Consenso PTI 2010

CONTENIDO
Presentacin .................................................................... IV

Dra. Arlette Ruiz de Sez
Prlogo ............................................................................. VI

Dr. Marcos DiStefano
Captulo 1
Definiciones, clasificaciones, epidemiologa y fisiopatologa
de la Prpura Trombocitopnica Inmune
Introduccin........................................................................
Definiciones de trminos.....................................................
Clasificaciones....................................................................
Epidemiologa.....................................................................
Fisiopatologa......................................................................
Referencias bibliogrficas....................................................
Correccin de estilo:
Maril Moreno
Diagramacin y edicin:
Gerardo Hernndez B.
Impresin:
Todos los derechos reservados,
Sociedad Venezolana de Hematologa.
Depsito Legal: If25220106101831
ISBN: 978-980-7371-00-1
1
1
3
3
4
5
Captulo 2
Prpura trombocitopnica inmune
en nios y adolescentes
Introduccin........................................................................ 9
Manifestaciones clnicas y diagnstico................................ 9
Evaluacin de la mdula sea............................................. 14
Tratamiento......................................................................... 15
Conducta expectante observar y esperar ......................... 17
Hospitalizacin................................................................... 18
Tratamiento de la PTI de diagnstico reciente...................... 18
Opciones teraputicas......................................................... 20
Inmunoglobulina G endovenosa (IgG EV)............................ 20
Esteroides............................................................................ 20
II
Tratamiento de emergencia................................................. 20
Medidas generales en PTI crnica y persistente................... 21
Opciones de tratamiento en nios con PTI
persistente y crnica....................................................... 22
Dexametasona..................................................................... 22
Dosis alta de metilprednisolona........................................... 22
Inmunoglobulina G endovenosa (IgG EV)............................ 22
Inmunoglobulina anti-D EV................................................. 22
Rituximab............................................................................ 24
Agonistas del receptor de la trombopoyetina (TPO)............. 24
Esplenectoma electiva........................................................ 24
Interferon Alemtuzumab................................................... 26
Otras drogas........................................................................ 26
Conclusiones....................................................................... 26
Referencias bibliogrficas.................................................... 28
Captulo 3
Trombocitopenia inmune primaria (PTI) y embarazo
Introduccin........................................................................ 33
Diagnstico......................................................................... 33
Tratamiento......................................................................... 37
Opciones teraputicas recomendadas................................. 38
Manejo opcional en caso de falla a la primera
lnea de tratamiento........................................................ 39
Otras terapias...................................................................... 40
Esplenectoma..................................................................... 40
Atencin en el parto............................................................ 40
Conducta en los neonatos de madres con PTI .................... 41
Analgesia y anestesia........................................................... 42
Tromboembolismo venoso (TEV)......................................... 43
Captulo 4
Prpura trombocitopnica inmune (PTI) en adultos
Introduccin........................................................................ 47
Diagnstico de la prpura trombocitopnica
inmune (PTI) en adultos....................................................... 47
Estudios paraclnicos........................................................... 48
Conducta ante el adulto con PTI.......................................... 51
III
Manejo de la emergencia en la PTI...................................... 56

Estrategia de bsqueda de la literatura cientfica.................. 58
Resultados........................................................................... 60
Nuevas molculas............................................................... 65
Agonista pptido mimtico de la TPO................................. 65
Agonista no pptido mimtico de la TPO............................ 67
Captulo 5
Esplenectoma en adultos con PTI
Introduccin........................................................................ 79
Consideraciones en el preoperatorio................................... 80
Complicaciones de la esplenectoma................................... 81
Prediccin de la respuesta a la esplenectoma..................... 81
Cuenta de plaquetas recomendadas para
procedimientos e intervenciones..................................... 81
PRESENTACIN
La prpura trombocitopnica inmune (PTI), es una de las patologas benignas ms frecuentes en la consulta hematolgica, afectando a nios y adultos por igual. El acrnimo PTI lleva implcito
la naturaleza de la enfermedad, la cual se considera como un
trastorno autoinmune adquirido, heterogneo en su forma de
presentacin clnica y evolucin, y mediado por mecanismos
complejos que afectan diferentes fases de la esfera inmunolgica.

El inters por esta entidad clnica se ha incrementado en los
ltimos cinco aos y este hecho se refleja en el nmero de publicaciones cientficas relacionadas a diferentes aspectos como
su epidemiologa, fisiopatologa, teraputica y complicaciones.
Como resultado de esta actividad, se ha generado un cambio en
el concepto, clasificacin y tratamiento de la PTI.

Desde el punto de vista teraputico, si bien hasta hace poco
tiempo el tratamiento de las formas graves o de la denominada
PTI refractaria era considerado todo un reto, el desarrollo de los
nuevos agentes inmunomoduladores o de los agonistas del receptor de trombopoyetina pueden representar una alternativa
para los pacientes crnicamente afectados.

Toda la informacin disponible hace necesaria la actualizacin y estandarizacin de la toma de decisiones basadas en la
mejor evidencia publicada y por este motivo la Sociedad Venezolana de Hematologa (SVH), avala la realizacin de este I
Consenso Venezolano de Prpura Trombocitopnica Inmune que
cuenta con la participacin de hematlogos con experiencia en
el manejo de esta patologa en pacientes peditricos, adultos y
en la embarazada.

Esperamos que las conclusiones y recomendaciones emanadas de este Consenso sean de gran utilidad para los hematlogos, mdicos internistas, pediatras, obstetras, profesionales
involucrados en el diagnstico y tratamiento de esta patologa.
Por la Sociedad Venezolana de Hematologa

Presidenta
PRLOGO
VII
No es fcil plasmar el prembulo de un libro cuando se ha estado

muy cerca de las diversas fases de su elaboracin.
Antes que nada, debo felicitar a todos los participantes y colegas
que con tanto esfuerzo y trabajo durante varias sesiones permitieron hacer realidad este libro, todos con una gran vocacin por el
trabajo acadmico, slida formacin y con un alto nivel de inquietud e inters por el conocimiento de esta patologa de consulta tan frecuente en nuestro ejercicio profesional.

El I Consenso Venezolano de Prpura Trombocitopnica Inmune se divide en varios captulos que contemplan su definicin,
terminologa, criterios diagnsticos y tratamiento para el nio, la
mujer embarazada y el adulto con diagnstico de esta afeccin.

Con el paso del tiempo, nuestra formacin acadmica con
nuevos procedimientos y herramientas teraputicas, abordar el
tema de los consensos en el tratamiento de las enfermedades
hematolgicas es cada vez una necesidad ms apremiante que se
compagina con las orientaciones de la Sociedad Venezolana de
Hematologa.

El texto que hoy ve la luz pblica es el resultado de una investigacin exhaustiva y original tratando de adaptar el abordaje
de estos pacientes dentro de nuestra comunidad mdica, a travs
de planteamientos metodolgicos para su diagnstico, seguimiento y tratamiento.

La propuesta abre un terreno que ojala resulte frtil para la
optimizacin de los recursos teraputicos que disponemos hoy
da para la investigacin en el campo hematolgico y sus vnculos
con el avance cientfico.

De su contenido se desprende el inters que para estudiosos
de diversos disciplinas ha de tener esta publicacin, auspiciada
por la Sociedad Venezolana de Hematologa, haciendo votos
para que el mismo tenga un largo y exitoso uso.

Agradecemos a la empresa GlaxoSmithKline por su apoyo
irrestricto para la publicacin y distribucin de las conclusiones
y recomendaciones de este consenso.
Dr. Marcos DiStefano
Coordinador del Primer Consenso
Venezolano de Prpura
Trombocitopnica Inmune
CAPTULO
Definiciones, clasificaciones, epidemiologa y fisiopatologa de la Prpura Trombocitopnica Inmune

Coordinador cientfico: Dr. Marcos DiStefano

Coordinador de la edicin: Dr. J. Ildefonzo Arocha R

Colaboradores:
(POR ORDEN ALFABTICO)

Dr. Jaime Bracho

Dr. Adrian Crdenas Hernndez
Dra. Leonor Crdenas
Dra. Zulay Chona De Armas
Dra. Osiris Da Costa
Dr. Marcos Di Stefano
Dra. Marinela Falcone Gonzlez
Dr. Richard Figueredo
Dra. Raiza Garca Guevara
Dr. Marcos Hernndez
Dra. Clementina Landolfi Amendola
Dra. Mara Marcogliese
Dr. Carlos Mendoza
Dra. Norma Noriega
Dra. Mara Rubio
Dra. Exarela Salazar de Baena
Dra. Mara Alejandra Torres Viera
Dr. Gilberto Vizcano
Introduccin
La trombocitopenia inmune es definida como un trastorno autoinmune adquirido, caracterizado por trombocitopenia transitoria o persistente y riesgo de sangrado dependiendo de la
cuenta de plaquetas. Las diferencias observadas en su forma de
presentacin y en la respuesta al tratamiento sugieren que se
trata de una condicin heterognea.

En el 80% de los casos se clasifica como primaria por
exclusin de otras causas de trombocitopenia1. En el restante
20%, como secundaria a diferentes condiciones clnicas. Puede presentarse en nios y adultos con caractersticas clnicas
diferentes. En nios, generalmente, es una enfermedad autolimitada que se presenta dos a tres semanas despus de una infeccin
viral o de una inmunizacin, a diferencia de la trombocitopenia
inmune del adulto con comienzo insidioso y de curso crnico2.
Definiciones de trminos
Este consenso adapt, con algunas modificaciones, la terminologa, definiciones y criterios de la prpura trombocitopnica en
adultos y nios segn el Grupo Internacional de Trabajo, auspiciado por la Asociacin Europea de Hematologa3 y reconoce
los usos recomendados como se describen a continuacin:
PTI: es el acrnimo propuesto; se refiere a la trombocitopenia
inmune. El trmino prpura es inapropiado debido a que hay
escenarios clnicos con ausencia o con mnimo sangrado, en una
gran proporcin de casos4,5. PTI es un trmino consagrado por
el uso en nuestro medio, en consecuencia este ser el empleado
en este consenso para referirse a la trombocitopenia inmune.
PTI Primaria: indica la ausencia de cualquier causa obvia,

iniciante y/o subyacente. No se usa el trmino idioptico
y se prefiere el trmino inmune para hacer nfasis en el
mecanismo fisiopatolgico.
PTI Secundaria: Incluyen todas las formas de trombocitopenias inmunes asociadas a otras causas o enfermedades. Se
llamar PTI seguido de la enfermedad asociada. Ejemplo:
PTI Secundaria a Lupus Eritematoso Sistmico (LES).
Trombocitopenia: la cifra establecida como punto de corte
es menos de 100 x 109/L. Las cuentas plaquetarias entre 100
y 150 x 109/L han sido observadas en personas sanas en
estudios poblacionales6-9. La nueva cifra tambin excluye el
conocido hallazgo fisiolgico de la trombocitopenia detectada en el embarazo que cursa sin otro hallazgo clnico
importante10.
PTI Reciente Diagnstico: duracin y resolucin de 3 meses
desde el diagnstico.
PTI Persistente: duracin de 3 a 12 meses desde el diagnstico. Incluye a los pacientes que no alcanzan remisin espontnea o no mantienen la respuesta luego de terminado
el tratamiento.
PTI Crnica: duracin ms de 12 meses desde el diagnstico.
PTI Refractaria: se deben cumplir 3 criterios: 1) PTI Primaria.
2) No respuesta luego de esplenectoma; y 3) PTI severa.
PTI Severa: pacientes con sangrado de relevancia clnica, es
decir, de suficiente importancia para tomar decisin de
tratamiento inmediato o, durante el curso clnico, de nuevo
sangrado que requiera terapia adicional. Puede presentarse
en cualquier fase de la enfermedad.
Respuesta Completa (RC): cualquier cuenta de plaquetas
>100 x 109/L y ausencia de sangrado.
Respuesta Parcial (RP): cualquier cifra de plaquetas entre
entre 30 y 100 x 109/L, o que haya, como mnimo, duplicado el valor inicial, con ausencia de sangrado.
Tiempo de Respuesta (TR): tiempo desde el inicio del tratamiento hasta alcanzar RC o RP. Las respuestas tardas no
atribuibles al tratamiento especfico utilizado (remisin espontnea) no deben ser definidas como RC o RP.
Prdida de RC: cuenta de plaquetas < 100 x 109/L o sangrado.
Prdida de RP: cifra de plaquetas < 30 x 109/L o menor del

doble del valor inicial o sangrado.
Dependencia Esteroidea: la necesidad de la administracin
de dosis continua o en cursos frecuentes de esteroides por
un mnimo de 2 meses para mantener cualquier cifra de
plaquetas superior a 30 x 109/L y/o para evitar sangrado.
Estos pacientes se consideran como no respondedores.
No Respuesta (NR): cualquier cuenta plaquetaria < 30 x 109/L
o menor del doble del valor inicial o sangrado. La dependencia de cualquier tratamiento debe ser considerada NR.
Tratamiento Bajo Demanda: cualquier terapia utilizada
para aumentar nmero de plaquetas a niveles seguros
para realizar un procedimiento invasivo o controlar el sangrado en caso de trauma o sangrado mayor.
Terapia Adyuvante: cualquier terapia no especfica para PTI
que pueda disminuir el sangrado; ejemplos: agentes antifibrinolticos, terapia hormonal y desmopresina. Tambin se
incluyen las transfusiones de plaquetas.
Clasificaciones3
1) Segn su causa:
Primaria.
Secundaria
2) Segn la fase de la enfermedad:
Reciente diagnstico.
Persistente.
Crnica.
Refractaria
3) Segn la severidad:
Leve a moderada.
Severa.
Epidemiologa
No se han descrito diferencias raciales en la incidencia pero se
considera que su demografa puede ser variable con diferencias
regionales debido a la ocurrencia de infecciones predisponentes,
a la deficiencia inmune asociada al envejecimiento y a la mayor
supervivencia de pacientes con neoplasias1.

La incidencia vara con la edad; en nios los datos publicados oscilan entre 2,2 (IC 95% 1,9-2,4) a 5,3 (IC 95% 4,3-6,4)
por 100.000 nios menores de 18 aos por ao11. En este grupo
etario la hemorragia intracraneal se observa en 0,5 a 1% de los
nios y en el 25% de los casos es fatal12. En adultos la incidencia global se estima en 3,9 por 100.000 adultos por ao (IC 95%:
3,7-4,1), siendo levemente mayor en mujeres, 4,4 por 100.000/
ao (IC 95%: 4,1-4,7) que en hombres, 3,4 por 100.000/ao (IC
95%: 3,1-3,7). Adicionalmente, en hombres existe una tendencia bimodal con un pico de mayor incidencia en menores de 18
aos y el segundo entre 75 a 84 aos. La preponderancia observada en mujeres se disipa con la edad13.

En relacin a la prevalencia, estudios realizados en EE.UU.
la calculan en 9,5 por 100.000 en adultos y 7,2 por 100.000 en
nios menores de 14 aos14.

La remisin espontnea se ha descrito en slo el 5 a 11%
de los pacientes adultos. Las hemorragias graves se observan con
mayor frecuencia en mayores de 60 aos (13% por ao) que en
menores de 40 aos (0,4% por ao) y el HR (Hazard Ratio) de
muerte se calcula en 1,6 (IC 95%: 1,3, -1,9)13.
Fisiopatologa
La PTI es considerada una enfermedad inmune compleja, mediada por anticuerpos antiplaquetarios (AAP) que aceleran la
destruccin de plaquetas e inhiben su produccin. Los autoanticuerpos, generalmente de tipo IgG, son dirigidos contra una o
mltiples glicoprotenas plaquetarias, principalmente la GPIIb/
IIIa o la GPIb/IX, y pueden reaccionar en forma cruzada con
plaquetas alognicas. Sin embargo, los AAP slo se detectan en
el 60% de los pacientes.

En su patogenia se han implicado alteraciones de distintas
fases de la modulacin inmune mediada por linfocitos B y por
linfocitos T-reg. La emergencia de los AAP y de clulas T citotxicas es una consecuencia de la prdida de la tolerancia inmunolgica a los antgenos propios. Recientemente fue demostrado que el factor de activacin de linfocitos B (BAFF) puede
tener papel en la patognesis de la PTI al promover la sobrevida
de clulas CD19(+) y CD8(+) lo cual aumenta la apoptosis de
plaquetas y la secrecin de INF-15.

