Vol. 97.

N 5, 2005

SPIGELIAN HERNIA IN SPAIN. AN ANALYSIS OF 162 CASES

343

Hernia de Spiegel en Espaa. Anlisis de 162 casos

L. Moles Morenilla, F. Docobo Durntez1, J. Mena Robles1 y R. de
Quinta Frutos
Servicio de Ciruga General. Hospital Vigil de Quiones. 1 Unidad Gestin Clnica (CMA).
Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla

INTRODUCCIN
La hernia de Spiegel es un raro defecto de la
pared abdominal. La incarceracin y
estrangulacin son complicaciones frecuentes.
Su diagnstico y tratamiento todava no estn
estandarizados. El objetivo de este trabajo es
realizar una revisin de la bibliografa
espaola hasta el ao 2003 y una puesta al da
de esta patologa herniaria. Se analizan el
nmero de casos totales publicados, de series,
la
etiopatogenia,
los
procedimientos
diagnsticos, el diagnstico diferencial, las
alternativas teraputicas y las aportaciones del
abordaje videoendoscpico. En la revisin
bibliogrfica se han encontrado 37 artculos en
nuestro pas, con 162 casos que incluyen la
experiencia personal de los autores (16 ms 5
casos).
ANTECEDENTES HISTRICOS
El anatomista y cirujano flamenco Adrian
van der Spiegel (1578-1625) realiz la
descripcin anatmica de la lnea semilunar
(1). En 1764, J.T. Klinkosch describi una
hernia ventral lateral espontnea localizada
especficamente en la lnea semilunar de

REV ESP ENFERM DIG 2005; 97(5): 338-347

Spiegel (2). La hernia de Spiegel (HS)

aparece referida con escasa frecuencia en la
bibliografa mundial. Spangen, en su
revisin de 1993, recoge un total de 979
casos publicados (3).
En Espaa, Gmez-Ferrer Bayo y
Carbonell Antol son los primeros en
publicar un artculo sobre esta patologa en
1965 (4). Posteriormente, en 1970, la
revista Barcelona Quirrgica recoge otra
referencia de HS por Sueiras Fechtenburg
(5). La revisin efectuada por Martnez
Dez en 1975 recoga 9 casos y dos
aportaciones personales (6). Otros autores
han continuado aadiendo nuevos casos,
tratndose generalmente de series cortas
(Tabla I).
En el ao 2002 hay que destacar la revisin
bibliogrfica espaola y presentacin de
una serie de 27 pacientes a cargo de
Moreno-Egea y cols. (5). Por ltimo referir
la revisin de Moles y Marn de la
bibliografa mundial, en el ao 2003 (17).
En la presente revisin espaola
estudiamos 162 casos de la literatura, desde
1965 hasta junio del ao 2003 y 37
artculos.

344

L. MOLES MORENILLA ET AL.

Tabla I. Grandes series espaolas de hernia de Spiegel

Autor

Ao

N de casos

Moreno-Egea et al. (5)

Moles et al. (7)
Dabn et al. (8)
Ros et al. (9)
Novell et al. (10)
Prez Palma et al. (11)
Guirao et al. (12)
Fernndez et al. (13)
Gonzlez-Uriarte et al. (14)
Docobo (15)
Lesaga et al. (16)

