Acuaporina :

Descripcin tcnica
La acuaporina es una protena transmembrana, encargada de transportar el
agua a travs de los compartimientos celulares. Est formada por un haz de
6hlices que dejan una estrecha abertura en su interior por la que pueden
pasar molculas de agua. Como en todas las protenas transmembrana, la
superficie de la protena en contacto con la bicapa lipdica es rica
en aminocidos hidrofbicos mientras que los aminocidos polares se
concentran hacia los dos extremos de la protena. Estas protenas
transmembrana son especializadas, no permiten que los aniones y la mayora
de los cationes grandes puedan atravesarla. Adems hay un par de
aminocidos catinicos que actan como puerta, impidiendo el paso de
cationes pequeos como el ion H3O+.
La importancia de las aquaporinas recalca que no solo explican los rpidos
cambios del volumen celular causados por la entrada o salida del agua sino
tambin, respuestas de cambios fisiolgicos o a alteraciones patolgicas.
Las acuaporinas pueden activarse o desactivarse por diferentes mecanismos de
regulacin. Las acuaporinas pertenecen a la familia de las protenas integrales
de membrana (PIM), parece ser que todas las acuaporinas evolutivamente
tienen su origen en un mismo gen originario.
Estas protenas acuaporinas se extienden por toda la membrana celular,
podemos encontrar un mayor nmero de ellas en las clulas de rin y en los
eritrocitos. La acuaporinas forman tetrameros, es decir,se agrupan de 4 en 4.
Estas transportan el agua formando una lnea de 10 molculas de agua como
fila india que cruza en su interior.

Neuromielitis ptica
Neuromielitis ptica

Clasificacin y recursos externos

CIE-10

G36.0

CIE-9

341.0

DiseasesDB

29470

MeSH

D009471

Aviso mdico

La enfermedad de Devic, tambin conocida como EM pticoespinal o neuromielitis ptica (NMO), es unaenfermedad heterognea que
consiste en la inflamacin simultnea y recurrente del nervio ptico y
la mdula espinal.
Desde el descubrimiento del anticuerpo anti-AQP4, se consideran dos variantes
principales.1 La primera variante AQP4-positivo, sera una enfermedad
autoinmune en la que el propio sistema inmunitario de una persona ataca los
astrocitos de las neuronas del nervio ptico y de la mdula espinal. Esto
produce la inflamacin simultnea de ambos. La segunda variante, AQP4negativo, se considera actualmente idioptica.2
Normalmente causa ceguera. A veces permanente. Tambin causa debilidad
o parlisis en piernas y brazos, perdida de sensibilidad y problemas en
la vejiga, derivados del dao a la mdula espinal. Es una enfermedad que se
parece a la esclerosis mltiple clsica en muchas cosas pero requiere un
tratamiento especfico.

Fig. 2 A-B.- RM de cerebro (axial FLAIR). A. Hiperintensidades en hipotlamo y

periacueductal/ IV ventrculo (B) (flechas).

Recibi tratamiento con pulsos de metilprednisolona 1g/da/IV por 5 das

consecutivos. No present mejora neurolgica luego del tratamiento y
comenz con fenmenos paroxsticos dolorosos. Continu tratamiento con
meprednisona 60 mg/da y azatioprina 150 mg/da; los espasmos dolorosos
mejoraron en cuanto a intensidad y frecuencia, no as el dficit neurolgico. La
paciente evolucion con cuadripleja y espasmos tnicos dolorosos en los
cuatro miembros; falleci a los 32 meses del diagnstico de NMO.
Ambos pacientes presentaron ttulos positivos en suero para anticuerpos
NMO-IgG (tcnica de inmunofluorescencia indirecta en cerebelo de ratn y
mono, ttulo de corte 1/500).

Descubrimiento
En 1870, Sir Thomas Clifford Allbutt fue el primero en informar de una asociacin entre una
inflamacin de la mdula y del nervio ptico. En 1894, Eugne Devic y un estudiante suyo
describieron 16 pacientes que haban perdido la vista en un ojo o en ambos, que en unas semanas
desarrollaron debilidad en los muslos, perdida de sensibilidad y a menudo problemas de vejiga.
Reconocieron estos sntomas como consecuencia de la inflamacin del nervio ptico y de la mdula
espinal respectivamente.
Muchos pensaban que este tipo de enfermedad era una entidad clnica distinta. Sin embargo, algunas
personas (especialmente japoneses) tenan lesiones del mismo tipo tambin en el cerebro, lo que
apuntaba a encefalomielitis diseminada aguda (ADEM), o esclerosis mltiple (MS).

