GUA TCNICA:

GUA DE PRACTICA CLNICA

ICTUS ISQUEMICO
I. NOMBRE Y CDIGO
ICTUS ISQUEMICO
Cdigo CIE-10
II. DEFINICIN
El ictus se define como un dficit neurolgico sbito debido a isquemia o hemorragia del
sistema nervioso central.
El ictus isqumico constituye aproximadamente alrededor del 75% de todos los ictus. El
ictus isqumico est causado por una oclusin vascular focal que conduce a una
disminucin del aporte de oxgeno y glucosa al cerebro, con la consiguiente interrupcin de
la actividad metablica en el territorio afectado.
ETIOLOGA
CLASIFICACION SEGN SUPTIPOS ETIOLGICOS
1.- Infarto Aterotrombtico
Generalmente infartos medianos o grandes, de topografa cortical o subcortical en
territorio carotdeo o vertebrobasilar y en pacientes con algn factor de riesgo vascular.
1.1

Con estenosis: Estenosis > 50% u oclusin de la arteria extracraneal

correspondiente o de la arteria intracraneal de gran calibre en ausencia de otra
etiologa.

1.2

Sin estenosis: Presencia de placas de ateroma o estenosis < 50% de arterias de

gran calibre en ausencia de otra etiologa y en presencia de al menos dos de los
siguientes: edad > 50 aos, hipertensin arterial (HTA), diabetes, tabaquismo o
hipercolesterolemia.

2.- Infarto cerebral por enfermedad de pequeo vaso

Infartos de pequeo tamao (<1,5 cm) localizados en territorio de las arterias
perforantes que cursa con un sndrome lacunar (sndrome motor puro, sndrome
sensitivo puro, sndrome sensitivo-motor, hemiparesia atxica y disartria mano torpe)
en pacientes con HTA y/u otros factores de riesgo vascular y en ausencia de otras
etiologas.
3.- Infarto cardioemblico
Infarto generalmente mediano o grande, habitualmente cortical, carotdeo o
vertebrobasilar, con una cardiopata embolgena demostrada y en ausencia de otra
causa (ejemplo: estenosis arterial).

4.- Infarto de causa inhabitual

Infarto de cualquier tamao, en territorio cortical o subcortical, carotdeo o
vertebrobasilar, en paciente en el que se ha descartado infarto aterotrombtico, lacunar
o cardioemblico. Suelen estar ocasionados por arteriopatas no arteriosclerticas
(diseccin arterial, displasia fibromuscular, aneurisma sacular, malformacin
arteriovenosa, trombosis venosa cerebral, angeitis, etc ) o enfermedades sistmicas
(colagenopatias, infeccin, neoplasias, sndrome mieloproliferativo, alteraciones
metablicas y de la coagulacin ).
5. Infarto de causa indeterminada
Infarto generalmente mediano o grande, cortical o subcortical, carotdeo o
vertebrobasilar, en paciente en el que se ha descartado infarto aterotrombtico, lacunar
cardioemblico o inhabitual, o en el que coexisten dos o ms causas posibles. Tambin
son indeterminados aquellos en los que no se llega a un diagnstico etiolgico por falta
de exmenes complementarios adecuados.
FISIOPATOLOGA
El ictus isqumico est causado por una oclusin vascular focal que conduce a una
disminucin del aporte de oxgeno y glucosa al cerebro, con la consiguiente interrupcin de
la actividad metablica en el territorio afectado. Tras la interrupcin del flujo sanguneo que
sigue a una oclusin o hipoperfusin de un vaso se produce la muerte neuronal en el core
del rea infartada a los pocos minutos. El rea que rodea el core, la denominada penumbra
isqumica, tiene una marcada disminucin del flujo sanguneo cerebral y contiene tejido
celular funcionalmente afecto pero potencialmente viable, que se nutre de vasos
colaterales. Esta rea puede transformarse en rea infartada por el dao neuronal
secundario inducido por los efectos citotxicos y excitotxicos de la cascada isqumica.
EPIDEMIOLOGA
La enfermedad cerebrovascular (ECV) es una de las principales causas de mortalidad y de
morbilidad en todo el mundo. Segn la OMS, supone la tercera causa de muerte y la
primera de invalidez en la poblacin adulta en el mundo. Mientras la mayora de los pases
desarrollados muestras tasas estables de mortalidad por ECV, los pases en desarrollo
incrementan sus tasas anuales de prevalencia y mortalidad; 4,5 millones de los 10 millones
de muertos anuales por ECV pertenecen a los pases no industrializados.
Hasta un tercio de los pacientes que sobreviven quedan con secuelas invalidantes o
discapacitantes (motoras, sensitivas, sensoriales, emocionales, trastornos del lenguaje,
etc), y hasta un 25% presentarn despus del ictus un deterioro cognitivo en mayor o
menor grado.
III. FACTORES DE RIESGO
1.-FACTORES DE RIESGO BIEN DOCUMENTADOS O CONFIRMADOS
1.1 Modificables
Hipertensin arterial
Endocarditis infecciosa
Infarto de miocardio reciente
Ictus o ataque isqumico transitorio previos
Consumo de alcohol
Obesidad
Hiperinsulinemia y resistencia a la insulina
Estenosis carotdea asintmatica

