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Atlas des cellules et des cristaux

du liquide synovial

Andr Lussier, MD *
Rinaldo de Mdicis, PhD **
Vaclav Richter ***

Courriels :
* dition posthume edite par Yves A Lussier MD, ylussier@bsd.uchicago.edu
**Rinaldo.de.Medicis@USherbrooke.ca
*** Vaclav.Richte@USherbrooke.ca (informaticien)
Version 1.1 (1-07-2010)

Introduction
Encore un atlas sur le liquide synovial
Certains de nos amis, experts en la matire, nous ont incits le produire
cause de liconographie particulire et des techniques complmentaires
diffrentes de celles douvrages prcdents et en vertu de photos
originales.
Nous avons donc limit notre prsentation la morphologie cellulaire et
microcristalline de la synovianalyse. Les lecteurs pourront facilement
retrouver les notions gnrales du liquide synovial normal et pathologique
dans les livres de base classiques traitant de la synovianalyse en gnral.
Dans les deux premiers chapitres, nous traiterons tour de rle des
cellules et des microcristaux. Les chapitres 3 et 4 dcriront les
mcanismes de linflammation dans les synovites microcristallines.
La microscopie en lumire polarise est trait dune faon plus extensive
dans un chapitre sur le sujet (chapitre 5 )
Suivront les chapitres sur larthrose (chap. 6 ) et sur les arthrites corps
trangers en largissant le sujet des microcristaux aux particules (chap. 7).
Enfin le tout se rsume au 8e chapitre par une synthse de la
synovianalyse.

Andr Lussier (dernire annotation juillet 2008)

Table des matires

1................................................................................................Cellules
...........................................................................................................5
1.1 Synoviocytes

......................................................................................................5

1.2 Neutrophiles............................................................................................................8
1.3 osinophiles.............................................................................................................9
1.4 Lymphocytes..........................................................................................................10
1.5 Lymphoblastes.......................................................................................................10
1.6 Monocytes ........................................................................................................11
1.7 Macrophages.........................................................................................................12
1.8 La cellule L.E. ou cellule de Hargraves................................................................13
1.9 RagocytesRagocytes ........................................................................................14
1.10 Cellule de Pekin...................................................................................................15
1.11 Cellules spumeuses...........................................................................................19
1.12 Cellule multinucle

.......................................................................................19

2................................................................................................Cristaux
.........................................................................................................21
2.1 Cristaux phlogognes.............................................................................................21
2.1.1Urate.......................................................................................................................21
2.1.2 Pyrophosphates......................................................................................................31
2.1.3 Apatites....................................................................................................................38
2.1.4 Oxalates..................................................................................................................53
2.1.5Guanine(cristaux)..................................................................................................55
2.2 Cristaux peu ou pas phlogognes..........................................................................58
2.2.1 Cholestrol Indexfcholestrol(crystals).doc.....................................................58
2.2.2 Lipides.....................................................................................................................62
2.3 Cristaux iatrognes...............................................................................................64
2.4 Cristaux forms in vitro........................................................................................66

2.4.1 Cristaux de Charcot-Leyden..................................................................................66


2.4.2 Cristaux dhmoglobine.........................................................................................69
2.4.3Diffrentes cristallisations in vitro de lurate de sodium........................................71
2.5Sphrulites.............................................................................................................76
2.5.1. Lipides...................................................................................................................78
2.5.2 Pyrophosphate de calcium......................................................................................79
2.5.3 Urate :.....................................................................................................................81
2.5.4 Apatite.....................................................................................................................81
2.6 Artefacts et autres structures (cartilage, fibrilles).............................................88
2.6.1 Cartilages (fragments)............................................................................................88
2.6.2ARTFACTS..............................................................................................................90

3.Mcanismedelinflammationinduitepardesmicrocristaux............94
4.Synovitesmicrocristalllines...........................................................111
5.Microscopeenlumirepolarise...................................................160
6.Arthroseetostoarthrite..............................................................184
7.Arthritecorpstrangers.............................................................221
8.Lasynovianalyse(Rsum).........................................................229
9.Indexalphabtique......................................................................232

1.

Cellules
1.1 Synoviocytes :

Index-f-synoviocytes.doc

Les cellules de la membrane articulaire (synoviale) ne sont pas


frquemment visualises dans le liquide synovial mais jouent un rle
primordial dans la fonction de la barrire hmosynoviale. Elles seraient
les premires phagocyter les cristaux et dclencher le processus
inflammatoire .

Ja24$0001 Un synoviocyte et un lymphocyte. Coloration de Wright.


Le synoviocyte se prsente comme une cellule mononucle avec un noyau arrondi et
excentrique. Le synoviocyte de type A est une cellule phagocytaire avec un appareil
de Golgi bien dvelopp et les synoviocytes de type B possdent un ergastoplasme
dvelopp correspondant leur rle scrteur.

Jy24-056
Un synoviocyte et un neutrophile.

Jy30-241
Dans un autre champ, un synoviocyte et un neutrophile.

Jy24058
Un synoviocyte A( soit de type phagocytaire) gauche et droite un synoviocyte B
du type scrteur.

Jy29-038
Un microcristal de pyrophosphate de calcium phagocyt par un synoviocyte A
Polarisation avec filtre rouge de premier ordre.

Jy29-037
Mme champ en lumire normale..
7

1.2 Neutrophiles

Index-f-Neutrophile.doc

Jy30-238 Deux neutrophiles, un lymphocyte et un rythrocyte.

Jy30-221

quatre neutrophiles en dgnrescence.

Ja24$0000 Coloration spcifique des neutrophiles par la chloroactyl-estrase .

1.3 osinophiles

M07$0005 Coloration spciale de Andrew & Johnson. Objectif 100 x .


Cette photo prsente un osinophile flamboyant gauche ct dun neutrophile
droite. . (34) Ref. 2.12
Il sagit dun cas darthrose suite des injections intra-articulaires de hylan laquelle
le patient a dvelopp une raction allergique modre.
noter que les osinophiles dgnrent souvent en librant des cristaux de CharcotLeyden . Voir chapitre 2.4.1 (Index-f-Charcot-Leyden.doc).

1.4 Lymphocytes

Jy24-050
Un lymphocyte droite. Et gauche un immunoblaste ou lymphocyte activ qui entre
en mitose. Ce phnomne est rare dans larthrose. Il est plus frquent dans la
polyarthrite rhumatode (PR), larthrite psoriasique et les spondylarthropathies. (23)
.

1.5 Lymphoblastes
Atlas-2-Lymphoblastes

1.4.1
Jy30-227
Lymphocyte activ ou lymphoblaste (immunoblaste) gauche et un neutrophile
droite. La premire cellules prsente un volume plusieurs fois celui du neutrophile .
10

Jy30-242

Un lymphocyte normal gauche ete un lymphoblaste droite..

1.6 Monocytes:

Index-f-monocyte.doc

Jy24-052
Monocyte en bas voisinant un neutrophile et un lymphocyte.

11

1.7 Macrophages

Jy29-036
Un grand macrophage spumeux en contraste de phase. Quelques
globules rouges laccompagnent.

12

Jy24-054
Macrophage

1.8 La cellule L.E. ou cellule de Hargraves


Index-f-cellule L.E.doc

Ag14-027 La cellule L.E. (typique du lupus rythmateux dissmin ou systmique )


ou cellule de Hargraves. Le noyau phagocyt est lys de faon homogne (tel
quillustre ci-haut). Il faut la distinguer des tart cell o la lyse incomplte du
noyau comme dans la photo suivante offre des vestiges de structurer nuclaires.

Ag14-028
Jy29-043

13

1.9 Ragocytes
Ragocytes :

Index-f-ragocyte.doc

Cellules en dgnrescence rencontres dans le liquide synovial de toute pathologie


inflammatoire, mais plus frquemment dans la polyarthite rhumatode do le terme
impropre ( RA cell pour rheumatoid arthritis cell utilis au dbut..

Ja27$0001 Techique : microscopie photonique. Les globules intracytoplasmiques


peuvent apparatre clairs ou foncs selon la mise au point.

Jy23-043 Mme cellule avec mise au point diffrente.

14

Ja27$0002 Mme cellule en microscopie interfrentielle (Nomarski)

1.10 Cellule de Pekin


Index-f-cellule de Pekin.doc

Jy30-116
Un neutrophile gauche et droite une cellule de Pekin. La cellule de Pekin est un
macrophage qui a phagocyt un neutrophile. Dans ce cas-ci le neutrophile est encore
reconnaissable lintrieur du macrophage..Ce type de leucophagocytose se retrouve
dans les spondylarthropathies particulirement dans le syndrome de Fiessinger-LeroyReiter .

15

Scan10001
Dans ce cas-ci, le neutrophile commence tre digr.

Jy30-118
Et voici un cas de phagocytose multiple prsentant des tapes de
digestion diffrentes.

16

Jy30-114
Parfois il ne subsiste que le noyau condens du neutrophile phagocyte sous forme
dun globule bleu intense

Jy30-120
On peut confirmer lorigine du noyau condens par un marquage
spcifique du neutrophile la chloro-actyl estrase.

17

Jy30-121 nouveau dmonstration de la coloration spcifique du neutrophile


(chloro-actyl estrase) mettant en vidence le noyau condens dun neutrophile
phagocyt

Jy30-127
Le neutrophile phagocyt peut aussi tre mis en vidence par la coloration au noir
Soudan.

18

1.11 Cellules spumeuses


1.12

voir macrophages ou jy29-036

Cellule multinucle

Index-f-cellules multinucles.doc

Cellules retrouves particulirement dans des arthroses rosives

Ag14-031

Cellule binucle

Ag14-030

Cellule trinucle

19

Ag14-045
Autre cellule trinucle

Jy30-312
Cellule gante multinucle dans un liquide synovial darthrose
rosive. Serait-ce un ostoclaste?.

20

2. Cristaux
2.1 Cristaux phlogognes
2.1.1 Urate
Index-f-urates.doc

Ag04-192
Liquide synovial de patient goutteux. Cristaux durate de sodium
extracellulaires ngativement birfringents. Microscope polarisant avec filtre rouge de
premier ordre

Ag05-096 Cristaux durate en btonnets dans un cas de goutte.. Microscope


polarisant avec filtre rouge de premier ordre

21

Jy22-033
Cristal durate de sodium ngativement birfringent extracellulaire. .
Microscope polarisant avec filtre rouge de premier ordre

Jy22-034
Le mme cristal avec une rotation de 45 degrs. Le cristal durate est
triclinique, et donne donc une extinction imparfaite.

Jy22-035
Le mme cristal durate de sodium avec une rotation supplmentaire de
45 degrs.. Microscope polarisant avec filtre rouge de premier ordre.
22

Phagocytose par un monocyte dun cristal durate de sodium


(longueur :: 45 microns) . Microscope polarisant avec filtre rouge de
premier ordre. Coloration de Wright.
Ag04-244

Ag04-243

Mme champ. Avec une rotation de 90 degrs

23

Ag04-246 Mme champ sans polarisation. Coloration de Wright.


Nous allons maintenant considrer une squence de phagocytose dans les prochaines
photos.

Ag05-052
Trois neutrophiles ayant phagocyt plusieurs cristaux durate
.Microscope polarisant et filtre rouge de premier ordre.

24

Ag05-054
Mme champs en contraste de phase. Notez la grande vacuole
phagocytaire de la cellule du bas.

Ag05-055
Quelques instants plus tard, la vacuole de la cellule centrale clate et la
cellule se recroqueville. La grande vacuole de la cellule infrieure sagrandit
toujourset

Jy29-104

finalement clate en entrainant le dcs cellulaire.

25

Maintenant voici quelque cas de coexistence de deux types de


microcristaux :

Ag05-058 Coexistence microcristalline : cristaux de cholestrol + cristaux durate

Ag14-071 Coexistence de cristaux durate


+ cristaux de pyrophosphate

26

Ag05-059 idem

Microtophus durate + cristaux de cholestrol.

Ag05-092

Microtophus durate

Ag05-094

Microtophus durate. Microscopie polarisante sans filtre rouge.


27

Jy30-280

Autre microtophus durate.

Jy30-283

Microcristal durate synthtique en microscopie par contraste de phase.

Jy30-284
Mme champ. Microscope polarisant et filtre rouge de premier ordre.
La partie centrale est trop mince pour avoir une birfringence marque.
28

Jy30-286

Mme forme de cristal un peu paissie.

Ag05-107
Cristaux durate synthtique croiss.
Microscope polarisant avec filtre rouge de premier ordre.

29

Jy29-077

Microscopie polarisante avec filtre rouge de premier ordre..

Jy29-086
Microscope en lumire polarise sans filtre rouge. Aggrgat de cristaux d.urate
suffisamment pais pour donner les tintes dinterfrence suivant la charte de MichelLvy.

30

2.1.2 Pyrophosphates
Pyrophosphate de calcium dihydrat (cristal)

Index-f-pyrophosphate de calcium

dihydrat (cristal).doc

Ces cristaux rhombohdriques positivement birfringents se retrouvent


particulirement dans la pseudo-goutte et dans la chondrocalcinose. La formule
chimique est la suivante : Ca2P2O7.2H2O. Il existe deux formes, soit la forme
monoclinique et la forme triclinique. On observe plus frquemment cette dernire
forme car elle est plus stable.

Jy29-014 Cristal de pyrophosphate de calcium dihydrat. Polarisation avec filtre


rouge de premier ordre

Jy29-013 Mme champ aprs une rotation de 90 degrs

31

Ag05-084
Cristal de pyrophosphate presque rectangulaire positivement
birfringent (maximum de brillance).

Ag05-083
Mme champ avec une rotation de 45 degrs mettant en vidence un
angle dextinction lgrement oblique..

Ag05-082

Mme champ avec une rotation de 90 degrs.


32

Jy29-037 Microcristal de pyrophosphate phagocyt par un synoviocyte

Jy29-038 Mme cellule en polarisation avec filtre rouge de premier ordre

33

Ag05-077
Dbut de phagocytose dun cristal de pyrophosphate de calcium
(contraste de phase)

Ag05-076

Incorporation dans le phagolysosome

Ag05-071 Phagocytose (suite)

34

Ag05-069

Phagocytose (suite)

Ag04-273
Deux phagolysosomes avec des microcristaux de pyrophosphate qui y
nagent lintrieur.

Jy22-056 Autre cristal de pyrophosphate phagocyt (polarisation avec filtre rouge de


premier ordre).
35

Jy22-055 Cristal dans un grrand phagolysosome.

Jy24-084
Coloration au rouge dalizarine de cristaux calciques (cristal de
pyrophosphate droite et sphrulite dapatite gauche.

36

Ag04-271
Un neutrophile entrant en contact avec un cristal de pyrophosphate
(microscopie lectronique par balayage).

Ag04-272
Autre neutrophile (dbut de phagocytose dun cristal de
pyrophosphate). Microscopie lectronique par balayage.

Jy29-024
Sphrulite synthtique de pyrophosphate de calcium.

37

Jy30-296 Sphrulite ngativement. birfringent et microcristaux de pyrophosphate


positivement birfringents dans une crise de pseudo-goutte (coexistence cristalline)

2.1.3 Apatites
Les apatites sont un groupe de minraux de formule gnrale Ca10(PO4)6 X o X
est un anion comme OH (hydroxyapatite), F (fluoroapatite) et CO3
(carbonatoapatite). Lhydroxyapatite lgrement carbonate se retrouve sous la
matrice des os et des dents, ainsi que dans les arthrites apatite.
Les termes BCP (basic calcium phosphate), apatite et hydroxyapatite (HA) sont
gnralement considrs comme synonymes. Ces termes dcrivent un mlange
dhydroxyapatite partiellement carbonate et de divers phosphates de calcium
(octocalcium phosphate, tricalcium phosphate, brushite, etc.).

