Vous êtes sur la page 1sur 38

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN POST APENDIKTOMI


DI RUANG DAHLIA RSUD BANYUMAS

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Oleh:
Rizka Rahmaharyanti, S.Kep
G4D014001

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM PROFESI NERS
PURWOKERTO
2014

ASUHAN KEPERAWATAN PADA SDR. AS DENGAN


POST APENDIKTOMI DI RUANG DAHLIA RSUD BANYUMAS
Pengkajian dilakukan pada : Hari Selasa, tanggal 21 Oktober 2014, pukul 10.00 wib.
Di Ruang Dahlia RSUD Banyumas.

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien
Nama

: Sdr. AS

Umur

: 16 th

Jenis Kelamin

: Laki - laki

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

:-

Alamat

: Gombong Rt. 03 Rw. 02, Kebumen

Suku Bangsa

: Jawa / Indonesia

Diagnosa Medis

: Post Apendiktomi hari ke-5

Nomor RM

: 719144

Masuk RS

: 15/10/2014

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluhkan nyeri.
P: Luka jahitan bekas operasi
Q: Terasa nyut-nyutan
R: Hanya pada bagian luka bekas jahitan post laparatomi
S: Skala nyeri 5 (diam), 6 (saat tubuh digerakkan) (skala 0-10)
T: Nyeri dirasakan hilang timbul, berkurang apabila pasien dalam keadaan diam
2. Riwayat Penyakit Sekarang
- 3 minggu sebelum masuk rumah sakit (SMRS), pasien mengatakan sudah
sering mengalami sakit pada perut sebelumnya dan nyeri hebat.
- 2 minggu SMRS pasien sempat berobat ke dokter, diberikan injeksi
analgesik dan obat oral. Setelah diinjeksi, pasien sudah tidak merasakan sakit,

namun setelah mengkonsumsi obat, sakitnya malah bertambah sehingga


pasien berobat ke puskesmas Gombong dan dirawat selama 4 hari.
- 1 minggu SMRS, pasien dirujuk ke Rumah Sakit Wisnu Husada dan
dilakukan tindakan pembedahan (apendiktomi). Hari ke 4 setelah operasi,
terdapat feses yang keluar dari drain bekas operasi pasien yang menandakan
danya kebocoran. Pasien langsung dirujuk ke RSUD Banyumas untuk
dilakukan tindakan lebih lanjut.
- Pasien masuk ke RSUD Banyumas pada tanggal 14 Oktober 2014 dan
langsung diprogramkan untuk operasi keesokan harinya.
- Operasi tanggal 15 Oktober 2014 berjalan lancar, namun pasien harus dirawat
di ICU selama 5 hari dan kembali ke ruangan (Dahlia) pada tanggal 20
Oktober 2014.
- Saat ini (21 Oktober 2014) : Pasien dalam keadaan sadar dengan terpasang
CVP 3 jalur, drain di kanan dan kiri perut, NGT dan DC. Terdapat luka insisi
di midline abdomen. Pasien mengatakan masih merasakan nyeri pada luka
bekas operasi. Nyeri akibat adanya luka bekas operasi (apendiktomi),
dirasakan nyut-nyutan, kadang-kadang dan hanya pada luka bekas operasi.
Nyeri dirasakan bertambah saat pasien bergerak dan berkurang ketika tiduran
(terlentang/supinasi) tanpa gerakan, skala nyeri 5 dalam posisi tiduran dan
diam (skala 1-10) .
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit maag, atau penyakit pencernaan
lainnya. Belum pernah melakukan operasi sebelumnya.
4. Riwayat Keluarga
Di dalam keluarga pasien, tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit
yang sama dengan pasien atau penyakit keturunan seperti hipertensi, maag, dll.
5. Diagnosa medik pada saat MRS yaitu post apendiktomi hari ke-5 di RSUD
Banyumas.

C. Pengkajian Pola Fungsional


1. Pemeliharaan kesehatan
Keluarga pasien mengatakan tidak tahu penyakit pasien. Pada saat pasien
mengeluh susah berjalan karena kaki kanannya terasa lemah, pasien langsung

menggunakan alat bantu tongkat, tanpa diperiksakan ke puskesmas atau tempat


pelayanan kesehatan lainnya. Pasien dibawa ke rumah sakit dalam kondisi yang
sudah lemah.
2. Nutrisi pola metabolik
Sebelum sakit

: Makan: Pasien mengatakan suka malas makan.


Nasi, lauk, sayur, sering makan nasi goreng, suka
makanan pedas. Biasa makan 1x/hari, maksimal
2x/hari.
Minum: 9 gelas/hari, 240 cc/gelas = 2160 cc/hari. Jenis : air
putih dan kopi. Minum kopi 3-4x/minggu jenis
coffemix.

Selama sakit

: Makan: Pasien masih diberikan nutrisi parenteral dengan


IVFD Clinimix 30 tpm.
Minum: 2 gelas/hari, 240 cc/gelas = 480 cc/hari

3. Pola eliminasi
-

Pola defekasi
Sebelum sakit

BAB minimal 1x/hari konsistensi lunak, warna kuning


dan bau khas.

Selama sakit

Belum BAB hingga pukul 10.00 saat pengkajian


(sejak dioperasi tanggal 15 Oktober dan masuk ICU)

Pola eliminasi urin


Sebelum sakit

BAK 6-7x/hari (Sekali BAK 200 cc, 1200-1400


cc/hari), warna kuning jernih dan bau khas.

Selama sakit

Menggunakan DC, 4500cc/hari, warna kuning jernih


dan bau khas.

4. Aktifitas-pola latihan
Sebelum sakit

: Kemampuan perawatan diri Pasien baik, dilakukan secara


mandiri baik dalam makan/minum, toileting, berpakaian
dan mobilitas fisik dengan bantuan tongkat.

Selama sakit

: Kemampuan perawatan diri Pasien terbatas, dijelaskan


pada tabel

Kemampuan dlm perawatan diri


Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ROM

Keterangan :
0 : mandiri, 1: dengan alat, 2 : dibantu orang lain, 3 : di bantu orang lain dan
alat, 4 : tergantung total.
5. Pola kognitif dan sensori
Kognitif:
a. Penglihatan
Penglihatan pasien baik, tidak menggunakan kacamata dan fokus saat diajak
bicara.
b. Pendengaran
Pendengaran pasien baik.
c. Pengecap
Pasien masih dapat membedakan rasa antara manis, pahit, asam dan asin
dengan baik.
d. Sensasi
Pasien masih dapat membedakan panas, dingin, sakit maupun nyeri.
Sensori:
Pasien berbicara dengan lancar, mengerti perkataan lawan bicara dan merespon
dengan baik.
6. Pola istirahat-tidur
Pasien sebelum dirawat tidur 6-7 jam/hari. Selama dirawat pasien tidur 4-5
jam/hari terputus-putus karena nyeri yang hilang timbul dan terpengaruh
kondisi lingkungan.
7. Pola konsep diri
a. Gambaran diri/body image
Pasien mengatakan bahwa Pasien merasa bersyukur dengan anugrah yang
Tuhan telah berikan kepadanya. Pasien merasa beruntung karena tidak
menderita penyakit serius dan sekarang dalam kondisi yang baik.

