REVISIN BIBLIOGRAFICA

Cncer cervicouterino
El cncer cervicouterino es la neoplasia maligna ginecolgica ms frecuente. La
mayora de estos canceres deriva de la infeccin con el virus del papiloma
humano, aunque otros factores del hospedador influyen en la progresin
neoplsica despus de la infeccin inicial. En comparacin con otros tumores
malignos ginecolgicos, el cncer cervicouterino se desarrolla en una poblacin
de mujeres ms jvenes. Por tanto, su deteccin con pruebas de Papanicolau
casi siempre empieza en la adolescencia o en la juventud. 1
Epidemiologia
Segn la Organizacin mundial de la Salud, el cncer cervicouterino es la
segunda causa de mortalidad femenina por cncer en el mundo, con unas
300,000 muertes al ao. El 80% de los casos corresponde a los pases en vas de
desarrollo y cerca de 500, 000 casos nuevos se presenta cada ao. En Mxico en
el ao 2002, esta fue la primera causa de muerte ocupando un 16.6% de otros
canceres. La mayora de las mujeres que desarrollan este cncer tienen entre 40
y 50 aos de edad. Sin embargo es cada vez ms frecuente en mujeres jvenes
de edades entre 20 y 30 aos. 2
En Estados Unidos, dicha neoplasia representa el tercer cncer ginecolgico ms
frecuente , y se conoce que las latinas e hispanas tiene la mayor incidencia, se
cree que tal tendencia se debe sobre todo a las caractersticas financieras y
culturas que influyen en el acceso a la deteccin y tratamiento. 1
Factores de riesgo
Los riesgos de comportamiento tambin se vinculan con la neoplasia
cervicouterina maligna. La mayor parte de los canceres cervicouterinos se
originan de clulas infectadas con el virus del papiloma humano que se
transmite por contacto sexual. Adems las fumadoras tienen mayor riesgo,
aunque no se conoce el mecanismo subyacente a este. El mayor riesgo para el
cncer cervicouterino es la falta de deteccin regular con frotis de Papanicolaou.

 Infeccin con el virus del papiloma humano: es el principal agente causal

infeccioso. Aunque otras infecciones de transmisin sexual, como el virus
herpes simple 2, tienen una funcin causal concurrente, 85% de los
canceres cervicouterinos se relacionan con un subtipo oncogeno de HPV.
La mitad de los casos de lesiones intraepiteliales de alta malignidad y
cncer cervicouterino invasor fue atribuible al serotipo 16 de HPV. El
serotipo 18 se relacion con 15% de los casos de enfermedad invasora.
Factores socioeconmicos: el menor nivel educativo, edad avanzada,
obesidad, tabaquismo tienen una relacin independiente con menores
ndices para deteccin de cncer cervicouterino.
Tabaquismo: este se relaciona en un ndice mucho ms alto con cncer
epidermoide, pero no adenocarcinoma. Aunque an se desconoce el
mecanismo subyacente.
Comportamiento reproductivo: la paridad y usos de anticonceptivos orales
tienen una relacin significativa con cncer de cuello uterino.
Actividad sexual: el aumento en el nmero de parejas sexuales y la edad
temprana al momento del primer coito incrementan el riesgo de cncer
cervicouterino.1
Inmunosupresin: el virus de inmunodeficiencia humana (VIH o HIV, en
ingls), el virus que causa el SIDA (AIDS), causa dao al sistema
inmunolgico y ocasiona que las mujeres estn en un mayor riesgo de
infecciones con VPH. Esto podra explicar por qu las mujeres con sida
tienen un mayor riesgo de cncer de cuello uterino (cervical). El sistema
inmunolgico es importante para destruir las clulas cancerosas, as como
para retardar su crecimiento y extensin. En las mujeres infectadas con
VIH, un pre cncer de cuello uterino puede transformarse en un cncer
invasivo con mayor rapidez de la normal.
Otro grupo de mujeres en riesgo de cncer de cuello uterino son aqullas
que reciben medicamentos para suprimir sus respuestas inmunes, como
aquellas mujeres que reciben tratamiento para una enfermedad
autoinmune (en la cual el sistema inmunolgico ve a los propios tejidos del
cuerpo como extrao atacndolos como hara en el caso de un germen) o
aqullas que han tenido un trasplante de rgano3

