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Copyright 2012 The McGraw-Hill Companies, Inc. Todos los derechos reservados.
Tim Evans
Kumanan Rasanathan
CAPTULO e1
CA P T U L O
1-1
PARTE 1
Introduccin a la medicina clnica
riqueza y salud en los diferentes pases revela que, para cualquier nivel
dado de riqueza, hay una variacin sustancial en la esperanza de vida al
nacimiento que ha persistido a pesar de todo el progreso mundial en
esperanza de vida durante los ltimos 30 aos (fig. e1-2). El estado de
salud en los pases de ingresos bajos y medios vara enormemente. Por
ejemplo, Cuba y Costa Rica tienen expectativas de vida y tasas de mortalidad infantil similares a las de los pases de altos ingresos, o aun mejores; en contraste, pases del frica subsahariana y del antiguo bloque
sovitico han experimentado regresiones significativas en estos marcadores de salud en los ltimos 20 aos.
Como declar Angus Deaton en la conferencia anual de WIDER el 29
de septiembre de 2006, La gente en los pases pobres est enferma no
porque sea pobre, sino por otras fallas organizacionales sociales, incluidos los servicios de salud, que no son mejorados en forma automtica
por ingresos ms altos. Este anlisis coincide con estudios clsicos del
conjunto de factores sociales que explican una buena salud en ambientes
pobres como los de Cuba y el estado de Kerala en India. Anlisis conducidos en los tres decenios anteriores realmente muestran que es posible
una rpida mejora en salud en contextos muy diversos. Que algunos
pases continen quedndose muy rezagados puede entenderse al hacer
una comparacin de diferencias regionales de progreso en trminos de
esperanza de vida sobre este periodo (fig. e1-3). Mientras que la mayor
parte de las regiones han logrado un progreso impresionante, el frica
subsahariana y los antiguos estados soviticos han sufrido estancamiento y hasta retrocesos.
As como varan los niveles promedio de salud entre regiones y pases,
tambin varan dentro de los pases (fig. e1-4). Realmente, las desigualdades dentro de los pases son a menudo mayores que las que existen
entre pases de altos y de bajos ingresos. Por ejemplo, si los pases de
ingresos bajos y medios pudieran reducir su tasa de mortalidad total a la
35
30
Lesiones intencionales
Otras lesiones no intencionales
Accidentes de trnsito
Muertes (millones)
25
Otras enfermedades
no transmisibles
20
Cnceres
15
Enfermedad cardiovascular
10
Materna, perinatal
y condiciones nutricionales
0
2004
2015
2030
2004
2015
2030
2004
2015
2030
Figura e1-1 Proyecciones de carga de enfermedad para 2030 en pases con ingreso alto, medio y bajo (izquierda, centro y derecha, respectivamente). (Fuente:
World Health Organization, 2008b.)
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2005
1975
75
65
Namibia
Sudfrica
45
Botswana
Suazilandia
35
0
5 000
10 000
15 000
20 000
25 000
30 000
35 000
40 000
Figura e1-2 Producto interno bruto (PIB) per capita y esperanza de vida al nacer en 169 pases,
1975 y 2005. Slo se nombran los pases muy alejados de la media. (Fuente: World Health Organization,
2008a.)
300
de la quinta parte ms rica de su poblacin, la mortalidad infantil mundial podra disminuir en un 40%. Las desigualdades en salud son
mayormente un resultado de factores sociales y econmicos como las
condiciones de vida cotidianas, el acceso a recursos y la capacidad de
participar en decisiones que afectan su vida. En la mayor parte de los
pases el sector salud realmente tiende a exacerbar las desigualdades en
salud (la ley de atencin inversa); por descuido y discriminacin, las
comunidades pobres y marginadas tienen menos probabilidades de
beneficiarse de los servicios de salud pblica que las comunidades ms
acomodadas. Reformar los sistemas de salud hacia atencin bsica centrada en la gente introduce una gran oportunidad de revertir estas tendencias negativas.
