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Diferencia entre urgencia y emergencia hipertensiva

Itzel: Crisis hipertensiva: elevacin sbita de la presin sistlica <179 y diastlica < 109
Emergencia hipertensiva: Dao a rganos blancos
Urgencia hipertensiva, no hay dao a rganos blanco, que es eso, que tenga un infarto, un
EVC, que tenga una coartacin de la aorta, una patologa asociada, es el descontrol agudo
de la presin arterial o elevacin aguda de la presin arterial que tenga sintomatologa.
Tiene q ser una elevacin aguda, porque lo que va a diferenciar una hipertensin arterial crnica
descontrolada de una crisis hipertensiva, es que tenga en un corto periodo de tiempo una
elevacin sbita y que esta produzca algn sntoma, ese sintoma puede ser no letal x no tener un
dao a oragno blanco (urgencia) o ese sntoma puede ser manifestacin de un dao a rgano
blanco (Emergencia), elevacin sbita sintomtica de la presin arterial: Crisis hipertensiva
Puede q tenga antecedentes o no de HTA, no se requiere para el diagnstico o para clasificarlo
como hipertensin
Masculino de 35 aos sin antecedentes personales patolgicos llega a su comunidad y refiere
cefalea de hace 4 dias occipital, matutina prevalencia de en la tarde al medio dia se hace mas
importante y es lo q le perjudica trabajar, el dia de hoy se levant con una cefalea mucho mas
importante, x eso no fue a trabajar y fue con ustedes a consultar, le toman la presin y tiene TA:
180/100 ECG normal, clnicamente el px est sin ninguna alteracin, ustedes lo pueden ver en la
exploracin fisica. Como se clasifica esta crisis hipertensiva, que tipo es? Y que tratamiento le dan?
R= Es urgencia xq el px est asintomtico, sinolgico, el electro (el corazn es uno de los
principales rganos) est normal sin alteraciones, parecera q no tiene alteracin a rgano blanco.
Cmo sabes que es hipertensin crnica? que no tiene HTA desde hace 4 das, que tuvo una
glomerulonefritis rpidamente progresiva, posestreptococcica y q x dao renal tiene una crisis
hipertensiva ahorita? Eso no lo puedes saber, solo sabes q tiene crisis hipertensiva, ahora
35 aos con una TA de 180/110 y q solo tiene cefalea qu te hace pensar?
Hipertensin severa x la presin arterial >160/110 xq no tiene dao a rgano blanco ni alteracin
de la conciencia, para ti seria un hipertenso crnico o uno que se acaba de desarrollar en esta
semana? X alguna patologa secundaria?
Seria una HTA esencial crnicamente descontrolado que nunca ha tomado medicamento y que se
acaba de descubrir o seria un hipertenso secundario por ejemplo a un dao renal agudo?
35 aos, IMC 23, hombre 180/110, la nica manifestacin es cefalea, qu es agudo o crnico? Si
seria esencial, pero el detalle es que tiene 180/100 y solo tiene cefalea, para esa TA si fuera agudo
ya tendra un infarto, un EVC, coartacin de la aorta, es un px que seguramente ya lleva unos 2-3
aos con HTA y que hasta ahorita ya se hizo tan descontrolada.

