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ANA MARIA SEIFERT

PRVENTION DES RISQUES DE TRANSMISSION DES


INFECTIONS: CONNATRE LES PRATIQUES
FORMELLES ET INFORMELLES DU PERSONNEL
HOSPITALIER

Thse prsente
la Facult des tudes suprieures et postdoctorales de lUniversit Laval
dans le cadre du programme de doctorat en sant communautaire
pour lobtention du grade de Philosophi Doctor (Ph.D.)

FACULT DES SCIENCES INFIRMIRES ET FACULT DE MDECINE


UNIVERSIT LAVAL
QUBEC

2012
Ana Mara Seifert, 2012

RSUM
La prvention des infections dans les tablissements de sant est un sujet dactualit.
Malgr la promotion de mesures de prvention, on constate quelles ne sont pas
compltement appliques. Toutefois, sattarder uniquement ces manques offre une prise
limite pour amliorer la prvention, en ignorant dautres mesures que le personnel pourrait
avoir dveloppes. Lobjectif de la recherche est de dcrire les pratiques, formelles et
informelles, de prvention de la transmission des infections, utilises par diverses
catgories de personnel hospitalier, ainsi que dexplorer les reprsentations relies ces
pratiques. Lapproche qualitative utilise permet une vision systmique des activits de
prvention. Nous avons effectu, Montral, 27 entrevues et 186 heures dobservation de
personnel infirmier, de prposes aux bnficiaires et de prposes lentretien sanitaire,
tous expriments, dans quatre units de soins dont deux de courte et deux de longue dure.
Les rsultats montrent que les mesures de prvention ne sont pas des actes isols mais
quelles font partie dun processus dbutant par lidentification des risques partir de trois
familles dinformations: la contamination du patient, celle de lenvironnement et les
difficults dinteraction avec le patient. Nous avons identifi certaines pratiques permettant
de pallier des situations o les mesures de prvention prescrites sont juges insuffisantes et
rvlent des comptences mconnues du personnel. Ces pratiques peuvent notamment faire
appel au travail d'quipe, faisant ressortir limportance de la dimension collective du travail
pour la prvention des infections. Lanalyse des reprsentations du risque reli au
Clostridium difficile montre de plus que les participantes la recherche craignent de le
transmettre aux patients et leur propre famille et adoptent en consquence des pratiques
spcifiques de prvention, au travail et hors travail. cause de situations mettant en chec
la prvention, certaines participantes pensent de plus tre des porteuses saines de ce
microorganisme et craignent son activation si elles sont affaiblies. Certains aspects de
lorganisation du travail peuvent aussi entraver leurs efforts : labsence de moments de
concertation, la prsence de personnel non rgulier et le manque de formation. Nous
concluons sur limportance dappuyer les efforts de prvention bass sur des stratgies qui
font appel au travail dquipe, qui semblent avoir un potentiel intressant pour la
prvention des infections, et sur la ncessit de prendre en compte les proccupations du
personnel dans les interventions ducatives le concernant.

ii

ABSTRACT
Preventing infections in health care facilities is a subject of current interest. Despite the
promotion of prevention measures, it is well known that they are not completely applied.
However, confining interest just to these lacunae does not provide a good handle on
improving prevention, if we do not pay attention to other measures that hospital personnel
may have developed spontaneously. The objective of the current research project is to
describe formal and informal practices for preventing infection used by various categories
of hospital personnel, as well as to explore the representations of risk related to their
informal practices. The qualitative research approach used gives a systemic vision of
prevention activities. We carried out 27 interviews and 186 hours of observation of
experienced nursing staff, health care aides and hospital cleaning staff, in two short-term
and two long-term hospital units in Montreal. The results show that prevention measures
are not isolated acts, but part of a process that starts with risk identification based on three
sets of information: patient contamination, environmental contamination and difficulties in
interacting with patients. We have identified some measures developed by staff members
that allow them to cope with situations where the prescribed procedures are felt to be
insufficient; these measures reveal their hitherto-unrecognized skills and can be collective,
showing the importance of joint work for infection prevention. The analysis of
representations of risks related to Clostridium difficile shows that study participants feared
transmitting it to patients and to their own families, and adopted specific prevention
measures both at work and outside the workplace. Because of situations where prevention
failed, some participants think they may be healthy carriers of that microorganism and fear
infection may be activated if they become weak for any reason. Some aspects of work
organization may also get in the way of their efforts: the absence of time for exchanging
information, the presence of casual staff and the lack of training. We conclude that it is
important to support prevention efforts based on collective strategies, that seem to have an
interesting potential to prevent infections, and that it is necessary to take into account the
preoccupations of staff during educational interventions targeting them.

AVANT-PROPOS
Conformment aux rgles qui rgissent la production de thses par articles lUniversit
Laval et dans le programme de doctorat en sant communautaire, la prsente thse est
compose de deux articles dont je suis la premire auteure. Madame lise Ledoux, ainsi
que Monsieur Michel ONeill ont collabor aux articles insrs dans cette thse en les
rvisant et en y apportant leurs commentaires. Monsieur Michel ONeill est co-auteur dun
des articles.
Ces deux articles constituent le corps de la thse ; ils sont prcds dune introduction et
suivis dune discussion gnrale et dune conclusion.
En introduction, nous prsentons dabord limportance des risques dinfections pour le
personnel en milieu hospitalier, pour aborder ensuite les systmes de prvention mis en
place et les tudes sur lapplication, par le personnel de la sant, des mesures de prvention
recommandes en prenant comme exemple lhygine des mains. Nous concluons cette
introduction avec une identification de facteurs qui ne sont pas suffisamment pris en
compte dans ces tudes.
Les deux premiers chapitres traitent respectivement des principaux repres thoriques et
mthodologiques de la dmarche, notamment lapproche danalyse ergonomique de la
gestion des risques ltude de lapplication des mesures de prvention. Cela permettra au
lecteur daborder par la suite les articles qui constituent les chapitres 3 et 4 de la thse. Le
premier a t soumis la revue Work: A Journal of Prevention, Assessment &
Rehabilitation. Il aborde le processus danalyse du risque infectieux ainsi que les mesures
de prvention utilises par le personnel pour se protger, en particulier les pratiques quil
dveloppe lui-mme. Premirement, nous y prsentons les informations que le personnel
considre importantes pour savoir comment se protger. Deuximement, nous dcrivons les
facteurs qui influencent laccs cette information. Pour finir, nous identifions les mesures
de prvention utilises en nous attardant sur les pratiques individuelles et sur des pratiques
faisant appel au travail dquipe qui ne sont pas ncessairement prescrites. La discussion
porte dabord sur le processus didentification de situations plus grand risque de
transmission dinfections et sur la diversit des pratiques de prvention, pour ensuite

iv
aborder les conditions pour prserver et favoriser le fonctionnement en quipe dont
limportance a t rvle par notre recherche.
Le deuxime article a t accept pour publication par la revue Global Health Promotion. Il
dcrit les reprsentations du personnel de la sant propos des risques relis la
transmission du Clostridium difficile et sa perception des messages de prvention cet
effet. Nous abordons les consquences apprhendes de la transmission de ce
microorganisme et, finalement, les situations o les participants et les participantes
peroivent un risque de contamination. La discussion sattarde aux implications de ces
rsultats pour la mise en place de pratiques de prvention amliores et pour les
interventions ducatives.
La discussion finale aborde quant elle le processus didentification du niveau de risque et
la diversit des pratiques de prvention, en insistant sur les pratiques non prescrites. Par la
suite, nous abordons la transmission des comptences relationnelles acquises avec
lexprience et nous discutons les craintes spcifiques relies lexposition au Clostridium
difficile. Finalement, nous abordons linfluence des choix organisationnels sur la possibilit
dappliquer les mesures de prvention. Lensemble de ces lments permettra de voir
comment la comprhension de lenjeu de la prvention de la transmission du risque
infectieux, au moyen de ladoption de mesures prventives par le personnel hospitalier,
peut tre enrichie si on laborde travers une approche danalyse ergonomique de la
gestion des risques comme nous lavons fait dans cette recherche.
Dans la conclusion, nous rsumons les principaux rsultats et signalons les apports
thoriques et mthodologiques de la thse de mme que les pistes quils suggrent pour
amliorer la prvention des risques de transmission des infections. Nous terminons en
dgageant les principales forces et faiblesses de lentreprise ainsi que les pistes suggres
pour des travaux et des actions dans le futur.
La ralisation de cette thse naurait pas t possible sans la collaboration de plusieurs
personnes et organismes qui mont soutenue au cours de cette grande aventure. Je dsire les
remercier et souligner leur prcieuse contribution.

v
Tout dabord, je remercie mes directeurs, Maria De Koninck, Michel ONeill et lise
Ledoux. Madame De Koninck a t ma directrice et ma accompagne pendant une grande
partie de mon parcours au doctorat, jusquau moment de sa retraite. Son appui et ses
conseils ont su me guider, surtout pendant la ralisation du terrain et lanalyse des rsultats.
Monsieur ONeill a eu le courage et la gentillesse de la remplacer a pied lev et avec
Madame Ledoux, il ma accompagne pour la finalisation de lentreprise. Je leur suis trs
reconnaissante pour l'aide prcieuse et pertinente qu'ils m'ont apporte, pour leur il
critique qui m'a aid structurer le travail et amliorer la qualit des diffrentes sections,
ainsi que pour leur patience et leurs encouragements finir un travail commenc il y a
longtemps.
Ensuite, je tiens remercier les membres de mon comit de thse, pour leurs commentaires
pertinents au moment de la prsentation du projet de thse et de la recherche; ils ont t
dune grande aide.
Je dsire remercier de faon particulire le personnel hospitalier qui a particip cette
recherche, ma donn gnreusement de son temps et ma confi son vcu un moment o
il ntait pas vident de se livrer. Son implication constitue lassise de ce travail et je
souhaite que ses retombes lui soient profitables. Aux administrateurs du centre hospitalier
o la recherche a t faite, pour leur gentillesse et leur disponibilit, merci.
Un remerciement tout spcial Karen Messing et mes filles, qui ont t dun soutien
remarquable et qui ont toujours cru en moi, malgr tous mes doutes. Mes amis Blanca
Gonzalez et Andrs Moraga et mes collgues de travail ont eu tout autant de patience et
leurs constants encouragements mont accompagne au long de ces annes. Je souhaite en
particulier signaler la contribution de Cline Chatigny et de Lucie Dagenais avec qui jai eu
de nombreuses discussions qui mont permis de clarifier ma pense.
Enfin, je remercie lInstitut de recherche Robert Sauv en sant et scurit du travail
(IRSST), lUniversit Laval et une personne anonyme qui a cr une bourse spciale dont
jai bnfici; ils ont permis la ralisation de ce projet grce leur appui financier.

Karen Messing, mon mentor et mon amie,


Lucie Dagenais et mes filles Julia et Tania,
avec amour, toujours

TABLE DES MATIRES


RSUM ................................................................................................................................i
ABSTRACT .......................................................................................................................... ii
AVANT-PROPOS ............................................................................................................... iii
INTRODUCTION ................................................................................................................ 1
1. Importance de la prvention des infections chez le personnel hospitalier ...................... 1
2. Les systmes de prvention des infections dans le milieu de la sant au Canada et au
Qubec ................................................................................................................................ 3
3. Les facteurs qui influencent lapplication de mesures de prvention par les membres
du personnel hospitalier : lexemple de lhygine des mains ............................................. 6
3.1 Lorganisation du travail ........................................................................................... 8
3.2 Les caractristiques du travail ................................................................................... 9
3.3 Les caractristiques du patient ................................................................................ 10
3.4 Les caractristiques du personnel ........................................................................... 10
3.5 Lapplication dautres mesures de prvention ........................................................ 12
3.6 En conclusion : les facteurs considrs et non considrs ...................................... 13
4. Implications de ces constats pour la recherche ............................................................. 15
CHAPITRE 1. De limportance dune vision systmique des pratiques de prvention ..... 16
1.1 Lapproche ergonomique de lanalyse de la gestion du risque ................................... 16
1.2 Des lments additionnels considrer pour comprendre la manire dont le personnel
hospitalier se protge contre les risques de transmission des infections .......................... 19
1.2.1 Pratiques prescrites vs pratiques informelles ....................................................... 19
1.2.2 Les reprsentations .............................................................................................. 22
1.2.3 La relation de service ........................................................................................... 26
1.2.4 Les aspects collectifs du travail ........................................................................... 28
1.3 Un modle heuristique pour la comprhension de lutilisation des mesures
prventives visant combattre la transmission des infections chez le personnel
hospitalier.......................................................................................................................... 31
1.3.1 laboration du modle ......................................................................................... 31
1.3.2 Description des lments du modle ................................................................... 35
1.4 Objectifs de la recherche............................................................................................. 37
CHAPITRE 2. Mthodologie de recherche et enjeux thiques ........................................... 38
2.0 Introduction ................................................................................................................. 38
2.1 Mthodologie .............................................................................................................. 38
2.1.1 Un devis de recherche qualitatif .......................................................................... 38
2.1.2 Le terrain de recherche ........................................................................................ 39
2.1.3 Les participantes .................................................................................................. 41
2.1.4 La dmarche de recherche ................................................................................... 43
2.1.5. La collecte des donnes ...................................................................................... 45
2.1.6 Lanalyse des donnes ......................................................................................... 51
2.2 Les questions thiques ................................................................................................ 53

viii
2.3 Quelques dfis en cours de projet ............................................................................... 54
2.4 Conclusion .................................................................................................................. 56
CHAPITRE 3. Premier article. Beyond hand washing: identification of the risk of
infectious disease transmission and application of protective strategies by hospital staff .. 57
Abstract ............................................................................................................................. 57
Rsum.............................................................................................................................. 58
1. Introduction ................................................................................................................... 59
2. Method .......................................................................................................................... 60
2.1 Research approach .................................................................................................. 60
2.2 Study setting and participants ................................................................................. 60
2.3 Observation ............................................................................................................. 61
2.4 Interviews................................................................................................................ 62
2.5 Data analysis ........................................................................................................... 62
3. Results ........................................................................................................................... 63
3.1 Analysis of situations involving risk ...................................................................... 63
3.2 Preventive measures employed ............................................................................... 66
4. Discussion: the diversity of preventive practices and the conditions for applying them
.......................................................................................................................................... 69
4.1 The diversity of preventive measures ..................................................................... 70
4.2 Conditions for application of the preventive measures .......................................... 71
5. Conclusion .................................................................................................................... 73
Acknowledgements ........................................................................................................... 74
CHAPITRE 4. Deuxime article. Comprendre les reprsentations du personnel soignant
face aux infections nosocomiales au Clostridium difficile au Qubec pour mieux en
promouvoir la sant .............................................................................................................. 75
Rsum.............................................................................................................................. 75
Introduction ....................................................................................................................... 77
Mthodologie .................................................................................................................... 78
Rsultats ............................................................................................................................ 80
Reprsentations du personnel quant la prsence du C. difficile et aux consquences
apprhendes ................................................................................................................. 80
Craintes pour la sant de leur famille et mesures prises pour viter de les contaminer82
Une contamination redoute malgr les mesures de prvention ................................... 82
Discussion : Implications des rsultats pour la mise en place de pratiques prventives
amliores ......................................................................................................................... 84
La sant des autres en priorit....................................................................................... 84
Les consquences dtre une porteuse saine du microbe .............................................. 85
Les manques dans la transmission dinformation et dans la formation sur les produits
et sur les mesures de prvention ................................................................................... 86
Conclusion : mieux informer et mieux outiller pour diminuer les craintes ...................... 87
Remerciements.................................................................................................................. 88
CHAPITRE 5. Discussion ................................................................................................... 89
5.1 Rappel de lobjectif gnral de la recherche ............................................................... 89

ix
5.2 Les pratiques prventives formelles et informelles du personnel soignant : comment
les connaissances produites par notre recherche aident-elles mieux comprendre le
phnomne? ...................................................................................................................... 92
5.2.1 Une prvention qui dbute en amont de lapplication de mesures prventives ... 92
5.2.2 Une prvention qui combine les mesures prvues par ltablissement et des
pratiques dveloppes par le personnel ........................................................................ 96
5.2.3 Une prvention qui implique non seulement des pratiques individuelles, mais
aussi des pratiques faisant appel au travail dquipe .................................................... 98
5.3 Au del des pratiques prventives : les comptences relationnelles et leur
transmission ...................................................................................................................... 99
5.4 Les craintes pour la sant rvles par les reprsentations des risques relis
lexposition au Clostridium difficile ............................................................................... 101
5.5 Linfluence des choix organisationnels .................................................................... 103
CONCLUSION ................................................................................................................. 106
Quel est lapport de lapproche de lanalyse ergonomique de la gestion des risques? ... 106
Lapport des lments du modle ............................................................................... 106
Lapport de la vision systmique ................................................................................ 107
Forces et limites de la recherche ..................................................................................... 108
Pistes pour la recherche et lintervention ........................................................................ 110
BIBLIOGRAPHIE............................................................................................................ 112

LISTE DES TABLEAUX


Tableau 1. Formes dhbergement des patients par type dunit ......................................... 40
Tableau 2. Participants aux observations et aux entrevues ................................................... 43
Tableau 3. ge et anciennet des participantes la recherche par catgorie demploi ........ 43
Table 1. Number and subject of observed exchanges between orderlies and nurses ........... 65
Table 2 Preventive measures applied by hospital staff (excluding hand washing and glove
use) ........................................................................................................................................ 67

LISTE DES FIGURES


Figure 1. Le modle ergotoxicologique danalyse du risque toxique au travail ................... 32
Figure 2. Le modle danalyse ergonomique des rgulations du risque associes aux
expositions biologiques au travail......................................................................................... 34

LISTE DES ANNEXES


Annexe A. Rsum du projet .............................................................................................. 130
Annexe B. Demande de consentement aux patients et aux patientes et formulaire de
consentement ...................................................................................................................... 132
Annexe C. Demande de consentement aux participants et aux participantes et formulaire de
consentement ...................................................................................................................... 136
Annexe D. Exemple de grille dobservation remplie ......................................................... 143
Annexe E. Grille dentrevue semi-dirige .......................................................................... 152

LISTE DES SIGLES ET ABRVIATIONS


AFSSAPS
ASSTSAS
CDC
CINQ
Clin
GERES
HIV
IRSC
IRSST
MRSA
MSSS
N
NA
O
OMS
PLO
PU
PAB
PES
RP
RS
SARS
SARM
SRAS
WHO
VIH

Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant


Association paritaire pour la sant et la scurit du travail du secteur des
affaires sociales
Centers for Disease Control and Prevention (tats-Unis)
Comit sur les infections nosocomiales du Qubec
Centre de coordination de la lutte contre les infections associes aux soins
Groupe nergies renouvelables-environnement et solidarit (France)
Human Immunodeficiency Virus
Instituts de recherche en sant du Canada
Institut de recherche Robert-Sauv en sant et en scurit du travail
Methicilline-resistant Staphylococcus aureus
Ministre de la Sant et des Services sociaux
Nurse
Nursing Assistant
Orderly
Organisation mondiale de la sant
Prcautions avec tous les liquides de lorganisme
Prcautions universelles
Prpos aux bnficiaires
Prpos lentretien sanitaire
Reprsentation professionnelle
Reprsentation sociale
Severe acute respiratory syndrome
Staphylococcus aureus (Staphylocoque dor) rsistant la methicilline
Syndrome respiratoire aigu svre
World Health Organization
Virus de l'immunodficience humaine

INTRODUCTION

La prsente recherche se situe dans le champ de la sant communautaire, plus


spcifiquement de la sant au travail, domaine de pratique et de recherche qui vise
contribuer lamlioration de ltat de sant des populations en milieu de travail. Le projet
vise amliorer la connaissance sur lutilisation de mesures de prvention et sur les
pratiques informelles de prvention de la transmission des infections dans le milieu
hospitalier, afin de les amliorer et ainsi de promouvoir la sant des personnes uvrant
dans ce milieu.

1. Importance de la prvention des infections chez le personnel


hospitalier
Prvenir la transmission de maladies infectieuses en milieu hospitalier est un sujet
dactualit en sant publique1. En effet, les infections nosocomiales font lobjet de
proccupations significatives depuis quelques annes tant au Canada quaux tats-Unis
(Jarvis, 1996) et en Europe (Lepelletier et Richet, 2001). Au-del de maladies mergentes
comme le Syndrome respiratoire aigu svre (SRAS), dont 77% des contaminations se sont
produites dans les hpitaux (Booth et coll., 2003), trois autres raisons expliquent cette
proccupation. Tout dabord, lmergence de souches plus virulentes du Clostridium
difficile a occasionn une augmentation des cas et de leur gravit (Loo et coll., 2005 ; Pepin
et coll., 2004) et malgr le succs du contrle de ces infections dans le milieu hospitalier,
comme le montre la diminution significative des cas depuis 2005 (Gilca et coll., 2010), le
problme nest pas compltement rsolu. Ensuite, plusieurs microorganismes devenus
1

Dans cette thse, le terme sant publique est dfini comme lart et la science de
prvenir la maladie et de protger, de promouvoir la sant des populations et de prolonger
la vie grce aux efforts organiss de la socit (IRSC, 2003). linstar de Ridde (2007),
nous distinguons la sant publique de la sant communautaire par le processus quelles
suivent pour latteinte de leurs objectifs. La sant communautaire prne un processus
participatif alors que la sant publique a plutt recours un processus technocratique.

2
rsistants aux antibiotiques sont trs prsents en milieu hospitalier, par exemple, le
Staphylococcus aureus, agent pathogne frquemment retrouv dans des infections
ostoarticulaires, des pneumonies bactriennes et des bactrimies dorigine nosocomiale
(Centers for Disease Control and Prevention, 1997 ; Emori et Gaynes, 1993 ; Schaberg et
coll., 1991). Finalement, la population de patients des hpitaux compterait maintenant
davantage de sujets risque lev dinfection nosocomiale soit parce quils sont affaiblis
par des oprations et des traitements agressifs ou bien parce que la mise en place dun
continuum de soins hors hpital a comme consquence de retarder lhospitalisation, de
sorte que les patients seraient plus gravement malades leur arrive en centre hospitalier et
plus vulnrables aux infections (Sant Canada, 1999).
Or, la prvention des maladies infectieuses dans le secteur de la sant cible surtout la
transmission aux patients et, dans une moindre mesure, la transmission au personnel.
Pourtant, la prvention de ces risques concerne autant la protection du personnel que celle
des patients. Bien que le personnel de la sant puisse tre le vhicule des microorganismes
dun patient un autre, il peut, son tour, tre contamin par les microorganismes
provenant des patients; cela constitue un risque non ngligeable de maladie professionnelle,
comme la dmontr la contamination du personnel de la sant lors de lpidmie du SRAS
au Canada en 2003. Par ailleurs, le risque de contracter en travaillant en milieu hospitalier
une maladie infectieuse par voie sanguine, arienne, par contact ou par gouttelettes est
document par de nombreuses tudes pidmiologiques (par exemple : Booth et coll.,
2003 ; Ippolito et coll., 1999 ; Menzies et coll., 2000 ; Ong et coll., 2006). Mme si, pour la
plupart des maladies infectieuses, lincidence des cas dinfection chez le personnel
hospitalier ne semble pas vraiment leve, les craintes de devenir infect ne sont pas pour
autant absentes et peuvent affecter de manire non ngligeable la qualit de vie au travail
de ce personnel (Lymer et coll., 2003).

2. Les systmes de prvention des infections dans le milieu de la


sant au Canada et au Qubec
Au Canada, sinspirant de ce qui tait fait ailleurs et notamment aux tats-Unis, des
systmes de prvention des infections ont t mis en place ds 1970 dans les
tablissements hospitaliers (Sant Canada, 1999). Le premier, appel Prcautions
disolement (PI), classait les maladies infectieuses en catgories partir du principal
mcanisme prsum de transmission et des prcautions taient recommandes pour
chaque catgorie. Cependant, les mcanismes ne correspondaient pas toujours aux
catgories tablies et le personnel voulait avoir plus de latitude dans lapplication des ces
prcautions. Ainsi, il y a eu par la suite des propositions de mesures fondes sur les
maladies pour permettre dadapter les prcautions disolement aux besoins de chaque
patient, laissant plus dinitiative au personnel et permettant aux hpitaux de choisir entre
les deux modalits (prcautions par catgorie ou prcautions par maladie).
En 1987, suite aux proccupations des membres du personnel de la sant lors des premiers
cas de VIH, on a introduit les Prcautions universelles (PU) qui visaient la protection du
personnel par lapplication de mesures pour viter tout contact avec le sang et les liquides
biologiques de quelque patient que ce soit, sans gard au diagnostic. Mais les PU ne
tenaient pas compte du fait que des microorganismes transmissibles par contact pouvaient
galement tre ports par des patients asymptomatiques. En consquence, on a propos les
Prcautions avec tous les liquides de lorganisme (PLO) qui tendaient les mesures de
barrire tous les contacts directs avec le sang, les liquides organiques, les scrtions, les
substances humides de lorganisme, ainsi qu la peau non intacte. Toutefois, ces deux
systmes noffraient quune protection partielle, ne sappliquant quaux risques de
transmission hmatogne (par le sang) dans le cas du premier et la transmission
hmatogne et par contact dans le cas du deuxime. Aussi, ces prcautions devaient-elles
tre utilises en combinaison avec des prcautions disolement, inspires dune logique
diffrente, ce qui causait de la confusion (Birnbaum et coll., 1990).

4
Pour rpondre ces critiques, un systme unifi deux paliers a t recommand aux tatsUnis en 1996 par un comit mis en place par les Centers for Disease Control and
Prevention (Bolyard et coll., 1998). Le premier palier, appel Prcautions standard, est
constitu des mesures applicables sans gard au diagnostic. Le deuxime, les Prcautions
bases sur la voie de transmission, prne des mesures applicables en prsence de certains
types de microorganismes (Sant Canada, 1999). En plus de prvenir la propagation de
maladies souponnes ou dclares, ce systme vise empcher la colonisation des patients
affaiblis par des microorganismes sans effets nocifs chez des porteurs sains et aussi
empcher la propagation des microorganismes rsistants aux antibiotiques. Ce systme
recommande aussi des prcautions pour le contact avec des objets contamins.
Toutefois, les recommandations de ce systme, qui a t adopt au Canada peu aprs,
visaient surtout les tablissements de soins de courte dure. Aussi, un dernier systme,
galement deux paliers nomms Pratiques de base et Prcautions additionnelles, a
t mis en place en 1999 et tente de tenir compte de la variabilit des situations, notamment
dans les tablissements de soins prolongs et dans les autres lieux (soins ambulanciers,
soins domicile) impliqus dans le continuum de soins (Sant Canada 1999).
lheure actuelle, ce dernier systme de prvention demeure encore largement utilis par
les hpitaux au Canada et au Qubec. Il propose :
des mesures devant tre appliques par le personnel : lhygine des mains, le port de
moyens individuels de protection (gants, blouses, masques, visires) et lapplication
de certaines techniques de travail, par exemple dans la manipulation des outils
piquants ou coupants;
des mesures devant tre appliques par les tablissements de soins, notamment : la
fourniture de matriel scuritaire, lhygine gnrale des lieux (nettoyage des
espaces et de lquipement, disposition des dchets et instruments souills, etc.), la
mise en place de systmes de ventilation, la dsinfection et strilisation ainsi que
lorganisation de formes appropries dhbergement des patients.

5
Au Qubec, les lignes directrices de Sant Canada ont t appliques mais en 1999 le
ministre de la Sant et de Services Sociaux a mis sur pied le Comit sur les infections
nosocomiales du Qubec (CINQ) pour examiner la prvention des infections, notamment
les infections relies au Clostridium difficile et aux microorganismes rsistants aux
antibiotiques. Depuis sa cration ce comit a publi 32 rapports, avis et guides.
Quant lapplication de ces recommandations, elle ne semble pas sans failles. En effet,
dj la fin des annes 1980, ladoption des PU et des PLO a fait lobjet dune recherche
auprs de 943 hpitaux de tout le Canada (Birnbaum et coll., 1990). Les auteurs
concluaient alors que 74% des tablissements appliquaient lun ou lautre de ces
systmes, avec une nette prfrence pour les PU (65% vs 9%), mais les auteurs
signalaient que PU et PLO voulaient dire diffrentes choses dans diffrents hpitaux. Ce
sont les plus grands tablissements (88% pour les tablissements de plus de 500 lits
contre 45% pour les tablissements de 25 lits ou moins) qui appliquaient le plus soit les
PU ou le PLO. De plus, suite lclosion du Syndrome respiratoire aigu svre (SRAS)
au dbut des annes 2000, un rapport dun groupe dexperts de lOntario avait signal des
manques dans la transmission de linformation, la formation du personnel et la
disponibilit des chambres pression ngative pour les patients atteints dinfections
transmission arienne ainsi que dans la disponibilit des quipements de protection
individuelle, notamment les masques de protection respiratoire (Comit dexperts sur le
SRAS, 2004). Au Qubec, le Comit dexamen sur la prvention et le contrle des
infections nosocomiales (2005) avait aussi constat des failles de gestion dans
lapplication des mesures de prvention, entre autres,
[] la mconnaissance, et parfois indiffrence, des gestionnaires lgard
des infections nosocomiales ; labsence de priorit accorde, jusqu tout
rcemment, la prvention et au contrle des infections nosocomiales dans
lallocation des ressources humaines, matrielles et financires, tant sur le
plan local, rgional que national ; et le peu dimportance accorde
notamment la formation continue du personnel (Comit dexamen sur la
prvention et le contrle des infections nosocomiales, 2005, p. 9).
Par ailleurs, des recherches se sont intresses, au Canada et ailleurs, documenter
lapplication de ces mesures par le personnel de la sant et les facteurs qui linfluencent
ainsi qu mettre en place et valuer des interventions pour laugmenter. Ces recherches ont

6
surtout port sur lhygine de mains et, dans une moindre mesure, sur le port de gants.
Ainsi, afin de prsenter lobjet de notre recherche, dans la prochaine section nous
analyserons, les tudes qui se penchent sur lhygine des mains pour en dgager lapproche
utilise et les facteurs qui linfluencent. Nous nous intressons ensuite aux facteurs qui ne
sont pas suffisamment pris en compte en regard de cette utilisation.

3. Les facteurs qui influencent lapplication de mesures de


prvention par les membres du personnel hospitalier : lexemple
de lhygine des mains
Les recherches sur lapplication de mesures de prvention par le personnel sont nombreuses
et se penchent parfois sur une mesure et parfois sur plusieurs mesures. Nous avons choisi
danalyser des recherches qui valuent lapplication dune mesure en particulier et les
facteurs qui linfluencent, afin de faire merger la nature des lments qui nont pas encore
t identifis.
Notre choix sest arrt sur lhygine des mains qui a t lune des mesures les plus
tudies. Ce terme dsigne la fois le lavage des mains leau et au savon, le lavage
leau et au savon antiseptique, la friction hyginique des mains avec une solution
antiseptique et le lavage chirurgical des mains (Boyce et Pittet, 2002). Lhygine des
mains vise la protection du patient et celle du personnel. Du point de vue des patients,
lhygine des mains du personnel vite le transport, dun patient lautre, ou partir
dobjets contamins, des microorganismes responsables de la plupart des infections
nosocomiales autant partir des patients visiblement malades que des porteurs
asymptomatiques de ces microorganismes. Pour le personnel, elle limite la possibilit de
se contaminer par contact avec des microorganismes et les risques lis lexposition
cutane au sang et aux liquides biologiques.
Rappelons que lhygine des mains est indique dans les situations suivantes : lorsquelles
sont visiblement sales ou souilles ou aprs tre all la toilette; avant et aprs un contact

7
direct avec les patients; aprs avoir enlev les gants; avant de manipuler un dispositif
mdical invasif pour les soins au patient, indpendamment de lusage des gants; aprs un
contact avec des liquides biologiques, excrtions, muqueuses, peau lse ou pansement; en
passant dun site corporel contamin un autre site lors des soins un patient; aprs un
contact avec des objets inanims (incluant lquipement mdical) proximit immdiate du
patient (Allegranzi et coll., 2007).
Parce que cette mesure est considre comme la plus importante pour empcher la
transmission des microorganismes, elle a t lobjet de beaucoup de recherches et elle est
rvlatrice des diffrentes composantes en cause en ce qui a trait lapplication de
mesures de prvention de la transmission infectieuse en milieu hospitalier : les patients, le
personnel, la tche et son organisation ainsi que les mesures de prvention et leur
interprtation (Boyce et Pittet, 2002; Sant Canada, 1998).
Nous avons slectionn des articles publis entre 1995 et 2006, cette dernire date
correspondant au dbut de notre recherche. Parmi ces articles, nous avons retenu des tudes
par observation, tudes menes aux tats-Unis (8), au Canada (2) et en Europe (7). La
plupart de ces tudes ont t menes dans des units de soins intensifs, suivies dunits de
mdecine et de chirurgie. Le but de cette recension tait didentifier les facteurs qui
influencent le degr dapplication de lhygine des mains et de guider le choix
mthodologique pour notre protocole dobservation.
Dans ces tudes, chaque occasion dappliquer lhygine des mains tait note en lien avec
certains facteurs, notamment le type dunit, lopration effectue et la catgorie demploi.
Les recherches repres indiquent que lhygine des mains nest pas toujours applique.
Ainsi, le taux moyen dadhsion avant toute intervention se situe entre 51% (Creedon,
2006) et 42,4 % (Maury et coll., 2000); il varie en fonction de diffrents facteurs qui
concernent lorganisation du travail, les caractristiques du travail, les caractristiques du
patient, les caractristiques du personnel ainsi que lapplication dautres mesures de
prvention.

8
Plusieurs recherches indiquent que lhygine des mains sest amliore suite certaines
interventions. Lintroduction de solutions antiseptiques associes des produits mollients
figure parmi les facteurs importants pour lamlioration de lhygine des mains. Par
exemple, Pittet et coll., (2000) ont observ plus de 20 000 occasions pour appliquer
lhygine des mains avant et aprs une intervention multimodale (ducation, feedback et
introduction de solutions antiseptiques). Aprs des observations tales sur sept ans, ces
auteurs concluent que lamlioration observe de lhygine de mains (entre 13,6 et 37,0%,
selon lanne dobservation) tait largement due ladoption des frictions avec des
solutions antiseptiques, alors que le lavage des mains leau et au savon restait un niveau
stable. Aussi, une importante recension de 96 tudes (Erasmus et coll., 2010) conclut quun
des seuls facteurs associs clairement avec une meilleure observance de lhygine des
mains est lutilisation des solutions antiseptiques.

3.1 Lorganisation du travail

Dans six des tudes consultes, les auteurs mentionnent que la charge de travail leve
(Afif et coll., 2002; Pittet et coll., 1999a, Pittet et coll., 2001) et les contraintes de temps
(Bischoff et coll., 2000; Elridge et coll., 2006; Gould., 1995; OBoyle et coll., 2001)
interfrent avec lhygine des mains. Par contre, une tude chez des infirmires dunits de
soins intensifs (Gould et coll., 1996) montre que plus la charge de travail est leve, plus
les infirmires appliquent lhygine des mains, mais cette tude montre que le lavage de
mains (eau et savon) reste stable alors que la friction des mains avec des produits
antiseptiques augmente. OBoyle et coll., (2001) notent que la charge de travail explique
davantage la frquence de lhygine des mains que les motivations internes documentes
partir de la thorie du comportement planifi.
Dans la plupart de ces recherches, la charge de travail est value par le nombre
doccasions o lhygine des mains est indique, sauf dans ltude dAfif et coll., (2002) o
les auteurs ont valu la charge partir du ratio infirmire-patient. Cependant, valuer la
charge de travail partir du ratio infirmire-patient ne tient pas compte de la charge de

9
travail demande par chaque patient; le nombre doccasions o lhygine des mains est
indique semble donc un indicateur plus prcis de la charge de travail.

