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LE SERVICE PUBLIC TERRITORIAL

DE SANTE (SPTS)
LE SERVICE PUBLIC HOSPITALIER (SPH)

Dvelopper lapproche territoriale et populationnelle


de loffre en sant

RAPPORT

Rapporteure : Bernadette DEVICTOR

- mars 2014 Service Public Territorial de Sant Service Public Hospitalier

Lettre de mission

Service Public Territorial de Sant Service Public Hospitalier

Service Public Territorial de Sant Service Public Hospitalier

Remerciements
Mes remerciements vont dabord Madame la Ministre de la Sant et des Affaires sociales,
Madame Marisol TOURAINE qui a bien voulu faire confiance la reprsentante des usagers que
je suis, par ailleurs prsidente dinstances de dmocratie sanitaire, pour mener cette mission
visant lamlioration du service rendu aux usagers et une nouvelle approche en matire
dorganisation des professionnels sur les territoires de proximit. Cest une dmonstration de la
place croissante accorde la dmocratie en sant et la reconnaissance de la capacit de cette
dernire tre une source potentielle dvolution du systme de sant.
Laboutissement de cette mission naurait pas t possible sans la participation active de tous les
membres du groupe tant lors des plnires que des ateliers et dont les contributions viennent
enrichir ce rapport. Je les en remercie sincrement ainsi que tous ceux qui, lors de rencontres
spcifiques, ont bien voulu consacrer de leur temps pour partager la rflexion sur le service
public territorial de sant et le service public hospitalier. Je voudrais citer tout particulirement
Paul CASTEL, directeur gnral de lARS PACA et Claude EVIN, directeur gnral de lARS
Ile de France.
Tout au long du travail, lquipe de la DGOS dabord, autour de Natacha LEMAIRE sousdirectrice de la rgulation de loffre de soins, puis de Christine BRONNEC adjointe au sousdirecteur de la rgulation de loffre de soins, ma accompagne tant en termes dorganisation que
de rflexion. Je voudrais les remercier et citer Adeline TOWNSEND adjointe la cheffe de
bureau R5 ainsi que Charlotte NEUVILLE charge de mission au sein du bureau R5 dont la
qualit des comptes - rendus de sances a t vivement apprcie par tous.
Enfin je tiens formuler ma gratitude lgard des relecteurs et contributeurs attentifs quont t
tout particulirement Pierre ALEGOET, administrateur gnral, personnalit qualifie, et Grard
MICK, prsident de lUnion Nationale des Rseaux de Sant.
Et puis je tiens citer le concours si prcieux de Rahmona MAHIDA pour le support
administratif et la finalisation de ce document.
Jose souhaiter que tous pourront considrer, la lecture de ce document quils nont pas perdu
leur temps !

Bernadette DEVICTOR
Prsidente de la Confrence Nationale de Sant et de la CRSA Rhne Alpes
Prsidente du CISS Rhne Alpes

Service Public Territorial de Sant Service Public Hospitalier

Table des matires


Remerciements.............................................................................................................................................. 4
Pourquoi le service public territorial de sant est- il une rforme ncessaire ? ............................................ 8
Synthse ...................................................................................................................................................... 10

Le service public territorial de sant (SPTS) ................................................................................... 17


1.APPORTS ATTENDUS ET DEFINITION DU SPTS............................................................................ 17
1.1 Dfinition du SPTS............................................................................................................................ 17
1.1.1 Le SPTS a pour objectif damliorer la rponse aux besoins de la population .................... 17
1.1.2 Le SPTS a les attributs du service public ............................................................................. 17
1.1.3 Les exigences lies au SPTS : qualit et pertinence ............................................................. 19
1.1.4 Le SPTS se dveloppe selon une approche populationnelle territoriale ............................... 19
1.1.5 Le SPTS slabore dans le cadre dun processus concert partir dun diagnostic territorial
partag ......................................................................................................................... 22
1.1.6 Le SPTS sinscrit dans une dmarche contractuelle ............................................................. 24
1.1.7 Le SPTS sappuie sur une gouvernance clairement dfinie dans laquelle lARS joue un rle de
premier plan ................................................................................................................. 25
1.1.8 La dynamique qualit est inscrite dans le SPTS ................................................................... 29
1.1.9 Le SPTS contribue au dveloppement de la dmocratie en sant......................................... 30
1.2 Les leviers du dveloppement du SPTS en lien avec les chantiers en cours ..................................... 31
1.2.1 Lintrt agir pour les professionnels................................................................................. 31
1.2.2 La modlisation des financements ........................................................................................ 31
1.2.3 Le rle des ARS .................................................................................................................... 32
1.2.4 Les outils dvelopper ......................................................................................................... 33
1.3 Les apports attendus du SPTS........................................................................................................... 34
1.3.1 Rduction des ingalits de sant ......................................................................................... 34
1.3.2 Atteinte dobjectifs de sant publique .................................................................................. 34
1.3.3 Territorialisation en proximit de la politique de sant ........................................................ 34
1.3.4 Dynamique qualit au niveau du territoire, gains en efficience ............................................ 35
1.3.5 Lisibilit du systme de sant, visibilit des parcours accessibles ....................................... 35
1.3.6 Promotion et scurisation des organisations professionnelles .............................................. 36
2. QUELLE OPPORTUNITE POUR LE SPTS ? ..................................................................................... 36
2.1 Les opportunits de dveloppement du projet SPTS sont fortes ....................................................... 36
2.1.1 Le SPTS vient rpondre aux attentes prioritaires des usagers .............................................. 36
2.1.2 Le SPTS vient rpondre aux fortes attentes des professionnels ; les acteurs sont prts ces
nouvelles formes de travail .......................................................................................... 37
2.1.3 Les outils ncessaires sont en cours de dveloppement ........................................................ 37
2.1.4 La raret doit conduire loptimisation des ressources ........................................................ 37
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2.1.5 Les ARS sont prtes.............................................................................................................. 37


2.2 Les risques lis au projet SPTS......................................................................................................... 38
2.2.1 Mauvaise comprhension de la dnomination SPTS ............................................................ 38
2.2.2 Enlisement dans le meccano organisationnel ....................................................................... 39
2.2.3 Non convergence des calendriers des rformes et des outils ................................................ 39
2.3 Les forces du systme de sant au regard du projet SPTS................................................................ 39
2.3.1 La qualit .............................................................................................................................. 39
2.3.2 La dmocratie en sant ......................................................................................................... 40
2.3.3 Les acquis organisationnels .................................................................................................. 40
2.4 Les faiblesses du systme de sant au regard du projet SPTS .......................................................... 40
2.4.1 Dmographie mdicale ......................................................................................................... 40
2.4.2 Manque dorganisation du premier recours .......................................................................... 41
2.4.3 Dispersion des ressources financires et de la gouvernance ................................................. 41
2.4.4 Modes de financement favorisant la concurrence entre acteurs ........................................... 41
2.4.5 Dficit de comptences en management de projet au sein des ARS .................................... 41
3. RECOMMANDATIONS DE DEPLOIEMENT POUR LE SPTS ........................................................ 42
3.1 Le SPTS a sa place au cur de la stratgie nationale de sant et dans la loi de sant de 2014 ..... 42
3.2 Il est recommand de retenir un dploiement volontariste du SPTS sur des thmatiques et des
territoires prioritaires ............................................................................................................................. 44

Le service public hospitalier ................................................................................................................ 45


1. LE SERVICE PUBLIC HOSPITALIER RENOVE ............................................................................... 45
1.1 La rponse aux besoins et attentes des usagers ................................................................................. 45
1.2 Linscription dans le contexte europen ........................................................................................... 46
1.2.1 Lvolution de la lgislation franaise .................................................................................. 46
1.2.2 Les rgles communautaires................................................................................................... 46
1.3 Des principes ou obligations de service public respecter sur lensemble de lactivit .................. 48
1.3.1 Neutralit .............................................................................................................................. 48
1.3.2 Egalit daccs aux soins ...................................................................................................... 48
1.3.3 Continuit ............................................................................................................................. 49
1.3.4 Adaptabilit........................................................................................................................... 50
1.4 Des rgles complmentaires observer ............................................................................................ 50
1.5 Le service public hospitalier rintroduire en bloc .......................................................................... 51
1.6 Les acteurs du SPH ........................................................................................................................... 52
1.7 Les missions de formation, dinnovation et de recherche incluses dans les activits gnriques ..... 52
2. LE SERVICE PUBLIC HOSPITALIER ACTEUR DU SPTS ............................................................. 53

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Annexes ..................................................................................................................................................... 55
A1. MEMBRES DU GROUPE PLENIER ................................................................................................. 55
A2. DEROULEMENT DES TRAVAUX................................................................................................... 57
A2.1 Le calendrier des plnires et ateliers : .......................................................................................... 57
A2.2 Les comptes rendus des plnires et ateliers :................................................................................ 58
A2.2.1 Compte-rendu de la plnire du 18 septembre 2013 : Lancement ..................................... 58
A2.2.2 Compte-rendu de latelier : Offre de proximit du 3 octobre 2013 ................................... 66
A2.2.3 Compte-rendu de latelier : Personnes en perte dautonomie du 10 octobre 2013 ............ 73
A2.2.4 Compte-rendu de latelier : Maladie chroniques dont Sant mentale du 16 octobre 2013 79
A2.2.5 Compte-rendu de latelier : Soins non programms et Urgences 23 octobre 2013............ 86
A2.2.6 Compte-rendu de la plnire du 6 novembre 2013 : SPTS ................................................ 92
A2.2.7 Compte-rendu de latelier : SPH du 14 novembre 2013 .................................................... 99
A2.2.8 Compte-rendu de latelier : Prvention du 20 novembre 2013 ........................................ 108
A2.2.9 Compte-rendu de latelier : Prcarit du 27 novembre 2013 ........................................... 114
A2.2.10 Compte-rendu de la plnire du 17 dcembre 2013 ...................................................... 119
A3. RENCONTRES & ENTRETIENS .................................................................................................... 127
A4. CONTRIBUTIONS ECRITES .......................................................................................................... 127
A4.1 Contribution crite de lADESM ................................................................................................. 128
A4.2 Contribution crite de lANEMF ................................................................................................. 134
A4.3 Contribution crite du Centre de Sant Hospitalo-Universitaire APHM : ................................... 136
A4.4 Contribution crite du Dr MULLER ............................................................................................ 142
A4.5 Contribution crite de la FFMPS ................................................................................................. 144
A4.6 Contribution crite de la FEHAP ................................................................................................. 150
A4.7 Contribution crite de la FHP ...................................................................................................... 158
A4.8 Contribution crite de la FNCS .................................................................................................... 169
A4.9 Contribution crite de la FNEHAD ............................................................................................. 177
A4.10 Contribution crite du Professeur Pierre GIBELIN, Personnalit Qualifie.............................. 180
A4.11 Contribution crite du SNIIL ..................................................................................................... 182
A4.12 Contribution crite du SNMPMI................................................................................................ 184
A4.13 Contribution crite de la fdration SOS Mdecins France : ..................................................... 190
A4.14 Contribution crite de lUNAFAM ............................................................................................ 192
A4.15 Contribution crite dUNICANCER: ......................................................................................... 196
A4.16 Contribution crite de lUNIOPSS et de la FNARS .................................................................. 203
A4.17 Contribution crite de lUNRS .................................................................................................. 204

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Pourquoi le service public territorial de sant est- il


une rforme ncessaire ?
La rponse se trouve dans les difficults rencontres par les usagers et les professionnels,
difficults qui contribuent, notamment, laccroissement des ingalits sociales et territoriales de
sant.
Les situations vcues par les usagers font souvent apparatre :
-

Un dfaut de comprhension du systme de sant : qui fait quoi ? o ? selon quelles


conditions tarifaires ? avec quelles garanties de qualit du service rendu ?
Un msusage du systme de sant car dans lignorance ou lincomprhension du rle des uns
et des autres, ou en labsence de disponibilit dune offre adapte, il peut tre rassurant
daller toujours vers celui qui fait le plus, qui est cens tre le plus comptent ;
Des ruptures dans les processus daccompagnement ou de prise en charge soit parce que
lusager est livr lui-mme pour enclencher la phase suivante de son parcours (par
exemple, prendre un rendez-vous chez un spcialiste souvent peu disponible), soit parce que
le passage de relais entre les quipes ou les professionnels est non prvu ou dficient ; ainsi
en sortie dhpital, cest trop souvent le patient lui-mme ou son aidant qui devra activer les
intervenants ncessaires ;
Le ressenti par les usagers que le parcours qui leur a t propos la t par dfaut, du fait de
la difficult qui est la leur percevoir les alternatives et les critres de choix ;
Le fait quencore trop de personnes restent en dehors du systme de sant soit parce quelles
ne sont pas en demande (personnes en situation de prcarit ou ges ou souffrant de
troubles ou maladies psychiques, ...), soit parce quelles naccdent pas leurs droits, ou
quelles y renoncent du fait de la charge financire relle ou anticipe.

Du ct des professionnels, il ressort une mconnaissance mutuelle de leurs comptences, de


leurs champs daction, do une relle difficult orienter les usagers au mieux de leurs besoins,
faire confiance aux lments dinformation ou de diagnostic qui leur sont fournis par dautres
professionnels. Ils ont galement des difficults entrer en contact les uns avec les autres faute
de disponibilit. De plus, ils sont encore trop souvent attachs la qualit de leurs seules
prestations avec une proccupation insuffisante de laval de celles-ci ou des conditions de vie de
la personne auprs de laquelle ils interviennent.

Pourtant, de nombreuses rformes ont t engages, mais elles butent sur le dficit dinformation
des usagers et des professionnels, sur lillisibilit dun systme de sant qui rsulte de laddition
de dispositifs, sur le dficit de coordination des professionnels sur le terrain et sur leur mode de
rmunration. Ainsi, peut-on citer lexemple dun directeur dEHPAD qui affirme participer
effectivement aux runions des filires grontologiques, mais que cela ne change rien sa
pratique en matire de choix des personnes quil accueille dans son tablissement (ce qui veut
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dire quil nest pas intress trouver la rponse adapte la demande pour certains usagers, en
particulier ceux en situation complexe).

Pour surmonter ces difficults, il faut impulser un vrai changement culturel, une relle
modification des pratiques, qui conduisent les professionnels travailler non plus
individuellement mais en coopration, dans le partage de valeurs communes, dans une
approche soucieuse dapporter les rponses aux besoins des personnes, rponses adaptes
et respectueuses de leurs choix, sur leur territoire de proximit, dans une dynamique de
qualit toujours croissante. Cest la raison dtre de la proposition de rfo rme service
public territorial de sant , au sein duquel le service public hospitalier aura son rle jouer.

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Synthse
A. Service public territorial de sant
Le projet de service public territorial de sant (SPTS) rencontre lassentiment de tous les acteurs
(mme si la dnomination et les modalits de dploiement du SPTS sont sujettes apprciations
diverses), car il vient rpondre aux attentes fortement exprimes par les usagers et les
professionnels. Il permet de dvelopper la fois un choc de coopration au sein de notre
systme de sant (ainsi quavec les autres secteurs dont, prioritairement, le social), et un choc de
responsabilisation des acteurs de sant. Ces derniers apparaissent tous prts pour sengager dans
de nouvelles formes dorganisation si les rgles sont stabilises et clairement dfinies
contractuellement avec et entre eux.
Il y a une forte opportunit dployer le SPTS selon les recommandations suivantes :

Retenir la dnomination de service public territorial de sant (SPTS) qui correspond la


dmarche de promotion des attributs du service public attendue par tous les usagers, et
souhaite trs largement par les professionnels, ceci ne correspondant en rien une tatisation
de la sant. A dfaut, retenir la dnomination de service territorial de sant publique, cette
dernire proposition refltant bien une approche collective de la sant et proposant une
extension de la notion de sant publique.

Dfinir le service public territorial de sant comme tant loffre de service, portant les
principes du service public - et tout particulirement la continuit et laccessibilit - rsultant
dune organisation contractuelle entre les offreurs en sant (sanitaire, mdico-social et
social) du territoire sous la rgulation de lARS. Le territoire est ici un territoire de projet, il
doit tre dfini en concertation avec les acteurs et les usagers. Le contrat territorial de sant
vient prolonger la notion de contrat local de sant (sans pour autant rendre caduques les
contrats locaux existants), car il engage simultanment les financeurs, les rgulateurs et les
offreurs en sant dans la ralisation des objectifs quils se sont fixs.
Le SPTS ne recouvre pas ncessairement demble lensemble des activits de sant sur un
territoire. Il se dveloppe, en cohrence avec les PRS, sur des thmatiques spcifiques en
fonction des besoins identifis partir dun diagnostic territorial partag.
Les acteurs de sant sorganisent selon une approche en responsabilit populationnelle cest-dire dans la proccupation que chaque personne sur le territoire de proximit trouve a
minima une orientation vers la rponse adapte ses besoins de sant, dans une perspective
de rduction des ingalits sociales et territoriales de sant.

Mettre en place une gouvernance approprie dans le cadre des conseils territoriaux de
sant, vocation stratgique, sous pilotage ARS, rassemblant tous les financeurs du territoire
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et tous les reprsentants des acteurs en sant, dont les usagers. Ces conseils territoriaux de
sant, instances dlibratives, se substituent aux actuelles confrences de territoire, instances
consultatives (et gnralement situes une chelle de territoire trop tendue). Un comit
territorial de relation avec les usagers, commission du conseil territorial de sant, aura en
charge la dynamique concernant la qualit de loffre en sant sur le territoire. Le conseil local
de sant, situ un niveau gographique plus fin, dfini selon les besoins du territoire,
vocation oprationnelle, rassemblera les acteurs, dont les usagers, et intgrera le conseil local
de sant mentale lorsquil existe.

Inscrire dans la loi de sant 2014 la dfinition - socle du SPTS et ses principes de base
(diagnostic partag, dmarche ascendante, contrat territorial prcisant les modalits de mise
en uvre du projet territorial, conseil territorial de sant, comit territorial de relation avec les
usagers).

Prciser dans la feuille de route de la stratgie nationale de sant les modalits de


dploiement du SPTS dans les territoires, partir de la ralisation de diagnostics partags en
cohrence avec les priorits de sant publique et les PRS (plans rgionaux de sant).

Envisager une monte en charge particulirement volontariste du SPTS dans le domaine


de la psychiatrie / sant mentale et de la prvention.

Mettre imprativement en place les conditions daccs aux donnes territorialises


ncessaires au diagnostic et au suivi de la mise en oeuvre du SPTS.

Modliser les financements ncessaires au dveloppement du SPTS en assurant a minima la


mise en synergie des divers financements pour les acteurs dans le territoire.

B. Service Public hospitalier


Le rtablissement du Service Public Hospitalier (SPH) dans la loi a t annonc par Madame la
Ministre lors de la remise du rapport pacte de confiance lhpital le 4 mars 2013. Dans la
ligne des conclusions de ce rapport, en tenant compte la fois du contexte europen et des
attentes des acteurs, il est propos de :

Rtablir le service public hospitalier en bloc pour lensemble des activits de


ltablissement

Affirmer que le service public hospitalier se doit de respecter les principes du service
public : continuit, adaptabilit, galit et donc accessibilit territoriale et financire,
neutralit.

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Rappeler que les acteurs du SPH ont des rgles observer sur lensemble de leurs activits
notamment, participation des usagers aux instances de gouvernance, maitrise des dlais
dattente, transparence des comptes.

Dclarer que les acteurs du service public hospitalier sont : de principe, les tablissements
publics ; les tablissements privs but non lucratif (ESPIC-PSPH, centres de lutte contre le
cancer) qui respectent toutes les obligations du SPH sauf sils ne souhaitent pas en faire
partie ; les tablissements privs commerciaux, respectant pour lensemble de leur activit les
obligations du service public et les rgles nonces, et dont la demande de participer aura t
valide.

Faire disparatre les 14 missions de service public introduites par la loi HPST, les missions
de formation, dinnovation et de recherche tant incluses dans les activits gnriques des
tablissements de sant.

Introduire une obligation de coopration plusieurs dimensions pour les acteurs du


service public hospitalier : coopration (mutualisation des comptences, optimisation des
quipements sanitaires et des plateaux techniques) entre les tablissements hospitaliers dun
mme territoire ou au-del selon les besoins dorientation du patient ; coopration avec les
acteurs de sant des secteurs sanitaire, mdico-social et social au sein des SPTS.

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Prambule
Le projet de service public territorial de sant est apparu dans le cadre des travaux
prparatoires au rapport dEdouard COUTY intitul Pacte de confiance lhpital . Le
groupe consacr au service public hospitalier dans le systme de sant , prsid par B.
DEVICTOR, a fait merger lide dun service public hospitalier ouvert sur son
environnement, participant un service public territorial de sant.
Lors de la remise du rapport pacte de confiance lhpital , Madame Marisol
TOURAINE, ministre des affaires sociales et de la sant, a pris comme premier
engagement celui de faire aboutir la rflexion autour du service public territorial de
sant pour linscrire dans la loi .
Dans le rapport du comit des sages prsid par M. Alain CORDIER, intitul projet
global pour la stratgie nationale de sant , figurent six recommandations relies
directement au service public territorial de sant :
o Favoriser les quipes de soins de sant primaires
o Garantir une coordination des professionnels de sant auprs des malades
chroniques les plus lourds
o Multiplier les outils dappui lintgration des acteurs territoriaux
o Crer un service public de linformation en sant
o Se donner les outils de la coordination et de la continuit ville-hpital
o Optimiser la place de lhpital dans le territoire de sant

Enfin, la stratgie nationale de sant prsente par la ministre le 23 septembre 2013


inscrit parmi ses objectifs le dveloppement du service public territorial de sant.
La rflexion autour du service public territorial de sant (SPTS) sinscrit dans un contexte
o des enjeux majeurs de sant publique sont prendre en considration de manire
prioritaire.
Citons tout dabord la rduction des ingalits sociales et territoriales de sant : en
effet, lamlioration de lesprance de vie et de ltat de sant de la population en valeur
moyenne saccompagne dune augmentation des ingalits.
Citons galement lamlioration de la rponse aux besoins de sant des personnes :
notre systme de sant cloisonn, dont les acteurs agissent de faon souvent individuelle,
nest pas adapt aux nouvelles approches que ncessitent le dveloppement de la
prvalence des maladies chroniques et lallongement de la dure de vie. Il a t construit
pour rpondre aux demandes de soins, beaucoup moins pour se proccuper des besoins de
sant des populations.

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De plus, la mise en uvre de la loi HPST montre la ncessit daller vers une meilleure
adaptation de loffre en sant aux ralits des territoires de proximit, vers une
approche rellement intersectorielle de la sant incluant un lien plus troit entre les
secteurs social, mdico-social et sanitaire.
Cest conscient de ces constats et fort de la lettre de mission, que le groupe SPTS,
compos de reprsentants de tous les acteurs de sant, sest mis au travail en retenant
une approche progressive, sappuyant sur les premiers travaux du Pacte de
confiance . Aprs avoir nonc les principes du SPTS, les implications pratiques de sa
mise en place ont t explors dans le cadre dateliers thmatiques (offre de proximit,
personnes en perte dautonomie - personnes en situation de handicap, personnes ges -,
maladies chroniques - dont sant mentale -, soins non programms et urgences, service
public hospitalier (SPH), prvention, prcarit). Enfin, la phase de synthse a permis de
consolider les fondamentaux partir desquels concevoir le SPTS.

Le groupe plnier compos dune centaine de personnes, sest runi trois reprises. Les
ateliers ont runi un total de 200 250 personnes (voir en annexes 1 et 2, la composition
du groupe et les ordres du jour des diverses runions).

Les principes qui ont guid la rflexion collective ont t essentiellement de :


-

Faire confiance aux acteurs, leur laisser la marge de manuvre ncessaire pour le
dveloppement dinitiatives en rapport avec la spcificit de chaque terrritoire, tout en
tenant compte du rle majeur des ARS et des impulsions politiques nationales en termes
dobjectifs atteindre,
Construire sur les acquis, le SPTS venant sinscrire dans un environnement o de
nombreuses exprimentations ont dj eu lieu, o de nombreux acteurs sefforcent dj
damliorer le service rendu aux usagers. Il ne sagit pas de faire comme si rien de tout
cela nexistait, mais bien au contraire den tenir compte pour donner une nouvelle
dimension au dploiement de ces initiatives,
Ne pas ajouter la complexit mais plutt viser la mise en cohrence, la recherche de
principes fdrateurs,
Dvelopper une approche pragmatique afin de sassurer de la faisabilit oprationnelle
des recommandations formules,
Ne pas vouloir rsoudre tous les problmes du systme de sant au travers du SPTS.
Cest sans doute le principe le plus difficile appliquer, tant les diffrents partenaires de
la rflexion, et la rapporteure elle-mme, auraient t heureux de trouver la solution
miracle . Nanmoins, il faut souligner que le SPTS ne pourra rellement se dvelopper
que si tout un ensemble de difficults majeures (difficults daccs aux soins ou
laccompagnement mdico-social sur certains territoires, niveau de reste charge pour les
usagers, ....) sont effectivement prises paralllement bras - le - corps ; nous y
reviendrons.

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Position de la rapporteure :
Il convient de prciser que ce rapport a t crit avec le souci constant de tenir compte des
diffrences dapproche et de restituer lesprit dans lequel le groupe a travaill. Il sattache
prsenter les conclusions des travaux, en soulignant les lments de consensus tout en prsentant
les points faisant lobjet de divergences danalyse. Les contributions des membres sont jointes en
annexe. Pour autant, sa rdaction na pu faire totalement abstraction du prisme travers lequel
une reprsentante des usagers, charge de conduire les dbats, peroit, et conoit, le systme de
sant : lenjeu, pour un usager, est que le systme de sant soit apprhend comme un bien
commun, et qu il rponde, dans lintrt gnral, et donc lintrt-mme de chacun, de
manire satisfaisante, aux besoins de sant de tous, quelles que soient leurs conditions
dexistence (gographiques, sociales, conomiques, cognitives, culturelles, en matire
dautonomie, ...)

Sant ? Dans ce rapport, le mot sant est prendre au sens large en incluant donc les
problmatiques de soins, de prvention, daccompagnement mdico-social, sans oublier le lien
avec le domaine social. Le terme sanitaire renvoie essentiellement aux soins ; cest
pourquoi il est prfr dans ce document lexpression dmocratie en sant celle de
dmocratie sanitaire .

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Service Public Territorial de Sant Service Public Hospitalier

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Le service public territorial de sant (SPTS)


1. APPORTS ATTENDUS ET DEFINITION DU SPTS

1.1

Dfinition du SPTS

Le service public territorial de sant est loffre de service, portant les principes du service public, et tout
particulirement la continuit et laccessibilit, rsultant dune organisation contractuelle entre les
offreurs en sant (sanitaire terme qui inclut la mdecine de ville-, mdico-social et social) du
territoire, sous la rgulation de lARS.
Le SPTS ne recouvre pas ncessairement, demble, lensemble des activits de sant sur un territoire. Il
se dveloppe autour de thmatiques spcifiques, en fonction de besoins identifis, dans le cadre dun
diagnostic territorial partag.
Les acteurs de sant sorganisent dans une approche fonde sur le principe de responsabilit
populationnelle cest--dire dans la proccupation que toute personne trouve a minima sur son
territoire de proximit une orientation vers la rponse adapte ses besoins de sant, dans une perspective
de rduction des ingalits sociales et territoriales de sant.

1.1.1 Le SPTS a pour objectif damliorer la rponse aux besoins de la population


Le SPTS ne vise pas seulement la rponse la demande des personnes du territoire, de nombreux
usagers ntant pas en demande (notamment personnes en situation de prcarit, personnes ges,
personnes atteintes de maladies psychiatriques, ...).
Le SPTS vise mieux rpondre aux besoins de sant sur un territoire et permettre tous daccder
loffre en sant dans de bonnes conditions de qualit.
Lamlioration du service rendu la population doit contribuer lamlioration de ltat de sant de la
population dans le cadre de la poursuite dobjectifs de sant publique dfinis soit au niveau du
territoire partir des besoins spcifiques de celui-ci, soit au niveau de la rgion dans le cadre du Plan
rgional de sant (PRS), soit au niveau national dans le cadre de la Stratgie nationale de sant.
Ainsi peut - on concevoir, par exemple, un service public territorial de sant engag selon les
territoires et leurs spcificits en matire de prvention, ou daccs aux soins des personnes en
situation de handicap, ou daccs aux soins non programms et aux urgences, ou damlioration des
parcours des personnes ges, voire un service public territorial de sant regroupant conjointement
plusieurs de ces thmatiques.

1.1.2 Le SPTS a les attributs du service public


Il y a lieu tout dabord de rappeler que le fait de contribuer loffre dun service ayant les
caractristiques dun service public nimplique pas de facto dtre un acteur public. Ainsi, dans
le domaine hospitalier, les ESPIC (avant la loi HPST, les tablissements PSPH), et quelques
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tablissements privs but lucratif, contribuent loffre du service public hospitalier sans tre pour
autant des acteurs publics. De la mme faon, des acteurs libraux peuvent contribuer au service
public territorial de sant sans tre ou devenir pour autant des agents de lEtat ; dans de nombreux
autres domaines (distribution de leau, transports, ...), des acteurs privs sont les effecteurs du
service public .
Le SPTS a les attributs du service public : galit daccs reposant sur une accessibilit
universelle - gographique, pour tous, quels que soient les incapacits ou handicaps (physique,
sensoriel, cognitif, ...), financire tout au long du parcours (traduite a minima en termes de reste
charge accessible pour l'usager) ainsi que les attributs de continuit ; neutralit/nondiscrimination ; adaptabilit.
Laccessibilit financire est un lment sur lequel les attentes se focalisent tant de la part des usagers
que des professionnels respectant des tarifs accessibles. Dans la feuille de route de la Stratgie
nationale de sant prsente en septembre 2013 par Madame Marisol TOURAINE, ministre des
affaires sociales et de la sant, il est crit : Il faut lever tous les obstacles financiers laccs aux
soins. Nombre de nos concitoyens rencontrent des difficults daccs certains services de sant et
peuvent tre conduits renoncer des soins pour des raisons financires en raison du reste charge
.
En lespce, lannonce, dans le cadre de cette mme stratgie nationale de sant du tiers - payant
gnralis pour 2017, va utilement contribuer amliorer laccessibilit tarifaire des parcours de sant.
Le rapport de la snatrice Madame Dominique ARCHIMBAUD prcise quun patient intgrant un
parcours en secteur 1 doit pouvoir le poursuivre en secteur 1.
Nanmoins, les pratiques de dpassements dhonoraires, majoritairement le fait des spcialistes,
puisque les gnralistes sont en secteur 1 pour 95 % dentre eux, restent une ralit tant en ville qu
lhpital (lorsque ce dernier est un tablissement public avec des praticiens hospitaliers disposant
dune activit librale). Cette question a t trs prsente au cours des dbats. Les effets de la mise en
uvre de lavenant 8 devront tre suivis de prs1. Dans cette perspective, le partage de donnes au
sujet de loffre en tarifs opposables devra tre assur de manire prcise, au travers de tableaux de
bord partags notamment avec les CRSA. Lerrance des usagers entre la consultation du gnraliste et
la consultation du spcialiste trouve une de ses origines dans ce maquis tarifaire.
En ce qui concerne laccompagnement mdico-social, tant lexprimentation PAERPA (Personnes
Ages en Risque de Perte dAutonomie) qui prvoit une prise en charge par lassurance maladie du
reste charge pendant 7 jours pour laccompagnement domicile ou pendant 30 jours pour
lhbergement temporaire (sauf forfait hospitalier), que lannonce dune future loi de rforme du
financement de la prise en charge de la dpendance, vont dans le sens de lamlioration de
laccessibilit tarifaire pour tous. Le projet de service public daide domicile voqu dans le cadre
de la concertation autour de la loi d adaptation de la socit franaise au vieillissement contribuera
galement cette accessibilit tarifaire.
Dans lattente de ces nouvelles lois et dispositions rglementaires, les acteurs professionnels
participant au SPTS devront sengager la plus grande vigilance pour sassurer que le reste

voire approfondis: la FEHAP propose le principe, sinon la cible, dun zro reste charge aprs intervention des organismes
dassurance-maladie obligatoire et complmentaire . On retrouve ce principe dans une des lignes directrices du Plan Cancer III,
savoir la garantie dune offre en secteur opposable pour la chirurgie rparatrice dans chaque rgion

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charge sera accessible pour les usagers. Ceci devra galement faire lobjet de suivi dans la mise en
uvre du SPTS par les instances de gouvernance qui seront mises en place (voir 1.1.7).
La continuit du SPTS sentend comme le fonctionnement permanent et/ou rgulier des services ; il
sagit la fois dune continuit horaire, dune continuit territoriale, et dune continuit le long du
parcours de sant, correspondant la coordination des diffrents intervenants sanitaires, sociaux et
mdico-sociaux : titre dexemple, la continuit horaire peut correspondre la mise en place de
dispositifs daccs aux soins non - programms en journe ; la continuit du parcours renvoie au
passage de relais entre la ville et lhpital ; ....
1.1.3 Les exigences lies au SPTS : qualit et pertinence
Le SPTS sinscrit dans lamlioration du service rendu lusager. Qualit et pertinence sont des
exigences inscrites dans sa carte gntique, et devront faire lobjet en continu de suivi et dvaluation.
Comme le souligne Madame la Professeure HARDY-BAILEY 2, la coopration se construit dans
lamont de la rencontre avec le patient (le professionnel doit se dplacer de la relation singulire dans
laquelle soignant et soign se retrouvent, lamont de cette rencontre et son contexte danalyse
spcifique) et elle impose aux professionnels de la penser partir des savoirs acquis sur les soins (les
professionnels doivent sentendre sur le meilleur soin et la meilleure organisation l o la discipline
elle-mme noffre pas de guides).
Ce dplacement des professionnels constitue un rel changement culturel. En effet, il sagit de mettre
au travail des soignants rompus lexercice singulier, sur un amont de cet exercice qui est de niveau
organisationnel et de les amener questionner leurs pratiques en se confrontant dautres modes
dexercice que le leur et dautres faons de rpondre que la leur. Bref crer un espace dit de
qualit.

1.1.4 Le SPTS se dveloppe selon une approche populationnelle territoriale


Le SPTS nintervient pas directement au niveau de la coordination autour dune personne (patient ou
usager). Il vise mettre en uvre les cooprations ncessaires pour que cette coordination soit
effective.
1.1.4.1

La responsabilit populationnelle

La notion de responsabilit populationnelle inscrite dans la dfinition du SPTS signifie que les
professionnels assument conjointement la responsabilit de la rponse aux besoins de sant de la
population du territoire.
Dans son discours du 4 mars 2013, Madame la Ministre Marisol TOURAINE indiquait que Le service
public territorial de sant, cest en effet reconnatre une responsabilit collective de service public
lensemble des acteurs de sant dun territoire. Lobjectif est simple : toutes les structures, tous les
professionnels, y compris libraux, sont appels cooprer concrtement et efficacement pour garantir la
meilleure organisation des parcours de soins et assurer la qualit de la prise en charge des usagers,
patients, personnes ges, personnes handicapes.
Dans cet objectif, les professionnels sorganisent entre eux, sous la rgulation de lARS, de sorte
que nulle personne en besoin doffre en sant (soins, accompagnement, prvention, accs aux

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droits, ...) sur le territoire ne reste sans rponse adapte ou a minima, sans une orientation vers la
rponse adapte.
Pour y parvenir, il y a deux axes daction :
- Accessibilit en tous points du territoire : cela peut conduire mettre en uvre une
certaine mutualisation des moyens et organiser la subsidiarit des acteurs en cas de
carence.
Exemple : organisation dun service de prvention, accessible tous en tous
points du territoire, tel quil est dvelopp par lARS Languedoc Roussillon
Exemple : offre de premier recours, organise par lhpital, en subsidiarit des
professionnels libraux en cas de carence de ces derniers (exemple, la maison
pluri-professionnelle de sant prs de Roanne, ou les consultations avances
organises dans les quartiers nord de Marseille autour du CHU)
Laccessibilit peut galement tre amliore au travers de la responsabilit territoriale de
certaines offres comme cest le cas aujourdhui pour lHAD, les SSIAD ou la psychiatrie de
service public sectorise et qui pourrait tre envisage pour dautres offres (dialyse hors
centre, SESSAD, SAMSAH, ...).
- Lorientation adapte : quel que soit le point de contact de la personne avec les
professionnels de sant (prvention, soins, mdico-social) ou du secteur social, la personne
doit tre correctement oriente en fonction de ses besoins et en fonction de lacteur le mieux
mme de rpondre de faon pertinente ceux-ci ; derrire ce principe dorientation
adapte, se profile lide dune rgle du jeu , dune rgle de rpartition des interventions
des acteurs dans un souci damlioration de la rponse lusager et defficience.
Ainsi le rseau Sant Solidarit de Lille Mtropole ou le rseau sant prcarit
(DIHAL) de Toulouse ont pour objectif de faire en sorte que tous les acteurs de
sant se sentent concerns par le reprage des situations de prcarit et
lorientation des personnes concernes vers les modalits daccompagnement ou
de prise en charge les plus adaptes.
Ainsi, le SPTS nest pas la somme de rponses ponctuelles dacteurs qui seraient assigns des
objectifs individuels ; ce nest pas non plus seulement une approche qui dfinirait par exemple un
dlai minimum daccs tel ou tel professionnel ou examen spcifique sur un territoire ; cest un
projet collectif qui doit permettre dajuster une rponse aux besoins des personnes en garantissant
que le premier professionnel contact (le point dentre quel quil soit) saura orienter au mieux le
demandeur en fonction de ses besoins rels. Le SPTS sous-tend les ides denclenchement dun
processus, de mise en mouvement dune chane dacteurs, dentre de la personne en besoin doffre
de sant dans un circuit solidaire et maill, garantissant ds le premier contact, et quel quil soit,
lorientation pertinente de cette personne, dans une perspective de prise en charge et
daccompagnement dans la globalit.
Madame la Professeure HARDY-BAYLE, formule lapproche du point de vue des acteurs en y
introduisant la dynamique de qualit : il sagit de rendre accessible tous la meilleure rponse en
organisant des rponses territoriales o chacun, selon ses contraintes dexercice, peut trouver sa
place et dvelopper, sur tout le territoire, une logique de qualit permettant de rpondre
ladaptation permanente de lorganisation en fonction des savoirs actualiss sur les meilleurs
soins en tenant compte des contraintes budgtaires pesant sur le systme de sant .

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1.1.4.2 Lapproche territoriale : quels territoires ?


Les territoires considrs pour le dploiement du SPTS rpondent aux caractristiques suivantes :
o ce sont des territoires de proximit, de projet,
o ils sont adapts lactivit des acteurs,
o ils tiennent compte des parcours des usagers,
o ils sont dfinis avec les acteurs,
o ils ne sont pas ncessairement organiss autour de loffre hospitalire.
Ainsi, il ne sagit pas, sauf exception, des territoires tels quils ont t dfinis lors de la mise en
uvre de la loi HPST. Plus de la moiti des ARS ont dfini les dpartements comme territoires de
sant, et ceux-ci se rvlent majoritairement trop tendus pour correspondre aux critres ci-dessus
noncs.
Les acteurs ont insist pour que le dcoupage territorial ne soit pas dfini a priori, mais bien en
concertation avec eux.
Il peut y avoir plusieurs niveaux de territoires dpendant des activits concernes. De plus, il
pourra tre distingu le territoire oprationnel, ou territoire de proximit, et le territoire
stratgique, niveau dlaboration des stratgies, supervisant , et soutenant, plusieurs
territoires oprationnels.
Le territoire de proximit, selon la taille et la densit de population, peut correspondre lchelon
dun quartier, dune commune ou dune agglomration de communes.
Le territoire stratgique, selon la taille et la densit de population, peut correspondre lchelon
du dpartement ou du demi dpartement, mais dautres contours sont envisageables. On retrouve
ici un dcoupage territorial qui, de fait, se met en place dans les exprimentations PAERPA comme
il en existe en rgion Pays de Loire. Il sagit ici de territoires dune dimension proche de ce
qutaient les bassins hospitaliers, mais mme si lhpital a un rle fondamental jouer, il nest pas
le seul facteur dterminant du dcoupage en territoires.
En tout tat de cause, il y aura lieu dviter la multiplication des dcoupages territoriaux qui se
traduirait par une perte defficience et un nouveau cloisonnement des activits et des acteurs.
Ainsi, la ncessit de dvelopper davantage les liens entre les acteurs du soin, du social et du
mdico-social avec les acteurs de la psychiatrie sest trs frquemment impose dans les changes.
Pour favoriser ces liens, le dcoupage gographique des secteurs de psychiatrie pourrait converger
avec dautres dcoupages lis aux services SPTS, ce qui compte tant prioritairement ce qui est
dvelopp en termes de service la population, plutt que les limites gographiques au sein
desquelles ces services sont dvelopps.
De la mme faon, il est indispensable pour la russite du SPTS que les collectivits territoriales
soient parties prenantes de la dmarche tant comme financeurs que comme acteurs de sant. De ce
fait, la convergence des territoires SPTS avec les territoires administratifs doit tre inscrite dans la
rflexion tout en gardant la souplesse ncessaire.
Les ARS, une fois accompli leur travail de planification (PRS et ses schmas et programmes) se
sont dj investies dans un dcoupage en territoires de proximit. Cest aussi ce qui a conduit
nombre dacteurs souligner limportance de la concertation autour du dcoupage territorial.
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21

La loi de sant 2014 pourrait ainsi rappeler la ncessaire dfinition des territoires de proximit en
lien avec les acteurs de terrain et donner un cap en termes de convergence des dcoupages
territoriaux (notamment en ce qui concerne les territoires administratifs) afin de permettre la
rencontre de tous les acteurs (soins, psychiatrie et sant mentale, mdico-social, social, ...).
Figure 1 : Niveau de positionnement du SPTS

S
P
T
S

dpartement,
dpartement,

...
Commune,
agglomration
de communes,

...

1.1.5 Le SPTS slabore dans le cadre dun processus concert partir dun diagnostic
territorial partag
Figure 2 : Premire tape : le diagnostic partag

La concertation entre les acteurs et avec les usagers (lien avec la dmocratie en sant), en lien avec les
ARS, est la base du processus de construction du SPTS.
La concertation doit sinstaller partir dun diagnostic territorial partag reposant en particulier sur
une analyse des besoins des usagers, du niveau de service offert, de lorganisation de loffre, de la
charge des professionnels.
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Lanalyse des besoins se fera prioritairement au regard des enjeux prioritaires de sant
publique dfinis tant au niveau national - stratgie nationale de sant -, quau niveau
rgional plan rgional de sant qu partir des spcificits du territoire. Les plans et
programmes tant bien trop souvent conus partir de la seule analyse de loffre,
lanalyse des besoins est une dmarche encore trop peu frquente. Mais elle prend
dores et dj sa place dans le cadre des Ateliers Sant - Ville (ASV) et elle a souvent t
dveloppe pour la conception des PRAPS (Programme Rgionaux dAccs la
Prvention et aux Soins).
De leur ct, les exprimentations PAERPA imposent ce diagnostic initial tant en ce qui
concerne la cartographie de loffre que la consommation de soins.
Toutefois, llaboration des premiers PRS a soulign le manque de connaissance des
besoins dans le domaine sanitaire, mais plus encore, dans le domaine mdico-social.
Des dmarches de diagnostic des besoins de la population sont gnralement dveloppes
dans le cadre des ateliers sant ville et ont t rcemment tablis pour llaboration de
contrats locaux de sant. Certains observatoires rgionaux de la sant ont acquis un vrai
savoir-faire en la matire.
Plusieurs ARS ont procd ce diagnostic sur certains territoires en ralisant une enqute
tant auprs des professionnels que de la population. Les rsultats obtenus ont t riches
denseignement et les mesures prendre ont assez aisment rencontr le consensus.
LANAP (Agence nationale pour lamlioration de la performance) travaille
actuellement sur le diagnostic territorial partir des besoins, dans le cadre
dexprimentations dans 4 rgions engages dans les exprimentations PAERPA
(personnes ges en risque de perte dautonomie). La mthodologie SPTS pourra
utilement sappuyer sur ces travaux.

o Lanalyse du niveau de service se fera en particulier selon les caractristiques de


continuit - horaire et tout au long du parcours et daccessibilit selon ses diverses
dimensions. La permanence des soins fera lobjet dune attention particulire ; elle doit
tre organise de faon mobiliser le bon niveau de comptences et prserver le recours
aux urgences hospitalires pour les urgences vitales.
o

Lanalyse de loffre et de son organisation permettra didentifier les segments dactivit


sur lesquels il y a abondance (et parfois mme redondance) et ceux sur lesquels des
besoins restent insatisfaits. Elle permettra galement de recenser les divers modes de
coopration et dorganisation mis en place sur le territoire tant au sein de chacun des
secteurs (sanitaire, mdico-social, prvention) quen inter -secteurs (liens avec la
dimension sociale, avec la sant au travail, la sant environnementale, ....). En effet, le
SPTS na pas vocation faire table rase des cooprations existantes, mais les organiser
au niveau du territoire dans la perspective dune offre de services accessible et
continue, privilgiant lapproche globale de la prise en charge et de
laccompagnement de la personne. Le recensement des comptences en coordination
existant sur le territoire (par exemple, les rseaux de sant, les structures dHAD, de
SSIAD,...) trouvera sa place dans le diagnostic afin de favoriser le dveloppement du
SPTS.

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Dune faon gnrale, le diagnostic doit pouvoir sappuyer sur les donnes de sant du territoire ;
laccs aux donnes de sant, dtenues notamment par lAssurance maladie, est une ncessit.
Lobservatoire de la sant des Lyonnais ralis en partenariat entre la ville de Lyon, la CPAM et
lARS est un exemple particulirement intressant de ce qui peut tre ralis et observ.
Laccs partag aux donnes, inscrit comme chantier SNS, doit effectivement aboutir pour
permettre non seulement le diagnostic initial mais aussi le suivi de la mise en uvre du SPTS.
La ralisation du diagnostic partag permet de dfinir la (ou les) thmatiques sur laquelle
(lesquelles) le SPTS doit se dvelopper prioritairement sur le territoire. Il sagira par exemple de
la prise en charge des soins urgents ou non programms, de laccs aux soins des personnes en
situation de handicap, de la prise en charge ou de laccompagnement des personnes en situation de
troubles ou prsentant une maladie mentale de laccs la prvention pour tous, de laccompagnement
vers les soins des personnes en situation de prcarit, .....
La rflexion de lARS Languedoc-Roussillon est partie dun constat gnral: au sein de
la rgion, il existe une multiplicit dacteurs, avec une couverture trs ingale des
actions de prvention. Plusieurs enjeux ont ainsi t identifis : mieux rpondre aux
besoins, augmenter le niveau de qualit des actions, couvrir tout le territoire et rduire les
ingalits sociales et territoriales par le biais dune offre structure sur le territoire. LARS a
dvelopp la notion de panier de services, garantir toute la population. Cest un
ensemble de services incluant les soins mdicaux de base et la prvention organise (prise en
charge des addictions, dpistage du cancer, sant mentale des jeunes, Nutrition, Vaccination,
Contraception, Tuberculose, HIV/Hpatite).Le panier de services a permis lidentification
de thmatiques support (ducation pour la sant, veille et scurit sanitaire, soins de
premier recours) et de thmatiques transversales (PRAPS, Prinatalit, sant
environnement). Ce projet est port de manire inter institutionnelle , le lien est tabli
avec les collectivits locales.

1.1.6

Le SPTS sinscrit dans une dmarche contractuelle

Figure 3 : le SPTS se traduit par un contrat territorial de sant

Le diagnostic partag conduit la formalisation dun projet pour le territoire, construit partir des
besoins identifis dans le territoire et en cohrence avec le PRS ; ce projet territorial, qui doit tre en
cohrence avec le PRS, est formalis dans le cadre dun contrat territorial de sant cosign par les
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24

acteurs concerns et les financeurs. Ce contrat devra trouver sa traduction dans les CPOM (recherche
de cohrence).

Le contrat territorial de sant dcrit :


o
o
o

o
o

Les objectifs de sant publique poursuivis,


Les engagements des acteurs en matire de service rendu et de ses attributs : continuit,
accessibilit (gographique, tarifaire, en droits, pour tous), qualit, pertinence,
La traduction oprationnelle de la responsabilit populationnelle, dcrivant les rles et
responsabilits assigns chaque acteur, tout au long du parcours de lusager, en matire
dinformation, dorientation, daccompagnement ou de prise en charge,
La dynamique qualit mise en place et, en particulier, les modalits de suivi et
dvaluation et le lien avec le comit territorial de relation avec les usagers,
Les modalits dorganisation pour latteinte de ces objectifs ainsi que les modalits de
gouvernance. Le projet pourra conduire les acteurs impliqus se doter dune structure
juridique ad hoc si le besoin en est ressenti. Lhypothse est que la russite de loffre de
service SPTS repose sur la mise en uvre dune organisation coordonne des
professionnels de sant, mais celle-ci peut prendre diverses formes ; elle doit trouver une
traduction oprationnelle au travers du contrat,
Les moyens matriels et financiers mobiliss par lARS et les autres financeurs.

En fonction du dcoupage territorial retenu, le contrat territorial de sant correspond un ou


plusieurs projets SPTS dans des territoires de proximit. On peut considrer quavec une monte en
charge progressive, le contrat territorial ninclut au dbut quun projet SPTS dun territoire de
proximit et que peu peu, dautres projets de territoire de proximit viennent enrichir le contrat
territorial comme autant de volets de celui-ci soit pour dcliner des mises en uvre oprationnelles
dun seul et mme thme (par exemple, accs aux soins non programms) soit pour amliorer loffre
de service sur des thmatiques diffrentes.
Le contrat territorial de sant sappuie sur les acquis et vient les consolider quil sagisse par
exemple, des ateliers sant - ville (ASV) ou des contrats locaux de sant. En effet, les contrats locaux
de sant deviennent alors des contrats territoriaux de sant en incluant lengagement rciproque des
acteurs la mise en uvre des orientations du contrat. Cet engagement rciproque et quilibr des
acteurs et des financeurs est un gage de prennisation des actions. Il est recommand que les contrats
locaux voluent vers des contrats territoriaux de sant, incluant de ce fait un engagement
contractuel des acteurs de terrain, dune part, des ARS et des financeurs dont les collectivits
territoriales, dautre part. Le travail ralis par les ARS dans le cadre de ces contrats est une premire
tape vers les futurs contrats territoriaux de sant.

1.1.7 Le SPTS sappuie sur une gouvernance clairement dfinie dans laquelle lARS joue un rle
de premier plan
La gouvernance du SPTS doit tre dfinie ds lorigine de la cration du SPTS, car elle apparat aux
acteurs comme une garantie de bonne ralisation et de prennisation de loffre de services.
Il y a lieu didentifier ce qui relve dun pilotage oprationnel et ce qui relve dune gouvernance
stratgique. Ceci conduit concevoir une gouvernance deux niveaux, laquelle les esprits sont dj
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prpars, sinspirant de ce qui a t propos pour les personnes ges dans les dispositifs MAIA3 et
certaines exprimentations PAERPA ou dautres dispositifs comme les inter-filires grontogriatriques en Rhne-Alpes. En fonction de la dimension du territoire, le pilotage stratgique peut
soutenir plusieurs lieux de pilotage oprationnels ; le pilotage deux niveaux nest donc pas dupliqu
sur chaque territoire de proximit. Ce qui est apparu important, cest didentifier un espace de
concertation entre les financeurs et la reprsentation des acteurs, nomm le conseil territorial de
sant, et un second espace qui soit le lieu de concertation oprationnelle o se retrouvent tous les
acteurs impliqus dans le SPTS, donc y compris les usagers, en prsence de lARS et des lus : le
conseil local de sant.
Le conseil territorial de sant rassemble tous les financeurs du territoire et les reprsentants des
acteurs et desusagers dans une approche dcloisonne, sanitaire / mdico-social/ social et
intersectorielle. En effet, le principe mme du SPTS est la concertation ; il ny a pas dun ct, des
financeurs qui dcident et de lautre, des acteurs qui excutent ; le principe retenu est celui de la coconstruction des politiques et des organisations territoriales.
Parmi les financeurs, il faut citer lEtat dans ses diverses reprsentations (ARS mais aussi DRJSCS et
DDCS), et lAssurance Maladie, mais aussi les collectivits territoriales, les CCAS, les caisses de
retraite, les mutuelles, ... tous ceux qui, dune faon ou dune autre, financent des actions de sant sur
le territoire concern.
Figure 4 la gouvernance du SPTS

Conseil territorial de sant

Conseil local de
sant

Conseil local de
sant

Comit territorial de
relation avec les usagers

Conseil local de
sant

Le conseil territorial de sant rassemble les reprsentants de tous les acteurs concerns par le SPTS,
dont obligatoirement les usagers, dans une approche de dcloisonnement et dintersectorialit. Ainsi,
par exemple, dans le cadre dune dmarche de prvention, les acteurs associatifs de la prvention, la
PMI, la sant au travail, la sant scolaire seront sollicits au mme titre que les reprsentants des
secteurs sanitaire et mdico-social.
Il nest pas envisageable de rpertorier ici lensemble des acteurs concerns (acteurs de premier
recours, dont les centres de sant et les maisons de sant, tablissements hospitaliers, sociaux et
Maisons pour lautonomie et lintgration des malades Alzheimer, mesure 4 du plan Alzheimer

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mdico-sociaux....), mais il y a lieu de souligner la ncessaire participation des acteurs de la solidarit,


notamment les associations de ce champ et les CCAS.
Le conseil territorial de sant, prsid par lARS, nest pas un organe consultatif mais un organe
dcisionnel ; il a en particulier pour missions la validation des projets SPTS ports par les
acteurs dans les territoires de proximit, leur traduction dans le contrat territorial de sant
incluant le financement par les partenaires financeurs, le suivi de leur dveloppement et mise en
uvre, leur valuation et leur rgulation.
Le conseil territorial de sant contribue lanimation de la dynamique qualit au travers de sa
commission, appele comit territorial de relation avec les usagers. Ce comit dont la proposition de
cration a t formule par la Confrence Nationale de Sant en fvrier 2013, entend dvelopper la
reprsentation des usagers au niveau des territoires, leur donner la possibilit de contribuer
lvolution de loffre en sant notamment en traitant des plaintes, rclamations, dysfonctionnements
formuls par les usagers du territoire quelle que soit ltape de leur parcours de sant au cours de
laquelle ils ont rencontr des difficults4.
Les conseils territoriaux de sant se substituent aux confrences de territoire. Si certaines de ces
dernires fonctionnent de manire satisfaisante, pour leur trs grande majorit, de lavis de tous les
acteurs, elles nont pas russi trouver un positionnement depuis leur mise en place (voir ce sujet,
lavis de la CNS bilan de la dmocratie sanitaire , avril 2013), incertaines quelles sont de leur
rle tant sur les versants consultatif quoprationnel.
Le conseil territorial de sant est clairement positionn au bnfice de llaboration de la stratgie. Ce
nest pas quune instance consultative. Le lien avec la CRSA se fera au travers de lenvoi annuel dun
rapport dactivit.
La place de lARS au niveau du conseil territorial de sant est essentielle. Il est fortement attendu que
lagence en soit le pilote.
Le conseil local de sant rassemble, au niveau du territoire de proximit, tous les acteurs impliqus
dans le SPTS, sans oublier en particulier les collectivits territoriales en tant quacteurs de sant, les
acteurs du domicile, les usagers, ... Les acteurs libraux (mdecins, infirmiers, ...), les diffrentes
structures (centres de sant, maisons de sant pluri-professionnelles, tablissements hospitaliers
publics ou ESPIC, privs commerciaux, tablissements sociaux et mdico-sociaux), les structures
fdratives ou coopratives (rseaux de sant), les reprsentants de la psychiatrie et pdo-psychiatrie
de secteur, les acteurs du secteur social font partie de linstance dont la composition sera dfinie selon
les thmatiques du SPTS et lorganisation que les acteurs eux-mmes, y compris les usagers, voudront
retenir.
Cest au sein du conseil local de sant que slabore le contrat territorial de sant qui devra ensuite tre
valid par le conseil territorial de sant ; cest dans ce contrat que sont dfinies les modalits
dorientation des usagers, de partage dinformations, dorganisation cooprative des prises en charge
et accompagnements, damlioration continue de la qualit pour garantir un service continu, accessible
tous, et soucieux de rpondre aux besoins de sant de toute la population du territoire. Le conseil
local de sant dfinit le cadre de travail coopratif entre acteurs, de faon transversale, qui
facilitera la coordination effective des acteurs tout au long du parcours de sant des personnes. Il

Le rapport de Mme Compagnon, parle de la cration d Espace de Dfense des Droits plac aux cts des conseils
locaux. Pour des raisons de faisabilit et de monte en charge, il a t plac ici au niveau des conseils territoriaux, ce
qui ninterdit pas leur cration au niveau des conseils locaux chaque fois que cela peut paraitre pertinent. Il est
galement essentiel que ce comit soit peru par tous les acteurs comme contributif de la dynamique de qualit.

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renforce la cohrence intersectorielle et entre les dispositifs des actions en sant, par le partage
dobjectifs communs et la mutualisation des moyens.
Il relve du conseil local de sant de mettre en place les modalits simplifies de reprage et
dorientation pour les usagers, ce que lon peut appeler un guichet unique. Il importe que les usagers
peroivent clairement le bnfice du SPTS ds ltape de linformation et de lorientation.
Le conseil local de sant vient ainsi largir le champ des initiatives antrieures et souvent
remarquables comme le conseil local de sant mentale. Comme le souligne le Dr Muller, prsident de
la confrence nationale des prsidents de CME des CHS, les conseils locaux de sant "pourraient tre
initis sur la base des conseils locaux de sant mentale qui peuvent en constituer par la suite une sous
commission, vitant ainsi des effets de stigmatisation inhrents l'identification d'une population
spcifique. Les problmatiques individuelles n'ont pas y tre abordes ainsi que la transmission
d'informations nominatives .
M. Muller prcise galement : En tant que plateforme de concertation, les conseils de sant
permettent la dfinition de priorits locales en sant publique et la co-construction des projets en
rponse aux problmatiques locales et lorganisation dune rgulation entre les actions des partenaires
qui y contribuent. Il parait peu envisageable de mobiliser les acteurs concerns tantt pour les
questions de sant mentale, tantt pour celles de sant publique, sant au travail, enfance adolescence
et famille etc. La sant mentale est incluse dans un domaine plus vaste qu'est la sant publique.
L'exprience a montr le risque d'essoufflement des CLSM d'une part et de la difficult de disposer du
temps d'lus plusieurs reprises sur les thmatiques de sant .
Le conseil local de sant est un outil de partage de connaissance des problmatiques de sant publique,
dorientation et de cooprations oprationnelles ; les changes devront sy faire dans le respect des
rgles juridiques relatives au partage dinformations.
Linstallation est ralise en concertation avec l'ARS. L aussi, la demande de certains acteurs est que
la prsidence soit assure par lARS ou quune co-prsidence ARS/lus soit mise en place, afin de
jouer un rle rgulateur des changes et orientations. Mais rgulation de la coordination des acteurs
lchelle de la gouvernance stratgique, et pilotage de la coordination des parcours, lchelle
oprationnelle, ne sont pas confondus : le pilote doit tre librement choisi parmi les acteurs, il doit tre
reconnu par tous, il agit pour le compte de tous, il doit rendre compte tous.
La gouvernance au travers du conseil territorial et du conseil local de sant ncessite la connaissance
de la ralit du territoire. Ceci passe par la mise en commun par les dtenteurs dinformation
(lassurance maladie en particulier) des donnes de sant relatives au territoire, son activit dans
le domaine de la sant (recours aux soins de ville et hospitaliers, hbergement mdico-social, aide
domicile, activits des centres de sant, ....) (cf. 1.2.4 sur les outils ncessaires).
Le rle important des ARS est soulign par tous, tant dans la phase de montage (rle dincitation,
facilitation) que de suivi (accompagnement de la monte en charge, rgulation) et valuation.
La question reste ouverte du rle dvolu lARS lorsquil y a carence de volont des acteurs
entrer dans une dmarche SPTS ou sil y a tout simplement carence dacteurs.

