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Guide de la lutte contre

les mningites bactriennes


communautaires

Guide de la lutte contre


les mningites bactriennes
communautaires

Juin 2010

Elabor avec le soutien de lOMS

Guide de la lutte contre les mningites bactriennes communautaires, MS, Maroc, 2010

Comit de Rdaction et de lecture


Facult de Mdecine et de Pharmacie Ibn Rochd, Casablanca
- Pr Houria Belabbass
- Pr Abdelfattah Chakib
- Pr Naima El Mdaghri
- Pr Zineb Jouhadi
- Pr Kamal Marhoum El Filali
- Pr Jilali Najib
Facult de Mdecine et de Pharmacie Hassan II, Fs ;
- Pr Chakib Nejjari
Facult de Mdecine et de Pharmacie Mohammed VI, Marrakech
- Pr Mohamed Bouskraoui
Facult de Mdecine et de Pharmacie Ibn Sina, Rabat
- Pr Soumia Benchekroun
- Pr Salma Ech Cherif El Kettani
- Pr Naima El Hafidi
- Pr Amine Ali Zeggwagh
Service de Sant des Forces Armes Royales, Rabat
- Mdecin Liautenant-Colonel Mohamed Rbai
Consultant OMS
- Pr Mohammed Benbachir
Direction de lEpidmiologie et de la Lutte contre les Maladies
- Dr Omar El Menzhi
- Dr Abderrahmane Ben Mamoun
- Mr Abdelaziz Barkia
Direction de la Population
- Dr Mhamed Braikat
Institut National dHygine
- Dr Rda Charof
- Dr Hassani Souadiya
Direction Rgionale de la Sant, Marrakech-Tensift-Al Haouz
- Dr Moulay Hfid El Idrissi
Direction Rgionale de la Sant, Oriental (Hpital Al Farabi-Oujda)
- Dr Houda Moumni

Remerciements
Ce Guide a t tabli par un Groupe de travail compos dminents scientifiques et personnes
ressources nationales que nous tenons remercier vivement. Nos remerciements galement
toutes les personnes qui ont contribu de prs ou de loin la ralisation de ce document,
particulirement le personnel du Service des Maladies Epidmiques (Division des Maladies
transmissibles) : Abdelaziz Barkia, chef de Service, Dr Nouzha Dghoughi et Mesdames et
Messieurs Malika Ouadghiri, Amina Khammal, Yassine Mourchid et Moulay Ferji.
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Table des matires


Pages
Abrviations

Prface

I- Introduction

II- Ampleur du problme

1. Contexte mondial

2. Contexte national

III- Dfinition du cas de mningite

10

IV- Conduite tenir devant un cas de mningite

11

1. Evaluer le degr de gravit

11

2. Prendre en charge un purpura fulminans

13

3. Confirmer le diagnostic

16

A. Au lit du malade

16

B. Au Laboratoire

20

C. Faut-il demander une imagerie crbrale ?

28

4. Instaurer un traitement appropri (principes du traitement)

29

4.1. Lantibiothrapie probabiliste de premire intention

29

4.2. Lantibiothrapie en fonction du germe isol

30

4.3. Les critres darrt et dure de lantibiothrapie

33

4.4. Surveillance en cours du traitement

33

4.5. Relais du traitement

34

4.6. Place de la corticothrapie

34

4.7. Traitement des convulsions

35

4.8. Apports hydriques

35

4.9. Traitement de lH.T.I.C

35

4.10. Traitement de la fivre

35

5. Dclarer le cas

38

6. Assurer un suivi adquat des cas

40

V- Riposte autour du cas de mningite bactrienne communautaire


1. Investigation pidmiologique
2. Mesures prophylactiques
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41
41
41
4
1

2.1. La chimioprophylaxie

42

2.2. La vaccination de riposte

43

VI- Mettre en uvre le plan de riposte en cas dpidmie

45

1. Utiliser un Systme dAlerte Prcoce

45

2. Activer le comit de crise

47

3. Confirmer lpidmie

49

4. Prendre en charge les cas

50

5. Envisager la vaccination de masse

51

6. Evaluer lpidmie

52

7. Communiquer propos de lpidmie

53

VII- Assurer une vaccination prventive

54

VIII- Contrler en continu les Indicateurs de suivi

56

Fiches techniques/annexes

58

1. Ralisation de la Ponction Lombaire

58

2. Ralisation des hmocultures

62

3. Numration des lments cellulaires dans le LCR

63

4. Dtection des antignes solubles

64

5. Milieu de culture et ractifs


6. Identification des principales bactries et test de sensibilit aux
antibiotiques
7. Conservation et transport des souches

65

8. Registre du laboratoire pour LCR

73

9. Registre du laboratoire pour hmoculture


10. Procdure de pharmacovigilance des mdicaments et vaccin
utiliss
11. Rapport trimestriel des activits de lutte contre les mningites

74

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69
71

75
77

Abrviations
BTS
C3G
CIVD
CMB
CMI
CPE
CRP
DELM
DRS
ECG
ED
EEG
ET
Hib
HTIC
IEC
IRM
IV
LCR
MBP
MMP
MS
NFS
OMS
ORS
PCR
PDF
PL
RE
SIAAP

:
:
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:
:
:

SIADH
TCA
TDM
TIM
TP

:
:
:
:
:

Bouillon Tryptocaseine Soja


Cphalosporine de Troisime Gnration
Coagulation IntraVasculaire Dissmine
Concentration Minimale Bactricide
Concentration Minimale Inhibitrice
Cellule Provinciale ou prfectorale dEpidmiologie
C-Ractive Protine
Direction de lEpidmiologie et de la Lutte contre les Maladies
Direction Rgionale de la Sant
Electrocardiogramme
Examen Direct
Electroencphalogramme
Ecart Type
Haemophilus influenzae type b
Hypertension Intracrnienne
Information Education Communication
Imagerie par Rsonance Magntique
Intraveineux
Liquide Cphalo-Rachidien
Mningite Bactrienne Probable
Mningite Mningocoque Probable
Ministre de la Sant
Numration et Formule Sanguine
Organisation Mondiale de la Sant
Observatoire Rgional de la Sant
Polymerase Chain Reaction
Produit de Dgradation de la Fibrine
Ponction Lombaire
Ratio Epidmique
Service dInfrastructure de lAction Ambulatoire Provinciale ou
Prfectorale
Syndrome de Secrtion Inapproprie dHormone Anti-Diurtique
Temps de Cphaline Active
Tomodensitomtrie
Trans Isolate Medium
Taux de Prothrombine

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61

Prface
Produire un guide sur les mningites vient rpondre un besoin vivement
exprim par les cliniciens, les biologistes et les gestionnaires des programmes
sanitaires, les instruments de planification et de gestion relatifs ce problme
de sant tant rares et lvolution de la connaissance en la matire se fait un
rythme, on ne peut plus, soutenu.
Le programme national de lutte contre les mningites tabli depuis 1989 a
permis dorganiser lintervention du ministre de la sant dans les domaines
de la prvention et de la lutte contre ces maladies et dassoire les jalons
dune surveillance pidmiologique axe sur la dtection, la dclaration
immdiate, la riposte et lendiguement rapide de la mningite pidmique.
Le systme dalerte mis en place par ce programme constitue, pour les
niveaux local et rgional, un outil puissant de suivi et de dtection prcoce
dpidmies ventuelles. Ce systme doit tre amlior dans ses phases de
collecte et danalyse des donnes si lon veut dterminer le dbut de
lpidmie et dentreprendre la riposte dans les temps les meilleurs.
En dehors des situations dpidmie, les mningites svissent sous forme de
cas endmo-sporadiques avec des variations saisonnires. Elles continuent
de constituer dans notre pays une relle menace pour la sant publique, et
jouissent, de ce fait, dun statut prioritaire dans les diffrents plans daction
tablis par le ministre de la sant depuis la mise en place dun programme
ddi la lutte contre la mningite dans toutes ses formes.
La stratgie du programme de lutte contre les mningites a t revue, elle vise
assurer un accs universel des activits de soins et de prvention
conformes ltat de lart dans un cadre dcentralis et multidisciplinaire.
La stratgie du programme de lutte contre les mningites a t revue, elle vise
assurer un accs universel des activits de soins et de prvention
conformes ltat de lart dans un cadre dcentralis et multidisciplinaire.
Ce guide offre une opportunit relle aux professionnels de sant dactualiser
leurs connaissances sur les mningites et de renforcer leurs capacits, selon
des standards et des procdures prcises, de prvention, de dtection rapide,
de prise en charge et de contrle des mningites bactriennes dans toutes
leurs formes.
Yasmina Baddou
Ministre de la sant
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I- Introduction
La mningite est une maladie redoutable. Elle apparat soudainement, frappe tous
les ges, particulirement les nourrissons, les enfants et les jeunes et peut tuer en
quelques heures. De plus, un nombre non ngligeable de survivants cette maladie
gardent des squelles permanentes importantes comme la surdit, l'pilepsie, la
paralysie crbrale ou le retard mental. L'apparition de ncroses tissulaires
irrversibles peut galement entraner l'amputation d'un ou de plusieurs membres.
Cette maladie svit ltat sporadique ou endmo-pidmique selon la forme dans
la quasitotalit des pays du monde avec une incidence plus leve dans les pays en
dveloppement.
On compte plusieurs formes de mningites mais les formes bactriennes sont les
plus graves et peuvent tre dues plusieurs germes, particulirement Neisseria
meningitidis, Streptococcus pneumoniae et Haemophilus influenzae de type b. Il est
estim quenviron 90% des cas de mningite bactrienne sont causes par ces trois
agents pathognes.
Au Maroc, la mningite, notamment mningocoque, constitue un srieux problme
de sant publique. Un programme national de lutte contre cette maladie a t mis en
place en 1989 dont la stratgie a t axe principalement sur la surveillance de la
mningite mningococcique. Au fil des annes, ce programme a t rorient vers
une surveillance exhaustive de toutes les formes de mningites avec plus dintrt
pour les trois formes bactriennes les plus importantes (mningocoque,
pneumocoque et Haemophilus influenzae). Des circulaires ministrielles ont t
labores pour organiser cette surveillance.
En vue de mettre jour et de standardiser les procdures de surveillance, de
diagnostic, de prise en charge et de riposte, le prsent guide a t labor par le
programme national en collaboration avec les membres du comit national technique
de la mningite et dautres personnes ressources dans le but de renforcer les
activits de prvention et de lutte. Sa rdaction a obit un processus de
concertation entre diffrents spcialistes et personnes ressources nationales.
La prparation de ce document a bnfici galement de lassistance technique et
financire de lOrganisation Mondiale de la Sant (OMS). Elle sinscrit dans la
nouvelle dynamique nationale et internationale de renforcement des capacits
requises pour la rduction de limpact sanitaire, conomique et social des maladies
transmissibles potentiel pidmique.
Il sagit dun guide technique destin aux diffrents professionnels de sant des deux
secteurs public et priv (cliniciens, biologistes et pidmiologistes) qui interviennent
tous les niveaux du systme de sant (primaire, secondaire et tertiaire).

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II. Ampleur du problme


1. Contexte mondial
La mningite est une maladie prsente dans le monde sous diverses formes :
bactriennes, virales, fongiques ou parasitaires. Elle est le plus souvent dorigine
virale ou bactrienne, les autres causes (fongiques, parasitaire) tant beaucoup
moins frquentes.
Les mningites virales sont gnralement bnignes, le rtablissement tant le plus
souvent spontan. Leur rputation de bnignit tient la prvalence des mningites
virales simples. Mais des tiologies plus rares et plus svres sont possibles,
demandant de manuvrer avec prudence chaque fois que le tableau clinique,
biologique ou volutif nest pas absolument typique.
Les virus sont la cause principale des cas de mningite aseptique, ce syndrome
tant dfini comme une mningite aigu liquide clair, le Liquide Cphalo-Rachidien
(LCR) tant caractris par une pliocytose lymphocytaire et une recherche
bactriologique (par examen direct et culture) ngative.
En dehors des pidmies, leur incidence est rarement connue. Des variations
saisonnires peuvent tre observes ; elles dpendent de l'agent causal. Les
entrovirus sont la cause la plus frquente des pidmies, qui surviennent
gnralement la fin de l't ou au dbut de l'hiver.
Les mningites d'origine bactrienne sont graves car elles voluent rapidement et
sont associes un important risque de mortalit. Leur tiologie varie avec lge et la
gographie. Le taux de ltalit est fonction de lge et de la bactrie en cause,
oscillant classiquement de 3% 19% dans les pays dvelopps. Une ltalit plus
leve (37%-60%) a t rapporte dans les pays en dveloppement. Des squelles,
incluant surdit, retard mental et autres squelles neurologiques, intressent une
proportion assez leve des survivants.
Trois bactries sont responsables de la plupart des mningites bactriennes : le
mningocoque (Neisseria meningitidis), Haemophilus influenzae type b et le
pneumocoque (Streptococcus pneumoniae).
Mningite mningocoque :
Par leur contagiosit leve, les
mningocoques peuvent tre l'origine
d'pidmies de mningites crbrospinales et de sepsis dans le monde
entier. On a recens au moins 12
srogroupes de N. meningitidis : A, B,
C, D, X, Y, Z, W135, 29E, H, I, K, L,
chacun tant divis en srotypes,
sous-types et clones. Prs de 90% des
infections sont provoques par les
srotypes (A, B, C et W135) qui sont

connus galement pour provoquer des


pidmies.

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La pathognicit, limmunognicit et le potentiel pidmique varient dun


srogroupe lautre et cest pourquoi lidentification du srogroupe responsable dun
cas sporadique est capitale pour enrayer une ventuelle pidmie. Les pidmies
touchent frquemment les populations vivant dans la "ceinture de la mningite" des
rgions semi-dsertiques de l'Afrique subsaharienne, ainsi que dans d'autres pays
en dveloppement. Dans les pays dvelopps, des cas sporadiques surviennent de
faon pisodique sans caractre vritablement pidmique. Lorsqu'un individu est
atteint, des mesures de prophylaxie pour l'entourage du malade sont aussitt mises
en uvre, pour prvenir tout cas secondaire. On estime quentre 10 et 25 % des
gens sont porteurs de N. meningitidis en temps normal, mais bien videmment le
taux de portage peut tre beaucoup plus important en cas dpidmie. La peur que
suscitent les infections mningocoques est justifie par leur taux lev de mortalit
(entre 5 et 10% mme lorsque lon diagnostique la maladie trs tt et quun
traitement appropri est institu) et par leur potentiel pidmique.
Mningite pneumocoque :
Les
infections

pneumocoque
comprennent lensemble des infections
invasives
(mningite,
pneumonie
bactrimique et bactrimie) et non
invasives (pneumonie, otite, sinusite et
bronchite)
lies

la
bactrie
Streptococcus pneumoniae dont il
existe plus de 90 srotypes mais la
plupart des maladies graves ne sont
dues qu' un nombre limit de ceux-ci.

Pneumocoque, fonds Letulle (cote 5118) autochrome 8,5x9cm Archives AP

La mningite pneumocoque concerne toutes les classes dge, mais la gravit des
infections est plus leve aux extrmes de la vie. Elle est associe une mortalit
leve en particulier chez le nourrisson et la personne ge.
Le S. pneumoniae se transmet par contact direct avec les scrtions respiratoires
des malades et des porteurs sains. Le poids des infections causes par cet agent
pathogne est considrable que ce soit dans les pays en dveloppement ou dans les
pays industrialiss.
La prsence dune infection VIH ou dune autre affection saccompagnant dun
dficit immunitaire augmente fortement la probabilit de contracter une
pneumococcie.
La rsistance croissante de S. pneumoniae aux antibiotiques communment
employs souligne lurgence davoir disposition des vaccins contre les maladies
pneumococciques.
Il existe des vaccins conjugus efficaces contre Streptococcus pneumoniae, mais
ces vaccins sont encore peu rpandus dans le monde et ne couvrent pas tous les
srotypes.

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Mningite Haemophilus influenzae de type b (Hib) :


Haemophilus influenzae type b (Hib)
est un coccobacille Gram ngatif qui
nest nocif que pour lhomme. Les
manifestations les plus importantes de
linfection

Hib

savoir
pneumopathies, mningites et autres
pathologies invasives, sobservent
principalement chez les enfants gs
de moins de 2 ans, en particulier chez
les nourrissons.

Haemophilus influenzae, Dennis Kunkel Microscopy

Selon les estimations de lOMS de 2006, Hib provoquerait au moins 3 millions de cas
de maladie grave et prs de 386000 dcs par an. Bien que ces cas se produisent
partout dans le monde, le poids des pathologies Hib pse plus lourdement sur les
pays pauvres. La confirmation au laboratoire des cas prsums dinfection Hib, en
particulier des cas de pneumopathie, est difficile raliser et la surveillance des cas
confirms au laboratoire sous-estime rgulirement la charge de morbidit totale de
ces maladies. Les vaccins constituent un instrument de sant publique capable de
prvenir la plupart des cas de maladie grave Hib. Lefficacit des vaccins
conjugus anti-Hib contre les pathologies invasives a t clairement mise en
vidence dans toutes les rgions du monde o de tels vaccins font dsormais partie
des programmes de vaccination infantiles systmatiques.
2. Contexte national
Au Maroc, les mningites ont toujours constitu un des principaux problmes de
sant publique dus aux maladies transmissibles. Elles svissent habituellement sur
un mode endmo-sporadique avec mergence de foyers pidmiques de mningites
mningocoque et de mningites virales. Le pays a connu deux pidmies
importantes mningocoque en 1967-1968 et en 1988-1989. A la suite de cette
dernire pidmie, le nombre de cas de mningites dclares toutes tiologies
confondues a diminu et est rest relativement stable jusquen 2004 qui a constitu
une vritable anne charnire, durant laquelle cette tendance sest accentue, avec
une brusque augmentation du nombre de mningites bactriennes probables ou
confirmes et du nombre de mningites virales.
Selon les donnes de la surveillance pidmiologique archives par le programme
national de lutte1, la part de la mningite mningocoque a toujours occup la
premire place parmi les mningites purulentes. Son incidence au cours des cinq
dernires annes est reste stable mais assez leve autour de 3 pour 100000
habitants (graphique 1). Le srogroupe dominant est le B avec une moyenne de
49 % pour la priode 2000-2009, mais on note aussi pour la mme priode la
prsence des srogroupes A (18%), C (10%) et W135 (13%). Ce dernier a t
introduit au Maroc en 2000 et depuis cette date, sa prvalence parmi les
srogroupes confirms de mningocoque a oscill entre 2 et 30% selon les annes.
1

Donnes de la surveillance pidmiologique archives par le Service des Maladies Epidmiques


charg de la gestion du programme national de lutte.

