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SNDROME DO DESCONFORTO

RESPIRATRIO NO RECM-NASCIDO

crisbaezgarcia@gmail.com

Tambm conhecida como DOENA DA MEMBRANA HIALINA.

BERTAGNON, 2004.
SHEAHAN, 2002; FINER, 2004; ADAS, ALBUQUERQUE & ZUCCHI, 2005; HONRUBIA & STARK, 2005.
Cristiane Baez Garcia

SNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATRIO DO


RECM-NASCIDO

EPIDEMIOLOGIA:
Incidncia ainda bastante elevada.
Associada ao nascimento prematuro.
Incide exclusivamente em recm-nascidos pr-termos (RNPTs).

a principal causa de morbidade e mortalidade em RNPTs.


Sua incidncia inversamente proporcional a idade gestacional (IG).
SHEAHAN, 2002; ADAS, ALBUQUERQUE & ZUCCHI, 2005;
REBELLO, ROSSI & DEUTSCH, 2005; FRASER, WALLS & MCGUIRE, 2006.
Cristiane Baez Garcia

SNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATRIO DO


RECM-NASCIDO

ETIOLOGIA:
Primariamente, a Sndrome do Desconforto Respiratrio do Recm-

Nascido (SDRRN) causada por:

Deficincia quantitativa e qualitativa do surfactante ao nascimento.

Associada a graus variveis de imaturidade estrutural pulmonar.

SHEAHAN, 2002; ADAS, ALBUQUERQUE & ZUCCHI, 2005;


HONRUBIA & STARK, 2005; REBELLO, ROSSI & DEUTSCH, 2005; FRASER, WALLS & MCGUIRE, 2006.
Cristiane Baez Garcia

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RECM-NASCIDO

FATORES DE RISCO PREMATURIDADE:


A maioria do surfactante alveolar produzida aps aproximadamente 3032 semanas de gestao.
Recm-nascidos prematuros nascidos antes iro, ento, provavelmente
desenvolver a SDRRN.
PREMATURIDADE = FATOR DE RISCO.

FRASER, WALLS & MCGUIRE, 2006.


Cristiane Baez Garcia

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FATORES DE RISCO:
Alm da prematuridade outros fatores de risco foram identificados:

Fatores que afetam o grau de desenvolvimento pulmonar como:

Diabetes materno mal controlado;

Fatores genticos:

Sexo masculino;

Grupo tnico branco;

Histria de SDRRN em irmos

Gestao mltipla;

ADAS, ALBUQUERQUE & ZUCCHI, 2005; HONRUBIA & STARK, 2005;


REBELLO, ROSSI & DEUTSCH, 2005; FRASER, WALLS & MCGUIRE, 2006.

Cristiane Baez Garcia

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FATORES DE RISCO:

Malformaes que causam hipoplasia do pulmo, como:

Hrnia diafragmtica.

Fatores que comprometem agudamente a liberao do surfactante:

Asfixia perinatal grave;

Cesariana agendada (Os bebs que nascem antes do trabalho de


parto no se beneficiam dos hormnios adrenrgicos e esterides
liberados durante o trabalho de parto que aumentam a produo e
liberao do surfactante).

ADAS, ALBUQUERQUE & ZUCCHI, 2005; HONRUBIA & STARK, 2005;


REBELLO, ROSSI & DEUTSCH, 2005; FRASER, WALLS & MCGUIRE, 2006.

Cristiane Baez Garcia

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FISIOPATOLOGIA:
Atelectasia alveolar difusa

Leso celular resultante

Maior permeabilidade endotelial e epitelial alveolar a protenas


ocorrncia do edema pulmonar;

Protenas sricas inativao do surfactante presente na luz.

SHEAHAN, 2002; ADAS, ALBUQUERQUE & ZUCCHI, 2005;


HONRUBIA & STARK, 2005; REBELLO, ROSSI & DEUTSCH, 2005; FRASER, WALLS & MCGUIRE, 2006.
Cristiane Baez Garcia

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FISIOPATOLOGIA:

REBELLO, ROSSI & DEUTSCH, 2005.


Cristiane Baez Garcia

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MECNICA:
A constante de tempo do sistema respiratrio (tempo necessrio para as
presses traqueal e alveolar se equilibrarem) bastante curta.

