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valuation clinique

de lpanchement pleural
voir clair en eau trouble
Mila Bouchereau et George Rakovich
M. Bill, 77 ans, se prsente lurgence un samedi matin en raison dune dyspne lgre mais persistante,
accompagne dune douleur pleurtique du ct gauche et dune toux sche depuis deux semaines. Il na
pas fait de fivre, mais dit avoir eu des frissons. Il aurait t trait pour une infection des voies respiratoires il y a dix jours. Lexamen physique rvle une temprature de 37 C, une diminution de la transmission de la voix la palpation et lauscultation (test du 33 ), une matit la percussion ainsi quune
diminution du murmure vsiculaire la plage infrieure gauche. Vous vous empressez donc de demander une radiographie pulmonaire qui montre, comme vous laviez souponn, un panchement pleural
modr gauche.
PANCHEMENT PLEURAL est relativement frquent. Ses
causes sont diverses, certaines tant tout fait bnignes alors que dautres menacent la survie du patient.
Une approche rationnelle et systmatique est donc importante afin de maximiser lefficacit des mthodes diagnostiques et damorcer le traitement.

Tableau I

Causes principales de transsudats2,3


O
O
O
O

Comment faire une bonne


valuation clinique et radiologique ?
Avant daborder lvaluation clinique du patient souffrant dun panchement pleural, un bref rappel physiologique simpose. La cavit pleurale contient habituellement de 0,1 ml/kg 0,2 ml/kg de liquide1. La scrtion
et la rsorption de ce liquide se font principalement au
niveau de la plvre paritale1 et squilibrent en temps
La Dre Mila Bouchereau est rsidente en chirurgie gnrale
lUniversit de Montral. Le Dr George Rakovich, chirurgien, exerce au service de chirurgie thoracique de lHpital
Maisonneuve-Rosemont et est professeur adjoint de clinique
lUniversit de Montral.

O
O

Insuffisance cardiaque
Cirrhose
Syndrome nphrotique
Atlectasie
Dialyse pritonale
Pricardite constrictive

O
O
O

Obstruction de la veine
cave suprieure
Hypothyrodie
Stnose mitrale
Embolie pulmonaire

normal. Toutefois, certains troubles peuvent mener


une accumulation.
Un dsquilibre entre les pressions oncotiques et hydrostatiques qui dterminent le taux de production et de
rsorption du liquide pleural entranera un transsudat2,3.
Ce dsquilibre est occasionn par un nombre limit de
maladies, linsuffisance cardiaque tant de loin la plus frquente, qui rpondent habituellement au traitement de
la cause sous-jacente (tableau I)2,3. Les exsudats sont la
consquence dune modification de la surface pleurale
ou de la permabilit capillaire. Leurs causes sont plus

Un dsquilibre entre les pressions oncotiques et hydrostatiques qui dterminent le taux de production et de rsorption
du liquide pleural entranera un transsudat. Les exsudats sont la consquence dune modification de la surface pleurale
ou de la permabilit capillaire. Leurs causes sont plus diverses et leur diagnostic, plus complexe.

Repre

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valuation clinique de lpanchement pleural : voir clair en eau trouble

diverses et leur diagnostic, plus complexe (tableau II)2-4.


Les symptmes classiques de lpanchement pleural
comprennent la dyspne, la toux et la douleur pleurtique2.
Lexamen physique rvle une diminution de la transmission de la voix la palpation et lauscultation (test du
33 ), une matit la percussion2 ainsi quune diminution du murmure vsiculaire.
Une radiographie pulmonaire, idalement avec clichs
postroantrieur et latral, est incontournable au cours de
lvaluation initiale. Les signes rechercher sont un moussement du cul-de-sac costodiaphragmatique, un mnisque
latral et, dans les cas extrmes, une opacification complte
de la plage pulmonaire parfois accompagne dune dviation du mdiastin vers le ct oppos (photo 1)2. Une accumulation daussi peu que 150 ml de liquide entrane un
moussement du cul-de-sac costodiaphragmatique la radiographie pulmonaire postroantrieure3,4. Les clichs effectus en incidence latrale ou en dcubitus latral sont
encore plus sensibles3,4. De plus, le clich en dcubitus la-

Photo 1. Radiographie pulmonaire de M. Bill. On constate un panchement pleural gauche important.

