ONNO VAN DER HART

ELLERT R.S. NIJENHUIS

KATHY STEELE

EL YO ATORMENTADO
LA DISOCIACIN ESTRUCTURAL Y EL
TRATAMIENTO DE LA
TRAUMATIZACIN CRNICA

BIBLIOTECA DE PSICOLOGA
DESCLE DE BROUWER

ndice

Prefacio ..........................................................................................

Reconocimientos .......................................................................... 17
Introduccin .................................................................................. 21
Parte I
La disociacin estructural de la personalidad
Captulo 1 La disociacin estructural de la personalidad:
elementos bsicos .................................................................. 53
Captulo 2 La disociacin estructural primaria: prototipos
de las partes aparentemente normales y de las partes
emocionales de la personalidad ............................................ 85
Captulo 3 La disociacin estructural secundaria de la
personalidad ............................................................................ 105
Captulo 4 La disociacin estructural terciaria de la
personalidad ............................................................................ 125
Captulo 5 Sntomas relacionados con la traumatizacin a la
luz de la disociacin estructural ............................................ 151
Captulo 6 La disociacin estructural y el espectro de trastornos
relacionados con la traumatizacin ...................................... 181

EL YO ATORMENTADO

Parte II
La traumatizacin crnica y la psicologa janetiana de la accin
Introduccin a la Parte II ................................................................ 213
Captulo 7 La labor de sntesis y sus limitaciones en las
vctimas de experiencias traumticas.................................... 215
Captulo 8 La traumatizacin como sndrome de ausencia
de consciencia ........................................................................ 245
Captulo 9 La jerarqua de tendencias de accin .......................... 271
Captulo 10 El mantenimiento fbico de la disociacin
estructural................................................................................ 307
Parte III
El tratamiento de los pacientes crnicamente traumatizados
Introduccin a la Parte III ................................................................ 341
Captulo 11 La evaluacin del paciente traumatizado.................. 345
Captulo 12 Fomentar la accin adaptativa: principios generales
del tratamiento ........................................................................ 375
Captulo 13 Fase 1 del tratamiento y en lo sucesivo: superar la
fobia al apego y a la prdida del apego hacia el terapeuta.. 411
Captulo 14 Fase 1 del tratamiento y en lo sucesivo: superar la
fobia a las acciones mentales derivadas del trauma ............ 437
Captulo 15 Fase 1 del tratamiento y en lo sucesivo: superar la
fobia a las partes disociativas ................................................ 465
Captulo 16 Fase 2 del tratamiento: superar la fobia a los
recuerdos traumticos ............................................................ 493
Captulo 17 Fase 3 del tratamiento: integracin de la personalidad
y superacin de las fobias a la vida normal.......................... 521
Eplogo .............................................................................................. 549
Referencias bibliogrficas ............................................................ 559

Prefacio

La vida puede ser una lucha constante para los pacientes crnicamente traumatizados. De forma caracterstica, muestran una amplia
variedad de sntomas, con frecuencia agrupados en distintas combinaciones de comorbilidad, lo que puede hacer que la evaluacin y el
tratamiento de estos pacientes sea una labor complicada y desconcertante para el terapeuta. Muchos de ellos tienen problemas importantes en el mbito de la vida cotidiana y de las relaciones, incluidos
graves conflictos intrapsquicos y estrategias de afrontamiento desadaptativas. Su sufrimiento se relaciona esencialmente con un pasado
espantoso y doloroso que les atormenta. Aunque traten de ocultar su
preocupacin, su tristeza y su dolor detrs de una fachada de normalidad lo que suele ser una estrategia habitual es frecuente que
los terapeutas se sientan asediados por los muchos sntomas y los
serios padecimientos de estas personas. No es de extraar que muchas de las vctimas de una traumatizacin crnica hayan visto a
varios terapeutas con escasos resultados o ninguno, y que no pocos
hayan sido tachados de intratables o de resistentes.
En este libro exponemos lo que hemos aprendido a raz de tratar
y de estudiar a personas crnicamente traumatizadas a lo largo de
ms de 65 aos de experiencia colectiva. Hemos escuchado atenta-