Fibrilacin auricular
Estenosis mitral
Tabaquismo
Hipercolesterolemia
Inactividad fsica.
Hematocrito elevado

1.2 Potencialmente modificables

Diabetes mellitus
Estados de hipercoagulabilidad
Infecciones
Procesos subclnicos
1.3 No modificables
Edad
Factores hereditarios
Localizacin geogrfica

Homocistinemia
Hipertrofia ventricular izquierda
Migraa

Sexo
Etnia
Nivel sociocultural

2.-FACTORES DE RIESGO MENOS DOCUMENTADOS O POSIBLES

2.1 Potencialmente modificables
Cardiopata:
Miocardiopata
Discinesia de la pared ventricular
Endocarditis no bacteriana
Calcificacin del anillo mitral
Estenosis artica
Prolapso mitral
Foramen oval permeable
Aneurisma del septo atrial
Contraste ecocardiogrfico espontneo
Uso de anticonceptivos orales
Consumo de drogas
2.2 No modificables
Estacin y clima
IV. CUADRO CLNICO
Los signos y sntomas varan segn el territorio cerebral lesionado. Sin embargo, ciertos
sntomas son muy frecuentes, entre ellos se incluyen:

Prdida de fuerza y/o sensibilidad contralateral.

Afasia, apraxia, agnosia, disartria.
Hemianopsia parcial o completa.
Alteraciones del sensorio o confusin (escala de coma de Glasgow: Ver anexo 02, test
Minimental: Ver anexo 03 ).
Diplopa, vrtigo, nistagmus, ataxia, incoordinacin, disfagia, disfona.

V. DIAGNSTICO
La identificacin precoz del tipo de ictus; isqumico, hemorragia intracerebral y hemorragia
subaracnoidea, es esencial en el manejo del ictus. Se pueden identificar las diferentes
causas de ictus isqumico basndose en la exploracin sistmica y neurolgica y en la
realizacin e interpretacin adecuada de las pruebas diagnsticas en urgencias.
1 SISTEMATIZACIN DIAGNSTICA
1.1 Evaluacin general
Historia clnica (se recoge la forma y la hora de instalacin de los sntomas, la
evolucin de stos, precisar si aparecen nuevos sntomas. Identificar los
antecedentes y factores de riesgo vascular).
Exploracin fsica. Incluye las funciones vitales (presin arterial, frecuencia
cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura axilar) y adems peso.