2002
2000
1992
1999
1987
1989
2000
1989
2000
1997
1991

27
16
14
11
10
10
9
7
7
5
5

DEFINICIONES
La hernia de Spiegel es toda protrusin de un saco peritoneal, rgano o grasa preperitoneal a travs de un defecto congnito o adquirido en la aponeurosis de Spiegel
(18). Estas hernias se han descrito con los nombres de
hernia ventral lateral espontnea, hernia del tendn conjunto, hernia de la lnea semilunar y hernia intersticial
ventral (10,19). La lnea semilunar seala la transicin
dorsal de msculo a aponeurosis en el msculo transverso del abdomen; presenta una convexidad lateral entre los
cartlagos costales octavo o noveno y la espina del pubis
(20). Entre la lnea semilunar y el borde externo del msculo recto se sita la aponeurosis de Spiegel (21), a travs
de esta estructura potencialmente dbil protruyen la HS.
Hay dos tipos de HS. Las superiores se localizan por encima de los vasos epigstricos inferiores. Las hernias situadas caudalmente a dichos vasos se designan HS inferiores (22). Estas ltimas son mucho ms raras y pueden
confundirse con las hernias inguinales directas ascendentes, que hacen protrusin por debajo del tendn conjunto.
ANATOMA
Un hecho a destacar es que las fibras de los msculos
oblicuo menor y transverso, en la regin supraumbilical,
se entrecruzan en ngulo recto dificultando la formacin
de hernias. Sin embargo infraumbilicalmente las fibras de
los dos msculos son casi paralelas, permitiendo una menor resistencia y el riesgo de herniacin (16). La mayora
de los orificios herniarios se ubican en el cinturn o zona
espigeliana de Spangen, que es una franja transversal entre 0 y 6 cm por encima de la lnea interespinal (23); en
esta zona la aponeurosis de Spiegel es ms ancha. Casi
todas las HS se sitan debajo del msculo oblicuo mayor,
entre las diferentes capas musculares de la pared abdominal, denominndose hernias intersticiales y ocultas (4).
En la variedad superficial el saco herniario atraviesa la
aponeurosis del oblicuo mayor, hacindose subcutneo.
Hemos encontrado esta localizacin subcutnea en el
0,8% de los casos revisados (1 de 117). La variedad pro-

REV ESP ENFERM DIG (Madrid)

funda es la menos frecuente, atravesando el saco herniario slo la aponeurosis del msculo transverso, permaneciendo por debajo del msculo oblicuo menor (15). El
saco herniario se encuentra presente casi siempre.
Durante el acto quirrgico el saco estaba vaco en el
34,4% de los casos (43 de 125). Los contenidos herniarios
ms frecuentes son epipln (39,1%), intestino delgado
(33,7%) y colon (13,5%). Otros rganos intrasaculares descritos incluyen: vescula biliar, estmago, divertculo de
Meckel, apndice, apndice epiploico, ovario, leiomioma
uterino, endometriosis sacular, etc. Tambin se han referido
casos de asociacin de intestino delgado y epipln, sigma y
epipln, etc. El orificio herniario suele ser pequeo, de un
tamao inferior a los 2 cm en el 57% de los casos revisados; de forma oval o redondeada y de bordes bien definidos
(24), lo cual facilitara la estrangulacin herniaria.
INCIDENCIA
La hernia de Spiegel es rara, suponiendo el 0,1-2 % de
las hernias de la pared abdominal (25). Hay cierta predisposicin por el sexo femenino. Hemos encontrado en
nuestra revisin 104 mujeres y 58 varones, con una sex
ratio de 1,7/1. En cuanto al lado afectado, recopilamos 52
hernias en el lado derecho, 88 en el izquierdo y 4 bilaterales. La edad media de los casos revisados es de 60,3 aos
y el rango 17-92 aos (Tabla II). En la literatura mundial
encontramos treinta nios menores de 16 aos operados

Tabla II. Caractersticas clnicas de los 162 pacientes de

hernia de Spiegel analizados
Edad media (aos)
< 40
40 - 49
50 - 59
60 - 69
70 - 79
> 80
Sexo (V/M)

60,3 (17-92)
10,3%
10,3%
22,0%
25,9%
24,6%
6,4%
58/104

Localizacin
Derecha
Izquierda
Bilaterales

52
88
4

Factores predisponentes
Ciruga previa
Obesidad
Broncopata crnica
Multiparidad
Estreimiento
Ascitis
Rpida prdida de peso

39
21
19
14
5
1
1

Diagnstico preoperatorio

81,2%

Ciruga de urgencias

40,1%

Recidivas

REV ESP ENFERM DIG 2005; 97(5): 338-347

Vol. 97. N. 5, 2005

HERNIA DE SPIEGEL EN ESPAA. ANLISIS DE 162 CASOS

de hernia de Spiegel (17). Scopinaro describi por primera vez (1935) una HS en un nio, de seis das, que falleci por una incarceracin (26). Se han descrito varios casos de HS congnita asociada con testculo no
descendido (24).