En labsence de volont des acteurs, et devant les exigences de sant publique, plusieurs membres du
groupe ont formul le souhait de voir les ARS dotes dun rel pouvoir de rquisition allant au-del
dun simple pouvoir dimpulsion et de structuration. La Fdration de lhospitalisation prive (FHP)
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28

voque la notion de servitude de service public qui devrait simposer tous les acteurs dun territoire.
La procdure dappel projets, voque par les ARS, peut permettre de surmonter cette carence de
volont des acteurs (mais les appels projets, auxquels seuls les institutions rpondent le plus souvent,
ne doivent pas se gnraliser et venir remplacer la dmarche ascendante de contractualisation entre
les acteurs). Les appels projets devront respecter les caractristiques du SPTS (diversit des acteurs,
service ayant les attributs du service public en particulier continuit et accessibilit, gouvernance par
les financeurs et les acteurs, ....).
Dans le cas de carence dacteurs, le SPTS napporte pas par lui-mme la rponse, mais il peut y
contribuer dans la mesure o la phase de diagnostic, incluant un diagnostic de loffre, peut permettre
de conduire une nouvelle rpartition des rles, un travail en subsidiarit venant pallier les dficits.
Cest cette dmarche qui est adopte par lARS Languedoc Roussillon dans le cadre de son projet de
service public de prvention. Par ailleurs, la mise en place dun cadre de travail en coopration, au
sein dun territoire, fait partie des attentes exprimes par les jeunes mdecins et peut donc contribuer
lattractivit dun territoire.
Il faut nanmoins souligner que nombre dacteurs dplorent que la libert dinstallation des mdecins
libraux conduise une situation de carence sur certains territoires et sinterrogent de ce fait sur la
faisabilit du SPTS sur ces territoires.
Tableau 1- la gouvernance du SPTS
Conseil territorial de sant

Conseil local de sant

Positionnement

Stratgique

Oprationnel

Missions

Validation des projets locaux et Dfinition des modalits de


des contrats associs
- information et orientation
Financement
des usagers (guichet unique)
Rgulation
- organisation cooprative des
Suivi
accompagnements et prises
Evaluation
en charge des usagers
Dynamique Qualit (CTRU)
(articulations entre acteurs)
- missions du pilote
- partage dinformations
- dynamique Qualit

Prsidence

ARS

Pilotage de la coopration

Coprsidence ARS / lus


Pilote choisi par les acteurs

1.1.8 La dynamique qualit est inscrite dans le SPTS


La participation des usagers au suivi et l'valuation est indispensable.
Les indicateurs seront dfinis dans le cadre du contrat : indicateurs de rsultat (= indicateurs de sant
publique), indicateurs de service rendu (notamment sur le plan de la continuit, de laccessibilit
(reste charge, dlais), de lgalit daccs, de la satisfaction des usagers, ...), indicateurs de qualit
dorganisation (dont la satisfaction des professionnels), indicateurs defficience, concernant
notamment les parcours, et indicateurs de pertinence.

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29

Par ailleurs, la lisibilit de loffre fait partie de cette dmarche qualit. Les acteurs devront sefforcer
de mettre en place les dispositifs en termes dinformation et dorganisation, ncessaires la bonne
orientation des usagers et la simplification des parcours au travers de guichets uniques
dinformation et dorientation.

1.1.9 Le SPTS contribue au dveloppement de la dmocratie en sant


Le SPTS sinscrit dans un processus continu de dmocratie en sant :
-

Le diagnostic initial conduisant llaboration du projet est tabli avec lensemble des parties
prenantes, dont les usagers,
La gouvernance du projet est institue en associant les parties prenantes, dont les usagers, au sein
des conseils locaux (oprationnels) et territoriaux (stratgiques), vritables instances de
dmocratie en sant, lieux de co-construction et de mise en uvre des politiques,
La dynamique - qualit inscrite au sein du SPTS est labore en lien avec le comit territorial de
relation avec les usagers qui sinscrira dans la structuration de reprsentation des usagers au
niveau des territoires et dont la mission comportera a minima deux volets :
1 - lexamen des signalements, rclamations et plaintes formules par les usagers du territoire
et lamlioration continue de la qualit ;
2 la veille concernant la lisibilit de loffre en sant sur le territoire, et la contribution la
mise disposition de linformation ncessaire aux usagers, dans le cadre du service public
dinformation en sant, chantier ouvert de la stratgie nationale de sant.

Limpact du SPTS sur la dmocratie en sant est rsum dans le tableau ci-dessous.
Il y est prvu la disparition des confrences de territoire au profit des conseils territoriaux de sant. Le
conseil territorial de relation avec les usagers vient combler les manques en termes dexercice des
droits des usagers le long de leur parcours.
Tableau 2 instances de dmocratie en sant et SPTS

Nature

Niveau
Rgional

Instances
consultatives

Instances
dcisionnelles de
pilotage des
politiques

Instances de
dynamique qualit,
de respect des droits
des usagers

Conseil territorial
de sant (2)

Conseil territorial
de relation avec les
usagers CTRU (4)

CRSA

Dpartemental
Territoire

Local, zone de
proximit

(1)

Conseil local de
sant (3)

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30

(1) Disparition des confrences de territoire lies aux territoires de sant de HPST
(2) La CRSA est destinataire du rapport annuel dactivit des conseils territoriaux de sant et des
conseils locaux de sant,
(3) Le conseil local de sant inclut le conseil local de sant mentale lorsquil existe
(4) La CSDU de la CRSA est destinataire du rapport annuel dactivit du CTRU (au mme titre que
les CRUQPEC envoient leur rapport la CRSA)
Remarque : les CDCA, conseils dpartementaux de la citoyennet et de lautonomie dont la mise en place
est prvue dans le cadre du projet de loi sur ladaptation de la socit franaise au vieillissement, devront
trouver leur positionnement en cohrence avec ce nouveau paysage dinstances. En effet, ils semblent
avoir un positionnement ambigu entre instances consultatives et instances dcisionnelles. Par ailleurs une
instance consultative ne devrait tre prside par linstitution auprs de laquelle elle formule ses avis.

1.2

Les leviers du dveloppement du SPTS en lien avec les chantiers en cours

La question qui se pose demble est celle de savoir quels sont les facteurs qui vont conduire les acteurs
sinscrire dans ce nouveau contexte doffre de services. Plusieurs leviers sont voqus ci-dessous ;
certains dentre eux sont indispensables la russite de la rforme.
1.2.1 Lintrt agir pour les professionnels
Lattractivit du SPTS pour les professionnels a dj t voque ; elle est loin dtre ngligeable car
le SPTS propose un cadre de travail en coopration avec des objectifs communs de sant publique, des
changes dinformation, une volont partage damliorer le service rendu, dans un cadre thique de
valeurs partages trs fortes et mobilisables dans la dmarche envisage. Le SPTS vient remettre au
premier plan les valeurs de service la population et lutter contre les risques dune individualisation
excessive de lexercice des professions de sant, et du sentiment desseulement qui en rsulte. Ces
valeurs et repres ont t fortement mis en avant par le groupe.

1.2.2 La modlisation des financements


En matire de financement, la rforme attendue se dcline selon deux axes complmentaires :
La reconnaissance du temps pass la coopration,
La sortie dun mode de rmunration du tout lacte ou du tout T2A, levier essentiel au
changement culturel que reprsente le SPTS.
La contribution de la Fdration nationale des centres de sant (FNCS) rsume prcisment la
problmatique. Il faut aller vers une mise en place dun financement diffrent du paiement
lacte pour dpasser la course lacte qui favorise la concentration des professionnels sur les
mmes territoires, et permettre galement une prise en charge globale des usagers. Le mode de
rmunration lacte a t construit pour un fonctionnement libral isol et pour une activit
mdicale curative dont l'objet principal est la rparation . Tout comme la tarification lactivit
lhpital, ce systme a montr ses limites et provoqu des effets pervers. Il suscite de plus en plus
dopposition car, en privilgiant uniquement lacte de soins, il ne permet pas une dmarche de prise en
charge dun parcours de sant intgrant la fois les dimensions prventive et ducative,
notamment dans le cas des pathologies chroniques. D'autant que celles-ci ncessitent souvent
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31

lintervention de plusieurs professionnels de sant, dont les modes de rmunration sont diffrents,
certains ne correspondant pas des actes sous nomenclature (psychologues, ditticiens, podologues).
En outre, la rmunration lacte ne prend pas en compte les temps dvolus la coordination entre
professionnels, essentielle la pratique dquipe et la scurisation du parcours de sant.
Il est attendu que lengagement des professionnels dans une dmarche SPTS soit reconnu et soutenu
financirement, en particulier en ce qui concerne leur investissement en temps de coordination.
Ainsi, la participation au SPTS pourrait tre inscrite dans la convention avec lassurance maladie
comme le soulignent les ARS qui prnent, au minimum, lintroduction des objectifs des SPTS inclus
dans la rmunration sur objectifs de sant publique (ROSP) et plus largement une marge
dintervention pour elles dans des conventionnements rgionaux.
Mais la seule reconnaissance du temps de coordination ne peut suffire ; les modalits de financement
doivent vraiment agir comme une incitation un changement de comportement.
La dispersion des financements sur un territoire a t fortement dnonce. Et si le SPTS doit tre un
outil au service du choc de coordination attendu dans les pratiques des professionnels, il doit
ltre, galement, du choc de coordination attendu de la part des financeurs. Les conseils
territoriaux et locaux seront l pour mettre en uvre ces coordinations et permettre une orientation
privilgie sur les dmarches de SPTS.
Au-del de cette prconisation, des voix se sont leves pour considrer que cette orientation et cette
modlisation, des financements, ne seront pas suffisantes, et quil faudrait une relle volont de voir
se dvelopper les SPTS par lapport de nouveaux financements significatifs.
Il a galement t voqu plusieurs reprises lexprimentation dune sortie totale des modes
traditionnels de financement sur un territoire. Lide serait de dfinir un budget sant sur le territoire et
de permettre aux acteurs sous rgulation de lARS de dfinir les meilleures modalits de rpartition
des financements pour atteindre les objectifs fixs contractuellement.
Une autre proposition est dintresser les acteurs aux rsultats atteints, comme cela est fait par
exemple, dans le cadre du bon usage des antibiotiques. Ainsi la FNEHAD souligne que lefficience
financire devrait tre apprcie par la capacit des offreurs de soins concilier accessibilit financire
pour le patient ( reste charge ) et respect dune enveloppe de dpense prdtermine. (FNEHAD).
Ces propositions dexprimentation sont voques ici car elles traduisent la perception partage que
le modle actuel de rmunration a atteint ses limites et quil est ncessaire de prendre en
compte la capacit dinnovation des acteurs et leurs modalits daction pour sengager vers des
modes de financements radicalement diffrents.
1.2.3 Le rle des ARS
Le rle des ARS est essentiel, lensemble des acteurs le souligne ; il est essentiel pour lincitation la
cration de SPTS, la mobilisation des acteurs, pour piloter la gouvernance stratgique et rguler la
gouvernance oprationnelle en tant que de besoin.
Limplication active de lARS est perue comme la garantie de la prennisation du SPTS.
A ce sujet, lUnion Nationale des Rseaux de Sant rappelle que labsence dimplication des pouvoirs
publics en matire de gouvernance (rapport IGAS 2006) a t un facteur majeur de fragilisation des
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32

initiatives coopratives transversales entre acteurs lchelle de territoires de projet reprsents par les
rseaux de sant, considrs et financs entre 2002 et 2007 comme une rponse au cloisonnement
entre acteurs de sant et entre la ville et lhpital.
Lattente lgard de lARS suppose quelle soit plus proche du terrain, et notamment que ses
dlgations territoriales soient dotes dune relle capacit dinitiative, de marges de manoeuvre et de
montage de projets avec les acteurs du territoire, ce qui leur permettrait de conserver ou de faire
revenir des comptences en rapport avec les missions dlgues.
1.2.4 Les outils dvelopper
Plusieurs outils sont ncessaires au bon fonctionnement de la coopration des professionnels ; ces
derniers insistent sur la convergence de ces diffrents chantiers, ils sont dailleurs pour la plupart
inscrits dans la stratgie nationale de sant et font dj lobjet de rflexions dans le cadre des
exprimentations PAERPA :
un outil commun d'analyse des besoins de l'usager selon les thmatiques du SPTS, en lien avec
les travaux de la HAS,
un dossier partag ; il est urgent de disposer des outils de partage dinformation ncessaire et de
les faire converger : DMP 2 (chantier SNS), DP dossier pharmaceutique, DLU dossier liaison
urgence, VMS volet mdical de synthse, ce qui supposera galement davoir clarifi et harmonis les
modalits de consentement des usagers ces partages dinformation comme le souligne la Confrence
nationale de sant dans sa contribution la consultation pralable sur le projet de loi dadaptation de la
socit au vieillissement de la population,
un annuaire des ressources du territoire (offres de soins, services et accompagnement),
Chantier SNS
le PPS : plan personnalis de sant (voir dfinition HAS juillet 2013),
un rfrentiel d'intervention permettant aux usagers et aux professionnels du premier recours
libral de savoir comment mobiliser les capacits de rsolution de problmes de sant des
structures dHAD, de SSIAD, de SAMSAH, de SAAD et de SAP, ....5; Travaux HAS
une plateforme de rservation des consultations spcialises,
un systme dinformation sur le territoire : la disponibilit de ce SI, vritable tableau de bord du
territoire, est indispensable au SPTS dans sa phase diagnostic, de pilotage, de suivi et valuation.
La FNCS (fdration nationale des centres de sant) en fait une analyse prcise : Actuellement
le plus souvent globaliss au niveau de la rgion, les tableaux de bords permettraient de disposer
doutils dcisionnels utilisables au niveau local. Un contenu minimal commun devrait tre dfini
pour tous les territoires puis aliments annuellement par les institutions concernes .
Il serait ncessaire de disposer des donnes de :
dmographies sanitaires : CNAM (SNIIRAM) et ordres,
taux de CMU, AME ALD, invalidit,
indicateurs de mortalit : esprance de vie, mortalit prmature,
donnes lies la petite enfance, la vaccination (Conseil gnral),
taux de dpistage du cancer du sein ou du colon (association dpistage des cancers),
suivi par le service de mdecine scolaire (Education nationale),
situations environnementales (DTD),
donnes hospitalires du territoire (PMSI),
recours aux soins (CNAM),
5

A ce sujet, voir la publication de la FEHAP sur les services domicile sanitaires, sociaux et mdico-sociaux de Novembre
2013, disponible sur leur site internet

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33

donnes relatives laccompagnement mdico-social domicile ou en tablissement

A ces diffrents outils, il faut ajouter le dveloppement des formations multi-professionnelles,


vritable creuset des futures cooprations entre professionnels. Le rapport dAlain CORDIER
soulignait la ncessit de repenser la formation pour rpondre aux nouveaux enjeux6.

1.3 Les apports attendus du SPTS


Le SPTS sinscrit comme un atout pour relever les dfis auxquels notre systme de sant est
confront et en particulier la rduction des ingalits sociales et territoriales de sant. Il vient
galement introduire une nouvelle dynamique damlioration de la rponse aux besoins de sant
des usagers, dorganisation de loffre au niveau des territoires de proximit, de dmocratie en sant,
de lisibilit, ...

1.3.1 Rduction des ingalits de sant


Le SPTS contribue la rduction des ingalits sociales par le dveloppement de lapproche en
responsabilit populationnelle qui conduira mobiliser les professionnels autour de la rponse aux
besoins de sant de lensemble de la population du territoire, dans une dmarche pro - active.
Le SPTS contribue la rduction des ingalits territoriales de sant dans la mesure o il se
dveloppera prioritairement, partir du diagnostic partag, l o des manques dans loffre de service,
en particulier en matire de continuit et daccessibilit, sont constats.
1.3.2 Atteinte dobjectifs de sant publique
Le SPTS passe par la mobilisation des acteurs autour de latteinte dobjectifs communs au niveau du
territoire en matire de sant publique (incluant les questions dorganisation tels que lorganisation de
laccs aux soins non programms).
1.3.3 Territorialisation en proximit de la politique de sant
La loi HPST de 2009 a organis la rgionalisation de la politique de sant dans une approche
descendante, selon la volont des parlementaires qui ont choisi de mettre en place une dclinaison
en rgion de la politique nationale de sant.
Cette dclinaison na pas, pour autant, empch les adaptations rgionales. La diversit des
plans rgionaux de sant (PRS) est l pour en tmoigner.
Mais il faut associer une territorialisation ascendante cette rgionalisation descendante de la
politique de sant, cest--dire construire les offres de services de faon oprationnelle dans les
territoires partir des besoins des usagers et des organisations labores par les professionnels,
dans une recherche dadhsion des diffrentes parties prenantes, toujours plus efficace et ractive
que les instructions nationales produites sur un mode ex cathedra. Tous les acteurs, y compris les
ARS, sont conscients de la ncessit de lapproche organisationnelle au niveau des territoires de
proximit, seule en mesure dapporter une rponse adapte aux besoins spcifiques de la population
du territoire.
La loi HPST a promu le dcloisonnement entre le sanitaire et le mdicosocial.
6

Un projet global pour la stratgie nationale de sant, rapport du comit des sages prsid par Alain CORDIER

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34

Ce dcloisonnement ne sopre pas aisment et de plus, les craintes lies une mise distance
du social se sont rvles fondes. Par ailleurs, les ARS sont charges dune approche
intersectorielle de la sant au niveau rgional, mais celle-ci se heurte un rel cloisonnement des
dcisions entre les diffrentes directions rgionales des services de lEtat, (sans parler des clivages
nationaux entre administrations centrales (DGOS, DGCS, DSS, DGS) et avec lAssurance
Maladie).
Au niveau dun territoire de proximit, le rassemblement au sein du conseil local et territorial
de sant doit permettre de surmonter ces cloisonnements institutionnels (Education nationale
et mdecine scolaire, DIRECTE, PMI,....). Cest la conviction partage par les acteurs de terrain,
sous rserve que les directions nationales acceptent de laisser jouer le jeu du dcloisonnement une
chelle locale et envisagent de donner lexemple dans le cadre de leur propre rorganisation, pour
des gestions de projet conus et ports dans la transversalit.
Le SPTS peut ainsi tre le ferment dun rel dcloisonnement intersectoriel et interministriel
partir des projets des territoires.
1.3.4 Dynamique qualit au niveau du territoire, gains en efficience
La dynamique de qualit est inscrite dans la construction du SPTS, les indicateurs de suivi devront tre
prsents dans le contrat.
La rpartition des rles, loptimisation des ressources du territoire, lapproche en coordination sont des
facteurs concourant lamlioration de lefficience de loffre en sant dans le territoire. Ainsi,
lobjectif est de contribuer limiter les redondances dactes et de consultations, les recours non fonds
aux urgences, les hospitalisations itratives ou indues par un soutien de proximit apport aux
professionnels sociaux et mdico-sociaux pour la gestion des parcours de sant, tous objectifs dont la
poursuite devra faire lobjet dun suivi rgulier.
1.3.5 Lisibilit du systme de sant, visibilit des parcours accessibles
Le SPTS est pens comme un principe fdrateur qui doit permettre, sous rserve quelles respectent
les attributs doffre de service partage entre acteurs, la migration des organisations existantes vers ce
principe commun.
Ainsi, les modes coopratifs actuels (rseaux de sant, filires grontologiques) ou venir
(exprimentations PAERPA), les services dappui bass sur le dcloisonnement (rseaux de sant,
dispositifs MAIA), et un certain nombre dautres organisations, pourraient devenir des supports pour
loffre SPTS sous rserve de prise en compte de lensemble des principes de celui-ci et
notamment :
1) les caractristiques du service offert en matire de continuit et daccessibilit sous tous
ses aspects ;
2) la gouvernance partage ;
3) la mise en uvre de nouveaux modes opratoires entre acteurs assurant tout autant
transversalit et subsidiarit selon les besoins. Lide est ici de tenir compte des cooprations
existantes et de les faire voluer vers des supports doffres SPTS en promouvant les valeurs
qui y sont associes.
De la mme faon, lactivit de psychiatrie /sant mentale, sa sectorisation sous rserve quelle
souvre aux autres acteurs que les seuls hospitaliers, ses conseils locaux de sant mentale, ... peuvent
se couler dans le moule du SPTS qui dailleurs sinspire pour partie de son organisation historique
(responsabilit populationnelle, conseil local, ...).

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Lide est la fois de donner de la lisibilit aux services et exprimentations en cours de


dveloppement et, en mme temps, de se prmunir contre une floraison de dveloppements
thmatiques avec leurs dispositifs spcifiques tous les niveaux gographiques.
Partant du constat que le consensus stablit sur la ncessit dune approche par le service rendu et
reposant sur des organisations de proximit, il est apparu pertinent de fixer, au travers du SPTS, le
cadre gnral au sein duquel ces organisations de proximit pourront se dvelopper.
1.3.6 Promotion et scurisation des organisations professionnelles
Les professionnels nont pas attendu lmergence du concept de service public territorial de sant pour
dvelopper des modes dorganisation en coopration (conventions de coopration, rseaux de sant,
filires thmatiques, maisons de sant pluridisciplinaires, et autres modes notamment dans le cadre des
ENMR, ...).
Au cours des ateliers lis cette mission, il a t montr que nombre des cas prsents ont repos au
dmarrage sur la volont de quelques acteurs pour changer les choses, amliorer le service, la
communication entre eux, ... Ce volontarisme a suppos de leur part un fort investissement en temps et
en nergie. Lincertitude sur le devenir de leur organisation dans le cadre dun rgime exprimental,
les a conduits formuler trs clairement une demande de scurisation de ces modes
organisationnels innovants. La reconnaissance au travers du contrat territorial et linscription
dans le PRS du projet territorial sont les rponses attendues pour permettre le dveloppement
de nouvelles cooprations.
Le SPTS porte en lui les principes de mutualisation et de subsidiarit pour optimiser les ressources sur
un territoire. Au-del de la scurisation des organisations, il y aura lieu de poursuivre la scurisation
des interventions des professionnels dans le cadre des modalits qui auront t valides par les ARS
et le conseil territorial de sant au travers des contrats territoriaux de sant.

2.

QUELLE OPPORTUNITE POUR LE SPTS ?

Il sagit ici de lexamen du projet SPTS sous langle des risques potentiels viter et des opportunits
saisir. Il sagit galement danalyser les forces du systme de sant sur lesquelles sappuyer tout en tant
conscient des faiblesses sur lesquelles il faut agir pour viter quelles ne deviennent bloquantes.

2.1 Les opportunits de dveloppement du projet SPTS sont fortes

2.1.1 Le SPTS vient rpondre aux attentes prioritaires des usagers


Cela a dj t voqu, les attentes des usagers sont formules autour de priorits que sont
laccessibilit gographique, financire et pour tous, la continuit de loffre en sant afin quils ne
soient pas livrs eux-mmes au cours de leurs parcours. La lisibilit, la simplification du systme de
sant sont aussi des demandes trs fortement exprimes. Le SPTS sinscrit par dfinition en rponse
ces attentes.

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36

2.1.2 Le SPTS vient rpondre aux fortes attentes des professionnels ; les acteurs sont prts ces
nouvelles formes de travail
Les acteurs savent pertinemment que cest vers cette coopration au niveau du territoire de
proximit quil faut aller, car elle offre simultanment une perspective damlioration du service
rendu, doptimisation des ressources et dappui sur les cooprations existantes; ils sont prts, leur
prise de position au cours de cette mission en tmoigne.
Les directeurs gnraux dARS reoivent rgulirement des messages en ce sens en provenance du
terrain et plusieurs dentre eux ont souhait quil soit fait explicitement tat de cette situation dans le
prsent rapport.

2.1.3 Les outils ncessaires sont en cours de dveloppement


Les outils ncessaires au dploiement des SPTS dans les territoires sont en cours de
dveloppement ; ils sont inscrits dans les orientations de la SNS (service public dinformation, dossier
partag, rpertoire des ressources, ....). Il reste assurer la convergence des calendriers.
Mais il y a sans doute lieu aussi de reconsidrer le droit des GCS et des GCSMS issu de la loi HPST et
de lOrdonnance de coordination de Fvrier 2010, droit qui agit souvent comme un repoussoir pour
les composantes librales ou prives non lucratives et de statut commercial, tant sanitaires que mdicosociales, ds lors quun partenaire public doit aussi tre impliqu dans la coopration, ce qui fait
craindre aux uns la nationalisation, et aux autres la privatisation : sans doute les dynamiques de
coopration, dune part, et de fusion-absorption dautre part, doivent tre plus clairement distingues
pour viter des ambiguts bloquantes.
2.1.4 La raret doit conduire loptimisation des ressources
Il peut paratre curieux de faire figurer la raret des ressources (humaines et financires) parmi les
opportunits. Nanmoins, chacun sait que cest un facteur incitatif lvolution, car les positions
acquises inamovibles ne sont plus tenables dans un contexte de tension o les plus vulnrables paient
le prix le plus lourd.
Dvelopper le SPTS, passe ncessairement par la recherche doptimisation des ressources
existantes et de suppression des doublons sur un territoire. Cet effort devra bien sr tre valoris ; il
y a un vritable enjeu orienter les financements publics vers des organisations vertueuses .
2.1.5 Les ARS sont prtes
Aprs avoir mis en place les territoires de sant, les plans, programmes et schmas prvus par la loi
HPST, les ARS se sont engages dans le travail sur les zones de proximit car cest cet chelon
quil faut trouver la rponse aux besoins des usagers et sattacher rduire les ingalits territoriales et
sociales de sant.
Ainsi, par exemple,

LARS Rhne Alpes dveloppe les contrats de modernisation de loffre de soins,


LARS Bourgogne a procd au dcoupage en zones de proximit, dfini les priorits sur un
certain nombre de territoires et engag la responsabilisation des acteurs sur ces priorits,
LARS Ile de France dveloppe actuellement les CPOM territoriaux partir dun diagnostic du
territoire.

Le constat qui en rsulte est lmergence dune dynamique des ARS dans les directions suivantes :
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37

La cration dun environnement de coopration rgulier entre professionnels,


Le dveloppement dune culture commune et de partage de constats, des atouts et des
difficults des parcours notamment ceux des personnes ges, vulnrables ou prcaires sur un
territoire,
La mise en place de groupes de travail rguliers, chacun centr sur une problmatique de la
prise en charge, sanitaire et mdico-sociale, qui peuvent tre : le parcours de la personne ge,
lducation la sant et lducation thrapeutique, les stratgies alternatives de recours par
dfaut aux urgences, laccs aux soins en filire, le suivi mdical et laccompagnement
domicile, la prise en charge en structures dhbergement,...

Les ARS sont prtes ; quelques - unes dentre elles exprimant nanmoins des craintes : celles de se
voir contraintes dans une approche prdtermine, et de devoir laisser trop de marge de manuvre aux
acteurs, en fin de compte, de perdre de leur marge dinitiative ou de contrle.
La crainte inverse des acteurs est de ne plus disposer de vritables interlocuteurs de proximit au sein
des ARS, faute pour celles-ci davoir vritablement investi les dlgations territoriales de marges de
manuvre et de responsabilits suffisantes.
La posture de rgulation dune ARS prend tout son sens dans le cadre des SPTS.

2.2 Les risques lis au projet SPTS

Trois risques, au moins, inhrents la dmarche SPTS, sont envisageables : le rejet par les acteurs
libraux, lenlisement dans le meccano organisationnel, le dcalage dans les calendriers.

2.2.1 Mauvaise comprhension de la dnomination SPTS


Certains acteurs libraux (mdecins, infirmiers, ...) ont fait part de leur inquitude et manifest parfois
un rejet de la dnomination service public territorial de sant .
Pour autant, labandon de la dnomination de service public est peru par lensemble des
autres acteurs comme une perte relle dambition au regard du projet. Le projet SPTS apparait
leur yeux tre fdrateur car il promeut les valeurs pour lesquelles les professionnels se mobilisent
pour amliorer le service rendu aux usagers et renvoie un ensemble dexigences consensuelles,
au point mme, que la fdration de lhospitalisation prive a clairement pris position en faveur dun
projet de cration de service public territorialis.
Labandon de la dnomination traduirait la primaut donne des questions de statut, alors que
la raison mme de la dmarche est de partir des besoins des usagers et non des positionnements
spcifiques des professionnels. Par ailleurs, chacun sait que la participation un service public quil
soit de sant ou dun autre domaine, nimplique nullement que les oprateurs soient de statut public.
De plus, cette dnomination nimplique pas quil y ait toujours la prsence dun hpital public, ni que
lhpital public ou toute autre institution publique ait un rle de pilotage ou de coordination qui lui soit
ncessairement rserv.
Lalternative la dnomination de service public territorial de sant serait celle de service
territorial de sant publique qui fait rfrence une approche collective de la sant, approche
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38

promue par le SPTS. Cela aurait lavantage de conduire une extension de la notion de sant publique
(jusquici rserve la prvention, la promotion de la sant, la veille sanitaire, ..) pour couvrir plus
largement les problmatiques de sant des populations.
2.2.2 Enlisement dans le meccano organisationnel
Lobjet de la rforme SPTS est lamlioration du service rendu lusager sappuyant sur un
engagement des professionnels et non la promotion directe de telle ou telle forme dorganisation des
professionnels. Cest pourquoi il faut associer la rforme SPTS la promotion des attributs de
continuit, daccessibilit, dgalit, et de non-discrimination en matire de service au bnfice la
population, ainsi que de gouvernance partage et de pilotage oprationnel dfini de manire
consensuelle par lensemble des acteurs de sant.
Les recommandations formules dans ce rapport en matire de processus dlaboration du service
rsultent de lanalyse faite la fois par les membres du groupe et la rapporteure, partir des
expriences antrieures ou des exprimentations en cours.
Les processus recommands : diagnostic partag, projet territorial, contrat territorial, peuvent paraitre
exigeants mais ils sont la garantie dun rel change assorti dun partage et dune coopration entre les
professionnels et un support pour la prennisation du service.
Cest dans lesprit de fournir des guides doprationnalit, aux acteurs, aux ARS, que ces composantes
du SPTS ont t analyses et sont ici proposes. Ces recommandations oprationnelles doivent rester
au service de lobjectif poursuivi, lamlioration du service.
2.2.3 Non convergence des calendriers des rformes et des outils
Pour se dvelopper, le SPTS a besoin de nombreux outils (tableau de bord du territoire, dossier patient
partag, partage de donnes de sant, ....) et de rformes importantes (modalits de rmunration, en
particulier). La convergence des calendriers de lensemble de ces rformes inscrites dans la stratgie
nationale de sant est une ncessit. Le dfaut de convergence serait un empchement au
dveloppement des SPTS.

2.3

Les forces du systme de sant au regard du projet SPTS

Le systme de sant franais est en mesure dengager cette rforme dampleur car il dispose
datouts non ngligeables.

2.3.1 La qualit
Certes le niveau de qualit de loffre en sant est amliorer en permanence, tant le cot de labsence
de qualit pour les personnes et pour la socit est prohibitif.
La rforme SPTS sinscrit dans un contexte o les principes de la dmarche qualit ont dj largement
diffuss, en particulier grce la HAS qui est prsente dans tous les champs par ses recommandations
et rfrences (tant en mdecine de ville que dans le secteur hospitalier, mais aussi dans le secteur
social et mdico-social par le truchement des professionnels de sant libraux), et la grande majorit
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39

des esprits est donc prpare une dmarche collective damlioration de la qualit de loffre en sant.
Il nen demeure pas moins quune dmarche plus rapproche des travaux de lHAS et de lANESM
serait un appui prcieux pour la dynamique du SPTS.
2.3.2 La dmocratie en sant
La dmocratie en sant est un autre acquis sur lequel le SPTS peut sappuyer.
Si certains pays retiennent lacception de la dmocratie en sant comme tant la participation
individuelle ou collective des usagers aux dcisions qui les concernent, en France, la dmocratie en
sant recouvre aussi la notion de participation de tous les acteurs, dont les usagers, llaboration des
politiques publiques. Les nombreuses instances existantes dont la Confrence nationale de sant, les
CRSA, les confrences de territoires, ... sont l pour montrer lintrt de disposer despaces permettant
la confrontation des points de vue et llaboration de consensus au-del des intrts particuliers, sous
rserve que ces instances aient une vision claire et les moyens de leur mission.
Lhabitude du dialogue entre professionnels, et entre professionnels et usagers est acquise. Le SPTS
vient sappuyer sur cet acquis pour aller au-del et parvenir des dcisions partages en matire de
pilotage de loffre de services. Cest un nouvelle tape de la dmocratie en sant qui peut sengager.
2.3.3 Les acquis organisationnels
Le systme de sant franais est riche en dmarches organisationnelles, trop riche mme puisque lon
parle de maquis organisationnel .
Nanmoins certains acquis existent et en particulier, les ARS, dont la lgitimit nest pas conteste,
mme si les attentes leur gard sont encore fortes, en particulier en terme de prsence plus active sur
les territoires en proximit des acteurs, avec une plus forte dlgation vers leurs structures territoriales.
Il faut galement voquer les comptences acquises en matire de coordination que lon trouve
notamment au sein des rseaux ou de certains services dHAD (hospitalisation domicile), de dialyse
hors centre, de SSIAD et de SAMSAH, comptences sur lesquelles le SPTS pourra utilement
sappuyer.

2.4 Les faiblesses du systme de sant au regard du projet SPTS

Ces faiblesses ont t de nombreuses fois voques par les participants comme tant des facteurs de
fragilisation de la dmarche SPTS.

2.4.1 Dmographie mdicale


Le premier obstacle soulev par les ARS au dveloppement du SPTS a t celui de labsence de
professionnels du premier recours sur certains territoires. Il sagit l dune faiblesse relle de notre
systme de sant qui ne trouve pas directement sa solution dans le SPTS, mais que dautres rformes
dj engages et en particulier celle du Pacte territoire sant sefforcent de surmonter.
Le SPTS vient soutenir la dmarche visant favoriser lexercice des professionnels de premier recours
dans les zones sous - dotes par la promotion quil opre des modes de travail en coopration,
permettant de sortir de lisolement de lexercice individualis. Cet isolement fait partie des lments
mis en avant par les jeunes mdecins pour refuser une installation dans ces zones sous - dotes. Par
ailleurs, le SPTS, par une approche fonde sur le diagnostic des besoins, puis de loffre, peut conduire
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40

mettre en place des offres en subsidiarit, ne serait-ce que de faon temporaire, et permettre ainsi de
fournir une rponse aux besoins des usagers.
2.4.2 Manque dorganisation du premier recours
Seuls 12% des mdecins gnralistes en France, travaillent au sein de structures de groupe en groupes
pluri-professionnels, pluridisciplinaires, ou mono-disciplinaires. La ralit du terrain est donc
aujourdhui celle de lisolement et de lindividualisation de loffre en sant. Par ailleurs, ces
mdecins ont souvent des dures hebdomadaires de travail qui ne leur laissent gure de temps pour
participer aux concertations et aux organisations coopratives. Cest ce que mettent en avant la fois
le syndicat MG France et la Fdration Franaise des Maisons Pluridisciplinaires de Sant dont les
analyses convergent sur le fait que cest le regroupement des professionnels de sant libraux qui leur
permettra de dgager le temps ncessaire aux concertations et la participation aux projets de sant
publique sur le territoire.
Il apparait clairement que le SPTS se dveloppera dautant mieux que le mouvement dorganisation
des soins primaires et dune faon gnrale, la rvolution du premier recours , telle quinscrite dans
la stratgie nationale de sant, prendra de lampleur.
2.4.3 Dispersion des ressources financires et de la gouvernance
Le systme de sant franais souffre dune grande dispersion des sources de financement, ce qui
conduit ce quil y ait, sur un mme territoire, financement de projets de sant par lEtat, lAssurance
Maladie, les caisses de retraite, les mutuelles, les collectivits territoriales, ... sans quil y ait toujours
concertation entre ces financeurs. Dans une priode budgtaire contrainte, il importe que les financeurs
se concertent autour dun projet commun sur les territoires. Cest ce qui est recommand au sein du
conseil territorial de sant, et dans llaboration des contrats territoriaux de sant qui viennent
prolonger les dmarches dj entreprises par les ARS dans le cadre des contrats locaux de sant.
La mise en uvre du SPTS doit saccompagner dune modlisation des financements a minima
par une mise en synergie des financements existants.
2.4.4 Modes de financement favorisant la concurrence entre acteurs
De nombreux rapports ont dj tabli le rle que jouent la T2A et la rmunration lacte dans les
comportements concurrentiels des acteurs de sant.
Le SPTS et lapproche parcours vont contre - courant de ces modes de financement en prnant
la coopration entre les acteurs. Les dmarches engages pour sortir du tout - paiement lacte
(par exemple, la Rmunration sur Objectifs de Sant Publique (ROSP) mise en place par lassurance
maladie), la reconnaissance du temps investi par les professionnels dans la coordination (par exemple
la rmunration du Plan Personnalis de Soins dans le cadre de PAERPA) et la rvision du mode de
rmunration des hpitaux engage dans le cadre du CORETAH sont des orientations favorables, mais
il faudra aller plus loin.
En particulier, comme le dit un acteur expriment du systme ayant exerc des responsabilits
rgionales : Sur la mdecine de ville, le DG-ARS est plac sur un pont pour regarder un fleuve
duquel il ne peut influer ni sur la largeur, ni sur le dbit . Il serait souhaitable de rflchir
lvolution daccords conventionnels apportant des marges de manuvre dadaptation rgionale.
2.4.5 Dficit de comptences en management de projet au sein des ARS
Une autre faiblesse voquer est celle de la raret des ressources internes aux ARS en matire
daccompagnement de projets quil sagisse du sige ou des dlgations territoriales. Or, cest
vraiment ces comptences quil faut dvelopper trs court terme pour permettre aux ARS de jouer le
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41

rle attendu delles en matire dincitation et daccompagnement des projets, de rgulation chaque
fois que ncessaire. Une politique de formation en la matire, accompagne le cas chant dun appel
comptences externes sera mettre en place.

3. RECOMMANDATIONS DE DEPLOIEMENT POUR LE SPTS

3.1 Le SPTS a sa place au cur de la stratgie nationale de sant et dans la loi de sant de 2014
Le SPTS vient traduire une volution attendue en matire de politique de sant, savoir une dfinition
au plus proche de la ralit de terrain en partenariat avec les professionnels et les usagers.
La loi HPST a prcis les cadres national et rgional de dfinition de la politique de sant. Au travers du
SPTS, la loi de sant de 2014 viendra mettre laccent sur la ncessaire laboration de politiques
territoriales de proximit contribuant la politique rgionale en partant des besoins des usagers sur les
territoires. Cest un message politique fort, qui met laccent sur lamlioration du service rendu
lusager, sur la rponse ses attentes en particulier en matire de continuit et daccessibilit, au travers
de la promotion des valeurs du service public ainsi que sur le dveloppement de la dmocratie en sant.
Le SPTS, cest aussi une faon daffirmer que loffre en sant est le fait des acteurs et non des
institutions ; ces dernires, il revient un rle dorientation, de planification, dincitation voire parfois
dinjonction, daccompagnement et de rgulation.
Le SPTS sinscrit dans le choc de coordination quappelle de ses vux la Confrence Nationale de
Sant. Il permet de fixer le cadre dans lequel vont pouvoir se dployer les coordinations auprs et avec le
patient, lusager ou la personne en besoin daccompagnement.
Le SPTS est porteur de changements majeurs des pratiques des professionnels car il sappuie sur une
approche contractuelle entre les acteurs qui assument conjointement la responsabilit de la rponse aux
besoins de sant de la population. Il sagit l dinscrire trs clairement une volont partage de lutter
contre les ingalits sociales et territoriales de sant par la proccupation partage de ne laisser
personne en dehors de laccs aux services de sant (soins, accompagnement, prvention, promotion de
la sant, ...) dans une approche concerte avec les acteurs du secteur social. Il sagit de surmonter
lapproche individualiste de la sant. Linscription dans la loi de ces changements majeurs parait tout
fait justifie, car cest un rel choc de responsabilisation quil sagit de provoquer.
Le SPTS a aussi pour objectif de contribuer la clarification de notre systme de sant. Il doit permettre
de faire converger, sur un cahier des charges commun, les initiatives actuellement dveloppes selon
divers modles (concernant les personnes ges, par exemple : rseaux de sant grontologiques,
dispositifs MAIA, CLIC, filires grontologiques, exprimentations PAERPA) en rappelant les objectifs
premiers de la rorganisation de loffre en sant, savoir lamlioration du service lusager, et en
capitalisant partir des acquis des dispositifs existants au regard des principes du SPTS.
Il doit galement proposer un cadre pour les initiatives futures. Le SPTS joue ainsi un rle de
prvention par rapport au foisonnement dinitiatives aux dnominations et constructions varies venant
complexifier le systme de sant.

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Le double objectif de fixation de cadre tout en laissant la marge de manuvre ncessaire aux ARS et
aux acteurs, conduit recommander une dfinition socle du SPTS dans la loi et de fixer le cap de
dploiement atteindre dans le cadre de la stratgie nationale de sant.
Plusieurs membres du groupe ont exprim une prfrence pour la mise en uvre dexprimentations.
Pour autant, lattente trs forte des acteurs en direction dune scurisation des cooprations conduit
prfrer une approche par une loi - socle, accompagne dobjectifs de dploiement et dune valuation
aprs trois ou quatre annes, cette valuation pouvant conduire amliorer certaines des modalits du
SPTS comme le financement ou la gouvernance.
Pour la monte en charge, la loi pourrait comporter :
-

la dfinition du SPTS : caractristiques du service, approche ascendante contractuelle entre


oprateurs en responsabilit populationnelle,
le principe dune gouvernance stratgique associant financeurs et acteurs dont les usagers,
le lien avec la dynamique qualit et les modalits de relations avec les usagers du territoire,
le droit daccs aux donnes de sant du territoire, compte tenu de limportance quil revt pour la
ralisation du diagnostic partag et le suivi de la mise en uvre.

La loi serait accompagne des textes et rfrentiels ad hoc, en particulier ceux dfinissant lintention
des acteurs locaux, le cadre dimplantation et dorganisation du SPTS, notamment:
-

les attentes du niveau national en retour de la mise en place du SPTS,


le rle attendu de la part des ARS, en termes danimation territoriale,
dventuelles clarifications relatives la terminologie : ce que recouvrent, titre dexemple, les
termes territorial de Conseil Territorial de Sant (CTS) ou local de Conseil Local de
Sant,
ce qui est attendu dun contrat territorial de sant,
la dfinition et la composition des CTS (et des indications pour les CLS), tenant compte de la
ncessaire composition intersectorielle du CTS,
les modalits de ralisation des diagnostics partags,
la composition et les attributions du Comit Territorial de Relation avec les Usagers (CTRU)

En premire approche, il est envisag quau niveau rgional la responsabilit des ARS, en lien avec les
acteurs, porte prioritairement sur :
-

le dcoupage territorial et local tenant compte des parcours des usagers et des modalits de travail
des professionnels,
la priorisation des territoires et des thmatiques,
la ralisation des diagnostics partags permettant llaboration des projets territoriaux de sant,
la composition effective des CTS et CLS tenant compte des thmatiques abordes,
la mise en place des CTRU,
linscription dans les PRS des projets, issus des diagnostics partags, ayant conduit aux contrats
territoriaux de sant.

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43

3.2 Il est recommand de retenir un dploiement volontariste du SPTS sur des thmatiques et
des territoires prioritaires

Une fois la dfinition du SPTS inscrite dans la loi, il revient aux pouvoirs publics den dfinir les
modalits de monte en charge et les mesures daccompagnement. En effet, le SPTS est un processus de
changement qui doit permettre les volutions culturelles et le renouveau des pratiques professionnelles
ncessaires latteinte des objectifs fixs dans la stratgie nationale de sant.
Ces modalits ont fait lobjet de dbats au sein du groupe, tant les attentes exprimes lgard du SPTS
sont fortes. Certains souhaiteraient une approche dtermine de couverture systmatique du territoire.
Dautres voquent la priorisation des territoires, en particulier ceux lis la politique de la ville. Les
craintes de voir marginalise la dmarche SPTS (manque de portage politique, manque de financement,
...) ont t fortement exprimes.
Au regard de la dmarche consubstantielle au SPTS, savoir une dmarche ascendante partant des
besoins des usagers, les priorits de dploiement de SPTS, thmes et territoires, devraient tre dfinies
partir des diagnostics raliss.
Pour autant, certaines thmatiques, en lien avec la Stratgie Nationale de Sant devraient conduire un
dploiement volontariste sur des thmatiques prioritaires.
Ainsi, le SPTS prsente une trs forte opportunit de rapprochement des acteurs de la psychiatrie / sant
mentale avec les autres acteurs de la sant et du social : la prise en compte du SPTS dans lorganisation
de la psychiatrie / sant mentale sur tous les territoires pourrait donc tre inscrite ds la loi socle.
Egalement, la prvention, axe numro 1 de la stratgie nationale de sant, pourrait faire lobjet dune
dmarche systmatise de diagnostic daccs la prvention sur tous les territoires et de dploiement de
SPTS partout o cela sera ncessaire.
Enfin, il faut insister encore sur le fait que le changement fondamental des pratiques que cherche
impulser le SPTS ne pourra se faire que si les leviers de son dploiement sont effectivement actionns et
en particulier, la mise en uvre de nouvelles modalits de financements, de gouvernance et de
pilotage, incitant rellement au travail en coopration et lui permettant de prendre corps.

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Le service public hospitalier


1.

LE SERVICE PUBLIC HOSPITALIER RENOVE

Le 4 mars 2013, lors de la remise du rapport dEdouard COUTY intitul Pacte de confiance
lhpital , la Ministre des Affaires sociales et de la sant, Madame Marisol TOURAINE, dclarait :
Je souhaite rintroduire le service public hospitalier dans la loi pour consacrer la spcificit des
missions de lhpital public. Nous lavons fait ds la loi de financement de la scurit sociale pour 2013,
dans les limites de ce quautorisait cette loi de finances. Ctait un signal fort envoy au monde
hospitalier et aux missions quil accomplit autour du soin, de lenseignement et de la recherche.
La loi de sant publique de 2014 sera pour nous loccasion de dfinir avec prcision ce que sera le
service public hospitalier de demain. Ce que seront ses missions, ses acteurs, les droits et les obligations
quil fera natre.
Il ne sagit nullement de cder une quelconque nostalgie ou de revenir un ge dor dont nul ne sait sil
a vraiment exist, mais de tenir compte des exigences nouvelles auxquelles est confront lhpital,
comme tout notre systme de sant : vieillissement de la population, dveloppement des maladies
chroniques, progrs techniques et thrapeutiques acclrs.
Cest pourquoi je veux rsolument inscrire le service public hospitalier dans le service public territorial de
sant.
De mme dans la feuille de route de la stratgie nationale de sant, il est indiqu :
Comme annonc dans le Pacte de confiance lhpital, le monde hospitalier se situe de plain-pied dans
la SNS, dans sa diversit : du CHU porteur de lexcellence de la recherche mdicale et de la formation,
lhpital local qui, dans certains territoires, assure un rle pivot dans la prise en charge de premier niveau,
y compris dans ses prolongements (HAD, SSIAD, ).
Cette ambition passe par une raffirmation du service public hospitalier dans la loi. Initie ds la LFSS
pour 2013, elle sera complte loccasion de la loi de sant de 2014, qui confortera les missions de
soins, de formation et de recherche de lhpital en les adaptant aux exigences nouvelles auxquelles il est
confront. Le service public hospitalier doit tre pleinement intgr au service territorial de sant, qui
reconnat, lgard des patients, une responsabilit collective lensemble des acteurs de sant dun
territoire. En tant acteur de la sant de la population dun territoire, lhpital apportera sa contribution
la rduction des ingalits de sant.
Le rtablissement du service public hospitalier est dores et dj inscrit dans la politique de sant ; il
reste en dfinir plus prcisment les modalits en prcisant les besoins et attentes des usagers, le
contexte europen dans lequel la dmarche sinscrit puis les principes et rgles qui en dcoulent. Nous
examinerons ensuite le rle de lhpital au sein du SPTS.

1.1 La rponse aux besoins et attentes des usagers


Lexigence premire de loffre en sant est de rpondre aux besoins des usagers, de tous les usagers
indpendamment de leurs situations personnelles (sociale, conomique, cognitive, gographique, en
matire dautonomie, ...).
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45

Les usagers souhaitent pouvoir sadresser au service public hospitalier en toute confiance : qualit et
pertinence sont donc des proprits indispensables comme pour toute offre en sant.
Les principes de service public inscrits en droit franais (continuit, galit et donc accessibilit,
neutralit, adaptabilit) offrent les modalits de rponse au regard de cette exigence.
La question de la rintroduction du service public hospitalier implique donc en toute logique lexamen
des principes de service public que doivent respecter les acteurs du SPH.
Mais il y a lieu de resituer la rflexion dans le contexte communautaire, mme si la marge de
manuvre laisse aux Etats membres par le cadre communautaire est, comme nous le verrons,
diversement apprci par les fdrations hospitalires.
1.2 Linscription dans le contexte europen

1.2.1

Lvolution de la lgislation franaise


Le service public hospitalier rsulte des ordonnances de 1958 et de la loi portant rforme
hospitalire de 1970. Elle prvoyait que les tablissements publics de sant taient de droit SPH.
Les tablissements privs but non lucratif pouvaient tre admis participer au SPH (PSPH) leur
demande et sur dcision de lautorit comptente, et pour la totalit de leur activit. Les
tablissements privs but lucratif pouvaient entrer dans lexcution du SPH par le biais dun
contrat de concession de service public. Les obligations de service public dfinies pour les
tablissements publics et privs non lucratifs PSPH sappliquaient lensemble de lactivit de
ltablissement excutant le SPH, lexception des tablissements privs but lucratif
concessionnaires pour lesquels les obligations concernaient uniquement lactivit concde.
En 2009, la loi HPST a supprim toute dfinition du SPH. Elle a instaur une approche
fonctionnelle avec une liste de 14 missions de service public susceptibles dtre ouvertes tous les
acteurs sous rserve quils respectent les obligations dfinies par le CSP7 sur ces missions : gal
accs ; qualit des soins ; continuit ; prise en charge tarifs rglements ; certaines permanences
daccueil. Les professionnels hospitaliers ont trs mal ressenti le fait dexclure les activits de
soins du primtre naturel du service public hospitalier, et celui de placer sur un mme plan pour
lattribution des missions de service public tous les tablissements quel que soit leur statut. Cest
dans un deuxime temps que la Loi dite Fourcade daot 2011 a introduit lide que les missions de
service public ne pouvaient tre attribues des oprateurs privs commerciaux quen cas de
carence des acteurs historiques du SPH, publics et privs non lucratifs ESPIC (ou PSPH).

1.2.2

Les rgles communautaires


La notion de service dintrt conomique gnral (SIEG) est un concept communautaire
dorigine jurisprudentielle qui ne se superpose pas avec celui de SPH.
La Direction Gnrale de lOffre de Soins (DGOS) du Ministre des Affaires Sociales et de la
Sant, a prsent la faon dont le droit communautaire intervient dans lorganisation et le
financement des systmes de soins de chaque Etat membre8. Ainsi les principes de libre circulation
des personnes et des services (et donc dune concurrence non fausse9) sappliquent au secteur
sanitaire. Toute dotation ayant pour effet de favoriser un secteur dactivit ou dentraver une libre

Art. L. 6112-3, L. 6112-3-1, L. 6112-6 CSP.


Et ce, nonobstant larticle 168 du trait de Lisbonne disposant que les services de sant sont de la responsabilit des Etats membres.
9
Larticle 101 du trait sur le fonctionnement de lUnion Europenne dispose que sont incompatibles avec le march commun toutes
dcisions qui ont pour objet ou pour effet d'empcher, de restreindre ou de fausser le jeu de la concurrence l'intrieur du march commun.
8

Service Public Territorial de Sant Service Public Hospitalier

46

concurrence est donc illgale10. En effet, la cour de justice de lUnion Europenne a reconnu les
soins mdicaux comme tant des services.
Ainsi, mme si les soins ont t exclus de lapplication de la directive Service , le corpus
juridique communautaire gnral demeure applicable11. Le secteur sanitaire nest cependant pas
un secteur commercial ordinaire. Ds lors, le droit communautaire prvoit que les services de sant,
dans lexercice de leurs obligations particulires doivent tre considrs comme des services
dintrt conomique12 gnral (SIEG). Ces services peuvent tre attributaires daides dtat, sans
pour autant que cela ne constitue en soi une violation du droit communautaire. Un certain nombre
de critres doivent ce titre tre satisfaits13 :
1. Lexistence dun mandat dexcution dobligations de service public ;
2. Des paramtres de calcul de la compensation du cot occasionn par lexcution des
obligations de service public tablis pralablement ;
3. La compensation ne doit pas dpasser ce qui est ncessaire pour couvrir, ces cots, tant
admise la possibilit dun bnfice commercial raisonnable.
Il y a donc un rel enjeu dans la dfinition des obligations de service public et de ce qui les
distingue des obligations qui simposent tous les acteurs de sant.
Pour certaines fdrations hospitalires et dautres acteurs de la concertation, le droit
communautaire est ainsi exagrment mobilis dans cette prsentation. Elles soulignent a contrario
que la rgle de lunanimit simpose en matire de sant au niveau europen, marquant
limplication minimale des instances communautaires dans le secteur de la sant, par rapport aux
dcisions prises par les Etats membres. Ils soutiennent quil est loisible aux Etats membres de
considrer que les activits de sant ne ressortissent pas dun bien marchand, et dlaborer une
doctrine de service public , puisque certains pays prohibent lintervention dacteurs de statut
commercial dans les activits de sant (Pays-Bas) ou dans les activits de soins finances par la
solidarit nationale (Angleterre).
De plus, soulignent elles, le faible volume des changes transfrontaliers en matire de sant peu
de patients passent dun pays lautre dans une approche concurrentielle entre services de sant,
proportionnellement laisse peu de place une interprtation dun rgime juridique national qui
contreviendrait gravement au principe de libre concurrence au sein du march intrieur europen.
Enfin, elles indiquent que des principes de droit franais, de rang lev comme le principe dgalit
devant les charges publiques, peuvent savrer tout aussi forts et exigeants pour tablir la ncessit
dobjectiver le juste financement des missions des tablissements de sant.

10

Plus communment appeles des aides dEtat , ces dotations doivent tre publiques, prsentes des avantages slectifs, fausser ou
menacer de fausser la concurrence et affecter les changes entre Etats membres (la commission napplique cependant jamais cette
quatrime condition dans le secteur sanitaire).
11
Voir en ce sens le paquet ALMUNIA du 20 dcembre 2011.
12
La notion de systme concurrentiel peut motiver la qualification dactivit conomique. Ainsi, les tablissements exerant dans un
systme Bismarckien (c'est le cas en France) peuvent tre considrs comme des entreprises (la concurrence entre oprateurs induit la
prsence d'activits conomiques).
13
Plusieurs plaintes ont dores et dj t dposes devant la Commission europenne. Le tribunal de lUnion europenne vient de rendre
un premier verdict lencontre dhpitaux belges percevant des dotations compensant la prise en charge de la prcarit : en labsence de
critres de compensation tablis pralablement, la dcision de la commission europenne ayant jug que ces dotations taient lgales a t
annule.

Service Public Territorial de Sant Service Public Hospitalier

47

1.3 Des principes ou obligations de service public respecter sur lensemble de lactivit
La loi HPST a abrog les dispositions relatives au SPH, mais elle na pas pour autant entendu
supprimer les obligations gnrales qui peuvent incomber aux tablissements de sant lgard des
patients, notamment lobligation faite aux EPS et ESPIC de fonctionner en tarifs opposables pour
lintgralit de leurs activits de soins. Aussi est-il propos de rintroduire le lien entre SPH et les
obligations qui y sont inhrentes, et de prciser, partir des principes gnraux du service public, les
obligations applicables lensemble des missions des acteurs du SPH, donc bien sr les missions de
soins, et lensemble des exigences qui en dcoulent.
1.3.1 Neutralit
Ce principe renvoie lobligation de non - discrimination des patients, notamment pour des motifs
dordre moral, politique, religieux ou financier : Le service public doit tre guid par lintrt
gnral sans tre influenc par lintrt priv .
La dclinaison de ce principe dans le champ du SPH conduit imposer aux acteurs daccueillir tous
les patients. Cette obligation simpose dj lensemble des acteurs de soins, dans la mesure o ils
doivent, quel que soit leur statut, donner les soins immdiats que ncessite ltat du patient. La
dclinaison de ce principe nintroduit donc pas de spcificit pour les acteurs du SPH. Par ailleurs, le
principe de neutralit est prsent comme un corollaire du principe dgalit dvelopp ci-aprs.
1.3.2 Egalit daccs aux soins
Lapplication de ce principe au SPH conduit garantir, sur un territoire donn, laccs de tous, sans
discrimination, une offre de soins hospitalire, financirement et gographiquement accessible. Le
SPH doit sadapter aux contraintes dmographiques, la rarfaction de certaines catgories de
professionnels dans certaines zones gographiques et dans certaines spcialits.
Le principe dgalit se dcline donc en celui daccessibilit financire, gographique et pour tous
quels que soient leur situation ou leurs handicaps (moteur, sensoriel, cognitif, psychique, ...).
o

Accessibilit financire : compte tenu du systme actuel de prise en charge des dpenses de
sant, laccessibilit financire svalue en fonction du reste charge pour les usagers, reste
charge qui ne doit pas tre dissuasif, mais au contraire garantir laccs aux soins hospitaliers pour
tous les patients.
Il convient de souligner que cette obligation est dj applicable pour les tablissements publics et
les ESPIC pour lensemble de leurs missions. Elle se traduit actuellement par lapplication du
tarif de responsabilit et labsence de dpassement dhonoraire pour les mdecins libraux.
La FEHAP propose de retenir une approche plus large portant davantage sur la notion de tarif
opposable pour le patient que sur celle du tarif opposable du seul point du vue du
professionnel ou de ltablissement. Lvolution propose consisterait se fixer une cible de
zro reste charge pour le patient aprs intervention des organismes dassurance-maladie
obligatoire et complmentaires, ds lors quun tablissement de sant se situe dans le service
public hospitalier, quel que soit son statut. La FEHAP et UNICANCER proposent galement et
conjointement quune compensation budgtaire puisse intervenir pour les tablissements de sant,
quels que soient leurs statuts publics ou privs, qui fonctionnent sans aucun dpassement
dhonoraires en leur sein.

Service Public Territorial de Sant Service Public Hospitalier

48

Par ailleurs, dans le secteur ex-dotation globale, le reste charge patient nest pas bas sur le tarif
national (GHS et autres) mais sur le tarif journalier de prestation (TJP) fix par les ARS. Or,
depuis quelques annes, il est constat une augmentation importante de ces tarifs crant la fois
des ingalits entre les tablissements, mais surtout des restes charge parfois trs levs pour le
patient, en particulier pour les sjours de mdecine. Le projet de rforme des modalits de calcul
du ticket modrateur au sein de ce secteur est donc envisager comme corollaire de la
rintroduction du SPH.
Enfin, la question de lactivit librale de certains mdecins hospitaliers (4 600 environ, soit
moins de 10% des praticiens hospitaliers) a un impact en termes dgalit daccs aux soins
(en effet, si les usagers de clientle prive bnficient dune file dattente moins importante,
donc de dlais de prise en charge plus courts, ils doivent acquitter gnralement des dpassement
dhonoraires, parfois extrmement importants). Dans son rapport de mars 2013 Madame la
Ministre des Affaires sociales et de la sant, Madame Dominique LAURENT a retenu comme
priorits celle de favoriser la bonne application des textes en vigueur, de dvelopper

lautodiscipline de la profession et renforcer le rle des institutions charges du contrle


et de la sanction des abus. La prennit de lactivit librale exige en effet quelle soit
irrprochable . Si lactivit librale lhpital sexplique par le fait de rendre plus
attractif lexercice hospitalier pour certains praticiens, il nen reste pas moins que le
principe de lgalit daccs aux soins est en chec devant la pratique librale
lhpital avec dpassements dhonoraires.
Pour surmonter ces difficults, il conviendrait de prvoir a minima que ltablissement soit en
mesure de permettre aux patients un accs dans des dlais adapts sans dpassement dhonoraires,
y compris sur des activits o lun des praticiens exerce une activit librale.
o

Accessibilit gographique : maintenir un tissu doffre suffisant sur lensemble du territoire


Cette obligation implique le maintien dune offre indispensable sur un territoire. Dun point de
vue juridique, cette obligation existe dj pour les tablissements publics de sant (articles
R.6141-11 et R. 6141-12 CSP14).
Le respect de cette obligation peut justifier lattribution dun financement complmentaire si
lactivit de ltablissement nest pas viable conomiquement dans le modle actuel afin dassurer
le maintien de la structure. Si le sujet concerne essentiellement le secteur public, certaines
structures prives peuvent tre galement concernes.
La rforme du financement des activits isoles sinscrit dans ce cadre puisquelle a pour
objectif de dfinir un modle de financement spcifique pour conforter des activits ncessaires,
mais non quilibres conomiquement, afin dassurer le maillage de loffre de soins.
1.3.3 Continuit
Ce principe renvoie une obligation de disponibilit visant garantir un accs permanent ou
rgulier loffre de soins. Le respect de cette obligation peut prendre des formes diverses puisque
celle-ci peut se traduire, en fonction des comptences des tablissements, par une obligation
daccueil, voire de rorientation du patient vers ltablissement le plus proche apte dispenser les
soins requis. Assurer la coordination entre tablissements est donc ncessaire pour garantir la
continuit du service public.

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49

Le respect du principe de continuit implique :


- Rponse la demande de soins non programms par la mise en place dune organisation
adapte (contraintes de travail pour les professionnels de sant, dorganisation et de
fonctionnement pour ltablissement) ;
- Participation lobligation de continuit territoriale du SPTS : au-del des seules structures
hospitalires, les tablissements acteurs du SPH doivent se coordonner avec les autres acteurs
de sant en amont et en aval pour fluidifier les prises en charge (retour domicile favoris,
lien ville - hpital) ;
- Restriction du droit de grve avec obligation dun service minimum ou exercice du pouvoir de
rquisition du personnel grviste par le directeur dtablissement.
1.3.4 Adaptabilit
Ce principe impose aux tablissements acteurs du SPH dune part, de sadapter aux besoins des
usagers et dautre part, dtre en capacit de proposer des services prouvs et en lien avec les
avances technologiques.
Plusieurs dclinaisons de cette obligation sont envisageables :
- Garantir un fonctionnement transparent avec une implication des usagers dans les instances de
gouvernance (lien avec les propositions issues du rapport COUTY et avec la mission de Mme
COMPAGNON sur la participation des usagers),
- Promouvoir les bonnes pratiques professionnelles, do le ncessaire dveloppement de la
politique de qualit et de scurit (certification, accrditation, juste prescription, DPC15),
- Assurer la complmentarit en participant des actions coordonnes de sant publique et plus
largement damlioration des parcours, en particulier au sein des SPTS.
Les dynamiques de qualit et defficience simposent tous les acteurs de sant, et donc tous les
acteurs du SPH.
A ce sujet, M. Frdric VALLETOUX, prsident de la Fdration hospitalire de France, dans sa lettre
Madame la Ministre Marisol TOURAINE, souligne que la FHF est pour le rtablissement dun
service public hospitalier fort et dynamique, inscrit dans la double exigence de qualit et defficience
que nous appelons tous de nos vux .

