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12 September 2014

Estado y acciones de control de las principales


enfermedades transmisibles en el Per
11 de setiembre de 2014

Salud Publica II Y Planeamiento Estratgico


Jorge Gmez Benavides
Especialista en Medicina General Integral
Especialista en Epidemiologa de Campo
Ministerio de Salud

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12 September 2014

Contenido
Introduccin:
epidemiologa
de
las
enfermedades infecciosas.
Situacin y acciones de control de las
principales enfermedades transmisibles en el
Per:

Rabia urbana y silvestre.


Influenza
Neumonas.
Tuberculosis.
Dengue.
Malaria.
Fiebre Amarilla.

Ministerio de Salud

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12 September 2014

La tarea principal de la epidemiologa de las


enfermedades transmisibles consiste en esclarecer las
diferentes etapas del proceso infeccioso para
desarrollar, ejecutar y evaluar las medidas de control
adecuadas

INTRODUCCIN

Ministerio de Salud

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12 September 2014

Enfermedades transmisibles: definicin

Enfermedad causada por un agente


especfico o sus productos txicos, que se
produce por su transmisin
desde una
fuente o reservorio a un husped
susceptible.

Ministerio de Salud

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Qu es epidemiologa de las
enfermedades infecciosas?

12 September 2014

Un caso es un factor de riesgo

La infeccin de una persona puede se transmitida a otros:

Susceptible
Ministerio de Salud

Immune

Sub-clinico

Clinico

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Qu es epidemiologa de las
enfermedades infecciosas?

12 September 2014

La causa frecuentemente es conocida:

Un agente infeccioso es una causa necesaria.

Para qu es usada la epidemiologa de las enfermedades


infecciosas?

Identificacin de causas de infecciones nuevas (emergentes),


ejemplo VIH, vCJD, SARS.
Vigilancia de enfermedades infecciosas.
Identificacin de fuentes de brotes.
Estudios de vas de transmisin e historia natural de las
infecciones.
Identificacin de nuevas intervenciones.

Ministerio de Salud

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12 September 2014

Conceptos especficos en la epidemiologa de las


enfermedades infecciosas

Tasa de ataque (nmero de enfermos entre


expuestos %), tasa de letalidad (nmero de
fallecidos entre enfermos %), inmunidad,
vector, transmisin, portador, enfermedad
subclnica, caso ndice, fuente, exposicin,
reservorio,
periodo
de
incubacin,
colonizacin,
generacin,
susceptibles,
inmunidad inespecfica, clon, resistencia,
episodios repetidos

Ministerio de Salud

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Ministerio de Salud

12 September 2014

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12 September 2014

Exposicin a agentes infecciosos

No infeccin

Muerte

Clinica

Portador

Sub-clinica

Inmunidad

Portador

No inmunidad

Consecuencias o resultados

Ministerio de Salud

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12 September 2014

Lneas de tiempo de la infeccin y enfermedad

(Weber and Rutala 2001)

Ministerio de Salud

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12 September 2014

Transmisin

Casos

ndice el primer caso identificado.


Primario el caso que introdujo la infeccin a la poblacin.
Secundario los infectados por un caso primario.
Terciario los infectados por un caso secundario.

S
P

Susceptible
Immune

Sub-clinico
Clinico
Ministerio de Salud

S
S
T

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12 September 2014

Factores que influyen en la transmisin de


enfermedades
Edad

Sexo

Husped

Genotipo
Comportamiento
Estado nutricional
Estado de salud

Agente

Ambiente

Infectividad

Clima

Patogenicidad

Vivienda

Virulencia

Geografa

Inmunogenicidad

Escenario ocupacional

Estabilidad antignica

Calidad del aire

Sobrevida

Alimentos

Ministerio de Salud

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12 September 2014

Triada epidemiolgica Conceptos relacionados

Todos son dependientes de factores del agente o husped


Ministerio de Salud

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12 September 2014

Predisposicin a la infeccin
(Factores del husped)

Gnero
Gentica
Clima
Nutricin, Stress, Sueo
Tabaquismo
Acidez del estmago
Higiene
Edad
Inmunidad
Ministerio de Salud

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12 September 2014

Cadena de infeccin: Componentes

Agente
infeccioso

Husped
susceptible

Reservorio

Puerta de
entrada

Puerta de
salida

Identificando los posibles


eslabones en cada
enfermedad se puede
interrumpir la cadena de
transmisin y prevenir su
desarrollo y propagacin

Modo de
transmisin

Ministerio de Salud

(Weber and Rutala 2001)

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12 September 2014

Concepto del iceberg de las enfermedades infecciosas a


nivel celular y del husped

(Gordis 2009)
Ministerio de Salud

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12 September 2014

Referencias

Weber, D. J. and W. A. Rutala (2001). Biological Basis of Infectious


Disease Epidemiology. Epidemiologic methods for the study of
infectious diseases. J. C. Thomas and D. J. Weber. Oxford ; New York,
Oxford University Press: 3-27.
Gordis, L. (2009). The Dynamics of Disease Transmission.
Epidemiology. L. Gordis. Philadelphia, Elsevier/Saunders.

Ministerio de Salud

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12 September 2014

RABIA URBANA Y SILVESTRE

Ministerio de Salud

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12 September 2014

Epizootiologa de la Rabia

CDC

RESERVORIOS DE RABIA
RABIA SILVESTRE

RABIA URBANA

Perros

Mapaches

Canes

Mapaches

Coyotes

Zorrillo manchado
(Spotted skunk)

Zorro gris Zorro del rtico

Zorrillo listado
(Stripped skunk)

Mangostas
(Mongooses)

Rabia asociada con carnvoros terrestres


VECTORES

Gato

Ministerio de Salud

Hurn

Perro
mapache

Castores y
marmotas

Rabia Enzotica

Cerdo

Vampiro

Murcilago
Murcilago pelo
Ali-oscuro
plateado
(Big brown bat) (Silver hair bat)

Murcilago cola
peluda rojizo
(Red bat)

Murcilago cola
suelta
(Free taiedl bat)

Rabia asociada con murcilagos

Humanos y
equinos

Bovinos

Especies susceptibles (dead ends)

Caprinos
y ovinos

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12 September 2014

RABIA SILVESTRE

Ministerio de Salud

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12 September 2014

Desmodus rotundus

Ministerio de Salud

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12 September 2014

Exposicin grave

Ministerio de Salud

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12 September 2014

Casos de Rabia Humana Silvestre (transmitida por


vampiros), Per 1970 2014 (SE 34)
35
30
25
20
15
10
5
0
Ministerio de Salud

70

72

74

76

78

80

82

84

86

88

90

92

94

96

98

00

Fuente: DGE DGSP MINSA.

02

04

06

08

10

12

14

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12 September 2014

Distribucin de los murcilagos y distritos que presentaron ocurrencias


de rabia en animales transmitida por murcilagos hematfagos - Per
2002 2010

Quintana. 2007. Identificacin y distribucin de los murcilagos


vampiros del Per. Rev. Peru. Med. Exp. Salud Publica 24 (1): 81-88
Ministerio de Salud

Distritos productivos
de rabia silvestre

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12 September 2014

Caractersticas de los brotes


confirmados de rabia humana
transmitida por vampiro en
comunidades indgenas amaznicas

Ministerio de Salud

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12 September 2014

Introduccin: impacto de la rabia transmitida por


vampiros

Desde 1975 hasta la SE 52 del ao 2012, se notificaron 57 brotes de


rabia humana transmitida por vampiros, con 322 defunciones, con un
promedio de 5.6 defunciones por brote (rango de 1 29 defunciones).

En el departamento de Amazonas, se ha registrado el 51.2% de los casos


(165/322).

Afectados: poblaciones casi excluidas comunidades indgenas


amaznicas.
Factores de riesgo identificados:

Viviendas abiertas permiten ingreso de murcilagos.


Casi ausencia de ganado.
Uso limitado de mosquiteros.
Mordeduras habituales (tasas altas de mordeduras, > 1 mordedura al ao).
Menores de 15 aos, son con mayor frecuencia los agredidos y casi todos los
fallecidos por rabia pertenecen a ese grupo.
Comunidades alejadas de los servicios de salud con cadena de fro (no hay vacuna
antirrbica).

