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Lezione 24
2 dicembre 2014
emangioma vertebrale
metastasi osteo-condensanti
Tramite radiografia si pu inoltre controllare la riuscita di un intervento di stabilizzazione della colonna, cosa
molto pi economica da farsi in questo modo piuttosto che con TC: questi interventi si fanno ad esempio a
scopo palliativo quando una vertebra metastatica non riesce pi a sostenere il peso della colonna.
Sia per quanto riguarda cervello che per quanto riguarda la colonna, il parenchima del SN fino agli inizi del
900 si poteva vedere solo in due modi: operazione chirurgica, o autopsia.
Gi agli inizi del secolo si erano posti il problema di cercare di vedere qualcosa di pi, prima che la malattia
diventasse cos grave da erodere l'osso. Quelle che si erano inventati erano per procedure molto invasive:
- Pneumoencefalografia (4): si fatta fino agli anni '70, fino alla scoperta della TC. Attraverso una puntura
lombare si iniettava nello spazio subaracnoideo dell'aria, con tutto quello che pu comportare come rischi
ma anche come dolore. L'aria riempiva lo spazio subaracnoideo, e in assenza di ostruzioni saliva,
andando a riempire gli spazi ventricolari. L'aria avendo bassa densit si colorava di nero, e si riusciva a
Intorno al 1925-27 stato fatto un ulteriore passo avanti, con l'invenzione dell'angiografia da parte di un
medico portoghese: questa consiste nell'iniezione di mdc, che una sostanza radiopaca contenente iodio
(che ha elevato numero atomico ed elevata densit), che appariva ancora pi bianco dell'osso avendo
potere attenuante i raggi X maggiore dell'osso stesso. Il mdc veniva iniettato in arterie o vene (le carotidi, o
le arterie vertebrali), che venivano cos evidenziate. Il mdc seguiva il flusso arterioso, quindi eseguendo delle
radiografie in successione pi o meno rapida era possibile evidenziare le fasi arteriosa, capillare e venosa.
Questo stato un grosso passo avanti: vero che ancora non si riusciva ad evidenziare il parenchima
cerebrale, ma almeno si vedevano le strutture che lo irroravano. stato cos possibile diagnosticare:
- Malattie primitive dei vasi: aneurismi, malformazioni AV
- Occlusioni dei vasi, come nel caso di stroke ischemico
- Spostamenti di vasi dovuti alla presenza di una massa
Tutto rimasto fermo, basato sulla radiografia, dalla sua scoperta fino agli anni '70 (quando stata inventata
la TC), a parte per l'introduzione dei mdc, che potevano essere intra-arteriosi, endo-venosi o del tubo
digerente. Questi erano:
- Iodati: se somministrati in circolo
- Baritati: per lo studio dell'apparato digerente.
Si trattava sempre per di un qualcosa che ci dava una informazione indiretta: il mdc opacizzava vasi o
cavit, e bisognava immaginare cosa stava intorno, non si vedevano gli organi! O meglio, con una
radiografia dell'addome si poteva vedere un'area pi densa che corrispondeva al fegato o alla milza, ma era
un qualcosa di estremamente approssimativo.
La TC ha sconvolto questo tipo di diagnostica, perch per la prima volta si potuta ottenere l'immagine del
cervello, del parenchima cerebrale.
La prima TC stata fatta proprio al SNC, da Hounsfield, e solo successivamente si estesa questa
metodica agli altri settori e apparati.
Per la TC valgono le stesse regole della radiografia:
- Tutto ci che ha densit alta (come l'osso) si colora di bianco e si definisce iperdenso
- Ci che ha densit simile al muscolo, o alla sostanza griglia se parliamo di SN, isodenso
- Tutto ci che ha densit minore ipodenso.
Quindi qualsiasi lesione viene descritta in TC con i parametri della densit.
Con la TC si combina l'uso dei raggi X con dei sistemi informatici di calcolo. Il fascio di raggi X passando
attraverso l'organismo veniva pi o meno attenuato, i rilevatori attorno all'obl della TC captavano i fasci in
uscita derivando la loro misura di attenuazione. Tramite una scala di grigi, la cui unit di misura
l'Hounsfield, possibile ricostruire l'immagine del pz.
