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Plan
Introduction
Interrogatoire
Anamnse et motif de consultation
1
1
Examen clinique
valuation de lhygine buccodentaire
Examen des dents
Examen du parodonte marginal
Examen du parodonte profond
Photographies
3
3
3
5
6
7
Conclusion
Introduction
Les maladies parodontales ont des tiologies multifactorielles :
si le facteur bactrien nest plus dmontrer, il faut galement
tenir compte des facteurs environnementaux, ainsi que dune
ventuelle dficience des dfenses de lhte. Cest grce
lexamen clinique, tape primordiale du bilan parodontal, que
nous pouvons tenter de dfinir ces tiologies directement en
rapport avec les diffrents symptmes observs pour ainsi
dceler des sujets risque et raliser le diagnostic smiologique
qui nous permettra, avec laide dexamens complmentaires
(Fig. 1), de mettre en uvre un plan de traitement adapt.
Cet examen doit tre rigoureux, avec une analyse logique et
prcise tout au long des diffrentes tapes que sont linterrogatoire dabord, puis lexamen clinique proprement dit comprenant notamment celui du parodonte superficiel et profond.
Odontologie
Interrogatoire
Anamnse et motif de consultation
Anamnse gnrale
Le questionnaire mdical et linterrogatoire du patient
permettent de tracer un portrait prcis du patient, et de
dterminer les facteurs de risques gnraux susceptibles dinfluer
sur sa maladie et sur sa thrapeutique.
Le motif de consultation est en gnral exprim clairement et
doit tre not dans les termes du patient. Cest dans les
premires minutes de lentretien quil faut dceler ou dcoder
ses attentes et ses dolances.
Anamnse locale
Lanamnse locale permet de dterminer ltat buccal en
fonction de lhistoire de la maladie parodontale ; il faut
dterminer et valuer :
le pass buccodentaire ;
si un diagnostic parodontal a t ralis, et quelle date, et
si des traitements spcifiques ont dj t prodigus, y
compris un apprentissage du contrle de plaque ;
le nombre de brossages et leur dure ;
le type de brosse et la technique applique, ainsi que lutilisation ventuelle daccessoires complmentaires (fil, btonnet,
brossette, jet).
susceptibilit aux infections parodontales et la maladie ellemme. On comprend donc aisment que, pour la dtection des
signes de stress psychologique, lcoute au cours de la consultation initiale devienne primordiale.
Tabac
Lensemble des tudes dsigne le tabac comme un facteur de
risque majeur sur le parodonte. [7] Les relations entre le type de
tabac, la dose de tabac et la formation de la plaque sont encore
mal connues et son effet sur le tartre est inconnu, mais les effets
du tabac sur le systme de dfense sont les suivants :
le nombre de polynuclaires neutrophiles est diminu ;
les fonctions chimiotactique et phagocytaire sont diminues
in vitro ;
la rponse inflammatoire est rduite dans son amplitude ;
la production dimmunoglobulines A scrtoires est rduite.
Plusieurs tudes montrent une relation dose-rponse entre la
svrit de la maladie parodontale et la quantit de tabac
consomme : le tabagisme exerce une influence ngative sur la
progression des maladies parodontales et sur la gurison aprs
traitement parodontal. [8]
Point important
Pathologies gnrales
Hrdit et antcdents familiaux
Les facteurs gntiques qui influencent la rponse de lhte
de faon significative sur la maladie parodontale sont diviss en
deux grandes catgories :
les facteurs gntiques vidents entranant des maladies
systmiques dclares telles que le syndrome de PapillonLefvre et le dficit dadhsion leucocytaire au cours desquelles apparaissent des manifestations parodontales ;
les autres, plus discrets, naffectant pas de faon perceptible
ltat gnral du sujet mais le prdisposant nanmoins la
maladie parodontale.
Lhypothse de prdisposition gntique aux maladies parodontales est aujourdhui confirme, [3] les chromosomes impliqus
tant :
le chromosome 6 pour les gnes codant pour limmunoglobuline G2, le tumour necrosis factor a, le Fcc II ;
le chromosome 2 pour les gnes codant pour linterleukine
1b ;
le chromosome 9 pour les gnes codant pour la prostaglandine E2.
Ainsi, un test de susceptibilit la maladie parodontale a t
mis au point, visant dterminer la prsence dinterleukine 1 :
ce test na aucune vise diagnostique mais plutt prventive,
permettant de dterminer les patients susceptibles la maladie
parodontale.
Stress
Il se dfinit comme un tat de dysharmonie ou dhomostasie
menace provoqu par une agression de nature variable :
perturbations internes, stimulations externes ou physiques, ou
des tats psychologiques spcifiques. Il semble agir deux
niveaux : sur des mcanismes physiologiques tels que la rponse
immunitaire [4] ou le flux salivaire [5] dune part, mais aussi en
modifiant le comportement et donc les facteurs environnementaux qui peuvent alors devenir des comportements risque
pour la sant parodontale : augmentation du tabagisme, rduction de lhygine buccodentaire [6]; le tout conduirait une
Diabte
Cest une maladie endocrinienne chronique caractrise par
un symptme, lhyperglycmie.
