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e esse trabalho de
pesquisa participa desse esforo e
ser sempre lembrado por isso. A
ideia de uma "metodologia em
ato" que d titulo a este livro,
expresso que, ao que me consta,
foi criada durante a pesquisa,
sintetiza, a meu ver, o que
essencial
conservar
daquela
"paixo" a que me referi: a
metodologia
em ato um
dispositivo, essencialmente
no
burocrtico; tem a potencialidade
de nos manter despertos; ela nos
implica no dispositivo, lembrando
a todos ns que no existe uma
aplicao isenta de conceitos de
um determinado campo terico a
esse campo de trabalho que
constitumos em torno da noo
vaga de sade mental."

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CliNiCAPS

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CliniCAPS/lmpasses

da Clnica

Em 2005 o CNPq/DECIT,
por meio do
edital 7/2005 dos Ministrios da Sade e
da Cincia e Tecnologia, apoiou pesquisas
em sade mental. Tal iniciativa vai de
encontro ao entendimento de que o
trabalho desenvolvido nos CAPS
apresenta vrios desafios, dentre os quais
se destacam: a formao de seus
profissionais, o trabalho em equipe e as
novas formas de norrnatizao do social a
partir dos efeitos do discurso da
psiquiatria.
O livro que ora apresentamos
descreve e discute a experincia de uma
pesquisa aprovada por este edital. A
pesquisa pode ser definida, em seu
desenvolvimento, como uma investigao
terico-clnica, de aplicao prtica, acerca
dos alcances e limites da Construo do
Caso Clnico, enquanto operao da
Psicanlise aplicada Sade Mental. Para
realiz-Ia, valeu-se da indissocivel relao
entre a investigao e o tratamento que
marca a psicanlise desde seu nascimento.
Tomou-se, portanto, a Construo do
Caso Clnico a partir do dispositivo da
conversao clnica como mtodo, a um s
tempo, de anlise, de interveno e de
transmisso. Seu estenograma:
l\Ictodologia em Ato.

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ClINiCAPS

$C~IPTUM

editor
Editora Scriptum
capa, projeto grfico e diagramao
Fernanda Moraes
imagem da capa
Sinh Olympia - Po com durex
reviso
Neyse de Castro Sanguinetto
produo
Silvano Moreira

TEIXEIRA, ANTNIO. (org.)


Antnio Teixeira: Metodologia em ato Belo Horizonte: Scriptum Livros, 2010.
168p.
I. Psicanlise

I. Ttulo
ISBN: 978-85-89044-32-5

CDU: 616.89
CDD: 616.8917

Esse livro deve sua organizao eproduo ao trabalho depesquisa,


realizado ao longo de trs anos, da hoje extinta equipe CliniCAP S, ento composta por Antnio Teixeira (coordenador), We!!erson Dures de Alkmim
(orientador clnico), Aline Aguiar Mendes Vi!e!a, Anamris Pinto, Cludia
Maria Generoso, Cristiana Miranda Ferreira, Maria Ins Meire!!es Junca,
Renata Dinardi Rezende de Andrade e Simone de Ftima Gonalves.
Agradecemos ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientijico e
Tecnolgico(CNPq) pelo financiamento que tornou possvel esse longo trabalho
depesquisa.
Agradecemos especialmente s equipes dos diversos servios CAP S
que nos acolheram, tanto em Belo Horizonte quanto nas cidades do interior de
Minas Gerais, assim com Gerncia Regional de Sade.
Agradecemos a Ana Cristina Figueiredo, Benilton Bezerra e a
Frederico Feu de Carvalho, que contriburam com observaes e sugestes de
grande valorpara a pesquisa.
Agradecemos aos participantes do Rseau II, na Blgica, que nos
receberam nos diversos servios onde se realizam as conversaesclnicas das
quais participamos, especialmente a .Alfredo Zenoni, pela generosidade do acolhimento epela superviso primorosa, assim como a Cristiano Ventura, que
organizou nossa visita s instituies locais da Blgica.
Agradecemos aos estagirios que trabalharam conosco,especialmente
a Marcus Lepesqueur, czgaparticipao inestimvelfoi decisivapara a organizao e manuteno da revista eletrnica CliniCAPS.

Antnio Teixeira
Livraria e Editora Scriptum
Rua Fernandes Tourinho, 99
Savassi 1 Belo Horizonte 1 MG
13113223-1789
E-mail: scriptum@scriptum.com.br

CliNiCAPS

CliNiCAPS

PREFCIO

09

METODOLOGIA EM ATO:
CONVERSAO CLNICA E CONSTRUO DO CASO CLNICO
NOS DISPOSITIVOS CAPS DE MINAS GERAIS
I. Apresentao
11.Objetivos
111.Marco terico

17
21
22

IV. Metodologia
25
IV.1. Introduo
25
Avaliao quantitativa: mapeamento dos CAPS em Minas Gerais
26
Avaliao qualitativa: avaliao da metodologia da conversao clnica
junto ao CAPS de Minas Gerais
27
Metodologia clnica de intervenc - Metodologia em Ato
27
IV.2. O que a experincia nos ensinou?
29
O esvaziamento de um saber prvio
32
Circulao de Saberes
33
Autoridade Clnica
33
Exterioridade
35
IV.3. limites do nosso Mtodo
35
Blog e conversao clnica
37
V. Anlise de dados
38
V.1. O que encontramos
39
V.1.1. Efeitos do encontro
40
V.2. A re-elaherao do entendimento do caso a partir da conversao clnica
Comentrio clnico
42
V.3. O que mudou a partir da conversao clnica com as equipes
50
Comentrio clnico
51
VI. Concluso
57
V1.1. A pesquisa na GRS-BH

62

41

ANEXOS - RELATOS DE EXPERINCIAS


ANEXO I. Da condio universal do desampara percepo singular do engano

Prefcio

ANEXO 11.O pedinte e o provedor


77
Histria clnica
77
A conduo clnica do caso
78
Discusso clnica
80
Retorno do caso (2" Conversao)

81

ANEXO 111.Um heri solitrio


85
Retorno do caso (2" Conversao)

95

Frederico Feu de Carvalho

ANEXO IV. O caso Suzana: a construo em impasse


99
Porque levar o caso Suzana conversao clnica
101
O Tratamento
102
Primeiro momento: o olhar que sustenta a cena a dimenso do actng out
103
Segundo momento: o olhar que sustenta o objeto de gozo a dimenso da passagem ao ato
109
Indicaes para o manejo do tratamento: a tentativa de uma transmisso

ARTIGOS
Relatrio do seminrio psicanlise e sade mental
ClINICAPS impasses da clnica
A instituio o nosso caso clnico

SINH OLYMPIA

161

137
149

71

119

113

Parabenizo a equipe de pesquisa pela iniciativa de tornar


finalmente pblica a trajetria de uma longa pesquisa sobre os dispositivos CAPS, permitindo assim, com a publicao desse livro,
uma avaliao do conjunto dos resultados alcanados. Para avaliar
nitidamente esse conjunto, uma posio de exterioridade seria fundamental. De minha parte, todavia, considero-me implicado no
interior desse conjunto, sem a exterioridade necessria para se constituir um observatrio do que ali se realizou. Sem dvida, na poca
de fundao do Cersam leste, em 1996, de cuja equipe fiz parte por
10 anos, nos encontrvamos numa posio que se poderia dizer
"apaixonada", com o prejuzo de distncia que ela comporta. Ainda
temos os ecos disso. Entendo, no entanto, que certa dose dessa
imerso acrtica, de defesa incondicional de um projeto que se quer
sem concesses foi necessrio ao jogo poltico.
Agora, um pouco mais distante no tempo e no espao,
passados cerca de 15 anos do incio de sua implantao em Belo
Horizonte, j nos encontramos mais enraizados. O modelo CAPS
sustentvel; mostrou-se eficaz para uma grande maioria dos casos;
deslocou o manicmio do ponto hegemnico onde ele outrora se
encontrava; subverteu o paradigma centrado no poder e nos saberes psiquitricos; convocou novos parceiros e criou uma rede relativamente bem articulada. Por isso podemos dizer que o resultado
09

dessa pesquisa coloca em jogo no mais o modelo, mas seus instrumentos, os instrumentos que esse modelo criou e com os quais se
sustentou at aqui. Trata-se de um ponto sensvel e muito particular, pois diz respeito aos operadores clnicos de nossa praxis, dentre
os quais a equipe de pesquisa elegeu a metodologia de Construo
do Caso Clnico.
O primeiro mrito dessa iniciativa, a meu ver, ter sido o
de trazer ao centro da discusso as implicaes tericas e prticas
desse operador clnico. Em torno da Construo do Caso Clnico
h uma trama conceitual que organiza o dispositivo de interveno
do CAPS e que sustenta o que poderamos chamar de um pensamento CAPS, com licena da expresso, e que eu reconheo operando desde o incio desse processo, embora nem sempre fosse chamado de "a Construo do Caso". Aqui se articulam expresses
como "a clnica feita por muitos", "o diagnstico de discurso", a
"autoridade clnica", dentre outras, que permeiam os relatrios da
pesquisa, e que so fundamentais para pensarmos no trabalho em
equipe para alm da noo usual de interdisciplinaridade e do debate democrtico que a organiza ilusoriamente. Sim, preciso aqui
nomear a iluso da racionalidade igualitria que orientaria esse debate por um interesse comum, mesmo que fosse o bem de nossos
pacientes. preciso escutar para alm da sade mental como um
bem para todos.
A Construo do Caso Clnico, e as noes a ela articuladas, poderiam ser assim objeto de uma sistematizao futura? Creio
que esse trabalho de pesquisa participa desse esforo e ser sempre
lembrado por isso. A ideia de uma "metodologia em ato" que d
ttulo a esse livro, expresso que, ao que me consta, foi criada
durante a pesquisa, sintetiza, a meu ver, o que essencial conservar
daquela "paixo" a que me referi: a metodologia em ato um dispositivo essencialmente no burocrtico; tem a potencialidade de
nos manter despertos; ela nos implica no dispositivo lembrando a
todos ns que no existe uma aplicao isenta de conceitos de um
10

determinado campo terico a esse campo de trabalho que constitumos em torno da noo vaga de sade mental.
Dessa forma, a estratgia de interveno adotada para essa
"metodologia em ato", a "conversao". A conversao no o
debate democrtico, embora tenha em comum com ele o fato de
todos os saberes ocuparem, ao menos a princpio, o mesmo lugar,
de forma no hierarquizada. O importante, no entanto, que o
debate democrtico conhea seu ponto de basta pela emergncia do
que Vigano denominou, certa vez, como a presena de uma "autoridade clnica" em torno da qual a conversao se d. A autoridade
clnica dispensa o consenso. O consenso o norte do debate democrtico, a forma encontrada para fazer freio pluralidade de opinies na falta daquilo que poderia unific-las. A autoridade clnica,
ao contrrio do consenso que se busca atingir no debate democrtico, uma espcie de n discursivo ou, se preferirmos, um ponto
de concluso que formula um diagnstico da situao, um "diagnstico de discurso", para usarmos aqui um outro termo utilizado
por Vigano, ou seja, o ponto onde se enlaam a palavra do sujeito
e a instituio, mostrando em um relance o que esse sujeito para
a instituio e o que essa instituio para esse sujeito singular.
Gostaria de relembrar um breve exemplo, do qual j falei
em vrias ocasies, inclusive em debate com a equipe da CliniCAPS,
e que ressalto porque, para mim, foi uma marca de incio, antes
mesmo da fundao do Cersam leste. Refiro-me a um fragmento
trazido a Belo Horizonte, certa vez, por Carlo Vigan:
Num centro para jovens psicticos (esse exemplo foi relatado em um
momento de Construo), um rapaz foge. Essa instituio se situa na
periferia de uma cidade. O grupo se rene e pensa sobre o que fazer.
Decide-se, ento, que dois operadores o procurem, mas no lhe digam
nada e deixem-no onde estiver. Encontram-no passeando pela cidade
e oferecem-lhe um sorvete. Ele aceita. Depois,
dizendo um "at amanh".

11

despedem-se

dele

Essa interveno teve grande efeito. Naturalmente, o rapaz voltou


Instituio no mesmo dia, passando a enxergar os operadores e a
Instituio de outra maneira. No era mais um lugar de onde fugir
(...)'.

Esse exemplo me parece um paradigma para o que chamamos "Construo do Caso". Ele tem todos os elementos do que
estamos aqui discutindo: o vazio de saber, o ambiente de conversao, o diagnstico de discurso, a emergncia do novo e a inveno
de estratgias singulares para cada caso. Um sujeito indito emerge
da. Ele no concerne apenas ao sujeito que supomos a esse caso de
psicose, mas tambm instituio que deixa de funcionar como um
muro, embora os portes sempre estivessem abertos, tornando-se
capaz de acolher o paciente de um outro lugar.
Esse aspecto foi o que mais se destacou, para mim, nas leituras que pude fazer do corpo final desse trabalho: algo do desejo
da equipe mobilizado pela construo mesma. O simples fato de
se dispor a conversar sobre um caso e a sua escrita j produz uma
modificao no mesmo. No se trata, entretanto, de uma mobilizao do desejo de saber. O que se mobiliza aqui um vazio, o ponto
ainda no nomeado que faz de um sujeito um objeto do Outro institucional. O funcionamento automtico das nossas instituies
fortemente marcado por um balano discursivo: o seu funcionamento, agenciado por um significante mestre, reduz o sujeito a um
objeto, frequentemente representado por uma cifra (no jargo lacaniano, ele se torna uma espcie de objeto mais-de-gozar); ou ento,
temos a ambio de produzir um sujeito pela via do saber, do saber
universitrio no qual buscamos amparar nossa prtica.
A metodologia em ato da Construo do Caso Clnico tem
a potencialidade de subverter, vez por outra, esse funcionamento
~utomtico. Por isso ela no pode ser institucionalizada para todos.
E no momento que a instituio para que possvel a conversao;
preciso det-Ia em seu automatismo para que o vazio pc:>ssase tornar operativo. Mas o resultado, isso o que mais constatei, imen12

samente gratificante para a equipe, pois o momento em que ela


tambm se torna um sujeito, onde se produz algo indito, um deslocamento de seu funcionamento habitual, em geral ligado a conflitos, sobrecargas e tdio, provocando uma satisfao ligada mobilizao de um desejo, ele mesmo oriundo de um vazio de saber.
Para isso preciso um ponto de exterioridade, que a
"metodologia em ato" dessa pesquisa ilustra muito bem. nosso
ponto de sustentao. Trata-se de um extimidade necessria indeterminao do lugar de enunciao. As supervises, nesse sentido,
so essenciais, no porque o supervisor uma espcie de sujeito
suposto saber, mas porque ele pode presentificar o vazio necessrio
para que a instituio possa se perceber para alm do automaton de
seu funcionamento discursivo. O que est em jogo um elemento
axiomtico: existe sujeito na psicose. Por isso, retomando mais uma
vez os termos de Vigan (autor que soube como poucos, juntar
Lacan e Basaglia, do qual se diz um discpulo), a Construo do
Caso uma rede simblica criada em torno de um sujeito, cumprindo assim uma funo de estabilizao na psicose, uma vez que o que
estabiliza uma psicose um discurso.
O resultado da pesquisa, nesse sentido, extremamente
importante tambm do ponto de vista poltico. Ele mostra a eficcia do mtodo para demonstrar o axioma do qual nos valemos e que
nos mantm acesos: h sujeito na psicose; mesmo que sua presena tenha se tornado, devido s foras e s circunstncias, altamente
improvvel, nossa aposta se mantm, renovada por esse resultado.
A recente manifestao de Ferreira Gullar na Folha de So
Paulo e o debate que se segue tem demonstrado, por um lado, que
CAPS ocupa hoje um territrio que a maioria das pessoas reconhece como uma conquista a ser mantida; por outro lado, no entanto, demonstra que essa conquista permanece em meio a um forte
apelo a instituies de recluso. importante lembrar que o CAPS
sofre os efeitos do discurso da civilizao e que esse discurso tende
sempre a reabsorv-lo, instalando, do lado de dentro, o que hoje

13

ainda se manifesta como uma crtica que lhe dirigida desde fora
pelos vivos do manicmio.
H, com certeza, muitos casos dos quais no damos conta.
H os pacientes que "no melhoram", que permanecem impermeveis ao modelo e sem adeso ao tratamento, complicando a vida de
famlias e comunidades. Recentemente, acolhemos no Centro de
Sade um paciente que havia permanecido por quase 30 dias no
Cersam, 24 horas por dia, o que imps a necessidade de um acompanhamento ostensivo por um auxiliar, devido s ameaas de fuga,
e sem apresentar nenhuma melhora. um engano pensar que esse
sujeito, que nos recebe em sua casa colocando barricadas, se beneficiaria de um outro dispositivo, seja o hospital psiquitrico, seja
uma outra instituio a ser inventada. Para isso contamos com a elaborao de uma rede, essa sim, a ser inventada para cada caso.

Nota
O que cito aqui de memria pode ser conferido em: VIGANO,

Carlo. A

Construo do caso clnico em Sade Mental. In: CURINGA, n. 13. Belo Horizonte:

EBP-MG, 1999, p. 57.

14

METODOLOGIA EM ATO:
CONVERSAO CLNICA E CONSTRUO DO CASO CLNICO
NOS DISPOSITIVOS CAPS DE MINAS GERAIS

--._-------

METODOLOGIA EM ATO:
CONVERSAO CLNICA E CONSTRUO DO CASO CLNICO
NOS DISPOSITIVOS CAPS DE MINAS GERAIS

Assaz o senhor sabe: a gente quer passar um rio a nado, epassa;


mas vai dar na outra banda num ponto muito mais embaixo,
bem diverso do em que primeiro sepensou ...
(loo Guimares Rosa: Grande Serto: Veredas)

I. APRESENTAO

o objetivo

de nossa pesquisa foi o de realizar uma investigao a propsito dos modos de funcionamento dos dispositivos
CAPS - Centro de Ateno Psicossocial, servios de referncia para
tratamento dos portadores de sofrimento mental, dando especial
nfase abordagem dos impasses que ali se apresentam, assim
como aos efeitos produzidos pela aplicao, por ns conduzida, do
dispositivo de conversao clnica em diversos CAPS do estado de
Minas Gerais. Essa pesquisa se insere em um contexto, historicamente determinado, da Reforma Psiquitrica no Brasil e de forma
mais especfica em Minas Gerais, segundo uma cronologia que ora
descrevemos resumidamente.
Se at o fim dos anos 70 desenvolveu-se um modo privilegiado de tratamento que priorizava a ideologia da hospitalizao
humanizada como principal resposta s questes da sade mental,
a despeito das incipientes experincias das comunidades teraputicas, a dcada de 80 caracterizou-se pela ambulatorizao dos aten17

dimentos em Sade Mental no pas como via alternativa s internaes. Esse movimento exps duas grandes dificuldades: de um lado,
um dispositivo despreparado para acolher as crises mais complexas,
e, portanto, no respondendo ao problema das intervenes e reinternaes; por outro lado, o surgimento de uma enorme demanda
reprimida de casos de sofrimento mental no to complexos, o que
gerou uma medicalizao na maioria das vezes desnecessria, bem
como uma "saudementalizao" indesejvel dos problemas escolares.

A partir dos anos 90, a introduo dos CAPS enquanto


mudana de paradigma, que modificou toda a poltica nacional de
sade assim como seus congneres - tratamento-dia, oficinas teraputicas, oficinas de produo, etc. - desencadeou uma reordenao
dos espaos teraputicos, assim como uma importante mudana na
filosofia do atendimento. O CAPS surgiu, em sua proposta inicial,
enquanto forma substitutiva de resposta ao hospital psiquitrico,
propondo-se a absorver, inclusive, os casos mais graves, cujo destino inicial era a internao. Nesse contexto, as leis de Sade Mental,
foram gradativamente aprovadas como resposta poltica a movimentos de segmentos sociais. Em 29/01/1992
surge a Portaria
Ministerial 224 que trata da regulamentao dos CAPS, em
06/04/2001 a lei Nacional da Reforma Psiquitrica de nmero
10.216 proposta por Paulo Delgado implantada. Em Minas
Gerais, a lei Estadual da Reforma Psiquitrica nmero 11802,
conhecida como lei Carlo, aprovada em 18/01/95, e, finalmente,
em 19/02/02 vigora a Portaria Ministerial nmero 336 que trata da
ampliao e financiamento do CAPS. Esses processos de regulamentao visavam garantir que o tratamento para pessoas portadoras de sofrimento mental pudessem ser realizados em servios abertos de ateno diria. Quanto internao, esta estaria reservada,
quando necessria, aos hospitais gerais com leitos psiquitricos ou
aos prprios servios abertos de funcionamento 24 horas. No caso
do estado de Minas Gerais, o processo de implantao desses servi-

s ainda est em construo. A rede de Sade Mental ainda no


mporta toda a demanda, alm de haver importante resistncia
por parte de gestores de inmeros municpios em implantar os referidos servios.
Aps quase 20 anos de implantao do Projeto em Minas
erais, embora caiba ressaltar e comemorar os xitos conquistados,
persistem ainda importantes dificuldades, no que diz respeito a seu
funcionamento. Interessou-nos destacar, dentre elas, a fragmentao dos discursos interequipes que pe a perder a lgica da conduo clnica. No incomurn que cada instituio apresente um projeto prprio, frequentemente conflitante com outros pontos da
rede, no qual o trabalho empreendido por uma equipe prescinde
das orientaes gerais do projeto, sem sustentar uma direo compartilhada que pudesse embasar o trabalho da equipe. Isso faz com
que os operadores da Sade Mental tenham que aprender a conviver com uma diversidade desbussolada, desguarnecida de um princpio norteador comum.
Assiste-se, alm disso, a uma crescente hegemonia do discurso psiquitrico contemporneo, cujo saber calcado em avaliaes
de orientao estatstica, produz a excluso da subjetividade do
paciente, que deveria sustentar a concepo de loucura adotada pelo
projeto. Ali, onde deveria prevalecer a autoridade clnica, no sentido em que a prpria considerao do sofrimento psquico e das
s lues encontradas pelo paciente orientaria sua conduo, v-se
substituir a autoridade, calcada na relao de saber e poder, em que
a presso mercadolgica da indstria farmacutica procura tipificar
a doena mental como meio de promoo de consumo dos mediamentos. Afora isso, os profissionais que hoje ingressam no servi pblico, fazem-no, no mais das vezes, visando apenas um modo
d insero no mercado de trabalho, sem compromisso com o ideri que sustentou os pilares do movimento da Reforma Psiquitrica.
Diante da situao ora descrita, fizemos nossa a avaliao
da Coordenao Municipal de Sade Mental de Belo Horizonte,

18

19

que recentemente exps a necessidade de uma interlocuo permanente entre as instituies da rede pblica de sade mental e seus
profissionais, referenciada por uma lgica que leva em conta a singularidade do caso clnico, tendo em vista a indesejvel fragmentao de condutas nos acompanhamentos dos CAPS. Valemo-nos,
em resposta a isso, da necessidade de se valorizar, em meio situao acima descrita, uma orientao clnica que respeite a lgica
extrada de cada caso, assim como de operar com dispositivos clnicos que considerem as sadas apontadas por cada sujeito, a partir da
aplicao do dispositivo de conversao clnica no interior dos
CAPS. Colocamo-nos assim na contramo dos programas que promovem os tratamentos padronizados e dos efeitos clnicos tipificveis.
Com essa finalidade, j havia sido proposta, antes mesmo
de se dar incio a nosso projeto, uma metodologia de interveno
desenvolvida na Sesso Clnica do Instituto Raul Soares de Belo
Horizonte', baseada no dispositivo de construo de casos clnicos.
Essa Sesso Clnica, que ali funcionou durante cinco anos, com acolhimento de mais de cem casos, constitui-se como um espao privilegiado para buscar novas formas de lidar, no s com as dificuldades do tratamento, mas tambm com as questes e os impasses institucionais. Ela permitiu com que a equipe envolvida na conduo
do caso pudesse se interrogar quanto lgica de funcionamento da
instituio e introduzir uma mudana de perspectiva nos modelos
assistenciais oferecidos pela Reforma Psiquitrica. A partir da apresentao de casos complexos, por meio de uma entrevista ou pelo
relato de tcnicos envolvidos no tratamento, desvelava-se a lgica
do funcionamento subjetivo do paciente, a fim de estabelecer as
principais coordenadas do tratamento, rediscutindo o manejo clnico, as hipteses diagnsticas, as intervenes da equipe, a interao
com a rede. A Sesso Clnica, assim formada, constituiu-se ali como
uma possibilidade de interveno que produziu efeitos significativos sobre os pacientes, as equipes e a Instituio, alm de oferecer,
20

?t nossa equipe de pesquisa, uma longa experincia sobre a aplicao


de seu dispositivo metodolgico.
Nosso projeto veio assim em resposta necessidade de se
riar e avaliar os efeitos de um ambiente de produo de conhecimento e questionamento permanente do modelo de atendimento
na rea de sade mental, segundo uma metodologia de trabalho e
interveno clnica que reformula conceitualmente a prtica do trabalho em equipe. Para tanto, fez-se necessria uma articulao com
a Construo do Caso Clnico - como ficou demonstrado pela
metodologia da Sesso Clnica - com o universal do trabalho de
rede, entendida enquanto funcionamento lgico, para alm de uma
distribuio geogrfica de equipamentos. Nossa proposta foi, portanto, a de analisar, sistematizar e avaliar qualitativamente os processos de institucionalizao do modelo CAPS, a partir dos dispositivos de conversao clnica e de Construo do Caso Clnico, com o
bjetivo de promover a capacitao e a articulao das equipes nos
diferentes servios do estado, criar um espao de produo e difuo do conhecimento extrado dessa metodologia e, last but not least,
propiciar efeitos de melhora no atendimento de pacientes usurios
da rede de sade mental.