b. Identitas diri
Pasien adalah seorang laki-laki dan pasien merasa cukup puas dengan
keadaannya. Setelah dilakukan pemeriksaan dan beberapa edukasi, pasien
berjanji akan lebih menjaga kesehatannya..
c. Peran
Pasien berperan sebagai seorang anak dan adik dari dari keempat orang
kakaknya.
d. Ideal diri
Pasien mengatakan bahwa dengan usianya yang masih muda, masih banyak
hal yang ingin ia lakukan tanpa sakit lagi. Pasien ingin cepat sembuh agar
dapat kembali ke rutinitasnya sehari-hari sebagai murid SMP, bertemu
teman-temannya dan tidak merepotkan keluarga untuk merawatnya di RS
lagi.
e. Harga diri
Pasien tidak mempunyai harga diri rendah. Pasien tidak merasa malu karena
penyakitnya, melainkan ingin cepat sembuh.
8. Pola peran dan hubungan
Selama di rumah sakit, pasien ditunggu oleh ibunya, serta kakaknya secara
bergantian. Pasien adalah terakhir dari lima besaudara dengan 3 kakak laki-laki
dan 1 orang kakak perempuan yang sudah menikah. Pasien tinggal bersama
kedua orang tuanya, ketiga orang kakaknya yang belum menikah dan tantenya.
Pasien sangat dekat dengan ibunya, namun apabila ada masalah, yang pertama
diberitahu adalah teman-temannya.
9. Pola reproduksi dan seksual
Pasien berjenis kelamin laki-laki dan belum menikah.
10. Pola pertahanan diri/koping
Pasien mengatakan, setiap ada masalah selalu bercerita dengan temannya,
walaupun ia juga sangat dekat dengan keluarganya.
11. Pola keyakinan dan nilai
Pasien beragama Islam, sebelum sakit pasien rajin beribadah. Sesudah sakit,
pasien juga rajin beribadah dengan kemampuannya.

D. Pemeriksaan Fisik
1. Kesadaran : CM dengan GCS = E4M6V5
2. Tanda vital
-

Pernafasan: 18 x/menit

Nadi

Suhu : 36,5 0 C

Tekanan darah: 110/70 mmHg

: 80 x/menit

3. Head to toe
-

Kepala :
1) Mata

: Sklera pasien putih, lensa jernih, konjungtiva merah muda,


tidak terdapat secret.

2) Mulut
-

: Membran mukosa lembab, bibir berwarna merah muda.

Thorax : bentuk simetris, tidak ada retraksi dinding dada


1) Paru-paru : Bunyi nafas vesikuler
2) Jantung : Bunyi jantung reguler

Abdomen : Terdapat luka insisi midline abdomen 7cm dengan drain pada
sisi kanan dan kirinya.

Genitalia : Laki-laki, terpasang DC

Ekstremitas
1) Ekstremitas atas : 2) Reflek dan kekuatan motorik :
Tangan kanan
(5)

Tangan kiri
(5)

Kaki kanan
(5)

Kaki kiri
(5)

4. Kulit : Warna sawo matang, turgor kulit baik, lembab.

E. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Jenis
Pemeriksaan
Darah
Lengkap :
- WBC

:
Nilai Normal

Hasil
15-10-2014

3,70-10,1 103/uL 11,2 103/uL

Interpretasi

Tinggi

Hasil
Inter16-10-2014 pretasi

16,9 103/uL Tinggi

- NEU

1,63-6,96 103/uL 8,92 103/uL

Tinggi

- LYM

1,09-2,99 103/uL 1,15 103/uL

Normal 1,10 103/uL Normal

- MONO

0,24-0,79 103/uL 1,05 103/uL

Tinggi

- EOS

0,03-0,44 103/uL 0,037 103/uL Normal 0,016 103/uL Normal

- BASO

0,00-0,08 103/uL 0,075 103/uL Normal 0,054 103/uL Normal

- RBC

4,06-5,58 106/uL 4,45 106/uL

Normal 4,41 106/uL Normal

- HGB

12,9-15,9 gr/dl

12,5 gr/dl

Rendah 12,4 gr/dl

Rendah

- HCT

37,7-53,7 %

37,3 %

Rendah 37,4 %

Rendah

- MCV

81,1-96,0 fL

83,8 fL

Normal 84,7 fL

Normal

- MCH

27,0-31,2 pg

28,1 pg

Normal 28,1 pg

Normal

- MCHC

31,8-35,4 gr/dL 33,6 gr/dL

Normal 33,2 gr/dL

Normal

- RDW

11,5-14,5 %

Rendah 11,2 %

Rendah

- PLT

155-355 103/uL 291 103/uL

Normal 337 103/uL

Tinggi

- MPV

6,90-10,6 fL

6,08 fL

Rendah 6,61 fL

Rendah

Kimia
Darah
- Glukosa

75-115 mg/dl

73 mg/dl

Rendah 136 mg/dl

Tinggi

- Total

6,6-8,7 g/dl

4,85 g/dl

Rendah 4,33 g/dl

Rendah

3,46-4,6 g/dl

1,64 g/dl

Rendah 1,9 g/dl

Rendah

- Albumin

0-5 g/dl

3,21 g/dl

Normal 2,43 g/dl

Normal

- Globulin

0-50 U/L

36,9 U/L

Normal 44,6 U/L

Normal

- GOT

0-50 U/L

18,3 U/L

Normal 15,8 U/L

Normal

- GPT

10-50 mg/dl

32,5 mg/dl

Normal 24,1 mg/dl

Normal

0,46 mg/dl

Rendah 0,49 mg/dl

Rendah

Protein

- UREA UV 0,8-1,4 mg/dl

11,2 %

14,8 103/uL Tinggi


0,853 103/uL Tinggi

- Kreatinin

135-155 mmol/l 138 mmol/l

Normal 139 mmol/l Normal

- Natrium

3,5-5,5 mmol/l 4,2 mmol/l

Normal 3,9 mmol/l

- Kalium

94-111 mmol/l 102 mmol/l

Normal 102 mmol/l Normal

- Clorida

NEGATIP

Normal

- HBs Ag

NEGATIP

NEGATIP

Normal

3,46-4,6 g/dl

2,35 g/dl

Rendah

NEGATIP

Normal

(19-10-2014)
- Albumin

PPT/APTT
PPT

11,3-14,7 detik

19,1 detik

Tinggi

APTT

27,4-39,3 detik

36,5 detik

Normal

F. Program Terapi
Terapi
IVFD RL
IVFD Kalbamin
IVFD Clinimix
Inj Metronidazol
Inj Ranitidin
Inj Meropenem
Inj Ketorolac
Inj Omeprazole
Syr Inpepsa

