AO

GRADO

ANAMNESIS
I. INFORMACIN GENERAL
1.1

Nombres y apellidos del nio (a)

1.2

Edad: aos

1.4

:
1.3

Fecha de Nacimiento: ..../../.

Referido por

..

Parentesco con el nio (a):

Pap ( ) Mam ( ) Abuelo/a ( ) Otros ( )

1.5

El nio vive con:

Ambos padres ( ) Slo con la madre ( )

Slo con el padre ( ) Otros ( )

1.6

Lugar que ocupa entre los hermanos:

1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( )

1.7

Miembro responsable del cuidado:

Hace cunto tiempo?

II. ESTRUCTURA FAMILIAR

PADRE

MADRE

Nombre completo
Edad
Grado de Instruccin
Profesin
Ocupacin actual

HERMANOS
Nombre

1
2
3
4

Edad

Ocupacin

Centro de estudio

Trabajo

OTROS FAMILIARES QUE VIVEN CON EL NIO

Nombre

Edad

Ocupacin

Trabajo

1
2
3
4
III. MOTIVO DE CONSULTA
..
..
..
..
..
..

IV. DATOS DEL DESARROLLO

PRENATAL
Embarazo Normal

Embarazo con dificultades

Debido a:

Tuvo la madre enfermedades, accidentes, operaciones o algn proceso infeccioso en esta

etapa: SI ( ) NO ( ) Explique: ...

Estado emocional de la madre fue:

ptimo ( ) Normal ( ) Con problemas ( )
Explique: ..

PARTO
Normal ( )
Con dificultades ( ) Debido a: ..
Explique: ..
Talla al nacer: ..
Necesito incubadora: SI (

NO (

Peso al nacer: ..

) Cunto tiempo?: ..

POST NATAL
Lactancia materna
Bibern

Cunto tiempo?:
Hasta qu edad?: ...

Su desarrollo estuvo dentro de lo normal en esta etapa:

SI ( )
NO (
)
Explique

Ha tenido enfermedades desde su nacimiento?:

SI ( )
NO (
)
Cules?: .
Padece o padeci convulsiones: SI ( ) NO ( )
An lo padece?: .
Frecuencia: .. Secuela: .

Construy frases antes de los 3 aos:

SI ( )
NO (
)
Explique: ...

La mano que usa preferentemente para alcanzar las cosas: Derecha ( ) Izquierda (
Indistintamente ( ) Derecha/Izquierda ( ) Siempre ha tenido torpeza en la mano (

)
)

V. DESARROLLO DEL LENGUAJE

Present dificultades para pronunciar palabras?:
SI ( )
NO ( )
Cules y a qu edad?:

Actualmente presenta dificultades para hablar?:

SI ( )
NO ( )
Cules?: ...........................................................................................................................
En qu situaciones aparece las dificultades?:
Quin estuvo cerca del nio durante su primer ao de vida?: .
Esta persona se dedicaba a:
Hablar con l/ella ( )
Imitar el hablar del nio tal y como era ( ) Cuidar al nio/a ( )
nicamente a dar rdenes ( )

VI. APRENDIZAJE
SI

NO

Necesita ayuda constante de algn adulto

Olvida con frecuencia la informacin recibida
Comprende y explica lo que lee
Presenta errores en la escritura Cules?: .

Qu problema de aprendizaje notorio identifica en su nio?

.

VII. VIDA ESCOLAR

Nivel/Grado

Ao

Rendimiento
Acadmico

Conducta

Relacin
con los
profesores y
compaeros

Estrategias
Correctivas

Inicial 3 aos

Inicial 4 aos

Inicial 5 aos

1 Primaria

2 Primaria

3 Primaria

4 Primaria

5 Primaria

6 Primaria

Su adaptacin al centro fue:

Rpida ( )
Normal ( )
Con dificultades ( )
Explique: .

VII. COMPORTAMIENTO (En la actualidad)

Marque con una X los rasgos ms notorios de su hijo (a).

