PROCESO PRIORITARIOS

ESTANDAR CINCO

CUENTA CON PROCESOS DOCUMENTADOS,

SOCIALIZADOS Y EVALUADOS PARA:
1- CONTAR CON UN PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE QUE
PROVEA UNA ADECUADA CAJA DE HERRAMIENTAS PARA LA
IDENTIFICACIN Y GESTIN DE EVENTOS ADVERSOS QUE INCLUYA COMO
MNIMO:

PLANEACION
ESTRATEGICA DE LA
SEGURIDAD

FORTALECIMIENTO
DE LA CULTURA
INSTITUCIONAL

C.

MEDICIN, ANLISIS, REPORTE Y

GESTIN DE LOS EVENTOS ADVERSOS

PROCESOS
SEGUROS

CUENTA CON PROCESOS DOCUMENTADOS,

SOCIALIZADOS Y EVALUADOS PARA:
1- CONTAR CON UN PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE QUE
PROVEA UNA ADECUADA CAJA DE HERRAMIENTAS PARA LA
IDENTIFICACIN Y GESTIN DE EVENTOS ADVERSOS QUE INCLUYA COMO
MNIMO:

A-PLANEACION
ESTRATEGICA DE LA
SEGURIDAD

Existe una POLTICA formal

de Seguridad del Paciente
acorde a los Lineamientos
para la implementacin de
la poltica de seguridad del
paciente en la repblica de
Colombia

Existe un referente y/o un

equipo para la gestin de
la seguridad de pacientes
institucional asignado por
el representante legal

CUENTA CON PROCESOS

EVALUADOS PARA:

DOCUMENTADOS,

SOCIALIZADOS

1- CONTAR CON UN PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE QUE

PROVEA UNA ADECUADA CAJA DE HERRAMIENTAS PARA LA
IDENTIFICACIN Y GESTIN DE EVENTOS ADVERSOS QUE INCLUYA COMO
MNIMO:

B-FORTALECIMIENTO DE LA
CULTURA INSTITUCIONAL

El prestador tiene un programa de

capacitacin y entrenamiento del
personal en el tema de seguridad del
paciente y en los principales riesgos
de la atencin de la institucin.

El programa debe mantener una

cobertura del 90% del personal
asistencial, lo cual es exigible a los
dos aos de la vigencia de la
presente norma

CUENTA CON PROCESOS

EVALUADOS PARA:

DOCUMENTADOS,

SOCIALIZADOS

1- CONTAR CON UN PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE QUE

PROVEA UNA ADECUADA CAJA DE HERRAMIENTAS PARA LA
IDENTIFICACIN Y GESTIN DE EVENTOS ADVERSOS QUE INCLUYA COMO
MNIMO:

C-MEDICIN,
ANLISIS, REPORTE
Y GESTIN DE LOS
EVENTOS ADVERSOS

La institucin tiene un
procedimiento para el reporte
de evento adverso que incluye
la gestin para generar
barreras de seguridad que
prevengan ocurrencias de
nuevos eventos adversos.

CUENTA CON PROCESOS

EVALUADOS PARA:

DOCUMENTADOS,

SOCIALIZADOS

1- CONTAR CON UN PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE QUE PROVEA UNA ADECUADA CAJA DE
HERRAMIENTAS PARA LA IDENTIFICACIN Y GESTIN DE EVENTOS ADVERSOS QUE INCLUYA COMO MNIMO:

Se tienen definidos, se monitorean y analizan los

indicadores de seguimiento a riesgos segn
caractersticas de la institucin y los lineamientos
definidos en el Sistema de Informacin para la
Calidad.

D-PROCESOS SEGUROS

Se realizan acciones para intervenir los riesgos

identificados a partir de la informacin aportada
por los indicadores de seguimiento a riesgos.