Tableau II

Causes dexsudats2-4
O
O
O
O
O
O
O
O
O

Pneumonie
Cancer
Embolie pulmonaire
Maladie virale
Priode aprs une intervention pour le cur
Polyathrite rhumatode
Maladie auto-immune
Amiantose
Pancratite

tral peut indiquer la prsence de loculations, si lpanchement pleural ne se mobilise pas en position dclive.
Lchographie et la tomodensitomtrie axiale assiste
par ordinateur constituent les examens de choix pour tablir la prsence dun panchement petit ou locul ou encore pour diffrencier lpanchement dun simple paississement pleural ou dun processus parenchymateux2.

Photo 2. paississement marqu de la plvre paritale droite chez un


patient atteint dun msothliome.

Le Mdecin du Qubec, volume 45, numro 9, septembre 2010

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Tableau III

Tableau IV

Critres de Light2,3,7

Diagnostic diffrentiel
selon les anomalies biochimiques1-4

Rapport de protines plvre/plasma.....  0,5


Rapport de LDH* plvre/plasma............  0,6
Taux de LDH* dans la plvre..................  2/3 de la valeur
plasmatique
suprieure normale

pH

Valeur

Diagnostic diffrentiel

 7,2

O
O

* LDH : lactate dshydrognase

O
O

Laspect de la plvre (prsence de nodules ou paississement


circonfrentiel marqu) nous orientera parfois vers une origine noplasique (photo 2)2-5. De plus, laspect du parenchyme
sous-jacent pourra tre valu la recherche dun cancer ou
dun infiltrat pneumonique.
Lpanchement pleural de M. Bill est unilatral, mobilisable
et occupe les deux tiers de la plage pulmonaire gauche. Votre patient vous demande, anxieux, sil est vraiment ncessaire de faire
une ponction laiguille.

Ponctionner ou non ? Et que rechercher ?


Le premier geste poser en cas dpanchement pleural de
cause indtermine est la ponction pleurale2,3.
Les panchements parapneumoniques lgers et non loculs
comportent peu de risques dempyme. La ponction nest donc
gnralement pas indique6. Un panchement considrable devra toutefois tre ponctionn. Sil est de petite taille ou encore
locul, il peut tre difficile, voire dangereux de pratiquer une
ponction pleurale laveugle . Par consquent, une ponction guide par imagerie pourra tre effectue afin de rduire
les risques au minimum2,3.
Ltape initiale consiste dterminer, laide des critres de Light,
sil sagit dun transsudat ou dun exsudat (tableau III)2,3,7. La prsence dau moins un critre indique quil sagit dun exsudat.
La sensibilit des critres de Light est de prs de 100 %2,7. Par
contre, jusqu 20 % des transsudats peuvent tre classs tort
comme des exsudats, particulirement chez les patients atteints
dinsuffisance cardiaque qui ont reu des diurtiques2,3.
Les analyses biochimiques additionnelles du liquide pleural
comprennent le taux de glucose et le pH (tableau IV)1-4. Le pH
normal du liquide pleural est de 7,64. Une production importante dacide lactique par des cellules mtaboliquement actives
est ncessaire pour abaisser le pH et le taux de glucose de faon

Glucose

 3,3 mmol/l

O
O
O
O

LDH*

 1000 U/l

O
O

Empyme et panchement
parapneumonique compliqu
Cancer ( 10 % des cas)
Tuberculose ( 10 % des cas)
Polyarthrite rhumatode
Empyme
Polyarthrite rhumatode
Tuberculose
Cancer
panchement
parapneumonique compliqu
Tuberculose (40 % des cas)

