ASOCIACION UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

HISTORIA CLINICA
I.

II.

FILIACION
NOMBRE

: PALOMINO FLORES EDWIN

SEXO

: Masculino

EDAD

: 24 aos

FECHA DE NACIMIENTO

: 22 de noviembre de 1990

ESTADO CIVIL

: Soltero

NATURAL DE

: Cajamarca

OCUPACION ACTUAL

: Chofer repartidor de bebidas

GRADO DE INSTRUCCIN

: Secundaria completa

RELIGION

: Catlico

FECHA DE HISTORIA CLINICA

: 12 12 2014

NUMERO CAMA

: 73

ENFERMEDAD ACTUAL
TIEMPO DE ENFERMEDAD

: 20 das

FORMA DE INICIO

: Brusco

CURSO

: estacionario

SIGNOS Y SINTOMAS:
-

Dolor en rbita derecha

Trauma ocular derecho

RELATO CRONOLOGICO DE LA ENFERMDAD:

Paciente refiere que hace 20 dias, en la zona de Jicamarca, lo embistieron 3
delincuentes con armas de fuego, propinandole un golpe con el arma en el lado
derecho de la cabeza y posteriormente disparando a 3 metros de distancia. El
proyectil impacto en zona de ojo derecho, perdiendo la conciencia. Es traido a
emergencia del HNHU en donde se le sometido a curacin de herida y
evisceracin de ojo derecho. Posteriormente es evaluado y referido al servicio de
cabeza y cuello.

ALUMNOS: MASLUCAN BORBOR, JOSE EMILIO

PALACIOS RODRIGUEZ, JORGE GUSTAVO

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FUNCIONES BIOLOGICAS:
1. Apetito: sin alteraciones
2. Orina: 4 veces al dia, transparente, amarilla clara
3. Sed: sin alteraciones
4. Deposiciones: 2 - 3 veces al dia, sin alteraciones
5. Sueo: aumentado

III.

ANTECEDENTES:
GENERALES:
Vivienda: material noble
Servicios bsicos: si
Vestido: adecuado
Alimentacin: adecuada
PERSONALES:
Desarrollo prenatal: normal
Parto: Eutosico, sin complicaciones
Lactancia materna: no recuerda hasta que edad
Ablactancia: no recuerda desde que edad
Desarrollo psicomotriz: normal
Inmunizaciones: refiere haber recibido el programa de inmunizacin completa;
hepatitis B
PATOLOGICOS:
a) Asma: niega
b) Tuberculosis: niega
c) Hepatitis: niega
d) Diabetes Mellitus: niega
e) Hipertensin Arterial: niega

ALUMNOS: MASLUCAN BORBOR, JOSE EMILIO

PALACIOS RODRIGUEZ, JORGE GUSTAVO

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HOSPITALIZACIONES ANTERIORES: niega

INTERVENCIONES QUIRURGICAS: por evisceracin de ojo derecho
TRANSFUSIONES SANGUINEAS: por trauma actual
ALERGIAS ALIMENTICIAS Y/O MEDICAMENTOSAS: Niega

IV.

EXAMEN FISICO GENERAL

FUNCIONES VITALES:
PA: 120/70 mmHg
Peso: 65 kg

FC: 72 x min FR: 16 x min

Talla: 1.67 m IMC: 23.31 kg/m2

ECTOSCOPIA:
Paciente de cubito dorsal activo, con ventilacin espontanea, en buen estado
general, hidratacin y nutricin, con apsito en regin orbitaria derecha.
A. PIEL Y FANERAS: Elstica, turgente, no palidez, no cianosis, tibia. Cabellos
de implantacin adecuada.
B. TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO: sin edemas
C. LINFATICOS: no adenomegalias
D. APARATO RESPIRATORIO:
Inspeccin: Trax simtrico
Palpacin: Amplexacin conservada, vibraciones vocales pasan bien en
ambos campos pulmonares.
Percusin: Sonoridad conservada
Auscultacin: Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares,
no estertores
E. APARATO CARDIOVASCULAR:
Inspeccin: No se observa choque de punta
Palpacin: No se palpa choque de punta
Percusin: Matidez cardiaca conservada
Auscultacin: No presencia de soplos. Ruidos cardiacos rtmicos, de buena
intensidad