ESTANDAR 9: SEGUIMIENTO A
RIESGOS
Ejemplos de Indicadores de Riesgos y
Complicaciones inherentes o derivados de los
servicios
Cdigo 9.15
CENTROS Y SERVICIOS O UNIDADES DE REHABILITACIN

Lesiones
osteomusculares
por
fallas
en
las
intervenciones de terapia fsica.
Autolesiones
por deficiencias en las instrucciones a
pacientes con discapacidad cognitiva.
Empeoramiento
o
ausencia
de
mejora
de
la
discapacidad por deficiencias en el diseo del plan
teraputico o en la oportunidad o seguimiento en su
implementacin

ESTANDAR 9: SEGUIMIENTO A
RIESGOS

9.5

TRASLADO
ASISTENCIAL
BASICO O
MEDICALIZADO
Y LOS
SERVICIOS DE
ATENCIN
DOMICILIARIA Y
ATENCIN
PREHOSPITALA
RIA

La institucin que presta

servicios de traslado o
atencin domiciliaria o
prehospitalaria
evala
sistemticamente
las
defunciones
y
complicaciones ocurridas
durante el transporte o la
atencin domiciliaria o
prehospitalaria.

ESTANDAR 9: SEGUIMIENTO A
RIESGOS
9.8

SERVICIOS
DE
IMAGENES
DIAGNOSTICAS

Complicaciones
de
procedimientos
diagnsticos,
en
particular
de
procedimientos
intervencionistas.
Exposiciones o sobre
exposiciones
a
radiaciones
innecesarias
y
o
evitables.
Fallas en el manejo
teraputico de los
pacientes
derivadas
de fallas en los
procesos diagnsticos
(deficiencias en las
placas los resultados
o en los reportes de
los
procesos
diagnsticos
por
imagenologa).
Prdida del derecho a
la
intimidad
del
paciente por fallas en
la privacidad de los
resultados.

ESTANDAR 9: SEGUIMIENTO A
RIESGOS
Indicadores de los Riesgos y de las Complicaciones)
inherentes al tipo de servicio que presta:

Mortalidad intrahospitalaria.

Infecciones intrahospitalarias.

Complicaciones quirrgicas inmediatas.

Complicaciones anestsicas.

Complicaciones teraputicas especialmente

medicamentosas y transfusionales.
En hospitalizaciones psiquitricas incluye fugas
y suicidios, de acuerdo con las definiciones de
este criterio.
Cdigo 9.1, Anexo Tcnico 1 de la Resolucin 1043 de 2006. Estndar 9, Seguimiento a
Riesgos

Dominio

1. Accesibilidad / Oportunidad

2. Calidad Tcnica

3. Gerencia del Riesgo

4. Satisfaccin / Lealtad

IPSs

(1) Oportunidad de la asignacin de cita en la Consulta Mdica

General
(2) Oportunidad de la asignacin de cita en la Consulta Mdica
Especializada
(3) Proporcin de cancelacin de ciruga programada
(4) Oportunidad en la atencin en consulta de Urgencias
(5) Oportunidad en la atencin en servicios de Imagenologa
(6) Oportunidad en la atencin en consulta de Odontologa
General
(7) Oportunidad en la realizacin de ciruga programada
(1) Tasa de Reingreso de pacientes hospitalizados
(2) Proporcin Hipertensin Arterial Controlada
(1) Tasa de Mortalidad intrahospitalaria despus de 48 horas
(2) Tasa de Infeccin Intrahospitalaria
(3) Proporcin de Vigilancia de Eventos adversos

(1) Tasa de Satisfaccin Global

CUENTA CON PROCESOS

EVALUADOS PARA:

DOCUMENTADOS,

SOCIALIZADOS

1- CONTAR CON UN PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE QUE PROVEA UNA ADECUADA CAJA DE
HERRAMIENTAS PARA LA IDENTIFICACIN Y GESTIN DE EVENTOS ADVERSOS QUE INCLUYA COMO MNIMO:

Se evala el efecto de las acciones realizadas para la

minimizacin de los riesgos y se retroalimenta el proceso.

D-PROCESOS SEGUROS

Se tienen documentados y definidos los Procedimientos,

Guas Clnicas, Protocolos, de acuerdo a Procedimientos
Frecuentes,.
Son Conocidos por el personal con evaluaciones de
socializacin.
Las Guas son basadas en evidencia cientfica

CUENTA CON PROCESOS DOCUMENTADOS,

Guas para
las
SOCIALIZADOS
Y EVALUADOS PARA:
2. MONITORIZACIN DE ASPECTOS RELACIONADOS CON LA SEGURIDAD DEL
PACIENTE:

Guas para las principales patologas que atiende en el

servicio

En protocolo de venopuncin: acciones para prevenir

las flebitis infecciosas, qumicas y mecnicas.

