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Facult de Mdecine ULP Strasbourg Anne 2002

Hernies inguinale, crurale et ombilicale


Item 245. Module 14

D. Mutter, J. Marescaux
Chirurgie A, Hpital Civil, 1, Place de lhpital, 67091 STRASBOURG

Objectifs
Dfinition dune hernie de la paroi abdominale
Rappel anatomique de la rgion inguinale

Physiopathologie de la hernie inguinale


La hernie oblique externe, ou hernie indirecte
Hernie directe
Diagnostic de la hernie inguinale
Importance de la hernie
Facteurs favorisant la survenue dune hernie
Diagnostic diffrentiel dune hernie
Formes particulires des hernies inguinales

Complications des hernies inguinales


Principes du traitement des hernies inguinales
La dissection du sac herniaire
Rparation de la paroi
Techniques avec tension
Techniques sans tension
Techniques laparoscopiques

Hernie crurale
Physiopathologie de la hernie crurale
Clinique de la hernie crurale
Diagnostic diffrentiel de la hernie crurale

Principes du traitement de la hernie crurale


La hernie ombilicale
Physiopathologie de la hernie ombilicale
Complications de la hernie ombilicale
Traitement de la hernie ombilicale
Hernie ombilicale du cirrhotique
Traitement de la hernie trangle

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Hernies inguinale, crurale et ombilicale


D. Mutter, J. Marescaux
Chirurgie A, Hpital Civil, 1, Place de lhpital, 67091 STRASBOURG
Dfinition dune hernie de la paroi abdominale
Une hernie se dfinit comme tant lissue de viscres abdominaux entours dun sac
pritonal travers un orifice de la paroi abdominale. Le sac pritonal est constitu de
pritoine faisant issue sous la peau. Il est toujours en communication avec labdomen et
contient un ou plusieurs viscres. Il comporte habituellement une zone rtrcie lendroit de
la traverse de la paroi (collet du sac herniaire). Tous les viscres abdominaux intrapritonaux peuvent migrer dans un sac herniaire. Un viscre extra pritonal ne peut tre
contenu dans un sac herniaire, mais peut toutefois tre attir par lui et tre une composante de
la hernie. (exemple : la corne vsicale). Une hernie se situe toujours au niveau dun orifice
naturel de la paroi abdominale. Lorsque cet orifice se situe au niveau dune cicatrice
opratoire, il sagit dune ventration et non dune hernie. Les hernies de laine se situent au
niveau de lorifice musculo-pectinal de la rgion inguinale. Les hernies ombilicales se situent
au niveau dune zone de faiblesse li la prsence de lombilic.
Selon des donnes rcentes (PMSI 1997), environ 130 000 cures de hernies de l'aine sont
ralises par an. Cette pathologie reprsente la 2me cause dinterventions chir urgicales.

Rappel anatomique de la rgion inguinale


La paroi inguinale est constitue par la superposition de diffrentes structures :
Superficiellement : le plan aponvrotique du grand oblique,
Profondment : un complexe musculo- facial constitu par larcade musculaire du petit
oblique doubl sa face profonde du muscle transverse.
Le plan postrieur de la paroi inguinale est constitu du fascia transversalis
Le plan profond constitue le plan de rsistance de la rgion inguinale
Lorifice musculo-pectinal est limite par des lments solides constitus par le muscle
grand droit de labdomen (pilier interne), le muscle psoas iliaque (pilier externe), la crte
pectinale du pubis (bord infrieur), larcade musculaire ralise par les muscles petit
oblique et transverse (bord suprieur). Cet orifice est alors ferm par le seul fascia
transversalis. Deux zones de faiblesses sont alors bien identifies. Le canal inguinal est
situ au-dessus de larcade crurale et donne passage au cordon spermatique. Le cana l
crural situ sous larcade crurale donne passage aux vaisseaux fmoraux.