Permitindo o uso de tempos inspiratrios e expiratrios curtos no


ventilador, durante a fase inicial da doena.

REBELLO, ROSSI & DEUTSCH, 2005.


Cristiane Baez Garcia

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MECNICA:
Deficincia de surfactante aumento da tenso superficial e colapsos
alveolares (reduo da CRF).

Tambm contribui para a formao do edema alveolar.

Aumento da tenso superficial + colapso alveolar + edema reduo da


COMPLACNCIA PULMONAR.

Exigindo altas presses para pequenas variaes no volume pulmonar.

SHEAHAN, 2002; ADAS, ALBUQUERQUE & ZUCCHI, 2005;


HONRUBIA & STARK, 2005; REBELLO, ROSSI & DEUTSCH, 2005; FRASER, WALLS & MCGUIRE, 2006.
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SURFACTANTE:
Mistura complexa de fosfolipdeos e protenas que reduz a tenso
superficial alveolar e mantm a estabilidade alveolar.

FRASER, WALLS & MCGUIRE, 2006.

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DIAGNSTICO:
Histria materna obsttrica e familiar;
Quadro clnico (exame fsico) e
Radiografia torcica (confirmao radiolgica).

HONRUBIA & STARK, 2005; REBELLO, ROSSI & DEUTSCH, 2005; FRASER, WALLS & MCGUIRE, 2006.
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QUADRO CLNICO:
Apresentam imediatamente aps ou pouco tempo depois do nascimento:

Desconforto respiratrio, cursando com:

Taquipnia (freqncia respiratria > 60 respiraes/minuto);

Tiragem/Retrao intercostal, subcostal e esternal/de frcula (intenso


esforo muscular + parede torcica muito complacente);

Batimento de asa de nariz;

Gemido expiratrio/Gemncia (causado pelo fechamento gltico durante


a expirao PEP elevada aumentar a CRF);

Cianose;

Reduo dos sons respiratrios.

HONRUBIA & STARK, 2005; REBELLO, ROSSI & DEUTSCH, 2005; FRASER, WALLS & MCGUIRE, 2006.
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QUADRO CLNICO:
Inclui insuficincia respiratria progressiva, com piora nas primeiras 48

horas de vida.

REBELLO, ROSSI & DEUTSCH, 2005.


Cristiane Baez Garcia

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QUADRO CLNICO:
Se no tratados, os bebs podem tornar-se fadigados, cursar com apnia e
hipxia.

FRASER, WALLS & MCGUIRE, 2006.


Cristiane Baez Garcia

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APARNCIA RADIOGRFICA CLSSICA:


Hipoaerao pulmonar global (graus variveis de microatelectasias).

Infiltrado reticulogranular bilateral e difuso, podendo levar, com a


progresso da doena, ao aparecimento de broncogramas areos e ao
apagamento da silhueta cardaca.

HONRUBIA & STARK, 2005; REBELLO, ROSSI & DEUTSCH, 2005.

Cristiane Baez Garcia

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EVOLUO:
Eles podem progredir para falncia respiratria e necessitar de suporte
ventilatrio.

FRASER, WALLS & MCGUIRE, 2006.


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TRATAMENTO DE SUPORTE:
Temperatura.

Se a temperatura do RN for alta ou baixa demais, as demandas


metablicas aumentam.

Lquidos e nutrio.

Hidratao, usando soluo glicosada a 10%.

Adicionando-se sdio, potssio e clcio em geral no 2 dia.

Circulao.

Monitorao da FC, PA e da perfuso perifrica.

Dopamina para PA e DC adequados.

Transfuso de concentrado de hemcias quando hematcrito < 35% ou


40%.

HONRUBIA & STARK, 2005.

Cristiane Baez Garcia

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TRATAMENTO DE SUPORTE:
Controle de infeco

Hemoculturas e hemograma completo com contagem diferencial.

Tratamento com antibiticos de amplo espectro (ampicilina e


gentamicina) por no mnimo 48 horas.

HONRUBIA & STARK, 2005.

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TRATAMENTO RESPIRATRIO:
PRESSO POSITIVA CONTNUA NAS VIAS AREAS
- CPAP nasal

Deve ser iniciado imediatamente aps o nascimento


de um RNPT com suspeita de SDRRN.

O seu uso precoce resulta em reduo:

da necessidade de ventilao mecnica invasiva;

da FiO2 mxima necessria e

do tempo de permanncia em O2.

