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Drug-Resistant
Tuberculosis
A SURVIVAL GUIDE FOR CLINICIANS
2ND EDITION
Tuberculosis
Frmacorresistente
UNA GUA PRCTICA PARA LA
ATENCIN MDICA DEL PACIENTE
EDICIN EN ESPAOL
Tuberculosis frmacorresistente: Una gua prctica para la atencin mdica del paciente,
edicin en espaol, se realiz a travs de la colaboracin del Southeastern National
Tuberculosis Center y el Francis J. Curry National Tuberculosis Center (CNTC). El
Southeastern National Tuberculosis Center es uno de los cuatro Regional Training and
Medical Consultation Centers (RTMCC) financiado por los Centros para la Prevencin y
Control de Enfermedades (CDC). La versin de esta Gua en espaol fue financiada a
travs del convenio de colaboracin de los CDC U52 CCU 40051.
Se autoriza su uso, duplicacin y distribucin en bibliotecas y con fines educativos no
lucrativos.
Cita sugerida:
Southeastern National Tuberculosis Center, 2009: Tuberculosis frmacorresistente:
Una gua prctica para la atencin mdica del paciente, Edicin en Espaol [nmero
de pgina].
Esta publicacin est disponible en el sitio web del Southeastern National Tuberculosis
Center: http://sntc.medicine.ufl.edu/files/drtbspanish/TOC.html
Diseo: PRO iNK (usando el diseo original de Edi Berton Design)
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Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Prefacio
En su papel de Regional Training and Medical Consultation Center (RTMCC) del sureste, el Southeastern National TB Center (SNTC) da servicio a once estados del sureste,
Puerto Rico y las Islas Vrgenes de los Estados Unidos. Uno de los retos que impone el
proporcionar entrenamiento y asesora mdica experta al personal del programa de
tuberculosis (TB) en Puerto Rico, ha sido la necesidad de contar con personal de habla
hispana, as como la identificacin de literatura actual y recursos educativos que hayan
sido desarrollados en espaol o para los que se encuentre disponible su traduccin.
Desafortunadamente, esto no siempre sucede con prontitud. Como respuesta a la solicitud de los mdicos de Puerto Rico, el SNTC y el Curry National Tuberculosis Center
(CNTC) se asociaron para producir la traduccin de Drug-Resistant Tuberculosis: A Survival Guide for Clinicians. Este material fue seleccionado debido a la importante naturaleza de este manuscrito y el nmero de casos de tuberculosis frmacorresistente
identificados en Puerto Rico.
Reconocemos lo difcil que pueden llegar a ser los proyectos de traduccin al espaol,
sobre todo, por la complejidad del idioma y la gran variedad de terminologa y estilos que
existen. Nuestro modo ha sido el de procurar una traduccin lo ms general posible,
aunque reconocemos que habr pequeas, y no tan pequeas, diferencias dependientes
del lector. De antemano nos disculpamos por cualquier error. Tambin, quisimos mantener, siempre que fue posible, una copia exacta de la segunda edicin de esta Gua en
ingls, aunque hay algunas instancias en las que hicimos importantes excepciones, descritas ms adelante en la tabla Novedades en esta edicin en espaol. En cada una de
estas, nos sentimos inclinados a proporcionar informacin actualizada de la cual tenamos conocimiento y que haba sufrido modificaciones en fechas posteriores a la publicacin de la segunda edicin en 2008. Nos apena que quiz no hayamos incluido todos los
cambios existentes pero, en la medida de lo posible, hicimos los ajustes en aquello que
tenamos conocimiento. Las modificaciones en la version en ingls estn descritas ms
adelante e identificado como Novedades de la segunda edicin de esta Gua.
Aunque originalmente este manuscrito se concibi para servir al personal del programa
de TB en Puerto Rico, el SNTC y CNTC reconocen que esta traduccin ser til para una
audiencia mayor. Anticipamos que habr un gran inters entre aquellos involucrados en
el control y tratamiento de la TB en otros pases de habla hispana. Esperamos que al
hacer accesible el contenido de este material a mdicos de habla hispana, el esfuerzo
dirigido al control de la tuberculosis se expandir, y junto con ello tambin mejorar la
atencin mdica que se le da a pacientes con tuberculosis frmacorresistente.
Finalmente, queremos expresar nuestro agradecimiento a la divisin de eliminacin de la
tuberculosis de los Centros para el Control y Prevencin de las Enfermedades (CDC) por
todo el apoyo que nos han brindado.
Michael Lauzardo, MD, MSc
Southeastern National TB Center
Prefacio
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La Travafloxacina ha sido retirada del mercado estadounidense y en esta edicin en espaol se hace mencin a esto.
Captulo 6
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Captulo 10
La segunda edicin en ingls indicaba que la prueba de T-SPOT.TB estaba disponible fuera
de los Estados Unidos y que se encontraba en espera de autorizacin por parte de la FDA.
Desde la publicacin de la segunda edicin la prueba T-SPOT.TB obtuvo en julio de 2008,
aprobacin de la FDA para su uso y distribucin. Esta informacin se indica en la edicin
en espaol.
Apndices
Se proporciona informacin de contacto actualizada de los recursos incluidos en los apndices (expertos, laboratorios, recursos internacionales y otros recursos multiculturales).
Apndices 4 y 14
Desde la publicacin de la segunda edicin en ingls, el Dr. Chuck Peloquin y su laboratorio se han reubicado del National Jewish a la University of Florida. La nueva informacin de
contacto del Dr. Peloquin est disponible en esta edicin en espaol.
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Reconocimientos especiales
Nuestro reconocimiento se extiende a los siguientes individuos quienes aportaron una especial contribucin para el
desarrollo de esta Gua en espaol.
Lolia Y. Fernandez, MPH
Malcolm MacDonald
Project Assistant
Southeastern National TB Center
Program Assistant
Francis J. Curry National Tuberculosis Center
Elizabeth Harlan
Bob Siedle-Khan
Summer Intern
Southeastern National TB Center
Midori Kato-Maeda, MD
Assistant Professor
Division of Pulmonary and Critical Care Medicine
Department of Medicine
University of California, San Francisco
Director
Francis J. Curry National Tuberculosis Center
Ann M. Loeffler, MD
Pediatric Consultant
Francis J. Curry National Tuberculosis Center
Legacy Emmanuel Childrens Hospital
Portland, Oregon
Editores
Michael Lauzardo, MD, MSc
Paula C. Hamsho-Diaz, MD, MA
Traductores
Personal del Center for Translation Studies,
University of Florida
Paula C. Hamsho-Diaz, MD, MA
Corrector de Estilo
Claudia Costagliola
Coodinador de Proyecto
Paula C. Hamsho-Diaz, MD, MA
Reconocimientos especiales
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Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Drug-Resistant
Tuberculosis
a survival guide for clinicians
2nd edition
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Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Contributors/Colaboradores
Jamey Todd Braun, RN, BSN, MPH
Tuberculosis Nurse Consultant
New Mexico Department of Health Tuberculosis Program
Santa Fe, New Mexico
Charles L. Daley, MD
Professor, Department of Medicine
Chief, Division of Mycobacterial and Respiratory Infections
National Jewish Medical and Research Center, Denver, Colorado
Max Salfinger, MD
Nurse Consultant
Francis J. Curry National Tuberculosis Center,
San Francisco, California
Barbara J. Seaworth, MD
L. Masae Kawamura, MD
Ann M. Loeffler, MD
Pediatric Tuberculosis Consultant,
Francis J. Curry National Tuberculosis Center,
San Francisco, California
Attending PhysicianPediatrics and Infectious Diseases,
Legacy Emanuel Childrens Hospital, Portland, Oregon
Editor/Editor
Ann M. Loeffler, MD
Co-editors/Co-editores
Charles L. Daley, MD
Jennifer M. Flood, MD, MPH
Gisela Schecter, MD, MPH
Project Coordinator/
Coodinador de Proyecto
Kay Wallis, MPH
Colaboradores
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Philip Hopewell, MD
Barbara J. Seaworth, MD
Medical Director, Heartland National Tuberculosis Center
Professor of Medicine, University of Texas at Tyler
Medical Consultant, Texas Center for Infectious Disease,
San Antonio, Texas
Michael D. Iseman, MD
Professor of Medicine
National Jewish Medical and Research Center, Denver, Colorado
L. Masae Kawamura, MD
Tuberculosis Controller and Medical Director
Tuberculosis Control Division
San Francisco Department of Public Health, California
Reynard J. McDonald, MD
Professor of Medicine, New Jersey Medical School
The University of Medicine and Dentistry of New Jersey
Newark, New Jersey
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Acknowledgements/Reconocimientos especiales
Agradecemos a Barbara Seaworth, MD (Heartland National Tuberculosis Center), y a Annette Nitta, MD (Los Angeles
County MDR-TB Unit) por compartir generosamente su pericia, sus enfoque y sus herramientas durante el desarrollo de
los servicios de Tuberculosis MDR del Departamento de Salud Pblica de California.
Nuestros agradecimientos se extienden a los siguientes individuos por su especial contribucin en el desarrollo de esta
Gua:
Rocio Agraz
Leonid Heifets, MD
Debbie Balchin
Fay Hui
Jaime Bayona, MD
Socios En Salud Sucursal, Lima, Peru
Jim Hunger
Moon Kim, MD
John S. Bradley, MD
Lorna Eusebio
Los Angeles County Department of Health Services,
Tuberculosis Laboratory, California
Sienna Mendoza
Focus Technologies Reference Laboratory, Cypress, California
Reconocimientos especiales
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Eileen Napolitano
New Jersey Medical School Global Tuberculosis Institute, Newark, New Jersey
Elena Ortiz
Los Angeles County Department of Health Services, Tuberculosis Laboratory, California
Hector Rivas
Los Angeles County Department of Health Services, Tuberculosis Laboratory, California
Yvonne M. Salfinger, MS
Florida Department of Agriculture and Consumer Services, Bureau of Food Laboratories,
Tallahassee, Florida
Brian Tumminello
Bristol Meyer Squibb, New York, New York
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Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Tabla de Contenido
Introduccin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xv
Lista de acrnimos
y abreviaturas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xix
1. Epidemiologa y antecedentes. . . . . . . 1
Respuesta mundial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
El control y la prevencin de la
TB a largo plazo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Los dos tipos de casos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Tuberculosis XDR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Revisin de la epidemiologa de TB . . . . . . . . . . . 5
Carga mundial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Estados Unidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Desarrollo de la resistencia . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Evolucin y bases genticas . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Factores que crean la resistencia. . . . . . . . . . . . . 13
Referencias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
2. Diagnstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Evaluacin de riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Factores de riesgo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Preguntas que debe hacer a su paciente. . . . . . .
Exmenes para detectar la infeccin por TB. . . .
Diagnstico de laboratorio. . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tiempos de retorno. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Resultados falso positivos . . . . . . . . . . . . . . . .
Pruebas de susceptibilidad . . . . . . . . . . . . . . . . .
Interpretaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mtodos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Discrepancia en los resultados . . . . . . . . . . . . . .
Uso de tipificacin de cepas . . . . . . . . . . . . . . . .
Programas de genotipificacin de los CDC. . . . .
Referencias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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3. Tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Introduccin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Esquema de tratamiento individualizado. . . . . . .
Monorresistencia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Polirresistencia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Multifrmacorresistencia. . . . . . . . . . . . . . . . . .
Extremada frmacorresistencia. . . . . . . . . . . . .
Seleccin y dosificacin de medicamentos. . . . .
Medicamentos especficos. . . . . . . . . . . . . . . .
Administracin del esquema de tratamiento. . . .
Dosis escalonada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
El papel de la ciruga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Grupos de alto riesgo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fracaso teraputico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Recada despus del tratamiento. . . . . . . . . . .
Contactos de un caso frmacorresistente. . . . .
Personas de regiones con alta prevalencia. . . .
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Tabla de ContenidoS
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Herramientas de monitoreo. . . . . . . . . . . . . . . .
1. Frmacograma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Plan de cuidado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. H
oja de flujo de laboratorio. . . . . . . . . . . .
4. H
oja de flujo de bacteriologa. . . . . . . . . .
5. Examen de audicin, visin y vestibular. . . .
Referencias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Introduccin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
Gastrointestinal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dermatolgicas e hipersensibilidad. . . . . . . . . .
Anomalas hematolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . .
Reacciones medicamentosas graves. . . . . . . . .
Sndrome de hipersensibilidad. . . . . . . . . . . .
Neurotoxicidad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Toxicidad del Sistema Nervioso Central . . . . . .
Ototoxicidad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Toxicidad oftlmica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nefrotoxicidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Efectos adversos musculoesquelticos. . . . . . .
Otras reacciones adversas. . . . . . . . . . . . . . . . .
Referencias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Apndices . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
1. Directorio de recursos expertos en TB
frmacorresistente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242
2. Directorio de organizaciones trabajando para .
el control y prevencin de la TB en la arena . .
internacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
3. Recursos internacionales para el
tratamiento y las polticas de la TB. . . . . . 252
4. Recursos de laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . 253
5. Mtodo directo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264
6. Concentraciones crticas de agentes
micobacteriales para hacer pruebas
contra la M. tuberculosis por mtodos
de caldo o proporciones de agar . . . . . . . . 265
7. Mtodos moleculares . . . . . . . . . . . . . . . . . 266
8. Mtodo de la proporcin. . . . . . . . . . . . . . 268
9. Mtodo indirecto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
10. Mtodo BD BACTEC 460TB. . . . . . . . . . . 270
11. Mtodos de caldo nuevos. . . . . . . . . . . . . 271
12. Monitoreo teraputico de
los medcamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
13. Recursos multiculturales. . . . . . . . . . . . . . 275
14. Preguntas ms frecuentes (FAQs). . . . . . . 276
15. Ejemplo de casos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284
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Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
introducciN
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Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
introducciN
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Cantidad de medicamentos en el esquema de tratamiento: Antes se consideraba como aceptable establecer un esquema de tratamiento con 2 3 medicamentos a los cuales el aislado era susceptible. Actualmente series recientes
sugieren que los mejores resultados estn asociados a la mayor cantidad de medicamentos. Las opiniones de los expertos varan: Algunos comienzan con 4 a 6
medicamentos a los cuales el aislado es susceptible, con el fin de usar 3 4 medicamentos orales al final del tratamiento. Otros usan al inicio la mayor cantidad de
medicamentos que estn disponibles. Esta estrategia permite eliminar medicamentos del esquema de tratamiento a medida que la toxicidad se vaya presentando y al
tener ms informacin sobre la susceptibilidad a los medicamentos.
Uso del monitoreo teraputico de los medicamentos: Varias indicaciones para
el uso del monitoreo teraputico de los medicamentos son universalmente aceptadas de acuerdo con: 1) Los niveles de aminoglucsido/capreomicina en caso de
insuficiencia renal, cambio en la funcin renal o riesgo de ototoxicidad; 2) Practicar
exmenes de rutina para medir los niveles de cicloserina, para mantener los niveles
de sta bajo 35 mcg/ml (los niveles por sobre esta cifra se asocian con un marcado
riesgo de aumento de la toxicidad en el sistema nervioso central (SNC) y, 3) Monitoreo de los niveles de etambutol en caso que exista insuficiencia renal (aumento en
el riesgo de toxicidad oftlmica). El monitoreo teraputico de los medicamentos
tambin es usado por quienes consideran posible la mala absorcin de los medicamentos (especialmente en casos de fracaso teraputico, pacientes con VIH,
pacientes con ciruga de estmago previa, pacientes con un ndice de masa corporal extremadamente bajo y pacientes con otros procesos diarricos). Algunos
expertos usan el monitoreo teraputico de los medicamentos como rutina y en
serie, especialmente para monitorear los niveles de medicamentos inyectables.
Duracin del tratamiento: Algunos expertos recomiendan 18 a 24 meses como
tratamiento total y otros consideran 18 a 24 meses desde el momento de la conversin del cultivo. Series peditricas han usado tratamientos de duraciones ms cortas.
Tratamiento de la infeccin latente de tuberculosis multifrmacorresistente
(MDR) y el uso del tratamiento profilctico en el perodo de ventana para los
contactos de TB frmacorresistente. Algunos proveedores usan la monoterapia
con fluoroquinolona para la infeccin latente de tuberculosis MDR, otros usan el
tratamiento con 2 medicamentos. Ciertas jurisdicciones y expertos nunca usaran la
profilaxis en el perodo de ventana en los contactos de TB frmacorresistente, mientras que otros trataran a los individuos ms propensos al riesgo con un tratamiento
de 2 medicamentos a los cuales el aislado es susceptible.
El manejo de la TB frmacorresistente es extremadamente desafiante. Los lineamientos
nacionales exigen que el tratamiento de la TB frmacorresistente est a cargo de un
mdico experto, o en su defecto, el mdico tratante deber estar asesorado por uno, ya
que a pesar de que cada cual tiene un estilo personal; los expertos en el tratamiento de
la TB frmacorresistente han podido establecer elementos de juicio a travs de la experiencia adquirida al haber atendido una gran cantidad de pacientes en diferentes situaciones. En consecuencia a lo anterior, la presente Gua debe considerarse como un recurso
adicional de consulta y no como un sustituto de la asesora experta. El directorio de
expertos puede encontrarse en el Apndice 1.
xviii
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
AINES
AK
ALT
cido desoxirribonuclico/
deoxyribonucleic acid (DNA)
antiinflamatorio no esteroideos/
nonsteroidal anti-inflammatory drug
(NSAID)
amikacina/amikacin
alanina-aminotransferasa/alanine
aminotransferase
ART
terapia antirretroviral/anti-retroviral
theraphy
AST
aspartate-aminotransferasa/aspartate
aminotransferase
ATS
BAL
BAAR
BHC
BUN
CA
CDC
CDPH
CM
CNTC
baciloscopa/smear microscopy
EMB
etambutol/ethambutol
ETA
etionamida/ethionamide
FDA
FQN
fluoroquinolona/fluoroquinolone
Hgb
cicloserina/cycloserine
DOT
HEPA
lavado broncoalveolar/bronchoalveolar
lavage
BCG
BK
CS
IUATLD
IV intravenoso/intravenous
KM
LCR
lquido cefaloraqudeo/cerebroespinal
fluid (LSF)
LFT
LTBI
kanamicina/kanamicin
acrnimos Y abreviacioines
xix
PAP
PAS
cido para-aminosalicilato/saliclico/
para-aminosalicylate
PCR
M. bovis
M. tuberculosis
Mycobacterium bovis
Mycobacterium tuberculosis
Mg magnesio/magnesium
MIC concentracin mnima inhibitoria/minimun
inhibitory concentration
MIRU analisis de unidades repetitivas
intercaladas de micobacterias/
mycobacterial interpersed repetitive
units analysis
MRI imagen de resonancia magntica/
magnetic resonance imaging
MTM monitoreo teraputico de los
medicamentos/therapeutic drug
monitoring (TDM)
NAAT prueba de amplificacin cido nuclica/
nucleic acid amplification test
NET necrlisis epidrmica txica/toxic
epidermal necrolysis
NIOSH
PCTC
PPD**
PRUCOL
PZA
QT
RFB
RFLP
RIF
rifampicina/rifampin
RxT
SIDA
SNC
SM
SSRI
estreptomicina/streptomycin
inhibidor selectivo de la reabsorcin de la
serotonina/selective serotonin reuptake
inhibitors
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
VIH
VO
va oral
acrnimos Y abreviacioines
xxi
xxii
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Epidemiologa y
antecedentes
Respuesta mundial . . . . . . . 2
El control y la prevencin
de la TB a largo plazo . . . . . 3
Los dos tipos de casos . . . . 3
Tuberculosis XDR . . . . . . . . 4
Revisin de la
epidemiologa de TB . . . . . . 5
Carga mundial . . . . . . . . . . . 6
Estados Unidos . . . . . . . . . . 8
Desarrollo de la
resistencia. . . . . . . . . . . . . . 11
Evolucin y bases
genticas . . . . . . . . . . . . . . 12
Factores que crean la
resistencia. . . . . . . . . . . . . . 13
Referencias . . . . . . . . . . . . . 15
Tuberculosis
multifrmacorresistente
(MDR): un
aislado de
TB que es
resistente al
menos a la
isoniacida
(INH) y a la
rifampicina
(RIF).
Respuesta mundial
Afortunadamente se han renovado los esfuerzos a nivel mundial para controlar la TB y
para tratar la TB susceptible y resistente.
Con la meta de unificar los lineamientos para el diagnstico y el tratamiento a nivel
mundial, un grupo de colaboradores de organizaciones internacionales respald y
elabor una serie de estndares para el cuidado de la tuberculosis. Las Normas
Internacionales para la Asistencia Antituberculosa (ISTC), presentan una
serie de estndares ampliamente aceptados y basados en evidencias; que describen el nivel de cuidado que deben seguir todas las personas involucradas en la
atencintanto a nivel pblico como privadode pacientes con TB o de los que
se sospecha que estn infectados con sta. Dichas normas difieren de los lineamientos existentes en los que se describe lo que debera hacerse, mientras que
stos describen cmo se deben lograr las acciones. Dos de las 17 normas se refieren especficamente a la TB frmacorresistente.
La norma 14 recomienda una evaluacin para la posibilidad de frmacorresistencia en los pacientes con TB, as como cultivo y pruebas de susceptibilidad
para pacientes con riesgo de resistencia.
La norma 15 recomienda el uso de esquemas especializados para tuberculosis
MDR, incluyendo al menos 4 medicamentos para los que se conoce o se sospecha susceptibilidad y por un perodo no menor a 18 meses.
La Carta de los Pacientes para la Asistencia Antituberculosa fue elaborada
por el World Care Council junto con el ISTC para promover un abordaje centrado
en el paciente a lo largo de su cuidado y tratamiento. Impulsada y desarrollada por
pacientes de todo el mundo, este documento resume los derechos y obligaciones
del paciente con tuberculosis definiendo lo que el paciente debe esperar de su
prestador de servicios de salud y lo que el trabajador de salud debe esperar del
paciente.
Existen muchas organizaciones internacionales trabajando alrededor del mundo
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
para el control y la prevencin de la TB. Para una lista parcial de stas dirjase al
Apndice 2, Directorio de Organizaciones Trabajando para el Control y Prevencin
de la TB en la Arena Internacional.
A lo largo de la frontera entre Estados Unidos y Mxico, existen numerosas organizaciones y colaboradores trabajando en el control de TB:
Cure TB (operado desde el Programa de Control de TB de San Diego) y TBNet
(operado a travs de la Red de Clnicas para Migrantes en Austin, Texas), las
cuales estn diseadas para mejorar la continuidad y el acceso al servicio mdico de los pacientes con TB que se movilizan entre Mxico y los Estados Unidos.
Puentes de Esperanza es un programa binacional creado para diagnosticar,
tratar y prevenir la TB frmacorresistente en Baja California.
Muchos de los programas de control de la TB de los departamentos de salud a
lo largo de la frontera colaboran con estos programas para proporcionar cuidado y continuidad a los pacientes con TB.
Epidemiologa Y Antecedente s
con la cepa susceptible, pero durante el tratamiento antituberculoso desarrollaron la frmacorresistencia (llamado tambin caso de frmacorresistencia secundaria o
adquirida).
Sin el genotipo del aislado original y del sucesivo es imposible discernir si los pacientes
con historia previa de tratamiento antituberculoso han estado infectados siempre con
cepas resistentes o fueron reinfectados con una cepa resistente (resistencia primaria), o
si las cepas resistentes se originaron durante el tratamiento (resistencia secundaria). Por
esta razn, la terminologa actual se refiere a frmacorresistencia en: Casos nuevos contra casos con historia previa de tratamiento.
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
En marzo de 2007 un caso nico con sospecha de tuberculosis XDR acapar la atencin
mundial cuando un abogado americano desatendi la advertencia de no viajar y se
embarc en varios vuelos internacionales hacia y dentro de Europa, exponiendo a cientos
de pasajeros de diversos pases a una cepa de TB que posteriormente se identificara
como XDR (aunque ms tarde se confirmara como una cepa de MDR). El caso puso en
evidencia temas urgentes no slo en cuanto a la TB frmacorresistente y su trasmisin,
sino tambin cuestion la fortaleza de las autoridades gubernamentales respecto de su
capacidad de establecer cuarentena y aislamiento.
A principios de 2008, la tuberculosis XDR ya haba sido reportada en 45 pases.
Entre 1993 y 2006 fueron identificados 49 casos de tuberculosis XDR en los Estados
Unidos, involucrando 9 de sus estados y la Ciudad de Nueva York. Durante el mismo
perodo en California, de entre 425 casos de tuberculosis MDR con reporte de susceptibilidad, 19 (4.5%) fueron XDR y 77 (18%) fueron pre-XDR.*
Revisin de la epidemiologa de TB
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que cada ao hay 9 millones
de casos nuevos de TB. Anualmente, aproximadamente 1.5 millones de personas mueren de TB, situndola como la segunda causa principal de muerte por
enfermedad infecciosa despus del VIH.
Aproximadamente 2 mil millones de personas (1 de cada 3 en el mundo)
estn infectadas por Mycobacterium tuberculosis. Entre stas cerca de 50
millones lo estn por cepas resistentes a los medicamentos.
Aproximadamente 490,000 nuevos casos de tuberculosis MDR surgen cada
ao en el mundo (5.3% de todos los casos nuevos y con historia previa de tratamiento), causando 110,000 muertes.
En los Estados Unidos, la TB frmacorresistente es mucho ms comn en personas nacidas en el extranjero que en personas nacidas en los Estados Unidos. Este
hecho se debe a que las tasas de frmacorresistencia son ms elevadas en sus
pases de origen. En 2006, el 80% de los casos de tuberculosis MDR en los
Estados Unidos se originaron en personas nacidas en el extranjero.
Desafortunadamente, la
tuberculosis
XDR, la forma
ms reciente y
ms letal de la
frmacorresistencia, se puede
encontrar en
45 pases
alrededor
del mundo,
incluyendo los
Estados Unidos.
*Cuando se calcula la carga de tuberculosis MDR y XDR en determinada poblacin, una categora
significativa pero con frecuencia olvidada es la pre-XDR la cual consiste en aislados de MDR con
resistencia a una fluoroquinolona o a un inyectable, pero no a las dos al mismo tiempo.
Debido a que la pre-XDR est nicamente a un medicamento de distancia de ser considerada XDR,
algunos investigadores actualmente incluyen esta categora en sus anlisis.
Ep idemiologa Y Antecedente s
Nota: La capacidad de laboratorio en frica es muy limitada y slo 6 pases pudieron proporcionar
datos de frmacorresistencia para el reporte de la OMS del 2008.
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Tabla 1.
Pas
Kazajstn
23.4
6,718
Estonia
20.1
147
Georgia
19.5
980
Repblica de Moldova
18.9
1,459
Azerbaiyn
18.8
1,579
Uzbekistn
18.5
7,043
Federacin Rusa
16.8
34,055
Lituania
16.4
422
Ucrania
13.6
7,854
Latvia
11.5
208
Tayikistn
10.9
1,394
Kirguistn
10.6
766
Belars
10.4
707
China
8.9
139,894
Myanmar
5.2
4,756
India
4.1
87,413
Pakistn
3.2
9,306
Vietnam
3.2
5,033
Sudfrica
2.6
10,348
2.3
4,941
Bangladesh
2.2
7,216
Nigeria
2.0
7,969
Etiopa
1.9
5,102
Indonesia
1.8
10,024
Filipinas
1.8
4,469
359,803
TOTAL
Carga m u n dial
Ep idemiologa Y Antecedente s
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
figurA 1.
450
Personas sin historia previa de TB
400
350
300
250
200
150
100
50
0
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Estados Un idos
Ep idemiologa Y Antecedente s
Tabla 2.
Pas de origen
Total casos
de TB*
MDR
Cualquier resistencia
Resistencia a la INH
No.
No.
No.
Mxico
2,969
26
0.9
508
17.1
244
8.2
Filipinas
1,350
20
1.5
242
17.9
192
14.2
Vietnam
985
19
1.9
280
28.4
185
18.8
India
878
22
2.5
134
15.3
101
11.5
China
612
18
2.9
102
16.7
81
13.2
Guatemala
342
2.0
54
15.8
25
7.3
Hait
334
1.5
43
12.9
36
10.8
Repblica de Corea
312
2.2
46
14.7
37
11.9
Etiopa
276
1.8
56
20.3
40
14.5
Per
253
10
4.0
57
22.5
36
14.2
Somalia
237
1.7
50
21.1
26
11.0
Ecuador
203
1.5
29
14.3
18
8.9
Laos
122
7.4
29
23.8
19
15.6
Rusia
68
8.8
14
20.6
11
16.2
*Total de casos con cultivos positivos y con pruebas iniciales de sensibilidad realizadas.
Fuente: Centers for Disease Control and Prevention, National Tuberculosis Surveillance System.
10
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Medicamentos antituberculosos y
desarrollo de la resistencia
Debido a la mayor accesibilidad a los medicamentos antituberculosos, y en algunas ocasiones al uso incorrecto de los tratamientos, la situacin de la frmacorresistencia ha
cambiado dramticamente. La resistencia a la estreptomicina fue documentada poco
despus de haber sido introducida como monoterapia para la TB en los Estados Unidos
en los aos 1940. Cuando un solo medicamento es usado para tratar una gran carga
bacilar de organismos de TB, los organismos susceptibles son exterminados y gradualmente las cepas resistentes se multiplican y se convierten en la poblacin dominante. En
consecuencia, el paciente experimenta fallas clnicas, microbiolgicas y de tratamiento.
Los esquemas con mltiples medicamentos prontamente pasaron a ser el tratamiento
estndar recomendado con el fin de prevenir la seleccin de las cepas resistentes a
medicamentos. En el ao 1972, la rifampicina (RIF) se us de manera regular en esquemas de tratamiento antituberculosos y la resistencia a medicamentos antituberculosos
ocurri de manera espordica. Desde 1985 hasta 1992, la incidencia de TB increment
en los Estados Unidos y dio lugar a brotes de cepas resistentes a medicamentos y de
tuberculosis MDR. En 1993, los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades
(CDC) iniciaron un programa nacional de vigilancia en busca de los casos resistentes a
medicamentos para observar las tendencias e informar sobre las intervenciones.
1945
Estreptomicina
1946
cido para-aminosaliclico
1952
Isoniacida/Pirazinamida
1962
Etambutol
1967
Rifampicina
Ep idemiologa Y Antecedente s
11
12
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Tabla 3.
Mutaciones
Medicamentos
antituberculosos
Gen
mutado
% de
mutaciones
Isoniacida
katG
4060%
Isoniacida-etionamida
inhA
15 43%
Isoniacida
ahpC
10%
Isoniacida
kasA
desconocido
Rifampicina
rpoB
>96%
Pirazinamida
pncA
7297%
Pirazinamidasa
Etambutol
embB
4765%
Arabinosiltransferasa
Estreptomicina
rpsL
70%
Estreptomicina
rrs
70%
16S rRNA
gyrA
7594%
Fluoroquinolonas
Hydroperoxidasa-reductasa
Sintetasa de transportadores de protenas
Subunidad de la ARN polimerasa
Ep idemiologa Y Antecedente s
13
14
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Resumen
Existe una renovacin de esfuerzos a nivel mundial para controlar la
TB y para tratar la TB susceptible y resistente.
Para revertir las tendencias actuales de la TB frmacorresistente, se
requiere voluntad poltica, recursos y programas eficientes para el
control de la TB.
Existen dos tipos de casos de TB frmacorresistente: Los casos
nuevos (ya infectados con la cepa frmacorresistente) y los casos de TB
con historia previa de tratamiento.
La forma ms reciente de la frmacorresistencia, la tuberculosis XDR se
encuentra en 45 pases incluyendo los Estados Unidos. La alta mortalidad
est asociada a la coinfeccin con VIH.
La tuberculosis frmacorresistente en todas sus variantes (monorresistente, polirresistente, MDR y XDR) se puede encontrar en todo el mundo.
Las reas de alta carga son China, India y la regin de Europa del Este.
Aun cuando la tuberculosis MDR ha disminuido en los Estados Unidos
durante la ltima dcada, en el ao 2006, 45 estados reportaron casos
resistentes a medicamentos. California, Nueva York y Texas concentran
la mayora de los casos. Entre el 2000 y el 2006, 17 casos de tuberculosis XDR fueron reportados en los Estados Unidos.
La incidencia de la TB frmacorresistente en los Estados Unidos es
ms alta entre los casos de individuos nacidos en el extranjero.
Las mutaciones que conllevan a M. tuberculosis frmacorresistente
ocurren espontnea e independientemente. La pequea poblacin de
mutantes resistentes inherentes son fcilmente tratados con los apropiados
esquemas de tratamiento con ms de un medicamento. El tratamiento
incorrecto de la TB o el tratamiento inadvertido con un solo medicamento,
permiten la proliferacin y consecuente importancia clnica de las poblaciones resistentes a los medicamentos.
Referencias
Andrews J, Basu S, Scales D, Smith-Rohrberg Maru D, Subbaraman R. XDR-TB in South Africa: theory
and practice. PLoS Med 2007; 4(4): e163.doi:10.1371/journal.pmed.0040163.
Aziz M, Wright A, Laszlo A, et al. Epidemiology of anti-tuberculosis drug resistance: an updated study.
Lancet 2006; 368(9553):2142-2154
Bozeman L, Burman W, Metchock B, et al. Fluoroquinolone susceptibility among Mycobacterium tuberculosis isolates from the United States and Canada. Clin Infect Dis. 2005; 40(3):386-391.
Brudney K, Dobkin J. Resurgent tuberculosis in New York City. Human immunodeficiency virus, homelessness, and the decline of tuberculosis control programs. Am Rev Respir Dis. 1991;144(4):745-749.
Centers for Disease Control and Prevention. CDCs Response to Ending Neglect: The Elimination of
Tuberculosis in the United States. Atlanta: U.S. Department of Health and Human Services, CDC;
2002.
Resu m en
Ep idemiologa Y Antecedente s
15
Centers for Disease Control and Prevention. Emergence of Mycobacterium tuberculosis with extensive
resistance to second-line drugs worldwide, 2000-2004. MMWR. 2006;55:301-305.
Centers for Disease Control and Prevention. Extensively drug-resistant tuberculosis United States,
1993-2006. MMWR. 2007;56(11):250-3
Centers for Disease Control and Prevention. National action plan to combat multidrug-resistant tuberculosis. MMWR. 1992;41(RR-11):5-48.
Centers for Disease Control and Prevention. Outbreak of multidrug-resistant tuberculosisTexas, California, and Pennsylvania. MMWR. 1990;39(RR-22):369-372.
Centers for Disease Control and Prevention. Reported Tuberculosis in the United States, 2006. Atlanta,
GA: U.S. Department of Health and Human Services, CDC, September 2007.
Centers for Disease Control and Prevention. Trends in tuberculosisUnited States, 1998-2003.
MMWR. 2004;53(10):209-214.
Cole ST, Eisenach KD, McMurray DN, Jacobs WR Jr, eds. Tuberculosis and the Tubercle Bacillus.
Washington, DC: ASM Press; 2004.
Espinal MA, Laserson K, Camacho M, et al. Determinants of drug-resistant tuberculosis: analysis of 11
countries. Int J Tuberc Lung Dis. 2001;5(10):887-893.
Iseman MD, Goble M. Multidrug-resistant tuberculosis. N Engl J Med. 1996;334(4):267, author reply
268-269.
Munsiff SS, Bassoff T, Nivin B, et al. Molecular epidemiology of multidrug-resistant tuberculosis, New
York City, 1995-1997. Emerg Infect Dis. 2002;8(11):1230-1238.
Nitta AT, Knowles LS, Kim J, et al. Limited transmission of multidrug-resistant tuberculosis despite a
high proportion of infectious cases in Los Angeles County, California. Am J Respir Crit Care Med.
2002;165(6):812-817.
Rieder HL. Interventions for Tuberculosis Control and Elimination. Paris: International Union Against
Tuberculosis and Lung Disease; 2002. Available at: www.iuatld.org/pdf/en/guides_publications/interventions.pdf. Accessibility verified January 11, 2008.
Shah, NS, Wright, A, Bai, G, et al. Worldwide emergence of extensively drug-resistant tuberculosis.
Emerg Infect Dis. 2007;13(3):380-387.
Sharma SK, Mohan A. Multidrug-resistant tuberculosis: a menace that threatens to destabilize tuberculosis control. Chest 2006; 130(1):261-272.
Tuberculosis Coalition for Technical Assistance. International Standards for Tuberculosis Care (ISTC).
The Hague: Tuberculosis Coalition for Technical Assistance, 2006.
The WHO/IUATLD Global Project on Anti-Tuberculosis Drug Resistance Surveillance. Anti-Tuberculosis
Drug Resistance in the World. Report No. 3. Geneva: World Health Organization; 2004.
The WHO/IUATLD Global Project on Anti-Tuberculosis Drug Resistance Surveillance. Anti-Tuberculosis
Drug Resistance in the World. Report No. 4. Geneva: World Health Organization; 2008.
World Care Council. Patients Charter for Tuberculosis Care. 2006. Available at: http://www.worldcarecouncil.org/content/patients-charter-tuberculosis-care. Accessibility verified January 30, 2008.
World Health Organization. Guidelines for the Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis. Geneva: World Health Organization; 2006.
World Health Organization. Report of the Meeting of the WHO Global Task Force on XDR-TB. Geneva:
World Health Organization; 2006.
World Health Organization. The Global MDR-TB & XDR-TB Response Plan, 2007-2008. Geneva: World
Health Organization; 2007.
Zignol M, Hosseini M, Wright A, et al. Global incidence of multidrug-resistant tuberculosis. J Infect Dis.
2006;194(4):479-485.
16
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Diagnstico
Evaluacin de riesgo . . . . . 18
Factores de riesgo . . . . . . . 19
Preguntas que debe
hacer a su paciente . . . . . . 20
Exmenes para detectar
la infeccin por TB . . . . . . . 22
Diagnstico de
laboratorio . . . . . . . . . . . . . 22
Tiempos de retorno . . . . . . 23
Resultados falso
positivos . . . . . . . . . . . . . . . 24
Pruebas de
susceptibilidad . . . . . . . . . . 25
Interpretaciones . . . . . . . . . 25
Mtodos . . . . . . . . . . . . . . . 26
Discrepancia en los
resultados . . . . . . . . . . . . . . 28
Uso de tipificacin
de cepas . . . . . . . . . . . . . . . 29
Programas de
genotipificacin de
los CDC . . . . . . . . . . . . . . . 29
Referencias . . . . . . . . . . . . . 32
17
18
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Diagnstico
19
Problema pulmonar de tratamiento prolongado con mltiples medicamentos o un agente inyectable por varias semanas en un pas extranjero (el
paciente puede no haberse dado cuenta de que recibi tratamiento para la TB)
Tratamiento con fluoroquinolona por algn problema pulmonar
Tratamiento previo para infeccin latente de TB (LTBI) cuando no se detectaban
signos de TB activa.
20
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Diagnstico
21
Diagnstico de laboratorio
El papel del laboratorio es imprescindible en el diagnstico de la TB activa y aun ms en
el caso de la TB frmacorresistente. El diagnstico final de la TB frmacorresistente
requiere que se asle la M. tuberculosis y que los resultados de las pruebas de frmacosusceptibilidad se completen y se comuniquen al mdico clnico. La rapidez de la entrega
de los resultados de las pruebas de laboratorio es de suma importancia para un diagnstico rpido y tratamiento apropiado de la TB frmacorresistente y TB extremadamente
frmacorresistente (XDR).
Un diagnstico ptimo por parte del laboratorio comienza con una relacin estrecha y
un dilogo abierto entre los trabajadores de salud, los de control de TB y el laboratorio
de TB.
Los resultados del laboratorio son esenciales para el manejo del paciente con TB, control
de infeccin, y salud pblica. Esta carga dual, servir al paciente y a la salud pblica, debe
ser visualizada dentro del contexto de los cambios sociales, polticos, econmicos, cientficos y tcnicos que estn ocurriendo en pases industrializados. Todos los grupos de
inters deberan formar una red sinrgica, haciendo que la totalidad de la organizacin
virtual sea ms efectiva que la suma de sus partes.
El diagnstico de TB por parte del laboratorio comienza contestando un formulario. El
proveedor de asistencia mdica, los programas de control y el laboratorio de TB, tienen
que disear formularios que sirvan a todas las partes involucradas beneficiando el cuidado del paciente y el control de la TB. A continuacin se indica la informacin que debe ser
recolectada para optimizar tanto los escasos recursos disponibles en el actual sistema de
asistencia mdica como la contribucin del laboratorio:
Diagnstico contra muestra de seguimiento?
Fecha de inicio del tratamiento antituberculoso y detalles de su esquema de medicamentos?
En instalaciones donde hay mucha gente?
En aislamiento respiratorio?
Se sospecha frmacorresistencia?
22
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
El laboratorio est encargado de informar a sus socios de las condiciones para optimizar
las pruebas, como por ejemplo las exigencias de volumen de muestra, las condiciones
de trnsito y las limitaciones de pruebas. Los laboratorios de salud pblica pueden afinar
sus operaciones comunicando oportunamente a los programas locales de control de TB,
pero esto podra plantear un desafo para laboratorios comerciales que proporcionan
servicios al pas entero.
Diagnstico
23
Resultados falsos-positivos
Pueden ocurrir resultados falso-positivos para el aislado del complejo M. tuberculosis o
en la deteccin de frmacorresistencia. Cuando se duda con respecto a resultados del
laboratorio, es importante discutirlo con ellos.
Cundo un clnico sospechara un resultado falso-positivo?
Cundo las manifestaciones clnicas del paciente no parecen ser compatibles
con el laboratorio
Cuando solamente 1 cultivo es positivo entre varios especmenes recolectados
o hay resultados discrepantes entre diversos cultivos del mismo paciente.
24
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Pruebas de susceptibilidad
Interpretaciones de susceptibilidad
La interpretacin de los resultados de las pruebas de susceptibilidad para micobacteria
es de algn modo distinta a la mayora de otros patgenos. En ltima instancia, el mdico
clnico compara la concentracin mnima inhibitoria (MIC) del patgeno con el nivel srico
mximo. Si una dosis segura de antibitico matara a la bacteria en el paciente, el medi-
Diagnstico
25
En la
interpretacin de
los resultados de
susceptibilidad de
M. tuberculosis,
los ensayos
clnicos han
determinado que
la efectividad
clnica es menos
probable cuando
ms del 1% de
los organismos
dentro de una
poblacin son
mutantes
resistentes a
ciertos
medicamentos.
camento podra ser usado de manera exitosa. La interpretacin de las pruebas de susceptibilidad para micobacteria no es tan directa. Muchas variables complican la interpretacin de stas: 1) La micobacteria puede estar dentro o fuera de las clulas humanas,
2) Poseen un tiempo generacional muy grande y pueden existir en un estado latente o
activo y 3) Viven en tipos de tejidos muy variados para los cuales los medicamentos pueden alcanzar distintos niveles de penetracin.
En la interpretacin de los resultados de susceptibilidad de M. tuberculosis, los ensayos
clnicos han determinado que la efectividad clnica es menos probable cuando ms del
1% de los organismos dentro de una poblacin son mutantes resistentes a ciertos medicamentos. La concentracin que constituye el punto medio entre la resistencia y la susceptibilidad de la cepa se llama concentracin crtica. La concentracin crtica es el
nivel del medicamento que inhibe una cepa de M. Tuberculosis de tipo salvaje
(una cepa que no ha sido expuesta a medicamentos contra la TB), pero que no
suprime el crecimiento de una cepa resistente de forma evidente. La concentracin crtica depende del medio de cultivo usado para la deteccin del crecimiento de la M. tuberculosis.
En los primeros estudios que se realizaron para medir la eficacia, se utiliz el mtodo de
proporciones con agar 7H10 de Middlebrook. En los Estados Unidos este mtodo es
usado como un mtodo estndar con el cual se comparan todos los nuevos mtodos de
susceptibilidad. Cada mtodo establece la concentracin crtica para cada medicamento
basado en el crecimiento de la M. tuberculosis comparado al crecimiento en el agar 7H10
(ver Apndice 6, Concentraciones Crticas).
Si el crecimiento de la poblacin de la cepa es mayor al 1% en la concentracin
crtica del medicamento para ese medio en particular, considere el aislado como
resistente a ese medicamento y planee el uso de otros. (Tenga en cuenta que la INH
puede probarse tanto en nivel bajo como alto, e incluso puede ser utilizada en caso de
que muestre resistencia a bajo nivel).