11.OBJETIVOS
Propusemos, como principais objetivos de nosso estudo,
diagnosticar os impasses e dificuldades enfrentadas pelo modelo de
a sistncia em Sade Mental - CAPS, tanto no nvel das dificuldacl s enfrentadas pelos profissionais no cotidiano do trabalho, quant no nvel, exposto pelas discusses clnicas, dos impasses do tratamento e do encaminhamento dos pacientes na rede. Com essa
finalidade, valemo-nos da cooperao fundamental de dois servios
da rede de SM-SUS, que se dispuseram, com valioso interesse, a se
integrar nossa pesquisa enquanto projetos-piloto destinados a
21

verificar os limites de resposta institucional do modelo CAPS, assim


como a estabelecer uma nova metodologia de interveno nestes
servios, segundo os dispositivos de conversao clnica e de
Construo do Caso Clnico. Contamos tambm com a colaborao
igualmente valiosa de vrios servios CAPS do interior do estado de
Minas Gerais, visitados por ns duas vezes cada um, nos quais
foram aplicados os dispositivos metodolgicos de conversao e
Construo do Caso Clnico. Contamos ainda com um terceiro
campo de trabalho, os CAPS da rea de abrangncia da GRS-BH.
Objetivamos, alm disso, criar um ambiente de produo
de conhecimento e questionamento permanente do modelo de
Atendimento na rea de Sade Mental, mediante implantao da
revista eletrnica CliniCAPS: impasses da clnica (acessvel no endereo eletrnico clinicaps.com.br), que continua em plena atividade,
assim como promover a capacitao de profissionais envolvidos
nestes servios, com a finalidade de possibilitar outros modos de
funcionamento do modelo CAPS. Avaliamos, finalmente, os efeitos
produzidos pela introduo do mtodo clnico de investigao na
resoluo dos impasses e dificuldades enfrentadas pela rede de SM
no atendimento aos seus usurios, mediante o testemunho da equipe em visitas subsequentes, e apresentao de relatrios referentes
aos efeitos da conversao em seminrio organizado no ms de
abril de 2009, alm dos resultados apresentados por avaliao qualitativa de grupos focais, disponveis na revista eletrnica acima
mencionada.

terico de nosso projeto determinado pela particularidade da insero da psicanlise no campo da sade mental,
em vista da necessidade, acima assinalada, de se promover, nos servios CAPS, um atendimento referenciado por uma lgica que no

fragmente segundo as idiossincrasias e as orientaes particular' de cada servio. Visamos uma lgica orientada pela singularida(I do caso clnico, com a finalidade de evitar a indesejvel disperso
ti ' condutas nos acompanhamentos. a partir da psicanlise que
encontramos uma orientao clnica que respeite a lgica extrada
I1 ' cada caso, assim como a possibilidade de operar com dispositivos
clnicos que considerem as sadas apontadas por cada sujeito, por
motivos que sero, a seguir, tratados de maneira breve, e cuja exposio mais detalhada se encontra na seo dedicada metodologia.
A bem dizer, se nos valemos da articulao da psicanlise
:t campo da sade mental, no sentido em que ela responde ao
rato de que no existe programao universal do que se apresenta
nesse tipo de experincia clnica. Conforme expe Clio Garcia,
no existe codificao da demanda em sade mental acessvel a um
I r grama de atendimento universal, uma vez que o cdigo no
alcana a queixa, e por isso no atende s exigncias mnimas para
operar em nossa prtica (Otoni de Barros, 2003, p. 4-5). No h um
saber que nos permita distinguir o que vem a ser, para ns, o caso
I Ipico, no sentido em que o tpico se define no campo da cincia,
orno elemento que pode ser includo numa coleo de casos que
.xibern um comportamento previsvel.
Muito pelo contrrio, nada mais distante disso do que o
'as que se apresenta em nossa experincia clnica. O efeito de uma
I .raputica depende de uma conjuno complexa de fatores que, de
longe ultrapassam as transformaes fsico-qumicas que um medicamento produz no corpo do paciente: elas percorrem um leque
11IC se estende desde o sentido que tem, para determinado sujeito,
estar fazendo uso de uma substncia, passando pelo modo de rela~~o transferencial que ele mantm com quem o prescreve, sem
111 .ncionar o tipo varivel de expectativa que ele dirige aos demais
p:1 rticipantes da equipe que dele se ocupa.
importante lembrar, contudo, que a orientao da psicanli e no foi, por ns, adotada, ao modo de uma especialidade a

22

23

111. MARCO TERICO

o marco

:4

disputar espao com outras orientaes que se apresentam no


campo da sade mental. Se um dos problemas mais importantes
com o qual nos deparamos, em nossas intervenes, diz respeito
coexistncia, nos centros de atendimento, de um leque ecltico de
orientaes tericas, no raro divergentes, que disputam lugar na
conduo dos casos, indicar a psicanlise como um outro paradigma terico s faria ampliar ainda mais esse leque j demasiado plural dos saberes, deixando sem resposta a questo de definir qual
finalmente seria a orientao clinica a ser seguida. O dispositivo de
conversao clinica, proposto em nossa pesquisa, s pde funcionar como princpio de articulao desses saberes, ao esvaziar justamente o lugar visado pela prescrio de qualquer saber particular.
Isso somente foi possvel ao se tomar como guia o saber do prprio
sujeito em tratamento, no lugar esvaziado dos saberes prescritivos.
No nos interessou tampouco, como se falaciosamente
tentado a crer, propor uma perspectiva interdisciplinar. No visamos substituir o modelo hierrquico do "quem sabe mais pode
mais", que d geralmente ao mdico a prerrogativa da deciso sobre
a equipe, por uma espcie de democratismo em que todos os saberes se valem e se articulam: a autoridade passa a ser o saber do
paciente, este o saber focalizado na Construo do Caso Clinico.
Insistimos, portanto, que muito embora o nosso projeto resulte das
consequncias que podemos extrair da orientao psicanalitica, em
nossa relao com os servios de atendimento em rede pblica, a
psicanlise em nenhum momento assumiu, para ns, uma funo
prescritiva na conduo dos casos atendidos. O que ela nos permitiu foi valorizar o saber que o prprio paciente engendra como
vetor de orientao a ser utilizado nos trabalhos em equipe, partindo da necessidade de se separar da perspectiva de um saber sobre o
sujeito, em que as solues chegam ao paciente como determinaes impostas desde o campo do Outro social, para lhe dar a possibilidade de realizar, ele mesmo, uma composio com esse Outro
a partir das sadas que ele mesmo criou.
24

IV. METODOLOGIA

IV.l. Introduo
Realizar o percurso metodolgico nos exige um esforo de
reflexo acerca do que foi o foco de nossa pesquisa. Nesse sentido,
~ preciso ressaltar que j na caracterizao metodolgica descrita
.rn nosso projeto, havamos assinalado que ela se configura como
um mtodo de investigao eminentemente prtico, baseado na disusso exaustiva dos casos. Como veremos adiante, esse mtodo
r de hoje ser delimitado no mbito da Construo do Caso Clinico
realizado a partir do dispositivo da conversao clinica.
Em razo dessa orientao eminentemente prtica, voltada para o exame minucioso dos dados exaustivamente colhidos nas
I ranscries das conversaes clinicas, nossa metodologia progressivamente tomou uma direo distinta do objetivo de avaliao dos
dispositivos CAPS, indicada no ttulo inicial de nosso projeto. No
obstante, o prprio trabalho da Construo do Caso Clinico nos
p ssibilitou a delimitao de alguns pontos junto s equipes de
n dos de funcionamento e trabalho coletivo e algumas retificaes
importantes, conforme se constata na anlise dos dados. Alm disso,
I ivemos tambm o cuidado de compor um mapeamento dos CAPS
:\ 1artir de uma avaliao quantitativa, cujos dados ganharam uma
pcrtinncia interessante ao articul-los com as anlises advindas das
rorrversaes clinicas, tambm verificvel na anlise dos dados. Do
momento em que nosso objetivo principal foi ganhando contorno
mais definido ao longo da pesquisa, para finalmente se propor ao
modo de uma metodologia clinica de interveno, baseada na
( :<)11 truo do Caso Clinico, enquanto orientador do trabalho em
(tluipe, foi realizada uma avaliao qualitativa de nossa metodologia a
p:lrlir de grupos focais com as equipes dos servios que participaram
11:\ pesquisa. A realizao dos grupos focais foi de especial importn25

cia, j que nos possibilitou um olhar distanciado acerca de nossa prtica de construo dos casos e uma certa medida dos alcances e limites da metodologia clnica de interveno que introduzimos nos servios, tanto no que se refere a uma articulao entre os membros das
equipes, quanto das equipes com a rede na conduo dos casos.
Desse modo, delimitaremos nosso percurso metodolgico
em trs planos. Se preferimos desenvolv-los em planos e no em
fases ou momentos, porque no raramente esses planos ocorreram
simultaneamente. No queremos, ademais, produzir um entendimento
de que foram planos estanques sem uma relao entre si, ou mesmo,
de uma relao hierarquizada, j que houve uma transversalidade na
medida em que tais planos se cruzaram, o que permitiu uma interlocuo importante no momento da anlise dos dados da pesquisa.
Dito isso, passemos a uma caracterizao desses planos:

Avaliao quantitativa:
mapeamento dos CAPS em Minas Gerais
Essa avaliao se consistiu de uma anlise pormenorizada
e objetiva, com o intuito de produzir um mapeamento dos CAPS
em Minas Gerais. Foram realizadas entrevistas semi-estruturadas
com coordenadores dos 11 (onze) servios em 7 municpios em que
a pesquisa desenvolveu a interveno. Essas entrevistas foram realizadas por uma equipe externa' ao nosso grupo de pesquisadores e
ocorreram concomitantemente
s nossas intervenes. Entendemos
que isso possibilitou equipe de pesquisa estar envolvida com questes eminentemente clnicas, sem o atravessamento de questes de
ordem de gesto e administrativas. A nosso ver, essas questes
teriam uma pertinncia se pudessem ser trabalhadas a partir da
Construo do Caso Clnico, pois assim teramos possibilidades de
reflexo e interveno junto s equipes. Alm disso, a equipe externa de pesquisadores que conduziu essa etapa da pesquisa tem reconhecida experincia nesses procedimentos
metodolgicos, o que
nos assegurou quanto qualidade do material produzido.
26

Avaliao qualitativa:
avaliao da metodologia da conversao clnica junto aos CAPS de Minas Gerais
Esse plano metodolgico foi conduzido pela mesma equipe externa de pesquisadores e teve como objetivo a avaliao qualitativa de nossa metodologia clnica de interveno. Por essa razo
esse plano metodolgico ocorreu aps o trmino das conversaes
clnicas, sendo realizados grupos focais com as equipes que participaram da conversao clnica nos 7 municpios. Vale ressaltar que a
equipe externa de pesquisa se reuniu em diversos momentos com
nossa equipe para discutir os objetivos referentes poltica de sade
mental e forma de implantao da avaliao.

Metodologia clnica de interveno Metodologia em Ato


Em nossa pesquisa, propomos estabelecer uma metodologia clnica de interveno baseada na Construo do Caso Clnico
capaz de, a um s tempo, avaliar qualitativamente a efetividade da
resposta clnica dos servios de Sade Mental, assim como orientar
a equipe na direo de um tratamento, fazendo avanar a clnica a
partir dos impasses encontrados em cada caso. Nessa perspectiva,
tivemos como proposta um mtodo de pesquisa eminentemente
prtico, cuja forma de operao somente pde ser transmitida por
meio da aplicao na clnica.
Para tal fim, trabalhamos numa perspectiva metodolgica
que ora nomeamos de metodologia em ato', com todos os riscos que
uma nomeao comporta. Seus fundamentos, extrados da teoria e
da prtica psicanaltica, se constituem a partir de uma notvel combinao, que essa doutrina permite, na medida em que ela compreende, segundo j h muito notara Freud, "no apenas um mtodo de

investigao da neurose) como tambm um mtodo de tratamento baseado na


etiologiaassim descoberta" (Freud 1913b: 207) conhecida a aspirao
freudiana de que a psicanlise possa ser entendida no apenas como
um mtodo de tratamento, mas tambm como mtodo de investi27

gao, conforme se esclarece por meio da metfora do cirurgio


que descobre o mal ao mesmo tempo em que o trata. Desse modo,
podemos dizer que h na psicanlise uma relao indissocivel entre
investigao e tratamento e que, portanto, a pesquisa em psicanlise s pode se configurar e se sustentar na produo de algum saber
possvel sobre as prprias sutilezas de tal relao (Figueiredo &
Vieira, 2002).
Se partimos, ento, do pressuposto de que h uma indissociabilidade entre as dimenses de tratamento e investigao na
pesquisa em psicanlise, porque o saber que rege a pesquisa em
psicanlise emerge como efeito de sua colocao em ato. Por mais que o pesquisador possa se orientar por algum saber anterior, o saber do caso
no momento pontual de sua colocao em ato que opera mudanas. Nessa
perspectiva, a Construo do Caso Clnico permite abarcar a natureza da pesquisa em psicanlise na medida em que faz valer o saber
do caso com um operador de mudana. Isso ocorre porque a
Construo do Caso Clnico, por meio do dispositivo da conversao clnica, propicia operar com o impasse na conduo dos casos
clnicos, produzindo um esvaziamento de saberes pr-estabelecidos
e a produo de um saber novo. Como veremos a seguir, a ideia de
operar com o impasse nos concerne especialmente; ela nos habilita
a pensar a dificuldade na conduo do caso no como efeito de uma
insuficincia a ser sanada por algum tipo de aperfeioamento tcnico do saber j existente, mas como uma impossibilidade articulada
ao prprio saber que organiza sua conduo. Por isso ela requer, em
sua operao, a suspenso do saber que faz da inveno e da surpresa o motor das prticas de conversao que empreendemos nos servios que visitamos.
Vejamos, ento, como em nossa experincia, essa metodologia extrada da psicanlise se constituiu.

28

IV.2. O que a experincia nos ensinou?

Em cada CAPS realizvamos duas reunies com as equipes: uma reunio para uma primeira Construo do Caso Clnico e
um retorno em que discutamos os efeitos da construo no tratamento, com o intervalo de aproximadamente dois meses ou mais
entre esses encontros, os quais foram todos gravados e, posteriormente, transcritos. A cada servio que aderiu ao trabalho conosco,
solicitamos a escolha de um caso para ser construdo pela equipe,
em conjunto com o grupo da pesquisa. Solicitamos que fossem
escolhidos casos problemticos, cujos impasses no somente
dariam maior visibilidade s dificuldades do servio, como tambm
revelariam aspectos de seu funcionamento que pudessem impedir
uma conduo clnica mais satisfatria.
Por entendermos que a Construo do Caso Clnico
operativa, na medida em que se coloca como eixo para um trabalho
em equipe, propusemos, para operacionalizar o trabalho, que a
mesma se desse na forma de uma Conversao Clnica.' Escolhemos esse dispositivo por ele permitir que a palavra circule independentemente de qualquer prerrogativa hierrquica, apoiados numa
aposta de que algo indito, at ento no pensado, pudesse surgir a
partir do convite fala.
O que se verifica ento, numa conversao, que a fala
livre de cada um pode "tocar" no outro, o que possibilita tanto a
concordncia quanto o acrscimo e a rplica, do momento em que,
a fala de um desencadeia no outro uma ideia, uma lembrana ou
uma observao. Dali se produz algo que poderia ser nomeado,
mparativamente, como uma livre associao coletiva', possibilitando o surgimento de perspectivas inditas que no raramente se
I roduzem como um efeito de surpresa. Essa 'livre associao coleIiva' se distingue do que pejorativamente nomeamos de tagarelice
tidiana, uma vez que ela implica que todos estejam envolvidos
numa mesma situao de trabalho, na qual a "responsabilidade de
29

cada um dos que esto nela envolvidos encontra-se engajada."


(RUBIM; BESSET, 2007, p. 2)
No que diz respeito conversao conduzida por nossa
pesquisa, o comprometimento
de cada um era com a Construo
do Caso. Assim, todos os tcnicos da equipe - desde o motorista,
auxiliar de enfermagem, psiquiatras, psiclogos, terapeutas ocupacionais - eram convidados a participar de reunies em que se apresentavam os casos clnicos mais difceis. Geralmente, o tcnico de
referncia fazia o relato do caso abordado na reunio e, aps o relato, a equipe do servio era chamada a participar. importante ressaltar que, nesse momento, todos da equipe podiam falar abertamente sobre o caso. Esses relatos eram primordiais, na medida em
que deles poderia ser gerada a possibilidade de iniciar uma Construo
do Caso. Tivemos, ademais, a ocasio de observar, em diversos
momentos, que a construo clnica j comeava antes de nossa
chegada, quando a equipe elegia o caso, uma vez que a prpria eleio j modificava o olhar que se mantinha sobre o paciente. Em tal
contexto, comeavam a surgir as questes da equipe do servio em
relao ao caso, o que era interessante porque abria espao para o
questionamento de cada tcnico envolvido, estando suspenso qualquer juizo de valor acerca da eficcia das condues. Apareciam,
ento, as intervenes que mudavam a relao do sujeito com a instituio, dando tambm visibilidade aos pontos de inrcia nos quais
o sujeito, com seus comportamentos
e sintomas particulares, colocava em cheque os dispositivos universais ou as intervenes idealizadas pelos tcnicos do servio. Vale notar que, medida que a
equipe do servio falava, eram valorizados os pontos de impasse
que passavam a ser o prprio motor da conversao. Neste processo, ia se produzindo, ao longo da conversao, um esvaziamento de
todo saber prvio que se tinha sobre o sujeito, ao mesmo tempo em
que iam sendo levados, para o centro da discusso, as palavras e gestos de cada paciente que geravam uma abertura da equipe surpresa acerca do caso clnico.

A partir da experincia extrada nas conversaes clnicas,


foi possvel recolher alguns pontos essenciais para a delimitao de
nosso mtodo. Dentre eles vale destacar o esvaziamento do saber
prvio como um princpio articulador da Construo do Caso
Clnico. Cumpre tambm ressaltar que outros princpios centrais ao
mtodo da Construo do Caso Clnico, alm do esvaziamento do
saber prvio, acima mencionado, foram delimitados a partir de reunies sistemticas entre os pesquisadores,
mediante trabalhos
exaustivos das transcries, tanto das primeiras reunies com as
equipes quanto daquelas referentes ao retorno. Isso nos possibilitou
gerar, no somente um relatrio detalhado dos processos de trabalho de cada caso construido, como tambm a produo de artigos
e apresentao em eventos nacionais e internacionais.
Alm disso,
tivemos a ocasio de praticar, no ltimo ano da pesquisa, relevantes
dilogos com colegas munidos de grande experincia e interesse
pela sade mental. Entendemos que essas conversas foram fundamentais para a reflexo acerca do nosso processo de trabalho, j que
apresentaram um olhar, ao mesmo tempo atento e distante, para
nos ajudar com consideraes mais isentas de algumas percepes,
muitas vezes cristalizadas, decorrentes de nossa imerso.
Dentro da mesma perspectiva, em setembro de 2008 fizemos visitas a centros de excelncia na Blgica que trabalham com
paradigmas comuns, dos quais extramos importantes referncias
para nosso projeto. Nessa viagem, o olhar externo e tambm estrangeiro sobre a pesquisa nos forou, aposteriori, a formalizar com mais
lareza nossos objetivos. Cabe dali destacar o encontro com o Dr.
Alfredo Zenoni para discusso de um dos casos clnicos trabalhaI s na pesquisa, cuja superviso nos permitiu demarcar com maior
Iucidez o campo de incidncia de nosso trabalho. Nesse encontro
ficou formulado que "a instituio o nosso caso clnico", veredict O que deu ttulo a uma das intervenes
apresentadas no Seminrio
(I ' Psicanlise, Sade Mental e Pesquisa por ns organizado em
abril de 2009.

30

31

Uma vez explicitado nosso processo de trabalho, passemos aos princpios que caracterizam nosso mtodo.

o esvaziamento

de um saber prvio

Como dissemos anteriormente, a maioria dos casos so


encaminhados pesquisa por fazerem a equipe se deparar com um
limite de resposta. Assim, inicialmente, as equipes apresentam as
dificuldades na conduo do caso. medida que isso ocorria, o
prprio modo de funcionamento
da conversao clnica permitia
que os tcnicos expressassem suas atitudes na conduo clnica,
recolhendo os momentos em que o prprio sujeito oferece uma
resposta diferente daquela que fazia com que o caso fosse difcil
para a equipe. Ao dar nfase resposta que se diferenciava daquilo
que se esperava normalmente na evoluo do caso, a conversao
clnica desestabilizava o conjunto dos saberes cristalizados em
regras de inferncia e de condutas. Mostrou-se assim, ao tocar nos
limites da resposta clnica que se configuravam na apresentao do
caso dito difcil, que era possvel produzir, mediante a deposio do
saber prvio sobre o caso, pela considerao do impasse, a abertura para a construo de um saber ainda indito que permitia operar
uma mudana de conduo. Foi possvel verificar, mediante esse
esvaziamento metodolgico do saber prvio, que o que estruturava
~s situaes de impasse na conduo do tratamento, dizia respeito
justamente a um fator que no se encontrava enunciado na descrio dessas situaes.
possvel notar, a partir dos relatrios de caso produzidos
pela pesquisa, a localizao de alguns significantes chave indicativos
do modo pelo qual a equipe se posicionava para conduzir o caso.
Assim, se em alguns casos o discurso normativo de adequao parecia sustentar posies em relao conduo clnica, em outros se
verifica concepes nosolgicas que tratam os sintomas como disfunes e transtornos deficitrios. Em vrias situaes, o que orientava a conduo clnica era a forma pela qual a equipe compreendia
32

I' caso

a partir de expectativas individuais de seus agentes, o que


I1 .nominamos, valendo-nos de uma observao de Alfredo Zenoni,
como uma operao calcada na intersul?jetividade. J em outras, o ideal
I Ia reforma psiquitrica,
com as concepes de um sujeito cidado
que consegue responder aos modelos de incluso social, parecia
fornecer o esquema predominante na conduo do caso. O que se
encontra especialmente enfatizado nos relatrios dos casos, para
ul ~m do que seriam somente descries dos modos de funcionamento da equipe, eram os significantes que apontavam, no prprio
PC) icionamento
da equipe, o limite de resposta na conduo do
raso.

Circulao de Saberes
Conforme antes dissemos, a conversao clnica o disposirivo que permite a livre circulao da palavra entre seus participant 's. Esse aspecto foi avaliado pela equipe dos servios como um dos
principais aspectos da interveno da pesquisa", na medida em que
p .rmitiu que vrios profissionais expressassem suas percepes,
consideraes acerca do caso, sem que nenhum saber fosse hierarquicamente mais importante. Apesar de a psicanlise ser um saber
considerado como privilegiado nas conversaes clnicas, ele no
II)i considerado hegemnico nem tampouco excludente de outras
formas de saber; a psicanlise ali nos interessa mais por sua forma
ti' perar do que propriamente por seu contedo doutrinrio. Sua
I 'p 'rao implica que nenhum
saber seja colocado na posio de
I11 .stria, nem mesmo
o da psicanlise. A considerao desse aspecti) n s leva a um outro princpio de nosso mtodo: a autoridade
clI11 a.

