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Examen clinique des parodontites


I. Calas-Bennasar, P. Bousquet, O. Jame, V. Orti, P. Gibert
Les maladies parodontales sont des lsions composante inflammatoire rsultant dune agression
bactrienne de lespace gingivodentaire, modules par les facteurs immunologiques de lhte qui en
dterminent lvolution. Il faut ainsi rechercher lors de lexamen clinique tous les lments bactriens,
mais aussi gnraux et environnementaux, susceptibles dinfluencer la maladie parodontale. Cet examen
repose sur un matriel simple, mais il doit tre prcis et rigoureux pour aboutir un diagnostic
smiologique qui sera confronter aux donnes actuelles, par le biais des classifications parodontales, et
ainsi pourra-t-on envisager un plan de traitement et un pronostic. Une analyse chronologique est alors
ralise en commenant par le motif de consultation, puis linterrogatoire qui permet de dterminer les
facteurs de risques de la maladie mais galement dvaluer son pass buccodentaire ; ils sont raliss au
cabinet dans un climat de confiance ; lexamen physique, lui, est ralis au fauteuil en notant dabord
tous les facteurs environnementaux locaux susceptibles dinduire ou daggraver la maladie parodontale,
puis lexamen parodontal prcis comportant lvaluation du parodonte superficiel (inflammation, type de
parodonte...) et lexamen du parodonte profond (sondage, saignement, examen des furcations) est
ralis pour essayer de dterminer la date de dbut et la vitesse dvolution des symptmes.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Examen clinique ; Maladie parodontale ; Sondage ; Facteurs de risques

Plan
Introduction

Interrogatoire
Anamnse et motif de consultation

1
1

Examen clinique
valuation de lhygine buccodentaire
Examen des dents
Examen du parodonte marginal
Examen du parodonte profond
Photographies

3
3
3
5
6
7

Conclusion

Introduction
Les maladies parodontales ont des tiologies multifactorielles :
si le facteur bactrien nest plus dmontrer, il faut galement
tenir compte des facteurs environnementaux, ainsi que dune
ventuelle dficience des dfenses de lhte. Cest grce
lexamen clinique, tape primordiale du bilan parodontal, que
nous pouvons tenter de dfinir ces tiologies directement en
rapport avec les diffrents symptmes observs pour ainsi
dceler des sujets risque et raliser le diagnostic smiologique
qui nous permettra, avec laide dexamens complmentaires
(Fig. 1), de mettre en uvre un plan de traitement adapt.
Cet examen doit tre rigoureux, avec une analyse logique et
prcise tout au long des diffrentes tapes que sont linterrogatoire dabord, puis lexamen clinique proprement dit comprenant notamment celui du parodonte superficiel et profond.
Odontologie

Figure 1. Examen radiographique complmentaire dans le diagnostic


dune parodontite agressive localise.

Interrogatoire
Anamnse et motif de consultation
Anamnse gnrale
Le questionnaire mdical et linterrogatoire du patient
permettent de tracer un portrait prcis du patient, et de
dterminer les facteurs de risques gnraux susceptibles dinfluer
sur sa maladie et sur sa thrapeutique.
Le motif de consultation est en gnral exprim clairement et
doit tre not dans les termes du patient. Cest dans les
premires minutes de lentretien quil faut dceler ou dcoder
ses attentes et ses dolances.

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Pour instaurer un climat de confiance, cet entretien doit tre


ralis sans prcipitation en y consacrant tout le temps
ncessaire.
Il faut galement recueillir tous les symptmes perus par le
patient : saignements, douleurs et sensibilits, abcs ou suppurations, mobilits, migration, halitose, tassements alimentaires,
rcessions gingivales.

Anamnse locale
Lanamnse locale permet de dterminer ltat buccal en
fonction de lhistoire de la maladie parodontale ; il faut
dterminer et valuer :
le pass buccodentaire ;
si un diagnostic parodontal a t ralis, et quelle date, et
si des traitements spcifiques ont dj t prodigus, y
compris un apprentissage du contrle de plaque ;
le nombre de brossages et leur dure ;
le type de brosse et la technique applique, ainsi que lutilisation ventuelle daccessoires complmentaires (fil, btonnet,
brossette, jet).

susceptibilit aux infections parodontales et la maladie ellemme. On comprend donc aisment que, pour la dtection des
signes de stress psychologique, lcoute au cours de la consultation initiale devienne primordiale.

