Vous êtes sur la page 1sur 178

TRAUMA ADULTO E

INFANTIL
HUCFF / UFRJ
Rogrio R. Batista
2008

NDICE

PARTE I - GERAL
FRATURAS EXPOSTAS - 03
PARTE II - COLUNA
TRAUMA RAQUI-MEDULAR - O6
ESPONDILOLISTESE TRAUMTICA DO XIS - 11
PROCESSO ODONTIDE - 14
ATLAS - 18
COLUNA CERVICAL BAIXA - 19
COLUNA TRACO-LOMBAR - 22
PARTE III - MEMBRO SUPERIOR
CLAVCULA - 26
ARTICULAO ACRMIO-CLAVICULAR - 30
ARTICULAO ESTERNO-CLAVICULAR - 32
LUXAO GLENO-UMERAL - 34
ESCPULA - 39
MERO PROXIMAL - 41
DIFISE DO MERO - 45
MERO DISTAL - 48
OLCRANO - 52
LUXAO DO COTOVELO - 55
CABEA DO RDIO - 60
DIFISE DO ANTEBRAO - 63
RDIO DISTAL - 67
ESCAFIDE - 71
INSTABILIDADE CARPAL - 74
METACARPAIS E FALANGES - 78
POLEGAR - 82
TENDES FLEXORES DOS DEDOS - 84
TENDES EXTENSORES DOS DEDOS - 87

PARTE IV - MEMBRO INFERIOR


ANEL PLVICO - 91
ACETBULO - 94
LUXAO DO QUADRIL - 100
CABEA DO FMUR - 103
COLO DO FMUR - 105
TRANSTRICANTERIANAS - 109
SUBTROCANTERIANAS - 111
DIFISE DO FMUR - 113
FMUR DISTAL - 116
PATELA - 119
LUXAO DO JOELHO - 122
PLAT TIBIAL - 125
DIFISE DA TBIA - 128
PILO TIBIAL - 130
TORNOZELO - 132
TLUS - 135
CALCNEO - 138
LISFRANC - 142
METATARSAIS - 144
PARTE V - TRAUMA INFANTIL
MERO PROXIMAL - 147
SUPRACONDILIANA DO MERO - 149
MONTEGGIA - 152
DIFISE DO ANTEBRAO - 154
RDIO DISTAL - 156
COLO DO FMUR - 157
DIFISE DO FMUR - 160
FMUR DISTAL - 164
ESPINHA TIBIAL - 167
TBIA PROXIMAL - 168
DIFISE DA TBIA E FBULA - 170
TORNOZELO - 172

FRATURAS EXPOSTAS
- O tratamento destas FX continua sendo um grande desafio na prtica ortopdica, porque o
tto inicial tem grande influncia no resultado final
- O prognstico dessas FX influenciado por:
1. Caractersticas da FX
2. Extenso da leso de tecidos moles (normalmente o aspecto da leso no revela toda a
energia dissipada no trauma)
3. Grau de contaminao bacteriana
- Os objetivos do tto das FX expostas so
1. Preveno da infeco
2. Obteno de consolidao ssea
3. Cicatrizao de partes moles
- A classificao de uma FX exposta feita no per-operatrio, visto que apenas nessa fase
pode-se avaliar a gravidade da leso
I DEFINIO
- FX em que h ruptura da pele e tecidos moles subjacentes, permitindo a comunicao entre
o meio externo e o hematoma fraturrio
* Existem FX em que o contato com o meio externo se faz atravs do tubo digestivo (FX do
anel plvico), ou das vias respiratrias
* Quando uma FX est na mesma regio de uma ferida, deve ser considerada exposta at que
se prove o contrrio
* As FX expostas de dentro para fora se manifestam com ferimento no coagulvel e a
presena de gotculas de gordura no sangue
II SIGNIFICADO DE UMA FX EXPOSTA
- Dependendo da extenso da leso de tecidos moles, podemos ter 3 consequncias nas FX
expostas:
1. Contaminao
2. Desvascularizao
3. Perda de funo
- A resposta local ao trauma leva a alteraes inflamatrias que reduzem a vascularizao e
aumenta a chance de infeco. Por isso a limpeza mecnico-cirrgica com desbridamento da
ferida to importante para vitalizar a FX exposta
III EPIDEMIOLOGIA
- Diafisrias = 15%
- Metafisrias = 12%
- Fmur = 12%
- Tbia = 21%
- Rdio e ulna = 9%
- mero = 5%

Excludas as FX por PAF

IV CLASSIFICAO
- Foi criada para a tbia
- Os fatores crticos que devem ser avaliados para a classificao so:
1. Grau de leso de partes moles (cobertura, leso vascular e nervosa)
2. Grau de contaminao
3. Padro da FX
2

- Existem diversas classificaes para as FX expostas, mas a mais prtica e de maior


reprodutibilidade a de GUSTILO E ANDERSON ( determinada aps o desbridamento)
*Tipo I Leso de dentro para fora. Ferida na pele de at 1 cm, com pouca leso de peristeo
e partes moles
*Tipo II Ferida na pele de 1 a 10 cm. Moderada leso de partes moles e peristeo.
Contaminao moderada. Com cobertura adequada de partes moles
*Tipo III Ferida maior que 10cm. Extensa leso periosteal e de partes moles. Contaminao
significativa
*IIIA Cobertura de partes moles adequada. FX por PAF (transversas ou segmentares
alta energia) ou ocorridas no campo.
*IIIB Leso que no permite cobertura de partes moles. Necessita de reparo cirrgico
*IIIC Leso arterial que necessita de reparo cirrgico, ou amputao traumtica (IV)
V TRATAMENTO
1. Atendimento pr-hospitalar:
- Os cuidados iniciais envolvem a cobertura da ferida, isolando-a do meio externo com curativo
estril
- No realizar manobras de reduo (s depois de lavar no CC)
- Imobilizar com talas
2. Atendimento inicial (hospitalar)
- Grande parte dos pacientes so politraumatizados, proceder com manobras de ressuscitao
(ABCDE da vida)
- Avaliar a ferida sem manipulao, ver pulso e sensibilidade distais
- Inicia-se o uso de ATB
* Cefalosporina de 1 gerao
* Cefalosporina de 1 gerao + aminoglicosdeo
* Cefalosporina de 1 gerao+ aminoglicosdeo + penicilina cristalina
- Graus I e II: Cefa de 1 gerao
- Grau III: adicionar aminoglicosdeo
- Leses em meio rural: adicionar penicilina ou aminoglicosdeo

- O ATB deve ser feito por 1 a 7 dias, dependendo da contaminao (contaminao x infeco)
-Imunizao contra o ttano
3. Tratamento cirrgico
- O desbridamento cirrgico precoce de extrema importncia. O objetivo
> Remover corpos estranhos
> Remover tecidos desvitalizados
> Reduzir a contaminao bacteriana
> Criar uma ferida vascularizada
- A nica coisa que se deve preservar ao mximo a pele. Msculo e gordura no devem ser
poupados
*Critrios dos 4C: Cor, Consistncia, Circulao e Contratilidade
* Casos de viabilidade duvidosa devem ser reavaliados em 48 a 72 horas Second look
* Fragmentos sseos soltos devem ser removidos
* O uso de enxerto sseo controverso
4. Irrigao
- Deve ser feita com pelo menos 10 litros de SF ou RL
3

- Pode ser usado ATB diludo nos ltimos 2 litros de soro


5. Fechamento das FX expostas
- A princpio as feridas devem ser deixadas abertas para posterior fechamento
- Para avaliar o fechamento primrio, deve-se levar em considerao: ferida limpa, todos os
tecidos necrticos removidos, tecidos viveis, sutura sem tenso e ausncia de espao morto
6. Fixao das FX
- A fixao ssea evita a perpetuao da leso de partes moles provocada pelos fragmentos
sseos e diminui a formao do espao morto.
- Permite melhor cuidado e mobilizao do paciente
- A escolha do mtodo ideal de fixao depende da personalidade da fratura
* Fixadores externos podem ser usados como tto definitivo ou temporrio. a maneira mais
segura de controle de infeco
* Hastes intramedulares As no fresadas podem ser utilizadas em FX tipo I. A partir do tipo II
aumenta a chance de infeco. As fresadas afetam muito a vascularizao
> At Gustilo IIIA est bem amparada pela literatura. IIIB ainda existem trabalhos
mostrando o benefcio
VI AMPUTAO
- Muitas vezes a tentativa de salvar o membro causa resultados piores que a amputao e
protetizao
1. Indicaes absolutas de amputao
> Leso do nervo tibial posterior
> Leso com mais de 6 horas de isquemia
> Leso muscular sem condio de reconstruo
> Leso associada a risco de vida
2. Indicaes relativas imediatas
> Politrauma
> Idade
> Choque
3. Indicaes tardias
> Sepse incontrolvel
> Contraturas graves
> reas externas insensveis
> Dor crnica
> Quando a prtese melhor que o membro
* Pode-se levar em conta a escala MESS para definir a amputao (MESS >= 7 indica a
amputao)
A) Personalidade da leso
- Baixa energia = 1 ponto
- Mdia energia = 2 pontos
- Alta energia = 3 pontos
- Altssima energia = 4 pontos
B) Isquemia do membro (multiplicar por 2 se isquemia > 6 horas)
- Pulso reduzido ou ausente, com perfuso normal = 1 ponto
- Sem pulso, parestesias, enchimento capilar diminudo = 2 pontos
- Frio, paralisado, insensvel, entorpecido = 3 pontos
C) PA
- PA normal = 0
- Hipotenso transitrio = 1 ponto
- Hipotenso persistente = 2 pontos
4

D) Idade
- < 30 = 0
- 30 a 50 = 1 ponto
- > 50 = 2 pontos

Injury Severity Score (ISS)


O AIS, o 1 ndice anatmico, foi publicado em 1971, e aps houve 6 revises. As revises so feitas pela
Association for the Advancement of Automotive Medicine. A mais recente de 1990, classificando mais
de 1300 leses em 6 nveis de severidade de leso-menor a fatal com valores medidos em cada leso. Os
escores eram originalmente baseados em 4 critrios:
Ameaa vida;
Dano permanente;
Perodo de tratamemto;
Dissipao de energia.
Os seis nveis de leses foram caracterizadas em 6 regies corporais diferentes:
Escores
1-Menor (Leve)
2-Moderado
3-Severo (Grave sem ameaa de vida
4-Severo-ameaa vida
5-Crtico-sobrevida incerta
6-No sobrevivente

Regies
Cabea/Pescoo
Face
Torx
Abdome /Pelve
Extremidades/ Pelve ssea
Geral/ Externa

Baker e als., baseado no AIS, montou o ISS(Injury Severity Score). Aps cada leso ser
classificada, estas so agrupadas por regio corporal, semelhante ao AIS, sendo que somente valores de 1
a 5 so utilizados. Os escores, do AIS, mximos das trs regies mais severamente lesadas so somadas,
sendo que cada escore elevado ao quadrado.O escore mais alto possvel 75. Se uma leso letal esta
presente(ex. avulso heptica ou decapitao) ou um AIS de 6, o paciente automaticamente entra no
escore 75.
Por exemplo:
Paciente com ruptura esplnica, fraturas de costelas, contuso pulmonar e fratura de fmur:
Abdome- ruptura esplnica AIS 2
Extremidade- fratura fmur AIS 3
Trax- fratura de costelas(3) AIS 2 e Contuso pulmonar AIS 3
ISS = soma dos escores mximos ao quadrado das 3 regies mais afetadas
ISS = 22 + 32 + 32 = 22
Um ISS > ou = 20 considerado um trauma maior e um aumento no ISS est associado com um
aumento na taxa de mortalidade. Inicialmente o AIS no foi incluido para trauma penetrante, mas aps
1985 ele foi revisto e concluiu-se que um aumento nos seus valores estava associado a um aumento na
taxa de mortalidade, apesar de no ser de uma forma linear, talvez pelo pequeno nmero de pacientes com
altos escores de ISS. Ele no considera mltiplas leses dentro de uma mesma rea anatmica, como
comum no trauma penetrante, e as leses so classificadas com o mesmo escore, apesar de no terem a
mesma taxa de mortalidade. Alm disto, o ISS no pode ser calculado at todas leses terem sido
definidas, no podendo ser usado, portanto para triagem no local do acidente ou para ser usado em
decises precoces. Contudo, ele serve para avaliao de resultados em estudos, medir a qualidade e
comparao entre vrias instituies.

O ISS foi desenvolvido em 1974, a partir da AIS, por Baker e col.3, e definido como um escore
obtido matematicamente a partir da soma dos quadrados dos escores AIS mais altos de trs regies
diferentes do corpo, mais gravemente traumatizadas. Pelo ISS obtm-se o escore de gravidade do trauma,
que global. As seis regies do corpo usadas para computar o ISS so: cabea ou pescoo; face; trax;
abdome ou contedos plvicos; membros superiores, inferiores ou cintura plvica e superfcie externa. A
pontuao do ISS varia de 3 a 75. Os escores mais altos indicam maior gravidade do trauma e mais
elevada a probabilidade de morte. O ISS mximo de um paciente que apresenta leses em apenas uma
regio do corpo 25 (52). O paciente ter ISS de 75 quando apresentar leses de escore AIS 5 e em trs
regies do corpo (52 + 52 + 52). Por definio, o ISS igual a 75 para qualquer pessoa que tenha uma
leso de escore AIS 6. Um escore ISS > 16 tem sido considerado como aquele de ponto crtico. Tendo em
vista a importncia do conhecimento dos escores de gravidade do trauma (ISSs) dos pacientes, ainda
durante a internao hospitalar, bem como a complexidade crescente do Manual AIS, dificultando seu uso
rotineiro em unidades que assistem essas vtimas, diversos autores idealizaram mapas que resumem ou
simplificam o Manual AIS, objetivando pontuaes mais rpidas das leses e agilizao no clculo dos
ISS.

INJURY SEVERITY SCORE (ISS)


O ISS um ndice de gravidade, classificado como anatmico, por levar em considerao as leses
provocadas nos vrios segmentos do corpo(6). A gravidade das leses anatmicas determinada atravs
do exame fsico, testes radiolgicos, cirurgia e autpsia. Seu desenvolvimento foi baseado no Abreviated
Injury Scale (AIS) (8). O AIS uma lista de milhares de leses, cada uma com valor de gravidade
variando de 1 a 6, que tem sido submetido a revises desde 1971. O organismo dividido, para efeito de
ndice, em seis (06) regies: 1) cabea e pescoo, 2) face, 3) trax, 4) abdome/contedo plvico, 5)
extremidades e anel plvico e 6) geral ou externo(8). A Tabela V um resumo do AIS, utilizado pelo
Toronto General Hospital, e pretende facilitar a classificao das leses, j que a lista total do AIS possui
mais de trinta e seis pginas.
As leses so classificadas em: 1) leve, 2) moderada, 3) grave, sem risco iminente de vida, 4)
grave, com risco iminente de vida, 5) crtica, de sobrevida duvidosa e 6) quase sempre fatal.
O ISS calculado aps a classificao dos ndices mais graves de cada uma das seis (06) regies,
escolhendo-se os trs (03) valores das AIS mais altos em segmentos corpreos diferentes e realizando-se
a soma dos quadrados desses ndices. Desta maneira, o ISS pode variar de 1 a 75 pontos. Qualquer
paciente com uma leso AIS - 6, tem um ISS = 75, por definio.
Como exemplo, imaginemos uma vtima de queda de cinco (05) metros de altura com fratura de 5
arcos costais, contuso pulmonar leve e trauma esplnico grave, que tem, pela Tabela V, a seguinte
avaliao:
Cabea/pescoo = 1
Face = 1
Trax = 3
Abdome = 4
Extremidades = 1
Geral = 1
ISS = 42+32+12 = 26
Um ISS de 16 preditivo de mortalidade em torno de 10% e define o trauma como sendo grave,
em termos de leso anatmica. Em funo de suas caractersticas, esses ndices no podem ser usados
para fins de triagem, nem para determinao do prognstico admisso. Seu clculo feito aps exames
radiolgicos, cirurgias ou mesmo autpsia. O ISS correlaciona-se com a mortalidade, mas tem limitaes,
uma vez que incorpora apenas os maiores valores do AIS de cada regio do corpo e das trs maiores,
considerando que leses com o mesmo valor do AIS tm a mesma gravidade, no interessando a
importncia daquela regio do corpo. Como resultado, alguns valores do ISS contm dados de pacientes
com leses heterogneas, que tm prognsticos em termos de sobrevida/morte substancialmente
diferentes, com reduo do poder de predio de resultados. O ISS correlaciona-se mais com a
mortalidade tardia, enquanto que o RTS correlaciona-se melhor com a mortalidade precoce.

TRAUMA RAQUIMEDULAR
- Ocorre leso da medula espinhal em cerca de 10 a 15% das FX da coluna vertebral
- A leso ocorre mais comumente no sexo masculino, na proporo de 4:1, e na faixa etria
dos 15 aos 40 anos
- As principais causas so acidente automobilstico, queda de altura, mergulho em gua rasa e
PAF
- A localizao anatmica da leso est relacionada com o mecanismo de trauma
- 2/3 das leses medulares ocorrem na regio cervical
- Leses da medula ocorrem em 10% das FX da regio torcica e em 4% das FX da regio
lombar
- 15 a 20% das fraturas da coluna apresentam leso medular
I - ANATOMIA
- A coluna vertebral formada por 33 vrtebras, sendo 7 cervicais, 12 torcicas, 5 lombares, 5
sacrais e 5 coccgeas
- A medula espinhal percorre o canal vertebral, delimitado pelo corpo vertebral e pela parede
anterior do arco vertebral e ligamento amarelo
- A medula espinhal se estende desde o atlas at a altura de L1-L2 (cerca de 45cm)
- A partir de L1-L2 se inicia a cauda eqina
- A medula d origem a 31 pares de nervos, sendo 8 cervicais, 12 torcicos, 5 lombares, 5
sacrais e 1 coccgeo
- O primeiro at o stimo par de nervos emergem acima da vrtebra correspondente.
- O nervo C8 emerge acima de T1
- A partir da raiz de T1 todas as razes emergem abaixo da vrtebra correspondente
- A origem da raiz no correspondente sua sada do canal vertebral. Em geral se origina um
a dois corpos vertebrais acima
- A medula se divide em substncia branca (feixes axonais) e substncia cinzenta (corpos
celulares)

> Substncia branca


- Trato espinotalmico ventral: responsvel pelo TATO. Origem na coluna posterior, cruza na
comissura anterior e ascende
- Trato espinotalmico lateral: SENSIBILIDADE DOLOROSA E TEMPERATURA do lado
contralateral. Origem na coluna posterior, cruza na comissura e ascende
- Tratos espinocelebelares (ventral e dorsal): PROPRIOCEPO de msculos, tendes e
articulaes, LOCALIZAO e DISCRIMINAO TTIL e VIBRAO
- Fascculos grcil e cuneiforme: PROPRIOCEPO GROSSEIRA
- Tratos corticoespinhais (lateral e ventral): FORA MOTORA. Vias piramidais que ascendem e
vo para o corno anterior

II - FISIOPATOLOGIA
- O trauma inicial leva leso direta de axnios e corpos vertebrais e vasos sanguneos,
levando a leso primria da medula (at 8 horas aps o trauma). H hemorragia e necrose da
substncia branca
- A seguir, clulas inflamatrias migram para o local da leso, causando formao de tecido
cicatricial no perodo de 1 a 4 semanas
- Existe ainda a leso secundria que surge por reduo do fluxo sanguneo devido
hemorragia, edema e reduo da PA
III - AVALIAO CLNICA
- Em um paciente politraumatizado deve-se sempre considerar a presena de leso da coluna
vertebral e a manuteno da imobilizao do paciente, at que esse tipo de leso possa ser
descartada com segurana, por exames de imagem
- Em pacientes inconscientes e vtimas de acidente automobilstico, a possibilidade de leso da
coluna vertebral de 5 a 10%
- A histria do trauma em geral pouco informativa
- O exame fsico deve ser sempre iniciado pelo ABCDE do ATLS.
- Aps a manuteno das funes vitais e estabilizao do quadro, deve-se passar para a
avaliao de traumas especficos, dentre os quais, o da coluna (C4 - nervo frnico)
- Os pacientes com leso da coluna sem leso medular apresentam dor local, que pode irradiar
para membros e incapacidade funcional, acompanhada de espasmo muscular
- Caso haja leso medular, podem ser observados respirao diafragmtica, perda da resposta
dor, incapacidade de realizar movimentos voluntrios, alteraes do controle esfincteriano,
priapismo e reflexos patolgicos (Babinski)
- Pode ocorrer choque neurognico (queda da PA sem acelerar o pulso), nesse caso, no repor
volume, para no sobrecarregar a volemia
- Devem ser feitos exames neurolgicos seriados para se avaliar a progresso ou a regresso
do quadro
- O exame neurolgico pode ser feito atravs da escala de coma de glasgow, avaliao da
sensibilidade, da funo motora e dos reflexos
- Aps a leso, o retorno dos reflexos de caudal para cranial, o que explica o fato de o
primeiro reflexo a voltar o bulbocavernoso (S3), e caracteriza o fim do choque medular (at
72hs). um arco reflexo
- Preservao sacral: Sensibilidade perianal, funo dos esfnteres, flexo do hlux (S1)
preservadas. Signfica que no houve leso completa, porque as razes sacras esto
funcionando. Testar aps o fim do choque medular
1. Escala de coma de Glasgow
- Abertura ocular - espontnea = 4; som = 3; dor = 2; sem resposta = 1
- Resposta verbal - orientada = 5; confusa = 4; palavras = 3; sons = 2; sem resposta = 1
- Resposta motora - obedece a comandos = 6; localiza a dor = 5; flexo normal = 4; flexo
anormal = 3; extenso = 2; sem resposta = 1
- Escore abaixo de 8 considerado coma e tem indicao de IOT
2. Avaliao da sensibilidade
- Deve-se iniciar na regio cervical e prosseguir no sentido craniocaudal
- Faz-se necessria avaliao da sensibilidade ttil, de temperatura, dolorosa e vibratria
- A pesquisa de dermtomos se faz usando referncias:
T4 - mamilos
T7 - apndice xifide
T10 - cicatriz umbilical
T12 - regio inguinal
8

S2/S3/S4 - regio perineal

3. Avaliao da fora
- Deve-se levar em conta no apenas a presena de movimento, mas tambm a avaliao da
fora:
Paralisia total = 0
Miofasciculaes = 1
Movimento ativo no sentido da gravidade = 2
Movimento ativo contra a gravidade = 3
Movimento contra resistncia = 4
Normal = 5
-Inervao dos principais grupos musculares
C5 - flexores do cotovelo e braquial
C6 - Extensores do punho (radial e longo do carpo)
C7 - Extensores do cotovelo (trceps) e dedos, flexores do punho
C8 - Flexores dos dedos da mo
T1 - Abdutor do dedo mnimo
L2 - Flexores do quadril (iliopsoas)
L3 - Extensores do joelho (quadrceps)
L4 - Dorsiflexores do tornozelo (tibial anterior)
L5 - Extensores do hlux
S1 - Flexores plantares do tornozelo (gastrocnmio e sleo)

- Aps a avaliao dos grandes grupos musculares pode-se testar a funo dos msculos
flexores dos dedos dos ps e da musculatura anal. So ramos sacrais e sua preservao indica
leso medular incompleta
4. Avaliao dos reflexos
- Os reflexos so mediados por clulas do corno anterior da medula e sofrem inibio do
crtex cerebral
- A ausncia do reflexo indica leso de nervo perifrico ou choque medular
- Reflexos de maior importncia
Bicipital = C5
Estilorradial = C6
Tricipital = C7
Patelar = L3-L4
Tibial posterior = L5
Aquileu = S1

- Reflexo bulbocavernoso
- importante na avaliao do TRM para determinao do choque medular
- mediado pela regio S3-S4 do cone medular
- Comprime a glande e tem contrao do esfncter anal
- Em geral, no trauma agudo, acorre choque medular com desaparecimento desse reflexo
- Aps 24hs, 99% dos casos j reverteram o choque medular, com reaparecimento do reflexo
- S a partir desse momento pode-se definir se a leso foi completa ou no
IV - SNDROMES MEDULARES
- As leses medulares podem ser completas (quando se perde o movimento e a sensibilidade
abaixo da leso) ou incompletas (quando encontrada a preservao parcial das funes
sensitivas e motoras)
- As leses incompletas compreendem as sndromes medulares
A) Sndrome medular central
- a mais comum
- Destruio da rea central da medula
- Os membros superiores so mais acometidos (o MS mais central na medula)
- Flacidez nos membros superiores e espasticidade nos inferiores
- Em idosos resulta de hiperextenso, comprimindo a medula
- No jovem por flexo
- Bom prognstico em 70% dos casos
B) Sndrome de Brown-Squard
- Leso da metade da medula espinhal (hemisseco da medula)
- Causada por fratura pedicular ou laminar ou leso penetrante
- Debilidade motora no lado da leso, propriocepo ipsilateral e de sensibilidade superficial
(trmica e dolorosa) contralateral
- Bom prognstico em 90% dos casos
C) Sndrome medular anterior
- Causada por hiperflexo com compresso da medula e da artria espinhal anterior
- Perda motora completa e das sensibilidades dolorosa e de temperatura (superficial)
- Mantm tato profundo, sensibilidade vibratria e propriocepo
- Tem prognstico ruim
10

D) Sndrome medular posterior


- Alterao da propriocepo
- Mantm movimento e outras sensibilidades
- Causada por hiperextenso
E) Sndrome do cone medular
- Leso da medula espinhal ao nvel sacral
- Incontinncia fecal e vesical e alterao da funo sexual
- Anestesia em sela
- Ocorre abaixo de L2
- Leva a ausncia do bulbo-cavernoso
F) Sndrome da cauda eqina
- Leso dos nervos espinhais da cauda eqina no interior do canal vertebral
- Ocorre geralmente nas fraturas distais a L1-L2
- Arreflexia da bexiga, intestino e MMII
- Anestesia em sela
V - AVALIAO RADIOLGICA
- Deve ser feita por meio de RX em AP e perfil, procurando verificar assimetrias, alinhamento e
alteraes em partes moles
- RX com trao de membros superiores na impossibilidade de visualizao de todas as
vrtebras cervicais
- RX dinmicos devem ser evitados
- A TC permite o diagnstico de fraturas ocultas, avaliao da morfologia da fratura,
estabilidade do segmento lesado e compresso do canal vertebral
- A RNM importante para evidenciar acometimento de partes moles
VI - TRATAMENTO
- Inicialmente visa recuperar e manter as funes vitais
- A imobilizao cervical fundamental at a estabilizao do paciente e realizao de exames
de imagem
- Metilprednisolona utilizada at 8 horas aps o trauma pois tem a capacidade de evitar a
leso secundria de medula (isquemia e radicais livres)
- Dose: 30 mg/Kg em bolus por 15 minutos
5,4 mg/Kg em 23 horas, 45 minutos aps a dose inicial
Dose total de 154,2 mg/Kg nas 24 hs
- Se o corticide for feito nas primeiras 3 horas aps o trauma, manter por 24hs, e se for feito
at 8hs aps o trauma, manter por 48hs
- Contra-indicaes metilprednisolona: idoso, gestante, PAF, ferimento por arma branca,
crianas abaixo de 14 anos e pacientes com risco de vida
- O tratamento definitivo tem como objetivos a preservao da anatomia e funo da medula,
restaurao do alinhamento da coluna, estabilizao do segmento vertebral lesado
- Deve ser realizado o mais precocemente possvel, assim que as condies gerais do paciente
permitam
- Na impossibilidade do tratamento cirrgico, a reduo da fratura e realinhamento do canal
vertebral pode ser alcanado por trao longitudinal, utilizando -se o halo-craniano

11

ESPONDILOLISTESE TRAUMTICA DO XIS (Hangman)


- A espondilolistese traumtica do xis caracterizada pela fratura bilateral dos pedculos do
xis (C2)
- Fratura da pars interarticularis da vrtebra C2 (entre a superfcie articular para C1 e para C3)
- Foi denominada de fratura do enforcado (hangmans fracture) por Schneider et al (1965),
devido s semelhanas radiolgicas com aquelas provocadas pelo enforcamento judicial, que
foram observadas por Wood-Jones em 1913 no estudo das leses sseas de pessoas
enforcadas
- O epnimo fratura do enforcado tem sido utilizado genericamente na literatura para
descrever as fraturas relacionadas com o enforcamento judicial ou aquelas causadas
por acidentes automobilsticos, quedas ou outros tipos de traumatismo da coluna cervical.
- A utilizao genrica desse epnimo tem sido incorreta, pois esses dois grupos de fraturas
so totalmente distintos com relao ao mecanismo da leso, leso das partes moles, quadro
clnico e prognstico.
- A localizao excntrica das facetas articulares do xis, associadas ao seu istmo delgado,
torna essa parte da vrtebra mais vulnervel s fraturas
- A espondilolistese traumtica do xis raramente est associada com leso neurolgica, tendo
sido relatados ndices que variam de 6,5% a 16%
- O alargamento do canal vertebral que ocorre nessa fratura produz um efeito de
descompresso aguda
- O diagnstico da fratura e a sua classificao tm sido efetuados com base nas imagens
observadas nas radiografias de perfil, utilizando-se o grau de desvio (translao ou angulao)
do fragmento anterior e a relao das superfcies articulares entre C2-C3 como parmetros.
- A classificao proposta por Levine e Edwards (1985), citada por Santiago, a mais aceita e
utilizada no momento
- Corresponde basicamente classificao apresentada por Effendi et al (1981) com o
acrscimo da fratura do tipo IIa e a utilizao dos parmetros para mensurao dos desvios
apresentados por Francis et al (1981), que estabeleceram como valores limtrofes a translao
acima de 3,5mm e a angulao superior a 11, visando a avaliao da instabilidade.
- A classificao Effendi modificada por Levine e Edwards (1985) divide a espondilolistese
traumtica do xis em quatro tipos:
Tipo I fratura sem desvio ou angulao e desvio translacional menor que 3,5mm.
Estveis, por carga axial
Tipo II fratura com desvio translacional ou angular importante.
Tipo IIa fratura com pequeno desvio translacional e grande angulao (componente
em flexo), que apresenta aumento do espao discal posterior entre C2-C3 com a
aplicao da trao. Por hiperextenso e compresso axial. Rompe o disco de C2-C3 e
o ligamento interespinhal
Tipo III fratura com grande desvio translacional e angular, associada com luxao uni
ou bilateral das facetas articulares C2-C3. Altamente instvel, indicao de cirurgia
- O que mais confere instabilidade so as leses disco-ligamentares C2-C3
-Critrios de Francis: translao > 3,5 mm e angulao > 11
Grau I: translao < 3,5mm e angulao < 11
Grau II: translao < 3,5mm e angulao >11
Grau III: translao >3,5mm e angulao <11
Grau IV: translao >3,5mm e angulao > 11
Grau V: ruptura do disco
- As fraturas dos tipos I e II so as mais freqentes, enquanto as dos tipos IIa e III so mais
raras, representando juntas menos de 15% do total.
- O mecanismo de trauma da espondilolistese traumtica do xis no nico e os diferentes
tipos seriam produzidos por diferentes mecanismos de trauma.
12

- O mecanismo de hiperextenso e compresso axial seria o responsvel pelas fraturas do tipo


II e a associao dessas fraturas com outras da coluna cervical alta (arco posterior do atlas,
fratura da massa lateral do atlas e processo odontide), que so produzidas pela
hiperextenso, confirma essa hiptese
- As fraturas do tipo II so provavelmente resultantes da associao de hiperextenso e
compresso axial inicial, seguida de flexo e compresso.
- A grande maioria desse tipo de fratura ocasionada por acidentes automobilsticos, que
resultam na aplicao de foras de acelerao e desacelerao atuando em direes opostas
sobre a coluna cervical
- No entanto, alguns autores acreditam que o mecanismo de produo desse tipo de fratura
seja somente a hiperextenso e compresso axial.
- Nas fraturas dos tipos IIa e III o mecanismo de flexo predominante, atribuindo-se o
mecanismo de flexo e distrao para as fraturas do tipo IIa e flexo-compresso para
as fraturas do tipo III
- A espondilolistese traumtica do xis uma leso relativamente benigna, pois raramente
est associada com leso neurolgica, apresenta boa evoluo com tratamento conservador,
a reduo anatmica no necessria para a obteno de bons resultados, e a sua no
consolidao muito rara, ocorrendo em cerca de 5% das fraturas
- O tratamento tem sido orientado de acordo com o tipo de fratura.
- As discusses acerca da conduta ideal esto relacionadas no somente com o tipo de fratura,
mas tambm com a filosofia de tratamento do cirurgio, recursos disponveis, leses
associadas e estado geral do paciente.
- As fraturas do tipo I so leses estveis e podem ser tratadas por meio de rteses cervicais,
halo-gesso, halo-vest ou gesso minerva por um perodo de 12 semanas.
- O tipo de imobilizao depende principalmente do grau de colaborao do paciente, no
tendo sido observada diferena com relao ao tempo e percentagem de consolidao,
amplitude de movimento, entre os pacientes que utilizaram rtese cervical ou halo-gessso
- Nas fraturas do tipo II a reduo geralmente obtida por meio da aplicao de trao; a
seguir, a fratura imobilizada com a aplicao do halo-gesso por um perodo de 12 semanas.
- Naquelas situaes em que a reduo adequada (desvio anterior menor que 4mm-5mm ou
angulao menor que 10-15) no pode ser obtida, o paciente mantido por um maior
perodo na trao (quatro a seis semanas) e a seguir utiliza o halo-gesso por seis semanas.
- A maioria das fraturas do tipo II apresenta perda da reduo inicial, que de pequeno grau e
no interfere na consolidao e resultado final
- O tratamento cirrgico tem sido apresentado como alternativa para o tratamento das
fraturas do tipo II, com a finalidade de eliminar a utilizao de imobilizao externa por longos
perodos e proporcionar maior conforto aos pacientes.
- O tratamento cirrgico tem sido tambm indicado por alguns autores para as leses instveis
e que no podem ser adequadamente reduzidas
- A artrodese anterior C2-C3 ou a fixao transpedicular de C2 so os mtodos de tratamento
cirrgico disponveis para essas fraturas
- As fraturas do tipo IIa apresentam aumento da parte posterior do espao discal entre C2-C3
aps a aplicao de trao
- A reduo dessas fraturas obtida pela remoo da trao e aplicao de pequena
compresso e extenso, pois o provvel mecanismo da leso dessas fraturas a
flexodistrao.
- Essas fraturas podem ser tratadas com halo-gesso por um perodo de 12 semanas, ou
cirurgicamente estabilizadas por meio da artrodese anterior C2-C3 ou fixao transpedicular
de C2, como nas fraturas do tipo II.
- O tratamento cirrgico est indicado nas fraturas do tipo III para a reduo das facetas
articulares e sua estabilizao por meio da artrodese.
- A fixao transpedicular de C2 permite a realizao da artrodese C2-C3
13

- A artrodese C1-C2-C3 outra alternativa de tratamento cirrgico, mas que apresenta a


desvantagem da incluso de uma vrtebra adicional na rea de artrodese, que ocasiona perda
significativa do movimento de rotao.
- A utilizao de halo-gesso durante 12 semanas, aps a reduo cirrgica e artrodese C2-C3,
outra opo de tratamento para as fraturas do tipo III

14

FRATURAS DO PROCESSO ODONTIDE


- As fraturas do processo odontide representam 7% a 15% das fraturas da coluna cervical
- Essas fraturas apresentam caractersticas muito diferentes (incidncia, epidemiologia,
mecanismo de trauma, caractersticas clnicas e conduta teraputica), de acordo com a idade
dos pacientes, que diferenciam as fraturas da criana, do adulto jovem e idosos.
- Em crianas com idade inferior a sete anos, o processo odontide est acometido em 75%
dos traumatismos da coluna cervical, devido interposio de sincondrose, entre o processo
odontide e o corpo de C2, sendo a parte da vrtebra mais vulnervel s fraturas.
- A maior percentagem das fraturas do processo odontide ocorre nos adultos
- Nos adultos jovens as fraturas so geralmente causadas por trauma de alta energia (acidente
automobilstico, queda de grande altura, etc.), estando por isso associadas a outras leses
- Acima dos 70 anos de idade a fratura do processo odontide a mais freqente ao nvel da
coluna cervical
- Acima dos 80 anos de idade, a fratura mais freqente da coluna vertebral, estando esse
fato relacionado com a osteoporose e diminuio da sua massa ssea
- As fraturas nesse grupo de pacientes so causadas por queda da prpria altura e geralmente
no esto associadas com leses do crnio ou outras, como ocorre nos pacientes mais jovens
- Nesse grupo de pacientes a morbidade e mortalidade relacionadas s fraturas do processo
odontide so muito elevadas quando comparadas com os mais jovens, sendo esse fato de
grande importncia na elaborao do tratamento
DIAGNSTICO
- O diagnstico da fratura do processo odontide pode ser realizado por meio de radiografias
simples (AP transoral e perfil) em 94% dos pacientes
- No entanto, o diagnstico no realizado no primeiro atendimento em grande nmero dos
pacientes, no por problemas relacionados aos exames complementares, mas devido falta
de suspeio pelo examinador, baixo nvel de conscincia dos pacientes, traumatismo
cranienceflico e trauma da face
- As queixas dos pacientes so inespecficas e representadas principalmente por dor occipital
ou suboccipital, associada com espasmo muscular e diminuio dos movimentos da coluna
cervical, de modo que o diagnstico realizado somente quando a possibilidade da ocorrncia
da fratura lembrada e as radiografias so solicitadas
- A suspeio do diagnstico de grande importncia nos pacientes com ferimentos ou
traumatismos da face ou couro cabeludo, bem como nos com baixo grau de conscincia.
- A tomografia computadorizada com reconstrues no plano sagital e coronal permite a
anlise da fratura com maiores detalhes e o diagnstico das leses associadas como, por
exemplo, a fratura do arco do atlas, que a mais comum
- A tomografia computadorizada permite ainda o diagnstico e a interpretao de outras
leses mais complexas e raras
- A tomografia computadorizada realizada somente com cortes axiais pode no detectar a
fratura se o plano do corte axial coincidir com o plano da fratura
- A estabilidade das fraturas do processo odontide de extrema importncia para a
elaborao do tratamento
- A fratura considerada estvel quando impactada e no apresenta desvio.
- O modo mais seguro para a determinao da estabilidade dessas fraturas a realizao de
radiografias dinmicas em perfil, pois muitas fraturas instveis podem no apresentar desvio
nas radiografias convencionais e evoluem com perda da reduo
- O diagnstico diferencial das fraturas do processo odontide
deve considerar os odontideos e os centros de ossificao do modelo cartilaginoso do xis,
que geralmente suscitam dvidas com relao ao diagnstico
15

CLASSIFICAO
- A classificao proposta por Anderson e DAlonzo baseia-se na localizao da linha da fratura
e tem sido a mais utilizada e de maior aceitao.
- As fraturas foram divididas em trs tipos:
Tipo I fratura obliqua atravs da parte prxima do processo
odontide.
Tipo II fratura na juno do processo odontide com o
corpo do xis.
Tipo III fratura atravs do osso esponjoso do corpo do
xis.
- As fraturas do tipo I so raras e consideradas como provvel avulso da insero do
ligamento alar
- As fraturas do tipo II so as mais freqentes e possuem tendncia para instabilidade e no
consolidao, apresentando altas percentagens de pseudartrose quando tratadas por mtodos
conservadores.
- Esse tipo de fratura est localizado na poro mais delgada do processo odontide,
distalmente rea coberta pelo ligamento transverso e acima do corpo do xis.
- O desvio dessas fraturas pode ser angular ou translacional e a posio da cabea pode
influenciar no desvio nteroposterior, provavelmente pelas inseres dos ligamentos alares,
ligamento apical e ligamento acessrio no fragmento proximal da fratura.
- As fraturas do tipo III so mais estveis e apresentam melhor prognstico de consolidao
devido maior superfcie de osso esponjoso do xis envolvido na rea da fratura
TRATAMENTO
- O tratamento das fraturas do processo odontide depende de vrios fatores, que devem ser
analisados em conjunto e adaptados da melhor maneira a cada paciente.
- O tipo de fratura, a idade do paciente, o estado geral do paciente, a presena de leses
associadas, os recursos tcnicos disponveis e a filosofia de tratamento do cirurgio so os
principais parmetros sobre os quais a deciso teraputica tomada
- As fraturas do tipo I so leses muito raras e sem repercusso sobre a estabilidade do
segmento C1-C2 e apresentam bom prognstico.
- No entanto, esse tipo de fratura pode estar associado com luxao atlanto-occipital e a
estabilidade da articulao atlanto-occipital deve ser avaliada antes do incio do tratamento.
- A artrodese occipito-cervical deve ser realizada nos casos de luxao atlanto-occipital
associada com fratura do tipo I
- As fraturas isoladas do tipo I devem ser tratadas apenas com colar cervical por um perodo de
seis a oito semanas.
- Aps a consolidao da fratura, a estabilidade deve ser avaliada por meio de radiografias
dinmicas antes da liberao do paciente
- As fraturas do tipo II so as mais freqentes e apresentam a maior taxa de no consolidao
com o tratamento conservador, com ndices que variam de 5% a 63%
- A no consolidao tem sido relacionada a muitos fatores, como o desvio inicial > 5mm,
angulao > 10, desvio em dois planos, distase dos fragmentos, idade acima de 40 anos,
imobilizao insuficiente e diagnstico tardio
- Existe consenso de que a reduo anatmica e a sua manuteno por meio de imobilizao
rgida fundamental para a obteno da consolidao da fratura
- A partir da reduo da fratura o tratamento pode ser realizado por meio de imobilizao com
halo-gesso por um perodo de 12 semanas
- Pode ser executada a osteossntese da fratura com parafusos de compresso
interfragmentria ou pode ainda ser realizada a artrodese posterior C1-C2
- A escolha depende dos fatores anteriormente mencionados e principalmente da filosofia de
tratamento do cirurgio, sua experincia e recursos disponveis
16

- As fraturas do tipo III apresentam um ndice de no consolidao da ordem de 10% a 15%,


menor quando comparado com as fraturas do tipo II, mas a no consolidao pode ocorrer
mesmo em fraturas sem desvio inicial
- Esse tipo de fratura no deve ser considerado como uma leso benigna, devendo ser
imobilizada com halo-gesso
- As fraturas com desvio devem ser reduzidas por meio da aplicao do halo craniano e, em
analogia com as fraturas do tipo II, o tratamento pode ser conservador com a utilizao de
halo-gesso, osteossntese do processo odontide ou artrodese C1-C2.
- A osteossntese do processo odontide representou uma alterao importante no
tratamento dessas fraturas, eliminando a utilizao de grandes rteses, abreviando o perodo
de internao hospitalar, a reabilitao e o retorno ao trabalho, alm de reduzir o ndice de
no consolidao
- As complicaes do tratamento cirrgico devem ser comparadas com as suas vantagens; o
mau posicionamento dos parafusos e infeco tm sido as complicaes descritas, porm em
percentagem muito reduzida
- A artrodese posterior C1-C2 outra alternativa de tratamento cirrgico e apresenta bons
resultados na grande maioria dos pacientes, no entanto, bloqueia os movimentos entre C1 e
C2, que so responsveis por 50% da rotao da coluna cervical
- Nos idosos o tratamento das fraturas do processo odontide deve considerar o alto ndice de
no consolidao, a morbidade e a mortalidade que esse grupo de pacientes apresenta. A
tomada da deciso teraputica totalmente diferente da dos pacientes adultos
- O tratamento conservador utilizando halo-gesso ou halovest apresenta considerveis
desvantagens nesse grupo de pacientes, devido ao alto ndice de no consolidao das fraturas
(25% a 30%) e complicaes associadas ao seu uso
- O repouso prolongado no leito fator de risco para esses pacientes(30,40) e a mortalidade
maior nos tratados conservadoramente, de modo que essa modalidade de tratamento para os
idosos tem sido contra-indicada por alguns autores
- As fraturas instveis devem ser tratadas cirurgicamente; a idade e doenas associadas no
so contra-indicaes para o tratamento cirrgico, que reduz a taxa de mortalidade nessas
fraturas
- A artrodese posterior C1-C2 tem sido apontada como o procedimento de escolha nesse
grupo de pacientes, pois a osteossntese anterior com parafusos no apresenta os mesmo
ndices de bons resultados observados nos pacientes adultos;
- Tem sido registrado alto ndice de no consolidao nos pacientes com idade acima de 60
anos, soltura de implantes e necessidade de reoperao, ambos atribudos presena de
osteoporose que impede a boa ancoragem dos implantes
- A artrodese posterior C1-C2, nos pacientes idosos, tem apresentado alto ndice de bons
resultados, baixo ndice de complicaes e a limitao da rotao da coluna cervical imposta
pela artrodese tem sido bem tolerada nesse grupo de pacientes
- O tratamento conservador utilizando rteses cervicais tem sido proposto por alguns autores
nos pacientes idosos, conscientes de que o risco de no consolidao alto, que a no
consolidao pode evoluir para instabilidade C1-C2 e produzir, a longo prazo, dor e mielopatia
- A falta de consolidao no equivalente a mau resultado; a consolidao fibrosa em alguns
pacientes seria compatvel com a ausncia de sintomas e funo normal
- No entanto, no possvel, na avaliao inicial da fratura, a determinao de qual unio
fibrosa seria compatvel com boa funo e ausncia de sintomas neurolgicos.
- A no consolidao da fratura pode ocorrer como resultado de qualquer mtodo de
tratamento, embora ndices significativos tenham sido especialmente observados nas fraturas
do tipo II de Anderson e DAlonzo que no receberam tratamento adequado
- O quadro clnico apresenta sintomas locais (dor cervical alta, rigidez cervical, limitao dos
movimentos, fraqueza ou instabilidade do pescoo, tontura, torcicolo), ou ainda sinais de
17

compresso das estruturas nervosas (mielopatia, radiculopatia, cerebelopatia) em menor


percentagem dos pacientes, que esto diretamente relacionadas com a instabilidade atlantoaxial e compresso das estruturas nervosas
- A pseudartrose do processo odontide o nico tipo de pseudartrose que coloca a vida do
paciente em risco, pela sua relao anatmica com centros vitais localizados nesse segmento
da medula espinhal.
- No entanto, alguns pacientes apresentam no consolidao da fratura e so assintomticos,
devido unio fibrosa que ocorre, permitindo funo normal
- A artrodese atlanto-axial o procedimento de escolha nos casos de no consolidao em que
as relaes anatmicas entre C1 e C2 esto preservadas, podendo ser utilizada trao properatria para a sua obteno
- Outras alternativas cirrgicas utilizando a fixao provisria da articulao atlanto-axial com
parafusos ou osteossntese do processo odontide associadas com colocao de enxerto
sseo no local da pseudartrose possuem a vantagem da preservao dos movimentos desse
segmento vertebral, sendo, no entanto, procedimentos mais complexos e trabalhosos.
- Nas consolidaes viciosas acompanhadas de compresso das estruturas nervosas, a
artrodese occipito-cervical, associada descompresso das estruturas nervosas posteriores
ou associada descompresso transoral, nos casos de compresso anterior, o mtodo pelo
qual a recuperao neurolgica associada estabilizao do segmento vertebral tem sido
obtida

