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Confrence de consensus

Texte long

Ann Dermatol Venereol


2003;130:1S18292

Prise en charge de lurticaire chronique


Texte des recommandations
avec la participation de

PROMOTEUR :
Socit Franaise de Dermatologie.
COPROMOTEURS :
Association des Enseignants dImmunologie des Universits de
Langue Franaise.
Association Nationale de Formation Continue en Allergologie.
Collge des Enseignants de Dermatologie de France.
Collge National des Gnralistes Enseignants.
Fdration Franaise de Formation Continue en DermatoVnrologie.
Groupe dEtudes et de Recherche en Dermato-Allergologie.
Socit Franaise dAllergologie et dImmunologie Clinique.
Socit Franaise dImmunologie.
Socit Franaise de Pdiatrie.
Socit Nationale Franaise de Mdecine Interne
AVEC LA PARTICIPATION DE :
lAssociation Consensus en Dermatologie.
COMIT DORGANISATION :
M.S. Doutre, prsidente : immunologiste, dermatologue, Bordeaux.
D. Buchon : gnraliste, Bugeat.
P. Dosquet : mthodologie ANAES, Paris.
N. Dupin : dermatologue, Paris.
P. Joly : dermatologue, Rouen.
F. Leynadier : interniste, allergologue, Paris.
A. Nassif : dermatologue, Paris.
C. Paindavoine : mthodologie ANAES, Paris.
L. Prin : immunologiste, Lille.
M.D. Touz : mthodologie ANAES, Paris.

JURY :
P. Joly, prsident : dermatologue, Rouen.
P.A. Buffet : dermatologue, Paris.
O. Chosidow : dermatologue, Paris.
B. Dechamps : allergologue, Dieppe.
M. DIncan : dermatologue, Clermont-Ferrand.
F. Dumel : gnraliste, Audincourt.
C. Guy : pharmacologie clinique, Saint-Etienne.
P. Jegouzo : biologiste, Ussel.
T. Papo : interniste, Paris.
H. Picherit : gnraliste, Deville-ls-Rouen.
P. Plantin : dermatologue, Quimper.
F. Ranc : pdiatre, allergologue, Toulouse.
G. Saliba : dermatologue, Arles.
F. Thibaut : psychiatre, Rouen.
EXPERTS :
E. Collet : dermatologue, Dijon.
J.F. Nicolas : immunologiste, dermatologue, Pierre-Bnite.
A. Barbaud : dermatologue, Nancy.
D. Tennstedt : dermatologue, allergologue, Bruxelles.
P. Mathelier-Fusade : dermatologue, allergologue, Paris.
D.A. Moneret-Vautrin : interniste, allergologue, Nancy.
B. Cribier : dermatologue, Strasbourg.
E. Hachulla : interniste, Lille.
D. Hamel-Teillac : dermatologue, Paris.
S. Consoli : dermatologue, psychanalyste, Paris.
M.T. Guinnepain : dermatologue, allergologue, Paris.
GROUPE BIBLIOGRAPHIQUE :
C. Mateus : dermatologue, Paris.
M. Buffet : dermatologue, Paris.
D. Barcat : interniste, Bordeaux.
P. Carvalho : dermatologue, Rouen.
I. Kupfer : dermatologue, Brest.
E. Amsler : dermatologue, Paris.

Lorganisation de cette confrence a t rendue possible grce laide apporte par : 3 M, Astra-Zeneca, Fujisawa, Galderma, Glaxo, Lo,
Novartis, Pierre Fabre, Roche, Schering-Plough.
Le texte court est disponible sur demande crite auprs de :
Agence Nationale dAccrditation et dvaluation en Sant
Service communication
159, rue Nationale 75640 Paris Cedex 13
ou consultable sur le site de lANAES : www.anaes.fr rubrique Publications

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Prise en charge de lurticaire chronique

AVANT-PROPOS

QUESTIONS POSES AU JURY

Cette confrence a t organise et sest droule conformment aux rgles mthodologiques prconises par lAgence
Nationale dAccrditation et dvaluation en Sant (ANAES).
Les conclusions et recommandations prsentes dans ce
document ont t rdiges par le jury de la confrence, en tout
indpendance. Leur teneur nengage en aucune manire la
responsabilit de lANAES.

QUESTION 1 : Quelles sont les donnes de linterrogatoire et


de lexamen clinique permettant dorienter le diagnostic
tiologique dune urticaire chronique ?
QUESTION 2 : Devant une urticaire chronique, quel bilan
paraclinique minimal faut-il effectuer ? Chez quels malades
faut-il faire un bilan plus complet et lequel ?
QUESTION 3 : Quand faut-il faire des examens allergologiques et lesquels ?
QUESTION 4 : Dans quelles circonstances la mise en vidence dune tiologie a-t-elle un retentissement sur la prise en
charge thrapeutique et lvolution de lurticaire chronique ?
QUESTION 5 : Quelles sont les modalits thrapeutiques
proposes aux patients prsentant une urticaire chronique
idiopathique rsistant un traitement antihistaminique en
monothrapie ?
QUESTION 6 : Quand faut-il envisager la prise en charge des
facteurs psychologiques et selon quelles modalits ?

urticaire est lune des affections dermatologiques les


plus frquentes : 15 20 p.
100 de la population fait au moins une
pousse aigu au cours de sa vie, motivant 1 2 p. 100 des consultations de
dermatologie et dallergologie. Lurticaire chronique est dfinie par la persistance des lsions au-del de 6 semaines, celles-ci pouvant durer
pendant des annes, en moyenne 3 5
ans. Quarante pour cent des urticaires
persistant plus de 6 mois sont toujours prsentes 10 ans plus tard et 20
p. 100 le sont toujours aprs 20 ans
dvolution.
Lurticaire chronique est parfois grave
lorsquelle sassocie un angio-dme
avec atteinte laryngo-pharynge ou
digestive. Le retentissement psychologique et en particulier socioprofessionnel est souvent important, pouvant
altrer la qualit de vie et gnrer une
angoisse chez de nombreux patients.
Les tiologies classiquement rpertories dans les traits sont multiples,
incitant parfois la ralisation de bilans exhaustifs et coteux, ce dautant
que la demande des patients pour
trouver la cause de leur maladie est
souvent pressante. Pour autant, la
rentabilit diagnostique de ces bilans tiologiques est dcevante, laissant parfois le mdecin frustr et le
patient souvent dsempar.

Les classiques traitements antihistaminiques ne sont pas toujours efficaces,


incitant alors les malades rclamer la
rptition ou llargissement du bilan
tiologique, et posant au mdecin le
problme du choix de la meilleure stratgie diagnostique et thrapeutique
adopter.
Les buts de cette confrence de
consensus sur la prise en charge de
lurticaire chronique ont t : de rappeler les donnes essentielles fournies
par linterrogatoire et lexamen clinique dans le diagnostic tiologique des

urticaires chroniques, de proposer une


stratgie dexamens complmentaires
adapts et une prise en charge thrapeutique cohrente prenant en
compte, lorsque cela est ncessaire,
dventuels facteurs psychologiques.
Les recommandations proposes par le
jury ont t classes en grades A, B, ou
C en fonction du niveau de preuve
scientifique fourni par la littrature
(tableau I). Celles pour lesquelles le
grade nest pas mentionn explicitement dans le texte doivent tre considres comme des recommandations

Tableau I. Grade des recommandations dans le cas des tudes thrapeutiques.