Physiopathologie de la hernie inguinale


Les hernies inguinales sont situes au niveau du canal inguinal. Elles se
rencontrent presque exclusivement chez lhomme et sont lies la faiblesse
ralise par le passage du cordon spermatique. On distingue plusieurs varits
anatomiques de hernies inguinales.

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La hernie oblique externe, ou hernie indirecte


La hernie oblique externe est une hernie congnitale lie le plus souvent un
dfaut de fermeture du canal pritono-vaginal chez un adulte jeune. Elle a un
trajet oblique suivant le cordon. Son collet est en situation externe en dehors des
vaisseaux pigastriques. Une hernie inguinale volumineuse peut tre tiquete
de hernie inguino-scrotale si le contenu du sac dhiscent jusquau niveau des
bourses.

Hernie directe
La hernie directe est situe en dedans du pdicule pigastrique et est
indpendante du cordon. Il sagit dune dhiscence de la paroi abdominale
la hauteur du fascia transversalis, survenant plus frquemment chez le
sujet g.

Diagnostic de la hernie inguinale


Une hernie inguinale se manifeste par des douleurs inguinales survenant
prfrentiellement leffort. Cette douleur peut irradier vers le testicule ou vers
la cuisse. Le patient peut signaler une boule pouvant tre rduite
manuellement. Une hernie se rduit frquemment spontanment en position
couche.
Examen clinique
A lexamen clinique, ralis debout puis couch, au repos puis leffort,
linspection trouve une tumfaction arrondie, impulsive la toux se rduisant
manuellement en position couche. La palpation permet de refouler le sac
herniaire de bas en haut. Un effort de toux permet de noter une sensation de
pousse du pritoine. La palpation du testicule et de lpididyme sont normaux.
Importance de la hernie
Selon limportance du sac herniaire, on pourra distinguer :
- Une pointe de hernie. Elle est due un dbut dengagement du sac herniaire au niveau de
lorifice inguinal profond et est palpable lors des efforts de toux.
- Une hernie interstitielle : le sac herniaire se situe dans la partie intraparitale du canal
inguinal.
- Une hernie funiculaire : le sac herniaire a franchi lorifice externe et est palpable
directement.
- Une hernie inguino-scrotale : le sac herniaire descend jusquau niveau des bourses.
Ces hernies en dehors de complications sont impulsives, expansives la toux et rductibles.

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Facteurs favorisant la survenue dune hernie


Les facteurs favorisant lapparition dune hernie sont :
- Facteurs broncho-respiratoires : bronchite chronique, toux chronique (tabac)
- Facteurs urologiques : un adnome prostatique peut entraner une dysurie lors defforts
mictionnels rpts.
- Facteurs digestifs ; des troubles digestifs lis un obstacle essentiellement colique ou
rectal peuvent tre responsables de la survenue de hernies.
Tous ces facteurs ralisent une augmentation de la pression intra-abdominale augmentant la
pression au niveau de lorifice inguinal.

Diagnostic diffrentiel dune hernie


Le diagnostic diffrentiel dune hernie peut se poser avec
Un kyste du cordon : petite tumfaction liquidienne bien limite, ferme,
irrductible
Une hydrocle : elle est constitue par un panchement liquidien pritesticulaire.
Elle peut tre associe une hernie. Elle nest pas rductible.
Une varicocle lie une ectasie veineuse nest pas impulsive et ne se rduit pas.

Formes particulires des hernies inguinales


Hernies inguinales de lenfant
La hernie inguinale de lenfant est frquente chez le nouveau- n et chez le petit enfant. Elle
est indirecte et impose la recherche dune anomalie de migration du testicule ou de lovaire.
Elle gurit souvent spontanment.
La hernie inguino-scrotale
Il sagit dune hernie existant chez ladulte, en cas de hernie nglige dvolution longue.
Hernie associe
La hernie associe est constitue par limplication de plusieurs mcanismes de faiblesse
paritale entranant simultanment une hernie inguinale bilatrale, une hernie inguinale
directe et indirecte ou une hernie crurale et inguinale.

