Nutricin En

Diabetes Mellitus.

Jos Luis Rengifo Arteaga

Mara Clara Restrepo Messa
Fernando Pincay
Quinto ao C

Nutricin En Diabetes Mellitus

Introduccin
La diabetes mellitus (DM) se considera actualmente como uno de los problemas
principales de salud a escala mundial. Se caracteriza por un dficit absoluto o relativo
de insulina, lo que origina hiperglucemia, con tendencia a afectacin de pequeos y
grandes vasos a largo plazo. El dficit de insulina se debe a un defecto de su
secrecin, de su accin o de ambas. La hiperglucemia mantenida se asocia a
alteraciones a largo plazo de mltiples rganos, especialmente rin, ojos, sistema
nervioso, corazn y vasos sanguneos, en relacin con la aparicin de micro y
macroangiopata. Las complicaciones crnicas son, por lo tanto, nefropata,
retinopata, neuropata perifrica y/o autonmica y enfermedad cardiovascular.
Adems de estas complicaciones crnicas, en la evolucin de la enfermedad pueden
aparecer complicaciones agudas como la hipoglucemia, la cetosis y la situacin
hiperosmolar.
La DM es un trastorno endocrinometablico complejo, en el que predomina una
alteracin del metabolismo de los hidratos de carbono por disminucin de la secrecin
pancretica de insulina, disminucin de la sensibilidad de los receptores perifricos a
la hormona, o ambas. Cursa, adems, con alteraciones del metabolismo lipdico y
proteico y con el desarrollo de complicaciones vasculares especficas a largo plazo.
Hasta 1997 el diagnstico de DM se estableca segn dos criterios: bien por una
glucemia basal mayor de 140 mg/dl, o bien una glucemia superior a 200 mg/ di a las
dos horas tras una sobrecarga oral de 75 g de glucosa. En junio de 1997 se
publicaron las nuevas recomendaciones establecidas por un comit internacional de
expertos patrocinado por la ADA Se identifican tres posibles criterios diagnsticos de
DM, que se resumen en la Tabla . Si se comparan estos nuevos criterios con los
antiguos, conviene resaltar que el punto de corte de normalidad de la glucemia basal
pasa de 140 a 126 mg/dl. Esto se justifica por la existencia de una mayor correlacin
entre los nuevos valores de glucemia basal con los de glucemia al cabo de 2 horas
despus de la sobrecarga de 200 mg/dl. El comit de expertos, despus de revisar la
literatura, concluy que slo el 26% de los pacientes con glucemia 5 200 mg/dl tras la
sobrecarga presentaban glucemias basales superiores a 140 mg/ di, mientras que
todos ellos tenan glucemias basales mayores o iguales a 126 mg/dl. Adems, la
sensibilidad y especificidad del punto de corte en 126 mg/dl son mayores mayor para
el desarrollo de complicaciones crnicas, especialmente de retinopata.
Existen varios tipos de DM. En la prctica clnica las presentaciones ms frecuentes
de la enfermedad son la diabetes tipo I, de comienzo juvenil, pancreopriva y
cetognica, y la diabetes tipo 2, de comienzo habitual en la edad adulta, con
resistencia perifrica a la accin de la insulina y con poca tendencia a la cetosis. Hay
tambin otras clases de diabetes menos frecuentes, como son formas secundarias a
enfermedades endocrinolgicas, a enfermedades pancreticas, a frmacos
hiperglucemian tes (como, por ejemplo, los corticoides), o debidas a una alteracin
gentica definida.

Existen, adems, individuos que, aunque en situacin basal presentan una cifra de
glucosa normal, durante el estrs metablico pueden desarrollar hiperglucemia. En
presencia de un traumatismo, una ciruga o una infeccin se aumenta la secrecin y
liberacin de hormonas contrainsulares y de ciertas citokinas. Estas sustancias
aumentan la produccin heptica de glucosa y disminuyen la sensibilidad perifrica a
la insulina, originando la denominada DM inducida por el estrs. Superada la fase de
estrs, cuando la agresin o respuesta inflamatoria cesa, la glucemia vuelve a niveles
normales. En este momento se debe evaluar de nuevo al paciente. En la mayora de
las ocasiones, tras cesar la enfermedad aguda, el metabolismo de los hidratos de
carbono es normal.
El tratamiento de la Diabetes Mellitus (DM) se sustenta en: una correcta alimentacin y una
correcta educacin diabetolgica, los frmacos hipoglucemiantes (exclusivamente en DM tipo 2) y
la insulina.
La alimentacin es esencial en el cuidado y el manejo de la diabetes, constituyendo uno de los
pilares fundamentales para un buen control de la diabetes.
Para la buena realizacin de la dieta se han redactado una serie de recomendaciones dietticas
que debe conocer y llevar a cabo la persona con diabetes. Los objetivos de la dieta para la
poblacin diabtica son:
Mantener la glucemia en unos lmites adecuados, modificando la ingesta de los alimentos con la
medicacin y con la actividad fsica.
Normalizar el perfil lipdico y mantener un buen control de la tensin arterial.
Mantener el peso dentro de unos lmites normales.
Para conseguir estos objetivos es necesario que la dieta:

Sea equilibrada y completa.

Proporcione las caloras necesarias para mantener o reducir el peso y, en nios y
adolescentes, permita un crecimiento y desarrollo adecuado.
Incremente las necesidades calricas en el embarazo y lactancia.
Prevenga y ayude a tratar complicaciones agudas, sobre todo la hipoglucemia, y la
complicaciones crnicas.

En la poblacin de personas con DM se recomienda una ingesta:

Variada, que permita su cumplimiento y que nos aporte todos los macro y
micronutrientes necesarios para el buen funcionamiento de nuestro organismo.
La ingesta de protenas debe constituir en torno 10-20% de la caloras totales
diarias. En aquellas personas con neuropata diabtica el consumo de protenas
recomendado es ms bajo, entorno al 10%.
El aporte de las grasas debe ser menor del 10% en grasas saturadas y 10% en
poliinsaturadas. El resto de las grasas deben ser monoinsaturadas. El consumo de
colesterol debe ser menor de 300 mg/da. El porcentaje total de grasas va a depender
del peso y del perfil lipdico que presente la persona con diabetes:
Si el peso y el perfil lipdico son normales, las grasas totales de la dieta deben ser
<30% de las caloras totales y las grasas saturadas <10%.

Si el colesterol LDL est elevado: las grasas saturadas deben ser <7% de las caloras
totales y el colesterol de la dieta <200 mg/da.
Si hay sobrepeso hay que reducir el porcentaje de grasas totales de la dieta.
Si los triglicridos estn elevados es conveniente incrementar moderadamente las
grasas monoinsaturadas y consumir <10% de grasa saturadas y restringir los
carbohidratos. Si esta elevacin de los triglicridos es muy elevada es necesario
limitar todas las grasas de la dieta (<10% de las caloras totales).
En cuanto a los Hidratos de Carbono: deben restringirse los azcares simples y los
que se ingieran deben ser complejos. Se pueden emplear edulcorantes, se debe
aumentar el consumo de fibra, cereales y legumbres. La fibra enlentece la absorcin
de los hidratos de carbono. Constituyen entre el 60-70% de las caloras totales de la
dieta.
Debe limitarse la cantidad de sal en la dieta, recomendndose no superar los 3
gramos de cloruro sdico (sal comn) al da. Si hay hipertensin arterial, el
consumo de sal debe ser 2,4 gramos y si hay neuropata e hipertensin arterial, el
consumo de sal debe ser <2 gramos.
La ingesta de alcohol no acompaada de ingestin de otros alimentos en las
personas con diabetes tratadas con insulina (o con hipoglucemiantes orales) puede
producir hipoglucemia. El consumo moderado de vino con la comida se ha
relacionado con una menor morbi-mortalidad cardiovascular. Las personas con
hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, neuropata, hepatopata, pancreatitis, en
embarazadas, o si hay historia de alcoholismo, se recomienda abstencin.

Protenas
El aporte proteico de la dieta debe restringirse a entre un 10 y un 20% de las caloras totales, con un
mnimo de 0,8 g/kg/da. Los requerimientos son mayores en nios, y en mujeres embarazadas o
lactantes. En el mundo occidental el consumo suele ser superior a esta cifra. Si el control glucmico no es
bueno, las necesidades proteicas pueden ser algo superiores a esta recomendacin, pero no se considera
que deban exceder la ingesta habitual de protenas.
El consumo excesivo de protenas contribuye a la hiperfiltracin glomerular, lo que es claramente
inconveniente en pacientes con DM. Por tanto, debe evitarse el exceso de protenas en la dieta casi con
mayor nfasis que su dficit. Por otra parte, es conocido que los aminocidos, al igual que los cidos
grasos, estimulan la segunda fase de la secrecin de insulina, por lo que es til incluir protenas y grasas
en cada toma de alimentos.