345

Tabla III. Teoras etiolgicas de la hernia de Spiegel

Teora vsculo-nerviosa de Cooper
Teora de la fasciculacin musculoaponeurtica de Zimmerman y
cols.
Teora de la transicin embriolgica
Teora de Watson e Iason

ETIOPATOGENIA
La teora vsculo-nerviosa
Propuesta por Astley Cooper, segn la cual el saco
herniario emerge a travs de orificios aumentados de tamao en la aponeurosis de Spiegel, por donde penetra la
arteria circunfleja profunda iliaca, rama de la arteria epigstrica inferior, o las ramas perforantes de los nervios
abdominogenitales (12). Sin embargo, pocas veces se han
encontrado los haces neurovasculares en la vecindad de
la hernia, por lo que esta teora no es satisfactoria.

obesidad, broncopata crnica, multiparidad, estreimiento, ascitis y esfuerzos musculares repetidos (3).
Otros factores implicados son la dilisis peritoneal, la rpida prdida de peso y las incisiones abdominales previas
(28). Es posible que la contraccin de una cicatriz prxima a un rea dbil en la aponeurosis de Spiegel aumente
el riesgo hernigeno. La mayora de las HS ocurren en la
vejez, asociadas a un desgaste del tejido conectivo. Algunos casos neonatales se han relacionado con defectos
musculares congnitos (29).

La teora de la fasciculacin musculoaponeurtica

DIAGNSTICO CLNICO
Defendida por Zimmerman y cols., segn la cual los
msculos oblicuo menor y transverso presentan una disposicin fasciculada con zonas fibroadiposas de menor
resistencia. Estos defectos o hendiduras se encuentran superpuestos en el 6% de los casos y proporcionan sitios
para una posible herniacin (27). La grasa preperitoneal
infiltrara la musculatura profunda y la debilitara, actuando como una cua que abre camino a la hernia y traccionara del peritoneo subyacente. Esta teora es la ms
aceptada por los diversos autores.
Teora de la transicin embriolgica
La lnea semilunar sera, como la lnea alba, un rafe de
menor resistencia entre los msculos rectos anteriores
(derivados del mesodermo mediano) y los msculos largos (derivados de los miotomos torcicos inferiores y
lumbares).
Teora de Watson e Iason
Una debilidad de la unin de la arcada de Douglas y la
lnea semilunar originara estas hernias (13). El concepto
de un nico punto dbil debido a la traccin de la lnea
arqueada sera incompatible con los mltiples sitios donde puede presentarse la HS (Tabla III).

Sntomas
Algunas HS son asintomticas, descubrindose durante una exploracin abdominal o en una intervencin quirrgica. Hemos encontrado 4 casos asintomticos entre
148 bien documentados. La clnica es plural y confusa,
dependiendo del contenido sacular. El retraso diagnstico
es habitual. Los sntomas ms frecuentes son el dolor abdominal y la sensacin de masa. El dolor es inespecfico,
aumentando con los esfuerzos, la tos y la maniobra de
Valsalva; y mejorando durante el decbito (7). El dolor
estaba presente en 89 casos de 148 analizados. El cuadro
puede acompaarse de sensacin de masa abdominal, que
en ocasiones se reduce con el decbito o la presin, localizada en el borde externo del msculo recto. De 148 casos revisados el paciente apreciaba tumoracin en 85.
Otros sntomas seran nuseas, vmitos, hiperestesia local y alteracin del ritmo intestinal (30). La tasa de complicaciones es alta (31,32), debido al retraso diagnstico
y al orificio herniario pequeo. En esta revisin (162 casos) se presentaron complicaciones en el 35,5% de los casos, desglosadas as: incarceracin 10,4%, estrangulacin
6,7%, obstruccin intestinal 12,9% y suboclusin 5,5%.
Otras posibles complicaciones son las hernias estranguladas de tipo Richter y el flemn pioestercorceo por estrangulacin con perforacin.
Exploracin fsica

FACTORES PREDISPONENTES
Como factores predisponentes se han sealado aquellos que producen aumento de la presin intraabdominal:

REV ESP ENFERM DIG 2005; 97(5): 338-347

Puede palparse una masa blanda y profunda cuando la

hernia es grande; auscultndose ruidos intestinales sobre
el tumor. Se percibir la sensacin de gorgoteo si la her-