Agrgats dapatite colors au rouge dalizarine-S (71)


(72)
Les cristaux dapatites sont trop petits pour tre visibles au microscope optique
sauf lorsquils sont en amas ou mis en vidence par le rouge dalizarine-S.

38

jy29-032 Les cristaux dapatite forment des agrgats visualiss du ct gauche color
au rouge dalizarine-S. Les cristaux dapatite se colorent par le rouge dalizarine
beaucoup plus rapidement que le pyrophosphate (CPPD). Ce dernier droite sur
la photo. remarquer la structure concentrique caractristique de lagrgat
dapatite. (73)

Jy24-085 Petites structures concentriques retrouve dans larthrose

39

Jy24-086
(74) Cette structure plus fort grossissement

Ag14-002
(75) Dans les prochaines photos, nous allons observer la progression de la
coloration par le rouge dalizarine-S

40

(76) Ag14-003
Le mme champ de vision au dbut de la coloration.

(77) Ag14-016
La coloration continue.

41

Ag04-222 Le colorant poursuit son uvre.

(78) Ag04-223
La coloration est termine.
En pratique clinique, on peut rencontrer des arthropathies calcifiantes aigus en
particulier au niveau de lpaule. Les microcristaux peuvent aussi se retrouver
sous forme de dpots sous-cutans qui ressemblent des abcs. Notre groupe fut
le premier dcrire larthrite aigu imduite par des sphsrulites dapatite
ngativement birfringents. Le traitement par des antibiotiques est videmment
inefficace.

42

Jy21-081
Cette photographie fut prise dans un cas darthropathie dposition dapatite..La fleche de
droite pointe une cellule phagocytaire (neutrophile) avec un grand phagolysosome qui contient
un agrgat de cristaux dapatite. La fleche de gauche indique une cellule qui a digr les
apatites . Et sous cette dernire cellule, remarquez un grand amas de cristaux dapatite appel
shiny coin .

43

Jy29-074 Sphrulite de phosphate de calcium en polarisation dmontrant


clairement la croix de Malte

Jy29-073
Mme sphrulite ngativement birfringent avec polarisation et filter rouge de premier
ordre..

44

Jy21-162

Un pseudo-podagre par sphrulites ngativement birfringents.

Jy21-165

Sur ce clich radiologique on voit la calcification localise en


paraarticulaire au niveau de la premire articulation
mtatarso-phalangienne.

45

Ag04-237
Un sphrulite dapatite en polarisation montrant des anneaux concentriques.

Ag04-238 Le mme champ avec filtre rouge de premier ordre

46

Jy21-168 Il sagit dun sphrulite de 25 microns de diamtre observ 6 mois plus tard
et ne montrant aucune modification. Ces sphrulites sont donc plus stables que ceux
durate.

Jy21-169
47

Sphrulite dapatite (microscopie lectronique par balayage.

Ag04-214
Lanalyse par dispersion dnergie donne un rapport
calcium/phosphore gal 1.67 ce qui est prcisment celui de
lapatite.

Ag14-004
Amas de microcristaux dapatite en lumire normale
48

Ag14-008
Le mme champ en lumire polarise avec filtre rouge de premier ordre
soulignant la faible birfringence de ces microcristaux.

c
Jy29-045
Amas de microcristaux dapatites du type shiny coins .

49

Ag14-006
Autres amas dapatite sous forme de shiny coins .

Ag14-018
Amas dapatite phagocyt dans une grande vacuole
Dun neutrophile.

Ag04-218

Coexistence particulire :
Sphrulite de lipide de birfringence positive gauche et sphrulite dapatite de
birfrincence ngative droite.

50

Photos supplmentaires :

Ag04-234
Apatite sous forme damas gauche et de sphrulite droite

Ag04-233
Idem en lumire polarise avec filtre rouge de premier ordre.

Ag04-228
51

Mme champ avec coloration au rouge alizarine.

Ag04-229
Idem quelques minutes plus tard

Ag14-017
Idem :coloration finale.

52

Ag04-240
Sphrulite dapatite de birfringence ngative (30 m de diamtre).
Microscope polarisant avec filtre rouge de premier ordre.

2.1.4 Oxalates
Oxalates

Index-f-cristaux doxalate de calcium.doc

Certains laboratoires utilisent encore loxalate de sodium comme


anticoagulant. Il peut ainsi se former sur les frottis des cristaux
doxalate de calcium. Dans ce cas, cest un artfact. Les oxalates
forms in vivo sont soit monohydrats wevelite) soit bihydrats
(wedellite).

Jy22-138<
(95) Ag14-064
Avec le contraste interfrentiel de Nomarski, on peut facilement mettre en
vidence la forme octadrique des cristaux doxalate de calcium (bipyramide
base carre).
53

Jy22-137 Le mme cristal en polarisation avec filtre rouge de premier ordre (96).

Jy21-058
ordre.

Deux cristaux doxalate de calcium en polarisation avec filtre rouge de premier

54

2.1.5 Guanine (cristaux)

Jy22-114 Cristaux de guanine

Jy22-117
Cristal retrouv dans un liquide synovial dont la morphologie fait penser un cristal
de guanine

55

Jym22-116
Mme cristal en polarisation avec filtre rouge de premier ordre.

Ag05-169
Phagocytose de cristaux de guanine synthtique

56

Ag05-172
Mme champs sous microscopie en contraste de phase.

Ag14-062
Mmes cellules visionnes un peu plus tard dmontrant la membranolyse.

57

2.2 Cristaux peu ou pas phlogognes


2.2.1 Cholestrol

Index-f-cholestrol (crystals).doc

On peut rencontrer des cristaux de cholestrol dans diffrentes pathologies telles que
la P.R. et larthrose, mais cest exceptionnel dans cette dernire.
Voici une srie de cristaux de cholestrol , dabord en lumire polarise

Ag05-050

Ag05-049 Puis avec filtre rouge de premier ordre.

58

Mr07$0008

Certains de ces cristaux exhibent une encoche un de leur coins.

Ag05-061

Jy22-107

59

Ag14-053
(85) Dautrent ne prsentent pas dencoches. Il sont applatis et sont lgremente
birfringents . Le cristal ci-dessus a un signe dextinction 45 degrs.

Ag14-044

Mr07$0013 Une deuxime forme de cristallisation du cholestrol est celui de


batonnet allong.
60

Mr07$$0014
(87) Enfin, les cristaux de cholestrol peuvent se prsenter sous forme curviligne.

Mr07$$0015

Ag29-004
(88) Voici une cellule mononucle qui reniffle le cristal de cholesstrol mais ne le
phagocyte pas, signalant du coup quil nest pas phlogogne.. Ce clich illustre aussi
61

lintressant potentiel de la microscopie en contraste de phase dans la dtection des


cellules et microcristaux.

2.2.2 Lipides
Arthrites sphrulites de lipides
Index-f-arthrites sphrulites de
lipides.doc
Il existe un peu plus de 20 cas dans la littrature scientifique. La majorit des cas se
prsentent chez des femmes.

Jy22-111
Sphrullites de lipides entre polariseurs croiss : croix de Malte

62

Jy22-110
Mme champ avec le filtre rouge de premier ordre mettant en vidence la
birfringence positive des sphrulites de lipides.

Agm05-181
Phagocytose de sphrulites de lipides de 2 4 microns de diamtre.

Ag05-183
Sphrulite dapatite ngativement birfringent (au centre) et sphrulite de lipide
positivement birfringents denviron 5 6 microns de diamtre.

63

Ag04-236
Sphrulite de lipide phagocyt. Le quartier infrieur gauche est dj digr..

2.3 Cristaux iatrognes


Cristaux de corticostroides
Index-f-corticostroides.doc

Jy22-183 Cristaux de Decadron TBA

64

Jy22-179

Cristaux de dpomdrol.

Jy22-177

Cristaux daristocort

Jy22-175 Simple phagocytose de cristaux de corticostroides lors dune raction


iatrognique inflammatoire ce mdicament.

65

Jy21-078 Double phagocytose: deux maladies dans la mme cellule : la prsence


dun cristal durate pour la goutte et dun cristal de corticostrode pour la raction
intra-articulaire.

2.4 Cristaux forms in vitro


2.4.1 Cristaux de Charcot-Leyden
Index-f-Charcot-Leyden.doc

M07$0005
Cette photo reprsente un osinophile flamboyant gauche ct dun neutrophile
droite. . (34) Ref. 2.12
Coloration spciale de Andrew & Johnson.

66

jy22-131 .
Les cristaux de Charcot-Leyden se forment par la cristallisation dune
lysophospholipase dosinophiles en voie de dgnrescence. Ils ont la forme dune
bipyramide hexagonale. Contraste interfrentiel (Nomarski).

#
Ag14-034

67

Ag14-035

Mr07$0006

Jy24-063
Cristal de Charcot-Leyden. Polarisation avec filtre rouge de premier ordre dmontrant
une birfringence positive.
68

Ag04-195 Cristal de Charcot-Leyden grossit 2500 fois.


Ces cristaux se retrouvent dans des cas dosinophilies
dans le liquide synovial (comme par exemple dans la
monoarthrite allergique).
2.4.2 Cristaux dhmoglobine
Index-f-Hb.doc

Jy22-207
69

Cristal dhmoglobine dans un globule rouge. Contraste interfrentiel de Nomarski.

Ja31$0005
Autres cristaux dhmoglobine dans des rithrocytes sous Nomarski aussi.

Ja31$0006
Cristaux dhmoglobine en polarisation avec filtre rouge de premier ordre.

70

Ja31$0003
Coexistence de cristaux dHb (birfringence ngative) et de pyrophosphate de
calcium. de birfringence positive (jaune au centre). noter que les cristaux
dhmoglobine sont surveiller car ils peuvent tre confondus pour des cristaux de
pyrophosphate par des nophytes.

2.4.3 Diffrentes cristallisations in vitro de lurate de sodium.


(Index-f-CrVi .doc)

Jy30-283 Une premire forme de cristallisation avec un amincissement central


(contraste de phase).

71

Jy30-284 Le mme cristal en polarisation avec filtre rouge de premier ordre..

Jy30-286 Une forme plus avance de cristallisation..

JY30-288
Maintenant une srie dautres prsentations spectaculaires de
cristallisation durate de sodium in vitro (polarisation et filtre rouge de premier ordre,
sauf pour un document soit JY29-086).

72

JY30-293

Jy30-289

73

Jy29-077

Jy29-078

Jy29-086 (sans filtre rouge).

74

Jy29-085

JY30-294

JY22-197

75

JY29-079

2.4

Sphrulites

Jy21-150
Les sphrulites ne sont plus des nouveaux venus dans le domaines des synovites
microcristallines. Les sphrulites inflammatoires attirerons davantage notre attention.

76

Dfinition ::

Jy21-152

Jy21-154

77

Jy21-155

2.5.1. Lipides

Jy21-157
78

Jy21-158

Arthrite sphrulites de lipides :


Plus de 20 cas signals dans lalittraature
12 cas de monoarthropathie
Une majorit de femmes
Un cas de polyarthrite avec facteur rhumatode +

Jy21-159
Un sphrulite de lipide phagocyte et partiellement digr ((un cadran). Il sagit dune
photo prise lors du seul cas de polyarthrite sropositive cit (Rivest et al.)

2.5.2 Pyrophosphate de calcium

79

Jy29-024
Sphrulite synthtique de pyrophosphate de calcium

calcium
Jy21-161

autres sphrulites synthtiques de pyrophosphate de


calcium..

80

2.5.3 Urate :
Rare prsence de ces sphrulites dans des liquides de goutteux ayant une
surabondance de cristaux.

2.5.4 Apatite

Jy29-074 Sphrulite de phosphate de calcium (apatite).

Jy29-073
Mme photo en polarisation avec le filtre rouge de premier ordre.

81

Jy29-081 Autre sphrulite de phosphate de calcium.

Jy21-162

82

Jy21-164

Franois Beaudet et notre groupe avons dcrit le premier cas


de sphrulites apatite.
Sur le clich radiologique, on peut facilement dtecter le
dpt cristallin radio-opaque en para-articulaire, illustrant
ce cas de maladie dposition dapatite.
Il sagit donc dun cas de pseudo-podagre caus par des sphrulites
ngativement birfringents.

83

Jy21-165
La calcification est clairement visible prs de la premire articulation mtacarpophalangienne sur ce clich radiologique du pied.

Jy21-168

Ce sphrulite de 25 microns de diamtre fut observ 6 mois


plus tard sans changement apparent. On peut constater que
84

les sphrulites dapatite sont stables compars ceux


durate. La croix de Malte est impressionnate

jy21-166
Sphrulite dapatite en lumire normale

85

Jy21-167

La mme champ aprs une coloration au rouge dalizarineS.


Notez la structure radiale concentrique de ce sphrulite.

En microscopie lectronique par transmission (TEM), on


peut voir des sections concentriques dun matriel finement
granulaire, dlicat. Ces agrgats internes semblaient
diffrents des cristaux dapatie extrieurs. N.B. si dia
retrouve, linsrer

Jy21-169

Sphrulite grossie 500 fois, en microscopie lectronique par


balayage.

86

Ag04-214

87

2.6 Artefacts et autres structures (cartilage, fibrilles)


2.6.1 Cartilages (fragments)

Jy24-073
darthrose.

Fragment de cartilage en microscopie photonique. Liquide synovial

Jy24-074
Idem en lumire polarise avec filtre rouge de premier ordre.

88

Jy22-245
Autre fragment de cartilage. (30 microns)
Coloration au bleu de toluidine.
Les fragments de cartilage sont souvent faiblement birfringents.

Jy24-076
(80) Fibrilles pouvant former un treillis qui emprisonne des cellules.

89

2.6.2 ARTFACTS
(Index-f-artfacts.doc)

Jy22-217

Hparinate de lithium ?

Jy22-219

Hparinate de lithium ?

90

Jy22-237.jpg
Fibres de poussire de birfringence positive.

Ag04-218
Sphrulite damidon (poudre gant de birfringence positive) gauche.
Sphrulite dapatite ngative birfringent droite.

91

Un dernier avertissement au sujet des sphrulites : ils


peuvent tre naturels et cliniquement significatifs ou
artificiels sans signification pathologique. Mfiez-vous de ces
artfacts qui peuvent tre aussi beaux quun feu dartifice
mais daucune valeur diagnostique.

Jy21-172

92

Jy21-173

93

3. Mcanisme de linflammation induite par des


microcristaux
Index-f-Inflammation-phagocytose.
Mcanisme de linflammation
Plusieurs facteurs peuvent tre impliqus
Mcanique (traumatique)
Infectieux
Immunologique (immunoglobulines*)
Raction corps tranger
Microcristaux**
* Agonistes solubles
** Agonistes insolubles
Il y a un mcanisme commun qui explique linflammation produite par les
microcristaux.
Au premier abord, on distingue diffrentes tapes telles que le dversement intraarticulaire de microcristaux, de lopsonisation, de la phagocytose, des lsions cellulaires
et linflammation conscutive. Les deux acteurs principaux de linflammation sont le
cristal et la cellule phagocytaire. Dj le seul contact provoque plusieurs ractions
mtaboliques.

Le mcanisme de linflammation induite par les cristaux


Formation et dposition de cristaux
Dversement de cristaux et leur opsonisation
Activation cellulaire et dgranulation
Phagocytose et membranolyse
Lsion cellulaire et inflammation

94

Dans linflammation qui nous concerne, il y a 2 acteurs : le cristal phagocytable et


la cellule phagocytaire, que ce soit un neutrophile ou un macrophage. Et leurs
comportements sont illustrs dans les deux figures suivantes.

