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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 17-054-A-10 (2004)

17-054-A-10

Tuberculose du systme nerveux central


C. Bazin

Rsum. Lendmie tuberculeuse mondiale reste trs importante. Elle est aggrave par la co-infection par
le virus de limmunodficience humaine. Trente pour cent des cas de tuberculose affectent le systme nerveux
central. Lexpression clinique est trs polymorphe. La tomodensitomtrie et la rsonance magntique
nuclaire sont une aide prcieuse au diagnostic et au suivi des lsions intracrniennes et mdullaires. Les
mthodes didentification bactriologique rapide dont celle par la polymerase chain reaction sont en cours
dvaluation, il est ncessaire de les rendre accessibles aux pays en voie de dveloppement. Lventualit
dune tuberculose multirsistante, quoique faible, doit tre systmatiquement envisage en raison de
limportance des flux migratoires des populations. Le traitement est souvent tabli avec retard dans les pays
de faible endmie par erreur de diagnostic, dans les pays en voie de dveloppement par difficult daccs aux
soins. La frquence des squelles neurologiques et psychiatriques est leve et corrle avec le score initial de
gravit avant tout traitement.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : Mningite tuberculeuse ; Mningoencphalite ; Tuberculome ; Radiculomylite ; Tuberculose


multirsistante

Introduction
Le nombre annuel de nouveaux cas de tuberculose est estim huit
millions, les dcs entre deux et trois millions et les projections
prvoient pour 2005 12 millions de nouveaux cas dont 30 % environ
correspondront une pathologie du systme nerveux central. [25]
Ce risque, trs lev dans les pays de forte endmie, est en fait
omniprsent et une pathologie immunosuppressive, telle que le
virus de limmunodficience humaine (VIH), peut en augmenter
brusquement lincidence. Lmergence de Mycobacterium tuberculosis
(MT) multirsistants la fin des annes 1980, sil elle na pas pris
lampleur que lon pouvait craindre, reste toutefois une menace
permanente.
Latteinte du systme nerveux central est une des expressions les
plus svres de la tuberculose. Le retard au diagnostic, en raison de
difficults daccs aux soins dans les pays pauvres, de la faible
incidence de la maladie dans les pays occidentaux en faisant une
maladie rare, reste un des principaux facteurs dchec. [79] Les
nouvelles techniques didentification de MT et les progrs de
limagerie mdicale devraient contribuer amliorer le pronostic.
Lendmie tuberculeuse est particulirement leve dans les pays en
voie de dveloppement, singulirement en Afrique o les sujets de
race noire sont trs sensibles la tuberculose, en Extrme-Orient,
dans certains pays dAmrique Centrale et en Europe de lEst, plus
particulirement depuis la dissolution de lUnion des rpubliques
socialistes sovitiques (URSS). En raison des flux migratoires et des
mauvaises conditions sociales des immigrants dans les pays
occidentaux, il est prudent de considrer la tuberculose comme une
menace omniprsente.
Quel que soit le mode dexpression clinique de la tuberculose et les
progrs des moyens paracliniques de diagnostic, lanamnse reste

C. Bazin (Professeur)
Adresse e-mail: bazin-c@chu-caen.fr
Service de ranimation mdicale-maladies infectieuses, CHU Cte-de-Nacre, avenue de la Cte-de-Nacre,
14033 Caen cedex, France.

un temps capital pour mettre trs vite sur la voie dune tuberculose,
ventualit voque souvent trop tardivement dans les pays de
faible endmie. [42]
La notion dun contage possible dans les mois ou annes passs, le
fait davoir vcu dans un pays de forte endmie, un contexte social
dfavorable, une thrapeutique immunosuppressive (traitement
rcent par des corticodes) une pathologie associe (infection par le
VIH, diabte, cancer, alcoolisme) sont autant dlments pouvant
faire craindre une tuberculose. Les personnes originaires du
Maghreb, les sujets de race noire, sont particulirement sensibles
la tuberculose.
Trs schmatiquement, la tuberculose du systme nerveux central
(SNC) peut tre lorigine :
dune mningite et/ou dune mningoencphalite ;
dune atteinte mdullaire ou radiculaire ;
dune lsion expansive intracrnienne ou intramdullaire.

Mningite ou mningoencphalite
CONDITIONS DE SURVENUE

La dissmination hmatogne et la constitution dun granulome


tuberculeux mning sont probablement contemporaines de la
primo-infection. Le dlai entre celle-ci et la mningite est trs
variable, 6 mois 2 ans chez ladulte, rarement plus, il est trs court
chez le nourrisson, moins de 3 mois.
Chez le nourrisson, la primo-infection est due une contamination
massive peu prs toujours par un membre de la famille,
tuberculose connue et mal traite, ou plus souvent ignore chez un
parent g. Elle est suivie, en labsence de traitement, dune
dissmination miliaire, pulmonaire et mninge. La vaccination par
le bacille de Calmette et Gurin (BCG) la naissance ou dans les
premiers mois a montr l son efficacit, permettant dradiquer
peu prs totalement la mningite tuberculeuse du nourrisson dans
les pays qui lont applique de faon trs systmatique. Lorsquil y
a contamination, il semble que latteinte tuberculeuse et mninge

Tuberculose du systme nerveux central

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soit moins svre. [77] En revanche, distance du BCG, ou lorsque la


contamination est massive, la protection est souvent insuffisante. [86]
En dehors de toute vaccination par le BCG, dans les pays dendmie
tuberculeuse, la primo-infection survient habituellement lge
scolaire et, si elle nest pas reconnue temps, peut se compliquer
dune mningite 18 mois ou deux ans plus tard.
Aujourdhui, dans les pays de faible prvalence comme la France, la
primo-infection survient souvent plus tard, autour de 20 ans,
loccasion dune contamination dans le milieu professionnel, souvent
favorise dans les grandes villes par de mauvaises conditions de
logement. Elle peut ensuite se compliquer dune mningite dans les
mmes dlais que chez le jeune enfant.
Lexistence dun dficit immunitaire favorise la survenue et la
dissmination de la tuberculose. Chez la femme enceinte, la
tuberculose est craindre et plus particulirement au cours du
deuxime semestre. [44, 62] La tuberculose est galement une des
premires complications aprs contamination par le VIH, il faut y
penser bien avant la survenue dun dficit immunitaire profond, ds
lors que les lymphocytes CD4 sont aux alentours de 400 mm31.
Dautres circonstances altrent limmunit cellulaire et les dfenses
contre la tuberculose, cest le cas des traitements immunosuppresseurs et de la corticothrapie. Lalcoolisme est aussi un
lment favorisant. Des facteurs ethniques (populations indiennes
des Amriques, hispaniques, asiatiques ou sujets de race noire), la
neurovirulence de certaines souches identifies sur des variations
molculaires pourraient favoriser une plus grande frquence des
atteintes neurologiques. [3]
PHYSIOPATHOLOGIE

[19]

Le mcanisme de linfestation des mninges par MT a fait lobjet de


plusieurs hypothses. Jusquaux travaux de Rich et MacCordock en
1929 et 1933, il tait admis que le MT gagnait les mninges par voie
sanguine mais cette thorie soppose limpossibilit de reproduire
chez lanimal une mningite tuberculeuse par simple injection intraartrielle exprimentale de MT. Le passage du MT au travers de la
paroi remanie par du tissu granulomateux des petits vaisseaux du
cerveau, avanc par Hetkoen ds 1894, se heurte linconstance des
lsions vasculaires. Une contamination des mninges partir des
lsions tuberculeuses observes dans les plexus chorodes, propose
par Kment en 1924 et Engel en 1944, est en dsaccord avec les
constatations faites par Greenfield, infirmant lantriorit des lsions
des plexus chorodes par rapport celles des mninges. [33]
Lhypothse la plus communment admise est celle de leffraction
de MT partir dun granulome tuberculeux des mninges de la
corticalit du cerveau, secondaire une dissmination hmatogne.
Rich et MacCordock, en 1933 dans 77 cas sur 82, MacGregor, KirckPatrick et Craig en 1935, dans les 27 cas observs, ont trouv un
nodule tuberculeux mning superficiel dont la constitution leur a
paru antrieure aux lsions anatomiques de la mningite
tuberculeuse, mais Beres et Metzler, en 1938, et Greenfield par la
suite nont pas observ de foyer mning tuberculeux prexistant
la mningite aussi frquemment que les auteurs prcdents. Une
contamination directe partir dun foyer osseux paramning dune
otite ou dune mastodite tuberculeuse est devenue exceptionnelle
de nos jours.
La rupture dun follicule la surface de la pie-mre permet la
libration dans lespace sous-arachnodien de bacilles et de
substances antigniques lorigine dune raction dhypersensibilit
amenant trs rapidement la constitution dune arachnodite
prolifrative et dun exsudat mning qui dbute habituellement et
reste prdominant dans la rgion interpdonculaire et la partie
antrieure de la rgion pontomsencphalique. Une exprience dj
ancienne qui consistait en ladministration intrathcale de protines
de MT des volontaires ayant une allergie cutane la tuberculine
avait permis dobserver la survenue dun syndrome mning et de
symptmes cliniques en tous points comparables aux premires
manifestations dune mningite tuberculeuse. Le traitement, en
permettant la restauration des rponses cellulaires T et la
ractivation des macrophages inhibs par le transforming growth
factor (TGF)- b, lui-mme induit par MT, lve transitoirement la
production de tumour necrosis factor (TNF)-a. Cette ractivation du
2

Neurologie

processus inflammatoire explique que lon puisse observer, dans les


premiers jours du traitement antituberculeux, une aggravation
clinique du syndrome mning ou, dans le cas dun tuberculome,
une augmentation paradoxale de son volume. [52] Un modle rcent
de mningite tuberculeuse exprimentale chez le lapin confirme le
rle dltre du TNF-a dans la constitution des lsions
inflammatoires neuromninges. [80] Ces constatations, ainsi que
beaucoup dautres travaux, apportent un support, au moins
thorique, au bien-fond dun traitement anti-inflammatoire dans les
formes graves de mningite tuberculeuse.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Un ou plusieurs petits tubercules, quelquefois difficiles identifier


la superficie du cerveau ou dans la leptomninge, plus volontiers
la base du cerveau, sur les faces latrales des lobes temporaux ou
paritaux, sur les berges de la valle sylvienne ou le long des petits
vaisseaux, constitueraient les premires lsions. Histologiquement,
ces tubercules sont forms de cellules gantes pithliodes,
disposes en amas compact ou en cercle, entourant, dans les formes
volues, une zone centrale de ncrose caseuse.

Exsudat mning
Il adhre au plancher du troisime ventricule, entoure lorigine des
nerfs crniens, envahit les plexus chorodes et les rgions
pendymaires. Lextension se fait vers le bulbe, le cervelet, les
citernes de la base et, dans les formes les plus volues, vers le trou
de Luschka quil tend obturer. Sur les hmisphres, lexsudat
intresse surtout la scissure sylvienne o il peut comprimer lartre
sylvienne.
Microscopiquement, la leptomninge est le sige dune exsudation
srofibrineuse et dune congestion vasculaire, voire de ncrose
caseuse. La raction cellulaire est faite de lymphocytes et de
nombreux polynuclaires dont la proportion diminue avec le temps.
Lindividualisation de nodules tuberculeux y est possible.
Linflammation et la ncrose des lsions apparaissent comme une
raction dhypersensibilit.

Hydrocphalie
La constitution de lexsudat mning sassocie un trouble de la
circulation du liquide cphalorachidien (LCR) qui relve la fois
dun dfaut de rabsorption et dune gne ou dun blocage de la
circulation secondaire lenvahissement des citernes de la base par
lexsudat, ultrieurement par la constitution dune fibrose, voire par
lobstruction du foramen de Luschka ou de laqueduc de Sylvius,
obstruction qui peut tre galement due ldme du msencphale
ou lexistence dun tuberculome.