3.2 Les caractristiques du travail

Les caractristiques du travail et leur impact sur lhygine des mains varient selon le type
dunit et lopration effectue. Pour ce qui est du type dunit, trois recherches ont
compar des units de soins intensifs avec des units de chirurgie ou de mdecine interne
et en arrivent des rsultats contradictoires. Alors quAfif et coll., (2002) ainsi que Gould
et coll., (1996) montrent que lhygine des mains est plus frquente dans les soins
intensifs que dans les units de mdecine interne, Pittet et coll., (1999b) montrent le
contraire. Ces derniers auteurs ont not aussi que le personnel de pdiatrie se lave les
mains plus souvent que le personnel des autres units.
Dix tudes se sont intresses linfluence de lopration effectue, mais les catgories
utilises dans les recherches sont variables. Alors que Pittet et coll., (1999b) proposent une
liste dtaille doprations, dautres les divisent en larges catgories, par exemple avant et
aprs des soins (Bischoff et coll., 2000; Aragon et coll., 2005). Lhygine des mains semble
plus frquente aprs les oprations quavant celles-ci (Aragon et coll., 2005; Bischoff et
coll., 2000; Golan et coll., 2006; Pittet et coll., 1999b). Alors quavant les soins, elle se
situe entre 9,4% et 30%, aprs elle se situe entre 17,5 et 71%. Certaines oprations donnent
lieu une plus grande frquence dactions dhygine des mains : par exemple, dans les
tudes de Pittet et coll., (1999b) et de Moret et coll., (2004) lobservance de lhygine des
mains est de 52 et 91,3% respectivement lors de soins une blessure. Dautres auteurs ont
regroup les procdures invasives et ont montr quavant ces procdures ce taux est de 70%
(Creedon, 2005) et de 40% (Larson, et coll., 1997).
Par contre, pour dautres situations, les rsultats sont contradictoires. Par exemple, lors des
tches chez un mme patient, lhygine des mains entre une zone corporelle contamine
(par exemple, les organes gnitaux ou encore une zone corporelle prsentant une

10
blessure) et une zone corporelle propre (par exemple, le dos avec la peau saine) est
applique dans seulement 4,8% (Kim et coll., 2003) et 11% de cas qui le ncessiteraient
(Pittet et coll., (1999b), alors que Larson et coll., (1997) rapportent un taux de 38%
dobservance de lhygine des mains lorsque le personnel passe dune zone corporelle
contamine une zone corporelle propre chez un mme patient. galement, les deux
tudes qui se sont intresses lhygine des mains aprs avoir touch des objets
potentiellement contamins en arrivent des rsultats trs diffrents : alors que Creedon
(2005) rapporte un taux de 40% chez des infirmires des units de soins intensifs, Cohen
et coll., (2003) rapportent un taux de 13,6% des infirmires dune unit nonatale qui
touchent des objets en dehors des isolettes des enfants.

3.3 Les caractristiques du patient

Ltat de sant du patient semble affecter la frquence de lhygine des mains puisque les
infirmires qui pensent que leurs patients sont risque de contracter une infection
effectuent plus souvent des actions dhygine des mains (p<0.005) (Gould et coll., 1996).
Ces auteurs montrent que laugmentation concerne plus les actions dhygine des mains
quils qualifient dessentielles, par exemple aprs avoir touch des substances ou objets
contamins, aprs le bain du patient ou entre un patient et un autre.

3.4 Les caractristiques du personnel

Plusieurs caractristiques du personnel semblent influencer lhygine des mains : la


catgorie professionnelle, le niveau de connaissances, la perception du risque et linfluence
des pairs.
En ce qui a trait la catgorie professionnelle, la plupart de recherches que nous avons
identifies se sont intresses aux infirmires et aux mdecins; trois ont intgr les

11
infirmires auxiliaires, deux les rsidents en mdecine, trois le personnel dentretien
sanitaire et une seule a intgr les prposs aux bnficiaires. Neuf recherches ont compar
lobservance de lhygine des mains entre les diffrentes catgories professionnelles. Le
rsultat unanime est que les infirmires respectent plus lhygine des mains que les
mdecins (Afif et coll., 2002; Aragon et coll., 2005; Cohen et coll., 2003; Creedon, 2005 ;
Elridge et coll., 2006; Golan et coll., 2006 ; Maury et coll., 2000; Moret et coll., 2004;
Pittet et coll., 1999b), que les infirmires auxiliaires (Kim et coll., 2003 ; Pittet et coll.,
1999b), que les prposs (Afif et coll., 2002) et que le personnel dentretien sanitaire
(Afif et coll., 2002; Kim et coll., 2003 ; Muto et coll., 2000).
Lobservance de lhygine de mains semble plus forte chez les infirmires qui possdent
plus de connaissances sur les mesures de prvention et sur la microbiologie (Gould et
coll., 1996) mais cette connaissance semble limite puisque, selon ces auteurs, seulement
64,9% dentre elles connaissaient les prcautions universelles (approche de prvention
applique lpoque o cette recherche a eu lieu), 55,1% connaissaient les mesures pour
viter une infection croise et 47,1% avaient des connaissances sur la microbiologie.
La perception du risque semble influencer lhygine des mains. Ainsi, elle est plus
frquente aprs une procdure perue comme sale (contact avec des substances
biologiques, des blessures ou des objets contamins) que lors des activits propres
(contact avec le patient sans toucher des secrtions, ou avec des objets apparemment non
contamins) (Afif et coll., 2002 ; Creedon, 2005 ; Golan et coll., 2006 ; Kim et coll.,
2003; Larson et coll., 1997; OBoyle et coll., 2001 ; Raboud et coll., 2004).
Par contre, Gould et coll., (1996) soulignent que lexposition au sang et aux liquides
biologiques ne semble pas tre le facteur dterminant de lobservance de lhygine des
mains chez les infirmires, ces mmes auteurs signalant que la perception du risque que
le patient contracte une infection est ce qui augmente de faon significative (p<0,005) la
frquence de lhygine des mains.
Linfluence des pairs, des suprieurs et des proches, peut jouer un important rle sur
lobservance de lhygine des mains. Muto et coll., (2000) ont montr linfluence des
modles de rles chez deux quipes de mdecins qui se sont succdes dans les mmes

12
units de soins. Alors que ceux de la premire quipe avaient une observance de 80-85%,
le taux dobservance de la deuxime quipe atteignait peine 22-32%. La diffrence
semble due au taux dobservance de lhygine des mains de la part des mdecins-chefs.
galement, dans ltude de Lankford et coll., (2003), le personnel applique
significativement moins lhygine des mains lorsquune personne de statut suprieur ne le
fait pas (p <0,001); toutefois, ces auteurs nont pas montr une influence significative
lorsque la personne de statut suprieur applique lhygine des mains.

3.5 Lapplication dautres mesures de prvention

Lapplication dautres mesures de prvention a t identifie comme un facteur pouvant


influencer lobservance de lhygine des mains. Des tudes ont document linfluence du
port des gants et des prcautions de contact ce sujet.
Avant le contact avec le patient, le fait de porter des gants semble remplacer lhygine
des mains (Larson et coll., 1997). Par contre, le personnel qui porte des gants semble
respecter davantage lhygine des mains aprs le contact avec le patient que le personnel
qui nen porte pas, (Kim et coll., 2003; Lankford et coll., 2003; Larson et coll., 1997 ;
Thompson et coll., 1997). Plusieurs raisons pourraient expliquer cette situation : le
personnel qui porte des gants aurait plus de formation et serait plus sensibilis ou
craindrait une forte contamination (Thompson et coll. 1997); aussi, les gants laisseraient
les mains moites ou couvertes de poudre, ce qui pourrait inciter le personnel les laver
davantage.
Les tudes sont contradictoires quant linfluence des prcautions de contact, prescrites
lorsque les patients sont porteurs dun microorganisme transmissible par cette voie. Ces
prcautions demandent notamment lapplication de lhygine des mains et le port de
gants. Alors que certaines tudes ne montrent pas une augmentation significative de
lhygine des mains aprs les soins aux patients placs en prcautions de contact (Kim et
coll., 2003), dautres ont constat une observance de 100% chez les mdecins et

13
infirmires qui soccupaient de ces patients, compare 51% chez le personnel qui
soccupait de patients non placs en isolement de contact (Lai et coll., 1998, cit par Kim
et coll., 2003).

3.6 En conclusion : les facteurs considrs et non considrs

Cette recension permet de montrer que la plupart des recherches se sont intresses aux
infirmires et aux mdecins, laissant de ct dautres catgories demploi telles que les
prposs aux bnficiaires et le personnel dentretien sanitaire. De plus, elles se sont
davantage intresses linfluence sur lhygine des mains de certains facteurs comme la
charge de travail, la catgorie demploi, la perception du risque et certaines types
doprations (le contact avec les produits biologiques, les procdures invasives, le contact
avec les patients sans toucher aux produits biologiques); les rsultats quant linfluence de
ces derniers facteurs semblent en gnral assez concluants. Pour la charge de travail, la
plupart de recherches signalent que plus la charge de travail est leve, moins lhygine des
mains est applique. Quant la catgorie demploi, les recherches sont unanimes pour
signaler que les infirmires appliquent lhygine des mains plus souvent que dautres types
de personnel, particulirement les mdecins. En ce qui a trait la perception du risque, les
recherches sont assez concluantes quant au fait que les oprations qui exposent des
produits biologiques favorisent lhygine des mains.
Dautres facteurs ont t moins tudis et les rsultats sont contradictoires, par exemple,
quant lapplication ou non de lhygine des mains ou du changement de gants entre
diffrentes zones corporelles chez un mme patient.
Les recherches ralises pour identifier et comprendre les facteurs qui influencent
lobservance de lhygine des mains ont permis davancer dans la comprhension des
facteurs qui limitent son application. Cependant, plusieurs facteurs importants nont pas t
suffisamment pris en compte. Ces facteurs sont les suivants :

14
Le lien entre lobservance des mesures de prvention et le travail lui-mme.
Notamment, les recherches observationnelles nont pas document les circonstances
qui entourent lopration effectue au travail, par exemple les imprvus et les
interruptions (Gould, 1995), ni le contexte relationnel (patient, coquipiers) et
organisationnel (squence des oprations, travail seul ou en quipe) du travail.
Plusieurs auteurs se sont intresss la priorit que les membres du personnel
accordent lhygine des mains, selon les diffrentes oprations effectues
(Gould., 1996 ; Larson et coll., 1997 ; Raboud et coll., 2004). Toutefois,
seulement Gould (1996) a pos des questions sur leur perception du risque
dinfection pour eux-mmes et pour les patients; cela lui a permis de montrer un
lien entre une plus grande frquence de lhygine des mains et les oprations
perues comme tant plus risque de contamination pour le patient. Cependant,
cette auteure na pas document dautres perceptions qui pourraient guider la
logique de cette priorisation des pratiques et qui peuvent tre lies, entre autres,
aux compromis circonstanciels que les personnes font dans une situation donne et
qui sont bass sur leurs connaissances, leurs expriences et la situation quelles
affrontent (Gurin et coll., 2006).
Linfluence des reprsentations du rle que la personne se donne partir de ses
valeurs et qui pourraient influencer lapplication de mesures de prvention; par
exemple, le personnel des units de nonatologie et le personnel qui travaille avec
des patients perus comme vulnrables se lave les mains plus souvent (Pittet et
coll., 1999b ; Gould, 1996).
Plusieurs recherches ont not linfluence des suprieurs et des collgues chez les
mdecins (Muto et coll., 2000) et les infirmires (OBoyle et coll., 2001).
Cependant, les quelques tudes (Afif et coll., 2002 ; Muto et coll., 2000) qui ont
intgr les prposs aux bnficiaires et le personnel dentretien sanitaire ne se
sont pas intresses linfluence des infirmires et des mdecins sur les mesures
adoptes par ce personnel.

15

4. Implications de ces constats pour la recherche


Lanalyse des recherches sur les facteurs qui influencent ladhsion lhygine des mains
permet de rvler certaines composantes en cause dans ladhsion ou la non-adhsion aux
mesures de prvention de la transmission des infections par le personnel hospitalier.
Cependant, lapproche utilise dans ces recherches ne permet pas de comprendre la logique
que le personnel utilise pour appliquer ou non une mesure de prvention. En effet, nous
avons vu que cette application peut tre influence notamment par les conditions de
ralisation du travail, cest--dire les aspects contextuels soient-ils organisationnels ou
relationnels, de mme que par la reprsentation des risques encourus et par le rle que la
personne se donne face au patient, en fonction de ses valeurs. De plus, les recherches
analyses ont t effectues du point de vue du respect ou de la violation des mesures de
prvention prescrites sans prendre en compte que le personnel pourrait aussi utiliser,
remplacer ou complter ces mesures de prvention par dautres pratiques non prescrites,
plus ou moins efficaces.
Afin de contribuer la comprhension de cette problmatique, nous pensons quil est
important dutiliser une approche permettant justement de comprendre cette logique, les
reprsentations qui la sous-tendent et de rpertorier lensemble de mesures de prvention
utilises, prescrites ou non. Pour ce faire, nous comptons utiliser lapproche danalyse
ergonomique de la gestion des risques, qui comprend lanalyse de lactivit et du sens que
les sujets lui donnent. Ainsi, nous postulons quil nous sera possible de mieux
comprendre les logiques qui guident la faon dont les personnes au travail grent les
contraintes et utilisent, adaptent et crent des outils, notamment des mesures de
prvention non prescrites, pour se protger. Dans le prochain chapitre, nous prsentons
cette approche danalyse ergonomique de la gestion des risques par le personnel, qui a t
utilise dans notre recherche. Cela nous permettra par la suite dnoncer les objectifs du
projet dont cette thse rend compte.

CHAPITRE 1. De limportance dune vision systmique


des pratiques de prvention
Afin de poser correctement lenjeu des pratiques de prvention dployes par le personnel
hospitalier pour contrer les risques infectieux, nous soutenons quil faut en avoir une vision
globale et systmique allant au del de lapplication des mesures prescrites. Dans ce
chapitre, nous dveloppons cette ide partir de lapproche ergonomique danalyse de la
gestion des risques, encore peu utilise en sant publique, qui nous permettra avec une
vision systmique de faire merger des lments importants ou gnralement sousdocuments de ces activits, soit les pratiques informelles de prvention, les reprsentations
du personnel face aux risques, linfluence de la relation de service avec les patients et des
aspects collectifs du travail sur ces activits. Cela nous amnera prsenter par la suite les
objectifs de la recherche et le modle danalyse propos.

1.1 Lapproche ergonomique de lanalyse de la gestion du risque


La gestion du risque dans les milieux de travail est assume par diffrents niveaux
hirarchiques et acteurs. Selon De la Garza et Weill Fassina (2000, p. 219) elle se fait par
des rgulations qui recouvrent des processus de diagnostic, de prvision, danticipation,
dvitement, de contrle et de rcupration. Ces auteures distinguent trois niveaux de
gestion du risque : les gestions verticale, horizontale et collective des ressources.
La gestion verticale procde par des rgulations structurelles de laction tablies par
lencadrement; elle peut tre assimile la notion de rgulation organisationnelle (Gonon,
2003). Elle comprend des rgles formelles, relativement stables, labores en amont de
lactivit et qui portent sur les objectifs de lentreprise, dont les tches prescrites, les outils
disponibles et leurs rgles dutilisation, ainsi que lvitement des risques majeurs. Les

17
rgles de scurit et les mesures de prvention prescrites, ainsi que la formation pour les
mettre en place sont une forme de rgulation organisationnelle.
La gestion horizontale est assume par le personnel charg de la tche qui, pour la raliser,
construit des compromis, colmate des lacunes, sajuste et gre le temps afin de compenser
les alas du fonctionnement. Ceci se traduit par des adaptations et llaboration de
nouvelles rgles (De la Garza et coll., 1999 ; Valot et coll., 1998). Par rapport la gestion
verticale, ces adaptations et nouvelles rgles peuvent se situer en complmentarit, en
antagonisme ou procder par modifications (De la Garza, 1999).
La gestion collective des ressources articule les rgulations structurelles et individuelles en
intgrant trois ples de lactivit : le ple systme et son but productif, le ple soi
qui concerne les aspects personnels lis lactivit (tat fonctionnel, comptences,
formation, vie au travail et hors travail), et finalement le ple autres qui recouvre
lquipe, la hirarchie, les usagers des services (dans notre cas, les patients), les autres
centres de dcision et, dans la vie hors travail, la famille et les autres personnes participant
la vie sociale du travailleur. Elle passe par des interactions quotidiennes et caractre
spontan et ponctuel qui se produisent lorsque plusieurs acteurs dcident de travailler
ensemble face une situation critique ou lorsque se produit un incident.
Comme pour les autres aspects de lactivit de travail, on considre que la gestion du risque
se fait par la mise en uvre de rgulations qui visent ladquation de lactivit la
variabilit des situations. Elles peuvent tre organisationnelles (Gonon, 2003), collectives
ou individuelles (De la Garza et Weill-Fassina, 2000; Gonon, 2003). La rgulation
collective par exemple, se dveloppe au cours du travail (De la Garza et Weill-Fassina,
2000) et permet dquilibrer la charge de travail (rpartition des tches, aides) ainsi que de
confronter et dintgrer les diffrents points de vue afin darriver des prises de dcision
plus fiables (Barthe, 2000). Ces rgulations se construisent avec le temps sur la base de la
connaissance du travail et de relations de confiance bases sur la connaissance de lautre,
de ses comptences ou de ses dficits (De la Garza et Weill-Fassina, 2000). Les rgles de
mtier sont une forme de rgulation collective (Cru, 1995).

18
Quant aux rgulations individuelles, elles ont comme rle de grer la variabilit et la
diversit des situations au travail, pour assurer la production, la qualit et les dlais ainsi
que, pour les travailleurs et les travailleuses, leur propre sant et la sant des autres. cette
fin, les personnes au travail font des compromis entre dune part, les ressources disponibles
et, dautre part, leurs buts et leurs systmes de valeurs ainsi que des contraintes de
diffrents types dont celles de type social : crainte de se faire renvoyer, rgles et croyances
du groupe, rgles et idologie dfensive du mtier (Cru 1987, 1995), rapports hirarchiques
et rapports de genre (Messing, Elabidi, 2002).
Selon Caroly (2001), les rgulations voluent en fonction de lexprience dans le travail.
Entre autres, il y a une modification de la nature des informations recherches pour
construire un diagnostic de la situation vers une plus grande spcificit et fonctionnalit.
Caroly cite lexemple des ducateurs spcialiss expriments qui utilisent lcoute des
bruits produits par les adolescents pour pouvoir intervenir avant que la situation se dgrade.
La rgulation individuelle par les travailleurs se fait, en partie, par lapplication des rgles
formelles tablies pralablement lactivit, mais aussi par le dveloppement de rgles
opratives ou pratiques informelles de scurit (Cru, 1987, 1995; Rousseau et Monteau,
1991) qui se constituent dans laction en mettant en uvre lexprience, les motivations,
lvaluation subjective des risques (pour le systme, pour eux ou pour les autres) et leurs
possibilits dadaptation.
En rsum, nous avons vu dans cette partie que la gestion du risque se fait notamment par
des rgulations. Dans notre recherche, nous allons nous intresser la gestion individuelle
et collective et aux rgulations individuelles et collectives qui recouvrent des processus de
diagnostic, de prvision, danticipation, dvitement, de contrle et de rcupration.

19

1.2 Des lments additionnels considrer pour comprendre la


manire dont le personnel hospitalier se protge contre les
risques de transmission des infections
Attendu lapproche prsente dans la section prcdente, il y a lieu de soulever quatre
lments importants et peu souvent considrs pour mieux comprendre le phnomne qui
nous proccupe. Il sagit des pratiques informelles de prvention, des reprsentations, de la
relation de service ainsi que des aspects collectifs du travail.

1.2.1 Pratiques prescrites vs pratiques informelles

Les mesures de prvention prescrites ont t mises en place pour protger le personnel des
atteintes sa sant. Toutefois, ces mesures sont conues en amont du processus de travail et
sont souvent imparfaites et incompltes par rapport au rel (Reason et coll., 1998).
Pour combler les lacunes et se protger, le personnel modifie souvent les pratiques
prescrites et dveloppe des pratiques informelles de prvention (Cru, 1995; Rousseau,
1993 ; Rousseau et Monteau, 1991 ; Vidal-Gomel, 2002). Ces pratiques incluent
notamment des savoir-faire de prudence incorpors l'activit et spcifiques chaque
corps de mtier. Selon Garrigou et coll., (2004, p. 508) les savoir-faire de prudence peuvent
porter :
sur diffrents aspects, tant au niveau individuel que collectif : la
prparation des oprations risques ; les manires de faire pendant les
oprations ; le maintien de lattention et de la vigilance ; lanticipation
dalas ou de variabilits dans les situations de travail ; des parades ou des
trucs pour percevoir, ressentir, grer le stress ou lnervement ; la
vrification et la prise de recul par rapport aux oprations ralises ; la
coordination des oprations impliquant diffrents acteurs ; la surveillance
des difficults rencontres par les autres oprateurs, par exemple, les
nouveaux embauchs ; la transmission au sein du groupe dhistoires
dincidents qui entretiennent la vigilance.

20

Vidal-Gomel (2002, p. 4) propose une dfinition de ces savoir-faire axe sur leur
efficacit : [] un savoir-faire de prudence est soit un substitut aux rgles de scurit, sil
est fonctionnellement aussi efficace quune rgle de scurit, sil sy substitue, soit un
complment la rgle de scurit . Pour leur part, Ouellet et Vzina (2008) font remarquer
que les savoir-faire de prudence visent la fois pouvoir faire, et donc produire, ainsi
qu se protger. Elles proposent la notion de savoir-faire efficient , qui tient compte de
ces deux dimensions, et la dfinissent (p. 28) comme la capacit dun individu mobiliser
dans son activit, un ensemble de savoirs lui permettant de rpondre un objectif visant
la fois la production et la protection de sa sant et celle des autres .
Des pratiques informelles de prvention ont ainsi t identifies dans diffrents secteurs
dactivit conomique et pour diverses professions, par exemple, chez des tailleurs de
pierre (Cru et Dejours, 1983, cit par Garrigou et coll., p. 507); des lectriciens (VidalGomel, 2002); des annonceurs chargs de signaler larrive des trains aux oprateurs
dentretien (De la Garza, 1995) ; des auxiliaires familiales et sociales et des infirmires du
secteur de la sant et des services sociaux (Cloutier et coll., 1998); des boueurs (Cloutier,
1994); et des monteurs de structures de ftes (Zara-Meylan, 2006). Elles ont t dfinies par
Cru et Dejours (1983, cit par Garrigou et coll., p. 507) comme un ensemble dattitudes,
de comportements, de faons doprer qui vont dans le sens de la scurit.
Les mesures de prvention prescrites ne sont donc pas les seules mesures utilises pour
grer les risques professionnels. Selon Vidal-Gomel (2002, p. 4), le personnel semble
plutt laborer un ensemble de moyens dont les fonctions peuvent tre complmentaires ou
redondantes pour assurer leur scurit.
Les pratiques informelles se construisent au cours du travail et sactualisent en temps rel
au cours des interventions, se modifient et voluent selon les circonstances et exigences du
travail. Leur laboration dpend de lexprience de la personne au travail (Cloutier et coll.,
1999; Vidal-Gomel, 2002). Par exemple, Vidal-Gomel (2002) a mis en vidence que des
lectriciens en formation ne disposaient que des rgles formelles, alors que les lectriciens
expriments avaient accs un rpertoire beaucoup plus large dinstruments permettant

21
une conomie des dplacements et la gestion de situations varies. Les pratiques
informelles quils utilisaient taient souvent complmentaires et redondantes par rapport
aux mesures prescrites, ce qui leur donnait une plus grande souplesse dans leur utilisation.
Ils pouvaient ainsi, soit utiliser la mesure prescrite, soit mobiliser deux types de mesures
pour un mme objet dactivit, ou encore substituer la rgle formelle une autre mesure
plus adapte aux caractristiques de la situation ou remplissant un plus grand nombre de
fonctions (Faverge, 1967, cit par Vidal-Gomel, 2002, p 3).
Les pratiques de prvention des risques au travail ne sont donc pas isoles de lactivit de
travail dans son ensemble; au contraire, elles y sont intimement imbriques. Ainsi, pour
mieux comprendre lutilisation, ladaptation ou llaboration de mesures de prvention, il
savre intressant de les situer dans lactivit de travail qui est la rponse que lindividu
met en uvre pour raliser la tche. Elle est finalise par le but intrioris, la reprsentation
que loprateur se construit du travail raliser (Rabardel et coll., 2002, p. 27). Elle est
aussi dfinie comme la stratgie dadaptation (rgulation, anticipation) la situation
relle de travail (Gurin et coll., 2006, p. 34). Lactivit de travail apparat ainsi comme
un processus de rgulation2 dont les possibilits et les modalits dpendent des marges de
manuvre potentielles dont le personnel peut disposer (Rasmussen, 1997).
Donc, la personne ou lquipe redfinissent le travail en fonction de leurs capacits, de
leurs propres objectifs et systmes de valeurs ainsi que de leur rapport aux autres et la
production. Ils grent en permanence la variabilit et la diversit des situations par des
compromis qui leur permettent datteindre des rsultats. Les modes opratoires (faons de
faire, en partie observables) sont le fruit de ces compromis entre les procdures prescrites,
les comptences, la variabilit et la diversit des situations de travail ainsi que la
reprsentation que la personne se fait du fonctionnement du systme (Rabardel et coll.,
2002).
2

Selon Le Moigne, le terme rgulation dans le contexte des processus de travail dsigne : laction
de rgler, dassurer le bon fonctionnement et un rythme rgulier; le maintien dynamique dune constante des
caractristiques souhaites par un systme de feedback; la compensation des perturbations par la recherche de
nouveaux quilibres plus adapts la situation (Le Moigne 1995, cit dans De la Garza et Weill-Fassina,
2000).

22
Lapplication de mesures de prvention et des rgles de scurit suit la mme logique,
puisque les mesures de prvention quune personne au travail appliquera un moment
donn seront le rsultat de rgulations qui peuvent tre organisationnelles, individuelles ou
collectives. De plus, elles ne sont pas simplement appliques, mais elles sont interprtes
par loprateur (Davezies, 1993; Mayen et Savoyant, 1999; Vidal-Gomel, 2002).
En consquence, nous porterons une attention particulire aux pratiques informelles de
prvention de la transmission des infections que le personnel hospitalier expriment a pu
construire au cours du travail, en le situant dans lactivit de travail.

1.2.2 Les reprsentations

Selon Rabardel et coll., (2002, p. 62), les caractristiques de la situation de travail


interviennent sur le comportement du travailleur par lintermdiaire de la reprsentation
quil se fait []; connatre ces reprsentations permet de comprendre les attitudes face aux
risques dans le travail.
Le concept de reprsentations est utilis dans plusieurs disciplines dont la sociologie, la
psychologie cognitive et lergonomie. Nous prsentons brivement les concepts de
reprsentations sociales et professionnelles issues de la sociologie et de la psychologie,
ainsi que la notion de reprsentation telle quutilise en ergonomie. Par la suite, nous
prsenterons des tudes traitant de linfluence des reprsentations sur llaboration des
conduites et des stratgies dvitement du risque infectieux au travail.

1.2.2.1 Les reprsentations sociales et professionnelles.

Les reprsentations sociales (RS) sont habituellement dcrites comme une forme de
connaissance particulire, collectivement construite, dun objet composite (savoir pratique

23
de sens commun), ayant pour fonction lorientation, lorganisation, la rgulation des
conduites et des communications sociales. Il sagit la fois dun produit et dun
processus (Bataille et coll., 1997, p. 61). Leur laboration fait appel une rtention
slective dune partie de linformation pour former une image refltant le rel
(objectivation) et une confrontation de linformation retenue au systme de
reprsentations et valeurs dj prsent (ancrage) qui contribue rinterprter le champ
social, exprimer et constituer des rapports sociaux (Moscovici, 1961). Ainsi, les RS ont
un caractre composite et sont fondes sur des critres non de vrit, mais de cohrence
avec les systmes de valeurs et reprsentations dj prsents dans lindividu et sa
collectivit.
Les reprsentations professionnelles (RP) sont une catgorie de RS, qui rfre aux activits
relies au travail et lemploi dun ensemble dindividus appartenant un mme groupe
professionnel. Il sagit des ensembles de cognitions descriptives, prescriptives et
valuatives portant sur des objets signifiants et utiles lactivit professionnelle et
organiss en un champ structur prsentant une signification globale (Bataille et coll.,
1997, p. 77).
Les RP sont bases sur des connaissances scientifiques, sur des connaissances
relationnelles, organisationnelles et institutionnelles, construites par lexprience, sur
linformation circulant dans le milieu et sur les connaissances acquises hors de la vie
professionnelle. Ainsi, elles ne sont ni un savoir scientifique, ni un savoir de sens commun
(Bataille et coll., 1997).
Les RP fondent les identits professionnelles parce que les groupes professionnels
intriorisent des manires de penser et dagir propres qui les diffrencient. Elles servent
maintenir la conformit dexcution propre un champ professionnel et la
communication dans le groupe. Elles permettent des prises de position et lacquisition
dexpriences par lvaluation.

24
1.2.2.2 Les reprsentations et la gestion des risques biologiques

La prvention des maladies infectieuses est un champ o la connaissance des


reprsentations du personnel pourrait jouer un important rle dans la comprhension de la
rgulation des risques qui sont associs la transmission de ces maladies. Cela, dune part
parce que les microorganismes sont invisibles et quil faut laborer une image mentale de
leur fonctionnement et des modes de transmission et, dautre part, parce que le patient est
une source potentiellement contaminante et que les pratiques peuvent aussi dpendre
des reprsentations que le personnel se fait de son rle ainsi que de la possibilit ou de
limpossibilit de cooprer avec le patient.
Les reprsentations sociales de la transmission de microorganismes peuvent tre la source
de pratiques dhygine peu efficaces, comme le montre une tude chez les bouchers ayant
des reprsentations incompltes de la biologie des microbes (Bazile, 1994). Elles
peuvent aussi provoquer des stratgies de gestion dun risque faible ou inexistant, par
exemple, une sparation de la lingerie et de la vaisselle utilises par des personnes atteintes
de dficience ou de maladie mentale par crainte dune contagion par la folie et ce, malgr le
discours du personnel hospitalier (Jodelet, 1989), ou bien des pratiques prventives de
sparation de locaux, du matriel, des eaux ou encore dvitement du contact direct avec les
humeurs des patients, bases sur un lien symbolique entre salet et contagion qui est
contradictoire avec la bactriologie et avec le discours des infirmires hyginistes (Vega,
2002).

1.2.2.3 Les reprsentations en ergonomie

La notion de reprsentation en ergonomie sinspire de la psychologie cognitive. Plusieurs


termes se recoupent plus ou moins pour rfrer aux reprsentations : image oprative,
reprsentation fonctionnelle, reprsentations pour et par laction.

25
Le concept de reprsentation y est ainsi assimilable ceux dimage oprative et de
reprsentation fonctionnelle (Teiger, 1990). Limage oprative (concept emprunt
Ochanine, 1969, cit par Teiger, 1990) est une structure informationnelle construite au
cours de laction qui intgre la formation antrieure, les informations pralables fournies
par le systme et lexprience. Elle sadapte aux changements du systme de travail et de la
personne au travail et retient uniquement ce qui a de la valeur pour laction et pour anticiper
les incidents. Elle est ainsi une rplique dforme de lobjet dans laquelle les points
informatifs considrs importants et pertinents par loprateur, en fonction de la tche
vise, sont accentus. La notion de reprsentation fonctionnelle ajoute au concept dimage
oprative la signification de limage pour loprateur et la possibilit de la transformer
(Leplat, 1985).
Teiger distingue les reprsentations au service de laction et les reprsentations gnres
par laction. Les reprsentations pour laction (RPA) sont des rseaux de croyances, de
connaissances, de savoirs, de savoir-faire et des sensations prouves, construites,
slectionnes au cours de lhistoire dun sujet, partir de lexprience, de lintention et des
besoins de laction (Teiger, 1993, p. 317); elles seraient tendues entre un ple passif
invariant et un ple actif qui est ractualisable et transformable.
Toujours selon cette auteure, les RPA se dforment et se modifient en fonction du but
poursuivi et sont donc spcifiques une situation particulire et rserves un groupe qui
partage des savoirs communs sur une situation locale. Elles sont lies une fonction et
rendent la prise de dcision plus conomique sur le plan cognitif et plus efficace pour
laction, mais pas ncessairement plus juste . Dans ce sens, elles ne suivent pas non plus
des critres de vrit, mais bien de cohrence avec la ralit. Elles ne sont pas exhaustives
mais sont htrognes, combinant des lments trs labors avec des lments caractre
lacunaire, morcel, clat , en mosaque .
Teiger (1990) distingue trois processus cognitifs dans llaboration des reprsentations : la
mmorisation et vocation des connaissances, des savoir-faire et des sensations prouves,
construites et slectionnes au cours de lhistoire dun sujet; la schmatisation des savoirs
acquis et des donnes actuelles permettant de se faire une ide de la situation et de la
confronter aux reprsentations en mmoire auxquelles elle sintgrera ou non; et finalement

26
lanticipation, permettant denvisager les transformations de la situation et lutilisation des
savoirs et des savoir-faire.
En rsum, les reprsentations sociales comprennent lensemble des reprsentations
influenant les comportements sociaux, et non pas uniquement les reprsentations
luvre dans le travail. Les reprsentations professionnelles en sont un sous-ensemble qui
concerne celles qui sont lies une profession ou un mtier, ce concept excluant les
personnes qui nont pas de profession ni de mtier reconnu parce que les RP sappuient en
partie sur les connaissances scientifiques de la profession ou du mtier. Les reprsentations
pour laction sintressent spcifiquement celles qui portent sur une tche ou sur un objet,
abordant peu leur construction sociale en dehors du travail, et leur fonction identitaire ainsi
que linfluence des rapports sociaux dans leur laboration.
Pour les fins de cette recherche, nous nous proccuperons donc des reprsentations pour
laction, car elles nous semblent traduire le mieux les types de reprsentations luvre
dans les pratiques de prvention de la transmission des infections chez le personnel
hospitalier.

1.2.3 La relation de service

Une des caractristiques du travail dans le milieu hospitalier est limportante dynamique
relationnelle entre le personnel hospitalier et les patients. En ce sens, il sagit dune relation
de service dfinie comme des interactions (relation entre acteurs humains telle que laction
des uns influe ou vise influer sur le comportement des autres) qui se droulent au cours
dune prestation de service entre agents prestataires et agents utilisateurs. Elles ne se
limitent pas aux moments forts que constituent souvent les pisodes de face--face, de
discussion directe. Elles peuvent dans certains cas exister et tre tudies en tant que
relations durables (Gadrey, 1994, p. 384).
Contrairement au travail industriel o lusager est physiquement absent, dans les relations
de service lusager est gnralement prsent. Cependant, Falzon et Lapeyrire (1998)

27
signalaient que les tudes ergonomiques nintgraient pas toujours, ou le faisaient dans des
tudes spares, lactivit et la prsence de lusager. Depuis, un certain nombre de
recherches en ergonomie dans diffrents secteurs ont abord la relation de service, par
exemple : dans le milieu de la sant (Cloutier, et coll., 1999); les crches (Gonzalez et
Weill-Fassina, 2005); les bureaux de poste (Caroly et Weill-Fassina, 2004); le secteur
bancaire (Rogard, 1995); et laccueil des aroports (Vallery, 2004).
Falzon et Lapeyrire (1998) parlent de quatre types dapproches lors de ces recherches : la
premire ne considre pas du tout lusager; la deuxime le prend en compte comme un
lment de lenvironnement de travail du personnel, qui a une influence sur les conditions
de travail; la troisime considre lusager comme un objet de travail (les auteurs donnent
lexemple des tudes orientation cognitive en ergonomie, ou dans dautres domaines qui
dcrivent les comptences relationnelles de loprateur); et finalement, la quatrime o
lusager est considr comme un acteur plus ou moins coopratif de la situation de travail.
Dans ce dernier cas, loprateur et lusager participent avec des moyens ingaux (physiques
ou cognitifs) mais complmentaires, lobjet de travail, commun lusager et au personnel,
tant la situation rsoudre.
Lusager est ainsi co-producteur de la tche, mais il est aussi co-prescripteur par ses
demandes, qui peuvent modifier celle-ci. Lanalyse ergonomique du travail permet de
mettre en relief les sens divers et parfois contradictoires que lactivit, ainsi que la valeur
qui lui est rattache, a pour les suprieurs hirarchiques, loprateur et les usagers. (Falzon
et Lapeyrire, 1998).
Dans les situations de relation de service, les facteurs motionnels, peu explors
actuellement, peuvent influencer la tche. En effet, le personnel doit frquemment faire la
mdiation entre les besoins des bnficiaires et les exigences de lorganisation ou de
lentreprise. Outre quil exige la gestion des motions des clientes et des clients, le travail
motionnel demande la personne au travail de matriser ses propres motions (Messing et
coll., 1999). Par rapport la prvention des infections, nous pouvons citer une recherche en
psychodynamique du travail, o la chercheure dclare : je constatais que plus les malades
sapprochaient de la phase terminale, moins les infirmires respectaient le protocole (de

28
prvention) [...] par exemple, elles laissaient tomber gants et masques ; les infirmires ont
expliqu : on ne peut pas refuser un tre humain qui va mourir un dernier contact
humain (Carpentier-Roy, 1990, p. 27). Ainsi, lempathie, mais aussi des motions
ngatives comme le dgot et laversion, peuvent influencer les stratgies et la rgulation
des risques de transmission des infections (Vega, 2002).
Nous avons vu que la gestion des risques implique des compromis entre lefficacit, les
liens avec les collgues et la protection de soi (De la Garza et Weill-Fassina, 2000). Caroly
et Weill-Fassina (2004) proposent donc dajouter lusager pour lanalyse de la gestion de
situations critiques dans la relation de service. Le modle quelles proposent a ainsi quatre
ples : le systme, les autres (suprieurs, collgues et mme les personnes de son entourage
immdiat), lusager et la personne au travail elle-mme. Ainsi, face un risque, la personne
fera un compromis entre ces quatre ples.

1.2.4 Les aspects collectifs du travail

Le travail en milieu hospitalier comporte presque toujours des dimensions collectives.