Exploracin neurolgica (exploracin neurolgica habitual y exploracin

neurovascular: palpacin y auscultacin de las arterias accesibles del crneo,
cuello y miembros)

1.2 Estudios generales a realizar en la urgencia

TAC craneal sin contraste
Electrocardiograma
Radiografa del trax
Estudio hematolgico (recuento celular, plaquetas)
Estudio de coagulacin: actividad de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina
activada, relacin internacional normalizado (INR).
Bioqumica (glucosa, electrolitos, funcin renal, funcin heptica)
Otras en funcin de la clnica:
Anlisis de gases arteriales en pacientes severamente comprometidos, con
Glasgow de 8 puntos o menos.
Puncin lumbar en sospecha de hemorragia subaracnoidea, si la TAC craneal fue
normal.
1.3 Estudios especficos dirigidos a definir la etiologa
Estudio neurovascular no invasivo: Doppler carotdeo y Doppler transcraneal.
Estudio cardiolgico: ecocardiograma (transtorcico/transesofgico), Holter
Angiorresonancia o angiografa.
Estudio inmunolgico, serolgico (sangre y LCR)
Estudio hematolgico para detectar estados procoagulantes
2 TOMOGRAFA AXIAL COMPUTARIZADA CEREBRAL (TAC CEREBRAL)
Una TAC cerebral sin contraste es el estudio diagnostico aislado mas importante para
pacientes con posible ictus. Es crucial descartar ictus hemorrgico lo antes posible .
Hasta entonces no se pueden administrar agentes fibrinoliticos .
Si no es fcil obtener la TAC, se debe estabilizar al paciente y derivarlo a un centro
apropiado.
3 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
1. Tumores:
Meningioma
2. Hematoma:
Subdural
3. Migraa:
Complicada
4. Alteraciones metablicas:
Hipoglucemia
5. Sncope
6. Crisis convulsivas
7. Brote agudo de esclerosis mltiple
8. Enfermedad vestibular
9. Otros:
Narcolepsia

Epidural
Equivalentes
Hiponatremia

Hipocalcemia

Hiperventilacin

VI. EXMENES AUXILIARES

De Patologa Clnica:
Hemograma, hemoglobina, hematocrito, glucosa,
protenas, perfil de coagulacin, examen de orina.

urea, creatinina, electrolitos,

De Imgenes
Radiografa de cabeza: frontal y lateral.
Tomografa Axial Computarizada.
Resonancia magntica.
De Exmenes especializados Complementarios

 Angiografa digital de vasos cerebrales.

Angiorresonancia, espectroscopa por resonancia magntica
VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
1.- MEDIDAS GENERALES
1.1.- VA AEREA, VENTILACIN Y OXIGENACIN
Se debe garantizar una va rea permeable (extraccin de prtesis dentarias), efectuar
intubacin orotraqueal de ser necesaria y acoplar a un equipo de respiracin artificial.
Aspiracin frecuente de secreciones y segn necesidad .
Colocar sonda nasogstrica para evitar broncoaspiracin (en caso de vmitos
alimentarios) inicialmente conectada a una bolsa recipiente.
Suplemento Oxigenatorio para mantener una saturacin de O2 > 95% mediante cnula
binasal o mscara con reservorio.
1.2.- EQUILIBRIO HIDROELECTROLTICO
Hidratacin para obtener una volemia adecuada a travs de una va venosa perifrica.
Evitar soluciones glucosadas, se prefiere sueros salinos isotnicos, asegurando un
aporte diario de agua de 2000 cc. vigilando las funciones cardiaca y renal.
1.3.- CONTROL DE LA PRESIN ARTERIAL
Uso racional y cuidadoso de hipotensores orales, manteniendo la presin arterial por
arriba de los valores habituales del paciente.
1.4.- CONTROL DE LA GLICEMIA
Mantener las cifras de glucemias dentro del rango normal (80 a 120 mg/dl), tanto la
hipoglicemia como hiperglicemia son peligrosas para el cerebro.
En hipoglicemia usar soluciones glucosadas al 33% o al 50% por va endovenosa.
La hiperglicemia (por encima de 180 mg/dl ), se tratar cuidadosamente con insulina .
1.5 .- CONTROL DE LA FIEBRE
Para el control de la fiebre (en pacientes con una temperatura axilar > 37,5C) se
deben usar antipirticos (Paracetamol) y/o medios fsicos.
1.6.- CONTROL DE LA HIPERTENSION ENDOCRANEANA (ver protocolo de
Endocraneana).