Complications des hernies inguinales


La complication principale de la hernie inguinale est ltranglement herniaire.
Celui-ci est li un enclavement des viscres ayant migr dans la hernie au
niveau du sac. La hernie nest alors plus rductible et devient douloureuse.
Rapidement ltranglement entrane un dme ractionnel, une ischmie
secondaire et une ncrose du contenu herniaire. Il sagit dune urgence
chirurgicale devant tre opre dans les heures suivant sa constitution.
Ltranglement peut sassocier des signes docclusion en cas denclavement
danses digestives et peut sassocier des signes locaux en cas de ncrose du
contenu intra herniaire.
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Principes du traitement des hernies inguinales


Le traitement des hernies est chirurgical. Il ny a aujourdhui plus dindication
de prescription de bandages herniaires. En effet le traitement chirurgical des
hernies peut tre effectu sous anesthsie gnrale mais galement sous
anesthsie locale, mme chez des patients gs. Lintervention chirurgicale
comporte deux temps : la dissection herniaire puis la rparation paritale.
La dissection du sac herniaire
La dissection du sac herniaire consiste en une exposition des diffrents plans
musculo-aponvrotiques puis dans le reprage et la dissection du cordon. Le sac
herniaire est identifi et dissqu jusquau niveau de son collet. Le sac herniaire
est rsqu et li puis refoul dans la cavit abdominale aprs rsection et suture
de lexcdent de pritoine. Une hernie associe est recherche
systmatiquement. Les viscres en labsence de complications sont rintgrs
dans la cavit abdominale.
Rparation de la paroi
La rparation de la paroi peut se faire selon plusieurs techniques qui ont toutes
pour objectif de renforcer les mcanismes de solidit paritale. On distingue
aujourdhui les rparations avec tension paritale et les rparations sans tension
paritale. La voie dabord peut tre conventionnelle ou laparoscopique.
Techniques avec tension
Intervention de Bassini. Elle consiste en un rapprochement du tendon conjoint et de larcade
crurale sans rsection du facial transversalis.
Intervention de Mac Vay. Il sagit dun abaissement sur le ligament du Cooper du tendon
conjoint
Intervention de Shouldice. Cette technique consiste en une rfection paritale en trois plans,
rparant successivement le fascia transversalis, le tendon conjoint abaiss larcade crurale et
laponvrose du grand oblique. Elle est la technique de rfrence.

Techniques sans tension


Technique de Lichtenstein : elle consiste en la mise en place dune plaque de
renforcement parital doublant le fascia transversalis.
Technique du plug : il sagit de la mise en place dun matriau prothtique
remplissant lorifice herniaire et loblitrant.

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Techniques laparoscopiques : il existe aujourdhui deux techniques


laparoscopiques qui consistent toutes deux en la mise en place dune prothse de
renforcement non rsorbable. Ces prothses sont mises entre le pritoine et la
paroi abdominale. Les techniques les plus utilises sont
- la technique TAPP (voie trans-abdominale pr-pritonale). Cette technique
est ralise par voie laparoscopique en passant au travers de la cavit
pritonale.
- La technique TEP (totalement extra pritonale). Cette technique consiste en
la mise en place dune prothse aprs dcollement dun plan situ entre le
pritoine et la paroi abdominale.
Actuellement, les techniques de rfection paritale sont choisies en fonction de lexprience
des oprateurs et de leurs convictions. La chirurgie ouverte reprsente 80% des indications,
essentiellement les techniques de Shouldice et de Lichtenstein ; la technique coelioscopique,
d'utilisation plus rcente, reprsente 20% des actes.

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Hernie crurale
Physiopathologie de la hernie crurale
La hernie crurale est plus frquente chez la femme. Le trajet herniaire se situe en
dessous de larcade crurale et en dedans des vaisseaux fmoraux. Il sagit
toujours dune hernie acquise. Elle comporte souvent un collet troit et se
complique plus frquemment dtranglement.