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F. ABDOMEN:
Inspeccin: Abdomen plano. No distendido.
Palpacin: Blando, depresible, no doloroso a la palpacin superficial ni
profunda
Percusin: Sonoridad conservada, matidez hepatica
Auscultacin: Ruidos hidroareos presentes, 8 por minuto
G. GENITOURINARIO:
Puo percusin lumbar (-)
Puntos renoureterales (-)
H. SISTEMA OSTEOARTICULAR:
seo: traumatismo por PAF en hemicara derecha
Articulaciones: movimiento articular normal
I. NEUROLOGICO:
Estado de conciencia: Lucido orientado en tiempo, espacio y persona
Escala de Glasgow: 15/15
Mantiene bipedestacin y marcha conservada
Reflejos conservados, sin presencia de reflejos patolgicos.
Equilibrio y coordinacin conservada.
Presenta buen control de esfnteres
Ausencia de movimientos involuntarios
EXAMEN REGIONAL ESPECIALIZADO
MACIZO FACIAL:
Normocfalo, sin alteracin adicionales
A. TERCIO SUPERIOR:
Sensibilidad: sin alteraciones
Movilidad: sin alteraciones

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B. TERCIO MEDIO:
Ojos: Ausencia de ojo derecho. Ojo izquierdo normal, pupila cntrica, reactiva
a la luz.
Nariz: fosas nasales permeables
Cornetes rosados
Columnella sin alteracin
Tabique sin alteracin
Oidos: Conducto Auditivo externo permeable
Pabelln auricular simtricos y sin alteracin
Audicin conservada
REGION PAROTIDEA: sin alteraciones
C. TERCIO INFERIOR:
Sensibilidad: sin alteraciones
Apertura bucal: 4 cm
-Mordida- Oberbite: 2 mm
-Oclusion- Overjet: 1.5 mm
Piezas dentarias en buen estado de higiene
CAVIDAD ORAL:
Labios y mucosas hmedas
CUELLO: Simtrico, cilndrico, sin alteracin.
GLANDULA TIROIDES: palpable, sin alteraciones

V.

IMPRESIN DIAGNOSTICA:
Traumatismo ocular y facial por PAF

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MARCO TEORICO
Las armas de fuego se dividen convencionalmente en armas de baja (pistolas)
y alta velocidad (rifles) si la velocidad del proyectil es inferior o supera a la
velocidad del sonido 340 m/s. Las escopetas suponen, por la velocidad del
proyectil, un arma intermedia donde, sin embargo, lo que influye es la distancia
a la que se recibe el impacto de los perdigones, considerndose los 3 metros la
distancia crtica a partir de la cual las lesiones son menores. Los mecanismos
de dao varan mucho en funcin de la velocidad de la bala. Son tres los
mecanismos de dao, siendo el primero comn a todos y los dos ltimos
exclusivos de las balas de rifle, alta velocidad.
1. Laceracin y rotura
2. Onda de choque
3. Cavitacin transitoria
1. Laceracin y rotura: Segn va penetrando, la bala rompe y desplaza
los tejidos que encuentra a su paso. La laceracin y rotura de los tejidos
producida por una bala al pasar no provoca serios daos a menos que afecte
un rgano vital. Slo se daan tejidos que contactan con el misil y estas
heridas son comparadas a las que producen las armas blancas. La energa
transmitida es pequea, por lo tanto el dao producido en el trayecto es todo lo
que vamos a encontrar al revisar la herida y no hay lesiones ocultas o a
distancia.
2. Onda de choque: mecanismo discutido. Al atravesar un tejido slido el
proyectil va creando un trayecto por detrs y va comprimiendo las estructuras
que tiene delante. Esa compresin se transmite como ondas esfricas. La
velocidad de esas ondas es similar a la velocidad del sonido en el agua (1.500
m/s). Estas ondas provocan cambios de presin que duran millonsimas de
segundo pero que pueden alcanzar valores de hasta un milln de kilos por
metro cuadrado. Por lo tanto pueden causar dao a considerable distancia de
su trayectoria corporal. Los tejidos slidos como msculos, hgado, bazo o
cerebro son muy susceptibles a este dao, teniendo en cuenta que vasos
llenos de lquido tales como arterias o venas son especialmente buenos
transmisores de esta energa a distancia.
3. Cavitacin temporal: Se trata de un dao que aparece cuando el
proyectil ya ha atravesado el organismo. Slo aparece en misiles de alta
velocidad y es la causa de su inmenso poder destructivo. Segn el proyectil
penetra, va cediendo su energa rpidamente a los tejidos de alrededor, que la
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absorben en forma de violentas aceleraciones en todas direcciones. Debido a