Ministerio de Salud

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12 September 2014

Comunidades Indgenas Amaznicas, poblaciones excluidas en


alto riesgo de transmisin de rabia silvestre, Per

Cortesa
Dr.
Ministerio
de Salud

E. Falcon

Exposicin habitual a las mordeduras de


vampiros en poblaciones excluidas.

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12 September 2014

Viviendas en la comunidad de Sumpa, Nieva,


Condorcanqui, Amazonas, feb 2010

Vivienda con dormitorio y numerosas


aberturas.
Uso limitado de mosquiteros.

Ministerio de Salud

Vivienda abierta

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12 September 2014

Actividades de control

Determinacin del rea de riesgo.


Bsqueda e identificacin de personas
mordidas en los 6 meses anteriores.
Vacunacin
antirrbica de personas
mordidas identificadas (esquema reducido
de vacunacin con CRL sin uso de suero).
Educacin sanitaria de la comunidad.
Controversial: Eliminacin selectiva de
poblacin de vampiros.

Ministerio de Salud

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12 September 2014

Ubicacin del brote y rea de riesgo de rabia humana transmitida por


vampiros, comunidad indgena amaznica de Wasum, Andoas, Datem
del Maran, Loreto, SE 2, 2013

3 casos fallecidos:
En rea enzotica de rabia en
vampiros.
Edades: 12, 9 y 11 aos.
Sintomatologa:
fiebre,
cefalea
intensa, sialorrea y rigidez de nuca.
T.E:: 3 das.
Etnia Achuar.

Leyenda
Comunidades indgenas

Ros

Comunidades No indgenas

rea de riesgo 20 Km

Comunidades con rabia humana

Ministerio de Salud

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12 September 2014

Confirmacin del diagnstico de rabia


Brote Imaza, Feb Jul 2011

Cortesa: Dr. Javier Guzmn. Oficina de epidemiologa RS Bagua.

Ministerio de Salud

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12 September 2014

Atencin de personas expuestas, Comunidad de Camana,


distrito de Echarate, provincia de La Convencin, Diresa Cusco

GRUPO ETARIO
POB. CENSADA
Poblacion total
Menor de 01 ao
De 01 a 04 aos
De 05 a 14 aos
De 15 a 17 aos
De 18 a 29 aos
De 30 a 59 aos
Mas de 60 aos

Ministerio de Salud

POB.
CENSADA
487
16
70
129
34
104
115
19

POB.
% PERSONAS
MORDIDA
MORDIDAS
271
55.6
2
12.5
34
48.6
93
72.1
13
38.2
48
46.2
71
61.7
10
52.6

INICIO DE
% DE INICIO
VACUNAS
DE VACUNAS
246
90.8
2
100.0
30
88.2
80
86.0
13
100.0
41
85.4
70
98.6
10
100.0

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12 September 2014

Lnea de tiempo de fallecidos por rabia humana que iniciaron tratamiento


antirrbico, Distrito de Ayapata, Provincia de Carabaya, Puno, 10 de enero al 17
de marzo del 2007

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Ministerio de Salud

Se
hubieran
salvado?

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12 September 2014

Ubicacin de las comunidades con rabia humana y bovina transmitida por vampiros, Imaza
Feb - Jul 2011

Leyenda
Comunidades indgenas
Comunidades No indgenas

Comunidades con rabia humana


Comunidades con rabia bovina
Red vial nacional
Ros
rea de riesgo 20 Km

Ministerio de Salud

4 comunidades nativas
han
presentado
fallecidos en este brote:
Yupicusa, San Ramn,
Shushug y Wajuyat.
3
comunidades
de
colonos
presentaron
rabia
bovina
confirmada
por
laboratorio:
Wawico,
Puerto
Pacuy
y
Chiriaco.
1 comunidad nativa con
rabia
en
vampiros
confirmada
por
laboratorio: Yupicusa.

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12 September 2014

1- Censo de la poblacin y personas mordidas por vampiros, 2- cola de


vacunacin antirrbica, 3- vacunacin antirrbica con CRL y
vacunacin de personal de salud expuesto, Camana, 24 de mayo 2012

Ministerio de Salud

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12 September 2014

Retorno a Kiteni de la comisin de Lima, comunidad de Camana,


19 de mayo 2012

Ministerio de Salud

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12 September 2014

Bsqueda activa de personas mordidas por vampiros en los


lavaderos de oro, Inambari - MDD, 11/01/07

Brotes en reas de difcil acceso!


Ministerio de Salud

38

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12 September 2014

Mejoramiento de viviendas?

Vivienda del promotor CCNN


Sumpa, Nieva, Amazonas, Feb
2010

Ministerio de Salud

Vivienda de uno de los casos de


rabia en la comunidad de
Camana, 17 de mayo 2012

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12 September 2014

De la vacunacin antirrbica con CRL en brotes a las campaas


de vacunacin antirrbica de pre-exposicin con vacuna de
cultivo celular

Antes del 2010 CRL

Desde 2010

CRL

Vacuna antirrbica de cultivo celular

Ministerio de Salud

Reaccin adversa a la vacuna CRL,


formacin de un flemn, comunidad
de Camana, 25 de mayo 2012

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12 September 2014

RABIA URBANA

Ministerio de Salud

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12 September 2014

Casos de Rabia Canina y VANCAN


Per 1989 2012
R = 0,66

1000
VAN CAN anuales
con coberturas crecientes

Casos rabia canina

833

772

800

2500 000

VAN CAN priorizado


en reas de riesgo

700
2000 000
600

564
494

500

1500 000

431

400

406
348
315 302

1000 000

300
200

150

500 000
76

100

N de canes vacunados

VAN CAN irregulares


con bajas coberturas

900

3000 000

53

36

17

02

03

24

22

14

19

16

04

05

06

07

08

09

10

11

12

89

90

91

92

93

94

95

Canes Vacunados

96

97

98

99

00

01

Rabia canina

Polinmica (Canes Vacunados)

Fuente: DGE, INS, DGSP, DIGESA (VANCAN 2012)

Grfico comparativo de los casos de rabia canina (RC) y su relacin con los VANCAN,
conforme se incrementan el nmero de canes vacunados se va reduciendo los casos de RC.

Ministerio de Salud

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12 September 2014

Casos de Rabia Humana Urbana (transmitida por


perro), Per 1970 2014 (SE 34)
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Ministerio de Salud

70

72

74

76

78

80

82

84

86

88

90

92

94

96

98

Fuente: DGE-DGSP-MINSA.

00

02

04

06

08

10

12

14

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12 September 2014

Casos de rabia canina Per 2012 (*)


Departamento
MADRE DE DIOS
PUNO

PIURA
Total

Provincia
Distrito
TAMBOPATA TAMBOPATA
PUNO
PUNO
ATUNCOLLA
AZANGARO ASILLO
AZANGARO
SAN ROMAN JULIACA
SULLANA
SULLANA

Can
3
2
1
1
1
2
1
11

Bovino

Total
3
2
2
1
1
2
1
12

Distritos productivos de rabia canina - Per 2012 (*)


Distritos productivos de rabia canina - Puno 2012 (*)

Ministerio de Salud

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12 September 2014

Caso de rabia humana en Puno


Paciente atendido en HAM (**),
dolor torcico intenso
antecedente de baja de peso: D/C
TBC BK RX Pulmon.
Dolor abdominal, mareos,
D/C Tifoidea.

Varn de 34 aos mordido en


nariz, en 3er piso HCMM (*),
(02:00 hrs), can desaparece. Tto
de herida en emergencia, sutura,
no suero, vacunacin 31 y
01/08/2012

HCMM (*) :Comunicacin


telefnica con Red Macusani para
continuacin de Tto. antirrbico.
No enva hoja de referencia, no
realiza seguimiento.
HAM (**) : Recibe llamada, paciente
no llega, no realiza seguimiento.

