Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Oleh:
KELOMPOK 2
Rizka Rahmaharyanti, S.Kep
G4D014001
G4D014007
G4D014014
G4D014029
I. IDENTITAS
Nama
: An. AA
TTL
: 19 Juli 2014
Usia
: 4 Bulan
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Pendidikan
:-
Alamat
Agama
: Islam
Nama ayah/ibu
: Dartono
Pekerjaan ayah/ibu
: Swasta
Suku Bangsa
: Jawa / Indonesia
Diagnosa Medis
Nomor RM
: 722621
Masuk RS
: 23/11/2014
Berat Badan
: 7 Kg
Sabtu pagi tanggal 22 November 2014, pasien diperiksakan ke dokter umum dan
diresepkan obat batuk (baby cough) dan Amoxilin.
Sabtu sore, pasien masih demam tinggi, batuk berdahak disertai sesak napas,
muntah jika batuk, namun masih mau menetek.
Minggu siang, tanggal 23 November 2014, pasien diperiksakan ke bidan (masih
keluarga pasien), obat batuk dihentikan. Muncul keluhan BAB cair 2x. Pukul 14.00
Pasien dibawa ke IGD RSUD Banyumas, dilakukan pemeriksaan dan didapatkan hasil
bahwa pasien masih demam, sesak napas, bunyi napas ngorok, auskultasi mengi, pilek,
muntah jika batuk, BAB cair 3x, berlendir, tidak mau menetek dan BAK terakhir 2 jam
sebelum masuk rumah sakit (12.00).
Pasien dimasukkan ke ruang rawat inap anak (ruang kanthil) pada Senin pagi
tanggal 24 November 2014. Pada saat dikaji pukul 12.30, ibu pasien masih
mengeluhkan pasien masih demam (suhu : 40,3oC), batuk dengan bunyi nafas ngorok,
auskultasi : wheezing dan ronkhi, BAB cair (dengan sedikit ampas) 5x sedikit-sedikit,
sudah dilakukan nebulizer pada pukul 08.00 dengan ventolin 2,5 mg.
mengatakan pasien baru pertama kali sakit, akibat tertular keluarga (sepupu pasien
yang tinggal serumah) yang juga sedang batuk pilek.
4. Penyakit waktu kecil
Ibu pasien mengatakan pasien baru pertama kali sakit, saat berumur 4 bulan
5. Pernah dirawat di RS
Ibu pasien mengatakan pasien baru pertama kali dirawat di rumah sakit.
6. Obat-obatan yang digunakan
Ibu pasien mengatakan pasien tidak pernah diberikan obat sebelum sakit seperti
sekarang. Obat yang digunakan sebelum masuk RS : Baby cough dan amoxilin.
7. Alergi
Ibu pasien mengatakan hingga saat ini pasien belum pernah mengalami alergi, baik
terhadap makanan (cerelac, ASI, susu formula) maupun benda tertentu.
8. Kecelakaan
Ibu pasien mengatakan tidak pasien tidakpernah mengalami kecelakaan atau jatuh.
9. Imunisasi
Ibu pasien mengatakan, pasien sudah mendapatkan imunisasi hepatitis, polio (1),
BCG dan DPT (1).
V. RIWAYAT KELUARGA
Pada anggota keluarga tidak ada yang memiliki asma, namun ayah pasien memiliki
riwayat TB paru degan efusi pleura 3 tahun yang lalu dan telah menyelesaikan
pengobatan OAT selama 6 bulan setelah didiagnosa TB (2,5 tahun yang lalau). Paman
dan kakek pasienyang tinggal serumah mempunyai kebiasaan merokok.
Genogram:
Keterangan:
--------- :
: perempuan
: klien
: laki-laki
: garisperkawinan
: serumah
: garisketurunan
: meninggal
VI.RIWAYAT SOSIAL
1. Yang mengasuh dan alasannya
Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya, lebih banyak dengan ibu dan neneknya. Ibu
pasien mengatakan tinggal bersama dengan nenek pasien dan keluarga adiknya
dalam satu rumah.
2. Pembawaan secara umum
Pasien terlihat rewel, sering menangis hingga susah tidur, namun masih bisa diajak
bercanda.
3. Lingkungan rumah
Ibu pasien mengatakan tinggal di lingkungan rumah yang tidak padat dan bersih,
tempat pembuangan (sampah) dan wc ada di belakang rumah. Rumah berlantai
semen, ventilasi baik, namun tidak terdapat jendela di kamar pasien.
