ter trabalhado com ele no Servio Sanitrio na
dcada de 1920, no havia estabelecido nenhuma afinidade
com o seu projeto. O mesmo acontecia em relao a
Waldomiro de Oliveira, que foi Diretor do Servio aps Paula
Souza, e que tinha sido Diretor da Inspetoria de Centros de
Sade e Educao Sanitria formada na reforma de 1925.
Apesar destes fatos j terem sido apontados,
nos momentos em que foram expostas as polticas
governamentais dos perodos assinalados, importante
recoloc-los para mostrar que foram as contribuies do
conjunto destes tcnicos, durante estes anos, que serviram
de fonte de informao para a anlise que se segue.
Mas os dados sobre o Departamento de Profilaxia
da Lepra (DPL), sero tomados como os mais marcantes
deste projeto, por serem a expresso mais acabada da ao
deste movimento no interior das polticas governamentais do
estado de So Paulo.
Neste particular so muitos elucidativos os relatos
de Flavio Maurano no seu livro Histria da Lepra em So
Paulo, publicado em 1939.106 A impresso que este autor
deixa, que Paula Souza foi o primeiro a inscrever, algum tipo
de servio de combate lepra em So Paulo, como estrutura
permanente de servios de Sade Pblica, mas sob uma
concepo errnea dos servios gerais de Sade Pblica, com
a construo de sanatrios e no de asilos-colnias como
defendiam os verticalistas.
106 MAURANO, F. Histria da Lepra em So Paulo. So Paulo, Servio de
Profilaxia da Lepra. 1939. 2 volumes.

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193

Emerson Elias Merhy

Em 1927, com a sada de Paula Souza, assume a


chefia da Inspetoria o mdico Aguiar Pupo, que consegue,
com apoio de Waldomiro de Oliveira, acabar a construo do
primeiro asilo-colnia de So Paulo, o Asilo Santo Angelo. Os
dados desta fase mostram que Paula Souza foi contra a sua
construo e na sua gesto retardou ao mximo o repasse de
dinheiro para isto, tanto que s com o prximo dirigente do
Servio Sanitrio, o asilo foi terminado.
Com a revoluo de 1930, Sales Gomes Jr. passa
a ter um papel mais relevante e joga todo seu poder na
constituio de uma poltica de combate lepra, baseada
nos asilos-colnias que foram os eixos de organizao do DPL.
Isto se efetivou nos anos 30, e chegou a ponto de transformar
este Departamento no servio que mais recebia recursos
financeiros de todos os outros do Servio Estadual.
As grandes diretrizes foram adotadas em funo de
conseguir:
(...) o isolamento, em grande escala, de doentes
de lepra do Estado e concluso de asiloscolnias para este fim; assistncia ampla aos
doentes internados, quer mdica, quer jurdica
e social; amparo a prole dos doentes pobres;
desenvolvimento dos conhecimentos sobre a
lepra; unificao e oficializao da campanha;
apoio cooperao privada, porm devidamente
fiscalizada; racionalizao econmica da
campanha. 107

107 MAURANO, F. Histria da Lepra em So Paulo. So Paulo, Servio de


Profilaxia da Lepra. op. cit. p.176

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194

Sade Pblica como Poltica

Com o DPL, os dermatologistas/higienistas


procuraram construir uma estrutura completa que desse
todo o flego necessrio para a efetivao de uma macia
campanha de deteco dos doentes, e seu tratamento
atravs da teraputica mdica. E para isso utilizavam
de todos os aparatos prprios, desde servios de apoio
tcnicos-administrativos, at os servios-fim-hospitalares e
ambulatoriais.
Eram uma permanente campanha sanitria, que
associava educao sanitria, o cuidado mdico individual e
curativo e a assistncia social.
Assim, constroem um projeto misto, que associava
a segregao com os atos preventivos, atravs de um aparato
que propunha diagnosticar, curar e prevenir a lepra na sua
especificidade epidemiolgica. A Sade Pblica era entendida
como o campo de prticas que permitia conhecer os fatores
do meio, do homem e da doena, que se associam para a
determinao de um problema de Sade Pblica como diria
Waldomiro de Oliveira, na sua fala no V Congresso Brasileiro,
de Higiene de 1929 e no qual o ato mdico era um dos
elementos nucleares das aes sanitrias.
Juntando o conjunto destas informaes com
aquelas anteriormente j relatadas, sobre o movimento
vertical permanente especializado, pode-se descrever as
suas posies sobre as grandes questes que compem as
suas estratgias polticas.
a) O objeto de conhecimento
Para este movimento, tambm, os chamados
problemas de Sade Pblica caracterizam-se como um

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195

Emerson Elias Merhy

fenmeno coletivo da sade e da doena cuja causa


bsica est determinada pela existncia de agresses etiopatognicos, que se associam presena de uma situao
individual favorvel ao desenvolvimento de uma patologia,
e que permevel a uma prtica controladora, atravs das
aes sanitrias.
Entretanto, considera que h um imperativo no
papel das causas especficas, pois ao pensar a delimitao dos
chamados problemas de sade coletiva acaba por privilegiar
as especificidades consideradas etiolgicas e a externalidade
das causas. Assim, todo o edifcio que constitui o campo
das aes sanitrias formado pela composio de vrios
edifcios particulares, cada um vinculado a uma determinada
questo considerada de Sade Pblica.
Os grupos sociais pobres so eleitos como os
principais focos de problemas, porque neste movimento
valoriza-se a viso mais clssica dos problemas coletivos de
sade, como produto de contaminaes exteriores que a
pobreza reproduz ou torna mais presentes.
Constri uma perspectiva de abordar esta dimenso
destes problemas coletivos atravs das aes de isolamento
procurando, assim, controlar o contgio. Adota padres
clssicos de Sade Pblica que foram construdos no
momento em que predominou o pensamento da corrente
bacteriolgica sem, no entanto, deixar de incorporar alguns
instrumentos criados pela corrente mdico-sanitarista,
como as aes de educao sanitria, propondo no final, o
estabelecimento de servios permanentes especializados
para efetivar as aes de sade.

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196

Sade Pblica como Poltica

b) Saberes e prticas: as finalidades das aes sanitrias


e os trabalhadores deste processo de trabalho
Os adeptos do movimento vertical permanente
especializado partem da ideia geral de que os processos
patolgicos coletivos so as pandemias, as endemias e
as epidemias, que resultam da atuao de vrios fatores
desencadeantes ou facilitadores, que classificam como sendo
referentes ao homem e ao meio.
A higiene pessoa, o controle mdico dos doentes e de
seus comunicantes, e o saneamento do meio so considerados
os passos necessrios para a obteno da sade individual e
coletiva e para o controle de um problema especfico, eleito
concernente Sade Pblica. Assim, o asseio, a alimentao,
a ginstica, o repouso, a recreao e o cuidado mdico so
instrumentos utilizados para atingir a sade, coletivamente,
atravs do controle dos fatores a nvel individual.
A purificao da gua, a existncia de uma rede de
saneamento bsico, o tratamento final do esgoto e o combate
s moscas e insetos transmissores so os instrumentais
usados para o controle dos fatores do meio, em funo da
mesma problemtica.
A bacteriologia, a engenharia sanitria, a medicina, a
higiene e a assistncia social so suas fontes para a elaborao
diante de um dado problema de sade coletiva. A organizao
destas aes, independentemente do tipo de servios, supe
a presena da educao como elemento coadjuvante e, em
seu conjunto, torna-se vital para o combate de qualquer
problema sanitrio, independente de suas caractersticas
especficas.

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197

Emerson Elias Merhy

Valorizam as experincias vividas pelos servios de


Sade Pblica no Brasil, desde o comeo do sculo, associando
prticas tpicas da polcia sanitria e da medicina curativa com
aes de educao no combate de um problema em particular.
Tomam os processos epidmicos como de natureza distinta
dos outros, e advogam que para eles deve existir os servios
campanhistas permanentes. J para os quadros endmicos,
os aparatos tm que se estruturar de modo mais especfico,
contemplando todas as aes sanitrias acima discriminadas.
Diferentemente das outras correntes bacteriolgica
e mdico-sanitria, adotam uma postura de multicausalidade
especfica em relao a um determinado problema de sade
coletiva, incorporando, assim, as concepes das correntes
anteriormente examinadas. Este movimento vertical
permanente especializado extrado de uma corrente
tecnolgica que neste estudo est sendo tratada de mista,
por estas razes apontadas acima.
c) A organizao institucional o modelo assistencial
Este movimento, ao basear suas estratgias em aes
que se especializam em decorrncia de particularidades etiopatognicas, acaba propondo que as instituies sanitrias
devam tambm especializar-se em termos burocrticoadministrativos, a partir de cada problema delimitado.
Assim, a prpria educao sanitria organiza-se a partir desta
lgica, distribuindo-se por todo o aparato sanitrio, alm
de ser como algo que por si s pode definir a existncia de
uma instituio especializada o Centro de Sade , tendo
em vista a formao da conscincia sanitria nas crianas e
mes. Embora dizendo que os Centros de Sade no devem
substituir os aparelhos especiais e especficos de Sade

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198

Sade Pblica como Poltica

Pblica, pois seu fim a educao sanitria em geral e a


assistncia mdico-sanitria imediata.
Quando estes princpios so considerados, para
executar um projeto de poltica governamental, a priorizao
das especificidades das causas bsicas de um problema de
Sade Pblica que determina o perfil tecno-assistencial do
projeto, alm da constituio de servios para clientelas
especficas.
O que se busca no a existncia de uma causa nica,
mas a diversidade das causas. Assim, quando o problema est
delimitado, o que vale a sua especificidade, contra a qual
deve-se atuar com todos os instrumentais da Sade Pblica,
e utilizando-se de todos os tipos de organizao sanitria, em
uma mesma estrutura burocrtico-administrativa.
Este movimento procura organizar os servios,
identificados pelos tipos de problemas que tratam, com
pessoal mdico especializado no assunto e com todo os perfis
possveis de aes sanitrias que possam agir para controllos nas esfera individual e coletiva.
O mdico acaba sendo, novamente, o profissional
estratgico: mas trata-se de um mdico especialista, com
perfil higienista. A base da definio do prprio, est situada
no plano da clnica e da patologia, mas explorando a sua
determinao enquanto um processo patolgico expresso
como fenmeno coletivo de sade.
Acaba formando uma estrutura tecno-assistencial
especfica e autnoma, em relao ao conjunto dos servios.
Trabalhando, no com o conceito de uma rede bsica de
servios gerais de Sade Pblica, mas com o de servios

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199

Emerson Elias Merhy

especializados paralelos.
Faz uma discusso interessante sobre o papel
da Assistncia Social como medida de Sade Pblica, ao
incorporar, como parte do aparato sanitrio, projetos
responsveis por polticas de combate misria. Assim, lutam
pela formao de comisses que se responsabilizem por estas
questes, mas subordinadas ao gerenciamento do setor de
servios de Sade Pblica, procurando associar os servios
pblicos e privados na realizao desta tarefa.
d) O Estado, a poltica e a maneira de se trabalhar na
arena decisria
Trata-se de um projeto de polticas de Sade Pblicas
permevel aos interesses setorizados, que se abre aos
problemas mais clssicos, como as epidemias e endemias j
tradicionalmente encaradas como questes de sade coletiva.
Alis, isto ficou claro quando de suas atuaes na criao de
um servio totalmente independente de combate lepra, no
interior dos servios estaduais de Sade Pblica de So Paulo.
Este projeto supe que o rumo das aes sanitrias
deve ser dado pelos profissionais de sade sabedores de
que os problemas de Sade Pblica ligam-se queles dos
grupos socais marginalizados. Os adeptos deste movimento
organizam-se, inclusive, setorialmente para intervirem nas
estruturas responsveis pela direo das polticas sociais e,
a partir desta posio que ocupam em aparatos especficos,
satisfazem as demandas particulares de setores encravados
no aparelho de Estado. Desta forma, identificam-se com
os grupos para os quais a melhor maneira de organizar o
aparato estatal atravs da delimitao de arenas especficas

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200

Sade Pblica como Poltica

na relao com os interesses dos diferentes setores sociais,


constitudos de maneira corporativa.
A produo dos servios paralelos, autnomos em
termos tecnolgicos e gerenciais, expressa esta postura que
tem no Instituto Butant, no Departamento Estadual de Lepra
e no Departamento estadual da Criana, os seus modelos
tecno-assistenciais bsicos.
e) A sociedade e a conjuntura
Ao identificar claramente os bolses de misria
como o locus principal dos problemas coletivos, o movimento
vertical permanente especializado no incorpora como a
corrente mdico-sanitria, atravs do movimento rede
local permanente, os problemas gerais da vida moderna e
urbana, como algo que devesse preocupar os sanitaristas.
Estavam mais interessados no aprimoramento racial, como
os eugenistas clssicos, e no isolamento como medida para
controlar os pobres, propagadores de problemas sanitrios e
de defeitos da raa, criando instituies para isso.
Os defensores deste movimento entendiam que o
modelo rede local permanente, criado a partir da corrente
mdico-sanitria, era anti-nacionalista e fora da realidade
dos nossos problemas, sociais concretos, por ser originrio
da escola americana. Argumentavam que isto provocava, nos
adversrios, uma falta de compreenso das causas do atraso
da sociedade brasileira que se deve, segundo os adeptos do
movimento vertical permanente especializado, s doenas
epidmicas e endmicas, e a traos raciais, que dificultam o
aprimoramento eugenstico do brasileiro. Sofrem a influncia
marcante do pensamento dos eugenistas como Renato Kehl,

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201

Emerson Elias Merhy

Pacheco e Silva e outros e do pensamento que se originou


com a Liga do Saneamento, que teve em Monteiro Lobato e
Belisrio Pena alguns de seus grandes representantes, alm
do pensamento dos higienistas adeptos a bacteriologia,
consideradas pais da Sade Pblica brasileira.
Os membros da Liga do Saneamento, que identificam
na falta de saneamento um dos grandes males do Brasil
estavam, na realidade, querendo combater as principais
doenas por eles identificadas como as causas do atraso
do homem brasileiro, tais como as anemias, carncias por
verminoses e/ou a malria, que associavam ao estado de
misria e ignorncia em que viviam as populaes rurais,
nesta particular relao entre a sade e a educao.
Esta ideologia inspirada na viso do Jeca Tatu e
associa os grandes problemas que implicam falta de fora
fsica e mental com as doenas que espoliam o sangue, e que
passam a ser identificadas como os problemas prioritrios da
Sade Pblica e causas da ociosidade e da ignorncia.
Assim, tm facilidade para absorver demandas que
ideologicamente tomam nossa realidade rural como um dado
a ser priorizado, apoiando o conjunto das aes campanhistas
para a zona rural, alm de aderirem aos discursos da
necessidade de vinculao dos servios de Sade Pblica aos
reais problemas das massas populares.
Enfim, tomam como estratgia o desenvolvimento e
aprimoramento da raa, passando, de um modo geral, pelas
aes educativas e pelas aes sanitrias que se propem a
eliminar as doenas da pobreza. Como causa e efeito, em
crculo vicioso.

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202

Sade Pblica como Poltica

f) As estratgias de luta as alianas, os outros projetos


Devido a caractersticas de um dos inspiradores
do movimento vertical permanente especializado,
Belisrio Pena adepto do movimento campanhista/vertical
permanente este marcado pela intensa militncia junto
aos setores sociais reputados como alvos das pregaes
sanitrias. Belisrio Pena estava fora do mundo acadmico, a
ele se contrapunha quando defendia para o setor de servios
de sade, o controle sobre os rgos formadores de recursos
humanos e de pesquisas. No lhe estranha a militncia
poltica, usando-a para intervir no processo decisrio. Tem
tradio de servio pblico e considera os membros do
movimento rede local permanente como intrusos, assim
como a todos os adeptos da corrente mdico-sanitria.
Quando os primeiros chegam direo dos servios os do
campanhista/vertical permanente j ocupavam vrios
cargos de direo no interior dos servios pblicos estaduais
paulistas, estreitamente articulados aos do movimento
vertical permanente especializado com quem tinha grande
afinidade de projetos.
Alm disso, o conjunto destes movimentos
verticalistas contou com o fato de Belisrio Pena ter sido o
primeiro Diretor de Sade do novo Ministrio de Educao e
Sade Pblica, e de ter sido, durante os anos 20, o dirigente do
organismo nacional responsvel pelo controle das endemias
rurais. No sonha com um Estado neutro, e nem se prende a
espaos como os dos Congressos de Higiene, aos quais pouco
comparece.
Belisrio Pena, quando convidado a falar sobre

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203

Emerson Elias Merhy

o impaludismo, no Instituto de Higiene de So Paulo108,


no comeo da dcada de 1920, enfatizou que no estava
acostumado quele tipo de plateia, to escolada e to
seleta, pois tinha vivido suas experincias junto aos setores
populares e na construo dos aparelhos de Sade Pblica.
Era membro do grupo de eugenistas que procurou formar
uma Sociedade Nacional de Eugenia, junto com Pacheco e
Silva, que era deputado constituinte em 1934 e com Renato
Kehl. Este grupo tem um papel de destaque na difuso dos
princpios da eugenia, e imprime a marca de suas doutrinas
no interior dos projetos do movimento vertical permanente
especializado.
Apesar de tudo isso o movimento vertical
permanente especializado, do mesmo jeito que o rede local
permanente, tambm incapaz de entender o deslocamento
que est ocorrendo neste perodo, na constituio das polticas
sociais, e assim no consegue se colocar na arena em que se
decide a organizao da poltica de medicina previdenciria,
simplesmente porque isto no fazia parte e seu horizonte
ideolgico, expresso nas suas concepes tecno-assistenciais.
O confronto entre o movimento rede local
permanente e o vertical permanente especializado fica
bem registrado quando so observadas as manifestaes dos
principais representantes destas posies. Como j assinalado
quando, Borges Vieira exps seu documento bsico, em 1935,
tenta marcar claramente as suas divergncias estratgicas com
este movimento representado, no perodo, por Sales Gomes
Jr., determinando o principal debate do perodo quanto aos
108 PENA, B. Profilaxia do impaludismo no Brasil. Boletins do Instituto de
Higiene, n9, So Paulo. 1922.

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Sade Pblica como Poltica

modelos que a Sade Pblica paulista deveria seguir.


Depois da reorganizao porque passaram os
servios de sade pblica do Estado, em 1925
(...) assinalam-se s no interregno de 1930 a
1931, cinco decretos-lei (...) que modificaram ou
alteraram tais servios (...)
Antes, quando o conceito de higiene pblica
resumia a ao do Estado em combater
incidentes epidmicos e em executar medidas de
saneamento, era compreensvel a unilateralidade
da viso sanitria (...)
A contar (...) da primeira dcada do sculo, os
pases cultos (...) comearam a sentir o erro de tal
concepo e ensaiaram organizaes de servios
de sade pblica orientados pela viso do
conjunto dos problemas tcnico-administrativo
(...)
(...) Foi o que se pretendeu fazer em 1925 (...)
As modificaes parciais a que aludimos e foram
operadas depois (...) acabaram proscrevendo o
carter orgnico do aparelhamento sanitrio e
levaram a consequncias tais como: duplicidade
intil e anti-econmica de rgos; desarticulao
de funes (...); prolongamento da ao do Estado
em matria puramente clnica, sem objetivos
sanitrios propriamente ditos, como as verifica
com a simples assistncia medicamentosa, que
no educa (...)109

Este sanitarista deixou clara a sua posio em


relao ao papel daqueles que dirigiram as reformas de
109 VIEIRA, B. So Paulo-Plano de reorganizao dos Servios Sanitrios. op.
cit. p. 143

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205

Emerson Elias Merhy

1918 e 1931; entretanto, esta polmica no tinha muito de


novo, considerados os debates que j haviam sido travados
por Ernani Agricola e Waldomiro de Oliveira, no V Congresso
Brasileiro de Higiene, em torno do tipo de organizao
sanitria mais adequada para o nosso meio.
Mas, o mesmo no se pode dizer em relao
pertinncia poltica destes projetos, quando se analisa as
disputas sociais que permearam a conjuntura da transio
ocorrida entre 1930 e 1937.
4. AS DISPUTAS SOCIAIS QUE SE TRAVARAM NA CONJUNTURA
DE 1930 A 1937: a pertinncia poltica das estratgias dos
modelos tecno-assistenciais
Na dcada de 1920, a burguesia agrria junto com
a financeira, mercantil e industrial, compunha as fraes
do bloco no poder. Eram grupos sociais que tinham seus
interesses regionalmente situados, e que constituram uma
institucionalidade poltica, base de acordos interregionais,
que tinha na poltica de governadores o seu ponto mais
estratgico.
As afinidades polticas ocorriam principalmente
devido aos traos regionais e no por afinidades geradas
pelo pertencimento ao setor econmico, em termos
da economia nacional. Assim, a frao industrial paulista
era um grupo politicamente representado pela frao dos
cafeicultores a qual se subordinavam. Isto chegou a ponto
de, no comeo da dcada de 1930, esta frao opor-se s
transformaes que ocorriam, em funo das suas alianas
com a burguesia cafeeira.