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N. meningitidis B est le srogroupe dominant prsent dans lpidmiologie de la


mningite mningocoque au Maroc ; mais les autres srogroupes A, C et W135
sont galement prsents.
Entre 2000 et 2009, les nombres de cas dclars de mningite Haemophilus
influenzae ou pneumocoque (graphique 2) ont t modestes et ne refltent fort
probablement pas la ralit pour plusieurs raisons ; notamment la sous dclaration et
les difficults lies la confirmation biologique (plus de 50% des mningites
bactriennes sont des formes germes non identifis).
De par la gravit de l'atteinte mninge et l'mergence des souches de sensibilit
diminue la pnicilline, le pneumocoque revt un intrt particulier dans le profil
pidmiologique de la mningite au Maroc. Selon les rsultats de la surveillance
assure par le laboratoire de bactriologie du Centre hospitalier Universitaire Ibn
Rochd de Casablanca, il a t not une progression rgulire et significative de la
rsistance du pneumocoque aux antibiotiques. Il a t tout particulirement not une
augmentation significative de la part des souches de sensibilit diminue la
pnicilline passant de 12,5% dans la priode 1994-1997 25% en 2006-2008. Cette
augmentation a notamment concern les souches pdiatriques au cours de la
dernire dcennie passant de 21% en 1998 43% en 2008.
Par ailleurs, lune des constatations les plus importante dans lpidmiologie des
mningites au Maroc est que le nombre de cas de mningite Haemophilus
influenzae a connu une rgression remarquable en 2008 et 2009 traduisant les
premiers effets positifs de lintroduction de la vaccination anti Hib dans le calendrier
du programme national dimmunisation, et ce partir de Janvier 2007 (graphique 2).
Du point de vue ltalit, la mningite mningocoque et la mningite
pneumocoque, avec dautres formes bactriennes galement prsentes au Maroc,
sont la cause annuellement dune mortalit inquitante notamment chez les enfants
de bas ge. Le tableau 1 illustre les taux de ltalit par type de mningite notifis au
Maroc entre 2006 et 2009.
Du point de vue des squelles, les rsultats de diffrentes tudes de sries
pdiatriques des mningites purulentes (MP) menes dans diffrents hpitaux du
Royaume montrent des rsultats variant entre 6 et 29% (Tableau 2).

Guide de la lutte contre les mningites bactriennes communautaires, MS, Maroc, 2010

Graphique 1 : Evolution annuelle des cas et de l'incidence de


la mningite considre mningocoque, Maroc 1986-2009
2500

9
8
7
6

1500

5
4

1000

3
2

500

Incidence cumule

Nbre de cas

2000

1
0

0
86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09
Annes
Cas

Source : Service des


Maladies Epidmiques, MS

Incidence

Graphique 2 : Evolution annuelle des cas confirms de mningite


S. pneumoniae et Haemophilus influenzae , Maroc 1999-2009
100
90

86

80
71

Nbre de cas

70
60
50

55

49

48

40

39

30
20

20

10
0
1999

30
23

59
51

58
52

53

50

36

24

15

2000

13
2001

73

75

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

6
2009

Annes

Haemophilus influenzae

S. pneumoniae

Source : Service des


Maladies Epidmiques, MS

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Tableau 1 : Evolution du taux de ltalit de la mningite selon le type,


Maroc 2006-2009
Taux de ltalit/Anne

Type de mningite

2006

2007

2008

2009

22,6

26

22,1

15,1

16

15,4

16,7

Mningite mningocoque confirme

9,2

11

12,1

Mningite mningocoque probable

17,1

20,7

15,3

18,2

Autres mningites bactriennes

11,8

18,2

13,6

10,3

Mningites bactriennes germes non


identifis

6,0

9,1

8,5

7,1

Mningites Lymphocytaires

2,1

1,7

0,6

2,8

Total

8,1

11,2

7,1

10,1

S. pneumoniae
Haemophilus influenzae

Source : Service des Maladies Epidmiques, MS

Tableau 2 : Mortalit et squelles dans diffrentes sries pdiatriques de


mningites purulentes
Srie de mningites purulentes (MP)
MP Hib
N=305 Casablanca, 1980-1999
MP du Nourrisson
N=265 Rabat, 1985-1997
MP
N=164 Mekns, 1991-1995
MP
N=276 Marrakech, 1993-1995
MP*
N=378 Casablanca, 2001-2006
MP*
N=205 Casablanca, 2007-2009

Dcs

Squelles

7%

29%

6%

20%

17,6%

12%

7%

29%

5%

10%

5%
dont 3% (PNO)

6%

* le purpura fulminans est exclu

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III. Dfinitions du cas de mningite


La surveillance de la mningite est d'abord base sur l'usage d'une dfinition de cas
aussi simple que possible, susceptible d'tre mise en place dans toutes les
structures de soins.
Cas suspect de mningite :
Sera considre, enregistre et dclare comme cas suspect de mningite, toute
personne (de tout ge) rpondant la description clinique suivante :
Fivre dinstallation brutale (temprature rectale > 38,5 C) associe un ou
plusieurs des signes suivants :
cphales, vomissements, photophobie ;
raideur de la nuque ;
ruption voquant un purpura ;
altration de la conscience.

Chez le nourrisson : fivre associe lun des signes suivants :


bombement de la fontanelle avec ou sans raideur de la nuque ;
hypotonie de la nuque ;
convulsion ;
Refus de tter.
NB : devant toute fivre isole non explique, une ponction lombaire simpose.

Cas probable de mningite bactrienne:


Un cas probable de mningite bactrienne est un cas suspect avec examen du LCR
montrant au moins un des lments suivants :
1. Aspect trouble ou purulent ;
2. Leucocytes dans le LCR > 100 cellules / mm3 ;
3. Leucocytes dans le LCR entre 10 et 100 cellules/mm3, avec une
protinorachie leve (> 1g/l) o une baisse de la glycorachie < 0,4 g/l ;
4. Une coloration de Gram positive.
Cas probable de mningite mningocoque :
Idem au cas suspect de mningite aigu OU cas probable de mningite bactrienne
avec au moins un des critres suivants :
Purpura fulminans en labsence dune autre cause apparente ;
Examen direct du LCR positif (prsence de diplocoques Gram-ngatif) ;
Notion de cas groups ou dpidmie en cours.
Cas de mningite confirme au laboratoire :
Tout cas de mningite suspect ou probable avec identification du germe dans le
LCR ou le sang par culture, antignes solubles ou PCR.
En situation dpidmie, tout cas de maux de tte violents, associs une fivre
leve et une raideur de la nuque, doit tre considr comme une mningite et
pris en charge comme telle.
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IV- Conduite tenir devant un cas de mningite


Le pronostic dune mningite bactrienne dpend de la qualit de la prise en charge,
notamment de la mise en uvre rapide dun traitement antibiotique appropri. Ainsi,
la conduite tenir devant un cas de mningite passe par plusieurs tapes, savoir :
- Evaluation du degr de la gravit ;
- Prise en charge du purpura fulminans ;
- Confirmation du diagnostic ;
- Instauration dun traitement appropri ;
- Dclaration du cas ;
- Suivi adquat en cours et aprs traitement.

1. Evaluer le degr de gravit


1.1. Critres cliniques : La gravit dune mningite la phase initiale, peut tre lie
essentiellement trois lments parfois associs :
Signes de souffrance du systme nerveux central (SNC) ;
Sepsis svre ou choc septique ;
Purpura ncrotique et/ou extensif.
Souffrance neurologique : lie latteinte de la vascularisation crbrale, aux
troubles de la circulation du LCR et au retentissement sur le parenchyme crbral.
Lhypertension intra crnienne (HTIC) rsultante est un des facteurs pathogniques
essentiels par son retentissement sur la circulation crbrale.
Lautorgulation crbrale qui permet de maintenir stable le dbit sanguin crbral
indpendamment de la pression artrielle tant perturbe au cours des mningites,
le dbit sanguin crbral devient vulnrable. Ainsi, une chute minime de la pression
artrielle ou une lvation de la pression intra crnienne entrane une chute
importante du dbit sanguin crbral ; il en rsulte une association variable de
manifestations type de :
Troubles du comportement ; lthargie, dlire en terrain fbrile ;
Troubles de la conscience : allant souvent jusquau coma ;
Convulsions focalises ou gnralises volontiers rptitives voir un tat de
mal convulsif (EMC) ;
Signes de focalisation ou dficitaires : paralysies type de monoplgie,
hmiplgie et paralysie oculomotrice ;
Troubles neurovgtatifs, vasomoteurs priphriques, hypo ou hypertension,
irrgularit du rythme respiratoire ;
Recherche des signes dun engagement crbral :
- Mydriase unilatrale associe une hmiplgie controlatrale ;
- Anomalies du tonus (dcrbration ou dcortication) ;
- Anomalies du rythme respiratoire (hyperventilation anarchique).
Signes hmodynamiques : ltat de choc :
Peut survenir dans le cadre dun purpura fulminans, mais aussi dans les mningites
H. influenzae chez le petit nourrisson. Sa gravit vient du fait quassoci
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lhypertension intracrnienne habituelle des mningites suppures, il compromet


gravement la circulation crbrale. Il sagit dun choc de type septique, associant de
faon variable une hypovolmie et une incomptence myocardique :
- Pouls filant, temps de recoloration cutane allong (> 3 sec)
- Marbrures, extrmits froides,
- Tension artrielle basse ou imprenable,
- Oligoanurie.
Signes cutans :
Purpura (lsion qui ne sefface pas la vitro pression) rapidement extensif,
ncrotique, ecchymotique et confluant pouvant aboutir la ncrose des
extrmits et ventuelles amputations.

Tout purpura fbrile doit tre considr comme purpura mningococcique


jusqu preuve du contraire et donc tout patient fbrile doit tre dshabill et
bien examin la recherche de purpura.

1.2. Critres para-cliniques de gravit :


Etude de la coagulation : signes de coagulation intra-vasculaire dissmine (CIVD) :
Thrombopnie, TP bas, TCA allong et prsence de produits de dgradation de la
fibrine (PDF).
Plaquettes
F.V
F.II
F.VII+X
Fibrinogne
PDF
Lyse
Composs solubles
TQ, TCA, TT

CIVD
Diminution
Diminution
diminution
Normal ( diminution)
Diminution
Augmentation
Normal
+
Augmentation

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1.3. Critres dadmission en ranimation


-

Purpura extensif ;
Score de Glasgow < 8 ;
Signes neurologiques focaux ;
Signes de souffrance du tronc crbral rvlateur habituellement d'une
hypertension intracrnienne (bradycardie, tachycardie, irrgularit du rythme
respiratoire) ;
Etat de mal convulsif ;
Instabilit hmodynamique.

2. Prendre en charge un purpura fulminans


Le purpura fulminans tant une maladie dvolution trs rapide, la prcocit du
diagnostic et la qualit de la prise en charge initiale conditionnent le pronostic. Le
pronostic vital est en jeu et la prise en charge est urgente et prhospitalire.
En dehors du milieu hospitalier, tout malade prsentant des signes infectieux et
lexamen clinique, lorsquil a t totalement dshabill, un purpura comportant au
moins un lment ncrotique ou ecchymotique, de diamtre suprieur ou gal 3
millimtres, doit immdiatement recevoir une premire dose dun traitement
antibiotique appropri aux infections mningocoques, quel que soit l'tat
hmodynamique du patient. Le taux de succs thrapeutique est directement li la
prcocit de la mise en route du traitement antibiotique. Quel que soit ltat
hmodynamique du patient, il est recommand dutiliser :
-

Soit la ceftriaxone par voie intraveineuse en utilisant une forme approprie (sans
lidocane) ou par voie intramusculaire la posologie de : 50 100 mg/kg chez le
nourrisson et lenfant sans dpasser 1 g et 1 2 g chez ladulte ;

Soit le cfotaxime par voie intraveineuse en utilisant une forme approprie (sans
lidocane) ou par voie intramusculaire la posologie de : 50 mg/kg chez le
nourrisson et lenfant sans dpasser 1 g et 1 g chez ladulte ;

Ou dfaut lamoxicilline par voie intraveineuse ou par voie intramusculaire la


posologie de : 25 mg/kg ou 50 mg/kg (selon la voie dadministration) chez le
nourrisson et lenfant, sans dpasser 1 g et 1 g chez ladulte, dose rpter dans
les 2 heures qui suivent cette premire administration.

Aprs cette dose de charge, le malade doit tre transfr en urgence vers une
structure hospitalire adapte, en prenant le soin dalerter lhpital sur larrive du
cas suspect de purpura fulminans, afin que son accueil puisse tre prpar.
A lhpital :
Antibiothrapie immdiate, selon le schma dcrit ci-dessus, sans attendre le
rsultat de la ponction lombaire (PL), ni celui des examens complmentaires.
Lantibiothrapie est dirige contre le mningocoque en attendant le rsultat des
cultures.

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Traitement de ltat de choc :


- Assistance hmodynamique :
Mise en place de deux voies veineuses priphriques (VVP) et/ou une voie
centrale ou une voie osseuse chez lenfant ;
Solut de remplissage : srum sal isotonique 20ml/kg/30 min ;
Mdicaments vaso actifs :
Dopamine 10-15 g/kg/min ;
Dobutamine
5-8 g/kg/min ;
Adrnaline 0,3-1 g/kg/min.
- Oxygnothrapie intubation ventilation assiste.
Traitement du syndrome purpurique :
- plasma frais congel : 20ml/kg/ 8heures doit tre mis en route en urgence ;
- des dbridements chirurgicaux et des amputations restent parfois ncessaires
distance pour enlever des tissus ncross.
Autres :
- anti-convulsivants : phnobarbital 10 mg/kg (enfant) 20 mg/kg (nourrisson)
en perfusion de 30 minutes en dose de charge ;
- anti-pyrtiques (paractamol 25 mg/kg IV).

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Figure 1 : Logigramme de prise en charge dun cas de purpura fulminans

Purpura fulminans
- Ceftriaxone ou Cfotaxime : 50-100 mg/kg
- Remplissage vasculaire : 20 ml/kg Srum Sal 9%

3 mn plus tard

Purpura stable :
- Tension Artrielle normale
- Frquence Cardiaque normale
- Temps de Recoloration Cutane
normal

- Surveillance
- Examens
complmentaires

Purpura
extensif

Recours la
ranimation

Aggravation

- 2 voies dabord +
Oxygnothrapie
- Remplissage : 20 ml/kg Srum
sal 9%
- Dobutamine dopamine ou
adrnaline
- Intubation - ventilation

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3. Confirmer le diagnostic de mningite

A . A U L I T DU MA L A DE
Une fois le diagnostic de mningite envisag sur les arguments cliniques, il ne peut
tre prouv que par lexamen du LCR. Les autres examens biologiques comme les
hmocultures, la numration formule sanguine (NFS), et les dosages de la CRP
(C Ractive Protine) et de la pro-calcitonine plasmatiques sont des examens
complmentaires qui peuvent contribuer lapproche diagnostique.
Le diagnostic de confirmation de la mningite est avant tout un diagnostic
bactriologique. Il dpend de la qualit des prlvements qui doivent tre raliss
avant le dmarrage de lantibiothrapie pour prserver la viabilit des agents
tiologiques en respectant les conditions strictes dasepsie et achemins au
laboratoire dans les plus brefs dlais.
3.1. Prlever le LCR (Annexe 1)
Le prlvement du LCR se fait habituellement par ponction lombaire. Cest un acte
mdical qui doit tre ralis par un mdecin expriment.
La ralisation de la PL doit tre diffre ou retarde en cas :
Purpura fulminans
Signes dhypertension intracrnienne svre car risque dengagement crbral :
- Troubles svres de la conscience ;
- Glascow < 11/15 ;
- Signes de focalisation neurologique : asymtrie pupillaire, crise convulsive
focalise ;
Instabilit hmodynamique et sepsis grave ;
Troubles de la coagulation.
Dans ces cas :
- Raliser rapidement des hmocultures ;
- Administrer un traitement antibiotique en urgence ;
- Corriger les troubles de la coagulation par ladministration de plasma frais
congel ;
- Raliser un scanner crbral
- si normal (absence de collapsus des ventricules et ddme crbral
important et de processus suppuratif expansif faire la PL.
- sinon la PL sera ralise ds que possible aprs correction des anomalies.

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Lors de la PL :
Recueillir le LCR dans 3 tubes hmolyse striles (1 2 ml par tube au moins)
pour distinguer ventuellement une hmorragie mninge dune brche
vasculaire locale.
Le premier tube est destin lanalyse chimique, le second lanalyse cytobactriologique et le troisime la PCR si disponible.
NB : Dans le cas o moins de 3 tubes sont prlevs, la priorit est donne
lanalyse cytobactriologique.
Reporter sur ltiquette des tubes le nom du patient, la date et lheure du
prlvement ainsi que le numro du tube (1,2 ou 3).
Figure 2 : Tubes de prlvement LCR

Tube 1 :
Chimie

Tube 2 :
Cyto Bactriologie

Tube 3 :
PCR

Noter immdiatement l'aspect du LCR (tableau 3) :

Le LCR normal est clair, limpide (eau de roche) ;


Les diffrents aspects de LCR pathologiques correspondent des
modifications chimiques et /ou cellulaires :
-

Le LCR est daspect trouble par augmentation des polynuclaires. En


fonction de lintensit de cette augmentation on peut distinguer diffrents
degrs : de lgrement trouble purulent, eau de riz ;

Le LCR est hmatique voire hmorragique : en cas dhmorragie


mninge ou de brche vasculaire locale : dans ce dernier cas il y a
claircissement sur les 3 tubes.

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Tableau 3 : Hypothses diagnostiques en fonction de laspect du LCR


Aspect

Dsignation

Signification

Limpide

Clair

LCR normal ou Mningite virale,


bactrienne dcapite, tuberculeuse,
mningite au dbut.

Jaune citrin

Xanthochromique

Hmorragie mninge ancienne,


compression mdullaire, tuberculose

Ros ou rouge

Hmorragique ou
hmatique

Hmorragie sub-arachnodienne rcente ou


atteinte accidentelle dun vaisseau lors de
la ponction (brche vasculaire locale) ou
mningite infectieuse, hmopathie maligne.

Trouble, purulent,
eau de riz

Purulent

Mningite germe pyogne

- Tout cas suspect de mningite doit faire l'objet d'une ponction lombaire sauf
contre indications.
- Laspect macroscopique du LCR permet une orientation diagnostique
- Traiter le LCR en tant quchantillon hautement prioritaire et lenvoyer
immdiatement au laboratoire (de prfrence dans un dlai de moins d'une
heure)
Rdiger le bon de demande danalyse qui doit accompagner le prlvement en y
prcisant :
Nom et prnom du patient ;
Age et sexe ;
N dentre ;
Service hospitalier ;
Nom du mdecin prescripteur ;
Date et heure du prlvement ;
Hypothse diagnostique ;
Antibiothrapie pralable.
Faire acheminer Le LCR en urgence et labri du froid au laboratoire pour viter
les risques de lyse rapide des polynuclaires et pour prserver la viabilit des
bactries.
NB : En absence de laboratoire de bactriologie proximit ou si lanalyse

bactriologique ne peut tre assure dans limmdiat : le LCR est inocul dans un
milieu de transport spcifique, le TIM (Trans Isolate Medium) puis achemin
ultrieurement au laboratoire de bactriologie.
En aucun cas le LCR ne devra tre conserv au rfrigrateur.