Mtodos de susceptibilidad
Las pruebas de susceptibilidad de la micobacteria utilizan el mismo medio slido, caldo
y mtodos de inoculacin como tcnicas de cultivo, pero en las pruebas de susceptibilidad se le agrega medicamentos antituberculosos. El crecimiento de organismos en presencia de medicamentos antituberculosos se compara con los controles con el fin de
interpretar la susceptibilidad o resistencia. (Para ver ejemplos y ms detalles acerca de
pruebas de susceptibilidad y cada uno de los siguientes mtodos, ver Apndices 5 a
11).
Mtodo de las proporciones de agar: La muestra clnica (mtodo directo) o un subcultivo de crecimiento micobacteriano (mtodo indirecto), se usa para inocular placas de
agar que contienen medicamentos antituberculosos o ningn medicamento (control). El
crecimiento de las colonias en placas que contienen medicamento se comparan con el
que contiene el control como una proporcin (porcentaje de resistencia). Este proceso
por lo general toma como mnimo entre 3 a 4 semanas. (Ver Apndice 8, Mtodo de las
Proporciones).
26
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Mtodo directo: La muestra clnica (por lo general BK+) es procesada y despus inoculada directamente en platos de agar que contienen varios medicamentos antituberculosos. (Ver Apndice 5, Mtodos Directos).
Mtodo indirecto: Despus que la M. tuberculosis crece desde una muestra clnica, se
prepara una suspensin y se inocula dentro de platos de agar, botellas o tubos de caldo
que contengan medicamento. (Ver Apndice 9, Mtodos Indirectos).
Mtodos en caldo: Con una suspensin de clulas de colonias de M. tuberculosis se
inocula dentro de un vial o tubos de caldo que contienen la concentracin crtica de un
medicamento antituberculoso o ningn medicamento (control). El crecimiento del organismo en el medio que contiene medicamento es comparado con el de control. Los
mtodos preferidos para pruebas de medicamentos de primera lnea son los de caldo ya
que son mucho ms rpidos (generalmente de 5 a 10 das) que los mtodos de proporcin usando un medio de agar.
Mtodo BACTEC 460 TB: El crecimiento de la M. tuberculosis se hace en ampollas de
caldo que contienen un sustrato marcado con 14CO2-. El sistema BACTEC 460TB est
bien estandarizado y es confiable, sin embargo, es un sistema de prueba radioactivo que
requiere el uso de agujas/jeringas y no est totalmente automatizado. (Ver Apndice 10,
Mtodo BACTEC 460 TB).
Nuevos mtodos en caldo: Otros sistemas en caldo han sido desarrollados para detectar el crecimiento micobacteriano en un sistema totalmente automatizado. Adems estos
sistemas pueden ser usados para pruebas de susceptibilidad. Algunos de estos son:
BACTEC MGIT 960 es un sistema de susceptibilidad antimicrobiano no radiomtrico para probar el complejo M. tuberculosis de un caldo de cultivo. Se ha validado
para proporcionar resultados para el SM, INH, RIF, EMB (SIRE) y PZA en un lapso
de tiempo cerca al del sistema de BACTEC 460 TB. MGIT 960 ha sido aprobada
por la FDA.
VersaTREK es un mtodo automatizado que primero fue desarrollado para cultivos
de la sangre y luego adaptado para la recuperacin y la frmacosusceptibilidad de
la micobacteria. Se ha validado para realizar pruebas de susceptibilidad cualitativa
en INH, RIF, EMB y PZA con aislados del complejo de la M. tuberculosis.
MB/BacT ALERT 3D es un sistema de susceptibilidad antimicrobiano no-radiomtrico para comprobar aislados de complejo M. tuberculosis. Fue desarrollado para
proporcionar resultados de susceptibilidad para SM, INH, RIF y EMB; pero recientemente las concentraciones crticas de los medicamentos enumerados fueron modificadas y se introdujo un nuevo vial acidificado para la prueba estandarizada de
PZA. Sin embargo, ningn medicamento antimicobacterial ha sido autorizado por la
FDA como prueba de susceptibilidad utilizando este sistema.
Mtodos moleculares: El ADN se extrae de los organismos y se amplifica. Las mutaciones que ocasionan la frmacorresistencia son detectadas. (Ver Apndice 7, Mtodos
Moleculares).
Diagnstico
27
28
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
gen otipif ic ac in
Diagnstico
29
30
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Resumen
Los pacientes con alto riesgo de TB frmacorresistente son aquellos
que:
Han sido previamente tratados contra la TB
Provienen o han viajado hacia regiones/pases con altos ndices de
frmacorresistencia
Han estado expuestos a personas con TB frmacorresistente
Cuyo tratamiento antituberculoso est fallando.
Cada paciente de TB debe recibir una evaluacin de riesgo ante la
frmacorresistencia.
El laboratorio es crucial en el diagnstico y manejo de la TB
frmacorresistente.
Informarle al laboratorio que se sospecha TB frmacorresistente es
esencial para las pruebas de susceptibilidad oportunas y una ptima
atencin al paciente.
La TB frmacorresistente debe ser confirmada por un laboratorio de
salud pblica o por un laboratorio de referencia con experiencia.
El control adecuado de la transmisin de la TB demanda que todas las
pruebas de laboratorio se hagan oportunamente y que entre el mdico
clnico y el laboratorio exista una estrecha comunicacin.
A todos los aislados de TB frmacorresistente se les debe practicar
genotipificacin.
Resu m en
Diagnstico
31
Referencias
Barnard M, Albert H, Coetzee G, OBrien R, Bosman ME. Rapid molecular screening for MDR-TB in a
high volume public health laboratory in South Africa. Am J Respir Crit Care Med. 2008; Jan 17; [Epub
ahead of print]; PMID: 18202343
Bearman G, Vaamonde C, Larone D, Drusin L, Zuccotti G. Pseudo-outbreak of multidrug-resistant
Mycobacterium tuberculosis associated with presumed laboratory processing contamination. Infect
Control Hosp Epidemiol. 2002;23(10):620-622.
Cowan LS, Mosher L, Diem L, Massey JP, Crawford JT. Variable-number tandem repeat typing of
Mycobacterium tuberculosis isolates with low copy numbers of IS6110 by using mycobacterial interspersed repetitive units. J Clin Micro, 2002; 40(5):1592-1602.
Kremer K, van Soolingen D, Frothingham R, et al. Comparison of methods based on different molecular
epidemiological markers for typing of Mycobacterium tuberculosis complex strains: interlaboratory
study of discriminatory power and reproducibility. J Clin Micro. 1999;37(8):2607-2618.
Lin SY, Probert W, Lo M, Desmond E. Rapid detection of isoniazid and rifampin resistance mutations in
Mycobacterium tuberculosis complex from cultures or smear-positive sputa by use of molecular beacons. J Clin Micro. 2004;42(9):4204-08.
Moore DF, Guzman JA, Mikhail LT. Reduction in turnaround time for laboratory diagnosis of pulmonary
tuberculosis by routine use of a nucleic acid amplification test. Diag Micro Infect Dis. 2005;52(3):24754.
Nitta AT, Davidson PT, de Koning ML, Kilman RJ. Misdiagnosis of multidrug-resistant tuberculosis possibly due to laboratory-related errors. JAMA. 1996;276(24):1980-1983.
Parsons LM, Somoskovi A, Urbanczik R, Salfinger M. Laboratory diagnostic aspects of drug resistant
tuberculosis. Front Biosci. 2004;9:2086-2105.
Segal-Maurer S, Kreiswirth BN, Burns JM, et al. Mycobacterium tuberculosis specimen contamination
revisited: the role of the laboratory environmental control in a pseudo-outbreak. Infect Control Hosp
Epidemiol. 1998;19(2):101-105.
Somoskovi A, Parsons LM, Salfinger M. The molecular basis of resistance to isoniazid, rifampin, and
pyrazinamide in Mycobacterium tuberculosis. Respir Res. 2001;2(3):164-168.
U.S. Department of Health and Human Services. Healthy People 2010. 2nd ed. With Understanding
and Improving Health and Objectives for Improving Health. 2 vols. Washington, DC: U.S. Government
Printing Office, November 2000
Viveiros M. Leandro C. Rodrigues L, et al. Direct application of the INNO-LiPA Rif.TB line-probe assay
for rapid identification of Mycobacterium tuberculosis complex strains and detection of rifampin resistance in 360 smear-positive respiratory specimens from an area of high incidence of multidrug-resistant
tuberculosis. J Clin Micro. 2005;43(9):4880-4884.
Woods Gl, Warren NG, Inderlied CB. Antibacterial Agents and Susceptibility Test Methods: Susceptibility Test Methods: Mycobacteria, Nocardia and other Actinomycetes. In: Murray PR, Baron EJ, Jorgensen J, Pfaller MA, Landry ML. American Society for Microbiology. Manual for Clinical Microbiology.
9th edition. ASM Press; 2007.
Wurtz R, Demarais P, Trainor W, et al. Specimen contamination in mycobacteriology laboratory detected by pseudo-outbreak of multidrug-resistant tuberculosis: analysis by routine epidemiology and
confirmation by molecular technique. J Clin Microbiol. 1996;34(4):1017-1019.
32
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Tratamiento
Introduccin . . . . . . . . . . . . 34
Esquema de tratamiento
individualizado . . . . . . . . . . 35
Monorresistencia . . . . . . . . 35
Polirresistencia . . . . . . . . . 36
Multifrmacorresistencia . . 38
Extremada
frmacorresistencia . . . . . . 42
Seleccin y dosificacin
de medicamentos . . . . . . . 44
Medicamentos
especficos . . . . . . . . . . . . . 50
Administracin del
esquema de
tratamiento . . . . . . . . . . . . . 54
Dosis escalonada . . . . . . . 55
El papel de la ciruga . . . . . 56
Grupos de alto riesgo . . . . 56
Fracaso teraputico. . . . . . 56
Recada despus
del tratamiento. . . . . . . . . . 58
Contactos de un caso
frmacorresistente . . . . . . . 59
Personas de regiones
con alta prevalencia . . . . . 59
Iniciando un esquema de
tratamiento emprico . . . . . 59
Consulta con expertos . . . 60
Referencias . . . . . . . . . . . . . 63
33
34
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Esquemas de tratamiento
individualizado
Mycobacterium tuberculosis monorresistente
Resistencia aislada a ISONIACIDA (INH)
Se encuentran disponibles los esquemas de tratamiento efectivos para los pacientes con
resistencia aislada a INH. Existen 3 opciones de tratamiento para los pacientes con enfermedad resistente a INH.
Opcin 1: Los pacientes pueden tratarse diariamente con RIF, EMB y PZA, administradas por un perodo de 6 a 9 meses dependiendo de las respuestas
microbiolgicas, clnicas, y radiogrficas. Si un paciente inici un esquema
estndar de 4 medicamentos, la INH puede suspenderse cuando la resistencia haya sido documentada y continuar con RIF, EMB y PZA. Debido al
alto ndice de curacin con este esquema, no es necesario continuar con
INH una vez que se documenta su resistencia en el aislado.
Opcin 2: P
ara pacientes con una enfermedad extensa puede aadirse una fluoroquinolona al esquema. El tratamiento debe continuarse diariamente por al
menos 6 meses.
Opcin 3: S
i el paciente no tolera la PZA, un esquema con RIF y EMB administrado
por 12 meses es efectivo. Al igual que en la opcin 2, una fluoroquinolona
puede aadirse al esquema, especialmente durante la fase inicial del tratamiento. Algunos expertos incluiran una fluoroquinolona durante todo el tratamiento para casi todos los pacientes de este tipo.
Dada la
importancia
del resultado
de la frmacosusceptibilidad,
debe hacerse
todo lo posible
para obtener
especmenes
de la ms alta
calidad para los
cultivos y las
pruebas de
susceptibilidad.
Repetir de dos a
tres cultivos de
esputo cuando
se modifique el
esquema.
Opcin 1: Los pacientes pueden tratarse con INH, EMB y una fluoroquinolona por un
perodo de 12 a 18 meses, complementado con al menos 2 meses de
PZA.
Mon orresisten c ia
TRATAMIENTO
35
36
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
TABLA 1.
Patrones de
frmacorresistencia
Esquema sugerido
Duracin mnima
del tratamiento
(meses)
Comentarios
INH ( SM)
69 meses
INH y PZA
912 meses
INH y EMB
912 meses
RIF
1218 meses
18 meses
RIF y PZA
18 meses
RIF, FQN, ms un
agente oral de segunda
lnea, ms un agente
inyectable al menos
durante los primeros 2
a 3 meses
18 meses
9 meses
( SM)
PZA
TB mo no r resisten te y polirresisten te
TRATAMIENTO
37
Mycobacterium tuberculosis
multifrmacorresistente (MDR)
Los pacientes con tuberculosis MDR, definida como resistente por lo menos a INH y a
RIF, deben ser tratados siempre con un mnimo de 4 o ms medicamentos a los cuales
el aislado sea susceptible. Cuando elija los medicamentos, comience con los de primera
lnea disponibles y despus agregue una fluoroquinolona y un agente inyectable. Se
deben agregar medicamentos de segunda lnea oral para tener un total de 4 a 6 medicamentos en el esquema. En pacientes con organismos altamente resistentes, se pueden
necesitar medicamentos de tercera lnea alternativos (con actividad in vitro contra M.
tuberculosis, de experiencia clnica limitada). Estos deben ser elegidos bajo la asesora de
alguien que tenga experiencia usando estos medicamentos en el tratamiento de tuberculosis MDR (Figura 1).
FIGURA 1.
Use cualquiera
disponible
PASO 1
Inicie con cualquier agente
de primera lnea al que sea
susceptible el aislado
Medicamentos
primera lnea
Pirazinamida
Etambutol
Uno de stos
Fluoroquinolonas
Levofloxacina
Moxifloxacina
PASO 2
Uno de stos
Agentes
inyectables
Amikacina
Capreomicina
Estreptomicina
Kanamicina
Aada medicamentos de
segunda lnea hasta completar
de 4 a 6 a los cuales el aislado
es susceptible (preferiblemente
que no hayan sido usados para
tratar previamente al paciente)
38
PASO 3
Imipenem
Macrlidos
Isoniacida en
dosis alta
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
fracasando.
Cuando se inicia o se corrige la terapia, siempre intente emplear como mnimo 3
medicamentos que no han sido usados previamente para los cuales ha sido demostrada la susceptibilidad in vitro. Uno de estos debe ser un agente inyectable.
Una vez que el agente inyectable sea descontinuado, debe iniciarse el tratamiento
con una cantidad suficiente de medicamentos orales para asegurar que el esquema
sea el apropiado.
No limite el esquema a slo 4 agentes en el caso que estn disponibles otros medi-
demostrada, debido a que hay muy poca o ninguna eficacia de los mismos (asumiendo que los resultados de las pruebas son correctas). En el caso de resistencia de
bajo nivel a INH, algunas veces son administradas altas dosis de este medicamento
de manera intermitente para complementar el esquema.
En la mayora de los casos la resistencia a la RIF est relacionada con la resistencia
datos recientes que indican que ciertas mutaciones pueden establecer resistencia
cruzada entre amikacina, kanamicina y capreomicina.
La comprobacin de la resistencia a la PZA es tcnicamente complicada y, por lo
TRATAMIENTO
39
El tratamiento
debe ser ms
agresivo cuando
el paciente ha
tenido la
enfermedad por
un tiempo
prolongado
(aos),
enfermedad
extensa, o
mltiples
tratamientos
previos que
fracasaron.
La duracin
de la terapia
depender del
medicamento
antituberculoso
utilizado y de la
extensin de la
enfermedad.
40
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
La posibilidad
de cura
disminuye en
la medida en
que el aislado
del paciente
adquiere
resistencia
adicional.
NOTA:
Algunas cepas de M. tuberculosis muestran resistencia a concentraciones bajas de
isoniacida (0.2 mg/ml), pero son susceptibles en concentraciones ms altas (1.0
mg/ml). En estas situaciones, puede indicarse una terapia intermitente de dosis
altas (900 mg/da). El uso de isoniacida est asociado con una mayor tasa de
supervivencia en pacientes con cepa de variedad W de M. tuberculosis MDR susceptible a altas concentraciones de isoniacida.
TRATAMIENTO
41
FIGURA 2.
Use cualquiera
disponible
PASO 1
Inicie con cualquier agente
de primera lnea al que sea
susceptible el aislado (PZA
y EMB comnmente no son
susceptibles)
Amikacina
Capreomicina
Estreptomicina
Kanamicina
Pirazinamida
Etambutol
PASO 2
Uno de stos
(si es susceptible)
Agentes inyectables
Aada un medicamento
inyectable basndose en la
susceptibilidad
42
PASO 3
Si no hay de 4 a 6
medicamentos disponibles
en las categoras anteriores,
considere usar
medicamentos de tercera
lnea consultando a un
experto en tuberculosis XDR
Imipenem
Macrlidos
Isoniacida en
dosis alta
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
TABLA 2.
Patrones de
frmacorresistencia
Esquema de tratamiento
sugerido
Duracin mnima
del tratamiento
(meses)
Comentarios
1824 despus de
la conversin del
cultivo
Es necesario un
tratamiento extendido
para disminuir el riesgo de
recada.
18-24 despus de
la conversin del
cultivo
Considere ciruga.
Considere un tratamiento
con altas dosis de INH si
se documenta un bajo
nivel de resistencia.
24 despus de la
conversin del
cultivo
Considere ciruga.
Considere un tratamiento
con altas dosis de INH si
se documenta un bajo
nivel de resistencia.
24 despus de la
conversin del
cultivo
Considere ciruga.
Considere un tratamiento
con altas dosis de INH si
se documenta un bajo
nivel de resistencia.
24 despus de la
conversin del
cultivo
Realizar ciruga en la
medida de lo posible.
Considere un tratamiento
con altas dosis de INH si
se documenta un bajo
nivel de resistencia.
24 despus de la
conversin del
cultivo
Realizar ciruga en la
medida de lo posible.
Considere un tratamiento
con altas dosis de INH si
se documenta un bajo
nivel de resistencia.
24 despus de la
conversin del
cultivo
Realizar ciruga en la
medida de lo posible.
Considere un tratamiento
con altas dosis de INH si
se documenta un bajo
nivel de resistencia.
(contina)
TRATAMIENTO
43
TABLA 2 (continuacin).
Patrones de
frmacorresistencia
Esquema de tratamiento
sugerido
Duracin mnima
del tratamiento
(meses)
Comentarios
EMB, 3 medicamentos de
segunda lnea agentes adicionales de tercera lnea. Incluya un
agente inyectable si hay alguno al
que el aislado es susceptible
24 despus de la
conversin del
cultivo
Realizar ciruga en la
medida de lo posible.
Considere un tratamiento
con altas dosis de INH si
se documenta un bajo
nivel de resistencia.
3 medicamentos de segunda
lnea, ms 23 agentes adicionales de tercera lnea. Incluya un
agente inyectable si hay alguno al
que el aislado es susceptible
24 despus de la
conversin del
cultivo
Realizar ciruga en la
medida de lo posible.
Considere un tratamiento
con altas dosis de INH si
se documenta un bajo
nivel de resistencia.
44
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Esqu em as
TRATAMIENTO
45
TABLA 3.
Nmero de pacientes y
comentarios
Nmero promedio
de medicamentos a
los que el aislado
fue resistente
Nmero promedio
de medicamentos
administrados
NJMRC** Denver, CO
(19731983)
Resistencia a 6
medicamentos
6 medicamentos
37% 2 medicamentos
Sin reportar
Goble 1993
Bellevue Hospital,
New York (19831994)
No = 173
26% 3 medicamentos
37% 4
medicamentos
Park 1996
New York City
(19901993)
Investigacin del brote
Frieden 1996
Estambul, Turqua
(19921999)
Revisin retrospectiva del
expediente Tahaoglu
2001
No = 357
Cepa W
Sin reportar
Resistencia a 4.4
medicamentos
5.5 medicamentos
Resistencia a 4.8
medicamentos
Medicamentos efectivos:
No = 158
Estancia promedio por
paciente interno
200 das
Florida (19941997)
No = 81
39 pacientes tratados en
hospitales especializados en
TB; 42 tratados en la
comunidad
Manejo en
comunidad: 3.2
medicamentos
Manejo hospitalario:
No = 75
Tratamiento basado en la
comunidad
Resistente a 6
medicamentos
46
Resistencia a 67
medicamentos
Manejo de comunidad:
2.9 medicamentos
Manejo hospitalario :
5.5 medicamentos
6.6 medicamentos
6 medicamentos
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Estatus VIH
Resultados
Sin reportar
Gnero femenino
52% VIH+
24% desconocido
Terapia apropiada***
Afectacin pulmonar aislada
Enfermedad cavitaria en el diagnstico (VIH-)
86% VIH+
7% desconocido
Uso de capreomicina
0% VIH+
Manejo de
comunidad:
48% VIH+
32% desconocido
Manejo hospitalario :
41% VIH+
5% desconocido
4% mortalidad
Ms joven
49% cura
Resistencia a ms de 5 medicamentos
Manejo de comunidad:
45% mortalidad
48% cura
Manejo hospitalario :
18% mortalidad
79% cura
1.3% VIH+
13% desconocido
(contina)
TRATAMIENTO
47
TABLA 3 (continuacin).
Nmero de pacientes y
comentarios
Nmero promedio
de medicamentos a
los que el aislado
fue resistente
Nmero promedio
de medicamentos
administrados
NJMRC** Denver, CO
(19831998)
No = 205
Resistente a 6
medicamentos
6 medicamentos
Promedio 4
Promedio 6
Estudio retrospectivo de
cohorte, Leimane 2005
48
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Estatus VIH
Resultados
Sin reportar
Remocin quirrgica
Uso de fluoroquinolona
14 (7%) fallecido
Susceptibilidad a la ofloxacina
TRATAMIENTO
49
Medicamentos especficos
Fluoroquinolonas
Existen muy pocos datos clnicos que ayuden a decidir cul fluoroquinolona elegir. La
levofloxacina ha sido usada ampliamente para el tratamiento de la TB frmacorresistente.
Datos limitados sugieren que la levofloxacina puede ser ms eficaz que la ofloxacina
cuando se trata la TB frmacorresistente. La ciprofloxacina es la fluoroquinolona menos
potente disponible y no debe usarse en el tratamiento de la TB frmacorresistente. La
moxifloxacina tiene una mejor actividad in vitro contra la M. tuberculosis, comparada con
la levofloxacina, la ofloxacina y la ciprofloxacina. Adems, estudios recientes han demostrado que la moxifloxacina tiene una excelente actividad bactericida y esterilizante.
La dosis de levofloxacina ha sido incrementada exitosamente a 1.0 gramo/da o ms,
dependiendo del caso y de su tolerancia. La dosis de moxifloxacina no debe ser aumentada por encima de las dosis recomendadas por la FDA, debido a la posibilidad de mayor
frmacotoxicidad.
Aminoglucsidos y polipptidos
Cuando elija un agente aminoglucsido o polipptido, tenga en cuenta el costo y la frmacotoxicidad.
La SM y la kanamicina son los ms baratos. Hay una gran cantidad de datos de ensayos
clnicos para justificar el uso de SM. Sin embargo, la resistencia a la SM es una de las
formas ms comunes de resistencia encontrada en el mundo.
La amikacina tiene una excelente actividad in vitro contra la M. tuberculosis, pero es ms
costosa que la SM y algunas autoridades (y pacientes) dicen que la SM intramuscular es
menos dolorosa que la amikacina. De cualquier modo, es ms fcil obtener concentraciones sricas de amikacina que de SM, kanamicina o capreomicina. La amikacina es
bien tolerada a largo plazo.
La capreomicina es tambin costosa, pero el medicamento es bien tolerado cuando se
da por largos perodos de tiempo. Debido a que con la capreomicina pueden ocurrir
desrdenes electrolticos significativos (asmismo con los aminoglucsidos) es necesario
un monitoreo cuidadoso.
Durante la fase inicial se administra un medicamento inyectable, intramuscular o va catter, entre 5 a 7 veces por semana. Despus de 2 a 6
meses, el medicamento inyectable es administrado 3 veces por semana.
Los medicamentos inyectables deben continuarse al menos por 6 meses
y ms si el paciente tiene enfermedad extensa, presenta una lenta
respuesta microbiolgica o tiene una resistencia muy alta.
50
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Est consciente
de la
resistencias
cruzadas que
pueden existir
entre ciertas
clases de
medicamentos
(Tabla 4).
Diversos agentes nuevos estn siendo estudiados en la actualidad y prometen ser una
buena alternativa para el tratamiento de la TB frmacorresistente. PA-824 es un nitroimidazole que tiene actividad bactericida y de esterilizacin en ratones. TMC-207, una
diarilquinolina, es un agente nuevo antituberculoso que ataca la ATP sintetasa. Debido a
su mecanismo de accin, el medicamento tiene actividad significativa contra las cepas de
M. tuberculosis susceptible y resistente. OPC-67683 es un nitroimidazo-oxazole que
tambin tiene actividad bactericida y de esterilizacin contra M. tuberculosis. Estos
compuestos estn en la fase de experimentacin I y II en pacientes con tuberculosis y
tuberculosis MDR.
Tenga presente la posible resistencia cruzada que puede ocurrir entre ciertos grupos de
medicamentos (Tabla 4).
TRATAMIENTO
51
TABLA 4.
52
Medicamentos
Resistencia cruzada
Comentarios
Isoniacida
Etionamida
Rifampicina
Rifamicinas
Etambutol
Ninguna
Pirazinamida
Ninguna
Estreptomicina
Ninguna
Amikacina
Kanamicina
Kanamicina
Amikacina
Capreomicina
Amikacina/Kanamicina
Fluoroquinolonas
Otras fluoroquinolonas
Cicloserina
Ninguna
PAS
Ninguna
Etionamida
Isoniacida
Clofazimina
Ninguna
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
TRATAMIENTO
53
54
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
FIGURA 3.
Dosis inicial
Dosis escalonada
250 mg maana/
500 mg noche
un
os
d
as
250 mg 2/da
as
2 g maana/4 g noche
un
250 mg 2/da
un
250 mg maana/
500 mg noche
as
un
250 mg diarios
os
as
PAS
os
un
2 g 2/da
os
as
Cicloserina
os
un
250 mg diarios
os
d
as
4g 2/da
Etionamida
El paciente inicia el tratamiento con una dosis baja y la dosis se aumenta poco a poco hasta alcanzar la dosis objetivo (en mg/kg o
dosis mxima). El aumento total de la dosis debe terminarse dentro de las 2 semanas. Algunos pacientes toleran alcanzar una dosis
nica diaria de cicloserina lo que mejora la adherencia.
TRATAMIENTO
55
56
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
TRATAMIENTO
57
Opciones de retratamiento
En los pacientes que recaen despus del tratamiento inicial con un esquema que incluye
INH, RIF, PZA y EMB administrados bajo DOT bien documentada, inicie el retratamiento
(nuevo tratamiento) con el mismo esquema de medicamentos mientras espera los resultados de las pruebas de frmacosusceptibilidad.
Si el paciente recibi previamente cualquier terapia de autoadministracin o un esquema
de tratamiento inapropiado, considere usar un esquema de tratamiento expandido. Un
esquema de tratamiento expandido es indicado especialmente en pacientes con inmunosupresin, con reserva respiratoria limitada, con compromiso del sistema nervioso
central o que estn en cualquier otra circunstancia que amenaza su vida.
Idealmente, al menos 2, de preferencia 3 de los nuevos medicamentos que son incorporados a un esquema de tratamiento estndar de 4 medicamentos deben ser distintos
a aquellos que el paciente ha recibido anteriormente.
58
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
TRATAMIENTO
59
* Cuando existe enfermedad extensa, se sospecha una amplia resistencia o el paciente est gravemente enfermo, no limite el esquema emprico a 2 3 medicamentos adicionales.
60
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Asesora experta
Consulte con un experto local o regional en el tratamiento de TB frmacorresistente.
La mejor manera es por medio de la comunicacin escrita ya que permite una
mayor claridad en las recomendaciones.
Tenga acceso fcil con expertos de tal manera que se puedan tomar decisiones de
manera oportuna.
Mantenga contacto con un experto y comunicacin regular.
Consulte con un experto antes de hacer cambios en el esquema de tratamiento.
Solicite ayuda a un experto para abordar respuestas lentas y para manejar los efectos adversos.
Refirase al Apndice 1, Directorio de Recursos de Expertos para la TB Frmacorresistente.
Asesora experta
TRATAMIENTO
61
Resumen
Cada paciente deber ser evaluado para descartar el riesgo de
frmacorresistencia (tratamiento previo contra la TB, exposicin a
casos de TB frmacorresistente o viajes hacia o desde un rea con
altos ndices de resistencia).
Un esquema emprico expandido contra la TB es apropiado para
pacientes con alto riesgo de frmacorresistencia, especialmente si
estn gravemente enfermos o tienen enfermedad extensa.
Un esquema emprico expandido debe ser individual para cada
paciente teniendo como base los patrones de resistencia que se
presumen y los tratamientos previos. En general, un esquema emprico
expandido debe contener 4 medicamentos de primera lnea, una
fluoroquinolona y un medicamento inyectable.
Nunca aada solamente un medicamento a un tratamiento fracasado.
En el tratamiento de la tuberculosis MDR, la cantidad de medicamentos
en el esquema depende de los patrones de susceptibilidad,
disponibilidad de agentes de primera lnea y de la gravedad de la
enfermedad.
La duracin mnima del tratamiento para la tuberculosis MDR pulmonar
es de 18 meses despus de la conversin del cultivo.
62
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Referencias
American Thoracic Society, Centers for Disease Control and Prevention, and Infectious Diseases Society of America. Treatment of tuberculosis. MMWR. 2003;52(RR-11):1-77.
Babu Swai O, Aluoch JA, Githui WA, et al. Controlled clinical trial of a regimen of two durations for the
treatment of isoniazid resistant pulmonary tuberculosis. Tubercle. 1988;69(1):5-14.
Bobrowitz ID. Ethambutol-isoniazid versus streptomycin-ethambutol-isoniazid in original treatment of
cavitary tuberculosis. Am Rev Respir Dis. 1974;109(5):548-553.
Bressler AM, Zimmer SM, Gilmore JL, Somani J. Peripheral neuropathy associated with prolonged use
of linezolid. The Lancet Infect Dis 2004;4(8):528-531.
Burgos M, Gonzalez LC, Paz EA, et al. Treatment of multidrug-resistant tuberculosis in San Francisco:
an outpatient-based approach. Clin Infec Dis. 2005;40(7):968-975.
Burman WJ, Goldberg S, Johnson JL, et al. Moxifloxacin versus ethambutol in the first 2 months of
treament of pulmonary tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2006;174(3):331-338.
Caminero JA, World Health Organization, American Thoracic Society, British Thoracic Society. Treatment of multidrug-resistant tuberculosis: evidence and controversies. Int J Tuberc Lung Dis. 2006:10(8):
829-837.
Chambers HF, Turner J, Schecter GF, Kawamura M, Hopewell PC. Imipenem for treatment of tuberculosis in mice and humans. Antimicrob Agents Chemother. 2005;49(7):2816-2821.
Chan ED, Laurel V, Strand MJ, et al. Treatment and outcome analysis of 205 patients with multidrugresistant tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med. 2004;169(10):1103-1109.
Cynamon MH, Palmer GS. In vitro activity of amoxicillin in combination with clavulanic acid against
Mycobacterium tuberculosis. Antimicrob Agents Chemother. 1983;24(3):429-431.
Frieden TR, Sherman LF, Maw KL, et al. A multi-institutional outbreak of highly drug-resistant tuberculosis: epidemiology and clinical outcomes. JAMA. 1996;276(15):1229-1235.
Geerligs WA, Van Altena R, De Lange WCM, Van Soolingen D, Van Der Werf TS. Multidrug-resistant tuberculosis: long-term treatment outcome in the Netherlands. Int J Tuberc Lung Dis. 2000;4(8):758-764.
Goble M, Iseman MD, Madsen LA, Waite D, Ackerson L, Horsburgh CR Jr. Treatment of 171 patients
with pulmonary tuberculosis resistant to isoniazid and rifampin. N Engl J Med. 1993;328(8):527-532.
Holtz TH, Sternberg M, Kammerer S, et al. Time to sputum culture conversion in multidrug-resistant
tuberculosis: predictors and relationship to treatment outcome. Ann Intern Med 2006;144(9):650-659.
Hong Kong Chest Service/British Medical Research Council. A controlled study of rifabutin and an uncontrolled study of ofloxacin in the retreatment of patients with pulmonary tuberculosis resistant to
isoniazid, streptomycin and rifampicin. Tuber Lung Dis. 1992;73(1):59-67.
Iseman MD. Treatment of multidrug-resistant tuberculosis. N Engl J Med. 1993;329(11):784-791.
Iseman MD, Madsen L, Goble M, Pomerantz M. Surgical intervention in the treatment of pulmonary
disease caused by drug-resistant Mycobacterium tuberculosis. Am Rev Respir Dis. 1990;141(3):623-625.
Johnson JL, Hadad DJ, Boom WH, et al. Early and extended early bactericidal activity of levofloxacin,
gatifloxacin and moxifloxacin in pulmonary tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 2006;10(6):605-612.
Kennedy N, Berger L, Curram J, et al. Randomized controlled trial of a drug regimen that includes ciprofloxacin for the treatment of pulmonary tuberculosis. Clin Infect Dis. 1996;22(5):827-833.
Kohno S, Koga H, Kaku M, Maesaki S, Hara K. Prospective comparative study of ofloxacin or ethambutol for the treatment of pulmonary tuberculosis. Chest. 1992;102(6):1815-1818.
Kremer L, Douglas JD, Baulard AR, et al. Thiolactomycin and related analogues as novel anti-mycobacterial agents targeting KasA and KasB condensing enzymes in Mycobacterium tuberculosis. J Biol
Chem. 2000;275(22):16857-16864.
Leimane V, Riekstina V, Holtz TH, et al. Clinical outcome of individualised treatment of multidrug-resistant tuberculosis in Latvia: a retrospective cohort study. Lancet 2005;365(9456):318-326.
TRATAMIENTO
63
Mahmoudi A, Iseman MD. Pitfalls in the care of patients with tuberculosis. Common errors and their
association with the acquisition of drug resistance. JAMA. 1993;270(1):65-68.
Maus CE, Plikaytis BB, Shinnick TM. Molecular analysis of cross-resistance to capreomycin, kanamycin, amikacin, and viomycin in Mycobacterium tuberculosis. Antimicrobial Agents & Chemotherapy.
2005;49(8):192-197.
Mitchison DA, Nunn AJ. Influence of initial drug resistance on the response to short-course chemotherapy of pulmonary tuberculosis. Am Rev Respir Dis. 1986;133(3):423-430.
Mitnick C, Bayona J, Palacios E, et al. Community-based therapy for multidrug-resistant tuberculosis in
Lima, Peru. N Engl J Med. 2003;348(2):119-128.
Mukherjee JS, Rich ML, Socci AR, et al. Programmes and principles in treatment of multidrug-resistant
tuberculosis. Lancet. 2004;363(9407):474-481.
Nadler JP, Berger J, Nord JA, Cofsky R, Saxena M. Amoxicillin-clavulanic acid for treating drug-resistant Mycobacterium tuberculosis. Chest. 1991;99(4):1025-1026.
Narita M, Alonso P, Lauzardo M, Hollender ES, Pitchenik AE, Ashkin D. Treatment experience of multidrug-resistant tuberculosis in Florida, 1994-1997. Chest. 2001;120(2):343-348.
New York City Department of Health, Bureau of Tuberculosis Control. Clinical Policies and Protocols.
3rd edition. New York: New York City Department of Health; 1999.
Park IN, Hong SB, Oh YM, et al. Efficacy and tolerability of daily-half dose linezolid in patients with intractable multidrug-resistant tuberculosis. J Antimicrob Chemother. 2006;58(3):701-704.
Park MM, Davis AL, Schluger NW, Cohen H, Rom WN. Outcome of MDR-TB patients, 1983-1993.
Prolonged survival with appropriate therapy. Am J Respir Crit Care Med. 1996;153(1):317-324.
Park SK, Kim CT, Song SD. Outcome of chemotherapy in 107 patients with pulmonary tuberculosis
resistant to isoniazid and rifampin. Int J Tuberc Lung Dis. 1998;2(11):877-884.
Pretet S, Lebeaut A, Parrot R, Truffot C, Grosset J, Dinh-Xuan AT. Combined chemotherapy including
rifabutin for rifampicin and isoniazid resistant pulmonary tuberculosis. Eur Respir J. 1992;5(6):680684.
Stewart SM, Crofton JW. The clinical significance of low degrees of drug resistance in pulmonary tuberculosis. Am Rev Respir Dis. 1964;89:811-829.
Stover CK, Warrener P, VanDevanter DR, et al. A small-molecule nitroimidazopyran drug candidate for
the treatment of tuberculosis. Nature. 2000;405(6789):962-966.
Tahaoglu K, Torun T, Sevim T, et al. The treatment of multidrug-resistant tuberculosis in Turkey. N Engl
J Med. 2001;345(3):170-174.
Tuberculosis Coalition for Technical Assistance. International Standards for Tuberculosis Care (ISTC).
The Hague: Tuberculosis Coalition for Technical Assistance, 2006.
Turett GS, Telzak EE, Torian LV, et al. Improved outcomes for patients with multidrug-resistant tuberculosis. Clin Infect Dis. 1995;21(5):1238-1244.
Von der Lippe B, Sandven P, Brubakk O. Efficacy and safety of linezolid in multidrug resistant tuberculosis (MDR-TB) a report of ten cases. J Infect. 2006;52(2):92-96.
Yew WW, Chan CK, Leung CC, et al. Comparative roles of levofloxacin and ofloxacin in the treatment
of multidrug-resistant tuberculosis: preliminary results of a retrospective study from Hong Kong. Chest.
2003;124(4):1476-1481.
Zierski M. Prospects of retreatment of chronic resistant pulmonary tuberculosis patients: a critical review. Lung. 1977;154(2):91-102.
64
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Ficha tcnica de
los medicamentos
Amikacina . . . . . . . . . . . . . . 66
Amoxicilina/clavulanato . . . 69
Capreomicina . . . . . . . . . . . 71
Cicloserina . . . . . . . . . . . . . 74
Clofazimina . . . . . . . . . . . . . 76
Estreptomicina . . . . . . . . . . 78
Etambutol . . . . . . . . . . . . . . 81
Etionamida . . . . . . . . . . . . . 83
Imipenem/cilastatina . . . . . 85
Isoniacida . . . . . . . . . . . . . . 87
Kanamicina . . . . . . . . . . . . . 90
Levofloxacina . . . . . . . . . . . 93
Linezolida . . . . . . . . . . . . . . 95
Moxifloxacina . . . . . . . . . . . 97
Para-aminosalicilato . . . . . 99
Pirazinamida . . . . . . . . . . . 101
Rifabutina . . . . . . . . . . . . . 103
Rifampicina . . . . . . . . . . . . 106
Referencias . . . . . . . . . . . . 108
65
AMIKACINA
Clase de medicamento
Aminoglucsido.
Marca registrada
Amikacin/Amikin.
Actividad contra la TB
Dosificacin
(dosis nica diaria)
[1 de 3]
Bactericida, posee una fuerte actividad contra la TB, resistencia cruzada con la
kanamicina y algunos datos sugieren la resistencia cruzada con la capreomicina.
Adultos: 15 mg/kg/da, de 5 a 7 das por semana (la dosis mxima es generalmente de
1 g, pero una persona grande y corpulenta puede recibir ms y debe monitorearse la
concentracin). Dosis de 15 mg/kg, 2 a 3 veces por semana despus del perodo inicial
de administracin diaria (algunos expertos la usan hasta en dosis de 25 mg/kg para la
terapia intermitente, monitorear las concentraciones).
> 59 aos de edad: Dosis de10 mg/kg (mx. 750 mg) 5 a 7 veces por semana o 2 a 3
veces por semana despus del perodo inicial.
Nios: 15 a 30 mg/kg/da (mx. 1 g) 5 a 7 das por semana.
15 a 30 mg/kg/da (mx. 1 g) 2 a 3 das por semana despus del perodo
inicial diario.
Insuficiencia renal/dilisis: Dosis de 12 a 15 mg/kg/2 a 3 veces por semana (no
diaria).
Personas con obesidad pronunciada: Las dosis deben ajustarse debido a la
distribucin disminuida de fluidos extracelulares en los tejidos adiposos. La dosificacin
basada en el peso real dar concentraciones suprateraputicas. El ajuste del peso es el
peso corporal ideal ms un 40% de exceso de peso.
El peso corporal ideal (hombre): 50 kg ms 2.3 kg/pulgada sobre los 5 pies.
El peso corporal ideal (mujer): 45 kg ms 2.3 kg/pulgada sobre los 5 pies.
Las concentraciones deben supervisarse muy de cerca.
Va de administracin
66
Preparacin
Almacenamiento
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
AMIKACINA
Farmacocintica
[1
[2 de 3]
Absorcin oral
Penetracin en LCR
Circunstancias
especiales
Reacciones adversas
AMIKACINA
FICHAS TCnicas
67
AMIKACINA
Contraindicaciones
[1 de 3]
[3
Embarazo: Contraindicacin relativa (se han visto casos de sordera congnita con el
uso de la estreptomicina y de la kanamicina durante el embarazo. Ver Captulo 5,
Situaciones Especiales).
Hipersensibilidad a los aminoglucsidos.
Se recomienda precaucin con insuficiencias renal, heptica, vestibular
o auditiva.
Monitoreo
Monitoree la funcin renal documentando la creatinina, como mnimo una vez al mes
(con ms frecuencia en caso de insuficiencia renal o heptica). Documente la
eliminacin de la creatinina si existe una insuficiencia renal de referencia o ante cualquier
sospecha. Documente la funcin auditiva de referencia y realice un examen auditivo
mensualmente. Haga un seguimiento mensual de los electrlitos, magnesio y calcio.
Cuestione al paciente regularmente acerca de incomodidades vestibulares y realice
exmenes seriales. Documente concentraciones mximas y mnimas de referencia si
tiene alguna duda sobre la funcin renal. Algunos expertos monitorean rutinariamente
concentraciones de aminoglucsidos sin considerar la funcin renal. Monitoree
concentraciones en serie en pacientes con insuficiencia renal.
$59 (clnica de TB)
$138 (hospital comunitario)
68
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
AMOXICILINA/CLAVULANATO
Clase de medicamento
Marca registrada
Actividad contra la TB
Dosificacin
[1 de 2]
Penicilina/inhibidor de betalactamasas.
Augmentin XR o suspensin de Augmentin ES-600.
Datos conflictivos y limitados, pero con posible actividad bactericida temprana.
Adultos: 2000 mg de Amoxicilina/125 mg de clavulanato, 2 veces al da.
Nios: 80 mg/kg/da divididos en 2 dosis diarias del componente de la amoxicilina.
Insuficiencia renal/dilisis: En caso de eliminacin de la creatinina de 10 a 30 ml/
minuto, dosifique 1000 mg de amoxicilina dos veces al da. En caso de eliminacin de la
creatinina < 10 ml/minuto, 1000 mg de amoxicilina una vez al da.
Hemodilisis: Dosis nica cada 24 horas y despus de cada sesin de dilisis.
Va de administracin
Preparacin
Oral. Si desea usar una betalactamasa por va parenteral debe utilizar imipenem/
cilastatina.
Adultos: 1000 mg amoxicilina/62.5 mg de clavulanato (Augmentin XR) en tabletas 2
veces al da. En uso peditrico: 600 mg/5ml (Augmentin ES-600). Puede conseguirse un
equivalente ms barato prescribiendo el genrico amoxicilina/clavulanato y adicionar
amoxicilina para alcanzar la misma dosis total diaria de amoxicilina y clavulanato
(adultos: 2000 mg de amoxicilina y 250 mg de clavulanato).
Almacenamiento
Farmacocintica
Absorcin oral
Penetracin en el LCR
AMOXICILINA/CLAVULANAT O
FICHAS TCnicas
69
AMOXICILINA/CLAVULANATO
Circunstancias
especiales
[1
[2 de 2]
Reacciones adversas
Contraindicaciones
Monitoreo
Costo total en USD
al 2007.
Eritema o hinchazn
Dificultad al respirar
Diarrea severa.
70
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
CAPREOMICINA
Clase de medicamento
Marca registrada
Actividad contra la TB
Dosificacin
(dosis nica diaria)
[1 de 3]
Polipptido cclico.
Capastat.
Bactericida, de fuerte actividad antituberculosa, inhibe la sntesis de protena. Algunos
datos han sugerido resistencia cruzada con amikacina y kanamicina.
Adultos: 15 mg/kg/da, 5 a 7 das por semana (la dosis mxima es generalmente de
1 g, pero una persona grande y corpulenta puede tolerar ms y deben monitorersele
concentraciones).
Dosis de 15 mg/kg, 2 a 3 veces por semana despus del perodo inicial de
administracin diaria (algunos expertos usan dosis de hasta 25 mg/kg para la terapia
intermitente, monitoreando concentraciones).