VII.KEADAAN KESEHATAN SAAT INI
1. Diagnosa medis
Bronkitis dan DCA (Diare cair akut)
2. Obat-obatan
a. Injeksi Ampicillin 175 mg (IV), 2x1 (06.00 , 24.00)
(Antibiotik, indikasi : Infeksi yang disebabkan oleh bakteri Gram-positif
dan/atau Gram-negatif yang peka terhadap ampisilin :
-
Infeksi alat kelamin wanita, pelvis kecil seperti : aborsi septis, adneksitis,
endometritis, parametritis, pelviperitonitis, demam puerperal.
b.
Nilai Normal
Hasil
Interpretasi
Darah Lengkap :
- WBC
3,70-10,1 103/uL
9,36 103/uL
Normal
- NEU
39,3-73,7 %
47,9 %
Normal
- LYM
18,0-48,3 %
39,3 %
Normal
- MONO
4,40-12,7 %
11,4 %
Normal
- EOS
0,600-7,30 %
0,037 %
Rendah
- BASO
0,00-1,70 %
1,33 %
Normal
- RBC
4,06-4,69 106/uL
4,19 106/uL
Normal
- HGB
12,9-14,2 gr/dl
10,5 gr/dl
Rendah
- HCT
37,7-53,7 %
32,3 %
Rendah
- MCV
81,1-96,0 fL
77,0 fL
Rendah
- MCH
27,0-31,2 pg
25,0 pg
Rendah
- MCHC
31,8-35,4 gr/dL
32,4 gr/dL
Normal
- RDW
11,5-14,5 %
12,0 %
Normal
- PLT
155-366 103/uL
215 103/uL
Normal
- MPV
6,90-10,6 fL
6,24 fL
Rendah
- Natrium
135-155 mmol/l
140 mmol/l
Normal
- Kalium
3,5-5,5 mmol/l
5,0 mmol/l
Normal
- Clorida
94-111 mmol/l
105 mmol/l
Normal
Kimia Darah
Selama sakit
Selama sakit
Selama sakit
4. Aktifitas-pola latihan
Sebelum sakit
Selama sakit
Selama sakit
b. Pendengaran
Pasien menoleh ke arah pemeriksa saat diajak bermain dan dipanggil namanya.
c. Pengecap
Pasien tidak memiliki masalah dengan menetek, lidah bersih.
d. Sensasi
Pasien menangis jika ada yang tidak nyaman dirasakan (pada saat injeksi : nyeri)
Sensori:
Pasien merespon pemeriksa dengan melihat dan menggerakkan tangan dan kaki
bahkan menangis.
7. Pola konsep diri
8. Pola peran-Hubungan
Kasih sayang (attachment) pasien dan orang tua baik, pasien sangat dekat dengan
ibunya dan terlihat tenang berada di dekat ibunya. Interaksi paling banyak dengan
ibu, namun ayahnya selalu mendampingi, menenangkan saat pasien rewel.
9. Pola reproduksi dan seksual
Pasien berjenis kelamin laki-laki.
10. Koping Pola toleransi stres
11. Nilai - Pola keyakinan
-
2. Tanda vital
a. Pernafasan
: 32 x/menit
b. Nadi
: 120 x/menit
c. Suhu
: 40,3 0 C
3. Antropometri
a. PB
: 68 cm
b. LD
: 44 cm ; LP : 43,5 cm
c. LILA : 14 cm
d. BB
: 7 Kg
Genitalia pasien laki-laki, bersih, testis turun, letak lubang kencing di ujung kepala
penis, tidak terdapat pembesaran penis abnormal.
16. Ekstremitas
Tangan dan kaki pasien dapat bergerak bebas, terdapat insersi vena pada tangan
kanan (pergerakan terbatas), akral teraba panas dan Capilarry refill 2 detik.
17. Kulit
Kulit pasien berwarna kuning langsat, bersih, turgor kulit baik (elastis), lembab,
tidak terdapat ruam.
