PRESENTACION DE CASO CLINICO

En la medicina nada est escrito en piedra , alguien dijo los libros estn al servicio del mdico
y no el medico al servicio de los libros, esto es especialmente cierto sobre todo cuando las
descripciones clnicas de los libros no son exactamente como el paciente las refiere, sumado a
la gama de enfermedades que puede tener un paciente creando todo un desafo para un
diagnstico correcto de ah la pericia del mdico en saber interpretar los signos y los sntomas
del paciente, ms que los datos laboratoriales estos ltimos son nuestros auxiliares ,estamos
en la obligacin de ser competente ante cualquier enfermedad y tratarla con criterios es
nuestra mayor demanda.
Este es el caso de un paciente de origen Mexicano, inmigrante 46 aos de edad, se present
al hospital a causa de dolor en el epigastrio, vmitos con presencia de posos de caf con
antecedentes de presentarse fatiga, malestar general, ictericia, con prdida de peso de 9.1
kilogramos en los dos meses anteriores, tambin presento melena, mareo, afebril, no
escalofros o sudores nocturnos.
El paciente trabajaba con hatos de ganado en Mxico antes de mudarse a los Estados Unidos
15 aos antes de mudarse a los Estados Unidos de Norteamrica. Actualmente trabajaba como
jardinero y no tena mascotas.
En la exploracin fsica, el paciente tena una temperatura de 37,7 C, un pulso de 106 latidos
por minuto, una presin arterial de 127/54 mm Hg, y 18 respiraciones por minuto. Su
saturacin de oxgeno era 100 por ciento mientras respiraba aire ambiente. Con ictericia obvia,
sin linfadenopata palpable.
Su examen cardaco era normal, excepto por taquicardia. Sus pulmones estaban sin ninguna
alteracin a la auscultacin
y la percusin. Tena dolor
epigstrico leve sin
hepatoesplenomegalia no masas. No tena signos o sntomas enfermedad crnica heptica. . El
examen rectal revel melena.
La exploracin neurolgica fue normal
En las pruebas de gabinetes se encontraron hallazgos pero sin ningn significado diagnstico,
en el hemograma se encontr niveles de hemoglobina de 4.5 g/dl, y VCM de 87 m3 lo que es
compatible con una anemia,esto es evidente por el sangrado digestivo alto y bajo, adems hay
evidencia de una ulcera duodenal, e infeccin por helicobacter pilory .En las pruebas de funcin
renal el BUN se encontr ligeramente elevados: 36 mg por decilitro cuando lo normal oscila
para personas adultas entre 10 y 20 mg/dl el BUN suele elevarse en varias situaciones en
hemorragias gastrointestinales ,deshidratacin etc,en este caso la explicacin de su elevacin

sea por evidente sangrado en los vomitos,aunque sabemos tambin que ese sangrado lo puede
provocar las varices esofgicas en un paciente cirrtico con hipertensin portal.

Un dato interesante sobre este caso son los niveles altos de bilirrubina bilirrubina total, 12,7
mg/dl rango normal, de 0,3 a 1,2 con un nivel de bilirrubina directa de 7,7 mg/dl normal,
menos de 0,2 lo cual podra sugerir enfermedades de vas biliares, como coledocolitiasis,sin
embargo estas enfermedades pueden cursan con prurito, xantomas cutneos y lo ms
caracterstico es la la elevacin de la fosfatasa alcalina,aunque en este paciente la fosfatasa
alcalina anda elevada 170 U por litros (rango normal, de 53 a 128 u/litro) sin embargo su
elevacin en estas clases de enfermedades usualmente es entre 2 y 3 veces mayor de lo
normal, y si se podra pensar en esta enfermedad porque la fosfatasa alcalina subio a 350
U/litro pero no mostro ninguna de las manifestaciones antes mencionadas.

Los leucocitos andaban un poco bajos GB 3300C/M3, por lo podramos pensar en algn
sndrome mielodisplasicos, sin embargo no hay fundamento por que se le practic una biopsia
de medula sea y no mostro ninguna alteracin. Y ha sido compatible yaqu en una posterior
visita del mismo paciente los niveles bajos de leucocitos aumentaron, la conclusin fue que se
haba debido al tratamiento con antibiticos lo cual se le trato, para la tuberculosis, la bacteria
de H.PYLORY y la Brucelosis. Si esto es porque se trat al paciente con antibitico cuando
despus de tres das de estar interno en el hospital ,se presento un cuadro febril de 38.8
grados de fiebre, se pens en alguna enfermedad infecciosa, como tuberculosis, porque al
examen laparoscpico revel un hgado congestionado groseramente con ascitis biliar y
linfadenopata difusa del omento menor y Un ndulo linftico obtenido de la curvatura
menor del estmago que contena granulomas caseoso , se practic la prueba bacilos cidoalcohol resistentes fue negativa, o la brucelosis por tener antecedentes de estar en contacto
con ganado bovino aunque de eso ya paso 15 aos, sin embargo se debi descartar por ser
incompatibles con las manifestaciones que presenta el paciente con brucelosis solo la fiebre es
un signo de la brucelosis sin embargo se manifiesta en muchas enfermedades de origen
infeccioso

CONCLUSION.
Este paciente tena una sintomatologa muy florida que haca muy difcil el diagnostico, se le
haba acumulado una serie de enfermedades ,que hacia imposibles un diagnstico definitivo,
los posibles diagnsticos ,no fueron concluyentes ya que los datos de gabinetes, aportaron
poco o nada al diagnstico y aunque se hizo bien en analizar un frotis de sangre perifrica , pero
no mostro eosinofilia para pensar en el linfoma de hodgkin ,Si bien se sospech del linfoma
no se hizo lo suficiente, talvez hubo razones :
Primero sabemos que un linfoma clsico se presenta con linfadenopatia en un solo grupo
ganglionar axial (Cervical, Mediastino, Para artico), este paciente no presentaba, lo que si
presentaba era un ndulo linftico en la curvatura menor del estomago. Pero ese dato no es
gran cosa, talvez para un medico muy acucioso hubiese significado algo.
Segundo la sintomatologa del paciente sumado que al examen fsico no se encontr ningn
ganglio linftico anormal, entonces uno puede pensar en otras enfermedades menos un
linfoma de Hodgkin.
Tercero: En el hemograma No presento ningn dato de relevancia, aunque si llamo la atencin
la leucopenia, y la hemoglobina, pero las plaquetas no estaban alteradas. Y si, la qumica
sangunea nos mostr una Fosfatasa alcalina elevada, pero eso no es patognomnico de los
linfomas como tal porque en una obstruccin de las vas biliares tambin estn elevados el
doble y hasta el triple.
Cuarto. La biopsia de medula sea no present ninguna anormalidad. Entonces como hacer
inmunohistoquimica para conocer la morfologa celular de las clulas inmunitarias, y encontrar
las clulas de Reed-Sternber caracterstica del linfoma de Hodgkin.
QUINTO: No se le dio importancia al ndulo encontrado en el pulmn en la TC se pens que
era por TB.
Concluyo que ha este nivel en que me encuentro No hubiese pensado en linfoma. A lo sumo
mi diagnostico hubiese sido una obstruccin biliar, sumado a las dems enfermedades, mi
nica incgnita hubiese sido la prdida de peso inexplicable, ya que la ulcera duodenal, no se
pierde peso. Pero si se pierde peso en las enfermedades de las vas biliares. Y las neoplasias.