Fisiopatologa
El resultado de la infeccin por VPH es una verruga o papiloma. Las verrugas
genitales o condilomas se transmiten por contacto sexual en el 90% de los casos
causada por los tipos virales 6 y 11. Los virus genitales tanto oncognicos como no

oncognicos, pueden causar lesin intraepitelial de bajo grado (LSIL) en la zona

de transformacin del cuello uterino. LSIL, tambin conocido como NIC 1
(neoplasia intraepitelial cervical grado 1) son manifestaciones transitorios de la
infeccin viral productiva. Se caracteriza por presentar mayor actividad mittica
y contenido de clulas inmaduras en el tercio inferior del epitelio. Este se
diferencia y madura, mostrando anormalidades menores de la clula. La zona
de transformacin del cuello uterino es la unin entre el epitelio columna del
endocervix y el epitelio escamoso del ectocervix. Es un sitio de continuos cambios
metaplasicos, ms activos en la pubertad y durante el primer embarazo y
declinan despus de la menopausia.2
Una metaplasia escamosa atpica, inducida por algn virus que se desarrolle en
esta regin, puede progresar a una HSIL, que tambin se conoce como NIC 2 o
NIC 3, las verdaderas precursoras de carcinoma cervicouterino y que se
caracterizan pro presentar mayor actividad mittica y contenido de clulas
inmaduras en ellos tercios central y superior de la lesin. HSIL es comnmente
positivo a los tipos virales oncognicos que evitan la maduracin y diferenciacin
produciendo una replicacin continua de clulas inmaduras y eventualmente la
acumulacin de anormalidades genticas que favorecen la malignidad. LSIL
puede establecerse al inicio, al mismo tiempo o en ausencia de HSIL. 2
El Ca Cervicouterino de clulas escamosas es el ms comn mientras que el 10%
de los casos son de origen glandular, es decir adenocarcinoma. Este tambin
contiene VPH pero la correlacin es menos pronunciada y es dependiente de la
edad. Cerca del 50% de las mujeres con adenocarcinoma in situ tienen tambin
NIC y es a menudo encontrado en pacientes que han sido operados por
carcinoma escamoso. El adenocarcinoma invasor puede ser puro o mezclado con
carcinoma de clulas escamoso con lo que se denomina carcinoma
adenoescamoso. 1, 2
Diseminacin tumoral
Despus de la oncognesis, el patrn de crecimiento local puede ser exofitico si el
cncer nace del ectocervix, o endofitico si se origina en el conducto endocervical.
Es ms probable que las lesiones en la parte ms baja del conducto sean visibles
durante la exploracin fsica. Otra opcin de crecimiento sea infiltrativo ye en
estos caso son frecuentes las lesiones ulcerativas si dicho crecimiento se acompaa
de necrosis.
Diseminacin linftica: el cuello uterino tiene una red abundante de
linfticos que siguen el trayecto de la arteria uterina. Estos conductos
drenan sobre todo hacia los ganglios linfticos son importantes en la clnica
y se extirpan como parte de la reseccin parametrial durante la