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Tout cas suspect de mningite doit faire l'objet d'une ponction lombaire en
urgence sauf contre indications.
Traiter le LCR en tant quchantillon hautement prioritaire. Noter laspect
macroscopique pour avoir

une orientation diagnostique et lenvoyer

immdiatement au laboratoire (dlai de moins d'une heure)


3.2. Faire les Hmocultures
La ralisation dune ou mieux 2 hmocultures est souhaitable pour augmenter les
chances disolement du germe responsable.
Ce prlvement devient obligatoire dans le cas o la ponction lombaire ne peut tre
ralise ou est contre indique.
Le prlvement des hmocultures doit rpondre aux exigences dasepsie
rigoureuses (annexe 2)
Le volume de sang prlever est de :
1 3 ml de sang chez le jeune enfant inocul dans un flacon de 20 ml de
bouillon ;
5 10 ml de sang chez le grand enfant et ladulte inocul dans un flacon de
50 ml.
3.3. Faire les examens biologiques complmentaires

Numration et formule sanguine : une leucopnie est un facteur de gravit ;


Dosage et volution de la CRP ;
Dosage et volution de la pro-calcitonine plasmatique : cette dernire est plus
sensible et spcifique dun processus infectieux bactrien que la CRP.

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B. A U L A BOR A T OI R E

Lanalyse du LCR est une tape essentielle du diagnostic de la mningite


bactrienne. Il sagit dun examen durgence qui doit tre ralis en priorit et
le

plus

rapidement

possible.

Les

rsultats

des

analyses

chimiques,

cytologiques, de lexamen direct aprs coloration de Gram et de la recherche


ventuelle des antignes solubles doivent

tre transmis au mdecin dans

lheure qui suit la rception du LCR par le laboratoire


3.4. Examiner laspect du LCR

Noter laspect macroscopique en premier : Cest un lment dorientation


important : Laspect normal du LCR est clair, limpide (eau de roche)

Les diffrents aspects de LCR pathologiques correspondent des


modifications chimiques et /ou cellulaires (tableau I) :
- Le LCR est daspect trouble par laugmentation des polynuclaires .En
fonction de lintensit de cette augmentation on peut distinguer diffrents
degrs : de lgrement trouble purulent, eau de riz.
-

Le LCR est hmatique voire hmorragique : Pour diffrencier une


hmorragie mninge dune brche vasculaire locale, centrifuger le LCR et
noter laspect du surnageant :
o Si le surnageant est limpide et incolore et le culot hmatique avec un
coagulum empchant la remise en suspension des hmaties : il
sagirait dune brche vasculaire locale lors de la ponction
o Si le surnageant est limpide mais color (xanthochromique), et le culot
hmatique non coagul, avec des hmaties facilement remises en
suspension : il sagit probablement dune hmorragie mninge.

3.5. Mesurer la protinorachie et la glycorachie selon les procdures en


vigueur au laboratoire

Protinorachie :

Les valeurs normales sont comprises entre 0,1 et 0,45 g/L


NB : En priode nonatale et jusqu lge de 2 mois, les valeurs sont plus leves
pouvant atteindre 1,50 g/L 1,80g/L.
En cas de mningite bactrienne : valeur > 1 g/L
NB : Dans le cas de LCR hmorragique : la protinorachie est difficilement
interprtable : elle augmente de 0,1g/L pour 1000 hmaties /mm3.
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Glycorachie :

Elle doit tre dtermine simultanment la glycmie.


Valeur normale = 2/3 glycmie
En cas de mningite bactrienne (purulente ou tuberculeuse) : hypo glycorachie.
3.6. Raliser lexamen cytologique du LCR

.
Dnombrer les lments cellulaires (leucocytes, hmaties) dans une cellule
quadrille ou hmatimtre et tablir la formule leucocytaire
Dnombrer les lments cellulaires (annexe 3)
Aprs agitation douce et homognisation du LCR, la numration des lments
cellulaires est ralise dans un hmatimtre en verre de type Cellule de
Nageotte , ou pour les laboratoires qui en possdent dans une cellule de comptage
usage unique type Kova en suivant les instructions du fabricant.
Diluer le LCR si ncessaire et tenir compte de la dilution pour le rsultat.
En cas de LCR hmatique, lyser les globules rouges avec une solution de lyse et
tenir compte de la dilution.
Le rsultat est exprim en nombre de leucocytes et dhmaties par mm 3.
Le LCR normal : 3 5 lments / mm3
En priode nonatale, le nombre dlments peut atteindre 20 50 / mm 3.
Etablir la formule leucocytaire
Ds que le nombre dlments est suprieur 10/ mm 3, la formule leucocytaire est
effectue.
Centrifuger le LCR 20 min 2000 tr/min ;
Prparer deux talements sur lame partir du culot de centrifugation remis en
suspension :
Colorer 1 frottis au bleu de Mthylne 5 min (ou au May Grnwald
Giemsa) ;
- Dnombrer la proportion des polynuclaires par rapport aux lymphocytes
sur une centaine de leucocytes pour tablir la formule leucocytaire.
3.7. Raliser lexamen direct aprs coloration de Gram
Cet examen est trs important car il permet un diagnostic tiologique prsomptif
rapide quand il est ralis par un technicien expriment. Il est gnralement positif
partir de 104 105 UFC/mL.
Prparer un frottis avec une goutte du culot de centrifugation du LCR, scher lair,
fixer la chaleur douce et colorer au Gram. Le frottis est ensuite examin au
microscope en lumire claire, avec lobjectif X 100 immersion pendant au moins 10
mn ou jusqu ce quon trouve des bactries. Il peut sagir de :
- Diplocoques en grain de caf, Gram ngatif intra ou extra leucocytaire
voquent Neisseria meningitidis (Nm) ou mningocoque ;

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Diplocoques Gram positif, lancols en flamme de bougie, capsuls, parfois


en courtes chanettes doivent faire penser Streptococcus pneumoniae (SP)
ou pneumocoque ;
Haemophilus influenzae (HI) se prsente comme des petits bacilles ou des
coccobacilles Gram ngatif, polymorphes.

Hypothses diagnostiques en fonction des donnes


biochimiques et cytologiques du LCR
LCR normal
-

Aspect clair eau de roche avec moins de 5 lments /mm3 (10 30 chez le
nouveau-n) ;
Protinorachie < 0,4 g//L ;
Glycorachie/glycmie >60%.

LCR prdominance de polynuclaires dit LCR purulent


-

Aspect trouble avec plus de 10 lments / mm3 ;


Polynuclaires > 50% ;
Hyperprotinorachie et hypoglycorachie ;
Dans le cas typique des mningites bactriennes purulentes le nombre
dlments peut dpasser 1000/mm3 avec plus de 80%polynuclaires.

LCR clair dit lymphocytaire :


LCR avec plus de 10 lments / mm3 ;
Lymphocytes > 50% ;
Hyperprotinorachie > 0,4g/L ;
Lhypoglycorachie (Glycorachie /glycmie < 40%) est en faveur dune mningite
tuberculeuse (penser faire une recherche de BAAR aprs coloration de Ziehl) ;
La glycorachie normale est en faveur dune mningite virale ( confirmer
ventuellement par la PCR). Cependant il faut savoir quen cas de mningite
entrovirus de type Echovirus, le nombre dlments peut tre lev et
prdominance de polynuclaires au tout dbut avant que la cellularit ne
devienne majoritairement lymphocytaire.

LCR panach
-

LCR avec plus de 10 lments / mm3 ;


Lymphocytes polynuclaires 50% ;
Protinorachie et glycorachie normales ;
Tous les diagnostics peuvent tre voqus :
lymphocytaire son dbut, abcs crbral .

mningite

purulente

ou

3.8. Mettre en vidence les antignes solubles


En cas de cytologie anormale ou en cas de prsence de germes au Gram, la
prsence dantignes solubles correspondants aux polysaccharides capsulaires des

Guide de la lutte contre les mningites bactriennes communautaires, MS, Maroc, 2010

22

bactries peut tre mise en vidence par un ractif au latex dont il existe plusieurs
fabricants.
Les bactries pouvant tre dtectes par ce moyen sont :
Neisseria meningitidis (A, B, C, W135) ;
S. pneumoniae,
H. influenzae type b ;
les streptocoques du groupe B ; et
Escherichia coli srotype K1 (communaut antignique avec le mningocoque
B).
Sil nest pas possible de faire le test dagglutination rapidement, le surnageant peut
tre conserv une temprature de 2 8C ou mieux -20C (compartiment
freezer)
Le Kit de recherche des antignes doit tre gard 2 8C, jamais moins - 20C.

La culture est la mthode de rfrence pour lidentification des germes


responsables des mningites. Elle doit tre privilgie et ralise sur tout LCR
prsentant un ou plusieurs lments en faveur de mningite.

3.9. Mettre en culture le LCR


Traiter le LCR pour lanalyse bactriologique en fonction du volume
disponible :
Si le volume est infrieur 1 ml : ou LCR daspect purulent (trs trouble),
lensemencer immdiatement sans centrifugation.
Si le volume de LCR est suprieur 1 ml et quel que soit son aspect :
o Centrifuger le LCR pendant 20 minutes 2000 t/mm. Transvaser le
surnageant dans des conditions strictes dasepsie dans un autre
tube (pour les analyses chimiques et/ou recherche dantigne
soluble).

Guide de la lutte contre les mningites bactriennes communautaires, MS, Maroc, 2010

23

o Remettre le culot en suspension dans 0,5 ml par agitation au vortex


et lutiliser pour confectionner les frottis sur lame et ensemencer les
milieux de culture.
Si le volume est trs faible, infrieur 0,1 ml (1 5 gouttes) :
o Prparer un frottis pour la coloration Gram avec 1 goutte prleve
laide dune pipette Pasteur strile ;
o Puis ajouter 1 ml de bouillon (BTS) dans le tube contenant le LCR et
lagiter pour homognisation ;
o Ensemencer les milieux solides ;
o Remettre le bouillon restant dans un nouveau tube de bouillon qui sera
incub 37C.
Ensemencer au moins :
Une glose chocolat + supplment poly vitaminique
Un tube de bouillon type bouillon tryptocaseine soja (BTS), bouillon
cur cervelle (BHI) ou bouillon au thioglycolate de sodium avec
resazurine.

En fonction du rsultat de lexamen direct au Gram, ensemencer en plus :


Une glose de Mueller Hinton en pente en cas de suspicion de
mningocoque ; et
Une glose tryptocaseine soja ou Columbia 5% sang en cas de
suspicion de Pneumocoque. Dans ce cas, dposer la surface de la
glose ensemence un disque doptochine et un disque doxacilline
5g (Test de screening de la rsistance la pnicilline).
Incuber 37C sous une atmosphre humide (gaze imbibe deau) 5 10 %
CO2 (systme avec sachet gnrateur ou bougie allume).
Lire les cultures aprs 24, 48 et 72 h avant de les dclarer ngatives.
NB : Cas o le LCR a t envoy sur milieu de transport (TIM) : il sera incub 24h
37C, puis avec une aiguille et seringue rcuprer 1ml de la phase liquide du TIM et
lensemencer sur les gloses sus mentionnes.

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24

3.10. Identifier les bactries et tester leur sensibilit aux antibiotiques


(annexe 6)
Identification
Les bactries obtenues par culture sont identifies sur la base des caractres
morphologiques, culturaux, biochimiques et antigniques :
o S. pneumoniae : les colonies sont planes avec un centre concave et une
lgre zone alpha hmolytique verte. Confirmer par le test de sensibilit
loptochine, le test de lyse par les sels biliaires et lagglutination avec le Latex
pneumocoque. Si la lecture du test loptochine sur la premire boite de
glose au sang ne permet pas de conclure, on le rptera sur un repiquage
o Les colonies d'H. influenzae ne pousseront que sur de la glose chocolat, ou
comme colonies satellites au voisinage des stries de Staphylocoques aureus
sur de la glose au sang. La confirmation est apporte par agglutination par le
latex anti- HI type b et par ltude de la dpendance vis--vis des facteurs X
et V et ventuellement avec la galerie type API NH.
o Les colonies de N. meningitidis ou mningocoques sont blanches gristres
bord rgulier sur la glose chocolat et sur la glose Mueller Hinton en pente
et donnant une rponse rapidement positive pour la recherche de I'oxydase.
La confirmation est apporte par les tests biochimiques d'utilisation des
glucides sur tube ou galerie miniaturise (type API NH).et la dtermination du
srogroupe par agglutination avec des immun- srums ou des latex anti-.Nm
(A, B, C, W135).

Les souches isoles sont conserves pour les tests ultrieurs -70C en bouillon
TS additionn de 20% de glycrol et envoyes au laboratoire charg de la
surveillance.
Les rsultats sont communiqus au mdecin ds Iidentification de la bactrie et
dclars selon les procdures en vigueur.
Sensibilit aux antibiotiques
Ltude de la sensibilit aux antibiotiques est importante pour dtecter dventuelles
rsistances :
- S. pneumoniae : Raliser le test de dpistage de la rsistance la pnicilline sur
toute souche de pneumocoque isole avec un disque imprgn d'oxacilline 5g
dpos sur glose Mueller Hinton au sang. En cas de rsistance loxacilline,

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25

une dtermination de la CMI de la pnicilline et de la ceftriaxone doit tre


ralise par Etest.
H. influenzae: La plupart des souches rsistantes I'ampicilline produisent une
Blactamase qui peut facilement tre mise en vidence l'aide des tests
chromogniques type cfinase.
3.11. Biologie molculaire

Il est actuellement possible de rechercher les gnes spcifiques de certaines


bactries (N. meningitidis, S. pneumoniae et H. influenzae) ou de virus (entrovirus)
laide de la technique de PCR (Polymrase Chain Reaction) directement dans le
LCR. Cette technique rapide et spcifique est utile en cas de ngativit de la
bactriologie standard pour orienter le traitement curatif et la prophylaxie des sujets
contact.
La PCR associe aux techniques conventionnelles permet, lorsquelle est disponible,
un gain diagnostique remarquable dautant plus quelle permet le diagnostic des
mningites virales Entrovirus.
3.12. Communication des rsultats et envoi des souches
Le biologiste est tenu denvoyer les rsultats du laboratoire au clinicien dans les
dlais requis. Il est galement tenu de dclarer les cas dfinis par la lgislation.
Les souches de SP, Nm et HI isoles et ventuellement dautres souches, sont
envoyes au laboratoire central sur milieu de conservation (TIM) pour actualiser
lpidmiologie nationale (voir fiche sur la conservation et le transport des souches
en annexe 7).

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Figure 3 : Modle synthtique des procds de confirmation biologique des


mningites

Tube 1

- Cytologie & chimie


- Gram
-Antignes solubles

Feedback
Immdiat

LCR

Tube 3

PCR

Culture

Identification
Antibiogramme

Feedback
dlai 2 3 jours

Confirmation, communication
du rsultat et dclaration

Base de donnes
(hpital, provinciale,
rgionale, nationale)

Tube 2

Donnes utilises
pour
prise de dcision

-Srogroupe
-Srotype
-Antibiorsistance

Prophylaxie:
Vaccins, ATB

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C. F A UT -I L DEMA NDER UNE I MA GER I E CER EBR A L E ?

Quelles sont les indications dune imagerie ?


Limagerie crbrale ne doit pas tre systmatique chez les patients atteints dune
mningite pneumocoque ou mningocoque. Sa ralisation est rarement urgente,
mais certaines dcisions thrapeutiques peuvent en dcouler.
Les principaux signes cliniques la rendant ncessaire sont :
- La survenue de signes neurologiques nouveaux : crises convulsives, paralysie
(hmiparsie, ttraparsie, paralysie des nerfs crniens en dehors dun VI isol),
accentuation des cphales, modification de la vision ;
- La persistance inexplique au-del de 72 heures aprs le dbut du traitement :
dune fivre suprieure 38,5 C, de troubles de la conscience, de cphales
importantes ;
- chez le nourrisson, une augmentation rapide du primtre crnien ;
- Limagerie crbrale doit tre systmatique en cas de :
1. Mningite bactrie autre que pneumocoque ou mningocoque ;
2. Mningite pneumocoque chez lenfant, en particulier aprs deux ans, en
labsence de toute infection bactrienne ORL ou si le srotype incrimin tait
inclus dans le vaccin reu.
Une imagerie crbrale ou mdullaire est ncessaire chez lenfant atteint dune
mningite staphylocoque, entrobactrie, ou polymicrobienne (recherche de
sinus dermique).
LImagerie par Rsonance Magntique (IRM) crbrale avec injection de produit de
contraste et, si ncessaire, une angiographie par rsonance magntique est plus
performante que le scanner crbral. Si lIRM nest pas disponible, un scanner avec
injection de produit de contraste permet le diagnostic de la majorit des
complications.
Une brche osto-durale doit tre recherche linterrogatoire (antcdent de
traumatisme crnien ?) et cliniquement devant toute mningite pneumocoque (chez
lenfant et ladulte) ou Hib (chez ladulte). Une recherche par imagerie est
ncessaire en cas de traumatisme crnien important, en particulier dans les mois
prcdents, en cas de rcidive de mningite bactrienne, dantcdent dintervention
neurochirurgicale, dintervention sur lhypophyse ou de certaines interventions ORL,
en cas de rhinorrhe ou dotorrhe avec issue de LCR.

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4. Instaurer un traitement appropri des mningites bactriennes


La mise en route de lantibiothrapie au cours des mningites bactriennes est une
urgence absolue, le pronostic immdiat et moyen terme dpendant de sa prcocit,
En clinique, la relation entre le dlai lantibiothrapie et le pronostic des patients a
t dmontre.
Le traitement doit tre dbut le plus vite possible et au plus tard dans les deux
heures suivant ladmission et/ou la suspicion clinique de mningite.
Si la PL na pu tre ralise dans ce dlai, elle doit ltre juste aprs ladministration
du traitement et correction des anomalies.
Quels sont les patients qui doivent avoir une antibiothrapie avant la ponction
lombaire ?
La ponction lombaire est llment cl du diagnostic.
Toute situation conduisant retarder la ponction lombaire impose la mise en place
dune antibiothrapie probabiliste en raison du lien troit entre le pronostic et la
prcocit de mise en route du traitement.
Lantibiothrapie doit tre dbute avant la ponction lombaire dans trois situations :
1. Purpura fulminans ;
2. Prise en charge hospitalire ne pouvant pas tre ralise dans les 90 minutes ;
3. Contre-indication la ralisation de la ponction lombaire
Il est recommand dans cette situation de pratiquer une hmoculture avant
lantibiothrapie lors de la prise en charge initiale. La ponction lombaire sera ralise
ds que possible aprs correction des anomalies
4.1. Lantibiothrapie probabiliste de premire intention (tableau 4)
Les donnes pidmiologiques sont fondamentales pour le choix initial, comptes
tenus des volutions de sensibilit des bactries en cause. En effet, cette
antibiothrapie doit prendre en compte les donnes pidmiologiques et cliniques.
Elle doit tre dmarre devant un LCR louche et aprs avoir effectu une ou
plusieurs hmocultures si possible.
Les arguments pidmiologiques marocains sont les suivants :
- Pneumocoque, mningocoque et Haemophilus constituent plus de 90% des
tiologies des mningites purulentes communautaires. Hib nest plus lapanage
du nourrisson grce la vaccination ;
- Plus de 40% des pneumocoques sont de sensibilit diminue la pnicilline chez
lenfant.
Deux cphalosporines de 3me gnration (C3G) : Ceftriaxone et Cfotaxime restent
le traitement de rfrence, et ce ds lge dun mois. En effet, le pourcentage de
souches I ou R est bien plus faible que pour la pnicilline, le quotient inhibiteur de
ces molcules est au moins le double de celui de lamoxicilline, la toxicit mme
forte dose est modre.