Tabac
Lensemble des tudes dsigne le tabac comme un facteur de
risque majeur sur le parodonte. [7] Les relations entre le type de
tabac, la dose de tabac et la formation de la plaque sont encore
mal connues et son effet sur le tartre est inconnu, mais les effets
du tabac sur le systme de dfense sont les suivants :
le nombre de polynuclaires neutrophiles est diminu ;
les fonctions chimiotactique et phagocytaire sont diminues
in vitro ;
la rponse inflammatoire est rduite dans son amplitude ;
la production dimmunoglobulines A scrtoires est rduite.
Plusieurs tudes montrent une relation dose-rponse entre la
svrit de la maladie parodontale et la quantit de tabac
consomme : le tabagisme exerce une influence ngative sur la
progression des maladies parodontales et sur la gurison aprs
traitement parodontal. [8]

valuation des facteurs de risque


La susceptibilit la maladie peut tre explique soit par des
facteurs gntiques, polymorphismes gntiques ou mutations
gntiques qui peuvent modifier certaines fonctions du systme
immunitaire, [1] soit par des facteurs acquis du systme immunitaire dus lenvironnement qui peuvent transformer un sujet
rsistant la maladie en un sujet sensible. [2] Ceci englobe non
seulement les maladies systmiques, mais aussi linfection due
une souche particulire de pathognes, ou une dpression
du systme immunitaire due au tabac ou au stress.

Point important

Par consquent, il est important de demander


linterrogatoire si le patient est fumeur, depuis quand et
raison de combien de cigarettes par jour.

Pathologies gnrales
Hrdit et antcdents familiaux
Les facteurs gntiques qui influencent la rponse de lhte
de faon significative sur la maladie parodontale sont diviss en
deux grandes catgories :
les facteurs gntiques vidents entranant des maladies
systmiques dclares telles que le syndrome de PapillonLefvre et le dficit dadhsion leucocytaire au cours desquelles apparaissent des manifestations parodontales ;
les autres, plus discrets, naffectant pas de faon perceptible
ltat gnral du sujet mais le prdisposant nanmoins la
maladie parodontale.
Lhypothse de prdisposition gntique aux maladies parodontales est aujourdhui confirme, [3] les chromosomes impliqus
tant :
le chromosome 6 pour les gnes codant pour limmunoglobuline G2, le tumour necrosis factor a, le Fcc II ;
le chromosome 2 pour les gnes codant pour linterleukine
1b ;
le chromosome 9 pour les gnes codant pour la prostaglandine E2.
Ainsi, un test de susceptibilit la maladie parodontale a t
mis au point, visant dterminer la prsence dinterleukine 1 :
ce test na aucune vise diagnostique mais plutt prventive,
permettant de dterminer les patients susceptibles la maladie
parodontale.

Stress
Il se dfinit comme un tat de dysharmonie ou dhomostasie
menace provoqu par une agression de nature variable :
perturbations internes, stimulations externes ou physiques, ou
des tats psychologiques spcifiques. Il semble agir deux
niveaux : sur des mcanismes physiologiques tels que la rponse
immunitaire [4] ou le flux salivaire [5] dune part, mais aussi en
modifiant le comportement et donc les facteurs environnementaux qui peuvent alors devenir des comportements risque
pour la sant parodontale : augmentation du tabagisme, rduction de lhygine buccodentaire [6]; le tout conduirait une

Diabte
Cest une maladie endocrinienne chronique caractrise par
un symptme, lhyperglycmie.
On retrouve principalement deux formes de diabte :
le diabte de type 1, insulinodpendant, rsultant dune
hyperproduction dinsuline due la destruction des cellules
b du pancras (de 10 15 % des diabtes) ;
le diabte de type 2, non insulinodpendant, lorsque linsuline produite en quantit normale ne peut pas pntrer dans
les tissus (85 % des diabtes).
Daprs les endocrinologues, les problmes parodontaux reprsentent les siximes complications du diabte. [9] Face une
parodontite, le praticien doit se renseigner sur les antcdents
familiaux diabtiques mais aussi parodontaux, la qualit du
contrle glycmique, la dure, la prcocit dinstallation du
diabte, ses complications, afin dadapter le traitement. Il
semble que ce ne soit pas le type de diabte qui influence les
destructions parodontales mais plutt le contrle glycmique de
ce dernier : ce sont les diabtes non quilibrs qui reprsentent
un rel facteur de risque.
Par ailleurs, les maladies parodontales svres induites par la
plaque bactrienne pourraient affecter la svrit du diabte et
le contrle mtabolique. [10]