Lsions vasculaires
Les premires descriptions en ont t faites par Baumgarten en
1880 et Hoetkoen en 1896. Il semble y avoir une corrlation entre
limportance des lsions mninges et limportance des lsions
vasculaires. Celles-ci peuvent conduire la stnose ou
loblitration de la lumire vasculaire. Ces lsions relvent
globalement du mme mcanisme immunopathologique que celles
observes dans les mninges. Des travaux rcents ont soulign le
rle possible du vascular endothelial growth factor (VEGF) dont
llvation est plus marque dans la mningite tuberculeuse que
dans les autres mningites, quelles soient bactriennes, virales ou
mycotiques. Une volution favorable saccompagne dune
diminution du taux de VEGF. [53]
Microscopiquement, latteinte est souvent diffuse, tous les vaisseaux
peuvent tre touchs. Ladventice est la premire atteinte, il est
possible dy mettre en vidence des lsions spcifiquement
tuberculeuses, granulome, voire ncrose caseuse, la mdia peut
galement tre le sige de lsions microscopiques. Ldme peut
dissocier la limitante lastique interne de lendothlium. Une
dgnrescence fibrinode est possible. Ultrieurement, une fibrose
sinstalle dont limportance varie en fonction des lsions initiales.
Ces lsions vasculaires sont lorigine de thrombose et de lsions
ischmiques intressant le plus souvent les ganglions de la base, la

Tuberculose du systme nerveux central

Neurologie

capsule interne ou la corticalit. Ces infarctus crbraux peuvent


survenir la phase aigu de la maladie mais galement en cours de
traitement. Lhypertension intracrnienne (HIC) peut jouer un rle
dltre et la dcompression ventriculaire prcoce est ncessaire
pour prvenir de futurs accidents ischmiques. Les veinules et les
veines traversant les mninges sont quelquefois thromboses
secondairement dimportantes lsions mninges.
Sur 100 cerveaux denfants et dadultes, il a t observ 46 fois
dimportantes lsions vasculaires et 41 fois des infarctus crbraux
principalement dans le territoire de lartre sylvienne et des
perforantes. Des infarctus hmorragiques sont possibles, mais ils
sont rares. [18] Une hmorragie intraventriculaire par rupture
danvrisme a t rapporte. [34]

Autres altrations possibles du cerveau


En regard des lsions mninges et pendymaires, un dme et une
raction gliale trs importante dans les formes volues difficilement
imputable lischmie seule, ont fait discuter un mcanisme toxique
ou immunoallergique, voqu galement devant ldme et les
zones de dmylinisation privasculaire avec altration des veinules
et des capillaires constate par Dastur sur des formes volues. [18]

volution anatomique sous traitement


La restitutio ad integrum est habituelle dans les formes traites tt.
Grumbach dcrit trois phases : le premier mois, les lsions de
ncrose dominent, puis apparat au cours du deuxime mois un
tissu de granulation et, partir du troisime mois, les lsions
disparaissent, remplaces ventuellement par une sclrose. Des
tubercules peuvent persister contenant encore du casum, facteur
ventuel de rcidive. Les lsions vasculaires voluent vers la fibrose
de lintima dont dpendra la permabilit ultrieure du vaisseau.
Une circulation de supplance se dveloppe dautant plus
efficacement que le malade est jeune. [35]
CLINIQUE

[30, 40, 47, 59, 82, 85]

Phase prodromique
La mningite de ladulte est souvent prcde dune longue priode
marque par le dveloppement insidieux de symptmes non
spcifiques : tendance la somnolence diurne, perte de lapptit,
chute du poids, irritabilit, cphales, voire lments confusionnels
ou dpressifs contribuant, surtout chez les personnes seules,
retarder laccs aux soins. Une fbricule est frquente mais non
constante.
Chez lenfant, la phase prodromique est souvent plus courte. Dans
un tiers des cas, on relve des cphales ou des vomissements, la
fivre est inconstante.

Signes gnraux
Fivre
La fivre est prsente quelques rares exceptions, elle est souvent
modre, autour de 38 C. Cependant, elle peut quelquefois tre
suprieure 39 C, comme elle peut manquer.
Elle peut tre la premire manifestation clinique de la tuberculose et
peut prcder de quelques semaines les premiers signes de
mningite. Au cours dune fivre prolonge, un premier LCR normal
nlimine pas le diagnostic de mningite tuberculeuse et il faut
savoir renouveler la ponction lombaire si le doute persiste.
Dans les formes graves, les lsions bulbaires peuvent tre la cause
de grands drglements thermiques.
Altration de ltat gnral
La fatigue, une perte de poids sont frquentes. La dnutrition est un
facteur favorisant important dans les pays de forte endmie. La
bonne conservation de ltat gnral est possible et, en aucun cas, ne
doit faire exclure lventualit dune tuberculose.

Signes neuromnings
Syndrome mning
la diffrence des autres mningites bactriennes aigus, tous les
lments du syndrome mning sont rarement runis demble.

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Dans un premier temps, lexpression clinique peut tre limite des


cphales, des vomissements ou trompeuse telles des douleurs
abdominales, des otalgies chez lenfant, des cervicalgies ou une
sciatalgie voquant la possibilit dune localisation temporairement
limite la mninge spinale ou son manchon priradiculaire chez
ladulte.
Le syndrome mning peut tre masqu par la symptomatologie
neurologique. Il est absent dans les formes comateuses et trs
hypotoniques.
Altration de la conscience
Une somnolence diurne contrastant avec une insomnie nocturne est
frquente au dbut de la maladie puis sinstalle une altration de la
conscience et tous les degrs existent entre la simple obnubilation et
le coma profond. Un coma demble est possible. Il peut tre
postcritique, en particulier chez lenfant et chez la personne ge,
ou consquence dun accident ischmique ou hypoxique.
Chez ladulte, il nest pas exceptionnel que des troubles du
comportement, un syndrome confusionnel ou un delirium tremens
inaugurent la maladie ou que linterrogatoire de lentourage ne
rvle, dans les semaines qui ont prcd, un tat dindiffrence et
dadynamie, voire un syndrome dpressif.
Au cours de lvolution, laltration de la conscience peut tre la
consquence dun trouble respiratoire ou mtabolique
(hyponatrmie), dune HIC par hydrocphalie ou dun nouvel
accident ischmique, voire de ce que Dastur a appel une
encphalopathie tuberculeuse responsable de larges plages de
dmylinisation visualises par la rsonance magntique nuclaire
(RMN), ragissant bien la corticothrapie et que lauteur attribue
un mcanisme immunopathologique. [18]
Paralysies des nerfs crniens
Elles voquent une mningite de la base. Il sagit principalement
dune paralysie oculomotrice, celle de la III e paire tant plus
significative que celle de la VIe paire, consquence possible dun
dme crbral. Une ingalit pupillaire avec modification des
ractions la lumire, la survenue brutale dune ophtalmoplgie
douloureuse ont t signales. La paralysie du nerf facial est
possible.
Signes basilaires
On entend par l les signes de souffrance bulboprotubrantielle
observs dans les formes graves. Les anomalies du rythme
respiratoire ont un grand intrt smiologique si elles surviennent
en dehors dun trouble majeur de la conscience. Les irrgularits du
pouls et de la tension artrielle, les bouffes vasomotrices ne doivent
tre retenues comme signes datteinte basilaire que si tout dsordre
de lhmatose et de lquilibre hydrolectrolytique a t
formellement limin.
Convulsions
Elles peuvent tre la premire manifestation de la maladie, surtout
chez la personne ge et lenfant o elle aurait une signification
pronostique dfavorable. Survenant au cours de lvolution, elles
font rechercher une hyponatrmie, une hypoxie, un dme crbral.
Les pilepsies focales peuvent correspondre une lsion ischmique
ou un tuberculome cortical ou sous-cortical.
Devant un trouble de conscience mal expliqu, il est prudent de faire
un lectroencphalogramme la recherche dun tat de mal
pileptique infraclinique.
Hmiplgies et autres dficits neurologiques
Ils se constituent trs rapidement, ils sont parfois rvlateurs de la
maladie, il peut sagir dune monoplgie correspondant un
ramollissement superficiel ou dune hmiplgie massive conscutive
une ischmie profonde et tendue, complique daphasie, laquelle
peut tre observe isolment.
Lexamen neuropathologique ne met pas toujours en vidence une
lsion vasculaire lorigine des symptmes constats, alors que
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Tuberculose du systme nerveux central

dautres lsions ischmiques frquemment identifies par la TDM


dans le msencphale, et de pronostic dfavorable, nont pas de
traduction clinique. [41]
Le dficit moteur peut tre en rapport avec des tuberculomes
associs la mningite, en particulier chez lenfant et dans les zones
de forte endmie. Exceptionnellement, un dficit moteur apparu
progressivement a pu tre rapport au dveloppement initialement
hmisphrique, le plus souvent dans la valle sylvienne, de lexsudat
mning.
Dans deux observations, dont lune personnelle, qui nont pas t
publies, aprs quelques jours de fivre et de cphales, une ccit
est survenue brusquement accompagne de troubles de la
conscience rapidement rgressifs. Des lsions arachnodiennes
majeures et un tuberculome ayant t limins, un mcanisme
ischmique a t invoqu pour expliquer la soudainet dinstallation
des symptmes. Dans les deux cas, cette ccit a t dfinitive,
contrastant avec lvolution favorable de la mningite.
PRINCIPAUX REGROUPEMENTS SYMPTOMATIQUES
ET DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL

Mningite basilaire
Cest encore laspect le plus frquent, en particulier chez lenfant,
associant un syndrome mning, une fivre, une altration de ltat
gnral puis des paralysies oculomotrices, une somnolence ou une
obnubilation, vocatrices dune souffrance de la base et dun trouble
de lhydraulique crbrale.
Le diagnostic est celui dune mningite liquide clair associe ou non
des paralysies des nerfs crniens.
La mningite cryptocoques est celle dont lexpression clinique est
la plus proche de la mningite tuberculeuse : cest une mningite de
la base, dinstallation lente sur plusieurs semaines complique de
troubles de la conscience et trs frquemment daccidents
ischmiques crbraux. Le LCR a les mmes caractres, dans lun et
lautre cas, il existe une hypoglycorachie. La recherche systmatique
de lantigne cryptococcique et de Cryptococcus neoformans
lexamen direct permet de porter le diagnostic. Trs frquente dans
certaines rgions, elle survient aussi prfrentiellement chez les
sujets immunodprims et elle est voque chez les sujets
contamins par le VIH au mme titre que la tuberculose. [49, 58]
La listriose neuromninge a habituellement un dbut plus brutal
mais ce nest pas toujours le cas. Elle associe au syndrome mning
une fivre, souvent plus leve, des paralysies des nerfs crniens
habituellement plus importantes que dans la tuberculose.
Lhypoglycorachie est prsente mais moins constante. Le contexte
clinique (hmopathie, traitement immunosuppresseur, cirrhose
alcoolique) est commun aux deux maladies.
Les mningites carcinomateuses peuvent saccompagner de fivre et
se compliquent frquemment de paralysies par infiltration des
racines et des nerfs, voire dune hydrocphalie communicante en
particulier dans les gliomatoses de la leptomninge. [66] Une
hypoglycorachie est possible. Survenant chez un sujet trait pour un
cancer et immunodprim, le diagnostic se pose entre une extension
mtastatique de la tumeur primitive aux mninges et une infection
tuberculeuse toujours possible.
Latteinte neurologique de la sarcodose peut se manifester par une
paralysie des nerfs crniens avec raction lymphocytaire dans le
LCR. Le diagnostic est dautant plus dlicat que la sarcodose peut
avoir fait lobjet dune corticothrapie ou en relever ultrieurement.
La mningoencphalite herptique a en principe une expression
clinique de souffrance temporale mais dans certaines formes
subaigus, elle peut se compliquer datteinte des paires crniennes,
surtout chez les personnes ges ; lidentification du virus
herptique par PCR devrait en principe permettre le diagnostic.
Dans lattente du rsultat, il est prudent dengager un traitement
antiviral.
En labsence de paralysie des paires crniennes, se discutent, outres
les tiologies prcdentes, toutes les causes de mningites liquide
clair et en particulier toutes les mningites prsumes virales. En
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Neurologie

labsence dune volution rapidement favorable, il faut savoir penser


la tuberculose et renouveler la ponction lombaire car
lhypoglycorachie peut ne pas tre prsente ds le premier examen.
Chez lenfant, il nest pas rare que ce soit laggravation progressive
du tableau clinique qui fasse rorienter le diagnostic vers la
tuberculose. Dans les mningites dites dcapites par les
antibiotiques, la glycorachie nest abaisse que transitoirement et en
principe, il existe une lvation plus franche de lacide lactique.
Des tiologies plus rares ne doivent pas tre ngliges : mningite
syphilitique chez un sujet infect par le VIH, forme mninge de la
maladie de Lyme, infection rickettsies.