En protocolo de manejo de colocacin y

mantenimiento de sondas vesicales: acciones para
evitar la infeccin asociada al dispositivo y otros
eventos que afectan la seguridad del paciente.

CUENTA CON PROCESOS DOCUMENTADOS,

SOCIALIZADOS Y EVALUADOS PARA:
2. MONITORIZACIN DE ASPECTOS RELACIONADOS CON LA SEGURIDAD DEL
PACIENTE:

Se tienen definido proceso de Auditoria para el

Mejoramiento de la Calidad para realizar sgto a
los Riesgos en la PS

Se reportan los Eventos de obligatoria

notificacin al SVE

Se reportan Indicadores de Calidad y Monitoria a

Supersaud

CUENTA CON PROCESOS DOCUMENTADOS,

SOCIALIZADOS Y EVALUADOS PARA:
3. DETECTAR, PREVENIR Y REDUCIR EL RIESGO DE INFECCIONES ASOCIADAS
A LA ATENCIN:
PROTOCOLO DE LAVADO DE MANOS

CUENTA CON PROCESOS DOCUMENTADOS,

SOCIALIZADOS Y EVALUADOS PARA:
3. DETECTAR, PREVENIR Y REDUCIR EL RIESGO DE INFECCIONES ASOCIADAS
A LA ATENCIN:
La institucin cuenta con procedimientos, Guas manuales que
orientan la medicin, anlisis y acciones de mejora para:

1.

Educar al personal asistencial y a los visitantes en temas

relacionados con la prevencin de las infecciones asociadas al
cuidado de la salud segn el riesgo.

2. Aplicar precauciones de aislamiento universales.

3.

Normas de bioseguridad en los servicios, con especificaciones de

elementos y barreras de proteccin, segn cada uno de los
servicios y el riesgo identificado.

4.

Uso y reso de dispositivos mdicos.

5. Manejo y gestin integral de los residuos generados en la atencin

de salud y otras actividades.
6.

Asepsia y antisepsia en relacin con: planta fsica, equipo de

salud, el paciente, Instrumental y equipos

Cuenta con protocolo de:

.
.

CUENTA CON PROCESOS DOCUMENTADOS,

SOCIALIZADOS Y EVALUADOS PARA:
3. DETECTAR, PREVENIR Y REDUCIR EL RIESGO DE INFECCIONES ASOCIADAS
A LA ATENCIN:

Cuenta con Protocolo de:

1. Limpieza y desinfeccin de reas,
2. Superficies,
3. Manejo de ropa hospitalaria y
4. Descontaminacin por derrames de sangre u otros fluidos
corporales en los procedimientos de salud.

Los servicios que por su actividad requieran material estril,

debern contar con un manual de buenas prcticas de
esterilizacin de acuerdo con las tcnicas que utilicen.

CUENTA CON PROCESOS DOCUMENTADOS,

SOCIALIZADOS Y EVALUADOS PARA:
4. MEJORAR LA SEGURIDAD EN LA UTILIZACIN DE MEDICAMENTOS

1. Usuario correcto
2. Medicamento
correcto
3. Dosis correcta
4. Hora correcta
5. Va correcta.
Cuenta adems con el
procedimiento y el paquete para el
manejo de
derrames y rupturas de
medicamentos, en un lugar de fcil
acceso, visible y
con adecuada sealizacin

CUENTA CON PROCESOS DOCUMENTADOS,

SOCIALIZADOS Y EVALUADOS PARA:
5, ASEGURAR LA CORRECTA IDENTIFICACIN DEL PACIENTE EN LOS
PROCESOS ASISTENCIALES

El prestador cuenta con procesos y

procedimientos
para
garantizar
la
identificacin de todos los pacientes
garantizando su custodia y vigilancia.
.
El prestador cuenta con procedimientos
para garantizar la custodia de las
pertenencias de los pacientes durante la
prestacin de los servicios.

