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Adaptacin circulatoria perinatal

CIRCULACIN DE TRANSICIN
Pediatra - Curso 2013-14 - Prof. J. Vidal-Bota

NDICE

Adaptacin circulatoria neonatal

Hipertensin Pulmonar Persistente del RN
Persistencia del ductus arteriosus (PDA) del nio prematuro
Propedeutica: El soplo cardaco inocente

Adaptacin circulatoria neonatal

Introduccin
Durante la poca fetal, la sangre materna es la encargada de aportar O2 y retirar los
productos de excrecin. La difusin de estas substancias tiene lugar a travs de la placenta,
transportndose desde la membrana placentaria al nio y de ste a la placenta a travs de
los vasos umbilicales.
Tanto la sangre como el sistema vascular fetal se hallan adaptados a las peculiares
circunstancias de la vida fetal. La hemoglobina fetal posee mayor afinidad para el O2y puede
transportar un 20-30% ms de O2 que la sangre materna, y la concentracin de hemoglobina
de la sangre fetal es ms elevada que en la poca postnatal (un 50% ms que en la sangre
materna).

Circulacin fetal
La vena umbilical aporta sangre oxigenada y nutrientes de la placenta al feto. Entra en el
cuerpo por el anillo umbilical y va por la pared abdominal anterior hasta el hgado. La mitad
del capital sanguneo entra en el hgado y la otra mitad - pasando de largo el hgado- penetra
en el ductus venosus. Despus de un corto trayecto el contenido hemtico llega a la vena
cava inferior (VCI), dnde la sangre oxigenada de la placenta se mezcla con la sangre
procedente de la mitad inferior del cuerpo. A travs de la cava inferior, esta mezcla llega a la
aurcula derecha (AD).
A diferencia de lo que ocurre en el adulto, en el que la sangre fluye de la aurcula derecha al
ventrculo derecho, desde all a la arteria pulmonar y a travs de ella llega a los pulmones, en
el feto los pulmones son no-funcionantes y la mayor parte de sangre los evita: una gran parte
de la sangre que ha entrado en la aurcula derecha (AD) procedente de la VCI es desviada
hacia la aurcula izquierda (AI) a travs del orificio denominado "foramen ovale" (FO). En
la aurcula izquierda, el septum primum - un colgajo septal que cubre parcialmente el
foramen ovale - permite el paso de sangre de una a otra aurcula en sentido de derecha a
izquierda pero bloquea el orificio si la corriente intenta pasar en direccin contraria.

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El resto de sangre fetal que entra en la AD, principalmente una parte importante de la sangre
desoxigenada que proviene de la vena cava superior (VCS), pasa al ventrculo derecho y
sale del corazn por el tronco de la arteria pulmonar (AP). Pero slo una pequea fraccin
de esta sangre entra despus en el circuito pulmonar, puesto que los pulmones se
encuentran colapsados y sus vasos ofrecen elevada resistencia al flujo de sangre. A pesar de
ello llega a los pulmones un volumen hemtico suficiente para su mantenimiento. La mayor
parte de sangre del tronco pulmonar evita el paso por los pulmones y se desva para entrar
en un vaso fetal, el ductus arteriosus de Botal (denominado tambin conducto arterioso o
simplemente "ductus"). Este vaso conecta el tronco de la arteria pulmonar a la parte
descendente del arco artico. El resultado de esta conexin es que la sangre con
concentracin ms baja de O2(la que procede de la vena cava superior) entra
preferentemente en el ventrculo derecho, la arteria pulmonar y el ductus, para luego evitando tanto los pulmones como el arco artico (de dnde salen las arterias que han de
irrigar el cerebro) - ir a regar la mitad inferior del cuerpo (tronco y piernas).

