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NORMATIVA SEPAR
88.518
Definicin
Las enfermedades pulmonares intersticiales difusas
(EPID) constituyen un grupo de afecciones con manifestaciones clnicas, radiolgicas y funcionales respiratorias similares, en las que las principales alteraciones
anatomopatolgicas afectan las estructuras alveolointersticiales. El trmino EPID no describe en realidad el
sustrato anatomopatolgico de dichas entidades clnicas, puesto que stas afectan no slo las estructuras alveolointersticiales, sino tambin, en muchas ocasiones,
las pequeas vas respiratorias, as como la vasculatura
pulmonar1,2.
Etiologa y clasificacin
La etiologa de las EPID es muy variada. En la actualidad se conocen ms de 150 causas diferentes, aunque
slo en aproximadamente el 35% de ellas es posible
identificar el agente causal. Su clasificacin se ha modificado recientemente tras el consenso elaborado por la
American Thoracic Society (ATS) y la European Respiratory Society (ERS) (tabla I)3,4. Se distinguen tres grupos de EPID. El primer grupo (neumonas intersticiales
idiopticas) est constituido por entidades clinicopatolgicas cuya definicin histolgica ha suscitado gran
atencin en los ltimos aos. En el segundo grupo figuran las EPID de causa conocida o asociadas a otras entidades clnicas bien definidas. En l se incluyen las manifestaciones pulmonares de las enfermedades del
colgeno, que con frecuencia tienen una histologa indistinguible de las neumonas intersticiales idiopticas.
En este grupo tambin se incluyen las EPID ocasiona-
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Manifestaciones clnicas
Los sntomas ms frecuentes son disnea de esfuerzo
y tos. El sntoma cardinal es la disnea de esfuerzo progresiva, que suele asociarse a alteraciones en la radiografa de trax. No obstante, los pacientes pueden presentar disnea con radiografa de trax normal, o bien
estar asintomticos y descubrirse la enfermedad por un
estudio radiolgico realizado por otro motivo. En general, la disnea es lentamente progresiva y durante un
tiempo puede ser el nico sntoma. Esto tiene como
consecuencia que el enfermo suela acudir al mdico
despus de semanas o meses de iniciada la enfermedad,
lo cual retrasa el diagnstico y el tratamiento. La mayora de los pacientes presenta tos seca. La hemoptisis es
rara, pero puede observarse en pacientes con linfangioleiomiomatosis. Los pacientes con neumoconiosis del
minero de carbn pueden presentar melanoptisis. Algunas enfermedades pueden cursar con sntomas respiratorios de aparicin subaguda o aguda, en ocasiones asociados con fiebre y otros sntomas sistmicos: neumona
intersticial no especfica, neumona intersticial aguda
(NIA), alveolitis alrgicas extrnsecas, neumonitis por
frmacos, neumona organizada criptogentica (NOC) y
eosinofilias pulmonares. El dolor torcico, subesternal o
pleurtico, es infrecuente. El dolor pleurtico agudo,
ocasionado por un neumotrax, puede ser la forma de
presentacin de la histiocitosis X o de la linfangioleiomiomatosis1,2,7.
TABLA II
Afectacin sistmica en las enfermedades pulmonares
intersticiales difusas
Afectacin drmica
Eritema nudoso: sarcoidosis, enfermedades del colgeno
Neurofibromas y manchas caf con leche: neurofibromatosis
Ndulos subcutneos: artritis reumatoidea, neurofibromatosis,
sarcoidosis
Exantema heliotropo: dermatomiositis
Albinismo: sndrome de Hermansky-Pudlak
Afectacin ocular
Escleritis: lupus, esclerodermia, sarcoidosis
Queratoconjuntivitis seca: sndrome de Sjgren
Uvetis: sarcoidosis
Aumento de la glndula lacrimal: sarcoidosis
Afectacin musculosqueltica
Miositis: enfermedades del colgeno
Artritis: sarcoidosis, enfermedades del colgeno
Afectacin sea: histiocitosis X, sarcoidosis
Afectacin neurolgica
Sarcoidosis, neurofibromatosis, esclerosis tuberosa,
enfermedades del colgeno
Afectacin renal
Angiolipomas: linfangioleiomiomatosis
Sndrome nefrtico: amiloidosis, lupus
Glomerulonefritis: enfermedades del colgeno
Afectacin digestiva
Hepatosplenomegalia: sarcoidosis, histiocitosis X, enfermedades
del colgeno, amiloidosis
Diarrea crnica: enfermedad inflamatoria intestinal
Disfagia: esclerosis sistmica, dermatomiositis/polimiositis
Afectacin cardaca
Miocardio: sarcoidosis
Pericardio: enfermedades del colgeno
Afectacin endocrina
Diabetes inspida: sarcoidosis, histiocitosis X
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TABLA III
Anlisis sanguneos en las enfermedades pulmonares
intersticiales difusas (EPID)
Alteracin analtica
Eosinofilia
Aumento de la
lactatodeshidrogenasa
Hipercalciuria, hipercalcemia
Enzimas musculares
(creatinfosfocinasa, aldolasa)
Anticuerpo anti-Jo-1
Factor reumatoide
Anticuerpos antitisulares
Anticuerpos anti-ENA,
Scl-70, anticentrmero
Precipitinas sricas
Enfermedad
Eosinofilias pulmonares
Proteinosis alveolar y otras
EPID
Sarcoidosis
Dermatomiositis/
polimiositis
Dermatomiositis/polimiositis
Artritis reumatoide
Lupus eritematoso sistmico
Esclerosis sistmica
Alveolitis alrgicas extrnsecas
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lar), los hallazgos de la TACAR son tiles para la orientacin diagnstica. La TAC permite seleccionar el lugar
adecuado para la prctica del lavado broncoalveolar
(LBA) y de las biopsias transbronquial y quirrgica. Una
TACAR normal no excluye el diagnstico de EPID1,2,7.
El valor clnico de la resonancia nuclear magntica, a
pesar de las posibilidades que ofrece en el estudio del
trax, no pasa de ser puramente especulativo. Las radiografas seas pueden ser de inters para la valoracin
diagnstica de las enfermedades del colgeno, la sarcoidosis y la histiocitosis X.
La gammagrafa pulmonar con 67Ga no debe utilizarse en el estudio de las EPID por su falta de especificidad y sensibilidad. El rastreo corporal con 67Ga es til
en algunos casos, muy poco frecuentes, de sarcoidosis
de diagnstico difcil, ya que muestra estas dos imgenes, tpicas de la enfermedad: a) lambda (captacin
de adenopatas hiliares y paratraqueles derechas), y b)
oso panda (captacin de glndulas lagrimales y salivares). Aunque algunos estudios han sealado la utilidad de la gammagrafa con 99Tc-DTPA (dietilaminopentacetato) para valorar la permeabilidad epitelial y la
evolucin de las EPID, no existen datos suficientes para
recomendar su utilizacin.
Exploracin funcional respiratoria
Constituye un elemento bsico para establecer el
diagnstico, orientar el pronstico, controlar la evolucin de la enfermedad y monitorizar la respuesta al tratamiento. En el 15% de los casos la alteracin de la funcin pulmonar puede ser la primera manifestacin de
las EPID. No obstante, una exploracin funcional respiratoria normal no excluye el diagnstico de EPID. Las
alteraciones funcionales se correlacionan con el grado
de desestructuracin del parnquima pulmonar, aunque
no permite distinguir las alteraciones ocasionadas por la
alveolitis o la fibrosis. En la espirometra forzada, el patrn funcional se caracteriza por un trastorno restrictivo.