Niveau de preuve scientifique fourni par la littrature

Grade des recommandations

Niveau 1
essais comparatifs randomiss de forte puissance
mta-analyse dessais comparatifs randomiss
analyse de dcision base sur des tudes bien menes

A
Preuve scientifique tablie

Niveau 2
essais comparatifs randomiss de faible puissance
tudes comparatives non randomises bien menes
tudes de cohorte

B
Prsomption scientifique

Niveau 3
tudes cas-tmoins
Niveau 4
tudes comparatives comportant des biais importants
tudes rtrospectives
sries de cas
tudes pidmiologiques descriptives (transversale,
longitudinale)

C
Faible niveau de preuve scientifique

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de grade C. Le niveau de preuve scientifique fourni par lanalyse de la littrature tait malheureusement souvent
faible. Dans ces cas, le jury a galement tenu compte des pratiques professionnelles en tentant de faire des
propositions empreintes de bon sens.

QUESTION 1. Quelles sont les


donnes de linterrogatoire et de
lexamen clinique permettant
dorienter le diagnostic
tiologique dune urticaire
chronique ?
Lurticaire se caractrise par lapparition de papules mobiles, fugaces
(dune dure habituellement infrieure
24 heures) et prurigineuses. Lorsque
ldme atteint la partie profonde du
derme ou lhypoderme, les lsions
prennent laspect de tumfactions fermes, ples, plus douloureuses que prurigineuses, pouvant persister 48 heures 72 heures. Il sagit alors dune
urticaire profonde, encore appele
angio-dme. Prs de 50 p. 100 des
malades prsentent lassociation de ces
deux formes durticaire.
Par dfinition, lurticaire est chronique
lorsque lruption persiste plus de 6
semaines. Pour certains auteurs, lurticaire nest rellement chronique
que si les lsions sont pratiquement
continues, tandis quelle est rcidivante si les priodes asymptomatiques sont plus longues que les pousses.
Le diagnostic tiologique des urticaires
chroniques repose principalement sur
linterrogatoire et lexamen clinique.
INTERROGATOIRE
Lanamnse prcise lanciennet, lintensit, le mode dvolution, le caractre continu ou rcidivant des pousses, et leur dure.
Il faut dfinir les antcdents familiaux et personnels de maladie autoimmune, durticaire et datopie
(asthme, eczma, rhinite allergique),
en particulier chez lenfant.
En dehors des patients prsentant des
angio-dmes localiss du visage, il
ny a pas lieu de rechercher des antcdents dinfections en labsence de rela1S184

tion dmontre entre foyers infectieux


chroniques (dentaires, sinusiens ou
autres) et urticaire chronique.
Il convient de prciser les prises mdicamenteuses chroniques : inhibiteurs
de lenzyme de conversion (IEC), sartans (notamment chez les patients prsentant des angio-dmes du visage),
aspirine et anti-inflammatoires non
strodiens (AINS), en prcisant sil
sagit dAINS non slectifs ou danticox2 (la responsabilit de ces derniers
dans le dclenchement ou laggravation durticaires chroniques est moins
bien tablie), codine (prsente dans
certains antitussifs et antalgiques),
morphine et morphiniques. Ces thrapeutiques aggravent lurticaire par un
mcanisme pharmacologique non immunologique. Il faut aussi prciser les
prises mdicamenteuses occasionnelles et les automdications.
Les habitudes alimentaires sont prcises en recherchant une surconsommation daliments histaminolibrateurs lorigine de fausse
allergie alimentaire (tableau II).
Dans les grandes sries de patients
atteints durticaire chronique, 30 40
p. 100 dentre eux incriminent le rle
de lalimentation. Cependant, des investigations exhaustives et standardises (test de provocation par voie orale
en double aveugle notamment)
nauthentifient une allergie alimen-

taire vraie que dans environ 2,5 p. 100


des cas. Une valuation critique du
rsultat des rgimes dviction sera
toujours ncessaire pour dfinir la pertinence des facteurs alimentaires incrimins. La consommation frquente de
poisson cru ou peu cuit est galement
recherche en raison dun risque de
contamination par Anisakis simplex,
parasite pouvant dclencher une
authentique allergie.
Les principaux agents responsables
durticaire de contact par un mcanisme immunologique ou non immunologique sont cits dans les tableaux III et IV. Les professions
soumises ce risque sont principalement les professions mdicales et paramdicales (latex), ainsi que les bouchers, charcutiers, poissonniers,
dcoupeurs de volaille, vtrinaires,
boulangers, mtiers de la restauration,
coiffeurs, etc.
Il convient de faire prciser la notion
de sjour ltranger, les activits de
loisir et lenvironnement.
Les circonstances dclenchantes dune
urticaire physique sont recherches
comme le frottement, leffort, la pression, lexposition la chaleur, au froid,
leau, lexposition solaire, les vibrations.
Le rle du stress en tant que facteur aggravant mrite une attention
particulire (cf. question 6).

Tableau II. Principaux aliments riches en histamine et histamino-librateurs.


Fromages ferments

Emmenthal, parmesan, roquefort, gouda, camembert, cheddar

Charcuterie

Saucisson, jambon, foie de porc et toute la charcuterie emballe

Blanc duf
Poissons, coquillages,
crustacs

Thon, sardine, saumon, anchois, maquereau, ufs de poissons,


conserves de poissons, poissons schs, poissons fums

Lgumes

Tomate, pinard, petits pois, choux, choucroute

Fruits

Frais, jus, confitures, glaces et sorbets


Banane (et farine en contenant)
Fraises
Noix, noisettes (pralin, glace, biscuits, bonbons, crales)
Agrumes (orange, pamplemousse, citron, mandarine, clmentine)
Cacahutes

Chocolat et cacao
Boissons alcoolises
fermentes ou distilles

Bire, vin, vin de noix, liqueur de noisette

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Prise en charge de lurticaire chronique

Tableau III. Agents responsables durticaires de contact non immunologiques.


Parfums et armes

Baume du Prou, acide cinnamique, cinnamaldhyde, etc.

Conservateurs

Acide benzoque, formaldhyde, acide sorbique, benzoate de


sodium, etc.

Ingrdients intervenant dans


certaines prparations usage
topique

thanol, isopropanol, capsacine, teinture de benjoin,


rsorcine, salicylate de mthyle, esters de lacide nicotinique,
codine, dimthylsulfoxyde, essence de trbenthine, etc.

Rgne animal

Chenilles, coraux, mduses, anmones de mer, cantharides,


papillons de nuit, etc.
Orties, cactus, algues, euphorbiaces, etc.
Moutarde, poivre, thym, pulpe de grenade, etc.