esa gran aceleracin recibida los tejidos continan movindose una vez que el
proyectil ha pasado por lo que se crea una cavidad 30 40 veces ms grande
que el dimetro de la bala. Esta cavidad tiene una presin negativa y esta
comunicada con el exterior por el orificio de entrada y de salida por lo que se
introducen esfacelos, cogulos y bacterias. La cavidad alcanza su mximo
tamao en segundos y luego se colapsa dejando una cavidad estrecha (del
dimetro del proyectil) que es la que el cirujano encuentra en el quirfano. Es
pues importante saber que el proyectil de alta velocidad atraviesa limpiamente
los tejidos afectos pero que al ceder rapidamente energa se produce el efecto
de cavitacin, y es ste efecto el responsable de las graves lesiones
localmente pero tambin a distancia. Cuanto mayor sea la velocidad del
proyectil, mayor su energa y mayor el efecto de cavitacin. El fenmeno de
cavitacin es ms importante en rganos slidos y homogneos por su alta
densidad, tales como el msculo, hgado o el cerebro. Los menos susceptibles
a este dao son los tejidos de baja densidad como la piel y el pulmn. En
general se acepta que los proyectiles que atraviesan los tejidos a velocidades
por encima de 770 m/s (arma OTAN) producen algo semejante a una explosin
local ya que la elasticidad de los tejidos no es capaz de contener el fenmeno
de cavitacin. Independientemente del tipo de arma que ha causado la herida,
los proyectiles que atraviesan el tejido vivo producen alteraciones en la
fisiologa tisular, entre ellos:
1. Cambios en la microcirculacin y en la circulacin regional
2. Cambios en la composicin electroltica
3. Cambios en el metabolismo
4. Cambios en el contenido hdrico Las heridas por arma de fuego no
deben ser consideradas nunca estriles, se considera cualquier herida de arma
de fuego como herida infectada a partir de las 12 horas de recibir el disparo.
DIAGNOSTICO
Las heridas por arma de fuego constituyen una urgencia quirrgica por lo
tanto las fases iniciales de diagnostico y tratamiento se superponen en las
primeras horas.
A. TRATAMIENTO DE LA URGENCIA VITAL

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Como en cualquier urgencia quirrgica lo esencial en los primeros auxilios

es evitar la muerte y conseguir que los daos no progresen. La mayor parte de
las muertes ocurren por:
- Perdida de la funcin cardiorrespiratoria: asfixia (obstruccin va area o
neumotrax, hemotrax, hemopericardio)
- Hemorragia (shock)
El protocolo A,B,C ser el utilizado para estabilizar al paciente
VA AREA
La obstruccin respiratoria es una urgencia inmediata. Cuando
comprobemos que existe una obstruccin al flujo areo nuestro primer objetivo
ser conseguir una va area permeable.
1. Limpiando boca y faringe. Valorar la posibilidad de hematoma o edema
retrofarngeo de rpida evolucin.
2. Hiperextendiendo el cuello y colocando la cabeza en decbito lateral
3. Introduciendo una cnula orofarngea
4. Intubacin endotraqueal.
5. Traqueostoma slo si existe lesin laringea directa importante o si
todo lo anterior no da resultado
RESPIRACIN
Se debe asegurar una correcta funcin ventilatoria hasta que la
respiracin normal del paciente se reestablezca. Atencin a las heridas del
trax:
- Heridas penetrantes que causan neumotrax: cerrar el orificio de
entrada para permitir que el pulmn sano funcione correctamente. Colocacin
de un tubo de drenaje.
Si existe una importante lesin de tejido pulmonar vigilar que al cerrar la
pared no trans- formemos la lesin en un neumotrax a tensin.
- Neumotrax a tensin: liberar el aire de la cavidad pleural con una
puncin en el segundo espacio intercostal en la lnea medioclavicular y
mantenerlo.
- Hemotrax: tubo de trax de drenaje
- Volet costal: inmovilizar el fragmento de pared afecto con un vendaje o
colocando peso sobre l para que de esta forma siga los movimientos
ventilatorios del resto de la parrilla costal.