Algunas EPID pueden cursar con alteracin ventilatoria
obstructiva: alveolitis alrgicas extrnsecas, sarcoidosis,
histiocitosis X, neumona eosinfila, y linfangioleiomiomatosis. La capacidad pulmonar total y las diferentes subdivisiones de los volmenes pulmonares estn
disminuidas. En las EPID asociadas a enfisema pulmonar, la capacidad vital forzada (FVC) y los volmenes
pulmonares son normales. La capacidad de transferencia pulmonar del CO (DLCO) est disminuida y es uno
de los indicadores ms sensibles de las EPID y la Kco
(cociente DLCO/volumen alveolar) suele ser normal o
moderadamente baja.. La gasometra arterial muestra
aumento del (A-a)O2 (gradiente alveoloarterial de O2)
con moderada hipocapnia. La hipoxemia arterial slo
aparece de forma evidente en las fases avanzadas de la
enfermedad, y la hipercapnia, en las fases finales. En
las pruebas de esfuerzo es caracterstica la limitacin de
la tolerancia al esfuerzo por disnea asociada a hipoxemia desencadenada por el ejercicio. El valor diagnstico de las pruebas de esfuerzo en las EPID se limita a la
deteccin de la enfermedad en pacientes con disnea y
exploraciones radiolgicas y funcionales respiratorias
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Anamnesis
Exploracin fsica
Radiografa de trax
Anlisis sanguneos
PFR
Otras exploraciones
TACAR
Fibrobroncoscopia
Diagnstico diferencial
Diagnstico
Sin diagnstico
Biopsia pulmonar
neumoconiosis. En cambio, no es rentable para el diagnstico de las neumonas intersticiales idiopticas (excepto la NOC). El hallazgo de parnquima pulmonar
normal no descarta la presencia de EPID.
La biopsia pulmonar abierta por minitoracotoma o
por videotoracoscopia est indicada en todos los casos
en que no se ha obtenido un diagnstico especfico de
EPID con las exploraciones comentadas en los apartados anteriores. La videotoracoscopia supone un menor
tiempo operatorio, menos incidencia de complicaciones
postoperatorias y reduccin de la estancia hospitalaria.
Su indicacin debe valorarse en cada caso en particular,
ya que depender del estado clnico del paciente y de
las ventajas que pueda implicar desde el punto de vista
diagnstico y teraputico. Las reas a biopsiar deben
ser predeterminadas por los hallazgos de la TACAR.
Deben tomarse muestras de al menos dos reas diferentes, una con aspecto macroscpico patolgico, y otra
con aspecto macroscpico normal.
La biopsia pulmonar transparietal con aguja no debe
utilizarse, debido al pequeo tamao de las muestras
obtenidas y a la gran incidencia de neumotrax secundario.
Pauta diagnstica
El enfoque secuencial del diagnstico de las EPID
est representado en la figura 1. La orientacin diagnstica de EPID se establece despus de la anamnesis, la
exploracin fsica y de realizar la radiografa de trax.
Los anlisis sanguneos que deben efectuarse dependern de la orientacin diagnstica. La siguiente exploracin a practicar es el estudio funcional respiratorio (es584
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Tuberculosis miliar y enfermedad miliar por el bacilo de Calmette-Gurin. El patrn radiogrfico de tipo
miliar puede observarse en el 6% de los pacientes con
tuberculosis. La diseminacin hematgena del bacilo de
Calmette-Gurin puede observarse en pacientes con
carcinoma de vejiga urinaria que reciben tratamientos
tpicos con el bacilo de Calmette-Gurin, y cursa con
un patrn miliar en la radiografa de trax.
Complicaciones
Las complicaciones son ms frecuentes en los pacientes tratados durante perodos prolongados con glucocorticoides y/o inmunodepresores, y en los pacientes
con FPI o con otras formas de EPID que evolucionan a
la fibrosis pulmonar12.
Insuficiencia respiratoria. Es la causa de muerte en
el 40% de los casos. En las fases avanzadas de la enfermedad, un gran nmero de pacientes presenta insuficiencia respiratoria crnica. Los pacientes con FPI o
con otras formas de EPID que han evolucionado a la fibrosis pulmonar pueden presentar un cuadro clnico caracterizado por disnea, fiebre e insuficiencia respiratoria
aguda, rpidamente progresiva. La radiografa de trax
muestra imgenes alveolares, y la TACAR, opacidades
extensas en vidrio deslustrado. En el 30-40% de los casos la exacerbacin de la enfermedad est producida
por infecciones respiratorias. No obstante, en la mayora de los casos no es posible identificar ninguna causa
desencadenante y cabe atribuir la insuficiencia respiratoria aguda a la progresin fulminante de la enfermedad. El examen de la biopsia pulmonar objetiva dao alveolar difuso o neumona organizada, adems de las
alteraciones propias de la enfermedad de base. El 90%
de los pacientes fallecen y no se ha demostrado ningn
efecto beneficioso de la ventilacin mecnica ni del tratamiento con glucocorticoides a dosis altas13.
Infecciones respiratorias. Las bronquiectasias de
traccin, la disminucin del aclaramiento ciliar y el tratamiento con glucocorticoides e inmunodepresores predisponen a las infecciones respiratorias, tanto por grmenes habituales como oportunistas. Mencin especial
merece el aumento de la incidencia de tuberculosis pulmonar en la FPI y en la silicosis.
Hipertensin pulmonar. En las fases avanzadas de la
FPI y otras EPID que evolucionan a fibrosis, la hipertensin pulmonar y el cor pulmonale aparecen en el 70% de
los pacientes y es la causa de la muerte en el 30% de los
casos.
Cncer de pulmn. Existe una elevada incidencia
de cncer de pulmn en la FPI y en la asbestosis. Las
caractersticas y la frecuencia de tipos histolgicos del
cncer asociado a estas EPID son similares a las de la
poblacin general.
Tromboembolia pulmonar. Es la responsable de la
muerte del 3-7% de los pacientes. Los factores predisponentes son la inactividad debida a la disnea, la insuficiencia cardaca derecha y la presencia de cncer de pulmn asociado.
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Neumotrax. Es poco frecuente (3,6% de los casos). Se acompaa de rpido deterioro clnico e insuficiencia respiratoria. Generalmente no se resuelve con
drenaje torcico, por la rigidez del parnquima pulmonar, que impide la reexpansin del pulmn.
Micetoma. Es una complicacin que puede aparecer en pacientes con sarcoidosis con lesiones pulmonares destructivas de tipo fibrtico.