HONRUBIA & STARK, 2005; REBELLO, ROSSI & DEUTSCH, 2005; FRASER, WALLS & MCGUIRE, 2006.
Cristiane Baez Garcia

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TRATAMENTO RESPIRATRIO:
PRESSO POSITIVA CONTNUA NAS VIAS AREAS - CPAP nasal

eficaz tambm na preveno da falncia da extubao em RNPTs.

Indicada para RN com dificuldade respiratria leve, que requeira uma


FiO2 menor do que 0,4 para manter uma PaO2 de 50-80 mmHg e que

tenham PaCO2 inferior a 55 mmHg.

HONRUBIA & STARK, 2005; FRASER, WALLS & MCGUIRE, 2006.


Cristiane Baez Garcia

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TRATAMENTO RESPIRATRIO:
PRESSO POSITIVA CONTNUA NAS VIAS AREAS - CPAP nasal

Oferece uma presso de distenso final constante para manter o

recrutamento alveolar, prevenir atelectasias e melhorar a troca gasosa.

O valor inicial da CPAP deve ser entre 5-7 cmH2O (V = 5-10 L/min).

A presso ideal difcil de ser definida. Teoricamente, seria a


presso que maximizaria a PaO2 com a menor FiO2...

sem causar hiperdistenso alveolar, com conseqente reduo


do fluxo sangneo e piora da troca gasosa.

HONRUBIA & STARK, 2005; REBELLO, ROSSI & DEUTSCH, 2005; FRASER, WALLS & MCGUIRE, 2006.
Cristiane Baez Garcia

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TRATAMENTO RESPIRATRIO:
PRESSO POSITIVA CONTNUA NAS VIAS AREAS - CPAP nasal

DESMAME:
1.

Reduo da FiO2 at abaixo de 0,3 (a cada 0,05).

2.

Reduo do nvel de CPAP.

HONRUBIA & STARK, 2005.

Cristiane Baez Garcia

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TRATAMENTO RESPIRATRIO:
VENTILAO MECNICA INVASIVA NA SDRRN - 2 indicaes:

Clnica:

Baseada no aumento do esforo muscular necessrio para expandir


o pulmo, com intensificao da tiragem de frcula e intercostal,
sugerindo falncia respiratria iminente.

Gasomtrica:

Com obteno de PaCO2 55/60 mmHg e/ou PaO2 < 50 mmHg e


SO2 < 90% com FiO2 0,6 (> 0,5).

HONRUBIA & STARK, 2005; REBELLO, ROSSI & DEUTSCH, 2005; FRASER, WALLS & MCGUIRE, 2006.
Cristiane Baez Garcia

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TRATAMENTO RESPIRATRIO:
VENTILAO MECNICA INVASIVA NA SDRRN - Objetivo inicial inclui:

Abertura dos alvolos atelectasiados;

Preveno da formao de novas atelectasias;

Aumento da CRF;

Elevao da presso mdia de vias areas para melhorar a


oxigenao.

REBELLO, ROSSI & DEUTSCH, 2005.


Cristiane Baez Garcia

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TRATAMENTO RESPIRATRIO:
VENTILAO MECNICA INVASIVA NA SDRRN - PIP:

Suficiente para obter um volume corrente adequado.

Determinada pela observao da expanso torcica e de uma ausculta


pulmonar satisfatria.

Em geral, inicia-se com PIP = 20-25 cmH2O.

HONRUBIA & STARK, 2005; REBELLO, ROSSI & DEUTSCH, 2005.


Cristiane Baez Garcia

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TRATAMENTO RESPIRATRIO:
VENTILAO MECNICA INVASIVA NA SDRRN - PIP:

Tanto aps o tratamento com surfactante quanto na fase de


recuperao da SDRRN (em geral a partir de 48 horas de vida), ocorre
melhora da complacncia pulmonar que deve ser acompanhada por
reduo da PIP.

REBELLO, ROSSI & DEUTSCH, 2005.

Cristiane Baez Garcia

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TRATAMENTO RESPIRATRIO:
VENTILAO MECNICA INVASIVA NA SDRRN - PIP:
PIP Barotrauma, pneumotrax, pneumomediastino e enfisema
intersticial.