Jy21-127
De fait, la phagocytose est au coeur de linflammation biologique particulirement par
les microcristaux. Considrons dabord le comportement cellulaire et linteraction
cellule-cristal. . Les neutrophiles (PMN) sont principalement impliqus dans les
inflammations aigues; alors que les cellules mononucles le sont dans linflammation
subaigu ou chronique. Les monocytes phagocyteurs sont plus robustes que les
neutrophiles dont les membranes cdent plus facilement et clatent provoquant le
phnomne aigu de membranolyse et dinflammation. Les monocytes par leur
95

robustesse retardent la membranolyse et maintiennent le milieu dans une inflammation


subaigu ou chronique.
Dans les prochaines photos provenant du liquide synovial dun patient goutteux, on peut
apercevoir des cristaux durate ngativement birfringents. Ces cristaux peuvent tre
intracellulaires ou extracellulaires (microscope polarisant avec filtre rouge de premier
ordre).

Jy22-021

Jy30-274

96

Jy21-046
Dans la goutte subaigu ou chronique ou en phase intercritique , on peut observer la
phagocytose par des monocytes. Tel quillustr dans les deux prochaines photos, la
phagocytose dun cristal durate gant (42 microns) par un monocyte. La premire
photo avec coloration de Wright et polarisation avec filtre rouge, la suivante sans
polarisation.

Ag04-243

97

Ag29-089
Les prochaines photos illustrent la phagocytose de lurate de sodium en utilisant
des techniques de polarisation, de contraste de phase et de microscopie
lectronique par balayage ou scanning (SEM) et par transmission (TEM).

Jy21-093
La microscopie polarisante nest pas toujours la meilleure mthode pour mettre en
evidence les membranes cellulaires. La microscopie par contraste de phase peut
lui tre suprieure comme on peut le voir dans les photos suivantes.
Dans les photos squentielles suivantes, on peut observer la rupture membranaire
des vacuoles trs gonfles.
Tout dabord, en polarisation on peut voir des neutrophiles remplis de
microcristaux.
98

Sp29-002

Jy21-094

Dans les deux cellules du bas, les phagolysosomes gonflent

99

Ag14-055

gonflement marqu ci-dessus et

Jy21-096
recroquevillement et mort des cellules. Les quatre prochaines photos en contraste de
phase montrent une herniation de la membrane plasmique de la cellule au centre du
champ microscopique. Puis survient la rupture de la membrane avec le dversement du
contenu inflammatoire et chmotacique dans le phagolysosome. Il sensuit le
mouvement centripte des cellules voisines pour venir entourer la cellule agonisante par
ncrotaxie.

100

Jy29-107

Jy29-108

101

Jy29-109

Jy29-110

102

Jy21-104
Maintenant, au TEM, on peut apercevoir aprs 3 minutes le phagolysosome en
formation, un crystal durate entour dune gangue de protines. On peut aussi
voir un granule ou lysosome (flch) qui semble vider son contenu dans le
phagolysosome.

Ja31$0004
Aprs 8 minutes, le cristal nest jamais venu en contact avec la membrane
phagolysosomique.

103

Jy21-105
Aprs 30 min., il y a une rupture claire de la membrane du phagolysosome (r), mis
en vidence aussi par la prsence dans le phagolysosome de glycogne
cytoplasmique.

Jy21-106
Aprs deux heures, il y a une rupture vidente non seulement de la membrane
phagolysosomique mais aussi de la membrane plasmique (r).

104

Jy21-107
plus fort grossissement, on peut mieux prciser les deux membranes : plasmique(m)
et phagolysosomique (m1).
On peut aussi visualiser le dbut de la phagocytose de cristaux de pyrophosphate de
calcium par la microscopie lectronique par balayage. ( TEM.)

Ag04-271

105

Ag04-272
Dans le laboratoire de routine, on peut dj distinguer des diffrences entre le
phnomne de phagocytose du cristal durate de sodium et celui du pyrophosphate de
calcium.
Dans larthrite goutteuse, on ne voit que trs rarement un phagolysosome gonfl
avec un crystal durate phagocyte et flottant lintrieur. Le processus est trop
rapide et le cristal durate semble dans le cytoplasme.
Dans la pseudogoutte, on aperoit frquemment le cristal de pyrophosphate
positivement birfringent nageant librement dans un grand phagolysosome. Mais
comme on la dj signal, il est plus difficile de distinguer les membranes
plasmiques et phagolysosomiques des cristaux intracellulaires. Il vaut mieux
utiliser la microscopie en contraste de phase que le microscope polarisant (voir
photo ci-dessous).

106

Ag04-273
On peut tenter dexpliquer ces comportements cellulaires.

Linflammation induite par les cristaux rsulte de linteraction entre des cristaux
et des cellules phagocytaires.

Ag05-253

La phagocytose des cristaux est amorce par les synoviocytes et plus tard par les
neutrophiles et les monocytes et provoque la libration denzymes phlogognes et
la formation de diffrents facteurs chmotactiques qui recrutent des leucocytes
additionnels. Tout ceci conduit une amplification de la rponse inflammatoire.
107

La membranolyse peut sexpliquer par 2 thories : membranolyse mcanique ou


membranolyse osmotique.

Jy21-118
Il sagit de deux hypothses explicative de la membranolyse phagolysosomique
McCarty et Weissman suggrent que la membrane se rupture de faon mcanique
par les liaisons hydrognes rivant la membrane aux cristaux. Dautre part, de
Mdicis et Lussier prsentent une thorie faisant intervenir un gonflement
osmotique qui drive de la permabilit slective des ions (pompe sodium).
Membranolyse du phagolysosome:
La thorie de rupture mcanique suppose un contact trs troit entre le cristal et la
membrane ce qui ne correspond pas aux multiples photos en microscopie lectronique
par transmission. Les expriences furent faites avec des microcristaux aux proprits
trs diffrentes. Cette thorie nexplique pas les diffrences de comportements de lurate
de sodium et des pyrophosphates de calcium. Les cristaux tant trs diffrents dans leurs
ractions avec lion hydrogne, certains tant des rcepteurs dautres des donneurs (voir
le tableau ci-joint).

108

Jy21-119

Ag04-254
La pompe sodium agit sur la membrane plasmique.
La pompe sodium lors de la phagocytose dun MC durate

109

Ag04-253
Laction inverse de la pompe sodium sur la membrane phagolysosomique augmentant
de cette faon le sodium dans le phagolysosome et attirant par le fait mme du liquide
et augmentant la pression lintrieur du phagolysosome tel point que la membrane
phagolysosomique finit par cder rapidement.
Notre explication implique la diffrence de permabilit membranaire aux ions
sodium et calcium. Dans le cas de lurate de sodium, la pompe sodium cause un
accroissement rapide en ion sodium dans le phagolysosome et provoque un
gonflement osmotique rapide occasionnant une dilatation importante et la rupture
de la membrane phagolysosomique. Dun autre ct, le processus de gonflement est
de beaucoup plus lent avec les cristaux de calcium, tel que le pyrophosphate de
calcium cause de son mouvement libre dans une direction ou lautre travers la
membrane (voir schma ci-dessous).

Ag04-265
110

Le mcanisme de linflammation induite par les cristaux


Formation et deposition de cristaux
Dversement de cristaux et leur opsonisation
Activation cellulaire et dgranulation
Phagocytose et membranolyse
Lsion cellulaire et inflammation

La solubilit des cristaux et la permabilit selective de la membrane sont


dimportants facteurs dans le mcanisme de la membranolyse par les cristaux
durate.

4. Synovites microcristalllines
Atlas-2-Synovites microcristallinesfinale2.doc

Rsum

SYNOVITES MICROCRISTAUX ET SPHRULITES


A. Lussier, R. de Mdicis
La recherche et lidentification de microcristaux et de sphrulites dans le liquide
synovial prsentent un intrt diagnostique indiscutable. Ltude du mcanisme de
linflammation induite par des microcristaux phlogognes a aussi fait progresser la
connaissance du processus inflammatoire.
1. TYPES DE MICROCRISTAUX
a) Cristaux phlogognes observs dans le liquide synovial :
Cristaux calciques : pyrophosphate, apatite (BCP), brushite, oxalate
Cristaux non calciques : urate de sodium, phosphate daluminium, guanine
b) Cristaux peu ou pas phlogognes :
Cholestrol, hmoglobine, Charcot-Leyden, corticostrodes.
2. MCANISME DE LINFLAMMATION INDUITE PAR DES MICROCRISTAUX
111

Dans les synovites microcristallines, linflammation rsulte dune interaction entre


des cristaux et des cellules phagocytaires. Le mcanisme commun de la raction
inflammatoire fait intervenir des mdiateurs intra- et extra-cellulaires. Le contact dun
cristal phlogogne avec une cellule phagocytaire dclenche la squence suivante :
activation de la cellule
ingestion du cristal
dgranulation cellulaire et formation dun phagolysosome
membranolyse du phagolysosome
agonie de la cellule
Les tapes de la phagocytose seront illustres pour les microcristaux les plus
courants en faisant appel principalement la microscopie en lumire polarise et la
microscopie lectronique.
3. SYNOVITES SPHRULITES
Des sphrulites lipidiques, de birfringence positive, sont observes
occasionnellement dans des liquides synoviaux pathologiques, principalement dans
des cas de polyarthrite rhumatode. Depuis 1980 on a rapport une vingtaine de cas de
synovite induite par la phagocytose de sphrulites lipidiques. Plus rcemment on a
observ dautres synovites associes des sphrulites de birfringence positive
(pyrophosphate de calcium) ou de birfringence ngative (urate de sodium et un
phosphate de calcium de composition apatitique). Il existe aussi des sphrulites
artfacts : poudre des gants chirurgicaux, et sphrulites formes in vitro sur des
lames vapores.

Introduction
Ag05-209

Ag05-211
112

Aprs un bref historique et une courte revue du mcanisme inflammatoire


microcristallin, nous couvrirons les chapitres suivants :
I - Les divers microcristaux du liquide articulaire
II- Les sphrulites
III- Les artefacts cristallins
IV- Conclusion

I.

Dfinition :

Historique :
Le microcristal du liquide synovial le plus important est celui de lurate de sodium
retrouv dans la goutte. Cette maladie fut fort bien dcrite par Hippocrate, le pre de la
mdecine occidentale.

Jy21-028
Il a nonc des aphorismes classiques qui sont toujours vrais hormis une maladie
exceptionnelle.

113

Jy21-031

Jy21-032
ces aphorismes, avec le temps se sont ajouts des adages qui ne refltent pas
toujours la vrit.

114

Jy21-040

Mcanisme de linflammation)
Plusieurs facteurs peuvent tre impliqis
Mcanique (traumatique)
Infectieux
Immunologique (immunoglobulines*)
Raction corps tranger
Microcristaux**
* Agonistes solubles
** Agonistes Insolubles
Il y a un mcanisme commun pour expliquer linflammation produite par les
microcristaux.
Au premier abord, on distingue diffrentes tapes telles que le dversement intraarticulaire de microcristaux,de lopsonisation, la phagocytose, les lsions cellulaires et
linflammation conscutive. Les deux acteurs principaux de linflammation sont le
cristal et la cellule phagocytaire. Dj le seul contact provoque plusieurs ractions
mtaboliques.

115

Le mcanisme de linflammation induite par les


cristaux
Formation et deposition de cristaux
Dversement de cristaux et leur opsonisation
Activation cellulaire et dgranulation
Phagocytose et membranolyse
Lsion cellulaire et inflammation
Dans linflammation qui nous concerne, il y a 2 acteurs : le cristal phagocytable
et la cellule phagocytaire, que ce soit un neutrophile ou un macrophage. Et leurs
comportements sont illustrs dans les deux prochaines diapositives.

116

Jy21-127
Tout dabord, dans les prochaines photos nous tudierons la phagocytose de
lurate de sodium en utilisant des techniques de polarisation, de contraste de
phase et de microscopie lectronique par scanning SEM) et par transmission
(TEM).

Jy21-093

La microscopie polarisante nest pas toujours la meilleur


mthode pour mettre en vidence les membranes cellulaires.
117

La microscopie par contraste de phase lui est suprieure


comme on peut le voir dans les photos suivantes.
En quelques minutes, le phagolysosome gonfle comme on
peut le voir dans les photos microscopiques squentielles
suivantes et avec la rupture ou clatement membranaire des
vacuoles trop gonfles, survient conscutivement le
recroquevillement de la cellule.
Tout dabord, sous contraste de phase, on peut y voir trios
neutrophiles remplis de microcristaux.
On peut y suivre le gonflement des phagolysosomes et la
membranolyse.

Sp29-002

118

Jy21-094

Ag14-055

Jy21-096

La phagocytose des cristaux se ralise dabord par les


synoviocytes et plus tard par les neutrophiles et les
119

monocytes et provoque la libration denzymes phlogognes


et la formation de diffrents facteurs chmotactiques qui
recrutent des leucocytes additionnels. Tout ceci conduit
une amplification de la rponse inflammatoire.
La membranolyse peut sexpliquer par 2 thories : membranolyse mcanique ou
la membranolyse osmotique.

Jy21-118

MEMBRANOLYSE
Liaison directe cristal-membrane et
rupture mcanique.
Permabilit slective de la
membrane et gonflement osmotique.

120

Il sagit de deux hypothses explicative de la membranolyse phagolysosomique


McCarty et Weissman suggrent que la membrane se rupture de faon
mcanique par les liaisons hydrognes rivant la membrane aux cristaux. Dautre
part, de Mdicis et Lussier prsentent une thorie faisant intervenir un
gonflement osmotique qui drive de la permabilit slective des ions (pompe
sodium).

Membranolyse du phagolysosome:
La thorie de rupture mcanique prsuppose un contact trs troit entre le cristal et la
membrane ce qui ne correspond pas aux multiples photos en microscopie lectronique
par transmission (jamais une telle proximit dmontre). Les expriences sousjacentes furent faites avec des microcristaux trs diffrents. Cette thorie nexplique
pas les diffrences de comportements microscopiques et cliniques des urates de
sodium compars aux pyrophosphates de calcium. Les cristaux tant trs diffrents
dans leurs ractions avec lion hydrogne, certains tant des rcepteurs dautres des
donneurs (voir le tableau ci-joint).

Jy21-119

Notre explication (de Mdicis et Lussier) implique la


diffrence dans la permabilit membranaire aux ions de
sodium et de calcium. Dans le cas de lurate de sodium, la
pompe sodium cause un accroissement acclr du ion
sodium dans le phagolysosome et provoque un gonflement
osmotique rapide occasionnant un gonflement important et
121

la rupture de la membrane phagolysosomique. Dun autre


ct, le processus de gonflement est de beaucoup plus lent
avec le cristal de calcium, tel que le pyrophosphate de
calcium cause de son mouvement libre dans une direction
ou lautre de la membrane (voir schma ci-dessous).

Ag04-265

La solubilit des cristaux et la permabilit slective de la


membrane sontdimportants facteurs dans le mcanisme de
la membranolyse par les cristaux durate.
Pour plus dinformation confrez au chapitre Pathognse
de linflammation microcristalline .

Types de cristaux :
122

Classifications :

Parmi les microcristaux retrouvs dans les liquides


synoviaux, certains sont dorigine endogne, dautres
dorigine exogne. Quelques-uns sont inflammatoires ou
phlogognes, dautres peu ou pas. Enfin, certains
contiennent du calcium dans leur molcule, dautres pas.

