Captulo 37

ESTUDIO ANTOMO-CLNICO DE LA PELVIS SEA.

ESTRECHOS, PLANOS Y DIMETROS PLVICOS.
PELVIMETRA. ESTUDIO RADIOLGICO DE LA PELVIS.
DIFERENCIACIN SEXUAL DE LA PELVIS
Bernal AB, Hofner K, Morales A, Perea A, Poblador Torres E

ESTUDIO
ANATOMO-CLNICO DE LA PELVIS
La pelvis es un cinturn seo situado entre la columna
vertebral a la que sostiene y los miembros inferiores sobre
los que se apoya. Ha sido modelada, en los primeros aos
de la vida, por la presin de la parte superior del cuerpo,
transmitida por el raquis, y la contrapresin venida desde
el suelo, transmitida por los fmures.
Est constituida por la reunin de cuatro huesos: el sacro, por detrs y los dos coxales, formados primitivamente por el ilion por arriba y fuera, el isquion por abajo y el pubis por delante. Estos huesos se relacionan entre s por
cuatro articulaciones:
Articulacin sacroilaca: (derecha e izquierda) Es una
snfisis esttica o de muy poca movilidad (movimientos de
nutacin y contranutacin semejante a una basculacin del
sacro sobre un eje transversal) aunque en el embarazo estos son facilitados y exagerados.
Articulacin interpbica: Es una snfisis. Dispone de
un fibrocartlago interseo y un manguito fibroso periarticular cuya relajacin durante el embarazo le confiere una
extensibilidad importante para el momento del parto estimada en 3-4 mm. Este fenmeno, ms evidente en multparas, comienza pronto y progresa hasta el quinto o
sexto mes para quedar estacionaria y regresar despus
del parto.
Articulacin sacrococcigea: Es del tipo anfiartrosis y
permite movimientos de flexin y extensin. Dispone de un
disco interarticular y un fuerte sistema ligamentario (anterior, posterior y lateral) cuyo reblandecimiento durante la
gestacin facilita el aumento del dimetro anteroposterior
en 2-3 cm. a este nivel, en el momento del parto.

PELVIS VERDADERA U OBSTTRICA

Desde el punto de vista obsttrico la pelvis se divide
en dos partes por el accidente anatmico llamado lnea
innominada o iliopectnea, diferencindose por tanto la
pelvis falsa, superior o grande, de poca importancia para
nuestra especialidad y la pelvis verdadera, inferior o pequea, de gran importancia topolgica, ya que constituye el canal seo en el conducto del parto, estando ocupada en los humanos, al igual que en la mayora de los
vertebrados por recto, vejiga, y los rganos reproductores en la mujer.
La pelvis verdadera u obsttrica se encuentra delimitada por:
El sacro, el cual est compuesto de cinco vrtebras
fusionadas aunque, en ocasiones, existe una vrtebra
ms dando lugar al llamado sacro largo, de mal pronstico en obstetricia. Morfolgicamente es un pirmide con la
base orientada hacia delante y arriba, el vrtice hacia
abajo y atrs y presentando, habitualmente, una concavidad interna o anterior cuya cuerda mide 12 cm de media.
Su borde anterosuperior corresponde al cuerpo vertebral
de la S-1 y se denomina promontorio.
La snfisis pbica est constituida por el cartlago que
une las dos ramas anteriores del pubis. La snfisis constituye la pared anterior de la pelvis menor y representa el pivote alrededor del cual la presentacin fetal se va a encajar y
posteriormente desprender. La forma de esta articulacin
es un ovoide, donde el eje mayor es oblicuo hacia abajo y
atrs formando un ngulo de 50 con la vertical.
Las paredes laterales pueden ser verticales, convergentes o divergentes y presentan una altura que oscila entre los 8 cm y 11,5 cm. Estos dos detalles, altura de las paredes laterales e inclinacin de las mismas, tienen una gran

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Fundamentos de

Figura 1. Estrecho superior.