Dosis tiap ampul/vial


500ml
500ml
500ml
500 mg/100ml
50 mg
1gr
30 mg
40 mg
500mg/5ml

21-10-2014
Dosis
30 tpm
30 tpm
30 tpm
3x1
2x1
2x1
3x1
1x1
3x1

II. ANALISA DATA


Data Fokus

Etiologi
DS :
Agen injuri fisik
Pasien mengatakan nyeri pada luka jahitan (luka insisi pasca
pembedahan)
bekas operasi
DO :
Pasien tampak meringis menahan sakit
Pengkajian Nyeri :
P: Luka jahitan bekas operasi
Q: Terasa nyut-nyutan
R: Hanya pada bagian luka bekas jahitan post
laparatomi
S: Skala nyeri 5 (diam), 6 (saat tubuh
digerakkan) (skala 0-10)
T: Nyeri dirasakan hilang timbul,
berkurang apabila pasien dalam keadaan
diam
Tanda-tanda vital :
TD
: 110/70 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Suhu : 36,5 oC
RR
: 18x/menit
DS :
Pertahanan tubuh
- Pasien mengatakan terdapat luka jahitan pada primer yang tidak
perutnya
adekuat ( trauma
DO :
jaringan, prosedur
- Terdapat balutan luka sepanjang 7 cm di
invasif)
midline abdomen pasien.
- Pasien terpasang NGT dengan drain
- Pasien terpasang CVP 3 jalur dengan terapi
cairan RL : Kalbamin : Clinimix
- Pasien terpasang drain pada kanan dan kiri
luka bekas operasi.
- Pasien terpasang DC
- WBC : 16,9 103/uL (Tinggi) (3,70-10,1
103/uL) ; Neutrofil : 14,8 % (Tinggi) (1,636,96 %) ; Monosit : 0,853 % (Tinggi) (0,240,79 %).
DS :
Nyeri
- Pasien mengatakan nyeri bertambah apabila
bergerak
- Pasien mengatakan skala nyeri 6 saat bergerak
- Pasien mengatakan masih takut untuk
memulai duduk
DO :
- Pasien terlihat kesulitan membolak-balik
posisi
- Aktivitas pasien terbatas di tempat tidur

Masalah
Nyeri akut

Resiko infeksi

Hambatan
mobilitas fisik

Kemampuan
dalam 0 1 2 3 4
perawat-an diri

Makan/minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi/ROM
Keterangan :
0 : mandiri, 1: dengan alat, 2 : dibantu orang
lain, 3 : di bantu orang lain dan alat, 4 :
tergantung total.
III. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen injuri fisik (luka insisi pasca pembedahan)
2. Resiko infeksi b.d pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat ( trauma jaringan,
prosedur invasif)
3. Hambatan mobilitas fisik b.d nyeri

IV. RENCANA KEPERAWATAN


No.
1

Diagnosa
keperawatan
Nyeri akut b.d
agen injuri fisik
(luka insisi pasca
pembedahan)

Tujuan dan kriteria hasil

Intervensi

Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam


diharapkan nyeri yang dirasakan pasien berkurang
dengan kriteria hasil:
Pain Level
No

Indikator

1.
2.
3.

Melaporkan nyeri
Ekspresi kesakitan
Tanda
vital
dalam
rentang normal
Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

Awal
3
3
4

Tujuan
1 2 3 4 5
v
v
v

Pain control
No

Indikator

1. Mampu mengenali nyeri


(skala,
intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri)

Awal
4

Tujuan
1 2 3 4 5
v

Rasional

Pain Management
- Lakukan pengkajian nyeri - Memberikan informasi
secara
komprehensif untuk membantu dalam
termasuk
lokasi, menentukan
karakteristik,
durasi, pilihan/keefektifan
frekuensi, kualitas dan intervensi.
faktor presipitasi
- Observasi reaksi nonverbal - Bahasa tubuh/petunjuk
dari ketidaknyamanan
non-verbal dapat secara
psikologis dan fisiologik
dan dapat digunakan
pada hubungan petunjuk
verbal untuk mengidentifikasi luas / beratnya
masalah
- Evaluasi pengalaman nyeri - Menunjukkan
batas
masa lampau
ambang nyeri yang biasa
dirasakan,
sebagai
informasi untuk menentukan intervensi
- Kurangi faktor presipitasi - Dapat membantu meminyeri
nimalkan nyeri yang
- Kontrol lingkungan yang dirasakan pasien
dapat mempengaruhi nyeri
seperti
suhu
ruangan,
pencahayaan
dan
kebisingan
- Pilih
dan
lakukan - Penanganan
nonpenanganan
nyeri farmakologi yang dapat

2. Mampu mengontrol nyeri


(tahu penyebab nyeri,
mampu
menggunakan
teknik
nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
3. Melaporkan bahwa nyeri
berkurang
dengan
menggunakan
manajemen nyeri
Keterangan :
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Selalu menunjukkan

(farmakologi,
non
farmakologi dan inter
personal)
- Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
- Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri

diaplikasikan pada skala


nyeri 1-5 (skala 0-10)
dan dilengkapi atau
terapi ialah nafas dalam,
kompres hangat/kompres
dingin. Terapi farmakologi dengan pemberian
analgesik (ketorolac, dll)
- Evaluasi
keefektifan - Dievaluasi
dengan
kontrol nyeri
pengkajian
nyeri
(PQRST) kembali pada
pasien setelah diberikan
terapi baik farmakologi
maupun nonfarmakologi
- Tingkatkan istirahat
- Membantu mengurangin
intersitas dan kualitas
nyeri pasien
Analgesic Administration
- Tentukan
lokasi, - Memberikan informasi
karakteristik, kualitas, dan untuk membantu dalam
derajat nyeri sebelum menentukan
pemberian obat
pilihan/keefektifan
intervensi.
- Cek
instruksi
dokter - Memastikan 5 benar
tentang jenis obat, dosis, pemberian obat (benar
dan frekuensi
pasien, obat, dosis, rute,
waktu)
- Cek riwayat alergi
- Dapat diketahui dengan
melakukan skin test
(injeksi)
atau
menanyakan
riwayat
alergi obat pada pasien

untuk
menghindari
resiko terjadinya alergi,
ketika
obat
sudah
diberikan.
- Tentukan pilihan analgesik - Kolaborasikan dengan
tergantung
tipe
dan dokter analgesik yang
beratnya nyeri
sesuai dengan pasien
setelah pengkajian nyeri
- Monitor vital sign sebelum - Nyeri
mempengaruhi
dan sesudah pemberian perubahan vital sign,
analgesik pertama kali
yaitu
peningkatan
tekanan darah dan RR,
kadang jika menyebabkan meningkatnya suhu
tubuh (apabila nyeri
dikarenakan
oleh
inflamasi)
- Evaluasi
efektivitas - Mengetahui hasil pembeanalgesik, tanda dan gejala rian obat berupa penu(efek samping)
runan skala nyeri, berkurangnya laporan nyeri
dan tidak adanya reaksi
alergi.
2.

Resiko infeksi b.d Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam


pertahanan tubuh diharapkan infeksi tidak terjadi dengan kriteria hasil:
primer yang tidak
adekuat ( trauma
Immune Status
jaringan, prosedur
Tujuan
No
Indikator
Awal
invasif)
1 2 3 4 5
1. Pasien bebas dari tanda dan 4
v
gejala infeksi

Infection Control
-Cuci tangan setiap sebelum - Menurunkan resiko pedan
sesudah
tindakan nyebaran bakteri
keperawtan
-Gunakan
baju,
sarung - Menurunkan resiko petangan
sebagai
alat nyebaran bakteri
pelindung
-Pertahankan
lingkungan - Mencegah meluas dan
aseptik selama pemasangan membatasi
penyebaran

2.