Cul es el primer sntoma de la HTA? NINGUNO, es asintmtica hasta que llega una crisis
hipertensiva, entonces el px seguramente es un crnco que ya por fin se descontrol tanto que ya
est empezando a ser sintomtico, xq su cuerpo est tan acostumbrado, que 180/100 para l es
normal o hasta 170/90, si uds ven a una persona con cifras tensionales muy altas, mas de 30-40
aos y que apenas tienen cefalea o algn sntoma leve, seguramente son hipertensos crnicos
desde hace mucho tiempo, xq su organismo ya se autorregul ya est acostumbrado a esas cifras
de TA, pero en un px de 150/90 y tiene un autoinfarto, obviamente es agudo, que su organismo no
est acostumbrado todava.
Las urgencias hipertensivas, es ms comn que lo tengan los px hipertensos crnicos, la revolucin
se medio descontrolan y solo tienen cefalea, ansiedad, complicaciones muy bajas.
Llegan con 180/100, para uds es una urgencia hipertensiva, un hipertenso crnico que no se
conoca, y qu le dicen? Qu tratamiento le van a dar? Antihipertensivos orales: IECA captopril
25mg VO dosis nica, despus de esa dosis evalas al px (en cuanto tiempo esperaras q baje la
presin?) 30min a 1 hr. Se puede repetir cada 30 min hasta 3 dsis, Cul es el nivel que esperaran
que tenga una persona de TA para darlo de alta? Sstole 160-140 y distole 90-100: Como meta
menos de 160/100. En px que llegan con 180/110, 190/120
Si el px llega con 150/90 y tiene cefalea sin dao a rgano blanco lo nico q necesitan es q
empiece a bajar, con q se sostenga por 1:30-2hrs el px ya es seguro que se vaya a su casa y que lo
vigilen y se tomen la TA, idealmente de 3-5 dias todos los das en la maana, en su casa o en un
centro de salud.
Para disminuir esta TA a menos de 160/100 o al menos para que empiecen a ver que baje, en
cuanto tiempo tienen q hacerlo? Entre 24-48 hrs, llega el px lo revisan, no tiene evidencia de dao
a OB, tiene TA de 150/100, cefalea occipital matutino(prototipo de HTA), le dan un captopril VO, y
que se siente, se acueste, se tranquilice, 30 hr la TA150/85, no ha bajado mucho dale otro
captopril y espera 30 min, cmo est? 145/80, en ese momento uds pueden darlod e alta o
vigilarlo otra media hr mas, adems darle un analgsico antes (si no hay compromiso de rgano
blanco) 3-5 dias revisarle su TA.
Pero esa crisis hipertensiva va a regresar si uds no inician tratamiento crnico, entonces despus
del ultimo captopril o quiz desde el principio, qu mas le vas a dar?
Alguien: Un diurtico
Doctor: en urgencia hipertensiva es muy poco usado, en Emergencia si cuando hay un
componente de hipervolemia y siempre y cuandoel px no tenga datos de hipoperfusin
hipovolemia de entrada, xq x la crisis hipertensiva se desencadena la diuresis, poliuria x HTA, osea
el px orina xq est hipertenso y se empieza a depletar de lquidos y si le das un diurtico pues no.
Le das un captopril, y al mismo tiempo le das un Antihipertensivo de accin prolongada porque de
AP? Xq el captopril tiene efecto de 4-6hrs, le tienes q proteger x las 24 hrs siguientes que ya va a

ser el tratamiento de control. Que si primero un diurtico tiazidico, de ASA, IECA, losartn
enalapril, etc.
Cuando llega un px. Captopril 25mg VO y al mismo tiempo enalapril de 10, nifedipina de 30 su
hidroclorotiazida de 12.5 (uno de accin corta y uno de accin prolongada),
Ese orden de dar desde que lleg el captopril y adems el de antihipertensivo de AP es para
Urgencia hipertensiva xq en emergencia primero necesitan ver que bajen ciertos niveles
dependiendo de cada paciente.
Recomendacin: Despus de 3 captorpiles de 25mg c/30min y adems nifedipino, el px est ms
sintomtico o ms hipertenso, refiranlo, o iniciar protocolo de nuevo para descartar que tenga
dao a rgano blanco, y ser ms minuciosos en la revisin, hacer pruebas de enzimas cardiacas,
ECG, etc. para ver que no tenga dao, si el px est empeorando enviar a 2do nivel.
Parte del tratamiento de Hipertensin es hidratar al paciente. No se sabe el origen pero se sabe
que hay dao endotelial, liberacin de factores que pueden elevar la TA, necrosis del endotelio, y
activacin del eje renina angiotensina aldosterona que perpeta la HTA, para esa activacin se
hidrata y el cuerpo detecta que ya est mejorando la volemia y empieza a disminuirse esa
hiperactividad del eje.
La hidratacin del paciente con una crisis ya sea urgencia o emergencia solucin fisio 500 para 1hr,
1000 para 4-6 hrs y van a controlar la TA o al menos evitar que siga subiendo.
Y el dao renal producira tambin liberacin de ciertos factores que pueden incrementar la PA,
eso s, ms valido en emergencia que en urgencia
La Emergencia hipertensiva
Al principio es ver dnde y a q nivel est el dao, el rgano afectado:
Los lugares de manifestarse:
Cerebro: Encefalopata hipertensiva
Pulmn: Edema agudo pulmonar
Rin: Insuficiencia renal aguda
Corazn: Coartacin de la aorta y angina, IAM
Anemia angioltica microangioptica
Eclamsia, sndrome de hellp
Manifestaciones clnicas Ms comunes de la Emergencia Hipertensiva : Edema agudo pulmonar,
IAM, EVC (No pierdan de vista la coartacin de la aorta y la crisis simpaticomimtica)

El tratamiento de la eclamsia o preeclamsia: Parto, producir la cesrea.


