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Renseignements

gnraux sur
la personne aide

Renseignements gnraux
sur la personne aide
Nom:
Prnom:
Date de naissance:
No dassurance maladie:
No du dossier du Centre hospitalier de la rgion:
No du dossier dans un autre hpital:
Ses cartes dassurance maladie (RAMQ) et dhpitaux sont ranges
lendroit suivant:
Mdecin de famille:

Tl.:

Clinique sans rendez-vous:

Tl.:

Pharmacie:

Tl.:

Personne(s) rejoindre en cas durgence


Nom:
Lien de parent:
Tl. rsidence:

Tl. travail:

Cellulaire:
Nom:
Lien de parent:
Tl. rsidence:
Cellulaire:

Tl. travail:

Fiche sant
Voici une brve description des problmes de sant de la personne en
perte dautonomie dont vous allez prendre soin.
Exemples: problmes cardiaques, diabte, maladie dAlzheimer, etc.

1.
2.
Recommandations
Surveillez la personne qui a tendance ne pas prendre ses mdicaments
de manire adquate.
OUI

NON

Assurez-vous quelle prenne tous ses mdicaments qui sont rangs lendroit suivant:
Il se peut que la personne aide souffre des effets secondaires suivants
suite la prise de ses mdicaments:

Vous devez prodiguer les soins particuliers suivants (pansements, injection


dinsuline, etc.). Prcisez.
1.
2.
3.

En raison de problmes de sant, elle doit prendre ces mdicaments:

Nom du mdicament

Matin

10h

Midi

14h

Soir

Nuit

En
mangeant

Particularits (Besoins spcifiques)


Elle porte:
Lunettes

Prothses dentaires

Prothses auditives

Autres

Elle utilise:
Une canne

Une marchette

Un fauteuil roulant

Caractre (tendance tre...):


Douce

Passive

Agressive

Elle a de la difficult reconnatre:


Les lieux

Les personnes

Les dates

Le moment de la journe

Environnement:
Ne peut sortir seul

Ne peut tre seul

Tendance fuguer

Notion du temps. Ne se rappelle plus les vnements:


Dhier

Du mois pass

De lan pass

Consignes:
Surveillance constante
Ne comprend plus les consignes

Exemple: Ne comprend plus le fonctionnement des appareils. Prcisez.

Besoin de stimulation pour dbuter et/ou effectuer une tche


Voir pages Communication la fin de cette annexe.

Incontinence:
Jour

Nuit

Utilise des serviettes

Utilise des culottes de protection

Besoin de se faire rappeler daller aux toilettes


Elle a besoin daide pour:
Se lever/se coucher
Se vtir/se dvtir
Salimenter
Utiliser les toilettes
Se dplacer
Monter et descendre les escaliers
Se laver les cheveux
Se coiffer
Se raser

Effectuer une manucure/pdicure

Laver ses dents/ses prothses dentaires


Appliquer de la crme/lotion mdicamenteuse
Prendre un bain (Banc de bain, savon mdicamenteux, temprature de
leau, moment de la journe, attitude de la personne aide, etc.) Prcisez.

Autres
Les articles pour les soins dhygine sont rangs cet endroit:
La literie est range cet endroit:

Habitudes de vie
Touch/affection:
Aime tre touch

Naime pas tre touch

Sieste

Prcisez le moment et lendroit.

Fumeur

Prcisez la quantit, le moment et la surveillance.

Alimentation
Peu dapptit

Apptit normal

Beaucoup dapptit
Prend une collation

Type de collation, moment de la journe. Prcisez.

Elle prend gnralement ses repas dans la pice suivante:


Ses mets prfrs sont:

Elle ne mange pas les aliments suivants:

Dite

Type de dite, allergies, etc. Prcisez.

Intrts
Lecture

Prcisez les sujets (journaux, romans, biographies, policiers, etc.)

Musique

Prcisez ses styles de musique.

Tlvision

Prcisez ses missions habituelles.

Conversation

Prcisez ses sujets prfrs et les sujets viter.

Sorties

Prcisez le genre de sorties (spectacles, emplettes, bingo, etc.)

Autres activits
Jouer aux cartes, au scrabble, aux checs, aux jeux de socit
Faire des mots cachs, mots croiss, sudoku, jeux de mmoire
Le jardinage, la compagnie des animaux, les collections
Lartisanat: la couture, le tricot, la broderie
Les arts: le dessin, la peinture
Autres

Horaire de la journe
6h
7h
8h
9h
10h
11h
12h
13h
14h

15h
16h
17h
18h
19h
20h
21h
22h
23h

Communication
tablir un climat favorable
Je capte son attention

Avant de lui adresser la parole, si mon proche ne me voit pas, je lui


manifeste ma prsence, soit en faisant un peu de bruit, soit en chantant.
Je lapproche par devantpour viter un sursaut.
Jlimine les bruits inutiles comme la radio et le tlviseur
avant dengager la conversation avec mon proche.
Je lappelle par son prnom.
Je garde le contact visuel.
Je le touche doucement.
Je favorise les changes

Je bouge lentement et je me place face lui.


Sil est assis, je massois pour tre sa hauteur.
Je lui parle lentement, calmement, en articulant bien.
Je donne des messages verbaux
et compatibles avec mon langage corporel.
Je respecte la personne

Je place mes attentes au niveau de ce quil est en mesure de faire; mon


proche sentira ainsi quil peut encore russir faire des choses.
Jvite de lui parler comme un enfant ou un vieillard.
Jvite de communiquer devant lui avec dautres personnes comme sil
ntait pas l.
Si mon proche na pas envie de mcouter, je ninsiste pas et je reviens
plus tard

tre plus attentif


Quand mon proche me parle, je suis patient et je lcoute jusquau bout.
Je lui laisse le temps de trouver ses mots et de finir ses phrases.
Jvite de linterrompre ou de parler en mme temps que lui.
Si je ne comprends pas ce quil me dit, je lui manifeste mon dsir de le
comprendre en me montrant sensible sa faon de sexprimer.
Jessaie didentifier ce quil veut signifier en procdant par limination.
Par exemple: cest ce vtement que tu veux?

Jvite lobstination:
Jajuste mes attentes
Je tiens compte de ses capacits ou des effets de la maladie sur ses
comportements.
Je cherche le sens de ses comportements, ils traduisent ses mo tions, ses besoins, ses tentatives dadaptation avec les moyens quil a
prsentement. Ils ne sont pas le fruit de la manipulation ou de la malice.

Communication
Structurer mes conversations,
pour aider mon proche me comprendre
Jutilise des phrases courtes et des mots simples, vitant les longues
explications.
Jutilise des objets, des images ou des pictogrammes lis lactivit
dont je lui parle.
Je pose une question la fois, prcise, choix limits et qui demande
une rponse courte (oui/non).
Je ne parle que dun message la fois sans changer abruptement de
sujet de conversation.
Jutilise des prnoms et des noms dans la conversation, limitant les pro noms personnels comme il ou elle.
Si mon proche ne comprend pas mon message:
Je rpte de la mme faon, utilisant la gestuelle lorsque cest possible
Je lui laisse le temps de comprendre et de rpondre
Si mon message nest toujours pas compris, je le reformule autrement.

Notes

Pour obtenir des copies supplmentaires du document,


veuillez communiquer avec:
Regroupement bnvole Montcalm
27, rue St-Louis, St-Esprit J0K 2L0, 450-839-3118 ou 1-888-839-3440
ou le rseau de proches aidants de votre MRC.