Mningoencphalite tuberculeuse
Au syndrome mning sassocient des signes neurologiques tels
quun coma, une hmiplgie, des convulsions. La premire difficult,
source de retard au traitement, est de ne pas rapporter
immdiatement les signes neurologiques dficitaires une
pathologie infectieuse volutive.
La mningoencphalite cryptocoques peut raliser un tableau tout
fait similaire, la listriose neuromninge dans ses formes graves,
comateuses, galement. Une mningoencphalite virale peut avoir
une expression clinique voisine et, dans quelques cas exceptionnels,
saccompagner dune hypoglycorachie. Lherps doit tre le premier
voqu dans la mesure o un traitement administr en urgence a
prouv son efficacit.

Mningite du nourrisson
Elle sindividualise par son mode de contamination et sa smiologie.
Lhypotonie remplace le plus souvent la raideur mninge et le
diagnostic doit tre suspect sur une somnolence inhabituelle de
lenfant, un plafonnement intermittent du regard et, lexamen assis,
en dehors des cris, une tension de la fontanelle. La cutiraction est
trs positive. La contamination habituellement massive est le fait
dun parent proche.

Mningite tuberculeuse et infection par le virus


de limmunodficience humaine [7, 11, 37, 43, 88]
Le taux dincidence cumul sur 12 ans de la mningite tuberculeuse
tait aux tats-Unis en 1996 de 1,72 pour 100 000 habitants chez les
personnes non contamines par le VIH (VIH-N) et de 400 pour
100 000 chez les personnes contamines par le VIH (VIH-P).
Latteinte neuromninge reprsente presque 10 % des complications
tuberculeuses chez les patients VIH-P. Elle est, dans la moiti des
cas, la premire infection dfinissant le syndrome
dimmunodficience acquise (sida). Elle est aux tats-Unis la
premire complication mninge devant la cryptococcose. En
Afrique, lordre sinverse. Une mningite tuberculeuse associe
une mningite cryptocoques a t rapporte. [58] La mningite
tuberculeuse survient chez les sujets assez svrement
immunodprims, un taux de T4 trs bas ayant une signification
pjorative.
Lexpression clinique mninge nest pas diffrente chez les sujets
VIH-P, en revanche, les tuberculomes crbraux y seraient plus
frquents. [7] Dans une tude comparative de 60 sujets, les accidents
vasculaires crbraux sont plus frquents chez les sujets VIH-P alors
que lexsudat mning, lment favorisant les lsions vasculaires,
est beaucoup moins important chez les sujets VIH-N. [43] La prise de
contraste mninge est inconstante chez les sujets VIH-N et peut
napparatre quune fois le traitement engag. Le diagnostic est
habituellement plus vite voqu chez les personnes VIH-P, facilit
par la dcouverte dune tuberculose extrapulmonaire plus frquente,
adnopathies priphriques intrathoraciques ou intra-abdominales
par exemple. Une mningite tuberculeuse a pu se dvelopper chez
des patients VIH-P recevant un traitement antituberculeux pour un
MT non multirsistant, probablement par diminution du taux
srique des antituberculeux conscutive au traitement antirtroviral
rendant les concentrations dans le LCR insuffisantes. Les
modifications du LCR sont attnues et, dans un cas
dimmunodpression trs svre, absentes.

Tuberculose du systme nerveux central

Neurologie

Mningite aprs bacille de Calmette et Gurin (BCG)


Cest une complication exceptionnelle, deux cas seulement ont t
rapports. [76] Mycobacterium bovis a t mis en vidence dans le LCR
dans un cas o le diagnostic na t port quaprs 4 mois
dvolution et 6 mois aprs la vaccination ; une dilatation
ventriculaire sest constitue qui a oblig une drivation. Dans lun
et lautre cas, la gurison a t facilement obtenue par le traitement
antituberculeux et aucune anomalie de limmunit na t mise en
vidence, le typage des populations lymphocytaires tant normal.
Dans lune des deux observations, lindex de prolifration
lymphocytaire aprs stimulation par la tuberculine est un peu bas et
la rponse en immunoglobulines G (IgG) faible vis--vis du BCG,
mais elle est normale en IgM.
LIQUIDE CPHALORACHIDIEN

Macroscopiquement, le LCR est clair, eau de roche, modrment


hypertendu. Un aspect trouble, d une raction cellulaire
importante prdominance de polynuclaires neutrophiles, est
possible et ne doit pas faire rcuser la tuberculose.

Cytologie
La raction cellulaire est faite de lymphocytes, 200 300 mm [31],
quelquefois suprieure 1 000 avec un fort pourcentage de
polynuclaires progressivement remplacs par des lymphocytes. La
prsence exclusive de polynuclaires est possible dans les tous
premiers jours, avant que ne se constitue la lymphocytose.
Chez un patient immunodprim, la raction cellulaire peut tre
faible, infrieure 50 lments, et il a t rapport quelques cas de
LCR acellulaire.

Protinorachie
Elle est suprieure 1 g l1, sauf exception, ce qui, parmi les
mningites liquide clair, est un premier lment de diffrentiation
des mningites virales. Le taux de protinorachie est corrl la
raction inflammatoire et, de ce fait, limportance de lexsudat
mning. Son lvation au cours du traitement fait craindre un
blocage de la circulation du LCR et la constitution ou laggravation
dune arachnodite de la base ou dorsolombaire.
Chez le sujet immunodprim, la raction inflammatoire est moins
importante, llvation de la protinorachie peut ntre que trs
modre, dans prs de 40 %, chez des sujets VIH-P, elle est apparue
normale.

Glycorachie
Elle est constamment abaisse et le reste pendant plusieurs
semaines. Cest une donne biochimique capitale au diagnostic
tiologique des mningites liquide clair, justifiant le dosage de la
glycmie avant toute ponction lombaire, de faon ce quune
hyperglycmie ne masque pas une hypoglycorachie dbutante. Les
variations de la glycmie modifient la glycorachie mais il nest pas
possible dtablir une corrlation exacte entre ces deux variables ; il
est ncessaire dattendre le retour une glycmie normale pour
valuer le degr rel dune ventuelle hypoglycorachie. Il semble,
toutefois, que la hausse de la glycorachie dans le LCR loccasion
dune hyperglycmie sera de toute manire beaucoup moins
importante au cours de la mningite tuberculeuse que chez le sujet
normal. La baisse de la glycorachie est quelquefois retarde par
rapport au dbut de la mningite, do lintrt de renouveler la
ponction lombaire. La rapparition dune hypoglycorachie, aprs
normalisation, doit faire craindre une rechute ou une exceptionnelle
association une levure, un cryptococoque, voire une listria.

Chlore
La baisse du taux de chlore dans le LCR est un signe dorientation
important. Elle est, pour une grande part, la consquence de
lhypochloronatrmie qui accompagne souvent la mningite
tuberculeuse. En revanche, un stade initial, en labsence de troubles
de losmolalit sanguine, la baisse du chlore est beaucoup moins
vidente ; elle nest alors que la consquence du remaniement de la
colonne anionique dans le LCR conscutive la prsence dune
acidit non volatile, anormale.

17-054-A-10

La baisse du chlore, si elle est due pour une grande part une hypoosmolalit sanguine et pour une faible part une perturbation
spcifique de lquilibre ionique du LCR, nen revt pas moins une
grande valeur dorientation.

Acide lactique
Le taux dacide lactique est augment dans le LCR alors que la
lactacidmie reste dans les limites de la normale. Cette
hyperlactacidorachie est constante, elle est moins importante que
celle observe au cours des mningites purulentes. Elle contribue
lacidose modre du LCR et au remaniement des concentrations de
bicarbonate et de chlore dj mentionnes.

Pression partielle doxygne


La mesure de la pression partielle de loxygne dans le LCR,
compare celle du sang artriel, montre une baisse nette et
prolonge de celle-ci pendant plusieurs mois alors mme que la
glycorachie est revenue la normale. Limportance de cette chute de
la pression partielle doxygne dans le LCR est anormale compare
celle quentrane une hypoxie artrielle chez un sujet indemne de
toute pathologie mninge ; elle apparat directement en rapport
avec la mningite. Linterprtation physiopathologique de cette
perturbation est complexe et doit tre rapproche dune tude de
lhmodynamique crbrale, du dbit et de la consommation de
loxygne crbral. Les nombreux facteurs derreur lis la
contamination possible du prlvement liquidien par des bulles dair
et aux difficults de mesure de la pression partielle du gaz dissous
interdisent den faire un examen de routine. [10]

pH et bicarbonates
Le pH du LCR, physiologiquement un peu plus acide que celui du
sang artriel, lest nettement plus au cours de la mningite
tuberculeuse, mais de faon moins prononce quil ne lest dans les
mningites purulentes. Lcart entre les taux de bicarbonate dans le
sang et le LCR est important, il atteste dun lment mtabolique
prdominant quil faut rapprocher de llvation de lacide lactique.

Osmolalit du liquide cphalorachidien


Elle est abaisse pour une grande part en raison de lhypo-osmolalit
sanguine et pour une faible part en raison dun gradient osmotique
sang-LCR semblant li la mningite.
EXAMENS BACTRIOLOGIQUES

Identification par examen direct et mise en culture


Lidentification de MT dans le LCR ds lexamen direct aprs
centrifugation varie suivant les sries entre 7 et 40 % ; le temps pass
cet examen nest probablement pas tranger de tels carts. Le
pourcentage didentification du MT au direct a t amlior en
renouvelant deux ou trois fois la ponction lombaire, permettant
lexamen dun volume de LCR plus important. De mme, lexamen
du prlvement ventriculaire, souvent plus abondant, sest rvl
quelquefois positif alors que celui du liquide recueilli par voie
lombaire ne ltait pas. [17]
Lidentification par culture sur milieu spcifique demande un dlai
de 3 ou 4 semaines, ncessitant dengager le traitement sur des
arguments de prsomption.
La culture radiomtrique rapide en milieu liquide, suivie dune
dtection de la pousse par la mesure de la production de CO2
marqu au carbone 14, raccourcit ce dlai ; elle demande environ
2 semaines pour identifier la bactrie et prciser sa sensibilit aux
antibiotiques. Cette mthode ncessite des mycobactries viables et
lutilisation des isotopes. La dtection fluoromtrique travers le
flacon, le dosage de la bioluminescence de ladnosine triphosphate
(ATP) des mycobactries, variantes de la mthode prcdente,
vitent davoir recours aux isotopes. Ces techniques sont coteuses.
Cest en raison de ces difficults didentification bactriologique que
de nombreuses recherches ont t engages pour mettre au point
des mthodes didentification rapide de MT qui soient fiables la
fois pour le diagnostic et ltablissement dun antibiogramme.
5

17-054-A-10

Tuberculose du systme nerveux central

De nombreux tests ont t proposs : partition du bromide, dosage


de ladnosine dsaminase, etc. sans succs, tandis que les
techniques dimmunodiagnostic se sont avres, dans le mme
temps, manquer de sensibilit et souvent de spcificit.

Identification par polymerase chain reaction


ce jour, la technique de polymerase chain reaction (PCR) est la seule
alternative aux techniques standards permettant un diagnostic
rapide, mais elle ne peut pas tre considre comme lexamen de
rfrence qui reste la culture, tant donn les ventuels problmes
de contamination et jusqu ce jour de spcificit, tant que les
techniques ne seront pas standardises et contrles. La technique
de PCR ncessite un laboratoire avec des pices ddies cette
technique isoles, des contrles de qualit rigoureux pour se
prvenir de toute contamination et maintenir une sensibilit et une
spcificit acceptables. Elle reste une mthode coteuse. Par ailleurs,
afin dobtenir aprs centrifugation une quantit de matriel bactrien
suffisante, elle demande un volume de LCR important et souvent
difficile obtenir, en particulier chez le petit enfant, un ge trs
concern par la mningite tuberculeuse.
Si plusieurs tudes ont donn la PCR comme plus sensible que la
culture, dautres ne lont pas confirm ; [14] elle est nanmoins plus
sensible que lexamen direct et toutes les autres techniques dexamen
rapide. La ngativit de la PCR nexclut pas le diagnostic de
mningite tuberculeuse, surtout si la quantit de LCR examine est
infrieure 1 ml, ce qui est invitable chez le tout petit enfant. Son
cot lev et le besoin dune quantit importante de liquide
interdisent den faire un examen dorientation dans le diagnostic des
mningites liquide clair. Elle doit tre rserve aux situations de
forte prsomption et le traitement ne peut sappuyer sur le rsultat
de la seule PCR sans confirmation par les mthodes
microbiologiques usuelles, la clinique ou les donnes du LCR et de
limagerie. La technique de PCR est actuellement le moyen de
diagnostic le plus rapide. Elle donne une sensibilit acceptable
compare la culture et, en labsence de celle-ci, son rsultat doit
toujours tre confront aux autres donnes de la maladie.