Imagen modificada. Universidad de Alabama (http://www.health.uab.edu/14535/)

La sangre ms oxigenada, la que procede de la vena cava inferior, entra en la aurcula

izquierda a travs del foramen oval y se mezcla all con la pequea cantidad de sangre
desoxigenada que vuelve por las venas pulmonares procedente de los pulmones. Esta
mezcla pasa al ventrculo izquierdo y es bombeada a la aorta. Una parte del volumen
eyectado irriga el miocardio a travs de las arterias coronarias y otra parte se dirige al
cerebro por las arterias cartidas.
Como hemos visto, la sangre de la aorta descendente es una
mezcla de sangre oxigenada y desoxigenada. De ella, una parte
va a irrigar la parte inferior del cuerpo. El resto llega a las arterias
ilacas internas y se desva a las arterias umbilicales, dirigindose
a la placenta. All se desprende de los productos de excrecin

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(CO2, NH3, urea, etc.) y se carga nuevamente de O2 y de

nutrientes.

El recin nacido: la circulacin de transicin

El inicio de la respiracin pulmonar origina cambios importantes
en la circulacin central. La expansin de los pulmones reduce la
resistencia al flujo sanguneo y produce un aumento del volumen
de sangre que - procedente de las cavas- entra en el corazn
(AD). El descenso de las resistencias pulmonares hace tambin
que esta sangre se vaya hacia el ventrculo derecho y de ste
pase a la arteria pulmonar, disminuyendo el volumen que
atraviesa el foramen ovale hacia la aurcula izquierda (AI).
Una vez ha atravesado los pulmones, ste aumento de flujo sanguneo es recogido por las
venas pulmonaresy transportado al corazn izquierdo, incrementndose fuertemente la
presin de la aurcula izquierda.
La presin ms elevada de aurcula izquierda y la presin ahora menor de la derecha
aumentan la presin del contenido sanguneo contra el septum primum ocluyendo el
foramen ovale.El cierre ser primeramente funcional, persistiendo la posibilidad de pasar
una sonda desde la aurcula derecha a la aurcula izquierda a travs del agujero. Pero el
mecanismo valvular antes comentado (el septum primum aplicado de forma permanente
contra el foramen oval por razn del gradiente mantenido de presiones establecido entre las
aurculas) evita que pase sangre a travs del agujero. En la mayora de individuos se
producir a lo largo de los siguientes meses una oclusin no slo funcional sino tambin
anatmica del foramen, dando lugar al final de este proceso a una remodelacin del septo
interauricular y quedando una parte cncava en su centro: la fossa ovalis (fosa oval). La
supresin del flujo interauricular origina dos crculos circulatorios que ahora estn conectados
en serie, recibiendo cada uno de ellos el soporte de una parte especfica de la bomba
cardaca: el ventrculo derecho (VD) mantiene el flujo sanguneo de la circulacin pulmonar;
el ventrculo izquierdo (VI) enva sangre a la circulacin sistmica. A la inversa de lo que
suceda en la vida prenatal, la circulacin pulmonar forma ahora un circuito de baja presin,
mientras que la circulacin sistmica soporta presiones muy altas.
Como consecuencia de la inversin tras el nacimiento del gradiente de presin entre los dos
circuitos circulatorios, en las primeras horas de vida postnatal el ductus reduce su tamao e
invierte el sentido del flujo sanguneo, permitiendo el paso de cierta cantidad de sangre desde
la aorta a la pulmonar. Es lo que se conoce como "circulacin de transicin".Finalmente
esta estructura acaba cerrndose en el curso de las 72 horas que siguen al nacimiento.
Tambin en este caso el cierre del ductus ser primeramente funcional y slo al cabo de unas
semanas o meses anatmico (1), quedando reemplazado por tejido conjuntivo formando el
ligamentum arteriosum o ligamento arterioso.
Si fallan los mecanismos de cierre del ductus, ste permanece abierto y se origina el cuadro
patolgico conocido como persistencia del ductus arteriosus (PDA). Se trata de un defecto
congnito en el que parte de la sangre que ha penetrado en la aorta procedente del ventrculo
izquierdo abandona se escapa - a favor de gradiente de presin - por el ductus hacia la
arteria pulmonar, penetrando de nuevo en los pulmones. Se establece as un cortocircuito
izquierda-derecha entre la circulacin sistmica (que podramos designar como "izquierda",
puesto que depende del ventrculo izquierdo) y la circulacin pulmonar ("derecha", por
depender del ventrculo derecho).
La persistencia del ductus arterioso debe ser corregida pronto a fin de evitar que una
sobrecarga mantenida de volumen sanguneo (y por lo tanto un aumento mantenido de
presin) en el interior de las arteriolas pulmonares acabe lesionndolas y - con los aos origine cambios esclerosantes irreversibles en estos vasos. De producirse esta circunstancia,
la el aumento de presin pulmonar acabar siendo irreversible y progresivo (hipertensi
pulmonar fija o reactiva). Esta nueva complicacin provoca la inversin del cortocircuito