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Sade Pblica como Poltica

Esta burguesia, frao predominante do bloco, no


era portadora de um projeto de dimenso nacional para o
conjunto da sociedade, o que lhe deu uma certa incapacidade
para exercer seu papel de dirigente poltico, s efetivado
graas renovao permanente dos acordos interregionais e
entre as vrias fraes da burguesia.
As bases sociais deste pacto de dominao eram
restritas, as classes mdias urbanas serviam como ponto de
sustentao; a recusa era resolvida com a coero e a sua
democracia liberal efetivava-se de maneira limitada.
Conforme Maria Herminia Tavares de Almeida110, a
crise poltica resultou da fratura no pacto de dominao e no
interior do aparelho de Estado. De um lado a ruptura entre
os grupos regionais, de outro a rebeldia de uma categoria
funcional do aparelho de Estado: os tenentes. Alm disso, as
classes mdicas urbanas engrossaram as fileiras da oposio,
em torno de um projeto liberal-democrtico.
Em 1926 ocorreu a ciso que levou formao do
Partido Democrtico, sado das entranhas da oligarquia
paulista, mas que no tinha um projeto para a sociedade que
fosse uma alternativa poltico-econmica crise.
Os grupos de oposio oligarquia ofereceram para
o conjunto da nao, como alternativa, a necessidade de se
superar a realidade regional da sociedade e a necessidade
urgente de construir um verdadeiro Estado nacional, que
fosse representante dos interesses gerais da sociedade. As
foras armadas que se posicionavam como defensores de
110 TAVARES de ALMEIDA, M. H. Estado e classes trabalhadoras no Brasil
(1930-1945). Tese de doutoramento apresentada junto ao Departamento de
Cincias Sociais da F.F.L.C.H. da Universidade de So paulo. 1978.

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Emerson Elias Merhy

um regime liberal-democrtico viviam, na realidade, em uma


sociedade liberal-oligrquica.
O tenentismo, como um grupo social em busca de
um perfil poltico-ideolgico, refletia no aparelho de estado
as possibilidades de superao da crise. Para tanto, propunha
um Estado nacional centralizado e que levasse em conta os
interesses das massas populares urbanas.
Sem dvida, aqueles projetos existentes no campo da
Sade Pblica, cujas razes fincavam-se em estratgias sociais
nacionalistas, antirregionalistas e de pacto com os interesses
setorizados identificados com o combate pobreza acabavam
por beneficiar-se, por meio da adequao de estratgias, do
cenrio poltico do perodo. Esta identidade favorecia muitos
adeptos do movimento vertical permanente especializado
que, alm de tudo, tinham, tambm, inspirao em Oliveira
Viana na perspectiva de construo da nacionalidade, como
muitos dos tenentes: almejavam a transformao da massapopulao em massa-nao, como diria este intelectual e
militante poltica.111
Concordavam, tambm, que esta tarefa cabia
estrategicamente ao estado, realizador de uma poltica
nacional, que ditasse as normas para que os grupos sociais se
orientassem, particularmente os despossudos.
Na confusa conjuntura do ps- 1930, em So
Paulo, com as trocas constantes dos interventores que
representavam o difcil momento de construo de uma nova
composio de foras sociais dirigentes Francisco Sales
111 VIEIRA, E. A. Oliveira Viana e o Estado Corporativo. So paulo, Grijalbo.
1976.

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208

Sade Pblica como Poltica

Gomes Jr. esteve presente em todos os momentos em que


a conjuntura foi favorvel s estratgias de polticas pblicas
que se opusessem s reformas que os oligarcas paulistas
da dcada de 20 tinham realizado. Apareceu defendendo
polticas no setor, justamente nestes momentos em que as
alianas entre as fraes da oligarquia e os anti-oligarcas
permitiam a constituio de novos significados para o
conjunto das aes do Estado.
O que se buscava nas lutas sociais desta fase eram
novas relaes entre o Estado e o conjunto dos grupos
sociais, fato que se prolongou por todos estes anos, at 1937.
A superao do Estado oligrquico de base regional, pelo
corporativista e populista, acabou por implicar a construo de
uma nova forma de Estado capitalista no Brasil, processo que
foi seguindo o caminho das reformas produzidas no interior
do aparelho de Estado. E, para as quais foram importantes as
participaes de determinados tcnicos, cujas estratgias
de organizao de polticas pblicas, que apontavam para a
construo de novos significados e rumo s aes do Estado e
de novas instituies pblicas, contrapunham-se s estratgias
das oligarquias da dcada de 1920, apontando para uma nova
relao com os problemas das massas populares e para um
novo tipo de bloco no poder.
Para os setores urbanos, a nova poltica sindical
e previdenciria foi uma resposta que se configurou na
constituio da nova forma de Estado. Mas, para o conjunto
indiscriminado da populao, parece que o papel de protetor
social das massas foi cumprido por um conjunto de polticas
socais complementares quela. A incorporao das massas
trabalhadoras tornou-se chave na busca de uma nova relao

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209

Emerson Elias Merhy

entre o Estado e os setores sociais.


Deste modo, a Sade Pblica foi ocupando este novo
tipo de lugar, o de uma poltica social complementar, que
dificilmente se abriria para uma estratgia muito ampla e de
expanso dos servios como aquela do modelo do movimento
rede local permanente.
As arenas sociais que se foram constituindo para isso,
tornaram-se estratgias para a definio do novo lugar das
polticas sociais e do papel de seus formuladores. Inclusive,
a incapacidade dos vrios movimentos do campo da Sade
Pblica para perceber estas mudanas, foi decisiva para a
subalternidade a que a Sade Pblica foi relegada a partir
destes anos, em relao assistncia mdica previdenciria.
Para armar essa discusso, sobre as arenas decisrias
das polticas sociais no perodo e a pertinncia poltica e
social dos projetos em disputa, avaliando tanto a adequao
das dimenses tecno-assistenciais, quanto o papel dos
formuladores e das bases sociais que pudessem dar-lhes
realidade, exige-se uma ateno maior para com as grandes
disputas polticas e os sujeitos polticos que se defrontavam
na conjuntura em anlise. Com isto, pode-se perceber um
pouco melhor as caractersticas dos embates que se travavam
entre as principais foras sociais que disputavam os novos
contedos das relaes sociais, naquele perodo.
No processo de luta social o tenentismo foi
sendo configurado por diferentes correntes, que se foram
fragmentando em vrias tendncias com o passar do tempo.
Como diz Maria Herminia Tavares112, os tenentes
112 TAVARES de ALMEIDA, M. H. Estado e classes trabalhadoras no Brasil

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210

Sade Pblica como Poltica

foram a fora propulsora da derrubada da velha repblica


juntamente com a oligarquia oposicionista na Aliana Liberal;
foram, tambm, a fora propulsora do que seria feito de
renovador no Governo Provisrio ps-30.
Liana Aureliano da Silva113, ao caracterizar o novo
perodo que se iniciava, afirma que a crise poltica da
conjuntura de 1930 a 1937 desdobrou-se na emergncia de
uma nova forma de Estado. Foi uma crise de hegemonia no
sentido mais preciso. O poder do Estado era objeto da disputa
que inicialmente se dava entre as oligarquias regionais.
Neste quadro poltico, o Estado podia atuar com
um certo grau de autonomia, mesmo que o fizesse de modo
contraditrio, devido aos divergentes interesses em jogo,
porque nesta disputa estavam os tenentes, as massas urbanas
e as vrias fraes das oligarquias regionais.
A industrializao passou a ser um marco estratgico
para o processo de transformao que se vivia. O Estado
foi abrindo sua estrutura para a participao de grupos
no-oligrquicos, o que se deu no momento de ruptura da
economia exportadora, antecedendo e estimulando a real
base econmica da formao das classes em mbito nacional,
qual seja a integrao do mercado nacional nos marcos da
industrializao.
Vale assinalar que o incio do processo de
recuperao da crise econmica, j a partir de 1933, refletiuse positivamente nos itens referentes s indstrias, segundo
(1930-1945). op. cit.
113 AURELIANO da SILVA, L. M. No Limiar da Industrializao. So Paulo,
Brasiliense. 1981.

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211

Emerson Elias Merhy

o estudo de Liana Aureliano da Silva.114


Historicamente estas alteraes alongaram-se por
todas as dcadas seguintes e tiveram como desdobramento
a formao de uma frao industrial que passou a ter seus
interesses sociais independentes daqueles da oligarquia
agrria. Porm, isto s se deu de maneira mais completa na
dcada de 1950, com o processo de industrializao pesada.
A abertura do Estado para a atuao de novos
elementos e o desenrolar da crise foi permitindo, enfim, a
apario de uma nova forma de Estado, na qual tem papel
estratgico, como dirigente poltico, a prpria estrutura do
executivo federal.
Sonia Draibe afirma que o Estado, que se reorganizou
neste perodo, tinha no Gabinete da Presidncia uma das
principais arenas para a constituio da poltica econmica.
Desta forma, o espao executivo passou a ser disputado
pelas foras sociais desta conjuntura, que tinham projetos
de reformas sociais. Mas, nem todas as foras portavam
estas estratgias de reformas por dentro do Estado, havia
foras articuladas aos setores populares que buscavam outros
caminhos. Foi o caso da ANL. Entretanto, a prtica destes
novos elementos, dentre os quais se destacaram os tenentes,
que buscavam um estado forte, centralizado e nacional, foi
constituindo um conjunto de estruturas conforme o figurino
corporativista, do qual a Previdncia Social e a estrutura
sindical so fortes exemplos; e com os quais se consolida uma
prtica poltica por dentro dos aparelhos de Estado.
A derrota dos projetos das foras sociais mais
114 AURELIANO da SILVA, L. M. No Limiar da Industrializao. Op. cit.

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212

Sade Pblica como Poltica

conservadoras, como a oligarquia cafeeira paulista, e das mais


avanadas como a nacional-popular, acabam por consolidar
aquele figurino.
Todas as relaes com o Estado davam-se sob a forma
corporativa, qualquer que fosse o grupo social considerado,
havia visto que os prprios setores empresariais tambm
estabeleciam suas relaes desta matria.
A atuao do Governo Provisrio modificou alguns
componentes-chave da organizao social e poltica anterior.
Acabou com os impostos regionais, criou conselhos tcnicos
nacionais sobre vrias questes, consideradas estratgicas
do ponto de vista econmico e poltico, como o Conselho
Nacional do Caf e o Instituto do Acar e do lcool. Atuou,
tambm, nas questes ligadas aos direitos dos trabalhadores
urbanos com a legislao trabalhista, procurou dar um
carter nacional a determinadas polticas pblicas , como a
Sade Pblica, que atuava como elemento complementar no
novo conjunto das polticas sociais. Procurou reorganizar as
instituies polticas defendendo a representao classista no
parlamento e as indicaes de representantes governamentais
no eleitos na constituinte.
Toda a organizao destes tipos de arenas decisrias
ocorreu com a interveno dos grupos sociais, que se
estruturaram em torna das prticas polticas e ideolgicas, que
tomaram a constituio do Estado Nacional e a incorporao
dos interesses setorizados no interior da estrutura deste
Estado como uma de suas estratgias principais.
O movimento rede local permanente com os
seus tipos de militantes e com seus projetos, ficou em

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213

Emerson Elias Merhy

situao desfavorvel em relao ao vertical permanente


especializado, pois alm de no ter espaos institucionais
consolidados no interior do Executivo estadual, portava
um iderio prximo dos projetos liberal-democrticos que
estavam em baixa neste momento. A ausncia destes
espaos ocorreu porque a reforma de 1925 no se consolidou,
e porque os seus opositores tinham adeptos no interior do
aparelho de Estado mesmo antes de 1930, como era o caso de
Waldomiro de Oliveira que foi o Diretor do Servio Sanitrio
Estadual entre 1927 e 1930.
Antes do golpe de 1930 j se via um crescimento
do autonomismo nos servios de Inspetoria da Lepra, que
vinha se consolidando desde o processo de trasnformao
iniciado na fase de Artur Neiva, ou seja, a partir de 1918.
Em uma conjuntura que jogou a favor desta
presena organizada no interior dos aparelhos de estado e da
pertinncia poltica dos projetos que se espelhavam no iderio
nacionalista e corporativo, os grupos do movimento vertical
permanente especializado s poderiam se consolidar.
Rapidamente, eles organizaram os seus servios de acordo
com a reforma de 1931, contando com as semelhanas entre
suas estratgias e os interesses mais gerais dos projetos
que propunham a mudana da organizao poltica. Tinham
um iderio de nao e de raa semelhantes e estavam bem
encastelados nas instituies pblicas que lhes favoreciam o
acesso a nveis decisrios.
Os representantes paulistas do movimento rede
local permamente retiraram-se para os institutos de ensino e
pesquisa. Perderam aquele mpeto que tinham para organizar
os seus Congressos de Higiene, inclusive devido ao clima de

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214

Sade Pblica como Poltica

represso que se instalou. Durante todo o perodo Vargas


no ocorreu mais nenhum Congresso de Higiene. Estes s
voltaram a acontecer aps o fim do Estado Novo.
Tudo indica que os adeptos deste movimento no
tiveram espaos de atuao nas principais arenas decisrias,
e que seus vnculos a um projeto tecno-assistencial de
inspirao americana, que tinha a pretenso de apagar toda
a histria anterior como uma fase pr-cientfica, tenha-lhes
custado caro.
O que se viu foi, enfim, a organizao no interior das
instituies governamentais de um processo de discusso e
deciso sobre a organizao do campo da Sade Pblica.
Desapareceu a manifestao anterior da sociedade
civil dos diversos movimentos sanitrios, pois esta sociedade
tambm passou a ocupar um lugar secundrio no processo
de produo do significado das aes sociais, pois, para estas
tarefas tornaram-se privilegiadas as instituies estatais e os
grupos que ocupavam seus espaos de direo.
O fato de que os adeptos do vertical permanente
especializado estavam bem encravados no interior dos
aparelhos de Estado, e de que tinham conseguido com isto
uma ntida predominncia nas disputas que ocorreram,
chegou a ponto de quem nem mesmo a mudana de alguns
dirigentes conseguia alterar o rumo no qual se consolidaram
as polticas do setor, como ficou evidente em 1935.
A fase de transio iniciada na dcada de 1920 tinha
encontrado seu novo rumo. A disputa entre o movimento rede
local permanente e o vertical permanente especializado,
tinha acabado o seu desfecho. Qualquer tentativa de alterao

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215

Emerson Elias Merhy

deste rumo exigiria a presena de novas bases sociais que


mudassem o Estado e sua relao com os grupos socais como
um todo. E, nem na fase de Armando Salles Oliveira, quando
adeptos da corrente mdico-sanitria voltaram a cena, isto
aconteceu.
Por volta de 1932/33 vrios setores da oligarquia
tinham conseguido capitalizar os sentimentos dos setores
mdicos urbanos, que buscaram a construo de uma
sociedade democrtica e tomaram o perodo da Constituinte
como marco para superar a fase do Governo provisrio. Os
tenentes contrapuzeram-se ao fim deste governo, mas foram
derrotados.
A partir deste momento, assisti-se ao declnio e
fragmentao deste grupo, o que levou a uma nova forma de
organizao dos setores oligrquicos em torno dos partidos
estaduais e com rearranjos em termos de alianas, como ficou
evidente na luta de Armando Salles Oliveira pela sucesso
presidencial de 1937.
Conforme Maria Herminia tavares de Almeida115,
a diviso do grupo dos tenentes fez-se pelo menos em trs
direes bsicas: o integralismo direita; esquerda, com
a Aliana nacional Libertadora e dissoluo na burocracia
estatal, formando-se um grupo varguista.
Para os tenentes, So Paulo era uma das principais
frentes de luta, e tinham colocado como meta prioritria a
destruio do poder de sua oligarquia.
So Paulo foi um palco estratgico para o desenrolar
115 TAVARES de ALMEIDA, M. H. Estado e classes trabalhadoras no Brasil
(1930-1945). op. cit.

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216

Sade Pblica como Poltica

destas situaes, no apenas por ser o principal estado da


Federao plo econmico do perodo anterior , mas
tambm por ser o reduto em que se concretizava de modo
mais consistente a institucionalidade poltica e a hegemonia
da oligarquia.
interessante observar que o declnio dos tenentes
deu-se sem a desapario da oligarquia que, entrentanto,
no sobreviveu nos mesmos moldes da Primeira Repblica.
No era mais o principal condutor da poltica na sociedade
brasileira, a fase do Governo Provisrio lhe tinha sido fatal.
Acompanhar este processo no apenas muito
elucidativo do que j foi dito, como tambm fundamental
para clarear ainda mais a anlise realizada antes.
O estudo de Maria Hermnia Tavares de Almeida,
j citado, considerado muito pertinente ao raciocnio que
ser exposto, principalmente porque no parte desta
investigao um desenvolvimento particular e intenso deste
tema, alm do que aquele estudo j realizou.
Conforme esta autora, a presena tenentista em
So Paulo foi marcante, e isso se deu at julho de 1933,
quando Armando de Salles Oliveira foi indicado interventor
do Governo Provisrio. Os tenentes desde o incio disputaram
o governo com os membros do Partido Democrtico. A
formao do secretariado dos primeiros interventores deuse com a presena daquele partido, mas foi no governo
de Joo Alberto que o PD, detentor de praticamente todo
o secretariado, que se rompeu a aliana poltica com os
tenentes. Aps este episdio, o interventor buscou construir
novas alianas com setores da oligarquia e conseguiu quando

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217

Emerson Elias Merhy

pde instituir uma ligao poltica mais estreita com setores


do PRP.
Alm de Joo Alberto, teve presena marcante
neste perodo o tenentista Miguel Costa, que controlava a
Fora Pblica paulista aps a revoluo. Alis, era estratgia
dos tenentes tomar as rdeas da administrao paulista
pelo controle daquela Fora, pela criao e controle do
Departamento de Ordem Poltica e Social (DOPS), e pela
estruturao da Comisso de Organizao Municipal.
Os tenentes procuraram a adeso dos setores
populares, e para isto no s viabilizaram aumentos salariais
para os operrios urbanos, como tambm organizaram
a Legio de Outubro em direo conquista das massas
populares. O capito J. Mendona foi um dos organizadores
desta Legio, junto com Miguel Costa.
Miguel Costa atuou em direo ao estreitamento
dos vnculos com os setores populares, de modo a constituir
a base social das mudanas pretendidas. Dando coerncia a
esta estratgia poltica, organizou o Partido Socialista e mais
tarde tornou-se membro da ANL.
Joo Alberto fez um outro percurso, caminhando na
direo da aliana com setores da antiga oligarquia, e acabou
por estabelecer estreitas relaes polticas com fraes deste
grupo social.
No comeo dos anos 30, dentre as duas propostas
que existiam para o enfrentamento da crise, ganhou aquela
que favoreceu o setor financeiro em detrimento do setor
produtivo. O PD e o PRP debateram-se em uma luta acirrada
muito bem explorada pelo interventor J. Alberto, e que levou

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218

Sade Pblica como Poltica

ruptura do PD com Vargas. Ele jogou com a insatisfao dos


cafeicultores com a poltica econmica de J. M. Whitaker,
Ministro da Fazenda do Governo Provisrio. Ocasionou a
queda de Lauro de Camargo, o que acabou provocando a
sada do Ministro e, dois meses depois, levou ao rompimento
do PD com Vargas.
A substituio de Whitaker por Oswaldo Aranha,
fez com que os paulistas perdessem o contato com os nveis
decisrios da poltica econmica, o que j avizinhava com a
criao do Conselho Nacional do caf, pelo prprio Whitaker.
Os paulistas sentiram-se marginalizados com a
poltica do Governo Provisrio e formaram a Frente nica.
A frao industrial manteve-se junto a esta Frente, porm,
a curto prazo, seus interesses comearam diferenciar-se em
relao a economia mercantil exportadora.
Em 1931, com o incio da luta da oligarquia paulista
pela constituinte, a frente das velhas oligarquias obrigou o
governo federal a cumprir esta pauta da revoluo, ou seja,
a convocao de uma Assembleia Nacional Constituinte.
Em So Paulo, com a formao da Frente nica que, com
o tempo, tornou-se mecanismo de batalha das oligarquias
paulistas pelo poder poltico no ps 30, elegeu-se uma forte
representao da oligarquia no processo constituinte de
1933/34.
A Frente nica tinha como horizonte a organizao de
um regime liberal-democrtico, suficiente como plataforma
de luta, mas insuficiente como programa de governo de
transio.
Na

Assembleia

Nacional

Constituinte

viu-se

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219

Emerson Elias Merhy

uma diviso entre os antigos setores dominantes, e uma


consolidao dos projetos dos tenentes, em vrios campos. O
perfil da Constituio refletiu um regime liberal-democrtico
com elementos institucionais corporativistas.
A presena de So Paulo na Constituinte de 1934,
gerou fatos interessantes relativamente ao campo da sade.
Um de seus constituintes era Pacheco e Silva eleito pelo
grupo da chapa nica Por So Paulo Unido que juntou os
perrepistas aos partidrios de Armando de Salles Oliveira
que se dizia discpulo de Miguel Couto e eugenista convicto.
Como pontuado atrs, as alianas formadas em torno
das questes de sade discutidas no processo constituinte
no respeitam muito as que ocorreram no processo poltico
partidrio. E o caso de deputados eleitos por aquela Frente
que se identificavam, no que diz respeito ao campo da sade,
com foras nacionalistas, eugenistas e corporativistas.
Por exemplo, Pacheco e Silva, em So Paulo, atuava
junto com os adeptos do movimento vertical permanente
especializado nas propostas que tinham como horizonte
os servios especializados. Foi Presidente da Comisso de
Assistncia Hospitalar formada nesta poca e esteve vinculado
s aes coletivas de sade na rea de higiene mental e
organizao da assistncia hospitalar aos doentes mentais.
Dentro das alianas estabelecidas entre os dermatologistas/
higienistas, que defendiam o Departamento Estadual de
Profilaxia da Lepra. O projeto que apresentou na Constituinte
Nacional e que tambm serviu de base para a sua atuao
na fase da constituinte do Estado de So Paulo, aps a
promulgao da Constituio Federal confirmava aquele
horizonte dos verticalistas e propunha como primeiro item,

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220

Sade Pblica como Poltica

relativo s incumbncias da Unio, Estados e Municpios,


que queles poderes caberia (...)velar pela sade pblica,
assegurando o indispensvel amparo aos desvalidos, criando
servios especializados e estimulando os servios sociais cujas
finalidades procurar coordenar.116
Deu continuidade s incumbncias propondo:
incentivar a educao eugnica e sexual;
amparar a maternidade e a infncia;
socorrer as famlias de prole numerosa;
proteger a juventude contra toda explorao,
bem como contra o abandono fsico, moral e
intelectual;
adotar medidas legislativas e administrativas
tendentes a restringir a mortalidade e a
morbidade infantil;
adotar medidas de higiene social, visando impedir
a propagao das doenas transmissveis;
cuidar da higiene mental, incentivando a luta
contra os venenos socais;
todos os problemas relativos sade
e
assistncia pblicas sero estudados e
coordenados por Conselhos Tcnicos e pelos
rgos criados visando o aperfeioamento da
raa.117

Este constituinte paulista disse que seu projeto teve


o endosso dos profissionais da sade, como Miguel Couto,
que foram atuantes naquele frum nacional, de 1933 a 1934.
Com isso, mostrou que o grau de penetrao de seu iderio
116 PACHECO e SILVA, A. C. Documentos de atividade parlamentar. op. cit.
117 Ibidem.