Do on peut produire quelques classifications:


Cristaux exognes observs dans le liquide synovial (LS) (93)
pathogniques:
- Corticostrodes (cristaux) injects intra-articulairement (raction
occasionnelle)
non- pathoeniques (Artefacts):
- Provenant de lair ambiant (poussires, mycoses, spores, fibres tissulaires,
etc.)
- Artefacts de conservation
- par dessication particules birfringentes spectaculaires
- Cristaux de corticostrodes (normalement non phlogognes!)
- Cristaux in vitro (chez des patients hyperuricmiques)
Cristaux endognes dans le liquide synovial (48)
- pathogniques:, urate de sodium, pyrophosphates de calcium (CPPD,
BCP) & populations mixes de cristaux
-non-pathogniques:
Fibrine,
Fragments de cartilage, synovium, ligaments ou muscle
Rice bodies , globules de lipides,
Cristaux de cholestrol
Cristaux dhmoglobine
Cristaux de Charcot-Leyden

Cristaux phlogogniques calciques


Pyrophosphate
Apatite
Brushite
Oxalate
Phosphates
Sphrulites durate
Sphrulites dapatote*

McCarty
Dieppe
Faure
Hoffman
McCarty
Fiechtner
UM + US

1962
1976
1977
1982
1983
1981
1991

* Beaudet, de Mdicis and Lussier


123

Jy21-050

Jy21-049

Jy21-051

124

Jy21-052

Jy21-053

Jy21-054

125

Critaux phlogognes non calciques :


Sodium Urate < 1900
Guanine
Virchow
1866
Lipids
Weinstein 1980
Phosphate
Al ->Netter 1983

CRISTAUX POTENTIELLEMENT PHLOGOGNES :


Xanthine,
Hypoxanthine
Cystine
Tyrosine
Oxypurinol

CRISTAUX PEU OU PAS PHLOGOGNES:


Cholestrol
Corticostrodes
Charcot-Leyden
Hemoglobine

Revue des cristaux individuels :


Les cristaux durate de sodium savrent les plus importants des diffrents cristaux
retrouvs dans le liquide synovial.

126

Jy21-045
Il sagit de cristaux durate de sodium ngativement
birfringents provenant du liquide synovial dun patient
goutteux. Les cristaux de la photo ci-haut sont
extracellulaires.

127

Les trois prochaines photos illustrent des pyrophosphates


de calcium (CPPD) qui sont positivement birfringents. Ces
cristaux sont responsables de linflammation dans la
chondrocalcinose et dans la pseudo-goutte.

Jy21-047

Jy21-048

128

Jy29-013

Dans la pseudo-goutte, on peut observer des cristaux de


pyrophosphate lintrieur de grand phagolysosomes tel
quon peut le voir dans la photo suivante. Et cest grace la
microscopie de phase utilise que lon peut si bien identifier
les membranes (lysosomiale et plasmique).

Ag04-273
Des agrgats dapatite, un phosphate de calcium (HAP) sont illustrs dans la
prochaine photo. Les cristaux dapatite sont trop petits pour une identification
individuelle.

129

Aussi avons-nous recours la coloration du calcium par le rouge-S alizarine


Jy21-055

Jy21-056

Maladies dposition dapatite


La dposition de cristaux dapatite se retrouve dans plusieurs formes darthrose ,
inflammatoire ou non i.e. osteoarthrite ou osteoarthrose.(Dieppe, P.A., Crocker, P.R.,
Huskisson, E.C. and Willoughby, D.A. (1976) Apatite deposition Disease: a neew
arthropathy, Lancet I, 266).
130

Jy21-081
La photo ci-haut fut prise dans un cas dosteoarthrite aige ou maladie dposition
dapatite. La flche de droite indique la phagocytose dun amas dapatite retrouv
dans le phagolysosome. La flche de gauche montre une cellule phagocytaire dont le
phagolysosome a russi disssoudre lagrgat dapatite phagocyt.Notez gauche un
gros amas dapatite ( shiny coin ) .

Jy21-082
Ce pouce dun patient o le mdecin de premire ligne a trait sans succs avec des
antibiotiques. La premire impression diagnostique tant celle dune infection. Le
prlvement a montr quil sagissait dune dposition de cristaux dapatite

131

Dans la prochaine photo, en microscopie de phase


interfrentielle (Nomarski), on peut dtecter au centre un
cristal typique octadrique doxalate de calcium. Sa
structure se compare une double pyrramide base carre

Jy21-057
Et dans la prochaine photo, deux cristaux doxalate en lumire polarise + filtre rouge
de premier ordre.

Jy21-058
Vous verrez maintenant quelques cristaux de cholestrol avec la mme technique que
prcdemment
132

Jy22-107

Jy21-059

Dans cette photo ci-haut, on aperoit un monocyte sentant


mais ne phagocytant pas le cristal de cholestrol. Aprs plus
dune dizaine de millier de synovianalyse chez lhumain,
nous navons jamais vu ce type de cristal phagocyt. Cest un
spectateur passif notre point de vue. Certain auteur avance
le contraire mais suite des expriences chez lanimal
uniquement.
133

Maintenant dans les deux prochaines photos, une goutte de


lipide, un cristal liquide prenant la forme dun sphrulite
avec la croix de Malte et sa birfringence positive. En
lumire polarise avec filtre rouge dans la premire photo et
sans filtre dans la seconde photo.

Jy21-060

Les corticostroides injects dans les articulations sont souvent visualiss comme des
particules cristallines trs brillantes en lumire polarise comme on peut le percevoir
dans les trois prochaines photos.
134

Jy21-061

Jy21-062

Jy21-067

Dans la prochaine photo, chez un patient qui avait reu une injection
intra-articulaire la journe prcdente et avait eu une raction
inflammatoire paradoxale. Les cultures furent negatives. Lanalyse du LS
a dmontr la phagocytose de ces cristaux de stroides (prochaine photo)
expliquant ainsi cette synovite iatrogne . Cette raction inflammatoire est
rare. Elle ne survient que dans 2-3% des cas.
135

Jy21-075

Jy21-076

Les cristaux de Charcot-Leyden proviennent de la


cristallisation de la lysophopholipase prsente dans les
granules des osinophiles. Ce sont des tmoins passifs dune
arthrite allergique ou du moins dun accroissement du
nombre dosinophiles dans le milieu. Ils sont une
consquence non une cause de linflammation. Ils se
prsentent sous la forme dun cristal revtant la forme dune
bipyramide hexagonale.. Ils sont dmontrs en microscopie
par contraste hase interfrentielle de Nomarski dans les deux
prochaines photos et en lumire polarise dans la troisme
indiquant leur birfringence positive.
Jy21-048

136

Jy21-064

Jy21-066

137

Jy21-065
la coloration Wright, le fait de visualiser plusieurs osinophiles comme ci-dessous
annonce presquautomatiquement la trouvaille de cristaux de Charcot-Leyden.

Jy21-070

Sur la prochaine photo, en analyse de routine en lumire


polarise, on peut prime abord croire voir une srie de
criostaux de pyrophosphate, Mais, plus fort grossissement
(photo suivante), on visualise clairement des cristaux
dhmoglobine avec la microscopie en contraste de phase
138

interfrentiel de Nomarski. . Notez quil tait faiblement


ngativement birfringent en polarization.

Jy21-072

Jy21-071

139

Jy21-073
Jy21-073

La cristallisation In Vitro
Il faut sen mfier. Elle prsente des formes cristallines spectaculaires
mais sans signification clinique pathologiques ( deux prochaines photos)

Jy21-074

140

Jy22-197

Jy21-077
Maintenant il sagit dun liquide synovial prlev chez un patient goutteux le
lendemain dune injection intra-articulaire de corticostrodes qui avait prsent une
recrudescence inflammatoire inattendue.. On pouvait craindre une infection mais la
ponction de novo a dmontr quil sagissait de la rare arthropathie paradoxale
iatrogne de la phagocytose des cristaux de stroides. Limage actuelle dmontre
dans la mme cellule phagocytaire les cristaux reprsentatifs des deux pathologies soit
le cristal durate pour la goutte et le corticostrode pour la rare arthropathie iatrogn
(2-3% des cas

141

Jy21-078
Dans la prochaine photo, prsence mixte de cristaux durate et de pyrophosphate de
calcium

Ag14-071
Dans la photo ci-dessous , prsence dun amas dapatite gauche et dun cristal de
pyrophosphate de calcium. Tous les deux colors au rouge dalizarine-S.

142

Jy29-032
Les cristaux de cholesterol se prsentent sous trois formes: les plaquettes (la forme la
plus frquente), des batonnets et la forme curviligne (deuxime photo).

Ag05-058
(86)

143

Mr07$0014

Jy30-296 Un sphrulite de pyrophosphate de calcium ngativement birfringent


parmi de nombreux cristaux de pyrophosphate de calcium positivement
birfringents lors dune crise de pseudo-goutte.
Nous devons donc attaquer le chapitre des sphrulites.

Sphrulites
144

Jy21-150
Les sphrulites ne sont plus des nouveaux venus dans le domaines des synovites
microcristallines. Les sphrulites inflammatoires attirerons davantage notre attention.

Dfinition ::

Jy21-152
145

Jy21-154

Jy21-155

146

Jy21-157
Jy21-158

Arthrite sphrulites de lipides :


Plus de 20 cas signals dans lalittraature
12 cas de monoarthropathie
Une majorit de femmes
Un cas de polyarthrite avec facteur rhumatode +

Jy21-159
147

Un sphrulite de lipide phagocyte et partiellement digr ((un cadran). Il sagit dune


photo prise lors du seul cas de polyarthrite sropositive cit (Rivest et al.)

Jy21-161

ci-haut, des sphrulites durate de sodium synthtiques tells


que prsents par Fietchner et Simkins .

148

Jy29-074 Sphrulite de phosphate de calcium (apatite) .

Jy29-073
Mme photo en polarisation avec le filtre rouge de premier ordre.

Jy29-081 Autre sphrulite de phosphate de calcium

149

Jy21-162

Jy21-164

Franois Beaudet et notre groupe avons dcrit le premier cas


de sphrulites apatite. Sur le clich radiologique cidessous, on peut facilement dtecter le dpt cristallin radioopaque en para-articulaire, illustrant ce cas de maladie
dposition dapatite.
150

Il sagit donc dun cas de pseudo-podagre caus par des sphrulites


ngativement birfringents.

Jy21-165
La calcification est clairement visible prs de la premire articulation mtacarpophalangienne sur ce clich radiologique du pied.

151

Jy21-168

Ce sphrulite de 25 microns de diamtre fut observ 6 mois


plus tard sans changement apparent. On peut constater quil
sagit dun sphrulite dapatite for stable compar ceux
durate. La croix de Malte est trs impressionnate

152

jy21-166
Ce frottis non color (ci-haut) montre un sphrulite dapatite en lumir normale

Jy21-167

153

La mme photo mais cette fois-ci ave une coloration au rouge


dalizarine-S. Notez la structure radiale concentrique de ce
sphrulite.

En microscopie lectronique par transmission (TEM) On


peut voir des sections concentriqques de matriel granulaire
dlicats Ces agrgats internes semblaient diffrents des
cristaux dapatie extrieurs. N.B. si dia retrouve, linsrer

Jy21-169

La photo prcdente est grossie 500 fois, en microscopie


lectronique par balayage.
Et And coupling X-ray energy dispersive analysis with SEM
gave a calcium/phosphate ratio of 1.67 which is identical to
the ratio of hydroxyapatite (as shown in the next slide). That
finding did confirm the identity of the apatite spherulite.
154

traduireet mesurer...

Ag04-214

Jy21-170

III- Les artfacts Sphrulitiques du LS :


155

Avant de conclure, un dernier avertissement au sujet des


sphrulites :ils peuvent tre naturels et cliniquement
significatifs ou artificiels sans aucune signification
pathologique. Mfiez-vous de ces artfacts qui peuvent tre
aussi beaux quun feu dartifice mais daucune
valeurdiagnostique.

Jy21-172

156

Jy21-173

IV- Conclusion :
Les microcristaux sont des marqueurs diagnostiques
privilgis
Les microcristaux sont dintressants outils de recherche du
processus inflammatoire
Certaines cellules sont des agents ou tmoins de diffrents
types dinflammation
La phagocytose est au cur du problme inflammatoire
cristallin.
La membranolyse conscutive est bien explique par le
processus osmotique

Listes & pages


Classification des microcristaux
Les microcrisaux (MC) inflammatoires du liquide synovial (LS)
Phosphates de calcium
MC faiblement ou non inflammatoires
(non calciciques)
Cristaux phlogognes 1- non calciques
Cristaux phlogognes 1- calciques
157

MC non-inflammatoires
MC endogen
MC potentiellement inflammatoires
Cristaux durate de sodium
MC durate de sodium intracellulaires
Urate de sodium (historique (1)
Urate de sodium (historique (2)
MC de pyrophosphate de calcium
MC dapatite
MC oxalate de calcium
MC de cholestrol
MC de cholestrol (avec un sphrulite de lipide)
Sphrulite de lipide en polarisation (avec un filter rouge de premier ordre)
MC de corticostroide
MC de stroide + un MC durate
MC de Charcot-Leyden
MC de Charcot-Leyden (microscope polarisant)
MC dHb
Mcanisme dinflammation induite par les MC.
Common mcanisme daction de linflammation
Les deux acteurs
Phagocytose et dgranulation
Membranolyse et mort cellulaire
Phagocytose et activation du neutrophile
Interaction (cristal.-cellule)
Activation du neutrophiles
Phagocytose
Enzymes & mediateurs
Influence des proprits physiques et chimiques Mcs
Facteurs chmotactiques
Mdiateurs inflammatoires
Membranolyse
Hypothse de membranolyse
Permabilit membranaire slective
Phagocytose de lurate de sodium
Ingestion
Phagocytose des MC par les PMN cells
Et membranolyse
ME (microscopie lectronique) et membranolyse (8 min.)
ME et membranolyse (30 min.)
ME et membranolyse (2 hours)
ME et membranolyse ( grossissement.)
Phagocytose du MC durate de sodium
Membranolyse et mort cellulaire (squence)
158

Membranolyse et mort cellulaire (squence)


ME : phagocytose des pyrophosphates de calcium
ME : phagocytose des pyrophosphates de calcium
Phagocytose dun MC durate par un PMN
Phagocytose dun MC durate par une cellule mononucle
Phagocytosis dun pyrophosphate de calcium (CaPP))
CaPP au microscope polarisant
CaPP sous microscopie par contraste de phase
Inflammation iatrogne par corticostroidees
Maladie par dposition dapatitee
Coloration au rouge dalizarine
Apatite (avec coloration de Weight
Corps trangers
Maladie induite par sphrulite
Liste de sphrulites
synovitides
Inflammatory spherulites
Lipid spherulites phagocytosed
Sphrulites durate de sodium
Sphrulites durate de sodium
(microscope lectronique par balayage)
Pseudo-podagre par sphrulites dapatite
Agrgat dapatite en microscopie photonique
Coloration au rouge dalizarine ( dbut)
Coloration au rouge dalizarine t (plus tard)
Spherulite dapatite (par microscopie lectronique par balayage )
Spherulite dapatite (TEM)
Sphrulites forms in vitro
Rsum
Conclusion

SYMPOSIUM ON MICROCRYSTAL SYNOVITIDES


REFERENCES
1. Phagocytosis of Sodium Urate and Calcium Pyrophosphate Crystals by
Leukocytes of Gouty, Pseudogouty and Health Donors. R. de Mdicis, A. Lussier, A.
Kahan, L. Ttreault. Eur. J. Rheum. Inflam., 1983;6:143-148.