> 59 aos de edad: Dosis de 10 mg/kg (mx. 750 mg) 5 a 7 veces por semana o 2 a 3
veces por semana despus del perodo inicial.
Nios: 1
5 a 30 mg/kg/da (mx. 1 g) 5 a 7 das por semana.
De 15 a 30 mg/kg/da (mx. 1 g) 2 a 3 das por semana despus del perodo inicial
diario.
Insuficiencia renal/dilisis: Dosis de 12 a 15 mg/kg 2 a 3 veces por semana (no
diaria).
Pacientes con obesidad pronunciada: Ajustar la dosis debido a la distribucin
reducida de fluidos extracelulares en el tejido adiposo. La dosificacin basada en el
peso real dar concentraciones suprateraputicas. El peso ponderado sugerido es el
peso corporal ideal ms un 40% de exceso de peso.
Pesos corporal ideal (Hombres): 50 kg ms 2.3 kg/pulgada sobre los 5 pies.
Pesos corporal ideal (Mujeres): 45 kg ms 2.3 kg/pulgada sobre los 5 pies.
La concentracin debe supervisarse muy de cerca.
Va de administracin
Preparacin
Almacenamiento
IV o IM.
La capreomicina se encuentra disponible en ampolletas de 1 g por cada administracin,
ya sea IM o IV. El contenido de la ampolleta debe ser mezclado con 2 ml o ms de
solucin salina o de solucin estril.
El inserto en el empaque indica que la capreomicina mezclada puede ser almacenada
en el refrigerador por un perodo mximo de 24 horas antes de su uso. Otros datos
sugieren que puede conservarse por 14 das en el refrigerador o 2 das a temperatura
ambiente.
CAPREOMICINA
FICHAS TCnicas
71
CAPREOMICINA
Farmacocintica
[1 de 3]
[2
Absorcin oral
Penetracin en el LCR
Circunstancias
especiales
No tiene una absorcin oral significativa. La absorcin intramuscular puede ser lenta si
se usa el mismo sitio de aplicacin constantemente.
Hay escasez de datos con relacin a la penetracin de la capreomicina en las
meninges.
Uso durante el embarazo/lactancia: Por lo general evite el uso durante el embarazo
debido a que con la estreptomicina y la kanamicina se produce sordera congnita.
Existen informes que reportan que es seguro usarla durante el embarazo (no ha
afectado a los recin nacidos). Puede ser usada durante la lactancia.
Uso en pacientes con enfermedad renal: Utilcelo con precaucin. La concentracin
debe monitorearse en pacientes con insuficiencia renal. Se recomiendan ajustes
peridicos en pacientes con insuficiencia renal o en dilisis. Ver, Dosificacin
Insuficiencia renal/dilisis (pgina anterior) y Captulo 5, Situaciones Especiales
Insuficiencia renal.
Uso en enfermedad heptica: Las concentraciones del medicamento no se ven
afectadas por la enfermedad heptica (con excepcin de un gran volumen de
distribucin de los pacientes con cirrosis alcohlica con ascitis). Se presume que es
segura en pacientes con enfermedad heptica grave; sin embargo, sela con
precaucin. Algunos pacientes con enfermedad heptica grave pueden desarrollar
rpidamente el sndrome hepatorenal.
Reacciones adversas
72
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
CAPREOMICINA
Contraindicaciones
[1 de 3]
[3
Monitoreo
Eritema
Fiebre o escalofros
Hemorragia o hematomas
Problemas de audicin, mareo o falta de equilibrio
Disminucin en el volumen de la orina
Dificultad al respirar
Debilidad muscular
Hemorragia o abultamiento donde fue puesta la inyeccin.
CAPREOMICINA
FICHAS TCnicas
73
CICLOSERINA
Clase de medicamento
Marca registrada
Actividad contra la TB
Dosificacin
[1 de 2]
Anloga de la D-alanina.
Seromycin.
Bacteriosttico, inhibe la sntesis de la pared celular.
Adultos: Usualmente de 10 a 15 mg/kg/da; 250 mg VO dos veces al da. Se puede
aumentar a 250 mg VO 3 veces al da o 250 mg por la maana y 500 mg VO por la
noche si los niveles mximos se mantienen por debajo de los 35 mcg/ml.
Nios: De 10 a 20 mg/kg/da divididos cada 12 horas (cantidad mxima diaria: 1 g).
Vitamina B6: Todos los pacientes deben recibir vitamina B6 mientras estn tomando
cicloserina. Los adultos requieren de 100 mg o ms (o de 50 mg por 250 mg de
cicloserina) y los nios deben recibir una dosis proporcional a su peso.
Insuficiencia renal/dilisis: 250 mg una vez al da o 500 mg 3 veces por semana (ver
Captulo 5, Situaciones Especiales Insuficiencia renal). Monitoree concentraciones
del medicamento con el fin de mantener los niveles mximos < 35 mcg/ml.
Va de administracin
Preparacin
Almacenamiento
Farmacocintica
La absorcin oral mxima usualmente ocurre a las 2 horas (puede demorarse hasta
4 horas).
Se deben hacer pruebas a las 2 horas para conocer la concentracin mxima. Si se
tienen sospechas de demora en la absorcin, ayudar hacer otra prueba a las 6 horas.
Concentraciones a las 10 horas permitir calcular la vida media. Espere entre 3 y 4 das
despus de iniciar el tratamiento con este medicamento para determinar las
concentraciones ya que este tiene una vida media prolongada.
Se espera que la concentracin mxima sea entre 20 y 35 mcg/ml. La toxicidad del
SNC est asociada con los niveles sobre los 35 mcg/ml, pero pueden ocurrir incluso a
niveles ms bajos.
Ver Apndice 12, Monitoreo Teraputico de los Medicamentos.
Absorcin oral
Penetracin en el LCR
Circunstancias
especiales
74
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
CICLOSERINA
Reacciones adversas
Contraindicaciones
Monitoreo
[1
[2 de 2]
Es mejor si se toma con el estmago vaco, con jugo o con anticidos. Si se ingiere
comida, evite una comida muy abundante y grasosa. Evite ingerir bebidas alcohlicas.
Mientras est tomando este medicamento debe tomar dosis altas de vitamina B6.
Comunquese inmediatamente con su mdico si experimenta los siguientes
sntomas:
Convulsiones
Temblores o dificultad al hablar
Depresin o pensamientos suicidas
Ansiedad, confusin o prdida de memoria
Cambios en su personalidad, como por ejemplo un comportamiento agresivo
Eritema o urticaria
Dolor de cabeza.
CICLOSERINA
FICHAS TCnicas
75
CLOFAZIMINA
Clase de medicamento
Marca registrada
[1 de 2]
Iminofenazina.
Lamprene.
Actividad contra la TB
Dosificacin
(dosis nica diaria)
Adultos: Ha sido usada de 100 a 200 mg diarios (oral). Tambin ha sido usada en un
esquema de 200 mg diarios por 2 meses, seguido de 100 mg diarios.
Nios: Informacin limitada, pero se han administrado dosis de 1 mg/kg/da.
Insuficiencia renal/dilisis: No se requieren ajustes.
Va de administracin
Preparacin
Almacenamiento
Temperatura ambiente.
Farmacocintica
Absorcin oral
Penetracin en el LCR
Circunstancias
especiales
Reacciones adversas
Contraindicaciones
Monitoreo
76
Alergia a la clofazimina.
Monitoreo sintomtico.
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
CLOFAZIMINA
Costo total en USD
al 2007.
Suministro por 30 das para
personas de 75 kg
Instrucciones al
paciente
[2
[1 de 2]
Tomar con las comidas para evitar molestias estomacales y mejorar la absorcin.
Esta medicina puede decolorar su piel y tornar las secreciones de su cuerpo de un color
rosado, rojo o marrn negrusco. Esto debe desaparecer despus de suspender el
medicamento, pero puede tomar un largo tiempo. Evite asolearse y use bloqueadores
solares de un factor solar alto.
Comunquese inmediatamente con su mdico si experimenta los siguientes
sntomas:
CLOFAZIMINA
FICHAS TCnicas
77
ESTREPTOMICINA
Clase de medicamento
Marca registrada
Actividad contra la TB
Dosificacin
(dosis nica diaria)
[1 de 3]
Aminoglucsido.
Streptomycin sulfate.
Bactericida, inhibe la sntesis de la protena, no presenta resistencia cruzada
significativa con otros aminoglucsidos.
Adultos: 15 mg/kg/da, por 5 a 7 das a la semana (por lo general la dosis mxima es
de 1 g, pero dosis mayores son administradas a personas grandes y corpulentas.
Deben monitorearse las concentraciones).
Dosis de 15 mg/kg 2 a 3 veces por semana despus del perodo inicial de la
administracin diaria (algunos expertos usan dosis de hasta 25 mg/kg para la terapia
intermitente. Monitoree concentraciones).
> 59 aos de edad: Dosis de 10 mg/kg (mx. 750 mg) 5 a 7 veces por semana o 2 a 3
veces por semana despus del perodo inicial.
Nios: 20 a 40 mg/kg/da (mx. 1 g) por 5 a 7 das por semana.
20 a 40 mg/kg/da (mx. 1 g) por 2 a 3 das a la semana despus del perodo
inicial diario.
Insuficiencia renal/dilisis: Dosis de 12 a 15 mg/kg 2 a 3 veces a la semana (no
diaria).
Individuos con obesidad marcada: Ajustar la dosis debido a la distribucin deficiente
de los fluidos extracelulares en el tejido adiposo. La dosificacin basada en el peso real
dar como resultado concentraciones suprateraputicas. El peso adecuado sugerido es
el peso corporal ideal ms un 40% del exceso de peso.
El peso corporal ideal (hombre): 50 kg ms 2.3 kg/pulgada sobre los 5 pies.
El peso corporal ideal (mujer): 45 kg ms 2.3 kg/pulgada sobre los 5 pies.
La concentracin debe supervisarse muy de cerca.
Va de administracin
Preparacin
Almacenamiento
Almacene en el refrigerador.
Farmacocintica
78
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
ESTREPTOMICINA
Absorcin oral
Penetracin en el LCR
Circunstancias
especiales
[2
[1 de 3]
Reacciones adversas
Contraindicaciones
Monitoreo
ES T REPT OMICINA
FICHAS TCnicas
79
ESTREPTOMICINA
Instrucciones al
paciente
[3 de 3]
[1
80
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
ETAMBUTOL
Clase de medicamento
Marca registrada
Actividad contra la TB
Dosificacin
(dosis nica diaria)
[1 de 2]
No especificado.
Myambutol.
Bacteriosttico inhibidor de la sntesis de la pared celular, bactericida nicamente en
las dosis ms altas dentro del rango teraputico. En dosis usadas por largos perodos
de tiempo, el etambutol protege contra el futuro desarrollo de frmacorresistencia.
Adultos: 15 a 25 mg/kg/da. Las dosis ms altas deben usarse solamente durante
los meses iniciales de la terapia. Para terapias prolongadas, la dosis debe ser cercana a
15 mg/kg/da para evitar la frmacotoxicidad.
Nios: 15 a 25 mg/kg/da. Si el medicamento se utilizara por ms de 2 meses, debe
mantenerse una dosis cercana a 15 mg/kg/da.
Insuficiencia renal/dilisis: Dosis de 15 a 25 mg/kg, 3 veces a la semana (no diaria).
Obesidad: El etambutol debe dosificarse segn el peso magro del cuerpo.
El peso corporal ideal (hombres): 50 kg ms 2.3 kg/pulgadas sobre los 5 pies.
El peso corporal ideal (mujeres): 45 kg ms 2.3 kg/pulgadas sobre los 5 pies.
Va de administracin
Preparacin
Almacenamiento
A temperatura ambiente.
Farmacocintica
La absorcin oral mxima ocurre entre las 2 y las 4 horas despus de administrada la
dosis. Registre la concentracin srica mxima a las 2 3 horas despus de la dosis.
Con el fin de calcular la vida media de la concentracin srica o si existe sospecha de
absorcin retardada, puede tomarse una segunda muestra a las 6 horas.
Se espera una concentracin mxima entre 2 y 6 mcg/ml.
Ver Apndice 12, Monitoreo Teraputico de los Medicamentos.
Absorcin oral
Penetracin en el LCR
Circunstancias
especiales
Reacciones adversas
Contraindicaciones
ETAMBUT OL
FICHAS TCnicas
81
ETAMBUTOL
Monitoreo
[1
[2 de 2]
Cualquier problema con sus ojos: Cambios en la capacidad visual, visin borrosa,
ceguera al color, dificultad para enfocar o dolor en los ojos
Hinchazn en la cara
Eritema, urticaria o dificultad al respirar
Adormecimiento, dolor u hormigueo en las manos o pies
Dolor en las articulaciones
Fiebre o escalofro
Nusea, vmito, falta de apetito o dolor abdominal
Dolor de cabeza o mareo.
82
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
ETIONAMIDA
Clase de medicamento
Marca registrada
Actividad contra la TB
Dosificacin
[1 de 2]
Va de administracin
Preparacin
Almacenamiento
A temperatura ambiente.
Farmacocintica
La absorcin oral mxima por lo general se obtiene entre las 2 a 3 horas, pero la
absorcin lenta o demorada es comn. Las concentraciones mximas deben obtenerse
a las 2 horas.
La concentracin mxima es generalmente entre 1 y 5 mcg/ml.
Ver Apndice 12, Monitoreo Teraputico de los Medicamentos.
Absorcin oral
Penetracin en el LCR
Circunstancias
especiales
ET IONAMIDA
FICHAS TCnicas
83
ETIONAMIDA
Reacciones adversas
[1[2de
de2]2]
Contraindicaciones
Monitoreo
Sensibilidad a la etionamida.
Monitoree la TSH para administrar reemplazo hormonal en el evento de presentar
hipotiroidismo. Si se sospecha mala absorcin realice un monitoreo teraputico del
medicamento. Monitoree la funcin heptica.
$188 (TB clnica)
$264 (hospital comunitario)
Cualquier problema con sus ojos: Dolor, visin borrosa, ceguera al color o problemas
visuales
84
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
IMIPENEM/CILASTATINA
Clase de medicamento
Marca registrada
Actividad contra la TB
Dosificacin
[1 de 2]
Betalactmico - carbapenem.
Primaxin.
Actividad in vitroexperiencia clnica muy limitada.
Adultos: 1000 mg IV cada 12 horas.
Nios: Meropenem, preferiblemente dosis de 20 a 40 mg/kg de IV cada 8 horas, hasta
2 g por dosis.
Falla renal/dilisis: Ajustes en la dosificacin e intervalos basados en la gravedad de
la falla renal y en el peso corporal. Por ejemplo: 500 mg cada 8 horas en caso de
eliminacin de la creatinina de 20 a 40 ml/min, 500 mg cada 12 horas para eliminacin
de la creatinina < 20 ml/min.
Va de administracin
Preparacin
Almacenamiento
Farmacocintica
Absorcin oral
Penetracin en el LCR
Circunstancias
especiales
Reacciones adversas
Contraindicaciones
Monitoreo
IMIPENEM/CILASTAT INA
FICHAS TCnicas
85
IMIPENEM/CILASTATINA
Costo total en USD
al 2007.
[1
[2 de 2]
Asegrese que su mdico est informado si usted tambin est tomando ganciclovir o
es alrgico a las penicilinas o a las cefalosporinas.
Comunquese inmediatamente con su mdico si experimenta alguno de los
siguientes sntomas:
86
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
ISONIACIDA
Clase de medicamento
Marca registrada
[1 de 3]
Actividad contra la TB
Dosificacin
Adultos: 5 mg/kg/da (VO o IV) hasta 300 mg diarios. Algunas veces se usan dosis
altas de INH (900 a 1500 mg dos o tres veces a la semana), en especial en pacientes
con resistencia a la INH de bajo nivel.
Nios: 10 a 15 mg/kg/da hasta 300 mg (VO o IV), dosis de 20 a 30 mg/kg, dos o tres
veces por semana.
Falla renal/dilisis: 300 mg una vez al da o 900 mg tres veces a la semana.
Se debe usar vitamina B6 cuando se estn administrando dosis altas de INH, as
tambin como en los pacientes con diabetes, uremia, infeccin del VIH, en aquellos que
abusan de sustancias alcohlicas, que padecen de mala nutricin o neuropata
perifrica. Adicionalmente, deben recibir vitamina B6 las mujeres embarazadas o en
perodo de post-parto y los bebs alimentados exclusivamente con leche materna.
Va de administracin
Preparacin
Almacenamiento
Farmacocintica
Absorcin oral
Penetracin en el LCR
Se absorbe bien por va oral o intramuscular, se absorbe mejor con el estmago vaco,
hasta un 50% de reduccin en la concentracin mxima si se ingiere con una comida
grasosa.
Concentracin equivalente a la plasmtica en presencia de inflamacin menngea. Un
20% de concentracin de los niveles en plasma cuando no estn inflamadas las
meninges.
ISONIACIDA
FICHAS TCnicas
87
ISONIACIDA
Circunstancias
especiales
[2
[1 de 3]
Reacciones adversas
Contraindicaciones
Monitoreo
Los pacientes con alto nivel de resistencia a la INH en los que el esquema de
tratamiento con INH ha fracasado, no deben recibir este medicamento.
Es esencial el monitoreo clnico de todos los pacientes que estn recibiendo INH. No se
recomienda el monitoreo de rutina por medio de pruebas de laboratorio en pacientes
que estn recibiendo la monoterapia de INH. Se recomienda realizar exmenes de la
funcin heptica basales en pacientes que estn recibiendo mltiples medicamentos
antituberculosos u otros medicamentos hepatotxicos o en aquellos que tienen alguna
enfermedad heptica (incluyendo hepatitis viral). Las pruebas de seguimiento de la
funcin heptica dependen de los resultados iniciales y de los sntomas de
hepatotoxicidad. El monitoreo teraputico de los medicamentos se recomienda
solamente en pacientes en los que se sospecha una mala absorcin o un fracaso
teraputico. Monitoree la concentracin de fenitoin o carbamazepina en pacientes
recibiendo estos medicamentos (incrementa la concentracin de fenitoin y el riesgo de
hepatotoxicidad con la carbamazepina), especialmente cuando estn en una
monoterapia con INH. La rifampicina tiende a bajar la concentracin de esos
medicamentos y a balancear el efecto de INH.
$1 (TB clnica)
$3 (hospital comunitario)
88
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
ISONIACIDA
Instrucciones al paciente
[1
[3 de 3]
ISONIACIDA
FICHAS TCnicas
89
KANAMICINA
Clase de medicamento
Marca registrada
Actividad contra la TB
Dosificacin
(dosis nica diaria)
[1 de 3]
Aminoglucsido.
Kantrex.
Bactericida, con una fuerte actividad antituberculosa. Resistencia cruzada con la
amikacina y algunos datos sugieren tambin resistencia cruzada con la capreomicina.
Inhibe la sntesis de las protenas.
Adultos: Dosis de 15 mg/kg/da, por 5 a 7 das por semana (la dosis mxima es por lo
general de 1 g, pero una persona grande y corpulenta puede recibir una dosis mayor y
deben monitorearse concentraciones).
15 mg/kg/da, de 2 a 3 veces por semana despus del perodo inicial de administracin
diaria (algunos expertos usan hasta 25 mg/kg/dosis para la terapia intermitente.
Monitoree la concentracin).
> 59 aos de edad: Dosis de 10 mg/kg (mx. 750 mg) 5 a 7 veces por semana o 2 a 3
veces por semana despus del perodo inicial.
Nios: 15 a 30 mg/kg/da (mx. 1 g) 5 a 7 das por semana.
De 15 a 30 mg/kg/da (mx. 1 g) 2 a 3 das por semana despus del perodo inicial
diario.
Insuficiencia renal/dilisis: Dosis de 12 a 15 mg/kg 2 a 3 veces por semana (no
diaria).
Obesidad pronunciada: Ajustar la dosis debido a la distribucin disminuida de fluidos
extracelulares en los tejidos adiposos. Una dosis basada en el peso real estara por
encima de los niveles teraputicos. El ajuste sugerido es el peso corporal ideal ms un
40% del exceso de peso.
Peso corporal ideal (Hombres): 50 kg ms 2.3 kg/pulgada sobre los 5 pies.
Peso corporal ideal (Mujeres): 45 kg ms 2.3 kg/pulgada sobre los 5 pies.
Concentraciones deben ser monitoreadas muy de cerca.
Va de administracin
Preparacin
Almacenamiento
90
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
KANAMICINA
Farmacocintica
[2
[1 de 3]
Absorcin oral
Penetracin en el LCR
Circunstancias
especiales
Reacciones adversas
Contraindicaciones
K ANAMICINA
FICHAS TCnicas
91
KANAMICINA
Monitoreo
[3
[1 de 3]
Monitoree la funcin renal al documentar la creatinina al menos una vez al mes (hgalo
ms frecuentemente si hay deterioro renal o heptico). Documente la eliminacin de la
creatinina basal si hay deterioro renal o exista cualquier duda. Haga un examen de
audicin y documente los valores iniciales y los valores mensuales. Pregunte
regularmente al paciente sobre quejas vestibulares y realice exmenes vestibulares
seriados. Documente concentraciones mximas y mnimas basales si existe alguna
duda sobre la funcin renal. Algunos expertos monitorean rutinariamente las
concentraciones de los aminoglucsidos sin importar el estado de la funcin renal.
Monitoree serialmente las concentraciones en pacientes con una funcin renal
deteriorada.
$129 (TB clnica)
$151 (hospital comunitario)
92
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
LEVOFLOXACINA
Clase de medicamento
Marca registrada
Actividad contra la TB
Dosificacin
(dosis nica diaria)
[1 de 2]
Fluoroquinolona.
Levaquin.
Bactericida, con una fuerte actividad antituberculosa. Presenta resistencia cruzada con
otras fluoroquinolonas, pero hay datos que sugieren una mayor actividad que la
ciprofloxacina o la ofloxacina. Inhibe la ADN girasa.
Adultos: Para el tratamiento de la TB activa: De 500 a 1000 mg/da (VO o IV).
Usualmente se usa como mnimo una dosis de 750 mg/da y puede incrementarse a
1000 mg si es tolerada. Para contactos de un caso de tuberculosis MDR: Dosis de 500
mg/da si pesa 45.5 kg (100 lb.) y de 750 mg/da si pesa > 45.5 kg (100 lb.).
Nios: Dosis de 10 mg/kg/da para nios mayores y de 15 a 20 mg/kg/da dividido en
dos tomas al da para los mas jvenes (VO o IV) basndose en una informacin muy
limitada y en la extrapolacin de los datos en adultos (ver discusin sobre
fluoroquinolonas en nios en el Captulo 5, Situaciones Especiales Pediatra).
Insuficiencia renal/dilisis: 750 a 1000 mg/dosis 3 veces por semana (no diaria).
Va de administracin
Oral o intravenosa.
Preparacin
Tabletas recubiertas (250 mg, 500 mg, 750 mg), solucin para inyeccin de 25 mg/ml;
250 mg en frasco de 50 ml, 500 mg en frasco de 100 ml, 750 mg en frasco de 150 ml.
Suspensin oral de 25 mg/ml.
Almacenamiento
Las formas orales, la solucin sin diluir y las soluciones premezcladas son mantenidas a
temperatura ambiente. Una vez diluidas, la solucin puede mantenerse a temperatura
ambiente por 3 das, en el refrigerador por 2 semanas o congelada por 6 meses.
Farmacocintica
Absorcin oral
Penetracin en el LCR
LE VOFLO XACINA
FICHAS TCnicas
93
LEVOFLOXACINA
Circunstancias
especiales
[1
[2 de 2]
Reacciones adversas
Nusea y distensin.
Dolor de cabeza, mareo, insomnio o temblores.
Ruptura de tendones (rara vez), artralgias (por lo general pueden tratarse
sintomticamente). Prolongacin de la QTc.
Contraindicaciones
Monitoreo
Mientras tome este medicamento evite alimentos y bebidas que contengan cafena.
Puede tomar levofloxacina con las comidas. Tome suficiente lquido. No consuma
productos lcteos, anticidos (en especial aquellos que contienen aluminio) o
multivitamnicos dentro de las 2 horas de haber tomado este medicamento. Este
medicamento puede causar hipersensibilidad al sol por lo cual se recomienda el uso de
protectores solares. No se involucre en actividades que le exijan un esfuerzo fsico
intenso.
Comunquese inmediatamente con su mdico y descontine el medicamento si
experimenta los siguientes sntomas:
Diarrea
Piel u ojos amarillos
Ansiedad, confusin o mareo.
94
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
LINEZOLIDA
Clase de medicamento
Marca registrada
Actividad contra la TB
Dosificacin
[1 de 2]
Oxazolidinonas.
Zyvox.
Posee actividad bactericida in vitro y muy poca experiencia clnica; inhibe la sntesis de
la protena.
Adultos: Dosis de 600 mg una vez al da.
Nios: Dosis de 10 mg/kg cada 8 horas.
Vitamina B6: Todos los pacientes deben recibir Vitamina B6 mientras estn tomando
este medicamento.
Insuficiencia renal/dilisis: No se requiere ajuste en la dosificacin.
Va de administracin
Oral o intravenosa.
Preparacin
Almacenamiento
Farmacocintica
Absorcin oral
Penetracin en el LCR
Circunstancias
especiales
Reacciones adversas
Mielosupresin.
Diarrea y nusea.
Neuropata ptica y perifrica.
LINEZOLIDA
FICHAS TCnicas
95
LINEZOLIDA
Contraindicaciones
[2
[1 de 2]
Monitoreo
Este medicamento puede tomarse con o sin comida. Intente tomarlo con las comidas si
le molesta su estmago. Evite comidas y bebidas que contengan tiramina: Quesos
maduros, carnes secas, sauerkraut, salsa de soya, cervezas de barril (sifn) y vinos
tintos. Asegrese que su mdico est informado si usted est tomando medicamentos
antigripales, descongestionantes o antidepresivos.
Comunquese inmediatamente con su mdico si experimenta los siguientes
sntomas:
96
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
MOXIFLOXACINA
Clase de medicamento
Marca registrada
Actividad contra la TB
Dosificacin
(dosis nica diaria)
[1 de 2]
Fluoroquinolona.
Avelox.
Bactericida, inhibe el ADN girasa, presenta resistencia cruzada con otras
fluoroquinolonas, pero puede ser ms activa segn datos de la actividad in vitro.
Adultos: 400 mg diarios (VO o IV).
Nios: No hay dosis establecida (ver discusin sobre fluoroquinolonas en nios en el
Captulo 5, Situaciones Especiales Pediatra).
Insuficiencia renal/dilisis: No se requiere ajuste en la dosificacin.
Va de administracin
Preparacin
Oral o IV.
Tabletas (400 mg) y solucin acuosa (400 mg/250 ml) para inyeccin IV.
Almacenamiento
Farmacocintica
Absorcin oral
Penetracin en el lquido
LCR
Circunstancias
especiales
Reacciones adversas
Nusea y diarrea.
Dolor de cabeza y mareo.
Ruptura ocasional de tendones, artralgias.
Hepatotoxicidad ocasional.
Prolongacin de la QTc.
MO XIFLOXACINA
FICHAS TCnicas
97
MOXIFLOXACINA
Contraindicaciones
Monitoreo
Costo total en USD al
2007.
[2
[1 de 2]
Diarrea
Ojos y piel amarillentos
Ansiedad, confusin o mareo.
98
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
PARA-AMINOSALICILATO (PAS)
Clase de medicamento
Marca registrada
Actividad contra la TB
Dosificacin
[1 de 2]
Va de administracin
Preparacin
Almacenamiento
Farmacocintica
Absorcin oral
Penetracin en el LCR
Circunstancias
especiales
Reacciones adversas
Contraindicaciones
Embarazo (relativa).
FICHAS TCnicas
99
PARA-AMINOSALICILATO (PAS)
Monitoreo
Costo total en USD
al 2007.
[1
[2 de 2]
100
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
PIRAZINAMIDA
Clase de medicamento
Marca registrada
Actividad contra la TB
Dosificacin
(dosis nica diaria)
[1 de 2]
Va de administracin
Preparacin
Almacenamiento
Farmacocintica
Absorcin oral
Penetracin en el LCR
Circunstancias
especiales
Reacciones adversas
PIRAZINAMIDA
FICHAS TCnicas
101
PIRAZINAMIDA
Contraindicaciones
Monitoreo
Costo total en USD al
2007.
[2
[1 de 2]
Puede tomarse con el estmago vaco o con las comidas. Este medicamento puede
causar eritema con el sol. Limite su exposicin al sol.
Comunquese inmediatamente con su mdico si experimenta los siguientes
sntomas:
102
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
RIFABUTINA
Clase de medicamento
Rifamicina.
Marca registrada
Mycobutin.
[1 de 3]
Actividad contra la TB
Dosificacin
(dosis nica diaria)
Adultos: Dosis de 5 mg/kg (dosis mxima de 300 mg, aunque algunas veces se usan
dosis de hasta 450 mg). El ajuste en la dosificacin slo es necesario ocasionalmente
cuando se utilizan medicamentos que ocasionan interaccin medicamentosa.
Nios: No se ha definido la dosis peditrica, pero se han usado dosis de 5 a 10 mg/kg/
da (dosis ms altas han sido recomendadas para nios < 1 ao de edad). Administre
con precaucin en nios muy pequeos en quienes los cambios en la visin pueden no
ser tan obvios.
Insuficiencia renal/dilisis: Reducir la dosis en un 50% en presencia de una
excrecin de la creatinina menor a 30 ml/minuto. Monitoree las concentracines para
evitar subdosificacin.
Medicamentos concomitantes: Es posible que se requieran ajustes en la
dosificacin, particularmente si se est usando terapia antirretroviral.
Ver www.cdc.gov/TB/TB_HIV_Drugs/default.htm
Va de administracin
Preparacin
Almacenamiento
Farmacocintica
Absorcin oral
Penetracin en el LCR
RIFABU T INA
FICHAS TCnicas
103
RIFABUTINA
Circunstancias
especiales
[1
[2 de 3]
Reacciones adversas
Contraindicaciones
Monitoreo
104
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
RIFABUTINA
Instrucciones al paciente
[3
[1 de 3]
RIFABU T INA
FICHAS TCnicas
105
RIFAMPICINA
Clase de medicamento
Marca registrada
Actividad contra la TB
Dosificacin
(dosis nica diaria)
[1 de 2]
Rifamicina.
Rifadin (tambin conocida como rifampicina)
Bactericida, inhibe la sntesis de la protena, produce resistencia cruzada con otras
rifamicinas.
Adultos: Dosis de 10 mg/kg hasta 600 mg (VO o IV).
Nios: Dosis de 10 a 20 mg/kg hasta 600 mg (VO o IV).
Insuficiencia renal/dilisis: No se requieren ajustes.
Medicamentos concomitantes: Puede requerirse un ajuste en la dosificacin,
particularmente con el uso de la terapia antirretroviral.
Ver www.cdc.gov/TB/TB_HIV_Drugs/default.htm
Va de administracin
Preparacin
Oral o intravenosa.
Cpsulas de 150 y 300 mg. Polvo liofilizado para inyeccin. Ampolleta de 600 mg. El
contenido de las cpsulas puede mezclarse con vehculos lquidos o semilquidos. La
preparacin extempornea de las soluciones orales no ha demostrado homogeneidad y
conservacin. Es ideal la administracin de la dosis inmediatamente despus de
realizada la mezcla del contenido de la cpsula en el vehculo.
Almacenamiento
Farmacocintica
Absorcin oral
Penetracin en el LCR
106
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
RIFAMPICINA
Circunstancias
especiales
[1[2de
de2]2]
Reacciones adversas
Contraindicaciones
Monitoreo
RIFAMPICINA
FICHAS TCnicas
107
Referencias
A
merican Thoracic Society, Centers for Disease Control and Prevention, and Infectious Diseases Society of America. Treatment of tuberculosis. MMWR. 2003;52 (RR-11):1-77.
A
ronoff GR, Berns JS, Brier ME, et al, eds. Drug Prescribing in Renal Failure: Dosing Guidelines for
Adults. 4th edition. Philadelphia: American College of Physicians; 1999:56.
Balfour JA, Wiseman LR. Moxifloxacin. Drugs. 1999;57(3):363-374.
Berning
SE, Cherry TA, Iseman MD. Novel treatment of meningitis caused by multidrug-resistant
Mycobacterium tuberculosis with intrathecal levofloxacin and amikacin: case report. Clin Infect Dis.
2001;32(4):643-646.
Blumer
JL. Fluoroquinolone use in children: resistance and safety implications. Contemp Pediatr.
2003;20(11):97-113.
C
hambers HF, Turner J, Schecter GF, Kawamura M, Hopewell PC. Imipenem for treatment of tuberculosis in mice and humans. Antimicrob Agents Chemother. 2005;49(7):2816-2821.
C
ondos R, Rom WN, Schluger NW. Treatment of multidrug-resistant pulmonary tuberculosis with interferon-gamma via aerosol. Lancet. 1997;349(9064):1513-1515.
D
onald PR, Seifart HI. Cerebrospinal fluid concentrations of ethionamide in children with tuberculous
meningitis. J Pediatr. 1989;115(3):483-486.
H
adjiangelis NP, Leibert E, Harkin TJ, Rom WN, Condos R. Linezolid: a promising new agent for multidrug resistant tuberculosis treatment. Poster presented at: American Thoracic Society Meeting; May
21, 2003; Seattle.
L
essnau KD, Qarah S. Multidrug-resistant tuberculosis in pregnancy: case report and review of the literature. Chest. 2003;123(3):953-956.
Malone
RS, Fish DN, Spiegel DM, Childs JM, Peloquin CA. The effect of hemodialysis on cycloserine,
ethionamide, para-aminosalicylate, and clofazimine. Chest. 1999;116(4):984-990.
M
aus CE, Plikaytis BB, Shinnick TM. Molecular analysis of cross-resistance to capreomycin, kanamycin, amikacin, and viomycin in Mycobacterium tuberculosis. Antimicrob Agents Chemother. 2005;
49(8):3192-7.
Micromedex Healthcare Series [intranet database]. Version 5.1. Greenwood Village, Colo: Thomson
Healthcare. Accessed February 2, 2008.
P
almero D, Eiguchi K, Rendo P, et al. Phase II trial of recombinant interferon-alpha2b in patients with
advanced intractable multidrug-resistant pulmonary tuberculosis: long-term follow-up. Int J Tuberc
Lung Dis. 1999;3:214-218.
P
eloquin CA. Therapeutic drug monitoring in the treatment of tuberculosis. Drugs. 2002;62(15):
2169-2183.
Peloquin
CA. Using therapeutic drug monitoring to dose the antimycobacterial drugs. Clin Chest Med.
1997;18(1):79-87.
Nitta
AT, Milligan D. Management of four pregnant women with multidrug-resistant tuberculosis. Clin
Infect Dis. 1999;28(6):1298-1304.
Schaad UB. Pediatric use of quinolones. Pediatr Infect Dis J. 1999;18(5):469-470.
Seaworth BJ. Multidrug-resistant tuberculosis. Infect Dis Clin North Am. 2002;16(1): 73-105.
Zhu
M, Namdar R, Stambaugh JJ, et al. Population pharmacokinetics of ethionamide in patients with
tuberculosis. Tuberculosis (Edinb). 2002;82(2-3):91-96.
Zhu
M, Starke JR, Burman WJ, et al. Population pharmacokinetic modeling of pyrazinamide in children and
adults with tuberculosis. Pharmacotherapy. 2002;22(6):686-695.
108
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Situaciones especiales
TB extrapulmonar . . . . . . 110
VIH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
Enfermedad
heptica . . . . . . . . . . . . . . 117
Insuficiencia renal . . . . . . 119
Embarazo . . . . . . . . . . . . . 124
Pediatra . . . . . . . . . . . . . . 129
Referencias . . . . . . . . . . . . 141
109
110
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
El papel de la ciruga
Algunas formas de TB extrapulmonar pueden beneficiarse de un desbridamiento o reseccin quirrgica con el fin de disminuir la carga de la enfermedad. La ciruga no reemplaza
el tratamiento mdico completo de la TB, pero ofrece una posibilidad de xito mayor y
puede proporcionar al paciente algo de alivio sintomtico mientras que la enfermedad se
trata mdicamente.
T B extrapu lm on ar
111
Va de administracin
Si el paciente est alterado o gravemente enfermo, se debe considerar usar medicamentos va parenteral: INH, RIF, fluoroquinolonas y aminoglucsidos.
Dos informes recientes sobre el tratamiento de la meningitis tuberculosa frmacorresistente en individuos que no estn infectados con VIH, describen el uso de aminoglucsidos y de fluoroquinolonas intratecales con xito y tolerabilidad. Debido a que la mayora
de los informes sobre meningitis tuberculosa frmacorresistente fatal eran sobre individuos infectados con VIH, es difcil comparar los resultados de la administracin de medicamentos antituberculosos de segunda lnea intratecal contra la administracin sistmica. Sin embargo, sta es una opcin atractiva para ser usada en pacientes que no
responden rpidamente al tratamiento sistmico.
112
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Resumen TB extrapulmonar
Los datos sobre el tratamiento de TB frmacorresistente extrapulmonar son limitados. Pocos casos son descritos en series ms amplias
sobre casos de tuberculosis MDR.
Los pacientes con TB extrapulmonar tienen mayor riesgo de que el
tratamiento no funcione debido a la poca penetracin del medicamento en el tejido afectado y a la falta de accesibilidad al tejido
para cultivos seriales.
La reseccin quirrgica (escrfula) y el drenaje (empiema, abscesos y
artritis) pueden disminuir la carga bacteriana y mejorar los resultados
del tratamiento. Aun as se indica un tratamiento mdico completo.
Es un reto tratar la meningitis tuberculosa frmacorresistente
debido a la penetracin incompleta en el LCR de muchos medicamentos de segunda lnea. La administracin intratecal de los medicamentos y el uso de fluoroquinolonas nuevas puede mejorar el resultado y
debe evaluarse a futuro.
tb extrapu lm on ar
113
VIH
Los pacientes
con VIH
tienen mayor
probabilidad
de contraer
tuberculosis
en una
presentacin
atpica.
Los pacientes infectados con VIH/SIDA son pacientes con un alto riesgo de desarrollar
tuberculosis activa comparada con los individuos inmunocompetentes. Adems, la TB
incrementa la replicacin del VIH, promoviendo un crculo vicioso de proliferacin viral y
micobacteriana. Los pacientes con VIH tienen ms posibilidad de tener manifestaciones
atpicas de TB, como la TB extrapulmonar (incluyendo la linfadenopata, la TB miliar y la
meningitis), basiloscopa negativa y cultivo positivo en ausencia de una radiografa de
trax anormal. Estos individuos tienen una menor probabilidad de desarrollar una enfermedad cavitaria y una mayor probabilidad de desarrollar una enfermedad pulmonar en la
parte media e inferior, que los VIH negativos.
114
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Identifique
a todos los
pacientes
infectados
con el VIH
sometiendo
a todos los
pacientes
con TB a
exmenes
de deteccin
de VIH.
Las rifamicinas y otros medicamentos para la TB interactan con numerosos agentes anti-infecciosos que pueden ser utilizados en pacientes con
VIH. Estos incluyen los macrlidos, cidofovir, antimicticos y otros medicamentos.
Los productos de didanosina que contienen un anticido no deben administrarse cerca del horario en el que se administran las fluoroquinolonas.
Del mismo modo, tampoco deben administrarse con productos que contengan
leche y cationes divalentes. Se recomienda que se administre la dosis de fluoroquinolona con al menos dos horas de diferencia.
Intervenga para evitar o tratar la toxicidad sintomtica. La neuropata perifrica, las
reacciones cutneas, los efectos colaterales gastrointestinales (GI), los problemas
renales y los efectos neuropsiquitricos pueden ser peores en los pacientes tuberculosos con VIH.
Use diariamente la terapia directamente observada (DOT).
vih
SITUACIONES ESPECIALES
115
Monitoree muy de cerca los signos y sntomas de mala absorcin: Diarrea, deposiciones anormales, estudios anormales de nutricin, evidencia de deficiencia vitamnica, prdida de peso, etc.
Considere monitorear teraputicamente los medicamentos para detectar la mala
absorcin, la interaccin medicamentosa en el tratamiento de la tuberculosis MDR
o la sospecha clnica de mala absorcin.
Involucre un nutricionista y preste cuidadosa atencin al peso y a la nutricin. Considere usar estimulantes de apetito en situaciones de desnutricin extrema.
Involucre servicios adicionales como trabajadores sociales, clnicas de abuso de
sustancias e instituciones de salud mental.
Involucre el sistema social de soporte del paciente de la manera ms apropiada.
Resumen VIH
Los pacientes con tuberculosis MDR coinfectados con VIH tienen
tasas de mortalidad ms altas, particularmente cuando estn muy
inmunosuprimidos (el conteo de linfocitos CD4 es menos a 100) y el
esquema de tratamiento ptimo para la TB no se ha iniciado en la etapa
temprana de la enfermedad.
Los pacientes con VIH pueden curarse de la TB frmacorresistente,
pero requiere de supervisin especial y recibir al mismo tiempo atencin
mdica para VIH. El inicio de la ART prolonga la supervivencia.
La mala absorcin y las interaccin medicamentosa incrementan el
riesgo de TB frmacorresistente, asimismo complican el tratamiento.
Se pueden utilizar rifamicinas en paciente infectados con VIH en
ART, pero puede ser necesario ajustar la dosis. La rifabutina tiene menos
interaccin medicamentosa que la rifampicina.
116
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Enfermedad heptica
Muchos medicamentos para la tuberculosis pueden causar hepatotoxicidad y su uso
debe contemplarse cuando existe una disfuncin heptica grave. Afortunadamente, los
principales medicamentos antituberculosos de segunda lnea para el tratamiento de la
enfermedad resistente no afectan el hgado. La siguiente es una lista de los medicamentos antituberculosos y sus efectos en el hgado:
Medicamento
Efecto en el hgado
Isoniacida (INH)
Rifampicina (RIF)
Pirazinamida (PZA)
Etionamida
PAS
Fluoroquinolonas
Levofloxacina
etambutol (EMB)
aminoglucsidos
cicloserina
117
118
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Insuficiencia renal
Comparados con la poblacin en general, los pacientes con insuficiencia renal crnica
que se realizan hemodilisis se encuentran 10 a 25 veces en mayor riesgo de desarrollar
tuberculosis (TB) activa una vez infectados. Estos pacientes requieren un monitoreo cuidadoso del tratamiento de TB, particularmente de TB frmacorresistente.
Datos respecto a la eliminacin de los medicamentos antituberculosos, se encuentran
mejor documentados en pacientes con eliminacin de la creatinina menor a 30 ml/minuto, y en aquellos en hemodilisis. Los datos son menos claros para las personas con una
insuficiencia renal menor o leve, o en dilisis peritoneal. Adicionalmente a los efectos
sobre la eliminacin del medicamento, las enfermedades que ocasionan falla renal y los
tratamientos concomitantes; pueden tambin impactar los niveles del medicamento (al
alterar la absorcin o por las interacciones medicamentosas). La Tabla 1 describe los
cambios en la dosis para los pacientes con insuficiencia renal.
Para los medicamentos antituberculosos que son eliminados por el rin, la estrategia general es incrementar
el intervalo entre las dosis en lugar de disminuir la dosis.
Aunque existen recomendaciones de dar dosis altas antes de la dilisis y dosis suplementarias despus, el mtodo ms fcil y consistente es dar los medicamentos inmediatamente despus de terminada la hemodilisis. En la mayora de los casos, el personal de
hemodilisis administrar ambas terapiasparenteral y enteralpor DOT; y trabajar
muy de cerca con el mdico encargado y el administrador del caso de TB. La asistencia
del personal de hemodilisis en estos pacientes difciles es particularmente importante
para el monitoreo de la toxicidad y los niveles de los medicamentos.
In su f ic ien c ia ren al
119
En caso de que el paciente tenga sobrepeso, la dosis inicial de EMB debe basarse
en el peso corporal ideal (refirase a los valores de clculo en la parte inferior de la
Tabla 1).
Monitoree cuidadosamente respecto de la discriminacin entre los colores verderojo y los cambios visuales.
Levofloxacina
Tiene una eliminacin renal mayor que la moxifloxacina.
Para el tratamiento de la TB se recomienda una dosis de 7501000 mg/3 veces a
la semana (no diaria). Las instrucciones del fabricante para la dosificacin de la
levofloxacina para infecciones no tuberculosas, sugieren usar dosis ms bajas que
pueden no ser las adecuadas. Nuevamente, el monitoreo de la concentracin del
medicamento puede ser til, as como es imprescindible el monitoreo sintomtico
de la toxicidad.