Finalmente, en el ao 2004, un equipo de la Clnica Mayo identific el objetivo de los ataques

autoinmunes como la protena aquaporina 4 y desarrollaron el test de anticuerpos NMO-IgG. Segn
el informe de la Clnica Mayo, esta es la primera vez que el objetivo molecular ha sido identificado
en un tipo de esclerosis mltiple.3

Diagnstico
Las nuevas reglas de la Clnica Mayo requieren los dos criterios absolutos ms al menos dos de los de
apoyo, siendo estos:

Criterios absolutos
1.

Neuritis ptica

2.

Mielitis, o inflamacin de la mdula espinal

Criterios de apoyo
1.

MRI negativa del cerebro al comienzo de la enfermedad

2. MRI de la mdula con lesiones T2 contiguas en 3 o ms segmentos vertebrales

3. Seropositividad ante el test NMO-IgG, que comprueba la existencia de anticuerpos contra
la Acuaporina-4

Tipos de NMO
hay varias formas posibles de NMO:

Standard neuromyelitis ptica (definicin 2006)

Formas caractersticas de NMO: Idiopatica (simple o recurrente evento de lesiones MRI de la

mdula espinal con 3 o ms segmentos afectados), y Bilateral(recurrente o simultnea neuritis
ptica)

EM ptico-espinal asitica. Hay informes de de que personas orientales NMO puede afectar el
cerebro y actuar como EM

Mielitis longitudinal extensiva, neuritis ptica asociada con enfermedad autoinmune.

neuritis ptica, o mielitis asociada con lesiones especficas de partes del cerebro
(hipotlamo, ncleo periventricular, tronco del encfalo)

Si NMO es una enfermedad separada o parte del amplio espectro de esclerosis mltiple se ha
debatido. NMO se diferencia en que normalmente tiene secuelas ms severas tras un ataque que EM,
la cual presenta muy infrecuentemente mielitis transversal o bandas oligoclonales en el LCR o
lesiones en el MRI del cerebro. Estas ltimas son infrecuentes en NMO pero ocurren en el 90% de los
pacientes de EM.4

La NMO ha sido asociada con varias otras enfermedades: Vasculares, sndromes de autoantibodis,
infecciones, virus ( varicela, Epstein-Barr virus, VIH) y exposicin a Clioquinol y tratamientos para la
tuberculosis. A veces se la considera un sndrome en vez de una enfermedad.
Se ha propuesto la distincin entre NMO y otras variantes de la EM pero no se encontr un indicador
seguro hasta el descubrimiento de los anticuerpos NMO tipo IgG (NMO-IgG) en el
2004.4 Actualmente ste es el indicador ms fiable (91% de especificidad), aunque slo presente una
sensibilidad en torno al 70% (30% de falsos negativos). Por otra parte la presencia de bandas
oligoclonales en LCR ayuda a distinguir la NMO de la EM: slo entre un 15-35% de los pacientes con
NMO presentan bandas oligoclonales en LCR, frente al 85% de los pacientes con EM.

Sntomas
Cerca de un tercio de los casos tienen sntomas preliminares, como fiebre, mialgia o dolor de cabeza.
El paciente tpico tiene una aguda y severa espasticidad, debilidad muscular en las
piernas, parestesias en las piernas o en los cuatro miembros con signos sensoriales, acompaados de
problemas de control de vejiga.
La enfermedad se desarrolla en un periodo de uno a catorce das. La posibilidad de compresin de la
mdula espinal puede ser descartada por resonancia magntica.
La debilidad es precedida o sucedida por una neuropata ptica aguda, uni o bilateral, con
disminucin de la agudeza visual, de la visin cromtica y con manchas difusas u opacas o prdida de
visin. El dao esta normalmente limitado a la mdula espinal y al nervio ptico. Normalmente hay
mejora en alguna medida en unas cuantas semanas, pero pueden persistir daos residuales, a veces
graves.
La enfermedad puede presentarse como un episodio aislado o recurrente, con ataques y remisiones.
En el 80% de los casos, el ataque a la mdula o al nervio ptico ocurre en un plazo de tres meses
respecto del otro.
A diferencia de la Esclerosis mltiple, la enfermedad no entra normalmente en fase secundaria
progresiva (declive neurolgico en ausencia de ataques). En su lugar, las secuelas aparecen siempre
durante ataques.