Il est propos que la rintroduction dans la loi du service public hospitalier saccompagne dune
dfinition des obligations de service public et de leurs dclinaisons pour ce service et quelles
simposent dans leur intgralit aux acteurs du SPH, sur lensemble de leur activit, sans prsumer
du statut juridique des acteurs.

1.4 Des rgles complmentaires observer


En complment des obligations de service public, les acteurs hospitaliers se sont prononcs pour la
prise en compte dautres rgles que les tablissements acteurs du SPH devraient respecter, afin de
mieux rpondre aux attentes des usagers et aux exigences lies au dveloppement de la dmocratie en
sant.

15

Dveloppement Personnel Continu

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50

Dune part, il est soulign que les acteurs qui concourent au SPH doivent assurer la permanence des
soins.
De plus, il est fait remarquer que dautres demandes sociales fortes doivent tre prises en compte dans
la dmarche de rtablissement du service public hospitalier et valorises :
- la rduction des dlais dattente, qui doivent tre maitriss prcisment pour certains actes et
sjours,
- lobjectif de zro reste charge en tablissement de sant de service public hospitalier, aprs
intervention des organismes dassurance-maladie obligatoire et complmentaires,
- labsence de dpassements dhonoraires qui caractrise les tablissements de sant privs non
lucratifs.
Il est certain que la rduction des dlais dattente pour lobtention dun rendez-vous devrait
effectivement faire lobjet dun suivi plus attentif et tre rgulirement communiqus la CRUQPC de
ltablissement, dautant quil est directement en lien avec la rgulation et le contrle de lactivit
librale ventuelle de praticiens hospitaliers publics. Il y va en effet de laccessibilit pour tous. Le
plan Cancer III a clairement identifi cet enjeu. Le suivi des dlais dattente (au sens de retard pour le
rendez-vous, ou heures dattente en urgences, ou avant daller en salles dopration) pourrait
galement utilement faire partie dun tableau de bord de la qualit dans ltablissement.
Ainsi il est propos que les tablissements participant au SPH suivent en continu certains dlais
dattente-cls, voire soient tenus de respecter un dlai dattente maximum dans certains cas
prcisment dtermins .
Une participation des usagers la gouvernance de ltablissement, plus importante quelle ne lest
dfinie actuellement, devrait faire partie des rgles lies au SPH. Le rapport COUTY soulignait que
pour parvenir inflchir davantage les prises de dcision dans une logique de service plutt que celle
de dfense des acquis ou de concurrence, il est ncessaire daccrotre le pouvoir dinfluence des
usagers sur les dcisions . La participation des usagers devrait se trouver renforce, cest un axe de la
stratgie nationale de sant.16
Par ailleurs, la transparence des comptes dexploitation devrait simposer tous les acteurs du SPH
afin dassurer les conditions dun contrle dmocratique de lutilisation de fonds publics. Les acteurs
du SPH doivent tre tenus de transmettre une fois par an leurs bilans et comptes dexploitation
certifis lARS de la rgion o ils sont implants, ainsi que la liste et la nature des conventions
rglementes. Il serait logique dtablir galement une obligation de dclaration publique dintrt des
administrateurs, membres des instances de gouvernance des tablissements de sant du SPH.

1.5 Le service public hospitalier rintroduire en bloc


Il ressort des travaux de la mission et conformment aux recommandations du rapport
COUTY, le souhait de voir rtabli le service public hospitalier en bloc sur lensemble des
activits de ltablissement.

16

Ce point est largement dvelopp dans le rapport de Mme Compagnon, lan II de la dmocratie sanitaire

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51

1.6 Les acteurs du SPH


Pour certains, il faut tablir un lien clair entre le SPH et le portage naturel par le secteur public et le
secteur priv non lucratif, au titre de la rgle du dsintressement des dirigeants (administrateurs) et de
la non-lucrativit par principe du service public hospitalier.
Conformment une approche privilgiant le service rendu lusager, il est propos de considrer
que les acteurs du service public sont ceux qui respectent les obligations du service public ainsi que
les rgles nonces ci-dessus sur lensemble de leur activit.
Ce qui revient dire, que les tablissements publics sont de principe acteurs du service public
puisquils sont tenus de respecter les obligations de service public. Les tablissements privs non
lucratifs, ex PSPH, le sont galement sauf sils se dclarent non intresss.
Les tablissements privs but lucratif peuvent ltre sils respectent les rgles et obligations sur la
totalit de leur activit et sils en font la demande auprs de lARS qui statuera sur la validit de la
demande.
Lors des travaux de la mission, un point dattention particulier a t soulign par la DGOS sur leffet
cliquet : un retour la situation antrieure nest pas impossible, mais rendu difficile par la mise en
uvre de la loi HPST, en particulier concernant lattribution de certaines missions de service public
aux tablissements de sant privs (ex : PDSES).
Ce point est trs fortement contest par les fdrations comme le font apparatre les contributions
parvenues En effet, pour la FHF, la FEHAP et UNICANCER, la dfinition retenue devrait tre la
fois organique (par le statut des acteurs) et fonctionnelle (par les obligations), ce qui renvoie la
marge de manuvre que les Etats peuvent avoir ou non au regard des rgles communautaires. La
mission na pas permis de trancher cette question, mais a restitu les termes du dbat ; le choix
effectuer relve dune apprciation dopportunit politique et danalyses juridiques plus approfondies.
Par ailleurs, en cas de carence dacteurs du SPH sur un territoire, il y aura lieu de dfinir les
conditions et modalits de contribution des tablissements privs lucratifs au service public hospitalier,
comme les compensations apportes cet engagement, en lien avec une modification du droit
dautorisation des activits.

1.7 Les missions de formation, dinnovation et de recherche incluses dans les activits
gnriques
A lissue des travaux de la mission, il est propos de faire disparatre les 14 missions de service public
introduites par la loi HPST et dinclure les missions de formation, dinnovation et de recherche
dans les activits gnriques des tablissements de sant.

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52

2.

LE SERVICE PUBLIC HOSPITALIER ACTEUR DU SPTS

Dans la stratgie nationale de sant (version longue), il est indiqu sous le chapitre Les tablissements
hospitaliers et mdicosociaux, au cur dun service public rnov :
Cette ambition passe par laffirmation du service public hospitalier dans la loi. Initie ds la LFSS17
pour 2013, elle sera complte loccasion de la loi de sant 2014, qui confortera les missions de soins,
de formation et de recherche de lhpital en les adaptant aux exigences nouvelles auxquelles il est
confront. Le service public hospitalier doit tre pleinement intgr au service territorial de sant, qui
reconnat, lgard des patients, une responsabilit collective lensemble des acteurs de sant dun
territoire. En tant acteur de la sant de la population dun territoire, lhpital apportera sa contribution
la rduction des ingalits de sant.
Les tablissements contribuant au service public hospitalier sinscrivent dans loffre en sant du territoire
ou des territoires sur lesquels leur intervention est pertinente. De fait, comme le souligne le rapport
COUTY, le territoire de rfrence nest pas identique selon que lon organise laccueil des urgences, la
griatrie ou la neurochirurgie ou encore les activits de greffe dorganes .
Ainsi, les tablissements hospitaliers acteurs du service public hospitalier ont une obligation de
coopration plusieurs dimensions :
- Les cooprations inter-tablissements,
- Les cooprations le long du parcours de sant des personnes avec les acteurs du soin, du
mdicosocial et du social, en particulier, au sein du service public territorial de sant.
Les cooprations inter-tablissements ont un premier objectif, celui dorganiser la graduation de laccs
aux soins. Cest partir de ce principe de graduation que les SROS sont organiss. Ce nest pas le lieu de
revenir en dtail sur les rles respectifs des centres hospitaliers universitaires (CHU), des centres
hospitaliers (CH) et des hpitaux de proximit, le rapport COUTY est explicite cet gard.
Mais il faut aller plus loin que la graduation de soins et considrer que lobligation de coopration doit
conduire les tablissements dun territoire concevoir leurs apports respectifs comme complmentaires
au regard de latteinte des objectifs fixs. Ainsi, la gestion des comptences et loptimisation des plateaux
techniques devraient se concevoir au niveau des territoires et non au sein de chaque tablissement
seulement. Les acteurs se dclarent prts mettre en uvre cette approche, sur la base de conventions
quils passeraient volontairement les uns avec les autres, la CHT ou le GCS ntant pas les solutions
indispensables en toutes circonstances. Mais les modalits actuelles de financement des activits ne
permettent pas que la coopration devienne si aisment une ralit.
Par ailleurs, lhpital a sa place, toute sa place mais rien que sa place tenir au sein du parcours de
sant des personnes. Aucun acteur de sant ne peut assurer lui seul la rponse aux besoins de sant
dune personne ou dune population. Cest partir de ce constat, quil est apparu indispensable
dintroduire lobligation de coopration dans la dfinition du SPH.
Ainsi les acteurs du SPH ont tout leur rle jouer au sein du SPTS, dans lappui quils se doivent
dapporter sa dynamique de dploiement. En premier lieu, ils sont en mesure de contribuer activement
au diagnostic territorial initial par la connaissance fine quils ont des besoins de soins des personnes et des
rponses y apporter du fait de leur expertise mdicale et paramdicale. Ils doivent ncessairement
participer au diagnostic territorial.
17

Loi de Financement de la Scurit Sociale

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53

Ils ont galement toute leur place jouer pour :


- Contribuer linformation et lorientation des usagers dans le cadre des guichets uniques qui seront
mis en place,
- Contribuer llaboration dun projet territorial de sant pour rpondre aux besoins prioritaires du
territoire,
- Entrer dans la contractualisation avec les autres acteurs de sant, dans le cadre du contrat territorial
de sant, pour sengager sur des modalits communes dorientation, de prises en charge ou
daccompagnement pour garantir la continuit de loffre en sant sur le territoire, et de
mutualisation de comptences rares quils sont souvent les seuls pouvoir faire venir et maintenir
dans les territoires.
Les tablissements hospitaliers de tous statuts, ont donc toute leur place dans le tour de table des
conseils locaux et territoriaux de sant, mais pas ncessairement la place de pilote. Si lon veut, comme
souhait au sein de la stratgie nationale de sant, faire la rvolution du premier recours, il faut organiser
et faciliter laccs au recours et lexpertise par les acteurs du premier recours, mais non organiser les
cooprations autour ou partir de lhpital.
Les conseils locaux et territoriaux vont permettre de fixer les cadres de coopration pour une meilleure
proximit de relation entre les diffrents acteurs.
En participant au SPTS, les tablissements acteurs du SPH vont dvelopper leurs liens avec la mdecine
de ville, tous les intervenants du premier recours dont les acteurs du domicile et les acteurs du social et du
mdico-social.
Leur rle est bien entendu essentiel dans lorganisation de laccs aux urgences et aux soins non
programms ainsi que dans la mise en place dorganisations territoriales permettant la juste orientation
des usagers vers les structures de ville ou hospitalires les plus adaptes leur tat de sant.
Ils ont galement un rle majeur jouer dans le cadre dun secteur psychiatrique rnov o, au-del des
moyens hospitaliers, les partenaires du monde libral, les collectivits territoriales, les tablissements
sociaux et mdico-sociaux concourent ensemble une amlioration de la rponse apporte aux personnes
en situation de souffrance ou maladie psychiques.
En conclusion, il est propos que le service public hospitalier soit rintroduit dans la loi partir des
obligations quil doit remplir et des rgles quil doit respecter. Cest une dfinition dynamique dans la
mesure o elle engage les acteurs concerns, mais aussi les pouvoirs publics qui auront sassurer du
respect de ces rgles et obligations. Cest une dfinition qui se proccupe en premier lieu du service rendu
aux usagers.
Les acteurs du service public hospitalier ont parmi leurs obligations de contribuer aux services publics
territoriaux de sant et ainsi de rentrer en coopration avec les acteurs des diffrents secteurs (soins,
accompagnement domicile ou en tablissement, social, ...) des territoires afin damliorer les parcours
de sant des usagers et contribuer la rduction des ingalits sociales et territoriales de sant.

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54

Annexes
A1. MEMBRES DU GROUPE PLENIER
ADESM : Gilles MOULLEC
ADESSADOMICILE : Aurore ROCHETTE
AMUF /CGT : Christophe PRUDHOMME (runion du 18 septembre 2013 uniquement)
ANEMF : Mathieu LEVAILLANT, Nicolas ROMAIN-SCELLE
Association des dpartements de France : M. Claudy LEBRETON
Association des maires de France : Jacques PELISSARD
Association des rgions de France : Alain ROUSSET, Madeleine NGOMBET
ATD Quart Monde : Pierre-Yves MADIGNIER
Avenir hospitalier : Bertrand MAS, Pascale LE PORS
CFDT : Nathalie CANIEUX
CFE-CGC : Carole COUVERT, Thierry AMOUROUX
CFTC : Michel ROLLO, Christian CAILLEU, Christian CUMAIN
CGT : Nathalie GAMIOCHIPI, Emmanuel MAISSONNIER, Philippe CREPEL
CIH : Agns MARIE-EGYPTIENNE, Guillaume BLANCO
CI : AFFERGAN Marcel
CH-FO : Christian GATARD, Hlne THALMAN
CMH : Didier THEVENIN, Martine MARCHAND, Rmy COUDERC, Jean- Grard GOBERT, Claudine AZOULAU
CNDEPAH : Marie-Hlne ANGELLOZ-NICOUD, Gal CORNEC
CNAMTS / UNCAM : Frdric VAN ROEKEGHEM, Michel MARTY
CONSEIL NATIONAL de lOrdre des Mdecins : Patrick BOUET
Collectif Interassociatif Sur la Sant : Claude RAMBAUD, Nicolas BRUN, Sylvain FERNANDEZ-CURIEL, Daniel
CARR
Collectif des associations runies : Yves ATTOU
Collge des DG d'ARS : Franois DUMUIS
Confrence des prsidents de CME de CHU : Guy MOULIN
Confrence nationale des directeurs de CH : Didier HOELTGEN
CSMF - Confdration des Syndicats Mdicaux Franais : Michel COMBIER, Luc DUQUESNEL
Confrence nationale des directeurs gnraux de CHRU : Guy MOULIN, Jean-Pierre CANARELLI
Confrence nationale des Prsidents de CME des CHS : Christian MULLER, Sylvie PERON, Agns METTON
Confrence nationale des Prsidents de CME des hpitaux gnraux : Pierre FOUCAUD, Pascal FORTIER
Confrence nationale des Prsidents de CME, FEHAP : Francis ZANASKA
Confrence nationale des Prsidents de CME, FHP : Jean-Luc BARON
CPH (Praticiens hospitaliers) : Pierre FARAGGI, Jean-Claude PENOCHET
CSMF - Confdration des Syndicats Mdicaux Franais : Michel COMBIER, Luc DUQUESNEL
CNUH : Pierre CARLI
DGOS : Natacha LEMAIRE, Samuel PRATMARTY, Christine BRONNEC, Adeline TOWNSEND, Charlotte
NEUVILLE
DIHAL, Dlgation Interministrielle l'hbergement et l'accs au logement : Alain REGNIER, Pascale
ESTECHACANDY
FFMPS, Fdration Franaise des Maisons et Ple de Sant : Pierre DE HAAS, Michel SERIN
FAMCO, Fdration des mdecins coordinateurs d'EHPAD : Jean-Alain MARGARIT
FEHAP : Antoine DUBOUT, David CAUSSE, Stphanie ROUSVAL
Service Public Territorial de Sant Service Public Hospitalier

55

FHF : Grard VINCENT, Ren CAILLET, Florence MARTEL


FHP : Jean-Loup DUROUSSET, Elisabeth TOM-GERTHEIRICHS, Michel COUHERT, David CASTILLO
FMF, Syndicat mdecine librale : Jean-Paul HAMON, Dr LEFEBURE
FNARS : Maryse LEPE
FNCS, Fdration nationale des centres de sant: Richard LOPEZ, Hlne COLOMBANI
FNEHAD : Eric GINESY, Anne DABADIE
FNI : Philippe TISSERAND
Fdration des SSIAD : Nicole FARGET
FO : Didier BERNUS, Herv ROCHAIS, Luc DELRUE
FSPF : Philippe GEARTNER
France-Alzheimer : Marie-Odile DESANA
INPH : Rachel BOCHER, Jean-Michel BADET, Michel TRIANTAFYLLOU
ISNAR-IMG : Julien POIMBOEUF, Emmanuel BAGOURD, Elodie HERNANDEZ
ISNCCA : Julien ADAM
ISNIH : Emmanuel LOEB, Lionel BARRAND
MG France : Claude LEICHER, Bernard PELDRAN, Marie-Hlne CERTAIN
Ministre de lEducation nationale : DGESCO sant scolaire : Jean-Paul DELAHAYE, Jeanne-Marie URCUN
MUTUALITE de France : Etienne CANIARD
MUTUALIT Franaise : Dominique LEBRUN, Sylvie GUERIN
ONSIL : Batrice GALVAN
Prsident de la confrence des doyens de mdecine : Dominique PERROTIN
RNOGCS (regroupement national des organismes gestionnaires de centres de sant) : Laurent EVEILLARD
SECRETARIAT GENERAL : Pierre-Louis BRAS, Marie-Claude HITTINGER
Service de sant des Armes : Yves AUROY
SML : Sophie BAUER, MICHEL CHASSANG
SMPS : Christophe GAUTIER, Olivier FALAGA, R. SANQUIER
SNAM-HP : Sadek BELOUCIF, Jean-Pierre ESTERNI
SNIIL : TOUBA Annick, John PINTE
SNMPMI : Elisabeth JUDE-LAFITE
S O S MEDECINS : Dominique RINGARD, Serge SMADJA, Dr GUERIN
SPF - Collge national pour la qualit des soins en psychiatrie : Maurice BENSOUSSAN
SUD SANTE-SOCIAUX : Patricia GARCIA
SYNCASS-CFDT : Michel ROSENBLATT
SYNERPA : Florence ARNAIZ-MAUME, Nelly BAUDRON
UFMICT-CGT : Thomas DEREGNAUCOURT
UNA : Union Nationale de laide, des soins et des services aux domiciles : Andr FLAGEUL, Line LARTIGUE,
Yves VEROLLET
UNAFAM : Philippe CHARRIER, Jean-Claude MATHA
UNAPEI : Chrystel PRADO
UNICANCER : Pascale FLAMANT, hlne HESPEROU, Sandrine BOUCHER
UNIOPSS : Dominique BALMARY,
URIOPSS Ile-de-France : Michle ESTRAILLER
UNPS : Pierre LEPORTIER, Patrick PERIGNON
UNR Sant : Franois BOUE, Grard MICK
UNSA : Franoise KALB, Willy KALB, Karine ROGER, Sylvie SAQUE
USPO : Gilles BONNEFOND, P. GELBHART
USMCS : Alain BEAUPIN
Personnalit Qualifie : Pierre ALGOT
Service Public Territorial de Sant Service Public Hospitalier

56

Personnalit Qualifie : Jean-Nol CABANIS


Personnalit Qualifie : Paul CASTEL
Personnalit Qualifie : Bertrand FENOLL
Personnalit Qualifie : P. GIBELIN
Personnalit Qualifie : Andr GRIMALDI
Personnalit Qualifie : Guy LEGAL
Intervenant : Pierre BLAISE, ARS Pays-de-Loire
Intervenant : Bruno FAVLCONNIER, Directeur du CH de Niort

A2. DEROULEMENT DES TRAVAUX


A2.1 Le calendrier des plnires et ateliers :
DATE
HEURES

SANCES

18/09/2013
Aprs-midi

Plnire

Lancement

03/10/2013
Matin

atelier

Offre de proximit

10/10/2013
Aprs-midi

atelier

Personnes en perte dautonomie (ges, handicapes,...)

16/10/2013
Aprs-midi

atelier

Maladies chroniques dont Sant mentale

23/10/2013
Aprs-midi

atelier

Soins non programms et urgences

06/11/2013
Aprs-midi

Plnire

14/11/2013
Matin

atelier

SPH

20/11/2013
Aprs-midi

atelier

Prvention

27/11/2013
Aprs-midi

atelier

Prcarit

17/12/2013

Plnire

Premires propositions

finalisation

Service Public Territorial de Sant Service Public Hospitalier

57

A2.2 Les comptes rendus des plnires et ateliers :


A2.2.1 Compte-rendu de la plnire du 18 septembre 2013 : Lancement

Mission SPTS - SPH


Lancement

Plnire du 18 septembre 2013

Compte-rendu

Ministre de la Sant, salle Laroque


14 avenue Duquesne, 75007 Paris

Introduction
En septembre 2012, le Groupe 1 de la mission COUTY runissant une soixantaine de professionnels du
monde hospitalier public et priv dbutait ses travaux. Le constat tait le suivant : le systme de sant ne
peut pas tre hospitalo-centr : Il doit souvrir la coopration dans le but damliorer le parcours de
sant des usagers. Les travaux du Groupe 1 ont fait merger la notion de service public territorial de
sant (SPTS). Les principes du SPTS font partie intgrante de la Stratgie nationale de sant (SNS)18.

Cette premire runion plnire (une centaine dacteurs convis reprsentant les champs sanitaire, social
et mdico-social) a pour objectif de prsenter les grands axes de travail venir pour la construction du
SPTS et du SPH. Il sagit de dgager un consensus et de formuler des propositions claires pour prparer
llaboration de la loi de sant publique 2014.

Synthse des prsentations

Prsentation de Bernadette DEVICTOR


Les objectifs de la mission

Cette mission sinscrit dans la SNS. Il sagit de dcliner de manire oprationnelle les principes du SPTS
et du SPH en proposant des outils juridiques.
18

Dans le rapport des Sages sur la SNS, le SPTS est voqu dans 6 des 19 recommandations.

Service Public Territorial de Sant Service Public Hospitalier

58

Lobjectif nest pas dtablir un rapport mais de porter des propositions concrtes susceptibles dtre
reprises dans la future loi de sant publique.

Les orientations du groupe 1

Le SPTS est avant tout une organisation qui permet de rpondre aux besoins de sant sur un territoire. Il
constitue un mode de rponse privilgi qui vient combler les attentes fortes des usagers en termes de
continuit des prises en charge et accompagnement. Le SPTS est aussi une nouvelle approche de loffre
en sant sur le territoire runissant lensemble des acteurs qui partagent la responsabilit de ltat de sant
de la population. Cest donc avant tout un espace de coopration. Il est ncessaire de stabiliser les cadres
de coopration en reconnaissant ces espaces (labellisation) dans le but de les prenniser. Le SPTS
constitue un mode dorganisation o les acteurs se concertent, se mobilisent et affichent une volont
commune de travailler ensemble. Les ARS ont vocation jouer un rle facilitateur et accompagnateur.

Les outils concrets de mise en uvre du SPTS restent clarifier. Le sens de la dmarche envisage est
ascendante et non-prescriptive, laissant ainsi de la marge de manuvre aux acteurs pour sorganiser, sur
la base dun cadre pos au niveau national. Les modalits juridiques (conventions, contrat territorial de
sant) restent dfinir.

La rintroduction et la rnovation du SPH

Lobjectif est de rtablir un SPH rnov, ce qui pose la question du devenir des 14 MSP. Ce point fera
lobjet dune rflexion ultrieure mene lors de latelier SPH.

La question du modle de financement, qui accompagnera ces concepts de SPTS et SPH est pose et sera
traite en ce qui concerne lactivit hospitalire, en lien avec le Comit de rforme de la tarification
lactivit hospitalire (CORETAH).

Prsentation de la DGOS
Lobjectif de la rforme SPTS
Au regard de la SNS, le SPTS rpond un double objectif : la lutte contre les ingalits sociales et
territoriales de sante et lamlioration de la sant du point de vue du service rendu au patient.
Les contours du SPTS

Service Public Territorial de Sant Service Public Hospitalier

59

Il est important de prciser les caractristiques du SPTS afin de ne pas faire rentrer tout le systme de
sant dans le dispositif du SPTS. Celui-ci doit en effet apporter une valeur ajoute. Ainsi, trois grands
critres sont proposs :

Le SPTS est une organisation territoriale entre acteurs : un acteur seul ne peut raliser le SPTS, il faut
tre au moins deux.
Lorganisation SPTS sinscrit dans un territoire : il nest pas question ici dtablir des normes dans la
dfinition gographique du territoire. Il doit pouvoir tre adapt en fonction de lobjectif poursuivi.
Lorganisation rpond aux principes du service public: il est propos de dcliner les 4 principes
classiques du SP au secteur de la sant.

Neutralit : Cette ide renvoie celle de la non-discrimination des usagers et des patients (dj inscrite
dans le CSP)
Egalit : Ce principe recouvre plusieurs dimensions. Il concerne tous les usagers, avec une attention
particulire pour les personnes vulnrables, personnes handicapes notamment au regard de leur accs
(physique et psychique) plus difficile aux soins. Laccessibilit financire (tarif opposable et reste
charge), gographique et informationnelle constituent galement des dclinaisons du principe gnral
dgalit. Lapproche en termes de reste charge du patient pourrait tre privilgie, plutt quen termes
de tarifs opposables dans une perspective patient et non professionnels ou tablissements.
Continuit : Elle se dcline la fois dans le temps (horaires) et dans lespace (territoriale).

Adaptabilit : Elle renvoie lorientation de lusager dans le parcours de sant en termes darticulation
entre les diffrents acteurs.
Les thmes prioritaires daction
Des thmes prioritaires daction (gnriques et populationnels) sont proposs pour approfondir les
diffrentes dimensions du SPTS, en fonction des priorits actuelles du gouvernement en matire de sant.
Ils feront lobjet dapprofondissement en atelier.
Les modalits de mise en uvre
La mise en uvre du SPTS sinscrit dans une dmarche ascendante diffrente de celle en vigueur pour la
planification hospitalire. Le rle des ARS dans ce dispositif reste encore prciser.

La reconnaissance dune organisation SPTS stablirait sur des critres, dont certains seront dfinis au
niveau national dans un cadre souple pour laisser la dclinaison oprationnelle aux acteurs.

La formalisation juridique du SPTS pourrait se traduire par un contrat territorial de sant, mais il est
essentiel de mener au pralable un travail danalyse des outils existants.
Service Public Territorial de Sant Service Public Hospitalier

60

Le SPH rnov et limpact sur les 14 MSP


Le SPH sinscrit comme acteur dans un environnement o il intervient en lien avec dautres. La vision du
SPH se veut globale et non-parcellaire comme lest la liste actuelle des 14 MSP.
Les principes classiques du service public devront tre dclins de manire oprationnelle dans le champ
hospitalier, avec une dfinition des obligations qui sy rattachent.
Lgalit daccs aux soins peut par exemple ncessiter le maintien dune offre sur un territoire alors que
les modalits classiques de financement ne la rendent pas viable. La continuit peut se traduire par
lobligation dun service minimum et de lien formaliss avec les autres acteurs sur le territoire.
Au regard du SPH rnov, la question du devenir de la liste actuelle des 14 MSP est pose. Faut-il la
maintenir et sous quelle forme ? Rapprocher ces activits des missions dintrt gnral actuelles ? Dans
tous les cas, il sera sans doute incontournable de revoir la composition actuelle de cette liste de missions.

Synthse des dbats

La discussion a port successivement sur le contexte dans lequel se construit cette rforme, sur les
modalits de mise en uvre du SPTS (territoire, gouvernance) et sur la mthode de travail suivre.
Dun point de vue gnral, les concepts prsents sont bien accueillis. Il y a manifestation dintrt pour
les principes prsents, mais une demande que ces concepts soient traduits de manire concrte et rapide.
Il est soulign le dcalage entre les difficults du fait des restrictions budgtaires vcues au quotidien par
les professionnels et ces principes. Il apparat la ncessit davancer assez vite dans la dfinition juridique
du SPTS.
Plusieurs intervenants souhaitent que cette rforme permette de tourner dfinitivement la page de la Loi
HPST en revenant une dfinition organique du service public et certains suggrent de se sparer de
certains outils juridiques compliqus mettre en uvre, tels que les GCS rigs en tablissements de
sant.
La question de la redondance avec les travaux dj mens par le Groupe 1 lors de la mission COUTY est
souleve.
Dans le mme sens que la prsentation de Bernadette DEVICTOR, de nombreux intervenants font part de
leur souhait de vouloir viter un effet mille-feuilles et prfrer une rforme systmique lisible.
Lincohrence des plans de sant publique successifs a t galement souleve. Dans lesprit, le SPTS
devrait pouvoir donner corps cette organisation territoriale au service de la continuit des soins
recherche dans lensemble des plans.
Bernadette DEVICTOR indique que lobjectif du SPTS est effectivement de donner cette cohrence
globale.
Il est insist sur le rle de lEtat. En effet les difficults pour coordonner les acteurs et organiser la
mobilisation autour dobjectifs de sant publique sont relles et des directions claires doivent tre donnes
pour que les acteurs puissent rellement les dcliner ensuite.
Le SPTS est galement peru comme une opportunit unique pour embarquer les usagers .
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61

Certains intervenants souhaitent que le SPTS soit loccasion dlaborer un diagnostic partag sur un
territoire.
Il est considr que lobjectif affich du SPTS, et plus largement celui de la SNS, de lutter contre les
ingalits de sant devrait tre davantage un impratif de la politique de sant publique quun objectif en
soi. Le dispositif prsent est jug trop peu contraignant pour traduire les engagements inhrents au
service public.
Au sujet du SPH et du devenir des 14 MSP, les souhaits dorganisations syndicales et des fdrations
sont la suppression de la liste des MSP instaure par la loi HPST et le rtablissement dun bloc au sens de
la loi de 1970.
La FHF indique quelle a engag une rflexion sur llaboration dun cahier des charges du SPTS quelle
partagera avec le groupe.
La prsentation faite par la DGOS faisant tat dun principe dgalit, se traduisant par laccessibilit
financire, la question des limites de lapproche par le reste charge (conu uniquement dans le domaine
du soin ou galement dans le domaine mdico-social -EHPAD par exemple) est pose.
Les dbats soulignent limportance de la notion de territoire, qui mrite dtre davantage travaille. Un
recours lexpertise de gographes est suggr.
La gouvernance du dispositif du SPTS sera galement une question essentielle dans la mesure o il est
capital dy associer lensemble des partenaires locaux. Lexemple des conseils locaux de sant mentale
est donn.
Le rle des ARS sera dans ce cadre important avec une question travailler pour trouver lquilibre entre
une dmarche ascendante et une incitation suffisamment forte des ARS. Lingnierie de cette organisation
sera essentielle.
Il ressort de ces diffrents points la ncessit de travailler prioritairement sur les notions de territoire et de
gouvernance. Ces thmes seront donc inscrits lordre du jour du groupe plnier intermdiaire.
Les discussions ont enfin port sur les modalits pratiques de travail. Le choix des thmes pour les ateliers
a fait dbat. Plusieurs intervenants considrent que la segmentation choisie nest pas assez transversale et
quil faudrait partir demble des thmes de territoire, gouvernance, parcours. Bernadette DEVICTOR
indique que ces trois dimensions seront traites lors de la plnire intermdiaire qui se tiendra en
novembre. Les ateliers ont pour but dessayer dclairer les concepts notamment sur ces trois questions
essentielles, partir de situations concrtes afin de ne pas construire un modle thorique mais une
proposition au plus prs de besoins des usagers et de la ralit de terrain.
La question de la reprsentation ministrielle, avec lassociation dautres directions dadministrations
centrales au sein du groupe de travail a t galement souleve. A ce stade, la DGOS travaille dj avec
les autres directions (DAC) de faon rapproche. La mission est galement en contact avec le cabinet. La
CNAMTS est quant elle reprsente dans le groupe plnier.
Bernadette DEVICTOR rappelle limportance dassocier lensemble des acteurs (lus, acteurs du
domicile) et propose de dmarrer les travaux sur la base des ateliers proposs, sachant que si
lexprience cela ne rpond pas aux attentes, il y aura lieu de changer.

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Les contributions des ateliers prendront la forme de propositions et recommandations. Lobjectif est que
les premires pistes de rflexion soient inities dbut novembre et la finalisation des recommandations ait
lieu mi-dcembre lors de la dernire assemble plnire.

En synthse

Le SPTS est une expression et un projet qui semblent faire sens pour tous.
La prsentation du SPH rnov impose notamment de repenser les modalits de participations des
tablissements privs lucratifs (et le devenir des 14 MSP).
Les notions de territoire, de gouvernance et dingnierie constituent des points essentiels de la
rflexion En consquence, lordre du jour de lassemble plnire intermdiaire intgrera ces
problmatiques.
Une mthodologie commune pour les ateliers thmatiques sera propose
Toutes les contributions crites des participants sont les bienvenues ; elles seront partages entre les
membres du groupe.

Participants :
AMUF /CGT : Christophe PRUDHOMME
ANEMF : Mathieu LEVAILLANT, Nicolas ROMAIN-SCELLE
Association des rgions de France : Madeleine NGOMBET
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Avenir hospitalier : Bertrand MAS


CFE-CGC : Thierry AMOUROUX
CFTC : Christian CAILLIAU, Christian CUMIN
CGT : Emmanuel MAISSONNIER, Philippe CREPEL
CH-FO: Christian GATARD, Hlne THALMANN
CNAMTS : Michel MARTY
CNUH : Pierre CARLI
Collectif interassociatif sur la Sant CISS : Sylvain FERNANDEZ-CURIEL
Confrence nationale des directeurs de CH : Didier HOELTGEN
Confrence nationale des directeurs de CHS : Gilles MOULLEC
Confrence nationale des Prsidents de CME des CHS : Christian MULLER
Confrence nationale des Prsidents de CME des hpitaux gnraux : Pascal FORTIER
CSMF - Confdration des Syndicats Mdicaux Franais : Luc DUQUESNEL
DGESCO - Ministre de l'Education Sant scolaire : Jeanne-Marie URCAN
DIHAL - Dlgu interministriel lhbergement et logement : P. ESTECAMANDT
FEHAP : David CAUSSE
FHF : Ren CAILLET
FHP : Michel COUHERT
FFMPS - Fdration Franaise des Maisons et Ples Sant : Michel SERIN
FMF : Jean-Paul HAMON
FNARS - Fdration nationale des associations daccueil et rinsertion sociale : Maryse LEPE
FNCS - Fdration Nationale des Centres de Sant : Hlne COLOMBANI
FNEHAD : Olivier PAUL, Anne DABADIE
FO : Herv ROCHAIS, Luc DELRUE
INPH : Michel TRIANTAFYLLOU,
ISNAR - IMG Syndicat Autonome Internes Mdecine Gnrale : Julien POIMBOEUF, Elodie
HERNANDEZ
ISNI : Emmanuel LOEB
Mutualit Franaise : Sylvie GUERIN
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SG : Marie-Ange DESSAILLY-CHANSON, Marie-Claude HITTINGER


SSA : Yves AUROY
SML : Sophie BAUER
SOS Mdecins : Dominique SMADJA
SMPS : Olivier FALANGA
SNIIL - Syndicat des professionnels libraux : John PINTE
SYNCASS-CFDT : Michel ROSENBLATT
SYNERPA : Florence ARNAIZ-MAUME, Nelly BAUDRON
UNAFAM : Jean-Claude MATHA
UNICANCER : Hlne HESPEROU
UNA - Union Nationale de laide, des soins aux domiciles : Yves VEROLLET, Line LARTIGUE
UNR Sant - Union Nationale des Rseaux de Sant : Franois BOU
UNPS : Pierre LEPORTIER
UNSA : Willy KALB
Personnalit Qualifie : Pierre ALGOT
Personnalit Qualifie : Jean-Nol CABANIS
Personnalit Qualifie : Paul CASTEL
Personnalit Qualifie : Bertrand FENOLL
Personnalit Qualifie : P. GIBELIN
Personnalit Qualifie : Andr GRIMALDI

Rappel du calendrier :

DATES

HEURES

SANCES

18/09/2013

Plnire

Lancement

atelier

Offre de proximit

Aprs-midi
03/10/2013
Matin

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10/10/2013

atelier

Personnes en perte dautonomie (ges, handicapes,...)

atelier

Maladies chroniques dont Sant mentale

atelier

Soins non programms et urgences

Plnire

Premires propositions

atelier

SPH

atelier

Prvention

atelier

Prcarit

Plnire

finalisation

Aprs-midi
16/10/2013
Aprs-midi
23/10/2013
Aprs-midi
06/11/2013
Aprs-midi
14/11/2013
Matin
20/11/2013
Aprs-midi
27/11/2013
Aprs-midi
17/12/2013
Aprs-midi

A2.2.2 Compte-rendu de latelier : Offre de proximit du 3 octobre 2013

Relev de conclusions Atelier Offre de proximit 03/10/2013


Introduction
B. DEVICTOR rappelle le contexte des travaux (lettre de mission de la Ministre, intgration de la notion
de SPTS dans la SNS) et les modalits de leur organisation. Lobjectif est de proposer des pistes
concrtes pour la loi de sant publique, ds la fin de lanne. Dans cette optique, les travaux sont
organiss en runions plnires qui regroupent lensemble des partenaires et en ateliers thmatiques dont
lobjet est de travailler plus prcisment sur des thmes cibls comme prioritaires. Il sagit de partir du
terrain, de lexprience des professionnels pour faire merger concrtement ce quapporterait la cration
dun service public territorial de sant. Sur la base des changes dans les ateliers, les questions de
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66

gouvernance, de territorialit, dingnierie et de financement seront plus spcifiquement travailles.


Madame DEVICTOR indique que la premire thmatique choisie est celle de loffre de proximit et
donne la parole aux diffrents intervenants.

1. Les interventions
Synthse de la prsentation de Pierre de HAAS (Prsident de la FFMPS)
Dune manire gnrale, la rforme STPS doit permettre de rpondre aux trois objectifs suivants :

Structurer les soins de premier recours pour mieux rpondre la demande de soins et amliorer la
fluidit des parcours
Mutualiser les structures de soins primaires dans une approche territoriale, ce que la FFMPS
appelle une plate forme territoriale, propice au dveloppement de certaines actions telles que
lETP, la production de donnes de sant, le portage des cas complexesAinsi, le travail en
quipe permet par exemple des campagnes de vaccination dans les maisons de retraite
Consolider les relations entre la ville et lhpital

Le territoire pertinent pour un fonctionnement en quipe doit tre dessin par les acteurs eux-mmes.
Lessentiel est que lensemble des acteurs concerns soient prsents dans la plate forme territoriale.
Il faut distinguer les diffrents niveaux de territoire en fonction des objectifs poursuivis (voir en annexe la
note de la FFMPS sur le SPTS)
Seule une quipe est en mesure de rpondre aux objectifs du SPTS. Les usagers trouvent leur place au
sein des plates formes dpartementales.
La question de la gouvernance est pose par les infirmiers libraux ; il faut viter toute forme
dhgmonie.

Synthse de la prsentation de la maison de sant pluridisciplinaire de Saint Amand en


Puisaye (Michel SERIN)
La maison de sant pluridisciplinaire (MSP) de Saint Amand en Puisaye a t cre lorigine pour
rsoudre le problme de la dmographie mdicale au sein du dpartement de la Nivre. Cette structure a
t reconnue la fois par les lus (Conseil Gnral) et les financeurs (URCAM de Bourgogne) de la
rgion.

Au del du suivi mdical quotidien des patients, la MSP permet une prise en charge des patients pour des
soins non programms (ce qui vite un recours aux structures durgences hospitalires). Lexercice en
MSP favorise la continuit des soins, notamment grce lutilisation du dossier partag entre les
professionnels et lutilisation dune messagerie scurise.
La MSP regroupe les principaux acteurs du premier recours avec des professionnels mdicaux (mdecins
gnralistes, sage-femme) et paramdicaux (infirmires, masseurs-kinsithrapeutes, pharmaciens).
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67

Dautres acteurs interviennent galement au sein de cette structure : un podologue, deux psychologues,
deux infirmires psychiatriques, un ergonome et une ditticienne. La MSP est en partenariat avec une
association daide aux personnes ges, ce qui permet une prise en charge coordonne entre les secteurs
sanitaire et mdico-social. Elle est exprimentatrice de loutil PAERPA. La MSP est galement en lien
avec le centre daction sociale.
La MSP agit galement sur le champ de la sant publique avec lexprimentation (non aboutie) de
lintervention dune infirmire de sant publique ayant pour rle la diffusion et lexplication des
techniques de prvention. Lintgration de la sant publique au niveau du premier recours est un lment
fondamental.
Lensemble des liens tablis entre les acteurs permet de proposer une rponse adapte localement,
favorise laccs aux soins et la prvention des troubles. Ainsi par exemple, la prsence au sein de la MSP,
mme ponctuelle dinfirmiers issus dtablissements autoriss en psychiatrie, permet de mieux identifier
les personnes qui ncessitent rellement un recours spcialis et dorganiser celui-ci dans de bonnes
conditions.
Un des critres de la qualit du service rendu au patient est le fait que laire de recrutement de la MSP
slargit, les patients apprciant particulirement le caractre coordonn de la rponse. Ceci a cependant
eu pour consquence un rallongement des dlais de rendez-vous, dont se sont plaintes les autorits
locales. Cet exemple montre la dynamique de qualit dune dmarche associant lensemble des
partenaires, qui permet un retour sur le service rendu et des actions correctrices. La coordination entre
tous les professionnels exerant au sein de la MSP suppose un temps administratif important. La MSP a
recrut ce titre une assistante de coordination administrative qui facilite la gestion de la structure au
quotidien, notamment en assurant le lien avec lARS et les lus locaux. Cependant le rle de
coordonnateur du mdecin reste essentiel dans la dynamique de projet.
Il est soulign que cette dynamique locale favorise le recrutement de professionnels grce galement au
soutien des autorits locales : accueil dinternes en mdecine gnrale qui bnficient dune prime pour
les transports et de conditions de logements attractifs.
Il est voqu la question de la SISA (socit interprofessionnelle de sant ambulatoire) qui ne permet pas
dintgrer tous les acteurs de la MSP, par exemple les psychologues, les pharmaciens, les transporteurs,
Il est suggr que la SISA puisse facturer des actes aux patients et quensuite elle se charge de la
redistribution entre les professionnels concerns.
Les ncessaires volutions pour faciliter laccueil de mdecins en formation sont cependant soulignes de
faon gnrale.

Synthse de lintervention de Bernard PLEDRAN (MG France)


Le SPTS ne doit pas tre conu comme un service hospitalier territorial de sant . Les mdecins
gnralistes libraux occupent une place importante dans les soins de premier recours. Larticulation
ville-hpital est fondamentale, mais elle ne constitue pas le quotidien de lactivit. Le risque dune
dnomination SPTS est de susciter des rticences des mdecins libraux.
Les quipes mdicales de soins primaires qui sorganisent, en vue dune reconnaissance SPTS, doivent
ncessairement regrouper tous les acteurs de la PEC du premier recours (pharmaciens, infirmiers,
orthophonistes, kin, ) et y associer dautres professionnels tels que des personnels assurant la
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68

coordination administrative et les services daide domicile. Les fonctions exerces au sein de cette
quipe sont diffrentes mais elles sont complmentaires, il ne doit pas y avoir de hirarchie .
A ce sujet, le risque de voir des concentrations dans le domaine de la biologie limiter lintervention
possible des biologistes dans la prise en charge de proximit a t soulign par plusieurs participants. Une
difficult a t souleve sur le rle de la mdecine de ville dans la prise en charge des patients atteints de
cancer et qui pourraient bnficier de chimiothrapies domicile. Les plans de sant publique successifs
sur ce thme soulignent le rle central des mdecins gnralistes sans le dcrire de faon suffisamment
concrte, faute dune rflexion partage avec les acteurs concerns. Ceci est particulirement vrai
concernant lorganisation de la prvention.

2. Les thmes abords


Lobjectif du SPTS de loffre de proximit ne peut pas tre simplement la rponse la demande, mais une
rponse aux besoins de sant car diffrentes catgories dusagers ne sont pas en demande (ex : les
personnes atteintes de maladies psychiques, les personnes ges, les prcaires, les aidants, .). Cest
donc une approche en responsabilit populationnelle quil sagit de privilgier ainsi que lamlioration du
service rendu lusager.
Au regard de la dfinition du SPTS, il sagit de se demander si les organisations existantes en matire
doffre de proximit peuvent tre labellises SPTS. Les interventions prcdemment dcrites tmoignent
dun engagement certain pour un travail en coopration. Le SPTS nest pas une organisation qui sinscrit
la marge de lexistant (rseaux, plateformes territoriales). Il doit permettre de reconnatre de manire
formelle les initiatives des acteurs.
Les quipes qui se sont dj organises ont en effet besoin dune reconnaissance formelle. Le SPTS
permettra donc de prenniser les organisations existantes si elles rpondent aux objectifs poss par la loi
de sant publique. Ce nouveau modle, fond sur une coordination troite entre tous les professionnels,
permet lensemble des partenaires damliorer leurs pratiques. Le rle des mdecins gnralistes
pourrait tre essentiel pour diffuser le message sur lintrt des campagnes de prvention mais il
conviendrait que les campagnes soient davantage conues en lien avec eux.
Au del dune organisation o les acteurs cooprent entre eux, le SPTS est avant tout un organisation
multi-acteurs. Il est donc essentiel de savoir o placer le curseur sur la dfinition du critre multiacteurs (seuil, catgories ?).
Il est soulign que si les contributions dans latelier proviennent dacteurs libraux, il ne faut pas oublier
les centres de sant qui ont tout leur rle jouer au sein du SPTS. Il ny a donc pas un modle unique.

Sur la dfinition et la dlimitation du territoire


Il ressort dun consensus gnral que le territoire ne peut pas tre envisag de manire uniforme et
homogne. Il se construit avec la participation active de tous les acteurs. Il doit tre dfini par rapport aux
proccupations de sant de la population, mais galement en fonction des territorialits autres que celles
organises autour des soins. Certains estiment que des zones doivent tre privilgies dans la dmarche
SPTS, notamment les zones urbaines difficiles ou les territoires ruraux dfavoriss
Le territoire sera ncessairement le territoire naturel dune quipe rpondant aux besoins dune
population . Le dcoupage territorial doit venir des acteurs de terrain qui sorganisent autour dun projet
collectif (ex : sur un besoin de sant particulier) ax sur lusager et sa dlimitation ne peut pas tre
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69

strictement mdico-administrative.. Il devra notamment envisager plusieurs zones gographiques


possibles comme le bassin dattractivit, la zone administrative ou politique.
La dfinition du zonage ne doit donc pas tre contraignante afin de ne pas bloquer les initiatives locales.
La discussion a galement port sur la notion de proximit qui doit tre suffisamment large pour
permettre dinclure les acteurs sociaux et mdico-sociaux.
Cette question mise au dbat reste cependant approfondir au regard de lapport des autres ateliers.
Sur les questions dingnierie et de gouvernance
Dune manire gnrale, le rle des ARS dans la structuration SPTS de loffre de proximit doit tre
incitatif et non prescriptif. En effet, lARS doit sorienter vers une dmarche de management de
projet en accompagnant les acteurs de terrain.
La question de la place des usagers au sein de la gouvernance de lorganisation a t pose. Un consensus
semble se dgager sur leur place indiscutable dans llaboration du diagnostic des besoins du territoire
dans la mesure o la finalit de ce systme est centre sur le service rendu lusager, ainsi que sur la
partie valuation. Concernant la gouvernance oprationnelle, leur prsence parat moins indispensable.
Limportance du rle des lus a t voque. Le dialogue avec les collectivits locales est un lment
essentiel que ce soit avec les conseils gnraux ou au niveau des municipalits. Il y a lieu dinclure les
CCAS dans les interlocuteurs.
La question du promoteur de lorganisation a t dbattue. Qui est en charge de la construction du
projet ? Plusieurs acteurs peuvent tre linitiative du projet, lessentiel tant que lensemble des acteurs
concerns soient ensuite associs. Lexemple du projet du ple sant hospitalier dans les quartiers nord
de Marseille a t prsent. Cette initiative a suscit un dbat sur le rle de lhpital et sa mission de
subsidiarit ou de soutien de professionnels libraux pour mener certaines actions. Dans cet exemple,
lhpital montre quil peut tre porteur dun projet de premier recours qui se construit en partenariat troit
avec les mdecins libraux. Cependant certains craignent que ce rle de subsidiarit ne conduise mettre
lhpital au cur dune question qui relve avant tout de lorganisation des professionnels libraux.
Sur le systme dinformation partag, les professionnels mdicaux ont fait part de leurs difficults
changer des donnes mdicales avec le secteur mdico-social compte tenu du secret mdical. Aucun
dispositif lgislatif ne permet cet change lheure actuelle. La loi de sant publique 2014 devra prvoir
des dispositions spcifiques pour favoriser le partage des donnes.
La question dun contrat territorial en amont du soin en tant quoutil juridique a t voque. Celui-ci
doit intgrer le champ de la prvention. Le contrat local de sant, dispositif en vigueur depuis la loi
HPST, a t qualifi de bon outil dans la mesure o il permet de runir les lus, les financeurs et les
professionnels de sant.
Sur les questions lies au financement
Les questions relatives au financement constituent, pour la majorit des intervenants, un point important
et un levier majeur pour impulser les dmarches. Dans ce cadre, la difficult de faire concider les
dmarches territoriales et la dmarche nationale du conventionnement entre lassurance maladie et les
professionnels libraux a t souligne.
Deux axes principaux se sont dgags des dbats :
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70

la cration dun nouveau mode de rmunration forfaitaire qui tienne compte la fois de la taille
de la cible (nombre de patients ou dautres bases : taille de la population, missions, interventions
populationnelles .), du niveau de service rendu (matrice de maturit) et de sa qualit
les modalits de redistribution au sein de lquipe sont un sujet traiter

Dans la mesure o la structuration de loffre de proximit sarticule autour de professionnels exerant des
fonctions diffrentes, il est important de rflchir au modle conomique adquat. La difficult lie la
diversit des modes de financement pour certaines organisations existantes (ex : MSP) a t mise en
vidence. Une clarification de ces financements est envisager afin den assurer leur cohrence.
Les mdecins libraux sont pays lacte et ils ne sont pas rmunrs pour certaines actions (prvention,
coordination) car celles-ci ne peuvent pas relever dune rmunration lacte. Ainsi, il a t propos une
rmunration forfaitaire verse la structure collective pour cette partie de lactivit. Ce mode de
financement doit tre souple et centr sur le besoin de lusager.
Comment dfinir ce forfait et sur quelle(s) base(s) ? Plusieurs pistes ont t voques : par rapport la
taille de la population sur le territoire, aux caractristiques du territoire (rural, urbain), au nombre de
patients suivis, au niveau de service produit par les structures, en fonction de la matrice de maturit de
lorganisation ou encore en fonction de types de missions. Certaines actions relvent dans leur logique des
missions gnrales hospitalires et pourraient faire lobjet dun financement forfaitaire sur certains
territoires : dpistage bucco-dentaire dans les collges, prvention. La HAS mne actuellement une
rflexion sur llaboration dune matrice de maturit en fonction du service rendu lusager.
La question de la rpartition de ce forfait au sein de lquipe a t souleve. Certains ont mis en lumire
les difficults dune rmunration forfaitaire au regard de la diversit des professionnels (ex : rpartition
entre le mdecin gnraliste et le personnel infirmier).

3. Conclusion
Au del de la dfinition et des caractristiques du SPTS qui font consensus dans leurs principes, il ressort
des dbats la ncessit dapprofondir la rflexion du diagnostic territorial, dont il a t peu parl mais qui
fonde la lgitimit du projet SPTS, de la gouvernance et des outils notamment financiers mis au service
du SPTS. Il est notamment soulign que le rle de la puissance publique est de rassembler les
financements dont les porteurs de projets pourront bnficier.
Les pistes de rflexion dgages lors de cet atelier seront mises en perspective avec les conclusions tires
des autres ateliers.
Liste des participants
Prsidente du groupe de travail (CISS) : Bernadette DEVICTOR
ANEMF (Vice-prsident): Nicolas ROMAIN-SCELLE
ARS PACA : Paul CASTEL
Avenir Hospitalier : Bertrand M
AS-FRAISSINET
CFDT Sant : Nathalie CANIEUX
CMH : Jean-Grard GOBERT
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CFTC Sant-Sociaux : Yannick LARTIGUE


CNDCH: Didier HOELTGEN
CNDEPAH: Marie-Odile VELUT
DGOS : Natacha LEMAIRE, Christine BRONNEC, Charlotte NEUVILLE, Perrine RAME-MATHIEU
FEHAP: Samah BEN ABDALLAH
FFMPS : Pierre de HAAS, Michel SERIN
FHP: David CASTILLO
FNEHAD: Eric GINESY, Anne DABADIE
MG France : Bernard PLEDRAN
UNRS : Franois BOUE
SMPS : Christophe GAUTIER
SNAM-HP : Jean-Marie SCOTTON
SNIIL : John PINTE
SOS Mdecins : Serge SMADJA
SYNCASS-CFDT : Michel ROSENBLATT UNAFAM : Jean-Claude MATHA
UNICANCER : Hlne ESPEROU
UNPS : Patrick PERIGNON
URIOPSS : Michle ESTRAILLIER
SG : Marie-Claude HITTINGER
SSA : Sonia MARESCA
Personnalit qualifie : Pierre ALEGOET

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A2.2.3 Compte-rendu de latelier : Personnes en perte dautonomie du 10 octobre 2013


Relev de conclusions Atelier Personnes en perte dautonomie - 10 octobre 2013
Introduction
B. DEVICTOR prsente au groupe lorganisation du travail en atelier. Il sagit principalement de partir
des initiatives du terrain (dmarche bottom-up ). Elle rappelle que lun des objectifs de la rforme
SPTS est lamlioration de la rponse aux besoins des usagers. Elle insiste galement sur le fait que le
SPTS ne doit pas venir compliquer lexistant.
B. DEVICTOR prsente la salle un schma montrant les principales questions autour du SPTS :

Faut-il prioriser les territoires ?


Quel rle pour les ARS ?
Quelle formalisation de la coopration ?
Quelles modalits de suivi et dvaluation ?
Quel(s) financement(s) de la coordination ?

La sance est principalement organise autour de la prsentation de quatre dispositifs et dchanges avec
la salle.
Synthse des diffrentes interventions
Synthse de la prsentation de la MAIA dAlsace (Batrice LORRAIN)
La MAIA a t mise en place suite plusieurs constats :

Lexistence de grandes fragmentations entre les secteurs social et mdico-social


Lincohrence de lorganisation des soins domicile
Un recours aux urgences inappropri

A travers la MAIA, lobjectif consiste renforcer larticulation des intervenants dans les champs
sanitaire, social et mdico-social autour de la personne en perte dautonomie fonctionnelle et de ses
aidants.
La population cible des MAIA est la personne ge en perte dautonomie et/ou celle atteinte de la maladie
dAlzheimer. La MAIA dAlsace couvre une population recouvrant 38 communes, avec une grande
prcarit sur la ville de Mulhouse. La dmarche, soutenue par lARS, a t initie par le Conseil Gnral
(CG).
Deux niveaux de concertation sont institus :

La table stratgique : elle est dirige conjointement par lARS et le CG. Les runions sont
trimestrielles. Ce lieu de concertation permet, entre autres, danalyser les dysfonctionnements sur
un territoire. Le travail porte sur la dfinition des territoires en fonction des parcours des usagers
et en tenant compte de lorganisation de loffre.

La table tactique : elle runit tous les reprsentants de loffre (SSIAD, hpitaux, URPS,) sur le
territoire.

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73

La diffrenciation claire des reprsentants ces deux niveaux et le suivi des changes et des dcisions
prises sont un gage de russite et permettent une relle co-responsabilit des acteurs. Le travail est
dfini par un diagnostic ralis avec lARS et le Conseil Gnral. Les acteurs sappuient sur le SROSM et
le schma dpartemental du Conseil Gnral. La mise en place dun rfrentiel dintervention permet
tous les acteurs de connatre les missions respectives de chacun et dviter ainsi les problmes dans
lorientation de lusager.
Les freins et les leviers de ce dispositif ont galement t identifis. Ainsi, la mise en place dun niveau
de concertation supplmentaire (multiplicit des runions) est perue comme une difficult part entire.
Lun des leviers majeurs est la prsence dun pilote unique disposition du territoire qui favorise la mise
en relation permanente de loffre de service.
Les cls de russite sont lies la lgitimit du porteur, la mise en uvre dune dynamique qui fait
adhrer les partenaires, la mise en vidence de projets communs avec indicateurs communs.
Le mcanisme du guichet intgr a t prsent. Il permet une rponse harmonise, complte et adapte.
Il a pour but de donner le mme mode opratoire daccueil aux services sur lensemble dun territoire. Il
permet lorientation directe de la personne ge, au bon endroit. Cette organisation fonctionne grce un
systme dinformations partag (outil web) mais qui nest pas entirement satisfaisant. Un travail est donc
men avec lARS pour dfinir un cadre juridique clair permettant lchange dinformations.
La gestion de cas permet de fournir une rponse individualise aux situations complexes (5% de la
population). Les gestionnaires de cas travaillent en lien troit avec le mdecin traitant et lensemble de la
filire griatrique. Ils sont responsables de la prise en charge globale des personnes quils suivent. Un
premier bilan a montr lefficacit de leur travail : 46% des demandes concernent un placement en
EHPAD. Un maintien domicile de 19 mois supplmentaires en moyenne a t permis par ce dispositif.
La question de lemployeur de la MAIA a t pose. Lensemble des salaris est recrut par le Conseil
Gnral.
La place des mdecins libraux au sein de la MAIA a t galement interroge. Elle est parfois nglige
alors que ceux-ci sont des partenaires incontournables. La question du partage des rles entre les
infirmires coordonnatrices et les gestionnaires de cas a galement t pose. Le rfrentiel dintervention
dfinit les missions respectives de ces deux acteurs au sein de la MAIA.
Concernant la sant mentale, et plus particulirement le handicap psychique, il est prcis quun
psychiatre participe la table tactique et quil existe un partenariat avec lquipe mobile de psychogriatrie. La MDPH est galement associe la MAIA.
Le parallle a t fait avec la MAIA de Haute-Savoie qui mne une exprience depuis deux ans sur les
hbergements temporaires de crise.
Le lien avec le SPTS a t fait sur plusieurs points. La coordination issue de la MAIA parait constituer
une potentielle illustration du SPTS. Le SPTS pourrait permettre duniformiser les modalits de
financement des MAIA qui proviennent, lheure actuelle, de sources diffrentes. Le SPTS devrait
permettre la mise en uvre de processus de contractualisation permettant de coordonner les moyens
disponibles et nouveaux. Il est question galement de savoir si le SPTS permettra dimpulser ce type de
dmarche.
La question du reste charge pour la personne dans le cadre de son parcours et de ses ventuelles
orientations a t voque et donc celle de la faisabilit conomique de laccessibilit financire sur
lensemble du parcours.
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74

Synthse de la prsentation du dispositif PAERPA (Thomas WANECQ - DSS)


Deux rapports du HCAAM (2010 et 2011) ont montr que linsuffisance de coordination entre les
diffrentes prises en charge sanitaires, sociales et mdico-sociales, ainsi que le recours abusif
lhospitalisation, sont les principales causes de rupture dans le parcours de sant des personnes ges.
Partant de ces diffrents constats, le lgislateur est intervenu en deux temps pour la mise en place du
dispositif PAERPA :
-

Article 70 de la LFSS 2012 : Lancement des premires exprimentations autour de la prvention


et de la sortie dhpital

Article 48 de la LFSS 2013 : Mise en place dun dispositif plus ambitieux de projets pilotes sur
lensemble du parcours de sant des personnes ges. Des drogations sont prvues en matire de
financement (FIR scuris et fongible)

Cette exprimentation sinscrit dans la Stratgie Nationale de Sant. Lapproche est populationnelle : elle
vise les personnes ges de plus de 75 ans dont ltat de sant est susceptible de saltrer pour des raisons
mdicales et/ou sociales. Lobjectif est de permettre une meilleure prise en charge avec, par exemple, la
gestion anticipe du retour domicile.
Le dispositif se caractrise par la mise en place de deux niveaux de coordination distincts ( linstar de la
gouvernance des MAIA) :

La coordination clinique de proximit (CCP) : Elle runit une quipe de professionnels autour de
la personne ge (infirmire, mdecin gnraliste, pharmacien)

La coordination territoriale dappui (CTA) : Elle soutient les professionnels de proximit en


sappuyant sur les ressources existantes du territoire pour assurer ses missions

Une convention est passe entre le Conseil Gnral, lAssurance Maladie, lARS et les professionnels de
sant sous la forme dune lettre dengagement. Huit rgions se sont portes volontaires, dont lIle-deFrance.
Concernant la transmission dinformations entre les professionnels, un projet de dcret est en cours
dexamen au Conseil dEtat. Il prvoit un encadrement strict des transmissions ainsi quune messagerie
scurise. Un dossier de liaison durgence entre lEHPAD et lhpital permet de faciliter la prise en
charge de la personne ge.
Les financements viennent sappuyer sur les dmarches locales et des financements supplmentaires ne
seront verss uniquement pour des actions supplmentaires.
Larticulation de ce dispositif avec le futur SPTS devra tre prcise, les deux dmarches ntant pas
contradictoires et mme plutt convergentes. En matire daccessibilit financire, le dispositif PAERPA
prvoit la neutralisation de la diffrence de reste charge entre lEHPAD et lhpital.
Le SPTS est peru comme portant une rflexion plus large. Pour autant, il est prcis que PAERPA a
pour ambition dembarquer tous les acteurs du territoire, concerns par laccompagnement des
personnes ges. Concernant le financement, lintrt du SPTS serait de centraliser les lignes budgtaires
afin quil ny en ait quune pour la CTA.