Moxifloxacina
En un estudio pequeo, la eliminacin de la moxifloxacina no se alter en pacientes con
insuficiencia renal despus de las dosis orales nicas. Un estudio reciente mostr que la
frmacoquinesia en pacientes gravemente enfermos con insuficiencia renal aguda y en
dilisis, es similar a la de las personas sanas sin compromiso renal alguno. Por lo tanto,
no debe modificarse la dosis de moxifloxacina en presencia de enfermedad renal.
Cicloserina
Eliminada por el rin, la toxicidad parece estar muy relacionada a las concentraciones sricas elevadas.
Por lo general las concentraciones sricas mximas (2 horas despus de la dosis)
deben mantenerse dentro del rango normal de 20 a 35 mcg/ml.
120
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Para-aminosalicilato (PAS)
Metabolizada en el tracto gastrointestinal (GI) y el hgado, pero su metabolito inactivo para-aminosalicilato acetil se elimina renalmente. No se conoce una toxicidad
especfica del metabolito. El fabricante no recomienda su uso en la insuficiencia
renal terminal, sin embargo en un estudio bien realizado se document la eliminacin del metabolito (y de PAS) por dilisis. En varios reportes de casos, PAS se
us despus de la dilisis.
La Sociedad Americana del Trax (ATS) recomienda usar la dosis diaria usual y
administrarla despus de la dilisis. Existen datos insuficientes sobre su uso en
pacientes con falla renal que no estn en dilisis todava, pero no existe evidencia
clara de su toxicidad.
In su f ic ien c ia ren al
121
TABLA 1.
Medicamento
Cambio en la
frecuencia?
Isoniacida
Sin cambios
Rifampicina
Sin cambios
Pirazinamida
Si
Etambutol
Si
Levofloxacina
Si
Moxifloxacina
Sin cambios
400 mg diarios
Cicloserina
Si
Etionamida
Sin cambios
PAS
Sin cambios
Dosis de 4 g 2 veces al da
Estreptomicina
Si
Capreomicina
Si
Kanamicina
Si
Amikacina
Si
Los medicamentos deben administrarse despus de la hemodilisis, durante ese mismo da.
Debe considerarse el monitoreo de las concentraciones sricas para asegurarse de la absorcin correcta del
medicamento, de que no haya una excesiva acumulacin y de poder prestar asistencia para evitar la toxicidad.
Debe haber un monitoreo cuidadoso en busca de signos de neurotoxicidad.
No existen actualmente datos para pacientes que reciben dilisis peritoneal. Hasta que haya informacin
disponible, empiece con las dosis recomendadas para pacientes que reciben hemodilisis y verifique que la dosis
sea la correcta usando el monitoreo de las concentraciones sricas.
En los pacientes obesos la dosis de los aminoglucsidos, la pirazinamida y el etambutol debe basarse en el peso
corporal ideal:
Hombres: Peso ideal corporal (kg) X (140 edad)/72 X creatinina srica (mg/dl)
Mujeres: Peso ideal corporal (kg) X 0.85 X (140 edad)/72 X creatinina srica (mg/dl)
122
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
In su f ic ien c ia ren al
123
Embarazo
El tratamiento de la TB frmacorresistente durante el embarazo es un gran desafo. Se
debe recomendar firmemente evitar el embarazo a todas las pacientes con tuberculosis
MDR y en edad reproductiva. Algunos mdicos clnicos hacen exmenes de laboratorio
mensualmente para detectar el embarazo en su etapa temprana.
Muchos de los medicamentos usados para tratar la TB frmacorresistente son teratognicos o se desconoce su seguridad durante el embarazo. Por esta razn se prefiere evitar
el tratamiento agresivo de tuberculosis MDR durante el embarazo. Sin embargo, esta
posicin est cambiando y desde el 2003, se han publicado varios estudios y reportes
(en un total de 14 pacientes) en pacientes que recibieron tratamiento para tuberculosis
MDR con medicamentos de segunda lnea, as como en pacientes embarazadas con
enfermedad extensa que recibieron medicamentos de tercera lnea. Una de las mujeres
decidi terminar su embarazo. De los 13 infantes nacidos ninguno present anormalidades congnitas. Un seguimiento a largo plazo revel el desarrollo normal en 6 de estos
nios (con un promedio de 3.7 aos). Un nio demostr umbrales ligeramente elevados
en la respuesta auditiva provocada del tronco enceflico (BAER), pero su desarrollo del
lenguaje y su evaluacin otorrinolaringolgica fue normal. La mayora de estos nios
tuvieron exposicin intrauterina a un agente inyectable y a una fluoroquinolona.
Consulte con un experto en tuberculosis MDR durante el embarazo.
Discuta varias veces con el paciente y sus familiares acerca de los riesgos y
beneficios de las diferentes opciones de tratamiento.
En los Estados Unidos, por lo general, se evita el uso de pirazinamida (PZA) durante el
embarazo, para la TB pansusceptible . En caso de TB frmacorresistente, la PZA debe
usarse cuando el aislado es susceptible. El tratamiento de la TB monofrmacorresistente
para las embarazadas es el mismo que el de las personas que no presentan embarazo:
Resistencia
Medicamentos
Duracin
Monorresistencia a INH
6-9 meses
Monorresistencia a PZA
(M. bovis)
INH+ RIF+EMB
seguidas por INH y RIF
2 meses
Al menos 7
meses ms
Monorresistencia a RIF
INH+EMB+PZA
Al menos 18
meses
124
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Teratognesis
Los aminoglucsidos son los nicos medicamentos para la TB que presentan una
teratognesis bien documentada. La estreptomicina y la kanamicina se consideran como causantes de los casos de sordera congnita bilateral (toxicidad del
octavo nervio craneal) de leves a graves hasta un 17% de los embarazos. Por esta
razn, la amikacina y la capreomicina tampoco se recomiendan durante el embarazo, aunque algunos reportes indican que han sido utilizadas de manera segura.
La etionamida ha sido asociada con defectos congnitos en varios nios, pero en
general no existen suficientes datos para determinar si su uso es seguro durante el
embarazo.
Por lo general las fluoroquinolonas se evitan durante el embarazo debido a la
observacin de artropatas en modelos cachorros y a los eventos adversos observados en monos que recibieron norfloxacina. No se ha demostrado teratognesis
en animales con levofloxacina, pero dosis muy altas han conllevado a la disminucin del peso del feto y al incremento de las tasas de mortalidad en las ratas. Una
serie report los resultados de 200 mujeres expuestas a fluoroquinolonas en el
primer trimestre de embarazo donde ninguno de los bebs sufrieron anormalidades
musculares u seas. Las fluoroquinolonas han sido usadas en el tratamiento de la
tuberculosis MDR durante el embarazo y no se han relacionado con la identificacin
de teratognesis.
La PZA no se incluye en los esquemas de TB en la mayora de las mujeres embarazadas con TB frmacosusceptible en los Estados Unidos debido a la falta de
datos controlados durante el embarazo. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
y la Unin Internacional contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias
(IUATLD) recomiendan el uso rutinario de PZA durante el embarazo (al igual que
algunos lugares en los Estados Unidos). Con respecto a la toxicidad del feto, an
no se ha documentado. Para mujeres con una coinfeccin de VIH o enfermedad
frmacorresistente, debe incluirse PZA en el esquema de TB si el aislado es susceptible.
em barazo
SITUACIONES ESPECIALES
125
Control de la infeccin
El control de la infeccin es particularmente desafiante durante el embarazo y el parto.
Consulte con los expertos en control de infecciones y tratamiento de la TB para
asegurarse que se han tomado las medidas apropiadas en el lugar donde se recibe
la atencin obsttrica (OB).
Si la paciente sigue siendo contagiosa al momento de dar a luz, planee con anticipacin el parto. Reserve una sala de parto de presin negativa y personal apropiado
que pueda usar mscaras N-95 u otras ms eficientes. Tenga en cuenta que no
sera realista esperar a que la madre dando a luz pueda usar y mantener puesta una
de estas mscaras.
Lactancia
TB congnita
Afortunadamente, la TB congnita es sumamente rara. Ocurre con ms frecuencia
cuando la madre no ha sido tratada (o no se le ha detectado) la enfermedad tuberculosa poco despus de una infeccin primaria, TB extensa o enfermedad del tero
o del tracto genital.
126
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Dada la rareza
de la TB
congnita, la
evaluacin por
sepsis y otras
infecciones
congnitas
tambin
deben ser
consideradas
en el recin
nacido.
em barazo
SITUACIONES ESPECIALES
127
Resumen Embarazo
El tratamiento de TB frmacorresistente durante el embarazo es
desafiante debido a:
Riesgo de teratognesis de medicamentos antituberculosos
Riegos de control de infeccin durante el servicio obsttrico
Riesgo de transmisin al infante.
Mientras el uso de la PZA se evita en la TB frmacosusceptible, sta
se recomienda en casos de TB frmacorresistente durante el
embarazo.
128
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Pediatra
El tratamiento de la TB frmacorresistente en nios tiene una complejidad impredecible.
En ocasiones puede ser mas fcil que el tratamiento de un adulto, pero en otras resulta
mucho ms difcil.
Elementos que la hacen ms fcil
Cultivos
Menos del 25% de los nios son tratados para la TB basndose en cultivos
positivos.
Si hay sospecha de TB frmacorresistente, evale de manera agresiva y haga pruebas de cultivo al nio, asimismo busque todos los casos origen posibles a los
que el nio haya estado expuesto.
Los nios mayores (> 5 aos) pueden producir algunas veces esputo por
induccin con una nebulizacin salina hipertnica y una orientacin cuidadosa. La induccin de la expectoracin con succin de la orofaringe posterior,
tambin pude ser utilizada en nios pequeos.
En el caso de nios muy pequeos con TB pulmonar, es posible usar para
el cultivo de BAAR, el moco que algunas veces se obtiene de la aspiracin
gstrica que se les realiza a primera hora de la maana. (Para obtener instrucciones completas sobre aspiracin gstrica, refirase a la siguiente pgina en la
web: www.nationaltbcenter.edu/pediatric_tb, y haga clic en el botn recursos ubicado en el lado izquierdo). Usualmente se consideran tres muestras de esputo o
aspiracin gstrica para obtener los mejores resultados. La primera aspiracin
Pediatra
Nota: Un
cultivo
negativo
nunca
descarta la
tuberculosis.
129
gstrica recolectada es la que proporciona los mejores resultados y debe ser tomada en cuenta cuidadosa y seriamente. Desafortunadamente, a pesar de las mejores
tcnicas de recoleccin, menos del 50% de los cultivos resultan positivos (este
porcentaje es mayor en infantes ms jvenes). Por lo tanto, los resultados del cultivo slo sirven si son positivos. Las aspiraciones gstricas ocasionalmente son
positivas en nios con meningitis tuberculosa.
Debido a la
escasez de
datos clnicos y
la imposibilidad
de describir
completamente
la enfermedad
de TB peditrica, la accin
ms prudente
para tratar a
un nio con TB
frmacorresistente es usar
los mismos
principios que
en el adulto y
asesorarse con
un experto.
Tratamiento
No existen ensayos controlados para el tratamiento de la TB frmacorresistente en nios.
Debido a la escasez de datos clnicos y la imposibilidad de describir completamente la
enfermedad de TB peditrica, la accin ms prudente para tratar a un nio con TB frmacorresistente es usar los mismos principios que en el adulto y asesorarse con un
experto.
Basados en pequeas series y en la experiencia con los pacientes adultos, se recomiendan los siguientes esquemas de tratamiento:
130
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
TB multifrmacorresistente en nios
Existen varias series publicadas, en su mayora de Nueva York, Sudfrica, y recientemente Per. Los nios sudafricanos fueron tratados con 4 5 medicamentos (al menos 2
3 medicamentos de los que se presuma que el asilado del caso origen era susceptible)
por un perodo de 9 a 12 meses. No se identificaron casos de enfermedad diseminada.
Todos los nios se mejoraron despus de 30 meses de seguimiento. Los autores de
Nueva York recomendaron un tratamiento de 1 ao para las formas de TB no tan graves
o que no amenazan con la muerte, y un mnimo de 18 meses de tratamiento para formas
de TB graves y que amenazan con la muerte.
Entre los 38 nios peruanos en tratamiento para tuberculosis MDR, un 29% tenan hallazgos radiogrficos severos. Todos recibieron tratamiento con al menos cinco medicamentos incluyendo un inyectable por un mnimo de 6 meses despus de la conversin del
cultivo y una fluoroquinolona por la duracin del tratamiento. La duracin total del tratamiento fue entre 18 y 24 meses. Muchos nios presentaron efectos colaterales (42%),
pero todos fueron manejables sin interrumpir el tratamiento por ms de 5 das. No se
observaron molestias en articulaciones ni msculo esquelticas. La curacin o la probable cura se logr en el 95% de estos nios.
En ausencia de datos eficaces de estudios aleatorios y controlados, los siguientes son los
principios generalmente aceptados para el tratamiento de la tuberculosis MDR en nios:
Para la TB multifrmacorresistente, deben emplearse al menos 4 medicamentos a los que el aislado es susceptible, incluyendo las fluoroquinolonas y
los agentes inyectables.
Deben usarse como mnimo 3 medicamentos a los cuales el aislado es susceptible por no menos de 18 meses.
En el caso de los nios sintomticos o con enfermedad radiogrfica extensa, el tratamiento debe continuarse por mnimo 18 meses despus de
empezar a mostrar mejora clnica o radiogrfica.
Pediatra
131
132
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Etambutol (EMB)
Utilcelo con precaucin en nios porque en adultos a quienes se les administraron
altas dosis de EMB desarrollaron toxicidad ptica. Aunque es difcil monitorear nios
en busca de signos de toxicidad ptica, no existen hasta el momento casos bien
documentados.
El EMB puede y debe usarse para tratar nios con TB frmacorresistente cuando el
asilado es susceptible.
La dosis recomendada de EMB para nios es de 15 a 25 mg/kg/da en una dosis
nica diaria. Debido a que la toxicidad ocular en adultos est directamente
relacionada con la dosificacin, muchos mdicos clnicos se sienten ms
tranquilos manteniendo la dosis cerca de 15 mg/kg. Esto es especialmente
vlido cuando el medicamento se est utilizando por muchos meses. Desafortunadamente, este medicamento funciona como bactericida solamente en las dosis
ms altas y los nios necesitan dosis ms altas que los adultos para alcanzar los
mismos niveles.
Dle instrucciones a las familias para que observen y detecten cualquier evidencia
de problemas en los ojos: Cuando el nio se frota los ojos o parpadea en exceso,
cuando se sienta muy cerca para ver la televisin o cuando tiene dificultad al coger
objetos. Incluso ofrzcale una galleta pequea y observe cuidadosamente como la
coge al recibirla. Un nio cuya visin ha cambiado no podr coger objetos
pequeos con tanta precisin como lo haca antes. Monitoree la agudeza
visual en los nios ms grandes por medio de los optotipos de Snellen y de herramientas para evaluar la visin del color (colorimetra).
El EMB viene en tabletas blancas de 100 mg y de 400 mg, las cuales pueden pulverizarse relativamente fcil y administrarse en lquido o comida. Tambin pueden
darse independientemente de la comida.
Etionamida
Los nios la toleran mejor que los adultos, con muchas menos molestias gastrointestinales (GI).
Dosificacin: 15 a 20 mg/kg/da en dosis nica diaria o en dosis divididas (mximo
1 gramo).
Para asegurar la tolerancia, empiece con pequeas dosis de aproximadamente 5
mg/kg una vez al da e incremente gradualmente la dosis cada 3 a 5 das. Despus
de unas pocas semanas de administrar la totalidad de la dosis dividida en dos dosis
al da, el nio puede intentar tomar la dosis en una dosis nica diaria con la comida.
La etionamida viene tambin en tabletas revestidas de 250 mg sin ranura. Si el nio
necesita una dosis parcial, la tableta puede congelarse y as partirse dentro
de una pequea bolsa plstica. Los fragmentos se usarn en las siguientes dosis
de manera que se consiga la dosis exacta en el transcurso de varias dosificaciones.
Al igual que con los adultos cuando toman etionamida, a los nios se les debe dar
un suplemento de piridoxina y debe monitorearse la funcin tiroidea.
Pediatra
133
Cicloserina
Por lo general es bien tolerado por los nios, aunque han habido informes de efectos colaterales que afectan el sistema nervioso central (SNC).
Los niveles de los medicamentos no han sido tan consistentes como los que se
observan en los adultos, pero deben seguir siendo monitoreados con el fin de minimizar el riesgo de toxicidad.
Fluoroquinolonas
Las fluoroquinolonas por lo general se han evitado en nios debido a que se han
observado artropatas en modelos animales. Miles de nios han recibido fluoroquinolonas (generalmente por cortos perodos de tiempo) y no se les han encontrado
artropatas o anormalidades seas. Algunos pacientes han sido monitoreados en
busca de toxicidad por fluoroquinolonas examinndolos histopatolgicamente, con
imagen de resonancia magntica (MRI) y ultrasonido, sin detectrseles daos seos
o en las articulaciones. Existen casos que informan de al menos 50 nios que han
sido tratados con fluoroquinolonas por un perodo mayor a 6 meses y no han presentado artropatas. Las tasas de artralgia reversible han sido similares a las de los
adultos.
Los lineamientos nacionales apoyan el uso de las fluoroquinolonas en el
tratamiento de nios con tuberculosis MDR si el medicamento es vital para
el esquema. Se recomienda a los padres y mdicos estar muy atentos a
quejas msculo esquelticas.
La levofloxacina posee una mejor actividad contra la TB que la ciprofloxacina (la
cual est autorizada para el tratamiento de infeccin en el tracto urinario en nios).
Se ha estudiado la levofloxacina en otitis media y en neumona adquirida en la
comunidad en nios. Basndose en datos anteriores de farmacocintica en nios y
extrapolando experiencias en adultos con TB frmacorresistente, se ha propuesto
la dosis de 10 mg/kg en una dosis nica diaria para nios de 5 aos o ms; y de 15
a 20 mg/kg/da, divididos en dos veces al da para los menores de 5. No existen
informes que establezcan la seguridad o eficacia de las fluoroquinolonas en el
tratamiento de la TB en nios. La levofloxacina viene en tabletas no ranuradas de
250 y 500 mg. Tambin actualmente se encuentra disponible una suspensin de 25
mg/ml (aprobacin basada en los datos de boequivalencia generados en adultos).
No existen publicaciones de farmacocintica y seguridad de la moxifloxacina en
nios
El uso a largo plazo de las fluoroquinolonas puede promover el desarrollo de Estreptococo pneumoniae resistente a las quinolonas. Aunque por lo general los nios no
son tratados con fluoroquinolonas ante la sospecha de enfermedad neumocxica,
sus familiares adultos s. Por lo tanto, debe considerarse la posibilidad de enfermedad neumocxica resistente a las fluoroquinolonas.
Las fluoroquinolonas no estn autorizadas para ser usadas en nios muy pequeos debido a que se han observado artropatas en modelos animales. El uso de las fluoroquinolonas en nios debe hacerse con el previo consentimiento escrito por parte de los padres.
Los padres y todas las personas encargadas del cuidado del nio deben estar atentos a
cualquier signo o sntoma de toxicidad, incluyendo dolor en las extremidades, hinchazn
o cualquier clase de limitacin en los movimientos.
134
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Para-aminosalicilato (PAS)
El PAS est comercializado en una formulacin de grnulos con buena tolerancia.
Los paquetes de grnulos contienen 4 gramos de PAS.
La dosis peditrica es de 200 a 300 mg/kg/da divididas en 2 a 4 dosis (la mayora
de los nios pueden tolerar la dosis dividida tan slo en 2 dosis diarias). La dosis
diaria mxima es de 10 g.
Aplane el paquete de grnulos de tal modo que se dispersen uniformemente dentro del mismo. El paquete puede seccionarse con el fin de aproximar la dosis necesaria, Ej.: Crtelo en 4 cuadrantes para dosis de 1 gramo.
Los grnulos pueden ser esparcidos encima o mezclados con una pequea cantidad de comida suave y as se toleran mejor. Algunos expertos dosifican el PAS con
comidas cidas para mejorar su absorcin.
Medicamentos inyectables
Los medicamentos inyectables son la base en el tratamiento de la tuberculosis
MDR en adultos y deben incluirse en el tratamiento de nios.
Mientras la mayora de los adultos eligen recibir los medicamentos intramuscularmente, a muchos de los nios se les debe mantener un catter intravascular permanente para uso en perodos prolongados. Los catteres puestos percutneamente funcionan bien en algunos nios, para los ms chicos por lo general es mejor
un catter tipo Broviac puesto quirrgicamente para que les dure durante los meses
del tratamiento.
Los nios que reciben aminoglucsidos o capreomicina deben supervisarse, al igual
que los adultos, con pruebas auditivas y vestibulares. Tambin deben examinrseles la funcin renal.
Pediatra
135
TABLA 1.
ISONIACIDA
Milgramos
Tabletas 100 mg
Tabletas 300 mg
35
6.611
50 mg
1/2
57.5
1116.4
75 mg
3/4
7.510
16.522
100 mg
1015
2233
150 mg
1/2
1520
3344
200 mg
sobre 20
sobre 44
300 mg
TABLA 2.
RIFAMPICINA
Milgramos
Cpsulas 150 mg
Cpsulas 300 mg
47.5
916
75 mg
1/2
7.512.5
1727
150 mg
12.517.5
2838
225 mg
1 1/2
17.525
3955
300 mg
2535
5577
450 mg
sobre 35
sobre 77
600 mg
136
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
PIRAZINAMIDA
Milgramos
Tabletas 500 mg
36.25
6.613
125 mg
1/4
6.2512.5
1427
250 mg
1/2
12.520
2744
500 mg
2027
4459
750 mg
1 1/2
2735
5977
1000 mg
3546
77101
1250 mg
2 1/2
4654
102119
1500 mg
5462
119136
1750 mg
3 1/2
sobre 62
sobre 136
2000 mg
TABLA 4.
ETAMBUTOL
Milgramos
Tabletas 100 mg
Tabletas 400 mg
46
913
100 mg
68
1417
150 mg
1 1/2
812.5
1827
200 mg
12.517.5
2838
300 mg
17.522.5
3949
400 mg
22.527.5
5060
500 mg
27.532.5
6171
600 mg
32.537.5
7282
700 mg
37.555
83121
800 mg
5675
123165
1200 mg
Pediatra
137
CICLOSERINA
Milgramos
Cpsulas 250 Mg
812
1726
83 mg VO dos veces al da
1216
2735
1625
3555
2538
5584
1 VO dos veces al da
sobre 38
TABLA 6.
ETIONAMIDA
Dosis inicial
Tamao de la dosis
Dosis final
8.411
18.524
82.5 mg VO
al acostarse
1/3 tableta
82.5 mg VO
dos veces al
da
11.116.6
2436.5
125 mg VO
al acostarse
1/2 tableta
125 mg VO
dos veces al
da
16.720
36.544
165 mg VO
al acostarse
2/3 tableta
165 mg VO
dos veces al
da
2025
4455
187 mg VO
al acostarse
3/4 tableta
187 mg VO
dos veces al
da
2533.3
5573
250 mg VO
al acostarse
1 tableta
250 mg VO
dos veces al
da
sobre 33.3
sobre 73
250 mg VO
al acostarse
1 tableta
250 mg VO
dos veces al
da
500 mg VO al
acostarse
138
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
TABLA 7.
Medicamento
Dosis diaria
Capreomicina/Amikacina/Kanamicina
Estreptomicina
TABLA 8.
PARA-AMINOSALICILATO (PAS)
Gramos
Paquete
810
1722
1 gr VO dos veces al da
1/4 paquete
1015
2234
3/8 paquete
dos veces al
da 1/4
paquete tres
veces al da
1520
3544
2 gr VO dos veces al da
1/2 paquete
2030
4566
3 gr VO dos veces al da
3/4 paquete
3040
6788
4 gr VO dos veces al da
1 paquete
sobre 40
sobre 89
5 gr VO dos veces al da
1 1/4 paquete
Pediatra
139
Resumen Pediatra
Los nios con TB frmacorresistente por lo general sufren menos
efectos colaterales que los adultos con los medicamentos
antituberculosos de segunda lnea.
La dosificacin de los nios con tabletas y cpsulas requiere
paciencia y creatividad.
Las fluoroquinolonas deben usarse con precaucin en nios
pequeos.
Los nios tienen una carga bacilar menor en comparacin con los
adultos. Mientras que algunas series reportan perodos ms cortos de
tratamiento para la tuberculosis MDR, por lo general la duracin debe
aproximarse a la de los adultos (al menos por 18 meses).
La TB frmacorresistente en nios debe ser tratada por los mdicos
y clnicas con mayor experiencia. Consulte con un experto en TB
peditrica a lo largo del tratamiento del paciente.
140
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Referencias
TB extrapulmonar
Berning SE, Cherry TA, Iseman MD. Novel treatment of meningitis caused by multidrug-resistant Mycobacterium tuberculosis with intrathecal levofloxacin and amikacin: case report. Clin Infect Dis. 2001;32(4):
643-646.
Daikos GL, Cleary T, Rodriguez A, Fischl MA. Multidrug-resistant tuberculous meningitis in patients with
AIDS. Int J Tuberc Lung Dis. 2003;7(4):394-398.
DeVincenzo JP, Berning SE, Peloquin CA, Husson RN. Multidrug-resistant tuberculosis meningitis:
clinical problems and concentrations of second-line antituberculous medications. Ann Pharmacother.
1999;33(11):1184-1188.
Donald PR, Seifart HI. Cerebrospinal fluid concentrations of ethionamide in children with tuberculous
meningitis. J Pediatr. 1989;115(3):483-486.
Fischl MA, Daikos GL, Uttamchandani RB, et al. Clinical presentation and outcome of patients with HIV
infection and tuberculosis caused by multiple-drug-resistant bacilli. Ann Intern Med. 1992;117(3):
184-190.
Jacobs RF, Sunakorn P, Chotpitayasunonah T, Pope S, Kelleher K. Intensive short course chemotherapy for tuberculous meningitis. Pediatr Infect Dis J. 1992;11(3):194-198.
Nau R, Prange HW, Menck S, Kolenda H, Visser K, Seydel JK. Penetration of rifampicin into the cerebrospinal fluid of adults with uninflamed meninges. J Antimicrob Chemother. 1992;Jun;29(6):719-724.
Padayatchi N, Bamber S, Dawood H, Bobat R. Multidrug-resistant tuberculous meningitis in children in
Durban, South Africa. Pediatr Infect Dis J. 2006 Feb;25(2):147-150.
Patel VB, Padayatchi N, Bhigjee AI, et al. Multidrug-resistant tuberculous meningitis in KwaZulu-Natal,
South Africa. Clin Infect Dis. 2004;38(6):851-856.
Steiner P, Portugaleza C. Tuberculous meningitis in children. A review of 25 cases observed between
the years 1965 and 1970 at the Kings County Medical Center of Brooklyn with special reference to the
problem of infection with primary drug-resistant strains of M. tuberculosis. Am Rev Respir Dis.
1973;107(1):22-29.
Thwaites GE, Chau TT, Caws M, et al. Isoniazid resistance, mycobacterial genotype and outcome in
Vietnamese adults with tuberculous meningitis. Int J Tuberc Lung Dis. 2002;6(10):865-871.
Turett GS, Telzak EE, Torian LV, et al. Improved outcomes for patients with multidrug-resistant tuberculosis. Clin Infect Dis. 1995;21(5):1238-1244.
VIH
Asch S, Knowles L, Rai A, Jones BE, Pogoda J, Barnes PF. Relationship of isoniazid resistance to human immunodeficiency virus infection in patients with tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med.
1996;153(5):1708-1710.
Centers for Disease Control and Prevention. Updated guidelines for the use of rifabutin or rifampin for
the treatment and prevention of tuberculosis among HIV-infected patients taking protease inhibitors or
nonnucleoside reverse transcriptase inhibitors. MMWR. 2000;49(9):185-189.
Centers for Disease Control and Prevention. Managing drug interactions in the treatment of HIV-related
tuberculosis. Available at: www.cdc.gov/tb/TB_HIV_Drugs/default.htm. Accessed January 31, 2008.
Edlin BR, Tokars JI, Grieco MH, et al. An outbreak of multidrug-resistant tuberculosis among hospitalized patients with the acquired immunodeficiency syndrome. N Engl J Med. 1992;326(23):1514-1521.
Fischl MA, Daikos GL, Uttamchandani RB, et al. Clinical presentation and outcome of patients with HIV
infection and tuberculosis caused by multiple-drug-resistant bacilli. Ann Intern Med. 1992;117(3):
184-190.
Fischl MA, Uttamchandani RB, Daikos GL, et al. An outbreak of tuberculosis caused by multiple-drugresistant tubercle bacilli among patients with HIV infection. Ann Intern Med. 1992;117(3):177-183.
141
Micromedex Healthcare Series [intranet database]. Version 5.1. Greenwood Village, Colo: Thomson
Healthcare.
Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral
agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Department of Health and Human Services. January
29, 2008; 1-128. Available at www.aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/AdultandAdolescentGL.pdf.
Accessed January 31, 2008.
Partners In Health. The PIH Guide to the Medical Management of Multidrug-Resistant Tuberculosis.
Boston: Partners In Health; 2003.
Salomon N, Perlman DC, Friedmann P, Buchstein S, Kreiswirth BN, Mildvan D. Predictors and outcome
of multidrug-resistant tuberculosis. Clin Infect Dis. 1995;21(5):1245-1252.
Sungkanuparph S, Eampokalap B, Chottanapund S, Thonyen S, Manosuthi W. Impact of drug-resistant tuberculosis on the survival of HIV-infected patients. Int J Tuberc Lung Dis. 2007;11(3):325-330.
Turett GS, Telzak EE, Torian LV, et al. Improved outcomes for patients with multidrug-resistant tuberculosis. Clin Infect Dis. 1995;21(5):1238-1244.
Ungo JR, Jones D, Ashkin D, et al. Antituberculosis drug-induced hepatotoxicity. The role of hepatitis C
virus and the human immunodeficiency virus. Am J Respir Crit Care Med. 1998;157(6, pt 1):1871-1876.
Waisman JL, Palmero DJ, Alberti FA, Guemes Gurtubay JL, Francos JL, Negroni R. Improved prognosis in HIV/AIDS related multi-drug resistant tuberculosis patients treated with highly active antiretroviral
therapy. Medicina. 2001;61(6):810-814.
Enfermedad HEptica
American Thoracic Society, Centers for Disease Control and Prevention, and Infectious Diseases Society of America. Treatment of tuberculosis. MMWR. 2003;52(RR-11):1-77.
Marra F, Cox VC, FitzGerald JM, Moadebi S, Elwood RK. Successful treatment of multidrug-resistant
tuberculosis following drug-induced hepatic necrosis requiring liver transplant. Int J Tuberc Lung Dis.
2004;8(7):905-909.
Micromedex Healthcare Series [intranet database]. Version 5.1. Greenwood Village, Colo: Thomson
Healthcare.
Insuficiencia renal
American Thoracic Society, Centers for Disease Control and Prevention, and Infectious Diseases Society of America. Treatment of tuberculosis. MMWR. 2003;52(RR-11):1-77.
Aronoff GR, Berns JS, Brier ME, et al, eds. Drug Prescribing in Renal Failure: Dosing Guidelines for
Adults. 4th edition. Philadelphia: American College of Physicians; 1999:56.
Balfour JA, Wiseman LR. Moxifloxacin. Drugs. 1999;57(3):363-374.
Czock D, Husig-Linde C, Langhoff A, et al. Pharmacokinetics of moxifloxacin and levofloxacin in intensive care unit patients who have acute renal failure and undergo extended daily dialysis. Clin J Am Soc
Nephrol. 2006;1(6):1263-1268.
Malone RS, Fish DN, Spiegel DM, Childs JM, Peloquin CA. The effect of hemodialysis on cycloserine,
ethionamide, para-aminosalicylate, and clofazimine. Chest. 1999;116(4):984-990.
Micromedex Healthcare Series [intranet database]. Version 5.1. Greenwood Village, Colo: Thomson
Healthcare.
Peloquin CA. Therapeutic drug monitoring in the treatment of tuberculosis. Drugs. 2002;62(15):
2169-2183.
Peloquin CA, Berning SE, Nitta AT, et al. Aminoglycoside toxicity: daily versus thrice-weekly dosing for
treatment of mycobacterial diseases. Clin Infect Dis 2004;38(11):1538-1544.
Stass H, Kubitza D, Halabe A, Delesen H. Pharmacokinetics of moxifloxacin, a novel 8-methoxy-quinolone, in patients with renal dysfunction. Br J Clin Pharmacol. 2002;53(3):232-237.
142
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Embarazo
American Thoracic Society, Centers for Disease Control and Prevention, and Infectious Diseases Society of America. Treatment of tuberculosis. MMWR. 2003;52(RR-11):1-77.
Drobac PC, del Castillo H, Sweetland A, et al. Treatment of multidrug-resistant tuberculosis during
pregnancy: long-term follow-up of 6 children with intrauterine exposure to second-line agents. Clin Infect Dis. 2005;40(11):1689-1692.
Khan M, Pillay T, Moodley J, Ramjee A, Padayatchi N. Pregnancies complicated by multidrug-resistant
tuberculosis and HIV co-infection in Durban, South Africa. Int J Tuberc Lung Dis. 2007;11(6):706-708
Lessnau KD, Qarah S. Multidrug-resistant tuberculosis in pregnancy: case report and review of the literature. Chest. 2003;123(3):953-956.
Loebstein R, Addis A, Ho E, et al. Pregnancy outcome following gestational exposure to fluoroquinolones: a multicenter prospective controlled study. Antimicrob Agents Chemother. 1998;42(6):1336-1339.
Micromedex Healthcare Series [intranet database]. Version 5.1. Greenwood Village, Colo: Thomson
Healthcare.
Nitta AT, Milligan D. Management of four pregnant women with multidrug-resistant tuberculosis. Clin
Infect Dis. 1999;28(6):1298-1304.
Seaworth BJ. Multidrug-resistant tuberculosis. Infect Dis Clin North Am. 2002;16(1):73-105.
Shin S, Guerra D, Rich M, et al. Treatment of multidrug-resistant tuberculosis during pregnancy: a report of 7 cases. Clin Infect Dis. 2003;36(8):996-1003.
Tabarsi P, Baghaei P, Mirsaeidi M, et al. Multi-drug resistant tuberculosis in pregnancy: need for more
intensive treatment. Infection. 2007;35(6):477-8. [Epub ahead of print]; PMID: 17906837
Pediatra
American Thoracic Society, Centers for Disease Control and Prevention, and Infectious Diseases Society of America. Treatment of tuberculosis. MMWR. 2003;52(RR-11):1-77.
Blumer JL. Fluoroquinolone use in children: resistance and safety implications. Contemp Pediatr.
2003;20(11):97-113.
Chien S, Wells TG, Blumer JL, et al. Levofloxacin pharmacokinetics in children. J Clin Pharm. 2005;
45(2):153-160.
Dagan R, Arguedas A, Schaad UB. Potential role of fluoroquinolone therapy in childhood otitis media.
Pediatr Infect Dis J. 2004;23(5):390-398.
DeVincenzo JP, Berning SE, Peloquin CA, Husson RN. Multidrug-resistant tuberculosis meningitis:
clinical problems and concentrations of second-line antituberculous medications. Ann Pharmacother.
1999;33(11):1184-1188.
Donald PR, Seifart HI. Cerebrospinal fluid concentrations of ethionamide in children with tuberculous
meningitis. J Pediatr. 1989;115(3):483-486.
Donald PR, Mahar D, Maritz JS, Qazi S. Ethambutol dosage for the treatment of children: literature review and recommendations. Int J Tuberc Lung Dis. 2006; 10:13181330.
Drobac PC, Mukherjee JS, Joseph JK, et al. Community-based therapy for children with multidrug-resistant tuberculosis. Pediatrics. 2006;117(6):2022-2029.
Graham SM, Bell DJ, Nyirongo S, Hartkoorn R, Ward SA, Molyneux EM. Low levels of pyrazinamide and
ethambutol in children with tuberculosis and impact of age, nutritional status, and human immunodeficiency virus infection. Antimicrob Agents Chemother. 2006;50(2):407-413.
Nivin B, Nicholas P, Gayer M, Frieden TR, Fujiwara PI. A continuing outbreak of multidrug-resistant tuberculosis, with transmission in a hospital nursery. Clin Infect Dis. 1998;26(2):303-307.
Schaad UB. Pediatric use of quinolones. Pediatr Infect Dis J. 1999;18(5):469-470.
Schaaf HS, Gie RP, Kennedy M, Beyers N, Hesseling PB, Donald PR. Evaluation of young children in
contact with adult multidrug-resistant pulmonary tuberculosis: a 30-month follow-up. Pediatrics.
2002;109(5):765-771.
143
Schaaf HS, Shean K, Donald PR. Culture confirmed multidrug resistant tuberculosis: diagnostic delay,
clinical features, and outcome. Arch Dis Child. 2003;88(12):1106-1111.
Schaaf HS, Van Rie A, Gie RP, et al. Transmission of multidrug-resistant tuberculosis. Pediatr Infect Dis
J. 2000;19(8):695-699.
Schluger NW, Lawrence RM, McGuiness G, Park M, Rom WN. Multidrug-resistant tuberculosis in children: two cases and a review of the literature. Pediatr Pulmonol. 1996;21(2):138-142.
Smith KC, Seaworth BJ. Drug-resistant tuberculosis: controversies and challenges in pediatrics. Exp
Rev of Antiinfect Therapy. 2005; 3(6):995-1010.
Steiner P, Rao M. Drug-resistant tuberculosis in children. Semin Pediatr Infect Dis. 1993;4(4):275-282.
Steiner P, Rao M, Mitchell M, Steiner M. Primary drug-resistant tuberculosis in children. Emergence of
primary drug-resistant strains of M. tuberculosis to rifampin. Am Rev Respir Dis. 1986;134(3):446448.
Swanson DS, Starke JR. Drug-resistant tuberculosis in pediatrics. Pediatr Clin North Am. 1995;42(3):
553-581.
von Gottberg A, Ludewick H, Bamber S, Govind C, Sturm AW, Klugman KP. Emergence of fluoroquinolone-resistant Streptococcus pneumoniae in a South African child in a tuberculosis treatment facility.
Pediatr Infect Dis J. 2003;22(11):1020-1021.
Zar HJ, Hanslo D, Apolles P, Swingler G, Hussey G. Induced sputum versus gastric lavage for microbiological confirmation of pulmonary tuberculosis in infants and young children: a prospective study.
Lancet. 2005:365(9454):130-134.
Zhu M, Namdar R, Stambaugh JJ, et al. Population pharmacokinetics of ethionamide in patients with
tuberculosis. Tuberculosis (Edinb). 2002;82(2-3):91-96.
Zhu M, Starke JR, Burman WJ, et al. Population pharmacokinetic modeling of pyrazinamide in children
and adults with tuberculosis. Pharmacotherapy. 2002;22(6):686-695.
144
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Monitoreo
de pacientes
Herramientas
de monitoreo . . . . . . . . . . 158
1. Frmacograma . . . . . . 158
2. Plan de cuidado . . . . . 159
3. Hoja de flujo
de laboratorio . . . . . . . 160
4. Hoja de flujo
de bacteriologa . . . . . . 161
5. Hojo de flujo de
exmenes auditivo,
visual y vestibular . . . . 162
Referencias . . . . . . . . . . . . 163
145
146
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Documentacin
Durante el proceso de ingreso, use un formulario estandarizado para organizar la informacin acerca de los tratamientos anteriores, evaluaciones y otros eventos importantes.
Un frmacograma
Frmacograma
Documente en un formato de tabla de fcil lectura,
los
tratamientos
mdicos
preFECHA:
NOMBRE:
FECHA DE NACIMIENTO:
DEPARTAMENTO DE SALUD:
vios y actuales, peso, resultados microbiolgicos y radiolgicos; as como cualquier
otra informacin importante.
ESQUEMA DE TRATAMIENTO
drug-o-Gram
SUMMARY DATE:
NAME:
DOB:
HEALTH DEPARTMENT:
TREATING PHYSICIAN:
TREATMENT REGIMEN
Date
Peso
INH
RIF
PZA
EMB
SM
KM
AK
Wt.
INH
CM
RMP
PZA
EMB
PAS
SM
KM
AK
ETA
FILE NO:
BACTERIOLOGY
CM
PAS
ETA
LFX
LFX
OFX
CPX
CS
Date
spec
sm/cult
Comments
MDICO TRATANTE:
BAC
CS
Fecha
Muestra
BK/c
SUSCEPTIBILITY RESULTS
Date
Spec.
Lab
INH
RMP
PZA
EMB
SM
KM
AK
CM
PAS
ETA
LFX
OFX
CPX
CS
RFB
IMI
Reported
Otros documentos importantes que apoyarn a todos los miembros del equipo en el
monitoreo de los pacientes con la enfermedad frmacorresistente incluyen:
Plan de
mdR-TB caRe Plan
cuidado mdico
Baseline
Initiation of
Treatment
Consider CT and
alternate views
CXR
Physician
assessment
Physician assessment
q 1-2 weeks
Create drug-o-gram
Update drug-o-gram
Update drug-o-gram
Month 1
Month 2
Month 3
Physician assessment
q 1-2 weeks
Physician assessment
monthly
Month 4
CXR
Month 6
Month 9
CXR
Month 12
Month 18
Month 24
CXR, Consider CT
CXR
CXR, Consider CT
TST
Report case to LHD
CBC, LFTs, K+, Ca++, Mg++, Creat Clearance serially as indicated (see chapters 6&7)
Baseline TSH
(cycloserine / ethionamide)
Review prior sputum results.
Repeat sputum
Review susceptibilities;
request extended
susceptibility tests
Infection control/isolation
Consider insertion of
indwelling catheter
Asegura que no se descuiden ninguno de los elementos del plan de cuidado y stos
puedan revisarse para anticipar eventos futuros.
Evaluate for
treatment
Sputum q a.m. x3
days
Follow-up pending
susceptibilities
Continue until culture
negative x3
(see chapter 8)
Aminoglycoside
and/or Capreomycin
IV (IM) 5-7 days/wk
4-6 oral drugs
DOT initiated/pt
educated
Sputum x3 q 2 weeks
until smear-negative
Consider peak/trough
drug levels**
Sputum x2-3 q 1 mo
until culture-negative
Sputum x2-3 q 1 mo
until culture-negative
Sputum x1-2 q 1 mo
Repeat serially for
persistently positive
cultures
Repeat susceptibility if
sputum culture-positive
Consider peak/trough
drug levels**
Consider peak/trough
drug levels**
to 3x/wk after
2-6 months
Discontinue after
culture-negative
6-12 months
Consider peak drug
levels**
Pyridoxine 100-150 mg
(or more)
Baseline weight
As long as
ethionamide or
cycloserine given
Weigh monthly
Weigh 2x/week
Nutritional
supplement as needed (Not within 2 hours of uoroquinolone)
Nutritional
Audiogram/vestibular screen. Continue
monthly as long as aminoglycoside/capreomycin given
assessment
Vision and color discrimination screens monthly while EMB, clofazimine, or rifabutin used
Para ver un ejemplo de plan de cuidado que puede ser personalizado para cada
paciente, refirase a la Herramienta de Monitoreo No. 2.
Las hojas de flujo para el monitoreo pueden registrar el Fecha
progreso
en las
pruebas
sanguMuestra Lab
INH
RIF
PZA EMB
SM
KM
neas, resultados bacteriolgicos y exmenes de audicin, visin y vestibulares. Para
ejemplos de estas hojas de flujo refirase a las Herramientas de monitoreo 3, 4 y 5. Herramientas de apoyo adicionales para el monitoreo pueden encontrarse en http://sntc.
medicine.ufl.edu/files/drtbspanish/TOC.html en formatoClavePDF
y Excel (pueden ser modifide Tratamiento:
cadas y/o tambin escribir en ellas).
* 24 hr. creatinine clearance if any elevation of creatinine or any question of renal compromise. Repeat if change in renal function.
** Some experts document drug levels for all patients. Adjust dose or interval and repeat as needed.
RESULTADOS DE SUSCEPTIBILIDAD
AK
CM
PAS
ETA
LFX
CS
RFB
Reporte
Ad
Monitoreo general
El monitoreo general y el fortalecimiento de la relacin con el paciente se efecta a travs
de cada encuentro con ste.
Los pacientes hospitalizados son monitoreados al menos diariamente por los mdicos y otros prestadores de servicios de salud
Los pacientes externos son monitoreados:
De 5 a 7 das por semana por personal que administra la terapia directamente
observada (DOT)
Por mdicos:
Cada semana o semana por medio al comienzo del tratamiento
Mensualmente despus de que las cosas empiezan a mejorar
Ocasionalmente o con menos frecuencia en el segundo ao del tratamiento
Por el personal de enfermera, trabajadores sociales, audilogos, etc., segn lo
necesario.
