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Se define como bocio simple o no toxico a cualquier

aumento de tamao de la glndula tiroides, que no
este asociado a hipertiroidismo o hipotiroidismo.
Segn sus caractersticas anatmicas se clasifican en:
Difusos, cuando se palpa una glndula relativamente
lisa y con crecimiento bilateral, aunque no
necesariamente simtrico.
Nodulares, cuando existe ya sea un ndulo (bocio
uninodular), dos o ms ndulos (bocio
multinodular)1.
Datos epidemiolgicos
Prevalencia: bocio nodular alrededor del 5%, en
mujeres 6.4% y en hombres 1.5%. Esto aumenta un
1% cada diez aos. El hallazgo ecogrfico es de 19 a
2
67% .
Evaluacin
La evaluacin comienza por un detallado
interrogatorio y examen fsico.
La forma, grado de asimetra y consistencia de los
ndulos es variable. Raramente el bocio es doloroso
o tenso a menos que haya ocurrido una hemorragia
dentro del mismo. Cuando no puede palparse el
borde inferior de la tiroides, aun con el cuello en
hiperextensin, es sugestivo de extensin
intratorcica.
Los sntomas ms importantes son causados por
compresin de estructuras vitales del cuello o trax
superior, que generalmente son tardos, y
principalmente en ancianos con bocios
1
multinodulares de larga evolucin .

- Ndulo fijo.
- Disfona, disfagia y disnea.
Estudios de laboratorio
Se debera realizar al principio TSH con un mtodo
de tercera generacin. Si el nivel de TSH es bajo
(menor a 0.5 mUI/mL) estara indicado dosar T4L y
T3; en cambio si la TSH es mayor el limite superior
del mtodo utilizado, se debera realizar T4L y ATPO
(anticuerpos antiperoxidasa). Solicitar calcitonina si
hay historia familiar de cncer medular de tiroides4.
Ecografa
No debes ser utilizada como screening en pacientes
asintomticos para buscar ndulos no palpables.
Existen datos ecogrficos que se asocian con
malignidad a saber: ndulos slidos, hipoecogenicos,
con bordes irregulares, ausencia de halo perifrico
completo y la presencia de calcificaciones
(microcalcificaciones ms frecuentes en el carcinoma
papilar y macrocalcificaiones en el carcinoma
medular), irrigacin de aspecto catico y ndulos de
forma ms alta que ancha. Todos estos no son
patognomnicos3,5,6.

Puncin biopsia aspirativa con aguja fina: (PBA)

Se debe realizar ante la presencia de un ndulo mayor
a 10 mm y/o ndulos de cualquier tamao con
caractersticas ecogrficas sugestivas de malignidad, o
antecedentes familiares de MEN2 o CMT o de
3
irradiacin en cuello (Tabla 1) .
Ante la presencia de bocio multinodular, deberan ser
punzados los ndulos mayores a 1 cm con
3
Factores que incrementan el riesgo de malignidad
caractersticas ecogrficas sospechosas. Si ninguno de
- Historia de irradiacin en cabeza y cuello.
estos ndulos presenta tales caractersticas, es
- Historia familiar de neoplasia endocrina mltiple 2 razonable realizar puncin de los de mayor tamao y
(MEN 2) y carcinoma medular de tiroides (CMT).
si la TSH se encuentra suprimida se debera utilizar el
- Edad: menor de 20 y mayor de 70 aos.
centellograma y evaluar PBA en los ndulos no
7
- Sexo masculino.
funcionantes .
- Crecimiento del ndulo.
- Consistencia firme y dura.
Sensibilidad 65-98%
Falsos (-) 5%
- Adenomapata cervical.
Especificad 70-90%
Falsos (+) 3 %

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Exactitud Diagnostica: 70-97 %

cncer 95.9 %

VPP para

TABLA 1: INDICACIONES DE PUNCION:

RECOMENDACIONES DE SOCIEDADES
ACT

ATA

AACE

SRU

<10 mm si hay factores

de riesgo clnicos

< 10 mm si hay
factores de riesgo
clnico o ecogrfico

< 10 mm si hay
factores de riesgo
clnico o ecogrfico

< 10 mm no
hay recomendaciones

5-10 mm si
hay factores de
riesgo ecogrficos
> 10 mm pba en la
mayora de los ndulos.
Se puede diferir
si las caractersticas
ecogrficas son benignas

> 10 mm si hay
micro calcificaciones

> 10 mm pba
en todos los ndulos

> 10 mm pba
en todos los ndulos

c) proliferacin folicular de bajo grado o lesin

folicular indeterminada (2.6% cncer)
En la tabla 2 se pueden observar las diferentes
8
clasificaciones segn determinadas sociedades .
TABLA 2: CLASIFICACION

Sociedad de citopatologa
(Papanicolau) 1997

> 15 mm si es slido
con calcificaciones

Sociedad Americana de Tiroides

> 20 mm pba en
todos los ndulos

> 20 mm si es
mixto (solido-qustico)

Asociacin Americana e
Italiana Endocrinolgica

ACT: Academia de Tiroideologos Clnicos

ATA: Asociacin Americana de Tiroides
AACE: Asociacin Americana Endocrinolgica
SRU: Sociedad Radiologica-Ecografica
Las contraindicaciones son muy pocas: falta de
cooperacin del paciente o ditesis hemorrgica
3
severa .
Segn la sociedad de Papanicolau la lista de
terminologa recomendada para el informe en PBA es
8
la siguiente :
1. Benigno (75%) bocio nodular coloide o
adenomatosos, quistes o bocio qustico, tiroiditis de
Hashimoto, tiroiditis granulomatosa, adenoma
folicular.
2. Maligno (5%): cncer folicular, papilar, medular,
anaplsico, linfoma, metstasis.
3. Sospechoso (20%) Neoplasia folicular, de clulas
de Hurthle.
4. Insuficiente (15%): quiste, desecacin excesiva,
muestra insuficiente, hemorrgica.

1.Inadecuada/Insatisfactoria
2.Benigna
3.Presencia de clulas atpicas
4.Sospechoso de malignidad
5. Maligna
1.Inadecuada
2.Maligna
3.Indeterminada (sospechosa de
neoplasia o de carcinoma)
4. Benigna
1.Benigna
2.Maligna o Sospechosa
3.Neoplasia Folicular
4. No diagnostica

Aspirados no diagnsticos: cuando son reiterados se

7
recomienda ciruga .
Aspirados indeterminados: algunos autores
proponen realizar centellograma, y si no es
concordante con autonoma se debera considerar la
7
ciruga .
Otros autores sugieren directamente la ciruga para
esta categora4.
TRATAMIENTO
Levotiroxina
Se debera indicar en:
-Pacientes con ATPO positivos12,17.
-Jvenes sin autonoma con un ndulo pequeo9,17.
12,17
-reas con dficit de Yodo .

Se Contraindica12,17:
-Cardipatas Aosos
-Pacientes con osteoporosis severa
Se recomienda una dosis que logre una TSH 0.2-0.5
Algunos autores aconsejan subdividir a la categora de mUI/mL
Tiempo de tratamiento no debe ser menor de 6
indeterminados o sospechosos en8,16:
meses y no superar los 24 meses10.
a) sospechosos de malignidad
b) proliferacin folicular de alto grado o sospechoso Se considera respuesta satisfactoria a la disminucin
de tamao nodular (50% o ms), y/o la no aparicin
de neoplasia folicular (28.6% cncer),

EL CADUCEO / PAG.17

de nuevos ndulos. En cuanto a ndulos que

permanecen estables bajo tratamiento, la opinin
sobre mantener o no el tratamiento no es unnime.
Las evidencias de mltiples trabajos randomizados
controlados y varios meta anlisis, sugieren que el
tratamiento con levotiroxina, para alcanzar niveles
subnormales de TSH, tendra utilidad en reas
11
iododeficientes .