159

2. Crystal-neutrophil Interactions Lead to Interleukin-1 Synthesis. C.J. Roberge, J.


Grassi, R. de Mdicis, Y. Frobert, A. Lussier, P.H. Naccache and P.E. Poubelle.
Agents and Actions, 1991;34:38-41.
3. Crystal-induced Neutrophil Activation. I. Initiation and Modulation of Calcium
Mobilization and Superoxide Production by Microcrystals. P.H. Naccache, M.
Grimard, C.J. Roberge, C. Gilbert, A. Lussier, R. de Mdicis and P.E. Poubelle.
Arthritis Rheum. 1991;34:333-342.
4. Crystal-induced Neutrophil Activation. II. Evidence for the Activation of a
Phosphatidylcholine-Specific Phospholipase D. P.H. Naccache, S. Bourgoin, E.
Plante, C.J. Roberge, R. de Mdicis, A. Lussier and P.E. Poubelle. Arthritis and
Rheum. 1993;36:117-125.
5. Crystal-induced Neutrophil Activation. III. Inflammatory Microcrystals Induce a
Distinct Pattern of Tyrosine Phosphorylation in Human Neutrophils. M. Gaudry, C.J.
Roberge, R. de Mdicis, A. Lussier, P.E. Poubelle and P.E. Naccache. J. Clin. Invest.,
1993;91:1649-1655.
6. Crystal-induced Neutrophil Activation. IV. Specific Inhibition of Tyrosine
Phosphorylation by Colchicine. C.J. Roberge, M. Gaudry, R. de Mdicis, A. Lussier,
P.E. Poubelle and P.H. Naccache. J. Clin. Invest., 1993;92:1722-1729.
7. Monosodium Urate and Calcium Pyrophosphate Crystals Differentially Activate
the Excitation-response Coupling Sequence of Human Neutrophils. P.E. Poubelle, R.
de Mdicis and P.H. Naccache. Biochem. Biophys. Res. Commun., 1987;149:649657.
8. Acute Apatite Podagra with Negative Birefringent Spherulites in the Synovial
Fluid. F. Beaudet, R. de Mdicis, P. Magny and A. Lussier. J. Rheumatol.
1993;20:1975-1978.
9. Acute Polyarthritis Associated with Birefringent Lipid Microspherules Occurring
in a Patient with Longstanding Rheumatoid Arthritis. C. Rivest, M. Hazeltine, G.
Gariepy and R. de Mdicis. J. Rheumatol., 1992;19:617-620.

5. Microscope en lumire polarise

MICROSCOPIE EN LUMIRE POLARISE

160

PLAN
A- LA LUMIERE
Lumire normale et lumire polarise.
B- UN EXEMPLE DE CRISTAL BIREFRINGENT: LA CALCITE
Un cristal birfringent ddouble un faisceau lumineux en 2 faisceaux polariss et
dphass.
C- CRISTAUX BIREFRINGENTS
Cristaux isotropes, uniaxes et biaxes. Ellipsode- des indices.
intrinsque et d'orientation.
Extinction et signe d'allongement d'un cristal.

Birfringence d'un cristal:

D- MICROSCOPE EN LUMIREPOLARISE
E- LAME AUXILIAIRE
Son importance dans la dtermination du signe d'allongement de microcristaux.
F- DTERMINATION DU SIGNE D'ALLONGEMENT
G- INFLUENCE DU TYPE DE MICROSCOPE
Influence sur l'orientation apparente d'un cristal par rapport l'orientation de la lame
auxiliaire.
H- OBJETS BIREFRINGENTS DU LIQUIDE SYNOVIAL
Fibres, sphrules et cristaux.

161

LA LUMIERE
Selon la thorie lectromagntique, la lumire est lie la propagation d'un champ lectrique et d'un champ
magntique perpendiculaires (fig. 1). La plupart des effets de la lumire, et notamment les effets perus par l'oeil,
sont attribuables au champ lectrique. Pour simplifier, on ne considrera que la vibration transversale (c..d.
perpendiculaire la direction de propagation) du champ lectrique (fig. 2).

Pour une lumire dite naturelle toutes les orientations du champ lectrique (dans un plan perpendiculaire la
direction de propagation) sont quivalentes. La lumire polarise rectiligne ne vibre que suivant une direction:

Cette polarisation n'est pas directement sensible lil. La lumire polarise rectiligne peut tre produite par
rflexion, par double rfraction (prisme de Nicol, en calcite) ou par absorption (filtres dichroques "polaroid"). Les
filtres polaroid sont des filtres birfringents qui prsentent une forte absorption d'une des composantes polarises (fig.
4, 5, 6).

VERTICAL
VIBRATIONS
ONLY
SLlGHTLY
ABSORB
ED

PLANE HORIZONTAL POLARIZED


VIBRATIONS TRANSMITTED
ENTIRELY
L1GHT
ABSORBED
Ag13-011

Ag13-012
Dans un corps transparent la vitesse de la lumire (v) est infrieure la vitesse dans le vide (c = 3 x 1010 cm/sec).
L'indice de rfraction est inversement proportionnel la vitesse: n = c/v.
UN EXEMPLE DE CRISTAL BIREFRINGENT : LA CALCITE

B
1)

Une image ou un faisceau lumineux est ddoubl par un cristal de calcite (double
rfraction ou birfringence) (fig. 7). Si le faisceau incident est perpendiculaire une face
du cristal, on observe un faisceau non dvi (rayon ordinaire o) et un faisceau dvi de 6o
(rayon extraordinaire e).

2)

Avec un filtre polarisant on montre facilement que ces 2 faisceaux sont polariss angle
droit. Ces 2 directions de polarisation sont appeles directions privilgies du cristal.

3)

Les 2 rayons traversent le cristal des vitesses diffrents car le cristal prsente 2 indices de rfraction
diffrents. A la sortie du cristal, il y a un dcalage entre les 2 rayons qui est appel diffrence de marche,
retard ou dphasage. Ce dcalage n'est pas perceptible directement, mais intervient dans la formation des
teintes d'interfrence observes au microscope polarisant.

Ag13-017

CRISTAUX BIRFRINGENTS
La vibration du champ lectrique de la lumire exerce une force oscillante sur toute particule charge, comme les
lectrons des atomes d'un cristal. Dans un cristal birfringent cette interaction des lectrons avec la lumire est
responsable de la double rfraction, qui dpend de l'arrangement dissymtrique des atomes dans le cristal.
Le comportement optique d'un cristal birfringent peut tre reprsent par un ellipsode des indices. L'ellipsode
des indices est la surface enveloppante de vecteurs partant d'un mme centre, suivant les directions de vibration
de la lumire et de longueur proportionnelle l'indice de rfraction correspondant. Il y a 3 types d'ellipsode des
indices (fig. 8):

1) sphre: cristaux isotropes (tous les autres types sont anisotropes).


2) ellipsode de rvolution ("uniaxe")
3) ellipsode quelconque ("biaxe").

8
AO

10

Ag13-028

Ag13-029

L'ellipsode de rvolution est dfini par deux demi-axes: ng (pour n grand) et np (pour n petit). Il est dit "uniaxe"
car il ne possde qu'un seul axe optique (A.O.) confondu avec l'axe de rotation, et perpendiculaire la section
circulaire.
Par dfinition l'ellipsode est dit positif si ng est dirig suivant l'A.O. (ellipsode allong) et ngatif si ng est
perpendiculaire l'A.O. (ellipsode aplati).

11

Ag13-032

12

Ag13-033
L'indice correspondant la vibration ordinaire, no, est gal au rayon de la section circulaire. L'indice correspondant
la vibration extraordinaire, est gal l'indice suivant l'A.O.

13

SIGNE DE LA BIRFRINGENCE
DUN CRISTAL
Signe de B
Positif si ellipsode allong
(ng suivant lallongement)

14

Ag13-038

15

Ag13-035

16

Ag13-036

17

Ag13-037

18

Ag13-038

Par dfinition la birfringence du cristal est la diffrence: B = ne - no. Le signe de cette diffrence est le signe de
la birfringence et aussi le signe de l'ellipsode. Par simplification on parle de cristaux uniaxes + ou suivant la
nature de leur ellipsode des indices.
Les ellipsodes "biaxes" sont caractriss par 2 sections circulaires perpendiculaires aux 2 axes optiques et par 3
demi-axes (ng, nm et np). L'ellipsode est dit positif si ng est la bissectrice de l'angle aigu form par les 2 A.O. Les
proprits optiques des cristaux biaxes sont trs complexes.
Les cristaux monocliniques et tricliniques sont biaxes. Il existe sept systmes cristallins : cubique, quadratique,
orthorhombique, hexagonal, rhombodrique, monoclinique et triclinique. Le terme Clinique en grec drive de
linclinaison. Il na aucune concordance avec la pratique mdicale. Ainsi, un cristal monoclinique est celui dont
laxe vertical est inclin vers un axe latral, mais est angle droit dun autre. Le cristal triclinique na aucun angle
droit. Pour simplifier les explications on peut considrer les cristaux d'urate et de pyrophosphate comme tant
presque uniaxes.

19

Ag13-027

Birfringence intrinsque du cristal et birfringence lie l'orientation du cristal.


Quand on modifie l'orientation d'un cristal birfringent, on constate que la double rfraction varie entre une valeur
maximum et une valeur nulle. C'est pour cela qu'il faut distinguer la birfringence maximum ou intrinsque,
caractristique d'un type de cristal:

B = ne - n o
de la birfringence relative une orientation donne, qui est appele "birfringence de la lame" en minralogie:
b = ne - no
o ne est compris entre ne (birfringence maximum B) et no (birfringence nulle ou monorfringence).
Signe dallongement dun cristal

Par dfinition l'allongement est positif si la direction de la vibration lente ng concide avec la direction
d'allongement morphologique ou s'en carte de moins de 450.

20

a
a+
B-

AO
a+
B+

Le signe dallongement ne tient compte que de la direction de ng, alors que celui de a
birfringence fait intervenir en plus lorientation de lA.O., ce qui permet didentifier ne
et no. Ainsi, un allongement positif peut correspondre une birfringence positive (a)
ou ngative (b) suivant lorientation de lA.O. Le signe dallongement concide avec le
signe de la birfringence, ou signe optique, pour les cristaux durate et de
pyrophosphate.
1)
Extinction dun cristal
Extinction droite : le cristal est teint lorsque son allongement gomtrique est orient
suivant un des plans de polarisation (P ou A).
Extinction oblique : lorsquil existe un angle entre les directions de polarisation et de
lallongement du cristal teint (exemple : pyrophosphate, urate).

MICROSCOPE EN LUMIRE POLARISE


(fig.22)

22

CRISTAL ENTRE DEUX POLARISEURS CROISS


1.

Lumire monochromatique

Un cristal birfringent transmet de la lumire steint 4 fois par tour si on le fait tourner dans son
plan (fig. 23, 24):

P
A

23
etc.

Le polariseur et l'analyseur peuvent tre schmatiss par les directions de leurs plans de polarisation et le cristal par
ses 2 directions privilgies de polarisation:

24
P

A
A

A la sortie du polariseur la vibration de la lumire est reprsente par un vecteur gal son amplitude:

25

P
A

Le vecteur est transmis travers le cristal suivant les 2 directions privilgies. Il est donc dcompos en 2 vecteurs
perpendiculaires (fig. 25):

26

Ces 2 vecteurs sont dcomposs par l'analyseur et seules les 2 composantes parallles l'analyseur sont transmises (fig.
26):

A
27
A

Les 2 composantes transmises par


l'analyseur devraient s'annuler car elles sont
d'amplitude gale et de sens opposs. En fait les 2 ondes traversent le cristal des vitesses diffrentes qui sont
inversement proportionnelles aux indices ng (vibration lente) et np (ou ne et no). Ainsi la sortie du cristal il y a une
=2
Le dphasage
diffrence de marche = e(ng - np), ou un retard r = Sic ou un dphasage
est ainsi fonction de l'paisseur e du cristal, de la longueur d'onde
et de la birfringence d'orientation ng - np ou(n'e
no) (fig. 27).

L'analyseur laisse passer les composantes qui lui sont parallles. L'intensit rsultant de l'interfrence entre les 2
composantes est maximum quand la diffrence de marche est gale un nombre entier de demi-longueurs d'onde
(opposition de phase la sortie du cristal) et minimum quand elle est gale un nombre entier de longueur d'onde
(concordance de phase).
A) Les 2 vibrations perpendiculaires dphases qui sortent du cristal se composent en fait en une vibration polarise
elliptique,
circulaire
ou
rectiligne
suivant
la
valeur
du
dphasage.
B) Entre

polariseurs

parallles

on

observe

des

rsultats

opposs :

1. quand une des deux directions privilgies est parallle l'orientation commune de P et A, le cristal ne
modifie pas l'intensit de la lumire transmise.
2. quand le cristal est orient 450, l'intensit transmise est maximum quand il y a concordance de phase.
2.

Lumire blanche

Pour une valeur donne de la diffrence de marche


vibration monochromatique:
.
I sin2

, l'intensit lumineuse transmise est diffrente pour chaque

174

Si
est suprieur 300 nm, l'oeil peroit une impression colore (teinte d'interfrence) qui est le rsultat
d'une superposition de lumires monochromatiques, qui ont chacune leur intensit propre fonction de et de .
La teinte perue est la teinte complmentaire des couleurs qui font dfaut. (Cette teinte complmentaire est
visible lorsque les 2 polariseurs sont parallles.)
Avec des valeurs croissantes de , on observe une squence de teintes d'interfrence, appeles aussi teintes de
Newton, et donnes par la charte de Michel-Lvy:
2e ordre: bleu-vert-jaune1er ordre: noir-gris-blanc-jaune-orange-rouge-violet ( :0-550 nm)
orange-rouge-violet ( :550-1100 nm)

28

29

Ag13-043

Ag13-042

Les ordres suprieurs prsentent la mme squence newtonienne (violet rouge), mais avec des teintes de plus
en plus dlaves.

30

Ag13-045
Les petits cristaux durate ou de pyrophosphate des liquides synoviaux introduisent une
diffrence de marche faible, de lordre de 50 100 mm. Entre polariseurs croiss, ils
apparaissent en blanc (ou plus exactement en gris plus ou moins fonc sur fond noir.

2)

LAME AUXILIAIRE (synonymes = lame ou filtre rouge de premier ordre, unit retardation plate et parfois (

tort compensateur)
Pour dterminer le signe d'allongement d'un petit cristal (: 50 100 nm), on utilise une lame cristalline
birfringente en quartz, dont la direction de vibration lente est oriente 450 par rapport aux directions des
polariseurs, par exemple suivant la direction NE - SW:

31

Cette lame introduit une diffrence de marche gale une longueur d'onde pour le jaune-vert ( = 550 565 nm),
qui correspond au maximum de sensibilit de l'oeil (fig. 20). A la sortie de l'analyseur, cette longueur d'onde est
teinte. En lumire blanche les longueurs d'onde plus courtes (bleu) ou plus longues (rouge) passent partiellement
car le dphasage change avec la longueur d'onde (fig. 32).