Doc u m en tac in
MONITOREO DE PACIENTES
147
Monitoreo especfico
Ningn detalle
respecto de la
administracin
de los medicamentos debe
suponerse
o dejarse a
la suerte.
Administracin de medicamentos
Idealmente, todos los tratamientos para la TB deben darse por medio de DOT, lo cual
incluye observar al paciente tomarse los medicamentos. El tratamiento para la tuberculosis MDR debe administrarse obligatoriamente por medio de DOT (incluyendo el suplemento de piridoxina). Las dosis de los fines de semana, los medicamentos administrados
ms de una vez al da y los tolerados solamente a la hora de acostarse sern un desafo
para la programacin. Deben hacerse todos los esfuerzos por observar la ingesta de
cada dosis de los medicamentos. Esto puede requerir de la hospitalizacin del paciente
durante la primera fase de ajuste.
Peso y nutricin
Muchos pacientes con TB sufren de desnutricin. Esto se nota an ms en pacientes
que han desarrollado una enfermedad frmacorresistente a travs de aos de tratamientos fallidos. El peso y el estado nutricional son marcadores importantes para el estado de
la enfermedad. Atender estos factores es un aspecto importante del tratamiento.
148
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
m on itoreo espec f ic o
MONITOREO DE PACIENTES
149
Sntomas respiratorios
Establezca una rutina para monitorear la tos de los pacientes, su estado respiratorio
y produccin de esputo. La mayora de los sntomas respiratorios de los pacientes
mejoran en las primeras semanas del tratamiento efectivo. Incluso la mayora de los
pacientes que siguen un tratamiento apropiado contra la tuberculosis MDR, mejorarn sintomticamente entre las 3 y 6 semanas de haberlo iniciado.
Sntomas sistmicos
Monitoree los siguientes sntomas bsicos que afectan comnmente a los pacientes
con TB:
Fiebre
Apetito
Energa
Otros sntomas pueden relacionarse con el lugar especfico de la enfermedad tuberculosa y deben monitorearse basndose en los hallazgos de base. Por ejemplo,
dolor de cabeza, vmito y cambios neurolgicos que se advierten cuando est
afectado el sistema nervioso central (SNC).
Examine en busca de sntomas de condiciones comrbidas, especialmente de
VIH.
En tanto que la reconstitucin inmune inicial puede exacerbar la enfermedad tuberculosa, a largo plazo la salud del paciente y la posibilidad de curar la TB depende del exitoso tratamiento del VIH. Evitar o al menos identificar los problemas asociados, as como las infecciones oportunistas, contribuir al xito del tratamiento
antituberculoso; particularmente, problemas gastrointestinales (GI) relacionados
con VIH que contribuyen notoriamente a la limitada absorcin de los medicamentos, al fracaso teraputico y a la ampliacin de la resistencia.
150
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
m on itoreo espec f ic o
MONITOREO DE PACIENTES
151
152
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
TABLA 1.
Efecto secundario
Efecto secundario GI
Cefalea
Problemas dermatolgicos
Medicamento
Etionamida
Clofazimina
Fluoroquinolonas
Rifabutina
Para-aminosalicilato (PAS)
Aminoglucsidos
Fluoroquinolonas
Etambutol (EMB)
INH
Etionamida
Cicloserina
Clofazimina
PAS
Cicloserina
Etionamida
INH
EMB
Rifabutina
Clofazimina
Fluoroquinolonas
INH
PAS
Rifabutina
Fluoroquinolonas
Etionamida
Rifampicina (RIF)
PZA
INH
Etionamida
Cicloserina
Fluoroquinolonas
Fluoroquinolonas
RIF
PZA
Rifabutina
EMB
Rifabutina
Linezolida
Clofazimina
Aminoglucsidos
Capreomicina
Cicloserina
Fluoroquinolonas
Fotosensibilidad
Hepatotoxicidad
(los sntomas ms tempranos son
anorexia y malestar, despus dolor
abdominal, vmito e ictericia)
Cambios de comportamiento
Mareo
[ANA])
Aminoglucsidos/capreomicina
(como manifestacin de toxicidad
vestibular)
INH
Cicloserina
Etionamida
Linezolida
Hipotiroidismo
Etionamida
PAS
Hipopotasemia/hipomagnesemia
Aminoglucsidos
Capreomicina
Neuropata perifrica
m on itoreo espec f ic o
MONITOREO DE PACIENTES
153
Microbiologa
La respuesta microbiolgica al tratamiento contra la TB es esencial
en pacientes adultos con enfermedad pulmonar. Incluso en pacientes
con tuberculosis frmacosusceptible, la pronta conversin del cultivo a negativo es una
corroboracin y permite el uso de un tratamiento antituberculoso menos prolongado. Para
pacientes con TB frmacorresistente, es mucho ms importante monitorear el esputo para
determinar baciloscopa y cultivos positivos.
154
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
m on itoreo espec f ic o
MONITOREO DE PACIENTES
155
La concentracin del EMB puede ayudar a los pacientes con una insuficiencia
renal.
Para obtener detalles sobre los horarios de extraccin de sangre, procesamiento y envo
de muestras, refirase al Captulo 4, Fichas Tcnicas de los Medicamentos; y al Apndice 12, Monitoreo Teraputico de los Medicamentos.
Radiografas
Las respuestas radiogrficas son ms lentas que las respuestas clnicas y microbiolgicas.
156
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Resumen
El monitoreo de los pacientes con TB frmacorresistente requiere
abordarse de una manera organizada y sistemtica. Algunas
herramientas tiles son el frmacograma y el plan de cuidados
mdicos, los cuales deben desarrollarse y personalizarse para cada
paciente.
Los elementos que requieren monitoreo incluyen:
Administracin de medicamentos
Peso y nutricin
Absorcin e interaccin de los medicamentos
Abuso de sustancias y salud mental
Sntomas respiratorios y constitucionales
Sntomas de frmacotoxicidad
Pruebas de sangre, exmenes visuales, audiolgico y pruebas
vestibulares
Bacteriologa
Monitoreo teraputico de los medicamentos
Radiologa.
Resu m en
MONITOREO DE PACIENTES
157
158
Muestra
Clave de Tratamiento:
Fecha
Fecha
FECHA:
Lab
Peso
INH
INH
RIF
RIF
NOMBRE:
PZA
PZA
EMB
EMB
SM
SM
KM
KM
AK
AK
PAS
ETA
LFX
CS
DEPARTAMENTO DE SALUD:
CM
PAS
ETA
LFX
CS
RFB
RESULTADOS DE SUSCEPTIBILIDAD
CM
ESQUEMA DE TRATAMIENTO
FECHA DE NACIMIENTO:
Frmacograma
Fecha
No. DE ARCHIVO:
BK/cultivo
Comentarios
BACTERIOLOGA
Reporte
Muestra
MDICO TRATANTE:
Frmacograma (Drug-O-Gram)
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Nota: Desde la publicacin de la segunda edicin en ingls de esta Gua, el Plan de cuidado mdico ha sido modificado. Para una versin actualizada de este, refirase a (http://www.heartlandntbc.org/click_counter.asp?u_link=mdr_tb_care_plan_sp.pdf&p=46)
MONITOR EO DE PACIENTES
159
Fecha
WBC
Hbg
Hct
Plaquetas
ESR
Na+
K+
Ca++
ClMg++
Total Bili
Glucosa
CO2
Qumica
BUN
Creatinina
Acido rico
Alk Fsforo
AST (SGOT)
ALT (SGPT)
T. Protena
Albmina
Colesterol
LDH
CPK
Amilasa
ABG
GGTP
PH
PCO2
PO2
HCO2
FIO2
Dens. espec.
Ph
Orina
Cetona
Glucosa
Protena
Hemo
TSH
PT
PTT
Nivel de
los medicamentos
Otro
Elim. de la Cr.
160
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Archivo No.
Fecha de
reporte
Espec.
No.
Fuente
BK
Cultivo
Laboratorio
Susceptibilidad y
comentarios
MONITOREO DE PACIENTES
161
Ojo
Izquierdo
Ojo
Derecho
Exmenes neurolgicos
Color (Ishihara)
Ojo
Izquierdo
Ojo
Derecho
Examen vestibular
Rhomberg
Heel-to-toe/
Taln dedos
Post-toPoint
Audiograma
Odo
Izquierdo
Odo
Derecho
Adaptado de: Los Angeles County TB Program Eye/Ear Exam Flow Sheet.
162
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Referencias
American Thoracic Society, Centers for Disease Control and Prevention, and Infectious Diseases Society of America. Treatment of tuberculosis. MMWR. 2003;52(RR-11):1-77.
Iseman MD. A Clinicians Guide to Tuberculosis. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000.
Narita M, Hisada M, Thimmappa B, et al. Tuberculosis recurrence: multivariate analysis of serum levels
of tuberculosis drugs, human immunodeficiency virus status, and other risk factors. Clin Infect Dis.
2001;32(3):515-517.
Peloquin CA. Therapeutic drug monitoring in the treatment of tuberculosis. Drugs. 2002;62(15):2169-2183.
Peloquin CA. Using therapeutic drug monitoring to dose the antimycobacterial drugs. Clin Chest Med.
1997;18(1):79-87.
Seaworth BJ. Multidrug-resistant tuberculosis. Infect Dis Clin North Am. 2002;16(1):73-105.
Weiner M, Burman W, Vernon A, et al. Tuberculosis Trials Consortium. Low isoniazid concentrations
and outcome of tuberculosis treatment with once-weekly isoniazid and rifapentine. Am J Respir Crit
Care Med. 2003;167(10):1341-1347.
MONITOREO DE PACIENTES
163
164
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Reacciones adversas
Introduccin . . . . . . . . . . . 166
Gastrointestinal . . . . . . . . 167
Dermatolgicas
e hipersensibilidad . . . . . . 172
Anomalas
hematolgicas . . . . . . . . . 177
Reacciones
medicamentosas
graves . . . . . . . . . . . . . . . . 178
Sndrome de
hipersensibilidad . . . . . . . 178
Neurotoxicidad . . . . . . . . . 180
Toxicidad del Sistema
Nervioso Central . . . . . . . 181
Ototoxicidad . . . . . . . . . . . 185
Toxicidad oftlmica . . . . . 186
Nefrotoxicidad . . . . . . . . . 188
Efectos adversos
musculoesquelticos . . . . 189
Otras reacciones
adversas . . . . . . . . . . . . . . 191
Referencias . . . . . . . . . . . . 193
165
166
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
asegurar el xito del esquema. En otras ocasiones, los eventos adversos son graves y se
tomarn en consideracin si estn poniendo en riesgo la vida del paciente. Por ejemplo,
algunos pacientes con enfermedad avanzada y con resistencia extensa pueden necesitar
aminoglucsidos para curarse. Estos pacientes deben estar informados que la sordera
puede ser inevitable con el fin de evitar la muerte por TB.
Gastrointestinal
El efecto secundario ms difcil al comienzo del tratamiento usualmente se relaciona con
el malestar gastrointestinal (GI). Con frecuencia se reportan nuseas y vmito, pero el
dolor abdominal y el aumento de flatulencias son igualmente problemticos para algunos
pacientes. La anorexia por nuseas, vmito y el sabor metlico que causa la etionamida
puede prevenir el aumento de peso y hasta causar una prdida de peso preocupante. El
embarazo debe ser considerado como una posible etiologa de las nuseas y vmito,
especialmente si los sntomas ocurren despus de un perodo de tolerancia inicial. Todos
los pacientes con tuberculosis multifrmacorresistente (MDR) deben considerar seriamente el uso de anticonceptivos y evitar el embarazo. Muchos mdicos hacen pruebas
de laboratorio mensualmente para detectar el embarazo en etapa temprana.
El embarazo
debe ser
considerado
como una
posible etiologa
de las nuseas
y vmito,
especialmente
si los sntomas
ocurren
despus de
un perodo
de tolerancia
inicial.
Intolerancia a la lactosa
Insuficiencia renal aguda o nefrotoxicidad
TB gastrointestinal en etapa temprana.
Nuseas y vmito
Tratamiento para nuseas y vmito:
Primero pregntele al paciente. El paciente puede tener alguna idea respecto de cul medicamento
le est causando problemas. Sus opiniones deben ser reconocidas y respetadas (incluso si no pueden
hacerse cambios).
Motive al paciente a continuar con los medicamentos y asegrele que para la mayor
parte de los pacientes, muchas de las reacciones adversas se minimizan con el
paso de las primeras semanas y que pueden hacerse tolerables o eliminarse por
completo.
gastroin testin al
167
Elimine (o al
menos
minimice) el
consumo de
alcohol para
evitar la
irritacin
gastrointestinal
y el riesgo de
hepatotoxicidad.
168
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Diarrea
La diarrea, junto con el aumento de flatulencias y calambres o clicos, pueden ser difciles
para el paciente, pero rara vez lleva a descontinuar los medicamentos.
Al comenzar el tratamiento, es comn que PAS cause diarrea. Informe a los
pacientes que la diarrea usualmente se soluciona o mejora considerablemente al
pasar algunas semanas.
Siempre comience PAS en dosis pequeas y luego vaya incrementando
la dosis poco a poco durante las prximas 2 semanas para minimizar
este problema tanto como sea posible. Vaya a la Figura 3 Dosis
Escalonada en el Captulo 3, Tratamiento.
Las fluoroquinolonas tambin pueden causar deposicin muy blanda o diarrea junto
con el incremento de flatulencias. Esto puede mejorar pero puede tambin persistir
debido en parte a la duracin de la terapia. Los lactobacilos o comidas como el
yogurt con cultivos vivos, puede mejorar los sntomas al remplazar la flora (no deben
darse antes de cumplir las 2 horas desde la dosis de las fluoroquinolonas). La loperamida (Imodium) 2-4 mg VO puede darse al comienzo y luego 1-2 mg despus
de cada deposicin muy blanda hasta un mximo de 8-16 mg/da para adultos. La
Gastroin testin al
169
loperamida est aprobada para nios de ms de dos aos de edad. Puede ser
usada de forma intermitente, especialmente cuando los pacientes necesitan asistir
a actividades sociales o regresar al trabajo. No debe ser usada diariamente. Estimule
a sus pacientes a que toleren cierto nivel de deposiciones blandas y flatulencias y
recurdeles que las fluoroquinolonas son parte importante del tratamiento.
Hepatotoxicidad
Cualquier queja gastrointestinal puede representar una hepatotoxicidad. Si se
sospecha que existe una hepatotoxicidad, detenga todo medicamento antituberculoso que pueda ser hepatotxico hasta que los resultados de laboratorio estn disponibles. La alanina aminotransferasa (ALT) o SGPT es la enzima
del hepatocito que est directamente asociada con dao en el hepatocito. Si las
enzimas estn normales, contine los medicamentos utilizando las estrategias
mencionadas para reducir las nuseas y el vmito.
La ALT (SGPT) es ms especfica para el dao del hepatocito que la aspartato aminotransferasa (AST) o SGOT. La elevacin de la AST puede indicar anormalidades
en el msculo, corazn o rin. Si la ALT est ms elevada que la AST, es consistente con la inflamacin del hgado. Cuando la AST est ms elevada que la ALT, se
debe considerar la posibilidad de una elevacin relacionada con alcohol.
Si se detectan pruebas de funcin hepticas elevadas, adems de la
hepatotoxicidad, considere otras causas como: Clculo biliar, hepatitis
viral, etc. Todas estas causas son posibles de tratar, y de hacerlo, pueden
facilitar el tratamiento de la TB.
Si los niveles de la enzima hepatocelular estn por debajo de 3 veces el lmite
mximo normal y no existe evidencia de ictericia (bilirrubina total <3.0 mg/dl), contine con los medicamentos utilizando estrategias para lidiar con las nuseas y el
vmito, y observe cuidadosamente al paciente. Si los sntomas continan, repita la
enzima heptica una vez ms para descartar la hepatotoxicidad. Si incrementan los
niveles de bilirrubina, pero la elevacin de la enzima hepatocelular es moderada,
an podra representar un dao heptico importante inducido por los medicamentos. Evale la situacin para detectar causas directas e indirectas de hiperbilirrubinemia y si la bilirrubina es >3.0 mg/dl, generalmente se suspenden los medicamentos hepatotxicos.
170
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Si los niveles de las enzimas estn por arriba de 3 veces el lmite mximo normal,
suspenda el uso de medicamentos potencialmente hepatotxicos. Si al menos se
mantienen 3 medicamentos no hepatotxicos en el esquema (por ejemplo, etambutol [EMB], aminoglucsidos, levofloxacina, y cicloserina); entonces stos pueden
ser continuados. Si no, entonces deben suspenderse todos los medicamentos para
la tuberculosis.
Monitoree las funciones hepticas semanalmente.
Cuando las enzimas hepticas disminuyen a menos de dos veces lo normal
(algunos expertos prefieren esperar a que las enzimas se normalicen o vuelvan
al nivel basal), los medicamentos potencialmente hepatotxicos restantes deben
ser reintroducidos al tratamiento de uno a la vez. Si se detiene el uso de otros
medicamentos no hepatotxicos, stos deben ser reiniciados junto con el
primer medicamento con posibilidad hepatotxico. Observe cuidadosamente
para detectar reacciones clnicas y repita las enzimas hepticas dos veces por
semana hasta que el paciente haya tomado el medicamento al menos por una
semana y los niveles de las enzimas estn estables. Luego se puede agregar el
prximo medicamento al esquema y observar lo que sucede. El resto de los
medicamentos deben ser reintroducidos de la misma manera.
Si la reintroduccin de un medicamento dispara sntomas clnicos de hepatotoxicidad e incrementa los niveles de enzimas, detenga ese medicamento y
elimnelo del esquema.
Incluso si se identifica un medicamento como causante de la hepatotoxicidad,
reintroduzca cada medicamento individualmente porque en algunos casos, ms
de un medicamento puede ser responsable.
Si permanecen
en el esquema
al menos tres
medicamentos
que no son
hepatotxicos,
entonces stos
pueden ser
continuados.
Monitoree enzimas hepticas al menos una vez al mes durante el tiempo que quede
del tratamiento.
Los pacientes que padecen alguna enfermedad heptica subyacente estn en mayor
riesgo de presentar un dao inducido por medicamentos. Algunos estudios han encontrado que los pacientes con VIH en tratamiento con medicamentos antituberculosos de
primera lnea tienen una incidencia mayor de hepatitis. Varios estudios han notado que
los pacientes con VIH que padecen hepatitis C presentan hepatotoxicidad en ms del
20% de los casos. La terapia antirretroviral, puede estar asociada con hepatitis medicamentosa, con incidencias dependientes de los medicamentos utilizados. La hepatitis C,
la elevacin de la bilirrubina srica basal, el bajo conteo de CD4 y la terapia con fluconazol; han sido asociados con hepatitis. El riesgo del dao heptico inducido por medicamentos antituberculosos en pacientes con hepatitis B es variable. Parece ser mayor el
riesgo en pacientes que presentan una infeccin activa crnica que en aquellos que slo
son seropositivos.
Gastroin testin al
171
Reacciones dermatolgicas y de
hipersensibilidad
Erupciones maculopapulares y prurito
Las erupciones maculopapulares y el prurito son efectos secundarios comunes. Estos
efectos pueden resolverse despus de las primeras semanas de la terapia sin necesidad
de suspender los medicamentos. Si la reaccin es leve, contine el tratamiento y trate los
sntomas de las erupciones y del prurito.
172
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Reacciones de rubor
La piel colorada y con picazn sin erupciones aparece usualmente en la cara y el cuero
cabelludo luego de 2-3 horas de haber tomado los medicamentos. Puede que los ojos
tambin se pongan rojos y llorosos. Esto es causado generalmente por la rifampicina
(RIF) o la pirazinamida (PZA). Por lo general es leve y se resuelve con el tiempo y sin terapia. Si es molestia para el paciente, puede administrarle un antihistamnico para tratar o
prevenir la reaccin.
Los pacientes que toman INH pueden experimentar rubor y picazn en la piel con o sin
erupcin, adems de la posibilidad de bochornos, palpitaciones o dolores de cabeza 2 a
3 horas despus de consumir comidas con tiramina (queso, salami, vino tinto) o algunos
pescados (atn). Advierta a los pacientes de no ingerir comidas que precipiten
estas reacciones mientras estn bajo tratamiento con INH.
Fototoxicidad
Advierta a los pacientes sobre el potencial de la fototoxicidad mientras estn tomando
PZA, clofazimina o fluoroquinolonas. Aconsjeles limitar su exposicin al sol y a utilizar
bloqueadores solares. Esto es especialmente importante con la clofazimina porque la
exposicin incrementa fuertemente la hiperpigmentacin que ocurre con este medicamento. La fototoxicidad puede ocurrir por perodos prolongados, incluso despus que se
suspende el medicamento que la provoca.
Se han reportado casos de pseudoictericia (coloracin anormal de tono caf en la piel),
causada por la rifabutina. En estos casos la esclertica est clara y los niveles de bilirrubina y otras funciones hepticas son normales.
Aconsjele
a los
pacientes
limitar su
exposicin
al sol y
utilizar bloqueadores
solares.
Ppulas planas y violceas, que ocasionan prurito, pueden aparecer en cualquier parte
del cuerpo, pero es ms comn en las muecas, la espinilla/canilla y la espalda. Tambin
pueden aparecer en las membranas mucosas y en el cuero cabelludo. El diagnstico
diferencial con liquen plano, puede hacerse con una biopsia mostrando infiltracin eosinoflica. Las lesiones pueden resolverse aun cuando se contina utilizando el medicamento. La hidrocortisona tpica o los antihistamnicos pueden servir para controlar el
prurito. Los medicamentos no deben descontinuarse a no ser que existan otros igualmente efectivos para sustituirlos. Puede ser difcil identificar el medicamento responsable
en un esquema compuesto por mltiples medicamentos porque las lesiones se resuelven
con lentitud y el EMB, la INH, la estreptomicina y la cicloserina han sido identificadas
como causantes de estas lesiones.
173
Habones, urticaria
Los habones y la urticaria pueden ser causadas por casi cualquier medicamento en el
esquema de tratamiento. Se atribuyen comnmente a INH, RIF, PZA, etionamida, fluoroquinolonas y EMB.
Debe parar el uso de todos los medicamentos potencialmente responsables hasta que
las reacciones se resuelvan. Si la reaccin inicial no era severa y NO haba evidencia de anafilaxis, angioedema o de problemas en las vas respiratorias; intente
identificar el medicamento responsable al reintroducir (comenzar) cada medicamento individualmente. Por lo general, se comienza con el medicamento ms importante del esquema a no ser que tenga fuertes sospechas que es ste el causante de la
reaccin. En esa situacin, puede hacerse una prueba de desensibilizacin. Las Tablas 1
y 2, modificadas por el Programa de Control de TB de Filadelfia, presentan una manera
posible para reintroducir varios medicamentos. Despus de la desensibilizacin,
debe continuar con los medicamentos los 7 das de la semana por el resto de la
terapia.
174
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
TABLA 1.
Medicamento
Dosis Da 1
Dosis Da 2
Isoniacida
50 mg
300 mg
Rifampicina
75 mg
300 mg
600 mg
PZA
250 mg
1 gramo
Dosis completa
Etionamida
125 mg
375 mg
500-750 mg
Cicloserina
125 mg
250 mg
500-750 mg
Etambutol
100 mg
500 mg
Dosis completa
1 gramo
4 gramos
125 mg
500 mg
PAS
Estreptomicina
Dosis Da 3
6-8 gramos
Dosis completa
125 mg
500 mg
Dosis completa
Capreomicina
125 mg
500 mg
Dosis completa
50 mg
200-250 mg
Dosis completa
Fluoroquinolona
175
TABLA 2.
Dosis de
RIF**(mg)
Dosis de
EMB**
(mg)
0:00
0.1
0.1
0.5
0:45
0.5
0.5
0:30
1:30
0:45
2:15
1:00
3:00
1:30
3:45
2:00
16
4:30
16
16
2:30
32
5:15
32
32
3:30
50
6:00
50
50
5:30
100
6:45
100
100
7:30
150
7:30
150
200
8:30
150
11:00
300
400
17:30
150
300 dos
veces al da
x 3 das
400 tres
veces al da
x 3 das
Hora de inicio
(hora:minuto)
Dosis de
INH*(mg)
0:00
0.1
0:15
Temprano la
maana
siguiente
Hora de inicio
(hora:minuto)
* Holland 1990
** Matz 1994
176
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Anomalas hematolgicas
La Tabla 3 resume posibles anormalidades hematolgicas asociadas con medicamentos
antituberculosos.
TABLA 3.
X
X
X
X
X
X
X
X
Moxifloxacina
X
X
Linezolida
Rifampicina
Estreptomicina
Rifabutina
Pirazinamida
PAS
Kanamicina
INH
X
X
X
X
X
X
Levofloxacina
X
X
X
X
Imipenem
Etionamida
X
Clofazimina
Etambutol
X
Capreomicina
Cicloserina
X
Amikacina
Conteo de
clulas blancas
Amox/clav
Conteo de
clulas blancas
Neutrfilos
polimorfonucleares
Plq
Plq
Medicamento
Pan
X
X
Aplasia de
clulas rojas
Coagulacin
intravascular
diseminada
Hgb
Anemia
hemoltica
Eos
Anemia
aplstica
177
La reaccin
anafilctica
se presenta a
los pocos
minutos de la
administracin
del
medicamento.
Las reacciones anafilcticas son raras, pero pueden presentarse. Estas ocurren a los
pocos minutos de la administracin del medicamento. El paciente usualmente muestra
problemas de respiracin como estridor, sibilancia, sensacin de tener la garganta cerrada, lengua hinchada y ronquera. Otros sntomas incluyen shock, urticaria, angioedema,
confusin y prurito. Tambin pueden ocurrir nuseas, vmitos, dolores abdominales y
diarrea. Una vez que el paciente se estabilice es esencial identificar el agente causante de
estos sntomas. Puede ser necesario el uso de una pequea dosis para introducir el
medicamento, el cual debe ser administrado en el hospital. No incluya medicamentos
que han sido identificados como agentes causales de la anafilaxia en el tratamiento y no intente desensibilizar al paciente de estos agentes.
Las reacciones graves pueden presentarse con cualquier medicamento. Las reacciones
asociadas con toxicidad sistmica (fiebres altas, urticarias y ampollas muy extendidas,
adems de compromiso de membranas y mucosas) son caractersticas del sndrome de
Stevens-Johnson. La necrlisis epidrmica txica (NET) es muy probable cuando hay
formacin de desprendimiento de la epidermis. Estas deben ser distinguidas del sndrome de la piel escaldada, que requiere terapia con antibiticos. Cada una de estas reacciones necesita terapia inmediata, usualmente con esteroides sistmicos y cuidados de apoyo. Si tiene dudas acerca del diagnstico debe pedir una consulta
dermatolgica y una biopsia de piel. Se ha reportado que la INH, la RIF, el EMB, la estreptomicina, la ofloxacina y la cicloserina son agentes causantes. Nunca debe reutilizar un
medicamento que se ha identificado como responsable de alguna de estas reacciones.
Sndrome de hipersensibilidad
El sndrome de hipersensibilidad inducida por medicamentos se ha descrito con varios
medicamentos antituberculosos. Una erupcin dramtica al medicamento se presenta
acompaada de sntomas sistmicos. Este sndrome es una reaccin idiosincrtica
caracterizada por el desarrollo de fiebre y erupcin, as como la implicacin de
rganos internos que se desarrollan entre 1 a 2 meses de iniciada la terapia. La
fiebre, a menudo la primera manifestacin, puede ser tan alta como 40 grados centgrados. Se ha observado una gran variedad de tipos de erupciones, pero la erupcin morbiliforme es la ms comn. sta puede endurecerse despus de varios das, con el desarrollo de ampollas y de la prpura. Puede producirse hinchazn facial y, en algunos
pacientes, lesiones en las mucosas. Sin embargo, stas no son tan prominentes como
aquellas que aparecen con el sndrome de Stevens-Johnson o la necrlisis epidrmica
txica. La linfadenopata es un hallazgo predominante y est presente hasta en el 75% de
los pacientes. La biopsia demuestra generalmente hiperplasia linfoide benigna. La hepatitis se presenta en la mitad de los casos y es grave si no se retira el medicamento. La
mortalidad total de este sndrome es el 10%, pero cuando la hepatitis est presente, la
mortalidad puede llegar al 40%, con insuficiencia heptica aguda como la causa ms
comn de defuncin. La eosinofilia es una caracterstica comn y algunos pacientes presentan linfocitos atpicos.
178
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Reacciones de hipersensibilidad a la
rifampicina
Se han reportado una variedad de reacciones de hipersensibilidad con RIF. Una de estas
reacciones es el sndrome parecido a una gripa/gripe, que se caracteriza por fiebre, escalofros, dolor de cabeza y de huesos. Estos sntomas comienzan despus de 1 2 horas
de haber tomado el medicamento y se resuelven espontneamente despus de 6 a 8
horas. Es tpico que este sndrome se desarrolle despus de varios meses de haber
empezado el tratamiento y es ms comn con la terapia intermitente. Muchos pacientes
pueden tolerar la rifampicina si se les cambia a terapia diaria.
Para la mayora de las otras reacciones de hipersensibilidad debe suspenderse la RIF. No
intente la desensibilizacin. Muchos pacientes requieren terapia con esteroides para controlar las reacciones.
179
Neurotoxicidad
Neuropata perifrica
En la mayora de los casos la neuropata perifrica se caracteriza por la polineuropata
simtrica. Los primeros sntomas son hormigueo, punzadas y ardor en el metatarso o en
las puntas de los dedos de los pies. Si es progresiva, puede ocurrir prdida sensorial,
pueden perderse los reflejos en los tobillos y presentarse debilidad para la flexin dorsal
de los dedos de los pies. Los sntomas pueden progresar de forma centrpeta e involucrar
las manos y los dedos. Puede desarrollarse inestabilidad en el andar por prdida propioceptiva. El diagnstico se puede hacer clnicamente. Los medicamentos comnmente
implicados son INH, etionamida, EMB y cicloserina.
Hay pocos
casos
reportados de
neuropata
atribuidos a la
piridoxina
en dosis de
200 mg o
mayores.
Es ms probable que la neuropata ocurra en pacientes con diabetes, problemas de alcoholismo, infeccin por el VIH, hipotiroidismo, embarazo y
con ingesta insuficiente de piridoxina.
Las profilaxis con piridoxina (50 mg diarios para pacientes con TB frmacosusceptible en
tratamientos estndares) generalmente son suficientes. Si los sntomas se desarrollan o
progresan, la dosis puede incrementarse a 100-150 mg diarios.
La profilaxis con piridoxina (100 mg diarios) debe ser incluida para todos los pacientes
(incluyendo a los nios, en proporcin a su peso) que estn recibiendo tratamiento para
tuberculosis MDR con INH, etionamida, linezolida y cicloserina; pero especialmente en
aquellos tomando etionamida y/o cicloserina. Algunos expertos recetan 50 mg de piridoxina por cada 250 mg de cicloserina usada. Si los sntomas se desarrollan o progresan,
puede probar la dosis de 150-200 mg. Debe tener precaucin con individuos con enfermedad renal terminal, ya que, en estos casos, la piridoxina puede alcanzar niveles txicos
y causar sntomas neurolgicos.
Hay pocos casos reportados de neuropata atribuidos a la piridoxina en dosis de 200 mg
o mayores. La neuropata asociada con linezolida tiende a manifestarse despus de 4
meses de terapia y probablemente dependiente de la dosis. El uso de 600 mg de linezolida una vez al da, comparado con el uso de dosis de 600 mg dos veces al da necesarias
para el tratamiento de otras infecciones, hace que sea ms fcil prolongar su uso. La
progresin de los sntomas en los pacientes puede continuar aun cuando la linezolida se
ha descontinuado. La informacin disponible acerca de la toxicidad de la linezolida a
largo plazo es limitada y los pacientes deben ser vigilados cuidadosamente.
180
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
La aceptacin
ante los
Una gran variedad de efectos secundarios leves pueden ocurrir tempranamente durante
el tratamiento, incluyendo somnolencia, dolores de cabeza, problemas de concentracin,
irritabilidad, cambios leves de humor, insomnio y agitacin. Advierta a los pacientes sobre
estos efectos y trate que comprendan que generalmente son menos problemticos despus de las primeras semanas del tratamiento. La tolerancia hacia la mayora de
estos efectos se va desarrollando y el paciente aprende a lidiar con ellos. Esto no
debe conllevar a descontinuar un medicamento a no ser que se presenten circunstancias
inusuales.
Administre el medicamento a cierta hora del da para minimizar los efectos. Consulte al paciente con respecto a las horas de los medicamentos.
Los analgsicos o AINES pueden ayudar a aliviar dolores de cabeza.
Limite el consumo de cafena por las noches y as puede mejorar los trastornos del
sueo.
El ejercicio tambin puede ser efectivo.
cambios de
humor e
irritabilidad
del paciente y
el apoyo por
parte de sus
familiares y
personas que
cuidan al
paciente;
harn ms
tolerables los
efectos
colaterales.
181
Depresin
Por lo general,
cuando hay
presencia
significativa de
depresin, la
cicloserina no
debe ser parte
del esquema
de tratamiento
inicial.
La depresin puede ser relativamente leve y manejable con atencin y apoyo de la familia
y personal de salud. Es de esperarse algn nivel de depresin situacional en la mayora
de los pacientes que luchan contra las dificultades de la terapia para la TB frmacorresistente.
Evale y atienda conflictos psicosociales subyacentes.
Evale a los pacientes respecto al abuso de drogas y refiralos a un psiclogo si es
apropiado.
Cuando la depresin es importante, intente la terapia con antidepresivos. Considere
la consulta psiquitrica. Antidepresivos tricclicos y SSRIs no deben darse a
pacientes que estn tomando linezolida.
Pregntele al paciente si ha tenido ideas suicidas, en el caso que considere que la
depresin se ha agravado.
Reduzca la dosis de cicloserina y etionamida a 500 mg diarios para ver si disminuye
la depresin.
Si la depresin progresa o no mejora con un intento de terapia con antidepresivos,
descontine la cicloserina y posiblemente la etionamida tambin.
Por lo general, si hay presencia significativa de depresin, la cicloserina no debe ser
parte de un esquema de tratamiento inicial. Cuando no haya disponibilidad de
medicamento alternativo y la depresin se puede controlar con terapia, algunos
pacientes pueden tolerar la cicloserina y la etionamida.
La INH se ha relacionado con la depresin, la que a su vez ha sido descrito como
severa en varios reportes. El retiro de este medicamento del esquema est asociado con una recuperacin rpida.
Psicosis
Si hay presencia de psicosis severa, hospitalice al paciente y mantngalo bajo vigilancia durante 24 horas.
Considere la consulta psiquitrica.
Suspenda los medicamentos que posiblemente contribuyan hasta que el paciente
se estabilice.
Los medicamentos con ms probabilidad de causar psicosis son la
cicloserina y las fluoroquinolonas. La INH puede estar implicada ocasionalmente.
Debe administrarse la piridoxina (150 mg) si aun no es parte del tratamiento.
Al primer aviso de psicosis comience con terapia antipsictica (haloperidol [Haldol]
VO, IV, o IM 0.5-5mg).
Cuando el paciente se haya estabilizado, debe reintroducir como primero el medicamento con menor probabilidad de haber contribuido a los sntomas, uno por uno
y bajo una cuidadosa observacin. Si no hay una mejor alternativa, puede intentarse la cicloserina en dosis bajas. No aumente la dosis a las cantidades anteriores
sin antes evaluar las concentraciones sricas. Si se presenta cualquier episodio
psictico, descontine rpida y permanentemente la cicloserina.
Cuando todos los medicamentos hayan sido reintroducidos de manera exitosa y se
hayan resuelto todos los sntomas, puede reducir los medicamentos antipsicticos
manteniendo al paciente bajo observacin.
182
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Ideacin suicida
Hospitalice al paciente y mantngalo bajo vigilancia las 24 horas.
Descontine la cicloserina.
Solicite consulta psiquitrica.
Inicie terapia con antidepresivos.
Baje la dosis de etionamida a 500 mg diarios hasta que el paciente se estabilice.
Revise el nivel srico de fluoroquinolona y baje la dosis si el nivel srico est elevado.
Mantenga al paciente en el hospital hasta que haya pasado el riesgo de cometer
suicidio.
Si no hay mejora despus de suspender la cicloserina, descontine la etionamida
y/o la INH.
Convulsiones
Hospitalice al paciente.
La piridoxina intravenosa detendr las convulsiones por deficiencia de
piridoxina.
Suspenda la cicloserina, las fluoroquinolonas y la INH e inicie la terapia anticonvulsiva (fenitonina, cido valproico). Monitoree los niveles de los medicamentos antiepilpticos ya que es posible la interaccin y la sinergia txica.
Incremente la dosis de piridoxina a 150-200 mg diarios.
Cuando se hayan resuelto las convulsiones, reinicie los medicamentos uno por uno.
La cicloserina no deber reiniciarse a menos que sea estrictamente necesario. Este
no siempre ser el caso.
Contine con la terapia anticonvulsiva durante el tiempo que resta de terapia para
la TB frmacorresistente.
Determine si hay otras etiologas para las convulsiones.
Revise el nivel srico de electrolitos, calcio y magnesio.
Un historial de convulsiones previo no indica que el uso de cicloserina, fluoroquinolonas e INH sean absolutamente contraindicados. Si existe un medicamento
alternativo disponible, no incluya la cicloserina.
183
Sndrome serotoninrgico
El sndrome serotoninrgico consiste en signos y sntomas clnicos que ocurren en
presencia de un exceso de actividad de serotonina. Tres mecanismos pueden contribuir
a la elevacin de los niveles de la serotonina: 1) inhibicin del metabolismo de la serotonina (uso de los inhibidores de la MAO), 2) bloqueo de los receptores de la serotonina en
la neurona presinptica (uso de SSRI y/o antidepresivos tricclicos) y 3) incremento en la
liberacin de la serotonina almacenada (uso de anfetamina).
La linezolida es un inhibidor dbil de la MAO. Tambin es reversible y no selectivo.
Aunque la linezolida no es lo suficientemente potente para ocasionarla por s sola, el sndrome serotoninrgico se puede presentar cuando la linezolida es administrada simultneamente con otros medicamentos que incrementan los niveles de serotonina. Esto es
especialmente importante en los pacientes con tuberculosis MDR porque muchos de
ellos requieren tratamientos antidepresivos o medicamentos psicotrpicos. Aunque es un
fenmeno raro, puede ser grave e incluso fatal. Debido a que el sndrome no desaparece
a menos que el medicamento responsable sea retirado, reconocer este padecimiento es
muy importante. El cuadro clnico vara desde una toxicidad leve hasta grave.
184
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Los SSRIs o los tricclicos no pueden suspenderse precipitadamente y aun si son descontinuados, seguiran ejerciendo los efectos debido a su vida media prolongada. Con
cuidados de apoyo y la suspensin de la linezolida, el sndrome se resolver a menudo
en un plazo de 24 a 48 horas. No hay ensayos controlados disponibles para guiar el
manejo del sndrome serotoninrgico en su forma ms severa. Varios medicamentos han
sido tiles, incluyendo las benzodiacepinas, lorazepam y ciproheptadina. Algunos pacientes necesitan una correccin trmica y cardiorrespiratoria agresiva.
Ototoxicidad
Todos los aminoglucsidos y la capreomicina son txicos para el octavo nervio
craneal y pueden causar toxicidad vestibular y auditiva. Mareos pasajeros y entumecimientos especialmente alrededor de la boca, ocurren por tratamientos con estreptomicina. Es posible continuar con el medicamento. Si los efectos son particularmente
problemticos y no se compromete el tratamiento, considere reducir la dosis para aliviar
los sntomas.
Toxicidad vestibular
Observe al paciente detenidamente para detectar tinnitus e inestabilidad.
Evale al paciente al menos mensualmente para detectar toxicidad vestibular.
La sensacin de odo tapado y el zumbido intermitente son sntomas
tempranos de toxicidad vestibular. Cuando stos son reportados, en
ocasiones es posible cambiar la dosis de 2 a 3 veces a la semana y continuar con el agente inyectable por otro mes o ms.
Observe al paciente con detencin. La toxicidad se relaciona con la dosis total y es
acumulativa. Es imposible predecir para cada paciente en forma individual cul es
la dosis que puede tolerar.
La cicloserina, fluoroquinolonas, etionamida, INH o linezolida pueden causar falta
de equilibrio. Antes de interrumpir el agente inyectable, evale si los sntomas no se
deben a alguna otra causa. Los medicamentos debern suspenderse slo despus
de haber excluido cuidadosamente todas las otras causas probables. Deber
entonces retirar los medicamentos o, dependiendo del caso, todos los medicamentos por varios das para poder observar si los sntomas mejoran. Los sntomas de
toxicidad vestibular generalmente no mejoran si no se descontina el medicamento.
Si el tinnitus y la inestabilidad se desarrollan y esto se atribuye a una toxicidad vestibular, suspenda el uso del agente inyectable. Esta es una de las pocas reacciones
adversas que causan toxicidad intolerable permanente y que requieren la descontinuacin de una clase de agentes. Si se contina el uso del agente inyectable o se
intenta sustituir un inyectable por otro, se desarrollar vrtigo persistente, inestabilidad, tinnitus y ataxia. La toxicidad vestibular inducida por medicamentos es
irreversible.
Ototoxic idad
185
Toxicidad auditiva
Prevencin y control
La sordera es un efecto directo de toxicidad al octavo nervio craneal por medicamentos
inyectables. Cierto nivel de sordera ocurre en todo paciente tratado por TB frmacorresistente. Primero ocurre la prdida de sensibilidad auditiva de alta frecuencia. Los efectos
son acumulativos. La prdida de capacidad auditiva puede ser reversible o permanente.
Haga un audiograma de referencia y reptalo mensualmente. Observe la habilidad
del paciente en participar en conversaciones normales.
Considere cambiar los inyectables a 3 veces por semana, luego de 3 a 4 meses,
una vez que los cultivos sean negativos.
Evite los diurticos de asa porque estos incrementan la toxicidad del octavo
nervio.
La estreptomicina tiene menos efecto de toxicidad auditiva pero tiene ms efecto
de toxicidad vestibular.
La resistencia a la estreptomicina es comn y debe ser excluida antes de sustituirla
por otro inyectable.
Algunos pacientes deben tolerar la prdida de capacidad auditiva para lograr curarse de la TB frmacorresistente. La decisin de continuar con la terapia con un inyectable cuando ocurre prdida
significativa de la audicin, debe discutirse con un experto en gestiones de TB frmacorresistente
y tambin con el paciente.
Toxicidad oftlmica
Prevencin y monitoreo
El medicamento que comnmente causa ms toxicidad al nervio ptico es el EMB. Aunque hay casos reportados y series pequeas de pacientes que han desarrollado toxicidad severa, irreversible y repentina en el nervio ptico; la mayor parte de los expertos
consideran que la dosis de 15 mg/kg dada por menos de 2 meses, rara vez es asociada
con cambios txicos al nervio ptico. Las dosis de EMB usadas para tratar la TB frmacorresistente frecuentemente son altas (25 mg/kg), al menos hasta que ocurre la conversin del cultivo y se contina con EMB por un perodo de 24 meses o ms. La etionamida, linezolida, rifabutina, INH y clofazimina son causas inusuales de la toxicidad ocular.
La toxicidad por clofazimina produce la maculopata pigmentaria en ojo de buey y degeneracin retiniana generalizada.
La linezolida produce una neuropata txica ptica que a veces es reversible. La
prdida visual por la rifabutina es parte de una panuvetis que es reversible.
186
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Neuritis retrobulbar
Detenga el uso de EMB.
Refiera al paciente a un oftalmlogo.
No reinicie el EMB a no ser que se identifique otra causa de neuritis o problemas
visuales.
Rara vez se han reportado casos de toxicidad por linezolida, etionamida y clofazimina. Detenga su uso cuando estos medicamentos estn implicados.
Muchos pacientes notan que la visin mejora gradualmente al detener el medicamento
responsable. No obstante, algunos pacientes reportan tener ceguera repentina y permanente. Cuando existan dudas sobre la toxicidad visual, descontine inmediatamente el medicamento causante. La rifabutina es una excepcin a esta regla y
comnmente se puede continuar su uso, en especial si se puede disminuir la dosis. Evale posibles deficiencias nutricionales, especialmente en las vitaminas del complejo B y el
folato.