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Lvaluation de lexprimentation prvoit lutilisation de critres mdico-conomiques (ex : indicateurs


de consommation de soins). Le pilote de lvaluation de lexprimentation PAERPA est la DREES et
lvaluateur lIRDES. Il faudra encore attendre quelques annes (sur le moyen-terme) pour voir les
premiers rsultats de ce dispositif.

Synthse de la prsentation du dispositif Handi-Soins (Mr COQUEMA)


La mobilisation des acteurs du secteur mdico-social a dbut en 2008 avec la cration de lassociation
Handisoins 86. Cette dmarche a t ngocie avec lARH. Cette association a reu le soutien financier
du Conseil gnral de la Vienne. Le projet est actuellement inscrit au sein du PRS.
Lobjectif de ce dispositif est de permettre aux personnes handicapes davoir une porte dentre dans le
parcours de soins. Un GCS de moyens a t cr afin de permettre aux acteurs sanitaires (conseil
dpartemental de lordre des mdecins, CH de Chtellerault) et mdico-sociaux de travailler ensemble et
de se concerter. Le GCS est co-pilot par un administrateur et un administrateur adjoint.
Handi-soins est un dispositif ouvert aux personnes handicapes en chec de soins en milieu ordinaire. Le
dispositif est structur sous la forme dun hpital de jour dans lequel la priorit est donne la prise en
charge ambulatoire ds quelle est possible, travers lintervention de mdecins libraux lhpital. Cette
organisation permet de leur donner les moyens de raliser des consultations adaptes sur le territoire. Une
attention particulire est porte aux familles et aux reprsentants des usagers. En dehors des horaires
douverture, le relais est pris par les urgences. La transmission des donnes entre les professionnels se fait
via une messagerie scurise. Le dispositif est conventionn avec des institutions mdico-sociales (ex :
cahier de liaison avec la MAS) ainsi quavec le centre rgional de lautisme.
Le bilan ralis dmontre que le besoin est couvert hauteur de 75%. En effet, sur 800 personnes en
situation de handicap, 500 sont prises en charge par le dispositif. Ce bilan est plutt positif et dmontre
ladquation de la rponse apporte mais il reste un problme structurel de financement, les recettes
nquilibrant pas les charges.
Certains soulignent un paradoxe dans cette dmarche entre la volont dinclure les personnes en situation
de handicap dans le circuit normal et la diffrenciation dans la prise en charge dans ces dispositifs
spcifiques. En lespce, lhpital de jour permet de crer un accs aux soins de droit commun dans un
cadre adapt pour les personnes les plus difficiles prendre en charge en ville. Le handicap psychique est
gnrateur de perte dautonomie et le SPTS doit permettre de prendre en charge ces personnes qui sont en
majorit exclues du systme de soins.
Ce dispositif a un effet vertueux sur lhpital qui le porte ; il a aussi vocation essaimer et concerner
tous les hpitaux.
Il y a une rflexion porter sur la migration de ce dispositif vers un SPTS notamment en terme de
gouvernance.

Synthse de la prsentation sur le dpistage et de la prise en charge des troubles du langage en


Lorraine (Dr Nelly LE DUIGOU)
A lorigine, un groupe de travail bas sur une coordination hospitalire lhpital denfants a t cr par
des pdiatres et des pdopsychiatres. La mise en place dun rseau informel sest effectue ds 2005, avec
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un colloque rgional tous les 2 ans. Puis, en 2008, une discussion sur lopportunit de crer un rseau
sest engage. En 2009, le constat suivant est fait : les tudes mettent en vidence un dlai dattente dun
an pour une prise en charge. Les usagers dposent des plaintes aux MDPH et aux CG.
Le projet repose sur la volont des professionnels de travailler ensemble en harmonisant leurs pratiques.
Les professionnels ont rdig en 2011 un guide permettant la mise en place du parcours de soins du
patient mais aussi celui de llve (population infanto-juvnile cible). Ceux-ci travaillent en coordination
avec tous les partenaires de la sant mais aussi ceux du milieu scolaire (ex : mdecin scolaire). Les
professionnels sappuient en particulier sur le rseau RAPHAEL dj en place et utilisent comme outil le
projet personnel de scolarisation. Les staffs se font en visio-confrence et les messages mail sont crypts
afin de scuriser la transmission des donnes.
Lobjectif de ce dispositif est damliorer le diagnostic et laccompagnement des jeunes atteints dun
TSLA (troubles du langage), en reprant les enfants en proximit et en se servant de lexistant. Les
professionnels orientent leurs actions directement sur lcole et la MDPH.
Les points forts de cette coopration sont la mise en place dun site internet dinformation, la formation
ouverte avec lexistence dun diplme universitaire spcifique et le travail sur la formation en partenariat
avec lARS.
Les modalits de financement sont galement voques. Ce dispositif est financ pour partie grce aux
fonds du FIR notamment pour la mise en place de la formation continue ainsi que pour le temps de
coordination.
Conclusion
Il est ncessaire de bien rflchir sur ce quil faut identifier comme leviers pour dvelopper un SPTS ainsi
que sur les conditions ncessaires son maintien sur un territoire.
La position du SPTS par rapport lexistant doit tre prcise. En effet, il est important de lier et de
coordonner cette rflexion avec les dispositifs en vigueur, notamment avec lexprimentation PAERPA et
les MAIA. Il faudra galement tre vigilant sur la multiplicit des gouvernances . Lune des russites
du SPTS sera celle davoir la capacit de crer des structures qui conjuguent au plus prs les comptences
avec un pilote unique.
Il faudra galement se servir des outils existants (ex : plan personnalis de sant) et dvelopper des
systmes dinformations performants car la question de lchange et de laccs aux donnes est
essentielle.

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Liste des participants


Prsidente du groupe de travail : Bernadette DEVICTOR
CISS : Daniel CARRE
ADESM : Gilles MOULLEC
CMH : Claudine AZOULAY
CNSA : Sophie MOREAU-FAVIER
CNDEPAH : Marie-Hlne ANGELLOZ-NICOUD et Marie-Odile VELUT
SGCHI : Agns-Marie EGYPTIENNE
SYNCASS-CFDT : Michel ROSENBLATT
UNA : Line LARTIGUE
UNAFAM : Jean-Claude MATHA
UNSA : Joseph CHRIST
CHU NANCY : Docteur LE DUIGOU
Confrence Nationale des prsidents de CME de CHS : Marie-Nolle PETIT
FEHAP : David CAUSSE
FFMPS: Pascal CHAUVET
FNEHAD: Eric GINESY - Anne DABADIE
HANDI SOINS : Monsieur COQUEMA
MAIA Haut-Rhin : Batrice LORRAIN
MG France : Philippe MARISSAL
DGCS : Fabienne DUBUISSON et Dominique RENARD
DSS: Thomas WANECQ
DGOS : Natacha LEMAIRE, Christine BRONNEC, Adeline TOWNSEND, Charlotte NEUVILLE,
Ccile BALANDIER, Laetitia CHEVALIER

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A2.2.4 Compte-rendu de latelier : Maladie chroniques dont Sant mentale du 16 octobre


2013

Relev de conclusions Atelier Maladies chroniques dont Sant mentale -16 octobre
2013
Introduction
Bernadette DEVICTOR fait une synthse de lavance des travaux avec un focus sur le droul
des ateliers prcdents.
Elle prsente les deux approches possibles dans la mise en uvre du SPTS :

Dmarche de labellisation des cooprations si conformes aux attentes SPTS


Dmarche de planification pour garantir une rponse plancher sur les territoires

Elle aborde galement la question des attributs du SPTS comme laccessibilit financire et
gographique, la continuit du service lusager, la neutralit, la dmarche en responsabilit
populationnelle. Elle rappelle galement les externalits attendues du SPTS savoir une
simplification du paysage administratif et une scurisation des cooprations par leur
reconnaissance (inscription dans le PRS) et le financement.
Les questions oprationnelles suivantes ont t galement prsentes :

Quel rle de lARS ? Rgulateur ou facilitateur ?


Quelle formalisation de la coopration ? Cration dun contrat territorial de sant ?
Quelles modalits de gouvernance de la coopration ? Deux niveaux (tactique et
stratgique) ?
Quelles modalits de financement ?
Quelle dfinition du territoire ?

Les ateliers thmatiques doivent permettre davancer sur ces diffrents points. La runion sest
articule autour de la prsentation de deux organisations territoriales et dchanges avec la
salle.
Synthse de la prsentation du rseau de sant du Bessin (Thierry GANDON)
La cration du rseau rpond plusieurs objectifs :

Promouvoir la sant
Amliorer la qualit des soins
Amliorer la qualit de vie au travail des professionnels
Faciliter la coordination des parcours de soins
Renforcer loffre de sant par la mutualisation des comptences

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Ce rseau sinscrit sur un territoire de proximit, en zone rurale, avec un bassin de population
de 150 000 habitants o il ny a pas vraiment un problme de prsence mdicale mais plutt de
vieillissement des professionnels libraux. Cest un rseau de sant pluri-thmatiques qui
regroupe, au sein dun GCS, les deux hpitaux gnraux, loffre de premier recours, 19 EHPAD,
le SSIAD, les deux structures HAD et les institutions mdico-sociales. Les professionnels sont
tous regroups au sein dun mme btiment lou par la mairie. Ce site unique ( guichet
unique ) permet damliorer la lisibilit de loffre de soins. Le rseau est en lien direct avec
lARS (SROS-PRS) car il rpond des besoins spcifiques sur ce territoire. Celle-ci a valid ce
projet en amont. Les lus sont trs impliqus au sein de ce rseau. Ils ont eu un rle facilitateur
quand le projet a merg.
Cette dmarche traduit la volont de dcloisonner les secteurs car il existe des attentes fortes
des usagers en termes de continuit de la prise en charge. Deux outils permettent davoir cette
prise en charge multidimensionnelle : le projet personnalis de sant et le projet ducatif
notamment pour les patients atteints de maladies chroniques.
Le rseau intervient sur les champs suivants :

La prinatalit/parentalit avec lle aux parents (participation importante du secteur de


pdopsychiatrie)

La prvention avec lducation pour la sant au sein des collges et lyces


Laddictologie avec une quipe ddie
La prise en charge des maladies chroniques (diabte, pathologies cardio-vasculaires,
obsit, cancers)
Les soins palliatifs
La filire grontologie avec la prsence dune MAIA et le CLIC qui est intgr dans les
locaux du GCS
Le handicap avec une antenne de la MDPH
La prcarit avec la prsence dune PASS

Du point de vue des usagers, le rseau permet lintroduction de la notion de rfrent dans
lorientation, dans laccs, et pour la scurisation des parcours de soins. Pour les mdecins
libraux, il permet dassurer la lisibilit de loffre du territoire et permet une simplicit dans
lchange via le systme dinformations. Pour les tablissements de sant, le rseau apporte de
la coordination et de la coopration entre les acteurs.
Des RCP sont organises pour chacune des thmatiques du rseau (dfinition du PPS pour les prises en
charge les plus complexes). Un comit de suivi et damlioration continue de la qualit, compos de
professionnels libraux et des tablissements, suit chacune des actions thmatiques du rseau
(dmarche qualit, volution, besoin de formation, protocolisation)

En matire de gouvernance, le rseau est port par un GCS de moyen but non lucratif constitu de
quatre collges :

N1 : les deux hpitaux gnraux


N2 : les acteurs libraux de proximit avec 4 associations de professionnels de sant

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80

N3 : les structures de maintien domicile (HAD) et ainsi que celles pour lhbergement
des personnes ges
N4 : les structures mdico-sociales

Chaque collge dtient respectivement 25% des parts sociales et doit lire un reprsentant.
Concernant les systmes dinformations, le rseau dispose dune messagerie scurise et il
tend voluer vers une messagerie nationale. Lutilisation du DMP est dvelopper, le rseau a
men une exprimentation tlmdecine cible sur la cicatrisation des plaies, (action dsormais
dploye au niveau rgional).

La problmatique de lattribution des financements du rseau pour 2013 a t souleve. En


effet, le financement pour lanne 2013 na t connu quau mois de doctobre 2013 (FIR). Cela a
suscit des difficults en termes de management et de dynamique projet. Le rseau a soulign
galement sa volont dvoluer vers la conclusion dun CPOM entre le GCS et lARS. Lide de la
mise en place dun contrat territorial de sant est approuve.
Le rseau fait lobjet dune valuation externe tous les 3 ans les objectifs sont dfinis avec
lARS. La question de lvolution vers une dmarche de certification HAS du GCS est pose.
La problmatique de laccessibilit financire a t souleve. Tous les professionnels sont
conventionns en secteur 1 et ce principe est dans la charte du rseau.
La sant mentale adulte est le parent pauvre de toute la dynamique du rseau mme si elle
est bien organise avec le secteur psychiatrique situ sur lhpital de Bayeux. Il existe une forte
demande en gronto-psychiatrie.
La question de ladhsion des professionnels du territoire au rseau a t pose. Tous les
professionnels du Bessin ont particip au minimum une prise en charge dans le cadre de cette
dynamique de travail. La politique des rseaux de sant permet de relier les professionnels l
o ils ne staient jamais connects entre eux.
Le positionnement du rseau par rapport aux situations en amont a t envisag. Une thse
a t ralise sur les besoins des mdecins libraux du territoire dans le domaine des soins
oncologiques de support et lide majeure qui est ressortie est celle de la transmission de
linformation. Le rseau na pas vocation se substituer au mdecin traitant.
La coordination est le cur du travail en rseau, en particulier pour la gestion des situations
complexes. Celle-ci doit tre intgre dans le mtier mme des professionnels.
Synthse de la prsentation du REHPSY (Julien GOBBO et Dr CLERY-MELIN)
Dans les annes 1980, un groupe de travail (n en Isre) a lanc une premire dynamique
autour de linsertion des personnes en situation de handicap psychique avec un partenariat
entre les acteurs du sanitaire et mdico-social. La dmarche initie est trs bottom up et
cest un facteur de russite du projet.
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81

En 2002, le rseau sest formellement constitu. UNAFAM 38 a t pionnire dans la cration


de ce rseau. Les valeurs portes par le rseau (charte) tournent autour de la coordination des
parcours de sant des personnes en situation de handicap psychique. Le rseau a un rle
militant pour une meilleure reconnaissance du handicap psychique. Cela se dcline sous trois
types dinterventions (auprs des personnes, des familles et des proches).
Le rseau regroupe :

Deux mdecins psychiatres


Une quarantaine de personnes morales (tous les tablissements de soins spcialiss)
Des associations dusagers
Un oprateur pour lemploi
Quelques mdecins gnralistes
Du personnel paramdical : infirmiers, psychologues et ditticiennes

Les structures mdico-sociales sont partenaires du rseau et ce dernier est conventionn avec
la MDPH.
Lintervention du rseau ne pose pas en pralable la reconnaissance du handicap psychique
(par la MDPH). Il intervient galement auprs de personnes en situation complexe.
Lvolution du public est souligne avec un rajeunissement des patients. Le problme
particulier de laccs aux soins des personnes en partie exclues du systme de soins a t
voqu. Le rseau dveloppe des programmes destination des familles et intervient aussi au
domicile. Il prend en charge une file active denviron 300 personnes en situation de handicap
psychique. Son activit est en forte augmentation.

Les interventions du rseau se ralisent sur diffrents niveaux:

Niveau 1 : tous publics et il ny a pas besoin dtre adhrents au rseau


Niveau 2: ralisation dune valuation globale partage avec les acteurs sanitaires et
mdico-sociaux - laboration dun plan personnalis de sant

Un focus est fait sur lquipe spcialise dvaluation du handicap psychique (ESEHP). Elle a
comme objectif lvaluation pluridisciplinaire, globale, partage et personnalise de la
personne dans un but dinsertion. Cette quipe sappuie sur une fonction de gestionnaire de
cas, avec une participation forte des acteurs du sanitaire. Le gestionnaire de cas est le rfrent
du parcours, linterlocuteur privilgi. Linfirmire et lassistante sociale du rseau pourraient
venir en appui sur la gestion de cas. LESEPH dispose la fois de moyens humains et
techniques (temps mdical et administratif, une assistante sociale qui fait le lien avec la MDPH,
deux gestionnaires de cas, un coordonnateur, lien avec les correspondants de structures pour la
circulation de linformation...). Cette quipe est finance par des crdits DAF verss par lARS
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82

ainsi que par une participation du Conseil gnral de lIsre. LESEHP est un dispositif horizontal
et fdrateur.
Le rseau dveloppe avec lARS un projet territorial. Il sagit de planifier des interventions de
rhabilitation psycho-sociale avec un niveau territorial sur trois centres rfrents ports par les
trois villes universitaires de la rgion (Grenoble, Saint Etienne, Lyon).
La gouvernance du rseau est ralise par lAssemble gnrale qui se runit deux fois par an.
Celle-ci est conseille par un COPIL qui na pas de pouvoir dcisionnaire. La coordination se
dcline au niveau de chaque dpartement avec la prsence de comits locaux.
Les points forts du rseau ont t voqus. Il a un caractre prcurseur et son implantation est
solide grce aux partenariats ancrs. Les axes damlioration ont galement t prsents. Les
difficults lies la construction dun partenariat avec les mdecins gnralistes ont t
souleves.
Larticulation du rseau avec les conseils locaux de sant mentale (CLSM) et les contrats locaux
de sant (CLS) a t souleve. Il travaille troitement avec le CLSM et les lus locaux sont
demandeurs de manifestations dans lesquelles le rseau est prsent.
Le rseau favorise galement le maintien dans le logement avec un travail men avec
lassistante sociale. La mthode du stage en FAM est utilise car elle permet de pouvoir valuer
les capacits dautonomie de la personne.
Lorganisation de la gronto-psychiatrie et ses liens avec le rseau sont voqus. Les dispositifs
actuels (PAERPA) permettent dtre plus vertueux dans le dpistage prcoce des troubles
psychiatriques, somatiques et environnementaux. La rhabilitation psycho-sociale de la
personne ge est un enjeu majeur du rseau.
Un parallle est fait avec lorganisation du rseau de sant mentale Sud-Yvelines o les
mdecins gnralistes sont trs impliqus.
En termes de communication, le rseau essaye de diffuser au maximum ses actions de
nombreux autres partenaires (ex : acteurs en charge des problmes de prcarit, de linsertion
professionnelle...).
Les axes damlioration du rseau ont t voqus. Tout dabord, la question de ladhsion
difficile des mdecins gnralistes a t aborde. Ces derniers ont soulign un manque de
temps pour la prise en charge optimale des personnes en situation de handicap psychique
mme sils tmoignent dun rel intrt pour le travail en rseau. Les psychiatres libraux ont
reconnu lutilit du rseau qui na pas vocation doublonner car il a une fonction
dentrainement des professionnels sur un territoire.
Le concept de handicap psychique est encore assez mal connu. La ncessit de partir des
vrais besoins des patients et des professionnels a t souligne. Le parallle avec le secteur
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psychiatrique a t fait. Lorganisation via le secteur montre quelques limites dans ses missions
initiales. Aujourdhui, elle ne suffit pas satisfaire tous les besoins.
Le modle du REHPSY nest pas de facto transposable mais les rgions peuvent largement
sen inspirer.
Conclusion
Les facteurs de russite de la coopration entre acteurs ont t dgags. Ainsi, limplication des
lus, la concertation pralable entre les acteurs du territoire, lidentification prcise des acteurs
et de leurs missions ainsi que la prsence doutils communs dvaluation des usagers
constituent des leviers essentiels.
Il est essentiel galement dadopter une dynamique qualit pluri-professionnelle en lien
avec les usagers, avec lide davoir des comits territoriaux de relation avec les usagers pour
un traitement dcloisonn des plaintes et rclamations et une dynamique de qualit sur le
territoire. Ces comits territoriaux sont des manations des instances de gouvernance.
Deux outils de coopration ont t prsents : le GCS et le GCSMS. Ils pourraient tre repris au
titre du SPTS pour la formalisation des cooprations, si ncessaire.
Les mdecins gnralistes soulignent que le positionnement du partage des expertises entre les
acteurs dans le parcours de soins na pas t abord au cours de la discussion. Dans
lorganisation du contrat territorial de sant, il parait essentiel de se mettre daccord sur le
positionnement des expertises, surtout pour la prise en charge des maladies chroniques.
La question de la fonction de coordination est souleve : Doit elle tre exogne (produite par
un coordonnateur) ou endogne (produite par les acteurs eux-mmes) ? La rponse formule
tablie par le groupe tablit un lien avec la maturit de la coopration. Au dmarrage, la
coordination trs consommatrice en temps, a sans doute besoin dtre exogne. Au bout de
quelques temps, lorsque les processus sont rds, elle peut sans doute devenir endogne.
Enfin, la notion de territoire adapt est aborde. Les exemples prsents dans les diffrents
ateliers.
Quelques interrogations sont formules sur lintrt du SPTS et sa faisabilit.
Un mdecin libral sinterroge sur la faon dont les patients du quotidien vont avoir accs
au Plan Personnalis de Soins (PPS), lducation thrapeutique, aux ateliers ducatifs, ?
Cela deviendra t-il un droit et comment lorganisera t-on ? Sagit-il dorganiser un service
minimum ou dorganiser des rponses aux situations extrmes ?
Bernadette DEVICTOR rappelle que le SPTS est un principe vertueux pour lamlioration du
service rendu lusager incluant les lments ci-dessus voqus (PPS, ducation thrapeutique,
.). Cest une approche qui se veut pragmatique pour dfinir un cadre qui scurise les
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cooprations, qui les rend lisibles, qui leur associe un financement dans la mesure o le service
rendu correspond aux caractristiques fixes.

Liste des participants


Prsidente : Bernadette DEVICTOR
ADESM : Gilles MOULLEC
Avenir Hospitalier : Bertrand MAS-FRAISSINET
CFTC : Christian CAILLIAU
CH-FO : Hlne THALMANN
CMH : Catherine BOITEUX Christiane SANTOS
CNEDPAH : Marie-Odile VELUT
Confrence des Prsidents de CME de CHS : Agns METTON
DGOS : Natacha LEMAIRE Christine BRONNEC - Charlotte NEUVILLE
FEHAP : Catherine REA
FHP : Franois MEILLIER Anne MALLET
FMF: Patricia LEFEBURE
FNEHAD: Eric GINESY
INPH : Michel TRIANTAFYLLOU
ISNAR-IMG : Isabelle ETTORI-AJASSE
MG France: Marie-Hlne CERTAIN - Bernard PLEDRAN
REHPSY: Julien GOBBO - Dr CLERY-MELIN
Rseau de sant du Bessin : Thierry GANDON
SML : Sophie BAUER
SNAM-HP : Jacques MOREAU
SNIIL: John PINTE
SYNCASS- CFDT: Michel ROSENBLATT Noel VANDERSTOCK
UNAFAM : Jean-Claude MATHA
UNICANCER : Hlne ESPEROU
UNR : Franois BOUE
UNSA : Frdrique CATAUD

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A2.2.5 Compte-rendu de latelier : Soins non programms et Urgences 23 octobre 2013


Relev de conclusions Atelier Soins non programms et Urgences du 23 octobre 2013
Introduction
Bernadette DEVICTOR a introduit la sance par une prsentation du schma global sur le SPTS qui est
complt au fur et mesure des ateliers. Ce dernier est un service qui a des objectifs (atteinte dobjectifs
de sant publique, amlioration du service rendu la population) et des attributs (respect des obligations
de service public) complts dune approche en responsabilit populationnelle. Selon la feuille de route
de la SNS, le SPTS doit porter une attention particulire aux soins non programms et aux urgences.
Tous les acteurs du parcours sont concerns par le SPTS mais il nest pas envisageable dimposer la
coopration. Ce constat amne dbattre du rle des ARS en cas de carence constate au sein du
territoire. Une concertation pralable avec tous les acteurs dont les usagers dans le cadre dun diagnostic
partag pour aboutir un projet territorial de sant est souhaitable Plusieurs niveaux de territoire en
fonction des services et des objectifs sont envisageables. A quel stade la multiplicit des territoires sera-telle contre productive ? Par ailleurs, faut-il prioriser les territoires dans le cadre du dploiement du SPTS
?
Au titre des outils du SPTS, la cration dun contrat territorial de sant et celle dun comit territorial de
relations avec les usagers sont avances. En termes de suivi et dvaluation, il est ncessaire de dfinir des
indicateurs partags sur le service rendu lusager. La rflexion sur les modalits de coordination invite
distinguer la coordination exogne ou endogne en fonction de la maturit de lorganisation.
Lapproche mthodologique retenue au titre des ateliers est une approche par tude de cas, de situations
de terrain.
La prsente sance sest articule autour de quatre prsentations et dchanges avec la salle.
Intervention de Pierre CARLI (Prsident du conseil national de lurgence hospitalire
CNUH, Directeur mdical du SAMU de Paris, Chef du service danesthsie-ranimation de
lhpital Necker-Enfants malades (Assistance publique - Hpitaux de Paris)
Lintervention de Pierre CARLI a port sur la rflexion gnrale dune meilleure organisation des
urgences et des soins non programms sur le territoire. La premire difficult souleve est celle dassurer
la fois la proximit et toute la spcialit , avec un accs facile une structure au niveau dun
territoire. Le niveau 1 doit tre une structure labellise (dcret) mais cest le plus difficile raliser.
Un focus a t fait sur laccs aux soins urgents en trente minutes. Pour y parvenir plusieurs axes de
travail ont t retenus :
-

La rgulation a t remise au centre du dispositif pour utiliser au mieux les services hospitaliers.

Des initiatives locales ayant fait leurs preuves sont reprises pour gnralisation au niveau
national. Il en est ainsi des mdecins correspondants SAMU qui sont des mdecins gnralistes
quips, forms, coordonns, vritables mdecins avant coureurs du SMUR.

Les structures de proximit doivent tre redfinies, disposer des moyens modernes
(tldiagnostic, tlmdecine, ...), sarticuler entre elles mais elles rencontrent en pratique un vrai
souci mdico-administratif .

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Il est important de concevoir une cartographie oprationnelle afin dassurer une certaine
visibilit pour les professionnels.

La constitution dquipe de territoire a t voque. Elle permet une mutualisation des ressources
mdicales autour dun projet mdical de territoire. Les petites quipes sont dsenclaves. Cela se traduit
par des rgulations territoriales du soin non programm et par une optimisation des moyens.
Linformation est partage et transparente. De nouveaux partenariats sont cres (par exemple avec le
service de sant des armes.
La problmatique de la frontire entre les urgences et les soins non programms a t discute. Selon M.
CARLI, cette zone frontire reprsente 10% des cas. Sil nexiste pas loffre de proximit et la
structure pour rpondre cette demande, cela rentre directement dans le systme des urgences donc dans
ce que lon peut qualifier de dernier recours du premier recours .
La PDSA sorganise pour quil y ait des mdecins 24h/24 (rgulation dpartementale) et il existe aussi
des centres dappel associatifs. Les maisons mdicales de garde passent galement des horaires largis
et peuvent tre adosses des plateaux techniques. Lhpital doit venir en appui en fournissant les
ressources ncessaires. Des pistes de rflexion ont t avances comme la mise en rseau des diffrents
cabinets de mdecins gnralistes afin dabsorber la demande de soins non-programms ou le
dveloppement lhpital de consultation dorientation ou spcialise en accs direct pour la mdecine
ambulatoire
Linformation des usagers constitue lun des problmes majeurs qui a des consquences en termes
dorientation des patients. En effet, la visibilit de loffre nest pas claire. Il est donc ncessaire davoir
une politique dinformation (ROR : rpertoire oprationnel des ressources). La formation du public la
notion durgence et au bon usage du systme de sant a galement t voque.
Le lien avec la sant mentale a t fait. La prise en charge des urgences psychiatriques domicile a t
dbattue. La loi du 5 juillet 2011 demande aux ARS dorganiser cette prise en charge. Souvent, le 15
napporte pas de rponse satisfaisante pour les patients. Dans certains dpartements, il y a une quipe
mobile de psychiatrie mais ailleurs, les pompiers, voire mme les forces de police, sont souvent les
premiers acteurs se rendre au domicile de la personne. A Paris, le centre 15 met un psychiatre
disposition et il est en lien troit avec le CH de Sainte Anne. De plus, un travail a t ralis sur ce point
dans le rapport sur laval des urgences. Il est essentiel dtablir des connexions entre la psychiatrie et le
rseau gnral de la prise en charge des urgences. La rponse lurgence psychiatrique est disparate et
fragmente sur les territoires. Le SPTS pourrait tre un moyen dy remdier. Le rle du mdecin
gnraliste, en amont des urgences, est aussi important, pour la prise en charge des patients
psychiatriques.
Dune faon gnrale, les besoins des personnes avec altration des fonctions cognitives suprieures
mriteraient dtre mieux pris en compte.
Il est voqu le fait que les liens entre la mdecine ambulatoire et les services de psychiatrie peuvent
permettre danticiper sur les situations dintervention domicile.
La problmatique de la prise en charge par les pompiers a t voque. Ils ne prennent pas en
considration le lieu habituel du patient pour lorientation dans les services durgences. Dans le cadre de
la mise en place dun systme territorial, cette question est envisager.
La distinction entre les vraies et les fausses urgences a t discute. Pour certains, cette opposition
est un faux dbat car tous les malades ont leur place aux urgences. De plus, les urgences dites
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vitables ne reprsenteraient que 5% des urgences selon certains, alors que dautres affirment que
80% des patients pourraient tre pris en charge ailleurs. Il est ncessaire de regarder lamont des
urgences. , car pour dautres enfin, le dbat vritable ne se situe pas entre vraies et fausses urgences, mais
plutt entre urgences vitables et urgences adquates : des urgences sont souvent parfaitement adquates,
sans pour autant cesser davoir pu tre, un moment donn, des urgences vitables. Cest un enjeu
important de la stratgie nationale de sant. Les maisons mdicales de garde jouent un rle essentiel
avec la PDSA mais ont une influence trs faible sur le taux de recours aux urgences.
La discussion a port sur les modalits de financement. Lenveloppe forfaitaire semble tre la mieux
approprie pour favoriser les cooprations.
Certains ont soulign la ncessite de se recentrer sur les attentes des patients en vitant de rentrer
dans des considrations corporatistes .
En lien avec le SPTS, il ressort de ce dbat, la ncessit de mettre autour de la table les urgentistes, les
mdecins gnralistes, les centres de sant, les acteurs de la psychiatrie, les tablissements
mdicosociaux, ... pour laborer un mode dorganisation optimise pour la prise en charge des soins non
programms et des urgences.
Prsentation dune quipe de territoire entre deux quipes durgences (Dr SOULAT, CH de
Chteauroux)
Les lments de contexte ont t prsents au dbut de lexpos. Cette quipe se situe sur un dpartement
rural, trs tendu et peu peupl. La dmographie mdicale y est trs dfavorable, avec des mdecins
gnralistes qui sont proches de la retraite. La PDSA a t transfre sur les services hospitaliers
durgences.
En 2008, la fdration des mdecines durgences sest fixe pour objectif dharmoniser les pratiques en
matire de prise en charge des urgences. En 2013, la convention constitutive du ple territorial a t
signe. Ce dernier rassemble lactivit durgence du dpartement (CH de Chteauroux et Hpital du
Blanc). Il permet une meilleure prise en charge des patients et favorise les changes entres les praticiens.
Il a pour objectif de mieux orienter les patients et de consolider les quipes mdicales. Ce ple est pilot
par un responsable nomm par les deux prsidents de CME et il est aid dun mdecin responsable des
urgences lhpital du Blanc. Lorganisation dispose dun hlicoptre ce qui permet de rapprocher du
plateau technique de lhpital de Chteauroux. Le dveloppement de la tlmdecine permet davoir des
changes sur plusieurs spcialits.
Les avantages de ce dispositif ont t prsents. Il permet dharmoniser les pratiques, de faciliter le
parcours des patients et doptimiser laccs au plateau technique et la gestion des lits. Le rapprochement
entre les quipes a permis dquilibrer la charge de travail et dhomogniser le niveau de comptences
des urgentistes sur le territoire. Les inconvnients ont galement t soulevs. La difficult a t de
convaincre les personnels de la ncessit de mutualiser les quipes. Il y a toujours la crainte du plus petit
face au plus grand et la rticence devant les trajets plus nombreux. Par ailleurs, le problme li au
versement de la prime multi sites vient dtre rsolu.
La place des tablissements dhospitalisation privs a t aborde. Un gros travail avec les cliniques a t
ralis. Le service de soins continus de la clinique travaille avec lhpital de Chteauroux, notamment par
le biais dune coopration pour la ranimation. Il ny pas de concurrence car les acteurs sont
complmentaires.

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La constitution dune CHT est en cours, sur la base dun projet mdical de territoire. Lhpital dIssoudun
va intgrer cette CHT et va mettre en place une antenne SMUR. La gestion des lits des tablissements
membres de la CHT est ralise par le biais de loutil trajectoire .
A moyen terme, lorganisation tend vers la mise en place dune quipe dpartementale avec une activit
multi sites o la tlmdecine sera dveloppe. Les filires dorientation seront consolides autour de la
rgulation mdicale du SAMU. Enfin, seront mis en place des modules de formation la communication
pour toutes les personnes ayant intervenir dans la prise en charge des urgences.

Prsentation dun centre de soins non programms (Dr FRICHET et Mme BAUDE)
o Prsentation de Mme BAUDE (ARS Haute-Normandie)
LARS rappelle certains lments de contexte. La Haute Normandie est une rgion compose de deux
dpartements avec 4 territoires de sant. 58 000 habitants se trouvent plus de 30 minutes dune structure
durgences. Laccs le plus long est estim 47 minutes.
LARS Haute Normandie accorde une place importante la rgulation ambulatoire des soins non
programms et des urgences.
Le ple de sant de territoire est linterlocuteur privilgi au sein duquel les soins non programms seront
pris en charge (centre de permanence de soins non programms CPSP)
Plusieurs actions ont permis de mieux organiser la PDSA telles que le renforcement des trois centres de
permanence (dont un qui fonctionne 24h/24, salles de soins quipes), le renforcement dun dispositif
relai avec un infirmier sapeur pompier et la mise en place dun SMUR hliport.
o

Prsentation du Dr FRICHET (Fdration nationale des maisons et ples de sant)

Le Dr FRICHET a fait une prsentation de la structure qui est la fois une maison pluridisciplinaire de
sant et un centre de permanence de soins non programms Neufchtel en Bray. Ce centre assure la
prise en charge des soins non programms en associant la mdecine de ville et les professionnels
hospitaliers.
Un GCS de droit priv formalise cette coopration entre la MSP et le Centre hospitalier. Le CLIC est
galement intgr. Les mdecins de la MSP prsents tour de rle au Centre de Permanence y travaillent
en binme avec le personnel de lhpital : infirmiers, manipulateurs radio. Ils ont leur disposition un
plateau technique adapt qui facilite et scurise le travail. Ils sont pays au temps de prsence et ne sont
pas directement lis lacte. Le centre fonctionne 7j sur 7 et 24h sur 24h. Il compte environ 12000
passages par an. Cest une passerelle entre le cabinet mdical de ville et la structure durgences. Il
prend en charge ce qui relve de la traumatologie, des urgences mdicales et des soins complexes.
Le centre ralise galement une activit de tlmdecine (conventions pour le transfert dimages). Des
procdures de tl expertises orthopdique et cardiologique et de tldiagnostic radiologique en lien avec
des structures prives de Rouen sont galement dveloppes. Un systme de tldiagnostic en lien avec le
CHU de Rouen est galement dvelopp. Au del de la prise en charge des soins non programms, le
centre assure lanimation du rseau territorial de sant. Ce mode dexercice attire les jeunes
professionnels (+10 mdecins en quelques annes).
Le centre a deux sources de financement : lactivit propre du centre (facturation par feuilles de soins) et
lhpital qui bnfice de dotations spcifiques. Un point est soulev sur la prennit de ces financements.
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Les subventions ne sont quannuelles donc il existe une inscurit permanente. Il serait intressant de
rflchir dans le cadre du SPTS des modes de financement pluriannuels.
Cette organisation mane de la volont des acteurs locaux (mdecins libraux) qui ont dvelopp leur
projet en sappuyant sur des outils juridiques existants (SISA, GCS) en lien initial avec le SAMU. Cette
dynamique territoriale apporte galement une aide au maintien des cabinets mdicaux priphriques. Ce
centre rpond la demande qui se situe dans la zone frontire . Cela permet la population davoir
une rponse clairement identifie, sans carence.
Cette prsentation souligne limportance de la rflexion territoriale et du passage de la relation
professionnel / patient celle dquipe / population (la responsabilit populationnelle, attribut du SPTS).
Prsentation de Mme VIGNE du contrat de modernisation de loffre et des parcours de
soins (Directrice de lefficience de loffre de soins lARS Rhne-Alpes)
Cette exprimentation concerne plus particulirement le secteur sanitaire. Les procdures de
contractualisation en vigueur ne rpondent vritablement pas aux attentes. Il nexiste pas dapproche
globale permettant une rponse densemble aux besoins de la population. Le contrat de modernisation
prsent par lARS Rhne-Alpes constitue lune des rponses possibles. Cest un outil de
contractualisation pluri-partenarial qui permet de cibler les actions en fonction des dysfonctionnements
constats sur un territoire.
Dun point de vue mthodologique, un pr-diagnostic est tabli par lARS puis partag avec la mise en
place de COPIL associant les acteurs, des lus, des reprsentants des usagers. LARS ralise une note de
cadrage (= attentes du rgulateur) et dans un certain nombre de cas, lARS procde par des appels projet
en suscitant les initiatives locales. Pour lanne 2013, 9 dossiers ont t retenus et qualifis comme
prioritaires . Dans la mise en uvre de ces actions, lARS sengage apporter un appui
mthodologique et un accompagnement social des acteurs (GPEC) et prvoir un ajustement des
autorisations dactivits de soins.
A titre dillustration, le projet ralis au sein de la Valle de la Tarentaise a t prsent. Le problme au
sein de cette zone du territoire est relatif lorganisation des soins urgents et non programms au sein des
cabinets de montagne qui assurent la prise en charge de 140 000 blesss par an. Pour diverses raisons
(pression immobilire, secteur 1, vieillissement, ..), il y a un risque rel de disparition de ces cabinets de
montagnes qui disposent de plateaux techniques. Lobjectif du contrat de modernisation est de prenniser
et de renforcer cette offre de soins de premier recours dans ces zones enclaves. Un cahier des charges a
t dfini avec, pour Objectifs : le renforcement des structures de premier recours, lamlioration de
laccs aux soins non programms, le renforcement de lefficience.
Le contrat comporte :
-

La dfinition dune gradation des structures (type 1, 2, 3) selon leur niveau dquipement

Laccompagnement financier de lARS pour les investissements

Lorganisation des astreintes de jour et de nuit pour les mdecins correspondants SAMU
(lexercice collectif permet un des mdecins de dgager du temps pour les soins non
programms)

La facilitation de la bi appartenance (participation des urgentistes lastreinte des MCS)

La fluidification des circuits et la rencontre des deux mondes (hospitalier et libral)

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Cet exemple illustre le constat selon lequel les vraies zones dinnovation se situent souvent l o il existe
de vritables ruptures dans le parcours de soins. Lopportunit de dvelopper un systme similaire en
Ardche mais aussi dans des zones plus urbaines a t voque.
Conclusion
Des liens peuvent tre faits avec plusieurs axes de la SNS pour amliorer la pertinence du recours aux
urgences : le dveloppement de lducation la sant pour et de linformation du public et des
professionnels au travers des ROR.
Dans les dispositifs prsents, plusieurs liens avec le SPTS peuvent tre souligns tels que lutilisation de
la mthode du diagnostic partag, la constitution dquipe oprationnelle de territoire, la procdure de
contractualisation.
Certains soulignent que les acteurs politiques doivent se reconnaitre dans les territoires. Par consquent,
un miettement du territoire nest pas souhaitable.
Il importe que les cooprations soient finanables, et cela passe probablement par la consolidation de tous
les financements sur un territoire pour les flcher en priorit sur les organisations supports de SPTS.
Enfin, la visibilit pluri annuelle est une ncessit.
Un participant sinterroge sur les modalits dachvement des travaux et regrette que plus de temps ne
soit pas accord aux dbats sur les problmatiques essentielles comme le financement ou la gouvernance.
La prochaine tape est la runion plnire du 6 novembre 2013 qui permettra daborder les sujets
transversaux suivants : le territoire, les modalits de contractualisation, ainsi que lvaluation.

Liste des participants


Prsidente du groupe de travail : Bernadette DEVICTOR
ADESM : Gilles MOULEC
ANEMF : Nicolas ROMAIN-SCELLE
Avenir Hospitalier : Pascal CAMPOMINOSI
CFTC : Yannick LARTIGUE
CMH : Franois FRAISSE
Confrence des Prsidents de CME de CHS : Agns METTON
Confrence nationale des directeurs de CH : Didier HOELTGEN
DGCS : Fabienne DUBUISSON
DGOS : Natacha LEMAIRE, Christine BRONNEC, Charlotte NEUVILLE, Perrine RAME-MATTHIEU,
Elise RIVA et Anas VERMEILLE
FEHAP: David CAUSSE
FHF: Florence MARTEL
FHP-MCO: Thierry BECHU
FNEHAD: Anne DABADIE et Eric GINESY
MG France: Roland RABEYRIN
SML: Ozlem SAHIN et Sophie BAUER
SMPS: Olivier FALANGA
SNIIL: John PINTE
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SOS Mdecins : Dominique RINGARD


SSA : Sonia MARESCA
SYNCASS-CFDT : Michel ROSENBLATT
UNAFAM : Jean-Claude MATHA
UNR : Franois BOUE
UNSA : Anne-Marie HOARAU
USMCS et FNCS S : Alain BEAUPIN
Intervenants :
CH Chtellerault : Dr Louis SOULAT
ARS Haute-Normandie : Dr FRICHET et Claire BAUDE
ARS Rhne-Alpes : Cline VIGNE
CNUH : Pierre CARLI et le Pr PATERON des Urgences de lhpital Saint Antoine (AP-HP)

A2.2.6 Compte-rendu de la plnire du 6 novembre 2013 : SPTS


Relev de conclusions de la runion plnire du 6 novembre 2013 SPTS
Introduction
Bernadette DEVICTOR a introduit cette sance en prcisant son objet et son ordre du jour.
Cette deuxime runion plnire a pour objet de faire un premier bilan de lavance de la rflexion sur le
SPTS. Les enjeux de cette runion ont galement t prciss. Il sagit dune part de valider les points qui
font consensus et dautre part, de lister les questions sur lesquelles une analyse plus fine doit tre ralise.
Lordre du jour de cette runion a port sur plusieurs points :
-

Prsentation de la DGOS de la synthse des ateliers


Prsentation de Bernadette DEVICTOR de la carte mentale
Interventions de M. FAUCONNIER (Directeur du CH de Niort) et de M. BLAISE (ARS Pays de
Loire)

Des changes ont eu lieu avec la salle entre les diffrentes prsentations.
1. Retour sur les ateliers (Prsentation DGOS)
La DGOS a fait une prsentation synthtique des ateliers qui ont dj eu lieu dans le cadre de la rflexion
sur le SPTS.
Aprs un rappel du calendrier du droulement des travaux, les quatre ateliers (offre de proximit,
personnes en perte dautonomie, maladies chroniques dont sant mentale, soins non programms et
urgences) ont t dtaills en reprenant la fois les interventions et les principaux thmes abords.
Le support de prsentation sera joint avec lenvoi du compte-rendu au groupe plnier.
2. Synthse de la prsentation de la carte mentale par Bernadette DEVICTOR et des dbats
Prsentation de la carte mentale
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Bernadette DEVICTOR a prsent au groupe ltat de la rflexion avec la carte mentale qui aborde tous
les points et toutes les questions en suspens que pose la mise en place dun SPTS. Cette carte sera
transmise au groupe aprs quelques modifications actes en sance.
Elle a rappel lobjectif du SPTS qui est lamlioration de laccs aux soins et la sant et la rduction
des ingalits sociales et territoriales de sant. Le SPTS se positionne comme un service public rendu
une population pour rpondre ses besoins, au regard des objectifs de sant publique dfinis par la SNS.
Le principe de responsabilit populationnelle a t dfini. Lide est la suivante : les acteurs, sur un
territoire, partagent la responsabilit de ltat de sant de la population.
Les quatre principes de service public qui font partie des attributs du SPTS ont t numrs : neutralit,
galit, continuit et adaptabilit. Un focus a t fait sur le principe daccessibilit tarifaire avec la
question du reste charge accessible pour les usagers. Aussi, le SPTS renvoie au partage de valeurs
communes entre les acteurs.
Les attributs de qualit et de pertinence ont galement t abords. En effet, le niveau de qualit du SPTS
devra tre dfini et la question de la certification du service ou de lorganisation SPTS est pose.
La dfinition des stratgies de dveloppement pouvant tre retenues pour le SPTS a t voque. Le
principe retenu de dploiement dun SPTS sur un territoire est un principe ascendant, partant de la volont
des acteurs. Nanmoins, cela renvoie la question du rle attendu des ARS notamment en cas de
carence dacteurs ou de volont des acteurs agir ensemble au sein dun SPTS. Cette question est
importante, car elle renvoie un ventuel pouvoir de contrainte des ARS. Enfin, lide de lier le
dploiement des SPTS la garantie dun service minimum sur tous les territoires pour tous les usagers
nest pas retenue car non ralisable en pratique.
Le lien a t fait avec le rle attendu du service public hospitalier pour lequel la coopration avec les
autres acteurs est prvue comme tant lune de ses obligations (cf. travaux du rapport COUTY).
Il a galement t rappel que le SPTS sinscrit dans un projet territorial de sant, en lien avec le PRS. Il
est ncessaire de sinterroger sur la dfinition des territoires. Sur ce point, il semble que lide, partage
par tous, est celle dune dfinition souple du territoire en fonction des acteurs et des besoins des usagers.
Il nest pas envisag de raliser un pr-dcoupage conu au niveau national . Aussi, il est important de
rflchir la compatibilit entre les diffrents territoires SPTS et les territoires administratifs, en lien avec
la future loi de dcentralisation. Il faut galement se demander sil est possible de mettre en place
plusieurs SPTS sur un mme territoire. La question dune priorisation des territoires est galement pose
pour la stratgie de dploiement du SPTS.
La question de la formalisation de la coopration a t pose. Lide de llaboration dun contrat
territorial de sant entre les acteurs et lARS est partage. La formalisation de lorganisation SPTS peut si
ncessaire passer par les outils juridiques existants (ex : GCS).
Le mode de gouvernance deux niveaux semble privilgier, avec un niveau de proximit et un autre
plus stratgique. La question de la convergence et de la mise en cohrence avec les dispositifs en place
(MAIA et exprimentation PAERPA, filires grontologiques, ...) est essentielle dans la mesure o il faut
viter un empilement des structures. Il y a une forte attente de simplification administrative . La
participation indispensable des usagers la gouvernance a t rappele.
Concernant les outils de mise en uvre du SPTS, le dveloppement dun systme dinformations partag
(DMP 2, dossier pharmaceutique) apparait comme incontournable pour assurer une bonne coordination
des acteurs. Le lien avec le service public dinformation en sant (chantier SNS) a t fait en citant pour
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exemple lannuaire des ressources du territoire et le rfrentiel dactions qui assurent une meilleure
lisibilit. Le plan personnalis de sant (PPS) dvelopp par lHAS dans le cadre de lexprimentation
PAERPA a t galement voqu.
Sur les modalits de financement du SPTS, le contexte financier contraint a t rappel. Les sources de
financement ne sont pas extensibles. Les financements seront donc orients en fonction de lorganisation
des professionnels sur le territoire. Un financement via le FIR serait privilgier afin de laisser une marge
de manuvre suffisante aux ARS. La question des critres de dfinition (taille de la cible, type de
population, nature et qualit des services rendus) a t pose. Lide dun forfait global rparti a
posteriori entre les acteurs est avance.
Les modalits de suivi et dvaluation ont t prsentes. Il semble important que les acteurs se mettent
daccord sur des indicateurs partags. Lvaluation sera axe sur lamlioration du service rendu aux
usagers.
Les facteurs cls de russite ont t lists avec notamment la ncessaire implication des lus.
Parmi toutes ces thmatiques, plusieurs questions restent en suspens ce stade de la rflexion :

Que se passe t-il si une carence est constate ?


Y a-t-il un dcoupage territorial optimal ?
Quelles sont les modalits de financement et de gouvernance?
Peut-on envisager plusieurs SPTS par territoire ?

Enfin, lobjectif final de cette concertation a t rappel. Il sagira de donner des


recommandations/orientations pour lcriture de la loi de sant publique 2014. Des contributions crites
des participants sont les bienvenues afin de consolider les approches autour de ses diffrentes thmatiques
du SPTS.
Le dbat a ensuite t lanc. La prsentation de la carte mentale a suscit plusieurs ractions.
Les dbats
Tout dabord, quelques remarques ont t faites sur les relevs de conclusions des ateliers. Pour latelier
offre de proximit , il a t soulign le fait que les mdecins spcialistes napparaissent aucun
moment alors quils jouent un rle important. Il a t galement prcis que la matrice de maturit est un
outil dautovaluation pour les professionnels travaillant dans des structures dexercice coordonn. Lide
de tenir compte de lexistant et de faire une tude dimpact de lintroduction du SPTS sur le territoire a
t souleve.
Une interrogation par rapport au calendrier fix pour la loi de sant publique 2014 et celui prvu pour la
mise en place des ROR (et des autres outils ncessaires au SPTS) a t pose. Il y a effectivement une
question de convergence de calendrier des travaux engags.
Des remarques ont galement t faites sur la mthodologie utilise. Limpression de partir dans tous
les sens a t voque. De fait, la dmarche de construction dune carte mentale, dmarche ascendante
dexploration de toutes les branches de la rflexion peut donner certain-e-s limpression dabsence de
mthodologie.
Sur la dnomination service public territorial de sant , des remarques ont t faites quant
lincertitude des termes employs et du maintien du service public . Sur le fond, cela renvoie la
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promotion des valeurs du service public donc il ny a pas de glissement en termes de contenu mais la
formulation est ressentie par certains acteurs libraux comme inopportune.
La formation et lenseignement des acteurs est un facteur cl de russite pour la mise en place dun SPTS.
Ensuite, les ractions ont port sur les modalits de mise en uvre du SPTS.
-

Sur le territoire

Il a t voqu le principe des 3 P (patient, patientle et population) renvoyant trois niveaux de


territoire diffrents :

le premier niveau : le colloque patient-mdecin


le deuxime niveau : la patientle dclare du mdecin
le troisime niveau : la population

Llment de reprage peut tre le secteur de garde en mdecine ambulatoire. Les confrences
territoriales de secteur sont intressantes, mais elles sont inconnues des acteurs de terrain.
-

Sur la gouvernance

Lide dune gouvernance collaborative a t avance, avec la crainte de jeux de pouvoir entre les
professionnels libraux et lhpital.
-

Sur lingnierie

Llaboration dun contrat territorial de sant, avec la mise en place dune relation conventionnelle entre
lARS et les acteurs, semble partage.

Lien avec la psychiatrie

Il a t soulign le fait que le secteur psychiatrique napparait aucun moment dans les dbats alors quil
sagit dune approche en responsabilit populationnelle sur un territoire. La sant mentale est lune des
priorits de la SNS.
-

Lien avec la prvention

Il a t rappel que la prvention et lducation la sant sont des thmes qui doivent prendre leur place
au sein de la rflexion. Latelier prvention viendra utilement complter la rflexion.

3. Les interventions
Synthse de la prsentation de M. FAUCONNIER (Directeur du CH de Niort) et des
dbats
M. FAUCONNIER a prsent un travail quil a ralis avec plusieurs acteurs de sant de son territoire
(les mdecins gnralistes, le secteur mdico-social, les usagers). Lobjectif a t de rflchir sur ltat
de sant de la population sur un territoire. Partant de l, un travail en partenariat avec lEcole des Mines
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de Paris et avec laccord de la CNAM pour lexploitation des donnes du SNIRAM a t ralis. Un
tableau de bord avec des indicateurs a donc t cr. Les donnes ont t affines au fil du temps avec le
concours de lARS.
Un premier tableau a t prsent au groupe. Ce document montre le bilan dans la rgion du Haut Anjou
et permet davoir une meilleure vision de la consommation de soins sur le territoire. Il est constat que les
mdecins gnralistes exportent des soins et que ce territoire a une balance des paiements dficitaire. Ce
tableau est intressant car il fait parler le territoire et il permet den faire la photographie.
Le second document qui a t prsent est un tableau de bord mdico-conomique (exprimental) pour la
rgion des Deux Svres.
Ces tableaux permettent dobjectiver et de donner une reprsentation commune pour les acteurs dun
territoire. Ils permettent de mettre en lumire certains dysfonctionnements et les failles au sein dun
territoire. A ce stade, ces tableaux ne peuvent pas tre diffuss au groupe.
Echanges avec la salle
La prsentation suscite lintrt des participants. Une remarque a t faite sur les limites du
SNIRAM surtout pour la partie ambulatoire. Lide de la cration dun systme dinformations
territorialis complt dans le champ ambulatoire par des lments mdicaliss a donc t voque.
Les difficults lies la sanctuarisation de certaines donnes ont t soulignes. Les donnes de
lORS peuvent galement tre mobilises pour ce type de travail et il serait galement intressant
dutiliser des donnes populationnelles.
Dun point de vue gnral, il ressort des changes que le principe du tableau de bord de territoire pourrait
tre retenu et utilis dans le cadre du SPTS.

Synthse de la prsentation de M. BLAISE (ARS Pays de Loire) et des dbats


La prsentation a t structure en trois parties envisages successivement. Le support de prsentation
pourra tre transmis au groupe si validation de lARS.
-

Territoire

Lenjeu a t prsent. Il sagit de passer dune logique centre sur les pathologies ou sur les oprateurs
une logique de territoire. Lide de cette dmarche a t de dfinir des territoires daction, les territoires
de sant de proximit puis didentifier les zones fragiles conventionnelles, en lien notamment avec les
travaux du Pacte territoire sant.
Les territoires de sant crs par la loi HPST correspondent aux dpartements pour concider avec les
politiques mdico-sociales du Conseil Gnral. Les territoires dits de sant de proximit correspondent
aux territoires dintervention des quipes de soins pluriprofessionnelles (30 50 000 habitants). Ce sont
des territoires daction mais aussi des territoires de projets (contrats locaux de sant). Puis, la dlimitation
a volu vers un niveau plus fin : celui de la patientle et des quipes de soins. En effet, la dynamique des
professionnels a parfois prcd la dfinition des territoires. Ce dcoupage permet dobserver prcisment
la dmographie mdicale pour savoir o les efforts doivent tre ports en termes daccessibilit aux soins.

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Une cartographie du territoire a t prsente au groupe. Lindicateur de lINSEE relatif laccessibilit


potentielle localise qui tient compte de la charge des professionnels est utilis pour la ralisation de ces
cartes. La carte relative aux espaces dquipes de soins fragiles (en zone rouge) a t prsente.
-

Parcours

Lide du parcours est en lien notamment avec lexprimentation PAERPA. Les travaux du HCAAM ont
t cits en appui des dveloppements. Le dispositif mis en place dans le cadre de PAERPA favorise la
prise en charge domicile avec une meilleure coordination des intervenants (SSIAD, hbergement
temporaire, structures daccueil de jour, EHPAD) autour de la personne ge en perte dautonomie. Trois
piliers ont t identifis pour la coordination : le partage dinformations, la mise en uvre de fonctions
dappui la coordination (information des usagers et des professionnels, gestion des cas complexes, ...),
la mise en place dune gouvernance qui soutient lintgration des professionnels dans le dispositif.
-

Gouvernance

Il a t soulign limportance de faire profit de lexistant. A ce titre, la gouvernance de PAERPA


sappuie sur celle mise en place au sein des MAIA. Dans la gouvernance stratgique, le transfert de
charges entre financeurs constitue un enjeu majeur. Il faut galement tre vigilant la taille des territoires
afin de ne pas avoir trop dacteurs autour de la table .
Lide dviter un empilement des organes de gouvernance, avec une seule gouvernance intgre sur un
territoire dbouchant sur la coordination des professionnels, est rappele.
Pour conclure, le lien a t fait avec le SPTS. Celui-ci doit tre garant des principes de service public. Il
doit galement constituer un levier des initiatives en cours , dans une logique ascendante.
Echanges avec la salle
-

Sur laccompagnement de lARS

Laccompagnement des ARS est majeur dans le dploiement de ce genre de projet mais des difficults de
terrain sont constates. En effet, les organisations qui se sont cres avec des cultures diffrentes ont leur
propre mode de fonctionnement et de gouvernance. Il y a ncessairement une priode de monte en
charge. Il est soulign une tradition du consensus sur le territoire nantais avec des acteurs volontaires
pour travailler ensemble.

Sur les modalits financires

La question du transfert de charges a t reprise dans les dbats. Actuellement, il nexiste pas doutils
pour raliser des transferts directs. La fongibilit du FIR permet davoir des marges de manuvre pour
ngocier avec les acteurs. Cette marge de manuvre devrait tre dveloppe.
-

Sur la gouvernance

La ncessite davoir un catalyseur est pose. Il semble essentiel quil y ait un rfrent qui coordonne
le parcours. La mise en place territoriale du parcours devra sans doute reposer sur un pilote dsign car
lanimation du parcours nest pas naturelle .
-

Sur le territoire

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Lchelle dpartementale est intressante car cela permet dimpliquer les lus dans les dcisions
stratgiques. La ncessit dtre plus incitatif au niveau national est avance, notamment par la
dfinition de territoires prioritaires ou pilotes.
Par ailleurs leffet vertueux du SPTS sera-t-il un levier suffisant ?
Conclusion
Bernadette DEVICTOR a annonc les thmes des trois ateliers venir au mois de novembre. Elle a
rappel que les contributions/ prsentations dans les ateliers sont depuis le dbut ouvertes ceux qui le
souhaitent. Elle a galement appel les participants envoyer des contributions crites la rflexion
globale sur le SPTS sur les principales questions abordes au cours de la sance : les territoires, la
gouvernance, le financement, la traduction oprationnelle des obligations de service public, la stratgie de
dploiement et la conduite tenir en cas de carence, etc.
Bernadette DEVICTOR rappelle quelle est disposition pour rencontrer les diffrentes organisations
pour travailler sur les recommandations relatives au SPTS.