Jumlah leukosit
batas normal
Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

dalam

Knowledge : Infection management


No

Indikator

1. Menunjukkan kemampuan
untuk mencegah timbulnya
infeksi
2. Menunjukkan
perilaku
hidup sehat
Keterangan :
1. Pengetahuan tidak ada
2. Pengetahuan terbatas
3. Pengetahuan rata-rata
4. Pengetahuan baik
5. Pengetahuan sangat baik

Tujuan
1 2 3 4 5
v

Awal

alat

organisme infeksi / kontaminasi silang


- Mencegah penyebaran,
membatasi pertumbuhan
bakteri
pada
traktus
urinarius

-Pertahankan teknik steril


apabila pasien terpasang
kateter
dan
berikan
perawatan kateter/perawatan
perineal.
-Tingkatkan intake nutrisi
- Meningkatkan
imun
pasien dengan asupan
makanan yang bergizi
-Berikan terapi antibiotik bila - Mungkin diberikan secara
perlu
profilaktik atau menurunkan jumlah organisme
(pada infeksi yang sudah
ada sebelumnya) untuk
menurunkan penyebaran
dan
pertumbuhannya
pada rongga abdomen.
Infection Protection
-Monitor
tanda
vital. - Dugaan
adanya
perhatikan demam, menggi- infeksi/terjadinya sepsis,
gil, berkeringat, perubahan abses, peritonitis.
mental, meningkatnya nyeri
abdomen.
-Monitor hitung granulosit, - Meningkatnya
WBC
WBC
mengindikasikan adanya
infeksi
-Monitor
kerentanan - Melihat
banyaknya
terhadap infeksi
prosedur invasif yang
memungkinkan meningkatnya resiko infeksi pada
pasien, termasuk perawa-

-Batasi pengunjung

-Pertahankan teknik aseptik


ketat pada perawatan drain
abdomen, luka insisi/terbuka
dan sisi invasif (Pemberian
perawatan luka/ganti balut).
-Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase
-Ispeksi kondisi luka / insisi
bedah
-Dorong istirahat
-Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi

-Ajarkan cara menghindari


infeksi

3.

Hambatan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam
mobilitas fisik b.d diharapkan mobilitas fisik pasien tidak terganggu

tannya.
- Menurunkan
resiko
terpajan pada/menambah
infeksi sekunder pada
pasien yang mengalami
tekanan imun
- Mempercepat penyembuhan
luka,
perbaikan
integritas kulit untuk
mengurangi resiko infeksi
(masuknya bakteri dari
luar)
- Memberikan deteksi dini
terjadinya proses infeksi,
dan/atau
pengawasan
penyembuhan peritonitis
yang
telah
ada
sebelumnya
- Meningkatkan
imun
pasien
- Pengetahuan
tentang
tanda dan gejala infeksi
berupa demam, keringat
yang banyak, nyeri perut
hebat.
- Memberikan pengetahuan
kepada keluarga pasien
untuk menjaga kebersihan lingkungan pasien.

- Exercise Therapy :
- Kaji kemampuan pasien - Menggunakan

skala

nyeri

dengan kriteria hasil :

dalam mobilisasi

Mobility Level
No

Indikator

Tujuan
1 2 3 4 5
v

Awal

1.

Pasien meningkat
dalam aktivitas fisik
2. Mengerti tujuan dari
peningkatan
mobilitas
3. Mempertahankan
posisi yang optimal
4. Mendemonstrasikan
perilaku yang
memungkinkan
aktivitas
Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
Self care : ADLs
No

Indikator

1. Menyatakan
kenyamanan terhadap
kemampuan untuk
melakukan ADLs
2. Dapat melakukan
ADLs dengan mandiri

Tujuan
1 2 3 4 5
v

Awal

ketergantungan
(0-4).
Pasien mampu mandiri
(nilai 0) atau memerlukan
bantuan/peralatan yang
minimal (nilai 1); memerlukan bantuan sedang/
dengan pengawasan/diajarkan
(nilai
2);
memerlukan
bantuan/
peralatan yang terus
menerus dan alat khusus
(nilai 3); atau tergantung
secara total pada pemberian asuhan (nilai 4)
- Kaji kemampuan Pasien - Mengidentifikasi kemamdalam melakukan aktivitas
puan pemenuhan kebutuh
-an aktivitas pasien secara
mandiri
- Monitoring
vital
sign - Mengidentifikasi respon
sebelum/sesudah
latihan tubuh terhadap aktivitas
dan lihat respon pasien saat
latihan
- Ubah posisi minimal setiap - Menurunkan
resiko
2 jam (telentang, miring)
terjadinya
trauma/
iskemia jaringan. Daerah
yang terkena mengalami
perburukan/sirkulasi yang
lebih jelek dan menurunkan sensasi dan lebih
besar menimbulkan kerusakan
pada
kulit/
dekubitus

Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

- Mulailah melakukan latihan - Meminimalkan


atrofi
rentang gerak aktif dan otot, meningkatkan sirkupasif
pada
semua lasi, membantu mencegah
ekstremitas (ROM)
kontraktur. Menurunkan
risiko terjadinya hiperkalsiura dan osteoporosis
jika masalah utamanya
adalah
perdarahan.
Catatan : Stimulasi yang
berlebihan dapat menjadi
pencetus adanya perdarahan berulang.
Self Care assistane : ADLs
- Monitor kemampuan pasien - Mengidentifikasi
batas
untuk perawatan diri yang kemampuan pasien dalam
mandiri.
perawatan diri mandiri.
pembedahan
- Monitor kebutuhan pasien intervensi
untuk alat-alat bantu untuk membuat pasien terbatas
kebersihan diri, berpakaian, dalam melakukan aktiviberhias,
toileting
dan tas, termasuk pemenuhan
kebutuhan
perawatan
makan.
mandirinya.
harapan
- Sediakan bantuan sampai - Meningkatkan
pasien mampu secara utuh terhadap perkembangan/
peningkatan
dan
untuk melakukan self-care.
memberikan
perasaan
- Dorong untuk melakukan
aktivitas secara mandiri, kontrol/kemandirian
kemampuan
tapi beri bantuan ketika - Melatih
secara
teruspasien
tidak
mampu pasien
menerus hingga terbiasa
melakukannya.
- Ajarkan pasien / keluarga dan mampu melakukan
kebutuhan
untuk mendorong kemandi- pemenuhan

rian, untuk memberikan


bantuan hanya jika pasien
tidak mampu untuk melakukannya.

sehari-hari secara mandiri

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Hari/tgl
1 Selasa/
21-10-14

Jam
Dx
Implementasi
10.00 1,2,3 - Mencuci tangan sebelum tindakan keperawatan
- Memonitor keadaan pasien

Respon
Paraf
- Tangan terbebas dari kuman
- Keadaan pasien sedang, kesadaran compos
mentis
- Mengkaji keluhan pasien
- Pasien menyatakan masih lemas, meraa
sakit pada bagian luka bekas jahitan
1
- Melakukan
pengkajian
nyeri
secara - Pengkajian Nyeri :
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
P: Luka bekas jahitan
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
Q: Terasa nyut-nyutan
R: Hanya pada bagian luka bekas jahitan
post laparatomi
S: Skala nyeri 5 (diam), 6 (saat tubuh
digerakkan) (skala 0-10)
T: Nyeri dirasakan hilang timbul,
berkurang apabila pasien dalam keadaan
diam
- Mengobservasi
reaksi
nonverbal
dari - Pasien terlihat menahan sakit dan meringis
ketidaknyamanan
setiap merasa kesakitan
- Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
- Pasien mengatakan tidak mudah mengeluh
sakit.
1,2,3 - Memonitor tanda vital
- TD
: 110/70 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Suhu : 36,5 oC
RR
: 18x/menit