Uvetis
La rifabutina, especialmente en dosis altas (o administrada con medicamentos que disminuyen la eliminacin como los inhibidores de la proteasa), puede causar la panuvetis.
Generalmente los pacientes presentan ojos eritematosos, dolor en los ojos y visin borrosa.
Detenga el uso de rifabutina hasta que se hayan resuelto los sntomas y luego reintroduzca una dosis ms baja. Se necesita una dosis ms baja si otros medicamentos causan disminucin de la eliminacin de la rifabutina, como por ejemplo los
inhibidores de la proteasa.
Consulte con un oftalmlogo.
Considere otras etiologas, especialmente en aquellos pacientes infectados por VIH.
Excluya infecciones bacterianas y virales.
Use gotas tpicas con esteroides si se descarta una infeccin ocular.
Algunos pacientes pueden mejorar bajo terapia con rifabutina. Si la reaparicin de la
uvetis es un problema, detenga el uso de la rifabutina.
187
Nefrotoxicidad
Prevencin y monitoreo
Todos los aminoglucsidos y la capreomicina pueden causar nefrotoxicidad. Es importante hacer una evaluacin continua de la funcin renal.
Si le preocupa que puedan existir anomalas en la funcin renal, haga una prueba
inicial de eliminacin de la creatinina en 24 horas. Observe semanalmente los niveles sricos de la creatinina durante las primeras semanas y posteriormente en forma
mensual.
Promueva una hidratacin adecuada.
Para adultos de ms de 59 aos disminuya la dosis de medicamentos inyectables
a 10 mg/kg (dosis mxima de 750 mg).
Si el resultado inicial de la eliminacin de la creatinina es de menos de 70 ml/min.,
comience con la terapia de inyectables en un esquema de 3 veces por semana. Si
la eliminacin de la creatinina es de menos de 50 ml/min., comience con un esquema de dos veces por semana.
Monitoree el nivel srico de los medicamentos y ajuste los medicamentos a la dosis
respectiva. Para ms detalles refirase al Captulo 4, Fichas Tcnicas de los Medicamentos; y Apndice 12, Monitoreo Teraputico de los Medicamentos. Antes
de la siguiente dosis debe haber una concentracin mnima de menos de 5 mcg/ml.
Puede que no resulte efectivo disminuir la dosis para obtener concentraciones de
menos de 20 mcg.
En caso que se desarrolle una disminucin de la funcin renal durante el tratamiento, es
recomendable que:
Repita la eliminacin de la creatinina en 24 horas.
Promueva una hidratacin adecuada.
Detenga el agente inyectable entre 1-2 semanas para permitir que se estabilice la
funcin renal.
Revise el nivel srico de electrolitos y corrjalo si es necesario.
Evale otros medicamentos que el paciente est consumiendo y ajuste la dosis o el
intervalo entre las dosis si es necesario. Si la eliminacin es de menos de 30 ml/
minuto, ajuste las dosis de EMB, PZA y algunas fluoroquinolonas, cicloserinas,
todos los aminoglucsidos y capreomicina.
Para la eliminacin de la creatinina entre 50 y 70 ml/min., el paciente debe
tolerar las dosis de aminoglucsidos entre 12-15 mg/kg, 3 veces por
semana.
Para la eliminacin de la creatinina entre 35 y 50 ml/min., debe intentar una
dosis de 12 mg/kg de aminoglucsidos dos veces por semana.
Monitoree los niveles altos y bajos de medicamentos. Es especialmente importante
que los niveles bajos sean menos del valor crtico antes de dar otra dosis del medicamento.
Observe cuidadosamente la funcion renal.
188
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Prdida de electrolitos
Todos los aminoglucsidos y la capreomicina pueden causar alteraciones en los electrolitos por prdidas tubulares renales de potasio, magnesio y sales de calcio. Estos efectos
son ms pronunciados con la capreomicina. La prdida de cloruro e hidrgeno puede
ocurrir por la alcalosis resultante. Un defecto en la reabsorcin tubular renal del cloruro
puede ser causado por estos medicamentos. Las nuseas, el vmito y la diarrea pueden
contribuir tambin a las anomalas en los electrolitos.
Durante el tratamiento con medicamentos inyectables realice una evaluacin inicial
y un seguimiento mensual de potasio, calcio y magnesio.
Reemplace los electrolitos segn sea necesario.
Cuando reemplace los electrolitos evale las funciones renales.
Si los niveles de potasio estn bajos, revise tambin los niveles de calcio y magnesio.
La hipocalcemia es causada comnmente por la hipoalbuminemia. Si los niveles de
calcio estn bajos, revise la albmina y el calcio libre.
Si hay presencia de hipomagnesemia, sta debe ser tratada para corregir la hipocalcemia.
Si existen anomalas severas de electrolitos, hospitalice y observe al paciente.
Efecte un electrocardiograma.
Detenga los medicamentos que contribuyen al prolongamiento del intervalo QT
(fluoroquinolonas).
Detenga los medicamentos (digoxina, antidepresivos tricclicos) que pueden precipitar las arritmias.
Considere cambiar de la capreomicina a la amikacina.
189
190
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Sabor metlico
El sabor metlico es reportado como una reaccin adversa en los pacientes que toman
etionamida y claritromicina. Las fluoroquinolonas tambin pueden causar cambios en el
gusto. Estimule al paciente a tolerar este efecto secundario. Puede ser til chupar caramelos de limn o de otro tipo de caramelos, o bien mascar chicle. El sabor normal vuelve
cuando se detiene el tratamiento.
Ginecomastia
El crecimiento de la glndula mamaria puede ser un efecto secundario problemtico de
la terapia con etionamida, especialmente en pacientes masculinos. Tambin se ha reportado la galactorrea. Estimule al paciente a tolerar este efecto secundario. La resolucin
ocurre despus que se detiene el tratamiento.
191
Alopecia
La prdida de cabello ocurre con INH o etionamida. Durante los primeros meses del tratamiento puede haber prdida de cabello pero esto es temporal y no progresa durante el
tratamiento. No se han reportado cambios cosmticos significativos.
192
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Resumen
Las reacciones adversas y la toxicidad estn presentes a lo largo de
todo el tratamiento para la TB frmacorresistente. Los pacientes
deben estar bien informados para que sepan qu esperar y mantenerse
activamente involucrados en sus terapias.
Para mantener la buena voluntad y cooperacin del paciente con el
esquema, es esencial poner atencin a la toxicidad y a las quejas del
paciente en relacin a esta.
Aun y cuando debe ser tratado y minimizado, en muchos de los casos
algn grado de toxicidad tendr que ser tolerado. En muchos casos, los
medicamentos responsables de tener efectos adversos no pueden ser
descontinuados permanentemente. Tanto los pacientes como el personal de
salud deben entender que el esquema de tratamiento estara comprometido
si no se incluyeran muchos medicamentos.
Los efectos secundarios comunes incluyen:
Reacciones gastrointestinales (nusea, vmito, diarrea, dolores
abdominales, anorexia, perturbacin del sabor y hepatotoxicidad)
Reacciones dermatolgicas (erupciones, bochornos, fototoxicidad,
alopecia, infecciones superficiales por hongos e hipersensibilidad)
Reacciones sistmicas de hipersensibilidad
Anomalas hematolgicas (leucopenia, trombocitopenia, anemia,
eritroblastopenia, anomalas de la coagulacin y eosinofilia)
Neurotoxicidad (neuropata perifrica, toxicidad del SNC, depresin,
psicosis, convulsiones e ideaciones suicidas)
Ototoxicidad (prdida auditiva y alteracin vestibular)
Toxicidad oftlmica (ceguera, insensibilidad al color, uvetis, neuritis
retrobulbar)
Nefrotoxicidad (deterioro de la funcin renal, prdida de electrolitos)
Msculo esqueltico (mialgias, artralgias, tendonitis y rupturas de
tendn)
Endocrino (hipotiroidismo, ginecomastia).
Referencias
American Thoracic Society, Centers for Disease Control and Prevention, and Infectious Diseases Society of America. Treatment of tuberculosis. MMWR. 2003;52(RR-11):1-77.
Bernard L, Stern R, Lew D, Hoffmeyer P. Serotonin syndrome after concomitant treatment with linezolid and citalopram. Clin Infect Dis. 2003;36(9):1197.
Doster B, Murray FJ, Newman R, Woolpert SF. Ethambutol in the initial treatment of pulmonary tuberculosis. U.S. Public Health Service tuberculosis therapy trials. Am Rev Respir Dis. 1973;107(2):177190.
Dunkley EJ, Isbister GK, Sibbritt D, Dawson AH, Whyte IM. The Hunter Serotonin Toxicity Criteria:
simple and accurate diagnostic decision rules for serotonin toxicity. Q J Med. 2003;96(9):635-642.
Resu m en
193
194
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Manejo de casos
Roles y
responsabilidades . . . . . . 196
Garantizando
la adherencia al
tratamiento . . . . . . . . . . . . 198
Terapia Directamente
Observada (DOT) . . . . . . . 198
Abordando
las necesidades
psicosociales . . . . . . . . . . 199
Atravesando barreras
culturales . . . . . . . . . . . . . 200
Educacin
del paciente . . . . . . . . . . . 201
Uso de incentivos
y facilitadotes. . . . . . . . . . 204
Uso de recursos
legales . . . . . . . . . . . . . . . 204
Monitoreo de la
respuesta clnica . . . . . . . 204
Continuidad
del cuidado mdico . . . . . 207
Control de
la infeccin . . . . . . . . . . . . 208
Investigacin
de contactos . . . . . . . . . . 212
Suministro
de medicamentos . . . . . . 214
Referencias . . . . . . . . . . . . 217
195
Roles y responsabilidades
El manejo de casos de TB frmacorresistente es exigente y complejo. Por esta razn es
recomendable nombrar un coordinador de caso por cada paciente con TB frmacorresistente.
El coordinador de caso es el lder del equipo que maneja el caso. Este
coordina los esfuerzos para manejar el caso, tanto los del mdico tratante y sus asesores, como el de otros profesionales (trabajadores
comunitarios, aquellos que trabajan en la Terapia Directamente Observada (DOT), trabajadores sociales, enfermeras de instituciones correccionales y educativas e investigadores de contactos).
El coordinador de caso es el principal responsable por asegurarse que:
El paciente se adhiera al tratamiento mediante DOT hasta el final
El paciente y sus seres queridos reciban entrenamiento y entiendan todo respecto
de la TB frmacorresistente, su transmisin y tratamiento
El paciente se realice todas las evaluaciones mdicas, incluyendo las clnicas y el
monitoreo de la toxicidad
Los individuos en contacto con el caso fuente sean identificados, localizados, clasificados y tratados si es necesario
La respuesta a la terapia sea evaluada regularmente y se reconsidere en el caso que
los resultados no sean los esperados.
Dependiendo de la pericia, recursos e infraestructura de la clnica o profesional de salud,
el coordinador de caso podr tener otros roles y responsabilidades. Cuando el cuidado
clnico bsico es a travs de un profesional privado o cuando los pacientes son hospitalizados o encarcelados, el coordinador de caso puede asumir un papel de enlace o coordinador de asistencia. Adems de las responsabilidades anteriores, el coordinador de
caso:
Facilita el intercambio de informacin entre la familia, los prestadores de servicios
mdicos, laboratorios, farmacias, compaas de seguros y el sistema de salud
pblica
196
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Construye relaciones dentro de todos los sistemas para obtener los mejores resultados para el paciente
Asegura que se haya consultado con expertos y refiere al paciente para consulta
segn se considere necesario
Ofrece entrenamiento, educacin y recursos al equipo de trabajo que estar prestando servicios al paciente.
Los programas modelos de atencin basada en la comunidad, que utilizan el enfoque de
manejo de casos al prestar atencin mdica a un paciente con TB frmacorresistente,
han demostrado resultados promisorios. Desafortunadamente, en reas donde los programas de control de TB son muy reducidos y con menos recursos, y en aquellos donde
las enfermeras del departamento de salud pblica prestan un amplio rango de servicios
de salud; un caso de TB frmacorresistente aporta gran tensin al sistema.
Este captulo destaca algunos de los desafos relacionados con el cuidado de pacientes
con TB frmacorresistente en los Estados Unidos y el papel del coordinador de caso en
afrontarlos.
FIGURA 1.
Cuidado
clnico
Enfermera
Trabajador de DOT
Paciente
MDR
Apoyo
socioeconmico
Enfermera
Enfermera
Trabajador de DOT
Trabajador de DOT
Comunidad
Apoyo
emocional
Adaptado bajo permiso de: The Community Based Model of Multidrug-Resistant Tuberculosis
Treatment, Jaime Bayona, MD, MPH, Socios en Salud Sucursal, Per.
Manejo de casos
197
Garantizando la adherencia al
tratamiento
Cuando el coordinador de caso estructura un plan de cuidado para el tratamiento de un
paciente con TB frmacorresistente, debe considerar todas las posibles barreras que
puedan afectar la adherencia. Sin embargo, anticiparse y enfrentar las barreras para la
adherencia no siempre previene errores o la no adherencia al tratamiento; tambin es
necesaria la documentacin de las medidas utilizadas para ello en caso que deba considerarse un recurso legal. Un plan riguroso incluir los siguientes elementos:
Evaluacin de las necesidades psicosociales y culturales
Educacin al paciente y su familia con la finalidad de obtener su compromiso al plan
de tratamiento
Administracin del tratamiento por DOT
Manejo y monitoreo de la posible frmacotoxicidad
Uso de incentivos y facilitadores
Uso de recursos culturalmente apropiados
Uso de recursos legales.
198
Las consecuencias del fracaso del tratamiento y la adquisicin adicional de frmacorresistencia hacen de la DOT una gran prioridad para los casos de TB frmacorresistente.
La DOT es tan importante en el tratamiento de la TB frmacorresistente que los expertos
en el control de la TB a nivel mundial la consideran como una estrategia vital. No obstante, alcanzar este estndar de cuidado requiere de mucho ms tiempo y compromiso en
el tratamiento de la TB frmacorresistente que en la enfermedad frmacosusceptible.
Muchos de los medicamentos de segunda lnea usados para tratar TB frmacorresistente son mejor tolerados cuando se introducen gradualmente y pueden
requerir dosificaciones dos o tres veces a al da.
El uso de medicamentos inyectables requiere de un nivel ms alto de especializacin, ms tiempo y ms tecnologa que el requerido en la administracin
observada de medicamentos orales.
Los agentes de segunda lnea requieren un perodo extendido de tratamiento y
monitoreo para las reacciones adversas.
El coordinador de caso debe mantener una lnea de comunicacin abierta con la persona
que est suministrando la DOT al paciente, y asegurarse de que l/ella puedan evaluar los
signos y sntomas que indican frmacotoxicidad. Cualquier toxicidad debe ser rpidamente identificada, reportada y debe actuarse inmediatamente (refirase a los Captulos
6, Monitoreo de Pacientes y Captulo 7, Reacciones Adversas). Es esencial para estos
pacientes complicados utilizar formularios estandarizados para documentar las dosis de
DOT y toxicidades. Revise los ejemplos de herramientas de monitoreo en el Captulo 6 de
este libro y en lnea en la pgina ( http://sntc.medicine.ufl.edu/files/drtbspanish/TOC.
html).
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
La clave del
xito en la
asistencia de
pacientes con
estos desafos,
es desarrollar
una relacin de
confianza con
ellos y estar
familiarizado
con los
recursos
disponibles en
su comunidad.
Considere los servicios comunitarios que pueden ayudarle a abordar estos desafos:
Servicios sociales y programas de apoyo para indigentes en lo que se refiere a servicios mdicos:
Elegibilidad para Medicaid o cualquier otro responsable de realizar los pagos
En California, los residentes legales pueden ser elegibles para TB-MediCal, el
cual proporciona ms beneficios a pacientes externos que otras fuentes de
soporte financiero
En las Instituciones de salud pblica de algunas jurisdicciones, todos los servicios para la TB son gratuitos
Asesor de Leyes de Inmigracin Centro Nacional de Leyes de Inmigracin/
National Immigration Law Center (NILC): http://www.nilc.org
Consejera sobre drogas y alcohol
Programas de salud mental
Otros servicios comunitarios disponibles.
La clave del xito para asistir al paciente con estos desafos es desarrollar una relacin de
confianza con el paciente y estar familiarizado con los recursos en su comunidad.
Manejo de casos
199
200
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Existe muy poco material traducido para pacientes, especialmente de TB frmacorresistente. Se pueden encontrar algunos sitios en internet que ofrecen material educativo en
varios idiomas sobre la TB en general dirigido a los pacientes. Tambin hay algunos sitios
en el internet que contienen informacin cultural que pudiera ser de gran utilidad para el
coordinador de caso como una ayuda para anticipar las prcticas culturales y necesidades del paciente (Refirase al Apndice 13, Recursos Multiculturales).
1. Fase inicial
La fase inicial es probablemente muy intensa ya que el paciente puede estar muy enfermo, en aislamiento respiratorio y recibiendo una gran cantidad de medicamentos muy
txicos.
La informacin debe ser simple y enfocada en: Minimizar la transmisin, lograr
que el paciente se comprometa a cumplir con el plan de tratamiento y a compartir
la informacin acerca de los contactos y las exigencias legales.
Si el coordinador de caso no es la misma persona que suministra la DOT, es importante que exista contacto regular con la persona que se encarga de la DOT
y que exista contacto semanal con el paciente durante esta fase para asegurarse que tolere los medicamentos y que los efectos colaterales se aborden con
prontitud. Mientras que la mayora de los pacientes experimentarn molestias
menores que podrn manejarse sin cambiar el esquema de medicamentos (Ej.:
Iniciando terapia adyuvante, cambiando el horario de la dosis), algunos justificarn
la suspensin, al menos temporal, del medicamento que est produciendo los sntomas. Enfrente todos los comentarios de descontento, incluso si no puede
hacerse ninguna modificacin. Asegrese que el paciente no se sienta solo durante
esta fase.
En muchos
aspectos,
enfrentar un
diagnstico de
TB frmacorresistente
puede
compararse
con la
preparacin
para una
maratn cuya
meta es
completar el
tratamiento
con la menor
de las
interrupciones.
Manejo de casos
201
2. Segunda fase
Este perodo empieza una vez que el paciente es considerado como no infeccioso y
contina hasta que los agentes inyectables son suspendidos. Durante esta fase, el enfoque debe estar en ayudar al paciente a entender la enfermedad y a trabajar juntos en la
identificacin de barreras para lograr terminar el tratamiento sin interrupciones. La frmacotoxicidad puede ocurrir durante el transcurso del tratamiento, razn por la cual debe
ser monitoreada muy de cerca. Durante esta fase es cuando la intervencin quirrgica
podra ser indicada.
Considere incentivos y facilitadores que puedan ayudar a la adherencia al
tratamiento (Refirase al, Uso de Incentivos y Facilitadores, ms adelante en
este captulo).
202
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Reevale el conocimiento y el entendimiento del paciente sobre la enfermedad y el potencial de efectos colaterales graves del tratamiento. Refuerce la
informacin en la medida que sea necesario.
Examine regularmente en busca de efectos colaterales graves como una
depresin creciente, cambios en la funcin vestibular; etc. (Refirase al Captulo 6,
Monitoreo de Pacientes y al Captulo 7, Reacciones Adversas).
Monitoree el cuidado de las condiciones concomitantes.
Refuerce la importancia de la recoleccin mensual de esputo, la buena
nutricin y la actividad fsica en la medida en que es tolerada.
Monitoree mensualmente en busca de signos de mejora clnica continua.
Discuta el manejo del sitio o de los sitios de inyeccin (cuidado de sitios
IM/IV).
Discuta los planes del paciente respecto de su trabajo, viajes o mudanzas.
Asegrese que el paciente entienda que el estado no infeccioso no equivale
a estar curado.
Revalore de forma seriada y continua el estatus de la investigacin de contactos y la actualizacin de aquellos que no se haban identificado previamente.
3. Tercera fase
4. Fase final
La fase final se inicia una vez que el tratamiento se completa. Se acabo la maratn,
aunque el paciente aun necesitar de monitoreo clnico por varios aos para asegurarse
que, en el caso de ocurrir una recada, sea identificada a tiempo y se acte de manera
inmediata.
Asegrese que el paciente pueda reconocer los signos y sntomas de la TB y sepa
qu debe hacer en caso de experimentarlos.
Programe citas de seguimiento y haga los arreglos para que el paciente reciba notificaciones recordndole sobre las mismas.
Discuta los planes del paciente respecto de su trabajo, viajes o mudanzas.
Manejo de casos
203
En algunas
ocasiones se
requiere el uso
de medidas
legales como,
cuando a
pesar de los
intentos por
superar las
barreras y
obtener su
cooperacin,
un paciente
con TB frmacorresistente
permanece sin
adherirse al
tratamiento.
204
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Buscar asesora experta de recursos regionales como los programas estatales del
control de la TB o los Regional Training and Medical Consultation Centers (RTMCCs). La curva de aprendizaje durante la coordinacin del primer o segundo caso
de TB frmacorresistente es muy pronunciada por lo que el uso de recursos, incluyendo este libro y la discusin con expertos, ayudar a la adquisicin rpida de la
informacin necesaria.
El papel del coordinador de caso ser decisivo en la evaluacin de:
1. La conversin de la baciloscopa y el cultivo
2. El alivio de los sntomas
3. Ganancia de peso y estabilizacin
4. L
a necesidad de ajustar los medicamentos segn los cambios de peso o de la
funcin renal.
Bacteriologa
Obtenga tres esputos para baciloscopa cada 2 semanas hasta que el resultado sea
negativo.
Las muestras de esputo deben recolectarse al menos con 8 horas de
diferencia
Al menos una muestra deber ser recolectada a primera hora de la maana
Algunos pacientes pueden obtener muestras de mejor calidad si estas son
recolectadas a primera hora
Considere la supervisin de la recoleccin de la muestra y/o la induccin de
esputo.
Recolecte 2 a 3 muestras de esputo mensualmente hasta que los cultivos salgan
negativos.
Si los cultivos continan resultando positivos despus de haber pasado 3 meses de
tratamiento, repita las pruebas de susceptibilidad.
Una vez que el cultivo se haya convertido consistentemente en negativo, obtenga
al menos una muestra mensual de esputo para la baciloscopa y el cultivo si
existe mejora clnica, y con ms frecuencia si es necesario. En caso que el paciente
no pueda producir esputo espontneamente, entonces deber hacer los arreglos
necesarios para inducirlo.
Al finalizar el tratamiento obtenga esputo para baciloscopa y cultivo.
Una actividad crucial del coordinador de caso es la coordinacin de las evaluaciones microbiolgicas de los cultivos del paciente. Las muestras deben ser de
buena calidad y tener al menos un volumen entre 5 y 10 ml. Las muestras necesitan
ser enviadas a los laboratorios de referencia apropiados, solicitndose especficamente las pruebas de susceptibilidad. Los resultados deben ser comunicados lo
antes posible al mdico tratante.
Manejo de casos
205
Sntomas
Evale los sntomas de TB mensualmente durante todo el tratamiento y documente
el alivio de los sntomas que estuvieron presentes en el diagnstico. Monitoree los
sntomas de frmacotoxicidad.
Realice una revisin de sntomas despus del tratamiento por medio de citas de
seguimiento regulares durante los dos aos siguientes despus de finalizado el
tratamiento.
Peso
El peso es un indicador clave en la evaluacin de la mejora clnica. Revise el peso
mensualmente hasta que se estabilice y despus hgalo peridicamente (cada 2 a
3 meses) durante el transcurso del tratamiento y durante el perodo de seguimiento.
Algunos coordinadores de caso consideran ms conveniente desarrollar una rutina
mensual en vez de chequeos de peso intermitentes.
Cuando el paciente ha perdido mucho peso o si el paciente con TB frmacorresistente es un beb, monitoree el peso frecuentemente como una medida de
respuesta clnica a la terapia y para asegurarse que los ajustes en la dosis se realicen segn los cambios de peso.
206
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Manejo de casos
207
Acuerde cmo
y cundo la
informacin
importante
(resultados de
las muestras
de esputo,
laboratoriales y
resultados
radiogrficos)
ser
compartida
entre el sector
privado y el
pblico.
Facilite esta Gua y una lista de informacin de recursos. Enfatice en la importancia de involucrar a un experto en TB frmacorresistente durante el tratamiento.
En algunos lugares, la consulta constante con expertos regionales es una prctica
habitual (refirase al Apndice 1, Directorio de Recursos Expertos para TB Frmacorresistente).
Si los profesionales de la salud y el personal cuentan con la infraestructura y los
recursos para resolver los problemas del paciente (Ej.: Interactuar con las compaas de seguros, buscar los suministros de medicamentos difciles de encontrar,
asegurarse de que el paciente sea constante durante todo el monitoreo, ordenar y
hacer seguimiento de las pruebas de susceptibilidad, niveles en sangre, etc.); mantngase involucrado en forma activa para asegurar que todo se realice y se monitoree apropiadamente.
Mantngase en contacto con el personal de la oficina en forma regular. Ofrzcase
usted mismo como un recurso de solucin de problemas y un defensor. Anticpese
a las necesidades, tales como localizar un audilogo que recibe el seguro del
paciente o un intrprete en quien el paciente confe.
Control de la infeccin
Para detener el contagio de la M. tuberculosis, primero debe efectuarse el diagnstico
correcto. Luego deber iniciarse el tratamiento apropiado adoptando todas las medidas
necesarias para el control de la infeccin. Los pacientes infecciosos o los que se cree son
infecciosos, debern ser hospedados en un cuarto de presin negativa dentro del hospital, o en un lugar aislado de su familia en caso que est recibiendo atencin extrahospitalaria.
Cuando se est tratado un paciente con TB frmacorresistente o si se sospecha de ste,
debe ponerse mayor nfasis en el seguimiento estricto de las medidas de control de la
infeccin, ya que existen muy pocas opciones e informacin con relacin a las medidas
efectivas para la prevencin de TB frmacorresistente en contactos expuestos. Desafortunadamente, las prcticas de control de infeccin y aislamiento pueden ser muy pesadas para el paciente y su familia, y pueden perpetuar y exacerbar innecesariamente la
estigmatizacin de pacientes con TB frmacorresistente. La seguridad de la sociedad,
as como la familia y contactos del paciente, debe sopesarse respecto de la salud mental
208
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
y moral del paciente y la utilizacin de recursos requeridos para su aislamiento mas all
de lo necesario y en el tiempo apropiado.
c on trol de la in f ec c in
Manejo de casos
209
La tuberculosis MDR cobra un precio alto en individuos y sus familias. Los casos
secundarios deben evitarse siempre que sea posible. Desafortunadamente, los
estudios de transmisin antes mencionados incluyen casos de TB frmacosusceptible. Los lineamientos actuales reducen el riesgo de contagio pero no lo eliminan.
Los pacientes con baciloscopa negativa pero con cultivo positivo durante tratamiento, an pueden contagiar la TB.
Puesto que las consecuencias de la tuberculosis MDR son ms que desastrosas y
no existen esquemas comprobados de profilaxis de ventana o tratamiento de infeccin latente de TB, es necesario ser muy cauteloso con respecto a enviar al
paciente con tuberculosis MDR de regreso a su casa, colegio, sitio de trabajo o residencias institucionales (albergues, refugios, crceles, dormitorios, internados, etc.).
Se debe prestar especial cuidado al considerar si un paciente puede
regresar a lugares donde hay nios pequeos, personas con compromiso inmunolgico e individuos que no han sido expuestos al paciente
anteriormente.
Algunos expertos consideran un paciente con tuberculosis MDR potencialmente infeccioso mientras su esputo permanece positivo. Estos expertos
recomiendan su aislamiento mientras est hospitalizado y no permitirn el alta
del paciente con tuberculosis MDR, evitando as que el paciente est en contacto con otras personas (residencias institucionales) hasta que su esputo sea
negativo.
Los lineamientos de la Organizacin Mundial de la Salud consideran infeccioso
a un paciente con tuberculosis MDR, y por consiguiente le prohben que viaje en
avin u otro medio de transporte terrestre, hasta que el cultivo de la expectoracin resulte negativo.
210
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Puesto que al paciente de TB no se le puede excluir de su familia y hogar en forma indefinida, deben hacerse todos los esfuerzos para garantizar la seguridad de los contactos.
Las decisiones acerca del manejo del paciente en casa deben tomarse
previa consulta con el encargado del control de TB o el jefe del programa
local y los expertos en TB frmacorresistente.
Se requerirn precauciones especiales si hay nios pequeos en la casa, existe contacto
con personas inmunocomprometidas o un riesgo de transmisin constante.
Los prestadores de servicios de salud y otros servicios que entren en la casa para efectuar la DOT y/u otro servicio de salud (Ej.: Entrevistas al paciente), deben cumplir con las
medidas vigentes de control de infeccin para evitar exposicin ocupacional al estar en
contacto con un paciente de TB frmacorresistente considerado potencialmente infeccioso. Para obtener la informacin bsica necesaria para manejar al paciente con TB
infecciosa en el hogar, consulte con el Instituto Nacional de Salud y Seguridad Ocupacional (NIOSH), y los programas de seguridad y salud ocupacional estatal, programas de TB
estatal o los RTMCCs.
La hospitalizacin a largo plazo en cuartos de aislamiento de presin negativa es excesivamente costosa. Deben buscarse opciones seguras una vez que el paciente est mdicamente estable y tolera el esquema de tratamiento para TB frmacorresistente. En algunos casos, el manejo en casa no ser posible mientras el paciente siga siendo
potencialmente infeccioso debido a la presencia de nios pequeos o individuos sin
exposicin previa viviendo en el hogar, debido a la distribucin fsica del lugar o lo reducido del espacio y situaciones que evitan que el paciente tenga un espacio privado para el
aislamiento en casa. En estos casos, considere que:
Los pacientes pueden hospedarse en un cuarto de motel que tenga un suministro
de aire que ventile al exterior
Se puede alquilar o comprar una casa mvil y utilizarla para hospedar al paciente
hasta que ya no sea considerado infeccioso.
Transporte
Las precauciones a considerar para el traslado del paciente con TB frmacorresistente
infecciosa son:
En vehculo particular: Mantenga las ventanas abiertas y en lo posible al paciente
con mscara. Al pararse a comer, procure hacerlo al aire libre.
En ambulancia: Seleccione una empresa de ambulancias que tenga unidades con
presin negativa y alta eficiencia en filtracin de partculas del aire (HEPA). El paciente
debe usar mscara de ciruga y el conductor y personal de la ambulancia usar mscaras N-95.
Por ambulancia area: Para transportar con seguridad a su paciente, identifique
una compaa de ambulancias areas o arreglos privados del vuelo a travs de la
compaa de seguros del paciente, su trabajador social del hospital o el coordinador de caso, o con sus recursos expertos. La OMS y la Asociacin Internacional
de Transporte Areo (IATA) han publicado pautas con respecto al transporte de
pacientes potencialmente infecciosos de tuberculosis por lnea area (ver,
Referencias).
c on trol de la in f ec c in
Manejo de casos
211
Investigacin de contactos
Una de las principales responsabilidades del coordinador de caso es identificar, localizar
y evaluar contactos.
En general, el proceso de establecer una investigacin de contacto de TB es el mismo si
el caso es frmacorresistente o no e incluye:
Una de las
principales
responsabilidades del
coordinador
de caso es
identificar,
localizar y
evaluar
contactos.
ocurra la transmisin
Tamao de la habitacin, grado de ventilacin, presencia de purificadores
de aire
212
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Manejo de casos
213
Suministro de medicamentos
Disponibilidad de medicamentos
Los medicamentos antituberculosos de segunda lnea son, algunas veces, difciles de
conseguir. Se requiere creatividad y perseverancia.
Contacte a la enfermera consultora en el departamento de salud del estado (seccin de eliminacin de TB) o al jefe del programa de la TB del estado. Si su programa de TB estatal proporciona medicamentos de TB, su farmacia central tiene o
tiene acceso a medicamentos de segunda lnea.
Cuesta 100
veces ms
curar una
tuberculosis
MDR que
una TB
frmacosusceptible.
Organizacin
Mundial de la Salud
Escasez de medicamentos
Algunos medicamentos de segunda lnea tienen una produccin limitada que hacen difcil
su acceso cuando la demanda se incrementa en forma repentina. Si su estado no tiene
una farmacia central que almacene y distribuya medicamentos para el tratamiento de TB
frmacorresistente, usted debe conseguir y tener a mano una reserva de medicamentos
para algunos meses y as prevenir la interrupcin del tratamiento por causa de la escasez.
Si se le informa que el medicamento solicitado no est disponible en ese momento o se
encuentra fuera de inventario, informe de inmediato al programa de control de TB de su
estado. La FDA tambin es un recurso potencial y puede contactarse en: www.fda.gov/
cder/drug/shortages, drugshortages@cder.fda.gov, telfono: 301-827-4570.
214
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
TABLA 1.
Marca
Nombre
genrico
Fabricante
Criterio de
elegibilidad
Trecator-SC
Etionamida
Wyeth
Pharmaceuticals
Residente de
EUA, sin recursos
800-568-9938
Levaquin
Levofloxacina
Ortho-McNeil
Pharmaceuticals
Sin recursos
800-652-6227
Avelox
Moxifloxacina
Schering Plough
Sin recursos
SPCares:
800-656-9485
Zyvox
Linezolida
Pfizer
Sin recursos
888-327-7787
Augmentin
Amoxicilina/
clavulanato
GlaxoSmithKline
Residente de
EUA, sin recursos
866-PATIENT 866-728-4368
www.bridgestoaccess.com
Lamprene
Clofazimina
Novartis
Tuberculosis MDR
301-827-2127
FDA, Medicamento Nuevo en
Estudio/Investigational New
Drug (IND)
Manejo de casos
215
Resumen
La asignacin de un coordinador de caso a los casos de TB
frmacorresistente es altamente recomendado. El coordinador de caso
organiza las actividades de los miembros del equipo y es el responsable de
asegurar que se completen todos los detalles del tratamiento y su monitoreo.
El coordinador de caso:
Asegura la adherencia al tratamiento coordinando la DOT.
Aborda las necesidades psicosociales y facilita el tratamiento de
abuso de sustancias y programas de salud mental.
Une brechas culturales al emplear los recursos de la comunidad e
intrpretes apropiados.
Proporciona educacin intensiva y continua a los pacientes, sus
familiares y al personal que est al cuidado de estos.
Coordina el monitoreo de la respuesta clnica y de la toxicidad, as
como la comunicacin de los resultados al personal de salud a cargo
del paciente.
Coordina la atencin mdica prestada por profesionales de salud
privados, consultores mdicos y la clnica de TB.
Con respecto a las prcticas de control de infeccin, es el intermediario entre familias, profesionales de salud e instituciones.
Realiza investigaciones de contacto y hace seguimiento del tratamiento de contactos.
Trabaja con profesionales de salud, farmacias, agencia de pagos a
terceros y compaas farmacuticas para asegurar un suministro
constante de medicamentos.
El coordinador de caso puede ser el primer miembro del equipo en
detectar las banderas rojas que pueden indicar que existe riesgo mayor
para el fracaso teraputico. El coordinador de caso debe alertar al mdico y al
equipo tratante si observa lo siguiente:
No adherencia al tratamiento
No adherencia a las indicaciones para el control de la infeccin
Incumplimiento a las citas
Falta de incremento de peso
Falta de conversin de cultivos, etc.
216
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Referencias
Agerton TB, Valway SE, Blinkhorn RJ, et al. Spread of strain W, a highly drug-resistant strain of Mycobacterium tuberculosis, across the United States. Clin Infect Dis. 1999;29(1):85-92.
Behr MA, Warren SA, Salamon H, et al. Transmission of Mycobacterium tuberculosis from patients
smear-negative for acid-fast bacilli. Lancet. 1999;353(9151):444-449.
Blumberg HM, Burman WJ, Chaisson RE, et al. American Thoracic Society/Centers for Disease Control
and Prevention/Infectious Diseases Society of America. Treatment of tuberculosis. Am J Respir Crit
Care Med. 2003;167(4):603-662.
Boutotte J. A strong nursing role in tuberculosis control. Int Nurs Rev. 1999;46(6):179-180.
Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in health-care settings. MMWR 2005; 54 (No. RR-17).
Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for the investigation of contacts of persons with
infectious tuberculosis: recommendations from the National Tuberculosis Controllers Association and
CDC. MMWR 2005; 54 (No. RR-15, 1-37).
Cole B. Fundamentals of tuberculosis case management. Tuberculosis Case Management and Contact
Investigation Course. Francis J. Curry National Tuberculosis Center. December 9, 1997.
Drobniewski F, Balabanova Y, Ruddy M, et al. Rifampin- and multidrug-resistant tuberculosis in Russian
civilians and prison inmates: dominance of the Beijing strain family. Emerg Infect Dis. 2002;8(11): 13201326.
Farmer P, Kim JY. Community based approaches to the control of multidrug resistant tuberculosis: introducing DOTS-plus. BMJ. 1998;317(7159):671-674.
Francis J. Curry National Tuberculosis Center, 2007: Tuberculosis Infection Control: A Practical Manual
for Preventing TB,. Available at: www.nationaltbcenter.edu/TB_IC/ Accessibility verified January 9, 2008.
International Air Transport Association, 2006. Suspected Communicable Disease: General Guidelines
for Cabin Crew. Available at: www.iata.org/nr/rdonlyres/dd29d97f-0e8c-4cbd-b575-1f5067174941/0/
guidelines_cabin_crew_112006.pdf. Accessibility verified January 9, 2008.
Kritski AL, Marques MJ, Rabahi MF, et al. Transmission of tuberculosis to close contacts of patients
with multidrug-resistant tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med. 1996;153(1):331-335.
Lee JW. Time bomb: multidrug-resistant tuberculosis. Geneva: WHO; 2002. Stop TB News, Issue 7.
Mitnick C, Bayona J, Palacios E, et al. Community-based therapy for multidrug-resistant tuberculosis in
Lima, Peru. N Engl J Med. 2003;348(2):119-128.
Palacios E, Guerra D, Llaro K, Chalco K, Sapag R, Furin J. The role of the nurse in the community-based
treatment of multidrug-resistant tuberculosis (MDR-TB). IJTLD. 2003;7(4):343-346.
Schaaf HS, van Rie A, Gie RP, et al. Transmission of multidrug-resistant tuberculosis. Pediatr Infect Dis
J. 2000;19(8):695-699.
Schaaf HS, Vermeulen HA, Gie RP, Beyers N, Donald PR. Evaluation of young children in household
contact with adult multidrug-resistant pulmonary tuberculosis cases. Pediatr Infect Dis J. 1999;18(6):
494-500.
Seaworth BJ. Multidrug-resistant tuberculosis. Infect Dis Clin North Am. 2002;16(1):73-105.
Sepkowitz KA. How contagious is tuberculosis? Clin Infect Dis. 1996;23(5):954-962.
Teixeira L, Perkins MD, Johnson JL, et al. Infection and disease among household contacts of patients
with multidrug-resistant tuberculosis. IJTLD. 2001;5(4):321-328.
van Rie A, Warren RM, Beyers N, et al. Transmission of a multidrug-resistant Mycobacterium tuberculosis strain resembling strain W among noninstitutionalized, human immunodeficiency virus-seronegative patients. J Infect Dis. 1999;180(5):1608-1615.
World Health Organization, 2006. Tuberculosis and Airline Travel: Guidelines for Prevention and Control,
2nd Edition. Available at: http://whqlibdoc.who.int/hq/2006/WHO_HTM_TB_2006.363_eng.pdf.
Accessibility verified January 9, 2008.
Manejo de casos
217
218
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Aspectos legales
y ticos
Referencias . . . . . . . . . . . . 226
219
Todos los estados tienen leyes especficas para el control de la TB. El gobierno federal, a
travs del Public Health Service Act (PHSA), tambin est autorizado a tomar medidas
para prevenir la introduccin y diseminacin de enfermedades transmisibles provenientes
de otros pases a los Estados Unidos, as como tambin entre sus estados (Title 42, United States Code Section 264; Section 361 de la PHSA). Los Centros para el Control y la
Prevencin de Enfermedades (CDC), a travs de la Divisin de Migracin Global y de
Cuarentena; tienen el poder de detener, examinar mdicamente y responder de manera
acorde a las personas de quien se sospecha son portadoras de una enfermedad transmisible. Esto incluye el No abordar/Do Not Board (cuando se viaja por avin) y Vigi-
220
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
lancia fronteriza/Border Look-out (al cruzar la frontera, no por avin); medidas definidas
por el Departamento de Seguridad Nacional (Homeland Security) de los Estados Unidos.
Este instrumento restringe los viajes a aquellos identificados como portadores de una
enfermedad transmisible de importancia para la salud pblica o una enfermedad que
requiere cuarentena.
El ejercicio de los poderes otorgados por estatuto para controlar el comportamiento de las personas con TB debe atenuarse no slo con la pregunta Es
legal?, sino tambin con Es tico?.
Junto con el ejercicio de la autoridad en salud pblica existe una lucha inherente entre
dos principios muy importantes que es necesario equilibrar: La autonoma individual y la
proteccin de la salud pblica.
Derecho a la privacidad
Transmisin de la TB
Derecho a la libertad y a la
autodeterminacin
Contra
Desarrollo y propagacin de la
TB frmacorresistente
Fundamento tico
El contexto tico de salud pblica es distinto al de la mayora de la medicina. En tica
mdica, uno equilibra los riegos del paciente con el beneficio que obtendr dicho paciente de la intervencin propuesta. En salud pblica, mientras el riesgo (la prdida de privacidad) es del paciente como individuo, el beneficio es tanto para l como para toda la
sociedad.
Fu n dam en to tic o
221
Prdida de derechos
Imposicin desigual de restricciones/intervenciones
Falta de notificacin de consecuencias legales u oportunidad para objetar las
rdenes de salud
Falta de asesora legal debido a la falta de voluntad de los representantes legales
para acercarse a un paciente infeccioso, en especial de la TB multifrmacorresistente.
Los riegos del paciente pueden minimizarse si las intervenciones de control de la TB se
efectan en el contexto de un fundamento tico en el cual las intervenciones:
Son fundamentadas por evaluaciones individualizadas con base cientfica (algunas
veces faltan en el caso de tratamiento y transmisin de TB frmacorresistente)
Identifican y minimizan la carga para el paciente basndose en un rango de intervenciones que parten de menos a ms restrictivas
Se implementan equitativamente y minimizan la injusticia social o la discriminacin.
Prioridades legales
Dentro de las prioridades legales para los programas de control de TB estn el asegurarse que:
Los casos activos de TB sean identificados, evitar que contine la transmisin y que
reciban el tratamiento apropiado
Las personas en riesgo de haber sido infectadas por exposicin reciente sean identificadas, evaluadas para la presencia de la infeccin y reciban el tratamiento
requerido
Las personas en alto riesgo de tener la infeccin o la enfermedad de TB se sometan
a los exmenes en forma apropiada y se les proporcione acceso a atencin
mdica.
222
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Aunque existen variaciones en los estatutos de control de TB entre los estados, en general, las leyes especficas para el control de TB aparecen entre la primera y la segunda de
sus prioridades. Entre los poderes legales usualmente delegados a las autoridades de
salud pblica figuran la exigencia de reportar, emitir rdenes de presentacin a las personas cundo y dnde se les solicite y emitir rdenes de permanecer aisladas y/o detenidas para tratamiento.
223
224
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Resumen
Muchos mdicos no se sienten cmodos con las discusiones sobre el
uso de los recursos legales para forzar a los pacientes a adherirse a
los esquemas de tratamiento.
Los pacientes con tuberculosis MDR pueden tener ms dificultad para
adherirse a los esquemas de tratamiento prolongados y complejos que
los pacientes con TB frmacosusceptible.
Los pacientes con TB, y en particular los pacientes con TB
frmacorresistente, presentan un riesgo para las otras personas de la
comunidad con las que pueden entrar en contacto.
Mientras que el mdico se enfoca en un paciente, el departamento de
salud pblica debe considerar, por mandato legal, su responsabilidad
de proteger la salud pblica. Afortunadamente, estas dos casi nunca
entran en conflicto.
Las autoridades de salud pblica confan plenamente en que los
profesionales de salud notifiquen los casos de TB y, en forma
apropiada, evalen y den tratamiento a las personas con o expuestas a
TB.
Con frecuencia los mdicos no tienen los mismos recursos que un
departamento de salud para abordar totalmente las necesidades y
barreras psicosociales de un paciente para seguir el tratamiento.
Trabajando en forma conjunta, el mdico y el departamento de salud
pueden resolver las necesidades de la mayora de los pacientes.
En el caso de que existan pacientes que a pesar de todos los esfuerzos
para eliminar sus barreras continan siendo un riesgo para el pblico,
se necesitan opciones ticas y legales para asegurar que esos
pacientes no sigan poniendo en riesgo a otros en la comunidad.