A) Dimetro anteroposterior. B) Dimetro transverso mximo.
C) Dimetro oblcuo.

Obstetricia (SEGO)

Figura 2. Estrecho inferior.

A) Dimetro anteroposterior. B) Dimetro biisquitico.

importancia a la hora de hacer el diagnstico del tipo de la

pelvis como luego veremos.
El estrecho superior (Figura 1) constituye el rea que
delimita cranealmente la pelvis sea verdadera u obsttrica. Su permetro, que mide 3864 cm de media, es una lnea que parte desde el promontorio por atrs, pasa por los
alerones del sacro, las lneas innominadas y termina en la
snfisis pbica por delante. El concepto de este trmino no
es exactamente de plano o de anillo sino de un verdadero
canal, debido a que no todos los accidentes anatmicos
expuestos estn a la misma altura. En una mujer en bipedestacin se observa una inclinacin del estrecho superior
con respecto a la horizontal que vara entre los 55-70, presentando un eje que sigue la direccin de la lnea umbilicococcgea. Los dimetros del estrecho superior son:
Dimetro antero-posterior (Figura 3): es la distancia desde al promontorio al pubis, denominndose si se toma
como referencia el extremo superior de ste conjugado
verdadero (11,5-12 cm) o bien, si se mide desde la parte de la articulacin pbica ms interna o prxima al promontorio, conjugado obsttrico (11 cm) el cual constituye el conjugado real por ser la distancia ms corta entre
los accidentes anatmicos antes citados. Si se mide
hasta el borde inferior del pubis se conoce como conjugado diagonal, el cual suele medir 12,5 cm de media. El
segundo conjugado (12,5 cm)es la distancia entre el
punto ms interno del pubis y la articulacin S-1/S-2.
Dimetro transverso: se describe como la mayor distancia entre dos puntos de la lnea innominada y perpendicular al dimetro anteroposterior. Su tamao y
posicin vara segn la forma del estrecho superior como luego veremos. Mide 13 cm de media.
Dimetros oblicuos: son dos derecho o izquierdo. Se
extienden desde la articulacin sacroilaca hasta la tuberosidad iliopubiana contralateral. Miden por trmino
medio menos de 13 cm.

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Figura 3. Dimetros anteroposteriores plvicos.

A) Conjugado verdadero. B) Conjugado obsttrico. C) Conjunto
diagonal. B) Coccigeo-pbico.

El estrecho inferior (Figura 2) est limitado posteriormente por sacro y cccix y lateralmente por las espinas citicas. Tiene en la prctica una forma romboidal estando sus
lados posteriores definidas por los poderosos ligamentos
sacrociticos, mayor y menor, y el msculo isquiococcigeo.
Los lados anteriores del figurado rombo son las ramas isquiopubianas unidas en la lnea media por el ligamento pbico inferior. Se describen el dimetro anteroposterior
(12,5 cm aunque aumenta en el momento del parto) (Figura 3) que separa el vrtice del cccix del punto medio de la
snfisis del pubis y el dimetro transversal que separa las tuberosidades isquiticas. Al medir 11 cm de media es el dimetro menor de la pelvis y por tanto de gran importancia
para el obstetra en la direccin mdica del parto.
La excavacin plvica es el espacio o hueco de la pelvis verdadera delimitada cranealmente por el estrecho superior, caudalmente por el estrecho inferior, ventralmente
por el pubis, dorsalmente por el sacro y lateralmente por
los huesos coxales.
Estos conceptos son la base de la osteometra plvica
pero hay otros que clsicamente han sido de utilidad en

ESTUDIO ANTOMO-CLNICO DE LA PELVIS SEA. ESTRECHOS, PLANOS Y DIMETROS PLVICOS. PELVIMETRA...