Antibiogramme
Lventualit dune tuberculose multirsistante oblige un
antibiogramme systmatique dont la rponse doit tre la plus rapide
possible. Les mthodes de culture classique en milieu solide
demandent plusieurs semaines. Les mthodes de culture rapide en
milieu liquide, radiomtriques ou non, demandent jusqu 12 jours
aprs rception de lisolat et elles ont un cot trs lev, cest
pourquoi les efforts de recherche se portent vers la mise au point
dexamens sappuyant sur des techniques de biologie molculaire. [24]
Celles-ci auraient pour avantage dtre rapides et de ne ncessiter
quune culture a minima, voire aucune. Une tude gnotypique
permet didentifier les mutations mais lexacte proportion
dorganismes rsistants conduisant un chec clinique nest pas
tablie. Ltude gnotypique est fiable pour prdire la rsistance
relle la rifampicine (95 %), elle lest beaucoup moins pour
lisoniazide, la ciprofloxacine ou la streptomycine. Ltude
phnotypique mesure directement la mort ou la survie du bacille et
de nouvelles mthodes ont t proposes qui consistent utiliser
des mycobactriophages recombinants infectant le MT. [28] La
rponse pourrait tre obtenue en 2 3 jours avec un taux de
sensibilit lev, non seulement pour la rifampicine (100 %), mais
aussi pour la streptomycine, lthambutol et la pirazinamide. Le cot
de cette mthode serait moins lev que celui de ltude gnotypique
et serait compatible avec le budget des pays de forte endmie.
RECHERCHE DUNE TUBERCULOSE EXTRAMNINGE

Cette recherche seffectue :


par lexamen clinique explorant les aires ganglionnaires, la
radiographie pulmonaire, qui peut montrer des squelles de primoinfection ou une image de miliaire, quelquefois visible seulement
sur un clich retard (elle est souvent normale et de peu de secours
au diagnostic) ;
par un examen tomodensitomtrique thoracoabdominal ;
6

Neurologie

par la recherche du bacille de Koch (BK) par tubages gastriques et


dans les urines aprs centrifugation ;
la cutiraction et lindradermoraction 10 units sont ngatives
dans plus de la moiti des cas, au moins pendant les premires
semaines de la maladie, tmoignant vraisemblablement dune
anergie transitoire. Chez le nourrisson, la cutiraction est le plus
souvent phlyctnulaire.
EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE

Lexamen du fond dil est dun grand intrt diagnostique lorsquil


met en vidence un ou plusieurs tubercules de Bouchut. Ceux-ci se
prsentent comme une tache ronde, ovalaire, jauntre, plus ple que
la chorode avoisinante aux bords assez flous ; ils sigent au ple
postrieur autour de la papille ou le long des vaisseaux, souvent en
priphrie, ncessitant une bonne dilatation de la papille et une
recherche attentive. Ils ont une existence transitoire, justifiant de
rpter lexamen. Tmoin dune dissmination tuberculeuse
chorodienne, leur frquence est diversement apprcie, elle est
beaucoup plus grande lorsquil existe une miliaire pulmonaire
associe.
La papille est souvent modifie, elle apparat hypermie, voire
dmatie dans un tiers des cas ; linflammation du nerf optique ou
le retentissement dune hypertension intracrnienne dbutante en
seraient responsables. Au cours de lvolution, la dcoloration de la
papille fait craindre une souffrance du nerf optique par arachnodite
ou tuberculome comprimant les voies optiques.
Ltude du champ visuel peut tre ncessaire. Lexamen
ophtalmologique est galement ncessaire la surveillance du
traitement par thambutol.
QUILIBRE HYDROLECTROLYTIQUE

Lhyponatrmie est frquente au cours de la mningite tuberculeuse.


Il existe une troite corrlation entre la baisse du sodium
plasmatique et celle du chlore dans le LCR.
Lhyponatrmie est responsable de troubles de la conscience
pouvant aller jusquau coma, de crises convulsives gnralises ou
localises, de signes irritatifs pyramidaux diffus, voire dun dficit
hmiplgique.
Deux mcanismes diffrents peuvent tre lorigine de
lhyponatrmie. Il peut sagir dune hyponatrmie par antidiurse,
lhypo-osmolalit plasmatique sassociant une natriurse et une
osmolarit urinaire leve. La clairance de leau libre est ngative.
La restriction hydrique en est le traitement. Dans lautre hypothse,
il sagit dune perte deau et de sel par hyperscrtion datrial
natriuretic peptide (ANP), souvent observe dans les affections
neurologiques graves entranant une perte progressive de poids
accompagne dune contraction du volume plasmatique et relevant
dun apport deau et de sel. [57] Lintrication de ces deux mcanismes
ou le passage de lun lautre chez un mme patient nest pas
impossible. En tout tat de cause, il faut sappuyer sur lensemble
des donnes du laboratoire pour identifier le mcanisme en cause et
y apporter la correction adquate.
TOMODENSITOMTRIE ET RSONANCE MAGNTIQUE
NUCLAIRE [32, 63, 74]

Les moyens modernes dimagerie mdicale peuvent aider au


diagnostic initial ; dans tous les cas, ils permettent de faire un bilan
des lsions encphaliques associes, de visualiser une hydrocphalie.
Leur caractre non invasif permet de les rpter et en fait un lment
prcieux de surveillance.

Ventricules
Une augmentation de la taille des ventricules, quelle traduise un
trouble de la rsorption et/ou de la circulation du LCR, est observe
dans prs de deux tiers des cas. Elle peut exister demble et sa
constatation est un lment prcieux dorientation diagnostique sur
un scanner de dbrouillage demand aux urgences devant un
syndrome confusionnel ou une altration de la conscience
inexpliqus. Cette dilatation peut se constituer dans les mois qui

Neurologie

Tuberculose du systme nerveux central

17-054-A-10

suivent la mise en route du traitement, elle justifie la surveillance


tomodensitomtrique rgulire de faon dceler temps la
constitution dune hydrocphalie communicante ou par blocage.

inflammatoire en regard de lexsudat mning ou autour de petits


tubercules, sige dune transsudation du LCR.

Mninges

Sur les squences pondres en T2, les infarctus se traduisent par


un hypersignal.
La RMN est suprieure la TDM pour dceler des petites zones
dischmie secondaires une vascularite. La frquence des infarctus
est de 20 38 % par TDM, suprieure 50 % par RMN.
De mme que dans les espaces mnings, il peut tre observ de
multiples petits granulomes dans le parenchyme crbral se
prsentant en TDM comme des images hypo-, hyper- ou isodenses
avec ventuellement une prise de contraste en priphrie. La RMN,
du fait de sa plus grande sensibilit, permet de dtecter de petits
granulomes non visualiss par la TDM, hypo-intenses en T1 et
hyper-intenses en T2 par rapport au parenchyme crbral avec une
prise de contraste homogne. Ils sont particulirement frquents
lorsquil y a une miliaire pulmonaire associe, leur topographie suit
celle de la distribution vasculaire, ils prdominent dans le territoire
de lartre sylvienne.
Dans ltude prcite portant sur 202 enfants, contrairement ceux
des mninges, les granulomes, observs dans le parenchyme
crbral, ltaient ds le premier jour, avant tout traitement. [65]
Les corticodes semblent jouer un rle favorable dans linvolution
du volume des granulomes, tant dans les mninges que dans le
parenchyme crbral. La majorit des lsions disparat aprs 6 mois
de traitement.
La prsence dun tuberculome asymptomatique, plus souvent la
base du cerveau ou dans la rgion des noyaux gris, peut tre
dcouverte par la TDM ou, avec plus de sensibilit encore, par la
RMN.

Tomodensitomtrie
Avant injection de produit de contraste, il peut tre observ,
occupant lespace correspondant la citerne de la base, une image
iso- ou discrtement hyperdense surtout en priphrie, traduction
de lexsudat mning.
Aprs injection, il existe une prise de contraste homogne des
mninges de la base stendant souvent aux espaces sousarachnodiens avoisinants, la valle sylvienne, la rgion
priprotubrantielle et chiasmatique.
Rsonance magntique nuclaire
Avant injection, il nest mis habituellement en vidence aucune
image mninge pathologique. En revanche, aprs gadolinium, les
squences pondres en T1 visualisent une prise de contraste trs
nette des images, maximum la base du cerveau, stendant selon
la mme topographie que celle observe par TDM.
Lintensit et la diffusion des lsions arachnodiennes ne prjugent
pas de lvolution de la maladie. La prise de contraste peut persister
pendant plusieurs mois et mme annes aprs gurison
bactriologique.
Dans les espaces mnings les plus remanis par lexsudat
inflammatoire peuvent exister des granulomes et, en dbut de
traitement, une augmentation du volume de ces granulomes ou la
constitution dautres formations identiques sont possibles.
Vraisemblablement, linteraction entre les dfenses immunitaires de
lhte partiellement rtablies par le traitement et les antignes
mycobactriens expliquent le dveloppement paradoxal ou
lapparition de granulomes dans les espaces mnings de la mme
manire que lon peut observer une expansion paradoxale des
tuberculomes en dbut de traitement. [52] Dans une srie de
200 mningites de lenfant, 16,8 % des enfants prsentaient des
images de granulomes en TDM au moment du diagnostic ou au
cours du traitement. [65] Les granulomes mnings sigeaient
principalement la base du cerveau. Chez 50 % des enfants, les
images de granulomes ntaient pas prsentes ladmission et pour
50 dentre eux, les granulomes ont paru continuer de se dvelopper
encore aprs le premier mois de traitement. Lapparition ou le
dveloppement de granulomes peuvent se voir dans les 5 premiers
mois du traitement. Ils sobservent habituellement l o lexsudat
inflammatoire est le plus important et peuvent tre lorigine de
multiples complications, troubles de lhydraulique du LCR
(localisation pendymre avec obstruction du trou de Monro ou de
laqueduc de Sylvius), compression des voies optiques pouvant
ncessiter un geste chirurgical. En TDM, le granulome apparat
comme une lsion hypo-, hyper- ou isodense, bien circonscrite
pouvant, aprs injection, prendre le contraste en priphrie.
Dans quelques rares cas, il a pu tre observ des lsions
granulomateuses diffuses de la base. [9] En RMN, il existe un
hyposignal sur les images pondres en T2 et un signal iso-intense
en T1, aprs gadolinium, une prise de contraste htrogne de la
mninge de la base. Une compression des voies optiques est
craindre.

Parenchyme crbral
Tomodensitomtrie
Les infarctus crbraux apparaissent hypodenses. Les zones
dhypodensit tendue traduisent une thrombose dartre de moyen
calibre souvent dj suggre par la clinique sur la constatation dun
syndrome dficitaire. Beaucoup plus instructive et ayant une
signification pronostique globale pjorative est la mise en vidence
de lacunes dans les noyaux gris centraux, totalement
asymptomatiques, par atteinte des artres perforantes,
dhypodensits priventriculaires pouvant correspondre une zone

Rsonance magntique nuclaire

ANGIOGRAPHIE

Langiographie pourrait montrer un rtrcissement des artres de la


base, des artres de petit ou moyen calibre, plus ou moins occluses,
avec des veines de drainages prcoces, les zones le plus souvent
atteintes tant le segment terminal de la carotide interne et le
segment proximal de la sylvienne et de lartre crbrale antrieure.
En fait, langiographie, mme digitalise, na plus dindication dans
la mningite tuberculeuse. Sil savre ncessaire de prciser une
lsion vasculaire au cours de la mningite tuberculeuse, il est plus
raisonnable de faire appel langiographie numrise par RMN.
LECTROENCPHALOGRAPHIE

Au tout dbut de la maladie, de grandes ondes lentes, tmoin dune


perturbation de llectrogense crbrale, ont t donnes comme
un lment dorientation. Au cours de la maladie,
llectroencphalogramme (EEG) peut mettre en vidence un foyer
dondes lentes ou des signes de comitialit.