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29

En pratique,
La dose de Ceftriaxone administrer est de :
- 100 mg/kg/j en 2 perfusions de 60 minutes dans les 2 premiers jours, ou tout au
long du traitement si la souche isole est un pneumocoque de sensibilit
diminue la Pnicilline (PSDP) ;
- elle est de 75 mg/kg/j en 1 ou 2 perfusions si lorientation va vers un
mningocoque, un Hib, ou un streptocoque B. La dose maximale est de 4 g/j chez
lenfant.
Le Cfotaxime doit tre administr la dose de :
- 300mg/kg/j en 4 fois (avec un maximum de 12 g/j) si la possibilit dun
pneumoocoque de sensibilit diminue la pnicilline (PSDP) nest pas carte ;
- la dose de 200 mg/kg/jour dans les autres cas.
Lassociation de C3G et de gentamicine est justifie chez le nourrisson entre 1 et
3 mois devant la prsence de bacilles Gram ngatif lexamen direct, du fait de la
relative frquence des entrobactries avec un risque deffet inoculum gnant
lactivit de la cphalosporine, et de lintrt de la synergie et de leffet postantibiotique malgr un passage mning mdiocre.
L'antibiotique doit pntrer dans le LCR et sa concentration doit tre suprieure
plusieurs fois aux concentrations bactricides des bactries isoles. En effet, le LCR
est un milieu dfavorable laction des antibiotiques : linoculum bactrien y est
souvent lourd, la croissance bactrienne ralentie, les dfenses immunitaires locales
quasi inexistantes (peu de phagocytose, peu de complment, et lactivit
opsonisante est faible). En plus, les polynuclaires retrouvs dans le LCR, mme
sils sont nombreux, jouent un rle mineur dans la clairance bactrienne.
La strilisation rapide du LCR dpend :
- de l'inoculum initial (une concentration bactrienne leve est corrle une
strilisation retarde et un mauvais pronostic) ;
- de la rapidit de la mise en route du traitement qui est, une fois le diagnostic tabli,
un lment important du pronostic ;
- des proprits pharmacocintiques et pharmacodynamiques des antibiotiques
(ATB) choisis.
Linflammation des mninges augmente la pntration des ATB dans le LCR.
Dautres facteurs interviennent aussi dans la concentration des ATB dans le LCR :
doses utilises, caractres physico-chimiques des molcules La demi-vie des ATB
dans le LCR parat plus longue que dans le srum.
4.2. Lantibiothrapie en fonction du germe isol : (voir tableau 5)
Ladaptation du traitement ultrieur repose sur lidentification et la sensibilit de la
bactrie et sur lvolution clinique.
Lorsque la culture confirme la responsabilit dun N. meningitidis, dun Hib ou dun
streptocoque B, la C3G est poursuivie en monothrapie.

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Tableau 4 : Traitement de premire intention des mningites bactriennes


aigus en fonction de lexamen direct du LCR
Examen direct
ngatif

Si nourrisson de
moins de 3 mois

Examen direct
positif

Antibiotique

Ceftriaxone
ou
Cfotaxime

Dosage *

Alternatives

100 mg/kg/j i.v, en 1 ou 2


perfusions

+
gentamicine

300 mg/kg/j i.v, soit en 4


perfusions, soit en administration
continue avec
dose de charge de 50 mg/kg sur 1
heure**
3 5 mg/kg/j i.v, en 1 perfusion
unique journalire

Antibiotique

Dosage *

Amoxicilline

Alternatives

100 mg/kg/j i.v, en 1 ou 2


perfusions
Suspicion de
300 mg/kg/j i.v, soit en 4
pneumocoque
Amoxicilline
perfusions, soit en
administration continue avec
(cocci Gram +)
dose de charge de 50 mg/kg
sur 1 heure**
- 75 mg/kg/j i.v, en 1 ou 2
perfusions
Suspicion de
Ceftriaxone
- 200 mg/kg/j i.v, soit en 4
Amoxicilline
mningocoque
ou
perfusions, soit en
Thiamphnicol
(cocci Gram )
Cfotaxime
administration continue avec
dose de charge de 50 mg/kg
sur 1 heure**
- 75 mg/kg/j i.v, en 1 ou 2
perfusions
Suspicion
Ceftriaxone
- 200 mg/kg/j i.v, soit en 4
Amoxicilline
dH. influenzae
ou
perfusions, soit en
Thiamphnicol
(Bacille Gram )
Cfotaxime
administration continue avec
dose de charge de 50 mg/kg
sur 1 heure**
- 75 mg/kg/j i.v, en 1 ou 2
perfusions
Suspicion dE. coli
Ceftriaxone
- 200 mg/kg/j i.v, soit en 4
(Bacille Gram )
ou
perfusions, soit en
Cfotaxime
administration continue avec
Si enfant de moins
+
dose de charge de 50 mg/kg
de 3 mois
gentamicine
sur 1 heure**
- 3 5 mg/kg/j i.v, en 1
perfusion unique journalire
* Dose journalire maximale chez lenfant : cfotaxime = 12 g, ceftriaxone = 4 g.
** La perfusion journalire continue et la dose de charge doivent tre mises en route de
faon concomitante.
*** Terrain, apparition progressive de la symptomatologie, atteinte encphalique (atteinte des
paires crniennes et/ou syndrome crbelleux).
Ceftriaxone
ou
Cfotaxime

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Tableau 5 : Traitement antibiotique des mningites bactriennes


communautaires aprs documentation microbiologique
Bactrie,
sensibilit

Traitement antibiotique*

Dure
totale
(jours)

Streptococcus pneumoniae

CMI Pnicilline <


0,1 mg/l

CMI Pnicilline >0,1


mg/l

De prfrence, amoxicilline, 200 mg/kg/j i.v., en


quatre six perfusions ou en administration
continue, ou maintien C3G, en diminuant la dose
de cfotaxime 200 mg/kg/j, de ceftriaxone 75
mg/kg/j si la CMI de la C3G est < 0,5 mg/l
ceftriaxone i.v., en une ou deux perfusions : 100
mg/kg/j (ou 75 mg/kg/j si CMI < 0,5 mg/l) ou
Cfotaxime i.v., en quatre six perfusions ou en
administration continue 300 mg/kg/j (ou 200
mg/kg/j si CMI < 0,5 mg/l)

10 14**

10 14**

Neisseria meningitidis
CMI Pnicilline <
0,1 mg/l
CMI Pnicilline >0,1
mg/l
Streptococcus
agalactiae
Escherichia coli
Haemophilus
influenzae

Amoxicilline ou maintien C3G

4 7***

Ceftriaxone, 75 mg/kg/j i.v., en une ou deux


perfusions ou Cfotaxime, 200 mg/kg/jour i.v., en
quatre perfusions ou en administration continue

4 7***

Amoxicilline

14 21

Ceftriaxone ou Cfotaxime, en association la


gentamicine les deux premiers jours chez le
nourrisson de moins de trois mois

21

Ceftriaxone ou Cfotaxime

* Si dose non indique, se rfrer au Tableau 1 ; dose journalire maximale chez


lenfant : cfotaxime = 12 g/j, ceftriaxone = 4g/j.
** Plutt dix jours en cas dvolution rapidement favorable (dans les 48 premires
heures) et de pneumocoque sensible la cphalosporine de troisime gnration
utilise (CMI <0,5 mg/l)
*** Plutt quatre jours en cas dvolution rapidement favorable (dans les 48
premires heures)

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4.3. Les Critres darrt et dure de lantibiothrapie


La dure du traitement antibiotique dune mningite mningocoque est de 4 7
jours (4 jours en cas dvolution rapidement favorable dans les 48 premires heures).
Pour les infections pneumocoque, elle peut tre de 10 jours en cas dvolution
rapidement favorable et de bactrie sensible la C3G utilise. Elle est de 14 jours
dans les autres cas.
Les mningites Hib sont traites pendant une semaine.
La dure classique du traitement des mningites entrobactries est de 21 jours.
La dure de lantibiothrapie pour les mningites non compliques germe non
identifi est de 10 jours.
Labsence de signes cliniques daggravation et une volution biologique favorable
permettent le respect de la dure de traitement prconis.
La persistance de la fivre en fin de traitement ne justifie pas de prolonger
lantibiotique si :
lexamen neurologique est normal.
la PL de 48 H (si ncessaire) ne pose pas de problme.
la CRP est normale.
4.4. Surveillance en cours du traitement
Elle impose une surveillance clinique et biologique. Durant les 48 premires heures,
la surveillance court terme se rsume :
la surveillance des fonctions vgtatives : temprature, pouls, tension artrielle,
frquence respiratoire et de ltat de conscience ;
lexamen neurologique biquotidien la recherche de signes de localisation ;
la recherche dautres localisations (arthrite, pricardite, pleursie, cutane) ;
ponctions lombaires :
- La PL initiale est indispensable au diagnostic. Elle est rcuse en cas
dinsuffisance respiratoire svre ou hmodynamique instable, CIVD, infection
cutane en regard de point de ponction, hypertension intracrnienne tout en
sachant quun fond d'il normal n'limine pas une HTIC (TDM discuter).
-

La PL de contrle la 48me heure nest pas obligatoire sauf pour les souches de
pneumocoque de sensibilit diminue aux -lactamines. Cette PL de contrle va
sassurer de la strilisation du LCR et de laugmentation de la glycorachie :
Une hypoglycorachie persistante doit faire suspecter une
suppuration mninge ou crbrale non gurie.

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33

La strilisation rapide du LCR est lobjectif essentiel. En effet, un


retard cette strilisation est associ une frquence plus leve
des squelles.

Trois facteurs interviennent dans la gurison bactriologique :


La vitesse de passage de lantibiotique dans le LCR qui dpend de la
permabilit de la barrire mninge mais aussi des caractristiques
pharmacologiques des antibiotiques ;
Lactivit bactricide de lantibiotique, valuable in vitro par la
dtermination des CMI et CMB et des vitesses de bactricidie ;
La concentration bactrienne initiale qui, leve, peut tre responsable
dun effet inoculum rduisant in vivo lactivit de lantibiotique.
La ponction en fin du traitement est inutile, dautant plus quil persiste toujours des
anomalies du LCR (raction cellulaire, hyper-protinorachie), mme quand lvolution
chez un enfant dont lexamen neurologique est redevenu normal. Elle nest
envisage quen cas de fivre associe des anomalies neurologiques.
Faut-il raliser une ponction lombaire de contrle ?
Aprs 36 48 heures dun traitement antibiotique appropri, lexamen direct peut
encore tre positif mais le LCR est strile la culture et la glycorachie tend se
normaliser. Le nombre de polynuclaires et la protinorachie sont parfois augments
par rapport aux valeurs observes dans le LCR initial sans que cela ait une
signification pronostique. La mesure des concentrations dantibiotiques dans le LCR
(et dans le sang) ne sont utiles que pour la comprhension dun chec. En pratique,
la ralisation dune ponction lombaire aprs 36 48 heures ne sera effectue que
pour les souches de sensibilit anormale aux -lactamines.
4.5. Relais de traitement
Les cphalosporines de 3me gnration (C3G) injectables simposent en premire
intention quand le germe nest pas connu ou quand il sagit dun H. influenzae. Une
fois la bactrie identifie et sa sensibilit teste, faut-il changer lantibiothrapie ?
Les arguments pour le changement :
o Le cot ;
o La possibilit dadministration par voie orale ;
o Limpact cologique.
Les arguments contre le changement :
o Problmes pharmacocintiques qui en font que la concentration du second
ATB risque de ne pas tre optimale alors que le premier ATB aura
disparu ;
o Bactricidie et index inhibiteurs moins rapides pour H. influenzae et pour
S. pneumoniae de sensibilit diminue.
4.6. Place de la corticothrapie
L'inflammation augmente la pntration de pratiquement toutes les molcules, les
corticodes diminuent, en exprimentation animale, celle de la vancomycine et un
degr moindre celles des C3G.
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Bien que les donnes thoriques et de nombreux faits exprimentaux soutiennent


son utilisation, l'utilit de la corticothrapie n'a t tablie que pour la prvention des
squelles auditives dans le cadre des mningites H. influenzae de l'enfant. Son
utilit dans le cadre des mningites pneumocoque et mningocoque est
controverse.
Si une corticothrapie est utilise, elle doit tre prcoce. Le protocole propos est la
dexamthazone IV la posologie de 0,15 mg/Kg toutes les 6 heures pendant 2 4
jours. La premire injection est administre 10 15mn avant ou en mme temps la
1re dose dantibiotique. La dose initiale chez ladulte est de 10 mg.
4.7. Traitement des convulsions
Environ 15 20% des patients atteints de mningite bactrienne convulsent la
phase prcoce de la maladie. Les crises prcoces n'ont pas de caractre
pronostique pjoratif si elles sont brves et gnralises. Le traitement propos fait
appel au phnobarbital et aux benzodiazpines en cas de crise prolonge.
L'utilit d'un traitement prventif par phnobarbital par voie intraveineuse mrite
d'tre discute chez le nourrisson. Il est systmatique dans les formes neurologiques
avec coma et/ou convulsions. Il est alors utilis la dose de :
- 10 mg /kg en perfusion chez lenfant ;
- 20 g /kg en perfusion chez le nourrisson.
4.8. Apports hydriques
La restriction hydrique nest plus systmatique mais rserve aux cas avec
hypertension intracrnienne et ceux compliqus de syndrome de scrtion
inapproprie dhormone anti diurtique (SIADH). Lapport doit tre de 100ml/Kg/J
chez le nourrisson et le petit enfant. Une surveillance de la conscience, la diurse, le
poids et la natrmie est ncessaire.
4.9. Traitement de lHTIC
Une HTIC symptomatique est frquente et associe un risque lev dvolution
dfavorable. Le traitement comprend la correction dune pression artrielle basse
(remplissage vasculaire, drogues inotropes) et la rduction de la pression
intracrnienne. Les moyens classiquement prconiss dans les formes svres
sont : surlvation de la tte 2030 ; sdation ; ventilation mcanique. Le mannitol
en bolus unique peut tre propos en situation immdiatement menaante.
4.10. Traitement de la fivre
La fivre peut reprsenter un facteur aggravant de lHTIC. En effet, elle augmente la
pression intracrnienne et le risque de convulsions. Cependant des donnes
exprimentales dmontrent que la fivre est un moyen de dfense de l'hte
permettant de limiter la croissance bactrienne. Elle pourrait tre relativement
respecte (jusqu' 39C ou 39,5C) d'autant que son volution sous traitement
antibiotique reprsente un prcieux lment de surveillance.
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Dans les trois premiers jours de lvolution, une lvation thermique suprieure
39C est habituellement contrle par les moyens physiques associs aux
antipyrtiques habituels (aspirine ou paractamol). Au-del du cinquime jour, la
fivre est inhabituelle.
La dmarche essentielle est la dcouverte de son tiologie (arthrite, pricardite,
panchement sous-dural, infection nosocomiale, abcs crbral ou empyme, otite
suppure). Une infection virale intercurrente est ventuellement possible.
La fivre due lantibiotique est rare et reste un diagnostic dlimination.

Problme des fivres prolonges et secondaires au cours des mningites


bactriennes :
La fivre secondaire est la rcurrence de la fivre aprs 24 heures dapyrexie.
Pour le pneumocoque et mningocoque : aprs le 4 me J : 70-80% des malades sont
apyrtiques et aprs le 6me J : 90% des malades sont apyrtiques.
Pour lHib : aprs le 6me J : 72% des malades sont apyrtiques et aprs le 10 me J :
90% des malades sont apyrtiques
Les causes de la fivre :
Complications suppures du SNC :
- complications suppures du SNC : panchements pri-crbraux+++, primtre
crnien, tension de la fontanelle antrieure, lthargie, irritabilit, convulsions,
signes neurologiques focales ;
- suppurations intracrniennes (abcs, empymes).
Complications non suppures du SNC :
- pneumonie, arthrite ;
- rares : sinusite, mastodite, cellulites, ostomylite, pricardite ;
- fivres dues aux mdicaments.
Infections nosocomiales : arbre urinaire, ORL, respiratoire, gastro-entrite, phlbites
aux points dinjections.

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36

Figure 5 : Schma de la prise en charge dun syndrome mning fbrile


dinstallation aigu
Cas suspect de mningite
communautaire aigue

Evaluer la gravit

Purpura fulminans
Oui

Non

Ceftriaxone ou Cfotaxime :
50 100 mg/kg
Remplissage vasculaire : 20
ml/kg (srum sal 9%)
Recours la ranimation si
gravit

Signes de focalisation

Oui

Non

Tomodensiomtre
crbrale en urgence

PL

LCR

Traitement adapt
Trouble
-

Ceftriaxone ou
Cfotaxime

Adaptation du
traitement selon
Agent pathogne

Clair

ED + ou leucocytes >
1000/mm3

Ceftriaxone ou
Cfotaxime

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37

5. Dclarer le cas
La dclaration du cas de mningite doit se faire conformment aux textes
rglementaires et lgislatifs en vigueur (textes de loi et circulaires
ministrielles). Elle intresse toutes les formes de mningite (cas suspects,
probables ou confirms) et a pour principe la collecte et la transmission rapide
des donnes tous les niveaux en vue dune action thrapeutique et
prophylactique optimale.
La dclaration des cas de mningite est une responsabilit partage entre le
clinicien, le biologiste et lpidmiologiste qui doivent communiquer
rgulirement entre eux.
La dclaration doit se faire partir de la fiche dinvestigation dun cas de
mningite (modle ci contre) conue cet effet. Cette fiche, prsente sous
forme de carnet souches, est remplie au niveau du service hospitalier o le
patient est pris en charge :
- la souche blanche est envoye la dlgation du ministre de la sant
la province ou prfecture les heures qui suivent lhospitalisation du
patient et la disponibilit des premiers lments diagnostiques (clinique,
aspect du LCR, examen direct).
- Une fois saisie, la Dlgation du Ministre de la Sant procde
immdiatement lenqute pidmiologique et envoie une copie de la
fiche respectivement la Direction Rgionale de la Sant (DRS), au
Service des Maladies Epidmiques de la DELM et sil y a lieu, la
province ou prfecture lieu de rsidence du patient ;
- Aprs sortie du patient de lhpital, linformation est complte par le
service hospitalier dans la souche bleue de la fiche. Celle-ci doit tre
envoye, comme pour la souche blanche, la dlgation du ministre
de la sant la province ou prfecture. Cette dernire assurera encore
une fois le transfert de linformation la DRS, la DELM et la
province ou prfecture lieu de rsidence du patient.
- Les deux souches restantes sont gardes dans le service hospitalier :
une dans le dossier du malade (souche verte) et une dans le carnet
souche.
Linformation ainsi collecte est saisie par la Cellule provinciale ou prfectorale
dEpidmiologie dans le programme informatique consacr la mningite qui a

t dvelopp en collaboration avec le bureau rgional de lOMS EMRO. Le menu


de ce programme comporte des rubriques dentre de donnes, de suppression de
donnes, danalyse de donnes et de transmission de donnes.