18

FRATURAS DO ATLAS
- Usualmente so resultado de quedas ou acidentes automobilsticos
- So fraturas que raramente associam-se com dficit neurolgico, a no ser que este seja em
decorrncia de fraturas associadas ou ruptura do ligamento transverso
- At 50% tem fratura associada (sentinela)
- Responsabilizam-se por 2 a 13% das fraturas da coluna cervical e 1,3% de todas as fraturas da
coluna
- 50% da flexo extenso na occipito-C1
- 50% da rotao na C1-C2
- A fratura em quatro partes do arco do atlas, conhecida como fratura de Jefferson, oriunda
da aplicao de compresso axial, que transmitida pelos cndilos occipitais para o atlas.
I - DIAGNSTICO
- Antes da TC a incidncia era apenas estimada
- RX simples em AP e perfil, transoral e perfil com extenso e flexo devem ser solicitados
- No pedir com flexo e extenso no trauma agudo
- TC o melhor exame - ndice de Spencer: Em FX com o ligamento transverso ntegro, o offset
atalantoaxial menor que 5,7 (estveis - tto conservador), enquanto que nas FX com leso do
ligamento transverso o offset atlantoaxial maior que 6,9 (instveis - tto cirrgico)
- Deve-se avaliar o desvio atlanto-axial para estimar a leso do ligamento transverso (abertura
entre as massas laterais)
II - CLASSIFICAO
- Originalmente descrita por Jefferson, modificada por Levine e Edwards
> FX do arco posterior: ocorre na juno do arco posterior e da massa lateral. 28% em
hiperextenso
> FX da massa lateral: ocorre apenas em um dos lados, com o trao na articulao
(carga axial e compresso lateral)
> FX por exploso (Jefferson): quatro fraturas, duas no arco anterior e duas no arco
posterior. 33% por carga axial
III - TRATAMENTO
- A maioria dessas fraturas pode ser tratada com imobilizao com rtese cervical rgida ou
colete com halo
- Se houver leso do ligamento transverso, reduzir com trao
- Em leses da coluna a imobilizao sempre por 12 semanas
- FX isoladas do arco posterior: colete cervical Filadelfia por 8 a 12 semanas
- FX laterais sem deslocamento ou Jefferson = colar cervical
- FX deslocadas - trao com halo por 3 a 6 semanas e colete com halo
- Se houver leso do ligamento transverso (desvio maior que 8 mm no RX ou 6,9 mm na TC) o
tratamento cirrgico
Artrodese de Brooks - amarria C1 C2
Artrodese de Gallie - amarria C1 C2
Artrodese de Magerl - parafuso transarticular no corpo de C2
* Espao retrofarngeo
- uma zona de hipertransparncia a frente da coluna, visualizado no perfil
- C1-C2 = 4 mm
- C3 = 6 mm
- C7 = 10 mm
- O aumento desse espao indica instabilidade
19

FRATURAS DA COLUNA CERVICAL BAIXA


- Metade das leses localizadas na coluna vertebral ocorrem na regio cervical,e dessas,
apresentam algum tipo de leso neurolgica
- A grande maioria dos pacientes jovem, entre 15 e 30 anos
I - DIAGNSTICO
- A maioria das leses na coluna cervical causada por acidentes de trnsito, seguido por
quedas, PAF, mergulho em gua rasa...
- Os cuidados iniciais so fundamentais para um melhor prognstico
- O atendimento inicial incorreto pode resultar em comprometimento neurolgico evitvel
- Sempre deve ser feito o ABCDE do trauma e imobilizao com colar cervical
- necessrio que sejam feitas reavaliaes peridicas no paciente, para comparar a evoluo
- Fazer rotineira e seriadamente avaliao de dermtomos, fora muscular e reflexos
- Diferenciar leso completa da medula espinhal das leses parciais para determinar o
prognstico e o plano de tto. necessrio esperar o fim do choque medular (48hs aps o
trauma inicial) para se avaliar a preservao sacral e excluir leso completa
II - ANATOMIA CIRRGICA E APLICADA
- As vrtebras so compostas por um corpo, um par de pedculos e processos transversos,
lminas, massas laterais, processos articulares superior e inferior, e processo espinhoso
- O corpo da vrtebra cervical relativamente pequeno, em virtude do pouco peso que ele
sustenta
- As razes nervosas saem do canal atravs do forame intervertebral e percorrem ao longo dos
processos laterais, entre as massas laterais e o corpo
* Modelo das 3 colunas (Denis)
- Coluna anterior: ligamento longitudinal anterior + metade anterior do corpo e disco
- Coluna mdia: metade posterior do corpo e disco + ligamento longitudinal posterior
- Coluna posterior: do ligamento longitudinal posterior para trs
* A leso das colunas afeta a estabilidade
III - CLASSIFICAO
*Allen e Ferguson
- Compresso em flexo:
I - encunhamento superior do corpo - elementos posteriores intactos
II - encunamento superior e inferior - perda de altura do corpo
III - Linha de FX passando pelo corpo anterior pela placa subcondral
IV - retrolistese menor que 3mm
V - retrolistese maior que 3mm. FX em gota de lgrima. Leso dos elementos post
- Compresso vertical:
I - afundamento superior ou inferior
II - afundamento superior e inferior
III - afundamento e retropulso do corpo
- Distrao e flexo
I - menos de 25% de luxao facetaria - Leso dos ligamentos posteriores
II - luxao unilateral de uma faceta, translao > 50%
III - luxao bifacetria, translao > 50%
IV - luxao facetaria com espondilopoptose, 100% de translao bilateral
20

- Compresso e extenso
I - fratura unilateral da lmina
II - fratura bilateral da lmina
III - fratura no deslocada do arco
IV - fratura bilateral do arco
V - fratura bilateral do arco, deslocada
- Distrao em extenso
I - ruptura do LLA ou FX transversa do corpo. Sem desvio posterior
II - deslocamento e leso da coluna posterior. Desvio superior do corpo para dentro do
canal
- Flexo lateral
I - fratura assimtrica do corpo, com fratura unilateral do arco
II - deslocamento do corpo com ruptura dos ligamentos contralaterais
* AO
- Osso 51
51A - Compresso
A1 - impactadas
A2 - Split
A3 - exploso
51B - Distrao
B1 - Leso ligamentar posterior (flexo distrao)
B2 - Leso ssea posterior (flexo distrao)
B3 - Leso anterior pelo disco (hiperextenso distrao)
51C - Associado com rotao
C1 - Compresso + rotao
C2 - Distrao + rotao
C3 - Cisalhamento + rotao
IV - DIAGNSTICO POR IMAGEM
- Em pacientes alerta e assintomticos, cujo exame fsico no indica anormalidades, no
necessrio estudo da coluna cervical
- Em pacientes com possibilidade de leso, fazer AP, perfil e transoral
- Se permanecer duas semanas com dor, fazer RX em flexo e extenso
- Recomenda-se RNM para pacientes com dficit neurolgico e sem sinal de leso ssea
- TC importante para leses posteriores
- Mielografia pode ser til
* So sinais de instabilidade ao RX
- Translao de 35mm
- Angulao de 11
- Rotao e afastamento das facetas

21

* Critrios de White-Panjabi (instabilidade)


- Destruio de elemento anterior
- Destruio de elemento posterior 2 pontos
- Translao > 35mm
- Angulao > 11
- Teste do estiramento + (aumento
do espao discal > 1,7mm)
- Leso medular
- Leso de raiz
- Estiramento de disco
- Previso de cargas

5 pontos ou mais instabilidade

1 ponto

V - TRATAMENTO
- sempre multidisciplinar
- Metilprednisolona 30 mg/Kg em 15 minutos + 5,4mg/Kg por hora por 24h (48h se o incio for
mais de 3 horas aps o trauma). No iniciar com mais de 8 horas aps o trauma
- Reduo fechada:
> Pode descomprimir os elementos neurais
> Se no for contra-indicado, deve-se tentar a reduo fechada
> Nas fraturas por compresso, colocar o pino de trao 1 dedo acima do pavilho
auricular, iniciar com peso de 2,2Kg e aumentar de 4,5 em 4,5Kg, controlando por RX e
exame neurolgico
* Leses por flexo-compresso
- Leses estgio I e II podem ser tratadas com rtese cervical
- Leses estgio III: halo
- Leses estgio IV: estabilizao anterior ou posterior
* Leses por compresso vertical
- Sem comprometimento neurolgico (I e II): colete ou halo
- Com comprometimento neurolgico: estabilizao
* Leses por flexo com distrao
- Reduo fechada
- Com evidncia de hrnia de disco, deve-se estabilizar
* Compresso em extenso
- I, II e III: halo ou colete
- IV e V: estabilizao
* Distrao em extenso
- I: reduo + halo
- II: artrodese anterior
* Flexo lateral
- I: colar cervical
- II: artrodese posterior
OBS: A abordagem anterior feita pelo lado esquerdo, em virtude do perigo de lesar o nervo
larngeo recorrente
22

FRATURAS DA COLUNA TORACO-LOMBAR


- As FX da coluna torcica baixa e da coluna lombar so as mais frequentes do esqueleto axial
e correspondem a cerca de 89% das FX da coluna vertebral
- Quase metade das leses da coluna por acidente automobilstico
- 2/3 dessas FX ocorrem na transio toraco-lombar, entre T11 e L2
- 50% das torcicas ocorrem em T12 e 50% das lombares em L1
- A transio de rea mais rgida (torcica) para uma mais flexvel (lombar) um dos fatores
determinantes para o surgimento de alto ndice de FX nessa rea
- Mais de 40% dos pacientes com dficit neurolgico possuem a leso localizada na regio
torcica, pelo fato dessa regio apresentar um menor dimetro do canal medular e maior
rigidez (necessita de trauma de maior intensidade)
- Leso neurolgica ocorre em 40% das leses cervicais e 20% das fraturas toraco-lombares
I - AVALIAO DO PACIENTE
A) Histria
- Os sintomas podem variar desde dor moderada ou intensa aps atividades habituais ou
pequenos traumas, at dor intensa e incapacitante, associada a dficits neurolgicos nos
membros inferiores
- Leses associadas:
> 40% tem leso cardiopulmonar associada
> 20% tem leso abdominal
> 10 a 50% apresentam leses na cabea e ossos longos
> 20% tem outras leses na coluna vertebral
- O paciente deve ser tratado como politraumatizado
- Deve ser sempre pesquisada leso neurolgica associada. A sensibilidade da regio perianal e
o reflexo bulbocavernoso devem ser investigados (choque medular)
B) Exame fsico
- Deve ser iniciado na maioria das vezes pela rotina do ATLS, depois exame completo da coluna
e neurolgico
- Palpar os processos espinhosos em toda a extenso da coluna em busca de pontos dolorosos,
salincias ou afastamento, que podem indicar leso instvel do segmento vertebral
- O exame neurolgico feito para deteco de leses de estruturas nervosas, diferenciao
entre leses totais e parciais da medula e para deteco do choque medular.
- Avaliao da sensibilidade, funo motora e reflexos
- O reflexo bulbocavernoso de fundamental importncia para avaliao do choque medular,
que normalmente desaparece em 48 horas, e o reflexo reaparece
- A avaliao clnica serve para deteco do nvel neurolgico da leso
C) Avaliao Radiolgica
- Deve ser feita inicialmente com RX em AP e perfil, havendo confirmao de fratura, toda a
coluna deve ser radiografada
- No RX em AP
> aumento ou angulao no plano coronal
> Aumento do dimetro lateral do corpo
> Aumento da distncia interpedicular
> Diminuio da altura do corpo
> Alinhamento dos processos espinhosos
> continuidade das facetas
23

> fratura ou luxao de costela


- No RX em perfil
> deslocamentos no plano sagiral
> perda da altura do corpo
> alinhamento das estruturas
* A distncia entre os processos espinhosos das vrtebras de 7 a 10mm no RX em perfil. Se
estiver maior sinal de instabilidade posterior
- ndice de Torg: relao entre o tamanho do corpo e o canal. Deve ser > 0,8
- A TC fornece boa informao a respeito das leses na coluna. Pode ser feita sem mudana de
decbito
- A RNM permite boa avaliao da integridade de partes moles, disco intervertebral e da
medula espinhal. Est indicada em TODOS os casos com dficit neurolgico
II - CLASSIFICAO
- A obteno de dados relacionados morfologia da leso permite a deduo do mecanismo
mais provvel da leso e sua classificao
- As trs foras que produzem os mecanismos bsicos de leso so a compresso, distrao e
rotao
> Compresso: perda de altura do corpo (A)
> Distrao: ruptura anterior ou posterior (B)
> Rotao: desvios rotacionais (C)
- A classificao mais utilizada a da AO
* Fraturas tipo 53A - COMPRESSO
- So FX por compresso associadas ou no flexo
- Em geral, a altura do corpo est diminuda e os elementos posteriores esto ntegros
> 53A1 - Impactadas: impaco da placa vertebral
> 53A2 - Split: diviso do corpo em qualquer plano (sagital ou coronal)
> 53A3 - Exploso: separao dos fragmentos com possvel acometimento neurolgico
(fragmentos no canal)
*Fraturas tipo 53B - DISTRAO
- Ocorrem por flexo-distrao, com ruptura dos elementos posteriores (B1 e B2), ou
hiperextenso com ruptura dos elementos anteriores (B3)
- Normalmente h leso ligamentar (leso posterior)
> 53B1 - Rotura posterior ligamentar: normalmente h instabilidade e anormalidade
neurolgica
> 53B2 - Rotura posterior ssea: fratura na lmina, pedculos ou istmo (Chance). O
fulcro anterior, no LLA
> 53B3 - Rotura anterior: leses em hiperextenso
* Fraturas tipo 53C - ROTACIONAL
- Em geral so as FX mais graves na coluna
- Ocorre desvio translacional de uma vrtebra sobre a outra
- H leso de elementos anteriores e posteriores, desvio rotacional, leso dos ligamentos
longitudinais e disco, fratura do processo articular, fratura do processo transverso e luxao de
costela.
- Trauma de alta energia
> 53C1 - Tipo A com rotao
> 53C2 - Tipo B com rotao
> 53C3 - Leso por cisalhamento + rotao
24

III - INSTABILIDADE
- qualquer reduo da capacidade da coluna vertebral em suportar foras de compresso,
tenso ou rotao na posio ereta
* Colunas de Denis
Anterior: metade anterior do corpo
Mdia: metade posterior do corpo at os pedculos
Posterior: dos pedculos at o processo espinhoso
- Uma FX que afete duas colunas considerada instvel
IV - TRATAMENTO
- Os objetivos do tratamento so: restaurao da anatomia, restabelecimento da estabilidade,
dor residual mnima, recuperao de dficit neurolgico, incio precoce de reabilitao
- A deciso a respeito da forma de tratamento depende da localizao da FX, presena de
leses associadas, estabilidade, desvios e dficit neurolgico
- A grande maioria das FX so estveis, podendo ser tratadas no operatoriamente com
repouso, rteses, imobilizao gessada ou mobilizao precoce
- Indicaes para tratamento cirrgico:
Instabilidade
Dficit neurolgico e compresso do canal
Leses associadas que impediriam o tto conservador
Instabilidade posterior
Instabilidade neurolgica
- Indicaes absolutas
Leses abertas em exposio da medula
Dficit neurolgico progressivo
Risco de leso neurolgica por instabilidade
* FX isoladas do processo transverso, processo espinhoso e das pars so consideradas leses
menores, por avulso e so bem controladas apenas com controle da dor
* Fratura tipo A (compresso)
- A grande maioria estvel devido integridade das estruturas posteriores
- O tratamento conservador est indicado nas FX com menos de 40 a 50% de encunhamento
da parte anterior do corpo vertebral, ou na presena de cifose inferior a 25 a 30%
- O tto conservador deve ser feito com rteses, colete ou imobilizao gessada por 6 a 12
semanas
- Na coluna torcica a imobilizao desnecessria
- Deformidades maiores que as mencionadas so indicao de tratamento cirrgico (em geral
h leso posterior)
- O tratamento cirrgico pode ser feito por via anterior ou posterior
- Deve ser feita a restaurao da altura do corpo, restaurao do alinhamento, descompresso
do canal seguida de artrodese
- A descompresso do canal pode ser feita por ligamentotaxia, ou por abordagem psterolateral ou anterior
* Fraturas tipo B (distrao)
- Na FX de Chance (B2) pode-se optar por tratamento conservador
- H leso do complexo ligamentar posterior, com grande instabilidade
- O tratamento cirrgico sempre indicado devido leso de partes moles estabilizadoras,
exceto na FX de Chance, quando o tto conservador (o osso consolida)
- A abordagem dessas leses por via posterior
- Deve-se associar a via anterior em caso de ocluso de 40 a 50% do canal vertebral
25

- Nunca abordar apenas por via anterior


* Fraturas tipo C (rotao)
- Nesse grupo esto os traumas mais graves da coluna vertebral
- So leses com grande desvio e instveis
- O tratamento cirrgico o mais indicado e o mtodo a reduo com fixao e artrodese
- Pode ser abordada por via posterior, associada ou no a anterior
- Nunca deve ser abordada apenas por via anterior

RESUMO
- Critrios de instabilidade
40 a 50% de encunhamento anterior
Cifose de 25 a 30
Invaso de 50% do canal medular
Leso neurolgica
- Tratamento
Tipo A: conservador ou cirrgico, dependendo de critrios de estabilidade
Tipo B: cirrgico, exceto na FX de Chance
Tipo C: cirrgico

26

FRATURAS DA CLAVCULA
- o osso mais comumente fraturado na infncia
- 5% do total de fraturas do adulto, e entre 44 e 66% das FX do ombro
- Incidncia diminui entre os 20 e 50 anos, e aumenta aps os 70 anos
- Mais comum em homens adultos jovens, e em idosos (pico bimodal)
- 1/3 mdio - 75% (mais em jovens)
- 1/3 distal - 15% (mais em idosos)
- 1/3 proximal - 5%
I - FUNES DA CLAVCULA
- Ligao ssea entre o trax e a cintura escapular
- Mobilidade da cintura escapular: 30 de mobilidade nas articulaes EC e AC
- 5 a 10 de elevao e rotao
- Proteo de estruturas neurovasculares
- Local de inseres musculares e ligamentares (ECOM, deltide, trapzio, peitoral maior,
subclvio)
- Funo respiratria
II - ANATOMIA
- Primeiro osso a se ossificar (5 semana IU)
- A apfise medial responsvel por 80% do crescimento longitudinal da clavcula
- A epfise medial se fecha em torno de 25 anos e a lateral em torno de 20 anos
- nico pilar sseo que a cintura escapular ao tronco
- Praticamente toda subcutnea
- Formato de dupla curva em S
- Na seco transversa medial tubular, achatada na lateral e prismtica no tero mdio
- O tero mdio a regio mais desprovida de estabilizao muscular e a aera de osso mais
fraco - maior incidncia de FX
- Articula-se com o esterno pela articulao esternoclavicular
- A escpula e a clavcula se unem pelos ligamentos coracoclaviculares (trapezide e conide) e
coracoacromial, e pela articulao acromioclavicular
- Relao do tero mdio com o plexo braquial e os vasos subclvios
- Na FX o ECOM traciona o fragmento proximal e o deltide, peitoral e trapzio tensionam o
distal
- Nas FX a deformidade mais comum encurtamento, aduo e rotao interna, levando
ptose do ombro
- A clavcula faz um movimento rotacional que abaixa a insero dos ligamentos
coracoclaviculares e permite a abduo da escpula
III - MECANISMO DE TRAUMA
- Queda sobre o ombro (trauma lateral comprimindo longitudinalmente a clavcula)
- Impacto direto no ombro
- Queda sobre a mo estendida para a frente
- Fratura patolgica
- Fraturas obsttricas
IV - BIOMECNICA DAS FX
a) Nas fraturas do tero mdio da difise
- Estabilizao do segmento medial pelos lig EC
- Deslocamento superior do seg medial pelo ECOM
- Deslocamento inferior e medial do seg lateral pelo peitoral maior e grande dorsal
27

- Deslocamento inferior do segmento lateral pelo peso do brao (lig CC)


- O trapzio faz fora contrria ao deslocamento inferior do seg lateral
b) Nas fraturas laterais
- Deslocamento superior do seg medial pelo ECOM e trapzio
- Deslocamento medial do segmento distal pelo peitoral maior, menor e grande dorsal
- Deslocamento inferior do segmento distal pelo peso do brao
V - CLNICA
- Histria de trauma
- Deformidade visvel e palpvel
- Membro fraturado apoiado em posio antlgica (cabea inclinada para o lado da FX para
relaxar o ECOM)
- Em crianas, a maioria no tem desvio significativo
- As fraturas obsttricas podem ser clinicamente inaparentes ou cursar como uma
pseudoparalisia
- Exame vasculonervoso obrigatrio
- Ausculta pulmonar recomendada
- Leses associadas: LAC, LEC, TCE, traumatismo do pescoo, fraturas da primeira costela,
dissociao escapulotorcica, pneumotrax
- incomum a ocorrncia de FX expostas
- As leses do plexo braquial tem prognstico ruim devido ao mecanismo de trao das razes
- Pode ocorrer alterao tardia do plexo braquial por compresso pelo calo sseo
- As leses vasculo-nervosas podem ser na ntima, gerando aneurismas
VI - RADIOLOGIA
a) Fraturas diafisrias
- AP, AP com inclinao ceflica de 25
- Em crianas fazer exame comparativo
b)Fraturas do tero lateral
- AP com reduo da exposio em at 50%
- Perfil de escpula, Axilar, Zanca (10 de inclinao ceflica)
c) Fraturas do tero medial
- AP com inclinao ceflica de 45
- TC nos casos duvidosos
VII - CLASSIFICAO
a) Craig

28

VIII - TRATAMENTO
a) Opes de tratamento conservador
- Velpeau, tipia, imobilizao em oito
b) Indicaes para tratamento cirrgico
- Leso neurovascular progressiva
- Fratura exposta
- Politrauma
- Ombro flutuante
- Fraturas laterais tipo II com desvio
- Incapacidade de tolerar a imobilizao
- Pseudartrose sintomtica
FX DO TERO MEDIAL
- Bons resultados com tratamento conservador na maioria dos casos
- Cirurgia:
> Fraturas com deslocamento posterior que ameace as estruturas neurovasculares
> Fraturas patolgicas deslocadas com paralisia do nervo acessrio
> Pode-se retirar o tero proximal (1 a 1,5cm)
FX DO TERO MDIO
a) Tratamento conservador
- A maioria consolida sem problemas com o tratamento conservador
- Tipia x imobilizao em 8
- No foi demonstrado claramente o benefcio da reduo fechada na melhora do alinhamento
e na consolidao
- A partir de 1,5 cm de encurtamento, causa fraqueza muscular e prejuzo funcional
b) Tratamento cirrgico
- Indicaes absolutas: encurtamento >20mm, Fx exposta, ruptura iminente da pele e fx
irredutvel, comprometimento vascular, prejuzo neurolgico progressivo, Fx patolgica com
paralisia do trapzio, dissociao escapulotorcica
- Indicaes relativas: encurtamento < 20mm, desordem neurolgica, politraumatismo ,
intolerncia imobilizao, fraturas bilaterais, FX da extremidade superior ipsilateral, razoes
estticas
c) Opes
- Placas: DCP de 3,5mm (superior ou anterio, Reconstruo
- Dispositivos intramedulares: fios K, pinos de Knowles
FX DO TERO LATERAL
a) Tratamento conservador
- Classificao de Neer
> Tipo I: Lig coracoclaviculares intactos
> Tipo II: Lig coracoclaviculares arrancados do segmento medial, mas com trapezide
intacto em relao ao segmento distal
> Tipo III: Extenso intra articular na art acromioclavicular
> Tipos I e III: tto conservador
b) Tratamento cirrgico
- Fraturas do tipo II deslocadas
- Altas taxas de pseudartrose com tto conservador
- Fio transacromial, fixao com fios de cerclagem, parafuso coracoclavicular, reduo do
intervalo coracoclavicular com fita de dacron
29

IX - COMPLICAES
- Pseudartrose
> 0,9 A 4%
> Ausncia de consolidao em 16 semanas
> Fatores de risco: gravidade do trauma inicial, cominuio da FX, refratura e grau de
desvio dos fragmentos
> mais comum nas FX de tero mdio
> Tto: Fixao intramedular e enxerto, placas e enxerto, exciso da clavcula em casos
de infeco
- Consolidao viciosa
- Complicaes neurovasculares
- Artrose ps-traumtica

30

LESES DA ARTICULAO ACROMIO-CLAVICULAR


I - EPIDEMIOLOGIA
10% das luxaes do ombro
Mais comum em homens 5:1 a 10:1
2 dcada
Mais frequentemente incompleta do que completa (2:1)
II - ANATOMIA
Articulao diartrodial formada pela clavcula distal e a face medial do acrmio.
Distribui foras da extremidade proximal para o esqueleto axial.
Disco fibrocatilaginoso de forma e tamanho variveis (completo e parcial)
Inervao por ramos do axilar, supra escapular e peitoral lateral
Ligamentos da cpsula AC:
Anterior, posterior, superior e inferior.
Posterior e superior so os mais fortes revestidos pela fscia deltotrapezoidal.
So os primeiros restritores da translao posterior e distrao axial.
Ligamento Trapezide: 1 restritor da compresso axilar e 2 restritor da translao superior.
Ligamento Conide: 1 restritor da translao anterior e superior. mais forte que o
trapezide
III - BIOMECNICA
Estabilidade horizontal: ligamento AC
Estabilidade vertical: ligamentos coracoclaviculares
5 de movimentao na art AC
Na elevao total do brao a clavcula gira 40 a 50 - movimento escapuloclavicular
sincronizado
5 de rotao e 15 de elevao na AC
IV - MECANISMOS DE LESO
Fora aplicada sobre o acrmio com o brao em aduo - Clssico.
Trauma direto.
A leso inicia-se nos lig. AC e progride aos lig. CC, resultando em desvio da clavcula.
Uma leso maior ocorre quando atinge a fscia deltotrapezoidal (ruptura).
V - DIAGNSTICO
Dor e abraso local, sinal da tecla, dificuldade de elevar o MS na fase aguda.
O deslocamento sup. (Tipo III) deve ser observado com o paciente de frente.
O deslocamento post. (Tipo IV) deve ser observado com o paciente de lado.
A diferenciao das leses pelo tipo baseada no exame fsico.
VI - RADIOLOGIA
Exige de 1/3 a metade da penetrao de RX exigido para a articulao GU, por isso especificar
no pedido: RX da articulao AC.
AP bilateral das AC com 10 a 15 de inclinao ceflica (Zanca) ; Lateral, axilar e AP com
rotao interna dos MMSS com 10 de inclinao ceflica.
Stryker em suspeita de fx da base da coracide
Srie de trauma (axilar para avaliar desvios no plano AP)
Medir a distncia coracoclavivular (N=13mm), de forma comparativa entre os 2 lados

31

VII - CLASSIFICAO
Classificao de Rockwood 6 tipos de acordo com o acometimento dos lig AC e CC
Tipo I Estiramento dos lig AC e CC, articulao AC intacta
Tipo II Estiramento dos lig AC e lig CC, articulao AC rota. Aumento do espao
coracoclavicular at 25%
Tipo III Ruptura dos lig AC e CC e espao intercoracoclavicular aumentado em 25% a 100% (n
= 13 mm)
Tipo IV Rompimento dos lig AC e CC com desvio posterior da clavcula para dentro do
trapzio, com muita interposio muscular
Tipo V Ruptura dos lig AC e CC, com desvio grosseiro, entre 100 e 300%
Tipo VI Ruptura dos lig AC e CC com desvio infra coracide da clavcula
VIII - Tratamento conservador
Tipos I e II - 02 semanas de tipia e gelo. Retorno das atividades com 06 a 08 semanas.
Tipo III - Na maioria dos casos. Tipia por 04 semanas, seguido de mobilizao suave e
fortalecimento. Retorno aos esportes e trabalho em 03 a 05 meses.
IX - TRATAMENTO CIRRGICO
Tipo III: trabalhador braal, leso concomitante do plexo braquial, atleta com leso no membro
dominante
Tipos IV, V e VI: estritamente cirrgico
Fios K percutneos
Pinos de Steinmann lisos ou rosqueados
Parafusos corticais
Sutura LAC e LCC
Sutura LAC com fscia
Fixao do processo Coracide clavcula
Amarrilha - Cuidado com o musculocutneo. Passar o fio de anterior para post
Resseco da clavcula distal (Munford - retira a dor)
Weaver Dunn Transferncia do ponto de insero acromial do LCA para a superfcie
ressecada da clavcula distal
X - COMPLICAES
Das leses agudas
Fraturas associadas ou leso de partes moles
Leses do plexo braquial
Ossificao coracoclavicular
Ostelise da clavcula distal
Do tratamento cirrgico
Migrao dos pinos
Fracasso da reconstruo de partes moles
Artrose acromioclavicular

32

LESES DA ARTICULAO ESTERNOCLAVICULAR


I - ANATOMIA
- 3% das leses da cintura escapular
- Articulao pequena e incongruente
- Articulao diartrodial, coberta por fibrocartilagem; funciona como bola e soquete.
- Forte estrutura capsuloligamentar
- Menor estabilidade ssea
- Cortina de msculos: esterno-hiideo, esternotireideo, e escalenos - posteriores
articulao EC
- Estruturas vitais: artria inominada (tronco braquioceflico), nervo vago, nervo frnico, veia
jugular interna, traquia, esfago, arco da aorta, veia cava superior, artria pulmonar e veia
jugular ant.
- Ligamentos
> Ligamento discal intra articular
> Ligamento costo clavicular - estabiliza a elevao
> Ligamento interclavicular
> Ligamento capsular
II - BIOMCANICA
- Movimentos da art EC
> 30 a 45 de elevao
> 30 a 35 de flexo e extenso
> 45 a 50 de rotao ao redor de seu eixo
- Fulcro dos movimentos no lig costoclavicular
III - MECANISMO DE TRAUMA
- Fora direta: Acidentes automobilsticos, trauma direto na extremidade medial da clavcula
(esportes);
- Fora indireta: Foras ntero-laterais (ombro comprimido e rolado para trs) e psterolaterais (ombro comprimido e rolado para frente). Mecanismo mais comum.
IV - EXAME FSICO
- Dor intensa, aumentada por compresso lateral dos ombros
- Ombro encurtado e lanado para frente
- Na posio supina o ombro comprometido no repousa em contato com a mesa.
- Luxao anterior: Extremidade medial da clavcula proeminente anterior ao esterno.
- Luxao posterior: Mais dor; extremidade medial da clavcula no palpvel; congesto
venosa pode estar presente no pescoo ou na extremidade superior, dificuldade de deglutir.
V - RADIOLOGIA
- AP da art esternoclavicular
- PA do trax
- Incidncias especiais
> Heinig

> Hobbs

>Serendipity

- TC

33

VI - CLASSIFICAO ANATMICA
- Luxao anterior - mais comum. A extremidade medial da clavcula desviada anterior ou
antero-superiormente margem ant. do esterno
- Luxao posterior- incomum. A extremidade medial da clavcula desviada posterior ou
pstero-superiormente em relao margem superior do esterno.
VII - CLASSIFICAO ETIOLGICA
- Leses traumticas: entorse e subluxao, luxao aguda, luxao recorrente, luxao no
reduzida
- Leses atraumticas: subluxao ou luxao espontnea, subluxao ou luxao congnita
ou do desenvolvimento, artrite, infeco.
VIII - TRATAMENTO
1. Luxao Posterior
- Avaliar complicaes viscerais ou vasculares associadas
- Reduo fechada x aberta
- Reduo fechada: Posio supina deitado com coxim entre as escpulas, trao e abduo
em linha com a clavcula levando o brao em extenso.
- Aps reduo estvel usar imobilizao tipo 8 por 4 a 6 semanas.
2. Leses anteriores
A) Entorses e contuses
- Repouso, AINE, analgsicos
- Imobilizao por 4 a 7 dias
B)Subluxao anterior
- Reduo + imobilizao em 8 ou tipia
- Se reduo instvel: reduo aberta + sntese com pinos lisos + imobilizao
* Tratamento cirrgico
- Fios K + reparao de ligamentos
- Sutura isolada dos ligamentos
- Placa e parafusos
*Nas luxaes crnicas e inveteradas:
- Utilizao de tendo do subclvio
- Osteotomia da extremidade proximal da clavcula
- Resseco da extremidade estenal da clavcula
IX - COMPLICAES
- Do trauma:
Ruptura do esfago, disfagia , lacerao de traquia, compresso arterial, leso de
grandes vasos do mediastino, pneumo ou hemotrax, enfisema subcutneo
- Do tratamento cirrgico:
Instabilidade ou sub-luxao, ossificao sub-clavicular 25-30%, dor residual e
limitao da mobilidade, ostelise 1/3 distal, migrao de fios e infeco
- Do tratamento conservador:
Dor crnica na cintura escapular por disfuno do trapzio, sndrome de impacto por
anteriorizao da escpula, alteraes na clavcula distal

34

LUXAO GLENO-UMERAL
- a perda da relao anatmica entre a glenide e a cabea do mero
- 2% das leses traumticas mo membro superior
- A articulao gleno-umeral a mais mvel de todo o corpo, apresentando grande arco de
movimento, s custas de uma maior instabilidade
- 45% das luxaes do corpo acontecem no ombro, e destas, 86% so GU (85% anteriores)
- mais comum em homens (2 a 5x)
- A idade do paciente na primeira luxao o principal fator determinante na evoluo do
caso. A recorrncia mais comum quanto mais novo for o paciente
- Luxao antes dos 20 anos tem mais de 90% de chance de desenvolver instabilidade, e aps
os 40 anos, apenas 40%
I - ANATOMIA
- Arco de movimento da articulao GU:
> Abduo de 0 a 90
>elevao de 0 a 180
> aduo de 0 a 75
> flexo de 0 a 180
> extenso de 0 a 60
> rotao externa de 0 a 90
> rotao interna entre T7 e L5
- A articulao GU a mais instvel do corpo
- A cabea umeral tem apenas 1/3 de sua rea recoberta pela glenide
- Essa rea aumentada pelo labrum em 50%
- Elementos estabilizadores passivos:
> Congruncia articular: retroverso da cabea umeral (20 a 30), glenide cncava e
retrovertida (8 em relao escpula, que antevertida)
> labrum
> cpsula
> Ligamentos
1. ligamento GU superior: Origem na borda superior da glenide e insero prximo
tuberosidade maior. Restritor primrio da translao inferior e da rotao externa com
o ombro aduzido. Funciona a 0. Se localiza no intervalo dos rotadores, junto com a
cabea longa do bceps e o coraco-umeral
2. ligamento GU mdio: Origem na borda glenoidal e insero na base da tuberosidade
menor. Pode estar ausente em 30%. Limita a rotao externa a 45 de abduo.
Funciona entre 0 e 45
3. ligamento GU inferior: Apresenta 3 pores (anterior, posterior e o recesso axilar).
Se origina na glenide, de 3h at 9h e se insere na tuberosidade menor. o
responsvel pela leso de Bankart. Limita a rotao externa em abduo a partir de 45
4. ligamento coraco-acromial
5. ligamento coraco-umeral: Origem na apfise coracide e insero na tuberosidade
menor. Impede a migrao inferior da cabea umeral, junto com o LGUS. Limita a
rotao externa
> Fenmenos de adeso-coeso entre as superfcies articulares cartilaginosas
> presso articular negativa
- Elementos estabilizadores ativos
> manguito rotador
> cabea longa do bceps
> deltide
35

II - CLASSIFICAO
a) Mecanismo de trauma
- Traumtica
- No-traumtica - instabilidade
b) Grau de instabilidade
- Subluxao
- Luxao
c) Cronologia
- Congnitas
- Agudas
- Inveteradas ou crnicas
- Recorrentes ou recidivantes = ocorre em 50% dos casos de luxao traumtica e se
caracteriza por luxaes com traumas cada vez menores
d) Volio do paciente
- Voluntrias
- Involuntrias
e) Direo
- Anterior
> 85% a 90% dos casos
> Pode ser subcoracide, subglenide, subclavicular ou intratorcica
> Trauma indireto com o ombro em abduo, extenso e rotao externa o
mecanismo mais comum
> Trauma direto
> Crises convulsivas e choque eltrico so mais associados luxao posterior, mas
mesmo nesses casos a luxao anterior mais comum
> Instabilidade recorrente relacionada a frouxido ligamentar congnita ou
adquirida, e volio resultam em luxao anterior com trauma mnimo
- Posterior
> Rara
> Tpica do choque eltrico e crise epiltica
> Trauma axial com o brao em aduo e rotao interna
> Diagnstico difcil (RX axilar)
> Causa a leso de Hill-Sachs reversa
- Inferior
> Muito rara, mais comum em idosos
> Fora em hiperabduo causando impingement do colo umeral no acrmio, o que
desloca a cabea umeral inferiormente
- Superior
> Mais rara que a inferior
> Relacionada ao impacto com o arco duro
* A possibilidade de recidiva depende de alguns fatores: Idade do paciente (quanto mais
jovem, maior o risco), tipo e durao da imobilizao, reabilitao, leses associadas
* A partir de 48hs a luxao do ombro considerada crnica (no h consenso)
* Classificao para determinao da instabilidade
- TUBS: T - traumtica; U - Unidirecional; B - Bankart; S - Surgery
- AMBRII: A - atraumtica; M - multidirecional; B - bilateral; R - reabilitao; I - recuperar o
Intervalo dos rotadores; I - reforar o GU Inferior
36

III - DIAGNSTICO
a) Histria e exame fsico
- Mecanismo de leso
- Histria de episdios anteriores
- Posio do brao
> anterior: abduzido e rodado externo (limita a rotao interna)
> posterior: aduzido e rodado interno (limita a rotao externa)
> inferior: abduo acima de 100
- Sinal da Dragona - luxao anterior
- Exame vsculo-nervoso antes e depois da reduo: 80% leso do axilar
- Teste da apreenso: o examinador faz abduo, rotao externa e extenso passivas
foradas do brao do paciente, pressionando com o polegar da outra mo a face posterior da
cabea do mero. Se houver instabilidade anterior a sensao de luxao iminente provoca
temor e apreenso do paciente
- Teste da instabilidade posterior (Fukuda): o examinador faz aduo, flexo e rotao interna
passivas do brao do paciente procurando deslocar posteriormente a cabea do mero. Se
houver instabilidade posterior a cabea do mero resvala na borda posterior da glenide e
subluxa
- Teste da gaveta anterior e posterior: o examinador fixa com uma das mos a escpula do
paciente e com a outra segura a cabea do mero, que procura deslocar em sentido anterior e
posterior. Deslocamento de menos de 25% da cabea do mero, se bilateral e sem queixa de
dor pode ser considerado como hiper-elasticidade articular. Dor associada a deslocamentos
maiores indica instabilidade ou frouxido cpsulo-ligamentar
- Teste do sulco: a) o brao do paciente posicionado ao lado do corpo pelo examinador e
puxado em sentido caudal; b) o brao do paciente em 90 de abduo forado para baixo
pelo examinador; o aparecimento de um sulco de 1cm ou mais, entre o acrmio e a cabea do
mero indica frouxido cpsulo-ligamentar
- Teste da recolocao: paciente em DD, cotovelo fletido a 90, brao abduzido a 90 e
colocado em rotao externa mxima por uma das mos do examinador, que com a outra,
segura a cabea do mero e a traciona para cima, procurando sublux-la. Essa manobra
geralmente provoca dor (sem apreenso) nos pacientes com subluxao anterior. A seguir,
com o paciente na mesma posio, o examinador empurra a cabea do mero para baixo,
tentando reduzi-la. A dor pode continuar se houver sndrome do impacto secundria
instabilidade, mas deve parar em pacientes com subluxao
b) Exame radiolgico
- Exames da srie trauma so fundamentais
> AP verdadeiro
> Perfil de escpula
> Axilar
- AP com rotao interna - v a regio pstero-lateral (Hill Sachs)
- Stryker (mo na cabea, raio a 10 ceflico) para leso de Hill-Sachs
- Apical oblqua: raio a 45 medial e 45 inferior - para leses de Hill-Sachs e Bankart. V o
rebordo ntero-inferior da glenide
37

- Perfil de West-Point: DV, abduo do brao, raio a 25 medial e 25 ceflico - v bem o


Bankart sseo (lbio anterior da glenide)
- TC e artrografia so teis para leses associadas
- RNM para leses ligamentares ou do manguito rotador
* HAGL - desinsero do GU no mero
IV - LESES ASSOCIADAS
a) Leso de Bankart: desinsero da poro ntero-inferior da cpsula articular e do labrum
junto glenide. Ocorre em 85% dos casos de luxao anterior. Arrancamento pelo ligamento
GU inferior. Melhor visto no West Point
* Bankart sseo: FX da poro ntero-inferior, por avulso pelo LGUI
b) Leso de Hill-Sachs: afundamento do osso cortical do canto pstero-lateral da cabea do
mero. Ocorre na luxao anterior. Melhor visto no Stryker
* Leso de Hill-Sachs reversa (Mclaughling) - ocorre nas luxaes posteriores e se d na regio
ntero-lateral da cabea umeral
c) Leso SLAP: leso anterior ou posterior do labrum glenoidal superior, na regio do cabo
longo do bceps
d) Fraturas: ocorrem em 10% das luxaes. As mais comuns so do rebordo anterior ou
posterior da glenide (menor que 25% tto conservador) e da grande tuberosidade (em
idosos na luxao anterior)
e) Leso do manguito rotador: mais comum aps a 4 dcada de vida
f) Leso vasculo-nervosa: artria axilar, plexo braquial, nervo axilar
V - TRATAMENTO
a) Manobras de reduo incruenta
- Trao simples: pouco efetiva, apenas poucos minutos aps a luxao
- Trao e contra-trao: mais usado. Deve ser no mesmo plano
- Stimson: Sedao e amarrar peso (4Kg) no punho
- Milch: abduo, rotao externa e pulso com o polegar em direo a glenide
- Hipcrates: trao pelo punho com o p apoiado no mero proximal
- Kocher: trao pelo cotovelo em flexo de 90. Fazer rotao externa e depois interna (tem
maior incidncia de leses)
* Se no for possvel a reduo incruenta, est indicada a reduo aberta
b) Imobilizao ps-reduo
- Aps a reduo o ombro deve permanecer imobilizado em tipia por um perodo que
permita a cicatrizao de partes moles (aps os 30 anos existe uma tendncia a desenvolver
rigidez)
> nos jovens deve ficar de 2 a 4 semanas (maior chance de reluxao)
> em adultos at 2 semanas
> idosos no precisam de imobilizao, apenas conforto
* A reparao precoce da instabilidade em geral no recomendada
* O consenso para indicar cirurgia na segunda luxao em paciente abaixo de 20 anos
c) Luxao posterior
- A manobra de reduo feita com flexo do brao, rotao interna e aduo, seguida de
trao e presso por trs da cabea
38

- Essa manobra seguida de imobilizao eficaz quando h uma leso de Hill-Sachs invertida
de at 20%.
- Entre 20 e 40% deve ser tentado, mas h maior instabilidade
- Em leses maiores que 40% pode-se optar por artroplastia seguida de reparao do manguito
d) Luxao recidivante do ombro
- a continuidade do processo iniciado pela luxao primria
- Cerca de 95% dos casos de luxao primria em pacientes com menos de 20 anos sero
recidivantes
- A histria clnica bastante clara
- O objetivo da cirurgia corrigir a desinsero do labrum da glenide.
- Tcnicas cirrgicas baseadas nas reparaes e plastias capsulolabioligamentares
a) Reinsero do complexo capsulolabioligamentar
> Cirurgia de Bankart: Reinsero da cpsula e do labrum com ncoras. Utilizada nas
instabilidades atraumticas
b) Retensionamento capsuloligamentar ntero-inferior e pstero-inferior
> Capsuloplastia de Neer: retensionamento da parte inferior da cpsula sobre a
posterior. Promove encurtamento do recesso axilar
- Tcnicas baseadas na substituio das estruturas lesadas
> Cirurgia de Bristow-Latarjet: Osteotomia da parte distal da coracide e fixao
borda anterior da glenide, aumentando sua superfcie
> Cirurgia de den-Hybbinette: enxerto do ilaco na borda anterior da glenide,
aumentando sua rea de articulao
* Cirurgia de Putt-Plat: Retensionamento do subescapular
* Ps-operatrio: movimentao precoce do cotovelo e pequenos movimentos de flexo
passiva do ombro. Imobilizao por 4 semanas, depois movimentao passiva. A partir da
sexta semana iniciar movimentos ativos

39

FRATURAS DA ESCPULA
I - EPIDEMIOLOGIA
- As FX da escpula so raras, apresentando 3 a 5% de todas as leses no membro superior
- 0,4 a 1% de todas as FX
- Mdia de 35 a 45 anos
- As reas mais afetadas so o colo (10 a 60%) e o corpo (49 a 89%)
II - ANATOMIA
- A escpula um dos ossos que conectam o membro superior ao esqueleto axial
- Se apia congruentemente nas costelas e estabiliza o membro superior contra o trax
- Envolvida por grandes massas musculares (proteo contra impacto)
> Anteriormente: subescapular, serrtil anterior, peitoral menor, cabea curta do
bceps, coracobraquial (os 3 ltimos se inserem na coracide)
> Posteriormente: supra-espinhal, infra-espinhal, redondo menor, redondo maior,
rombides, deltide
-Apresenta o pice voltado para baixo (ngulo)
III - MECANISMO DE LESO
- Trauma indireto, por carga no brao (FX intra-articular da glenide e colo da escpula)
- Trauma direto de alto impacto - FX do corpo
- Trauma na ponta do ombro - FX do acrmio e da coracide
- Avulses - FX da coracide
IV - SINAIS E SINTOMAS
- O paciente apresenta-se tipicamente com o brao aduzido contra o trax
- A abduo extremamente dolorosa
- Pode haver dor respirao profunda
- Leses associadas em 35 a 98% dos casos, e muitas dessas exigem mais ateno do que a FX
> Pneumotrax, FX de costelas, Contuso pulmonar, Leso do plexo braquial
* Ao se diagnosticas a FX da clavcula no RX, deve-se procurar leses associadas
V - EXAMES COMPLEMENTARES
- Rotina de trauma do ombro
> AP, perfil e axilar - FX da glenide (anteriores), FX do corpo, FX do acrmio
> Stryker - FX da coracide
- A TC, principalmente nos cortes axiais um importante exame, bem como a reconstruo em
3D
VI - CLASSIFICAO
- Thompson (classificao de acordo com a rea)
> Classe I: coracide e acrmio
> Classe II: cavidade glenide e acrmio
> Classe III: corpo
- Ideberg (FX intra-articulares da glenide)
> Tipo I: FX da margem da glenide (A - anterior; B - posterior)
> Tipo II: FX transversas ou oblquas com fragmento inferior
> Tipo III: FX transversa saindo superiormente na escpula (coracide do fragmento)
> Tipo IV: FX horizontais, saindo na borda medial da escpula
> Tipo V: FX tipo IV mais fragmento inferior da glenide (II + IV)
40

> Tipo VI: cominuio da glenide


* No tipo III pode haver leso neurolgica pois a linha de FX sai na incisura da escpula
- FX do Acrmio (KUHN)
> Tipo I: minimamente desviadas (tto conservador)
> Tipo II: desviadas, mas no reduzem o espao subacromial
> Tipo III: reduzem o espao subacromial - desvio de 5mm
* Fixar com fio e amarria
- FX da Coracide
> A: proximais aos ligamentos coracoclaviculares
> B: distais aos ligamentos coracoclaviculares
- FX do colo da Glenide
>So classificadas como incluindo ou no separao acrmio-clavicular ou FX da
clavcula
* 40 de desvio ou 1 cm de desvio
* Ombro flutuante - FX da clavcula + FX do colo da glenide (alta energia)
* importante nos casos de FX do acrmio, distinguir do os acromiale (bilateral em 60%)
VII - TRATAMENTO
- FX intra-articulares da Glenide
> Tipo I: desvios > 10mm ou fragmento > da glenide - fixar com parafuso
> Tipo II: se houver subluxao, reduzir e fixar com parafuso
> Tipo III: reduo e fixao se houver desvio > 5mm
> Tipo IV: reduo cirrgica e fixao se o fragmento lateral deslocar lateralmente
> Tipo V: Seguir os critrios para I e II
> Tipo VI: Tratamento conservador
*Acesso deltopeitoral - anterior
* Acesso posterior
- FX do Acrmio
> Em geral evoluem bom com o tto conservador
> Tratar cirurgicamente quando diminuir o espao subacromial
- FX da Coracide
> A maioria dos autores no recomenda fixao
- FX co Corpo
> Tratamento conservador
> O tto cirrgico deve ser considerado se houver leso neurovascular e indicao de
explorao
- FX do Colo
> Cirurgia em caso de ombro flutuante ou desvio > de 1cm ou angulao > 40

