HISTORIA CLINICA

I.

FILIACION:
Nombre y Apellido.- Oliver Quintana Lino.
Edad.-38 aos.
# Cama.-301-A
Estado Civil.-Casado.
Ocupacin.-Cheff
Fecha de Ingreso.-20/05/14.
Fecha de Nacimiento.Procedencia.-La Paz-Murillo.
Residencia.-B/Los Sauces. 6to anillo / Av. Banzer.
Telfono.-67661069
Religin.-Catlico.
Fuente de la Historia.-

II.

Paciente.

MOTIVO DE CONSULTA:
Presencia de pulsaciones y tumoracin en la cabeza y parte del cuello.
Sensacin de mareo.
Dolor de Cabeza.

III.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

Cuadro clnico de aproximadamente 20 aos de evolucin, caracterizado por
presencia de una masa en la regin temporoparietal izquierda, la cual con el pasar
de los aos no aumenta de tamao ni volumen, con pulsaciones disminuidas,
indoloras a la palpacin, hace meses atrs el cuadro se exacerba con vrtigos y
cefalea, motivo por el cual acude a consulta externa del Hospital, donde le
solicitan una angiografa Cerebral, donde se evidencia malformacin arteriovenosa
extra craneal. Se le recomienda primeramente involucin de la misma, pero por
falta de recurso la rechaza, das despus los sntomas se exacerban motivo por el
cual acepta el procedimiento quirrgico, se lo valora y decide su internacin.

IV.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:

Grupo sanguneo.- ORH (+).
Transfusiones.- no refiere.
Fuma.- No refiere.
Alcohol.- No refiere.
Frmacos.- No refiere.

V.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

Enfermedad.- No Refiere.
Ciruga.- no refiere ninguna ciruga.
Alergias.- Si al yodo.

VI.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Padre.- (fallecido), no se sabe.
Madre.- aparentemente sana.
Hijos.- Dos, aparentemente sanos.
Hermanos (as).- tres, aparentemente sanos

VII.

EXAMEN FISICO:
GENERAL.
Habito.- Normolneo.
Facies.- normal.
Posicin.- decbito dorsal.
Piel y faneras.- semiseca normo colorada de turgencia, consistencia normal y
poca implantacin pilosa.
SIGNOS VITALES.
PA.-110/85.
FC.-80 Latidos/min
FR.-18 respiracin/min
T.-36.7 C.
GLASGOW.- 15/15.

VIII.

EXAMEN FISICO SEGMENTARIO:

Cabeza.-Normocefalo, normo implantacin pilosa.
Ojos.- Simtricos, escleras coloreadas, pupilas isocoricas fotorreactivos.
Nariz.-Simtrica, tabique centralizado, fosas nasales permeables, funcin
olfatoria normal.

Odos.- Pabelln auricular simtrico, normo implantadas, conducto auditivo

externo
permeable.
Boca.- Labios Simtricos normo hidratados, lengua mvil, oro faringe visible
y conservada.
Cuello.- tumoracin palpable en regin izquierda.
Trax.- Simtrico, elasticidad, y expansibilidad conservada.
Vibraciones bocales conservadas en ambos hemitorax, sonoridad pulmonar
conservada.
Ruido cardiaco rtmico regular y normo fonticos, murmullo vesicular conservado.
Corazn.- Choque de punta
Ruido cardiaco rtmico regular y normo fonticos en ambos tiempos.
Pulmones.-vibraciones bocales conservadas en ambos hemitorax.
Murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares.
Abdomen.- Semigloboso a expensa de tejido subcutneo.
Ruidos hidro areos positivos y normo activos.
Blandas depresibles sin presencia de visceromegalias.
Regin lumbar.- Puo percusin-latero percusin negativos.
Extremidades.-Eutonicos y eutrficos. Sin presencia de eritema, llenado capilar
menor a dos segundos, pulso arterial presente, movimientos conservados.
IX.

EXAMEN NEUROLOGICO.Paciente consciente, orientado en tiempo y espacio.

Glasgow.- 15/15.
Mini examen Folstein y Mc Huges.Orientacin.- 9/10
Aprendizaje.- 3/3
Atencin y calculo.-4/5
28 Normal.
Memoria.- 3/3
Lenguaje.- 9/9
Pares craneales.I.PAR: S
in anosmia ni anosmia olfacin conservada
II.PAR: Agudeza y perimtrica visual conservada
III.PAR: Pupilas isocoricas, fotorreactivos conservada
IV.PAR:Motilidad ocular extrnsecaconservada
V.PAR: Reflejo corneal, sensibilidad de la cara y movimientos de la mandbula
conservada
VI.PAR:Motilidad ocular intrnsecaconservada
VII.PAR:Motilidad y sensibilidad facialconservada
VIII.PAR:Audicin conservada
IX. X. PAR:Reflejo nauseosoconservada
XI.PAR:Motilidad del esternocleidomastoideo conservada
XII.PAR: Motilidad de la lenguaconservada

EXAMEN MOTOR:
Motilidad.- Sin limitacin.
Trofismo.- No se aprecia atrofia a nivel de miembros ni lesiones primarias o
secundarias.
Tono.- Normal, sin prdida del relieve muscular, no hipo o hipertonas.
Fuerza.- con escala de fuerza 5/5
Reflejos Osteotendinosos (ROT):
Profundos.Bicipital : izquierdo:++
derecho:++
Tricipital: izquierdo:++
derecho:++
Rotuliano: izquierdo:++
derecho:++
Reflejos Cutneos Superficiales:
Cutneo abdominal: ++
Plantar: ++
EXAMEN SENSITIVO:
Sensibilidad Superficial:
Tctil.- conservada en los miembros superiores e inferiores.
Dolorosa.- Conservada en los segmentos corporales.
Trmica.- Conservada y por igual en todos los segmentos corporales.
Sensibilidad Profunda:
Dolor profundo: al aplicar la misma fuerza, se obtiene igual dolor en miembros
superiores e inferiores.
Sensibilidad vibratoria: Perceptible sin alteracin en miembros superiores e
inferiores.
EXAMEN DE CEREBELO:
Coordinacin.- Capaz de coordinar los movimientos, as como de realizados de
forma alternada.
Marcha.- No presenta ninguna alteracin en la marcha.
Movimientos anormales.- No se observan ningn tipo de movimientos anormales
tales como temblores, convulsiones, atetosis, distonias, etc.
SIGNOS MENINGEOS:
Signo de Brudzinsky.- (-)
Signo de Kerning.- (-)
X.

DIANGNOSTICO:
Malformacin arteriovenosa extracraneal.