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EL YO ATORMENTADO

mente a nuestros pacientes, luchando por comprender sus complejas

y a veces asombrosas experiencias internas, que con frecuencia les
resulta difcil y estremecedor expresar con palabras. Hemos aprendido de la reflexin prctica, terica y cientfica, y a este respecto
hemos recibido el estmulo de la abundante bibliografa especializada relativa a la traumatizacin que data del siglo XIX, de las primeras dcada del siglo XX, y de aos ms recientes. En el curso de nuestra investigacin nos han sido extremadamente tiles toda una serie
de conceptos procedentes de numerosas teoras psicolgicas, incluidas la teora del aprendizaje, la teora de sistemas, la teora cognitiva, la teora de los afectos, la teora del apego, la teora psicodinmica y la teora de las relaciones objetales. Hallazgos recientes en el
mbito de la psicologa evolutiva y la psicobiologa, particularmente
la investigacin sobre la neurociencia de los afectos y los traumas psicobiolgicos, han supuesto una fuente de inspiracin de primer
orden. Todas estas referencias nos han ayudado a comprender que la
esencia del trauma no es otra que la disociacin estructural de la personalidad.
Utilizamos este concepto con objeto de restituir el significado original del trmino disociacin tal como fuera formulado por Pierre
Janet (1859-1947), el filsofo, psiquiatra y psiclogo francs considerado como uno de los pensadores y profesionales de la psiquiatra
ms importantes e influyentes de los dos ltimos siglos (Nemiah,
1989, p. 1527). Su obra es esencial para la comprensin y el tratamiento de los trastornos relacionados con las experiencias traumticas. La disociacin estructural constituye una modalidad particular
de organizacin en la que los diferentes subsistemas psicobiolgicos
de la personalidad aparecen indebidamente rgidos y cerrados los
unos respecto de los otros. Ello conduce a una falta de coherencia y
de coordinacin dentro de la personalidad de la vctima traumatizada tomada en su totalidad.
Nuestra propuesta del trmino disociacin estructural (de la personalidad) se deriva de una necesidad urgente. Existen actualmente
tantas definiciones de disociacin desconcertantes y a menudo contradictorias, que el concepto en cuestin se ha vuelto muy dudoso.

PREFACIO

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Por ejemplo, el trmino puede hacer referencia a un tipo de sntomas,

una actividad o un proceso mental consciente o inconsciente, un
mecanismo de defensa y ms cosas todava. Y la gama de sntomas
que actualmente se consideran disociativos es tan amplia que el adjetivo ha perdido su especificidad. Adems de constituir una manifestacin de una disociacin estructural de la personalidad, tambin se
afirma que los sntomas disociativos incluyen numerosas alteraciones de conciencia normales y patolgicas. Como argumentaremos en
este libro, consideramos que esta ampliacin supone una conceptualizacin gravemente errnea.
En este libro proponemos una teora de la disociacin estructural
junto con una psicologa janetiana de la accin. Dicha psicologa de
la accin, que tiene sus races en la labor pionera de Janet, define la
naturaleza de las acciones adaptativas y, por tanto, integradoras que
los seres humanos debemos emprender para poder dar lo mejor de
nosotros mismos. Tales acciones deben ser fomentadas ya no slo en
nuestros pacientes, sino tambin en nosotros mismos en tanto que
terapeutas. De hecho, hemos aprendido que la psicologa de la accin
se aplica perfectamente a todos sin excepcin. Analizamos la forma
en la que se organiza la personalidad del individuo traumatizado y
por qu razn muchas de sus acciones mentales y conductuales son
desadaptativas. La teora de la disociacin estructural y la psicologa
janetiana de la accin presentadas en este libro tambin describen en
detalle el tipo de acciones integradoras que la vctima tiene que
emprender con objeto de poner enterrar su pasado atormentado y
hacer que su vida actual sea ms feliz.
Este libro va dirigido principalmente a los clnicos, pero tambin
ser de inters para los estudiantes de psicologa clnica y de psiquiatra, adems de los investigadores. Los terapeutas que traten a
adultos que han sufrido abusos y desatenciones crnicos durante la
niez encontrarn observaciones e instrumentos tiles que pueden
ayudar a hacer que el tratamiento sea ms eficaz y eficiente, y ms
tolerable para el paciente sufriente. Y tambin puede que redescubran, como fue nuestro caso, la antigua verdad de que a veces no hay
nada tan prctico como una buena teora. Pensamos que la teora y