J\utoridade Clnica
O termo autoridade
clnica foi proposto
por Carlo
Vijran, por ocasio de uma conferncia proferida durante o
St'minrio de Sade Mental, Psiquiatria e Psicanlise promovido
33

------------------------------------------------------------------

pela AMMG, em agosto de 1997, tendo sido posteriormente publicado no volume 13 da Revista Curinga, em 1999. Esse termo adquiriu o estatuto de conceito fundamental da metodologia em ato de
nossa pesquisa, ao permitir a introduo de uma nova lgica de
pensamento, referida aos princpios que regem a conduo dos tratamentos no mbito das instituies de Sade Mental.
Assim, se em determinado contexto histrico, testemunhamos a soberania do saber mdico enquanto autoridade maior na
conduo do tratamento assistimos, num segundo momento, pluralizao dessa autoridade no debate democrtico, sem perder, contudo, a ancoragem da deciso e da ao num saber em posio de
mestria que continuaria a prescrever a conduta a ser tomada para
tratar determinado paciente. J a autoridade clnica por ns indicada,
embora se estabelea em meio a um debate entre "muitos", nem por
isso deve ser concebida como resultado de um trabalho de equipe
baseado no consenso democrtico, no qual a opinio da maioria rege a
conduo do caso. Ela deve ser referida, antes de tudo, ao fator que
ao vir luz, na construo singular de um caso clinico, produz uma
toro subjetiva J;1aequipe que o acompanha, dando ao caso uma
percepo indita, assim como uma consequente mudana em sua
conduo. O que vem luz nesta operao, diz respeito extrao
de um diagnstico referido posio discursiva em jogo, na dinmica
da parceria que o sujeito estabelece com o Outro, representado pela
famlia, pela comunidade ou pela equipe de tratamento. Tal diagnstico
se define pelo tipo de posicionamento adotado pelo sujeito em tratamento, o qual pode se revestir, tanto das formas em que ele apresenta
ao Outro seu sofrimento, quanto no tratamento que ele prprio se
propicia pelos modos particulares desse endereamento. A validade
desse diagnstico de discurso, a ser tomado como autoridade clnica
na conduo do caso, pode ser verificada tanto por meio das mudanas de
posicionamento produzidas sobre a equipe, quanto nos efeitos que
essas mudanas geram na evoluo clnica do paciente, conforme ilustraremos, mais adiante, na seo consagrada aos efeitos da interveno.
34

Exterioridade
possvel localizar, no relatrio que trata dos Grupos
Focais realizados com as equipes dos CAPS, como a exterioridade
do grupo de pesquisa, em relao aos servios, foi de especial
importncia para que ocorresse um espao favorvel Construo
do Caso Clinico. O fato de "sermos de fora" no somente possibilitou um outro olhar para o caso, como permitiu a considerao de
aspectos que passavam desapercebidos. Podemos concluir juntamente com os profissionais dos servios, que a exterioridade foi um
fator primordial na abertura das equipes Construo do Caso
Clinico, na medida em que pde favorecer a composio de uma
outra forma de saber sobre o caso clinico apresentado.

IV.3. Limites de nosso mtodo


Finalmente, preciso tambm indicar os limites de nosso
mtodo, posto que a reflexo sobre eles nos obriga a um maior
rigor na avaliao das consequncias de sua aplicao. Todavia, vale
r ssaltar que ao indicar os limites, percebemos tambm que ao tenlar ampli-los, encontramos
no raras vezes caminhos ainda mais
interessantes do que aqueles que estvamos determinados a trilhar
inicialmente.
Em nosso propsito, delimitamos que trabalharamos com
dois projetos pilotos que perfazem um recorte dos servios de SMS S, caracterizado por dois servios referncia no estado, localizados em municpios diferentes, a partir de sua representatividade
onde esto dispostos. Tnhamos como objetivo verificar qual a inciti ncia da metodologia clinica na direo do tratamento, no manejo
institucional e na formao de profissionais que compem a rede,
rriando um ambiente d~ produo de conhecimento e questiona111 .nto permanente
dos modelos de atendimento j existentes. O
I rabalho consistiria numa capacitao sistemtica dos profissionais
35

de nvel mdio e nvel superior por meio de seminrios, para estudo e introduo de conceitos, superviso e acompanhamento das
prticas realizadas pelas equipes na articulao institucional e na
conduo dos casos.
Entretanto, j em nossas primeiras intervenes, observamos que a complexidade dos casos trazidos j demandaria um volume de trabalho suficiente para reflexo junto s equipes.
Observamos tambm que os servios, por ser referncia, j tinham
atividades, como superviso, reunies de equipes sistemticas, o que
pode ter restringido a demanda da interveno da pesquisa.
Algumas vezes, por dificuldades no agendamento dos encontros,
tivemos que marcar retornos distantes da primeira conversao, o
que pode ter prejudicado a efetividade de nossas intervenes.
Assim, apesar de ter sido possvel recolher efeitos relevantes salientados pelas prprias equipes, no foi possvel nos fazermos to presentes nos projetos-pilotos como acreditvamos.
Esse limite de nossa interveno nos propiciou constataes e reflexes interessantes. Um delas diz respeito ao fato de que
a conversao clnica se constituiu como um espao to prprio e
rico de interveno da pesquisa, que passamos a achar inadequado
fazer nossas intervenes sob forma de superviso ou seminrios
com as equipes. Desse modo, esse limite nos permitiu definir
m~lhor a estratgia e o alcance de nossa interveno: a Construo
do Caso por meio do dispositivo da conversao clnica.
Uma outra constatao nos levou a situar melhor os servios que fizeram parte da pesquisa, mas que no eram projetos-pilotos. Estes representavam servios de municpios do estado em diferentes fases de implantao do projeto? CAPS. As conversaes clnicas neles realizadas tiveram efeitos importantes" como foi possvel verificar no Seminrio Internacional j mencionado. Dentre eles,
pudemos constatar como a conversao clnica foi para algumas
equipes momentos nicos para trabalhar com cada caso, o que
resultou numa reorganizao da rede. Em outros municpios, foi
36

\ ossvel notar que a lgica da Construo do Caso Clnico permitiu, pela primeira vez, equipe, abrir mo de saberes que no pro\ iciavam um tratamento das dificuldades e, em contrapartida, a proluo de um saber que orientou a equipe no enfrentamento dos
impasses na conduo do caso. Isso nos faz pensar que estivemos
presentes nesses servios, embora nossa permanncia com as equipes no passassem de dois encontros.
Questionamo-nos, portanto, e fomos questionados, ao
\ ngo da realizao da pesquisa, quanto incidncia e pertinncia
\ nossa interveno em apenas dois encontros: uma primeira conv rsao clnica e retorno. Como poder ser verificado na anlise
ti s dados. Apesar de serem apenas dois encontros, pudemos constatar uma permeabilidade das equipes ao saber do paciente e, porInnto, Construo do Caso Clnico, o que teve efeitos importanIc na orientao do trabalho da equipe e da equipe em relao
r de. Acreditamos tambm que esse trabalho pode ter consequnt'i, s importantes para a equipe motivando-a a procura de outras
corrversaes clnicas elou supervises.

Blog e conversao clinica"


No projeto propusemos a criao de um endereo eletrulc com o objetivo de promover uma conversao clnica permancnte na rede de assistncia de SM-SUS. Essa circulao da palavra
\ H)I' toda a rede seria realizada por meio de um blog, Embora, quil'i'iSCmOS
sustentar essa iniciativa, problemas tcnicos e dificuldades
11\ ncesso de membros da equipe ao blog, nos fizeram baixar nossas
I I ' tativas em relao a essa proposta. Afora isso, a inoperncia
1\1) /;/og na pesquisa nos fez refletir tambm se seria possvel a reali.I~aode uma conversao clnica por esse meio. Constatamos que
I ( onversao
clnica no pode se dar via blog eletrnico, pois se trah.ilhamos a Construo do Caso Clnico pela psicanlise, temos que
11 - saltar que a presena corporal das pessoas envolvidas primor.\I.d. (~ a presena real de cada um que pode fazer surgir o elemen37

--------------------

to inusitado do caso, j que a trama simblica que se estabelece na


construo , ao mesmo tempo, engendrada pelo fio que alinhava
as palavras, mas tambm pelo que a presena de cada participante
pode produzir como um corte nesse alinhavo, j que no possvel
calcular de antemo, nem tampouco controlar como cada um poder ser afetado, para alm mesmo do que consegue dizer, pelas palavras do outro. Nesse desalinhavo, o saber do caso pode surgir e,
portanto, o elemento novo inusitado, que alicera o processo de
Construo do Caso Clnico. Nessa perspectiva, o espao do blog, ao
invs de permitir a operao de algo novo, pode propiciar uma fala
menos afetada pelo imprevisto, pelo incalculvel que emerge da
interao presente na conversao clnica.
A despeito, contudo, da inoperncia do blog, desenvolvemos a Revista Eletrnica - CliniCAPS - Impasses da Clnica, com
o intuito de se tornar uma referncia em sade mental. Essa revista, atualmente em seu 9 nmero, j se encontra indexada em trs
bases de dados: pepsic, latindex, clase, e em processo de indexao
no BVS Psicologia, tornando-se, assim, um meio importante de
divulgao sobre psicanlise e sade mental, pela publicao de artigos, dissertaes, teses e relatos de experincia.

V. ANLISE DE DADOS
Tomamos, como objeto de anlise, os dados observados a
partir dos nossos encontros com as equipes dos servios que visitamos, os quais se organizam a partir de dois pontos bsicos:
I - O que encontramos: a percepo diagnstica que as equipes tinham do caso e o saber que determinava a conduo do
mesmo;

V.1. O que encontramos

.-

Como um dos critrios de encaminhamento do servio


para participao na pesquisa foi justamente o interesse em fazer
avanar a clnica, encontramos equipes muito dispostas ao trabalho.
I~quipes que poderiam relatar muitos casos bem sucedidos, testemunhos constantes de sua reconhecida capacidade operatria, mas
que se dispuseram a trabalhar, os assim chamados, casos difceis. A
eleio do caso difcil era referida, em termos prticos, s condu~es clnicas de pacientes que colocavam impasses, que no respondiam bem ao tratamento proposto, pacientes de difcil abordagem
(llle, na maioria das vezes, utilizavam-se pouco da palavra, postanti -se em cena muito mais por seus atos ou por sua 'indisciplina'.
N a medida em que as conversaes se norteavam pelo
I rincpio da singularidade como orientador para a conduo de
cada caso, podemos dizer que tambm o ponto de impasse s pde
s r percebido e trabalhado no caso a caso. Entretanto, essa perspect iva no nos impediu de elencar alguns problemas mais gerais que
se apresentaram como dificultadores do trabalho, principalmente
110S casos que exigiam mais mobilidade, criatividade ou preciso na
interveno e na conduo do tratamento. A descrio do caso de
luiz, disponvel mais adiante na seo de relatos de experincia,
(I 'monstra eloquentemente que no adianta intervir corretivamente
110 comportamento,
que preciso alcanar a dimenso do sujeito
como efeito da representao significante qual ele se encontrava
:di 'nado.

11 - Efeitos do encontro: a re-elaborao do discurso clnico


acerca do caso a partir da Conversao Clnica e consequente
mudana no posicionamento das equipes.

Como sabemos, a concepo que temos de uma doena


"li
de um modo de sofrimento mental influi diretamente na elaboruo diagnstica e na conduo do tratamento. Pudemos verificar
( p I a percepo do sofrimento mental pelos tcnicos dos servios
na orientada por uma diversidade discursiva, que variavam tanto
('111 sua incidncia sobre os membros, quanto na articulao com os
() 11t ros discursos. Dentre estes podemos assinalar:

38

39

Discurso poltico-ideolgico, gerando prticas normativas de gesto burocrtica e de assistencialismo igualitrio;


Discurso mdico-psiquitrico,
fundado nos moldes estatsticos dos manuais classificatrios (CID e DSM);
Discurso teraputico, de interveno no sujeito, sustentado muitas das vezes por uso de termos psicanalticos de orientao
lacaniana, mas cuja apropriao terico-clnica frequentemente no
era a mais adequada, como frequentemente tampouco o era a operao na qual pudessem ser recolhidos os efeitos de subjetivao,
prprios do discurso analtico.
Cumpre lembrar, por outro lado, que, se toda instituio se
vale de um determinado iderio e deve responder a um certo nmero de exigncias sociais, no estvamos ali para criticar, nem tampouco para endossar os ideais e princpios de orientao que animam as instituies. Interessava-nos, antes de tudo, evitar as imposies prescritivas que dali poderiam ser geradas, na forma de um
saber pr-estabelecido que obtura a dimenso subjetiva do paciente
e impede um tratamento que leve em conta a singularidade de suas
solues.

1iri ntada pelo interesse nos aspectos singulares de cada caso, sem
I,r tender com isso transformar o modo de organizao dos serviI;()S. Neste sentido, podemos
dizer que as conversaes tiveram
.Iuplo efeito. Elas funcionaram no apenas para mapear o modo de
luncionamento e os problemas dos servios, como tambm incidi1;1!TI sobre o entendimento do caso, ao abrir uma outra perspectiva
dia nstica, permitindo assim o estabelecimento de novas estratf',las de direo do tratamento.

V.2. A re-elabcrao do entendimento do caso


I partir da Conversao Clnica

Ali, onde a leitura do caso e o consequente


ncontravam-se comprometidos
pelas incidncias

111I'S apontados, conseguiram-se propor:


A produo de um campo de esvaziamento de saber em opo.11,
:10ao conjunto de saberes prvios gerados pelos mecanismos disI ursivos acima descritos,
criando espao para a instaurao de uma
11li oridade clnica alm dos consensos democrticos, referida s
111I
~es apontadas pelo paciente e no apenas medicao ou s
1I111~'~es
impostas, do tipo P'I'l", nas quais a dimenso de gesto e
I d.lIllj~mento administrativo frequentemente precedem a dimenso
1llldca.
Formulaes diagnsticas que levam em considerao a
I III:II/rlridade dos casos clnicos, para
alm das tipificaes estatsticas
li, I' Il1tnuais classificatrios. Tratou-se de buscar um sujeito singu1I11':1ra alm dos diagnsticos fundados na generalizao dos sinto1111' (l'squizofrenia, TDAH, TAB, TOC, etc.) , como tambm de
111:1
r O que diz um doente sobre sua doena, segundo o modo de
, 1I11.Il'uode seus sintomas.
I

Efeitos do encontro
Nunca demais re-enfatizar que, muito embora tenhamos
nos valido da teoria psicanaltica em nossa pesquisa, a psicanlise
no deve, em nosso entender, ser colocada como o discurso orientador do servio. Acreditamos que a operao analtica, longe de
disputar o lugar de mestria com os demais discursos, almeja atravessar diagonalmente o ponto de vista dos especialistas por meio da
conversao clnica com vistas Construo do Caso, fazendo circular os discursos a partir da articulao dos saberes.
Tendo em vista a limitao do tempo, nossa expectativa
era a de sensibilizar a equipe a uma outra forma de operar com o
diagnstico e, consequentemente,
com a conduo do tratamento,
40

manejo clnico
dos discursos

41

Comentrio Clnico

Afora os diagnsticos fundamentados nesse discurso, que


se pretende cientfico, por dar nfase determinao biolgica da
patologia mental, as propostas de tratamento incluem a preocupao social e se regulam frequentemente pela expectativa, tanto de
melhora dos sintomas mediante a normalizao do comportamento, quanto dos efeitos de 'reinsero social'."
Num mesmo servio, foram apresentados dois casos com
diagnstico de transtorno de conduta e hiperatividade (TDAH). No
primeiro caso, o paciente, ora nomeado Bruce, foi-nos apresentado
em funo de sua suposta hiperatividade. Alm de hiperativo, ele
era descrito como sedutor, dissimulado, irnico, desprovido de sentimento de culpa, transgressor das leis, segundo termos extrados
do relatrio de apresentao do caso. Essa leitura da equipe, a propsito do diagnstico de hiperatividade, estava associada ainda
hiptese de que Bruce provavelmente seria um "perverso", revelando assim que um discurso moral normativo poderia estar fornecendo a grade de sua descrio clnica. Os ndices que justificavam tais
afirmativas pareciam pautados ainda na captura imaginria em que

a equipe se enredou no tratamento de Bruce. A fala de uma tcnica


na conversao, ao dizer que o jovem "consegue trazer tona o que
h de pior em cada um", apontava para uma simetria intersubjetiva
nde o paciente e a equipe se determinam especularmente na conduo do caso: quanto mais "maldade" por parte do paciente, mais
punio por parte da equipe, quanto mais punio, mais incessantes
tornam-se suas "maldades". A impotncia da equipe diante do caso
incidia no tratamento dos demais, como se deu, por exemplo, na
transferncia de um outro paciente das oficinas com a finalidade de
no deix-lo influenciar-se pelo comportamento de Bruce. Chegouse ao ponto de se redirecion-lo a outro servio de forma abrupta,
com efeitos de alvio em muitos membros da equipe, assim como
de incmodo em outros. A equipe se dividiu e, de alguma forma,
pde-se escutar que, em parte, o tratamento no foi possvel ali porque alguns tambm se colocavam em posio de defesa com relao ao paciente. A mensagem que orientava o tratamento de Bruce
.ra a de que todos deveriam ser protegidos dele.
J no segundo caso, o paciente, ora denominado Carlos,
~ i-nos apresentado com o diagnstico de "TDAH associado a
transtorno de conduta, suspeita bipolar", sem que a pertinncia clt ica desse diagnstico estivesse suficientemente
explicitada. Carlos
.ra descrito como um jovem que fazia penar a av, que dele se ocupava, a qual, por sua vez, era percebida como vtima no responsv Ipela situao, em razo, talvez, de uma certa ancoragem da equip na previsibilidade do diagnstico. Tanto no primeiro caso quan10 no segundo, o diagnstico de TDAH, juntamente ao de transtor110 de conduta, pelo fato mesmo de fornecer descries explicativas
!I propsito
do comportamento dos jovens, terminavam por disp .nsar o esforo de saber acerca de outros fatores que poderiam
til luzir suas condutas.
A Conversao pde ento trazer luz dados relevantes a
respeito desses jovens, revelando os prejuizos clnicos causados
pelo isolamento classificatrio dos fenmenos nos diagnsticos

42

43

Era de se esperar, dadas as circunstncias em que se realiza o atendimento em sade mental, que os profissionais das equipes se valessem do diagnstico oficial extrado da Classificao
Internacional de Doenas (CID), ainda que nem sempre se questionassem quanto aos princpios que orientam esse tipo de classificao, assim como quanto aos critrios que definem os diagnsticos
assim estabelecidos. Todos os casos que nos chegaram foram efetivamente apresentados por meio dessa classificao diagnstica que,
embora destinado a fins supostamente estatsticos, orientam-se por
abordagens ideolgicas e normativas na conduo do tratamento,
inscritas na lgica de um dficit neuroqumico ou de funcionamento adaptativo responsvel pelos sintomas de sofrimento mental e de
modificaes do comportamento, cujo tratamento eminentemente corretivo e medicamentoso.

usuais. Para explicitar a relevncia dos dados que extramos no


esforo de "Construo do Caso Clnico", nesses dois casos, propomos cunhar a posio de cada um deles em relao s suas relaes familiares e sociais:
N o caso de Bruce, foi dada maior nfase, na surpresa de
suas falas raras, ao que ele mesmo enunciava: que sua vida era um
inferno, que sua casa era um inferno. Ele dizia da raiva que tinha do
pai (aquele que espanca sua me, que coloca filme de homem
"comendo" outro homem na penitenciria para Bruce ver, que quebra pratos propositalmente e faz a esposa limp-los, alm de exigncias absurdas que deveriam ser obedecidas, sob risco de espancamento e ameaa de morte). Neste fragmento mnimo, acrescido de
muitos outros, foi possvel localizar vrios sinais de angstia e sofrimento cuja considerao alteraria a leitura e a conduo do caso.
Pde-se identificar uma reproduo de sua posio de objeto, em
sua parceria com o pai, na sua relao com o mundo. Num primeiro momento, de forma inversa, no sentido em que, no mundo,
Bruce quem tenta colocar seus parceiros em posio de objeto, de
forma precria, para finalmente, num segundo momento, fazer-se
espancar, inclusive pela polcia, situando-se, desta vez, no lugar do
objeto a ser maltratado.
A propsito de Carlos, pde-se tambm revelar a insufici~cia da tnica inferida do diagnstico de distrbio de comportamento e de TODA/H para o seu tratamento. As questes surgidas,
no decorrer da Conversao, acabaram por permitir uma outra percepo de sua relao com a av, a qual produziu uma verdadeira
subverso na leitura do caso. A figura da av, to cuidadosa, dedicada, percebida como uma "coitada" sofredora, em consequncia
da "adoo forada" de Carlos aps o abandono pelos pais, foi
cedendo lugar representao de uma personagem exigente e
poderosa. Percebeu-se que ela, quando Carlos comeava a melhorar, a ter alguma possibilidade de dela separar-se, fazia manobras na
rede, retirando-o de um tratamento e levando-o a outro. Tais mano44

bras no eram sem efeitos para o paciente, que manifestava, por


meio da agressividade, sua tentativa de separar-se, como se ele buscasse se defender de uma brutal alienao na vontade de sua av.
A conduo clnica do paciente Luiz, acima referido, diagnosticado como portador de esquizofrenia paranoide segundo os
critrios do CID-l0, tambm se revelou pautada por uma leitura
normativa de seu comportamento agressivo e transgressor. Luiz,
um paciente extremamente persecutrio, sempre buscava instaurar
a certeza de suas exigncias delirantes por meio de condutas agressivas e ameaadoras, pois achava que todos o enganavam, o que tornava difcil sua permanncia junto aos familiares, no CAPS e na moradia protegida (SRT1~ onde vivia. Diante do comportamento violento do paciente, a equipe que se encontrava muitas vezes ameaada
e dividida em sua orientao, respondia as suas atuaes ora permitindo-lhe impor suas exigncias, ora tentando corrigi-lo mediante
enquadres normativos, atitudes pedaggicas e disciplinares.
J no que diz respeito s determinaes ideolgicas que
influenciam a conduo clnica, ficou igualmente claro, o modo
pelo qual o discurso da reforma psiquitrica, com seus ideais igualitrios na assistncia do paciente, arrisca produzir uma relao
especular entre os membros da equipe e o paciente, pela oferta contnua de benefcios que so tomados como valores da equipe em
resposta demanda do paciente. Isso se verifica claramente nos
casos de Eliseu, de Maria, de JosefIna, assim como em vrios outros
por ns estudados.
O caso clnico Eliseu foi exemplar no que tange aos desdobramentos de uma conduo pautada numa relao de intersubjetividade entre aquele que estaria na funo de conduzir o tratamento e o paciente. Ficou evidente a importncia de se produzir,
sobretudo em se tratando de um caso de psicose, um lugar vazio da
compreenso, no sentido em que se entende a compreenso como
uma atitude pautada pela identificao imaginria do terapeuta com
a condio do paciente, muito frequente na perspectiva igualitria,
45

que por vezes acompanha os movimentos da reforma psiquitrica.


A compreenso coloca num lugar problemtico quem d assistncia ao paciente, do momento em que o lana no campo especular
de uma relao igualitria em que terapeuta e paciente se vem atrelados numa parceria simtrica. Isso ficou patente no relato do terapeuta de Eliseu: ao se fazer parceiro de um sujeito indef11lidamente
demandante, ele tornou-se, por sua vez, o provedor sem limite de
uma situao de auxilio sem ponto de basta at o nvel da exausto.
O parceiro terapeuta tende assim a dar permanncia a uma situao
que ele prprio compe, impedindo finalmente romper com o
mecanismo que se pretendia, a princpio, modificar.
O que preciso marcar que a interveno social ter
melhor alcance na medida em que se d, no a partir do automatom
das diretrizes polticas, mas considerando-se o momento clnico do
paciente, tanto naq~o que pode ou deve ser ofertado, quanto da
forma de se faz-Io, E o que se verifica nas consequncias geradas
pelo projeto assistencial da paciente Maria. Maria, que frequentava
o CAPs de forma irregular e apresenta grave piora do quadro psiquitrico ao perder a guarda dos filhos. Encontrando apoio no
CAPs, ela acaba por aderir ao tratamento. Diante, ento, da necessidade exposta pelo Conselho Tutelar de que Maria tivesse uma
"casa direito" para recuperar a guarda dos filhos, ela demanda ao
servio meios para obter uma casa na qual pudesse acolher seus
filhos, Mobilizados pelo empenho e pela deciso de Maria em recuperar a guarda dos filhos, os profissionais do servio de Sade
Mental, juntamente com a paciente, conseguiram mobilizar a populao da cidade para ajud-Ia na reconstruo de sua casa. Com doaes de material de construo, de mveis e mutires de trabalho
Maria recuperou sua casa, o que produziu efeitos de estabilizao
clnica, com recuperao da guarda de seus filhos na justia e adeso contnua ao tratamento. Podemos dizer que isso decorreu da
implicao da paciente no processo, conferindo assim, a essa interveno de cunho assistencial, uma pertinncia clnica.