Liste des participants


ADESM: Gilles MOULLEC
ADESSADOMICILE, Aurore ROCHETTE
ANEMF, Nicolas ROMAIN-SCELLES
Avenir hospitalier, Bertrand MAS
ARS PAYS-DE-LOIRE, Pierre BLAISE
CFDT, Nathalie CANIEUX
CFE-CGC, Thierry AMOUROUX
CH-FO, Christian GATARD, Hlne THALMANN
CIH, Guillaume BLANCO
CMH, Rmy COUDERC, Jean-Grard GOBERT, Claudine AZOULAY
CISS : Sylvain FERNANDEZ-CURIEL, Daniel CARR, Nicolas BRUN
CNAMTS, Michel MARTIN
CNDEPAH, Marie-Hlne ANGELLOZ-NICOUD
Collge des DG dARS, Franois DUMUIS
Confrence nationale des Prsidents de CME des CHS, Christian MULLER, Sylvie PERON
Confrence nationale des Prsidents de CME des hpitaux gnraux, Dr Pascal FORTIER
Confrence nationale des Prsidents de CME, FHP Dr Jean-Luc BARON
CSMF, Dr Luc DUQUESNEL
DIHAL, Dr Pascale ESTECAHANDY
FHF, Florence MARTEL
FHP, David CASTILLO
FNCS, Hlne COLOMBANI
FNEHAD, Eric GINESY, Anne DABADIE
INPH, Jean-Michel BADET, Dr Michel TRIANTAFYLLOU
ISNIH, Emmanuel LOEB, Lionel BARRAND
MG France, Dr Claude LEICHER, Bernard PLEDRAN
Secrtariat Gnral, Marie-Claude HITTINGER
SML, Dr Sophie BAUER
SMPS, Christophe GAUTIER
SNAM-HP, Jean-Pierre ESTERNI
SNIIL, TOUBA Annick et John PINTE, secrtaire gnral
SNMPMI, Dr Elisabeth JUDE-LAFITTE
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SNPST, Dr Grard LUCAS


SOS Mdecins, Dr Dominique RINGARD
Syndicat National des Mdecins de PMI, Elisabeth JUDE LARITTE
SYNCASS-CFDT, Michel ROSENBLATT
UNA, Line LARTIGUE
UNPS, Patrick PERIGNON
UNR Sant, Pr Franois BOUE ou Dr Grard MICK
UNSA Sant et Sociaux, Jean-Claude STUTZ
UPSO, P. GELBHART
URIOPSS Ile-de-France, Michle ESTRAILLIER
USMCS, Alain BEAUPIN
Personnalit Qualifie, Pierre ALEGOET
Personnalit Qualifie, Yves AUROY
Personnalit Qualifie, Paul CASTEL
Personnalit Qualifie, Jean-Nol CABANIS
Personnalit Qualifie, Bertrand FENOLL
Intervenant : ARS PAYS-DE-LOIRE, Pierre BLAISE
Intervenant : Directeur du CH de Niort, Bruno FAULCONNIER

A2.2.7 Compte-rendu de latelier : SPH du 14 novembre 2013

Relev de conclusions - Atelier Service public hospitalier - 14 novembre 2013


Introduction
Bernadette DEVICTOR introduit la sance en rappelant les grands axes du Rapport COUTY sur le
service public hospitalier (SPH). Sa rintroduction, sous une forme rnove, est ncessaire, et doit
sinscrire dans une approche territoriale en lien avec le SPTS. Ainsi, il convient denvisager les modalits
de rtablissement du SPH et den dfinir ses contours.
La sance est organise autour dune prsentation historique et juridique du SPH de la DGOS,
dinterventions des fdrations (FHF, FEHAP, FHF, UNICANCER et FNEHAD) sur leur vision globale
du SPH puis dun dbat.
1. Synthse de la prsentation de la DGOS (Natacha LEMAIRE) sur lvolution du cadre
juridique du SPH
Seuls les principaux points sur le SPH sont repris dans ce relev de conclusions dans la mesure o le
support de prsentation est joint lenvoi du compte-rendu.
Avant denvisager une volution du cadre juridique du SPH qui sera traduite dans de la loi de sant
publique 2014, il est ncessaire de rappeler lhistorique du SPH et son articulation avec les rgles
europennes.
Historique
La Loi Boulin a cr le SPH. Elle prvoyait que les tablissements publics de sant taient de droit SPH.
Les tablissements privs but non lucratif (PSPH) pouvaient participer au SPH leur demande. Les
tablissements privs but lucratif pouvaient tre associs au SPH par le biais dun contrat de concession
de service public. Les obligations de service public sappliquaient lensemble de lactivit de
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99

ltablissement, lexception des tablissements privs but lucratif concessionnaires o les obligations
concernaient uniquement lactivit concde.
En 2009, la loi HPST a supprim toutes les rfrences au SPH. Elle a instaur une liste de 14 missions de
service public ouvertes tous les acteurs. La notion de bloc de SPH a donc t supprime.
Les rgles communautaires
Il est ncessaire de prendre en compte le cadre communautaire dans le rtablissement du SPH en droit
franais.
La notion de service dintrt conomique gnral (SIEG) est un concept communautaire mais qui ne
se superpose pas avec celui de SPH. Le SIEG a une dfinition de nature jurisprudentielle qui implique
trois conditions cumulatives remplir pour tre qualifi de SIEG (cf. prsentation jointe).
La question majeure qui se pose est celle de savoir si lensemble de lactivit de soins des tablissements
de sant, tous statuts confondus, peut tre qualifi de SIEG. Si la rponse nest pas vidente, il reste
certain quune partie de lactivit des tablissements de sant peut tre qualifie de SIEG. Le lien entre le
rtablissement du SPH et les rgles communautaires concerne lexistence de rgles particulires de
financement respecter.
Rintroduction et rnovation du SPH
Le cadre lgislatif pour le rtablissement du SPH est celui de la loi de sant publique 2014. Afin dassurer
la compatibilit avec le droit communautaire, il convient de privilgier une approche par les obligations
et non par le statut des tablissements, de manire faire le lien entre les obligations et les modalits de
financement.
Un point dattention est appel sur leffet cliquet , Un retour la situation antrieure nest pas
impossible, mais rendu difficile de par la mise en uvre de la loi HPST, en particulier concernant
lattribution de certaines missions de service public aux tablissements de sant privs (ex : PDSES).
2. Synthse des interventions des Fdrations
Cinq fdrations se sont exprimes sur leur vision du SPH et sur son articulation avec la rforme du
SPTS. Les interventions sont reprises dans lordre chronologique.
La FHF (Ren CAILLET)
Ren CAILLET indique que le service public territorial de sant est un sujet majeur sur lequel la FHF
mne une rflexion depuis plusieurs annes, en lien avec la publication de sa plate forme politique.
En ce qui concerne le SPH, la vision de la FHF est proche de lesprit de la loi 1991, avec une intgration
des 14 missions listes par la loi HPST au sein des missions inhrentes au service public. Cette
rintroduction doit galement saccompagner dun pouvoir dinjonction de la puissance publique (Etat
ou ARS) avec mise en demeure, en cas de carence de loffre sur un territoire. La rintroduction dune
notion de service public permet de prvoir et dorganiser une injonction adresse aux professionnels, y
compris ceux qui ne sont pas directement acteur du service public (par exemple en ce qui concerne la
libert d'installation des acteurs libraux), pour effectuer un service.
Dans cette perspective, lapproche par les obligations, est effectivement un commandement fort
lapplication relle du SPH.
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100

Si les tablissements de sant publics sont naturellement les premiers acteurs du SPH, la FHF estime que
le SPH doit tre ouvert aux autres tablissements.
Le SPTS implique une approche populationnelle dont il conviendra de dfinir si elle est complmentaire
du SPH, si elle en est une dclinaison (sur le mode du secteur en psychiatrie). Il sagit dune notion
complexe qui suscite encore beaucoup dinterrogations. La FHF mne actuellement une rflexion sur le
service territorial de sant et bien que les dbats ne soient pas clos sur le sujet, lhypothse dune
phase dexprimentation semble devoir tre retenue. La rflexion sur le SPTS pose des questions
essentielles sur les modalits de financement et de gouvernance. Sur ce dernier point, Ren CAILLET
souligne que le SPH na pas vocation tre le pilote du SPTS. Un co-pilotage territorial serait
prfrable, mais pose toujours des questions compliques de rsolution des conflits et le rle de lARS
devra tre voqu dans ce cadre. La FHF voque le fait quil nexiste pas de territoire type et que la
variabilit des territoires nest cependant pas facile grer. On pourra cependant tirer les conclusions de
lexprimentation PAERPA dans quelques temps pour alimenter la rflexion. Le service public hospitalier
et le service public territorial de sant ne sont pas superposables. En conclusion, la FHF indique quil y a
donc un socle dur , le SPH, qui doit de toute faon trouver sa place dans la future loi de sant publique,
et un dispositif souple , le SPTS, sur lequel il convient encore de travailler.
La FHF dbattra des conclusions de ses travaux le 11/12/13 lors de sa convention nationale. Celles - ci
seront ensuite soumises au conseil dadministration de la FHF en janvier 2014.
La FEHAP (David CAUSSE)
Avant dengager la prsentation elle-mme, David Causse fait part de ses plus grandes rserves sur la
prsentation faite par la DGOS :
-

Sur lvolution du concept de service public hospitalier : pour la FEHAP (et sans doute beaucoup
dautres) il nest pas conforme la lettre des textes cits et comments ni aux analyses de la
doctrine, de rattacher la Loi Hospitalire de 1991 le dtachement entre les activits de soins et
les garanties du service public hospitalier ;
Sur les implications du droit europen pour le sujet de la dfinition du service public hospitalier :
pour la FEHAP, la DGOS fait parler le droit europen bien au-del de ce quil nonce
vritablement comme cadre potentiellement contraignant. En ralit, les questions de sant sont
trs faiblement engages dans des dimensions europennes, avec une application de la rgle de
lunanimit et un trs faible impact sur les changes intra-communautaires. Dans ce cadre
particulier, ce que lEurope est susceptible de sanctionner se range plutt dans le registre des
dcisions pour lesquelles la France se met gravement en contradiction avec les principes quelle
aurait noncs elle-mme, dans une forme dexigence de cohrence avec soi-mme.

David Causse prcise ainsi quun des enjeux de la redfinition du service public hospitalier est galement
du fait dincohrences ou dambivalences conceptuelles ou rdactionnelles qui pourraient tre propres
au gouvernement et au parlement franais - de ne pas apporter de leau au moulin de contentieux
europens en cours ou venir. Une mauvaise redfinition lgislative du service public hospitalier pourrait
ainsi venir contredire larrt de la convergence tarifaire et prparer la censure de la double chelle des
tarifs, intrinsquement lie dans sa lgitimit la dfinition des rles respectifs en matire de service
public hospitalier.
Pour autant, il est des principes de justice ou dquit budgtaire et tarifaire sur lesquels il nest pas
besoin dinventer du droit europen ou des effets cliquet putatifs : la neutralit tarifaire - savoir la
cohrence entre lchelle des cots et lchelle des tarifs- est un principe hexagonal quil est parfaitement
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101

possible dadosser des normes juridiques franaises de haut rang19, dores et dj existantes et
assurment prennes.
Cette clarification apporte, David Causse rappelle les grandes lignes des analyses et propositions de la
FEHAP sur le service public hospitalier, en 7 points :
1) Rtablir le bloc de service public hospitalier , dans un continuum soins-enseignementrecherche , dans la ligne directrice pose par le rapport Couty et les dclarations de Marisol
Touraine ce sujet.
2) Rtablir le lien entre le bloc de service public et son portage par les tablissements
publics de sant et les tablissements de sant privs dintrt collectif (ESPIC), dans leur
vocation naturelle de participant au service public hospitalier (PSPH). Lcriture dun
texte de loi, qui comporte ses dimensions techniques voire technocratiques, doit prendre soin de
ne pas trop sloigner des perceptions et sensibilits de la socit civile, pour laquelle la nonlucrativit publique ou prive non lucrative est une valeur de rang lev concernant les activits
de sant.
3) Rpondre, avec les obligations de service public, aux demandes profondes des franais et
des parlementaires qui les portent : les dlais dattente, labsence de reste charge. Ce sujet
amne une difficult avec le sujet emblmatique de lactivit librale des praticiens hospitaliers
dans les EPS et de son encadrement (suffisant ou non). Cette question existe dune autre manire
pour 10 tablissements de sant privs non lucratifs (sur 700), du fait dune situation historique de
collaboration trs ancienne avec des mdecins libraux. La logique serait dorganiser cette
collaboration dans le cadre dune activit librale uniquement en secteur opposable ou en secteur
1. Toutefois et dans certaines disciplines, le respect du secteur 1 est devenu illusoire, du fait du
fort dcalage apparu entre les tarifs de la scurit sociale et les cots : ici aussi se prsente un
norme sujet de neutralit tarifaire, sous lequel il savre que le vrai sujet est tout autant celui de
lquit de fixation par la scurit sociale des montants dhonoraires entre disciplines mdicales
(et donc entre patients), et non seulement le sujet de la partie merge des dpassements
dhonoraires. Pour la FEHAP, le rtablissement du service public hospitalier doit traiter de ce
sujet, et au moins serait-il possible de se situer dans une dmarche de zro reste charge aprs
intervention des organismes dassurance-maladie obligatoire et complmentaires).
4) Rtablir aussi des obligations de service public qui participent aussi des prrogatives
ncessaires du DG-ARS pour assurer la lgitime dfense de lintrt gnral, savoir :
a. La dfinition et validation des orientations stratgiques associant lEPS ou le PSPH et le
DG-ARS,
b. La transparence et la validation des comptes des EPS et PSPH par le DG-ARS (EPRD,
PGFP voire PRE),
c. Ladministration provisoire en cas de dfaillance rpte et continue de la gouvernance
de lEPS et du PSPH
d. Le respect des principes dgalit, de neutralit et de continuit20 du service public pour
lensemble des activits de soins menes par lEPS ou le PSPH,

19

Ainsi le principe constitutionnel dgalit devant les charges publiques.

20

Le principe de continuit du service public a une traduction importante et trs oprationnelle avec la
notion de service minimum applicable.
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102

e. Lobligation de proposer une rponse des besoins de sant ou des territoires non
couverts, lorsque lARS en fait le constat et en formule la demande aux EPS et PSPH,
(obligation qui apporte un lment de lien entre SPH et SPTS),
f. Une non-lucrativit absolue et un dsintressement personnel des dirigeants non salaris
des EPS et PSPH, avec des dispositions explicites concernant dventuels conflits
dintrt prvenir
5) Amplifier la participation des usagers et de leurs organisations reprsentatives dans la
gouvernance des tablissements de sant publics et privs non lucratifs (dont les usagers sont
souvent lorigine et en responsabilit de gestion), mais aussi dans la gouvernance territoriale,
avec la rgulation territoriale du SPH (et du SPTS) avec les autorits de contrle et de tarification,
6) Organiser sous la forme de concessions de service public, limplication de structures prives
de droit commercial, pour satisfaire les besoins de la population avec les garanties et obligations
de service public, ainsi que les compensations adaptes desdites sujtions,
7) Ouvrir la possibilit des structures prives de droit commercial qui opteraient pour le
statut dentreprise de lconomie sociale et solidaire (vote du Snat du 7 Novembre), avec
une lucrativit limite ou encadre des propritaires de parts sociales (rinvestissement
majoritaire dans lentreprise) et qui fonctionneraient dans le cadre dune absence de reste charge
pour les patients aprs intervention des organismes dassurance-maladie obligatoire et
complmentaires, de bnficier en contrepartie de la possibilit dexercer une option dadhsion
lchelle publique des tarifs.

La FHP (Elisabeth TOME- GERTHEINRICHS)


La FHP dbute son intervention en nonant deux points de vigilance. Dune part, il faut viter de se
diluer dans des dbats autour des intrts respectifs afin de garder la dynamique du groupe. Il est
important de se rester centrer sur les besoins des usagers. Dautre part, il faut tre vigilant vis--vis de
lEurope et du respect des dispositions communautaires. En effet, lEtat franais court le risque dtre
condamn sil ne respecte pas le droit europen.
Sur le SPH, la FHP rappelle que les tablissements publics constituent la cl de vote du systme de
sant, dans la mesure o contrairement aux autres tablissements, ils sont immortels .
Concernant le SPTS, la FHP est favorable la conclusion dun contrat territorial entre les acteurs et
lARS. En effet, lenjeu est de rpondre aux besoins en sant (incluant donc le mdico-social) de la
population. Il existe 10-12 besoins en sant fondamentaux, quil est possible de dfinir et sur lesquels tous
les acteurs doivent sengager : lhpital public bien sr mais pas seulement, et la FHP cite quelques
territoires (Sarcelles, Trappes) o ce sont des cliniques de statut commercial qui sont prsentes.
Lessentiel est que lARS runisse tous les acteurs et leur demande de sengager. E. TOME souligne
lintrt de la notion de servitude de service public , principe dj dtaill dans ses contributions
crites pour le rapport COUTY.
UNICANCER (Hlne ESPEROU)
UNICANCER a rappel que la notion dappartenance au SPH est effectivement identitiare pour les
tablissements ex PSPH, dont les centres de lutte contre le cancer (CLCC).
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103

Il est ncessaire de bien distinguer les missions de service public et les obligations. Pour les missions, il
faut envisager le retour un bloc complet . La mission de soins se doit dtre rtablie dans son entier.
Le primtre de la notion de soins doit tre revu en allant au-del du soin purement curatif.
Concernant les obligations de service public (galit et continuit), il semble important denvisager
quelque chose de plus fonctionnel. A titre dillustration, UNICANCER a voqu lapplication du tarif
opposable dans les CLCC. Les mdecins sont salaris (secteur 1) donc il ny a aucun dpassement
dhonoraires pour les patients.
Les principes dgalit daccs et de continuit ncessitent quant eux des cooprations pour leur mise en
uvre, cooprations qui doivent tre portes financirement.
Pour conclure, UNICANCER a soulign la ncessit de rendre visible les parcours tarif opposable
ainsi que limportante de la participation des usagers au sein des instances de gouvernance.
La FNEHAD (Eric GINESY)
A titre liminaire, la FNEHAD souligne la difficult de penser le SPH alors que la dnomination du SPTS
nest pas encore stabilise. Le SPH doit ncessairement tre ouvert sur son environnement en se
coordonnant, en amont et en aval, avec lensemble des acteurs du SPTS.
LHAD se positionne de faon un peu particulire puisque dores et dj elle est en principe en position
de responsabilit populationnelle bien que compose dtablissements publics, ESPIC et dtablissements
privs de statut commercial. La difficult est bien dans la gnralisation des principes. En effet, la qualit
de la prise en charge implique que le patient soit adress vers lacteur qui a la plus forte valeur ajoute
pour le patient. Cela pourrait conduire llaboration dun cahier des charges tablissant les critres qui
dfinissent sur un territoire les tablissements qui participent au service public.
La FNEHAD partage les grands axes dj dgags sur le SPTS : la responsabilit populationnelle,
lapproche par les besoins et le rle cl de la coordination sur un territoire.
La FNEHAD souligne lenjeu du SPTS qui est dassurer la lisibilit de loffre de soins, en incluant le
secteur mdico-social et le premier recours. Cela ncessite une suppression des redondances de
loffre. Llaboration dun engagement conventionnel entre les acteurs de type CPOM territorial
pourrait tre une bonne piste.
La FNEHAD fait galement le lien avec les MAIA qui permettent une identification claire des acteurs et
qui met en place un systme de guichet unique.
LUNIOPSS souhaite intervenir ce stade et indique quil lui semble quil existe un certain consensus
autour de la ncessit dune volution du systme de sant. On sent actuellement beaucoup dinquitude
des acteurs autour des questions de financement et le service public est un concept fdrateur qui doit
simposer. Ce sera aussi une faon de reconnatre la place particulire des tablissements privs but non
lucratifs qui taient devenus invisibles avec la loi HPST. Ces dbats autour du SPH et du SPTS sont une
chance et une faon de poser la question partir des besoins des patients. Les territoires doivent
sorganiser par rapport aux besoins et non par rapport aux acteurs.
Michel ROSENBLATT (SYNCASS-CFDT) rappelle que la loi HPST constituait une vritable rvolution
qui na sans doute pas t suffisamment prise en compte par certains acteurs lpoque. Il sagit
dsormais de remettre de la cohrence au moins pour la lisibilit du systme. Par exemple, quand on parle
des MSP et des MIG, il faut sentendre sur la nature des missions et ne pas confondre une approche en
termes dactivit et une approche en termes de financement. Il lui semble vident que le SPH est un bloc.
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104

La question nest pas de dfinir des activits hospitalires qui relveraient du SPH et dautres pas car le
sens est bien le cadre dans lequel un acte est effectu.
Dans ce cadre, larticulation entre SPH et SPTS doit tre pense finement et il faut rpondre des
questions de principe telles que : Veut-on une autogestion encadre ou au contraire une planification avec
un pilotage intgr ?
Le CISS souligne que plusieurs intervenants ont souhait une meilleure intgration des usagers dans les
gouvernances territoriales ou dtablissements. Cela implique cependant de prvoir des ressources
indispensables pour la monte en comptence des usagers. Il est surtout essentiel que les usagers soient
prsents au moment des diagnostics de besoins et de lvaluation des organisations mises en uvre et du
service rendu.
Concernant laccessibilit financire aux soins, il faut faire attention la multiplication des complments,
et lvolution des tarifs journaliers de prestations qui sont certes rembourss par les mutuelles mais qui
induisent une augmentation des tarifs des mutuelles, ce qui en exclut certains usagers.
Enfin, Nicolas BRUN souligne, en accord avec lADESM, la place importante des partenariats entre
acteurs. Dans ce cadre, il estime quil faut pouvoir imposer la complmentarit des acteurs. Pour cela, le
fait de disposer dun systme dinformation partag est indispensable.
LADESM souligne que le SPH constitue la colonne vertbrale de la sant publique sur un territoire. Elle
voque galement le rattachement de la psychiatrie au dispositif commun, tout en marquant certaines
spcificits. Selon lADESM, les tablissements publics et les ESPIC ont la vocation commune
dassurer le SPH en sant mentale. De plus, elle voque loriginalit de la responsabilit populationnelle
en psychiatrie avec la ncessit de laller vers . Enfin, lADESM insiste sur la ncessaire rforme du
financement en sappuyant ncessairement sur une rflexion autour du contenu des activits de
psychiatrie (urgences, hpital de jour, HADetc.)
A lissue de ces interventions, Bernadette DEVICTOR relve trois points :
- Il est difficile de penser le SPH en dehors du SPTS mais quelle stratgie de dveloppement pour le
SPTS ? Jusqu prsent on avait considr quil tait difficile de limposer sur tous les territoires et quil
pouvait y avoir des SPTS thmatiques. Ny a-t-il pas un en-commun la dmarche sur tous les territoires
avec des dclinaisons thmatiques ?
- Le SPTS doit-il inclure tous les professionnels ou tre bas sur le volontariat ?
- la question de la carence et les modalits de financement sont deux sujets approfondir.

3. Synthse des dbats


Les dbats se sont principalement orients sur la rintroduction du SPH, en lien avec la rforme du SPTS,
ainsi que sur les modalits de mise en uvre du SPTS.
Rtablissement du SPH et articulation avec le SPTS
-

Rtablissement du SPH

La proposition de rtablissement dun SPH, sous forme de bloc, semble faire consensus. Ce SPH doit se
traduire par des obligations et tre ouvert, sous certaines conditions, des acteurs privs de statut
commercial.
Service Public Territorial de Sant Service Public Hospitalier

105

Sur les 14 missions de service public, le lien est fait entre les missions de service public et les missions
dintrt gnral (MIG) dfinies dans le Code de la scurit sociale. Il convient de revoir lensemble des
activits de la liste des MSP pour identifier celles qui continuent ncessiter un traitement particulier et
pourraient ventuellement tre traites comme des MIG, sous rserve de clarifier les concepts entre
activit et financement.
Larticulation du SPH avec les dispositions europennes ( soft law ) est galement dbattue. Celle-ci
avait dj t voque lors des travaux du rapport COUTY. Il sagit de rflchir aux adaptations prvoir
pour que la rintroduction du SPH nentre pas en contradiction avec la jurisprudence communautaire.
- Articulation avec le SPTS
Il est avanc le fait que la dfinition du SPH doit finement sarticuler avec la dfinition juridique du
SPTS. Ce cadre permet dimposer au SPH des partenariats avec les autres acteurs. Cependant plusieurs
participants soulignent que le SPH nest pas un sous ensemble du SPTS et doit pouvoir tre rtabli en soi.
Dfinition du SPTS
-

Gouvernance

Lassociation des usagers la gouvernance semble faire consensus. Il est ncessaire davoir une vraie
discussion autour de la valorisation de cette participation ( investissement citoyen ), en envisageant une
nouvelle responsabilit pour les associations des usagers. La mme question a t pose pour lvaluation
de lorganisation support du SPTS, afin de vrifier quil ny a pas un type de patients qui passe
travers le systme de soins .
- Territoire
Le SPTS peut apporter une mthode dapproche des territoires, sachant quil ny a pas de territoire type
mais que la compatibilit entre le SPTS et la dfinition administrative des territoires est importante afin
dassurer la cohrence avec les politiques publiques.
La question de la mthode de dveloppement est importante car ce quapporte le SPTS est une mthode
publique dintervention sur un territoire favorisant lorganisation des professionnels partir dun
diagnostic partag. Il a galement t voqu limportance de rtablir un lien entre lhpital et le territoire
sur lequel il sinscrit. Les difficults lies aux contrastes entre les territoires ont t souleves. La question
de la spcialisation du SPTS et de la dfinition dun territoire en regard a t pose.
- Systme dinformations
La ncessit davoir un SI interoprable afin de permettre la communication entre tous les acteurs du
parcours de sant est souligne.
- Stratgie de dploiement du SPTS
Lide de recourir la contrainte dans le dploiement dun SPTS sur un territoire, en cas de carence, est
voque. La contrainte renvoie la sanction qui na pas deffet pdagogique. En pratique, il semble
difficile de rendre obligatoire lexistence dun SPTS sur un territoire.
Dune manire plus gnrale, deux approches sont discutes sur les modalits de mise en uvre du
SPTS : soit opter pour une autogestion encadre avec lide de lattribution d un label SPTS un

Service Public Territorial de Sant Service Public Hospitalier

106

service, soit aller vers une dmarche de planification avec pilotage intgr. Il semble, ce stade de la
rflexion, que lapproche souple du label soit privilgier.
La question du dveloppement dun ou de plusieurs SPTS sur un territoire est pose. Cela renvoie lide
de la cration dun SPTS unique avec des dclinaisons thmatiques.
Conclusion
Bernadette DEVICTOR rappelle que le concept de SPTS est lun des engagements de la SNS. Lobjectif
de la mission qui lui a t confie est dexplorer lensemble des sujets connects au SPH et au SPTS pour
se recentrer sur un socle de base lgislatif minimum. Il sagit ici de sortir du rgime de lexprimentation.
La rintroduction du SPH dans la loi fait lunanimit. Sur les modalits du rtablissement du SPH, il est
partag lide que les 14 MSP font partie intgrante du bloc SPH . Il est donc propos de revisiter ces
14 missions au regard des MIG afin de mettre en cohrence les missions et les financements. Concernant
lapproche par les obligations de service public, Bernadette DEVICTOR souligne limportance de
laccessibilit tarifaire pour garantir le principe dgalit.
Concernant larticulation du SPH et du SPTS, il est mis en avant le fait que le SPH contribue
obligatoirement au SPTS. Le SPH sera un acteur incontournable du SPTS. Le SPTS apporte cependant
un cadre de coopration dans lequel la notion de responsabilit populationnelle prend sens. Bernadette
DEVICTOR souligne le fait que la question de la subsidiarit du SPH en cas de carence des acteurs de
loffre de proximit mriterait dtre plus dveloppe et est en lien avec les principes dinjonction et de
servitude de service public qui ont t proposes par plusieurs acteurs. Dautres possibilits la main des
ARS, notamment des incitations financires peuvent galement contribuer permettre un service effectif
pour lensemble de la population.
La notion de contrat territorial qui pose un cadre, un cahier des charges pour lintervention de chacun
est avance par plusieurs et son contenu mrite dtre affin.
Sur les modalits de gouvernance et en lien avec la dmocratie sanitaire, il est soulign la volont
dintroduire la dynamique qualit au niveau du territoire.

Liste des participants


Prsidente : Bernadette DEVICTOR
ADESM : Gilles MOULLEC
CH-FO : Philippe GUINARD
CISS : Nicolas BRUN
CMH : Franois FRAISSE
Confrence nationale des Prsidents de CME des CH : Didier HOELTGEN
Confrence nationale des Prsidents de CME des CHS : Christian MULLER
Confrence nationale des Prsidents de CME des Hpitaux gnraux : Pascal FORTIER
DGOS: Natacha LEMAIRE, Christine BRONNEC, Adeline TOWNSEND, Charlotte NEUVILLE
FEHAP: David CAUSSE
FHF: Ren CAILLET
FHP: Elisabeth TOME-GERTHEINRICHS
FNEHAD: Eric GINESY Anne DABADIE
Personne qualifie : Professeur GIBELIN
SMPS: Olivier FALANGA
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SNAM: Sadek BELOUCIF Christophe SEGOUIN


SSA: Yves AUROY
SYNCASS-CFDT : Michel ROSENBLATT
UNAFAM : Jean-Claude MATHA
UNICANCER : Hlne ESPEROU
UNIOPSS : Michle ESTRAILLIER
UNR : Franois BOUE
UNSA : Willy KALB

A2.2.8 Compte-rendu de latelier : Prvention du 20 novembre 2013

SPTS - Relev de conclusions - Atelier Prvention - 20 novembre 2013


Introduction
Bernadette DEVICTOR introduit la sance en indiquant que nous entamons la deuxime partie de la
rflexion sur le SPTS. Lapproche retenue au sein des ateliers est thmatique, permettant de partir
dexemples de terrain et de voir en quoi le SPTS apporte potentiellement une plus value lexistant.
Elle voque la ncessaire clarification de la dnomination : service public territorial de sant ou
service territorial de sant au public et lengagement autour de la promotion des valeurs du service
public. Elle souligne galement le fait quil sera privilgi une approche ascendante, partant dun
diagnostic partag entre les acteurs et de leur volont de sorganiser pour amliorer la rponse aux besoins
de sant de la population du territoire.
Ensuite, elle avance lide de llaboration dun contrat collectif entre les oprateurs, avec une
rgulation de lARS et des engagements des financeurs.
Bernadette DEVICTOR pose la question dun ou plusieurs SPTS sur un territoire, en soulignant la
complexit qui pouvait rsulter de la multiplicit. Elle souligne que la dfinition du territoire et de sa
dlimitation devra tre rflchie en lien avec la volont dassocier les collectivits territoriales.
Enfin, les chances contraintes de calendrier sont rappeles, avec une inscription des dispositions
relatives au SPTS dans la loi de sant publique pour juin 2014.
Synthse des interventions

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108

Prsentation par Emmanuel RUSCH (PUPH au CHU de Tours - Prsident de la Fdration


Rgionale des acteurs en promotion de la sant en rgion Centre) de la rflexion autour dun
service public de la prvention
A titre liminaire, il est prcis que la rflexion de la rgion Centre sur la mise en place dun service public
de prvention mane directement des acteurs de sant. La discussion sur la formulation dfinitive de
lobjectif de cette rflexion ( service public territorial de prvention ) est encore en cours.
Une prsentation rapide de la rgion Centre est effectue. La densit des professionnels de sant
(mdecins et infirmires) est trs faible au sein de cette rgion. En effet, elle occupe la dernire place, en
alternance, avec la Picardie.
Le souhait dun service public de prvention est n de la Fdration rgionale des acteurs en promotion de
la sant (FRAPS) qui a initi les premires rflexions. Elle rassemble 53 associations diffrentes. La
FRAPS a dvelopp un ple de comptences plurielles. De plus, la CRSA et lARS ont t saisies ds
linitiation du projet (partenariat fort entre la Fdration et ses deux organisations). Le projet a t inscrit
dans le schma rgional de prvention de la rgion centre et au sein du projet triennal soumis lINPES.
La FRAPS partage trois proccupations communes avec ses interlocuteurs :

Les ressources financires sont contraintes. Les budgets allous la prvention sont en baisse.
La recherche de la qualit et de lefficience des actions de prvention est essentielle.
Il est ncessaire de rduire les ingalits sociales et territoriales de sant. Le faible nombre de
professionnels de sant entrane de facto des dserts mdicaux (ex : en Indre, o il ny a pas de
diabtologue).

La FRAPS partage galement quatre certitudes communes :

La prvention est une activit o il y a ncessairement un retour sur investissement (reprise des
travaux anglo-saxons).
Lapproche par dterminants de sant et non par pathologies est privilgie.
Le travail en inter sectorialit (sanitaire, social, mdico-social) est fondamental.
La construction dun service public de prvention se ralise au niveau local.

La rflexion mene par la FRAPS sur la construction dun service public de prvention sarticule autour
des points/actions suivants :

La question dun service de prvention de rfrence pour les populations loignes du


territoire local est pose.
Le choix entre un objectif dgalit ou dquit est voqu. Deux options sont donc envisager :
soit il est envisag que toute la population dun territoire bnficie a minima dun panier de
service, soit il est privilgi un raisonnement par rapport des populations cibles (vulnrables)
qui ont des besoins plus urgents.
Les bnficiaires de ce service de prvention sont la population mais galement les professionnels
de sant qui sont qualifis de bnficiaires intermdiaires .
Une rflexion est en cours sur limpact financier de ce projet en termes de retour sur
investissement.
La ralisation dune cartographie des actions de prvention sur les territoires permet de mettre en
perspective les ingalits sociales et territoriales de sant.
Le service public territorial de prvention est ncessairement en lien avec les volets prvention
des MPS et des contrats locaux de sant.
Service Public Territorial de Sant Service Public Hospitalier
109

Laccompagnement sur le travailler ensemble est fondamental car les acteurs sont parfois en
concurrence.

Synthse des changes avec la salle


Aprs avoir soulign lintrt pour cette rflexion autour dun service public de prvention, Bernadette
DEVICTOR ouvre les dbats.
Prvention primaire et secondaire, individuelle et collective
La prvention primaire est essentielle car elle est ralise dans les coles maternelles et primaires, ds le
plus jeune ge. La prvention collective et la prvention individuelle doivent sarticuler dans le SPTS.
Rle des mdecins de lEducation Nationale en matire de prvention
Il est soulign que lcole est au cur des politiques de prvention. Une difficult lie aux modalits de
gouvernance est avance. En effet, la gouvernance mane du Ministre de lEducation nationale et les
mdecins souhaiteraient travailler en troite collaboration avec le Ministre de la sant. Il faut faire en
sorte que lEcole ne soit pas un bastion en dehors du systme de sant.
Il a galement t ajout que la redfinition et la connaissance des comptences de chaque professionnel
de sant au sein de lEducation nationale et lextrieur de celle-ci est indispensable pour construire un
rseau doffres de professionnels adapt aux besoins en matire de prvention.
Association des populations tudiantes aux travaux sur la prvention
La question de lassociation de la population tudiante aux mesures de prvention a t pose. Les
services de lenseignement suprieur ont un rle important jouer en matire de prvention.
Soins de sant primaires et prvention lien avec le SPTS
Il est soulign que les soins de sant primaires nont pas t abords. L e mdecin traitant, notion cre
en 2004, est le pivot de lorganisation des soins primaires.
Il est constat un morcellement dans le soin (exemple des rseaux par pathologie), ce qui conduit un
chec gnral car les patients ne sont pas intgrs dans les rseaux. Le SPTS doit avoir la capacit de
prendre la responsabilit de lensemble de la sant .
Cration dun mandat de sant publique et lien avec les tutelles
Lide de la cration d un mandat de sant publique (ide initialement dveloppe par Didier
TABUTEAU) a t avance. Les acteurs du territoire sont destinataires du mandat par le biais dun
contrat territorial. Le mandat est partag entre tous les acteurs. Pour faire le lien entre tous les acteurs, les
tutelles doivent laborer des projets locaux.
Le SPTS est donc une porte dentre pour dvelopper ces liens. Le mandat correspond une
responsabilit collective. Il est propos que les autorits de tutelle dfinissent le mandat gnral et que les
acteurs sen saisissent ; il faut faire le recensement des expertises existantes sur le territoire. Si une
carence est constate, les acteurs doivent sorganiser pour intervenir en subsidiarit. Il est largement fait
rfrence la question de la mutualisation des comptences.
Association des acteurs du social et des mdecins libraux

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110

Il est soulign le fait quil est impossible de concevoir un service de prvention sans y associer
troitement les acteurs du social et les mdecins libraux.
Unicit du SPTS
Les participants se prononcent en faveur dun SPTS unique dont les thmes se dclinent.
Prsentation de lArs Languedoc- Roussillon (Dominique KELLER Directeur du ple sant
publique) sur le panier de soins minimum en lien avec les contrats locaux de sant
Dans la mesure o le support de prsentation est joint au relev de conclusions, le relev de conclusions
reprend uniquement les principaux points de cette intervention.
La rflexion de lARS est partie dun constat gnral: au sein de la rgion Languedoc-Roussillon, il existe
une multiplicit dacteurs, avec une couverture trs ingale des actions de prvention. Lenjeu dans le
cadre de ces travaux est de mieux rpondre aux besoins, daugmenter le niveau de la qualit des actions,
de couvrir tout le territoire et de rduire les ingalits sociales et territoriales par le biais dune offre
structure sur le territoire. LARS a donc introduit la notion de panier de services .
Dfinition de la notion de panier de services
Il sagit de dfinir un ensemble de services socle comprenant, pour exemples, les soins mdicaux de
base et la prvention organise. Lide est de mettre en place un socle minimum pour les
professionnels de sant et la population. Ce projet est port de manire inter institutionnelle pour
faire le lien avec les collectivits locales (mdico-social).
Composition du panier de services (cf. diaporama)
Ce panier de services comporte 14 items.
Les services qui composent ce panier sont les suivants :

Prise en charge des addictions


Traitement du cancer
Sant mentale des jeunes
Nutrition
Vaccination,
Contraception
Tuberculose
HIV/Hpatite

Le panier de services a permis lidentification de thmatiques support (ducation pour la sant, veille
et scurit sanitaire, soins de premier recours) et de thmatiques transversales (PRAPS, Prinatalit,
sant environnement).
Stratgie de dploiement du panier de services
Il sagit de passer dune logique de juxtaposition doffreurs celle dune approche globale couvrant tout
le champ de la sant. Il est donc ncessaire dans un premier temps de sinterroger sur le panorama de
loffre existante. Puis, il est important de dfinir la limite du territoire. En lespce, le territoire est dfini
par le bassin de vie, en lien avec le dcoupage politique (intercommunalits). Le pilotage est mixte
(ARS et Conseil Gnral) afin de permettre une articulation des politiques. Ce pilotage politique est
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111

assur avec lexcutif de lintercommunalit. Dans deux dpartements (Gars et Pyrnes Orientales), le
pilotage passe trois.
Les usagers sont associs au diagnostic des besoins et dans la mise en uvre concrte. Il est fondamental
de partir des attentes de la population. La prvention mobilise les crdits du 204 mais aussi du mdicosocial (CSAPA, CAARUD).
Synthse des changes avec la salle
Rle de lARS et dfinition du territoire
Le pilotage fort par lARS de la dmarche mene en Languedoc-Roussillon est soulign. Dans les
travaux sur le SPTS, il est envisag une contractualisation entre les acteurs et lARS. La matrise duvre
suffisamment forte de lARS afin de mener bien les projets semble ncessaire.
Lintrt de se calquer sur les territoires politiques afin de coordonner les diffrentes politiques est
confirm.

Contrat territorial
Le contrat territorial doit tre tabli autour du cahier des charges de la prvention sur le territoire. Cette
dmarche contractuelle nest pas utopique : institutions et acteurs ont fait la preuve de leur capacit se
mettre daccord notamment pour la PDSA.
Coordination entre les acteurs
Les deux niveaux de coordination ont t dvelopps : le niveau de coordination primaire et la
coordination territoriale dappui (CTA). Lexemple a t pris avec le dispositif mis en place au sein de la
rgion de Beaune. La CTA est sous la responsabilit des professionnels de sant, au service des
acteurs de proximit qui manquent de moyens oprationnels pour organiser le parcours.
Rle des centres hospitaliers
Le rle des CH est voqu en matire de prvention tertiaire. Lide selon laquelle les mdecins
hospitaliers ne seraient pas intgrs dans la prvention est une ide reue. Le problme est quil nexiste
pas ce jour les modalits adquates de financement.

Recensement de loffre et cartographie des comptences


Il est soulign limportance de raliser une cartographie de comptences afin de permettre aux acteurs de
mieux se connatre. Elle permet de rendre lisible loffre de soins sur un territoire et de mettre en vidence
les zones o la densit de loffre est faible. Cette cartographie doit tre ralise par lARS avec lappui du
Conseil gnral.
Lien avec la sant mentale

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Limportance dune sensibilisation du grand public aux problmatiques de sant mentale pour d
stigmatiser les personnes atteintes dun trouble mental est voque. LUNAFAM a soulign le fait qu
lheure actuelle, 40% des personnes psychiatriques nont pas de mdecin traitant dclar.
Rle des systmes dinformations
Linformation est un point central en mettant les soins primaires au centre, avec un investissement dans
les nouveaux modes de communication.
Rle dingnierie
Il ressort des dbats que lingnierie relve la fois de lARS et des acteurs ; cette approche trs
consensuelle devra trouver une traduction oprationnelle sur le terrain pour favoriser le dveloppement du
SPTS.

Conclusion
Bernadette DEVICTOR conclut la sance en prcisant que la runion plnire du 17 dcembre abordera
les thmatiques transversales du SPTS (gouvernance, contrat, diagnostic partagetc.) sur lesquelles les
diffrents ateliers ont permis davancer.

Liste des participants


Prsidente du groupe de travail : Bernadette DEVICTOR
ADESSA Domicile : Aurore ROCHETTE
ANEMF : Nicolas ROMAIN-SCELLE
ARS Languedoc-Roussillon : Dominique KELLER
CHU de TOURS : Emmanuel RUSCH
CISS: Daniel CARRE
CMH / IDEPP: Grard MILLERET
CMH: Didier THEVENIN
DGOS : Charlotte NEUVILLE
DGS : Philippe LEBORGNE
FHF: Florence MARTEL
FNCS: Sabrina TANQUERAY
FMF: Patricia LEFEBURE
FNEHAD: Anne DABADIE
ISNAR-IMG: May FIANI
MG France : Claude LEICHER
SGCIH : Guillaume BLANCO
SML : Sophie BAUER
SNAM-HP : Jean-Pierre ESTERNI et Christophe SEGOUIN
SNAMSPEN : Patricia COLSON
SSA : Sonia MARESCA
SYNCASS-CFDT: Michel ROSENBLATT
UNAFAM : Jean-Claude MATHA
UNSA Sant Sociaux : Alain VIGNE
UNR : Franois BOUE
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113

A2.2.9 Compte-rendu de latelier : Prcarit du 27 novembre 2013

SPTS - Relev de conclusions - Atelier Prcarit - 27 novembre 2013


Introduction
Bernadette DEVICTOR a introduit la sance en rappelant les attributs du SPTS. Les acteurs du SPTS
doivent avant tout assurer la continuit des soins en se coordonnant ensemble. Lobjectif principal du
SPTS est de ne laisser personne en dehors du systme de sant .
Elle a galement raffirm le principe de responsabilit populationnelle, concept structurant laction
collective des acteurs. Lapproche ascendante, privilgiant ainsi les initiatives des professionnels de
terrain, a t rappele.
La sance a t rythme par deux interventions avec la prsentation de deux organisations en rseau.

Synthse des deux interventions


1. Synthse de la prsentation du Rseau Sant Prcarit par Mme ESTECAHANDY (DIHAL)
Prsentation gnrale du rseau
Le rseau sant prcarit est implant sur Toulouse, ville o des liens forts entre les diffrentes
institutions du territoire existaient avant sa cration. Ainsi, la mise en place de celui-ci sest faite de
manire trs partenariale .

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114

Ce rseau est n en 2003 et il a ensuite t repris par la municipalit mais sans financement propre. Il
regroupe une quinzaine de structures et a pour objectif dassurer la coordination et laccs aux soins des
personnes prcaires. Lorganisation en rseau permet un dcloisonnement entre les acteurs et une
meilleure prise en charge globale des usagers.
Le rseau est en charge de plusieurs activits, telles que la formation pluridisciplinaire inter structures.
Des runions dchanges entre les acteurs ont lieu tous les mois. Des runions de synthse se droulent
une fois tous les trimestres.
Les usagers sont impliqus au sein de ce rseau. A ce titre, lassociation Amiti Fraternit joue un rle
trs actif. Ils sappuient notamment sur le Conseil Consultatif Rgional des Personnes Accueillies
(CCRPA).
Le Rapport sur la sant des personnes sans chez soi
Ce rapport a permis didentifier les principaux freins laccs aux droits des personnes en situation de
prcarit. Le frein financier constitue le premier obstacle qui a t mis en avant dans cette rflexion. La
gnralisation du tiers payant (gnralisation pour 2017), identifi comme un incontournable du
SPTS , peut ainsi permettre damliorer laccs aux soins.
Ce rapport a galement mis en avant les difficults lies au reprage des personnes sans droits. Il a t
estim quenviron 15 20% des personnes en grande prcarit pourraient bnficier de la CMU. Il a t
soulign que le reprage nest pas possible aux urgences car il nexiste pas dindicateurs suffisamment
fiables (CMU, CMU-C, AME) pour estimer le non-recours aux soins. La problmatique du refus de
soins a galement t voque.
Lexistence de dispositifs spcifiques pour les personnes en situation de prcarit leur permet daccder
aux soins. Le passage au droit commun, par le biais des dispositifs passerelle suscite donc un
accompagnement particulier et cela pourrait tre un rle du SPTS. Un point de vigilance relatif la
question de la discrimination des personnes bnficiant de dispositifs spcifiques a t soulev.
Les liens avec le SPTS
Dans cette prsentation, le parallle a t fait avec le SPTS sur plusieurs thmatiques : le territoire, la
gouvernance, les outils et les modalits de financement.
Concernant le territoire, il serait intressant de mettre en place dune part une instance rgionale avec un
pilotage de lARS pour assurer la coordination au niveau rgional. Dautre part, il semble indispensable
davoir un maillage fin lchelle dun territoire local pour assurer la coordination dite de
proximit .
Sur la gouvernance, il a t soulev lide de laisser aux acteurs le soin de pouvoir faire remonter
lexistant. Lide dun contrat territorial incluant la fois les lus et lARS a t avance. Limplication
indispensable des usagers a t rappele.
Par rapport aux outils, il serait ncessaire darriver faire un reprage en amont des situations prcaires
avec des indicateurs plus efficaces que ceux qui sont actuellement utiliss.
Concernant les modalits de financement, il sagit en priorit de financer de la coordination entre acteurs.
Enfin, il a t soulign la ncessit de travailler en proximit avec les quipes mobiles gnralistes et
spcialises. Il semble ncessaire dune part de clarifier leur rle et de les dvelopper dautre part. Le
SPTS pourrait ainsi promouvoir ces deux actions.
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Le diagnostic 360 degrs


La mthode du diagnostic 360 degrs a t prsente. Dans le cadre du plan annuel de lutte contre, le
gouvernement a propos de mettre en place des diagnostics territoriaux qui permettent de faire un
reprage large et partag des personnes sans chez soi . Ce travail permet de mettre autour de la
table tous les acteurs avec une mme problmatique: les personnes la rue. A ce jour, il a t prcis
quun peu moins de 10 rgions (territoires non tendus ) appliquent ce diagnostic.
Cette mthode de diagnostic pourrait ainsi tre reprise au titre du SPTS, avec une monte en charge
progressive en partant, au dpart, dexprimentations sur quelques territoires.
Echanges avec la salle
Sur la dfinition de la prcarit
Il a t soulign le fait que la prcarit ne visait pas uniquement les personnes la rue. La prcarisation
des aidants a galement t avance. La notion de prcarit renvoie une dimension thique qui doit tre
intgre dans le SPTS.
Sur la problmatique du reprage
La question du reprage des situations est trs importante avec un reprage ncessaire, en amont, par les
acteurs de proximit dans une optique de prvention. Les mdecins gnralistes jouent un rle cl dans ce
reprage. Ces derniers ont soulign le manque dinterlocuteurs lorsquils se trouvent confronts une
situation de prcarit. Ainsi, il serait intressant de crer une plateforme de rponse pour les acteurs
sanitaires avec rponse sociale, et vice-versa. Ce dispositif renvoie lide dune coordination plus troite
entre le soin et le social.
De plus, il a t avanc que le reprage aux urgences par les infirmires daccueil et dorientation (IAO)
pouvait tre lune des solutions les plus adaptes. Dautres ont soulign limpossibilit de raliser un
diagnostic social aux urgences. En effet, il a t voqu le rle majeur de lhpital dans le reprage,
avec une articulation ncessaire avec les autres acteurs pour tablir un travail conjoint.
Sur les liens entre la prcarit et la sant mentale
Le lien entre la prcarit et la sant mentale a t soulign. Au niveau des centres mdico-psychologiques
(CMP), des personnes dites rfrentes sont prsentes et facilitent laccs aux soins. Ces derniers ont
galement mis en place des dispositifs dalerte, notamment pour les personnes ges, permettant une prise
en charge rapide. Il est galement indispensable de sarticuler avec les CLIC et les rseaux
grontologiques.
2. Synthse de la prsentation du Rseau Sant Solidarit Lille Mtropole Mme LAZZARI et Mr
CAPLIER
Ce relev de conclusions reprend uniquement les points essentiels de la prsentation dans la mesure o le
support de prsentation est joint au compte-rendu.
A lappui des dveloppements des intervenants, un film de prsentation du rseau dune vingtaine de
minutes a t diffus en sance.
A titre liminaire, une rapide prsentation du cadre lgal a t faite. Les dispositions de lOrdonnance
Jupp de 1996 ainsi que celle de la loi KOUCHNER de 2002 ont t rappeles. Cette dernire a t un
tournant pour les rseaux dans la mesure o elle a favoris le dveloppement de larticulation des
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partenaires et elle a permis d asseoir le financement. Larticle L 6321-1 du Code de la Sant publique
dfinit lobjet des rseaux de sant.
Sur la dfinition de la prcarit, lapproche sociologique a t prsente. La sant est souvent envisage
comme une absence de maladie alors quelle recouvre un champ plus global. La population prcaire
peut tre trs htrogne : hommes et femmes la rue, personnes confrontes aux accidents de la vie,
jeunes en errance, migrants...etc.)
Le rseau est n en 2005. Il existait avant cette anne mais de manire plus informelle. Une charte
constitutive a t signe et les neuf membres fondateurs partagent des valeurs communes.
Une difficult a t souleve lors de la prsentation concernant les financements du rseau. LARS avait
dcid denlever 10% du budget annuel allou mais les membres du rseau ont russi rduire cette
baisse 4%. Les
financements ne sont pas prennes. Le CHR de Lille est bnficiaire de la MIG
Prcarit. Lensemble de ces crdits allous est revers lassociation Mdecins solidarit.
Synthse des dbats
Sur le rle de lcole dans le reprage des situations de prcarit
Il a t soulign le rle important des infirmires scolaires dans le reprage des situations de prcarit
chez les enfants. Lcole est le lieu de reprage de la prcarit. Il a t galement avanc le fait que le
systme est un peu isol . Il a t prcis que les mdecins de lEducation Nationale sont forms au
diagnostic mais nont pas le droit de prescription.
Sur le rle des mdecins libraux dans la prise en charge des personnes prcaires
Il a t voqu que les mdecins libraux soignent et prennent en charge des patients prcaires. Ces
derniers se heurtent au problme de louverture des droits mais aussi celui du suivi. Il a t soulign le
fait que la plupart de ces patients ne parlent pas de leur dtresse . Selon le SML, la prcarit est
traiter comme une maladie chronique .
Les mdecins libraux sont galement confronts au problme du reprage. Ils sont ce titre demandeurs
dune ligne tlphonique fonctionnant 24h/24 qui permet la fois louverture des droits et laccs une
structure dhbergement.
Sur le territoire et les modalits de financement
La question de lidentification du territoire a t pose dans la mesure o il y existe plusieurs zonages
possibles. Il faut galement faire une diffrence entre les territoires oprationnels et de concertation. Un
point de vigilance a t prcis concernant la multiplication des dispositifs sur les territoires. Il semble
indispensable de privilgier une rponse globale sur un territoire.
Concernant les financements, il a t avanc la ncessit de mettre en place des financements pluriannuels
sinscrivant dans un projet global.
Sur les outils de reprage disposition des acteurs
Il a t avanc lexistence doutils dvaluation et de reprage tels que le score pices qui est un
questionnaire sur la prcarit dvelopp par lIRDES. Tous les acteurs devraient tre en mesure de
connatre les diffrents outils qui sont leur disposition. Ainsi, lide de la cration dun rpertoire de
recensement des acteurs de sant a t soutenue, avec la difficult lie au cloisonnement.
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Sur limplication des CPAM


Il a t soulign la ncessit de mieux impliquer les caisses primaires dassurance maladie afin de
permettre des ouvertures de droit en 48h, partir du moment o les personnes ont des droits potentiels.
Sur les liens avec la sant mentale
Le travail des quipes mobiles de prcarit psychiatriques (EMPP) a t voqu. Celles-ci vont au
devant des populations et essayent de les ramener vers le soin. Limportance des PASS psychiatriques a
galement t rappele.
Sur la place des lus
Il est essentiel de restaurer la place des lus car ces derniers sintressent la sant sur leur territoire. Il
est donc indispensable de les associer la dmarche du SPTS. Lun des vecteurs utiliser pour le SPTS
pourrait tre le conseil local de sant.

Conclusion
Bernadette DEVICTOR a rappel que le SPTS fixe un cap . Il sagit en effet den dfinir ses contours,
avec la promotion des valeurs du service public dans une dimension de responsabilit populationnelle.
Elle a rappel que la dmarche SPTS part du diagnostic partag des besoins. Il nest pas envisag de
demander un service public minimum sur les territoires mais plutt de dfinir des thmatiques prioritaires
la fois aux niveaux national et territorial.
Elle a galement insist sur le fait quil nest pas souhaitable de prner la multiplication des acteurs et la
juxtaposition des dispositifs. Il semble ainsi ncessaire de permettre lidentification des ressources et la
rpartition des rles de chacun.
Bernadette DEVICTOR a voqu galement le choix politique entre linstauration dun panier de service
ou permettre aux ARS de monter en charge sur des zones prioritaires
La question de la prsence des usagers prsents dans les instances de gouvernance a fait consensus. Le
lien entre le SPTS et les instances de la dmocratie sanitaire est donc indispensable.
Bernadette DEVICTOR a conclu la sance en rappelant de date (17/12/13) et lobjet de la dernire
runion plnire. Celle-ci aura pour objectif de finaliser la position du groupe de travail et de conclure la
mission.

Liste des participants


Prsidente du groupe de travail : Bernadette DEVICTOR
ADESSA Domicile : Aurore ROCHETTE
ARS PACA : Paul CASTEL
CISS : Math TOULLIER Claire GUIGNARD-HAMON
CNDCH : Didier HOELTGEN
CMH : Franois FRAISSE Alain MERCUEL
DIHAL : Pascale ESTECAHANDY
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DGOS : Christine BRONNEC - Charlotte NEUVILLE - Denise BAUER - Carole RUELLE


DGS : Philippe LEBORGNE
ISNAR-IMG: Julien POIMBOEUF May FIANI
FEHAP : Laurent PERRAZZO
FHF : Florence MARTEL
FNCS : Cline LEGENDRE
FNEHAD : Anne DABADIE
MG France : Marie-Hlne CERTAIN Bernard PLEDRAN
Rseau sant solidarit Lille Mtropole : Marina LAZZARI et Franois CAPLIER
SML : Sophie BAUER
SSA : Sonia MARESCA
SNAMSPEN : Patricia COLSON
SYNCASS-CFDT : Michel ROSENBLATT
UNAFAM : Jean-Claude MATHA
UNSA : Eric WETTLING

A2.2.10 Compte-rendu de la plnire du 17 dcembre 2013


Relev de conclusions Runion plnire finale du 17 dcembre 2013 STS
Introduction
Bernadette DEVICTOR rappelle que lobjet de cette dernire runion plnire est la restitution des
travaux engags depuis mi-septembre, dans le but de finaliser des recommandations la Ministre sur la
cration du service public territorial de sant. Celles-ci ont vocation alimenter lcriture de la loi de
sant 2014. Le rapport final sera remis la Ministre en janvier 2014 et tiendra compte de toutes les
contributions, notamment crites, des participants de ce groupe de travail.
Elle voque galement les dbats autour de la dnomination en rappelant quil ne faut pas sattacher au
terme lui-mme qui nest pas encore stabilis, mais plutt porter lattention sur le contenu de la rforme.
Elle fait galement un retour sur la mthode de travail retenue. Le choix a t fait de travailler partir de
situations concrtes, dans une dmarche bottom up . Il a t tudi le fonctionnement doffres de
services et dorganisations professionnelles dj en place et analys en quoi le STS pourrait conforter ces
dmarches et permettre lmergence de nouveaux projets.
Synthse de la prsentation de Bernadette DEVICTOR
Ce relev de conclusions reprend de manire synthtique les principaux points de lexpos dans la mesure
o le support de prsentation a t remis aux participants et sera galement joint lenvoi du compterendu.

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A titre liminaire, Bernadette DEVICTOR rappelle que lorigine de la rflexion sur le STS mane des
conclusions du rapport COUTY. Celui-ci prconise une approche large de coopration sur le territoire
dans un but damlioration de la rponse aux besoins de sant de la population.
Elle rappelle quil est impossible de tout rgler avec le STS et quil est donc ncessaire davoir une
approche pragmatique. Elle indique que le STS ne doit pas venir complexifier le systme : le STS ne doit
pas tre un outil en plus mais il doit soutenir et/ou sarticuler avec lexistant. Elle rappelle la
mthodologie utilise avec une premire phase dexploration et de construction dune carte mentale au fur
et mesure de lavance des travaux, prsente lors de la plnire de novembre, puis une deuxime phase
de consolidation sur les points essentiels.
La prsentation de la synthse des travaux porte sur les points suivants :

La dfinition du STS et lapproche retenue

Bernadette DEVICTOR nonce la dfinition du STS comme tant une offre de service(s) qui sappuie sur
une organisation doffreurs en sant portant les valeurs du service public (en particulier, accessibilit et
continuit). Elle dcrit les diffrentes caractristiques du STS : la continuit horaire et la continuit le
long du parcours, laccessibilit gographique, tarifaire, en droits et pour tous quelles que soient leurs
situations, et les ncessaires exigences en terme de qualit et de pertinence.
Elle souligne que le STS sinscrit dans une approche territoriale populationnelle . Celle-ci renvoie
lide selon laquelle les acteurs de sant sont responsables collectivement, sur un territoire, de ltat de
sant de la population. Le STS nintervient pas directement sur la coordination autour dune personne,
mais met en place la coopration ncessaire entre les professionnels au niveau dun territoire.
Lapproche territoriale suppose la dfinition dun territoire de projet, qui se situe un niveau infra
territoire de sant tel quil a t conu dans la loi HPST. La dfinition du territoire de projet doit tre
souple pour quelle puisse sadapter aux parcours des usagers et lorganisation des acteurs. Les
modalits de dcoupage territorial peuvent donc tre diffrentes selon les zones gographiques.
Bernadette DEVICTOR indique nanmoins que pour le groupe, il est apparu ncessaire dinscrire, ds le
dbut, certains principes afin davoir une convergence terme, notamment avec les territoires
administratifs pour viter la multiplicit des dcoupages qui deviendrait vite ingrable tant pour les
acteurs que pour les institutions.

Le diagnostic partag

Bernadette DEVICTOR prcise que le diagnostic partag des besoins constitue la premire tape de la
dmarche. Il est ncessaire de partir des besoins des usagers. Ce diagnostic est ax sur les problmatiques
daccessibilit et de continuit, mais aussi sur des priorits de sant publique. Bernadette DEVICTOR cite
en appui plusieurs exemples de thmatiques possibles. Elle indique galement que lANAP est en train de
construire une mthodologie de diagnostic partag sur laquelle il serait intressant de sappuyer pour
gnraliser les diagnostics sur les territoires. Les ARS se verront confier un rle de cadrage et
dorientation dans la conduite du diagnostic qui doit tre partag avec tous les acteurs.

Le projet local de sant

Bernadette DEVICTOR indique que cest partir du diagnostic des besoins que slabore le projet local
de sant. Au regard des lments mis en avant par le diagnostic, les acteurs proposent un mode
dorganisation avec une rpartition des rles. Lide dun partage de la responsabilit populationnelle

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entre les acteurs porteurs du projet est avance. Ce principe, trs dvelopp au Qubec, est dj connu et
appliqu en France dans le secteur de la psychiatrie.

Le contrat territorial de sant (CTS)

Bernadette DEVICTOR indique que la traduction oprationnelle du projet se fait par le biais de la
conclusion dun contrat territorial de sant entre les acteurs, les financeurs et lARS. Il prvoit les
engagements rciproques des acteurs, la traduction de la responsabilit populationnelle ainsi que les
modalits financires et de gouvernance. La dynamique qualit mise en uvre sur le territoire doit
galement tre prsente dans le contrat.
Bernadette DEVICTOR prcise que le CTS est un contrat dengagements rciproques entre acteurs alors
que le contrat local de sant (CLS), tel quil est prvu dans la loi HPST, est un contrat entre
dcideurs/financeurs, qui ninclut pas de facto les acteurs mme sils ont la possibilit dy tre associs. Il
est clair que le contrat territorial de sant inclut ce volet daccord entre financeurs, il ne remet donc pas en
cause les contrats locaux de sant dj signs mais ajoute lengagement rciproque des acteurs impliqus
dans la ralisation.

La gouvernance du STS

Bernadette DEVICTOR prsente les modalits de gouvernance du STS : il est propos la mise en place
dun comit local de sant (niveau oprationnel) qui dfinirait les modalits dorganisation des
professionnels pour la prise en charge et lorientation des usagers dans les parcours et dun comit
territorial de sant (niveau stratgique) qui serait en charge, notamment, de la validation des projets des
acteurs, de leur suivi et de leur valuation. Le comit territorial de relations avec les usagers, charg de la
dynamique qualit sur le territoire, serait une commission de ce comit territorial.
Elle soumet lide de faire migrer les actuelles confrences de territoire vers les conseils territoriaux de
sant.
A lappui de cette proposition, Bernadette DEVICTOR met en avant le fait que des dispositifs existants
(MAIA, PAERPA) dveloppent des modes de gouvernance deux niveaux. La question centrale est celle
du pilotage du projet qui doit tre fort et lgitime.
La gouvernance deux niveaux peut paraitre trop lourde pour les acteurs. Il est clair quil ne faut pas
multiplier les instances de gouvernance dans un souci de lisibilit et de cohrence. Les pistes proposes
pourront donc tre adaptes aux territoires.

Les modalits de financement

Bernadette DEVICTOR voque la question des leviers financiers pour favoriser le dveloppement du
STS. Lactuelle juxtaposition des financements (Etat, assurance maladie, conseils gnraux, mutuelles,
caisses de retraite, collectivits locales, ....) entrane une perte defficience. Elle prcise nanmoins que
dans le contexte budgtaire actuel, le financement du STS devra principalement reposer sur du
redploiement de crdits. Ainsi, les crdits disponibles devront tre prioriss pour la mise en uvre du
STS. Lide dune modlisation des financements pour le STS est avance comme cest dj le cas dans
les exprimentations en cours (PAERPA, rmunration dquipe).