Ainsi, sur les units de soins, le personnel infirmier (infirmires et infirmires auxiliaires),
les prposes aux bnficiaires et le personnel dentretien sanitaire uvrent dans le mme
lieu avec des objectifs interdpendants. Les dimensions collectives de leur travail peuvent
se manifester de diverses faons, par exemple: le recours dautres pour faire le travail
ensemble ou pour obtenir des conseils (Lacoste, 1992; Seifert et Messing, 2004) ; des
changes dinformation avec des collgues sur des incidents, des progrs, etc. (Lacoste,
1992) ; des changes dinformation avec des personnes extrieures au groupe (De Terssac
et Lompr, 1994; Chatigny, 1995) ; dautres stratgies de communication et
dapprentissage relativement caches, imbriques dans laction, comme les interactions
gestuelles et visuelles ainsi que lcoute des autres (Bellemare, 1995; Teiger, 1995) et leur
surveillance (Aubert, 1996).

29
Pour que le travail en quipe puisse se raliser, il est ncessaire de partager des buts, se
concerter et coordonner les actions. Il faut donc, une reprsentation commune de la tche
accomplir, ce qui est appel le rfrentiel commun (De Terssac et Chabaud, 1990). Par
ailleurs, les dimensions collectives du travail peuvent aussi tre influences par les rapports
hirarchiques et par les rapports de genre. Par exemple, les rapports hirarchiques peuvent
empcher des prposes aux bnficiaires de solliciter laide des infirmires et le genre peut
affecter lallocation des tches (Messing et Elabidi, 2002), les plus exigeantes
physiquement tant souvent perues comme masculines.
Diverses fonctions de lactivit collective sont dcrites par Nebot (1993): la rgulation
sociale qui permet de prvenir des conflits potentiels dans le groupe de travail, les
rcuprer, ou diminuer leurs consquences ; la planification des oprations qui comprend
une rpartition informelle des tches ; ladaptation du prescrit au rel ; la construction ou le
maintien de lexpertise individuelle et collective par le biais de llaboration dun
rfrentiel commun qui permet de matriser une situation; une aide la prise de dcision et
finalement, la rgulation de la charge de travail. Parmi ces fonctions, la cration ou
laugmentation des comptences est importante pour lapplication de mesures de
prvention parce que celle-ci ncessite une expertise pour dvelopper des critres et
chercher les informations ncessaires la prise de dcision.
Nebot cite trois rles des activits collectives : la fiabilisation du systme, par exemple, le
suivi de lvolution du patient dans une unit hospitalire; la rduction de la complexit par
la gestion des alas et de la variabilit; et finalement, la gestion des dysfonctionnements par
la dtection et le signalement de problmes ainsi que par la transmission de mthodes de
matrise de risques.
Le travail collectif se base sur des interactions entre les membres du personnel. De la Garza
et Weill-Fassina (2000) proposent une typologie de cinq formes dinteractions sociales lors
du travail collectif : la co-activit, la co-action, la coopration, la collaboration et laideentraide :
La co-activit se droule dans une situation dans laquelle deux spcialits
diffrentes (ou plus) travaillent dans un espace gographique commun avec des buts

30
diffrents, mme trs long terme, en dehors dun objectif global de lentreprise
(Faverge, 1970, cit par De la Garza et Weill-Fassina, 2000, p. 227).
La co-action concerne des situations dans lesquelles des oprateurs poursuivent
des actions diffrentes sur des objets diffrents en ayant des buts court terme
diffrents, mais devant tre intgrs moyen terme dans une activit commune
(Savoyant, 1985, cit par De la Garza et Weill-Fassina, 2000, p. 227), comme cest
le cas du personnel de lentretien sanitaire et du personnel de soins.
La coopration est dfinie comme une situation o plusieurs personnes travaillent
ensemble sur le mme objet visant un mme but court terme (De la Garza et
Weill-Fassina, 2000, p. 228), par exemple quand les prposes aux bnficiaires et
les infirmires font ensemble un changement de couche.
La collaboration existe lorsque les oprateurs accomplissent sur un mme objet
des oprations diffrentes qui sarticulent les unes aux autres avec un but commun
court ou moyen terme (De la Garza et Weill-Fassina, 2000, p. 228), par exemple
quand les prposes donnent un bain au patient et les infirmires lui donnent sa
mdication.
Laide et lentraide consiste soit seconder quelquun dans ses fonctions, soit
excuter une action ou une opration sa place (Avila Assunao, cite par De la
Garza et WeillFassina, 2000, p 228), ce qui arrive par exemple quand les
infirmires demandent aux prposes de les aider distraire un patient anxieux afin
de pouvoir lui administrer les soins.
Pour les fins de cette recherche, nous nous intresserons la coopration, la collaboration
et laide-entraide que le personnel de la sant peut utiliser selon le moment.

31

1.3 Un modle heuristique pour la comprhension de


lutilisation des mesures prventives visant combattre la
transmission des infections chez le personnel hospitalier
Afin de clarifier nos objectifs de recherche, nous avons labor un modle qui sert
organiser les diffrents lments ci-haut mentionns. Ce modle se base sur le modle
traditionnel de lergonomie et ladapte en tenant compte du travail dans les units de soins
qui est ralis en quipe et qui de plus est caractris par une forte composante cognitive,
cest dire, que le travail fait appel la construction et au partage des connaissances sur
des situations qui sont en constante volution (volution de ltat de sant du patient, de son
humeur, changement de co-quipiers, etc.).
Pour cette adaptation nous nous sommes inspire de deux modles de lanalyse de lactivit
de travail : le premier a t dvelopp par des chercheurs en ergotoxicologie pour expliquer
lactivit de travail face aux expositions des produits chimiques toxiques. Le second est le
modle de la situation de travail centr sur la personne en activit dvelopp par Vzina
(2001).

1.3.1 laboration du modle

Le modle que nous proposons ci-aprs sinspire la fois de lergonomie applique une
situation de soins (une des formes de relation de service) ainsi que de lergotoxicologie,
domaine ddi ltude des dterminants du risque chimique pour la sant des travailleurs
la lumire de la connaissance toxicologique.

32
Figure 1. Le modle ergotoxicologique danalyse du risque toxique au travail

Determinants indivuels:
- biologiques: sexe, age, tat de sant...
- mentaux: formation, exprience,
motivation...

1
n
Toxique(s) initial(aux)
Procs de transformation
Polyv alence de l'oprateur

Dterminants externes:
technologie, organisation, normes,
consignes de scurit, quipements
de protection. conditions de vie

Toxique(s) ultime(s)

Activit
Representations
/ Perceptions

Rgulations
individuelles et
collectives

Echec:
accident, maladie
ou renoncement

Conduites
d'vitement

Compromis:
- favorable: maintien de la sant
- provisoire: effets diffrs ou
chroniques

Source : Mohammed-Brahim et coll., 2003


Le modle ergotoxicologique danalyse du risque toxique au travail (Figure 1) est un
modle heuristique, formul par Mohammed-Brahim et coll. (2003). Il nous est
particulirement utile en ce quil rend explicite le lien entre les reprsentations et les
rgulations individuelles et collectives mises en uvre par les personnes au travail pour
grer les situations risque. Il permet ainsi daborder plusieurs des enjeux dont nous avons
vu prcdemment quils ne sont que peu documents dans la littrature sur la prvention de
la transmission des infections en milieu hospitalier.
Toutefois, nous avons d adapter ce modle pour lexposition aux microorganismes dans
les units hospitalires o on doit tenir compte non seulement des microorganismes comme
en ergotoxicologie classique, mais aussi des interactions avec les patients et les collgues
qui interagissent avec leurs motions, leurs comptences ainsi que leurs propres buts et
valeurs.
Nous avons donc modifi le modle original en tenant compte des lments suivants :

33
Le type de risque.
Le fait que le travail sinsre dans une relation de service, o lobjet du travail est
une intervention sur un patient qui nest pas inerte mais qui peut tre considr soit
comme un obstacle, soit comme un partenaire dans le contexte dune situation de
travail coopratif (Falzon et Lapeyrire, 1998) o il ragit lintervention et peut
tre ou ne pas tre coopratif.
Le lien entre les reprsentations et lactivit de travail est prsent de faon
souligner que lexposition aux microorganismes, ainsi que les dterminants
individuels, collectifs et externes, donnent lieu des reprsentations qui guident
lactivit de travail et sont leur tour influences par celle-ci.
Comme nous avons vu plus haut, la gestion du risque procde par des rgulations
individuelles et collectives faisant partie de lactivit de travail. Les mesures de
prvention sont un sous-ensemble de ces rgulations.
Le fait que le modle danalyse ergonomique labor par Vzina (2001) situe
lactivit au centre et considre aussi des dterminants individuels plus proches de
lactivit et des dterminants externes.

Ces lments nous ont permis den arriver au modle prsent la figure 2.

34
Figure 2. Le modle danalyse ergonomique des rgulations du risque associes aux
expositions biologiques au travail

Organisation du travail :
Environnement matriel
Organisation de la prvention

Environnement relationnel :
caractristiques, attentes, apports
des collgues et patients

Microorganismes : virulence, survie,


transmission, rsistance aux antibiotiques

ge, genre, exprience, formation,


caractristiques physiques et mentales
reprsentations, aspirations

Activit de travail
Physique mentale sociale

Processus de rgulation :
Pratiques formelles et
informelles de prvention

Sant physique et
mentale

Prestation et qualit des


soins et des services

35

1.3.2 Description des lments du modle


Prcisons tout dabord, que les modles en ergonomie de lactivit placent la personne et
son activit au cur de la situation de travail. Piraut-Le Bonniec et de Montmollin (1995,
p 18) distinguent lactivit du comportement et de laction en postulant que le
comportement est la partie observable de lactivit dune personne et laction est une
intervention dans le but de modifier un tat de choses, alors que lactivit est le processus
par lequel le comportement est engendr.
Ainsi, ce modle heuristique illustre le fait que lactivit de travail est influence en partie
par des facteurs externes et en partie par des facteurs internes la personne. Lactivit de
travail qui en rsulte comprend des stratgies qui dcoulent de rgulations individuelles et
collectives afin dajuster le travail la situation relle. Les activits de gestion du risque,
i.e lapplication de mesures prescrites et de pratiques informelles de prvention, sont une
partie de ces rgulations. Lactivit de travail se traduit en rsultats et en consquences
pour la production et pour la personne en activit (Leplat et Cuny, 1984, Gurin et coll.,
2006). Dans la situation qui nous occupe, lactivit donne comme rsultat la prestation de
services et influence la qualit de ceux-ci, mais elle influence aussi ltat de sant de la
personne qui la ralise. leur tour, tant lvolution de ltat de sant comme la prestation
et la qualit des services que la personne produit peuvent influencer les facteurs externes
et sa propre activit de travail.
Les facteurs externes sont dune part les facteurs organisationnels comme lorganisation du
travail, lenvironnement matriel et lorganisation de la prvention et dautre part,
lenvironnement relationnel, c'est--dire les caractristiques des patients et des collgues,
les attentes quils peuvent avoir face la personne au travail, leurs apports et les difficults
quils peuvent occasionner.
En prvention de la transmission des infections sajoute le fait quon a affaire des
organismes vivants, en constante volution. Les caractristiques des microorganismes
dterminent les normes de prvention formelles, mais elles peuvent aussi influencer les
reprsentations de faon indpendante. En effet, certains microorganismes sont plus craints

36
que dautres, avec ou sans raison objective. Ces caractristiques sont notamment : la
virulence, le mode de transmission, la capacit de survie dans lenvironnement et la
rsistance aux antibiotiques.
Par rapport lorganisation du travail, les facteurs importants considrer sont : les tches
assignes, les contraintes temporelles, la transmission dinformations, le fait de travailler
seul ou en quipe ainsi que la possibilit de faire appel de laide des collgues ou du
patient dans certaines circonstances. Quant lorganisation de la prvention, celle-ci inclut
les mesures de prvention, leur diffusion par des activits de formation ou dinformation
ponctuelle ainsi que la disponibilit et la localisation du matriel de protection personnelle.
Lenvironnement relationnel est incontournable et comprend le collectif de travail et les
patients. Le collectif de travail est, dans notre contexte, compos du personnel infirmier et
des prposes aux bnficiaires. Il influence la disponibilit de laide, la transmission
formelle et informelle des informations et donne un support motif.
En ce qui a trait au patient, lactivit de travail peut tre influence par son statut par
rapport aux infections (patient non colonis/colonis, malade asymptomatique/malade avec
symptmes), ses caractristiques (tat de sant, ge et genre), son niveau dautonomie, ses
habitudes de vie ainsi que ses possibilits de coopration.
Les facteurs lis la personne au travail (genre, ge, formation, exprience, aspirations),
ainsi que les reprsentations quelle a des situations conditionnent les aspects physiques,
mentaux ou sociaux de lactivit de travail ainsi que les stratgies quelle dveloppe.
Rappelons que ces stratgies sont le rsultat des rgulations individuelles et collectives,
dont une partie concerne les activits de gestion du risque bases sur les rgles formelles
et sur les pratiques informelles de prvention.
Lanalyse de lactivit permet didentifier les rgulations individuelles et collectives partir
desquelles on peut accder aux reprsentations et de dcrire les pratiques de prvention
utilises par le personnel hospitalier.

37

1.4 Objectifs de la recherche


Attendu les lments soulevs plus haut et dans le but de favoriser lamlioration des
pratiques du personnel hospitalier en ce qui a trait la prvention de la transmission des
infections tel que le requiert une logique de sant communautaire, la prsente recherche se
propose donc daller au del des analyses habituelles des mesures prescrites pour aborder,
dans la perspective systmique propose par lapproche danalyse ergonomique de la
gestion des risques adapte dans le modle dcrit ci-haut, lensemble des pratiques de
prvention de la transmission des infections chez le personnel hospitalier.
Cet angle danalyse permettra : dtablir les relations entre prvention et proccupations de
la personne au travail ; de dcouvrir des risques non dcels, peu apparents ou cachs,
prsents dans la situation de travail ; de situer les risques et leur interaction dans le contexte
des conditions du travail rel (Rabardel et coll., 2002) et finalement, didentifier lensemble
des pratiques prventives utilises pour grer les risques (Mayen et Savoyant, 1999; VidalGomel, 2002).
En consquence, lobjectif gnral de la recherche est de dcrire les pratiques formelles et
informelles de prvention de la transmission des infections utilises par diverses catgories
de personnel hospitalier, ainsi que dexplorer les reprsentations relies aux pratiques
informelles.
Dans le chapitre suivant, nous dcrivons les oprations de recherche mises en place pour
recueillir et analyser les informations requises pour raliser cet objectif.

CHAPITRE 2. Mthodologie de recherche et enjeux


thiques
2.0 Introduction3
Dans ce chapitre, de manire poursuivre lobjectif nonc au chapitre prcdent, nous
abordons deux lments : dans un premier temps, les diverses oprations de recherche
mises en place pour recueillir et analyser les donnes pertinentes; par la suite, les enjeux
thiques soulevs par notre travail de mme que la manire dont ils ont t pris en compte.

2.1 Mthodologie
2.1.1 Un devis de recherche qualitatif

Tel que nous lavons not dans lintroduction, les tudes qui se sont penches sur les
mesures pour prvenir la transmission des infections lont fait du point de vue de
lobservance des mesures de prvention prescrites. Cependant, comme nous lavons
signal, elles ne tiennent pas compte dun certain nombre dlments : 1) elles nont pas
considr dautres mesures de prvention qui auraient pu tre dveloppes par le personnel
pour prvenir la transmission des infections; 2) la plupart de ces recherches se sont
intresses aux infirmires, aux mdecins et dans une moindre mesure dautres catgories
demploys, ignorant presque toujours les prposes aux bnficiaires et le personnel de
lentretien sanitaire; 3) elles ne tiennent pas compte du lien entre les circonstances qui

partir de cette section, le fminin sera employ tant donn que la grande majorit des
participantes sont des femmes.

39
entourent les oprations et lapplication des mesures de prvention; 4) elles nont pas
document linfluence des reprsentations sur lapplication de ces mesures.
Cest pourquoi lobjectif gnral de notre recherche, tel que mentionn plus haut, vise
dcrire les pratiques formelles et informelles de prvention de la transmission des
infections, utilises par diverses catgories de personnel hospitalier, ainsi que dexplorer
les reprsentations relies aux pratiques informelles.
Dans cette optique, nous avons choisi une approche qualitative de type inductif et
itratif (Adler et Adler, 1994). Ce choix mthodologique est justifi en raison du manque
de donnes sur les pratiques prventives informelles de prvention de la transmission des
microorganismes. La mthode qualitative est la mieux indique pour approfondir un
phnomne complexe qui na pas encore t tudi (Deslauriers et Krisit, 1997).
Nous avons utilis des mthodes caractristiques de lanalyse ergonomique du travail
qui comprennent une combinaison dobservations et dentrevues permettant danalyser
lactivit et le sens que les sujets lui donnent (Gurin et coll., 2006). En effet, lactivit de
travail a un rle intgrateur puisquelle est le rsultat dun compromis pour accomplir les
tches malgr la variabilit et la diversit des situations, en fonction des capacits, des
objectifs et des systmes de valeurs ainsi que du rapport aux autres et la protection de sa
sant. Ce type dapproche permet de prendre en compte les interactions entre les divers
facteurs, les activits de rgulation des risques, ainsi que les logiques qui guident la faon
dont les personnes au travail grent les contraintes et utilisent, adaptent et crent des
ressources.

2.1.2 Le terrain de recherche


Pour les fins de cette recherche, nous avons tent didentifier des tablissements rpondant
deux critres de faisabilit: a) des tablissements intresss rduire lexposition de leur
personnel aux risques biologiques; b) des milieux o rgnait un climat de travail non
conflictuel, qui favorise une dmarche paritaire et ltablissement de liens de confiance

40
entre chercheure et personnel. Ce dernier critre tait important puisque les observations
requises lors dune dmarche de recherche empirique peuvent tre perues comme
envahissantes et, la limite, menaantes.
Nous avons ainsi approch deux centres hospitaliers. Le choix sest finalement port sur le
second parce quil offrait la possibilit de faire des observations tant dans ses units de
soins de courte et de longue dure que dans un centre dhbergement de soins de longue
dure faisant partie du mme Centre de sant et de services sociaux.
Deux units de soins de longue dure qui hbergeaient 32 et 51 patients, et deux de courte
dure qui hbergeaient 36 patients chacune ont t slectionnes. Trois de ces units taient
situes dans un Centre hospitalier de soins de courte dure (CH) qui compte aussi une unit
de soins de longue dure, la quatrime unit tant situe dans un Centre hospitalier de soins
de longue dure (CHSLD).
La forme dhbergement des patients diffrait entre lunit de soins de longue dure situe
dans le CHSLD et les units situes dans le CH. En effet, dans le CHSLD, la majorit des
patients taient hbergs en chambre individuelle, alors que dans le CH, la majorit des
patients taient hbergs dans des chambres doubles. Le tableau 1 prsente les formes
dhbergement des patients.
Tableau 1. Formes dhbergement des patients par type dunit
Type de
chambre
Simple
Double
Triple
Quadruple

CHSLD
Longue dure

Longue dure

20
6
-

2
3
8
5

CH
Courte dure
mdecine
2
16
1
-

Post-opratoire
2
16
1
-

Les chambres simples ont une toilette prive. Quant aux chambres doubles, souvent deux
chambres doubles partagent une mme toilette. En ce qui a trait aux chambres triples et
quadruples, dans certains cas la chambre avait une toilette, mais dans dautres cas, les
patients devaient aller une toilette situe lextrieur de la chambre.

41
Le choix des units de courte et de longue dure visait permettre de pouvoir contraster des
situations qui diffrent en ce qui concerne lorganisation du travail. En effet, lorganisation
du travail peut tre diffrente selon le type dunit et influencer notamment les possibilits
de transmission de linformation (Lacoste, 2001). Ainsi, le personnel infirmier des units de
courte dure est compos dinfirmires et de prposes aux bnficiaires alors que dans les
units de longue dure, on trouve des infirmires, des infirmires auxiliaires et des
prposes aux bnficiaires. De plus, nous avons mis lhypothse que la longueur de
sjour dun patient pouvait influencer les relations avec le personnel et donc les possibilits
de collaboration avec lui. La slection de deux units de chaque type visait par ailleurs,
protger la confidentialit des participantes, ce que le choix dune seule aurait rendu plus
problmatique. Finalement, le choix dinclure des units de longue et de courte dure
prsente une autre diffrence : dans les units de longue dure, les patients affects de
certaines maladies infectieuses en phase aige sont transfrs une unit de soins de courte
dure. Ainsi, les patients atteints dune infection transmissible prsents dans les units de
longue dure sont soit des porteurs asymptomatiques, notamment du SARM, soit des
personnes prsentant une plaie infecte. Par contraste, les units de soins de courte dure
peuvent hberger des patients atteints de diverses maladies infectieuses en phase aige ainsi
que des porteurs asymptomatiques des microorganismes.

2.1.3 Les participantes

Nous avons eu recours un chantillonnage de convenance, dont les sujets ont t recruts
sur une base volontaire. Ce choix a t justifi par le fait que la problmatique que nous
abordons, c'est--dire les pratiques de prvention des infections utilises par les
participants, est une problmatique trs sensible et notre mthodologie base sur des
longues priodes dobservation et des entrevues pouvait tre perue comme invasive.
Le personnel qui a t approch pour participer la recherche devait correspondre trois
critres:
Lexprience. Certaines recherches sur les pratiques prventives montrent que
lexprience au travail enrichit le rpertoire des pratiques prventives (Vidal-Gomel,

42
2002; Rousseau, 1993). Cest pourquoi, nous avons sollicit la participation du
personnel ayant plus de quatre ans dexprience dans le mtier. Afin de couvrir la
situation lie la bactrie Clostridium difficile, nous avons ajout un sujet en la
personne dune employe qui tait moins exprimente, mais qui travaillait dans
une section de lunit accueillant des patients porteurs de cette bactrie.
La catgorie demploi. Pour avoir une vision densemble des pratiques prventives,
nous avons slectionn du personnel appartenant chacune des catgories
demployes qui passent la majeure partie de leur temps de travail dans les units
cibles. Il sagit du personnel soignant (infirmires, infirmires auxiliaires et
prposes aux bnficiaires), ainsi que du personnel de lentretien sanitaire. Cest
pour cette raison que le personnel qui passe de manire plus ponctuelle dans les
units na pas t retenu.
La facilit planifier des observations. Pour faciliter nos observations et les
entrevues qui devaient tre faites dans les deux jours suivant les observations, nous
avons approch le personnel qui travaillait : a) au moins 7 jours sur 15 dans les
units cibles; b) pendant le quart de jour parce quil tait souhaitable que toutes les
catgories demployes soient prsentes au moment de lobservation, ce qui nest
pas le cas pour les autres quarts de travail. De plus, dans ce quart de travail que lon
ralise plusieurs oprations exposant le personnel au risque de contracter des
infections (par exemple les soins des plaies).
En tout, dans les quatre units, 50 personnes travaillaient au quart de jour : 16 infirmires, 5
infirmires auxiliaires, 22 prposes aux bnficiaires et 7 prposes lentretien sanitaire.
De ce nombre, nous avons approch 39 personnes qui rpondaient aux critres dinclusion
mentionns ci-haut : 12 infirmires, 6 infirmires auxiliaires, 14 prposes aux
bnficiaires et 7 prposes lentretien sanitaire, dont 27 (69%) ont accept de participer
la recherche. De ce nombre, quatre personnes ont refus de se faire observer, mais ont
accept de participer aux entrevues. Le tableau 2 prsente les participants chacune des
deux tapes de la recherche.

43
Tableau 2. Participants aux observations et aux entrevues
Catgorie demploi
Infirmires
Infirmires auxiliaires
Prposes aux bnficiaires
Prposes lentretien
sanitaire
Total

Soins de longue dure


Observations Entrevues
1
1
4
4
3
3
2
2

Soins de courte dure


Observations Entrevues
7
7
3
6
3
4

10

13

10

17

Le tableau 3 prsente lge et lanciennet des participantes par catgorie demploi.


Tableau 3. ge et anciennet des participantes la recherche par catgorie demploi
Catgorie demploi

Soins de
longue dure

Soins de
courte dure

ge moyen

Infirmires
Infirmires auxiliaires
Prposes aux bnficiaires
Prposes lentretien
sanitaire
Total

1
4
3
2

7
6
4

43
45
46
43

Anciennet
moyenne
(annes)
20
14
17
21

10

17

44

19

2.1.4 La dmarche de recherche


2.1.4.1 La prsentation de la recherche

La proposition de recherche a t prsente la directrice des soins infirmiers qui la


soumise au comit dthique du Centre hospitalier. Ce comit a donn son accord au projet,
mais a demand de simplifier les formulaires de consentement des patients ainsi que ceux
du personnel (Annexes B et C). Deux runions ont t organises pour prsenter la
recherche aux infirmires-chefs responsables des units de soins. Nous lavons prsent
galement aux reprsentants syndicaux des employs gnraux et aux reprsentants
syndicaux du personnel infirmier. Par la suite, une brve prsentation a t faite au dbut

44
dun quart de travail lintention du personnel de chacune des units et une courte
description du projet a t distribue (Annexe A).
Finalement, nous avons approch chaque participante sparment pour lui demander si elle
souhaitait participer la recherche. Lorsquun membre du personnel tait recrut et
acceptait dtre observ, laccord de certains patients qui lui taient assigns tait
galement sollicit selon le processus dcrit dans la sous-section suivante.
2.1.4.2. Les demandes de consentement

Le processus pour demander le consentement des patients a t laborieux et a demand


beaucoup de travail. Pour lunit de soins de longue dure en CHSLD, nous avons
commenc par demander la liste des patients linfirmire-chef de lunit et nous avons
consult linfirmire et linfirmire auxiliaire pour identifier les patients qui, leur avis, il
tait prfrable de ne pas approcher. Ainsi, nous navons pas sollicit les patients dont ltat
de sant tait critique et les patients qui pouvaient tre agressifs ou anxieux en prsence de
nouvelles personnes. Par la suite, nous avons demand tous les patients ou leurs
rpondants lgaux (famille ou curateur public) la permission de faire des observations du
travail effectu auprs deux. Une fois que tous les consentements des patients taient
recueillis, nous avons demand le consentement aux participantes.
Pour les trois autres units, tant donn le roulement considrable des patients, nous avons
procd de la faon suivante : la premire tape consistait demander la permission la
participante cible et sentendre avec elle sur la journe de lobservation. La veille de
lobservation nous avons recueilli la liste de ses patients et linformation sur les patients
quil tait prfrable de ne pas approcher, soit en raison de leur tat de sant ou dun
comportement agressif. Par la suite, nous rencontrions les patients pour leur demander sils
consentaient lobservation du travail effectu auprs deux. Lorsque les patients
changeaient, en raison soit dun cong ou dun transfert, le consentement devait tre
demand la journe mme.

45
Nous avons demand aux patients sils consentaient entirement aux observations ou sils
prfraient que certaines oprations plus intimes telles que le changement de couches ne
soient pas observes. Quelques patients ont signal quils nacceptaient pas les observations
lors de certaines oprations. Nous avons aussi signal aux participantes qui ont accept les
observations quelles avaient le droit de ne pas se faire observer avec certains patients ou
lors de certaines oprations. En pratique, seulement une fois la participante nous a signal
quelle prfrait ne pas se faire observer lors du travail avec un patient qui avait consenti
aux observations, et ce, en raison de lhumeur du patient. Lors des entrevues, les
participantes ont t informes quelles avaient le droit de ne pas rpondre aux questions
quelles considraient dlicates et quelles pouvaient galement mettre fin leur
participation sans prjudice si elles le dcidaient. En pratique, nous navons eu aucun
dsistement en cours dentrevue et une seule personne a demand de ne pas enregistrer
lentrevue, des notes manuscrites ayant alors t prises sur les rponses fournies.

2.1.5. La collecte des donnes

Comme dans dautres approches de type inductif et itratif (thorisation ancre,


modle mixte de Miles et Huberman (1991), la recherche a suivi un processus en entonnoir,
avec une tape prliminaire servant slectionner les lments qui sont ressortis comme les
plus importants. Cette tape a t suivie dobservations qui ont permis dapprofondir un
ensemble dlments plus restreints. En cours de recherche, de nouvelles questions ont
merg, modelant les observations et les entrevues qui ont suivi.
La priode de collecte de donnes sest tendue de mai 2006 mai 2008. Pour chaque
participante, nous commencions par lobservation de son travail. Par la suite, les donnes
taient transcrites et analyses afin de reprer les lments sur lesquels nous allions revenir
dans la partie personnalise de lentrevue. Lentrevue elle-mme tait effectue de
prfrence deux ou trois jours aprs les observations. Nous avons complt la collecte de
donnes pour chaque participante avant de passer la suivante.

46
Nous avons pris les prcautions suivantes afin de prserver la qualit des donnes :
Pour les observations :
o

Dans chacune des units, nous avons commenc par une priode
dobservations prliminaires, tant pour nous familiariser avec le milieu et
avec le travail des diffrentes catgories demployes, que pour permettre au
personnel de se familiariser avec notre prsence.

o Durant les observations, nous avons tent autant que possible de nous placer
lcart pour ne pas dranger lactivit de travail et nous faire voir le moins
possible. Nous souhaitions ainsi minimiser leffet Hawthorne, qui est un
biais cr par le fait que les participants une recherche ont conscience
dtre observs et pourraient adapter leur comportement en consquence.
o Les notes sur les observations taient inscrites dans un cahier et transcrites le
plus rapidement possible.
Pour les entrevues :
o Plusieurs mesures ont t prises afin de favoriser le rappel des vnements
qui taient voqus : a) les entrevues ont eu lieu deux trois jours aprs les
observations et, si la participante avait une disponibilit restreinte, lentrevue
commenait par cette partie; b) lvnement tait racont et la participante
tait encourage le commenter. Ensuite, des questions taient poses sur
les logiques qui avaient guid son action au moment de cet vnement.
o Nous avons d nous adapter aux disponibilits des participantes. En effet, la
participante tait libre de son travail pour le temps de lentrevue, mais
devait rester disponible en cas durgence. Malgr cela, un effort particulier a
t fait pour les raliser dans une ambiance calme. Ainsi, nous avons eu
accs des salles fermes, peu bruyantes, mais situes dans lunit de travail
pour permettre linterviewe darrter lentrevue et daller aider ses
collgues en cas durgence. Toutefois, lorsque la salle ntait pas disponible

47
ou que les personnes ntaient pas laise daccorder une entrevue sur leur
lieu de travail, elles se sont droules soit la caftria de lhpital (une
entrevue) ou dans un restaurant (quatre entrevues). La plupart des entrevues
ont d ainsi tre effectus en deux ou trois parties. Cette situation a pu
affecter nos donnes en coupant le fil de lentrevue, mais elle les a aussi
enrichies puisque nous avons not que ces interruptions donnaient la
possibilit linterviewe de nous faire part de rflexions importantes
oublies pralablement; par exemple, nous avons ainsi pu recueillir des
exemples de limpact du manque de formation pratique des prposes aux
bnficiaires quant aux mesures de prvention prescrites.

2.1.5.1. Les outils de collecte de donnes

Comme nous lavons signal antrieurement, nous avons utilis les mthodes classiques en
ergonomie : des entrevues et de lobservation non participante de lactivit de travail.
Lobservation permettait de recueillir des donnes, notamment sur les mesures de
prvention utilises et sur la transmission de linformation, alors que les entrevues
permettaient de questionner les participantes sur les reprsentations quelles avaient des
microorganismes et des situations risque ainsi que de vrifier linterprtation des donnes
dobservation.
2.1.5.1.1. Les observations
Lobservation est une mthode utilise dans plusieurs disciplines et sa dfinition dpend
des orientations et traditions thoriques de chacune (Jaccoud et Mayer, 1997). Dans notre
recherche, les observations se basent sur les concepts provenant du courant de laction
situe et dune approche lie, celle de la cognition distribue. Le courant de laction situe
soppose la vision de ltre humain comme un systme de traitement dinformation
(Newell et Simon, 1972) o une perception est traite par le cerveau et fait lobjet dune
reprsentation mentale qui rsulte en une action. Le concept daction situe a t formul

48
par une anthropologue, Lucy Suchman (1987), et souligne que lorsque la personne
sapprte agir, son action est modifie par les circonstances matrielles et sociales. Ainsi,
la cognition ne serait pas spare de laction et des motions mais elle se situerait en
continuit avec elles. La personne est en dialogue constant avec son environnement,
construit son action dans cette interaction et son activit sinscrit dans une histoire passe et
dans ce que la personne entrevoit pour le futur (Theureau, 2006). Selon Vallry (2004)
laction ne peut tre interprte quen rfrence des lments reprables en situation,
faisant appel un ensemble de ressources matrielles et sociales de son environnement .
En consquence, lobservation ne peut tre mene seulement du point de vue de lanalyste,
mais doit incorporer le point de vue de la personne observe sur son activit (Theureau,
2006).
Le concept de cognition distribue fait rfrence un partage de savoirs au sein de
situations naturelles (Cicourel, 1994; Hutchins, 1995; Rogers, 2004) et permet de
prendre en compte lactivit collective de partage dinformation qui est ncessaire au travail
dans les units de soins.
En tenant compte de ces concepts, nous avons not le contenu des interactions entre les
membres du personnel et les interactions avec les patients (sujet abord, avec qui) dans le
but de retracer les modalits de partage dinformation (quelle information, avec qui) sur
lvolution de ltat de sant et du comportement du patient, ainsi que celles qui
permettaient de partager les pratiques de prvention.
Nous avons aussi not lheure, les oprations et les actions effectues, si la participante
travaillait seule ou avec un autre membre du personnel, la catgorie demploi de ce dernier,
lidentification du patient auprs de qui la participante travaillait. chaque fois quil y
avait hygine des mains, nous avons not si la participante appliquait le lavage de mains
leau et au savon ou si elle utilisait plutt la friction avec une solution antiseptique, nous
avons aussi not quel moment la personne observe mettait des gants, ce quelle faisait
pendant quelle les portait, quel moment elle les enlevait et si un lavage des mains suivait.
Des donnes du contexte taient galement consignes : le nom du personnel prsent dans
lunit; le nom de la personne qui pouvait faire quipe avec elle ou la remplacer lheure

49
du dner et des pauses; le nombre et le nom des patients qui lui taient assigns et leur statut
par rapport aux mesures de prvention des infections (patient porteur du Clostridium
difficile ou du Staphylococcus aureus rsistant la mthicilline). Noter les noms du
personnel et des patients permettait de regrouper les vnements autour dun patient et
didentifier les collgues le plus sollicites. Lorsquil y avait une accalmie, nous avons
aussi not les observations crites des infirmires dans les dossiers des patients qui avaient
donn leur accord.
Les observations ont t compltes par la prise en note des commentaires faits en
cours dobservation par la personne observe afin dexpliquer ce quelle faisait; cela nous
permettait, avant mme lentrevue, de commencer accder son point de vue sur sa
propre activit. Lors des entrevues, nous demandions de plus aux participantes dexpliquer
les logiques employes dans certaines situations observes quant lutilisation de mesures
de prvention ou au partage dinformation ou de mthodes de travail. Ces deux types
dexplications aidaient ainsi valider linterprtation de lobservatrice.
La grille dobservation a t labore en nous basant sur des observations prliminaires
ralises sous la forme de chroniques de quart (Gurin et coll., 2006). Une seule personne a
effectu les observations de lactivit de travail de 23 participantes, les quatre autres (trois
prposes aux bnficiaires et une prpose lentretien sanitaire) ayant refus de se faire
observer parce que cela les gnait. Chaque participante a t observe pendant au moins un
quart de travail complet pour une moyenne de 8 heures dobservation par personne.
LAnnexe D prsente un exemple dune grille dobservation remplie une journe o il y
avait une pidmie de gastroentrite. Il est important de noter que la prpose observe ne
soccupait pas des patients atteints par la gastroentrite, et que dans cette unit il ny avait
pas de solution antiseptique disponible dans les couloirs, ni dans les chambres des patients,
ce qui explique que toutes les activits dhygine des mains sont des lavages de mains
leau et au savon.
2.1.5.1.2 Les entrevues
Les participantes ont t interroges laide dun canevas dentrevue semi-structure. Le
choix de lentrevue semi-structure est justifi parce que cet outil permettait daborder le

50
sujet plus en profondeur avec chacune des participantes et assurait une certaine intimit
entre la chercheure et la personne interroge. Son choix est dautant plus pertinent que la
recherche portait sur un thme sensible dans le milieu : les mesures de prvention
effectivement utilises par les participantes et dont une partie provenait des observations de
leur propre travail. Dans ce contexte, une entrevue de groupe aurait probablement nui la
discussion sur les mthodes de prvention utilises. Les entrevues semi-structures taient
donc tout fait adaptes aux besoins de notre recherche, qui visait lanalyse en profondeur
des reprsentations et de lutilisation de mesures de prvention. Cet outil est considr
comme un bon outil pour recueillir des donnes qualitatives (Poupart, 1997).
La grille dentrevue est prsente lAnnexe E. Les entrevues comportaient deux parties.
La premire tait commune toutes les personnes et portait sur : des donnes
sociodmographiques; leur but dans le travail; ce quelles aimaient et ce quelles naimaient
pas dans ce dernier; linformation juge importante pour leur protection et comment elle
tait utilise; qui elles demandaient de linformation en cas de doute et les raisons du
choix de cette personne; ainsi que la perception du risque de transmission des infections
lie aux microorganismes, aux produits biologiques et aux lieux du travail. Le canevas
dentrevue a t construit sur la base de nos lectures autour des reprsentations et des
recherches sur le travail dans les units de soins.
La seconde partie reposait sur les donnes dobservation recueillies pralablement. Pour
cette partie nous avons utilis la mthode appele des autoconfrontations. Cette mthode
a t amplement commente et exploit par Theureau (2006)et enrichie par Clot (2000). Ce
type dentretien consiste montrer un ou plusieurs participants une activit et linciter la
commenter. Lactivit peut tre prsente sous forme de vido, denregistrement audio ou
dune transcription. Il existe plusieurs types dautoconfrontations : lautoconfrontation
simple o le participant est confront sa propre activit (Mollo et Falzon, 2004);
lautoconfrontation croise o la personne interviewe doit se prononcer sur lactivit dun
collgue (Clot, et coll., 2000); et lautoconfrontation collective ou les participants se
prononcent sur lactivit de plusieurs dentre eux (Mollo et Falzon, 2004). Nous avons
utilis lautoconfrontation simple pour laquelle nous avons slectionn certains vnements
observs, fait un rsum dtaill de la situation pour faciliter le rappel des circonstances de

51
lvnement en question et pos des questions visant mettre jour les logiques qui avaient
prsid lutilisation de certaines mesures de prvention des infections. Entre autres, nous
avons repr les lieux, les patients ou les actions pour lesquels la participante navait pas
utilis des moyens de prvention ou avait utilis de moyens qui semblaient redondants.
Pendant lentrevue, la personne interviewe demeurait libre daborder des thmes non
prvus, mme si nous avions pralablement nonc les thmes qui seraient couverts. Le
canevas a t test en cours de route et des questions se sont ajoutes mesure que nous
dcouvrions des lments importants, ce qui a t notamment le cas des mesures de
prvention appliques la fin du quart de travail et la maison qui ont merg lors dune
conversation informelle dans la salle manger de la premire unit, avec une personne qui
ne pouvait pas participer au projet parce quelle prenait sa retraite. Un autre lment ajout
en cours de route concerne les mesures de prvention auprs des patients confus ou
agressifs, qui ont surgi partir de questions autour de premires observations.
Les 27 participantes ont accord des entrevues semi-diriges dune dure dune deux
heures. Selon leur disponibilit, les entrevues ont pu tre effectues en un (quatre
entrevues), en deux (12 entrevues) ou en trois moments diffrents (11 entrevues).
Une seule participante a refus lenregistrement de lentrevue. Toutes les entrevues ont t
transcrites verbatim.