Este , como se v, um caso que reflete como as propostas de incluso, preconizadas pela reforma, produzem efeitos relevantes. Inspirados nas consequncias de tal interveno com Maria,
os profissionais do servio se uniram para reconstruir e mobiliar a
casa de uma outra paciente que encontrava-se internada. Ao retornar do hospital e encontrar sua casa modificada, a paciente respondeu persecutoriamente, certa de que isso s poderia ser obra de um
inimigo que usaria disso como argumento para acus-Ia de roubo.
Apavorada, a paciente jogou tudo no rio e destruiu os beneficiamentos feitos em sua casa. Pde-se a notar claramente o limite de
uma interveno assistencialista que desconsidera a lgica do sujeito e seu tempo clnico.
J no acompanhamento
clnico de Josefina, pudemos
constatar que desde a insero da paciente, no Servio de Sade
Mental, alguns encaminhamentos assistenciais, por se realizarem de
forma fragmentada, geraram produo de relatrios de baixa resolubilidade. Havia uma querela institucional em torno do caso, uma
vez que para ter acesso aos benefcios sociais a ela concedidos, eram
exigidos, por parte dos Servios, uma contrapartida. Como ]osefina
no respondia a tais exigncias, a leitura que permeava esses Servios
era que a mesma s queria ganhar. Entretanto, por meio da conversao, deflagrou-se que a forma pela qual a paciente se relacionava
com a instituio consistia em se perceber numa posio de abandonada, em relao qual os outros estavam em divida.
Ficou ento evidente, ao se expor a lgica do caso, que ela
jamais responderia s contrapartidas exigidas, j que, na sua interpretao, eram estes servios que lhe deviam. Porm algum observou, ao longo da conversao, que J osefina havia produzido um
conjunto de regras de comportamento
que ela intitulava de
"Mandamentos". A interveno eficaz, ento comentada, foi aquela em que um membro da equipe que a acompanhava, no lugar de
exigir-lhe contrapartidas em respeito s regras prescritas pela instituio, fez-lhe ver que ela infringia as regras que ela mesma havia

.~

46

47

constitudo na srie dos mandamentos. No momento em que, pela


conversao, apreendeu-se a sua posio frente ao Outro, foi possvel um reposicionamento da equipe na relao com Josefma, com
efeitos clnicos considerveis na conduo do caso.
No que diz respeito, finalmente, referncia psicanlise,
na fala das equipes, vale lembrar que o relatrio quantitativo que
solicitamos vem apont-Ia indubitavelmente como sendo a orientao terica hegemnica dos servios CAPS. Entretanto, essa prevalncia de orientao por si s no garante a aplicao coerente da
teoria psicanaltica na considerao clnica, conforme se constata
amplamente nos fenmenos de captura imaginria e de intersubjetividades gerando manejos inadequados da transferncia, assim
como na aplicao de medidas normativas de certo modo contrrias orientao da psicanlise. A persistncia, j acima considerada, dos fenmenos especulares e intersubjetivos, na conduo clnica, gerou efeitos de exausto da equipe e de abandono do caso. Isso
se verificou claramente no acompanhamento de Eliseu, no qual a
funo de secretariamento prpria ao manejo da psicose, ao se deixar conduzir por expectativas da equipe em relao ao paciente, terminou por gerar efeitos desoladores de decepo e fadiga entre as
pessoas que o acompanhavam.
Foi assim que numa de nossas conversaes, o tcnico de
r.eferncia do caso apresentou sua questo ressaltando que o trabalho de eternamente secretariar o paciente, levava a equipe a um sentimento de impotncia e de cansao. Com o transcorrer da conversao clnica, foi possvel entender que a dificuldade prpria do
manejo da esquizofrenia parecia angustiar a equipe, que no percebia avanos no caso, e sim, uma cronificao referida ao fato de o
paciente apresentar falas cada vez mais incompreensveis, com
menor possibilidade de estabelecimento de laos junto aos tcnicos.
A equipe, em sua dificuldade de lidar com os fenmenos de linguagem prprios da clnica da psicose, que se produzem na forma de
um "vazio de significao", preenchia esse vazio com sentidos e
48

interpretaes, o que a impedia de ficar numa posio de testemunho ou de secretrio do paciente. Um efeito importante da conversao junto equipe foi o reposicionamento da referncia do caso.
O psiclogo pde questionar sua prpria conduo, at o momento guiada pelo modo como a dificuldade de manejo da transferncia na psicose incidia sobre ele. Constatou-se, assim, que vrios profissionais, apesar de se servirem das noes psicanalticas de secretariamento e de testemunho na psicose, no operavam, de fato, na conduo clnica do caso, a partir dessas noes.
No caso agora de Ademar, que a ns foi conduzido a partir da questo referente sua estabilizao, pensada segundo o
ponto de vista da psicanlise, verificou-se tratar-se mais de um
embotamento afetivo, devido ao excesso de medicao usada pelo
paciente. Tratava-se de um paciente egresso de longa hospitalizao,
que apresentava dificuldade para se expressar verbalmente, com
tendncia ao isolamento. Embora, na maior parte do tempo, se
mantivesse quieto e aptico, interagia quando era chamado a participar de qualquer atividade. Ao abordar seu comportamento, o tcnico de referncia do caso valia-se de termos psicanalticos para justificar sua conduta. Ele queria encaminh-lo para outro Servio de
Sade, dando alta do CAPS, argumentando que o paciente encontrava-se estabilizado e que sua permanncia no CAPS poderia lev10 a uma cronificao. Outro argumento para justificar sua dificuldade em escutar o paciente, bem como em conduzir o tratamento,
era referida ao conceito de 'vnculo frouxo' referido, psicanaliticamente, ao manejo transferencial da psicose. Esse termo foi colocado quando o tcnico conclui que uma escuta clnica individual no
poderia funcionar com esse paciente, que se saa melhor nas oficinas. O que se observou que a utilizao desses termos psicanalticos, desancorados da lgica clnica da psicanlise, acabavam servindo a argumentos equivocados na orientao da conduta. Foi possvel questionar o uso de tais termos ao longo da conversao, apontando para uma outra forma de pensar o caso, a partir da funo
49

que tinha a instituio para esse paciente, uma vez que ela parecia
apazigu-Io. Parecia no se tratar de uma estabilizao, mas antes de
um apaziguamento desse sujeito no lao com o CAPS, ainda que
esse lao transferencial no tivesse sido ainda devidamente trabalhado. Esclareceu-se, dessa forma, que a instituio cumpria uma funo para esse paciente que ainda precisava construir uma sada mais
consistente, sendo esse lao ainda imprescindvel para ele.

V.3. O que mudou a partir da Conversao Clnica com as equipes


Restabelecer a perspectiva do diagnstico, sem desconsiderar a importncia fundamental dos sintomas, porm indo alm
das classificaes descritivas, significou, para ns, introduzir outros
elementos que definem as formas de interveno, tais como:
A construo de uma outra noo de 'sintoma' que ultrapasse os
aspectos fenomenolgicos, no sentido de que tal noo inclui a relao do sujeito com o Outro do discurso que ele habita. Esse Outro,
ao qual o sujeito se enderea, segundo seu modo particular de manifestar e de demonstrar seu sintoma, pode estar representado seja
pelo contexto social, assim como por sua famlia, seu trabalho, os
servios de Sade Mental, os profissionais da equipe, etc.
,
A introduo de um trabalho com operadores clnicos que
facilitem o surgimento das produes subjetivas que orientam o tratamento para alm da correo via controle e/ou eliminao dos
sintomas. Esses operadores podem bem ser: a funo da autorida- ,
de clnica no lugar dos imperativos de planejamento e gesto; o
esvaziamento de um saber prvio referido s classificaes diagnsticas para dar lugar a um saber clnico que considere as produes
subjetivas do paciente; a transmisso da lgica do funcionamento
do caso a todos os participantes da equipe, evitando o lugar de
'nico dono do caso'; a ideia de que a construo de um caso implica em vrias discusses sobre ele, com a presena de um nmero
50

mximo de profissionais nestas discusses; a posio de que o tratamento deve se orientar, em certa medida, por meio da reconstruo, operada pelo paciente, de sua prpria histria, mediante sua
ressignificao; que mesmo no que tange adeso do paciente ao
medicamento deve ser considerado o elemento de transferncia,
cujos efeitos so, por vezes, to importantes quanto aqueles de
natureza qumica, etc.
A reconsiderao de que uma rede clnica se organiza
pela ideia de 'rede' enquanto uma funo lgica referida a cada sujeito, e no apenas a uma distribuio geogrfica de equipamentos.
Comentrio Clnico
O que localizamos, em nosso campo de pesquisa, com
relao ao 'esvaziamento de saber' que uma Conversao pode produzir, verifica-se exemplarmente no caso de Bruce. Do momento
em que se fez vacilar o pilar de orientao oriundo da concepo de
que o comportamento
desse paciente se justificava pelo diagnstico de Transtorno de Conduta e Hiperatividade, induzindo condutas
de correo normativa, foi possvel trazer luz aspectos no sabidos de sua posio subjetiva frente ao Outro, encarnado ora pela
equipe, ora pela instituio, ora pela famlia. Esclareceu-se que ele
ali reproduzia sua relao originria de provocar o Outro, cuja consequncia, representada pelo fato de ele se fazer rejeitar ou espancar seguia, a lgica de seu funcionamento.
J em relao ao caso de Luiz, cujo comportamento
exigente conduzia a equipe a descrev-lo seja como o violento, seja
como o imperador da casa, ou ento como o sem-limites, que
impe suas vontades a todos, a conversao possibilitou uma toro desse saber descritivo, esvaziando-lhe de sua intensidade,
medida que os membros da equipe conseguiram trazer novos detalhes indicativos de outras possibilidades de sua leitura. Uma delas
foi perceber que se Luiz "burlava ou transgredia" as regras da instituio, era porque havia nela uma instabilidade, um desencontro
51

na conduo do seu projeto teraputico, dando margem s percepes normativas por parte de cada tcnico. Em certo sentido Luiz
muitas vezes agia de forma agressiva em resposta a essa desarticulao da equipe, ou ento em resposta posio que a mesma adotava quando ocupava um lugar puramente normativo. Com a conversao, a agressividade e a transgresso de Luiz foram sendo percebidas de outra forma, para alm do ponto de vista adaptativo
cunhado pela falta de limites do paciente, havendo um esvaziamento desse saber j cristalizado pela equipe. Essa mudana foi possvel
a partir do momento em que a equipe, ao ver alguns pontos da vida
de Luiz ser indagados pelos pesquisadores, debruou-se sobre sua
histria, trazendo tona novos elementos, tais como as relaes que
ele mantinha com a ideia de ser enganado. Ele sempre se sentia
enganado diante de qualquer instabilidade ou possibilidade de no
ser exclusivo para o Outro (familiares, tcnicos, pessoas da rua etc.)
e por isso respondia de forma hostil e violenta. Desta forma, foi
possvel perceber que se Luiz agia violentamente, no era porque
ele era uma pessoa ruim ou mal educada, conforme se poderia ler
numa perspectiva moralizante, uma vez que se tratava de algo de
outra ordem, uma posio de interpretao delirante desse sujeito
em relao aos movimentos do Outro.
N o que tange produo de formulaes diagnsticas que
levam em conta a singularidade do sujeito, a Construo do Caso
Luiz permitiu, igualmente, delimitar um outro diagnstico para
alm daquele feito pela CID, bem como pela leitura normativa do
seu comportamento. Considerando as formulaes de outro tipo de
diagnstico, o qual diz respeito relao do sujeito com o Outro,
foi possvel localizar, nessa juno, a forma singular de Luiz se inscrever na relao com o mundo, da qual se destaca a posio de "ser
enganado". Foi se evidenciando que o fator desestabilizador de Luiz
estava associado aos momentos de sua percepo de "ser enganado",
bem como sua resposta a esses momentos, caracterizada pela necessidade de validar suas exigncias por meio de atitudes violentas e
52

ameaadoras. Foi localizado, durante a conversao, que o elemento a


definir a singularidade de Luiz dizia respeito violenta recusa do
engano, em cuja base situa-se o abandono vivenciado inicialmente por
ele, devido a perda da me, bem como por sentir-se enganado pelo
pai que se casou com uma jovem adolescente quase da sua ida~e.
Este abandono se atualiza nas situaes em que ele se sente pretendo
ou no atendido em suas vontades, bem como diante de qualquer
equvoco que advenha do Outro. Ser abandonado, para Luiz, s~r
enganado, e contra isso que ele constantemente se coloc~, ao r:lvindicar ser tratado em posio de exceo. Ai se encontra a dimensao
delirante da psicose de Luiz. Dessa forma, a leitura diagnstica
desse caso, no que ela indica a relao de Luiz com o Outro, refere-se
sua interpretao diante do abandono, a qual o remete a ser enganado, extraindo da sua posio subjetiva: o abandonado-enganado.
Essa possibilidade igualmente se comprova na Construo
do Caso do paciente Carlos, apresentado para a equipe da pesquisa
a partir do diagnstico TDAH - justificado pela. agitao e.agressividade de seu comportamento.
A queixa da eqwpe era a dificuldade de 'colocar limites' nesse garoto considerado impossvel de
suportar. Durante a conversao, foi possvel perceber que tal dificuldade decorria de um aprisionamento da equipe na ideia de que
Carlos, em funo de sua histria de vida, era na verdade, uma vtima do abandono pelos pais desde seu nascimento, tendo sido criado por uma av idosa. Suas agresses eram interpretadas c~mo
temor ao desamparo, - uma forma de testar o limite do outro diante do risco de perda e de abandono. Entretanto, tom-lo como "coitado" produzia, alm de um apagamento da percepo do sujeito,
uma impotncia na equipe e tambm uma permissividade desta
com relao a suas atuaes. Essa leitura 'compreensiva' do caso era
determinante tanto no entendimento da funo atribuda a sua av,
quanto na orientao da equipe em sua relao com ela, em seu
empenho para no deixar essa senhora, tambm sofredora, desamparada na luta pelo neto. Construir o caso, extraindo para alm do
53

comportamento, a posio do sujeito, possibilitou uma releitura dos


seus atos. Durante a conversao, conforme comentamos mais
acima, foi possvel observar que a av, percebida como uma 'pobre
sofredora', era de fato uma pessoa exigente e imperiosa, qual o
neto encontrava-se totalmente alienado. Contrariamente ao que se
acreditava ser um medo de abandono ou de separao, os atos de
Carlos puderam ser lidos, agora, como tentativas de instaurar alguma separao, o que mudou completamente a lgica do caso e, consequentemente, da direo do tratamento. Nesse caso era preciso
considerar que o tratamento de Carlos passa pelo tratamento do
Outro, ou seja, seria preciso considerar a av enquanto um Outro
desse sujeito. Assim, era preciso tratar a av enquanto esse Outro
caprichoso, sem barra, desmedido.
Fica finalmente evidente, em nossa pesquisa, que a construo dessa outra noo de sintoma, que inclui a relao do sujeito com o Outro do discurso que ele habita, implica a substituio
da noo de 'rede', concebida enquanto distribuio geogrfica de
atendimento, por uma outra ideia de 'rede', a ser pensada em relao a uma funo lgica referida a cada sujeito.
Existe, como se sabe, uma tendncia universal de associar
a .rede ~oo de amparo que responde a um outro universal, que
diz respeito ao desamparo como condio universal que Freud
~oloca como constitutivo de todo ser falante. Sendo o desamparo
uma condio universal, associar, por sua vez, a noo de rede
ideia de amparo no nos permite passar do virtual ao real, do universal ao singular, do abstrato ao concreto. Essa referncia no nos
permite nada fixar a propsito da situao singular do sujeito que se
apresenta na experincia clnica. Temos aqui apenas um universal
abstrato, vazio de qualquer contedo concreto, ao qual corresponde uma outra abstrao que todos conhecem, forjada pelo poder do
estado: a oferta de um programa de sade pblica que vise promover o atendimento dito universal, cuja universalidade, no entanto, se
paga pela impessoalidade inerente ao planejamento do programa.
54

O fato que se no existe, propriamente falando, uma


programao universal do que se apresenta em nossa experincia
clnica, porque no h codificao possvel da demanda em sade
mental acessvel a um programa de atendimento. Por isso dizemos,
no que tange prtica que se efetua no campo da sade mental, que
ali as tipificaes empricas e as avaliaes quantitativas no se produzem to naturalmente. No existe saber que nos permita distinguir
o que vem a ser para ns, o caso tpico, no sentido em que o tpico
se define, no campo da cincia, como elemento que pode ser includo
numa coleo de casos que exibem um comportamento previsvel.
Nada mais distante disso do que o caso que se apresenta em nossa
experincia clnica, cuja evoluo depende de uma conjuno complexa
de fatores, que vo desde o efeito qumico de uma medicao expectativa que o paciente mantm em relao ao tratamento recebido.
Por isso propomos uma noo de rede que considere, a
partir do que aferimos nas construes do caso clnico, os modos
de soluo encontrados pelo prprio sujeito em atendimento. O saber
que ele prprio dali engendrou deve ser o pr~cipal vetor de orientao a ser utilizado nos trabalhos em equipe. E preciso conceber uma
noo de rede que no se guie mais pela perspectiva de um saber sobre
o sujeito, em que as solues chegam ao paciente como determinaes impostas desde o campo do Outro social, para lhe dar a possibilidade de realizar ele mesmo uma composio com esse Outro, a partir das sadas que ele prprio criou: a autoridade passa a ser o saber do
paciente, este o saber focalizado na Construo do Caso Clnico.
A Construo do Caso de ]osefina paradigmtica, nessa
perspectiva, do momento em que esta paciente frequentava diversas
instncias e estaes da rede da prefeitura de Belo Horizonte, ali
includ~s os servios disponibilizados pela assistncia social e os
servios de sade da cidade, alm do prprio gabinete do prefeito.
A equipe de sade mental se mobilizava no sentido de promover
reunies entre os vrios servios, com o propsito de unificar a
conduta em relao a esta paciente. No entanto, tais reunies no
55

tinham nenhuma incidncia sobre a posio da paciente, que continuava acessando insistentemente essas instncias em atitudes de
protesto, causando transtornos e temores aos tcnicos. A procura
pelos servios era engatilhada pela posio reivindicatria de
Josefina, associada posio assistencialista que esses servios adotavam. Tal assistencialismo reforava ainda mais a forma reivindicatria de josefina circular nos espaos. Diante dessas circunstncias,
podemos dizer que um dos efeitos colhidos na conversao foi o
esclarecimento do diagnstico estrutural da paciente e a localizao
de sua posio em relao ao Outro, desde onde se definia a forma
pela qual esta paciente circulava na rede. Tal esclarecimento possibilitou um reposicionamento de alguns tcnicos do servio de
Sade Mental em relao Josefina, gerando efeitos sobre a paciente que, ao invs de permanecer errante pela rede, pde enderear
suas questes ao servio de Sade Mental.
Da mesma forma, podemos constatar, no caso Eliseu, que
a rede de tratamento s pode ser tecida em relao especificidade
da posio, a partir do momento em que o paciente se enderea aos
servios. Tal como Josefina, Eliseu tambm circulava em muitas
instituies de forma errante. Mas, distintamente de Josefina, na
histria de Eliseu, ser abandonado era a marca de sua relao com
o Outro familiar e social, assim como com aqueles que o tratavam.
Eliseu submetia o Outro provedor, que o tratava, a uma relao de
demanda constante que culminava no seu esgotamento e consequente abandono. Isso ficou evidente em sua relao com o terapeuta que, ao acolher maciamente sua exigncia, terminou por
entrar na srie daqueles que no final o abandonavam.
Na
Conversao Clnica transparece, a partir da fala de um dos tcnicos
do servio, que Eliseu pertencia a todos os lugares e ao mesmo
tempo a lugar nenhum. O esforo, por parte de seu terapeuta, em
atender a todas as suas exigncias, ps a perder a assimetria entre
mdico e paciente necessria conduo clinica, sem propiciar a
construo de uma rede de tratamento.
56

VI. CONCLUSO

Ao final de trs anos de pesquisa, tomando por referncia


o ponto de partida das hipteses iniciais, assim como o tempo atual
de sua concluso, podemos localizar um percurso de reavaliao
permanente tanto dos objetivos a serem atingidos quanto das estratgias poltico-institucionais de interveno, sem deixar de mencionar os fatores que modificaram o clculo do tempo da pesquisa e a
prpria delimitao de nosso objeto.
Aps os primeiros movimentos, cumprindo as formalizaes das comisses de tica e dos manejos das questes politicoinstitucionais, enfrentamos os problemas metodolgicos que se
apresentaram ao longo do processo em nosso campo de trabalho.
Talvez o mais importante deles, que atravessou todo o tempo da
pesquisa, diz respeito ao modo e ao cuidado de se introduzir elementos terico-clinicos do discurso psicanalitico, com o rigor tico
e epistmico que dele se exige em sua aplicao ao campo da Sade
Mental. Pois, muito embora se utilize conceitos psicanaliticos e se
os coloque num lugar de ideal, nos centros de atendimento, talvez
em razo de um certo glamour que a psicanlise ainda hoje suscita
na opinio coletiva, a orientao psicanalitica nos apareceu frequentemente conduzida sem o devido rigor. Por mais que a psicanlise
aparea como teoria hegemnica de orientao clinica, conforme
ficou demonstrado no relatrio quantitativo, sua aplicao se faz,
muitas vezes, de modo incoerente com a teoria da clnica psicanalitica, chegando, por vezes, a se realizar de maneira nitidamente contraditria com essa teoria. A presena de termos psicanalticos na
fala dos tcnicos ou dos coordenadores dos servios no significa
necessariamente que o discurso analtico ali esteja de fato operando,
embora, claro, apresentem-se excees.
Vale assinalar, uma vez mais, em nome do rigor ao qual
nos propomos, que se a prtica da Sade Mental se orienta a partir
dos diversos agenciamentos discursivos repertoriados anteriormen57

te, na anlise de dados, a nosso ver no cabe, ao discurso analitico,


substituir os demais discursos, nem tampouco competir com eles na
conduo clnica dos pacientes. Se da psicanlise nos servimos, a
ttulo de um discurso que aponta os limites de interveno dos
demais, ao mesmo tempo em que expe seus modos de articulao
e mostra aonde se pode avanar na prtica clnica com relao aos
efeitos de subjetivao do paciente. Todos estes cuidados nos permitiram introduzir a estratgia da Conversao para alm das tradicionais Reunies de Equipe, assim como nos possibilitou introduzir a Construo do Caso enquanto mtodo de interveno e de
permanente clculo da clnica.
igualmente importante lembrar, conforme ficou explicitado ao longo desse relatrio, que o campo emprico de nossa pesquisa se constituiu a partir das instituies sobre as quais intervimos. A instituio foi, por assim dizer, o nosso caso clnico. A fim
de localizarmos, ento, de maneira mais sistemtica, as principais
concluses desse trabalho, caberia estabelecer os fatores relativos
tanto resistncia quanto permeabilidade das instituies ao dispositivo da conversao e da Construo do Caso Clnico por meio
dos quais nossa interveno se deu.
O que constatamos, de primeira mo, foi uma grande disponibilidade das equipes com relao ao trabalho de conversao,
em razo, ao que nos parece, do interesse e da necessidade clnica
de' encontrar novas orientaes face aos impasses representados
pelos casos difceis sobre os quais solicitamos trabalhar. Verificouse que a considerao do caso difcil gera um importante efeito de
diviso sobre o corpo tcnico de atendimento, uma vez que seus
impasses obrigam a equipe a se separar, minimamente que seja, do
conjunto de saberes pr-estabelecidos acerca de uma determinada
patologia mental, ao mesmo tempo em que lhe propicia uma abertura para a considerao clnica das solues subjetivas indicadas
pelo prprio paciente.