Crasa
La grasa no modifica la glucemia, pero aumenta el contenido calrico de la dieta, disminuye el efecto
termognico de los alimentos, y favorece la obesidad, la hiperlpidemia y el desarrollo de enfermedad
cardiovascular. Como la poblacin general, los pacientes con DM deben consumir una dieta con menos
del 10% de las caloras totales como grasa saturada y poliinsaturada, respectivamente. El co lesterol de la
dieta debe ser inferior a 300 mg/da, o incluso a 200 mg/da si resulta difcil conseguir cifras de
LDLcolesterol menores de 100 mg/dl.
Se ha propuesto en pacientes con DM tipo 2 la sustitucin de hidratos de carbono por grasa mo
noinsaturada, porque as se disminuyen las concentraciones de glucosa y triglicridos en mayor cuanta
que con dietas ms ricas en hidratos de carbono.

Sin embargo, esta sustitucin no es fcil de hacer en la prctica, por falta de costumbre y por una cierta
limitacin de la variedad de la dieta. Los alimentos ricos en cidos grasos monoinsaturados, como aceite
de oliva, aceitunas, aguacate o frutos secos, son ricos en caloras y, si no se hace la dieta correctamente
hay riesgo de incrementar su contenido calrico total. En pacientes con DM tipo I no se recomienda esta
sustitucin de hidratos de carbono por grasa monoinsaturada, por no existir tantos datos sobre sus
consecuencias metabli cas. En ellos la proporcin de macronutrientes debe seguir la formulacin clsica
de la ADA.

Metabolismo Lipidico

Las alteraciones lipdicas consideradas como factor de riesgo cardiovascular son ms frecuentes en
pacientes diabticos. Las alteraciones ms frecuentes son la hipertrigliceridemia y la hiperlipe mia
posprandial. Pero, adems, se ha descrito hiper colesterolemia con partculas de LDLcolesterol ms
pequeas y densas y disminucin del HDLco lesterol. La presencia de estas anomalas depende en gran
medida del control glucmico.
En general, el paciente diabtico tipo I con buen control glucmico suele tener unos niveles plasmtico
de lpidos normales. En la diabetes tipo I sin insulinoterapia hay disminucin de la actividad lipoprotena
lipasa. El dficit de la enzima produce disminucin del catabolismo de los quilomicro nes y del paso de
VLDL a LDL. Adems, en estos pacientes las VLDL estn enriquecidas con coleste rol tanto libre como
esterifcado y apolipoprote na (apo) B. Estos cambios hacen que estas lipopro tenas sean ms resistentes
a la degradacin por la lipoprotena lipasa y peor reconocidas por su receptor heptico. As, las partculas
tienen mayor vida media y se acumulan ms fcilmente en los ma crfagos, y por lo tanto son ms
aterognicas. Por otra parte, las LDL son ms ricas en triglicridos y ms pobres en colesterol esterifcado,
siendo ms frecuentes las LDL pequeas y densas. Despus del tratamiento con insulina se restablece la
actividad lipoprotena lipasa y se normaliza el adaramiento plasmtico de los quilomicrones y de las VLDL.
Los pacientes diabticos tipo 2 pueden mostrar un perfil lipdico alterado a pesar del buen control, ya
que en la mayora de las ocasiones presentan otros factores de riesgo asociados, como obesidad e
hipertensin arterial.

COMPLICACIONES
La frecuencia en alguna de ellas es mayor en enfermos previamente diabticos o con diabetes
inducida por estrs, debido a la presencia de hiperglucemia, de tal forma que si el control
metablico es ptimo, el riesgo de complicaciones secundarias a NP se asemeja al enfermo sin
diabetes.
INFECCIN POR CATTER:
En paciente diabticos se han descrito alteraciones de la respuesta inmunolgica humoral como
celular, disminucin de IgG e IgA, alteracin en los factores C1q, C2, C3 Y C4 del complemento,
disminucin de Ls T. disminucin en la adherencia, movilidad, fagocitosis y capacidad de
destruccin de granulocitos.
Por tales motivos el diabtico es ms frecuentemente colonizado por estafilococos en la piel,
hongos en las mucosas y bacterias en la orina, aumentando el riesgo de infeccin por catter.
TROMBOSIS VENOSA:
La actividad de la antitrombina III esta disminuida en pacientes con DM relacionado con el control
metablico. A mayor nivel de la Hb1c, menor es la actividad de la antitrombina. Como esta

sustancia es el principal inhibidor de la coagulacin, el riesgo de trombosis de la vena donde est