Le rle des ARS

Bernadette DEVICTOR prcise la place et le rle de lARS dans le STS qui a fait lobjet de nombreuses
attentes dans le cadre des travaux. Les ARS doivent avoir un rle danimation territoriale au sens fort. Les
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ARS doivent avoir un rle dimpulsion et de motivation des acteurs. Elles sont aussi le garant de la
prennit des organisations, notamment lorsquun acteur fait dfaut, et jouent un rle de rgulation si
ncessaire pour que chacun joue bien le rle auquel il sest engag.

Les apports attendus du STS

Bernadette DEVICTOR indique en premier lieu que le STS permet un dcloisonnement des secteurs
allant au-del de ce qui a t promu par HPST. Le lien avec le secteur social est un enjeu majeur. Le STS
doit galement promouvoir les valeurs du service public et sorienter en priorit l o il y a des problmes
daccs loffre en sant. Il doit aussi promouvoir et scuriser les cooprations, tout en favorisant la
diffusion des nouveaux outils.

La rintroduction du service public hospitalier (SPH)

Le dernier point de la prsentation concerne le SPH et les modalits concrtes de sa rintroduction en


droit. Le SPH serait donc rtabli en bloc de service avec la suppression des 14 missions de service
public. Un lien avec les missions dintrt gnral est galement prvu. Le SPH est un des acteurs du
STS. Les tablissements contribuant au SPH ont une double obligation de coopration : entre eux au sein
du SPH et avec tous les acteurs participant aux SPTS dans lesquels ils sont parties prenantes.

Synthse des dbats


Dune manire gnrale, les intervenants ont exprim leurs remerciements et ont flicit Bernadette
DEVICTOR pour la qualit de sa prsentation, tant sur la forme que sur le fond. Ils soulignent la
difficult de cette mission.
La synthse des dbats reprend les principaux points abords par les participants.

Sur le changement de dnomination et les principes de service public

De trs nombreux participants regrettent le changement de dnomination et la disparition du terme


service public , qui pose question sur la relle ambition du STS, bien que les obligations de service
public semblent maintenues dans la prsentation qui a t faite. Certains soulvent lintrt dune
approche service public . De plus, le risque juridique dun retrait du terme public , tout en
conservant dans la dfinition certaines valeurs du service public, est soulev. Bernadette DEVICTOR
prcise que la dnomination nest pas encore stabilise et que loption prise dans la prsentation est de
promouvoir les valeurs du service public en dpit dun changement de terminologie. Nanmoins, elle se
fera lcho de la demande exprime de maintien de la dnomination SPTS.

Sur la volont de supprimer la loi HSPT

Certains intervenants ont manifest leur souhait de voir abroger toutes les dispositions de la loi HPST.

Sur lassociation et le rle des lus et des usagers

La place des lus dans le STS a t mentionne plusieurs reprises. Leur rle a t qualifi
dincontournable , la fois dans les instances de gouvernance, mais galement dans les politiques
mdico-sociales et sociales. Leur place ne doit pas tre cantonne celle de simples financeurs . Ils
doivent tre reconnus en tant quacteurs . Une difficult particulire lie au fait que la sant ne soit
quune comptence optionnelle des communes et non pas une comptence obligatoire a t souleve ainsi
que le manque de comptences professionnelles qui en dcoule.
Service Public Territorial de Sant Service Public Hospitalier
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Le rle des associations dusagers est galement raffirm. La question de llaboration dun mode
demploi pour les usagers a t voque car il y a beaucoup de ressources disponibles (ressources
informationnelles) et les usagers sont souvent mal informs et mal orients, ce qui renvoie au service
public dinformation tel quannonc dans la SNS.

Sur laccessibilit financire

De nombreux participants estiment que laccessibilit financire est indispensable si la dmarche reste
fonde sur les valeurs du service public. Le principe du reste charge accessible et la gnralisation du
tiers-payant ont t cits en exemple. Il est soulign que les dpassements dhonoraires tant en ville qu
lhpital sont en contradiction avec laccessibilit financire.

Sur la lisibilit du dispositif

Afin de sassurer de la lisibilit du STS, certains intervenants ont pos la question de la cration dune
structure juridique pour lorganisation (GCS, association). De plus, il nest pas question daborder le STS
par pathologie car cela serait trop compliqu mettre en uvre. Bernadette DEVICTOR indique que le
groupe a pris conscience de limpossibilit de multiplier les STS et de la ncessit de concevoir un seul
STS sur un territoire mais pouvant traiter de un ou plusieurs thmes selon les besoins.
Aussi, plusieurs intervenants ont mis en vidence le risque de concevoir une usine gaz et ont ainsi
demand la plus grande vigilance afin de prvenir une complexification supplmentaire du systme
global. Certains, peu nombreux, ont galement exprim des doutes sur la relle plus value de ce nouveau
dispositif.

Sur la responsabilit populationnelle

Lintroduction du principe de responsabilit populationnelle est salue par certains intervenants qui
qualifient cette approche de vraie innovation et davance importante . Toutefois, lapplication de
ce concept ncessite un accompagnement et une mesure de ses consquences relles pour les acteurs.

Sur le lien avec les soins primaires

Le lien avec les soins primaires raliss par les mdecins gnralistes de ville a t fait. Larticulation
entre les acteurs du monde libral et les institutionnels (hpital notamment) semble indispensable pour
garantir la russite du STS.

Sur la prise en compte de lexistant

Certains soulignent la ncessaire prise en compte des travaux des ARS et de ce quil se fait sur le terrain,
en particulier pour la construction des communauts hospitalires de territoires (CHT). Bernadette
DEVICTOR indique que lapproche retenue pour la mise en place du STS sappuie sur les modes de
coopration dj existants. Lide est de dgager un principe fdrateur pour toutes les initiatives en cours
et de limiter la dispersion potentielle (multiplication dexprimentations thmatiques par exemple).
En ce qui concerne les cooprations hospitalires au sein du SPH, il est soulign quelles ne passent pas
toutes ncessairement par des CHT et que les conventions inter tablissements sont parfois les rponses
appropries. Le SPTS et le SPH rnovs viennent insister sur le fait que les rorganisations se font dans
lobjectif damliorer le service rendu lusager.
Sur le rle des commissions rgionales paritaires (CRP)
Service Public Territorial de Sant Service Public Hospitalier

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Il a t regrett que les CRP naient pas t voques dans la prsentation de la synthse des travaux. Les
CRP sont un lieu de dialogue dmocratique o sont voqus les ventuels dysfonctionnements. Elles
pourraient tre utilement sollicites dans le cadre de la prennisation des cooprations entre les acteurs.

Sur les modalits de financement

Les nouveaux modes de financement (ENMR, rmunration au forfait) ont t voqus et certains ont
soulign leur intrt. Certains intervenants expriment leur crainte dune superposition des financements et
voquent les difficults lies leur rpartition entre les acteurs. Les principaux cots du STS sont ceux
relatifs au temps de coordination.
Plusieurs participants expriment fortement leur dsaccord avec un simple redploiement de crdits car
cela risque de minimiser limpact rel de la rforme.

Sur le rle des ARS

La question du rle des ARS dans le pilotage du STS a t souleve plusieurs reprises. Certains
indiquent que lanimation territoriale nest pas le cur de mtier des ARS et quil serait essentiel de
renforcer leurs moyens pour dvelopper cette comptence (formations indispensables). De plus, la
question du rle rgulateur de lARS dans le STS a t pose, en lien avec la rflexion autour de
lapplication dun pouvoir de contrainte si un acteur ne respecte pas les engagements contractuels pris au
titre du STS.

Sur la contractualisation

Lide de la cration dun nouveau contrat, le contrat territorial de sant, entre les acteurs et avec lARS
est accepte. Certains intervenants font le parallle avec le contrat local de sant (mis en place par la loi
HPST) qui peut servir de base de dpart pour le STS. Bernadette DEVICTOR rappelle que le CLS est une
contractualisation entre financeurs, et reprsente un des volets du contrat territorial de sant qui inclut un
contrat entre les acteurs et avec lARS.

Sur la gouvernance

Certains soulignent leur crainte de voir sajouter une nouvelle couche dans lorganisation actuelle
avec la cration des conseils local et territorial de sant. La question du pilotage de ces deux instances de
gouvernance est galement pose.
Bernadette DEVICTOR prcise que le conseil stratgique au niveau territorial peut soutenir les conseils
oprationnels de proximit, il ny a pas ncessairement les deux niveaux sur chaque territoire ; en
revanche, il parait indispensable de crer une structure oprationnelle o tous les acteurs concerns se
rencontrent au niveau du territoire de proximit. Au niveau du conseil stratgique, ce sont les
reprsentants des acteurs qui sigent.
Le pilotage du conseil stratgique parait revenir lARS. Au niveau des territoires de proximit, le
pilotage peut relever dun acteur de proximit, sous rserve quil soit reconnu par les acteurs du territoire
et donc en mesure dassurer un pilotage fort.

Sur lorganisation du premier recours

Service Public Territorial de Sant Service Public Hospitalier

124

Quelques participants posent la question du lien avec la rvolution du premier recours .


Bernadette DEVICTOR indique que le dveloppement du STS ncessite une organisation structure de
loffre de premier recours. Le rle des centres de sant a t raffirm.

Sur les liens avec la prvention et la sant publique

Quelques participants indiquent que la prvention mrite la mise en place dune organisation spcifique
car cest un enjeu de sant publique. Dautres demandent lancrage institutionnel des activits de
sant publique. Le rle majeur des PMI est rappel en termes de soins de sant prventifs de premier
recours ouverts tous les enfants et toutes les familles.

Sur les liens avec les secteurs mdico-social et social

Plusieurs intervenants indiquent que le STS est loccasion unique de renouer des liens entre les
secteurs sanitaire, mdico-social et social. Un participant voque lide denglober le champ du social
dans le SPTS. Bernadette DEVICTOR considre que le lien avec le secteur social est inscrit dans le STS,
mais que le STS nenglobe pas tout le social comme il nenglobe pas dailleurs demble toute la sant,
cela risquerait de le rendre difficilement grable. Il se construit progressivement en fonction des besoins
des territoires et avec tous les acteurs concerns.

Sur lopportunit dune exprimentation

Quelques intervenants voquent lide dexprimenter le dispositif STS et de faire un bilan au bout dune
anne. Bernadette DEVICTOR voque dune part, la maturit des acteurs lgard du STS et dautre part,
le sentiment de lassitude des professionnels devant les exprimentations. Linscription du STS dans la
loi pallie ce sentiment dinscurit et de fragilit des exprimentations. Mais le suivi et lvaluation de la
mise en uvre des STS sur les territoires sont essentiels pour rorienter si ncessaire les dploiements.

Sur les obstacles existants

Dune manire gnrale, plusieurs obstacles ou lments de blocage ont t soulevs comme le
bicphalisme entre lassurance maladie et lEtat, le numerus clausus et la baisse de la dmographie
mdicale. Bernadette DEVICTOR prcise quelle a conscience de ces blocages mais que le STS na pas
vocation rgler tous les problmes du systme de sant.

Sur le service public hospitalier

La FHF a indiqu quelle se satisfaisait de la rintroduction du SPH mais quelle porterait une attention
particulire ses modalits dapplication, notamment concernant le lien avec les missions dintrt
gnral.

Sur le risque daccroissement des ingalits entre les rgions

Plusieurs intervenants voquent le risque dapplication et de mobilisation diffrente dune rgion une
autre pour le STS. Ainsi, cela peut entraner un accroissement des ingalits interrgionales.

Conclusion

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Bernadette DEVICTOR indique quelle remettra son rapport dans le courant du mois de janvier. Elle
prsentera les lments consensuels qui se sont dgags des travaux et de cette runion plnire tout en
faisant tat des positions diffrencies exprimes.
Elle prcise quelle a bien entendu les craintes formules par les intervenants de voir cette rforme vide
de son sens si elle nest pas soutenue par une relle volont politique, notamment en ce qui concerne la
notion de service public, la volont de dploiement ainsi que les modalits de financement.
Elle ajoute quelle souhaite que son rapport ne soit pas mcano-organisationnel , mais plutt orient
vers la rponse aux besoins des usagers. Toutes les contributions transmises par les participants seront
annexes au rapport.
Elle remercie les participants du travail ralis en commun au cours de ces trois derniers mois.
Liste des prsents :
Prsidente : Bernadette DEVICTOR
ADESM : Gilles MOULLEC
ADESSADOMICILE : Aurore ROCHETTE
ANEMF : Nicolas ROMAIN-SCELLES
CFDT : Nathalie CANIEUX
CISS : Nicolas BRUN, Sylvain FERNDEZ-CURIEL, Daniel CARRE
CME de CHU : Jean-Pierre CANARELLI
CME de CH : Dr Pascal FORTIER
Confrence Nationale des Prsidents de CME de CHS : Dr Agns METTON
CMH : Jean-Grard GOBERT
DGOS : Samuel PRATMARTY, Bernard LAURENT, Adeline TOWNSEND, Ccile BEHAGHEL,
Charlotte NEUVILLE
DIHAL : Pascale ESTECAHANDY
FEHAP : David CAUSSE
FHF: Ren CAILLET
FHP: Elisabeth TOME-GERTHEINRICHS
FMF : Dr LEVEBURE
FNCS : Hlne COLOMBANI
FNEHAD : Eric GINESY, Anne DABADIE
INPH : Jean-Michel BADET
ISNAR-IMG : Elodie HERNANDEZ
MG France : Marie-Hlne CERTAIN
Mutualit Franaise : Sylvie GUERIN
SG : Marie-Claude HITTINGER
SMPS: Christophe GAUTIER
SNAM-HP: Sadek BELOUCIF
SNIIL : John PINTE
SOS Mdecins : Dr GUERIN
SSA : Yves AUROY
SYNCASS-CFDT : Michel ROSENBLATT
UNA : Line LARTIGUE
UNAFAM : Jean-Claude MATHA
UNICANCER : Hlne ESPEROU
URIOPSS IDF : Michle ESTRAILLIER
Service Public Territorial de Sant Service Public Hospitalier
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UNR : Franois BOUE


UNSA : Karine ROGER
SNMPMI : Dr Elisabeth JUDE-LAFITTE
Personnalits qualifies :
- Pierre ALEGOET
- Andr GRIMALDI
- Professeur GIBELIN

A3. RENCONTRES & ENTRETIENS

M. Paul CASTEL, directeur gnral de lARS PACA,


M. Claude EVIN, directeur gnral de lARS Ile de France,
Mme Sabine FOURCADE, directrice de la DGCS,
Pr MC HARDY BAYLE,
Mme Elisabeth HUBERT, prsidente de la FNEHAD,
Mme Marie Dominique LUSSIER, ANAP,
M. Grard MICK, prsident de lUNRS
M. ROSENBLATT,
Mme Claire SCOTTON, chef de projet PAERPA,
M. Frdric VAN ROCKENGHEM, directeur de la CNAMTS,
M. Michel VERMOREL, directeur HGA de lARS Rhne Alpes.

A4. CONTRIBUTIONS ECRITES


-

ADESM
ANEMF
Centre de Sant Hospitalo-Universitaire APHM
Confrence nationale des Prsidents de CME des CHS, Dr Muller
FEHAP

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FFMPS
FHP fdration de lhospitalisation prive
FNARS (contribution conjointe avec UNIOPSS)
FNCS Fdration Nationale des Centres de Sant
FNEHAD
Pr Gibelin sur urgences
SNIIL syndicat national des infirmires et infirmiers libraux
SNMPMI Syndicat national des mdecins de Protection Maternelle et Infantile
SOS Mdecins
UNICANCER Fdration Nationale de Centre de lutte contre le Cancer
UNAFAM
UNICANCER
UNIOPSS (contribution conjointe avec la FNARS)
UNR

A4.1 Contribution crite de lADESM

Groupe de Travail sur le Service Public Hospitalier & le Service Public Territorial
de Sant
Contribution de lADESM (Association des Etablissements assurant le Service
Public de Sant Mentale)
Au moment o se droulent les travaux pour prparer la rnovation du Service public hospitalier
et la mise en place du Service public territorial de sant, les tablissements publics et privs
assurant la prise en charge en sant mentale se trouvent dans une situation paradoxale : leurs
activits ont fortement subi limpact de la loi HPST rduisant leurs missions de service public
la seule prise en charge des soins sans consentement ; en outre, alors que leur organisation
repose trs largement sur la sectorisation, les tablissements constatent que supprims par
lordonnance de 2010 en tant quunit territoriale de planification sanitaire, les secteurs
perdurent a minima dans lorganisation interne de lhpital sans support juridique (rapport de
la Cour des comptes relatif aux effets du Plan Psychiatrie et Sant Mentale). Dun autre ct,
lappel de la socit aux professionnels de la sant mentale na fait que se renforcer ces
dernires annes, largissant ainsi progressivement le champ dintervention de ces
tablissements pour les faire passer de la psychiatrie, en tant que spcialit mdicale soignant
les maladies mentales, une prise en compte beaucoup plus large de la sant mentale dans
lensemble de ses dimensions sanitaires, sociales et citoyennes.
Service Public Territorial de Sant Service Public Hospitalier

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Les tablissements publics et privs assurant le service public de sant mentale sont donc
concerns au premier chef par la rnovation du Service public hospitalier ; ils trouvent dans les
orientations du Service public territorial de sant en devenir, la fois un outil de consolidation
de leur mode actuel dintervention dans la cit et un cho du bien fond de leur approche
largie des besoins de la population. L o il a trouv exprimer pleinement sa logique
soignante, le secteur psychiatrique a contribu dvelopper la notion de parcours de soins au
profit des patients pris en charge. Il a ainsi largement amorc l intgration des soins que la
Stratgie nationale de sant appelle de ses vux. En sant mentale, cest bien autour de
lamlioration de la qualit des parcours de soins, en portant prioritairement lattention aux
situations complexes pour lesquelles il y a le plus dvidence de non qualit, que () se situe
aujourdhui un des gisements dcisifs de qualit soignante et defficacit conomique de notre
systme de sant. (Rapport HCAAM du 22 mars 2012, cit dans le Projet Global pour la
Stratgie Nationale de Sant juin 2013).

Service Public Territorial de Sant Service Public Hospitalier

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Limpact de la maladie mentale dans la population, le niveau de dpenses publiques dont ces
pathologies sont la source et les incertitudes actuelles de la politique nationale en sant
mentale ncessitent une prise en compte, au sein de la future Loi de sant publique paratre
en 2014, des aspects spcifiques de la psychiatrie ; ces aspects justifient quon en marque
certaines particularits, tout en envisageant leur rattachement un dispositif commun. La prise
en charge en sant mentale, cest en particulier :
-

La distinction tablir entre une demande de prise en charge pas toujours


formule et le besoin rel de la population,
Limportance de laller vers et son corollaire de la vigilance accrue vis--vis
de certaines situations risques,
Le lien des activits en sant mentale avec lexercice des liberts publiques par
le patient en tant que citoyen, -Limportance des situations dexclusion et de
prcarit,
La ncessit mais aussi la difficult dimpliquer les usagers, leur famille et leurs
reprsentants.

1. Le service public hospitalier rnov en matire de sant mentale


LADESM partage les orientations du rapport sur le pacte de confiance, prsent par Edouard
COUTY : cest bien lensemble de lactivit de soins qui est couverte par les obligations de
service public et qui doit tre incluse dans le service public . LADESM se reconnait dans les
termes de service public hospitalier comme colonne vertbrale de la sant publique sur un
territoire, ainsi que dans la notion de mandat territorial au profit des tablissements du
service public.
En ce qui concerne la sant mentale, lADESM souligne :
- Le rle historiquement partag des hpitaux publics et des ESPIC, et leur
commune vocation assurer le service public de sant mentale,
- La ncessit de ne pas cantonner le Service public hospitalier aux soins sans
consentement mme avec lajout de leur dimension ambulatoire ; une approche
restrictive, outre quelle mconnait le fait que les pratiques soignantes ne sont
pas lies aux modalits juridiques de la prsence du patient dans
ltablissement, induit un effet de stigmatisation des tablissements en rduisant
leurs missions de sant publique un type minoritaire de prise en charge,
- A travers le dispositif de la sectorisation, les tablissements de sant mentale
assurent une mission de soins de premier recours telle que la dfinit larticle
L1411-11 du Code de la sant publique :
1 La prvention, le dpistage, le diagnostic, le traitement et le suivi des
patients
2 La dispensation et ladministration des mdicaments, produits et
dispositifs mdicaux ainsi que le conseil pharmaceutique
3 Lorientation dans le systme de soins et le secteur mdico-social
4 Lducation pour la sant
Cette activit fait partie du service public hospitalier rnover ; il convient de lui redonner
une assise officielle dans la lgislation.

Service Public Territorial de Sant Service Public Hospitalier

130

Cette activit de premier recours a vocation sintgrer dans le service public territorial de
sant, le secteur tant maintenant conu, non plus dans une approche totale (le secteur peut
tout faire) mais dans une approche rnove darticulation avec les autres acteurs sanitaires,
mdico-sociaux et sociaux. Sur le volet sant mentale, la responsabilit des tablissements du
Service public hospitalier pour la promotion du Service public territorial de sant est
particulirement forte. La notion de parcours de soins leur est familire ; il leur appartient donc
de jouer un rle moteur dans une approche plus large vers le parcours de sant du patient. Il
parait donc souhaitable que les tablissements du Service public hospitalier se voient confier,
au titre de leurs obligations de service public transcrites notamment dans le contrat pluriannuel
dobjectifs et de moyens, un rle moteur dans la promotion du SPTS, assorti ventuellement
dun portage de crdits au profit de lensemble des partenaires de celui-ci.
-

Les missions et les obligations confies aux tablissements du Service public


hospitalier ne pourront trouver sexercer dans la clart que si la rforme du
financement des activits de sant mentale, annonce depuis de nombreuses
annes, aboutit enfin.

Les travaux du pacte de confiance ont conclu linadaptation de la tarification lactivit


dans le domaine des maladies chroniques ; il est urgent de conclure les travaux relatifs la
valorisation de lactivit en psychiatrie en prenant en compte les travaux en cours sur le
financement du parcours de sant. A cet gard, le parcours de la personne ge
dpendante nest pas sans analogie avec celui de lusager en sant mentale.
Si, en ltat actuel du dispositif, laccessibilit financire aux soins en sant mentale est
assure, il y aura lieu de clarifier la question de la facturation des consultations en CMP.
- Compte tenu de lhtrognit du contenu des activits et de la dispersion des
cots qui en rsulte, il est indispensable que cette rforme du financement
sappuie sur une clarification des activits de psychiatrie : organisation des
urgences psychiatriques, centres de crise, hospitalisation domicile, hpitaux de
jour/CATTP, etc

2. La sant mentale dans le Service public territorial de sant


Pour les tablissements assurant le Service public de sant mentale, la mise en place du
Service public territorial de sant constitue une innovation majeure, permettant dtendre
lensemble du domaine de la sant et dofficialiser le travail ralis de longue date dans le
domaine de la sant mentale en faveur dun partenariat de rseau partir du secteur
psychiatrique. LADESM partage lide, porte par la Stratgie Nationale de Sant, que leffort
majeur doit porter sur la prise en charge de proximit. La gurison nest pas le seul objectif :
le plus grand dfi de la mdecine aujourdhui est de trouver le bon chemin pour que le prendre
soin reste central, c'est--dire le traitement et la prise en charge de lenvironnement de la
personne malade et non de la seule maladie (projet global par la Stratgie Nationale de Sant
juin 2013)
2.1 Principes gnraux du SPTS :
- Un cadre souple et volutif qui valorise les initiatives existantes tout en assurant un minimum
de services, -Un pilotage dconcentr au niveau des ARS, avec pouvoir de dcision notamment
quant la fongibilit des enveloppes,
- Un SPTS coordonnateur et dclencheur de financements ( instrument financier dune
dmarche professionnelle ),
- Un SPTS assurant une mission globale daccompagnement, avec un volet sant mentale que
Service Public Territorial de Sant Service Public Hospitalier

131

lon retrouve aussi dans les outils (volet sant mentale du contrat territorial de sant). Dans ce
volet, une attention soutenue est porte la coordination sanitaire, mdico-sociale et sociale
(notamment quant la problmatique du logement), laller vers , la gestion de la crise et
aux risques de rupture du parcours. Ce volet sintgre bien sr dans lorganisation gnrale du
parcours global de sant.
2.2 Populations cibles :
La notion de responsabilit populationnelle est particulirement prgnante en sant mentale vis-vis des personnes souffrant de troubles psychiques, reconnues ou non comme personnes
handicapes. Larticulation du trouble psychique avec le handicap psychique permet de faire le
lien au niveau de lindividu entre le sanitaire et le mdico-social. La forte implication des
usagers, des familles et de leurs associations doit permettre de sappuyer sur les comptences
de la personne malade tout en renforant la dimension citoyenne des prises en charge et en
assurant le soutien aux aidants. Cette dimension concerne tant le Service public hospitalier (par
exemple en associant les reprsentants des usagers au Directoire des tablissements publics)
que pour le SPTS (notamment avec la participation des usagers la gouvernance, la cration
de structures telles que la maison des usagers en sant mentale dans la cit propose par la
MGEN Lille et le dveloppement des groupes dentraide mutuelle).
2.3 Territoires :
Il doit tre adapt en fonction du contexte : par exemple, le milieu rural peu peupl est
distinguer de la grande ville pauprise, qui appelle un SPTS spcifiquement organis et une
gouvernance diffrencie. Les dbats lors des ateliers ont laiss apparatre une absence de
prdfinition du territoire du SPTS qui deviendrait ad hoc, c'est--dire plutt une zone de
desserte que les professionnels dfiniraient en fonction de leur projet de SPTS, par diffrence
par rapport au terme de territoire qui renvoie la planification ; en sant mentale et compte tenu
de la territorialisation historique du secteur, lide de territoire prdfini est maintenir pour le
SPTS.
En consquence, 2 niveaux sont distinguer:
- le volet sant mentale du SPTS ne peut rester sans reconnatre de nouveau officiellement le
secteur en tant que 1er niveau, correspondant aux soins de 1er recours. Il est noter que
lorsque le 1er recours est voqu en lien avec l'article du CSP issu de la loi HPST, on fait
toujours rfrence la mdecine de ville, jamais la sectorisation psychiatrique. Le secteur
"rnov" est le lieu de ce que les dispositifs de prise en charge des personnes en perte
d'autonomie appellent la "coordination clinique de proximit"; celle-ci doit associer le psychiatre
de secteur et le mdecin de ville, afin de sortir de la concurrence de fait qu'ils se livrent pour la
prise en charge de la maladie mentale (d'o les reproches en miroir de recours trop tardif au
spcialiste et de confiscation du patient par ce mme spcialiste). Mais le secteur, s'il est le lieu
du soin, n'est pas le lieu de l'organisation du soin du fait de sa taille insuffisante, notamment
dans les villes importantes.
- un niveau doit apparaitre pour organiser et coordonner les acteurs du sanitaire, du mdicosocial et du social; ce niveau correspond la notion de "coordination territoriale d'appui". C'est
le niveau de la grande ville ou du dpartement, avec une gouvernance distinguant les
rgulateurs et les effecteurs, le pilotage et l'oprationnel. Cest ainsi que sur un grand territoire
urbain, celui de la ville de Marseille, se met en place un pilotage travers un conseil local de
sant mentale (COSM : lus, EPSM, ARS, DDCS, usagers) et deux niveaux oprationnels, lun
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132

sanitaire et mdico-social, lautre social avec un GCSMS ax sur le logement.


2.4 Le label SPTS :
La question a t pose de savoir sil faut un SPTS minimum . Dans le domaine de la sant
mentale, si on veut favoriser l'accs aux soins et la continuit de la prise en charge, la rponse
doit tre positive. L'ide pourrait alors tre de considrer le SPTS comme un label, octroy par
l'ARS et ouvrant droit des financements; les tablissements du Service public hospitalier
seraient pilotes pour sa mise en place. Plusieurs niveaux de label pourraient tre prvus en
sant mentale: -niveau 1: respect des grands principes du service public (neutralit,
adaptabilit, continuit, galit)
Organisation de base avec le secteur psychiatrique assurant
La coordination clinique
Dispositif assurant :

l'articulation secteur / mdecine de ville

les soins sans consentement

les soins somatiques

les urgences, la PDS en psychiatrie et le lien avec le centre 15

le lien sanitaire / mdico-social

les outils souples de coordination (convention multilatrale, tablissement


charg de porter les crdits flchs, une gouvernance sans personnalit
morale impliquant les lus et les usagers) Ce niveau 1 serait obligatoire; les
tablissements du SPH seraient chargs, au titre de leurs obligations de
service public, de coordonner son dploiement. Ce niveau peut trouver son
articulation avec le panier de soins , socle minimum de services la
population dans le domaine de la prvention, tel quvoqu dans latelier
consacr la prvention.
-niveau 2: = niveau 1 + renforcement de la coordination des acteurs et de la gouvernance, avec
ajout d'objectifs de sant publique, soit:
conseil local (ou dpartemental) de sant mentale
impliquant fortement les lus et les usagers (ce conseil peut
sintgrer dans un conseil local de sant vocation globale)
rdaction d'une charte, reprenant notamment les 6 principes
transversaux du plan de sant mentale de lOMS
quipe de suivi ddie de l'ARS
dsignation de rfrents du parcours de sant pour les
handicaps psychiques
objectifs dans les domaines de la prcarit, du logement, de
la gestion de la crise et des situations risque et/ou
complexes, de l'ducation thrapeutique.
Ce niveau 2 correspond plus aux dpartements fortement urbaniss et aux grandes villes; la
labellisation permettrait au CLSM (ou CDSM) de coordonner, sans les grer lui-mme, des
financements issus du sanitaire, de la politique de la ville, du mdico-social et du social. La
simplification annonce des outils de la politique de la ville pourra faciliter cette synergie des
financements.

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133

A4.2 Contribution crite de lANEMF

Coordination de loffre de soins ambulatoire


Contribution de lAssociation Nationale des tudiants en Mdecine de France
(ANEMF), dans le cadre de la mission sur le Service Public Territorial de Sant

Introduction
Il a t voqu lors de latelier Offre de soins de proximit la pertinence dune organisation
coordonne avec tous les acteurs de loffre de soins au niveau rgional de la mise en place des
SPTS afin de faciliter le travail dincitation et daccompagnement des Agences Rgionales de
Sant dans la mise en place des quipes de soins sur les territoires. Cette contribution vise
proposer un modle type dorganisation de cette commission au sein des ARS, en termes de
moyens, de cadrage, et de composition, pour rpondre au mieux aux attentes des acteurs de
loffre de soins sur le territoire ainsi quaux besoins de la population.
Cette commission, propose dans cette contribution, galement la volont de
permettre une continuit entre formation des professionnels et exercice des professions de
sant, les deux volets tant trs intgrs en France via la formation clinique et pratique prcoce
des tudiants en sant et limplication grandissante du monde ambulatoire dans la formation
des jeunes professionnels.

Rles de la commission
Les rles et composition proposs de cette commission de coordination des professionnels de
sant ambulatoires se fondent sur quelques constats partags par lensemble des acteurs de
sant ambulatoires.
Quel que soit le niveau de gouvernance, ou les sujets abords, le simple fait dasseoir
autour dune table toutes les catgories de personnes concernes permet de faciliter la
coopration de chacun des acteurs. Cela permet de mettre en vidence les problmatiques
particulires de chaque groupe reprsent, et de donner un outil efficace et favorisant
lmulation permettant darriver des solutions conjointement tablies aux points de blocage
soulevs, accepts par tous. Ce travail collaboratif ne peut que faciliter larticulation entre les
diffrents groupes de professionnels concerns, en leur accordant une certaine reconnaissance
via leur implication.
De plus, on relve trop souvent au sein du monde universitaire ou sanitaire le manque
dintrt des jeunes professionnels de sant, notamment mdicaux, pour lexercice ambulatoire
: 9,8%1 seulement des nouveaux mdecins font le choix de linstallation la fin de leurs tudes.
Les consquences sont pourtant identifies : un crucial manque de connaissance et de visibilit
sur lexercice en milieu libral lissue des tudes suite un cursus hospitalo-universitaire
extrmement fort.
La commission propose dans ce document a donc plusieurs vocations :
Assurer limplication de tous les acteurs de loffre de soins ambulatoire dans la gestion
rgionale de laccs aux soins des populations,
Donner aux Agences Rgionales de Sant et leurs services impliqus dans la gestion et la
coordination de loffre de soins un outil oprationnel pour considrer les problmatiques de
chaque acteur sur le terrain,
Offrir aux interlocuteurs concerns un lieu de rencontre privilgi, et faciliter les changes
directs entre reprsentants des professionnels de sant et des tudiants,
Permettre une articulation plus fine de la formation des professionnels avec les besoins de
sant des populations, en assurant une meilleure ouverture du milieu de sant ambulatoire aux
tudiants.
1 Atlas de la dmographie mdicale en France, 2013, Conseil National de lOrdre des Mdecins

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134

Quelle place pour cette commission au sein de la gouvernance


rgionale en sant ?
Tout dabord, il va de soi que cette instance aura une vocation consultative auprs des services
des Agences Rgionales de Sant. Cependant, il semble important que les services
administratifs des ARS puissent bnficier et utiliser ses conclusions, quil sagisse des services
de loffre de soins, mais aussi du secteur mdicosocial et de prvention, dans loptique de
rduire la sectorisation de la gouvernance en sant. De plus, cette commission doit pouvoir
bnficier des travaux des autres instances consultatives existantes au sein des ARS relatives
aux autres secteurs de la sant, voire inclure des reprsentants de ces services pour faciliter
lchanges entre secteurs, et la productivit des travaux.

Composition de cette commission


Pour effectuer au mieux les missions de la commission propose, il nous apparat essentiel de
ne pas rester limitatif dans sa composition. Voici donc une proposition concrte de membres de
cette commission :
Des reprsentants des services de lAgence Rgionale de Sant (offre de soins,
mdicosocial, et prvention),
Des reprsentants des Unions Rgionales des Professionnels de Sant,
Des reprsentants des Ordres professionnels,
Des reprsentants des caisses dassurance maladie,
Des reprsentants des usagers,
Des reprsentants des tudiants en sant,
Des reprsentants des lieux de formation aux professions mdicales, pharmaceutiques, et
paramdicales,
Des reprsentants des lus locaux,

Synthse
Cette commission de coordination des professionnels de sant ambulatoires a vocation
impliquer lensemble des acteurs de terrain, actuels et futurs, dans la mise en place et le
dveloppement du Service Public Territorial de Sant. Il sagit non seulement dorganiser et de
coordonner les efforts de chaque acteurs, mais aussi de permettre le plus prcocement
possible limplication des futurs professionnels dans la mise en place de ces nouvelles
modalits dorganisation des soins, et den prparer la relve ds maintenant.

Pour nous contacter


Nicolas ROMAINSCELLE,
Vice-Prsident charg des Problmatiques Professionnelles
nicolas.romainscelle@anemf.org

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135

A4.3 Contribution crite du Centre de Sant Hospitalo-Universitaire APHM :

Centre de Sant Hospitalo-Universitaire APHM


(CSHU APHM) ou Ple de sant HU (PSHU)

Note mthodologique sur la conduite du projet mdical et de sant publique


En fonction du premier cadrage mdical, issu de la mission confie Bertrand Mas par le Pr. Guy
Moulin, et dans la perspective du rendez-vous avec le directeur de cabinet de la ministre, cette note
propose les axes mthodologiques dvelopper pour construire le projet mdical et de sant publique du
CSHU APHM, ainsi que les questions restant aujourdhui clarifier.
La cible oprationnelle de dmarrage du centre tant fixe la fin 2014 ou au dbut 2015, il serait
souhaitable de disposer dun avant projet dici dcembre prochain et dun projet finalis pour avril 2014
(calendrier PREPS et PHRC, PLFSS), pour sinscrire ensuite dans laccompagnement de sa mise en
place.

La mise en place du CSHU rpond six objectifs :


1. Mettre disposition des populations des quartiers Nord de Marseille une offre de soins de
premier recours et de spcialits mdicales dans un cadre de sant publique, impliquant de
sinscrire dans une coordination des parcours de soins et de permettre laccs des actions de
prvention, de dpistage et dinformation sur la sant.
2. Dvelopper sur le site une dimension universitaire denseignement (tudiants en mdecine et
internes de mdecine gnrale et de spcialits) et de recherche (mdecine gnrale, sant
publique, lutte contre les ingalits de sant)
3. Garantir la population un accs des soins de qualit en secteur 1, en tiers payant ou avec un
reste charge minima (cf. volet juridique)
4. Mettre en place une dimension citoyenne et de proximit en lien avec les ateliers sant ville, le
CCAS, les associations dusagers et les professionnels libraux du secteur dimplmentation du
CSHU.
5. Amliorer lattractivit, le recrutement et lactivit des hpitaux de lAPHM, en particulier de
lHpital Nord, en intgrant le centre de sant dans lorganisation des filires de soins APHM. Le
volet cancrologique sintgrerait dans le cadre de la coopration avec lInstitut Paoli Calmettes
(IPC).
6. Inscrire le CHU de Marseille dans sa mission de service public territorial de sant au profit des
populations les plus dfavorises et faire reconnatre une dimension dexprimentation pilote
nationale ce projet prcurseur.
Si lAPHM, linitiative de la dmarche, sera le pilote du projet, celui-ci sera port et mis en uvre avec
lensemble des partenaires qui souhaiteront sy associer : mdecins libraux, IPC, hpital des armes,
CCAS et associations de terrain.

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136

LAPHM aborde le projet de CSHU Quartiers Nord dans un principe la fois de complmentarit avec
les acteurs existants mais aussi de subsidiarit, en y apportant les comptences professionnelles qui
manqueraient et qui contribueront amliorer la qualit de cette offre de soins de proximit.
Le projet sinscrit aujourdhui dans les suites du rapport IGAS sur les centres de sant, qui porte des
propositions concrtes de reconnaissance et de valorisation financire de ces structures.

A. Projet mdical et de sant publique : Mettre disposition de la population des quartiers


Nord une offre de soins de proximit
La dfinition des besoins de sant publique sappuie sur lenqute 2011/2012 ralise par lORS PACA
(cf. documents Mas / Sorrentino). Pour y rpondre, il sera ncessaire doffrir la fois laccs de la
mdecine gnrale de premier recours et des spcialits mdicales prioritaires, au regard de ltat de
sant et de la prcarit sociale des populations des quartiers Nord.
1.

Accs la mdecine gnrale de premier recours

Laccs un mdecin gnraliste et aux comptences de premier recours est important.


Plusieurs options sont possibles, en fonction du site retenu et du maillage existant :

Loffre de mdecine gnrale existe et est suffisante. Il est essentiel de ne pas offrir une offre
APHM concurrente car les gnralistes sont nos adresseurs. Par contre, il faut que le projet puisse
tre un plus pour eux. Il faudra discuter de laccs au plateau technique du CESU ou de leur
intrt pour des vacations au sein du CSHU ; puis organiser les parcours des malades dans le
cadre des filires APHM (protocoles conjoints).

Loffre de mdecine gnrale nest pas suffisante pour couvrir les besoins.
Plusieurs cas de figure peuvent exister :
-

La dynamique CSHU est un effet daubaine et stimule linstallation in situ de nouveaux


gnralistes, qui choisissent un exercice group soit sous forme dune Maison de Sant
Pluridisciplinaire (MSP) soit sous forme dun cabinet mdical.

La dynamique dinstallation ne prend pas immdiatement et lAPHM rpond aux besoins de


mdecine gnrale.

Les mdecins gnralistes qui exerceront dans le CSHU pourront ainsi tre :
- des mdecins libraux travaillant au sein du centre, soit sous forme de MSP soit sous forme
de cabinet de groupe
- ou des mdecins libraux exerant dans les quartiers Nord, voire dautres quartiers de
Marseille, et assurant en sus des vacations dans le centre de sant
- et/ou des mdecins salaris de lAPHM.

A ce jour, en raison la fois du choix dimplmentation du centre, qui nest pas encore arrt, et
du niveau de maturation du projet, la participation des mdecins gnralistes libraux nest pas
connue, alors quelle est une variable importante du projet.
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137

Il faut donc, en fonction du choix le plus probable de site gographique, pouvoir prendre les
contacts ncessaires pour estimer qui pourrait tre intress, sous quels dlais et selon quelles
modalits.
Enjeux : valuer rapidement quels MG libraux participeraient au CSHU et comment pour, en
fonction, mobiliser des ressources internes APHM par subsidiarit. Construire une relation de
qualit avec le maillage des gnralistes de terrain, qui sont les recruteurs du centre.
Interlocuteurs : MG installs ; URPS ; relais MG France sur place ;
Modes opratoires : contacts individualiss avec support courrier conjoint DG et PCME
destination des MG du secteur Nord (voir si association reprsentative ou collectif en place ?) ;
RDV URPS pour prsenter le projet actualis plus attentes (avec Guy Moulin). Contact prsident
Leicher et Caudran (MG France) plus De Haas et Ordre des mdecins (CDOM)
Calendrier :
- affiner lvaluation de cette participation dici fin octobre mi novembre
- prendre RDV ds dbut septembre.

2. Accs aux spcialits mdicales


Plusieurs spcialits mdicales et lodontologie devraient pouvoir tre accessibles au sein du
CSHU :
- Pdiatrie
- Endocrinologie : Diabtologie et Nutrition
- Addictologie
- Gyncologie mdicale
- Gyncologie obsttrique
- Psychiatrie
- Griatrie
- Cancrologie
- Ophtalmologie
- Odontologie.
Des questions internes lAPHM doivent tre poses pour affiner lorganisation future du CSHU
ainsi que les ressources dployer en miroir.
Se posent en particulier les questions suivantes :
Quel type doffre chacune de ces spcialits pense dvelopper et comment sorganise
telle pour le faire ? Quelle organisation de filire porte ton pour assurer la meilleure
coordination possible des parcours patients ? Quelle place donne ton au volet prvention/
dpistage ?
- Est-ce que toutes les spcialits doivent tre prsentes avec la mme frquence
hebdomadaire, sachant quune monte en charge est prvoir sur au moins 6 mois et
quil faudrait conserver une souplesse dadaptation ?
- Quels sont les besoins et attentes des spcialits par rapport au plateau technique sur
place ?
- Le CSHU va assurer le diagnostic et le suivi des nouveaux patients quil recrute et
progressivement le suivi des patients APHM qui souhaiteront tre surveills au plus prs
Service Public Territorial de Sant Service Public Hospitalier
138
-

de chez eux. Ce qui implique quune partie de lactivit de consultations, de lhpital


Nord en particulier, pourra tre redploye vers le centre et une part des urgences simples
traite sur place, tant adultes que pdiatriques.
Logiquement, du fait de limplantation du CSHU, lhpital Nord est en premire ligne
pour lorganisation de toutes ces filires. Quelle est la place et le rle des autres sites de
lAPHM et des quipes mdicales qui y exercent ?
Projet spcifique la cancrologie rediscuter avec lIPC
Lien et organisation avec les quipes dHAD.

Mode opratoire : CME interfaces mdicales par spcialits


Calendrier : 1ers constats et propositions de contenu oprationnel dici fin novembre.
3. Accs au plateau technique du CSHU
Il devrait permettre :
- des prlvements sur place et une biologie automatise de 1re intention
- une rponse lurgence simple (sutures, corps trangers, orthopdie simple, etc. ;),
- des radiographies standard voire une chographie avec transmission dimages.
Sa configuration va sappuyer sur les urgences de lHpital Nord et sur les services de biologie et
dimagerie.
Mode opratoire : Construction du projet PT en complmentarit des spcialits et du volet MG.
Calendrier : Novembre.
4. Prise en compte de la prcarit sociale
La dimension spcifique des quartiers Nord impose que non seulement le projet CSHU comporte
un volet social mais tienne compte spcifiquement des caractristiques de ces populations sur les
questions daccs aux soins et de prcarit, y compris pour celles qui ne bnficient daucune
couverture sociale. En ce sens, lquipe de la PASS APHM doit tre associe en amont la
rflexion et au suivi projet.
Mode opratoire : prsentation du projet et changes sur la place et linterface avec les quipes
PASS
Calendrier : septembre/octobre
5. Mise en place dun systme dinformation intgr
Le systme dinformation est une des cls de russite du lien ville / hpital et du lien Intra APHM
/ CSHU dans le cadre de la coordination des parcours, ainsi que de la fluidit et de la cohrence
des filires de soins qui vont se mettre en place.
Il devrait permettre laccs et lalimentation du dossier mdical des patients. Et offrir une bonne
oprationnalit vis--vis des mdecins libraux pour tre un des supports de la coordination du
parcours.
Les dimensions possibles de tlmdecine doivent tre intgres dans cette analyse.
Mode opratoire : Direction des services informatiques en fonction changes avec MG et
praticiens de lAPHM
Calendrier : avant projet novembre (architecture systme et cots)
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139

6. Accs aux comptences soignantes


Elle est centrale et porte la coordination du parcours patient, en lien avec lhpital Nord et avec
les professionnels libraux du territoire.
Mode opratoire : calibrage des besoins et de lorganisation par la direction des soins infirmiers
Calendrier : novembre
7. Relations avec les usagers
Deux lments plaident pour une prise en compte forte de cette dimension dans le projet ds sa
conception et pour accompagner son dmarrage et sa monte en charge :
-

le choix stratgique de la DG pour faire des relations avec les usagers un levier de
changement
une communication, un accueil et un relationnel avec les personnes en difficult sociale,
qui peut savrer difficile et sollicite souvent beaucoup les professionnels, ce qui renforce
lintrt dassocier une rflexion conjoint usagers/professionnels dans un esprit
danticipation et de mdiation partages
un principe thique que lon doit ces populations.

Mode opratoire : construire en lien avec associations de quartiers, CCAS et reprsentant


dusagers APHM. Expertise Chantal Deschamps mobiliser.
Calendrier : octobre mars
B. Projet Hospitalo-Universitaire
. La dimension APHM fait naturellement du CSHU un lieu denseignement et de formation mais
aussi de recherche. Il est donc important de mobiliser le Doyen et lUniversit pour discuter des
modalits dintgration des stages dinternes de mdecine gnrale et de spcialits dans le
CSHU.
. Le projet doit intgrer une dimension dvaluation et proposer une mthodologie avec des
indicateurs de rsultats.
. La dimension novatrice du projet de CSHU, port par un CHU, milite pour lobtention dune
reconnaissance nationale de projet pilote, renforc par une dimension recherche, via le dpt 2014
dun dossier PREPS (projet de recherche et dvaluation sur la performance des systmes de
sant : cible prioritaire en raison du champ de lAAP prioris sur coordination des parcours et
approche pluridisciplinaire). Le PHRC reprsente galement une alternative.
Mode opratoire :
-

interface Universit et Doyen ds premier cadrage interne APHM


Service de sant publique pour construction des projets dvaluation et de recherche

Calendrier : rflexion et discussions ouvrir ds septembre


C. Projet Territorial de Sant
Service Public Territorial de Sant Service Public Hospitalier

140

En inscrivant lhpital Nord dans la mise disposition de services de sant de proximit, pour
rpondre aux besoins sanitaires non couverts, vis--vis dune population en difficult daccs aux
soins et en prcarit sociale, le projet installe lAPHM dans une dimension de service public de
sant. A ce titre, les partenaires sanitaires et mdico-sociaux du territoire (CCAS, ASV,
responsables sant des arrondissements, associations de prvention) doivent tre entendus et en
fonction associs. Ils reprsentent le tissu local de proximit, sur lequel sappuyer pour russir
limplmentation concrte du projet et prendre en compte, dans lorganisation et le
fonctionnement du CSHU, les us et coutumes locales ainsi que les besoins ressentis.
Ces structures locales peuvent galement souhaiter intervenir dans le CSHU sur des crneaux
spcifiques ou pour des actions, structurelles ou ponctuelles, de prvention et/ou daccs aux
services
Les reprsentants du tissu citoyen et associatif seront intgrs dans le volet dimension
usagers/citoyen du projet.
Mode opratoire :
-

interface Elus
interface reprsentants CCAS et sant/ville
interface avec associations de quartiers

Calendrier : compter de septembre


En synthse,
Une fois les grandes lignes de cadrage arbitres (pilotage, dmarche projet, montage juridique et
financier), il est important de communiquer dores et dj et dchanger dans un esprit de concertation :
o

En interne APHM
auprs des services, professionnels et spcialits mdicales listes ci dessus
auprs des reprsentants syndicaux de lHpital Nord en particulier (le projet
a une relle logique de proximit et dapport la population des quartiers
mission noble de lhpital et renforcement/ancrage de Nord rquilibrage
par rapport aux restructurations et aux redploiements en cours)
auprs du doyen
auprs du service de sant publique
auprs des reprsentants dusagers

En externe
un niveau politique auprs des lus
un niveau politique avec le prsident de luniversit
niveau technique et territorial auprs des quipes CCAS et Ateliers Sant
Ville
un niveau technique et darticulation ville hpital avec les mdecins
libraux
avec lIPC et le Service de Sant des Armes
et un niveau citoyen avec les associations de quartier.

Christine Bara, le 15/08/2013

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141

A4.4 Contribution crite du Dr MULLER


Les conseils locaux de sant constituent une instance novatrice d'information et de
concertation en matire de sant publique, dans le contexte de la stratgie nationale de sant.

Le dveloppement des conseils locaux de sant, souvent initis par les secteurs de psychiatrie en tant
que conseils locaux de sant mentale, est de nature complter utilement le dispositif de dmocratie
sanitaire. Le conseil local de sant pourrait initier la mise en place dateliers sant-ville dont il
assurerait la pertinence. Il servirait de lieu de concertation pour la ralisation des contrats locaux de
sant. Il pourrait s'appuyer sur la base de diagnostics de territoire tablis en partenariat avec les ORS

Ces conseils pourraient s'inscrire dans le prolongement des CLSM et rassembler autour des
lus, des reprsentants des usagers et des familles, des reprsentants du champ social, des
professionnels libraux et hospitaliers, et des reprsentants de la psychiatrie publique. Leur territoire
de comptence est du ressort du maire ou du responsable de l'instance concerne en cas
d'intercommunalit. Ils sont des instances de concertation et d'changes en matire de sant
l'chelle communale, voire intercommunale. Ils sont aussi des outils la disposition des lus
contribuant leur information et leur connaissance des problmatiques de sant publique et de leurs
acteurs. Leur installation est ralise en concertation avec l'ARS. Le financement du temps ncessaire
de coordination est du ressort de l'ARS et de la municipalit concerne.

Ils pourraient tre initis sur la base des conseils locaux de sant mentale qui peuvent en
constituer par la suite une sous commission, vitant ainsi des effets de stigmatisation inhrents
l'identification d'une population spcifique. Les problmatiques individuelles n'ont pas y tre
abordes ainsi que la transmission d'informations nominatives. Les lus peuvent tre amens
s'appuyer sur un conseil local de sant pour l'approche des questions de sant en rapport avec la
petite enfance, les comportements alimentaires, les activits sportives, la mdecine du travail et le
risque psycho-social etc.... En tant que plateforme de concertation, les conseils de sant permettent
la dfinition de priorits locales en sant publique et la co-construction des projets en rponse aux
problmatiques locales et organiser une rgulation entre les actions des partenaires qui y
contribuent. Il parait peu envisageable de mobiliser les acteurs concerns tantt pour les questions de
sant mentale, tantt pour celles de sant publique, sant au travail, enfance adolescence et famille
etc....La sant mentale est incluse dans un domaine plus vaste qu'est la sant publique. L'exprience a
montr le risque d'essoufflement des CLSM d'une part et de la difficult de disposer du temps d'lus
plusieurs reprises sur les thmatiques de sant.
Les conseils locaux de sant pourraient contribuer la signature des contrats locaux de sant. La
validation en serait confie la confrence de territoires de sant, avant de passer devant le conseil
municipal. La co-signature est du ressort du maire, du prfet et du directeur de lARS. Les actuels
comits de pilotage des contrats locaux de sant constituent de fait une prfiguration des conseils
locaux de sant.
Service Public Territorial de Sant Service Public Hospitalier

142

L'tablissement de diagnostics de territoire permet la dtermination des enjeux, de choix stratgique


et de propositions d'actions. C'est une dmarche de sant publique complexe ncessitant de disposer
de donnes dans des domaines varis (dmographique, socio-anthropologique etc...) et leur analyse.
(Par exemple : recensement du nombre de gnralistes et psychiatres sur le secteur, lexistence de lits
dhospitalisation en psychiatrie, autres que ceux de ltablissement, de structures mdico-sociales
etc... Ils pourraient sappuyer notamment sur les travaux des ORS avec lesquelles un partenariat est
tabli. Les particularits gographiques des territoires (zones urbaines sensibles, ruralit, afflux
saisonniers etc...) sont ainsi prises en compte. Dans le mme ordre d'ide, la mise en place
systmatique d'un volet de sant mentale dans les contrats locaux de sant en lien avec les ARS
devrait permettre de prciser les actions territoriales pertinentes dans le domaine de la sant mentale,
notamment en termes de partenariat, aprs valuation des besoins et des mesures ncessaires la
compensation du handicap.
Ces contrats participent la rduction des ingalits territoriales et sociales de sant et
portent sur la promotion de la sant, la prvention, les politiques de soins, laccompagnement
mdico-social mais galement sur les dterminants de la sant (logement, transports,
environnement physique, cohsion sociale etc.).

Le Projet rgional de sant (PRS) pour sa mise en uvre, peut faire l'objet de contrats locaux de sant
conclus entre l'Agence et les collectivits territoriales. Il renforce la cohrence intersectorielle interdispositif des actions en sant en mutualisant les moyens (principe de transversalit et de cohsion).

Service Public Territorial de Sant Service Public Hospitalier

143

A4.5 Contribution crite de la FFMPS

NOTE DE LA FFMPS
A propos du service public territorial de sant

Pour la FFMPS, Pierre DE HAAS 06 07 75 39 50


Service Public Territorial de Sant Service Public Hospitalier

144

Service public territorial de sant


Contexte : sur le portail du gouvernement :
Pour la ministre de la sant, "le service public territorial de sant, c'est reconnatre une
responsabilit collective de service public l'ensemble des acteurs de sant d'un
territoire. () L'ensemble des acteurs de sant partagent sur un territoire donn la
responsabilit de l'tat de sant de la population."
En pratique, "toutes les structures, tous les professionnels, y compris les libraux, sont
appels cooprer concrtement et efficacement pour garantir la meilleure organisation
des parcours de soins et assurer la qualit de la prise en charge des usagers, patients,
personnes ges, personnes handicapes", prcise-t-elle, "autour d'objectifs de sant
publique et de rduction des ingalits de sant, prvention et promotion de la sant,
accs aux soins, prise en charge sanitaire, mdico-social et social."
"Les moyens des ARS charges d'organiser l'offre sanitaire au plan territorial, doivent tre
renforcs", avait dclar le Premier ministre Grenoble. Ces mmes ARS devront tablir
au dbut du mois de juillet un recensement des besoins territoriaux sous la forme de
Schma rgional d'investissement en sant (engagement 4) nouvellement mis en place par
le Pacte de confiance. Pour Marisol Touraine, "Hpitaux, maisons de sant
pluridisciplinaires, centres de sant, systmes d'information... : peu importe le type
d'investissement retenu par les agences, c'est la rponse aux besoins de sant qui compte."
Elle a prcis que "45 milliards d'euros seront investis dans nos hpitaux au cours des
dix prochaines annes", et demand dsormais "d'orienter [les] investissements
l'chelle des territoires."

Service Public Territorial de Sant Service Public Hospitalier

145

1 - Les objectifs
Structurer les soins primaires, soins de premier recours
Justification : pour organiser une offre sanitaire sur chaque territoire, il nous faut btir un
socle. La plus grande part de la population accde la demande de soins par les soins
primaires, soins de premier recours. Il devient ncessaire dorganiser cette offre de soins.
Cela passe par la constitution dquipes de soins coordonnes et pluriprofessionnelles
permettant une meilleure prise en charge des polypathologies. Le travail en quipe permet
de passer du seul soin la personne la prise en compte de la sant de la population sur
un territoire. Les 400 quipes fonctionnant aujourdhui ont dmontr que ctait possible.
150 quipes ont particip lexprimentation des nouveaux modes de rmunration qui a
dmontr un effet positif sur leur dveloppement. Il est donc important de dpasser cette
exprimentation vers des forfaits stimulant une meilleure organisation et coordination des
quipes de soins primaires sur les territoires au service de la population.

Mutualiser ces units de soins primaires par une organisation territoriale


Justification : plus loin que la simple rponse aux soins de proximit, il est ncessaire de
structurer lorganisation gnrale des soins primaires sur les territoires. Si les quipes de
soins primaires rpondent la plupart des demandes, il leur est ncessaire de mutualiser
des services avec dautres quipes : relations ville-hpital, ETP, campagne de sant
publique, production de donnes, etc. Cest le rle des plateformes territoriales qui
commencent se dvelopper. Plateformes de service pour les quipes de soins de
proximit.

Structurer les relations ville-hpital


Justification : lors de diffrents travaux de coordination ville-hpital, les principales
rcriminations des acteurs montrent une mconnaissance rciproque des modes de
fonctionnement des quipes de lautre ct . Les mdecins hospitaliers et cadres
infirmiers hospitaliers ne sortent pas de lhpital et ne connaissent pas les conditions de
travail des quipes de soins primaires sur le terrain. Les hospitaliers se plaignent dentre
aux urgences de patients sans coordination avec la ville. Les mdecins de ville se plaignent
des difficults de contacts avec les hospitaliers et de sortie de patients non programmes.
Cette mconnaissance rciproque des conditions de travail des uns et des autres est un
frein une meilleure fluidit du parcours de soins des personnes ges, entrainant une
augmentation des hospitalisations vitables, voire des r hospitalisations prcoces. Cette
mconnaissance aboutit un manque de circulation des donnes ncessaires aux quipes
hospitalires pour assurer leur mission et permettre un retour domicile rapide et dans de
bonnes conditions. Cette mconnaissance entraine aussi une difficult pour les quipes de
ville obtenir des informations rapides sur les raisons des traitements lors de la sortie de
lhpital pour assurer une bonne continuit des soins : pharmacien face au patient sortant
de lhpital le samedi aprs-midi, linfirmire devant effectuer une injection dhparine
sans connaissance des contrles biologiques, mdecin revoyant le patient avant larrive
des informations, etc
Service Public Territorial de Sant Service Public Hospitalier

146

2 - Le service rendu attendu


Meilleure rponse la demande de soins sur le territoire
La prsence dquipe coordonne sur un territoire amliore la rponse aux demandes de
soins. Il est possible dinclure dans le cahier des charges des quipes en contre partie des
forfaits dquipe, une garantie de rponse la demande de soins. Chaque quipe
dfinissant le territoire sur lequel toute demande de soins obtient une rponse dans la
journe.

Amliorer le parcours de soins des patients


La conjonction dquipe de soins de proximit sur les territoires et de mutualisation de
services par des plateformes territoriales doit permettre de protocoliser les entres et
sorties dhpital, mais aussi protocoliser les relations entre soins primaires et soins
secondaires.

Implication des usagers


La cration de structure de regroupement de professionnels de sant donne lopportunit
de dfinir une gouvernance impliquant les usagers dans les soins primaires. Que ce soit au
niveau de la maison de sant dune quipe ou au niveau des plateformes territoriales.

3 - La dclinaison des obligations de service public


Les obligations de service public pour les quipes de soins de premier recours peuvent tre
dfinies dans le cahier des charges donnant accs aux rmunrations dquipes. La
principale est que toute quipe de soins dfinie sur un territoire bnficiant des forfaits
dquipe assure la continuit des soins sur son territoire. Une fois le territoire dfini pour
une quipe, les demandes de soins sur ce territoire ont une rponse.

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147

4 - Les modalits de mise en uvre ainsi que les outils ncessaires.


Dveloppement des forfaits dquipe (et de la matrice de maturit)
Loutil central de lapproche territoriale pour les professionnels des soins primaires est le
forfait dquipe. Ce forfait doit tre calcul partir de deux items :
- Nombre de patients pris en charge
- Niveau atteint de qualit des soins
Pour dfinir le dernier item, un groupe de travail va finaliser dici fin 2013 une matrice de
maturit, sorte de grille danalyse permettant de donner un niveau de service offert la
population sur le territoire.

Dveloppement des plateformes territoriales


Les plateformes territoriales se dveloppent actuellement sous limpulsion des acteurs de
terrain ou des rseaux de soins. Appuy par lUNR-s et la FFMPS, plusieurs rseaux
pathologie se transforment en rseaux dappui aux acteurs des soins primaires. Il suffit de
signer quelques CPOM entre ARS et ces plateformes pour montrer la direction.

Protocolisation des relations ville-hpital (SI et protocoles)


Plusieurs expriences existent de protocolisation des relations entre ville et hpital. Cela
permet dune part de dfinir les modalits de communication (systme dinformation), et
dautre part de crer des protocoles dcrivant les modalits du suivi des patients
concerns. Mais rien, aujourdhui, nincite les professionnels utiliser ces protocoles. Une
fois de plus, la rmunration dquipe avec un item signalant cette utilisation dans la
matrice de maturit pourrait les inciter.

Service Public Territorial de Sant Service Public Hospitalier

148

Schma explicatif des niveaux dorganisation des soins

Niveau de soins et

Moyens financiers

dorganisation

Plateforme territoriale

Mutualisation des
tches comme : ETP,

Financement
professionnels

FIR

et

gestion de cas, gestion


des systme
dinformation,
production de donnes,
etc.

