210

1. Ao

2104304557760

4. Nmero de formulario

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT)

5 2 1 5 1 3 9 4
0 0 1 0

31

Total patrimonio lquido

32

Recibidos como empleado

33

Recibidos por pensiones jubilacin, invalidez, vejez,

de sobreviviente y riesgos profesionales

34

Honorarios, comisiones y servicios

35

Intereses y rendimientos financieros

36

Dividendos y participaciones

37

Otros (Arrendamientos, etc.)

38

Obtenidos en el exterior

39

Total ingresos recibidos por concepto de renta

40

Costos y deducciones

41

Donaciones

42

Pagos a terceros (Salud, educacin y

alimentacin)

43

Otros ingresos no constitutivos de renta

44

Total ingresos no constitutivos de renta

45

Total ingresos netos

46

Gastos de nmina incluidos los aportes a seguridad

social y parafiscales

47

Deduccin por dependientes econmicos

48

Deduccin por pagos de intereses de vivienda

49

Otros costos y deducciones

50

Costos y gastos incurridos en el exterior

51

Total costos y deducciones

52

Renta lquida ordinaria del ejercicio

53

Renta
o
Prdida
lquida
lquida
ordinaria
del ejercicio

54

Compensaciones

55

Renta lquida

56

Renta presuntiva
Gastos de representacin y otras rentas de
trabajo
Aportes obligatorios al fondo de pensin

57

Renta exenta

Renta

Dividendos y participaciones

67,193,000
7,000,000
60,193,000
58,786,000
0
0
0
0
0
0
58,786,000
0
0
0
0
0
58,786,000
0
5,879,000
0
6,037,000
0
11,916,000
46,870,000
0
0
46,870,000
1,680,000
4,197,000
2,511,000
0
0
0
10,043,000
16,751,000
0
30,119,000

58
59

Aportes a fondos de pensiones voluntarios

60

Aportes a cuentas AFC

61

Otras rentas exentas

62

Por pagos laborales (25%) y pensiones

63

Total renta exenta

64

Rentas gravables

65

Renta lquida gravable

66

105. No. Identificacin dependiente

12.Cod. Direccin
seccional

29. Cambio titular inversin extranjera (Marque"X")

Ingresos por ganancias ocasionales en el pas

67

Ingresos por ganancias ocasionales en el exterior

68

Costos por ganancias ocasionales

69

Ganancias ocasionales no gravadas y exentas

70

Ganancias ocasionales gravables

71

Total ingresos obtenidos perodo gravable

72

Dividendos y participaciones no gravados

73

Indemnizaciones en dinero o en especie por

seguro de dao
Aportes obligatorios al sistema general de
seguridad social a cargo del empleado

74

Gastos de representacin exentos

Pagos catastrficos en salud efectivamente
certificados no cubiertos por el POS

76

Prdidas por desastres o calamidades pblicas

78

Aportes obligatorios a seguridad social de un

empleado del servicio domstico

79

Costo fiscal de los bienes enajenados

80

Otras indemnizaciones Art 332 Lit. i) ET.

81

Retiros fondos de pensin de jubilacin e

invalidez; fondos de cesantas y cuentas AFC

82

Renta Gravable Alternativa (Base del IMAN)

83

Impuesto sobre la renta lquida gravable

84

Impuesto Mnimo Alternativo Nacional -IMAN,

empleados
Por impuestos pagados en el exterior de los
literales a) a c) del art. 254 E.T.
Por impuestos pagados en el exterior del
literal d) del art. 254 E.T.
Por impuestos pagados en el exterior,
distintos a los registrados anteriormente

85

75

77

86
87
88

Otros

89

Total descuentos tributarios

90

Impuesto neto de renta

91

Impuesto de ganancias ocasionales

92

Descuento por impuestos pagados en el exterior

por ganancias ocasionales

93

Total impuesto a cargo

94

Anticipo renta por el ao gravable 2013

95

Saldo a favor ao 2012 sin solicitud de devolucin

o compensacin

96

Total retenciones ao gravable 2013

97

Anticipo renta por el ao gravable 2014

98

Saldo a pagar por impuesto

99

Sanciones

100

Total saldo a pagar

101

o Total saldo a favor

102

103. No. Identificacin signatario

106. Parentesco
997. Espacio exclusivo para el sello
de la entidad recaudadora
(Fecha efectiva de la transaccin)

Coloque el timbre de la mquina

registradora al dorso de este formulario

2 0 1 4 6 3 8 0 4 5 5 7 7 6

10. Otros nombres

PATRICIA

26. No. Formulario anterior

Descuentos

Deudas

Firma del declarante o de quien lo representa

9. Primer nombre

NUBIA

25.Cd.

Ganan. Ocasional

30

981. Cd. Representacin

8. Segundo apellido

CASTILLO

28. Si es beneficiario de un convenio para evitar la doble tributacin (Marque"X")

Total patrimonio bruto

No Constitut. renta
ni Gan Ocasional

Ingresos

Patrimonio

27. Fraccin ao gravab. 2014 (Marque "X")

7. Primer apellido

AVILA

Determinacin de la renta gravable

alternativa - IMAN, para empleados

24. Actividad econmica

6. DV

Liquidacin privada

Datos del
declarante

Espacio reservado para la DIAN

105,000,000
0
93,500,000
0
11,500,000
58,786,000
0
0
4,520,000
0
0
0
0
0
0
4,197,000
50,069,000
164,000
67,000
0
0
0
0
0
164,000
1,150,000
0
1,314,000
0
0
1,230,000
0
84,000
0
84,000
0
104. DV

107. No. Total de dependientes

980. Pago total $

84,000

996. Espacio para el nmero interno dela DIAN/ Adhesivo