58

Nunca demais advertir, a esse propsito, que o risco


maior a ser evitado, na aplicao desse dispositivo, que se passe a
uma institucionalizao padronizada do que se entende por conversao e lgica da Construo do Caso Clnico, colocando a perder
a dimenso de surpresa e de relao com o no sabido que lhe so
essenciais. preciso estar atento para o risco de queda no automatismo burocrtico gerado pela submisso da clnica aos imperativos
institucionais de gesto. E, do mesmo modo que no julgamos
oportuna a institucionalizao automatizada da conversao clnica,
no nos parece tampouco desejvel que a psicanlise ocupe uma
posio hegemnica nos dispositivos de sade mental. A presena
do psicanalista na instituio responde antes necessidade, que
acreditamos premente, de que haja ao menos um, no interior dos
CAPS, capaz de sustentar a operao de esvaziamento do saber prvio indispensvel Construo do Caso Clnico. Do momento em
que, para a psicanlise, a investigao da causa se realiza no prprio
movimento da cura, o psicanalista viria ocupar, na instituio, o
lugar desse ao menos um do qual procede a escuta referida ao modo
de funcionamento de cada paciente.
Ficou assim demonstrado que, a conversao clnica permite que saberes cristalizados sobre o caso sejam relativizados ou
colocados em suspenso, dando lugar a um discurso que orienta o
tratamento no sentido de possibilitar a reordenao, por parte do
prprio paciente, das dificuldades s quais eles respondem com seus
sintomas, transtornos e alteraes de comportamento. Sabemos,
ademais, que a construo de um caso clnico depende, para ser avaliada, da considerao do que vem a ser um ato clnico, cujos efeitos s podem ser recolhidos a posteriori. Isso d construo um
carter dinmico, contnuo, tanto no que diz respeito ao que se
sucede num caso especfico, como, e principalmente, no que tange
a seu uso como orientador para o trabalho de uma equipe.
Trata-se, contudo, como adverte Vigan, de um trabalho
que requer longa prtica, assim como ampla transferncia de traba59

lho entre os membros da equipe (1999, p. 59). Por isso importa-nos


indicar, em que pese os resultados por ns obtidos nos casos e nas
equipes que os conduzem, que um fator limitante na nossa interveno diz respeito restrio temporal. Sua considerao nos permite acrescentar que nossa pesquisa esclarece a importncia de
tomar o caso clnico conforme uma temporalidade particular de um
antes e de um depois, no sentido menos cronolgico que lgico, de
vez que a leitura da causa pode surgir a partir da considerao clnica de seus efeitos, se lembrarmos que uma crise pode revelar seus
motivos somente aposteriori, quando o paciente constri uma determinada significao para o que lhe aconteceu.
No que tange a outros limites inerentes prpria estrutura metodolgica da pesquisa, vale lembrar, mais uma vez, que a
interveno no foi diretamente sobre o paciente, mas sobre a equipe, restringindo-se, alm disso, a dois encontros na construo de
cada caso. Isso no impediu que recolhssemos, em alguns casos,
efeitos clnicos consequentes ao reposicionamento de algumas equipes e a sua localizao com relao lgica de funcionamento do
paciente. Em outros casos tambm se verificou uma mudana na
forma de interpretao das normas institucionais, aproximando-as
do clculo de uma instituio para cada paciente. Afora isso, deparamo-nos com certas limitaes produzidas por 'fatores externos',
tai~ como mudanas polticas com profundas mudanas da equipe
tcnica e nos modos de funcionamento do servio, que inviabilizaram o trabalho em alguns CAPS.
Com relao, finalmente, aos efeitos gerados pela aplicao do dispositivo de conversao, visando Construo do Caso
Clnico, vale dizer que nossa interveno conseguiu lanar, nos servios aonde reinavam os fenmenos de intersubjetividade, a dimenso da funo clnica. Foi proposto que o tcnico dos servios, no
lugar de atribuir sua pessoa os problemas que o paciente coloca
ao longo do tratamento, deveria se interrogar pelos modos de compor, com o corpo da instituio em que trabalha, o instrumento do
60

qual o paciente pode servir segundo a funo lgica, e no intersubjetiva, que lhe advm. Tivemos a ocasio de testemunhar, em nossa
visita aos servios da Blgica um modo de operar que se coloca j
no nvel de acolhimento dos pacientes, o qual subverte a lgica do
"dono do caso" to propcia aos fenmenos de intersubjetividade.
O acolhimento feito por trs tcnicos diferentes que vo escutar
o paciente candidato ao atendimento, sendo que esses trs tcnicos
tero que transmitir o que dele escutaram em reunio com a equipe, antes que se decida quanto pertinncia de seu acolhimento. De
incio j desbasta a relao intersubjetiva que da poderia surgir.
imprescindvel, por outro lado, salientar, como constatao de nossa pesquisa, a ausncia quase que sistemtica do mdico
psiquiatra nas conversaes realizadas, em razo de motivos que,
embora complexos e variveis, dizem, no obstante, respeito lgica da
insero desse profissional nas equipes. Existem, decerto, dificuldades
variavelmente contingentes, relacionadas, por exemplo, ao baixo
volume de contratao, muitas vezes devida escassez de disponibilidade desse profissional, conforme se verificou principalmente nos
CAPS do interior. Mas, mesmos nessas circunstncias, a presena do
psiquiatra, restrita aos dias em que a equipe no se rene, se, no
sinaliza sua desarticulao em relao ao trabalho feito por muitos,
indica , no mnimo , seu alheamento com relao dinmica do servio.
O fato que o problema da insero do psiquiatra to
grave e complexo que mereceria ser objeto de outra pesquisa. Sua
importncia demasiado grande para que se deixe sem exame o
problema de sua participao nas equipes, se considerarmos que:
em princpio, a ele somente compete deliberar quanto
necessidade, quantidade e durao do uso de medicaes;
o recurso s medicaes, de competncia restrita ao psiquiatra, constitui uma condio imprescindvel para a reforma psiquitrica, uma vez que essa permite ao portador de sofrimento
mental uma condio de maior mobilidade social compatvel com
os objetivos desse programa;
61

a verso psiquitrica do discurso da cincia, em sua


forma contempornea, ao tratar a patologia mental, seja como
resultado de disfunes neurobioqumicas, seja como resultado de
padres cognitivo-comportamentais
mal adaptados termina por
gerar uma demisso dos enfoques subjetivos no tratamento dos
sofrimentos psquicos, que consideram as solues singulares
encontradas por cada paciente.

A Pesquisa na GRS-BH
A pesquisa financiada pelo CNPq em parceria com a
UFMG,
e GRS-BH, desenvolveu-se nos servios de Sade
Mental do Estado de Minas Gerais, cujo objetivo era uma avaliao
qualitativa dos dispositivos para atendimentos de crises chamadoJ
CAPS (Centros de Ateno Psico-Social), enquanto poltica pblic~
de substituio dos leitos hospitalares. Tratava-se de um estudo da
heterogeneidade de respostas clnicas nestes servios em funo de
vrios fatores. Introduzimos a estratgia da Conversao Clnica
para o desenvolvimento da Construo do Caso Clnico enquanto
metodologia de trabalho. Construmos uma Revista Eletrnica para
situarmos a Pesquisa e divulgarmos os resultados das Conversaes,
al!ll de textos que pudessem dar sustentao terico-clnica
mesma. Esta revista pode ser acessada em www.clinicaps.com.br.
Aqui se introduziu uma questo metodolgica. A estratgia de interveno foi estabelecida inicialmente para atuar de duas
maneiras: interveno em dois CAPS que seriam projetos-piloto (
(com funo semelhante ao grupo controle), cuja atuao, por parte
dos pesquisadores, teria uma frequncia maior durante o perodo da
pesquisa. E uma atuao pontual, com dois encontros em cada um
dos seis CAPS do Estado de MG que representassem, de maneira
mais prxima, suas caractersticas regionais scio-econmico-poltico-institucionais e etc.

pue

62

A GRS-BH foi tomada como terceiro outro plo de interveno. A GRS uma das doze regionais de sade do estado de MG
e conta com 39 municpios sob sua jurisdio, com servios de
Sade Mental, entre eles 22 CAPS. Assim, a GRS-BH surgiu, como
outro campo de trabalho de grande importncia por incluir os
municpios da regio metropolitana de BH como frtil campo de
pesqU1sa.
Instituiu-se uma Conversao Clnica mensal em que
seriam discutidos os casos da rede que demonstrassem o limite de
resposta institucional. A diferena desta conversao que em lugar
da presena dos tcnicos do servio responsvel pelo caso em
pauta; o mesmo era trabalhado a partir do relato de um ou dois profissionais do servio e discutido com profissionais de outros municpios.
Se, por um lado, isso dificultava a construo detalhada do
caso, por outro lado sensibilizava os profissionais para uma escuta
diferenciada. Esses encontros produziram efeitos de transmisso,
uma vez identificados problemas comuns aos vrios servios e uma
troca de solues possveis, e at originais, diante dos impasses clrucos.
Ao longo do perodo foram realizadas conversaes com
a participao expressiva dos servios de sade mental e seus profissionais.
Do ponto de vista da hiptese inicial da pesquisa, houve
efeitos considerveis sobre alguns pacientes, sobre alguns profissionais e, consequentemente, sobre alguns servios. O efeito institucional mais notvel foi a institucionalizao das conversaes no
nvel da Coordenao de Sade Mental da GRS com apoio unnime dos profissionais dos municpios. Outro efeito institucional foi
o aumento da demanda por supervises clnicas.
As Conversaes Clnicas fizeram emergir questes como:
O que este caso nos ensina? Qual a lgica do caso? O que se pode
transmitir da lgica de funcionamento do sujeito? Qual o manejo pos63

svel? Como organizar uma rede de cuidados? Qual o limite de interveno da equipe a partir da organizao social e familiar do paciente?
Estas e outras preocupaes comuns aos servios puderam
ser trabalhadas ao longo do perodo do desenvolvimento da pesquisa.
A seguir, faremos algumas consideraes sobre alguns
pontos que nos pareceram mais importantes pela sua frequente universalidade em relao aos servios:

Superviso x Conversao
Uma primeira observao importante a diferena que foi
possvel estabelecer entre a Superviso e a Conversao Clnica, tal
como foi utilizada metodologicamente,
no mbito dos servios. A
primeira tem aproximao com uma forma de transmisso mais regular,

no estilo da 'educao continuada'. A Suposio de Saber se institui


partir de um lao transferencial garantido pela regularidade do trabalh
com o supervisor, que fica intimamente ligado ao servio por for ,
do contrato de trabalho, sendo que, muitas vezes, a relao fica prxima
da transmisso via discurso Universitrio. Espera-se do supervisor
que ele saiba o que fazer diante das dificuldades clnico-institucionais.
A Conversao Clnica surge nesta pesquisa, tanto na GRS
quanto nos outros municpios onde ocorreram as intervenes,
como pontos de amarrao das questes levantadas pelas equipes e
se7Lspontos de impasse na conduo dos casos. Os encontros das
Conversaes foram nicos, no caso da GRS, e nos outros municpios, em nmero de dois. Isto, e mais a ausncia de um contrato formal com o municpio, conferiu um lugar de extimidade pesquisa
com relao aos servios visitados, cuja interveno era pontual,
diferentemente do lugar da superviso.
So formas diferentes de se produzir efeitos de transmisso. Parece que, na perspectiva da Conversao, o instante de olhar
e o momento de concluir, reduzidos a um ou dois encontros , fazem
precipitar um tempo de elaborao que se torna mais curto com
relao ao 'o que fazer' em cada caso.
I

64

Estabelecimento do diagnstico: um confronto discursivo


Observamos que, na maioria dos casos, o diagnstico psiquitrico fundado na CID 10 o que orienta a conduo da cura,
que segue o ideal da melhora dos sintomas e a normalizao dos
comportamentos
como referncia de tratamento. Via de regra, as
equipes se encontravam
divididas, pois parte dos profissionais
tomavam como orientao para a cura uma posio subjetiva do
paciente na estrutura, posio excluda no discurso psiquitrico .
Foi possvel depreender que a angstia que atravessava
alguns profissionais e que os faziam levar os casos s conversaes
no se reduzia queixa da sobrecarga de trabalho. At passava por
ela, mas ia alm. O que surgia era uma posio dividida quanto
conduo do caso, seja no tempo da crise, seja a partir dos casos de
difcil manejo, seja no que diz respeito ao que se considerava cura.
Ficava evidenciado um confronto discursivo dos que trabalhavam sob a gide do discurso analtico, tomando a Transferncia
como um leme na cura e, de outro lado, os que se referiam cura
como eliminao dos sintomas.
Aqui se abre uma discusso importante sobre os impasses
do tratamento criados pela alienao na intersubjetividade e as passagens ao ato do lado do paciente e do lado da equipe. Observamos em
alguns casos, um alvio por parte da equipe quando um paciente di~cil abandonava o tratamento ou se afastava por motivos diversos. As
vezes isto se devia a uma passagem ao ato por parte da equipe diante de um insuportveL Quem no escuta a Transferncia chega a um
ponto de exausto mais facilmente.
preciso que se observe, no entanto, que h riscos de
excessos no mbito da clnica na Sade Mental a partir de uma prtica orientada pela psicanlise. H que se ter em conta que a presena do discurso da psicanlise muitas vezes possibilita que alguns se
autorizem a atos clnicos sem a formao adequada. So reprodutores de significantes da psicanlise e complicadores da clnica.

65

Constatao como esta no nos parece de simples soluo,


mas torna-se um elemento de anlise que precisa que tenha consequncias para alm do contexto desta pesquisa.
A rede e a lgica da reinsero
Uma das questes mais importantes constatadas pela pesquisa a ausncia ou uma grande dificuldade de se estabelecer uma
rede de cuidados na lgica clnica. Como a Construo do Caso
Clnico pode atingir a equipei rede extra-muros do CAPS?
O desafio construo da rede talvez passe no por reunies gerais com todos os servios. Impossvel construir um caso
em tais condies. No h implicao de todos os profissionais no
caso. So boas reunies para assuntos mais organizativos ou uma
discusso mais informativa. No para construo de uma rede. Isto
talvez seja possvel a partir de um movimento particular da equipe
com os vrios pontos da rede do paciente, em reunies menores e
sem outra pauta. Um movimento menos mas sificado.
Quase como um desdobramento deste ponto anterior a
questo da incluso e da insero. Aqui se confundem, muitas vezes,
o discurso clnico e o poltico-ideolgico. Incluso um programa
definido pelo Outro, insero uma posio do sujeito no sentido
de estabelecer um lao social possvel. H pacientes includos em
vrios programas (oficinas, residncias teraputicas, centros de convivncia, etc.,), porm muitos circulam pelo social sem um lao
estabelecido. Circulam desgarrados do Outro social.
Em todos os casos, a preocupao com a circulao pelo
social faz com que as equipes se sintam responsabilizadas com a
falta de controle sobre os casos mais difceis. Isto dificulta o manejo uma vez que a tendncia apostar na medicalizao excessiva se
fechando para os movimentos do sujeito.
Enfim, outras discusses de relevo j foram apresentadas
ao longo deste relatrio.

Notas
O IRS _ Instituto Raul Soares - um hospital pblico de Ensino da Rede
FHEMIG (Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais) que atende pacientes psiquitricos. A Sesso Clnica teve incio nessa instituio em agosto de 2000,
sendo realizada semanalmente, sob a orientao do pSicanalista do Dr. Wellerson

Alkmim at o ano de 2003.


2 Equipe externa de pesquisadores
sob a coordenao: Profa. Doutora Cludia
Mayorga _ Profa. do dep. de Psicologia da Universidade Federal de Minas Gerais.
Metodologia em ato _ este termo, que d nome ao livro, foi proposto por
Cristiana Ramos Ferreira, tendo sido acolhido e desenvolvido pelo grupo de pesquisa, devido a preciso com que traduziu o dinamismo e vigor do nosso processo de trabalho de conversao junto s equipes dos servios.

Dispositivo elaborado por ]acques-Alain Miller nos anos 1990.

Segundo Ana Lydia Santiago et aI/i: "Esse dispositivo [a conversao] tem na


'associao livre coletivizada' o ponto forte de sustentao, pOiS ela perrrute que
o 'objeto de estudo' seja analisado a partir de uma multiplicidade ou proliferao
de significantes." (2006). A ideia de 'associao livre coletivizada', Citadapelas autoras, segue com referncia a Miller (MILLER, ]acques-Alam et alli. La pare;a e e/
amor: conversaciones clinicas com Jacques Alain-Miller em Barcelona. 1 ed. Buenos Aires:

Paids, 2005. p. 15-20)


Mayorga, C; Diniz, A. Avaliao da metodologia da conversao clnica junto aos
CAPS de Minas Gerais.RevistaCIiniCAPS- Impasses da Clnica;n. 9; set a dez. de 2009.
Disponvel em: http://www.clinicaps.com.br/clinicaps_revista_09 _arc02.html

Ver texto de Benilton Bezerra: "O cuidado nos CAPS: os novos desafios". H
uma preferncia pelo autor do termo projeto em relao ao termo modelo CA~S,
pois no h como determinarmos "formas modelos" para o trabalho em saude

mental.
S Ver tambm relatrio ''Avaliao da metodologia
da conversao clnica junto
aos CAPS em Minas Gerais."
, Uma discusso detalhada sobre essa questo pode ser encontrada no relatrio
da Revista Eletrnica - CliniCAPS - Impasses da Clnica.
10

Projeto Teraputico Individual.

Insero ou reinsero social que se utilizam (ou fazem parte) de projetos de


'incluso' do indivduo no campo social. Para a psicanlise lacaniana a 'insero
ou reinsero' a possibilidade de estabelecer um lao social, para alm de uma

11

'incluso'.
12

66

Servio Residencial Teraputico.


67

ANEXOS:
RElATOS DE EXPERINCIA


ANEXO I
"Da condio universal do desamparo percepo singular do engano"

Luiz (nome fictcio) iniciou seu tratamento no CAPS


quando contava com 26 anos, encaminhado pela policia aps episdio de agresso a uma vizinha. Segundo nos foi relatado, aps um
perodo de isolamento, ele teria parado de trabalhar, assumindo
comportamento errante, ofendendo e ameaando transeuntes, num
momento de desencadeamento psictico caracterizado por insnia,
delrios de cunho persecutrio, perplexidade e alucinaes auditivas
com vozes de comando. A hiptese diagnstica inicial era de esquizofrenia paranoide.
Esse quadro teve inicio aps a separao de uma companheira com quem vivia h 2 anos, a qual teria fingido estar grvida,
"enganando-o", como ele mesmo frisa. Mais tarde descobre ser
portador de HIV, como tambm que sua companheira era soropositivo e havia morrido de AIDS, sem que ele soubesse na poca,
fato que provocou uma desestabilizao no caso durante o tratamento. A isso se acrescenta uma experincia anterior, em que outra
companheira fizera um aborto sem lhe comunicar a deciso, levando-o igualmente a se sentir enganado.
Segundo nos foi informado, ele teria perdido sua me precocemente, aos trs anos de idade, vivendo sob os cuidados dos
irmos, at que alguns anos mais tarde, seu pai se casou novamente com uma adolescente. A convivncia foi permeada de conflitos.
Ele no aceitava a substituio da me, assim como os irmos tambm no a aceitavam e saam de casa para morar sozinhos, deixando Luiz, por ser muito pequeno, com o pai. Aos 14 anos, Luiz saiu
71

de casa em funo de ter arranjado um trabalho fora, e s retomou


aos 19 anos. Dispondo de algum dinheiro, montou sua casa e comeou a levar uma vida dedicada ao trabalho, s mulheres e s drogas.
Luiz reencontrou Lvia, moa que conhecia desde a poca
de sua adolescncia, a quem considerava como amiga e grande confidente. Nessa poca Luiz, quando passou a ser vizinho de Lvia,
comeou a segui-Ia e a vigi-Ia, para em seguida pensar que ela tambm o vigiava, olhando todo o tempo para dentro de sua casa. Essa
situao ficou to intensa que Luiz fez um buraco na parede de seu
quarto, a qual separava sua casa da dela, para espion-Ia, pois afirmava que Lvia o enganava e ficava com outros rapazes s para provoc-Io. Surgiu uma construo delirante onde tal buraco se tornou
o local para que outras pessoas o vigiassem tambm, fazendo com
que, de perseguidor, ele passasse a ser o perseguido. Nessas condies, Luiz chegou a agredir Lvia fisicamente, vindo a ser detido
pela polcia e encaminhado para tratamento. Mesmo depois de todo
este processo, ele continuava vigiando-a e mantendo uma atitude
hostil e ameaadora com a vizinhana, intimidando as pessoas ao
portar uma faca. Foi rejeitado no bairro, chegando a ser agredido e
correndo risco de linchamento, quando o CAPS fez uma interveno apaziguadora na comunidade e Luiz foi morar com um irmo e
a sua esposa.

noivo enquanto Clara, uma funcionria, seria a noiva. Aps a festa,


Luiz comeou a trat-Ia com certa "delicadeza", demonstrando-se
enamorado por ela, a ponto de enviar-lhe flores. Nesse momento,
no aceitava o que se explicava a ele, que tudo fora apenas uma
brincadeira teatral. Furioso, dizia que o fizeram de "bobo" e que
no ia desfazer casamento algum, chegando a dizer aos outros funcionrios e moradores que a odiava e iria mat-Ia. De outra feita,
Luiz ameaou, tambm de morte, outra funcionria da moradia
chamada Lvia, tomando-a por sua ex-vizinha que outrora havia atacado. Depois do ocorrido, Lvia no quis mais voltar a trabalhar na
casa, o que acentuou os problemas de Luiz com os demais moradores da casa.
O que se destaca, em meio a todos esses episdios, que
Luiz sempre justificava sua agressividade por se sentir enganado.
"Ser enganado" era invariavelmente a matriz interpretativa que dava
sustentao a sua posio persecutria, na qual exigia um lugar de
exceo e reparao. Luiz sempre buscava fazer valer suas exigncias por meio de condutas agressivas e ameaadoras, o que tornava
extremamente difcil sua permanncia, tanto em casa quanto na
moradia ou no servio CAPS, trazendo grandes dificuldades na

Na moradia, surgem novos problemas. Por ocasio de


uma encenao teatral de festa junina, Luiz se ofereceu para ser o

conduo do tratamento.
Foi em meio a tal contexto que se realizou uma conversao clnica para a Construo do Caso. Verificamos nesse momento que Luiz, ao presenciar uma certa desarticulao da equipe que
dele se ocupava, a esta respondia com sua conduta de violncia, ora
apontando suas falhas, ora estabelecendo-se como aquele que ditaria as regras da instituio. A equipe, muitas vezes, ameaada e fragmentada diante de suas atuaes, respondia ora de forma intimidada, permitindo que ele impusesse suas exigncias, ora de forma disciplinar, tentando enquadr-Io em normas que no apresentavam
efeitos relevantes. Verificamos que seria importante uma resposta
da equipe que considerasse o discurso clnico, buscando circunscrever a posio desse sujeito na relao com o Outro e no o discur-

72

73

,
Uma outra situao que o desestabilizou profundamente,
foi a chegada de um beb adotado pelo irmo e a esposa, casal com
quem morava e que ainda dava suporte a Luiz. Mais uma vez ele se
sente enganado por no mais receber o tratamento exclusivo, o qual
sentia como seu direito antes da chegada da criana. A repetio de
uma postura hostil e ameaadora acabou gerando grande insegurana e intolerncia do casal. Diante da impossibilidade de morar sozinho ou com seus familiares, Luiz passou a viver ento numa moradia protegida, seguindo orientao de seu tratamento.

so normativo, voltado apenas para seu comportamento. Para tanto,


seria necessrio localizar a posio de Luiz com relao aos que, a
seus olhos, constituam-se como representantes da ordem simblica.
Ao longo da construo clnica do caso, foi destacada a
posio de Luiz de "ser enganado". Ressaltamos dois episdios
importantes como pontos que levam Luiz desestabilizao e que
passam por essa posio: o primeiro na encenao de casamento
que foi feita na moradia, assistida por ocasio de uma festa junina e
que foi tomada por ele ao p da letra. A outra situao foi sua resposta gravidez da mesma funcionria, que ao fazer retornar a cena
do aborto de uma antiga companheira, por quem sentiu-se enganado, acaba por intensificar sua posio paranoica.
Foi se evidenciando que o fator desestabilizador de Luiz
estava associado aos momentos de sua percepo de "ser enganado", bem como sua resposta a esses momentos, que era caracterizada pela necessidade de validar suas exigncias por meio de atitudes violentas e ameaadoras. Salientamos, ento, qu~ o binmio
"abandonado-enganado"
no comporta para ele um efeito de metfora. Abandonado pela me e enganado por todos, estes significantes que entram na mesma srie, na mesma sequncia lgica, num
mesmo campo semntico, o levam a reivindicar uma posio de
exceo, que, de certo modo, se repetem em metonmia pelo delrio
de reivindicao, que determina sua trajetria e sua posio na relao com o Outro.
No propriamente a condio de abandono o fator que
singulariza a situao de Luiz. O abandono, como Freud nos instrui,
uma condio universal do ser falante, ainda que tal condio se
particularize na misria, na perda dos laos familiares e sociais. Mas
o que define a singularidade de Luiz diz respeito violenta recusa
do engano, no sentido de que ser abandonado, para ele, ser enganado, e contra isso que ele constantemente se coloca, ao reivindicar ser tratado em posio de exceo. Tal como o personagem
74

Alceste, de Molire, que no tolera o equivoco prprio ao uso do


significante, Luiz recorre violncia, dela se valendo, como quem
bate na mesa, para produzir um efeito inequivoco de sentido que a
linguagem por si s no autoriza.
A Construo do Caso Clnico passa pela necessidade de
localizar o particular do sujeito. Neste relato destacou-se um ponto
em direo cura: o congelamento do binmio abandonado-enganado para Luiz, que o leva reivindicar uma posio de exceo que
deve ser esvaziada.
A questo que ento se levantou, a partir dessas consideraes, foi como tratar o caso singular, sem fazer coincidir o singular com a demanda de exceo. Verificou-se que era possvel, entre
outras coisas, trivializar situaes por ele interpretadas como propsito de engano, fazendo-o ver que se tratava apenas de falhas inerentes ao funcionamento de qualquer instituio e, por que no
dizer, do prprio funcionamento da comunicao entre seres falantes. Foi assim que, posteriormente, conseguiu-se levar Luiz a tolerar
uma situao qual, em outros momentos, ele reagiria ferozmente,
interpretando como engano-abandono: ao chegar ao banco com a
acompanhante teraputica da moradia para abrir uma conta-corrente, ele no pde abrir a conta porque seu endereo no estava atualizado, sendo tal fato informado pelo acompanhante teraputico. A
primeira reao de Luiz foi uma interpretao delirante de que estava sendo enganado pelas pessoas do banco, demonstrando-se irritado. Diante dessa situao, a acompanhante teraputica respondeulhe: "isso acontece com todo mundo, e no s com voc!" Essa
interveno o apaziguou naquele momento. Em outra ida ao banco
para retirar dinheiro, aps enfrentar longa fila no caixa eletrnico, e
chegada a sua vez para fazer a retirada, o sistema saiu do ar, sendo
impossvel realizar a operao. Ele, j demonstrando indcios de
hostilidade, tranquilizou-se aps a interveno da acompanhante
teraputica que lhe disse: "que azar hein, Luiz!". Isso permitiu, entre
outras coisas, lev-lo a tolerar melhor as situaes esvaziando pon75

tualmente as interpretaes delirantes, o que resultou numa reduo


considervel das ameaas e das atuaes violentas. A equipe observou que poderia abord-lo em sua singularidade, sem dela fazer um
privilgio, no sentido em que ele no poderia se sobrepor s regras,
bem como percebeu que o papel da instituio na relao com Luiz
era mostrar para ele, via trivializao das situaes, que o engano faz
parte da vida, e que o Outro se engana, e no que o Outro o engana, pois todos ns estamos sujeitos a nos deparar com os enganos
do dia a dia.
O efeito da Construo do Caso Clinico, que possibilitou
localizar a lgica de funcionamento do sujeito, incidiu sobre a equipe que operou mudana marcante no cenrio da instituio. A equipe, sabendo em que intervir - ou seja, na posio do sujeito e no
em seu comportamento,
se localizou enquanto um Outro capaz de
um manejo melhor. Houve um claro apaziguamento de Luiz, que se
tornou mais participativo e colaborador, introduzindo
palavras
onde sobravam atuaes. Do tipo clinico esquizofrnico paranoide
se isola um sujeito "abandonado-enganado"
que, diante de certas
manobras na transferncia, responde com uma posio mais esvaziada do gozo que antes transbordava em suas reivindicaes. Ao se
situar fora dos discursos estabelecidos, este caso encontra seu
ponto de ancoragem num discurso construido a partir de uma relao mais suportvel com Outro institucional.