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221

Emerson Elias Merhy

acompanhava aquele dos adeptos do movimento vertical


permanente especializado e que este iderio estava presente
em todas as disputas que ocupavam os espaos socialmente
definidos por esta conjuntura , como os lugares de
construo das novas relaes no campo da Sade Pblica, os
quais abrangiam os poderes executivo e legislativo; o mesmo
no ocorria em relao aos adeptos do movimento rede
local permanente, neste perodo.
O processo constituinte, apesar da oposio dos
tenentes, inscreve, em termos jurdico-polticos, novas
alternativas relativamente organizao oligrquica da
sociedade brasileira, impulsionando a estruturao de um
novo Estado dentro dos moldes corporativistas, mas levam os
tenentes a uma crise definitiva.
Sem dvida, as instituies do perodo constitucional,
produtos das reformas do Governo Provisrio e da atuao
dos tenentes, constriburam para a progressiva eliminao
do poder oligrquico. E para a construo da nova forma de
Estado, nacional, corporativista e industrializante.
No fim da crise econmica, a frao burguesa
industrial j no se fazia representar como frao regional
dos partidos estaduais paulistas. Agora, representava-se nos
canais corporativos junto ao aparelho do Estado.
O governo, ao mesmo tempo em que possibilitava
esta forma de organizao para os vrios setores dominantes,
criando uma nova forma de relao entre eles, praticava
uma represso aos setores populares e s suas formas
de organizao autnomas, intensificando as estruturas
corporativas via Previdncia Social e Sindicatos.

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222

Sade Pblica como Poltica

Isto, efetivamente, deu-se no meio de conflitos


sociais que poderiam ter alterado todo este desenlace,
pois a ausncia de uma soluo mais efetiva para a crise de
hegemonia que caracterizava o perodo de transio levou
ao crescimento do movimento popular, devido estratgia
organizada pela ANL. O que acabou fazendo com que as
fraes dominantes se unificassem em torno do governo de
Vargas e se colocassem contra as regras liberal-democrticas,
o que selou definitivamente o rumo adotado na construo
do Estado Nacional corporativo.
Em 1935, rompeu-se a articulao entre o PD e o
PRP e formou-se o Partido Constitucionalista, que ganhou os
quadros do PD, setores do PRP e tornou-se o sustentculo do
governo de Armando de Salles Oliveira.
De 1935 a 1937 o governo Vargas, com apoio dos
setores oligrquicos e particularmente dos membros do
antigo PD, atuou sob Estado de Stio. Os setores sociais
subalternos politicamente organizados no foram chamados
para a constituio de nenhuma aliana e tiveram que ser
controlados pelo aparelho repressivo que, paradoxalmente,
finda por se voltar contra vrias das fraes dos setores
dominantes, aps 1937.
Todo este processo mostrou que as articulaes j
no eram mais as mesmas, e que nem So Paulo era o mesmo.
O PRP, por exemplo, apoiava Jos Amrico; enquanto que a
Unio Democrtica Brasileira, de Armando de Salles Oliveira
animava-se com o fortalecimento do poder executivo.
Com esta nova articulao do governo de So Paulo
pelos armandistas, os membros do PRP foram perseguidos

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223

Emerson Elias Merhy

e retirados da administrao estadual, qual voltaram aps


1937, com o golpe.
Como diz Maria Herminia Tavares de Almeida,
a fragmentao das foras dominantes em So Paulo
mostrou como foi transformadora a conjuntura poltica no
desenvolvimento de novas relaes entre o Estado, as classes
e a sociedade; e o quanto se caminhou para a construo
de uma nova forma de Estado, alm de ser um marco no
processo de superao da fase de transio.
O golpe de 1937 encontrou a simpatia dos
industriais e o silncio do PRP, cujos adeptos voltam ao poder
governamental sem partido e sem ordem institucional legal.
Quando, aps 1945, reorganizam-se as foras partidrias, a
organizao poltico-partidria foi bem diferente do pr 1930.
A experincia, vivida nesta fase do governo de
Armando de Salles Oliveira, foi definitiva para mostrar que o
trajeto das polticas de Sade Pblica havia sido colocado nos
trilhos do projeto dos verticalistas, o que demonstrado pela
passagem de Borges Vieira no executivo e pela consolidao
dos servios paralelos. Estes dois eventos traam tambm
os parmetros de construo das polticas de Sade Pblica
legados desta fase, que se inicia com o Estado Novo.
Com tudo isso, o que se quer dizer que apesar da
restrita viso que seus formuladores tiveram das questes de
sade, que comeavam a ser tratadas pela Previdncia Social
e assim, terem se excludo das arenas definidoras do campo
de organizao da assistncia mdica como parte das polticas
pblicas de sade , constituram-se na principal corrente
a dar os rumos para a Sade Pblica. Quanto a isso, foram

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224

Sade Pblica como Poltica

efetivamente pertinentes conjuntura poltica que definiu o


significado e o rumo das aes sanitrias no perodo, dandolhes a forma de seu modelo tecno-assistencial.
Dentro deste processo em So Paulo, foi
exemplar a atuao dos tcnicos que tornaram possvel a
institucionalizao do Departamento de Profilaxia da Lepra,
o modelo institucional mais acabado do movimento vertical
permanente especializado. Exemplar no s pelo lado da
conformao do modelo tecno-assistencial, mas tambm da
militncia que empreenderam para a sua viabilizao.
Este tipo de modelo viu-se em discusso quando da
reforma administrativa que resultou, em 1948, na criao
da Secretaria Estadual de Sade Pblica e Assistncia Social.
Neste momento, algumas perspectivas da corrente mdicosanitria reaparecem nas polticas de Sade Pblica, em
So Paulo. Isto se deve, provavelmente, influncia das
experincias do Servio Especial de Sade Pblica (SESP)
a partir de 1942, quando foi introduzida de uma maneira
mais elaborada, a questo dos programas de Sade Pblica
e a formao de uma rede bsica de servios de sade para
estender a cobertura dos servios de sade.
Entretanto, isto ocorre dentro da estratgia dos
projetos verticais, o que faz com que a incorporao
destes servios bsicos d-se de maneira heterodoxa,
descontextualizando-os das estratgias globais do movimento
rede local permanente, como se gerasse um movimento
tipo rede local verticalizada.

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Captulo Quinto
Do Estado Novo a 1948: Da consolidao dos
servios verticais especializados a formao da
secretaria estadual de sade.
A tica sob a qual vem sendo desenvolvido este
trabalho afasta, desde logo, qualquer pretenso no sentido
de realizar, neste captulo, uma anlise extensiva desses
anos. Isto justificado pelo cenrio fundamental da anlise,
que o processo social e institucional que est articulado
concretizao das polticas dos governos estaduais de So
Paulo no campo da Sade Pblica durante os anos que foram
de 1938 at a reforma de 1948. Este processo comanda o
desenvolvimento da anlise deste perodo.
Estes anos no foram escolhidos aos acaso, mas sim
porque encerram um longo processo social que deu um
determinado desenvolvimento s aes sanitrias no Estado
de So Paulo, referente herana dos anos 1920 a 1937, que
este campo de polticas pblicas adquiriu, em um movimento
de consolidao do eixo tecno-assistencial das aes

Emerson Elias Merhy

sanitrias que foi se definindo mais explicitamente aps 1930,


e que se consagrou no contedo da reforma de 1948, quando
surge a Secretaria Estadual de Sade. Este processo no se
caracterizou por mera reproduo dos protestos de polticas
que se organizaram a partir do predomnio do movimento
vertical permanente especializado, no momento conjuntural
de 1930 a 1937. Teve suas especificidades de acordo com o
novo momento que se inaugurou com o Estado Novo, aps o
ano de 1937.
Apesar de reconhecer que houve uma consolidao
da tendncia, j detectada, de implantao do modelo
tecno-assistencial vertical permanente especializado
como eixo das polticas de Sade Pblica no estado de So
Paulo, continua-se a assistir disputas entre os movimentos
envolvidos na determinao do rumo destas polticas, desde
a dcada de 1920.
Novas questes apareceram neste processo de disputa.
Por um lado, houve o surgimento, por parte da corrente
mdico-sanirria, de novos projetos particularmente
relacionados ao processo de redefinio das ligaes entre o
governo federal brasileiro e o governo americano, a partir da
dcada de 1940 devido conjuntura de guerra. Estes projetos
relacionam-se, ainda, s reordenaes no interior do bloco
dirigente estadonovista, que levaram implementao do
SESP, em 1942, em algumas regies do pas.
Por outro lado, o prprio governo estadual a partir
de 1938, procurou introduzir uma convivncia institucional
mais permanente e diferenciada, entre os servios verticais
permanentes, contemplados at ento, e os servios
ambulatoriais que se efetivavam atravs dos Centros de

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228

Sade Pblica como Poltica

Sade ou dos Postos de Higiene.


Entretanto, esta rede ambulatorial no foi considerada
como base de um novo modelo de ao na Sade Pblica,
pois atuava como complemento dos servios verticais e em si
tornava-se um deles, para alguns fins sanitrios considerados
expresses de uma assistncia mdico-social mais geral
dentre as quais encontravam-se atividades de clnica prnatal, exames pr-nupciais, algumas aes mdico curativas
e de higiene e no como eixo de uma nova estratgia de
servios, conforme o modelo rede social permanente, que
via nesta rede ambulatorial o centro dirigente do conjunto
das aes sanitrias, como j visto anteriormente.
Estes anos foram sendo marcados, ento, por
momentos de novas disputas que colocavam em confronto os
diferentes projetos especficos dos servios verticais presentes
na conjuntura anterior, inclusive quando ocorre a reforma de
1948 nos anos de democratizao aps 1945 na qual o
governo estadual eleito organizou a Secretaria Estadual dos
Negcios da Sade Pblica e da Assistncia Social.
Os anos que vo de 1938 a 1948 no Brasil, foram
marcados conjunturalmente por dois momentos significativos.
Em primeiro lugar, pela conjuntura de organizao do regime
do Estado Novo at 1945, que teve, genericamente, duas
fases; a que foi de 1938 a 1942, e a que vai deste ano at o seu
fim em 1945. Estas duas fases, entre vrios outros aspectos,
diferenciavam-se pela mudana de eixo nas relaes que o
governo ditatorial estabeleceu com as potncias mundiais e
pela razovel distenso que o regime ditatorial possibilita
aps 1942. Nos ltimos anos h um estreitamento de
relaes com os aliados, particularmente os EUA, e configura-

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229

Emerson Elias Merhy

se a poltica trabalhista e organiza-se um processo de


democratizao controlada.
O outro momento conjuntural significativo inaugurase com a queda do governo ditatorial, com o perodo de
reordenamento constitucional e com as eleies para os
executivos e o parlamento. Neste momento, durante a
presidncia de Dutra foi fundamental a eleio de Ademar de
Barros para o governo do estado de So Paulo, o qual desde o
Estado Novo, fixou um rumo mais preciso para a consolidao
das tendncias que se conformaram no perodo de 1930 a
1937.
Tanto a reforma de 1938, quanto a de 1948, ocorreram
no momento em que Ademar de Barros era o Interventor
ou o Governador do Estado. Vale lembrar que a sua atuao
poltica estende-se por todo o perodo populista (1945-1964),
e que sua influncia s vai ser abalada aps os governos
militares de 1964.
Inclusive, s nesta nova conjuntura do ps-64 que
haver uma reforma no interior das polticas sociais, que se
contrape integralmente ao que havia sido institucionalizado,
pelas polticas de Sade Pblica, em So Paulo, desde 1948.
Entretanto, apenas para pontuar, vale dizer que esta
reforma deu-se a partir de 1968, capitaneada pelo sanitarista
Walter Leser no governo do interventor Abreu Sodr
, e pautou-se por uma estratgia de universalizao dos
princpios da corrente mdico-sanitria, dentro do modelo
rede local permanente, com a construo de uma ampla
rede bsica de Sade Pblica, a partir dos Centros de Sade.
Genericamente, esta reforma pode ser considerada parte de

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230

Sade Pblica como Poltica

um movimento conservador nas disputas dos projetos tecnoassistenciais que ocorreram no perodo final dos governos
populistas. So conservadores, pois adotaram a manuteno
de uma perspectiva restritiva das polticas pblicas no campo
da sade, em relao ao conjunto dos problemas que o setor
assumia como parte de seus objetos de ao. Seja pelo lado
da busca de um modelo mais unificador do conjunto das aes
de sade, seja pelo lado que atribua um novo papel para
as aes de sade junto s variveis que determinavam os
quadros de morbi-mortalidade das populaes redefinindose, assim, o lugar da Sade Pblica e de suas relaes com a
medicina curativa previdenciria.
Conseqentemente, o final do perodo populista foi
marcado por um embate de novo tipo, que se caracterizou
pelo enfrentamento entre aqueles movimentos, que existiam
desde a dcada de 1920, e um novo que surgiu do interior do
modelo desenvolvimentista da dcada de 1950.
Este novo movimento, aqui chamado de
desenvolvimentista, teve em Mario Magalhes da Silveira o
seu grande representante, e relacionou-se estreitamente com
os projetos do ISEB e com as Reformas de Base, tendo na III
Conferncia Nacional de Sade de 1963 e no XVII Congresso
Brasileiro de Higiene os seus momentos de maior explicitao.
Este processo merece toda uma ateno especial para
ser compreendido; mas por exigir uma investigao especfica
e por demandar a produo de um material que por si s
justificaria uma tese, no ser parte deste estudo. Ele envolve
um outro momento fundamental no campo histrico-social,
das relaes entre o Estado e a sociedade, na construo das
polticas governamentais na Sade Pblica. Alm disso, um

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231

Emerson Elias Merhy

dos pontos centrais de reflexo sobre este perodo ps-1948,


qual seja a busca de um entendimento sobre o fracasso dos
projetos vinculados a uma estratgia mais progressista,
exigiria, alm deste que est sendo produzido, um outro texto
em que este ponto fosse adequadamente examinado.
Assim sendo, para este captulo, o que se procura
captar a conjuntura que foi de 1938 at a formao da
Secretaria Estadual da Sade Pblica e Assistncia Social.
Esta conjuntura refletiu no modelo de organizao desta
Secretaria, como sntese histrica, os embates desde a
dcada de 1920 e o ponto de partida para um novo perodo.
Neste processo importante verificar as disputas que
se estabeleceram entre vrias correntes e movimentos, alm
dos diferentes projetos governamentais, em particular os
ligados ao governo de Ademar Barros, para entender o que
trouxeram em relao ao eixo das polticas definidas nos
momentos anteriores. E, ainda, por considerar-se que foi com
este dirigente poltico que se consolidou o rumo das aes
sanitrias do perodo.
1. O PERODO DO ESTADO NOVO: Ademar de Barrosinterventor e a consolidao do modelo vertical permanente
especializado.
Esta fase foi, sem dvida, o momento no qual se
cristalizou a tendncia de organizao da poltica de Sade
Pblica, que foi apontada pela conjuntura de 1930 a 1937,
em decorrncia da qual foram pautados os anos seguintes
dos governos populistas.

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232

Sade Pblica como Poltica

Durante o Estado Novo, foi ntido o predomnio da


atuao do grupo de dirigentes polticos vinculados ao Sr.
Ademar de Barros que portavam projetos governamentais
para o setor pblico, diferentes do que se tinha constitudo
nos anos anteriores, mas aos quais no se opunham
alternativamente quanto aos modelos de aes sanitrias e
serem seguidos.
A procura de um novo estilo de liderana, nos
grupos dirigentes paulistas, vinha sendo ensaiada desde
a quebra da hegemonia da oligarquia cafeeira. Nos anos
anteriores, algo foi tentado em torno da figura de Armando
de Salles Oliveira. Isto se deu em momentos de recuperao
conjuntural dos processos liberais, no interior do processo
social constitucionalista que se abriu a partir de 1933, e que
morreu como estratgia poltica, com o fim deste processo.
Esta estratgia foi, paradoxalmente, apoiada pelos prprios
partidrios de Armando de Salles Oliveira que participavam do
Governo de Vargas, eleitos indiretamente aps a constituio
de 1934.
Na conjuntura poltica que se formou na poca do
golpe de Estado, em novembro de 1937, o governo federal
procurou superar os conflitos que apareceram no bojo do
perodo constitucional, procurando novas alianas polticas
junto s fraes da antiga oligarquia paulista e utilizou-se do
processo eleitoral desencadeado com a sucesso de Vargas,
para abrir um processo poltico que sepultasse as velhas
prticas dos polticos liberais.
Em nome do combate ao projeto liberal e,
explicitamente, defendendo a idia do mal que ele trazia para a
modernizao da sociedade brasileira, os idelogos do Estado

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233

Emerson Elias Merhy

Novo construram um projeto centralizador e autoritrio118


e abriram espaos institucionais para a definio na rbita
regional, de novos projetos de ao poltica aos quais aderiu
Ademar de Barros, indicado para ser o interventor do governo
federal, aps o golpe de Estado.
Com o golpe, revoga-se a Constituio de 1934 e
outorga-se uma nova Carta Constitucional, a de 1937, dentro
de um projeto anti-liberal, que via na construo de um Estado
Nacional autoritrio e centralizador a melhor forma para
cumprir as tarefas necessrias ao avano da modernizao da
sociedade brasileira, entendido como crescimento econmico
industrial com justia social, e parte central do seu projeto de
um Brasil moderno.
Em So Paulo, a experincia de governo dos
armandistas tinha sido profundamente desgastante para os
setores que eram vinculados aos antigos perrepistas, e isto,
mais uma vez, foi explorado pelos dirigentes federais que
procuraram aproveitar-se destes conflitos para a formao da
interventoria em So Paulo.
Ademar de Barros tinha sido deputado estadual
em 1934, pelo PRP, e vinha se destacando como uma nova
liderana dos remanescentes daquela corrente poltica, que
ainda tinha como um dos lderes, Altino Arantes, dirigente
perrepista desde a Repblica Velha.
A escolha dos dirigentes do Estado Novo parece ter
partido da hiptese de que Vargas queria criar, em So Paulo,
um bloco governamental que fosse permevel sua direo
118 OLIVEIRA, L. L. e alli Estado Novos ideologia e poder. Rio de Janeiro,
Editora Zahar. 1982.