VIII - Complicaes
- Leses associadas, consolidao viciosa (FX do corpo tratadas conservadoramente),
pseudartrose (rara, mas se sintomtica requer RAFI), leso do nervo supraescapular
(FX do corpo ou coracide que envolvem a incisura supra-escapular)

41

FRATURAS DO MERO PROXIMAL


I Generalidades
- As FX do UP e as luxaes GU responsabilizam-se pela maioria das leses da cintura
escapular. Correspondem a 4 a 5% de todas as fraturas
- a FX mais comum do mero (45%)
- Pico bimodal: jovens trauma de alta energia; idosos osteoporose
- A epfise proximal se fecha aos 20 anos, mas a cicatriz das placas fisrias torna-se locais de FX.
- Em adultos jovens, o osso bastante resistente quando comparado aos ligamentos, assim,
nessa faixa, predominam as luxaes, a leso capsular e do labrum.
- Na meia idade, a leso predominante a luxao com leso do MR (supra-espinhoso)
- Em idosos ocorre um afinamento da cortical ssea, principalmente da regio da grande
tuberosidade, onde mais comumente ocorrem as FX.
- bem superior no sexo feminino (3:1), principalmente aps a menopausa (3/4)
II Embriologia e anatomia
- O mero proximal se desenvolve de 3 centros de ossificao
- A epfise da cabea surge com 4 a 6 meses
- A epfise da tuberosidade maior surge com 3 anos e da menor com 5 anos
- As 3 coalescem aos 6 anos e se fundem com a metfise entre os 20 e 23 anos
- As FX do mero proximal normalmente ocorrem nas reas correspondentes aos centros de
ossificao
- A cabea umeral retrovertida 35 a 40 com o eixo epicondiliano, isso importante na
avaliao radiogrfica
- A escpula tem anteverso de 40 e a glenide tem retroverso de 6
- A glenide oferece suporte para 25 a 30% da cabea umeral
- O labrum uma estrutura fibrocartilaginosa que aumenta a profundidade da glenide em
50%
- As estruturas que estabilizam a art. GU so a glenide, o labrum, a cpsula e os ligamentos
(GU superior, mdio e inferior), os msculos do MR, a cabea longa do bceps e o deltide
- 2/3 do movimento do brao acima da cabea so da escpulo-umeral e 1/3 da
escapulotorcica Ritmo escapulo-umeral
- Fragmentos de Codman: cabea, TM, Tm e difise
- Se inserem na TM: SE, IE e Rm Rotadores externos
- Se insere na Tm: Subescapular Rotadores internos
- A maior parte do suprimento sanguneo da cabea umeral vem da artria arqueada de Laing,
que ramo da circunflexa anterior, que se origina da artria axilar.
- O ramo arqueado entra na cabea umeral pelo sulco bicipital
- A art cincunflexa tambm envia ramos menores
- Outras fontes de irrigao so as inseres musculares e atravs da cpsula
- A circunflexa posterior pode substituir a anterior em caso de leso
- Impaco pstero medial sinal de bom prognstico
- A art GU tem a maior amplitude de movimento do corpo
- Os ligamentos so espessamentos da cpsula
- Os msculos da cintura escapular influenciam no desvio dos fragmentos:
1. TM: desviada para superior e posterior pelo SE, IE e Rm
2. Tm: desviada para medial pelo Subescapular
3. Difise umeral: desviada pelo deltide, peitoral maior, grande dorsal e redondo maior
III Avaliao do ombro com trauma agudo
- A histria deve conter informaes sobre o trauma e sobre a solicitao do paciente
articulao GU em suas atividades
42

- O EF pode ser pouco revelador em FX, devido cobertura pelo deltide


- Edema e equimose (Enneking) se desenvolvem com o tempo
- O comprimento do brao pode ser medido desde o acrmio at a ponta do olecrano e
comparado com o lado oposto
- O brao fica em rotao interna e aduzido
- Deve ser feita avaliao neurovascular minuciosa O nervo axilar o mais frequentemente
comprometido
- Hematoma axilar em expanso sugere leso vascular
- FX no colo cirrgico podem no impedir a rotao interna e externa
* Exame radiogrfico
- AP verdadeiro: visualiza a superfcie articular
- Perfil de escpula: a cabea umeral fica no meio do Y
- Axilar: identifica o desvio das tuberosdades
- AP com rotao externa: a Tm e normalmente vista
- AP com rotao interna: visualiza a TM
- Axial de Bloom-Obata: paciente curva o corpo posteriormente. Visualiza a FX-luxao
posterior
- Axilar de West Point: Paciente em DV com abduo do ombro. Raio a 25 ceflico e 25
medial. Visualiza o rebordo ntero-inferior
- TC o exame mais preciso, mas nem sempre necessrio
- RNM e US para avaliao de leses do MR
* Diagnstico diferencial: luxao, contuso e distenso muscular, leso de MR, infeco
IV Mecanismo de leso
- Pode ocorrer por trauma direto na face anterior, lateral ou pstero-lateral do mero.
- Em um paciente mais jovem, o mais comum trauma de alta energia
- Em pacientes mais idosos, traumas mais leves, como queda de prpria altura
- Outro mecanismo possvel o trauma axial
- Contraes musculares violentas, como em convulses, tambm podem causar
arrancamentos sseos (tuberosidades) e fraturas
V Consequncias da leso
- Perda de comprimento umeral, enfraquecimento secundrio do deltide, artrite traumtica,
instabilidade, leses do MR, leses nervosas e vasculares
VI Leses associadas
- Ruptura do MR
- Outras FX
- Leses nervosas: 1: axilar (espao quadrangular deltide e Rm), 2: plexo braquial, 3:
nervo supra escapular (supra e infra-espinhal), 4: nervo musculocutneo (bceps braquial e
coracobraquial)
- Leses vasculares: 5% das FX em 4 partes
- 20 a 30% tem leso vasculonervosa
VII Classificao de Neer
- a mais utilizada
- Utiliza o aspecto anatmico e orienta o tratamento e possibilidade de NAV
- As FX se dividem em sem desvio (deslocamento < 1cm entre os fragmentos ou at 45 de
angulao), ou com desvio.
- As FX sem desvio correspondem a 80% das fraturas e so consideradas sempre em 1 parte
43

- A classificao se aplica s FX desviadas


- Na TM consideram-se desvios de at 0,5cm (para superior e lateral - impacto). So mais
instveis e podem causar sd do impacto
- Se dividem em:
> FX em 2 partes (10%): Colo anatmico, colo cirrgico (risco de necrose), TM, Tm
> FX em 3 partes: colo e TM; colo e Tm
> FX em 4 partes: colo, TM e Tm. Maior risco de necrose
VIII Tratamento
A. Fraturas sem desvio
- Repouso do membro em tipia ou velpeau por 2 a 3 semanas. Aps esse perodo inicia-se
reabilitao supervisionada
- Deixar a tipia frouxa para no levantar o brao e evitar desvios em varo, que podem levar a
leses do MR
B. Fraturas em 2 partes
- Pacientes mais jovens
B.1 - No colo anatmico ou cirrgico
- Se estveis: reduo fechada (trao, flexo e aduo ou abduo) e imobilizao com tipia
ou velpeau
- Nas FX instveis: reduo fechada e fixao percutnea com fios (3 fios, 2 de cima para baixo
e 1 de baixo para cima, em direo ao colo)
- Pode no ser possvel a reduo fechada (interposio da cabea longa do bceps), neste
caso, realiza-se reduo aberta e fixao com pino intramedular associado ou no banda de
tenso
- Pode ainda ser feita fixao com placa angulada (acesso deltopeitoral)
- Em pacientes idosos com FX em 2 partes do colo anatmico, avaliar hemiartroplastia
- Placas de ngulo fixo para osso portico
B.2 Na grande tuberosidade
- Mais no idoso
- Por ao do SE e IE o fragmento se desloca para posterior e superior
- Deve ser feita a reduo aberta e fixao com cerclagem ou amarrilha com Ethibond
- O MR deve ser reparado
- Acesso superior
B.3 Na pequena tuberosidade
- Por ao do subescapular, o fragmento desviado medialmente
- Deve ser feita RAFI ou at mesmo a retirada do fragmento e sutura do msculo no osso
- Via de acesso deltopeitoral
C. Fraturas em 3 partes
- No RX: sinal da lua cheia (cabea axial, rodada em cerca de 90, redonda)
- Se ocorrer FX do colo e TM, a cabea roda interno por ao do subescapular
- Se ocorrer FX da Tm a cabea roda interno por ao do SE e IE
- Deve-se optar por RAFI com pino intramedular associado amarrilha
- O uso da placa em T da AO apresenta alto ndice de complicaes, com o impacto no acrmio
- Acesso deltopeitoral
D. Fraturas em 4 partes
- FX no colo anatmico
44

-Nesses casos a cabea est totalmente desvascularizada


- A hemiartroplastia do ombro a grande indicao para este tipo de leso
-Alguns autores advogam a tentativa de sntese em pacientes mais jovens
- Acesso deltopeitoral
- Existe ainda a opo de retirada do mero proximal, com pssimos resultados
- Para a hemiartroplastia do ombro, o deltide deve estar ntegro. Insuficincia do deltide
contra-indicao absoluta
* Algortmo de tratamento

Entre 20 e 40% de depresso


da cabea, fazer enxertia

* Fatores que empurram a cabea para subluxar:


- Derrame articular aumenta a presso na cpsula
- Falta do manguito
- Praxia do axilar
* Ombro flutuante = leso do complexo suspensrio superior do ombro (FX da clavcula + colo
da glenide)
45

FRATURAS DIAFISRIAS DO MERO


- Responsabilizam-se por cerca de 3% de todas as fraturas
- Podem ser provocadas por traumas diretos e indiretos, alm de fraturas patolgicas
I ANATOMIA
- A difise do mero se estende desde o bordo superior da insero do peitoral maior at a
crista supracondiliana (na origem do braquiorradial)
- O mero pode ser dividido em 3 faces (anterior, lateral e medial), e 2 compartimentos
(anterior e posterior) pelos septos lateral e medial
*Compartimento anterior = bceps, coracobraquial, braquial e ancneo. Artria e veia braquial.
Nervos mediano, musculocutneo e ulnar
*Compartimento posterior = trceps braquial e nervo radial
- A vascularizao da difise feita por ramos nutridores provenientes da art braquial, art
profunda do brao ou da art cincunflexa umeral posterior. Existe ainda a vascularizao por
inseres sseas
- Msculos que desviam as fraturas: manguito rotador, peitoral maior, deltide, bceps e
trceps
- Nas FX acima da insero do peitoral maior, o fragmento proximal sofre abduo e rotao
externa pela ao do manguito rotador
- Nas FX entre a insero do peitoral maior e do deltide, o fragmento proximal aduzido e o
distal lateralizado
- Nas FX distais insero do deltide, o fragmento proximal abduzido e o distal encurtado
- FX de baixa energia sofrem pouco desvio devido fixao em tecidos moles e septo
intermuscular
- FX de alta energia destroem a estabilidade conferida pelo septo intermuscular
II CLASSIFICAO
- A mais utilizada a classificao AO para as FX diafisrias
- 12A Trao simples
12A.1 espiral
12A.2 oblqua
12A.3 transversa
-12B Em cunha
12B.1 cunha espiral
12B.2 cunha de flexo
12B.3 cunha fragmentada
-12C Cominutiva
12C.1 espiral
12C.2 segmentada
12C.3 irregular
*FX de Holstein-Lewis FX em espiral da difise umeral associada leso do nervo radial.
* Na neuropraxia do radial, o primeiro msculo a voltar a funcionar o braquiorradial
III DIAGNSTICO
1. Histria e exame fsico
- Na maioria das vezes o paciente capaz de se lembrar como foi o trauma
- Queda sobre o brao com angulao, tores, acidentes industriais e automobilsticos
- O paciente apresenta dor, edema, deformidade e crepitao. Pode haver mobilidade no foco
de fratura
- Deve-se avaliar o estado neurovascular e as articulaes adjacentes
46

2. Exame radiogrfico
- Devem ser solicitados RX em AP e perfil do brao, incluindo as articulaes do ombro e
cotovelo
IV TRATAMENTO
- Os desvios aceitos nas FX diafisrias do mero so:
20 de angulao anterior
30 de angulao em varo
10 de valgo
Entre 2 e 3 cm de encurtamento (maior que isso causa perda de fora)
Contato de 50% entre os fragmentos
- O grau de movimento do ombro compensa os desvios e estes no aparecem esteticamente
1. Tratamento conservador
Gesso pendente se h encurtamento. Usar presilhas e tipia para controlar encurtamento,
alongamento e rotao
Aparelho de Velpeau mais usado em crianas e idosos, evitar em obesos
Pina de confeiteiro pode ser usado em fraturas sem desvio
Tala de abduo
Trao transesqueltica
rtese funcional brace
Fixao externa FX exposta, politrauma, queimadura, cotovelo flutuante
- O tratamento conservador permite a mobilizao
2. Tratamento cirrgico
- Indicaes
Instabilidade
FX articulares concomitantes
Leses neurovasculares
FX de antebrao ipsilateral
FX segmentar
FX transversa ou oblqua curta em indivduo ativo
Fraturas bilaterais
Reparao tendinosa
- Fixao com placa e parafusos de grandes fragmentos
- Haste intramedular
> Ainda no o melhor tratamento
> Indicada em osso portico, FX patolgica ou paciente que vai utilizar muletas
> No usar em leso do nervo radial
> Antergrada
- Usada para FX do 1/3 mdio e distal
- Acesso de 4cm ntero-lateral ao acrmio e divide o deltide
- Penetra-se com o fio guia entra as fibras do supra-espinhoso na juno do 1/3 lateral
do mero e a parte lateral da cartilagem articular
- Todas as hastes so fresadas
> Retrgrada
- Usada em FX diafisrias e do 1/3 proximal
- Inciso de 4 a 6 cm na face posterior do brao e diviso do trceps at prximo do olecrano
- Penetra-se com o guia 1,5 a 2 cm acima da fossa olecraniana
> Hastes flexveis

* Paralisia do nervo radial


- Ocorre em at 18% das FX fechadas da difise do mero
47

- Mais de 90% so por neuropraxia e regridem em 3 a 4 meses


- No usar haste intramedular
- As leses que ocorrem aps a manobra de reduo tem maior chance de serem laceraes
ou pinamentos e devem ser exploradas.
- Holstein-Lewis FX em espiral do 1/3 distal do mero com leso do nervo radial
- Os msculos que devem ser testados inicialmente nessas fraturas so o braquiorradial e o
extensor radial longo do carpo
- O radial inerva os extensores e supinadores do antebrao, bem como o trceps.
- O braquiorradial o primeiro a voltar aps a fratura
- Para testar, fazer flexo do antebrao em neutro
- No mero se considera mais a consolidao clnica
V COMPLICAES
- Consolidao viciosa
- Pseudartrose
- Infeco
- Complicaes neurolgicas
- Complicaes vasculares
VI VIAS DE ACESSO
- Acesso anterolateral: preferido para as FX do 1/3 proximal da difise. O nervo radial
identificado no intervalo entre o braquial e o braquiorradial. Pode ser entendido
proximalmente para o ombro ou lateralmente para o cotovelo
- Acesso anterior: intervalo muscular entre o bceps e o braquial
- Acesso posterior: garante excelente visualizao de quase todo o mero, mas no pode ser
estendido proximalmente para o ombro. No intervalo muscular entre as cabeas longa e
lateral do trceps

48

FRATURAS DO MERO DISTAL


- 7% de todas as FX atingem o cotovelo, e destas, cerca de 33% so do mero distal
- A faixa etria mais comum entre os 20 e 30 anos (40%) e entre os 40 e 70 anos (40%)
- No jovem at 30 anos frequente a avulso do epicndilo medial porque essa fise s se fecha
por volta dessa idade
- Entre os idosos a FX transcondilar mais comum, devido osteoporose
- Maior incidncia no sexo masculino e no lado direito
- Etiologia: 50% causada por quedas simples, 25% por acidentes de trnsito, 15% por
atropelamento
- Em cerca de 75% das vezes as FX so isoladas
- Em 20 a 50% das FX tipo C h exposio ssea
- Mecanismo de trauma: nas unicondilares componente de varo ou valgo, e nas bicondilares
trauma com flexo do cotovelo > 90
- Traumas com o brao e a mo estendidos: Trao antero distal para pstero distal. Fragmento
fica anterior e pode lesar a artria braquial
- Traumas em flexo: Trao antero proximal para pstero distal. Fragmento posterior, pegando
o trceps
I - ANATOMIA
- A regio distal do mero situa-se abaixo da insero do msculo braquial
- A poro distal do mero formada por 2 colunas sseas (medial e lateral)
- Os cndilos medial e lateral tem uma parte articular e uma parte no articular (epicndilos)
- O epicndilo medial d origem aos msculos flexores do antebrao
- O epicndilo lateral d origem ao supinador, extensores do antebrao e ancneo
- O nervo ulnar est atrs do epicndilo medial, no sulco do nervo ulnar
- A trclea funciona como eixo da articulao, mantida entre as duas colunas sseas, tem
forma de carretel e centrada com o eixo longitudinal da difise do mero
- O eixo troclear em relao ao eixo longitudinal do mero de 94 em valgo nos homens e 98
nas mulheres, e rodado externamente entre 3 e 8 em relao a uma linha que conecta os
epicndilos
- O ngulo condilar (entre a difise e a linha epicondilar no perfil) de 40
- Na posio anatmica o antebrao forma um ngulo de carregamento de 170 com o brao
- Anteriormente, acima da trclea est a fossa coronide, e posteriormente a fossa do
olcrano, mais larga e profunda
- O capitelo, situado nas faces anterior e inferior da extremidade distal se articula com a
cabea do rdio
- A fossa radial muito rasa, e est situada anterior e acima do captulo
- Mecanicamente, a articulao radio-capitelar contribui para a rotao do antebrao, sendo
independente da flexo-extenso do cotovelo
- Os ligamentos colaterais do cotovelo suplementam a estabilidade ssea dessa regio
- Ligamento colateral radial (lateral): tem forma de leque, origina-se no epicndilo lateral e se
insere no ligamento anular da cabea do rdio
- Ligamento colateral ulnar (medial): constitudo por 2 feixes, que se originam no epicndilo
medial. O feixe anterior se insere na superfcie medial do processo coronide e o feixe
posterior na superfcie medial do olecrano
- A vascularizao do mero distal feita por ramos recorrentes das artrias ulnar e radial, e
pode haver risco de necrose avascular
- O canal intramedular termina 2 a 3 cm acima da fossa do olcrano
49

II - DIAGNSTICO
-> Clnica
- Edema, dor palpao, perda da relao entre as proeminncias sseas, limitao articular
- Avaliar o estado vascular (artria braquial) e neurolgico (nervos radial, mediano e ulnar)
-> Radiologia
- RX simples em AP, perfil, e eventualmente as oblquas
- Nas FX muito fragmentadas, o RX com trao ajuda na interpretao, por realinhar os
fragmento
- TC para FX mais complexas (reconstruo tridimensional)
- A RNM tem pouca utilidade
III - CLASSIFICAO
a) AO
- 13A: Extra-articulares
A1: avulso da apfise
A2: metafisria simples
A3: metafisria multifragmentada
* So mais comuns em crianas, correspondendo a cerca de 10% das FX de mero distal no
adulto
- 13B: Articulares parciais
B1: FX sagital do cndilo lateral
B2: FX sagital do cndilo medial
B3: FX frontal (tipo Hoffa)
* So raras (3 a 4% das FX do mero distal)
* As tipo B1 so mais comuns que as B2 e B3
* Entre as B3 a mais comum a do capitelo
- C: Articulares totais
C1: FX articular e metafisria simples
C2: FX articular simples e metafisria multifragmentada
C3: FX articular e metafisria multifragmentadas
* Correspondem a cerca de 60% das FX do mero distal
* Trauma com o cotovelo fletido a mais de 90
b) Risenbourough e Radin
- Tipo I: FX intercondiliana sem desvio
- Tipo II: FX intercondiliana em T com desvio, mas sem rotao
- Tipo III: FX intercondiliana em T com desvio e com rotao
- Tipo IV: FX intercondiliana com desvio, rotao e cominutiva
c) Milch
> FX do cndilo lateral
- Tipo I: FX baixa. A crista troclear lateral permanece com o cndilo intacto, mantendo a
estabilidade medial e lateral do cotovelo
- Tipo II: FX alta. A crista troclear lateral faz parte do cndilo fraturado, o que pode permitir ao
rdio e ulna deslocarem-se em direo medial e lateral em relao ao eixo longitudinal do
mero ( considerada FX-luxao)
> FX do cndilo medial
- Tipo I: FX baixa. A crista troclear medial permanece intacta, impedindo luxao do rdio e da
ulna
50

- Tipo II: FX alta. A crista troclear medial faz parte do cndilo fraturado, com ruptura
capsuloligamentar medial, o rdio e a ulna podem luxar-se
d) Kocher e Lorenz
- Tipo I (Hahn-Steinthal): envolve uma grande parte da poro ssea e cartilagem hialina do
capitelo e pode conter parte do lbio adjacente da trclea
- Tipo II (Kocher-Lorenz): acometem apenas a superfcie articular cartilaginosa do capitelo
* A maioria do tipo I
* O fator causal frouxido ligamentar associada a hiperextenso do cotovelo
e) Classificao descritiva
- FX em T alta
- FX em T baixa
- FX em Y
- FX em H
- FX em lambda
- FX multiplanar
IV - TRATAMENTO
- Objetivos: restabelecer a congruncia articular, conseguir alinhamento metadiafisrio
aceitvel, fixao estvel para mobilizao precoce
- FX tipo A1
> Parafusos de compresso interfragmentria de 3,5 ou 4,0mm
- FX tipo A2 e A3
> Fixao com duas placas de 3,5mm (DCP - medial + reconstruo ou tero de tubo),
ortogonais, a placa pstero-lateral e a medial medialmente
- FX tipo B
> Placa de 3,5mm + parafuso de compresso interfragmentria transtroclear distal
- FX tipo B3
> Se fragmentos grandes - parafusos de compresso de 2,0 ou 4,0 ou parafusos de
Herbert
> Se fragmentos muito pequenos, pode-se fazer a exciso dos fragmentos
- FX tipo C:
> Fixao tecnicamente difcil
> Reduo anatmica e mobilidade precoce
> Via posterior com esteotomia do olecrano e disseco do nervo ulnar
> Duas placas, uma pstero-lateral e outra medial ao longo da crista supracondiliar
> Placas de reconstruo, DCP ou tero de tubo de 3,5mm
> Evitar implantes nas superfcies articulares e nas 3 fossas
> Fixar primeiro a trclea (superfcie articular) com parafuso de compresso
interfragmentar e depois o bloco articular contendo a trclea com as duas colunas,
atravs de duas placas, uma em cada coluna
- FX unicondilares Milch I
> Gesso axilopalmar
> Nas FX do cndilo lateral, imobilizar em supinao e nas do medial em pronao
- FX unicondilares Milch II
> Placa nica ou parafusos de compresso interfragmentar entre as duas colunas
* Tcnica operatria
- Via de acesso posterior entre as cabeas do trceps
- Dissecar e transpor anteriormente o nervo ulnar
51

- Pode-se fazer a osteotomia do olcrano (em V com o pice apontando distalmente), ou


retirar flap do trceps e reinserir com ncora
- Reduo anatmica e fixao com placa e parafusos de cada lado da fratura (primeiro moldar
as placas e fix-las nos fragmentos distais e depois nos proximais, pois o posicionamento
distalmente e mais difcil). A placa medial colocada pelo lado do epicndilo e a placa lateral
colocada na face posterior do epicndilo
V - Complicaes
- Rigidez articular, ossificao heterotrpica, pseudartrose, consolidao viciosa, infeco,
neuropraxia do ulnar e falha do implante

52

FRATURAS DO OLCRANO
I - ANATOMIA
- O olecrano representa a unidade proximal da articulao da ulna com o mero
- Junto com o processo coronide, forma a incisura sigmide maior, que se articula com a
trclea do mero
- Ajuda na estabilidade em varo e valgo do cotovelo
- o centro de ossificao aparece em torno dos 10 anos e se ossifica aos 16
- O tendo do trceps insere-se no olcrano
- O nervo ulnar passa atravs do tnel cubital embaixo do epicndilo medial para sair ao lado
da face medial do olecrano e passar para a face volar do antebrao, entre as duas cabeas do
flexor ulnar do carpo
- O nervo ulnar pode ser acometido principalmente nos casos de fratura por trauma direto
- Essa articulao fornece o movimento de flexo-extenso do cotovelo, e sua arquitetura
aumenta a estabilidade do cotovelo
- Arco fisiolgico do cotovelo:
> flexo-extenso = 30 a 130
> prono-supinao = 50 e 50
- Fratura com pico bimodal
II - MECANISMO DE TRAUMA
- Distribuio bimodal, com trauma de alta energia em jovens e quedas de prpria altura em
idosos
- Contrao excntrica - arrancamento sseo pelo trceps
- Trauma direto
- Queda com apoio na mo e o cotovelo em flexo
- Em traumas de alta energia o fragmento proximal se desvia proximalmente por ao do
trceps e o fragmento da ulna distal unto com a cabea do rdio podem desviar-se
anteriormente, resultando em fratura-luxao
III - QUADRO CLNICO
- Dor, edema local e derrame articular
- Incapacidade de mobilizar o cotovelo caso haja leso do mecanismo extensor do trceps
- A incapacidade de estender ativamente o antebrao contra a gravidade mostra a
descontinuidade do aparelho extensor do cotovelo
- Pode haver leso do nervo ulnar em algumas FX, por isso, deve-se fazer o exame neurolgico
IV - IMAGEM
- RX do cotovelo em AP e perfil
- Apenas quando se desejar o detalhamento da superfcie articular deve-se pedir a TC
- FX sem desvio e estvel: desvio menor que 2mm e sem alterao de posicionamento com
flexo suave de 90 e extenso ativa contra a gravidade
V - CLASSIFICAO
a) Colton
- Tipo I: sem desvio e estveis
- Tipo II: desviadas
a) FX avulso
b) FX oblqua ou transversa
c) FX cominutiva
d) FX luxao
53

b) Schatzker
- No desviadas - menos de 2mm de gap, com mecanismo de flexo-extenso funcionante
- Desviadas
> A - avulso
> B - Transversas simples - avulso pelo trceps (as impactadas so por trauma direto)
- Transversas complexas
- Oblquas proximais - hiperextenso
- Oblquas distais - mais instveis pois se estendem coronide distal
> C - Cominutivas (afetam a coronide) FX luxaes - trauma de alta energia
> D - Com luxao
c) Clnica Mayo
- Tipo I: sem desvio ou minimamente desviadas - tto conservador
> IA - sem cominuio
> IB - cominuidas
- Tipo II: desviadas - tto cirrgico
> IIA - sem cominuio (tto com banda de tenso)
> IIIB - cominuidas (tto com placa)
- Tipo III: instveis - tto cirrgico
> IIIA - sem cominuiao
> IIIb - cominuidas
VI - TRATAMENTO
- Como toda FX articular o objetivo reduo anatmica, estabilidade absoluta e mobilidade
precoce
a) Tratamento no operatrio
- aceito apenas em FX no desviadas (menos de 2mm de desvio) e com flexo-extenso
preservada
- Deve ser realizado com gesso axilo-palmar e cotovelo flexionado por 4 semanas
b) Tratamento cirrgico
- As FX com desvio devem ser tratadas operatoriamente
* As FX por avulso do olecrano, embora sejam consideradas extra-articulares, devem ser
tratadas por cirurgia devido ao rompimento do mecanismo do trceps. Essas FX so mais
comuns no idoso e o tto consiste na sutura do trceps de volta ulna proximal
* Existem 2 tipos bsicos de tto para a FX do olcrano: a exciso do fragmento e a RAFI. O tipo
de FX determina o tratamento
-> FX transversas
- So idealmente tratadas pela fixao com banda de tenso:
> 2 fios K paralelos no olecrano em direo a cortical volar da ulna (no h necessidade
de enterrar o fio na cortical, mas a AO preconiza)
> O fio de ao passado em 8 por um furo na ulna e por baixo do trceps
> O furo na ulna feito na mesma distncia da ponta do olecrano fratura
> Caso haja depresso articular, esta deve ser elevada e posteriormente fixada com a
banda de tenso

54

-> FX oblquas
- Devem ser fixadas por um parafuso de compresso no sentido da fratura e reforadas com a
banda de tenso
-> FX cominutivas
- So mais bem tratadas com placa DCP de 3,5 ou tero de cana (em traos simples da cortical
anterior, no usar com a cortical anterior cominuida) moldada no olecrano e fixada com
parafusos
- Apenas em pacientes idosos ou em casos especiais de grande cominuio, est indicada a
exciso do fragmento com reinsero do trceps (o paciente no pode ter leses associadas no
cotovelo, e deve-se manter pelo menos 1/3 do olecrano)
* A placa 1/3 de cana no pode ser usada quando h cominuio anterior, nesse caso, deve-se
usar a placa DCP, pois esta resiste s foras de flexo
* J existem placas de ngulo fixo para o olecrano
* Cuidado com o nervo ulnar no acesso - no obrigatrio dissec-lo
* Na banda de tenso no ir at a cortical e depois retrair 1cm, porque quando for fazer a
dobra para impactar o fio ele vai ser impactado novamente
* Tensionar a banda de tenso em EXTENSO para maior compresso

55

LUXAO DO COTOVELO
I - EPIDEMIOLOGIA
- 11 a 28% de todas as leses do cotovelo, e cerca de 20% de todas as luxaes, atrs apenas
da GU e dos dedos
- A luxao posterior a mais comum
- Luxaes simples so as sem FX associada e complexas so as associadas FX (menos de 50%
das luxaes do cotovelo)
> FX da cabea do rdio - 5 a 10%
> FX da coronide - 10 a 15%
> FX do olecrano
> Avulso dos epicndilos em indivduos mais jovens (o medial se funde aos 25 anos)
- Maior incidncia entre os 10 e 20 anos de idade
- Associada a leses no esporte
- Luxaes recorrentes so incomuns
- Podem ocorrer leses de partes moles, embora raramente, na forma de leses arteriais
(braquial), ou dos nervos mediano ou ulnar (principalmente nas luxaes laterais)
- As leses de partes moles mais comuns so as leses ligamentares
II - ANATOMIA
- O cotovelo uma articulao em dobradia, com grande estabilidade intrnseca, pela
congruncia ssea, tenso do trceps e flexores e pelos ligamentos
- As trs articulaes que compem o cotovelo so
> Unlo-umeral (dobradia)
> Radio-umeral (rotao)
> Radioulnar proximal (rotaco)
- Arco de movimento normal: 0 a 150 de flexo, 85 de supinao e 80 de pronao
- Arco funcional: 30 a 130 de flexo, 50 de pronao e 50 de supinao
- Estabilidade
> AP: trclea-fossa do olecrano (extenso); fossa coronide, articulao rdiocapitelar, bceps e trceps (flexo)
> Valgo: complexo ligamentar medial - a banda anterior o estabilizador primrio em
flexo e extenso, a cpsula anterior e a articulao radio-capitelar na extenso
-> LCM (anterior) - 56%
-> Congruncia ssea (cabea do rdio) - 34%
-> Cpsula - 10%
> Varo: o ligamento colateral ulnar o estabilizador esttico e o ancneo o dinmico
-> Congruncia ssea - 76%
-> Cpsula - 14%
-> LCLU (instabilidade rotatria) - 10%
* O cotovelo possui definidos complexos ligamentares: medial e lateral.
* Complexo ligamentar media: constitudo pelo ligamento colateral ulnar, que apresenta trs
pores:
poro anterior.
poro posterior oblquo.
poro transversa.
- A poro anterior origina-se da superfcie inferior do epicndilo medial num ponto levemente
posterior ao eixo de rotao e tem a insero na face medial do processo coronide.
- Funcionalmente, a poro anterior divide-se em duas bandas:
56

ntero-medial: tensa em extenso


Pstero-medial: tensa em flexo
- A poro anterior do ligamento colateral ulnar representa o maior suporte ligamentar s
foras valgizantes do cotovelo.
- Esta poro essencial na estabilidade funcional em todos os graus de movimento. Leses
desta estrutura resultam em instabilidade importante em valgo, em todas as posies, exceto
na extenso completa.
- A poro posterior ou fascculo posterior oblquo tem origem no epicndilo medial
posteriormente e abaixo do centro do eixo de rotao. Esta caracterstica explica a grande
variao de comprimento de suas fibras.
- esse fascculo est em tenso no movimento de flexo, especialmente aps 60.
- Tem a forma alargada em leque e prende-se na face pstero-medial do olcrano. A seco
desse fascculo no afeta significativamente a estabilidade medial do cotovelo.
- A poro transversa ou fascculo transverso origina-se na face medial do olcrano e insere-se
ao nvel do processo coronide da ulna. Tem origem e insero na ulna e est intimamente
relacionado com a cpsula articular. Contribui em pequena proporo na estabilidade da
articulao. Relaciona-se atravs de suas fibras arciformes com o fascculo posterior oblquo.
*Complexo ligamentar lateral (muito varivel na sua constituio).
- O compartimento lateral constitudo pelas seguintes estruturas:
Ligamento colateral radial;
Ligamento colateral lateral ulnar;
Ligamento colateral acessrio;
Ligamento anular.
- O ligamento colateral radial pouco distinguido da cpsula articular. Origina-se no epicndilo
lateral e em forma de leque prende-se ao ligamento anular.
- Desde sua origem est relacionado com o ponto isomtrico do eixo de rotao, de forma que
pouca variao ocorre em suas fibras no movimento de flexo-extenso.
- Sua principal funo estabilizadora aos esforos em varo da articulao mero-radial.
- O ligamento colateral lateral ulnar origina-se na poro mdia do epicndilo lateral e inserese no tubrculo da crista dos msculos supinadores da ulna.
- A liberao dessa poro permite subluxao inferior da articulao mero-ulnar. Esse tipo
de subluxao referido como o sinal do pivot shift do cotovelo.
- Considera-se essa poro como guia de suporte lateral que complementa a funo
estabilizadora medial do ligamento colateral ulnar (poro anterior).
- O ligamento colateral lateral acessrio origina-se na margem inferior do ligamento anular e
insere-se na crista do tubrculo supinador. Entra em tenso quando uma fora em varo
aplicada ao cotovelo.
- Os movimentos de flexo-extenso no alteram sua posio ou comprimento de suas fibras.
Estabiliza
o ligamento anular durante o estresse em varo.
- O ligamento anular uma estrutura forte em forma de anel osteofibroso que envolve e
estabiliza a cabea do rdio na incisura radial da ulna. Tem a extenso de 4/5 de um crculo.
- O ligamento anular dividido em trs camadas:
estrutura capsular profunda;
camada intermediria (mais importante);
camada superficial.
- A poro anterior do ligamento anular torna-se tensa na supinao e a poro posterior no
movimento de pronao.
- Outra estrutura tambm contribui na estabilizao da articulao radioulnar proximal: o
ligamento quadrado. Este se origina na poro inferior da incisura radial da ulna e insere-se no
colo da cabea radial.
57

- Esse ligamento estabiliza a cabea do rdio, limitando a rotao durante os movimentos de


pronossupinao. Refora tambm a superfcie inferior da cpsula articular.
* Estabilizadores dinmicos: ancneo, braquial e trceps
- Funes do LCM
> o estabilizador medial primrio, principalmente a banda anterior
> Em extenso total proporciona 30% da estabilidade em valgo
> Em 90 de flexo, d mais de 50% da estabilidade em valgo
> Resseco da banda anterior causa instabilidade grosseira, exceto em extenso
- Ligamentos laterais
> Previnem a subluxao posterior e rotao da ulna para fora do mero com o
antebrao em supinao (instabilidade pstero-lateral rotatria)

III - MECANISMO DE LESO


- mais comumente causada por queda com a mo e o cotovelo hiperextendidos
- A luxao posterior uma combinao de hiperextenso do cotovelo, stress em valgo,
abduo do brao e supinao do antebrao
- A luxao anterior ocorre por fora direta na parte posterior do antebrao com o cotovelo
em flexo
- A maioria das luxaes e FX-luxaes do cotovelo resultam em leso dos estabilizadores
capsuloligamentares. As excees so as FX-luxaes do olecrano e leses com FX do
coronide, envolvendo quase todo o processo coronide
- A leso capsulo-ligamentar vai de lateral para medial; o cotovelo pode luxar com a banda
anterior do LCM intacta
* Estgios de Morrey para a luxao do cotovelo
>Leso do ligamento colateral ulnar
> Circunferncia
> Colateral medial, no feixe anterior
- H um grau varivel de leso aos flexores comuns e musculatura extensora
* Teorias para a luxao posterior:
> hiperextenso do cotovelo com apoio sobre a mo. O olecrano colide com a fossa a
faz o fulcro da luxao. A cpsula anterior e o braquial so rasgados pelo mero distal e o
coronide avulsionado. Se houver fora de abduo, ocorrer tambm a FX da cabea riadial
e do capitelo
> Carga axial com o cotovelo em semiflexo
* As outras luxaes ocorrem em geral por trauma direto
IV - DIAGNSTICO
- O diagnstico clnico pode ser feito pela deformidade, dor, edema, incapacidade funcional e
histria de trauma
- RX do cotovelo em AP e perfil - avaliam a luxao e a presena de leses associadas
- As luxaes devem ser classificadas de acordo com a posio dos ossos:
> Posterior (80%)
> Pstero-lateral / Pstero-medial
> Anterior
> Lateral
> Medial
58

> Divergente
- Exame neurovascular cuidadoso deve ser feito antes e aps as manobras de reduo
V - TRATAMENTO AGUDO
- A luxao deve ser reduzida o mais rapidamente possvel
- As manobras de reduo devem ser precedidas por avaliao neurovascular, e podem ser
feitas sem anestesia, mas o ideal que sejam feitas sob anestesia, para no acrescentar danos
s partes moles
- Manobras de reduo:
> Parvin: DV, brao pendente, o examinador faz trao pelo punho, e ao sentir a
reduo realiza-se a flexo do cotovelo
> Meyn e Quigley: DV, antebrao pendente, realiza-se trao e ao se conseguir a
reduo faz-se a flexo
- Aps a reduo o cotovelo deve ser radiografado para documentao da reduo
- Aps a reduo, realiza-se esforo em varo e valgo, tanto em extenso como em flexo, e
deve-se testar tambm toda a mobilidade de flexo-extenso
- Se houver luxao ao chegarmos extenso de 60, h importante leso ligamentar tratamento cirrgico, para recosntruo lateral e medial
- Se houver estabilidade a 30, o tratamento conservador
- Entre 30 e 60 ainda existe dvida
VI - TRATAMENTO PS-REDUO
- Aps a reduo, o cotovelo deve ser posicionado em calha com 90 de flexo.
> Se no houver instabilidade, permanecer por 7 a 10 dias, e se houver, manter a
imobilizao por 2 a 3 semanas
* Reduo aberta das luxaes de cotovelo raramente est indicada, sendo necessria apenas
quando houver alterao neurovascular
* 50% da estabilidade do cotovelo dada pela congruncia ssea
-> FX da cabea do rdio
- Luxaes associadas a FX da cabea do rdio apresentam pior prognstico
- Caso haja FX com desvio a cabea deve ser mantida e fixada para aumentar a congruncia
ssea e permitir a mobilidade precoce
- Caso contrrio, deve-se optar pela colocao de prtese e reconstruo dos ligamentos
colaterais mediais
-> FX do olecrano
- Deve-se tentar a fixao para permitir a mobilidade precoce. Caso contrrio, deve-se fazer o
reparo ligamentar
-> FX da coronide
- Podem ser de 3 tipos (Regan e Morrey)
> Tipo I: avulso da extremidade (normalmente pela cpsula)
> Tipo II: FX de 50% ou menos
> Tipo III: FX de mais de 50%
- Nas FX maiores do processo coronide existe maior incidncia de instabilidade do cotovelo,
entretanto, raramente necessria a RAFI, que deve ser reservada para os casos em que
houver bloqueio da movimentao do cotovelo

59

-> Trade terrvel do cotovelo


- FX da coronide, da cabea do rdio e luxao do cotovelo
- Bons resultados com reparo da coronide ou da cpsula anterior, reparo ou protetizao da
cabea do rdio e reparo do ligamento colateral lateral
- Restaurao da estabilidade na maioria dos casos, mas em alguns pacientes h necessidade
de reparo do LCM ou fixao externa articulada
* As luxaes isoladas do rdio ou da ulna so bastante raras
* Deve-se suspeitar de leso medial ou lateral caso haja grande deformidade do cotovelo
associada a manuteno do comprimento do membro
* A luxao divergente excepcionalmente incomum, e resulta de trauma violento. A ulna luxa
posterior e o rdio anterior
VII - COMPLICAES
- Instabilidade, rigidez, miosite ossificante, calcificao heterotpica, disfuno neuromuscular
- A instabilidade pode ser classificada pelos critrios:
> Tempo: aguda, crnica ou recorrente
> Articulao envolvida: cotovelo ou cabea do rdio
> Direo: valgo, varo, anterior, rotatria...)
> Grau: luxao, subluxao
> Presena ou ausncia de FX associadas
* A instabilidade residual mais comum a rotatria pstero-lateral. Nesse caso o tratamento
dirigido reparao ou reconstruo do ligamento colateral lateral

60

FRATURAS DA CABEA DO RDIO


I - BIOMECNICA E ANATOMIA
- A cabea do rdio tem duas funes: transmisso de foras no MSUP, e fornecer estabilidade
ao cotovelo, principalmente no estresse em valgo em extenso (estabilizador secundrio), em
conjunto com o complexo ligamentar medial (estabilizador primrio - feixe anterior do LCM)
- Colunas Gregas
> ligamento medial ntegro e sem FX da cabea do rdio No ocorre modificao
> ligamento medial lesado e com FX da cabea do rdio
da estrutura das colunas
> ligamento medial ntegro e a cabea ressecada
> ligamento medial lesado e associado com resseco da cabea -> Instabilidade
* A resseco da cabea do rdio no deve ser feita se houver luxao do cotovelo
- A cabea do rdio participa dos movimentos de flexo-extenso do cotovelo e tambm na
prono-supinao
- A face para o capitelo toda articular
- A circunferncia 2/3 articular (a parte antero-lateral no articular)
- ngulo livre extra-articular de 130
- O ligamento anular envolve a cabea e o colo e confere estabilidade articulao
- Na cabea existe tambm o ligamento orbicular
- A membrana interssea contribui com 70% para a estabilidade da radio-ulnar
II - EPIDEMIOLOGIA
- 15 a 20% das FX do cotovelo
- Mais freqente entre os 20 e 50 anos de idade
- Em algumas estatsticas h domnio de 2:1 entre as mulheres, e em outras no h predomnio
entre os sexos
III - MECANISMO DE TRAUMA
- O mais comum carga axial com o antebrao em extenso (queda com a mo espalmada,
cotovelo em discreta flexo e antebrao em pronao)
- A posio em supinao do antebrao leva luxao pura do cotovelo
- Na extenso total do cotovelo pode haver FX tanto da cabea do rdio como da coronide
- A FX por trauma direto menos freqente
IV - CLASSIFICAO
- Mason modificada por Johnston
> Tipo I: sem desvio
> Tipo II: FX marginal ou do colo com desvio
> Tipo III: cominutiva
> Tipo IV: associada com luxao do cotovelo
* A classificao no leva em conta as leses associadas (membrana interssea, ligamentos da
radioulnar distal)
V - DIAGNSTICO
- Nos tipos I, II e III: dor palpao da regio lateral do cotovelo que piora com a pronosupinao passiva, crepitao, edema e hematoma do cotovelo
- Limitao da prono-supinao
- Dor e edema no punho e antebrao podem indicar dissociao aguda da radioulnar distal,
com leso da membrana interssea (Essex-Lopresti) - avaliar a ARUD
- No tipo IV o cotovelo est luxado e deve ser prontamente reduzido

61

VI - RADIOLOGIA
- RX em AP e perfil do cotovelo
- Incidncia de Greenspan e Norman: antebrao em rotao neutra (como no perfil), ampola a
45 em direo ao ombro. Com isso tira-se a sobreposio da ulna. Deve ser solicitada caso
haja o sinal do Coxim sem observao de FX
- TC pode ser solicitada para estudo adicional
- Se houver dor em um dos punhos, ambos devem ser radiografados e comparados
VII - ANATOMIA CIRRGICA
- A margem externa da cabea do rdio articular em cerca de 230 e articula-se com a
cavidade sigmidea da ulna (70 da cavidade + 160 do movimento de prono-supinao)
- Outros 130 no se articulam em nenhum momento
- A margem no articular localizada colocando o antebrao em supinao total, e fica na
metade lateral e posterior da via de acesso
- Trs vias de acesso principais
> Kaplan - ntero-lateral, entre o extensor comum dos dedos e o extensor radial curto
do carpo
> Boyd - lateral, levanta subperiostealmente o msculo ancneo
> Kocher - lateral, entre o ancneo e o extensor ulnar do carpo
VIII - TRATAMENTO
- Objetivos: correo de qualquer bloqueio prono-supinao, recuperao precoce do arco
de movimento do cotovelo e antebrao, estabilidade do cotovelo, reduo do potencial para
artrose ulno-umeral e radio-capitelar
-> Tipo I - FX sem desvio
- So de tratamento conservador, com imobilizao em tala axilopalmar por 3 semanas e
depois reabilitao, ou tipia e mobilizao ativa conforme tolerado
- Alguns autores recomendam a aspirao da hemartrose
-> Tipo II - FX marginais com desvio
- Tratamento cirrgico se o fragmento tiver 1/3 ou mais da superfcie articular, com desvio
maior que 2mm ou 20 entre os fragmentos
- Fixar o fragmento (em geral anterior e lateral) com parafusos de 1,5 ou 2,0mm ou
parafusos de Herbert
- Se o fragmento for menor que 25% da superfcie articular, h indicao de exciso
- Se houver mobilizao normal, pode-se optar por imobilizao e caso haja seqela, tentar
corrigir posteriormente
-> Tipo III - FX cominutiva
- Montar a superfcie articular com parafusos de 1,5 ou 2,0mm ou fios K de 1,0mm (sntese
perdida) e depois fixar a cabea ao colo com parafusos de Herbert, que devem transfixar a
cortical oposta
- Placa de 1,5 ou 2,0mm na margem no articular da borda da cabea (pode haver aderncia
entre a placa e o ligamento anular, com diminuio da prono-supinao - retirar a placa)
- Exciso da cabea na impossibilidade de fixao estvel (s se no houver leso de EssexLopresti ou luxao do cotovelo)
- Artroplastia de substituio com prtese metlica quando a fixao no possvel e h
instabilidade do complexo medial - melhora a instabilidade em valgo e evita a translao
proximal do rdio
- Fixador externo dinmico com centro de rotao coincidente com o do cotovelo, que
neutralize foras em varo e valgo
62