Les donnes saisies au niveau de chaque dlgation du ministre de la sant


doivent tre envoyes rgulirement (chaque fin de semaine) en format
lectronique (fichier Excel extrait de lapplication) l'ORS et au Service des
Maladies Epidmiques de la DELM (email : delm36@sante.gov.ma).

Guide de la lutte contre les mningites bactriennes communautaires, MS, Maroc, 2010

38

Il est important que tous les patients enregistrs dans la base de donnes aient
leurs rsultats de laboratoire et les dernires informations aprs la sortie de
lhpital.

Un registre doit tre tabli, selon modle en annexe 11 au niveau de toutes les
structures de prise en charge et au niveau de chaque dlgation du Ministre
de la sant.
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39

6. Assurer un suivi adquat des cas


Le suivi adquat des cas de mningite bactrienne impose une surveillance clinique
et biologique court et long terme.
La surveillance court terme a pour objectif de suivre lefficacit du traitement et
lvolution de la maladie (cf chapitre 4.4).
A moyen et long terme, les mningites purulentes doivent tre suivies aprs la sortie
de faon rgulire, on surveillera :
- Le dveloppement psychomoteur, comportemental et intellectuel ;
- Un audiogramme ou un potentiel voqu auditif (selon lge et le degr de
lhandicap) devra tre demand 1 mois aprs la maladie la recherche dune
surdit :
o Il est inutile de le rpter sil est normal ;
o Si hypoacousie : IRM de loreille interne pour dtecter une ossification
cochlaire.
- Llectro-encphalogramme (EEG) doit tre rpt notamment chez les
enfants ayant convuls ou ayant prsent des troubles neurologiques ;
- Suivi de la scolarit et apprentissages.
Consultation audiologie
- En urgence si hypoacousie dtecte : risque dossification cochlaire
prcoce ;
- Surveillance de laudition : consultation tous les trois mois pendant un an ;
- Si surdit de perception, discussion dimplant cochlaire ;
- Si surdit svre ou profonde bilatrale, suivi spcialis et adaptation de la
scolarit.
Surveillance de lpilepsie
- Contrle EEG si anormal pendant lhospitalisation ;
- Surveillance tolrance et efficacit du traitement antipileptique ;
- Arrt du traitement aprs 1 mois si zro crise. Examen neurologique, ECG +/IRM normaux.
Dtection et prise en charge des complications neurologiques
- Hydrocphalie : surveillance primtre crnien, tolrance,
drivation du LCR ;
- Dficit moteur, ataxie : rducation fonctionnelle.

discussion

Guide de la lutte contre les mningites bactriennes communautaires, MS, Maroc, 2010

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VI. Riposte autour du cas de mningite bactrienne communautaire


1. Investigation pidmiologique
L'efficacit des mesures de lutte dpend pour une large part de la rapidit avec
laquelle elles seront prises. Ainsi, face la dclaration dun cas de mningite, une
investigation doit tre mise en uvre immdiatement par les services de la
Dlgation du Ministre de la Sant concerne (SIAAP & CPE). Lassistance de
lORS et de la DELM peut tre requise selon le cas.
Cette investigation a pour but de :
prendre en charge le cas par la confirmation de la maladie, le classement du
cas et linstauration du traitement appropri ;
identifier dautres cas lis au cas index ;
dfinir la population expose ;
dterminer les mesures prventives instituer.
Elle commence par la collecte et linterprtation des donnes relatives la
dclaration du cas en utilisant la fiche dinvestigation du cas de mningite aigue (cf
chapitre 5).
Une investigation pidmiologique doit tre mene en parallle avec une prise en
charge immdiate du patient.

2. Mesures prophylactiques
La prophylaxie des sujets dits contacts nest valide que dans les cas
dinfection invasive mningocoque, ce qui sous-entend que ltiologie de la
mningite soit connue.
Lorsquun cas sporadique de mningite mningocoque se produit, les proches
doivent tre protgs par un vaccin et une chimioprophylaxie antibiotique qui
couvrira le laps de temps scoulant entre la vaccination et le dveloppement de
limmunit (les vaccins disponibles actuellement ne confrent pas une protection
suffisante dans les 10 14 jours suivant linjection). Cette prophylaxie doit concerner
les sujets contacts suivants :
- Personnes vivant au domicile du malade ;
- Personnes ayant dormi dans la mme pice que le malade dans les 10 jours
prcdant l'hospitalisation ;
- Personne expose aux secrtions oropharynges du malade dans les 10 jours
prcdant l'hospitalisation ;
- Camarades de jeux habituels,
- Partenaires sexuels, flirt ;
- Personnel ayant pratiqu des manoeuvres de ranimation ;
- Personnes vivant en institution avec le malade (tablissement scolaire,
crche, internat, prison, etc.) ;
- Dautres contacts troits ventuels.

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Le mningocoque est une bactrie strictement humaine, ne survivant pas en dehors


de son organisme. Le rservoir est constitu par le nasopharynx de lhomme, la
transmission est interhumaine directe par les scrtions oropharynges. De l
dcoule la dfinition des sujets contacts . Cette prophylaxie comprend deux
volets: la chimioprophylaxie par antibiothrapie et la vaccination.
2.1. La chimioprophylaxie
Il est considr que la mningite mningocoque reprsente "une urgence
prophylactique". Le portage naso-pharyng du germe Neisseria meningitis est bien
tabli. La chimio-prophylaxie supprime cette colonisation et empche le
dveloppement
de
l'infection
chez
les
sujets
contamins.
Elle doit tre administre le plus tt possible, de prfrence dans les 24 heures,
aprs dtection dun cas de mningite mningocoque. Elle doit tre administre
galement dans lentourage du cas de mningite Haemophilus. Plusieurs
mdicaments peuvent tre utiliss (Rifampicine, spiramycine, Ciprofloxacine,
Ceftriaxone) mais le mdicament de choix est la rifampicine.

Schma de la chimioprophylaxie :
Elle doit tre administre dans les plus brefs dlais, autant que possible dans les 24
48 heures suivant le diagnostic et en tout tat de cause, au plus tard dans les 10
jours aprs le dernier contact avec le cas. Le mdicament de choix utiliser en
premire intention est la Rifampicine. En cas de contre indication ou de non
disponibilit de ce mdicament, la spiramycine sera utilise. Ces mdicaments sont
administrer par voie orale aux doses suivantes :
Rifampicine
Adulte : 600 mg, 2 fois par jour pendant 2 jours ;
Nourrisson et enfant (1 mois 15 ans) : 10 mg/kg, 2 fois par jour pendant
2 jours ;
Nouveau-n (moins de 1 mois) : 5 mg/kg, 2 fois par jour pendant 2 jours.
Ce mdicament ne doit jamais tre utilis dans les cas suivants : hypersensibilit
lun de ses composants et aux rifamycines, porphyries, associations avec certains
mdicaments (delavirdine) et association avec les antiprotases.
Ce mdicament ne doit gnralement pas tre utilis en association avec les
contraceptifs oestroprogestatifs et progestatifs, et la nevirapine.
Il est important de prvenir toute jeune fille ou femme en ge de procrer de la
diminution de lefficacit des contraceptifs oraux en cas de prise de ce mdicament
et de la ncessit dutiliser une contraception de type mcanique.
La rifampicine modifie la pharmacocintique de nombreux mdicaments.
Effets secondaires : la rifampicine peut entraner une coloration rouge des scrtions
et colorer de faon permanente des lentilles de contacts souples.

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Grossesse : lutilisation de la rifampicine ne doit tre envisage au cours de la


grossesse quen labsence dalternative thrapeutique.
Spiramycine
La Spiramycine est utiliser par voie orale pendant 5 jours en cas de contreindication la rifampicine, la dose suivante :
Adulte : 3 millions dU.I., 2 fois par jour
Nourrisson et enfant : 75 000 U.I./kg, 2 fois par jour.
Contre-indications : allergie la spiramycine
NB : Dans la mesure o le rsum des caractristiques du produit est susceptible
dvoluer, il appartient au mdecin prescripteur de sassurer du respect des
caractristiques du produit en vigueur au moment de la prescription.
Lantibioprophylaxie (chimioprophylaxie) est plus efficace si elle est administre
prcocement, savoir dans les 48 heures suivant le dernier contact
potentiellement contaminant avec le patient source. Elle na plus dintrt pass
10 jours aprs ce contact.
Il est important de rationaliser la prophylaxie en limitant les prescriptions dmesures
de rifampicine, potentiellement pourvoyeuses dune augmentation de risque de
rsistance du mningocoque mais aussi dautres agents pathognes comme le
bacille tuberculeux, le pneumocoque ou dautres germes.
Compte tenu du nombre parfois important de professionnels de sant qui cherchent
parfois bnficier de la chimioprophylaxie de manire pas toujours justifie, ne sont
concerns par cette antibioprophylaxie de faon systmatique que les intervenants
ayant examin la gorge dun patient prsentant les signes dune toux incessante ou
ayant ralis une intubation orotrachale sans masque de protection.
Ladministration, si ncessaire, aux autres contacts du milieu professionnel doit tre
prescrite par le mdecin ou lquipe en charge de mener linvestigation
pidmiologique.

2.2. La vaccination
La prvention par la vaccination permet de complter lantibioprophylaxie
instaure pour la protection des sujets ayant eu des contacts proches et rpts
avec un malade (famille ou collectivit). Elle a comme objectif principal dviter la
recirculation de la souche pathogne parmi ces contacts, mais en aucun cas la
vaccination ne se substitue lantibioprophylaxie, qui est destine une prvention
immdiate des cas secondaires.
Limmunit vaccinale dure de trois cinq ans. Elle est acquise en 10 14 jours, do
la ncessit de vacciner le plus tt possible.

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Jusqu prsent, deux types de vaccins polysaccharidiques sont disponibles et


utiliss par le programme national de lutte contre la mningite :
- Le vaccin antimningococcique polyosidique A + C et ;
- le vaccin ttravalent A/C/Y/W-135.
Le vaccin conjugu anti C est disponible galement en officines.
En pratique, la vaccination pour les sujets contacts est assure par :
- le vaccin ttravalent A/C/Y/W-135 dans le cas o les srogroupes Y ou W135
sont mis en vidence ;
- le vaccin bivalent A+C dans le cas o le mningocoque A ou C est confirm et
aussi en cas de mningite mningocoque probable (MMP) ou Mningite
bactrienne probable (MBP).
- Il n'existe pas encore de vaccination contre le mningocoque B. Par
consquent, si ce srogroupe est mis en vidence par le laboratoire, on se
contentera de la chimioprophylaxie.
Cette vaccination de riposte concerne les sujets gs de 3 mois et plus. Deux
pralables ncessaires la mise en route de la vaccination sont :
lidentification de la souche mningococcique et son srogroupage ;
lidentification des sujets contacts devant tre vaccins.
Si des cas de mningite sont dclars dans une cole, la vaccination de l'ensemble
de l'tablissement doit tre prfre sa fermeture.
Deux cas particuliers sont distinguer en milieu scolaire et dans les collectivits
fermes :

Milieu scolaire (crches, maternelles, coles primaires, collges, lyces, etc) ;


Sil y a apparition dun seul cas, la vaccination doit concerner toute la classe
o est apparu le cas. Lorsquil y a apparition dun deuxime cas rapproch
dans le temps au premier cas dans la mme classe ou dans une autre, la
vaccination doit concerner tout ltablissement.

Collectivits fermes (prisons, orphelinats, maisons de bienfaisance, internats,


etc) : Sil y a apparition dun seul cas, toute la collectivit doit tre vaccine
lorsquelle na pas t touche par la vaccination prventive.

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VII. Mettre en uvre le plan de riposte en cas dpidmie


La prparation aux pidmies et la riposte aux pidmies se concentre sur la
surveillance, depuis le dpistage des cas et leur tude jusqu la confirmation en
laboratoire. Cela suppose de renforcer les moyens de surveillance et les capacits
des laboratoires afin de dceler prcocement les pidmies en utilisant un systme
dalerte prcoce, de mettre en place des stocks nationaux et rgionaux de vaccins et
dlaborer ou de mettre jour un plan provincial ou prfectoral de gestion de
lpidmie (y compris la prparation, lurgence et la riposte).

1. Utiliser un systme dalerte prcoce


Neisseria meningitidis est le seul agent infectieux associ aux pidmies de
mningite.
Une pidmie se dfinit par un nombre anormalement lev de cas par rapport
l'incidence habituelle observe dans la zone considre ou par un taux d'attaque
sensiblement suprieur au bruit de fond endmo-sporadique. Pour dtecter une
pidmie de mningite mningocoque, il faut pouvoir alors la distinguer de la
situation endmique habituelle la rgion.
Pour reconnatre rapidement une pidmie, il faut mettre en place un SYSTME
D'ALERTE PRCOCE :
- capable de dtecter une pidmie suffisamment tt pour que les efforts de
prvention aient un impact sur celle-ci ;
- capable de dtecter aussi bien les pidmies localises que les pidmies
largement tendues ;
- adapt aux conditions locales.
Pour que le systme dalerte soit le plus ractif possible, les tapes de collecte et
danalyse des donnes doivent tre la fois rapides et mthodiques, fondes sur un
raisonnement objectif et logique. Pour ce faire, la mthode statistique base sur le
clacul du ratio pidmique sera utilise pour suivre lvolution des cas. Nous
prsentons ci-aprs un exemple pour illustrer lutilisation de cette mthode :
Calcul du Ratio Epidmique
Il est bas sur la moyenne de 15 valeurs, en prenant en considration la semaine en
question, celle qui la prcde (ex : semaine 7) et celle qui la suit (ex : semaine 9)
durant les 5 dernires annes. Le Ratio Epidmique ainsi calcul sera compar
des limites historiques calcules en utilisant la notion de lcart type.
Supposons la frquence des cas de mningite chez la population dune aire
gographique donne (commune, Circonscription sanitaire, province) pour les
semaines 7,8 et 9 des 5 dernires annes :

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Annes
2010
2009
2008
2007
2006
2005

Sem 7
8
6
7
6
5
8

Semaines
Sem 8
9
7
8
5
7
7

Sem 9
8
8
7
8
9

On doit calculer la moyenne :


6+7+8+7+8+8+6+5+7+5+7+8+8+7+9
Moy = --------------------------------------------------------------------------- =7,07
15
On calcule galement lcart type :
Lcart type (ET) de la srie des frquences ci-dessus est la racine carre de la
somme des carrs des carts la moyenne, par rapport leffectif de la srie .
ET =

(6-7,07)2 + (7-7,07)2 + (8-7,07)2 +..


----------------------------------------------------- = 1 ,16
15

Et on calcule le ratio pidmiologique :


Le ratio pidmiologique = Cas observs / Moyenne
Dans notre exemple : RE = 9 / 7,07 = 1,27
Comme le ratio est suprieur 1 dans notre exemple, il y a donc une augmentation
dans la survenue de la maladie par rapport au pass. Pour liminer leffet du hasard
dans lexplication de cette augmentation, nous calculons les limites historiques :

Limite suprieure = 1 + (ET / Moy) = 1,16


Limite infrieur = 1 (ET / Moy) = 0,84

Interprtation :
Si RE > 1 : il y a une augmentation dans la survenue de la maladie ;
o Si RE > limite sup : cette augmentation est statistiquement significative
qui peut tre explique soit par la survenue dune pidmie, soit par un
artefact de surveillance ;
Si RE < 1 : il y a une diminution dans la survenue des cas de la maladie ;
o Si RE < limite inf : il y a une diminution statistiquement significative qui
peut tre explique soit par lefficacit des programmes de contrle et
de prvention, soit par un artefact de surveillance.
NB : il faut toujours liminer les semaines pidmiques du calcul de la moyenne
historique.
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Le systme dalerte pidmiologique prcoce bas sur le ratio pidmique sera


mont sur Excel. Il permettra de dclencher le seuil pidmique (lalerte) qui est le
taux dincidence hebdomadaire au dessus duquel la survenue dune pidmie est
probable. Sa finalit est de dterminer le dbut de lpidmie et dinitier la riposte
temps.
Seuil dalerte :
Population de moins de 30000 habitants : 2 cas en une semaine, ou
laugmentation du nombre de cas par rapport aux annes non pidmiques
prcdentes ;
Population de plus de 30000 habitants : 5 cas pour 100 000 habitants et par
semaine.
Seuil pidmique :
Population de moins de 30000 habitants : 5 cas en une semaine, ou le
doublement des cas sur une priode de 3 semaines.
Population de plus de 30 000 habitants : 10 cas pour 100 000 habitants et par
semaines.
Par ailleurs, la rumeur populaire peut constituer un lment d'alerte, et doit tre
confirme par une investigation sur le terrain.

2. Activer le comit de crise


La gestion dune pidmie de mningite doit tre assure par un comit de crise
install aux niveaux national, rgional et provincial. Le but tant dassurer
ladquation des ressources aux besoins dintervention rapide en vue dassurer une
riposte efficace.
Ds qu'une pidmie est souponne, le comit de crise se runit immdiatement
pour dfinir et planifier les activits de lutte. Au dbut dune pidmie, les runions
sont quotidiennes, mais une fois que les activits de lutte sont lances et que les
donnes de surveillance indiquent que l'pidmie est matrise, les runions
sespacent et peuvent devenir bihebdomadaires ou hebdomadaires selon le cas.
La composition, les termes de rfrence du comit et le rythme des runions
doivent tre dtermins chaque niveau :
1.1. Au niveau de lAdministration centrale du Ministre de la Sant, le comit de
crise sera compos des membres suivants :
- Le Directeur de lEpidmiologie et de la Lutte contre les Maladies, prsident
du comit ;
- Le chef de la Division des Maladies Transmissibles ;
- Le chef de la Division de la Communication ;
- Le chef de la Division des Hpitaux ;
- Le chef de Service des Maladies Epidmiques ;
- Le chef de Service de la Surveillance Epidmiologique ;
- Le chef de Dpartement de Bactriologie de lInstitut National dHygine ;
- Le responsable du programme national dImmunisation.