REBELLO, ROSSI & DEUTSCH, 2005; FRASER, WALLS & MCGUIRE, 2006.
Cristiane Baez Garcia

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TRATAMENTO RESPIRATRIO:
VENTILAO MECNICA INVASIVA NA SDRRN - PEEP elevada (5-8
cmH2O):

A fim de promover a abertura dos alvolos atelectasiados e prevenir a


formao de novas atelectasias, com aumento da CRF.

Tambm contribui para o aumento da presso mdia de vias areas,


com melhora da PaO2.

Na fase de recuperao, tambm deve ser reduzida a fim de evitar


hiperdistenso.

Em geral, inicia-se com PEEP = 4-6 cmH2O.


HONRUBIA & STARK, 2005; REBELLO, ROSSI & DEUTSCH, 2005.
Cristiane Baez Garcia

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TRATAMENTO RESPIRATRIO:
VENTILAO MECNICA INVASIVA NA SDRRN - Tempo inspiratrio:

Como regra geral inicialmente ajustado em 0,3-0,5 segundos (< 0,4


segundos).

Podem ser empregados tempos inspiratrios curtos, da ordem de 0,3


segundos, em funo da constante de tempo estar reduzida na
SDRRN.

Porm, pode ser aumentado, com o objetivo de aumentar a presso


mdia das vias areas a fim de melhorar a oxigenao.

HONRUBIA & STARK, 2005; REBELLO, ROSSI & DEUTSCH, 2005; FRASER, WALLS & MCGUIRE, 2006.
Cristiane Baez Garcia

SNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATRIO DO


RECM-NASCIDO

TRATAMENTO RESPIRATRIO:
VENTILAO MECNICA INVASIVA NA SDRRN - Freqncia
respiratria:

Deve ser ajustada em conjunto com o volume corrente, para a alterao


do volume minuto e controle da PaCO2.

A PaCO2 alvo dever se situar entre 45 e 55 mmHg.

Em geral, comeamos com uma FR = 25-30 irpm.

HONRUBIA & STARK, 2005; REBELLO, ROSSI & DEUTSCH, 2005.


Cristiane Baez Garcia

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TRATAMENTO RESPIRATRIO:
VENTILAO MECNICA INVASIVA NA SDRRN - FiO2 (Habitualmente
entre 0,5-1,0):

A correo da hipoxemia dever ser feita no apenas pela elevao da


FiO2, mas tambm com a elevao da presso mdia das vias areas.

Especialmente com FiO2 0,5.

O seu ajuste dever ser feito com base na oximetria de pulso,


mantendo-se a saturao de oxignio na faixa de 93 3%.

HONRUBIA & STARK, 2005; REBELLO, ROSSI & DEUTSCH, 2005.


Cristiane Baez Garcia

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PROGNSTICO:
Ao longo dos ltimos 20-30 anos, dois importantes avanos no manejo
perinatal o uso de corticosterides antenatal e a reposio de surfactante
endgeno melhoraram o prognstico dos recm-nascidos prematuros

com SDRRN.

REBELLO, ROSSI & DEUTSCH, 2005; FRASER, WALLS & MCGUIRE, 2006.
Cristiane Baez Garcia

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CORTICOSTERIDE ANTENATAL:
Corticosterides que atravessam a placenta (dexametasona ou

betametasona) dados mulher com risco de parto prematuro.

Aceleram a produo fetal de surfactante e a maturao pulmonar.

Tambm aceleram a maturao de outros tecidos fetais.

Reduo da SDRRN, hemorragia intraventricular e mortalidade

perinatal.
HONRUBIA & STARK, 2005; FRASER, WALLS & MCGUIRE, 2006.
Cristiane Baez Garcia

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CORTICOSTERIDE ANTENATAL:
Devem ser administrados s gestantes entre 24 e 34 semanas de gestao

sob alto risco de parto prematuro nos prximos 7 dias.


Um ciclo completo consiste em:

2 doses de betametasona (12 mg IM) por um intervalo de 24 h ou

4 doses de dexametasona (6 mg IM) com intervalos de 12 h.

HONRUBIA & STARK, 2005; FRASER, WALLS & MCGUIRE, 2006.


Cristiane Baez Garcia

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TRATAMENTO RESPIRATRIO - TERAPIA DE REPOSIO DE


SURFACTANTE:
Reduz a mortalidade e a gravidade da SDRRN.

Diminui a incidncia de BAROTRAUMA.