30 31 1
Julio

Paciente atendido en HAM (**),


para retiro de puntos (sutura
mordedura)

Paciente presenta excitacin,


agresividad, habla
incoherencias.09:00 h ingresa a
HAM (**), somnoliento,
desorientado, GLASGOW 9-10.
Dx. Presuntivo de ACV
hemorrgico. Se refiere a
HCMM.

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Agosto

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

Setiembre

Periodo de Incubacin: 43 das

7 das de enfermedad

!6:40 hrs. HCMM, (*) paciente desorientado,


vmito, agresividad, perdida de sensorio.
Dx Encefalitis D/C Rabia

Casos de rabia humana urbana en


Puno, 2005, 2006, 2010, 2011, 2012

Alta voluntaria para ir a clnica privada.


Dx Encefalitis D/C Rabia.
Paciente va a Macusani permanece en casa.
14:30 hrs paciente lleg cadver a HAM (**).
Se obtiene muestra masa enceflica
Resultado (+) rabia LRP.
Equipo tcnico HCMM Inici actividades

Ministerio de Salud

Intervencin Equipo Nacional: DGE, DGSP, DIGESA,


OPS

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Alan C. Jackson
Ministerio de Salud

Rabia humana

12 September 2014

Photo courtesy of David Warrell, UK

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12 September 2014

Patogenia
de la rabia

(Jackson and Fu 2013)

Ministerio de Salud

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Alan C. Jackson

Ministerio de Salud

12 September 2014

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12 September 2014

Diagnstico de laboratorio de rabia

La rabia se puede confirmar en 2 momentos:

Ante-mortem
(intravitam)

Post-mortem

Muestra

Prueba

Valoracin de la prueba

Test corneal (impronta)


Saliva
Biopsia de piel de nuca

Inmunofluorescencia directa
Prueba biolgica
PCR

Sensibilidad ~50%
Una prueba (-) no descarta
el diagnstico, una (+) lo
confirma.

Suero

Ac

Respuesta de Ac tarda, no
es til.

LCR

RFFIT (Ac)

Diagnstica

Masa enceflica (pref.


Cerebelo, tronco
enceflico, mdula
espinal)

Inmunofluorescencia directa
Prueba biolgica
PCR

Alta sensibilidad y
especificidad.

No enviar muestras en formol (destruye al virus de la rabia), si llega en < 24 horas en


cadena de fro, para > 24 horas, en glicerina al 50% o en hielo seco.
Ministerio de Salud

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12 September 2014

Tratamiento antirrbico (OMS)

El lavado y desinfeccin de la herida por


mordedura y la rpida administracin de
suero antirrbico acompaado de una
vacuna moderna, asegura la prevencin de
la infeccin en casi todas las circunstancias.

Ministerio de Salud

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12 September 2014

Vacunas antirrbicas
Vacunas producidas con cerebro de
animales adultos o recin nacidos, tipo
Semple o Fuenzalida (CRL).
Las vacunas producidas en cultivo de clulas
o
huevos
embrionados
tienden
a
reemplazarlas.

Son a la vez ms immunognicas y mejor


toleradas.
Con estas vacunas ya no se ven los accidentes
neuroimmunolgicos ligados a la presencia de
mielina, fosfolpidos o ganglisidos.

Ministerio de Salud

Slide 52

12 September 2014

Esquema de pre-exposicin estndar (IM/ID)

Dosis: una dosis IM (1 cc) una dosis ID (0.1 cc de


PCEC) en regin deltoidea
Dosis de vacuna
2
1

Proteccin inmune

x1

x1

x1

Da 0

d7

d 21

VERORAB

Ministerio de Salud

d 28

Slide 53

12 September 2014

Esquema IM estndar OMS (Essen)

Dosis: una dosis IM (1 cc de PCEC) en regin deltoidea


Dosis de vacuna
3
1 2

Proteccin inmune
x1 x1

x1

x1

x1

Da 0 d 3

d7

d 14

d 28

Suero Antirrbico
VERORAB
Ministerio de Salud

5 amp
5 visitas

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12 September 2014

Vampirum spectrum
(Datem del Maran, May 2010)

Gracias
jorge_gomez@sanpablo.com.pe
Ministerio de Salud

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12 September 2014

Influenza
Prevencin y control
Ministerio de Salud

Slide 56

12 September 2014

Mecanismos clsicos de la variacin de los virus de influenza A

A.
B.
C.

Salto o "shift" antignico, que representa lo que se cree que ocurri en la pandemia de 1957, en el
que un virus humano H1N1 (verde) por redistribucin gentica con un virus aviar H2N2 (amarillo).
Deriva o "drift" antignica, el proceso por el cual circulan los virus de influenza mutan en la
poblacin humana bajo la presin de anticuerpos contra la HA.
Los cambios demostrados experimentalmente que se asocia con la adaptacin de los virus de
influenza a los mamferos, o de tener un impacto en la unin al receptor o la virulencia.

Ministerio de Salud

(Fiore, Bridges et al. 2013), (Doherty, Turner et al. 2006)

Slide 59

12 September 2014

Pirmide de la infeccin y cuadro clnico en


influenza estacional

Meta-anlisis, Am J Epidemiol. 2008


Ministerio de Salud

Slide 60

12 September 2014

Patogenia

1.8 metros
Gotas > 5

CDC
Ministerio de Salud

Periodo de incubacin: 1 4 das (Para influenza


A(H1N1) 1 7 das).
Transmisin de persona a persona.
Transmisibilidad: desde 1 da antes hasta 3-7 das
despus del inicio de los sntomas.
Es mayor por tos y estornudos, pero puede ser por
contacto directo o por fomites.

Slide 61

12 September 2014

Por qu es importante el lavado de


manos?

Viabilidad del virus de influenza en superficies


ambientales:

Contacto de manos con superficies ambientales


contaminadas y subsecuente auto-inoculacin
puede transmitir al virus de influenza.
Los virus de influenza son viables por 1 2 das en
superficies duras como acero o plstico, y ms de 8 hrs
en ropa, papel o tissues.

Ministerio de Salud

61

Slide 62

12 September 2014

Comportamiento de los virus respiratorios segn % de positividad a influenza


por SE, Per 2011 2013 (*)
500

50%
Mayor circulacin
de A(H1N1)pdm09
y A(H3N2)

N de casos

400

Predominio
de influenza
A(H3N2)

Mayor
circulacin
de influenza
A(H3N2)

Mayor circulacin de
influenza
A(H1N1)pdm09) y
demanda excesiva de
Dx de VR

45%

40%

350

35%

300

30%

250

25%

200

20%

150

15%

100

10%

50

5%

0%
1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 2 5 8 11 14 17 20 23 26 29 32 35 38 41 44 47 50
2,011

Ministerio de Salud

2,012

SE

2013

Influenza Asin subtipificacin

Influenza A(H1) estacional

Influenza A(H3)

Influenza A(H1N1)pdm09

Influenza B

Adenovirus

RSV

Parainfluenza

Temporada de fro

%positividad a Flu

Porcentaje de positividad

450

Brote de
influenza B

Slide 63

12 September 2014

Prevencin y control: Vacunas

Vacuna trivalente inactivada (H1N1, H3N2 y B):

Eficacia: 70-90% en nios y adultos, < ancianos.


Bien tolerada, contraindicada en personas alrgicas
al huevo.
Dosis: 1-2 dosis en < 9 aos y 1 dosis en >= 9 aos.
Reacciones adversas:
Sindrome de GB: RR =1.7 (IC95% 1-2.8), dentro de las 6
semanas post-vac. 1000,000 vac.

Ministerio de Salud

Slide 64

12 September 2014

Produccin de la vacuna contra


influenza
RED DE VIGILANCIA MUNDIAL

PRODUCTORES DE VACUNA
F
OMS
(Hemisferio Norte)

PRODUCCIN

PRODUCCIN

OMS
(Hemisferio Sur)

Leyenda
Seleccin de Cepas
Ministerio de Salud

Vacuna en el Mercado

Slide 65

12 September 2014

Produccin de la vacuna contra influenza

Ministerio de Salud

Slide 66

12 September 2014

NTS N 080 - MINSA/DGSP V.03


Prioridad de vacunacin contra influenza en el Per:

Embarazadas o purperas: incluye:

1.

a)

2.
3.