histerectoma radical. Los linfticos que pasan por el ligamento cardinal

drenan en el ganglio ureteral, que se encuentra justo por fuera de la unin
de la arteria uterina. Aunque algunos expertos consideran a este ganglio
como distintivo, otros lo incluyen en el grupo ganglionar paracervical. El
patrn de diseminacin tumoral casi siempre sigue el drenaje linftico
cervicouterino, por tanto a menudo hay compromiso de los linfticos
vinculados con los ligamentos cardinales y las estructuras parametriales
anteriores y posteriores. Conforme las lesiones primarias crecen y el
compromiso linftico avanza, la invasin local aumenta y al final se
vuelve extensa.
Compromiso del espacio vascular y linftico: conforme el tumor invade
planos ms profundos del estroma, entra a los capilares sanguneos y
linfticos. Este tipo de crecimiento invasor se denomina compromiso del
espacio vascular y linftico y no se incluye en la estadificacin clnica del
cncer cervicouterino. Sin embargo su presencia se considera un indicador
de mal pronstico, sobre todo en los canceres cervicouterinos en etapa
temprana. por tanto la presencia de este a menudo amerita el ajuste del
procedimiento quirrgico apropiado y radioterapia adyuvante.
Extensin tumoral local: a menudo se produce obstruccin ureteral por la
extensin de los parametrios hasta la pared lateral de la pelvis. Adems es
posible que haya invasin vesical por extensin tumoral directa a travs
de los ligamentos vesicouterinos. Es menos frecuente la invasin del recto
porque existe una separacin anatmica con el cuello uterino por el fondo
de saco posterior. La metstasis distante se produce por diseminacin
hematgena y los rganos afectados con mayor frecuencia son los
pulmones, ovarios, hgado y hueso. 1
Estadificacin del carcinoma cervicouterino
Sistema de estadificacin de la FIGO para el carcinoma de crvix (1).

Estadio I
IA
IA1
IA2

Carcinoma limitado al crvix (debe descartarse extensin al

cuerpo uterino)
Carcinoma infiltrante diagnosticado con el microscopio (todas
las lesiones visibles macroscpicamente deben clasificarse como
estadio IB)
Infiltracin del estroma 3 mm en profundidad; extensin en
superficie 7 mm
Infiltracin del estroma > 3 mm pero 5 mm en profundidad
con extensin en superficie 7 mm

Lesin visible clnicamente limitada al crvix o carcinoma

microscpico de mayor dimensin que lo indicado en el estadio
IA2
IB1
Lesin visible clnicamente 4 cm en su dimetro mximo
IB2
Lesin visible clnicamente > 4 cm en su dimetro mximo
Estadio II El tumor invade ms all del tero pero no afecta a la pared
plvica ni al tercio inferior de la vagina
IIA
No hay invasin de los parametrios
IIA1
Lesin visible clnicamente 4 cm en su dimetro mximo
IIA2 Lesin visible clnicamente > 4 cm en su dimetro mximo
IIB
Hay invasin de los parametrios
El tumor se extiende a la pared plvica, afecta al tercio inferior
Estadio III de la vagina, causa hidronefrosis o anulacin de la funcin
renal
El tumor afecta al tercio inferior de la vagina sin extensin al a
IIIA
pared plvica
El tumor se extiende a la pared plvica, causa hidronefrosis o
IIIB
anulacin de la funcin renal
Estadio IV
El tumor infiltra la mucosa de la vejiga o del recto o se
IVA
extiende ms all de la pelvis verdadera
IVB
Metstasis a distancia
IB

Diagnostico
Datos clnicos
La mayora de mujeres con diagnstico de cncer cervicouterino se
encuentran asintomticas. Sin embargo para aquellas con sntomas el
cncer cervicouterino puede causar:
secrecin vaginal acuoso teida con sangre
hemorragia vaginal intermitente despus del coito o duchas
edema de extremidades inferiores
dolor lumbar
reflejo de compresin de la raz del nervio citico
hematuria
Exploracin fsica
Crecimiento de ganglio supraclaviculares o inguinales
Edema de extremidades inferiores
Ascitis
Ruidos respiratorios disminuidos ( metstasis)

A la exploracin bimanual se puede palpar tero aumentado

de tamao a causa de la invasin y crecimiento tumoral.
Procedimientos
Frotis de Papanicolaou: sensibilidad del 55 al 80%
Colposcopia y biopsia cervicouterina 1