76

ANEXO"
"O Pedinte e o Provedor"

A conversao foi solicitada pela equipe do servio, que se


questionava acerca da conduo do caso de Eliseu, principalmente
no que tange relao transferencial que se estabelecia entre esse
paciente e seu tcnico de referncia, assim como com o psiquiatra,
a equipe geral. do CAPS e a rede de sade mental.

Histria clnica
De acordo com as informaes extradas, Eliseu (nome
fictcio), que contava com 30 anos de idade quando comeou a frequentar o servio, era descrito como um homem solteiro, de curso
primrio incompleto, dizendo-se evanglico e ganhando a vida como
servente de pedreiro. o filho caula de uma famlia cujo pai falecido,
sofria de hansenase, vindo a residir com a me. Os pais, segundo o
relato do paciente, "batiam gato", segundo expresso que designa a
atitude do sujeito pedinte atribuida culturalmente aos hansenianos.
Tal atitude marca, at hoje, o comportamento
de Eliseu. Sendo a
me uma alcoolista crnica que vivia cada pelas ruas, Eliseu acabou
sendo criado pelas irms, que dele se ocuparam at que foram
morar com os tios, os quais o recusaram alegando, segundo o
paciente, que ele "era preto e feio". Foi um momento devastador
que marcou para ele a sua condio de sujeito abandonado.
Seu primeiro surto ocorreu aos 16 anos, poca em que j
fazia uso de bebida alcolica, apresentando um quadro descrito pela
77

me como de agitao, delirio, esquisitice, bebida e desmaio. Consta,


igualmente, um relato de internao hospitalar nesse perodo, ocasionada por quadro de agitao, vises estranhas, e estado de
embriaguez acentuada, assim como de outra internao nove anos
mais tarde, em que veio conduzido pela me. Nesse perodo morava com a companheira e a me numa casa com poucos recursos.

A conduo clnica do caso


Eliseu deu incio ao tratamento em um dos CAPS do
municpio em 1997, aps o tratamento ambulatorial em outro
CAPS (que na poca funcionava como Centro de Sade). No perodo entre 1997 e 2000, o paciente teve seus atendimentos divididos
entre os dois servios. Apresentava inadequao psictica e atitudes
de reivindicao constantes, referentes a seu pedido de aposentadoria, sob efeito de abuso de bebidas alcolicas. Manifestava delirios
de cunho persecutrio, em que repetia que "eles querem me matar",
assim como comportamento de errncia e incria intensa, agravado
pela precariedade
de sua condio
ecodpmica
miservel.
Comparecia ao servio ora conduzido pela me e pela irm, ora pela
policia, e s vezes espontaneamente, sempre em estado de embria~ez.
Era constantemente acolhido nos plantes do CAPS da
regtao central, devido falta de uma infraestrutura adequada no
outro CAPS para abordar suas crises, assim como falta de um
Projeto Teraputico mais consistente de tratamento dos servios.
Em 2001, quando foi encaminhado para tratamento intensivo no
CAPS do centro, o terapeuta que sempre o atendia em crise, acabou
se tornando seu tcnico de referncia. Nesse perodo, a estratgia
adotada pelo servio foi predominantemente
assistencialista, chegando o seu terapeuta a assumir o cargo de curador provisrio,
diante da impossibilidade de se encontrar qualquer familiar que o
78

fizesse. Essa situao foi mantida por mais de dois anos, at que a
curatela definitiva fosse transferida para uma de suas irms.
Alguns anos mais tarde, um quarto lhe foi alugado pelo
servio, numa penso prxima ao CAPS, na tentativa de ali se fazer
uma Residncia Teraputica Individual. A situao se manteve estvel por alguns meses, at o momento em que voltou a fazer uso
abusivo de lcool e de drogas. Eliseu voltou ento para o CAPS,
onde ficou em permanncia 24 horas. Houve uma tentativa de
inclu-lo no Programa do Governo "de volta para casa", que no se
efetivou. Procurou-se modificar seu projeto teraputico, incluindo
novas regras de conduta visando retificar seu comportamento, tais
como no permitir mais sua entrada no servio quando chegava
alcoolizado. Todas as tentativas de enla-lo em algum projeto teraputico, contudo, fracassavam por sua falta de adeso. O nico lao
que ele constitua era com a bebida e com a rua, de tal modo que,
mesmo dispondo de uma residncia, ele continuava a ficar pelas
ruas, pedindo dinheiro, arriscando ser roubado, batido e espancado.
A equipe, j exausta, referia-se a Eliseu como a um saco
sem fundo: suas demandas pareciam no ter fim. nesse momento que se colocou a questo de uma estrutura de rede para seu acolhimento, com vistas a distribuir melhor a carga do atendimento,
mediante a descentralizao de sua transferncia.
A partir desse perodo, quando Eliseu passou a morar com
a irm, sua atual curadora, a equipe notou uma certa estabilizao
do paciente. Observou-se que essa irm apresentava uma postura
maternal que parece convir atitude, por parte de Eliseu, de constante demanda, totalmente distinta de sua outra irm, com quem ele
morava, e que o considerava como um estorvo, numa poca em que
suas crises se multiplicavam. Mas, em que pese essa melhora, ainda
assim Eliseu no deixou de ter a rua como referncia, colocando-se
em situaes de risco constante. Passou a ir ao servio para receber
as medicaes, como tambm em busca de abrigo e comida.

79

Discusso clnica

----------------------

De acordo com as informaes extradas do CAPS, o


paciente foi diagnosticado como portador de esquizofrenia paranoide, com delrios predominantemente persecutrios, apresentando
igualmente sintomas negativos, como afeto embotado, hipobulia' e
apragmatismd. De maneira similar a vrios outros casos, a questo
do abandono aqui tambm est presente. Ele se diz muitas vezes
abandonado, afirmando que: (~ningum quer cuidar de mim". Afora
isso, fala que no sabe e no gosta de fazer nada, a no ser beber, e
est sempre demandando por alguma coisa: caf, dinheiro, cigarro,
comida, algo que represente estar sendo cuidado por algum.
Segundo o comentrio de um psicanalista, que anteriormente deu
superviso ao caso, Eliseu um "pido", que chega ao ponto de ficar
sentado, a espera de que os outros pacientes amarrem seus sapatos.
Eliseu mantm com o Outro social uma relao sem limite, em que se desdobra indefinidamente o ato de demandar, no qual,
por sua vez, se transmite uma funo inicialmente atribuda a seu
pai, portador de hansenase, que ganhava a vida a "bater gato".
"Pedir" uma atitude que assume, para Eli~eu, a forma de um
verbo quase intransitivo: tanto faz o objeto ~e ele pede, o que
importa conjugar o verbo "pedir". No , por conseguinte, casual
qu~ ele ponha tudo o que ganha a perder: nesse momento ele retorna ao lugar de pedir. Trata-se, pois, de um sujeito da reivindicao,
para quem o alcoolismo tambm se coloca como princpio articulador da demanda. Quanto ao diagnstico clnico, no se verificou a
princpio, propriamente falando, uma verdadeira construo delirante, nem tampouco fenmenos elementares ou alucinatrios.
Tudo que, em seu caso parece ser ndice de uma estrutura psictica, diz respeito ao comportamento de errncia e desligamento, de
pr tudo a perder.

80

Retorno do caso

(2a

Conversao)

A discusso de retorno do caso Eliseu iniciou-se com a


exposio do terapeuta do outro CAPS, que relatou sua percepo
da situao de Eliseu, aps a conversao ocorrida h cerca de 2
meses atrs. Segundo seu relato, havia ficado acertado, por razes
de distribuio regional do servio, que o paciente no mais seria reencaminhado quele CAPS imediatamente e que, nesse perodo de
transio, receberia acompanhamento por parte do Psiquiatra de
referncia do CAPS do centro e a medicao (Haldol) via o outro
CAPS. No entanto, cerca de 7 a 15 dias aps a primeira conversao, o paciente foi encaminhado definitivamente para outro servio. Alm deste fato, a psiquiatra do outro CAPS, que participou da
discusso anterior, no pde mais acompanhar o caso, devido a
uma questo de diviso territorial do PSP. "Ele se encontra desterritorializado", conforme nos foi dito. Sabia-se apenas que ele era
visto com bastante frequncia no centro da cidade, agindo como
pedinte nos pontos de nibus.
A discusso do caso foi por ns retomada, pautada em
dois eixos bsicos: a clnica universal do abandono, como situao
invariavelmente presente que define a prpria condio do ser
falante, em coextenso ao servio universal de sade, responsvel
por dar assistncia a todos os casos que necessitam de atendimento
em sade mentaL No caso Eliseu, o que chama a ateno o fato
de que, independente do seu diagnstico, a resposta a essa condio
universal de abandono a situao do pedinte intransitivo. Essa
situao, em nosso entender, parecia encontrar respaldo no servio
de ateno sade mental, organizado a partir do movimento da
Reforma Psiquitrica, no sentido em que o movimento de solidariedade que o anima, em que pese a sua grande importncia, no deixa
de trazer, em sua perspectiva igualitria, um modo de relao especular problemtica entre o prestador de servio e o paciente atendido. Isso ficou patente, como foi dito por ocasio da discusso ante81

rior, na parceria que se realizou entre o paciente - na forma do insacivel pedinte, e o terapeuta - na forma do interminvel provedor.
O resultado, nesse sentido absolutamente previsvel, manifestou-se
no estado de grande exausto experimentado pelo terapeuta provedor, assim como pela equipe, de forma geral. A prpria desterritorializao do paciente foi percebida mais como causa de alvio do
que de problema a ser resolvido pela equipe que o acompanhava.
O fato que Eliseu voltou a se portar como um pedinte
sujo pelas ruas, o que nos leva mesmo a perguntar se estar nessa
condio permanente teria sido a melhor condio que ele encontrou. Houve, na equipe, quem chegasse a dizer que talvez ser pedinte seja o nico lao que Eliseu consegue fazer, relatando inclusive
outros casos de pacientes que se estabilizaram nesse lugar. Mas,
ainda assim se pergunta, a propsito dessa condio, se de fato
preciso ser to miservel.
Tudo que se pode dizer que foi este, para ele, o caminho
escolhido: Eliseu um pedinte da cidade. Por ser assim, preciso
que as intervenes sejam construdas pela rede que o prprio
paciente compe, e no por um ou outro servio especfico definido por disposies burocrticas. O problema saber como responder, a um Eliseu pedinte, de um lugar distinto do provedor. Pois,
por mais que a dimenso imaginria dessa parceria seja uma condio, inicial para que se d o acolhimento, no sentido em que talvez
seja o ~co elo possvel de se fazer com ele no come b, preciso
se emanc1par dessa condio, produzindo um outro modo de relao com a equipe.
Por outro lado, se o que mais parecia incomodar a equipe
era o estado de intensa misria de Eliseu, a tentativa igualitria de
lhe oferecer as condies dignas de um cidado estava fadada ao
fracasso. Ele sempre retorna ao estado anterior de miservel pedinte, levando a equipe exausto. Mas o fato que lhe foram ofertados produtos que ele prprio no demandava, que diziam mais respeito a uma demanda da equipe com relao condio em que ela

queria encontrar o paciente. E, efetivamente, Eliseu jamais pedira


ser tratado em condies sociais de cidadania, como constantemente lhe oferta a equipe. Eliseu , antes de tudo, um pedinte concreto
que exige e quer se manter como pedinte: ele no quer ser um cidado emancipado dessa condio, como sonha o discurso igualitrio.
Aventou-se ento que uma resposta possvel da equipe
seria a de receb-lo, sem deixar se intimidar pela exigncia de suas
demandas. Receber o Eliseu sem lhe ofertar os direitos do homem,
que condiz com o discurso igualitrio, ouvindo o que ele tem a
pedir, mas, sobretudo, fazendo-lhe ver que ele tem que aprender a
pedir, que o pedir no uma simples exigncia que dispensa qualquer forma de considerao do Outro.
guisa de concluso, verificou-se a necessidade de retomada da discusso clnica, em outro momento, para examinar as
questes apontadas, ultrapassando a particularidade do caso. Foi
colocada a necessidade de se tentar conceber um lao de solidariedade que no caia no eixo especular do discurso igualitrio, COllStrudo no modo de identificao imaginria com a figura do semelhante, tentativa essa que nos conduz a interpelar o prprio eixo de
orientao dos servios de ateno Sade Mental.

82

83

--------------------~~---

ANEXO 111
"Um Heri Solitrio"

A conversao foi solicitada, em razo de dificuldades


relacionadas conduo do tratamento de Max, sendo este o nome
fictcio pelo qual nos referiremos ao paciente. Max, de 36 anos de
idade, solteiro, possui a
srie do ensino mdio, e est aposentado h alguns anos por invalidez atribuda doena mental. Iniciou
seu tratamento no CAPS em setembro de 2003, onde foi levado
pela policia e por uma irm, num momento em que andava armado
com um faco pelas ruas da cidade, ameaando agredir as pessoas.
Nessa ocasio, apresentava-se delirante e sem crtica. Vestia-se de
Batman e usava culos escuros, dizendo que era para se proteger de
seus inimigos. Sua fala revelava um pensamento de contedo mstico e megalomanaco, no qual era frequente a temtica de super-

sa

heris de histrias em quadrinhos.


Antes de iniciar o tratamento na cidade onde vive atualmente, ele j havia passado por vrios tratamentos psiquitricos
anteriores, sendo que a primeira internao psiquitrica ocorrera
por volta dos seus 20 anos de idade. A partir de ento, vrias
outras internaes se sucederam na cidade de Belo Horizonte.
Tambm h informao de acompanhamento ambulatorial em
outra cidade. No momento em que chegou pela primeira vez ao
CAPS, apresentando o quadro descrito acima, havia abandonado,
h dois meses, o tratamento psiquitrico que vinha realizando em
Contagem.
Segundo relato de sua psicloga, as crises do paciente
eram constantemente marcadas pela questo do abandono e da
85

rejeio por parte de sua famlia, principalmente por parte de sua


me, que tambm j havia passado por tratamento psiquitrico.
Embora sejam poucas as informaes sobre sua infncia, h relato
de que a me abandonou os dois filhos (Max e a irm) ainda pequenos; ela os deixou com o marido, homem extremamente violento
que frequentemente a espancava e ameaava mat-Ia. A av paterna foi quem criou os netos. O pai, por sua vez, era alcoolista e teria
abusado sexualmente de uma filha do primeiro casamento. O pai se
casou novamente quando Max estava com oito anos e o levou para
morar com eles. A segunda esposa de seu pai, a quem Max se referia como "a madrasta malvada", maltratava-o e o deixa amarrado no
terreiro. Para fugir da violncia familiar, ele passava a maior parte do
tempo a errar pelas ruas, tornando-se usurio de maconha desde os
doze anos. Aos 17 anos de idade partiu para o Rio de Janeiro, ali
permanecendo por 3 anos. Segundo o relato da me, ele teria enlouquecido nesse perodo, pois voltou para cidade onde vive completamente estranho, quebrando objetos em casa e manifestando comportamento agressivo. H indcios de que a primeira crise teria
ocorrido aos 18 anos de idade, quando ainda estava no Rio. Aos 20
anos, ele voltou a morar com a me e, a partir de ento, teve vrias
internaes psiquitricas.
A questo do abandono atrelada crise foi delimitada e
ex~rada a partir de algumas situaes vivenciadas por Max. Na primeira vez que chegou ao CAPS, o desencadeamento da crise psictica se deu em torno de sua tentativa frustrada de namorar aquela a
quem se referia como sendo a Bat-girl, que o recusara. Naquela
poca, em 2003, Max havia deixado o tratamento na cidade de
Contagem e estava morando com a me na atual cidade aonde ocorre seu tratamento. Ela o abandonou mudando-se para a casa da
irm dele, sob alegao de que ele tinha tentado agredi-Ia. Apesar
de a irm relatar que Max encontrava-se estvel desde 1996, havia
indcios do desencadeamento de uma nova crise: ele estava estranho, cismado com seus vizinhos e sua famlia. Relatava escutar no
86

somente a voZ do Esprito Santo de Deus que dizia para que ele ficasse
forte e no desistisse, como tambm vozes contrrias de Deus.
Em seu delrio afirmava estar fazendo um trabalho voluntrio para
a polcia, "mostrando-Ihes novaspistas e limpando a radiao das coisasruins

que vinham do espaoe dos espritos ruins'.


Durante sua permanncia dia e noite no CAPS, inicialmente ele se comportava como um super-heri (Batman), estruturando seu delrio em torno desse tema: dependurava-se nos muros
e subia nas arvores, permanecendo agachado e quieto em cima
delas. Dizia aguardar as amazonas "que viriam para a guerrilha contra o
mal e contra os aliengenas', e mencionava a existncia de uma nave
celestial que s levaria as mulheres, as crianas, as plantas e os animais, assim como ele prprio. J os homens no deveriam ser salvos, "pois noprestavam para nadd'. interessante observar o quanto
as mulheres se apresentavam na fala de Max sob a forma de superheronas. Ele relatava colquios constantes com a Super-girl, dizendo, em seus momentos de crise, que ela era "uma mulher que no sabe
o que certo)que s lhefalava sacanagem eprecisava amadurecer muito". J
em seus momentos de estabilizao, ela era a mulher loira cuja voz
sempre conversava com ele noite. Sobre o contedo da conversa,
ele dizia falar sobre amor, sobre desenho animado e sobre coisas de
que gosta. Falava-lhe que ele era especial, j que tinha a misso de
salvar a Terra no futuro.
Afora a Super-girl, Max referia-se tambm Bat-girl, por
quem se dizia apaixonado, como foi mencionado mais acima, quando teve a crise que o levou ao CAPS, em 2003. Dizia se tratar de
uma moa que tentou namorar no bairro em que morava, namoro
que o pai dessa no permitiu, fazendo-lhe devolver um par de sandlias que ele tinha comprado para ela. Sua crise decorreu do afastamento dela que, segundo Max, teria resultado da no permisso
do pai. O tema sobre as mulheres e a solido era constante nos
atendimentos. Ele reclamava da falta de mulheres, da falta de relaes sexuais, dizendo que sempre que adoecia, era "por causa de
87

mu/he~'. Mostrava-se particularmente fixado em mulheres loiras, e


se apaixonava sempre pelas estagirias do Centro de Convivncia
onde fazia oficinas de msica, coral e desenho. Ele desenhava muito
bem e gostava de representar super-heris. Sua tendncia em se
apaixonar pelas estagirias era problemtica, pois quando elas terminavam o estgio (que por vezes duravam seis meses), ele sentiase deprimido, abandonado, at chegar outra estagiria por quem
viria a se apaixonar novamente. Queixava-se das mulheres que no
lhe queriam, e afirmava que, em certos momentos, a Super-gir/ deixava de falar com ele, havendo-lhe trocado por um outro. Explicava
a dificuldade de namorar dizendo que as mulheres dele se afastavam
porque "era doido e tomava remdio", motivo pelo qual, por vrias
vezes, se recusava a usar a medicao.

