Protocolo Pediatrico 2014

FMC Protocolos
Programa de actualizacin
en Medicina de Familia y Comunitaria
FMC
Volumen 21. Protocolo

Febrero 2014
www.elsevier.es/fmc
Formacin Mdica Continuada en Atencin Primaria
Protocolos 1/2014/1
Pautas diagnstico-teraputicas
en urgencias peditricas (parte II)
Laringitis aguda 9
Bronquiolitis aguda 11
Crisis asmtica 14
Sncope 16
Dolor torcico 18
Hematuria 20
Proteinuria 24
Infeccin del tracto urinario 26
Intoxicaciones ms frecuentes en la edad peditrica 28
Bibliografa general 31
PROTOCOLO 1 2014.indd 1
18/02/2014 16:07:33
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Protocolos
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Pautas
diagnstico-teraputicas
en urgencias peditricas
(parte II)
Autores
Valentn Lisa Catn
Mdico adjunto, Servicio de Urgencias, Hospital San Pedro, Logroo, Espaa
Isabel Senz Moreno
Mdico adjunto, Servicio de Pediatra de Urgencias, Hospital San Pedro, Logroo, Espaa
Laura Martnez Mengual
Bibiana Riao Mndez
Vernica Jimnez Escobar
Mara Ruiz Del Campo
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Pautas
(parte II)
Laringitis aguda 9
Etiologa 9
Manifestaciones clnicas 9
Actitud diagnstica 9
Anamnesis y exploracin fsica 9
Toma de constantes 9
Pruebas complementarias 9
Diagnstico diferencial 9
Tratamiento 9
Criterios de derivacin 11
Bronquiolitis aguda 11
Clnica y diagnstico 12
Anamnesis 12
Exploracin fsica 12
Diagnstico microbiolgico 12
Tratamiento 12
Crisis asmtica 14
Valoracin de la crisis y actitud diagnstica 14
Anamnesis 14
Exploracin fsica 14
Funcin pulmonar 14
Actitud teraputica 15
Sncope 16
Actitud diagnstico-teraputica 17
Anamnesis 17
Exploracin fsica 17
Toma de constantes 17
Electrocardiograma 17
Criterios de derivacin y tratamiento 18
Dolor torcico 18
Valoracin clnica 18
Anamnesis 18
Exploracin fsica 19
18/02/2014 16:07:33
Hematuria 20
Clasificacin 21
Anamnesis 21
Exploracin fsica 23
Tratamiento 24
Proteinuria 24
Clasificacin 24
Proteinuria en rango anormal no patolgica o transitoria 24
Proteinuria patolgica 25
Evaluacin diagnstica inicial 25
Anamnesis 25
Exploracin fsica 26
Infeccin del tracto urinario 26

Etiologa 27
Diagnstico 27
Tratamiento 28
Criterios de ingreso hospitalario 28
Intoxicaciones ms frecuentes en la edad peditrica 28
Medidas generales. Descontaminacin intestinal 29
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Pautas
(parte II)
Laringitis aguda (fig. 1)
La laringitis aguda es un cuadro de obstruccin de
vas altas que cursa con afona, tos perruna, estridor
y dificultad respiratoria. A pesar de que la mayora de
los casos son leves, en ocasiones puede provocar
una obstruccin grave de la va area.
Etiologa
La etiologa es predominantemente viral: virus parainfluenza de tipo 1 (75% de los casos), parainfluenza de tipos 2 y 3, virus de la influenza A y B,
virus respiratorio sincitial (VRS), adenovirus, rinovirus, enterovirus, etc. Puede complicarse debido
a sobreinfeccin bacteriana por grmenes como
Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae,
neumococo, Streptococcus pyogenes o Moraxella
catarrhalis. Afecta principalmente a varones (2:1)
entre 3 meses y 3 aos, con un pico estacional en
otoo-invierno.
Manifestaciones clnicas
Puede haber sntomas catarrales previos, y de forma
ms o menos brusca, generalmente por la noche,
aparece la trada clsica: tos perruna, afona y estridor inspiratorio. El llanto y la agitacin empeoran los
sntomas, al igual que el decbito. Puede acompaarse de fiebre. El cuadro clnico tpico del crup dura 23 das, aunque la tos puede persistir un perodo mayor.
La valoracin de la gravedad del cuadro se puede
realizar con la clasificacin de Taussig (tabla 1). De 0
a 6 puntos se considera de carcter leve; 7-8 puntos,
moderado, y ms de 9 puntos, grave.
Actitud diagnstica
Anamnesis y exploracin fsica
Tranquilizar al nio y molestarlo lo menos posible. No
se debe explorar la orofaringe si el nio no colabora,
ya que puede empeorar el cuadro.
Toma de constantes
Frecuencia cardaca y respiratoria, temperatura, pulsioximetra.
Pruebas complementarias
Son habitualmente innecesarias; el diagnstico es
fundamentalmente clnico:
Hemograma y hemocultivo: es necesario en casos
con fiebre elevada o sospecha de proceso sptico,
previo al inicio de antibioticoterapia parenteral.
Gasometra capilar o venosa: si existe dificultad respiratoria importante.
Radiografa cervical anteroposterior y lateral: se
puede observar una estenosis subgltica (imagen en
reloj de arena). Radiografa de trax: si se sospecha
de aspiracin de cuerpo extrao o bronconeumona.
Diagnstico diferencial
Vase tabla 2.
Tratamiento (fig. 1):

1. Medidas generales: posicin semiincorporada, oxigenoterapia a 2 litros.
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FMC Protocolos
Laringitis moderada
Taussig 6-8
Laringitis grave
Taussig > 8
Estridor moderado en reposo

Tiraje subcostal/intercostal moderado
Taquipnea
Estridor intenso en reposo

Tiraje subcostal/intercostal
y supraclavicular graves
Taquipnea
Alteracin del nivel de conciencia
Aspecto txico
Laringitis leve
Taussig < 6
Estridor + tos perruna
Ausencia de tiraje
Aspecto no txico
1. Medidas generales
(humidificacin, tranquilizar)
2. Dexametasona v.o. (0,15 mg/kg)
1. Humidificacin
y/o budesonida nebulizada (2 mg)
Mejora
1. Oxigenoterapia
2. Adrenalina nebulizada
(3 ml 1:1.000 + 2 ml SF
a 4-6 litros de O2 por min)
Ausencia de mejora
Derivacin?
Observacin 3-4 h
ALTA
1. Oxigenoterapia
2. Adrenalina nebulizada
(0,5 mg/kg)
Derivacin
hospitalaria
Figura 1. Algoritmo de actuacin en laringitis aguda.

SF: suero fisiolgico.
Tabla 1. Puntuacin en la escala de Taussig para la valoracin de la gravedad de la laringitis agudaa

0
Estridor
No
Mediano
Moderado
Intenso/ausente
Entrada de aire
Normal
Levemente disminuida
Disminuida
Muy disminuida
Color
Normal
Normal
Normal
Cianosis
Retracciones
No
Escasas
Moderadas
Intensas
Conciencia
Normal
Decado
Deprimido
Letargia
Laringitis leve: 0-6; laringitis moderada: 7-8; laringitis grave: 9-15.
2. Frmacos:
Dexametasona oral (0,15 mg/kg) en dosis nica.
Tiene una alta efectividad, bajo coste y es de fcil
administracin. Se ha comparado la efectividad de la
dosis nica oral de 0,15 mg/kg con una dosis nica
de 0,6 mg/kg en nios con laringitis moderada a grave, no encontrndose diferencias significativas en la
mejora de los sntomas en ambos grupos. Asimismo,
otro estudio concluye que la administracin intramuscular de dexametasona no aporta ninguna ventaja
en cuanto a menor duracin de los sntomas que su
administracin oral.
Budesonida nebulizada (2 mg): tiene una eficacia

similar a la de la dexametasona, existe mayor dificultad de administracin y el coste es mayor. Constituye
una alternativa en nios con vmitos o con dificultad
respiratoria grave.
Adrenalina nebulizada (3 ml en solucin 1:1.000 + 2
ml de suero fisiolgico nebulizado con oxgeno a bajo
flujo, 4-6 l/min): efecto rpido (10-30 min), aunque
transitorio; vigilar el efecto rebote. Se puede repetir,
aunque es preciso monitorizar la frecuecia cardaca.
Est indicada en casos graves asociada a dexametasona.
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FMC Protocolos
Tabla 2. Diagnstico diferencial de la dificultad respiratoria de vas altas

Laringitis
espasmdica
Laringitis viral
Edad
6 meses a 3 aos 2-6 aos
Das previos
Catarro
de vas altas
Inicio
Disfagia
Epiglotitis
aguda
Traquetis
bacteriana
Absceso
retrofarngeo
2-5 aos
2-10 aos
> 5 aos
No
No
Catarro
de vas altas
Faringitis aguda
Gradual
Brusco
Brusco
Variable
Lento
+/
+/
+++
+/
+++
Fiebre
+/
No
Elevada
Elevada
Variable
Estridor
+++
++
++
+++
Babeo
No
No
+++
+/
+++
Postura
Normal
Normal
Sentado
Variable
Variable
Radiografa
Estenosis
subgltica
Estenosis
subgltica
Supraglotis
agrandada
Irregularidad
subgltica
Retrofaringe
ensanchada
Salbutamol inhalado: en nios asmticos suele haber broncoespasmo asociado.

Otros tratamientos: sulmetn papaverina (espasmoltico, sedante, antitusgeno; no se dispone de
evidencias suficientes para recomendar su uso);
humedad ambiental (escasa evidencia cientfica,
disminuye la sequedad de la superficie mucosa inflamada y fluidifica las secreciones proporcionando
una sensacin de confort); helio nebulizado (disminuye la resistencia de la va area, produce mejora
clnica rpida en distrs grave, aunque son necesarios ms estudios).
Criterios de derivacin
Est indicado el ingreso hospitalario en casos con
puntuacin en la escala de Taussig superior a 6, falta de respuesta al tratamiento, afectacin del estado
general o intolerancia oral.
Bronquiolitis aguda
La bronquiolitis aguda es la principal causa de ingreso por infeccin respiratoria aguda de vas bajas en
nios menores de 2 aos. Segn los criterios clsicos de McConnochie, es el primer episodio agudo de
dificultad respiratoria aguda con sibilancias, precedido de un cuadro catarral de vas altas (rinitis, tos, con
o sin fiebre) en nios menores de 24 meses.
Laringitis aguda
Es un cuadro agudo de obstruccin de las vas
respiratorias altas de etiologa generalmente viral.
Los padres suelen referir la trada clsica: tos
perruna, afona y estridor inspiratorio (en grado
variable).
La valoracin de la gravedad del cuadro se realiza mediante la puntuacin en la escala de Taussig, que recoge signos clnicos como el estridor,
el grado de retracciones supraesternales, la entrada de aire en la auscultacin, la coloracin y
la afectacin del nivel de conciencia. De 0 a 6
puntos se considera de carcter leve; 7-8 puntos,
moderado, y ms de 9 puntos, grave.
El diagnstico de una laringitis aguda es fundamentalmente clnico. En casos graves se debe
evitar el empleo de depresor lingual en la exploracin otorrinolaringolgica por riesgo de depresin respiratoria.
El tratamiento se basa en medidas generales
(posicin semiincorporada, mantener abierta la
va area superior y oxigenoterapia). El empleo de
frmacos se reduce a casos moderados y graves:
tratamiento antiinflamatorio nebulizado y/u oral
(budesonida y dexametasona, respectivamente)
y adrenalina nebulizada en los casos ms graves.
Criterios de derivacin al hospital:
Puntuacin en la escala de Taussig superior
a 6.
Falta de respuesta al tratamiento instaurado.
Afectacin del estado general.
Intolerancia oral.
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FMC Protocolos
Se asocia a infecciones virales. El principal es el