Tratamiento
La etapa (estadio) en que se encuentra el cncer cervical es el factor ms
importante al elegir un tratamiento. No obstante, otros factores que influyen en
esta decisin son la localizacin exacta del cncer en el cuello uterino, el tipo de
cncer (de clulas escamosas o adenocarcinoma), su edad, su estado fsico
general y si desea tener hijos.
Etapa 0 (carcinoma in situ)
Aunque el sistema de clasificacin por etapas AJCC clasifica el carcinoma in
situ como la forma ms temprana de cncer, los mdicos a menudo lo
consideran como un precncer. Esto se debe a que las clulas cancerosas en el
carcinoma in situ slo estn en la capa de la superficie del cuello uterino (no han
crecido hacia las capas ms profundas de las clulas).
Las opciones de tratamiento para el carcinoma de clulas escamosas in situ son
las mismas que se utilizan para otros precnceres (displasia o neoplasia
intraepitelial cervical [CIN]). Las opciones incluyen criociruga, ciruga con lser,
procedimiento de escisin electroquirrgica con asa (LEEP/LEETZ) y conizacin
con bistur fro.
Por lo general, se recomienda una histerectoma para el adenocarcinoma in situ.
Para las mujeres que desean tener hijos, el tratamiento con una biopsia cnica
puede ser una opcin. La muestra de cono no deber tener clulas cancerosas en
los bordes, y la paciente tiene que estar bajo observacin minuciosa. Una vez la
mujer haya tenido sus hijos, se recomienda una histerectoma.
Una histerectoma simple tambin es una opcin para el tratamiento del
carcinoma de clulas escamosas in situ, y se puede hacer si el cncer regresa
despus de otros tratamientos. Todos los casos de carcinoma in situ pueden
curarse con un tratamiento apropiado. No obstante, los cambios precancerosos
pueden recurrir (reaparecer) en el cuello uterino o en la vagina, por lo que es
muy importante que su mdico le brinde una atencin cuidadosa. Esto incluye

cuidado de seguimiento con pruebas de Papanicolaou regularmente y en

algunos casos con colposcopia.
La etapa IA se divide en etapa IA1 y etapa IA2
Etapa IA1: para esta etapa usted tiene tres opciones:

Si usted an quiere poder tener hijos, primero se extirpa el cncer con una
biopsia cnica, y luego se le vigila cuidadosamente para ver si el cncer
regresa.

Si la biopsia cnica no extirpa todo el cncer (o si usted ya no va a tener

hijos), el tero se extirpar (histerectoma).

Si el cncer ha invadido a los vasos sanguneos o los vasos linfticos, es posible

que necesite someterse a una histerectoma radical junto con la extirpacin
de los ganglios linfticos plvicos. Para las mujeres que an quieren quedar
embarazadas, se puede hacer una cervicectoma radical en lugar de una
histerectoma radical.

Etapa IA2: existen tres opciones de tratamiento:

Histerectoma radical junto con extirpacin de ganglios linfticos en la pelvis.

Braquiterapia con o sin radioterapia externa a la pelvis.

Se puede hacer una cervicectoma radical con extirpacin de ganglios

linfticos plvicos si an quiere tener hijos.

Si durante la ciruga se encuentra cncer en cualquier ganglio linftico plvico,

puede que tambin se extraigan algunos de los ganglios linfticos que se
extienden a lo largo de la aorta (la arteria grande en el abdomen). Cualquier
tejido extirpado durante la operacin se examina en el laboratorio para ver si el
cncer se ha propagado ms all de lo que se esperaba. Por lo general se
recomienda radioterapia si el cncer se ha propagado a los tejidos adyacentes al
tero (parametrio) o a cualquier ganglio linftico A menudo se administra
quimioterapia con radioterapia. Si el informe patolgico indica que el tumor
tena mrgenes positivos, esto significa que es posible que haya quedado algo de
cncer. Esto tambin se trata con radiacin plvica (administrada con el
medicamento de quimioterapia cisplatino). El mdico tambin puede
recomendar braquiterapia.
La etapa IB se divide en etapa IB1 y etapa IB2
Etapa IB1: existen tres opciones:

El tratamiento convencional es histerectoma radical junto con extirpacin

de ganglios linfticos en la pelvis. Algunos ganglios linfticos de la parte ms

superior del abdomen (ganglios linfticos paraarticos) tambin se extirpan

para ver si el cncer se ha propagado all. Si se encuentran clulas
cancerosas en los bordes de los tejidos extirpados (mrgenes positivos), o si
durante la operacin se encuentran clulas cancerosas en los ganglios
linfticos, usted pudiera recibir radioterapia, posiblemente con
quimioterapia, despus de la ciruga.
La segunda opcin de tratamiento es la radioterapia con braquiterapia y
radiacin de haz externo.
Una cervicectoma radical con extirpacin de ganglios linfticos plvicos (y
algunos paraarticos) es una opcin si el paciente an quiere tener hijos.

Etapa IB2: existen tres opciones:

El tratamiento convencional es la combinacin de quimioterapia con
cisplatino y radioterapia a la pelvis ms braquiterapia.

Otra opcin es una histerectoma radical con extirpacin de los ganglios

linfticos plvicos (y algunos paraarticos). Si se encuentran clulas
cancerosas en los ganglios linfticos extirpados, o en los mrgenes, se puede
administrar radioterapia, posiblemente con quimioterapia, despus ciruga.

Algunos mdicos recomiendan radiacin administrada con quimioterapia

(primera opcin) seguida de una histerectoma.

La etapa II se divide en etapa IIA y etapa IIB

Etapa IIA: el tratamiento para esta etapa depende del tamao del tumor.
Una opcin de tratamiento es la braquiterapia y la radioterapia externa.
Este tratamiento se recomienda con ms frecuencia si el tumor mide ms de
4 cm (alrededor de 1 pulgadas). Se administrar quimioterapia con
cisplatino junto con la radiacin.

Algunos expertos recomiendan extirpar el tero despus de finalizar la

radioterapia.

Si el cncer no mide ms de 4 cm, se puede tratar con histerectoma radical

y extirpacin de los ganglios linfticos en la pelvis (y algunos en el rea
paraartica). Si el tejido que se extirpa durante la ciruga muestra clulas
cancerosas en los mrgenes o cncer en los ganglios linfticos, los
tratamientos con radiacin a la pelvis se administrarn con quimioterapia.
Tambin se puede administrar braquiterapia.

Etapa IIB: el tratamiento habitual es una combinacin de radioterapia interna

y externa. La radiacin se administra con el medicamento de quimioterapia

cisplatino. Algunas veces otros medicamentos de quimioterapia se pueden

administrar junto con cisplatino.
Etapas III y IVA
El tratamiento recomendado consiste de una combinacin de radioterapia
interna y externa con cisplatino.
Si el cncer se ha propagado a los ganglios linfticos (especialmente los que
estn en la parte superior del abdomen), puede ser un signo de que el cncer se
ha propagado a otras reas del cuerpo. Algunos expertos recomiendan
examinar los ganglios linfticos para determinar si contienen cncer antes de
administrar radiacin. Una manera de hacer esto es mediante ciruga. Otra
manera es mediante un CT o un MRI para ver cun grandes son los ganglios
linfticos. Los ganglios linfticos que son ms grandes de lo habitual tienen una
probabilidad mayor de tener cncer. Puede que se les realicen biopsias a esos
ganglios linfticos para determinar si contienen cncer. Si los ganglios linfticos
en la parte superior del abdomen (ganglios linfticos paraarticos) son
cancerosos, puede que los mdicos quieran hacer otros estudios para ver si el
cncer se ha propagado a otras partes del cuerpo.
Etapa IVB
En esta etapa, el cncer se ha propagado de la pelvis a otras partes del cuerpo.
La etapa IVB del cncer cervical usualmente no se considera curable. Entre las
opciones de tratamiento se encuentran la radioterapia para aliviar los sntomas
del cncer que se ha propagado a las reas cercanas al cuello uterino o a lugares
distantes (como a los pulmones o a los huesos). A menudo se recomienda la
quimioterapia. La mayora de los regmenes convencionales usa un componente
de platino (tal como cisplatino o carboplatino) junto con otro medicamento, tal
como paclitaxel (Taxol), gemcitabina (Gemzar) o topotecn. El medicamento
dirigido bevacizumab (Avastin) se puede administrar con quimio. Se estn
llevando a cabo estudios clnicos para probar otras combinaciones de
medicamentos quimioteraputicos, as como otros tratamientos experimentales.
Cncer recurrente del cuello uterino
A un cncer que regresa despus del tratamiento se le llama cncer recurrente.
El cncer puede reaparecer localmente (en los rganos de la pelvis cercanos al
cuello uterino) o regresar en reas distantes (propagacin a travs del sistema
linftico y/o del torrente sanguneo a rganos tales como los pulmones o los
huesos).
Si el cncer ha recurrido solamente en la pelvis, la ciruga extensa (por
exenteracin plvica) puede ser una opcin para algunas pacientes. Esta