Revisiones recientes1,2 coinciden en que los principales
mecanismos implicados son:
1. Destruccin acelerada de las plaquetas cubiertas de anticuerpos debido a fagocitosis por el sistema reticuloendotelial (SRE) en bazo, hgado o mdula sea. El bazo es el rgano principal en la produccin de anticuerpos y para la
remocin de plaquetas cubiertas de IgG. Se ha demostrado
que los macrfagos humanos expresan diferentes receptores
Fc (FcR) que pueden unir IgG de forma especfica y la formacin de complejos inmunes que se unen al FcR plaquetarios con lo que se facilita la captacin por los macrfagos.
La activacin plaquetaria mediada por anticuerpos tiene la
facultad de acelerar la depuracin de plaquetas, afectar la
funcin de las mismas y aumentar su destruccin por apoptosis o por opsonizacin. Existe evidencia que los receptores
de baja afinidad tipo FcRIIA y FcRIIIA son responsables de
la remocin de plaquetas opsonizadas. Otros mecanismos
posibles son la citotoxicidad directa mediada por linfocitos
T y/o la fijacin de complemento.
2. Disminucin de la produccin de plaquetas. Se describe en
el 30 a 40% de los pacientes. Los AAP afectan al desarrollo
de los megacariocitos, inducen apoptosis, impiden la liberacin de plaquetas o promueven la fagocitosis intramedular.
En relacin a la trombopoyetina (TPO) se ha observado que
se encuentra normal o levemente aumentada16. Estos hallazgos probablemente se explican por un recambio activo
de TPO por la masa megacarioctica aumentada en la PTI.
Formacin de autoanticuerpos
La predisposicin a la formacin de autoanticuerpos puede ser
explicado por varios mecanismos2:
1. Mimetismo molecular: anticuerpos antivirales o antibacterianos que tienen reaccin cruzada con GPIIb/IIIa plaquetaria. Ej: Helicobacter pylori, Virus de Inmunodeficiencia
Humana, Virus de Hepatitis C.
2. Perturbacin del repertorio inmune: se desconoce si existe
un defecto de tolerancia inmune central o perifrica con la
participacin de linfocitos B y T reguladores. En la trombocitopenia inmune secundaria se describen defectos en pun-
tos de control de la tolerancia inmune, tanto a nivel perifrico como central.

Los defectos a nivel perifrico son probablemente especficos de plaquetas y generalmente responden al tratamiento o a la eliminacin del antgeno1, como se ha observado
en las siguientes situaciones:
- PTI aguda del nio: explicada por diferentes mecanismos,
entre ellos, produccin de plaquetas que expresan antgenos virales, por anticuerpos antivirales con reaccin
cruzada a plaquetas, complejos inmunes o por autoanticuerpos.
- Vacunaciones: neumococo, Haemophilus Influenzae B,
Hepatitis B, Varicela-zoster. La ms frecuente es la asociada a la vacuna triple para sarampin, parotiditis y rubola.
- Helicobacter pylori: anticuerpos anti-HP reaccionan en
forma cruzada con las plaquetas. En ocasiones la falla en
la respuesta al tratamiento especfico antimicrobiano
puede ser explicada por la emergencia de clonas autorreactivas, independientes de la presencia del antgeno.
2.
Stasi R, Evangelista ML, Stipa E, Buccisano F, Venditti A, Amadori S. Idiopathic

thrombocytopenic purpura: Current Concepts in pathophysiology and managements. Thromb Haemost 2008;99:4-13.
3.
Rodeghiero F, Stasi R, Gernsheimer T, Michel M, Provan D, Arnold D. Standardization of terminology, definitions and outcome criteria in immune thrombocytopenic purpura of adults and children: report from an international working group.
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8.
Lugada E, Mermin J, Kaharuza F, et al. Population-based hematologic and inmunologic reference values for a healthy Ugandan population. Clin Diagn Lab Inmunol 2004;11:29-34.
Si el defecto es a nivel central, puede involucrar diferentes clulas y afectar la respuesta al tratamiento1, como se ha
observado en las siguientes situaciones:
- Sndrome linfoproliferativo autoinmune (Sindrome de
Canale-Smith).
- Sndrome de Evans: en ocasiones la trombocitopenia
precede en aos a la anemia hemoltica. Se ha descrito
despus de trasplante de mdula sea, con el uso de
drogas como la fludarabina o asociado a lupus eritematoso sistmico, leucemia linfoctica crnica y sndrome
linfoproliferativo autoinmune.
- Sndrome antifosfolpido: entre 10 a 70% de pacientes
con diagnstico de PTI tienen uno o ms anticuerpos
antifosfolpidos (AAFL). Su presencia no afecta la respuesta al tratamiento.
Referencias bibliogrficas
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BAFF and BAFF-R-Fc fusion protein in immune thrombocytopenia. Blood
2009;114:5362-5367.
16. Kuter DJ, Gernsheimer TB. Thrombopoietin and Platelet Production in Chronic
Immune Thrombocytopenia. Hematol Oncol Clin N Am 2009;23:11931211.
CAPTULO
en nios y adolescentes
Introduccin
La prpura trombocitopnica inmune (PTI) es uno de los trastornos hematolgicos ms frecuentes en nios y adolescentes con
una incidencia anual entre 2,2 y 5,3 casos por cada 100.000
menores de 18 aos de edad1, sin preferencia por sexo, con un
pico etario entre los 2 y 4 aos de edad2, correspondiendo a ms
del 95% de todas las trombocitopenias diagnosticadas3. En aproximadamente dos tercios de los casos existe el antecedente de
infecciones del tracto respiratorio superior, generalmente virales
e inmunizaciones con vacunas a virus vivos atenuados (sarampin,
rubeola, parotiditis), con un intervalo de dos semanas para el
momento del diagnstico. Los pacientes peditricos con sospecha
clnica de PTI deben ser referidos al mdico hematlogo para su
adecuada valoracin diagnstica y tratamiento.

La definicin de los trminos as como los criterios de severidad y de la respuesta al tratamiento han sido descritos en el
captulo anterior.
Manifestaciones clnicas y diagnstico

El 80 a 90% de los nios se presentan con un episodio hemorrgico agudo4, que usualmente remite en poco tiempo (das o
semanas) y por definicin dentro de los primeros doce meses de
evolucin.

Los pacientes pueden mostrar sangrado moderado o severo,
en piel y/o mucosas: petequias, equimosis, epistaxis (25%) y
hematuria poco frecuente. El resto del examen fsico suele ser
normal, aunque en el 5 a 10% de los casos puede encontrarse
10
esplenomegalia leve y en menores de cinco aos, adenopatas

cervicales inferiores a 1 cm de tamao. Por lo general, la cuenta leucocitaria y la hemoglobina son normales; sin embargo en
presencia de una hemorragia importante el valor de esta ltima
podra verse afectado. Las manifestaciones hemorrgicas frecuentemente dependen de la importancia de la cifra de plaquetas5.

Si bien la hemorragia intracraneal (HIC) es la complicacin
ms grave de la PTI, afortunadamente es poco frecuente(0,5 a
1%), suele estar relacionada con la severidad y persistencia de
la trombocitopenia. En un importante porcentaje se asocia a
otros factores de riesgo como traumatismo craneal, procesos
infecciosos y el uso concomitante de medicamentos que afectan
negativamente la funcin plaquetaria, por ejemplo los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). El tratamiento actual est dirigido a lograr un rpido ascenso del nmero de plaquetas, a fin
de minimizar este riesgo5.

El diagnstico de la PTI se hace por exclusin (Tablas 1 y 2).
La evaluacin debe incluir: historia clnica detallada, examen
fsico cuidadoso, hematologa completa y valoracin del frotis
de sangre perifrica por el hematlogo.

El diagnstico diferencial incluye la pseudotrombocitopenia
inducida por el anticoagulante cido etilendiamino tetractico
(EDTA, por sus siglas en ingles), que ocasiona agregacin plaquetaria y trombocitopenia espuria6.

No hay una prueba especfica que permita establecer el
diagnstico definitivo de PTI. La respuesta al tratamiento, por
ejemplo a la administracin de la inmunoglobulina G endovenosa (IgG EV) y anti D endovenosa (IgG anti-D EV), apoya el
diagnstico aunque no excluye una PTI secundaria.
11
Tabla 1
Recomendaciones para el diagnstico de PTI en nios y adolescentes
(Modificado de Provan et al7)
Examen de utilidad
potencial
Examen de utilidad
no validada o incierta
Historia personal
Anticuerpos antiglicoprotena
TPO
Historia familiar
Anticuerpos antifosfolpidos
(incluyendo anticardiolipina y
anticoagulante lpico)
Plaquetas reticuladas
Prueba de embarazo
en adolescentes
IgGPa
Anticuerpos antinucleares
Estudio de vida media

plaquetaria
PCR para parvovirus

B19 y CMV
Tiempo de sangra
Evaluacin bsica
Examen fsico
Hematologa
completa y recuento
de reticulocitos
Frotis de sangre
perifrica
Niveles sricos de
inmunoglobulinas
Complemento srico
Estudio de mdula
sea (casos
seleccionados)
Grupo sanguneo (Rh)
Coombs directo
H. pylori
VIH
VHC
Rh, Rhesus; H pylori, Helicobacter pylori; VIH, virus de inmunodeficiencia humana;
VHC, virus de hepatitis C, PCR (por sus siglas en ingls), reaccin en cadena de
polimerasa; CMV, citomegalovirus; TPO, trombopoyetina; IgGPa, inmunoglobulina G
asociada a plaquetas.
Debe considerarse en nios con PTI y recomendado en aquellos con PTI persistente o crnica en su reevaluacin. Recomendado en adultos, independiente de la localidad geogrfica.
12
Tabla 2
Diagnstico diferencial de PTI y causas potenciales de trombocitopenia
identificadas por historia clnica7
Condicin diagnosticada previamente o de alto riesgo que pueda asociarse con
trombocitopenia autoinmune, por ejemplo, VIH, VHC u otra infeccin; otros desrdenes autoinmunes/inmunodeficiencias (incluyendo lupus eritematoso sistmico);
neoplasias malignas (ej., desrdenes linfoproliferativos).
13

Las trombocitopenias hereditarias pueden clasificarse segn
el tamao plaquetario (grande, normal y pequeo) y las mutaciones genticas asociadas, las cuales incluyen condiciones
tales como las macrotrombocitopenias relacionadas a MYH9,
sndrome de Wiskott Aldrich y otras como el sndrome de plaqueta gris (Tabla 4).
Enfermedad heptica (incluyendo cirrosis alcohlica, especialmente

en adolescentes).
Drogas (prescritas o no), alcoholismo, consumo de quinina (agua tnica), exposicin a toxinas ambientales.
Enfermedades hematolgicas incluyendo sndromes mielodisplsicos, leucemias,
otras neoplasias, mielofibrosis, anemia aplsica y megaloblstica
Tabla 4
Trombocitopenias hereditarias clasificadas de acuerdo al tamao plaquetario10
Plaquetas pequeas (VPM < 7fL)
Transfusin (posibilidad de prpura postransfusional) e inmunizaciones recientes.
Sndrome del Wiskott Aldrich
Trombocitopenia hereditaria: sndrome de trombocitopenia con radio ausente

(TAR), sinostosis radioulnar, trombocitopenia congnita amegacarioctica, sndrome de Wiskott-Aldrich, enfermedad relacionada con MYH9, sndrome de Bernard
Soulier, enfermedad de von Willebrand 2B.
Trombocitopenia ligada al cromosoma X

Plaquetas de tamao normal (VPM 7 11 fL)
Trombocitopenia con radio ausente
Trombocitopenia congnita amegacarioctica

En los nios con una aparente PTI crnica y forma moderada se debe considerar la posibilidad de una forma hereditaria4,5,8.
Esta debe sospecharse si se presenta desde muy temprana edad,
si hay una historia familiar positiva6, o hallazgos clnicos caractersticos y falta de respuesta a la esplenectoma o al tratamiento inmunosupresor (Tabla 3).
Tabla 3
Historia y datos clnicos sugestivos de trombocitopenia hereditaria
en nios y adolescentes con PTI crnica9
Historia familiar de trombocitopenia
Historia familiar de leucemia mieloide aguda
Falla al tratamiento con esteroides y/o IgG EV o Ig anti-D EV
Diagnstico de trombocitopenia en el neonato o lactante menor
Ausencia de cifra normal de plaquetas previo al diagnstico de trombocitopenia
Trombocitopenia moderada ( 20 x 109/L) ocasional
Trombocitopenia moderada persistente
Sangrado desproporcionado en relacin a la cuenta plaquetaria
Hallazgos no hematolgicos: malformaciones de antebrazo o mano, estatura corta, lesiones cutneas (ej. eczema o manchas hipercrmicas), hipoacusia, cataratas y disfuncin renal.
Sinostosis radioulnar
Desorden plaquetario familiar con malignidad mieloide asociada
Plaquetas grandes / gigantes (VPM >11 fL)
Anomala de May Hegglin
Sndromes Sndrome de Fechtner
MYH9
Sndrome de Epstein
Sndrome de Sebastian
Trombocitopenia Mediterrnea
Sndrome de Bernard Soulier
Sndrome de DiGeorge
Trombocitopenia de ParisTrousseau / Sndrome de Jacobsen
Sndrome de plaqueta gris
VPM: volumen plaquetario medio; MYH9: gen que codifica para la cadena pesada IIA
de la miosina no-muscular.
14

Los escolares y adolescentes representan el grupo que puede evolucionar con mayor frecuencia a la forma crnica de la
enfermedad. Cuando no hay respuesta al tratamiento instaurado
o hayan transcurrido de 3 a 12 meses del diagnstico se recomienda efectuar otros estudios4,7 (Tabla 5).
Tabla 5
Evaluaciones recomendadas en nios y adolescentes con PTI
sin mejora, despus de 3 a 12 meses del diagnstico7
Estudio de mdula sea
Pruebas para identificar infeccin (VIH, VHC, H. pylori) si hay sospecha
clnica o alta prevalencia local
AAN
15
Tabla 6
Indicaciones de aspirado de mdula sea o su repeticin
en nios y adolescentes con PTI crnica9
Cuando no se realiz al diagnstico de acuerdo a los lineamientos de PTI de diagnstico reciente o no se efectu antes del inicio del tratamiento con esteroides.
En ausencia de incremento significativo del recuento plaquetario
despus del tratamiento con IgG EV o Ig anti-D EV.
Presencia de leucopenia, leucocitosis, recuento leucocitario anormal sugestivo
de trastorno mielo o linfoproliferativo.
Deteccin de leucocitos o precursores mieloides anormales en frotis de sangre
perifrica.
Anemia hiporregenerativa aparente.
Evidencia de macrocitosis inexplicada.
Pruebas para AAFL, AACL, anticoagulante lpico
Anisopoiquilocitosis y/o precursores eritroides en frotis de sangre perifrica,

sugiriendo mielodisplasia.
Inmunoglobulinas sricas (IgG, IgA, IgM)
Comprobacin de esplenomegalia, hepatomegalia o adenomegalia.
Revisin de antecedente de uso de medicamentos
Aparicin de trombocitopenia en el perodo neonatal o en los primeros

meses de vida.
AAN: anticuerpos antinucleares; AAFL: anticuerpos antifosfolpidos; AACL: anticuerpos anticardiolipina.
Evaluacin de la mdula sea

Hay consenso en que el aspirado de mdula sea no es necesario en nios con PTI tpica de diagnstico reciente si el manejo
incluye observacin o tratamiento con derivados plasmticos,
tales como IgG EV o IgG anti D EV9 (Tabla 6). La controversia
sobre la realizacin o no de este estudio surge cuando se decide
iniciar la administracin de esteroides, debido a la posibilidad
de enmascarar una leucemia aguda o una aplasia medular y en
consecuencia tratarlas inadecuadamente3,4.
Cualquier otra causa de disminucin de la megacariopoyesis.

Un estudio retrospectivo del aspirado de mdula sea en
nios con PTI demostr que solamente se observaron casos de
leucemia en aquellos con alteracin en las variables de laboratorio (nivel de hemoglobina, cuenta de leucocitos y de neutrfilos)11.

El aspirado de mdula sea debe practicarse precozmente en
casos de trombocitopenia asociada con astenia, fiebre, dolor seo
o articular, anemia inexplicada, neutropenia o macrocitosis4.

En casos de PTI persistente o crnica debe realizarse o repetirse un aspirado de mdula sea, particularmente si se considera practicar esplenectoma. Adicionalmente, en presencia
de anemia inexplicada y/o leucopenia asociada con trombocitopenia, se recomienda practicar el aspirado combinado con la
biopsia y anlisis citogentico para excluir un sndrome mielodisplsico o la evaluacin de fragilidad cromosmica para descartar Anemia de Fanconi9.
Tratamiento
Slo el 3% de los nios con PTI tienen sntomas clnicamente
significativos, tales como epistaxis o hemorragia gastrointestinal
16
17
grave12-16. El sangrado severo es ms probable en nios con

cuenta de plaquetas inferior a 10 x 109/L17. Se debe tener precaucin en la toma de decisin de la conducta teraputica de
los nios con PTI y vasculitis o coagulopata coexistente, como
en los casos de PTI asociados con varicela. La opinin actual
favorece la consideracin de mltiples factores al decidir tratar
o no tratar a los nios con PTI, incluyendo sntomas de sangrado,
el nmero de plaquetas, el mbito psicosocial y el estilo de vida
as como los perfiles de actividad.