Perch si chiama TAC (Tomografia Assiale Computerizzata)?
Tomografia: grafia a sezioni
Assiale: perch inizialmente l'immagine era ottenuta secondo un piano assiale, cio trasversale rispetto al
corpo
Computerizzata: ovviamente per il ruolo dell'informatica
Le convenzioni internazionali prevedono che, sia in TC che in RMN, l'immagine sia orientata come se il
corpo umano fosse tagliato trasversalmente e guardato dal basso: dunque destra e sinistra sono invertite.
Quindi, in TC i parla di densit: la struttura pi densa l'osso, la meno densa l'aria che sta attorno al
cervello. Apparentemente pu sembrare che quanto contenuto nei ventricoli abbia la stessa densit dell'aria:
la realt per che il liquor, pur essendo ipodenso, ha densit maggiore dell'aria, quindi se guardo bene la
scala dei grigi, vedo che il colore diverso.
La sostanza bianca pi scura, la sostanza grigia pi chiara. Questo perch la
mielina costituita da lipidi, quindi grasso, quindi bassa densit.
Quando usare TC e quando RMN?
La TC una metodica invasiva, quindi da usare con parsimonia, solamente quando il
rapporto rischio/beneficio sia nettamente a favore del secondo.
La TC pi utile ad esempio nello stroke, sia ischemico che emorragico. In
particolare indicata in caso grave emorragia acuta di qualsiasi eziologia, perch il
sangue stravasato in fase acuta ha una densit altissima.
- Qui (a) vediamo un'emorragia che coinvolge i nuclei della base: la classica
emorragia dell'iperteso, data dalla rottura delle arterie perforanti di origine silviana,
che sono molto esili. Quindi negli ipertesi le emorragie si localizzano quasi sempre
nei nuclei della base. Il focolaio emorragico acuto gi dopo pochi minuti
circondato da un alone di edema: il tutto provoca una situazione di ipertensione
endocranica.
- Qui (b) vediamo sempre una emorragia intraparenchimale in fase acuta, che per
non interessa i nuclei della base. Quando si vedono emorragie che non sono nei
nuclei della base, ma che sono sempre intraparenchimali, bisogna sempre
sospettare che ci sia una lesione che ha sanguinato: una lesione vascolare, un
tumore...non possiamo desumerne l'eziologia dalla sola TC. Pu trattarsi sia di una
emorragia spontanea, che di una emorragia da rottura di strutture come ad
esempio da rottura dei vasi che irrorano una neoplasia, formatisi per
neoangiogenesi, e dunque dalla parete non ben organizzata.
- Qui (c) vediamo un'emorragia localizzata attorno al poligono di Willis, che situato
nello spazio subaracnoideo, contenente liquor. in questo spazio che si raccolto
il sangue. Per rottura di un aneurisma cerebrale, spesso localizzato al poligono di
Willis, il sangue si andr quindi a raccogliere nello spazio subaracnoideo.
Nell'immagine (del professore) vediamo che il sangue si distribuito nella scissura
silviana, nella scissura interemisferica, nelle cisterne della base cranica e, come
conseguenza del movimento del sangue, anche al quarto ventricolo. Quindi questo
un esempio classico di emorragia da rottura di un aneurisma.
- Qui vediamo una componente emorragica extraparenchimale, extradurale (tra la
dura madre e la teca cranica) (d) e sottodurale (tra la dura madre e l'aracnoide) (e).
- L'ematoma extradurale una lesione emorragica molto frequente, che si
presenta in associazione alle fratture, specialmente alle fratture parietali, poich
qui corre l'arteria cerebrale media. Sono emorragie pericolosissime, poich
causate da un'arteria, e che possono anche portare a morte repentina.
L'ematoma extradurale, per la sua localizzazione, assume una conformazione a
lente biconvessa, perch scolla la dura madre dalla teca cranica.