VRS, seguido de rinovirus, adenovirus, metapneumovirus, virus de la influenza, virus de la parainfluenza y bocavirus.
Clnica y diagnstico
Tabla 3. Puntuacin en la escala

de Wood-Downes-Ferresa
Sibilancias
0: no
1: final de la espiracin
2: toda la espiracin
3: inspiracin y espiracin
Tiraje
0: no
1: subcostal + intercostal inferior
2: previo + supraclavicular +
aleteo nasal
3: previo + intercostal superior +
supraesternal
Entrada de aire
0: buena, simtrica
1: regular, simtrica
2: muy disminuida
3: trax silente (ausencia de
sibilancias)
Cianosis
0: no
1: s
Frecuencia
respiratoria
0: < 30
1: 31-45
2: 46-60
3: > 60
Frecuencia
cardaca
0: < 120
1: > 120
El diagnstico es fundamentalmente clnico, y se

basa en una historia clnica y una exploracin fsica
compatibles.
Anamnesis
Refieren signos de infeccin respiratoria superior (rinitis, estornudos, tos, fiebre), seguidos, aproximadamente a los 3 das, de la afectacin del tracto respiratorio inferior, con distintos grados de distrs respiratorio. Pueden acompaarse de rechazo de tomas e
irritabilidad.
Algunos antecedentes son indicadores de importante riesgo de gravedad, por lo que deben registrarse:
prematuridad (edad gestacional inferior a 35 semanas), cardiopata congnita o adquirida, displasia
broncopulmonar, episodios previos de sibilancias
(que excluyen el diagnstico), edad (inferior a 3 meses) y presencia de apneas y/o cianosis.
Bronquiolitis leve: 1-3; bronquiolitis moderada: 4-7;

bronquiolitis grave: 8-14.
a
Exploracin fsica
Se deben registrar la pulsioximetra y la frecuencia
respiratoria, ya que la taquipnea es el signo clnico
que mejor se relaciona con la gravedad y la hipoxemia. La auscultacin respiratoria puede identificar
sibilancias, subcrepitantes y diferentes grados de
dificultad respiratoria (taquipnea, aleteo nasal, tiraje
subcostal, intercostal o supraesternal). Para valorar
la gravedad del cuadro se dispone de varias escalas;
una de las ms utilizadas es la de Wood-Downes,
modificada por Ferrs (tabla 3).
Ninguna de ellas debe hacerse de forma rutinaria, ya
que la bronquiolitis aguda es un diagnstico clnico.
Tanto el estudio analtico (hemograma, ionograma,
reactantes de fase aguda y gasometra capilar) como
la radiografa de trax se reservan para los casos
ms graves, en los que la puntuacin clnica sea superior o igual a 8, en caso de sospecha de neumona
o de otra infeccin bacteriana potencialmente grave
en lactantes (lo ms frecuente es la coexistencia de
una infeccin del tracto urinario), si presentan riesgo
de deshidratacin por escasa ingesta, o afectacin

del estado general.
Diagnstico microbiolgico
Mediante el estudio de virus (inmunofluorescencia o
PCR-rt) en el aspirado nasofarngeo; se reserva para
cohortes hospitalarias.
Tratamiento
1. Medidas de soporte: en muchas ocasiones son el
nico tratamiento necesario, con gran unanimidad en
cuanto a su eficacia.
Se deben aspirar las secreciones respiratorias al
menos antes de las tomas y del sueo, y antes de
cada tratamiento inhalado si se indica, empleando
suero fisiolgico o cloruro sdico al 3% (suero hipertnico) en medio hospitalario.
Se recomiendan medidas posturales (elevar la cabecera de la cama) y el fraccionamiento de las tomas.
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FMC Protocolos
Si es preciso, se puede realizar nutricin enteral

mediante sonda nasogstrica o rehidratacin por va
intravenosa.
La humidificacin no ha demostrado su utilidad.
Oxigenoterapia: est indicada en situaciones graves (puntuacin superior a 8), pacientes de riesgo, y
saturacin de oxgeno (SatO2) mediante pulsioximetra inferior al 93%.
El empleo de suero salino hipertnico al 3%, administrado solo o como vehculo de medicaciones
nebulizadas, ha demostrado reducir la tasa de ingreso y la estancia media hospitalaria, por lo que se
recomienda su empleo de forma sistemtica. Es recomendable administrarlo acompaado de un broncodilatador, por el riesgo descrito de broncoespasmo
secundario.
Se recomienda con un alto nivel de evidencia entregar de forma escrita y estandarizada las recomendaciones indicadas.
2. Frmacos: el tratamiento farmacolgico es muy controvertido y no se recomienda de forma sistemtica.
Broncodilatadores: salbutamol (0,03 ml/kg/dosis;
mnimo 0,25 ml); adrenalina (1:1.000-0,25 ml/kg/dosis), ambos diluidos en 2-4 ml de suero hipertnico al
Bronquiolitis aguda
Se define como el primer episodio agudo de
sibilancias, preferentemente durante el primer
ao de vida, precedido por un cuadro respiratorio de origen viral.
Su diagnstico es fundamentalmente clnico:
lactante pequeo que tras 2-3 das de cuadro
catarral presenta accesos de tos metlica, diferentes grados de dificultad respiratoria, y crepitantes que pueden acompaarse de roncus
o sibilancias en la auscultacin.
En cuanto a su manejo, las formas leves pueden tratarse ambulatoriamente con humedad,
posicin semiincorporada, fraccionamiento de
tomas y aspirado de secreciones; puede probarse tambin la respuesta a broncodilatadores en cmara espaciadora.
Formas moderadas o graves (tablas 3-4).
Rechazo importante de tomas.
Valorar en menores de 3 meses.
Factores de riesgo asociados: prematuridad,
cardiopata, problemas sociales (dificultades
para la observacin domiciliaria, vivienda alejada del hospital).
Tabla 4. Criterios de ingreso en bronquiolitis aguda

Criterios de alta hospitalaria (todos los siguientes)
Ausencia de tiraje intercostal
Puntuacin de Downes-Ferres < 4, tras tratamiento
SatO2 basal > 93%
Correcta alimentacin
Correcta hidratacin
Medio sociocultural favorable
Accesibilidad al pediatra
Criterios de hospitalizacin (alguno de los siguientes)
Mal estado general. Aspecto txico
Taquipnea (adaptada a la edad)
SatO2 basal < 93%
Edad inferior a 2 meses
Letargia; afectacin del nivel de conciencia
Apneas; tos cianosante; atragantamiento
Dificultad para la alimentacin
Escasa respuesta al tratamiento
Riesgo social
Antecedentes personales de riesgo: prematuridad,
cardiopatas, displasia broncopulmonar,
inmunodeficiencias, sndrome de Down o
enfermedades neuromusculares
Criterios de ingreso en UCI (alguno de los siguientes)
Empeoramiento progresivo del estado general
Pausas de apnea persistentes
Hipoxia mantenida con FiO2 superior al 40%
Hipercapnia mantenida (pCO2 > 60 mmHg)
Distrs respiratorio a pesar del tratamiento
hospitalario (puntuacin superior a 8)
Alto riesgo de deterioro agudo
FiO2: fraccin inspiratoria de oxgeno: pCO2: presin parcial de
CO2: SatO2: saturacin de oxgeno; UCI: unidad de cuidados
intensivos.
3%. nicamente se deben emplear si se documenta

una respuesta positiva tras la administracin de la
primera dosis, por lo que es precisa la reevaluacin
clnica tras su administracin.
El salbutamol parece ms efectivo en lactantes mayores de 6 meses, con antecedentes familiares de
asma o atopia, y en casos de sibilancias recurrentes. Deben administrarse como mximo 3 dosis en la
atencin urgente, separadas por al menos 20 min; se
recomienda su uso inhalado mediante cmara espaciadora slo si se aprecia una mejora en la puntuacin clnica de al menos 2 puntos.
La adrenalina, de uso hospitalario, se recomienda
en lactantes ms pequeos, o con bronquiolitis ms
graves, y en aquellos casos que no respondan al salbutamol. Quedar pautada a intervalos variables de
2, 4 o 6 h, tras ensayar un mximo de tres nebulizaciones, separadas por al menos 20 min.
13
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FMC Protocolos
Corticoides sistmicos: no deben emplearse en

ninguna de sus formas de administracin porque no
aportan beneficios clnicos en la fase aguda, ni tampoco en la evolucin posterior.
Antibiticos: su uso est reservado a la presencia
de un foco bacteriano documentado.
El uso de descongestionantes, antitusgenos, mucolticos, etc. no se recomienda en ningn caso.
En la tabla 4 se exponen los criterios para el manejo
ambulatorio u hospitalario.
Crisis asmtica
Valoracin de la crisis y actitud

diagnstica
Anamnesis
Se deben recoger brevemente las circunstancias que
desencadenaron la crisis, el tiempo de evolucin, el
tratamiento recibido y la respuesta a ste (incluidos
dispositivos empleados), as como tratamientos de
fondo y reagudizaciones previas y sus caractersticas.
Exploracin fsica
Segn el III Consenso Internacional Peditrico, el

asma se define como la presencia de sibilancias recurrentes y/o tos persistente en una situacin en la
que el asma es probable y se han descartado otras
enfermedades menos frecuentes.
La crisis o exacerbacin asmtica es un episodio agudo o progresivo de tos, opresin torcica, sibilancias y
dificultad respiratoria, o cualquier combinacin de los
sntomas anteriores, que obedece a la obstruccin al
flujo areo. Puede ser leve y responder favorablemente al tratamiento, o grave desde su inicio o su progresin, llegando a poner en peligro la vida del paciente.
Los virus son los agentes que ms frecuentemente
provocan exacerbaciones asmticas en la infancia.
Tanto los rinovirus como el VRS desencadenan crisis de asma a cualquier edad, pero pueden estar implicados muchos otros virus y bacterias. Tambin la
exposicin a un alrgeno al que previamente se est
sensibilizado, o el deterioro paulatino de la funcin
respiratoria por fallo o incumplimiento del tratamiento
de base. ltimamente se est estudiando la influencia de la contaminacin atmosfrica y las variaciones
climticas como desencadenantes del asma.
Son esenciales la auscultacin y las medidas de la

frecuencia cardaca y la pulsioximetra. La valoracin
de stas, la presencia de sibilancias y la existencia de retracciones del esternocleidomastoideo se registran en el Pulmonary Score, que evala la gravedad de la crisis (tabla 5), con muy buena correlacin
con el deterioro de la funcin pulmonar. El registro de
la saturacin inicial de oxgeno indica la necesidad de
administrar oxgeno suplementario y determina la gravedad para establecer la necesidad de tratamiento.
Funcin pulmonar
En los nios mayores, en los que se pueda obtener la
medida del flujo espiratorio mximo, se considerar que
la crisis es leve si el registro es superior o igual al 70%
del predicho o de su mejor valor personal, moderada
entre el 40% y el 70%, y grave si es inferior al 40%.
No se indica ninguna de rutina. Se reserva la radiografa de trax en caso de sospechar neumona o
neumotrax, y la gasometra para pacientes candi-
Tabla 5. Pulmonary Score para la valoracin clnica del asmaa