La categorizacin de los nios con PTI segn la gravedad
de la hemorragia es de uso frecuente como gua y para la decisin teraputica7 (Tabla 7).
Tabla 7
Grado de severidad del sangrado y conducta a seguir en nios con PTI7
TIPOS DE SANGRADO
CONDUCTA
Grado 1. Sangrado menor, pocas petequias

(< 100 en total) y/o < 5 equimosis pequeas
(< 3 cm de dimetro), sin sangrado de mucosas
Observacin
Grado 2. Sangrado leve, muchas petequias

(> 100 en total) y/o > 5 equimosis grandes
(> 3 cm de dimetro), sin sangrado de mucosas
Observacin o tratamiento
en nios seleccionados
Grado 3. Sangrado moderado, hemorragia

activa en mucosas, afectacin del estilo de vida
Tratamiento para lograr grado

1 2 en nios seleccionados
Grado 4. Hemorragia en mucosas o sospecha

de una hemorragia interna
Tratamiento

Los estudios confirman que la mayora de los nios con PTI
no tienen graves problemas de sangrado a pesar de tener un
nmero de plaquetas muy bajo12,18,19. Cabe destacar que la
gravedad de las hemorragias mucocutneas no predice el riesgo
de sangrado que pone en peligro la vida, por ejemplo una hemorragia intracraneana, por lo tanto la eleccin del tratamiento
debe tener en cuenta, adems de la presencia de signos cutneos,
otros factores como la cifra de plaquetas circulantes, el perfil de
actividad y el mbito psicosocial.
Conducta expectante observar y esperar

A pesar de las bajas cifras de plaquetas, entre el 80% y el 90%
de los pacientes con PTI no suelen presentar hemorragias importantes. En consecuencia, la mayor parte de los nios con PTI no
requiere tratamiento pudiendo controlarse en forma ambulatoria.
La decisin de iniciar el tratamiento debe basarse en las manifestaciones clnicas del paciente ms que en el nmero de plaquetas. Si las hemorragias son leves, ocasionales y no generan
trastornos en su calidad de vida, se recomienda observar y esperar. Est contraindicado el uso de AINEs (ibuprofeno, cido acetilsaliclico, diclofenato potsico, entre otros) y las inyecciones
intramusculares. Se le debe explicar claramente a los padres y al
paciente sobre las caractersticas de la enfermedad y esta informacin es parte esencial del tratamiento. Debe aconsejarse que
el nio mantenga una vida normal, sin la prctica de deportes
de contacto o actividades que lo expongan a traumatismos severos. Ante cualquier hemorragia importante o hemorragia activa
en las mucosas, el paciente debe ser remitido al hospital20.

La mayora de los nios con PTI de diagnstico reciente sin
sntomas de sangrado significativo no recibirn tratamiento farmacolgico12-14,19,21-23. Es esencial, por lo tanto, que los padres
y los nios con PTI comprendan los riesgos de padecer hemorragias que puedan poner en peligro la vida y estn conscientes
tambin que el tratamiento farmacolgico se prescribe a aquellos
pacientes en situacin de riesgo de presentar un episodio de
hemorragia grave.

Se han publicado directrices para la terapia inicial de los nios
con PTI de diagnstico reciente, que reflejan la duda de tratar o
no tratar. Las recomendaciones del Grupo de Trabajo del Comit
Britnico de Estndares en Hematologa General establecen24:
El tratamiento de los nios con PTI de diagnstico reciente
debe decidirse sobre la base de los sntomas clnicos, adems
de signos cutneos y no slo en las cifras de plaquetas.
La conducta ante los pacientes con enfermedad clnica leve
ser de observacin en condicin ambulatoria, independientemente del nmero de plaquetas.
La indicacin de tratamiento se reserva para aquellos nios
que presenten hemorragia aguda y el valor de plaquetas
inferior a 20 x 109/L o los que han presentado afectacin de
Similar a IgG EV,

aunque respuestas
ms prolongadas han
sido descritas con dosis
repetidas
Cefalea, fiebre, escalofros
(menos comn que con IgG
EV). Hemlisis, fallas renal
(muy rara en ausencia de
comorbilidades)
50% responden
dentro de las primeras
24 horas
Ig anti-D EV:
50-75 ug/kg
50% a 77% alcanzan

respuesta plaquetaria
dependiendo de la dosis
usada
No se conoce beneficio
curativo
2 a 7 das
75% de los pacientes
respondern dependiendo de
la dosis
Cambios transitorios
de conducta, gastritis
y ganancia de peso.
Usar con precaucin en
presencia de infeccin activa
(especialmente varicela) o
sangrado gastrointestinal
Prednisona a dosis
convencional 1-2 mg/
kg/d por un mximo de
14 das; 4 mg/kg/d por
3 a 4 das
Efectos adversos incluyen

cefalea (la cual puede ser
severa), fiebre, escalofros
1 a 2 das
Efectiva en ms del 80% de
los pacientes
Hemorragia prevenible,
restriccin de actividad,
ansiedad
Das a 6 meses
IgG EV: dosis nica

de 0,8-1g/kg. Se
puede administrar una
segunda dosis si no
hay buena respuesta
con la primera
Tasa de respuesta
aproximada
Estrategias
recomendadas de
tratamiento
Tabla 8
Como se ha sealado slo un grupo de pacientes requerir tratamiento farmacolgico, dado el buen pronstico de la enfermedad en este grupo etario as como la poca prevalencia de
comorbilidades que pudiesen agravar el cuadro clnico25,26.

Las drogas empleadas ocasionan efectos colaterales por lo que
el clnico debe utilizarlas racionalmente4. Los nios con valores
de plaquetas > 30 x 109/L y sin otro factor de riesgo asociado, no
deben ser hospitalizados ni tratados; aqullos con cifras de plaquetas < 20 x 109/L y que presenten sangrado significativo o < 10
x 109/L con sangrado leve deben recibir alguna terapia especfica
que permita elevar rpidamente la cuenta plaquetaria, segn se
resume a continuacin7 (Tabla 8).
Tratamiento inicial. Primera Lnea en pacientes peditricos con PTI7
Tratamiento de la PTI de diagnstico reciente
Tiempo aproximado
para elevacin de
cuenta de plaquetas
Toxicidad
El ingreso hospitalario debe reservarse para aquellos pacientes

que tienen hemorragias clnicamente significativas (recurrentes,
prolongadas o graves); especialmente si estn asociadas a trombocitopenia muy extrema (cifra de plaquetas < 5 x 109/L). A su
vez, la presencia de sangrado gingival activo con petequias en
el paladar y orofaringe se asocian con alto riesgo de hemorragias
graves, por lo que se requiere tratamiento. Adicionalmente, circunstancias en el mbito psicosocial como la problemtica del
nio y la familia, aspectos relacionados al comportamiento de
la familia, capacidad y facilidad de comprender, asimilar y cumplir las indicaciones mdicas, condicin socioeconmica que
garantice la adquisicin o acceso a los medicamentos y tambin
debe ser considerada la residencia alejada de un centro de salud.
Observar y esperar
Hospitalizacin
Aproximadamente dos tercios

de los nios mejorarn
espontneamente dentro de
los primeros 6 meses
Respuesta sostenida
rganos o hemorragias que amenazan la vida, independientemente de la cantidad de plaquetas circulantes.
Similar a esteroides. Un
tercio de los pacientes
sufrirn cada de la cuenta
plaquetaria por debajo de
valores aceptables luego
de 2 a 6 semanas
19
Generalmente las
remisiones espontneas
son perdurables
18
20
Opciones teraputicas
Inmunoglobulina anti-D endovenosa (IgG anti-D EV)
Se administra a pacientes Rh+ en infusin corta a la dosis de 50
a 75 microgramos/kg/dosis nica. La respuesta es excelente ya
que aumenta rpidamente el nmero de plaquetas27. La droga
tiene un buen perfil de seguridad con efectos adversos en un
pequeo nmero de pacientes, tales como hemoglobinuria,
hemlisis intravascular, coagulacin intravascular diseminada,
falla renal28. Actualmente la presentacin de IgG anti-D para
uso EV no se encuentra disponible en el pas.
Inmunoglobulina G endovenosa (IgG EV)

Es un hemoderivado de uso de primera lnea que produce aumento en la cuenta de plaquetas ms rpido que los esteroides29.
Se recomienda una dosis nica de 0,8 a 1 g/kg/dosis y si no hay
respuesta a las 48 horas se administra una segunda dosis30.
Esteroides
Permanece como una opcin de primera lnea en pacientes con
trombocitopenia severa sin sangrado grave que amenace la vida
del enfermo. Sin embargo los efectos colaterales a largo plazo
limitan su uso en pediatra31. Se recomiendan dosis de prednisona de 1 a 2 mg/kg/da por 14 das, aunque dosis ms altas (4
mg/kg/da) por perodos ms cortos (hasta 3 a 4 das) son igualmente efectivas32,33.
Tratamiento de emergencia
La conducta en pacientes peditricos con PTI en situaciones
clnicas de sangrado severo de rganos vitales y/o potencialmente mortales (hemorragia intracraneana, sistema gastrointestinal,
genitourinario u otras) requiere un abordaje agresivo e intensivo
que incluye medidas generales y farmacolgicas, generalmente
combinadas34. Dentro de estas, se cuentan:
Identificacin precoz de signos de alarma por parte de pacientes, padres, representantes y equipo de salud de elementos
clnicos y de laboratorio altamente predictivos de complicaciones hemorrgicas severas, tales como plaquetas < 5 x 109/L
asociado a traumatismo crneo-enceflico y/o hematuria35.
21
Administracin de IgG EV: 0,8 a 1 g/kg/da por 1 a 2 das

consecutivos, pudiendo ser extendido a 5 das en caso de
sangrado persistente y creciente.
En pacientes con grupo sanguneo Rh+, administracin endovenosa de Ig anti-D a dosis de 75 g/kg/dosis nica36.
Esteroides a dosis alta: metilprednisolona 30 mg/kg/da,
mximo 1 g por da, va EV en infusin de 20-30 minutos
como mnimo, por 2-3 das consecutivos.
Terapia transfusional de concentrado de plaquetas por afresis a una dosis superior a la que usualmente se cumple en
otras circunstancias clnicas: infusin continua a razn de
1 unidad/hora/24 horas o 2 a 3 veces la dosis convencional
cada 6 horas.
Si es necesario, puede ser considerado el tratamiento con
Factor VII activado recombinante (rFVIIa) a la dosis de 35 a
90 g/kg, (mximo 2 dosis con un intervalo de 2 horas)9.
Esplenectoma de urgencia en caso de ausencia de respuesta a las opciones anteriores, aunque no hay consenso en su
recomendacin9.
Ciruga en el sitio de sangrado en casos justificados y factibles a fin de lograr hemostasia, drenaje de hematomas y
control local de sangrado masivo, como por ejemplo, sistema nervioso central (SNC), abdomen, etc.

El objetivo principal de este abordaje es elevar la cifra de
plaquetas a un nivel lo suficientemente hemosttico en el menor
tiempo posible y en el cual el riesgo de sangrado grave se reduzca lo ms pronto posible.
Medidas generales en PTI crnica

y persistente
Son similares a las adoptadas en la PTI de diagnstico reciente.
Muchos nios se mantienen estables clnicamente, con cuentas
plaquetarias entre 20 30 x 109/L, presentando sangrado slo
en caso de traumatismos y/o heridas. En las adolescentes, la
menstruacin puede ser problemtica y en ocasiones debe ser
tratada con agentes antifibrinolticos y medicacin hormonal.

Los nios, sus padres, familiares e incluso sus maestros deben tener conocimiento sobre la vulnerabilidad del paciente al
ADMP: Alta dosis de Metilprednisolona, RC: Respuesta completa, RP: Respuesta parcial, RM: Respuesta menor.
80% de los respondedores

mantienen respuesta x 4 aos.
Sepsis post-esplenectoma
24 horas
Respuesta 60 70 %.
Esplenectoma
Respuesta individual
Los agentes citotxicos cursan
con los efectos colaterales de
la terapia aplicada. Potencial
carcino-gnesis
Aprox.70%
logran respuesta
Esquemas de una sola
droga o en combinacin:
Azatioprina
Ciclosporina A
Prednisona, IgG EV
Ig anti-D EV
Alcaloides de la vinca
Danazol
Das o
meses
63% logran RC,

de 4 30 meses.
(Variable en la literatura)
Bien tolerado, pocos efectos
colaterales de fcil solucin
Enfermedad del suero, erupcin
maculo papular, artralgias, fiebre,
prurito, edema de glotis
Pocas
semanas
(1-8 sem.)
Mayores efectos colaterales

comparados con la prednisona
Respuestas de corta duracin,

a menos que los ciclos sean
repetidos
Insomnio, cambios de conducta,
hipertensin, ansiedad, gastritis,
cataratas, neumona, fatiga, dolor
3 das
2 a 7 das
31% a 79% respuesta

reportada
(RC,RP, RM)
Se utiliza el mismo esquema sealado en el apartado de PTI de

diagnstico reciente.
Rituximab
100-375 mg/m2/semanal
X 4 semanas
Inmunoglobulina anti-D EV
Tabla 9
La dosis nica de 0,8 a 1 g/kg aumenta el nmero de plaquetas

en ms del 80% de los nios, con posibilidad de repetir la dosis
dependiendo de la respuesta29,30.
Tan efectiva como la IgG EV,

60% a 100% logran respuesta
Inmunoglobulina G endovenosa (IgG EV)
ADMP 30 mg/kg/d x 3
das seguido de 20 mg/
kg/d x 4 das
Ha sido utilizada como una alternativa a la IgG EV por va parenteral. Por va oral, en cursos de siete das a la dosis de 30 mg/
kg/da durante tres das, seguido de 20 mg/kg/da por cuatro das
con el inconveniente de sus riesgos implcitos de tolerabilidad
y adherencia40,41.
80% logra una respuesta

(Nios y Adolescentes
Dosis alta de metilprednisolona
Dexametasona
28 mg/m2/d
Hay estudios que indican el beneficio de la dexametasona a la

dosis de 28 a 40 mg/m2/da por 4 das en el tratamiento de pacientes con PTI refractaria38,39. La tasa de respuesta en menores
de 18 aos de edad es del 86% alcanzando niveles de plaquetas
de 50 x 109/L en el 67% de ellos con una duracin hasta por 26
meses38, sin embargo, se han observado efectos adversos como
insomnio, agresividad y prdida de la atencin39.
Tiempo de
respuesta
Dexametasona
Opciones de tratamiento en nios y adolescentes con PTI persistente o crnica7
La mayora de los pacientes con PTI persistente o crnica no

requieren tratamiento, especialmente si el sangrado es escaso o
no est presente37. El objetivo del tratamiento es mantener un
nmero de plaquetas en nivel hemosttico con las terapias de
primera lnea ya mencionadas, tratando en lo posible de evitar
el uso prolongado de esteroides. Las drogas citotxicas podran
ser usadas con sumo cuidado7 (Tablas 9 y 10).
Tasa de respuesta
Opciones de tratamiento en nios con PTI

persistente y crnica
Tratamientos
sangrado excesivo ante los accidentes y es recomendable algn

tipo de identificacin junto con una tarjeta de informacin.

En algunos nios con cifras de plaquetas entre 10 30 x
109/L y asintomticos puede justificarse el inicio de tratamiento7.
Respuesta sostenida
23
Toxicidad
22
24
25
Tabla 10
Conductas teraputicas en nios y adolescentes con PTI crnica9
Conductas
A) Emergencia
(a)
Drogas / Dosis
(a)
IgG EV, 0,8 g/kg

Metilprednisolona EV, 15 a 30 mg/kg/d x 3 das
(mximo 1g)
Ig anti-D EV, 50 a 75 g/kg
B) Mantenimiento
Observacin /Tratamiento
Ig anti-D EV, 50 a 75 g/kg cada 3 a 5 semanas
IgG EV cada 3 a 4 semanas
C) Remisin
Esplenectoma
En casos seleccionados es posible combinar la terapia con transfusiones de plaquetas.
Rituximab
Es un anticuerpo monoclonal quimrico (humano-murino) dirigido contra el antgeno CD20 expresado en los linfocitos B, de
amplio uso en PTI de adultos y que ha demostrado ser de utilidad
en la PTI crnica y persistente en nios. El rgimen de tratamiento
ms utilizado es de 375 mg/m2/dosis, administrado semanalmente por 4 semanas4,42,43. La respuesta se espera entre 1 y 8 semanas
y oscila entre el 31% y 68%.
Agonistas del receptor de la trombopoyetina (TPO)

La TPO es el factor de crecimiento primario en la regulacin de la
produccin plaquetaria. Recientemente se han desarrollado frmacos agonistas del receptor de la TPO, uno peptdico de uso
parenteral y otro no peptdico para uso oral y nico disponible en
el mercado farmacutico venezolano como eltrombopag. En ensayos clnicos se han demostrado muy buenos resultados en adultos44-46. En la actualidad estn en curso varios estudios en nios,
pero an no se dispone de resultados que avalen su uso seguro.
De comprobarse su seguridad a largo plazo, estos agentes podran
ser usados en la edad peditrica, no slo en nios con PTI crnica
refractaria, sino tambin en aquellos con PTI persistente pero con
enfermedad sintomtica resistente a la terapia de primera lnea.
Esplenectoma electiva
El bazo es el sitio de mayor produccin de anticuerpos antiplaquetarios, as como el de mayor destruccin de plaquetas opsonizadas.