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47

Ce comit de crise national peut tre ouvert dautres comptences et dautres


dpartements ministriels selon le cas (Ministre de lIntrieur, Dpartement de
lEducation de lEnseignement, spcialistes de maladies infectieuses, etc.). Il se
runira chaque jour tout au long de la dure de lpidmie pour en suivre lvolution,
valuer les actions entreprises et faire des recommandations si besoin. Des
comptes rendus systmatiques seront faits chaque jour au secrtariat gnral et un
feedback aux comits rgional et provincial.
2.2. Au niveau rgional, le comit de crise sera compos des membres suivants :
- Le Directeur Rgional de la Sant ;
- Un Reprsentant de la Wilaya ;
- Le Directeur de lAcadmie Rgionale de lEducation Nationale ou son
reprsentant ;
- Le Responsable de lORS ;
- Le Responsable de lUnit de Sant Publique ;
- Le Responsable de lUnit Rgionale dApprovisionnement en mdicaments
et produits pharmaceutiques non mdicamenteux ;
- Le Responsable de lUnit de communication ;
- Le Directeur du Centre Hospitalier Rgional ;
- Le Biologiste responsable du laboratoire rgional ;
- Tout autre professionnel intra ou extra sant jug ncessaire par le
Directeur Rgional de la Sant.
Le comit de crise rgional aura pour mission dassister la ou les Dlgations
mdicales aux provinces ou prfectures sur tous les aspects pidmiologiques,
administratifs et logistiques.
La base de donnes rgionale doit tre mise jour rgulirement et un bilan
pidmiologique sera fait quotidiennement avec une synthse hebdomadaire. Une
copie de ce bilan sera communique temps La DELM.
2.3. Au niveau provincial ou prfectoral, le comit doit comprendre :
- Le Dlgu du Ministre de la Sant la province ou prfecture ;
- Le reprsentant du Wali ou gouverneur ;
- Le Dlgu de lEducation Nationale ou son reprsentant ;
- Le Mdecin chef du SIAAP ;
- Le Mdecin responsable de la CPE ;
- Le Major du SIAAP ;
- Lanimateur responsable du suivi du programme de lutte contre les
mningites ;
- Lanimateur dIEC ;
- Toute autre personne juge ncessaire.
Le comit de crise du niveau provincial dfinira et mettra en oeuvre, en concertation
avec les comits rgional et national, les stratgies concernant :
- le systme de surveillance et le suivi des donnes ;
- la prise en charge des cas ;
- la vaccination de masse ;
- lIEC de la population.

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48

Une fois le seuil dalerte dpass, le comit de crise provincial ou prfectoral sera
activ et commanditera ou ralisera une enqute rapide sur les lieux pour recueillir
des informations complmentaires et confirmer lpidmie. Il procdera
systmatiquement la mise en place des mesures immdiates parmi lesquelles :
- Communication de linformation en urgence lORS et la DELM ;
- Information des autorits comptentes ;
- Investigations ncessaires sur le terrain (par une quipe multidisciplinaire et
multisectorielle selon le cas) ;
- Mobilisation des ressources ncessaires (personnel, vhicules, mdicaments,
vaccins, etc.) ;
- Mise en liaison les services hospitaliers, le laboratoire et les structures de soins
de sant de base ;
- Coordination et supervision de la mise en uvre des mesures de lutte arrtes,
leur valuation et leur suivi ;
Tous les comits (provincial, rgional et national) doivent tre ouverts dautres
comptences et dautres administrations.

3. Confirmer et dclarer lpidmie


Ds qu'une pidmie est suspecte, il est important de savoir rapidement s'il s'agit
vritablement d'une pidmie. Cela ncessite l'envoi immdiat sur le terrain d'une
quipe d'valuation rapide. Cette quipe doit tre compose en principe d'un
pidmiologiste et/ou d'un clinicien, d'un microbiologiste et/ou d'un technicien de
laboratoire, autant que possible expriments dans le domaine de la mningite. Elle
doit informer rapidement les dcideurs locaux de ses conclusions. La mise la
disposition de cette quipe de moyens de transport et tout autre moyen ncessaire
constitue une priorit. Lquipe doit procder rapidement :

La confirmation ou l'infirmation d'une pidmie qui doit se faire par une enqute
lance aussitt aprs l'alerte. Cette enqute a pour objectif de :
- vrifier les informations sur les cas dclars comme mningites ;
- tablir le diagnostic au moyen d'une tude de nouveaux cas. Tout cas
prsentant les signes de la maladie doit tre dirig vers la structure
hospitalire la plus proche en vue dune prise en charge et une confirmation
du diagnostic en laboratoire

L'laboration dun rapport denqute. C'est sur la base de ce rapport que les
mesures seront entreprises. La notification de la situation pidmique sera faite
la DRS et la DELM. Les autorits locales doivent galement tre informes.

Par la suite, l'enregistrement des cas se fera de faon journalire et par zone
gographique. La dclaration doit tre assure par les moyens les plus rapides la
fin de chaque journe. Tous les cas doivent tre inscrits sur le registre et reprsent
sur une carte. La transmission lectronique des donnes (fichier Excel de
lapplication) se fera la fin de chaque semaine.
L'analyse des donnes descriptives et de la courbe pidmique doit tre effectu
tous les niveaux, y compris au niveau du centre de sant, et doit permettre :
- d'identifier les groupes de la population particulirement touchs par l'pidmie.
Guide de la lutte contre les mningites bactriennes communautaires, MS, Maroc, 2010

49

de prendre des mesures urgentes visant rduire la ltalit, diminuer l'incidence


de la maladie et stopper l'pidmie.

4. Prendre en charge les cas


Dans le contexte d'une pidmie de mningite, sera considra comme cas, toute
personne prsentant des maux de tte, associs une fivre leve et une raideur
de la nuque.
Tout cas prsentant ces signes devra tre rfr immdiatement et pris en charge.
Une quipe de sant sera charge d'assurer la prise en charge correcte des cas au
niveau de l'ensemble des formations sanitaires, publiques et prives. Il peut tre
ncessaire de mettre en place des structures temporaires de soins pour allger la
surcharge des centres de sant. Ces structures doivent tre fournies en personnel et
en moyens, et elles doivent tre incorpores dans le systme de dclaration.
La ltalit est un bon indicateur de la qualit de la prise en charge des cas. Un
chiffre suprieur 15-20 % indique un problme identifier et rsoudre (rupture de
stock, dose insuffisante, faibles performances du personnel, consultation tardive ...).
Cette prise en charge, dont l'objectif est de limiter au maximum le nombre de cas et
dviter les dcs, devra respecter les principes suivants :
Le traitement doit tre entrepris d'urgence conformment au protocole
recommand ;
La dclaration de tout cas suspect est obligatoire et immdiate ;
L'admission une structure hospitalire la plus proche est ncessaire ;
L'isolement des malades est inutile ;
La chimioprophylaxie de la communaut est fortement dconseille ;
Le maintien de la collecte, de lanalyse et de la transmission des donnes tout au
long de lpidmie.
La prise en charge des cas sera adapte aux conditions oprationnelles locales. On
tiendra compte notamment du contexte pidmiologique et de laccessibilit
physique la structure de soins hospitalire la plus proche.
Traitement des cas
Le traitement antibiotique est essentiel. C'est le seul moyen pour rduire la ltalit
de la mningite et la survenue de squelles neurologiques. On peut esprer une
gurison de la quasi-totalit des cas si une prise en charge rapide des cas
symptomatiques est assure.
Le protocole thrapeutique est le mme que celui pour un traitement dun cas de
mningite bactrienne aigue communautaire (cf chapitre 4).
Il faut viter toute rupture dantibiotiques lors dune pidmie et assurer une bonne
gestion des stocks.

Guide de la lutte contre les mningites bactriennes communautaires, MS, Maroc, 2010

50

5. Envisager la vaccination de masse


La vaccination est considre comme la principale mesure permettant denrayer une
pidmie en apportant une protection individuelle, sans pour autant empcher le
portage rhino-pharyng du germe, ni arrter la transmission de la maladie. LOMS
estime qu'une campagne de vaccination ractive de masse promptement mise en
uvre permet d'viter jusqu' 70% des cas. Le temps de l'intervention doit tre le
plus bref possible, pas plus de 2 semaines. Pour cela, toutes les ressources
ncessaires doivent tre mobilises et prtes tre utilises.
Deux cas de figure peuvent tre vcus : une menace dpidmie ou une situation
pidmique. Le nombre de cas observs et le dpassement du seuil dalerte
justifieront la mise en oeuvre d'un programme de vaccination. Celle-ci doit tre
dcide par le comit de crise.
Dans les deux cas (menace ou situation dpidmie), on envisagera la vaccination de
masse des populations des localits ou quartiers exposs. On largira selon le cas la
vaccination aux zones limitrophes, mais les zones o l'pidmie a t confirme ont
la priorit pour la vaccination.
Pour une efficacit maximale, l'idal serait de vacciner l'ensemble des populations
cibles retenues. Habituellement, toutes les classes d'ge, partir de trois mois,
doivent de prfrence tre vaccines. Nanmoins, pour des questions de faisabilit,
de rapidit daction et de priorisation, on peut tre amen ne vacciner que les
groupes dge des populations les plus touches, gnralement les individus gs
de 3 mois 30 ans vivant dans la localit ou le quartier touch. Le calcul du taux
d'attaque par classes d'ge et par sexe permettra de dterminer les groupes de
population les plus affects et par consquent aidera prendre une dcision quant
aux tranches dge vacciner.
Le choix du vaccin utiliser (bivalent ou ttravalent) dpendra de la confirmation du
srogroupe en cause.
La scurit des injections, la gestion des dchets et la surveillance des vnements
indsirables (fiche en annexe 10) doivent tre garanties.
Toutes les personnes vaccines doivent tre inscrites dans un registre prcisant la
date, le nom et prnom, lge, le sexe, ladresse ou localit, la date de vaccination, le
nom du vaccin, le n de lot et une colonne observations.
La vaccination peut se faire, selon le cas, en stratgie fixe dans les centres de sant
existants ou en stratgie mobile. Les quipes mobiles se justifient en complment
des centres fixes, et en zones rurales.
Le choix du lieu de droulement de lopration de vaccination doit tre fait en
concertation avec le reprsentant des autorits locales.

Guide de la lutte contre les mningites bactriennes communautaires, MS, Maroc, 2010

51

Il est important danalyser les donnes pidmiologiques la plus petite


chelle possible (lot, localit, quartier, etc.) pour pouvoir cibler en priorit les
populations les plus exposes. Les classes dges prsentant les taux
dattaque spcifiques les plus levs sont prioritaires au sein de cette
population.

6. Evaluer lpidmie
Lvaluation de lpidmie doit comporter la fois lvolution de celle-ci et les
mesures de riposte entreprises. Elle vise mesurer le degr d'atteinte des objectifs
en matire de surveillance pidmiologique, de prise en charge des cas et de
vaccination. Les informations fournies serviront rviser ventuellement les
politiques et stratgies utilises.
Le niveau rgional sera responsable de l'valuation en termes d'efficacit des
mesures entreprises.
Le niveau provincial ou prfectoral sera plus particulirement concern par
l'valuation des prestations ralises. Les principaux indicateurs utiliss sont :
Pour la surveillance pidmiologique
Les donnes seront organises selon les caractristiques de temps, de lieu et de
personnes. Elles seront rpertories chronologiquement sur un graphique. Le trac
de la courbe pidmique permet d'affirmer l'existence de l'pidmie, de mesurer son
importance et d'en suivre l'volution.
L'analyse des donnes descriptives et de la courbe pidmique doit permettre de :
- suivre l'extension gographique de la maladie ;
- identifier les groupes de la population particulirement touchs par
l'pidmie (calcul du taux d'attaque par classes d'ge et par sexe) ;
- prendre des mesures visant rduire la ltalit, diminuer l'incidence de la
maladie et stopper l'pidmie.
Pour la prise en charge des cas
- nombre de sujets traits ;
- taux de ltalit : proportion de dcs parmi les sujets pris en charge ;
- quantits de mdicaments utiliss.
Pour la vaccination :
- la couverture vaccinale qui se dfinit comme la proportion des sujets ayant reu la
vaccin parmi la population cible identifie.
Population cible vaccine
Couverture vaccinale = ----------------------------------- x 100
Population cible

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52

On procdera galement une valuation du processus de gestion de lurgence.


Ainsi, chaque situation pidmique doit tre value pour :
- voir si le plan de riposte a bien fonctionn ;
- faire ressortir les points forts et surtout les points faibles dans la manire
dont a t gre lpidmie ;
- corriger ventuellement le plan de riposte
- valuer lapport des autres dpartements (collaboration intersectorielle) ;
- estimer le cot de la riposte lpisode pidmique en question.
Au dcours d'une pidmie notamment, il est important d'laborer un rapport final sur
l'pidmie avec ventualit de publication dans le bulletin pidmiologique rgional
et national. Ces informations pourront, par ailleurs, faire l'objet d'une large diffusion
travers les rapports priodiques, des publications et des communications, afin de
partager l'exprience acquise.

7. Communiquer propos de lpidmie


La mningite, quelle soit en phase pidmique ou endmique constitue une
proccupation pour tous (population, mdias et autorits).
En cas dpidmie et pour viter la panique, il est important d'informer le public
promptement et de la manire la plus exacte possible. Cette action d'information,
poursuivie tout au long de l'pidmie, est pilote par le Ministre de la Sant, et plus
particulirement par la Direction de lEpidmiologie et de la Lutte contre les Maladies
et la Division de la communication relevant du Secrtariat Gnral. Le responsable
de la communication du ministre gre les relations avec la presse et peut avoir
recours, selon les situations et conformment aux instructions, aux confrences de
presse, aux communiqus de presse, aux interviews cibles, ou encore aux spots de
sensibilisation. Un porte parole du Ministre de la Sant sera dsign pour assurer la
diffusion de linformation et la communication avec les mdias.
La communication sera oriente vers le grand public, particulirement la population
des zones touches mais aussi vers les professionnels de sant et les diffrents
mdias.
Conformment aux dispositions en vigueur, le Ministre peut dsigner des
responsables rgionaux et/ou provinciaux pour communiquer avec les diffrents
organes de presse. Si ces responsables auront communiquer, les actions de
communication doivent avoir un minimum de points communs pour vhiculer une
information cohrente du dpartement.

Guide de la lutte contre les mningites bactriennes communautaires, MS, Maroc, 2010

53

VII. Assurer une vaccination prventive


Les vaccins ont un rle important dans la lutte contre les mningites bactriennes. Il
existe des vaccins commercialiss contre N. meningitidis, H. influenzae et
S. pneumoniae, mais la protection offerte par chacun est spcifique de la bactrie et
limite certains srogroupes ou srotypes.
Trois types de vaccins sont particulirement conseills :
-

le vaccin contre Haemophilus influenzae de type b : introduit dans le calendrier


national de vaccination depuis janvier 2007, il est disponible au niveau de tous les
tablissements de soins de sant de base et est administr partir de la 6me
semaine de la naissance (se rfrer au calendrier national de vaccination) ;

Le vaccin anti-pneumococcique conjugu est galement introduit dans le


calendrier national de vaccination en 2010. Il est administrer selon le calendrier
suivant :
o 1re injection lge de 2 mois ;
o 2me injection lge de 4 mois ;
o 3me injection lge de 12 mois.

Le vaccin anti-mningococcique.

Tous ces vaccins se sont rvls inoffensifs et efficaces, leurs effets secondaires
tant peu frquents et bnins. Les vaccins n'assurent gnralement une protection
que 10 14 jours aprs leur injection.
A prsent, les vaccins utiliss dans le cadre du programme national de lutte contre la
mningite sont le vaccin bivalent contre les srogroupes A + C et le vaccin
ttravalent contre les srogroupes A, C, Y et W135. Ce sont des vaccins trs bien
tolrs et confrent une immunit de trois cinq ans lorsquils sont utiliss aprs
lge de 2 ans.
La vaccination anti-mningococcique A+C est, de plus, conseille pour les individus
de moins de 30 ans devant sjourner dans les zones endmiques. Depuis 1988,
lArabie saoudite exige que les plerins se rendant La Mecque aient t
pralablement vaccins. Le vaccin ttravalent A, C, Y, W135 est recommand pour
ces plerins en raison dun important contage par des souches du srogroupe W135
La prvention systmatique par le vaccin anti-mningococcique est applique
dans le cadre du programme national de lutte pour protger :

- Les personnes vivant en institutions :


Elle concerne les collectivits fermes haut risque tels que les prisons, les
orphelinats, les maisons de bienfaisance, les internats et ventuellement dautres
collectivits fermes en fonction de limportance de la promiscuit. Elle doit
intresser toutes les personnes non vaccines ou qui lont t il y a plus de trois ans,
sans limite dge.

Guide de la lutte contre les mningites bactriennes communautaires, MS, Maroc, 2010

54

Dans ce cadre que, lensemble des collectivits fermes relevant de votre province
ou prfecture doivent tre intresses par cette opration et que celle-ci doit tre
rgulirement maintenue pour vacciner les nouveaux entrants et revacciner les
anciens rsidents toutes les 3 annes.
Un plan daction annuel est labor pour chaque province et prfecture. Il prcise la
liste des institutions couvrir avec estimation de leffectif de la population vacciner.

- Les plerins se rendant aux lieux saints de lIslam (Plerinage et Omra)


Chaque anne, une campagne de vaccination est organise pour couvrir les plerins
se rendant aux lieux saints de lIslam. Cette vaccination est dcide la fois pour
des raisons sanitaires et administratives. Les autorits saoudiennes exigent
dsormais pour la dlivrance dun visa de plerinage (Omra et Hajj), la prsentation
dun certificat de vaccination anti-mningococcique par le vaccin ttravalent.