CUENTA CON PROCESOS DOCUMENTADOS,

SOCIALIZADOS Y EVALUADOS PARA:
5, ASEGURAR LA CORRECTA IDENTIFICACIN DEL PACIENTE EN LOS
PROCESOS ASISTENCIALES

Respeto a la DIVERSIDAD CULTURAL: En zonas dispersas el

prestador cuenta con material en los dialectos que utilicen sus
usuarios, dispone de traductor y concerta con la diversidad
cultural del territorio, los protocolos de la atencin en salud con
enfoque diferencial.

CUENTA CON PROCESOS DOCUMENTADOS,

SOCIALIZADOS Y EVALUADOS PARA:
OTROS PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES

El prestador cuenta con:

1. Manual de bioseguridad.
2. PGIRHyS
3. Remisin de Pacientes:
Estabilizacin del paciente antes del traslado.
Medidas para el traslado.

Lista de chequeo de los documentos necesarios para el traslado que incluya:

Diligenciamiento de los formatos determinados por la normatividad vigente de
referencia
y contrarreferencia.
Resultados de apoyos diagnsticos realizados a pacientes.
Resumen de Historia Clinica

SEGURIDAD

Por qu Seguridad del Paciente?

Es
el
principio
fundamental
de
atencin en salud y
una caracterstica
prioritaria de la
gestin de calidad.

CARACTERSTICAS DE LA
CALIDAD
Decreto 1011 de 2006
1.
Accesibilidad

2.
Oportunidad

4.
Pertinencia

3.
SEGURIDAD

5.
Continuidad

RIESGO
Posibilidad de ocurrencia
de un evento que pueda
entorpecer o impedir el
normal desarrollo de las
funciones y afectar el
logro de los objetivos

EVENTO ADVERSO
Es el resultado de una atencin en salud que de
manera no intencional y no relacionado con la
patologa del paciente produjo DAO.

DAO

NO
Intencional

Producto de
la
Atencin en
Salud

NO relacionado con
patologa del
paciente

DAO
Dao: alteracin estructural o funcional del organismo y/o
cualquier efecto perjudicial derivado de aquella.
No hay Evento Adverso sin Dao
Dao Permanente
Dao Temporal.
Dao Fsico
Dao Emocional
Dao Moral

EVENTO ADVERSO
PREVENIBLE

EVENTO ADVERSO NO
PREVENIBLE

Resultado no deseado, no
intencional, que se habra evitado
mediante el cumplimiento de los
estndares del cuidado asistencial
disponibles en un momento
determinado.

Resultado no deseado, no intencional,

que se presenta a pesar del
cumplimiento de los estndares del
cuidado asistencial.

COMPLICACIN

INCIDENTE

Resultado clnico adverso de

probable aparicin e inherente a
las condiciones propias del
paciente y/o de su enfermedad.

Falla en el proceso asistencial que NO

ALCANZA a causar un evento adverso
o complicacin.
.

VIOLACIN DE LA
SEGURIDAD DE LA
ATENCIN EN SALUD

BARRERA DE
SEGURIDAD

Las violaciones de la seguridad

de la atencin en salud son
intencionales e implican la
desviacin deliberada de un
procedimiento, de un estndar o
de una norma de funcionamiento.

Una accin o circunstancia que reduce

la probabilidad de presentacin del
inicidente o evento adverso.

FALLAS: ACTIVAS-LATENTES

FALLAS
ACTIVAS

FALLAS
LATENTES

Errores resultantes de las decisiones y

acciones de las PERSONAS que
participan en un proceso.
La intervencin esta dirigida a corregir
las personas.

Fallas que se encuentran

PROCESOS en los sistemas.

en

los

La intervencin est dirigida a corregir

los procesos

ERRORES: Consciente-Inconsciente
En los errores inconscientes, la persona no se da cuenta del
error y no interviene la voluntad de la persona.
Se asocian con frecuencia al cansancio de las personas o
sobrecargas de trabajo.

En los errores conscientes implica la voluntad de la persona

en el error, se asocian a exceso de confianza .

INDICIO DE ATENCIN
INSEGURA

Un
acontecimiento
o
una
circunstancia que pueden alertar
acerca del incremento del riesgo
de ocurrencia de un incidente o
evento adverso.

Se puede manifestar mediante la

ejecucin de procesos incorrectos
(falla de accin).

FALLA DE LA ATENCIN EN
SALUD

O mediante la no ejecucin de los

procesos correctos (falla de omisin),
en las fases de planeacin o de
ejecucin.