- Memperhatikan demam, menggigil, berkeringat, - Tidak


terlihat
adanya
menggigil,
perubahan mental & peningkatan nyeri abdomen berkeringat dan perubahan mental.
- Memonitor kerentanan terhadap infeksi
- Terdapat balutan luka sepanjang 7 cm di
midline abdomen pasien.
Pasien terpasang tindakan invasif berupa :
- NGT dengan drain
- CVP 3 jalur dengan terapi cairan RL :
Kalbamin : Clinimix
- Drain pada kanan dan kiri luka bekas
operasi
- DC
-Menginspeksi kulit dan membran mukosa - Kulit di sekitar luka bekas jahitan dan drain
pasien sawo matang (sama dengan warna
terhadap kemerahan, panas, drainase
kuit sekitarnya)
- Kondisi luka bekas jahitan baik, tidak
-Mengispeksi kondisi luka / insisi bedah
terdapat kemerahan dan panas, namun
masih rembes pada balutan sebelumnya.
- Pasien sudah bisa melakukan miring kiri
- Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
dan kanan secara perlahan
- Mengkaji kemampuan Pasien dalam melakukan - Aktivitas pasien terbatas di tempat tidur,
baru bisa gerak (miring) ke kanan dan kiri
aktivitas
Kemampuan
dalam 0 1 2 3 4
- Memonitor kemampuan pasien untuk perawatan
perawat-an diri
diri yang mandiri.

Makan/minum
- Memonitor kebutuhan pasien untuk alat-alat

bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias,


Mandi

toileting dan makan.


Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi/ROM
Keterangan :
0 : mandiri, 1: dengan alat, 2 : dibantu

12.00

1,2

22.00

Rabu/
22-10-14

05.00

1,2

orang lain, 3 : di bantu orang lain dan alat,


4 : tergantung total.
Pasien belum bisa makan, baru dianjurkan
untuk
minum
untuk
membiasakan
(adaptasi) ususnya terlebih dahulu setelah
operasi, asupan nutrisi lewat parenteral,
yakni Kalbamin dan Clinimix 30tpm
- Menentukan pilihan analgesik tergantung tipe - Skala nyeri : 5-6 (skala 0-10) analgesic
dan beratnya nyeri
yang digunakan : ketorolac (injeksi)
- Mengecek instruksi dokter tentang jenis obat, - Injeksi Ketorolac (30mg) 3x1 (06.00,
dosis, dan frekuensi
12.00, 22.00)
- Mengecek riwayat alergi
- Pasien tidak memiliki riwayat alergi
terhadap analgesic (ketorolac)
- Mengkolaborasikan pemberian obat: Analgesik
- Injeksi Ketorolac (30mg)
- Mengkolaborasikan pemberian obat: Antibiotik
- Injeksi Meropenem (1gr),
Injeksi Metronidazole (500mg)
- Mengkolaborasikan pemberian obat: Analgesik
- Injeksi Ketorolac (30mg)
- Mengkolaborasikan pemberian obat: Antibiotik
- Injeksi Metronidazole (500mg)

1,2,3 - Memonitor tanda-tanda vital

06.00

1,2

08.00

- TD
: 120/80 mmHg
Nadi : 90 kali/menit
Suhu : 36,2 oC
RR
: 16x/menit
- Menganjurkan pasien untuk mengubah posisi - Pasien dan keluarga pasien mengerti dan
melakukan alih baring tiap dua jam, pasien
minimal setiap 2 jam (telentang, miring)
dibantu oleh keluarganya.
- Injeksi Ketorolac (30mg)
- Mengkolaborasikan pemberian obat: Analgesik
- Injeksi Metronidazole (500mg)
- Mengkolaborasikan pemberian obat: Antibiotik
- Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala - Pasien mengatakan skala nyeri : 4 (1-10),
tidak terdapat reaksi alergi
(efek samping)
- Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah - Tangan terbebas dari kuman
tindakan keperawatan

10.00

-Menggunakan sarung tangan sebagai alat - Tangan terlindungi


- Warna kulit pada luka bekas jahitan dan
pelindung
-Menginspeksi kulit dan membran mukosa drain pasien sama dengan warna kulit
sekitarnya, yaitu sawo matang, membrane
terhadap kemerahan, panas, drainase
mukosa lembab.
- Kondisi luka baik, tidak terdapat pus dan
-Menginspeksi kondisi luka / insisi bedah
kemerahan,
namun
masih
terdapat
rembesan pada balutan luka bekas jahitan.
-Mempertahankan teknik aseptik ketat pada - Perawatan luka dan drain dengan prinsip
perawatan drain abdomen, luka insisi/terbuka dan steril, luka dan drain pasien bersih, balutan
sisi invasif (Pemberian perawatan luka/ganti diganti dengan kassa steril yang baru dan
ditutup dengan plester di seluruh bagian
balut)
kassa.
-Mengajarkan pasien dan keluarga tanda dan - Pasien dan keluarga pasien mengerti bahwa
tanda dan gejala infeksi berupa : pasien
gejala infeksi
panas (demam), keringat yang berlebihan,
muncul nyeri yang hebat, kemerahan pada
jahitan luka, adanya nanah (pus), dan
rembesan pada balutan luka.
- Pasen dan keluarga pasien mengerti bahwa
-Mengajarkan cara menghindari infeksi
cara menghindari infeksi dapat dilakukan
-Membatasi pengunjung
dengan menjaga lingkungan pasien dalam
-Meningkatkan istirahat
keadaan bersih, membatasi kontak pasien
dengan pengunjung, tidak membuka
balutan luka dan balutan prosedur invasif
lain dengan tangan kosong atau peralatan
yang tidak steril dan memastikan pasien
cukup istirahat dengan asupan makanan
yang cukup.
Pengkajian Nyeri :
- Melakukan
pengkajian
nyeri
secara
P: Luka bekas jahitan
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
Q: Nyut-nyutan berkurang
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