Son altesse Royale la princesse Lalla Meryem


donnant le lancement de la vaccination contre le Hib,
janvier 2007

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55

VIII- Contrler en continu les indicateurs de suivi


La surveillance des mningites implique un grand nombre d'activits diffrentes. Un
moyen de maintenir une surveillance de bonne qualit est de contrler en continu
des indicateurs de suivi qui doivent tre simples et peu nombreux. En valuant
rgulirement ces indicateurs, on peut apprcier le systme de surveillance et
identifier les activits amliorer.
La srie d'indicateurs ci-dessous est destine suivre plusieurs activits importantes
au sein du systme de surveillance des mningites bactriennes. En outre, les
laboratoires tabliront des contrles de qualit internes et externes pour les
techniques utilises. Le laboratoire de rfrence devra participer un programme de
contrle de la qualit et d'accrditation afin de surveiller les procdures techniques.
Les cliniciens en charge des cas, les responsables des laboratoires et les
responsables des CPE et/ou animateurs de la surveillance pidmiologique des
mningites valueront les indicateurs priodiquement et rapporteront leurs
constatations lORS et la DELM.
Un rapport trimestriel, selon le modle en annexe 11 devra tre tabli et envoy
entre le 1er et le 10 de chaque mois lORS et la DELM.
Outre le systme dalerte qui devra tre suivi de faon hebdomadaire, les principaux
indicateurs de la qualit du systme de surveillance et de contrle des mningites
sont mentionns dans le tableau ci-dessous :
Tableau 6 : Indicateurs de suivi des activits de lutte contre les mningites
Indicateurs
% de patients ayant une suspicion de mningite qui ont
bnfici dune ponction lombaire (95%)
% de LCR mis en culture (95%)
% de patients ayant une suspicion de mningite ayant
bnfici dune hmoculture
% dont les rsultats des cultures de LCR figurent dans
la base de donnes > 95%
Temps de rponse dfinitive du laboratoire aux services
cliniques 48 h dans 98% des cas
90 % des dclarations la dlgation sont effectues
dans les 24 h qui suivent une suspicion
95 % des fiches de dclarations sont compltes
95 % des rapports mensuels sont transmis avant le 10
du mois suivant
95 % de rapports mensuels sont complets
Proportion des dclarations par le secteur libral

Sources dinformation
Fiches de dclaration
Dossiers cliniques
Fichiers de laboratoire
Registres
Fichier de laboratoire
Dossiers cliniques
Rapports de supervision
Dossiers cliniques
Fichiers de laboratoire
Fiches de dclaration
Fiches de dclaration
Rapports hebdomadaires
Rapports hebdomadaires
Fiches de dclaration

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Tableau 6 (suite) : Indicateurs de suivi des activits de lutte contre les


mningites
Indicateurs
95% des laboratoires participent avec succs au
Contrle de la qualit
95 % des laboratoires envoient des souches au
laboratoire de rfrence
Taux de cultures positives partir des LCR montrant un
nombre de leucocytes > 100/mm3 en Mars 2010 (>
40%)
% des suspicions dpidmies notifies au niveau
suprieur dans les 24h qui suivent le dpassement du
seuil pidmique (100%)
Pourcentage dtablissements sanitaires et de
laboratoires qui ont t supervises au moins 2 fois
durant lanne
Incidence hebdomadaire/mensuelle/annuelle des
mningites par agent tiologique
Taux de ltalit hebdomadaire/mensuel/annuel par type
de mningite et agent tiologique
Rpartition mensuelle/annuelle des srogroupes de
mningocoques
Rpartition annuelle des srogroupes/srotypes de
pneumocoque
Etat des sensibilits annuels des mningocoques,
pneumocoques et Haemophilus influenzae
Proportion des cas de mningite mningocoque pour
lesquels une enqute pidmiologique a t ralise
Taux de couverture vaccinale prventive au niveau des
collectivits fermes

Sources dinformation
Bilan dactivit des
laboratoires
Rapport dactivit du
laboratoire de Rfrence
Bilan dactivit des
laboratoires
Rapport dactivit du
laboratoire de Rfrence
Bilan dactivit des
laboratoires
Rapport dactivit du
laboratoire de Rfrence
Bilans dactivit

Rapports de supervision
Registres cliniques et de
laboratoire
Rapport hebdomadaire
Registres cliniques et de
laboratoire
Rapport hebdomadaire
Rapports hebdomadaires
Rapport de lINH
Rapport du laboratoire
national et des laboratoires
associs
Rapport du laboratoire
national et des laboratoires
associs
Fiches dinvestigation
Registre des cas
Plan daction provincial

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Fiches techniques et Annexes

Annexe 1 : Ralisation de la ponction lombaire


La ponction lombaire (rachicentse) est un examen mdical consistant
introduire une aiguille au niveau du cul de sac mning pour laccs la cavit
sous arachnodienne dans un but de recueillir le liquide cphalo-rachidien (LCR),
ou liquide crbro-spinal dans la cavit subarachnodienne au moyen d'une fine
aiguille. C'est un examen d'un grand apport diagnostique, mais qui n'est pas sans
effets secondaires ni complications potentielles, et dont l'indication doit toujours
tre soigneusement pose.
Le prlvement se fait au niveau de lespace intervertbrale L3-L4 ou L4-L5.
En rgle gnrale, la PL peut tre effectue pour les raisons suivantes :
analyse du (LCR), pour l'tudier : examen visuel, examen cytologique pour
rechercher des cellules, en particulier les globules blancs ; biochimique pour le
dosage du glucose, des protines, des ions chlorure; microbiologique par
l'examen direct et la mise en culture pour identifier un ventuel germe en
cause et raliser un antibiogramme pour savoir quels antibiotiques seront
efficaces sur ce germe et, en cas de liquide clair, par la recherche d'un virus ;
mesure de la pression du LCR ;
tablissement dun accs lespace intrathcal (sous-arachnodien) pour en
drainer le LCR, pour y injecter du liquide ou pour administrer des
mdicaments.
Indications de la PL

- Sujet rpondant la dfinition du cas suspect de mningite.


Contre Indications de la PL

- Hypertension intra crnienne avec signes focaux ou imagerie montrant une lsion
-

expansive avec effet de masse ;


Infection cutane au niveau de la rgion lombaire, les tats septiques non traits
chez un enfant : viter la contamination mninge ;
Trouble de la coagulation; et troubles majeurs de lhmostase :
thrombocytopnie<20 000/mm3 ou baisse rapide des plaquettes ;
traitement anticoagulant dose curative ;
insuffisance hpato-cellulaire.
Dviation de la colonne vertbrale ;
Syndrome mdullaire dorigine inexplique : imagerie mdullaire prioritaire pour
liminer une compression mdullaire ;

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- Suspicion de mal de Pott (tuberculose vertbrale) car l'aiguille risque d'entraner


-

des bacilles dans les mninges ;


Tatouage au niveau de la zone en raison de la neuro-toxicit de l'encre.

Matriel ncessaire la collecte du LCR


1) Matriel de rasage si ncessaire ;
2) Plateau dcontamin et nettoy ;
3) Gants striles ;
4) Antiseptiques cutan : Alcool iod ou Povidone iodine
5) Aiguilles ponction lombaire strile usage unique (Adulte : 90mm de long,
11/10 mm de diamtre + une de gros calibre en cas dchec, jamais en
premire intention ; Enfant : 40 mm de long, 9/10 de diamtre ; Nourrisson :
40 mm de long, 7/10 de diamtre muni dun mandrin) ;
6) Trois tubes striles, numroter lavance dans lordre dutilisation. Le
premier tube est destin lexamen biochimique, le second lexamen cytobactriologique, le troisime lanalyse de PCR. Un quatrime tube est
parfois ncessaire pour des recherches spcialises (tubes tiquets
prpars lavance.
7) Container aiguilles ;
8) Haricot.
9) Compresses de gaz strile et pansement adhsif.
10) Conteneur de transport ;
11) Milieu Trans-Isolate (si le LCR ne peut pas tre analys immdiatement au
laboratoire de microbiologie).
Prparation du malade :

- Expliquer en dtail au patient, lenfant et ses parents la manuvre et


limportance de la collaboration de chacun ;
- Rassurer le patient : La douleur provoque par le geste est minime ;
- Il est essentiel davoir un ou deux aides pour maintenir le malade et servir
loprateur ;
- Positionner le patient :
Chez un patient conscient :
Installation en position assise, soit en tailleur, soit au bord du lit, (ou sur une
chaise dont le dossier est retourn), jambes pendantes. Lui demander de stirer,
puis de flchir la portion suprieure du tronc en sappuyant et en senroulant sur
un oreiller cal dans le creux du ventre pour que le patient sappuie dessus, bras
croiss, front reposant sur les bras
Chez un sujet fatigu ou inconscient :
Le patient est couch en chien de fusil, les genoux ramens sur la poitrine, le
dos flchis.
Technique de PL

- Etre au moins deux, l'aide maintenant le patient en bonne position ;


- Avant de piquer :

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- Reprer lespace inter-pineux L3-L4 sur la ligne entre les crtes iliaques (voir
-

schma en dessous) et le marquer lgrement ;


Se laver les mains l'eau et au savon en se brossant les ongles, et se
dsinfecter l'alcool 90 ;
Dsinfecter la Povidone iode la rgion lombaire ainsi que les crtes iliaques
ensuite mettre des gants striles ;
Recommencer la dsinfection en s loignant progressivement de la zone de
ponction (du centre vers la priphrie) ;
Saisir laiguille entre le pouce et lindex et vrifier le bon fonctionnement du
mandrin ;
De lautre main, reprer nouveau lespace L3-L4, ligne unissant les deux crtes
iliaques postrieures et tendre la peau entre lindex et le majeur ;
Aprs avoir prvenu le patient, enfoncer franchement laiguille entre les deux
pineuses allant un peu vers le haut, mais en restant sur la ligne mdiane. On
traverse ainsi la peau, le tissu sous-cutan, le ligament inter-pineux et le
ligament jaune qui prsente une certaine rsistance. On s'arrte juste aprs avoir
vaincu cette rsistance : l'extrmit de l'aiguille est dans l'espace sousarachnodien ;
Retirer le mandrin : le LCR commencera couler goutte goutte ;
Recueillir les gouttes de liquide (1 ml minimum, 3-4 ml si possible) dans les tubes
striles munis dun bouchon vis (pralablement numrots 1, 2, 3) : Le LCR
coule en gouttes rapproches. En cas de mningites, il est souvent hypertendu et
coule en jet ;
Si rien ne vient, on peut retirer trs doucement l'aiguille en la tournant un peu. On
peut aussi, si l'on pense ne pas tre assez loin, enfoncer plus, aprs avoir remis
le mandrin. On peut augmenter la pression du LCR (et donc le dbit) en appuyant
sur le ventre du patient ou en lui comprimant les jugulaires ;
Il ne faut en aucune faon aspirer la seringue ;
Remettre le mandrin et retirer l'aiguille rapidement, puis frotter vigoureusement le
point de ponction avec un coton alcoolis pour viter que le LCR continue de
s'couler ;
Mettre un pansement strile ;
Identifier le prlvement comme mentionn dans le chapitre confirmer le
diagnostic ; Sassurer que le prlvement est bien identifiable, que les
renseignements inscrits sur le bon de demande au laboratoire sont adquats,
que le prlvement sera transport rapidement et dans de bonnes conditions.

Aprs la ponction
o Le patient devra rester allong sur le dos de 2 6 heures environ afin d'assurer
l'obturation de la brche mninge provoque par l'examen, sous stricte
surveillance mdicale ; et pour prvenir les cphales ;
o Un massage appuy du point de ponction pendant une minute pourrait diminuer
les cphales post ponction par chevauchement des diffrents plans sur le trajet
de l'aiguille de ponction, ce qui diminuerait les fuites de liquide.
Incidents et effets secondaires possibles aprs une PL :
o Ponction blanche soit par position asymtrique du malade ou ponction trop
profonde ;
Guide de la lutte contre les mningites bactriennes communautaires, MS, Maroc, 2010

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o Cphales ;
o Douleurs au niveau de lespace intervertbral ponctionn suite une lsion du

prioste ou dune apophyse articulaire lors dun contact osseux de laiguille ;


o Douleurs radiculaires transitoires dorigine irritative (aprs ponction
hmorragique) ou suite une lsion directe dune racine nerveuse ;
o Syndrome post-ponction lombaire (cphales, raideur de nuque) laisser le patient
en position couche car les cphales napparaissent quen position debout,
linstaller dans la semi-obscurit et le calme, lhydrater et solliciter une
prescription dantalgique ;
o Saignement au point de la ponction.

Source : www.urgencesserveur.fr/PonctionLombaire,1620.html

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Annexe 2 : Ralisation des hmocultures


CONDITIONS DE PRELEVEMENT
1. Il faut assurer une antisepsie rigoureuse afin dviter toute contamination du
prlvement :
Lavage hyginique des mains de loprateur avec savon antiseptique ou
solution hydroalcoolique (SHA)
Eviter les courants d'air et viter de parler pendant le prlvement.
Prparer les flacons : Dsinfecter les bouchons de flacons avec la
btadine alcoolique ou lalcool et laisser le coton sur lopercule.
Prparer le malade
Dtersion de la peau du malade au niveau du point de prlvement
avec le savon antiseptique, rincer leau strile, scher avec des
compresses striles
Poser le garrot
Appliquer lantiseptique dermique ; btadine ou alcool, laisser scher
Eviter de toucher la peau lendroit de la ponction
2. Se dsinfecter les mains la SHA
3. Mettre des gants
4. Introduire laiguille dans la veine puis monter la seringue et ponctionner la
quantit de sang ncessaire qui sera inocul strilement dans le flacon
hmoculture (5 10 ml chez ladulte et 3 5 ml chez lenfant)
5. Agiter les flacons dhmocultures immdiatement aprs le prlvement de
sang par retournements (2 3 allers-retours)
NB : on peut procder aux autres prlvements de chimie ou dhmatologie si
ncessaire aprs.
6. Retirer laiguille et mettre lensemble aiguille tubulure et corps de pompe
dans le container aiguille.
7. Mettre un pansement puis enlever les gants
8. Identifier les prlvements :
Tous les prlvements sont identifis avec lidentit du patient (ne pas
masquer ventuellement les codes barres) et la date du prlvement ;
Ils seront accompagns du bon de demande danalyse correctement
renseign : identification du patient, prescripteur, date du prlvement,
heure de prlvement, traitement antibiotique (nom de lATB ou NON si
pas dATB).
9. Les prlvements seront achemins immdiatement au laboratoire (dlai ne
dpassant pas une heure).

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Annexe 3 : Numration des lments cellulaires dans le LCR


La numration des lments cellulaires est ralise dans un hmatimtre en verre
rutilisable de type cellule de Nageotte, ou usage unique type Kova slide.
A savoir que le volume analys est diffrent :
- 50 microlitres pour la Nageotte ;
- 1 microlitre pour Kova do lintrt pour les LCR de faible volume.
Aprs agitation douce et homognisation du LCR :
- Remplir la cellule de comptage ;
- Laisser au repos quelques minutes pour que les lments sdimentent ;
- Compter les lments au microscope objectif 40 :
o Les hmaties apparaissent parfaitement circulaires, brillantes (de petite taille) ;
o les leucocytes sont de plus grande taille, avec un contour moins rgulier et
sont rfringents ;
o Pour viter de compter 2 fois le mme lment, seuls les lments cheval
sur la limite suprieure et sur la limite droite de la bande envisage sont
comptabiliss.
Cas particuliers :
-

Si le nombre dlment est trs important, raliser cette numration aprs dilution
au 1/10 ou au 1/100 dans du srum physiologique (exemple : 1 goutte de LCR
homognis + 9 gouttes de srum physiologique = 1/10e)
Si les leucocytes sont en amas : compter les leucocytes libres et rendre le rsultat
en leucocytes/ mm3 + amas .
Si les leucocytes sont altrs, impossibles compter, rendre le rsultat :
leucocytes altrs
Dans le cas de LCR hmorragique non coagul, compter les hmaties et faire le
rapport hmaties /leucocytes :
- sil est >1000 il reflte le rapport sanguin ;
- sil est <1000 il peut tmoigner dun processus infectieux in situ ;
- si le nombre dhmaties gne la numration des leucocytes procder une
lyse avec la solution de lyse.

Le rsultat est exprim en nombre de leucocytes et dhmaties par mm 3.

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Annexe 4 : Dtection des antignes solubles


Dans le LCR
Centrifuger le LCR 5 mn 1500 tours/min et recueillir le surnageant.
Chauffer le tube de surnageant 3min 100C (incubateur sec ou bain marie) ;
Laisser refroidir temprature ambiante puis centrifuger 5min 3000g
(4500tours/min) ;
Dposer une goutte de surnageant dans chaque cercle de carte jetable
Agiter les ractifs pour les homogniser ;
Dposer une goutte de chaque ractif latex (maintenir le flacon en position
verticale) sur la carte jetable suivant la rpartition indique ;
Mlanger les latex lchantillon au moyen dun btonnet ;
Donner la carte un mouvement de rotation pendant 10min.Observer dans ce
dlai lapparition ventuelle dune agglutination ;
Lire lil nu et sous un bon clairage.
Dans lhmoculture:
Dans le cas dune hmoculture positive, vrifier la morphologie des germes au Gram
puis :

Prlever 1 2 ml dune hmoculture positive ;


Centrifuger 5 min 2000 g (3700 tours/min) ;
Tester le surnageant ;
Observer lapparition ventuelle dune agglutination franche dans un dlai de
5 min maximum.

Interprtation des rsultats


- Raction positive :
o Elle se traduit par la formation dune agglutination franche lil nu ;
o Lintensit et le dlai dapparition sont fonction de la concentration en antigne
de lchantillon test ;
o Lobservation dune discordance entre une dtection positive dantigne et une
culture ngative peut sexpliquer par labsence de bactries viables dans
lchantillon mis en culture.
- Raction ngative
o Suspension homogne, absence dagrgats.
- Raction non interprtable :
o Une raction est non interprtable si lchantillon agglutine avec les latex
tmoins ngatifs et/ou avec plusieurs ractifs latex spcifiques.

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Annexe 5 : Milieux de culture et ractifs


Supplments utiliss
Sang
-

sang dfibrin, le plus frais possible, conserv 2-8C


rchauffer le sang 37C avant incorporation la glose de base (40-45C)
utiliser un rcipient large embouchure (O2)

Supplment polyvitaminiques : type Isovitalex


-

laisser le supplment strile revenir temprature ambiante


les supplments thermolabiles doivent tre ajouts au milieu aprs
refroidissement 50C
mlanger doucement et compltement tous les supplments avec le milieu (10 ml
de supplment pour 500 ml de milieux)
rpartir aussi vite que possible.

Contrle de la qualit des milieux


Les milieux prpars ou achets seront tests avec des souches de rfrence de N.
meningitidis, S. pneumoniae et H. influenzae, de manire vrifier les qualits du
milieu par les caractristiques culturales. Enregistrer la date de prparation ou
dachat ainsi que les rsultats du contrle de qualit de chacun des milieux. Noter
toutes les anomalies observes avec les souches de rfrence : couleur du milieu,
pousse lente par exemple.
1- Contrle de strilit
-

Incuber un chantillon reprsentatif de chaque lot 24 48 h 37C.


Vrifier labsence de toute croissance microbienne.
Dtruire les chantillons ayant servi au contrle.
2- Contrle de performance

Disposer dune petite collection de souches bactriennes : contrle de la


sensibilit et la slectivit.
Tester la performance de chaque nouveau lot de milieu.

Prparation des milieux enrichis


Tous les milieux gloss peuvent tre rpartis en botes de Petri, raison de 15 20
ml par bote de 15 x 100 mm. Aprs avoir coul la glose, laisser la bote plusieurs
heures temprature ambiante pour viter une trop grande condensation sur le
couvercle. Stocker les botes lenvers dans un sac en plastique 4 C.