* LDH : lactate dshydrognase

considrable. Ainsi, un pH  7,2 saccompagne souvent dune


diminution de la concentration de glucose2, comme dans le cas
de lempyme et de la polyarthrite rhumatode.
Le dcompte cellulaire (tableau V), les colorations de Gram
et de Ziehl ( la recherche de mycobactries), les cultures bactriennes et la cytologie sont autant danalyses demander pour
prciser le diagnostic1-4,8.
En prsence dun possible panchement noplasique, une
cytologie sur un premier chantillon de liquide pleural confirme
le diagnostic chez environ 60 % des patients3. Lanalyse dun
deuxime prlvement est utile dans 27 % des cas non diagnostiqus lors du premier prlvement3. Si les rsultats des
deux premiers chantillons sont ngatifs, un troisime prlvement est rarement utile3,4. Plusieurs facteurs peuvent tre
lorigine dun faux ngatif : le type de tumeur (les msothliomes, les lymphomes et les sarcomes sont plus difficiles diagnostiquer)1,2, le fardeau tumoral dans lespace pleural2 et lexpertise du pathologiste2.
La biopsie pleurale percutane est rserve aux cas o le mdecin souponne une maladie granulomateuse (tuberculose)
ou un cancer3,4. Elle peut seffectuer laveugle , mais la technique guide par imagerie, qui permet de cibler les zones de
plvre daspect nodulaire ou douteux, est prfrable3,4,9. La thoracoscopie peut galement tre trs utile en pareils cas1-3,10.

Ltape initiale de lvaluation dun panchement pleural consiste dterminer, laide des critres de Light, sil sagit
dun transsudat ou dun exsudat.
Le cancer est la cause la plus frquente dexsudats chez les patients de plus de 60 ans.

Repres

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valuation clinique de lpanchement pleural : voir clair en eau trouble

Diagnostic diffrentiel selon le dcompte cellullaire1-4,8


Type

Dcompte

Diagnostic diffrentiel

Neutrophilie

 50 % de neutrophiles

O
O
O
O

Lymphocytose

 90 % de lymphocytes

O
O
O
O
O

osinophilie

 10 % dosinophiles

O
O
O
O

Commentaires

Pneumonie
Embolie pulmonaire
Tuberculose aigu
Amiantose

La neutrophilie voque
un processus aigu.

Tuberculose
Cancer
Sarcodose
Polyarthrite rhumatode
Chylothorax

La lymphocytose voque
un processus chronique.

Pour que la formation continue

Tableau V

Pneumothorax
Hmothorax
Amiantose
Cause inconnue (40 %)

Quelles sont les causes possibles dun exsudat ?


Cancer
Le cancer est la cause la plus frquente dexsudats chez les
patients de plus de 60 ans4. Un panchement noplasique doit
tre fortement envisag chez tout patient ayant des antcdents de cancer ou encore dans les cas dpanchements massifs, sanguinolents ou prdominance lymphocytaire2,4. Le
diagnostic dfinitif peut se faire par analyse cytologique, biopsie pleurale percutane ou encore par thoracoscopie1-4,9,10.
La plvre constitue le sige privilgi de mtastases des cancers
du poumon (38 %), du sein (17 %) et du lymphome (12 %)4. Le
cancer primitif demeure inconnu dans de 7 % 15% des cas4.
Parmi les traitements des panchements pleuraux noplasiques, on compte la chimiothrapie (pour les tumeurs chimiosensibles) et la pleurodse chimique (par un drain thoracique ou par thoracoscopie) qui, en favorisant la formation
dadhrences entre les plvres viscrale et paritale, empche
souvent la raccumulation de liquide et permet une palliation
efficace de la dyspne1,4,11. Dans certains cas densemencement
tendu des plvres paritale et viscrale, la rexpansion adquate du poumon peut tre impossible (trapped lung)4. Dans
ce cas, les tentatives de pleurodse seront inefficaces et lon
pourra avoir recours soit aux ponctions pleurales rptes ou
aux cathters pleuraux percutans (cathter PleurX)11.

Pneumonie
La pneumonie est associe un panchement pleural chez
plus de la moiti des patients et en est la cause la plus frquente
chez le jeune adulte4. La plupart de ces panchements se rsolvent par une antibiothrapie4, notamment les pneumonies ex-

trahospitalires comme celles qui sont attribuables au pneumocoque et ne se compliquent dempyme que dans 5 % des
cas12. Par contre, le risque dempyme atteint 90 % pour ce qui
est des pneumonies bacilles Gram ngatif (en particulier
Pseudomonas) et germes anarobies12. Le choix des antibiotiques contre lpanchement parapneumonique devra tre guid
par le contexte clinique et les cultures appropries, dont des
cultures du liquide pleural lorsque la ponction est indique4,13.