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234

Sade Pblica como Poltica

poltica, e que no estivesse apoiado nos velhos lderes


polticos paulistas.119
Ledo engano. Logo que assumiu, Ademar destituiu
todos os prefeitos e nomeou outros que estavam de acordo
com as lideranas do PRP que a ele se vinculavam, mas sem
deixar, em momento algum, de fazer o principal do jogo
poltico dos dirigentes maiores do Estado Novo. Mas, mesmo
assim, abrindo a possibilidade de uma reordenao das foras
polticas no estado de So Paulo, que ele soube explorar no
perodo ps-1945, na fase de democratizao.
No governo estadual, formou um secretariado que se
compunha principalmente de oriundos dos quadros do antigo
PRP e de alguns polticos independentes. Marcou, a partir das
bases criadas neste processo, o futuro dos governos paulistas
pelo correr das dcadas seguintes, at o golpe militar de 1964,
mesmo que por oposio, nos momentos em que esteve
fora da mquina governamental. Abriu uma nova forma de
relacionamento entre a mquina pblica e as bases sociais,
que lhe valeu em alguns estudos sobre o perodo populista
e as novas lideranas polticas, captulos especiais, que o
caracterizavam como um dirigente que instituiu o favor,
enquanto espao de poltica.120
Foi durante seus momentos como dirigente do
executivo estadual que aconteceram os eventos mais
significativos para a Sade Pblica no estado, neste perodo.
Quando foi interventor, de 1938 a 1941, ocorreu uma
119 Para melhor informao sobre este processo, consultar SAMPAIO, R.
Ademar de Barros e a PSP. So Paulo, Editora Global. 1982. p 40-41.
120 Neste sentido muito interessante o trabalho de DEBERT, G. G. Ideologia
e Populismo. So Paulo, Editora TAQ. 1979

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235

Emerson Elias Merhy

reforma do Servio Sanitrio que promoveu a formao do


Departamento Estadual de Sade, o qual, sob a direo de
Humberto Pascale, inseriu uma previso de gastos pblicos
cada vez mais significativa, relativamente aos gastos do
Servio dos Centros de Sade da Capital e do Interior. Estes
gastos foram sendo progressivamente um dos principais itens
de previso de gastos at 1948, junto com o Departamento
de Profilaxia da Lepra.
Gustavo Capanema, em seu relatrio das atividades do
Estado Novo de 1943 reconhece a antecedncia de So Paulo
121
na implantao desta tendncia de gastos, que ocorre
tambm no mbito federal. Constata-se assim, a existncia
de uma tendncia geral no campo das aes sanitrias
aumento dos gastos com os servios de Centros de Sade.
bom lembrar que, em 1947, quando Ademar de
Barros voltou como governador eleito, realiza-se uma reforma
que, dentre vrias outras alteraes, provoca a formao da
Secretaria Estadual da Sade, o que d validade idia de que
seu governo foi marcante para este perodo em estudo.
A fase de Ademar de Barros como interventor, traou
um caminho interessante na organizao dos servios
de Sade Pblica, no estado de So Paulo, que passou a
expressar-se em uma estrutura institucional que, apesar
da manuteno do predomnio dos projetos verticais
permanentes especializados como os Departamentos
de Profilaxia da Lepra e Estadual da Criana e a Diviso de
Tuberculose , viabilizou o surgimento de uma rede de
121 Veja este relatrio em SCHMARTZMAN, S. Estado Novo, um auto-retrato
(Arquivo Gustavo Capaueba. Bralia, Editora Universidade de Braslia. 1983.
pp. 381-386.

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236

Sade Pblica como Poltica

servios gerais e Sade Pblica, que desempenhava um papel


complementar quelas estruturas especficas.
Quando, em 1945, aps o perodo do Estado Novo,
ocorreu a fase de democratizao, Ademar de Barros
participou da organizao de uma agremiao partidria, o
Partido Social Progressista (PSP), aps um rpido perodo de
filiao Unio Democrtica Nacional. Este foi praticamente
um partido de expresso regional, mas que sustentou com
muito xito um determinado projeto poltico, durante a
dcada de 1950, particularmente em So Paulo.
Ademar de Barros inovou em matria de poltica
partidria e de projetos de polticas pblicas, pois no
lanamento do manifesto de formao do PSP, em setembro
de 1945, apareceram em destaque no interior daquele
manifesto, propostas especficas para a rea da sade.
Estas propostas foram descritas atravs de 17 pontos
nos quais estavam expostos o projeto de poltica de sade
que a sua agremiao partidria defendia, enquanto poltica
governamental, e que ser objeto de uma anlise mais
particular em outro item adiante.
Para uma viso mais detalhada de todo este processo,
que definiu o eixo tecno-assistencial de organizao da
Secretaria Estadual em 1948, a anlise ser dividida separando,
inicialmente, a fase do Ademar de Barros como interventor
daquelas fases dos outros interventores de So Paulo durante
o Estado Novo, para posteriormente retomar o momento do
governo de Ademar de Barros eleito governador, no perodo
constitucional, quando se finalizou a formao da Secretaria.
Vale lembrar, rapidamente, que esta estratgia de

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237

Emerson Elias Merhy

constituio de Secretarias e Ministrios do setor sade era


uma antiga reivindicao do movimento sanitrio de 1920,
que j foi apontada em captulo anterior (captulo terceiro), e
que foi retomada com muita nfase na conjuntura aps 1945,
com a queda do Estado Novo.
A fase de Ademar-interventor
A ascenso de Ademar de Barros interventoria
estadual d-se em uma conjuntura bem diferente daquela do
incio dos anos 30. Agora era mais claro, da parte do grupo
dirigente do executivo federal, um projeto de construo
de uma sociedade baseado na industrializao, atravs
da atuao de um governo autoritrio, centralizador e
ideologicamente guiado por estratgias de constituio da
nacionalidade e da justia social.122 Isto dava uma ascendncia
dos grupos dirigentes federais sobre os estaduais, em relao
s definies e decises quanto as principais estratgias de
polticas governamentais, particularmente as econmicas.123
Os interventores estaduais, como Ademar de Barros
que tinha sado do grupo mais jovem dos perrepistas,
que fizeram sua apario na poltica estadual na fase
constitucionalista no podiam articular um movimento de
organizao partidria efetivo, que lhes desse sustentao
poltica, pois o regime do Estado Novo proibia a existncia
destas agremiaes. O que os levava a construrem suas bases
polticas a partir do controle que tinham sobre a mquina
governamental. E, nesta prtica, o interventor paulista foi um
122 Veja sobre isto tanto em OLIVEIRA, L. L. e alli Estado Novo: ideologia e
poder. Op. Cit.; quanto em DRAIBE, S. Rumos e metamorfoses. op. Cit.
123 DRAIBE, S. Rumos e metamorfoses. Op. Cit.

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238

Sade Pblica como Poltica

mestre.
Na direo do executivo estadual, soube usar os graves
conflitos que os perrepistas tiveram com os armandistas
na fase constitucional, devido s perseguies que estes
realizaram nos anos de 1934 a 1936 para reorganizar os
grupos dirigentes do estado, a partir das bases perrepistas
municipais, incorporando novos quadros partidrios neste
processo, que lhe foram de enorme valia para a construo
de seu projeto poltico, nas dcadas seguintes.
Este movimento de reordenao no entrou em conflito
com as diretrizes dos dirigentes federais, que detinham, no
perodo, ntido controle sobre o conjunto das foras sociais
presentes no cenrio poltico nacional, devido a seu poder de
dirigente do Estado Nacional.
Dentro deste processo, a construo da liderana
poltica de Ademar de Barros em So Paulo, passou por
uma intensa atuao junto aos rgos pblicos. Com ele,
o estado de So Paulo executou um conjunto de polticas
pblicas que at hoje constituem-se em smbolos do
desenvolvimento mais moderno do estado. Recortou a regio
com novas estradas, como a Anchieta; criou vrias instituies
hospitalares, inclusive o Hospital das Clnicas; e foi um dos
principais responsveis pela formao da Secretaria Estadual
da Sade, como rgo estatal desvinculado da Educao,
expressando assim o novo lugar, em termos de importncia,
que a Sade Pblica deveria ocupar no interior das agendas
governamentais.
Tudo isso no foi realizado apenas no perodo da
interventoria, mas esta trouxe a marca de um novo estilo

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239

Emerson Elias Merhy

de atuao poltica, com o uso da mquina pblica, que se


prestava efetivamente para o estabelecimento de uma nova
forma de prtica poltica124, e para a consolidao de uma
determinada relao entre o Estado e os interesses sociais,
sob a figura do Estado populista.125
As informaes obtidas sobre estes anos no tocante s
aes no campo da Sade Pblica, mostram que o decreto
9247 de 17/6/1938 criando o Departamento de Sade do
Estado promoveu uma reforma nos servios estaduais que
no s consolidou o caminho que veio se formando desde
a conjuntura anterior, como tambm introduziu alguns
elementos novos naquele percurso, tais como a formao
de uma rede de servios ambulatoriais permanentes com os
Servios de Centros de Sade, da Capital e do Interior.
O movimento de reordenamento institucional deuse na direo que apontou para uma diminuio dos rgos
vinculados s aes clssicas, que se pautavam quase
que exclusivamente pelas aes de polcia sanitria como
as Delegacias de Sade , e para um reforo dos servios
verticais permanentes e especficos, como os de combate a
tuberculose, os de ateno criana, entre outros.
Parece que o surgimento daquela nova linha na
formao de servios ambulatoriais permanentes, como j
pontuado, deu-se atravs da lgica tecno-assistencial dos
servios verticais e especializados, dentro do universo de
concepes que Waldomiro de Oliveira j expressava em
124 Neste particular veja SAMPAIO, R. Ademar de Barros e o PSP. op. Cit. E
DEBERT, S. G. Ideologia e populismo. Op. Cit.
125 Sobre a configurao histrica do Estado populista no Brasil ver WEFFORT,
F. O populismo na poltica brasileira. 2 edio. Rio de Janeiro, Editora Paz e
Terra. 1980.

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240

Sade Pblica como Poltica

1929, no V Congresso Brasileiro de Higiene. Uma boa parte


das aes dos servios clssicos, extintos, foi absorvida
por estes servios verticais especficos, inclusive pelos
ambulatoriais permanentes.
Na reforma no se considerou problema de Sade
Pblica apenas os processos endmicos ou epidmicos, mas
incorporou-se tambm e de modo mais explcito como um
de seus problemas, a existncia de grupos populacionais
biologicamente delimitados e considerados expostos a riscos
especficos, o que expressou uma tendncia antiga da Sade
Pblica e deu lugar a projetos verticais permanentes como o
que constituiu o Departamento Estadual da Criana.
Nunca muito repetitivo lembrar que esta tendncia
geral de crescimento de um outro plo de servios que
se deu tambm em nvel nacional, com a reforma do
Departamento Nacional de Sade e com o surgimento dos
servios ambulatoriais permanentes, para os Centros de
Sade , no aconteceu na direo que apontava para a
construo de uma rede geral de servios nicos de Sade
Pblica, como preconizava a estratgia do movimento rede
local permanente, expressa claramente na dcada de 1920.
O conjunto dos dados obtidos sobre a organizao dos
servios estaduais de sade e os projetos governamentais
para os anos da interventoria de Ademar de Barros,
permitiu organizar uma tabela que expressa o movimento
institucional de 1938 a 1941.

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241

Emerson Elias Merhy

TABELA 16
Oramento do governo estadual no perodo de 1938 a 1941, em
unidade monetria (U.M.), por tipos de servio de sade pblica,
despesas totais com os servios (despSP), percentagem sobre o
total de gastos do governo (%ot) e gastos com outros servios de
sade (Oss).
Ano
Universidade Cedar

110

103

Faculdade Elm

223

214

Academia Maple

197

120

77

Faculdade Pine

134

121

13

Instituto Oak

202

210

-8

Graduado
Universidade Cedar

24

20

Faculdade Elm

43

53

-10

Academia Maple

11

-8

Faculdade Pine

Instituto Oak

53

52

Total

998

908

90

Fonte: Dados fictcios, apenas para fins ilustrativos

Os dados confirmam, portanto, uma alterao


da estrutura entre 1938 e 1939, quando j estava
institucionalizada a reforma de junho de 1938.
O movimento de reformulao dos servios desde
1931 at este momento, permite verificar que o crescimento

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242

Sade Pblica como Poltica

do modelo tecno-assistencial deu-se atravs da formao


dos servios verticais permanentes especializados, em
substituio aos servios clssicos, com uma distribuio
das atividades destes servios para aqueles especializados.
Este movimento no foi to completo at 1937, porque as
Delegacias de Sade, com funes tpicas de polcia sanitria,
foram mantidas e at recuperadas em relao s diretrizes da
reforma de 1925. Entretanto, o eixo da reforma de 1938 foi a
continuidade deste processo de substituio, sob esta nova
forma atravs do crescimento dos servios ambulatoriais
permanentes como servios verticais enquanto uma estrutura
burocrtico-administrativa, justificando o nome dado para
este modelo rede local vertical.
Veja que os recursos dos servios clssicos
diminuram muito, de 1938 para os anos seguintes, e que
houve uma transferncia de recursos para os itens de
servios ambulatoriais permanentes e verticais permanentes
especializados, principalmente para o primeiro deles, que
passou a dividir com estes ltimos as atividades mais clssicas
de Sade Pblica, como a fiscalizao e polcia sanitria.
Isto ocorreu em uma situao de estabilizao de gastos
no setor, pois o percentual ficou entre 4,5% e 5,8% nesta fase,
com alteraes significativas entre os servios clssicos
e os ambulatoriais permanentes. Em unidade monetria os
primeiros caram de 40.000 para perto de 10.000, e os ltimos
subiram de 3.000 para, mais ou menos, 30.000 U.M. Mesmo
sem um crescimento do volume total de previses de gastos
com a Sade Pblica, houve uma transferncia significativa de
recursos do setor clssico para o ambulatorial permanente,
o que fica mais evidente quando se atenta para o fato de

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243

Emerson Elias Merhy

que as previses com os servios verticais permanentes,


praticamente ficaram as mesmas durante todo o perodo.
Este novo plo de crescimento de servios nasce logo
aps a reforma, pois mesmo em 1938 depois do decreto
que criou o Departamento de Sade do Estado, ocorreram
suplementaes oramentrias com a finalidade de se
construir 11 (onze) Centros de Sade na Capital, conforme o
decreto-lei 9339 de 18/7/1938, que destinou uma previso
de gastos de Cr$ 300.000,00 (trezentos mil cruzeiros) para
este fim.
O acompanhamento das informaes sobre estes
servios mostra que eles se concentraram em dois rgos, o
Servio de Centros de Sade da Capital e o Servio do Interior.
Em 1940 e 1941 foram destinados em torno de onze
milhes de cruzeiros da poca, anualmente, para estes dois
servios, o que corresponde mesma previso de gastos com
o DPL, que vinha sendo desde a fase anterior, o setor com
maior quantidade de recursos, e que era o grande paradigma
dos servios verticais permanentes especializados.
Inclusive de se notar que a previso de gastos com
o DPL vai caindo no decorrer dos anos, cai de 40.478 U.M.
em 1938 para 29.694 em 1941. Entretanto, novos servios
verticais foram criados como o Servio de Puericultura , de
modo a compensar, em termos do volume total da previso
de gastos com estes servios verticais, a retrao de gastos
sofrida pelo Departamento de Profilaxia da Lepra.
A Seo de Profilaxia da Tuberculose teve suas
previses de gastos dobradas, de 1.426 U.M. em 1938, para
2.112 em 1941, o que possibilitou o crescimento desse novo

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244

Sade Pblica como Poltica

tipo de servio, no interior do item dos servios verticais


permanentes especializados.
Assim sendo, a fase vivida com Ademar de Barros no
governo do Estado e com Humberto Pascale no Departamento
de Sade implicou, alm da manuteno da tendncia
anterior de crescimento, a diversificao e consolidao
dos servios verticais, com a introduo de novos servios.
Humberto Pascale era, desde 1932, Inspetor Geral do Interior
e esteve ligado ao crescimento da rede dos Postos Municipais,
durante o correr destes anos. Em 1938, havia 82 (oitenta e
duas) unidades sanitrias junto aos servios das Delegacias,
mas em situao precria, pois no tinham o apoio necessrio
e nenhuma estrutura para efetivamente funcionarem como
Centros de Sade. A reforma tentou modificar esta situao
em alguns aspectos.
A esta altura, ao perguntar se essas novas estruturas
eram novas de fato e, que tipos de modificao introduziam
no modelo tecno-assistencial anteriormente consolidado,
vem mente o que foi apontado anteriormente, ao falar que
estas novas estruturas atuavam complementarmente rede
de servios verticais especializados, constituam-se em um
deles.
J foi visto, na anlise da fase anterior, que o perodo de
transio que se iniciou a partir de 1918, expressou as disputas
entre os movimentos vertical permanente especializado e o
rede local permanente entre outras , e que pelo incio
dos anos 30, os verticalistas conseguiram imprimir a base
da organizao dos novos rumos das aes de Sade Pblica.
Foi visto, ainda, que os servios verticais especficos

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245

Emerson Elias Merhy

tinham se tornado o modelo de organizao tecno-assistencial


das polticas governamentais no setor, e que o iderio da
reforma de 1925 foi derrotado.
Agora, entretanto, assisti-se o surgimento de servios
que se apoiam em uma rede descentralizada, base dos
Centros de Sade, e que passam a ser itens to fundamentais
quanto alguns servios verticais especializados, se tomados
isoladamente, nos projetos oramentrios.
Ser que isso no significa que o esprito da reforma
de 1925 voltou e reabriu seus espaos no interior das polticas
pblicas dos governos paulistas?
Se assim fosse, os servios verticais no seriam
mantidos, pois a reforma de 1925 almejava muito mais do
que a existncia de Centros de Sade. O que ela queria era
a formao de uma ampla rede nica de servios de sade e
no a existncia de uma rede vertical qual se soma uma rede
de Centros de Sade ou de Postos de Higiene, verticalmente
estruturados.
Quando se organizou o Servio dos Centros de Sade
da Capital, com o decreto 9273 de 28/6/1938, foram fixados
como objetivos destas instituies uma organizao distrital,
um carter polivalente e um papel de centralizar todas as
atividades sanitrias que lhes fossem pertinentes.
Quando o significado destes objetivos foi discriminado,
afirmou-se, neste decreto, que os Centros de Sade deveriam
atuar para (...) dispensar tratamento medicamentoso,
quando de finalidade sanitria; (...) localizar focos de molstias
[transmissveis]; favorecer a especializao de servios; criar

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246

Sade Pblica como Poltica

oportunidade para a educao sanitria dos pacientes(...).126


Os Centros de Sade funcionariam, desta forma,
como verdadeiros dispensrios dos servios especializados
e verticais e como lugar especializado para disseminao
de hbitos sadios, para a realizao de atividades gerais
de polcia sanitria e de Sade Pblica, como fiscalizao e
vacinao; alm de completar as aes sanitrias que por
ventura os servios verticais no conseguissem realizar como,
por exemplo, o pr-natal.
Consequentemente, esta rede no crescia dentro
das estratgias adotadas pelo movimento rede local
permanente; mas sim de acordo com o iderio vertical
permanente especializado, mesmo que no interior deste
movimento existisse uma disputa, como acontecia em torno
do DPL, que s voltou a ter um tratamento especial quando a
interventoria de Ademar de Barros chegou ao fim.
E como se, aps o estabelecimento de um dado
modelo tecno-assistencial para os servios, fosse possvel
absorver elementos de outro modelo, reelaborando-o, e
incorporando-o como parte do modelo que se imps.
Esta disputa entre os adeptos do movimento rede
mas apesar de afirmar que o iderio verticalista regeu o
crescimento dos Centros de Sade, no se deixa de reconhecer
126 Decreto-lei do governo do estado de So Paulo n 9273 de 28/06/38.185
local permanente e do vertical permanente especializado j foi detectada
no V Congresso Brasileiro de Higiene, explicitando-se nos debates entre
Ernani Agricola e Waldomiro de Oliveira. A tendncia de crescimento dos
servios de tipo ambulatorial no foi privilgio dos Servios de Centro de
Sade, ela foi seguida pelo conjunto dos servios verticais especializados
formando, no correr dos anos seguintes, uma ampla rede de dispensrios
especficos, ao estilo de uma rede local verticalizada.

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247

Emerson Elias Merhy

que isto trouxe uma qualidade diferente ao processo em


andamento, permitindo, inclusive, o surgimento de um outro
plo de servios na Secretaria, que em algum momento
poderia tornar-se uma alternativa para a constituio de
um outro modelo tecno-assistencial, como no caso de
recrudescimento das disputas por novos rumos para as aes
sanitrias; que efetivamente, ocorrer durante a dcada de
1950.
Reconheceu-se ainda, que este processo poderia estar
articulando-se como uma nova estratgia de constituio
das polticas sociais impressa nas aes do Estado Novo,
que procurava incorporar os setores urbanos em geral, e os
trabalhadores em particular, a uma nova forma de relao entre
ao estatal e os direitos sociais. Isto ser, obrigatoriamente,
objeto de anlise no momento em que se procurar entender
o que as diferentes foras sociais disputavam neste perodo.
A conjuntura do Estado Novo apresentou, ainda,
outras situaes interessantes que merecem ateno. Devido
guerra, algumas situaes novas foram criadas para a
organizao dos projetos governamentais na rea dos servios
de Sade Pblica. Como por exemplo, a formao do Servio
Especial de Sade Pblica (SESP) em mbito federal, produto
do reordenamento da relao do Brasil com os aliados e
que teve reflexos importantes na histria dos servios de
sade, inclusive em So Paulo, reforando particularmente
as estratgias de organizao das redes bsicas de servios
sanitrios, a partir dos Centros de Sade e das Programaes
em Sade Pblica.
Este processo deu-se durante a troca do interventor do
Estado de So Paulo. Entre o governo de Ademar de Barros-

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248

Sade Pblica como Poltica

interventor e Ademar de Barros-governador, o governo do


estado foi exercido por Fernando de Souza Costa a partir de
1941 at outubro de 1945, quando acontece o mandatotampo de Jos Carlos de Macedo Soares, que ficou na
direo do executivo paulista at a eleio de Ademar de
Barros, em maro de 1947.
Os outros interventores estaduais
O mesmo processo de desenvolvimento das polticas
governamentais na Sade Pblica foi, tambm, marca dos
sucessores de Ademar de Barros, na interventoria estadual,
o que vem mostrar que as determinantes que presidiam
a organizao dos servios pblicos referenciavam-se ao
conjunto do processo poltico e social que se definia na
conjuntura do Estado Novo.
O correr dos anos seguintes depois de 1941 foi
baixada uma srie de decretos, que deu sequncia reforma,
iniciada em 1938, dos servios de Sade Pblica do estado de
So Paulo, constituindo o perfil final da herana recebida pela
reforma de 1948, quando se organizou a Secretaria Estadual
de Sade.
J com Ademar, aps a reforma de 1938, pode-se
observar algumas alteraes da estrutura do Departamento
de Sade organizado naquele ano, mas que no
comprometem a organizao do modelo apontado atrs.
Muito pelo contrrio, estas alteraes contriburam para que
o crescimento dos servios de Postos acontecesse dentro do
eixo determinante do modelo que era formado pelos servios
verticais especializados. Por exemplo, a tentativa de unificar

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249

Emerson Elias Merhy

os laboratrios foi anulada rapidamente; j em 9/8/1938,


foi revogado o decreto que propunha a unificao e, no
final, cada um deles continuou autnomo, dentro da lgica
organizacional vertical e especializada. Com o correr dos anos,
os laboratrios, particularmente o Butant e o Adolfo Lutz
(criado em 26/10/1940), tornaram-se os itens que recebiam o
maior volume de recursos nas reas de apoio. O aumento do
setor de apoio tcnico e administrativo pode ser facilmente
observado nas tabelas relativas ao perodo (tabela 17).
Pode-se observar na constituio dos servios de
Centros de Sade os mesmos procedimentos oramentrios,
embora a reforma tratasse os Servios da Capital de
maneira diferenciada daqueles do Interior. Tal diferenciao
aprofundou-se no correr dos anos, pois nos governos seguintes
ao de Ademar de Barros v-se um crescimento intenso do
item dos servios ambulatoriais permanentes, principalmente
custa do desenvolvimento da rede do interior. Estes servios
sofreram vrias reformas durante os anos de 1938 at 1948,
levando a um significativo aumento desta rede. Estes dados
somados aos que mostram o que ocorreu com os servios
verticais permanentes especializados e com os clssicos,
nesta fase, permitem visualizar a consolidao da herana
deixada para a reforma de 1948, feita atravs da associao
entre os servios verticais permanentes especializados e com
uma crescente rede de Postos e Centros de Sade.