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EL YO ATORMENTADO

el modelo de tratamiento que exponemos en este libro son igualmente relevantes para los profesionales que se dediquen al tratamiento de
refugiados traumatizados, de vctimas de torturas y de veteranos
combatientes, as como a los profesionales cuyo centro de inters
resida principalmente en el tratamiento de adultos traumatizados
por sucesos aislados tales como, por ejemplo, una violacin, un atentado terrorista, un accidente de trfico o bien una catstrofe natural.
Este libro ayudar a la formacin de los estudiantes de psicologa
clnica y de psiquiatra en el mbito de la evaluacin, el tratamiento
y el estudio cientfico de los pacientes gravemente traumatizados.
Los investigadores pueden aprender que la teora de la disociacin
estructural constituye una heurstica muy firme: de dicha teora es
posible derivar muchas hiptesis comprobables y refutables. Por
ejemplo, la teora en cuestin sugiere que las acciones mentales y
conductuales de las vctimas de experiencias traumticas varan
segn el tipo de parte disociativa que ejerza el control ejecutivo un
hecho ste que ha sido ampliamente descuidado en el mbito de los
estudios sobre el estrs traumtico.
Se han venido recomendando los enfoques relativamente a corto
plazo en el caso de una traumatizacin por un incidente aislado o de
un trastorno por estrs postraumtico (TEPT; APA, 1994); por ejemplo terapia cognitivo-conductual, y desensibilizacin y reprocesamiento a travs de los movimientos oculares (EMDR; Foa, Keane &
Friedman, 2000; Foa & Rothbaum, 1998; Follette, Ruzek & Abueg,
1998; Resick & Schnicke, 1993). No existe una investigacin que
demuestre que estos enfoques son un tratamiento adecuado para las
vctimas de una traumatizacin crnica, en el caso de aplicarse fuera del contexto de un tratamiento por fases como, por ejemplo, el que
proponemos en este libro. De hecho, la psicopatologa comrbida
grave, que es una caracterstica habitual en las vctimas de experiencias traumticas, se perfil como la razn predominante para la
exclusin de los participantes en los estudios sobre la eficacia del tratamiento del TEPT (Spinazzola, Balusein & Van der Kolk, 2005).
Adems, los acontecimientos traumticos aislados sobrevenidos en la
adultez con frecuencia suelen reactivar experiencias traumticas

PREFACIO

13

anteriores no resueltas. Puede que algunas de las vctimas de traumatizaciones crnicas hayan logrado sacar adelante sus difciles
vidas, con un esfuerzo enorme y a pesar de la disminucin de su
capacidad de integracin, pero ms adelante desarrollan un trastorno de tipo traumtico al verse sometidos a experiencias que rebasan
sus lmites de integracin. En el caso de estos pacientes, el tratamiento relativamente directo y a corto plazo no suele ser adecuado.
Los pacientes con una traumatizacin acumulada habitualmente
requieren tratamientos ms complejos y de larga duracin, y el presente libro centra su atencin en el tratamiento de este ltimo tipo de
vctimas de experiencias traumticas.
Sobre la base de la teora de la disociacin estructural combinada
con la psicologa janetiana de la accin, hemos elaborado un modelo
de tratamiento por fases centrado en la identificacin y el tratamiento de la disociacin estructural y de las acciones mentales y conductuales desadaptativas asociadas. El fundamento de este enfoque consiste en ayudar a los pacientes a aprender unas acciones mentales y
conductuales ms efectivas. Ello les permitir llevar una vida ms
adaptativa y resolver su disociacin estructural. Este principio implica el objetivo teraputico general de aumentar la capacidad de integracin, o lo que nosotros llamamos el nivel mental del paciente, primero con objeto de afrontar las exigencias de la vida cotidiana y despus para abordar los remanentes atormentadores del pasado, los
asuntos pendientes, y en especial los recuerdos traumticos.
El captulo introductorio ofrece una visin general concisa del
concepto de disociacin y del tratamiento por fases, as como de los
conceptos esenciales relacionados con la psicologa janetiana de la
accin, todo lo cual se analizar en profundidad a lo largo del libro.
Los primeros cinco captulos de la parte I incluyen la exposicin clnica de los distintos niveles de disociacin estructural y posibilitan la
explicacin de la teora de la disociacin estructural. El captulo 1
describe la forma ms elemental de disociacin estructural (i.e., la
disociacin estructural primaria), en la que la personalidad de la vctima traumatizada se divide en una parte disociativa principal consagrada a la vida cotidiana y a evitar los recuerdos traumticos, y una