Tratamiento
Los objetivos fundamentales del tratamiento consisten en evitar la exposicin al agente causal, suprimir el
componente inflamatorio de la enfermedad (alveolitis)
y tratar las complicaciones. El primer objetivo slo es
posible en las enfermedades de etiologa conocida. La
supresin de la alveolitis es el nico medio teraputico
en las EPID de casusa desconocida, ya que no se dispone en la actualidad de frmacos antifibrticos con probada eficacia. Los frmacos que se utilizan son glucocorticoides e inmunodepresores. Las indicaciones y la
duracin del tratamiento varan segn el tipo de EPID
(vase el apartado Caractersticas especficas de los diferentes tipos de enfermedades pulmonares intersticiales difusas). Los pacientes con hipertensin pulmonar
secundaria pueden beneficiarse de la oxigenoterapia y de
los vasodilatadores. El iloprost (anlogo de la prostaglandina I2) podra ser un frmaco eficaz. Un estudio reciente
ha demostrado que el sildenafilo ocasiona vasodilatacin
pulmonar y mejora del intercambio gaseoso. Sin embargo, no existe ninguna estrategia recomendada1,2,7,14.
Trasplante pulmonar
El trasplante pulmonar es la ltima opcin teraputica para las EPID que progresan a fibrosis y causan insuficiencia respiratoria. Los candidatos a trasplante deben
cumplir los requisitos generales de cualquier candidato
a trasplante pulmonar y no presentar contraindicaciones
(tablas VI y VII)15,16.
Existen ms de 120 causas de EPID que evolucionan a
fibrosis y por ello es muy difcil identificar la ventana del
trasplante (momento idneo para el trasplante en cada paciente, sin ser demasiado precoz ni tan tarde que comprometa la viabilidad del trasplante). No existen protocolos
sobre la indicacin de trasplante para este grupo tan heterogneo de enfermedades que evolucionan a fibrosis17. En
pacientes con FPI se acepta como indicacin para valorar
el trasplante la existencia de disnea progresiva a pesar de
tratamiento inmunodepresor adecuado e hipoxemia persistente en reposo o al esfuerzo, que generalmente se
acompaa de una FVC menor del 60-70% de los valores
de referencia y una DLCO menor del 50-60%18. Sin emTABLA VI
Indicaciones del trasplante pulmonar en las enfermedades
pulmonares intersticiales difusas
Edad inferior a 65 aos
Enfermedad pulmonar avanzada en clase funcional III-IV
Esperanza de vida menor de 1,5-2 aos
Ausencia de contraindicaciones
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bargo, estos criterios podran no ser aplicables a otras causas de fibrosis pulmonar porque no se dispone de modelos
pronsticos tericos fiables ni de grupos amplios de pacientes que permitan demostrar que el trasplante aumente
la supervivencia, como se ha demostrado en la FPI19.
Un aspecto que debe contemplarse en las EPID es la
posibilidad de recurrencia de la enfermedad despus del
trasplante. Se ha descrito recidiva de la enfermedad en
la NID, proteinosis alveolar, linfangioleiomatosis y sarTABLA VII
Contraindicaciones del trasplante pulmonar
en las enfermedades pulmonares intersticiales difusas
Contraindicaciones absolutas
Fumador activo o abuso de drogas
Inestabilidad psicolgica
Enfermedad maligna activa durante los dos ltimos aos
(excepto cncer de piel)
Disfuncin irreversible en otro rgano vital
Infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana
Antgeno de la hepatitis B positivo
Hepatitis C con alteraciones en la biopsia heptica
Contraindicaciones relativas
Insuficiencia ventricular derecha
Ventilacin mecnica
Osteoporosis sintomtica
Enfermedad musculosqueltica grave
Malnutricin
Infecciones por microorganismos multirresistentes
Paquipleuritis o enfermedad de la pared torcica
TABLA VIII
Valoracin de la respuesta al tratamiento y de la evolucin
de las enfermedades pulmonares intersticiales difusas*
Mejora
La evolucin favorable y/o la buena respuesta al tratamiento
se definir por dos o ms de los siguientes criterios:
Disminucin del grado de disnea o de la tos
Disminucin de las alteraciones en la radiografa de
trax y/o TACAR
Mejora de las alteraciones funcionales, definida por uno
de estos criterios:
Aumento 10% FVC
Aumento 15% DLCO
Disminucin (A-a)O2 10 mmHg
Estabilizacin
Definida por dos o ms de los siguientes criterios:
Cambios FVC < 10%
Cambios DLCO < 15%
Cambios (A-a)O2 < 10 mmHg
Empeoramiento
La evolucin desfavorable se definir por dos o ms
de los siguientes criterios:
Incremento del grado de disnea o de la tos
Aumento de las alteraciones en la radiografa de trax
y/o TACAR, especialmente la aparicin de imgenes
en panal de abeja o signos de hipertensin pulmonar
Deterioro de las alteraciones funcionales, definida por uno
de estos criterios:
Disminucin 10% FVC
Disminucin 15% DLCO
Aumento (A-a)O2 10 mmHg
*No existen en la actualidad recomendaciones sobre la prueba de la marcha de los 6
min. Modificada de referencia 3. TACAR: tomografa axial computarizada de alta
resolucin; FVC: capacidad vital forzada; DLCO: capacidad de difusin del CO;
(A-a) O2: gradiente alveoloarterial de O2.
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coidosis. La experiencia sobre la recidiva de estas enfermedades y su repercusin clnica es escasa. En la sarcoidosis, la recidiva de la enfermedad no aumenta el
riesgo de rechazo y tiene poca repercusin clnica20.
El tipo de trasplante en pacientes con EPID ha de ser
preferentemente unipulmonar, y debe reservarse el trasplante bipulmonar para pacientes en los que existan dudas sobre el comportamiento del pulmn residual. El
trasplante cardiopulmonar slo estara indicado en pacientes jvenes con insuficiencia cardaca derecha refractaria, situacin que es muy infrecuente.
Valoracin de la evolucin y de la respuesta
al tratamiento
A fin de valorar la evolucin de las EPID y la respuesta al tratamiento, la ERS y la ATS han elaborado
criterios de consenso para la sarcoidosis y la FPI, que,
de forma general, pueden utilizarse para las otras EPID.
A ttulo orientativo, es recomendable realizar las siguientes exploraciones (tabla VIII):
1. Control trimestral:
Valoracin de la sintomatologa (en especial la disnea, utilizando escalas validadas). Los cuestionarios sobre
calidad de vida han merecido poca atencin en las EPID.
Estudios preliminares han apuntado que los ms tiles son
el WHOQOL-100 (World Health Organization Quality of
Life ) y el SF-36 (36-Item Short-Form Questionnaire)21.
Radiografa de trax.
Exploracin funcional respiratoria (espirometra
forzada, volmenes pulmonares, DLCO y gasometra
arterial en reposo).
2. Control anual:
TACAR.
Pruebas de esfuerzo. Aunque aportan informacin
muy valorable, las pruebas de esfuerzo no se suelen utilizar de forma habitual para valorar la respuesta al tratamiento. Es una exploracin que, segn la experiencia de
varios autores, slo se puede practicar en el 30-40% de los
casos22. El consenso ATS/ERS considera que un aumento
de la presin arterial de oxgeno mayor de 4 mmHg en las
pruebas de esfuerzo es indicativo de mejora, y que un aumento de (A-a)O2 superior a 4 mmHg es indicativo de empeoramiento3. Tal como se ha comentado anteriormente,
existe poca experiencia con la prueba de la marcha de los 6
min, aunque debera recomendarse su utilizacin9,10.
El deterioro clnico, radiolgico o funcional respiratorio en los pacientes con EPID significa progresin de
la enfermedad o falta de respuesta al tratamiento, aunque tambin puede deberse a complicaciones (vase el
apartado Complicaciones).