La esplenectoma, aunque considerada como el tratamiento
de eleccin con potencial curativo, debe ser diferida el mayor
tiempo posible ya que muchos pacientes pueden remitir espontneamente an despus del ao del diagnstico. Adems hay
que tomar en cuenta el riesgo de complicaciones infecciosas
postoperatorias. Se recomienda efectuarla por laparoscopia, usar
antibiticoterapia profilctica y administrar previamente (al
menos 15 das antes) las vacunas contra bacterias encapsuladas,
fundamentalmente neumococo, Haemophilus influenzae tipo b
y Neisseria meningitidis de acuerdo al esquema propuesto por
el Primer Consenso Venezolano de Inmunizaciones en Pacientes
Inmunosuprimidos47:
1. Vacuna anti-Haemophilus influenzae tipo b: los nios que
completan una serie primaria seguida por una dosis de refuerzo y que van a ser sometidos a una esplenectoma electiva,
pueden beneficiarse con una dosis adicional de esta vacuna.
En el adolescente y en el adulto tambin se recomienda
una dosis adicional.
2. Vacuna anti-neumocccica: los nios menores de 5 aos de
edad que no tienen inmunizacin previa deben ser vacunados con dos dosis de vacuna heptavalente con un intervalo
de dos meses entre cada una, seguida de una dosis de vacuna polivalente de 23 serotipos, administrada 2 meses despus
de la ltima dosis de la heptavalente. Si el nio ha recibido
un esquema completo con la vacuna heptavalente antes de
los 2 aos de edad, deber recibir una dosis adicional de
23-valente, guardando un intervalo mnimo de 2 meses.
En nios mayores de 5 aos, en los adolescentes y adultos se recomienda la utilizacin de la vacuna polivalente de
23 serotipos la cual tiene una eficacia del 70%. La reinmunizacin es recomendada 3 aos despus de la primera
dosis y luego cada 5 a 10 aos.
3. Vacuna antimeningocccica. La disponible en Venezuela
cubre los serogrupos A y C y es altamente inmunognica en
pacientes asplnicos. En nios, la reinmunizacin debe ser
considerada luego de 2 aos.

El 70% a 80% de los nios responden a la esplenectoma,
sin embargo su uso queda restringido a aquellos pacientes en
26
los cuales la clnica de sangrado sea frecuente y el valor de

plaquetas persistentemente bajo, por un tiempo mayor de 12
meses. Es recomendada en los siguientes casos: nios entre 3 y
12 aos con plaquetas <10 x 109/L y nios con edades entre 8
y 12 aos con plaquetas entre 10 y 30 x 109/L48,49.
27
CONDUCTA ANTE UN NIO O ADOLESCENTE CON PTI
Sospecha de PTI
Referir al mdico hematlogo
Interferon Alemtuzumab
La terapia con estos agentes no est indicada en nios, por su
efectividad no comprobada y su alta toxicidad.
Otras drogas
Existe adems una tercera lnea de tratamiento, disponible para
aquellos nios en los cuales la esplenectoma sea rechazada o la
misma est contraindicada. Estos agentes incluyen la azatioprina,
ciclofosfamida, danazol, alcaloides de la vinca, dapsone, ciclosporina A, micofenolato mofetilo o terapias de combinacin. La
experiencia con estas drogas en nios con PTI crnica refractaria
es ms limitada, por lo tanto no existen evidencias slidas que
actualmente avalen la efectividad y seguridad de estos agentes34.
Conclusiones
Siendo la PTI uno de los trastornos hematolgicos ms frecuentes en la poblacin infantil y en la adolescencia, este Primer
Consenso Venezolano sobre PTI sugiere el siguiente algoritmo
para el procedimiento adecuado de diagnstico y tratamiento.
Historia clnica, examen fsico, hematologa

completa, FSP y Azul Brillante de Cresil
Hallazgos
tpicos
Hallazgos
atpicos
Opciones de tratamiento:
Observacin cuidadosa
IgG EV:
0,8 a 1g/kg x 1 dosis
Prednisona VO:
1mg/kg/dosis por
2 semanas
Ig anti D EV:
75 g/kg x 1 dosis
Realizar aspirado de
mdula sea y tomar
conducta de acuerdo a
los resultados obtenidos
Trombocitopenia severa persistente o recurrente

y/o sangrado clnicamente significativo 12 meses
Considerar esplenectoma. Previamente cumplir

inmunizaciones y administrar antibiticoterapia
profilctica perioperatoria
Buena respuesta completa o parcial
Si
Mantener observacin y
seguimiento ambulatorio
No
Recurrencia de
trombocitopenia
severa sintomtica
Considerar terapias
mdicas alternativas
28
29
1.
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CAPTULO
Trombocitopenia inmune primaria
(PTI) y embarazo
Introduccin
La PTI en la embarazada siempre incrementa los riesgos obsttricos
y para el recin nacido, esto est relacionado directamente con
los recuentos de plaquetas de la madre y el paso de los anticuerpos
antiplaquetas a travs de la barrera placentaria, por tanto implica
que estamos en presencia de embarazos de alto riesgo y recin
nacidos que ameritan vigilancia estricta, lo cual deber ser manejado en conjunto con hematlogos, obstetras, anestesilogos,
perinatlogos y neonatlogos con el fin de disminuir la morbimortalidad de ambos. En este orden de ideas se realiza esta revisin
para establecer pautas de diagnstico, tratamiento y conducta en
el embarazo, parto y atencin al recin nacido en nuestro pas.
Diagnstico
El procedimiento para el diagnstico de esta afeccin en la embarazada debe seguir las mismas pautas que en el adulto, esto
implica la exclusin de las causas de trombocitopenia asociadas
a complicaciones propias del embarazo (Tabla 1)1. Las embarazadas con PTI pueden presentarse con diagnstico reciente o
previo al embarazo. En esta ltima situacin, adems se pueden
encontrar en fase de remisin o de tratamiento y presentar recada o exacerbacin del cuadro clnico con la gestacin2.

En la embarazada, la trombocitopenia puede resultar por
mltiples causas, desde desrdenes benignos como la trombocitopenia gestacional hasta condiciones que ponen en peligro
la vida, como el sndrome HELLP (Hemolysis, elevated liver
enzymes, low platelets). El estudio de la trombocitopenia en la
34
35
Tabla 1
Tabla 2
Causas de trombocitopenia especfica del embarazo1
Causas de Trombocitopenia en el embarazo4
Trombocitopenia gestacional (TG)

Preeclampsia
Sndrome de HELLP
Hgado graso agudo del embarazo
Trombocitopenia aislada
Gestacional
Inducida por drogas
Enfermedad de von Willebrand tipo 2B
Congnita (sndrome MYH9)
gestante debe incluir la historia clnica, exploracin fsica y la

revisin del frotis de sangre perifrica, con la finalidad de realizar un correcto diagnstico e indicar el tratamiento especfico.

La trombocitopenia es una complicacin que puede observarse entre el 5% y el 10 % de las embarazadas y en el 75% de
los casos est relacionada a la trombocitopenia gestacional (TG)3.
La situacin de hipertensin en el embarazo y los trastornos
inmunolgicos, incluyendo la PTI, representan el 21% y 4%,
respectivamente, de las causas de trombocitopenia (Tabla 2)4.

Algunas de estas patologas asociadas al embarazo cursan con
trombocitopenia y anemia microangioptica y es importante hacer
el diagnstico diferencial para un correcto tratamiento (Tabla 3).

Debido a que la TG es una causa de trombocitopenia frecuente en el embarazo amerita realizar diagnstico diferencial
con la PTI (Tabla 4).

La PTI es la causa ms comn de trombocitopenia en el primer trimestre del embarazo y sucede aproximadamente en uno
de cada 1.000 embarazos, representa el 5% de todas las causas
de trombocitopenia durante la gestacin1,3,6. Una historia previa
de trombocitopenia antes del embarazo ayuda a hacer el diagnstico, especialmente si ha presentado valores plaquetarios
menores de 50 x 109/L ; debe sospecharse firmemente en aquellas
gestantes que presentan una cifra de plaquetas inferior a 100 x
109/L en el primer trimestre con un progresivo descenso a medida
que avanza la gestacin y con clnica de sangrado.
Recomendaciones para la investigacin de PTI

en el embarazo
Como en pacientes no embarazadas, el diagnstico de PTI es de
exclusin usando la historia de la paciente, el examen fsico, los
Trombocitopenia asociada a enfermedades sistmicas

Especficas de la gestacin
Preeclampsia
Sndrome de HELLP
Sndrome de hgado graso agudo
No especficas de la gestacin
Prpura trombocitopnica trombtica
Sndrome hemoltico urmico
Lupus eritematoso sistmico
Sndrome antifosfolpido
Coagulacin intravascular diseminada
Infeccin viral (VIH, Epstein-Barr, citomegalovirus)
Alteracin primaria o secundaria de la mdula sea
Dficit nutricional (vitamina B12, cido flico)
Hiperesplenismo
valores hematolgicos y la revisin del frotis de la sangre. El examen

de la mdula sea slo se recomienda cuando hay dudas en la
causa de la trombocitopenia3.

Se sugieren las siguientes pruebas especiales para el diagnstico de trombocitopenia en el embarazo: investigacin de la coagulacin (tiempo de protrombina [PT], tiempo de tromboplastina
parcial activada [TPTa], fibringeno, funcin heptica que incluye
bilirrubina total y fraccionada, albmina, protenas totales, gammaglutamil transferasa y fosfatasa alcalina; anticuerpos antifosfolpidos
incluyendo los anticuerpos anticardiolipinas y el anticoagulante
lpico, pruebas inmunolgicas de lupus eritematoso sistmico (LES),
la revisin del frotis de sangre perifrica y reticulocitos3.
36
37

La prueba de anticuerpos antiplaquetarios no predice la
trombocitopenia neonatal a diferencia de la trombocitopenia
aloimmune3.
Tabla 3
Diagnstico diferencial entre las diferentes enfermedades microangiopticas
de la gestante (Modificado de McCrae et al4)
Preeclampsia
HELLP
PTT
SHU
+++
++
AHMA
Trombocitopenia
+++
++
Coagulopata
++
++
HTA
+++
Fiebre
++
Alteracin SNC
+++
LDH
+++
+++
AST/ALT
+++
IR
+++
3er T
3er T
2do T
Postparto
Fecha aparicin
Abreviaturas: AHMA: anemia hemoltica microangioptica; HTA: hipertensin arterial;

SNC: sistema nervioso central; LDH: lactato deshidrogenasa; AST/ALT: aspartato/alanino aminotransferasa; IR: insuficiencia renal; HELLP: hemolysis, elevated liver enzymes,
low platelets; PTT: prpura trombtica trombocitopnica; SHU: sndrome hemoltico
urmico. +++: severo; ++: moderado; +: leve; : aparicin infrecuente; T: trimestre.
Tabla 4
Diagnstico diferencial entre trombocitopenia gestacional y prpura
trombocitopnica inmune (PTI) (Modificado de Ramos F et al5)
Caracterstica
Frecuencia
Trombocitopenia
gestacional
PTI
75%*
5%*
Trimestre de aparicin
Segundo/tercero
Primero
Trombocitopenia previa
No
> 70 x 109/L
< 70 x 109/L
Cifra de plaquetas
Evolucin de la cifra de plaqueta
Anticuerpos antiplaquetarios
Necesidad de tratamiento
Estable
Descenso progresivo
Con frecuencia, negativos
Positivos
No
S, con frecuencia
(*) Porcentaje sobre todas las causas de trombocitopenia en el embarazo.
Conducta de la embarazada con PTI

En las pacientes con PTI no est contraindicado el embarazo,
aunque pueden ocurrir complicaciones maternas y fetales. Por
tal motivo es necesario que exista una colaboracin cercana
entre los especialistas de hematologa, perinatologa, obstetricia,
neonatologa y anestesiologa para asegurar un buen resultado
del embarazo.

El valor plaquetario en mujeres con PTI puede disminuir
mientras que progresa el embarazo por lo cual se necesita supervisin:
1er a 2do trimestre: mensual
3er trimestre: cada 2 semanas
A trmino: semanal

La decisin para el tratamiento se basa en el riesgo de hemorragia. Durante el embarazo la necesidad de tratamiento va
a depender de la cifra de plaquetas y de la clnica de sangrado.
As, antes de la 36 semana de gestacin, en aquellas con cifras
de plaquetas superiores a 20 x 109/L y sin sangrado no estara
indicado el inicio de tratamiento, pero cuando la trombocitopenia est por debajo de esta cifra, an sin sangrado, amerita tratamiento. En caso de requerirse un procedimiento invasivo o
quirrgico se recomienda el inicio del tratamiento para lograr
una cifra de plaquetas en un nivel considerado como seguro3,7.

Por otra parte, cuando la gestacin llega a su trmino deben
tomarse medidas para intentar aumentar la cifra de plaquetas
por encima de 50 x 109/L . Si en el momento del parto la cifra
de plaquetas es superior a 50 x 109/L es factible el parto vaginal
sin incremento del riesgo de sangrado y si la cifra es superior a
80 x 109/L se puede realizar una anestesia epidural sin aumentar
el riesgo de hematoma3,5,7.
Tratamiento
El objetivo primario debe estar enfocado en la mejora de la
trombocitopenia en la madre5, tomando en cuenta el riesgo de
hemorragia que implica esta patologa; sin embargo, existen
estudios que demuestran que el embarazo puede evolucionar
en forma segura con bajo riesgo de sangrado, tanto para el nio
como para la madre8,9.
38

En el caso de las pacientes con diagnstico previo de PTI,
se debe advertir sobre las posibles complicaciones maternas y
fetales, adems del monitoreo ms estrecho y tratamiento adicional especfico3,7,10.
Opciones teraputicas recomendadas (Figura 1)