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250

Sade Pblica como Poltica

TABELA 17
Oramento do Governo Estadual no Periodo de 1942 a 1945, em
unidade monetria (U.M.), por tipos de servios de sade pblica,
despesas totais com os servio (despSP), percentagem sobre o
total de gastos do governo (%ot) e gastos como outros servios
de sade (Oss).
SERVIO

ANO
1942

1943

1944

1945

despSP

123812

104827

113145

133145

%sgot

4,59

4,21

4,43

4,07

Svpe (SAP)

28190

22996

21278

29342

Svpe

50749

43226

47756

47991

Hosp/SP

4321

6812

3744

4475

scSP

7543

5226

4326

4520

Aata

28337

26696

32190

42606

Oss

41509

51334

76558

88110

FONTE: Decreto-lei 12350 de 29/12/41, decreto-lei 13080 de 28/12/1942,


decreto-lei 13700 de 29/12/43, decreto-lei 14329 de 29/12/44.


Vale observar que os oramentos de 1942 e 1943 foram
elaborados no governo Fernando Costa, com a presena
de Sales Gomes Jr. na direo do Departamento de Sade.
Lembrando que, aps a entrada de Ademar de Barros, ele
ficou margem dos postos de direo mais estratgicos, e
que o DPL acabou sofrendo restries, embora no a ponto
de alterar o seu papel no interior do modelo. Alis, esta
postura de distanciamento de Ademar em relao aos antigos
dirigentes era parte de sua prtica poltica, qual seja, a de

_______________________________

251

Emerson Elias Merhy

construir novas articulaes no estado de So Paulo, a partir


da Interventoria.
Estes gastos propostos a partir de 1942, recuperam as
previses de gastos com o DPL no interior do total de gastos
com a Sade Pblica, de tal forma que ele volta a ter uma
previso de gastos maior que aquela prevista com os Centros
de Sade, da capital e do interior (tabela 17).
Isto est sendo apontado porque, nos anos do governo
de interveno de Ademar de Barros, o crescimento das
previses de gastos com os Centros de Sade foi bem maior
que o DPL. Em 1941, os Centros de Sade ficaram com uma
previso de gastos em torno de Cr$ 11.500.000,00 (onze
milhes e quinhentos mil cruzeiros) da poca, enquanto o
DPL ficou com Cr$ 11.007.350,00 (onze milhes e sete mil e
trezentos e cinqenta cruzeiros).
A partir de 1943 fica clara a tendncia dos gastos deste
item, pois, do total previsto a cada ano, algo em torno de 60%
ficava com o Servio do Interior.
Em 1942, o Servio do Interior sofreu uma reforma cujo
objetivo era dar-lhe um lugar mais estratgico nas estruturas
de servios do Departamento, dando-lhe o status de Diviso,
e normatizando a distribuio dos ambulatrios, segundo
critrios populacionais. O decreto 12784 de 24/6/1942
teve esta finalidade. Continha, ainda, a diferenciao entre
Centros de Sade e Postos de Assistncia Mdico-Sanitria
(PAMS). Estes no teriam servios de higiene materna, da
criana, de tuberculose ou de doenas venreas, e deveriam
servir s localidades com menos de 7.000 habitantes,
assumindo-se que sua finalidade era essencialmente a oferta

______________________________
252

Sade Pblica como Poltica

de servios mdicos-assistenciais. Alm disso, os Centros


de Sade teriam porte diferente, podendo ser de tipo I ou
II, conforme o tamanho das populaes a quem serviriam e
os servios que ofereceriam. O padro do tipo II foi aplicado
para a populao de 7.000 a 20.00 habitantes; os que serviam
populaes acima de 20.000, eram Centros de Sade do tipo
I. Por este mesmo decreto foram criados 17 Centros de Sade
do tipo I, 32 do tipo II e 34 PAMS no estado.
Assim, o decreto estadual 12.784 marca o crescimento
destes servios ambulatoriais, e prope que a Diviso tenha
inspetores subordinados a seu Diretor, responsveis por uma
determinada atividade sanitria para o conjunto do Estado;
no havendo mais inspetores por regio.
interessante observar neste ponto a presena de
um estilo de administrao de acordo com os princpios do
taylorismo, no momento de definio das atividades das
inspetorias, propondo superviso especializada por tarefa,
e em total desacordo em termos da administrao pblica
-, com o modelo de Fayol, um dos inspiradores dos adeptos
do movimento rede local permanente, no que se refere
ao projeto de organizao de uma estrutura burocrticoadminstrativa, e que preconizava uma organizao centrada
na diviso funcional e sistmica, com nfase na estrutura
organizacional, e no nas tarefas especificas.127
Porm, a estrutura proposta estava de pleno acordo
com uma concepo verticalista dos servios de Centro de
Sade, que paradoxalmente foram elaborados a partir de um
127 Para maior detalhe ver CHIAVENATO, I. Introduo teoria geral
da administrao. 3 edio So Paulo, Editora McGraw-Hill. 1983.
Particularmente capitulo 3, pp. 37-69 a capitulo 4, pp. 70-95.

_______________________________

253

Emerson Elias Merhy

projeto descentralizador das aes sanitrias.


Nesta poca o dirigente era Sales Gomes Jr., que cedeu
lugar em dezembro de 1942, ao Prof. Samuel Pessoa, que
ficou at 1944. Samuel Pessoa tentou uma reorganizao da
Diviso dos Servios de Interior, buscando recuperar para o
papel dos Postos de desempenho de atividades sanitrias e
procurando instituir uma descentralizao das atividades na
Diviso, tentando uma aproximao com o modelo original
mdico-sanitrio. O Prof. Samuel Pessoa foi o primeiro
diretor do Centro de Sade do Instituto de Higiene de So
Paulo, o primeiro Centro de Sade do pas, em 1925.
O decreto 13.439 de 30/6/1943, na gesto deste
sanitarista, atravs da criao de 11 Delegacias de Sade,
nas quais atuavam inspetores tcnicos, procurava iniciar
uma descentralizao desta rede de postos que estava sendo
criada, tentando superar o modelo taylorista. Atribua, para
os PAMS, atividades de promoo e organizao de profilaxia
das endemias rurais, deixando que prestassem assistncia
mdicos-sanitristas nos casos em que ela fosse pertinente.
Deste modo, procurava dar aos Postos um perfil adequado
s vises de Sade Pblica do movimento rede local
permanente.
Entretanto, o que efetivamente ocorreu com estes
postos, devido s caractersticas das relaes estabelecidas
como os servios pblicos, foi que sofreram uma presso
devido s demandas de atividades mdico-curativas. E, como
na maior parte das vezes eram os nicos recursos de sade
que ofereciam consultas mdicas naquelas localidades, era
quase que inevitvel a criao desta demanda local, para este
tipo de servio.

______________________________
254

Sade Pblica como Poltica

Apesar destas flutuaes e da entrada ou sada


de alguns dirigentes, a retomada de certos instrumentos
do rede local permanente no tem mais o mesmo tipo
de impacto que no perodo anterior, pois o eixo tecnoassistencial adotado se mantm sem alteraes significativas.
O modelo j estava cristalizado e era possvel absorver essas
novas propostas sem alterar o rumo da poltica implantada.
A reforma de 1938 parece ter sido aquela que de fato
imprimiu as ltimas alteraes importantes introduzindo a
questo dos servios de Centro de Sade, antes da formao
da Secretria Estadual de Sade, em 1948.
2. Do Fim do Estado Novo a Eleio de Ademar de Barros: a
formao da Secretaria Estadual da Sade.
A partir de 1943, os sinais de fragilidade poltica
do regime estado novista j eram significativos. Vrios
setores da sociedade civil comearam a expressar-se no
sentido de desenvolver um processo social que viabilizasse a
democratizao da sociedade.
Este processo, que se exprime na luta por eleies
em todas as instncias do executivo e do legislativo e pela
construo de uma outra estrutura jurdico-politica que
partisse de uma Assemblia Constituinte eleita, teve marchas
e contra-marchas. Ora Getlio Vargas aderia explicitamente a
este caminho, ora posicionava-se contrrio a ele.
Com uma conjuntura de relaes internacionais
baseada na adeso aos aliados, um crescimento do processo
inflacionrio e uma unificao das vrias foras sociais desde

_______________________________

255

Emerson Elias Merhy

a oligarquia conservadora at os comunistas, em torno da


construo democrtica, os episdios dos ltimos meses
de 1945 quando Getlio Vargas contraps-se aos dirigentes
militares indicando seu irmo para a Chefatura de Polcia da
Capital Federal, abriu-se a possibilidade de um acordo entre
estes dirigentes e os vrios segmentos da sociedade civil para
o afastamento do ditador, e para um chamamento a um
processo de transio que desembocasse na elaborao de
uma nova constituio e de eleies.
H uma reorganizao da vida partidria para este
perodo que se segue queda do ditador e designao de
governadores para em mandato-tempo durante o processo
de transio. Em So Paulo, assume a direo do governo o
Sr. J. Macedo Soares, que ficou at 1947, quando Ademar de
Barros foi eleito o Governador do estado.
Esta fase de transio exps as disputas gerais que as
diferentes foras polticas travavam procurando delinear um
trajeto para a sociedade brasileira revelando-se com isso, as
deferentes concepes de sociedade que essas diferentes
foras polticas portavam.
Como este processo tem particular interesse para
este estudo, ser melhor explorado no item seguinte, no
qual pretende-se analisar as disputas antes referidas, e a
pertinncia scio-poltica dos projetos de Sade Pblica,
alm da conformao das polticas governamentais durante
este longo perodo que vai do Estado Novo fase de
democratizao.
Assim sendo, aqui sero acrescentadas apenas as
informaes necessrias para a compreenso das aes

______________________________
256

Sade Pblica como Poltica

governamentais no estado de So Paulo, a partir da queda


dos interventores at a eleio do Governador paulista.
interessante lembrar que essa nova conjuntura
colocou em suspenso um conjunto de mecanismos utilizados
pelo Governo Federal para controlar as aes governamentais
nos Estados e Municpios, alm de ter permitido um
reordenamento na organizao dos grupos sociais, enquanto
foras polticas, que expressavam seus interesses em torno de
aes governamentais determinadas.
Este processo que aparece em uma re-elaborao da
ao do DASP (Departamento de Administrao do Servio
Pblico), e na organizao dos partidos polticos teve, em So
Paulo, situaes particulares.
O DASP (...) previsto antes de 1937, instalado em 1938,
centralizou a reforma administrativa no setor do funcionalismo
(...) Tinha poderes para elaborar o oramento dos rgos
pblicos e o controle contbil da execuo oramentria. 128
Ramificava-se para os estados e supervisionava as atividades
do interventor. Participava dos estudos e aprovao das leis
e decretos estaduais, fiscalizava seus atos, oramentos e
gastos, emprstimos e crditos. O seu Conselho Deliberativo,
organizado pelo Governo Federal, com 2/3 dos votos de
seus membros, poderia vetar os decretos propostos pelo
interventor e transferia a deciso final sobre o impasse para o
Chefe do Governo Federal.129
128 SGLA,L. O golpe de 37 e o Estado Novo. In Brasil em Perspectiva. So
Paulo, Editora DOFEL 1968. Pp.300.
129 Para maior detalhamento deste processo consultar CUNHA, M.W.V. da
O Sistema Administrativo Brasileiro. Rio de Janeiro, Centro Brasileiro de
Pesquisa Educacionais. 1963.

_______________________________

257

Emerson Elias Merhy

Por seu papel estratgico estes mecanismos


burocrticos foram alvo das primeiras aes do Governo
Dutra, logo aps a sua eleio. Em 1946 j se restringir estas
estruturas estatais a papis consultivos, retirando-lhes o
poder de intervir e decidir sobre as polticas governamentais.
Alm disso, neste processo, a organizao partidria
constituir outras formas de representao dos interesses
sociais e desenhar outros caminhos para relacion-los com o
processo poltico em geral, e com os decisrios em particular,
quanto aos rumos das aes governamentais.
Em So Paulo, esta etapa organizatria no repetiu as
tendncias gerais que emergiam na construo das principais
agremiaes em escala nacional. A partir da atuao dos
Governadores-interventores foram produzidas as bases
para a formao do Partido Social Democrtico (PSD), que
tinha em Minas Gerais e Rio de Janeiro seus principais
quadros dirigentes. Em decorrncia das prticas trabalhistas,
principalmente depois de 1942, foi organizado o Partido
Trabalhista Brasileiro (PTB). As foras identificadas com os
projetos liberal-democrticos, sob o comando das foras
conservadoras, unificaram-se em torno da Unio Democrtica
Nacional (UND).
Alguns partidos mais tradicionais, isto , j existentes
antes do Estado Novo, retornaram, como o PRP e o PC do B.
Este ltimo inclusive, com razovel penetrao no eleitorado
do Rio de Janeiro e de So Paulo.
E foi no interior desse processo que Ademar de Barros
partiu para a organizao do PSP. Inicialmente, procurou filiarse UDN, mas devido a problemas acumulados com vrias
foras polticas, desde o perodo da interventoria, acabou se

______________________________
258

Sade Pblica como Poltica

retirando deste partido. O PSP tornou-se uma agremiao


regional significativa para os futuros desdobramentos
polticos que ocorreram no estado de So Paulo, levando
Ademar de Barros ao governo do estado, em 1947, em aliana
com os comunistas do estado de So Paulo.130
Este processo, que vai da queda do ditador at o
Governo de Ademar de Barros, refletiu um momento de
transio e de reorganizao institucional e constitucional,
que se manifesta nas atuaes dos governos estaduais com
um ntido processo de reordenamento a partir de 1947, que
pode ser explicitamente percebido a partir de 1948. Isso pode
ser visto claramente quando se atentar para as informaes
sobre as aes governamentais no campo da Sade Pblica.
O conjunto dos dados sobre os servios estaduais de
sade mostra que houve um crescimento impressionante nas
previses de gastos com a Sade Pblica no total de gastos do
governo estadual, cujas previses passaram de 123.812 U.M.
em 1942, para 462.592 em 1948. Este crescimento ocorreu nas
previses de gastos com os servios verticais permanentes,
com os Centros de Sade (S.A.P.) e com os servios de apoio
tcnico-administrativo (tabelas 17 e 18).
Tendencialmente, os gastos concentraram-se na
implantao dos Centros de Sade, principalmente os do
interior, e na criao de novos servios verticais permanentes
especializados to significativos quanto o Departamento de
Profilaxia da Lepra, cuja abrangncia era a tuberculose, a
malria e a criana.
130 Apesar desse processo ser retomado no prximo item, desde j fica
apontado que o conjunto destas informaes pode ser obtida em SAPAIO, R.
Adhemar de Barros e PSP. Op.cit. e SOUZA, M.C.C. Estado e Partidos no Brasil.
So Paulo, Editora_______________________________
Alfa-Omega. 1976.

259

Emerson Elias Merhy

TABELA 18
Oramento do Governo Estadual no perodo de 1946 a 1948, em
unidade monetria (U.M.), por tipo de servios de sade pblica,
despesas totais com os servios (desoSP), percentagem sobre o
total de gastos do governo (%ot) e gastos com outros servios de
sade (oss)
SERVIOS

ANO
1946

1947

1948

despSP

174250

192485

462592

%sgot

5,52

5,24

8,78

Svpe (spa)

33632

34532

104694

Svpe

95012

109968

266657

Hosp/SP

2353

2942

4725

scSP

4077

4248

8287

aata

34883

35363

62142

oss

106217

129186

200738

FONTE: Decreto-lei 15266 de 11/12/48, decreto-lei 16360 de 29/12/1946,


lei 14 de 22/12/1947.


Os gastos com servio de apoio, como j comentado
atrs, deram-se em torno do desenvolvimento dos
laboratrios principalmente o Butant e o Adolfo Lutz, nos
quais eram produzidos os insumos para as aes sanitrias,
tais como vacinas, soros e at alguns medicamentos, e
dos exames diagnsticos, de suporte aos trabalhos que
se desenvolviam nos Postos, pois os servios verticais
especializados, na maioria dos casos, tinham seus prprios
recursos laboratoriais.

______________________________
260

Sade Pblica como Poltica

Os servios de ambulatrios permanentes (s.a.p), que


se tornaram o principal item de previses de gastos depois
dos servios verticais permanentes especializados (s.v.p.e),
passando a representar 25% dos gastos com Sade Pblica
vo orientar todo o seu percurso em torno da criao de uma
ampla rede distrital de Centros de Sade (tabela 18).
Neste ano, da previso de Cr$ 101.445.160,00 (cento
e um milhes e quatrocentos e quarenta e cinco mil e
cento e sessenta cruzeiros); em valores da poca, previstos
para serem gastos com ambulatrio permanente, Cr$
73.231.360,00 (setenta e trs milhes e duzentos e trinta e
um mil e trezentos e sessenta cruzeiros) eram destinados aos
do Interior, respeitando o que j foi assinalado atrs para os
anos seguintes a 1943.
Em 1946, com o decreto 16.450 elevou-se para 11
o nmero de Centros de Sade da Capital, limitando em 7
unidades bsicas desde 1940. Com o decreto 16.688, do
mesmo ano, criou-se 189 PAMS, um para cada municpio.
Em 6/3/1947 com o decreto 17.030, reorganizou-se
a Diviso do Interior, definindo a estrutura, destes servios
ambulatoriais, encontrada pela Secretaria da Sade, em
1948, quando foi formada.
Antes de verificar a estrutura presente na reforma
de 1948, fundamental retomar a descrio do que
ocorreu nestes anos com os servios verticais permanentes
especializados. Voltando tabela 18, pode-se ver que este
item foi se tornando o principal elemento das previses
de gastos com os servios de Sade Pblica. As previses
foram, em um crescente que levou os gastos com os servios

_______________________________

261

Emerson Elias Merhy

verticalizados, em 1948, a uma projeo em torno de 50% do


total dos gastos previstos com os servios de Sade Pblica.
De 1946 a 1948, s os servios de ambulatrios
permanentes acompanharam o crescimento dos servios
verticais especializados. E este processo ocorreu graas a
servios como o DPL e aos novos servios que foram criados a
partir desta perspectiva.
Assim, em 1946 a Seco da Tuberculose foi
transformada em Diviso; em 1939, a Inspetoria da Malria
passou a ser Servio e em 1944, criou-se o Departamento
Estadual da Criana (DEC), que absorveu a Seco de Higiene
da Criana e o Servio de Puericultura.
Uma anlise mais detalhada dos dados referentes a
estes anos, mostra que estas quatro reas de atuao dos
servios sanitrios somavam quase que todos os recursos dos
servios verticais especializados, que eram da ordem de 50%
do total previsto para a Sade Pblica.
Em 1946, de um total orado em Cr$ 77.581.935,00
(setenta e sete milhes e quinhentos e oitenta e um mil e
novecentos e trinta e cinco cruzeiros) para estes servios, o
DPL ficou com Cr$ 39.000.000,00 (trinta e nove milhes de
cruzeiros); a Tuberculose com Cr$ 22.000.000,00 (vinte e
dois milhes de cruzeiros); a Malria com Cr$ 3.800.000,00
(trs milhes e oitocentos mil cruzeiros) e o DEC com Gr$
6.100.000,00 (seis milhes e cem mil cruzeiros).
Em 1947, do total de Cr$ 97.806.710,00 (noventa e sete
milhes e oitocentos e seis mil a setecentos e dez cruzeiros),
previstos, o DPL ficou com Cr$ 45.300.000,00 (quarenta e
cinco milhes e trezentos mil cruzeiros); a Tuberculose com

______________________________
262

Sade Pblica como Poltica

Cr$ 26.600.000,00 vinte e seis milhes e seiscentos mil


cruzeiros); a Malria com Cr$ 8.300.000,00 (oito milhes e
trezentos mil cruzeiros) e o DEC com Cr$ 8.600.000,00 (oito
milhes e seiscentos mil cruzeiros).
E, finalmente, em 1948, do total de Cr$ 258.382.530,00
(duzentos e cinqenta e oito milhes e trezentos e oitenta e
dois e quinhentos e trinta cruzeiros), previstos, o DPL ficou
com Cr$ 99.600.000,00 (noventa e nove milhes e seiscentos
mil cruzeiros); a Tuberculose com Cr$ 104.300.00 (centos e
quatro milhes e trezentos mil cruzeiros); a Malria com Cr$
15.600.000,00 (quinze milhes e seiscentos mil cruzeiros) e o
DEC com Cr$ 21.000.000,00 (vinte e um milhes de cruzeiros).
Fica claro que, no ano da reforma, 1948, o modelo a
ser trabalhado para a formao da primeira Secretaria da
Sade do estado de So Paulo, estava definido a partir da
associao dos servios verticais permanentes especializado
com os ambulatoriais permanentes, em torno de uma rede
de Centros de Sade, que juntos somavam 75% de todos os
recursos previstos com o setor da Sade Pblica, da poca.
A Secretaria foi criada pelo decreto-lei 17.339 de
28/06/47, juntando a sade e a promoo social, passando
a chamar-se Secretaria da Sade Pblica e da Assistncia
Social. Em 22/06/48 com o decreto de 18.165, ela foi
organizada burocrtico-administrativamente. Sua estrutura
era a seguinte: Gabinete do Secretrio; Servio Social do
Estado; Departamento de Sade do Estado; Departamento
de Assistncia aos Psicopatas; Departamento Estadual da
Criana; Departamento de Profilaxia da Lepra; Instituto
Butant; Servio de Medicina Social; Repartio de Transporte;
Consultoria Jurdica; Diretoria Geral.