Point important

Ainsi, chez les diabtiques, un examen la recherche


dune parodontite est recommand au moins deux fois
par an. [11]

Problmes ou maladies cardiovasculaires


Les maladies cardiovasculaires et les parodontites prsentent
des facteurs de risque communs : le tabac, le stress, lge, le
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Figure 2.

Gingivites dues la prise de ciclosporine (A, B).

diabte... De nombreuses tudes pidmiologiques montrent


une association entre les parodontites et les maladies cardiovasculaires. [12, 13]
Les mcanismes expliquant cette association sont :
laction directe de bactries parodontopathognes qui peuvent coloniser le tissu conjonctif et atteindre les vaisseaux,
induisant une agrgation plaquettaire lorigine du thrombus ;
laction indirecte de la rponse inflammatoire : les bactries
provoquent larrive de cellules inflammatoires, entre autres
leurs cytokines pro-inflammatoires dont linterleukine 1 qui
peut induire une thrombose vasculaire par altration de la
relation cellules endothliales-sang.
Selon Scannapieco, [14] les donnes disponibles dans les tudes
rcentes suggrent que la maladie parodontale est associe aux
maladies induites par lathrosclrose, telles que la maladie
cardiovasculaire, linfarctus et la maladie vasculaire
priphrique.
Modifications hormonales
Grossesse. Les modifications hormonales peuvent altrer la
sant parodontale. Elles sont lies laction de la progestrone
sur la permabilit capillaire et donc sur lintensit de la rponse
inflammatoire. Ainsi, une gingivite prexistante va se trouver
aggrave et on peut galement observer des lsions type pulis.
Mnopause et ostoporose. La mnopause et lostoporose
qui laccompagne gnralement semblent tre des risques pour
la destruction parodontale : une partie de la destruction osseuse
du parodonte serait influence par la destruction osseuse en
gnral. [15] Les femmes mnopauses ont en outre une rponse
exacerbe la plaque bactrienne, do la ncessit dun
contrle rigoureux.
Infection par le virus de limmunodficience humaine. Les
patients atteints du syndrome dimmunodficience acquise sont
plus risque de dvelopper une parodontite. La prsence dune
infection parodontale reprsente un rel danger pour ltat de
sant dun tel patient : il est donc primordial de lui expliquer
la ncessit du maintien de sa sant buccodentaire sil nous a
expos sa sropositivit ; sinon, il semble prfrable de ladresser
son mdecin traitant en cas de doute, pour quil puisse lui
prescrire un test. [16]
Pathologies hmatologiques ou maladies immunodpressives
Les pathologies induisant une altration des dfenses immunitaires et donc dont les sujets sont vulnrables une infection
opportuniste sont principalement : lagranulocytose, la neutropnie, la leucmie mylode aigu, le syndrome de ChediakHigashi, le syndrome de Papillon-Lefvre, le syndrome de Down
ou trisomie 21, mais galement des infections virales comme
celles dues au cytomgalovirus, lherps virus, ou la mononuclose infectieuse ...

Traitements mdicamenteux en cours


De la mme faon que certaines pathologies gnrales,
certains traitements mdicamenteux peuvent perturber le
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mtabolisme tissulaire ou le fonctionnement du systme


immunitaire, rendant donc les sujets plus vulnrables aux
agressions bactriennes parodontales. On peut citer principalement :
les ciclosporines et notamment la ciclosporine A, immunosuppresseur antirejet de greffes, qui a pour effet secondaire la
formation dhyperplasies gingivales pouvant recouvrir toutes
les surfaces dentaires (Fig. 2) ;
la chimiothrapie anticancreuse : les effets aplasiants des
molcules anticancreuses rendent le patient particulirement
susceptible aux maladies infectieuses bactriennes, et notamment parodontales, fongiques et/ou virales ;
les antipileptiques type phnytone, qui induisent frquemment des hypertrophies gingivales ;
la nifdipine (Adalate), qui induit galement des gingivites
hyperplasiques rgressant larrt du traitement.
Il est donc important de dceler tous ces facteurs de risque de
la maladie parodontale lors de notre interrogatoire qui semblent
pouvoir prsenter aussi des risques pour ltat de sant du
patient.