Hipertensin

2 .- TRATAMIENTO ESPECIFICO
2.1.- AGENTES TROMBOLTICOS

NO ELEGIBLE PARA TERAPIA TROMBOLTICA

PAs

< 220 mmHg

o
PAd < 120mmHg

PAs
PAd

> 220mmHg
o
> 121-140mmHg

PAd

> 140 mmHg

Observacin , a menos que exista compromiso de rgano

blanco ( Diseccin Aortica , Encefalopata Hipertensiva,
Infarto Agudo de Miocardio, Edema Agudo de Pulmn).
Tratar otros sntomas como cefalea ,dolor , agitacin,
nauseas y vmitos .
Tratar complicaciones agudas del infarto cerebral: hipoxia
cerebral, hipertensin intracerebral, convulsiones o
hipoglicemia.

Labetalol 10 20 mg IV en 1 2 minutos, puede repetirse

el doble de la dosis cada 10 minutos ( dosis max. 300mg)
; hasta alcanzar 10 15% de reduccin de la PA.

Nitroprusiato 0,5 ug / Kg / min como dosis inicial, titular

hasta alcanzar 10 -15 % de reduccin de la PA .

ELEGIBLE PARA TERAPIA TROMBOLTICA:

Si el paciente va a recibir trombolisis, el limite permitido de PA es 185/110 mmHg ,

para reducir el riesgo de hemorragia cerebral . Labetalol a la dosis indicada arriba
es el frmaco de eleccin en la ausencia de contraindicaciones.
Administrar el activador tisular recombinante del plasmingeno (rtPA) dentro de las
3 horas de inicio de la isquemia , en pacientes cuidadosamente seleccionados
(Ver Anexo 1).(Recomendacin Grado A).
La pauta de administracin del rtPA es la siguiente: 0,9 mg/kg; la dosis mxima es
de 90 mg. El 10% de la dosis total se administra en bolo durante un minuto . El
resto de la dosis se administra en infusin continua durante una hora.
El paciente debe ser admitido a la unidad de cuidados intensivos para monitoreo.

2.2.- AGENTES ANTIPLAQUETARIOS

La aspirina debe ser administrada dentro de las 24 48 h del inicio del stroke en la
mayora de pacientes (Recomendacin Grado A).
La dosis estudiada es de 160 300 mg /da.
La administracin de Aspirina como terapia adjunta , dentro de las 24 h de terapia
tromboltica no es recomendada (Recomendacin Grado A).
La aspirina no debe ser usada como alternativa a otras terapias agudas en ictus
isqumico agudo, especialmente administracin de rtPA (Recomendacin Grado A).
Actualmente no se puede recomendar la administracin urgente de otros agentes
antiplaquetarios (Recomendacin Grado C).

2.3- AGENTES ANTICOAGULANTES

No se recomienda la anticoagulacin urgente de rutina con el objetivo de mejorar el

pronostico neurolgico o prevenir isquemia recurrente precoz, en pacientes con ictus
cerebral agudo (Recomendacin Grado A).
Hay acuerdo en recomendar el tratamiento del infarto cerebral agudo de origen
cardioembolico considerado de alto riesgo de recidivas precoces con heparina IV por
pocos das (de tres a cuatro das), salvo contraindicacin . El tratamiento ir seguido de
anticoagulacin oral para la prevencin secundaria a largo plazo .(Recomendacin
Grado C).
No est establecida la utilidad de la anticoagulacin urgente en pacientes con infartos
del territorio vertebrobasilar ni en pacientes con diseccin arterial.

3.-OTRAS MEDIDAS
3.1.- Se recomienda monitorizacin cardiaca durante las primeras fases de evaluacin del
paciente y la realizacin de electrocardiogramas (ECG) seriados durante las primeras 48
horas (Recomendacin Grado C).
3.2.- Se recomienda el uso de heparinas de bajo peso molecular, heparinoides o aspirina para
la prevencin de trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar en pacientes
inmovilizados y con parlisis o paresia grave de los miembros inferiores (Recomendacin
grado A). En pacientes con contraindicacin para la medicacin antitrombtica se deben
utilizar medias de compresin intermitente, y/o vendaje de miembros inferiores
(Recomendacin grado B).
3.3.- Movilizacin en las primeras 24 horas (cambios posturales, movilizacin pasiva de las
extremidades) junto con un adecuado cuidado de la piel para prevenir complicaciones de
la inmovilidad (trombosis venosas, lceras de decbito, anqulosis, contracturas, parlisis
por presin, neumona) (Recomendacin Grado C).