Rgne vgtal
Aliments

Les signes daccompagnement voquant une maladie gnrale sont recherchs : pisodes fbriles, asthnie,
altration de ltat gnral, phnomne
de Raynaud, arthralgies ou arthrites,
pigastralgies, troubles du transit, signes dhypo ou dhyperthyrodie, etc.
Il existe peu de particularits de
lanamnse chez lenfant, lurticaire
chronique tant trs rare. Cependant,
le dbut prcoce de lurticaire, avant
lge de un an, oriente vers une exceptionnelle urticaire gntique. Les signes associs sont rechercher dans le
cadre des urticaires syndromiques
[maladie de Still, syndrome CINCA
(Chronic Infantile Neurological Cutaneous and Articular syndrom), syndrome hyper-IgD, etc.].

EXAMEN CLINIQUE
Examen dermatologique : lexamen
clinique dtaille la morphologie et la
topographie des lsions durticaire. Il
sagit de papules rythmateuses et
dmateuses, mobiles, fugaces
(moins de 24 heures dvolution), prurigineuses, de taille, de forme, de couleur et de nombre variables, confluentes ou non, contours nets et
rguliers. Laspect classique est celui
de la piqre dortie. La consistance est
ferme ou lastique. Les lsions disparaissent sans laisser de traces durables.
La localisation des lsions est ubiquitaire.
Certaines localisations sont demble
vocatrices dune tiologie. Des lsions
linaires dclenches par le grattage
font voquer un dermographisme.

Tableau IV. Agents responsables durticaire immunologique de contact.


Protines du latex

Gants chirurgicaux, matriel mdical caoutchout, prservatif, bonnet de


bain, etc.

Produits capillaires

Colorants (PPD en particulier), persulfate dammonium (mcanisme


peut-tre galement non immunologique ?), acrylates, etc.

Produits
cosmtiques

Ssame, menthe, benzoate de sodium, chlorhexidine, menthol, parabens,


etc.

Rgne animal et
produits drivs

Chenilles processionnaires, rats (urine, poil et salive), asticots,


chironomides, pelage et srum de bovins, liquide amniotique, placenta,
sperme, etc.

Aliments et produits
drivs

Additifs de farine (alpha-amylase, cellulase), viandes diverses, riz, fruits,


lgumes, poissons, crustacs, fruits de mer, ail, oignon, etc.

Rgne vgtal

Ficus, lupin, tabac, chrysanthme, lichen, primevres, jacinthes, etc.

Mdicaments

Chlorhexidine, polyvidone iode, bta-lactamines, acide actyl-salicylique,


alphatocopthrol (vitamine E), aminophnazone, benzophnones,
chloramine, butylhydroxytolune, chlorpromazine, diethyltoluamide,
lindane, phnothiazines, pyrazolone, virginiamycine, etc.

Une urticaire profonde des zones dappui ou de pression oriente vers une
urticaire retarde la pression. Les
urticaires cholinergiques sont caractrises par un semis de petites papules
entoures dun halo rythmateux, de
dure trs brve infrieure 2 heures,
apparaissant aprs exposition la chaleur, leffort ou une motion. Le gonflement des lvres ou de la sphre oropharynge, notamment chez lenfant,
oriente vers une cause alimentaire, et
chez ladulte vers un angio-dme
mdicamenteux.
Chez le petit enfant, langio-dme et
laspect ecchymotique des lsions sont
plus frquents.
Chez ladulte, dans certaines formes
atypiques, lruption prend un aspect
annulaire, micro-papuleux ou purpurique. Une ruption fixe au-del de 24
heures, peu prurigineuse, voque une
urticaire par vasculite (vasculite urticarienne). La vasculite urticarienne est
un mauvais terme qui ne prsage pas
de lassociation constante une maladie systmique, car il existe dauthentiques urticaires banales au cours du
lupus rythmateux, et certaines urticaires sans manifestations systmiques correspondent une vasculite
histologique. Lexamen dermatologique recherchera dautres lsions cutanes pouvant ventuellement orienter
vers une maladie systmique (nodules,
livedo pathologique, purpura, etc.).
Il faut enfin savoir diffrencier une
urticaire de certaines ruptions cutanes pouvant prendre un aspect urticarien au cours de leur volution :
lrythme polymorphe, notamment
chez lenfant, peut prter confusion,
la mastocytose (lurticaire pigmentaire
chez lenfant en cas de pousses urticariennes frquentes et en labsence de
lsions pigmentaires typiques), les
maladies bulleuses auto-immunes
sous-pidermiques acquises comme la
pemphigode (une ruption dmateuse, prurigineuse, fixe peut prcder
de plusieurs semaines lapparition des
lsions bulleuses caractristiques).
Examen gnral : quel que soit lge,
lexamen dermatologique est complt
par un examen clinique recherchant
des signes orientant vers une maladie
gnrale (dysthyrodie, goitre, manifes1S185

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Tableau V. Types de dermographisme en fonction du dlai dapparition et de la


dure des lsions aprs stimulus.
Type de dermographisme
Immdiat
Intermdiaire
Retard

Dlai dapparition

Dure des lsions

2-5 minutes
30 minutes 2 heures
4 6 heures

30 minutes
3 9 heures
24 48 heures

tations articulaires, neurologiques,


rnales, digestives, respiratoires, etc.).
Des tests compltent linterrogatoire
en cas de suspicion durticaire physique. Chaque forme durticaire physique est authentifie par des tests adapts. Ceux-ci sont orients par les
donnes de linterrogatoire :
dermographisme : trois types de dermographisme sont dcrits en fonction
de la chronologie dapparition des lsions aprs stimulation : immdiat,
intermdiaire et retard (tableau V). Le
test diagnostique est effectu avec une
simple pointe mousse sur un trajet
denviron 10 cm ;
urticaire cholinergique ou urticaire
rflexe la chaleur : les tests de provocation consistent en un bain chaud
40-45 C pendant 10 20 minutes, ou
un exercice physique avec sudation
dans un environnement chaud et port
de vtements occlusifs favorisant la
sudation ;
urticaires au froid : le test de provocation repose sur le test au glaon,
celui-ci tant appliqu sur lavant-bras
dans un sac plastique pendant 20 minutes. En cas de ngativit, il est possible de raliser un test limmersion de
lavant-bras 5-10 C pendant 10 15
minutes ou 30 minutes si ncessaire ;
urticaire retarde la pression : le
diagnostic est confirm par lapplication de poids de 2,5 7 kg sur lpaule
pendant 20 minutes. Ce test doit tre
effectu sur au moins 2 zones diffrentes. Les lectures sont faites 30
minutes, 3 heures, 6 heures, avec une
lecture tardive 24 heures ;
urticaire au chaud : elle est reproduite par lapplication sur lavant-bras
dun tube en verre contenant de leau
une temprature comprise entre 38 C
et 50 C pendant 1 5 minutes. La
raction est immdiate, sauf dans le
cas dune urticaire de contact au chaud
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familiale, o les lsions apparaissent 6


18 heures aprs le stimulus ;
urticaire solaire : les lsions sont
reproduites par la lumire solaire ou
par un simulateur solaire ;
urticaire aquagnique : le test de provocation consiste en lapplication dans
le dos dune compresse humide
37 C pendant 20 30 minutes. En cas
de ngativit, il faut proposer une immersion dun segment de membre ou
des jambes dans une baignoire avec de
leau 37 C, sous surveillance mdicale troite (risque de manifestations
anaphylactiques) ;
angio-dme vibratoire : les lsions
peuvent tre reproduites par lapplication dun appareil vibratoire pendant 5
15 minutes sur lavant-bras, avec une
lecture 10 minutes et 5-6 heures.
Certains de ces tests ne sont pas dnus de risque et doivent tre raliss
dans des conditions de scurit optimale pour le patient.