Frecuencia respiratoria
Puntuacin
< 6 aos
> 6 aos
Empleo de msculos
accesoriosb
Sibilancias
< 30
< 20
No
No
31-45
21-35
Final de la espiracin
Aumento leve
46-60
36-50
Toda la espiracin
Muy aumentado
> 60
> 50
Audibles sin fonendoscopio
Actividad mxima
Crisis leve: Pulmonary Score (PS) 0-3 y saturacin de oxgeno (SpO2) > 94%; crisis moderada: PS 4-6 y SpO2: 91-94%; crisis grave: PS
7-9 y SpO2 < 91%.
bSe refiere nicamente al esternocleidomastoideo (ECM), el nico que se ha relacionado claramente con el grado de obstruccin
bronquial. Si no se escuchan sibilancias, pero la actividad del ECM es mxima, se deben puntuar las sibilancias con 3.
a
14
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FMC Protocolos
datos a ingresar en la unidad de cuidados intensivos

peditricos.
Fuera de la crisis, se puede realizar el estudio de
posible asma, mediante valoracin funcional en nios colaboradores (espirometra basal y pruebas
broncodilatadoras), estudio alergolgico (mediante
prick-test o estudio de IgE especfica de antgenos) y
valoracin de la situacin inflamatoria (determinacin
de xido ntrico en aire exhalado). No se recomienda la utilizacin de medidores porttiles de pico-flujo
espirado para el diagnstico funcional de asma, ya
que se debe estudiar la reversibilidad y el grado de
hiperrespuesta.
Actitud teraputica (fig. 2)

El tratamiento debe ser precoz y enrgico, encaminado a recuperar la situacin basal del paciente, impidiendo la progresin del cuadro y la necesidad de
Crisis leve
ingreso. Es imprescindible reevaluar constantemente

la respuesta al tratamiento instaurado.
Oxgeno suplementario: indicado si la SatO2 es inferior al 94%, con mascarilla o gafas nasales.
Agonistas 2-adrenrgicos de accin corta (salbutamol y terbutalina): deben administrarse incluso antes de llegar al centro sanitario, de primera eleccin.
La forma ms eficaz de administracin es mediante
el empleo de dispositivos presurizados con cmara
espaciadora (con mascarilla o con pieza bucal a partir de los 5 aos). Cuando se trate de crisis graves, se
pueden administrar en forma de aerosol, utilizando
oxgeno a alto flujo (8 l/min).
Bromuro de ipratropio: est indicado en combinacin con los agonistas -adrenrgicos en crisis moderadas/graves, administrados en aerosol, en las
primeras 24-48 h.
Corticoides sistmicos: preferentemente por va
oral (salvo en crisis muy graves), estn indicados en
crisis moderadas o graves, en dosis de 1-2 mg/kg/da
Crisis moderada
Crisis grave
De eleccin
Salbutamol inhalado
+ cmara espaciadora
1 dosis de 3-4 puff
Salbutamol inhalado
+ cmara espaciadora
Hasta 3 dosis de 6-8 puff
Oxgeno hasta SatO2 > 94%
Alternativa
o
Salbutamol nebulizado
1 dosis de 0,15 mg/kg. Mx. 5 mg
Reevaluar a los 15 min
Salbutamol nebulizado
Hasta 3 dosis de 0,15 mg/kg
De eleccin
3 dosis de salbutamol nebulizado

0,15 mg/kg + bromuro de
ipratropio 250-500 g
Reevaluar cada 15 min

+
Responde
No responde
Responde
No responde
ALTA
ALTA
Salbutamol
a demanda
Salbutamol a demanda +
prednisona 1 mg/kg, 3-5 das
Prednisona 2 mg/kg v.o. o i.v.
INGRESO HOSPITALARIO
VALORAR UCIP
Figura 2. Algoritmo de actuacin teraputica ante una crisis de asma.

SatO2: saturacin de oxgeno; UCIP: unidad de cuidados intensivos peditricos.
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FMC Protocolos
Crisis asmtica
En nios menores de 3 aos, las sibilancias
son un signo muy frecuente que aparece en una
gran cantidad de procesos (infecciones respiratorias virales, contaminantes ambientales, factores atmosfricos, inmunoalrgenos, etc.).
La valoracin de la situacin urgente es clnica
e incluye el registro de la frecuencia respiratoria,
la cardaca y la pulsioximetra. Se incluir brevemente el tiempo de evolucin de la crisis, la
medicacin administrada previamente, el tratamiento de mantenimiento que est recibiendo y
la existencia de enfermedades asociadas.
La valoracin de la gravedad (Pulmonary Score) se basar en criterios clnicos (presencia de
sibilancias, empleo de musculatura accesoria y
frecuencia respiratoria) y la SatO2 determinada
mediante pulsioximetra.
El tratamiento debe incluir oxgeno cuando la
SatO2 sea inferior al 94%.
Los broncodilatadores de accin corta constituyen el tratamiento de eleccin, utilizando un
inhalador presurizado aplicado con cmara espaciadora (nivel de evidencia A). En casos graves se deben emplear nebulizados, y en medio
hospitalario, con monitorizacin.
Los corticoides sistmicos (va oral) estn indicados en crisis moderadas y graves.
Crisis graves (Pulmonary Score superior a 7).
Falta de respuesta al tratamiento inicial aplicado.
Si existe sospecha de complicaciones.
Antecedentes de crisis de alto riesgo.
Imposibilidad de seguimiento adecuado.
(prednisona). El empleo de corticoides inhalados no

est indicado en las reagudizaciones asmticas.
El empleo de antibiticos, mucolticos, antitusgenos, antihistamnicos y sedantes no est indicado de
forma rutinaria.
Al hospital:
Gravedad de las crisis anteriores.
Distancia del domicilio a un centro hospitalario.
Escasa fiabilidad de la familia.
Imposibilidad de seguimiento adecuado.
Escasa respuesta al tratamiento instaurado.

Crisis graves (Pulmonary Score superior a 7).
A unidad de cuidados intensivos peditrica:
Incapacidad para articular palabras.
Deterioro del nivel de conciencia (confusin, somnolencia).
Bradicardia.
Movimiento paradjico toracoabdominal.
Trax silente.
Flujo espiratorio mximo 30%.
SatO2 inferior al 90% a pesar de oxigenoterapia.
Presin de O2 menor de 60 mmHg y de CO2 mayor
de 45 mmHg.
Sncope
El sncope se define como una prdida transitoria de
la conciencia y del tono muscular, con recuperacin
espontnea, rpida y completa. Se debe a una disminucin transitoria del riego cerebral, que puede ser
secundaria a diferentes causas (tabla 6). Tiene una
incidencia de 1,25 por cada 1.000 pacientes en edad
peditrica de forma global, y es todava ms frecuente en las consultas de Urgencias. Aunque genera una
gran ansiedad en el paciente y sus familiares, el 85%
son de naturaleza benigna.
Una historia clnica detallada es fundamental, y deber dirigirse hacia las tres causas ms frecuentes
de sncope: vasovagal (el ms comn), hipotensin
ortosttica e hiperventilacin.
Sncope vasovagal: se caracteriza por prdromos
(mareo, palidez, palpitaciones, diaforesis, visin borrosa), seguidos de prdida de conciencia, generalmente no ms de un minuto, con despertar gradual.
Suele desencadenarse por estmulos como ansiedad, un susto, dolor, ayuno, calor, etc.
Hipotensin ortosttica: historial de reposo prolongado en cama, bipedestacin prolongada, deshidratacin o toma de frmacos (antihipertensores, vasodilatadores, diurticos).
Epilepsia: puede acompaarse de hipertona, prdida de control de esfnteres y perodo poscrtico.
Hipoglucemia: de aparicin y recuperacin ms
gradual, no ocurre durante o poco despus de las
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FMC Protocolos
Tabla 6. Clasificacin etiopatognica del sncope

Sncope vascular perifrico
Vasovagal
Hipotensin ortosttica
Situacional (miccional, tusgeno, deglutorio, etc.)
Espasmo del sollozo
Inducido por frmacos
Sncope cardiognico
Por obstruccin en los tractos de salida
ventriculares: estenosis artica, miocardiopata
hipertrfica, estenosis pulmonar, hipertensin
pulmonar
El mdico de atencin primaria debe tambin saber reconocer en el paciente aparentemente sano y
asintomtico los ECG con alto riesgo de presentar
arritmias que pueden conducir a la muerte sbita
(trastornos elctricos primarios: sndromes de QT
largo y corto, sndrome de Brugada, TV polimorfa catecolaminrgica, y miocardiopatas de base gentica:
miocardiopata hipertrfica y displasia arritmgena
de ventrculo derecho).
Actitud diagnstico-teraputica
Por disfuncin miocrdica: miocarditis,

miocardiopatas, anomalas coronarias
Anamnesis
Arritmias: taquicardia o bradicardia extremas, QT

largo
Factores precipitantes, signos y sntomas asociados,

enfermedades previas, toma de medicacin, antecedentes familiares.
Sncope metablico
Hipoglucemia
Exploracin fsica
Hiperventilacin
Hipoxia
Debe incluir evaluacin cardiolgica y neurolgica

completa.
Sncope neurognico
Epilepsia
Migraa
Toma de constantes
Tumor cerebral
Frecuencias cardaca y respiratoria, presin arterial,

temperatura y pulsioximetra. Se puede incluir aqu el
registro de la glucemia capilar, obligatorio.
Otras causas
Histeria
Crisis de pnico
comidas, y los sntomas no mejoran con el paciente

en decbito supino.
Sncope cardaco: se debe sospechar en el sncope
provocado por el ejercicio, si se asocia a dolor torcico, si hay antecedentes de cardiopata o antecedentes familiares de muerte sbita. El ms frecuente es
el desencadenado por arritmias.
Electrocardiograma
Siempre se valorar, al menos, la presencia de las
siguientes alteraciones, que requerirn estudio cardiolgico: intervalo PR menor de 0,10 s, QTc mayor
de 0,44 s, o menor de 31 s, hipertrofia de cavidades,
bloqueos de ramas completos o bloqueos AV, y extrasstoles de alto grado (tabla 7).
Tabla 7. Valores normales del ECG peditrico

Edad
FC
(lat/min)
Eje QRS
(grados)
PR (s)
R en V1
(mm)
S en V1
(mm)
R en V6
(mm)
S en V6
(mm)
0-7 das
90-180
+60/180
0,08-0,12
5-26
0-23
0-12
0-10
1-12 meses
90-160
+30/135
0,08-0,15
3-20
0-15
2-20
0-10
1-3 aos
90-140
0/+110
0,08-0,15
2-18
0-20
5-23
0-7
4-8 aos
65-140
0/+110
0,09-0,17
0-16
0-24
5-26
0-5
8-12 aos
60-130
15/+110
0,09-0,17
0-14
0-25
4-25
0-4
12-16 aos
60-130
15/+110
0,09-0,19
0-14
0-21
4-25
0-5
>16 aos
50-120
15/+110
0,12-0,20
0-14
0-23
4-21
0-10
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FMC Protocolos
y tratamiento
En los casos de sncope vasovagal, ortosttico o
situacional, el paciente puede ser remitido a su domicilio. Se le debe tranquilizar y dar una serie de
recomendaciones para evitar un nuevo sncope, especialmente en los situacionales, cuando se haya
determinado la causa que lo desencadena. Para su
diagnstico es til la prueba de la mesa basculante.
De entrada no se recomienda el tratamiento farmacolgico (tabla 8).
En el resto de casos, y ante cualquier anomala
registrada en el ECG, debe remitirse al paciente al
servicio de urgencias para una evaluacin ms completa.
Dolor torcico
El dolor torcico en pediatra es una causa poco frecuente de consulta tanto en atencin primaria como
en urgencias hospitalarias (0,25-0,6% del total, segn las series).
El origen cardiolgico del dolor, al contrario de lo que
sucede en el adulto, es muy infrecuente (tabla 9). En
la mayora de los casos, con una buena historia clnica y una exploracin fsica completa se podr realizar
una adecuada orientacin diagnstica y evitar pruebas complementarias innecesarias. En ausencia de
sntomas de enfermedad grave asociada, hallazgos
anormales en la exploracin cardaca o respiratoria,
Tabla 8. Tratamiento farmacolgico del sncope