_______________________________

263

Emerson Elias Merhy

Mesmo sem considerar se esta estrutura foi ou no


implantada integralmente como proposto pelos decretos,
o que chama a ateno na consolidao deste modelo
organizacional que foram contemplados in totum os
projetos tecno-assistenciais que se baseavam nas concepes
verticalistas. Isto pode ser visto quando se atentar para os
objetivos dos principais rgos desta Secretaria, como por
exemplo, o Departamento Estadual da Criana.
Na formao deste Departamento em 10/10/44, com o
decreto-lei 14.221, dentre suas finalidades destacava-se a de
(...) organizar e manter, de preferncia nos bairros proletrios
e zonas industriais, postos de puericultura, creches, clinica
infantis, lactrios, maternidades, hospitais para crianas,
abrigos, casas e cantinas maternais, cmaras para aleitamento,
clinicas sentarias e outros servios congneres.
O que mostra, sem sombra de dvida, a efetivao
daquele conjunto de pretenses, j pontuado sobre o
movimento vertical permanente especializado, que
procurava desenvolver um conjunto variado de servios
especializados em uma estrutura organizacional prpria, em
torno de um determinado problema considerado de Sade
Pblica.
Com isto, pode-se ver que a Secretaria nada mais foi,
neste seu projeto de origem, que a consagrao das estruturas
verticalistas. Por outro lado, ela refletiu um dado novo, a
existncia no interior do aparelho governamental de uma
estrutura de Secretaria especifica para a Sade Pblica, como
que espelhado o fato de que deveria haver um permanente
reconhecimento, por parte do governo, da necessidade de
colocar sempre em pauta as aes sanitrias como poltica

______________________________
264

Sade Pblica como Poltica

governamental.
Nesta conjuntura, a prpria presena da Sade
Pblica como um item que merecia destaque no interior do
conjunto das polticas pblicas no se manifestava apenas
nesta estrutura da Secretaria Estadual, mas tambm em uma
nova forma de encarar a questo da sade explicitada pelas
organizaes polticas em seus projetos polticos-partidrios.
Chamou ateno a postura do PSP, referente ao setor
social, na divulgao de seu programa partidrio. O Manifesto
do Partido Social Progressistas131 foi lanado em setembro de
1945. Junto com este manifesto apresentou-se o programa
partidrio que constava de onze captulos, assim distribudos:
Capitulo I: Na ordem Poltica;
Capitulo II: Na ordem Administrativa;
Capitulo III: Na ordem Econmica;
Capitulo IV: Na ordem Financeira;
Capitulo V: Na ordem da Viao e do Transporte;
Capitulo VI: Na ordem Agrria;
Capitulo VII: Na ordem Social;
Capitulo VIII: Na ordem Cultural;
Capitulo IX: Na ordem da Sade;
Capitulo X: Na ordem Internacional;
Capitulo XI: Na ordem da Defesa e da Segurana.
131 SAMPAIO, R. Adhemar de Barros e PSP. op.cit. pp. 165-180

_______________________________

265

Emerson Elias Merhy

Procurava, em torno destes captulos, definir seu perfil


poltico tomando como parmetro: a defesa de um capitalismo
baseado na associao entre o setor privado e o setor estatal,
particularmente, reconhecendo o papel do Estado nos setores
de base (infraestrutura); a defesa de uma ordem federativa,
republicana, democrtica e parlamentarista; a defesa de uma
atuao do Estado para estabelecer a justia social, tendo
em mira os marginalizados dos benefcios que a sociedade
capitalista geraria; a defesa de uma poltica social trabalhista
de peso; a defesa de uma relao corporativista com os vrios
grupos de interesses existentes na sociedade; entre outros
princpios.
No interior deste projeto destaca-se o capitulo IX - Na
ordem da Sade, que mostra o papel importante que o setor
governamental que atuava no campo das aes de sade
ocupava e que evidencia o quanto este Partido incorporou
a noo de que a sade era parte integrante de uma ao
governamental, que visasse o estabelecimento de justia
social e o combate aos fatores que eram considerados
prejudicais ao desenvolvimento da sociedade.
O projeto tecno-assistencial que este captulo
expressava tinha nas experincias verticais especializadas
o seu grande paradigma. Como se ver no prximo item, a
experincia poltica de Ademar de Barros desde a constituio
de 1934, foi de adeso aos projetos da corrente vertical
permanente especializado.
Devido a seu carter indito, na histria partidria
brasileira, interessante reproduzir in totum o capitulo IX
do programa do PSP, para ver o quanto ele incorporava os
projetos governamentais, na rea da Sade Pblica, que

______________________________
266

Sade Pblica como Poltica

vinham se impondo em So Paulo desde 1930.


Capitulo IX: Na ordem da Sade
1. Criao do Ministrio e Secretaria da Sade Pblica,
a fim de se promover uma luta planificada e oficiante contra o
alcoolismo, a sfilis, o impaludismo, a tuberculose, a bouba, a
lepra, maleita, e todos os males que afligem a nacionalidade.
2. Fazer da medicina preventiva uma conquista social,
mediante um sistema de medidas traadas com prvias
consultas das instituies cientificas do pas.
3. Desdobrar a assistncia mdica devida pelo Estado
s populaes citadinas, litorneas e rurais; tornando-se
curativa, sanitria e social.
4. Plano de barateamento dos remdios mais
necessrios sade pblica, inclusive mediante a interferncia
direta do Estado.
5. Combate a todas as formas de propaganda insincera
e de explorao da medicina em detrimento da sade pblica.
6. Suspenso imediata de tarifas que incidam sobre
medicamentos indispensveis ao combate das endemias que
debilitam a nossa gente.
7. Organizao, de preferncia sob forma autnoma,
dos servios mais importantes de assistncia mdico-social,
destinados a erradicar a lepra, a tuberculose, a sfilis, o cncer
e molstias mentais.
8. Criao, em todos os Municpios, de Postos ou
Centros de Sade como unidades polivalentes de assistncia
mdico-social.

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Emerson Elias Merhy

9. Organizao de institutos de pesquisa pura no plano


mdico-social.
10. Preferncia na destinao dos auxlios oficiais, por
hospitais, casas de sade, creches, orfanatos, sanatrios,
asilos e todas as entidades destinadas a problemas de sade.
11. Prover os Centros de Sade de lactrios, cozinha
diettica, clinica pr-natal, consultrios para exames prnupciais facultativos e consultrio ambulante, destinados a
levar assistncia mdico-social aos locais onde o Centro de
Sade no possa exercer diretamente a sua atividade.
12. Organizar em todos os bairros operrios, ao lado
das fbricas e mediante a contribuio de casas maternais,
hospitais, preventrios, parques infantis, colnias de frias,
amparando e melhorando os abrigos e reformatrios para
crianas.
13. Tornar mais eficiente o servio de sade escolar com
a instalao de classes para retardados e dbeis mentais.
Clinicas de orientao infantil e dentria. Obrigatoriedade de
refeitrio escola para alunos desnutridos.
14. Legislao que garanta direitos e honorrios
condignos ao trabalho mdico nas organizaes hospitalares,
nas organizaes industriais.
15. Realizao da assistncia mdico-curativa e
preventiva atravs dos institutos de Previdncia, em conexo
com rgos sindicais e o servio de seguro social.
16. Extenso do seguro-doena para todos os rgos do
Seguro Social, devendo ser universal e familiar, abrangendo a
medicina sob todas as suas formas, curativas e preventivas.

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268

Sade Pblica como Poltica

17. Criao em cada capital do Estado de um Instituto


de diagnostico.132
Enfim, a coerncia deste projeto partidrio com os
projetos verticais implantados pelos governos muito grande,
refletindo, na verdade, a absoro de todos os projetos
verticalistas de polticas no campo da sade coletiva.
Nisso tudo, um fato chama a ateno: a apario
de novos atores sociais no campo da Sade Pblica, no
mbito das aes governamentais. Isto , chama ateno a
presena concomitante de partidos polticos com programas
para o setor, e de uma estrutura burocrtica-administrativa
especifica na mquina governamental estatal.
Diante disso, h que se perguntar que novas disputas
sociais e polticas entraram em cena e que novos processos
estabeleceram-se nas relaes entre o Estado e a sociedade
para que este novo panorama aparecesse.
Isso obriga uma reflexo que procure entender, em
primeiro lugar, a pertinncia dos projetos tecno-assistenciais
verticalistas a este panorama; e, em segundo lugar, o
processo de organizao do Estado Novo e aquele da fase
de democratizao aps 1945. Esta reflexo importante
por ser o ponto de interseco usado pelo ademarismo,
que transforma estes projetos em programa partidrio e que
constri uma nova forma de prtica poltica.

132 SAMPAIO, R. Adhemar de Barros e PSP. op.cit. pp. 165-180.

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Emerson Elias Merhy

3. O ADEMARISMO: interseco de um modelo tecnoassistencial e de uma nova prtica poltica


No manifesto Nao em 10/11/37, Getlio Vargas
dizia da necessidade e da inevitabilidade de um regime
autoritrio. Os principais componentes deste discurso,
segundo Lourdes Sola, apontam para um contedo
contraditrio: (...) a realizao dos interesses universais da
Nao ...teriam como condio poltica o fortalecimento do
poder pessoal. Executivo e Legislativo concentrados em mos
firmes, s ento a tarefa de reconstruo nacional seria
efetivada (...) [e] (...) Vagas reivindicava a plena identidade
entre ele e a Nao.133
O Executivo, e o seu Presidente, ser o centro decisor
do regime estadonovista, o que (...) implica em determinar
as caractersticas do golpe de Estado e as condies que o
tornaram possvel, implica tambm em reconstruir o processo
pelo qual foi se importando a idia de Vargas como rbitro e
salvador.134
Logo que dissolveu o Congresso, Vargas recebeu a
solidariedade de 80 deputados, apesar da condenao do
restante dos membros do Legislativo. Entretanto, a ausncia
de resistncia efetiva ao golpe, demonstrou o quanto a
sociedade civil encontrava-se politicamente desorganizada,
em termos nacionais, aps o longo perodo de 1930 a 1937.
Alis, os rduos confrontos deste perodo entre
tenentistas e oligarquia pelas interventorias; no processo
constitucional de 1934; na Intentona de 1935; nas companhas
133 SOLA, L. O golpe de 37 e o Estado Novo. Op.cit.
134 Ibidem, p. 288. (grifos nosso)

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Sade Pblica como Poltica

da ANL e; no processo eleitoral de 36/37 , no forjaram


nenhum projeto nacional eficientemente representativo
que atrasse os diferentes setores sociais, construindo uma
alternativa de desenvolvimento para a sociedade brasileira.
A no ser os projetos que se desenvolveram em torno das
aes mais estruturadas de Getulio Vargas, dentro do aparato
do Estado.
Diante da imagem do fantasma do comunismo,
construda no perodo, Vargas adquiriu legitimidade e
legalidade135, para exercer o poder poltico centralizado e
autoritrio, no momento de uma crise institucional como a
que se deu na campanha para a presidncia em 1937.
O poder centralizado em Vargas era de tal ordem que,
mesmo agrupamentos partidrios que a princpio pareciam
alimentar ideologicamente o golpe, viram-se aliados do poder
poltico, a ponto de ps o Dez de Novembro, arquitetaram um
golpe contra o ditador. Golpe que se frustrou e que permitiu
uma maior explicitao do poder pessoal como estratgia
de organizao do Estado Novo.
Nas suas relaes com as elites econmicas, Vargas
soube construir uma dependncia dos setores ligados
ao caf, aos exportadores e importadores em geral, na
medida em que a centralizao de vrios instrumentos de
poltica econmica, como manipulao na taxa cambial, dos
instrumentos de investimentos e comercializao, deu ao
poder estatal federal um lugar estratgico para a sobrevivncia
daquelas elites. Desta maneira, elas estabeleceram
compromissos estratgicos com o poder central, mesmo
135 Aqui se lembra os vrios decretos e leis que colocar o Pas em estado de
guerra, com o apio dos armandistas na fase de 34/37.

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Emerson Elias Merhy

que, com ele, tivessem problemas momentneos. Isto ,


mesmo que determinadas polticas no satisfizessem as suas
condies de preo no mercado, sabiam, e jogavam com isto,
que as polticas econmicas do governo lhes garantiriam um
lugar privilegiado no processo de produo.
O setor industrial teve um grande desenvolvimento
durante os anos de 1930 a 1937, a situao do mercado
interno favoreceu a produo de bens manufaturados. Este
setor tinha como seu calcanhar de Aquiles a rea de bens
de capital e, neste pormenor, o Estado soube colocar-se
como um grande aliado, inclusive como agente econmico,
e no s como controlador e formulador de polticas para
o setor. Assim, este entrave colocava o poder central como
fundamental e qualquer projeto de organizao institucional
que no o fortalecesse, levaria por gua abaixo esta
estratgia de desenvolvimento.
Como afirma Lourdes Sola: (...) dois grandes conjuntos
econmicos (...) convergiam na mesma direo poltica,
apontando para o fortalecimento do poder do Estado: a
situao depressiva da cafeicultura (...) [e as] (...) perspectivas
positivas do setor industrial.136
A impotncia das foras sociais exceto o prprio
grupo dirigente estatal , para representar nacionalmente
este projeto, desemboca em uma conjuntura de crise, que
se abre para a possibilidade do golpe de 10/11/1937. Este
golpe nasce conjugando dois aspectos: investimentos para a
instalao de indstrias de base, como um lado progressista
do regime; e aes polticas de trao profundamente
autoritrio, impregnadas de iderios conservadores e
136 SOLA, L. O golpe de 37 e o Estado Novo, op. Cit. p. 295.

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Sade Pblica como Poltica

reacionrios.
O nacionalismo servia como denominador comum para
as diferentes foras sociais que aderiam a estas estratgias,
e no interior deste projeto nacionalista Francisco Campos e
Azevedo Amaral sobressaem-se como idelogos do Estado
Nacional.
Logo ao primeiro dia do golpe, o regime j se
institucionalizou com uma nova Constituio, a de 1937,
que dava plenos poderes ao Presidente, tanto de ordem
executiva quanto legislativa, cercando o papel do judicirio
sobre as decises mais importantes como, por exemplo, a
declarao do estado de emergncia.
Sob o comando do Ministro da Justia, Francisco
Campos, foi criado o Departamento de Propaganda, o
Cdigo de Imprensa, a Hora do Brasil, fortes instrumentos de
controle sobre o setor de comunicaes, e que, ao mesmo
tempo, possibilitava a criao de uma propaganda monoltica
do regime.
Os partidos polticos foram dissolvidos e foi
desencadeada uma reforma administrativa que criou as
condies de exerccio do poder poltico centralizado, a partir
das estruturas que constituiu. Dentre elas, destacou-se o
Departamento Administrativo do Servio Pblico (DASP), do
qual j se falou no item anterior, que deu ao executivo federal
um grande poder de controle sobre o conjunto das aes
governamentais, em todos os pontos do territrio nacional.
Com todo esse conjunto de procedimentos foi possvel
instaurar as polticas pblicas de acordo com um projeto
de Nao, rompendo atravs de vrias delas, com algumas

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Emerson Elias Merhy

experincias regionais. Mas mesmo assim, alguns estados,


como So Paulo, ainda guardavam um flego autonomista
pouco mais que outros. Entretanto, no auge do Estado
Novo at 1942 v-se tambm neste estado, a presena dos
setores federais, como o caso das reformas burocrticoadministrativas do sistema de contratao do funcionalismo
pblico, e o caso da organizao das estruturas de servios
que passaram a obedecer ao mesmo esquema organizacional
e organogramtico do governo federal. Desenvolveu-se uma
valorizao da figura do burocrata pblico de perfil tcnico.
Foi assim que se procedeu para a criao de vrios organismos
centralizados de formulao e gesto de polticas setoriais,
com o Servio Nacional da Malria de 1939, os Conselhos
dos Departamentos Administrativos ao nvel estadual, entre
outros, e nos quais os perfis tcnicos foram reforados.
Logo no comeo do Estado Novo, os problemas
econmicos e sociais eram os mesmos que os do perodo
anterior. O que mudava era a forma de enfrent-los, que
agora era mais uniforme em termos nacionais. Alm disso,
a conjuntura internacional permitiu um certo jogo de
barganha com as grandes potncias capitalistas, o que
viabilizou o financiamento de vrios projetos para o setor de
infraestrutura, como a Companhia Siderrgica Nacional.
A interveno do Estado na economia se intensificou.
Na rea agrcola, em So Paulo, o algodo tornou-se um
plo alternativo de investimento. O crescimento industrial,
por volta de 1940, baseou-se tambm no mercado interno,
passando a consumir mais matria-prima e a exigir mais
suporte infraestrutural. O processo de urbanizao efetivado
pela industrializao intensificou-se.

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Sade Pblica como Poltica

O governo federal consegue financiamentos mais


favorveis, particularmente junto ao governo americano,
viabilizando vrios projetos setoriais, inclusive de polticas
sociais como o SESP em 1942; politicamente o governo
brasileiro estreita as alianas de guerra em torno dos aliados.
Em 1939, consolidou-se a Justia do Trabalho,
organizou-se uma legislao sobre as associaes sindicais,
de patres e empregados, atribuindo ao Estado um papel
essencial para regular, controlar, e decidir estas questes.
Sob a sua batuta, instaurou-se a legislao entre o capital
e o trabalho. Em 1940, instituiu-se o salrio mnimo e, no
decorrer destes anos, concedeu-se jornada de trabalho de 8
horas dirias, frias remuneradas; estabilidade no emprego;
Instituto de Aposentadoria e Penses; entre outros.
Este conjunto de aes foi elaborado de acordo com
uma forma particular de tratar as questes sociais como
um direito outorgado, dentro daquilo que alguns autores,
como Sonia M. Fleury Teixeira137, denominam de cidadania
fracionada ou outorgada. E se, por um lado, isto trouxe
benefcios antes no adquiridos pelos trabalhadores, por
outro lado, levou a um intenso controle de sua atividade
poltica, como diria Lourdes Sola. A organizao sindical
reforou uma estrutura corporativa, dependente do estado
e presa a uma legislao que tratava as lideranas sindicais
de maneira ambgua, ora colocando-as como representantes
de sua categoria, ora como funcionrios do Estado. Este
sistema sustentou toda uma pratica poltica o trabalhismo
, que foi uma das bases de organizao do Estado populista.
137 TEIXEIRA FLEURY, S. M. Reforma sanitria, em busca de uma teoria. Rio
de Janeiro, Editora Cortez Abrasco. 1989.

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Emerson Elias Merhy

Estas relaes que, no Estado Novo, estabeleceram-se


entre os vrios setores da sociedade civil e a mquina estatal,
foram a base para inaugurar um processo poltico do qual o
ademarismo se alimentou intensamente.
E, aqui, este fato interessa de modo particular. Mas,
antes de coloc-lo em foco, vale assinalar que o Estado Novo
aprofundou um novo tipo de ao estatal na economia,
cuja embrionia ocorre no ps-30, esboando planos de
financiamento e execuo de polticas industrializantes que
foram chaves para o desenvolvimento futuro do capitalismo
no Brasil.138 Para a (...) indstria concedeu facilidades de
financiamento, de crditos e juros baixos atravs do Banco
do Brasil. Agora, atravs da instalao de novas indstrias,
estatais, o Estado assumia o papel de principal investidor.139
Este processo, via de consolidao do poder do Estado,
no Brasil, no se deu sob a hegemonia de nenhuma classe ou
frao de classe em particular.
Sob o novo regime, houve uma recomposio das
classes nos termos do poder , e a colaborao entre os
grupos dominantes foi possvel dentro de uma estratgia de
ordem mais estrutural por, no fundo, no havia antagonismo
irreconcilivel entre as oligarquias e a burguesia industrial.
Havia entre elas, enfim, uma solidariedade econmica
fundamental e um iderio poltico ideolgico que definia
explicitamente o inimigo estratgico, que o Estado desta
etapa soube representar. E isto ficou muito claro na fase de
democratizao aps a queda do ditador, em 1945. Ficaram
138 Neste particular muito rico o estudo de DRAIBE, S. Rubos e
metamorfoses. op. Cit.
139 SOLA, L. O golpe de 37 e o Estado Novo. op. cit. p.307.