Tuberculome

[4, 5, 36, 50]

Un tuberculome est une masse de tissu granulomateux tuberculeux


ayant t contenue et limite par les dfenses immunitaires de lhte.
Il se prsente comme une lsion expansive, intracrnienne,
quelquefois asymptomatique.
La frquence des tuberculomes a beaucoup diminu en mme temps
que rgressait lendmie tuberculeuse dans les pays dvelopps ; ils
reprsentaient 34 % des tumeurs intracrniennes diagnostiques en
1933 et seulement 2 % en 1972. Leur incidence reste leve dans les
pays en voie de dveloppement o lendmie tuberculeuse est
importante : 17 % des lsions expansives intracrniennes en Inde,
12 % au Niger, 14 % en Rhodsie, seulement 1 % Tawan o la
tuberculose est encore trs rpandue, laissant supposer quil y a
peut-tre des facteurs constitutionnels dans le dveloppement dun
tuberculome. Dans les pays forte endmie, les tuberculomes sont
particulirement frquents chez les enfants. Dans les pays faible
endmie, comme pour la mningite tuberculeuse, cest lgard des
populations immigres quil faut tre le plus vigilant.
7

Tuberculose du systme nerveux central

17-054-A-10

ASPECTS ANATOMIQUES
ET ANATOMOPATHOLOGIQUES

Un tuberculome se constitue partir dune raction inflammatoire


autour du bacille tuberculeux parvenu dans le parenchyme crbral
par voie hmatogne. Cette raction inflammatoire est faite de
cellules pithliodes, de cellules gantes de Langhans et dun
pourcentage variable de lymphocytes et de polynuclaires. Plusieurs
petits tubercules se constituent, entours dun tissu crbral
dmateux, puis ils fusionnent pour former une lsion souvent
lobule, plus grande, ayant en son centre du casum et son
pourtour lquivalent dune capsule faite de fibres de collagne. La
coupe dun tuberculome montre toujours la mme formation, le
casum au centre, entour dune couronne de lymphocytes et de
cellules pithliodes.
lintrieur mme du tuberculome, on ne trouve que trs peu de
bacilles alcoolorsistants, voire aucun, mme aprs un examen en
coupes sries. Les mycobactries nont peut-tre pour rle que de
dclencher le processus, tandis que se constitue une rponse
tissulaire qui est le rsultat dun mcanisme immunitaire
mdiation cellulaire. la priphrie se forme une liogse et, au
voisinage de la lsion, les parois des vaisseaux sont infiltres de
lymphocytes. Progressivement, la priphrie devient fibreuse et
linfiltrat inflammatoire disparat progressivement. Des calcifications
peuvent se constituer surtout en priphrie de la zone ncrotique.
De trs rares abcs tuberculeux du cerveau ont t dcrits, trs
diffrents du tuberculome et des formes pseudo-abcdes de celui-ci
par simple liqufaction du matriel caseux. Labcs se caractrise
en fait par labsence de raction granulomateuse priphrique,
probablement par dfaillance des mcanismes immunitaires de
lhte. La poche purulente est inconstamment limite par une
bordure semblable celle que lon observe dans les abcs
pyognes. Le pus est, contrairement au casum des tuberculomes,
trs riche en bacilles tuberculeux.
CLINIQUE

Les signes cliniques dappel les plus habituels sont des cphales,
des signes dhypertension intracrnienne, des convulsions chez
lenfant. Cette symptomatologie peut sinscrire dans un contexte
vocateur parce quil existe un antcdent de tuberculose, des signes
cliniques ou radiologiques dune tuberculose extracrbrale mais il
est frquent, dans les pays forte endmie, dobserver des
tuberculomes, premire expression clinique de la tuberculose. La
cutiraction nest positive que dans un quart des cas et la
radiographie pulmonaire anormale dans un tiers. La fivre fait
souvent dfaut.
La symptomatologie du tuberculome intracrnien na pas de
spcificit et dpend pour beaucoup de son sige, de leffet de masse
possible, de ldme avoisinant, du trouble de lhydraulique
crbrale engendr. Moins de la moiti des patients porteurs dun
tuberculome ont des signes de localisation neurologique.
Les tuberculomes peuvent siger nimporte o dans le cerveau.
Classiquement, la localisation a plutt tendance tre soustentorielle chez lenfant, sus-tentorielle chez ladulte. Dans 15 20 %
des cas, il y a plusieurs tuberculomes.

Tuberculome hmisphrique
Il est longtemps bien tolr avant de se manifester par des crises
convulsives ou un syndrome dficitaire hmiplgique, souvent par
effet de masse.
Dans une tude rtrospective de 1 247 cas de tuberculomes
intracrniens, [4] la moiti dentre eux tait localise dans les lobes
paritaux et de manire significative plus souvent dans lhmisphre
gauche, en concordance avec lhypothse dune dissmination
embolique par voie hmatogne plus frquente sur lhmisphre
dominant.

Tuberculome crbelleux
Le tuberculome du cervelet reste longtemps asymptomatique, mais
il peut tre responsable dune hydrocphalie sil est diagnostiqu
tard ou situ au voisinage du 4e ventricule.
8

Neurologie

Tuberculome du tronc crbral


Les tuberculomes du tronc crbral sont rares, dans les rgions o
cette pathologie avoisine 10 30 % des lsions expansives
intracrniennes, ils nexcdent jamais 2,5 8 % de lensemble des
tuberculomes. Il est possible que les dveloppements de limagerie
amnent porter plus souvent ce diagnostic.
Les diffrences de taille et de localisation anatomique des
tuberculomes du tronc expliquent lextrme varit de leur
expression smiologique.
Des cphales, une paralysie oculomotrice, un dficit moteur par
atteinte des fibres longues, une ataxie, voire un syndrome alterne,
sont les symptmes les plus frquemment rencontrs. Une altration
de la conscience, probablement par souffrance de la substance
rticule, une hydrocphalie dorigine mcanique sont possibles.
Cette symptomatologie sinstalle progressivement sur des semaines,
ou mois, rien ne la diffrencie de celle lie une tumeur maligne ou
bnigne.

Tuberculome du chiasma optique


Les tuberculomes du chiasma et du nerf optique sont, pour certains,
dvelopps au sein de larachnodite basale, ils sont de sige
prchiasmatique, pour dautres, dont se rapproche le tuberculome
du nerf optique, dveloppement intrachiasmatique. Les signes
dappel sont habituellement une baisse de lacuit visuelle ou la
dcouverte dune hmianopsie bitemporale orientant vers le
chiasma.
Une insuffisance hypothalamique et anthypophysaire, souvent
trompeuse et tardive a t observe par dveloppement de la lsion
vers le plancher du 3e ventricule, un dveloppement vers le haut a
pu tre lorigine dun syndrome frontal. [54]
Lorsque cette symptomatologie survient, au dcours dune atteinte
mninge ou chez un sujet connu pour avoir un antcdent de
mningite tuberculeuse, lerreur est de lattribuer la seule
arachnodite sans recherche tomodensitomtrique attentive dun
tuberculome. Le diagnostic est dautant plus important que cest une
des rares localisations relevant, par ses incidences anatomiques, dun
geste chirurgical urgent.

Autres localisations
Elles sont plus rares : tubercules quadrijumeaux, corps calleux,
amygdales crbelleuses, plexus chorodes, 3e ventricule, espace
sous-dural, cavits mastodiennes ou du sinus caverneux.
Un tuberculome en plaque sur la mninge corticale faisant discuter
le diagnostic de mningiome ou un empyme sous-dural chez un
sujet trait pour une tuberculose pulmonaire ont t rapports. [12, 83]
EXAMEN PAR TOMODENSITOMTRIE [68]
ET PAR RSONANCE MAGNTIQUE NUCLAIRE

Le tuberculome casifi est la forme la plus classique. Il apparat en


TDM isodense, discrtement hypodense par rapport au parenchyme
crbral. Aprs injection, il ne prend pas le contraste lexception
de sa priphrie, la partie granulomateuse du tuberculome, ce qui
lui donne un aspect en couronne, trs vocateur, sans tre pour
autant spcifique. Quelquefois, on peut observer des calcifications
dans la partie centrale.
En RMN, sur les images pondres en T1, le tuberculome donne un
signal iso-intense hypo-intense par rapport au parenchyme
crbral, en T2, un signal hypo-intense par rapport au cerveau tandis
quil existe, lintrieur de la lsion, plusieurs hypersignaux
punctiformes. Le tuberculome est entour dune zone irrgulire
dhypersignal en T2 correspondant un dme.
Aprs gadolinium et en T1, on observe une prise de contraste
intense priphrique et circulaire. Le diagnostic se pose avec un
abcs pyognes, un granulome fungique, une tumeur en partie
ncrose, des mtastases, un gliome, un lymphome et surtout un
kyste de neurocysticercose dans les rgions parasites.
un stade plus prcoce, avant casification, on peut observer en
TDM une image iso- ou discrtement hyperdense entoure dune

Tuberculose du systme nerveux central

Neurologie

zone hypodense correspondant ldme et aprs injection, une


prise de contraste daspect nodulaire, irrgulire de la lsion.
En RMN et en T1, les lsions donnent un signal iso- ou hypointense par rapport au parenchyme, et en T2 un hypo- ou un
hypersignal. Aprs injection de gadolinium, il y a une prise de
contraste intense et homogne. ce stade, le diagnostic se pose avec
celui dautres granulomes, dune sarcodose par exemple ou avec
celui dune tumeur non ncrose en son centre, gliome ou mtastase.
Lartriographie peut aider diffrencier le tuberculome dun gliome
hypervascularis.
ARTRIOGRAPHIE

Dintrt limit, lartriographie met en vidence une image


avasculaire et cest en ce sens quelle peut contribuer au diagnostic
en liminant un glioblastome hypervascularis. En revanche, elle ne
permet pas de faire la diffrence avec un astrocytome peu ou pas
vascularis dans la mesure o, dans quelques tuberculomes, il a t
dcrit une trs fine revascularisation de la coque la limite de la
visibilit. Lorsque le tuberculome est trs superficiel et adhrent la
dure-mre, le diagnostic peut aussi se poser avec un mningiome
peu vascularis. Au voisinage ou plus souvent sur les vaisseaux de
la base, lexistence dirrgularit de calibre, tmoin dune vascularite,
surtout chez un sujet jeune, peut tre un argument indirect pour
une tuberculose.
SCINTIGRAPHIE ISOTOPIQUE

Elle donne, pour le tuberculome, une image dhyperfixation


apparaissant ds la premire heure, mais surtout nette sur les clichs
tardifs. Elle nest pas capable den prciser la nature et ne visualise
pas de masse infrieure 1 cm de diamtre ; dans 10 15 % des cas,
elle serait en dfaut.
ABCS TUBERCULEUX

[46, 87]

Cest une ventualit rare, 87 cas ont t relevs 87 . Limage


hypodense en TDM, cercle par une fine prise de contraste nest en
rien distinguable dun abcs pyognes, voire de certaines tumeurs
primitives ou mtastatiques ou encore dun hmatome en voie de
rsolution. En RMN, il existe un hyposignal en T1 et un hypersignal
en T2 dans la zone centrale avec une prise de contraste en couronne
comme dans un abcs pyognes. Le parenchyme avoisinant
montre habituellement un dme moins marqu que dans un abcs
pyognes. [63] La RMN, en faisant appel une technique de
transfert daimentation (MR imaging) ou par spectroscopie pourrait
aider la diffrenciation, la composition chimique du pus ntant
pas la mme. [36]
Lintrt de cette entit est de savoir quune lsion crbrale en tout
point semblable un abcs pyognes peut tre exceptionnellement
dorigine tuberculeuse, justifiant la recherche de BK dans le pus,
lhistologie vocatrice de tuberculose tant en dfaut.