obstetricia como los denominados plano mayor, refiriendose al espacio comprendido entre el estrecho superior y el
estrecho medio, plano menor, suele coincidir con el estrecho inferior, y el concepto de sagital posterior, que corresponde a la parte del dimetro anteroposterior del estrecho
superior que queda por detrs de la interseccin con el
dimetro transverso obsttrico.
El hecho de que el dimetro mayor en el estrecho superior sea el transversal y en el estrecho inferior el anteroposterior explica la rotacin fisiolgica de 90 que suele realizar la cabeza fetal desde el encajamiento hasta que sale
al exterior.
Las lneas perpendiculares que imaginariamente se levantan en el punto medio de cada plano de la pelvis se conocen como ejes. El del estrecho superior est inclinado
hacia abajo y atrs, y su prolongacin pasara por el ombligo y por el cccix. El del estrecho inferior si se prolongara incidira en el promontorio sacro. De esta forma se
puede calcular el eje en cualquier plano intermedio y la resultante de todos ellos formara el eje plvico, el cual es importante por ser la direccin que deber seguir el feto en el
periodo expulsivo por el canal del parto.
Todas las pelvis presentan una inclinacin hacia delante, formando respecto de la horizontal, un ngulo de 6070 el estrecho superior y un ngulo de 15 el estrecho inferior, estando por ello las partes posteriores de cada
plano ms elevadas que las anteriores.

PLANOS PELVICOS

Figura 4. Planos de Hodge.

Figura 5. Tipos de pelvis.

Pelvis ginecoide

Cuarto: coincide con el extremo caudal del cccix.

Se caracteriza por la posicin del dimetro transverso

centrada, de tal manera que el sagital posterior es similar
al anterior, lo que le confiere una forma ovalada o redondeada. Las paredes laterales son verticales y las espinas
citicas no sobresalen demasiado. El arco pbico es ancho. Es sin duda el tipo de pelvis ms frecuente en el sexo
femenino, constituyendo en casi todas las series registradas un porcentaje superior al 50%. Esta morfologa es la
ms fisiolgica para el parto coincidiendo en el encajamiento la sutura sagital con el dimetro transverso del estrecho superior para luego rotar 90 y pasar a occpito anterior.

Tipos de pelvis

Pelvis androide

Los criterios definidos originalmente en la clasificacin

de Caldwell-Moloy se basaban, fundamentalmente, en la
morfologa del estrecho superior. Trazando el dimetro
transverso se divide ste en dos reas: el segmento posterior (que determina el tipo de pelvis) y el anterior (que determina la tendencia) describindose acadmicamente
cuatro tipos de pelvis, aunque la mayora, en la prctica clnica, no sean formas puras sino mixtas (Figura 5).

El dimetro transverso est retrasado por lo que el sagital posterior es ms corto que el anterior. El sacro est
adelantado en la pelvis y el ngulo pbico es agudo por lo
que se le ha comparado morfolgicamente a un corazn
de naipe francs al revs. Las paredes son convergentes y
las espinas citicas prominentes. Es la de peor pronstico
para el parto. Su frecuencia vara segn la raza, desde un
20% para la blanca hasta un 12% en las dems razas.

Fueron descritos por Hodge y tienen gran importancia

en obstetricia, ya que nos permite seguir la altura de la presentacin fetal a lo largo del canal del parto como si de un
sistema de coordenadas se tratara. Son cuatro, todos paralelos (Figura 4):
Primero: coincide con el estrecho superior.
Segundo: pasa por el punto inferior de la snfisis del pbis y a la altura de la S-2/S-3.
Tercero: a la altura de las espinas citicas.

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Fundamentos de

Pelvis antropoide
Tiene forma de valo con su eje mayor en sentido anteroposterior. Las paredes laterales presentan convergencia aunque no muy pronunciada. Suele asociarse a un sacro recto y con seis vrtebras lo que confiere una gran
profundidad a este tipo de pelvis. Las espinas isquiticas
suelen ser prominentes y el arco pbico algo estrecho. Se
encuentra en el 25-30% de las mujeres blancas siendo
mucho ms frecuente en las dems razas llegando incluso
en algunas series hasta el 50%.