Caractersticas especficas de los diferentes tipos
de enfermedades pulmonares intersticiales difusas
Fibrosis pulmonar idioptica
La FPI es un tipo de EPID caracterizada por la presencia de neumona intersticial usual (NIU) en el examen
histolgico del parnquima pulmonar. Se estima que la
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TABLA IX
Criterios diagnsticos de la fibrosis pulmonar idioptica
En pacientes con la presencia de neumona intersticial usual en la biopsia pulmonar, deben cumplirse los siguientes criterios:
Exclusin de otras causas conocidas de EPID
Alteraciones en la exploracin funcional respiratoria: alteracin ventilatoria restrictiva y/o alteracin del intercambio de gases; aumento
de (A-a)O2 en reposo o en las pruebas de esfuerzo o disminucin de la DLCO
Alteraciones tpicas de la enfermedad en la radiografa de trax o TACAR
En los pacientes sin biopsia pulmonar, deben cumplirse los siguientes 4 criterios mayores y 3 de los menores:
Criterios mayores
Exclusin de otras causas conocidas de EPID
Alteraciones en la exploracin funcional respiratoria: alteracin ventilatoria restrictiva y alteracin del intercambio de gases; aumento
de (A-a)O2 en reposo o en las pruebas de esfuerzo o disminucin de la DLCO
Alteraciones tpicas de la enfermedad en la TACAR
Ausencia de alteraciones en la biopsia transbronquial o en el lavado broncoalveolar que indiquen un diagnstico alternativo
Criterios menores
Edad superior a los 50 aos
Disnea de esfuerzo de comienzo insidioso, no explicada por otra causa
Duracin de los sntomas superior a 3 meses
Estertores crepitantes bibasales, inspiratorios y persistentes
EPID: enfermedades pulmonares intersticiales difusas; (A-a)O2: gradiente alveoloarterial de O2; DLCO: capacidad de transferencia pulmonar de CO; TACAR: tomografa
axial computarizada de alta resolucin.
TABLA X
Entidades clnicas que se asocian con el cuadro histolgico
de neumona intersticial usual
Fibrosis pulmonar idioptica
Enfermedades del colgeno
Enfermedad pulmonar intersticial por frmacos
Alveolitis alrgica extrnseca crnica
Asbestosis
Sndrome de Hermansky-Pudlak
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Diagnstico. El diagnsico requiere un cuadro clinicorradiolgico compatible y la demostracin histolgica de neumona organizada en las muestras de biopsia transbronquial o quirrgica. En este contexto, las
alteraciones del LBA ayudan a establecer el diagnstico4.
Pronstico. La evolucin de la enfermedad es buena,
ya que suele mejorar con el tratamiento con glucocorticoides. No obstante, algunos casos pueden evolucionar
a fibrosis.
Tratamiento. Glucocorticoides, por va oral a la misma dosis que las utilizadas en la NINE. EL 50-60% de
los pacientes presentan recidivas de la enfermedad, habitualmente 6-12 meses despus del inicio del tratamiento,
cuando la dosis de glucocorticoides suele ser de 10 mg o
menor. En estos casos, se aumentar la dosis a 20-30
mg/da. Las recadas no suelen modificar el pronstico a
largo plazo30. En caso de ausencia de respuesta al tratamiento o necesidad de tratamiento prolongado con glucocorticoides, podra aadirse azatioprina, a las mismas
dosis que las utilizadas en la FPI. No obstante, no existe
experiencia sobre el efecto de este frmaco en la NOC.
Neumona intersticial aguda
La neumona intersticial aguda (NIA) es una entidad
clinicopatolgica caracterizada por la presencia de dao
alveolar difuso en el parnquima pulmonar. El dao alveolar difuso es la caracterstica anatomopatolgica del sndrome de distrs respiratorio agudo y puede estar ocasionada por infecciones, inhalacin de productos txicos,
frmacos, radioterapia y enfermedades del colgeno. El
termino NIA debe utilizarse exclusivamente en los casos
de sndrome de distrs respiratorio agudo idioptico. Probablemente los casos descritos como enfermedad de
Hamman-Rich fueran en realidad NIA. No debe emplearse el trmino NIA en los casos de dao alveolar difuso
que se asocian a las agudizaciones de la FPI4,31.
Caractersticas clnicas. El inicio de la enfermedad
es agudo, en ocasiones con sndrome seudogripal, el
cual evoluciona a insuficencia respiratoria aguda grave
que precisa ventilacin mecnica. La radiografa de trax muestra infiltrados alveolares bilaterales. La TACAR ofrece imgenes en vidrio deslustrado y consolidacin, que se han relacionado con la fases exudativas
del dao alveolar difuso. En las fases proliferativa y fibrtica aparecen bronquiectasias de traccin e imgenes
en panal de abeja32.
Pronstico. Es una enfermedad con mal pronstico.
La supervivencia de los pacientes es del 50% a los dos
meses del diagnstico. Se ha postulado que los casos en
la fase exudativa de la enfermedad tienen mejor pronstico. Los pacientes que sobreviven pueden presentar la
curacin completa, recidivas o desarrollar una EPID
crnica31,33.
Diagnstico. Debe establecerse por biopsia pulmonar
abierta.
Tratamiento. Aunque no se han realizado estudios
controlados, el tratamiento con glucocorticoides a dosis
altas (100-250 mg/da de metilprednisolona por va in71
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Frecuencia (%)
Pulmn
> 90
Pronstico. El 70% de los pacientes responden al tratamiento con glucocorticoides. En el 20-30% de los casos la enfermedad evoluciona a la fibrosis pulmonar4.
Nariz y senos
2-18
Sistema linftico
30
Hgado
< 10
Es una enfermedad granulomatosa sistmica de etiologa desconocida, que afecta fundamentalmente al pulmn y ganglios linfticos del trax, con menor frecuencia a ojos y piel, y en ocasiones a otros rganos34,35. Es
probable que la sarcoidosis sea consecuencia de la exposicin de individuos genticamente predispuestos a
factores ambientales que desencadenan una respuesta
inmunolgica. Su incidencia es difcil de valorar, ya que
en muchos casos la enfermedad es asintomtica y depende del rea geogrfica y del grupo tnico. En Espaa
se estima que la incidencia es de 1,36/100.000 habitantes36.
Bazo
Raro
Corazn
5-10
Ojos
20-35
Piel
25
Sistema nervioso
< 10
Caractersticas clnicas. Predomina en sujetos menores de 40 aos. La forma de presentacin de la enfermedad es muy variable y puede ser aguda, subaguda o crnica. Los pacientes pueden estar asintomticos (30% de
los casos) o presentar manifestaciones clnicas sistmicas y/o relacionadas con el rgano afectado. El prototi-
Rin y
metabolismo
Glndulas
salivares
Osteoarticular
2-10
Tratamiento. Consiste en la administracin de glucocorticoides, a las mismas dosis que las utilizadas en la NINE.