Aps iniciar o tratamento no CAPS em 2003, Max permaneceu estabilizado durante trs anos, vindo a morar com a me, apesar da grande resistncia por parte dela e de sua irm em o aceitarem. Nesse perodo havia sido organizada uma rede que o sustentava minimamente, composta pelo Centro de Convivncia e pelos
atendimentos
psicoterpicos
e psiquitricos ambulatoriais no
CAPS. Embora sua fala delirante se organizasse em torno do sonho
de ser um super-heri para salvar as pessoas e viajar pelo cosmos,
ele j percebia que essas ideias estavam enfraquecendo. Isso o
angustiava, e ele se esforava em desenhar para que os super-heris
no morressem. A angstia estava associada tambm s vozes que
comeavam a sumir. Como ele considerava as vozes como companhias, ele continuava a desenhar para que no morressem dentro
dele. Em alguns momentos ficava mais deprimido, dizia ter vontade de morrer naturalmente, mas sem se matar. Fica~a assim com
um grande vazio quando as vozes se afastavam, "vazio na a/ma",
segundo seus termos. Sobre as vozes que ouvia, relatava que sentia
muita falta quando estas se afastavam; ele s as ouvia quando fazia
alguma pergunta a elas. Ficava triste porque gostava da presena das
vozes que lhe serviam de companhia, pois se sentia muito solitrio

e sozinho. A relao que se estabelecia a essas vozes nos conduziram a questionar se, de fato, tratava-se de alucinaes, a considerar
que as vozes, nos fenmenos alucinatrios verdadeiros, so em
geral depreciativas e sempre invasivas, mas jamais amigveis". Essa
reflexo nos levou a questionar o diagnstico, estabelecido pela
equipe do caso, de esquizofrenia paranoide. Afora o carter no
invasivo das supostas alucinaes, Max apresentava-se bastante preservado e capaz de constituir laos sociais, situao que no condiz
com o que se observa nos casos de esquizofrenia de incio precoce,
a considerar que seu problema psiquitrico se iniciou quando ele
contava com 18 anos. Em relao ao diagnstico psiquitrico, no
se chegou a um consenso durante a conversao. Alguns membros
da equipe preferiam se referir a uma parafrenia em razo do carter
imaginativo de seu pensamento delirante e do grau de preservao
do paciente. Por outro lado, a equipe que o acompanhava continuava a sustentar o diagnstico de esquizofrenia, uma vez que, durante as crises, Max apresentava-se com o pensamento muito fragmentado e com comportamento bizarro. Optamos por deixar, provisoriamente em suspenso, a definio do diagnstico psiquitrico, e
sugerimos conduzir a discusso para o que seria o diagnstico de
discurso. Interessava-nos, a partir da, diagnosticar o tipo de movimento que Max mantm com relao ao Outro social, no qual se
constitui o mundo de relaes em que ele habita.
Foi lembrado ento que, num outro momento, o desencadeamento da crise, ocorrido em fevereiro de 2006, deu-se num contexto em que Max contraiu uma doena venrea aps manter relaes sexuais com uma prostituta. Ele teve que se tratar e estava
muito contrariado por finalmente saber que no era o Batman, que,
de fato, no tinha super poderes. Pouco tempo depois, sentiu-se
rejeitado pela famlia, numa situao em que a condio de abandono teria desencadeado uma outra crise mais grave que a primeira.
Referia-se privao de comida que sofria em casa, num momento
em que a irm, por dificuldades financeiras, convidava somente a

88

89

me para comer na casa dela, deixando-o sem refeio. Disse que


ento teve vontade de morrer e pensou em enfiar a faca no peito,
mas faltou-lhe coragem, sob alegao de que sua famlia e as demais
pessoas no gostavam dele.
Reaparece no CAPS em maio de 2006, de culos escuros
e comportamento estranho. Para sua psicloga, essa apresentao
de culos escuros indicava que uma crise se anunciava, que algo no
ia bem. Ele falava que no podia tirar os culos para se proteger
contra o mau. Na semana seguinte, chegou ao CAPS levado pela
polcia, manifestando comportamento persecutrio com relao
me, a quem queria matar, sob alegao de que ela estaria envenenando sua comida. Estava sem medicao h alguns dias e se dizia
curado por Deus, numa situao similar da crise anterior.
Apresentava-se num estado deplorvel, totalmente desorganizado,
hostil, agressivo e delirante (a se observar que o comportamento
agressivo, o negativismo e a hostilidade no haviam se manifestado
na primeira crise). Recusava-se a falar com a psicloga e reagia de
modo persecutrio tambm em relao equipe. No aceitava
tomar banho e permanecia com a mesma roupa por muitos dias,
afirmando agora que a roupa era a sua proteo. Embora destrusse os objetos do CAPS, no chegava a agredir as pessoas que ali trabalhavam, exceo de seu psiquiatra. Quebrou espelho e lmpadas, dizendo que eram bombas ou coisas do diabo e arremessava os
'
bancos de madeira para demonstrar sua fora. Em seu delrio voltava
ao tema dos super-heris, ora era o Heman, ora era o Thundercats,
continuando a afirmar que sua misso era salvar o mundo com a
ordem de Deus, de quem coordenava a equipe. Dizi ver satans,
que queria seu mal, como tambm via o morcego, ~\euamigo, que
era o radar lhe avisando quem se aproximava.
Tal situao de tenso com a psicloga e o psiquiatra perdurou por mais ou menos um ms, tempo em que ficou em permanncia noite e dia no CAPS. Durante esse perodo, a psicloga
observava a dificuldade que se colocava, nesses casos, de ocupar o

90

lugar de tcnico de referncia: segundo se discutiu, o endereamento massivo para o tcnico de referncia, impedia que se dilusse a
situao transferencial entre os membros da equipe, tornado ainda
mais acirrada a relao persecutria. s vezes, o prprio Max
demonstrava ter mais crtica desse aspecto, pois parecia entender
que era necessrio preservar sua psicloga ao solicitar equipe que
a mantivesse afastada dele. Conforme se observou, a ausncia de
um compartilhamento conduzido de forma unificada, por parte da
equipe, levou a um desfecho infeliz e danoso para o caso.
Destacou-se, ento, ali, um problema a ser enfrentado no
modo de funcionamento do CAPS, pois, muito embora se trate de
uma equipe multiprofissional, a presena, em horrios diversos, dos
profissionais que se revezam, conforme os dias de planto, impedia
a participao de todos nas reunies semanais. As dificuldades na
evoluo clnica de Max vinham assim demonstrar os efeitos dessa
disperso. Max estava melhorando, j pernoitava em casa, mas ainda
necessitava ficar em permanncia-dia durante toda semana no
CAPS. Durante um final de semana, a equipe de planto do dia
resolveu deixar o paciente em casa no domingo, apesar de no ter
sido essa a indicao da tcnica de referncia, j que no era o
momento propcio para sua permanncia em casa por longos perodos sem intercalao com o CAPS. Parece que isso levou a uma
piora do paciente e tambm a complicaes que envolveram a famlia e a comunidade onde morava. De fato, Max passou o dia em casa
na companhia de um sobrinho cujo comportamento era extremamente invasivo para ele, pois insistia em dar-lhe "passes espirituais".
Max chegou a pedir para o sobrinho se distanciar, pois seu olhar
constante o perturbava muito. Porm, quando o sobrinho se foi,
Max sentiu fortes dores de cabea e saiu correndo pela rua, como
se estivesse possudo. Na rua, ele despiu-se de sua cala, dela fazendo uma capa para se transformar no Batmam, e saiu correndo seminu atrs de duas transeuntes. O pai dessas, junto com o tio, saram
no seu encalo e o espancaram violentamente. Em seguida a polcia
91

chegou, mas Max a enfrentou com golpes, o que o levou a cair num
crrego que serve de esgoto. A polcia, aps cont-lo, espancou-o,
conduzindo-o em seguida ao CAPS. Max chegou a ser ameaado de
linchamento pela comunidade do bairro em que habitava. Foi
necessrio que a assistente social visitasse as pessoas de sua comunidade, para enfim conseguir que Max fosse novamente aceito. Isso
foi, alis, um ponto de grande importncia na constituio da rede
social em seu tratamento, pois Max era sempre percebido pelos vizinhos como uma pessoa perigosa, conforme uma imagem reforada
principalmente por sua famlia.
Esse episdio evidencia, novamente, o risco de surgimento de uma crise se Max for colocado em posio de abandono,
sobre a qual, alis, se erige a relao que ele estabelece com o Outro.
Em posse dessa constatao, retomou-se o problema de seu diagnstico, lembrando a importncia de estabelecer, para alm do diagnstico fenomenolgico e estrutural, o diagnstico de sua posio
no discurso. Considerando, assim, que o paciente estava medicado,
e que respondia tanto medicao quanto aos cuidados do servio,
algumas questes foram colocadas: por que ele desencadeava uma
crise e que motivo fazia com que esse desencadeamento
fosse to
grave quanto se apresentava? O que poderia a equipe diante disso,
e qual seria a perspectiva de tratamento desse caso? Qual seria o
lugar da Instituio e que tipo de efeito ela poderia produzir sobre
o caso? Que lugar caberia ocupar o profissional da equipe na conduo desse caso?
Retomando ento a perspectiva do diagnstico de discurso, conseguimos localizar o que desencadeia as crises de Max na
forma da articulao binria abandono-violncia. Toda vez que Max
se v diante de uma situao que interpreta como abandono, a realidade se torna insustentvel para ele. como se houvesse uma
codificao na relao dele com o Outro estruturada por esse
termo, o que faz com que cada um possa, virtualmente, ser por ele
concebido como aquele que o abandona. Sabemos, alis, que a

matriz dessa interpretao se encontrava dada desde sua infncia:


sua me, literalmente, o abandonou. Articulado a isso, temos um pai
a quem ele deixado pela me, cujo trao marcante seu c?mportamento extremamente violento. Ao ser abandonado ao pai, ele se
torna objeto de violncia. Eis porque ele ocupa, em sua relao com
o Outro, a posio de objeto abandonado e maltratado, a ponto de
dizer que as prprias vozes a que se refere o abandonam.
Foi lembrado ento que o sujeito psictico vem ocupar,
ora a posio de objeto do Outro, ora a posio de quem elabora
um saber delirante sobre o Outro, com o intuito de indicar uma
estratgia possvel para a conduo clnica. Sabamos que era necessrio ofertar a Max um meio de se deslocar da posio de objeto de
abandono e de violncia que ele constantemente reproduz em sua
relao com a equipe. Verificou-se claramente que a equipe estava
atenta a no constituir o Outro que o abandona e o maltrata, mas
que era preciso ir alm do simples zelo para possibilitar a Max uma
certa autonomia. Seria preciso criar condies simblicas para que
ele pudesse se haver com a questo do abandono, se~ ficar estr!tamente dependente da ao institucional. A estratgia da eqUlpe,
naquele momento, consistia em elidir qualquer possibilidade de
interpretao de abandono, mediante uma operao concreta de
cuidados constantes: no se deixava Max desacompanhado,
resolvia-se os problemas que ele trazia, colocava-se, enfim, sua disposio. Mas, essa forma de lidar com o abandono logo se revelou ineficaz, no somente porque exauria o tcnico de referncia com uma
sobrecarga intensa de trabalho, mas tambm porque acomodava
Max numa situao assistencialista que o impedia de criar por si
o

mesmo solues simblicas para prescindir do CAPS.


Ao se tratar do problema da reinsero social do paciente,
foi retomada a proposta de Carlo Vigan, quando ele nos convoca
a transformar os muros da instituio numa relao simblica em
que a conteno se d pela via da palavra, propiciando, assim, u.ma
substituio dos muros de concreto por um certo arcabouo sim93

92

blico de reorganizao subjetiva. Do momento em que essa relao depende da ao da equipe, enfatizou-se a necessidade de se
determinar o lugar transferencial que ela ocupa para o paciente,
uma vez que Max efetivamente mantm uma relao de confiana
para com a instituio. Ficou exposto, nessa situao transferencial,
a dificuldade recorrente que Max apresenta com relao s mulheres, numa situao que se repetia com cada assistente que ele ali
conhecia. Foi ento proposta a possibilidade de um clculo sobre o
vnculo frouxo na psicose, de modo a impedir que o vnculo transferencial de Max se intensificasse na forma da erotomania ou da
relao persecutria.

violncia, possvel ajud-Io a compor, de outra forma, esse lao,


na medida em que a instituio se desloca dessa cena, intermediando, por meio da palavra, uma soluo que v alm do assistencialismo concreto.

Retorno do caso (28 Conversao)

o retorno

Ao fim da conversao, foi reafirmada a importncia de se


manter, junto equipe, uma lgica de trabalho em comum partilhada pela rede, lgica essa extrada da observao dos tipos de vnculo que o prprio paciente estabeleceu. No caso de Max, observouse que se esse vnculo se constri a partir do binmio abandono-

do caso Max teve incio com o relato do compilado referente primeira conversao, seguido de informaes
quanto evoluo clnica subsequente. A psicloga iniciou dizendo
que observou desdobramentos importantes no caso, acrescentando
que Max continuava no CAPS, j que ainda no lhe era possvel
prescindir do servio. A novidade, que ela relata, diz respeito ao surgimento de comportamentos
obsessivos que ainda no se conseguiu entender, os quais levam Max a um estado de angstia intensa
que o desorganiza, mas que, no entanto, dissipa-se rapidamente.
Segundo a psicloga, esse quadro se seguiu ao momento
em que ele soube, pela televiso, que mudariam os dias de pagamentos
das penses do INSS, alegando que desde ento no mais saberia o
dia que iria receber seus proventos. Outro fato curioso, ela acrescenta, que tais sintomas surgiram num momento em que as supostas alucinaes cessaram: "Ele no quer saber das vozes e quando
elas comeam a aparecer, ele no d bola pra elas". Todavia, foi alegado
que certos comportamentos de natureza obsessiva j teriam se manifestado em outros momentos anteriores, ao longo de seu tratamento, sobretudo em sua relao com a msica, por meio da compra e
de acmulo, em demasia, de cds, aparelhos de mdia, tnis e relgios.
Outra mudana, por ela observada, deu-se no campo de
trabalho do CAPS com a fanlia. A intensificao da interveno
familiar realizada pela assistente social apresentou efeitos.
Fomos informados tambm que Max no somente est
retomando a prtica de desenhar, como tambm comeou um curso

94

95

A respeito, por outro lado, da construo delirante realizada por Max, em sua identificao aos super-heris, tudo que por ora
podemos dizer que ela visivelmente precria e que ainda permanece, para ns, obscura. Mas j sabemos, todavia, que no com
qualquer super-heri que Max se identifica. Sua preferncia por
Batman, e pela Bat-girl, indica, entre outras coisas, que a funo de
radar da qual se vale o morcego tem para ele um papel estruturante. Se considerarmos, alm disso, o homem morcego como a representao da soluo heroica do personagem solitrio, que se viu
quando criana abandonada pela fanlia, pode-se supor que Max
dali extrai, diante de sua prpria condio de abandono, uma tentativa de construir para si a sua autonomia. Tal hiptese , alis , se verifica nos efeitos devastadores de seu contgio por uma doena venrea, ao fazer vacilar a posio de onipotncia do super-heri: Max
se viu tomado por uma grave crise depressiva que culminou, ao ser
reforada por uma outra situao de abandono, em novo surto psictico.

de desenho na Fundao Artstica da cidade, atividade que parece


exercer importante funo em sua estabilizao. A presena da
mulher permanece uma constante nesses trabalhos. Sabemos, alis,
que se sua ltima crise esteve relacionada a um encontro sexual
seguido de contgio, Max parece encontrar, nas representaes
heroicas de personagens femininos (Bat-gir4 Super-girl, heronas), um
elemento apaziguador, e que, desde ento, no teve mais contato
com mulheres.
Sabe-se que Max tem uma identificao muito grande com
super-heris e consegue localizar quando isso comeou. Ele tinha
oito anos de idade e viu um livro que contava a histria de um menino alado, capaz de voar. Foi lembrado, durante a conversao, que
se esse tipo de literatura serve para estimular a fantasia da criana, a
ausncia de um princpio de regulao simblica, na psicose, faz
com que a fantasia verse para o delrio. Salientou-se tambm o
gosto de Max pela msica, e que essa paixo teria tido uma funo
estabilizadora em seu caso.
Um outro ganho importante, mencionado pela psicloga,
foi o trabalho realizado junto comunidade aps o episdio, antes
mencionado, em que Max fora duramente espancado aps perseguir duas transeuntes numa atitude delirante. A equipe obteve xito
ao esclarecer a condio de Max, criando uma situao de maior
tolerncia, Soube-se, alm disso, que Max produzira uma outra
crise, h uns dois ou trs meses, no momento em que sua famlia
teve que se mudar, numa situao que j se repetiu por duas vezes
no bairro, devido ao medo dos proprietrios fazerem algo contra
algum da famlia. Ao considerar a importncia de prov-lo de uma
casa prpria, a equipe props construir uma residncia para ele no
terreno da famlia. Ele gostou da ideia, embora duvide que isso
possa resolver sua situao na comunidade. A equipe props fazer
um trabalho intensivo para possibilitar sua insero nas ruas de seu
bairro novamente, pois na regio do CAPS sua circulao tranquiIa. Por outro lado a irm, que at ento se colocava como um empe96

cilho ao progresso do caso, agora ocupa-se de sua prpria vida e


parou de interferir. A equipe considera que essa foi uma mudana
essencial para o caso.
Ao longo da conversao. foi enfatizado o valor do pacto
de tolerncia estabelecido junto comunidade, na evoluo clnica
de Max. Ao considerar a ausncia de uma mediao discursiva eficaz com o Outro, na psicose, que expe o sujeito a um Outro que
invade, salientou-se a importncia de conduzir a equipe a operar
como mediador, ainda que provisrio, dessa relao com a comunidade. A ida comunidade e o esclarecimento quanto situao, no
sentido de desmistificar a concepo imaginria da periculosidade
do doente mental surtiu efeitos relevantes.
Foi necessrio, por outro lado, indicar o risco de se fazer
dessa mediao uma proteo excessiva. Se, de fato, Max um sujeito que talvez permanea institucionalizado pela vida inteira, "institucionalizado" aqui significa que ele precisa de uma instituio parceira que faa o papel de embaixador ou mediador na relao com
o Outro, sem que seja preciso que ele esteja no CAPS necessariamente. Essa mediao pode muito bem ser realizada por um acompanhante teraputico, por exemplo. Evocou-se a importncia de
tornar a instituio o mais prescindvel possvel, mas no mais do
que o possvel, ajudando-o a encontrar, por si s, essas estratgias
de mediao.
Quanto aos sintomas obsessivos descritos por sua psicloga, indicou-se que esses fenmenos, longe de corresponderem a
uma estrutura neurtica, devem ser entendidos como um mecanismo de proteo contra os fenmenos invasivos da psicose.
Controlar o relgio controlar, de certa forma, a invaso do Outro;
o que o angustia justamente a impossibilidade de controlar integralmente essa invaso.
Discutiu-se, finalmente, a dificuldade que encontra Max
em dar um tratamento questo sexual, lembrando que, na ausncia de uma regulao simblica colocada como terceiro termo, ele
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permanece preso na dimenso especular. Por no dispor do Outro


simblico, para alm da relao com a imagem, a experincia da
separao se coloca insuportvel para ele. Por isso Max necessita
colocar, em par com suas identificaes imaginrias ao personagem
ideal das histrias em quadrinhos, a mulher na forma igualmente
imaginria do parceiro ideal. Disso se explica a crise desencadeada
pela experincia do contgio sexual, que coloca em causa a sustentao imaginria do parceiro ideal em relao ao sexo.
Quanto questo do abandono, cuja relevncia foi indicada desde a primeira conversao, como forma de demarcao de
sua relao com o Outro, no interessa saber, do ponto de vista prtico, se sua me teve ou no teve a inteno de abandon-lo,
Importa saber que ele interpreta todo distanciamento como uma
situao de abandono e que, diante da incapacidade de dar um
manejo simblico condio de falta, essa situao desencadeia
invariavelmente uma crise. Em considerao a esse aspecto, foi proposto que se estabelea um contrato com ele, anterior introduo
de operadores que realizam trabalhos temporrios, tal como o
acompanhante teraputico (A.T.), informando-lhe previamente quanto permanncia temporria destes acompanhantes (estagirios),
ou outros operadores. Foi assim possvel esclarecer melhor o que se
passa com Max, orientando a equipe na construo de estratgias
que minimizern a ocorrncia de crises e/ou que possibilitem a
manuteno dos perodos de estabilidade.

98

ANEXO IV
"0 caso Suzana: a construo em impasse"

Freud desenvolveu grande parte de sua teoria na narrao


mesma dos casos que se dispunha tratar. Enquanto estudiosos de
sua obra, podemos acompanhar as hipteses freudianas e suas verificaes, as legitimaes e suas evolues, os equvocos, o desprendimento dos erros e suas retificaes, o desenvolvimento e criao
de uma teoria, a todo momento colocada prova pela experincia e
formalizao a propsito da mesma.
Os casos clnicos que Freud publicou esto longe de se
configurarem como narraes edificantes, demonstrativas de seu
sucesso. Ao contrrio, exatamente pela dvida, pelas dificuldades
e pela preocupao de servir clnica e no a uma teoria desarticulada de sua experincia que Freud, ainda hoje, nos captura e nos
provoca a querer saber mais.
Dos casos levados, pelos parceiros que conduzem tratamentos nos servios CAPS, para as conversaes clnicas disponibilizadas pela pesquisa, este que aqui apresentamos pelo nome fictcio de Suzana, colocou-nos a trabalho durante todo tempo da pesquisa. Trata-se de um caso grave sob o ponto de vista dos riscos de
morte em que a paciente expunha a si e a outros, mobilizando sistematicamente as instituies em torno da permanente dificuldade
no manejo do tratamento. Acrescidas s essas dificuldades, o caso
exige ainda perspiccia para o esclarecimento diagnstico e interessa ser cuidadosamente pensado tanto pelas equipes que se ocuparam ou se ocupam do tratamento da paciente, quanto pela equipe
dos pesquisadores que se debruou em seu estudo. E isso no
99

somente para entender a lgica de funcionamento desse sujeito,


mas tambm para tentar transmitir possveis clculos para intervenes que auxiliassem as equipes.
A despeito do embarao que as dificuldades encontradas
ao longo da tentativa de construo desse caso produziu, convm
lembrar, a partir do ensinamento de Freud, da importncia de se
instruir com a experincia que fracassa. Inicialmente, a dificuldade
colocada foi no somente acerca do manejo do tratamento, bem
como sobre a impreciso do diagnstico diferencial, que so mascarados pelo comportamento cnico da paciente, o qual, muitas
vezes, envolvia as equipes em uma atmosfera de intensa angstia e
impotncia por no conseguirem fazer intervenes que produzissem mudanas no posicionamento desse sujeito que permanecia
entregue ao seu modo de agir arriscado. Caso difcil, no sendo um
caso de sucesso, se tomarmos os efeitos que a pesquisa teve na
transmisso de uma lgica de funcionamento subjetivo da paciente,
bem como de possveis intervenes com potencial de mudana
junto s equipes que o acompanham. Tambm difcil pelo lado dos
pesquisadores, que muito frequentemente se viam impedidos de
produzir uma elaborao sem equvocos acerca da posio subjetiva de Suzana. Assim, nos perguntamos de que forma essa dificuldade pode ter afetado a transmisso nas equipes de tratamento.
A interveno de nossa pesquisa nesse caso pode ser circunscrita em quatro conversaes clnicas, sendo que numa delas
ocorreu uma apresentao de pacientes.
Inicialmente, apresentaremos o que motivou a equipe do
CAPS a enderear o caso conversao clnica, assim como algumas pontuaes sobre a histria da paciente relevantes Construo
do Caso. Posteriormente, tentaremos transmitir o que foi apreendido neste trabalho de construo, destacando a relao desse sujeito
com o Outro representado tanto pela famlia, quanto pela equipe de
tratamento e pela comunidade onde vive, em duas vertentes clnicas: a do acting out e da passagem ao ato.

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Porque levar o caso Suzana conversao clnica


A conversao foi solicitada por um CAPS devido dificuldade na conduo clnica do tratamento de uma paciente, cujo
comportamento a colocava constantemente em situaes de risco,
deixando atordoada a equipe que a acompanhava. Era comum a
paciente dividir a equipe, fazendo com que todos os tcnicos se
mobilizassem, mas tambm que se sentissem impotentes na conduo do caso. Ao longo da pesquisa ocorreram quatro conversaes
em torno do caso, sendo este o que mais demandou trabalho dos
pesquisadores devido gravidade do comportamento da paciente.
Das quatro conversaes, duas ocorreram em um CAPS onde a
paciente fez tratamento durante um ano, e as outras em um CAPS
da regio onde a paciente reside e onde encontra-se em tratamento
atualmente, sendo que numa delas ocorreu a apresentao da
paciente.
Essa paciente, nomeada por Suzana, uma jovem de 20
anos de idade, solteira, filha mais velha do primeiro casamento de
sua me. Quando Suzana tinha 1 ano e meio de idade, a me decidiu
separar-se do seu pai, argumentando que ele "no prestava, no trabalhava e tambm no registrou a filha com o nome dele". Suzana
foi ento criada pelo padrasto, o qual sempre tratou como pai.
Durante o segundo casamento, a me conheceu outro
companheiro, cujo nome fictcio ser Lcio, que terminou vindo
morar com ela e a famlia, chegando a coabitar com o segundo
marido, que apresentava sequelas decorrentes de um acidente vascular cerebral. Consta que este terceiro companheiro era extremamente violento, havendo inclusive relatos de envolvimentos em
delitos de trfico e crimes, assim como vrias passagens pela polcia. As brigas em casa eram constantes, tendo ele chegado a agredir
o segundo marido da me de Suzana, cortando-lhe o pescoo.
Subsequentemente a esse episdio, esse primeiro padrasto, a quem
Suzana muito estimava, teve que ser transferido para um asilo.
101

Segundo o relato da equipe, a me de Suzana sempre apresentou uma indiferena notvel em relao a certas atitudes e a algumas situaes nas quais a filha se envolve. Ela afirma que a f.tlha" de
lud', e no mostra muita preocupao com o fato dela comer cacos
de vidro, ter crises de asma ou morder o irmo mais novo. Da mesma
forma, chama ateno o modo como Suzana cria situaes de conflito
em casa e todos continuam impassveis, como se nada ali ocorresse.
.
Quanto ao padrasto atual, Lcio, Suzana se queixa de suas
constantes tentativas de abuso sexual. Diz que este quer "peg-Id',
que ele diz que ela "tem que ser dele". necessrio salientar que
Suzana no s revela uma certa puerilidade em relao a questes
que envolvem a sexualidade, como tambm relata "no se vestir de
mulher', alm de demonstrar interesse por algumas mulheres do servio, declarando-se mesmo apaixonada por elas.

o Tratamento
Pode-se dizer que o que levou Suzana a iniciar seu percurso de tratamentos na Sade Mental e que dela fazia um caso clnico
no era um delrio, nem tampouco alucinaes, mas sim comportamentos que colocam a ela prpria e s pessoas sua volta em risco.
Suzana iniciou seu tratamento no servio de Sade Mental quando
era ainda adolescente, entre 14 e 15 anos de idade, sendo acolhida
pelo CAPS Infanto-]uvenil-CAPSi em julho de 2000. Apresentava
nessa ocasio distrbios de comportamento na escola aonde estudava, ameaando se jogar do 2 pavimento dessa instituio, o que
levou a diretora da escola a encaminh-Ia para o CAPS infantil.
Suzana relatava, vagamente, que estava apaixonada pela professora
e que gostava de mulher, segundo fala testemunhada pela assistente social. Antes dessa idade, ela frequentava a escola, cuidava da casa
e da famlia sem maiores problemas. Sua transferncia para o CAPS
adulto ocorreu aos 19 anos de idade, em setembro de 2006.
102

Desde ento, podemos perceber que o que constitui problema nesse caso o comportamento arriscado da paciente, levando as equipes a ficarem bastante mobilizadas, trabalhando no sentido de "apagar o fogo", diante das atuaes perigosas da paciente,
mas tambm imersas em uma impotncia significativa diante desse
modo de agir, em certo sentido capturadas pela dimenso cnica de
seus atos, tais como tentativas de pular na frente de carros ou de
viadutos e pontes, quebrar vidros ameaando se cortar, dentre
outros. Era muito comum o questionamento em torno desse comportamento no sentido de o mesmo ser da ordem de um acting out
ou de uma passagem ao ato. Assim, tomaremos esse modo de agir
da paciente para tentar uma construo em torno da lgica que o
caso traz, chamando a ateno para o fato de que a prpria equipe
da pesquisa tambm se viu s voltas com a dificuldade de estabelecimento do diagnstico clnico, bem como conseguir transmitir s
equipes envolvidas no caso uma lgica de interveno que pudesse
obter resultados mais efetivos e permanentes em sua conduo.
Nesse sentido, destacaremos dois momentos diferentes concernentes ao modo como refletimos sobre a lgica de funcionamento subjetivo de Suzana, tentando delimitar a formalizao dos impasses
encontrados nessa construo. Ao longo das quatro conversaes,
ocorridas nos locais de tratamento de Suzana, destacamos alguns
elementos em torno dos quais ser desenvolvida a Construo do
Caso: o objeto (olhar), o Outro, o acting out, e a passagem ao ato.

