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Protocolo de rehabilitacin
Rehabilitacin despus de la reparacin del menisco (Cont.)
Wilk
Programa pliomtrico
Objetivos
Alteraciones femororrotulianas
William R. Post, MD, John W. Braugan, PT, ATC, y S. Brent Broman,
MD
Introduccin
Las alteraciones femororrotulianas (dolor en la parte
anterior de la rodilla) son unas de las ms frecuentes en
traumatologa y ciruga ortopdica y en las consultas
ambulatorias de los centros de salud. La articulacin
femororrotuliana es una articulacin compleja cuya
estabilidad depende tanto de las restricciones dinmicas
como de las restricciones estticas. El dolor en la parte
anterior de la rodilla puede deberse a un gran nmero de
alteraciones, por lo que no puede resumirse en un
Ejercicios
En
el
40-50%
de
las
luxaciones rotulianas, se han
identificado
mediante
artroscopia
fracturas
osteocartilaginosas del cndilo
femoral lateral o de la carilla
articular.
El
Las
FRAFR
(Fig.
4-44)
aumentan con la flexin de la
rodilla desde 0,5 veces el peso
corporal con la actividad de
andar hasta un nivel superior
hasta tres a cuatro veces el peso corporal cuando se
suben escaleras, y hasta siete a ocho veces el peso
corporal cuando nos ponemos de cuclillas.
*~ FRAFR
Figura 4-44. Aumento de la fuerza de reaccin de la
articulacin femororrotuliana (FRAFR) cuando se flexiona la
rodilla (p. ej., al ponerse en cuclillas, arrodillarse, subir
escaleras).
Consideraciones clnicas
importantes sobre el dolor
femororrotuliano
Aproximadamente
el
70%
de
las
alteraciones
femororrotulianas mejoran con el tiempo y el
tratamiento conservador (no quirrgico).
Cuando
La
Las
Los
son
los
del
los
La
Clasificacin
Existe
en
la
literatura
bastante
confusin
sobre
la
Inestabilidad rotuliana:
;
Bursitis.
Dolor en el ligamento femororrotuliano medial.
Problemas biomecnicos:
Hiperpronacin del pie.
Diferencias en la longitud de la extremidad.
Prdida de flexibilidad.
Traumatismos directos:
Lesin en el cartlago articular (aislada).
Fractura.
Fractura-luxacin.
Osteocondritis dissecans.
Sndrome de distrofia simptica refleja.
Evaluacin de la
articulacin
femororrotuliana
Signos y sntomas
El exceso
de esfuerzo o las tcnicas errneas de entrenamiento
deben sospecharse en los deportistas, pacientes obesos
que suben escaleras o tienen que ponerse de cuclillas
constantemente, etc.
Localizacin
Crepitacin.
Actividades
Hinchazn.
Debilidad.
Dolor
Exploracin fsica
Deben explorarse las dos extremidades inferiores con el
paciente en pantaln corto y sin zapatos. Debe observarse
y explorarse al paciente de pie, andando, sentado y
tumbado (en decbito supino). Se exploran la rodilla,
cadera, pie y tobillo ipsilaterales. y se comparan con la
extremidad contralateral para comprobar la simetra, la
circunferencia muscular de los muslos, los ngulos Q y
otras variables.
En la exploracin fsica tambin debe incluirse la
evaluacin de:
La
Torsin tibial.
e
Anteroversin femoral.
Movilidad femororrotuliana.
Signo J (si est presente).
Crepitacin femororrotuliana.
Atrofia, hipertrofia del VMO.
Derrame (grande, pequeo, intraarticular,
extraarticular).
Retinculo medial.
Retinculo lateral.
Bolsas (prerrotuliana, anserina, iliotibial).
Tendn del cuadrceps.
Tendn rotuliano.
Pliegue palpable.
Bolsa/cintilla iliotibial.
Aumento del tejido graso.
Figura 4-45. Laxitud ligamentosa generalizada. A, el paciente puede tocar la mueca con el pulgar. B, el paciente puede
hiperextender las articulaciones de los dedos de la mano (p. ej., dedos con doble articulacin).
Palpacin
La palpacin sirve para detectat la posible presencia de
sensibilidad anormal en las partes blandas que rodean la
rodilla. La sensibilidad anormal a la palpacin a lo largo de
las estructuras del retinculo medial puede deberse a una
lesin con luxacin rotuliana. Cuando la rtula sufre una
luxacin en sentido lateral, el retinculo medial se rompe
para permitir el desplazamiento lateral de la rtula.