Rural
Urbana
250
55
CAPTULO e1
200
150
100
50
0
A
1970-1975
Nigeria
Quintil ms bajo
Quintil 4
52.1
Estados rabes
Hait
Pakistn
Filipinas
Ruanda
2000-2005
66.9
60.5
Amrica Latina
y Caribe
61.1
Quintil 2
Quintil ms alto
Quintil 3
100
70.4
80
71.7
50.1
Sur de Asia
60
63.2
45.8
46.1
frica subsahariana
40
69
68.1
CEE y CIS
20
71.6
78.8
40
50
60
70
80
90
Bangladesh
2004
Colombia
2005
Indonesia
2002-2003
Mozambique
2003
Figura e1-4 A. Mortalidad infantil en menores de cinco aos por lugar de residencia en cinco pases. (Fuente: Datos de la World Health Organization), B. Cobertura de
vacunacin completa bsica (%), por grupo de ingreso. (Fuente: Datos de la World
Health Organization, 2008a.)
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35
30
Sudeste de Asia
frica
25
20
Pacfico occidental
Europa
15
Amrica
Mediterrneo oriental
10
5
0
0
10
15
20
25
30
35
40
45
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REFORMAS
EN LA PRESTACIN
DE SERVICIOS
para lograr los
sistemas sanitarios
centrados en
las personas
REFORMAS
DE COBERTURA
UNIVERSAL
para mejorar
la equidad sanitaria
REFORMAS
REFORMAS
EN POLTICAS
DE LIDERAZGO
PBLICAS
para hacer ms
para promover
confiables a las
y proteger la salud
autoridades sanitarias
de las comunidades
Figura e1-6 Las cuatro reformas de la renovacin de la atencin sanitaria
bsica. (Fuente: World Health Organization, 2008a.)
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PARTE 1
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expansin china de los servicios de atencin primaria incluy una inversin enorme en infraestructura para salud pblica (p. ej., sistemas de
agua y sanidad) ligada a la utilizacin de trabajadores de la salud de la
comunidad. Estos mdicos descalzos vivan en las aldeas rurales y
expandan la atencin a ellas. Recibieron un nivel bsico de entrenamiento que los capacit para realizar inmunizaciones, atencin materna e
intervenciones mdicas bsicas, incluyendo el uso de antibiticos.
Mediante el trabajo de los mdicos descalzos, China llev cobertura de
atencin sanitaria bsica de bajo costo a su poblacin entera, la mayor
parte de la cual no haba tenido previamente acceso a estos servicios.
En 1982, la Fundacin Rockefeller convoc a una conferencia para
revisar las experiencias de China, junto con las de Costa Rica, Sri Lanka
y el estado de Kerala en India. En todos estos lugares pareca haberse
logrado una buena atencin sanitaria a bajo costo. A pesar de los niveles
inferiores de desarrollo econmico y gasto en salud, dichas jurisdicciones, junto con Cuba, tenan indicadores de salud que se acercaban (o en
algunos casos rebasaban) los de los pases desarrollados. El anlisis de
tales experiencias revel un nfasis comn en los servicios de atencin
primaria, con expansin de la atencin a la poblacin entera, sin cargos
o a bajo costo, combinada con participacin de la comunidad en la toma
de decisiones sobre servicios de salud y con coordinacin del trabajo en
diferentes sectores (especialmente educacin) hacia metas de salud.