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CIRCULACION
Como en cualquier otra urgencia mdica es importante el masaje
cardiaco externo cuan- do exista una parada cardiocirculatoria, y el resto de
medidas de apoyo hemodinmico.
- Hemorragia externa Se suele controlar por compresin directa digital o
mediante una venda o cualquier otro material estril aplicado sobre la herida. Si
en la profundidad de una herida vemos un vaso sangrando podemos proceder
a su ligadura, pero intentar clampar un vaso sin buena visin directa sobre l es
una maniobra prohibida.
- Reposicion de fluidos para el control del shock inicial, infusin de
cristaloides midiendo la diuresis y la PVC. El objetivo de la reposicin debe ser
conseguir una buena perfusin tisular y unos 25-50 ml/hora de diuresis sin
sobrecarga pulmonar. Una vez controlada la va area y estabilizado
hemodinmicamente procederemos al diagnostico ms exacto de las lesiones
que presenta el paciente. Si la estabilizacin no es completa el paciente ser
conducido al quirfano y las heridas y lesiones revisadas y tratadas hasta
eliminar la urgencia vital. Posteriormente procederemos al diagnstico de las
lesiones.
B. DIAGNSTICO DE LA HERIDA POR ARMA DE FUEGO
El diagnstico se debe iniciar por una exploracin clnica cuidadosa
seguida de la exploracin radiolgica. La exploracin radiolgica puede incluir:
1.- Radiografas simples del macizo facial: las radiografas simples
posteroanteriores y laterales del macizo facial siguen siendo muy tiles y el
paso inicial en el diagnstico radiolgico.
2.- TAC: Hoy en da la tcnica de eleccin en el diagnstico de estas
lesiones es la tomografa axial computarizada con reconstruccin 3D.
3.- Ecografa: resulta muy til sobre todo intraoperatoriamente a la hora
de localizar proyectiles en los tejidos blandos.
4.- Arteriografa: Cualquier sospecha de afectacin de los grandes vasos
requiere una exploracin urgente. La decisin que debe tomar el cirujano es si
esa revisin debe ser quirrgica o arteriogrfica, y para ello debe tener en
cuenta si existe estabilidad hemodinmica o no. El dao vascular puede ser
inmediato directo por rotura vascular o a distancia por estiramiento o desgarro

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(recordemos el fenmeno de cavitacin en las heridas por alta velocidad). Pero

tambin existe el dao vascular diferido por la aparicin de pseudoaneurismas,
trombosis, fstulas arteriovenosas, es decir lesiones tardas que pueden poner
en peligro la vida del paciente. Al hablar de la valoracin angiogrfica es
necesario considerar con especial atencin las heridas cervicales penetrantes
(perforan platisma).

PRONOSTICO
En las heridas por proyectiles los factores pronsticos, una vez superada
la urgencia vital, hacen referencia a resultados estticos y funcionales
relacionados con la posibilidad de realizar el tratamiento lo ms precoz posible
para evitar la aparicin de secuelas y cicatrices invalidantes. Como factor
fundamental aparece la reconstruccin sea del macizo facial con adecuada
cobertura de partes blandas.
MANEJO TERAPUTICO
Factores que afectan la decisin teraputica.
- Tipo de proyectil: alta o baja velocidad
- Nmero de proyectiles: nico o mltiples
- Trayectoria del proyectil: orificio de entrada y salida.
Proyectil fragmentado o entero. Estructuras vitales en la proximidad.
- Localizacin de la lesin
- Lesin de partes blandas localizada o asociada a destruccin sea
- Lesiones a distancia: en armas de alta velocidad
- Estado general del paciente. Perdida hemtica, estado
cardiorrespiratorio. Dao neurolgico asociado
- Tiempo transcurrido desde el impacto.
Indicaciones para el tratamiento.
Estticas: Tratamiento de las lesiones de partes seas y blandas para
conseguir la restitucin de la esttica y la funcin en la regin facial.
PLAN DE TRATAMIENTO QUIRRGICO

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- Preservar el mximo de hueso y tejidos blandos

- Desbridar slo tejido no viable y extirpar proyectiles accesibles
- Estabilizar pilares seos
- Cerrar tejidos blandos de forma primaria si es posible
- Apoyo psicolgico
- Recuperacin esttica y funcional lo ms extensa y precoz posible
- Aportar tejido que sustituya a lo daado: colgajos locales, pediculados o
microquirrgicos.
- Toxoide ttanos y antibiticos
Posibilidades teraputicas
Como en otros campos de nuestra especialidad tales como la oncologa,
la reconstruccin inmediata se va imponiendo ya que se ha revelado como la
nica forma de conseguir resultados satisfactorios estticos y funcionales. Tres
son los factores claves que han permitido este cambio radical, de la
reconstruccin secundaria a la inmediata, en el tratamiento de estas heridas: 1.
La precisin del diagnstico anatmico gracias a la TAC 3D, que adems nos
permitir comprobar la exactitud de la reduccin o de la reconstruccin. 2. La
mejora en las tcnicas de osteosntesis mediante miniplacas y placas de
reconstruccin, que permiten abordajes amplios, fijacin rgida y la aplicacin
de injertos seos inmediatos. 3. La aparicin de tcnicas microquirrgicas que
nos permiten aportar al mismo tiempo tejido seo y partes blandas bien
vascularizadas, as como la mejor utilizacin de col- gajos pediculados
regionales y locales.
Bibliografa:

Heridas craneofaciales por arma de fuego. Santiago Ochandiano Caicoya y

cols. Cap. 18. Disponible en la siguiente direccin:
http://www.secom.org/web/wp-content/uploads/2014/01/cap18.pdf

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