Esteroides
Prednisona: Se recomienda la dosis ms baja con la cual se
mantenga una cuenta plaquetaria hemostticamente efectiva: 10 a 20 mg/VO/OD, pero se puede comenzar con 1 mg/
kg/VO/da repartido en dos tomas, disminuyendo la dosis
rpidamente al mnimo necesario. Estas dosis utilizadas
durante un tiempo limitado generalmente se consideran
efectivas y seguras para la madre; sin embargo, los esteroides
podran incrementar la incidencia de hipertensin inducida
por el embarazo, diabetes gestacional, y producir aumento
de peso, psicosis, osteoporosis, as como desprendimiento
prematuro de placenta, abortos y partos prematuros3,6,11-13.
Aunque la prednisona se metaboliza por la 11-beta hidroxilasa placentaria, las altas dosis de la misma pueden tener
efecto deletreo sobre el feto7.
Metilprednisolona: Si hay sangrado activo se recomienda a
la dosis de 1gr EV OD, durante tres das, si no hay disponibilidad de IgG EV o si hay falla teraputica.
IgG EV
Cuando es necesario aumentar el valor plaquetario rpidamente, la terapia con esteroides por va oral es inefectiva o los efectos colaterales son muy importantes, por lo que se debe considerar el uso de la IgG EV a dosis de 1gr/kg de peso, dosis nica,
por uno o dos das. El porcentaje de respuesta es similar a la de
las pacientes no gestantes3, y las cifras de plaquetas permanecern elevadas o en un nivel hemostticamente seguro, aproximadamente durante un mes, por lo tanto se requeriran varios
cursos de tratamiento durante el embarazo4.
IgG anti-D EV
Se utiliza en pacientes no esplenectomizadas, Rh+, a una dosis
de 50-75 mcg/kg, dosis nica cada 30 das. Es segura y efectiva
39
Figura 1
Tratamiento de la gestante con PTI
Tratamiento de la gestante con PTI
Plaquetas <20x109/L
Sin sangrado
Plaquetas <20x109/L
Con sangrado
Plaquetas >20x109/L
Sin sangrado
Tratar
Tratar
No tratar
1era lnea:
Prednisona o IgG EV
o metilprednisolona
o IgG anti-D
IgG EV o metilprednisolona
o IgG anti-D
Plaquetas SOS (transfusin slo
refractaria
2 lnea:
Metilprednisolona +
IgG EV IgG EV +
Prednisona
Prednisona +
IgG anti-D EV
con hemorragia con peligro de la vida)
refractaria
refractaria
esplenectoma
(incluyendo al recin nacido). Sin embargo, debe hacerse un

monitoreo estrecho del bienestar fetal realizando ecosonogramas,
determinacin de presencia de ictericia o anemia en el neonato
y realizarle test de antiglobulina directo, bilirrubina y hemoglobina en caso de ser necesario3,14,15.
Manejo opcional en caso de falla a la primera lnea

de tratamiento
Algunas pacientes que no obtienen respuesta a los esteroides, a
la IgG EV o la IgG anti-D EV, utilizados individualmente, pero
pueden responder a la terapia combinada, especialmente en las
semanas previas al parto3,7,15,16.
Prednisona + IgG EV: Prednisona a dosis de 20 mg/VO/OD
combinado con IgG EV a la dosis mencionada. La dosis de
IgG EV debe administrarse mensualmente.
40
Prednisona + IgG anti-D EV: Prednisona a la menor dosis

que mantenga niveles de plaquetas hemostticamente seguras. La IgG anti-D EV a razn de 50-75 mcg/kg. Esta ltima
mensualmente.
Metilprednisolona + IgG EV Metilprednisolona a dosis de 1gr,
durante tres das, asociado a IgG EV a razn de 1 a 2 gr/kg.
Otras terapias
Las terapias con vincristina, azatioprina, ciclofosfamida, cicloposporina son de uso controversial debido a los efectos sobre el
feto 3,17,18, por lo cual este consenso no recomienda su uso.
Esplenectoma
En las pacientes que no responden satisfactoriamente a la terapia
mdica mencionada est indicada la esplenectoma 19. Si es
absolutamente necesario realizarla, debe hacerse por laparoscopia20-22, de preferencia en el segundo trimestre del embarazo,
ya que si se realiza previamente puede inducir abortos y en el
tercer trimestre, es tcnicamente difcil debido a la obstruccin
del campo quirrgico por el tero grvido 21,22.
Atencin en el parto
Los anticuerpos maternos son capaces de atravesar la barrera
placentaria y llegar a la circulacin fetal. El nivel de anticuerpos
plaquetarios maternos no predice la afectacin del feto, debido
a que los antgenos fetales son diferentes a los maternos23,24. El
recin nacido puede estar o no afectado por la presencia de
estos anticuerpos. No hay informacin de aumento de riesgo de
hemorragia fetal en tero. An cuando la madre se encuentre
en remisin, el feto tiene la posibilidad de presentar trombocitopenia neonatal, la cual suele ser de grado variable y evidente
hasta en el 50% de la PTI materna. El riesgo de hemorragia intracraneal (HIC) oscila entre 1% al 3% 23,24.

Existen guas internacionales donde se ha tratado de definir
los pasos a seguir durante este perodo. No son definitivas, pero
s orientadoras sobre las conductas beneficiosas y contraproducentes a seguir 23.
41
Conducta en el parto
El control debe realizarse durante todo el embarazo. Una interrogante, frecuentemente planteada en el ambiente mdicoobsttrico es qu conducta debe seguirse Csarea versus parto
vaginal? Ante esta controversia algunos investigadores recomendaban realizar la cordocentesis o muestra de sangre de cuero
cabelludo fetal para determinacin de la cuenta de plaquetas,
pero se lleg a la conclusin que realizar este tipo de anlisis
era contraproducente y que la incidencia de trombocitopenia
severa fetal y neonatal es extremadamente rara. Los eventos
hemorrgicos estn ms relacionados con las tcnicas mencionadas o con el uso de frceps, ventosas, y la colocacin de
electrodos en el cuero cabelludo fetal, con el consecuente riesgo de muerte fetal al momento del nacimiento23-27.

No hay evidencia que indique que la cesrea sea un procedimiento ms seguro para evitar la hemorragia intracraneal en
el feto comparado con el parto vaginal no complicado2,23-25. La
mayor parte de las manifestaciones de sangrado se presentan
alrededor de las 24 a 48 horas del nacimiento, de lo cual se
concluye que la va a seguir estara definida por las condiciones
obsttricas del paciente y no por su cuenta plaquetaria3.
Niveles seguros de plaquetas para el parto2,3,7

Parto vaginal: > 30 x 109/L
Parto por cesrea: > 50 x 109/L
Anestesia epidural: > 80 x 109/L
Conducta en los neonatos de madres con PTI

En los recin nacidos a trmino de madres con PTI suele presentarse trombocitopenia severa en un 3% de todos los casos al
momento del nacimiento. Los recin nacidos de bajo peso admitidos en la unidad de cuidados intensivos neonatales, desarrollan trombocitopenia neonatal en un 18% a un 35%27. A tal
efecto, se debe tener en cuenta:
Despus del nacimiento, la cuenta de plaquetas se realiza
de una muestra extrada del cordn umbilical y deben evitarse las inyecciones intramusculares (Vitamina K) hasta
tener el resultado.
42
43
Mantener al recin nacido en observacin estricta ya que el

nadir de plaquetas suele observarse entre el 2do y 5to da
despus del nacimiento.
El ecosonograma transcraneal debe ser realizado en los recin
nacidos cuya cifra de plaquetas sea menor a 50 x 109/L.
Normalmente el recin nacido no requiere tratamiento con
esteroides. Se preferir el uso de la IgG EV a 1 gr/Kg, una o dos
dosis, de ser necesario, para producir una respuesta rpida.
Si existieran manifestaciones de sangrado con un nmero
de plaquetas severamente disminuido, se transfundirn plaquetas en conjunto con la administracin de inmunoglobulina (IgG-EV) a la dosis sealada27-29.
Descartar siempre el diagnstico de trombocitopenia neonatal aloinmune.

En conclusin, la conducta ante el neonato de madre con
PTI se puede resumir (Figura 2):
Recin nacido asintomtico y cuenta de plaquetas mayor a
50 x 109/L, no administrar tratamiento.
Si la cuenta es <50 x 109/L se sugiere el uso de IgG EV a la
dosis de 1 g/kg en una sola dosis. De ser necesario, una segunda dosis.
Si el recin nacido presenta hemorragia o si la cuenta plaquetaria es <20 x 109/L, indicar transfusin de plaquetas ms
IgG EV27-29.
Analgesia y anestesia
La aplicacin de anestesia y analgesia regional se considera en
aquellos casos que las pruebas de coagulacin son normales y
la cifra de plaquetas es mayor a 80 x 109/L 3 ,30-32.

A las pacientes que requieran anestesia con un valor de
plaquetas inferior se les puede suministrar anestesia general con
opiodes33-35.
Tromboembolismo venoso (TEV)

El embarazo es un estado de hipercoagulabilidad. Las embarazadas
tienen 4 a 5 veces ms oportunidad de presentar TEV que las no
embarazadas, siendo una de las causas ms frecuentes de mortalidad,
sobre todo si hay factores de riesgo trombticos. Las mujeres con
historia de trombofilia, de TEV previo, historia de abortos y/o prdidas fetales as como riesgo elevado de TEV en el post-parto ameritan profilaxis con heparina de bajo peso molecular. Toda paciente
con riesgo de trombosis y con un valor mayor de plaquetas de 50 x
109/L, debe recibir profilaxis. Esto tambin es valedero para la trombocitopenia relacionada con el sndrome antifosfolpido36-38.
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Figura 2
Conducta en neonatos de madre con PTI
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4.
Conducta en neonatos
de madre con PTI
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5.
Plaquetas < 20x 109/L

y/o hemorragia:
Transfusin de
plaquetas ms IgG EV
Plaquetas <50 x 109/L:

IgG EV una dosis.
De ser necesario,
una segunda dosis
McCrae KR. Thrombocytopenia in pregnancy: differential diagnosis, pathogeneRamos F, Salinas R, Subiat M. Alteraciones hematolgicas en la mujer embarazada. XLVIII Reunin Nacional de la AEHH y XXII Congreso Nacional de la SETH.
Plaquetas > 50 x 109/L

No amerita tratamiento
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CAPTULO
(PTI) en adultos
Introduccin
La PTI es un trastorno hematolgico caracterizado por un desbalance entre la produccin de plaquetas y su destruccin y su
prevalencia ya fue descrita en el captulo 1.

A continuacin se pretende dar una aproximacin a los
conceptos fundamentales y prcticos vinculados con el diagnstico clnico de la PTI en adultos, las estrategias teraputicas de
primera lnea y las alternativas cuando sta falla. De igual manera, se presenta un aporte realizando un anlisis de las evidencias sobre las ventajas y las desventajas del uso de un grupo
heterogneo de nuevas molculas y viejas drogas usadas en el
tratamiento de la PTI crnica y refractaria.
Diagnstico de la prpura trombocitopnica inmune

(PTI) en adultos
La PTI es un diagnstico de exclusin puesto que no existe una
prueba que pueda ser considerada como el estndar de oro.
De tal manera que el ejercicio clnico inicial consiste en la exclusin de causas no inmunes de trombocitopenia.
Las formas secundarias de la PTI se encuentran asociadas a:
1. Trastornos medulares de carcter maligno o inmune: trastornos linfoproliferativos (la mayora de los casos han sido reportados en pacientes con leucemia linfoctica crnica [LLC]
y/o linfomas no Hodgkin indolentes), sndrome mielodisplsico, leucemia aguda, anemia aplsica y mielofibrosis.
2. Procesos infecciosos agudos y crnicos tales como hepatitis C
(VHC) y virus de inmunodeficiencia humana (VIH).
48
3. Enfermedades autoinmunes: En este caso, la PTI puede ser

secundaria a sndrome de Sjgren, artritis reumatoide, el
sndrome antifosfolpido primario (SAP) y lupus eritematoso
sistmico (LES). El diagnstico diferencial de la PTI en estos
pacientes es complicado porque puede asociarse a vasculitis,
trombocitopenia relacionada con tratamiento inmunosupresor o incluso trombocitopenia inducida por drogas.
4. Enfermedad heptica (por alcoholismo, cirrosis por otras
causas).
5. Trombocitopenias hereditarias: (sindrome de Bernard Soulier,
enfermedad de von Willebrand tipo 2B)1-3 (descrita con
mayor amplitud en la Tabla 2 del captulo de PTI en nios).
Clnica: La mayora de las veces es asintomtica, excepto por los
signos de sangrado muco-cutneo. Algunos pacientes manifiestan
de forma consistente fatiga, atribuida a la utilizacin del tratamiento con esteroides, sin embargo hoy da est claro que es
parte intrnseca de la PTI4. Los sntomas constitucionales como
prdida de peso, febrcula, adenopatas perifricas y/o dolores
articulares sugieren enfermedad sistmica diferente a la PTI (VIH,
VHC, inmunolgicas) y el paciente debe ser reevaluado1,3.

Existe un riesgo de complicaciones de tipo vascular, tanto arteriales como venosas. El mecanismo subyacente es complejo y
multifactorial, donde pueden intervenir: estados de hipercoagulabilidad, activacin plaquetaria y el endotelio vascular5. Se ha
descrito series de casos con demencia secundaria a infartos cerebrales mltiples y sndrome coronario agudo en pacientes con PTI6,7.
Estudios paraclnicos
La hematologa debe ser normal excepto por la trombocitopenia
aislada. La anemia es una posibilidad directamente relacionada
con la duracin y el tipo de sangrado debido a la trombocitopenia. La evaluacin exhaustiva del FSP por un mdico hematlogo constituye la piedra angular del diagnstico de PTI1,3.
Hallazgos: Serie roja normal, normoctica normocrmica, la
cuenta de las otras lneas hematopoyticas debe ser normal. El
estudio de coagulacin (tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial, tiempo de tromboplastina y fibringeno) y los
49
niveles de la dehidrogenasa lctica (DHL) deben estar dentro de

los lmites normales10.
Mdula sea: No se recomienda como una prueba diagnstica
de rutina. Su ejecucin depender del juicio clnico individual.
Sin embargo, podra estar indicada como herramienta diagnstica, en el caso de pacientes mayores de 60 aos, presencia de
sntomas sistmicos, refractariedad teraputica o esplenectoma1,2.
En la biopsia de mdula sea, el incremento de fibras reticulares
y la clasificacin internacional de fibrosis en adultos mayores es
cada vez ms importante.
Prueba para VIH y VHC: La trombocitopenia aislada se puede
encontrar en la presentacin inicial de la infeccin por VIH y
durante varios aos antes del desarrollo del sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), siendo clnicamente indistinguible de la PTI clsica13. La infeccin crnica por el VHC, con o
sin dao heptico, se ha asociado con trombocitopenia. La evaluacin serolgica rutinaria de ambas pruebas en el paciente
adulto con sospecha de PTI est firmemente recomendada, independientemente de los antecedentes personales del mismo8-10.
Prueba de Helicobacter pylori: La prevalencia de infeccin por
H. pylori en pacientes adultos con PTI no parece diferente a la
reportada en la poblacin general sana de la misma edad y rea
geogrfica. El mtodo de deteccin en estos estudios fue predominantemente la prueba del aliento con 13C-urea14-17. Sin embargo, estudios en grandes poblaciones establecen que la prueba de la ureasa en el aliento y la serologa (IgG) han demostrado
igual sensibilidad y especificidad. El mecanismo de accin estara vinculado al mimetismo molecular de porciones bacterianas
y la glucoprotena IIb/IIIa18. Sin embargo, en pacientes portadores de H pylori, la prueba serolgica es menos sensible y especfica y no se recomienda de forma rutinaria. As mismo, no se
sugiere su utilizacin en nios18.
Cuantificacin de inmunoglobulinas: Es necesaria la cuantificacin basal de los niveles sricos de inmunoglobulinas G, A y M
en pacientes adultos y nios con PTI, muy particularmente en
50
los casos de PTI refractaria. El diagnstico diferencial con PTI

secundaria a inmunodeficiencias y trastornos linfoproliferativos
es obligatorio.
Prueba de antiglobulina humana directa (Coombs directo): El
22% de los pacientes con PTI poseen la prueba de Coombs directo positiva independientemente de la presencia de anemia y
su interpretacin es controversial. No obstante es parte fundamental de las pruebas diagnsticas iniciales1,11.
Grupo sanguneo y Rh: Slo tiene valor si se est considerando
el tratamiento con IgG anti-D1.
Anticuerpos antiplaquetarios: La determinacin de los anticuerpos antiplaquetarios no se recomienda como prueba rutinaria
para el diagnstico de PTI, por la baja sensibilidad y especificidad de los diferentes mtodos empleados3,21.
Anticuerpos antinucleares, anti-ADN y antifosfolpidos: Se recomienda su determinacin serolgica. Aunque las pruebas de
laboratorio de autoinmunidad, tales como anticuerpos antinucleares y anti-ADN positivos, son comunes en la PTI18, pocos
pacientes estn propensos a desarrollar condiciones como el
lupus eritematoso sistmico (LES) u otra patologa, si no estn
presentes signos o sntomas adicionales de enfermedades del
tejido conectivo. El 5% de los pacientes con LES o sndrome de
Sjgren comienzan como una PTI; rara vez en la artritis reumatoide, cuya principal causa de trombocitopenia suele ser ms
bien del tipo medicamentosa19.

En el 40% de los pacientes con anticuerpos anti-fosfolpidos
(AAFL), se detecta anticuerpos anti-glucoprotena IIb/IIIa y el
66% de los portadores de PTI pueden tener anticuerpos antifosfolpidos21,25. La presencia de AAFL no resulta predictiva de
respuesta a los esteroides o la esplenectoma. La trombosis ocurre ms frecuentemente en aquellos con PTI que simultneamente resultan positivos para AAFL y anticoagulante lpico20,21,24,25.
Anticuerpos antitiroideos: La PTI puede asociarse a la presencia
de anticuerpos dirigidos a otros tejidos, rganos y sistemas. Los
51
anticuerpos contra el tejido tiroideo se detectan hasta en un 40%

de los afectados con PTI. El 25 % de los pacientes con PTI tiene
de forma simultnea, hipotiroidismo subclnico o asintomtico
e incluso hipertiroidismo clsico, de tal manera que la determinacin de la hormona estimulante del tiroides (TSH) y anticuerpos antitiroideos son suficientes para establecer enfermedad tiroidea concomitante1,27.
Pruebas diagnsticas para enfermedades virales agudas y persistentes: Las infecciones crnicas como citomegalovirus y
parvovirus B-19 provocan ocasionalmente trombocitopenia indistinguible de la PTI y su determinacin por tcnicas de reaccin
en cadena de la polimerasa (PCR), estara indicada1,26. Estas
pruebas seran de ayuda diagnstica opcional de acuerdo al
cuadro clnico y juicio del mdico tratante.
Conducta ante el adulto con PTI

El tratamiento rara vez est indicado en pacientes con cuenta de
plaquetas por encima de 50 x 109/L, a excepcin de aquellos
casos con sangrado debido a disfuncin plaquetaria u otro defecto hemosttico, en los anticoagulados, sometidos a procedimientos quirrgicos, traumatismos o con estilo de vida que
predisponga al trauma28.