12.00

1
2

13.00

R: Hanya pada bagian luka bekas jahitan


post laparatomi
S: Skala nyeri 3 (diam), 4 (saat tubuh
digerakkan) (skala 0-10)
T: Nyeri dirasakan hilang timbul, berkurang apabila pasien dalam keadaan diam
- Mengurangi faktor presipitasi nyeri
- Menganjurkan pasien untuk banyak
istirahat setelah melakukan gerakan
- Mengontrol
lingkungan
yang
dapat - Pasien merasa nyaman karena suhu
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, ruangan tidak panas, pencahayaan baik dan
pencahayaan dan kebisingan
lingkungan tidak bising.
- Mengajarkan tentang teknik non farmakologi
- Pasien mempraktekkan teknik nafas dalam
dan mengerti cara mengurangi nyeri yang
lainnya yakni kompres hangat (apabila luka
sudah membaik dan jahitan sudah dilepas).
- Mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri
- Pasien mengatakan nyeri menjadi lebih
ringan setelah melakukan nafas dalam.
- Memonitor nilai granulosit, WBC
- WBC : 16,9 103/uL (Tinggi) (3,70-10,1
103/uL) ; Neutrofil : 14,8 % (Tinggi) (1,636,96 %) ; Monosit : 0,853 % (Tinggi)
(0,24-0,79 %).
- Pasien merasa lega, sebelumnya sudah
- Melepas (Aff) DC, atas instruksi dokter
latiha kegel exercise dan pasien sudah bisa
merasakan keinginan miksi (BAK).
Kebutuhan toileting pasien dibantu oleh
alat dan orang lain (dengan pispot)
- Injeksi Ketorolac (30mg)
- Mengkolaborasikan pemberian obat: Analgesik
- Injeksi Meropenem (1gr),
- Mengkolaborasikan pemberian obat: Antibiotik
Injeksi Metronidazole (500mg)
- Mengkaji kemampuan Pasien dalam melakukan - Aktivitas pasien hanya terbatas di tempat
tidur
aktivitas

- Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi


dan monitor kemampuan pasien untuk perawatan
diri yang mandiri.

- Memonitor kebutuhan pasien untuk alat-alat


bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias,
toileting dan makan.

- Menyediakan bantuan sampai pasien mampu


secara utuh untuk melakukan self-care.

- Mengajarkan keluarga pasien dan mendorong


pasien untuk melakukan aktivitas secara
mandiri, tapi beri bantuan ketika pasien tidak
mampu melakukannya.

- Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif


dan pasif pada semua ekstremitas (ROM)

Kemampuan
dalam
0 1 2 3 4
perawatan diri

Makan/minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi/ROM
- Pasien masih membutuhkan bantuan orang
lain dalam pemenuhan perawatan diri :
minum, mandi, toileting, berpakaian dan
berpindah, serta memerlukan alat untuk
toileting dan berpindah.
- Pasien meminta bantuan kepada ibunya
untuk membantu pemenuhan perawatan
dirinya, kecuali untuk perawatan luka dan
terapi pengobatan lainnya dengan bantuan
perawat.
- Pasien mulai mobilitas di tempat tidur
secara mandiri, keluarga pasien memahami
penjelasan
perawat
dan
berjanji
memotivasi pasien untuk melakukan
aktivitas dan memenuhi perawatan diri
secara mandiri dan member bantuan ketika
pasien tidak mampu melakukannya.
- Pasien mengikuti latihan dengan aktif,
dibatu oleh keluarga dan perawat.
Pasien secara perlahan bisa melakukan
mobilisasi di tempat tidur secara mandiri.
Keluarga
pasien
mengerti
untuk
membiarkan pasien melakukan mobilisasi

Kamis/
23-10-14

22.00

1,2

- Mengkolaborasikan pemberian obat: Analgesik


- Mengkolaborasikan pemberian obat: Antibiotik

05.00

1,2

- Memonitor tanda-tanda vital

06.00

1,2

08.00

11.00

sendiri agar terbiasa.


- Injeksi Ketorolac (30mg)
- Injeksi Metronidazole (500mg)

- TD
: 120/80 mmHg
Nadi : 86 kali/menit
Suhu : 36,7 oC
RR
: 18x/menit
- Menganjurkan pasien untuk mengubah posisi - Pasien dan keluarga pasien mengerti dan
melakukan alih baring tiap dua jam, pasien
minimal setiap 2 jam (telentang, miring)
dibantu oleh keluarganya.
- Injeksi Ketorolac (30mg)
- Mengkolaborasikan pemberian obat: Analgesik
- Injeksi Metronidazole (500mg)
- Mengkolaborasikan pemberian obat: Antibiotik
- Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala - Pasien mengatakan skala nyeri : 4 (1-10),
tidak terdapat reaksi alergi
(efek samping)
- Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah - Tangan terbebas dari kuman
tindakan keperawatan
-Menggunakan sarung tangan sebagai alat - Tangan terlindungi
pelindung
-Menginspeksi kulit dan membran mukosa - Warna kulit pada luka bekas jahitan dan
drain pasien sama dengan warna kulit
terhadap kemerahan, panas, drainase
sekitarnya, yaitu sawo matang, membrane
mukosa lembab.
- Kondisi luka baik, tidak terdapat pus dan
-Menginspeksi kondisi luka / insisi bedah
kemerahan, tidak terdapat rembesan pada
balutan luka jahitan.
-Mempertahankan teknik aseptik ketat pada - Perawatan luka dan drain dengan prinsip
perawatan drain abdomen, luka insisi/terbuka dan steril, luka dan drain pasien bersih, balutan
sisi invasif (Pemberian perawatan luka/ganti diganti dengan kassa steril yang baru dan
ditutup dengan plester di seluruh bagian
balut)
kassa.
- Pengunjung pasien mengerti dan tidak
-Batasi pengunjung

- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif


termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi

12.00

- Melepas (Aff) NGT, atas instruksi dokter


- Mengkolaborasikan pemberian obat: Analgesik
- Mengkolaborasikan pemberian obat: Antibiotik

13.00

- Kaji kemampuan Pasien dalam melakukan


aktivitas
- Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi dan
monitor kemampuan pasien untuk perawatan diri
yang mandiri.

- Monitor kebutuhan pasien untuk alat-alat bantu


untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias,
toileting dan makan.

berlama-lama dalam menjenguk dan


meminimalis kontak dengan pasien untuk
mengurangi resiko infeksi dan kenyamanan
pasien.
- Pengkajian Nyeri :
P: Luka bekas jahitan
Q: Terasa nyut-nyutan
R: Hanya pada bagian luka bekas jahitan
post laparatomi
S: Skala nyeri 4 (diam), 5 (saat tubuh
digerakkan) (skala 0-10)
T: Nyeri dirasakan hilang timbul, berkurang apabila pasien dalam keadaan diam
- Pasien merasa mual saat NGT mulai
dilepas, namun lega setelahnya.
- Injeksi Ketorolac (30mg)
- Injeksi Meropenem (1gr),
Injeksi Metronidazole (500mg)
- Aktivitas pasien hanya terbatas di tempat
tidur
Kemampuan
dalam
0 1 2 3 4
perawatan diri

Makan/minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi/ROM
- Pasien masih membutuhkan bantuan orang
lain dalam pemenuhan perawatan diri :
mandi, toileting, berpakaian dan berpindah,

22.00

VI.

EVALUASI

No

Hari/tanggal

Selasa/
21-10-14

1
2

Jam
22.00

serta memerlukan alat untuk toileting dan


berpindah.
- Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif - Pasien mengikuti latihan dengan aktif,
secara mandiri
dan pasif pada semua ekstremitas (ROM)
- Injeksi Ketorolac (30mg)
- Mengkolaborasikan pemberian obat: Analgesik
- Injeksi Metronidazole (500mg)
- Mengkolaborasikan pemberian obat: Antibiotik

Diagnosa
Keperawatan
Nyeri akut b.d agen
injuri fisik (luka
insisi pasca
pembedahan)

EVALUASI (SOAP)
S:
- Pasien mengatakan nyeri pada luka jahitan bekas operasi
O:
- Pasien tampak meringis menahan sakit
- Pengkajian Nyeri :
P: Luka jahitan bekas operasi
Q: Terasa nyut-nyutan
R: Hanya pada bagian luka bekas jahitan post laparatomi
S: Skala nyeri 5 (diam), 6 (saat tubuh digerakkan) (skala 0-10)
T: Nyeri dirasakan hilang timbul,
berkurang apabila pasien dalam keadaan diam
- Tanda-tanda vital :
TD
: 110/70 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Suhu : 36,5 oC
RR
: 18x/menit
A : Masalah nyeri belum teratasi

Paraf

No
1.
2.
3.
4.
5.