El dolor lateral puede ser secundario a la inflamacin de
las estructuras laterales de restriccin de la rtula,
incluyendo la cintilla iliotibial. La sensibilidad anormal a la
palpacin en la lnea articular normalmente es indicativa de
rotura del menisco. La sensibilidad anormal debida a una
epifisitis o tendinitis en el cuadrceps o tendn rotuliano
generalmente ptesenta una sensibilidad anormal a la
palpacin caracterstica bien localizada en un punto del
rea afectada. Puede observarse crepitacin o dolor en los
pliegues, generalmente a lo largo del borde medial de la
rtula.
Figura 4-46. Orientacin de las fibras de los grupos
musculares del cuadrceps. RF: recto femoral; VL: vasto
lateral; VML: vasto lateral medial; VMO: vasto lateral
oblicuo. (De Wilk KE, Davies GJ, Mangi-ne RE, MaloneTR:
Patellofemoral disorders: a classiflcation system and clinical
guideline for nonoperative rehabllitation. J Orthop Sports
Phys Ther 28:307-322, 1998.)
Las estmctutas laterales de restriccin de la rtula son
el retinculo lateral, el vasto lateral y la cintilla iliotibial. La
con-tractura de cualquiera de estas estructuras puede
ejercer un efecto de inmovilidad sobre la rtula (p. ej.,
SPLE), por lo que deben evaluarse adecuadamente durante
la exploracin de la regin femororrotuliana.
Alineamiento del aparato extensor con el paciente
de pie
Se debe explorar la totalidad de la extremidad inferior no
slo para evaluar el alineamiento del apatato extensor sino
tambin para detectar la posible presencia de pies planos,
torsin tibial, rodilla vara, valga, hiperextensin de la
rodilla, anteroversin femoral, o diferencias en la longitud
de las extremidades inferiores, ya que todas estas
situaciones
pueden
contribuir
a
la
disfuncin
femororrotuliana.
Es
importante
realizar
la
evaluacin con el paciente de pie. La posicin en
31 3
Signo J
La evaluacin del movimiento de la rtula comienza con la
rodilla en extensin total. En esta posicin, la rtula
normalmente descansa en posicin lateral a la lnea media.
Conforme la rodilla se flexiona entre 10 y 30, la rotula se
mueve hacia el centto de la trclea femoral siguiendo una
lnea relativamente recta conforme va aumentando el
grado de flexin de la rodilla. Esta direccin de la rtula
debe progresar suavemente. El salto brusco de la rtula
hacia la trclea femoral se denomina signo ] o centramiento
tardo de la rtula, y debe despertar sospechas de
inestabilidad rotuliana.
La exploracin de la inestabilidad de la rodilla debe
incluir una evaluacin completa de los ligamentos cruzados
y colaterales para examinar todos los componentes
rotatorios, as como las estructuras de restriccin de la
rtula. Los pacientes con inestabilidad en el ngulo
posterolateral de la rodilla pueden desarrollar inestabilidad
rotuliana secundaria debida al aumento dinmico que se
produce en el ngulo Q. Asimismo, los pacientes con laxitud
crnica del LCM tambin pueden desarrollar inestabilidad
rotuliana secundaria. La aprehensin sobre el desplazamiento medial o lateral al someter a prueba la rtula
debe levantar sospechas de inestabilidad en as
estructuras de restriccin de la rtula. Tambin debe
evaluarse la movilidad superior e inferior de la rtula. Esta
movilidad puede ser menor de lo normal en caso de
contractura global.
Prueba de la traslacin rotuliana
La prueba de la traslacin rotuliana es til para evaluar las
restricciones mediales y laterales de la rtula. En extensin,
la rtula se sita pot encima de la trclea femoral, y debe
moverse libremente tanto medial como lateralmente.
Cuando se flexiona la rodilla 20, la rtula debe quedar
centrada en la trclea femoral, lo que proporciona
estabilidad tanto al hueso como a las partes blandas.