Examen clinique
valuation de lhygine buccodentaire
Indices dhygine
Ils sont dvelopps dans les encadrs suivants.

Halitose
Selon Sanz, [20] 58 % des patients consultent pour halitose
sous la pression dun proche et 18 % de leur propre chef.
Il faut dire que ces odeurs dsagrables nont pas toutes pour
origine les dents, le parodonte ou les muqueuses buccales, mais
peuvent avoir dautres origines : gastro-intestinales, rnales,
hormonales, mdicamenteuses, mtaboliques ou bronchorespiratoires.
Il est important de diagnostiquer, de dterminer lorigine et
de traiter lhalitose, non seulement parce quelle handicape le
patient, mais aussi parce que les composs sulfurs volatils
produits par les bactries Gram ngatif anarobies, majoritairement parodontopathognes, ont des effets toxiques sur les
tissus parodontaux en fragilisant les muqueuses non kratinises, en modifiant le squelette des fibroblastes, en activant les
monocytes et en perturbant le processus de cicatrisation. [21]

Examen des dents


Mobilit. Migration
On mesure lampleur de son dplacement en plaant la dent
entre les manches de deux instruments ; il est possible de
quantifier cette mobilit en utilisant lindice de Mlheman. [22]

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Indice simplifi dhygine buccale de Greene et Vermillon

[17]

LOHI-S (oral hygiene index simplifi) se compose de deux indices : lindice simplifi de dbris (DI-S) et lindice simplifi de tartre
(CI-S).
Le DI-S est un indice numrique allant de 0 3 :
C 0 : ni dbris, ni coloration ;
C 1 : dbris mous couvrant jusquau tiers de la surface de la dent ;
C 2 : dbris mous couvrant entre le tiers et les deux tiers de la surface de la dent ;
C 3 : dbris mous couvrant plus des deux tiers de la surface de la dent.
Le CI-S est aussi un indice numrique allant de 0 3 :
C 0 : absence de tartre ;
C 1 : tartre supragingival ne couvrant pas plus du tiers de la surface de la dent ;
C 2 : tartre supragingival couvrant entre le tiers et les deux tiers de la surface de la dent ;
C 3 : tartre supragingival couvrant plus des deux tiers de la surface de la dent ou bande continue de tartre sous-gingival.
Le principe de lOHI-S consiste additionner les scores, les diviser par le nombre de surfaces examines, et combiner lindice de
dbris et lindice de tartre.

Indice de plaque de Silness et Lo

[18]

0 : pas de plaque.
1 : mince film de plaque au contact de la gencive marginale visible seulement aprs exploration la sonde.
2 : accumulation modre de plaque au contact de la gencive marginale ; pas de plaque dans les espaces interdentaires ; dpts
visibles lil nu.
3 : grande accumulation de plaque au contact de la gencive marginale ; prsence de plaque dans les espaces interdentaires.

Indice de plaque de OLeary et al.

[19]

Il semble tre le plus adapt en pratique quotidienne pour valuer le niveau gnral dhygine du patient :
: absence de plaque dans la rgion gingivale marginale ;
+ : prsence de plaque dtectable la sonde et visible aprs coloration.
nombre de faces avec plaque/nombre de faces observes 100 = %.

Indice de Mlheman

[22]

0 : ankylose.
1 : mobilit physiologique perceptible entre deux doigts.
2 : mobilit transversale visible lil nu infrieure 1 mm.
3 : mobilit transversale suprieure 1 mm.
4 : mobilit axiale.

La mobilit ne peut tre diagnostique en tant que telle ; elle


doit tre associe son tiologie, permettant de poser un
diagnostic diffrentiel mais aussi un pronostic.