Sarcoidosis
590
6
<5
Manifestaciones clnicas
Asintomticos, sntomas de
EPID
Hiperreactividad bronquial
(20%)
Obstruccin nasal,
destruccin palatina
Adenopatas generalizadas
o localizadas
Sin sntomas, hepatomegalia
(< 20%)
Alteraciones de la funcin
heptica (colestasis)
Esplenomegalia (< 5%), sin
sntomas
Arritmias, alteraciones de la
conduccin
Miocardiopata,
insuficiencia cardaca
Uvetis anterior (aguda)
Uvetis posterior (crnica)
Eritema nudoso (agudo)
Lupus pernio (crnico)
Parlisis facial (sndrome
de Heerfordt)
Diabetes inspida
Mononeuritis mltiple
Hipercalcemia, hipercalciuria
Litiasis, nefrocalcinosos
Parotiditis (sndrome
de Heerfordt)
Artralgias, lesiones qusticas
seas
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Diagnstico. El diagnstico de sarcoidosis es de exclusin. Requiere siempre: a) manifestaciones clinicorradiolgicas compatibles; b) demostracin de granulomas sarcoideos en muestras histolgicas, y c) exclusin
de otras causas que puedan ocasionar un cuadro clnico/histolgico similar, en particular enfermedades granulomatosas (tabla XIV)37. La biopsia transbronquial es
la ms til para la demostracin de los granulomas, por
su alta sensibilidad (80-90%). La eleccin de otros rganos para la prctica de biopsias depender de su afectacin. En caso de no disponer de diagnstico histolgico, se acepta un diagnstico de alta probabilidad en las
siguientes situaciones: a) sndrome de Lfgren, y b)
cuadro clinicorradiolgico compatible con un cociente
CD4/CD8 de 3,5 o mayor en el LBA.
La prueba de Kwein ha perdido valor por la dificultad de obtener antgeno homologado, por una estandarizacin deficiente y por ser potencial transmisor de enfermedades. La respuesta a las pruebas cutneas de
hipersensibilidad retardada est disminuida durante los
perodos de actividad de la enfermedad. Estas pruebas
podran constituir un mtodo no invasivo para valorar la
evolucin8.
Pronstico. Es variable, ya que la enfermedad puede
remitir espontneamente o como resultado del tratamiento. En el sndrome de Lfgren, la remisin espontnea de la enfermedad se observa en el 85% de los casos. En la sarcoidosis pulmonar el pronstico depende
del estadio radiogrfico (estadio I: remisin en el 85%
de los casos en los dos aos siguientes al diagnstico;
estadio II: en el 40-70%; estadio III: en el 10-20%; estadio IV: en el 0%). Tienen peor pronstico las sarcoidosis en mayores de 40 aos, en pacientes de raza negra,
las sintomticas durante ms de 6 meses, las que afectan a ms de tres rganos y las que se acompaan de lupus pernio. En las manifestaciones extrapulmonares el
pronstico depende del grado de afectacin y de la respuesta al tratamiento. Se aconseja seguir la evolucin
de los pacientes hasta tres aos despus de la remisin
de la enfermedad o de la finalizacin del tratamiento, ya
que se observan recidivas en el 10% de los casos37,38.
Tratamiento. El tratamiento de la sarcoidosis es controvertido, debido a que la enfermedad puede remitir espontneamente, y a la variabilidad de las manifestaciones clnicas iniciales, su gravedad y evolucin.
El tratamiento inicial consiste en la administracin
de glucocorticoides. No existe consenso respecto al inicio, duracin, dosis e indicaciones. No obstante, como
resultado de estudios controlados y de otros estudios
abiertos, se deducen pautas ms o menos uniformes39-41.
Su indicacin est bien definida en la sarcoidosis extrapulmonar grave, principalmente en las afecciones cardaca, neurolgica, ocular, heptica, muscular y cutnea,
y en la hipercalcemia.
En la sarcodosis pulmonar, los glucocorticoides son
eficaces a corto y a medio plazo, pero no est demostrado que modifiquen el curso de la enfermedad39. En
el estadio I no est indicado el tratamiento debido a la
elevada frecuencia de resolucin espontnea. En los
estadios II y III, se instaurar tratamiento si existe sin73
TABLA XIII
Estadios de la sarcoidosis pulmonar
Estadio
0
I
II
III
IV
Alteraciones radiogrficas
Frecuencia (%)
Normal
Adenopatas hiliares bilaterales
con o sin adenopatas paratraqueales
derechas
Estadio I ms infiltrados pulmonares
Infiltrados pulmonares sin afectacin
ganglionar
Fibrosis (panal de abeja)
Retraccin hiliar, bullas, quistes
5-10
50
25
15
5-10
TABLA XIV
Etiologa de otras enfermedades granulomatosas
Agente
Enfermedad
Infecciones
Micobacterias
Tuberculosis, micobacterias
ambientales
Hongos
Histoplasmosis, coccidioidomicosis
Bacterias
Brucelosis, Chlamydia, tularemia
Espiroquetas
Treponema
Parsitos
Leishmaniasis, toxoplasmosis
Exposicin ambiental u ocupacional
Agentes orgnicos
Alveolitis alrgicas extrnsecas
Agentes inorgnicos
Beriliosis crnica
Metales pesados
Talcosis
Otros
Frmacos
Neumonitis por metotrexato
Neoplasias
Linfoma, granulomas asociados
a tumores
Autoinmunes
Enfermedad de Wegener, cirrosis
biliar primaria
Enfermedad de Churg-Strauss
Modificada de Newman et al35.
591
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TABLA XV
Tratamiento de la sarcoidosis. Frmacos alternativos a los glucocorticoides
Frmaco
Dosis
Indicaciones
Antipaldicos
Cloroquina
Hidroxicloroquina
Inmunodepresores
Metotrexato
Azatioprina
Ciclofosfamida
10-25 mg/semana
50150 mg/da (mximo 3 mg/kg)
50-150 mg/da (mximo 3 mg/kg)
TABLA XVI
Enfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID) en las enfermedades del colgeno
Artritis reumatoidea
Lupus
Esclerosis sistmica
PM-DM
Sndrome de Sjgren
EMTC
10-25%
Rara
Rara
30%
No
No
++
+(?)
+
++
+
+(?)
+/
+(?)
+/
+/
+
+
++
+/
+/
+(?)
+
+(?)
++
+/
+/
+(?)
++
+/
++
+(?)
+/
Precede a la colagenosis
Tipo de EPID
NIU
NINE
NIL
NOC
DAD
NID
++: frecuente; +: poco frecuente; +/: rara; (?): incidencia incierta. PM-DM: polimiositis/dermatomiosis; EMTC: enfermedad mixta del tejido conectivo; NIU: neumona
intersticial usual; NINE: neumona intersticial no especfica; NIL: neumona intersticial linfoctica; NOC: neumona organizada criptogentica; DAD: dao alveolar difuso; NID: neumona intersticial descamativa.
En la sarcoidosis pulmonar crnica y en la extrapulmonar grave se han utilizado otros frmacos, como antipaldicos de primera lnea en las sarcoidosis cutnea y
nasal graves e hipercalcemia e inmunodepresores, sobre todo metotrexato y azatioprina, aunque la experiencia acumulada es muy escasa. Los inmunodepresores se
han usado aislados en la sarcoidosis crnica resistente a
corticoides, pero habitualmente se utilizan en combinacin con ellos para reducir su dosis. Es aconsejable utilizar la azatioprina como primera eleccin, y como segunda eleccin, el metotrexato. Otros frmacos que se
han utilizado de forma espordica son la talidomina y
los anticuerpos antifactor de necrosis tumoral alfa42-45.