Clinique de la hernie crurale


La hernie crurale se prsente comme une tumfaction la racine de la cuisse. Il
existe une douleur de laine ou de la face antro-interne de la cuisse. Lexamen
clinique des hernies crurales est difficile car elles sont souvent de petite taille.
Linterrogatoire trouve une voussure apparaissant leffort et se rduisant en
position couche. Comme pour la hernie inguinale, linspection et la palpation
notent une voussure impulsive la toux et rductible manuellement.
Diagnostic diffrentiel de la hernie crurale
Le diagnostic diffrentiel de la hernie crurale implique la recherche de varices de la crosse de
la saphne interne, un lipome inguinal, une adnopathie inguinale basse.

Principes du traitement de la hernie crurale


Les principes du traitement de la hernie crurale sont comparables ceux de la
hernie inguinale. Les techniques avec tension consistent en une rparation selon
Mac Vay, car il est impratif de raliser une rfection paritale au-dessous du
ligament inguinal. Les techniques sans tension sont prfrables. Elles peuvent
utiliser les techniques du plug , les techniques de Lichtenstein, ou les
techniques laparoscopiques (TAPP., TEP).

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La hernie ombilicale
Physiopathologie de la hernie ombilicale
La hernie ombilicale est un dfaut de fermeture du canal ombilical chez lenfant
ou une distension de lorifice ombilical sous leffet dune hyperpression
abdominale. Cette distension de lorifice ombilical peut tre favorise par une
hyperpression abdominale lie une ascite, une obsit ou une grossesse
multiple chez ladulte. Elle est souvent associe une amyotrophie paritale.
Elle est plus frquente chez les sujets gs. En raison de son volume et de la
frquence des adhrences intra-sacculaires, la hernie ombilicale devient souvent
volumineuse et peut galement devenir irrductible.

Complications de la hernie ombilicale


Les complications de la hernie ombilicale sont les mmes que celles des hernies
inguinale et crurale (irrductibilit et tranglement). En cas de hernie ombilicale
associe une ascite, des rosions cutanes peuvent se compliquer par une
perforation cutane associe alors un coulement du liquide dascite par
lorifice ombilical. Cette complication est gravissime et peut conduire une
infection de lascite responsable dune mortalit leve.

Traitement de la hernie ombilicale


Les principes du traitement de la hernie ombilicale sont comparables ceux
dune hernie inguinale : ils font tous appel la chirurgie. Le premier temps du
traitement consiste en une dissection et une rsection du sac herniaire avec
rintroduction des viscres dans labdomen et fermeture du sac. Le deuxime
temps consiste en une rfection de la paroi abdominale le plus souvent par
suture directe des plans aponvrotiques. Il peut tre ncessaire dassocier cette
rfection paritale :
- une omphalectomie : rsection de lombilic permettant une rparation de
meilleure qualit.
- la mise en place dune prothse, pr-pritonale rtro-musculaire ou praponvrotique. La mise en place dune prothse diminuerait la frquence des
rcidives, complications frquentes du traitement des hernies ombilicales.
Hernie ombilicale du cirrhotique
La rupture ombilicale chez un cirrhotique entrane un coulement de lascite avec une
surinfection ; ses consquences peuvent tre dramatiques. Son traitement consiste en une
omphalectomie avec mise en uvre dune antibiothrapie large spectre et une rfection

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paritale. On peut tre amen diffrer le traitement de la hernie en privilgiant dans un


premier temps le traitement de linfection de lascite.

Traitement de la hernie trangle


En cas de diagnostic ou de traitement tardif, un tranglement herniaire aboutit une ncrose
du contenu herniaire. Une ncrose dpiploon pourra tre traite par rsection simple
dpiploon. Une ncrose digestive entranera une pritonite par perforation de lintestin
ncros. Cette complication est dramatique, aboutissant souvent au dcs du patient. Le
traitement consiste en une rsection de lintestin ncros avec anastomose et rfection
paritale. En cas dinfection la mise en place dune prothse est contre- indique en raison du
risque dinfection ; une rfection paritale simple est alors ralise.

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