3.4.- Se recomienda nutricin enteral temprana (dentro de las 36 48 horas post injuria). Una
carga calorica de 25 cal / Kg usualmente es bien tolerada (Recomendacin Grado C).
3.5.- Se recomienda el empleo precoz de tcnicas de fisioterapia y rehabilitacin fsica,
lenguaje, psicolgica y laboral para mejorar la recuperacin funcional (Recomendacin
grado A).
3.6.- No se recomienda tratar las crisis aisladas con frmacos antiepilpticos, pero si las
epilepsias recurrentes y tardas. Pueden producirse crisis en algunos casos tras un ictus,
especialmente en las primeras 24 horas, sin que ello tenga repercusin sobre la
evolucin clnica.
3.7.- Se recomienda mantener la cabecera de la cama del paciente en un ngulo de 30 grados,
adems la palmoterapia (tronco) para evitar la acumulacin de secreciones bronquiales.
VIII. COMPLICACIONES
Las complicaciones que se presentan en el ictus estn correlacionadas a las causas que
las originan, los factores de riesgo, el diagnstico y tratamiento oportuno y adecuados.
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA .

Solo se puede brindar tratamiento especifico para el Ictus Agudo en un hospital

receptor apropiado ( Nivel III), en lo posible en una unidad de Ictus.
El paciente que llegue al nivel I o II, debe recibir las medidas generales anteriormente
mencionadas e inmediatamente ser transferido a un centro de mayor complejidad, con
la finalidad de recibir una adecuada evaluacin (monitoreo cardiolgico, neurolgico,
tomografa craneal, gases arteriales) y la posibilidad de tratamiento especifico.
La contrarreferencia se efectuar del centro de mayor complejidad a su lugar de origen,
con el tratamiento medicamentoso respectivo y control o cambio de los factores de
riesgo modificables.

X. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

A Arboix , J Diaz ,A Perz Samper y J Alvarez Sabin . Guia para el tratamiento y

prevencin del Ictus 2002 . Neurologia 2002 ; 17 ( Supl 3 ) : 3- 12 .
Dr. Antonio J. Ruibal Len,1 Dr. Gilberto Durn Torres2 y Dra. Vernica M. Gonzlez
Garca . Tratamiento de la enfermedad cerebrovascular en su fase aguda . Rev Cub
2003 : 42 (2 )
Harold Adams, MD, FAHA; Robert Adams, MS, MD, FAHA; Gregory Del Zoppo, MD,
MS, FAHA; Larry B. Goldstein, MD, FAHA . Guidelines for the Early Management of
Patients With Ischemic Stroke 2005 Guidelines Update . Stroke April 2005 :36 ( 916
-921 ) .
Harold Adams, MD, FAHA; Robert Adams, MS, MD, FAHA; Gregory Del Zoppo, MD,
MS, FAHA; Larry B. Goldstein, MD, FAHA . Guidelines for the Early Management of
Patients With Ischemic Stroke 2003 Guidelines Update . Stroke April 2003 :34 ( 1056
-1083 ) .
M Alonso Leciama Cases , GE Prez R , E Diez Tejedor . Recomendaciones par el
tratamiento y prevencin del Ictus 2004 . Rev Neurologia 2004 : 39 ( 465 486 ) .
The European Stroke Initiative Executive comitt and the EUSI Writing Committee
.European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management _ Update 2003 .
Cerebrovasc Dis 2003 ; 16 : 311-337 .