Evento Adverso
MODELO DEL QUESO SUIZO
Objetivos
Trastorno en la
comunicacin

Procedimientos Inadecuados
procesos
Incompletos
Presin por
Normas
productividad
mal
Entrenamiento
diseadas
Inadecuado

Distraccin,
fatiga, stress

Falta de
mantenimiento
Tecnologa de
difcil manejo

Fallas
latentes

Enfermera
Mdico

El Mundo

Defensas

ACCIONES DE
REDUCCIN
DE RIESGO

Son todas aquellas intervenciones

que se hacen en estructuras o en
procesos de atencin en salud para
minimizar la probabilidad de
ocurrencia de un incidente o evento
adverso.

Acciones Reactivas

Acciones Proactivas:
Como el anlisis de modo y falla y
el anlisis
Probabilstico del
riesgo: AMFE

Aquellas
derivadas
del
aprendizaje obtenido luego de
la presentacin del incidente o
evento adverso, como por
ejemplo el anlisis de ruta
causal: PROTOCOLO DE
LONDRES

PROTOCOLO DE LONDRES
Este protocolo se basa en el
modelo
organizacional
de
accidentes de James Reason

la metodologa propuesta tiene que

desligarse, hasta donde sea posible,
de procedimientos disciplinarios y de
aquellos diseados para enfrentar el
mal
desempeo
individual
permanente.

HERRAMIENTAS PARA PROMOVER LA ESTRATEGIA DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN

EL SOGCS: 2- Modelo explicativo a travs del cual entendemos el Evento adverso

PROTOCOLO
LONDRES
PROTOCOLO
DEDE
LONDRES

EMOCIONAL

DAO

MORAL

FISICO

PROTOCOLO DE LONDRES

ACCIONES INSEGURAS

POR ACCION

POR OMISION
POR VIOLACION CONCIENTE
FALLAS ACTIVAS

PROTOCOLO DE LONDRES
FACTORES CONTRIBUTIVOS

PROTOCOLO DE LONDRES
ORGANIZACIN Y CULTURA

1. Recursos y limitaciones financieras

2. Estructura organizacional
3. Polticas, estndares y metas
4. Prioridades y cultura organizacional.

FALLAS LATENTES

PROTOCOLO DE LONDRES

BARRERAS Y
DEFENSAS
Las barreras se disean para evitar accidentes o para mitigar las
consecuencias de las fallas.

Estas pueden ser:

Tipo fsico: como las barandas.
Accin humana: como las listas de verificacin.
Tecnolgicas: como los cdigos de barras.
Control administrativo: como el entrenamiento y la supervisin.

ACCIONES DE
REDUCCIN
DE RIESGO

Son todas aquellas intervenciones

que se hacen en estructuras o en
procesos de atencin en salud para
minimizar la probabilidad de
ocurrencia de un incidente o evento
adverso.

Acciones Reactivas
Acciones Proactivas:
Como el anlisis de modo y falla y
el anlisis
Probabilstico del
riesgo: AMFE

Aquellas
derivadas
del
aprendizaje obtenido luego de
la presentacin del incidente o
evento adverso, como por
ejemplo el anlisis de ruta
causal:
PROTOCOLO
DE
LONDRES

ANALISIS DE MODO DE FALLA Y SUS EFECTOS

ANALISIS DE MODO DE FALLA Y SUS EFECTOS

No

Actividad

RECEPCION

Modo de falla

Efectos de la
Causas de la falla fallaConsecuencia de la Frecuencia
falla o Evento Adverso.

Desconocimiento de
la terminologa o
siglas-Todo el proceso
de registro es
Error en la lectura de la
Error en la identificacin del
manual.No existe un
orden
paciente
documento que
oriente al personal de
cmo se recibe la
muestra

Severidad

Probabilidad
Criticidad
de deteccin

10

240

CONCLUSIONES

El error es el punto
de partida para
mejorar.

Los errores por ser

multi-causales se
debe conocer la falla
antes de un
responsable.

Persistir en hacer las

cosas bien genera
mas seguridad y
satisfaccin en cada
atencin clnica

Para mejorar solo

se necesita
comenzar y querer
hacerlo

Generar cultura de
seguridad no es fcil , es una
tarea de todo el equipo de
salud