6.

Saat
Tujuan
Awal
ini
1 2 3 4 5
Melaporkan nyeri
3
3
v
Ekspresi kesakitan
3
3
v
Tanda vital dalam rentang normal
4
4
v
Mampu mengenali nyeri (skala, 4
4
v
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
Mampu mengontrol nyeri (tahu 3
3
v
penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri, mencari bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri berkurang 3
3
v
dengan menggunakan manajemen
nyeri
Indikator

P : Lanjutkan intervensi
- Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi serta cara
menghindari infeksi
- Batasi pengunjung
- Tingkatkan istirahat
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
- Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- Ajarkan tentang teknik non farmakologi
- Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
- Kolaborasikan pemberian obat: Analgesik
Ketorolac (30mg) 3x1 (06.00, 12.00, 22.00)

Resiko infeksi b.d


pertahanan
tubuh
primer yang tidak
adekuat
(trauma
jaringan,
prosedur
invasif)

S:
- Pasien mengatakan terdapat luka jahitan pada perutnya
O:
- Terdapat balutan luka sepanjang 7 cm di midline abdomen pasien.
- Pasien terpasang NGT dengan drain
- Pasien terpasang CVP 3 jalur dengan terapi cairan RL : Kalbamin :
Clinimix
- Pasien terpasang drain pada kanan dan kiri luka bekas operasi.
- Pasien terpasang DC
- WBC : 16,9 103/uL (Tinggi) (3,70-10,1 103/uL) ; Neutrofil : 14,8 %
(Tinggi) (1,63-6,96 %) ; Monosit : 0,853 % (Tinggi) (0,24-0,79 %).
- Kulit di sekitar luka bekas jahitan dan drain pasien sawo matang (sama
dengan warna kuit sekitarnya)
- Kondisi luka bekas jahitan baik, tidak terdapat kemerahan dan panas,
namun masih rembes pada balutan sebelumnya.
A : Masalah resiko infeksi belum teratasi
Saat
Tujuan
Awal
ini
1 2 3 4 5
1. Pasien bebas dari tanda dan gejala infeksi 4
4
v

No

Indikator

2. Jumlah leukosit dalam batas normal


Menunjukkan kemampuan untuk
3.
mencegah timbulnya infeksi
4. Menunjukkan perilaku hidup sehat

P:
Lanjutkan intervensi
- Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
-Gunakan sarung tangan sebagai alat pelindung
-Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase

-Inspeksi kondisi luka / insisi bedah


-Pertahankan teknik aseptik ketat pada perawatan drain abdomen, luka
insisi/terbuka dan sisi invasif (Pemberian perawatan luka/ganti balut)
-Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
-Ajarkan cara menghindari infeksi
-Batasi pengunjung
-Tingkatkan istirahat
-Monitor nilai granulosit, WBC
-Kolaborasikan pemberian obat : Antibiotik
Injeksi Meropenem (1gr), 2x1 (09.00, 12.00)
Injeksi Metronidazole (500mg), 3x1 (06.00, 12.00, 22.00)
Hambatan mobilitas S :
fisik b.d nyeri
- Pasien mengatakan nyeri bertambah apabila bergerak
- Pasien mengatakan skala nyeri 6 saat bergerak
- Pasien mengatakan masih takut untuk memulai duduk
O:
- Pasien terlihat kesulitan membolak-balik posisi
- Aktivitas pasien terbatas di tempat tidur
Kemampuan
dalam 0 1 2 3 4
perawat-an diri

Makan/minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi/ROM
Keterangan :
0 : mandiri, 1: dengan alat, 2 : dibantu orang lain, 3 : di bantu orang lain
dan alat, 4 : tergantung total.

A : Masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi


Saat
Tujuan
No
Indikator
Awal
ini
1 2 3 4
1. Pasien meningkat dalam aktivitas fisik
3
3
2. Mengerti tujuan dari peningkatan
3
3
mobilitas
3. Mempertahankan posisi yang optimal
3
3
4. Mendemonstrasikan perilaku yang
3
3
memungkinkan aktivitas
5. Menyatakan kenyamanan terhadap
3
3
kemampuan untuk melakukan ADLs
6. Dapat melakukan ADLs dengan mandiri
3
3

5
v
v
v
v
v
v

P : Lanjutkan intervensi
- Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
- Kaji kemampuan Pasien dalam melakukan aktivitas\
- Monitor kemampuan pasien untuk perawatan diri yang mandiri.
- Monitor kebutuhan pasien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri,
berpakaian, berhias, toileting dan makan
- Anjurkan pasien untuk mengubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang,
miring)
- Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua
ekstremitas (ROM)
- Anjurkan pasien untuk membantu pergerakan dan latihan dengan
menggunakan ekstremitas yang tidak sakit.
- Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
kemampuan
- Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
ADLs pasien.

2.

Rabu/
22-10-14

22.00

Nyeri akut b.d agen


injuri fisik (luka
insisi pasca
pembedahan)

S:
- Pasien mengatakan nyeri pada luka jahitan bekas operasi sudah berkurang
- Pasien mengatakan nyeri berkurang setelah melakukan teknik nafas dalam
O:
- Pasien sudah tidak menampakkan ekspresi kesakitan
- Pasien sudah bisa mengenali nyeri, mengontrol nyeri dengan teknik nafas
dalam
- Pengkajian Nyeri :
P: Luka jahitan bekas operasi
Q: Terasa nyut-nyutan
R: Hanya pada bagian luka bekas jahitan post laparatomi
S: Skala nyeri 3 (diam), 4 (saat tubuh digerakkan) (skala 0-10)
T: Nyeri dirasakan hilang timbul,
berkurang apabila pasien dalam keadaan diam
- Tanda-tanda vital :
- TD
: 120/80 mmHg
Nadi : 90 kali/menit
Suhu : 36,2 oC
RR
: 16x/menit
A : Masalah nyeri teratasi
No
1.
2.
3.
4.