Traumatisme occlusal
Traumatisme occlusal primaire
Il est engendr par des forces occlusales anormales sexerant
sur des structures parodontales saines. Il entrane donc un
largissement du ligament alvolodentaire sans quil ne se
produise de migration apicale de lattache pithliale et sans
perte osseuse.

Traumatisme occlusal secondaire


Il dsigne les forces occlusales sexerant sur un parodonte
dj affaibli par une maladie parodontale.
Toutes les dents atteintes de ce traumatisme occlusal secondaire ont dj subi un traumatisme occlusal primaire mais la
rciproque nest pas vraie.
Le traumatisme occlusal lui seul ne peut pas provoquer une
parodontite, mais, dans un contexte dfavorable, peut acclrer
la formation de poches. Plusieurs symptmes sont alors retrouvs : mobilit, migration, douleur ou inconfort la mastication,
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prsence de facettes dusure, fracture coronaire et/ou


radiculaire. [23]
De nombreux facteurs favorisent le traumatisme occlusal et
notamment :
les tensions psychologiques entranant bruxisme et constrictions mandibulaires ;
les pertes dentaires multiples non compenses responsables
dune perte de calage postrieur et donc dun affaissement de
la dimension verticale ;
les rhabilitations occlusales dficientes crant des parafonctions ;
les malpositions dentaires ;
les parafonctions professionnelles (usage dun instrument
vent, interposition dpingles entre les dents...).

Point de contact interdentaire


La situation spatiale du point de contact est dterminante
quant lquilibre dentogingival. En effet, labsence de point de
contact ou la prsence dune relation proximale inadquate va
favoriser lapparition de tassements alimentaires en cas de
dficience ou si les surfaces de contact sont trop importantes
avec proximit radiculaire, la rtention de plaque et de tartre
empchant donc une hygine optimale ncessaire la sant
parodontale.

Colorations dentaires
On retrouve diffrents types de colorations qui rsultent
principalement de la pigmentation des cuticules dentaires par
des bactries chromognes, des aliments et des produits chimiques. Les colorations peuvent tre brunes (ttracyclines), marron
fonc (tabac), noire, verte (rencontr chez les enfants atteints de
tuberculose), orange... Les amalgames peuvent noircir la dent et
la gencive.

Hyperesthsie dentinaire
Les surfaces radiculaires dnudes par la rcession gingivale
peuvent tre hypersensibles aux variations thermiques ou au
toucher. Elles peuvent tre localises laide dune sonde ou
principalement par application dun jet dair froid.
Gnralement, le patient dirige le praticien sur les zones
sensibles.

Restauration dentaire inadquate


Les obturations dbordantes, non polies, constituent des
zones de rtention de plaque tout comme les surcontours ou les
sous-contours, et favorisent son accumulation en empchant les
phnomnes dautonettoyage par la langue, la lvre ou les
joues.

Dispositif de contention, traitement ODF


Ces appareillages favorisent la rtention de plaque bactrienne et de dbris alimentaires, et provoquent souvent des
gingivites lies la difficult de maintien dune hygine
optimale.
Par ailleurs, les dplacements orthodontiques doivent tre
envisags avec la plus grande prudence car laction de forces
excessives peut entraner des lsions parodontales irrparables et
doivent toujours tre raliss en prsence dun parodonte sain
ou assaini et stabilis.

Examen du parodonte marginal


Gencive saine
La gencive saine ou assainie apparat lexamen clinique rose
ple, couleur saumon ou corail, piquete en peau dorange et
fermement attache aux structures sous-jacentes dont le bord
gingival est mince (lame de couteau), pousant parfaitement le
collet anatomique des dents. [24] La couleur peut tre modifie
en fonction de lappartenance ethnique puisque lintensit de la
couleur dune gencive normale est lie son degr de kratinisation, lpaisseur du tissu et au plexus veineux
sous-papillaire. [25]
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Figure 3.

Frein devenu iatrogne en prsence dune rcession localise.