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ductal, que ahora ser derecha-izquierda, lo cual se traduce clnicamente por la aparicin de
cianosis (sndrome de Eisenmenger).
La sangre oxigenada llega al feto a travs de una vena umbilical y regresa a la placenta
por dos arterias umbilicales(ramas de las arterias ilacas internas). Como ya hemos visto, la
vena umbilical se dirige al hgado y - a travs del ductus venosus -desemboca en la vena
cava inferior. Cuando despus del parto se secciona el cordn umbilical, la sangre deja de
fluir por las arterias y la vena umbilicales y stas estructuras sufren un proceso degenerativo.
Los restos de la vena umbilical darn lugar al ligamento redondo del hgado, mientras que
el ductus venosus originar el ligamento venoso (ligamentum venosum) (top)

TRASTORNOS DE LA ADAPTACIN CIRCULATORIA NEONATAL

Hipertensin Pulmonar Persistente del Recin Nacido(ndice)
La hipertensin pulmonar persistente neonatal (HPPN) es un sndrome multicausal que
afecta a nios recin nacidos a trmino o casi a trmino (edad gestacional mayor de 34
semanas) caracterizado por insuficiencia respiratoria hipoxmica, hipertensin pulmonar y
cortocircuito circulatorio extrapulmonar en direccin derecha-izquierda (de circulacin
pulmonar a circulacin sistmica). Este cortocircuito se lleva a cabo a travs de un foramen
oval persistente o/y a travs del ductus arterioso. El cuadro se acompaa de regurgitacin
tricuspdea.
La persistencia de este cortocircuito se atribuye a la falta de relajacin de los vasos
pulmonares despus del nacimiento (Skimming, 1998), por fallo en la transicin del estado
fetal de resistencia vascular pulmonar alta a la situacin de resistencia pulmonar baja debida
a la respiracin extrauterina. Se estima que la HPPN puede afectar a 1 de cada 1500 nacidos
vivos y la hernia diafragmtica congnita - una de las causas del cuadro- a 1 de cada 1100
(Skimming, 1998).
El sndrome de HPPN puede presentarse de forma primaria o idioptica (constituyendo el
cuadro llamado "persistencia de la circulacin fetal"), o bien de forma secundaria a otros
procesos como pueden ser sepsis, neumona, aspiracin de meconio, hernia diafragmtica o
enfermedad de la membrana hialina; es decir, dentro del mismo sndrome se agrupan
procesos con muy distinto grado de reversibilidad.
Adems de procurar corregir las causas del cuadro, en los casos en que stas son
conocidas, el tratamientoconvencional de la HPPN inclua hasta hace poco el aporte de
oxgeno, la ventilacin mecnica, la induccin de alcalosis, vasodilatadores, el bloqueo
neuromuscular y la sedacin. Estas teraputicas pretenden dilatar las arteriolas pulmonares,
bien mediante un pH alcaltico (hiperventilacin o administracin repetida de bicarbonato) o
con el uso de frmacos vasodilatadores pulmonares (tolazolina, prostaciclina). Los frmacos
vasoactivos, sin embargo, son poco efectivos al ocasionar paralelamente hipotensin
sistmica, lo cual favorece el cortocircuito (shunt) derecha-izquierda a travs del ductus
(Figueras J, Rovira I, 1993). Ninguna de estas terapias se ha mostrado til para reducir la
mortalidad o la necesidad de oxigenacin extracorprea por ECMO (extracorporeal
membrane oxygenation) (NINOS, 1997a). La necesidad de ECMO suele establecerse por la
persistencia en la alteracin de uno o varios parmetros de oxigenacin (en general, cuando
el ndice de oxigenacin2 es > 40), a pesar de la teraputica instaurada. Otras alternativas
introducidas ms recientemente son la ventilacin de alta frecuencia, el surfactante
exgeno y el NO (xido ntrico) inhalado. (top)