vasovagal
Pseudoefedrina
Agonista -adrenrgico, previene la estasis venosa
y la hipotensin
60 mg por va oral dos veces al da en nios
mayores y adolescentes
Sncope
El sncope es una prdida transitoria de la conciencia y del tono muscular, con recuperacin
espontnea, rpida y completa, de fisiopatologa
generalmente vascular perifrica.
Es un motivo de consulta frecuente, y aunque
genera una gran ansiedad en el paciente y sus
familiares, el 85% son de naturaleza benigna.
La historia clnica es fundamental, y deber dirigirse hacia las tres causas ms frecuentes de
sncope: vasovagal (el ms comn), hipotensin
ortosttica e hiperventilacin.
La exploracin debe incluir evaluacin cardiolgica y neurolgica completas, y la realizacin de
una glucemia capilar.
El sncope vasovagal presenta prdromos (mareo, palidez, palpitaciones, diaforesis, visin borrosa), seguidos de prdida de conciencia, con
despertar gradual, y/o se desencadena por estmulos identificables (ansiedad, un susto, dolor,
ayuno, calor, etc.).
La hipotensin ortosttica incluye historial de
reposo prolongado en cama, bipedestacin prolongada, deshidratacin o toma de frmacos
(antihipertensores, vasodilatadores, diurticos).
El sncope cardaco se relaciona con el ejercicio; se debe sospechar si se asocia a dolor
torcico, si hay antecedentes de cardiopata o
antecedentes familiares de muerte sbita.
Al realizar un ECG se valorar, al menos, la
presencia de las siguientes alteraciones, que requerirn estudio cardiolgico: intervalo PR menor de 0,10 s, QTc mayor de 0,44 s, hipertrofia
de cavidades, bloqueos de ramas completos o
bloqueos AV, y extrasstoles de alto grado.
Los casos de sncope vasovagal, ortosttico o
situacional pueden darse de alta, tranquilizando
al paciente y sus familiares. El resto de casos se
deben remitir al servicio de urgencias para una
evaluacin ms completa.
Metoprolol
Antagonista 1 selectivo, intropo negativo
1,5 mg/kg/da por va oral en dos o tres dosis
o sntomas con el ejercicio, es altamente improbable

una causa orgnica.
Fludrocortisona
Mineralocorticoide
Valoracin clnica
Disopiramida
Antiarrtmico de clase IA, efecto anticolinrgico,
intropo negativo, vasoconstrictor
Anamnesis
Escopolamina
Anticolinrgico
Antecedentes familiares: sncope, muerte sbita,

arritmias, miocardiopata.
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FMC Protocolos
Palpacin: bsqueda de puntos dolorosos (dolor

condrocostal), enfisema subcutneo, frmito, pulsos,
relleno capilar. Deber examinarse cuidadosamente
el abdomen, ya que puede ser la fuente de dolor referido al trax.
Auscultacin: respiratoria (disminucin de los ruidos respiratorios, estertores, sibilantes), cardaca
(roce pericrdico, tonos apagados, ritmo de galope,
soplos).
Tabla 9. Causas ms frecuentes de dolor torcico

en nios
Idioptica
12-45%
Costocondritis
9-22%
Traumatismo musculoesqueltico
21%
Respiratoria (asma,
neumona, neumotrax)
15-21%
Psicgena
5-9%
Gastrointestinal
4-7%
Cardaca
0-4%
Crisis falciforme
2%
Mixta
9-21%
Antecedentes personales: traumatismo previo, enfermedad respiratoria, gastrointestinal, cardaca.

Caractersticas del dolor (agudo, opresivo), desencadenantes del dolor (ejercicio, comer, un traumatismo, estrs emocional), localizacin, gravedad, irradiacin y duracin, modificacin con los cambios de
postura o la respiracin, sintomatologa acompaante (componente neurovegetativo, tos, fiebre, sncope,
disnea, palpitaciones).
Exploracin fsica
Inspeccin: nivel de conciencia, coloracin, malformaciones, asimetras de la pared torcica.
Dolor torcico
1.
2.
3.
4.
(fig. 3)
1. Anamnesis detallada y exploracin fsica completa
por aparatos.
2. Toma de constantes: frecuencias cardaca y respiratoria, presin arterial, temperatura y pulsioximetra.
Anamnesis
Exploracin fsica
ECG
Radiografa de trax
Disminucin del nivel de conciencia

Cianosis/palidez
Perfusin perifrica alterada
Disnea
1. Oxgeno
2. Monitorizacin
3. Soporte vital bsico
DERIVACIN
HOSPITALARIA
ECG: alteraciones del ritmo, bloqueos, signos de hipertrofia ventricular izquierda (estenosis artica, miocardiopata hipertrfica), ascenso del segmento ST (pericarditis), voltajes disminuidos (derrame pericrdico), signos
de isquemia (anomalas coronarias, fstulas).
Radiografa de trax: afectacin sea y/o de partes blandas, campos pulmonares, silueta y tamao cardacos,
vascularizacin pulmonar, presencia de aire ectpico.
No
Origen musculoesqueltico
Dolor idioptico
Reposo
AINE
No
No
Origen traumtico
Origen respiratorio
Origen cardaco
Dolor crnico/recurrente
Dolor relacionado con el esfuerzo
Sncope
Palpitaciones
Antecedentes familiares de cardiopatas
DERIVACIN AL ESPECIALISTA
Figura 3. Algoritmo de actuacin ante un nio con dolor torcico.

AINE: antiinflamatorios no esteroideos.
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FMC Protocolos
Puede ser necesaria la monitorizacin del paciente.

3. Oxgeno: indicado si hay disminucin del nivel de
conciencia, cianosis, palidez o signos de perfusin
perifrica alterada.
4. Medidas generales de soporte vital: control de la
va area, respiracin, circulacin (puede precisarse
acceso venoso perifrico).
5. Pruebas complementarias:
Radiografa de trax: a todo paciente con antecedentes de traumatismo, proceso infeccioso, episodios similares previos, relacin con el esfuerzo, si
se acompaa de prdida de conciencia, sntomas
vegetativos, disnea, etc.; en general, siempre que se
sospeche causa respiratoria o cardaca.
ECG: indicado en nios con enfermedad cardaca
previa, proceso infeccioso, relacin con el esfuerzo,
si se acompaa de sncope o palpitaciones, auscultacin cardaca alterada, etc.; en general, siempre
que se sospeche causa cardaca.
6. Tratamiento: la mayora de la causas musculoesquelticas y no orgnicas de dolor torcico pueden
tratarse con reposo local, paracetamol o antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
Est indicado el traslado urgente a un centro hospitalario cuando se trate de un dolor torcico de origen
traumtico demostrado, o en casos de origen no traumtico, si existen hipoxemia o signos de insuficiencia
cardaca y/o shock o neumotrax. Tambin se derivar a urgencias a los nios con cardiopata previa
que implique riesgo de isquemia (miocardiopata
hipertrfica, estenosis artica grave, enfermedad de
Kawasaki).
Se puede plantear la derivacin ambulatoria al especialista (cardilogo peditrico) en caso de dolor
torcico crnico o recurrente, dolor que aparece relacionado con el esfuerzo, dolor precordial que se
acompaa de sncope o palpitaciones, si hay antecedentes familiares de cardiopata o si el nio presenta
hallazgos anmalos en la exploracin cardaca, el
ECG y/o la radiografa de trax.
Hematuria
Es la presencia anormal de hemates en la orina, ya
sea visible a nivel macroscpico o no, en tres muestras de orina consecutivas y separadas entre ellas
de 2 a 4 semanas. Es patolgico identificar al menos
Dolor torcico en el nio

Es una causa poco frecuente de consulta tanto
en atencin primaria como en urgencias hospitalarias, y generalmente responde a una patologa
banal.
El origen cardiolgico del dolor, al contrario de
lo que sucede en el adulto, es muy infrecuente.
La etiologa es idioptica en la mayora de los
casos.
Una buena historia clnica y una exploracin fsica completa orientarn el diagnstico de forma
adecuada, evitando pruebas complementarias
innecesarias.
Indicaciones de pruebas complementarias:
Radiografa de trax: antecedente de traumatismo, proceso infeccioso, episodios similares
previos, relacin con el esfuerzo, si se acompaa de prdida de conciencia, sntomas vegetativos, disnea, etc.; en general siempre que se
sospeche causa respiratoria o cardaca.
ECG: enfermedad cardaca previa, proceso
infeccioso, relacin con el esfuerzo, si se acompaa de sncope o palpitaciones, auscultacin
cardaca alterada etc.; en general siempre que
se sospeche causa cardaca.
Dolor torcico de origen traumtico.
Dolor torcico no traumtico con hipoxemia o
signos de insuficiencia cardaca y/o shock, neumotrax.
Nio con cardiopata previa con riesgo de isquemia: miocardiopata hipertrfica, estenosis
artica grave, enfermedad de Kawasaki.
Criterios de derivacin a consulta especializada:
Dolor crnico o recurrente.
Dolor relacionado con el esfuerzo.
Dolor precordial que se acompaa de sncope
o palpitaciones.
Antecedentes familiares de cardiopata.
Hallazgos anmalos en la exploracin cardaca o anomalas electrocardiogrficas o radiogrficas.
6 hemates por microlitro en orina no centrifugada, o

al menos 6 hemates por campo (objetivo de 400 aumentos) en 10 ml de orina centrifugada. Equivale a al
menos una cruz de sangre teida en una tira reactiva,
que debe confirmarse siempre mediante sedimento.
La mayor parte de las enfermedades que afectan al
aparato urinario cursan con hematuria macro o mi-
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FMC Protocolos
croscpica en algn momento de su evolucin. El

objetivo principal en la evaluacin del paciente es determinar si existe o no enfermedad renal.
gico, la identificacin de ms del 80% de hemates

dismrficos, o ms del 5% de acantocitos.
(tabla 11; figs. 4 y 5)
Clasificacin (tabla 10)

Hematuria macroscpica. Coloracin anormal de la
orina (roja, verdosa o pardo-negruzca) por la presencia de sangre. Si es muy intensa, puede acompaarse de proteinuria (<100 mg/dl). Puede ser autolimitada o presentarse en forma de brotes, con perodos
libres o de microhematuria persistente (lo que conlleva peor pronstico).
Hematuria microscpica. El aspecto de la orina es
normal, a pesar de contener hemates.
Asintomtica. Puede ser transitoria o persistente, si
se mantiene en controles separados al menos de 2
a 4 semanas. Hasta el 50% se corrige en 6 meses.
Sintomtica. Asocia clnica acompaante o alteraciones de la exploracin fsica referidas al aparato
urinario (disuria, polaquiuria, oliguria) o inespecficas
(astenia, malestar general, fiebre, edemas o hipertensin). En general tiene ms relacin con patologa
renal.
Hematuria de origen glomerular. El anlisis de orina
puede identificar el origen potencial de los hemates
(en hematurias macro o microscpicas) ayudando a
establecer su etiologa. Datos que orientan a su origen glomerular son la presencia de cilindros hemticos (patognomnicos), proteinuria en rango patol-
Anamnesis
Caractersticas de la hematuria (puede localizar el
origen): coloracin (rojo brillante o sonrosada en la
de origen no glomerular; parda o verdosa en la de
origen renal); presencia de cogulos (propios de las
vas urinarias); duracin, carcter continuo (propio
del origen glomerular) o intermitente; relacin con
la miccin (al inicio en el origen uretral, al final en la
afectacin vesical, y durante toda la miccin en las
causas glomerulares).
Antecedentes personales: traumatismo abdominal o
lumbar (en hidronefrosis o hematoma renal); esfuerzo fsico inhabitual (sndrome del cascanueces, hipercalciuria, hematuria de esfuerzo); infeccin respiratoria o digestiva previa (nefropata IgA); amigdalitis
o piodermitis recientes (glomerulonefritis postestreptoccica); enfermedades sistmicas (coagulopatas,
drepanocitosis); frmacos (ciclofosfamida, AINE, rifampicina).
Antecedentes familiares: enfermedades renales o
de las vas urinarias, sordera, etc.
Sntomas acompaantes: sndrome miccional (infecciones de las vas bajas, hipercalciuria); dolor
Tabla 10. Clasificacin clnico-etiolgica de la hematuria