La gencive attache adhre fermement au prioste qui


recouvre les tables osseuses externes et est attache au cment
sur sa partie supracrestale : sa hauteur est variable en fonction
de lge et de sa position, de 0 plusieurs millimtres, sans quil
ne semble y avoir dincidence sur la sant parodontale.
La gencive remplit lespace interdentaire en formant la papille
interdentaire, qui affecte souvent la forme dune pyramide
lorsque les dents possdent un point de contact. Les dimensions
de la gencive libre sont values laide dune sonde parodontale gradue introduite avec une pression dlicate nexcdant
pas 50 g qui objective une attache pithliale se situant la
jonction couronne/racine et une profondeur du sulcus se
situant entre 0 et 4 mm selon les sites examins. On peut
observer quelquefois sur la face externe du tissu gingival un
sillon peu profond correspondant la profondeur du sulcus. [26]
Une gencive saine ou assainie ne saigne pas lors du sondage.

Gencive pathologique
Le praticien doit pouvoir valuer sil y a un rapport entre
limportance de linflammation et la quantit de plaque et les
facteurs de rtention de plaque (tartre, restaurations dbordantes, lsions carieuses non traites). Cela peut aider le praticien
dterminer la susceptibilit du patient vis--vis de lagression
bactrienne.
Inflammation. dme
Linflammation se traduit par une modification de couleur
(rythme), de volume (dme ou hyperplasie) et une augmentation de la tendance au saignement (au brossage, la mastication ou spontan). Linflammation traduit limportance de la
raction du tissu gingival la plaque bactrienne supragingivale.
Lorsque linflammation est importante, elle peut saccompagner
dun exsudat de fluide gingival augment. Lorsque lrythme
ne touche pas la gencive marginale mais stend la gencive
adhrente, il faut souponner une autre cause que la maladie
parodontale : lichen rythmateux ou gingivite pemphygode,
Kaposi dans le sida par exemple. [27]
Ldme est le rsultat dune extravasation de liquide
intravasculaire dans le compartiment extracellulaire du tissu
conjonctif gingival. Les tissus prennent alors un aspect lisse et
luisant, en commenant le plus souvent aux papilles qui
mergent partiellement des espaces interdentaires.
Rcessions gingivales
Les rcessions tissulaires marginales (Fig. 3,4,5) sont constitues par la perte de tissu gingival et/ou muqueux environnant
la dent qui conduit une dnudation radiculaire. Elles se
mesurent de la ligne de jonction amlocmentaire la gencive
marginale. Lapparition se fait en fonction du type de parodonte
de nos patients, quil faut donc classer. On utilise la classification de Maynard et Wilson. [28]
En cas de rcessions gingivales, nous retiendrons la classification de Miller [29] puisquelle tient compte la fois du type de
rcessions et de lenvironnement parodontal, et quelle nous
donne un pronostic de recouvrement.

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Figure 4. Parodonte fin et festonn avec des rcessions multiples.

Classification de Miller

[29]

Classe I : rcession du tissu marginal ne dpassant pas la


ligne de jonction mucogingivale. Pas de perte des tissus
parodontaux proximaux. Un recouvrement complet peut
tre espr.
Classe II : rcession du tissu marginal atteignant ou
dpassant la ligne de jonction mucogingivale. Pas de
perte des tissus parodontaux proximaux. Un
recouvrement complet peut tre espr.
Classe III : rcession du tissu marginal atteignant ou
dpassant la ligne de jonction mucogingivale associe
une perte des tissus parodontaux proximaux ou une
malposition de la ou des dents. Un recouvrement partiel
est envisageable.
Classe IV : Rcession du tissu marginal atteignant ou
dpassant la ligne de jonction mucogingivale. La perte des
tissus parodontaux proximaux et/ou la malposition est
trop importante pour esprer un recouvrement. On ne
peut esprer quamliorer lenvironnement gingival.

haut risque, [30] do la ncessit de sonder idalement aprs


limination de tous les obstacles (tartre, restaurations inadaptes, particularit anatomique) et disparition de linflammation
du parodonte superficiel.
Comment sonder ?
Figure 5. Rcession parodontale localise.

Classification de Maynard
et Wilson
[28]

Type I : dimension normale de tissu kratinis (3


4 mm : parodonte pais) et paisseur vestibulolinguale
normale du procs alvolaire.
Type II : dimension de tissu kratinis rduite (moins de
2 mm) et paisseur vestibulolinguale normale du procs
alvolaire.
Type III : dimension normale de tissu kratinis (3
4 mm : parodonte pais) et paisseur vestibulolinguale du
procs alvolaire amoindrie.
Type IV : dimension de tissu kratinis rduite et
paisseur vestibulolinguale du procs alvolaire
amoindrie ; il existe un fort potentiel de rcessions.