2.1.6 Lanalyse des donnes

2.1.6.1 Analyse des observations


Le contenu des observations a t analys par une seule personne pour identifier et
caractriser les mesures de prvention utilises par le personnel. Ces mesures ont t
classes en quatre catgories : a) les mesures prescrites de prvention individuelle comme
lhygine des mains et le port des gants, ainsi que la disposition des seringues; b) les
mesures dvitement du risque; c) les pratiques de prvention faisant appel au travail

52
dquipe comme le recours laide des collgues, du patient ou de la famille des patients;
d) le partage dinformation sur ltat de sant, les habitudes et le comportement du patient
ainsi que sur les mesures de prvention.
Pour caractriser les mesures de prvention utilises par le personnel, les circonstances au
cours desquelles la mesure tait le plus frquemment utilise ont t releves (par exemple,
lors du recours laide de la part de collgues, du patient ou de la famille de celui-ci).

2.1.6.2 Analyse des entrevues


Pour lanalyse des entrevues, nous nous sommes servie des processus classiques danalyse
de contenu. Nous avons lu toutes les entrevues pour identifier des catgories danalyse. Une
validation de ces catgories sur un sous-ensemble dentrevues a t faite par la directrice de
thse. Par la suite, lensemble des entrevues a t analys selon ces catgories laide du
logiciel ATLAS ti.
Les catgories ont t dfinies suivant les thmes qui ont merg lors de lanalyse. Ainsi,
les principales catgories retenues ont t: les risques (lis aux personnes, aux lieux et
objets, aux microbes et aux produits biologiques); linformation considre ncessaire pour
bien se protger (type dinformation et sources); et les mesures de prvention utilises pour
prvenir ces risques. Des sous-catgories ont t labores pour les mesures de prvention
observes : les mesures de prvention prescrites; les mesures dvitement du risque; les
mesures de prvention faisant appel au travail dquipe (recours laide des collgues, du
patient ou de la famille); le partage dinformation sur le patient (tat de sant,
comportement) et sur les mesures de prvention.
Les rsultats par catgorie ont t analyss par mtier et par type dunit. Un rsum a t
labor pour chacune des grandes catgories et, finalement, les rsultats ont t mis en lien
avec les observations pour faire ressortir les stratgies employes par les personnes
observes pour se protger et protger les patients de la transmission de risques infectieux.

53

2.2 Les questions thiques


Dans ce type de recherche, les questions thiques qui concernent les patients et le personnel
participant se posent avec acuit. En effet, lobservation de lactivit de travail impose un
niveau dintimit plus exigeant quune simple entrevue. De plus, pour les patients,
lobservation peut occasionner un sentiment de gne (par exemple lobservation de soins
qui peuvent exiger la nudit des personnes) et risquer de heurter leurs motions. Pour le
personnel, lobservation peut soulever la crainte que la chercheure dvoile leurs faons de
faire et, consquemment, puisse ventuellement provoquer des reprsailles de la part des
suprieurs ou un jugement critique de leurs pairs, ce qui pourrait nuire leurs relations. De
plus, le risque existait que la chercheure pose aussi un jugement sur la qualit du travail des
personnes interviewes, et en particulier sur leur degr dobservance ou de non-observance
des mesures de prvention prescrites.
Plusieurs mesures ont donc t mises en place pour sassurer du respect des droits des
patients et du personnel. Ces mesures avaient t valides auparavant par les comits
dthique appropris, soit le comit dthique de la recherche de lUniversit de Laval
(Annexe F) et le comit dthique du Centre hospitalier o nous avons fait la recherche.
Pour les patients, les mesures suivantes ont t prises:
Les patients, ou les tuteurs des patients confus ou non conscients, ont reu une
explication sur le but des observations et les conditions de confidentialit que la
chercheure sengageait respecter. Ils devaient accepter que le travail que le
personnel effectuait auprs deux soit observ. La chercheure a clairement numr
les oprations qui pouvaient gner les patients. La plupart des patients et des tuteurs
ont accept les observations de toutes les activits, mais certains patients ont
demand de ne pas observer des oprations comme le changement de couches ou les
soins dhygine. Ceux qui acceptaient ont sign un formulaire de consentement
(Annexe B) qui reprenait brivement les explications fournies au personnel et le
type dacceptation (totale ou partielle). La chercheure les a aussi informs que si,

54
un moment donn, ils ne voulaient pas quune partie des oprations soit observe,
ils pouvaient faire un signe pour que la chercheure sorte de la chambre.
Afin dviter des dsagrments ou dincommoder certains patients, ceux qui taient
dans des situations critiques ou qui taient considrs par le personnel comme trop
nerveux, irritables ou mme agressifs nont pas t approchs.
Pour le personnel, les mesures suivantes ont t prises :
Aprs la prsentation orale et la distribution dune courte description du projet,
chaque personne a t approche individuellement pour lui demander son accord et
rpondre ses questions. Les personnes qui acceptaient de participer recevaient un
formulaire de consentement (Annexe C) qui expliquait en dtail les buts de la
recherche, les mthodes employes et les formes de sa participation (entrevues et
observations ou seulement entrevues) ainsi que les conditions de confidentialit que
la chercheure sengageait respecter. linstar des patients, les membres du
personnel ont t informs quils pouvaient demander la chercheure de se retirer
sils ne voulaient pas quune partie des oprations soit observe.
tant donn le faible nombre de participantes par unit et par type de mtier, lengagement
a t pris que les donnes seraient toujours prsentes de manire prserver la
confidentialit et viter lidentification des personnes concernes.

2.3 Quelques dfis en cours de projet


Nous avons eu faire face plusieurs difficults au cours du projet :
La dmarche pour faire approuver le projet par les diffrentes instances a t plus
laborieuse que prvu. En effet, le projet et les formulaires de consentement labors
partir du modle de luniversit ont t prsents au comit dthique de
ltablissement qui a formul deux recommandations : a) simplifier, avec laide
dune infirmire de ltablissement, les formulaires pour les patients, qui taient

55
jugs trop complexes; b) assurer la confidentialit des donnes en travaillant avec
plus dune unit de chaque type. Cela a exig une rvision du protocole et de la
mthodologie originellement prvus qui visaient viter dallonger la priode
consacre la collecte de donnes sur le terrain tout en prservant la qualit de
celles-ci.
Nous avons eu de grandes difficults recruter des participantes dans une des units
de longue dure. Dans cette unit, les infirmires nont finalement pas particip et,
dans leur catgorie respective, seule une prpose aux bnficiaires et une prpose
lentretien sanitaire ont accept dtre observes. Selon nos informations, les
causes du peu de participation dans ce milieu sont diverses, notamment des
changements frquents la direction de lunit ainsi que des changements de
lorganisation du travail, qui avaient modifi le nombre et chang les tches et les
responsabilits des personnels des diffrentes catgories.
Dans une des units de courte dure, les prposes aux bnficiaires et une des
prposes lentretien sanitaire nont pas accept de se faire observer. Par contre,
elles nont pas refus les entrevues.
La demande de consentement aux patients a quelque peu limit le nombre dheures
dobservation dans les units de courte dure. En effet, une partie des
consentements devaient tre demands le jour de lobservation parce que le
roulement de patients tait trs fort.
Ces difficults ont eu des effets positifs et ngatifs. En effet, dune part elles ont allong le
temps consacr au terrain et limit la participation, mais dautre part, elles ont enrichi le
processus, notamment en aidant mieux adapter les formulaires de consentement et en
nous permettant de bien saisir les difficults de la recherche avec ce type de mthodologie
et dans ce type de milieu.

56

2.4 Conclusion
Nous avons donc utilis une mthodologie qualitative afin didentifier et de dcrire les
pratiques prventives et les reprsentations que le personnel a des risques relis aux
infections. Les articles des deux prochains chapitres prsentent certains des rsultats les
plus saillants de notre recherche : au chapitre 3, on retrouve les analyses de nos rsultats
concernant le processus didentification du risque utilis par les participantes ainsi que les
pratiques prventives formelles et informelles quelles utilisent; dans le chapitre 4, nous
discutons des reprsentations du personnel en regard du risque reli lexposition au
Clostridium difficile.

CHAPITRE 3. Premier article. Beyond hand washing:


identification of the risk of infectious disease
transmission and application of protective strategies by
hospital staff 4
Abstract
Infection prevention in health care institutions is one of todays major concerns and is the
target of numerous initiatives. Objective: To document the information health care workers
deem important to protect themselves and the preventive measures in de facto use.
Participants: 12 nurses and nursing assistants, 9 orderlies and 6 cleaners from two acute
care units and two long-term units in hospitals in Montreal. Methods: 27 interviews and
186 hours of observation. Results: Health care workers identified situations involving risk
based on three families of information: contamination of the patient, contamination of the
environment, and difficulties interacting with the patient. In their work, the participants do
not rely solely on the prescribed preventive measures, but also develop and employ a
combination of individual and collective preventive practices, for example assisting coworkers and sharing information about a patient. Nevertheless, certain aspects of work
organization the lack of opportunities for dialogue and the presence of temporary
personnel, for example can hinder their efforts. Conclusion: Collective infection
prevention strategies are still poorly documented but hold out promise. Efforts to support
them must be furthered.
Keywords : infection prevention, healthcare workers practices, collective work.

Ana Mara Seifert. Beyond hand washing: identification of the risk of infectious disease
transmission and application of protective strategies by hospital staff. Soumis la revue
Work: A Journal of Prevention, Assessment & Rehabilitation.

58

Rsum
La prvention des infections dans les tablissements de sant est un sujet de grande
actualit et lon y consacre beaucoup defforts. Objectif : documenter les informations que
le personnel considre importantes pour se protger et les mesures de prvention rellement
utilises. Participantes : douze infirmires et infirmires auxiliaires, neuf prposs aux
bnficiaires et six prposs lentretien sanitaire de quatre units de soins dont deux de
soins de courte dure et deux de longue dure. Mthodes : 27 entrevues et 186 heures
dobservation. Rsultats : le personnel identifie les situations risque partir de trois
familles dinformations: la contamination du patient, celle de lenvironnement ainsi que les
difficults dinteraction avec le patient. Les participantes utilisent, en plus de mesures
prescrites, une combinaison de pratiques de prvention individuelles et collectives quelles
ont dveloppes. Cependant, certains aspects de lorganisation du travail peuvent nuire
leurs efforts, comme le manque de moments de concertation et la prsence de personnel
non rgulier. Conclusion : il est important dappuyer les efforts de prvention bass sur des
stratgies collectives, encore peu documents mais qui semblent avoir un potentiel
intressant pour la prvention des infections.
Mots cls : prvention des infections, pratiques des travailleurs de la sant, travail collectif.

59

1. Introduction
Preventing the transmission of nosocomial infectious diseases is a timely issue in public
health due to outbreaks affecting patients and in some cases healthcare workers (Booth et
al, 2003; De Vries et al, 2006; Greenaway et al, 2002; Ippolito et al, 1999; Riddell and
Sherrard, 2000). In Canada, these include the outbreak of severe acute respiratory
syndrome (SARS) in Ontario, where 77% of the cases affecting patients and hospital
personnel were of nosocomial origin (Booth et al, 2003), the increase in frequency and
severity of cases of Clostridium difficile in Quebec (Loo et al, 2005; Pepin et al, 2004), and
the occurrence of infections due to antibiotic-resistant microorganisms across the country
(Health Canada, 1999).
To prevent the spread of these diseases, Health Canada (1999) advocates two categories of
measures to be employed by healthcare personnel and institutions: basic precautions,
applicable for all patients, and additional precautions, applicable when dealing with certain
types of microorganisms. The main preventive measures prescribed are hand washing and
use of individual protective items (gloves, masks, etc.).
Much research has focused on compliance with these measures, particularly hand
washing, by healthcare personnel, with the general finding that they are only partially
applied (Erasmus et al, 2010; Jang et al, 2010; Pittet et al, 1999a; Wendt et al, 2004).
However, assessing the effectiveness of prevention by focusing only on non-compliance
with prescribed preventive measures ignores other risk-prevention practices implemented
by the personnel themselves (Vidal-Gomel, 2002). Nevertheless, some studies have
investigated how healthcare personnel, while not necessarily applying the prescribed
measures to the letter, attempt to prevent the risk of infection in their own way. These
studies bring to light the collective and individual rules that include processes of diagnosis,
prediction, avoidance, control, and recovery from unexpected situations (Vidal-Gomel,
2002; De la Garza and Weill-Fassina, 2000). The resulting risk management system
combines the preventive practices adopted by the organization, which may or may not be
followed, with the de facto preventive practices developed by the personnel; these practices

60
are generally formulated by experienced personnel (Vidal-Gomel, 2002) and can be
influenced by the relationship with the patient (Carpentier-Roy, 1990).
To our knowledge, there is no research on infectious risk prevention practices including
both prescribed practices and those developed by the personnel among hospital personnel,
nor is there any research on the manner in which the personnel themselves analyze this risk.
The objective of this article is to shed light on the process used by these workers to analyze
risks and to describe the preventive practices with which they protect themselves,
particularly those practices developed by them autonomously.

2. Method
2.1 Research approach
The method used was ergonomic analysis of work activity. It relies on close observation of
work and interviews with workers (Gurin et al, 2006) in order to obtain a thorough
understanding of work activity and workplace dynamics, including the use of preventive
measures.

2.2 Study setting and participants

The study took place in two acute care units and two long-term units in metropolitan
Montreal, Quebec, Canada. This mixture of acute and long-term units reflects our attempt
to take into account the relationship with the patient, which could be affected by the length
of stay.
Participants were selected among staff having worked for the equivalent of at least four
years full-time. Because being observed can cause some to feel discomfort, it would have

61
been very difficult to use this approach with inexperienced personnel. Moreover, because
the practices we are studying are generally formulated by experienced personnel, our
choice of this group is further justified (Vidal-Gomel, 2002).
Informed consent was obtained from the workers and their patients. Ethics approval was
granted by Universit Laval and the hospitals ethics committees. Twelve nurses, six
nursing assistants, fourteen orderlies and six cleaners were originally approached and asked
to participate on a voluntary basis. Of these, 69% eight nurses, four nursing assistants,
nine orderlies and 6 cleaners agreed.
Among those who declined to participate, approximately half cited discomfort with being
observed; the other half did not cite a reason. However, we speculate that the work
environment might have played a part in their decision, since these candidates worked in a
unit that had undergone major changes in work organization, with a resulting
underrepresentation of nurses and orderlies.
In this article we present analysis of a subgroup of participants: nurses, nursing assistants
and orderlies. For this group average age was 44.4 (2657) and average experience was
19.3 years (435 years) based on 20 of the participants. One participant, a nurse, had only
one year of experience, but was included because she was working with a cohort of
infectious patients.

2.3 Observation

A total of 186 hours of observation of 23 participants was performed. Each one of them
was observed for at least one full day of work before being interviewed. Four participants
refused observations and were only interviewed. The initial observations in each of the four
units were longer because the observer had to become familiar with the work organization.
Using the techniques of ergonomic research suggested by Guerin et al. (2006), all workers
actions were carefully logged in a notebook, along with place and time of occurrence.

62
Interactions between staff and patients as well as workers explanations directed to the
researcher were also noted.

2.4 Interviews

The interviews lasted between one and two hours (mean = 87 minutes) and were done in
one to three sessions, depending on the participants workload. They consisted of two
sections: the first, common to all participants, dealt with socio-demographic data as well as
the information that workers felt they need to properly protect themselves from infection
and how they apply this information. The second section was personalized and referred to
the observations made of each workers practices. Questions were asked about the workers
representations of infectious risk: which patients, rooms and objects were high-risk and
why, as well as what they did to control the risk. The interviews were recorded and
transcribed in their entirety.

2.5 Data analysis

Observation was used to develop a portrait of work, risk analysis strategies, and preventive
measures used by the healthcare workers.
Interviews were analyzed thematically by occupation and type of unit using Atlas.ti
software. Various categories emerged from the data and each workers response was
grouped with similar responses. These findings were correlated with the observations to
obtain a better understanding of the preventive measures utilized. Based on an analysis of
the data, the following categories were defined to identify and characterize the preventive
measures observed: a) individual or collective prevention and risk avoidance practices; b)
sharing of information about the patient and preventive measures; c) the context in which a
given measure is used.

63

3. Results
3.1 Analysis of situations involving risk

3.1.1 Information deemed important

The respondents stated that their work always involves a risk of contracting an infection.
That said, they feel that the degree of risk is variable. They generally attempt to identify
higher-risk situations and adjust their practices accordingly.
According to the participants, three families of information are required in order to
characterize the risk and decide on how to protect themselves. These are: 1) level of
potential contamination of the patient, 2) level of potential contamination of the
environment and 3) characteristics of the patient that could lead to sudden voluntary or
involuntary movements during interactions with healthcare workers.
All participants stated that information on patient contamination by infectious agents is
crucial in analyzing the risk to which they are exposed. At the beginning of each day, the
nurses obtain this information from the patients file and, throughout the day, through
information from colleagues (orderlies and other nurses). The orderlies only obtain this
information through co-workers or nursing station personnel, who post notices on the doors
of patients requiring additional precautions to protect against contact, droplets, or aerosols.
However, these notices do not give information about blood-borne pathogens, even though
the orderlies consider this information to be important.
I think it is important when there is a patient with a diagnosis of hepatitis or
HIV, that somehow we be told to be cautious about bodily fluids we are
kept in the dark (O-205)

The participant identification code designates the occupation. O=orderly, N=Nurse,


NA=Nursing Assistant. The number refers to the type of unit: 1-19 designate long-term
units and 20-40 designate acute care units.

64
Information on contamination of the environment is obtained through observation. It was a
concern mainly for the long-term care personnel (7 out of 8), and to a lesser extent for the
acute care personnel (7 out of 13).
Participants drew a link between the contamination of the environment and the lack of
cleanliness of the patient; if the patient is confused or in the habit of wandering, the risk is
deemed greater since he or she could contaminate other sites or patients:
I have to look at the hygiene of the resident M is a man who gets his
hands on everything his hygiene is lacking. Given his condition
[confusion, MRSA] I am more dubious about the rooms cleanliness
(NA-1).
Finally, all participants cited the need for information on the patients mental state,
temperament and lifestyle; for example, alcoholism or drug abuse, since withdrawal can
provoke confusion, irritability, and possibly violence. The purpose in doing so is to
exercise vigilance during interactions with patients predisposed to aggressive behaviour or
involuntary movements, which could increase the risk of contact and infectious
transmission. This information is obtained from co-workers and from the families of
patients.

3.1.2 Access to information

Access to information appears to depend on job category and work organization. Job
category determines who has access to patient files, which contain comprehensive
information on infections. The nursing staff is authorized to view these files, the orderlies
are not. Therefore, the latter expect the nursing staff to keep them informed, and express
great frustration when this does not happen.
Sometimes, we know when theyve left without even I dont consider
that normal. We arent authorized to check the file! (O-31)
Given this situation, some nurses will sometimes divulge a diagnosis in spite of the
regulations, out of solidarity with their co-workers and to maintain team cohesion.

65
Work organization dictates the opportunities for information sharing, such as during verbal
shift reports. These reports are closed to orderlies in three of the four units; in only one of
the two long-term units are they allowed to participate. A comparative analysis of
observations of orderlies activities in each unit shows that where this group is present
during shift reports, the quantity of exchanges between nurses and orderlies is higher, both
during the report and at other times (Table 1).
Table 1. Number and subject of observed exchanges between orderlies and nurses
Subject of exchange
Health of patient

Long-term unit 1
(12 hours of
observation)
7

Long-term unit 2
(11 hours of
observation)
1

Acute care unit 2


(13 hours of
observation)
3

Behaviour of patient

Work methods

10

Total

18

Number of exchanges
during report

Exchanges between nurses and orderlies play a highly valuable role in patient monitoring.
For example, the orderlies provide the nurses with information on potential infections (e.g.,
diarrhea, skin rashes). These discussions also provide an opportunity to share information
on patient behaviour, work methods, and the application of preventive measures; for
example, appropriate methods for approaching a patient who is prone to aggression.
Familiarity with co-workers fosters these exchanges. Participants stated that, when in
doubt, they turn to someone with considerable expertise, someone whom they trust and
who shares their work values and methods. Conversely, when the participants interacted
with temporary personnel (60% of observations), for example to share work methods, the
communication was more difficult, as demonstrated by negative experiences where they
were rebuffed:

66
Some are not receptive, some want nothing to do with you. Hey! Who do
you think you are telling me that? Its a rather uncomfortable situation!
(O-21)

3.2 Preventive measures employed


Based on the characterization of the situations involving risk described earlier, various
preventive measures, both prescribed and staff-developed, are employed. A more detailed
analysis of the prescribed measures (hand washing and use of gloves) will be presented
elsewhere. Here we simply note that the personnel always uses these measures when
working with a patient deemed to be contaminated or when contact with biological
products is imminent, but only intermittently when performing less risky tasks, such as
those involving contact with the skin of an uncontaminated patient. In this article, we will
focus on individual and collective preventive measures used by the personnel but not
necessarily prescribed. Table 2 presents the preventive practices identified in this study
based on the three families of information identified previously.

67
Table 2 Preventive measures applied by hospital staff (excluding hand washing and
glove use)
Type of risk

Individual practices

Collective practices

Patient is
contaminated

Planning movements

Working in partnership with staff and


visitors to:
Limit traffic entering the room

Environment is
contaminated

Avoiding contact with


contaminated objects
Cleaning contaminated
surfaces

Characteristics
that could make
the patient
prone to sudden
voluntary or
involuntary
movements
when
interacting with
personnel

Positioning his body to


prevent punch, bites or spits
Establishing visual contact
with the patient
Explaining the rationale of
the procedure
Negotiating with the patient
Soothing the nervous patient
Calming or distracting the
aggressive patient

Limit exposure to biological


matter
Working in partnership with colleagues
to:
Supervise the application of
preventive measures by
temporary personnel
Monitor the movements of
MRSA-infected patients
Sharing of information on:
Methods for preventing sudden
movements or aggressiveness
Changes in a patients
behaviour
Working in tandem with colleagues to:
Soothe the nervous patient
Calm or distract the aggressive
patient

68
3.2.1 Individual practices

As Table 32 indicates, when a patient is known to be contaminated, the personnel tend to


plan their interactions with this individual differently. This planning is deemed particularly
important when the patient carries a blood-borne infection.
I try to think through my actions rather than performing them automatically.
Because I dont think I am likely to be contaminated, but I dont want to
take a chance (N-25)
The respondents clean contaminated objects to reduce the contamination of the
environment and avoid contact with such objects. Other practices, such as soothing,
calming or distracting the patient, are designed to avoid accidental exposure (needle-stick
injury, contact with stool, bite) caused by voluntary or involuntary movements of
individuals with limited motor control or those who are confused, nervous or aggressive.
Its always the same old thing explain, explain and explain again, then
proceed with care what really helps is to talk to them, to help them come
around. (O-21)

3.2.2 Collective practices

Working in tandem with colleagues, and at times with the patient or his or her family was
present 33% of the 95 events observed in rooms of patients requiring additional
precautions. Team work is above all a means of limiting contact with biological matter and
restricting the traffic entering and leaving. Teamwork also helps to limit contamination of
the environment, allowing for closer supervision of the application of preventive measures
by temporary personnel and tracking of the comings and goings of patients carrying
methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in the long-term units.
When he is congested, (he) wipes his nose, then runs his hand along the
railing when he walks down the hallway, I follow him like a mother hen

69
(laughs) dont you want to go back to your room? I try to reduce the risks.
(N-1)
Finally, the respondents work as a team to soothe or distract the nervous or aggressive
patient and to share information on techniques for preventing sudden movements or
aggressive behaviour. Two examples taken from our observations illustrate these practices:
An orderly is trying to wash the irritated foreskin of a patient who is
becoming combative. The nursing assistant calms the patient, asks him to do
it himself and helps the orderly complete the task.
An orderly needs to change the diaper of a patient who is confused and
suffers from Parkinsons. A co-worker explains how to talk to the patient
and how to manipulate him so as not to cause pain and to avoid patients
sudden movements.

4. Discussion: the diversity of preventive practices and the


conditions for applying them
This study finds that amongst healthcare workers, infection prevention is not limited to
applying prescribed preventive measures but begins immediately upon arrival of the new
patient, with actions intended to analyze the level of risk and monitor changes in the
situation. It continues with the use of a combination of individual and collective preventive
measures, some of which techniques for preventing sudden movements or defusing
aggressive behaviour in patients, to name two were not previously associated with
infection prevention. These practices form part of the individual or collective regulation
strategies intended to anticipate and control situations involving risk (Vidal-Gomel, 2002;
De la Garza and Weill-Fassina, 2000).
Analysis of infectious risk by these healthcare workers is based on the degree of
contamination of the patient, the level of contamination of the environment, and the type of
expected interaction with the patient. This information is used to build a representation of
the situation that guides action and influences practices. Similar risk management
procedures were found amongst electricians in a study on that group (Vidal-Gomel, 2002).

70
Our study, based on extensive observations of work activity, has shed light on the diversity
of preventive practices and the conditions for their implementation. A discussion of these
findings is in order.

4.1 The diversity of preventive measures

The findings of this study highlight a diversity of non-prescribed preventive practices, both
at the individual level and at the group level, in which case they involve interactions
between co-workers, the patient, and the patients family. According to Rabardel (1995),
this range of practices constitutes a system of instruments devised by workers in order to
address a wide variety of situations.
To our knowledge, this is the only study to have identified the activity of monitoring
infected patients comings and goings as a means of avoiding or evaluating contamination
of patients rooms. This activity likely prevents the further contamination of objects or
patients in the long-term units, where the patients, including those carrying MRSA, are free
to wander. This is more important still when the patient in question is confused and has
inadequate hygiene, as illustrated in the example cited.
The respondents also try to reduce contamination of the environment by cleaning surfaces,
and by avoiding contact with objects deemed contaminated. The latter strategy appears to
have a sound basis. Hayden et al. (2008) found that healthcare workers are generally careful
about what they touch when not wearing gloves, and this was reflected in a contamination
rate of only 27% of the hands in this group, compared with a rate of 68% in the group that
wore gloves.

71

4.2 Conditions for application of the preventive measures

4.2.1 Access to information on patient contamination

Our findings show the importance that healthcare workers place on access to diagnoses. In
the case of many infectious diseases, all personnel is informed about additional precautions
by means of posted notices. However, in the case of blood-borne diseases, this information
is not available to orderlies. Other studies have found that, despite all efforts to explain that
knowing the diagnosis is not essential to avoid contracting this type of disease, the
personnel still attempt to identify it (Dixon et al, 1992), relying in particular on word of
mouth and various indicators (Cintas, 2007), and they try to protect themselves based on
this information (Lymer et al, 2003).
What causes this persistence? We speculate that two phenomena may be at its root:
a) The directives about sharing of patient information run counter to what nurses have been
taught and to the work culture of the orderlies. The medical diagnosis of the illness defines
a significant portion of nurses activities because it determines the examinations and
treatments that they must perform (Dallaire, 1999). Although the activities of the orderlies
might not depend on the diagnosis to the same extent, they too are steeped in the medical
culture that pervades their workplace.
b) The prescribed preventive measures are based on two contradictory rationales, since
healthcare workers are asked to disregard the diagnosis for the application of basic
preventive measures and in the same breath they are asked to use additional precautions
based on the symptoms in the case of non-blood-borne infections.
Even assuming that the usefulness of the diagnosis in the case of blood-borne infections is
questionable and that the prescribed measures alone ensure adequate prevention, our results
indicate that access to this information would foster good relations between nurses and
orderlies, a prerequisite for collectively organizing prevention measures.

72
4.2.2 Conditions for application of collective measures

Our findings shed light on collective prevention practices, which include working as a
team, sharing of information about a patients behaviour and changes in his or her situation,
and sharing of expertise. However, the success of a collective activity depends on certain
conditions, in particular the existence of a bond of trust between members of the attending
team, sufficient opportunities for coordination, and a wealth of experience to fall back on.
Everaere (1998: p.17) notes:
Some sort of bond of trust plays an important role in promoting genuine
interaction or cooperation. However, this trust can only spring from a
minimum of shared experiences and by facing and conquering obstacles
collectively, allowing each person to find out how much trust can be placed
in the others.
Under these circumstances, it is not surprising that when temporary personnel is involved,
the success of the collective activity seems to be more limited, as indicated in the testimony
earlier of the worker who was rebuffed when offering expertise to another.
Our findings also show that the bond of trust can deteriorate in certain situations,
particularly between orderlies and nurses when the latter will not disclose the diagnosis of
an infectious patient.
Earlier, we saw that when orderlies participate in the shift report, verbal interactions are
more numerous. This report, therefore, appears to be a vital channel for coordination. Other
researchers have shown that this report opens a dialogue which promotes an understanding
of the work of colleagues, thereby helping to build bonds of trust and facilitating collective
work organization (Caroly and Weill-Fassina, 2007; Grosjean and Lacoste, 1999).
The respondents in our study spoke of their strategies for preventing sudden movements,
voluntary or involuntary, by patients. These practices, drawing on the workers experience,
reveal the depth of expertise they have in managing the patients emotions and their own
emotions so as to successfully carry out their tasks. Studies (Finfgeld-Connett, 2009;
Shields and Wilkins, 2009) on aggression management in a psychiatric setting have

73
identified similar preventive practices and propose strategies based on teamwork and
modes of interaction with the patient. These methods could help in the prevention of
infectious risk, for example, patient agitation is considered a risk for the transmission of
HIV (Polgar, 2000), particularly through needle-stick injuries (GERES-AFSSAPS-ClinParis-Nord, 2009). In this respect, recognizing the expertise healthcare workers have
developed through experience appears to be another major condition for the
implementation of effective group preventive practices.

5. Conclusion
This study shows that the activity of infection prevention goes far beyond the application of
prescribed preventive measures such as hand washing. We, like other researchers (Cuvelier,
and Caroly, 2009), find that it is not merely an individual matter, but also relies on the
group, both in terms of prevention through team activities and sharing of expertise. Our
findings identify significant individual and collective factors, which if promoted, would
likely prove valuable in improving strategies of infectious risk prevention in hospitals.
In short, three factors emerge from our study as essential in maintaining and promoting
group functioning, which our study has shown to be important in this context:
Opportunities for communication between nursing staff and orderlies in order to
promote ongoing dialogue on how best to care for the patient while avoiding
contamination
The preservation of a bond of trust between co-workers.
Where possible, limitations on the use of temporary personnel, whose presence is
ill-conducive to team functioning.
Finally, we note that our findings and conclusions reflect the use of an exploratory
approach. They are based on a non-random sample of participants, and do not represent the

74
views of inexperienced personnel, who were intentionally excluded from the study.
Therefore, they do not lend themselves to generalization.
That said, our work did give a voice to the all too often neglected concerns and views of
healthcare workers. The combination of interviews and observation allowed for the
documentation of non-prescribed preventive practices so intrinsic to the work that they
were not identified as such by the participants and would otherwise have been difficult to
document. This study showed that experienced personnel strive to teach work methods to
others. Because it did not examine the acquisition of these methods by inexperienced
personnel (Cuvelier, and Caroly, 2009), future studies should examine this issue to shed
further light on the value of healthcare workers professional experience in their strategies
of infectious risk protection in hospitals.

Acknowledgements
The author would like to thank the healthcare workers, the hospital administrators, the
union leaders, and the patients of the hospitals where this study was conducted. She also
thanks the Institut de recherche Robert-Sauv en sant et en scurit du travail, Universit
Laval, and an anonymous donor for funding of this research. Maria De Koninck, Michel
ONeill, and Elise Ledoux are also acknowledged for their advice, encouragement, and
comments on the manuscript.

CHAPITRE 46. Deuxime article. Comprendre les


reprsentations du personnel soignant face aux infections
nosocomiales au Clostridium difficile au Qubec pour
mieux en promouvoir la sant7

Rsum
Dans les rcentes annes, la transmission des infections nosocomiales, notamment les
infections Clostridium difficile, est devenue une importante proccupation au Qubec.
Pour viter leur transmission les experts recommandent notamment la formation du
personnel. Nous dcrirons la reprsentation du personnel de la sant propos des risques
relis la transmission du Clostridium difficile et sa perception des messages de
prvention, afin didentifier des avenues permettant de contribuer cette formation. Nous
avons effectu 27 entrevues et 186 heures dobservation dinfirmires, infirmires
auxiliaires, prposes aux bnficiaires et prpose lentretien sanitaire exprimentes,
dans deux units de soins de courte dure et deux de longue dure. Les rsultats montrent
que le personnel se proccupe de la transmission du Clostridium difficile envers les patients
et envers leurs propres familles davantage que des consquences immdiates sur leur propre
sant. Les pratiques pour viter de transporter le microorganisme leur maison sont
dcrites. Malgr lapplication de mesures de prvention, certaines participantes pensent
stre contamines et tre porteuses saines du Clostridium difficile, qui persisterait dans leur
organisme et pourrait sactiver si elles sont affaiblies ou sous antibiotiques. Cette
contamination surviendrait cause de situations mettant en chec la prvention : les
patients non diagnostiqus et les dlais de diagnostic, un manque de formation sur les
6

Ce chapitre est la version corrige de larticle suite aux commentaires de rviseurs. Elle
est lgrement diffrente de celle incluse dans la premire version de la thse.
7

Ana-Maria Seifert et Michel ONeill. Comprendre les reprsentations du personnel


soignant face aux infections nosocomiales au Clostridium Difficile au Qubec pour mieux
en promouvoir la sant. Article accept pour publication dans la revue Global Health
Promotion qui publie en franais, espagnol ou anglais.