Macrohematuria
Infeccin del tracto urinario
Irritacin perineal
Estenosis del meato con ulceracin
Traumatismo
Intervencin quirrgica previa
Nefrolitiasis
Glomerulonefritis
Tumores vesicales
Cuerpos extraos
Divertculos
Plipos
Microhematuria
Asintomtica
Autolimitada
Persistente
Hipercalciuria idioptica
Hiperuricosuria
Ejercicio fsico
Traumatismos abdominales
Hipercalciuria idioptica
Enfermedad de membrana basal
fina
Nefropata IgA
Sndrome de Alport
Infeccin urinaria
Estenosis pieloureteral
Sintomtica
Glomerulonefritis aguda
Glomerulonefritis crnica
Sndrome nefrtico
Nefritis lpica
Prpura de Schnlein-Henoch
Uropatas malformativas
Nefropata intersticial secundaria (txicos, infecciones, alteraciones
metablicas)
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FMC Protocolos
Tabla 11. Etiologa de la hematuria segn su origen

Hematuria glomerular
Hematuria no glomerular
Infecciosa
Glomerulonefritis aguda postinfecciosa
Endocarditis bacteriana
Hepatitis
Infeccin por VIH
Primaria
Nefropata IgA
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
Glomerulonefritis proliferativa mesangial
Glomerulonefritis membranoproliferativa
Glomerulonefritis membranosa
Glomerulonefritis extracapilar
Enfermedades sistmicas
Prpura de Schnlein-Henoch
Sndrome hemoltico-urmico
Nefropata diabtica
Lupus eritematoso sistmico
Panarteritis nudosa
Sndrome de Good-Pasture
Con incidencia familiar
Sndrome de Alport
Nefropata por membrana basal fina
Renal
Nefropata intersticial
Infecciosa (pielonefritis, tuberculosis)
Metablica (calcio, oxalato, cido rico)
Txica (frmacos)
Necrosis tubular
Enfermedades qusticas renales
Patologa vascular
Traumatismos
Tumores
Extrarrenal
Hipercalciuria, hiperuricosuria
Infeccin urinaria de vas bajas
Uropata obstructiva
Reflujo vesicoureteral
Litiasis
Traumatismos
Frmacos (ciclofosfamida)
Tumores
Malformaciones vasculares
Hematuria por ejercicio
Hematuria macroscpica
Dolor
Sntomas de litiasis
Traumatismo
Anamnesis
Exploracin fsica
Edemas, hipertensin arterial,

afectacin
Estudios
de imagen
Sedimento
Urocultivo
Disuria, fiebre
Asintomtica
Pruebas bsicas:
Sedimento + morfologa de hemates
ndice proteinuria/creatinina
ndice calciuria/creatinina
Urocultivo
Hemograma, urea, creatinina, C3
Normal
Control a los 7 y 14 das
Proteinuria
Cilindros hemticos
Funcin renal alterada
Hipercalciuria
(ndice > 0,2)
INGRESO
DESCARTAR GLOMERULONEFRITIS
Persiste la
microhematuria
Persiste la
macrohematuria
Remisin
total
NEFROLOGA INFANTIL
COMPLETAR ESTUDIO
Figura 4. Algoritmo de actuacin ante un nio con hematuria macroscpica.
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13/02/14 11:31
FMC Protocolos
Hematuria microscpica
Anamnesis
Exploracin fsica
Sintomtica
Asintomtica
Control a los 7, 14 y 21 das
Dolor
Masas
Sntomas de litiasis
Traumatismo
Disuria
Fiebre
Edemas
HTA
Afectacin sistmica
Estudios
de imagen
Sedimento
Urocultivo
Persiste la
microhematuria
Pruebas bsicas:
Sedimento + morfologa de hemates
ndice proteinuria/creatinina
ndice calciuria/creatinina
Hemograma, urea, creatinina, C3
Normal
CONTROL CLNICO
Proteinuria
> 100 mg/dl
Proteinuria
< 100 mg/dl
Urea alta
Creatinina alta
Control a los 7 das
Normal
Persiste la proteinuria
INGRESO
DESCARTAR GLOMERULONEFRITIS
NEFROLOGA INFANTIL
COMPLETAR ESTUDIO
Figura 5. Algoritmo de actuacin ante un nio con hematuria microscpica.

HTA: hipertensin arterial.
abdominal o lumbar (litiasis, tumores); hipertensin

arterial, edemas, oliguria (enfermedad glomerular);
exantemas, artralgias, fiebre (vasculitis, nefropata
lpica); infeccin respiratoria (nefropata IgA); prdida de audicin (Alport), etc.
Exploracin fsica
Es obligatorio el registro de la presin arterial, el
peso y la diuresis.
Observar la presencia de edemas, exantemas, palidez, masas abdominales o aumento del permetro
abdominal, y anomalas en la exploracin de genitales externos.
Pruebas bsicas:
Tira reactiva de orina: muy sensible, pero con falsos
positivos.
Sedimento de orina, preferiblemente en primera
orina de la maana. La muestra no debe estar ms
de una hora a temperatura ambiente.
Cuantificacin en dicha orina de proteinuria, creatinina y calciuria: clculo de ndices albmina/creatinina, y calciuria/creatinina, que son patolgicos si son
mayores de 0,2.
Urocultivo. Si es normal, estudiar la presencia de
adenovirus.
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FMC Protocolos
Estudio sanguneo de urea, creatinina, ionograma,

hemograma, reactantes de fase aguda y C3.
Si se sospecha origen glomerular:
Estudio de orina de 24 h: calciuria, proteinuria y
aclaramiento de creatinina.
Hemograma, reactantes de fase aguda y velocidad
de sedimentacin.
Estudio en sangre de cido rico, proteinemia (con
proteinograma) e inmunolgico (anticuerpos antinucleares [ANA], anticuerpo anticitoplasma de neutrfilo [ANCA], antimembrana basal, antifosfolpido e
inmunoglobulinas, C3 y C4). Serologa de hepatitis.
Frotis farngeo (glomerulonefritis postestreptoccica).
Ecografa abdominal.
Audiometra.
Biopsia renal.
Si se sospecha origen no glomerular:
Estudio de orina de 24 h: calciuria y uricosuria; estudio de citrato, oxalato y fsforo.
Pruebas de imagen: cistografa, urografa de eliminacin, tomografa o resonancia magntica, etc.
Tratamiento
La hematuria asintomtica aislada no requiere tratamiento. ste se indicar en funcin del diagnstico
etiolgico.
Es necesario el ingreso si aparecen edemas, hipertensin, oliguria o signos de sobrecarga de volumen,
o si se confirma la afectacin de la funcin renal.
Cuando tras la realizacin de las pruebas bsicas
se encuentre cualquier alteracin, es conveniente la
derivacin a la unidad de nefrologa infantil para
completar el estudio.
Proteinuria
En nios, la excrecin diaria normal de protenas es
inferior a 100 mg/m2/da, 150 mg/24 h o 4 mg/m2/h. La
existencia de proteinuria puede indicar la presencia
de una nefropata subyacente, y adems la proteinuria persistente produce per se lesin renal.
La mayora de los casos en los que la proteinuria es
de baja intensidad y un hallazgo casual no se deben a patologa grave, sino a un fenmeno fisiolgico
Hematuria
Es una de las manifestaciones ms frecuentes de enfermedad nefrourolgica en la infancia.
Su estudio busca identificar aquellas patologas
ms graves o complejas que van a requerir seguimiento especializado.
La observacin de trazas o indicios en una
tira reactiva obtenida de una muestra de orina
aislada no debe considerarse anormal. La fiebre
aumenta con frecuencia el recuento leucocitario
o de protenas, pero afecta poco al de hemates.
El hallazgo en una tira reactiva se debe confirmar siempre con el examen microscpico de
la orina.
La hematuria patolgica se define como la presencia de al menos 6 hemates por milmetro
cbico en una muestra de orina no centrifugada, o al menos 6 hemates por campo si est
centrifugada.
La morfologa de los hemates orienta al origen
de la hematuria; la presencia de ms del 80% de
hemates dismrficos, y sobre todo de ms de un
5% de acantocitos, es de origen glomerular.
La hematuria asintomtica aislada no requiere
tratamiento. ste se indicar en funcin del diagnstico etiolgico.
Es necesario el ingreso si aparecen edemas,
hipertensin, oliguria o signos de sobrecarga de
volumen, o si se confirma la afectacin de la funcin renal.
Cuando tras la realizacin de las pruebas bsicas se encuentre cualquier alteracin, es conveniente la derivacin a la unidad de nefrologa
infantil para completar el estudio.
transitorio. Es frecuente encontrar proteinuria en una

muestra aislada, y slo si persiste al menos en tres o
cuatro muestras durante 3 meses requiere la realizacin de otros estudios.
Clasificacin
Proteinuria en rango anormal no
patolgica o transitoria
Transitoria: en relacin con procesos febriles, deshidratacin, convulsiones, estrs fsico o emocional,
fro extremo, ciruga o ejercicio fsico. Generalmente
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el patrn es glomerular. Debe ser de baja intensidad

y autolimitada.
Intermitente-ortosttica o postural: desaparece con
la edad en la mayora de los casos, sin deterioro del
filtrado; es asintomtica. Se debe cuantificar la excrecin en 24 h o determinar el cociente albmina/creatinina en micciones separadas del perodo de decbito
nocturno, en que el rango de protenas debe ser normal, y el resto del da.
En contexto de infecciones del tracto urinario: son
protenas de bajo peso molecular, y la resolucin de
la infeccin debe conllevar su normalizacin.
Proteinuria patolgica
Patrn glomerular: aumenta la excrecin de macromolculas, principalmente albmina, por aumento
de la permeabilidad de la membrana glomerular. La
microalbuminuria se refiere a la determinacin de pequeas cantidades de albmina.
Patrn tubular: est disminuida la reabsorcin tubular de protenas, eliminndose en exceso las de bajo
peso molecular (no detectadas por las tiras reactivas
de orina), caracterstico de las enfermedades tubulointersticiales.
Proteinuria por sobrecarga: aumenta la excrecin de
protenas de bajo peso molecular porque existe una
sobreproduccin de algn tipo de ellas, como en el
mieloma mltiple o la hemlisis intravascular.
Evaluacin diagnstica inicial

(fig. 6)
Anamnesis
Antecedentes familiares, ingesta de frmacos, relacin con la actividad diaria, infecciones concomitantes, etc.
Proteinuria (4-40 mg/m2/h)

Anamnesis
Exploracin fsica
Sintomtica
Asintomtica
Evaluacin inicial
Sistemtico y sedimento de orina
Urocultivo
Orina de 24 h + balance renal
Sangre:
Hemograma, urea, creatinina
Ionograma, perfil lipdico
ASLO, ANA, antiDNA, C3, C4
Serologa VHB, VHC, VIH
Eco renal
Proteinuria no patolgica
Proteinuria patolgica
CONTROL
CLNICO EN
6-12 MESES
DERIVACIN A
NEFROLOGA
PEDITRICA
Edemas, ascitis, derrame

Hipertensin arterial
Hematuria
Cilindruria, etc.
INGRESO EN NEFROLOGA PEDITRICA

Diagnstico especfico
Figura 6. Algoritmo de actuacin ante un nio con proteinuria.