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Glose BHI , glose trypticase-soja (TSA) et glose Mueller Hinton


Ces milieux, qui peuvent tre additionns de sang sont des milieux usuels pour
lisolement et la culture dun certain nombre de germe. Le milieu doit tre de couleur
jaune paille (de jaune or). La glose linfusion de coeur et la glose trypticasesoja permettent galement de rechercher des besoins en facteurs X et V de H.
influenzae.
(a) Prparer ces gloses selon les instructions donnes sur ltiquette du milieu
dshydrat. Autoclaver 20 minutes 121 C.
(b) Laisser refroidir 50 C et couler en botes de Petri.ou en tubes (solidifi en
pente)
(c) Attendre que la glose se solidifie et que leau de condensation svapore.
Enfermer ensuite les botes dans des sachets en plastique et conserver
jusqu utilisation 4 C.
Glose au sang : TSA ou Columbia + 5% de sang de mouton
La glose au sang est utilise comme milieu au sang usuel (glose au sang de
mouton). On lutilise aussi pour le test loptochine et les repiquages de
S. pneumoniae. La glose doit tre de couleur rouge vif. Si la glose est rouge
sombre, cest que le sang a t rajout quand la glose tait encore trop chaude.
(a) Prparer la glose Trypticase-soja ou la Columbia selon les instructions
donnes sur ltiquette du milieu dshydrat. Il est pratique de prparer 500
ml de glose fondue dans un flacon de 1 litre.
(b) Autoclaver 20 minutes 121 C. Laisser refroidir 50 C.
(c) Ajouter 5% de sang de mouton dfibrin strile : 25 ml de sang pour 500 ml
de glose.
(d) Couler raison de 20 ml en botes de Petri de 15 x 100 mm. Laisser solidifier
et scher, placer dans un sac en plastique et conserver 4 C.
Glose chocolat
La glose chocolat supplmente par des facteurs de croissance convient la
culture de germes exigeants tels que H. influenzae et N. meningitidis
La glose chocolat enrichie doit permettre la culture de N. meningitidis, H. influenzae
et S. pneumoniae.
Les gloses chocolat inclines pour le transport et la conservation courte se
prparent de la mme manire que la glose en bote : le milieu est rparti dans des
tubes de 16 x 125 mm bouchon viss, inclins avant solidification.
Glose chocolat partir de base et hmoglobine enrichie en facteurs de
croissance
(a) Prparer une glose TSA ou une glose GC double concentration (20 g de
glose dans 250 ml deau distille). Autoclaver et ramener la temprature
50 C. Utiliser un thermomtre pour vrifier la temprature.
(b) Solution dhmoglobine : prparer la solution dhmoglobine 2% (5 g
dhmoglobine dans 250 ml deau distille). Mlanger lhmoglobine 5-6 ml
deau distille pour former une pte lisse. Continuer mlanger en
incorporant le reste de leau. Autoclaver puis ramener 50 C.
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66

(c) Ajouter la solution dhmoglobine la glose TSA double concentration et


maintenir 50 C.
Glose au sang cuit : A dfaut de solution dhmoglobine, on peut utiliser 5%
de sang dfibrin strile de mouton, de lapin, de cobaye ou de cheval (5 ml de
sang pour 100 ml de glose) quon ajoute la glose de base TSA
concentration normale (20 g de glose dans 500 ml deau distille). Ne pas
utiliser de sang humain. Aprs autoclavage du milieu de base et refroidissement
50 C, ajouter le sang et placer le tout 15 minutes au bain-marie 80 C ou
jusqu obtenir une couleur chocolat. Ramener 50 C.
(a) Enrichissement : Aprs incorporation de la solution dhmoglobine ou du sang
dfibrin au milieu de base et refroidissement 50 C, ajouter les facteurs de
croissance (IsoVitaleX ou Vitox par exemple) pour obtenir une concentration
finale de 1%. Mlanger les ingrdients en agitant dlicatement le flacon en
tournant ; viter la formation de bulles.
(b) Rpartir raison de 15 20 ml en botes de Ptri de 15 x 100 mm.
Prparation des ractifs
Ractifs pour la coloration de Gram (variante de Hucker)
(a) Violet cristal-oxalate dammonium
Solution a.
Violet cristal (qualit pour analyses)
Dissoudre dans lalcool thylique 95%
Solution b.
Oxalate dammonium
Eau distille
Mlanger les solutions a. et b. Laisser reposer une
ordinaire avant utilisation.

2,0 g
20,0 ml
0,8 g
80,0 ml
nuit. Filtrer sur papier filtre

(b) Lugol (protger de la lumire)


Iode (cristallis)
1,0 g
Iodure de potassium 2,0 g
Eau distille
3000 ml
La prparation de la solution est facilite si l'on broie les produits secs dans un
mortier avec un peu deau distille.
(c) Solution de diffrenciation ; 2 volumes dalcool + 1volume dactone
(d) Coloration de fond : Fuchsine phnique dilue au 1/10
Fuchsine phnique de Ziehl
Fuchsine basique
0,3 g
Alcool thylique 95%
10,0 ml
Phnol, cristaux fondus
5,0 ml
Eau distille
95,0 ml
Dissoudre la fuchsine dans lalcool. Ajouter la solution de phnol 5%.
Laisser reposer une nuit. Filtrer sur papier filtre ordinaire.
Diluer au 1/10.
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67

Echelle de McFarland
Prparer une solution de chlorure de baryum anhydre (BaCl2) 1% et une solution
dacide sulfurique (H2SO4) 1%. Les talons de lchelle de Mc Farland sont
fabriqus en mlangeant les deux solutions dans des proportions variables pour
former une suspension plus ou moins trouble de Ba SO4.
Ltalon 0,5 de lchelle de Mc Farland se prpare en ajoutant 0,05 ml de la solution
de chlorure de baryum 1% 9,95 ml de la solution dacide sulfurique 1%.
Ltalon 1,0 de lchelle de Mc Farland se prpare en mlangeant 0,1 ml de la
solution de chlorure de baryum 1% et 9,9 ml de la solution dacide sulfurique 1%.
On utilisera des tubes de mme taille ( fermeture vis)de liquide.
Entre les utilisations, conserver lobscurit temprature de la pice.
Prparer une solution talon frache tous les 6 mois.
La solution a tendance prcipiter et former des agglutinats dans le temps, et il
faut lagiter vigoureusement avant utilisation. Marquer le niveau de liquide sur le tube
et vrifier quil ny pas eu dvaporation avant utilisation. Si cest le cas, prparer une
solution frache.

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68

Annexe 6 : Identification des principales bactries et tests de


sensibilit aux antibiotiques
1/ Streptococcus pneumoniae
Gram : diplocoques Gram positif en flamme de bougie, ou en courtes chanettes.
Culture sur Glose au sang frais ou sur glose chocolat incube sous 5%CO2 :
o Colonies opaques ou gristres entoures dune hmolyse
o Sensibilit loptochine : seuls les pneumocoques sont sensibles
loptochine sachant que 5% peuvent tre rsistants
Ensemencer un inoculum dense sur une glose au sang et placer au
centre un disque doptochine 5 g et incuber 18-24h 37C sous 5%
CO2. Le test est considr positif si le diamtre dinhibition est > 15 mm.
Ce test est ralis sur la premire boite de culture si lexamen direct du
LCR montre des cocci Gram positif.
Test de solubilit dans les sels biliaires
o Prparer une solution de dsoxycholate de sodium 10% (P/V)
o Prparer une suspension dense partir dune culture pure de 24h sur
glose au sang
o A 1ml de cette suspension ajouter 4 gouttes de la solution de
dsoxycholate
o Placer 37C pendant 30mn
o Le test est positif sil y a claircissement de la suspension par rapport la
suspension tmoin o le dsoxycholate est remplac par de leau.
Test dagglutination avec des particules de latex sensibiliss par les anticorps
anti pneumocoque type Slidex pneumo kit de Mrieux
Dpistage de la rsistance la pnicilline : la sensibilit diminue la
pnicilline chez le pneumocoque est recherche par un disque doxacilline 5g
dpose dans les mmes conditions que le disque doptochine : si le diamtre
dinhibition est suprieur ou gal 26 mm, la souche est considr sensible la
pnicilline et aux autres btalactamines.
Lorsque le diamtre est infrieur 26 mm, les CMI de la pnicilline et de la
ceftriaxone doivent tre dtermines par la technique de diffusion avec le Etest.
Toutes les souches doivent tre repiques sur glose au sang en boite ou glose
chocolat en tube et envoyes rapidement au laboratoire charg de la surveillance
des pneumocoques (rsistance aux ATB et srotypage).

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Neisseria meningitidis
Gram : Cocci Gram Ngatif en diplocoques se prsentant avec laspect en grain
de caf et parfois en ttrades
Culture positive sur glose chocolat, glose au sang et glose de Mueller Hinton
sous 5%CO2 aprs 24 ou 48 heures : colonies blanches gristres plus ou moins
muqueuses.
Catalase positive.
Oxydase positive.
Identification biochimique par galerie miniaturise type API NH de Mrieux ou
Neisseria 4H de Biorad ensemence avec un inoculum trs dense.
Dtermination du srogroupe par agglutination dune suspension bactrienne
dense avec les Latex sensibiliss ou les antisrums spcifiques.
NB : La raction dagglutination risque dtre difficile lire partir de la glose
chocolat ; prfrer la culture sur glose MH pour les agglutinations.
Toute souche de mningocoque doit tre dclare en urgence et envoye au
laboratoire central charg dassurer la surveillance pidmiologique (rsistance
aux ATB, srogroupes, srotypes ).
Haemophilus influenzae
Gram : Bacilles Gram ngatif polymorphes allant de coccobacille bacille
filamenteux.
Culture uniquement sur glose chocolat (contient les facteurs de croissance X=
hmine et V= NAD) : colonies gristres avec une odeur caractristique.
Premire tape dIdentification sur la base de lexigence en facteurs X et V :
prparer une suspension du germe en solution saline : inoculum lger prpar
avec 2 3 colonies ensemenc en nappe la surface dune glose trypticasesoja ; disposer les disques de facteurs X , V, et X+V en les loignant .Aprs
incubation , la croissance nest retrouve quautour du disque X+V pour HI.
Identification biochimique avec la galerie API NH (Mrieux)
Srotypie en utilisant le latex Hib du coffret Slidex mningite
Sensibilit aux ATB : Rechercher la production de btalactamase par technique
chromognique (cfinase test de Mrieux) suivant les instructions jointes au
ractif.

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70

Annexe 7 : Conservation et Transport de souches


Pour confirmer lidentification et raliser le srotypage des germes responsables des
mningites et des pneumonies, il est ncessaire de conserver et denvoyer ces
souches au laboratoire de rfrence (national ou rgional). La conservation et le
transport de ces germes fragiles imposent des prcautions.
Conservation de courte dure (une semaine ou moins)
Pour une courte dure (une semaine ou moins), la viabilit de S. pneumoniae et H.
influenzae est optimale aprs ensemencement sur glose chocolat incline (en tubes
bouchon viss), incube une nuit 35 C, puis conserve 4 C. Ces bactries ne
survivent pas bien en bouillon et ne survivent pas plus de 3-4 jours sur la glose de
primo-inoculation. Pour conserver N. meningitidis, les bouchons vis doivent tre
desserrs. On utilisera si possible des bouchons visss membrane permable qui
permettent un change gazeux et sont disponibles dans le commerce (Biomedical
Polymers, Leominster, MA). Le recouvrement de la culture par un bouillon TSB peut
porter la viabilit jusqu 14 jours. N. meningitidis cultiv ne doit pas tre rfrigr sur
glose en pente.
Conservation de moyenne dure
Milieu Trans-Isolate (TIM)
Le TIM est un milieu diphasique qui permet la culture primaire de N. meningitidis, S.
pneumoniae et H. influenzae partir de prlvements de LCR et de sang. Il peut tre
utilis comme milieu de culture, de conservation et de transport.
Les flacons de TIM peuvent tre conservs et utiliss pendant au moins 2 ans sils
sont bien ferms et stocks 4C. Au rfrigrateur, la phase liquide devient
glatineuse mais redevient liquide temprature ambiante. Avant utilisation, tester
plusieurs flacons ensemencs que les mningocoques peuvent y cultiver, ainsi que
quelques flacons non ensemencs pour vrifier leur strilit 35C. Avant
inoculation, les flacons seront rchauffs ltuve (35-37C) ou rchauffs
temprature de la pice (25-30C).
Stocker 4C.
Envoi des souches et de LCR pour diagnostic de confirmation et typage par
des techniques PCR (Epidmiologie molculaire)
Envoi de LCR
-

Conserver le LCR dans un cryotube strile de 2 ml 20C (sans dpasser


un mois) ou dfaut + 4C (sans dpasser une Semaine).
Envoyer le LCR bien rfrigr dans une glacire aux centres quips
dappareil PCR.

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71

Envoi des souches bactriennes


Ensemencer sans incuber une culture jeune de 18 24heures :
o Un TIM ou
o Une glose chocolat en pente
Et envoyer non incubs au laboratoire central

Les cultures seront emballes conformment la rglementation indique dans le


Manuel de scurit biologique en laboratoire de lOMS.
Chaque tube ou flacon ou ampoule doit tre envelopp individuellement avant dtre
plac dans un rcipient mtallique tanche contenant un matriel absorbant.
Ce rcipient est ensuite plac dans un tui en carton. Lemballage extrieur porte
une tiquette indiquant ladresse ainsi quune tiquette de mise en garde matire
infectieuse. Un colis ne doit pas contenir plus de 50 ml de culture.

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Annexe 8 : Registre de laboratoire pour le LCR

Ndentre
du patient

N de
labo

Nom Prnom

Date de
rception
du LCR
au labo

Aspect du
LCR
Clair/trouble
/hmatique/
xanthochromi
que

Nombre
de GB du
LCR

Rsultat de culture du
LCR
Coloration
Gram

Positive/
ngative

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Organisme

Date
denvoi
du
rsultat
au
service
jj/mm/aa

Conservation
des souches
(conglation
20C)
Oui/Non/
inconnu

Commentaires
(test au latex)

73

Annexe 9 : Registre de laboratoire pour hmoculture

Ndentre
du patient

Nde
laboratoire

Nom Prnom

Date de
rception
du sang au
labo

Aspect du sang
aprs 14-17 h
dincubation
trouble/hmolys
/ non trouble

Aspect du sang
aprs 48 h
dincubation
trouble/hmolys
/ non trouble

Aspect du
sang aprs 7 j
dincubation
trouble/hmol
ys/ non
trouble

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Coloration
Gram

Rsultat de
lhmoculture
Positive/
ngative

Organisme

Date
denvoi du
rsultat au
service
jj/mm/aa

Conservation
des souches
(conglation
20C)
Oui/Non/inconnu

74

Annexe 10 : Procdure de Pharmacovigilance des mdicaments et


vaccins utiliss dans la lutte contre la mningite
Les mdicaments et vaccins utiliss dans le cadre de la lutte contre la mningite,
comme tout autre produit pharmaceutique, peuvent tre lorigine dvnements
indsirables. Pour minimiser les risques de ces vnements et les prendre en
charge dans les conditions et les temps requis, il est ncessaire de mettre en place
une procdure de leur prise en charge rapide et leur dclaration immdiate et
simultane au Centre National de Pharmacovigilance (CNPV) et la DELM.
Ainsi, on notifiera :

Tout vnement indsirable (EI) concidant avec la prise des mdicaments


mpliqus dans le traitement de la mningite ou avec lusage du vaccin contre
cette maladie.

Tout EI grave ou non grave, inattendu ou attendu apparaissant en cas de :


o
o
o
o
o
o

conditions normales dutilisation ;


usage abusif ;
erreur thrapeutique ;
inefficacit thrapeutique ;
rsistance au produit ;
interactions mdicamenteuses ;

La dclaration doit se faire par le biais de la fiche selon le modle ci aprs en


prenant le soin dappeler en urgence si ncessaire, pour avis technique, le Centre
National de Pharmacovigilance aux tlphones 0801000180 (24/24 & 7j/7) ou au
05.37.68.64.64.
La dclaration dun vnement indsirable doit comporter au minimum :

une personne qui a notifi et un patient identifiable ;


la dnomination du ou des mdicaments ou produits suspects ;
la nature du ou des effets suspects.

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FICHE DE DECLARATION DES EFFETS INDESIRABLES ASSOCIES TEMPORELLEMENT


A LADMINISTRATION DUN MEDICAMENT OU VACCIN

Dlgation/ formation sanitaire : ________________________________________________


PATIENT :
Nom et prnom:

Age :
Sexe : /M/ /F/

Adresse :
urbain/__/ rural/__/

Tel :

Lieu de lacte : Secteur public /__/ S. priv /__/ Campagne de vaccination /__/
Nom du produit
Administr

Dose
administre

Date de
Voie et lieu
Numro du lot
dadministration dadministration

N de SMI :

Autres /__/
Numro
de dose

EVENEMENT INDESIRABLE :
Description de leffet indsirable :

..
Dlai dapparition:
/__/__/ Heures
/__/__/ Jours
/__/__/ Mois
Traitement correcteur :

/__/ Non

/__/ Oui,

lequel

Diagnostics diffrentiels voqus : ...


Examens complmentaires effectus : ...
.....
Rsultats :
Antcdents et terrain du
patient : .
Gravit : Hospitalisation /__/
prolongation dhospitalisation /__/
Squelles /__/
Mise en jeu du pronostic vital /__/
Dcs /__/
Evolution Gurison avec squelles
DCLARANT :
pharmacien /__/

/__/

Inconnue /__/

Mdecin /__/ Gnraliste /__/


Industrie /__/
Public/__/

Observation releve le :

/__/__/______/

Dcs /__/

Gurison sans squelles /__/

Pdiatre/__/ Infirmier /__/


Nom et Signature du dclarant

Fiche remplir et envoyer au Centre Marocain de Pharmacovigilance(CMPV)


Rue Lamfedel Cherkaoui BP 6671 Rabat institut- Madinat AL Irfane-Rabat Maroc
Tel : 212 037 777174 F ax : 212 037 777179

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Annexe 11 : Rapport trimestriel des activits de lutte contre les


mningites
Royaume du Maroc
Ministre de la Sant
Dlgation de : _______________________

Rapport trimestriel des activits de lutte contre les mningites


Trimestre : ________
Activits
Nombre de
cas de
mningites
dclars

Anne : _______________
Mois
1

Total

Secteur public
Mdecins et
cliniques privs
Total

Nbre denqutes autour des cas


Nbre
Entourage cas
Vaccination
Menace/situation
de riposte
Anti-mningo dpidmie
Chimio-prophylaxie (Nbre
Bnficiaires)
Vaccination
Prisons
prventive
Maisons de
dans les
bienfaisance
collectivits
Internats
fermes
(nbre de
Autres (prciser)
personnes
Total
vaccines)
Nbre de doses
Bivalent A+C
de vaccin
Ttravalent
utilises
IEC : Nbre de bnficiaires
Nbre de Ponctions Lombaires
effectues
Nbre dhmocultures effectues
pour diagnostic de la mningite
Nbre dExamens directs du LCR
(coloration de Gram)
Nombre de Cultures ralises
Nbre de tests latex raliss
Nbre de tests dantibiorsistance
effectus

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Liste des cas de mningite (registre des cas)

Nom et Prnom

Age

Commune

Localit/
quartier

Milieu

Anne : ___________________

Sexe

Trimestre : /_____/

Rsultat du Laboratoire
(Prciser le germe si +)

Hospitalisation
Date

Hpital

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Dure

Ex. direct

Culture

Antg. Sol.

Type de
Mningite

Issue de
la maladie

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