insertado el catter para NP podra estar aumentado en pacientes diabticos.
TRASTORNOS HIDROELECTROLTICOS:
En individuos con NP se deben evaluar frecuentemente y corregir alteraciones hidroelectrolticas.
En DM la glucosuria induce diuresis osmtica con prdidas urinarias abundantes de agua, sodio,
potasio, magnesio y zinc. El depsito de glucgeno muscular puede estar disminuido en DM.
La insulina aumenta la reabsorcin renal de sodio, como consecuencia las prdidas renales del
electrolito disminuyen en presencia de insulina.
Se deben controlar los balances hdricos y los niveles de potasio, magnesio y fsforos en pacientes
diabticos al menos en los primeros das de iniciar la NP.
TRANSICION DE NUTRICION PARENTERAL A DIETA ORAL O NUTRICION ENTERAL
Cuando el diabtico mejora clnicamente el estrs metablico es menor, en este momento el
control glicmico debe ser ms estricto para evitar el desarrollo de hipoglucemia.
A medida que hay tolerancia por va digestiva se debe disminuir el aporte calrico de la solucin
de NP.
Se debe reducir la cantidad de Glucosa junto con la cantidad de insulina.
Cuando el aporte calrico por va digestiva alcanza 1.000 Kcal/da se puede retirar la NP e iniciar
tratamiento con insulina subcutnea de duracin de accin mayor.
NUTRICION ENTERAL
Los requerimientos de energa en los pacientes con una enfermedad aguda suelen ser 1.31.5 veces
el gasto energtico basal.
La cantidad de energa a aportar en procesos no agudos depende de la edad, sexo, peso y
actividad fsica.
SELECCIN DE FORMULAS DE NUTRICION ENTERAL

En la mayora de estas formulas hay una reduccin marcada de hidratos de carbono, sustituido por
lpidos ricos en cidos grasos monoinsaturados.
Se reduce el porcentaje de cidos grasos poliinsaturados a favor de cidos grasos
monoinsaturados.
Los hidratos de carbono suelen ser fructosa y almidn en lugar de sacarosa y maltodestrina.
Todas las formulas contienen fibras solubles e insoluble o ambas.
Con respecto a la administracin de micronutrientes, contienen el doble de cromo y un 50% ms
de cido flico que las formulas estndar.
No se dispone de formulas enterales para pacientes diabticos con insuficiencia renal.
MTODOS DE ADMINISTRACION DE NUTRICION ENTERAL
El mtodo de administracin en un paciente diabtico depende de la ubicacin del extremo distal
de la sonda o catter de alimentacin.
Si est colocada en una posicin pospilrica, es precisa la administracin continua. Si la sonda est
ubicada en el estmago se puede emplear infusin continua o intermitente.
En pacientes con gastroparesia puede administrarse la administracin intragstrica continua a
3040 ml/h aumentando posteriormente. Si no es tolerada puede administrarse la va yeyunal
comenzando a dosis bajas (20 ml/h) con una lenta progresin (1020 ml/h cada 1224 h).

CONTROL GLUCMICO
El objetivo es mantener la glucosa en 80150 mg/dl. Inicialmente se limita el aporte calrico a 1.000
Kcal/da aumentando progresivamente si hay buen control metablico
En pacientes estables que se contralaban con hipoglicemiantes orales, se recomienda seguir con
esta pauta.
En pacientes en tratamiento con insulina se recomienda seguir con el mismo a dosis de 0.31 Ul/Kg.
COMLICACIONES GASTROINTESTINALES
GASTROPARESIA
Es una complicacin de la DM que puede dificultar la administracin de NE en pacientes
diabticos. Puede haber sntomas como pirosis, saciedad precoz, dolor epigstrico, nuseas y
vmitos.
Algunos factores que pueden empeorarla son: hiperglicemia, dietas ricas en grasas y fibras,
frmacos como opiceos, bloqueantes de los canales de calcio, antidepresivos y anticolinrgicos.
ALTERACIONES DE LA MOTILIDAD INTESTINAL: ESTREIMIENTO Y DIARREA
La NE puede asociarse a estreimiento y diarrea, Si presenta estreimiento debe revisarse el
aporte de agua, algunos enfermos pueden mejorar con laxantes osmticos.
Si el paciente tiene diarrea se evalan causas comunes de la misma como el uso de concomitantes
de sorbitol en frmacos, antibiticos o sobre infeccin por Clostridium difficile. Si se descarta se
puede emplear loperamida o codena.