Embolie pulmonaire
Lembolie pulmonaire constitue le diagnostic que les mdecins manquent le plus souvent dans lvaluation de lpanchement pleural1. Quarante pour cent des embolies pulmonaires
se compliquent dun panchement pleural3,14. Habituellement,
ces panchements sont lgers (moins du tiers de la plage pulmonaire)14, mais peuvent saccompagner dune dyspne disproportionne et dune douleur pleurtique2,3,14. Dans la majorit des cas, il sagit dexsudats sanguinolents. Toutefois, 20 %
sont des transsudats2,3,14.

Tuberculose
Lpanchement pleural tuberculeux est typiquement associ
la primo-infection et rsulte principalement dune raction
dhypersensibilit aux protines du bacille2. Les cultures du liquide pleural ne sont positives que dans 65% des cas. Par contre,
ltude par raction en chane de la polymrase ou PCR (polymerase chain reaction) augmente la sensibilit des prlvements1.
Ladnosine dsaminase (ADA), une enzyme importante dans
la diffrenciation des cellules lymphodes, peut galement tre
recherche lors de lanalyse de la ponction pleurale. Une valeur
de 40 mmol/l et plus voque un diagnostic de tuberculose1.
Le Mdecin du Qubec, volume 45, numro 9, septembre 2010

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Tableau VI

Mdicaments pouvant causer


un panchement pleural3,4,15
O

Amiodarone

Procarbazine

Nitrofurantone

Mthotrexate

Phnytone

Procanamide

Dantrolne

Hydralazine

Mthysergide

Quinidine

La combinaison de la ponction pleurale, de lhistologie


pleurale et de la culture des chantillons de plvre paritale
obtenus par biopsie percutane ou encore par thoracoscopie
permet de poser un diagnostic dans de 80 % 90 % des
cas1,2,4. Lpanchement pleural tuberculeux disparat habituellement spontanment en quelques mois4. Un traitement
est tout de mme indiqu afin de diminuer le risque de ractivation de la maladie.

Mdicaments
Plusieurs mdicaments peuvent causer un panchement
pleural (tableau VI).

Amiantose
Il y a gnralement un dlai de dix vingt ans entre lexposition lamiante et lapparition dun panchement pleural secondaire3,8. Lincidence est lie au degr dexposition et atteint
3 % dans les expositions de modres graves1,3. Les secteurs
dactivit associs un risque lev dexposition lamiante
comprennent la construction, lisolation, la rparation lectrique, la plomberie, la menuiserie, lindustrie navale et lindustrie ptrochimique4. Il sagit habituellement de lgers panchements peu ou pas symptomatiques avec prsence de liquide
frquemment sanguignolent3. La rsolution est souvent spontane dans les six mois et laisse comme squelles un paississement pleural diffus3,8.
Les analyses du liquide pleural de M. Bill indiquent un taux
de glucose 4 mmol/l et un pH de 7,3. Par ailleurs, la cytologie
rvle des cellules msothliales ractionnelles .
Malgr une valuation initiale approprie, aucun diagnostic nest pos dans de 15 % 20 % des panchements pleuraux1. Par contre, la possibilit dune embolie pulmonaire ou
de tuberculose devrait toujours tre rvalue puisquil sagit de
deux affections graves, relativement frquentes et potentiellement traitables3,14. La cause la plus frquente des panchements
sans diagnostic initial demeure toutefois la carcinose pleurale.
Une deuxime biopsie pleurale ou une exploration chirurgicale par thoracoscopie devrait donc tre envisage3.

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valuation clinique de lpanchement pleural : voir clair en eau trouble

M. Bill a subi une deuxime ponction pleurale une semaine


plus tard, mais les rsultats de sa cytologie ne sont toujours pas
concluants. Enfin, de multiples nodules douteux ont t dcouverts par thoracoscopie au niveau de la plvre paritale. La biopsie a permis de poser un diagnostic de msothliome. Un talcage
a t effectu au cours de la mme intervention. 9
Date de rception : le 25 septembre 2009
Date dacceptation : le 8 dcembre 2009

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Les auteurs remercient la Dre Denise Ouellette de lHpital


Maisonneuve-Rosemont, Montral, et le Dr Jocelyn Grgoire
de lHpital Laval, Sainte-Foy, pour leur aide prcieuse.