-> Tipo IV - FX associada a luxao do cotovelo


- Apresenta grande instabilidade
- Deve-se reconstruir o complexo medial

OBS:
* O grau mximo de estabilidade rdio-ulnar e na supinao mxima
* O grau mximo de estabilidade da radio-umeral na flexo de 135
* Essex-Lopresti - Dissociao da rdio-ulnar distal. A fixao controversa
* Aparecimento dos ncleos de ossificao do cotovelo - CRETOEL
C - capitelo (2 anos); R - cabea do rdio (4 anos); E - epicndilo medial (6 anos); T - trclea (8
anos); O - olecrano (10 anos); EL - epicndilo lateral (12 anos)
* Caso se retire a cabea do rdio, deve-se suturar o colateral medial
* O varo e o valgo devem ser testados a 30 de flexo do cotovelo
- Arco de movimento do cotovelo:
> supinao - 90
> pronao - 85 a 90
> funcional - 50 e 50 de pronao e supinao
> flexo - 150 a 160
> extenso - 0
> funcional de flexo-extenso de 30 a 130

63

FRATURAS DIAFISRIAS DO ANTEBRAO


- Estas FX podem ser vistas com intra-articulares, com a articulao do antebrao fazendo
pronao e supinao
- Tratamento insatisfatrio pode levar perda de movimento, bem com ao desequilbrio
muscular e incapacidade da funo da mo
- O uso de placas nessas FX teve um grande impacto, como em nenhuma outra parte do corpo
- So mais comuns em homens, secundria a acidentes de trnsito, queda de alturas e
participao em esportes de contato
- 10 a 14% de todas as fraturas
- Mecanismo: trauma de alta energia, trauma direto, PAF, queda sobre o antebrao
I OBJETIVOS DO TRATAMENTO
- deve-se buscar reduo anatmica, restabelecimento do comprimento, rotao e espao
intersseo, e fixao segura para reabilitao precoce
- Manuteno do movimento de prono-supinao
II FORAS DEFORMANTES
- Proximais:
>bceps = flexo
>supinador = rotao externa
- 1/3 Mdio
>pronador redondo = rotao interna
- Distais
>pronador quadrado = rotao interna
- Os msculos longos do antebrao em conjunto fazem encurtamento
* A membrana interssea fornece 70% da estabilidade axial do antebrao
III AVALIAO CLNICA
- Os pacientes se apresentam com deformidade, dor, edema e perda de funo da mo
- Exame neurovascular essencial, com ateno aos pulsos radial e ulnar, e funo dos nervos
mediano, radial e ulnar
- Deve-se tomar cuidado com fraturas expostas, pois borda da ulna subcutnea, e mesmo
leses superficiais podem expor o osso
- Avaliar sinais de sndrome compartimental
- RX em AP e perfil do antebrao
IV CLASSIFICAO
- A mais utilizada atualmente a da AO
>A = FX simples
-A.1 = Ulna
-A.2 = Rdio
-A.3 = Dois ossos
>B = FX em cunha
-B.1 = Ulna
-B.2 = Rdio
-B.3 = Dois ossos (um osso em cunha)
>C = FX complexa
-C.1 = Ulna
-C.2 = Rdio
-C.3 = Dois ossos
64

V Tratamento
1. Indicaes para tratamento conservador
- Principal: FX do cassetete (difise da ulna com menos de 25 a 50% de desvio
- FX isoladas do rdio a reduo deve ser precisa
- 60% de contato cortical
* Os parmetros do rdio que so usados para confirmar a reduo so a estilide radial e a
tuberosidade bicipital (est oposta estilide radial)
* Gesso axilo palmar por 8 a 10 semanas
* Devem ser aceitos desvios de at 10
* Quanto mais proximal a FX do 1/3 mdio, maior a perda da prono-supinao

2. Indicaes para tratamento cirrgico


- Todas as FX com desvio so mais bem tratadas cirurgicamente. Essa indicao se justifica
tanto pela maior estabilidade quanto pela reduo anatmica da fratura, com preservao da
funo
VI TCNICA CIRRGICA
- Normalmente o paciente posicionado em decbito dorsal, com manguito pneumtico
- No usar o mesmo acesso pela incidncia de sinostose
- Vias de acesso ao Rdio
> Henry A inciso vai do sulco bicipital, passando para medial insero do bceps, e
seguindo at a estilide radial. No plano mais superficial entra entre o braquiorradial e o flexor
radial do carpo, caindo em cima do pronador ou supinador
- Supinar para retirar o cutneo lateral do antebrao do campo
> Thompson A inciso em linha reta do epicndilo lateral at a estilide ulnar. Entra-se em
um plano que separa o braquiorradial e extensor radial curto do carpo dos extensores dos
dedos
- Na regio distal cuidado com o extensor longo do polegar, que fica no meio do campo
- Via de acesso ulna
> Subcutnea entre o flexor ulnar do carpo e o extensor ulnar do carpo
* O acesso de Henry melhor para as fraturas distais e o de Thompson melhor para as
proximais. Nas FX do 1/3 mdio, pode-se usar qualquer um
dos dois
* Para a reduo nunca se deve fixar um osso para depois reduzir o outro. S fixar quando os
dois j estiverem reduzidos
- O posicionamento da placa deve ser na face dorsal radial , pela curvatura do rdio. Na ulna
indiferente
- Usar placa DCP de pequenos fragmentos
- 6 corticais de cada lado da fratura
- Enxerto sseo est indicado em caso de cominuio cortical maior que 1/3 da circunferncia.
Evitar colocar no espao intersseo para evitar a sinostose
- Existe ainda a possibilidade de osteossntese com haste intramedular alta incidncia de
pseudartrose

VII COMPLICAES
- Retarde de consolidao e pseudoartrose associada a erro de tcnica e infeco
- Infeco menos de 3%
- Leso neurovascular incomum, associada leso iatrognica ou PAF
65

- Isquemia de Volkman cuidado com a sndrome compartimental


- Sinostose radio-ulnar ps traumtica rara (3 a 9%)
FRATURAS ESPECFICAS
1. Fratura de Galeazzi
- FX da difise do rdio associadas luxao da articulao radio-ulnar distal
- Bastante incomum, correspondendo 3 a 6% das FX do antebrao
- Galeazzi reverso: FX da ulna com luxao da radioulnar distal (em supinao)
- Mecanismo: carga axial com o antebrao hiperpronado
- RX do antebrao em AP e Perfil: normalmente a FX do rdio tem um padro oblquo curto
com angulao dorsal
- Achados que levam a suspeita de leso da ARUD: FX na base da estilide ulnar, alargamento
do espao na ARUD, luxao entre os 2 ossos vista no perfil, encurtamento do rdio (5mm) em
relao ulna
- O tratamento cirrgico sempre tem melhores resultados
- O rdio acessado pela via de Henry e fixado com placa e parafuso
-A luxao radioulnar distal pode ser dorsal (mais freqente) ou volar. Nas volares a reduo se
faz em pronao e nas dorsais em supinao
- Fixar a ulna ao rdio com pinos metlicos nos casos de instabilidade, com o antebrao em
supinao
- Fluxograma de tratamento

- Complicaes: pseudartrose, unio defeituosa, infeco, instabilidade, leso nervosa


2. Fratura de Monteggia
- Fratura da ulna em sua regio proximal, com luxao do rdio proximal
- tem uma incidncia rara, ocorrendo em 1 a 2% das FX do antebrao
- Classificao de BADO
> Tipo I: angulao anterior da fratura da ulna e luxao anterior da cabea do rdio. 60 a 80%
dos casos
> Tipo II: angulao posterior da fratura da ulna e luxao posterior da cabea do rdio
> Tipo III: luxao lateral da cabea do rdio e angulao lateral da fratura da ulna
> Tipo IV: luxao anterior da cabea do rdio e fratura dos 2 ossos no mesmo nvel
- A leso mais comum a do tipo I, chegando a 50% a 80% (em crianas)
66

- As leses posteriores tipo II so mais comuns no adulto


* Essas FX devem ser acompanhadas de avaliao do estado neurovascular. So descritas
leses dos nervos intersseo anterior e posterior, ulnar e radial (a leso do nervo menor na
criana pois a arcada de Froze mais frouxa)
- Em crianas o tto feito com reduo fechada e imobilizao. A reduo deve ser anatmica
- Em adultos e FX estabilizada com placa e parafuso, e o rdio reduzido
- A tipo III mais associada irredutibilidade
- Osteossntese com placa a primeira escolha
- Instabilidade ou reduo incompleta da cabea radial sugerem m reduo da ulna ou
interposio de partes moles (menos de 10% dos casos)

67

FRATURAS DO RDIO DISTAL


- 16% das FX do esqueleto
- 74% das FX do antebrao
- 1/6 de todas as FX na sala de emergncia
- Distribuio bimodal, com picos de freqncia entre os 6 e 10 anos e entre 60 e 69 anos
- Entre os adultos jovens, so ligadas a trauma de alta energia
- 3:1 meninos e meninas
- Mais comuns no sexo feminino (adultos)
- Fatores de risco: queda da densidade ssea com a idade, sexo feminino, raa branca, histria
familiar e menopausa precoce
I - ANATOMIA FUNCIONAL
- A metfise do rdio distal composta principalmente por osso esponjoso
- Sua dilatao comea aproximadamente 2 a 3 cm proximal articulao radiocrpica
- A superfcie articular do radio distal dividida em 2 facetas, para o escafide e para o
semilunar
- Apresenta ainda a incisura sigmide, onde est a ulna
- A superfcie articular tem uma inclinao para o lado ulnar (inclinao radial) de
aproximadamente 22, e uma inclinao volar de 11 (a perda da inclinao volar altera a
regio em que ocorre a flexo e extenso do punho, sobrecarregando o carpo)
- O comprimento radial a distncia entre a ponta da estilide radial e a superfcie articular da
ulna (cerca de 10 a 11 mm) - ndice radial
- A variao ulnar a distncia entre a superfcie articular do rdio e da ulna (at 2mm)
- Vrios ligamentos (dorsais e volares do carpo) existentes no rdio distal ficam intactos na FX,
facilitando a reduo por ligamentotaxia
- Os ligamentos volares so mais fortes, e conferem maior estabilidade art. radiocarpal do
que os dorsais
- O mecanismo mais comum de trauma queda sobre a mo espalmada, e a localizao do
trao depende da angulao do punho na hora do trauma
- Em crianas, o centro de ossificao da epfise distal do rdio ocorre em torno dos 7 meses
no rdio e entre 6 e 7 anos na ulna
- A maturidade esqueltica ocorre entre os 17 e 19 anos
- O crescimento do rdio depende 75% da fise distal e 82% da ulna (a ulna cresce mais que o
rdio nos dois sexos)
II - DIAGNSTICO
- Dor, edema, deformidade e limitao funcional
- RX em AP e perfil
- TC e RNM so dispensveis
III - Classificao
a) Diego Fernandez
A - Flexo (angulao) = FX da metfise (Colles ou Smith)
B - Cisalhamento = Barton ou estilide radial (Chouffeur)
C - Compresso = FX da superfcie articular com impaco (Dye-Punch)
D - Avulso = FX das inseres ligamentares
E - Combinaes

68

b) Melone
- Se baseia no desvio dos 4 fragmentos, para FX intra-articulares
1: difise radial
2: estilide radial
3: face dorsal
4: face volar
- Tipo I = FX sem desvio e estvel
- Tipo II = FX com desvio e afundamento articular (Dye-Punch) e encurtamento do
rdio > que 5 a 10mm (pode ser dorsal ou volar)
IIA - radutvel - os fragmentos no esto cominuidos (pode ser dorsal ou volar
de acordo com a angulao vista no perfil
IIB - irredutvel - um dos fragmentos est cominuido (pode ser dorsal quando a
cominuio no fragmento 3, e volar quando a cominuiao no fragmento 4)
- Tipo III = FX desviada e instvel, com a presena do Spyke-fragment (fragmento volar
no compartimento flexor)
- Tipo IV = FX cominutiva e com rotao dos fragmentos (capotamento)
- Tipo V = FX por exploso (com extenso diafisria)
c) Frykman
- Tipo I = extra-articular
- Tipo III = articulao radiocarpal
- Tipo V = articulao radioulnar
- Tipo VII = articulaes radioulnar e radiocarpal
- Os tipos pares acometem a estilide ulnar
d) Universal
- Tipo I = extra-articular sem desvio
- Tipo II = extra-articular com desvio
IIA - redutvel estvel
IIB - redutvel instvel
IIC - irredutvel
- Tipo III = articular sem desvio
- Tipo IV = articular com desvio
IVA - redutvel estvel
IVB - redutvel instvel
IVC - irredutvel
IVD - complexa
* CRITRIOS DE INSTABILIDADE
- Perda do comprimento radial maior que 9mm (ps reduo > 5mm)
- ngulo de inclinao dorsal maior que 20 (ps reduo > 10)
- Cominuio dorsal
- FX intra-articular radiocarpal e radioulnar distal
- FX da estilide ulnar (instabilidade da ARUD)
- Afastamento dos fragmentos intra-articulares > 2mm
- Idade maior que 60 anos
- Barton
* CRITRIOS DE IRREDUTIBILIDADE
- Desvio dos fragmentos intra-articulares com afastamento maior que 2mm aps a reduo
- FX com fragmento volar no compartimento flexor (Spyke- fragment) - tipo III de Melone
- FX articular com desvio rotacional do fragmento sseo (tipo IV de Melone)
69

- Fragmento Dye-Punch (tipo II de Melone) - O semilunar bate na fosseta e causa afundamento


articular. No h inseres ligamentares para reduo por ligamentotaxia
- Capotamento do fragmento
e) AO
-23A - Extra-articular
A1: ulna
A2: rdio sem cominuio
A3: rdio com cominuio
-23B - Articular parcial
B1: estilide
B2: volar
B3: dorsal
- 23C - Articular total ou cominutiva
C1: simples de ambos
C2: articular simples com metfise cominutiva
C3: articular cominutiva
IV - RELAO ENTRE ANATOMIA E DEMANDA
- Os padres de carga so afetados por desvios mnimos da articulao
- Normalmente 80% da carga passa pelo rdio e 20% pela ulna
- A partir de 10 de inclinao dorsal, e alteraes de encurtamento do rdio causam
alteraes da carga de forma significativa
V - TRATAMENTO
- fundamental levar em conta a demanda do paciente, a idade e a personalidade da FX
- Restaurao da geometria e congruncia articular so importantes
-Tipo I = Extra-articular sem desvio: imobilizao gessada antebraquiopalmar por 5 semanas
- Tipo IIA = extra-articular com desvio, redutvel estvel: reduo incruenta + imobilizao
gessada braquiopalmar por 4 semanas e antebraquiopalmar por mais 2 semanas
- Tipo IIB = extra-articular com desvio, redutvel instvel: reduo incruenta + pinos
percutneos + gesso antebraquiopalmar por 5 semanas. Retirada do material de sntese com
cinco a oito semanas
- Tipo IIC = extra-articular com desvio, irredutvel: reduo cruenta + fixao (pinos, placas,
parafusos, fixador externo, isolados ou combinados)
- Tipo III = articular sem desvio: imobilizao gessada com gesso braquiopalmar por 5 a 6
semanas (fios percutneos + gesso antebraquiopalmar)
-Tipo IVA = articular com desvio, redutvel estvel: reduo incruenta + pinos percutneos +
gesso por 5 a 6 semanas
- Tipo IVB = articular com desvio, redutvel instvel: reduo incruenta + fixador externo
associado ou no com fios percutneos (enxerto sseo para cominuio dorsal e desvio de
mais de 30).
- Tipo IVC = articular com desvio, irredutvel: reduo cruenta + fixador externo (com pinos,
placa, parafusos, enxerto sseo).
70

- Tipo IVD = articular com desvio, complexa: reduo cruenta + fixador externo + reparo das
leses + enxerto sseo, placa, parafusos).
* Na colocao do fixador externo deve-se tomar cuidado com os seguintes passos
- Dissecar o nervo sensitivo radial
- Cuidar para no fraturar o 2 meta
- Associar fio pela estilide (desvio angular)
VI - Leses associadas
- FX da estilide ulnar em 50 a 70% das FX do rdio distal
- A falta de unio das FX da estilide ulnar no altera significativamente o prognstico, mas se
houver instabilidade, ela deve ser fixada
- Leses do carpo (70%) - observar sempre o escafide
VII - COMPLICAES
- consolidao viciosa (principal), disfuno do nervo mediano, artrose radiocrpica, rigidez
articular dos dedos, ruptura tendinosa, DSR

71

FRATURAS DO ESCAFIDE
I - ANATOMIA
- As FX do escafide so comuns, cerca de 50 a 80% das leses do carpo, o osso mais
comumente fraturado nesta regio
- O escafide participa das duas fileiras do carpo
- Mantm relao com outros 5 ossos: rdio, trapzio, trapezide, semilunar e capitato
- importante tanto na mobilidade do carpo quanto na estabilidade entre os ossos do carpo
- dividido em plos distal e proximal, uma tuberosidade, e o colo
- 80% do escafide so cobertos por cartilagem articular
- Apresenta insero de ligamentos importantes:
> Radio-escafo-capitato (Weitbrech)- o eixo de rotao do escafide. Se insere na
poro ulnar do colo. Na prono-supinao ele tende a fazer o desvio da FX, por isso deve-se
imobilizar o cotovelo
> Radio-semilunar curto e longo
> Radio-escafo-semilunar (Testit)
> Radiocrpicos dorsais - fonte primria de vascularizao para o escafide
- O msculo abdutor curto do polegar se origina na tuberosidade do escafide (imobilizar o
polegar na FX)
II - VASCULARIZAO
- feita por fluxo retrgrado, atravs de ramos para o escafide da art radial
- Ventral: 30% da vascularizao. Penetra pela tuberosidade e irriga a regio distal
- Dorsal: 70 a 80% da vascularizao. At 100% do plo proximal
- FX no colo ou no tero proximal dependem da unio da FX para a revascularizao
III - Mecanismo de trauma
- O mais comum por queda com a mo hiperextendida, gerando compresso na face dorsal e
distrao na face palmar (aps 95 a 100)
- O desvio ulnar causa leso mais proximal (avulso), por ao do radio-escafocapitato. Ocorre
trao transverso na cintura do escafide
- O desvio radial causa leso mais distal (cisalhamento), por impacto da estilide radial com
trao mais vertical. uma FX instvel
- A FX da tuberosidade estvel e ocorre por trauma direto
IV - DIAGNSTICO
- Sempre suspeitar em caso de trauma em hiperextenso do punho
- Dor na tabaqueira anatmica e compresso axial do polegar
- Pode no haver incapacidade funcional
- Solicitar RX em AP, perfil e oblquo
- AP com o punho cerrado (para instabilidade carpal) e o AP com desvio ulnar (incidncia para
o escafide) para observar o escafide em extenso
- No perfil importante observar o ngulo entre a regio proximal e distal do escafide
(normal de 305), e o ngulo escafo-semilunar (n=30 a 60), e o ngulo interescafide (N=32,
aumenta com a FX)
- TC, cintilografia e RNM podem ser teis em casos de dvida
- A RNM o padro ouro para FX ocultas do escafide
- Sempre que houver FX do escafide, deve-se imobilizar e reavaliar aps duas semanas
- Em caso de dvida, fazer a imobilizao com gesso curto e mandar o paciente voltar em 1
semana, pois h reabsoro do foco de FX (alistereseis), com aparecimento do trao
- Teste de inclinao do escafide: dor mobilizao ventral e dorsal do escafide
72

- Teste de Watson: sai de ulnar e vai para radial, fazendo compresso sobre o escafide. O
osso parte de uma posio estendida para uma flexionada. Tenta-se segurar o osso na posio,
evitando a flexo. Se os ligamentos estiverem ntegros, o osso vai fletir de qualquer forma. Se
houver dissociao, sente-se um estalo ou ressalto, pois o osso no entre na congruncia.
um sinal de dissociao escafo-semilunar
V - CLASSIFICAO
1) Localizao
- Proximal (20%) - necrose em 80 a 100%
- Tero mdio (70%)
- Distal (10%)
2) Direo do trao (Russe)
- Transverso (60%) - avulso
- Oblqua vertical (5%) - instvel - cisalhamento
- Oblqua horizontal (35%) - cisalhamento
3) Desvio
- Com desvio: 1mm de desvio entre os fragmentos, ngulo escafo-semilunar com mais de 60
de desvio ou ngulo radio-semilunar com mais de 15 de desvio
- Sem desvio: menos de 1mm de desvio e menos de 15 de variao nos ngulos (estveis)
VI - TRATAMENTO
- Existe controvrsia entre os autores, alguns tratam cirurgicamente, principalmente em jovens
- FX sem desvio: gesso incluindo o polegar (abdutor curto - se origina tuberosidade do
escafide e do trapzio, e flexor curto, que se origina na tuberosidade do trapzio, mas
tambm age deformando o escafide), em posio de segurar copo (abduo e em posio
neutra na flexo)por 6 semanas. Troca por gesso curto at a consolidao (1/3 distal 6 a 8
semanas; 1/3 mdio 8 a 12 semanas e 1/3 proximal 12 a 24 semanas)
- Na suspeita de FX, tratar como se fosse por 1 a 2 semanas, e reavaliar o paciente
* FX do tero distal e da tuberosidade
- Imobilizao com gesso curto englobando o polegar por 4 a 6 semanas
- Punho em extenso de 20
- Incluir o polegar por causa do abdutor curto
- Na pseudartrose da tuberosidade, excisar o fragmento
* FX do tero mdio
- Quando estveis e sem desvio, gesso axilo palmar englobando o polegar, por 6 semanas
(impede desvio na prono-supinao por ao do radio-escafo-capitato)
- Nas FX instveis ou desviadas, a indicao de estabilizao cirrgica percutnea ou aberta,
com fios K ou parafuso de Herbert
* FX do tero proximal
- O tto idntico s do tero mdio, mas a justificativa para o tto cirrgico cresce bastante
(maior risco de necrose)
- A via de acesso mais utilizada a volar, radialmente ao flexor radial do carpo
- A via de acesso dorsal pode ser usada em FX proximais, mas a visualizao ruim
VII - COMPLICAES
- Pseudartrose
- Necrose avascular
73

- Consolidao viciosa
- Artrose ps-traumtica
* Para a pseudartrose existem 2 tratamentos consagrados
- Matti-Russe: enxerto cortio-esponjoso em uma canaleta escavada no osso. No corrige
angulao
- Fisk Fernandez - interposio com enxerto (pseudartrose com desvio angular e
encurtamento)
* Enxerto sseo vascularizado do rdio distal ou dos MTC tambm podem ser utilizados
* Carpectomias e artrodeses so procedimentos de salvamento
* A colocao de prtese de silicone tem grande incidncia de sinovite

74

INSTABILIDADE CARPAL
I - ANATOMIA FUNCIONAL
- O punho um sistema mecnico cuja funo fornecer movimento e transmitir fora entre a
mo distalmente e o antebrao proximalmente
- constitudo por um conjunto de 7 ossos (escafide, semilunar, piramidal, trapzio,
trapezide, capitato e hamato). O psiforme um osso sesamide do flexor ulnar do carpo
- Os ossos esto ligados entre si por um conjunto de ligamentos
- Existem duas teorias sobre a funo do punho
1) Teoria das fileiras:
> Fileira proximal = escafide, semilunar e piramidal
> Fileira distal = trapzio, trapezide, capitato e hamato
- Essas duas fileiras criam as articulaes radiocrpica e mdiocrpica
- A maior parte da fora transmitida pelo 2 e 3 MTC ao trapezide e capitato, a seguir ao
escafide e semilunar, e da para o rdio
* Na varincia ulnar negativa: 100% da fora passa para o rdio, depois se transmite para a
ulna pelo ligamento intersseo
* Na varincia ulnar positiva : 70% da fora passa para o rdio
* O normal 80% no rdio
2) Teoria das colunas
> Coluna central: semilunar + fileira distal (flexo-extenso)
> Coluna radial: escafide
> Coluna ulnar: piramidal (rotao)
II - ANATOMIA LIGAMENTAR
- Extrnsecos (entre as fileiras) e intrnsecos (entre os ossos)
- H 3 conjuntos de ligamentos
> Capsulares dorsais:
- intercrpico dorsal (escafide-piramidal)
- radiocrpico dorsal (rdio-piramidal)
- Atuam prevenindo a translao ulnar
> Capsulares volares
- So mais fortes
- Radio-escafo-capitato (Weibretch) - o eixo de rotao do escafide (desvia o
escafide na FX)
- Radio-semilunar longo
- Radio-semilunar curto
- Radio-escafo-semilunar (Testit)
- Ulno-semilunar
Insero da FCT
- Ulno-piramidal
- Ulno-capitato
> Intrnsecos
- Escafo-capitato
- Semiluno-piramidal
- O espao de Poirrier entre o capitato e o semilunar (rea fraca entre o radio-escafocapitato e o semiluno-piramidal. Fica volar)
> Intersseos (intrnsecos) proximais e distais
* O Escafide exerce fora de flexo sobre o semilunar - leso do escafo-semilunar = DISI
* O Piramidal exerce fora de extenso sobre o semilunar - leso do semilunopiramidal = VISI

75

III - CINEMTICA DO PUNHO


- No existe acordo geral sobre a quantidade de movimento em cada articulao
- Flexo: 62% na radiocrpica + 38% na mediocrpica
- Extenso: 62% na mediocrpica + 38% na radiocrpica
- Desvio ulnar: 55% na mediocrpica
- No desvio ulnar a fileira radial estende
- No desvio radial a fileira proximal flexiona (Tb particia na suinao e rotao)
- O escafide participa funcionalmente das 2 fileiras, e tem ao flexora no semilunar
- O piramidal tem ao extensora no semilunar
- Em um RX bilateral do punho, o eixo longo do rdio, o eixo do semilunar e o do capitato so
colineares
- O eixo do escafide com o eixo do semilunar forma um ngulo que varia entre 30 e 60
- DISI = flexo dorsal do semilunar
- VISI = flexo volar do semilunar
* Altura crpica - distncia da base do 3 MTC ao rdio
* Caso haja VISI ou DISI, a altura crpica estar diminuda
IV - MECANISMO DE LESO
- Quedas sobre a mo espalmada com hiperextenso do punho
- Dividido em 4 estgios (Mayfield), na extenso, desvio ulnar e supinao (pode ocorrer
tambm com FX)
Estgio 1 - Instabilidade escafo-semilunar por leso dos ligamentos intrnsecos escafosemilunar e radio-semilunar longo ou FX do escafide. Corresponde a dissociao escafosemilunar (DISI - por ao do piramidal)
Estgio 2 - Subluxao semiluno-capitato por propagao da leso atravs da cpsula no
espao de Poirrier (o capitato luxa dorsal)
Estgio 3 - Luxao semiluno-piramidal por leso do ligamento intersseo piramido-semilunar
(luxao perissemilunar)
Estgio 4 - Luxao do semilunar em relao aos ossos do carpo devido a lacerao da cpsula
radio-semilunar dorsal com desvio volar do semilunar, tracionado pelo ligamento radiosemilunar curto ntegro (Luxao do semilunar - VISI). O capitato assume o lugar do semilunar
* Leso de Phenton: quando a leso puramente ssea (FX do escafide, capitato e piramidal)
* Luxao transestilo... : passa pela estilide do rdio
* Luxao trans-escafo... : FX do escafide
* Luxao perissemilunar: o semilunar fica no lugar (estgio 3)
* Quando o trauma com desvio radial, a sequncia de eventos ocorre na ordem inversa
- A instabilidade crpica pode ser classificada segundo os critrios
> causa (traumtica)
> anatomia (VISI ou DISI; dissociativa ou no dissociativa)
> Severidade (esttica ou dinmica)
> Tempo (aguda ou crnica)
* At 3 semanas a leso aguda, d para reparar o ligamento
* No Dissociativa:entre fileiras diferentes ( rdio e carpo)
* Dissociativa: entre as fileiras proximal ou distal (ossos da mesma fileira)
* Complexa - associao entre dissociativa e no dissociativa, ex Mayfield 4 Luluxao do
semilunar)
76

* Adaptativa - seqelas de destruio ligamentar ou colapsos sseos que mudam a direo dos
ossos do carpo
* Esttica: aparece no RX simples - ruptira ligamentar completa, leva a deformidade fixa do
carpo, independente do movimento
* Dinmica: aparece com esforo
V - DIAGNSTICO
- Existem instabilidades graves que so bvias ao RX
- Questionar sobre trauma e sensao de estalos e o tipo de atividade que piora a dor
- Teste de desvio dorsal e volar (a subluxao volar normal)
- Teste de subluxao da articulao ulnocarpica
- Teste de Watson - pressionar o tubrculo do escafide dorsalmente com desvio de ulnar
radial. Em caso de leso ocorre um ressalto doloroso, porque o escafide flete, e com a leso
do ligamento escafo-semilunar a congruncia ssea se perde no desvio radial.
- Teste de Kleiman: translao entre o semilunar e piramidal. Faz crepitao no movimento de
gaveta
* Exames de imagem
- RX em AP e perfil e oblqua (45)
- No AP:
= 3 linhas paralelas das articulaes
= semilunar com aspecto quadriltero normal, o triangular visto no desvio radial do
carpo
= imagem em anel do escafide (tuberosidade vista axialmente) vista na flexo do
escafide. No AP em neutro, sinal de dissociao do semilunar
= Sinal deTerry-Thomas: espao escafossemilunar maior que 3mm
= Avaliar ngulos (escafo-semilunar, de 30 a 60 - aumenta na DISI e aumenta na VISI,
capitato-semilunar - entre 0 e 15, rdio-semilunar - normal em torno de 15)
= V de Talesnick - Aparncia em V entre a curvatura do rdio distal e o escafide, que
normalmente em forma de C
= Encurtamento do carpo
* ndice da altura carpal = distncia entre a base do 3 MTC e a superfcie do rdio, dividido
pelo compimento do 3 MTC. Normal entre 0,540,03 cm (ndice de Youm e McMurty)
* ndice de Pires - diviso da altura do carpo pelo comprimento do capitato (entre 1,46 e
1,67cm)
* Mtodo de Chamay (para translocao ulnar) distncia do centro do capitato at a estilide
radial dividida pelo comprimento do 3 MTC. Normal entre 0,280,03 cm
= ndice crpico: distncia do rdio ao 3 MTC, sobre o tamanho do 3j MTC
= Arcos de Gilula (borda proximal e distal da primeira fileira e borda proximal da fileira
distal dos ossos do carpo
-RX com esforo
- Artrografia
- TC
- RNM
- Artroscopia - diagnstico e tratamento
VI - LUXAES ESPECFICAS
a) Luxao perissemilunar dorsal / semilunar volar
- a luxao crpica mais comum, e consiste no ltimo estgio de Mayfield (4)
- Faz compresso do mediano
- Todas as estruturas de tecidos moles que conectam o semilunar e o resto do carpo esto
lesadas
77

- Os ligamentos radio-semilunar curto e ulno-semilunar esto intactos (VISI)


> Tratamento
- Leso aguda: Reduo fechada (hiperextenso e depois flexo) pode ter sucesso, mas
em geral necessria a fixao
- Pode colocar gesso ou fixar com fios
- Caso no tenha sucesso, RAFI
- Via de acesso volar ou dorsal
b) Luxao perissemilunar transescafide
- Ocorre por mecanismo semelhante, mas a energia transmitida para a cintura do escafide
- Para a reduo fechada, aplica-se trao
- Aps a reduo, tala em U
- Correo tardia difcil, nesse caso, utiliza-se RAFI
c) Dissociao escafo-semilunar
- o movimento dissncrono do escafide em relao ao semilunar
- Normalmente o escafide se move junto com o semilunar
- O exame fsico apresenta todos os testes positivos e o RX (fazer com o punho cerrado)
semelhante ao j descrito
> Tratamento
- Agudo: RAFI com reparao ligamentar
- Crnico: artrodese intercrpica, escafo-semilunar, escafo-semiluno-capitato, escafotrapzio-trapezidea
* as artrodeses so feitas em instabilidades com degenerao

78

FRATURAS DA MO (MTC e Falanges)


- As FX e luxaes dos MTC e falanges esto entre as leses mais encontradas no PS
- 10% de todas as fraturas
- 40 a 50% na falange distal
- 8 a 12% na mdia
- 15 a 20% na proximal
- 30 a 35% nos metacarpianos
- At 30% das FX das falanges so expostas
- Homens em idade produtiva, por acidentes de trabalho
- Entre 10 a 29 anos por leses nos esportes
- Quedas na terceira idade
I - PRINCPIOS GERAIS
- Devem ser avaliadas as caractersticas do paciente, atividade laborativa e mecanismo de
trauma
- Os demais sistemas da mo como pele, vascularizao, tendes e inervao devem ser
avaliados
* Nas redues deve-se evitar a trao excessiva pois pode levar a irredutibilidade das leses
* Tanto nas imobilizaes como nas manobras de reduo deve-se considerar o equilbrio de
foras de flexo e extenso
II - DIAGNSTICO
- Buscar pontos especficos de dor na tentativa de se encontrar leses sseas, ligamentares ou
tendinosas
- Observar o alinhamento rotacional da FX atravs do paralelismo entre as unhas e os dedos
apontando para o tubrculo do escafide
- O desvio mais importante a ser avaliado o paralelismo dos dedos em flexo
- Desvios rotacionais so inaceitveis
- RX em AP, perfil e oblquas
- TC em casos selecionados
III - CLASSIFICAO
- Leva em conta a descrio anatmica (cndilo, difise, colo e base), e plano da FX (transversa,
obliqua, espiral e cominutiva)
- As luxaes podem ser dorsais, volares ou rotatrias e redutveis (simples) ou irredutveis
(complexas)
A) FRATURAS DA FALANGE DISTAL (F3)
- O mecanismo em geral envolve esmagamento
- A leso de partes moles o mais importante
-> Classificao
- Abrangem a extremidade distal, a difise e a base
> Cominuida distal
> Longitudinal
> Transversa diafisria
> FX da base (mais de 25%, normalmente por avulso ou cisalhamento)
* As FX da base dorsal podem cursar com luxao volar da falange. So divididas em menos ou
mais de 1/3
* As FX de base volar relacionadas avulso pelo flexor profundo podem ser classificadas em
(Leddy)
79

> Retrao at a palma


> Retrao at a IFP
> Retrao at a polia A4
> FX com avulso do tendo
-> Biomecnica
- As FX por esmagamento da poro distal so leses estveis
- As transversas no desviam pois no existem inseres musculares capazes de desvi-las
- As FX de base dorsal e volar tendem a desviar por trao tendinosa (classificao de Leddy
para avulso pelo tendo flexor)
-> Tratamento
1. Conservador
- a principal forma de tratamento das FX da falange distal
- Indicaes
> FX da extremidade da falange
> FX longitudinal (diviso da falange)
> FX no deslocadas
2. RFFI
- Indicaes
> FX de base dorsal - passar um fio imobilizando a IF e outro fixando o fragmento
> FX transversas da difise - quando desviadas fixar com 2 fios (transarticular)
3. RAFI
- Indicaes
> FX de base volar: reduzir e fixar com tcnica de pull-out
> FX irredutveis
-> Complicaes
- Deformidade do leito ungueal
- Infeco
- Necrose de pele
B) FRATURAS DA BASE DA FALANGE MDIA (F2)
- Podem ser divididas em
> Base dorsal (botoeira)
> Base volar
> Pilo (cominuio metafisria)
-> Anatomia
- Na falange media a placa volar se insere mais lateralmente, prximo ao ligamento colateral
- O feixe central do extensor se insere na placa dorsal
-> Tratamento
- As FX as base volar e dorsal que acometem menos de 40% da superfcie podem ser reduzidas
e se estveis so tratadas com tala
- As FX com mais de 40% da superfcie acometida so melhor tratadas com trao dinmica ou
fixao
- As FX tipo pilo so tratadas com trao dinmica
C) FRATURAS DAS FALANGES (F1 e F2)
- As FX transversas e oblquas curtas da falange proximal tendem a angular na direo volar
- As FX em espiral e oblquas longas tendem a girar e encurtar
80

- As FX da falange medi angulam dorsal na regio proximal e volarmente na regio dorsal


-> Classificao
- Divide-se as FX em intra-articulares ou extra-articulares, com desvio ou sem desvio, redutveis
ou irredutveis, do colo, da difise ou da base
-> Anatomia
- A falange proximal praticamente toda envolvida pelo mecanismo extensor
-> Biomecnica
- Os ligamentos colaterais da MF so mais dorsais, por isso, essa articulao mais estvel em
flexo
-> Tratamento
1. Conservador
- FX sem desvio - se aceita 5 de plano coronal (direita e esquerda) e 10 no plano sagital
(antecurvato ou recurvato)
- Redutvel-estvel: as FX com trao transverso na falange proximal podem ser tratadas com
tala de Burkhalter (funciona como uma banda de tenso)
2. RFFI
- Redutvel-instvel
- FX oblqua ou espiral
- Fio intramedular (2), fios cruzados, ou paralelos (na FX oblqua)
- As FX oblquas ou em espiral podem ser fixadas com parafuso
3. RAFI
- FX intra-articular (at 20% nas FX da base conservador)
- Irredutvel
- Exposta
* As placas podem ser usadas, mas com resultado pior
D) FRATURAS DOS METACARPIANOS
- As FX do colo e da difise apresentam um padro caracterstico de angulao com pice
dorsal (o ngulo entre o colo e a difise de 15)
- As FX oblquas e espirais tendem a encurtar e rodar
-> Anatomia
- Os MTC formam os 3 arcos da mo (2 transversais e 1 longitudinal)
- So solidamente interligados por ligamentos intersseos na base e pelos transversos no colo
(esses ligamentos ajudam no encurtamento)
- As foras deformantes so dos msculos extrnsecos, anuladas atravs da flexo da MCF
-> Tratamento
1. Conservador
- FX no desviadas
> No so aceitos desvios rotacionais
> Angulao volar: 2 e 3 = 10; 4 = 20; 5 = 30
> Angulao coronal = 10
2. RFFI
- FX redutveis instveis - fio intramendular cruzado ou entre os MTC
- FX da base - fixador + fios
3. RAFI
- FX mltiplas
81

- FX expostas
- FX irredutveis
- FX intra-articulares desviadas
- Usar s parafuso quando a extenso do trao de FX for at 3 vezes o dimetro do osso
- A placa colocada na face dorsal

82

FRATURAS DO POLEGAR
- Classificao de Green
Tipo I: Bennet
Tipo II: Rolando
Tipo III: extra-articular
Tipo IV: descolamento fisrio
1) FX extra-articulares:
- So normalmente transversas ou oblquas
- A maioria pode ser tratada com reduo fechada e imobilizao gessada, mas algumas FX
instveis requerem reduo fechada e pinagem percutnea
- As FX da difise aceitam desvios de at 20 sem prejuzo da funo
2) FX intra-articulares
a) FX de Bennett (tipo I)
- FX intra-articular com luxao de parte da articulao
- O ligamento volar oblquo muito forte e mantm o fragmento triangular no seu lugar,
evitando a luxao completa
- Qualquer trauma causando abduo e hiperextenso do polegar, ou trauma axial direto
- A maioria das leses ocorre em homens (70 a 90%), com pico de incidncia entre os 35 e 45
anos
- Exame neurovascular necessrio (art radial, nervo sensitivo radial)
- RX do polegar em AP e perfil
- A linha de FX separa a maior parte do metacarpo do fragmento volar, produzindo desvio
- A FX desviada pelo abdutor longo do polegar (insero na base - trao proximal) e pelo
adutor do polegar (supina, aduz e flexiona), resultando em flexo, supinao e migrao
proximal
- Classificao
Tipo I: desvio do fragmento distal, com preservao da continuidade da superfcie
articular proximal
Tipo II: o oposto do tipo I, com desvio do fragmento proximal, desvio da superfcie
articular e preservao do crtex distal
Tipo III: mais comum (67%), com separao total do fragmento
- A reduo feita com um dos dedos fazendo fulcro no foco e outros dedos nos metacarpais,
fazendo pronao

83

b) FX de Rolando (tipo II)


- Requer maior energia que a FX de Bennett
- FX cominutiva da base do polegar em T ou Y, ou uma FX com fragmentos dorsal e palmar
3) Tratamento
- Reduo fechada com pinagem percutanea
- RFFI (Herbert)
- Fixao externa (Rolando)
- RAFI com placa (Rolando)

84

LESES DOS TENDES FLEXORES DOS DEDOS


I - ANATOMIA E FISIOLOGIA
- O tendo uma estrutura anatmica localizada entre o msculo e o osso, com funo de
proporcionar trao ao esqueleto e proporcionar movimento articular
- No 1/3 inferior do antebrao os msculos flexores superficiais e profundos dos dedos e flexor
longo do polegar do origem a seus tendes
- Os tendes flexores superficiais so mais individualizados e independentes
- O nervo mediano est entre o flexor radial do carpo e o palmar longo no nvel do punho
- Ao nvel do tnel do carpo os 8 tendes dos dedos passam junto com o flexor do polegar e o
mediano
- Distal a palma, o tendo do flexor superficial divide-se em dois para a passagem do flexor
profundo, formando o quiasma de Camper
- Os flexores superficiais se inserem na base da falange mdia, e os profundos na falange distal
- Nos dedos h um tnel osteofibroso formado por polias, que mantm os tendes junto as
falanges
- Existem 4 polias anulares (A2 - sobre a difise da falange proximal, e A4 - na difise da falange
mdia, so as mais importantes).
- As polias mpares so nas articulaes e as pares nas difises
- As polias pares so essenciais para evitar o efeito de corda de arco
- Entre cada polia anular existe uma polia cruciforme (total de 3)
- O flexor longo do polegar se insere na base da falange distal
- Seu tnel osteofibroso tem 3 polias anulares: A1 na cabea do metacarpo, A2 na falange
proximal (mais importante), e A3 prxima a interfalngica
- Cada tendo ao nvel dos dedos tem uma vincula longa e uma curta, responsveis pela
nutrio, sitiuadas na regio mais dorsal do tendo
- As vnculas curtas mais constantes que as longas
- Dentro dos tendes os vasos se localizam na poro central e dorsal - suturar na parte
perifrica e ventral
- Os lumbricais saem dos flexores profundos, gerando a intercomunicao na flexo dos dedos
- Os tendes flexores tem a capacidade de cicatrizao intrnseca pela nutrio pelo lquido
sinovial (principalmente na face volar), que tambm tem funo de lubrificao
- A regio dorsal do tendo mais resistente
- Homens na 3 e 4 dcada
- Mais comum nos tendes profundos e no dedo anular
- A leso dos flexores menos comum que a dos extensores
II - DIAGNSTICO E AVALIAO CLNICA
- O diagnstico fundamentalmente clnico
- Os tendes flexores so mais fortes que os extensores - semiflexo fisiolgica dos dedos
- Atitude de extenso completa da mo pode denunciar a leso dos flexores
- O flexor profundo faz a flexo da falange distal, para test-lo imobilizar o dedo e solicitar ao
paciente que faa a flexo da falange distal
- A avaliao do flexor superficial feita com estabilizando os outros dedos em extenso, e
solicitando que o paciente faa a flexo da interfalngica proximal
- O flexor longo do polegar testado pela flexo ativa da interfalngica do polegar
- O flexor curto do polegar tem 2 cabeas: profunda (n. ulnar) e superficial (n. mediano)
- A leso nervosa comum - testar a sensibilidade dolorosa da ponta dos dedos
- Zonas flexoras de Verdan
> Zona I distal insero do flexor superficial. S h leso do flexor profundo e as
sequelas funcionais so pequenas (bom prognstico).
85

> Zona II ou Zona de Ningum (No mans land), corresponde zona do tnel
osteofibroso dos tendes. Nesta zona encontramos os mais difceis problemas e as solues
mais controvertidas devido s condies anatmicas: irrigao sangunea pobre, presena do
tnel osteofibroso e proximidade de estruturas anatmicas fixas. O resultado da sutura
melhor em pacientes mais jovens
> Zona III regio da palma da mo compreendida entre o limite distal do ligamento
transverso do carpo e a prega de flexo palmar distal. Nesta regio originam-se os msculos
lumbricais, o suprimento sanguneo abundante e o prognostico da leso normalmente
bom.
> Zona IV a zona do tnel do carpo. Nesta regio o suprimento sanguneo dos
tendes esta diminudo, sendo a nutrio sinovial novamente importante. O prognstico no
bom como na zona III, mas no to ruim como na II.
> Zona V a zona proximal ao canal do carpo. Aqui os tendes so bem
vascularizados e o prognstico bom.
- O polegar tem 3 zonas
III - TRATAMENTO
- Aps a leso o reparo considerado primrio quando feito nas primeiras 24 horas, primrio
retardado at a primeira semana e secundrio precoce entre a segunda e a quinta semanas
- Aps esse perodo deve ser feito o enxerto tendinoso devido retrao dos cotos
- Avaliar as condies gerais do paciente
- Profilaxia ATB e contra o ttano
- Reparo em CC sob condies adequadas de assepsia e antissepsia
- Inciso em zigue-zague na face volar dos dedos (no cruzar as dobras perpendicularmente)
- Se os tendes estiverem fletidos na hora do trauma ser necessria uma inciso na palma da
mo para identificao do coto proximal e sua passagem at o nvel da leso, utilizando uma
sonda como guia
- Se houver leso de ambos os tendes ambos devem ser suturados
- A no reparao do superficial pode causar hiperextenso da IFP, com maior incidncia de
ruptura do profundo
- A reparao do profundo deve ser feita por Pull-out
- Recuperar a relao anatmica entre os tendes
-> Sutura de Kessler modificada: nylon 3.0 ou 4.0 com agulha cilndrica, e sutura circunferencial
atravs do epitendo com nylon 6.0 na borda dos tendes, e depois fechar a bainha tendinosa
com nylon 6.0
- Outras suturas: Indiana, Becker potencializada, Tagima, Savage
- As polias devem se reconstrudas (pode-se usar enxerto do palmar longo ou banda do flexor
superficial)
- Aps o curativo colocar uma tala gessada na face dorsal com o punho em flexo de 30 e as
MCF entre 70 e 90
- Iniciar movimentao passiva no limite da tala a partir do D5 PO
- Aps a retirada dos pontos a tala retirada durante a FST e recolocada depois
- Aps a retirada da tala (3 ou 4 semana) inicia-se movimentao ativa sem resistncia e a
partir da 6 semana movimentos contra resistncia
- Em leses crnicas deve-se usar enxertos tendinosos (em 2 tempos), sendo o segundo aps 4
a 6 meses
- A tenlise deve fazer parte da rotina da cirurgia tendinosa e dever ser retardada at 4 meses
aps um reparo primrio e at 6 meses aps enxerto tendinoso.
- Para fazer a tenlise necessrio que o arco de movimento ativo seja maior que o passivo,
para confirmar a aderncia. feita pela abertura da bainha do tendo
- A melhora da mobilidade aps a tenlise melhora entre 40 a 70%, de acordo com a gravidade
da leso inicial
86

IV - AVALIAO FINAL
- No mnimo 6 meses de seguimento PO
- Medir com gonimetro o ngulo formado pelas articulaes digitais em flexo e extenso
ativas mximas
- Contraturas, flexo ou deformidades em hiperextenso devem ser subtradas do valor obtido
da soma da flexo ativa
- Comparar as MCF, IFP e IFD nos dedos lesados com a movimentao ativa normal (260)
> Excelente - 260 (normal)
> Bom - 195 a 259 (>70)
> Regular - 130 a 194 (>50)
> Mau - 0 a 129 (<50)