Durante los tres decenios desde la reunin Rockefeller, algunos pases
han edificado sobre este progreso, mientras que otros han experimentado retrocesos. Experiencias recientes en el desarrollo de servicios de
atencin primaria muestran que se necesita la misma combinacin
de caractersticas para tener xito. Por ejemplo, Brasil, un pas grande
con poblacin dispersa, ha dado mayores zancadas en el aumento de
disponibilidad de la atencin sanitaria en los ltimos 20 aos. En el
decenio pasado, el Programa Brasileo de Salud Familiar se ha expandido progresivamente a travs del pas, cubriendo ahora casi todas las
reas. Este programa otorga a las comunidades acceso gratuito a equipos
de atencin primaria integrados por mdicos de atencin primaria, trabajadores sanitarios de la comunidad, enfermeras, odontlogos, obstetras y pediatras. Estos equipos tienen como responsabilidad la salud de
la gente en un rea geogrfica especfica, no slo de los que llegan a las
clnicas de salud. Adems, individualmente los trabajadores sanitarios
de la comunidad son responsables de una lista nominal de gente dentro
del rea cubierta por el equipo de atencin primaria. Persisten los problemas de acceso a la atencin sanitaria en Brasil, sobre todo en reas
aisladas y barriadas urbanas. Sin embargo, hay evidencia slida que
indica que el Programa de Salud Familiar ha contribuido ya a avances
impresionantes en la salud de la poblacin, en particular en trminos de
mortalidad infantil e inequidades en salud. De hecho, este programa ya
ha tenido un impacto especialmente marcado en la reduccin de la
mortalidad infantil en las reas menos desarrolladas (fig. e1-7).
Chile tambin ha edificado sobre sus servicios de atencin primaria
en el decenio pasado, buscando mejorar la calidad de atencin y la
extensin de cobertura en reas remotas, sobre todo para poblaciones
desfavorecidas. Este esfuerzo se ha concertado con medidas dirigidas a
reducir las desigualdades sociales y fomentar el desarrollo, incluyendo
beneficios de bienestar social para familias y grupos desfavorecidos, y
mayor acceso a instalaciones educativas para la primera infancia. Como
en Brasil, estos pasos han mejorado la salud materna e infantil y han
reducido las inequidades sanitarias. Adems de mejorar directamente
los servicios de atencin primaria, Brasil y Chile han instituido medidas
para extender la rendicin de cuentas de los servidores de la salud y la
participacin de las comunidades en la toma de decisiones. En Brasil, las
asambleas de salud nacionales y regionales con altos niveles de participacin pblica son parte integral del proceso de elaboracin de polticas
de salud. Chile ha instituido un estatuto del paciente que especifica
explcitamente los derechos de los pacientes en trminos de la variedad
de servicios a los que tienen derecho.
Otros pases que han logrado progreso reciente en la atencin sanitaria bsica incluyen Bangladesh, uno de los pases ms pobres del mundo. Desde que logr su independencia de Pakistn en 1971, Bangladesh
ha visto un incremento dramtico en esperanza de vida, y las tasas
de mortalidad infantil son ahora ms bajas que las de naciones vecinas
como India y Pakistn. La expansin del acceso a servicios de atencin
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HDI alto
HDI bajo
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Atencin primaria en pases con ingresos medios y bajos
personal de salud, en tanto Botswana ha mantenido en una mayor extensin sus servicios de
3.96
4
atencin primaria y se las ha arreglado para
organizar un acceso ampliamente distribuido al
2
tratamiento antirretroviral para la gente que vive
con VIH/sida. En consecuencia, la situacin de
0
salud de Zimbabwe se ha tornado ms desespe2
rada que la de Botswana.
2.08
China ofrece un ejemplo particularmente
4
notable de cmo los cambios en polticas de
4.24
6
salud relevantes para la organizacin de los siste5.64
mas de salud (fig. e1-8) pueden tener consecuen6.82
6.97
6.77
8
cias rpidas y de largo alcance en la salud de la
8.38
poblacin. Cuando la conferencia Rockefeller de
10
1982 celebraba todava los logros de China en
0-20
21-50
51-70
71+
atencin primaria, su sistema de salud se estaba
Cobertura PSF (% poblacin cubierta)
desintegrando. La decisin de abrir la economa
Figura e1-7 Mejoras en la mortalidad infantil despus del Family Health Program en Brasil.
a principios del decenio de 1980 condujo a la
HDI, ndice de Desarrollo Humano; PSF, Programa de Salud Familiar. (Fuente: Ministerio de Salud, Brasil.)