En la tabla XV se especifican las dosis recomendadas
de estos frmacos.
Enfermedades del colgeno
Algunos pacientes con enfermedades del colgeno
(artritis reumatoidea, esclerosis sistmica, dermatomiositis/polimiositis, lupus eritematoso sistmico, sndrome
de Sjgren, enfermedad del tejido conectivo) pueden
presentar EPID a lo largo de su evolucin. Las EPID
que se asocian a las enfermedades del colgeno son las
neumonas intersticiales idiopticas, principalmente NIU
y NINE46-50 (tabla XVI).
Caractersticas clnicas. Las manifestaciones clnicas, radiolgicas y funcionales respiratorias y los hallazgos del LBA son similares a los de las neumopatas
intersticiales idiopticas sin colagenosis asociada.
Aunque es relativamente frecuente encontrar una alveolitis subclnica en el LBA, su significado clnico y
592
pronstico es incierto. En pacientes con dermatomiositis/polimiositis, lupus o esclerosis sistmica, es relativamente frecuente la afeccin concomitante de los
msculos respiratorios. Mencin especial merece el sndrome antisintetasa o sndrome Jo-1. Se caracteriza por
la presencia de anticuerpos anti-Jo-1 en pacientes con
polimiositis/dermatomiositis. Se estima que el 30% de
los pacientes con dermatomiositis presenta anticuerpos
anti-Jo-1. La presencia de este anticuerpo se ha asociado a mejor respuesta al tratamiento51. Los pacientes
con esclerosis sistmica suelen presentar el anticuerpo
Scl-70 positivo46.
Diagnstico. Los criterios diagnsticos son los mismos que los de las neumopatas intersticiales idiopticas sin colagenosis asociada4,23.
Pronstico. Histricamente se ha considerado que las
EPID asociadas a enfermedades del colgeno tenan
mejor pronstico que las que cursaban sin colagenosis.
No obstante, a raz de la nueva clasificacin de las neumonas intersticiales idiopticas, varios centros han analizado las caractersticas anatomopatolgicas de las
EPID asociadas a colagenosis y se ha observado que
muchos casos catalogados como NIU eran en realidad
NINE, lo cual podra explicar el mejor pronstico de la
enfermedad. Esto es relevante en la esclerosis sistmica,
en la que se ha demostrado que el 80% de las EPID asociadas corresponden a NINE52.
Tratamiento. El tratamiento es el mismo que el de las
neumopatas intersticiales idiopticas no asociadas a colagenosis, excepto en la dermatomiositis y la esclerosis
sistmica. En la dermatomiositis, se ha mostrado efecti74
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va la adicin de la ciclosporina en los casos que no responden a los glucocorticoides e inmunodepresores, principalmente cuando los anticuerpos anti-Jo-1 son positivos53. En la esclerosis sistmica con alveolitis (segn los
hallazgos de la TACAR) se ha mostrado eficaz la administracin de ciclofosfamida junto a glucocorticoides.
Los glucocorticoides se administran por va oral (vase
tratamiento de la NINE), y la ciclofosfamida, en forma
de bolo, a la dosis de 750 mg/m2/mes durante 6 meses y
posteriormente de forma trimestral durante un ao. Si se
ha producido mejora o persiste la alveolitis, es recomendable continuar el tratamiento durante otro ao54.
Alveolitis alrgicas extrnsecas
Tambin denominadas neumonitis por hipersensibilidad, las alveolitis alrgicas extrnsecas (AAE) son EPID
ocasionadas por la inhalacin de productos orgnicos,
aunque tambin pueden provocarlas sustancias inorgnicas (isocianatos). Dada la gran cantidad de productos orgnicos que el ser humano puede inhalar, las causas de
AAE son cada da ms numerosas. Las ms frecuentes
son el pulmn del cuidador de aves y el pulmn del granjero. Otros tipos diagnosticados en nuestro pas son: espartosis, pulmn del ncar, alveolitis por acondicionador
de aire, pulmn del humidificador ultrasnico, pulmn de
los limpiadores de embutidos, suberosis, pulmn de isocianato, pulmn de la soja y pulmn de la cndida55-57.
Caractersticas clnicas. La forma aguda suele acaecer entre las 2 y 8 h del contacto con la fuente antignica y cursa con disnea, tos, fiebre, astenia, tirantez torcica presternal, artromialgias, escalofros y sudacin.
La radiografa de trax muestra un patrn miliar fino o
imgenes alveolares, y la TACAR, imgenes en vidrio
deslustrado con zonas de hiperclaridad parcheadas y patrn micronodulillar. Los sntomas ceden espontneamente al evitar el contacto con el antgeno. La forma
subaguda ocurre tras inhalaciones continuadas, pero no
masivas, del agente causal. El cuadro clnico se caracteriza, aparte de los sntomas respiratorios, por astenia,
prdida de peso, mal estado general y febrcula. La radiografa de trax y la TACAR muestran imgenes similares a las de la forma aguda. El cuadro clnico de la
forma crnica es similar al de la FPI o bien consiste en
tos y expectoracin (clnica similar a la de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica). Los hallazgos del
LBA consisten en linfocitosis muy marcada, mastocitosis y cociente linfocitos T CD4+/CD8+ disminuido,
aunque tras una exposicin inmediata pueden predominar los neutrfilos y los linfocitos CD4. La biopsia
transbronquial puede mostrar cambios histolgicos consistentes con la enfermedad55,56.
Diagnstico. En los casos con manifestaciones clnicas caractersticas y un contacto temporal con una fuente antignica sospechosa, el diagnstico puede establecerse con cierta seguridad. La mejora espontnea al
evitar el contacto con el antgeno causal y la positividad
de las IgG especficas (precipitinas o enzimoinmunoanlisis) apoyar el diagnstico. Las pruebas intradrmicas con el extracto especfico y su lectura inmediata
75
TABLA XVII
Criterios diagnsticos en la prueba de provocacin bronquial
1. Disminucin > 15% de la FVC o > 20% de la DLCO
2. Disminucin entre el 10-15% de la FVC y adems uno de los
siguientes criterios:
Aumento 20% de neutrfilos en sangre perifrica
Cambios radiogrficos evidentes
Disminucin de la SaO2 > 3 mmHg
Sntomas clnicos (temperatura corporal > 0,5 C respecto
a la basal, tos, disnea, artromialgias, opresin pretorcica,
crepitantes)
3. Disminucin de la FVC aunque sea menor del 10% si va
acompaada de al menos tres de los criterios enumerados en
el apartado 2
FVC: capacidad vital forzada; DLCO: capacidad de transferencia pulmonar de
CO; SaO2: saturacin basal de oxgeno.
TABLA XVIII
Criterios diagnsticos de las alveolitis alrgicas extrnsecas
(AAE)
Criterios mayores
Sntomas compatibles con AAE
Evidencia de exposicin al antgeno sospechoso o deteccin
de anticuerpos en suero o LBA frente a este antgeno
Hallazgos compatibles en la radiografa de de trax
o TACAR
LBA con linfocitosis
Histologa compatible con AAE
Prueba de provocacin bronquial positiva
Criterios menores
Crepitantes bibasales
DLCO disminuida
Hipoxemia en reposo o en las pruebas de esfuerzo
LBA: lavado broncoalveolar; TACAR: tomografa axial computarizada de alta
resolucin; DLCO: capacidad de transferencia pulmonar de CO.