4.
5.

Embarazadas: Una dosis a partir del 4to mes de la gestacin por va


intramuscular.
b) Purperas con nios menores de 6 meses de vida, que no fueron
vacunadas en el periodo de gestacin, se administrara una dosis por va
intramuscular en el tercio medio del musculo de la regin deltoides.
Nios de 7 a 23 meses y 29 das.
Los trabajadores de salud que tienen contacto directo con el paciente,
personal de apoyo con el paciente en sus instalaciones mdicas, incluido el
personal de apoyo en unidades crticas,
Adultos mayores (de 65 aos a ms)
Personas con comorbilidad o morbilidad asociada (enfermedades crnicas).

Ministerio de Salud

Slide 67

Ministerio de Salud

12 September 2014

Slide 68

12 September 2014

INFECCIONES RESPIRATORIAS
AGUDAS (IRA): NEUMONAS

Ministerio de Salud

Slide 69

12 September 2014

Marco terico de la vigilancia de IRA y


Neumona

La neumona es una infeccin del tejido pulmonar causada por


bacterias, virus, parsitos y hongos, con inflamacin del parnquima
pulmonar y acumulacin de exudado inflamatorio en las vas
respiratorias. La infeccin suele comenzar en los alvolos, con
transmisin secundaria al intersticio, lo que resulta en la
consolidacin y deterioro del intercambio gaseoso.
A pesar de los avances tecnolgicos en el diagnstico, solo se
identifica un agente etiolgico hasta en el 50% de los casos de
neumona adquirida en la comunidad (NAC).
Aunque la neumona es una enfermedad relativamente comn,
ocurre con poca frecuencia en individuos inmuno-competentes.

McPhee, S. J. and G. D. Hammer (2010).


Ministerio de Salud

Slide 70

12 September 2014

Mecanismos de defensa pulmonar

4 vas:
(1) Por inhalacin directa
de gotitas respiratorias
infecciosas,
(2) Por aspiracin de
contenido orofarngeo,
(3) Por propagacin
directa a lo largo de la
superficie de la
membrana mucosa de
las vas respiratorias
superiores a las
inferiores y
(4) Por diseminacin
hematgena.

Ministerio de Salud

McPhee, S. J. and G. D. Hammer (2010). Pathophysiology of disease: an introduction to


clinical medicine. New York ; London, McGraw-Hill Medical.

Slide 71

12 September 2014

Marco terico de la vigilancia de IRA y


Neumona

La mayora de los casos de NAC se manejan en forma ambulatoria


y la letalidad es baja (<1%), pero la neumona que requiere
hospitalizacin se asocia con una tasa de letalidad mucho ms alta
(aproximadamente 15%).
La neumona sigue siendo un reto debido a:

Un espectro cada vez mayor de agentes patgenos,


Cambios en los patrones de resistencia a antibiticos,
Disponibilidad de nuevos agentes antimicrobianos, y
Al nfasis cada vez mayor en la costo-efectividad y manejo ambulatorio.

La epidemiologa de la NAC est cambiando: a medida que siga


aumentando el porcentaje de poblacin mayor de 65 aos de edad,
se espera que la incidencia de neumona aumente.

Moran, G. J. and D. A. Talan (2010).


Ministerio de Salud

Slide 72

Ministerio de Salud

12 September 2014

Slide 73

A la SE 51 del 2012 (< 5 aos):


30 379 episodios de neumona.
363 defunciones por neumona

Ministerio de Salud

12 September 2014

Slide 74

12 September 2014

Factores de riesgo del husped y el medio ambiente que


incrementan las NAC en nios en pases en desarrollo*

Ministerio de Salud

(Rudan, Boschi-Pinto et al. 2008)

Slide 75

Ministerio de Salud

12 September 2014

Slide 76

12 September 2014

Tasa de mortalidad de neumona x


100 000 menores de 5 aos.
Per 2000 - 2012

% Tasa de letalidad de neumona en


menores de 5 aos.
Per 2000 - 2012

Tasa de incidencia de neumona x


10 000 menores de 5 aos.
Per 2000 - 2012

Ministerio de Salud

Slide 77

12 September 2014

Incidencia acumulada de neumonas en menores de 5 aos por regiones naturales. Per 2010 -2013*
16

IA x 10000
< 5 aos
Costa 94,6
Sierra 120,4
Selva 240,0
Nacional 121,9
2010

14

IA de neumona x 10000 < 5 aos

12

IA x 10000
< 5 aos
Costa 92,3
Sierra 100,2
Selva 216,7
Nacional 110,2

IA x 10000
< 5 aos
Costa 94,2
Sierra 94,0
Selva 193,0
Nacional 105,5

2011

2013 (*)

2012

Costa
Sierra
Selva
Nacional

IA x 10000
< 5 aos
68,2
71,2
141,3
77,9

10

0
1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49
2010

2011

2012

2013

Semanas Epidemiolgicas

Temporada de fro

*: SE 34

Ministerio de Salud

Costa

Sierra

Selva

Slide 78

12 September 2014

N de defunciones por neumona

Defunciones por neumona en menores de 5 aos. Per SE 34, 2013

60

06%

50

05%

4,3%

40

04%
3,3%
3,2%3,2%
2,9%

30

03%

2,4%
2,3%2,3%
2,2%
2,1%
1,8%1,9%
1,7%

20

02%

1,4%
1,3%
1,0%1,0%1,0%
0,9%
0,8%

10

01%

0,4%0,5%
0,3%
0,2%0,3%
0,1%

00%

Suma de DEH
Ministerio de Salud

Suma de DIH

Suma de TL Nm < 5 aos

Slide 79

12 September 2014

SITUACIN DE LA
TUBERCULOSIS EN EL PER
Ministerio de Salud

Slide 80

12 September 2014

Historia Natural de la tuberculosis: Modelo de la epidemiologa de la


tuberculosis, basado en su patognesis

Prevencin
Primordial
(Libre de riesgo)

Libre de
enfermedad

Prevencin
Secundaria y Terciaria

Prevencin Primaria
(Reduccin de riesgo)

Exposicin al
agente

(Deteccin tratamiento precoz


y rehabilitacin )

(Rieder 1995).

Ministerio de Salud

Consecuencias
impacto social

Enfermedad

Infeccin

Prevencin
Cuaternaria y
Proteccin Social

5 .

Slide 81

12 September 2014

Intervenciones contra la tuberculosis a travs


del tiempo

Ministerio de Salud

Slide 82

12 September 2014

Intervenciones contra la tuberculosis a travs


del tiempo

Ministerio de Salud

Slide 84

12 September 2014

Por qu nuevos mtodos diagnsticos?

Ministerio de Salud

Slide 85

12 September 2014

Recomendaciones OMS para el


diagnstico de la tuberculosis

2006

Definicin de caso 1 BK (+)


Tamizaje con 2 BK
Microscopia fluorescencia

2007

Uso de cultivos lquidos / DST


Especiacin rpida (MPT64)

2008

Mtodos moleculares Rif-INH (Genotype)

2009

Fluorescencia por LED


Cultivos no comerciales (MODS, GRIESS)

2010

Mtodo molecular automatizado (Xpert)

Ministerio de Salud

Slide 86

Ministerio de Salud

12 September 2014

Slide 87

12 September 2014

Desarrollo y propagacin de cepas resistentes, MDR


y XDR
Cepa Salvaje de M. tuberculosis
MUTACION espontnea

Aislamiento de cepas con


RESISTENCIA GENETICA A DROGAS
SELECCION por "monoterapia" (rgimen
de drogas inadecuado o pobre
cumplimiento)

Resistencia adquirida
(nica, entonces TBC MDR o XDR)
TRANSMISIN debido a diagnstico tardo,
hacinamiento e inadecuado control de infecciones

Resistencia primaria
(nica, entonces TBC MDR o XDR)
Ministerio de Salud

Slide 88

12 September 2014

La emergencia de zonas calientes (hot zones)