Prueba de la traslacin lateral
Movilidad de la rtula
La rigidez de las estructuras laterales de restriccin puede
contribuir a la inmovilidad de la rtula. Esta movilidad se
evala con la rodilla en extensin completa y mientras se
realiza un esfuerzo por elevar el borde lateral de la rtula
(Fig. 4-51). Normalmente, el paciente debe ser capaz de
elevar el borde lateral entre 0 y 20 por encima del borde
medial. Una elevacin de menos de 0 es indicativa de
inmovilidad secundaria a rigidez del retinculo lateral,
vasto lateral o cintilla iliotibial. La presencia de inmovilidad
lateral de la rtula clnica o radiolgica es indicativa de
rigidez de las estructuras laterales de restriccin, y ste
puede ser el factor responsable del SPLE. Si la
rehabilitacin no tiene xito, se pueden obtener buenos
resultados con la liberacin lateral como tratamiento de la
inmovilidad lateral de la rtula.
10
Figura 4-51. A, prueba de la desviacin de la rtula. Se agarra la rtula con la mano con el paciente en posicin de
decbito supino y la rodilla extendida. Se presiona suavemente hacia abajo en el borde medial y se intenta girar la rtula
en el plano coronal para ver si existe inclinacin, y, si es as, se observa si se puede corregir la Inclinacin llevando la rtula
a una posicin neutral. Se considera que la rtula est en una posicin neutral cuando la superficie anterior de sta es
paralela a la mesa de exploracin. Se compara con la rodilla contralateral. 8, prueba de inclinacin pasiva de la rtula. El
exceso de rigidez lateral (retinculo lateral) se demuestra por la existencia de un ngulo neu tral o negativo con la
horizontal. Esta prueba se realiza con la rodilla extendida y el cuadrceps relajado. C, en el sndrome de presin lateral
excesiva, el retinculo lateral est excesivamente rgido y tira de la rtula en sentido lateral, lo que generalmente provoca
inclinacin lateral y estiramiento gradual hacia fuera del retinculo medial. (B, redibujado de Kolowlch P: Lateral relase of
the patella: indcations and contraindications. Am J Sport Med 14:359, 1990; C, de Wilk KE, Davies GJ, Mangine RE, Malone
TR: Patellofemoral disorders: a classifi-cation system and cllnical guldelines for nonoperative rehabiltatlon. J Orthop Sports
Phys Ther 28:307-320, 1998.)
Signo de Bassett
La sensibilidad anormal a la palpacin en el epicndilo
medial del fmur puede ser indicativa de una lesin del
ligamento femororrotuliano medial en los pacientes con
luxacin rotuliana aguda o recidivante.
Prueba de la distensin lateral
La ptueba de la distensin lateral se realiza mediante la
contraccin del cuadrceps con la rodilla en extensin
completa. El resultado de la prueba es positivo si se
observa desplazamiento lateral de la rtula. Esta ptueba
Laxitud medial
Rigidez lateral
Desviacin lateral
sirve para demostrar la presencia de fuerzas dinmicas
laterales excesivas.
Evaluacin radiogrfica
Se deben obtener tres imgenes radiogrficas de la rtula:
AP, lateral con la rodilla flexionada 30 y axial. La imagen
AP sirve para evaluar la presencia de fractutas. Estas
11
late-
La
La anteroversin femoral.
La rodilla valga.
La displasia femoral o rotuliana.
La rtula alta.
Un ngulo Q elevado.
Los pies planos.
9
La laxitud generalizada.
Con
Al
La
El
Conlan
12
(Contina)
14
_____.___________________________________JHWBBMBHMBBMHB1
Protocolo de rehabilitacin
Directrices generales para el tratamiento conservador
inestabilidad (no aguda) recidivante de la rtula (lateral)
de
la
Objetivos
AB
Figura 4-55. A y B, aparatos ortopdicos (ortesis) para
estabilizar I, rtula.
Protocolo de rehabilitacin
Directrices generales para el tratamiento
conservador ele la inestabilidad (no aguda)
recidivante de la rtula (lateral) (Cont.)
Natacin
Evitar el uso de la bicicleta en las primeras fases del
tratamiento
Isquiotibiales
Gemelo y soleo
Evitar la movilizacin del retinculo medial
Protocolo de rehabilitacin
Tcnica de la cinta de McConnell el tratamiento de la rtula
para
D'Amato y Bach
rtula
Se rota manualmente el polo inferior de la rtula
internamente
Se asegura la cinta a las partes blandas mediales en
direccin superior y medial mientras se mantiene
manualmente
la correccin
Mtodo alternativo: si se observa tambin un
componente de traslacin inferior, se puede empezar
a colocar la cinta en la mitad del polo superior. Despus
de la correccin manual de la deformidad rotacional, se
asegura la cinta en direccin superior y lateral. Esto no
slo corrige la rotacin de la rtula, sino que adems
eleva el polo inferior alejndolo del tejido graso. Con este
mtodo alternativo se debe tener cuidado para no crear
una traslacin lateral de la rtula
La
Protocolo de rehabilitacin
Tcnica ele la cinta ele McConnell para el tratamiento de la rtula
(Cont.)