346

L. MOLES MORENILLA ET AL.

nia se reduce manualmente (33), aprecindose en ocasiones el orificio herniario. La hernia era palpable en 73
(80,2 %) de 91 casos analizados. Si el saco herniario progresa en direccin caudolateral se palpara fuera de la
zona espigeliana, dificultando el diagnstico (23). Cuando las hernias son pequeas no suele apreciarse la tumoracin herniaria, al ser esta intersticial y presentarse en
obesos. Explorando al paciente en bipedestacin a veces
se detecta una sensacin de resistencia o un punto sensible sobre el orificio herniario. Las exploraciones reiteradas son necesarias dada la dificultad de diagnstico clnico de estas hernias.
PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS
Radiografa simple
Autores como Ros y cols. nos recuerdan que el estudio radiolgico simple es obligado de inicio, aunque
pocas veces es diagnstico (9). Esta tcnica puede demostrar imgenes areas de asas intestinales en situacin
extraabdominal, siendo muy tiles las proyecciones tangenciales (34). En ortostatismo a veces puede observarse
un nivel hidroareo (35). La radiologa simple de abdomen ofrece los signos radiolgicos de obstruccin intestinal (36) en las hernias estranguladas. Sin embargo este
examen convencional es incapaz de evidenciar el contenido epiploico en el saco herniario (21).

REV ESP ENFERM DIG (Madrid)

mente en urgencias (39). El orificio herniario se visualiza

como una interrupcin en la lnea de ecos de la aponeurosis de Spiegel (14). La maniobra de Valsalva permite
apreciar el movimiento deslizante de los contenidos del
saco a travs del orificio herniario. La imagen tpica en
reloj de arena puede observarse al atravesar un asa intestinal el defecto aponeurtico (39). De 32 estudios ecogrficos revisados en la literatura espaola, en 22 casos
se alcanz un diagnstico correcto.
Tomografa computarizada
En 1984 Carvajal y cols. utilizaron la tomografa axial
computarizada (TC) para diagnosticar preoperatoriamente una HS (30). Desde entonces la mayora de los autores
consideran la TC como la exploracin complementaria
de eleccin, ante la sospecha de HS; ya que proporciona
las imgenes ms demostrativas del defecto parietal, la
localizacin y el contenido del saco (35). La TC delimita
claramente las diferentes capas musculares de la pared
abdominal, mostrando la hernia situada entre el recto anterior y el msculo transverso del abdomen (20). La TC
es la exploracin complementaria que proporciona ms
positivos diagnsticos reales. En 26 tomografas de pared
abdominal revisadas, se lleg a un diagnstico correcto
en 23. La exactitud diagnstica preoperatoria facilita un
adecuado abordaje y mejora el pronstico.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Radiologa baritada
Los estudios con material de contraste son de utilidad
diagnstica cuando el saco herniario contiene intestino,
como ocurri en el caso de Cebollero y cols. (37). A veces la presin ejercida por el contraste puede reducir la
hernia. Son aconsejables las proyecciones oblicuas para
demostrar estas hernias (34), observndose el asa llena de
contraste fuera de la cavidad peritoneal. Prez Nevado y
cols. hacen hincapi en el valor diagnstico del enema
opaco, con signos radiolgicos como la mayor impronta
de la rama proximal del asa herniada, el signo del pico
y el carcter intermitente en la aparicin radiolgica de
las HS (27). En 20 estudios baritados (enema opaco y
trnsito intestinal) se logr el diagnstico en seis casos.

El diagnstico diferencial de la HS debe hacerse con

los siguientes procesos patolgicos parietales: hemangiomas, fibromas, sarcomas, seudohernia, miotendinitis, lipomas, enfermedad de Dercum, metstasis, otras hernias
abdominales, seromas, abscesos, tumores desmoides y
hematomas. Tambin hay que considerar estas enfermedades intraabdominales: diverticulitis, tumores de colon,
implante tumoral peritoneal o epiploico, tumoracin plvica, embarazo ectpico, quiste de ovario, obstruccin intestinal, apendicitis, trastornos genitourinarios y colecistitis (31,38). La ecografa abdominal y la tomografa son
muy tiles para realizar el diagnstico diferencial.
TRATAMIENTO

Ecografa
La introduccin de la ecografa supuso un importante
avance en el diagnstico de estas hernias, objetivando defectos musculoaponeurticos en la lnea semilunar (38).
En 1989 Prez Palma y cols. publicaron varios casos
diagnosticados con ultrasonidos (11). Por su inocuidad y
sencillez se recomienda como segunda tcnica tras la radiologa simple, en caso de sospecha de HS, principal-