76
mesures de prvention et sur les mesures pratiques pour les appliquer et un manque
dinformation sur les produits dsinfectants, ces deux dernires mesures affectant surtout
les prposes aux bnficiaires. Nous concluons sur la ncessit de prendre en compte les
proccupations du personnel dans les interventions ducatives de mme que sur le besoin
dinformation sur les raisons de changements de produits et des formations pratiques et
adaptes au travail.
Mots cls : Clostridium difficile, reprsentations, personnel de la sant, formation

77

Introduction
Depuis quelques annes, la transmission des infections nosocomiales est devenue une
importante proccupation au Qubec cause notamment dune augmentation de la
frquence et de la gravit des cas dinfections Clostridium difficile (Gilca et coll., 2010;
Loo et coll., 2005; Ppin et coll, 2004). Les donnes de surveillance montrent que
lpidmie a commenc en 2003, diminuant significativement partir de 2005 (Gilca et
coll., 2010). Les personnes atteintes sont principalement les patients hospitaliss dont le
systme immunitaire est affaibli, dge avanc et ceux qui sont sous antibiotiques ou qui
ont subi une chirurgie (Johnson et Gerding, 2004).
Cette proccupation est dautant plus importante que la population des patients des
hpitaux canadiens compte maintenant davantage de sujets risque lev de telles
infections (Sant Canada, 2005). Ainsi, le systme de sant consacre beaucoup defforts
la promotion de mesures pour les contrler et les prvenir (Institut national de sant
publique du Qubec, 2008).
Des groupes dexperts, au Qubec comme ailleurs, ont formul des recommandations pour
viter leur transmission aux patients (Gerding et coll., 1995; Comit sur les infections
nosocomiales du Qubec, 2005), notamment des interventions ducatives visant renforcer
les mesures de prvention.
Lanalyse de la riche exprience des interventions ducatives pour la prvention des
infections transmissibles par le sang montre que leur contenu est largement dtermin par
les connaissances pidmiologiques et quil est ax sur les voies de transmission et les
mesures de prvention des infections. Cependant, elles tiennent peu compte des
reprsentations et des craintes du personnel face ces risques (Horsman et Sheeran, 1995).
Il ny a pas vraiment de recherches sur la reprsentation que le personnel se fait des risques
relis la transmission du Clostridium difficile. Par contre, les reprsentations des risques
relis au VIH, ont t documentes abondamment et couvrent notamment les craintes du
personnel de devenir infect (Horsman et Sheeran, 1995). Toutefois, la plupart de ces

78
recherches sintressent aux reprsentations pralablement identifies par la littrature ou
refltent les opinions des experts (Storosum et coll, 1991), ce qui pourrait avoir comme
consquence dignorer ou de moins prendre en compte les proccupations du personnel.
Plusieurs hpitaux du Qubec ont adhr au mouvement des Hpitaux promoteurs de la
sant, mise de lavant par lOMS (WHO, 2003) qui vise la mise en place des conditions
pour crer un milieu de travail favorable la sant (Groene et Jorgensen, 2005). Les
interventions ducatives auprs du personnel sont un lment cl de cette approche. Dans
ce contexte, tenir compte des proccupations du personnel face aux risques infectieux
pourrait contribuer contrer leurs sentiments de non-reconnaissance de leurs problmes
(Carpentier-Roy, 1990) et hausser lefficacit des interventions ducatives.
Dans cet article, nous dcrirons la reprsentation de certains types de personnel de la sant
propos des risques relis la transmission du Clostridium difficile et leur perception des
messages de prvention cet effet, afin didentifier des avenues prometteuses permettant de
contribuer la formation afin que le personnel agisse de manire prserver sa sant et
celle des patients auprs desquels il travaille.

Mthodologie
Les rsultats prsents ici proviennent dune recherche qualitative visant identifier les
pratiques formelles et non formelles de prvention des infections du personnel hospitalier.
Une partie des entrevues ralises dans le cadre de cette recherche portait sur la perception
des risques relis aux microorganismes. La recherche a t ralise entre les mois de mai
2006 et mai 2008 auprs du personnel de quatre units hospitalires de la rgion de
Montral, Qubec, Canada, dont deux accueillent des patients sur une longue dure et deux
sur une courte dure. Par ce choix, nous tentons de tenir compte de linfluence de la dure
de la relation avec le patient sur les pratiques prventives (Carpentier-Roy, 1990).
Le choix des participantes na pas cherch la reprsentativit, mais le recrutement de
travailleuses exprimentes qui pourraient avoir dvelopp leurs propres pratiques de

79
prvention (Vidal-Gomel, 2002). Les participantes proviennent de quatre catgories
demploi uvrant auprs des patients pour donner des soins ou pour faire le mnage :
infirmires, infirmires auxiliaires, prposes aux bnficiaires (PAB) et prposes
lentretien sanitaire (PES). En tout, 69% des personnes approches (vingt femmes, sept
hommes) ont accept de participer : douze infirmires ou infirmires auxiliaires, neuf PAB
et six PES. Lge moyen des participantes tait de 44,4 ans (tendue : 26-57).
La mthodologie employe est issue de lergonomie de lactivit (Gurin et coll., 2006) qui
combine des observations du travail et des entrevues afin dapprofondir la comprhension
de lactivit de travail, des reprsentations que le personnel sen fait, des risques auxquels il
est expos et des logiques qui guident lutilisation de mesures de prvention.
Un total de 186 heures dobservation de 23 participantes a t ralis. Chaque participante a
t observe pendant au moins une journe de travail avant dtre interviewe. Utilisant les
techniques dobservation classiques en ergonomie (Gurin et coll., 2006), lheure, les lieux,
les actions et les interactions avec les collgues et les patients ont t nots. Quatre
participantes ont refus dtre observes mais ont accept dtre interviewes.
Les entrevues comportaient deux parties. La premire, commune toutes les participantes,
portait notamment sur les donnes socio-dmographiques, les microorganismes perus
comme dangereux et les mesures de prvention utilises. La deuxime partie se servait des
observations du travail ralises auparavant afin dapprofondir la comprhension des
reprsentations des risques et de lutilisation de mesures de prvention. La majorit des
entrevues se sont droules dans un local adjacent lunit de travail, de sorte que la
personne pouvait tre appele en cas durgence. Ainsi, huit entrevues ont t ralises en
une seule priode, treize en deux et six en trois priodes. Les entrevues ont t transcrites
intgralement et leur contenu a t analys laide du logiciel Atlas Ti.
Les comits dthique de lUniversit Laval et du Centre hospitalier ont approuv la
recherche. Le consentement du personnel participant et des patients a t obtenu.

80

Rsultats
Les reprsentations des membres du personnel quant la prsence du Clostridium difficile
(CD) seront prsentes sous trois rubriques : les consquences apprhendes de la
transmission du CD vers les patients et pour eux-mmes ; les craintes de contaminer leurs
proches et les mesures prises pour lviter; et, finalement, les situations o les participantes
peroivent un risque de contamination.

Reprsentations du personnel quant la prsence du C. difficile et aux


consquences apprhendes

Le C. difficile proccupe la quasi-totalit des participantes (26/27) qui lassocient la


prsence de patients contamins ou suspects de ltre dans leurs units de soins. En effet,
chaque journe dobservation il y avait, sur lunit, entre 3 et 15 patients contamins ou
suspects de ltre avec, principalement, le Staphylocoque dor rsistant la mthicilline
(SARM) et le C. difficile. De plus, cet enjeu tait rappel au personnel par de frquentes
activits du comit de prvention des infections dans lhpital de soins de courte dure:
On a plus tendance penser au C. difficile dans l'hpital parce quon a
contact avec eux autres [les patients contamins] () cest quand mme des
selles, cest quand mme pas mal de bactries (I-248)
Les participantes considrent que le CD est partout : dans les selles, sur les objets et dans
lair:
Moi maintenant jai limpression que comme dans les comiques pour les
enfants, () que quand je rentre dans une chambre contamine quil y a
comme une bulle de plastique qui se colle aprs moi comme a lpuis
quil y a des spores partout, tsais? On vient un peu folle (rit). (IA-10)

Ce code dsigne le mtier : I : infirmire, IA : infirmire auxiliaire, PAB : prpose aux


bnficiaires, PES : prpos lentretien sanitaire. Le chiffre dsigne le type dunit : de 1
15 pour les units de soins de longue dure et partir de 20 pour celles de courte dure.

81
La majorit des participantes (26/27) considrent que le C. difficile est une menace srieuse
pour les patients affaiblis. Elles expriment abondamment leurs proccupations de ne pas
contaminer les patients:
C'est sr que le clostri () je ne veux pas contaminer mes patients ()
parce que [pour] lui, a peut tre lourd de consquence. (I-31)
Le Clostridium est vraiment comment diredangereuse, OK?: () pas
pour nous pour le patient et nous on peut la dmnager. (PES-1)
Toutefois, un constat majeur de notre recherche est que les consquences immdiates pour
leur propre sant sont voques par seulement le tiers des participantes (9/27) dans les
deux types dunits.
Seulement les participantes des units de soins de courte dure abordent les consquences
de contracter le CD. Sept ne pensent pas tre en danger immdiat de se contaminer parce
quelles se peroivent comme des personnes en sant et protges par leur systme
immunitaire, sauf si elles deviennent malades pour une autre raison:
Je me dis Bon! On est en sant, les bons anticorps, il y a moins de risques
() le moindrement que tu ne files pas, que tu te sens faible ou quoique ce
soit cest sr que cest l peut tre que tu peux tre plus porte attraper
toutes sortes de choses-l (I-21)
On nous a appris c'est que les chances qu'on le garde en dedans de nous
autres plus que 24 heures quand on est en sant sont minimes. a ne saute
pas sur le monde non plus, il faut que tu sois peut-tre sur une
antibiothrapie. (PAB-31)
Cependant, six participantes qui travaillent dans ces units sont convaincues que les
membres du personnel hospitalier sont des porteurs sains du CD qui pourrait les fragiliser,
en particulier long terme et en lien avec la prise dantibiotiques.
Si on les attrape, on les a quelque temps et on peut dvelopper une
colonisation, on reste fragile et cest facile de rcidiver (I-30)
Le jour que je vais prendre des antibiotiques, a va peut tre se dclarer. On
a eu des exemples ici demploys qui lontque a cest dclar, ils ont t
hospitaliss, puis bonDonc cest pour a que le Clostridium je me dis
quon est srement porteurs (PAB-20)

82
Cest a qui est inquitant cest lavenir, tsais? () quand jaurais soixante,
soixante dix, je ne sais pas sites plus jeunejaurais travaill ici, si on a
tous des parties de la bactrie puis onon se ramasse avecdes
complications dues a (PES-21)

Craintes pour la sant de leur famille et mesures prises pour viter de les
contaminer

Parmi les 23 participantes qui ont rpondu la question sur les mesures quelles prennent
la fin du quart de travail et larrive la maison, 21 considrent que leur peau, leurs
vtements et mme leurs souliers sont contamins.
Jaurais plus peur de lamener chez moi, je ne sais pas ma fille ou ma
petite fille ou ma mre qui est hmodialyse puis que, tsais? (). Jessaie
de ne pas ramener, cest parce quon pense souvent notre famille (I-23)
Elles prennent dimportantes mesures pour viter de contaminer leurs proches : 21 se
changent et/ou prennent une douche en arrivant la maison. Les 16 participantes ayant des
enfants ne leur permettent pas de les approcher avant de prendre une douche, lavent leurs
uniformes sparment du linge familial, avec du chlore et de leau chaude, et schent leurs
vtements chaud; une utilise mme une laveuse publique plutt que sa propre laveuse.
Sept laissent leurs souliers au travail ou lentre de la maison, puisque les microbes
pourraient sincruster dans les semelles.
La premire chose que je fais c'est je vais me laver en arrivant et puis
j'enlve mon linge, mon linge s'en va directement dans la laveuse tout de
suite. Les enfants veulent me donner un clin, je dis ah !, pas tout de suite
(PAB-31)

Une contamination redoute malgr les mesures de prvention

Nos rsultats rvlent un paradoxe intressant. La plupart des participantes disent ne pas
avoir peur de la contamination, sachant se protger. Toutefois, les rsultats indiquent une

83
crainte dtre contamine et, surtout tel que vu plus haut, de contaminer les patients ou leur
propre famille, cause de trois types de situations.

a) Les patients non diagnostiqus et les dlais de diagnostic.


Quel que soit leur corps de mtier, des participantes mentionnent des situations o elles ne
peuvent pas se protger adquatement parce quelles ignorent si les patients sont ou ne sont
pas porteurs des bactries :
(Les patients) qui sont en chambre disolement, cest sr quils sont
dclars, mais quand on y pense bien cest sr que le patient de la chambre
d ct qui est pas dclar est peut tre quand mme porteur de quoique ce
soit, puis on ne le sait pas (I-21)
Seulement les PAB des units de courte dure mentionnent les dlais de diagnostic et des
manques dans la transmission de linformation une fois le diagnostic pos. En effet,
attendu leur statut, elles ne peuvent consulter le dossier mdical et dpendent donc, pour le
savoir, soit de linformation provenant des infirmires ou des affiches annonant des
prcautions la porte du patient.
Certaines journes on nest pas au courant puis tout dun coup aprs trois ou
quatre jours ils sont dclars positifs (PAB-20)
b) Le manque de formation sur les mthodes de prvention.
Le personnel infirmier et les PES ont reu une formation sur les mesures de prvention.
Toutefois, les PAB ont reu seulement des directives crites sur ces mesures et signalent le
besoin dune formation axe sur les tches puisque les directives disent quoi faire, mais pas
comment faire, par exemple sur la faon denlever les survtements de protection utiliss
pour les soins aux patients atteints de CD :
Les gens enlvent les jaquettes de toutes sortes des faons ; ils enlvent les
gants en premier, prennent la jaquette avec leurs mains. Moi je considre
que la jaquette est contamine, donc ils se contaminent les mains. Cest a
des petits dtails comme a, puis moi je me dis Voyons a ne se peut pas

84
que les gens quon nait pas de formation puis dinformation sur des
choses de base comme a-l (PAB-20)
c) Le manque dinformation sur les produits utiliss pour dsinfecter.
Les PAB disent ne pas avoir linformation lors des changements des produits de
dsinfection et les informations sur leur efficacit leurs semblent contradictoires:
Depuis le temps trs longtemps quon utilise a. L, tout coup cest plus
efficace Ah bon!, () je dsinfectais avec les lingettes dans les
chambres de C. difficile (rie) tsais? On me dit un moment donn Ben!
cest pas bon les lingettes! Ah!, tsais? a fait des annes que tu fais al! (PAB-21)

Discussion : Implications des rsultats pour la mise en place de


pratiques prventives amliores
Trois lments centraux prendre en compte dans toute intervention ducative visant ces
types de personnel au Qubec se dgagent ainsi de notre recherche.

La sant des autres en priorit

Le personnel soignant expriment semble surtout proccup par les risques de


transmission du CD envers les patients et envers leurs propres familles, davantage que par
ses consquences sur leur propre sant. Cependant, selon dautres auteurs la transmission
de soignant patient est trs rarement voque par le personnel (Carricaburu et coll., 2008;
LHuilier et coll., 2005; Amiel, 2005). La grande crainte de contaminer les patients rvle
par nos travaux est peut-tre conjoncturelle et lie la diffusion mdiatique, au moment o
nous faisions notre recherche, dune enqute du coroner sur les mortalits dues au CD
contract dans un hpital du Qubec (Rudell-Tessier, 2007). Elle nen demeure pas moins
un des rsultats importants de notre travail. Par contre, en ce qui concerne la proccupation

85
envers leurs proches, nos rsultats concident avec dautres recherches (Carricaburu et coll.,
2008; Gallop, 1991) qui affirment que les soignants qui ont des jeunes enfants tmoignent
dune apprhension accrue face aux risques infectieux. notre connaissance, notre
recherche est toutefois la premire dcrire des pratiques concrtes de prvention pour
viter de transporter les microorganismes la maison.

Les consquences dtre une porteuse saine du microbe

Travaillant en contact avec des patients porteurs diagnostiqus et non diagnostiqus,


certaines participantes pensent tre porteuses saines du C. difficile, qui persisterait dans leur
organisme et pourrait sactiver si elles sont affaiblies ou quelles prennent des antibiotiques.
Il existe plusieurs recherches sur le portage du Staphylococcus aureus rsistant la
mthicilline (Albrich, 2008) et sa transmission aux proches par le personnel hospitalier.
Cependant, la prsence et la persistance du CD chez le personnel de la sant ont t trs peu
investigues. Seulement deux tudes japonaises ont t recenses. La premire (Kato et
coll., 2001) montre que sa prvalence chez 234 travailleurs de la sant est plus faible
(4.3%) que celle de 950 tudiants et employs dautres milieux (8.6%). La deuxime
(Osaki et coll., 2004) indique que le portage du C. difficile chez le personnel hospitalier en
sant est souvent transitoire, puisque seulement 17% des sujets porteurs avaient la mme
souche trois ou six mois aprs la premire identification.
Quelques recherches rapportent que le portage du C. difficile pourrait stimuler une rponse
immunitaire protectrice chez certains patients, mais les rsultats cet gard demeurent
incertains. Deux tudes montrent que les porteurs asymptomatiques prsentent un taux plus
lev danticorps que les patients avec des symptmes cliniques (Mulligan et coll, 1993;
Johnson et coll., 1992) alors que deux autres (Sanchez-Hurtado et coll., 2008; Shim et coll.,
1998) concluent que les porteurs ont moins danticorps. Il est difficile de comparer ces
tudes puisquelles diffrent notamment sur lge et la prsence dautres maladies, facteurs
qui peuvent diminuer lefficacit du systme immunitaire. Malheureusement les auteurs ne

86
prsentent pas toujours ces donnes. Dans les deux tudes qui les prsentent, la premire
(Mulligan et coll, 1993) montre que les porteurs asymptomatiques affects de comorbidits
peu svres prsentent un taux plus lev danticorps que les patients avec des symptmes
cliniques et qui ont aussi des comorbidits svres. Dans la deuxime (Shim et coll., 1998),
les chercheurs ont limin de leur chantillon ceux qui prsentaient des comorbidits
svres et montrent que les porteurs ont moins danticorps que les patients affects par le
CD. Par contre, la structure dge des patients dans ces deux tudes tait diffrente. Moins
gs dans la premire (moyenne 74 ans, 23% avaient moins de 65 ans) et plus gs dans la
deuxime (moyenne 81.9 ans, aucun patient avait moins de 65 ans).
Les tudes pidmiologiques montrent aussi des contradictions. Par exemple, selon Shim et
coll. (1998), parmi 810 patients non coloniss, 3,5% ont dvelopp des symptmes
cliniques alors que seulement 1% des 192 patients coloniss ont t atteints. Cependant,
selon Riggs et coll. (2007) 5 sur 35 (14%) patients coloniss ont dvelopp des symptmes
dans les six mois qui ont suivi ltude; les auteurs expliquent ces rsultats par la prsence
dune souche pidmique chez trois de cinq patients atteints.
Linterprtation de ces recherches demande prudence cause du peu de donnes et des
incertitudes relies aux nouvelles souches plus virulentes. Malgr ces limites, ces lments
auraient certainement avantage tre inclus dans les formations sadressant au personnel
hospitalier qui se sent probablement inutilement menac.

Les manques dans la transmission dinformation et dans la formation sur


les produits et sur les mesures de prvention

Malgr le fait quil soit recommand de procder avec clrit pour viter la dissmination
du CD (Comit sur les infections nosocomiales du Qubec, 2005) les participantes
signalent des dlais dans le diagnostic et des manques dans la transmission de linformation
propos de ce diagnostic. Ces dlais causent des incertitudes et retardent la mise en place
de mesures disolement. Les PAB sont plus affectes, nayant pas accs aux informations
pour savoir, par exemple, quun patient a eu une diarrhe au cours du quart de travail

87
antrieur. Cette situation les oblige dployer des stratgies de recherche dinformation
(Seifert, soumis).
Aussi, ce sont les PAB qui expriment de la mfiance face aux informations contradictoires
sur les dsinfectants. Ce sentiment pourrait tre d au fait que les produits sont remplacs
sans quune explication satisfaisante ne soit donne, par exemple sur les recommandations
de ne pas utiliser des solutions alcoolises pour dsinfecter les mains lors de soins aux
patients atteints de CD. Dans le futur, on doit sattendre lintroduction de nouveaux
produits qui pourraient provoquer des nouvelles mfiances de la part du personnel si leur
introduction nest pas suivie dexplications qui leur semblent satisfaisantes.
Quant au manque de formation pour les PAB, en phase avec dautres recherches (Storosum
et coll., 1991; Jeffe et coll., 1999), nous pensons que les interventions ducatives doivent
tenir compte du travail concret des diffrents groupes de travailleurs de la sant et donner
des informations adaptes en consquence. Actuellement, les recherches et les interventions
ducatives sintressent principalement aux mdecins et aux infirmires mais soccupent
peu ou ignorent carrment les autres catgories demploys des tablissements de sant
(Storosum et coll., 1991). Ensuite, ces interventions doivent comporter des aspects
pratiques. En effet, les capacits sacquirent autant par les connaissances transmises que
par la pratique (Jeffe et coll., 1999; Rogoff et coll., 1998) qui permet la rflexivit ainsi que
par le partage dexpriences et de savoir-faire. Par exemple, lors du transport des patients
contamins, les PAB doivent shabiller et habiller les patients avec des survtements de
protection et des gants: dans quel ordre cela doit-il tre fait ?

Conclusion : mieux informer et mieux outiller pour diminuer les


craintes
Les rsultats de cette recherche sont exploratoires et reprsentent le vcu de travailleuses
exprimentes. Ils ne sont donc pas gnralisables tout le personnel de la sant; il faudrait
revrifier avec une approche confirmatoire et structure, sur de plus grands chantillons, si

88
les reprsentations identifies par notre travail sont prsentes dans lensemble du personnel
hospitalier.
La promotion de la sant en milieu hospitalier, notamment quant la mise en place de
mesures visant la diminution des risques lis aux infections nosocomiales, passe
ncessairement, mais pas uniquement, par la formation du personnel. En phase avec la
littrature courante ce sujet, notre recherche renforce le fait que le contenu de la formation
doit incorporer les sujets de proccupation du personnel. Malgr les limitations identifies
ci-haut, notre travail fournit donc dj des lments utiles pour les activits ducatives.
Ensuite, nos rsultats suggrent que dans les milieux hospitaliers qubcois, ces
interventions devraient viser en priorit les PAB, qui passent beaucoup de temps en contact
avec les patients et qui, parmi le personnel des units observes, est celui qui se plaint le
plus de manquer de formation.
Il semble donc utile de poursuivre la recherche sur ces deux tableaux et nous sommes fiers
davoir commenc jeter un peu de lumire sur la manire dont le personnel hospitalier
qubcois considre la contamination au Clostridium difficile.

Remerciements
Les auteurs remercient les participantes9 la recherche, les gestionnaires et les responsables
syndicaux des hpitaux pour avoir permis cette tude. Ils souhaitent souligner lappui
conomique par des bourses de lIRSSST, de lUniversit Laval et dune donation
anonyme. Ils sont aussi fort reconnaissants Maria De Koninck et lise Ledoux pour les
conseils, les encouragements et les commentaires de versions prliminaires de cet article.

Attendu la trs grande majorit fminine des participants la recherche, nous avons
utilis, comme cest gnralement lusage au Qubec, le fminin plutt que le masculin
pour en dsigner lensemble.

CHAPITRE 5. Discussion
5.1 Rappel de lobjectif gnral de la recherche
Rappelons que lobjectif de cette recherche tait de dcrire les pratiques formelles et
informelles de prvention de la transmission des infections utilises par diverses catgories
de personnel hospitalier, ainsi que dexplorer les reprsentations relies aux pratiques
informelles.
Selon des rvisions rcentes de la littrature, certaines interventions pour promouvoir
lapplication de mesures de prvention, notamment les interventions multimodales,
contribuent amliorer lapplication de ces mesures (notamment lhygine des mains) et
diminuent le taux de transmission de microorganismes (Allegranzi et Pittet, 2009; Backman
et coll., 2008; Larson, 2004). Malgr ces avances, Larson (2005) signale aussi que les
mesures de prvention ne sont pas compltement appliques par le personnel, malgr les
interventions et les campagnes de prvention. Face ce constat, elle propose une approche
du type tolrance zro afin daugmenter la pression visant obliger le personnel
utiliser les mesures de prvention. Toutefois, sattarder uniquement aux manques dans
lapplication de ces mesures offre une prise limite pour amliorer la prvention, ignorant
dautres pratiques que le personnel pourrait prendre pour prvenir la transmission des
infections, dautant plus que certains (Silvestri et coll., 2005) reconnaissent que ladoption
des mesures de prvention prescrites nlimine pas compltement le risque de transmission
des infections.
Dans ce contexte, il est intressant comme nous lavons fait dexplorer dautres possibilits,
Huez (1998, p. 29) proposant par exemple dlargir la rflexion sur lactivit de travail et
sur la faon dont elle permet ou non de se protger du risque . Ainsi, nous avons dcid
dutiliser lanalyse de cette activit afin dajouter la comprhension du comment le
personnel hospitalier gre les risques relis la transmission des maladies infectieuses car il

90
nous semblait que ce type danalyse recelait un potentiel intressant pour dpasser les
limites des approches courantes.
Nous avons donc pris appui sur des tudes en ergonomie de lactivit qui montrent, dans
dautres milieux de travail que celui de la sant, que les individus sappuient sur leurs
reprsentations des risques et de la situation concrte quils affrontent pour dvelopper des
stratgies individuelles et collectives leur permettant de grer ces risques, en utilisant ou
adaptant les mesures prescrites et en crant des pratiques de prvention non prescrites
(Cru et Dejours, 1983, cit par Garrigou et coll.., p. 507; Cru, 1995, De la Garza, 1995 ;
Rousseau, 1993 ; Rousseau et Monteau, 1991 ; Vidal-Gomel, 2002).
Plus prcisment, nous nous sommes inspire dun modle ergonomique danalyse de la
gestion des risques que nous avons modifi pour tenir compte du fait que le travail dans le
milieu de la sant sinsre dans une relation de service. Nous avons conu un devis de
recherche par entrevues et observations de lactivit de travail afin dexplorer les
reprsentations du risque reli aux microorganismes et la faon dont il est gr par quatre
catgories de travailleurs et travailleuses de la sant, dans des units hospitalires de courte
et de longue dure.
Les rsultats prsents au Chapitre 3, de mme que dautres informations non incluses dans
cette thse par articles, montrent que le personnel procde par un processus didentification
du niveau du risque qui guide lapplication des mesures de prvention formelles et
informelles au travail et hors travail. Linformation ncessaire ce processus est obtenue de
diverses faons, soit par observation, par lecture des dossiers des patients ainsi que par
transmission verbale avec les collgues (rapports de quarts et changes informels), avec la
famille des patients et avec le patient lui-mme. Laccs ces sources dinformation est
ingal et les prposes ont moins de possibilits que le personnel infirmier. Nos donnes
montrent aussi que les pratiques de prvention ne sont pas des actes isols mais quelles
font partie dun processus continu de prise dinformation et de surveillance incluant
notamment lvolution de ltat de sant du patient, de ses changements dhumeur ainsi que
de la contamination de lenvironnement. De plus, les mesures de prvention appliques
sinscrivent dans une relation de service qui est au cur de lactivit de travail du personnel
observ. Le lien avec le patient doit donc tre prserv et la prvention ne peut pas se faire

91
au dtriment de cette relation. En effet, nos donnes rvlent dimportantes comptences
relationnelles que le personnel doit utiliser pour en mme temps accomplir ses tches, se
protger du risque de contracter des infections, protger sa relation avec le patient et
lamener collaborer.
Les pratiques de prvention des infections ne sont pas uniquement individuelles, mais
peuvent impliquer la collaboration des collgues soit pour les appliquer ou pour changer
linformation sur lvolution des patients et sur les mthodes de travail. Cette collaboration,
comme dautres formes de travail collectif, est tributaire de certaines conditions que nous
discuterons plus loin.
Au Chapitre 4, lanalyse des reprsentations du risque reli aux infections Clostridium
difficile montre que les participantes considrent que leur travail comporte toujours un
risque de contracter une infection. Elles manifestent dabord une proccupation de ne pas
transmettre des infections aux patients et leur propre famille, mais disent ne pas avoir de
craintes immdiates pour elles-mmes. Toutefois, elles expriment des craintes pour leur
sant future, croyant tre des porteuses saines du microorganisme qui pourrait se ractiver
dans certaines circonstances.
Attendu les constats de notre travail voqus plus haut, la discussion qui suit porte sur des
lments quil nous semble important dapprofondir davantage ou de mettre en vidence en
regard de certains aspects de notre objectif de recherche. Nous insisterons dabord sur le
processus didentification du niveau de risque. Nous poursuivrons par une discussion sur la
diversit de pratiques de prvention non prescrites. Par la suite, nous aborderons la
transmission des comptences relationnelles acquises avec lexprience et nous analysons
les craintes relies lexposition au Clostridium difficile. Finalement, nous aborderons
linfluence des choix organisationnels sur la possibilit dappliquer les pratiques de
prvention. Lensemble de ces lments permettra de voir encore mieux comment la
comprhension de lenjeu de la prvention de la transmission des microorganismes, au
moyen de ladoption de pratiques prventives par le personnel hospitalier, peut tre enrichie
si on laborde travers une approche danalyse ergonomique de la gestion des risques
comme nous lavons fait dans cette recherche.

92

5.2 Les pratiques prventives formelles et informelles du


personnel soignant : comment les connaissances produites par
notre recherche aident-elles mieux comprendre le phnomne?
Nos rsultats confirment que le personnel hospitalier est loin dtre passif face aux risques
et lapplication des mesures de prvention. En effet, le personnel ne se limite pas
lapplication des mesures prescrites, mais construit un ensemble de moyens de prvention
que lon pourrait considrer comme un systme dinstruments (Rabardel, 1995) permettant
de pallier des situations pour lesquelles lutilisation des mesures prescrites est juge
insuffisante.
Ainsi, la prvention dbute par un processus didentification du niveau de risque dans
diverses situations; elle stend des pratiques dveloppes par le personnel, qui sajoutent
aux mesures prescrites et les compltent, augmentant la protection face aux risques
infectieux; et, finalement, elle implique non seulement des pratiques individuelles, mais
aussi des actions collectives.

5.2.1 Une prvention qui dbute en amont de lapplication de mesures


prventives

La prvention dbute en amont de lapplication de mesures prventives, par un processus


didentification du niveau du risque qui a aussi t repr dans dautres recherches, par
exemple, chez des sapeurs-pompiers (Rogalski, 2003). Dans le contexte de notre tude, ce
processus est bas sur des informations concernant la contamination de lenvironnement
ainsi que celle du patient, de mme que sur certaines autres caractristiques de ce dernier
qui peuvent influencer son contrle moteur, son humeur et sa disponibilit pour collaborer
ou non avec le personnel.
Dans le chapitre 3, nous avons discut des raisons de la demande persistante de la part du
personnel, en particulier des prposes aux bnficiaires, davoir le diagnostic sur les

93
infections transmissibles par le sang, ainsi que de lutilit des informations sur la
contamination de lenvironnement et sur les caractristiques du patient. Ici, nous allons
discuter de lutilit davoir lensemble de ces informations pour se forger une
reprsentation permettant de planifier le travail, danticiper les risques ainsi que de les
contrler.
Le besoin de se forger une reprsentation de la situation et du patient, soit une
connaissance du cas qui intgre la connaissance de lusager et de son environnement
physique et relationnel, est signal par Cloutier et al, (1998) chez le personnel de soutien
domicile. Selon ces auteurs, cette connaissance est utile non seulement pour planifier et
raliser le travail, mais aussi pour pouvoir se protger. Seifert et Messing (2004) montrent
aussi que la connaissance du cas est importante pour le travail des infirmires dans un
hpital de soins de courte dure et leur permet de transcender les oprations techniques
pour tisser un lien avec le patient. Dans le contexte de notre recherche, le degr
dapprofondissement de cette connaissance et la dpendance lendroit des collgues pour
lobtenir est variable selon quil sagit dune unit de courte ou de longue dure. Dans les
units de longue dure, le personnel rgulier peut se forger une connaissance sur la
personnalit du patient travers les jours et il est moins dpendant de lapport des collgues
de travail, alors quen courte dure, la seule source dinformation sur un patient nouveau est
la collgue qui la dj reu lors dun sjour antrieur ou qui le transfre. Comme nous en
avons dj discut au chapitre 3, cette information est moins accessible pour les prposes
aux bnficiaires (PAB) parce quelles ne sont pas prsentes lors des moments de
transmission dinformation entre les quarts. Par contre, lorsquun patient est transfr, la
prpose qui lamne transmet souvent linformation celle qui le reoit.

94
5.2.1.1 Prvoir en fonction du patient

Villate et coll., (2004) soutiennent que les personnes qui travaillent sur lhumain, comme
les travailleurs sociaux et le personnel des hpitaux, uvrent dans lincertain et doivent se
construire en permanence un diagnostic du bnficiaire-usager afin de pouvoir interagir
avec lui. Falzon et Mollo (2007) montrent que les mdecins laborent un modle de
patient , c'est--dire une faon de se reprsenter les caractristiques de ces personnes, afin
de dfinir les objectifs atteindre, danticiper leurs demandes, ainsi que de construire une
relation adapte ce modle. Dans la mme veine, dans le milieu ducatif les techniciens
en ducation spcialise utilisent leur connaissance des lves pour anticiper et grer les
situations de conflit (Seifert, 2007).
Nos rsultats montrent que la connaissance du patient est utilise par les types de
personnels que nous avons tudis pour : 1) grer des situations o le patient est anxieux,
agressif ou confus, situations qui peuvent entraner une exposition accidentelle divers
risques si elles ne sont pas contrles; 2) surveiller des patients confus ou qui ont une
hygine perue comme dficiente lorsquils se promnent pour viter quils contaminent
lenvironnement extrieur leur chambre; 3) limiter les entres dans les chambres
considres comme contamines notamment dans les chambres qui ncessitent des
prcautions additionnelles, en demandant par exemple la collaboration du patient ou des
membres de sa famille pour des tches simples comme recevoir les plateaux de nourriture.
Ce diagnostic de la potentialit de collaboration de la part de lusager a aussi t signal
dans une tude sur les guichetiers de la poste (Caroly, 2001, p 252) et va dans le mme sens
quune tude ethnographique o lon a trouv que le niveau de demandes et de
collaboration que le patient offre est la base dune classification informelle des patients
dont les infirmires se servent dans leurs rapports avec eux (Vga, 1997).
Ce processus danalyse des patients permet au personnel de se forger une reprsentation de
la situation quil doit affronter. Cette reprsentation pour laction (Teiger, 1993) permet de
planifier et dadapter son activit au patient afin de raliser le travail ainsi que danticiper le
risque, de lviter ou de le contrler par lapplication de mesures de prvention. Cette
reprsentation permet aussi de prvoir les possibilits de collaboration de la part du patient.

95
Cependant, tel que nous lavons observ dans notre propre tude, ladaptation de la
prestation de travail auprs du patient peut tre mise en chec cause de certaines
lments: 1) un manque dinformation, par exemple quand la famille du patient ne signale
pas que ce dernier est alcoolique ou quil consomme des drogues dont le sevrage peut
provoquer des changements dhumeur; 2) des situations o le patient nest pas
diagnostiqu, o il y a des dlais dans le diagnostic ou encore un manque de transmission
de linformation entre les membres du personnel de lunit.

5.2.1.2 Prvoir en fonction de lenvironnement

Lvaluation de la possibilit quun patient ou quun collgue moins expriment


contamine lenvironnement peut donner lieu, comme nous lavons dit antrieurement, une
activit de surveillance continue. Quoique la surveillance des collgues moins expriments
pour leur viter des erreurs ait t rapporte dans dautres recherches (Zara-Meylan, 2006),
la ntre semble tre la seule avoir observ lactivit de surveillance, individuelle et
collective, des alles et venues de patients porteurs de microorganismes ou ayant une
hygine dficiente. Quand le patient est confus, quil est malade (par exemple un porteur
dans les narines de Staphylococcus aureus rsistant la mthicilline (SARM) qui a un
rhume) et quil se promne, il peut souiller ses mains, par exemple, en sessuyant le nez et
du coup contaminer son environnement. Nous avons observ que le personnel se relaie
pour essayer dviter que le patient contamine lextrieur de sa chambre en nettoyant de
manire spcifique (en enlevant les sacs de poubelle o il a crach, par exemple). Un guide
sur la prvention du Staphylococcus aureus rsistant la mthicilline dans les milieux de
radaptation (Comit sur les infections nosocomiales du Qubec, 2009) reconnat que les
patients confus et hygine dficiente augmentent les risques par leur comportement, et
recommande quils soient placs dans une chambre individuelle et que lon porte une
attention particulire lhygine de leurs mains; il ne recommande toutefois pas de
restreindre leur circulation. Dans ce contexte, la surveillance par le personnel que nous
avons observ, pour viter la dissmination de la contamination, prend toute son
importance et se rvle complmentaire ces recommandations. De plus, le personnel

96
utilise ces mesures dans les units de soins de longue dure mme si ce ne sont pas
proprement parler des units de radaptation.
Plusieurs recherches montrent que les surfaces restent contamines aprs leur nettoyage,
mme lorsquil sagit dun nettoyage terminal aprs le dpart dun patient ou du nettoyage
dune chambre ncessitant des prcautions additionnelles (Carling et coll. 2008 ; Eckstein
et coll., 2007). De plus, daprs nos observations, le nettoyage des chambres est effectu
une seule fois par jour; ainsi, les objets et les surfaces peuvent effectivement avoir t
contamins de nouveau au cours de la journe. Lorsque lenvironnement est jug
contamin, le personnel utilise couramment des mesures dvitement du contact avec les
objets. Ces mesures spontanes que le personnel prend pour viter de les toucher
compltent donc les mesures prescrites de lhygine de mains et du port de gants.
Limportance que le personnel de la sant accorde la propret de lenvironnement a aussi
t signale dans une recherche sur le climat de scurit dans les hpitaux auprs de 789
travailleurs de la sant (Gershon et coll., 2000). La propret des lieux tait lun des trois
items relis une plus grande adhsion aux mesures de prvention.