- L'ematoma sottodurale dato pi spesso dalla rottura delle vene a ponte, che
stanno nello spazio sottodurale. frequente in pz anziani, scoagulati,
epatopatici, con ipovitaminosi K, alcolisti...nei quali un trauma banale pu
causare emorragia, oltre che nei traumi gravi in pz precedentemente sani.
In un bambino, l'ematoma sottodurale molto raro: per questo, quando lo vedo,
devo sempre sospettare che si tratti di un bambino vittima di violenze, specie se
ha meno di due anni. Infatti il neonato che viene magari strattonato ha una
traslazione del capo in senso anteroposteriore, il che pu facilmente provocare la
rottura delle vene a ponte. Altro segno, in associazione all'ematoma sottodurale,
che indica che il bambino viene picchiato, l'emorragia retinica. A questo punto il
sospetto forte e bisogner andare a cercare bruciature sulla cute, lividi o
quant'altro.
Se non operiamo un ematoma sottodurale ma lo lasciamo l, questo cambia di
densit: i prodotti di degradazione dell'Hb (desossi, meta, e emosiderina) fanno si
che l'ematoma sottodurale cronico (f) abbia minore densit di quello acuto,
diventando ipodenso.
A seconda di come io gioco con i contrasti nella console di elaborazione dell'immagine,
posso rendere pi o meno evidente ad esempio il parenchima cerebrale, o l'osso:
tutto un discorso di come sposto il livello di contrasto. Si pu agire in maniera tale che
l'immagine assiale ha cancellato completamente il parenchima cerebrale,
evidenziando benissimo la teca cranica dove ricerco una linea di frattura. Lo stesso
contrasto, infatti, difficilmente va bene per vedere sia l'osso che il parenchima.
Oltre che per l'angioTC, il mdc pu essere sfruttato per valutare la perfusione dell'encefalo. Se una lesione
ischemica infartuale encefalica viene studiata con una TC di base in fase acuta, la precocit dell'indagine far
risultare negativa la stessa. Per, se attraverso queste tecniche particolari di perfusione io inietto ad alta
velocit il mdc e ottengo una serie di rapidissime acquisizioni che di fatto sono assunte durante il passaggio
del bolo di contrasto, se ho una qualche occlusione o area ischemica anche precoce (quindi non
visualizzabile con la TC di base), posso vedere le aree dove il contrasto arriva meno. Addirittura riesco a
capire se c' la cosiddetta penombra ischemica, cio un'area che non completamente necrotica, ma che
pu essere potenzialmente recuperata, andando ad agire sulla causa che ha occluso il vaso. Lo far con
una terapia trombolitica venosa, sistemica o arteriosa.
Gli aneurismi al giorno d'oggi si possono trattare per via endovascolare: si possono riempire con delle
matasse di filamenti (spirale) che vengono liberate nell'aneurisma stesso. In particolare, si parte tramite il
catetere in genere per via transfemorale, si percorre il circolo e si posiziona il la matassa contenuta nel
catetere nella sacca aneurismatica. Quindi non si pi costretti ad aprire il cranio, come invece si faceva in
passato.
Si mettono nell'aneurisma quante pi spirali possibili, di modo da compattare la sacca favorendo i fenomeni
di coagulazione, evitando cos ulteriori sanguinamenti.
Se la pressione arteriosa tale che, in presenza di una sacca riempita con poche spirali, l'onda sfigmica
agisce con eccessiva forza sulle spirali stesse, pian piano si riformer l'aneurisma. Per questo importante
usare pi spirali possibile.
Se il colletto (parte di attacco dell'aneurisma al vaso, la parte pi stretta dell'aneurisma) largo, le spirali
saranno difficili da inserire. Si sceglie allora un altro presidio medico in aggiunta alle spirali, lo stent, che
una maglia che, posizionata nel colletto, fa si che le spirali non rinculino nel vaso.