17-054-A-10

souvent associe une miliaire tuberculeuse pulmonaire, se voit en


particulier chez lenfant. Il est dautant mieux document
aujourdhui que les techniques de RMN sont plus sensibles.
Laugmentation de taille dun tuberculome et lapparente nonrponse au traitement dans les premires semaines malgr un
traitement bien adapt sont une ventualit non exceptionnelle
justifiant une surveillance attentive par TDM car ils peuvent tre
lorigine de laggravation dune hypertension intracrnienne ou
dune compression.
tant donn le mcanisme immunopathologique lorigine de ce
phnomne, aprs stre assur de la sensibilit de MT et de la bonne
observance du malade au traitement, il est habituellement bnfique
de faire appel leffet anti-inflammatoire des corticodes. Si la
corticothrapie na pas t engage, il faut le faire, si elle a t
diminue ou interrompue, il faut la reprendre et si elle est
maintenue, augmenter les doses en stant assur quil ny a pas de
contre-indication par ailleurs. [1]
distance, des calcifications squellaires, voire une atrophie de la
zone parenchymateuse adjacente sont des constatations relativement
rares. Dans la majorit des cas, il ny apas de squelle aprs
traitement mdical mais il est prudent de faire un
lectroencphalogramme pour liminer un foyer lectrique
pileptogne rsiduel.
Les abcs tuberculeux surviennent habituellement dans un contexte
svre et ncessitent dassocier au traitement mdical une vacuation
du pus, soit par simple ponction, drainage fractionn ou continu,
soit par une excision de labcs en sachant le risque dune
dissmination foudroyante de la tuberculose neuromninge. Le
pronostic est svre, la mortalit importante. [46]
TUBERCULOSE MILIAIRE DU NVRAXE

Elle doit tre distingue des aspects cliniques prcdents. Dans les
formes typiques, le LCR est normal, tout au plus y a-t-il une
lvation de la protinorachie en rapport probablement avec une
hypertension intracrnienne dbutante. Les lsions crbrales
sapparentent plus celles observes dans la miliaire pulmonaire,
elles diffrent de tuberculomes multiples, do le terme de granulie
subaigu du nvraxe employ par Garcin qui rapporte en 1952
plusieurs observations associes une miliaire pulmonaire. [31]
La smiologie est souvent peu bruyante, voluant sur plusieurs
mois. Dans une observation, la TDM visualise des opacits de 2
3 cm de diamtre au nombre de 12, superficielles et profondes,
rparties dans les deux hmisphres, dans le tronc crbral et le
cervelet, sans effet de masse. [23] La curiosit de cette observation,
comme de celle rapporte en 1979, est quelle nest pas accompagne
dune miliaire pulmonaire, mais de lsions sous-cutanes abcdes
o il a t possible microscopiquement de mettre en vidence des
structures pithlio-giganto-cellulaires. [78] Dans lun et lautre cas, la
gurison a t obtenue par la chimiothrapie.

VOLUTION SOUS TRAITEMENT

Les mthodes non invasives dimagerie mdicale ont modifi


lapproche thrapeutique des tuberculomes permettant den suivre
rgulirement lvolution et den viter le traitement chirurgical
quelques situations anatomiques prs, en particulier celles faisant
craindre une compression des voies optiques, une hydrocphalie
aigu, par un tuberculome du 4e ventricule par exemple, et obligeant
une drivation en urgence.
Sous leffet du traitement mdical, linvolution du tuberculome se
fait lentement, sur plusieurs mois, et la rsolution dfinitive nest
souvent obtenue que trs tardivement. La rgression en taille est
lente dans le premier mois (7,3 %) puis rapide de 15 20 % par
mois. [5] Ldme disparat progressivement en 6 mois.
Les tuberculomes dun diamtre infrieur 1 cm rgressent
beaucoup plus rapidement en 4 10 semaines alors que lon compte
entre 5 et 8 mois pour les lsions de lordre de 2,5 cm de diamtre.
Lorsquil existe une rponse atypique, il nest pas rare de devoir
prolonger le traitement jusqu 30 mois.
Le dveloppement paradoxal de multiples tuberculomes crbraux
au cours du traitement dune mningite tuberculeuse, le plus

Atteinte myloradiculaire
tuberculeuse
[20, 39, 64]

RADICULOMYLITE TUBERCULEUSE

Elle intresse la mninge spinale et sexprime par des signes de


souffrance mdullaire ou mdulloradiculaire. Elle peut stendre
secondairement lensemble des enveloppes mninges, ralisant
alors un tableau de mningite tuberculeuse classique. Pendant
longtemps, ces atteintes mdullaires au cours de la tuberculose ont
t considres comme la complication dune tuberculose vertbrale
et cest en 1947 que Ransome et Montiro ont rapport les premiers
cas de mylopathie tuberculeuse survenus sans mal de Pott.

Anatomie pathologique
Cliniquement, il existe un exsudat trs important pouvant occuper
tout lespace entre la dure-mre et la leptomninge engainant
partiellement ou compltement la moelle pinire et les racines. Au
sein de cet exsudat inflammatoire, il y a une raction
9

17-054-A-10

Tuberculose du systme nerveux central

granulomateuse de la leptomninge et certains de ces granulomes


peuvent aggraver la compression. Aux lsions mninges peuvent
sassocier des lsions ischmiques de la moelle pinire, les
vaisseaux tant le sige la fois dune vascularite spcifiquement
tuberculeuse et de lsions inflammatoires et mcaniques
conscutives lexsudat mning les engainant. Ces lsions sont le
plus souvent observes dans la rgion lombosacre mais des
atteintes dorsales et surtout cervicales ont t rapportes. [13]

Clinique
Le dbut est souvent progressif sur 1 ou 2 mois, marqu par
lapparition dune paraparsie lentement volutive : douleurs
radiculaires, faiblesse musculaire, paresthsies, troubles
sphinctriens, troubles mictionnels prcdant la paralysie qui se
dveloppe habituellement en quelques jours.
lexamen, souvent, les rflexes ostotendineux sont absents, le
cutan plantaire en extension.
Les symptmes peuvent apparatre demble ou venir compliquer
une mningite tuberculeuse diagnostique et traite. Certes, il peut
sagir dune mningite insuffisamment ou mal traite mais latteinte
myloradiculaire peut aussi se dvelopper au cours de lvolution
dune tuberculose neuromninge correctement traite, limportance
de la raction inflammatoire voquant une raction retarde
dhypersensibilit aux antignes mycobactriens. Les troubles de
conscience retardent le diagnostic de latteinte mdullaire et les
mesures thrapeutiques ncessaires. Cette atteinte
radiculomdullaire peut encore survenir trs distance dune
mningite tuberculeuse (Voir chapitre Complications distance et
squelles ).

Mylographie et myloscanner
La mylographie montre un blocage total ou partiel, le liquide de
contraste scoule difficilement, le fourreau dural est irrgulier et les
racines paraissent paissies. Les lsions sont souvent tendues et
obligent injecter par voie haute, cisternale et basse, lombaire. Le
myloscanner montre galement un remplissage irrgulier des
espaces sous-arachnodiens, des racines paissies et ventuellement
un ou des tuberculomes intramdullaires associs. Ces examens sont
invasifs, outre le risque infectieux, ils risquent dexacerber la raction
inflammatoire et, dans la mesure du possible, il faut leur prfrer la
RMN.

Rsonance magntique nuclaire


Cest lexamen de choix. Les squences pondres en T2 montrent
une oblitration inhomogne de lespace sous-arachnodien et une
perte du contour de la moelle dans son segment cervicodorsal et
lombaire, un aspect denchevtrement des racines. Sur les squences
pondres en T1, aprs injection de gadolinium apparaissent des
images nodulaires, un paississement de lespace mning et une
prise de contraste intradural occupant tout lespace sousarachnodien, engainant les racines qui ont un contour irrgulier et
paraissent paissies et comme enchevtres. Ces images peuvent
survivre la gurison clinique.
La prise de contraste de la mninge spinale est un lment fort de
diagnostic pour sorienter vers une infection neuromninge.
La RMN permet de bien visualiser la moelle pinire et
ventuellement de mettre en vidence une zone dischmie, des
tuberculomes intramdullaires ou une lsion pidurale ou osseuse.
Elle est un lment de surveillance important au dbut du traitement
o lon peut observer une aggravation ncessitant, dans quelques
cas exceptionnels, une laminectomie de dcompression. Elle permet
de suivre lvolution et de dtecter ventuellement la constitution
dune cavit syringomylique distance.
TUBERCULOMES INTRAMDULLAIRES

[64, 75]

Ils sont beaucoup plus rares que les tuberculomes intracrniens, le


ratio est de lordre de 1/42. Ils sobservent plus volontiers chez les
sujets jeunes. Lexpression clinique est celle dune compression
mdullaire lente avec un dficit neurologique progressif.
10

Neurologie

La mylographie ne permet pas habituellement le diagnostic et


lexamen de choix est la RMN.
Sur les images pondres en T1, la lsion est marque par un signal
hypo-intense en priphrie et par un signal iso- ou hypo-intense
galement sur les images pondres en T2. Aprs gadolinium, il y a
une prise de contraste en priphrie. La casification est visualise
par un ou plusieurs hypersignaux ponctuels au centre de la lsion.
Ces images de tuberculome peuvent tre associes celles dune
arachnodite spinale.
Le fait volutif majeur est laggravation brutale possible
rapprocher des lsions vasculaires constates opratoirement alors
que le tuberculome lui-mme apparat comme une lsion bien
limite. Cette vascularite associe, dautant plus consquente que la
vascularisation de la moelle est prcaire, rend probablement compte
des paraplgies flasques observes sans blocage manomtrique.
La mylographie confirmerait lexistence dune tumeur
intramdullaire, la TDM et surtout la RMN localisent mieux la lsion
intrarachidienne, sans pour autant runir tous les arguments qui
permettraient den prciser la nature.
Dans la mesure du possible, le traitement est mdical, une
intervention chirurgicale est rserve un dficit neurologique
important, une mauvaise rponse ou une aggravation clinique sous
traitement, voire une expansion paradoxale de la lsion entranant
des consquences mcaniques. [64]
PIDURITE TUBERCULEUSE

Au sens strict, ce terme doit tre rserv aux pidurites postrieures


ou postrolatrales o ni les examens radiologiques ou
tomographiques, ni les constatations opratoires ne parviennent
mettre en vidence une destruction ostoarticulaire. La plupart des
auteurs incluent dans ce cadre nosologique les pidurites associes
une tuberculose vertbrale de larc postrieur. Limportant est, en
fait, de savoir lexistence de manifestations de souffrance mdullaire
possible en dehors de tout signe datteinte osseuse, au moins
clinique ou radiologique.
Lpidurite a t dcrite comme une gangue rougetre, grenue, plus
ou moins hmorragique, de 5 15 mm dpaisseur, recouvrant un
ou plusieurs segments, contenant parfois quelques microabcs,
dveloppe en arrire de la dure-mre et ne lenvahissant pas. Les
lsions sont habituellement dorsales ou dorsolombaires.
Lpidurite survient frquemment dans un contexte de maladie
tuberculeuse ganglionnaire, argument pour une dissmination
lymphatique causale. Les sujets africains de race noire semblent
particulirement sensibles, ils reprsentaient 11 de 13 cas rapports
en 1968 et dans 10 des 13 cas, il y avait une autre localisation
tuberculeuse. [16]
Cliniquement, laffection dbute par des douleurs rachidiennes
localises durant 2 semaines 1 mois, pouvant en imposer pour une
tiologie discale, puis apparaissent en 8 15 jours des troubles
moteurs. Laggravation et la constitution de la paraplgie se font
trs brutalement en lespace de quelques jours, parfois favorises,
semble-t-il, par la ponction lombaire. La rtention durine peut tre
le premier signe rvlateur de la souffrance mdullaire.
Les radiographies du squelette ne montrent thoriquement pas de
lsions osseuses, quoique que dans trois des observations de la srie
sus-cite, il existait des images ostolytiques sur larc postrieur,
avec disparition du pdicule dans deux cas ou dune lame dans un
autre.
La ponction lombaire met en vidence une dissociation
protinocytologique voquant un blocage mais elle nest pas sans
risque, une compression mdullaire tant voque, il est prfrable
de sabstenir ou de ne lenvisager que dans un temps
potentiellement propratoire.
La mylographie, de prfrence par voie sous-occipitale, montrerait
larrt en dents de peigne ou deux coules latrales. La RMN
objective la compression partir du foyer duremrien.
Le diagnostic est celui dune compression mdullaire pour laquelle
une pathologie discale en raison de lantcdent de douleurs
radiculaires ou une tumeur maligne, surtout sil sy associe une

Tuberculose du systme nerveux central

Neurologie

image osseuse ostolytique, peuvent tre envisages. MT est


rarement mis en vidence et le diagnostic est port par lexamen
histologique extemporan. Sil existe des signes de souffrance
mdullaire, le traitement chirurgical est urgent, il consiste en une
laminectomie postrieure dcompressive.
NEUROMYLITE OPTIQUE AIGU OU TUBERCULOSE

La neuromylite optique aigu de Devic a une dfinition clinique :


cest lassociation dune papillite ou dune nvrite optique
rtrobulbaire et dune atteinte mdullaire. La baisse de lacuit
visuelle est le plus souvent le premier signe de la maladie allant
jusqu la ccit, latteinte mdullaire conduisant linstallation en
quelques semaines dune paraplgie ou dune ttraplgie.
Lvolution peut tre spontanment favorable en quelques semaines
ou mois. Ltude neuropathologique met en vidence des lsions
ncrotiques et dmylinisantes, localises aux voies optiques
antrieures et un segment mdullaire, voire toute la moelle, mais
jamais de faon dissmine et anarchique. Dans sept cas, ce
syndrome tait associ une tuberculose extraneurologique. [6]