593
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Tratamiento. Consiste en evitar el contacto con el antgeno. Cuando persisten las manifestaciones clnicas y
las alteraciones radiolgicas o funcionales respiratorias,
se suelen administrar glucocorticoides (vanse las dosis
utilizadas en el tratamiento de la NINE), aunque no
existe evidencia de que su administracin modifique el
pronstico a largo plazo de la enfermedad.
Radioterapia
El parnquima pulmonar reacciona a la radiacin en
todos los casos en que la recibe, pero slo el 5-15% de
los pacientes presentan sntomas. La aparicin de EPID
depende de varios factores: idiosincrasia, extensin del
parnquima irradiado, dosis de radiacin utilizada, enfermedades pulmonares previas y tratamiento conjunto
con determinados citostticos61.
Caractersticas clnicas. Se distinguen tres formas clnicas: neumonitis, fibrosis y neumona organizada. La
neumonitis por radiacin suele aparecer desde las tres
semanas a los 6 meses de la misma, con un mximo de
intensidad habitualmente a las 4-6 semanas, y anatomopatolgicamente se caracteriza por la presencia de dao
alveolar difuso. La radiografa de trax muestra imgenes alveolares parcheadas o confluentes, que suelen
coincidir con la zona irradiada, pero puede ser ms amplia, incluso contralateral. Aparte de los sntomas respiratorios, los pacientes pueden presentar febrcula y dolor
torcico. La fibrosis por radioterapia suele aparecer a los
6-12 meses de la radioterapia. La radiografa de trax y
la TACAR muestran un patrn reticular o en panal de
abeja, en ocasiones con bronquiectasias de traccin. Se
han descrito casos de neumona organizada tras la radiacin pulmonar, principalmente para el tratamiento del
carcinoma de mama, que puede afectar al pulmn contralateral de la irradiacin61.
Diagnstico. El diagnstico de la neumonitis y fibrosis por radiacin se establece por el antecedente de radioterapia y un cuadro clinicorradiolgico compatible.
Los criterios diagnsticos de la neumona organizada
son los mismos que los de la forma idioptica.
Pronstico. En la neumonitis con buena respuesta al tratamiento, el pronstico es bueno. La fibrosis tiene un pronstico variable. Aunque la mayora de los pacientes tienen una afectacin leve o moderada, en ocasiones puede
evolucionar a insuficiencia respiratoria. El pronstico de la
neumona organizada es el mismo que el de la NOC.
Tratamiento. En la neumonitis estn indicados los
glucocorticoides a las mismas dosis que las utilizadas
en la NINE (vase tratamiento de la NINE). En cambio,
en la fibrosis el tratamiento con corticoides no se ha
mostrado eficaz. El tratamiento de la neumona organizada es el mismo que el de la NOC61.
Frmacos
Los frmacos que potencialmente pueden ocasionar
EPID son numerosos. Incluyen, entre otros, agentes
quimioterpicos, antiarrtmicos, antibiticos, anticonvulsionantes, antiinflamatorios o drogas ilcitas. No es
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cientes han demostrado que la escintigrafa de receptores de somatostatina puede ser una tcnica altamente
sensible en la deteccin de la actividad de la enfermedad
y de la respuesta teraputica72.
Diagnstico. Se establece por los hallazgos de la TACAR, la biopsia transbronquial y el LBA (clulas CD1+
> 5% de las clulas de estirpe macrofgica). En caso de
duda, debe recurrirse a la biopsia pulmonar abierta. La
presencia de grnulos de Birbeck por microscopia electrnica es diagnstica en el LBA y en la biopsia transbronquial. El anticuerpo S-100 tambin se ha utilizado
para el diagnstico en muestras de biopsia pulmonar69,70.
Pronstico. El pronstico es variable, ya que la enfermedad puede resolverse espontneamente, permanecer estable o evolucionar a la fibrosis pulmonar. La
sintomatologa y las alteraciones funcionales y radiogrficas pueden mejorar con el abandono del hbito tabquico69,70,73.
Tratamiento. Consiste en el abandono del hbito tabquico. Los glucocorticodes, en las dosis recomendadas para otras EPID (vase Tratamiento de la NINE),
pueden ser eficaces en las fases iniciales de la enfermedad. No existen estudios controlados sobre la eficacia
de otros frmacos70,72.
Proteinosis alveolar
Es una entidad clnica rara. Su incidencia se estima
en un caso por 2.000.000 de habitantes. Se caracteriza por la ocupacin alveolar por componentes del surfactante. Se distinguen tres formas clnicas: congnita, primaria o idioptica y secundaria. La patogenia es
des-conocida, aunque estudios recientes han sealado
alteraciones en la homeostasis del surfactante como
consecuencia de la inhibicin de la accin del factor estimulador de colonias de granulocitos-macrfagos (GMCSF) en la forma primaria, y mutaciones genticas en la
congnita74.
Caractersticas clnicas. El diagnstico se suele establecer entre los 20 y 50 aos, aunque se han descrito casos en neonatos y ancianos. La proteinosis alveolar primaria es la ms frecuente (90% de los casos). La
proteinosis alveolar secundaria se asocia a enfermedades hematolgicas (leucemia mieloide, linfoma, anemia
de Fanconi, gammapata monoclonal por IgG), exposicin a polvos inorgnicos (slice, aluminio y titanio),
frmacos (busulfn, clorambucil) e infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana. La asociacin con
infecciones (Nocardia asteroides, Mycobacterium tuberculosis y otros grmenes oportunistas) puede ser
causa o consecuencia de la enfermedad. La clnica de
inicio consiste en tos y disnea de esfuerzo. El 30% de
los pacientes estn asintomticos. La fiebre indica sobreinfeccin, aunque la febrcula prolongada puede ser
expresin de la enfermedad. El 30% de los pacientes presenta acropaqua. La concentracin srica de lactatodeshidrogenasa est frecuentemente aumentada. La
radiografa de trax muestra infiltrados alveolares bilaterales y simtricos ms marcados en las regiones
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TABLA XX
Criterios diagnsticos de la aspergilosis broncopulmonar
alrgica
Criterios mayores
Asma bronquial
Infiltrados pulmonares
Eosinofilia sangunea
Prueba cutnea inmediata positiva frente a Aspergillus
Criterios menores
Precipitinas positivas frente a Aspergillus
IgE srica elevada
Aspergillus en esputo
Bronquiestasias proximales
Rosenberg et al83 incluyen la positividad de las precipitinas frente a Aspergillus, las bronquiectasias proximales y la elevacin de la IgE srica entre los criterios mayores. Para descartar la infestacin por parsitos, deben
realizarse tres determinaciones de parsitos en heces,
una cada 15 das para cubrir el paso por el intestino durante el ciclo del parsito.
Pronstico. Depende de la etiologa. Las eosinofilias
pulmonares ocasionadas por frmacos y helmintos evolucionan a la curacin una vez suprimido el agente causal. En la aspergilosis broncopulmonar alrgica es frecuente la recidiva del cuadro clnico, y en algunos casos
la enfermedad ocasiona obstruccin irreversible de la va
area. El 50% de los pacientes con neumona eosinfila
crnica presentan recadas al suprimir el tratamiento con
glucocorticoides. La neumona eosinfila aguda tiene
buen pronstico y no suele recidivar. Habitualmente los
infiltrados pulmonares desaparecen a las 48-72 h despus de la administracin de glucocorticoides81,84.