Saat
Tujuan
Awal
ini
1 2 3 4 5
Melaporkan nyeri
4
3
v
Ekspresi kesakitan
5
3
v
Tanda vital dalam rentang normal
5
4
v
Mampu mengenali nyeri (skala, 5
4
v
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
Indikator

5. Mampu mengontrol nyeri (tahu


penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri, mencari bantuan)
6. Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen
nyeri

P : Intervensi dihentikan
Resiko infeksi b.d
pertahanan
tubuh
primer yang tidak
adekuat
(trauma
jaringan,
prosedur
invasif)

S:
- Pasien mengatakan terdapat luka jahitan pada perutnya
O:
- Terdapat balutan luka sepanjang 7 cm di midline abdomen pasien.
- Pasien terpasang NGT dengan drain diklem
- Pasien terpasang CVP 3 jalur dengan terapi cairan RL : Kalbamin :
Clinimix
- Pasien terpasang drain pada kanan dan kiri luka bekas operasi.
- DC pasien dilepas
- WBC : 16,9 103/uL (Tinggi) (3,70-10,1 103/uL) ; Neutrofil : 14,8 %
(Tinggi) (1,63-6,96 %) ; Monosit : 0,853 % (Tinggi) (0,24-0,79 %).
- Kulit di sekitar luka bekas jahitan dan drain pasien sawo matang (sama
dengan warna kuit sekitarnya)
- Kondisi luka bekas jahitan baik, tidak terdapat kemerahan dan panas,
serta tidak terdapat rembesan pada balutan luka sebelumnya.
- Keluarga pasien dan Pasien mengatakan mengetahui tanda dan gejala
infeksi serta cara mencegah infeksi.
A : Masalah resiko infeksi teratasi sebagian

Saat
Tujuan
Awal
ini
1 2 3 4 5
1. Pasien bebas dari tanda dan gejala infeksi 4
4
v

No

Indikator

2. Jumlah leukosit dalam batas normal


Menunjukkan kemampuan untuk
3.
mencegah timbulnya infeksi
4. Menunjukkan perilaku hidup sehat

P:
Lanjutkan intervensi
- Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
-Gunakan sarung tangan sebagai alat pelindung
-Inspeksi kondisi luka / insisi bedah
-Pertahankan teknik aseptik ketat pada perawatan drain abdomen, luka
insisi/terbuka dan sisi invasif (Pemberian perawatan luka/ganti balut)
-Monitor nilai granulosit, WBC
-Kolaborasikan pemberian obat : Antibiotik
Injeksi Meropenem (1gr), 2x1 (09.00, 12.00)
Injeksi Metronidazole (500mg), 3x1 (06.00, 12.00, 22.00)
Hambatan mobilitas S :
fisik b.d nyeri dan - Pasien mengatakan masih merasakan nyeri apabila bergerak
- Pasien mengatakan mulai bisa duduk dengan bantuan
prosedur invasif
O:
- Aktivitas pasien mulai meningkat walaupun hanya di tempat tidur
- Pasien sudah aktif bergerak (miring kanan kiri)
- Pasien mulai mecoba untuk duduk
- DC pasien dilepas, toileting pasien dibantu dengan alat dan orang lain

Kemampuan
dalam
0 1 2 3 4
perawat-an diri

Makan/minum

Mandi

Toileting

Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi/ROM
Keterangan :
0 : mandiri, 1: dengan alat, 2 : dibantu orang lain, 3 : di bantu orang lain
dan alat, 4 : tergantung total.
A : Masalah hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian
Saat
Tujuan
No
Indikator
Awal
ini
1 2 3 4 5
1. Pasien meningkat dalam aktivitas fisik
4
3
v
2. Mengerti tujuan dari peningkatan
5
3
v
mobilitas
3. Mempertahankan posisi yang optimal
4
3
v
4. Mendemonstrasikan perilaku yang
5
3
v
memungkinkan aktivitas
5. Menyatakan kenyamanan terhadap
4
3
v
kemampuan untuk melakukan ADLs
6. Dapat melakukan ADLs dengan mandiri
3
3
v
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor kemampuan pasien untuk perawatan diri yang mandiri.
- Anjurkan pasien untuk mengubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang,
miring)
- Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua
ekstremitas (ROM)
- Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai

kemampuan
- Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
ADLs pasien.
3.

Kamis/
23-10-14

22.00

Resiko infeksi b.d


pertahanan
tubuh
primer yang tidak
adekuat
(trauma
jaringan,
prosedur
invasif)

S:
- Pasien mengatakan terdapat luka jahitan pada perutnya
O:
- Terdapat balutan luka sepanjang 7 cm di midline abdomen pasien.
- NGT pasien dilepas
- Pasien terpasang CVP 3 jalur dengan terapi cairan RL : Kalbamin :
Clinimix
- Pasien terpasang drain pada kanan dan kiri luka bekas operasi.
- WBC : 16,9 103/uL (Tinggi) (3,70-10,1 103/uL) ; Neutrofil : 14,8 %
(Tinggi) (1,63-6,96 %) ; Monosit : 0,853 % (Tinggi) (0,24-0,79 %).
- Kulit di sekitar luka bekas jahitan dan drain pasien sawo matang (sama
dengan warna kuit sekitarnya)
- Kondisi luka bekas jahitan baik, tidak terdapat kemerahan dan panas,
serta tidak terdapat rembesan pada balutan luka sebelumnya.
- Keluarga pasien dan Pasien mengatakan mengetahui tanda dan gejala
infeksi serta cara mencegah infeksi.
A : Masalah resiko infeksi teratasi sebagian
Saat
Tujuan
Awal
ini
1 2 3 4 5
1. Pasien bebas dari tanda dan gejala infeksi 4
4
v

No

Indikator

2. Jumlah leukosit dalam batas normal


Menunjukkan kemampuan untuk
3.
mencegah timbulnya infeksi
4. Menunjukkan perilaku hidup sehat

P:
Lanjutkan intervensi
- Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
-Gunakan sarung tangan sebagai alat pelindung
-Inspeksi kondisi luka / insisi bedah
-Pertahankan teknik aseptik ketat pada perawatan drain abdomen, luka
insisi/terbuka dan sisi invasif (Pemberian perawatan luka/ganti balut)
-Monitor nilai granulosit, WBC
-Kolaborasikan pemberian obat : Antibiotik
Injeksi Meropenem (1gr), 2x1 (09.00, 12.00)
Injeksi Metronidazole (500mg), 3x1 (06.00, 12.00, 22.00)
Hambatan mobilitas S :
fisik b.d nyeri
- Pasien mengatakan lebih nyaman bergerak
- Pasien mengatakan mulai bisa duduk dengan bantuan dan makan sendiri
O:
- Aktivitas pasien mulai meningkat walaupun hanya di tempat tidur
- Pasien sudah aktif bergerak (miring kanan kiri)
- Pasien sudah bisa duduk dengan diganjal bantal
- NGT pasien dilepas, makan dan minum pasien secara mandiri
Kemampuan
dalam 0 1 2 3 4
perawatan diri

Makan/minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi/ROM
Keterangan :
0 : mandiri, 1: dengan alat, 2 : dibantu orang lain, 3 : di bantu orang lain

dan alat, 4 : tergantung total.


A : Masalah hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian
No

Indikator

1. Pasien meningkat dalam aktivitas fisik


2. Mengerti tujuan dari peningkatan
mobilitas
3. Mempertahankan posisi yang optimal
4. Mendemonstrasikan perilaku yang
memungkinkan aktivitas
5. Menyatakan kenyamanan terhadap
kemampuan untuk melakukan ADLs
6. Dapat melakukan ADLs dengan mandiri

Saat
Tujuan
Awal
ini
1 2 3 4 5
4
3
v
5
3
v
4
5

3
3

v
v

P : Lanjutkan intervensi
- Monitor kemampuan pasien untuk perawatan diri yang mandiri.
- Anjurkan pasien untuk mengubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang,
miring)
- Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
kemampuan
- Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
ADLs pasien.