17-054-A-10

laqueduc de Sylvius. Elle peut tre prsente ds le dbut de la


maladie ou se constituer 1 ou 2 mois plus tard, justifiant de la
rechercher devant une aggravation ou un arrt de la progression
dans une volution jusque-l favorable. [60]
ARACHNODITE

Elle se manifeste par des signes de souffrance mdullaire


apparaissant en cours de traitement ou plusieurs mois, voire annes
aprs la mningite. Elle se rvle par une paraparsie o sintriquent
des troubles moteurs et des signes de souffrance des cordons
postrieurs ou des voies spinothalamiques ; les lsions sont
maximum hauteur de la moelle dorsale. Les signes de souffrance
mdullaire peuvent saggraver brutalement lorsque larachnodite
comprime la moelle et retentit sur sa vascularisation, pouvant
conduire une mylopathie ischmique et la formation ultrieure
de cavits intramdullaires. La RMN est lexamen de choix.
En 1990, il a t rapport une observation darachnodite ossifiante
rvle par une paraparsie spastique 20 ans aprs une mningite
tuberculeuse correctement traite. [84]
SYRINGOMYLIE OU SYRINGOBULBIE

Pronostic et volution

[55, 71, 72]

Le pronostic de la mningite tuberculeuse est, dans lensemble, assez


svre, la mortalit est value entre 15 et 40 % et les squelles aux
alentours de 15 %. La gravit de latteinte neurologique initiale est
dterminante, quil sagisse dun coma ou de signes dficitaires. Les
images tomodensimtriques dhypodensit priventriculaire ou les
lacunes dans le diencphale correspondant des accidents
ischmiques cliniquement latents sont de pronostic dfavorable. Le
retard au traitement, les ges extrmes, les pathologies associes sont
galement des lments dfavorables.
La gurison est plus lente obtenir quau dcours des autres
mningites bactriennes, elle dpend pour beaucoup de la svrit
de latteinte neurologique initiale, elle est variable dun cas lautre
et stend sur plusieurs semaines. La correction de lhypoglycorachie
demande 15 20 jours.
Une aggravation en cours de traitement doit faire rechercher :
une hypoxie, une hyponatrmie ;
une hydrocphalie ;
un nouvel accident vasculaire crbral ischmique ;
une aggravation des phnomnes inflammatoires et
immunopathologiques dans les premiers jours du traitement,
entranant le dveloppement ou lexpansion dun tuberculome
intracrnien, la constitution de granulomes dans les espaces
mnings ;
une inefficacit du traitement :
par inadaptabilit aux donnes de lantibiogramme en cas de
tuberculose multirsistante ;
par sous-dosage conscutif une interfrence, en particulier
avec les antirtroviraux chez les sujets VIH-P, ou par dfaut
dobservance.
Lexamen tomodensitomtrique devant toute aggravation clinique
inexplique a amlior le pronostic amenant un traitement
rapidement adapt devant la constatation dune hydrocphalie,
dune arachnodite ou le dveloppement de tuberculomes ayant des
consquences mcaniques. Lexamen du LCR permet, devant une
lvation anormale de la protinorachie, de suspecter une
arachnodite dbutante.

Complications distance et squelles

[61, 73]

Elles peuvent apparatre 1 20 ans aprs une mningite


tuberculeuse, se rvlant habituellement par une paraparsie
spastique progressive, des troubles de la sensibilit la temprature
et la douleur. La RMN permet dobjectiver les cavits qui sont
quelquefois multifocales, dapprcier ltat de la moelle et
larachnodite potentielle qui lentoure. La cause la plus frquente
semble en tre larachnodite spinale par ischmie vasculaire
artrielle ou stase veineuse des vaisseaux compris dans la gangue
mninge lorigine dune hypoxie mdullaire. La communication
possible de la cavit avec le 4e ventricule a laiss supposer dans
quelques cas le rle dun facteur mcanique lorigine de la
cavit, [73] celui dune hmorragie par infarctus veineux a galement
t avanc.
COMPLICATIONS VISUELLES

Elles sont rares et se traduisent par une baisse de lacuit visuelle


apparaissant habituellement au dcours de la phase aigu vers la 4e
semaine mais quelquefois beaucoup plus tard alors que la gurison
clinique semble obtenue.
lexamen, la papille est ple par atrophie optique, la cause en est
habituellement une arachnodite mais il faut toujours sassurer quil
ny a pas un tuberculome du chiasma associ. La baisse de lacuit
visuelle peut tre la premire manifestation dune hydrocphalie.
COMPLICATIONS ENDOCRINIENNES

Elles surviennent au dcours de la maladie ou plus souvent des mois


ou des annes aprs lpisode aigu. Lobsit en est la manifestation
la plus frquente ; plus rarement, il sagit dun retard de croissance
ou dun hypognitalisme, le diabte insipide ou une pubert prcoce
tant exceptionnels.
Quelques observations de panhypopituitarisme ont pu tre
rapportes. Lorigine du dficit est hypophysaire dans la majorit
des cas, hypothalamique quelquefois. La cause en est une
arachnodite ou une ischmie secondaire une artrite dans les
territoires des artres perforantes, voire dun tuberculome.
Lapparition de signes endocriniens distance de lpisode aigu
justifie une surveillance sur le long terme. Les dosages radioimmunologiques ont mieux fait connatre le dficit hormonal et mis
en vidence des dficits thyrodiens ou surrnaliens latents. La
constatation de calcifications suprasellaires fait redoubler de
vigilance. Un traitement hormonal de substitution est ncessaire. [48,
54]

Une hypothermie chronique a t rapporte au dcours dune


mningite tuberculeuse chez une jeune infirmire et attribue une
probable souffrance diencphalique. [22]

Traitement antituberculeux

HYDROCPHALIE

ANTIBIOTIQUES ANTITUBERCULEUX

Elle est la complication la plus frquemment observe. Le plus


souvent, il sagit dune hydrocphalie communicante constitue la
phase aigu, plus rarement par obstruction dans le 4e ventricule ou

Il est ncessaire de prendre en compte la qualit de la diffusion des


antibiotiques dans les espaces neuromnings, leur activit sur les
diffrentes populations de bacilles tuberculeux et les phnomnes
11

17-054-A-10

Tuberculose du systme nerveux central

de rsistance. La population de bacilles tuberculeux la plus


importante est faite de bactries se dveloppant en prsence
doxygne et dun pH neutre, se multipliant rapidement. Cest dans
cette population quapparaissent les mutants rsistants conduisant
lchec thrapeutique par rsistance acquise. Une seconde
population correspond des MT intramacrophagiques se
multipliant lentement en milieu acide dont on peut rapprocher celle
des bacilles inclus dans le casum, pouvant rester quiescents et peuttre responsables de rechutes. Un antibiogramme est ncessaire de
faon ne pas mconnatre un MT multirsistant.

Isoniazide
Lisoniazide (INH) est bactricide pour les MT en phase de
croissance. LINH est bien absorb per os, il le serait moins bien
toutefois chez les sujets VIH-P ; il diffuse trs bien dans le LCR, sa
cintique est retarde de 3 heures par rapport celle du plasma dont
il atteint alors un taux voisin. Un dosage de lINH srique, 3 heures
aprs la prise orale, permet de bien valuer la concentration dans le
LCR qui se trouve tre, indpendamment des phnomnes
dactylation, toujours trs largement suprieure la concentration
inhibitrice minimum (CMI) de MT. La corticothrapie na pas
dincidence sur la diffusion de lINH.
Les effets adverses de lINH sont :
lhpatotoxicit. Elle est lie au driv actyl de lisoniazide et
elle est potentialise par la rifampicine. Le risque est augment par
lge, lintoxication alcoolique chronique, une lsion hpatique
prexistante, mais une hpatite chronique nest pas une contreindication formelle, elle ncessite seulement une attention
particulire ;
la neurotoxicit. Elle est craindre chez les patients dnutris,
insuffisants rnaux, diabtiques ou thyliques. Elle se traduit par une
neuropathie priphrique prdominant aux membres infrieurs et
expression surtout sensitive, une nvrite optique, voire des crises
convulsives. Elle est prvenue par une vitaminothrapie B6 ;
rash, fivre avec arthralgies, syndrome algoneurodystrophique,
pellagre, syndrome lupique ont pu tre rapports lINH.
En ce qui concerne les interactions mdicamenteuses, lINH interfre
avec la rifampicine, il potentialise la toxicit des phnytones.
La surveillance biologique porte sur lvaluation des transaminases,
du taux de thrombine et de prothrombine et une valuation du taux
dINH en dbut de traitement qui apparat dautant plus importante
quil sagit dun sujet actyleur lent ou dun patient porteur dune
insuffisance hpatique svre.

Rifampicine
La rifampicine a un grand pouvoir de strilisation des lsions, elle
est bactricide sur le MT, que celui-ci soit en phase de multiplication
active, quiescent ou intramacrophagique. La rifampicine pntre trs
lentement dans le LCR et natteint que des concentrations voisines
de 0,03 g ml1, trs lgrement suprieures la CMI de MT. La
pntration de la rifampicine ne parat pas affecte par
ladministration de corticodes. Si la mninge est trs inflammatoire,
la rifampicine atteint dans le LCR un taux moiti de celui du srum.
Ladministration de la rifampicine doit se faire en une fois afin de
saturer les mcanismes dlimination hpatique et dobtenir un taux
srique optimum et par l mme efficace dans le LCR.
Les effets adverses de la rifampicine sont :
lhpatotoxicit. Elle est propre la rifampicine et plus marque
chez les actyleurs lents et les sujets ayant une insuffisance
hpatique ; elle se traduit par une cholestase intrahpatique
distinguer de celle dune tuberculose hpatique ;
les accidents immunoallergiques. Ils sont rares mais svres,
observs surtout lors dune chimiothrapie intermittente ou la
reprise dun traitement interrompu plusieurs semaines. Il peut sagir
dun choc anaphylactique, dune anmie hmolytique aigu, dune
thrombocytopnie, do la ncessit, aprs une interruption, de
reprendre la rifampicine doses progressives.
12

Neurologie

En ce qui concerne les interactions mdicamenteuses, la rifampicine


est un inducteur enzymatique, elle potentialise la toxicit de lINH
et interfre avec de nombreuses substances mdicamenteuses.
La surveillance biologique est identique celle de lINH.

Pyrazinamide
Le pyrazinamide a une action bactricide sur les bacilles
intracellulaires et les dbris acides du casum, il nagit quen milieu
acide. Du fait de sa lipophylie partielle, il passe remarquablement la
barrire mninge, le rapport srum/LCR est de 0,74 la 2e heure,
de 1,15 la 5e heure, de 1,09 la 8e heure. [27]
Le fait que le pH dans le systme nerveux central soit voisin de la
neutralit pose question sur lactivit du pyrazinamide dans les
affections neuromninges. [38] Son activit serait galement
fortement altre chez les sujets atteints de sida ayant un nombre de
CD4 infrieur 100/mm3.
Les effets adverses sont :
une hpatotoxicit : elle est dose-dpendante, et contre-indique le
pyrazinamide chez les sujets ayant une insuffisance hpatique ;
une hyperuricmie : elle est le plus souvent asymptomatique.
Des arthralgies indpendantes de lhyperuricmie, ragissant bien
au traitement anti-inflammatoire, ont pu tre observes.
En ce qui concerne les interactions mdicamenteuses, lassociation la
rifampicine et lisoniazide naugmente pas le risque dhpatite par
le pyrazinamide. Toutefois, pour viter des signes dintolrance,
celui-ci doit tre administr une posologie progressive pour
atteindre la dose totale au 4e jour.

Ethambutol
Il est actif sur les bactries en croissance et celles ventuellement
rsistantes lINH. Sa diffusion dans le LCR dun sujet sain est trs
variable, mais augmente trs fortement au cours de la mningite et
atteint, pour une dose de 25 mg/kg, un taux voisin d1 mg/l partir
duquel la plupart des souches sont sensibles.
Les effets adverses de lEthambutol sont :
la nvrite optique. Elle se manifeste par une perte de la vision des
couleurs, un scotome central ou plus communment une perte de la
vision priphrique ; laccident peut tre unilatral ; il est rversible
larrt du traitement ;
une lvation de lacide urique la troisime semaine,
des accidents allergiques sont galement possibles.
La surveillance porte sur ltude de la vision des couleurs et du
champ visuel chaque mois si la dose est suprieure 15 mg/kg. Son
emploi est plutt dconseill avant 13 ans.