QUESTION 2. Devant une


urticaire chronique, quel bilan
paraclinique minimal faut-il
effectuer ? Chez quels malades
faut-il faire un bilan plus complet
et lequel ?
Labord tiologique des urticaires chroniques peut tre envisag sous 3 angles :
la frquence des pathologies rputes associes lurticaire chronique,
en tudiant le niveau de preuve mthodologique des sries publies ;
les maladies associes dont le diagnostic a ventuellement un impact
sur le traitement de lurticaire (cf.
question 4) ;
les affections sous-jacentes dpistes
loccasion du bilan de lurticaire
chronique.

Lanalyse de la littrature concernant


les infections bactriennes ne montre
pas dassociation entre infection dentaire, sinusienne ou foyer infectieux
local et urticaire chronique. Il ny a
donc pas lieu de les rechercher systmatiquement chez des patients atteints durticaire chronique (en dehors
des patients prsentant des angiodmes localiss du visage).
Infection Helicobacter pylori : la plupart des tudes de la littrature, bien
quutilisant des modes de dtection
trs variables, ne montrent pas une
prvalence plus leve dinfections
Helicobacter pylori chez les patients
atteints durticaire chronique par rapport des groupes contrle. Les tudes
utilisant la mthodologie la plus rigoureuse sont en faveur de labsence deffet favorable du traitement de linfection sur lvolution de lurticaire
chronique. Les explorations la recherche dune infection par Helicobacter pylori (srologie, test lure, fibroscopie so-gastro-duodnale) ne
paraissent donc pas justifies, en labsence de symptomatologie digestive
vocatrice (grade B).
Parmi les tudes sur les parasitoses,
seule linfection Toxocara canis parat
significativement associe lexistence
dune urticaire chronique. Une tude
franaise montre une sroprvalence
de 65 p. 100 chez des patients atteints
durticaire chronique contre 21 p. 100
dans un groupe tmoin appari.
Dautre part, il semble que le traitement de la toxocarose puisse entraner
une amlioration ou une disparition
de lurticaire chronique dans environ
la moiti des cas (leffectif des malades
traits tait cependant trs rduit : 8
rsultats favorables sur 14 patients
traits, mais aucune amlioration
ntait constate chez les 19 patients
non traits, dont 7 perdus de vue).
Infections virales (VHB, VHC,
VHG, VIH, etc.) : aucune des tudes
utilisant une mthodologie rigoureuse
na permis de retenir une association
significative entre linfection par ces
virus et la survenue dune urticaire
chronique. Il faut cependant rappeler
que de trs nombreuses maladies virales, souvent non clairement identifies, sont par contre lorigine durti-

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Prise en charge de lurticaire chronique

Fig. 1. Devant une urticaire chronique : quel bilan paraclinique faut-il effectuer ? Chez quels malades faut-il faire un bilan plus complet et lequel ?
Ac anti-TG : anticorps antithyroglobuline ; anti-TPO : anticorps antithyroperoxydase ; Ac Anti-RTSH/TRAK : anticorps antircepteurs la TSH ; Cryogl : cryoglobuline ;
CryoFg : cryofibrinogne ; EPP/IEPS : lectrophorse des protines plasmatiques/immunolectrophorse des protines sriques ; UC : urticaire chronique ; NFS :
Numration Formule Sanguine ; VS : vitesse de sdimentation ; CRP : C Reactiv Protein ; ORL : oto-rhino-laryngologique ; Dosage inh C1 estrase : dosage dinhibiteur de
la C1 estrase ; anti-H1 : antihistaminique de type I ; Si + : Si le rsultat est positif ; inexpliqu * : absence de prise dIEC ou dAINS et absence dargument pour une allergie
alimentaire.

caires aigus, particulirement chez


lenfant. La ralisation de srologies
virales nest donc pas indique dans le
bilan tiologique des patients atteints
durticaire chronique (grade A).
Urticaires dorigine alimentaire :
limputabilit dune allergie alimentaire vraie parat exceptionnelle dans
lurticaire chronique au contraire de
lurticaire aigu, et nindique donc pas
dexamen complmentaire spcifique
(grade B).
Pathologies auto-immunes : les tudes ne montrent dassociation significative quavec la prsence des autoanticorps (AC) de la thyrodite de
Hashimoto : AC antithyroperoxydase
et/ou AC antithyroglobuline. Trois
tudes prospectives cas-tmoins montrent des chiffres de prvalence de pathologie thyrodienne auto-immune
variant de 11 14 p. 100 chez les patients porteurs durticaire chronique,
versus 4 6 p. 100 dans une population tmoin.

Le rsultat de la biopsie dune urticaire chronique isole sans symptme extracutan ou lsion cutane
associs na aucune valeur dorientation tiologique en faveur ou en dfaveur dune maladie systmique. En
effet, des urticaires apparemment banales (labiles, prurigineuses) peuvent
se voir au cours de maladies systmiques comme le lupus rythmateux, et
linverse la constatation dune image
histologique de vascularite urticarienne nimplique pas que celle-ci volue dans le cadre dune maladie systmique.
Concernant la vascularite urticarienne
hypocomplmentmique, la majorit
des auteurs saccorde sur le fait quil
nexiste pas de frontire nette entre la
vascularite urticarienne hypocomplmentmique et la vascularite urticarienne normocomplmentmique.
Ainsi, dans la srie de 132 cas de vascularite urticarienne de la Mayo Clinic,
seulement 24 patients avaient une hy-

pocomplmentmie et 108 un taux de


complment normal.
Dune manire gnrale, la rentabilit
des diffrents panels dexamens complmentaires proposs dans la littrature pour le diagnostic tiologique des
urticaires chroniques est extrmement
faible.
Devant un patient atteint durticaire
chronique, le jury propose dorienter le
bilan paraclinique en fonction des donnes fournies par linterrogatoire et
lexamen clinique en distinguant deux
situations diffrentes (fig. 1).
PATIENT PRSENTANT UNE URTICAIRE
CHRONIQUE BANALE ISOLE SANS SIGNES
CLINIQUES DORIENTATION TIOLOGIQUE

Le jury propose de neffectuer aucun


examen complmentaire systmatique
demble (grade B).
En premire intention, il semble licite
de proposer un traitement antihistaminique anti-H1 pendant 4 8 semaines.
Une valuation clinique soigneuse la
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fin du traitement permettra dapprcier son efficacit (cf. question 5).