Tratamiento. Glucocorticoides a la dosis de 0,5-1 mg
/kg /da por va oral. La dosis se reducir de forma progresiva segn la evolucin de la enfermedad. Generalmente el tratamiento debe mantenerse durante 6-12 meses, y en ocasiones se precisan dosis pequeas durante
varios aos. En la neumona eosinfila aguda el tratamiento consiste en metilprednisolona a dosis altas (1-2
mg/kg/6 h durante dos a tres das), seguido de dosis ms
bajas (0,5 mg/kg durante dos semanas) y una disminucin progresiva de la dosis hasta su retirada81,84.
Neumoconiosis
Las neumoconiosis son EPID ocasionadas por la inhalacin de polvos inorgnicos. Una caracterstica comn en todas ellas es el tiempo de latencia entre la exposicin y la aparicin de los sntomas o el diagnstico
de la enfermedad, que en general suele superar los 20
aos. Tambin cabe remarcar que existe una relacin directa entre el grado de la exposicin, lo que incluye intensidad y duracin, y la cantidad de polvo depositado
en el pulmn. La relacin de agentes inorgnicos cuya
inhalacin ocasiona neumoconiosis con ms frecuencia
se expone en la tabla XXI85-87.
Los hallazgos histolgicos pulmonares varan desde
la formacin de ndulos silicticos en la silicosis, la fibrosis intersticial de la asbestosis o el simple depsito
79
de partculas de hierro en la siderosis. En muchas ocasiones el sujeto expuesto inhala polvo con variables
proporciones de dixido de silicio y silicatos o con una
cierta contaminacin con fibras de asbesto, hecho que
explica la variabilidad de formas mixtas tanto en lo que
respecta a la afectacin histolgica como a las manifestaciones clnicas y radiolgicas.
Caractersticas clnicas. El cuadro clnico no difiere
del de otros tipos de EPID. La radiografa de trax es la
tcnica recomendada para detectar la presencia de neumoconiosis. Se ha utilizado como mtodo de cribado en
las revisiones laborales, en especial en los mineros.
Existe un acuerdo para la lectura de las alteraciones radiogrficas del pulmn y su clasificacin. La International Labour Office (ILO) public en 1980 su ltima normativa de lectura, que incluye la deteccin de lesiones
nodulares e intersticiales del pulmn, as como una extensin para las lesiones pleurales. La lectura radiogrfica de acuerdo con la clasificacin de la ILO requiere
un entrenamiento previo por parte de los radilogos o
neumlogos que la lleven a cabo. No obstante, la aparicin de la TACAR ha motivado que esta clasificacin se
utilice con menos frecuencia87.
La TACAR de trax permite una mejor definicin de las
lesiones neumoconiticas pulmonares inferiores a 2 mm y
de las lesiones pleurales. Su realizacin se recomienda
en casos en que los hallazgos de la radiografa de trax
no son diagnsticos o si se sospechan enfermedades
asociadas, como tuberculosis, neoplasia pulmonar o enfisema.
Diagnstico. Se basa en la existencia de un cuadro clnico y radiolgico compatible junto al antecedente de exposicin a agentes inorgnicos potencialmente causales.
En una minora de casos la anamnesis y las manifestaciones clnicas y radiolgicas no permiten establecer
el diagnstico. En estos casos puede ser necesario el
examen histolgico del pulmn. El examen mineralgico de muestras pulmonares en ocasiones es necesario
para demostrar que existe un depsito pulmonar del
agente inorgnico. Es aconsejable efectuar el anlisis en
muestras quirrgicas, ya que las muestras de biopsia
transbronquial no son representativas del conjunto del
pulmn. Dado que existe cierto depsito inorgnico
pulmonar en la poblacin general, el anlisis mineralgico debe ser cuantificado y relacionado con los valores
de referencia de la poblacin de que se trate. El anlisis
por microscopia ptica y luz polarizada permite la deteccin de elementos birrefringentes, como los cuerpos
de asbesto, los silicatos no fibrosos y el slice. Sin embargo, no se puede visualizar la mayora de partculas o
fibras, con tamao inferior a 5 , y no se puede efectuar
el anlisis qumico para determinar su naturaleza. El recuento del depsito de polvo inorgnico pulmonar requiere la destruccin de la materia orgnica, mediante
incineracin o digestin qumica, y la identificacin de
las partculas o fibras mediante microscopia electrnica
y mtodos analticos (tcnicas al alcance de muy pocos
centros de patologa respiratoria de nuestro pas). El
ms accesible es el anlisis dispersivo de energa de rayos X (EDAX). El resultado se expresa como nmero
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TABLA XXI
Principales neumoconiosis
Agente
Enfermedad
Actividad laboral
Slice
Silicosis
Minera, perforacin
de tneles, abrasivos
Polvo mixto
Neumoconiosis
por polvo mixto
Carbn
Neumoconiosis
trabajadores
del carbn
Asbestosis
Amianto
Minera amianto,
astilleros, abrasivos,
aislantes, frenos, etc.
Fabricacin de cermica,
pinturas, papel,
cosmtica, etc.
Talco
Neumoconiosis por
talco
Caoln
Neumoconiosis del
caoln
Mica (flogopita,
vermiculita,
muscovita)
Cobalto en aleacin
con tungsteno
o titanio
Berilio
Fabricacin y procesado
de la aleacin
Beriliosis
Industria aerospacial,
cermica, lmparas
fluorescentes
Fabricacin de prtesis
dentales
Pulido, soldadura,
fundicin, minera, etc.
Minera, soldadura,
fungicidas, pesticidas
Fabricacin de vidrio
y de papel
Trabajadores de viedos
Mezcla de cobalto,
cromo y molibdeno
Hierro
Neumoconiosis del
protsico dental
Siderosis
Estao
Estannosis
Bario
Baritosis
Sulfato de cobre
Neumoconiosis de los
sulfatadores de vias
Pulmn del aluminio
Aluminio
Fabricacin de explosivos
Histologa
Radiografa de trax
Ndulo de centro de
colgeno y corona
celular
Ndulos de reticulina
y colgeno con
macrfagos cargados
de polvo, forma
en estrella
Macrfagos cargados
de carbn (mcula),
enfisema
Neumona intersticial
Granuloma a cuerpo
extrao, formas mixtas
segn composicin
del polvo
Granulomas, ndulos,
fibrosis intersticial
y pleural
Ndulos y fibrosis
intersticial
Neumona intersticial
descamativa o de
clulas gigantes
Granulomas de tipo
sarcoidtico
Patrn nodular en
campos superiores
y medios
Patrn intersticial en
lbulos inferiores
Fibrosis intersticial
Patrn intersticial
en campos medios
e inferiores
Patrn reticular y nodular
con adenopatas
hiliares y mediastnicas
Patrn intersticial
Mcula
Ndulos hiperdensos
Mcula
Ndulos hiperdensos
Mcula
Ndulos hiperdensos
Ndulos, granulomas,
fibrosis intersticial
Fibrosis intersticial
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