32

33
Red

100

100

Transmission (%)

80

60
40

80
60

40
20
0
400 440 480 520 560 600 640 680 700
Violet
Blue
Green Yellow Orange
Red

20

Wavelength (nm)
0

400

450
500
550 600
650 700
Wave length in vacuum in millimicrons

34

35

Ag13-052

Ag13-053

37

38

Ag13-055

Ag13-054

36

Ag13-051

39

Ag13-058

L'oeil reoit un mlange des radiations extrmes du spectre (rouge et violet), mlange de couleur pourpre. Cette
couleur est appele teinte sensible ou violet teinte sensible car l'addition ou la soustration d'un retard, mme
faible (50 nm), fait virer rapidement cette teinte au bleu (addition) ou au jaune (soustraction). Entre polariseurs
parallles cette lame apparat jaune-vert (couleur complmentaire).
Cette lame est appele lame auxiliaire, lame rouge de 1er ordre, lame d'onde, "unit retardation plate", ou
incorrectement compensateur en rhumatologie.
En principe, un compensateur introduit une diffrence de marche variable et mesurable. Il permet d'annuler
compltement (= compenser) une diffrence de marche introduite par un cristal en lui opposant une diffrence
de marche gale la sienne et de valeur mesurable. La lame auxiliaire utilise ici n'introduit qu'une
compensation partielle et ne constitue donc pas un compensateur au sens strict.
F-

DTERMINATION DU SIGNE D'ALLONGEMENT

Le cristal est orient paralllement la direction de vibration lente ng (indique gnralement par une flche ou
par ) de la lame auxiliaire, entre polariseurs croiss.
Si le signe d'allongement est positif (ng suivant l'allongement gomtrique), la diffrence de marche augmente
et la teinte du cristal est bleu (2e ordre). Si le signe d'allongement est ngatif, la diffrence de marche diminue
et la teinte du cristal est jaune (1er ordre):

40

Le phnomne inverse s'observe si on tourne le cristal de 900 (c..d. cristal orient perpendiculairement ).
Remarque - On donne souvent un moyen mnmotechnique simple pour se rappeler la relation entre la couleur et
le signe d'allongement. Mais on oublie de mentionner que cette rgle ne s'applique qu' un type de microscope
donn!

41

Ag13-054

43

42

Ag13-066

Ag13-067

45

Ag13-069

Ag13-072

Ag13-068

47

46

Ag13-070

48

44

49

Ag13-074

Ag13-073

50

Ag13-075

Parfois aussi lpaisseur plus marque du cristal lui fait jouer, comme dans cet exemple, le rle quivalent celui de la
lame compensatrice

la teinte sensible de premier ordre

48

49

G- INFLUENCE DU TYPE DE MICROSCOPE

ou de deuxime ordre

.47

50

Il faut s'assurer de la relation entre l'orientation relle du cristal par rapport la direction de vibration lente () de la
lame auxiliaire et l'orientation apparente observe travers l'oculaire d'un microscope donn. Cette orientation
apparente dpend des particularits du systme optique du microscope, comme les prismes du binoculaire, qui peuvent
introduire une rotation de 1800 et/ou une rflexion (image spculaire). La rflexion peut donner une inversion gauchedroite ou haut-bas:

Orientation relle

51

Rotation de 1800

Rflexion (G-D)

Rotation de 180o + rflexion (GD), ou rflexion (H-B)


Orientation oblique 450 est conserve par rotation de 1800 mais est
modifie par rflexion. Pour viter une interprtation errone il est souhaitable d'avoir sa disposition des
prparations tmoins de cristaux d'urate et de pyrophosphate.
Exemple
Lame

Microscope Zeiss

Photomicroscope Zeiss

Orientation
apparente
diffrente !

Photomicroscope (champ photographi) :


Photomicroscope (sur photo)

Attention : loptique interne dun


microscope introduit des rotations et des
rflexions. Lorientation apparente du
cristal peut tre diffrente de lorientation
relle!

180

H- OBJETS BIREFRINGENTS DU LIQUIDE SYNOVIAL


1) Cristaux
Les cristaux d'urate (fig. 53, 54) et de pyrophosphate (fig. 55) (biaxes monocliniques et/ou tricliniques)
possdent une symtrie trs basse, ce qui entrane des proprits optiques complexes. Par exemple,
l'extinction oblique qui dpend de l'orientation du cristal et l'extinction imparfaite due l'influence de la
longueur d'onde sur l'orientation de l'ellipsode des indices :

52

Blue
Red

53

54

Blue
Red

55

2) Structure radiale (structure sphrolitique, sphrulite)


Larrangement radial des molcules dune gouttelette lipidique donne une croix de Malte positive (vibration
lente suivant les rayons).

56

57

58

3) Structure fibreuse
L'alignement parallle de molcules dans une fibre peut produire une birfringence qui est gnralement positive
(vibration lente suivant la longueur des molcules, donc suivant la longueur).

59

60

Exemple: collagne (fig. 50), fibrine, cellulose (= poussire), (fibres musculaires, amylode, os}

61

Lusspo-mic.doc 2007-10-30

6. Arthrose et ostoarthrite

Les cellules et les microcristaux dans le liquide synovial arthrosique (1)


Larthrose demeure une maladie mystrieuse si ce nest pas plutt plusieurs entits
diffrentes. La distinction entre lostoarthrite et larthrose ou entre la maladie
inflammatoire et la maladie dgnrative non inflammatoire continue de confondre les
chercheurs dans le domaine...Nous ne traiterons pas du rseau complexe des enzymes et
des facteurs biochimiques impliqus dans le processus inflammatoire et la dgradation du
cartilage Nous allons restreindre notre champ daction ltude microscopique des
cellules et des particules (principalement des microcristaux videmment) du liquide
synovial.

Rfrences du Medline (2)


Mots-cls
depuis
avant
1966
1966
Liquide synovial (SF)
8765
LS + cellules 1906
58
LS + cristaux 532
28
LS + arthrose
1372

Total

550
1964
550
27

9315

1399

Pour un aperu global du sujet on peut consulter les systmes de rfrences Medline et
Ovid. Ce systme savre relativement rigoureux pour la littrature anglo-saxonne dans
une rtrospective partir de 1966. Les rfrences antrieures proviennent de la banque de
donnes de notre groupe. La revue actuelle dans Medline sest termine en juillet 2006,
bien que nous continuons de vrifier constamment les nouveaux apports qui nous
intressent)
La revue des articles est base sur les quatre mots-cls suivants: liquide synovial,
cellule, cristal et arthrose.
En dpit de prs de 9,000 articles publis rpondant au mot-cl liquide synovial , leur
examen met en vidence de nombreux rsultats discordants

Le liquide synovial arthrosique (3)


Les lments marquants du liquide synovial arthrosique sont :
La viscosit rduite...
Une abondance de cellules mononucles (lymphocytes et monocytes)
La prsence de fibrilles et fragments de cartilage
Des aggrgats dapatite

184

La prsence de microcristaux de pyrophosphate

(dans 30% des cas)

1 2 microns de longueur

Examen microscopique (4) du liquide synovial en


fonction du temps

GB /mm3
% PMN
% Lympho
% MNC

immdiat

de routine

935
6.0
67.0
27.0

200-2000
0-5
90-95
5-10

Les rsultats obtenus immdiatement (sur le champ ) proviennent dune recherche


clinique sur larthrose. Les tests dits de routine avaient toutes sortes de provenances:
hpitaux gnraux, rgionaux, universitaires. Il sagit toujours de liquides non
inflammatoires avec une cellularit infrieure 2000 cellules par mm3. Lexamen
immdiat du liquide synovial prsente des rsultats qui diffrent, des valeurs obtenues
partir des liquides synoviaux de la routine. Ces derniers liquides peuvent avoir chemin
par le courrier ou encore t retards par les congs ou week-end. Sans compter la
possibilit que les diagnostics poss ailleurs en milieu non spcialiss offrent un prcision
moins garantie. Le terme lympho sur ce tableau reprsente la fois les lymphocytes
et les lymphoblastes ou lymphocytes activs. Les cellules mononucles ou MNC
sont les monocytes, les macrophages et les synoviocytes.

Le liquide synovial dans larthrose


Cellules: rsultats contradictoires (5)
Intrt renouvel pour des cellules spcifiques
Dtection problmatique des microcristaux
Nous allons voir maintenant que cette tte de chapitre nest pas simplement un nonc
provocateur mais cest malheureusement aussi un fait Et cela non seulement en ce
qui concerne les cellules mais aussi les microcristaux comme nous allons le voir plus
tard. .En consquence, il existe un besoin de meilleure standardisation de la
synovianalyse et ceci malgr les efforts raliss cette fin en Europe et en Amrique.

Rsultats contradictoires (6)


valuations quantitatives des cellules

185

- Dcompte total des leucocytes (G.B.)


- Dcompte diffrentiel des G.B.
valuation cellulaire qualitative
- Cellules particulires
Cest vraiment un casse-tte de passer en revue la littrature scientifique au sujet des
cellules du liquide synovial tant du point de vue quantitatif que qualitatif. On est
surpris par les rsultats paradoxaux ou contradictoires.
Rsultats discordants pour un mme chantillon de liquide synovial (7)
GB /mm3

2477 - 12000

% PMN

0 30
Hasselbacher P 1987

Dj il y a prs de 20 ans, Hasselbacher P. avait attir lattention sur ces rsultats trs
variables. En effet, il avait envoy 4 specimens identiques de liquides synoviaux 26
laboratoires dhpitaux diffrents. Ils en avait obtenu des rsultats trs variables comme
le montre le tableau ci-joint. Donc il y a une grande variation dun laboratoire
lautre.pour un mme specimen.

Rsultats cliniques paradoxaux dans larthrose (8)


La prsence dune grande quantit de liquide synovial dans une articulation est un
signe vident dinflammation.
Toutefois, dans larthrose, il ny a pas de corrlation entre la gravit de la maladie
et le degr datteinte radiologique. Ainsi, des atteintes minimes peuvent tre
associes une hydarthrose importante, alors quon peut observer des dommages
importants sans hydarthrose significative.
L.
Punzi et al. 2005
Le dcompte des globules blancs fournit une information quantitative de linflammation,
mais il faut se rappeler que la frontire entre la zone non-inflammatoire et
linflammatoire est plutt imprcise . Il en est de mme entre la zone inflammatoire et la
zone septique.qui demeure plus ou moins vague et floue. Do ces rsultats doivent tre
interprts laide du tableau clinique.
Rsultats contradictoires dans larthrose (9)
%PMN % L
%M
Naib (1973)
79
21
0
Maricourt (1978)
Cohen (1985)

1-99
10

35

55

186

Freemont (1991)

54

39

Dans larthrose, il est fort difficile de montrer des donnes prcises face la grande
variabilit des rsultats comme on peut se rendre lvidence par les chiffres de ce
tableau.
Il nen demeure pas moins quil est difficile de comprendre une confusion entre
neutrophiles et lymphocytes. La difficult de faire les examens sur le champ, la
diffrence dans les techniques utilises peuvent tre les raisons ou prtextes expliquant
les diffrents rsultats moins que ce ne soit le fait que le terme arthrose recouvre
diffrentes pathologies sous le mme toit.

Dcompte des leucocytes (GB) et des neutrophiles: influence des conditions


dentreposage (dure et temprature). (10)
No total des GB: diminue aprs 1 3 jours
- la to de la pice: 49 et 70%
- 4o C : 25 et 65%

Diminution des PMN 4o C: 31% aprs 1 jr


78% aprs 3 jrs
Pas de changement significatif pour les mononucles.
Dougados et al. 1996
Dougados et son groupe ont dmontr que les conditions dentreposage comme la dure
et la temprature avaient des effet importants sur les rsultats de dcomptes cellulaires.
Entre autres les neutrophiles qui ont une demi-vie plus courte et sont plus fragiles que les
mononuclaires (MNC). On observe donc une chute rapide de la population des
neutrohiles dans le liquide synovial. Par contre, le nombre des MNC ne diminuait pas
beaucoup comme on pouvait le prvoir.

La conclusion dune revue de la littrature sur le liquide synovial a mis en vidence


le besoin de nouvelles investigations pour mieux valuer la synovianalyse
particulirement sous son aspect didentification des cellules et des cristaux. (11)
Swan et al Ann Rheum Dis 2002
Dautres centres, dont le groupe de Dieppe Bristol avec un article de Swan et al. se sont
joint cette croisade pour signaler damliorer la mthodologie et lenseignement de la
synovianalyse. Rf.1-7 2002.

Identification de microcristaux: Examens rpts


dun mme liquide synovial (12)
augmentent la sensibilit
mais aussi le risque derreurs positives (noformation de cristaux durate)
ou derreurs ngatives ( dissolution de cristaux de pyrophosphate).
Shan Yan et al. 2003

187

Ref 2.5

Synovianalyses retardes(13)
Lexamen microscopique dchantillons conservs 4oC ou - 80oC peut mettre en
vidence, avec une forte probabilit, les cristaux durate ou de pyrophosphate sils taient
dj prsents au moment du prlvement.
Galvez et al, 2002
2.8 (ref

Pour lexamen microscopique du liquide synovial et lidentification des


microcristaux, il existe toujours un grand besoin dentranement et de contrle de
qualit. (14)
Chen and Schumacher 2006
Ref1. 1 Rcemment, Schumacher rpt le leitmotiv dans une revue annuelle sur le
liquide synovial

Intrt renouvel pour des cellules spcifiques

(15)

Nous passons au deuxime chapitre sur les cellules particulirement significatives et sur
lesprance que certaines cellules spcifiques seront dans le futur des atouts
diagnostiques plus spcifiques.

Cellules observes dans le liquide synovial arthrosique(16)


Polymorphonuclaires (PMNs ou neutrophiles)
Lymphocytes et lymphoblastes
Cellules en mitose
Monocytes et macrophages
Synoviocytes
osinophiles
Le liquide synovial dans larthrose est typiquement non inflammatoire avec un dcompte
cellulaire variant de 200 2000 cellules/mm3. Il est constitu majoritairement de cellules
mononucles. On y retrouve de 60 90% de lymphocytes et lymphoblastes. Et de 1030% de grandes cellules mononucles. Il y a moins de 10% de neutrophiles. Nous
allons maintenant passer en revue individuellement les cellules du tableau.

188

Jy30-238
Deux PMN avec un lymphocyte en haut et un rythrocyte en bas droite. (17)

jy30-222
Quatre PMN avec un lymphocyte et une cellule phagocytaire..
(18)

LYMPHOCYTES ACTIVS (IMMUNOBLASTES) (19)


Les lymphocytes activs sont aussi appels immunoblastes ou lymphoblastes . On les
retrouve lorsquil y a inflammation caractre immunologique comme dans la PR.

189

jy30-227
Un lymphoblaste gauche avec un PMN droite . La diffrence de taille est
dmonstrative.. (20)

Jy24-049
Deux lymphoblastes avec un monocyte droite (21)

190

Jy30-226
un lymphoblaste gauche et 2 PMN. (22)

Jy24-050
Un immunoblaste peut tre suractiv au point dentrer en mitose comme sur le clich
actuel. Cest un phnomne possible mais rare dans larthrose. Il est plus frquent dans la
PR, larthrite psoriasique et les spondylarthropathies. (23)

191

jy24-054
Grand macrophage spumeux (24 - 25)
Parfois on peut observer de grandes cellules denviron 40 microns de diamtre.

Jy24-052
MONOCYTES (26-27 )
Un PMN et un lymphocyte en haut et un grand monocyte en bas .
SYNOVIOCYTES (28)
Les synoviocytes ont un petit noyau ovale et excentrique. On distingue gnralement
deux types: le synoviocyte A, qui est phagocytaire et le synoviocyte B, qui est scrteur.
Certains auteurs soutiennent quil existe un troisime type de synoviocyte ( C ) qui
cumulerait les deux fonctions. Enfin une autre cole propose que cest une seule et mme
cellule qui joue les deux rle et se transforme selon les besoin du milieu physiologique ou
pathologique.