Aprs cette priode de traitement initial et seulement chez les patients
considrs comme rsistants ce traitement anti-H1, un bilan minimal
dorientation est propos (grade B),
comprenant : numration-formule
sanguine (NFS), vitesse de sdimentation (VS), dosage de la C reactive protein (CRP), recherche dAC antithyroperoxydase (et en cas de positivit,
dosage de la TSH).
Le jury na pas propos dinclure la
srologie de la toxocarose dans ce bilan
car les donnes de la littrature paraissent contradictoires et la seule tude
ayant trouv une association na pas
t confirme depuis 1995.
Le jury na propos dinclure ni le dosage du complment, ni la recherche
de facteurs antinuclaires dans ce bilan paraclinique initial, et propose de
ne les raliser quen cas de syndrome
inflammatoire, danomalie de la NFS,
ou sil apparaissait secondairement des
signes cliniques dorientation tiologique (fivre, arthralgies, etc.).
Le jury a mis ces propositions en
considrant les lments suivants.
Il ny a certes pas de donnes dans la
littrature permettant daffirmer que
lenqute tiologique soit plus rentable
chez les patients ayant une urticaire
chronique rsistant une monothrapie antihistaminique anti-H1 que chez
ceux prsentant une urticaire chronique non traite. Cependant, le dlai
supplmentaire au diagnostic, induit
par le traitement antihistaminique
initial, na pas dincidence importante
sur lvolution et la prise en charge des
principales pathologies ventuellement
associes lurticaire chronique. A`
titre dexemple, un retard diagnostique
de quelques semaines dans une thyrodite asymptomatique ne fait pas courir
de risque au patient.
Cette attitude parat justifie au vu
de ltude de Kozel portant sur 220 cas
durticaire chronique qui montre une
trs faible diffrence de rendement
dans le diagnostic tiologique entre un
bilan minimal : NFS, VS, (46,9 p. 100)
et un bilan exhaustif (49,2 p. 100). Les
diagnostics redresss dans le
groupe de patients ayant un bilan para1S188

clinique minimal concernaient des


intolrances alimentaires et mdicamenteuses et quelques urticaires la
pression, diagnostiques par la seule
anamnse et non sur la ralisation
dautres examens complmentaires.
En outre, aucun diagnostic de maladie
svre na t retard.
Le jury a mme envisag, pendant sa
dlibration, de ne proposer aucun
examen complmentaire, y compris
aprs lchec dun traitement antihistaminique anti-H1 initial. Cependant,
aucune tude de la littrature na valid une telle approche purement clinique dans lenqute tiologique des
urticaires chroniques. De plus, il est
apparu licite la majorit des membres du jury de conserver la recherche
dAC antithyrode et dexamens simples comme la NFS, la VS et le dosage
de la CRP.
Il a sembl au jury que cette proposition permettait de ne raliser des examens complmentaires que dans un
nombre de cas restreints puisque la
majorit des malades prsentant une
urticaire chronique isole rpond favorablement ou gurit lissue dun traitement antihistaminique initial.
Enfin, cette attitude parat acceptable
compte tenu du faible niveau de
preuve de lintrt des traitements
dordre tiologique sur lvolution de
lurticaire. Par exemple, il nest pas
clairement montr dans la littrature
que le traitement dune thyrodite
asymptomatique modifiait lvolution
de lurticaire.
PATIENT PRSENTANT DES SIGNES CLINIQUES
SUGGRANT UNE ORIENTATION TIOLOGIQUE

Certains examens seront demands


demble en fonction des orientations
diagnostiques suggres par les donnes de linterrogatoire et de lexamen
clinique.
Dans lurticaire au froid, on propose
la recherche dune protine sanguine
anormale : cryoglobulinmie, cryofibrinognmie, immunoglobuline monoclonale (lectrophorse et immunolectrophorse des protides sanguins),
agglutinines froides (grade B).
Lexceptionnelle urticaire solaire
justifie des phototests standardiss.

En cas dangio-dme rcidivant ou


chronique de la face inexpliqu (absence dallergie alimentaire vidente,
absence de prise dinhibiteur de lenzyme de conversion, de sartans, daspirine ou danti-inflammatoires non strodiens), il a paru ncessaire pour le
jury de raliser un panoramique dentaire et un scanner des sinus pour rechercher une cause stomatologique ou
ORL. Dune faon plus gnrale, la
constatation dangio-dmes chroniques ou rcidivants isols, sans lsion
superficielle, ncessite la recherche
dun dficit quantitatif ou dune anomalie fonctionnelle de linhibiteur de
la C1-estrase.
La prsence dune urticaire atypique (urticaire fixe, peu prurigineuse)
ou lassociation dautres signes cutans (livedo, nodules, purpura, etc.)
ncessite une biopsie dirige sur des
lsions rcentes pour une tude en
microscopie optique, voire, dans certains cas, une immunofluorescence
directe.
En cas de signes extracutans orientant vers une maladie systmique, les
examens paracliniques demands seront fonction des signes dappel trouvs par linterrogatoire ou lexamen
physique. En effet, il ny a pas dapproche systmatique ou dalgorithme valid dans le diagnostic biologique de
ces maladies systmiques.
En cas de dysthyrodie clinique, il est
licite de proposer demble un bilan
plus complet (dosage de la TSH, AC
antithyroglobuline, antithyroperoxydase, voire antircepteurs de la TSH).

QUESTION 3. Quand faut-il faire


des examens allergologiques
et lesquels ?
En matire durticaire chronique, les
tiologies allergiques sont largement
surestimes. Le jury considre que la
place des investigations allergologiques est rduite. Leur ralisation repose sur une dmarche rigoureuse.
Il est essentiel de diffrencier lallergie alimentaire de mcanisme immunologique, qui est trs rare dans
lurticaire chronique, et lintolrance
alimentaire , qui est plus frquente et
le plus souvent lie une surconsom-

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Prise en charge de lurticaire chronique

mation en amines biognes (cf. question 1). Cette intolrance alimentaire


est encore dnomme fausse allergie
alimentaire .
QUAND ?
Linterrogatoire minutieux oriente les
investigations allergologiques. Certaines manifestations sont vocatrices
comme des troubles dyspeptiques
postprandiaux suggrant une fausse
allergie alimentaire ou une urticaire
localise de contact, des pisodes
dangio-dme rcidivant du visage
chez lenfant suggrant une allergie
alimentaire vraie.
Lapproche diagnostique des urticaires
physiques est dtaille dans la question 1.
En dfinitive, les investigations allergologiques sont limites la recherche
dune allergie ou dune intolrance
alimentaire et dune urticaire de
contact.
QUEL BILAN ?
Investigations inutiles
pneumallergnes : il ny a pas lieu de
rechercher une sensibilisation aux
pneumallergnes (aro-allergnes ou
allergnes respiratoires) au cours de
lurticaire chronique isole (grade B).
La responsabilit des pneumallergnes
dans le dclenchement de lurticaire
chronique na jamais t dmontre ;
additifs, conservateurs et contaminants : daprs les donnes rcentes de
la littrature, le rle des conservateurs,
des additifs et des contaminants (nickel en particulier) est rduit dans la
gense des urticaires chroniques.
Leurs doses journalires autorises
(DJA) selon les normes europennes
ont t abaisses et leur consommation tend se rapprocher de la dose
tolrable sans consquence clinique.
Lintrt de leur exploration est donc
limit des situations particulires
(consommation excessive dun seul
agent : additif ou conservateur, ce qui
est un cas trs rare en pratique) ;
armes : les armes (naturels et artificiels) sont de plus en plus prsents
dans lalimentation. Ils pourraient reprsenter une cause non ngligeable
durticaire chronique dans un avenir