On retrouve principalement deux formes de diabte :
le diabte de type 1, insulinodpendant, rsultant dune
hyperproduction dinsuline due la destruction des cellules
b du pancras (de 10 15 % des diabtes) ;
le diabte de type 2, non insulinodpendant, lorsque linsuline produite en quantit normale ne peut pas pntrer dans
les tissus (85 % des diabtes).
Daprs les endocrinologues, les problmes parodontaux reprsentent les siximes complications du diabte. [9] Face une
parodontite, le praticien doit se renseigner sur les antcdents
familiaux diabtiques mais aussi parodontaux, la qualit du
contrle glycmique, la dure, la prcocit dinstallation du
diabte, ses complications, afin dadapter le traitement. Il
semble que ce ne soit pas le type de diabte qui influence les
destructions parodontales mais plutt le contrle glycmique de
ce dernier : ce sont les diabtes non quilibrs qui reprsentent
un rel facteur de risque.
Par ailleurs, les maladies parodontales svres induites par la
plaque bactrienne pourraient affecter la svrit du diabte et
le contrle mtabolique. [10]
Point important
Figure 2.
Examen clinique
valuation de lhygine buccodentaire
Indices dhygine
Ils sont dvelopps dans les encadrs suivants.
Halitose
Selon Sanz, [20] 58 % des patients consultent pour halitose
sous la pression dun proche et 18 % de leur propre chef.
Il faut dire que ces odeurs dsagrables nont pas toutes pour
origine les dents, le parodonte ou les muqueuses buccales, mais
peuvent avoir dautres origines : gastro-intestinales, rnales,
hormonales, mdicamenteuses, mtaboliques ou bronchorespiratoires.
Il est important de diagnostiquer, de dterminer lorigine et
de traiter lhalitose, non seulement parce quelle handicape le
patient, mais aussi parce que les composs sulfurs volatils
produits par les bactries Gram ngatif anarobies, majoritairement parodontopathognes, ont des effets toxiques sur les
tissus parodontaux en fragilisant les muqueuses non kratinises, en modifiant le squelette des fibroblastes, en activant les
monocytes et en perturbant le processus de cicatrisation. [21]
[17]
LOHI-S (oral hygiene index simplifi) se compose de deux indices : lindice simplifi de dbris (DI-S) et lindice simplifi de tartre
(CI-S).
Le DI-S est un indice numrique allant de 0 3 :
C 0 : ni dbris, ni coloration ;
C 1 : dbris mous couvrant jusquau tiers de la surface de la dent ;
C 2 : dbris mous couvrant entre le tiers et les deux tiers de la surface de la dent ;
C 3 : dbris mous couvrant plus des deux tiers de la surface de la dent.
Le CI-S est aussi un indice numrique allant de 0 3 :
C 0 : absence de tartre ;
C 1 : tartre supragingival ne couvrant pas plus du tiers de la surface de la dent ;
C 2 : tartre supragingival couvrant entre le tiers et les deux tiers de la surface de la dent ;
C 3 : tartre supragingival couvrant plus des deux tiers de la surface de la dent ou bande continue de tartre sous-gingival.
Le principe de lOHI-S consiste additionner les scores, les diviser par le nombre de surfaces examines, et combiner lindice de
dbris et lindice de tartre.
[18]
0 : pas de plaque.
1 : mince film de plaque au contact de la gencive marginale visible seulement aprs exploration la sonde.
2 : accumulation modre de plaque au contact de la gencive marginale ; pas de plaque dans les espaces interdentaires ; dpts
visibles lil nu.
3 : grande accumulation de plaque au contact de la gencive marginale ; prsence de plaque dans les espaces interdentaires.
[19]
Il semble tre le plus adapt en pratique quotidienne pour valuer le niveau gnral dhygine du patient :
: absence de plaque dans la rgion gingivale marginale ;
+ : prsence de plaque dtectable la sonde et visible aprs coloration.
nombre de faces avec plaque/nombre de faces observes 100 = %.
Indice de Mlheman
[22]
0 : ankylose.
1 : mobilit physiologique perceptible entre deux doigts.
2 : mobilit transversale visible lil nu infrieure 1 mm.
3 : mobilit transversale suprieure 1 mm.
4 : mobilit axiale.
Traumatisme occlusal
Traumatisme occlusal primaire
Il est engendr par des forces occlusales anormales sexerant
sur des structures parodontales saines. Il entrane donc un
largissement du ligament alvolodentaire sans quil ne se
produise de migration apicale de lattache pithliale et sans
perte osseuse.
Colorations dentaires
On retrouve diffrents types de colorations qui rsultent
principalement de la pigmentation des cuticules dentaires par
des bactries chromognes, des aliments et des produits chimiques. Les colorations peuvent tre brunes (ttracyclines), marron
fonc (tabac), noire, verte (rencontr chez les enfants atteints de
tuberculose), orange... Les amalgames peuvent noircir la dent et
la gencive.