Los pacientes mayores de 60 aos y con antecedentes de
sangrado previo tienen ms alto riesgo, sobre todo con cuentas
de plaquetas menores a 30 x 109/L29.

En un estudio de 310 pacientes se indic el tratamiento si
las cuentas de plaquetas eran menores de 30 x 109/L y slo fue
reportada una muerte por hemorragia30.

En un meta-anlisis de 17 estudios, el riesgo de hemorragia
fatal ajustado a la edad con cuenta por debajo de 30 x 109/L se
estim en 0,4% para menores de 40 aos, 1,2% para pacientes
de 40 a 60 aos y del 13 % para los mayores de 60 aos31.

En general, al momento de decidir un tratamiento deben tomarse en cuenta los siguientes factores: predisposicin al sangrado, extensin del mismo, medicamentos que pueden ocasionarlo,
actividad y estilo de vida, otras enfermedades, trastornos de ansiedad, acceso a la atencin mdica inmediata, edad, tolerancia
a los efectos colaterales y posibles intervenciones quirrgicas32.
52
Tratamiento del adulto con PTI reciente: El objetivo, ms que

corregir la cuenta de plaquetas a niveles normales, es lograr un
valor seguro que evite el sangrado mayor o detenga la hemorragia:
En adultos con un nmero de plaquetas por debajo de 30 x
109/L, el riesgo de sangrado es mayor33.
Aquellos pacientes sin evidencia de sangrado y cuya cuenta plaquetaria es mayor a 30 x 109/L, deben observarse sin
intervencin teraputica.
Figura 1
Tratamiento de la PTI
Emergencia
sangrado
(ver Figura 2)
3 a 4 semanas de tratamiento
Si
Descenso
piramidal
(escalonado)
Esteroides: Se ha reconocido que los esteroides son el tratamiento de primera lnea ms apropiado. Adems del efecto inmunosupresor, reduce el sangrado independientemente de la cuenta
de plaquetas por medio de un efecto directo sobre los vasos
sanguneos.
Respuesta
Si
No
Prdida
de
respuesta
Si
No
Respuesta
Respuesta
12 Meses

A causa de la toxicidad de los medicamentos disponibles se
debe obviar el uso de drogas innecesarias en pacientes asintomticos con trombocitopenia moderada. Las guas actuales sugieren iniciar el tratamiento solamente en presencia de sangrado34.
Prednisona 1mg/da
o Dexametasona
40 mg/dx4d, c/14-28d
PTI primaria
<3 m de Dx
No
4-6 semanas
50% responden
en 4 semanas,
90% en
6 semanas
Tratamiento de 2da lnea

Esplenectoma: IgG EV
y/o IgG anti-D pre Qx,
o Eltrombopag, Romiplostin
(Inmunizacin profilctica
2-3 semanas antes de la Qx)
Cuenta de
plaquetas
>30-50 x 109/L
Si
Control mensual por

3 meses, luego cada
6 meses, luego anual
Sin
sintomatologa
Estable y sin
sangramiento
Ver otros tratamientos
Prednisona: La dosis de 1 mg/kg de peso (0,5-2 mg/kg) diario aumenta la cuenta de plaquetas en el 75% de los adultos
que la reciben como tratamiento inicial. La mayora de las
respuestas ocurre entre 7 a 10 das y la falta de aumento
significativo en el nmero de plaquetas despus de 3 semanas de tratamiento se considera falla al mismo (Ver el diagrama de flujo, Figura 1)35.
Debido a que los pacientes estn en riesgo de desarrollar
complicaciones relacionadas al uso de esteroides (aumento
de peso, ansiedad, insomnio, hipertensin arterial, necrosis
avascular, psicosis, cataratas, insuficiencia adrenal y aumento del riesgo de infecciones), la prednisona debe ser reducida y luego suspendida en los pacientes que responden
(plaquetas 30 x 109/L) despus de 3 a 4 semanas (Ver Figura 1). Se recomienda seguir un esquema piramidal el cual
consiste en: reducir semanalmente 20 mg hasta llegar a 40
No
Mantener o
aumentar
dosis
1,5-2 mg/kg/da
Con
sintomatologa

Debe considerarse adems, las preferencias del paciente
cuando se discuten las opciones teraputicas.
53
Cuenta de
plaquetas
>3-5 x 109/L
Esta secuencia de tratamiento est basada en la probabilidad de respuesta y riesgo

asociado a cada tratamiento. Hay consenso general internacional en cuanto a tratamiento con esteroides y esplenectoma.
mg/da, luego 10 mg por semana hasta llegar a 20 mg/da y

luego 5 mg por semana hasta omitir el tratamiento36.
Cuando se emplean los esteroides por varias semanas es
conveniente el uso de inhibidores de bomba de protones o
sucralfato. No se recomiendan los inhibidores H2 como la
famotidina y similares, por interferir con la funcin plaquetaria.
En aquellos pacientes en los que la cuenta plaquetaria
asciende rpidamente a ms de 600 x 109/L y tienen riesgo
trombtico puede administrarse con precaucin el cido
acetilsaliclico.
54
Inmunoglobulina G endovenosa (IgG EV): En los ltimos 20 aos

se han hecho numerosos ensayos con altas dosis de inmunoglobulinas como tratamiento inicial de la PTI, con porcentajes de
respuesta similares a la de los esteroides, aunque con mayor
rapidez que con estos ltimos. La inmunoglobulina posee efectos secundarios de intensidad variable: alergias, cefalea, escalofros, fiebre, muy rara vez meningitis asptica, falla renal y
trombosis. Requiere de premedicacin y de un tiempo de infusin
prolongado y es una forma de tratamiento costosa, por lo que
no se recomienda su uso de forma rutinaria, sino en aquellos
casos de emergencia o en los que se necesite el aumento rpido
de la cuenta de plaquetas o en pacientes con contraindicacin
para el uso de esteroides40 (ver Figura 2).
Figura 2
Tratamiento de la PTI en situaciones de emergencia
EMERGENCIA PTI
Plaq < 5 10 x 109/L
Sangrado SNC,
hematuria, metrorragia,
epistaxis o hemorragia
digestiva severas
No
Si
Metilprednisolona y/o
IgG EV (dosis alta)
Respuesta
favorable en
5-10 das
(85%)
No
Si
co
ti
ol ln
rin si co
ib p oi o
tif o e apr eg
An cid oc t, lu 4 h
in ta c/
am g s EV
5 1g
Con este esquema de esteroides se obtiene buena respuesta inicial de hasta del 75%, en tanto que las tasas de
remisin a largo plazo, luego de descontinuar el tratamiento, son de 10 a 20%.

Dexametasona: Se administra en forma de pulso a la dosis de
40 mg VO o EV, diariamente por 4 das en cursos de 14-28
das. La respuesta inicial se observa despus de 12-14 das37.
Siguiendo este esquema, el grupo GIMEMA (Gruppo Italiano Malattie Ematologiche dell Adulto) inici un primer
estudio piloto prospectivo en un solo centro, que se bas en
la eficacia de los pulsos de esteroides en reducir la produccin
de inmunoglobulinas en desrdenes clonales de clulas B, la
vida media prolongada con relativa buena tolerabilidad y el
bajo costo del producto. Este estudio incluy a 37 pacientes
con PTI severa en edad comprendida entre 20 y 65 aos, a
los que se les administr dexametasona en pulso de 4 das
cada 28 das por 6 ciclos. La tasa de respuesta fue de 89,2%
y la supervivencia libre de recadas fue de 90% a 15 meses.
El promedio de las respuestas fue de 26 meses (6-77 meses)38.
El segundo estudio, multicntrico y del mismo grupo GIMEMA incluy a 95 pacientes con PTI severa en edades comprendidas entre 2 a 70 aos, a los cuales se les administr dexametasona en pulsos de 4 das cada 14 das x 4 ciclos. Noventa
pacientes completaron los 4 ciclos. La tasa de respuesta fue de
85,6% y fue similar en pacientes clasificables por edad. La
supervivencia libre de recadas a 15 meses fue de 81%, el 74,4%
de los pacientes present respuestas prolongadas38.
En ambos estudios el tratamiento se toler bien y actualmente se realiza un estudio comparativo entre prednisona
a dosis convencional y dexametasona.

Metilprednisolona: La metilprednisolona a altas dosis en
forma de pulsos, se recomienda en casos de emergencia o
si hay coexistencia de otras alteraciones del sistema inmune
(ej: Lupus eritematoso sistmico en actividad) (ver Figura 2)39.
55
Hospitalizacin
Metilprednisolona (1g EV
da x 3 dosis) IgG EV
(1-2 g/Kg/d x 2-3 das)
Transfusin de concentrado
de plaquetas por afresis
Neurociruga?
Esplenectoma
de urgencia
Continuar tratamiento
convencional
Observaciones:
El factor de riesgo ms importante es la edad (>60 aos) e historia previa de
sangrado.
Si las plaquetas son >30 x 109, la probabilidad de sangrado severo es menor.
En situaciones de riesgo de vida, considerar todas las opciones disponibles.
Seleccionar la estrategia en base a la relacin riesgo/beneficio.
56
Inmunoglobulina G anti-D: De acuerdo a los resultados de dos

estudios en los cuales se administr a la dosis de 75 ug /kg por va
EV en vez de 50 ug x Kg, se obtuvieron respuestas rpidas en uno
a tres das13. Puede ser infundida en corto tiempo y las respuestas
son comparables a las de la IgG EV41. Su administracin demanda
de la realizacin del grupo sanguneo, prueba de Coombs y reticulocitos y puede ser apropiada para pacientes Rh+ no esplenectomizados. Amerita premedicacin para reducir el riesgo de escalofros/fiebre. Est contraindicada en caso de anemia hemoltica
autoinmune (AHAI). En algunas situaciones se han visto complicaciones como hemlisis intravascular, coagulacin intravascular
diseminada (CID), falla renal42.
Conducta ante la emergencia en la PTI

Se debe considerar la hospitalizacin de todos los pacientes que
se presenten con cuenta de plaquetas por debajo de 10 x109/L,
hasta que se obtenga un efecto beneficioso de tratamiento.

La terapia de emergencia est indicada en todos los pacientes con PTI y alto riesgo de sangrado, como: mucocutneo
profundo, interno, en el sistema nervioso central o que ameriten
procedimientos quirrgicos. En el resto de los pacientes la conducta puede ser ambulatoria (Figura 2).

Se deben adoptar medidas generales para disminuir el sangrado entre las que se incluyen:
a. Interrumpir drogas que afecten la funcin plaquetaria o
hemosttica (ej- cido acetilsaliclico, clopidogrel, cidos
grasos omega 3, vitamina E, anticoagulantes). En algunas
circunstancias, las drogas anticoagulantes orales o la medicacin antiplaquetaria es necesaria (ej: en pacientes con
stent que requieren cido acetilsaliclico o clopidogrel).
b. Control de la presin arterial.
c. Medidas para minimizar el riesgo de trauma.
d. Inhibicin hormonal de las menstruaciones.
e. Medidas para disminuir el sangrado de la cavidad oral como
el uso de antifibrinolticos tales como el cido tranexmico
y psilon aminocaproico, los cuales pueden ser tiles para
prevenir sangrados recurrentes; sin embargo su eficacia no
se ha evaluado en ensayos aleatorios de PTI43.
57
El cido psilon aminocaproico se administra a una dosis

de carga de 100 mg x Kg, mximo 5 gramos, por va EV en
30 a 60 minutos seguido por 5 gramos cada 6 horas por va
EV u oral (mximo 24 gramos diarios) o cido tranexmico
10 a 25 mg/kg EV cada 8 horas.

Se recomienda el uso de metilprednisolona a la dosis de 1g
diario por 3 das en infusin EV lenta de 1 a 2 horas. En estos casos
de emergencia, la IgG EV a la dosis de 1 g/kg diario por dos das
o 400 mg/kg x da x 5 das. Se puede usar la combinacin de estos
dos agentes y la asociacin de esteroides aumenta la respuesta a
la IgG EV y disminuye las reacciones relacionadas a la infusin.

Recientemente se ha demostrado que la combinacin de
mltiples agentes como esteroides + inmunoglobulina endovenosa + vincristina puede ser efectiva en pacientes que no responden a uno o dos agentes. El esquema a emplear sera: metilprednisolona en forma de pulsos a altas dosis: 1 gramo por va
EV diario por 3 das + inmunoglobulina a 1 g/diario EV por 2-3
das + vincristina 2 mg EV en bolo lento1.

La transfusin de plaquetas est indicada slo despus de trauma craneal o en caso de sangrados que ponen en peligro la vida.
Tratamiento de la PTI crnica refractaria en adultos

Anlisis de la evidencia
Cuando un paciente con PTI entra en una fase crnica al no responder favorablemente al tratamiento inicial, generalmente con
inmunosupresores y en menor proporcin con altas dosis de inmunoglobulina G o Anti-D, surgen varias preguntas que el mdico hematlogo debe responder: Est el paciente en condiciones
de ser tratado mdicamente?, Es el paciente candidato a esplenectoma? Qu tratamiento debemos emplear?. Estas preguntas
no son fciles de responder, en razn de que existen publicados
ms de 20 tipos de tratamiento para la PTI crnica y la mayora
de ellos no estn soportados fehacientemente por ensayos clnicos
de alto poder estadstico y niveles de evidencia superiores15,44.

En base a lo anteriormente expuesto, se considera que un
anlisis metodolgico de los tratamientos publicados en PTI
crnica, utilizando los fundamentos de la Medicina Basada en
la Evidencia, pudiera orientarnos hacia una conducta teraputi-
58
59
ca apropiada, que posea efectos favorables, mnimas reacciones

adversas y mejora en la calidad de vida del paciente.
Estrategia de bsqueda de la literatura cientfica

La investigacin se enfoc en la seleccin de los artculos cientficos publicados en los ltimos 20 aos (1990-2010) y se utilizaron como motores de bsqueda: PubMed-Medline (www.
ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/), Google Scholar (www.scholar.google.co.ve.), Medscape (www.medscape.com), Colaboracin
Cochrane (www.cochrane.org) y Sumsearch de la Universidad
de Texas (www.sumsearch.uthscsa.edu.).
Estrategia de anlisis general

Se emple la terminologa MeSH (Medical Subject Headings)
con las siguientes palabras (en idioma ingls):
Prpura trombocitopnica crnica, idioptica, inmune o
autoinmune, primaria
Adultos mayores de 18 aos
Estudios clnicos: aleatorios, doble ciego y controlados con
placebo, aleatorios y controlados con placebo, estudio de
cohortes y serie de casos. Cuando el ensayo comprendi
casos peditricos y adultos slo se tom en cuenta los datos
de estos ltimos.
Participacin de ms de diez (10) pacientes
Estrategia de anlisis especfico