X. PEMERIKSAAN PERKEMBANGAN
Usia kronologis pasien : 4 bulan 8 hari, interpretasi hasil pemeriksaan
perkembangan anak dengan denver II sebagai berikut :
1. Personal sosial
Hasil
pemeriksa
di
depan
pasien,
tangan
Masalah
Hipertermi
Ketidakefektifan
bersihan jalan
nafas
DO:
- Terdapat cuping hidung, retraksi dinding
dada pada sub sternal
- Auskultasi paru : Whezing dan ronkhi pada
supra sternal
- RR : 32x/menit
- Pasien terlihat sulit bernapas, terdapat bunyi
ngorok
(penumpukan
sekret)
yang
terdengar walaupun tidak dilakukan
auskultasi.
DS:
Kehilangan cairan
- Ibu pasien mengatakan pasien sudah BAB aktif (diare)
5x hari ini, knsistensi cair, warna kuning
dan sedikit-sedikit.
- Ibu pasien mengatakan bahwa pasien
enggan menetek dan minum sedikit
Resiko
ketidakseimbang
an volume cairan
: kurang dari
kebutuhan tubuh
DO :
- Bising usus : 20x/menit
- Feses pasien terlihat cair dan berwarna
kuning
- Pasien terlihat enggan menetek
- Suhu badan pasien tinggi (hiertermi) 40,3oC
Tgl.
24
Nov
14
Diagnosa
Keperawata
n
Hipertermia
b.d proses
penyakit
Perencanaan
Tujuan
Rencana Tindakan
Fever Treatment
1. Monitor tanda-tanda
vital
2. Monitor warna kulit
3. Monitor intake dan
output
4. Tutupi pasien dengan
selimut dan anjurkan
memakai pakaian tipis
5. Ajarkan orang tua
untuk kompres hangat
6. Anjurkan
kepada
orang
tua
untuk
meningkatkan intake
cairan
7. Ajarkan pada orang tua
tepid sponge bath
8. Berikan
antipiretik
(paracetamol sirup) 70
mg
Indikator
A T
Hipertemia
Denyut nadi
sesuai yang
diharapkan
Berkeringat saat
panas
Perubahan warna
kulit
Pernapasan sesuai
yang diharapkan
Keterangan :
1 = keluhan ekstrim
2 = keluhan berat
3 = keluhan sedang
4 = keluhan ringan
5 = tidak ada keluhan
Rasional
Implementasi
Respon
12.30
- Mengukur suhu dan - S: 40,3oC
nadi pasien
N: 120x/menit
- Mengobservasi
- Warna kulit pasien
warna kulit pasien
kuning langsat, tidak
tampak kemerahan, dan
tidak terdapat ruam
- Memonitor
dan - Pasien menetek 3x/hari,
menanyakan pada minum air putih 20
ibu pasien tentang ml/hari; BAK 3x/hari
intake dan output (Sekali BAK 60 ml,
(minum
pasien, 180 ml/hari), warna
terapi
paren-teral, kuning jernih dan bau
IWL, BAK)
khas
- Menyelimuti pasien - Ibu pasien mengganti
dengan selimut tipis selimut pasien dengan
dan menganjurkan kain yang lebih tipis
pemakaian pakaian dan mengambil kaintipis
kain
yang
tadinya
berada di sekitar pasien.
13.00
- Menganjurkan orang - Ibu pasien mengerti dan
tua
untuk mencoba menetekkan
meningkatkan intake pasien dan meminumcairan (ASI, air kan air putih sedikitputih secara oral) sedikit, namun sering.
pasien
Respon pasien : masih
enggan untuk menetek
dan minum air putih
sedikit (1 sdm)
- Memberikan
- Pasien
terakhir
parasetamol sirup 70 mengkonsumsi
mg (3ml)
parasetaml syrup pukul
09.00. Pasien minum
dengan tenang dan
reflek menelan baik.
Pasien tidak muntah.
- Menginformasikan
- Ibu pasien mengerti dn
dan mendemonstra- mencoba memprakteksikan
kompres kan sendiri dengan me-
Evaluasi (SOAP)
20.00
- Mengukur suhu dan - S: 39oC
nadi pasien
N: 150x/menit
20.30
- Memberikan
- Pasien terakhir mengparasetamol sirup 70 konsumsi parasetamol
mg (3ml)
sirup pukul 16..00.
Pasien minum dengan
tenang
dan
reflek
menelan baik. Pasien
tidak muntah.