REBELLO et al., 2002; REBELLO, ROSSI & DEUTSCH, 2005.


Cristiane Baez Garcia

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TRATAMENTO RESPIRATRIO - TERAPIA DE REPOSIO DE


SURFACTANTE:
Os efeitos fisiolgicos imediatos incluem:

Melhora da oxigenao

Aumento da CRF em virtude do recrutamento de alvolos


atelectasiados

Melhora da complacncia com diminuio da presso de abertura dos


pulmes e maior estabilidade na expirao.

Em virtude da rapidez dessas mudanas, o RN deve ser monitorado de


perto (a FiO2 e PIP devem ser progressivamente reduzidas).
REBELLO et al., 2002; REBELLO, ROSSI & DEUTSCH, 2005.
Cristiane Baez Garcia

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TRATAMENTO RESPIRATRIO - TERAPIA DE REPOSIO DE


SURFACTANTE:
Os efeitos fisiolgicos imediatos incluem:

1 resposta ao tratamento com surfactante um rpido e intenso


aumento da oxigenao, permitindo uma reduo da FiO2.

A melhora da complacncia ocorre mais lentamente, porm tambm de


forma rpida, permitindo uma progressiva reduo da PIP utilizada.

REBELLO et al., 2002; REBELLO, ROSSI & DEUTSCH, 2005.


Cristiane Baez Garcia

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TRATAMENTO RESPIRATRIO - TERAPIA DE REPOSIO DE


SURFACTANTE:
Surfactantes disponveis:

Duas escolhas bsicas:

Sintticos;

Naturais: de origem animal (seja por lavado ou macerado de


pulmo).

Agem mais rapidamente do que os sintticos.

REBELLO et al., 2002; REBELLO, ROSSI & DEUTSCH, 2005.


Cristiane Baez Garcia

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TRATAMENTO RESPIRATRIO - TERAPIA DE REPOSIO DE


SURFACTANTE:
Deve ser iniciada to logo quanto possvel, assim que for estabelecido o
diagnstico de SDRRN em um RNPT.

De preferncia antes da segunda hora de vida.

Profiltico justificvel em RNs muito prematuros.

A dose varia com o tipo de surfactante (100 200 mg/kg) bem como o
intervalo entre as doses subseqentes se necessrias (6 12 horas).

Instrues disponveis nas bulas.


HONRUBIA & STARK, 2005; REBELLO, ROSSI & DEUTSCH, 2005.
Cristiane Baez Garcia

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TRATAMENTO RESPIRATRIO - TERAPIA DE REPOSIO DE


SURFACTANTE:
Surfactante exgeno:

dado atravs do tubo endotraqueal.

A dose fracionada em 4 alquotas.

O RN desconectado brevemente do respirador.

O surfactante administrado atravs de uma sonda cortada em um


comprimento levemente maior do que o tubo endotraqueal .

O beb ventilado por pelo menos 30 s ou at que esteja estvel entre


as doses fracionadas (1/4 da dose), com FR de pelo menos 30 irpm.
HONRUBIA & STARK, 2005.

Cristiane Baez Garcia

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TRATAMENTO RESPIRATRIO - TERAPIA DE REPOSIO DE


SURFACTANTE:
As alteraes das posies do RN so rotineiras e destinadas a facilitar a
distribuio.

Omitir as alteraes de posio no resulta em perda de eficcia.

Dessaturao, bradicardia e apnia so efeitos adversos freqentes.

Alguns RNs pode necessitar oxignio adicional.

A administrao deve ser ajustada de acordo com a tolerncia do RN.

HONRUBIA & STARK, 2005.

Cristiane Baez Garcia

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TRATAMENTO RESPIRATRIO - TERAPIA DE REPOSIO DE


SURFACTANTE:
Profilaxia versus tratamento.
Tratamento com doses repetidas > nica dose.

Reduo
da
mortalidade

REBELLO et al., 2002; FRASER, WALLS & MCGUIRE, 2006.

Cristiane Baez Garcia

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RECM-NASCIDO

COMPLICAES:

Agudas:

Extravasamento de ar

Infeco

Hemorragia intracraniana

Persistncia do canal arterial (PCA)

Crnicas:

Displasia Broncopulmonar/Doena Pulmonar Crnica


HONRUBIA & STARK, 2005.

Cristiane Baez Garcia