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EL YO ATORMENTADO

parte disociativa menos compleja fijada a la defensa frente a la amenaza. Este mismo captulo describe tambin las diferencias entre los
recuerdos narrativos autobiogrficos y los recuerdos traumticos. El
captulo 2 expone un anlisis en profundidad de las diferencias entre
estas dos partes disociativas prototpicas. El captulo 3 aborda la
disociacin estructural secundaria, esto es, la existencia en las vctimas de experiencias traumticas de una parte disociativa dedicada a
la vida cotidiana y ms de una parte disociativa centrada en la defensa frente a la amenaza. Este nivel de disociacin estructural caracteriza a los sujetos crnicamente traumatizados que presentan trastornos de origen traumtico de tipo complejo. El captulo 4 describe la
disociacin estructural terciaria, que corresponde esencialmente a
los pacientes con ms de una parte disociativa dedicada a la vida cotidiana, y ms de una parte centrada en la defensa frente a la amenaza. Proponemos que esta disociacin sera del dominio exclusivo del
llamado trastorno disociativo de la identidad. El captulo 5 propone
algunas posibles soluciones a la confusin existente en el mbito relativo al estudio del trauma respecto de qu sntomas son disociativos
y cules no lo son. Finalmente, el captulo 6 analiza la relacin existente entre la teora de la disociacin estructural y los distintos trastornos derivados de experiencias traumticas los trastornos disociativos del DSM-IV (APA, 1994) y de la CIE-10 (OMS, 1992) as como
los muchos trastornos comrbidos tan frecuentes en las vctimas de
traumatizaciones crnicas. Este enfoque pone de relieve algunos
puntos esenciales aplicables al tratamiento de este tipo de trastornos.
La parte II est dedicada a la psicologa de la accin de Janet y su
relacin con la disociacin estructural, donde se analizan diversas
acciones mentales y conductuales desadaptativas, o la ausencia de
acciones adaptativas, en el individuo crnicamente traumatizado.
Dichas acciones mantienen la disociacin estructural una vez desarrollada, se manifiestan a travs de diferentes sntomas y son objetivos a seleccionar de cara al tratamiento. Se analizan asimismo otras
acciones ms adaptativas e integradoras. El captulo 7 presenta una
visin general del papel desempeado por determinadas acciones
mentales y conductuales necesarias para desarrollar y mantener una

PREFACIO

15

personalidad integrada, as como para llevar la vida ms adaptada

posible. Este captulo se centra especficamente en la labor de sntesis, que es el nivel ms elemental de integracin. El captulo 8 describe el proceso de la toma de conciencia [realization, consciencia],
junto con sus componentes asociados de la personificacin y la presentificacin, como un nivel elaborado y complejo de integracin que
requiere un funcionamiento mental ms elevado. Este captulo analiza tambin las dificultades de las vctimas de experiencias traumticas en lo referente a percibir la realidad. Por ejemplo, no se dan
cuenta [do not realize] de que el pasado no es el presente, y de que el
futuro no es una repeticin del pasado catastrfico, y sus acciones
constituyen un reflejo de su confusin. Las distorsiones de la realidad
generan problemas de adaptacin, pero tambin son un reflejo del
bajo nivel mental de las vctimas en relacin con las dificultades que
tienen por delante. El captulo 9 describe una jerarqua de tendencias
de accin, esto es, diferentes niveles de acciones cada vez ms complejas que se requieren para satisfacer adecuadamente las exigencias
de la vida cotidiana, y a las que las vctimas les suele resultar difcil
acceder. Esta jerarqua constituye un instrumento til a la hora de
evaluar el nivel actual de funcionamiento adaptativo del paciente en
trminos de acciones mentales y conductuales. Este captulo tambin
aborda las acciones desadaptativas a las que recurren los pacientes
cuando sus niveles mentales se quedan por debajo de lo requerido
para llevar a cabo una accin adaptativa, as como las acciones
requeridas para realizar un cambio sano. El captulo 10 presenta una
visin general de diversas fobias que caracterizan a los pacientes crnicamente traumatizados y que mantienen su disociacin estructural. Este captulo describe extensamente los principios del aprendizaje implicados en el mantenimiento de la disociacin estructural.
La parte III presenta la aplicacin sistemtica de la teora de la
disociacin estructural y la psicologa de la accin, a la evaluacin del
funcionamiento del paciente en el captulo 11, y al tratamiento por
fases en los captulos siguientes. El captulo 12 versa sobre los principios teraputicos generales que es preciso aplicar a lo largo de la
terapia. El objetivo general de las acciones del terapeuta no es otro

16

EL YO ATORMENTADO

que elevar el nivel mental del paciente y mejorar sus habilidades

mentales y relacionales dentro de dicho contexto. Los captulos
siguientes abordan los objetivos de las tres fases del tratamiento, definidos en gran medida en relacin con la superacin de las fobias
especficas que mantienen la disociacin estructural y dificultan el
funcionamiento adaptativo. El captulo 13, el primero de tres captulos que abordan los objetivos del tratamiento durante la primera fase,
trata de la superacin de la fobia al apego y la prdida del apego
hacia el terapeuta. Se centra, pues, en el establecimiento de una relacin teraputica con las vctimas traumatizadas, que simultneamente buscan y evitan el apego. El captulo 14 aborda la tarea de
superar la fobia a las acciones mentales derivadas del trauma (e.g.,
pensamientos, sentimientos, recuerdos, deseos), y el captulo 15 hace
otro tanto en relacin con la superacin de la fobia a las partes disociativas. El captulo 16 aborda la segunda fase del tratamiento, particularmente la superacin de la fobia a los recuerdos traumticos y
dems tareas relacionadas. El captulo 17, relativo a la tercera fase
del tratamiento, trata de la superacin de la fobia a la vida normal y
dems fobias relacionadas. El libro finaliza con un eplogo.