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Sade Pblica como Poltica

expostos vrios conflitos entre as faces dominantes, mas


nem por isso houve uma alterao significativa dos rumos
que o desenvolvimento do capitalismo, no Brasil, seguia.
No interior deste processo pode-se acompanhar o
desenvolvimento do projeto ademarista, que delimita
regionalmente as dimenses do quadro acima apontado,
que pode auxiliar no entendimento das disputas polticosociais em jogo e suas articulaes com os projetos tecnoassistenciais presentes, no interior das aes governamentais,
nestes anos.
A partir de 1941, com a ascenso de Alexandre
Marcondes Filho a Ministro do Trabalho, foi sistematizado
um conjunto de prticas que viabilizou uma relao especifica
entre Vargas e os trabalhadores urbanos. Teve incio, como
ritual poltico do Governo Federal, a execuo de aes
governamentais que deram substncia ao estilo populista.
Ocorreram as grandes manifestaes pblicas de 1 de
maio, nas quais o Presidente expunha sua poltica a favor
dos operrios. Como, por exemplo, as leis trabalhistas
concesso do salrio mnimo. Consolidao das Leis
Trabalhistas (CLT), em 1943, entre outras. A isto se associava
um sistema de propaganda que contribua para a criao de
uma imagem de Getulio Vargas como o pai dos pobres.
Esta imagem propiciou a organizao de um movimento
trabalhista solidrio a este dirigente, que serviu de base para
a estruturao do PTB, aps 1945, e para a organizao das
aes sindicais dentro de uma ordem institucional-legal.
Estas alteraes do contedo da relao existente entre
a figura de Vargas e vrios dos setores sociais, estruturaram
uma base popular para o projeto deste poltico, entretanto,

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Emerson Elias Merhy

esta conjuntura coloca o governo em uma situao pouco


confortvel, quanto natureza do regime poltico.
Com a entrada do Brasil na guerra, em 1942, abriuse a possibilidade de contestar as aes governamentais de
Vargas, relativas ao sistema poltico. Este espao polticosocial foi ocupado por vrios segmentos da oposio.
Vargas procurou capitalizar esta tendncia,
comprometendo-se a restabelecer o sistema representativo,
a convocar as eleies e a contribuir para a renovao
constitucional.
Em 1944, Vargas convoca as eleies. A UDN lana
como seu candidato para a presidncia, em janeiro de 1945,
o Brigadeiro Eduardo Gomes. Em abril, torna-se pblica a
candidatura do Marechal Eurico Gaspar Dutra, pelo PSD, com
apoio de segmentos das Foras Armadas.
O PC do B, cujo dirigente Luis Carlos Prestes tinha
sido anistiado, volta s atividades polticas legais e promove
vrios atos com macia participao popular. Estes atos
desembocam, juntamente com os dos setores trabalhistas,
no queremismo movimento poltico de apoio transio
constitucional e democrtica com Vargas.
O PSD era formado por setores polticos que se
apoiavam nos governos dos interventores estaduais e
congregava parte da oligarquia rural, setores industriais
e financeiros. Estes segmentos viam na ao estatal um
coadjuvante fundamental para o processo de industrializao,
como por exemplo, Roberto Simonsen, que era um de seus
quadros. Este partido, construiu uma mquina eleitoral
poderosa e foi um dos grandes marcadores polticos de

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Sade Pblica como Poltica

toda a conjuntura da fase populista aps 1945; apesar de ser


um partido ideologicamente fragmentrio, sua fora era a
estrutura organizacional.
O PTB, que se organizou em torno do trabalhismo
sindical faz sua apario pblica engatado ao queremismo.
Seus dirigentes pertenciam aos grupos que se organizaram
como burocracia sindical a partir das aes de Alexandre
Marcondes Filho, Hugo Borghi e Alberto Pasqualini. Foi suporte
das aes populistas que atraram os trabalhadores urbanos,
em especial aqueles do setor de servios, principalmente
os pblicos, e aqueles do setor industrial; o setor rural ficou
excludo destas articulaes polticas. Este partido tambm
foi um dos marcadores da conjuntura aps 1945.
A UDN, por sua vez foi outro partido de carter nacional
a marcar todo o processo histrico do populismo, reunindo
os elementos anti-getulistas de inspirao ideolgica
liberal. Agregava ento, armandistas, setores da burguesia
comercial e da classe mdia urbana, parte do setor industrial
e financeiro. Pautou-se, como estratgia de luta, pela defesa
do mercado e a diminuio da presena econmica do Estado.
Todo esse quadro poltico agravou-se com o aumento
do processo inflacionrio que agitava os setores urbanos, e
com a discusso em torno dos caminhos necessrios para o
desenvolvimento econmico-social. Com o final da guerra, o
saldo da balana de pagamentos era positivo, o que impunha
ao governo e sociedade uma discusso em torno de medidas
protecionistas. Esta imposio era reforada pela presena do
capital estrangeiro.
A industrializao era o ponto central do debate

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Emerson Elias Merhy

sobre os caminhos do desenvolvimento nacional. O


governo de quinze anos de Getulio Vargas tinha colocado
o comportamento socioeconmico em um processo de
superao irreversvel da tradio agro-exportadora. Nos
grupos dominantes, o que se discutia, essencialmente
quanto ao modelo de desenvolvimento econmico , era a
intensidade e a qualidade da participao estatal. Discutiam,
ainda, se a democratizao da sociedade brasileira implicava
ou no a presena imperativa do mercado como regente do
processo social o que a levava a discutir a compatibilidade
ou no da interveno estatal com a democracia. Havia ainda
uma questo quanto participao dos setores populares
como aliados fundamentais nestes caminhos; questo que
versava sobre sua incluso ou excluso do processo poltico.
A expresso das polmicas em torno desta problemtica,
tratada no interior dos grupos dominantes, clara nas
discusses sobre planejamento econmico. Os confrontos
entre Roberto Simonsen e Eugnio Gudin cristalizaram este
pano de fundo, sendo intensos no Governo de Dutra, quando
estas questes manifestavam um grau elevado de agudizao.
No final de 1945, Vargas ainda tentou vrias manobras
para manter-se no poder, adiando a convocao das eleies.
O conjunto dos setores dominantes unificou-se e, com o
auxilio das Foras Armadas, Vargas foi deposto, abrindo-se,
assim, o processo sucessrio eleitoral. No confronto eleitoral
entre Eduardo Gomes e Eurico Gaspar Dutra, este ltimo foi
vencedor, elegendo-se com o apoio do varguismo. O PD do
B disputou com indicado prprio, e teve expressiva votao,
particularmente nos grandes centros urbanos, ficando com
10% do eleitorado e elegendo uma bancada parlamentar

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Sade Pblica como Poltica

importante para o processo constituinte.


No Governo Dutra as discusses e as disputas sobre
os caminhos desenvolvidos da sociedade brasileira foram
tratadas como relevantes. Pelo lado dos setores que se
aliaram ao governo, esta discusso foi balizada por um
horizonte fortemente marcado por uma perspectiva no
intervencionista do estado, o que abria um percurso
conservador para as aes governamentais federais que, em
muitos casos, adquiriram uma faceta anti-industrializante.
De acordo com Sonia Draibe140, a imutabilidade da
natureza do padro de interveno e regulao estatal
expressa-se neste processo de modo relativamente mais
atenuado, mas no em uma substancial alterao dos
rumos de desenvolvimento que se percorria no processo de
industrializao.
Altera-se o regime poltico, mas no a natureza das
relaes entre o Estado e a sociedade, e nem mesmo a
natureza do Estado no Brasil, pois esta mudana pressupe
a presena de foras sociais e polticas que possam bancar
um outro processo de regulao do Estado.
Conjunturalmente, inibiram-se vrios instrumentos
de polticas governamentais, os quais apontavam para
um aprofundamento do Planejamento econmico
centralizado e do processo de industrializao. O DASP
teve papel deliberativo diminudo e passou a ser tratado
como rgo de estudos e de consulta. Aumentou o uso de
prticas empreguistas devido s alteraes nos processos
de contratao de servidores. A nica experincia de
140 DRAIBE, S. Rumos e metamorfoses. op. cit. p. 138.

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Emerson Elias Merhy

ao planejada do Estado ficou por conta do PLANO SALTE


(Sade, Alimentao, Transporte e Energia), em verdade s
executado no outro governo Vargas, de 1950. Este Plano
havia sido produzido por tcnicos do DASP e, segundo alguns
autores, era produto de uma pratica de sobrevivncia destes
funcionrios, contemplando em seu interior, um processo de
gastos pblicos em torno das reas Sociais.141
Na rea da sade, era sua meta investir 13% dos seus
recursos em verbas para: campanhas contra endemias rurais e
urbanas, como malria, tuberculose, entre outras; assistncia
mdico-hospitalar e sanitria, como em higiene e segurana
do trabalho; construo da Escola Nacional de Sade Pblica.
As diretrizes deste Plano calcavam-se na estreita
relao entre a sade e o desenvolvimento econmico,
sugerindo que os investimentos sociais eram fundamentais
para o desenvolvimento econmico. Mas, concretamente
este projeto pouco realizou.
Aqui, vale assinalar sua existncia, porque aponta
uma postura governamental que contempla explicitamente
a relao entre sade e processo econmico. Postura que
na dcada seguinte ser incorporada, claramente, por vrios
dirigentes governamentais do setor da Sade Pblica. Na
dcada de 1950, estes dirigentes defenderam a ideia de que o
desenvolvimento econmico que traz a sade.
Apesar da existncia do PLANO SALTE, o Governo Dutra
teve uma postura conservadora no que tange a ao estatal.
Tomou como elemento central de sua poltica o combate ao
141 Para uma viso mais detalhada consultar DRAIBE, S. Rumos e
metamorfoses. op. cit. pp 147-153; e O Plano Salte. Rio de Janeiro, Imprensa
Nacional. 1953.

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Sade Pblica como Poltica

dficit pblico com uma retratao de gastos pblicos em


vrios setores e com uma diminuio da mquina estatal.
Inibiu a ao das empresas pblicas, apesar de no t-las
desativado, mas no alterou fundamentalmente as relaes
entre o Estado e a economia, entre o capital e o trabalho,
entre a produo e o consumo.142
O ponto estratgico do processo decisrio continuou
sendo a Presidncia e seu Gabinete, cujo peso se fez sentir
nos debates da Constituinte de 1946/47. O padro da relao
entre o Estado e a sociedade subordinou os confrontos
polticos-ideolgicos que o processo constituinte revelou com
nitidez. Este processo demonstrou os limites dos projetos
liberais e neoliberais para o desenvolvimento econmicosocial de uma sociedade capitalista e industrializante.
O governo Dutra um momento de transio entre o
padro autoritrio e ditatorial, de gerir a regulao entre o
estado e a sociedade, sob a forma do estado populista. Isto
ficou expresso na nova Constituio.143
Os constituintes reconheceram esta mudana do
Estado no Brasil, discutindo mecanismos constitucionais
para controle poltico legislativo das aes do Executivo.
Tomaram como base a organizao do governo no regime
presidencialista. Neste debate, procuraram criar instrumentos
que restringissem as aes pessoais do Presidente, que
reforassem o Legislativo, que fizessem com que este tivesse
controle sobre o oramento, de forma a garantir maior
142 DRAIBE, S. Rumos e metamorfoses. op. cit. pp 169-170.
143 Para um estudo mais preciso deste processo constituinte ver DUARTE, J.
A Constituio de 1946. Rio de Janeiro, Imprensa Nacional. 1947. E PEREIRA,
O. D. Que Constituio?. Rio de Janeiro. Editora Civilizao Brasileira.
Cadernos do Povo Brasileiro. 1964.

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Emerson Elias Merhy

harmonia e justia social, dentro de um regime democrtico


representativo.
As correntes majoritrias, UDN, PSD e PTB, situaramse no campo das instituies liberal-representativas, e
tomaram a Constituinte de 1934 como seu paradigma. Neste
processo no conseguiram, efetivamente, compreender o
novo momento poltico-institucional necessrio para conter,
de maneira democrtica, a ao estatal e acabaram por gerar
uma Constituio que foi sendo burlada, ponto a ponto, pelo
Executivo. Por exemplo, contra os mecanismos de controle
legislativo sobre o oramento, e contra as aes do Tribunal
de Contas, o governo elaborou projetos de verbas vinculadas
a fundos especficos; inibio do papel presidencial, dentre
outros.
Desta forma, o liberalismo mostrou-se limitado como
alternativa para a organizao institucional-legal da sociedade
brasileira. A consolidao de novos processos polticos estava
em andamento; neste particular a atuao de Ademar de
Barros, em So Paulo, foi exemplar neste momento que vivia
o processo urbano-industrial e a ao reguladora estatal.
Como j mostrado nas vrias partes deste captulo, o
ademarismo, desde o momento da interventoria, caminhou
para construir uma nova forma de prtica poltica. As bases
para a constituio de vnculos com os vrios setores sociais
estabeleceram-se com o uso da mquina pblica e com a
organizao de uma agremiao partidria, em um processo
de favoritismo e clientelismo, de modo a realizar as polticas
governamentais setoriais, ideologicamente pautadas pela
necessidade de estabelecer a justia social. Forma inerente
ao estilo populista do ademarismo, pela qual constri

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Sade Pblica como Poltica

sua imagem poltica. Mas, no se resumia apenas a estes


problemas. Na direo da mquina governamental foi
acompanhado de um estilo pessoal de gesto do poder
executivo, incrementando fortemente a presena do Estado no
conjunto das questes econmicas e sociais. Genericamente,
procurou desenvolver atravs da concretizao de vrias
polticas publicas como no transporte, sade e educao
, aes que procuraram, na configurao de uma sociedade
como a de So Paulo, uma relao particular com os setores
sociais estratgicos dentro deste modelo de desenvolvimento.
No setor da sade, o governo de Ademar de Barros
foi decisivo para a consolidao de um modelo tecnoassistencial, o verticalista, que marca todo o perodo
populista. Alm disso, as grandes obras pblicas tambm
fizeram parte de sua imagem de governante empreendedor,
que dirigia o desenvolvimento. Retificou o curso do rio Tiet,
construiu os tneis da Capital, as rodovias Anhaguera e a
Anchieta, eletrificou a estrada de ferro de Sorocaba e iniciou
a construo do Hospital das Clinicas.
Cristalizou esta imagem por meio de uma presena
indita nos meios de comunicao de massa o rdio. Fazia
a Palestra ao P do Fogo, diariamente irradiada para todo
o estado de So Paulo, a qual conforme Mrio Beni, citado
por Regina Sampaio, (...)Era uma novidade, nunca houve, foi
da que surgiu o termo populismo, quer dizer, ns descermos
linguagem do povo para que ele entendesse. E ele foi um
pioneiro neste sentido, por isso criou esse carisma.144 Dentro
deste panorama, criou-se o mito Ademar de Barros e, (...)
de um lado a imagem do administrador ousado e dinmico
144 SAMPAIO, R. Adhemar de Barros e o PSP. op. cit. pp,45.

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285

Emerson Elias Merhy

e, de outro, a imagem, identificada personalisticamente,


do Estado como o responsvel direto pelo amparo dos mais
humildes e sem acesso s estruturas formais de poder.145
O conjunto destas intervenes expande a presena
do Governo do estado de So Paulo para todo o territrio,
faz do Governador um elemento presente em todos os
lugares e dialogando, atravs dos servios e dos meios de
comunicao, com todos os setores sociais. Entretanto, o
cerne de suas intervenes atingia mais substancialmente os
novos setores sociais que se confrontavam neste momento
com o incremento do processo de industrializao e com o
aumento e diversificao dos agrupamentos sociais urbanos.
Os projetos verticais permanentes especializados
davam a possibilidade de tratar de modo diferenciados as
diversas questes sociais, como questes sanitrias distintas.
E, permitiam tambm, que a ao governamental incorporasse
novas questes sociais, sem levar a uma substancial alterao
da mquina pblica.
Neste sentido, a organizao dos Servios de Centros
de Sade como um servio vertical, tinha o mrito de
expressar esta presena ampla do governo estadual em todo
o territrio e de incorporar as demandas sociais por servios
de sade, que os novos agrupamentos urbanos exigiam. E
isto podia ser feito sem que fosse necessria uma profunda
reforma administrativa da mquina estatal, pois os servios
iam surgindo e se agregando dentro de uma dinmica que
absorvia projetos que incorporavam lgicas tcnicas e
assistenciais especificas.
As disputas sociais deste momento apontavam para a

145
SAMPAIO, R. Adhemar de Barros e o PSP. op. cit.
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Sade Pblica como Poltica

construo de uma relao particular entre a ao estatal e


os direitos sociais, o que j foi bibliograficamente discutido
e analisado, como j apontado no correr do estudo. Esta
bibliografia considera a constituio de um processo de
cidadania outorgada como uma das marcas desta relao.
A formao da Previdncia Social, que com os Institutos
de Aposentadoria e Penso (IAPs), teve um momento de
expanso e consolidao, expresso viva deste caminho.
E, mesmo que no sob a mesma forma, a organizao do
modelo de produo dos servios de Sade Pblica verticais
permanentes especializados expressou a essncia deste
mesmo tipo de processo. Isto fica claro, quando se procura
verificar porque o modelo rede local permanente no se
consagrou como uma base para esta organizao. Percebe-se
que este modelo supe uma relao entre a ao estatal e
os setores sociais que se d atravs dos servios de sade
, assentada sobre uma organizao que trata os diferentes
problemas coletivos de sade a partir de uma viso causal
para a qual estes problemas so produto de uma nica
causa bsica, tratada como questo individual (ausncia
de uma conscincia sanitria). Assim sendo, este modelo
exige a organizao de uma sociedade que trate as questes
sanitrias dentro dos parmetros liberais.
E s lembrar o que foi dito sobre isso nos captulos
anteriores, para se verificar a impertinncia deste modelo em
um momento social e poltico, no qual o projeto de sociedade
passa pelo tratamento desigual dos diferentes setores sociais
e pela ao ampla do Estado nas vrias questes sociais e
econmicas.
A viso de conjunto desta problemtica fica bem

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287

Emerson Elias Merhy

expressa nas anlises presentes no livro Estado Novo:


ideologia e poder146, que ao falar deste momento, permite
visualizar vrios traos fundamentais mantidos tambm na
fase populista, quanto dimenso da relao entre o estado
e as questes sociais.
Na critica, terica e prtica do passado liberal, os
novos sujeitos sociais buscaram uma compreenso e uma
organizao de uma nova realidade social, procurando
(...) um modelo [de sociedade brasileira] que permitiria
a transformao dessa sociedade em direo a uma nova
ordem, Estado Nacional, democracia social, justia e liberdade,
individuo e coletividade, autoritarismo e democracia so as
grandes questes (...) 147que vo ser enfrentadas, tanto pelos
intelectuais do perodo, quanto pelo conjunto dos sujeitos
polticos.
O novo Estado busca um novo cidado, o trabalhador.
Mas, de uma maneira particular oposta aos princpios
liberais que subentendiam a igualdade natural de todos
, assume a desigualdade original dos indivduos e o papel
da ao estatal como estabelecedora da igualdade social.
Assim, assume a noo de justia social a partir do tratamento
desigual e outorgado, que as polticas sociais deveriam
dar aos diferentes grupos e questes sociais consideradas
estratgicas.
Neste quadro o ademarismo e os projetos
verticalistas encontram um frtil terreno para desenvolverse como formas particulares de expresso do processo
poltico e do momento de organizao do Estado brasileiro.
146 OLIVEIRA, L.L. e alls. Estado Novo, ideologia e poder. op. cit.
147 Ibidem, p. 11.

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288

Sade Pblica como Poltica

Desenvolveu-se de acordo com a estruturao de uma


sociedade industrial e capitalista, neste perodo especifico
da organizao das sociedades capitalistas, e dentro de uma
dinmica prpria dos grupos sociais no Brasil.
E, no setor sade, Ademar de Barros expressou a forma
particular de tratamento dada a determinadas questes
sociais, e sua importncia no processo urbano industrial.
Isto se revelou na criao de um organismo especifico e de
projeo razovel, que foi a Secretaria Estadual da Sade e
Assistncia Social. Isto se expressa a conquista de um papel
estratgico, que a sade desempenha como parte das
polticas pblicas, nas fases de organizao das sociedades
industriais e capitalistas, mesmo que tardias.
Alm disso, o modelo verticalista adequava-se muito
bem ao projeto poltico do ademarismo, permitindo com
o seu modelo tecno-assistencial, a particularizao de certa
maneira de tomar as questes sociais como questo sanitria
e a extenso da ao estatal; contribuindo desta forma para
a constituio de prticas polticas populistas inerentes ao
ademarismo.
A existncia da Secretaria e desse modelo, garantia a
presena da Sade Pblica nas agendas governamentais e
funcionava como canalizadora das relaes entre vrios grupos
sociais e a ao estatal, dentro de um universo de problemas
especficos e particulares, quanto maneira de serem
compreendidos e tratados. Isto , cristalizou as estratgias
de modelos tecno-assistenciais como parte permanente
das polticas governamentais e dos agrupamentos que
disputavam a direo do aparelho estatal. O PSP, de Ademar
de Barros, foi a expresso viva e pioneira desta nova fase.