proche. Mais lignorance de la formule


chimique de la majorit dentre eux
rend les explorations impossibles ;
mdicaments : le mcanisme pharmacologique des urticaires chroniques
ou rcidivantes et des angio-dmes
mdicamenteux nest pas immunologique. Les explorations allergologiques
ne sont donc pas indiques (grade B) ;
test au srum autologue : au vu de la
littrature, le jury souligne linutilit et
les risques potentiels du test au srum
autologue dans lvaluation allergologique des patients atteints durticaire
chronique.
Investigations orientes utiles
fausse allergie alimentaire et allergie alimentaire vraie : la fausse allergie
alimentaire constitue, daprs les donnes de la littrature, la cause la plus
frquente durticaire chronique lie
lingestion daliments. Elle est souvent
considre comme un facteur
aggravant non spcifique de lurticaire
chronique. Les amines biognes (histamine, tyramine) ou lhyperconsommation dun aliment (lait, bl) entranant
une colopathie de fermentation sont
incrimins (cf. question 1). Certains
mdicaments (aspirine et AINS) et
lalcool majorent la permabilit intestinale, favorisant indirectement une
histaminolibration, source durticaire
chronique.
Le pralable indispensable toute exploration allergologique alimentaire
est lanalyse du carnet alimentaire sur
7 jours comportant le recueil de toutes
les tiquettes et des donnes simples
valuables comme lextension des lsions, limportance du prurit et les
prises dantihistaminiques anti-H1.
Lanalyse du rgime alimentaire est
la porte de tout mdecin et des ditticiennes, en prenant le temps ncessaire pour rpertorier les aliments riches en histamine et les aliments
histaminolibrateurs (cf. question 1).
La consommation excessive de ces aliments conduit une viction pendant
une priode dau moins 3 semaines. Le
diagnostic de fausse allergie alimentaire est retenu sur la nette amlioration de lurticaire, voire sa gurison,
aprs mise en uvre dun rgime
dviction. Les autres explorations allergologiques nont aucune utilit dans

le cadre dune fausse allergie alimentaire (grade B).


La suspicion dune allergie alimentaire
vraie (par exemple allergnes masqus
comme larachide ou le ssame) repose sur une recherche de sensibilisation IgE-dpendante aux aliments par
des tests cutans qui sont plus fiables
que les tests biologiques. Cette tape
requiert une comptence mdicale
spcialise. Une suspicion de sensibilisation un aliment ncessite une viction de 3 semaines. Cependant, lamlioration ventuellement observe
aprs un rgime dviction nautorise
pas un diagnostic de certitude : le diagnostic est trs probable si lamlioration se poursuit, ou si le patient constate une rechute des lsions durticaire
aprs la reprise dun rgime libre. Seul
le test de provocation par voie orale
permet daffirmer lallergie alimentaire
vraie. Il est imprativement ralis
dans des structures hautement spcialises capables de prendre en charge
un choc anaphylactique ;
urticaire de contact : lexploration
dune urticaire de contact, oriente par
linterrogatoire, repose sur la pratique
de tests picutans ou de tests ouverts
(application directe sur la peau sans
utilisation de cupule) avec une lecture
immdiate et surtout de prick-tests. En
cas de ngativit, un test dapplication
rpte peut ventuellement tre tent.
Les extraits dallergnes protiques
standardiss disponibles sont utiliss
en premire intention. En cas de ngativit, les tests utilisent les produits
natifs. Une surveillance attentive doit
toujours tre ralise dans les minutes
et lheure qui suivent la ralisation de
ces tests.

QUESTION 4. Dans quelles


circonstances la mise en vidence
dune tiologie a-t-elle un
retentissement sur la prise en
charge thrapeutique
et lvolution de lurticaire
chronique ?
Lun des principaux intrts du bilan
tiologique est de mettre en vidence
certaines causes dont le traitement
influera sur la prise en charge de lurticaire chronique.
1S189

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Confrence de consensus. Texte long

URTICAIRE CHRONIQUE PHYSIQUE


Le diagnostic dune urticaire chronique physique a un impact sur la prise
en charge thrapeutique car certaines
situations dclenchantes peuvent tre
vites (cf. question 1). Cependant, la
difficult viter les facteurs dclenchants dans la vie quotidienne des patients limite souvent la porte de ces
mesures. De ce fait, les traitements
antihistaminiques anti-H1 de seconde
gnration, qui nont t valus que
dans une seule tude, font lobjet dun
accord professionnel fort dans cette
indication.
URTICAIRE CHRONIQUE DE CONTACT
Lviction des allergnes en cause se
justifie chez les patients atteints durticaire allergique de contact.
URTICAIRE CHRONIQUE ET MDICAMENTS
Les mdicaments interviennent le plus
souvent comme facteurs daggravation
des urticaires chroniques. Leur viction peut toutefois avoir un impact
important sur lvolution des lsions
cutanes en supprimant ce facteur
daggravation, et permet mme dans
certains cas la gurison de lurticaire
chronique.
Certaines substances histaminolibratrices (opiacs, codine, curares, btalactamines, vancomycine, produits de
contraste iods, atropine, pentamidine,
polymyxine B, macromolcules de type
Dextran) sont susceptibles daggraver
une urticaire chronique, le plus souvent en entranant des pousses durticaire aigu ou dangio-dme. Certains de ces produits (bta-lactamines,
curares) sont par ailleurs responsables
durticaire aigu par le biais dune allergie vraie mdie par les IgE.
Daprs les donnes de la littrature,
25 55 p. 100 des urticaires chroniques seraient aggraves voire dclenches par laspirine ou les AINS, par
un mcanisme pharmacologique (non
allergique).
Les inhibiteurs de lenzyme de conversion (IEC) entranent des angiodmes, sans lsions urticariennes
superficielles, de topographie essentiellement faciale, survenant gnralement dans les 3 premires semaines
1S190

de leur utilisation, mais parfois aussi


aprs plusieurs mois ou annes de
traitement. Chez ces malades, le recours aux sartans (inhibiteurs des rcepteurs de langiotensine II) fait courir un risque de rcidive dangiodme dans 30 p. 100 des cas.
Laspirine et les AINS peuvent galement tre responsables dangiodmes rcidivants.
En pratique, lidentification et lviction des mdicaments aggravant lurticaire chronique se justifient dans tous
les cas. Un antcdent dangio-dme
est une contre-indication aux IEC. La
survenue dun angio-dme sous IEC
impose larrt du mdicament et le
recours une autre classe mdicamenteuse, si possible diffrente des sartans. Par contre, la prsence (ou des
antcdents) durticaire chronique (en
dehors des angio-dmes) nest pas
une contre-indication lutilisation des
IEC.
URTICAIRE CHRONIQUE ET ALIMENTATION
La fausse allergie alimentaire par surconsommation daliments riches en
histamine ou daliments histaminolibrateurs constitue daprs les donnes de la littrature la cause la plus
frquente durticaire chronique lie
lingestion daliments (cf. question 3).
Elle est souvent considre comme un
facteur aggravant non spcifique de
lurticaire chronique. Lorsquune
fausse allergie alimentaire est suspecte, lviction des aliments riches en
amines biognes est recommande (cf.
question 3).
La mise en vidence dune allergie alimentaire aux additifs, conservateurs et
armes est trs difficile en pratique.
Un rgime dviction correspondant
ces substances nest donc quexceptionnellement indiqu.
La mise en vidence dune allergie alimentaire vraie (par exemple des antignes masqus) ncessite un rgime
dviction aprs avoir affirm le diagnostic par un test de provocation par
voie orale. Cette situation est cependant exceptionnelle.