Tratamiento
Actualmente no hay cura para la enfermedad pero los sntomas pueden ser tratados.
Los ataques se tratan con:

cortas sesiones de altas dosis de esteroides intravenosos (methiprednisolona IV, 1000 mg/d (o
equivalente) durante 5 das o ms)

Plasmafresis para ataques que no responden a los corticosteroides

inmunoglobulinas

Prevencin de ataques
No hay ninguna terapia preventiva cuya eficacia haya sido demostrada por ensayos clnicos
controlados. La mayor parte de los investigadores opina que unainmunosupresin es necesaria en
NMO definitiva. Tambin se recomienda para pacientes seropositivos al test NMO-IgG con un simple
episodio de mielitis transversal por el alto riesgo de un nuevo ataque.
Las terapias inmunomoduladoras o inmunosupresivas usadas actualmente son:
1.

Azatioprina (Imuran) (2.5-3.0 mg/kg/d) plus prednisone (~1 mg/kg/d a administrar tras el
efecto de la azatioprina)

2. Micofenolato mofetilo 1000 mg BID ms prednisone.

3. Rituximab (anti-CD20 anticuerpo monoclonal qumico)
4. Mitoxantrone
5. Inmunoglobulina intravenosa (IVIG)
6. Ciclofosfamida
La eficacia relativa o absoluta de estas terapias no ha sido establecida, aunque se han visto resultados
prometedores en un ensayo completo y en otro actualmente en curso de Rituximab.

Epidemiologa
NMO es ms comn en mujeres que hombres6 y ms comn en orientales que en caucasoides.
Actualmente, la variedad de EM llamada ptico-espinal, que constituye un 30% de los casos de EM
en Japn, se considera una variedad de NMO.7
En las poblaciones indgenas del trpico y las subtropicales la EM es rara, pero cuando aparece lo
hace en la forma ptico-espinal.8 9

Resumen

La presencia de anticuerpos IgG en suero, con blanco en los canales de

acuaporina-4, es especfica de la neuromielitis ptica (NMO). El 60% de los
pacientes con NMO presentan lesiones cerebrales en la resonancia magntica
(RM); en un 8% (mayora nios) estas lesiones se consideraron "atpicas".
Presentamos dos pacientes con NMO y lesiones en el SNC de alta expresin de
acuaporina-4. Caso 1: varn de 50 aos, que comenz con prdida de visin en
ojo derecho (OD). Recibi tratamiento emprico con metilprednisolona 1 g/d x
3 das. Al mes present dolor generalizado y hemiparesia derecha; nuevamente
recibi metilprednisolona 1 g/d x 5 das e IgG IV 400 mg/kg/d 5 das.
Recuper la deambulacin persistiendo el dolor y fenmenos paroxsticos en
los 4 miembros. Potenciales evocados visuales: P100, ojo izquierdo (OI) 123
mseg. OD sin respuesta. La RM de cerebro (FLAIR) mostr hiperintensidad en
nervio ptico derecho, hipotlamo y comisura blanca anterior. RM cervical:

lesin medular extensa (5 cuerpos vertebrales). Caso 2: mujer de 53 aos, con

disminucin de la agudeza visual en ambos ojos y parestesias en miembros
inferiores que remitieron espontneamente. Evolucion al mes con
cuadriparesia e incontinencia esfinteriana. Recibi metilprednisolona 1 g/d x 5
das, sin mejora. Potenciales evocados visuales: P100 OI 124 mseg. OD 128
mseg. RM cerebro: (FLAIR) hiperintensidad hipotalmica y periacueductal.
RM cervical: lesin medular extensa (7 cuerpos vertebrales). Anticuerpos antiacuaporina-4 positivos en ambos pacientes (inmunofluorescencia indirecta).
Las lesiones consideradas "atpicas", como aqu, en sitios con alta densidad de
protenas canales de agua AQP4 debern considerarse para el diagnstico
diferencial.

La neuromielitis ptica (NMO) es una enfermedad idioptica

autoinmune, desmielinizante e inflamatoria del sistema
nervioso central (SNC) que afecta el/los nervio/s ptico/s y la
mdula espinal en forma simultnea o secuencial1.
Aproximadamente el 50% de los pacientes con NMO presentan
anticuerpos anti-acuaporina-4 (NMO-IgG) y en el 60% se
observan lesiones en SNC, 8% (mayora en nios) en sitios con
alta expresin de protenas canales de agua acuaporina-4
(AQP4)2, 3. Estos anticuerpos de inmunoglobulina-G en suero
sirven como marcadores especficos de la enfermedad1-4.
Se presentan dos casos de pacientes con NMO y lesiones en SNC
en sitios de alta expresin de protenas canales de agua AQP4 y
anticuerpos NMO-IgG positivos.