Dependiendo del dao es que les dice qu frmaco se va a utilizar. (no va a preguntar dosis para el
examen, pero s va a preguntar dependiendo de qu condicin qu frmaco o qu combinacin de
frmacos)
Edema agudo pulmonar: si es sistlico: Nitroprusiato, xq si es diastlico no.
Coartacin de la aorta: Angina, Dolor precordial, signo de galope, pulsos asimtricos (ya sea de
un lado o del otro, o de arriba abajo, donde pudiera estar en el cayado artico xq las arterias
irrigan el lado derecho, la aorta ascendente est afectada ya sea despus (no pasa nada) o antes
del tronco, pulsos disminuidos) o si es aorta torcica (pulsos normales) o abdominal (disminuidos)
xq hay fuga de la sangre, literal es una ruptura del endotelio vascular, en la radiografa un
mediastino ensanchado, el dolor precordial, soplo artico o soplos en las regiones de arterias
renales?.
Dependiendo de qu tipo de emergencia, cunto tiempo es la meta para bajar la presin arterial?
Y qu meta es? Diastlica 30-60 min. En una Emergencia hipertensiva estndar.
Encefalopata hipertensiva, IAM, EAP, preclamsia, eclamsia, falla renal aguda, crisis
simpaticomimtica, HTA post operatoria la meta es: bajar la TA10-15% diastlica en 30min 1hora.
Mantenerlo as hasta que el paciente remita de la sintomatologa de dao a rgano blanco, y
despus inician protocolo de urgencia, inician antihipertensivo de accin prolongada, le van
bajando la TA hasta q est en 160/100, le dan chanse de 24-48hrs, le van quitando poco a poco el
antihipertensivo IV, (tiene que ser IV, si se baja de ms puede haber? Hipoperfusin relativa, por
qu? Xq el organismo ya se autorregul, xq el organismo ya se acostumbr a niveles altos de Ta,
entocnes cuando normalizas la TA, para ese paciente es como si lo estuvieras hipotensando, el
proceso de autorregulacin del cuerpo ya est tan adaptado que requiere cifras tensionales altas
para mantener correcta perfusin sangunea en los rganos vitales, corazn, cerebro, rion.
Hay que regularizarlo pero no de golpe, si no en 24 hrs. Xq est alterada la regulacin del flujo
sanguneo sistmico.
EAP: disnea, estertores
Encefalopata hipertensiva, como la diferencian de un evento isqumico agudo (EVC)? En el EVC
isqumico o hemorrgico hay Datos de focalizacin , en EVC isqumicos o hemorrgicos, cul es la
meta de normalizacin de la TA? No es en 1 hora De 10-15%de la diastlica en 24hrs xq habra
hipoperfusin.
Cul es la otra excepcin a esa regla de 1 hora y no en 24hrs? En Coartacin de la aorta: <120
sistlica y <80 en la TA media 5-10min.,

Qu frmaco en qu tipo de dao van a utilizar:


Caso clnico:
Masculino de 21 aos sin datos de APP, IMC23, llega al servicio de urgencias acompaado de su
amigo estaban tranquilos en la calle y de repente se puso mal, agresivo y pareca que estaba
convulsionando, se puso medio inconsciente y lo llevan al hospital, lo revisan y tiene FC 120,
temperatura 37.8, glucemia capilar 110, FC 25 TA 190/110, qu frmaco se va a utilizar?
Labetalol cul es su efecto? tiene bloqueo beta selectivo y alfa 1 selectivo 1-7 alfa y beta. Al
bloquear los beta disminuye la postcarga , la fraccin de eyeccin y baja la TA y al bloquear un
poquito los alfa evita que el tono simptico que va aestar aumentado para contrarrestar ese
bloqueo beta no eleve la TA x sobreestimulacin alfa, tienes factores alfa en vasos sanguneos, los
beta en ciertos vasos, en corazn tmb, bloqueas los beta, baja la TA principalmente por efecto
cardiaco, el organismo al detectar ese bloqueo aumenta la descarga simptica, esa descarga es
completa tanto alfa como beta. Entonces si t le das un bloqueador solo beta, al intentar romper
ese bloqueo solo beta, va hiperestimular el alfa y si no es alfa bloqueador tmb vas a condicionar
hiperestimulacin alfa refleja=mayor hipertensin.
X eso para caso de crisis hipertensiva en donde lo principal es mantener el flujo cerebral o
coronario, el labetalol es la eleccin. Xq si baja la TA pero no disminuye el flujo sanguneo cerebral
ni el flujo coronario.
Entonces este paciente puede tener una encefalopata hipertensiva? Si.
Crisis simpaticomimtica: anfetaminas, cocana: tratamiento: Todos, menos betabloqueadores en
combinacin con benzodiacepinas, xq el tono simptico est aumentado, entonces hay q darle un
depresor.
Qu otro paciente tiene crisis simpaticomimtica? Supresin etlica, paciente alcohlico, cunto
tiempo? Entre 2-3 aos, les da gastritis, los meten a la crcel, dejan de tomar, y al quitarle el
depresor esa hiperactivacin simptica produce crisis simpaticomimtica.

Masculino de 70 aos, antecedente de HTA y diabetes de 20 aos de evolucin, llega xq lo traen


sus parientes xq lo encontraron tirado en su casa, adems ven como que est chueca su boca TA
de 230/120 tiene un Glasgow de 7 y lo entuban, la exploracin fsica xq est entubado y con
sedantes es muy difcil, pero tiene cierta desviacin de la comisura bucal y dientes completos,
entonces parece tener focalizacin, cual es la meta de disminucin de la TA? 10-15% de la TA
diastlica en 24 hrs. Xq? Xq es un EVC.
Masculino de 50 aos antecedente de HAS de 10 aos de evolucin que llega a urgencias xq
encontraron q le haca falta el aire, a la exploracin encuentran una TA de 190/100, FC110 T36
glucemia capilar 150, FR 37, clnicamente tiene sibilancias y estertores crepitantes bilaterales
diseminados. En este momento qu tipo de afectacin orgnica deben descartar? Al menos 2:
Falla cardiaca aguda de origen sistlico e IAM (Labetalol), edema agudo pulmonar pero que sea
secundario a una afectacin cardiaca
Se le toma un ECG si est alterado: labetalol, si est normal le das Nicardipina
Cual usaras para accin mas corta?
Se usara accin rpida IV y ninguno de mantenimiento (nifedipino, losartan, enalapril) pero para
todos los dems es igual que en urgencia, saben cul es el dao, le dan hipertensivo de eleccin y
lo mantienen de acuerdo a su meta
EAP: Nicardipino IV dosis en infusin continua, pasa esa hora y se normaliza la TA, baja el 10-15%
despus de q baje mantienen el antihipertensivo IV a la misma dosis, si el px ya est bien
controlado, se le da hipertensivo de accin prolongada,si no hay lesin renal IECAS losartan,
enalapril o betabloqueadores nifedipino, amlodipino.
Metas:
EVC isqumico: 220/120TA
EVC hemorrgico 200/110
Masculino de 80 aos, llega a urgencias xq lo encontraron tirado en su casa y tiene dficit
neurolgico motor focalizado en el hemicuerpo derecho, qu estn pensando? TA200/110
EVC hemorrgico, le van a bajar la TA? No, se le hace una TAC el 80% de los EVc son isqumicos,
aun asi le toman su TAC xq es lo ideal, sale normal entonces es? Isqumico xq? Xq las primeras 24
hrs no sale nada de hemorragia, y siendo 200/110 le van a bajar la presin? No
X lo tanto todos los px con datos de focalizacin primero van a pensar en EVC isqumico, hasta q
supere los 220/120 y EVC hemorrgico 200/110, bajar la TA en 24 hrs, pueden esperar aq le hagan
la TAC.