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la Unin


Internacional Contra la Tuberculosis y las Enfermedades
Respiratorias han definido una zona caliente como un rea
donde la prevalencia de casos de TB MDR es > 5% (es decir,
cuando > 5% de los casos actuales son TB MDR) 1. Farmer y
sus colegas han definido una zona caliente como un rea
donde la incidencia de los casos de MDRTB es > 5% (es
decir, cuando > 5% de los nuevos casos son TB MDR) 2

Pablos-Mndez, A. et al. Anti-tuberculosis drug resistance in the world. Report 1 (World


Health Organization, Geneva, 2000).
2 Farmer, P.E., Reichman, L. & Iseman, M.D. Report: The global impact of drug-resistant
tuberculosis (Harvard Medical School, Open Society Institute, Cambridge, Massachusetts,
USA, 1999).
Ministerio de Salud

Slide 89

12 September 2014

Tasas de incidencia estimadas de TB, Global 2011

Ministerio de Salud

http://gamapserver.who.int/mapLibrary/Files/Maps/Global_TB_incidence_2011.png

Slide 90

12 September 2014

Porcentaje de nuevos casos con TB-MDR

Ministerio de Salud

Slide 91

Per, Tuberculosis - 2012


Colombia

Ecuador

TUMBES
49.5
PIURA
25.9

LORETO
128.1

AMAZONAS
32.3

LAMBAYEQUE CAJAMARCA
53.0
7.9

SAN MARTIN
71.3
LA LIBERTAD
63.6

ANCASH HUANUCO
51.8
68.4
PASCO
31.3

113.9

LIMA
120.0

UCAYALI
148.0

JUNIN
54.0

HUANCAVELICA
18.4

MADRE DE DIOS
154.3
CUSCO
46.1

APURIMAC
ICA AYACUCHO
19.3
32.3
87.4

TASA DE INCIDENCIA
POR CUARTILES
DEPARTAMENTOS
MINSA 2012

AREQUIPA
56.0
MOQUEGUA
80.6

7.9 - 32.3
32.4 - 63.6
63.7 - 87.4

87.5 - 154.3

Ministerio de Salud

PUNO
26.7

Ocano
Pacfico

TACNA
128.6

Bolivia

CALLAO

Brasil

12 September 2014

Morbilidad de casos de TB: 32,145.


Casos nuevos de TB: 28,217.
Casos nuevos de TBpFP: 17,870.
Casos TB-MDR: 1,216.
Casos TB-XDR: 84.
Quinto lugar en incidencia de TB en
Amrica, luego de Hait, Surinm,
Bolivia y Guyana.
Primer lugar en Amrica en notifica
TB resistente: 51% de casos de TB,
82% de MDR y 89% XDR en Lima y
Callao.
Diez regiones priorizadas: Lima,
Callao, Lima provincias,
Loreto,
Madre de Dios, Ucayali, Tacna, Ica.

Slide 92

12 September 2014

Tasa de Morbilidad e Incidencia de tuberculosis Per


(1990 - 2012*)

Fuente: MINSA/DGSP/ESNPCT
Ministerio de Salud

Slide 93

12 September 2014

Tendencia de los escenarios de riesgo de transmisin


(Incidencia de TB Pulmonar Frotis Positivo)

2010

TASA DE INCIDENCIA
PULMONAR FROTIS
POSITIVO
DE TUBERCULOSIS
POR ESCENARIOS MINSA
2010

Ministerio de Salud

2011

TASA DE INCIDENCIA
PULMONAR FROTIS
POSITIVO
DE TUBERCULOSIS
POR ESCENARIOS MINSA
2011

2012

TASA DE INCIDENCIA
PULMONAR FROTIS
POSITIVO
DE TUBERCULOSIS
POR ESCENARIOS MINSA
2011

Slide 94

12 September 2014

TB de acuerdo a su resistencia, Per, 1990 2012

La tasa de morbilidad por TB, se ha mantenido estacionaria en los ltimos 10 aos,


Sin embargo el numero de casos de TB MDR y TB XDR se ha incrementado
Fuente: MINSA
Ministerio de Salud

Slide 95

12 September 2014

Proporcin de los Casos XDR sobre los Casos MDR.


Per Aos 1996 - 2012

Fuente: ESNPCT/DGSP/MINSA

Ministerio de Salud

Slide 96

12 September 2014

TB resistente: Distribucin geogrfica de TBMDR

TUMBES
(7)

TUMBES
(1)

LORETO
(2)

AMAZONAS
(0)

PIURA
(6)

PIURA
(7)

LORETO
(0)

AMAZONAS
(0)

LA LIBERTAD
(33)
Text

ANCASH HUANUCO
(12)
(1)
PASCO
(0)

LIMA
(815)

Lagos principales

JUNIN
(12)

CALLAO
(116)

CUSCO
HUANCAVELICA
(8)
(0)
APURIMAC
(0)
ICA AYACUCHO
(28)
(0)

Limite departamental

Casos de TB MDR
0

Sin casos

1-6

Bajo

7 - 11

Mediano

12 - 23

Alto

LA LIBERTAD
(26)

Lagos principales

TACNA
(13)

Fuente: ESNPCT/DGSP/MINSA

CALLAO
(122)

Limite departamental
0

Sin casos

1-4

Bajo

5-7

Mediano

8 - 26

Alto

LIMA
(867)

MADRE DE DIOS
(3)

CUSCO
HUANCAVELICA
(5)
(1)
APURIMAC
(0)
ICA AYACUCHO
(43)
(0)

PUNO
(2)

Lagos principales

UCAYALI
(39)

JUNIN
(19)

MADRE DE DIOS
(7)

CUSCO
HUANCAVELICA
(9)
(1)
APURIMAC
ICA AYACUCHO (0)
(40)
(1)

PUNO
(2)

Limite departamental

Casos de TBMDR
AREQ UIPA
(18)
MOQ UEGUA
(4)
TACNA
(6)

27 - 861 Muy alto

Sin casos

1-2

Bajo

3-9

Mediano

10 - 23

Alto

AREQ UIPA
(11)
MOQ UEG UA
(1)

24 - 867 Muy Alto

TACNA
(10)

Total de Casos TB MDR: 1216


Actualizado al: 14-03-13/jecc

Total de Casos TB MDR: 1190


Actualizado al: 14-03-13/jecc

2010

ANCASH HUANUCO
(2)
(23)
PASCO
(0)

UCAYALI
(24)

JUNIN
(19)

Casos de TB MDR

MOQ UEGUA
(6)

Total de Casos TB MDR: 1109


Actualizado al: 14-03-13/jecc

Ministerio de Salud

PUNO
(3)

AREQ UIPA
(23)

24 - 815 Muy alto

LIMA
(861)

MADRE DE DIOS
(8)

AMAZONAS
(1)

LAMBAYEQ UE
(17)
CAJAMARCA
(0)
SAN MARTIN
(2)

ANCASH HUANUCO
(26)
(0)
PASCO
(0)

UCAYALI
(11)

LORETO
(7)

PIURA
(6)

LAMBAYEQ UE
(7) CAJAMARCA
(0)
SAN MARTIN
(0)
LA LIBERTAD
(47)

LAMBAYEQ UE
(10) CAJAMARCA
(0)
SAN MARTIN
(0)

CALLAO
(111)

TUMBES
(3)

2011

2012

Slide 97

12 September 2014

Tasa de Letalidad y Nmero de Fallecidos durante el


Tratamiento TB MINSA 2005-2012

Fuente: ESNPCT/DGSP/MINSA

Ministerio de Salud

Slide 98

12 September 2014

Bibliografa

Blower, S. M. and T. Chou (2004). "Modeling the emergence of the 'hot


zones': tuberculosis and the amplification dynamics of drug resistance."
Nat Med 10(10): 1111-1116.
Blower, S. M., A. R. McLean, T. C. Porco, P. M. Small, P. C. Hopewell,
M. A. Sanchez and A. R. Moss (1995). "The intrinsic transmission
dynamics of tuberculosis epidemics." Nat Med 1(8): 815-821.
Rieder, H. L. (1995). "Opportunity for exposure and risk of infection: the
fuel for the tuberculosis pandemic." Infection 23(1): 1-3.