87

LESO DOS TENDES EXTENSORES DOS DEDOS


ANATOMIA
- So tendes achatados e delgados, enquanto os flexores so cilndricos e mais volumosos
- So extra-sinoviais na maior parte do seu trajeto
- Cercados por um paratendo que assegura rica vascularizao
- Tem excurso mais curta e menor fora motora
- Pouco tecido interposto entre o tendo, pele, osso e cpsulas articulares, o que favorece a
formao de aderncias
- Os movimentos extensores da mo so realizados por dois conjuntos de msculos: os
extensores intrnsecos, ou seja, aqueles que possuem sua origem e insero na prpria mo, e
os extrnsecos, cuja origem no cotovelo e antebrao.
- Os msculos extensores extrnsecos so responsveis pela extenso das articulaes
metacarpofalangianas e interfalangianas, compreendendo o extensor dos dedos, o extensor
do indicador e o extensor do dedo mnimo
- Os msculos extensores intrnsecos so os lumbricides e intersseos, que, alm de
estenderem as articulaes interfalangianas, tambm contribuem na flexo das
metacarpofalangianas
- Os tendes originam-se dos msculos ao nvel do 1/3 distal do antebrao
- Ao nvel do punho passam pelo retinculo dos extensores em seis tneis osteofibrosos
1. Abdutor longo e extensor curto do polegar
2. Extensor radial longo e curto do carpo
3. Extensor longo do polegar
4. Extensor dos dedos e prprio do indicador
5. Extensor prprio do quinto dedo
6. Extensor ulnar do carpo
- No dorso da mo existem as junturas intertendinosas, que mantm uma unio entre os
tendes extensores e podem dificultar o diagnstico de uma leso tendinosa
- O aparelho extensor formado por fibras do extensor comum, que se inserem na falange
proximal e por fibras originrias dos interssos e lumbricais, formando o capuz extensor
- A partir da as fibras se dividem em 3 bandas que unidas as bandas dos intrnsecos vo formar
o tendo extensor central e os dois tendes extensores laterais
- O tendo extensor central vai inserir-se na base da falange mdia
- Os tendes laterais unem-se no tero distal da falange mdia para dar origem ao tendo
extensor terminal
- O extensor terminal se insere no lbio dorsal da falange distal
- Abaixo da pele est o ligamento de Cleland, que liga a pele ao osso na FP e na FM
- Na base do ligamento de Cleland est o ligamento retinacular de Landsmeer, que formado
por fibras longitudinais e transversais e liga a FP ao tendo extensor
- O ligamento triangular liga os tendes laterais entre si, da base da FM at seu vrtice de
conjugao e impede a migrao ventral dos tendes laterais
- O sistema extensor do polegar formado por extensores longo e curto e por fibras oblquas
procedentes do lado palmar, configurando expanses do abdutor curto
- As leses so divididas em zonas: as mpares so ao nvel das articulaes e as pares entre
estas, sobre os ossos
- As leses podem ser divididas em fechadas ou abertas e recentes (at 15 dias) ou crnicas
(mais de 15 dias)
ZONA I
- rea sob a falange distal e articulao interfalngica distal
- Posio em flexo da falange distal, com incapacidade para estender a articulao IFD
88

- Leso comum, denominada dedo em martelo


- Ferimentos abertos podem ser a causa da leso, ou avulso do aparelho extensor da falange
distal (mais comum) com ou sem arrancamento sseo
- RX em AP e perfil dos dedos
- Classificao de Albertoni
> A: sem leso ssea (A1 e A2, se flexo menor ou maior de 30)
> B: pequeno arrancamento sseo (B1 e B2, se flexo menor ou maior de 30)
> C: grande fragmento sseo, FX da base da falange (C1 e C2 se houver ou no
instabilidade da IFD)
> D: descolamento epifisrio (D1 e D2, sem ou com FX da fise)
* A flexo maior 30 ocorre quando h leso do ligamento retinacular oblquo
* No tipo C a FX instvel quando acomete mais de um tero da base da falange. Ocorre por
cisalhamento
- Nas leses fechadas A1 e B1 o tto pode ser feito com tala metlica acolchoada que mantenha
a articulao IFD estendida e a IFP livre, por seis a oito semanas
- Se imobilizar a IFP vai progredir para deformidade em pescoo de cisne
- Nas leses A2 e B2 prefervel a fixao percutnea da IFD em hiperextenso (fio K)
* Sempre posicionar o fio na face ulnar do dedo para evitar dor no movimento de pina
- Nas leses C1 (estvel) utilizamos reduo incruenta e tala metlica
- Nas leses C2 (com subluxao da IFD) feita a reduo aberta e fixao com fios K
- Nos descolamentos fisrios (D), fazer a reduo e imobilizao por 4 semanas, ou fixao com
fio K
- Para as leses crnicas utilizada a cirurgia de Brooks-Graner (resseco de cunha fusiforme
do dorso da IFD e fixao com fio K por seis semanas)
ZONA II
- rea sobre a falange mdia
- Frequentemente leses abertas, provocadas por ferimentos nesse local
- Quadro clnico semelhante s leses da zona I
- Sutura primria ou primria retardada (em U com nylon 5-0 ou 6-0) + fixao da IFD com fio K
por 30 dias
ZONA III
- rea sobre a IFP
- Quadro clnico: leso em botoeira (flexo da IFP e hiperextenso da IFD), por leso do tendo
extensor central
- As bandas laterais subluxam para volar, fazendo a extenso da IFD
- A deformidade pode tornar-se progressiva caso a leso no seja devidamente diagnosticada e
tratada
- Nos traumas diretos sobre o dorso da IFP, mesmo que a deformidade no esteja presente,
deve-se pensar em leso do aparelho extensor e a imobilizao com tala metlica em extenso
da IFP deve ser mantida por seis semanas
- Nas leses abertas, fazer a sutura do aparelho extensor (banda central) + fixao da IFP com
fio K cruzado, por seis semanas
- Nas leses fechadas, fazer a imobilizao da IFP deixando a IFD livre
ZONA IV
- rea sobre a falange proximal
- So leses abertas que atingem parcialmente o mecanismo extensor
- O tratamento deve ser feito com reparo primrio ou primrio retardado (fio de nylon)
- Em casos de FX associadas as aderncias so comuns e as tenlises podem ser necessrias
aps a cicatrizao tendinosa
89

ZONA V
- Leso do aparelho extensor ao nvel da articulao MCF
- Deformidade em flexo da falange proximal
- Extensores prprios do indicador e do mnimo podem estar includos na leso
- Reparo do aparelho extensor e das aletas laterais por sutura primria ou primria retardada
(quase no ocorre retrao dos cotos nesta localizao), por pontos em U com nylon 4-0
ZONA VI
- rea sobre o dorso da mo
- Quadro clnico semelhante ao da zona V, com flexo da falange proximal, mas o quadro
clnico pode ser mascarado pela presena das lminas intertendinosas (entre o extensor
comum dos dedos indicador e mdio; entre o extensor comum dos dedos mdio e anular;
entre o extensor comum dos dedos anular e mnimo)
- Nos casos agudos o tto feito com sutura dos cotos tendinosos + imobilizao ps operatria
com o punho em extenso, MCFs em discreta flexo e IFs em extenso por quatro semanas
- Nos casos crnicos podem ser feitas as transferncias tendinosas (extensor prprio do
indicador para substituir o extensor do dedo mdio, e o do mnimo para o anular)
- Em casos especiais, pode-se usar hastes de silicone sob o retalho cutneo para posterior
enxerto com o palmar longo ou plantar delgado
ZONA VII
- rea sobre a articulao do punho
- Por causa dos tneis osteofibrosos e as bainhas sinoviais a reparao tendinosa nessa rea
pode provocar a limitao da extenso dos dedos (aderncias)
- Os tendes extensores do punho e o sensitivo radial ou ulnar podem estar lesados
- LMC + sutura de pele no primeiro tempo e reparo primrio retardado em segundo tempo
- Imobilizao em extenso do punho e discreta flexo das MCF, por 30 dias

ZONA VIII
- rea sobre o tero distal do antebrao
- Os extensores dos dedos e do punho so afetados
- Leso na juno miotendnea, o que favorece as reparaes
- Imobilizao como na zona VII
LESES DO POLEGAR
ZONA I
- Geralmente leses abertas, sendo raras as tipo dedo em martelo
- Reparao como nos outros dedos com nylon 5-0 + fixao da IFD por 4 semanas
ZONA II
- Reparao tecnicamente fcil
- Imobilizao ps-operatria com tala metlica e fixao da IF por 4 semanas
ZONA III
- Em geral so leses abertas sobre a MCF do polegar
- So leses parciais que podem acometer o extensor longo, o curto ou ambos
- Quando o extensor longo acometido isoladamente h deformidade em flexo da FD
- A seco isolada do extensor curto pode passar despercebida
- A leso de ambos leva a perda da extenso da MF e da IF
90

- A sutura no difcil porque a migrao do coto proximal nesse nvel quase no ocorre
- Imobilizao por 4 semanas com o punho e o polegar em extenso
ZONA IV
- rea sobre o primeiro metacarpal
- A migrao do extensor longo para o antebrao, em direo sua origem no lado ulnar
frequente
- Podem ser necessrias incises auxiliares para localizar o coto retrado, que deve ser
recolocado no seu leito original
- Nos casos tardios deve-se fazer a transferncia do extensor prprio do indicador para o
extensor longo do polegar
ZONA VII
- Fazer a resseco do retinculo dos extensores para evitar bloqueios ao nvel da sutura
- Pode haver ruptura espontnea do extensor longo do polegar, pelo atrito com o tubrculo de
Lister, nos pacientes com patologia reumtica ou ps-FX da extremidade distal do rdio
- Transferncia do extensor prprio do indicador
ZONA VIII
- A sutura frequentemente feita na juno miotendnea, com resultados geralmente bons

91

FRATURAS DO ANEL PLVICO


- A pelve liga o esqueleto axial aos membros inferiores.
- Importantes estruturas anatmicas passam atravs do anel plvico
I - ANATOMIA
- Estrutura em anel, constituda de 3 ossos: o sacro e 2 ossos inominados (lio, squio e pube)
- Os ossos inominados se unem anteriormente na snfise pbica e posteriormente nas
articulaes sacro-ilacas
- As 3 articulaes que compem o anel so instveis, tendo as estruturas ligamentares papel
fundamental
- Ligamentos
Sacro-iliacos posteriores: se dividem em
- Curtos: so oblquos e horizontais. Vo da crista posterior do sacro at as espinhas
ilacas pstero-superiores e inferiores
- Longos: so mais verticais. Vo da crista posterior do sacro EIPS
Sacro-ilacos anteriores: so posicionados horizontalmente
Sacro-ilacos intersseos: se localizam na articulao e fazem parte do complexo posterior
Sacro-tuberoso: se une com o sacro-ilaco longo. Liga a regio lateral do sacro EIPI
Sacro-espinhoso: vai da margem lateral do sacro e cccix at a espinha isquitica. Tem uma
orientao mais horizontal
Iliolombares: ligam a pelve coluna lombar. Vo do processo transverso de L4-L5 at a crista
ilaca
Lombossacros: vo do processo transverso de L5 asa do sacro
* Estabilidade rotacional
- Sacro-ilacos posteriores curtos
- Sacro-ilacos anteriores
- Iliolombares
- Sacroespinhosos
* Estabilidade vertical
- Sacro-ilacos posteriores longos
- Sacrotuberosos
- Lombossacros laterais
- Existem 2 nervos importantes na pelve: o Citico (passa abaixo do piriforme), e a Raiz de L5
(cruza a asa do sacro 2 cm medial artria sacro-ilaca)
- Uma pelve estvel aquela que resiste tanto a foras verticais quanto horizontais
- Existem FX que so equivalentes s leses ligamentares
II - Generalidades
- Podemos dividir o mecanismo de trauma e a estabilidade em 2 faixas: leve (FX estvel - idoso)
e intenso (FX instvel - jovem)
- As FX de alta energia resultam normalmente de acidentes automobilsticos
- A percentagem de mortalidade em decorrncia da FX plvica fica entre 10 e 50%
- Frequentemente o sangramento proveniente das superfcies sseas fraturadas e de
pequenos vasos do retroperitnio
- FX de anel plvico expostas so de difcil tratamento devido grande chance de
contaminao e a impossibilidade de hemostasia. Fazer sempre toque retal para excluir FX da
pelve com leso do reto (FX exposta)
92

- As foras que causam leses sseas podem ser no eixo horizontal, no eixo vertical, ou
aplicadas diretamente atravs da difise femoral (acetbulo)
III - AVALIAO DO PACIENTE
- Normalmente um politraumatizado, fazer o ABCDE da vida
- A leso de alta energia provoca (1) hemorragia em 75% dos pacientes - o sangramento do
plexo venoso o mais importante, (2) leses urogenitais em 10%, e (3) leses do plexo
lombossacro em 8% dos pacientes
- A origem do sangramento arterial (5 a 10% dos pacientes) da gltea superior, e deve ser
tratado com embolizao
- 60 a 80% dos pacientes com FX da pelve tem outras leses musculoesquelticas associadas
- Os pacientes devem ser inicialmente avaliados quanto instabilidade da pelve, por
compresso da asa do ilaco e trao longitudinal do membro
- Caso seja detectada instabilidade da pelve, com instabilidade hemodinmica, deve-se
estabilizar a pelve
- Avaliao Radiolgica
RX AP panormico da bacia
RX da pelve inlet - 60 de inclinao caudal (visualiza o anel e desvios no plano horizontal)
RX da pelve outlet - 45 de inclinao ceflica (visualiza desvios verticais)
A TC importante, pois flagra as FX sem desvio
IV - CLASSIFICAES
A) Letounel (anatmica)
A - asa do ilaco
B - lio com extenso a sacro-ilaca
C - Trans-sacra
D - Sacras unilaterais
E - FX luxao da sacro-ilaca
F - Acetbulo
G - Ramos pbicos
H - squio
I - Separao da snfise pbica
B) Young e Burgess (mecanismo de leso)
- Tipo 1 - Compresso lateral
I - Fora posterior com impactao sacra (estvel)
II - Leso de ligamentos posteriores (FX em crescente)
III - Leso da hemipelve contralateral (ala de balde)
- Tipo 2 - Compresso AP
I - Menos de 2,5 cm de distase da snfise (no h leso posterior)
II - Mais de 2,5 cm de distase (instabilidade - open book)
III - Ruptura completa das estruturas ligamentares (mais de 5cm tem instabilidade
vertical)
- Cisalhamento vertical
- Traumas combinados
C) Tyle (combina mecanismo de leso e estabilidade. Pelve = 61)
- A: Leses que no afetam o anel
A1 - Avulses
A2 - FX da asa do ilaco
A3 - FX do sacro e cccix
93

- B: Rupturas incompletas posteriores, permitindo rotao (instabilidade rotacional)


B1 - Rotao externa unilateral (livro aberto)
B2 - Rotao interna (compresso lateral)
B3 - Leses bilaterais (ala de balde)
- C: Instabilidade multidirecional (rotacionalmente e verticalmente instveis)
C1 - Totalmente instvel de um lado
C2 - Totalmente instvel de um lado e rotacionalmente do outro
C3 - Totalmente instvel bilateralmente (+ FX do acetbulo)
V - TRATAMENTO EMERGENCIAL
- Sempre fazer o ABCDE da vida inicialmente
- Em caso de instabilidade plvica associada instabilidade hemodinmica, deve-se fazer a
fixao externa da pelve
- Acesso crista ilaca
- Colocar 2 pinos 2 cm acima da EIAS, com 1 cm de distncia entre eles, palpando a asa
do ilaco, em direo ao grande trocnter
- Fechar a snfise
- Estabilizar com a barra transversal
- Se for fixar percutneo, o 1 fio 45/45
- O fixador supra-acetabular colocado com inclinao de 20 a 30 medial e 10
cranial, 4 a 6 cm abaixo da EIAS e 3 a 4 cm medial
- Se a estabilizao no promover a recuperao hemodinmica, deve-se pesquisar outras
origens do sangramento
VI - TRATAMENTO DEFINITIVO
- As FX estveis tendem a ser tratadas no operatoriamente, entretanto, as estveis com
desvio importante (mais de 1 cm de discrepncia de comprimento dos MMII) merecem a
abordagem cirrgica
- As FX com instabilidade rotacional podem ser tratadas em definitivo com a fixao externa ou
com RAFI
- As FX com instabilidade vertical devem ser SEMPRE tratadas com RAFI
* FX da Snfise Pbica
- Devem ser abordadas nos casos com abertura maior que 2,5 cm
- Se houver apenas instabilidade rotacional, fixar 8 corticais com placa de 3,5 ou 4,5 mm
apenas superiormente
- Placas: reconstruo (melhor), DCP ou 1/3 de cana (anterior)
- Em aberturas menores que 5 cm, colocar 1 placa, e em maiores que 5 cm (instabilidade
vertical e rotacional), colocar 2 placas, uma superior e uma anterior
* FX e FX-luxaes da Sacro-ilaca
- Podem ser reduzidas e estabilizadas anteriormente e posteriormente
- Anterior: melhor visualizao, mas perigo com a raiz de L5
- Posterior: mais simples, a desvantagem a posio em um politraumatizado
- Essas FX devem ser fixadas com placas de 2 ou 3 furos (45 entre elas)
- Tambm pode ser utilizada a barra sacra, com controle fluroscpico (contra-indicada em FX
bilateral, pois expulsa o sacro)

94

FRATURAS DO ACETBULO
- O acetbulo uma estrutura ssea ovalada, hemisfrica, localizada no centro de um tringulo
suportado pelo lio, pbis e squio
- A fuso da cartilagem trirradiada ocorre aos 6 anos
- Pode ser dividido em 2 colunas
Coluna anterior (iliopbica): vai da crista ilaca at a snfise pbica e inclui a parede anterior do
acetbulo (rotao externa e extenso)
Coluna posterior (ilioisquitica): vai da posio central do forame obturatrio at a incisura
isquitica (rotao interna e flexo)
- O teto acetabular a regio mais importante para a carga
- O ligamento de Bigelow (iliofemoral) restringe a extenso
- No colocar parafusos na lmina quadriltera (regio da gota de lgrima)
- O acetbulo tem anteverso de 10 a 15
- Mecanismo de trauma
> Trauma de alta energia (acidentes automobilsticos, queda de altura)
> O padro de FX depende da posio da cabea femoral na hora do trauma, da
intensidade da fora e da idade do paciente
> Impacto direto no grande trocnter com o quadril em neutro, causa uma FX
transversa do acetbulo
> Trauma com o quadril abduo, causa uma FX transversa baixa e em aduo, FX
transversa alta
> Trauma com o quadril em rotao e abduo causa FX da coluna anterior, e com
rotao interna, FX da coluna posterior
> Em traumas indiretos (trauma do painel no joelho), medida que aumenta a flexo
do quadril, a parede posterior fratura em uma posio mais inferior. medida que a
flexo dimimui, a poro superior da parede posterior mais envolvida
- Avaliao clnica: ABCDE da vida, avaliao neurovascular (leso do citico em 40% das FX da
coluna posterior, avaliao de leses associadas
I - AVALIAO RADIOLGICA
A) RX
- Panormica de bacia em AP
- Alar: parede anterior e coluna posterior
- Obturatriz: parede posterior e coluna anterior
B) TC
- Muitas vezes a complexidade da FX de acetbulo torna difcil a definio de detalhes por
meio de RX simples
- Solicitar cortes de 1mm
- Vantagens da TC:
Avaliar fragmentos intra-articulares
Impactao marginal
Definir o envolvimento do teto acetabular
Definir o grau de desvio
Avaliar a congruncia acetbulo-femoral
Analisar a reconstruo ps-operatria
Determinar o melhor acesso
Analisar a presena de parafusos intra-articulares
- A reconstruo tridimensional pela TC melhora muito a reprodutibilidade de classificao
95

C) RNM
- til para definir o diagnstico de osteonecrose da cabea femoral aps luxao e FX do
acetbulo
-Algoritmo

D) Potenciais evocados
- So usados para monitorizar a funo neural, principalmente do citico, que pode ser
iatrogenicamente lesado durante as FX abertas do acetbulo
II - CLASSIFICAO
A) Letournel ( 2 tipos e 10 subtipos)
- FX elementares (trao simples)
- Parede posterior
- Parede anterior
- Coluna anterior
- Coluna posterior
- Transversa
- FX associadas (pelo menos 2 traos)
- FX em T
- FX das duas colunas
- Coluna posterior e parede posterior
- Coluna anterior e parede anterior
- Transversa + parede posterior
- Coluna anterior + hemitransversa posterior
B) AO (62)
- Tipo A: Articular parcial, uma coluna fraturada e outra intacta (vertical)
A1 - parede posterior
A2 - coluna posterior
A3 - anterior
- Tipo B: Articular parcial, transversas (horizontal)
B1 - Transversa
B2 - em T
B3 - coluna anterior com hemitransversa posterior
96

- Tipo C: Articular total, FX das duas colunas (separao do acetbulo do esqueleto axial)
C1 - alta, trao para a asa
C2 - baixa, trao abaixo da sacroilaca
C3 - envolvendo a sacroilaca
* Ainda existem as classficaes de Tile e Senegas
* FX de dupla coluna quando o acetbulo est dissociado do esqueleto axial, e apresenta o
sinal do esporo na obturatriz

III - TRATAMENTO
- Em geral as FX articulares exigem reduo anatmica e estabilidade absoluta
- Politrauma - comear com o ABCDE
- Reduzir o quadril e colocar em trao, se instvel
* Trao Alips-combi: Um pino no colo e outro na regio supracondiliana. A resultante tira a
cabea do fmur do acetbulo
A)Indicaes para o tto conservador
> Desvio menor que 3mm na abbada
> FX baixas da coluna anterior (se tiver teto adequado, no cirrgico)
> FX transversas baixas
> FX das duas colunas com congruncia secundria
> At 30% de FX da parede posterior = pode ser conservador
> Entre 30 e 40% de FX da parede posterior, testar estabilidade
- Para se definir a congruncia e aconselhar o tto conservador, pode-se usar o ngulo de
Matta, que consiste em medir o tamanho do arco do teto acetabular. Essa medida deve ser
feita no AP, alar, obturatriz, e se possvel na TC. importante para definir se h fratura na rea
de carga do acetbulo. Medido pelo centro de rotao da cabea, uma reta passa pelo
extremo da FX e outra horizontal. O ngulo deve ser maior de 45 nas 3 incidncias

97

ngulo de Matta > 45 nas 3 incidncias =


tto conservador

- No usar em FX de parede posterior ou


de dupla coluna
- Indicaes de tto conservador: cabea
congruente no paciente sem trao;
Medida dos arcos superior a 45
- A parede posterior deve ser avaliada
isoladamente (at 20% de FX - estvel)
- Sinal do esporo (asa): visto na
obturatriz, patognomnico de FX de
dupla coluna
- Coxometria: as curvas articulares da
cabea femoral e do acetbulo devem ser
paralelas e congruentes, e devem possuir
o mesmo centro de rotao

- Indicaes adicionais para o tto conservador


> Contra-indicaes mdicas
> Osteoartrite persistente
> Infeco local ou geral
> Osteoporose grave
> Politraumatizado no compensado
> Desvio menor de 3 mm
> Fraturas baixas
> At 30% da parede posterior fraturada
> Congruncia secundria - mesmo com a dissociao, a cabea est centrada
* Algoritmo de tratamento da luxao coxo-femoral

TC, coxometria e
medidas do ngulo
do teto

- Tto conservador: trao longitudinal por no mnimo 4 semanas, repouso, mobilizao


precoce, permitir carga aps 10 a 12 semanas ( em FX mais simples, pode liberar a trao com
menos tempo; na luxao isolada pode-se liberar a carga entre 3 e 6 semanas)

98

B) Tratamento cirrgico
- H indicao para tto cirrgico nas seguintes situaes:
> Desvio maior que 2mm e degrau maior que 3mm
> Reduo no concntrica aps luxao do quadril
> Fragmento intra-artiular
> Fratura instvel da parede posterior (mais de 50% fraturada, deve-se testar a
estabilidade em flexo de 90)
- O tto cirrgico o mais comumente usado nas FX acetabulares com desvio, pois permite a
mbilizao precoce e diminui a possibilidade de artrite ps traumtica
- Algoritmo para tratamento cirrgico das FX do
acetbulo

- Para a realizao do tratamento cirrgico a importante a definio de


> Personalidade da FX
> Personalidade de equipe cirrgica
> Personalidade do paciente
* Vias de acesso
- A deciso da via de acesso ao acetbulo fundamental para o procedimento cirrgico
- dependente da classificao (qual parede est fraturada, instabilidade)
- Os acessos alongados esto mais relacionados com necrose da musculatura gltea e
calcificao heterotpica
A) Acesso posterior de Kocher-Langenbeck
- Usado para FX da parede ou coluna posterior (estruturas posteriores) ou as FX transversas
- H possibilidade de leso dos nervos glteo superior e citico
- Paciente em decbito ventral ou lateral
99

- Deve-se manter o quadril estendido e fletir o joelho, evitando a trao no citico


- Se inicia lateral EIPS, vai em curva at o grande trocnter e se retifica na difise
- Rebate posteriormente o glteo mximo
- Localiza-se o citico abaixo do piriforme
- Tenotomia dos rotadores curtos, mantendo apenas o quadrado da coxa (anastomose
cruciforme)
- Pode ser melhorado com a seco do grande trocnter
B) Acesso anterior Ilioinguinal
- usado para FX da coluna ou parede anteriores (estruturas anteriores)
- V melhor as FX mais altas
- Os nervos em risco so o cutneo lateral da coxa e o femoral
-Paciente em decbito dorsal
- Inciso se inicia na linha mediana, 2 dedos acima do pbis
- Segue at a EIAI e da segue sobre a crista ilaca
- Desinsere-se o reto abdominal e oblquo externo
- A inciso segue ao longo do ligamento inguinal
- 1 janela: nervo cutneo femoral
- 2 janela: vasos femorais
- 3 janela: cordo espermtico
C) Acesso iliofemoral alargado
- Foi desenvolvido por Letournel para abordar anterior e posteriormente, por um nico acesso
- V melhor as FX mais baixas
- o acesso que mais causa ossificao heterotpica
- Paciente em decbito lateral
- A inciso se inicia na EIPS, segue a crista ilaca at a EIAS e continua com o trocnter e o
fmur
- Desinsere-se os glteos
D) Acesso trirradiado
- EIAS, EIAP, o acesso de se une no grande trocnter e abre 3 flaps
- Complicao: necrose de pele, ossificao hetertpica
* Material de sntese
- Placas DCP de mero, placa 1/3 de cana (anticisalhamento), parafusos
- Placas de reconstruo (melhor) com parafusos de pequenos fragmentos
IV - COMPLICAES
- TEP, infeco, complicaes anestsicas, leses neurais, calcificao heterotpica (tto com
indometacina), NAV da cabea femoral, artrose ps-traumtica, pseudartrose
* Leso do citico: p em gota, parestesias
* Leso do nervo femoral: dormncia nteromedial da coxa, fraqueza do quadrceps
* Leso do cutneo femoral: anestesia na face lateral da coxa
* Lmina quadriltera: corresponde poro intraplvica do acetbulo. um osso muito fino,
e qualquer material de sntese colocado neste lugar vai ficar intra-articular
* Spring plate: Corta uma 1/3 de cana, fixa com 1 parafuso, a placa fica apoiando a lmina
quadriltera. Indicada como anti-cisalhamento na placa quadriltera

100

LUXAO DO QUADRIL
- Podem ter prognstico bastante ruim em virtude da grande possibilidade de associao com
FX da cabea femoral, FX de colo do fmur ou acetbulo, alm de possvel leso vascular,
causando NAV
- Tambm chamada de luxao pelo painel de instrumentos, em virtude da grande associao
desta leso com acidentes automobilsticos (70 a 100%)
I - ANATOMIA
- uma articulao tipo bola e soquete, extremamente estvel
- A superfcie articular do acetbulo tem forma de ferradura, com cartilagem articular cobrindo
as pores posterior, superior e anterior
- O labrum se fixa ao acetbulo na regio coberta por cartilagem articular
- Na poro inferior do acetbulo est a incisura acetabular, onde se origina o ligamento
redondo
- O labrum aumenta a estabilidade, assegurando que pelo menos 50% da cabea femoral
estejam coberta em qualquer posio do quadril
* Arcos de movimento do quadril
- Extenso: 20 a 30
- Flexo: 120 a 135
- Abduo: 45 a 50
- Aduo: 20 a 30
- Rotao interna e externa: 45
- A articulao do quadril rodeada por uma cpsula articular que se estende posteriormente
do rebordo acetabular at o colo femoral.
- Anteriormente, a cpsula vai do rebordo acetabular at a crista intertrocantrica
- As fibras capsulares correm longitudinalmente e so suplementadas por condensaes
ligamentares mais fortes
> Lig. Iliofemoral: do ilaco (EIAI) at os trocnteres maior e menor.
> Lig. Pubofemoral: do ramo pbico at a linha intertrocanteriana.
> Lig. isquiofemoral: do bordo acetabular at a base do colo posterior.
- O suprimento arterial da cabea do fmur feito pelas artrias circunflexa lateral e medial,
artria obturatria e artrias gltea inferior e superior
- O nervo citico formado a partir das razes nervosas de L4 a S2.
- Sai da pelve na incisura citica e passa por baixo do piriforme
II - MECANISMO DE LESO
- Quase sempre decorrncia de trauma de grande energia
-As foras so transferidas ao quadril de 3 formas mais comuns:
> joelho batendo contra objeto
> trauma na planta do p com o joelho estendido
> trauma no trocnter maior
- O tipo de leso associada depende da posio em que o quadril se encontra no momento do
trauma
> abduo: luxao + FX do acetbulo + FX da cabea
> aduo: luxao posterior (a grande maioria dos casos)
> abduo + rotao externa: luxao anterior (10 a 15%)
III - CONSEQUNCIAS DA LESO
- Artrite ps traumtica: a mais comum
101

- NAV: a segunda mais comum, ocorrendo entre 2 e 17% dos casos.


- Existe correlao entre a NAV e o tempo em que o quadril permanece luxado (6 a 12hs), por
isso importante reduzir antes de 6 horas
- A NAV ocorre por 3 mecanismos: obstruo direta; espasmo; congesto venosa
- O ramo fibular do citico pode ser estendido na luxao posterior (10 a 20%)
- O nervo femoral pode ser lesado na luxao anterior (raro)
IV - LESES ASSOCIADAS
- Normalmente so pacientes politraumatizados
- Leses ortopdicas comuns so as do p, leses ligamentares do joelho, e leses do nervo
citico (estiramento do ramo fibular)
V- CLASSIFICAO
A) Thompson - Epstein (para luxao posterior)
- I: luxao pura (ou FX que no afeta a estabilidade)
- II: luxao + fragmento grande da parede posterior
- III: luxao + FX cominutiva da parede posterior
- IV: luxao + FX do assoalho acetabular
- V: luxao + FX da cabea femoral
B) Stewart e Milford
- I: luxao
- II: luxao + FX com estabilidade
- III: luxao + instabilidade
- IV: luxao + FX da cabea femoral
C) Pipkin
- I: FX da cabea inferior fvea
- II: FX superior fvea
- III: FX da cabea + colo
- IV: FX da cabea + acetbulo
* A FX da cabea femoral mais comum na luxao anterior, na posterior fratura o acetbulo
VI - Diagnstico
A) Histria
- Trauma + incapacidade de mover a perna
B) Exame fsico
- Dor, quadril em flexo, rotao interna e aduo (luxao posterior), flexo, abduo e
rotao externa (luxao anterior)
C) Estudos de imagem
- RX panormico de bacia em AP
- Alar e obturatriz se possvel
- Aps o diagnstico deve-se proceder com o exame de imagem completo, incluindo TC e RNM
- No RX, a cabea est maior na luxao anterior e menor na luxao posterior
VII - TRATAMENTO
- O tto da luxao de quadril se divide em fase inicial e fase tardia
A) Tto inicial
- Deve-se tentar a reduo fechada em todas as luxaes simples no associadas com FX
- O objetivo que a reduo seja feita entre 6 e 24hs aps o trauma
- Manobras
102

> Allis: paciente em DD, no cho. Fazer trao com flexo do quadril e joelho de 90
> Stimson: paciente em DV, com a coxa pendente da maca. Fazer trao com auxlio da
gravidade
- Se a reduo fechada no for possvel deve-se passar a reduo aberta
- Aps a reduo, colocar em trao (no se usa trao se for estvel)
B) Tto ps reduo
- Sempre deve ser precedido por avaliao completa por exames de imagem
- Avaliar a estabilidade do quadril
- Aps as reduo, se o quadril for estvel, no precisa fazer trao
- Caso haja leses associadas, essas devem ser bem definidas para serem abordadas de
maneira definitiva
- Acessos
> Posterior de Kocher-Langenbeck
> Anterior de Smith Petersen
> Anterior de Watson Jones
VIII - COMPLICAES
- NAV
- Artrite ps traumtica
- Luxao recorrente

103

FRATURAS DA CABEA DO FMUR


- Ocorrem quase exclusivamente como resultado de luxaes ou fraturas- luxaes do quadril
- Os efeitos da luxao traumtica sobre a cartilagem articular femoral e acetabular podem
resultar em artrose, com limitao funcional
- A cabea femoral suprida por 3 fontes arteriais
> Circunflexa medial: epifisria lateral
> Circunflexa lateral
> Artria do ligamento redondo
- Na maioria dos casos de luxao do quadril com FX da cabea femoral, a luxao posterior
- Isso pode levar ao estiramento da artria circunflexa medial, com ocluso da epifisria lateral
- Aproximadamente 70% da cabea femoral esto envolvidos com transferncia de carga
- Pelo menos 50% da cartilagem fazem contato em cada posio durante o movimento
- Nas FX da cabea femoral (principalmente as por impaco por luxao anterior) essa
congruncia articular perdida e pode-se desenvolver incongruncia articular
I - INCIDNCIA
- As FX da cabea femoral ocorrem em associao com luxao do quadril
- A grande maioria (at 90%) associada luxao posterior, e 10% anterior
II - MECANISMO
- A vasta maioria causada por trauma automobilstico
- Normalmente a leso do painel, com o quadril e o joelho fletidos
- Se o quadril estiver abduzido, pode haver associao com FX de colo do fmur
- Se o quadril estiver aduzido, haver luxao posterior
III - CONSEQUNCIAS DA LESO
- Doena articular degenerativa
- NAV (13 a 18% das FX da cabea do fmur associadas luxao do quadril ou FX de colo)
- Demora da reduo fechada est associada maior incidncia de NAV
- Reduo da mobilidade: provocada por alteraes vasculares, degenerativas e tambm por
ossificao heterotpica
- Em geral as FZ da cabea femoral ocorrem em pacientes politraumatizados, assim, se
associam a vrias leses
IV - CLASSIFICAO
A) Pipkin
- I: luxao + FX abaixo da fvea
- II: luxao + FX acima da fvea
- III: leso tipo I ou II + FX do colo do fmur
- IV: leso tipo I ou II + FX do rebordo acetabular
B) Brumbouck
- 1: luxao posterior + FX da regio nfero-medial da cabea
1A: sem FX acetabular ou FX acetabular mnima estvel
1B: com FX acetabular importante e instvel
- 2: luxao posterior do quadril + FX spero-medial da cabea
2A: sem FX ou FX mnima estvel do acetbulo
2B: com FX acetabular importante e instabilidade do quadril
- 3: luxao do quadril + FX do colo
3A: sem FX da cabea
3B: com FX da cabea
104

- 4: luxao anterior + FX da cabea


4A: tipo identao
4B: tipo cisalhamento
- 5: FX-luxao central do quadril + FX da cabea femoral
V - DIAGNSTICO
A) Histria
- normalmente acidente automobilstico ou trauma de grande energia
B) Exame fsico
- Membro encurtado, fletido e rodado interno
- Avaliar a vascularizao
C) Imagem
- Rotina de trauma
- Todos os exames de imagem pr-reduo
- RNM e TC para avaliar NAV
VI - TRATAMENTO
- Aps exame fsico e reviso RX est indicada a reduo fechada, caso seja malsucedida, devese fazer a reduo aberta
- Para FX tipo I de Pipkin deve-se fazer reduo fechada. Se a reduo for adequada (1mm de
degrau), tto com trao por 4 semanas recomendado. Se a reduo for inadequada, deve-se
proceder RAFI com parafusos esponjosos de 3,5mm ou de Herbert. A via de acesso anterior
recomendada
- Para as FX tipo II, aplica-se os mesmos princpios
- Nas FX tipo III, deve-se fazer a reduo e fixao da FX do colo e RAFI da FX da cabea, caso o
paciente seja ativo. Caso seja mais idoso, indicar a artroplastia
- Nas FX tipo IV, seguir o tto para as FX do acetbulo
- As FX da cabea femoral associadas luxao anterior so mais difceis de tratar, visto que,
em geral, so por afundamento. Os resultados no so bons
VII - COMPLICAES
- Instabilidade crnica
- Infeco da FO
- Ossificao heterotpica
- Paralisia do citico
- NAV
- Artrite degenerativa

105

FRATURAS DO COLO DO FMUR


I - ANATOMIA
- A epfise femoral aparece por volta dos 6 meses e se fecha por volta dos 16 anos de idade
- O ngulo cervicodiafisrio em adultos aproximadamente 130 7
- O colo tem uma anteverso de 10 a 15
- O dimetro da cabea femoral varia de acordo com o tamanho do indivduo (40 a 60mm)
- H uma grande projeo posterior do grande trocnter, o que localiza o colo femoral na
metade anterior do fmur proximal quando visto em perfil
- O calcar femoral uma placa de osso condensado que se origina na poro postero-medial
da difise e vai para o trocnter maior, fundindo-se com o colo posterior
- A FX do colo femoral extracapsular e intraarticular
- A densidade ssea declina com a idade
- Trs ligamentos importantes: iliofemoral (ligamento em Y de bigelow), pubofemoral
(anterior) e isquiofemoral (posterior)
* Vascularizao
- Um anel extracapsular formado na base do colo femoral anteriormente pelo ramo
ascendente da artria circunflexa femoral lateral, e posteriomente pela artria circunflexa
medial
- Os ramos ascendentes cervicais deste anel se localizam na cpsula do quadril, prximo sua
insero distal, se transformando nas artrias retinaculares, que cursam pelo colo femoral
- A maior parte do suprimento da cabea femoral posterosuperior
- Um anel intracapsular subsinovial formado pelas artrias retinaculares na base da cabea
femoral.
- Ao entrarem na cabea femoral, elas se juntam para formar as artrias epifisrias laterais
- As artrias epifisrias laterais que vem do ramo ascendente posterosuperior suprem a maior
parte da cabea femoral
- A artria do ligamento redondo, normalmente ramo da artria obturadora contribui com
uma contribuio suplementar para a cabea femoral, limitada rea ao redor da fvea
- As alteraes celulares so detectveis a partir de 48hs, mas as primeiras alteraes ocorrem
em 12hs
- A reduo tima da fratura melhora o prognstico. Isso se deve a possveis vasos apenas
ocludos pelo desvio da fratura
- Nas fraturas de alta energia h maior chance de NAV
- Nos casos em que o desvio menor de 50% do dimetro da cabea, a cpsula articular pode
permanecer intacta
- A posio de rotao interna aumenta o risco de NAV. O membro assume posio de rotao
externa, e assim deve ser mantido
- Trabculas de fora no fmur proximal

106

- Vascularizao

II - INCIDNCIA
- 80% ocorrem em mulheres, e a incidncia dobra a cada 5 a 6 anos em mulheres com mais de
30 anos
- A incidncia em pacientes jovens muito baixa, e associada a trauma de alta energia
- Fatores de risco: sexo feminino, idade, fumo, lcool, fratura prvia, baixo nvel de estrognio
III - MECANISMO DE LESO
- O mecanismo menos comum o trauma de alta energia (paciente jovem)
- O mais comum (90%) no paciente idoso, por queda de prpria altura. Trauma de baixa
energia em quadril osteoportico (a osteoporose tem maior relao com a FX
transtrocanteriana)
IV - MORTALIDADE
- Aumenta em pacientes com co-morbidades e do sexo masculino
- A taxa de mortalidade no 1 ms aps a cirurgia em torno de 8% e aumenta
significativamente se a cirurgia retardada por mais de 72hs
- Profilaxia para TVP, nutrio suplementar e mobilizao precoce diminuem a mortalidade
V - LESES ASSOCIADAS
- Alta energia (50 a 60%): FX de tbia, fmur, patela, acetbulo, pelve, luxao de quadril,
leses ligamentares de joelho
- Baixa energia (1 a 2%): leso ipsilateral do membro superior

107

VI - CLASSIFICAO
A) Powels
I - at 30 (horizontalizada)
II - entre 30 e 50 (intermediria)
III - em torno de 70 (verticalizada) - maior possibilidade de cisalhamento
B) Garden
I - incompleta ou completa impactada em valgo
II - completa e sem desvio
III - desviada e com desalinhamento das trabculas
IV - desviada e com trabculas alinhadas (leso completa da cpsula)
* As do tipo III e IV so instveis - h cominuio pstero-medial
VII - DIAGNSTICO
- Histria
- Exame fsico: membro inferior encurtado e rodado externamente. Na FX sem desvio pode
haver apenas dor. FX incompleta ou impactada em valgo pode permitir a deambulao
- Ex de imagem
A) RX: panormica de bacia em AP (com rotao interna), e perfil de Lowenstein
* A reduo se verifica pelo ndice de Garden(trabeculado do calcar x trabeculado da cabea =
AP entre 160 e 180, e perfil 180
B) TC: para FX sem desvio
C) Cintilografia: deteco de NAV precoce
D) RNM: padro ouro, mas no necessrio
VIII - DIAGNSTICO DIFERENCIAL
- Alta energia: Fx plvica, acetabular, de fmur proximal, luxao de quadril
- Baixa energia: contuso de quadril, bursite traumtica, fraturas de fmur proximal, pelve ou
acetbulo
IX - Tratamento
- Inicial: manter o membro fraturado em leve flexo e rotao externa, o que diminui a presso
intracapsular e melhora a perfuso da cabea
- FX sem desvio:
> Tipos I e II de Garden, estveis
> Fixao interna para permitir mobilizao precoce
> A fixao deve ser feita com 3 parafusos
- FX com desvio
> Tipos III e IV, instveis
> Maior chance de NAV
A) Pacientes jovens com leso de alta energia: Reduo fechada ou aberta e fixao interna
com parafusos e capsulotomia
B) Pacientes at 65-70 anos, com alta demanda: Reduo fechada ou aberta e fixao interna
com parafusos + capsulotomia
C) Pacientes aps 65-70 anos, com menor demanda: ATQ
D) Pacientes idosos com baixa demanda: Hemiartroplastia
E) Pacientes no deambuladores: tentativa de no operatrio, hemiartroplastia ou artroplastia
excisional
* Tcnica para fixao
- Em geral evita-se o DHS pela grande destruio do colo para a passagem do parafuso
deslizante. Indicado para FX basocervicais associado a parafuso anti-rotatrio
108

- A melhor forma a fixao com 3 parafusos esponjosos canulados, 2 superiores e 1 inferior,


paralelos entre si, com o objetivo de fazer compresso, ou 2 superiores e 1 inferior (menor
risco de NAV, com melhor pega)
- importante a realizao da capsulotomia
* Manobra de reduo
- Rodar externo 45 e fletir o quadril em ligeira abduo
- Estender o quadril com trao e rodar interno 30 a 45
X - CONSEQUENCIAS
- Pseudartrose: raro nas FX sem desvio ou impactadas. Chega a 50% nas FX com desvio com tto
no operatrio e 4 a 30% aps a fixao. Causa dor inguinal e sinal de Trendelemburg +
- NAV: ocorre em 10 a 15% em Garden I e II, e em 30 a 35% nas Garden III e IV
- Dor
- Movimentao limitada
- Complicaes clnicas

109

FRATURAS TRANSTROCANTERIANAS
I - EPIDEMIOLOGIA
- Ocorrem em pacientes mais idosos que as FX de colo
- 9 em cada 10 FX do quadril
- 3 em cada 4 em mulheres
- Essas FX sempre consolidam (extracapsulares, em rea bem vascularizada) e so bastante
associadas osteoporose
- 35 % de bitos com tto conservador, contra 17% com tto cirrgico
II - ANATOMIA SSEA
- Articulao de bola e soquete
- ngulo cervicodiafisrio de 120 a 135, que diminui com a idade
- Anteverso femoral de 10 a 15
- ndice de Singh = 1 a 6 (normal). Menor que 3 osteoporose

III - ANATOMIA MUSCULAR


- O Iliopsoas e os extensores do quadril atuam encurtando o membro
- Os adutores desviam o fmur em varo e rodam externamente
- Os rotadores externos tambm fazem rotao externa
IV - APRESENTAO CLNICA
- Tpica histria de queda com trauma sobre o trocnter e dor em quadril
- Membro rodado externamente (rotao maior, pois extracapsular), encurtado e abduzido
- Equimose na coxa
V - AVALIAAO RADIOGRFICA
- RX em AP e perfil
- TC raramente indicada
- RNM e cintilografia podem ser usadas para FX ocultas
VI - CLASSIFICAO
* Evans
- Estvel x Instvel
- Tipo I: 2 partes: IA - trao simples, sem desvio (estvel)
IB - trao simples desviada (estvel)
- Tipo II: 3 partes: IIA - 2 traos afetando o trocnter maior (instvel)
IIB - 2 traos afetando o trocnter menor (instvel)
- Tipo III: 4 partes: afetando os 2 trocnteres
- Tipo IV: obliqidade reversa
110

* Tronzo
-Tipo I: sem desvio ou incompleta
- Tipo II: FX simples, desviada, podendo afetar o grande trocnter
- Tipo III: FX com esporo do calcar na difise (acomete trocnter maior e menor)
- Tipo IV: FX com lateralizao da difise (acomete trocnter maior e menor
- Tipo V: trao invertido ( o mais instvel, nunca usar DHS)
* AO
-31A
- A1: trao simples, FX em 2 partes
- A2: multifragmentar
- A3: trao invertido
VI - TRATAMENTO
- Visa sempre mobilizao precoce para evitar complicaes clnicas
- O tto cirrgico reduz em at 50% a mortalidade em 1 ano
A) Tratamento no operatrio
- Trao transesqueltica por 6 a 8 semanas
- Indicado em pacientes terminais, no deambuladores, demenciados, choque sptico
B) Tratamento operatrio
- Objetivo: melhor reduo possvel, com colocao de implante resistente o suficiente para
permitir atividade precoce
- O ideal que a cirurgia seja feita nas primeiras 72hs
- Fatores que afetam o resultado da sntese - critrios de Kauffer: intrnsecos (osteoporose,
tipo de FX) e extrnsecos (reduo, escolha do implante, tcnica)
- Para a reduo deve-se fazer trao, rotao interna e leve abduo
- Reduo no anatmica com valgizao est indicada em idosos com atividade pouca
atividade e fraturas instveis
- Podem ser feitas osteotomias do tipo Dimon-Hughston (osteotomia reta com colocao da
ponta do colo no interior da difise) ou de Sarmiento (osteotomia oblqua)
- Idealmente as FX so tratadas com DHS (placa de ngulo fixo de 135 e parafuso de
compresso)
- Posicionar o guia no nvel do pequeno trocnter
- O pino deve ser colocado no centro da cabea, passando pelo centro do colo e devese deixar 10mm de espao at o osso subcondral em osso bom, e 5mm em osso
portico
- O desvio aceitvel na colocao do parafuso para inferior e posterior, para evitar o
Cut out
- ndice de Baumgartner: distncia da ponta do parafuso at a ponta da cabea nas
duas incidncias. Somadas deve ser inferior a 25mm
- Podem ser usadas hastes intramedulares com parafuso deslizante ou hastes flexveis (FX sub,
periprotticas ou com obliqidade invertida)
- FX com trao invertido devem ser tratadas com DCS, placa angulada de 95 com parafuso
deslizante
- Pode ser feita a substituio por prtese em FX altamente cominutivas ou osso portico