Il existe diffrents types de sondes parodontales.


Sondes manuelles classiques. Les principales diffrences
entre elles sont les graduations (colorimtriques, encoches
graves ou bandes), leur section terminale (ronde ou plate) et le
calibrage (millimtres, tous les 3 mm ou diffrentes longueurs), avec une particularit pour la sonde de Nabers qui est
courbe et qui permet dvaluer les atteintes interradiculaires. La
sonde CPITN (Organisation mondiale de la sant) est essentiellement destine aux enqutes pidmiologiques pour mesurer
lindice du mme nom, car labsence de graduations entre 5,5 et
8,5, et 8,5 et 11,5, rend difficile une utilisation quotidienne.
Sondes manuelles pression constante. Elles permettent
dappliquer une force constante de 25 g quelle que soit langulation donne au manche par lexaminateur.
Sondes lectroniques. Elles combinent la force de sondage
constante avec la mesure prcise lectronique et le stockage par
ordinateur des donnes.
Lexamen se fait en insrant la sonde le long de la racine en
gardant son contact dans le sillon gingival, le plus paralllement
possible au grand axe de la dent : ds quune rsistance lastique se peroit nettement, la pression sarrte.
Ces deux derniers types de sondes sont toutefois peu utiliss
en pratique quotidienne.
O sonder ?

Examen du parodonte profond


Sondage
Il permet de mettre en vidence deux paramtres importants :
la profondeur de poche et la perte dattache, qui la fois nous
donne une ide sur la gravit des lsions provoques par la
maladie parodontale mais va galement nous servir de guide et
de repre thrapeutique lors des phases de rvaluation et de
maintenance.
Quand sonder ?
Le sondage dclenche une bactrimie, mme en labsence de
maladie parodontale, sans aucune consquence nfaste chez un
patient sain mais pouvant devenir dangereuse chez un patient

Quatre points (vestibulaire, lingual, msial et distal) sont


mesurs et rpertoris sur un schma de sondage (charting).
Nous pouvons considrer quun site est sain lorsque la profondeur de poches nexcde pas 2,5 3 mm.
Que sonder ?
Le sondage permet dvaluer deux paramtres importants :
la profondeur de la poche : bord gingival au fond de la
poche ;
la perte dattache : jonction amlocmentaire au fond de la
poche ;
limportance dune lsion interradiculaire.
Il permet aussi dvaluer linflammation objective par le
saignement aprs insertion douce puis retrait de la sonde dans
la poche parodontale, voire de visualiser des suppurations, signe
tardif dune infection parodontale.
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Erreurs lies au sondage


La pression exerce au sondage varie dun oprateur un
autre avec les sondes manuelles et pour le mme examinateur
dun rendez-vous un autre. Il serait plus adapt dutiliser des
sondes pression constante qui ne font toutefois pas partie de
linstrumentation usuelle.
Le diamtre de la sonde fait galement varier les mesures
releves au sondage.
Enfin, lanatomie des dents, leur position, leurs points de
contact, peuvent induire des erreurs tout comme une inflammation excessive induisant un dme donc une surestimation
de la profondeur de poche, ou un spicule de tartre entravant le
passage de la sonde et donc sous-estimant la profondeur, ou
enfin le saignement ne permettant pas une lecture correcte.

Saignement
Le sondage dun sulcus sain avec une sonde mousse
nentrane pas de saignement. Le saignement au sondage fournit
le meilleur critre diagnostique de linflammation gingivale ; sil
ne prouve pas lactivit dune lsion, son absence semble en
revanche tre significative dune lsion stable dans le temps. [31]
Cet coulement sanguin est la consquence de lamincissement
de la couche pithliale tapissant la paroi gingivale de la poche.
La sonde provoque des micro-ulcrations pithliales et blesse le
tissu conjonctif, causant facilement le saignement.
Lcoulement peut se produire aprs un temps de latence de
20 30 secondes, donc lobservation ne se fait pas immdiatement aprs insertion douce puis retrait de la sonde.
Lindice de Lo et Silness (1963) est un des plus faciles
utiliser, surtout sous sa forme modifie en 1967. [32]

Indice de Lo et Silness

[32]

0 : aucun signe dinflammation.