D'Amato y Bach
CD
Figura 4-57. A, evaluacin de la traslacin de la rtula. B , la traslacin lateral se corrige colocando una cinta
adhesiva a travs de la rtula; esta cinta empuja medialmente. C, correccin de la traslacin lateral aplicando
una traslacin medial a la rtula con una cinta esparadrapo. D, evaluacin de la inclinacin de la rtula.
Observaciones tcnicas
ayuda
a endurecer la piel y a prevenir la aparicin de grietas o
heridas
La aplicacin de crema hidratante antes de irse a la
cama sirve para nutrir la piel; antes de colocar de
nuevo la cinta al da siguiente hay que quitar la crema
hidratante
Lateral
Protocolo de rehabilitacin
Tcnica de la cinta le McConnell para el tratamiento de la rtula
(Cont.)
D'Amatoy Bach
Figura 4-57 (Cont.). E, con frecuencia, las estructuras rgidas del retinculo lateral tiran del borde lateral de la
(Contina)
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rtula, por lo que los bordes de sta no estn del todo en posicin horizontal. F, correccin de la inclinacin
lateral. G, correccin de la rotacin externa.
Protocolo de rehabilitacin
Principios del tratamiento con la cinta de McConnell
Protocolo de rehabilitacin
Principios del tratamiento con
la cinta
:.........: .....................:............: :
de McConnell (Cont.)
Sndromes
por
sobrecarga
(Contina)
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esfuerzo en la rodilla
Los sndromes por sobrecarga o esfuerzo en
la rodilla que afectan al aparato extensor
Protocolo de rehabilitacin
Sndromes de compresin femororrotuliana: sndrome de presin
lateral excesiva (SPLE) y sndrome de presin global sobre la rtula
(SPGR)
D'Amatoy Bach
Fase 1
Ejercicios
Objetivos
Ejercicios teraputicos
Fase 2
Criterios de progresin a la fase 2
El dolor es mnimo
La inflamacin es mnima
Objetivos
Mejorar la movilidad
Aumentar la movilidad de la rtula (Nota: en el caso del SPGR,
se debe evitar el fortalecimiento demasiado rpido e intenso
hasta que la movilidad de la rtula haya mejotado
significativamente)
Ejercicios teraputicos
la
la
la
y
Fase 3
Criterios de progresin a la fase 3
Avanzar
Fase 4
Criterios de progresin a la fase 4
Ejercicios teraputicos
caractersticamente se presenta como una forma de epifisitis que afecta a la tuberosidad tibial (OsgoodSchlatter) o al polo distal de la rtula (SindingLarsen-Johanssen) (Fig. 4-59).
del saltador)
La anamnesis de la tendinitis rotuliana caractersticamente
revela dolor en la parte anterior de la rodilla de inicio
insidioso, localizado en el lugar afectado, que se desarrolla
Protocolo de rehabilitacin
Rehabilitacin despus de una primera
luxacin de la parte lateral de la rtula
D'Amato y Bach
Fase 1
Aparatos ortopdicos
Objetivos
tejidos
Limitar el soporte de peso para proteger el proceso de curacin
de los tejidos
Evitar causar al paciente un sndrome disfuncional doloroso
debido a un tratamiento demasiado agresivo
Soporte de peso
Ejercicios teraputicos
Soporte de peso
Fase 3
Crioterapia
Electtoestimulacin
Fase 2
Criterios de progresin a la fase 2
Objetivos
Protocolo de rehabilitacin
Objetivos
Aparatos ortopdicos
Ejercicios teraputicos
Ejercicios de propiocepcin
Informacin y asesoramiento al paciente
Criterios para la reincorporacin a la actividad
normal (8-12 semanas)
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Soporte de peso
Estiramientos
Deambulacin normal
Fuerza del cudriceps de buena a normal
Buen control dinmico sin evidencia de desplazamiento
lateral o inestabilidad de la rtula
Objetivos
Curis de isquiotibiales
Press de piernas con flexin de la rodilla de 0-45
Progresin en los ejercicios en cadena cintica cerrada
Abduccin en los ejercicios de cadera
Stairmaster o cinta elptica
Nordic-Trac
]oggng en la piscina con chaleco salvavidas o cinturn
Objetivos
Ejercicios teraputicos
T~~ : ................