111

FRATURAS SUBTROCANTERIANAS DO FMUR


- So FX que tem sido difceis de tratar, entretanto, a evoluo dos implantes trouxe grande
benefcio
I - ANATOMIA E BIOMECNICA
- O colo femoral tem anteverso de 10 a 15
- ngulo crvico-diafisrio de 135 em mdia
- A fossa piriforme est em continuidade com uma linha que passa na medula da difise
femoral
- A difise femoral tem um leve arqueamento anterior
- O calcar femoral uma regio pstero-medial que engloba o pequeno trocnter. formado
por osso mais rgido
- Os grupos musculares que atuam no desvio dessas fraturas so:
> Iliopsoas - flexo e rotao externa
> Glteos - Abduo
> Rotadores externos - rotao externa
> Adutores - aduo do fragmento distal
> Hamstrings - encurtamento
- A regio subtrocantrica de transio entre o osso esponjoso metafisrio e o osso cortical
da difise. uma regio de vascularizao precria
II - INCIDNCIA
- Ocorrem entre o pequeno trocnter e o stimo
- 10% de todas as FX do quadril
- Distribuio bimodal
III - DIAGNSTICO
- Membro inferior rodado interno ou externo e encurtado
- Dor intensa e incapacidade de mobilizar o membro
- RX panormica da bacia em AP e perfil do quadril
IV - CLASSIFICAO
* Fielding
- Tipo I: ao nvel do pequeno trocnter
- Tipo II: 2,5 a 5 cm abaixo do pequeno trocnter
- Tipo III: 5 a 7 cm abaixo do pequeno trocnter
* Sunsheimer
- Tipo I: FX sem desvio (menor de 2mm)
- Tipo II: FX em duas partes
IIA: Transversal
IIB: Espiral com o trocnter menor no fragmento proximal
IIC: Espiral com o trocnter menor no fragmento distal
- Tipo III: FX em 3 partes
IIIA: O trocnter menor a terceira parte
IIIB: A terceira parte uma cunha lateral
- Tipo IV: FX em 4 ou mais fragmentos
- Tipo V: Extenso transtrocanteriana

112

* Russel-Taylor
- Tipo I: No afeta a fossa piriforme
IA: No fratura o pequeno trocnter
IB: fratura o pequeno trocnter
- Tipo II: Afeta a fossa piriforme
IIA: no afeta o pequeno trocnter
IIB: afeta o pequeno trocnter
- A classificao de Fielding s avalia FX transversas
- A de Sunsheimer leva em considerao a regio pstero-medial
- A de Russel-Taylor a melhor para definir o tto com hastes
V - TRATAMENTO
A) No operatrio: reservado para pacientes com contra-indicaes ao tto cirrgico
B) Cirrgico
- Placa de ngulo fixo com parafuso deslizante (DCS)
- Hastes cfalo medulares
- Em geral para as FX que no afetam a fossa piriforme (Russel Taylor I), se prefere os
dispositivos cfalo medulares
- As hastes longas so preferidas pois no aumentam o risco de FX diafisria na regio do
bloqueio
- As hastes preservam a biologia do foco de fratura
- No caso de FX que acometem a fossa piriforme (Russel Taylor II), a preferncia pelo DCS (as
hastes podem ser usadas, mas tecnicamente mais difcil)
- Indicaes de enxerto: todas as FX de tto aberto que tenham o calcar afetado
VI - Complicaes
- Falha do implante (normalmente pseudartrose)
- Pseudartrose (no raro)
- Consolidao viciosa
- Infeco
- Perda funcional
* Hastes de 1 gerao: antergrada, com bloqueio no pequeno trocnter
* Hastes de 2 gerao: retrgradas
* Hastes de 3 gerao: antergrada, com bloqueio na cabea
* Nas hastes de 1 gerao o parafuso de bloqueio vai para o pequeno trocnter. Est contraindicada nas FX que afetam essa regio

113

FRATURAS DA DIAFISRIAS DO FMUR


I ANATOMIA
- O fmur um osso tubular longo que se estende do quadril proximalmente at o joelho
distalmente
- o osso mais longo, mais pesado e mais forte do corpo
- A metfise proximal consiste na cabea do fmur, o colo e os trocnteres
- O fmur distal consiste na metfise distal (quadrado de Hein).
-O corpo (ou difise femoral se estende desde o nvel do pequeno trocanter at a dilatao dos
cndilos).
-A seco transversa do fmur aproximadamente circular, exceto pela linha spera,
posteriormente que serve de fixao para diversos msculos, incluindo glteo maximo,
adutores, vasto lateral, vasto medial, vasto intermdio e cabea curta do bceps.
*Os desvios da fratura so dependentes da posio em que ocorre a fratura, em decorrncia
dos grupos musculares atuantes.
-Proximal: rotao externa e flexo do fragmento proximal por ao dos glteos, rotadores
externos e iliopsoas.
-Aduo do fragmento distal por ao dos adutores mnimo, longo e magno.
-Mdio: rotadores externos e adutores mnimo e longo se anulam e o iliopsoas faz flexo do
fragmento proximal.
-Os adutores agem no fragmento distal promovendo aduo.
-Distal: por ao dos adutores h aduo do fragmento proximal.
-O gastrocnemio promove flexo do fragmento distal.
- O suprimento sanguneo do fmur principalmente derivado da artria femoral profunda e
suas perfurantes (14).
- Essa artria se ramifica proximalmente de distalmente para dar a vascularizao endosteal da
difise (2/3 internos do crtex)
- A vascularizao periosteal entra n osso pela linha spera e supre o 1/3 externo do crtex
- Aps a maioria das FX do fmur, o suprimento sanguneo endosteal e perdido e os vasos
periosteais se proliferam para atuar como a fonte primria de sangue para a consolidao. O
suprimento medular restaurado mais tarde no processo de consolidao
- A interrupo do suprimento sanguneo medular (endosteal) tem sido uma preocupao dos
oponentes da haste intramedular. Entretanto, o suprimento sanguneo medular
reestabelecido ao longo de 3 a 4 semanas
- Compartimentos do fmur
> anterior: quadrceps, iliopsoas, sartrio, pectneo, nervo. veia e artria femoral e o
nervo cutneo femoral lateral
> mdio: grcil, adutores, obturador externo, artria, veia e nervo obturador e a
artria femoral profunda
> posterior: bceps, semitendinoso, semimembranoso, uma poro do adutor magno,
ramos da artria femoral profunda, nervo citico e o nervo cutneo femoral posterior
II INCIDNCIA
- Distribuio bimodal: menores que 25 anos trauma de alta energia; maiores que 25 anos
trauma de baixa energia
- A incidncia se aproxima de 3 FX por 10.000 pessoas
- Na grande maioria dos casos acontece em jovens, como resultado de acidente
automobilstico ou por PAF
- Em pacientes idosos, tende a ocorrer por trauma rotacional
- um osso comumente acometido por metstases

114

III LESES ASSOCIADAS


a) Nervos
-So bastante raras. Normalmente ocorrem por trauma penetrante
b) Vasculares
- So raras, 0,1 a 2% aproximadamente
- Qualquer dvida quanto leso arterial, pesquisar com arteriografia
c) sseas
- FX de colo de fmur (pode ser sem desvio)
- FX ipsilaterais da tbia (joelho flutuante)
- Leses ligamentares de joelho
IV CLASSIFICAO
a) Winquist
- Usada para determinar necessidade de bloqueio em hastes intramedulares
1. Fragmento em cunha menor que 25%
2. Fragmento em cunha entre 25 e 50%
3. Fragmento em cunha maior que 50%
4. Fragmento de todo o dimetro da difise
5. Perda ssea
- A partir do grau 3 instvel em comprimento e rotao
b) AO
-31
> A - trao simples
> A.1 - espiral (aps a reduo existe contato entre a cortical proximal e distal)
> A.2 - oblqua
> A.3 - transversa
> B - em cunha
> B.1 - espiral (aps a reduo no existe contato entre a cortical proximal e distal)
> B.2 - flexo
> B.3 - cunha fragmentada
> C - complexa
> C.1 - espiral
> C.2 - segmentar
> C.3 - irregular
V - DIAGNSTICO
1. Histria
2. Exame fsico
-A ectoscopia de fratura diafisria de fmur simples. O membro est encurtado, deformado e
instvel. O paciente incapaz de mobilizar o membro
- Um derrame articular pode estar presente no joelho, e indicativo de leso ligamentar
importante
- Sempre pesquisar os pulsos perifricos
3. RX
- AP e perfil
- Incluir joelho e quadril no RX
VI - TRATAMENTO
- At 1940 essas FX eram tratadas com reduo, manipulao fechada e trao.
- Aps 1940, o tratamento destas FX sofreu grande avano com a primeira publicao de
Kuntscher (haste no bloqueada)
115

- A fixao com haste intramedular sempre que disponvel constitui o melhor tratamento para
virtualmente todas as FX diafisrias do fmur. Pode ser usada em fraturas do pequeno
trocanter, at 6 a 8 cm do osso subcondral
- A epfise femoral j est bem desenvolvida aos 12 anos, permitindo assim o uso de haste
aps essa idade
- As FX mais instveis do fmur devem ser fixadas com haste bloqueada (bloqueio esttico proximal e distal; bloqueio dinmico - proximal ou distal)
> Mtodos de estabilizao
1. Trao esqueltica
- Qualquer FX pode ser tratada at a consolidao com trao, entretanto, esse mtodo mais
usado como tratamento temporrio
2. Fixao externa
- melhor utilizada para FX abertas como mtodo de tto temporrio
3. Fixao com placa e parafusos
- DCP de grandes fragmentos, com pelo menos 10 corticais de cada lado da fratura
- Exige desvitalizao dos fragmentos sseos, predispondo ao risco de retarde de consolidao
- Utiliza-se predominantemente o acesso subvasto
-Placa em ponte para FX nultifragmentares
4. Haste intramedular
A) Fresada
- Vantagens: haste de maior calibre, maior contato com a cortical, gera enxerto e
sangramento
- Desvantagens: no fazer com distrbio pulmonar
B) No fresada
- Vantagens: mais rpido, pode fazer em distrbios pulmonares
- Desvantagens: mais estreita, mais pseudartrose e consolidao viciosa

116

FRATURAS DO FMUR DISTAL


I - DEFINIO E EPIDEMIOLOGIA
- So as FX que ocorrem na regio metafisria (supracondiliana) e epifisria (intercondiliana)
- Quadrado de Hein
- Correspondem a cerca de 4 a 7% de todas as FX do fmur
- Excludas as FX de fmur proximal, correspondem a 1/3 das FX do fmur
- 5 a 10% so expostas
- Distribuio bimodal - homens jovens (alta energia) e mulheres jovens (baixa energia)
- Ocorrem normalmente por trauma com o joelho em flexo (painel)
- O objetivo do tratamento a recuperao do comprimento, rotao e alinhamento axial,
alm da reconstruo da superfcie articular
- Mecanismo de trauma: foras de varo e valgo sobre o joelho + compresso axial
II - ANATOMIA RELEVANTE
-> Osso
- Na transio metafisria h a regio que apresenta a dilatao condiliana
- A regio anterior do fmur distal no se dilata, apresentando uma superfcie mais lisa, por
onde passa a patela (sulco patelar)
- Posteriormente localiza-se a incisura intercondiliana
- O tubrculo do adutor o ponto de maior alargamento no lado medial
- O cndilo medial se estende mais distalmente e mais convexo do que o lateral, o que
confere extremidade distal do fmur um valgo fisiolgico de 5 a 7
- Tem uma forma trapezoidal (mais estreito anteriormente, angulao de 25 no medial e 10
no lateral), o que importante no momento de colocar os parafusos
- Eixo mecnico: do centro da cabea do fmur ao centro do tornozelo, passando pelo meio do
joelho. Tem 3 de valgo
- Eixo anatmico: o eixo da difise do fmur tem 9 de valgo, o da tbia tem 3 de varo, dando
uma resultante de 6 de valgo
-> Msculos
- No caso de FX supracondilianas, existe o efeito do quadrceps e do bceps femoral encurtando
e gastrocnmio fletindo e desviando o fragmento distal para posterior
-> Vascularizao / Inervao
- Na via de acesso medial, tomar cuidado com a artria femoral superficial, que entra na fossa
popltea 10cm acima da articulao
- A artria popltea fixa no hiato dos adutores (canal de Hunter) e no arco do solear
- 2% das FX do fmur distal tem leso vascular associada
- A leso vascular pelo fragmento proximal, que se desloca anteriormente, justificando a
baixa taxa de leso vascular
- Pesquisar leses do nervo citico
-> Leses associadas
- FX de acetbulo, luxao de quadril, FX do colo do fmur, FX da difise do fmur, leses
ligamentares (at 20%), FX de plat tibial, FX da difise da tbia (sndrome do joelho flutuante),
leso da artria popltea (em casos de luxao do joelho)
III - DIAGNSTICO
-> Histria e exame fsico
- Avaliar a intensidade do trauma e a possibilidade de leses associadas
- Dor, edema, crepitao, deformidade, incapacidade de deambulao
117

- Avaliar pulsos perifricos e o nervo citico


-> Exame radiogrfico
- RX do joelho em AP e perfil
- RX com trao pode permitir melhor visualizao
- RX oblquo (45) permitem avaliao exata da articulao
-Tunel view: fletir o joelho a 45 e o raio entra a 45 ceflico
- RX em AP do fmur contralateral para controlar a rotao
- Arteriografia em suspeita de leso arterial
- TC para FX intra articulares e avaliao de fragmentos na articulao
- RNM para leses ligamentares associadas (em 20% dos casos, maioria do LCA)
IV - CLASSIFICAO
a) Neer
- Tipo I: com desvio mnimo
- Tipo IIA: com desvio medial
- Tipo IIB: com desvio lateral
- Tipo III: FX supracondiliana e diafisria
b) Sunsheimer (avalia o comprometimento articular)
- Tipo I: FX sem desvio ou desvio de 2mm
- Tipo IIA: FX simples da metfise distal
- Tipo IIB: FX multifragmentar as metfise distal
- Tipo IIIA: FX que separa o cndilo medial
- Tipo IIIB: FX que separa o cndilo lateral
- Tipo IIIC: FX na metfise e que separa os 2 cndilos
- Tipo IVA: FX atravs do cndilo medial, com 2 partes cominuidas
- Tipo IVB: FX atravs do cndilo lateral, com 2 partes cominuidas
- Tipo IVC: FX metafisria e articular cominuida
c) AO (33)
- A: Extra articular
- A1: FX supracondiliana simples (2 partes)
- A2: FX supracondiliana com trao em cunha
- A3: FX supracondilianas multifragmentadas
- B: Articular parcial
- B1: FX do cndilo lateral
- B2: FX do cndilo medial
- B3: FX marginais no plano sagital (Hoffa)
- C: Articular total
- C1: FX supra e intercondilianas (em T ou Y) com trao simples
- C2: FX com cominuio metafisria e trao articular simples
- C3: FX com cominuio articular e metafisria
V - TRATAMENTO
- Objetivos: restabelecer o comprimento rotao e alinhamento; reconstruir anatomicamente
a articulao; mobilizao precoce
a) Tratamento conservador
- Indicado para as FX incompletas, impactadas sem desvio, nas extremamente cominutivas que
impossibilitam a fixao, na osteoporose severa, nas FX infectadas e nos paraplgicos ou em
pacientes sem condies clnicas para a cirurgia
118

- Imobilizao: para FX supracondilianas impactadas, sem extenso intercondiliana


- Trao: FX A2 e A3, com 1 pino na tbia ou 2 pinos (tbia e fmur distal). 20 de flexo do
joelho. Manter por cerca de 12 semanas (traciona o gastrocnmio)
b) Tratamento cirrgico
- Indicado na maioria das situaes: FX articulares com desvio, FX unicondilar (B) ou bicondilar
(C), FX aberta, leso vascular, FX diafisria ipsilateral, FX de colo de fmur, FX de plat
ipsilateral, politraumatizado, FX patolgica, leses ligamentares, FX extra-articular instvel
-> A1 e A2: RAFI com DCS
-> A3: tcnicas minimamente invasivas, DCS, LISS, LCP ou haste intramedular bloqueada
retrgrada (indicada nos tipos A, C1, C2, osso portico, FX periprotticas e joelho flutuante)
* Contra-indicao para haste intramedular retrgrada: FX de Hoffa
-> B: RAFI com placa e parafusos de trao. No usar DCS, principalmente na B3 (Hoffa)
-> C1: RAFI com DCS ou HIM
-> C2 e C3: RAFI + DCS ou placas de ngulo fixo (fazer a reduo dos fragmentos da superfcie
articular e depois a reduo indireta e fixao percutnea da FX metafisria)
- As placas tem consolidao maior (95%) que o DCS (85%)
- Fixadores externos: politraumatizados instveis, grave leso de partes moles, leso vascular,
queimaduras, FX expostas
- No ps operatrio manter o joelho a 90 de flexo e iniciar exerccios de flexoextenso no
segundo dia
- Evitar apoio at consolidao radiolgica (6 a 12 semanas)
* TARPO: Acesso transarticular parapatelar lateral e placa retrgrada - Cretec,
1997(transarticular percutaneus osteossintesis), para as FX tipo B e C. Conceito de estabilidade
absoluta com reduo anatmica articular e estabilidade relativa na metfise
*A Exposio ssea nas FX expostas anterior e lateral, pelo fragmento proximal
* Caso seja necessrio visualizar a articulao (C3), deve-se osteotomizar a TAT ou fazer a
tenotomia infrapatelar em Z
* Em idosos pode usar LISS, LCP ou haste retrgrada
* Indicaes para HIM retrgrada: A, C1, C2 (depois de fixar o intercndilo), joelho flutuante,
osso portico, FX de fmur bilateral
* Tcnica para colocao do DCS
- Deve-se colocar 1 fio a frente da articulao e um na superfcie articular
- O fio guia colocado entre o tero anterior e mdio do cndilo (coincide com a difise), a 2
cm da superfcie articular, para no violar o intercndilo
- Colocar a placa e fixar os parafusos
- Antes o trao intercondiliano deve ter sido fixado com 2 parafusos esponjosos
- Colocar coxim para fazer flexo do joelho
- Fazer joystick no fragmento distal para controlar o desvio no perfil
- Nas FX coronais, fixar com parafuso esponjoso de AP
- O parafuso entra at 10mm da cortical (em osso portico 5mm)
- Colocar mais um parafuso esponjoso 6,5 no fragmento distal para evitar a rotao
VI - COMPLICAES
- Consolidao viciosa (fixao insuficiente ou infeco) - o recurvato o mais comum, pela
ao do gastrocnmio; pseudartrose (rara - rico suprimento vascular da regio); artrose ps
traumtica; rigidez articular (complicao mais comum); infeco
- Da HIM: metalose, artrite, alteraes do LCP

119

FRATURAS DA PATELA
I - EPIDEMIOLOGIA
- 1% de todas as FX
- Duas vezes mais comum no sexo masculino
- Mais comum entre os 20 e 50 anos
- Leses bilaterais so incomuns
II - ANATOMIA
Anatomia ssea
- o maior sesamide do corpo
- pice para baixo e base superior
- Sua superfcie articular se divide em 7 facetas, sendo a lateral a maior (50% da superfcie
articular)
- A cartilagem articular pode ter 1cm de espessura
- O tendo quadricipital se insere no plo superior e o ligamento patelar se origina no plo
inferior
- As patelas so classificadas por Wrisberg de acordo com o tamanho da faceta medial (I, II e
III)
* Quando se faz a patelectomia, perde-se 30% da fora de extenso do quadrceps
Anatomia muscular
- Os msculos do quadrceps se inserem na patela em uma estrutura triangular
- O reto femoral forma a primeira lmina, inserindo-se apenas na patela num ngulo de 7 a 10
(mais medial)
- O vasto medial faz parte da lmina mdia, suas fibras longas se inserem a um ngulo de 15 a
18, e as fibras curtas (VMO) a 50 a 55
- O vasto lateral se insere a um ngulo de 30 na patela e suas fibras laterais ajudam a formar o
retinculo
- O vasto intermdio forma a lmina profunda e se insere na patela
- O msculo articular do joelho se origina na regio supracondiliana e se insere na patela
(cpsula)
- A fscia lata se une ao vasto lateral e medial para formar o retinculo
- O tendo patelar formado por fibras principalmente originadas do reto femoral
- Disposio das lamelas sseas da patela: superficial = longitudinal; profunda = radial; no meio
so oblquas
Vascularizao
- A irrigao da patela se d por ramos das artrias geniculadas
- Os vasos podem ser mdio-patelares e polares
III - BIOMECNICA DO APARELHO EXTENSOR
- O aparelho extensor tem como principal funo manter a posio ereta
- A patela participa do mecanismo extensor, aumentando o brao de alavanca e com isso
aumentando a fora de extenso
- necessrio 2x mais torque para extenso nos ltimos 15
- Com o joelho em flexo, o tendo encosta no fmur, e o tendo patelar no tem tanta funo
- A partir de 45 de flexo at a extenso, a patela a nica estrutura do mecanismo extensor
que encosta no fmur
- A 45 onde h maior congruncia articular
- A 30 a patela entra na trclea
120

- Entre 135 at 45 apenas a faceta mpar est em contato com o fmur, quanto maior a
flexo, maior o contato com a faceta mpar
IV - DIAGNSTICO
a) Histria e exame fsico
- Histria de queda (associada s FX cominutivas) ou contrao excntrica (FX transversa)
- A presena de hemartrose muitas vezes indica integridade do retinculo, bem como a
capacidade de realizar a extenso
* A capacidade de estender o joelho no exclui o diagnstico de FX da patela
* A incapacidade de estender o joelho indica que alm da FX, h leso do retinculo
b) Avaliao radiolgica
- AP do joelho
> A patela deve estar na linha do sulco femoral e seu pice em uma regio poo
superior a uma linha que tangencia os cndilos
* Cuidado com a patela bipartida, que bilateral, e o fragmento superolateral
- Perfil
> Com o joelho fletido a 90, a patela deve permanecer anterior ao fmur
> Em caso de FX ou ruptura do tendo patelar, sua extremidade superior vai para
anterior ao fmur distal
> Para avaliar a altura patelar o mtodo mais utilizado o de Insall
> O tamanho da patela deve ser igual ao do tendo patelar (com diferena de 20%)
* A linha de Blumensaat se projeta prxima ao plo distal da patela
* ndice de Catton: superfcie articular da tbia e patela (0,8 a 1,2)
- Axial de patela (tangencial)
> Utilizar a incidncia de Merchant para avaliar a superfcie articular da patela (posio
supina, perna fletida a 45 e raio a 30 caudal
- TC raramente utilizada (FX ocultas)
- RNM importante para avaliar leses tendinosas e musculares
- Cintilografia: til nas FX por esforo
V - CLASSIFICAO
- A: FX sem desvio (retinculo intacto. Tto conservador)
>1. Estreladas
>2. Transversas
>3. Verticais (hiperflexo)
- B: FX com desvio (retinculo rompido. Separao > 3mm entre os fragmentos e >2mm entre
as superfcies articulares. Tto cirrgico)
> 1. No cominutivas
- Transversais
- Polares (apicais ou basais)
> 2. Cominutivas
- Estreladas
- transversas
- Polares
- Altamente cominudas e desviadas
* Em geral as FX multifragmentares so por trauma direto com o joelho em flexo
* As FX transversais so por contrao excntrica
VI - TRATAMENTO
- A opo de tratamento vai depender da morfologia da FX
121

- As opes so tratamento conservador, banda de tenso, patelectomia parcial, patelectomia


com banda de tenso e patelectomia total
a) Tratamento conservador
- Possvel em FX fechadas no desviadas, quando o retinculo est ntegro
- Preservao do mecanismo extensor fator imprescindvel para o tto conservador
- Imobilizao com tubo gessado por 4 a 6 semanas, podendo sustentar carga de acordo com o
tipo de FX
b) Tratamento cirrgico
- FX com desvio no cominutivas
> Transversa - banda de tenso
> Polar - banda de tenso ou patelectomia parcial
- FX com desvio e cominutivas
> Estrelada - banda de tenso (pode associar a cerclagem)
> Transversa - banda de tenso (pode fixar os fragmentos) ou patelectomia parcial
> Polar - patelectomia parcial
> Muito cominuida - amarria e banda de tenso, patelectomia parcial ou total
* Nas FX verticais pode-se usar parafusos esponjosos de 4,0mm
* Nas FX transversas pode-se usar os parafusos para fazer a banda de tenso, aumentando a
compresso
* O uso de torniquete pode impedir a reduo da FX, inflar o torniquete com o joelho fletido a
90
c) Vias de acesso
- Transversa - melhor para fechar o retinculo
- Longitudinal mediana
- Parapatelar lateral
* Na reconstruo com banda de tenso, o ideal que os fios K estejam a 5mm da superfcie
anterior da patela (a FX tende a abrir para cima)
* Usualmente o fio passado de maneira retrgrada no fragmento proximal e antergrada no
distal
* O ideal no cruzar o fio na regio anterior da patela, isso reduz a estabilidade
* Apertar os dois fios ao mesmo tempo
* A patelectomia parcial est indicada em caso de cominuio de uma das partes

122

LUXAO DO JOELHO
- considerada uma emergncia ortopdica devido ao grande risco de leso da artria popltea
(5 a 30% dos casos) e do nervo fibular comum (15 a 30%)
- Entre 20 e 50% tem reduo espontnea, por isso, muitos casos passam despercebidos
- Pode ocorrer em trauma de grande energia, como acidentes automobilsticos,
atropelamentos, ou em traumas de baixa energia, como no esporte
- Fraturas associadas como acetbulo, fmur, plat tibial, fbula proximal, e avulses da
cpsula podem desviar a ateno do emergencista
- A estabilidade dinmica do joelho dada basicamente pelos tecidos moles (ligamentos,
msculos, tendes e menisco), e pela congruncia ssea
- Leso significativa das partes moles necessria para a luxao do joelho, incluindo ruptura
de pelo menos 3 dos 4 grandes ligamentos do joelho
* LCA: feixes antero-medial e postero-lateral
* LCP: feixes antero-lateral (mais forte) e postero-medial
* Os feixes anteriores do LCA e do LCP esto tensos em flexo, e os feixes posteriores esto
tensos em extenso
* Estabilizadores estticos da translao anterior: LCA e cpsula posterior
* Estabilizadores dinmicos: quadrceps
* Estabilizadores estticos da translao posterior: LCP, cpsula, canto e congruncia ssea
* Estabilizadores dinmicos: isquiotibiais
* Estabilizador da translao anterior em flexo: LCA
* Estabilizador da translao posterior em flexo: LCP (maior com aumento do grau de flexo)
I - CLASSIFICAO
- As luxaes de joelho so classificadas de acordo cm a posio da tbia em relao ao fmur
> Luxao anterior:
- Fora na face anterior da coxa com o p fixo (hiperextenso)
- Lesa progressivamente o LCA, cpsula posterior (30), LCP e a artria popltea (50)
- 50% dos casos
> Luxao posterior:
- Fora atua na parte anterior da tbia com o joelho flexionado
- Normalmente acontece em traumas pelo painel do carro
- Lesa o LCP, cpsula e por ltimo o LCA
- 45% dos casos
* As luxaes no sentido ntero-posterior so as mais comuns, somadas podem chegar a 75%
dos casos
> Luxao lateral
- Trauma em varo com a tbia fixa e a coxa aduzida
> Luxao medial
- Trauma em valgo com fora rotacional (leso do fibular comum)
> Leses combinadas (rotacionais)
- Antero-medial
- Antero-lateral
- Postero-medial
- Postero-lateral (pode ser irredutvel por invaginao da cpsula medial e ligamento
colateral - o cndilo medial fica preso entre o LCM e o mecanismo extensor (leso em casa de
boto e sinal do sulco na pele) comumente lesa o fibular comum)

123

B) Classificao anatmica (Schenk)


- Tipo I: Cruzado nico + colateral
- Tipo II: LCA ou LCP, colaterias intactos
- Tipo III
IIIM: LCA/LCP/LCM (LCL +LCP intactos)
IIIL: LCA/LCP/LCL + LCP (LCM intacto)
- Tipo IV: LCA/LCP/LCM/LCL + LCP
- Tipo V: fratura-luxao
- Tipo C: leso arterial
- Tipo N: leso nervosa
II - DIAGNSTICO
- Diagnstico clnico evidente quando o paciente chega com o joelho luxado
- Nos casos em que h reduo espontnea, suspeitar de leso concomitante do LCA e LCP
- Hemartrose ausente com dor difusa no joelho pode indicar leso extensa da cpsula
- A presena de leso vascular ou de nervo fibular tambm aponta para o diagnstico
- AP e perfil do joelho, axial de patela, oblqua a 45
- RX: avulses sseas pelos ligamentos capsulares do joelho, FX de patela, das espinhas tibiais,
do planalto tibial e cabea da fbula podem indicar luxao j reduzida
- Os RX em estresse ajudam a detectar as leses ligamentares (controverso)
- A RNM atua no s no diagnstico, mas tambm no tratamento das estruturas afetadas
- A artroscopia est contra-indicada para diagnstico ou tratamento imediato, pois o soro para
a distenso extravasa pela cpsula rompida para os tecidos em volta. Pode ser usada para
tratamento tardio (aps 3 semanas)
III - TRATAMENTO
- A luxao do joelho uma emergncia ortopdica
- Antes e depois da manobra de reduo devemos avaliar a viabilidade vasculonervosa
- Com analgesia adequada, a manobra de reduo feita por trao longitudinal e
movimentos inversos aos que produziram a luxao
- A nica luxao que pode ser difcil de reduzir a postero-lateral (sinal do sulco, pode haver
necrose de pele), neste caso, est indicado o tratamento cirrgico
- O objetivo do tratamento inicial a reduo, imobilizao (fixador externo transarticular ou
olecranizao da patela) e restaurao do suprimento sanguneo
- A interveno nos ligamentos deve ser adiada (consenso = 3 semanas) para a soluo das
prioridades
* Leses da artria popltea
- Ocorre entre 5 e 30% dos casos
- Normalmente ocorre nas luxaes anteriores e posteriores (passagem pelo tnel fibroso do
hiato dos adutores - proximal, e pelo arco do solear - distal)
- Mais comum na anterior, por cisalhamento
- Se houver pulso palpvel, fazer o dopller
- Razo entre a presso na perna e no brao < 0,8: fazer arteriografia
- Diante de qualquer suspeita de acometimento vascular, est indicada a arteriografia
- Caso haja leso, o reparo deve ser feito com a safena, seguido de fasciotomia
- Nos casos de leso da popltea, atentar para
- A circulao colateral no suficiente para o membro
- A presena de pulso pedioso ou tibial posterior no indica normalidade da popltea
(pode haver leso da ntima)
- A isquemia pode permanecer aps a reduo - arteriografia?
- Se a artria no for reparada em 6 a 8 horas, h 86% de chance de amputao
124

- Se for reparada at esse perodo, h 20% de chance de amputao


* Leses do nervo fibular comum
- encontrada em 15 a 25% dos casos, sendo mais comum nas luxaes postero-laterais e
laterais, pois nestas o nervo est mais tracionado (componente em varo)
- Normalmente por neuropraxia, mas pode ocorrer axoniotimese
- O tratamento da alterao neurolgica pode ser feito mais tardiamente
- Em casos de prejuzo da marcha, podem estar indicadas as transferncias musculares
* Leses ligamentares
- Reparar apenas aps 3 semanas para evitar a artrofibrose
- As luxaes antero-posteriores podem preservar os colaterais, gerando alguma estabilidade
at mesmo com tratamento conservador
- Normalmente usa-se a inciso longitudinal mediana, que tem bom acesso medial e lateral
- Quando a leso dos ligamentos cruzados ocorre por avulso ssea deve ser fixada, com bom
resultado.
- Quando a leso na estrutura do ligamento, o melhor a substituio
- Na leso concomitante do LCA e LCP deve-se ter cuidado especial com o LCP, pois seu
comprometimento faz com que a tbia permanea subluxada posteriormente
- A leso do LCP pode ser reparada com enxerto de tendo patelar
- O LCA pode ser reconstrudo com tendo patelar ou flexores
- O uso de ligamento artificial controverso pelo alto risco de ruptura
- O LCP deve ser o primeiro a ser reduzido (a 20 de flexo para reencontrar a isometricidade
do joelho). Ao ser reduzido, as outras estruturas voltam posio normal
* Leses de meniscos
- Os meniscos devem ser preservados o mximo possvel, se houver indicao de resseco,
deve ser econmica
- Se houver possibilidade, a sutura deve ser feita (zona vermelha)
* Miscelnia
- A cpsula articular deve ser toda suturada, comeando pela posterior
- Os ligamentos colaterais devem ser reforados com o semitendinoso (medialmente) e bceps
(lateralmente)
- No caso de instabilidade do LCP pode-se optar pela olecranizao da patela (fixao desta
com fios de Steinmann tbia). Isso evita que a tbia se desloque posteriormente por fora da
gravidade
- A rigidez do joelho pior do que a instabilidade para o paciente, pois causa dor
- Fora as indicaes absolutas de tratamento imediato (luxao redutvel, aberta ou leso
vascular), deve-se postergar a reconstruo ligamentar por at 3 semanas, para evitar as
aderncias e a artrofibrose
- Fazer primeiro o LCP (para evitar a subluxao posterior da tbia) e a periferia (o reparo
ligamentar causa melhores resultados que a substituio). Depois fazer o LCA (substituio)

125

FRATURAS DO PLAT TIBIAL


I - ANATOMIA RELEVANTE
- Os plats lateral e medial so as superfcies articulares dos cndilos tibiais lateral e medial
- O Plat medial cncavo, mais baixo e maior
- O Plat lateral convexo, mais alto e menor
- Correspondem a 1 a 8% das FX. A FX do lateral 2X mais frequente
* No momento da sntese, tomar cuidado para no colocar parafuso intra-articular, devido ao
plat lateral mais alto
- Os plats so separados pelas eminncias intercondilares lateral e medial
- A tbia tem um sloop de 10 a 15 no sentido posterior e inferior
- So cobertos pelos meniscos, o medial em forma de C e o lateral em forma de O (o lateral
tem maior rea coberta pelo menisco)
- As FX do plat lateral so mais comuns devido ao mecanismo mais comum e menor
resistncia ssea, enquanto as do plat medial tendem a ser por cisalhamento
II - MECANISMO DE LESO
- Correspondem a 1% de todas as FX, e 8% no idoso
- Existem 3 formas principais
> trauma em valgo (para-choque) ou varo
> compresso axial
> traumas mistos
* No paciente jovem normalmente as FX so por cisalhamento e no idoso em geral ocorre
afundamento, que pode ou no ser acompanhada de cisalhamento
* Pode haver estiramento do nervo fibular no tipo IV, causado por varo puro
* As leses associadas do medial so as mais comuns
III - LESES ASSOCIADAS
- Menisco 50%
- Ligamento 30%
- Plat lateral: LCM (principal) e LCA
- Plat medial: LCL, LCP, nervo tibial e vasos
- Nervo fibular - praxia no tipo IV (estiramento)
- As FX de plat devem ser tratadas cirurgicamente para recuperar a anatomia perfeita e evitar
rigidez articular
- FX articular: reduo anatmica, estabilidade absoluta e mobilidade precoce
- As leses mais graves de tecidos moles ocorrem nas FX do plat medial (leso da ntima dos
vasos poplteos)
IV - CLASSIFICAO
a) Schatzker
- No indica prognstico, boa para guiar o tratamento
- Tipo I: cisalhamento puro do plat lateral.
> mais comum em pacientes jovens
> trauma em valgo
- Tipo II: cisalhamento + afundamento do plat lateral
> Mais comum a partir da 4 dcada
> Valgo + fora axial
- Tipo III: afundamento puro do plat lateral
> Trauma axial
> Aps a 4 dcada
> Afundamentos mais centrais so mais estveis
126

- Tipo IV: afundamento ou cisalhamento do plat medial


> Traumas em varo, de alta energia
> Geralmente causam grande leso de partes moles (ligamentos, nervo tibial e vasos
poplteos)
> Normalmente fratura a espinha tibial
> O acometimento mais posterior no plat medial
- Tipo V: acometimento bilateral dos plats
> Trauma axial de alta energia
- Tipo VI: fratura articular com extenso metafisria (dissociao difiso-metafisria)
> Traumas de grande energia
> Graves leses de partes moles
b) AO (41)
- Tipo B (articulares parciais)
- B1: cisalhamento simples
- B2: afundamento simples
- B3: afundamento + cisalhamento
- Tipo C (articulares totais)
- C1: trao articular simples + metafisrio
- C2: trao simples articular + complexo metafisrio
- C3: trao complexo articular
V - DIAGNSTICO
- A histria tem importncia para determinar a leso de tecidos moles, bem como o
mecanismo de leso
- O exame fsico avalia o grau de leso de partes moles, vascularizao e inervao distais
- Exame radiolgico
> RX de joelho em AP e perfil
> RX de joelho oblquo interno e externo
> Plat view: 10 de inclinao caudal
> RX com trao til no planejamento cirrgico
> TC: incerteza do grau de depresso articular
> Arteriografia: suspeita de leso vascular
> RNM: FX ocultas
VI - TRATAMENTO
- A definio do tto de FX de plat bastante complicada
- No se deve deixar o paciente imobilizado por muito tempo - rigidez de joelho
- Princpios para o tratamento
> Qualquer FX instvel de plat necessita de RAFI
> Congruncia mxima s conseguida com reduo aberta
> Reduo anatmica e estabilidade absoluta so necessrias para a regenerao da
cartilagem
> Se a cirurgia for contra-indicada, mobilizar precocemente
a) Tratamento no operatrio
- Indicado em casos de FX estveis e sem desvio, em que no haja possibilidade de cirurgia
- Deve-se retirar a carga e imobilizar por 2 semanas, depois mantm sem carga, com
mobilizao por 8 semanas. Aps 8 at 12 semanas, carga parcial (rtese)
* FX de plat posterior sempre cirrgica, pois sempre instvel
127

b) Tratamento cirrgico
- FX abertas ou com comprometimento vascular devem ser abordadas imediatamente
- Em outros casos, deve-se investigar a FX, avaliar as condies de pele e do paciente
- No ps-operatrio deve-se estimular a mobilizao
- Carga parcial aps 8 semanas, e total aps 12 semanas
* Schatzker 3 - artroscopia
* Scahtzker 5 - fazer RX com trao, se reduzir pode fixar com parafusos
* O plat medial no aceita desvio
* No plat lateral - desvios de at 3mm
* Instabilidade de 1 associada a 1mm de depresso articular na ausncia de leso
ligamentar
c) Opes de tratamento
> Schatzker I
- Fixao com 2 ou 3 parafusos canulados e arruelas (pode ser percutneo)
- Utilizar o 3 parafuso (inferior) com a arruela funcionando como placa de escora
> Schatzker II
- Fixao com placa de suporte aps levantar a superfcie articular por livro aberto ou janela
- Se fizer a janela, pode-se optar por parafuso canulado e arruelas
> Schatzker III
- Pode fazer por artroscopia
- Abertura de janela para levantar a superfcie articular e fixao com parafuso
- Se fizer por livro aberto, colocar placa de suporte
> Schatzker IV
- Abrir o livro e fixar com placa anti-cisalhamento e parafuso
> Schatzker V
- Associar fixao lateral e medial
- Se for cisalhamento simples bilateral, fazer com parafuso
- Comear pelo mais grave, fazendo a sustentao com placa
> Schatzker VI
- Fixao articular e manuteno do eixo do membro inferior
- Abrir o livro e fixar com placa e parafuso ou optar pelo fixador externo hbrido ou Ilizarov
- Pode fazer com 2 placas (medial e lateral) ou com uma placa bloqueada
* Critrios de Honkonen para o tratamento cirrgico
-> FX cndilo lateral
- inclinao > 5
- degrau > 3mm
- afundamento epifisrio > 5mm
- 10 de instabilidade varo ou valgo
-> FX cndilo medial
- Todas, exceto as incompletas
-> Bicondilar com inclinao lateral
- cndilo medial sem desvio, seguir o critrio do contralateral
- cndilo medial desviado - sempre
-> Bicondilar com inclinao medial - Todas
-> Bicondilar axial - Todas, exceto as sem desvio
* Acesso pstero-medial: entre a pata e o semimembranoso
* Acesso antero-lateral: entre e a patela e a fbula, sobre o tubrculo de Gerdy
* Pode-se usar placa DCP de 3,5mm e de baixo perfil
128

FRATURAS DIAFISRIAS DA TBIA


- A tbia fica muito exposta a leses e osso longo mais comumente fraturado
- 1/3 da tbia subcutnea em toda a sua extenso, assim fraturas expostas so extremamente
comuns, alm disso, a vascularizao deficitria
- Vascularizao: pela tibial posterior. Nos teros superior e mdio direta, e no tero distal
retrgrada
- A presena de articulaes do tipo gnglimo no joelho e no tornozelo no possibilita
compensao no arco de movimento
- Consolidao viciosa, pseudartrose e infeco so complicaes relativamente comuns
- Os objetivos do tratamento so obter uma fratura consolidada e bem alinhada, sustentao
de peso indolor e boa amplitude de movimento no joelho e tornozelo
I - DIAGNSTICO
- O membro deve ser inspecionado em busca de feridas abertas ou contuses de partes moles,
sendo imprescindvel um exame neurolgico e vascular para afastar sndrome compartimental
- Exames radiolgicos: RX em AP e perfil
* Compartimento anterior: tibial anterior, extensor longo do hlux, extensor comum dos
dedos, fibular terceiro. Inervados pelo nervo fibular profundo
* Compartimento lateral: fibular longo e curto, nervo tibial. Inervados pelo nervo fibular
superficial
* Compartimento posterior superficial: gastrocnmio, sleo e plantar. Inervados pelo tibial
* Compartimento posterior profundo: flexor longo dos dedos, flexor longo do hlux, tibial
posterior, msculo poplteo, artria popltea, artria tibial posterior, nervo tibial. Inervados
pelo nervo tibial
II - DESVIO INICIAL
- Para indicao de tratamento conservador so aceitos:
10 de varo
10 de valgo
10 de recurvato
5 de antecurvato
10 de rotao externa
0 de rotao interna
1 cm de encurtamento
- Deve haver contato de pelo menos 50% do dimetro dos dois fragmentos
- Fbula intacta atrapalha a consolidao em at 26% dos casos
III - CLASSIFICAO AO
42A - trao simples
- 42A1 - espiral
- 42A2 - oblqua
- 42A3 - transversa
42B - em cunha
- 42B1 - espiral
- 42B2 - de flexo
- 42B3 - segmentada
42C - Multifragmentada
- 42C1 - espiral
- 42C2 - segmentada
- 42C3 - irregular
129

IV - TRATAMENTO
A) No operatrio
- Indicado nas FX causadas por trauma de baixa energia e que tenham pouco desvio
- A tcnica descrita por Sarmiento aplica aparelho gessado curto, com apoio patelar e bem
moldado, permitindo carga precoce
- A imobilizao pode afetar negativamente a mobilidade do tornozelo
B) Fixao com placa e parafusos
- Apresentam a vantagem de possibilitar mobilidade articular precoce
- Tem a grande desvantagem de acrescentar danos s partes moles
- Atualmente est indicada em FX mais metafisrias ou que afetem a articulao
- Pode ser usada a placa em ponte percutnea. O tamanho da placa de cada lado deve ser igual
ao tamanho da fratura. Usar metade dos parafusos disponveis na placa em cada lado da
fratura
- A placa em ponte deve ser usada em fraturas multifragmentadas como estabilidade relativa.
No deve ser usada em traos transversos e oblquos curtos, onde deve ser feita compresso
interfragmentar
- Em alguns casos de fraturas espirais longas pode-se fixar a fratura com parafusos de trao
C) Fixao intramedular
- o melhor mtodo de tratamento das fraturas fechadas e das abertas at IIIA
- Preserva o invlucro de partes moles e no abre o foco de fratura
- O uso do bloqueio til para evitar maiores desvios
- O tratamento padro com haste fresada e bloqueada
* Vantagens da haste no fresada
- Menor tempo de cirurgia
- Menor perda sangunea
- Menor leso da vascularizao endosteal
* Vantagens da haste fresada
- Hastes mais largas
- Promove o enxerto autlogo
- O Poller colocado sempre na concavidade, aonde h menos espao entre a haste e a
cortical e utilizado para reduzir o canal medular e centralizar a haste
- Dor anterior no joelho a complicao mais comum do uso das hastes. Ocorre em at 56%.
mais freqente na via transpatelar, embora estudos mostrem que no h relao entre as vias
e a dor anterior no joelho
D) Fixao externa
- Usada em FX expostas, em suas diversas montagens

130

FRATURAS DO PILO TIBIAL


- Envolvem a superfcie articular da tbia distal, ou a metfise adjacente ou ambas as regies
- 5 a 10% das FX da tbia e 1% das FX da extremidade inferior
- Em 70 a 85% dos casos h FX de fbula associada (valgo ou rotacional)
- 30% de exposio
I - BIOMECNICA
- O tlus age como um martelo batendo na superfcie de carga da tbia distal e produzindo a
fratura (trauma axial)
- Geralmente por traumas de alta energia - acidentes automobilsticos, queda de alturas
- Podem ser resultado de traumas de baixa energia por foras torcionais ou de cisalhamento
(esquiador), gerando menor cominuio articular e com melhor prognstico
- Homens entre 35 e 40 anos
- Com o p em flexo plantar fratura a regio posterior da tbia; em dorsiflexo fratura a regio
anterior, e em neutro pode causar exploso da superfcie articular
- A maior associao em valgo
- Quanto maior o componente de compresso axial, pior o prognstico
- Alto ndice de complicaes ps-operatrias devido grande chance de leso de tecidos
moles
- Vascularizao deficiente, antergrada da tbia e retrgrada por ramos ligamentares
- A vascularizao da pele desta regio tambm no muito boa, o que favorece as
complicaes locais
II - EXAME FSICO
- Edema, dor, crepitao, limitao funcional
- Leses de partes moles - flictenas (lquido claro ou hemorrgico) aparecem em 2 a 3 dias, por
clivagem da juno dermoepidrmica
- Exposio ssea em 30%
- Examinar pulsos distais
- Avaliar a presena de sndrome compartimental
- Principais leses associadas: FX de calcneo, difise tibial, tlus, plat tibial, fbula, fmur,
pelve, acetbulo e coluna
III - DIAGNSTICO
- RX em AP, perfil e com 30 de rotao interna (para visualizar a pina)
- TC para ver a posio dos fragmentos, cominuio articular, e planejamento
IV - CLASIFICAO
a) Ruedi e Algower
- Tipo I: FX articular da tbia sem desvio
- Tipo II: FX por trauma rotacional ou cisalhamento. Desvio moderado dos fragmentos da
superfcie articular, com cominuio mnima ou ausente da superfcie articular e da metfise
- Tipo III: FX por compresso axial. Cominuio grave da superfcie articular e metfise, maior
impactao dos fragmentos osteocartilaginosos no macio metafisrio
b) AO (43)
- a mais utilizada
- A: extra-articular
- A1: simples
-A2: cunha metafisria
- A3: cominuio metafisria
131

- B: articular parcial
- B1: cisalhamento
- B2: cisalhamento + depresso
- B3: depresso multifragmentada
- C: articular total
- C1: FX em Y com afundamento
- C2: cominuio metafisria
- C3: cominuio articular
V - TRATAMENTO
-> Tratamento conservador:
- S em FX sem desvio e com pouca cominuio
- Pacientes com impossibilidade de cirurgia
- Tala, gesso, trao pelo calcneo
-> Tratamento cirrgico
- Em FX expostas, LMC + desbridamento + fixador externo
- Seguir a classificao AO para o tratamento
- Tipo B: FX articulares parciais - placa e parafusos
- Tipos C1 e C2 sem extenso diafisria: reduo indireta e fixao com placa e parafusos
- Tipos C1 e C2 com extenso diafisria: fixador externo hbrido. Os fragmentos articulares
podem ser fixados com parafusos canulados
- Tipo C3: RAFI e fixador externo. As FX com grande cominuio necessitam de fixador
transarticular
* Tcnica para RAFI
1. Restaurao do comprimento pela reduo e fixao da FX da fbula ou pelo distrator AO
2. Restaurao da casca metafisria: fixar os 3 fragmentos com parafusos, iniciando pelo pilar
lateral da tbia (antero-lateral - fbula, malolo medial e lbio posterior)
3. Enxerto sseo esponjoso
4. Refixao da metfise difise atravs de placa ou fixador externo
* A cirurgia s deve ser realizada quando no houver edema ou presena de flictenas
* So utilizadas 2 vias de acesso: pstero-lateral para a fbula (entre o flexor do hlux e o dos
dedos), e a antero-medial para a tbia (entre o tibial anterior e o extensor longo do hlux
* Caso no se possa fechar a ferida sem tenso, deixa-la aberta para fechamento secundrio
ou cobertura com retalho muscular
* Reduo anatmica - FX articular
* Na emergncia pode-se fazer a fixao da fbula, restituindo seu comprimento, e colocar um
fixador externo na tbia at que se tenha condies de partes moles para a cirurgia definitiva (7
a 14 dias)
* A consolidao das FX de pilo leva em torno de 10 a 16 semanas. Nesse perodo deve-se
estimular a mobilizao, sem carga
VI - COMPLICAES
- deiscncia de sutura, infeco profunda, artrose degenerativa, pseudartrose, reduo do arco
de movimento
132