XII. ANEXOS

ANEXO 1. TRATAMIENTO TROMBOLTICO CON rtPA

Criterios de inclusin
Pacientes con ictus isqumico agudo de menos de tres horas de evolucin en los que no
concurra alguno de los siguientes criterios de exclusin
Criterios de exclusin
Edad > 80 aos
Hemorragia intracraneal en la TAC
Evolucin de los sntomas superior a tres horas o desconocimiento de la hora de inicio
Sntomas menores o en mejora franca antes del inicio de la infusin
Ictus grave segn criterios clnicos (NIHSS > 25) o de neuroimagen
Crisis comiciales al inicio del ictus
Sntomas sugestivos de hemorragia subaracnoidea aunque la TAC sea normal
Tratamiento con heparina en las 48 horas previas y TTPa elevado
Ictus previo en cualquier momento e historia concomitante de diabetes
Ictus en los tres meses previos
Plaquetas por debajo de 100.000/mm3
Glucemia por debajo de 50 mg/dL o por encima de 400 mg/dL
Presin arterial sistlica superior a 185 mmHg, presin arterial diastlica superior a 110
mmHg o necesidad de medidas agresivas para bajar la tensin arterial a estos lmites
Ditesis hemorrgica conocida
Tratamiento con anticoagulantes orales
Sangrado grave reciente o manifiesto
Historia de hemorragia intracraneal
Antecedentes de hemorragia subaracnoidea (HSA) por rotura aneurismtica
Historia de lesin del sistema nervioso central (aneurismas, neoplasias, ciruga intracraneal
o medular)
Retinopata hemorrgica (por ejemplo: retinopata diabtica)
Antecedentes de masaje cardaco, parto o puncin en un vaso sanguneo no accesible en
los 10 das previos
Endocarditis bacteriana, pericarditis
Pancreatitis aguda
Enfermedad ulcerativa gastrointestinal documentada en los tres meses previos, varices
esofgicas, malformaciones vasculares intestinales conocidas
Neoplasia con aumento del riesgo de sangrado
Enfermedad heptica grave (insuficiencia heptica, cirrosis, hipertensin portal, hepatitis
activa)
Ciruga mayor o traumatismo significativo en los tres meses previos

ANEXO 2. ESCALA DE GLASGOW PARA COMA

APERTURA OCULAR
4.Abre los ojos espontneamente.
3. Abre los ojos al estmulo.
2. Abre los ojos al estmulo doloroso.
1. No abre los ojos.
RESPUESTA VERBAL
5. Orientado y conversa.
4. Desorientado y conversa.
3. Palabras inapropiadas.
2. Sonidos incomprensibles.
1. No hay respuesta verbal.
RESPUESTA MOTORA
6. Obedece rdenes.
5. Localiza el dolor.
4. Retirada en flexin.
3. Flexin anormal (rigidez de decorticacin).
2. Extensin anormal (rigidez de descerebracin).
1. No hay respuesta.

Los nmeros indican el puntaje

La suma de la puntuacin establece el grado de severidad ocasionada por la lesin:

Lesin Leve
Lesin moderada
Lesin severa

13 a 15 puntos
09 a 12 puntos
menor de 8 puntos

ANEXO 3:

MINI MENTAL STATE (MMS)

TEST DE FOLSTEIN

TOTAL: ___ / 30
1.- Orientacin:
1. Que da es hoy?
2. Qu mes?
3. En que ao estamos?
4. Qu da de la semana es hoy?
5. En que estacin nos encontramos?
6. Puede decirme el nombre de este lugar?
7. En que piso estamos (sala / servicio / cama)?
8. En que distrito estamos?
9. En que provincia estamos?
10. En que departamento estamos?

/10)

2. Recuerdo inmediato (Registro Frontal)

Cigarro, flor y puerta

/03)

3. Concentracin (frontal)
Cunto es?
100-7= 93 7 = 86 7 = 79 7 = 72 7 = 65
_____ _____ _____ _____ _____
4. Recuerdo
Cigarro, flor, puerta

/05)

/03)

5. Denominacin (temporoparietal dominante)

Reloj, lapicero

/02)

6. Discurso expresivo (frontal dominante)

Tres tristes tigres comen en tres platos de trigo

/01)

7. Orden de etapas (frontal)

Tome el papel con su mando derecha
Dblelo por la mitad
Entrguelo con la mano izquierda

/03)

8. Lectura (temporoparietal dominante)

Cierre los ojos

/01)

9. Escritura (temporoparietal dominante)

/01)

10. Copiar la figura

/01)

10