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289

Concluso
Aps esta reconstituio da trajetria das polticas
governamentais no Estado de So Paulo, medida pela
compreenso de suas relaes com os formuladores de
projetos de polticas de Sade Pblica, pode-se apontar
algumas questes interessantes que se vinculam, direta ou
indiretamente, ao tema. Isto no quer dizer que se pretenda
esgotar todas as possibilidades que este tipo de investigao
sugere.
1. A transio que marcou a passagem das aes
polticas da oligarquia at a constituio das prticas
polticas do populismo - sob sua verso paulista na figura do
ademarismo, na direo da formao de uma sociedade
urbano-insdustrial , fez-se atravs de uma organizao de
uma ao estatal, que centrada no papel decisivo, e decisrio,
do poder executivo particularmente do nvel federal no
mbito do Gabinete da Presidncia da Repblica , acabou
por construir uma nova forma de relao entre o poder
poltico e os setores populares urbanos.
Esta aliana estratgica que se constituiu, sob os
interesses de longo prazo do capital industrial, foi sendo

Emerson Elias Merhy

estruturada nos anos 30 com a consolidao de polticas


pblicas, no plano econmico e social, que expressaram o
resultado de uma disputa de vrios segmentos sociais.
No campo da Sade Pblica, construiu-se uma forma de
interveno que permitiu a incorporao das massas urbanas
a um evidente processo de ampliao da presena estatal
em suas vidas, com a extenso da rede de servios pblicos.
Ao mesmo tempo, fragmentou aquela massa para elevla ao estado de cidadania. Esta cidadania foi outorgada e
expressou-se fragmentariamente.
O modelo vertical permanente especializado foi bem
expressivo deste processo e contribuiu para a organizao de
um estado de ao poltica, das novas foras sociais como
o ademarismo , que ocuparam o papel dirigente no setor.
Neste processo, o modelo tecno-assistencial verticalista dos
Centros de Sade associou-se de uma maneira mais efetiva
aos outros projetos verticais, cumprindo um particular papel
na misso de responder s necessidades da extenso de
cobertura por cuidados mdicos sanitrios.
Esta associao tirou vantagem do fato de ser possvel
fazer com as estratgias verticalistas um desigual/
combinado, em termos tecnolgicos e assistenciais, entre
diferentes tipos de intervenes no campo da Sade Pblica.
Unindo-se, ento, em torno da ao estatal projetos polticos
de diferentes matizes, sem ferir a dimenso clientelstica,
fragmentria e personalstica das aes polticas do
populismo.
Isto enfim um projeto populista na medida em que
se compromete com um padro de atuao poltica que se

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292

Sade Pblica como Poltica

expressa atravs de uma fraca estrutura ideolgica e poltico


partidria, o que compensado por uma forte estrutura
organizacional; que expressa atravs de uma adeso ao
chefe e de um apelo distributivista, de justia social.
Assim, estes projetos acabam sendo uma forma de
construo da prpria ao populista no mbito das relaes
entre o Estado e a Sociedade no Brasil. Articulam-se com o
processo de constituio do espao substantivo da poltica,
neste perodo, que encontra na arena estatal junto ao
poder executivo , a sua forma de expresso; o que articula
a presena das foras sociais no seu processo de deciso de
maneira corporativa e estatizada.
Ou seja, o padro de construo das relaes entre
os formuladores e decisores de polticas para o setor da
Sade Pblica encontra-se no caminho dos possveis rumos
nos quais a sociedade brasileira se encontrou, a partir da
crise do modelo oligrquico. E, isto, deu maior ou menor
permeabilidade poltica aos diferentes projetos em disputa,
conforme a adeso a estes caminhos e as bases sociais
necessrias para implement-los.
Esta articulao entre os tipos de projetos em disputa,
os tipos de regimes polticos em estruturao, a construo
das arenas e filtros de deciso e a conformao dos sujeitos
polticos, trouxe a cena no momento de consolidao de
uma nova estratgia de ao poltico-social, a possibilidade
da entrada de novos atores, como foi o caso dos partidos
polticos de trao populista, como o PSP de Ademar de
Barros.
2. Este processo pode revelar uma dimenso

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293

Emerson Elias Merhy

interessante sobre a construo das polticas. Isto, porm,


ser apenas citado, sem a pretenso de explor-la em todas
suas implicaes tericas.
A maneira como se constroem os espaos de
constituio destas polticas revela no processo de disputa
pelos seus rumos e significados, um lado da poltica da
poltica, isto , a maneira como se vai fabricando um
determinado projeto de poltica, aquele efetivamente
concretizado na ao governamental. Este tipo de enfoque
permite explorar a presena de um conjunto de atores
intermedirios, que atravs de suas influncias na mquina
burocrtico-estatal, por exemplo, podem provocar algumas
alteraes nos rumos daquelas aes.
As muitas possibilidades desta anlise prendem-se, do
ponto de vista deste estudo, natureza das relaes polticas
que se estabelecem entre as diferentes classes sociais, ou
fraes de classes, na construo do estado da poltica e,
portanto, a este espao amarram a prpria dimenso da
poltica da poltica. Mas, sem dvida, este parece ser um
elemento fundamental para o entendimento do desenho final
das aes governamentais no campo das polticas pblicas.
3. Vale refletir, tambm, sobre as relaes entre
as dimenses tecnolgicas e assistenciais de um modelo
tecno-assistencial e a conformao de uma dada poltica
governamental. Esta reflexo retoma uma parte do que se
apontou na introduo, quando se discutiu a Sade Pblica
enquanto assistencial para o desenho de uma poltica pblica
no campo das aes coletivas.
Na fase mais consolidada deste processo, o Estado

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294

Sade Pblica como Poltica

populista mostrou a incorporao desta estratgia de ao


poltica no seu interior, ao contemplar como elemento
permanente na sua agenda, no-oculta, o setor da Sade
Pblica atravs da criao, na administrao direta, de uma
estrutura prpria para isto: a Secretaria Estadual de Sade.
O processo social que foi viabilizando o desenho
organizacional desta estrutura um aspecto interessante, a ser
observado sob dois pontos de vistas: um, que mostra como a
construo de uma dada poltica setorial se encontra vinculada
aos tipos de formuladores de projetos e a constituio de uma
arena social na qual os sujeitos polticos decidem sobre esta
poltica, expondo aquela dimenso denominada de poltica
da poltica; e outro, que mostra que qualquer projeto de
planejamento no campo da Sade deve, estrategicamente,
incorporar como seu elemento esta dinmica e seus conflitos
pois, s ela permite entender o momento mais programtico
e normativo do planejamento. Evidenciando que no se pode
tomar acriticamente este universo como sendo o nico e
fundamental da ao planejada em sade.
Para quem trata das questes do planejamento na
sade sempre tem sido fundamental perguntar: o que e como
planejvel neste setor?
Esta investigao sobre o longo perodo de transio
vivido at a configurao mais definitiva de uma Secretaria
da Sade, expressando a obrigatria participao na agenda
governamental, da problemtica da sade pblica, revela um
lado fundamental para que se compreenda o sentido mais
preciso do enfoque do planejamento em sade.
O desenho de um tipo organizacional, os momentos

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295

Emerson Elias Merhy

mais normativos do planejamento e o conjunto de seus


problemas subordinam-se ao processo social no qual os
sujeitos polticos desenham a materialidade possvel da ao
estatal, pois nele que se expe a natureza das relaes entre
o Estado e a Sociedade, e onde se efetivam os padres de
interveno e regulao estatal, e no qual se conforma uma
dada lgica institucional, definindo o tipo e a viabilidade
do planejamento. Enfim, o espao estratgico da ao
planejada em sade.
4. Por ltimo, mas sabemos que no se esgotou o
conjunto das inquietaes que este estudo pode produzir,
interessante uma reflexo sobre o significado do crescimento
dos projetos de tipo rede local vertical.
Os anos seguintes a 1948 foram arcados por um intenso
crescimento da medicina previdenciria e pela expanso da
rede local de Centros de Sade. O crescimento acelerado do
processo de industrializao, que teve como contrapartida
um desmesurado desenvolvimento das cidades que serviram
de suporte para aquele processo e a complexificao da
estrutura de classes sociais da sociedade brasileira, levou a
um aprofundamento das relaes poltico-sociais do Estado
populista com as massas urbanas, e com a ampliao do
processo de cidadania fragmentria.
A presso social por servios de sade foi respondida
pelo Estado com a expanso das redes sociais, para garantir o
acesso de grande parte das populaes que no tinham como
consumir aes de sade atravs dos servios previdencirios,
devido ao carter corporativo e excludente do perfil desta
poltica. O setor da Sade Pblica foi sendo jogado para
ocupar este espao. O que mais tarde vai ser intensamente

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296

Sade Pblica como Poltica

politizado pela atuao de determinados setores sociais,


portadores de uma estratgia de ao governamental
alternativa ao modelo do populismo, e que se pautaram
pela busca da universalidade e de integralidade das aes de
sade.
Este movimento teve, paradoxalmente, no
crescimento das redes locais, mesmo que dentro das
estratgias verticalistas, um ponto de impulsionamento que
ficou claramente explcito quando no comeo dos anos 60,
lutava-se pela municipalizao dos servios de sade.
Outro lado interessante deste processo e que os
projetos verticalistas, ao conviverem com diferentes
estratgias tecnolgicas e assistenciais, permitiram a
expanso de projetos que pudessem ser alternativas ao
prprio modelo verticalizado e, que pudessem concorrer
para a sua superao. Este um dos sentidos possveis que
esta rede local poderia adquirir em outros momentos, que
possibilitaram a conjugao de bases sociais mais permeveis
a estas estratgias.
Os movimentos sanitrios da dcada de 70 sero os
herdeiros diretos deste passado.

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Lei n. 1700, de 26/12/19.
Lei n. 2018, de 26/12/24.
Lei n. 2028, de 30/12/24.
Lei n. 3855, de 04/06/25.
Lei n. 3876, de 11/07/25.
Lei n. 2106, de 29/12/25.
Lei n. 2121, de 30/12/25.
Lei n. 2140, de 01/10/26.
Lei n. 2157, de 18/12/25.
Lei n. 2169, de 27/12/26.
Lei n. 2243, de 26/12/27.
Lei n. 2245, de 26/12/27.
Lei n. 2416, de 31/12/29.
Lei n. 2420, de 31/12/29.
Decreto n. 4600, de 30/05/29.
Decreto n. 4795, de 17/12/30.
Decreto n. 4802, de 24/12/30.
Decreto n. 4809, de 31/12/30.
Decreto n. 4835, de 19/01/31.
Decreto n. 4849, de 21/01/31.
Decreto n. 4891, de 13/02/31.
Decreto n. 4900, de 20/02/31.
Decreto n. 4941, de 31/03/31.
Decreto n. 4917, de 03/03/31.
Decreto n. 4955, de 01/04/31.
Decreto n. 4957, de 31/03/31.
Decreto n. 4958, de 06/04/31.
Decreto n. 4966, de 13/04/31.
Decreto n. 4967, de 13/04/31.

______________________________
306

Sade Pblica como Poltica

Decreto n. 4998, de 27/04/31.


Decreto n. 5027, de 16/05/31.
Decreto n. 5058, de 06/06/31.
Decreto n. 5078, de 25/06/31.
Decreto n. 5149, de 03/08/31.
Decreto n. 5172, de 24/08/31.
Decreto n. 5276, de 03/12/31.
Decreto n. 5284, de 09/12/31.
Decreto n. 5352, de 16/01/32.
Decreto n. 5381, de 12/02/32.
Decreto n. 5394, de 25/02/32.
Decreto n. 5493, de 29/04/32.
Decreto n. 5537, de 10/06/32.
Decreto n. 5797, de 11/01/33.
Decreto n. 5808, de 20/01/33.
Decreto n. 5829, de 04/02/33.
Decreto n. 5945, de 14/06/33.
Decreto n. 5965, de 30/06/33.
Decreto n. 6057, de 19/06/33.
Decreto n. 6149, de 13/11/33.
Decreto n. 6224, de 18/12/33.
Decreto n. 6276, de 19/01/34.
Decreto n. 6297, de 07/02/34.
Decreto n. 6300, de 10/02/34.
Decreto n. 6321, de 28/02/34.
Decreto n. 6377, de 04/04/34.
Decreto n. 6405, de 19/04/34.
Decreto n. 6553, de 13/07/34.
Decreto n. 6603, de 11/08/34.
Decreto n. 6674, de 19/09/34.
Decreto n. 6715, de 29/09/34.

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307

Emerson Elias Merhy

Decreto n. 7048, de 01/04/35.


Decreto n. 7070, de 06/04/35.
Decreto n. 7077, de 06/04/35.
Decreto n. 7247, de 27/06/35.
Decreto n. 7321, de 05/07/35.
Decreto n. 7337, de 05/07/35.
Lei n. 2580, de 14/01/36.
Lei n. 2658, de 09/09/36.
Lei n. 2874, de 11/01/37.
Lei n. 2898, de 14/01/37.
Lei n. 3014, de 05/07/37.
Decreto n. 9030, de 14/03/38.
Decreto n. 9147, de 06/05/38.
Decreto n. 9190, de 25/05/38.
Decreto n. 9247, de 17/06/38.
Decreto n. 9250, de 20/06/38.
Decreto n. 9255, de 22/06/38.
Decreto n. 9271, de 28/06/38.
Decreto n. 9273, de 28/06/38.
Decreto n. 9275, de 28/06/38.
Decreto n. 9276, de 28/06/38.
Decreto n. 9277, de 28/06/38.
Decreto n. 9278, de 28/06/38.
Decreto n. 9279, de 28/06/38.
Decreto n. 9222, de 14/07/38.
Decreto n. 9330, de 15/07/38.
Decreto n. 9331, de 15/07/38.
Decreto n. 9332, de 15/07/38.
Decreto n. 9340, de 18/07/38.
Decreto n. 9341, de 20/07/38.
Decreto n. 9357, de 30/07/38.

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308

Sade Pblica como Poltica

Decreto n. 9358, de 30/07/38.


Decreto n. 9394, de 05/08/38.
Decreto n. 9403, de 10/08/38.
Decreto n. 9405, de 10/08/38.
Decreto n. 9437, de 22/08/38.
Decreto n. 9445, de 02/09/38.
Decreto n. 9446, de 02/09/38.
Decreto n. 9488, de 14/09/38.
Decreto n. 9489, de 14/09/38.
Decreto n. 9537, de 21/09/38.
Decreto n. 9566, de 27/09/38.
Decreto n. 9568, de 27/09/38.
Decreto n. 9707, de 08/11/38.
Decreto n. 9872, de 28/12/38.
Decreto n. 9906, de 06/01/39.
Decreto n. 9921, de 11/01/39.
Decreto n. 10068, de 23/03/39.
Decreto n. 10090, de 04/04/39.
Decreto n. 10395, de 26/07/39.
Decreto n. 10585, de 16/10/39.
Decreto n. 10625, de 24/10/39.
Decreto n. 10764, de 06/12/39.
Decreto n. 10880, de 04/01/40.
Decreto n. 10880, de 04/01/40.
Decreto n. 10890, de 10/01/40.
Decreto n. 11059, de 30/04/40.
Decreto n. 11182, de 24/06/40.
Decreto n. 11198, de 27/06/40.
Decreto n. 11205, de 02/09/40.
Decreto n. 11522, de 26/10/40.
Decreto n. 11850, de 26/01/41.

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309

Emerson Elias Merhy

Decreto n. 11880, de 18/03/41.


Decreto n. 11931, de 17/04/41.
Decreto n. 12150, de 02/09/41.
Decreto n. 12216, de 07/10/41.
Decreto n. 12217, de 07/10/41.
Decreto n. 12302, de 07/11/41.
Decreto n. 12498, de 08/01/42.
Decreto n. 12521, de 23/01/42.
Decreto n. 12610, de 31/03/42.
Decreto n. 12784, de 24/06/42.
Decreto n. 12787, de 30/06/42.
Decreto n. 13040, de 31/10/42.
Decreto n. 13439, de 30/06/43.
Decreto n. 13444, de 02/07/43.
Decreto n. 13614, de 15/10/43.
Decreto n. 13789, de 31/12/43.
Decreto n. 13849, de 24/02/44.
Decreto n. 14221, de 10/10/44.
Decreto n. 14223, de 11/10/44.
Decreto n. 14275, de 09/11/44.
Decreto n. 14718, de 11/05/45.
Decreto n. 14857, de 10/07/45.
Decreto n. 15042, de 19/09/45.
Decreto n. 15549, de 15/01/46.
Decreto n. 15579, de 25/01/46.
Decreto n. 15642, de 09/02/46.
Decreto n. 15848, de 08/06/46.
Decreto n. 16328, de 18/11/46.
Decreto n. 16351, de 27/11/46.
Decreto n. 16041, de 03/12/46.
Decreto n. 16450, de 10/12/46.

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310

Sade Pblica como Poltica

Decreto n. 16688, de 31/12/46.


Decreto n. 16951, de 21/02/47.
Decreto n. 16989, de 03/03/47.
Decreto n. 17011, de 05/03/47.
Decreto n. 17028, de 06/03/47.
Decreto n. 17030, de 06/03/47.
Decreto n. 17251, de 28/05/47.
Decreto n. 17335, de 28/06/47.
Decreto n. 17357, de 02/07/47.
Lei n. 74, de 21/02/48.
Decreto n. 18207, de 26/07/48.
2. Leis e Decretos federais
Decreto n. 19402, de 14/11/30.
Decreto n. 19398, de 11/11/30.
Decreto n. 19439, de 28/11/30.
Decreto n. 19444, de 01/12/30.
Decreto n. 19519, de 22/12/30.
Decreto n. 19541, de 29/12/30.
Decreto n. 19545, de 30/12/30.
Decreto n. 19952, de 04/05/31.
Decreto n. 20009, de 18/05/31.
Decreto n. 20375, de 08/09/31.
Decreto n. 20563, de 26/10/31.
Decreto n. 20834, de 21/12/31.
Decreto n. 21399, de 12/05/32.
Decreto n. 21434, de 23/05/32.
Decreto n. 21489, de 07/06/32.
Decreto n. 21639, de 18/07/32.
Decreto n. 21678, de 27/07/32.
Decreto n. 21796, de 05/09/32.

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311

Emerson Elias Merhy

Decreto n. 21846, de 20/09/32.


Decreto n. 22116, de 21/11/32.
Decreto n. 22118, de 21/11/32.
Decreto n. 22331, de 09/01/33.
Decreto n. 22367, de 17/01/33.
Decreto n. 22775, de 29/05/33.
Decreto n. 23022, de 31/07/33.
Decreto n. 23085, de 16/08/33.
Decreto n. 23658, de 28/12/33.
Decreto n. 23833, de 06/02/34.
Decreto n. 24278, de 22/05/34.
Decreto n. 24674, de 11/06/34.
Decreto n. 24438, de 21/06/34.
Decreto n. 24560, de 03/07/34.
Lei n. 378, de 13/01/37.
Decreto n. 1884, de 16/08/37.
Decreto-lei n. 357, de 28/03/38.
Decreto-lei n. 1042, de 11/01/39.
Decreto-lei n. 1040, de 11/01/39.
Decreto-lei n. 1764, de 10/11/39.
Decreto-lei n. 1975, de 23/01/40.
Decreto-lei n. 2024, de 17/02/40.
Decreto n. 1984, de 29/01/40.
Decreto-lei n. 3171, de 02/04/41.
Decreto-lei n. 3775, de 30/10/41.
Decreto-lei n. 8674, de 04/02/42.
Decreto-lei n. 8675, de 04/02/42.
Decreto-lei n. 8676, de 04/02/42.
Decreto-lei n. 8677, de 04/02/42.
Decreto-lei n. 9302, de 28/04/42.
Decreto-lei n. 4321, de 21/05/42.

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312

Sade Pblica como Poltica

Decreto-lei n. 9810, de 01/07/42.


Decreto-lei n. 10013, de 17/07/42.
Decreto-lei n. 10323, de 26/08/42.
Decreto-lei n. 4725, de 22/09/42.
Decreto-lei n. 4730, de 23/09/42.
Decreto-lei n. 5045, de 05/12/42.
Decreto-lei n. 5559, de 08/06/43.
Decreto-lei n. 5646, de 05/12/43.
Decreto-lei n. 6260, de 11/02/44.
Decreto-lei n. 15484, de 08/05/44.
Decreto-lei n. 16571, de 11/09/44.
Decreto-lei n. 16573, de 11/09/44.
Decreto-lei n. 16574, de 11/09/44.
Decreto-lei n. 17185, de 18/11/44.
Decreto-lei n. 8686, de 16/01/46.
Decreto-lei n. 8687, de 16/01/46.
Decreto-lei n. 21712, de 27/08/46.

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313

Emerson Elias Merhy

Coleo Completa dos Clssicos da Sade Coletiva:

* As Instituies Mdicas no Brasil Madel Luz


* A Arte de Curar versus a Cincia das Doenas Madel Luz
* Sade Pblica como Poltica Emerson Merhy
* O Capitalismo e a Sade Pblica Emerson Merhy

www.redeunida.org.br

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