1 : modification de couleur.
2 : inflammation visible lil nu et tendance au
saignement au passage de la sonde.
3 : inflammation importante et tendance au
saignement spontan.

Figure 6.

Atteinte de la furcation de classe III.

Classification de Hamp
et al.
[33]

Classe I : lyse osseuse horizontale infrieure 3 mm.


Classe II : lyse osseuse horizontale suprieure 3 mm
non transfixante.
Classe III : lyse osseuse transfixante (Fig. 6).

Photographies
La prise de clichs de face, de profil, palatins et linguaux,
permet de recueillir des donnes objectives et rapides,
surtout grce aux radiographies numrises, rapidement acquises
et facilement archivables. Elles peuvent servir en outre de guide
et de moyen de communication efficace tout au long du
traitement, et mme doutil de motivation ds les premires
phases de la thrapeutique.

Conclusion
Cette inflammation peut saccompagner de gingivorragies,
provoques ou spontanes dcrites par le patient. Il est important de noter si elle ne touche que les tissus papillaires, la
gencive marginale, ou tout ou partie de la gencive kratinise.
Si les indices parodontaux ne manquent pas pour mesurer
linflammation, peu sont objectifs et reproductibles en pratique
quotidienne ; limportant est de noter la prsence ou non dun
saignement et non son intensit.

Suppuration
Il sagit dun suintement ou dun coulement de pus qui peut
apparatre soit au sondage, soit lorsque le praticien exerce une
pression digitale sur la gencive libre. Cest le signe tardif dune
infection parodontale. Selon les auteurs, la suppuration est
considre comme un signe majeur dactivit, alors que dautres
y attachent peu dimportance.
Il faut ncessairement tablir ici un diagnostic diffrentiel
avec une lsion dorigine endodontique (vitalit pulpaire, signes
cliniques dinflammation gingivale, signes radiologiques).

Examen des furcations


Cet examen se fait laide dune sonde de Nabers pour
mettre en vidence les zones de sparation radiculaire : la perte
osseuse horizontale est mesure, ce qui permet de rpartir les
lsions selon la classification de Hamp et al. [33]
Odontologie

Cet examen clinique complet permet de raliser un dossier


parodontal rcapitulant dans une premire partie tous les
lments recueillis linterrogatoire qui permettent dvaluer la
susceptibilit du patient la maladie, son histoire, son degr de
conscience, sa motivation, mais aussi de jauger les ventuelles
rpercussions que pourrait avoir la maladie sur son tat de
sant, et dans une seconde partie de raliser un tableau rcapitulatif o sont nots les lments recueillis lors de lexamen
clinique proprement dit, permettant de faire rapidement le
point sur ltat parodontal et de les comparer lors des phases de
rvaluation de faon plus didactique.
Toutefois, lexamen clinique aussi minutieux soit-il nest
cependant pas suffisant la ralisation dun diagnostic complet : seul lexamen radiographique permet de connatre
lanatomie et la qualit de lenvironnement parodontal profond ; de plus, linformation microbiologique est devenue un
outil de valeur dans la pratique parodontale actuelle : ces
examens complmentaires peuvent aider tablir un diagnostic
diffrentiel et orientent ainsi le plan de traitement parodontal.

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I. Calas-Bennasar, Attache hospitalier.


P. Bousquet, Matre de confrences des Universits, praticien hospitalier.
O. Jame, Assistant hospitalo-universitaire.
V. Orti, Matre de confrences des Universits.
P. Gibert, Professeur des Universits, praticien hospitalier, chef du service dodontologie* (p-gibert@chu-montpellier.fr).
Dpartement de parodontologie, UFR dodontologie, service dodontologie, 549, avenue du Professeur J.-L. Viala, 34295 Montpellier cedex 5, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Calas-Bennasar I., Bousquet P., Jame O., Orti V., Gibert P. Examen clinique des parodontites. EMC (Elsevier
SAS, Paris), Odontologie, 23-442-A-10, 2005.

Disponibles sur www.emc-consulte.com


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