Sociable

Obediente

Muy Nervioso

Coge cosas
ajenas

Present tics

Dominante

Ordenado

Le gusta el
colegio

Audaz

Desorganizado

Tmido

Carioso

Poco constante

Llora mucho

Tranquilo

Destructor

Impulsivo

Agresivo

Decidido

No se relaciona

Celoso

Solitario

Se muerde las
uas

Egosta

Miedoso

Limpio

Retrado

Poco constante

Otros

IX. CONDUCTA SOCIAL

Se acerca ms a los
adultos que a los nios

Le agrada la compaa de
nios ms pequeos

Le agrada la compaa de
los nios de su edad

Es
sensible
a
la
aprobacin y al reproche

Se deja dominar por los

dems

Le gusta
rdenes

Casi siempre est solo

Le gusta hacerse el beb

Le cuesta hacer amigos

Se comporta como un nio

ms infantil

Se comporta como un
nio de su edad

Se comporta como un nio

mayor de edad

mandar

dar

X. ACTITUDES RESPECTO AL CENTRO DE ESTUDIOS

Le gusta asistir al colegio
Le cuesta asistir al colegio
Se queja de su maestra(o)

Comenta en casa sus actividades escolares

Comenta en casa de sus amigos
Realiza con agrado las tareas que le asignan

Su escolaridad en el colegio dira que

fue:
Muy buena ( ) Buena ( )
Regular
( ) Mala ( )

Con frecuencia ha faltado a clases

XI. ACTITUDES RESPECTO AL TRABAJO O JUEGO

SI

NO

Prefiere una actividad conocida

Se cansa con facilidad
Es indiferente ante cualquier trabajo
Aprende con facilidad
Es cuidadoso en su trabajo
Es desordenado al hacer las cosas
Hace por hacer las cosas
Prefiere juegos violentos

SI

NO

SI

NO

Es inquieto/a en su trabajo
Es rpido/a
Le gusta trabajar solo/a
Es constante
Le gusta trabajar acompaado
Cuida sus juguetes
Es muy minucioso/a en sus cosas
Tiene paciencia al hacer las cosas

XII. OTROS PUNTOS A VALORAR

SI
Presenta sueo tranquilo
Tiene pesadillas frecuentes
Se duerme con facilidad
Le da mucho miedo la oscuridad
Tiene celos de hermanos, primos, etc.

NO
Le dan miedo los perros
Se niega a comer
Demora mucho al comer
Tiene miedos injustificados
Suela ser mimoso/a

XII. TRATAMIENTOS RECIBIDOS

Marque el tipo de tratamiento recibido por su hijo (a) con una X
Aprendizaje
Psicolgico
Neurolgico
Lenguaje
Mdico
Motriz
Otros: .
Especifique cundo comenz el tratamiento: ....
Cunto tiempo dur?: ..
Actualmente recibe algn tratamiento? SI ( ) NO ( ) De qu tipo?: ............................
Explique: ..

XIV. CLIMA DEL HOGAR

Describa objetivamente lo que usted observa dentro del ambiente del hogar
1

Realmente estamos compenetrados y unidos en casa

Parcialmente

No

Expresamos en la familia nuestros sentimientos

Sola a veces

Casi nunca

Hay disposicin para intentar cosas nuevas

A veces

Muy poca

Tomamos decisiones de inmediato en casa

Demoramos

Postergamos

Los disgustos en casa son comunes a todo hogar

Hay ms disgustos en mi casa

Las crticas dentro de la familia son justas

A veces

Casi nunca

Pasamos en familia mucho tiempo

A veces

Muy poco

Existe dilogo para resolver problemas cotidianos

No lo noto

Se respeta la privacidad de cada uno en casa

No lo noto

10

Se distribuyen bien las responsabilidades

A veces

Casi nunca

11

Se toman acuerdos generalmente en familia

Slo el pap

Slo la mam

12

Salimos con frecuencia los fines de semana en familia

A veces

Casi nunca

13

Se espera de cada miembro del hogar lo justo

Algunas veces

Casi nunca

14

Vamos a misa los domingos en familia

Algunas veces

Casi nunca