192

jy30-241
Un PMN gauche et un synoviocyte A phagocytaire droite (29)

Jy24-057
Un autre synoviocyte A phagocytaire (30)

193

jy24-058
Synoviocyte A phagocytaire gauche et un synoviocyte B scrteur droite (31)
OSINOPHILES (32)
Raction allergique la suite dune injection intra-articulaire de Hylan G-F 20
(33)
Nous avons observ la prsence dosinophiles dans le liquide synovial de patients
arthrosiques ayant dvelopp une raction allergique aprs une injection intra-articulaire
de Hylan G-F 20

M07$0005
Cette microphotographie montre un osinophile flamboyant gauche ct dun
PMN.. (34)
Ref. 2.12 Les osinophiles sont souvent les tmoins dune raction allergique comme
cest le cas ici aprs une injection intra-articulaire de Hylan.

194

jy22-131
Cristal de Charcot-Leyden : (35)
La dgradation du osinophile et la fragmentation de ses granules qui contiennent de la
lysophospholipase provoque la formation intracellulaire de cristaux de Charcot-Leyden
que vous voyez ici et qui sort de la cellule. Le contraste interfrentiel de Nomarski donne
limpression que le cristal est clair dun seul ct occasionnant une fausse impression
de relief en 3D.
Les basophiles contiennent aussi de la lysophospholipase mais sont exceptionnels dans le
liquide synovial .

ag14-065

195

Sous polarisation avec filtre rouge de premier ordre, ces cristaux de Charcot-Leyden
sont toujours positivement birfringents et non pas ngativement birfringents
contrairement ce que certains auteurs ont crit.. (36)
Autres cellules observes dans le liquide synovial
Plasmocytes et cellules de Mott
Lipophages
Cellules multinucles et cellules gantes
Mastocytes
Basophiles
Cette liste de cellules comprend des cellules beaucoup plus rares et souvent leur
signification nest pas encore lucide.

Jy29-036
Serait-ce un lipocyte? (38)
Prsence de synoviocytes multinucls dans le liquide synovial arthrosique. (39)
Freemont 1991
La prsence de synoviocytes multinucls na pas t confirme en ce qui nous concerne.
Cest une trouvaille exceptionnelle (soit 1 2 cas par 1000 liquides arthrosiques).
Elles pourraient signaler la prsence drosions dans la pathologie en cours.
Le fait diagnostique le plus remarquable dans larthrose est la prsence de cellules
cartilagineuses multinucles. (40)
Naib 1973, Braderick 1976
Certains auteurs sont plus spcifiques et considrent que les cellules cartilagineuses
multinucles ont une valeur diagnostique dans larthrose (18). Nous navons pu
confirmer cet nonc.
CELLULES GANTES MULTINUCLES (41)
On rencontre occasionnellement des cellules gantes multinucles dun diamtre
denviron 20 40 micromtres de diamtre

196

Les macrophages du liquide synovial sont capables de se transformer en ostoclastes


et de rsorption lacunaire conscutive. (42)
Adamopoulos et al. J Pathol 2006
Ref 6.1 Un article intressant est paru rcemment sur la capacit des macrophages du
liquide synovial se transformer en ostoclastes et dmontrer le pourvoir de rsorption
lacunaire conscutive pouvant ainsi offrir une tentative dexplication des rosions
osseuses telles que rencontres dans certaines arthropathies comme la PR, larthrite
psoriasique, la goutte ou lostoarthrite rosive

Ag14-031
Un macrophage synovial binucl. Serai-ce un synoviocyte capable de
transformation ostoclastique? (43)

Ag14-045
Voici un autre polykaryocyte soit une cellule gante trinucle.. (44)

197

jy30-312
Puis, la droite une cellules gante multinucle. Elle fut retrouve dans une
ostoarthrite rosive. Est-ce un polykariocyte de type ostoclastique?. ( JY30-312 )
(45)
Mastocytes dans le liquide synovial (46)
Nombre lev dans larthrose
- comparable avec la PR
Dean G Freemont AJ 1993
- plus lev que dans la PR
Renoux M. Menkes JC 1995
Dean en 1993 et Renoux en 1995 ont rapport la prsence de mastocytes dans larthrose.
Nous ne pouvons confirmer ces noncs

Le liquide synovial dans larthrose (47)


Dtection problmatique des microcristaux

Passons maintenant lintressante problmatique des microcristaux.


Particules endognes dans le liquide synovial arthrosique (48)
- pathogniques:
pyrophosphate, apatite et population mixte
- non-pathogniques:
Fibrine, fragments de cartilage, de membrane synoviale, de ligament, de
muscle.
rice bodies , globules de lipides,
cristaux de cholestrol

198

cristaux dhmoglobine
Nous allons maintenant rviser d autres cristaux endognes plus rares du liquide
synovial.
Dans larthrose on observe, dune part, des particules pathogniques comme les cristaux
de pyrophosphate et apatite, et dautre part, des particules innocentes ou des tmoins
passif .comme les cristaux de Charcot-Leyden, de cholestrol ou dhmoglobine.

Identification des cristaux du liquide synovil au microscope polarisant(49)


Trs pauvre reproductibilit
inter- et intra-laboratoire
Dieppe 1999, Segal 2000
Cristaux de pyrophosphate non-birfringents? ((50)
Cristaux dtects au microscope polarisant :
18% de pyrophosphate
127% durate
Pascual, Jovani 2005
Ltude microscopique approprie est la cl dune recherche clinique ou dun diagnostic
adquat. Aprs avoir examin les liquides synoviaux en microscopie photonique
ordinaire la recherche de cristaux de pyrophosphate de calcium et durate de sodium;
lexamen au microscope polarisant tait moins efficace pour identifier les pyrophosphate
(lexpliquant p.c.q. ces cristaux sont peu birfringents) et la polarisation suprieure avec
des cristaux trs birfringents tels que les cristaux durates. Cest ainsi que le groupe
espagnol de Pascual rapportait que seulement 1 sur 5 cristaux de pyrophosphate ou
CPPD taient dtects en polarisation!
MICROCRISTAUX DE PYROPHOSPHATE DE CALCIUM (51-52)
Dans larthrose, on peut observer assez souvent de trs petits cristaux de pyrophosphate
libres et/ou phagocyts par de grosses cellules mononucles (monocytes, macrophages
et synoviocytes A ). La plupart de ces microcristaux ont des dimensions de seulement 1
2 microns en longueur do la difficult de les dtecter et de les photographier.

199

Jy24-078
MICROCRISTAL DE PYROPHOSPHATE PHAGOCIT PAR UN
SYNOVIOCYTE (53)
On peut souvent observer sous polarisation un cristal de pyrophosphate dans un
phagolysosome dune cellules colore au Wright.

Mr07$0001
(54) La coloration de Wright fut utilise pour ce synoviocyte A phagocytaire
contenant un microcristal de pyrophosphate

Le rle des microcristaux dans larthrose (55)


Est-ce que la prsence de microcristaux dans un LS est un signe de mauvais
pronostic ?
Quelle est la contribution des cristaux de pyrophosphate dans linflammation synoviale
chronique de larthrose largement mdie par les cellules mononucles?

Les patients avec des cristaux dans le LS sont plus vieux, ont une plus longue
morbidit et une maladie plus srieuse. (56)
R. Schumacher 1983 , 2002
REF 2,7
a semble logique mais la dmonstration nest pas dfinitivement faite..

Les cristaux, une cause de dommages cartilagineux?


Les cristaux, un rsultat de dommages cartilagineux? (57)
Il y a deux possibilits:
Soit que la dposition de cristaux est un facteur primaire menant au dommage
cartilagineux articulaire arthrosique.
Soit que ce nest quun phnomne secondaire rsultant du dommage cartilagineux
200

Deux modles chez lanimal militent en faveur de cette hypothse .


Le premier : (58)
Laddition de cristaux de pyrophosphate intra-articulaires chez un modle
darthrose du lapin par mniscectomie a occasionn une aggravation de la maladie.
Les mmes cristaux injects dans des articulations normales de lapin nont caus
aucun dommage cartilagineux.
A. Fam 1995
Le deuxime : (59)
Dans le modle Pond-Nuki darthrose chez le chien, la quantit de cristaux
dapatite dans le liquide synovial augmente avec le temps alors que la svrit de
larthrose saccrot.
Altman 1997
Toutefois, il ne faut pas oublier une vrit nonce il y a environ 1000 ans. 60)
Exprimenter un mdicament chez le lion ou chez le cheval pourrait bien navoir
aucune signification chez lhumain.
Avicenne 1000
Influence de microcristaux de pyrophosphate sur le traitement au Hylan (61)
13 avec cristaux de pyrophosphate
45 patients arthrosiques
32 sans cristaux de pyrophosphate
Comme nous venons de le dire, plusieurs auteurs croient que la prsence de microcristaux
dans le liquide synovial arthrosique est un mauvais signe, un indicateur de mauvais
pronostic. Nous avons tent de vrifier cela chez des patients qui ont reu traitement de
viscosupplance par lhylan intra-articulaire. 92 LS provenant de 45 patients arthrosiques
furent examins. 13 patients sur 45 (29%) avaient des cristaux de pyrophosphate dans
le liquide synovial, visible en microscopie photonique.
Rponse clinique au Hylan (62)
Liquide synovial
No Rponse clin. SEM
pyrophosphate +
pyrophosphate -

13
32

Score (diffrence): 0.439

1.923 0.195
1.484 0.167
t = 1.507

p = 0.139

Il existe une tendance lamlioration avec le Hylan en prsence de cristaux de


pyrophosphate.

201

La rponse clinique fut value sur une chelle de 0 (pas de rp.) 3 (excellent
soulagement)
La rponse clinique des patients avec des microcristaux ne fut pas pire que celle des 32
patients sans cristaux. Il y avait mme une tendance dmontrer une meilleure
volution
Inflammation subclinique (63)
Des cristaux sont observs dans des phases inter-critiques de goutte aussi bien que
dans les arthropathies associes aux cristaux de pyrophosphate..
Ces cristaux taient phagocyts majoritairement par les cellules mononucles
(83%)
Pascual et al. (1999 & 2005)
Ref 2.1 Trs intressant comme article. Pascual et son groupe avaient dj dmontr en
1999 la prsence de cristaux phagocyt dans le liquide synovial des patients goutteux
durant les phases iontercritiques. En 2005, il publie des travaux identiques mais sur les
arthropathies pyrophosphate. Ces cristaux taient majoritairement phagocyts par des
macrophages mononucls soit 83?. On peut donc interprter cela en supposant que les
MNC sont des acteurs ou des tmoins dune inflammation microscopique qui est
silencieuse cliniquement ou encore dune inflammation subclinique..

Jy21-098
Jy29-107 -
(64) ou?
loppos de cette inflammation peu intense, lors dune crise de goutte suraigu, ce
sont les neutrophiles qui jouent le rle de phagocyteurs et a ne se fait pas en douceur.
Vous voyez ici un neutrophile ou PMN qui a phagocyt plusieurs cristaux durate. .
Le cytoplasme en est vid. Il sest form une herniation la partie suprieure. Ces photos
furent prises comme un time-lapse soit quelques minutes dintervalle.

202

(65) Jy29-108
Quelques secondes plus tard la pression intraphagocytaire est trop forte, la membrane
clate, rejetant lextrieur tout les produits inflammatoires du lysophagosome,
provoquant une ncrotaxie que nous voyons aux clichs suivants (66) et jy29-109.

203

(67) Jy30-324
(68)?
Les MNC sont des cellules coriaces qui ne succombent pas aussi facilement que les
PMN lors de phagocytose .. Leur demi-vie est aussi plus longue. Elles peuvent
ingurgiter un cristal durate qui nen finit plus (42 microns de long). Elles peuvent donc
tre soit acteur dune inflammation subaigu, soit tmoin soit les deux la fois. Le tout
dans un tableau clinique relativement silencieux.

(68)
Jy29-091
Mme image avec la coloration de Wright visualis en photonique.

204

(69) Les cristaux de pyrophosphate intra-cellulaires et extracellulaires sont


couramment observs dans des liquide synoviaux darticulations non-inflammes de
patients prsentant une arthropathie associe aux cristaux de pyrophosphate.
Sanchis and Pascual 2005
Apatite: le troisime cristal important (70)
Dans les arthropathies dgnratives, des microcristaux dapatite sont observs
dans le liquide synovial jusque dans 70% des cas.

Est-ce que la prsence de cristaux dapatite est une cause ou un effet?

Il sagit dun sujet dbattu ces derniers temps en particulier entre Paul Dieppe et
Geraldine McCarthy.
Comme les apatites stimulent la libration de divers produits inflammatoires (PGS et
mitognes) par les fibroblastes et chondrocytes. Ainsi la balance penche plutt du ct
causal plutt que du ct consquence. Du moins cest lavis de Geraldine McCarthy
2006.
AGGREGATS DAPATITE COLORS AU ROUGE
D ALIZARINE (71)
Les cristaux dapatite sont trop petits pour tre dtects par les techniques de microscopie
optique. Il faut utiliser la microscopie lectronique, ou encore la coloration du calcium
par le rouge dalizarine.
Les cristaux dapatite forment des agrgats qui se colorent bien au rouge dalizarine et
plus rapidement que les cristaux de pyrophosphate de calcium.

jy29-032
Comme dmontr ici , lagrgat dapatite gauche se colore plusi rapidement que le
cristal de pyrophosphate droite. (72)

205

Jy24-085
Dans larthrose, on peut voir habituellement des petits globules dapatite qui sont
colors trs nettement par le rouge alizarine. La structure concentrique est caractristique.
(73)

Jy24-086
Cette strucure concentrique caractristique est mieux visualise ici. Elle peut tre
birfringente (positivement en polarisation avec filtre rouge reprsentant des
minisphrulites). (74)
.

206

Ag14-002
(75) Ag14-002 ->
En plus des petits globules dapatite frquents dans les LS arthrosiques, on peut
parfois observer de plus grands agrgats dapatite... .certains ressemblent des
shiny coins ...qui se colorent au rouge alizarine instantanment.
Ici ce sont des amas dapatite en microscopie photonique. Ils sont trop faiblement
birfringents pour tre visualiss en polarisation.

(76) Ag14-003>
Mme champ avec un dbut de coloration au rouge alizarine

207

(77) Ag14-016
Le rouge alizarine pntre davantage. La coloration sintensifie.

(78) Ag04-223
La coloration est maintenant complte.
FIBRILLES (79)
Ces fibrilles, parfois appeles fibres proviennent de cartilages en dgnrescence.

208

Jy24-076
(80) Ces fibrilles peuvent former un treillis qui emprisonne des cellules.
CARTILAGE (81)

+Jy24-073
Dans larthrose, il est classique de retrouver des fragments de cartilage. (82) Ils
peuvent ressembler des fragments de verre au microscope photonique.

209

Jy24-074

Cartilage (114) Jy22-245


Fragment de cartilage dans un tat frais color au bleu de Toluidine

(83) Les fragments de cartilages sont lgrement birfringents sous polarisation.


CHOLESTROL (84)
On peut rencontrer des cristaux de cholestrol dans larthrose mais moins frquemment
que dans la PR.

210

Ag05-059
(85) Ces cristaux de cholestrol plats ont souvent une encoche sur un coin mais pas
toujours

Ag05-053
En voici un rgulier. (86)

211

Mr07$0014
Ils peuvent tre curvilignes comme ici (87).