ANA: anticuerpos antinucleares; ASLO: antiestreptolisina O; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C;
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
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FMC Protocolos
Exploracin fsica
Ganancia de peso, edemas, hipertensin arterial, dolor abdominal, fiebre, etc.
La cuantificacin de la proteinuria es til para orientar y tipificar el tipo de alteracin renal y la respuesta
al tratamiento. El patrn de eliminacin de protenas
puede establecerse por cuantificacin o por proteinograma de la orina.
Tira reactiva de orina. Es un mtodo semicuantitativo
muy especfico, pero menos sensible, que mide la albmina, por lo que es insensible para detectar precozmente pequeos aumentos de protenas y no detecta
las de bajo peso molecular. Las orinas muy alcalinas o
hematricas pueden producir falsos positivos.
Mtodos cuantitativos. Deben emplearse siempre
que la alteracin de la tira reactiva sea persistente;
la medida en orina de 24 h es la forma ideal. Son patolgicos valores superiores a 4 mg/m2/h, y en rango
nefrtico 40 mg/m2/h. En nios existe buena concordancia con la determinacin del cociente protenas/
creatinina en miccin aislada, preferentemente la primera de la maana. Est alterado si es mayor de 0,2,
y en rango nefrtico si es mayor de 3.
Estudio cualitativo de las protenas. En pacientes
en los que interese una deteccin precoz de la lesin
renal (diabticos, nefropata por reflujo) es aconsejable la determinacin de microalbuminuria (patolgica si es mayor de 15-23 mg/m2/da). Si se sospecha
patologa tubular, se debe medir la 2-microglobulina
(normal hasta 400 g/l).
Anlisis de sangre: bioqumica completa, con urea,
creatinina, proteinemia y perfil lipdico; hemograma;
estudio inmunolgico bsico (antiestreptolisina O
[ASLO], C3, C4, ANA e inmunoglobulinas) y serologas habituales.
Estudios bsicos de imagen: ecografa abdominal,
gammagrafa renal.
Si se trata de una proteinuria verdaderamente asintomtica, se descartar en primer lugar la de origen
ortosttico, y las dems causas de proteinuria transitoria. Hecho esto se indicarn estudios analticos
y de imagen.
Si todo esto es normal, y la proteinuria es leve, sin
otras alteraciones del sedimento urinario ni de la funcin renal, la actitud debe ser expectante.
Proteinuria
Es la presencia de protenas en la orina, de
forma persistente, excediendo los valores considerados fisiolgicos (en nios, hasta 100 mg/m2/
da, 150 mg/m2/da o 4 mg/m2/h).
Detectar proteinuria en una muestra aislada de
orina se da con relativa frecuencia (5-15% de los
nios en edad escolar). Slo si persiste al menos
en tres o cuatro muestras a lo largo de 3 meses
requiere estudios ulteriores.
No es patolgica la proteinuria que no supera
los 2 g/da (no ms de 2+ en la tira reactiva). No
asocia edemas ni signos de afectacin sistmica, y se resuelve al desaparecer la causa desencadenante. Se relaciona con procesos febriles,
deshidratacin, ejercicio intenso u ortostatismo.
La tira reactiva de orina es muy especfica pero
menos sensible.
La cuantificacin en orina de 24 h es el mtodo
de eleccin; son patolgicos niveles superiores
a 4 mg/m2/h, y en rango nefrtico 40 mg/m2/h.
Se puede aproximar el diagnstico cuantificando
en una miccin el cociente protena/creatinina en
orina, alterado si es superior a 0,2, y en rango
nefrtico si es superior a 3.
El tratamiento debe ser etiolgico, en relacin
con la nefropata de base.
Proteinuria en rango nefrtico (en miccin aislada o de 24 h).
Alteraciones de la funcin renal asociadas.
Proteinuria persistente.
Presencia de edemas, hipertensin o afectacin sistmica en contexto de proteinuria.
Debe remitirse a la unidad de nefrologa infantil cualquier caso de proteinuria que no cumpla estas condiciones para una actitud expectante. Tambin si a pesar de ser asintomtica y de baja intensidad, la proteinuria persiste en el tiempo ms de 6-12 meses.
Infeccin del tracto

urinario
La infeccin del tracto urinario (ITU) se define como
la existencia de sintomatologa clnica asociada al
hallazgo de un nmero significativo de bacterias en el
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FMC Protocolos
tracto urinario, siendo imprescindible la demostracin

a travs de un urocultivo positivo. Debido a la elevada
prevalencia y al riesgo de lesin renal permanente, el
diagnstico precoz es fundamental.
Diagnstico (fig. 7)
Etiologa
Nias menores de 2 aos, nios menores de 12 meses con temperatura superior a 39 C.

Pacientes con sndrome miccional, disuria, polaquiuria o tenesmo vesical.
Nios con fiebre y dolor abdominal o en fosa renal.
Nios con fiebre sin foco y alteracin del estado general.
Nios con fiebre sin foco y antecedentes de ITU o
anomalas del tracto urinario.
Lactante menor de 12 meses con anorexia y curva
ponderal lenta.
Fiebre sin foco de ms de 7 das de duracin.
El mtodo de recogida de orina puede variar:
Bolsa perineal: gran sensibilidad pero con alta tasa
de falsos positivos, por lo que no debera recogerse
orina para cultivo mediante este mtodo.
Puncin suprapbica: se utiliza fundamentalmente
en neonatos y lactantes pequeos.
Sondaje uretral: es la tcnica ms utilizada en lactantes pequeos.
Miccin media: mtodo utilizado en nios con control del esfnter urinario.
El estudio del sedimento de orina est indicado en

los siguientes casos:
Las bacterias gramnegativas son las ms frecuentes.

Entre ellas, Escherichia coli es la ms comn (85%).
Los grmenes grampositivos son menos habituales,
y entre los virus el ms caracterstico es el adenovirus, que puede ocasionar cistitis hemorrgica.
Los sntomas y signos de la ITU son inespecficos,
ms cuanto menor es la edad del nio. El signo ms
comn es la fiebre, y en lactantes pequeos, signos
inespecficos como irritabilidad, vmitos o rechazo de
la alimentacin.
En el neonato debe ponernos sobre aviso la ictericia
prolongada, el letargo o el estancamiento ponderal.
Los escalofros, el dolor lumbar y el deterioro del estado general, asociados a fiebre elevada, son signos
de pielonefritis en el nio mayor.
Sospecha clnica de infeccin del tracto urinario

Anamnesis
Exploracin fsica
Sistemtico y sedimento de orina
< 3 meses
> 3 meses
UROCULTIVO
Afebril
Con fiebre
Aspecto txico
DERIVACIN
HOSPITALARIA
Cefexima 8 mg/kg/da v.o.,

7-10 das
Sin mejora
CONTROL CLNICO
EN 24-48 HORAS
Buen estado
general
Amoxicilina-clavulnico
(50 mg/kg/da) v.o.,
3-5 das
Figura 7. Algoritmo de actuacin ante la sospecha de infeccin del tracto urinario.
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FMC Protocolos
El anlisis de la orina recogida se llevar a cabo por

los siguientes mtodos:
Tira reactiva de orina: se trata de una prueba rpida y fcilmente disponible, con alta sensibilidad pero
baja especificidad.
Estudio microscpico: se analiza fundamentalmente
la presencia de leucocitos y bacterias.
Urocultivo: el diagnstico definitivo de ITU se realiza
mediante este mtodo.
Otras pruebas complementarias:
Hemograma: en caso de afectacin del estado general.
Bioqumica: necesario valorar la funcin renal.
Protena C reactiva y procalcitonina son indicativas
de infeccin bacteriana aguda. La PCT est relacionada con la infeccin sistmica grave adems de
tener mayor especificidad como indicador de lesin
renal.
Tratamiento
El tratamiento debe iniciarse lo ms precozmente
posible con el fin de evitar complicaciones. Ser inicialmente emprico y en funcin de la edad y las caractersticas clnicas de la ITU:
Menores de 3 meses: se considera una enfermedad
invasiva grave, con riesgo de bacteriemia y sepsis,
por lo que el tratamiento ser siempre por va parenteral.
Mayores de 3 meses con ITU febril sin afectacin
del estado general: se instaurar tratamiento por va
oral de forma emprica y control en 24-48 h:
Cefixima 8 mg/kg/da cada 12 h (doble dosis el primer da).
Cefuroxima axetilo 30 mg/kg/da cada 12 h.
ITU de vas bajas:
Amoxicilina-cido clavulnico 50 mg/kg/da cada 8 h,
5 das.
Cefixima 8 mg/kg/da cada 24 h, 5 das.
Fosfomicina: 100 mg/kg/da cada 8 h, 10 das.
Criterios de ingreso hospitalario

Se tendr en cuenta:
Edad inferior a 3 meses.
Afectacin del estado general.
Deshidratacin.
Insuficiencia renal.
Infeccin de tracto urinario

Es la segunda en frecuencia, tras las infecciones del aparato respiratorio, en la infancia. La
ITU febril en menores de 2 aos, o la que se presenta en nios con una anomala importante de
las vas urinarias, puede ocasionar lesin renal
permanente.
En lactantes y nios pequeos, sntomas inespecficos como el rechazo del alimento, irritabilidad, aspecto txico, deshidratacin y vmitos
son mucho ms frecuentes. A menudo la fiebre
es el nico signo de ITU en la exploracin del
nio.
El cribado de la ITU debe incluir una tira reactiva combinada con examen microscpico de la
orina centrifugada (sedimento). Est indicado en
nios menores de un ao y nias menores de
2 aos.
El diagnstico definitivo de ITU slo lo proporciona un cultivo de orina recogido de la manera
ms estril posible.
El tratamiento inicial ser obligadamente emprico (fig. 7). En lactantes menores de 3 meses se
considera una enfermedad invasiva grave, con
riesgo de bacteriemia y sepsis, por lo que se instaurar tratamiento siempre por va parenteral.
Lactantes menores de 3 meses.
Signos clnicos de sepsis.
Afectacin moderada o grave del estado general, o signos presentes de deshidratacin.
Insuficiencia renal.
Sospecha de obstruccin de la va urinaria o
presencia de absceso.
Mala tolerancia por va oral.
Inseguridad acerca del cumplimiento del tratamiento.
Sospecha de obstruccin de la va urinaria o presencia de absceso.

Mala tolerancia oral.
Inseguridad acerca del cumplimiento teraputico.
Intoxicaciones ms
frecuentes en la edad
peditrica
Las intoxicaciones peditricas (IP) pueden ser accidentales (curiosidad de los nios pequeos, errores
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FMC Protocolos
de dosificacin) o voluntarias (recreacionales, suicidas); estas ltimas son ms propias de los adolescentes, con mayor problema de manejo. La mayora
de la veces estamos hablando de un contacto accidental con sustancias no txicas (el 32,5% de las
sospechas de intoxicacin en nuestro medio reciben
el alta del servicio de urgencias sin precisar ningn
tipo de exploracin complementaria ni tratamiento).
(fig. 8)
Medidas generales. Descontaminacin
intestinal
Aunque sea excepcional, en las intoxicaciones con
riesgo vital es prioritario realizar un correcto ABC de
manera secuenciada. El 80% de los pacientes acude
en las dos primeras horas tras la ingesta, por lo que
es muy importante prevenir la absorcin en estmago e intestino.
Las pruebas de laboratorio se solicitarn en funcin
del txico ingerido (txicos en orina y sangre, fundamentalmente paracetamol).
A: aspirar secreciones, O2, amb, intubacin
endotraqueal (electiva si hay riesgo de aspiracin)
B: ventilacin, hipoxia, broncoespasmo
C: toma de constantes, monitorizacin, ECG

EXPANSIN y VASOPRESORES si hay hipotensin
Hemograma, bioqumica con perfil renal
y heptico, gasometra
D: GSC < 8?, hipoglucemia? (0,25-1 g/kg

de glucosa i.v.)
Adolescente con alteracin de la conciencia,
miosis, hipotensin arterial, bradicardia:
administrar naloxona.
0,1 mg/kg/dosis; mximo 2 mg/dosis; se puede
repetir cada 2-3 min hasta un total de 8-10 mg
Adolescente con alteracin de la conciencia,
midriasis, hipotensin arterial, bradicardia:
administrar flumazenilo 0,01 mg/kg/dosis;
mximo 0,2 mg/dosis; se puede repetir
cada minuto
Figura 8. Estabilizacin del nio intoxicado.