El tratamiento es quirrgico, para prevenir las frecuentes complicaciones que pueden ocurrir. En 162 casos revisados, 65 (40,1%) precisaron ciruga urgente. La va de
abordaje lateral es la ms utilizada (6), recomendndose
en las hernias palpables. Se utiliz la va local en 78 de
110 casos (Tabla IV). Se abre el oblicuo mayor en la direccin de sus fibras. Se sujeta el saco y se diseca hasta el
cuello, evitando la fuga del contenido herniario. Abrimos
el saco observando la vitalidad de las vsceras; con extir-

REV ESP ENFERM DIG 2005; 97(5): 338-347

Vol. 97. N. 5, 2005

HERNIA DE SPIEGEL EN ESPAA. ANLISIS DE 162 CASOS

Tabla IV. Abordajes en hernia de Spiegel

Va
Local

N de casos
78

Media

Preperitoneal

Endoscpica

23

Total

110

pacin posterior del saco peritoneal y reconstruccin de

la pared por planos independientes (29). La laparotoma
media es til en las hernias estranguladas, ya que permite
una fcil actuacin sobre el contenido herniario y el orificio profundo (40). Con este abordaje se puede explorar la
cavidad abdominal, la pared y el lado opuesto. Esta va se
emple en 9 de 110 casos. Spangen propuso la va preperitoneal para las hernias no palpables. Este abordaje, a
travs de una incisin vertical, permite una buena exposicin, exploracin preperitoneal, tratamiento de otras hernias asociadas y es apropiada para una laparotoma exploradora (22). La va preperitoneal se ha usado poco en
nuestro pas.
Algunos autores han propuesto reforzar la pared con
una plicatura a lo Mayo; una plastia de la vaina de los
rectos o un injerto de fascia lata (41). Es aconsejable el
uso de prtesis de material sinttico cuando la aponeurosis es atrfica, los defectos son grandes y en las recidivas
(40). La malla se sita entre el peritoneo y los msculos
anchos, entre dos planos musculares o en forma de tapn
(plug). La recurrencia herniaria es excepcional. En nuestro pas Dabn y cols. comunicaron un caso (8).
Tcnicas quirrgicas endoscpicas
Desde 1992 comenz a utilizarse el abordaje endoscpico en el tratamiento de las HS. En Espaa Salvador y
cols. publicaron una reparacin endoscpica intraabdo-

REV ESP ENFERM DIG 2005; 97(5): 338-347

347

minal en 1995 (42). Existen dos variedades de tratamiento quirrgico endoscpico: a) transperitoneal; y b) extraperitoneal. En la va transperitoneal, la mayora de los autores cierran el defecto colocando material protsico
grapado a la pared abdominal, con o sin sutura previa del
orificio herniario (36). Si la HS es descubierta de forma
incidental durante una exploracin endoscpica se aconseja la reparacin por dicha va para eludir el alto riesgo
de complicaciones de estas hernias. La tcnica transperitoneal permite la exploracin del lado contralateral, de la
cavidad abdominal y una excelente visualizacin operatoria (43). El abordaje endoscpico evita la apertura de la
aponeurosis del oblicuo mayor, disminuyendo el dolor
postoperatorio y el riesgo de dehiscencia (42). Otras ventajas incluyen la reduccin de las infecciones y el adelanto de la reincorporacin a las actividades normales (44).
Moreno-Egea y cols. introdujeron la tcnica endoscpica extraperitoneal en el ao 1998 (45). Este abordaje se
realiza mediante diseccin con baln, no precisa de anestesia general, permite su realizacin de forma ambulatoria y evita la posible morbilidad de la va intraabdominal
(46,47). En Espaa se han descrito 23 intervenciones de
hernia de Spiegel con tcnicas endoscpicas, en cinco
centros diferentes, desde 1995.
CONCLUSIONES
El diagnstico de las HS es difcil en muchas ocasiones, por ser intersticiales. A menudo presentan serias
complicaciones. Hay pocas publicaciones sobre esta patologa entre los autores espaoles. Estas hernias interesan y suponen un desafio para el generalista, el digestivo,
el radilogo y el cirujano; los cuales deben sospechar su
presencia ante dolores abdominales atpicos. La ecografa
y la TC son de gran ayuda diagnstica. Su tratamiento es
quirrgico, con excelentes resultados. El abordaje videoendoscpico puede aportar beneficios en cuanto a hospitalizacin ms reducida, la analgesia postoperatoria y la
infeccin de la herida quirrgica.