5.2.2 Une prvention qui combine les mesures prvues par ltablissement
et des pratiques dveloppes par le personnel

Attendu les exigences dune thse par articles et les choix quelle oblige, les rsultats de
lanalyse des mesures prescrites (hygine des mains et port de gants) nont pas t
prsents dans cette thse, bien quelles aient t documentes dans notre recherche.
Toutefois, nous pouvons mentionner, suite lanalyse prliminaire de nos donnes ce
sujet, que le personnel se lave les mains aprs un contact avec un patient ou un objet qui
pouvait tre contamin et utilise des gants en prvision dun contact avec des produits
biologiques ou avec des objets jugs contamins. Par contre, lhygine des mains est
applique moins frquemment lors de tches juges moins risque, comme le contact avec
la peau dun patient non contamin. Un approfondissement de ces rsultats fera lobjet
dune publication ultrieure.

97
Comme la recherche en ergonomie nous montre quelles sont souvent peu considres, voir
mme compltement ngliges (Cloutier et coll., 1998; De la Garza, 1995; Vidal-Gomel,
2002), nous avons en effet choisi de dabord concentrer notre attention sur les pratiques de
prvention informelles qui ne sont pas prescrites. Nos analyses ont permis didentifier une
diversit de pratiques que lon peut qualifier de savoirs-faire de prudence pour
reprendre lexpression de Cru et Dejours (1983, cits par Garrigou et coll., p. 507). Nous
avons observ que la plupart de celles-ci sont appliques avec le patient : la planification de
gestes pour viter de se contaminer; la surveillance des patients qui peuvent contaminer
lenvironnement; les stratgies pour calmer un patient anxieux ou agressif ou encore pour
distraire un patient non coopratif; ainsi que le positionnement du corps et ltablissement
dun contact visuel pour viter des coups, des morsures ou des crachats.
Ce type de pratiques a aussi t constat dans dautres mtiers. On a observ par exemple,
la planification du travail en vue dviter des incidents et lchange dinformation pour
faire le suivi de lvolution du patient chez les auxiliaires familiales et sociales et les
infirmires du soutien domicile (Cloutier et coll., 1998), de mme que des stratgies pour
calmer des clients mcontents chez les guichetiers de la poste (Caroly, 2001, p. 269-72).
Toutefois, notre connaissance, notre recherche est la seule avoir dcrit lactivit de
surveillance des patients afin de limiter la contamination de lenvironnement et avoir
repr les pratiques dveloppes par le personnel pour prvenir les risques de transmission
de microorganismes en milieu hospitalier, telles que les pratiques pour calmer les patients
et les rassurer en parlant de tout et de rien, en faisant des blagues, en leur rappelant des
caractristiques ou des visites de leur entourage familial et mme en les suivant dans leur
dlire. Par exemple, une prpose nous a racont quun patient refusait de se coucher et
commenait devenir agressif parce quil croyait quil devait prendre le train; la prpose a
russi ce quil se mette au lit en imitant le son du dpart dun train et lui disant quil avait
une couchette de premire classe.

98

5.2.3 Une prvention qui implique non seulement des pratiques


individuelles, mais aussi des pratiques faisant appel au travail dquipe

Un des constats novateurs de notre recherche, dont nous avions suppos la prsence attendu
notre modle danalyse ergonomique mais qui navait jamais t observ en lien avec la
prvention de transmission des infections en milieu hospitalier, est la dmonstration que la
prvention nest pas uniquement ralise par des individus mais quelle implique aussi un
travail dquipe par le biais de la collaboration, de la coopration et de lentraide. Les
pratiques concernant le travail en quipe que nous avons observes sont de cinq types : la
transmission de linformation et de connaissances, notamment sur des mthodes de travail;
le travail plusieurs avec des patients potentiellement conflictuels; lentraide qui permet de
limiter le nombre dentres dans les chambres des patients qui ncessitent des prcautions
additionnelles; la surveillance des alles et venues des patients potentiellement
contaminants pour lenvironnement extrieur leur chambre; et finalement, la surveillance
de lapplication de mesures de prvention par les collgues, surtout lorsquil sagit du
personnel non rgulier.
Nous avons abord au Chapitre 3 les conditions de mise en place du travail en quipe,
notamment le besoin davoir des espaces de discussion et de partage ainsi que de connatre
les faons de faire, les comptences et les valeurs des collgues pour pouvoir collaborer,
coordonner et sentraider. Ici, nous souhaitons discuter deux points additionnels:
limportance de llaboration dun rfrentiel commun sur le patient ainsi que la
construction, lenrichissement et le maintien de comptences par le biais de la transmission
des connaissances.
Le travail dans les units de soins fait appel un change constant dinformations sur le
patient entre les infirmires et les infirmires auxiliaires et les prposes aux bnficiaires.
Le personnel infirmier est tributaire de linformation que les prposes peuvent leur fournir
puisquelles restent avec les patients pour des priodes de temps plus longues, par exemple,
lors de toilettes, alors que les aspects techniques du travail des infirmires les obligent des
communications avec les patients qui sont le plus souvent oprationnelles et des courts
temps de sjour dans les chambres. Ainsi, comme dautres (Arborio, 1996; Delomel, 1999),

99
nous avons observ que les prposes sont les personnes qui recueillent une grande quantit
dinformations essentielles pour suivre lvolution des patients, viter des dtriorations et
anticiper des problmes en dcelant soit un nouveau symptme, un changement de leur tat
mental ou de leur humeur. Le partage de cette information concourt llaboration dune
reprsentation commune de la situation entre les infirmires et les prposes, un rfrentiel
commun sur le patient et sur les caractristiques de la situation, pour emprunter les termes
de De Terssac et Chabaud (1990). Ce rfrentiel facilite le suivi de lvolution du patient et
contribue du coup la qualit du service en mme temps quil donne au personnel
linformation ncessaire pour pouvoir se protger par lanticipation des situations critiques
et lapplication de mesures de prvention.
Mis part les aspects concrets des pratiques qui font appel au travail en quipe, leur
analyse a rvl lexistence dun collectif de travail qui se constitue malgr les contraintes
relies au manque des moments de partage formel. En effet, nos donnes montrent que les
trois conditions de construction de ce type de collectif (Dejours, 1993) sont prsentes chez
le personnel expriment : la prsence de rgles de mtier, qui sont les pratiques de
prvention faisant appel au travail dquipe; la reconnaissance des comptences; et
finalement la confiance rciproque mentionne comme condition essentielle dans le choix
de la personne qui lon fait appel pour demander de laide et du conseil en cas de doute.
La prsence dun collectif de travail est importante car il protge les individus dune part
parce que les rgles partages les orientent face aux dilemmes de lactivit (Davezies,
2005) et dautre part parce quil permet de partager les motions face aux drames du
quotidien, pour reprendre les mots dune infirmire interviewe.

5.3 Au del des pratiques prventives : les comptences


relationnelles et leur transmission
Nous avons observ la transmission de mthodes de travail pour des situations particulires,
par exemple, dune prpose une autre pour le travail avec un patient parkinsonien qui

100
pouvait faire des gestes brusques sil avait de la douleur ou sil sentait de linscurit, ou
encore la transmission de mthodes de prvention des infections au personnel remplaant.
Nos rsultats concordent avec dautres recherches qui montrent des activits de partage des
connaissances sur les mthodes de travail lorsque les conditions le permettent (Caroly,
2001; Cloutier et coll., 1998; Zara Meylan, 2006). Cette transmission nous semble
particulirement importante pour le maintien et llaboration de nouvelles comptences
chez le personnel.
Les savoir-faire de prudence dvelopps par le personnel que nous avons mis au jour
rvlent des comptences essentielles non seulement pour la prvention des infections,
mais aussi pour en arriver effectuer le travail sur une base quotidienne. Parmi celles-ci, il
est important de noter les comptences relationnelles ncessaires pour amener les patients
collaborer aux soins et ce quArborio (1996), partir dune recherche sur les aides
soignantes, a dfini comme le savoir-juger des situations sociales et des caractristiques
non morbides du malade hospitalis [] qui sert lajustement de leurs rponses en fonction
des diffrents besoins des malades mais aussi la normalisation de leurs comportements
(Arborio, 1996, p. 96). Ces comptences ne sont que peu reconnues par les gestionnaires
des hpitaux ainsi que par ceux du secteur du soutien domicile (Cloutier et coll., 1999).
Pourtant, en permettant notamment de grer les situations face un patient anxieux, confus
ou agressif, ces comptences nous semblent particulirement importantes dans le contexte
hospitalier o les agressions et les incidents sont frquents comme le montre notamment
une enqute pancanadienne rcente (Shields et Wilkins, 2009). Rappelons que lagitation
du patient a t signale comme un risque pour la transmission du VIH (Polgar, 2000),
particulirement en ce qui concerne les piqres daiguille (GERES-AFSSAPS-Clin-ParisNord, 2008).
La prvention des agressions se base dune part sur les savoirs relationnels dvelopps par
le personnel dans des cas similaires mais aussi sur la connaissance quils ont du patient, de
son histoire et de sa manire de ragir. Ces savoirs, comme dautres savoirs, sacquirent
par exprience directe mais aussi par partage des informations entre les personnels. Nos
rsultats dans ce sens, rejoignent les conclusions de Cloutier et coll., (1999, p. 73), qui
affirment, concernant les aspects relationnels, que cest donc surtout par lexprience

101
individuelle et collective que les auxiliaires familiales et sociales dveloppent les savoirfaire ncessaires lexcution de ces tches invisibles .
Nos observations montrent quil existe une transmission de ces savoirs relationnels, par
exemple, des indices surveiller pour viter des situations de conflit ou encore les sujets
aborder ou viter avec le patient. Ces changes se font dans les espaces de discussion
organiss que sont les rapports et, dans un moindre degr, dans des changes en cours de
travail.
Cependant, dune part, la charge de travail est importante et limite les possibilits
dchanges en cours de travail et dautre part, il se peut que certains savoirs soient plus
difficilement transmissibles. En effet, plusieurs auteurs affirment que la transmission des
savoirs dexprience nest pas aise parce que le personnel a de la difficult les verbaliser
(Teiger, 1996; Daniellou et Garrigou, 1995), surtout en labsence despaces de parole,
comme le seraient par exemple les rapports lors des relves entre les quarts de travail qui
stimulent cette expression.

5.4 Les craintes pour la sant rvles par les reprsentations


des risques relis lexposition au Clostridium difficile
Lanalyse des reprsentations du risque reli lexposition au Clostridium difficile chez le
personnel hospitalier observ rvle une proccupation pour ne pas le transmettre aux
patients ni leur propre famille. Nous avons t surprise de ne pas avoir trouv dtudes sur
la perception que le personnel a des risques que le Clostridium difficile peut signifier pour
leur sant et celle de leurs proches. Kouabenan et coll., (2003) ont dcrit des craintes
semblables en ce qui a trait lexposition au Staphylococcus aureus rsistant la
mthicilline, microorganisme qui, comme le Clostridium difficile peut se transmettre par
contact. Le constat de cette proccupation de ne pas transmettre le microorganisme aux
autres se situe lencontre de la tendance constate dans dautres recherches (Amiel, 2005;
Carricaburu et coll., 2008; LHuilier et coll., 2005), qui constatent plutt que le personnel

102
voit le patient comme une source de danger et parle rarement de lui-mme comme source
de danger pour les patients. Carricaburu et coll. (2008) attribuent ce fait un aspect
important de lidentit du soignant, celui de se voir comme la personne qui apporte la sant
et non la maladie. Nos rsultats montrent que dans le cas des risques relis aux Clostridium
difficile, les participantes se peroivent comme la source du danger; cela pourrait remettre
en cause cet aspect de leur identit professionnelle et pourrait tre une source de stress et
dstabilisation du personnel (Carricaburu et coll., 2008).
notre connaissance, nos rsultats sont ainsi les seuls avoir document les pratiques que
le personnel adopte pour viter de transporter le microorganisme la maison et de
contaminer des proches. Le personnel semble donc intuitivement adopter un principe de
prcaution comprhensible et tout fait lgitime pour viter ce transport, mme si nous
avons vu que, selon les connaissances disponibles, le risque rel est sans doute moins grand
que celui peru. Les participantes exprimaient aussi des craintes pour leur propre sant
long terme, puisque plusieurs taient convaincues dtre porteuses de ce microorganisme et
quelles pourraient dvelopper la maladie si elles sont affaiblies, mme si le peu de
littrature que nous avons trouv semble montrer que le portage sain du Clostridium
difficile chez le personnel de la sant est un phnomne marginal et surtout transitoire.
Ces pratiques rvlent une certaine crainte des consquences dune possible contamination.
Pourtant, lorsquon leur demande si elles considrent que le Clostridium difficile est un
microorganisme dangereux pour leur sant, la rponse est ngative. Cette apparente
contradiction pourrait tre le fait dune stratgie dfensive de mtier. Ces stratgies,
dfinies par Dejours (1993) sont collectives et dforment en le diminuant ou en le
banalisant la perception du danger de tout un groupe qui est soumis aux mmes risques,
permettant ainsi au personnel de raliser le travail malgr les risques encourus. Ces
stratgies devraient attirer lattention sur la souffrance psychique qui peut surgir face la
non-reconnaissance des difficults vcues au travail et des risques que le personnel peroit
son gard (Dejours, 1993).
Au chapitre 4, nous avons discut du besoin de prendre en compte ces craintes au niveau de
la formation qui devrait tre donne au personnel. Cela pourrait, comme nous lavons
mentionn, contribuer contrer le sentiment que le personnel a que les administrateurs de

103
ltablissement conoivent la prvention uniquement en fonction des patients et quils ne
sintressent pas au bien-tre ni la sant du personnel.

5.5 Linfluence des choix organisationnels


Finalement, les choix organisationnels peuvent contribuer crer ou non un climat
scuritaire , qui est la perception du personnel du niveau de scurit de leur
environnement de travail (Lundstrom et coll., 2002, p. 94). Le climat scuritaire est un
dterminant important du bien-tre du personnel (Isla Diaz et Diaz Cabrera, 1997; Larson et
coll., 2000; Aiken et coll. 1997), de la scurit des patients (Pirainen et coll., 2003) et
influencerait positivement lobservance de mesures de prvention (Gershon et coll., 1995).
Sappuyant sur les travaux de Gershon et coll. (2000), Lundstrom et coll. (2002) retiennent
six dimensions du climat scuritaire : lappui des suprieurs aux programmes de scurit;
labsence de barrires pour appliquer les mesures de prvention; lordre et la propret des
lieux de travail; moins de conflits et de bonnes communications entre les membres du
personnel; des formations et un feedback frquent sur la prvention; et la disponibilit des
moyens individuels de protection et des mesures de contrle au niveau de lingnierie.
Or, nos observations montrent que certains choix organisationnels des milieux tudis
entravent plusieurs de ces dimensions : lexclusion des prposes aux bnficiaires du
rapport de dbut de quart, le manque daccs au diagnostic du patient, le manque de
formation sur les risques et sur les mthodes pour les prvenir ainsi que le recours frquent
du personnel provenant dagences externes de placement de main-duvre. Ces choix
nuisent aux communications et entravent le travail en quipe qui, comme nous lavons
abondamment soulign, est important pour lapplication de mesures de prvention
collectives et pour la mise en commun des informations.
En effet, lexclusion des prposes aux bnficiaires du rapport de dbut de quart limite les
communications entre les membres du personnel alors que, au contraire, tel que soulign au
chapitre 3, leur participation enrichit la transmission dinformations concernant non

104
seulement ltat du patient, mais aussi les mthodes de prvention et les manires de sy
prendre avec un patient. Cette dynamique favorise la transmission des comptences
relationnelles et peut mener le personnel se forger un rpertoire des faons de faire
appliquer selon la personnalit de chacune et selon la situation affronte, ainsi qu
renforcer les liens entre les membres du personnel. Nos rsultats rejoignent les conclusions
de Lacoste (2001) qui signale que les relves de quarts sont des moments de coordination
organise et que, lorsquelles font appel lensemble du personnel de lunit, elles assurent
non seulement la transmission de linformation technique et des difficults lies un type
de malade mais aussi sa mise en contexte, la cohsion des quipes, la rflexion sur les
conduites et le dveloppement des savoirs. Les espaces de partage que sont les relves de
quarts permettent aussi la reconnaissance et la valorisation du travail chez le personnel des
centres hospitaliers, ce qui favorise la sant mentale de ce personnel (Bourbonnais et coll.,
1998; Bourbonnais et Mondor, 2001; Carpentier-Roy, 1995). Cette reconnaissance est
fondamentale pour construire son identit au travail et protger sa sant mentale (Dejours,
1993). Selon les chercheurs en psychodynamique du travail, cette identit se construit dans
lactivit quotidienne et dpend du jugement dutilit de son travail, port par les usagers
ou la hirarchie, et du jugement de beaut cest--dire le jugement du travail bien fait qui
est port par les pairs.
Limportance de cet enjeu organisationnel a aussi t signale par dautres auteurs. Arslan
(2003), dans une tude sur les aides soignantes, dplore leur exclusion du rapport dans
certaines units alors quelles exprimaient le besoin dy participer. Bourbonnais et coll.
(1985) citent quant eux le mmoire dun syndicat hospitalier en 1984 qui demandait, dj
cette poque, la participation des prposes aux bnficiaires au rapport pour favoriser la
continuit des soins, et des rencontres hebdomadaires pour discuter des problmes vcus au
travail.
Par ailleurs, le manque daccs au diagnostic pour les prposes aux bnficiaires, surtout
en ce qui a trait aux maladies transmissibles par le sang, provoque, dans certains cas, des
frictions entre elles et les infirmires parce que le non-dvoilement de ce diagnostic est
peru comme un manque de respect de leur intgrit physique. De plus, les prposes
interprtent dans le mme sens les dlais dans le dvoilement du diagnostic pour certaines

105
maladies qui font lobjet dun signalement, alors quil se pourrait que le personnel infirmier
ne soit pas au courant non plus. Ces frictions peuvent nuire au travail en quipe et illustrent
une fois de plus limpact des rgles dorganisation du travail.
Le manque de formation sur les risques relis aux maladies infectieuses et sur les mthodes
de prvention a finalement t relev principalement par les prposes, quoique certaines
infirmires expriment aussi le besoin den savoir davantage. Nos donnes montrent quil
serait trs pertinent de former les prposes, qui sont le corps demploi qui passe le plus de
temps avec les patients (Arborio, 1996) cause de la nature de leurs tches, entre autres
lors des soins dhygine et de confort. Toutefois, les organismes gouvernementaux du
Qubec chargs de la prvention des infections nosocomiales ne donnent pas de directives
uniformes cet effet. En effet, le tout rcent plan daction sur la prvention des infections
nosocomiales du ministre de la Sant et des Services sociaux du Qubec (2011)
recommande la formation des infirmires et des prposs lentretien sanitaire, mais ne
mentionne pas les prposs aux bnficiaires, alors que plusieurs publications du Comit
sur les infections nosocomiales du Qubec (2009, 2005) le font. Particulirement, le guide
sur les mesures de prvention et de contrle du SARM dans les milieux de radaptation
prcise que cette formation doit sadresser toutes les catgories du personnel et inclure
une formation sur les mesures de prvention qui devrait tre adapte aux niveaux de
connaissances pralables et juges ncessaires selon le type demploi ou de contact
(Comit sur les infections nosocomiales du Qubec, 2009, p. 8).
Plusieurs enjeux entourant lorganisation du travail ont donc ainsi t mis en lumire par
notre recherche, ce qui, nous lesprons, pourra permettre damliorer les pratiques
prventives du personnel hospitalier en ce qui a trait la transmission des infections.

CONCLUSION
Quel est lapport de lapproche de lanalyse ergonomique de la
gestion des risques?
Lapport des lments du modle

Le modle qui a guid notre recherche (voir la Figure 2 la fin du Chapitre 1) postulait que
la personne au travail se construit une reprsentation des risques et de la situation quelle
doit affronter, laquelle guide son activit et la prvention des risques. Selon ce modle, les
caractristiques qui influencent les situations au travail comprennent des facteurs lis la
personne, aux collgues et aux patients, ainsi qu lorganisation du travail et au type de
microorganisme. Nous allons rappeler, pour chacun de ces lments, comment le modle a
permis didentifier et de mieux comprendre les mesures de prvention utilises.
Premirement, quant la personne au travail, nous avons recrut du personnel
expriment; cela nous a permis daccder aux pratiques dveloppes avec lexprience,
qui peuvent certainement largir les possibilits de faire de la prvention. En effet, nous
avons repr grce ces participantes certaines failles au niveau des pratiques; nous avons
aussi eu accs leurs commentaires, tirs de lobservation des comportements des
collgues et de leurs propres rflexions, sur comment appliquer de faon pertinente les
mesures de prvention.
Quant aux collgues, le fait de faire des observations incluant linteraction avec les
collgues nous a permis de documenter le travail en quipe, son rle dans la prvention des
infections et les facteurs qui le favorisent ou dfavorisent. galement, ceci nous a permis de
voir que la collaboration, surtout dans des situations o il pouvait y avoir des difficults, ne
se faisait pas avec nimporte qui mais que les participantes choisissaient la personne qui
elles allaient demander de laide. Ces observations ont permis de documenter les critres

107
utiliss pour choisir la personne qui lon demande de laide ou que lon consulte en cas de
doute sur les soins au patient.
Le fait dintgrer les interactions avec le patient dans nos observations a permis de les
documenter et de raliser que le patient pouvait tre une ressource, par exemple quand il
peut aider aux oprations, ou au contraire, tre une contrainte. Ces observations ont permis
de rvler les comptences relationnelles acquises par le personnel et mises en uvre lors
de ces situations.
Quant lorganisation du travail, nous y intresser a permis de constater son influence par
le biais de laccs diffrentiel linformation (restreinte pour certains corps demploi), par
lexistence ou non despaces formels de discussion et de transmission des informations et
par les effets du recours du personnel provenant dagences externes pour des
remplacements ponctuels.
Finalement, le fait de nous tre intresse aux microorganismes perus comme
particulirement dangereux pour le personnel ou pour les patients a permis de documenter
des diffrences quant aux craintes et aux mesures prises par le personnel selon le
microorganisme en cause, par exemple, dans le cas du Clostridium difficile, comment le
personnel prend des mesures particulires pour viter de transporter les microorganismes
la maison.

Lapport de la vision systmique

Nous avions aussi postul que lapproche de lanalyse ergonomique de la gestion des
risques utilise dans cette recherche permettrait davoir une vision systmique qui pourrait
rvler des relations entre la prvention et les proccupations de la personne au travail ainsi
que de dcouvrir des risques non dcels, peu apparents ou cachs, prsents dans la
situation de travail.

108
Nos rsultats montrent queffectivement, les observations de lactivit relle du travail et
les entrevues ont permis dobtenir cette vision systmique. Nous avons pu montrer que le
personnel ne considre pas les risques de faon isole. Au contraire, les participantes
cherchent juger les risques relis chaque situation partir dun ensemble dlments
dinformation relis au patient et lenvironnement; elles positionnent ainsi ces risques et
leur interaction dans le contexte plus large des conditions du travail rel, tel que Rabardel et
coll. (2002) lobservent aussi.
Autre avantage de la vision systmique adopte : nos rsultats montrent que le personnel
considre dautres types de risques que ceux viss par les mesures prescrites et qui sont peu
apparents, par exemple, la contamination de lenvironnement par un patient hygine
dficiente ou encore, la possibilit quun patient provoque une exposition sil fait des gestes
brusques lors dune prise de sang ou lors dun changement de couches. Une partie de ces
risques commence tre reconnue dans certains milieux, comme le montre le guide publi
en 2011 par le Comit sur les infections nosocomiales du Qubec pour la prvention du
SARM dans les milieux de la radaptation (Comit sur les infections nosocomiales du
Qubec, 2009), mais ces risques ne sont pas reconnus ailleurs, par exemple pour la
transmission du SARM dans les units de soins de longue dure, ce qui met en vidence
lactivit et la pertinence de la surveillance et du contrle que le personnel exerce sur les
patients de ces units.

Forces et limites de la recherche


La principale force de notre travail est davoir fait place aux proccupations et aux savoirs
trop souvent ngligs du personnel. La combinaison dentrevues et dobservations a permis
notamment la documentation de pratiques de prvention non prescrites qui, parce quelles
sont compltement inscrites dans le travail, ntaient pas identifies comme telles par les
participantes elles-mmes et auraient difficilement pu tre repres autrement.

109
Nous avons aussi rvl lexistence de pratiques de prvention qui font appel au collectif de
travail, montrant du coup, par nos exemples, comment on gre les situations o il pouvait y
avoir des problmes avec les patients et indiquant que la prestation des soins peut aussi tre
un acte collectif et non simplement un geste individuel. Ainsi, une de nos principales
conclusions est que lapplication des mesures visant prvenir la transmission infectieuse
chez le personnel hospitalier observ nest pas le fait dindividus isols, mais quelle fait
appel la collaboration et lentraide non seulement entre collgues du mme mtier, mais
aussi entre infirmires et prposes aux bnficiaires. Nos rsultats ont aussi permis de
cibler trois lments qui dfavorisent cet aspect collectif du travail: a) labsence de lieux
formels de transmission de linformation; b) le manque daccs linformation sur le
diagnostic du patient pour les prposes aux bnficiaires et finalement, c) le recours du
personnel de remplacement changeant et donc inconnu. Nos rsultats signalent aussi
limportance de favoriser des relations entre collgues et, par ce biais, de maintenir et de
favoriser le travail en quipe.
Quant aux limites, la mthodologie employe ne permet pas la gnralisation. En effet, le
temps investi pour faire les observations et les entrevues, telles que nous les avons
ralises, ne permettait pas dinclure un grand nombre de participantes. De plus, le choix
des participantes a t fait de manire non alatoire, en prenant comme critre leur
exprience dans lunit et dans le mtier ainsi que leur disponibilit au moment des
observations. Finalement, cette recherche a t ralise uniquement avec du personnel
travaillant durant le quart de jour et dans deux tablissements dun Centre de sant et de
services sociaux. Ainsi, elle ne reprsente pas la ralit du personnel non expriment, du
personnel des autres quarts de travail, ni du personnel dautres tablissements hospitaliers.
Dautre part, un certain nombre danalyses nont pas t faites ou prsentes dans le cadre
de cette thse, mme si les donnes nous lauraient permis. Ceci sexplique par des
contraintes de temps et le contexte dune thse par articles, ainsi que par les limites
imposes par les revues quant au nombre de mots pour un article. Nous souhaitons
continuer utiliser ces donnes au cours des prochains mois ou annes dans dautres
publications.

110

Pistes pour la recherche et lintervention


Plusieurs pistes de recherche se dgagent de notre travail:
Nous avons travaill avec le personnel de deux tablissements du mme Centre de
sant et de services sociaux. Il serait donc important dtendre cette recherche
dautres milieux de travail hospitaliers, afin de voir si nos rsultats se confirment
ailleurs.
La recherche pourrait aussi tre tendue au personnel dautres quarts de travail. En
effet, il existe des diffrences quant au nombre de personnes prsentes et aux tches
accomplir durant les autres quarts de travail. galement, il est possible que la
stabilit des quipes de soir et de nuit soit diffrente de celles du quart de jour, ce
qui pourrait affecter, entre autres, le type de pratiques de prvention adoptes, le
recours laide des collgues, la transmission de linformation ainsi que la
formation quelles ont ou nont pas reue.
Nous navons pu aborder les pratiques de prvention du personnel peu expriment
et celles du personnel expriment ayant un statut de remplaant court terme dans
une unit, comme par exemple le cas du personnel des agences externes de mainduvre. Il nous semblerait important de faire une recherche qui permettrait
justement de comparer leurs pratiques de prvention avec celles du personnel
rgulier expriment que nous avons documentes et ainsi observer si les besoins en
formation de ces diverses catgories de personnel divergent.
Les savoirs mergeant des aspects relationnels du travail et les modalits de leur
transmission devraient tre documents plus finement que nous avons pu le faire
dans cette recherche. En effet, il nous semble important de se pencher sur la
formalisation de ces savoirs afin de faire ressortir des aspects moins visibles et plus
difficilement verbalisables, et dainsi faciliter leur transmission. LAssociation
paritaire pour la sant et la scurit du travail du secteur des affaires sociales
(ASSTSAS), au Qubec, a dvelopp une formation lapproche relationnelle qui

111
comporte une partie pratique et qui vise justement dvelopper chez le personnel
des habilets et des modes d'intervention pour assurer sa scurit et celle des autres
en situation d'agressivit (Poulin et coll., 2003). Cette formation sest enrichie au
cours des annes par la pratique et lapport des expriences de personnes en
formation, mais nous pensons que de la recherche sur la formalisation des savoirs
pourrait ajouter dautres lments et que le personnel hospitalier pourrait
certainement bnficier dun tel type de formation en lien avec son adoption de
mesures de prvention de la transmission des infections.
Linfluence du genre sur lutilisation et le dveloppement des pratiques de
prvention na pas t analyse, notamment cause du trop faible nombre
dhommes dans notre chantillon. Dautres recherches (Messing et Elabidi, 2002)
ont montr que le genre influence lallocation de tches et la demande daide pour
faire des tches particulirement lourdes. Cela laisse penser que le genre pourrait
aussi influencer le choix de la personne qui on demande de laide pour les patients
confus ou agressifs et influencer le type de mesures de prvention dploy.
Quant aux interventions, cette recherche a rvl le besoin de formation du personnel,
particulirement pour les prposes aux bnficiaires. Ces dernires mentionnent aussi le
besoin dinclure dans les formations des activits pratiques sur lapplication des mesures de
prvention. Des interventions ducatives en ce sens auraient donc avantage tre
dveloppes.
En conclusion, en phase avec les rsultats que nous avons prsents, nous esprons que des
nouvelles recherches se penchent sur les pratiques de prvention informelles afin de les
prciser et dcrire plus finement que cette recherche exploratoire a permis de le raliser.

BIBLIOGRAPHIE
Adler PA, Adler P. Observational techniques. In K Denzin YS Lincoln editors. Handbook
of qualitative research. Thousand Oaks: Sage, 1994. p. 337-92.
Afif W, Huor P, Brassard P, Loo VG. Compliance with methicillin-resistant
Staphylococcus aureus precautions in a teaching hospital. Am J Infect Control. 2002
Nov; 30(7): 430-33.
Aiken LH, Clarke SP, Sloane DM. Hospital restructuring: does it adversely affect care and
outcomes?. J Health Hum Serv Adm. 2001 Spring; 23(4): 416-42.
Albrich WC, Harbarth S. Health-care workers: source, vector or victim of MRSA?. Lancet
Infect Dis. 2008 May; 8(5): 289-301.
Allegranzi B, Pittet D. Role of hand hygiene in healthcare-associated infection prevention.
J Hosp Infect. 2009 Dec; 73(4):305-15.
Amiel C. On sait quil ny a pas de vrais risques. Discours et pratiques de soignants
autour des infections nosocomiales. Sciences sociales et sant. 2005 Sep; 23(3):3758.
Aragon D, Sole ML, Brown S. Outcomes of an infection prevention project focusing on
hand hygiene and isolation practices. AACN Clin Issues. 2005 Apr-Jun; 16(2):12132.
Arborio AM. Savoir profane et expertise sociale. Les aides soignantes dans linstitution
hospitalire. Genses. 1996; 22: 87-106.
Arslan L. Si ctait refaire: les aides soignantes. Paris: Arslan S; 2003.
Aubert S. Des connaissances incorpores lnonciation des rgles du mtier; les savoirfaire collectifs dans le ballet de peintres aronautiques. Mmoire de DEA en
ergonomie. Toulouse, Laboratoire Travail et cognition; 1996.
Backman C. Zoutman DE, Marck PB. An integrative review of the current evidence on the
relationship between hand hygiene interventions and the incidence of health careassociated infections. Am J Infect Control. 2008 Jun; 36(5): 333-48.
Barthe B. Travailler la nuit au sein d'un collectif : quels bnfices?. Dans: Benchekroun
TH, Weill-Fassina A, editeurs. Le travail collectif : Perspectives actuelles en
ergonomie. Toulouse: Octars; 2000. p 236-55.
Bataille M, Blin JF, Jacquet-Mias J, Piaser A. Reprsentations sociales, reprsentations
professionnelles, systme des activits professionnelles. Lanne de la recherche en
sciences de lducation. Paris: Presses universitaires de France; 1997. p 57-90.

113
Bazile J. Loprateur et les microbes: La place des reprsentations dans la conception dune
formation lhygine et la qualit. ducation permanente. 1994; 119(2): 65-77.
Bellemare M. Action ergonomique et projets industriels: de la coopration dans le travail
la coopration pour la transformation du travail. Le cas du travail la chane. Thse
de doctorat en ergonomie. Paris: CNAM; 1995.
Birnbaum D, Schulzer M, Mathias RG, Kelly M, Chow AW. Adoption of Guidelines for
Universal Precautions and Body Substance Isolation in Canadian acute-care
hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol. 1990; 11(9): 465-72.
Bischoff WE, Reynolds TM, Sessler CN, Edmond MB, Wenzel RP. Handwashing
compliance by healthcare workers: The impact of introducing an accessible,
alcohol-based hand antiseptic. Arch Intern Med. 2000 Apr 10; 160(7): 1017-21.
Bolyard EA, Tablan OC, Williams WW, Pearson ML, Shapiro CN, Deitchman SD, and
The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for
infection control in health care personnel, 1998. Infect Control Hosp
Epidemiol.1998 Jun; 19(6): 407-63.
Booth CM, Matukas LM, Tomlinson GA, Rachlis AR, Rose DB, Dwosh HA, et al. Clinical
features and short-term outcomes of 144 patients with SARS in the greater Toronto
area. JAMA. 2003 Jun; 289(21): 2801-09.
Bourbonnais R, Mondor M. Job strain and sickness absence among nurses in the province
of Quebec. Am J Ind Med. 2001 Feb; 39(2): 194-202.
Bourbonnais R, Comeau M, Viens C, Lalibert D, Malenfant R, Brisson C, Vzina M. La
transformation du rseau de la sant: mesure des caractristiques du travail et de la
sant des infirmires de lagglomration de Qubec. Rapport de recherche soumis
au ministre de la Sant et des Services Sociaux [Internet]. Qubec: quipe de
recherche RIPOST, Universit Laval et direction de la sant publique du Qubec.
1998 Apr, p 65,
[consult le 20 mars
2011].
En ligne:
http://www.csssvc.qc.ca/telechargement.php?id=56
Bourbonnais R, Lee-Gosselin H, Perusse M. Lorganisation du travail en milieu hospitalier
et ses effets sur la sant des infirmires [Internet]. Sant mentale au Qubec. 1985
Nov; 10(2):73-85 [consult le
20 fvrier, 2011]. En ligne:
http://id.erudit.org/iderudit/ 030294ar.
Boyce JM, Pittet D, Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee;
HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. Guideline for Hand
Hygiene in Health-Care Settings. Recommendations of the Healthcare Infection
Control Practices Advisory Committee and the HIPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand
Hygiene Task Force. Am J Infect Control. 2002 Dec; 30(8): S1-46.

114
Carling PC, Parry MF, Von Beheren SM, Healthcare Environmental Hygiene Study Group.
Identifying opportunities to enhance environmental cleaning in 23 acute care
hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol. 2008 Jan; 29(1): 1-7.
Caroly S, Weill-Fassina A. How do different approaches to collective activity in service
relations call into question the plurality of ergonomic activity models? [Internet].
@ctivits. 2007; 4(1): 99111 [consult le 10 janvier, 2011]. En ligne:
http://www.activites.org/v4n1/caroly-FR.pdf.
Caroly S, Weill-Fassina A. volutions des rgulations de situations critiques au cours de la
vie professionnelle dans les relations de service. Le travail humain. 2004; 67(4):
305-32.
Caroly S. Rgulations individuelles et collectives de situations critiques dans un secteur de
service: le guichet de la Poste. Thse de doctorat en ergonomie. Paris : cole
Pratique des Hautes tudes Sciences de la Vie et de la Terre; 2001. 305 p.
Carpentier-Roy MC. Corps et me. Psychopathologie du travail infirmier. Montral: Liber;
1995.
Carpentier-Roy MC. Plaisir et souffrance des infirmires au travail : lempreinte de
limaginaire fminin. Prvenir.1990; 20: 23-30.
Carricaburu D, Lhuilier D, Merle V. Quand soigner rend malade : des soignants face au
risque infectieux lhpital. Sant publique. 2008 Mai-Juin; 20(3): 557-67.
Centers for Disease Control and Prevention. National Nosocomial Infections Surveillance
(NNIS) Report, Data Summary from October 1986-April 1997. Am J of Infect
Control. 1997 Dec ; 25(6) : 477-87.
Chatigny C. La construction de savoirs professionnels. Mmoire de DEA en ergonomie.
Paris: CNAM; 1995.
Cintas C. Quand la violence au travail ne se trouve pas l o on lattend: le cas dun
hpital psychiatrique. Nouvelle revue de psychosociologie. 2007; 2 (4): 21331.
Cicourel AV. La connaissance distribue dans le diagnostic mdical. Sociologie du travail.
1994; 36(4) :427-49.
Clot Y, Fata D, Fernandez G, Scheller L. Entretiens en autoconfrontation croise : une
mthode en clinique de lactivit. [Internet]. PISTES. 2000 May; 2(1). En
ligne : http://www.pistes.uqam.ca/v2n1/sommaire.html.
Cloutier E; David H; Ledoux ; Bourdouxhe M; Teiger C; Gagnon I; Ouellet F. Importance
de l'organisation du travail comme soutien aux stratgies protectrices des AFS et des
infirmires des services de soins et de maintien domicile. Montral: IRSST,
tudes et recherches / Rapport R-429; 2005.

