Solicitao de Resgate

As informaes para o preenchimento do formulrio esto descritos no certificado do seu plano. O preenchimento
correto dos seus dados assegura a eficincia do processo de pagamento de resgate. No caso de preenchimento
ilegvel, incorreto ou entrega parcial de documentao complementar, a SulAmrica se reserva ao direito
de no realizar o resgate. Em caso de dvida de preenchimento entre em contato com seu Corretor ou com a
Central de Servios no telefone 3003 0839 (capitais e regies metropolitanas) e 0800 723 0839 (demais localidades).
Dados Cadastrais
Nome Participante / Segurado:

CPF:

RG:

Data de Nascimento:
/ /

Telefone Celular:

E-mail:

Telefone Residencial:

Melhor forma de contato:

Telefone

E-mail

Dados do Plano para Resgate

N da Proposta:
Tipo do Plano:

PGBL

VGBL

Tradicional

Outro

Nome do Fundo**

Especifique:
Tipo de Resgate
Total

Parcial

Total

Parcial

Total

Parcial

Total

Parcial

Total

Parcial

Valor R$***

**Para o Plano Tradicional no especificar o nome do Fundo /

quando o Resgate for Parcial.
De acordo com a determinao legal (Circular Susep n 445/2012), para resgate acima de R$ 10.000,00 (dez mil reais)
obrigatrio o envio de cpia dos seguintes documentos: CPF, Registro Geral (RG) e Comprovante de Residncia (com
prazo de emisso de no mximo 3 meses e no poder ser boletos emitidos pela SulAmerica).
Dados Bancrios para Recebimento do Resgate
Crdito em Conta-Corrente
Banco:

Crdito em Conta Poupana

Cdigo do Banco:

Agncia:

N Conta Corrente/ Conta Poupana:

Dados do Responsvel Legal - R.L (Preenchimento obrigatrio caso o Participante/Segurado seja menor de
18 anos de idade)
Nome do R.L:

CPF:

RG:
Grau Parentesco:
Telefone:
Ateno: Antes de solicitar o Resgate, avalie se esta realmente a melhor opo para resolver seu problema financeiro
momentneo. Lembre-se que o VALOR da sua APOSENTADORIA depende do SALDO ACUMULADO durante o perodo de
contribuio e que sobre o valor resgatado haver INCIDNCIA DE IMPOSTO DE RENDA e pode haver tambm a
COBRANA DE CARREGAMENTO. Sendo assim, o RESGATE do plano de previdncia deve ser a LTIMA ALTERNATIVA
para saudar seus compromissos financeiros.
Declarao
Solicito e autorizo o resgate de minha reserva individual de benefcios a conceder (RIBAC) conforme determinado nesse
formulrio. Declaro estar ciente do prazo de at 5 (cinco) dias teis para o pagamento, a contar do protocolo deste
formulrio na SulAmrica devidamente preenchido, datado e assinado. Assumo inteira responsabilidade pela exatido
das informaes prestadas.
Local e Data:

Assinatura:

Sul Amrica Seguros de Pessoas e Previdncia S.A. - CNPJ: 01.704.513/0001-46 - Filial SP: Rua Pedro Avancine n 73 1 andar Jd. Panorama
CEP: 05679-160 So Paulo/SP. Central de Servios: 3003 0839 (capitais e regies metropolitanas) e 0800 723 0839 (demais localidades) e SAC
(Servio de Atendimento ao Cliente): 0800 970 0250 e 0800 702 2242 (exclusivo aos portadores de necessidades especiais auditivas e de fala).
Ouvidoria: 0800 725 3374 ou pelo site www.sulamerica.com.br. Cdigo: 0014.0617.0093