Pelvis platipeloide
Se caracteriza por tener un dimetro transverso, aunque centrado, muy ancho en relacin al anteroposterior lo
que le confiere una morfologa de pelvis aplanada. El sacro
es excavado y corto y el arco pbico es muy ancho. Es la
ms rara de las pelvis encontrndose slo en menos de un
3% de las mujeres.

PELVIMETRA
Como su nombre indica es el conjunto de tcnicas empleadas para medir la pelvis.

Pelvimetra externa
Actualmente no se le concede valor clnico aunque no
deja de llamar la atencin su utilidad para el diagnstico de
ciertas malformaciones y otras lesiones plvicas importantes. Para realizarla se utiliza el pelvmetro de Budin o el de
Baudeloque. Se pueden medir los siguientes dimetros:
Anteroposterior, de Baudeloque o conjugado externo
:desde la apfisis espinosa de la quinta lumbar hasta el
vrtice de la snfisis del pubis. Suele medir 20 cm.
Biespinoso anterior: desde una espina ilaca anterosuperior a la otra. Es muy variable (Testut lo cifra entre 23 y
24 cm).
Biespinoso posterior: entre las dos espinas ilacas posteriores y superiores. La media es entre 8 y 10 cm.
Bicrestal: entre las partes ms alejadas de las crestas
ilacas. Mide 28 cm aunque es muy variable.
Bitrocantreo: distancia entre los dos trocnteres femorales. Mide 32 cm. Para medirlo es preciso que la mujer junte los muslos y los talones.
Biisquitico: se recomienda realizarlo segn el mtodo de Varnier que utiliza una cinta mtrica deprimiendo
con los pulgares el tejido que cubre las espinas isquiticas. Mide 11 cm.

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Obstetricia (SEGO)
Anteroposterior: Entre el pubis y el cccix. Mide 11 cm.
Adems se puede explorar el arco pbico con los pulgares en la snfisis y con el resto de los dedos recorriendo
el pubis, el cual es muy agudo, como un arco gtico, en las
pelvis masculinas y en las femeninas del tipo antropoide y
androide, y obtuso, semejante a un arco romano, en las
pelvis femeninas del tipo ginecoide y platipeloide.
El rombo de Michaelis. Se dibuja en la espalda, con la
mujer de pie, un rombo cuyos vrtices seran la apfisis espinosa de la L-5, las dos espinas ilacas superoposteriores
y la bifurcacin superior del pliegue interglteo. En este
rombo se distinguen dos mitades (superior/inferior; derecho/izquierdo) de tal manera que si la altura del tringulo
superior es corta se puede suponer una pelvis plana y si
hay asimetra entre los ngulos laterales se habla de pelvis
oblicua.

Pelvimetra interna o vaginal

Creemos que tiene ms valor que la anterior. Se llama
as porque los datos son aportados por la exploracin vaginal que realiza el toclogo. Adems de estudiar la proporcionalidad entre la pelvis materna y la presentacin fetal se pueden obtener los siguientes datos:
Dimetro promontosubpbico o conjugado diagonal: se
localiza el promontorio con la punta de los dedos 2 y 3
y estando stos extendidos se marca en ellos con la otra
mano el borde inferior de la snfisis del pubis. Midiendo
posteriormente esta distancia con un comps obtenemos el conjugado diagonal al cual restndole 1,5 cm
(2,5 cm en snfisis elevadas y enderezadas y 0,5 cm si
ocurre al revs) estimaremos el conjugado obsttrico.
Morfologa del sacro y el promontorio.
Caractersticas anatmicas de las espinas citicas, las
cuales son prominentes en la pelvis androide y antropoide mientras que son poco marcadas en la pelvis ginecoide y platipeloide.
La profundidad y altura de la pelvis.
El ngulo pbico.
Las paredes laterales, valorando su inclinacin (paralelas, convergentes y divergentes).