tement ait une efficacit solidement


dmontre sur lvolution de lurticaire
chronique. Afin de mieux valuer limpact ventuel du traitement de la toxocarose sur lvolution de lurticaire
chronique, le jury recommande la ralisation dtudes supplmentaires.
URTICAIRE ET MALADIES GNRALES
Thyrodites auto-immunes : la frquence des thyrodites auto-immunes
est significativement plus importante
chez les patients prsentant une urticaire chronique. Le traitement par
L-thyroxine vise substitutive se justifie sur un plan endocrinologique
quand la TSH est leve chez un patient qui prsente un titre significatif
dAC antithyroglobuline et/ou antithyroperoxydase, quil soit ou non symptomatique. Par contre, limpact du traitement par L-thyroxine sur lvolution
de lurticaire chronique associe nest
pas dmontr. Lorsque la TSH est normale, le jury ne recommande donc pas
dutiliser une opothrapie par
L-thyroxine dans lunique but de traiter
lurticaire chronique associe (grade
C).
Autres maladies gnrales : la mise
en vidence dune maladie gnrale
(vascularite systmique, maladie autoimmune, cancer, etc.) est rare voire
exceptionnelle au cours dune urticaire
chronique et lvolution des lsions
durticaire nest pas toujours parallle
au traitement de la maladie associe.
CAS PARTICULIER DE LENFANT
Les urticaires chroniques infantiles
syndromiques (syndrome CINCA, syndrome dhyper-IgD, syndrome de
Mckle-Wells, maladie de Still, etc.)
ncessitent une prise en charge spcialise.

QUESTION 5. Quelles sont


les modalits thrapeutiques
proposes aux patients
prsentant une urticaire
chronique idiopathique rsistant
un traitement antihistaminique
en monothrapie ?

URTICAIRE ET INFECTIONS

DFINITION DE LA RSISTANCE

Il ny a pas ce jour dinfection associe lurticaire chronique dont le trai-

Les antihistaminiques anti-H1 constituent le traitement de choix de lurti-

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Prise en charge de lurticaire chronique

caire chronique, car ils sont efficaces


sur ldme et le prurit. Tous les
anti-H1 disponibles ont fait lobjet
dtudes de niveau de preuve suffisant
pour dmontrer leur efficacit dans
lurticaire chronique. Il sagit dun traitement prolong ; aussi utilise-t-on de
prfrence les anti-H1 de seconde gnration dont la demi-vie est longue et
qui entranent moins deffets secondaires et dinteractions mdicamenteuses
(grade A). Il nexiste pas dlments
dans la littrature permettant de privilgier une molcule donne.
Le jury considre quun traitement
bien conduit doit comporter les caractristiques suivantes :
une posologie qui doit tre celle de
lAMM pour des individus de corpulence moyenne et pour un ge donn ;
un traitement continu, privilgier
sur un traitement la demande ;
une bonne observance ;
une rvaluation rgulire du traitement (tous les 3 mois par exemple) ;
un arrt, ventuellement progressif,
aprs rmission complte et durable
des lsions.
Lefficacit est value sur des critres
purement cliniques qui sont dtaills
ci-dessous. Le traitement ainsi conduit
permet de contrler lurticaire chronique dans la grande majorit des cas.
Le jury considre que la rsistance
un traitement antihistaminique
anti-H1 ne senvisage en gnral
quaprs 4 8 semaines de traitement
bien conduit.
Lvaluation de lefficacit thrapeutique doit tenir compte de lhistoire naturelle de lurticaire dont lvolution
vers la rmission spontane est possible.
Le jury considre quen labsence de
rmission complte, les seuls critres
de jugement suivants sont prendre
en compte pour envisager un changement de traitement :
retentissement sur la qualit de vie
(consquences psychosociales, anxit
ou dpression ractionnelle, troubles
du sommeil) ;
importance du prurit : la persistance
de lsions sans plainte fonctionnelle
de la part des malades ne constitue pas
en soi une justification suffisante pour
un changement de traitement ;

extension des lsions, pousses


dangio-dme.
A` ce stade, le jury propose de reprendre linterrogatoire et lexamen clinique la recherche :
dune mauvaise observance ;
de facteurs dclenchants ou aggravants curables : mdicamenteux, alimentaires (cf. question 1), psychologiques (cf. question 6) ;
de signes associs orientant vers une
urticaire symptomatique conduisant
alors un bilan orient (cf. question 3).
Le jury conseille galement de raliser,
mme si lurticaire reste cliniquement
isole , les examens biologiques
suivants : NFS, VS, dosage de la CRP
et des AC antithyroperoxydase.
STRATGIE THRAPEUTIQUE DES URTICAIRES
CHRONIQUES RSISTANT UN TRAITEMENT
ANTIHISTAMINIQUE ANTI-H1 DE SECONDE
GNRATION EN MONOTHRAPIE

Stratgie initiale
Dans cette situation, le jury considre
quen ltat actuel des connaissances,
les antihistaminiques anti-H1 demeurent le traitement exclusif. Les 2 recommandations proposes par le jury
constituent plus le reflet des pratiques
professionnelles et des avis dexperts
que celui dessais thrapeutiques de
niveau de preuve lev ; aucune donne dans la littrature ne permet de
privilgier une stratgie thrapeutique
par rapport lautre :
monothrapie : remplacement de
lantihistaminique anti-H1 de seconde
gnration par une autre molcule de
cette classe ;
bithrapie : association de deux antihistaminiques anti-H1. Lassociation la
plus frquemment ralise est celle
dun antihistaminique anti-H1 de seconde gnration le matin, un antihistaminique anti-H1 de premire gnration action sdative en prise
vesprale. Ce choix devra particulirement porter sur certaines situations
cliniques (comme un prurit avec des
troubles du sommeil), tout en prenant
en compte les risques potentiels (sujet
g, conduite automobile, etc.).
Lvaluation de lefficacit de la stratgie retenue sera faite aprs 4 8 semaines de traitement. Les critres de
jugement sont ceux dj cits et nces-