RESUMEN
225
Referencias
Bayer R, Dupuis L. Tuberculosis, public health, and civil liberties. Annu Rev Public Health. 1995;
16:307-326.
Coker R. Public health, civil liberties, and tuberculosis. BMJ. 1999;318(7196):1434-1435.
Coker R. Tuberculosis, non-compliance and detention for the public health. J Med Ethics. 2000;26(3):
157-159.
Gasner MR, Maw KL, Feldman GE, Fujiwara PI, Frieden TR. The use of legal action in New York City to
ensure treatment of tuberculosis. N Engl J Med. 1999; 340(5):359-366.
Kass NE. An ethics framework for public health. Am J Public Health. 2001;91(11):1776-1782.
Lerner BH. Catching patients: tuberculosis and detention in the 1990s. Chest. 1999;115(1):236-241.
Markel H, Gostin LO, Fidler DP. Extensively drug-resistant tuberculosis. An isolation order, public health
powers, and a global crisis. JAMA. 2007;298(1):83-86.
Oscherwitz T, Tulsky JP, Roger S, et al. Detention of persistently nonadherent patients with tuberculosis. JAMA. 1997;278(10):843-846.
Regulations to Control Communicable Diseases. 42 USC 264 (2005).
Simpson JB, Graff S, Ashe M. California Tuberculosis Control Law [paper]. 2003. Available at: http://
www.phlaw.org/docs/tb_law_paper.pdf. Accessibility verified January 9, 2008.
226
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Manejo de contactos
Desafos . . . . . . . . . . . . . . 228
Principios generales. . . . . 231
Resumen de
las opciones . . . . . . . . . . . 232
Variables
a considerar . . . . . . . . . . . 232
Opciones
de tratamiento . . . . . . . . . 233
Tratamiento en nios . . . . 237
Profilaxis de ventana . . . . 238
Seguimiento . . . . . . . . . . . 238
Referencias . . . . . . . . . . . . 239
227
228
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
DESAFOS
Manejo de contactos
229
menores a 17 aos de edad. Adems, los CDC sugieren precaucin en contactos cercanos que estn en particular riesgo para la progresin a la enfermedad de TB (nios menores a 5 aos de edad e individuos inmunocomprometidos). As como en la prueba
cutnea, un resultado negativo de IGRA no descarta una infeccin latente de TB
en etapa temprana e incluso enfermedad de TB, hecho que es particularmente
importante en estas poblaciones de alto riesgo.
Con la la prueba de QFT-GIT y la reciente aprobacin del FDA de la prueba T-SPOT>TB,
se publicarn lineamientos revisados por los CDC, la Sociedad Americana del Trax (ATS)
y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas Americana (IDSA). Aunque la prueba de
QFT-G se puede utilizar para la investigacin de contacto en los Estados Unidos, vale la
pena recordar algunas advertencias: 1) No hay datos sobre el uso de IGRAs para
investigar contactos de los casos de tuberculosis MDR; 2) IGRAs no proporciona
ninguna informacin en relacin a si los contactos estn o no infectados con la misma
cepa de M. tuberculosis que el caso ndice; 3) IGRAs no proporciona ninguna informacin
acerca de si los contactos estn o no infectados con cepas frmacosusceptibles o frmacorresistentes (por lo tanto, no ayuda en seleccionar el esquema de tratamiento para
infeccin latente de TB); 4) IGRAs no ofrece ninguna ayuda para distinguir entre la
infeccin latente y la enfermedad de TB; y 5) Debido a la preocupaciones sobre la
sensibilidad subptima, IGRAs no se debe utilizar como recurso nico para descartar la
enfermedad de TB en contactos. Esto es particularmente relevante para los subgrupos
de alto riesgo tales como contactos VIH positivos y en nios.
230
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Manejo de contactos
231
Los contactos
de un paciente
con TB frmacorresistente
deben ser
reevaluados
continuamente
ya que el
perodo de
infectividad
pudiera
ser ms
prolongado.
El rango de opciones de tratamiento para contactos a pacientes con tuberculosis MDR incluye:
Tratamiento con 2 o ms medicamentos a los cuales el organismo es
susceptible.
Monoterapia con una fluoroquinolona (esta opcin la utilizan algunos
expertos y no est incluida en los lineamientos nacionales actuales).
Monitoreo clnico por 2 aos sin medicamentos siempre que la evaluacin en serie sea factible.
INH nicamente (para pacientes con probabilidad de haber sido infectados por microorganismos frmacosusceptibles previa exposicin al
caso de TB frmacorresistente).
La duracin recomendada del tratamiento es por lo general entre 6 y 12
meses.
Los expertos coinciden que, independientemente de la decisin de tratar
al paciente o de la opcin de tratamiento seleccionada, es importante:
1) Hacer seguimiento de aquellos que se presume tienen infeccin
de tuberculosis MDR por un mnimo de 2 aos a partir de la
exposicin. 2) Educar al paciente acerca de los signos y sntomas
de la TB, en caso de que progrese a enfermedad activa.
Aunque existen recomendaciones especficas para el tratamiento de la TB
frmacorresistente, estas son muy empricas, por lo cual todos los esquemas deben individualizarse.
La utilizacin de la vacuna con el bacilo Calmette-Gurin (BCG) debe considerarse para infantes y nios con pruebas cutneas negativas que estn
bajo una exposicin continua a tuberculosis MDR y que no pueden apartarse de esa exposicin.
Variables a considerar
Cuando se disea un protocolo para tratamiento de contactos de TB frmacorresistente,
deben considerarse las siguientes variables:
Patrn de susceptibilidad a los medicamentos del aislado de M. tuberculosis del
probable caso fuente.
Grado infeccioso del caso fuente de tuberculosis MDR, el cual puede evaluarse
con:
Estado de la baciloscopa y el cultivo
Presencia o ausencia de enfermedad cavitaria
El sitio involucrado (pulmonar o larngeo contra otros sitios)
Evidencia de transmisin a otros contactos.
Cercana e intensidad de la exposicin a la tuberculosis MDR, la cual puede evaluarse documentando las horas de exposicin acumulada y sitios de exposicin
(Ej.: Interior contra al aire libre, ventilacin, etc.)
232
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
TB frmacorresistente: Opciones de
tratamiento
El tratamiento de contactos depende del patrn de resistencia del aislado del caso fuente. Los lineamientos actuales sugieren el uso de dos medicamentos para los cuales el
aislado es susceptible. Las siguientes son algunas sugerencias que pudieran ser utilizadas en algunas circunstancias, sin embargo el tratamiento debe ser siempre individualizado para cada caso.
variables a c on siderar
Manejo de contactos
233
TABLA 1.
Patrn de resistencia
INH y RIF
Cicloserina/PAS o PAS/etionamida*
o etionamida/cicloserina
Duracin de la terapia
Los lineamientos nacionales sugieren tratamiento de la infeccin latente de tuberculosis MDR por 6 a12 meses.
Infectados con VIH, nios y otros individuos con riesgo mdico deben recibir 12
meses de tratamiento (se han visto casos de tuberculosis MDR en nios despus
de 9 meses de tratamiento para la infeccin latente de tuberculosis MDR).
Individuos de bajo riesgo deben recibir por lo menos 6 meses de tratamiento.
234
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
En Texas, la
ciudad de
Nueva York, el
condado
Orange,
California y la
ciudad de
Gnova en
Suiza; las
experiencias
indican un alto
riesgo de
hepatitis e
intolerancia a
las fluoroquinolonas y PZA.
Manejo de contactos
235
INH sola
Est comprobado que sirve para disminuir la probabilidad de progreso a enfermedad activa si existe infeccin con una cepa frmacosusceptible
Se usa para contactos con historia previa de infeccin latente de TB no tratada
Se usa para contactos con baja probabilidad de infeccin con tuberculosis MDR
Se considera para contactos de casos con bajo nivel de resistencia a la INH. Puede
utilizarse dos veces por semana con Terapia Directamente Observada (DOT) y/o, en
estos casos, con un segundo medicamento. Preguntar al laboratorio cul es el nivel
de resistencia a la INH (porcentaje de resistencia con el mtodo de proporcin,
concentracin inhibitoria mnima [MIC], o concentraciones estudiadas).
No es eficaz para el tratamiento de infeccin latente de tuberculosis MDR.
Otros posibles tratamientos incluyen:
INH, levofloxacina o moxifloxacina y un tercer medicamento
INH y levofloxacina o moxifloxacina.
Adherencia y monitoreo
Los contactos con casos de TB activa deben recibir tratamiento por medio de DOT
si los recursos locales lo permiten, en especial, aquellos en alto riesgo de progreso
de la enfermedad o de no adherencia.
Los individuos que reciben tratamiento para la infeccin latente de TB frmacorresistente deben ser monitoreados muy de cerca y proporcionndoles apoyo cuando
se presentan efectos colaterales.
Los efectos colaterales deben tratarse en forma sintomtica y con intensidad, pues
hay pocas opciones alternas disponibles.
En pacientes recibiendo fluoroquinolonas por perodos prolongados, son comunes
la artralgia y mialgia. La opinin experta sugiere que darle al paciente das de gracia
sin medicamento alivia los sntomas y facilita el completar el tratamiento.
236
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Los nios
preescolares
y los
adolescentes
estn
en mayor
riesgo de
desarrollar la
enfermedad
una vez
infectados,
por lo tanto,
si estn
expuestos a
un individuo
con TB, su
evaluacin y
tratamiento
deber ser
ms agresivo.
La ciprofloxacina recibi en forma reciente licencia para el tratamiento de la infeccin del tracto urinario en nios. Existen disponibles suspensiones lquidas de ciprofloxacina y de levofloxacina.
En el reporte Sudafricano, 32 nios recibieron ofloxacina para el tratamiento de la
tuberculosis MDR durante 6 a12 meses, sin desarrollar artropata (edades entre 7 a
36 meses).
Los nios pequeos con presumible infeccin latente de tuberculosis MDR deben tratarse con 2 a 3 medicamentos por 12 meses, incluyendo una fluoroquinolona cuando sea
apropiado. Si se usa una fluoroquinolona, se debe obtener un consentimiento firmado
por parte de los padres indicando que estn informados de esto. Las familias deben ser
informadas acerca de los riesgos y advertrseles sobre la vigilancia estricta de cualquier
dolor en las articulaciones, hinchazn, o disminucin en el rango de movimiento.
tratam ien to en n i os
Manejo de contactos
237
Profilaxis de ventana
La profilaxis de
ventana para
tuberculosis
MDR
normalmente
consiste en
administrar INH
a los contactos
de TB
susceptibles
a la INH; o
administrar RIF
a contactos de
TB resistentes a
la INH y
susceptibles
a RIF.
Seguimiento de contactos de
tuberculosis MDR
Es esencial educar en forma cuidadosa a los contactos que no han recibido
tratamiento y a aquellos que terminan un tratamiento de infeccin latente de tuberculosis MDR, acerca de los sntomas de la TB haciendo nfasis en la necesidad de
una pronta evaluacin mdica si estos se presentan.
Los pacientes que no han recibido tratamiento para infeccin latente de tuberculosis MDR, debern ser evaluados por sintomatologa, examen fsico y radiografa de
trax cada 3 a 6 meses durante 2 aos.
Dada la falta de datos sobre la eficacia del tratamiento de la infeccin latente de
tuberculosis MDR, algunos expertos recomiendan la evaluacin y revisin de sntomas con o sin radiografas de trax cada 6 meses por un perodo de 2 aos
despus de haber completado el tratamiento. Especial nfasis deber hacerse en
contactos de alto riesgo (VIH y otras personas inmunocomprometidas, nios menores de 5 aos y convertidores de prueba cutnea).
238
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Resumen
Se puede utilizar IGRAs en lugar de la prueba cutnea en la investigacin de
contactos, pero la importancia de las conversiones y reversiones que se observan
despus de una exposicin reciente se desconoce.
Pese a que es altamente deseable prevenir los casos de tuberculosis MDR a
travs del tratamiento de infeccin latente de TB y uso de la profilaxis de
ventana, existen datos limitados de su eficacia y falta de consenso entre los
expertos para guiar a los clnicos.
El tratamiento de la infeccin latente de TB debe considerarse particularmente
para pacientes en alto riesgo de progreso a TB activa.
Se requiere una investigacin de contacto cuidadosa para determinar el tiempo
de infeccin. Los pacientes que tienen una prueba cutnea positiva previa tienen mayor
probabilidad de estar infectados con una cepa susceptible y deben tratarse con INH.
Los tratamientos recomendados incluyen 2 medicamentos a los que el aislado
del caso fuente es susceptible, por un perodo de 6 a 12 meses. Algunos expertos
recomiendan para ciertos casos, la monoterapia con una fluoroquinolona a la que el
aislado es susceptible.
Los nios pequeos y pacientes que estn inmunocomprometidos deben
tratarse con 2 medicamentos por lo menos durante 12 meses.
Para algunos pacientes, puede considerarse el monitoreo clnico sin tratamiento.
Todos los pacientes expuestos deben monitorearse sintomatolgicamente y
radiogrficamente por lo menos durante 2 aos en busca de evidencia de TB
activa.
Referencias
American Thoracic Society. Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection.
MMWR. 2000;49(RR-6):1-51.
Bayona J, Chavez-Pachas AM, Palacios E, Llaro K, Sapag R, Becerra MC. Contact investigations as a
means of detection and timely treatment of persons with infectious multidrug-resistant tuberculosis. Int
J Tuberc Lung Dis. 2003;7(12, Suppl 3):S501-509.
Centers for Disease Control and Prevention. Management of persons exposed to multidrug-resistant
tuberculosis. MMWR. 1992;41(RR-11):61-71.
Chan ED, Iseman MD. Current medical treatment for tuberculosis. BMJ. 2002;325(7375):1282-1286.
Conover C, Ridzon R, Valway S, et al. Outbreak of multidrug-resistant tuberculosis at a methadone
treatment program. Int J Tuberc Lung Dis. 2001;5(1):59-64.
Farhat M, Greenaway C, Pai M, Menzies D. False-positive tuberculin skin tests: what is the absolute
effect of BCG and non-tuberculous mycobacteria? Int J Tuberc Lung Dis. 2006;10(11):11921204.
Fraser A, Paul M, Attamna A, Leibovici L. Drugs for preventing tuberculosis in people at risk of multipledrug-resistant pulmonary tuberculosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 2.
CD005435. DOI: 10.1002/14651858.CD005435.pub2.
Fraser A, Paul M, Attamna A, Leibovici L. Treatment of latent tuberculosis in persons at risk for multidrug-resistant tuberculosis: systematic review. Int J Tuberc Lung Dis. 2006;10(1):19-23.
Hill PC, Brookes RH, Fox A, Jackson-Sillah D, Jeffries DJ, et al. Longitudinal assessment of an ELISPOT
test for Mycobacterium tuberculosis infection. PLoS Med. 2007;4(6):e192.
Resu m en
Manejo de contactos
239
240
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Apndices
Apndice 1
Apndice 2
Apndice 3
Apndice 4
Apndice 5
Apndice 6
Apndice 7
Apndice 8
Apndice 9
241
En 2005, la Divisin de Eliminacin de la Tuberculosis de los Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades
(CDC) financi cuatro Regional Training and Medical Consultation Centers (RTMCCs). Los RTMCCs estn asignados de
manera regional para cubrir los 50 estados y los territorios estadounidenses. Para mayor informacin refirase a: www.
cdc.gov/tb/rtmcc.htm.
En este apndice se puede encontrar informacin de contacto de los RTMCCs y otros recursos regionales y nacionales.
242
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Ap ndices
243
William Clapp, MD
312-746-6003
clapp_william@cdph.org
2160 W. Ogden Ave., Chicago, IL 60612
244
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Coordinador de Warmline
877-390-6682 (toll-free) 415-502-4700
tbcenter@nationaltbcenter.edu
www.nationaltbcenter.edu
3180 18th Street, Suite 101, San Francisco, CA 94110
Tipos de consulta: Telfono, correo electrnico y conferencias bimensuales de casos de la red de expertos
en tuberculosis MDR.
En su papel de Centro Regional de Entrenamiento y Asesora Mdica de la regin, proporciona asesora
mdica a profesionales de la salud en Alaska California, Hawai, Idaho, Montana, Nevada, Oregon, Utah,
Washington, Wyoming y los territorios de las Islas del Pacfico.
Los pacientes pueden ser enviados a sus instalaciones. Ver Departamento de Salud Pblica de
San Francisco.
Puede proporcionar asesora durante el tratamiento de frmacorresistencia.
Barbara J. Seaworth, MD
210-534-8857, ext. 2489
Barbara.Seaworth@dshs.state.tx.us
www.heartlandntbc.org
23023 SE Military Drive, San Antonio, TX 78218
Ap ndices
245
Tipos de consulta: Asesora mdica y de enfermera para los casos del Condado de Los ngeles.
246
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Diana Nilsen, MD
212-442-9737
dnilsen@health.nyc.gov
225 Broadway, 22nd Floor, New York, NY 10007
Ap ndices
247
Socios en Salud
Partners In Health
Telfono
Correo electrnico
Internet
Direccin
617-432-5256
info@pih.org
www.pih.org
641 Huntington Ave., Boston, MA 02115
248
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Tipos de consulta: Telfono, correo electrnico, consulta en lnea y en persona. Atiende en general todos
los aspectos relacionados con el control de la TB y atencin al paciente
Asesora mdica experta disponible 24 horas al da, siete das a la semana para los 11 estados del sureste
(Alabama, Arkansas, Florida, Georgia, Kentucky, Mississippi, New Orleans, Carolina del Norte, Carolina
del Sur, Tennessee, Virginia), tambin Puerto Rico y las Islas Vrgenes. El enfoque es proporcionar asesora medica y asistencia tcnica a los profesionales de la salud dentro de su regin, apoyar los recursos
existentes dentro de su regin y trabajar en cercana con los programas estatales de control de TB en los
estados mencionados.
Los pacientes que requieren un apoyo complejo en su tratamiento pueden ser enviados a las instalaciones
estatales (hospital de AG Holley) decisin que se toma caso a caso y previo a un acuerdo final entre los dos
programas estatales.
Proporciona asesora mdica en casos de frmacorresistencia y en otros casos complejos y desafiantes,
incluyendo el uso de conferencias de discusin de casos en colaboracin con mltiples profesionales de la
salud a lo largo de la regin sureste, conectados a travs de sistemas de conferencias basadas en la web.
Puede proporcionar asesora mdica para pacientes fuera de su jurisdiccin.
Nota: El Southeastern National Tuberculosis Center puede atender consultas en ingls y en espaol.
Ap ndices
249
CureTB:
Programa Binacional de
Referencia de TB
www.finddiagnostics.org
+ 41-22-710-0590
www.tuberculose.nl
+31-70-416-7222
www.tballiance.org
212-227-7540
250
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Organizacin Panamericana de
la Salud (OPS)
Pan American Health Organization (PAHO)
www.paho.org/english/ad/dpc/cd/tuberculosis.htm
202-974-3000
Socios en Salud
Stop TB Partnership
(bajo el alero de la Organizacin Mundial de la Salud)
www.stoptb.org
+ 41-22-791-4650
Partners In Health`
www.pih.org
617-432-5256
www.path.org
206-285-3500
Organizacin Mundial de la
Salud (OMS)
World Health Organization
www.who.int/en
+ 41-22-791-2111
Ap ndices
251
Los siguientes sitios web son fuentes potenciales de informacin acerca de los distintos protocolos practicados en
pases con altas tasas de inmigracin a Estados Unidos.
Mundial
China
http://www.wpro.who.int/china/sites/stb/
India
http://www.tbcindia.org
http://www.whoindia.org/EN/Section3/Section123.htm
Mexico
http://www.salud.gob.mx
http://www.who.int/countries/mex/en/
Filipinas
http://www.doh.gov.ph/programs/tbcontrol
Federacin
Rusa
http://www.mednet.ru/main/
http://www.eurotb.org/index.htm
http://www.who.int/countries/rus/en/
Vietnam
http://www.moh.gov.vn
http://www.who.int/countries/vnm/en/
252
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Apndices
253
resultado positivo del cultivo puede estar disponible a los 14 das de la recoleccin del espcimen en un paciente
nuevo y se reporta a la jurisdiccin de salud pblica local, al mdico y al laboratorio que lo refriere. La comunicacin
con el laboratorio asegurar que los resultados se reporten de inmediato a quien corresponda.
Cmo puedo darle seguimiento a series de cultivos que se realizan en diferentes laboratorios?
Es aconsejable enviar los cultivos en serie al mismo laboratorio, usualmente el laboratorio de salud pblica estatal o
local. Muchos departamentos de salud pblica y coordinadores de caso tienen acceso directo a los resultados
electrnicos de sus laboratorios, obteniendo tan rpido como sea posible los estados de baciloscopa, cultivo, identificacin y susceptibilidad. En forma adicional, la mayora de los laboratorios de salud pblica repiten automticamente las pruebas de susceptibilidad de los pacientes cuyos cultivos permanecen positivos luego de 3 meses. Al
obtener el seguimiento de cultivos en un mismo laboratorio es posible lograr una mayor eficiencia y ptima comunicacin.
Cmo puedo asegurarme de que se enviaron las muestras adecuadas?
No es posible estar seguro que una muestra es adecuada. Es prudente enviar dos a tres muestras (con un volumen
mnimo entre 5 y 10 ml) cada quince das hasta que se obtenga una baciloscopa negativa. Deben recolectarse al
menos dos muestras cada mes hasta que el paciente obtenga cultivos negativos consistentes. Si hubiera alguna
duda acerca de la calidad de la muestra, obtenga esputo inducido del paciente y enve siempre dos muestras recolectadas con 8 a 24 horas de diferencia.
Se harn las pruebas de susceptibilidad en forma inmediata?
Algunos laboratorios de micobacteriologa requieren una solicitud adicional del mdico tratante para realizar pruebas
de susceptibilidad. Contacte a su laboratorio para agilizar esta prueba.
A dnde se enviar el aislado si el laboratorio no realiza pruebas de susceptibilidad en sus instalaciones?
Ser enviado en forma automtica? De qu manera va a compartir el laboratorio los resultados
conmigo?
Los contratos entre el hospital o la agencia/aseguradora responsable de realizar el pago y los laboratorios, determinarn dnde se realizarn las pruebas de susceptibilidad. El laboratorio de referencia informar los resultados al
laboratorio referente.
Cul es el panel de medicamentos que se estudia inicialmente?
Por rutina, se realiza la prueba al menos para la isoniazida (INH), rifampicina (RIF), pirazinamida (PZA) y etambutol
(EMB). Si un laboratorio intenta no seguir estas pruebas rutinarias, deber buscar autorizacin por parte de Jefe de
Programa de TB. Algunos laboratorios pueden incluir la estreptomicina en su panel inicial y algunos pueden no realizar la prueba de susceptibilidad para la PZA. Si est disponible en el laboratorio y se sospecha frmacorresistencia,
solicite ensayos moleculares de prueba rpida de sedimento de esputo o cultivo en caldo.
Puedo solicitar que se hagan pruebas de frmacorresistencia para los medicamentos de segunda lnea tan
pronto como se detecte crecimiento?
Si se sospecha la frmacorresistencia, se debe informar al laboratorio al momento de la entrega de las muestras
para que los exmenes de los medicamentos de segunda lnea se realicen de manera simultnea a los de primera
lnea. Si est disponible en el laboratorio y se sospecha frmacorresistencia, solicite ensayos moleculares de prueba
rpida de sedimento de esputo o cultivo en caldo.
Cmo puedo convenir recibir los resultados tan pronto como estn disponibles?
Algunos laboratorios realizan pruebas confirmatorias antes de entregar resultados. Es de mucho valor saber si
BAAR est creciendo an antes que se realice la identificacin. Es til tambin saber que el organismo es del complejo de M. tuberculosis (con frecuencia ste es el alcance de la especificacin de la especie), incluso si el laborato-
254
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
rio intenta especificar la especie del aislado en su totalidad. El laboratorio debe saber que usted desea que se le
informe si encuentra frmacorresistencia por mtodos de caldo de cultivo antes de que esta sea confirmada por el
laboratorio de referencia o que se confirme por otro mtodo.
Cmo puedo acordar que se haga un panel ms amplio de pruebas de susceptibilidad a los
medicamentos?
Muchos laboratorios tienen contratado un laboratorio regional de referencia para realizar pruebas de confirmacin o
pruebas ms amplias. En el caso de muchos laboratorios comerciales y algunos de salud pblica, la lista de medicamentos de segunda lnea analizados puede ser muy limitada. En el caso de una resistencia amplia, se puede
necesitar incluir muchos medicamentos de segunda y tercera lnea que permita disear un esquema de tratamiento
para su paciente. Si bien deben evitarse gastos innecesarios, tambin deben llevarse a cabo las pruebas apropiadas
en forma expedita. Solo un grupo muy reducido de laboratorios realizan pruebas exhaustivas para medicamentos
de segunda y tercera lnea.
Un dilogo abierto con el personal del laboratorio facilita la pronta comunicacin de resultados y una
evaluacin ms completa y eficiente del aislado del paciente.
Apndices
255
256
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Aislados de
medio slido o
caldo
Tipologa de cepa de TB
Identificacin de especies de
micobacteria por HPLC o
AccuProbes
SM estreptomicina
Ninguno
Servicios
completos a
disposicin de
residentes de
California
Informacin de contacto
Costo
Aislados de
medio slido o
caldo
Al menos
1 o ms
baciloscopas
positivas, aislados
de sedimentos
procesados por
NALC-NaOH de
medio slido o
caldo
Laboratorio de
Enfermedades
Microbiolgicas del
Departamento de
Salud Pblica de
California
Aislados de
medio slido o
en caldo
Laboratorio
Requisitos
Para mayor informacin contacte a su laboratorio de salud pblica estatal o local, a su laboratorio
del hospital o a su laboratorio comercial
Apndices
257
Para residentes
fuera de Florida
contacte a David
Ashkin, MD, al
1-800-4TB-INFO
1-800-482-4636
Servicio
completo
disponible slo
para residentes
de Florida
Costo
continuacin
SM estreptomicina
1217 Pearl St
Jacksonville, FL 32202
susan_dean@doh.state.fl.us
904-791-1630
FAX: 904-791-1633
Susan Dean
Medical Laboratory Scientist IV
Informacin de contacto
Muestras clnicas
Alcuotas de
caldo
Tubos inclinados
de agar LJ/
Middlebrook
Alcuotas de
caldo
Cultivo puro en
tubos inclinados
de agar
LJ/Middlebrook
Muestras clnicas
Alcuotas de
caldo
Tubos inclinados
de agar
LJ/Middlebrook
Requisitos
Baciloscopa y deteccin de
crecimiento, identificacin de
especies, amplificacin de cido
nuclico del complejo M.
tuberculosis en muestras
respiratorias de diagnstico
Departamento de
Salud Pblica de
Florida.
Departamento de
Laboratorios,
Jacksonville
Seccin de
Micobacteriologa
Laboratorio
258
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Muestra en caldo de
cultivo (de preferencia al
menos 3 ml) Tubos
inclinados de LJ
Ttipologa de cepa de TB
Gratis para
todos los
residentes en
Nueva York
Costo
Muestras clnicas
Muestra en caldo de
cultivo (de preferencia
con al menos 3 ml).
Tubos inclinados de LJ
Muestra en caldo de
cultivo (de preferencia
con al menos 3 ml)
Tubos inclinados de LJ
Centro Wadsworth
Muestras clnicas.
Pueden enviarse como
parte del programa NYS
FAST TRACK (elegibilidad: Diagnstico
reciente, baciloscopa
positiva o alta posibilidad de TB y/o sospecha
de frmacorresistencia)
Muestra en caldo de
cultivo (de preferencia
con al menos 3 ml)
Tubos inclinados de LJ
Departamento de
Salud Pblica del
Estado de Nueva
York
Requisitos
Laboratorio
continuacin
SM estreptomicina
www.wadsworth.org
Street address:
120 New Scotland Avenue
Albany, NY 12208
518-474-2196
FAX: 518-408-2264
vee01@health.state.ny.us
Informacin de contacto
Apndices
259
Gratis para
pacientes del
programa de
Eliminacin de
TB en Texas.
Los otros
hospitales y
pacientes
debern pagar
por los servicios
Costo
continuacin
SM estreptomicina
www.dshs.state.tx.us/lab
512-458-7342
FAX 512-458-7167
Denise.dunbar@dshs.state.tx.us
Denise Dunbar
Mycobacteriology/Mycology Group Manager
Informacin de contacto
Tubos inclinados
de LJ o tubos
inclinados de
agar
Middlebrook
Cultivos en
caldo
Muestras
clnicas
Departamento de
Salud Pblica del
Estado de Texas
Grupo de
Micobacteriologa/
Micologa
Requisitos
Laboratorio
260
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Tubos inclinados de LJ
Caldo de MGIT
(preferible tubos
inclinados)
Sedimento de esputo,
al menos 0.5 ml con
baciloscopa (+)
(1+ o mayor)
Tipificacin de cepas de TB
Gratis para
pacientes
del condado
de Los
ngeles
Costo
SM estreptomicina
www.lapublichealth.org/lab/labtb.htm
www.lapublichealth.org/lab/tb-1.htm
562-658-1380
FAX: 562-401-5992
Informacin de contacto
Suero congelado
Tubos inclinados
de LJ
Caldo de MGIT
(preferible tubos
inclinados)
Muestras clnicas
Tubos inclinados
de LJ
Laboratorio de Salud
Pblica del Condado
de Los ngeles
Requisitos
Laboratorio
Apndices
261
MTD y pruebas
de susceptibilidad
son gratis para
residentes de la
ciudad de Nueva
York y de sus 5
condados
Costo
Centros para el
control y
prevencin de
enfermedades CDC
Laboratorio
*Actualmente es:
Chiminyan Sathyaku, PhD
csathyak@health.nyc.gov
212-447-5155
jrazeq@health.nyc.gov
Ninguno
Costo
SM estreptomicina
404-639-2455
Informacin de contacto
Se prefieren
tubos inclinados
de LJ
Se aceptan en
platos o caldo
Requisitos
continuacin
Informacin de contacto
Suero congelado
Tubos inclinados
de LJ
Muestras en
caldo
Muestras
clnicas
Tubos inclinados
de LJ
Muestras en
caldo
Laboratorio de TB
del Departamento
de Salud de la
ciudad de Nueva
York
Requisitos
Laboratorio
262
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Secreciones
respiratorias con
baciloscopa positiva
congeladas o
crecimiento de
cultivo puro
Muestras clnicas
congeladas (esputo/
LCR/tejido, etc.)
Costo
SM estreptomicina
www.focusdx.com
800-445-0185
FAX: 714-484-1296
Informacin de contacto
Suero congelado.
Para revisar las
metodologas y los
requisitos de las
muestras visite el
sitio web
Concentracin teraputica de
medicamento: Ciprofloxacina,
capreomicina, kanamicina,
etionamida, cicloserina, INH, RIF,
PZA, SM, rifabutina, ofloxacina
Tubos inclinados LJ
Muestras en caldo
Platos, siempre que
estn empacadas en
forma segura
Muestras clnicas
Tubos inclinados LJ
Muestras en caldo
Platos, siempre que
estn empacadas en
forma segura
Focus
Diagnostics, Inc.
Requisitos
Laboratorio
Recursos de laboratorio
Apndices
263
PZA pirazinamida
www.saftpak.com
www.cdc.gov/od/ohs/biosfty/shipdir.htm
SM estreptomicina
www.njc.org/research
haga clic en el link de IDPL para acceder a
toda la informacin y descargar una solicitud
para obtener concentraciones teraputicas
de los medicamentos
www.njc.org/research/clinical-labs
303-398-1953
FAX: 303-398-1953
Informacin de contacto
continuacin
RIF rifampicina
El National
Jewish Health
facturar a CO
Medicaid, a la
tarjeta de crdito
del paciente o a
la institucin que
envi la muestra
Para revisar
costos, visite la
pgina Web
Costo
Las siguientes pginas web ofrecen detalles de empaque, rotulado y envo de muestras y cultivos:
Suero congelado
INH isoniacida
Tubos inclinados
LJ
Muestras en
caldo
EMB etambutol
Muestras clnicas
Tubos inclinados
LJ Muestras en
caldo
National Jewish
Health
Requisitos
Laboratorio
LABORATORIOS COMERCIALES
264
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
MIC tpico
( G/ML)para
cepas
susceptibles
Concentracin
en suero
( G/ML)
INH
0.05-0.2
0.2
RIF
0.5
10
1.0
PZA
20
45
NR*
100
100
300
200
EMB
1-5
2-5
25-50
2/10
2/6
1-50
30
10
1.25
Kanamicina
14-29
Cicloserina
5-20
20-40
NR*
NR*
Etionamida
0.6-2.5
2-20
1.25
7.5
Rifabutina
0.06-8
0.2- 0.5
0.5-1
0.5
Amikacina
16-38
Oflaxacina
0.5-2.5
3-11
Agente
micobactericida
7H10
bajo
/alto
BACTEC
460TB
12B
bajo
/alto
MGIT
960
bajo
/alto
VersaTREK
bajo
/alto
MB/BacT
ALERT
3D
Agentes primarios
/1
/10
0.1
2.5
/0.4
0.1
/0.4
/7.5
/0.4
0.1
/8.0
5.0
Agentes secundarios
SM
Capreomicina
PAS
/4
8.0
Agentes alternos
La concentracin crtica es el nivel de medicamento que inhibe una cepa de TB salvaje (una cepa que no ha sido
expuesta a medicamentos contra la TB), pero no suprime en forma apreciable el crecimiento de una cepa resistente.
* NR: No hay recomendaciones.
Adaptado con permiso de Inderlied CB, Pfyffer BE. Antibacterial Agents and Susceptibility Test Methods: Mycobacteria. En: Murray PR, Baron EJ, Jorgensen
JH, Pfaller MA, Yolden RH, American Society for Microbiology. Manual for Clinical Microbiology. 8th edition. Washington, DC: ASM Press; 2003:1158.
Modificado por el Francis J. Curry National Tuberculosis Center and California Department of Public Health, 2004: Drug-Resistant Tuberculosis: A Survival Guide
for Clinicians, [234].
BACTEC y MGIT son marcas registradas de Becton, Dickinson and Company. 2004 BD. MB/BacT ALERT 3D es un producto de Organon Teknika, Boxtel,
TheNetherlands. VersaTREK es una marca registrada de TREK Diagnostic Systems. TREK, 2008.
Apndices
265
266
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Entre las desventajas del ensayo molecular se incluyen sensibilidad baja para algunos
compuestos, el potencial de resultados falsos positivos debido a contaminacin del
tipo amplicon, y la falta de estandarizacin de los ensayos.
Figura 1. Las mutaciones encontradas en el gen 81bp de la M. tuberculosis rpoB que estn asociadas
con la frmacorresistencia de rifampina se localizan entre los codons 507 y 533 (resaltados en gris).
Este ejemplo de secuencia muestra una mutacin comn vista en aislados de frmacorresistencia a la
rifampicina. El Codon 526 (CAC), que codifica el aminocido histidina en aislados sensibles, es reemplazado por el aminocido aspartate (GAC, ver flecha) en esta cepa de TB frmacorresistente.
Ap ndices
267
268
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Mtodo in direc to
Ap ndices
269
270
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Ap ndices
271
2 horas
Amikacina
Capreomicina
Kanamicina*
Estreptomicina
* La kanamicina se determina por medio de un bioensayo. Todos los otros antibiticos deben
suspenderse al menos 24 horas antes de tomar la muestra para kanamicina.
272
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Tabla 2. Tiempos de la toma de muestras sanguneas despus de una dosis por va oral
Nombre del
medicamento
Azitromicina
2-3 horas
Ciprofloxacina
2 horas
Claritromicina
2-3 horas
Clofazimina
2-3 horas
Cicloserina
2-3 horas
6-7 horas
Etambutol
2-3 horas
6-7 horas
Etionamida
2 horas
Isoniacida
1-2 horas
6 horas
Levofloxacina
2 horas
6 horas
Linezolida
2 horas
6 horas
Moxifloxacina
2 horas
Ofloxacina
2 horas
PAS
6 horas
Pirazinamida
2 horas
6 horas
3-4 horas
7 horas
2 horas
6 horas
Rifabutina
Rifampicina
6 horas
* Puede obtenerse una concentracin adicional para evaluar la absorcin retardada, o calcular
la vida media para recetar en forma ms precisa una dosis de medicamento y el intervalo.
Ap ndices
273
274
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Ap ndices
275
276
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
5. Es apropiado que el paciente tome un tratamiento por auto administracin con las dosis de los medicamentos fraccionadas?
Ver el Captulo 8, Manejo de Casos.
Algunos medicamentos (cicloserina, etionamida y para-aminosalicilato [PAS] en particular) no son tolerados en dosis
nica diaria y deben darse ms de una vez al da (dosis fraccionada). La manera ideal de dar el tratamiento de TB
es por DOT en todas sus tomas, hasta cuando se administran dosis fraccionadas. Con frecuencia a los pacientes
que tienen dificultad en tomar sus medicamentos como dosis nica por DOT, se les hace un favor hospitalizndolos
durante la fase inicial del tratamiento hasta que toleren bien el esquema en casa.
6. Se le puede dar al paciente la dosis de fin de semana mediante terapia auto administrada?
Ver el Captulo 8, Manejo de Casos.
La manera ideal de administrar todo tratamiento para TB frmacorresistentes es por DOT. A veces es necesaria la
hospitalizacin en etapas tempranas del tratamiento. Despus de la mejora clnica y microbiolgica documentada,
algunas jurisdicciones que no cuentan con los recursos locales que permitan DOT de fin de semana, tratarn a los
pacientes con terapia por DOT de 5 das a la semana o con auto administracin durante los fines de semana.
Ap ndices
277
o con poco tiempo de por medio de productos lcteos, anticidos u otro cationes divalentes. Actualmente son
pocos los estudios sobre las dosis de las fluoroquinolonas nuevas (gatifloxacina y moxifloxacina). Por el momento,
las dosis debern limitarse a 400 mg. diarios para evitar la posibilidad de mayor frmacotoxicidad (a menos que las
concentraciones sricas sean supervisadas). En caso de pacientes que estn demasiado enfermos para tomar
dosis entricas, los fluoroquinolonas estn disponibles en presentaciones para administracin intravenosa.
AMINOGLUCSIDOS
1. Cul es la dosis cuando el tratamiento se modifica a dos o tres veces por semana?
Ver el Captulo 4, Fichas Tcnicas de los Medicamentos.
Por lo general, la dosificacin de los aminoglucsidos no se modifica cuando se cambia la terapia de dos a tres
veces por semana, es decir, se administran las mismas dosis que en el tratamiento diario personalizado para cada
paciente (el tratamiento se personaliza segn la edad, funcin renal y, en algunas ocasiones, en la concentracin del
medicamento). Algunos expertos usan dosis ms altas y supervisan cuidadosamente las concentraciones.
2. Cul es la concentracin srica deseada de los medicamentos durante un tratamiento intermitente?
Ver el Captulo 4, Fichas Tcnicas de los Medicamentos.
La concentracin srica deseada de los medicamentos depende de la dosis y el tiempo que se planea utilizar.
3. Por cunto tiempo necesito usar un aminoglucsido?
Ver el Captulo 3, Tratamiento.
En este caso, las opiniones de los expertos varan, ya que no hay ningn dato para apoyar una longitud de tratamiento especfica. Como mnimo, use aminoglucsidos durante 6 meses (ms tiempo si la enfermedad es extensa,
si se retrasa la conversin del cultivo o si los medicamentos alternativos son limitados). Algunos expertos continan
los aminoglucsidos o la capreomicina por el mximo de tiempo que les sea posible (a menos que haya efectos
secundarios que lo impidan) y, para evitar la frmacotoxicidad, utilizan dosis que les permitan alcanzar concentraciones mximas relativamente bajas.
4. Qu aminoglucsido es el que se utiliza con mayor frecuencia?
Ver el Captulo 4, Fichas Tcnicas de los Medicamentos.
El medicamento inyectable se elige tomando en cuenta varios factores: Susceptibilidad del aislado, costo, va de
administracin, disponibilidad de pruebas de monitoreo teraputico y efectos secundarios. Muchos aislados frmacorresistentes son resistentes a la estreptomicina. La amikacina y kanamicina tienen reactividad cruzada y por lo
tanto resistencia casi idntica. La kanamicina y la estreptomicina son los menos caros. Las pruebas de concentracin de amikacina se pueden conseguir fcilmente. La estreptomicina es menos dolorosa en su aplicacin intramuscular, pero est ms asociada a toxicidad vestibular.
5. Un paciente en aminoglucsidos se queja de tinnitus leve. Cmo se supervisa este efecto secundario?
Ver el Captulo 7, Reacciones Adversas.
Los pacientes que reciben agentes inyectables deben ser supervisados con pruebas de audicin y tambin con
pruebas de la funcin vestibular. Los pacientes que presentan tinnitus deben ser evaluados para descartar la posibilidad de que otra cosa sea la causal de este problema. A veces, pacientes que presentan tinnitus aislados pueden
continuar su tratamiento con supervisin sin necesidad de hacer ningn cambio. En los casos que s se requiere
hacer un cambio, puede ser que sea suficiente modificar la terapia a intermitente o bajar la dosis del medicamento
inyectable para disminuir los sntomas (permaneciendo en el rango teraputico apropiado). Si el paciente sufre de
problemas de equilibrio u otros signos o sntomas vestibulares, el medicamento deber ser suspendido. La toxicidad
278
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
vestibular es por lo general irreversible y generalmente es una contraindicacin para continuar el uso de estos medicamentos.
Uso de BCG
1. Es el Bacilo Calmette-Gurin (BCG) indicado para un recin nacido expuesto a una madre con una cepa
de tuberculosis MDR altamente resistente?
Ver el Captulo 5, Situaciones Especiales Embarazo.
La BCG debe administrarse a infantes y nios pequeos que no pueden ser separados de un caso de TB frmacorresistente y para quienes no existe un esquema de tratamiento profilctico prctico. Por lo general hay otras
opciones antes de considerarse el uso de la BCG.
Efectos secundarios
1. Qu hago cundo un paciente tiene nausea, pero es intolerante a la compazine?
Ver el Captulo 7, Reacciones Adversas.
Otras opciones de medicamentos incluyen phenergen, metoclopramide, lorazepam y ondansetron. Adems, puede
considerarse tomar los medicamentos junto con un refrigerio, en diferente horario al de otros medicamentos, dividir
la dosis, etc.
2. Un paciente tomando cicloserina presenta un puntaje alto en la prueba de depresin esta semana. Qu
significa esto?
Ver el Captulo 7, Reacciones Adversas.
Se debe ser extremadamente cuidadoso con pacientes que reciben cicloserina y sufren sntomas de salud mental.
Monitorear las ideas suicidas es algo crucial y el paciente deber ser evaluado por si necesita medicamentos antidepresivos. Se debe realizar una prueba de concentracin teraputica de cicloserina y suspenderse el medicamento hasta que se pueda descartar la toxicidad como causa del problema.
3. Qu debe hacerse con un paciente adolescente tomando fluoroquinolona y que presenta dolor de
mueca bilateral?
Ver el Captulo 7, Reacciones Adversas.
Cuando existe dolor sin una inflamacin del tendn significativa, se puede continuar la terapia usando analgsicos
y reposo. Si existe una inflamacin significativa del tendn, la fluoroquinolona deber suspenderse y se debern
tomar medidas para reducir la inflamacin. El paciente deber evitar realizar ejercicio fsico con el rea afectada.
Control de infeccin
1. Puedo enviar de regreso a su casa a un paciente si otro miembro de la familia (que no est inmunocomprometido) tiene resultados negativos en la prueba cutnea despus de varios meses de exposicin con
el caso?
Ver el Captulo 8, Manejo de Casos.
Los pacientes con tuberculosis MDR debern ser considerados potencialmente infecciosos hasta que tengan 3
cultivos negativos consecutivos. Las decisiones sobre el manejo en casa, reincorporacin a la escuela y/o trabajo,
debern tomarse en conjunto con la autoridad de salud correspondiente y el experto en TB frmacorresistente;
despus de considerar muchos factores referentes tanto a la enfermedad del paciente como al tratamiento y la
situacin particular del hogar.
Ap ndices
279
2. Un paciente ya no tiene tos productiva. Son necesarios los esputos inducidos mensualmente?
Ver el Captulo 6, Monitoreo de Pacientes.
Los lineamientos nacionales sugieren monitoreo de esputo mensual. Algunos expertos recolectan 2 esputos mensuales con 8 a 24 horas aparte para disminuir la probabilidad de resultados falsos negativos. Si es necesario, la
induccin de esputo es indicada en ambos casos; es decir, durante y despus del tratamiento. Los pacientes con
tuberculosis MDR tienen un riesgo mayor de recada y de retraso en la esterilizacin del esputo. Los cultivos positivos persistentes pueden ser un indicador temprano de aumento de la frmacorresistencia y pueden ayudar a determinar la duracin del tratamiento.