Radiopelvimetra
El examen clnico de la pelvis tiene sus limitaciones por
lo que se intent conocer la forma y los dimetros plvicos
asistidos por la radiologa, lo cual le confiere una precisin
que no disponen las tcnicas anteriormente descritas.
La radiopelvimetra que se realiza al final del embarazo
no tiene repercusin ni sobre la madre, ni sobre el feto, da-

ESTUDIO ANTOMO-CLNICO DE LA PELVIS SEA. ESTRECHOS, PLANOS Y DIMETROS PLVICOS. PELVIMETRA...

da la escasa radiacin que reciben, no obstante se acepta

la recomendacin de limitar su uso, debido a que generalmente no es necesaria ni til para tomar decisiones obsttricas y no presentar un aceptable valor predictivo en el
desarrollo y en la finalizacin de un parto. Por tanto slo
debe utilizarse en casos concretos, en los que el mdico
considere que esta exploracin contribuir a una mejor
asistencia. Siguiendo esta corriente, y sin olvidar que todava existen escuelas que discrepan de esta opinin, las indicaciones mdicas de la radiopelvimetra son cada vez
ms excepcionales como en los partos vaginales con una
cesrea previa o presentacin podlica y malformaciones
plvicas.
Existen numerosos mtodos para realizar la radiopelvimetra, sin embargo, el ms usado es el propuesto por
Thoms. Con dicho mtodo se obtienen dos clichs: uno
anteroposterior y otro lateral.

Tomografa computerizada
Tiene las ventajas de reducir la exposicin a las radiaciones ionizantes y de tener una mayor precisin con lo
que salen beneficiados la explorada, el feto y el obstetra.
No obstante la limitacin tcnica conduce a una aplicacin
clnica an poco frecuente.

Ecopelvimetra
A pesar de los avances de esta tcnica todava se duda de la precisin de las medidas conseguidas por la ecografa. En la actualidad tiene poca vigencia.

Resonancia Magntica

Clich anteroposterior:

Esta es sin duda la tcnica ms segura y precisa para

la evaluacin de la pelvis sea y de las partes blandas del
canal de parto. Su problema radica en su el elevado coste
y en el tiempo que se requiere para un estudio adecuado.

La embarazada est sentada sobre la mesa de rayos X

y su espalda forma un ngulo de 45 con la horizontal. Los
datos que aporta el clich anteroposterior son la forma del
estrecho superior y sus dimetros.

DIFERENCIACIN
SEXUAL DE LA PELVIS

Clich de perfil
La embarazada se coloca de pie, juntando los talones, para que aparezcan superpuestos en la pelcula las
cabezas de ambos fmures. En este clich obtendremos el conjugado obsttrico y, adems, la forma del sacro y su longitud as como si existe una lumbarizacin
de la primera vrtebra sacra o sacralizacin de la quinta
vrtebra lumbar. Si el parto est avanzado podemos valorar tambin la radioproporcionalidad que es la relacin
entre el tamao de la cabeza fetal, insinuada, y el de la
pelvis.
Otras proyecciones de inters en obstetricia son:
Proyeccin de Fernstron: sirve para conocer la morfologa y dimetros del estrecho inferior. La mujer se sita en decbito supino con las piernas semiflexionadas y en abduccin moderada, se coloca la placa
bajo los glteos y el haz se coloca paralelo y equidistante entre los fmures. Esta proyeccin sirve para
medir el dimetro biisquitico y conocer la forma del
ngulo pbico.
Radiografa simple de embarazo: con la embarazada
en decbito supino se centra el haz de rayos a 8 cm
por encima del pubis. Se usa en partos de presentaciones podlicas y en partos de embarazos gemelares, para conocer la actitud, posicin, situacin y presentacin fetal.