Les
de

fonctions
lquipe

supports
et
la

coordination

Gestion de laccueil,
secrtariat, systme
dinformation,

Fonctions supports prises


en
charge
par
les
professionnels,

grs

par

entretien, relations

eux-mmes ou externaliss

ARS, coordination de

Coordination

lquipe, gestion du

forfaits

projet de sant

ENMR)

par

structure

les
(ex-

Les soins aux patients

Rmunrations lacte et

en quipe de soins

forfaits existants (ROSP,

primaires

Service Public Territorial de Sant Service Public Hospitalier

ALD, etc)

149

A4.6 Contribution crite de la FEHAP


Synthse des analyses et positions de la FEHAP sur la rnovation du service
public hospitalier (SPH) et ses liens avec la dynamique de service public
territorial de sant (SPTS)

Prambule commun de la FEHAP et dUnicancer


La FEHAP et UNICANCER partagent ensemble le souhait dune dynamique
de rtablissement du service public hospitalier (SPH) qui prenne en compte
la place des tablissements de sant non lucratifs participant de trs longue
date au service public hospitalier, au mme titre que les tablissements
publics de sant.
Elles estiment que le dsintressement personnel des dirigeants et la nonlucrativit absolue des tablissements de sant privs non lucratifs ont une
relle valeur distinctive et apprciative dans la socit civile : le projet
politique relatif au service public hospitalier doit prendre en compte cette
ralit.
La FEHAP et UNICANCER estiment galement que dautres demandes
sociales fortes doivent tre prises en compte dans la dmarche de
rtablissement du service public hospitalier et valorises :
la rduction des dlais dattente, qui doivent tre maitriss
prcisment pour certains actes et sjours,
lobjectif de zro reste charge en tablissement de sant, aprs
intervention des organismes complmentaires,
labsence de dpassements dhonoraires qui caractrise les
tablissements de sant privs non lucratifs.
Pour la FEHAP et UNICANCER, la rflexion consacre louverture dautres
composantes dune dmarche cooprative et loco-territoriale de service
public (professionnels de sant libraux en ville, secteur social et mdicosocial, etc.), dans le cadre des rflexions sur le service public territorial de
sant (SPTS), ne doit pas pour autant diluer les exigences de rtablissement
du noyau dur historique, et forte charge symbolique, du service public
hospitalier.

B. DEVICTOR / Rapport SPTS - SPH V2

150

Les 7 axes directeurs des analyses et propositions de la FEHAP sur la


rnovation du service public hospitalier (SPH) et la dynamique du service
public territorial de sant (SPTS):
1) Rtablir le bloc de service public hospitalier , dans un continuum
soins-enseignement-recherche , dans la ligne directrice pose par
le rapport Couty et les dclarations de Marisol Touraine ce sujet.
2) Rtablir le lien entre le bloc de service public et son portage par les
tablissements publics de sant et les tablissements de sant privs
dintrt collectif (ESPIC), dans leur vocation naturelle de participant
au service public hospitalier (PSPH). Lcriture dun texte de loi, qui
comporte ses dimensions techniques voire ncessairement
technocratiques, doit prendre soin de ne pas trop sloigner des
perceptions et sensibilits de la socit civile, pour laquelle la nonlucrativit publique ou prive non lucrative est une valeur de rang
lev concernant les activits de sant.
3) Rpondre, avec les obligations de service public, aux demandes
profondes des franais et des parlementaires qui les portent : les
dlais dattente, labsence de reste charge. Ce sujet amne une
difficult avec le sujet emblmatique de lactivit librale des
praticiens hospitaliers dans les EPS et de son encadrement (suffisant
ou non). Cette question existe dune autre manire pour 10
tablissements de sant privs non lucratifs (sur 700), du fait dune
situation historique de collaboration trs ancienne avec des mdecins
libraux. La logique serait dorganiser cette collaboration dans le
cadre dune activit librale uniquement en secteur opposable ou en
secteur 1. Toutefois et dans certaines disciplines, le respect du secteur
1 est devenu illusoire, du fait du fort dcalage apparu entre les tarifs
de la scurit sociale et les cots : ici aussi se prsente un norme
sujet de neutralit tarifaire, sous lequel il savre que le vrai sujet est
tout autant celui de lquit de fixation par la scurit sociale des
montants dhonoraires entre disciplines mdicales (et donc entre
patients), et non seulement le sujet de la partie merge de ce sujet
sous la forme des dpassements dhonoraires. Pour la FEHAP, le
rtablissement du service public hospitalier doit traiter de ce sujet, et
au moins serait-il possible de se situer dans une dmarche de zro
reste charge aprs intervention des organismes dassurancemaladie obligatoire et complmentaires .

B. DEVICTOR / Rapport SPTS - SPH V2

151

4) Rtablir des obligations de service public qui participent aussi des


prrogatives ncessaires du DG-ARS pour assurer la lgitime
dfense de lintrt gnral, savoir :

a. La dfinition et validation des orientations stratgiques associant


lEPS ou le PSPH et le DG-ARS,
b. La transparence et la validation des comptes des EPS et PSPH
par le DG-ARS (EPRD, PGFP voire PRE),
c. Ladministration provisoire en cas de dfaillance rpte et
continue de la gouvernance de lEPS et du PSPH
d. Le respect des principes dgalit, de neutralit et de continuit
du service public pour lensemble des activits de soins menes
par lEPS ou le PSPH,
e. Lobligation de proposer une rponse des besoins de sant ou
des territoires non couverts, lorsque lARS en fait le constat et
en formule la demande aux EPS et PSPH, (obligation qui
apporte un lment de lien direct et cohrent entre la
rnovation du SPH et la promotion dune dynamique de SPTS),
f. Une non-lucrativit absolue et un dsintressement personnel
des dirigeants non-salaris des EPS et PSPH, avec des
dispositions explicites concernant dventuels conflits dintrt
prvenir des diffrentes parties prenantes aux dcisions prises.
5) Amplifier la participation des usagers et de leurs organisations
reprsentatives dans la gouvernance des tablissements de sant
publics et privs non lucratifs (dont les usagers sont souvent lorigine
et en responsabilit de gestion), mais aussi dans la gouvernance
territoriale, avec la rgulation territoriale du SPH (et du SPTS) avec les
autorits de contrle et de tarification,
6) Organiser sous la forme de concessions de service public,
limplication de structures prives de droit commercial, pour satisfaire
les besoins de la population avec des garanties et obligations de
service public, ainsi que les compensations adaptes desdites
sujtions,
7) Ouvrir la possibilit des structures prives de droit commercial qui
opteraient pour le statut dentreprise de lconomie sociale et
solidaire (vote du Snat du 7 Novembre), avec une lucrativit limite
ou encadre des propritaires de parts sociales (rinvestissement
majoritaire dans lentreprise) et qui fonctionneraient dans le cadre
B. DEVICTOR / Rapport SPTS - SPH V2

152

dune absence de reste charge pour les patients aprs intervention


des organismes dassurance-maladie obligatoire et complmentaires,
de bnficier en contrepartie de la possibilit dexercer une option
dadhsion lchelle publique des tarifs.

B. DEVICTOR / Rapport SPTS - SPH V2

153

Note de la FEHAP sur le service public hospitalier


1 Cest la loi n 70-1318 du 31 dcembre 1970 portant rforme hospitalire qui a institu le
service public hospitalier qui jusqualors nexistait ni dans les textes, ni dans la jurisprudence
administrative.
Larticle 2 de cette loi disposait ainsi que le service public hospitalier assure les examens de
diagnostic, le traitement notamment les soins durgence des malades, des blesss et
femmes enceintes qui lui sont confis ou qui sadressent lui et leur hbergement ventuel.
De plus, le service public hospitalier :
Concourt lenseignement universitaire et postuniversitaire mdical et pharmaceutique et la
formation du personnel paramdical ;
Concourt aux actions de mdecine prventive dont la coordination peut lui tre confie ;
Participe la recherche mdicale et pharmaceutique et lducation sanitaire.
Les praticiens non hospitaliers peuvent recourir son aide technique .
Le service public hospitalier tait ainsi dfini suivant une approche fonctionnelle (cest--dire
partir des missions qui sont assures dans son cadre) renvoyant deux types de missions, les
soins universels dune part et, dautre part, les missions auxquelles il concourt.
Larticle 3 de cette mme loi identifiait les tablissements qui assuraient le service public
hospitalier savoir :
- les tablissements dhospitalisation publics et les tablissements dhospitalisation privs
PSPH, suivant un critre purement organique, pour lensemble de leurs activits ;
- les tablissements dhospitalisation privs concessionnaires, ainsi que les tablissements
associs au fonctionnement du service public hospitalier, suivant des critres organique et
fonctionnel, pour les seules missions identifies dans la concession ou laccord dassociation.

Cet article 3 dtaillait ensuite les principes que ces tablissements devaient respecter, comme
suit les tablissements qui assurent le service public hospitalier sont ouverts toutes les
personnes dont ltat require leurs services.
Ils doivent tre en mesure daccueillir les malades, de jour et de nuit ou, en cas dimpossibilit,
dassurer leur admission dans un autre tablissement appartenant au service public hospitalier.
Ils ne peuvent tablir aucune discrimination entre les malades en ce qui concerne les soins. Ils
ne peuvent organiser des rgimes dhbergement diffrents selon la volont exprime par les
malades que dans les limites et selon les modalits prvues par les textes lgislatifs et
rglementaires en vigueur () .
Ainsi, cette loi du 31 dcembre 1970 instituait-elle le service public hospitalier en retenant
une dfinition fonctionnelle et organique, en ne prvoyant aucun monopole des
tablissements dhospitalisation publics mais bien au contraire en y indiquant explicitement
la participation des tablissements dhospitalisation privs but non lucratif (pour
lensemble de leurs missions dans le cadre de la participation lexcution du service public
hospitalier) et enfin en dtaillant les principes du service public que sont la continuit et
lgalit.
2 La loi n 91-748 du 31 juillet 1991, portant rforme hospitalire na, concernant le service
public hospitalier, rien fait de plus, ni de moins que la loi de 1970.

B. DEVICTOR / Rapport SPTS - SPH V2

154

Comme le soulignait la doctrine universitaire sur ce texte Pas de rvolution sur le fond : il y a
peu de grandes innovations, hormis la notion dtablissement de sant 1.
1 D. TRUCHET, La rforme hospitalire, AJDA 1992, p. 130.
La loi de 1991 maintient la dfinition fonctionnelle du service public hospitalier, qui pour
partie est commune celle des missions des tablissements de sant quils soient publics ou
privs, puisque le service public hospitalier, comme les tablissements de sant, assure les
examens de diagnostic, la surveillance et le traitement des malades, des blesss et des femmes
enceintes en tenant compte des aspects psychologiques du patient.
Ils participent des actions de sant publique et notamment des actions mdico-sociales
coordonnes et des actions dducation pour la sant et de prvention (C. sant publ.,
ancien art. L. 711-1).
Larticle L. 711-3 de lancien Code de la sant publique prcisant la liste des six missions
auxquelles le service public hospitalier concourt (enseignement universitaire, formation
continue, recherche, action de mdecine prventive et dducation la sant, aide mdicale
urgente ) avec dautres acteurs, cette liste ayant t tendue progressivement par les
rformes lgislatives qui se sont succdes entre 1991 et 2009.
Cette loi de 1991 ne modifie pas non plus la liste des tablissements qui assurent le service
public hospitalier et maintient les critres organique et fonctionnel de la dfinition de ce
service public. En effet, elle se borne reprendre mot pour mot les dispositions de larticle 3 de
la loi de 1970 dans le nouvel article L. 711-4 de lancien Code de la sant publique en indiquant
que le service public hospitalier est assur :
1 Par les tablissements publics de sant ;
2 Par ceux des tablissements de sant privs qui rpondent aux conditions fixes aux articles
L. 715-6 et L. 715-10 (PSPH et concessionnaires) , sans reconnatre le moindre monopole aux
tablissements publics de sant et donc sans remettre en cause la participation des
tablissements de sant privs but non lucratif au service public hospitalier.
Nanmoins, cette loi de 1991 a reformul les missions de service public, sans que ces
changements smantiques aient une quelconque porte sur le fond. En effet, larticle L. 711-4
prcit prcisait que Ces tablissements garantissent l'gal accs de tous aux soins qu'ils
dispensent. Ils sont ouverts toutes les personnes dont l'tat requiert leurs services. Ils doivent
tre en mesure de les accueillir de jour et de nuit, ventuellement en urgence, ou d'assurer leur
admission dans un autre tablissement mentionn au premier alina.
Ils dispensent aux patients les soins prventifs, curatifs ou palliatifs que requiert leur tat et
veillent la continuit de ces soins, l'issue de leur admission ou de leur hbergement.
Ils ne peuvent tablir aucune discrimination entre les malades en ce qui concerne les soins. Ils
ne peuvent organiser des rgimes d'hbergement diffrents selon la volont exprime par les
malades que dans les limites et selon les modalits prvues par les textes lgislatifs et
rglementaires en vigueur .
Concernant le service public hospitalier il est ainsi impossible de parler de rforme en 1991, il
faut parler de modestes retouches 2 ou de continuit avec la loi hospitalire de 1970 ()
parfaite 3.

2 V. en ce sens D. TRUCHET, La rforme hospitalire, prc., p. 133.


3 J.-M. de FORGES, La rforme hospitalire de 1991, RDSS 1991, p. 530.

B. DEVICTOR / Rapport SPTS - SPH V2

155

Au surplus, il faut souligner que lidentit (partielle) de dfinition du service public hospitalier
(qui na jamais t assimil par le lgislateur au secteur public hospitalier) avec les
tablissements de sant na semble-t-il jamais pose de difficult la doctrine universitaire,
comme ladministration sanitaire, la suite de ladoption de la loi du 31 juillet 1991.
3 Le gouvernement et le lgislateur ont supprim, en 2009, le service public hospitalier, et
par voie de consquence le statut de la Participation lexcution du service public hospitalier
(PSPH) des tablissements de sant privs but non lucratif.
Cette suppression a pour origine la composante commune de dfinition du service public
hospitalier et des tablissements de sant par rfrence la mission de soins universels (cest-dire les examens de diagnostic, la surveillance et le traitement des malades, des blesss et
des femmes enceintes ) et la dcision des pouvoirs publics de lpoque de ne plus distinguer
les soins relevant du service public hospitalier et ceux nen relevant pas. Ce faisant, ils ont
exfiltr la mission de soins universels du texte et ont donc supprim ce qui tait le critre de
dfinition propre au service public hospitalier.
Sans ces soins universels, le service public navait plus rien dhospitalier et les tablissements
de sant, publics ou privs, qui lassuraient devenaient des acteurs parmi dautres susceptibles
de concourir certaines missions de service public (innomm).
Aussi en supprimant le service public hospitalier le lgislateur a maintenu et distingu
quatorze missions de service public qui loin dtre nouvelles ( lexception peut-tre de la
PDSES) taient dj inscrites dans le Code de la sant publique parmi les missions de service
public reconnues au gr des rformes lgislatives qui se sont succdes depuis 1970. Soigner
ntait donc plus une mission de service public sauf sil sagit de soins palliatifs ou de soins aux
personnes prives de libert. Cette volution a t trs mal perue par les communauts
soignantes et dirigeantes des tablissements de sant publics et privs PSPH.
En dpit de cette volont dune rupture idologique - que la dmarche de rtablissement et de
rnovation du service public hospitalier engage par la Ministre des affaires sociales et de la
sant entend dsormais rparer - la loi n 2009-879 du 21 juillet 2009, dite loi HPST, na
nanmoins rien chang sur certaines valeurs fondamentales puisque si le service public
hospitalier a t supprim par la loi HPST, le rgime juridique qui y tait attach a t maintenu
sous une nouvelle dnomination de garanties de service public. Ainsi lgalit et ses diffrentes
facettes (neutralit, accessibilit financire), ainsi que la continuit demeurent applicables :
1 aux patients pris en charge dans les tablissements publics de sant (C. sant publ., art. L.
6112-3-1) ;
2 aux patients pris en charge dans les tablissements de sant privs dintrt collectif (ESPIC),
notion qui intgre tous les ex. PSPH mais qui est plus large que le seul primtre de lex
participation au SPH (C. sant publ., art. L. 6161-5) ;
3 aux patients admis au titre de lurgence (C. sant publ., art. L. 6112-3) ;
4 aux patients pris en charge par un tablissement de sant ou une personne charge dune
ou plusieurs missions de service public dans le cadre de ces missions (C. sant publ., art. L.
6112-3).

B. DEVICTOR / Rapport SPTS - SPH V2

156

Le lgislateur a ainsi eu recours comme auparavant la fois au critre organique


(tablissement public ou ESPIC) et au critre fonctionnel (au titre de lurgence ou dans le cadre
dune mission de service public) pour justifier lapplication un patient des garanties de service
public (soit un critre matriel), ce qui correspond un primtre plus large que celui dfini
dans la lgislation antrieure.
Du reste le seul vrai changement aurait pu concerner les conditions dattribution dune
mission de service public par appel candidature (suivant en cela une inspiration librale du
new management public et/ou communautaire). Cependant le fait de prvoir une
reconnaissance prioritaire , gage de scurit juridique et de continuit des prises en charge,
aux tablissements de sant assurant une mission de service public avant la rforme de 2009 a
limit largement les volutions.

B. DEVICTOR / Rapport SPTS - SPH V2

157

A4.7 Contribution crite de la FHP

Fdration de lhospitalisation prive

Contribution au
pacte de confiance
et la stratgie
nationale de sant
10 dcembre 2013

B. DEVICTOR / Rapport SPTS - SPH V2

158

La FHP pour les patients


Avec une capacit dun quart de loffre de soins hospitaliers, les cliniques et hpitaux privs
assument un tiers de lactivit hospitalire et ne consomment que 17% du financement
consacr au secteur de lhpital
Quelques chiffres cls - 8,5 millions de patients accueillis par an
- 1 100 tablissements de sant privs
- 154 000 personnels paramdicaux et administratifs dont 54000 infirmiers/res
- 42 000 mdecins dont 90% de mdecins libraux
- 62% des cliniques et hpitaux privs certifis sans suivi par la HAS (Haute Autorit de
Sant) et plus de 96% classs en catgorie A ou B pour le score agrg des indicateurs
qualit des infections nosocomiales

Par spcialits
MCO (mdecine, chirurgie, obsttrique)
- 54% de la chirurgie
- 66% de la chirurgie ambulatoire
- 46% de la chirurgie carcinologique
- 600 000 sances de chimiothrapie
- 1 sance de dialyse sur 3
- 2,3 millions de passages dans 130 services durgence
- une naissance sur quatre

SSR (soins de suite et de radaptation)


- 31,5% des sjours en hospitalisation complte dans 448 cliniques prives SSR (30% des
capacits nationales)
- 50% de loffre en rducation cardiaque
- 25% de loffre en mdecine physique et radaptation (MPR)
- 50% de loffre de soins de suite polyvalents et rducation nutritionnelle
- prs dun tiers des prises en charges des personnes ges de plus de 80 ans
- 20 maisons pour enfants caractre spcialis (MECS).

Cliniques psychiatriques
- Plus de17% des hospitalisations soit prs de 200 000 sjours dans 161 cliniques prives
- 110 000 sjours en hospitalisation complte et 90 000 en hospitalisation partielle.

Source : Rapport sectoriel des cliniques et hpitaux privs, ditions 2013 et 2012

B. DEVICTOR / Rapport SPTS - SPH V2

159

Les valeurs de la FHP


Libert
Libert de choix pour les patients, libert dentreprendre pour les gestionnaires des
tablissements de sant, libert dexercice libral pour les mdecins. Toutes ces liberts
sont tournes vers la ralisation de missions de service public du domaine de la sant.

Responsabilit
Responsabilit conomique individuelle ncessaire la survie de chaque tablissement
caractre priv mais aussi responsabilit conomique collective lie lefficience de
lhospitalisation prive
Responsabilit sanitaire individuelle vis--vis du patient (qualit de linformation,
pertinence des soins, etc) et responsabilit collective au regard de limplication dans les
problmatiques de sant publique
Responsabilit sociale vis--vis du personnel (salaires, formation, volution,
reconnaissance, intressement, ..) et vis--vis de la socit : galit daccs aux soins sans
distinction aucune, responsabilit cologique

Recherche de lexcellence
Les rsultats des dmarches de certification montrent la qualit des prises en charges
ralises par les cliniques et hpitaux privs. Ils veulent tre reconnus comme des lieux
dexcellence conomique, organisationnelle et mdicale.

Adaptabilit, dynamisme et innovation


Les cliniques et hpitaux privs savent sadapter aux situations difficiles (restructuration
des annes passes), aux volutions du secteur (dveloppement de lambulatoire), aux
progrs technologiques, aux besoins de prise en charge plus globale des patients dans tous
les domaines de la mdecine.

Rigueur et thique
Le caractre public des financements et la nature particulire des prestations des
tablissements au service de la sant des patients crent une exigence de rigueur et
dthique renforces.

B. DEVICTOR / Rapport SPTS - SPH V2

160

Ce que les Franais en pensent

Enqute IPSOS/FHP 4 dcembre 2013

83% des Franais ont une bonne image des cliniques et hpitaux privs

96% des Franais estiment important davoir le choix de leur mdecin ou de leur
tablissement de sant

92% estiment le secteur priv mme de proposer une bonne qualit des soins

Enqute IPSOS/Vedici Octobre 2012

71% des Franais ont dj t hospitaliss dans une clinique ou un hpital priv

87% dentre eux sont satisfaits

82% estiment le secteur priv performant dans la lutte contre les infections
nosocomiales

B. DEVICTOR / Rapport SPTS - SPH V2

161

PACTE DE CONFIANCE
Contribution de la Fdration de lHospitalisation Prive

Ds lannonce de la mise en place des groupes pacte de confiance la FHP a souhait participer
activement et de manire constructive aux travaux que la ministre a ainsi engags.
La FHP salue la qualit des changes qui se sont instaurs entre tous les acteurs prsents, tous parties
prenantes du monde de la sant et du soin, tous au service du malade. Quils en soient ici remercis.
Pourtant ds la premire sance, la question de la lgitimit des acteurs parler de service public
hospitalier sest pose. Et rgulirement, la question du rle des privs but lucratif a t
voque en filigrane des travaux.
Lhospitalisation prive est compose dtablissements statut commercial (1100) dont les seules
ressources sont : les tarifs et les chambres particulires, et les redevances. Loin des clichs et des
raccourcis, ces tablissements sont soumis des rgles strictes qui sappliquent eux comme
lhpital public : ils nont ni la garantie de ressources, ni accs aux subventions dquilibre, ni la
certitude que leurs autorisations seront reconduites demain. Les bnfices de ces tablissements, ils
le doivent leur talent. Et ce bnfice est massivement rinvesti au service des patients.
Les cliniques prives de notre pays ne sappuient pas sur les lus qui dirigent leur conseil de
surveillance. Mais sur les malades qui les choisissent. Cest leur force. Et leur faiblesse. Car ces
malades nont pas la parole lorsquil sagit darbitrer la priorit dallocations de ressources ou de dire
qui est le mieux plac pour leur prodiguer des soins de qualit..
Cest aussi pour cette raison que les cliniques sont si souvent contraintes dinvoquer le droit et den
appeler au juge. Administratif ou Europen. Et le juge leur donne souvent raison : la puissance et le
droit ne se recoupent pas toujours. Mais le droit a souvent le dernier mot.
Lhospitalisation prive en France nest pas une injure un systme de sant dont certains acteurs
seraient plus vertueux que dautre. Lhospitalisation prive est lhritire directe des ordonnances de
1945 et il y a seulement 20 ans que lassurance maladie ne la gre plus directement. Mais elle
nexiste que par loptimisation de la ressource.
Les cliniques ne prfigurent pas une mdecine 2 vitesses en ne sadressant quaux plus riches : 25
% des malades couverts par la CMU y sont pris en charge. Et Sarcelles (Hpital Priv du Nord
Parisien) comme Saint Priest (Hpital Priv de lEst Lyonnais), pas dhpital public mais une
clinique prive. Ailleurs, ce nest pas une mdecine de confort qui serait dispense dans les
cliniques. Mais bien un indiscutable service mdical rendu ncessairement plbiscit par les patients.
Car une clinique dont la patientle diminue est une clinique en dficit. Et dans le monde de
lhospitalisation prive, une clinique en dficit cest une clinique qui disparait : trs peu de
financement par des MIG et pas de financement par les AC pour sauver les cliniques.
Cest pour toutes ces raisons que la FHP forte des 8 millions de patients qui lui font confiance entend participer aux rformes refondatrices comme un acteur part entire dont le modle
conomique a le mrite de garantir une gestion optimale des ressources. Comme acteur du systme
de soins, la FHP loin des ides reues sur la slection des patients-accepte et entend lexistence de
contraintes qui simposent au secteur.

B. DEVICTOR / Rapport SPTS - SPH V2

162

Les lignes directrices de la contribution qui vous est transmise sont les suivantes :
1) Le libre choix est un principe fondamental du droit sanitaire Franais : il suppose que les
politiques le protgent et que les acteurs de soins sorganisent pour que ce libre choix soit
effectif dans le systme de sant.
Il interdit la captation des missions ou des ressources par certains plutt que dautres raison
de leur statut. Il ninterdit pas mais exige une organisation coordonne de loffre.
2) Les besoins en sant de lusager sont le socle de toute rflexion sur le service public en sant
3) Ces besoins sont : prvention, soins, ducation thrapeutique et se conoivent comme un
tout.
4) Le territoire est la base de toute organisation, dans une logique de service au patient
5) Les financements sont acquis raison du service rendu et non raison du statut, dans un
cadre dattribution parfaitement transparent.
6) La rflexion prospective doit intgrer les besoins nouveaux en matire de maladies
chroniques (SSR et psychiatrie sont particulirement concerns) lis notamment au
vieillissement de la population.

Jean-Loup Durousset
Prsident de la FHP

B. DEVICTOR / Rapport SPTS - SPH V2

Elisabeth Tom-Gertheinrichs
Dlgue Gnrale de la FHP

163

Service public de sant territorialis et Service public hospitalier dans le systme de sant
Une urgence sanitaire : dcloisonner loffre et la prise en charge pour mieux servir le patient
I-Repenser le service public dans le systme de sant:
1) Le service public de sant : une dfinition qui se conoit partir du service rendre
lusager sur un territoire donn. Il sentend comme :
Un ensemble dobligations.
Qui simposent tous les acteurs de sant (quel que soit leur statut).
Sur un territoire donn
Pour permettre tout usager (situ sur ce territoire).
De pouvoir trouver une rponse ses besoins en sant
2) La mise en pratique de cette dfinition :
Reprage par les ARS des territoires pertinents.
Identification de 10 20 besoins en sant fondamentaux auxquels tout Franais
ou rsident doit pouvoir avoir accs o quil habite .Ces besoins couvrent tant la
prvention, que le curatif, ou lducation thrapeutique (tournant historique dans
lapproche du service rendre lusager).
Engagement contractuel de tous les acteurs implants sur ce territoire : dfinition
de la place et du rle de chacun pour couvrir ces besoins en sant.
3) La prise en charge des publics vulnrables : mieux mobiliser les tablissements de soins
Mise disposition systmatique des espaces et lits vacants aux oprateurs en charge
de l dhbergement durgence et sur la base du volontariat.
Sur le territoire de sant : organiser la prise en charge de ces publics et leur garantir
laccs aux soins (quote-part de prise en charge pour tous les acteurs du systme
figurant dans le contrat territorial).
4) Le service public hospitalier :
Le service public hospitalier est juridiquement constitu des seuls tablissements
publics de sant. Nappartiennent pas ce service public hospitalier les
tablissements privs (associatifs ou statut commercial).
Les tablissements publics de sant constituent la cl de voute du systme
hospitalier public en France.
Le Service public de sant national et le Service public de sant territorial sont
assurs par le SPH et les tablissements de sant de droit priv (associatifs et statut
commercial)
Le service public hospitalier na donc pas le monopole du service public de sant,
territorialis ou national.

5) la servitude de service public de sant simpose lensemble des acteurs de sant sur le
territoire de sant.

les acteurs peuvent-quel que soit leur statut- se voir imposer leur participation au
service public de sant territorialis raison des besoins en sant couvrir.

B. DEVICTOR / Rapport SPTS - SPH V2

164

Nul ne peut tre vinc de cette participation au SPST.


Cela suppose une compensation financire transparente qui sapplique lensemble
des parties prenantes.

II- Rformer la prise en charge dans le respect des principes fondamentaux du libre choix du
malade
5) Penser le parcours de soin partir du malade :
Le parcours de soins nest pas une nouvelle organisation administrative qui simpose
au malade.
Le parcours de soins est une nouvelle organisation des pratiques mdicales et
soignantes : le parcours est garanti par les obligations qui psent sur les acteurs de
soins qui vont intervenir dans la prise en charge du malade .Ils ont le devoir de
mettre en oeuvre un parcours dont la traabilit est organise et dont la
caractristique est de sappuyer sur les complmentarits des acteurs, galement
mobiliss dans une logique de service optimal au malade.
Le parcours de soins constitue une tape de plus dans la logique de rseau.
6) Adapter loffre la place croissante des maladies chroniques et invalidantes
(MCO/SSR/PSY)

Le dveloppement de nouveaux types de prises en charge et notamment le


dveloppement des alternatives lhospitalisation via lhospitalisation de jour
pour certaines pathologies, contribuant la fluidit du parcours.

Leur inscription dans des rseaux particuliers ou filires de prises en charge


spcialises (AVC, griatrie, IRC ) avec la mise en uvre de
cooprations/complmentarits tant en amont avec les services de court sjour quen
aval avec les diffrents acteurs sanitaires et/ou sociaux qui prendront en charge le
patient au sortir du SSR.

Le dsengorgement des services dUrgences, rendu possible via, notamment, les


admissions directes existantes en SSR, et qui constitue un apport fondamental
surtout chez les patients gs pour lesquels sont vits des transferts souvent
facteurs de perte dautonomie pour les personnes fragiles
1. Laccs aux consultations externes rmunres post et pr
hospitalisation, en dehors des hospitalisations proprement dites qui pourraient
participer la bonne orientation du patient dans son parcours de soins en lui
apportant une rponse adapte la prise en charge que sa pathologie et
dventuels facteurs associs (dpendance, isolement social ) ncessitent ;
2. Le dveloppement de la Tlmdecine, qui permettrait de lutter ici contre les
dserts mdicaux prsents et venir ou limiter le recours lhospitalisation ;
3. Le dveloppement de la coopration avec les maisons et ples de sant
pluridisciplinaires, dans le cadre dune meilleure complmentarit des prises
en charge
4. Le dveloppement de la pratique des sjours de rpit, bnfiques tant pour
les familles et aidants en ce quils les soulagent, que pour le patient, en ce quil
permet la rvaluation et ladaptation de sa prise en charge au cours de
lhospitalisation.

B. DEVICTOR / Rapport SPTS - SPH V2

165

7) La prise en charge de la psychiatrie ne doit pas faire lobjet dun traitement diffrenci

La FHP na pas compris le choix de traitement diffrenci de cette discipline qui a


t traite sous langle service public dans le groupe 3 . Rien ne peut justifier
une telle approche.
Comme pour les autres disciplines, lactivit librale et des cliniques se conjugue
avec les activits ambulatoires et hospitalires du secteur public pour couvrir les
besoins

III- Le financement du service public de sant et plus largement du systme sanitaire


Lefficience et la transparence des financements comme pr-requis :
8) La politique tarifaire conduite ces dernires annes a conduit gnrer un effet ciseau
proccupant entre lvolution des cots et des recettes au sein des tablissements de sant
publics et privs.
9) Pour autant, ni lunicit de lODMCO, ni la T2A ne doivent tre remis en cause. Les
amnagements doivent tenir autour de trois axes :
Le renforcement de la responsabilisation des professionnels par la signature
daccords pluriannuels avec lEtat rpondant ainsi un double objectif :
lisibilit des orientations de sant publique et des contraintes mdicoconomiques.
Le dveloppement doutils de tarification plus discriminants, sans tre
litistes, sappuyant sur la prise en compte du niveau de qualit de la prise
en charge.
La transparence des politiques publiques tarifaires incitatives, dans leur
construction et sans leur mise en uvre.

Une politique dvaluation des politiques de sant publique et des financements


afin de veiller une quit de traitement pour un mme service rendu, une mme
mission assurant ainsi lefficience de notre systme de sant.

Il est ncessaire de maintenir un systme de rgulation de lONDAM


sappuyant sur de ressources non prennes telles que les Aides la
Contractualisation.

La FHP promeut une politique de contractualisation au niveau national sur


les choix qui relve des rgles de rpartition des ressources (ventilation et
utilisation des migac, politique tarifaire)

10) Lharmonisation des mcanismes tarifaires doit tre re-pose : (socle tarifaire commun ou
mcanisme de financement identique pour les 3 secteurs dactivit : MCO/SSR/Psychiatrie)

B. DEVICTOR / Rapport SPTS - SPH V2

166

Ressources humaines et dialogue social


1) Simplifier laccs aux mtiers hospitaliers et amliorer la formation:
11) Supprimer les quotas dentre dans les coles : les formations des professions
rglementes doivent tre accessibles au plus grand nombre.
12) Favoriser la cration dcoles prives ouvertes tous (financement taxe
professionnelle) et augmenter la place des tablissements privs dans le cadre de la
formation des paramdicaux (prsence de la FHP dans les instances de dcisions)
13) La FHP promeut la formation en alternance y compris pour les infirmires en
sengageant auprs des CFA (Centres de formation en apprentissage).
14) Prendre en compte les dsquilibres causs par la signature du protocole LMD : Afin
de maintenir lquilibre entre les deux secteurs (privs et publics), la FHP demande une
enveloppe spcifique destine financer cette remise niveau.
15) A propos des infirmires de bloc opratoire : la FHP souhaite la mise en place rapide de
la VAE pour le diplme dIBODE sous rserve de financements associs et ddis).
16) Amliorer la formation initiale mdicale : gestion, organisation administrative, vie en
quipe, accrditation, langues trangres : enseignements ncessaires et obligatoires.
2) Enjeux de qualit de vie au travail :

Rpertorier, promouvoir et mettre disposition les bonnes pratiques de gestion


mises en place par les tablissements de sant (ministre)
Prvoir des dispositifs daides, notamment financires et techniques, accessibles
lensemble des tablissements pour promouvoir la qualit de vie au travail et
diminuer le turn over, en permettant par exemple aux tablissements de sant privs
daccder vritablement aux appels doffres lancs par la DGOS, notamment sur les
risques psychosociaux .

Organisation et fonctionnement

Mettre fin la-symtrie rglementaire et fiscale entre les acteurs de sant : le rgime
du droit de grve, les charges sociales et les contrats dengagement

Instaurer une rglementation du droit de grve applicable lensemble du secteur de


la sant quel que soit le mode dexercice des tablissements.
Unifier les charges sociales et fiscales des tablissements de sant raison de leur
objet social et non de leur statut
Lgaliser les clauses de ddit-formation aujourdhui impossible dans le
secteur priv (engagement de servir des personnels forms et diplms dans
le cadre de la formation continue)
Le transfert de tches : larticle 51 de la loi HPST

B. DEVICTOR / Rapport SPTS - SPH V2

167

Larticle 51 de la loi HPST du 21 juillet 2009 permet la mise en place, titre drogatoire et
linitiative des professionnels sur le terrain, de transferts dactes ou dactivits de soins. Ces
initiatives locales prennent la forme dun protocole de coopration qui est transmis lARS. Celle-ci
vrifie la cohrence du projet avec le besoin de sant rgional, avant de le soumettre la HAS.

Dvelopper les transferts de tches et de comptences entre mdecins et


infirmiers travers la validation des acquis de lexprience (VAE). Lune
des pistes les plus pragmatiques consiste permettre aux infirmiers de voir
leurs acquis reconnus comme de nouvelles comptences via la VAE et dans
le cadre de la formation continue. Ainsi, ils pourraient effectuer certains
gestes, actes et/ou prescriptions aujourdhui de la comptence des mdecins.
Il est galement possible de sinspirer des avances lgislatives accordes
aux aides soignantes dans le cadre de lhospitalisation domicile

En conclusion : la FHP propose de rorganiser le service public autour de la notion dusager et de


territoire. Elle est favorable la cration dun service de sant territorialis qui engage tous les
acteurs pour rpondre aux besoins en sant des usagers.
Paralllement le parcours de soins-entendu comme une organisation collective autour du patient-est
un impratif dsormais. Loffre de soins doit tre refonde pour mieux prendre en compte les
maladies chroniques et invalidantes qui sont avec le vieillissement de la population- un enjeu
majeur aujourdhui.
Concernant les travaux sur la rforme de la tarification, la position de la FHP est claire.
Harmonisation des mcanismes, transparence et quit doivent prvaloir : service gal rendu,
financement gal.
Le systme nvoluera pas sans une rforme nergique de la formation des infirmiers (extension du
nombre dinfirmiers forms et un assouplissement cibl et contrl des rgles dexercice).

B. DEVICTOR / Rapport SPTS - SPH V2

168

A4.8 Contribution crite de la FNCS

CYCLE DE CONSULTATION POUR LA MISE EN PLACE D'UN SERVICE PUBLIC TERRITORIAL


DE SANT

CONTRIBUTION DE LA FNCS

La mise en uvre dun service public territorial de sant nous semble une question dcisive
dans un pays o les professionnels de sant, et tout particulirement les mdecins, sils sont
globalement en nombre suffisant, sont territorialement trs ingalement rpartis.
Laccs de tous les Franais, sur lensemble du territoire, des soins de qualit tant une priorit
absolue pour le gouvernement, la Ministre de la sant a prsent, en dcembre 2012, un pacte
territoire-sant .
Depuis 5 ans, 2 millions de Franais supplmentaires sont touchs par la dsertification
mdicale. Les ingalits entre les territoires ne cessent daugmenter, alors que la France est un
des pays au monde o il y a le plus de mdecins. Cette ingalit de rpartition territoriale
dpasse lopposition ancienne entre territoires urbains et ruraux et conduit poser la question de
lorigine de ces ingalits qui deviennent infra-territoriales. Cest ainsi que dans un quartier
pauvre de 10 000 habitants, Nanterre, au centre de lIle-de-France, on ne trouve plus quun
seul gnraliste.

Les ingalits sociales et territoriales de sant sont mises en avant par un ensemble dtudes qui
montrent que de nombreux territoires cumulent diffrentes ingalits.

Sattaquer cette situation ncessite de dfinir un cadre laction publique dans le domaine de
la sant pour les annes venir.

Pour la FNCS, ce cadre ne peut tre port que par lEtat, seul garant dune rpartition
quilibre entre les territoires. Tout montre que lquit en sant ne peut procder de la seule
initiative locale. La rpartition trs dsquilibre des mdecins sur le territoire en est la
B. DEVICTOR / Rapport SPTS - SPH V2

169

dmonstration. Un panier minimal de service public de sant (dtermin par lensemble des
acteurs) doit tre garanti chaque Franais par lEtat. Une fois ce cadre de base assur, il doit
tre laiss aux acteurs locaux des capacits dinitiative au niveau local.

Nous aborderons ci-dessous les diffrents points sur lesquels notre contribution a t sollicite.
Celle-ci na pas vocation tre exhaustive et se limitera clairer quelques points qui nous
semblent particulirement importants.

LA GOUVERNANCE

Au niveau national

Une stratgie nationale de sant , avec des priorits de sant publique, doit tre dfinie. Elle
doit aussi dicter des normes quantifies daccs aux soins, fixant des objectifs clairs aux
politiques damnagement de loffre de soins que mneront les ARS pour donner lensemble
des Franais des garanties gales en matire daccs aux soins (cf Proposition 1 du rapport
dinformation sur offre de soins).

Dfinir des zones de sant prioritaires : Sur le modle des health action zones
britanniques qui a fait ses preuves, nous prconisons un plan de rattrapage en soutenant et
dveloppant de faon prioritaire les services publics de sant, de promotion de la sant, de
prvention et dpistage dans les territoires o le niveau de pauvret est le plus important. Nous
suggrons une jonction entre les priorits gographiques de la politique de la ville et les zones
prioritaires de sant.

largir la dfinition de loffre de soins de premiers recours dans la prochaine loi de sant
publique : le code de la sant publique devrait reconnatre la spcificit de loffre de soins de
premier recours en mettant en avant le caractre interdisciplinaire des soins de premiers recours
et les missions de sant publique quils comprennent.

Elle permettrait dans le mme temps de promouvoir une prise en charge globale de la sant
dune population plutt quune logique de distribution des soins. Elle consisterait introduire
dans lactivit des gnralistes une forte part dactions de sant publique, notamment de
prvention (cf. encadr ci-dessous), pour lesquelles des dlgations de tches devraient
permettre de dgager le temps mdical ncessaire.
B. DEVICTOR / Rapport SPTS - SPH V2

170

Les pratiques cliniques prventives voques par la socit franaise de sant publique
Le mdecin gnraliste est bien plac pour effectuer diffrentes actions de prvention :

- des actions de prvention mdicalise : vaccination, reprage prcoce et intervention brve


(alcool, cannabis etc.), dpistage opportuniste (i.e. en prsence de facteurs de risques
cardiovasculaires) ou organis (notamment pour le cancer du sein), consultation de synthse annuelle
pour certaines maladies ( limage de ce qui est prvu lhpital pour le VIH), traitements visant
rduire lapparition de complications ou des rechutes, etc. ;

- des actions dinformation et de conseil des patients sur des risques trs divers : tabagisme,
nutrition, hygine, risques sportifs ou au travail, etc. ; - des actions dducation pour la sant qui, audel dun simple conseil, visent permettre au patient de faire des choix clairs concernant leur
sant : contraception etc. ;

- des actions dducation thrapeutique du patient : visant aider les malades, notamment
chroniques, adopter de nouveaux comportements.

Source : Socit franaise de sant publique, Des missions de sant publique pour les mdecins gnralistes , note de 23 juin 2008.

Une mise en place dun financement diffrent du paiement lacte pour dpasser la
course lacte qui favorise la concentration des professionnels sur les mmes territoires et
permettre galement une prise en charge globale des usagers. Le mode de rmunration
lacte a t construit pour un fonctionnement libral isol et pour une activit mdicale
curative dont l'objet principal est la rparation . Tout comme la tarification lactivit
lhpital, ce systme a montr ses limites et ses effets pervers. Il suscite de plus en plus
dopposition car en privilgiant uniquement lacte de soins il ne permet pas une dmarche de
prise en charge dun parcours de sant intgrant les dimensions prventive et ducative,
notamment dans le cas des pathologies chroniques. D'autant que celles-ci ncessitent souvent
lintervention de plusieurs professionnels de sant dont les modes de rmunration sont
diffrents, certains ne correspondant pas des actes nomenclaturs (psychologues, ditticiens,
podologues). En outre, la rmunration lacte ne prend pas en compte les temps dvolus la
coordination entre professionnels, essentielle la pratique dquipe et la scurisation du
parcours de sant.

Au niveau de la politique de la ville


B. DEVICTOR / Rapport SPTS - SPH V2

171

Plusieurs annes dexprience des Ateliers Sant Ville dans le cadre de la politique de la ville
associant les usagers, les professionnels mdicaux, sociaux, les lus locaux ont permis
dtablir des diagnostics. Ils ont clair la notion de territoire de sant, ils ont expriment la
recherche dindicateurs de sant la fois quantitatifs et qualitatifs pour un territoire et, grce
eux, de dfinir des priorits locales de sant.

De leurs cots, depuis deux ans, les Contrats Locaux de Sant entre les collectivits
territoriales et lARS, sur la base dobjectifs de sant publique ngocis la fois sur la base des
priorits rgionales et plus locales permettent un dimensionnement sur mesure de laction
publique selon les territoires. Des tableaux de bord dindicateurs sont mis en place comme
autant dlments de pilotage de ses objectifs ngocis. Leur dimensionnement territorial est
adaptable et peut concerner le quartier, la ville, un regroupement de communes.
Ces contrats locaux de sant demandent tre dvelopps et stabiliss. Ils nous semblent une
bonne base de dpart pour croiser politique de la ville et politique de sant , sans obliger
inventer de nouveaux dispositifs.

Dailleurs, dans le rapport du Comit de sages le chapitre Un service public territorial de


sant : six recommandations , une dentre elles intitule Renforcer les outils dappui
lintgration des acteurs territoriaux propose de consolider les Ateliers sant villes et les
contrats locaux de sant , ces derniers intgrant la participation des acteurs de sant.

Le contenu dun SPTS

Les fameuses lois de Rolland dfinissent les valeurs du service public : continuit,
mutabilit, galit et neutralit, ce noyau de principes simpose tout service public au respect
desquels veille particulirement le juge administratif ?

Dfinir les niveaux daccessibilit :

Lever l'obstacle financier d'accs aux soins.

Dans la feuille de route de la Stratgie nationale de sant (sept 2013), il est crit : Il faut lever
tous les obstacles financiers laccs aux soins. Nombre de nos concitoyens rencontrent des

B. DEVICTOR / Rapport SPTS - SPH V2

172

difficults daccs certains services de sant et peuvent tre conduits renoncer des soins
pour des raisons financire en raison du reste charge . Il nous semble donc ncessaire que :

Les quipes SPTS doivent pratiquer des tarifs conventionns, secteur 1


Les quipes SPTS doivent pratiquer le Tiers payant
Comme le propose le rapport Archimbaud , un patient intgrant un parcours en secteur 1
doit pouvoir le poursuivre en secteur 1,

Nous attirons lattention sur le fait que les seuls, aujourdhui, rpondre lensemble de ces
principes en ambulatoire (comme cela est inscrit dans la loi) sont les centres de sant .
Mme la Ministre a demand une gnralisation du Tiers payant en ambulatoire. Nous regrettons
le tl que cette proposition a suscit parmi de nombreux reprsentants de syndicats de
mdecins.

Une offre de soins de premier recours disponible sur lensemble du


territoire.

Il nous semble donc ncessaire de :

- Favoriser le dveloppement de structures dexercice regroup et coordonn des soins


notamment dans les zones sous dotes. Cest le cas notamment des centres de sant qui
accueillent diffrents types de professionnels concourant tous loffre de soins de premier
recours,

Favoriser le dveloppement de structures salariant les professionnels de sant et les


librant du paiement lacte en favorisant une approche globale et des actions de prvention,
dducation thrapeutique,

Rmunrer forfaitairement du temps ddi la prvention pour ces structures, en fonction


du nombre de patients pris en charge et de leur prcarit (ex des maisons de sant belge,
quivalent de nos centres de sant),

B. DEVICTOR / Rapport SPTS - SPH V2

173

- Rmunrer de manire forfaitaire du temps de coordination,

Crer un statut unique entre praticien hospitalier et praticien ambulatoire permettant plus
de fluidit dans les parcours professionnels (proposition de la mission dinformation
parlementaire sur loffre de soins).

Les outils dun SPTS

L'interoprabilit des systmes d'information.

Une liaison entre les diffrents systmes dinformation de sant est ncessaire constituant
ainsi un atout essentiel de la coordination des soins.

Mettre en place des tableaux de bords de donnes de sant par territoire.

Actuellement le plus souvent globaliss au niveau de la rgion, ces tableaux de bords


permettraient de disposer doutils dcisionnels utilisables au niveau local.

Un contenu minimal commun devrait tre dfini pour tous les territoires puis aliments
annuellement par les institutions concernes.

On y retrouverait notamment des :

Donnes de dmographies sanitaires : CNAM (Sniiram) et ordres


Donnes CMU, AME ALD, invalidit

B. DEVICTOR / Rapport SPTS - SPH V2

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Donnes de mortalit : esprance de vie, mortalit prmature


Donnes du Conseil gnral : mortalit prmature, suivi des grossesses, bilan des enfants,
taux de vaccination
Donnes association dpistage des cancers : K du sein, K du colon
Donnes de lEducation nationale : suivi par le service de mdecin
Donnes environnementales
Donnes hospitalires du territoire (PMSI)

Les centres de sant dans le SPTS

Les centres de sant jouent un rle majeur pour garantir tous l'accs des soins de qualit.
Depuis 50 ans ils se sont implants dans le paysage sanitaire franais en tant que structures
sanitaires pluridisciplinaires de premier recours. Leurs atouts :

- Impliqus dans les territoires, ils sappuient sur un projet local de sant publique et
constituent des points dappui forts pour la mise en uvre des politiques territoriales de sant, en
lien troit avec les ARS, notamment pour les centres impliqus dans les actions locales. Ils sont
souvent implants dans les territoires prioritaires de la Politique de la Ville, o ils sont souvent
les seules structures sanitaires. Ils sont intgrs dans le volet sant de cette politique (Ateliers
Sant Ville) ou dans les Contrats Locaux de Sant.

Mettant en uvre un exercice regroup et coordonn (ERC), qui a montr son efficience et
sa pertinence dans lorganisation des soins primaires, ils sappuient sur une organisation
pluri-professionnelle qui constitue une rponse adapte au suivi des pathologies chroniques
exigeant une approche globale des patients et le dveloppement des parcours de sant
(articulation entre prvention, soins, ducation thrapeutique).

- Leurs modalits organisationnelles rencontrent les aspirations des jeunes professionnels de


sant qui plbiscitent lexercice en quipe et le statut de salari. - Facilement articuls avec
lhpital, ils en partagent les orientations et les valeurs de service public.

- La pratique systmatique du tiers payant, le respect des tarifs opposables, la mise en place
dun accompagnement social des patients (voire de programmes spcifiques d'accs aux soins
B. DEVICTOR / Rapport SPTS - SPH V2

175

pour les plus vulnrables) par leurs gestionnaires en font des acteurs majeurs de la lutte contre
les ingalits sociales de sant. Ils constituent souvent la seule possibilit de recours aux soins
pour les patients n'ayant pas d'assurance maladie complmentaire.

B. DEVICTOR / Rapport SPTS - SPH V2

176

A4.9 Contribution crite de la FNEHAD

Contribution de la Fdration Nationale des Etablissements dHospitalisation A Domicile


la rflexion sur le SPTS

La FNEHAD souscrit lambition affiche de satisfaire certains objectifs fondamentaux relatifs la


sant tels que rduction des ingalits de sant, fluidit des parcours des patients, prise en compte
des dfis lis au vieillissement et laugmentation des polypathologies. Elle se flicite que soit pris
en compte le contexte budgtaire contraint et salue la volont de renouveler la notion de service
public en ancrant cette disposition dans une approche territoriale.
Sa contribution au travail entrepris vise dcliner ces principes et permettre une oprationnalit
rapide du SPTS.

1-Les notions de parcours de sant, de territorialit et de responsabilit populationnelle doivent


tre les principes fondateurs de la nouvelle organisation des soins

Le patient ne doit plus faire les frais de la complexit du systme de soins.

Mettre en place une fonction de coordination sur le territoire, aux principaux points de
rupture : ville/hpital, sanitaire/mdico-social.

La redondance de loffre sur certains segments ne doit plus coexister avec des besoins
insatisfaits sur dautres segments.

Favoriser la mise en place de filires qui combinent les diffrents modes de prises en charge
et privilgient une approche globale de la prise en charge du patient.

La permanence des soins doit tre effective, l o cest ncessaire, et au meilleur rapport
qualit/cot

Organiser une permanence des soins qui mobilise le bon niveau de comptences et limite
au strict besoin des urgences vitales le recours aux urgences hospitalires

Lorganisation de la sant doit rpondre une logique de rponse aux besoins de la


population sur le territoire et ne plus tre le fruit dune approche planificatrice des structures
existantes ou crer.

Les structures prsentes sur un territoire qui souhaitent participer au SPTS devront
rpondre un cahier des charges dans lequel laccessibilit de loffre et la non slection des
patients seront des lments essentiels
B. DEVICTOR / Rapport SPTS - SPH V2

177


Lefficience financire doit tre apprcie par la capacit des offreurs de soins concilier
accessibilit financire pour le patient ( reste charge ) et respect dune enveloppe de dpense
prdtermine.

Instituer une approche de paiement par forfaits et privilgier les tarifications lactivit
pour les prises en charge caractre pluridisciplinaire

La prise en compte de la demande dtre pris en charge au domicile doit tre mieux
apprcie et la dimension sociale des prises en charge davantage recherche

Favoriser la prise en charge au domicile, chaque fois que cela est possible, tout au long du
parcours de sant (et pas seulement de soins) et sappuyer sur les expertises existantes en matire
de coordination.

La dmocratie sanitaire doit se dcliner sur le terrain et ne pas tre trop focalise sur
linstitutionnel

Associer les usagers la gouvernance territoriale du SPTS pour leur permettre dexprimer
globalement leur attente au-del du positionnement des structures doffre.

2-Lhospitalisation domicile a toute sa place dans le SPTS

Le recours lhospitalisation avec hbergement doit tre limit aux justes besoins gnrs
par lutilisation des plateaux techniques et la ncessit dassurer une ranimation ou une
surveillance continue

Inscrire les prises en charge dans une logique de filire de prise en charge territorialise qui
ne mobilise lhospitalisation conventionnelle que lorsque celle-ci est indispensable

Notre pays souffre non seulement dun usage inappropri de lhospitalisation


conventionnelle mais galement dune tanchit forte entre hospitalisation et ambulatoire dune
part et sanitaire et mdico-social dautre part

Inciter les tablissements hospitaliers conventionnels anticiper les sorties des malades et
sarticuler avec la ville et le mdico-social pour coordonner ladmission et la sortie des patients.

Les tablissements dhospitalisation domicile, frquemment en situation de monopole


territorial notamment dans les territoires ruraux, sont soit publics soit privs but lucratif et non
lucratif mais sont tous appels assurer le mme service aux patients.

Permettre tous les tablissements dHAD indpendamment de leur statut de participer au


SPTS en dehors de tout lien avec un tablissement dhospitalisation conventionnel.

La circulaire DGOS/R4/2013/398 du 4 dcembre 2013 relative au positionnement et au


dveloppement de lhospitalisation domicile pose un principe de suivi de la prescription dHAD
par les tablissements de sant conventionnels par le biais de leurs CPOM mais ne prvoit pas de
suivi de la prescription par les mdecins gnralistes

Prvoir un intressement des mdecins gnralistes la prescription dHAD, par le biais


dun nouveau critre de la rmunration sur objectif de sant publique.

La prise en charge au domicile doit se faire en toute scurit et niveau de qualit


prdfini et valu. Certains soins, de par leur nature hospitalire, relvent dune hospitalisation
complte et, par substitution celle-ci, de la seule HAD.

Dfinir, en lien avec les socits savantes et la HAS, filire par filire, les tapes de prise en
charge qui doivent tre assures en HAD et veiller ce que le recours aux prestataires le soit dans
le strict respect de leurs comptences.

Le principe de responsabilit populationnelle est confirm par la circulaire du 4 dcembre


2013 qui rappelle la ncessit de dployer loffre dHAD en sappuyant de faon privilgie sur les
structures existantes et dviter de multiplier les autorisations afin de ne pas fragiliser une offre
encore jeune.

Veiller lapplication, par les ARS, de ce principe de responsabilit en vitant de crer de


nouvelles structures sur des territoires dj couverts par une autorisation
B. DEVICTOR / Rapport SPTS - SPH V2

178


LHAD couvre, pendant toute sa dure, la totalit des cots (honoraires mdicaux,
mdicaments hors liste en sus, matriel et dispositifs mdicaux, ) sans reste charge pour le
patient, aprs intervention du rgime obligatoire et des rgimes complmentaires dassurance
maladie. Si son modle conomique lui permet dintervenir dans la plupart des situations, elle est
difficilement en mesure, dans le cadre de son financement actuel ( 100% T2A) de prendre en
charge les patients isols dans des territoires trs loigns.

Appliquer le dispositif prvu par le PLFSS 2014 (accs aux zones et patients isols) aux
structures dHAD

LHAD est considre (par lIGAS-2010 et la Cour des comptes 2013) comme un expert
de la coordination . Elle joue aujourdhui ce rle pour les patients identifis comme relevant de
lHAD par les prescripteurs, et pour eux seuls.

Faire jouer aux HAD un rle dorientation vers laval, pour tous les cas complexes de son
territoire dautorisation. Ce rle d aiguilleur , distinct du cur de mtier de lHAD donnerait lieu
au versement dune MIG.

LHAD voit son activit troitement contrle par lassurance maladie afin que ne soient
pas admis en HAD des patients qui relveraient de modalits de prises en charge ambulatoires
moins structures et donc moins couteuses. Cet encadrement assure le respect du principe qui
peut le plus ne peut pas le moins .

Etendre aux tablissements de sant avec hbergement et aux autres offreurs la mme
logique de hirarchisation selon un principe de subsidiarit territorialis.

FNEHAD 16 dcembre 2013

B. DEVICTOR / Rapport SPTS - SPH V2

179

A4.10 Contribution crite du Professeur Pierre GIBELIN, Personnalit Qualifie

Contribution la mission service territorial de sant et


service public de sant prside par madame B.Devictor,

Propose par le professeur Pierre Gibelin CHU Nice


(Personne Qualifie)

La loi HPST a supprim le service public hospitalier et la remplac par une liste de
14 missions de service public ouvertes tous les tablissements. La nouvelle loi doit
rtablir le SPH. Toutefois, comme nous la expliqu Mme Lemaire, du fait de leffet
cliquet , un retour en arrire complet semble difficile, notamment sur lattribution
de certaines missions de service public aux tablissements de sant privs comme la
permanence des soins continue (urgences) et lenseignement aux internes.

De ce fait il est important de renforcer lencadrement de la mission de la permanence


de soins continus (urgences) des tablissements privs afin dviter certaines drives
qui ont pu se produire.
En effet 50% environ des urgences vues lhpital public comme en clinique prive
ne sont pas de vritables urgences.
Ainsi certaines cliniques prives pratiquent bien le tarif opposable pour ces malades
pseudo urgents vus dans leurs missions de service public, mais les font revenir le
lendemain ou surlendemain pour poursuivre les investigations et prise en charge avec
dpassement dhonoraires (que le patient soit revu en cabinet priv, en consultation
ou hospitalisation dans la mme clinique).

De plus dans le cas des vritables urgences, aprs avoir fait le bilan complet (IRM,
Scanner, chographies.. Investigations les plus rentables ) le patient est souvent
adress aux urgences du service public. Il sagit habituellement de patients gs ou
rclamant des soins spcialiss non faits dans ltablissement (par exemple les
accidents vasculaires crbraux).
B. DEVICTOR / Rapport SPTS - SPH V2

180

Pour pallier, dans la mesure du possible, ces deux drives je propose dinclure dans
la future loi quatre lments essentiels, savoir :

Tout patient qui a t vu dans le cadre de lurgence dans un tablissement


priv devra tre pris en charge avec tarif opposable pendant les huit jours qui
suivent sa consultation pour toutes les pathologies en lien avec celle pour
laquelle il a consult quel que soit le lieu et le mdecin qui le prend en charge ;

Quil soit impossible de transfrer un malade dun centre durgence un autre.


Si le patient ncessite des soins spcialiss qui ne se font pas dans
ltablissement le patient sera transfr directement dans un service spcialis
dun autre tablissement public ou priv, aprs avis du responsable de ce
service.

Le patient doit pouvoir choisir le lieu o il est adress en urgence. Ceci est
galement vrai pour le patient hberg en maisons de retraite et EHPAD. Si
celui-ci est dans lincapacit de faire ce choix cest la famille ou tuteur qui
aura dcid lors de lentre de la personne en maison de retraite

Le patient ou sa famille devra tre inform ds son admission aux urgences de


ses droits sur les modalits de remboursement de la prise en charge

Il faut prvoir, paralllement, des moyens de contrle :


-

si la loi nest pas suivie et que des drives sont constates le contrat sera
dnonc et la mission de service public retire.

NB : En ce qui concerne lappellation Hpital : on constate une utilisation de


plus en plus frquente de ce terme par des tablissements privs, qui prte
confusion pour les malades.
Quelle en est la raison ?
Ne serait-il pas ncessaire de rserver lappellation hpital lhpital public ?

B. DEVICTOR / Rapport SPTS - SPH V2

181

A4.11 Contribution crite du SNIIL

Contribution aux rflexions sur le STS


Reprsent dans les diffrents ateliers, et assembles qui ont permis llaboration du Service
Territorial de Sant, le Sniil, en tant que premier syndicat des infirmires et infirmiers libraux vous
adresse sa contribution afin de formaliser les demandes et craintes dj souleves lors des travaux.
Bien que souscrivant ce besoin de coopration pluri-professionnelle sur le terrain, nous
souhaitons attirer votre attention sur certains points.

Linfirmire librale : facteur daccessibilit et relais de la continuit des soins au domicile du


patient

Ancre dans les territoires aussi bien ruraux quurbains, linfirmire librale demeure le seul
professionnel de sant intervenant au domicile 7/7j afin de rpondre aux besoins de sant des
patients. Cette proximit, la connaissance des diffrents intervenants, la maitrise du tissu mdicosocial local ainsi que sa formation lgitiment ce rle de pivot de la coopration.
Linfirmire librale est de ce fait, un maillon incontournable aussi bien de la coordination villehpital quintersectorielle. Elle pourrait ainsi contribuer, avec des Systmes dInformations
adquats, amliorer la rponse non seulement aux besoins de sant des usagers, mais galement
aux enjeux de la sant publique.
La mobilit qui caractrise cette profession, lapplication des tarifs opposables, mais aussi la
dynamique de sa dmographie1, en fait un offreur de soins incontournable dun service
territorial de sant qui souhaiterait rpondre des exigences daccessibilit et de continuit des
soins.