ECG: electrocardiograma; GSC: escala de coma de
Glasgow.
Carbn activado: es el compuesto de uso ms frecuente y de mayor eficacia teraputica, sobre todo
utilizado en la primera hora, aunque no hay datos
suficientes para apoyar o excluir su uso cuando han
transcurrido entre 1 y 6 h tras la ingesta. La dosis es
de 1 g/kg por va oral, para lo cual se puede mezclar
con lquidos claros. En caso de que el nio se niegue
a tomarlo pasados 20 min, debe ser administrado por
sonda. De manera general, las sustancias siguientes
son poco adsorbibles, por lo que su papel es menor: sulfato ferroso, litio, hidrxido de sodio, metanol,
cido brico, clorpropamida, cianuro, hidrxido de
potasio, etanol, isopropanol, metilcarbamato, DDT,
metasilicato de sodio, lcalis y cidos minerales. Est
contraindicado en las intoxicaciones por productos
custicos, hidrocarburos, y si existe obstruccin o
hemorragia gastrointestinal.
Vaciado gstrico: la induccin del vmito, el lavado
gstrico y el uso de catrticos estn hoy en da prcticamente en desuso.
Las intoxicaciones por frmacos estn aumentando
en un 30% en los ltimos aos debido a su fcil acceso en el domicilio familiar. A continuacin se resumen
algunas de las ms frecuentes:
1. Paracetamol (fig. 9):
Dosis txica: 140 mg/kg (algunos autores la elevan
a 200 mg/kg por las particularidades del metabolismo heptico en los nios pequeos).
Clnica: en las primeras 24 h el paciente puede estar
asintomtico o presentar anorexia, vmitos, malestar,
palidez y sudoracin. La alteracin heptica suele
manifestarse pasadas 48 h (hipertransaminasemia,
ictericia, coagulopata).
Administraremos carbn activado si han transcurrido menos de 90 min desde la ingesta.
Ante una dosis potencialmente txica, se determinar la concentracin de paracetamol en sangre
a las 4 h de la ingesta, iniciando la administracin
de N-acetilcistena si sta se encuentra dentro de
los mrgenes txicos del nomograma de RumackMatthew. Algn autor recomienda realizar esta determinacin a las 2 h, iniciando tratamiento slo si los
valores sanguneos superan los 225 mg/l.
Antdoto: N-acetilcistena. La pauta intravenosa consiste en una dosis inicial de 150 mg/kg a pasar en
una hora, diluido en 200 ml de suero glucosado al
5%, seguida de una segunda dosis de 50 mg/kg en
las siguientes 4 h diluido en 500 ml de suero glucosado al 5%, para finalizar con una ltima dosis de
100 mg/kg en las siguientes 16 h, diluido en 1.000 ml
de suero glucosado al 5%.
2. Ibuprofeno:
Dosis txica: cantidades inferiores a 100 mg/kg es
raro que provoquen toxicidad.
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FMC Protocolos
Ingesta < 200 mg/kg
ALTA
Ingesta > 200 mg/kg
Concentraciones
no txicas
2 h < 225 g/ml
Analtica completa
Concentracin de paracetamol
4 h: nomograma
Iniciar NAC i.v.
FLUIMUCIL ANTDOTO 2 g/10 ml
Niveles txicos
Primer suero: 150 mg/kg en 200 ml de SSF o SG al 5% a pasar en 15-60 min
Suspender a las 20 h si:

Asintomtico
AST < 1.000
Niv. P < 10 g/ml
Segundo suero: 50 mg/kg diluidos en 50 ml a pasar en 4 h

Tercer suero: 100 mg/kg diluidos en 1.000 ml a pasar en 16 h
No?
Continuar con NAC a 150 mg/kg/24 h

Contactar con centro de trasplante heptico
Figura 9. Manejo de la intoxicacin peditrica por paracetamol.

AST: aspartato aminotransferasa; NAC: N-acetilcistena; SG: suero glucosado; SSF: suero salino fisiolgico.
Clnica: los problemas ms graves (letargo, coma,

convulsiones, apnea) aparecen a partir de 120 mg/kg.
Al carbn activado y las medidas de sostn se sumar la observacin del paciente durante 6 h al menos por el riesgo de presentar clnica neurolgica. No
existe antdoto.
3. Anticatarrales y mucolticos:
Dosis txica: la de los antihistamnicos es cuatro veces la teraputica. Entre los antitusgenos opiceos,
el prototipo es la codena, que produce sntomas con
dosis de 1 mg/kg.
Clnica: representan la segunda causa de intoxicacin en menores de 4 aos. Pueden originar situaciones de gravedad (sobre todo si combinan diferentes
sustancias). Los antihistamnicos pueden producir
arritmias cardacas como efecto ms peligroso (prolongaciones del intervalo QTc). En el caso de los
opioides (codena) pueden producir efectos como depresin del sensorio, respiracin superficial, pupilas
puntiformes o incluso convulsiones.
Antdoto: est indicada la administracin de naloxona (0,01 mg/kg va i.v. aumentando a 0,1 mg/kg si
no hay respuesta) cuando la sobredosis de opiceos
provoca depresin del sistema nervioso central.
4. Benzodiacepinas:
Dosis txica: es cinco veces la teraputica. Representan los psicofrmacos ms comnmente implicados.
Clnica: pueden provocar ataxia, alucinaciones,
confusin, hipotensin, bradicardia y coma.
Antdoto: se administrar flumazenilo intravenoso a

los pacientes sintomticos (dosis 0,01 mg/kg, que se
puede repetir hasta 0,05 mg/kg si persiste la clnica),
tras las medidas de sostn y la administracin de carbn activado.
5. Antidepresivos tricclicos:
Dosis txica: 10 mg/kg (letal 30 mg/kg).
Clnica: inicialmente sntomas anticolinrgicos (taquicardia, midriasis, sequedad de mucosas, retencin
urinaria, alucinaciones y rubor). Evoluciona a convulsiones, coma y arritmias mayores (asociadas con
el ensanchamiento del QRS), as como afectacin
del sistema nervioso central (depresin, letargia,
alucinaciones, coreoatetosis, mioclonas, convulsiones).
Antdoto: no existe. Est indicada la administracin
de carbn activado; se trata de frmacos que enlentecen el vaciamiento gstrico, por lo que es eficaz
hasta 6 h tras la ingesta). El paciente debe permanecer al menos 6 h en observacin sin olvidar la realizacin de eletrocardiogramas seriados.
6. lcalis-custicos:
La leja domstica puede producir erosiones, pero
rara vez causa estenosis esofgicas, ya que tiene
concentraciones de hipoclorito sdico inferiores al
5% (generalmente txico si es superior al 10%).
Los desatascadores, el amonaco casero y los detergentes para lavavajillas tienen gran capacidad corrosiva. Es importante cuantificar el pH de la sustancia
(peor si es mayor de 12 o menor de 4).
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FMC Protocolos
Intoxicaciones ms frecuentes en pediatra

Las intoxicaciones representan el 1% de las
urgencias peditricas. En ms del 30% de los
casos se trata de un contacto accidental con una
sustancia no txica que no requiere ninguna actuacin por nuestra parte.
En caso de estar indicada la descontaminacin
gastrointestinal, tanto la estimulacin del vmito
como el lavado gstrico estn es desuso, siendo
el carbn activado (1 g/kg v.o.) el compuesto de
uso ms frecuente y de mayor eficacia teraputica, sobre todo utilizado en la primera hora tras
la ingesta.
La intoxicacin por antitrmicos es una de las
ms frecuentes en pediatra. En caso de calcular
una dosis total ingerida inferior a 140-200 mg/kg
(paracetamol) o 100 mg/kg (ibuprofeno) no debemos preocuparnos ya que no provocan toxicidad.
La Sociedad Espaola de Urgencias Peditricas (SEUP) dispone gratuitamente en su web
(www.seup.org) del Manual de Intoxicaciones
en Urgencias Peditricas, donde encontraremos
unas pautas de actuacin especficas para cada
situacin en particular, en funcin del potencial
txico del que se trate y su dosis mxima ingerida.
Nunca se deben emplear sustancias neutralizantes

ni descontaminacin gastrointestinal. La fibroesofagogastroscopia (normalmente innecesaria si se han
ingerido pequeas cantidades), debe considerarse
en caso de dificultad para la deglucin, dolor retroesternal, lesiones en mucosa oral, o en caso de sustancias potencialmente muy txicas como limpia hornos
o lejas no caseras.
7. Hidrocarburos:
Se incluyen dentro de un grupo ms general como
son los disolventes orgnicos.
Clnica: adems de la depresin del SNC, pueden
causar afectacin cardaca, heptica y respiratoria
(neumonitis por aspiracin).
El carbn activado no es til. Si tras 6 h de observacin el paciente est asintomtico y la radiografa de
trax es normal, puede ser dado de alta.
Alberta Clinical Practice Guideline Working Group. Guideline