Persistencia del ductus arteriosus (PDA) del nio prematuro (ndice)

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Cuando se produce la persistencia del conducto arterioso en un reciente nacido a trmino

existe un defecto anatmico tanto en la capa endotelial como a nivel de la capa media
muscular del vaso. En el prematuro, en cambio, la pared del ductus persistente tiene
habitualmente una estructura anatmica normal, siendo el defecto debido a la inmadurez o a
la hipoxia(ver nota 2). Por esto, en el caso del nio a trmino no es de esperar que el ductus
que sigue abierto ms all de las primeras semanas cierre espontneamente. En cambio en
el prematuro el cierre espontneo se producir en la mayor parte de los casos, si antes no ha
sido necesario intervenir para cerrarlo.
En el prematuro la persistencia del ductus produce una sobrecarga de volumen por
cortocircuito de la aorta a la pulmonar. Clnicamentese traducir en un aumento del impulso
apical producido por el latido cardaco, pulsos perifricos amplios, aparicin de un soplo, y
hepatomeglia. En otras ocasiones la manifestacin del ductus consiste slo en aumento de
la amplitud de los pulsos, aparicin de un soplo sistlico o contnuo, o aparicin de un cuadro
inexplicado de apneas en un prematuro que se estaba recuperando de un cuadro de distrs
respiratorio.
En la radiografa se aprecia cardiomegalia y aumento de las marcas vasculares del pulmn.
El ECGmuestra signos de hipertrofia de cavidades izquierdas o una disminucin del
predominio elctrico del ventriculo derecho sobre el izquierdo propio del lactante. La
ecocardiografia permite visualizar la persistencia anmala del vas y con el Doppler se podr
precisar la importancia del cortocircuito.
El tratamiento del ductus del prematuro es inicialmente conservador: dirticos y
restriccin de lquidos. Esto permite que el vaso se cierre de forma espontnea en muchos
casos. Algunos nios precisan tratamiento farmacolgico con indometacina o con
ibuprofeno (en dosis repetidas y preferentemente por va endovenosa), sustancias que
inhiben las prostaglandinas endgenas y permiten as el cierre del ductus. El cierre
quirrgico se reserva para aquellos casos de ductus resistente a las medidas indicadas,
especialmente si se asocian a insuficiencia cardaca persistente o precisan ventilacin
asistida. (top)

NOTAS
(1) El contenido ms elevado de O2en la sangre arterial que, procedente de la aorta, atraviesa el ductus a
partir del nacimiento, junto con los cambios en el metabolismo de las prostaglandinas son los factores
responsables del cierre del ductus arteriosus durante las primeras 48 - 72 horas en el recin nacido a
trmino.
(2) IO = (Presin media de va area * FiO2 * 100 ) / PaO2

Recuerdo de semiologa cardiovascular

Soplo cardaco
Recordatorio:Un soplo cardaco es un rudo ms prolongado que un tono (o extratono) que
se aprecia al auscultar el corazn con el fonendoscopio. Se trata de un ruido vibratorio
producido por un flujo turbulento de sangre en su paso a travs de las estructuras del corazn
o de los grandes vasos y es de intensidad variable y tonalidad diversa, pudindose parecer
tanto a un silbido como a un sonido rudo.
Se trata de un fenmeno muy frecuenteen el examen fsico del nio y del adolescente,
afectando - en algn momento de la vida - a ms de la mitad de ellos. La mayora de las
veces no se trata de un signo patolgico sino de un ruido normal al que denominamos soplo
inocente. Sin embargo, ocasionalmente traduce la existencia de un defecto en alguna de las