FRATURAS DO TORNOZELO
- So as leses mais comuns em grandes articulaes, principalmente, se levarmos em conta
apenas os MMII
- a fratura articular mais comum
- No necessariamente so produzidas por trauma de grande energia, normalmente surgem
por trauma torcional (pisada em terreno irregular)
- No tratamento importante a manuteno da congruncia articular entre os 3 ossos
envolvidos, bem como a estabilidade das articulaes
- A articulao do tornozelo formada pela tbia, fbula e o tlus
- O malolo fibular mais baixo que o tibial
- O corpo do tlus mais largo anteriormente, tende a abrir a pina
- Complexo ligamentar medial: Ligamento deltide, que divide-se em
> Profundo - tibiotalar anterior e tibiotalar posterior (colculo posterior)
> Superficial - tibionavicular e tibiocalcneo (colculo anterior)
> O folheto profundo o principal estabilizador contra o estresse em valgo
- Complexo ligamentar lateral
> Lig. Talofibular anterior (estabilizador primrio da translao anterior do p.
Estabilizador ao estresse em varo na flexo plantar)
> Lig Calcneofibular (estabilizador primrio ao estresse em varo)
> Lig Talofibular posterior (mais forte do complexo lateral, estabilizador rotao
lateral do tlus)
- Complexo sindesmoidal
> sindesmose anterior: lig tibiofibular anterior e lig intersseo (estabilizador s foras
de rotao lateral do tlus)
> sindesmose posterior: lig tibiofibular posterior (mais forte, 40% da resistncia) e lig
transverso
I - BIOMECNICA
- Arco de movimento de 20 de flexo dorsal e de 45 de flexo plantar
- Arco funcional da marcha: 10 de flexo dorsal e 20 de flexo plantar
- A flexo dorsal combinada rotao lateral do tlus e translao pstero-lateral da fbula
- A flexo plantar acompanhada de rotao medial do tlus
- O malolo lateral transmite apenas 1/6 do peso do corpo ao p
II - DIAGNSTICO
- Na histria importante determinar o mecanismo da leso, isso vai definir a classificao e o
tratamento
- Fazer o teste da gaveta e dos movimentos do p
- Dor localizada na borda dos malolos se associa mais a leso ligamentar
III - ESTUDO POR IMAGEM
- RX do tornozelo em AP, perfil, AP com rotao interna de 20 (incidncia para sindesmose), e
AP com rotao externa de 50 (incidncia para o malolo posterior)
- Observar o clear space (at 5 mm), o tilt talar (<2mm), o ngulo talocrural (834 - o
encurtamento da fbula pela FX aumenta esse ngulo) e o overlap tibiofibular (maior que
10mm), e as incidncias em estresse em varo e valgo
- TC para traos de FX mal definidos e RNM para leses ligamentares
IV - CLASSIFICAO
a) DANIS e WEBER
- Tipo A: FX da fbula infra-sindesmal (sindesmose intacta)
133

- Tipo B: FX da fbula transsindesmal (sindesmose pode ou no estar lesada)


- Tipo C: FX da fbula supra-sindesmal (sindesmose lesada)
b) AO (44)
- A: infra-sindesmal
A1: FX isolada da fbula
A2: FX da fbula + malolo medial
A3: FX da fbula + malolo medial com extenso tbia distal
- B: transsindesmal
B1: FX da fbula + leso da sindesmose anterior
B2: FX da fbula + leso da sindesmose + FX do malolo medial ou leso do deltide
B3: B2 + malolo posterior
- C: supra-sindesmal
C1: FX da fbula + leso do deltide
C2: FX da fbula + malolo medial
C3: FX alta da fbula + malolo medial ou leso do deltide (Maisonneuve)
c) LAUNGE-HANSEN (baseada no mecanismo de produo da FX)
- Supinao - aduo
> E1: FX por avulso do malolo fibular com trao infra-sindesmal ou leso do
complexo ligamentar lateral
> E2: FX por cisalhamento do malolo medial com trao oblquo ou vertical
- Supinao - rotao lateral
> E1: leso da sindesmose anterior
> E2: FX do malolo fibular com trao de ntero-inferior para pstero-superior
> E3: leso da sindesmose posterior ou FX do malolo posterior
> E4: FX transversa por avulso do malolo medial ou leso do deltide
- Pronao - abduo
> E1: FX do malolo medial por avulso ou leso do deltide
> E2: leso da sindesmose
> E3: FX da fbula com trao transindesmal
- Pronao - rotao lateral
> E1: FX por avulso do malolo medial ou leso do deltide
> E2: leso da sindesmose anterior
> E3: FX da fbula com trao suprasindesmal
> E4: leso da sindesmose posterior ou FX do malolo posterior
VI - TRATAMENTO
- O objetivo do tto o retorno rpido as funes normais
- Tratamento conservador
> Indicado para as FX unimaleolares
> FX sem desvio e sem encurtamento fibular
> E1 da SA
> E1 e E2 as SRL
> E1 e E2 da PRL
> E1 e E2 as PA
- O tto conservador controverso, 1mm de desvio = 40% de perda de congruncia articular
- Tto cirrgico
> est indicado nas FX bimaleolares e nas FX expostas
> A1: tto conservador
> A2 e A3: parafusos ou fios K
> B: placa pstero lateral + parafuso no malolo lateral. Parafuso esponjoso de 4,0
e/ou fios K no malolo medial
134

> C: semelhante ao B, mas fixar a com parafuso cortical


> Na SRE pode-se fixar com pelo menos 2 parafusos interfragmentrios com 1cm de
distncia entre eles
> Fixar o malolo posterior quando a leso acometer mais de 25% da superfcie
articular
- Leses da sindesmose
> Apenas no mecanismo de PRL h ruptura da membrana. Nestes casos est indicada a
fixao com parafuso supra-sindesmal (Tipo C)
> afetam a biomecnica do tornozelo quando esto mais de 3cm acima da articulao
> distncia menor de 3 cm - no fixar
> distncia entre 3 e 4,5 cm, se estvel no fixar e se instvel, fixar (teste de Cotton)
> distncia maior de 4,5 cm - fixar sempre
> Fixar com parafuso cortical de 3,5 ou 4,5mm, da fbula para a tbia, com angulao de
25 a 30 anteriormente
> Fixar em neutro
> Retirar o parafuso antes do incio da marcha
VII - COMPLICAES
- Consolidao viciosa
- Artrose ps traumtica
- Distrofia simptico-reflexa
- Sinostose tibiofibular
- Consolidao viciosa oculta (desvio rotacional pela membrana interssea, que roda o
fragmento proximal internamente, e o fragmento distal roda externamente. Corrigir com
osteotomia)

135

FRATURAS DO TLUS
- Dentre as FX dos ossos do tarso, as FX do tlus ocupam o segundo lugar em freqncia
- Fatores importantes
> suprimento sanguneo precrio (retrgrado)
> 60% da superfcie coberta por cartilagem articular
> sem inseres mio-tendinosas
- Articula-se superiormente com a tbia e a fbula, inferiormente com o calcneo e
anteriormente com o navicular
- Essas articulaes so responsveis por 80% dos movimentos do p e tornozelo
- O tlus se divide em corpo (superiormente), colo e cabea (anteriormente)
- A superfcie articular do tlus (corpo) mais longa que a posterior
- O colo do tlus uma regio rugosa, onde esto as inseres ligamentares e os vasos
sanguneos, inclina-se medialmente e plantarmente em 15 a 20
- A cabea do tlus tem relaes com o navicular (anterior), ligamento em mola (inferior),
sustentculo (pstero-inferior) e ligamento deltide (medial)
- O corpo do tlus apresenta o processo lateral e o processo posterior (tubrculo medial e
lateral)
* Vascularizao
- retrgrada e penetra no tlus por uma superfcie limitada no colo. As fontes so:
> artria do seio do tarso - dorsal do p
> artria do canal do tarso - tibial posterior (50%). a maior responsvel pela
vascularizao do corpo do tlus
> ramos deltides: artria do canal do tarso (tibial posterior)
> vasos capilares e ligamentares
- Um vaso incapaz de suprir a falta de outro
I - MECANISMO DE LESO
- Acidentes automobilsticos ou quedas de alturas
- Hiperflexo dorsal com o tlus indo em direo regio anterior da tbia
- A incidncia de osteonecrose est diretamente relacionada quantidade de desvio da FX
- A leso associada mais comum a do malolo medial
- A exposio mais comum lateral
II - SINAIS E SINTOMAS
- Normalmente um trauma de grande energia
- Jovens do sexo masculino
- Dor e edema no tornozelo
- Pode ocorrer exposio, com prognstico ruim pela alta incidncia de infeco. Alm disso,
nas luxaes h leso de partes moles
- Sempre avaliar leso neurovascular, apesar de raro acometimento
- Associaes: 10% com FX de calcneo e 20 a 30% co FX dos malolos, principalmente o
medial
III - CLASSIFICAO
A) Anatmica
- Corpo
- Colo
- Cabea
- Luxao subtalar
- Luxao completa
136

B) HAWKINS ( a mais utilizada)


- Tipo I: FX vertical no deslocada
- Tipo II: FX desviada do colo, com luxao ou subluxao da subtalar
- Tipo III: FX desviada do colo, com desvio da subtalar e da tbio-talar
- Tipo IV (Canale): FX tipo III + luxao da talonavicular
- Tipo V (Inokuchi): o corpo permanece reduzido e a cabea luxa
IV - AVALIAO RADIOLGICA
- RX em AP e perfil do tornozelo e AP e perfil do p
- Incidncia de Canale: tornozelo em eqino e p com 15 de pronao. Raio a 15 ceflico (AP
do colo)
- A TC pode ser bastante til no diagnstico
V - TRATAMENTO
- O objetivo do tratamento restabelecer a funo e evitar as complicaes
- A ocorrncia de ON determinada pelo desvio inicial
Tipo I
- So FX sem desvio
- Tratadas com imobilizao gessada abaixo do joelho por 8 a 12 semanas, sem carga por 6 a 8
semanas
Tipo II
- Deslocamento da articulao subtalar (desvios de 2mm acarretam resultados ruins)
- Normalmente o desvio em varo
- Deve-se proceder reduo imediata, com trao e flexo plantar
- Imobilizar em eqino por 6 semanas e depois em neutro
- Fixar com 1 ou 2 parafusos canulados antergrados ou retrgrados (imobilizar em neutro)
- A reduo aberta pode ser realizada por 3 vias
> Antero-medial: (sobre o colo) - medial ao tibial anterior
> Antero-lateral: 1 cm abaixo e a frente do malolo lateral
> Pstero-lateral: Entre os fibulares e o Aquiles. Pode ser usada para introduzir os
parafusos (checar se no esto na talonavicular)
Tipo III
- So FX que apresentam desvio da subtalar e do tornozelo
- Dificilmente so reduzidas de forma fechada, por interposio com fibras do deltide
- Fazer reduo aberta e fixar com parafusos canulados
- Existe a inciso pstero-medial
- 25% das FX do tipi III so expostas (exposio antero-lateral)
Tipos IV e V
- So mais raras
- Seguem o tratamento do tipo III
VI - COMPLICAES
- Devidas principalmente ao desvio inicial
- Necrose de pele e infeco - reduzir o mais rpido possvel diminui
- Retardo de consolidao e pseudartrose
-Consolidao viciosa - colapso em varo (cominutiva) - tratar com placa
- Osteonecrose
137

> No indica necessariamente resultados ruins


> 0 a 10% no tipo I
> 20 a 50% no tipo II
> 80 a 100% no tipo III
> Mdia entre 20 e 50%
> Pode-se usar a cintilografia ou RNM
> Sinal de Hawkins: aparece entre a 6 e 8 semanas de imobilizao (sem carga),
como rarefao do osso subcondral no domo talar. Exclui a NAV
- Artrose ps-traumtica

138

FRATURAS DO CALCNEO
- Aproximadamente 2% de todas as FX
- o osso do tarso mais fraturado
- 60 a 75% das FX so intra-articularias com desvio
- Homens entre 21 e 45 anos
- 7 a 15% so FX expostas
- 20% associadas a outras FX (colo, calcneo, plat)
- 10% associadas com FX da coluna lombar
- Deformidades que ocorrem nas FX: encurtamento, desvio em varo, aplainamento do arco
longitudinal (diminuio do pitch do calcneo), diminuio do movimento entre o calcneo,
tlus e o malolo lateral
I - ANATOMIA RELEVANTE
- O calcneo a maior estrutura do p
- Tem funo de dar suporte e transmitir o peso do corpo para o cho
- Seu eixo direcionado para anterior, para cima e lateralmente
- A maior parte da carga passa pelo sustentculo, que a rea de maior densidade
- Tem a forma irregular de um retngulo e dividido em seis superfcies: anterior, posterior,
lateral, medial, superior e inferior
- A superfcie superior se divide em trs:
> tero posterior: no articular
> tero mdio: faceta posterior articular
> tero anterior: seio do tarso e facetas anterior e mdia
- A superfcie inferior composta pela tuberosidade medial e lateral, de onde se origina a
musculatura intrnseca do p
- A superfcie lateral contm o sulco dos fibulares
- A superfcie medial determinada pelo sustentculo do talo e apresenta um sulco para o
flexor longo do hlux e insero do ligamento deltide
- A superfcie anterior composta pela articulao calcneo-cubide
- A superfcie posterior onde se insere o tendo de Aquiles
- O calcneo articula com o tlus por 3 facetas: anterior, mdia e posterior
II - Mecanismo de trauma
- As FX extra-articulares so causadas na grande maioria, por mecanismos torcionais, que
resultam em avulses sseas (tuberosidade do calcneo)
- As FX intra-articulares so causadas por queda de altura e acidentes automobilsticos
- Aps o trauma, o processo lateral do tlus dirige-se para baixo, criando a linha de FX
primria, que separa o osso em 2 fragmentos: o sustentculo do tlus e a tuberosidade
- O trao vai de ntero-lateral para pstero-medial
- Surge um trao secundrio que forma um fragmento na faceta posterior da subtalar, que
pode ser do tipo depresso central (superior - vai para a superfcie articular) ou em lngua
(posterior - vai para a tuberosidade do calcneo)
- Trao secundrio vai definir o tipo de FX
- Com a progresso, surge cominuio, varo do calcneo, compresso dos fibulares e degrau
articular
- Pela ao do Aquiles, ocorre aumento do varo e reduo do pitch do calcneo
III - QUADRO CLNICO
- Edema, hematoma, flictenas, dor, deformidade
- Avaliar FX associadas
139

IV - AVALIAO RADIOLGICA
- AP, perfil, oblqua e axial - No perfil deve-se avaliar a perda da altura do calcneo, a
diminuio do ngulo de Bohler (25 a 40 - tuberosidade ao topo da faceta posterior e ponta
anterior ao topo da faceta posterior), e aumento do ngulo de Gissane (120 a 145 - linha da
faceta posterior e linha da faceta anterior e mdia)

Gissane Bohler 120 a 145


25 a 40
- A incidncia axial ((Harris - flexo dorsal mxima com o filme na planta do p e raio com 45
de inclinao ceflica) usada para avaliar a angulao, alargamento e encurtamento do
fragmento da tuberosidade
- A incidncia de Broden (p rodado internamente a 40, o raio penetra no seio do tarso com
angulao ceflica de 10 - posterior, 20, 30 e 40 - anterior) mais utilizada no per
operatrio. Na emergncia essa incidncia deixa de ser necessria, dando preferncia TC
- A TC o principal exame pr-operatrio
- No corte coronal avalia-se a faceta posterior, o sustentculo do tlus e a compresso dos
fibulares
- O corte axial usado para ver a calcneo-cubide
- O corte sagital serve para definir rotaes anormais de fragmentos
V - CLASSIFICAO
1) Radiogrfica de ESSEX-LOPRESTI
- Tipo I: FX que no atinge a subtalar
A - Tuberositria
A1 - em bico
A2 - avulso da borda medial
A3 - vertical
A4 - horizontal
B - Articulao calcneo-cubidea
B1 - processo anterior do calcneo
-Tipo II: FX da subtalar
A - sem desvio
B - com desvio
B1 - em lngua
B2 - depresso central
B3 - sustentculo do tlus
2) Classificao tomogrfica de SANDERS
- Avalia a articulao talocalcaneana atravs do corte coronal
- Divide-se a superfcie em 3 colunas, a linha A lateral, a linha B a intermediria, e a linha C
a do sustentculo
- Tipo I: FX sem desvio
- Tipo II: em 2 partes (IIA, IIB ou IIC)
- Tipo III: em 3 partes (IIIA, IIIB, ou IIIC)
- Tipo IV: em 4 partes ou cominutiva

140

* FRATURAS EXTRA-ARTICULARES
A) Processo anterior do calcneo
- Embora afete a calcneo-cubide tratada como extra-articular
- Frequncia de 3 a 23%
- Trauma indireto
- Tratamento:
> sem desvio: imobilizao gessada por 4 semanas
> com desvio: fixao interna e imobilizao gessada
B) FX da tuberosidade
- Raras
- Podem ser do tipo bico (trauma direto) ou do tipo avulso
- Tratamento
> sem desvio: bota gessada em eqino
> com desvio: reduo cruenta e fixao percutnea ou reduo incruenta e fixao
interna + bota gessada
C) FX do sustentculo
- rara e considerada extra-articular
- Causada por inverso do p
- A maioria sem desvio (ligamento intersseo)
- Tratamento
> sem desvio: bota gessada por 6 semanas
> com desvio: reduo incruenta e gesso
D) FX do corpo
- 20% das FX
- Queda de altura
141

- Tratamento
> sem desvio: bota gessada
> com desvio: manipulao fechada + bota gessada (pode ser feita a fixao
percutnea)
* FRATURAS INTRA-ARTICULARES
- No h consenso quanto ao tto dessas FX, existem 4 modalidades bsicas
- Conservador, com ou sem gesso;
- Reduo por manipulao e fixao percutnea;
- Reduo aberta e fixao interna;
- Artrodese subtalar ou trplice
1) Tratamento conservador
- FX sem desvio ou desvio menor que 2mm
- O tto preconizado a imobilizao no rgida, crioterapia e elevao do membro
2) Reduo incruenta
- Indicaes: reduzir a FX do calcneo; desvio proximal da tuberosidade ou da faceta posterior,
sem cominuio
- Fixar com fios
3) Tratamento cirrgico
- Nas FX intra-articulares deve ser considerada a reduo aberta com fixao interna em
desvios maiores que 2 mm
- A via de acesso utilizada a lateral, iniciando 3cm acima do malolo lateral e fazendo um L na
lateral do calcneo, em direo base do 5 meta. Junto com pele e TCSC deve-se afastar o
nervo sural e os tendes fibulares. Abre-se uma janela no osso, por onde se eleva a superfcie
articular. Fixa-se com placa e parafusos. Imobiliza-se com gesso
- Tcnica de Essex-Lopresti para as FX em lngua: reduz com fios (joystick) e progride o fio
4) Artrodese primria
- Indicada em FX articulares altamente cominutivas
VI - COMPLICAES
- Precoces: deiscncia de sutura, necrose de pele, infeco
- Tardias: dor na borda lateral, medial ou na regio plantar do calcneo, artrose

142

FRATURA-LUXAO DE LISFRANC (Tarsometatarsiana)


- So FX raras (0,2 de todas as FX) e subdiagnosticadas, cerca de 20% podem passar
despercebidas, principalmente em pacientes politraumatizados
I - ANATOMIA RELEVANTE
- Os 3 metatarsianos mediais articulam-se com os 3 cuneiformes
- O 4 e 5 metatarsianos se articulam com o cubide
- O 2 metatarsiano apresenta particularidades que favorecem a fratura desse osso
> mais longo que os outros, fica encarcerado entre os outros ossos
> As bases do 3 MTT so mais estreitas que a face dorsal (arco romano), sendo o 2
MTT o principal
- As bases do 2 ao 5 metatarsianos so ligadas pelos ligamentos transversos dorsais e
plantares (mais fortes)
- Os quatro MTT laterais esto ligados ao 1 cuneiforme pelo ligamento oblquo plantar e
lateral
- O ligamento de Lisfranc vai do 1 cuneiforme base do 2 MTT, e o responsvel pelo
arrancamento deste osso
- O msculo tibial anterior e o fibular longo, que se inserem respectivamente na face medial e
lateral da base do 1 MTT, ajudam na sua estabilidade
- Outros fatores que contribuem para o desvio dorsal so
> Fscia plantar
> Msculos intrnsecos
> Ligamentos tarsoMTT plantares
- No espao entre o 1 e o 2 MTT existe a comunicao entre a artria dorsal e o arco plantar,
por isso, nas luxaes neste local existe risco de leso arterial
II - MECANISMO DE TRAUMA
- So descritos 2 tipos:
a) Trauma direto: queda de objeto sobre o p. Causa desvio plantar, grave leso de partes
moles e FX
b) Trauma indireto: flexo plantar ou atravs de foras nos dedos do PE. Produz desvio dorsal
e pode ocorrem sem FX
III - DIAGNSTICO
- Costumam passar despercebidas em politraumatizados
- Algumas luxaes reduzem espontaneamente e dificultam o diagnstico
- A leso de Turco (separao entre o 1 e o 2 MTT, causando dor mobilizao da regio
distal do MTT), tambm de difcil diagnstico
- O quadro clnico mostra dor na parte mdia do p, parestesias e dificuldade em suportar o
peso
- Pode haver leso arterial
- Sinal de ROSS: equimose plantar
IV - AVALIAO RADIOGRFICA
- RX do p em AP, perfil e oblqua de 30
- Leses associadas que sugerem:
> FX da base do 2 MTT (ocorre em cerca de 95%)
> FX por compresso do cubide (FX em quebra nozes, sinal de gravidade. Trauma
em abduo forada)
> Avulso da tuberosidade do navicular
> Luxao do cuneiforme medial
143

- Achados RX normais
> Cortical medial do 1 MTT alinhada com a cortical do 1 cuneiforme (AP)
> 2 MTT alinhado com o 2 cuneiforme (AP)
> Cortical medial do 4 MTT alinhada com a cortical medial do cubide (oblqua)
V - CLASSIFICAO
a) A mais utilizada a de HARDCASTLE
> Tipo A: Incongruncia total. O desvio pode ser em qualquer plano
> Tipo B: Incongruncia parcial
> B1: interna. Afeta o 1 MTT ou combinado
> B2: externa. No acomete o 1 MTT
> Tipo C: Divergente. O 1 MTT desvia medialmente e os outros lateralmente
> C1: parcial
> C2: total
- O tipo C o mais grave, com grande associao com sndrome compartimental. raro
b) Queno - Kuss
- Baseada nos tipos comuns de FX
> homolateral: todos os 5 MTT desviados na mesma direo
> isolada: um ou 2 MTT desviados dos outros
> divergente: desvio dos MTT nos planos sagital e coronal
c) Myerson
- Tipo A: Incongruncia total: lateral e dorsoplantar
- Tipo B: Incongruncia parcial: medial e lateral
- Tipo C: Divergente: parcial e total
VI - TRATAMENTO
- O objetivo a obteno de um p plantgrado, indolor e estvel
- A reduo (trao longitudinal e flexo plantar, manter com a flexo dorsal) fcil de
conseguir, mas instvel. Deve ser precoce e anatmica
- Deve-se tentar trao por trao com o calcneo fixo
- Se a reduo no for estvel, fixar com 2 fios de Steinmann, um fixando o 1 MTT na 1 cunha
e o outro fixando o 1 MTT no cubide (s se usa fio na coluna lateral)
- Com a reduo, aplicar bota gessada por 4 a 6 semanas
- Existe descrio de interposio de partes moles (tibial anterior e fibular longo), neste caso, a
reduo cirrgica e fixao com fio de Kirschner seguida de imobilizao gessada
- Aps a imobilizao, usar suporte do arco medial com palmilhas
- A chave da estabilidade o 2 raio, pode-se fixar at com placa
- Os procedimentos de artrodese so usados apenas em ltimo caso (ou FX negligenciadas e
em obesos)
- A artrose ps traumtica e anquilose tarsometatarsiana so complicaes comuns, mas no
graves
- Vias de acesso:
> Entre o 1 e o 2 raios
> Sobre o 4 raio
* O p tem 9 compartimentos, e a mo tem 11

144

FRATURAS DOS METATARSAIS


- So leses comuns e em geral bastante subestimadas
- Se no forem corretamente tratadas haver redistribuio das reas de presso no p,
podendo levar hiperceratose e dor crnica
- Um tero do peso do corpo sustentado pelo 1 MTT e um sexto pelo 5 MTT
I - EPIDEMIOLOGIA
- uma leso comum, mas a incidncia das FX no conhecida
II - ANATOMIA
- Fraturas desviadas dos MTT resultam em perda do maior complexo de suporte de carga do
antep
- Os desvios levam a alterao na distribuio normal da carga e resultam em problemas como
metatarsalgia e leses por transferncia (hiperceratose plantar intratvel)
III - MECANISMO DE TRAUMA
- Trauma direto: ocorre mais comumente quando um objeto pesado cai sobre o antep
- Trauma torcional: ocorre com foras sobre os dedos fixos (ex. a pessoa prende os dedos em
um buraco e continua andando)
- Avulso: principalmente na base do 5 MTT
- FX por estresse: principalmente no colo do 2 e 3, e regio proximal do 5 MTT
IV - AVALIAO CLNICA
- Dor, edema e equimose no local da FX
- A avaliao neuromuscular e das partes moles importante
V - RADIOLOGIA
- AP do antep com carga
- Perfil dos MTT - desvios da cabea dos MTT no plano sagital
- Oblquas - para avaliar FX minimamente desviadas
- Avaliar todo o p para descartar leses associadas
- RNM e cintilografia so teis para avaliar FX por estresse
VI - CLASSIFICAO AO (81)
- A1 - proximal extra-articular
- A2 - diafisria simples
- A3 - distal extra-articular
- B1 - proximal articular parcial
- B2 - diafisria em cunha
- B3 - distal articular parcial
- C1 - proximal articular
- C2 - diafisria complexa
- C3 - articular distal
1 - FRATURAS DO 1 MTT
- um osso mais largo e mais curto que os outros MTT, e menos frequentemente lesado
- A ausncia de ligamentos entre o 1 e 2 MTT permite mobilidade independente
- A cabea do 1 MTT suporta dois sesamides, que so dois dos seis pontos de contato do
antep
145

- Dois msculos se inserem nele, o tibial anterior no tubrculo - base nfero-medial (eleva o 1
MTT e supina o antep), e o fibular longo (flexiona plantarmente o 1 MTT e prona o p)
- As leses so normalmente por trauma direto (frequentemente abertas ou cominutivas)
- Reduo anatmica e fixao estvel so importantes
- O melhor meio de determinar o tratamento atravs de RX com stress.
- Para FX instveis, o tratamento cirrgico, com placa e parafusos de 3,5mm ou fios K por
acesso dorsal longitudinal
- FX isoladas do 1 MTT estveis podem ser tratadas com gesso curto ou imobilizao
removvel, com suporte de carga conforme tolerado por 4 a 6 semanas
- Complicaes: pseudartrose, retarde de consolidao, artrose tarso-MTT ou MTF,
metatarsalgia de transferncia pelo encurtamento
2. FRATURAS DO 2, 3 e 4 MTT
- Os 4 MTT menores tem um ponto de contato cada na superfcie plantar de carga
- Estruturas ligamentares significativas ligam cada um dos ossos aos adjacentes
- Trauma direto ou foras torcionais
- So mais comuns que as do 1 MTT
- Envolvimento da base do 2 MTT na FX de Lisfranc
- A maioria das FX isoladas podem ser tratadas com sapatos de solado rgido ou imobilizaes
fechadas, e suporte de carga progressivo, conforme tolerado
- Critrio para tratamento cirrgico: 10 de desvio dorsal ou 3 a 4 mm de translao em
qualquer plano
- FX isoladas podem ser tratadas com fios K intramedular
- FX de 2 ou mais ossos tem indicao de placa e parafusos
3. FRATURAS DO 5 MTT
- A FX mais comum a avulso da apfise proximal por inverso com flexo plantar
- Outro tipo de FX comum a da difise proximal por trauma direto (Jones)
- Diagnstico diferencial com as FX do tornozelo
- Podem ser divididas em 2 grupos: FX da base (zonas 1, 2 e 3) e FX diafisrias em espiral (FX da
bailarina)
- As FX proximais so divididas pela localizao da FX e presena de sintomas prodrmicos
-> Zona 1: Tuberosidade - FX por avulso (93%)
> Insero do fibular curto e da fscia plantar
> FX por avulso pela banda lateral da fscia plantar principalmente
> Ocorrem por inverso do antep
> Em geral so pouco desviadas
> Tratamento com imobilizao fechada por 6 a 8 semanas
-> Zona 2: FX da juno metfise-difise (distal a tuberosisidade - 4%)
> So as FX de Jones propriamente ditas
> Ocorrem por trauma direto, com o antep em aduo ou inverso
> Extenso para a difise por 1,5cm
> A FX se propaga em direo superfcie articular
> Ocorre por fora de tenso da borda lateral do MTT
> Tratamento com gesso circular por 8 a 10 semanas
> No caso de FX articular com desvio h indicao de RAFI com parafuso esponjoso
maleolar de 4,5mm ( auto-fresante) ou fio K
-> Zona 3: FX da difise proximal por stress (distal aos ligamentos proximais - 3%)
> Relativamente raras e mais vistas em atletas (corrida ou saltos)
146

> Ocorrem nos 1,5cm proximais da difise do MTT


> Os pacientes se apresentam com sintomas prodrmicos antes da FX completa
> Tem maior tendncia a evoluir com pseudartrose
> O tratamento feito com gesso circular por 8 a 10 semanas, e se houver
pseudartrose, com parafusos de compresso e enxerto
- As FX em espiral da difise (bailarina) ocorrem por fora rotacional aplicada ao p e carga
axial em posio de flexo plantar. O tratamento sintomtico, com calados de solado duro

147

FRATURAS DO UMERO PROXIMAL EM CRIANAS


I - EPIDEMIOLOGIA
- Menos de 5% das FX nas crianas
- Mais comum em adolescentes (prtica esportiva), e so freqentemente metafisrias, fisrias
ou ambas
- Tocotraumatisamo em 1,9 a 6,7% dos casos de leses fisrias
II - ANATOMIA
- 80% do crescimento do mero ocorrem na fise proximal - grande potencial de remodelao
- Centros de ossificao do mero proximal:
> cabea do mero: se ossifica aos 6 meses
> tuberosidade maior: se ossifica entre 1 e 3 anos
> tuberosidade menor: se ossifica entre 4 e 5 anos
> as tuberosidades coalescem entre 6 e 7 anos e se fundem cabea do mero entre 7
e 13 anos
- A fise se fecha entre os 14 e 17 anos nas meninas e entre os 16 e 18 anos nos meninos
- Vascularizao: ramos ascendentes ntero-laterais da artria circunflexa anterior, e da
circunflexa posterior (pequena regio da grande tuberosidade e da parte inferior da cabea)
- Os msculos da cintura escapular influenciam no desvio dos fragmentos:
1. TM: desviada para superior e posterior pelo SE, IE e Rm
2. Tm: desviada para medial pelo Subescapular
3. Difise umeral: desviada pelo deltide, peitoral maior, grande dorsal e redondo maior
*A FX pode ocorrer nas linhas fisrias ou na metfise
III - MECANISMO DE TRAUMA
- Tocotraumatismo: diagnstico diferencial com FX da clavcula, PBO e artrite sptica
- Trauma direto: normalmente de alta energia, pode ser anterior ou posterior
- Trauma indireto: queda com o membro superior em extenso
- Em pacientes menores de 2 anos, sempre pensar em maus-tratos
IV - DIAGNSTICO
- Tocotraumatismo: o RN apresenta irritabilidade, pseudoparalisia, febre pode estar presente
- Nas crianas mais velhas, o quadro semelhante ao adulto
- Examinar o axilar, musculocutneo, radial, ulnar e mediano
- RX em AP, perfil de escpula e axilar, comparativos com o lado contralateral
- Em crianas menores a USG e tem grande utilidade (a epfise ainda no est ossificada)
- TC para FX complexas e luxaes posteriores e RNM para as FX ocultas
V - CLASSIFICAO
a) Salter Harris
- Tipo I: separao pela fise, normalmente tocotraumatismo
- Tipo II: normalmente ocorre em adolescentes, com o fragmento metafisrio sempre psteromedial (Thruston-Holland)
- Tipo III: FX intra-articular. Incomum, associada a luxaes (cisalhamento na glenide)
- Tipo IV: FX transmetafisria intra-articular. Rara, associada FX abertas e luxaes
b) Neer-Horowitz (placa fisria do mero proximal)
- Grau I: menos de 5mm de desvio
- Grau II: desvio menor que um tero da largura da difise
- Grau III: desvio entre um e dois teros da difise
148

- Grau IV: desvios maiores de dois teros da difise


VI - TRATAMENTO
- Recm nascidos
> Maioria SH I
> Reduo fechada + imobilizao com velpeau por 5 a 10 dias
> Em FX estveis, imobilizao em abduo e rotao externa por 3 a 4 dias para
permitir a formao precoce de calo
- 1 a 4 anos
> SH I ou II (menos freqente)
> Reduo fechada + tipia por 10 dias
> Extenso remodelamento sseo possvel
- 5 a 12 anos
> SH II
> Tipia + atadura em FX estveis
> Em FX instveis: gesso de ombro em posio de saudao por 3 a 4 semanas e depois
tipia com atividade progressiva
- Maior de 12 anos
> SH II ou I (menos freqente)
> Reduo fechada + tipia e atadura por 2 a 3 semanas em FX estveis
> Em FX instveis e SH IV: gesso de ombro tipo espica em posio de saudao por 2 a
3 semanas e depois tipia com atividade progressiva
- Desvios aceitveis
> 1 a 4 anos: 70 de angulao e qualquer desvio
> 5 a 12 anos: 40 a 45 de angulao e desvio de metade da largura da difise
> Maior de 12 anos: 15 a 20 de angulao e desvio < 30% da largura da difise
- Tratamento cirrgico
> Indicaes: FX expostas, leso neurovascular, SH III ou IV com desvio, interposio de
tecidos moles (tendo do bceps)
> Fios K lisos ou pinos de Steinmann
* As FX Neer-Horowitz III e IV podem ser deixadas com at 3 mm de encurtamento ou
angulao residual
* Quanto mais jovem o paciente, maior o potencial de remodelamento e maior a deformidade
inicial aceitvel
VII - Complicaes
- Varo do mero proximal: osteotomia umeral proximal se extrema limitao funcional
- Desigualdade de comprimento dos MMSS
- Perda da mobilidade
- Subluxao GU inferior: SH II por perda do tnus do deltide e do manguito
- Osteonecrose
- Leso do nervo axilar: se no houver recuperao em 4 meses, operar
- Parada de crescimento: exciso das barras sseas, alongamento do membro

149

FRATURA SUPRACONDILIANA DE MERO NA CRIANA


I - INCIDNCIA
- 55 a 75% das FX do cotovelo nas crianas
- Quase exclusiva do esqueleto imaturo
- Ocorre mais na primeira dcada, com pico de incidncia entre os 5 e 8 anos de idade
- Mais freqente em meninos e do lado esquerdo (ou no dominante)
II - FATORES PREDISPONENTES
- O pico de incidncia coincide com uma poca de intensa remodelao ssea (4 a 7 anos), e
com isso o enfraquecimento da cortical posterior
- A regio supracondiliana composta por osso recm formado, com trabculas finas e cortical
adelgaada
- A anatomia ssea desta regio predispe FX pois existe quase uma comunicao entre as 2
possas, criando uma zona de fragilidade
- Nessa faixa etria ocorre uma frouxido ligamentar, permitindo que o olecrano funcione
como elemento cortante
- A cpsula anterior mais resistente que a posterior
- ngulo de carga - eixo do mero x eixo antebrao (ulna) = valgo de 6 a 8 graus
- O capitelo e a trclea tem inclinao de 30 a 45 graus (ngulo condilar)
- ngulo de Baumann: linha que cruza o centro de ossificao do capitelo (fise do cndilo
lateral), outra na difise e outra perpendicular a essa = normal entre 15 a 20 graus
III - Tipos
- Em extenso: 97% dos casos
- Em flexo: 3% dos casos
IV - FRATURA EM EXTENSO
a) Mecanismo
- Queda com o brao estendido
- A fora de compresso passa a fora de angulao, com o olecrano funcionando como o
elemento cortante
b) Classificao de Gartland
- Tipo I:
> Trao de FX pouco evidente
> Sem desvio ou com desvio mnimo entre os fragmentos
- Tipo II
> Trao de FX evidente
> Existe desvio, mas ainda mantm contato com alguma cortical
> Pode ser impactada em varo ou em valgo
- Tipo III
> Sem contato entre as corticais fraturadas
> Se divide de acordo com o desvio do fragmento distal em
Pstero-mediais (mais comum, o fragmento proximal fica ntero-lateral)
Pstero-laterais - em supinao
c) Diagnstico clnico
- Deformidade em S do cotovelo
- Equimose anterior do cotovelo
- Edema palpvel na regio posterior

Sinais especficos!
150

- Rotao medial do antebrao


d) Diagnstico diferencial
- Luxao do cotovelo, FX do rdio, FX dos cndilos umerais
e) Radiologia
- RX em AP e perfil do cotovelo, sempre bilateral (comparativo)
- Sinal do coxim gorduroso (na regio do olecrano) - hipertransparncia da gordura se afasta
do osso
f) Tratamento
- Para a definio do tratamento, deve-se avaliar a classificao de Gartland e os estados
vascular e neurolgico do membro (pr e ps-tratamento)
1) Tratamento das FX tipo I
- Calha gessada com flexo do cotovelo a 80 por uma semana e depois trocar para gesso
circular at completar um ms
- A imobilizao pode ser em pronao e supinao, dependendo do desvio
- Aps o perodo de imobilizao, inicia-se a movimentao progressiva do membro
2) Tratamento das FX tipo II
- Objetivo: corrigir o arco de movimento e o ngulo de carregamento (comparar com o
contralateral)
- Manobra de reduo
> trao em extenso e supinao
> correo dos desvios rotacionais e angulares
> flexo, empurrando o fragmento distal
> pronao (PM) ou supinao (PL), dependendo do desvio
- Aps a reduo da FX pode-se fixar com 2 fios K paralelos ou cruzados
- Caso no se consiga a reduo, tratar com RAFI
- No ps-operatrio colocar tala em flexo de 120 e depois trocar para 90
3) Tratamento das FX tipo III
- Reduo + fixao com fios K
- Se no for possvel reduzir fechada, fazer a reduo aberta
> Via posterior: melhor visualizao da FX, mas acrescenta trauma a estruturas
ntegras e no visualiza leso vasculonervosa
> Via anterior: no aumenta a leso de partes moles e permite melhor visualizao de
estruturas vasculonervosas. Propicia pior visualizao da FX
- Fazer a avaliao RX da reduo com a incidncia AP de Jones (em flexo) e de perfil, e
calcular o desvio pelo ngulo de Baumann (70 a 81)
- A cortical anterior deve cortar o capitelo
- ngulo original de Baumann = 15 a 20
- O ngulo usado atualmente entre 70 e 81
V - FRATURAS EM FLEXO
- Bem mais raras que as em extenso
a) Mecanismo de leso
- Trauma direto na regio do cotovelo, em flexo
- O nervo ulnar o mais exposto neste tipo de leso (pelo trauma)
151

b) Classificao
- No existe uma classificao especfica para esse tipo de FX
- Utiliza-se a de Gartland por analogia
c) Tratamento
1. Das FX tipo I
- Calha gessada xilo-palmar e aps uma semana, passar para gesso circular at fazer 1 ms
2. Das FX tipo II
- Reduo fechada com imobilizao em extenso e mais comumente fixao percutnea
3. Das FX tipo III
- Reduo aberta com acesso anterior e fixao percutnea com fios
- No ps operatrio, calha em flexo de 90 de depois trocar por gesso por 3 semanas
VI - COMPLICAES DAS FX SUPRACONDILIANAS
a) Agudas
- Leses neurolgicas
> 3 a 22% dos casos
> Geralmente por praxia
> Mediano, ulnar, radial e intersseo anterior
* Nas FX em extenso o intersseo anterior o mais comumente lesado
* Nas FX em flexo, o ulnar o mais lesado
* O radial lesado nas FX com desvio pstero-medial (mais comum), e o mediano nas com
desvio pstero-lateral
* Deve-se aguardar o retorno da funo do nervo at 6 a 8 semanas aps a reduo. Caso no
ocorra, tratar cirurgicamente
- Leses vasculares
- Ocorre alterao da artria braquial em at 10% das FX
- Muitas vezes volta ao normal aps a reduo
- Se 5 minutos aps a reduo no voltar ao normal, solicitar o cirurgio vascular
b) Tardias
- O cbito varo a complicao angular mais observada, o cbito valgo mais raro
- Pode-se corrigir com osteotomia, mas normalmente no necessrio, pela boa funo

152

FRATURAS DE MONTEGGIA EM CRIANAS


I - DEFINIO / EPIDEMIOLOGIA
- FX proximal da ulna com luxao da cabea do rdio associada
- A FX da ulna geralmente est localizada na juno dos teros proximal e mdio
- 0,4% de todas as FX do antebrao em crianas
- Pico de incidncia entre os 4 a 10 anos
II - DIAGNSTICO
- Dor, edema ao redor do cotovelo, deformidade, crepitao
- Pode ser possvel palpar a cabea do rdio luxada
- As leses do nervo radial (intersseo posterior) no so raras, principalmente nos tipos I e III
- RX em AP e perfil do cotovelo e AP e perfil do antebrao
- Avaliar as articulaes vizinhas
* A membrana interssea est ntegra, e a reduo da fratura reduz a cabea do rdio de
forma estvel
III - CLASSIFICAO DE BADO
- Tipo I
> Luxao anterior da cabea do rdio +FX da difise da ulna em qualquer nvel, com
desvio anterior
> 70% dos casos
> Trauma direto, hiperpronao (mais comum) ou hiperextenso
- Tipo II
> Luxao posterior ou pstero-lateral da cabea do rdio + FX da ulna com desvio
posterior
> 3 a 6% dos casos
> Variante da luxao posterior do cotovelo quando o crtex anterior da ulna mais
fraco que os ligamentos do cotovelo
> Fora axial com flexo do cotovelo e pronao
- Tipo III
> Luxao lateral ou ntero-lateral da cabea do rdio + FX da metfise da ulna
> 23% dos casos (FX da ulna geralmente em galho verde)
> Stress em varo com mo hiperextendida (abduo do cotovelo)
> Se o antebrao estiver supinado, luxa para pstero-lateral e se estiver pronado para
ntero-lateral
- Tipo IV
> Luxao anterior da cabea do radio + FX do rdio e ulna no tero proximal e no
mesmo nvel
> 1 a 11% dos casos
> Mecanismo semelhante ao tipo I
IV - EQUIVALENTES DE MONTEGGIA
- Tipo I: Luxao isolada da cabea do rdio
- Tipo II: FX da ulna e rdio proximais (colo)
- Tipo III: FX isolada da cabea do rdio
- Tipo IV: Luxao do cotovelo
V - TRATAMENTO
- Baseado no tipo de FX da ulna mais do que na classificao de Bado
- Deformidade plstica tratada com a reduo da angulao da ulna
153

- FX incompletas: reduo fechada + imobilizao (as dos tipos I e III so mais estveis com
imobilizao a 100 ou 110 de flexo do cotovelo e supinao)
- FX completas: fios K ou fixao intramedular se a reduo da cabea do rdio ou da ulna no
for obtida
- aceita angulao de 30 (at 6 anos) em crianas menores de 10 anos se a reduo da
cabea do rdio for adequada
* Irredutibilidade: interposio do ligamento anular - reduo aberta

VI - COMPLICAES
- Leso nervosa: 10 a 20% de leso do nervo radial (mais nos tipos I e III)
- Miosite ossificante em 7% dos casos

154

FRATURAS DIAFISRIAS DO ANTEBRAO EM CRIANAS


I - EPIDEMIOLOGIA
- 3 a 6% de todas as FX em crianas
- 40% das FX dos ossos longos em crianas
- 75% ocorrem no tero distal, 15% no mdio e 5% no proximal, os outros 5% so FX complexas
II - ANATOMIA
- A difise do rdio e da ulna se ossifica durante a 8 semana IU
- O rdio um osso curvo, cilndrico no tero proximal, triangular no mdio e achatado
distalmente
- A ulna tem forma triangular
- O peristeo muito forte e espesso nas crianas. Ele geralmente se rompe na face convexa
da FX e permanece intacto na face cncava
- O arco de pronao e supinao 90/90, e o arco funcional 50/50
- Deformidades do tero mdio interferem na supinao, e no tero distal afeta a pronao
- M reduo de 10 no tero mdio limita a rotao em 20 a 30
- Foras deformantes
a) Tero proximal
>Bceps e supinador fletem e supinam o fragmento proximal
> Pronador redondo e pronador quadrado pronam o fragmento distal
b) Tero mdio
> Supinador, bceps e pronador redondo - o fragmento proximal fica em neutro
> Pronador quadrado prona o fragmento distal
c) Tero distal
> Braquiorradial dorsiflete, encurta e desvia radialmente o fragmento distal
> Pronador quadrado, flexores do punho e abdutores do polegar
III - MECANISMO DE TRAUMA
- Indireto: queda com a mo estendida. A rotao do antebrao determina a direo da
angulao (pronao - leso em flexo, com desvio dorsal; supinao - leso em extenso, com
desvio volar)
- Direto: trauma direto sobre a difise do rdio ou da ulna
- Em geral ocorre primeiro a FX do rdio e depois da ulna
IV - DIAGNSTICO
- Dor, edema, limitao funcional, bloqueio pronossupinao (na FX em galho verde pode ser
o quadro mais evidente), deformidade
- RX em AP e perfil do antebrao - localizao e caractersticas da FX
- Solicitar RX das articulaes adjacentes
- Para se determinar os desvios rotacionais da FX utiliza-se como parmetros a tuberosidade
bicipital e a estilide radial (devem estar colocados em sentidos opostos)
- A tuberosidade bicipital identifica a rotao do fragmento proximal
> 90 de supinao - est voltada para medial
> neutro - est voltada posteriormente
> 90 de pronao - est voltada para lateral
V - CLASSIFICAO
a) Descritiva
- Localizao (proximal, meio ou tero distal)
- Tipo (deformao plstica, incompleta(em galho verde), compresso (trus), completa
155

- Desvios e angulao
b) AO (22)
>A = FX simples
-A1 = Ulna
-A2 = Rdio
-A3 = 2 ossos

>B = FX em cunha
-B1 = Ulna
-B2 = Rdio
-B3 = 2 ossos (1 cunha)