permitiendo disminuir la dosis de I131 administrada

En el consenso Argentino recomiendan que podra
indicarse tratamiento con I131 en:
-Pacientes con ndulos autnomos con TSH inhibida
y con TSH dentro del rango normal. Cabe destacar
que esta ltima situacin es frecuente en algunas
reas, particularmente yodo deficientes, y no en otras.
La opinin de la mesa estuvo dividida entre
administrar la dosis bajo inhibicin o no del
Ciruga
parnquima sano (si prima el objetivo de eliminar
Tratamiento eficaz. Permite confirmacin histolgica focos de autonoma y no disminuir tamao global).
de la naturaleza del ndulo. Sin embargo, por su
-En pacientes aosos y/o con contraindicacin
morbilidad asociada, sus costos y la etiologa benigna quirrgica. Se aconseja realizar interconsulta previa al
en la mayora de los casos no se justifica su
cardilogo para prevencin de complicaciones
indicacin indiscriminada:
cardiolgicas postdosis teraputica. En pacientes con
bocios con prolongacin endotorcica y/o
Indicaciones:
compresin de tejidos vecinos, no hay consenso en la
1. Certeza o sospecha de enfermedad maligna
literatura sobre beneficios del tratamiento radiante.
por PBA.
Uno de los integrantes del panel considera
2. Si hubo cambio de citologa benigna a maligna.
importante remarcar que la administracin de I131
3. Crecimiento rpido, compresin de vas areas.
puede aumentar el tamao del bocio y provocar
4. Quistes recidivantes.
fenmenos compresivos, (especialmente si se aplica
5. Bocio intratorcico.
rhTSH). Si hay ese riesgo, (por ejemplo si hay
6. Razones cosmticas.
compromiso traqueal) se debe internar al paciente.
7. Ndulos > 4 cm con autonoma.
Los restantes integrantes del panel no dan
12
8. Eco doppler con vascularizacin intranodular
recomendaciones sobre este punto .
(autonoma descartada).
Efectos adversos: tiroiditis actnica y esofagitis (leves y
Contraindicaciones: Riesgo elevado o negativa del
transitorias), desarrollo de Enfermedad de Graves
12
paciente .
(5% de los casos), probablemente por la liberacin de
antgenos tiroideos, mayor riesgo en pacientes con
Yodo 131(I131):
ATPO positivos, hipotiroidismo (20-50%) sobre
En la literatura europea, el uso del Yodo radiactivo es todo en pacientes con ATPO positivos y bocios
utilizado en pacientes con bocios uni o polinodulares pequeos. 10 % vuelven a crecer 3-5 aos despus del
13, 14
con y sin evidencias de autonoma . La desventaja tratamiento con I131 por lo que requiere una
de este tratamiento es la imposibilidad de obtener
segunda dosis12.
citologa e histologa en bocios grandes y con
prolongacin endotorcica. Otra de las objeciones es Contraindicaciones: embarazo, lactancia, captacin
que el I131 actuara en BPN sobre tejido captante y baja12.
no en masas con captacin ausente. Por ello se ha
propuesto que el tratamiento del BPNNT con I131 OTROS TRATAMIENTOS
puede verse favorecido con la administracin previa
de dosis bajas de TSH humana recombinante (rh
Tratamiento esclerosante:
TSH), la cual aumenta la efectividad del mismo
Inyeccin perctanea intranodular de etanol al 95%.

EL CADUCEO / PAG.18

Alternativa efectiva para ndulos qusticos con

contraindicaciones para ciruga15.
Lser:
Aplicacin guiada por ecografa. Reservado para
pacientes con ndulos benignos y contraindicacin
de ciruga15.
Metformina
Se ha demostrado que la insulina es una hormona
anablica y que podra ser un factor predisponente en
la aparicin de ndulos, por lo cual el tratamiento de
la insulino resistencia podra ser una buena
alternativa.
Estos dos ltimos tratamientos estn en estudio y
todava no son recomendados15,18.

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