115
Cloutier E, David H, Prvost J, Teiger C. Les comptences des auxiliaires familiales et
sociales expriments dans la gestion de contraintes et des risques dans lactivit de
travail. Formation et Emploi (CEREQ, France), numro spcial Activit de travail
et dynamique des comptences . 1999; 67: 63-75.
Cloutier E, David H, Prvost J, Teiger C. Sant, scurit et organisation du travail dans les
emplois de soins domicile. Montral: IRSST, tudes et recherches / Rapport R202; 1998.
Cloutier E. The effect of age on safety and work practices among domestic trash collectors
in Quebec. Safety Science. 1994; 17 (4): 291-308.
Cohen B, Saiman L, Cimiotti J, Larson E. Factors associated with hand hygiene practices in
two neonatal intensive care units. Pediatr Infect Dis J. 2003; Jun 22(6):494-9.
Comit dexamen sur la prvention et le contrle des infections nosocomiales. Dabord, ne
pas nuire Les infections nosocomiales au Qubec, un problme majeur de sant,
une priorit [Internet]. Qubec : Sant et Services sociaux. 2005 April; 89 p
[consult
le
20
nov,
2010].
En
ligne:
http://publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/documentation/2005/05-20901web.pdf
Comit dexperts sur le SRAS et la lutte contre les maladies infectieuses de lOntario. Lutte
contre les maladies transmissibles et les infections [Internet]. Toronto : secrtariat
sur les SARS, ministre de la Sant et des Soins de longue dure. 2004 Apr;
chapitre deux, p 79-102, Pour le bien de la sant publique : Un plan daction
Rapport final du Comit dexperts sur le SRAS et la lutte contre les maladies
infectieuses de lOntario [consult le 18 Fev, 2011]. En ligne:
http://www.health.gov.on.ca/english/public/pub/ministry_reports/walker_panel_200
3/two_infect_control.pdf.
Comit sur les infections nosocomiales du Qubec. Mesures de prvention et de contrle
des infections Staphylococcus aureus rsistant la mthicilline (SARM) dans les
milieux de radaptation [Internet]. Qubec: National Public Health Institute. 2009
Juin
[consult
le
5
avril
,
2011].
En
ligne:
http://www.inspq.qc.ca/pdf/publications/943_SARMReadaptationv2.pdf
Comit sur les infections nosocomiales du Qubec. Prvention et contrle de la diarrhe
nosocomiale associe au Clostridium difficile au Qubec. Lignes directrices pour les
tablissements de soins - 3ime dition [Internet]. Qubec : Institut National de Sant
Publique et Association de mdecins microbiologistes infectiologues du Qubec.
2005 Fev; 57 p [consult le 7 novembre 2010]. En ligne:
http://www.inspq.qc.ca/pdf/publications/362-CDifficile-LignesDirectrices3eEdition.pdf

116
Creedon SA. Healthcare workers' hand decontamination practices. An Irish study. Clin
Nurs Res. 2006 Feb; 15(1): 6-26.
Creedon SA. Healthcare workers' hand decontamination practices: compliance with
recommended guidelines. J Adv Nurs. 2005 Aug; 51(3): 208-16.
Cru D. Rgles de mtier, langue de mtier : dimension symbolique au travail et dmarche
participative de prvention. Le cas du btiment et des travaux publics. Mmoire.
Paris, EPHE, 1995.
Cru, D. Les rgles du mtier. Dans: Dejours C. Plaisir et souffrance dans le travail. Tome I
Actes du Sminaire interdisciplinaire de psychopathologie du travail. Paris : CNRS ;
1987. p 29-42.
Cru D, Dejours C. Les savoir-faire de prudence dans les mtiers du btiment. Nouvelles
contributions de la psychopathologie du travail ltude de la prvention dans le
dans le btiment. Les cahiers mdicaux-sociaux. 1983; (27)3: 239-47.
Cuvelier L, Caroly S. Appropriation dune stratgie opratoire: un enjeu du collectif de
travail [Internet]. @ctivits. 2009. Oct; 6(2): 5774. En ligne:
http://www.activites.org/v6n2/v6n2.pdf.
Dallaire C. Les grandes fonctions de la pratique infirmire. Dans: Goulet O, Dallaire C,
diteurs. Soins infirmiers et socit. Boucherville: Gatan Morin, 1999. p 3355.
Daniellou F, Garrigou A. Lergonome, lactivit et la parole des travailleurs. In: Boutet J,
Paroles au travail. Paris: LHarmattan ; 1995. p.73-92.
Davezies P. La sant au travail, une construction collective. Sant & Travail 2005. Juil,
52 :24-8.
Davezies, P. lments de psychodynamique du travail. ducation permanente, 1993; 116:
33-46.
Dejours C. Travail usure mentale: essai de psychopathologie du travail. Paris: Le
Centurion; 1993.
De la Garza C, Weill-Fassina A. Rgulations horizontales et verticales du risque. Dans:
Benchekroun TH, Weill-Fassina A. diteurs. Le travail collectif: Perspectives
actuelles en ergonomie. Toulouse: Octars ; 2000. p. 21732.
De la Garza C, Weill-Fassina A, Maggi B. Modalits de rlaboration des rgles : des
moyens de compensation des perturbations dans la maintenance dinfrastructures
ferroviaires. XXXIVe Congrs de la SELF Ergonomie et relations sant-travail,
fiabilit des systmes et des organisations, critres de gestion des entreprises.
Caen:
15-17
septembre
1999.
En
ligne:
http://www.ergonomieself.org/documents/34eme-Caen-2000/theme2.pdf.

117
De La Garza C. Fiabilit individuelle et organisationnelle dans lmergence de processus
incidentels au cours des oprations de maintenance. Le travail humain, 1999; 62(1):
63-91.
De La Garza C. Modes de gestion collective du travail et de la scurit dans les chantiers
dentretien des voies ferres. Performances Humaines et Techniques, 1995; 78 (0455): 22-27.
Delomel MA. La toilette dvoile: analyse dune ralit et perspectives soignantes. Paris :
Seli Arslan; 1999.
Deslauriers JP, Krisit M. Le devis de la recherche qualitative. Dans : Poupart J,
Deslauriers, JP, Groulx LH, Laperrire A, Mayer R, et Pires AP, diteurs. La
recherche qualitative: Enjeux pistmologique et mthodologiques. Montral:
Gatan Morin; 1997. p.85-111.
De Terssac G, Lompr N. Coordination et coopration dans les organisations. Dans: Pavard
B, diteur. Systmes coopratifs : de la modlisation la conception. Toulouse:
Octars; 1994. p. 175-201.
De Terssac G. Analyse du travail. Dans: Amalberti R, de Montmollin M, Theureau J,
diteurs. Modles danalyse du travail. Lige: Mardaga; 1991. p. 295-315.
De Terssac G, Chabaud C. Rfrentiel opratif commun et fiabilit. Dans: Leplat J, De
Terssac G, diteurs. Les facteurs humains de la fiabilit dans les systmes
complexes. Toulouse: Octars; 1990. p. 51-67.
De Vries G, Sbek MMGGS, Lambregts-van Weezenbeek CSB. Healthcare workers with
tuberculosis infected during work. Eur Respir J. 2006 Dec 1; 28(6): 121621.
De Wandell D, Maes L, Labeau S, Vereecken C, Blot S. Behavioral determinants of hand
hygiene compliance in intensive care units. Am J Crit Car. 2010 May; 19(3): 23039.
Dixon C, Bertrand C, McLean AP, Tousignant P, Groome P. Another view to blood and
body substance precaution: 198891. Can J Infect Control. 1992 Winter; 7(4):
10710.
Eckstein BC, Adams DA, Eckstein EC, Rao A, Sethi AK, Gopala KY, Donskey CJ.
Reduction of Clostridium difficile and vancomycin-resistant Enterococcus
contamination of environmental surfaces after an intervention to improve cleaning
methods.
BMC
Infect
Dis.
2007;
7:
61.
En
ligne:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1906786/
Elridge NE, Woods SS, Bonello RS, Clutter K, Ellingson L, Harris MA, et al. Using the six
sigma process to implement the Centers for Disease Control and Prevention
Guideline for Hand Hygiene in 4 intensive care units. J Gen Intern Med. 2006 Feb;
21(S2): S35-S42.

118
Emori TG, Gaynes RP. An overview of nosocomial infections, including the role of the
microbiology laboratory. Clin Microbiol Rev. 1993 Oct; 6(4): 428-42.
Erasmus V. Daha TJ, Brug H, Richardus JH, Berendt MD, Vos MC, Van Beeck EF.
Systematic review of studies on compliance with hand hygiene guidelines in
hospital care. Infect Control Hosp Epidemiol. 2010 Mar; 31(3): 283-94.
Erasmus V, Brouwer W, van Beeck EF, Oenema A, Daha TJ, Richardus JH, et al. A
qualitative exploration of reasons for poor hand hygiene among hospital workers:
lack of positive role models and of convincing evidence that hand hygiene prevent
cross-infection. Infect Control and Hosp Epidemiol. 2009 May; 30(5): 415-19.
Everaere C. Les collectifs de travail: Une ralit difficile cerner et soumise contraintes.
Performances humaines et techniques. 1998; 96: 619.
Eveillard M, Hitoto H, Raymond F, Kouatchet A, Dub L, Guilloteau V, et
al. Measurement and interpretation of hand hygiene compliance rates: importance of
monitoring entire care episodes. J Hosp Infect. 2009 Jul; 72(3): 211-7.
Falzon P, Mollo V. Managing patients demands: the practitioners point of view.
Theoretical Issues in Ergonomics Science. 2007; 8(5): 445-68.
Falzon P, Mollo V. Auto- and allo-confrontation as tools for reflective activities. Appl
Ergon. 2004 Nov; 35(6): 531-40.
Falzon P, Lapeyrire S. L'usager et l'oprateur: Ergonomie et relations de service. Le
Travail Humain. 1998; 61(1): 69-90.
Fawley WN, Underwood S, Freeman J, Baines SD, Saxton K, Stephnson K, et al. Efficacy
of hospital cleaning agents and germicides against epidemic Clostridium difficile
strains. Infect Control Hosp Epidemiol. 2007 Aug; 28(8): 920-5.
Finfgeld-Connett D. Management of aggression among demented or brain-injured patients.
Clin Nurs Res. 2009 Aug; 18(3): 27287.
Gadrey, J. Les relations de service et lanalyse du travail des agents. Sociologie du travail.
1994; 36(3) : 381-89.
Gallop R, Lancee W, Taerk G, Coates R, Fanning M, Keatings M. The knowledge,
attitudes and concerns of hospital staff about AIDS. Can J Public Health. 1991 NovDec; 82(6): 409-12.
Garrigou A, Peeters S, Jackson M. Sagory P, Carballera G. Ergonomie et prvention des
risques professionnels. Dans Falzon P (sous la direction de) Ergonomie. Paris:
Presses Universitaires de France. 2004. p. 497-514.

119
Gerding DN, Johnson S, Peterson LR, Mulligan ME, Silva J. Clostridium difficile
associated diarrhea and colitis. SHEA Position Paper. Infect Control Hosp
Epidemiol. 1995 Aug; 16(8): 459-77.
GERES-AFSSAPS-CCLIN Paris-Nord. Enqute sur les circonstances de survenue des AES
par piqre avec matriel de scurit [Internet]. Rapport de fin denqute. Paris :
AFSSAPS; 2008, 36 p. [consult le 20 dcembre 2010]. En ligne :
http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/918ed4c33bb55e
96bd6d581f3bd07d02.pdf
Gershon RM, Karkashian CD, Grosh JW, Murphy LR, Escamilla-Cejudo A, Flanagan PA,
et al. Hospital safety climate and its relationship with safe work practices and
workplace exposure incidents. Am J Infect Control. 2000 Jun; 28(3): 211-21.
Gershon RM, Vlahov V, Felknor S, Verley D, Johnson PC, Delclos GL, Murphy LR.
Compliance with universal precautions among health care workers at three regional
hospitals. Am J Infect Control. 1995 Aug; 23(4): 225-36.
Gilca R, Hubert B, Fortin E, Gaulin C, Dionne M. Epidemiological patterns and hospital
characteristics associated with increased incidence of C. difficile infection in
Quebec, Canada, 1998-2006. Infect Control Hosp Epidemiol. 2010 Sep; 31(9): 93947.
Golan Y, Doron S, Griffith J, El Gamal H, Tanios M, Blunt K, et al. The impact of gownuse requirement on hand hygiene compliance. Clin Infect Dis. 2006 Feb 1; 42(3):
370-6.
Gonon O. Des rgulations en lien avec lge, la sant et les caractristiques du travail : le
cas des infirmires dun centre hospitalier franais [Internet]. PISTES. 2003 Mai;
5(1). En ligne : http://www.pistes.uqam.ca/v5n1/pdf/v5n1a1.pdf
Gonzalez R. Weill-Fassina A. Modalits de rgulation du processus de travail dans les
activits de service en crche [Internet]. @ctivits. 2005; 2(2): 2-23. En ligne :
http://www.activites.org/v2n2/Gonzales.pdf
Gould D, Wilson-Barnett J, Ream E. Nurses' infection-control practice: hand
decontamination, the use of gloves and sharp instruments. Int J Nurs Stud. 1996
Apr; 33(2): 143-60.
Gould D. Hand decontamination: nurses' opinions and practices. Nurs Times. 1995 Apr;
91(17): 42-5.
Greenaway C, Menzies D, Fanning A, Grewal R, Yuan L, FitzGerald JM, and the Canadian
Collaborative Group in Nosocomial Transmission of Tuberculosis. Delay in
diagnosis among hospitalized patients with active tuberculosis predictors and
outcomes. Am J Respir Crit Care Med. 2002 Apr; 165(7): 92733.

120
Groene O, Jorgensen SJ. Health promotion in hospitals - a strategy to improve quality in
health care. Eur J Public Health. 2005 Feb; 15(1): 6-8.
Grosjean M, Lacoste M. Communication et intelligence collective: Le travail lhpital.
Paris: PUF. 1999.
Gurin F, Laville A, Daniellou F, Duraffourg J, Kerguelen A. Comprendre le travail pour le
transformer: la pratique de lergonomie. 2me dition. Montrouge: ANACT. 2006.
Hayden MK, Blom DW, Lyle EA, Moore CG, Weinstein RA. Risk of hand or glove
contamination after contact with patients colonized with vancomycin-resistant
enterococcus or the colonized patients environment. Infect Control Hosp
Epidemiol. 2008 Feb; 29(2): 14954.
Health Canada. Routine practices and additional precautions for preventing the
transmission of infection in health care: revision of isolation and precaution
techniques [Internet]. July 1999 [consult le 20 Dec, 2010]. En ligne:
http://www.opseu.org/hands/cdr25s4e.pdf
Horsman JM, Sheeran P. Health care workers and HIV/AIDS: a critical review of the
literature. Soc Sci Med. 1995 Dec; 41 (11): 1535-657.
Huberman AM, Miles MB. Analyse des donnes qualitatives : recueil de nouvelles
mthodes. Bruxelles : De Boeck-Wesmael. 1991.
Huez D. Prophylaxie: Le vaccin nest pas la seule arme du mdecin. Sant et Travail. 1998;
23: 27-29.
Hutchins E. Cognition in the wild. Cambridge MA : MIT Press. 1995.
Institut national de sant publique du Qubec. Surveillance des diarrhes associes
Clostridium difficile au Qubec. Bilan du 22 aot 2004 au 18 aot 2007 [Internet].
Jan
2008
[consult
le
6
mai,
2011].
En
ligne :
http://www.inspq.qc.ca/pdf/publications/745_Cdifficile_bilan2004-2007.pdf
Instituts de recherche en sant du Canada. Lavenir de la sant publique au Canada : difier
un systme de sant publique pour le 21e sicle [Internet]. Juin 2003 [consult le 12
janvier 2011]. En ligne: www.cihr-irsc.gc.ca/f/19573.html.
Ippolito G, Puro V, Heptonstall J, Jagger J, De Carli G, Petrosillo N. Occupational human
immunodeficiency virus infection in health care workers: worldwide cases through
September 1997. Clin Infect Dis. 1999 Feb; 28(2): 365-83.
Isla Diaz R, Diaz Cabrera D. Safety climate and attitude as evaluation measures of
organizational safety. Accid Anal Prev. 1997 Sep; 29(5): 643-50.
Jaccoud M, Mayer R. Lobservation en situation et la recherche qualitative. Dans : Poupart
J, Deslauriers JP, Groulx LH, Laperrire A, Mayer R, Pires AP. La recherche

121
qualitative : Enjeux pistmologique et mthodologiques. Montral: Gatan Morin;
1997. p. 211-49.
Jang JH, Wu S, Kizner D, Moore C, Youssef G, Tong A, et al. Focus group study of hand
hygiene practice among healthcare workers in a teaching hospital in Toronto,
Canada. Infect Control Hosp Epidemiol. 2010 Feb; 31(2): 14450.
Jarvis WR. Selected aspects of the socioeconomic impact of nosocomial infections:
morbidity, mortality, cost, and prevention. Infect Control Hosp Epidemiol. 1996
Aug; 17(8): 552-557.
Jeffe DB, Mutha S, Kim LE, Evanoff BA, Fraser V. Evaluation of a preclinical, educational
and skills-training program to improve students use of blood and body fluids
precautions: one-year follow up. Prev Med. 1999 Nov; 29(5): 365-73.
Jodelet D. Folies et reprsentations sociales. Paris: Presses Universitaires de France. 1989;
p. 305-42.
Johnson S, Gerding DN. Clostridium difficile. Dans: Mayhall CG. Hospital Epidemiology
and Infection Control. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p. 46776.
Johnson S, Gerding DN, Janoff EN. Systemic and mucosal antibody responses to toxin A in
patients infected with Clostridium difficile. J Infect Dis. 1992 Dec; 166(6): 1287-94.
Kato H, Kita H, Karasawa T, Maegawa T, Koino Y, Takakuwa H et al. Colonisation and
transmission of Clostridium difficile in healthy individuals examined by PCR
ribotyping and pulsed-field gel electrophoresis. J Med Microbiol. 2001 Aug; 50(8):
720-7.
Kim PW, Roghmann MC, Perencevich EN, Harris AD. Rates of hand disinfection
associated with glove use, patient isolation, and changes between exposure to
various body sites. Am J Infect Control. 2003 Apr; 31(2): 97-103.
Kohan C, Ligi C, Dumigan DG, Boyce JM. The importance of evaluating product
dispensers when selecting alcohol-based handrubs. Am J Infect Control. 2002 Oct;
30(6): 373-5.
Knapp MB, McIntyre R, Sinkowitz-Cochran RL, Pearson ML. Assessment of health care
personnel needs for training in infection control: one size does not fit all. Am J
Infect Control. 2008 Dec; 36(10): 757-60.
Kouabenan DR, Desrichard O, Dubois M, de Gaudemaris R, Mallaret M-R, Scarnato F. Du
diagnostic pidmiologique la perception des risques de contamination par le
SARM (staphylocoque dor) en milieu hospitalier. Dans: Kouabenan DR, Dubois
M. Les risques professionnels : volutions des approches, nouvelles perspectives.
Toulouse: Octars, 2003. p. 87-104.

122
Kyne L, Warny M, Qamar A, Kelly CP. Asymptomatic carriage of Clostridium difficile and
serum levels of IgG antibody against toxin A. N Engl J Med. 2000 Feb 10; 342(6):
390-7.
Lacoste M. Quand communiquer cest coordonner. Communication lhpital et
coordination des quipes. Dans: Borzeix A, Fraenkel B, diteurs. Langage et travail.
Communication, cognition, action. Paris: CNRS; 2001. p 323-44.
Lacoste M. Changements dans lentreprise et collectifs informels dapprentissage.
ducation Permanente. 1992; 112: 87-92.
Lankford MG, Zembower TR, Trick WE, Hacek DM, Noskin GA, Peterson LR. Influence
of role models and hospital design on hand hygiene of healthcare workers. Emerg
Infect Dis. 2003 Feb; 9(2): 217-23.
Larson EL, Early E, Cloonan P, Sugrue S, Parides M. An organizational climate
intervention associated with increased handwashing and decreased nosocomial
infections. Behav Med. 2000 Spring; 26(1): 14-22.
Larson EL, Bryan JL, Adler LM, Blane C. A multifaceted approach to changing
handwashing behavior. Am J Infect Control. 1997 Feb; 25(1): 3-10.
Larson E. State-of-the-science--2004: time for a "No Excuses/No Tolerance" (NET)
strategy. Am J Infect Control. 2005 Nov; 33(9): 548-57.
Lepelletier D, Richet H. Surveillance et contrle des infections Staphylococcus aureus
rsistant la mticilline dans les hpitaux franais. Bull pidmiol Heb. 2001; 6:
25-27.
Leplat J, Cuny X. Introduction la psychologie du travail-Le psychologue. Paris : Presses
Universitaires de France.
Leplat J. Les reprsentations fonctionnelles dans le travail. Psychologie franaise. 1985;
30(3/4): 269-75.
LHuilier D, Niyongabo T, Rolland D. Prvenir le risque nosocomial. La ballade infectieuse.
Paris: LHarmattan. 2005.
Loo VG, Poirier L, Miller MA, Oughton M, Libman MD, Michaud S. et al. A
predominantly clonal multi-institutional outbreak of Clostridium difficileassociated
diarrhea with high morbidity and mortality. N Engl J Med. 2005 Dec 8; 353(23):
24429.
Lundstrom T, Pugliese G, Bartley J, Cox J, Guither C. Organizational and environmental
factors that affect worker health and safety and patient outcomes. Am J Infect
Control. 2002 Apr; 30(2): 93-106.

123
Lymer UB, Richt B, Isaksson B. Health care workers' action strategies in situations that
involve a risk of blood exposure. J Clin Nurs. 2003 Sep; 12(5): 6607.
Maury E, Alzieu M, Baudel JL, Haram N, Barbut F, Guidet B, Offenstadt G. Availability
of an alcohol solution can improve hand disinfection compliance in an intensive
care unit. Am J Respir Crit Care med. 2000 Jul; 162(1): 324-7.
Mayen P, Savoyant A. Application de procdures et comptences. Formation et Emploi.
1999; 67: 77-92.
McDonald LC, Owings M, Jernigan DB. Clostridium difficile Infection in patients
discharged from US short-stay hospitals, 1996-2003. Emerg Infect Dis. 2006 Mar;
12(3): 409-415.
Menzies D, Fanning A, Yuan L, FitzGerald M, and the Canadian Collaborative Group in
Nosocomial Transmission of TB. Hospital Ventilation and Risk for Tuberculous
Infection in Canadian Health Care Workers. Ann Intern Med. 2000 Nov 21; 133:
779-89.
Messing K, Elabidi D. Aides-soignants et aides soignantes : la collaboration dans les tches
physiques lourdes. Cahiers du Genre. 2002; 32: 5-24.
Messing K, Seifert AM, Elabidi D. Une analyse du travail de prposes laccueil pendant
la restructuration des services de sant. Recherches fministes. 1999; 12(2): 85-108.
Ministre de la sant et de services sociaux. Prvention et contrle des infections
nosocomiales. Plan daction 2010-2015 [Internet]. 2011 [consult le 10 avril 2011].
En ligne : http://publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/documentation/2010/10209-04.pdf
Mohammed B, Garrigou A, Pasquereau P. Quelles formes danalyse de lactivit de travail
en ergotoxicologie?. 38ime congrs de la SELF Modles et pratiques de l'analyse
du travail 1988-2003 15 ans d'volution; 2003 Sep 24-26; Paris, France. p. 467474 [consult le 15 janvier 2011]. En ligne : www.ergonomieself.org/documents/38eme-Paris-2003/ss3.pdf.
Moret L, Tequi B, Lombrail P. Should self-assessment methods be used to measure
compliance with handwashing recommendations? A study carried out in a French
university hospital. Am J Infect Control. 2004 Nov; 32(7): 384-90.
Moscovici S. Dynamique des reprsentations sociales. Dans: La psychanalyse, son image et
son public. Paris: Presses universitaires de France; 1961. p. 258-93.
Mulligan MF, Miller SD, McFarland LD, Fung HC, Kwok RY. Elevated levels of serum
immunoglobulins in asymptomatic carriers of Clostridium difficile. Clin Infect Dis.
1993 Jun; 16 Suppl 4: S239-S244.

124
Muto CA, Sistrom MG, Farr BM. Hand hygiene rates unaffected by installation of
dispensers of a rapidly acting hand antiseptic. Am J Infect Control. 2000 Jun; 28(3):
273-6.
Nebot M. Ltude des activits collectives de travail: aspects fondamentaux et
mthodologiques. Dans: Six F, Vaxevanoglou X. Les aspects collectifs du travail.
Toulouse: Octars; 1993. p. 127-42.
Newell A, Simon HA. Human problem solving. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall. 1972.
OBoyle CA, Henly SJ, Larson E. Understanding adherence to hand hygiene
recommendations: the theory of planned behavior. Am J Infect Control. 2001 Dec;
29(6): 352-60.
Ong A, Rudoy I, Gonzalez LC, Creasman J, Kawamura LM, Daley CL. Tuberculosis in
healthcare workers: a molecular epidemiologic study in San Francisco. Infect
Control Hosp Epidemiol. 2006 May; 27(5): 453-58.
Osaki E, Kato H, Kita H, Karasawa T, Maegawa T, Koino Y, et al. Clostridium difficile
colonization in healthy adults: transient colonization and correlation with
enterococcal colonization. J Med Microbiol. 2004 Feb; 53(Pt 2): 167-72.
Ouellet S, Vzina N. Savoirs professionnels et prvention des TMS: rflexions
conceptuelles et mthodologiques menant leur identification et la gense de leur
construction
[Internet].
PISTES.
2008
Nov;
10(2).
En
ligne:
www.pistes.uqam.ca/v10n2/articles/v10n2a5.htm.
Pepin J, Valiquette L, Alary ME, Villemure P, Pelletier A, Forget K et al. Clostridium
difficileassociated diarrhea in a region of Quebec from 1991 to 2003: A changing
pattern of disease severity. CMAJ 2004 Aug 31; 171(5): 46672.
Piraut-Le Bonniec G, de Montmollin M. Activit. Dans de Montmollin M, diteur.
Vocabulaire de lergonomie. Toulouse : Octars, p 18-19.
Pirainen H, Rasanen K, Kivimaki M. Organizational climate, perceived work-related
symptoms and sickness absence: a population based survey. J Occup Environ Med.
2003; 45(2): 175-84.
Pittet D. Improving Compliance with Hand Hygiene. Dans: Wentzel RP, diteur.
Prevention and control of Nosocomial infections, 4th ed. Philadelphia: Lippincott
Williams &Wilkins; 2003. p. 524-41.
Pittet D. Improving adherence to hand hygiene practice: a multidisciplinary approach.
Emerg Infect Dis. 2001 Mar-Apr; 7(2): 234-40.
Pittet D. Hugonnet S, Harbarth S, Mourouga P, Sauvan V, Touveneau S, Perneger TV.
Effectiveness of a hospital-wide programme to improve compliance with hand
hygiene Infection Control Programme. Lancet. 2000 Oct 14; 356(9238): 1307-12.

125
Pittet D, Dharan S, Touveneau S, Sauvan V, Perneger TV. Bacterial contamination of the
hands of hospital staff during routine patient care. Arch Intern Med. 1999a Apr 26:
159(8): 821-26.
Pittet D, Mourouga P, Perneger TV, and the Members of the Infection Control Program.
Compliance with handwashing in a teaching hospital. Infection Control Program.
Ann Intern Med. 1999b Jan 19; 130(2): 126-30.
Polgar MF. Concern, caution and care: HIV risk perception among hospital nurses. Sociol
Inq. 2000 July; 70(3): 25379.
Poulin P, Campeau MJ, Prvost N. Lapproche relationnelle, outil de lapproche
prothtique. Objectif Prvention. 2003; 26(5): 22-3.
Poupart J. Lentretien de type qualitatif : considrations pistmologiques, thoriques et
mthodologiques. Dans : Poupart J, Deslauriers JP, Groulx LH, Laperrire A,
Mayer R, Pires AP. La recherche qualitative: Enjeux pistmologique et
mthodologiques. Montral: Gatan Morin; 1997 p. 173-209.
Rabardel P, Carlin N, Chesnais M, Lang N, Le Joliff G, Pascal M. Ergonomie-Concepts et
mthodes. Toulouse: Octars. 2002.
Rabardel P. Les hommes et les technologies: approche cognitive des instruments
contemporains. Paris: Colin A. 1995.
Raboud J, Saskin R, Wong K, Moore C, Parucha G, Bennett J, et al. Patterns of
handwashing behavior and visits to patients on a general medical ward of healthcare
workers. Infect Control Hosp Epidemiol. 2004 Mar; 25: 198-202.
Rasmussen J. Risk Management in a dynamic society : a modelling problem. Safety
Science. 1997; 27(2-3): 183-213.
Reason J, Parker D, Lawton R. Organizational Controls and Safety: The Varieties of Rule
Related Behavior. J Occup Organ Psychol. 1998 Dec; 71(4): 289-304.
Ridde V. Rduire les ingalits sociales et de sant : sant publique, sant communautaire
ou promotion de la sant?. Glob Health Promot. 2007 Jun; 14(2): 111-14.
Riddell LA, Sherrard J. Blood-borne virus infection: the occupational risks. Int J STD
AIDS. 2000 Oct; 11(10): 63239.
Riggs MM, Sethi AK, Zabarsky TF, Eckstein EC, Jump RLP, Donskey CJ. Asymptomatic
carriers are a potential source for transmission or epidemic and non-epidemic
Clostridium difficile strains among long-term care facility residents. Clin Infect Dis.
2007 Oct 15; 45(8): 992-98.
Rogalski J. Aspects cognitifs, organisationnels et temporels du traitement professionnel du
risque (sapeurs-pompiers de la scurit civile). Dans: Kouabenan DR, Dubois M,

126
diteurs. Les risques professionnels : volutions des approches, nouvelles
perspectives. Toulouse: Octars; 2003. p 57-71.
Rogard V. Lapproche ergonomique de la relation de service : un exemple en milieu
bancaire. Psychologie Franaise. 1995; 40(1): 35-46.
Rogers Y. Distributed cognition and communication. Dans: Brown K. The Encyclopedia of
Language and Linguistics 2nd Edition. Oxford: Elsevier, 2004. p. 181-202.
Rogoff, B. Cognition as a collaborative process. Dans: Kuhn D, Siegler RS, editors.
Handbook of child psychology, Vol. 2: Cognition, perception, and language. NewYork: Wiley; 1998. p. 670-744.
Rousseau C. Gestion de la scurit par loprateur. Mise en vidence de conduites
scuritaires au cours dune activit de chantier [Internet]. Cahier de notes
documentaires, INRS, 2nd edition. 1993; 151 : 313-19. En ligne :
http://www.hst.fr/inrs-pub/inrs01.nsf/IntranetObjectaccesParReference/HST_ND%201929/$File/ND1929.pdf
Rousseau C, Monteau M. La fonction de prvention chez loprateur. Mise en vidence de
conduites scuritaires au cours dune activit de chantier. Paris: INRS ; 1991.
Rapport No. 88.
Rudel-Tessier C. Nous cherchons protger des vies humaines. Rapport denqute sur les
circonstances des dcs survenus Saint-Hyacinthe entre les mois de mai et
novembre 2006. Qubec: Bureau du coroner; 2007.
Sanchez-Hurtado K, Corretge M, Mutlu E, McIlagger R, Starr JM, Poxton IR. Systemic
antibody response to Clostridium difficile in colonized patients with and without
symptoms and matched controls. J Med Microbiol. 2008 Jun; 57(Pt 6): 717-24.
Sant et Services sociaux Qubec [communiqu]. Philippe Couillard annonce $20 millions
pour combattre le Clostridium difficile. Montral. Jan 27, 2005.
Sant Canada. Pratiques de base et prcautions additionnelles visant prvenir la
transmission des infections dans les tablissements de sant. Version rvise des
techniques d'isolement et prcautions. 1999. [consult le 30 juin 2010]. En ligne:
http://nosobase.chu-lyon.fr/recommandations/SanteCanada/SCtransmission.pdf
Sant Canada. Guide de prvention des infections. Lavage des mains, nettoyage,
dsinfection et strilisation dans les tablissements de sant. Relev des maladies
transmissibles au Canada. 1998; 24S8: 1-54.
Sax H, Allegranzi B, Chrti MN, Larson E, Boyce J, Pittet D. The World Health
Organization hand hygiene observation method. Am J Infect Control. 2009 Dec;
37(10): 827-34.

127
Schaberg DR, Culver DH, Gaynes RP. Major Trends in the microbial etiology of
nosocomial infection. Am J Med. 1991 Sep 16; 91(3B): 72S-75S.
Schuman L. Plans and situated actions: the problem of human/machine communication.
Cambridge: Cambridge University Press. 1987.
Seifert AM. Beyond hand washing: identification of the risk of infectious disease
transmission and application of protective strategies by hospital staff. Soumis.
Seifert AM. Is work in education childs play? Understanding risks to educators arising
from work organization and design of work spaces. New Solut. 2007; 17(1-2): 97110.
Seifert AM, Messing K. couter et voir dans un monde technique : Effets de la
discontinuit des horaires sur l'activit de travail des infirmires [Internet]. PISTES.
2004; 6(1). En ligne: http://www.pistes.uqam.ca/v6n1/articles/v6n1a3s.htm.
Shields M, Wilkins. K. 2009. Factors related to on-the-job abuse of nurses by patients.
Statistics Canada; Catalogue No. 82-003-XPE [Internet]. Health Reports, 20(2);
2009
Jun
[consult
le
20
dcembre
2010].
En
ligne:
http://www.statcan.gc.ca/pub/82-003-x/2009002/article/10835-eng.pdf.
Shim JK, Johnson S, Samore MH, Bliss DZ, Gerding DN. Primary symptomless
colonization by Clostridium difficile and decreased risk of subsequent diarrhoea.
Lancet. 1998; 351(9103): 633-36.
Silvestri L. Petros AJ, Sargison RE, de la Cal MA, Murray AE, van Saene HK.
Handwashing in the intensive care unit: a big measure with modest effects. J Hosp
Infect. 2005 Mar; 59(3): 172-79.
Storosum J, Sno H, Schalker H, Krol L, Swinkels J, Nahuis M, et al. Attitudes of healthcare workers towards AIDS at three Dutch hospitals. AIDS. 1991 Jan; 5(1): 55-60.
Teiger C. Lapproche ergonomique : de travail humain lactivit des hommes et des
femmes au travail. Dans: Apprentissages formels et informels dans les
organisations. Lyon: ANACT. 1996. p. 109-25.
Teiger C. Parler quand mme : les fonctions des activits langagires non fonctionnelles.
Dans: Boutet J, diteur. Paroles au travail. Paris: LHarmattan. 1995. p 45-72.
Teiger C. Reprsentation du travail. Travail de la reprsentation. Dans: Weill-Fassina A,
Rabardel P, Dubois D, diteurs. Reprsentations pour laction. Toulouse: Octars;
1993. p. 311-43.
Teiger C. Prsentation schmatique du concept de reprsentation en ergonomie. Dans:
Dadoy M, Henty CI, Hillau B, de Terssac G, Troussier JF, Weill-Fassina A,
diteurs. Les analyses du travail-Enjeux et formes. Paris: CEREQ, Collection des
tudes No 54. 1990. P. 199-205.