Tipo de diseo de investigacin

% de respuesta inicial (%RI)
Nmero de das con respuesta inicial
% de respuesta final (%RF)
Total de das respuesta favorable
NNT (Nmero necesario a tratar)
NNH (Nmero necesario para ocasionar dao): reacciones
adversas grado 3-4. Usando los criterios de toxicidad comn
de eventos adversos (CTCAE).
Costo de la droga en Bolvares fuertes (BsF)
Clculo del costo/beneficio
Nivel de evidencia (NE)
Grado de recomendacin (GR)
Clculo del NNT: Este parmetro es una medida de efecto y revela el nmero de pacientes necesarios a tratar para obtener un
resultado deseado, es el inverso de la reduccin absoluta del
riesgo (1/RAR). De la misma forma que se calcula el NNH, en
este anlisis como gran parte de los estudios no posee grupo
control necesario para el clculo del NNT, se tom el mismo
nmero de pacientes con cero eventos buenos, el % de reduccin
del riesgo es el mismo pero muestra el NNT (o el NNH segn sea
el caso). Para el clculo rpido del NNT/NNH se emple la tabla
Quick Calcs online (www.graphpad.com/quickcalcs/index.cfm).
Relacin NNT/NNH
Indica el efecto favorable de la droga en contraposicin de los
efectos adversos de la misma, mientras menor sea la relacin
ms beneficio se obtiene con el tratamiento, por el contrario
mientras mayor sea la relacin, los efectos adversos van influyendo sobre el tratamiento. Otra forma de interpretar esta relacin
es la siguiente: NNT< NNH = tratar al paciente; NNH <NNT =
no tratar. Para su interpretacin se us una clasificacin emprica de acuerdo a los valores obtenidos: NNT/NNH <0,30= Buena; NNT/NNH 0,30-0,99 = Regular; NNT/NNH >1 = Pobre.
Clculo del costo/beneficio*: Para ello se utilizan parmetros
como el costo de la droga (costo del tratamiento total), el NNT
como resultado de la intervencin o tratamiento que emplea el
porcentaje de reduccin de eventos y el nmero de das en respuesta favorable a la droga (incremento del nmero de plaquetas).
Costo beneficio: Costo del tratamiento total* (BsF) x NNT/nmero
de das en respuesta favorable = Bs. F/da.
(* calculado arbitrariamente para un sujeto de 70 kg y 1,75 m2
de superficie corporal)
Nivel de evidencia y grado de recomendacin: De acuerdo con

la clasificacin del Centro de Medicina Basada en la Evidencia
(CEBM, www.cebm.net) de la Universidad de Oxford (actualizada marzo 2009), a continuacin se describen el nivel de
evidencia (NE) y grado de recomendacin (GR) de los estudios
analizados en esta bsqueda:
C
4
11,65
5
4
730
32
120
59
113
SC (3)
SC (2)
Micofenolato
Mofetil83-85
Azatioprina86,87
57
C
4
35,22
9
7
180
38
120
188
SC(3)
CHRT(1)
Dapsone79-82
60
C
4
2b
5,64
10
3
395
37
21
245
SC(5)
Danazol74-78
51
C
4
40,45
7
3
2295
27
70
70
SC(4)
Dexametasona70-73
61
C
4
1,47
4
3
330
17
173
296
CHRT(1)
SC(6)
Inmunoglobulina
Anti-D63-69
59
C
2b
4
77,93
28
4
394
49
9
250
CHRT(3)
SC(3)
Inmunoglobulina
G EV 57-62
68
C
2b
4
512,4
31
2
110
51
16
266
SC(7)
Rituximab50-56
83
C
4
47,95
13
3
644
38
211
267
ADPC(2)
SC(1)
Romiplostin47-49
58
1c
4
570,46
8
2
263
67
18
232
ADPC (1)
APC (1)
Eltrombopag 45,46
75
1c
677,88
33
4
57
29
43
Das
Das
%
RF
%
RI
Droga
Tabla 1

A continuacin la Tabla 1 muestra los resultados de la bsqueda:
N
de
casos
57 artculos revisados (aos 1990-2010)

74% (42/57) artculos con bajo poder estadstico: Serie de
casos SC, nivel de evidencia 4, grado de recomendacin C.
19% (11/57) artculos con mediano poder estadstico: cohortes sin controles histricos (CHRT), nivel de evidencia
2b, grado de recomendacin C.
7% (4/57) artculos con alto poder estadstico: aleatorio doble
ciego controlado (ADPC), aleatorio con placebo de control
(APC) nivel de evidencia 1c, grado de recomendacin A.
Diseo
(N de
artculos)
Resultados (Tabla 1)
Resumen de la drogas usadas como tratamiento secundario en adultos con PTI crnica
NNT
NNH

El GR de acuerdo a los niveles mencionados anteriormente
es el siguiente:
A: Denota buena recomendacin consistente con nivel de
evidencia 1c.
C: Pobre recomendacin en estudios nivel 4 o extrapolacin
de estudios nivel 2, poco consistentes.
65
Costo/
beneficio*
(BsF/da)
N.E
G.R
Nivel 1c: Estudio aleatorio, doble ciego, placebo controlado

(ADPC) con intervalo de confianza amplio. Estudio aleatorio,
placebo controlado con intervalo de confianza amplio.
Nivel 2b: Estudio individual de cohorte (CHRT), estudio de
cohorte retrospectivo con pobre seguimiento, diseo no
apropiado, sin controles histricos.
Nivel 4: Serie de casos (SC).
A
C
61
60
*Costo/Beneficio > 100 BsF/da = Elevado; 20-100 BsF/da = Moderado; <20 BsF/da = Bajo.
** El costo/beneficio es la suma de los tratamientos individuales combinados.
Nota: Para el cambio de BsF a dlar estadounidense ($) utilizar la siguiente frmula: 1BsF=0, 3846 $ al cambio de 2,60 BsF por dlar (providencia
para las medicinas).
C
2b
4
**
5
7
520
26
253
190
CHRT (3)
SC (1)
Tratamiento
Combinado99-101
63
C
4
10,98
3
2
73
40
30
58
58
SC (3)
Alcaloides
de la vinca95-98
C
4
2b
153,43
9
5
151
42
39
84
SC (2)
CHRT(1)
Interferon alfa92-94
57
C
2b
4
253,98
4
3
502
60
32
CHRT (1)
SC (1)
Ciclosporina48,49
69
4
7,49
4
3
912
40
71
34
SC (2)
Das
Droga
Ciclofosfamida88,89
N.E
Das
NNT
NNH
Costo/
beneficio*
(BsF/da)
%
RF
%
RI
N
de
casos
Diseo
(N de
artculos)
Resumen de la drogas usadas como tratamiento secundario en adultos con PTI crnica
Tabla 1 (continuacin)
63
G.R
62

Los resultados mostrados en la tabla N 1 para cada tipo de
droga, son un promedio de las variables analizadas, en algunos
casos la data es insuficiente o no est completamente especificada, por lo que las deficiencias encontradas individualmente
se reflejan tambin en los valores promedio y deben considerarse como datos que sirven para orientar o sealar una tendencia,
no como conclusiones exactas o definitivas.

La tabla anterior seala la heterogeneidad que existe en
cuanto al tratamiento mdico de la PTI crnica, la mayora de
los estudios no son convincentes por no tener un diseo de investigacin de alta confiabilidad (Nivel de evidencia 4 y grado
de recomendacin C) y sus resultados slo pueden ser tomados
por el mdico hematlogo si son comparables a los de su experiencia profesional y al juicio crtico que l posea.

En estos casos se plantea una verdadera encrucijada porque
hay medicamentos que incluyen un buen nmero de pacientes
con buena respuesta inicial favorable al incrementar el nmero de
plaquetas, un NNT aceptable, pero con una duracin de la respuesta muy corta y un costo beneficio elevado por el precio de la
droga (Ej: eltrombopag, romiplostin, IgG EV); un segundo grupo,
igualmente, con resultado inicial favorable, NNT apropiado, respuesta prolongada y costo beneficio moderado a menor (rituximab,
IgG anti-D, danazol, dapsone), otro grupo caracterizado por un
costo/beneficio muy bajo a moderado pero con un nmero de
pacientes menor, NNT cercano al NNH lo que implica un nmero importante de reacciones adversas y tiempo de respuesta variable (dexametasona, MMF, azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina, interferon y alcaloides de la vinca) y finalmente el grupo de
tratamiento combinado lo cual no es muy recomendado porque
a pesar de que puede potenciar por mecanismo de accin diferente, una respuesta favorable incrementando el nmero de plaquetas,
tambin se suman o potencian los efectos adversos de cada droga
y el costo beneficio de cada tratamiento individual se eleva.

Una medida apropiada que pudiera orientar para tratar mdicamente la PTI crnica es la relacin NNT/NNH lo que implica en
primer lugar si el NNT es menor que el NNH el paciente puede ser
tratado y si el NNH es menor que el NNT lo ms recomendable es
no tratarlo, en resumen mientras menor sea la relacin NNT/NNH
el tratamiento es ms beneficioso para el paciente (Figura 3).
64
65
Figura 3
Relacin NNT/NNH en las diferentes drogas utilizadas
en el tratamiento de adultos con PTI crnica
0,75
0,77
0,8
Dexametasona
MMF
Azatioprina
1,4
Tto Comb.
0,75
Danazol
0,75
Ciclosporina
0,3
0,66
Vinca
0,25
Interferon
Anti-D
0,23
Dapsone
0,14
Romiplostin
0,12
Rituximab
0,06
Eltrombopag
0,56
Ciclofosfamid
1,28
IgG EV
1,6
1,4
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
NNT/NNH
Interpretacin: NNT/NNH <0,30= Buena; NNT/NNH 0,30-0,99= Regular;

NNT/NNH >1= Pobre.

Si se toman en cuenta los valores de referencia para la figura anterior, se puede inferir que la relacin NNT/NNH discrimina tres grupos de medicamentos: el primero con NNT/NNH
bueno (IgG EV, eltrombopag, Ig anti-D, rituximab y romiplostin),
un segundo grupo con una relacin NNT/NNH regular (dapsone,
danazol, interferon, alcaloides de la vinca, dexametasona, ciclofosfamida, ciclosporina, micofenolato mofetil y azatioprina) y un
tercer grupo con una pobre relacin NNT/NNH cuya referencia
es el tratamiento combinado, asumiendo que se potencia la respuesta plaquetaria, pero tambin se suman los efectos adversos
y en este caso los riegos son mayores que los beneficios a obtener.

En relacin con el costo/beneficio de los diferentes tipos de
tratamiento, hay medicamentos con una relacin costo/beneficio
elevada (eltrombopag, romiplostin, IgG va EV, ciclosporina e
interferon alfa), un segundo grupo con un costo/beneficio moderado (IgG anti-D, rituximab, danazol y micofenolato mofetil)
y un tercer grupo cuyo costo/beneficio es bajo (azatioprina, alcaloides de la vinca, ciclofosfamida, dapsone y dexametasona).

De acuerdo con estos resultados, las drogas ms recomendadas para tratar adultos con PTI crnica seran en orden de
efectividad y seguridad: la Ig G va EV, eltrombopag, inmunog-
lobulina anti-D, romiplostin y rituximab, aunque se debe acotar

que este grupo posee un costo/beneficio elevado a moderado;
otro grupo de medicamentos seran poco recomendable o recomendable bajo precaucin, porque posee una relacin NNT/
NNH regular, lo que implica presencia notable de reacciones
adversas, adems de un costo/beneficio variable (dapsone, danazol, dexametasona, micofenolato mofetil, azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina, interferon y alcaloides de la vinca) y
finalmente, el tratamiento combinado no es recomendable porque los efectos adversos superan los beneficios a obtener.
Nuevas molculas
El hallazgo fisiopatolgico reciente de que los niveles de trombopoyetina (TPO) en suero de pacientes con PTI con frecuencia
son normales o incluso bajos independientemente de la trombocitopenia severa, aunado a que estos pacientes tienen una
megacariocitopoyesis inadecuada, con baja produccin de plaquetas y apoptosis incrementada102 sugiri la posibilidad de
utilizar TPO recombinante como parte del tratamiento de la PTI.

Lamentablemente, los primeros estudios con estos derivados
peptdicos trombopoyticos en el ao 1998, provoc que algunos de los pacientes incluidos desarrollaran anticuerpos anti TPO
que afectaron tanto a la TPO exgena como a la endgena, induciendo un efecto anti TPO prolongado y severo que profundiz la trombocitopenia inicial. As se suspendi radicalmente
el uso de esta primera generacin de agentes trombopoyticos103.

En la bsqueda de los nuevos preparados se han seguido
diferentes estrategias, que se pueden agrupar en tres categoras:
1) pptido-mimticos de la TPO; 2) agentes no pptido mimticos; y 3) anticuerpos agonistas del receptor de la TPO. Hay un
buen nmero de estudios en marcha con diferentes sustancias,
pero esta revisin est enfocada en dos agentes aprobados por
la Food and Drug Administration (FDA) y disponibles para su uso
clnico104: Romiplostin (AMGEN) y Eltrombopag (GSK), cuyas
caractersticas se resumen en la Tabla 2.
Agonista pptido mimtico de la TPO

El romiplostin (AMG 531) es un pptido mimtico de la TPO,
est formado por dos secuencias peptdicas idnticas, que no
66
67
Tabla 2
Dosis y toxicidad de las drogas usadas en la PTI crnica
Trombopoyetinas
Vida
Respuesta
media
a dosis
(Horas)
nica
Va de DesarroInicio de
Mxima
admillo de
respuesta respuesta nistraAnti(das)
(das)
cin
TPO
Primera generacin

Sin embargo, se han reportados casos de trombosis venosa
profunda y de incremento, aparentemente reversible, de las fibras
de reticulina en la mdula sea de los pacientes en tratamiento
con romiplostin105. Todava no est a disposicin para su uso
clnico en nuestro pas.
Agonista no pptido mimtico de la TPO
rhTPO
30 - 40
10 - 14
EV
No
PEGrHuMDGF
25 - 30
10 - 14
SC
Segunda generacin
TPO
pptidomimticos
Romiplostin
110 160
Si
12 - 15
SC
No
TPO no
pptidomimtico
Eltrombopag
- -*
No
16
Oral
No
*: No hay respuesta a la dosis nica; debe mantenerse dosis diarias

Abreviaturas: PEG-rHuMDGF: factor de crecimiento recombinante pegilado
de los megacariocitos; rhTPO: trombopoyetina recombinante humana; TPO:
trombopoyetina; EV: endovenoso; SC: subcutnea.
guardan homologa con la secuencia de la TPO, unidas a dos

fragmentos Fc de IgG1, lo que prolonga notablemente su vida
media en la circulacin105.

Estudios in vitro demostraron que romiplostin se une al receptor de la TPO compitiendo con el rhTPO. Su unin, al igual
que ocurre con la molcula recombinante, induce el crecimiento
y maduracin de los megacariocitos va JAK2, STAT5, P38 MAPK
y AKT105,106. Estudios experimentales tambin demostraron que
una sola dosis, independientemente de su administracin por va
endovenosa o subcutnea, es capaz de producir un aumento de
plaquetas que se inicia al quinto da de la inyeccin, alcanzando
el mximo pico de los 7 a los 9 das. En los ltimos aos se han
realizado diferentes estudios de fase 1 y 2 con este frmaco, habindose comprobado una respuesta dosis-dependiente y la ausencia de reacciones adversas severas del grado III y IV105,106.
Otro camino seguido para buscar un nuevo factor estimulante

de la trombopoyesis ha sido el de las molculas agonistas que
tuviesen la propiedad de estimular genes implicados en la activacin de la trombopoyesis dependiente de TPO, como pueden
ser sustancias con capacidad de iniciar la va STAT. Investigaciones en este campo han encontrado un considerable nmero de
sustancias no peptdicas con actividad mimtica a la TPO. Dos
de estas sustancias, eltrombopag y AK-501, pueden ser administradas por va oral y estn siendo estudiadas por su capacidad
de estimular la trombopoyesis.

El eltrombopag (SB497115) es un agonista no pptdico de
la TPO que tiene la propiedad de estimular los genes implicados
en la estimulacin de la trombopoyesis dependiente de TPO.

Es altamente especfico de especie y la activacin del receptor de la TPO la realiza de forma diferente a la rhTPO y a los
pptido-mimticos, ejerciendo un efecto aditivo a la propia
accin estimuladora de la TPO endgena45. Su mecanismo de
accin se basa en su unin al receptor de la TPO en un dominio
transmembrana, que provoca dimerizacin de su receptor que
da a lugar a una transmisin inmediato de seal intracitoplasmtica. De all el concepto de que su efecto es aditivo al de la
TPO endgena, pues su actividad se suma a la accin activadora de la TPO endgena y es adems independiente de la misma.
Las vas de sealizacin y estimulacin celular tambin parecen
estar relacionadas con JAK2, STAT, y P38 MAPK45,46.

El eltrombopag se administra por va oral, siendo necesaria
solamente una toma diaria, y la correcta absorcin del frmaco
exige estar en ayunas. Su dosis inicial es de 50 mg/da (2 cpsulas de 25 mg) en toma nica. En estudios fase II el incremento
plaquetario documentado en los primeros cinco das de administracin, ocurre independientemente del nmero de plaquetas
iniciales, esplenectoma o no, y nmeros de tratamiento previos;
68
mientras que la mxima respuesta se alcanza aproximadamente,

a los diecisis das del inicio del tratamiento (ascenso en la cuenta plaquetaria por encima de 50.000/mm3 en el 70% de los
pacientes en la primera semana y 81% globalmente)107. Eltrombopag no es inmunognico, no activa la funcionalidad plaquetaria y su respuesta de ascenso plaquetario es dependiente de la
dosis, experimentando descenso de la cuenta plaquetaria en las
primeras 2 a 4 semanas de haber retirado la medicacin. Hasta
ahora, en 5 estudios multicntricos incluyendo 454 pacientes, se
detect un 4 % de eventos trombticos, lo que requiere estado
de alerta sobre el nivel plaquetario final (algunos pacientes suben
incluso por encima de 400 x 109/L) y en general, se recomienda
descenso de dosis a 25 mg al alcanzar 200 x 109/L107.

El hecho de ser de igual manera un agonista de la TPO como
el romiplostin, producto con el cual se ha reportado incremento aparente de fibras de reticulina en las biopsias de mdula sea
de pacientes tratados con esta medicacin, indujo que el trabajo de investigacin ms reciente de pacientes con PTI en tratamiento con Eltrombopag, exigiera la realizacin obligada de
biopsias de mdula sea, antes y despus del tratamiento. Sin
embargo, no se detect aumento significativo de reticulina en
86 biopsias procesadas46. Por ltimo, un grupo de pacientes
sobre todo de origen asitico, experimentaron ascensos leves y
transitorios de las transaminasas, atribuible a caractersticas
genticas individuales (5 % de casos)107.