Sp29-004
(88) Voici une cellule mononucle qui sent le cristal de cholestrol mais ne le
phagocyte pas, signalant du coup quil nest pas pathogne ou phlogogne. Nous navons
jamais observ de cristal de cholestrol phagocyt par les cellules du liquide synovial.
Cela illustre probablement quils ne sont que des tmoins ou spectateurs passifs et ne
sont ni pathognes ni phlogognes. Ce clich illustre aussi lintressant potentiel de la
microscopie en contraste de phase dans la dtection des cellules et microcristaux.
CRISTAUX DHMOGLOBINE (89)
Lors du vieillissement des globules rouges, on peut observer des cristaux intracellulaires
dhmoglobine.

212

(9
(90) Jy22-207
Comme on peut le visualiser ici en microscopie en contraste interfrentiel
(Nomarski).

((91) Ja31$0005 -> confusion possible


Dans les cas dhmarthrose par arthropathie traumatique ou dautre origine, il peut y
avoir confusion avec les cristaux de pyrophosphate.

213

(92) Ja31$0003
On peut sy mprendre en polarisation: le cristal de pyrophosphate (en jaune au centre)
est positivement birfringent, alors que les cristaux dHb sont ngativement birfringents.
AUTRES PARTICULES OBSERVES
DANS LE LIQUIDE SYNOVIAL ARTHROSIQUE (93)
pathogniques:
- Cristaux de corticostrodes (parfois). Attention : ces cristaux peuvent rester

longtemps dan une articulation, de lordre dun mois.

non-pathogniques:
- Poussires de lair, spores fongiques, fibres textiles
- Artfacts de stockage
- dessicationparticules birfringentes spectaculaires
- Cristaux de corticostrodes (normalement)
- Cristaux noforms durate in vitro ( chez les hyperuricmiques)
Les cristaux de corticostrodes injects dans une articulation peuvent occasionnellement
tre phagocyts et provoquer une synovite microcristalline iatrogne qui se manifeste par
une recrudescence passagre laquelle sautotraite et rentre dans lordre rapidement.
Toutes sortes dartfacts peuvent mlanger les cartes comme certaine cristallisations
formes in vitro, entre autre avec lurate dans les cas dhyperuricmie chez des nongoutteux. tant donn la concentration srique leve, lion urate lgrement satur peut
traverser la barrire hmo-synoviale facilement. Ce milieu favorise donc par dessication
ou refroidissement cette cristallisation in vitro (entre lame et lamelle) de lurate de
sodium. Il est important de distinguer les cristaux durate noforms in vitro des
cristaux forms in vivo. Ces derniers sont de petite taille (en gnral 5 10 microns)
et sont phagocyts principalement par des neutrophiles et des monocytes. Les
cristauxc noforms sont plus grands (souvent de 20 100 microns). Ils ne sont pas
phagocyts et forment couvent des touffes (images spectaculaires).

Jy30-142

214

Certains milieux utilisent encore loxalate de sodium comme anticoagulant. Il peut


donc se retrouver sur les frottis sous forme doxalate de calcium. Cest un cristal
caractristique (94)

(95) Ag14-064
Avec le contraste interfrentiel de Nomarski, on peut facilement mettre en vidence
la forme octadrique des cristaux doxalate de calcium (bipyramide base carre).

(96)

Jy22-137
Un cristal doxalate de calcium visualis en polarisation avec le filtre rouge de
premier ordre (96).

Gouttelettes de lipides (97)

215

Jy22-111
Les gouttelettes de lipides comme beaucoup dautres structures peuvent donner des
croix de Malte en polarisation. (98)

Jy22-110
Mme chose avec polarisation et filtre rouge (99)
Dans des cas rares, les gouttelettes de lipides sont phagocytes et provoquent une raction
inflammatoire.

216

(100)

(100) Ag04-236
Voici un image particulire lors dune synovite lipide. On y voit un globule
graisseux (5 microns de diamtre) phagocyt par un neutrophile. Le globule est
partiellement digr.

Jy22-183
(101) Ref 6.5 Cristaux de corticostroides post infiltration. ->
Quand on fait une ponction articulaire dun patient ayant dj reu des strodes intraarticulaires auparavant, on peut en retrouver sous forme cristalline relativement
longtemps aprs.larthrocentse.

217

Jy22-175
(102) Voici un cristal de strodes phagocyt. Le patient a peut-tre eu une raction
inflammatoire iatrogne suite une infiltration intra-articulaire.

(
(103) Jy22-237
Artefacts: fibres tissulaires
(104) Artefacts: cristallisations in vitro de cristaux durate de sodium dans le
liquide synovial dun patient hyperuricmique non-goutteux.
(105 ad 108) ->
Autres noformations cristallines in vitro durate de sodium, souvent plus spectaculaires
que significatives cliniquement.

218

104 = jy29-085

105 = jy30-293

219

106 = jy30-294

107 jy30-289

108 = jy22-197

CONCLUSION (109)
Synovianalyse:
Besoin dune meilleure standardisation
et dun meilleur entranement
Sous-groupes cliniques darthrose:
plus de recherches requises pour une meilleure caractrisation.
Il y a beaucoup faire dans le domaine pour les cliniciens et pour les chercheurs
cliniciens et fondamentalistes.

220

CONCLUSION (110)
Cellules
PMN -> inflammation aigu
MNC phagocytaires -> inflammation chronique
Cell. gantes multinucles -> arthropathies rosives
Cristaux et particules
Pathogniques (pyrophosphate, apatite)
Non-pathogniques (cholestrol)
Artfacts
Les PMN neutrophiles jouent le rle dacteurs ou de tmoins dans linflammation aigu
ou suraigu. Les MNC phagocytaires sont impliqus dans linflammation subaigu ou
chronique telles que les arthropathies microcristaux contenant du calcium . De leur
ct, les cellules gantes multinucles semblent participer aux dgats ostolytiques dans
la PR, larthrite psoriasique, la goutte, lostoarthrite rosive. Les osinophiles se
retrouvent dans les ractions allergiques. Beaucoup de cellules attendent que les
chercheurs dcouvrent leurs rles.

7. Arthrite corps trangers

Arthrite
corps trangers
Index-f-Arthrite corps tranger.doc

Ci-aprs description dun cas typique de synovite


corps tranger.

Arthrite pine doranger


Le 1er janvier 1989, un garon de 9.5 ans en vacance en Floride, sest piqu le genou droit
( la face interne), en grimpant dans un oranger. Quelques heures aprs , le genou droit
tait gonfl et douloureux. Au Health Center local le jeune patient a reu des
antibiotiques, car il tait fbrile avec une leucocytose 15,000.

Au retour de vacances, le 5 janvier, linflammation stait aggrave. Les parents


consultent en orthopdie. Comme les cultures du liquide synovial taient ngative, le
genou fut pltr durant une semaine.

221

Le 20 janvier, une arthroscopie a mis en vidence une importante synovite


hypertrophique et un fragment dpine de 7,5 x 1,0 mm qui a t recueilli par lavage. Ce
fragment tait corrod et des particules ligneuses ont t observes dans le liquide
synovial (LS).
Dans ce LS inlammatoire, des drivs de loxygne (ion superoxyde, eau oxygne)
forms par des neutrophiles sont capables dattaquer divers constituants du bois et ainsi
de fragmenter une pointe dpine. Limportante raction inflammatoire et la prsence de
lymphocytes activs (lymphoblastes, immunoblastes) peuvent sexpliquer par la
formation et/ou la libration de molcules actives comme des phnols drivs de la
lignine et des mitognes (lectines et oligosaccharides).. Dans ce LS, on peut aussi noter la
prsence de macrophages dont certains ont phagocyt des neutrophiles (cellules de
Pekin), ainsi que des polynuclaires osinophiles et des cellules en mitose..

Acem00.jpg

pine normale (N). Chaque carr du treillis mesure


1 mllimtre de ct.

Fragment dpine corrode de 7,5 mm (C).

222

Ace03.jpg

pine doranger normale (microscopie faible


grossissement: 40x)

Ace02.jpg

pine doranger corrode (grossissement: 40x)

223

Ace11.jpg

Surface dune pine normale en microscopie


lectronique par balayage

224

Ace10.jpg

Surface de lpine corrode en microscopie lectronique


par balayage
N.B. Quelque diapos et images (M.E.) numriser
Ace04.jpg

225

ace04
Fragments de lpine corrode (particules
ligneuses) observs dans le liquide synovial (microscope
polarisant avec filtre rouge de premier ordre).

226

Diffrents types cellulaires retrouvs dans ce


liquide synovial.

Acem05.jpg

Lymphocyte activ (L.A.) et deux neutrophiles

Acem08.jpg

osinophile (O)et deux neutrophiles


227

Ace06.jpg

La cellule de gauche est en mitose tmoignant de son


activation par le milieu inflammatoire

Ace07.jpg

Cellule de Pekin et un lymphocyte normal. La cellule de


Pekin est un macrophage qui a phagocyt un
neutrophile .
228

8. La synovianalyse (Rsum )
Synovianalyse (Rsum)
Le terme synovianalyse a t employ pour la premire fois par le Dr Joseph Lee
Hollander de Philadelphie en 1961.
Beaucoup de tests ont t dvelopps depuis. Mais de nombreux tests ne revtent quune
importance relative tels glucose, protine, densit, indice de rfraction, acide
hyaluronique, facteur rhumatode, ure, mucine.
Certaines techniques intressantes et performantes ne sont pas utilises de routine cause
de leurs cots prohibitifs: ainsi la microscopie lectronique par transmission ou par
balayage, diffraction des RX ou lectronique.
Il faut utiliser deux anticoagulants: lhparine sodique (pour mieux identifier les
cristaux) et un autre tube avec de lEDTA (pour mieux valuer les cellules). Lhparine
lithium et loxalate de calcium ne sont pas recommands car ils sont la cause d artfacts
cristallins risquant de fausser le diagnostic. Si on a quun petit volume de liquide
synovial, il faut diminuer la concentration danticoagulant.
En routine il faut dterminer la concentration de cellules. Cette concentration en globules
blancs peut sexprimer en nombre de cellules par mm3, (ex. pour un liquide arthrosique,
moins de 1000 cellules/mm3).
Les cellules du liquide synovial peuvent signaler des tats physiopathologiques. Ainsi les
cellules de Pekin sont indicatrices de sphondylarthropathies sro-ngatives. La cellule
L.E. pointe sur le lupus rythmatheux systmique. Labondance de PMNs signale une
inflammation aige et les macrophages une inflammation chronique. Les mitoses et les
blastes orientent vers un processus inflammatoire immunologique. Les osinophiles sont
tmoins dallergie. Les cellules multinucles font penser aux ostoclastes et un
processus impliquant los.
tat frais, dune part les cristaux, dautre part, on peut voir les fragment de cartilages qui
sont frquent dans larthrose, on peut observer des ragocytes (des polynuclaires avec
des inclusions vert pomme de complexes auto-immuns) dans la PR (polyarthrite
rhumatode) et autres processus inflammatoires. Le liquide peut aussi servir pour la
coloration par le rouge dalizarine S de composs contenant du calcium comme les
apatites.
Mais ltat frais est surtout utile pour identifier les cristaux birfringents avec un
microscope polarisant ( voir le chapitre 5 ), particulirement les cristaux durate de
sodium dans la goutte et les pyrophosphates de calcium dans la pseudo-goutte.
229

Cristaux birfringents du liquide synovial :


Urate de sodium
Pyrophosphate de calcium
Phosphates de calcium (brushite, octocalcium phosphate, etc.)
Oxalates de calcium( wvelllite et weddellite)
Cholestrol (3 formes diffrentes )
Cortico-strodes
Charcot-Leyden
Hmoglobine
Hmatine
Cryoglobulines
Xanthine
Hypoxanthine
Cystine
Homocystine
N.B.
- Apatite (trs peu birfringente, do gnralement mise en vidence par la
coloration au rouge dalizarine S).
- Beaucoup de ces cristaux sont des artfacts forms in vitro (vieillissement du liquide
synovial et/ou conservation froid).
Corps trangers dorigine interne (prothses):
Titane
Polythylne
Corps trangers dorigine externe :
Piquants vgtaux (oranger, prunellier, etc.)
Piquants dorigine animale (oursins, etc.
Piquants dorigine minrale.
Artfacts :
talc
amidon
poussires
Structures ordonnes une dimension
Fibres de birfringence positive
Structures ordonnance radiale : Sphrulites
Birfringence positive : lipides, pyrophosphate de calcium, amidon

230

Birfringence ngatives : urate de Na, apatite.

<N.B.
Dans la littrature , on rencontre parfois des erreurs dinterprtation (cf. chapitre 5 sur le
microscope polarisant).
Il y a avantage prendre les photos en microscopie photonique ou ordinaire avec un filtre
bleu correcteur pour avoir une image en lumire du jour .
La forme des cristaux de pyrophosphate est souvent dcrite comme tant des
rhombodres au lieu de paralllpipdes. La difficult de prononcer le terme ne devrait
pas empcher de lutiliser puisquil dcrit prcisment le cristal. De fait un rhombode
est un parallpipde dont les 6 faces sont des losanges cf. chap. 5 sur le microscope
polarisant ).
Autre erreur frquente de terminologie : La lame auxiliaire est souvent appele
improprement compensateur . Un compensateur permet dannuler compltement
(gale compenser) la diffrence de marche introduite par un cristal birfringent en lui
opposant une diffrence de marche gale la sienne et de valeur mesurable.

231

9. Index alphabtique
Index-F-Atlas Index alphabtique franais.doc
antibiotiques, 43, 136, 226
Apatite, 53, 84, 128, 135, 164, 165, 210,
235
apatites, 39, 44, 50, 210, 234
Apatites, 3, 39
Artfacts, 219, 226, 235
ARTFACTS, 94
Arthrite corps trangers, 226
arthrose, 2, 9, 10, 20, 40, 60, 92, 135,
189, 190, 191, 192, 193, 196, 201,
203, 204, 205, 206, 211, 214, 215,
225, 234
Arthrose, 189
Brushite, 128
Cellules multinucles, 201
Cellules spumeuses, 3, 19
Charcot-Leyden, 9, 68, 69, 71, 115, 128,
131, 141, 143, 163, 200, 201, 204, 235
Cholestrol, 60, 115, 131, 235
Corticostrodes, 128, 131
Cristaux forms in vitro, 68
Cristaux iatrognes, 66
Cristaux phlogognes, 3, 21, 115, 162,
163
diffrents cristaux, 131
osinophiles, 3, 9, 193
Guanine, 4, 57, 131
Hmoglobine, 235

Inflammation, 98, 164, 207


Lipides, 64, 81
lumire polarise, 2, 31, 50, 53, 60, 92,
116, 137, 139, 140, 141, 143, 165,
166, 167, 168
Lymphoblastes, 3, 10
Lymphocytes, 3, 10, 193
macrophages, 19, 190, 193, 202, 204,
207, 227, 234
Microscope, 21, 22, 23, 24, 30, 31, 55,
165, 185
Monocytes, 3, 11, 193
Neutrophiles, 3, 8
Oxalates, 4, 55, 235
phagocytose, 16, 24, 35, 38, 67, 68, 98,
99, 101, 102, 109, 110, 111, 113, 116,
119, 121, 123, 136, 141, 146, 162,
164, 209
Phosphates, 128, 162, 235
Polarisation, 7, 32, 71
Pyrophosphates, 3, 32
Ragocytes, 3, 14
sphrulites, 46, 48, 64, 65, 79, 82, 83,
84, 86, 88, 96, 115, 116, 117, 149,
150, 152, 153, 155, 156, 161, 164
Sphrulites, 79, 128, 149, 164, 236
Synoviocytes, 3, 5, 193

232