Pago
Ver el Captulo 8, Manejo de Casos.
1. Cmo puedo cubrir el costo de los medicamentos con precios altos cuando un paciente no tiene
seguro?
Los trabajadores sociales y los asesores financieros debern, junto con la familia, investigar las opciones disponibles
de agencias que pudieran cubrir su costo. Si al paciente no se le puede conseguir un seguro, pueden buscar otras
opciones en los Programas de Asistencia a Pacientes (PAPs) patrocinados por las compaas farmacuticas. Algunos estados y jurisdicciones grandes tienen programas disponibles para cubrir el costo de los medicamentos de
todos los pacientes con TB.
2. Cmo se puede pagar por la hospitalizacin cuando un paciente no tiene seguro?
Los trabajadores sociales y los asesores financieros debern, junto con la familia, buscar las opciones disponibles
de agencias que pudieran cubrir su costo. Algunos estados y jurisdicciones grandes tienen programas disponibles
para pagar por los servicios de atencin de TB, o tienen instalaciones especficas para el cuidado intrahospitalario
de pacientes con TB. Excluyendo estas opciones, el hospital que pertenece a la red de proteccin local, que es
financiado para proporcionar atencin a indigentes, tendr que admitir al paciente.
3. Es ms caro un agente de administracin intravenosa que una preparacin intramuscular?
La terapia intravenosa es ms cara porque adems del costo del medicamento, la administracin intravenosa
requiere del apoyo adicional de una institucin de salud, etc.
Comunicado de prensa
1. Estamos haciendo una investigacin de contacto en una escuela y sta es muy visible. Necesitamos un
comunicado de prensa?
Un comunicado de prensa puede ser muy til para actualizar a los medios de comunicacin en relacin a los resultados obtenidos en las pruebas, as como para educar al pblico. Algunas jurisdicciones manejan las investigaciones de contacto con xito sin necesidad de involucrar a los medios de comunicacin.
2. Se debe revelar en el comunicado de prensa que la exposicin fue a una cepa de tuberculosis MDR? (Si
lo hiciramos, esto podra crear angustia pblica y aumentar nuestra carga de trabajo)
Si los medios de comunicacin estn implicados, es mejor ser sincero sobre la naturaleza del aislado, pero tambin
se debe declarar que se cuenta con tratamiento para la infeccin latente de TB. Si esto no se declara desde un
principio, lo ms seguro es que se critique esta decisin posteriormente.
280
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Laboratorio
1. Cundo tomo concentraciones sricas de medicamentos?
Ver el Captulo 6, Monitoreo de Pacientes y el Apndice 12, Monitoreo Teraputico de los Medicamentos.
Tome las concentraciones de cicloserina antes de aumentar la dosis del esquema inicial. Tome las concentraciones
de aminoglucsidos, si es apropiado, despus de aproximadamente 2 semanas de la terapia.
2. A cul laboratorio envo muestras para realizar las concentraciones sricas de los medicamentos?
Ver el Apndice 4, Recursos de Laboratorio.
En muchos casos, el seguro del paciente recomendar qu laboratorio realizar las concentraciones teraputicas
de los medicamentos. La mayora de los laboratorios de hospitales grandes realizan concentraciones de amikacina.
Son pocos los laboratorios de referencia que realizan otras concentraciones de medicamentos para la TB.
3. Son tiles o necesarias las concentraciones sricas de los medicamentos (monitoreo teraputico de
medicamentos)?
Ver el Captulo 6, Monitoreo de Pacientes.
A pesar de que hay pocos datos que demuestren que los resultados mejoran con el monitoreo, muchos expertos
en TB frmacorresistente realizan el monitoreo de las concentraciones de los medicamentos de manera rutinaria. En
muchas circunstancias, el monitoreo teraputico de los medicamentos es comn: Las concentraciones de aminoglucsidos en pacientes de los que se conoce una insuficiencia renal, las concentraciones de cicloserina pueden
ayudar a predecir y a minimizar las reacciones adversas en el sistema nervioso central (SNC) y prevenir actividad
convulsiva; y las concentraciones de etambutol (ETB) pueden ser tiles para pacientes con insuficiencia renal. El
monitoreo de otros medicamentos se utiliza segn la presencia de otras condiciones de salud en el paciente, medicamentos concomitantes, nmero de medicamentos en el esquema, preferencia del profesional de salud, etc.
4. Cmo interpreto resultados de susceptibilidad discordantes?
Ver el Captulo 2, Diagnstico.
Hable de los resultados con el laboratorio, repita las susceptibilidades en una segunda muestra y enve una muestra
a un laboratorio de referencia para confirmacin.
5. Cmo clarifico a mi laboratorio que necesito la concentracin srica de cicloserina, no de
ciclosporina?
Dirjase al laboratorio de antemano, escriba a mquina o escriba la peticin muy claramente, y si es necesario, escriba en parntesis: (NO CICLOSPORINA). Nota: Muy pocos laboratorios en el pas realizan concentraciones de cicloserina, mientras la mayora de los laboratorios de hospitales grandes realizan concentraciones de ciclosporina. sto
puede ayudarle para coordinar los envos de esta prueba con su laboratorio.
6. Mtodos moleculares: Qu tan rpidos y exactos son los resultados?
Como un ejemplo, el ensayo molecular de beacon, realizado por el California Department of Public Health Microbial Diseases Laboratory, utiliza la tecnologa de reaccin en cadena de la polimerasa en tiempo real (PCR en tiempo
real) con sondas moleculares para la deteccin rpida de mutaciones asociadas con la resistencia a isoniacida (INH)
o rifampicina (RIF). Los tipos de muestra aceptables son sedimentos concentrados con baciloscopa positiva (al
menos 1+) o crecimiento en medio slido o en caldo. El tiempo medio de retorno para resultados es de 1 a 3 das
despus de recibir la muestra. La sensibilidad de la prueba es de 83% para INH y 97% para RIF. Discuta los resultados con el laboratorio y un experto en TB frmacorresistente antes de poner en prctica un tratamiento basado
en los resultados.
Ap ndices
281
7. Cmo transporto/empaco muestras para enviar al National Jewish que est ubicado fuera del
estado? *
Ver el Apndice 4, Recursos de Laboratorio, www.njc.org y www.saftpak.com.
8. Qu tipo de mensajera uso para enviar muestras fuera del estado?*
Ver el Apndice 4, Recursos de Laboratorio, www.njc.org/research y www.saftpak.com.
* Como se indica en el Apndice 4, desde la publicacin de la segunda edicin de este libro en ingls, el Dr. Chuck
Peloquin, PharmD; ha dejado el National Jewish Health y se ha incorporado a la Universidad de Florida, as mismo
como su laboratorio, el cual est actualmente en operacin y est recibiendo muestras. Para mayor informacin
acerca del laboratorio en UF y cmo enviar las muestras, descargue la forma de solicitud e instrucciones en Requisition Form & Instructions [PDF, 212 K].
9. Cundo el State of California Microbial Diseases Laboratory (MDL) recibe muestras para identificacin
del aislado, tambin se realizan las pruebas de susceptibilidad de manera automtica o se necesita una
peticin adicional?
Se necesita una peticin especfica ya que las pruebas de susceptibilidad no se realizan de manera automtica. Al
momento de la publicacin de la segunda edicin en ingls de esta Gua (2008), el MDL realiza pruebas de susceptibilidad de medicamentos de segunda lnea y primera slo por MGIT. El panel de medicamentos de segunda lnea
incluye levofloxacina, amikacina, capreomicina y etionamida. Verifique la capacidad para realizar pruebas en este
laboratorio a la fecha (la informacin de contacto se encuentra en el Apndice 4, Recursos de Laboratorio).
Cuando est tratando con cualquier laboratorio que est realizando cultivo, pruebas de identificacin y susceptibilidad, siempre debe averiguar si las pruebas de susceptibilidad se realizan de manera automtica y bajo qu circunstancias se realizan las pruebas de susceptibilidad a los medicamentos de segunda lnea. Muchos laboratorios
comerciales tienen contratos que definen estos detalles para sus clientes y para agencias que cubren los pagos. Si
estos detalles no son definidos de antemano pueden ocurrir demoras. A veces el mdico que solicita el cultivo inicial
tendr que solicitar las pruebas de susceptibilidad de primera y de segunda lnea.
10. Por qu las pruebas de susceptibilidad de la pirazinamida (PZA) toman ms tiempo? Existe un mtodo
ms rpido?
Las tcnicas de las pruebas de susceptibilidad en agar de la PZA son difciles ya que requieren un pH bajo. Muchos
laboratorios no los realizan en absoluto. Las pruebas de PZA con el sistema BACTEC TB 460 son consideradas el
estndar de oro. Sin embargo, muchos laboratorios han sustituido el sistema BACTEC TB 460 con el BACTEC
MGIT 960 no-radiomtrico. El tiempo medio de retorno de los resultados para la PZA utilizando el sistema BACTEC
MGIT 960 es de 7 a 10 das.
282
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
2. Para contactos de un caso de tuberculosis MDR con prueba cutnea de tuberculina (PPD) positiva que
se han negado a recibir el tratamiento, con qu frecuencia debern evaluarse los sntomas y cada cunto deber realizarse la radiografa de trax?
Ver el Captulo 10, Manejo de Contactos.
Los contactos que no estn en tratamiento debern ser evaluados cada 3 a 6 meses durante al menos 2 aos.
3. Puede utilizarse un solo medicamento para tratar la tuberculosis MDR?
Ver el Captulo 10, Manejo de Contactos.
Los contactos de bajo riesgo son tratados algunas veces con monoterapia de fluoroquinolona basndose en los
datos de actividad del medicamento in vitro. No existen datos disponibles derivados de estudios controlados con
respecto al tratamiento de contactos de TB frmacorresistente y los actuales lineamientos nacionales recomiendan
el tratamiento de infeccin latente de tuberculosis MDR con 2 medicamentos.
4. En la infeccin latente de TB Cundo se debe suspender un tratamiento de levofloxacina/moxifloxacina
que ocasiona efectos secundarios ambiguos?
Ver el Captulo 7, Reacciones Adversas.
Se deber hacer todo lo posible para mantener el tratamiento en el paciente de manera segura, incluyendo medidas
como reposo y analgsicos. En caso de inflamacin significativa de los tendones deber suspenderse al menos
temporalmente las fluoroquinolonas.
5. Puede utilizarse la moxifloxacina en el tratamiento de la infeccin latente de tuberculosis MDR?
Aunque los programas tienen menos experiencia con el uso de la moxifloxacina, sta tiene excelente actividad
in vitro contra muchas cepas frmacorresistentes y ha sido usada con xito en algunos pacientes.
Ap ndices
283
Admiten a Roberto en el hospital de Administracin de Veteranos local (VA Hospital) con tos y hemoptisis. La radiografa de trax muestra infiltrados extensos en el lbulo superior derecho, lbulos superiores e inferior izquierdo y cavidades en ambos pices. Baciloscopa positiva (4+). Comienza esquema
de tratamiento con isoniazida (INH), rifampicina (RIF), pirazinamida (PZA) y etambutol (EMB). Inicia una
recuperacin clnica lenta. Se le da de alta del hospital 2 semanas despus y es referido al departamento de salud local para continuar su tratamiento.
Este paciente es un hombre de edad avanzada, norteamericano, sin historia previa de tratamiento para
tuberculosis (TB). Un esquema con 4 medicamentos, como se prescribi, es el tratamiento estndar.
15/01/06
El VA enva todas las muestras a un laboratorio central para el cultivo de BAAR. sto hizo que el departamento de salud recibiera con retraso significativo los resultados de la prueba de susceptibilidad. En
15/01/06, se reciben los resultados los cuales reportan que el aislado es resistente a INH, estreptomicina (SM) y EMB; y susceptible a RIF y PZA. Se comienzan dos nuevos medicamentos, capreomicina
y moxifloxacina, y se suspende INH y EMB. Se toman nuevamente muestras de esputo y se envan
para repetir la baciloscopa, cultivo y prueba de susceptibilidad. La baciloscopa an es positiva.
Roberto haba estado por 2 meses bajo un tratamiento en el que nicamente RIF y PZA eran efectivas.
La PZA no se considera un buen medicamento de acompaamiento para RIF porque no previene la
aparicin de frmacorresistencia adquirida. A este punto, haba una probabilidad razonable de haber
desarrollado resistencia a RIF y/o a PZA, especialmente en un paciente con una gran carga bacilar
(enfermedad cavitaria y baciloscopa altamente positiva). Dos medicamentos no son adecuados para
el tratamiento de TB multifrmacorresistente (MDR), y por lo menos debiera agregarse otro medicamento. En este caso se solicit muy acertadamente la repeticin de la prueba de susceptibilidad.
4/3/06
284
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
CASO 1
8/6/06
continuacin
De 6 muestras obtenidas entre 4/3/06 y 8/6/06, 2 resultaron con cultivos positivos. Las pruebas de
susceptibilidad a los medicamentos de segunda lnea reportan resistencia a levofloxacina. A este
punto, se diagnostica a Roberto con TB extremadamente frmacorresistente (XDR).
El esquema debi haberse reforzado en marzo mientras se esperaban los resultados de los cultivos y
la baciloscopa. Roberto segua siendo positivo en sus cultivos y 3 medicamentos no eran suficientes
para prevenir el desarrollo de una resistencia adicional.
18/6/06
En este momento se repite una evaluacin completa, incluyendo la examinacin de 3 muestras y una
radiografa de trax. Existe una mejora en la radiografa de trax pero an presenta huellas de una
cavidad en el pice izquierdo y fibrosis en el pice derecho. Una tomografa de trax de seguimiento
confirma que el principal sitio de actividad de la enfermedad es el pice izquierdo. Se discute la opcin
quirrgica, pero l firmemente rechaza considerarla. Se comienza un nuevo esquema con linezolida,
amikacina, etionamida, cicloserina y para-aminosalicilato (PAS).
sta es una situacin clsica en la cual la ciruga reseccional debe ser considerada. Roberto tiene
tuberculosis XDR y una cavidad residual, que aumenta la probabilidad de la falla o recada teraputica.
l tiene enfermedad predominante unilateral, que aumenta las posibles ventajas de la ciruga. De cualquier manera, todava necesita el esquema de tratamiento ms fuerte que se encuentre disponible y el
uso de la linezolida est justificada (buena actividad in vitro contra la M. tuberculosis pero la posibilidad
de toxicidad es alta). La etionamida, cicloserina y PAS tienen toxicidades gastrointestinales superpuestas, pero ya no hay muchas otras opciones para este paciente.
18/12/06
Roberto no puede tolerar la cicloserina. Se queja de depresin severa y oscilaciones del estado de
nimo incluso con la cicloserina en concentraciones sricas bajas, por lo que es suspendida. Las dos
muestras de esputo recolectadas cada mes tienen resultados negativos en baciloscopa y cultivo desde
mediados de julio de 2006. La creatinina srica aumenta de 1.4 a 1.8 mg/da. La amikacina, que haba
sido disminuida a tres por semana en octubre, ahora se disminuye a dos veces por semana.
La cicloserina tiene efectos secundarios importantes en el sistema nervioso central (SNC) y puede causar la depresin e incluso estados delirantes, y se ha asociado con el suicidio. El medicamento fue
interrumpido apropiadamente. Debido a la resistencia extensa de Roberto, la meta es continuar en lo
posible el agente inyectable por 12 meses post-cultivo, por lo cual es razonable disminuir la frecuencia
a dos veces por semana.
18/7/07
Han pasado 12 meses desde que los resultados del cultivo de Roberto son negativos y l se encuentra bien. Se le suspende la amikacina y se proyecta administrarle por otros 12 meses los medicamentos orales restantes, para completar un total de 24 meses de tratamiento despus de la conversin de
cultivo.
Apndices
285
Lecciones Aprendidas
Si existe la posibilidad de que se haya desarrollado la tuberculosis MDR, debe darse al
paciente un esquema de tratamiento que considere como mnimo 3 medicamentos nuevos y planear un total de 4 a 6 medicamentos a los que sea probable que el aislado sea
susceptible. La PZA es un acompaante poco apropiado para prevenir la aparicin de
frmacorresistencia adquirida en un esquema funcional de 2 medicamentos.
Debe considerarse la ciruga en caso que haya resistencia extensa, cavidades residuales
y enfermedad predominante unilateral. En la experiencia de California, solamente cerca
de la mitad de los pacientes con tuberculosis XDR se han curado. La ciruga puede mejorar esas probabilidades si el paciente es un buen candidato.
Una vez que se pierden las fluoroquinolonas debido a la frmacorresistencia, el tratamiento se hace ms complicado. La linezolida, a pesar de su toxicidad y su precio, se convierte en el principal apoyo del tratamiento. Se debe monitorear cuidadosamente al
paciente para vigilar la supresin de la mdula sea y la neuropata perifrica.
La cicloserina se ha asociado al suicidio y a la depresin severa, as como tambin a los
estados delirantes. La supervisin del estado mental del paciente es crucial. La vitamina
B6 (piridoxina) se utiliza para prevenir convulsiones, pero aparentemente no protege al
paciente contra problemas del estado de nimo.
En el tratamiento de la tuberculosis XDR, cuando el aislado muestra susceptibilidad a
cualquiera de los agentes inyectables, ste debe ser incluido en el esquema y en lo
posible administrarse por 12 meses despus de la conversin de cultivo.
286
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
CASO 2
Olga, mujer de 41 aos de edad, proveniente de Ucrania, est experimentando su segundo
episodio de tuberculosis (TB).
1986
El primer diagnstico de tuberculosis de Olga fue en Ucrania y se le trat con INH, RIF y EMB durante
6 meses y SM diaria por 68 meses. Durante su tratamiento estuvo hospitalizada y sostiene que se
mantuvo adherente. Despus que fue dada de alta, tom INH por 2 aos ms por profilaxis. La frmacosusceptibilidad de este episodio no se conoce.
Qu ms le gustara saber de este episodio?
Se tiene documentacin escrita o copias de las radiografas?
Estuvo hospitalizada durante todo el tiempo? (Ej.: Se le aplicaron todas las dosis?)
Se suspendi alguno de los medicamentos por tolerancia o porque no se consegua?
Cun extensa era su enfermedad y qu tipo de mejora clnica o radiogrfica tuvo?
Por qu recibi por 2 aos ms la INH? No mejor su radiografa? Tena an sntomas
importantes?
1994
3/01
Olga desarrolla tos, fiebre intermitente/sudoracin nocturna, escaso esputo amarillo con trazas de
sangre y dificultad para respirar.
14/4/01
Olga se presenta en la clnica de TB con sntomas, as como opacidad del pulmn izquierdo con nivel
hidro-areo. Examen inicial: Paciente femenino de constitucin delgada, buena apariencia, con ruidos
respiratorios disminuidos en la base izquierda y sonidos bronquiales en el pice izquierdo.
17/4/01
Se inicia un tratamiento con INH, RIF, PZA, EMB, levofloxacina y capreomicina. Cuatro de cuatro
muestras resultaron positivas a M. tuberculosis en el cultivo y dos de cuatro baciloscopas fueron positivas.
Debido a la falta de documentacin de la historia de tratamiento previo y resultados de las pruebas de
susceptibilidad, se inicia un tratamiento con un esquema emprico ampliado incluyendo 3 medicamentos a los que la paciente no haba sido previamente expuesta.
19/5/01
16/6/01
Apndices
287
CASO 2
22/6/01
continuacin
Se coloc un catter central 5-French de insercin percutnea para administrar imipenem y amikacina
va intravenosa (IV).
A causa de la extensin de la enfermedad y a la amplitud de su patrn de frmacorresistencia, Olga
recibe 7 medicamentos a los cuales el aislado es susceptible. Desafortunadamente, 2 de los medicamentos son de tercera lnea y se cuenta con poca informacin acerca de su eficacia clnica en el
tratamiento de la TB frmacorresistente.
El nuevo tratamiento de Olga es: (peso ~110 lbs/50 kg)
Levofloxacina 750 mg una vez al da
Cicloserina 500 mg una vez al da
PAS grnulos 4 gramos dos veces al da
Imipenem 1 gram IV dos veces al da
Amikacina 750 mg una vez al da
Claritromicina 500 mg dos veces al da
Clofazimina 100 mg una vez al da
Clnicamente, la paciente mejora notablemente a pesar de la debilidad de su tratamiento inicial. La
conversin del cultivo se presenta dentro del mes siguiente al inicio del tratamiento.
Olga est tolerando una dosis de levofloxacina que es comn en el tratamiento de la tuberculosis MDR
(750 mg por da). Algunos pacientes incluso toleran dosis de 1000 mg por da.
7/01
Se obtienen cultivos negativos (resultados finales). La baciloscopa y los cultivos mensuales son negativos. La tos y los sntomas de Olga han cesado, y por su apariencia, sera difcil adivinar que tiene
tuberculosis MDR y que su pulmn izquierdo est destruido.
El 16 de junio se detecta un nivel txico de cicloserina de 40 mg/ml. Se repite la prueba el 1 de julio
(29.1 mg/ml) la cual refleja que est dentro del rango teraputico de 2035 mg/ml. Olga no ha mostrado ningn sntoma de inestabilidad emocional o mental.
288
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
CASO 2
3/9/01
continuacin
Un examen de audiologa muestra una prdida significativa de la audicin en el odo derecho, comparado con la condicin original.
Muchos pacientes experimentan prdida de la audicin con los tratamientos prolongados con aminoglucsidos. La prdida de Olga es unilateral y ella no la ha notado an. Puesto que ha estado recibiendo diariamente amikacina por ms de 2 meses, sus mdicos tratantes cambiaron la dosis a 3 veces
por semana pudiendo estabilizar la prdida de audicin.
El seguimiento con radiografas muestra un cambio mnimo. Dado que Olga tiene destruido su pulmn
izquierdo, es referida para ciruga y evaluacin de tratamiento al National Jewish Hospital y para tratar
de encontrar una curacin definitiva.
Investigacin de contacto: Olga ha estado desempleada por 2 aos. Es casada y madre de 2 nios
(de 12 y 7 aos de edad). Su esposo tiene una historia de prueba cutnea de tuberculina positiva,
anterior a conocer a la paciente. Su hija mayor naci en Ucrania y tiene historia de vacunacin con
BCG y de prueba cutnea de tuberculina positiva (11 mm) en 1994. El hijo menor de Olga mantiene
una prueba cutnea de tuberculina negativa. Ambos nios son saludables, asintomticos y los resultados de las radiografas de trax tomadas recientemente fueron normales. No hay evidencia de contagio de TB en la vivienda a la fecha.
Lecciones Aprendidas
La tuberculosis frmacorresistente debe sospecharse en pacientes de pases con alta
incidencia de frmacorresistencia.
Pacientes con tuberculosis MDR con poca o ninguna mejora en la radiografa de trax,
luego de completar su tratamiento, estn en alto riesgo de reactivacin.
Pacientes con riesgo de estar infectados con un aislado frmacorresistente (documentacin incompleta de historia previa de susceptibilidad, tratamiento y respuesta al
tratamiento) deben considerarse candidatos para un tratamiento emprico ampliado con
al menos 3 medicamentos que el paciente no haya recibido anteriormente. Debe incluirse
en el tratamiento un aminoglucsido u otro medicamento inyectable que no sea SM.
El monitoreo cuidadoso de la toxicidad puede limitar el impacto en la viabilidad del
tratamiento y prevenir reacciones adversas graves para el paciente.
La ciruga algunas veces se considera para pacientes con enfermedad localizada, en
especial en aquellos con patrones de frmacorresistencia amplia o una enfermedad que
es poco probable de curar a causa de la destruccin pulmonar.
Apndices
289
CASO 3
Eva es una mujer peruana de 25 aos de edad, que emigr a los Estados Unidos para encontrarse con su esposo norteamericano. Ella es saludable y no presenta sntomas de TB.
4/6/86
Eva se hizo la prueba cutnea de tuberculina como requisito para aplicar a un empleo en un hospital
con un resultado de endurecimiento de 20 mm y en la radiografa del trax se observ lquido pleural
en la base derecha, que se mueve en las vistas decbito sin infiltraciones o adenopata.
El lquido pleural se aspir y el examen patolgico muestra que se trata slo de una efusin. No se
observan clulas malignas y no se cultiva bacteria, bacilos cido alcohol resistente (BAAR) u hongos.
La TB puede causar efusin pleural por hipersensibilidad a una lesin pleural de TB. En este caso, se
requiere una biopsia de pleura para poder observar cambios granulomatosos y realizar cultivos de
BAAR. Se puede cultivar la M. tuberculosis en el lquido pleural solamente cuando existe una lesin
pleural erosionada al espacio pleural que causa empiema con lquido pleural purulento.
Con frecuencia, la TB pleural no se diagnostica debido a que, en la mayor parte de los casos, se comete el error de no obtener una biopsia pleural. Adems, el cultivo de esputo tambin puede ayudar y
generalmente se olvida al enfocarse en la efusin. Otra cosa es que en la radiografa, la lesin pulmonar
puede estar enmascarada por la efusin o ser demasiado sutil para ser observable.
30/7/86
Al recibir los resultados negativos del cultivo despus de 6 semanas, el encargado de servicios de
salud para los empleados en el hospital donde est Eva, concluye que se trata de una infeccin latente de TB y le da tratamiento con INH.
La monoterapia con INH nunca debe iniciarse hasta haber descartado la posibilidad de TB activa. Esta
prctica promueve el desarrollo de la frmacorresistencia.
20/10/86
15/12/86
Cuando ya no puede cumplir con sus obligaciones en el hospital, Eva informa de sus sntomas al
encargado de servicios de salud para los empleados. ste le toma una radiografa del trax la cual
muestra aumento del lquido pleural y desarrollo de infiltraciones extensas.
A quienes reciben tratamiento con INH para la infeccin latente de TB se les debe evaluar mensualmente para vigilar la toxicidad, respuesta a la terapia y sntomas de TB activa. La presencia de los
sntomas de TB activa debieron haber sido descubiertos durante estos chequeos.
20/12/86
EL personal mdico que atiende a Eva la diagnostica con TB activa y aade RIF y PZA a su tratamiento. No se toma muestra de esputo.
Se realiza una extensiva investigacin de contactos en el hospital y se encuentran varios compaeros
de trabajo con conversin de la prueba cutnea de tuberculina documentada. Eva no tiene pacientes
a su cuidado y aparentemente hay evidencia de una transmisin limitada, por lo que no se contina la
investigacin de contactos.
290
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
CASO 3
26/2/87
continuacin
Despus de una mejora clnica inicial, Eva recae. Se repite la radiografa de trax la cual muestra deterioro. EL personal mdico que atiende a Eva llama al Jefe del Programa de TB del condado para solicitar asesora. Este ltimo se disgusta porque no se report el caso cuando se sospech que Eva tena
TB, no se le practic biopsia pleural y no se le tom muestra de esputo para su cultivo y prueba de
frmacosusceptibilidad.
La TB pulmonar y extrapulmonar son casos que requieren reportarse en los 50 estados. La TB debe
reportarse dentro del primer da hbil de la sospecha de la enfermedad. El reporte no debe esperar a
que se reciban los resultados de la baciloscopa y cultivo. Las muestras para la baciloscopa y el cultivo deben obtenerse siempre que el sitio de la enfermedad permita la toma de la muestra.
01/3/87
Lecciones Aprendidas
La TB pleural requiere biopsia para su diagnstico histolgico y por cultivo a menos que
se drene lquido purulento por toracocentesis.
La monoterapia con INH no debe iniciarse hasta que se haya descartado la TB activa.
Si se est atendiendo a un paciente de quien se sospecha tiene TB, el personal de salud
sin experiencia en atencin de TB debe remitir al paciente a uno con experiencia y todos
ellos deben notificar al departamento de salud pblica dentro del primer da hbil.
Los cultivos deben recolectarse siempre que el sitio de la enfermedad permita la toma de
una muestra.
Cuando se piensa en frmacorresistencia a INH, se debe administrar un tratamiento con
al menos RIF, PZA y EMB.
Apndices
291
CASO 4
Sam es un usuario de droga inyectada, de 29 aos de edad, recluso en una prisin federal de
los EUA.
10/5/99
La prueba cutnea de tuberculina de Sam se convierte mientras se encuentra recluso en una crcel de
un condado. Su radiografa de trax es normal y no tiene sntomas de TB activa. Se diagnostica con
infeccin latente de TB y completa un tratamiento de 9 meses con INH bajo DOT en otra instalacin.
30/6/01
Sam se queja de una tos que progresa y no mejora con antibiticos. Se contempla la posibilidad de
TB pero Sam le comenta al personal de salud acerca de su tratamiento previo de 9 meses con
INH.
Aunque el tratamiento con INH para la infeccin latente de TB reduce el riesgo entre un 85% a 90%
de los aislados susceptibles de progresin a TB activa, ste no tiene impacto en la TB frmacorresistente a la INH de niveles altos. Adems, algunos pacientes que reportan haber completado un
tratamiento para la infeccin latente de TB, en la prctica, no se cumpli en su totalidad. Tambin
est la posibilidad en algunos pacientes que la TB activa se deba a una reinfeccin con otra cepa.
Los pacientes con signos y sntomas de TB deben evaluarse con radiografa de trax y, en los casos
que se indique, con una toma de muestra del esputo.
1/10/01
La tos de Sam se trata por varios meses como enfermedad reactiva de las vas areas y, en su tercera
visita a la clnica, tose con sangre. La enfermera de la prisin pide los informes del tratamiento anterior
de Sam. Un mes despus recibe informacin que dice: 1) Sam recibi tratamiento completo de INH y,
2) Luego de que Sam fue liberado de la primera prisin, se identific un caso de tuberculosis MDR al
igual que un nmero de conversiones atribuibles a dicho caso. Las investigaciones prueban que Sam
y el caso de tuberculosis MDR haban sido alojados en reas de aire compartido y que el caso fuente era sintomtico en los meses anteriores a la conversin de la prueba cutnea de tuberculina de
Sam.
3/11/01
Se toman muestras de esputo, se notifica el caso al departamento de salud pblica local y se trata a
Sam con un esquema de tratamiento ampliado, basado en la frmacosusceptibilidad del caso fuente
de 1999 (PZA, amikacina, levofloxacina, etionamida y cicloserina).
Si el vnculo epidemiolgico entre Sam y el caso de tuberculosis MDR no hubiese sido importante, se
hubiera utilizado un esquema de tratamiento emprico con medicamentos de primera lnea y al menos
3 medicamentos a los que el caso fuente presunto era susceptible. Esto permite establecer un esquema de tratamiento fuerte en caso de que este sea un aislado de TB pansensible o un aislado de tuberculosis MDR.
292
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
CASO 4
20/11/01
continuacin
Sam es trasladado al hospital del condado para aislamiento y posteriormente es diagnosticado con TB
frmacorresistente a INH, RIF, EMB y SM.
La comparacin de patrones de frmacosusceptibilidad de medicamentos puede ayudar a asociar
casos epidemiolgicamente. Alternativamente, se pueden utilizar mtodos de genotipificacin si ambos
aislados estn an disponibles.
30/11/01
El coordinador de caso se rene con los profesionales del hospital del condado para asegurarse de
que ellos estn informados acerca de los cuidados requeridos en la TB frmacorresistente (DOT con
todos los medicamentos, monitoreo requerido, necesidades de aislamiento respiratorio, etc.) y establecer un proceso para coordinar la atencin medica de la TB.
3/1/02
Se le informa al Jefe del Programa de TB local que Sam se va a trasladar de regreso a la prisin para
que cumpla su condena porque, aunque su baciloscopa es an positiva, su condicin es estable, est
tolerando el esquema ampliado, y en la prisin tiene una habitacin en donde puede continuar el aislamiento respiratorio. El coordinador de caso del departamento de salud contacta a la enfermera de la
prisin y le entrega informacin acerca del tratamiento de la TB frmacorresistente y el cuidado requerido por Sam.
20/2/02
Como una medida para garantizar la calidad del tratamiento y cuidado del paciente, el coordinador de
caso solicita evaluar mdicamente a Sam y revisar su expediente mdico. Gracias a su dedicacin, el
coordinador de caso descubre que Sam ha suspendido la cicloserina porque la prisin ya no tiene el
medicamento y se document como administrado en forma errnea. El coordinador de caso ayuda a
conseguir la cicloserina, proporciona educacin e instrucciones acerca del monitoreo de toxicidad
requerido y se preocupa de resolver rpidamente los problemas que puedan presentarse en el tratamiento de Sam durante los meses que l est en prisin.
Apndices
293
Lecciones Aprendidas
Una vez que la TB activa se haya descartado, los convertidores de prueba cutnea de
tuberculina deben recibir tratamiento para la infeccin latente de TB. Adicionalmente, los
prisioneros con prueba cutnea de tuberculina positiva y con factores de riesgo para el
progreso a TB activa (tales como uso de drogas inyectables) deben tratarse para la infeccin latente de TB. Si el caso fuente tiene TB frmacorresistente, el tratamiento de la
infeccin latente de TB debe ajustarse a los resultados de frmacosusceptibilidad del
mismo.
Los pacientes que han completado su tratamiento de infeccin latente de TB pueden
todava desarrollar TB por varias razones: Frmacorresistencia, incumplimiento de la
totalidad del tratamiento, reinfeccin exgena o mala suerte.
No todos los pacientes con tuberculosis MDR son nacidos en el extranjero o han recibido
anteriormente tratamiento para la TB activa.
Se deben priorizar las actividades de la investigacin de contactos hacia aquellos que
estuvieron en un grado mayor de exposicin y en aquellos que tienen un riesgo mayor de
progreso hacia la TB activa. Deben buscarse los contactos que interactuaron con el caso
fuente a partir de los 36 meses antes de aparecer los sntomas.
Cuando un hospital notifica al departamento de salud sobre un caso de TB activa, el
coordinador de caso asignado debe reunirse con el personal del hospital para asegurarse
de que dicho personal est informado acerca del cuidado apropiado de la TB.
El entrenamiento en TB es esencial para el personal de la correccional. Las instalaciones
de la correccional deben tener un protocolo para la TB y estar capacitados para recibir
detenidos con TB activa.
294
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
CASO 5
Ana es una mujer filipina de 57 aos de edad, diabtica.
10/7/98
Ana ingres a los Estados Unidos con notificacin B y estatus de clase B2 (sospechosa de TB pulmonar) y no fue considerada clnicamente activa. No se tomaron muestras de esputo en el extranjero.
17/7/98
17/7/98
20/7/98
Dos de tres muestras de esputo tomadas arrojaron resultados de baciloscopa positiva y las tres muestras eventualmente cultivaron M. tuberculosis.
21/7/98
30/8/98
Se detecta por el mtodo de caldo que la M. tuberculosis de Ana es frmacorresistente a INH, RIF y
EMB. El laboratorio realiza pruebas confirmatorias utilizando mtodo de proporcin de agar.
Apndices
295
CASO 5
20/9/98
continuacin
El coordinador de caso de Ana pregunta por los resultados de susceptibilidad y recin en ese momento se le informa de los resultados preliminares. Ana no ha mejorado clnica o microbiolgicamente en
forma apreciable.
Los laboratorios deben notificar al mdico y al departamento de salud pblica sobre los resultados
preliminares a menos que tengan razones poderosas para considerarlos inexactos. En el caso de
Ana, el riesgo de frmacorresistencia es alto y pudo haberse solicitado al laboratorio realizar pruebas
de frmacosusceptibilidad directas, lo que hubiera acelerado los resultados. Tambin pudo ordenarse
pruebas de frmacosusceptibilidad a medicamentos de primera y segunda lnea tan pronto como se
detectara crecimiento de M. tuberculosis.
El mdico de Ana y el coordinador de caso debieron sospechar algo cuando despus de algunas
semanas de que se report crecimiento de M. tuberculosis, no se enviaron los resultados de frmacosusceptibilidad.
Las pruebas de frmacosusceptibilidad confirman la frmacorresistencia a INH, RIF y EMB (el laboratorio no realiza pruebas de frmacosusceptibilidad a PZA). El aislado de Ana se enva a un laboratorio
de referencia para una prueba de frmacosusceptibilidad a medicamentos de segunda lnea y se toma
nuevamente una muestra de esputo para enviarse de inmediato para una prueba de frmacosusceptibilidad de primera y segunda lnea y determinar si ha ocurrido ampliacin de la frmacorresistencia.
27/9/98
2/12/98
Los cultivos de esputo se tornan negativos 2 meses despus de iniciar el tratamiento apropiado. Ana
ya no tiene tos, fiebre, fatiga ni anorexia. Su peso ha aumentado 10 libras.
296
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Lecciones Aprendidas
Las evaluaciones que se efectan en el extranjero por asuntos de inmigracin no siempre
son confiables. No permita que estas evaluaciones y estas pruebas dirijan su criterio al
valorar un paciente que recientemente ha inmigrado a Estados Unidos. Cuando en una
radiografa de trax se observan imgenes consistentes con enfermedad activa incluyendo lesiones cavitarias, se necesita recolectar una muestra de esputo antes de que la
persona ingrese al pas; y si la baciloscopa es positiva se les debe impedir la entrada a
los Estados Unidos hasta la conversin de la misma. Notifique a la Divisin de Cuarentena de los CDC, siempre que haya arribado un nuevo inmigrante clasificado que presenta una baciloscopa positiva en la evaluacin inicial. A todo inmigrante con radiografa
de trax sugestiva de TB activa con o sin sntomas, se le debe de realizar una evaluacin
clnica y de laboratorio para descartar la TB.
Debe sospecharse frmacorresistencia en alguien que recibi previamente un tratamiento para la TB, en especial si la administracin de medicamentos fue irregular y la documentacin del tratamiento es limitada.
Una vez que se sospecha la frmacorresistencia, solicite pruebas de frmacosusceptibilidad directa en esputo con baciloscopa positiva y ordene pruebas de frmacosusceptibilidad de primera y segunda lnea tan pronto como se detecte crecimiento. Si hay
disponibilidad, busque informacin de frmacosusceptibilidad rpida con tcnicas moleculares de esputo con baciloscopa positiva, crecimiento en caldo o colonias en agar.
Considere firmemente un esquema de tratamiento emprico ampliado en un paciente con
una historia previa de tratamiento irregular de TB y riesgo de ampliacin de la frmacorresistencia. Un tratamiento inicial con al menos 3 medicamentos a los cuales el aislado
es frmacosusceptible, acelerar la mejora clnica, disminuir el riesgo de ampliacin de
la frmacorresistencia y evitar la transmisin a los contactos.
Apndices
297
298
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
ndice temtico
A
Absorcin de medicamento, 57, 58, 59-107,
110, 114, 115, 122, 135, 136, 148, 149,
150, 154, 168, 206, 270, 271
DOT, 14, 19, 39, 54, 57, 58, 115, 119, 131,
148, 168, 196, 198, 207, 221, 223, 224,
236, 275
Educacin al paciente, 149, 196, 198, 201202, 224, 273
Incentivos y facilitadores, 132, 198, 203204, 224
Necesidades psicosociales de los
pacientes, 114, 115, 181, 196, 198-199
rdenes legales, 198, 204, 222-224
Administracin de medicamento, 132, 148
Almacenaje de medicamento, 67-107, 214
Alopecia, 84, 192
Amamantar, 59-107, 126
Diagnstico de laboratorio
Discrepancia en resultados, 28
Estndares nacionales para los tiempos de
retorno de laboratorio, 23
Cepa W, 46, 88
Cicloserina, xvii, 38, 40, 42, 50, 52, 53, 55, 60,
74-75, 111, 117, 118, 120, 122, 125, 126,
127, 133, 138, 149, 152, 153, 155, 171,
173, 175, 177, 178, 180, 181, 182, 183,
184, 185, 188, 215, 234, 237, 263, 270,
271, 275, 277, 278, 279, 283, 286, 290
Diarrea, 70, 85, 88, 95, 97, 115, 148, 168, 169170, 178, 184, 188
Educacin del paciente, 149, 196, 198, 201204, 207, 224, 273
D
Depresin, 53, 75, 149, 182, 277, 283
TB congnita, 126-127
C
Calcio, 151, 152, 183, 188, 189
Teratogenicidad, 125-126
Epidemiologa, 5-10
Erupcin, maculopapular, 70, 75, 101, 104,
107, 172-173
ndice temtico
299
Escrfula, 110
Estados Unidos, epidemiologa de la TB
frmacorresistente, 5, 6, 8-10
Etambutol, 11, 12, 13, 24, 36, 38, 42, 47, 52,
81-82, 111, 117, 119, 122, 133, 137, 153,
171, 175, 176, 177, 178, 180, 234, 252,
268, 269, 270, 271, 279
Etionamida,12, 24, 38, 40, 42, 51, 52, 53, 55,
60, 74, 83-84, 99, 112, 117, 122, 125, 126,
128, 132, 133, 138, 152, 153, 167, 174,
175, 177, 180, 181, 182, 185, 186, 187,
189, 191, 215, 234, 235, 237, 263, 271,
275, 279
Evaluacin de riesgo, 18, 212
F
Facilitadores, 198, 203, 204, 224
Factores de riesgo, 19-21
Frmacograma, 147, 158, 159, 204
Farmacoquinesis, 66-107, 270-272
Frmacorresistencia adquirida, 3
Frmacorresistencia primaria, 3
Frmacorresistencia secundaria, 3
Fichas tcnicas de los medicamentos, 65-108
Fluoroquinolonas, 1, 38, 41, 50, 52, 93-94,
97-98, 117, 125, 133, 134, 153, 169, 180,
189, 191, 214, 237, 275
Uso en nios, 93, 97, 134, 237, 275
Fototoxicidad, 76, 94, 102, 172, 173
Fundamentos ticos, 220-221
Intravenoso, 41, 51, 54, 66, 71, 74, 79, 87, 90,
93, 95, 106, 79, 270
Investigacin de contactos, 29, 203, 204, 212213, 229-230, 249, 278, 286-287, 288
K
Kanamicina, xv, 4, 22, 24, 25, 26, 38, 39, 42,
50, 52, 66, 67, 72, 73, 90-92, 79, 120, 122,
125, 139, 177, 263, 270, 272, 276, 282
Hepatitis B y C, 170-171
Seguimiento, 238
Variable de tratamiento para considerar,
232-233
Mareo, 94, 97, 151, 153, 185-186
Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos
(AINES), 169, 180, 181, 189
Medicamentos de segunda lnea, 3, 38, 40-44,
50, 54-55, 59-60
Medicamentos de tercera lnea, 38, 40, 41, 42,
43-44, 51, 53, 155, 274
Medicamentos inyectables, ver tambin:
Amikacina, capreomicina, kanamicina y
estreptomicina xvii, xviii, 4
Mdecins Sans Frontires/Mdicos sin
fronteras, 249
Mtodo de caldo, 27, 252, 262, 268-269, 293
Mtodo directo, 23, 27, 262, 266
Mtodo indirecto, 28, 262, 266, 267
Mialgia, 169, 189-190, 236
Monitoreo de pacientes
Absorcin e interaccin de medicamentos,
115, 148
Abuso de sustancia, salud mental, 149
Administracin de medicamentos, 132,
148
Documentacin, 147, 158-162
300
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Vestibular, 67, 72, 91, 120, 134, 162, 185186, 204, 276
Monorresistencia, 35-36
Pediatra, 129-140
Administracin de medicamento, 132
Cultivos, 129-130
Pre-XDR-TB, 4-5
Reacciones dermatolgicas y de
hipersensibilidad, 70, 75, 76, 79, 88, 101,
104, 107, 153, 172-176, 178-179
Desensibilizacin, 175-176, 179
Puentes de Esperanza, 3
O
rdenes de aislamiento o detencin, 224
Recada, 29, 58
ndice temtico
301
V
Vasculitis, 88, 179
VersaTREK, 27, 263, 269
VIH, 4, 14, 45, 47, 58, 104, 107, 110, 111, 112,
114-116, 125, 146, 148, 150, 171, 173,
180, 187, 202, 208, 215, 230, 233, 234,
236, 238
Vmitos, 69, 85, 150, 153, 167, 168, 170, 178,
188
Z
Zumbido, 185-186
Ruboracin, 173
TB congnita, 127-128
TB extremadanamente frmacorresistente
(XDR), vii, 4, 5, 6, 7, 8, 10, 22, 42, 215,
282-284
Opciones de re tratamiento, 58
Pediatra (ver: Pediatra)
Tendinitis/ruptura de tendn, 94, 97, 153, 189190, 235, 237, 277, 280
Teratogenicidad, 125-126
302
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Drug-Resistant
Tuberculosis
A SURVIVAL GUIDE FOR CLINICIANS
2ND EDITION