Ministerio de Salud

Slide 99

12 September 2014

Blgo. Rufino Cabrera

DENGUE

Ministerio de Salud

Slide 100
Nivel socioeconmico de la
poblacin.
Pobreza.
Bajo grado de conocimiento de la
enfermedad.
Crecimiento periurbano
desordenado
Las viviendas construidas en la
periferia de las ciudades tienen
bajos
indicadores
de
saneamiento ambiental

Determinantes de respuesta
Falta de liderazgo y desinters de las
autoridades en las actividades de
prevencin y control del dengue
Las regiones no consideran al dengue como
un problema de salud pblica.

Comportamiento de riesgo
Inadecuado
almacenamiento de agua.
Falta de percepcin del
riesgo.
Renuencia a las acciones de
control.
Incremento del uso de
productos no biodegradables
Vector
Niveles de infestacin
Aedes aegypti resistente a los
insecticidas

Clima
Presencia
de
lluvias,
humedad relativa alta y
temperatura elevada

Basado en Dahlgren & Whitehead, 1991, Publicado en MOPECE 2001 OPS

Ministerio de Salud

12 September
Modelo
multinivel de
determinantes
de dengue

2014

Virus
Circulacin de diferentes
serotipos y genotipos,
variabilidad en la virulencia
Viajes
Flujo migracional por turismo,
trabajo etc. desde o hacia zonas
endmicas (Globalizacin)

Densidad demogrfica
Las personas susceptibles
siguen siendo la mayoria
principalmente en las grandes
ciudades de la costa y de la
selva
Sistema inmunolgico
Infeccin previa por dengue de
la persona
Factores genticos

Slide 101

12 September 2014

Dengue

Dengue es una enfermedad sistmica y


dinmica.
El espectro clnico incluye varias formas de
manifestaciones clnicas severas y no severas
Despus de un periodo de incubacin la
enfermedad comienza abruptamente y puede ser
seguida de las siguientes 3 fases:

Ministerio de Salud

Fase febril.
Fase Critica.
Fase de Recuperacin.

Slide 102

12 September 2014

El agente etiolgico:

Producida por la infeccin del virus dengue,


existen 4 serotipos, denominados: VD-1, VD-2,
VD-3 y VD-4.
Virin envuelto, esfrico 50-60 nm.
Genoma RNA, lineal, polaridad positiva, 11kb,
infectivo.
Tres protenas estructurales: C, M(prM) y E; 7
no estructurales: NS1-NS5.
Pertenece a la familia de los flavivirus.

Ministerio de Salud

Slide 103

12 September 2014

Ciclo biolgico del virus dengue


Perodo de incubacin en el hombre:
4 - 7 das. Rango de 3 -14 das.
Perodo de incubacin en el vector:
8-12 das despus de ingerir la sangre de una persona
infectada.

Ministerio de Salud

Fuente: http://en.citizendium.org/wiki/Dengue_Virus

Slide 104

12 September 2014

Ciclo biolgico del vector

Aedes agypti (antropofilia)


Ae. Albopictus

Ministerio de Salud

7 14 das

Slide 105

12 September 2014

Adulto

Ministerio de Salud

Ingestas sanguneas durante el reposo


posthematofgico.
Actividad generalmente diurna.
Capacidad de ingesta de 2 a 2.5 mg (ms
de 2 veces su peso).

Slide 106

12 September 2014

Ciclo gonadotrfico

Se alimenta
Reposa
Oviposita

Ministerio de Salud

Slide 107

12 September 2014

Pueden completar su ciclo de huevo a adulto


entre 7 y 10 das

La hembra puede vivir alrededor de 30 40 das donde realizar hasta unos


10 ciclos gonadotrficos y podr picar a decenas de personas, poner cientos
de huevos y transmitir el dengue.

Ministerio de Salud

Slide 108

12 September 2014

Dengue: Evolucin de la enfermedad

Ministerio de Salud

Slide 109

12 September 2014

Con la defervescencia los


pueden mejorar o empeorar.

Aquellos que mejoran despus de la


defervescencia tienen dengue sin signos
de alarma.

Aquellos que empeoran van a manifestar


signos de alarma: dengue con signos de
alarma.

Ministerio de Salud

pacientes

Slide 110

Ministerio de Salud

12 September 2014

Slide 111
12 September 2014
Fiebre, Cefalea, Dolor retroocular, Artralgias, mialgias, Exantema (30-50%), Discreto dolor
abdominal, Diarrea, Fotofobia, Nauseas, Anorexia

FASE INICIAL
( 3 DAS, MUY SINTOMTICA)

DENGUE
SEVERO

MEJORA
CLNICA

MANIFESTACIONES

HEMORRAGICAS
LEVES

Petequias, Epistaxis, Gingivorragia,


Vmitos con algunas estras de sangre,
Sangramiento por venipunturas, Hematuria,
Prueba del torniquete positiva,
Sangramiento vaginal.
Ministerio de Salud

Slide 112

12 September 2014

Fase crtica signos de Alarma

Los signos de alarma son el resultado de un aumento


significativo de la permeabilidad capilar.

Marcan el inicio de la fase critica.


Signos de alarma
Dolor abdominal espontneo o a la palpacin
Vmitos persistentes
Acumulacin de fluidos, clnicamente demostrable
Sangrado de mucosas
Letargia; irritabilidad
Hepatomegalia >2cm
Laboratorio: Aumento del Hto junto con una cada
rpida del recuento de plaquetas

Ministerio de Salud

Slide 113

12 September 2014

Fase crtica Signos de Alarma

Puede evolucionar a dengue severo con:


Escape severo de plasma que lleva al choque
(choque por dengue) distrss respiratorio
Sangrado severo
Dao severo de rganos

El periodo de escape de plasma, clnicamente severo,


usualmente dura de 24 a 48 horas

Ministerio de Salud

Slide 114

12 September 2014

Fase de recuperacin y convalecencia

La reabsorcin gradual de fluidos a partir del


compartimiento extravascular ocurre en las
siguientes 4872 horas.
Aumenta la sensacin de bienestar, se estabiliza
la hemodinamia y mejora la diuresis.
Puede aparecer el clsico exantema de islas
blancas en un mar rojo
El Hto se estabiliza o puede disminuir por el
efecto de dilucin de la reabsorcin de lquidos.
La recuperacin de las plaquetas es tpicamente
114
ms tarda que el de los leucocitos.

Ministerio de Salud

Slide 115

12 September 2014

Clsico exantema de islas blancas en un mar rojo

Ministerio de Salud

Slide 116

12 September 2014

Clasificacin revisada del Dengue


DENGUE signos de alarma

Dengue Probable
Viven / viaj a reas
endmicas de dengue.
Fiebre y 2 de los
siguientes criterios:
- Nausea, vmitos
- Exantema
- Cefalea
- Mialgias y artralgias
-Test del torniquete +
Leucopenia
- Cualquier signo de
alarma

Confirmado por
Ministerio
de Salud
Laboratorio

Signos de alarma*
Dolor espontneo o
provocado de abdomen
Vmitos persistentes
Acumulacin clnica de
fluidos
Sangrado de mucosas
Letargia; irritabilidad
Hepatomegalia >2cm
Laboratorio: Aumento del
Hto. junto con rpida cada
de las plaquetas

DENGUE
DENGUESEVERO
SEVERO

1. Escape severo de plasma que


lleva al:

Choque(SCD)

Acumulacin de fluidos y
distrss
respiratorio
2. Sangrado severo
Segn evaluacin del clnico
3. Dao severo de rgano/s
Hgado: AST o ALT>=1000
SNC: Alteracin del sensorio
Corazn y otros rganos

* Requiere observacin estricta e intervencin mdica

Slide 117

12 September 2014

Mtodos de diagnstico

Serological diagnosis
(indirecta)

IgM detection (recent infection)

Virological diagnosis
(directa)

Virus isolation (Gold standard)

Molecular diagnosis
(directa)

IgG detection (type & past of infection)

Antigen detection

RNA detection

Epidemiological & clinic details of importance


Ministerio de Salud

Slide 118

12 September 2014

IgG
Signs & symptoms

Viremia

IgM

Primary Infection
Ministerio de Salud

Signs & symptoms

Viremia

Second Infection
Vaughn, 2005

Slide 119

12 September 2014

Pruebas disponibles en el pas


Pruebas para muestras < = 5 das
Virolgicas: Aislamiento viral en lnea C6-36.