>C = FX complexa
-C1 = Ulna
-C2 = Rdio
-C3 = 2 ossos

VI - TRATAMENTO
a) Conservador
- O nvel da FX determina a rotao da imobilizao
> Tero proximal: supinao
> Tero mdio neutro
> Tero distal: pronao
- Gesso longo por 4 a 6 semanas. A converso para gesso curto pode ser feita 3 a 4 semanas
aps a FX
- Desvios aceitveis
1. Deformidades angulares
Correo de 1 por ms ou 10 por ano, pelo crescimento
At 9 anos - 15, e aps essa idade 10
2. Desvios rotacionais
No so aceitos
At 9 anos, 45, e aps essa idade 30 (??????????????????)
* H controvrsias quanto necessidade de completar a FX em galho verde, mas quando se
completa, a FX reduz e melhoram os desvios rotacionais
- Nas FX em galho verde com desvio volar, supinar e nas com desvio dorsal, pronar
- Nas FX em trus pode-se imobilizar com luva gessada por 2 a 3 semanas
b) Cirrgico
- Necessria em 1,5 a 31% dos casos
- Indicaes: FX instvel ou reduo inaceitvel, FX aberta, sndrome compartimental, cotovelo
flutuante, refratura com desvio, FX segmentar, idade (meninas > 14 e meninos >15 anos)
- Fixao intramedular com fios K - a preferencial
- Fixao com placa - usada em FX muito cominuidas ou em perdas sseas segmentares
(necessidade de estabilidade rotacional)
- FX supracondlia ipsilateral (cotovelo flutuante) - pinagem percutnea da supracondlia +
imobilizao da FX do antebrao (se desvio aceitvel)
VII - Complicaes
- Refratura (5%)
- Pseudartrose
- Sinostose (rara em crianas)
- Sndrome compartimental
- Leso nervosa: mediano, ulnar e intersseo posterior. (8,5% de leses iatrognicas)

156

FRATURAS DO RDIO DISTAL EM CRIANAS


I - EPIDEMIOLOGIA
- As FX dos ossos do antebrao so as mais comuns dos ossos longos das crianas (40%)
- 75% das FX do antebrao em crianas so no tero distal do rdio e ulna
- As leses da fise distal do rdio so leses fisrias mais comuns
- As FX metafisrias so mais comuns, seguidas pelas fisrias
- Sexo masculino, no estiro do crescimento
- Mais de 50% tem leso associada da ulna
II - ANATOMIA
- A fise do rdio surge em meninas entre 3 meses e 1,7 anos e em meninos entre 6 meses e 2,3
anos, e se fecha entre 16 e 17 anos
- As fises do rdio e ulna contribuem com 80% do crescimento do antebrao e 40% de todo o
membro superior
III - MECANISMOS DE TRAUMA
- Queda em extenso - desvio dorsal (mais comum)
- Queda em flexo - desvio volar
- Trauma direto
IV - DIAGNSTICO
- Dor, deformidade, limitao funcional, edema, crepitao
- RX em AP e Perfil
- Normalmente o fragmento distal devia dorsalmente (normalmente SH II)
- Em casos de desvio volar, SH I ou II so menos comuns
V - CLASSIFICAO
- Salter Harris
- As FX metafisrias podem ser em trus ou em galho verde
VI - TRATAMENTO
- As FX sem desvio so imobilizadas at melhora da dor e consolidao
- Reduo fechada e imobilizao o melhor mtodo para a grande maioria das leses SH I e II
- Reduo fechada + fixao percutnea indicada para FX com comprometimento
neurovascular, FX fisrias desviadas e para evitar sndrome do tnel do carpo
- Reduo aberta + fixao interna com fios K indicada para FX abertas, irredutveis ou SH III
ou IV
- Reduo fechada
> Aceita-se desvios de at 20 dorsal quando h mais de 2 anos de crescimento
restantes
> Se a FX for instvel, pode-se fixar com 1 ou 2 fios
- Reduo aberta
> Indicada em FX SH III ou IV ou (reduo anatmica), FX expostas ou FX irredutveis
> Fixao com fios K
VII - COMPLICAES
- Consolidao viciosa
- Parada de crescimento
- Sndrome do impacto ulnocarpal
- Neuropatia
157

- Sndrome do tnel do carpo


FRATURAS DO COLO DO FMUR EM CRIANAS
- So FX raras em crianas, mas sua incidncia vem aumentando devido aos traumas de grande
energia
- So mais comuns no sexo masculino (3:2), com pico de incidncia em torno dos 12 anos
- Mais comum do lado esquerdo
- Nos primeiros 2 anos de vida, suspeitar de maus tratos
- Procurar por leses associadas - trauma de alta energia
- uma regio bastante acometida por FX patolgicas (osteodistrofia renal, hipotireoidismo,
AIJ, tumores)
- As FX so em geral desviadas, pela grande energia necessria para causar o trauma (o
peristeo e o pericndrio formam uma estrutura muito forte)
I - ANATOMIA
- Ossificao
> Fmur proximal: 7 semana IU
> Epfise do fmur proximal: 4 a 8 meses
> Trocnter: 4 anos
- A epfise proximal do fmur fecha aos 18 anos e a apfise trocantrica entre os 16 e 18 anos
- Crescimento do fmur:
> 20% na cabea femural
> 5% no grande trocnter
> 75% no fmur distal
- Crescimento do MMII
> 10% no fmur proximal
> 40% no fmur distal
> 40% na tbia proximal
> 10% no tornozelo
- A vascularizao feita pelas artrias circunflexas lateral e medial (mais importante), o anel
extracapsular e os vasos ascendentes retinaculares e o anel de Weitbrecht (intracapsular), que
emite as epifisrias, sendo a lateral a mais importante
- O hematoma quando a cpsula no est rota pode levar compresso dos vasos e NAV
- Na criana, a mais importante a epifisria lateral
- At os 2 anos existem vasos metafisrios patentes que passam pela placa fisria
- Vasos do ligamento redondo contribuem pouco antes dos 8 anos e com cerca de 20% no
adulto (nas crianas brancas entre os 2 e 9 anos ela no patente, voltando a contribuir aps
os 9 anos)
II - MECANISMO DE LESO
- Quase todas as FX ocorrem por trauma de alta energia (acidente automobilstico)
- Se ocorrer em decorrncia de trauma trivial, pensar em FX patolgica
- Maus tratos
III - DIAGNSTICO
- Histria de trauma grave, dor intensa no quadril, incapacidade para ficar de p (em FX
impactadas ou em galho verde, o paciente pode ser capaz de deambular, mas com dor)
- Membro afetado em rotao externa, aduo e encurtado
- RX em AP e perfil dos quadris
- TC para melhor visualizao (componentes cartilaginosos)
- Cintilografia (aumento do fluxo aps 48hs) ou RNM (FX ocultas em 24hs)
158

IV - CLASSIFICAO
-> Delbet e Colona
- Tipo I: Transepifisria
> 8%
> ON em quase 100%
- Tipo II: Transcervical
> 45%
> 80% so desviadas
> ON em mais de 50%
- Tipo III: Cervicotrocantrica
> 30%
> ON em 20 a 30%
- Tipo IV: Intertrocantrica
> 10 a 15%
> ON em 10 a 15% (melhor suprimento vascular)
* Todos os tipos so divididos em sem desvio (A) e com desvio (B)
V - TRATAMENTO
- As FX sem desvio so de fcil tratamento no operatrio (aparelho gessado em abduo e
rotao externa por 8 a 12 semanas)
- Tipo I: FX transepifisria ou deslocamento fisrio - fixar com 2 fios lisos (fixao in situ). Em FX
muito instveis e com grande desvio, pode-se fixar com parafusos, que devem ser retirados
aps a consolidao (se atravessar a fise)
- Tipo II: Transcervical- RFFI com fios lisos ou 2 parafusos percutneos sem chegar fise. Se a
reduo fechada no for possvel, RAFI. Nas sem desvio, spica versus fixao in situ
- Tipo III: Cervicotrocantrica: Nas sem desvio, trao cutnea (4Kg), transesqueltica
(supracondlia), ou gesso. Nas desviadas RFFI com fio ou parafuso, sem cruzar a fise
- Tipo IV: transtrocantricas: trao transesqueltica (2 ou 3 semanas) + gesso em abduo (6 a
12 semanas). Se perder a reduo, ou FX instveis - RAFI
* As FX transtrocanterianas e as cervicotrocantricas so as que apresentam maior chance de
deslocamento
* Se possvel, evitar transfixar a fise
VI - COMPLICAES
- NAV : a complicao mais grave. Incidncia em torno de 40% nas FX do quadril de crianas
> Tipo I: 100%
> Tipo II: 52%
> Tipo III: 27%
> Tipo IV: 14%
* Padres de necrose (Ratliff)
> Tipo I: toda a cabea acometida e colapso (epifisria lateral acometida) - 60% Epifisria lateral, vasos retinaculares e metafisrios (circunflexa)
> Tipo II: Envolvimento localizado da cabea, colapso mnimo - 22% - leso da epifisria
lateral
> Tipo III: Envolvimento apenas do colo( entre a FX e a fise), poupa a cabea - 18% leso dos vasos metafisrios
- A ON tem melhor prognstico nas crianas mais novas, devido melhor vascularizao
- controverso drenar ou no o hematoma, e a reduo precoce fundamental para tentar
reestabelecer a vascularizao
159

- Coxa vara: 20% dos casos, ocorre principalmente pelo mau tratamento ou por fechamento
fisrio do colo com crescimento do grande trocnter
- Pseudartrose: 5 a 8% - ligada reduo ou FI inadequadas. Osteotomia valgizante + enxertia.
Ocorre principalmente nas transcervicais
- Fechamento epifisrio precoce: cerca de 60%, aumento da incidncia na transfixao da fise,
pode levar encurtamento, coxa vara e colo curto, causando distrbios de crescimento

160

FRATURAS DIAFISRIAS DO FMUR NA CRIANA


Generalidades
- Caracteriza-se pela rapidez na consolidao, potencial de correo de deformidades
moderadas e de discrepncias de comprimento no acentuadas e pela raridade de rigidez
articular ps fratura
- 1,6% de todas as FX da criana
- Mais prevalente no sexo masculino (2,3:1)
- Maior incidncia por volta dos 2 anos e na adolescncia
- Causas mais freqentes: acidentes de trnsito e quedas de altura, sendo quedas para os
menores de 6 anos, atropelamento entre 6 e 10 anos, e acidente de trnsito nos maiores de 10
anos
- Maus tratos nos primeiros anos de vida so causa comum nessa faixa etria (trao oblquo
menos suspeito, por trauma indireto)
Classificao
- Quanto localizao: tero proximal, mdio ou distal do fmur
>Tero proximal: fragmento proximal sofre influncia do glteo mdio, rotadores
externos e psoas, resultando em sua flexo, rotao externa e abduo
>Tero mdio: Influncia muscular balanceada, tendo menos abduo e flexo do
fragmento
>Tero distal: influncia do gastrocnmio, posteriorizando e estendendo o fragmento
distal
- Quanto ao padro da fratura: transversa, oblqua, espiralada ou cominutiva
- AO (32)
> A - trao simples
A1 - espiral
A2 - oblquo
A3 - transverso

> B - cunha
B1 cunha em espiral
B2 cunha em flexo
B3 cunha fragmentada

> Complexas
C1 cominutiva espiral
C2 espiral
C3 cominutiva complexa

Diagnstico
- A criana no deambula, tem edema e crepitao na coxa, com dor forte.
- Exame fsico completo importante: maus tratos, trauma de grande energia outras leses
associadas?
- RX das articulaes adjacentes ao fmur pela associao com fx metafisrias ou articulares e
luxaes.
Tratamento
- Vrios mtodos disponveis, dependendo da idade da criana, preferncia do mdico e da
fratura
- Tempo de consolidao varia com a idade da criana:
> At 1 ano: 2 a 3 semanas
> 1 ano at pr escolar: 4 a 6 semanas
> 6 anos pr adolescncia: 6 a 8 semanas
> Adolescentes: cerca de 3 meses
- FX oblquas consolidam mais rpido que as transversas, pois tem maior rea de contato
- Acompanhamento de pelo menos 1 ano, avaliando o comprimento do membro, mobilidade
articular e a fora do quadrceps.

161

* TRATAMENTO POR FAIXAS ETRIAS


a) < 6 meses - Pavlik; trao e pelvipodlico
b) 6 meses a 6 anos - pelvipodlico (95%); trao + gesso; fixao externa
c) 6 a 12 anos - Hastes retrgradas (flexveis), fixao externa, hastes bloqueadas pelo grande
trocnter
d) 12 anos at a maturidade: Hastes intramedulares, placas, fixao externa
* ANGULAES ACEITVEIS
Idade
0 a 2 anos
2 a 5 anos
6 a 10 anos
11 anos ou mais

Varo/Valgo
30
15
10
5

Ant/Post
30
20
15
10

Encurtamento
15 mm
20 mm
15 mm
10 mm

* Entre os 2 e 11 anos at 2cm de cavalgamento aceitvel, e em maiores de 11 anos, at 1


cm aceitvel
* At 30 de recurvatum ou antecurvatum
*At 10 de rotao (a externa mais bem tolerada)
Gesso imediato
- Opo tradicional em crianas de 0 a 2 anos de idade
- Atualmente utilizado com sucesso em fraturas isoladas da difise do fmur em crianas de
at 10 anos
- Trabalhos recentes recomendam esse tratamento at os 6 anos de idade
- Pr-requisitos
> Encurtamento menor de 2 cm no RX inicial
> Edema no muito acentuado
> Trauma de baixa energia
> Boa condio socioeconmica
- Fraturas transversas exigem acompanhamento mais rigoroso devido ao maior potencial de
cavalgamento e desvio
- Contra indicado em FX expostas ou cominutivas e em crianas obesas
- Gesso na posio de 90-90 (90 de flexo do quadril e joelho, abduo de 30 e discreta
rotao externa)
- Maior risco de perda da reduo quando o ngulo de flexo do joelho no gesso menor ou
igual a 50
- Limites aceitveis para o alinhamento
20 de angulao anterior ou posterior
10 de varo
15 de valgo
Encurtamento mximo de 2 cm
- Perda da reduo ou encurtamento podem ser remanipulados, com confeco de um novo
gesso, ou se deve optar por outro mtodo de tratamento
- Tempo total de tratamento entre 3 a 8 semanas, dependendo da idade da criana
- Encurtamento e deformidades angulares no so comuns em menores de 10 anos
- Teste da telescopagem (para identificar casos em que o gesso imediato vai ter altos ndices
de falha): Sob anestesia geral realizada uma compresso at encontrar resistncia.
- Sobreposio de mais de 30 mm indica mal resultado e contra indica o tratamento
- Complicaes: risco de paralisia do nervo femoral ou de leses de pele
- Em crianas com fraturas obsttricas ou nos lactentes pode ser utilizada a imobilizao com
Pavlik (at os 6 anos)
162

Trao e gesso
- Fraturas instveis isoladas, principalmente com encurtamento maior de 2 cm
- Faixa etria: dos 2 aos 10 anos
- Em geral trao cutnea, com o quadril em extenso ou 30 de flexo
- Um controle radiogrfico por semana
- Alinhamento satisfatrio deve ser obtido nos primeiros 15 dias
- Peso de at 4 Kg
- Trao transesqueltica: em crianas obesas ou pr-adolescentes
> Supracondlia (mais efetiva)
> Na metfise proximal da tbia
> Posio da trao: longitudinal, em flexo de 30 do quadril ou 90 de flexo do
quadril e do joelho (esta para FX do 1/3 proximal)
- Para correo de varo pode-se aumentar o peso, e para correo do valgo excessivo pode ser
feita trao contralateral
- O gesso colocado quando se atinge estabilidade clnica indolor, e no RX calo sseo
adequado (em torno de 3 semanas), e mantido por 4 semanas
- Vantagens do mtodo: permitir controle efetivo dos fragmentos e possibilitar ajustes, evita o
procedimento cirrgico e seus riscos
- Desvantagens: internao prolongada, dificuldades para a famlia, leses de pele na trao
cutnea, infeco no trajeto do fio na transesqueltica
Fixao externa
- Permite movimentao precoce do paciente, curto perodo de internao, e fixao
adequada da fratura sem expor o foco
- Alguns centros usam como escolha em crianas acima de 5 anos, com FX isolada da difise do
fmur
- Indicaes:
> FX expostas com leso grave de partes moles,
> FX cominutivas, politraumatizados
- Nesses casos pode ser usado em crianas de qualquer idade
- Fixadores unipolares permitem alguma correo dos desvios angulares e rotacionais no
segmento, so mais fceis de manejar, tem menor custo e permitem mobilizao do paciente
- Dois pinos acima e dois abaixo do foco, evitando o calcar e a fise distal
- RX com 4 e 8 semanas
- Complicaes:
>Infeco no trajeto dos fios (geralmente responde bem ao tratamento com ATB oral)
> Refratura (2 a 21%)
> Para evitar a refratura - gesso pelvimaleolar na retirada do fixador, permitindo a
deambulao, caso o calo formado seja tnue.
> Retardo de consolidao
> Para evitar retardo de consolidao - deixar um cavalgamento de 1 cm, e
dinamizao do fixador assim que haja calo sseo
> Refratura ou retardo de consolidao so causados por distrao excessiva no foco
ou fixao rgida prolongada
- Cuidado com o grau de rotao entre os fragmentos, pois os desvios torcionais no so
corrigidos com o crescimento.
Fixao intramedular
- Boa alternativa de tratamento para adolescentes, onde complicaes como encurtamento,
deformidades angulares e rigidez articular no so raras
- Na criana pequena indicada em FX estveis da difise femoral de politraumatizados e em
FX expostas
163

- Atualmente o mtodo mais utilizado para FX transversas em crianas com mais de 10 anos
- Hastes rgidas bloqueadas controlam rotao e encurtamento, podendo ser utilizadas
inclusive em FX instveis
- Vias de fixao intramedular
> Retrgrada entrada pela metfise distal do fmur
> Antergrada entrada pelo fmur proximal
- Risco de alterao do crescimento do trocanter maior e do colo, e ainda osteonecrose por
leso da circunflexa medial (evitar a fossa piriforme na entrada da haste)
- Em crianas menores, as hastes de Rush ou similares (flexveis) introduzidas pela metfise
proximal, um pouco abaixo do trocanter maior evitam as complicaes
- Desvantagens: desvios rotacionais so difceis de controlar com esse mtodo, e necessidade
de nova cirurgia para retirada da haste.
Fixao com placa e parafusos
- Principal indicao em politraumatizados onde a fixao externa ou intramedular no foi
possvel
- Vantagens: reduo anatmica e estabilizao rgida e imediata da fratura
- Desvantagens: exposio do foco, ampla disseco, sangramento, necessidade de outra
cirurgia para remoo do material, risco de quebra da placa
- Maior sobrecrescimento causado pela extensa desperiostizao atribudo a esse mtodo
- Cuidado aps a retirada da placa: apoio parcial com muletas por 4 semanas para evitar
refratura
- Atualmente muito pouco usada devido preferncia pela fixao intramedular
Complicaes
a) Consolidao viciosa
- Consolidao com deformidades angulares discretas tendem a correo parcial ou total,
principalmente em crianas pequenas
- Deformidades angulares discretas a moderadas e dismetria podem ser observadas, mas
quando h tambm deformidade rotacional e encurtamento acentuado, est indicada a
correo cirrgica.
- No existem critrios definidos sobre os graus de deformidade aceitos
- Opes: calo ou osteoclasia com fixao interna ou intramedular, epifisiodese contralateral
nas discrepncias entre 2 e 4 cm.
b) Sobrecrescimento e leso fisria
- O sobrecrescimento de 5 a 10 mm, com faixa etria entre 4 e 8 anos
- Um dos fatores associados a desperiostizao, seja no trauma, pela sobreposio dos
fragmentos ou na osteossntese com placa e parafusos
- A hipervascularizao reacional no local causa o sobrecrescimento
- O sobrecrescimento maior na placa do que na haste
- Deixar sempre uma sobreposio de 1 cm (nunca maior que 2cm!)
- A fise do fmur distal responsvel por 70% do crescimento do fmur e 35% do membro
inferior, com crescimento de 9mm ao ano
* Linha de Harris - linha radiopaca, normalmente metafisria e que depois vai migrando,
indicando que houve trauma em determinado momento, levando parada de crescimento,
dficit de vascularizao e deposio de material mineral (que cria a linha). A linha migra cerca
de 1cm por ano

164

FRATURAS DO FMUR DISTAL EM CRIANAS


I - EPIDEMIOLOGIA
- a fise mais lesada ao redor do joelho
- 1% a 6% de todas as leses fisrias
- Menos de 1% de todas as FX nas crianas
- A maioria (2/3) SH II e ocorre em adolescentes
II - ANATOMIA
- A fise distal do fmur a maior e a com crescimento mais rpido no corpo
- No h inseres ligamentares ou tendinosas se inserem na epfise, portanto no h
nenhuma proteo intrnseca para a fise
- O nervo citico se divide ao nvel do fmur distal
- A artria popltea emite as geniculares superiores posteriormente metfise femoral
- Fragmento distal desviado e fletido por ao do gastrocnmio
III - MECANISMO DE LESO
- Trauma direto ao fmur distal incomum, mas pode ocorrer em acidentes automobilsticos,
quedas com o joelho fletido ou em atividades esportivas
- Em crianas suspeitar de maus tratos
- Trauma indireto: varo / valgo ou hiperextenso / hiperflexo - a separao da fise comea no
lado da tenso e sai da metfise no lado da compresso (SH II)
- Tocotraumatisamos
- Traumas menores em condies que causam enfraquecimento da placa de crescimento:
osteomielite, leucemia, mielodisplasia
IV - AVALIAO CLNICA
- Incapacidade de suportar carga no membro lesado ou marcha antlgica em fraturas sem
desvio
- Relato de estalo na articulao associado a edema do joelho (pode ser confundido com leso
ligamentar)
- Flexo do joelho pelo espasmo dos flexores (jarrete)
- Encurtamento e deformidade angular variveis, com potencial para causar leses
neurovasculares por trao ou lacerao
- Dor localizada sobre a fise
- mais comum o deslocamento no plano coronal produzindo deformidade em varo ou valgo
V - AVALIAO RADIOGRFICA
- RX em AP, perfil e oblquas (pode-se fazer do membro contralateral para comparao)
- Incidncias com stress para o diagnstico de FX sem desvio e exame clnico muito sugestivo
- A linha da fise deve ter entre 3 e 5 mm de espessura at a adolescncia
- SH III melhor vista no AP (orientao vertical do trao)
- TC para evidenciar acometimento articular
- Arteriografia se houver suspeita de leso vascular
VI - CLASSIFICAO
- Salter Harris
> Tipo I: visto em RN e adolescentes. Alargamento da fise visto nas incidncias com
stress
> Tipo II: A mais comum. Desvio medial ou lateral, com o fragmento metafisrio no
lado da compresso (fragmento de Turston-Holland)
165

> Tipo III: FX intra-articular saindo pela epfise (tipicamente cndilo medial por fora
em valgo
> Tipo IV: FX intra-articular saindo pela metfise. Leso rara, com grande incidncia de
inibio do crescimento e formao de barras sseas
> Tipo V: Leso fisria com compresso. Diagnstico difcil, feito retrospectivamente
por atraso do crescimento. Possvel estreitamento da fise
> Tipo VI: Leso por abraso da periferia da fise
VII - DESVIOS
- Anterior: leso por hiperextenso. Alta incidncia de leso neurovascular
- Posterior: Leso rara causada por hiperflexo
- Medial: Fora em valgo, geralmente SH II
- Lateral: Fora em varo
IX - TRATAMENTO
a) Conservador
- FX sem desvio (SH I e II)
- Aspirao do edema para alvio da dor
- Reduo fechada sob anestesia para FX estveis
- A posio da imobilizao depende do desvio
> Medial / lateral: 15 a 20 de flexo do joelho, imobilizao em valgo para fragmentos
metafisrios mediais e em varo para os fragmentos laterais
> Anterior: 90 de flexo inicialmente e diminuir a flexo com o tempo
> Posterior: imobilizar em extenso
- Um varo ou valgo residual aps a imobilizao tende a no remodelar
- Deambulao com muletas e apoio com os dedos em 3 a 6 semanas aps a leso
- O gesso pode ser retirado aps 4 a 8 semanas, dependendo da idade e da consolidao
b) Cirrgico
- Indicaes para RAFI
> Leses SH II irredutveis com interposio de tecidos moles - Parafusos canulados de
4.0 ou 6,5mm para prender o fragmento metafisrio
> Reduo instvel
> SH III ou IV - a congruncia articular deve ser recuperada
- Para minimizar o risco de deformidade residual e problemas do crescimento:
> Evitar cruzar a fise
> Se for necessrio cruzar a fise, fazer com fios lisos e perpendiculares fise
> Remover a fixao o mais breve possvel
- No PO o paciente mantido em gesso longo com 10 de flexo do joelho, que pode ser
retirado aps 4 semanas se houver sinais radiolgicos de consolidao e trocado por uma tala
posterior para proteo
- O retorno a vida normal geralmente ocorre em 4 a 6 meses
X - COMPLICAES
a) Precoces
- Leso da Popltea (2%) - associada com hiperextenso ou desvio anterior da epfise
- Paralisia do nervo fibular (3%) - leso por trao durante a reduo ou secundria ao desvio
anterior e medial da epfise
- Recorrncia do desvio - FX instveis tratadas conservadoramente
b) Tardias
- Instabilidade do joelho (37%) - leso ligamentar concomitante
166

- Deformidade angular (19%)


- Discrepncia de comprimento do membro (24%)
> Clinicamente insignificante se restarem menos de 2 anos de crescimento
> Discrepncia < 2,5cm no causa deficincia ou problema cosmtico
> Entre 2,5 e 5 cm - epifisiodese contralateral ou encurtamento femural
> Discrepncia > 5cm - alongamento femural + epifisiodese do fmur ou tbia distal
contralateral
- Rigidez do joelho (16%)
* Os tipos III e IV de SH podem levar alterao de crescimento e exigem reduo anatmica
* A leses tipo I e II ocorrem entre as camadas de calcificao provisria e degenerao
* Camadas da fise: germinativa, proliferativa, hipertrfica e calcificao provisria

167

FRATURAS DA ESPINHA TIBIAL


I - EPIDEMIOLOGIA
- Leso relativamente rara (3:100.000 crianas/ano)
- Mais comumente causada por queda de bicicleta
II - ANATOMIA
- Duas espinhas tibiais: anterior e posterior
- O LCA se estende desde o aspecto medial do cndilo femoral lateral at a espinha anterior
- No esqueleto imaturo, os ligamentos so mais fortes que as fises ou o osso esponjoso,
portanto, um trauma em que no adulto lesaria o LCA, na criana vai causar avulso da espinha
tibial ainda no totalmente ossificada
III - MECANISMO DE LESO
- Trauma indireto: foras em rotao, hiperextenso e valgo
- Trauma direto: extremamente raro, secundrio a politrauma ou leses mltiplas do joelho
IV - DIAGNSTICO
- Incapacidade de suportar carga no membro acometido, hemartrose, dor mobilizao,
bloqueio sseo varivel extenso completa
- Testar o LCL e o LCM para descartar leso associada
- RX em AP e perfil
- Incidncias em estresse para avaliar leses ligamentares associadas
* Se houver instabilidade do joelho, sinal de leso do LCM
* O menisco pode estar interposto, sendo o medial o mais comum
V - CLASSIFICAO
- Meyers e Mckeever
> Tipo I: desvio mnimo ou sem desvio
> Tipo II: elevao angular da poro anterior com a parte posterior intacta
> Tipo III: desvio completo com ou sem rotao (15%)
> Tipo IV: cominutivas (5%)
* Os tipos I e II somam 80% do total das FX
VI - TRATAMENTO
a) Conservador
- Tipos I e II: gesso em flexo de 20 (para relaxar os cruzados), ou em extenso, por 4 a 6
semanas, depois exerccios ativos de ADM e fortalecimento dos flexores
- No tipo II aspirar a hemartrose pode ajudar a reduzir a FX
* Manobra de reduo: drenagem da hemartrose + hiperextenso
b) Cirrgico
- Tipos III e IV
- Desbridamento do foco e fixao com suturas, fios ou parafusos
- Reparo artroscpico com guia de LCA no Tipo III (fazer pull-out)
- O uso de parafuso restrito epfise, sem passar a fise
- No ps-operatrio: gesso longo com leve flexo do joelho (10 a 20) por 4 a 6 semanas,
depois exerccios ativos de ADM e fortalecimento dos flexores
VII - COMPLICAES
- Perda da extenso (mais de 60%) - bloqueio sseo causado por FX tipo III
168

- Instabilidade do joelho: FX tipos III ou IV + leso ligamentar e/ou FX fisria


FRATURAS DA TBIA PROXIMAL EM CRIANAS
I - EPIDEMIOLOGIA
- 0,6 a 0,8% de todas as leses fisrias
- Maior incidncia aos 14 anos
- Mais freqente em meninos na adolescncia
II - ANATOMIA
- Incio de ossificao aos 2 meses e fechamento aos 15 ou 16 anos
- A vascularizao se d por anastomoses da artria genicular inferior
- A fise bem protegida por estruturas sseas e ligamentares, o que contribui para a baixa
incidncia deste tipo de leso
> Lateral: fbula
> Anterior: tendo patelar
> Medial: LCM (se insere na metfise)
> Pstero-medial: insero do semimembranoso
- Risco de leso vascular (popltea em traumas em flexo), e neurolgico (fibular em traumas
em varo)
III - MECANISMO DE TRAUMA
- Direto: traumas de maior energia
- Indireto: mais comum, hiperextenso, abduo ou hiperflexo, e leso concomitante do LCM
- Tocotraumatismos: hiperextenso
- Associada a patologias: osteomielite e mielomeningocele
* Trauma em hiperextenso: risco de leso vascular
* Trauma em varo ou valgo: normalmente resulta de saltos, bem prximo maturidade
* Trauma em flexo: FX do tubrculo tibial
IV - DIAGNSTICO
- Dor, hemartrose, limitao da extenso (espasmo dos flexores do joelho), deformidade,
incapacidade de suportar carga no membro afetado
- Leses neurovasculares associadas devem ser pesquisadas: artria popltea e nervo fbular
- Possibilidade de sndrome compartimental - investigar
- Leses ligamentares podem estar associadas FX
- RX em AP, perfil e oblqua do joelho (fazer do contralateral para comparao)
- RX com estresse podem ser feitas, evitando a hiperextenso (potencial de leso da popltea)
- TC para definio das fraturas, principalmente nas SH III e IV
- RNM para avaliar interposies de tecidos moles quando a reduo no possvel, e para
leses ligamentares associadas
- Arteriografia se houver suspeita de leso vascular
V - CLASSIFICAO (Salter Harris)
- Tipo I: leso transfisria
> Diagnstico perdido com freqncia
> Incidncias com estresse podem ser necessrias
> 50% so inicialmente sem desvio
- Tipo II: Leso transfisria saindo pela metfise
> Mais comum
> Um tero so sem desvio
> As desviadas, normalmente so medialmente em valgo
- Tipo III: FX intra-articular do plat lateral
169

> Frequentemente o LCM est lesado


- Tipo IV: FX intra-articular do plat medial ou lateral
> Linha de FX saindo pela metfise
- Tipo V: Leso por compresso
> Diagnstico tardio, aps atraso do crescimento
VI - TRATAMENTO
a) Conservador
- FX sem desvio - gesso longo com o joelho fletido a 30
- FX desviadas - reduo fechada (cuidado com o estresse em varo e a hiperextenso para
minimizar a trao na popltea e no nervo fibular) + gesso longo em flexo do joelho (30 a 60,
dependendo da estabilidade)
- Retirar o gesso 4 a 6 semanas aps o trauma, e se houver melhora dos sintomas e
consolidao radiogrfica, iniciar exerccios de ADM ativos e fortalecimento do quadrceps
b) Cirrgico
- FX tipo SH I ou II desviadas em que a reduo no pode ser mantida: fios lisos percutneos
- FX tipo SH III ou IV com desvio: RAFI com fios ou parafusos paralelos fise. A meta restaurar
a congruncia articular
- No ps-operatrio: gesso longo com o joelho fletido a 30 por 6 a 8 semanas, e depois
exerccios ativos para ganho de ADM
VII - COMPLICAES
a) Precoces
- Desvio recorrente: reduo, imobilizao ou fixao ineficientes
- Leso da artria popltea (10%)
- Paralisia do nervo fibular
b) Tardias
- Deformidade angular - so indicados observao, liberao de barras (30% da fise, > de anos
de crescimento), hemiepifisiodese, epifisiolise ou osteotomias em cunha
- Discrepncia de comprimento dos MMII
> Tende a progredir na taxa de 1cm por ano
> Clinicamente insignificante se restarem menos de 2 anos de crescimento
> Discrepncia < 2,5cm no causa deficincia ou problema cosmtico
> Entre 2,5 e 5 cm - epifisiodese contralateral ou encurtamento femural
> Discrepncia > 5cm - alongamento femural + epifisiodese do fmur ou tbia distal
contralateral

170

FRATURAS DIAFISRIAS DA TBIA E FBULA EM CRIANAS


I - EPIDEMIOLOGIA
- De todas as FX peditricas da tbia, 39% ocorrem no tero mdio
- 30% so associadas FX da fbula
- Consolidao rpida
- FX isoladas da fbula so raras, e resultam de trauma direto na regio lateral da perna
- Pesquisar maus tratos em crianas antes da idade da marcha (a tbia o 2 osso mais
fraturado nessas circunstncias)
- Acidentes domsticos e escolares at os 7 anos, e traumas nos esportes ou automobilsticos
aps essa faixa etria
- 6 a 8% das FX de tbia em crianas so expostas
II - ANATOMIA
- 3 centros de ossificao: o diafisrio se fecha na 7 semana de gestao, a epfise proximal
aos 16 e a distal aos 15 anos
- A vascularizao da difise da tbia vem por ramos da artria tibial posterior, entrando pelo
crtex pstero-lateral distalmente origem do Solear
- No canal intramedular, so trs ramos ascendentes e um descendente, que do origem
vascularizao endosteal que se anastomosa com a vascularizao periosteal vinda da artria
tibial anterior
- A artria fibular geralmente tem um ramo comunicante com a dorsal do p
- O nervo fibular comum passa pelo colo da fbula e vulnervel leses por trauma direto ou
trao nesta topografia
III - MECANISMO DE LESO
- Trauma direto (FX transversa) - acidentes automobilsticos ou atropelamentos
- Trauma indireto (FX espiral ou oblqua) - a maioria por trauma torcional sobre o p fixo ao
solo
IV - DIAGNSTICO
- Dor, edema, equimose e crepitao no local da FX
- Nas FX por estresse, a criana reclama de dor ao suportar peso, que alivia parcialmente com
o repouso
- RX em AP e perfil da perna (pode-se comparar com o lado contralateral)
- Cintilografia para FX por estresse ou FX ocultas
V - CLASSIFICAO
- Descritiva
> Angulao
> Desvios
> Fechada ou aberta
> Transversa, oblqua, espiral, em galho verde, em trus, cominuio
- AO (42)
> A - simples
> B - em cunha
> C - complexas
A1 - espiral
B1 - espiral
C1 - espiral
A2 - oblquo
B2 - de flexo
C2 - segmentada
A3 - transverso
B3 - fragmentada
C3 - irregular
VI - TRATAMENTO
a) Conservador
171

- A maioria dos casos


- FX sem desvio ou minimamente desviadas
- FX isoladas da tbia tendem a desviar em varo, e as associadas com a fbula em valgo com
encurtamento e recurvatum por ao dos msculos do compartimento anterior da perna
(tibial anterior, extensor longo dos dedos e extensor longo do hlux)
- Em FX desviadas deve ser feita a reduo fechada e imobilizao com gesso cruropodlico
- Desvios aceitveis
> 50% de aposio entre os fragmentos
> Menos de 1cm de encurtamento
> 5 a 10 de angulao nos planos sagital e coronal
- Gesso longo com o tornozelo em flexo plantar leve (20 para as FX do tero mdio e 10
para as do tero proximal) para evitar desvio posterior da FX nas primeiras 2 a 3 semanas, e
depois levar para neutro
- Joelho fletido a 45 para evitar desvios rotacionais e no deixar a criana fazer carga
- Se houver perda da reduo, a fratura deve ser manipulada e a imobilizao refeita com
cunhas de abertura ou fechamento (para corrigir deformidades angulares)
- Tempo para a consolidao
> Neonatos: 2 a 3 semanas
> Crianas: 4 a 6 semanas
> Adolescentes: 8 a 12 semanas
b) Cirrgico
- Necessrio em menos de 5% dos casos
- Indicaes: FX exposta, FX instveis, desvios inaceitveis, leso vascular associada, sndrome
compartimental, grande cominuio, joelho flutuante, FX em pacientes com sndromes
espsticas (PC, TCE), politraumatizados
- Pinos percutneos, placas e parafusos (evitar antes dos 12 anos pelo risco de
sobrecrescimento), hastes flexveis, hastes rgidas (em adolescentes, depois do fechamento da
fise proximal da tbia), fixao externa
- Dependendo do tipo de fixao, no ps operatrio pode ser colocado gesso longo com o
joelho fletido a 45 por 4 a 16 semanas)
VII - COMPLICAES
- Sndrome compartimental: uma emergncia - fasciotomia
- Deformidade angular
> meninas < 8 anos e meninos < 10 anos tem remodelao significativa
> meninas entre 9 e 12 anos e meninos entre 11 e 12 anos podem corrigir at 50% da
angulao
> em adolescentes maiores de 13 anos, ocorre menos de 25% de correo angular
- Desvios rotacionais
- Fechamento fisrio precoce
- Retarde de consolidao ou pseudartrose - incomuns em crianas, tratar com fibulectomia,
enxerto sseo, hastes fresadas (adolescentes), fixao com placas + enxerto sseo

172

FRATURAS DO TORNOZELO NA CRIANA


I - EPIDEMIOLOGIA
- As FX da placa de crescimento da tbia e da fbula distais representam 25% a 40% de todas as
FX fisrias
- Perde em freqncia apenas para as FX do rdio distal e das falanges
- At 58% ocorrem em traumas durante a prtica de esportes
- Mais comuns no sexo masculino, entre os 8 e 15 anos de idade
- Os ligamentos do tornozelo da criana so mais resistentes que as fises, dessa forma, mais
fcil ocorrer leso ligamentar
II - ANATOMIA
- a articulao que mais se aproxima de um gnglimo (funo entre o tlus e o encaixe com o
tornozelo)
- Todos os ligamentos esto inseridos na epfise
- Complexo ligamentar medial: Ligamento deltide, que se divide em
> Profundo - tibiotalar anterior e tibiotalar posterior (colculo posterior)
> Superficial - tibionavicular e tibiocalcneo (colculo anterior)
> O folheto profundo o principal estabilizador contra o estresse em valgo
- Complexo ligamentar lateral
> Lig. Talofibular anterior (estabilizador primrio da translao anterior do p.
Estabilizador ao estresse em varo na flexo plantar)
> Lig Calcneofibular (estabilizador primrio ao estresse em varo)
> Lig Talofibular posterior (mais forte do complexo lateral, estabilizador rotao
lateral do tlus)
- Complexo sindesmoidal
> sindesmose anterior: lig tibiofibular anterior e lig intersseo (estabilizador s foras
de rotao lateral do tlus)
> sindesmose posterior: lig tibiofibular posterior (mais forte, 40% da resistncia) e lig
transverso
- O centro de ossificao distal da tbia surge entre os 6 e 24 meses de idade, e normalmente
se fecha aos 15 anos nas meninas e aos 17 anos nos meninos (o fechamento leva 18 meses)
- A fise comea seu fechamento na poro ntero-central e gira no sentido anti-horrio,
progredindo para ntero-medial, pstero-medial, pstero-lateral e depois ntero-lateral
- A ltima regio a se fechar a ntero-lateral
- O centro de ossificao da fbula surge entre os 9 e 24 meses, e se fecha aps a tbia
* Os ncleos de ossificao primrios so os diafisrios e os das epfises so os secundrios
* Apfises so de trao e epfises so de presso
III - MECANISMO DE TRAUMA
- Direto: quedas, acidentes automobilsticos, atropelamentos
- Indireto: fora axial ou fora rotacional com o p fixo. Pode ser secundria a quedas ou mais
comumente a traumas no esporte
IV - DIAGNSTICO
- Pacientes com fraturas deslocadas apresentam deformidade evidente e dor intensa,
enquanto FX sem deslocamento podem ter um aspecto benigno
- Examinar as condies de pele, vascular e nervosa
- RX em AP, AP da pina e perfil
* Incidncia para o ligamento tibiofibular anterior: 45 de flexo plantar e rotao externa de
15
173

* Incidncia para o ligamento calcneofibular: 45 de rotao interna


- TC nas FX articulares, especialmente nas FX triplanares e nas de Tillaux (ajuda a visualizar o
degrau articular)
- RNM para as leses osteocondrais associadas s FX
V - CLASSIFICAO
1) Salter Harris - padro anatmico
- Tipo I: descolamento fisrio (no afeta a camada germinativa)
- Tipo II: descolamento com fragmento de Thurston-Holland na metfise (zona de compresso)
- Tipo III: FX transfisria e descolamento
- Tipo IV: trao transfisrio (afeta a camada germinativa)
- Tipo V: FX por compresso fisria
- Tipo VI: Leso do anel pericondral (abraso)

2) Dias e Tachdjian
- Segue os princpios de LH, incorporando a classificao de SH
- Direo de deslocamento fisrio, tipo de SH e localizao do fragmento metafisrio
- Ajuda na determinao da manobra de reduo
a) Supinao-inverso (SI)
- o mecanismo mais comum de FX e tem a maior incidncia de complicaes
- Estgio I
> FX tipo SH I ou II na fbula distal
> Avulso da epfise da fbula
> a FX de tornozelo mais comum na infncia
- Estgio II
> FX tipo SH III ou IV na tbia distal medial
> Raramente SH I ou II
> Trauma do tlus contra a superfcie tibial medial
> Apresentam a maior taxa de distrbios de crescimento
b) Pronao-everso-rotao externa (PERE)
- 15 a 20%
- Deformidade em valgo
- FX simultnea da tbia e fbula
- FX transversal oblqua curta da fbula
- A FX da fbula ocorre 4 a 7cm proximal ponta do malolo
- FX tipo SH I ou II da tbia distal
- Tipo II mais comum
- Fragmento metafisrio lateral
c) Supinao-flexo plantar (SFP)
- FX tipo SH I ou II na regio posterior da fise da tbia
- SH I mais raro
- Melhor vista no perfil
- FX da fbula rara
174

d) Supinao-rotao externa (SRE)


- Estgio I
> FX tipo SH II na tbia
> Fragmento distal desviado posteriormente
> Fragmento metafisrio pstero-lateral, visto no AP
- Estgio II
> FX espiral da fbula (no fisria)
> De medial-inferior para pstero-superior
e) FX por Compresso axial
- FX tipo SH V na distal tbia
- Leso rara, com prognstico ruim

Compresso axial

f) FX de Tillaux Juvenil
- FX tipo SH III na regio ntero-lateral da tbia distal
- 2.9% das FX do tornozelo
- Rotao externa causa a avulso do fragmento pelo ligamento tibiofibular anterior
- Ocorre entre os 13 e 16 anos, quando as pores central e medial da fise da tbia distal j
esto fechadas, e a fise lateral permanece aberta
- Pacientes mais velhos que na FX triplanar
- TC para distinguir das FX triplanares
g) FX triplanares
- Planos transverso, coronal e sagital
- No RX: SH III no AP e SH II no perfil
- 13 a 15 anos em meninos e 12 a 14 nas meninas
- Explicada pela fuso da fise da tbia distal de central para ntero-medial e depois lateral
- Mecanismo de rotao externa do p e tornozelo
- A FX da fbula possvel, normalmente oblqua, de ntero-inferior para pstero-superior, 4 a
6 cm proximal ponta do malolo
- Foram descritas FX em 2 e 3 partes
> As FX em 2 partes so mediais (com o fragmento coronal pstero-medial), ou laterais
(com o fragmento coronal pstero-lateral)
> As FX em 3 partes consistem em:
Fragmento ntero-lateral SH tipo III
Remanscente da fise com fragmento pstero-lateral da metfise tibial
Metfise tibial distal
Triplanar em 2 partes

Triplanar em 3 partes

VI - TRATAMENTO
- O tipo de tratamento depende da localizao da FX, grau de deslocamento, idade da criana,
tipo anatmico da leso e mecanismo
175

a) FX tipos SH I e II
- So FX que no afetam a articulao
- As FX sem desvio so tratadas com tala gessada por 1 semana e gesso circular por 3 a 4
semanas
- Se houver FX da tbia, o gesso cruropodlico
- Desvios aceitos: (no acomete as camadas germinativa e proliferativa)
> Menos de 2 anos de crescimento: 5
> Mais de 2 anos de crescimento: 15
> No se aceita desvios em varo
- As FX desviadas devem ser reduzidas e imobilizadas com gesso por 6 a 8 semanas
- RAFI pode ser necessria se houver interposio do peristeo, com colocao de parafusos
esponjosos de compresso transmetafisrios ou fios K paralelos superior ou inferior fise
b) FX tipos SH III e IV
- So FX que afetam a articulao do tornozelo e por isso requerem reduo anatmica
- Quando no desviadas, deve-se usar gesso cruropodlico com joelho em flexo de 20 a 30 e
p em flexo neutra
- So aceitos desvios de at 2mm
- As FX desviadas devem ser reduzidas e fixadas com fios lisos ou parafusos esponjosos
superior ou inferiormente fise (evitar cruzar a fise)
- Imobilizao ps-operatria com gesso curto por 6 semanas e acompanhamento com RX
semanal pelas primeiras semanas
c) FX tipo SH V
- So diagnosticadas normalmente quando h seqelas
d) FX de Tillaux
- Normalmente tratada cirurgicamente, evitando-se cruzar a fise
- Fixao com fios lisos ou parafusos esponjosos
- Desvios maiores de 2mm so inaceitveis - RAFI
- Em casos de desvios pequenos (<2mm), pode ser tentado o tratamento com reduo + gesso
cruropodlico com joelho em flexo de 20 a 30, sem carga por 3 semanas e gesso curto, com
carga, por mais 3 semanas
- Manobra de reduo: distrao e rotao interna do p e presso direta sobre a regio
ntero-lateral da tbia
e) FX triplanares
- FX no desviadas: gesso longo com joelho a 30 de flexo por 3 a 4 semanas, mais 3 semanas
de gesso curto, com carga
- FX desviadas (>2mm): RFFI percutnea com fios ou RAFI com parafusos esponjosos e fios K
- Imobilizao ps operatria com gesso curto ou longo (depende da estabilidade) por 3 a 4
semanas, seguido por mais 3 semanas de gesso curto, com carga
* Nas FX triplanares e nas de Tillaux, a principal complicao a artrose, pois o crescimento
no mais um fator importante, e sim o degrau articular
*As leses fisrias tem maior remodelamento quando o desvio no sentido do movimento
* A reduo comea pela tbia, depois passa-se para a fbula
* A fise distal da perna responsvel por apenas 10% do crescimento de todo o MI
* No total a fise pode ser atravessada em at 20% de sua rea transversal, mas cada implante
no deve ser maior que 7%
* No plano do movimento, corrige 1 de desvio angular por ms (considerar + a difise)
176

VII - Complicaes
- Deformidade angular - secundria a fechamento prematuro da fise (SH III e IV). As linhas de
Harris podem ser vistas 6 a 12 semanas aps a leso
- Deformidade em varo - leses em SI, com fechamento prematuro da fise medial
- Deformidade em valgo - fechamento precoce da fise da fbula
- Deformidade rotacional - reduo inadequada de FX triplanares
- Discrepncia de comprimento dos MMII - 10 a 30% dos casos
- Artrite ps traumtica - reduo inadequada de leses SH III ou IV

177