Hyperesthsie dentinaire
Les surfaces radiculaires dnudes par la rcession gingivale
peuvent tre hypersensibles aux variations thermiques ou au
toucher. Elles peuvent tre localises laide dune sonde ou
principalement par application dun jet dair froid.
Gnralement, le patient dirige le praticien sur les zones
sensibles.
Figure 3.
Gencive pathologique
Le praticien doit pouvoir valuer sil y a un rapport entre
limportance de linflammation et la quantit de plaque et les
facteurs de rtention de plaque (tartre, restaurations dbordantes, lsions carieuses non traites). Cela peut aider le praticien
dterminer la susceptibilit du patient vis--vis de lagression
bactrienne.
Inflammation. dme
Linflammation se traduit par une modification de couleur
(rythme), de volume (dme ou hyperplasie) et une augmentation de la tendance au saignement (au brossage, la mastication ou spontan). Linflammation traduit limportance de la
raction du tissu gingival la plaque bactrienne supragingivale.
Lorsque linflammation est importante, elle peut saccompagner
dun exsudat de fluide gingival augment. Lorsque lrythme
ne touche pas la gencive marginale mais stend la gencive
adhrente, il faut souponner une autre cause que la maladie
parodontale : lichen rythmateux ou gingivite pemphygode,
Kaposi dans le sida par exemple. [27]
Ldme est le rsultat dune extravasation de liquide
intravasculaire dans le compartiment extracellulaire du tissu
conjonctif gingival. Les tissus prennent alors un aspect lisse et
luisant, en commenant le plus souvent aux papilles qui
mergent partiellement des espaces interdentaires.
Rcessions gingivales
Les rcessions tissulaires marginales (Fig. 3,4,5) sont constitues par la perte de tissu gingival et/ou muqueux environnant
la dent qui conduit une dnudation radiculaire. Elles se
mesurent de la ligne de jonction amlocmentaire la gencive
marginale. Lapparition se fait en fonction du type de parodonte
de nos patients, quil faut donc classer. On utilise la classification de Maynard et Wilson. [28]
En cas de rcessions gingivales, nous retiendrons la classification de Miller [29] puisquelle tient compte la fois du type de
rcessions et de lenvironnement parodontal, et quelle nous
donne un pronostic de recouvrement.
Classification de Miller
[29]
Classification de Maynard
et Wilson
[28]
Saignement
Le sondage dun sulcus sain avec une sonde mousse
nentrane pas de saignement. Le saignement au sondage fournit
le meilleur critre diagnostique de linflammation gingivale ; sil
ne prouve pas lactivit dune lsion, son absence semble en
revanche tre significative dune lsion stable dans le temps. [31]
Cet coulement sanguin est la consquence de lamincissement
de la couche pithliale tapissant la paroi gingivale de la poche.
La sonde provoque des micro-ulcrations pithliales et blesse le
tissu conjonctif, causant facilement le saignement.
Lcoulement peut se produire aprs un temps de latence de
20 30 secondes, donc lobservation ne se fait pas immdiatement aprs insertion douce puis retrait de la sonde.
Lindice de Lo et Silness (1963) est un des plus faciles
utiliser, surtout sous sa forme modifie en 1967. [32]
Indice de Lo et Silness
[32]
Figure 6.
Classification de Hamp
et al.
[33]
Photographies
La prise de clichs de face, de profil, palatins et linguaux,
permet de recueillir des donnes objectives et rapides,
surtout grce aux radiographies numrises, rapidement acquises
et facilement archivables. Elles peuvent servir en outre de guide
et de moyen de communication efficace tout au long du
traitement, et mme doutil de motivation ds les premires
phases de la thrapeutique.
Conclusion
Cette inflammation peut saccompagner de gingivorragies,
provoques ou spontanes dcrites par le patient. Il est important de noter si elle ne touche que les tissus papillaires, la
gencive marginale, ou tout ou partie de la gencive kratinise.
Si les indices parodontaux ne manquent pas pour mesurer
linflammation, peu sont objectifs et reproductibles en pratique
quotidienne ; limportant est de noter la prsence ou non dun
saignement et non son intensit.
Suppuration
Il sagit dun suintement ou dun coulement de pus qui peut
apparatre soit au sondage, soit lorsque le praticien exerce une
pression digitale sur la gencive libre. Cest le signe tardif dune
infection parodontale. Selon les auteurs, la suppuration est
considre comme un signe majeur dactivit, alors que dautres
y attachent peu dimportance.
Il faut ncessairement tablir ici un diagnostic diffrentiel
avec une lsion dorigine endodontique (vitalit pulpaire, signes
cliniques dinflammation gingivale, signes radiologiques).
Rfrences
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[5]
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Iconographies
supplmentaires
Vidos /
Animations
Documents
lgaux
Information
au patient
Informations
supplmentaires
Autovaluations
Odontologie