128
Theureau J. Le Cours daction : mthode dveloppe. Toulouse: ditions Octares. 2006.
Thompson BL, Dwyer DM, Ussery XT, Denman S, Vacek P, Schwartz B. Handwashing
and glove use in a long-term care facility. Infect Control Hosp Epidemiol. 1997 Feb;
18(2): 97-103.
Vallry G. Relations de service et approche ergonomique: saisir le caractre dynamique et
situ de l'activit au travers de l'analyse des interactions agent-client [Internet].
@ctivits. 2004; 1(2): 121-46. En ligne: http://www.activites.org/v1n2/vallery.pdf
Valot C. Paradoxe de la confiance dans les systmes daide. Actes du colloque Ergonomie
et Intelligence Artificielle. ERGO IA88; 1988. p. 33-47.
Vega A. Les relations humaines dans le travail : approche ethnographique des infirmires
hospitalires franaises. Dans: Hubault F, diteur. La relation de service,
opportunits et questions nouvelles pour l'ergonomie. Toulouse: Octars; 2002. p
111-18.
Vzina N. La pratique de lergonomie face aux TMS : ouverture linterdisciplinarit.
Comptes Rendus du 36ime congrs de la Socit dergonomie de langue franaise et
du 32ime congrs de lAssociation canadienne dergonomie, Montral, Canada.
2001. p 44-60.
Vidal-Gomel C. Systmes dinstruments des oprateurs. Un point de vue pour analyser le
rapport aux rgles de scurit [Internet]. PISTES. 2002 Nov; 4(2). En ligne:
http://www.pistes.uqam.ca/v4n2/articles/v4n2a2.htm.
Vidal-Gomel C. Le dveloppement des comptences pour la gestion des risques
professionnels. Le domaine de la maintenance des systmes lectriques. Thse de
psychologie ergonomique. Saint-Denis: Universit Paris 8. 2001. En ligne :
http://hal.archivesouvertes.fr/docs/00/09/69/53/PDF/these_Vidal_Gomel_partie_un.pdf
Villate R, Teiger C, Caroly-Frageul S. Le travail de mdiation et dintervention sociale.
Dans : Falzon P. diteur. Ergonomie. Paris. Presses Universitaires de France. 2004.
p 583-601.
Wendt C, Knautz D, von Baum H. Differences in hand hygiene behavior related to the
contamination risk of healthcare activities in different groups of healthcare workers.
Infect Control Hosp Epidemiol. 2004; 25(3): 2036.
World Health Organization. Standards for health promotion in hospitals [Internet].
Copenhagen (Denmark): WHO Regional Office for Europe; 2003 [consult le 5
aot, 2010]. En ligne : http://www.euro.who.int/document/e82490.pdf.
Zara-Meylan V. Contraintes organisationnelles et gestion des risques en milieu ouvert:
lactivit des monteurs installateurs de structures de fte [Internet]. PISTES. 2006
Apr; 8(1). En ligne: http://www.pistes.uqam.ca/v8n1/pdf/v8n1a9.pdf.

129

Annexe A. Rsum du projet


Prvention de l'exposition aux risques biologiques en milieu hospitalier: connatre les
pratiques formelles et informelles du personnel
Recherche pour le doctorat en sant communautaire dAna Mara Seifert. Direction : Maria
De Koninck (Universit Laval) et lise Ledoux (IRSST)
Les objectifs
Cette recherche vise dcrire les diverses pratiques utilises par le personnel hospitalier
pour prvenir la transmission des infections. Nous voulons comprendre quelles sont ces
pratiques, dans quelles conditions les employs les utilisent et quels sont les croyances et
les savoirs qui sont leur origine. Nous voulons aussi comprendre linfluence quexercent
les employs les uns sur les autres, par exemple, linfluence des infirmires sur le personnel
de lentretien mnager ou sur les prposs aux bnficiaires.
Le personnel qui sera impliqu dans cette recherche proviendra de quatre catgories
professionnelles : infirmires, infirmires auxiliaires, prposs aux bnficiaires et
personnel de lentretien mnager.
Les mthodes qui seront utilises
La mthodologie consiste a observer le travail de chaque participant pour comprendre le
droulement du travail et dcrire ce qui est fait pour viter la transmission des infections
ainsi que les facteurs qui favorisent ou qui nuisent la prvention.
Une ou deux entrevues individuelles seront faites pour complter ces observations et
dcrire la perception des risques infectieux. Les entrevues comprendront aussi des
questions sur les pratiques observes afin de demander aux participantes de les expliquer.

131

La confidentialit
Les rsultats individuels des participantes et participants ne seront communiqus qui que
ce soit. Le nom des tablissements et le nom des participantes et participants ne paratront
sur aucun rapport. Les tablissements et les participantes et participants seront identifis
laide de codes dans tous les documents issus de la recherche.
quoi pourrait servir la recherche?
La participation cette recherche pourrait contribuer faciliter lapplication de pratiques
prventives

par

lamlioration

des

composantes

de

lenvironnement

physique,

organisationnel et relationnel ainsi que par lidentification et la valorisation de pratiques


prventives pertinentes et qui actuellement ne sont pas reconnues.
Merci de votre collaboration.
Ana Mara Seifert
Toute question concernant le projet pourra tre adresse :
Ana Mara Seifert, 3519 Rachel est # 202, Montral, H1W 3Y1
Tlphone au travail : (514) 987-3000 ext. 8345, tlcopieur: (514) 987- 6183
Courriel : seifert.ana-maria@uqam.ca

132

Annexe B. Demande de consentement aux patients et aux


patientes et formulaire de consentement
Ana Maria Seifert est tudiante au doctorat en sant communautaire. Elle fait une recherche
sur la prvention des infections. Ses directrices de recherche sont Maria De Koninck
(Universit Laval) et lise Ledoux (IRSST : Institut de Recherche Robert Sauv en sant et
en scurit du travail).
Nous vous demandons la permission :
Dobserver le travail que le personnel fait auprs de vous et denregistrer ce qui se
dit ce moment-l. Les observations portent sur le travail du personnel et non pas
sur vous.
De consulter votre dossier mdical -sous sa version papier ou informatise- pour
noter les informations sur votre capacit de vous lever, de marcher, ou de vous
laver. Nous noterons aussi des informations sur votre tat de sant, par exemple : si
vous souffrez dincontinence ou dune infection.
Les observations et les enregistrements et la consultation de votre dossier permettront de
mieux comprendre ce que le personnel fait pour prvenir la transmission des infections et
ce qui favorise ou nuit la prvention.
Il ny a aucun risque pour vous.
La confidentialit est assure par les mesures suivantes :
votre nom ne sera pas sur les documents crits;
seule la chercheure aura accs votre nom;
vous serez identifi seulement par un numro dans toutes les publications de la
recherche et sur les documents crits plus tard;

133

personne ne connatra les rsultats des observations faites auprs de vous;


les enregistrements et les listes de noms seront dtruits deux ans aprs la fin de la
recherche.
Cependant, la confidentialit sera respecte dans les limites prescrites par les lois
canadiennes et qubcoises.
Les rsultats de la recherche seront publis sous la forme dune thse de doctorat et dans
des revues scientifiques ou lors de prsentations dans des congrs. Aucun renseignement
confidentiel ne sera alors rvl.
Vous pourrez obtenir un rsum des rsultats de la recherche, si vous le dsirez.
Merci de votre collaboration.
Ana Mara Seifert

134

Prvention de l'exposition aux risques biologiques en milieu hospitalier:


connatre les pratiques formelles et informelles du personnel

Formulaire de consentement des patients et des patientes


Je consens librement lobservation du travail effectu auprs de moi et lenregistrement
de ce qui se dit ce moment-l.
Oui__________

Oui

avec

les

restrictions

suivantes :

__________________

______________________________________________________________
Je conserve le droit, en tout temps, de refuser que certaines parties du travail soient
observes ou enregistres.
Je peux aussi demander darrter compltement les observations sans avoir donner de
raisons.
Jai t inform que :
Seule la chercheure pourra midentifier. Mon nom ne sera pas mentionn sur aucun
document crit.
Personne ne connatra les rsultats des observations du travail effectues auprs de
moi;
Les enregistrements o on entend ma voix et les listes o mon nom est crit seront
dtruits deux ans aprs la fin de la recherche.
Je consens librement ce que mon dossier mdical, sous sa version papier ou informatise,
soit consult par Mme Seifert pour connatre mon tat de sant et mon degr dautonomie.
Cette autorisation est valable pendant la priode que Mme Seifert fera des observations du
travail que le personnel effectue auprs de moi.

135

Oui_______

Non________

Nom de la patiente ou patient en lettres majuscules ________________________

_____________________________________

__________________

Signature de la patiente ou patient

Date

_____________________________________

__________________

Signature du tmoin

Date

_____________________________________

__________________

Signature de la chercheure

Date

No d'approbation du CERUL : 2006-018 Date d'approbation : 2 fvrier 2006


Toute plainte ou critique pourra tre adresse au :
Bureau de l'Ombudsman de l'Universit Laval, Pavillon Alphonse Desjardins, Bureau
3320, Sainte-Foy, G1K 7P4
Renseignements - Secrtariat : 418-656-3081. Tlcopieur : 418-656-3846
Courriel : ombuds@ombuds.ulaval.ca
Toute question concernant le projet pourra tre adresse :
Ana Mara Seifert, 3519 Rachel est # 202, Montral, H1W 3Y1
Tlphone au travail : (514) 987-3000 ext. 8345, tlcopieur: (514) 987- 6183
Courriel : seifert.ana-maria@uqam.ca

136

Annexe C. Demande de consentement aux participants et


aux participantes et formulaire de consentement
Prvention de l'exposition aux risques biologiques en milieu hospitalier:
connatre les pratiques formelles et informelles du personnel
Recherche pour le doctorat en sant communautaire dAna Mara Seifert. Direction :
Maria De Koninck (Universit Laval) et lise Ledoux (IRSST)
Nous sollicitons votre participation une recherche qui a pour but d'tudier les diverses
pratiques utilises par le personnel hospitalier pour prvenir la transmission des
infections. Le personnel qui sera impliqu dans cette recherche proviendra de quatre
catgories

professionnelles :

infirmires,

infirmires

auxiliaires,

prposs

aux

bnficiaires et personnel de lentretien mnager.


Nous voulons comprendre dans quelles conditions les employs utilisent ces pratiques et
quels sont les croyances et les savoirs qui sont leur origine. Nous voulons aussi
comprendre linfluence quexercent les employs les uns sur les autres, par exemple,
linfluence des infirmires sur le personnel de lentretien mnager ou sur les prposs aux
bnficiaires.
Les mthodes qui seront utilises
Nous allons utiliser une approche ergonomique qui combine des observations du travail et
deux entrevues individuelles. Les observations staleront sur plusieurs jours pour un total
dau plus 20 heures par participante ou participant. Les entrevues individuelles auront une
dure denviron une heure.
Les observations visent comprendre le droulement du travail et documenter ce que
vous faites pour viter la transmission des infections ainsi que les facteurs qui favorisent ou
qui nuisent la prvention. Nous noterons ce que vous faites afin de comprendre ce que
vous faites et de faciliter le rappel des circonstances de chaque observation lorsque nous
vous rencontrerons pour les entrevues.

137

La premire entrevue (individuelle) vise recueillir :


des informations personnelles gnrales : ge, anciennet, formation, etc.;
des informations sur ce que vous faites pour prvenir la transmission des infections
ainsi que sur les mesures les plus utilises et celles qui sont moins utilises;
votre perception de votre travail;
votre perception des risques infectieux. Nous vous demanderons de dessiner les
lieux de travail, dindiquer les endroits les plus risque et dexpliquer pourquoi
vous les considrez comme tels.
La deuxime entrevue, vise comprendre ce que vous avez pens au moment o nous vous
avons observ au travail. Ainsi, nous vous demanderons de nous expliquer quelques-unes
des actions que nous avons observes.
La confidentialit
La confidentialit des renseignements recueillis au cours de cette recherche sera respecte
dans les limites prescrites par les lois canadiennes et qubcoises.
La confidentialit sera assure notamment par les mesures suivantes :
Le nom des tablissements et le nom des participantes et participants ne paratront
sur aucun rapport;
Les tablissements et les participantes et participants seront identifis laide de
codes dans tous les documents issus de la recherche;
Seule la doctorante aura accs la liste des noms et des codes;
Si les renseignements obtenus dans cette recherche sont soumis des analyses
ultrieures, seuls les codes apparatront dans les divers documents;

138

En aucun cas, les rsultats individuels des participantes et participants ne seront


communiqus qui que ce soit;

Les enregistrements et les listes de noms seront conservs pendant deux ans et
dtruits par la suite, mais la chercheure conservera les transcriptions des
enregistrements portant les noms de code;
La prsentation des rsultats
Une rgle de dontologie de lergonomie, approche utilise ici, exige que les participantes
et les participants examinent le libell des faits qui pourraient tre diffuss afin de
sassurer que ces faits sont bien interprts et que les participants et les participantes
consentent la diffusion de cette information. Nous appliquerons cette rgle.
Les rapports seront dabord prsents aux participantes et participants. Un court rsum
du rapport final sera disponible pour celles et ceux qui manifesteront le souhait den
obtenir un.
Un rapport global faisant tat des rsultats de la recherche sera aussi prsent au Comit
paritaire de sant et de scurit de ltablissement.
La publication des rsultats et les analyses ultrieures
Les rsultats de la recherche feront l'objet dune thse de doctorat, de publications dans des
revues scientifiques et de prsentations lors de congrs, mais aucun renseignement
confidentiel ne sera rvl dans ces contextes.
Des analyses ultrieures pourront tre effectues sur ces donnes si des nouveaux lments
danalyse surgissent lors de recherches ultrieures. Les rsultats de ces analyses seront alors
groups avec ceux des travailleurs et travailleuses de la mme catgorie demploi ou
pourront tre compars avec les rsultats provenant dautres groupes professionnels. Ces
analyses devront respecter les principes de confidentialit ci-haut dcrits.

139

quoi pourrait servir la recherche?


La participation cette recherche pourrait contribuer faciliter lapplication de pratiques
prventives par lamlioration des composantes de lenvironnement physique,
organisationnel et relationnel ainsi que par lidentification et la valorisation de pratiques
prventives pertinentes et qui actuellement ne sont pas reconnues.
Merci de votre collaboration.

Ana Mara Seifert

140

Formulaire de consentement des travailleuses et travailleurs participant la


recherche
Je consens librement :
participer la recherche intitule : Prvention de l'exposition aux risques
biologiques en milieu hospitalier: connatre les pratiques formelles et informelles
du personnel, aux conditions prvues dans le document ci-joint.
ce que mon travail soit observ.

participer aux entrevues (enregistres) sur mon travail.


Je conserve le droit, en tout temps,
De demander darrter compltement les observations sans avoir donner de
raisons.
De refuser que certaines parties de mon travail soient observes.
De refuser ce que des parties des observations ou des enregistrements ne soient
rendus publics.
Jai reu une information satisfaisante sur :
a) Les mesures pour prserver la confidentialit des donnes et notamment :
Le nom des tablissements et le nom des participantes et participants ne paratront
sur aucun rapport ni sur les divers documents;
En aucun cas, les rsultats individuels des participantes et participants ne seront
communiqus qui que ce soit;

141

Les enregistrements et les listes de noms seront conservs pendant deux ans et
dtruits par la suite, mais la chercheure conservera les transcriptions anonymes des
enregistrements.
b) Les limites du respect de la confidentialit qui sont celles prescrites par les lois
canadiennes et qubcoises.
c) Lengagement de la chercheure me montrer avant de les diffuser dans mon milieu de
travail- le libell crit des faits qui me concernent et prsenter au groupe de participants,
le rapport de la recherche.
d) La publication des rsultats de la recherche sous la forme dune thse de doctorat, de
publications dans des revues scientifiques et de prsentations lors de congrs, sans
quaucun renseignement confidentiel ne soit rvl.
e) Des analyses ultrieures pourront tre effectues sur les observations et les entrevues, si
des recherches futures signalent des nouveaux lments. Les rsultats de ces analyses
seront alors groups avec ceux des travailleurs et travailleuses de la mme catgorie
demploi ou pourront tre compars avec les rsultats provenant dautres groupes
professionnels. Ces nouvelles analyses devront respecter les principes de confidentialit cihaut dcrits.
Nom du participant ou participante en lettres majuscules ___________________________
Signature

Date

Signature du tmoin

Date

Signature de la chercheure

Date

No d'approbation du CERUL : 2006-018


Date d'approbation : le 2 fvrier 2006
Toute plainte ou critique pourra tre adresse au :
Bureau de l'Ombudsman de l'Universit Laval, Pavillon Alphonse Desjardins, Bureau 3320, SainteFoy, G1K 7P4
Renseignements - Secrtariat : 418-656-3081. Tlcopieur : 418-656-3846
Courriel : ombuds@ombuds.ulaval.ca

142

Toute question concernant le projet pourra tre adresse Ana Mara Seifert,
3519 Rachel est # 202, Montral, H1W 3Y1
Tlphone au travail : (514) 987-3000 ext. 8345; Tlcopieur au travail : (514) 987- 6183
Courriel : seifert.ana-maria@uqam.ca

Annexe D. Exemple de grille dobservation remplie


Date : 21-12-06 Heure : 7h30
Titre du poste : Prpose aux bnficiaires
quipe de travail;
Personnel infirmier
Infirmire : AN
Infirmire auxiliare : LA (partie vers 13h30)

Prposes aux bnficiaires


JQ
MQ
YM
AQ
AL

Cas de gastroentrite :
Monsieur C
Monsieur L
Madame R
Madame G
Monsieur L
Monsieur H
Contexte : Il sagit dune journe spciale parce quil y avait une pidmie de gastroentrite. PAB-2 travaillait avec JQ dans le
couloir B, section 3F o il y avait seulement un cas de gastro-entrite (Monsieur L). Il y avait des tudiants stagiaires.
la pause, la PAB MQ ma racont quelle a enlev ses chaussures la porte de sa maison pour viter dy faire entrer les
microbes. Elle dit quelle lave part son linge de travail
Dans les couloirs, il y a des chaises, des chariots avec le matriel pour entrer dans les chambres : des jaquettes, le gel alcoolis,
des masques, de gants, parfois des sacs de poubelle.

144

Rapport
Donn par Infirmire AN, rgulire
Inf : Si pas de selle (je ne sais pas de qui elle parle) peut se lever, mais pas sortir de sa chambre.
Pour la nouvelle admission on na pas assez dinformation, il est diabtique, va la chambre 252-2, M. 252-2 va la chambre
284
254-1 pas de selles liquides ni de crampes
Il y a une affiche la porte des patients affects : mettez des jaquettes avant de rentrer dans la chambre et les enlever avant de
sortir, portez un masque pour ceux qui ont vomi.
Mme 251 (je nai pas not)
M. 285 a pas vomi, donc pas de masque.
252-1 faut porter masque parce quil a vomi, il a des crampes et la diarrhe.
PAB-2 on double les sacs?
Inf : oui.
M. 258-1 est mieux, fait de longues siestes, il peut se lever mais pas sortir de la chambre.
Aprs 48h sans diarrhe il faut faire dsinfecter les chambres et compris les fauteuils roulants.
258-2 est atteint, il a des selles liquides
254-1 des fois nous fait des selles liquides, mais il faut faire attention.
Mme 259 a de selles liquides mais elle va mieux, elle na pas de crampes.
Madame D a des selles liquides, est une candidate.
Madame M doit avoir sa glycmie avant le dner.
285 est atteint, il est rest au lit hier, on prend a mollo dans sa chambre.
Si jamais vous avez des chaises daisance faire nettoyer, avisez. Il y a des lingettes dans les cabarets pour laver les mains des
rsidents.
Dr R. nest pas venu hier, on la attendu jusqu 4 heures.
279 peut aller au bingo mais cest mieux quelle reste dans sa chambre, au 3ime ils ont empch tous les rsidents de sortir de
leur chambre.
PAB X demande pourquoi on nempche pas tout le monde de descendre au bingo?
IA : il y a un protocole, il faut un certain nombre de rsidents atteints pour fermer ltage, il faut respecter les normes quon
nous donne.
PAB JQ : on garde tous les rsidents dans leur chambre pour dner.
PAB X : on a retourn tout le monde de bord (familles, notaires).
Inf : certaines personnes prennent les jaquettes gardent la mme pour toutes les chambres, a ne marche pas.

145

PAB-2 : il faut faire attention la salive


Inf : a donne une sensation dinscurit aux patients sains, donc pas de promenade dans le corridor avec jaquettes, il ne faut pas
traumatiser les patients, noubliez pas de vous laver les mains.
Heure
Lieu
7h30
SE

8h00
poste

Opration
Attente du rapport
Cloche de la chambre de M. 279
PAB-2 se lve pour aller rpondre
Entre, Madame est la toilette
PAB-2 met des gants, va au et
prend une dbarbouillette sur le
chariot
Entre la chambre, la mouille au
lavabo
Aide la patiente se relever
Nettoie les fesses et replace la
culotte et les vtements
Lui approche la canne. lui offre le
bras pour sappuyer
La laisse sasseoir au lit, soulve
ses jambes et la place, monte le lit
Sort. Met la dbarbouillette dans le
chariot de linge sale, retour la
chambre, se lave les mains, sche,
ferme le robinet avec le papier
Va la salle pour le rapport
PAB MQ vers I :
Inf vers coordonateur

Communications

Madame demande de bien nettoyer le rectum, et lui dit quelle a laiss les selles
dans le bol pour que PAB-2 puisse voir quelle nest pas malade : jai de belles
selles, jai dj eu la gastro, moi
Discutent sur les appels de Mme pour aller la toilette aprs la sieste. PAB-2
demande lui aviser par la cloche ou de demander aux PAB ou aux stagiaires de
la rveiller une certaine heure

Il manque de jaquettes pour rentrer dans certaines chambres


Le soir les prposs se promnent en jaquette dans le couloir, ils vont faire
paniquer les patients, on nest pas l pour a, il faut que quelquun mette ses

146

PAB-2 se dirige vers le couloir B


avec sa coquipire PAB JQ, elle
cherche des gants
8h05
8h20

Prend du linge dans le chariot


Arrt des observations
PAB-2 Sort de la chambre 277
Met le linge sale dans le sac PAB
et jette les dchets
Entre au 277, se lave les mains,
sche, ferme le robinet avec papier
Va au chariot, prend des
dbarbouillettes, des serviettes, met
des gants
Entre la chambre 287
Lave le dentier, mouille la
dbarbouillette, la savonne,
sapproche du lit, descend le ct
du lit
Dfait la couche (urine)
Nettoie la rgion gnitale
Demande la patiente de se
tourner, nettoie les fesses
Met la dbarbouillette sur la
couche
Prend une autre dbarbouillette
sche les fesses
Approche la chaise daisance, met

culottes
JQ il faut prendre des gants on va chercher des gants
PAB-2 : On a juste deux? (des gants), des fois il y en a ici, il y en a de moyens
ici, non cest vide, ils on laiss des botes vides. On va prendre cela en attendant
on va faire madame 287, non il ny a pas non plus ici.
JQ : jai ici
PAB-2 : OK
Piqu..est-ce que vous avez le droit?
JQ : Je vais aller voir Madame 287, OK?
PAB-2 :OK, tu peux venir si tu veux, parce quelle est tellement habitue, veut
aller sur la toilette, je men vais dans sa chambre.

PAB-2 vers patiente; Good morning Misses M!


PAB-2 vers moi : On a enlev la chaise daisance parce que Je vais changer
parce quelle avait renvers quelque chose hier, a avait coul hier, jai pong
un peu mais..
PAB-2 vers patiente We have another women with us, yesAna Mara, she
work with us (me prsente)
PAB-2 vers patiente: Misses M., you have a beautiful smile. It is good now,
much good . I just wash a little bit, ok?
No, it is not too cold, you have cold? Yes?
You want to turn at you left?, yes!, one, two three!, good!,
TurnJust like that, ok?
You gone turn at you right you gone sit on the toilet, Ok?, come, just turn a little
bit, ok?
OK, be careful because that is new on me, come one two three!... are you sitting
good? It is ok? If you want to do your pipi or (caca) just in the chair Ok?

147

des pantoufles la patiente


Laide se relever et sassoir sur
la chaise daisance
Se lave les mains

Met un chandail parce que la


patiente se plaint quelle a froid

Prend le linge sale et la couche et


sort de la chambre
Dpose le tout dans le chariot PAB
Va lutilit souille et se lave les
mains
Retourne au 287, lui demande si
elle a fini
Prend le cabaret du djeuner,
sonne, entre et le dpose sur la
commode, font le lit
Se lave les mains
IA-1 entre, PAB-2 rpond quelle
la fait

because you cant go to the toilet, your neighbor is sick, ok?


Collgue: tu as pris un piqu toi?
PAB-2 vers collgue: Non parce quhabituellement elle a toujours, mais a fait
exprs, il ny a pas, il y en avait un hier ils lon peut -tre utilistu veux tu
apporter a? (couche et linge sale) non, ah! Tu na pas tes gants, ok
Would you like to be alone for few minutes, yes?... to do what you have to do?
PAB-2 vers collgue; on va revenir J, juste laisser le tempstu avais sorti son
linge?...elle a froid, fais que je vais lui mettre, habituellement cest a, je vais lui
mettre un petit gilet, puis on pourra la laisser, cest platte faire a devant tout le
monde (rit)
Do you want that in your shoulder? Just for few minutes and me I gone come
back ok? It is ok like that?, and you gone put your hands like that just to do your
pipi and cookie. I come back in five minutes, four minutes, ok?
PAB-2 vers collgue : Non je la ferme (la jupe) elle est correcte comme a

PAB-2 vers collgue: je ne sais pas si elle a fait. Non? Je vais lui amener son
cabaret pour pas quon la drange trop souvent
Its me misses D.
Elles chantent
Ok, bye, bye, see you in few minutes!
PAB vers IA : Est la toilette, pas capable de faire
IA vers PAB : elle na pas deau
PAB vers IA : Non, Je vais mettre leau frache, a fais une couple de jour que
je nai pas vu les gens la probablement avec les microbes

148

PAB vers collgue : on va la laisser quelques minutes, depuis tout lheure


quon rentre, puis
PAB-2 discute avec PAB JQ

PAB-2 se dirige vers 282, entre lui


prend les mains et lui parle
Lve la tte du lit, ferme la porte,
me prsente
Enlve la couverture, place les
coussins aux pieds, met un coussin
entre les jambes
IA-1 entre
PAB-2 va au lavabo et mouille la
dbarbouillette
Ouvre les rideaux pendant quIA-1
donne les mdicaments au patient
Sapproche et lui nettoie le visage,
prend les lunettes et les nettoie, les
remet
Approche la table
Va au lavabo, lave un verre,
met une bavette au patient,
met de la musique,
ouvre le contenant de jus, verse le
jus dans le verre, donne le jus peu
peu
Nettoie la bouche
Donne du jus, baisse le volume de
la musique

Cest termin? On arrive, je vais lamener


PAB vers collgue : Toi tu fais manger M. D. ?
J : M. D. ou
PAB vers collgue : Mme C ou M. LA, ce que tu aimes mieux
Oh good morning mister D! it is me, how are you? Good? Oh the beautiful
smile! (ahhh) It is breakfast time. I gone sit you in the bed, You are Ok? Tiens!
Mister D I am with another girl, Anne Marie, she gone work with me all the
day, and JQ, J gone come with me later. I put your leg, ok? I gone put the big
cushion between your legs, you have to open your legs, you have to help me if
you want to be comfortable. Just open your leg, tiens! It is comfortable like
that? Yes? I put the little cushion, I put the blanket on you, tiens! I gone sit you,
you look comfortable, are you comfortable? (uh) bouh! Rient.

I gone wash your mouth (ahhhh) You are lucky you have many women around
you! I gone clean your glasses, now I gone fix your glasses, ok? (OK) yeah on
the side, I gone fix on the left, tiens! Comfortable (yeah) can you see me? Open
your eyes if you want to see meopen your eyes
Would you like some music? Yes? I gone put some music
Mister D, its new, I gone have to wash your hand with a little towel because
you know we have a virus around, the gastro I dont know what you say in
English but gastro and it is to clean more, you know? The left one now the
right oneIt is soft ah? Not too bad? (fait rfrence la lingette)
We have a good prune juice, do you want to taste? Yes?, I put some in your
mouth, ok? open, now taste, good? Not too bad I little bit more, ok I put some
in your mouth and you gone swallow, some more?, yes a little bit is good, it

149

Donne du jus deux fois encore


Lave le verre

8h55
9h30
282

Arrt des observations


Se lave les mains au 282
Retourne au 287, nettoie les mains
de la patiente
Se lave les mains, sche, sort
Prend des gants sur le chariot PAB,
les met
Va au 282 avec PAB-JQ
Enlvent les vtements du patient
Passe la dbarbouillette sur le
visage, nettoie le tronc, les bras, les
aisselles avec dbarbouillette
savonneuse prpare et utilise par
PAB-JQ sur le cot droit du patient
Rincent et schent avec la mme
technique
Font asseoir le patient et nettoient
le dos, rincent et schent
Lui mettent un chandail, le
couchent
Descendent la tte du lit
Enlvent les coussins des jambes et

gone help you to go to the toilet after, yes, is better take some, swallow, not
much is left ok? You gone finish the prune juiceOpen your mouth, it was a
big one eh? It is not too badanother time ok? Swallow, oupps (le patient
stouffe un peu), are you ok? Maybe two times with the juice, and after is
finish you gone take some? dont talk on the same time! Ok? Open
swallow and now the last one but the best one! Yes! Taste that, ok, swallow,
mmmm! it was good ah? Then I gone rince you glass
PAB vers JQ : tu naurais pas donn Mme D la petite serviette pour ses mains,
la petite serviette, on ne lui a pas donne je vais aller voir avant quelle
PAB vers patiente : Mme D, just a moment ok?, just wash your hands with that
first ok?, give me your hands, like in the restaurant , ok?, put your Kleenex
theregood! Ok?, now you can eat, bye!
JQ: il dit quil a un traitement spcial aujourdhui
PAB vers patient : I told you this morning many women around you!,
PAB vers JQ : je vais fermer la porte
PAB vers patient : many women around you, old ones, young ones you are
ready? We gone start and we need your help! Yes!...first I gone wash your face,
your beautiful eyesthe water is good?, ok?...oupss it is sticky eh?
PAB vers JQ : ses yeux cest collant, tantt tu regarderas, jai fait mon possible
de ce ct-l
PAB vers patient qui chante: you are in a good mood, the good music, yes!
JQ: I am star washing your hands, ok?, you want strength up, the sound is good?
PAB vers patient : Now is my turn because I am jealous, is my turn!, the left
side is mine yes, ah? I told you this morning to take a good breakfast because
we need your help! I gone rinse your left sideI gone dryyou gone smell
good non, thats Old Spice
PAB vers JQ : pour lui mettre le chandail je trouve plus facile quand il est assis,
a va nous aider parce le tourner, on tourne, on tourne, cest tourdissant.
PAB vers patient : Bon, the big job M. D. We gone wash your back!, yes! And
you gone have to show us how strong are your harms, your muscles. I gone put

150

des pieds, mettent un piqu en


dessous des jambes
PABJQ prpare dbarbouillette
savonneuse, nettoie la jambe droite
PAB-2 fait le ct gauche, schent,
mettent de la crme

PAB-2 nettoie les gnitaux en


ouvrant les jambes du patient
Le tournent et dcouvrent quil y a
des selles dans la couche
PABJQ nettoie les selles, mais le
patient en fait plus
JQ prend une dbarbouillette et
prend toute la selle, nettoie les
fesses avec une autre
dbarbouillette, sche
Roulent le tout en boule

thatone , two, three, good!...Oh a strong man, ah? Big muscles!


PAB vers JQ : il est trs bon pour se tenir assis!
PAB vers patient : you are the best one! J. gone start (avec le t-shirt), one at the
time, the other side, this side is for me!, now the left one, ok! put your hand, put
your hand sweet heart, tiens! I am to hold your hand, good! Very good. Thank
you very much for your help, but it is not finish!
JQ: I am pick up your legs M. D, here we go! Uncross your legs, it is ok? Relax,
relax
PAB vers patient : relax, relax your leg, oh very good, take a deep breath!
JQ: I am wash your leg, ok?, good! I am wash between your toes good honey
its ok? You are doing good!, ok relax, ok! Good!
PAB vers patient : gone wash the left one, I start ok good! still relax, ok!
Relaxvery good!
JQ : it is that sore? Sensitive?
PAB vers JQ : je pense que cest les nouveaux souliers, les souliers que Mme lui
fait mettre pour la marche, cest granuleux un peu
PAB vers patient : you have a dry skin, we have to put a lotionwe play with
your feet eh?...Now we are gone need your help, you know why? Because we
gone wash your privates, you have to open your legs, ok? And relax like that
good!...J gone wash your privates, ok? Keep your legs open, maybe a little bit
more like that, oh! very good, yes is gone be more easy to wash in each
sideopen your legs
JQ vers patient : I am wash your penis now honeyok, you are ok? Tell me if
it bothers youI am gone rinse now, it only water, ok? Thats all it is water my
friendvery good my dearI am almost done, ok?...I am gone turn you on
your left side
PAB vers patient : come to see me, yes, on my side!, ok turn at your left, good!
You are ok like that?
Patient : oh non!
PAB vers patient : you did some pouh, it is for that, OK? J gone wash you
(patient semble gn). It is Ok is our job!, we gone wash you, dont be shy!

151

JQ vers patient : its all right honey, you finish to do it, do it sweet hearth
PAB vers patient : very good like that, relax, yes! It is more easy for J, to wash
you like that, ok? Keep your legs like that. A little massage on your bellyit
is gone help you!
JQ: can you push a little bit more?
PAB vers patient : push to do your pouh, ok? Just push you feel better? You
did some pouh...we gone turn you at your right after, we gone fix everything
and turn you at your right for a change.
JQ: uncross your legs, just relax, its Ok!
PAB vers patient: Take a deep breath, good!
PAB vers moi, mexplique quelle na pas le droit de mettre les couches sur le
fauteuil, il faut les garder sur le lit ou les mettre sur la poubelle, a nous
embourbe mais on est oblig, des fois on prend la poubelle, mettons quil y
aurait plus de diarrhe on met a dans la poubelle, on laisse a dans le sac, on va
jeter le sac.
PAB vers patient : me I gone put the piqu, one two, three! good!
Met nouveau piqu, met la couche
sur le piqu
Tournent le patient, placent la
couche, mettent les coussins, le
relvent
Descend le lit, ouvre les rideaux
Prend le linge sale et sort vers le
chariot PAB
Retour au 282, se lave les mains

PAB vers patient Allo! It is my turn to see you! Maybe just to pull you
PAB vers JQ : juste une petite affaire
PAB vers patient : one two three! Tiens
PAB vers JQ: L on va fermer a plus serr
PAB vers patient : Lucky man! You gone take a good rest, thank you very much
for your help, you are very kind!
PAB vers moi: cest pour a que des gens mettent le linge terre, parce que des
fois a va tomber, quand on a des grandes personnes ce nest pas vident, quand
la personne est petite on a beaucoup despace (sur le lit) cest pour a que de
fois je prends la poubelle
PAB vers patient : bon bye, bye M. D. See you later!

Annexe E. Grille dentrevue semi-dirige


Premire partie de lentrevue
Caractristiques de la personne
ge, anciennet et formation
Le travail
Le but de son travail et le rle que la personne se donne dans son travail et face aux patients
Ce que la personne aime ainsi que ce quelle naime pas dans son travail
qui elle demande de laide, du conseil ou de linformation
Les risques infectieux
Est-ce quelle a dj t contamine dans son travail?
Quand, avec quoi, comment?
(Si elle a eu plusieurs contaminations, lui demander de se rfrer la plus rcente)
Est-ce que cela a chang sa manire de travailler?
Pour sa dernire journe de travail lui demander de signaler les endroits et les objets o,
selon elle, il y a de risques de transmission des infections.
Explorer les raisons de sa perception du risque
Lui demander de dcrire ce quelle fait pour se protger ou pour protger les
patients

153
Quels sont les microorganismes que la personne considre comme dangereux pour sa sant
ou pour celle du patient?
Quels sont liquides et produits biologiques considrs dangereux du point de vue de la
transmission des infections, pour elle-mme et pour le patient?
Demander de classer les microorganismes et les liquides et produits biologiques par
niveau de risque
Quelle est linformation dont elle a besoin pour savoir comment se protger?
Comment elle sinforme des risques (signes et sources dinformation)?
Comment elle sinforme des moyens de protection utiliser?

Deuxime partie de lentrevue


Cette partie sera base sur des vnements slectionns partir des observations et des
enregistrements. Les thmes suivants seront abords :
Sources et prises dinformation (information crite ou orale, coute des conversations,
observation des moyens de protection utiliss par dautres personnes, etc.):
Dans quelles circonstances sont-elles utilises?
Quel est le degr de fiabilit qui leur est accord?

Quels sont les critres utiliss par la personne pour prioriser linformation?
Caractrisation des pratiques prventives prescrites (emploi de gants, hygine des mains,
limination des objets coupants-tranchants, manipulation des liquides corporels, etc).
Explorer des situations o la rgle ne semble pas avoir t suivie : les raisons et
dans le cas chant, les alternatives employes.

154
Explorer les raisons de lutilisation de gants ou de lapplication du hygine des
mains, alors que lobservatrice ne percevait pas leur pertinence.
Explorer les situations o la personne juge essentiel dappliquer ces pratiques et les
situations o elle peut les laisser tomber.
Si les observations montrent diffrentes manires de manipuler les objets coupants
ou tranchants, demander les raisons de ces diffrences.
Si les observations montrent une surenchre de moyens de protection, demander les
raisons de lapplication de plusieurs moyens.
Caractrisation des pratiques prventives informelles :
(Ex : changements des squences des oprations, de la proximit ou lloignement au
patient, du temps de sjour dans la chambre, etc.)
Explorer les conditions dutilisation des pratiques prventives informelles
identifies lors des observations
Collaboration du patient
Explorer partir des exemples, comment la collaboration ou la non-collaboration du
patient a influenc le choix des pratiques prventives et leur application.