Eltrombopag es el nico agonista de la TPO disponible en
nuestro pas para uso clnico y est indicado para el tratamiento
de la PTI refractaria, con alguna posibilidad futura de utilidad
en la PTI crnica antes de la esplenectoma o como tratamiento
bajo demanda para situaciones quirrgicas en pacientes con PTI
crnica. Habr que esperar estudios que definan el beneficio vs
riesgo en el caso de su posible uso en el perodo de fracaso
plaquetario a tratamiento inicial o de la PTI reciente.
69
Seguridad y tolerabilidad: Resumidas en la Tabla 3.

Tabla 3
Droga
IgG EV
Eltrombopag
IgG anti-D
Dosis
Pico de
respuesta
(das)
Toxicidad
0,4 1 g/Kg/da
x 1 5 dosis
27
Reacciones anafilcticas,
fiebre, disnea, sobrecarga de volumen, cefalea,
insuficiencia renal, trombosis, escalofros, fatiga,
taquicardia, diarrea, meningitis asptica (raro)
25 75 mg VO/da x 6
meses (dosis promedio
50 mg, con respuesta
subptima subir a 75
mg; con respuesta adecuada reducir a 25 mg)
14 90
Cefalea, anormalidades
de la funcin heptica,
trombosis y fibrosis en
mdula sea
75 ug/Kg/dosis
37
Hemlisis, coagulacin
intravascular diseminada, insuficiencia renal
Rituximab
375 mg/m2
semana x 4
14 180
Reacciones anafilcticas,
fiebre, escalofros, disnea, erupcin, broncoespasmo, reactivacin de
hepatitis B, leucoencefalopata multifocal (raro)
Romiplostin
1 10 ug/Kg
SC/semana
14 60
Cefalea, fatiga, artralgias,

confusin, fibrosis en
mdula sea, trombosis
75 100 mg VO/da
37 395
Hemlisis, metahemoglobinemia, anorexia, nauseas, distensin abdominal, erupcin severa
Interferon alfa
(no pegilado)
3 5 millones de UI SC
3 veces por semana
40 150
Escalofros, fiebre, mialgia, prdida de peso,

fatiga
Alcaloides de la
vinca
Vincristina : 1 2 mg EV/
semanal
Vinblastina: 10 mg EV/
semanal
7 42
Neuropata, necrosis en
el sitio de administracin,
neutropenia, fiebre
Ciclofosfamida
1 2 mg/Kg VO/da x 16
semanas
40 180
Mielosupresin, nauseas, vmitos, cistitis

hemorrgica
Dapsone
70
71
Tabla 3 (continuacin)
Droga
Ciclosporina
Prednisona
Metilprednisolona
Dexametasona
Micofenolato
mofetil
Azatioprina
Dosis
Pico de
respuesta
(das)
5 mg/Kg/da VO x 6 das,
luego 2,5 3 mg/Kg/da
(niveles sricos 100
200 ng/mL)
60 360
1 mg/Kg/da VO
1 g/da x 3 das EV
7 28
40 mg VO o EV/da x
4 das c/14 28 das x
4 ciclos
4 28
1 g BID
x 3 4 semanas
1 2 mg/Kg VO/da
Toxicidad
Insuficiencia renal, hipertensin, fatiga, mialgia,
dispepsia, hirsutismo,
hiperplasia gingival
Hipertensin, hiperglucemia, gastritis, ansiedad, insomnio, psicosis,
cataratas, insuficiencia
adrenal, riesgo de infecciones
61 180
Cefalea (comn), distensin abdominal, nauseas,

anorexia
30 180
Debilidad, hipertransaminasemia, neutropenia,

pancreatitis
4) Primun non nocere, es preferible no tratar si los efectos

adversos son mayores que el beneficio.
5) La clnica del paciente es lo ms relevante, tratar o no tratar esa es la cuestin.
6) El nmero de plaquetas es irrelevante, lo que importa es la
clnica.
7) El tratamiento ideal es aquel que resulte en mejora clnica
prolongada sin medicacin de soporte, con mnimos efectos
secundarios y bajo costo.
1.
2.
3.
4.
5.

En resumen, el presente anlisis pretende ser slo una gua
de orientacin no dogmtica para el mdico hematlogo, puesto que posee tambin imperfecciones como el clculo arbitrario
del costo beneficio, los tiempos de respuestas son promedio de
los estudios analizados y hay mucha disparidad al utilizar el
mismo nmero de pacientes como control histrico, etc. Lo
importante es que al momento de decidir la conducta ms apropiada para un paciente con PTI crnica, algunos algoritmos de
tratamiento tambin podran ayudar y el mdico debera tomar
en cuenta los siguientes principios:
1) Realizar o apoyarse en estudios aleatorios controlados o de
cohortes con grupo placebo incluido para estimar una mayor
recomendacin a la hora de elegir una conducta clnica.
2) La experiencia del mdico hematlogo es importante para
la toma de decisiones, es decir su juicio crtico aunado a la
evidencia encontrada.
3) El tratamiento debe ser individualizado.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
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CAPTULO
Esplenectoma en adultos con PTI
Introduccin
La esplenectoma y una variedad de medicamentos han sido
empleados como tratamiento de segunda lnea con distintos
resultados. Los mdicos deben ajustar la decisin teraputica en
funcin de la individualizacin de cada caso, tomando en cuenta la historia de episodios hemorrgicos, las comorbilidades, las
expectativas del paciente y su disponibilidad para realizar el
procedimiento quirrgico. Los objetivos de los tratamientos de
segunda lnea para la PTI son:
a) Incrementar la cuenta de plaquetas.
b) Alcanzar un nivel plaquetario hemosttico.
c) Intentar la induccin de una remisin prolongada.

En trminos generales, se debe considerar la esplenectoma
en estos pacientes con:
PTI severa (cuenta de plaquetas <10 x 109/L).
Alto riesgo de hemorragias (cuenta de plaquetas <30 x 109/L).
Requerimiento continuo de terapia esteroidea1.

El 80% de los pacientes con PTI responden a la esplenectoma,
y el resultado se mantiene en el 66% de ellos, sin requerimientos
de terapias adicionales por lo menos durante 5 aos3. Despus de
la esplenectoma, el tiempo aproximado para conseguir algn tipo
de respuesta vara entre 1 y 24 das. Muchos pacientes que no alcanzan el efecto completo pueden experimentarlo parcial y transitoria2. Aproximadamente el 14% de ellos no reacciona y el 20%
recae a las semanas, meses o aos despus de la esplenectoma3.
80
81
Consideraciones en el preoperatorio
Complicaciones de la esplenectoma
1. Se recomienda que se puede hacer la esplenectoma con

una cuenta plaquetaria igual o mayor a 80 x 109/L, y como
alternativas a la transfusin plaquetaria pre-operatoria, para
pacientes con cuenta plaquetaria menor a 20 X 109/L, y en
aquellos que no se logr comprobar refractariedad al uso
de Ig EV o glucocorticoides por va oral o EV. Estos medicamentos se pudieran utilizar como profilaxis pre-operatoria4.
2. Los pacientes esplenectomizados poseen un mayor riesgo
de contraer infecciones difciles de controlar por grmenes
encapsulados como el Streptococcus pneumoniae, Neisseria
meningitidis y Haemophilus influenzae, en consecuencia
deben ser vacunados de manera profilctica con la vacuna
polivalente anti-neumocccica, anti-meningocccica C
conjugada y anti-H. influenzae b (Hib) y vacuna antigripal,
preferiblemente 4 semanas antes de la esplenectoma, aun
cuando se puede hacer 2 semanas antes, pudiendo ser revacunados cada 3 a 5 aos con la vacuna antineumoccica,
o de acuerdo con las recomendaciones locales. La vacuna
antimeningoccica tetravalente debe repetirse a los dos
meses de su primera administracin. En pacientes que han
recibido Anti CD-20 (Rituximab) dentro de los 6 meses previos a la esplenectoma, la vacunacin puede no ser efectiva y sta se recomienda una vez que ocurra la recuperacin
de la poblacin linfocitaria B5,6.
3. En pacientes esplenectomizados, el beneficio de la utilizacin
profilctica y crnica de antibioticoterapia, no ha sido aclarado.
Es importante la educacin del paciente, frente a la presencia
de episodios febriles, se debe acudir de inmediato a su mdico
tratante o en ausencia de ste, a un servicio de emergencia.
4. El diagnstico por imgenes ha revelado tejido esplnico accesorio en el 12 % de los esplenectomizados. En aquellos que
recaen, se debe sospechar su existencia especialmente si se
observa la desaparicin de cuerpos de Howell-Jolly. Sin embargo, en aquellos que nunca respondieron a la esplenectoma,
su respuesta a la remocin del tejido esplnico accesorio es
extremadamente rara1. Se recomienda la realizacin de ultrasonido abdomino-plvico en el preoperatorio con la finalidad
de precisar la existencia de tejido esplnico accesorio.
Dentro de las complicaciones de la esplenectoma se incluye:

hemorragias, hematoma peri-pancretico, infecciones (abscesos
subfrnicos, infecciones pneumocccicas, sepsis), trombosis,
hospitalizacin prolongada, readmisin en hospitalizacin y
requerimiento de intervenciones teraputicas adicionales. Se
observan ms complicaciones en pacientes mayores de 65 aos.
En un anlisis sistemtico reciente, la frecuencia de complicaciones de la esplenectoma a travs de laparotoma ocurri en
el 12,9 % vs. 9,6 % cuando se realiz a travs de laparoscopia,
con una mortalidad del 1,0 % y 0,2 %, respectivamente7.

Debido a que en algunos pacientes con PTI esplenectomizados se han observado eventos tromboembolicos, siendo los
mas frecuentes la trombosis in situ, el tromboembolismo pulmonar y la hipertension arterial pulmonar, se recomienda el tratamiento anti-trombtico profilctico en el post-operatorio a todos
aquellos sometidos a un procedimiento quirrgico8.
Prediccin de la respuesta a la esplenectoma

En la actualidad no se puede predecir el xito de la esplenectoma. La respuesta a la terapia con esteroides por va oral y con
el uso de inmunoglobulina por va endovenosa, posee poco
valor pronstico. Sin embargo, los mtodos radioisotpicos
(indio radiactivo, 111In) pueden tener un valor de prediccin
significativo en estimar la respuesta a la esplenectoma, pero su
sensibilidad es muy variable. Cuando el marcaje radioactivo
revela que las plaquetas son destruidas en el bazo, el 90% de
los pacientes responden a la esplenectoma, lamentablemente
la accesibilidad del estudio es muy limitada1.
Cuenta de plaquetas recomendadas para procedimientos

e intervenciones
Los niveles de plaquetas seguros difieren para personas sedentarias que para aquellas con estilos de vida con actividad fsica
notable, pero estos hallazgos no han sido investigados de manera sistemtica. Se considera un nivel de 50 109/L como un
lmite hemosttico razonable para personas cuyo oficios exigen
una actividad fsica considerable, como carpinteros y agricultores; los atletas que practican deportes de contacto, tal vez nece-
82
sitan una cuenta plaquetaria mnima igual o mayor de 80 109/L.

El Comit Britnico para la Estandarizacin en Hematologa
propuso los valores de plaquetas considerados como seguros
para la realizacin de procedimientos diagnsticos, odontolgicos y quirrgicos (Tabla 1)9.
Tabla 1
Cuenta plaquetaria recomendada para la realizacin de procedimientos
quirrgicos y disminuir el riego de complicaciones hemorrgicas9
Procedimiento
Cifra de plaquetas
(X 109/L)
Odontolgico
10
Extracciones
30
Bloqueo dental regional
30
Ciruga menor
50
Ciruga mayor
80
Parto vaginal
50
Cesrea
80
Anestesia raqudea o epidural
80
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Provan D, Stasi R, Newland A, Blanchette V, Bolton-Maggs P, Bussel J et al.

International consensus report on the investigation and management of primary
immune thrombocytopenia. Blood 2010;115:168-186.
Rodeghiero F, Stasi R, Gernsheimer T, Michel M, Provan D, Arnold D et al. Standardization of terminology, definitions and outcome criteria in immune thrombocytopenic purpura of adults and children: report from an international working
group. Blood 2009;113:2386-2393.
McMillan R, Durette C. Long-term outcomes in adults with chronic ITP after
splenectomy failure. Blood 2004;104:956-960.
Psaila B and Bussel J. Refractory immune thrombocytopenic purpura: current
strategies for investigation and management. BJH 2008;143:16-26.
Cines D and Blanchette V. Immune Thrombocytopenic Purpura. N Engl J Med.
2002;346:995-1008.
Cines D, Bussel J. How I treat idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP). Blood
2005;106:2244-2251.
Stasi R. Immune thrombocytopenic purpura: The treatment paradigm. Eur J
Haematol 2009, 82 (Suppl. 71), 13-19.
Crary S, Buchanan G. Vascular complications after splenectomy for hematologic
disorders. Blood 2009;114:2861-2868.
Stasi R, Provan D. Management of Immune Thrombocytopenic Purpura in Adults.
Mayo Clin Proc 2004;79:504-522.

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CONTENIDO

Dra. Arlette Ruiz de Sez

Dr. Marcos DiStefano

Manejo de la emergencia en la PTI...................................... 56

Dra. Arlette Ruiz de Sez

No es fcil plasmar el prembulo de un libro cuando se ha estado

Coordinador cientfico: Dr. Marcos DiStefano

Dr. Jaime Bracho

PTI Primaria: indica la ausencia de cualquier causa obvia,

Prdida de RP: cifra de plaquetas < 30 x 109/L o menor del

tos de control de la tolerancia inmune, tanto a nivel perifrico como central.

Stasi R, Evangelista ML, Stipa E, Buccisano F, Venditti A, Amadori S. Idiopathic

Stasi R, Amadori S, Osborn J, Newland A, Provan D. Long-term outcome of

Adibi P, Faghih I, Talaei M, Ghanei M. Population-based platelet reference values

10. Burrows R, Kelton J, Incidentally detected thrombocytopenia in healthy mothers

Manifestaciones clnicas y diagnstico

esplenomegalia leve y en menores de cinco aos, adenopatas

Estudio de vida media

PCR para parvovirus

Enfermedad heptica (incluyendo cirrosis alcohlica, especialmente

Transfusin (posibilidad de prpura postransfusional) e inmunizaciones recientes.

Sndrome del Wiskott Aldrich

Trombocitopenia hereditaria: sndrome de trombocitopenia con radio ausente

Trombocitopenia ligada al cromosoma X

Pruebas para AAFL, AACL, anticoagulante lpico

Anisopoiquilocitosis y/o precursores eritroides en frotis de sangre perifrica,

Inmunoglobulinas sricas (IgG, IgA, IgM)

Comprobacin de esplenomegalia, hepatomegalia o adenomegalia.

Revisin de antecedente de uso de medicamentos

Aparicin de trombocitopenia en el perodo neonatal o en los primeros

AAN: anticuerpos antinucleares; AAFL: anticuerpos antifosfolpidos; AACL: anticuerpos anticardiolipina.

Evaluacin de la mdula sea

Cualquier otra causa de disminucin de la megacariopoyesis.

grave12-16. El sangrado severo es ms probable en nios con

Grado 1. Sangrado menor, pocas petequias

Grado 2. Sangrado leve, muchas petequias

Grado 3. Sangrado moderado, hemorragia

Tratamiento para lograr grado

Grado 4. Hemorragia en mucosas o sospecha

Conducta expectante observar y esperar

Similar a IgG EV,

50% a 77% alcanzan

Efectos adversos incluyen

IgG EV: dosis nica

Tratamiento inicial. Primera Lnea en pacientes peditricos con PTI7

Tratamiento de la PTI de diagnstico reciente

El ingreso hospitalario debe reservarse para aquellos pacientes

Aproximadamente dos tercios

rganos o hemorragias que amenazan la vida, independientemente de la cantidad de plaquetas circulantes.

Inmunoglobulina G endovenosa (IgG EV)

Administracin de IgG EV: 0,8 a 1 g/kg/da por 1 a 2 das

Medidas generales en PTI crnica

80% de los respondedores

63% logran RC,

Mayores efectos colaterales

Respuestas de corta duracin,

31% a 79% respuesta

Se utiliza el mismo esquema sealado en el apartado de PTI de

La dosis nica de 0,8 a 1 g/kg aumenta el nmero de plaquetas

Tan efectiva como la IgG EV,

Inmunoglobulina G endovenosa (IgG EV)

80% logra una respuesta

Dosis alta de metilprednisolona

Hay estudios que indican el beneficio de la dexametasona a la