Objetivos
Tabla de deslizamiento
Progresin en andar/jogging
Correr hacia delante y hacia atrs, cambio de direccin, correr
siguiendo la forma de un ocho y cariocas
Ejercicios pliomtricos
Habilidades especficas del deporte que practica el paciente
Protocolo de rehabilitacin
Rehabilitacin despus
retinculo
de
la
liberacin
Ejercicios de
propiocepcin
Flexibilidad
Inflamacin mnima
Movilidad de 0-125
Contraccin voluntaria del cudriceps
Objetivos
abduccin, flexin,
extensin)
Subidas laterales al banco (si el paciente puede hacetlo
sin dolor)
Subidas frontales al banco (si el paciente puede hacerlo
sin dolor)
Semisentadillas apoyado en la pared (0-60)
Press de piernas
Extensin de la rodilla (90-0) (movilidad sin dolor)
Bicicleta
Ejercicios en la piscina (andar, correr, fortalecimiento)
Ejercicios de
propiocepcin
Flexibilidad
Objetivos
Wilk
Fase 1: fase del postoperatorio inmediato Objetivos
lateral
del
24
de la
hinchazn y de la inflamacin
Criotetapia
Almohadilla lateral de apoyo en forma de C
Vendaje de compresin
Elevacin y movimientos de arriba abajo de los tobillos Arco de movimiento
Movilidad segn la tolerancia del paciente
Flexin de al menos 75 en los das 2-3
Movilizacin de la rtula (especialmente medial) Ejercicios musculares
Ejercicios isomtticos del cudriceps
EEPE (flexin)
Aduccin de la cadera
Extensin de la rodilla (movilidad que no produzca dolor) Flexibilidad
Estiramientos de los isquiotibiales
Estiramientos de la pantorrilla
Flexin de la rodilla activa con ayuda (segn la tolerancia del
paciente)
Ejercicios musculares
Protocolo de rehabilitacin
Rehabilitacin despus de la liberacin lateral del retinculo (Cont.)
Wilk
ms de la de la pierna
contralareral)
Reincorporacin
Protocolo de rehabilitacin
Rehabilitacin despus del realineamiento distal y/o proximal de la rtula
D'Amato y Bach
Directrices generales
Arco de movimiento
Aparatos ortopdicos
(ortesis)
Soporte de peso
en el realineamiento distal
Ejercicios teraputicos
Aparatos ortopdicos
(Continal
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Protocolo de rehabilitacin
Rehabilitacin despus del realineamiento distal y/o proximal de la rtula
fCont.)
D'Amato y Bach
Soporte de peso
Soporte de peso
Extensin completa
Anda sin dolor (puede utilizar una muleta o un bastn hasta
que el patrn de deambulacin sea completamente
normal)
Ejercicios teraputicos
Objetivos
Continuar
Ejercicios teraputicos
cerrada
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Protocolo de rehabilitacin
Protocolo despus del
distal
realineamiento
femororrotuliano
Arco de movimiento
Ejercicios musculares
Wilk
Fase 1: postoperatorio inmediato (das 1-5) Objetivos
Criorerapia
Vendaje compresivo
Elevacin de la pierna y movimientos de arriba abajo del tobillo
Protocolo de rehabilitacin
Protocolo despus del realineamiento femororrotuliano distal (Cont.)
Wilk
Fase 2: fase aguda (semanas
2-4) Objetivos
ortopdicos
Los pacientes que se encuentran en las fases 1 y 2 normalmente responden al tratamiento conservador. Los
pacientes en fase 3 presentan una respuesta ms variable
al tratamiento
Ejercicios teraputicos
Flexibilidad
Arco de movimiento
teraputicos
Arco de movimiento
Objetivo
Soporte de peso
Ejercicios funcionales
Ejercicios de fortalecimiento
Ejercicios de flexibilidad
Clasificacin
La clasificacin de la tendinitis de Blazina et al (1973) es la
ms utilizada, y es til para elaborar el plan de
tratamiento.