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mencionadas estructuras, siendo por ello muy importante aprender a diferenciar entre el
soplo inocente y el soplo patolgico.
El anlisis clnico correcto de un soplo cardaco requiere dejar constancia de los siguientes
aspectos:
- su intensidad (ver ms abajo),
- su "timing" (cronologa dentro del ciclo cardaco),
- la localizacin de mayor intensidad (punctum maximum),
- su irradiacin,
- as como de la presencia o ausencia de semiologa cardiovascular asociada.
La localizacin precisa o "punctum maximum"nos seala el lugar especfico de auscultacin
en el que un determinado soplo cardaco alcanza su mayor intensidad. A menudo nos ayuda
a diferenciar entre los diversos soplos inocentes (soplo de Still, hum venoso, soplo pulmonar
perifrico del lactante, etc.). En otras ocasiones nos sirve para precisar el tipo de patologa
cardiovascular subyacente.
1. Distinguimos 6 grados de intensidad, segn el soplo se acompae o no de thrill
(frmito):
SOPLO SIN THRILL:
grado 1 muy suave, su auscultacin requiere mucha atencin y cierta
experiencia.
grado 2: soplo suave fcilmente audible.
grado 3: fuerte.
SOPLO CON THRILL:
grado 4 similar al 3, fuerte, pero acompaado de thrill (frmito).
grado 5: muy fuerte.
grado 6: es de tal intensidad que se puede auscultar separando el
estetoscopio a un centmetro de distancia de la superficie torcica.
2. Caractersticas del soplo inocente:
Es inferior a grado 3 de intensidad.
Es sistlico (excepcin: soplo contnuo del hum venoso (o murmullo venoso),
producido por el paso de sangre desde las venas yugulares a la cava superior).
El segundo tono es de intensidad normaly su patrn de desdoblamiento es el de un
desdoblamiento fisiolgico.
No se acompaa de extratonos, como un clic de eyeccin o un tercer tono fuerte y
fijo. Atencin: un tercer tono suave puede ser fisiolgico en el nio).
No se asocia a signos clnicos o sntomas de cardiopata congnita.
El ECG y la RX de trax no muestran anomalas.
3. Distinguimos tres tipos comunes de soplo inocente:
Soplo de Still: muy frecuente. Producido por el paso de sangre a travs de la vlvula
artica. Mximo en el borde inferior izquierdo del esternn (zona pico-esternal, entre
la punta cardaca y el apndice xifoides del esternn). Es sistlico y eyectivo (es decir,
coincide con la eyeccin ventricular y ocupa slo la mesosstole, dejando libres tanto la
protosstole como la telesstole). Vibratorio y musical. A cualquier edad.
Estenosis pulmonar perifrica del neonato y del lactante pequeo: desde el
nacimiento hasta los 3-6 meses. Sobre todo en la base del corazn (cerca de los focos
pulmonar o artico), as como en las dos axilas y en la espalda. Se produce por la
estenosis fisiolgica que existe a esta edad a nivel del origen de las ramas principales
de las arterias pulmonares.
Hum venoso: se trata de un ruido tanto sistlico como diastlico (un "hum" continuo)
que se ausculta principalmente a nivel del borde esternal superior derecho con el nio
sentado y mirando al frente. Desaparece o disminuye, dejando a menudo un pequeo
soplo sistlico, cuando colocamos al nio en decbito supino. Tambin disminuye

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claramente cuando el nio gira su cabeza hacia un lado o flexiona los brazos por los
codos y los echa hacia atrs (al reducirse entonces el regreso venoso). Puede ser
intenso.