AUTORISATION PARENTALE

Je soussigné(e) Madame / Monsieur …………………………………………, demeurant au : ……….
……………………………………………………………………………………………………………
et agissant en qualité de mère / père, autorise mon fils / ma fille : ………………………………………
……………………… demeurant à la même adresse / une autre adresse : …………………………….
…………………………………………………………. à participer au voyage au Ski organisé à La
Plagne par la BAC-BDE UPMC du vendredi 9 à 20h au dimanche 18 janvier 2015 jusqu’au retour à
Jussieu et à souscrire aux différentes prestations proposées pas cette dernière.
Je certifie avoir pris connaissance que les personnes mineurs sont autonomes et en aucun cas sous la
responsabilité de la BAC-BDE UPMC ou un de ses membres pendant toute la durée du séjour.
Je les décharge donc de toutes responsabilités à ces égards.
Fait à : …………………..
Le : …………………..

Signature :

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