rpida privatizacin del sector salud y al colapso
de la cobertura total de salud. Como resultado, al
final de ese decenio la mayora de la gente, especialmente los segmentos ms pobres de la poblasanitaria bsica ha tenido una participacin fundamental en dichos cin, pagaban directamente de su bolsillo la atencin sanitaria, y casi
logros. Este progreso ha sido encabezado por una vibrante comunidad ningn chino tena seguro: una transformacin dramtica. Los esquede ONG que ha enfocado su atencin en mejorar las vidas y los ingre- mas del mdico descalzo colapsaron y la poblacin volvi a la atencin
sos de mujeres pobres y de sus familias mediante programas innovado- pagada en hospitales, o simplemente no tuvo ya capacidad para tener
res e integrados de microcrdito, educacin y atencin primaria.
acceso a la atencin. Este menoscabo del acceso a los servicios de atenLos ejemplos previos, junto con otros de los 30 aos anteriores en cin primaria en el sistema chino y el aumento resultante en empobreTailandia, Malasia, Portugal y Omn ilustran cmo la realizacin de un cimiento debido a enfermedad contribuyeron al estancamiento del
enfoque de atencin sanitaria bsica, con un nfasis mayor en la aten- progreso en la salud de China, al mismo tiempo que los ingresos del pas
cin primaria, ha conducido a un mejor acceso a los servicios de atencin crecan a una tasa sin precedentes. Las regresiones en atencin primaria
sanitaria, una tendencia que no se ha visto en muchos otros pases de han significado que China encara ahora en forma creciente asuntos de
ingresos bajos y medios. Esta tendencia, a su vez, ha contribuido a mejo- atencin sanitaria similares a los que enfrenta India. En ambos pases el
ras en la salud de la poblacin y reduccin de las desigualdades de su rpido crecimiento econmico se ha vinculado a cambios en el estilo de
imparticin. Sin embargo, as como estas naciones han progresado, vida y a epidemias de enfermedades no contagiosas. Los sistemas
otros pases han mostrado cmo los avances previos en atencin prima- de atencin sanitaria de las dos naciones comparten dos rasgos negatiria se pueden erosionar fcilmente. En el frica subsahariana el menos- vos que son comunes cuando la atencin primaria es dbil: un enfoque
cabo de los servicios de atencin primaria ha contribuido a reversiones desproporcionado en los servicios de especialidades otorgados en hoscatastrficas en los resultados de salud catalizados por la epidemia de pitales y comercializacin no regulada de los servicios de salud. Ambas,
VIH/sida. Pases como Botswana y Zimbabwe emprendieron estrategias China e India, han contemplado la expansin de servicios hospitalarios
de atencin sanitaria bsica en el decenio de 1980, incrementando el privados que atienden a poblaciones de clase media y urbana, las que
acceso a la atencin y logrando avances impresionantes en salud infan- pueden pagar su atencin; al mismo tiempo, cientos de millones de pertil. Desde entonces, ambos pases han sido gravemente afectados por sonas en reas rurales luchan ahora para acceder a los servicios ms
VIH/sida, con reducciones pronunciadas en la esperanza de vida. Sin bsicos. Aun en los primeros grupos, la falta de servicios de atencin
embargo, Zimbabwe tambin ha sufrido turbulencias polticas, declina- primaria se ha asociado con presentacin tarda de los enfermos y con
cin de los servicios de salud y otros servicios sociales, y la huida del inversin insuficiente en los enfoques de prevencin primaria. Este des6
Gastos de bolsillo
Gastos privados
prepagados
80
Gastos de seguridad
social
Otros gastos
generales
gubernamentales
60
40
20
19
7
19 8
7
19 9
8
19 0
81
19
8
19 2
8
19 3
8
19 4
8
19 5
86
19
8
19 7
8
19 8
8
19 9
9
19 0
9
19 1
9
19 2
9
19 3
9
19 4
9
19 5
9
19 6
9
19 7
9
19 8
9
20 9
0
20 0
0
20 1
0
20 2
0
20 3
0
20 4
0
20 5
06
19
75
19
70
19
65
Figura e1-8 Cambios en la fuente de gastos sanitarios en China en los ltimos 40 aos. (Fuente: World Health Organization, 2008a.)
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Introduccin a la medicina clnica
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LECTURAS ADICIONALES
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