operacin puede aplicarse con xito en un 40% a un 50% de las pacientes

(consulte la informacin en la seccin sobre ciruga). Algunas veces se puede usar
radiacin o quimioterapia como tratamiento paliativo (para aliviar los sntomas,
pero no se espera que cure la enfermedad).
Si su cncer ha recurrido en un rea distante se puede usar quimioterapia o
radioterapia para tratar y aliviar los sntomas especficos. Si se utiliza la
quimioterapia, usted debe entender los objetivos y limitaciones de este tipo de
tratamiento. Algunas veces la quimioterapia puede mejorar su calidad de vida,
y otras veces la puede empeorar. Es necesario que discuta esto con sus doctores.
Entre un 15% y un 25% de las pacientes pueden responder, por lo menos
temporalmente, a la quimioterapia.
Actualmente se estn llevando a cabo estudios clnicos para evaluar nuevos
tratamientos que pudieran beneficiar a aquellas pacientes con recurrencia a
distancia del cncer de cuello uterino. Se recomienda que considere su
participacin en un estudio clnico.
Pronostico
Entre las pacientes tratadas, la supervivencia a los 5 aos es del 90-95% para los
tumores en estadio I, del 50-70% para los tumores en estadio II, del 30% para los
tumores en estadio III y de menos del 20% para los tumores en estadio IV. Entre
los factores histolgicos convencionales, la profundidad de infiltracin del tumor,
el tamao tumoral y la invasin vascular son factores pronsticos
independientes. El estado de los ganglios linfticos y la invasin parametrial son
factores independientes en relacin a la supervivencia de las pacientes. El
nmero y tamao de los ganglios linfticos metastatizados y el nmero de
cadenas ganglionares afectadas son parmetros que tienen importancia
pronstico. Las mujeres menores de 35 aos tienen menor supervivencia si el
tumor se presenta en estadio II o superior.
El tipo de VPH identificado en el tumor tambin parece tener importancia
pronstico, con los tipos VPH 16 y 18 asociados a tumores ms agresivos. El VPH
18 se asocia a un pronstico especialmente adverso dado que se encuentra en los
tumores con menores tasas de supervivencia 1

BIBLIOGRAFIA

1. Schorge John, MD; Schaffer Joseph, MD; Halvorson Lisa, MD; Hoffman
Barbara, MD; Bradshaw Karen, MD; Williams Ginecologia; Editorial Mc
Graw Hill 2009. Mxico. Capitulo 30.
2. Lpez Alejandro; Lizano Soberon Marcela; CANCER CERVICOUTERINO Y
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Pagina
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http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/002288pdf.pdf
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2014.
Pgina
disponible
en:
http://www.eurocytology.eu/static/eurocytology/esp/cervical/lp1contentcco
ntc.html