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FED-0093
Ref. FED-0093
Fraternidad Muprespa - Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales, n275. Domicilio social: Plaza Cnovas del Castillo, 3 - 28014 (MADRID) - C.I.F. : G-82287228 - http://www.fraternidad.com
N colegiado
DNI/NIE/Pasaporte
Fecha de nacimiento
CIE-9
, hasta el:
Tratamiento
5. SEGUIMIENTO MDICO
Est siendo atendido
En la clnica privada:
Ha estado hospitalizado?
S, desde el
NO
. Centro Hospitalario
, hasta el
6. OBSERVACIONES
Pg. 1 / 1
Firma y sello del colegiado
En:
,a
de
de
De conformidad con lo previsto en la Ley Orgnica 15/1999 y su normativa de desarrollo, los datos personales facilitados por usted, se incorporarn y sern tratados en un fichero debidamente registrado en la
Agencia Espaola de Proteccin de Datos, del que es responsable esta Mutua, siendo tales datos indispensables para poder gestionar la relacin que mantiene con esta entidad o tramitar su solicitud, en
cumplimiento de las leyes y reglamentos de aplicacin. La negativa a facilitar la informacin solicitada impedira absolutamente cumplir las finalidades antes descritas. Asimismo, le informamos que sus datos
podrn se comunicados a las entidades pblicas competentes tambin con amparo en lo previsto en la normativa en vigor. Si lo desea, puede ejercer los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin,
mediante escrito dirigido a esta Mutua.
Este formulario puede cumplimentarse electrnicamente e imprimirse una vez finalizado. Para ello sitese en los campos en amarillo y vaya
completando los datos. Una vez est todo cumplimentado debe imprimirlo para no perder los cambios.
FED-0093
Ref. FED-0093
Fraternidad Muprespa - Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales, n275. Domicilio social: Plaza Cnovas del Castillo, 3 - 28014 (MADRID) - C.I.F. : G-82287228 - http://www.fraternidad.com
D/D
que desempea su trabajo en el Centro de Salud / Centro de especialidades u Hospital:
INFORMA QUE EL MENOR:
EST DIAGNOSTICADO DE:
Descripcin de la situacin del menor a fecha del informe
Pautas actuales (indicar tipo de tratamiento que recibe el menor, periodicidad, n de horas y das que recibe el tratamiento)
Pronstico de la enfermedad
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Firma y sello del colegiado
En:
,a
de
de
De conformidad con lo previsto en la Ley Orgnica 15/1999 y su normativa de desarrollo, los datos personales facilitados por usted, se incorporarn y sern tratados en un fichero debidamente registrado en la
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cumplimiento de las leyes y reglamentos de aplicacin. La negativa a facilitar la informacin solicitada impedira absolutamente cumplir las finalidades antes descritas. Asimismo, le informamos que sus datos
podrn se comunicados a las entidades pblicas competentes tambin con amparo en lo previsto en la normativa en vigor. Si lo desea, puede ejercer los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin,
mediante escrito dirigido a esta Mutua.