Estudios radiolgicos minuciosos hechos por Borrel y

Fernstrn durante los ltimos meses de embarazo y en recin nacidos, han puesto de manifiesto que ya durante la
vida fetal, existe una diferenciacin sexual en la forma de la
pelvis. Los fetos masculinos, tienen un estrecho superior
de forma androide con un dimetro transversal desplazado
hacia atrs, las paredes laterales convergen hacia un punto distal, la distancia entre las espinas ilacas es corta y el
arco pbico es estrecho y alto. Los fetos femeninos por el
contrario muestran un estrecho superior de forma oval. El
sacro, independientemente del sexo, tiene forma cncava
y las paredes laterales de la pelvis no convergen, son paralelas.
En el recin nacido la pelvis se compone de cartlago y
hueso. El ilion, isquion y pubis estn enlazados por tejido
cartilaginoso. La osificacin se produce en diversos momentos del crecimiento.
Cuando el nio comienza a permanecer en pie, la pelvis sufre unas modificaciones caractersticas, como consecuencia de la posicin y sobrecarga por el tronco y las piernas. Marton, Hayden y Thoms, en 59 nios entre los cuatro
y quince aos, encontraron un tipo de pelvis oval longitudinal en ms del 70% de los casos. Este tipo, que no se encontraba en los recin nacidos, es debido a cambios experimentados por la sobrecarga de la pelvis en posicin
sentada y de marcha. Otra caracterstica de la pelvis infantil es que los acetbulos hacen prominencia en la cavidad
plvica. Las acciones de levantarse y sentarse, hacen que

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Fundamentos de

el promontorio experimente una sobrecarga mayor, lo cual

produce un desplazamiento en las articulaciones ileosacras. La porcin superior del sacro es impulsada hacia delante y se aproxima a la snfisis, mientras que la porcin inferior es dificultada en su desplazamiento hacia atrs, por
los recios ligamentos sacroisquiticos. Este hecho hace
que se pronuncie ms la concavidad sacra. La profundidad
mxima corresponde a la S-3. Esta transformacin se
completa a los 8-9 aos de edad.
Durante la pubertad tambin ocurren transformaciones
que hacen que el estrecho superior tenga una forma oval
transversal en vez de longitudinal. El acetbulo, no hace ya
prominencia en la pelvis, y el ngulo del pubis se amplia al
distanciarse las cabezas femorales. Este proceso se ha
podido demostrar radiogrficamente que se produce en un
ao y medio y que la madurez sexual anticipada acelera el
proceso.
De todo lo anterior se deduce que en la morfologa definitiva de la pelvis influyen muchos factores: genticos,
mecnicos, hormonales, metablicos, alimentarios... Del
buen desarrollo entre unos y otros hace que se desarrolle
una pelvis normal o no, tan importante a la hora del parto.

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Obstetricia (SEGO)
La mejora en la alimentacin y en la forma de vida ha hecho desaparecer las grandes desproporciones plvicas y
en la actualidad observamos slo pequeas desviaciones
morfolgicas.

LECTURAS RECOMENDADAS
Borrel U, Fernstrom I. Diagnstico radiolgico en tocologa; Ginecologa y Obstetricia; Kaser y cols. Ed. Salvat; Barcelona;
1970.
Engelman Ph, Tescher M. Etude clinique et radiologique du bassin normal; Encycl med chir, Paris, Obsttrique, 9, 5007 A10. 1975.
Greenhill JP, Friedman EA. Conducto del parto; Obstetricia; Ed.
interamericana; Mxico, 1977.
Hanzal E, Kainz C. et al. An analysis of the prediction of cephalopelvic disproportion. Arch Gynecol Obstet, 1993, 253(4):161-6.
Testut L, Latarjet A. Pelvis; Anatomia humana; Ed. Salvat; Barcelona, 1987.
Williams et al. Pelvis normal; Obstetricia; Ed. Masson. Barcelona,
1996.
Wright DJ, Godding L et al. Technical note: digital radiographic
pelvimetry, a novel, low dose, accurate technique. Br J Radiol, 1995 May; 68(809):528-30.