L'angioTC pu mostrare, oltre che la stenosi di un vaso, anche la presenza di una placca ateromasica, che
pu essere calcifica o fibroadiposa e molle. importante sapere caratterizzare la placca per decidere
l'approccio che avr nell'operarla. Posso infatti avere un approccio chirurgico ma anche endovascolare. In
approccio endovascolare io posso dilatre e stenosi (nell'immagine del professore, stenosi carotidee), tramite:
- Angioplastica: si porta un catetere oltre la stenosi, si gonfia un palloncino coassiale e si dilata l'arteria
- Stent: maglia che va posizionata in corrispondenza della stenosi, che allarga il lume dell'arteria. Questa
procedura facilitata dalla presenza di un cappuccio in cima al catetere, che ha la funzione di evitare che si
creino emboli durante questo processo.
Prima dell'avvento della RMN e anche tuttora, la diagnosi di ernia discale, in particolare lombare, si faceva
benissimo anche con la TC. Il disco, in TC, ha una densit simile a quella del muscolo.
In risonanza magnetica la scala dei grigi non ha il significato della densit: in RNM non si parla di densit ma
di intensit di segnale: isointenso, ipointenso, iperintenso.
Di seguito un breve confronto TC-RMN per alcune patologie.
Se io ho un tumore, con questa tecnica posso vedere se questo interrompe e fibre, il che utile al chirurgo
per capire quanto pu resecare.
(mostra l'immagine di un bambino anencefalico nato morto ovviamente)
Gli occhi prendono origine dall'area del diencefalo. Se, in presenza di un feto in cui non i sviluppato il
cervello, ci sono gli occhi, non si tratter di un caso di anencefalia vera, in quanto gli occhi fanno parte del
SNC. Questo sar utile per una consulenza genetica, in quanto l'anencefalia vera pu essere genetica. Nel
caso del bambino anencefalico ma con gli occhi, si parla di anencefalia falsa, da briglie amniotiche:
l'encefalo aveva cominciato a svilupparsi normalmente, ma stato bloccato dalla compressione delle briglie
amniotiche.
La signora madre del bambino in questione non aveva mai fatto ecografie in gravidanza: naturalmente con i
normali esami non si arriverebbe mai ad una gravidanza a termine (si interromperebbe prima).
Sempre nel bambino molto piccolo (nell'esempio del professore, di due giorni) possibile con la RMN
diagnosticare neoplasie cerebrali congenite (gi grandi alla nascita, che hanno quindi cominciato a
svilupparsi nella vita intrauterina).
Sempre con la RMN si possono ottenere delle immagini angiografiche senza l'utilizzo del mdc, ma
semplicemente sfruttando il movimento del sangue: con una tecnica particolare posso cercare il segnale de
tessuti in movimento, escludendo il segnale dei tessuti che sono fermi.
Con la RMN posso fare molto facilmente una diagnosi differenziale tra pus (ascesso) e necrosi, utilizzando la
tecnica della diffusione di cui abbiamo parlato. Nel pus, infatti, l'acqua si muove molto meno che nella
necrosi. Anche le cisti neoplastiche hanno diffusione molto bassa.
La RMN ci pu dare anche informazioni sulla composizione chimica; riesco ad analizzare picchi di sostanze
varie, che vanno a caratterizzare un tessuto. Ad esempio, NAA (N-acetil aspartato) marker cellulare della
sostanza grigia normale. La colina invece marker delle membrane cellulari. Nel tessuto normale NAA ha
picco alto e la colina ha picco basso. In un tumore potrei ad esempio trovare NAA basso e colina alta.
Questo indica che c' necrosi (le cellule sono poche NAA basso) e c' un alto indice di distruzione di
membrane (colina alta).
Inoltre ci si pu avvalere della perfusione, per distinguere tra un tumore e un ascesso, analogamente a
quanto si fa in TC: un tumore maligno sar perfuso, un ascesso no.
L'Hb e la desossiHb mandano segnali diversi. Se io ho un'area di cervello che funziona pi di un'altra, sar
maggiormente perfusa quindi vi trover maggiore componente di ossiHb. Con questo accorgimento posso
far svolgere al soggetto in risonanza un compito e vedere quale area di cervello di accende. Ad esempio,
fare una cosa e immaginare la stessa cosa attiva aree diverse.