for the diagnosis and management of croup [fecha de acceso
el 22 de febrero de 2011]. Disponible en: http://www.topalbertadoctors.org/informed_practice/cpgs/croup.html
Bachur R. Pediatric urinary tract infection. Clin Ped Emerg Med.
2004;5:28-36.
Benito Fernndez J. Diagnstico y tratamiento de la crisis
asmtica en Urgencias. En: Benito J, Luaces C, Mintegi S,
Pu J, editores. Tratado de Urgencias en Pediatra. Madrid:
Ergon; 2011. p. 360-7.
Calln Blecua M, Corts Rico O. El pediatra de atencin primaria y la laringitis aguda-crup. Protocolos del GVR (publicacin p-GVR-5) [consultado en noviembre de 2013]. Disponible en: http://www.aepap.org/gvr/protocolos.htm
Campo Sanpedro F, Navarro Dourdil A. Sncope en pediatra
(captulo 28). En: Protocolos diagnsticos y teraputicos en
Cardiologa Peditrica. 1. ed. Madrid: AEP; 2005 [consultado en mayo de 2013]. Disponible en: http://www.aeped.es/
sites/default/files/documen tos/28_sincope.pdf
Coleman B, Salerno JC. Causes of syncope in children and adolescents [fecha de acceso mayo de 2013]. Disponible en:
www.uptodate.com
Corts lvarez N, Sim Nebot M. Manejo de la bronquiolitis en
Urgencias. En: Benito J, Luaces C, Mintegi S, Pou J, editores. Tratado de Urgencias en Pediatra. Madrid: Ergon;
2011.
Dayan PS, Hanson E, Bennett JE, Langsam D, Miller SZ. Clinical course of urinary tract infection in infants younger than
60 days of age. Ped Emerg Care. 2004;20:85-8.
Donaldson D, Poleski D, Knipple E, Filips K, Reetz L, Pascual
RG, et al. Intramuscular versus oral dexamethasone for the
treatment of moderate-to-severe croup: a randomized, double-blind trial. Acad Emerg Med. 2003;10:16-21.
Fasheh W. Crisis asmtica en Urgencias. En: Unidad integrada
hospital Clnic-Sant Joan de Du. Urgencias en Pediatra.
Madrid: Ergon; 2005. p. 79-87.
Gagnadoux MF. Evaluation of proteinuria in children adolescents
[fecha de acceso noviembre de 2013]. Disponible en: www.
uptodate.com
Garca Angleu F, Gonzlez Vila L, Herrera del Rey C. Dolor
torcico en el nio (captulo 27). En: Protocolos diagnsticos
y teraputicos en Cardiologa Peditrica, 1. ed. Madrid:
AEP; 2005.
Garca Hernndez G, Lpez-Silvarrey Varela A. Tratamiento de
la crisis de asma. En: Sociedad Espaola de Neumologa
Peditrica, editor. Manual de Neumologa Peditrica. Madrid: Panamericana; 2011. p. 281-9.
Bibliografa general
Garca JM, Hidalgo-Barquero E. Protocolo diagnstico de la hematuria. En: Garca V, Santos F, Rodrguez B, editores. Nefrologa peditrica. Madrid: Aula Mdica; 2006. p. 4013-23.
Alander SW, Dowd D, Bratton SL. Pediatric acetaminophen poisoning. Arch Pediatr Adolesc Med. 2001;155:417-9.
Gastesi M, Fernndez A, Mintegui S, Vzquez M, Benito J. Dolor torcico en urgencias de pediatra: un proceso habitualmente benigno. An Esp Pediatr. 2003;59:234-8.
31
13/02/14 11:31
FMC Protocolos
Geggel RL, Endom EE. Approach to chest pain in children [fecha de acceso enero de 2013]. Disponible en: www.uptodate.
com
Gonzlez Daz C, Rodrguez Ortiz A. Descontaminacin gastrointestinal: carbn activado. Grupo de Trabajo de Intoxicaciones de la Sociedad Espaola de Urgencias de Pediatra.
Madrid: Ergon; 2003. p. 21-36.
Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre Bronquiolitis Aguda. Fundaci Sant Joan de Du, coordinador. Gua
de Prctica Clnica sobre Bronquiolitis Aguda. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de
Sanidad y Poltica Social. Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques; 2010. Guas de Prctica Clnica en
el SNS: AATRM N. 2007/05.
Grupo de Trabajo para el Consenso sobre el Tratamiento del asma en Pediatra. An Esp Pediatr. 2007;63:253-73.
Hoberman A. Imaging studies after a first febrile urinary tract infection in young children. N Engl J Med. 2003;348:195-202.
Johnsrude CL. Current approach to pediatric syncope. Pediatr
Cardiol. 2000;21:522-31.
Lectura sistemtica del electrocardiograma en pediatra [fecha de
acceso noviembre de 2013]. Disponible en: www.aepap.org/
avalpap/EKG
Lisa Catn V. Valoracin inicial de la prdida de conciencia.
FMC. Form Med Contin Aten Prim. 2004;11:540-6.
Martn Govantes J, Snchez Moreno A. Proteinuria. En: Asociacin Espaola de Pediatra, editor. Protocolos de Nefrologa. Protocolos diagnsticos y teraputicos en Pediatra.
2008;13:147-53.
Martnez L, Velasco J. Valor del cribado toxicolgico en orina en
las sospechas de intoxicacin en urgencias. An Pediatr Contin. 2010;8:139-43.
McConnochie KM. Bronchiolitis: whats in the name? Am J Dis
Child. 1993;137:11-3.
McLeod KA. Syncope in childhood. Arch Dis Child. 2003;
88:350-3.
Mintegui S. Intoxicaciones. An Pediatr Contin. 2006;4:282-91.
Nogales Espert A, Rodrigo C, Pintos G, Azuara M. Infeccin urinaria en Pediatra. Monografas de Pediatra. 2003;E:1-35.
Ochoa Sagrador C, Gonzlez de Dios J, Grupo de revisin y panel
de expertos de la Conferencia de Consenso del Proyecto
aBREVIADo (Bronquiolitis-Estudio de Variabilidad, Idoneidad y Adecuacin). Conferencia de consenso sobre bronquiolitis aguda (I): metodologa y recomendaciones. Revisin de
la evidencia cientfica. An Pediatr (Barc). 2010;72:222.e1222.e33.
aBREVIADo (Bronquiolitis-Estudio de Variabilidad, Idoneidad y Adecuacin). Conferencia de consenso sobre bronquiolitis aguda (II): epidemiologa de la bronquiolitis aguda. Re-
visin de la evidencia cientfica. An Pediatr (Barc). 2010;

72:221.e1-222.e26.
aBREVIADo (Bronquiolitis-Estudio de Variabilidad, Idoneidad y Adecuacin). Conferencia de consenso sobre bronquiolitis aguda (III): diagnstico de la bronquiolitis aguda. Revisin de la evidencia cientfica. An Pediatr (Barc). 2010;
72:284.e1-284.e23.
aBREVIADo (Bronquiolitis-Estudio de Variabilidad, Idoneidad y Adecuacin). Conferencia de consenso sobre bronquiolitis aguda (IV): tratamiento de la bronquiolitis aguda. Revisin de la evidencia cientfica. An Pediatr (Barc). 2010;
72:285.e1-285.e42.
aBREVIADo (Bronquiolitis-Estudio de Variabilidad, Idoneidad y Adecuacin). Conferencia de consenso sobre bronquiolitis aguda (V): prevencin de la bronquiolitis aguda. Revisin de la evidencia cientfica. An Pediatr (Barc). 2010;
72:353.e1-353e.26.
aBREVIADo (Bronquiolitis-Estudio de Variabilidad, Idoneidad y Adecuacin). Conferencia de consenso sobre bronquiolitis aguda (VI): pronstico de la bronquiolitis aguda. Revisin de la evidencia cientfica. An Pediatr (Barc). 2010;
72:354.e1-354.e34.
Ortigado Matamala A. Lectura del ECG. Pediatr Integral. 2012;
XVI:715-22.
Papadopoulos NG, Arakawa H, Carlse KH, Custovic A, Gern J,
Lemanske R, et al. International Consensus on (ICON) pediatric asthma. Allergy. 2012;67:976-97.
Patel HP, Bissler JJ. Hematuria in children. Pediatr Clin North
Am. 2001;48:1519-37.
Quigley R. Evaluation of hematuria and proteinuria: how should
a pediatrician proceed? Curr Opin Pediatr. 2008;20:140-4.
Rodrigo MD, Gmez C, Monge M. Hematuria. Aproximacin diagnstica. An Ped Contin. 2011;9:48-54.
Rodrigo MD, Lumbreras J, Garca AM. Evaluacin del paciente
peditrico con protenuria. An Ped Contin. 2011;9:120-14.
Rose BD, Herrin JT. Orthostatic or postural proteinuria [consultado en mayo de 2013]. Disponible en: www.uptodate.com
Rumack BH. Acetaminophen overdose? A quick answer. J Pediatr. 1999:135:269-70.
Russell KF, Liang Y, OGorman K, Johnson DW, Klassen TP.
Glucocorticoids for croup. Cochrane Database Syst Rev.
201119;(1):CD001955.
Spiller HA, Beuhler MC, Ryan ML, Boris DJ, Alequas A, Bosse
GM. Evaluation of changes in poisoning in young children
2000 to 2010. Pediatr Emerg Care. 2013;29:635-40.
32
19/02/2014 13:13:15
FMC Protocolos
Thrull-Freedman J. Evaluation of chest pain in the pediatric patient. Med Clin North Am. 2010;94:327-47.
Vorwerk C, Coats T. Heliox for croup in children. Cochrane Database Syst Rev. 2012;10:CD006822.
Vara Martin J, Hidalgo-Barquero del Rosal E, Garca Blanco JM.

Diagnstico de la hematuria. Protocolos diagnstico-teraputicos de la Asociacin Espaola de Pediatra. Nefrol Pediatr.
2008;15:169-81.
Youn T, Trachman H, Gauthier B. Clinical spectru of gross hematuria in pediatric patients. Clin Pediatr (Phila). 2006;
45:135-41.
33
13/02/14 11:31
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FMC
Protocolos 1/20141
www.fmc.es
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Volumen 21. Protocolo

Formacin Mdica Continuada en Atencin Primaria

Formacin Mdica Continuada en Atencin Primaria

Rogelio Altisent Trota

Travesera de Gracia, 17-21

Formacin Mdica Continuada

Yolanda Jarabo Crespo

Copyright 2014. Elsevier Espaa, S.L.

FMC se distribuye exclusivamente entre los

Infeccin del tracto urinario 26

Intoxicaciones ms frecuentes en la edad peditrica 28

Tratamiento (fig. 1):

Estridor moderado en reposo

Estridor intenso en reposo

Figura 1. Algoritmo de actuacin en laringitis aguda.

Tabla 1. Puntuacin en la escala de Taussig para la valoracin de la gravedad de la laringitis agudaa

Laringitis leve: 0-6; laringitis moderada: 7-8; laringitis grave: 9-15.

Budesonida nebulizada (2 mg): tiene una eficacia

Tabla 2. Diagnstico diferencial de la dificultad respiratoria de vas altas

6 meses a 3 aos 2-6 aos

Salbutamol inhalado: en nios asmticos suele haber broncoespasmo asociado.

Se asocia a infecciones virales. El principal es el

Tabla 3. Puntuacin en la escala

El diagnstico es fundamentalmente clnico, y se

Bronquiolitis leve: 1-3; bronquiolitis moderada: 4-7;

de deshidratacin por escasa ingesta, o afectacin

Si es preciso, se puede realizar nutricin enteral

Tabla 4. Criterios de ingreso en bronquiolitis aguda

3%. nicamente se deben emplear si se documenta

Corticoides sistmicos: no deben emplearse en

Valoracin de la crisis y actitud

Segn el III Consenso Internacional Peditrico, el

Son esenciales la auscultacin y las medidas de la

Tabla 5. Pulmonary Score para la valoracin clnica del asmaa

Audibles sin fonendoscopio

datos a ingresar en la unidad de cuidados intensivos

Actitud teraputica (fig. 2)

ingreso. Es imprescindible reevaluar constantemente

Oxgeno hasta SatO2 > 94%

1 dosis de 0,15 mg/kg. Mx. 5 mg

Reevaluar a los 15 min

Hasta 3 dosis de 0,15 mg/kg

3 dosis de salbutamol nebulizado

Reevaluar cada 15 min

Prednisona 2 mg/kg v.o. o i.v.

Figura 2. Algoritmo de actuacin teraputica ante una crisis de asma.

(prednisona). El empleo de corticoides inhalados no

Escasa respuesta al tratamiento instaurado.

Tabla 6. Clasificacin etiopatognica del sncope

Por disfuncin miocrdica: miocarditis,

Arritmias: taquicardia o bradicardia extremas, QT

Factores precipitantes, signos y sntomas asociados,

Debe incluir evaluacin cardiolgica y neurolgica

Frecuencias cardaca y respiratoria, presin arterial,

comidas, y los sntomas no mejoran con el paciente

Tabla 7. Valores normales del ECG peditrico

Tabla 8. Tratamiento farmacolgico del sncope

o sntomas con el ejercicio, es altamente improbable

Antecedentes familiares: sncope, muerte sbita,

Palpacin: bsqueda de puntos dolorosos (dolor

Tabla 9. Causas ms frecuentes de dolor torcico

Antecedentes personales: traumatismo previo, enfermedad respiratoria, gastrointestinal, cardaca.