sitent de tenir particulirement


compte de lopinion du malade (prurit,
qualit de vie).
En cas dchec dune de ces 2 stratgies, le jury considre que lattitude
privilgier est de continuer recourir
dautres antihistaminiques anti-H1, en
essayant successivement diffrentes
molcules, seules ou en association,
avant denvisager lutilisation de traitements alternatifs.
Echec des stratgies prcdentes
Compte tenu de la raret de ces situations, le jury considre que ces patients devraient ncessiter au cas par
cas une discussion multidisciplinaire
en milieu spcialis.
De nombreuses molcules sont proposes ; cependant, les diffrentes tudes
de la littrature manquent de puissance ou sont contradictoires :
doxpine : son utilisation a t propose partir de 2 tudes anciennes de
niveau 2. Les doses utilises correspondaient son action antihistaminique et non son action antidpressive ;
antihistaminiques anti-H2 : lassociation dun antihistaminique anti-H1
un antihistaminique anti-H2 a t
propose une poque o le choix des
antihistaminiques anti-H1 tait limit.
Le jury considre que le choix dune
telle association ne se justifie plus actuellement ;
antileucotrines : il ny a pas dargument pour proposer cette classe thrapeutique en pratique clinique courante. Cependant, les rsultats obtenus
dans quelques tudes ouvertes plaident pour la ralisation dessais contrls ;
les autres molcules proposes, inhibiteurs de la dgranulation mastocytaire (stabilisateurs de membrane, inhibiteurs calciques sans proprits
antihistaminiques) nont pas fait la
preuve de leur efficacit. Aucune de
ces molcules na actuellement dAAM
en France dans lurticaire chronique.
Dautre part, la connaissance du risque
de certaines autres thrapeutiques
nincite pas leur utilisation en dehors
dessais cliniques :
corticothrapie par voie gnrale : le
jury considre quelle na pas de place
1S191

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Confrence de consensus. Texte long

dans le traitement de lurticaire chronique idiopathique ;


immunosuppresseurs, notamment
ciclosporine ;
traitements par les ultraviolets.
Dans ltat actuel des connaissances,
les autres thrapeutiques qui ont pu
tre proposes nont aucune place
dans la prise en charge de lurticaire
chronique idiopathique.

QUESTION 6. Quand faut-il


envisager la prise en charge
des facteurs psychologiques
et selon quelles modalits ?
Envisager la prise en charge des facteurs psychologiques dans lurticaire
chronique doit tenir compte des lments suivants :
il sagit dune pathologie chronique,
ncessitant ce titre une prise en
charge prolonge et spcifique ;
lurticaire est une maladie dermatologique, affectant un organe visible et
privilgi de la vie de relation ;
il existe des particularits cliniques
comme le prurit ou le risque potentiel
dangio-dme ;
il y a trs peu dtudes contrles
publies concernant les facteurs psychologiques dans lurticaire chronique
et leur prise en charge. Plusieurs biais
peuvent tre cits : lhtrognit des
groupes contrles, les faibles effectifs,
la disparit des chelles dvaluation
entre les diffrentes tudes et les biais
de mmoire sur les vnements de vie.
Cependant, comme pour dautres dermatoses chroniques, une association
entre stress, symptomatologie anxiodpressive et urticaire chronique a t
rapporte sans quaucune tude nait
pu tablir sil sagissait de la cause ou
de la consquence. Aucune relation na
pu tre dmontre entre la svrit de
lurticaire chronique et celle dun tat
anxio-dpressif. Lintensit du prurit
peut toutefois tre majore par un syndrome dpressif. Parmi les troubles de
la personnalit, la prvalence de lalexithymie (difficults verbaliser des

1S192

motions) a t seule tudie et est


aussi importante dans lurticaire chronique que dans le psoriasis (tude de
niveau 3). Un retentissement sur la
qualit de vie a t mis en vidence, en
particulier chez les patients atteints
durticaires physiques, comparable
celui observ chez les patients atteints
de cardiopathies ischmiques.
Pour toutes ces raisons, le jury considre quil est licite denvisager la prise
en charge des facteurs psychologiques
au cours de lurticaire chronique. Cette
attitude parat dautant plus raisonnable quelle repose essentiellement sur
des donnes cliniques. Le jury souligne que des tudes seraient ncessaires pour prciser limportance relle
des facteurs psychologiques dans lurticaire chronique.
QUAND FAUT-IL ENVISAGER LA PRISE EN
CHARGE DES FACTEURS PSYCHOLOGIQUES

Aucune tude parue dans la littrature


ne porte sur le moment le plus opportun pour dbuter une prise en charge
psychologique dans lurticaire chronique.
A la premire consultation, le jury propose de veiller particulirement fournir au malade une explication dtaille
de laffection, de son volution chronique et du projet de soin, une ddramatisation de ses peurs. Le mdecin met
ainsi en place une alliance thrapeutique avec le malade.
Dans certaines situations, une recherche plus approfondie parat approprie :
souffrance psychique vidente ou
demande daide psychologique exprime par le malade ;
urticaires chroniques rsistant au
traitement antihistaminique anti-H1 ;
certaines urticaires physiques.
Quelques questions simples peuvent
alors servir de guide :
Jusqu quel niveau les symptmes
interfrent-ils avec la qualit de vie du
patient (en particulier dans sa dimension psychosociale) ?
Quels sont les bnfices secondaires
ventuels ?

Existe-t-il des facteurs de stress ?


Quelle est leur relation ventuelle avec
les pousses ?
Existe-t-il des symptmes danxit :
physiques (palpitations, oppression
thoracique, sueurs, tremblement, etc.)
et/ou psychiques (hypermotivit, inquitude excessive, sensation de tension, incapacit se dtendre, peur de
mourir, etc.) ?
Existe-t-il une symptomatologie dpressive isole (humeur triste, perte de
plaisir ou de llan vital, ralentissement psychomoteur, troubles du sommeil type de rveil prcoce, etc.) ou
associe des ides suicidaires ? Une
anxit est-elle galement prsente ?
MODALITS DE LA PRISE EN CHARGE DES
FACTEURS PSYCHOLOGIQUES

Dans la majorit des cas, la prise en


charge initiale des facteurs psychologiques est assume par le mdecin
traitant le patient atteint durticaire
chronique, en choisissant prfrentiellement un anti-histaminique anti-H1
sdatif en cas de prurit avec troubles
du sommeil et/ou anxit ractionnelle, complt par le soutien psychologique et la rassurance du patient.
La prise en charge du stress peut tre
ncessaire. Des techniques de gestion
du stress (relaxation, thrapies
cognitivo-comportementales, etc.) peuvent tre proposes.
En cas danxit et/ou de syndrome
dpressif caractriss, le recours un
traitement spcifique est justifi dans
le respect des bonnes pratiques. Il ny
a aucune tude dans lurticaire chronique permettant de slectionner tel ou
tel type de psychotrope : par exemple,
en cas de syndrome dpressif, cest
lusage qui fera prfrer lutilisation
dantidpresseurs de nouvelle gnration (non tricycliques, non IMAO).
Un avis psychiatrique peut se discuter
au cas par cas quand la maladie altre
de manire significative la qualit de
vie, ou que le soutien psychique apport par le mdecin traitant et les traitements prescrits vise psychologique sont peu efficaces.

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