__________________________________________________________________________
1 Au 1er janvier 2013, on compte 97 564 infirmiers libraux ou mixtes repartis sur lensemble des territoires. Les effectifs
dinfirmiers libraux augmenteraient de 2,9 % par an dici 2030 selon les estimations de la Drees avec une rpartition de
plus en plus gale sur le territoire. Sources : Les professions de sant au 1er janvier 2013, Daniel Sicard, Drees,

Srie statistiques n183, aot 2013 et La dmographie des infirmiers lhorizon 2030, Drees, n760, mai
2011.

B. DEVICTOR / Rapport SPTS - SPH V2

182

Le Sniil et le STS
Bien que soutenant les fondements et les objectifs du STS, le Sniil sinterroge sur son actuelle mise
en uvre.
a. La multiplicit des gouvernances : Le sniil appelle une certaine vigilance sur ce point lors de
llaboration du rapport. En effet les diffrentes strates de gouvernance prvues par le STS ainsi
que le manque de transparence sur larticulation avec les structures prexistantes sur le terrain,
rendent complexe cette future organisation de loffre de soins.

Afin dassurer une plus grande lisibilit du dispositif, il est souhaitable, quun mode demploi soit
prvu aussi bien pour les usagers que pour les professionnels.
b. Le Sniil soutient le principe de territorialisation ascendante du dispositif mais demande ce
que linfirmire librale soit acteur part entire du Plan Local de Sant, ds son initiation.

Les projets devront maner des professionnels de sant et des usagers, les lus agissant en tant
que soutien la promotion de ces initiatives.
c. Le Sniil demande ce quil y ait une formalisation des financements au niveau national pour ne
pas mettre en difficult les premiers projets qui natront du dispositif.

Cette formalisation devra prendre en compte la rpartition du financement entre les offreurs de
sant mais aussi les modalits de perception de ces financements (via des structures ou pas).
d. Lintitul du dispositif : Le Sniil reste effectivement rticent ce que dans le titre initial, le
Service Public , sapplique aux professionnels de sant libraux.

Aussi, le Sniil prconise lutilisation de lintitul suivant : Service Territorial de Sant Publique
(STSP) dans laquelle sinscrit naturellement lactivit de linfirmire librale.

Paris, le 27 dcembre 2013

B. DEVICTOR / Rapport SPTS - SPH V2

183

A4.12 Contribution crite du SNMPMI

Union Confdrale des Mdecins Salaris de France

Syndicat National des Mdecins de Protection


Maternelle et Infantile (S.N.M.P.M.I.)
Sige social, secrtariat :
65-67 rue dAmsterdam
75008 Paris
Tl : 01.40.23.04.10
Fax : 01.40.23.03.12
Ml : contact@snmpmi.org Site internet : www.snmpmi.org

Ouvrir de nouveaux horizons pour la PMI


Note dorientation sur les enjeux davenir pour la PMI
(Assemble gnrale du SNMPMI avril 2013)

Elments de contexte
La situation actuelle des collectivits locales et du systme de sant place les services
de PMI-planification familiale face un nud de difficults. Alors que leur vocation
premire est dapporter des rponses globales en terme de prvention et de promotion
de la sant auprs des enfants, des familles, des femmes et des jeunes, diverses
instances dcisionnelles nourrissent des rflexions distinctes quant aux volutions
envisages, mais toutes susceptibles dloigner les services de PMI de leurs missions
fondamentales. Certains dcideurs dpartementaux peroivent essentiellement le rle
de la PMI comme celui dun bras sanitaire de la protection de lenfance ou comme celui
dun filet sanitaire rsiduel rpondant aux seules situations durgence sociale. Dautre
part, la situation de pnurie grandissante du systme de soin de proximit, notamment
sur le plan pdiatrique et gynco-obsttrical, peut conduire certaines ARS envisager
le recours croissant aux professionnels de PMI dans le cadre des soins curatifs, alors
mme quune situation de dmographie dfavorable des professions de sant touche
ds prsent directement les services de PMI eux-mmes (cf. notamment notre tude
sur la situation des mdecins de PMI de nov. 2011).
Il sagit donc dvolutions inspires par des contraintes conjoncturelles,
organisationnelles et ne portant que sur une partie des missions de la PMI, les
rduisant le plus souvent une fonction de variable dajustement.
Dans ce contexte la prsente note vise rappeler brivement les acquis fondamentaux
du dispositif de PMI quil est essentiel de prserver, et discuter des pistes dvolution
prenant en compte les enjeux actuels en matire daccs aux soins,
laccompagnement et au soutien individuel et familial.

B. DEVICTOR / Rapport SPTS - SPH V2

184

1. Originalit du dispositif de PMI dans le systme de sant franais

La description du dispositif de PMI et lexplicitation des missions prserver,


promouvoir et dvelopper ont fait lobjet dun document publi en 2011 par 14
organisations professionnelles, syndicales, familiales et citoyennes, cf.
http://www.snmpmi.org/IMG/pdf/document_inter_organisations_avenirPMI__4nov2011_pour_les_sites.pdf

Quelles sont les principales caractristiques du dispositif de PMI ?


- Implication de divers acteurs (Etat, collectivits locales, assurancemaladie), dfinition lgale des missions (code sant publique).
Service public de sant globale agissant en population, associant une
approche universelle des publics concerns et des actions
contextualises vers des publics exposs des difficults spcifiques.
- Missions essentiellement tournes vers la prvention et la promotion de
la sant, nexcluant pas la pratique de soins curatifs dans le
prolongement des soins prventifs.
- Exercice mdico-psycho-social clinique de terrain combin la mise en
uvre de programmes de sant publique, de prvention, dducation
pour la sant
- Prise en compte et action densemble sur les dterminants de la sant,
notamment dans le cadre de la rduction des ingalits de sant
touchant lenfance et la famille. Pratiques de pluridisciplinarit et de
partenariat, activits en structures de sant (centres de PMI, centres
mdic-osociaux) et dans la cit (domicile, cole).
- Accessibilit : gratuit des prestations, proximit des structures et / ou
intervention au sein des milieux de vie.
Service public de sant dapproche individuelle et collective, engagement prventif
prpondrant, prise en compte globale des dterminants de sant : telles sont des
caractristiques essentielles du dispositif de PMI prserver et promouvoir.

2. Quelles rponses possibles pour faire face aux volutions des besoins en
sant et aux nouveaux enjeux institutionnels ?
Les questions qui apparaissent en filigrane dans les orientations en rflexion
parmi les instances officielles :
- Dans le cadre de lacte III de la dcentralisation, la PMI, service de sant
gnraliste, a telle encore sa place au sein de collectivits comme les
dpartements ? Si oui, ses missions ne risquent-elles pas dtre
officiellement reconfigures (recentres vers la protection de lenfance,
lurgence sociale, cf. ci-dessus) ? Sinon quelle autre tutelle pourrait
lintgrer dans son giron : ARS, rgion, ministre de la sant ?
- Dans une situation de tension de loffre de soins en pdiatrie et
gyncologie-obsttrique, faut-il remettre en cause la dimension
structurellement prventive des missions pour inscrire la PMI dans le
champ des soins curatifs ne comportant plus quun prolongement
prventif rsiduel ?
B. DEVICTOR / Rapport SPTS - SPH V2

185

Quel type de financement (dotation prenne de service public,


financement par projet et lacte, combinatoire des deux) ? Quelle
place des acteurs dans le financement (Etat, collectivits locales,
assurance maladie) ?

Afin de tenter de rpondre ces questions, quelles balises pour structurer notre
rflexion ?
- Travailler la meilleure articulation possible entre linscription sans
ambigut de la PMI dans le systme de sant, et sa proximit avec les
enjeux sociaux et ducatifs incontournables en sant familiale et infantile.
Rflchir aux dialectiques soins prventifs soins curatifs : cest un
enjeu de complmentarit et de cohrence pour chaque acteur du
systme de sant dans sa pratique propre ; cest galement un enjeu
partenarial pour tous les acteurs en termes de coordination et de
continuit des soins ; cela peut senvisager sous langle de dosages
diffrents entre part prventive et part curative des pratiques de soins
selon les acteurs, cf. page 3.
- Illustrer et maintenir laxe de promotion de la sant reposant sur la
combinaison entre activit clinique mdico-psycho-sociale de terrain et
activit programme collective de prvention et de sant publique portant
notamment sur les dterminants de sant.
- Intgrer la question des diffrents niveaux ncessaires dlaboration de
la politique de sant familiale et infantile et de la planification familiale :
niveau gouvernemental (place dune linstance nationale, cf. p.3), niveau
rgional (ARS), niveau local (dpartements et territoires de sant +
niveau infra dpartemental).
- Poser les enjeux de financement en fonction des logiques de prvention
et de promotion de la sant exposes au point 1 ; le financement lacte,
voire la capitation ou au parcours de soins, rpondant une approche
bio-mdicale classique dune mdecine par organe ou par appareil, nest
pas mme de couvrir le champ prventif o les approches
multidimensionnelles et les rponses pluridisciplinaires et partenariales
sont essentielles ; le financement par projet se heurte galement une
logique de segmentation thmatique et temporelle rductrice et
inadapte au champ global et au temps long de la prvention ; si ces
modes de financement peuvent contribuer, ce nest quen complment
dune modalit principale de financement de la mission permanente de
service public de PMI par une dotation prenne.

3. Notre hypothse de travail


Nos propositions dvolution doivent donc permettre :
-

de prserver les atouts de la PMI, service de sant fondamentalement


ddi la prvention,
daccrotre son intgration fonctionnelle avec les autres acteurs de sant
dans la perspective dune articulation plus troite entre soins prventifs et
curatifs et entre les diffrents ges de lenfance et de ladolescence,
doffrir lensemble des acteurs le cadre dune politique de sant de

B. DEVICTOR / Rapport SPTS - SPH V2

186

lenfance et de la famille, elle mme partie prenante dune politique


nationale de lenfance, de maintenir des liens troits avec les politiques
et missions sociales, ducatives et de protection de lenfance locales,
de bnficier de financements assurs prioritairement sous la forme de
dotation prenne de service public

Concernant la sant de lenfant, tous les acteurs saccordent au moins en thorie sur
limportance dassurer la continuit sur plusieurs registres : continuit entre les
diffrents ges de lenfance (prinatal, petite enfance, enfance, adolescence),
continuit entre les dimensions prventives et curatives des soins, continuit entre les
diffrentes mtiers impliqus auprs des enfants, sur le plan sant (pdiatrie,
puriculture,
pdopsychiatrie,
psychologie,
ORL,
ophtalmo,
orthophonie,
psychomotricit, etc.) et sur les autres dimensions de la vie des enfants (ducation,
culture, social, etc.), et donc continuit entre les diffrentes institutions concernes.
Dans ce cadre la question de larticulation entre soins prventifs et curatifs mrite
discussion. De la grossesse l'accouchement, du bb l'enfant puis l'adolescent,
les actions menes dans le cadre de la politique de PMI sont avant tout prventives. En
effet la grossesse n'est pas une pathologie, pas plus que l'accouchement, pas plus que
la croissance et le dveloppement d'un enfant ni que l'accs la sexualit et la
planification familiale. Sajoute naturellement cette pratique prventive la prise en
compte de pathologies bnignes, ORL, ainsi que de grandes variantes de
dveloppement et de comportement qui peuvent poser question chez des enfants,
sans oublier le dpistage de troubles plus svres sensoriels, cognitifs, psychoaffectifs,
pdo-psychiatriques qui vont ncessiter un accompagnement jusqu' une orientation
spcialise. La difficult distinguer radicalement soins prventifs et soins curatifs tient
notamment la priode de la vie dans laquelle s'inscrit le champ d'action de la PMI. On
peut cependant noter que dans la pratique des services de PMI le curatif se situe
essentiellement dans le prolongement dune activit principalement prventive, alors
quen mdecine de ville ambulatoire ou hospitalire, le prventif sinscrit plutt dans le
prolongement dune pratique tourne vers le curatif. Cette originalit du dispositif de
PMI dans le systme de sant devra tre prserve, dans lhypothse dune volution
de tout le systme vers plus dintgration entre ses diffrentes composantes.
Les multiples enjeux de continuit voqus impliquent de construire les instances de
coordination et de mise en cohrence des politiques de sant des enfants (et plus
gnralement des politiques de lenfance).
Plusieurs lments devraient y concourir :
- La cration dune instance nationale pour la promotion et la protection de
la sant familiale et infantile est indispensable pour favoriser limpulsion
dune politique nationale de sant de lenfant et de ladolescent, de la
famille. Instance dont le degr dintgration avec la commission nationale
de la naissance et de la sant de lenfant est discuter.
- Cette instance nationale pourrait trouver son pendant auprs des ARS
sous la forme dune instance rgionale pour la promotion de la sant de
lenfant et de la famille, runissant tous les acteurs concerns, charge
de mutualiser les expriences, de favoriser une pense plurielle sur les
enjeux de la prvention et des soins et dimpulser des stratgies
partages, en sappuyant sur les pratiques de terrain et en favorisant les
laborations locales.
- Au plan local, il faudrait charpenter sur un mode fonctionnel des espaces
B. DEVICTOR / Rapport SPTS - SPH V2

187

communs de travail permanent. Une des pistes serait de rassembler en


quipes de travail souples mais prennes tous les professionnels de
sant de lenfance sur un territoire commun. Cette articulation
fonctionnelle entend favoriser des habitudes de travail partenarial dans le
champ des soins prventifs qui nous intresse, les situant en continuum
avec celui des soins curatifs, et articuls avec les autres sphres de la
vie des enfants et des familles.
Des propositions ont ainsi t faites dans le sens de limpulsion et de la coordination
des politiques et des acteurs de sant par des groupes de travail de la rcente
1,2
confrence nationale contre la pauvret et pour linclusion sociale .
A ce stade le SNMPMI propose de travailler sur le cadre dvolution suivant :
3

1) Le service de PMI conserve son ancrage au dpartement et ses missions actuelles,


savoir la prvention et promotion sant de lenfant et de la famille, la planification
familiale, les modes daccueil, la protection de lenfance, le dpistage et laccompagnement
des enfants porteurs de handicap et de maladies chroniques, la production de donnes
pidmiologiques et de recherches dans son domaine de comptence, etc. Il doit bnficier
de financements largis pour faire face ses missions qui ont considrablement t
dveloppes depuis les annes 1980 : de la part de lAssurance maladie (en accroissant la
liste des actes remboursables et en prvoyant des financements forfaitaires sur fonds de
prvention cf. rvision de la convention CPAMPMI), de la part des ARS (financement
pluriannuel de programmes coopratifs en prvention et sant publique) , de la part de
lEtat (notamment au titre des missions de prvention incluses dans la loi de 2007 sur la
protection de lenfance). A cet gard le statut des centres de PMI, la fois partie prenante
dun service non personnalis du dpartement (le service de PMI) et reconnus comme
structures de sant particulires (avec lattribution de numros FINESS), doit ouvrir droit
tout mode de financement en tant quorganisme dlivrant des soins de sant.

_____________________________________________
1

cf. groupe de travail sur les familles vulnrables : Orientation n4 : Lancer un plan national de sant de lenfant et de
ladolescent, ax sur les principes de prvention et dintervention prcoce et de coordination de tous les dispositifs de sant
de lenfant
2

cf. groupe de travail sant accs aux soins : proposition de mettre en place un service public local de sant de premire
ligne
3

Le projet de transfrer les missions du dpartement une future mtropole du grand Lyon, voqu dans le cadre de
lacte III de la dcentralisation, ncessitera une rflexion spcifique sur la place du service de PMI dans ce contexte

La question dun plan durgence pour recruter les professionnels mdicaux, paramdicaux,
psychologiques, ducatifs et sociaux, afin de maintenir et de dvelopper la PMI, constitue
galement une priorit.

2) Le dispositif de PMI sassocie une instance publique formalisant une


coopration locale, dans un cadre fonctionnel, avec tous les acteurs de sant intervenant
dans ce champ [PMI, services de sant scolaire, RASED, intersecteurs de pdopsychiatrie,
CMPP, services hospitaliers concerns, rseaux prinatalit, centres de sant + pdiatres
et gnralistes libraux participants aux missions de service public, + paramdicaux
(orthophonistes)]. En ce sens la constitution dun service public local de sant de
B. DEVICTOR / Rapport SPTS - SPH V2

188

lenfant, de ladolescent et de la famille est une formule examiner dans ses tenants et
aboutissants.
En lien avec la dfinition dune politique nationale et rgionale de sant de lenfant, ces
regroupements laborent des priorits et des modalits de coopration respectant les
champs et prrogatives de chaque composante tout en favorisant une meilleure
coordination et intgration des missions et activits mises en uvre. Ces regroupements
bnficient dune animation et dune coordination publique assure de faon collgiale,
associant ARS, conseil gnral, ples hospitaliers concerns. Leur financement est assur
par une dotation de service public venant conforter les financements existants
3) Ce service public local de sant de lenfant, de ladolescent et de la famille a
vocation cooprer avec les autres acteurs du mme territoire que sont les professionnels
de lducation nationale, des modes daccueil, des maisons des parents, les lieux daccueil
parentsenfants, lASE, les services sociaux, les clubs de prvention, la PJJ, et tout le
secteur associatif (notamment familial).

B. DEVICTOR / Rapport SPTS - SPH V2

189

A4.13 Contribution crite de la fdration SOS Mdecins France :

Contribution de la Fdration SOS Mdecins France

A la mise en place dun Service Public Territorial de Sant (SPTS) sinscrivant dans la
Stratgie Nationale de Sant.
Le constat par lequel le systme de sant ne peut tre hospitalo-centr, implique que celui-ci
doit souvrir la coopration entre tous les acteurs de terrain dans le but damliorer le
parcours de sant des usagers. La reconnaissance de la place occupe par les associations de
mdecins type SOS Mdecins assurant la permanence des soins et la continuit des soins
doit tre visible.
En effet, leur activit 24 heures sur 24, 365 jours par an, centre sur la prise en charge des
urgences et des soins non programms leur confre une place incontestable au sein du SPTS.
Ces associations de mdecins assurent dj une mission de service public dans le cadre de
leur participation la Permanence de Soins Ambulatoire (PDS-A), de leur activit dans le
domaine mdico-lgal en rponse aux rquisitions de police et gendarmerie pour les constats
de dcs, lexamen mdical des personnes gardes vue, de leur disponibilit vis--vis des
rquisitions municipales ou prfectorales lors de ltablissement de certificats prescrivant
des soins psychiatriques la demande dun reprsentant de lEtat.
Ces associations ont dj tabli des partenariats avec les Hpitaux collaborant ainsi la
ralisation des missions leur incombant dans le cadre du Service Public Hospitalier (SPH) :
-Conventions SAMU-SOS Mdecins signe avec le Directeur de lHpital abritant le SAMU
dans le cadre des dcrets PDS du 7 avril 2005 puis du 13 juillet 2010.
-Conventions avec lUCSA pour la prise en charge des dtenus en Centre pnitentiaire,
Maison darrt, Etablissements pour Mineurs.
-Conventions avec lHpital domicile.
Leur organisation rpond aux principes du service public :
-

Neutralit avec une absence totale de discrimination des patients


Egalit vis--vis de tous les patients quils soient handicaps physiquement,
rencontrant des problmes psychiques ou issus dun milieu socialement dfavoris.
Laccessibilit financire est garantie par lexercice en secteur 1 de tous les
mdecins, lacceptation de la CMU, de lAME, la pratique du tiers payant.
Continuit dans le temps 24heures sur 24, 7 jours sur 7 et un territoire de couverture
dfini, reconnu par lARS dans le Cahier des charges de la PDS.
Adaptabilit avec une articulation avec les autres acteurs de sant lisible par lusager.

B. DEVICTOR / Rapport SPTS - SPH V2

190

Les associations SOS Mdecins occupent une place importante dans laccs aux soins des
patients du fait de leur Service Mdical Continu en visites domicile, en consultations et en
conseils dispenss partir de leurs centres dappels mdicaux.
Leur collaboration avec les SAMU-Centre 15 et leur complmentarit avec les services
dUrgence des hpitaux publics et privs sont des facteurs limitant, en amont, lengorgement
de ces services hospitaliers. Ainsi, par exemple, les services durgence pdiatrique peuvent
viter, grce ce partenariat, des priodes de saturation engendre par les pidmies de
bronchiolite.
Et, en aval de lhpital, ces associations de mdecins spcialiss dans la visite domicile
24h/24 autorisent des retours plus prcoces des patients sur leurs lieux de vie raccourcissant
ainsi les dures dhospitalisation.
Le vieillissement de la population, les problmes de la dpendance rendent de plus en plus
ncessaires les prises en charge domicile de patients atteints de maladies chroniques. Les
patients en EHPAD ont eux aussi besoin de pouvoir bnficier dune expertise mdicale sur
place pour viter un transport aux Urgences en pleine nuit ou durant les week-ends. Les
soins palliatifs et la fin de vie ncessitent galement la prsence de mdecins susceptibles
tout moment de se dplacer au domicile des patients.
Les systmes dinformation des associations SOS Mdecins sont dores et dj en phase
dinterconnexion informatique avec les SI SAMU.
Les donnes pidmiologiques recueillies par leurs centres dappels mdicaux sont adresss
de faon automatise lInstitut national de Veille Sanitaire qui les renvoie aux CIRE
prsentes au sein des ARS. La convention signe avec lInVS permet, par la mise en place
dindicateurs dalerte, damliorer la veille sanitaire. Cet envoi quotidien des donnes
pidmiologiques de SOS Mdecins lInVs constitue avec le rseau OSCOUR des
urgences hospitalires et le dpouillement des certificats de dcs, un des 3 volets du
dispositif SURSAUD assurant la veille sanitaire en France. Cette veille sanitaire est
parfaitement adapte la surveillance dun phnomne intercurrent au sein dun territoire
comme plusieurs vnements rcents ont pu le dmontrer (rpercussion sanitaire de nuage
toxique, ).

En conclusion, la construction du Service Public Territorial de Sant doit intgrer les


partenaires libraux travaillant au sein dassociations type SOS Mdecins exerant en
dehors de lhpital mais en partenariat et en complmentarit avec lui dans lintrt du
patient et de lefficience de sa prise en charge mdicale toute heure du jour et de la nuit.

B. DEVICTOR / Rapport SPTS - SPH V2

191

A4.14 Contribution crite de lUNAFAM

Contribution de lUnafam
Stratgie Nationale de Sant
Mission SPTS SPH
Sant mentale et psychiatrie

La mission confie par la Ministre des Affaires Sociales et de la Sant au sujet du Service
Public Territorial de Sant (SPTS) et du Service Public Hospitalier (SPH) est une mission
trs importante pour la cause que dfend lUNAFAM.

En effet, les spcificits des troubles psychiatriques, ncessitent une collaboration tripartite
sanitaire/social/aidants de proximit, qui prfigure loffre de service coordonne et multiprofessionnelle du SPTS.
En ce qui concerne nos proches souffrant de troubles psychiatriques, le SPTS doit assumer
4 grandes demandes :

1. Un gal accs aux soins des malades, par la mise en place dun service public de
proximit en psychiatrie ;
2. La consolidation de la place des aidants familiaux ;
3. Un travail plus transversal entre le secteur psychiatrique et les acteurs du
social et du mdico-social pour ne pas laisser les malades et les familles sans
solutions ;
4. La diffusion dlments de pilotage chiffrs, y compris destination du grand
public, pour prsenter le parcours de vie des personnes (sanitaire / mdicoB. DEVICTOR / Rapport SPTS - SPH V2

192

social/social). Il sera dailleurs ncessaire damliorer ou de crer les systmes


dinformation.
Nous avons identifi des actions en cohrence avec les axes de la Stratgie Nationale
de Sant, qui nous semblent devoir tre prises en charge par le SPTS et que nous
dtaillons ci-aprs.

AXE 1 : LEFFICIENCE par la PRVENTION


Faire le choix de la prvention et agir tt et fortement sur tout ce qui a une influence sur la
sant mentale

1. La prvention primaire des troubles psychiques


Pour viter lmergence de la maladie psychiatrique :

Des actions dinformation et de d stigmatisation


o Sensibilisation du grand public sur les troubles psychiques ;
o Sensibilisation des lycens et collgiens la maladie mentale, via le
Programme Prvisionnel des Actions Educatives ;
o Sensibilisation des lycens et collgiens certains lments
dclencheurs de la maladie, en particulier les consquences des
toxiques (cannabis par exemple) ;
Des actions de formation auprs de publics ddis :
o Educateurs (enseignants, personnels de sant scolaire, ) ;
o Juges et travailleurs sociaux.

2. - La prvention secondaire des troubles psychiques


Dtecter plus prcocement les troubles, pour un accs aux soins plus rapide, une meilleure
prise en charge et un meilleur pronostic :

Actions auprs des mdecins gnralistes :


o Renforcer leur rle car ils sont souvent le premier recours face aux
troubles psychiatriques ;
o Mettre en uvre, en impliquant les mdecins gnralistes, un processus
de prvention et de dtection prcoce ;
o Inscrire des actions ddies aux troubles psychiatriques dans le cadre
du Dveloppement Professionnel Continu.
Dveloppement des Maisons des Adolescents, en lien avec les Points
Ecoute Jeunes et les ples de consultation banaliss dans les universits et
autres espaces non stigmatisant.

3. La prvention tertiaire, en mdecine somatique, des malades souffrant de


pathologies mentales

B. DEVICTOR / Rapport SPTS - SPH V2

193

Prise en charge des pathologies somatiques (cardio-vasculaire, diabte, obsit,


affections dentaires,) lies aux pathologies mentales svres et leurs traitements afin
de limiter la perte de qualit de vie et la mortalit prcoce.

Pour le mdecin traitant, il sagira de prescrire des bilans rguliers et, si


ncessaire, dorienter vers des spcialistes ;
Proposer lors de lhospitalisation, laffectation dun mdecin gnraliste traitant
pour tout patient nen nayant pas, scurisera le parcours du malade.

4. La recherche

Promouvoir la recherche
o sur les troubles psychiques ;
o la prvention des maladies mentales ;
o les effets secondaires des mdicaments ;
o les nouvelles thrapies.
Soutenir les programmes de recherche- action sur les maladies mentales et le
handicap psychique pour optimiser le rtablissement des malades mentaux et
aider leur rinsertion.

AXE 2 : LEFFICIENCE PAR LA PROXIMIT ET LE DCLOISONNEMENT


Organiser les soins autours des patients et en garantir lgal accs : la rvolution du
premier recours

LEFFICIENCE PAR LA PROXIMIT

1. Renforcer le rle du mdecin gnraliste, pivot du parcours


Formaliser le rle du mdecin gnraliste dans le cadre dun protocole ;
Amliorer leur connaissance de loffre de soins et des ressources du secteur
psychiatrique ;
Mettre en rseau les secteurs avec les mdecins gnralistes et rciproquement
(correspondant identifi et privilgi dans chaque secteur) en veillant
respecter lventuelle demande de confidentialit du patient ;
Savoir dtecter et orienter, quand ncessaire, vers la psychiatrie de secteur en
amliorant le transfert des informations entre mdecin gnraliste et secteur
(en veillant respecter lventuelle demande de confidentialit du patient) ;
Prvoir dans la codification de la consultation, la prise en compte de la dure, en
lien avec lALD psychiatrique.
2. Dvelopper le rseau de Maisons de Sant Pluridisciplinaires en y intgrant
des comptences psychiatriques
Dpistage (caractre moins stigmatisant pour les personnes dans le dni) ;
Observance, ducation thrapeutique ;
Partage des informations (outils adapts et runions dchanges) ;
Reconnaissance du coordinateur de parcours au sein de la MSP (rmunration).

B. DEVICTOR / Rapport SPTS - SPH V2

194

3. Amliorer laccessibilit aux soins pour les malades souffrant de troubles


psychiatriques
Le service public hospitalier de secteur doit assurer une mission de proximit pour
les personnes ncessitant de soins psychiatriques

Unit de base : le secteur (qui ncessite des rnovations) doit assurer :


o La prise en charge sur un territoire de proximit cohrent ;
o Lobligation daccueil de tous les malades pour ne pas abandonner les
malades ou leurs familles ;
o Aller AU DEVANT des malades dans le dni de leurs troubles ou qui ne
demandent rien ;
o La continuit et personnalisation des soins ;
o Le dveloppement du travail de rseau avec les mdecins gnralistes et
les acteurs du mdico-social.
Rponse aux demandes daccueil non programmes, crises, urgences
psychiatriques : obligation dcoute de rponse de solution en cas dalerte
des aidants
o Mettre en place une cellule tlphonique ddie (7j/7J - 24h/24h) permettant
de traiter les demandes urgentes des familles ou des proches du malade ;
o Favoriser les actions gradues qui peuvent viter lhospitalisation ou en
rduire la dure:
accueils non programms au CMP ;
capacit intervenir au domicile du malade, cest dire sur le lieu
mme de la crise (visites domicile, HAD,) ;
crer sur tout le territoire des quipes mobiles de sant domicile et
prvoir la spcialisation de certaines (gronto-psychiatrie,
adolescents, prcarit) ;
dvelopper des centres de crise en ville ou lhpital ;
o Organiser dans toutes les ARS, les urgences psychiatriques prvues par la
loi du 5 juillet 2011 relative aux droits et la protection des personnes
faisant lobjet de soins psychiatriques ;
o Veiller la qualit et la coordination des actions de soutien et
d'accompagnement des familles et des aidants des personnes faisant l'objet
de soins psychiatriques.

4. Intgrer la dimension pdopsychiatrique (inter-secteurs)


Ouverture dunits dhospitalisation compltes pour les pr-adolescents et
adolescents souffrant de pathologies psychiatriques, et dveloppement des lieux
de soins tudes pour viter la dscolarisation et la dsocialisation.

SINSCRIRE DANS LE DCLOISONNEMENT


Amliorer, au sein du territoire, le lien avec le secteur mdico-social et social pour ne pas
laisser les malades et leur famille sans solution et permettre la compensation du handicap
reconnue par la loi de 2005.

Structurer la sortie de lhpital : valuation des capacits du malade et appui la


sortie en mobilisant lensemble des acteurs du territoire (usagers, proches
familiaux et entourage, professionnels de sant, professionnels du mdicosocial et du social) ;

B. DEVICTOR / Rapport SPTS - SPH V2

195

Dvelopper la fluidit du parcours de vie dans tous ses aspects aussi bien
mdicaux que mdico-sociaux et sociaux (en sappuyant et adaptant les
exprimentations des parcours sur un territoire) ;
Augmenter le nombre dagrments pour dficients psychique des structures
sociales et mdico-sociales afin de proposer des services adapts et dviter les
situations de maltraitance ;
Veiller aux comptences des tablissements laccueil des personnes souffrant
de troubles psychiques. A cet gard, la rdaction de la Recommandation de
Bonnes Pratiques Professionnelle affrente devra prendre en compte les
spcificits des troubles de ces personnes ;
Limiter les ruptures de parcours lors des crises en prvoyant des modalits de
retour vers la structure qui accueillait avant la crise ;
Dvelopper des services de veille, de maintien domicile et de logement
accompagn en collaboration avec le secteur ;
Mettre fin lingalit de traitement entre handicap, qui conduit les handicaps
psychiques tre surreprsents dans la population en attente suite
orientation des MDPH ;
Prendre vritablement en compte le droit compensation des personnes en
situation de handicap psychique :
o adapter aux spcificits du handicap psychique, le guide barme
permettant de fixer le taux dincapacit et lvaluation de lligibilit aux
compensations. En particulier, il sagira de ne plus soumettre laccs
certains droits la contrepartie dune volont dinsertion sociale et
professionnelle, contrepartie qui savre souvent inadapte au handicap
psychique ;
o former les personnels des quipes pluridisciplinaires des MDPH aux
caractristiques du handicap psychique ;
Dvelopper et mettre en uvre, en collaboration avec les reprsentants des
usagers et des aidants de proximit, de nouveaux services la personne
ncessits par les spcificits du handicap psychique (dispositifs de veilles
sociale par exemple).

A4.15 Contribution crite dUNICANCER:


B. DEVICTOR / Rapport SPTS - SPH V2

196

Propositions pour le Service Public Hospitalier


Service Public Territorial de Sant
Fdration nationale des centres de lutte contre le cancer UNICANCER

Prambule commun avec la FEHAP


La FEHAP et UNICANCER partagent ensemble le souhait dune dynamique de rtablissement du
service public hospitalier (SPH) qui prenne en compte la place des tablissements de sant non
lucratifs participant de trs longue date au service public hospitalier, au mme titre que les
tablissements publics de sant. Elles estiment que le dsintressement personnel des dirigeants et
la non-lucrativit absolue des tablissements de sant privs non lucratifs ont une relle valeur
distinctive et apprciative dans la socit civile : le projet politique relatif au service public hospitalier
doit prendre en compte cette ralit.
La FEHAP et UNICANCER estiment galement que dautres demandes sociales fortes doivent tre
prises en compte dans la dmarche de rtablissement du service public hospitalier et valorises :
La rduction des dlais dattente, qui doivent tre maitriss prcisment pour certains actes et
sjours,
Lobjectif de zro reste charge en tablissement de sant, aprs intervention des organismes
complmentaires,
Labsence de dpassements dhonoraires qui caractrise les tablissements de sant privs non
lucratifs.
Pour la FEHAP et UNICANCER, la rflexion consacre louverture dautres composantes dune
dmarche cooprative et loco-territoriale de service public, dans le cadre des rflexions sur le service
public territorial de sant (SPTS), ne doit pas pour autant diluer les exigences de rtablissement du
noyau dur historique, et forte charge symbolique, du service public hospitalier.

B. DEVICTOR / Rapport SPTS - SPH V2

197

Contribution UNICANCER
1. Rintroduction dun statut dtablissement participant au service public hospitalier
La volont de lEtat dindividualiser des tablissements hospitaliers ddis la lutte contre le cancer
remonte lordonnance de 1945 crant les Centres de lutte contre le cancer (CLCC). Cette volont a
toujours t r-affirme travers les diffrentes volutions du cadre lgislatif et rglementaire du
systme hospitalier franais. Depuis la loi HPST du 21 juillet 200921, ils font partie des tablissements
de sant privs dintrt collectif (ESPIC). La fdration nationale des centres de lutte contre le cancer
UNICANCER souligne la ncessit de raffirmer de faon non quivoque, voire statutaire, que les
CLCC font partie intgrante du service public hospitalier.

2. Restauration du bloc de soins propose par E. COUTY


Il faut rintroduire lensemble des soins raliss par les tablissements de sant publics et les
tablissements y participant, dans les missions du service public hospitalier. A ce titre, il
convient de soumettre ces tablissements, dans ce champ de leurs activits, aux obligations de
service public : galit daccs des soins de qualit, permanence de laccueil ou de lorientation et
garantie dune prise en charge des patients avec un strict encadrement des dpassements
dhonoraires. Les actions de recherche et denseignement, voire de sant publique doivent retrouver
galement leur place dans les missions de service public hospitalier.

3. Reconnaissance du respect du tarif opposable


Lobligation de respect du tarif opposable est parfaitement remplie dans les CLCC, comme dans de
nombreux ESPIC o est garantie laccessibilit financire tous les malades grce un exercice
mdical salari exclusif sans activit librale et donc sans dpassement dhonoraires. Pour
conforter cette position exemplaire au regard des valeurs du service public, il conviendrait de
reconnatre davantage cette singularit que reprsente labsence de dpassements
dhonoraires. Instaurer une compensation financire globale aux tablissements de sant qui
garantissent labsence totale de dpassements dhonoraires pourrait permettre, entre autres de
conserver lattractivit pour les mdecins de lexercice dans ces tablissements. Une autre voie, non
exclusive de celle-ci est la possibilit utilise par certains ESPIC de conserver lexercice libral de
certains de leurs praticiens rmunrs dans le cadre de groupements de professionnels en
maintenant un strict tiers payant pour les malades.
4. Positionnement sur le service rendu au malade
La mission de soins des CLCC repose sur la pluri-disciplinarit, la prise en charge globale de la
personne, laccs linnovation pour tous et la volont defficience au service des patients. A ce titre,
les CLCC inscrivent leur mission de soins, de faon univoque dans le cadre dun service rendu au
patient. Ainsi le modle de prise en charge pluri professionnelle des CLCC tient-il compte des deux
21

Article L6161-5 du code de la sant publique

B. DEVICTOR / Rapport SPTS - SPH V2

198

attentes fondamentales des malades sur le plan individuel : tre trait efficacement pour leur maladie
avec les options thrapeutiques les plus performantes et tre pris en charge comme un individu dans
sa globalit personnelle, familiale, sociale. Sur le plan collectif, les reprsentants des usagers ont une
voix dlibrative au conseil dadministration des CLCC, les patients participent aux comits patients
dont les missions initiales de relecture des protocoles dessais cliniques sont de plus en plus tendues
vers certains domaines du fonctionnement de ltablissement (actions dassurance Qualit,
participation llaboration du projet dtablissement). Cette participation des usagers la
gouvernance des tablissements de sant participant au service public hospitalier doit tre
renforce sur ce modle. Elle ne pourra tre effective que grce une reconnaissance par la socit
de lengagement citoyen quelle constitue.

5. Participation au service public territorial de sant


Les CLCC assurent une prise en charge locale des patients atteints de cancer comme en
tmoignent les donnes sur lorigine gographique des patients quils prennent en charge. Dans leur
rle dtablissements de recours pour une pathologie grave, ils participent de faon active au
maillage territorial. Il conviendrait de reconnatre fonctionnellement et financirement
laccompagnement des professionnels de proximit par les professionnels spcialiss des
tablissements de sant participant au service public hospitalier. Les collaborations entre les
tablissements de recours et les tablissements de proximit sont nombreuses et mises en uvre
sous des formes diffrentes : exercice mdical ou chirurgical spcialis dans des centres hospitaliers
ou dans des ESPIC qui ne disposent pas dautorisations ad hoc, mise en uvre de sances de
radiothrapie, consultations, hpital de jour, -primo prescription de chimiothrapie, participation aux
RCP, voire inclusion de malade dans des essais cliniques). Malgr laval frquent des ARS et des
conventions mises en place, ces cooprations restent fragilises par labsence de cadre dfini, par
labsence de remboursement de lactivit non ralise par le praticien.
Lactivit des professionnels des tablissements de recours participant au service public hospitalier se
dveloppe bien au-del de la seule squence hospitalire. Lmergence des mtiers de la
coordination doit tre reconnue au niveau des tablissements de sant. En effet, en matire de prise
en charge complexe, et le cancer en est une, ils ont une lgitimit et une responsabilit pour organiser
la coordination avec les acteurs de la ville. La chirurgie ambulatoire, les traitements oraux ne pourront
se dvelopper que grce des plate-formes de coordination. Les professionnels qui ralisent les
appels tlphoniques, les consultations de surveillance ou dducation thrapeutique, les
transmissions dinformations dans les deux sens, par exemple, doivent bien sr tre forms et
reconnus (notion de nouveaux mtiers) mais dans des activits spcialises comme le traitement du
cancer, ils ne peuvent tre indpendants des tablissements de recours, ne serait-ce que pour assure
la continuit des soins de qualit. Le financement de ces activits doit tre pens de faon
appropri et quitable, mme sil passe par des modalits nouvelles permettant de reconnatre
des implications concomitantes de professionnels de statuts et de lieux dexercice diffrents.
Synthse des analyses et positions de la FEHAP sur la rnovation du service
public hospitalier (SPH) et ses liens avec la dynamique de service public
territorial de sant (SPTS)
B. DEVICTOR / Rapport SPTS - SPH V2

199

Prambule commun de la FEHAP et dUNICANCER


La FEHAP et UNICANCER partagent ensemble le souhait dune dynamique de
rtablissement du service public hospitalier (SPH) qui prenne en compte la place des
tablissements de sant non lucratifs participant de trs longue date au service public
hospitalier, au mme titre que les tablissements publics de sant.
Elles estiment que le dsintressement personnel des dirigeants et la non-lucrativit
absolue des tablissements de sant privs non lucratifs ont une relle valeur distinctive et
apprciative dans la socit civile : le projet politique relatif au service public hospitalier doit
prendre en compte cette ralit.
La FEHAP et UNICANCER estiment galement que dautres demandes sociales fortes
doivent tre prises en compte dans la dmarche de rtablissement du service public
hospitalier et valorises :
la rduction des dlais dattente, qui doivent tre maitriss prcisment pour
certains actes et sjours,
lobjectif de zro reste charge en tablissement de sant, aprs intervention des
organismes complmentaires,
labsence de dpassements dhonoraires qui caractrise les tablissements de
sant privs non lucratifs.
Pour la FEHAP et UNICANCER, la rflexion consacre louverture dautres
composantes dune dmarche cooprative et loco-territoriale de service public
(professionnels de sant libraux en ville, secteur social et mdico-social, etc.), dans le
cadre des rflexions sur le service public territorial de sant (SPTS), ne doit pas pour
autant diluer les exigences de rtablissement du noyau dur historique, et forte charge
symbolique, du service public hospitalier.
Les 7 axes directeurs des analyses et propositions de la FEHAP sur la rnovation du
service public hospitalier (SPH) et la dynamique du service public territorial de sant
(SPTS):
1) Rtablir le bloc de service public hospitalier , dans un continuum soinsenseignement-recherche , dans la ligne directrice pose par le rapport Couty et les
dclarations de Marisol Touraine ce sujet.
2) Rtablir le lien entre le bloc de service public et son portage par les
tablissements publics de sant et les tablissements de sant privs
dintrt collectif (ESPIC), dans leur vocation naturelle de participant au
service public hospitalier (PSPH). Lcriture dun texte de loi, qui comporte ses
dimensions techniques voire ncessairement technocratiques, doit prendre soin de
ne pas trop sloigner des perceptions et sensibilits de la socit civile, pour
laquelle la non-lucrativit publique ou prive non lucrative est une valeur de rang
lev concernant les activits de sant.
3) Rpondre, avec les obligations de service public, aux demandes profondes
des franais et des parlementaires qui les portent : les dlais dattente,
B. DEVICTOR / Rapport SPTS - SPH V2

200

labsence de reste charge. Ce sujet amne une difficult avec le sujet


emblmatique de lactivit librale des praticiens hospitaliers dans les EPS et de
son encadrement (suffisant ou non). Cette question existe dune autre manire pour
10 tablissements de sant privs non lucratifs (sur 700), du fait dune situation
historique de collaboration trs ancienne avec des mdecins libraux. La logique
serait dorganiser cette collaboration dans le cadre dune activit librale
uniquement en secteur opposable ou en secteur 1. Toutefois et dans certaines
disciplines, le respect du secteur 1 est devenu illusoire, du fait du fort dcalage
apparu entre les tarifs de la scurit sociale et les cots : ici aussi se prsente un
norme sujet de neutralit tarifaire, sous lequel il savre que le vrai sujet est tout
autant celui de lquit de fixation par la scurit sociale des montants dhonoraires
entre disciplines mdicales (et donc entre patients), et non seulement le sujet de la
partie merge de ce sujet sous la forme des dpassements dhonoraires. Pour la
FEHAP, le rtablissement du service public hospitalier doit traiter de ce sujet, et au
moins serait-il possible de se situer dans une dmarche de zro reste charge
aprs intervention des organismes dassurance-maladie obligatoire et
complmentaires .
4) Rtablir des obligations de service public qui participent aussi des
prrogatives ncessaires du DG-ARS pour assurer la lgitime dfense de
lintrt gnral, savoir :
a. La dfinition et validation des orientations stratgiques associant lEPS ou le
PSPH et le DG-ARS,
b. La transparence et la validation des comptes des EPS et PSPH par le DGARS (EPRD, PGFP voire PRE),
c. Ladministration provisoire en cas de dfaillance rpte et continue de la
gouvernance de lEPS et du PSPH
d. Le respect des principes dgalit, de neutralit et de continuit du service
public pour lensemble des activits de soins menes par lEPS ou le PSPH,
e. Lobligation de proposer une rponse des besoins de sant ou des
territoires non couverts, lorsque lARS en fait le constat et en formule la
demande aux EPS et PSPH, (obligation qui apporte un lment de lien
direct et cohrent entre la rnovation du SPH et la promotion dune
dynamique de SPTS),
f. Une non-lucrativit absolue et un dsintressement personnel des dirigeants
non-salaris des EPS et PSPH, avec des dispositions explicites concernant
dventuels conflits dintrt prvenir des diffrentes parties prenantes aux
dcisions prises.
5) Amplifier la participation des usagers et de leurs organisations
reprsentatives dans la gouvernance des tablissements de sant publics et
privs non lucratifs (dont les usagers sont souvent lorigine et en responsabilit de
gestion), mais aussi dans la gouvernance territoriale, avec la rgulation
territoriale du SPH (et du SPTS) avec les autorits de contrle et de tarification,
6) Organiser sous la forme de concessions de service public, limplication de
structures prives de droit commercial, pour satisfaire les besoins de la population
avec des garanties et obligations de service public, ainsi que les compensations
adaptes desdites sujtions,
B. DEVICTOR / Rapport SPTS - SPH V2

201

7) Ouvrir la possibilit des structures prives de droit commercial qui


opteraient pour le statut dentreprise de lconomie sociale et solidaire (vote
du Snat du 7 Novembre), avec une lucrativit limite ou encadre des
propritaires de parts sociales (rinvestissement majoritaire dans lentreprise) et qui
fonctionneraient dans le cadre dune absence de reste charge pour les patients
aprs intervention des organismes dassurance-maladie obligatoire et
complmentaires, de bnficier en contrepartie de la possibilit dexercer une option
dadhsion lchelle publique des tarifs.

B. DEVICTOR / Rapport SPTS - SPH V2

202

A4.16 Contribution crite de lUNIOPSS et de la FNARS

B. DEVICTOR / Rapport SPTS - SPH V2

203

A4.17 Contribution crite de lUNRS

Le 2/12/13

Contribution
de
LUnion Nationale des Rseaux de Sant
(UNR.Sant)
aux travaux sur le
Service Public Territorial de Sant

Remise Madame Bernadette DEVICTOR

Prambule
Rappelons pour expliquer la motivation particulire des rseaux de sant participer ces
travaux, larticle de loi dfinissant leurs missions (loi du 4 mars 2002) :
Art. L. 6321--1. Les rseaux de sant ont pour objet de favoriser l'accs aux soins, la
coordination, la continuit ou l'interdisciplinarit des prises en charge sanitaires,
notamment de celles qui sont spcifiques certaines populations, pathologies ou activits
sanitaires. Ils assurent une prise en charge adapte aux besoins de la personne tant sur le
plan de l'ducation la sant, de la prvention, diagnostic que des soins. Ils peuvent
participer des actions de sant publique. Ils procdent des actions d'valuation afin de
garantir la qualit de leurs services et prestations. Ils sont constitus entre les
professionnels de sant libraux, les mdecins du travail, des tablissements de sant, des
centres de sant, des institutions sociales ou mdico-sociales et des organisations vocation
B. DEVICTOR / Rapport SPTS - SPH V2

204

sanitaire ou sociale, ainsi qu'avec des reprsentants des usagers. Les rseaux de sant qui
satisfont des critres de qualit ainsi qu' des conditions d'organisation, de
fonctionnement et d'valuation fixs par dcret peuvent bnficier de subventions de l'Etat,
dans la limite des crdits inscrits cet effet chaque anne dans la loi de finances, de
subventions des collectivits territoriales ou de l'assurance maladie ainsi que de
financements des
Rgimes obligatoires de base d'assurance maladie pris en compte dans l'objectif national de
dpenses d'assurance maladie vis au 4 du I de l'article LO 111--3 du code de la scurit
sociale
On peut constater dans cette loi que les rseaux de sant non seulement sinscrivent
totalement dans un dispositif de sant territorial, mais quils seraient susceptibles dores et
dj davoir vocation et mme le devoir de lanimer, voire en tre la colonne vertbrale.
Ce nest quun rappel.
En effet, cet tat de fait lgislatif ne vient pas ou plus naturellement lesprit dacteurs de
sant, dARS, ou de dcideurs, alors que ces structures ont donc plus de 25 ans dexistence
(si on retient leur caractre exprimental pendant plus de 10 ans, avant que le lgislateur
valorise son intrt en linscrivant dans une loi). Ils ont certes t critiqus (rapport IGAS, 4
ans peine aprs la loi qui en encadre les missions), et de nouveaux dispositifs portant des
missions similaires se sont dploys de faon indpendante de la politique de sant gre par
la DGOS, via la CNSA et sur la lance du Plan Alzheimer. De plus, avec la loi HPST puis la
rflexion sur les parcours de sant, tous les acteurs institutionnels en sant sarrogent
aujourdhui des comptences, voir mme des prrogatives, en matire de coordination de
ces parcours. Quelles leons tirer de ce constat pour la rdaction du cahier des charges du
SPTS ?
1/ Linitiative et la promotion dun rseau de sant a t laisse sur le seul moteur du
volontariat des professionnels, de toutes pratiques, dans un esprit collectif et territorial
innovant, qui na pas encore dquivalent aujourdhui. Limportance (souligne) de ce type
dinitiative au cours des dbats, ainsi que lhistoire, rappelle aussi ses limites, ce qui ne
permet pas de dessiner demble quune politique volontariste uniquement ascendante en
sant publique est la bonne solution, comme pourtant la logique le souhaiterait et les
postures politiques le prnent. Do limportance dune impulsion et surtout dun
accompagnement par les ARS pour la mise en uvre de dispositifs collectifs territoriaux
uvrant dans le STPS. Do corollairement limportance dun diagnostic territorial partag
pour que cette ncessit merge. Il sagit dune tape essentielle, qui permet de sassurer
quune initiative saccorde bien avec les priorits de sant.
Conclusion 1: Il faut raliser un diagnostic territorial partag par les acteurs en mme
temps quinciter leurs initiatives territoriales, afin de rendre un projet de sant publique
efficient.

2/ Le pilotage et le suivi des rseaux de sant et plus largement des expriences collectives
en territoires a t quasi inexistant (constat principal en fait du rapport IGAS de 2006, mais
qui a t retourn contre les rseaux de sant et a incit la dsaffection de lEtat et des
institutions
Nationales pour les rseaux, alors mme que lvaluation des rseaux tait remise en cause
en terme de mthodes et danalyse). Les modalits de suivi des dispositifs MAIA, purement
quantitatives, sans indicateurs de plusvalue pour les usagers et professionnels de premier
recours, ni mdicoconomiques, font craindre la mme dynamique dltre.
B. DEVICTOR / Rapport SPTS - SPH V2

205

Conclusion 2 : Il faut un affichage cohrent des dynamiques collaboratives au niveau


national (DGOS + CNSA) et rgional (transversalit entre les diffrentes directions), un
pilotage et un accompagnement effectif des projets collectifs au niveau territorial, avec une
valuation participative pendant plusieurs annes. Ceci permet de conforter, suivre, et
accompagner les acteurs et quipes engages dans les initiatives, avec des CPOM ralistes,
territoriaux, au moins triennaux.
Propositions

Le territoire
Il peut paratre difficile de ne pas se baser sur un territoire politique ou institutionnel (conseil
gnral, communaut de communes, CHU, ), limplication des collectivits territoriales
ou des tablissements tant une cl de la russite. Mais il faut valoriser cependant la notion
de territoire de projet des acteurs, qui peut prendre en compte les territoires politiques ou
intentionnels. Pour tre cohrent avec la notion de bassin de vie de proximit intgrant le
premier recours, cela peut tre une fraction des territoires actuels que sont dpartements ou
zones de soins de proximit.

Traduction oprationnelle de la responsabilisation des acteurs


Un diagnostic territorial partag est ltape initiale indispensable, qui doit servir de socle
toute dynamique collective et contrat territorial, ds lors que les acteurs ont dfini un
territoire de coopration.
Ce diagnostic doit tre tabli sous le pilotage de lARS, avec consultation de tous les
partenaires :
- INSEE
- ORS
- Assurance Maladie
- CARSAT
- Conseil Gnral
- Professionnels de sant : URPS, HAD, SSIAD, EHPAD, CCAS, CLIC, MAIA,
rseaux de sant, ADMR, prestataires associatifs et privs
- Etablissements hospitaliers
- EHPAD
- Reprsentants des usagers
Ce diagnostic devra permettre :
de rpertorier loffre existante et celle manquante, les champs de comptences
des diverses ressources en sant, les tlescopages entre les divers acteurs, les
modalits darticulation entre ceux-ci et les contraintes rglementaires affrentes
didentifier ltat de sant de la population et les objectifs non atteints, ainsi
que leurs dterminants, enfin les attentes des usagers en matire dorganisation et de
lisibilit de loffre territoriale.
Ce diagnostic territorial devra aboutir identifier des priorits et objectifs territoriaux de
sant publique, clairement exprims et chiffrs, avec des chances et des moyens
dvaluation participative, quantitative et qualitative, incluant plusvalue pour les usagers.

B. DEVICTOR / Rapport SPTS - SPH V2

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Modalits de gouvernance
Linstance de concertation stratgique doit tre large : ARS/Collectivits territoriales /
Acteurs (URPS, tablissements, structures sanitaires et sociales (EHPAD, SSIAD, CLIC,
rseaux, ...), usagers)
Concernant le pilotage :
1/ Ne pas confondre pilotage du projet et pilotage du parcours des usagers (cela a pourtant
t entendu au cours des dbats)
Il faut un pilote pour le projet, sous lautorit de linstance de concertation, c'est--dire un
coordinateur territorial sans lequel rien ne se mettra effectivement en uvre : cest essentiel,
malgr les rticences du fait de la volont farouche des institutions conserver la main sur
les processus les concernant. Cest ce qui est appel dans dautres projets un guichet unique,
mais ce terme peut tre trs mal interprt. En pratique, la reprsentation en est un numro
de tlphone et une adresse effective avec permanence de rponse aux usagers sur tout point
concernant la sant. En ralit, il sagit de larticulation cohrente et efficiente des acteurs
territoriaux pour la coordination des parcours selon les besoins individuels. Cest bien un
dispositif collectif o lacteur le mieux plac (localisation), le mieux arm (moyens), le plus
comptent (missions, expertises), le plus rapidement mobilisable, entre en action en rponse
un besoin donn, se concerte avec les autres au cours de la mise en uvre des divers
besoins en parallle, avec une posture de subsidiarit entre acteurs.
Il faut noter que chaque dispositif collectif contient des acteurs avec diverses expertises,
quil est indispensable de conserver tout autant que darticuler, avec une capacit proposer
une accessibilit financire et galitaire, tout autant ququitable linnovation
technologique).
Une structure ou cellule de coordination, dont limplantation peut tre dans une structure
existante, est un corollaire immdiat pour une telle organisation transversale, sous
gouvernance partage entre acteurs, rgie dans le cadre dun CPOM.
Afin de justifier cette rgulation ou coordination ou pilotage de parcours (qui nest
pas une gestion de cas), il faut intgrer que lvolution socitale met de plus en plus lusager
en premire ligne et responsable de son parcours. Pour ceci, il lui faut une information
simple et directement accessible sur loffre collective intgre, mise en uvre par la cellule
ddie. Linterface usager / SPTS est un vritable enjeu, la fois en terme socital, thique,
et defficience.
Mises en garde
1) Crer une instance stratgique lchelle dun dpartement uniquement avec un
Conseil Gnral (CG) (force de terrain), lARS (dcideur), ainsi que les financeurs
(caisses), serait une erreur elle serait dconnect du niveau oprationnel, qui de plus
est dun autre niveau, celui du territoire de projet. Dautre part, un CG porte la
vision dune organisation politique.
2) La gestion de cas de type MAIA concerne des cas qui sont en ralit dans le niveau 4
du besoin en coordination selon la DGOS et le Comit de Pilotage PAERPA le
niveau 5 (celui assign thoriquement aux MAIA) aboutit en fait au sanitaire, car
cette composante devient majeure lors dun parcours ce niveau.
De plus, les CG porteurs de MAIA sont en fait des financeurs des aides mais ne les
organisent pas. Si un CG coordonne un parcours via une MAIA, il peut alors
coordonner aussi la part sanitaire, sans aucune expertise et dans un dploiement de
missions dconnect du premier recours. La gestion ce cas (GDC) port par un CG
nest donc pas un modle de la coordination de parcours de sant, mme pour les
B. DEVICTOR / Rapport SPTS - SPH V2

207

PAERPA, mais un moyen parmi dautres (Equipes Mobiles de Griatrie ou de


Gronto- Psychiatrie, rseau grontologique, CLIC). La GDC est en fait une
coordination dappui, selon les termes mme de la HAS.

3)

Les divers niveaux dorganisation du parcours PAERPA, en modes exprimental


actuellement mais rappel dans les documents du Comit de Pilotage PAERPA, ne
sont pas cohrents par rapport au sens mme du SPTS en cours discussion : il y a
tlescopage entre notion de dispositif territorial ascendant et posture de
gouvernance descendante. Les PV de latelier 2 du Groupe de Travail SPTS ne
mentionnent que les PAERPA, qui sont en ralit porteurs de pathologies
chroniques. Les rseaux et les CLIC ny apparaissent pas (on mentionne MAIA
uniquement), alors quils sont censs fournir dornavant une coordination
polythmatique (en mme temps, on replace et positionne les rseaux de sant
uniquement dans la partie expertise pour les pathologies chroniques ). Les
rseaux de sant sont placer ces diffrents niveaux en fonction de leurs
comptences, polythmatiques ou thmatiques pures, leurs modes opratoires devant
voluer pour une articulation avec les autres dispositifs territoriaux rcemment
dploys.

4) A la lecture de la feuille de toute de la Stratgie Nationale de Sant, qui prne la


coopration entre dispositifs de coordination et pose les soins primaires comme cl de
voute des parcours de sant, c'est ni l'hpital, ni le mdico--social (CG) qui doit
gouverner les parcours, et donc pas les interfilires grontogriatriques (IFGG),
dispositif territorial institutionnel innovant et dynamisant mais en dcalage persistant
entre politique de la DGOS et politique de la CNSA, et entre politique affiche de l'Etat
et ralits : par exemple a) la HAS publie en juillet un PPS pour les parcours de sant
PAERPA en soins primaires, qui tlescope le PSI utilis par les gestionnaires de cas et
mis en place par la CNSA : ils sont inutilisables ensemble ; b) la CNSA (et mme les
dbats pour le STPS) parle de gestion de cas pour les pathologies chroniques en perte
d'autonomie, alors que le Haut Conseil la Sant Publique et la DGOS statuent sur
l'volution du concept de coordination en pathologie chronique sans parler des
dispositifs ports par la CNSA ; c) le dploiement des dispositifs MAIA se poursuit sans
aucun lien avec les soins primaires ; d) un gestionnaire de cas MAIA prend en charge
SEUL les patients les plus complexes, avec une file active de 4050 par an. Il y a un clair
dcalage du pilotage en sant concernant le dploiement de nouveaux dispositifs (divers
types dquipes mobiles, GDC MAIA) avec ce qui est dit (cooprer, coordonner,
partager) et avec ce qui est ncessaire (besoins : des centaines de patients par
territoire). La dynamique de diverses tables stratgiques des IFGG en France devrait
voir figurer dans son parterre des reprsentant des diverses valences dacteurs en sant,
et non tre sous le choix dun CG : le dploiement des rseaux, des MAIA, de EMG, des
EMPSA, des EMASP, qui vont tous au domicile, c'est organiser ENSEMBLE, surtout
et avant tout avec la Mdecine Gnrale ; un travail les modes opratoires des divers
dispositifs, leurs champs de comptences, leurs modes coopratifs, l'affichage en soins
primaires, doit l'ordre du jour sans tarder : ils existent et agissent dj. De plus la
ralit des postures des acteurs de terrain est trs diffrente de celle de reprsentants
lus ou de ceux dsigns par l'Etat ou les ARS au sein d'un espace politique structurant
les cooprations, comme une IFGG : c'est l'ignorance mutuelle des deux qui plombe
depuis bien longtemps notre systme de sant et que souhaite dpasser SPTS.

B. DEVICTOR / Rapport SPTS - SPH V2

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Modalits de financement dun dispositif rpondant au SPTS


Elles sont dfinir dans un contrat territorial pour la structure engage (GCS, au mieux), le
CPOM positionnant dans le dispositif le financement de chacun des acteurs par rapport aux
autres et aux missions communes.
Stratgie de dploiement
A priori sous linitiative de lARS, avec sollicitation des collectivits territoriales
concernes, en partant toujours du diagnostic territorial partag.
Dossier cadre construit par la tutelle, un appel doffre ne parat pas appropri car assorti
dun risque de mise en concurrence entre acteurs, ce qui est le contraire de ce qui est
souhait. De plus, les appels doffre classiques ont une temporalit trop courte pour
permettre une mise en place correctement organise (cela demande des mois de montage). Il
faut donc un processus qui informe lensemble des acteurs du lancement du projet territorial,
avec un temps assez long pour y rpondre mais une date butoir, avec des tapes pour
diverses vagues de rponse.
Le principe des projets pilotes pour dgager des constantes et un modle organisationnel
souple, est efficace : il met en lumire les initiatives, les innovations, les mergences de
modes coopratifs, les dfis et freins, les problmatiques de dimensionnement, les
contraintes et tlescopages rglementaires rendant inoprantes certaines productions
collaboratives. Le dploiement de SPTS doit donc tre graduel, souple, et accompagn des
rformes de ladministration de la sant qui simposent.

Traduction oprationnelle des obligations de service public


Convention/Charte signe par chacun des acteurs qui entrent dans le dispositif, avec au
minimum :
- Accessibilit aux soins : non-dpassement, ...
- Equit daccs selon les divers facteurs contraignant les parcours (lieu de vie, offre
locale, )
- Populations vulnrables
- Information des usagers

UNRsant le 2 Dcembre 2013


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