Moleculares: RT-PCR convencional y en tiempo real.


ELISA Antgeno NS1

Secuenciacin gentica (genotipos).

Pruebas para muestras >= 6 das


Serolgicas: in house
ELISA IgM Tariki para dengue (prod. por el INS)

ELISA IgG de captura para dengue (Infeccin secundaria).

Ministerio de Salud

Slide 121

12 September 2014

Dengue: Mapa de distribucin en el mundo

Fuente: Simmons et al. N Engl J Med


2012;366:1423-32.
Ministerio de Salud

Slide 122

12 September 2014

Distritos con transmisin


de Dengue en el Per. Ao
1994

N Distritos con casos

53

Poblacin en rea de transmisin


Casos probables

1649,867
1618

Casos confirmados

Departamentos con casos

Ministerio de Salud

Slide 123

12 September 2014

Distritos con transmisin


de Dengue en el Per.
Ao 2010

N Distritos con casos


Poblacin en rea de
transmisin
Casos probables

Casos confirmados
Departamentos con casos

Ministerio de Salud

161
8037,826
7351

11309
14

Slide 124

12 September 2014

Tendencia de los casos de dengue en el Per, 20002013 (SE 07)


35000
30000

Dengue
hemorrgico
DENV-2, DENV-3

DENV-2 genotipo
Asia /Amrica

Grave

25000

176

Total

250
170 202 casos
845 graves

20000

39

15000

35
23527

10000

5557

12

28092

29964

34

14

5000
0

205

15

8087 15

3349

9551

35
4

5655 4033 6343

12824 13417

16845

15
3457

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Fuente: DGE-MINSA. Semana Epidemiolgica 07-2013

Ministerio de Salud

Ao

Slide 125

12 September 2014

Magnitud y distribucin de la infestacin por Aedes


aegypti
Regiones: 18
Provincias: 65
Distritos: 278

Poblacin en riesgo: 12 833 066

Fuente: DIGESA-MINSA
Ministerio de Salud

Slide 126

12 September 2014

Principales determinantes del Dengue


1. Crecimiento poblacional:
Per 1960: 10 millones de habitantes
(Lima 2 millones)
Per 2012: 30 millones de habitantes
(Lima 9395 149millones)

2. Altas temperaturas y periodos lluviosos


(Costa Norte, Selva , zonas de mayor transmisin del dengue).

3. Cambio climtico

Ministerio de Salud

Slide 127

12 September 2014

Cambio global de la temperatura superficial

http://climate.nasa.gov/keyIndicators/index.cfm#co2
Ministerio de Salud

Slide 128

12 September 2014

Principales determinantes del Dengue


4. Desplazamiento poblacional (migraciones)
(Desde y hacia zonas de transmisin y/o con
presencia del vector).
Cinco aos anteriores al 2007, 611 523
personas procedentes de diferentes regiones
se quedaron en Lima y Callao.

5.

Insuficiente
abastecimiento
intradomiciliaria.
(Censo 2007: 54,8%
intradomiciliaria)

disponen

de
de

agua
agua

Fuente: INEI
Ministerio de Salud

Slide 129

12 September 2014

SITUACIN DE LA FIEBRE
AMARILLA EN EL PER
Ministerio de Salud

Slide 130

Antecedentes

12 September 2014

La fiebre amarilla (FA) ingreso al Per en 1740, procedente de Guayaquil.

La ltima epidemia de FA urbana (FAU) en el Per se inici en Paita en 1919.

En 1937 se documento por estudios histopatolgicos FAS en el Peren.

El primer brote reconocido de FAS ocurri en Chanchamayo en 1925.

En 1958, se consider erradicado el Aedes aegypti del Per.

Los vectores encontrados en el Per corresponden a los gneros Haemagogus


sp (H. janthinomys) y Sabethes sp (S. belisaroi) y Aedes aegypti.

Los reservorios son monos de diferentes gneros de la regin selvtica en


particular especies del genero Alouatta (mono aullador).

Otros gneros de importancia son el Aotus sp. (mono nocturno); Saimiri sp.
(mono ardilla) y Ateles sp (mono araa o maquisapa).

De 1991 1994, los mas afectados fueron varones de origen andino; 91% de
los casos notificados no estaban vacunados.

Desde el ao 2000 se vacuna a todo nio que cumple un ao de edad.

Ministerio de Salud

Slide 131

12 September 2014

Reservorios de fiebre amarilla

Alouatta sp

Ministerio de Salud

Ateles sp

Slide 132

12 September 2014

Haemagogus janthinomys vector principal de


la fiebre amarilla en Amrica del Sur

Ministerio de Salud

(Vasconcelos 2003)

Slide 133

Ciclos de transmisin

Ocurre entre los 400 a 2000 msnm.

(baja letalidad)

Lancet Infectious Diseases 2001; 1: 1120


Ministerio de Salud

12 September 2014

Slide 134

12 September 2014

Zonas endemo-enzoticas de FAS. Per 1960 2004

(Espinoza S, Cabezas S et al. 2005)


Ministerio de Salud

Slide 135

12 September 2014

Fiebre amarilla selvtica: Per 2013*


Casos de fiebre amarilla por
semana. Per 2010 - 2013*
2010

2011

Mapa de riesgo de Fiebre


Amarilla Per 2013*

2012

2013*

Fiebre Amarilla por aos.


Per 2008 2012
Tipo Dx

2,008 2,009 2,010 2,011 2,012

Confirmados

17

18

13

Probables

Descartados

35

21

49

60

9
0
51

Notificados

52

29

67

73

60

Defunciones

14

*: SE 33

Ministerio de Salud

Fiebre Amarilla por aos.


Per 2009* 2013*
Tipo Dx

2,009 2,010 2,011 2,012 2,013

Probables

Descartados

17

27

48

40

14
12
26

Notificados

25

42

58

48

52

Defunciones

12

Confirmados

15

10

Slide 136

Ministerio de Salud

Espectro clnico de la FA

12 September 2014

(Vasconcelos 2003)

Slide 137

Ministerio de Salud

12 September 2014

Slide 138

12 September 2014

FIEBRE AMARILLA: PATOGENESIS

(Monath 2001)
Ministerio de Salud

Slide 139

12 September 2014

NECROPSIA

Ministerio de Salud

Slide 140

12 September 2014

NECROPSIA

Ministerio de Salud

Slide 141

12 September 2014

NECROPSIA

Ministerio de Salud

Slide 142

12 September 2014

FIEBRE AMARILLA: DIAGNOSTICO

Diagnstico diferencial:
leptospirosis, fiebre recurrente, hepatitis viral D y E, malaria
severa, dengue hemorrgico
fiebre del valle Rift, fiebre hemorrgica Crimean-Congo,
Ebola

Tincin inmunohistoqumica en tejidos

Aislamiento viral en cultivos celulares

Deteccin del genoma por PCR

ELISA IgM captura

FC, IH, Ab neutralizantes, IFI (aumento en 4 veces el


ttulo basal para establecer diagnstico)

Ministerio de Salud

Slide 143

12 September 2014

FIEBRE AMARILLA: PREVENCION

Vacuna viva atenuada 17D


No recomendada en nios menores de 9 meses
No
recomendada
a
inmunosuprimidos,
gestantes ?
Puede ser recibida por pacientes VIH con
CD4>200

Proteccin personal

Ministerio de Salud

Hbitos diurnos del vector


Repelentes convencionales
Ropa impregnada
Cubrir zonas expuesta del cuerpo

Slide 144

12 September 2014

VACUNA VIVA ATENUADA 17D (17DD, 17D-204)

Vacuna viva atenuada: dosis nica, 0.5ml, SC:

Ab neutralizantes en 90% (10d), 99% (30d)


inmunidad de por vida (refuerzos cada 10a, OMS)
no casos de falla secundaria
puede ser administrada con otra vacunas
1m de intervalo con vacunas vivas; sarampin, paperas
25% refieren molestias locales, <1% alteran labores diarias

Efectos adversos serios:


reacciones hipersensibilidad: 1 por 58000-130000 (gelatina)
encefalitis post vacuna: nios pequeos no recomendada en
menores de 9 meses; contraindicada en menores de 6 meses.