Autres antibiotiques antituberculeux


Rifabutine
Son mcanisme daction est identique celui de la rifampicine. Son
mode daction sur les souches MT rsistant la rifampicine est
inexpliqu. La CMI de MT est infrieure 2 g ml1 et souvent trs
basse, voisine de 0,01 g ml1. La biodisponibilit digestive est faible,
de lordre de 20 %. Les effets secondaires sont identiques ceux de
la rifampicine.
Fluoroquinolones : ofloxacine, ciprofloxacine, lvofloxacine
Ils ont une activit sur MT et il ne semble par exister de rsistance
croise entre les fluoroquinolones et les autres antituberculeux, une
synergie a mme t mise en vidence entre la ciprofloxacine ou
lofloxacine et la rifampicine ou lINH. La bonne pntration
intramacrophagique et lexcellente diffusion neuromninge des
fluoroquinolones sont des arguments pour les utiliser dans les
mningites tuberculeuses MT multirsistants.
Aminosides
La streptomycine est actuellement relgue en raison de sa toxicit
cochlovestibulaire et de labsence daction bactricide sur les formes
extracellulaires en phase active.

Tuberculose du systme nerveux central

Neurologie

Lamikacine peut tre active sur les bactries multirsistantes.


La mauvaise pntration dans le LCR contre-indique lusage des
aminosides par voie gnrale mais le recours la voie intrathcale
peut tre envisag dans des mningites MT multirsistant. [8]
Lthionamide est bactricide et a une bonne diffusion dans les
espaces mnings. Sa toxicit, en particulier neuropsychique, est un
obstacle son usage.
La cyclosrine a une activit relativement faible sur le bacille
tuberculeux mais elle pntre bien dans le LCR. Elle a des effets
adverses neuropsychiatriques majeurs : convulsions, tat dpressif.
MODALITS DE PRESCRIPTION

Traitement antituberculeux
Le traitement doit tre engag le plus rapidement possible, souvent
dfaut dun diagnostic bactriologique pralable sur des
arguments de prsomption, aprs avoir runi les meilleures
conditions pour obtenir une rponse court terme du laboratoire,
non seulement pour confirmer lhypothse clinique et justifier la
spcificit et la dure dun traitement long mais aussi pour
permettre ltude de la sensibilit de MT aux antibiotiques. Si
secondairement, la preuve bactriologique nest pas apporte, il ne
faut pas pour autant interrompre un traitement antituberculeux
engag sur des lments cliniques prsomptifs bien tablis, sans
stre assur quune autre cause peut tre formellement avance
lorigine du syndrome neuromning, une rechute aprs
interruption errone du traitement antituberculeux tant souvent
trs difficile matriser. Lanbitiothrapie spcifique associe
lisoniazide (5 6 mg kg1 j1 chez ladulte, 10 mg kg1 j1 chez
lenfant o elle a pu tre porte 20 mg kg 1 j 1 sans signe
dhpatotoxicit), la rifampicine (10 mg kg1 j1 en une seule fois,
20 mg kg1 j1 pour les enfants de 1 mois 7 ans), le pyrazinamide
(25 30 mg kg1 j1 chez ladulte, 20 mg kg1 j1 chez lenfant),
auxquels on peut adjoindre lthambutol de faon systmatique ou
seulement chaque fois que lon craint des bacilles rsistants lINH
(20 mg kg1 j1 chez ladulte, 25 30 mg kg1 j1 chez lenfant).
Sil existe des troubles digestifs, lisoniazide et la rifampicine
peuvent tre administrs les premiers jours par voie intraveineuse.

Dure du traitement
Le pyrazinamide est arrt la fin du 2e mois et lthambutol la
fin du 4e. La dure totale du traitement varie de 6 mois 1 an, voire
18 mois, elle varie selon ltat immunitaire du patient, sa tolrance
aux mdicaments et la gravit des lsions initiales.
Chez un sujet immunocomptent, un traitement court, limit
6 mois, a t valid dans la mesure o la rifampicine et lINH a
t associ demble le pyrazinamide. Lavantage dun traitement
court est de diminuer la toxicit et de permettre une meilleure
observance. [2, 51]
La fiabilit dun traitement court a t conteste en soulignant la
gravit des rechutes dont le risque semble plus ou moins dpendant
de limportance des lsions initiales quil semble ncessaire
effectivement de prendre en compte. Par ailleurs, si le traitement est
bien support, il est peut-tre plus raisonnable et plus prudent de
prolonger jusqu 1 an la bithrapie par rifampicine et INH. Chez
lenfant, la dure recommande du traitement est de 1 an, mais des
traitements courts de 6 mois ont t proposs avec succs. Chez la
femme enceinte, il ny a aucune restriction lusage de lINH, de la
rifampicine et de lthambutol. Pour le pyrazinamide, galement
recommand dans les formes svres, il ny a pas de donnes
suffisantes pour exclure de faon formelle toute tratognicit.
Chez les patients VIH-P, tant donn la moins bonne absorption des
antituberculeux pouvant aller jusqu 20 % de la dose ingre, il est
prudent de vrifier les taux sanguins et, au besoin, daugmenter les
doses. La dure du traitement est au minimum de 1 an. Il est difficile
denvisager son interruption si le dficit immunitaire est trs
prononc.
Chez les sujets VIH-P, il faut veiller aux interfrences entre la
rifampicine, la rifabutine, les antiprotases et les inhibiteurs non

17-054-A-10

nuclosidiques. Parmi les premiers, le ritonavir et parmi les seconds,


leffavirenz sont recommands pour leurs moindres interfrences. Il
ny a pas dinterfrences avec les inhibiteurs nuclosidiques de la
transcriptase inverse.
Pour les patients traits par infliximab qui ne sont pas sous
prophylaxie antituberculeuse et qui dveloppent une mningite
tuberculeuse, le traitement est au moins de 1 an.

Mycobacterium tuberculosis rsistants


Rsistance isole lINH : il semble quelle nobre pas la gurison
si le traitement inclut la rifampicine. [26] Une faon de la prvenir est
dassocier lthambutol la trithrapie par INH, rifampicine et
pyrazinamide de faon systmatique ou chaque fois que lon craint
un facteur de rsistance.

Mycobacterium tuberculosis multirsistants

[15, 21, 28,

29, 56, 67]

Le niveau rel de rsistance dans le monde nest pas connu. Pour la


rsistance primaire, il varie de 0 10,8 %, il serait voisin de moins
de 1 % en France mais atteint 14 % en Estonie, 9 % dans deux
rgions de Russie. Lvaluation de la menace relle doit prendre en
compte les flux migratoires possibles. linverse de ce qui se passe
pour lINH, les souches rsistantes la rifampicine sont
constamment pathognes. Le traitement, en fonction de
lantibiogramme, peut associer pyrazinamide, thambutol et une
quinolone (ofloxacine). En sus de leur prescription par voie gnrale,
il a t suggr, propos dune observation, ladministration
intrathcale damikacine et de lvofloxacine par un rservoir
dOmmaya plac en frontal et sous contrles rpts des taux
intrathcaux partir de prlvements recueillis par un drain plac
en lombaire. [8] Lthionamide, la cyclocrine, la ciprofloxacine
peuvent galement tre proposes.
TRAITEMENT IMMUNOMODULATEUR

Lexsudat mning inflammatoire et la vascularite qui laccompagne


sont la consquence dun mcanisme immunopathologique
justifiant, en respectant certaines prcautions, le recours la
corticothrapie, voire dautres traitements immunomodulateurs.
La corticothrapie, dans plusieurs sries, chez lenfant et galement
chez ladulte prescrite ds la mise en route du traitement
(prednisone la dose de 2 mg kg1), a un effet bnfique sur la
mortalit qui passe de 17 4 % et sur la morbidit, particulirement
sur laltration des fonctions suprieures et sur les squelles
neurosensorielles. [70]
Lexsudat mning semble plus modr chez les sujets recevant une
corticothrapie et peut-tre les lsions crbrales, au contact de
mninges moins inflammatoires, sont-elles plus limites.
La corticothrapie ne semble pas avoir deffet sur la pression
intracrnienne, elle diminuerait lincidence et la gravit des
accidents ischmiques, la frquence de leur survenue aprs mise en
route du traitement, mais cela nest appuy sur aucune tude
randomise.
La corticothrapie a un effet bnfique sur la rsolution des
tuberculomes par le traitement mdical, elle en favorise linvolution
et diminue le risque dexpansion paradoxale dans les premires
semaines du traitement.
Dans toutes ces circonstances, la corticothrapie, pour avoir un
ventuel effet bnfique, doit tre administre le plus tt possible,
dans le 1er mois du traitement.
Au cours de lvolution dune mningite tuberculeuse traite, la
survenue dune arachnodite relve dune corticothrapie par voie
gnrale, ventuellement intrathcale, jusqu obtention dune
amlioration clinique.
La thalidomide est un inhibiteur du TNF-a, elle pourrait avoir un
effet bnfique sur les lsions de vascularite induites par les
cytokines ayant un rle dans linflammation. Au cours de la
mningite tuberculeuse exprimentale du lapin, il est observ une
trs nette diminution du TNF-a dans le LCR et de la mortalit, une
amlioration plus rapide des survivants. [81] La thalidomide ne
13

Tuberculose du systme nerveux central

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semble pas interfrer sur la pntration et lefficacit des


antituberculeux. Sur 15 enfants, en association avec la
corticothrapie, ladministration sur 2 jours de doses progressives de
thalidomide a montr, compar un groupe contrle, une chute du
TNF-a dans le LCR et une amlioration clinique. [69] Ces essais
demandent tre confirms par ltude de plus grandes sries.
TRAITEMENT DE LHYDROCPHALIE

Lhydrocphalie obstructive doit tre drive le plus rapidement


possible par un shunt ventriculopritonal. Une hydrocphalie non
obstructive relve pendant le 1er mois dun traitement mdical par
diurtiques, furosmide et surtout actalozamide. Lindication dune
drivation nest pose quau terme du 1er mois, aprs chec du
traitement mdical, en dehors de complications neurologiques
majeures rendant illusoire toute gurison et si les soustractions de
LCR par ponctions rptes ou par drivation externe ont entran
une franche amlioration clinique. [45]
Ds quil y a indication drainer une hydrocphalie, quel quen soit
le mcanisme, il ne faut pas la diffrer car lhypertension
intracrnienne favorise les accidents ischmiques.
TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE

Correction des dsordres hydrolectrolytiques


Lhyponatrmie peut relever de deux mcanismes. Elle peut tre la
consquence dun mcanisme dantidiurse, il sagit dune
hyponatrmie de dilution, relevant alors dune restriction hydrique
absolue, arrt de toute perfusion et apport au maximum de 500 ml
deau par 24 heures par sonde gastrique tant que la natrmie est
infrieure 125 mEq l1. Elle peut relever dune perte anormale de
sodium avec taux lev dANP et contraction volmique demandant
un apport rapide deau et de sel sous contrle de lhmodynamique
et des pressions intracrniennes.

Neurologie

Une insuffisance surrnale associe une mningite tuberculeuse


est une ventualit rare, justifiant dans certaines circonstances le
dosage de la cortisolmie.

Correction des troubles respiratoires


Sil existe des troubles de la conscience, une surveillance trs
attentive des fonctions respiratoires est ncessaire pour traiter
temps un encombrement des voies ariennes, une atlectasie ou
pour corriger une hypoventilation centrale. Des irrgularits du
rythme respiratoire peuvent survenir en dehors du coma au cours
de certaines atteintes basilaires. Il ne faut pas hsiter avoir recours
la ventilation assiste pour assurer dans tous les cas une
oxygnation adquate. [85]
TRAITEMENT CHIRURGICAL

Les tuberculomes rgressent habituellement bien sous traitement


mdical. Le risque de compression ncessite un abord chirurgical
dans certaines localisations : pour les tuberculomes prichiasmatiques, dans la mesure o ils risquent de compromettre
dfinitivement le pronostic fonctionnel et pour les tuberculomes
intramdullaires sil existe des signes de souffrance mdullaire
faisant craindre une ischmie brutale.
La syringomylie peut relever dun traitement chirurgical. La
libration des adhrences mninges est insuffisante et doit tre
associe un drainage de la partie suprieure de la cavit. Une
drivation ventriculaire peut tre propose lorsquil y a
communication avec le 4e ventricule. Il est ncessaire de surveiller
ultrieurement par RMN lvolution de la cavit ou la formation
ventuelle dune nouvelle cavit.

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