21.30
- Menganjurkan
ibu - Ibu pasien mengompres
pasien untuk mela- hangat pasien pada
kukan
kompres bagian fontanela, aksila
hangat lagi kepada dan lipatan paha. Suhu :
pasien setelah 1 jam 38,8oC
pemberian
parasetamol
25
Nov
14
00.00
- Mengukur suhu dan - S: 38,9oC
nadi pasien
N: 130x/menit
- Memberikan
- Pasien terakhir mengparasetamol sirup 70 konsumsi parasetamol
mg (3ml)
sirup pukul 20.30.
Pasien minum dengan
tenang
dan
reflek
menelan baik. Pasien
tidak muntah.
01.00
- Menganjurkan ibu - Ibu pasien mengompres
pasien
untuk hangat pasien pada
melakukan kompres bagian fontanela, aksila
hangat lagi kepada dan lipatan paha. Suhu :
pasien setelah 1 jam 38,7oC
pemberian
parasetamol
05.00
- Mengukur suhu dan - S: 38,8oC
26
Nov
14
nadi pasien
N: 150x/menit
- Memberikan
- Pasien terakhir mengparasetamol sirup 70 konsumsi parasetamol
mg (3ml)
sirup pukul 00..00.
Pasien minum dengan
tenang
dan
reflek
menelan baik. Pasien
tidak muntah
06.00
- Mengajarkan
pada - Ibu pasien mengerti dan
orang tua tepid mencoba memprakteksponge bath
kan seka dan kompres
hangat
mulai
dari
kepala hingga kaku
pasien
dengan
air
hangat, handuk kecil
dan
besar
serta
thermometer. Suhu :
38,2oC.
20.00
- Mengukur suhu dan - S: 38,9oC
nadi pasien
N: 120x/menit
21.00
- Memberikan
- Pasien terakhir mengparasetamol sirup 70 konsumsi parasetamol
mg (3ml)
sirup pukul 17.00.
Pasien minum dengan
tenang
dan
reflek
menelan baik. Pasien
tidak muntah.
22.00
- Menganjurkan
ibu - Ibu pasien mengompres
pasien untuk mela- hangat pasien pada
kukan
kompres bagian fontanela, aksila
hangat lagi kepada dan lipatan paha. Suhu :
pasien setelah 1 jam 38,8oC
pemberian
parasetamol
00.00
- Mengukur suhu dan - S: 38,6oC
nadi pasien
N: 110x/menit
02.00
- Memberikan
- Pasien terakhir mengparasetamol sirup 70 konsumsi parasetamol
mg (3ml)
sirup pukul 22.00.
24
Nov
14
Ketidakefekt
ifan bersihan
jalan nafas
b.d
penumpukan
sekret
A T
Airway Management
1. Posisikan
pasien
miring kanan atau kiri
untuk memaksimalkan
ventilasi
2. Identifikasi masukan
oksigen ke jalan nafas
3. Hilangkan
sekret
dengan batuk efektif
4. Auskultasi suara nafas
5. Kolaborasi
penggunaan
bronkodilator (ventolin
2,5 mg)
6. Berikan
terapi
nebulizer
7. Anjurkan pada orang
tua
untuk
meningkatkan cairan
untuk mengoptimalkan
keseimbangan cairan
8. Monitor
pernapasan
dan status oksigen
9. Monitor batuk, retraksi
dinding dada, dan
cuping hidung
Akumulasi
sputum
Batuk
Kemampuan
mengeluarkan
sekret
Suara nafas
tambahan
Keterangan :
1 = keluhan ekstrim
2 = keluhan berat
3 = keluhan sedang
4 = keluhan ringan
5 = tidak ada keluhan
3
24
Nov
14
Resiko
ketidakseim
bangan
volume
cairan :
kurang dari
kebutuhan
tubuh b.d
kehilangan
cairan aktif
(diare)
A T
Diare
Hipertermi
Nadi cepat
Keterangan :
1 = keluhan ekstrim
2 = keluhan berat
3 = keluhan sedang
4 = keluhan ringan
5 = tidak ada keluhan
Fluid Management
1. Monitor status hidrasi
(membrane mukosa,
turgor kulit)
2. Berkan terapi
parenteral
3. Anjurkan untuk
meningkatkan
intensitas pemberian
ASI
4. Monitor balance cairan
5. Kaji vital sign
6. Motivasi orang tua
untuk meningkatkan
intake cairan secara
oral
Tgl
Diagnosa
Keperawatan
Paraf
1
2.
3.
XVI.