Ministerio de Salud

Slide 145

12 September 2014

Vasconcelos, P. F. d. C. (2003). "Febre amarela." Revista


da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 36: 275-293.
Espinoza S, M., C. Cabezas S and J. Ruiz O (2005). "Un
Acercamiento al conocimiento de la fiebre Amarilla en el
Per." Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud
Publica 22: 308-315.

Ministerio de Salud

Slide 146

12 September 2014

SITUACIN DE LA MALARIA

Ministerio de Salud

Slide 147

12 September 2014

Carga Clnica Global de P. falciparum en 2007.

Hay SI, Okiro EA, Gething PW, Patil AP, et al. (2010) Estimating the Global Clinical Burden of Plasmodium falciparum Malaria in 2007.
PLoS Med 7(6): e1000290. doi:10.1371/journal.pmed.1000290
http://www.plosmedicine.org/article/info :doi/10.1371/journal.pmed.1000290

Ministerio de Salud

Slide 148

12 September 2014

Malaria por P. vvax: Per 2013*


Mapa de Riesgo de Malaria por P. vvax
Per 2013*

Curva de casos de malaria por P. Vvax


Per 2010 2013*
2010

2011

2012

2013*

Casos de Malaria por especies y por


aos Per 2008 - 2012

Tipo Dx

2,008

P. Vivax

37293 33177 28204 22675 30194

P. Falciparum

4529

Notificados

2,009

3893

2,010

2312

2,011

2645

2,012

4012

41,822 37,070 30,516 25,320 34,206

Casos de malaria por especies y por aos


Per 2009* - 2013*
Tipo Dx

24304 16098 13997 18111 27231


P. Falciparum 2867 1515 1510 2574 4884
P. Vivax

Notificados
Ministerio de Salud

*: SE 33

2,009 2,010 2,011 2,012 2,013

27,171 17,613 15,507 20,685 32,115

Slide 149

12 September 2014

Malaria por P. falciparum: Per 2013*


Mapa de riesgo malaria por P. falciparum por
distritos Per 2013*

Curva de casos de malaria por P.


falciparum Per 2009 2013*
2010

2011

201
2

2013
*

Casos de Malaria P. falciparum por aos


Per 2008 - 2012
Tipo Dx
2,008 2,009 2,010 2,011 2,012

Confirmados 4,529 3,893 2,312 2,645 4,012


Notificados 4,528 3,893 2,312 2,645 3,978

Ministerio de Salud

*: SE 33

Casos de malaria P. falciparum por aos


Per 2009* - 2013*
Tipo Dx

2,009 2,010 2,011 2,012 2,013

Confirmados

2867 1515 1510 2574 4884

Notificados

2,867 1,515 1,510 2,574 4,884

Slide 150

12 September 2014

Grupo temtico de enfermedades trasmitida por


vectores

Tendencias de caso de malaria, Per 2012-2013 SE (34)*


2000

120,00

M. vivax
M. falciparum
1800

T.I x 100000

100,00
1600

1400

N de casos

1200

2012
n=31 704

2013
n= 33 140

1000

60,00

800

40,00
600

400

20,00

200

0,00
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940414243444546474849505152

Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica en Salud


Pblica- DGE/MINSA 2012-2013 SE 34 (Hasta 24/08/13)

Semanas epidemiolgicas

Situacin actual:
TIA global :
108,7 x 100 000/hab.
Malaria P. vivax :
28 079 (84,7 %).
Malaria P. falciparum:
5 061 (15,3 %).
Ministerio de Salud

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011121314151617181920212223242526272829303132

T. I x 100000

80,00

Slide 151

12 September 2014

Grupo temtico de enfermedades trasmitida por


vectores

Casos de malaria segn clasificacin clnica por departamentos, Per 2013


(SE 34)
SE (34)*
Departamentos

97,5 %

Casos

(%)

TIA/100000

(%)

Loreto
Junn
Ayacucho
Cusco
Madre de Dios
Ucayali
La Libertad
San Martn
Pasco
Piura
Cajamarca
Lambayeque
Hunuco
Amazonas
Huancavelica
Lima *
Apurimac *

29756
1696
860
347
241
61
59
50
29
15
9
7
3
3
2
1
1

89,8
5,1
2,6
1
0,7
0,2
0,2
0,2
0,1
0
0
0
0
0
0
0
0

2922,5
127,4
127,7
26,7
184,1
12,6
3,3
6,1
9,7
0,8
0,6
0,6
0,4
0,7
0,4
0
0,2

5057
0
0
0
0
2
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0

17,0
0
0
0
0
3,3
0
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Total General

33140

100

108,7

5061

15,3

Fuente: Sistema de Vigilancia epidemiolgica en Salud Pblica.


DGE/MINSA 2013
SE 34 (hasta el 24-08-13)
* En investigacin

Ministerio de Salud

Malaria P.
falciparum

TIA/100 000
Malaria P.
Malaria P.
vivax
falciparum
497
24699
0
1696
0
860
0
347
0
241
0
59
0
59
0
48
0
29
0
15
0
9
0
7
0
3
0
3
0
2
0
1
0
1
17

28079

83,0
100
100
100
100
96,7
100
96,0
100
100
100
100
100
100
100
100
100

TIA/100 000
Malaria P.
vivax
2425,8
127,4
127,7
26,7
184,1
12,2
3,3
5,9
9,7
0,8
0,6
0,6
0,4
0,7
0,4
0
0,2

84,7

92,1

(%)

Slide 152

12 September 2014

Grupo temtico de enfermedades trasmitida por


vectores

Distribucin por gnero y edad de los casos de malaria,


Per (SE 34-2013)*

1 677
5,1 %

18 774
56,7 %

14 366
43,3 %

Femenino

13 415
40,5 %

Masculino

10 222
30,8 %

Nio
Adolescente

7 826
23,6 %

Adulto
Adulto Mayor

Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica. DGE-MINSA SE 34 -2013 * (Hasta


24/8/13)

El mayor grupo en riesgo son los nios (0-9 aos) con una incidencia acumulada de 175,2 x
100 000 nios, seguido de los adolescentes (10-19 aos) con 134,7 x 100 000 adolescentes.
Ministerio de Salud

Slide 153

12 September 2014

Grupo temtico de enfermedades trasmitida por


vectores

Descripcin de casos fallecidos por malaria, Loreto


(SE 34-2013)*
1ero:

Varn de 85 aos, inicia enfermedad el 11/01/2013 y fallece 06/02/2013,


tiene infeccin confirmada por P. falciparum. Procede de la localidad de Santa
Clotilde, distrito de Napo, provincia de Maynas.
2do:

Mujer de 66 aos, inicia la enfermedad el 05/02/2013, fallece el 10/02/2013


y procede de la localidad de Santa Mara de Nanay del distrito de Alto Nanay,
provincia de Maynas. Tiene infeccin confirmada por P. vivax.
3ero:

Mujer de 20 aos, inicia la enfermedad el 04/04/2013 y fallece el


13/04/2013, procede del distrito de Alto Tapiche de la provincia de Requena.
Tiene infeccin confirmada por P. falciparum.
4to:

Para la SE 28 se notifica un caso confirmado fallecido por malaria P. vivax


varn de 22 aos procedente del distrito San Juan Bautista, provincia de
Maynas.
5to:

Para la SE 29 se notifica caso confirmado fallecido por malaria Mixta, nio


de 2 aos procedente del distrito el Tigre. ( Caso en investigacin)

Fuente: Sistema de Vigilancia- DGE-MINSA 2013 SE 34* (hasta el 24-8-13)DIRESA LORETO


Ministerio de Salud