Primeiro momento:
O olhar que sustenta a cena - a dimenso do aefing

out

Em todas as conversaes foi comum o questionamento


em torno do comportamento de Suzana, e se o mesmo seria uma
passagem ao ato ou um acting out, bem como se ela era uma psictica ou uma neurtica. Assim, debruou-se sobre a transformao
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temporal desses comportamentos, recolhendo alguns detalhes para


tentar localizar a lgica dos mesmos. O comportamento da paciente era marcado por frequentes distrbios de conduta, tais como
quebrar vidros da Unidade, sempre sofrendo cortes superficiais nas
mos e testa, bem como tentativa de "mastigar" vidros, mas sem
engoli-los ou machucar a boca. Outra caracterstica do comportamento de Suzana, apontada pelos profissionais, era a de provocar
situaes de conflitos e brigas com os pacientes, com a equipe e
com a famlia. Vrios acontecimentos nos demonstram esse movimento. Quando queria, por exemplo, passar a noite na casa do
cunhado, alegando que no podia retomar para a casa da me, por
haver denunciado polcia, por agresso, o companheiro de sua
me, era comum que ela ali causasse brigas por querer ouvir msica em alto volume, ou ento por se recusar a tomar a medicao. No
CAPS adulto, entrava frequentemente em conflito com a equipe
devido s constantes demandas de visitas ao CAPSi onde fazia tratamento. Ela solicitava insistentemente ir l, alegando que no queria ficar no CAPS adulto porque as pessoas no gostavam dela.
Entrava na cozinha e pegava faca ameaando se cortar, tentava fugir
do servio, pulando o muro ou ameaando pular do telhado do 2
andar.

Era comum que ela irritasse os pacientes, para em seguida


se q~eixar de ser agredida por eles. O fato notvel que num desses momentos seu psiquiatra, que estava de planto, interveio dizendo: '3'e voc apanhar de mais algum aqui vod vai ser contida". Somente
ento as queixas e as provocaes em relao aos pacientes cessaram. Verificou-se, alm disso, que todos esses momentos eram sustentados pelo olhar dos outros que ela deixava perplexos com suas
ameaas, causando desespero nas pessoas sua volta. Afora isso,
tais ameaas, geralmente voltadas contra ela mesma, interrompiamse se os tcnicos paravam de reagir com perplexidade e passavam a
intervir com a palavra, convocando-a a se haver com as consequncias de seus atos. Essas observaes nos levaram a procurar definir

a natureza de seu comportamento, conforme se tratasse de actings


out ou de passagens ao ato, assim como a tentar estabelecer seu
diagnstico.
Em um primeiro momento, houve uma construo junto
equipe em torno de seu modo de agir como sendo da ordem de
um acting out, sendo tal raciocnio sustentado pela ideia de que na
passagem ao ato no h um endereamento ao Outro e muito
menos se apresentava nessa relao um significado a ser interpretado. Nesse sentido, o fato de Suzana se colocar cuidadosamente
debaixo de um carro, levava a equipe a pensar que ela fazia algo
totalmente diferente do que seria o ato de se jogar debaixo do carro
para sair da cena, para se expelir do campo do Outro social em que
se encontrava includa. Sublinhamos, alm disso, que embora j
houvesse mastigado pedaos de vidro por vrias vezes, ela jamais
apresentara um nico episdio de hemorragia digestiva. Nesse sentido, notamos que o que estava em jogo no era uma situao insuportvel que a obrigasse a se expelir do campo do Outro, como
ocorre no caso da passagem ao ato, mas sim um acting out que visa
despertar no Outro o efeito de uma mensagem. No caso de Suzana,
essa mensagem poderia ser traduzida da seguinte forma: "Eu mastigo ou quebro vidro porque no me escutam) eu me mostro agredida para que
percebam o quanto eu sou vtima". Assim, foi localizado no comportamento de Suzana um acting out que demandava uma interpretao, a
qual se verifica na resposta de seu psiquiatra, cuja interveno fez
com que ela parasse de se fazer espancar: '3'e voc apanhar de mais
algum aqui voc vai ser contida", trazendo luz a dimenso ativa da pulso na forma do se fazer espancar.
A hiptese de acting out pde ainda ser corroborada pelo
fato de que Suzana parecia induzir no Outro a resposta da violncia. Ela provoca constantemente a equipe, colocando a todos numa
condio de limite, como se estivesse verificando at que ponto ela
seria tolerada. Essa hiptese afastava, enfim, a suposio de que
pudesse tratar de um caso de debilidade, tal como havia sido lana-

104

105

do durante a conversao, se considerarmos que Suzana manipula a


demanda, e no fica totalmente merc da demanda do Outro,
como ocorre nos casos de debilidade. Mas, essa hiptese no suficiente, todavia, para definir o diagnstico diferencial entre neurose
e psicose, posto que os episdios de acting out podem estar presentes tanto em pacientes neurticos quanto em psicticos, Assim, inicialmente sugeriu-se que o diagnstico tanto psiquitrico quanto
estrutural fosse colocado entre parntese e que se pudesse pensar
em intervenes calcadas no diagnstico de discurso, uma vez que
o outro diagnstico ainda estava obscuro.

Apesar de o diagnstico clnico ter ficado em suspenso


por algum momento, a construo tecida em torno do agir de

Suzana destacou como sendo da ordem de um acting out, em que, o


que estava em jogo era despertar no Outro o efeito de uma mensagem a ser interpretada. Por esse vis, encontrava-se uma cena composta pelo olhar dos expectadores angustiados que sustentava a
mostrao de Suzana em se fazer vitima espancada para o Outro.
Dessa forma, o esforo da pesquisa consistiu em localizar, junto
equipe, os meios para desconstruir essa soluo, possibilitando-lhe
compor um vnculo distinto daquele que ela consegue produzir. Se
por um lado, observamos a interrupo dessa violncia quando ela
responde interveno de seu psiquiatra, que lhe demonstrava que,
longe de ser pura vtima, ela se fazia ativamente espancar, por outro
lado se fez necessrio examinar o modo de reao da equipe. A
mesma se mostrava angustiada diante das provocaes de Suzana,
sendo necessrio que essa equipe se deslocasse da posio que ela
at ento ocupava, qual seja, a de expectador perplexo da cena do
"se fazer espancar",
Todavia, verificou-se que as intervenes, que em um primeiro momento surtiram algum efeito, pois alguns membros da
equipe pareciam conseguir deixar de ser expectadores da "cena" na
qual a paciente se colocava constantemente, com o tempo o comportamento arriscado da paciente se intensificou e a equipe novamente se viu embaraada no manejo do caso. Percebeu-se que os
efeitos das intervenes eram muito fugazes, passando-se a questionar se a paciente respondia mesmo a uma interpretao, cujo efeito
era extremamente efmero. Aqui, novamente a conversao na
equipe do CAPS resvalava para a ideia surgida desde a primeira conversao: a dificuldade de Suzana em responder as intervenes
parecia ser mais da ordem de um dficit cognitivo, o que levava a
paciente a uma dificuldade de entendimento e elaborao intelectual das pontuaes. Ressaltamos que a construo realizada sobre
a lgica do acting out e o efeito de desfaz-lo, a partir de uma interpretao, reforou i tendncia que existia na equipe que acompanhava o caso de consider-lo como uma neurose histrica com dfi-

106

107

Para conceber o diagnstico de discurso temos que nos


perguntar, primeiramente, quem o Outro para Suzana e como ela
interage nessa relao com o Outro. Como j havia sido ressaltado,
parecia que o sentido da ao de Suzana de produzir uma reao
violenta da parte do Outro, para em seguida se expor, diante do
olhar perplexo da equipe, como vtima da reao que ela mesma
suscita. Verificava-se que ela interagia muito bem no campo da violncia, mediante provocaes constantes, tanto no campo da conteno mecnica quanto no campo de uma agresso. Se na violncia que ela opera, porque ali ela encontra uma forma de produzir
no Outro uma resposta cujo sentido temos ainda que elucidar, mas
que parece dizer respeito ao problema que ela enfrenta com seu
padrasto. Nessa perspectiva, a pesquisa recolheu alguns aspectos
trazidos pela equipe do servio que nos possibilitam pensar sobre
qual o Outro para Suzana, sobre como ela se movimenta nessa
relao com o Outro. A partir da interveno '3'e voc apanhar de mais
algum aqui voc vai ser contida" que teve como efeito a paciente ter
parado de se fazer espancar no servio, a equipe da pesquisa pde
introduzir um ponto importante tangente ao modo como ela se
relaciona com o Outro e como possvel para a equipe orientar
suas intervenes.

cit intelectivo, bem como a concepo de alguns membros da equipe de pesquisadores que entendiam o caso como sendo de uma
estrutura neurtica. interessante observar que quanto mais se
acirrava a discusso em torno do diagnstico clnico, mais o caso se
complicava no sentido de seu manejo, demonstrando que nessas
situaes o diagnstico de discurso tem mais efeitos sobre o tratamento. Isso nos levou tambm a questionar se os poucos encontros
com os profissionais seriam de fato suficientes para o incio de uma
construo".
No entanto, a prpria paciente foi ensinando que essas
intervenes no lhe surtiam efeito de mudana, delineando-se um
outro raciocnio clnico em torno de seu modo de agir, reforado
durante a apresentao de pacientes. O pesquisador que conduziu a
entrevista destacou alguns elementos que vieram inclusive ratificar
a outra possibilidade, levantada desde o incio por alguns membros
da pesquisa, de se tratar de um caso de psicose. Nesse sentido, foi
retomada a relao de Suzana com o Outro, destacando-se que sua
nica forma de lao consistia em deix-lo horrorizado e paralisado.
Dessa forma, ela lana mo de alguns artifcios que, de alguma
maneira, a colocam em contato com o Outro. Um deles falando
das vozes que ouve, j que sabe que por esse meio captura a escuta
do representante do saber psiquitrico com quem ela conversa.
Todavia, uma captura que a coloca em contato apenas com o
outro imaginrio pela via da comunicao; no se produz um lao
verdico endereado ao Outro simblico. Ela no conseguia se fazer
reconhecer no campo do Outro, pois haveria uma precariedade na
constituio desse pertencimento simblico. Portanto, esse pertencimento ao campo do Outro tem que ser reiterado por ela em
forma de uma exigncia absurda, que toma a forma de uma birra.
Nessa perspectiva, as intervenes deveriam ser repetidas incessantemente, sem nenhum efeito permanente. Nenhuma interveno
gera tampouco um efeito de enigma que poderia ser atribudo a
uma interpretao.
108

O entendimento sobre o modo de agir de Suzana pde finalmente ser melhor delineado a partir dos comentrios de Alfredo Zenoni.
Sua leitura do caso nos permitiu distinguir melhor o acting out e a passagem ao ato, possibilitando-nos pensar o caso numa outra vertente
pela qual se configurou o segundo momento de construo clnica.

Segundo Momento:
O olhar que sustenta o objeto de gozo - a dimenso da passagem ao ato
Ao tomar o caso nesse vis, Alfredo Zenoni nos faz perceber que o modo de agir de Suzana vem demonstrar que ela no
sabe o que fazer de si mesma - viver, no viver, estar no mundo,
no estar no mundo, sair do mundo, etc. Ela traz a ideia de um sujeito que parece no ter se separado do seu estatuto de objeto, permanecendo, assim, em excesso, e por isso seu agir to sufocante e
angustiante para os outros.
Segundo prope Zenonni, seguindo os ensinamentos de
Freud e Lacan, a experincia de qualquer ser humano, desde a mais
tenra idade, emerge na relao com o Outro. Desse modo, mesmo
a manifestao das necessidades mais bsicas esto atreladas a uma
mensagem, a um chamado. Alm disso, na condio humana, os
objetos no so apenas aqueles que podem dar satisfao, mas
aquele objeto que se pode ser para o Outro: objeto de seu amor, de
seus cuidados, de sua possesso, de sua exigncia.
Uma vez assinalada essa condio, preciso notar tambm, como veremos adiante, que necessria uma separao desse
lugar de objeto. Ou seja, necessria a perda, a extrao do objeto,
para que da surja o jogo entre o desejo e a demanda, situando o
sujeito na condio de falta-a-ser, de incompletude. a partir dessa
condio que podemos pensar, por exemplo, acerca das balizas do
agir, da motivao e da autonomia que circunscrevem a possibilidade de um lao simblico do sujeito com o Outro (ZENONI, 2009).
109

Nessa perspectiva, Zenoni faz uma leitura do caso considerando que no h uma extrao do objeto. Por essa razo, a realidade, a imagem do corpo, a comunicao, perde toda significao.
No caso de Suzana, podemos notar que no h uma pergunta sobre
o corpo e a sexualidade, o que h uma puerilidade, uma superficialidade, levando a um certo deslizamento do sentido do que ser
homem ou mulher, ou ento a apresentao de um corpo espancado, sem revestimento, entregue ao olhar do Outro. Parece faltar um
enigma que sustentaria a dimenso do funcionamento de um
inconsciente recalcado, marcado pela falta. Zenoni nos lembra que
um dos processos do qual resulta o ser falante o da separao.
Segundo o autor, esse processo

Dessa forma, Zenoni nos chama a ateno para um outro


aspecto decorrente da no extrao do objeto no caso em questo,
que se refere forma do destino subjetivo de Suzana. Ela nos traz
uma forma mista de seu destino: tanto a vertente da melancolia
quanto da paranoia. Na primeira vertente o sujeito est em excesso,
entulhado com ele mesmo, estufado, invadido por ele mesmo.
Assim, ele poder tirar pedaos do seu corpo, ele vai se cortar, se
mutilar, se marcar ou vai sair pela janela. Na outra vertente, a paranoia, o sujeito considera que o Outro o ama, e no pode no am10, tal como podemos observar na sua relao com a professora.

Trata-se de uma via erotomanaca. Na outra vertente, Suzana vem


nos mostrar que ela tem tambm uma dimenso de excesso entulhante, sem lugar no mundo. Para se ter um lugar no mundo tem
que haver um vazio, uma falta-a-ser, que propiciado pela extrao
do objeto. No caso de Suzana, temos um objeto em excesso, hiperativo, que no tem lugar no campo do Outro. Nessa via, Zenoni
nos remete relao de Suzana com a me para demonstrar que ai
no h uma separao, encontrando-se nesse ponto a raiz de sua
posio subjetiva: ela um objeto da me. Refere-se a essa relao
como o osso duro do caso, situando-se ai a grande dificuldade de
manejo do tratamento. Sendo um objeto da me, isso no quer dizer
que ela seja seu falo, pois a me no a ama, no a deseja. Isso pode
ser verificado na indiferena da me em relao a certas atitudes e
situaes de riscos nas quais a filha se envolve, no se preocupando, por exemplo, com o fato de Suzana comer cacos de vidros, ficar
doente etc. O autor aponta-nos que h um paradoxo da no separao nessa relao, pois quanto mais a me fria e a rejeita, menos
a filha quer se separar dela. Novamente podemos perceber que, por
mais que Suzana entre em conflitos e agresses em casa, ela no
consegue deixar de ali permanecer junto me.
nesse contexto que podemos entender o modo de agir
de Suzana, abrindo espao para a discusso em torno de suas atuaes,
as quais so consideradas por Zenoni mais da ordem de uma passagem ao ato que do acting out. Para o autor, existem passagens ao ato
que se mostram e aquelas que no se mostram, sendo esses ltimos
mais difceis de distinguir de um acting out. A. Zenoni especifica o
acting out como algo que o sujeito faz independente da vontade dele,
sem que ele o saiba, necessitando ser decifrado, e por isso encontra-se
no nvel do semblante e no do real. No caso de Suzana, parece haver
uma passagem ao ato motivada porque algo que ela faz pelo amor
do Outro - se voc no me ama eu me mato (...) Voc tem que Jazer o que
eu digo. uma passagem ao ato porque est na ordem de uma vontade e no de uma demanda: eu no demando o amor do Outro) eu exijo.

110

111

"corresponde a um ponto de desligamento, de perda em relao ao


que eu sou no Outro (no social, na histria, no saber). O ponto de
meu ser que pode bem ser designado como 'sem explicao', sendo o
que define radicalmente a singularidade de um sujeito. esse 'perdido', esse efeito de perda, que chamado de "objeto" em psicanlise:
o objeto de separao. um ponto de si mesmo que causa uma falta
em si mesmo. Mas igualmente um ponto que corresponde a uma
impossibilidade no Outro, quer dizer, ao que faz com que o Outro no
saiba tudo, no possa tudo calcular, no possa tudo determinar, que
faz ento que o Outro tambm comporta uma falta." (ZENONI,
2008, p. 38)

A passagem ao ato encontra-se no real e no no nvel da


demanda. Portanto, no estar no registro da demanda leva o sujeito
a no saber o que fazer com o Outro no sentido de se enderear a
ele e estabelecer a um jogo simblico. O registro da demanda
supe o sujeito dividido/barrado e marcado pela falta. Se no h a
falta no existe a lei simblica que intermedia as relaes, restando
apenas a exigncia. Nesse caso, o Outro no pode deixar de am-Ia,
o Outro no pode deixar de fazer o que ela quer, no pode deixar
de lhe dar ateno, pois ela est numa posio de exigir e no de
demandar. A exigncia se traduz na forma erotmana com a professora na medida em que ela no aceita que a psicloga ou a professora possam dispens-Ia, ou pensar em outra coisa alm dela,
encontrando-se a um n megalomanaco em que o grande Outro
deve gozar dela como um objeto de satisfao. Assim, se a professora no a ama, ela se joga, tornando-se mais um objeto entregue
ao olhar do Outro, transformado em puro fazer ver e fazer espancar
entregue satisfao do Outro. Suzana uma moa voluntariosa e
exigente, pois se ela no tiver o que quer, ela ameaa de se ferir e se
maltratar, mas ao mesmo tempo ela invadida por ela mesma,
havendo um sujeito em excesso que encontra solues pela via do
se cortar, se machucar.
O caso de Suzana vem nos apontar para uma passagem ao
ato, que se mostra motivada por esse nvel pulsional da exigncia,
muitas vezes simplesmente porque o paciente no obteve o que
queria ou porque sofreu alguma injria. Nessa perspectiva da passagem ao ato motivada, Zenoni retoma a interveno do psiquiatra
que fez um corte no movimento da paciente - "se voc apanhar de
mais algum aqui voc vai ser contida"-, no sentido de mostrar que foi
uma.interveno no Outro, ou seja, "se o Outro continuar a te bater; a
gente vai te protegel'. Com isso estaria punindo o Outro, privando o
Outro dela, esse Outro que no pode passar sem ela como seu objeto de satisfao.

Indicaes para o manejo do tratamento:


a tentativa de uma transmisso
Por fim, tendo delineado um percurso de construo, passemos agora a refletir sobre algumas mudanas que primordialmente
devem incidir sobre o modo como tratamos o sujeito, para ento
podermos testemunhar alguma mudana na relao do sujeito com o
Outro. Ainda amparados pela superviso de Zenoni, podemos delimitar, pelos menos, duas orientaes importantes acerca do caso:
Quando estamos diante de um sujeito que mobiliza as
equipes tanto por seu agir turbulento, sem limites, quanto pela exigncia de amor do Outro, muitas vezes estabelecer intervenes
baseadas na intersubjetividade o mais comum. Desse modo,
enquanto equipe, podemos lidar com as dificuldades que a paciente coloca em seu tratamento a partir de nossos sentimentos, expectativas, emoes - o que pode ocasionar uma disperso, fragmentao na conduo do tratamento, j que cada tcnico intervm calcado em suas motivaes particulares. Neste caso, porm, no apenas a disperso na orientao do tratamento que pode ser o mais
devastador, mas o efeito dessa conduo sobre a paciente, j que
intensifica mais uma vez sua posio de objeto, no restando lugar
para a construo de um mnimo de separao que a permitiria estabelecer um lao possvel com o Outro. Desse modo, um clculo
importante a ser levado em conta neste tratamento seria aquele que
visasse produzir um menos de intersubjetividade na relao da
paciente com a equipe de tratamento, ao remeter, por exemplo, suas
reivindicaes, sempre que possvel, a uma lei em relao qual a
equipe tambm est submetida. Trazer para esta paciente a dimenso de que tambm a equipe de tratamento est submetida a uma lei
deslocar o paciente, e tambm a equipe, da vertente caprichosa
que podem adquirir as respostas orientadas por convices e/ou
opinies individuais ou compartilhadas, emitidas pelos profissionais
envolvidos no caso.

112

113

Nessa mesma direo, Zenoni sugere ainda que, na medida do possvel, deve-se dar lugar s pequenas coisas pelas quais o
sujeito manifeste algum interesse e que esto fora dele mesmo. Na
particularidade de Suzana, observa-se sua simpatia pelo cantor, a
msica, o som, mas no se trata aqui de torn-Ia uma cantora. Ainda
que a equipe observe seu talento ou apenas um gosto pelo canto, h
que se levar em conta a dimenso cnica em que Suzana se faz enredar para ser olhada. preciso, neste caso, que a equipe no d consistncia ao seu canto como mais um palco onde ela vista, mas que
faa um bom uso de seu interesse pelo canto, pela msica, como
possibilidade de participar de uma atividade coletiva e estabelecida
em algum discurso cultural, como possibilidade de conversar com
os outros sobre algo que no tenha como centro ela mesma, ou as
situaes em que se encontra envolvida.
Conforme j dissemos, o que sabemos sobre a relao de
Suzana com sua me que esta a trata com uma indiferena importante, no se importando com as situaes nas quais a filha se apresenta sempre em risco. A partir da Construo do Caso tambm foi
possvel aprender o quanto Suzana objeto em sua relao com o
Outro e, sobretudo, pode-se constatar as consequncias, as solues
que Suzana produziu diante da falta de separao entre ela e a me,
mantendo-a fixada nesta posio de objeto. A clnica demonstra que
ser objeto do Outro no implica em ser objeto de desejo do Outro,
levando-nos a verificar que a me de Suzana fazia filhos sem desej-los, investindo apenas nos homens com quem vive, o que constitui para Suzana o ponto chave de sua problemtica. pela via do
desejo que h a possibilidade de uma separao do lugar de puro
objeto de gozo do Outro, pois o objeto "extrado ou separado"
passa a funcionar como causa da falta onde consiste o desejo,
impossibilitando tambm que o Outro possa tudo saber ou determinar sobre o sujeito. Por isso a violncia ou a total indiferena do
Outro, representado seja pela me, seja por qualquer membro da
equipe, pode presentificar essa no separao, reforando o lugar de
114

objeto estorvo, no desejado, onde se encontra Suzana. Esse caso


tambm nos ensina que Suzana, apesar da indiferena da me, no
consegue ficar longe dela definitivamente, nem tampouco a me,
apesar de seu desinteresse, deixa de atender a alguns chamados do
servio, mesmo que estes no tenham como consequncia nenhuma mudana. Embora, demandar me que deseje a ftlha seja uma
tarefa ineficaz, talvez apresentar essa ftlha de outra maneira me
possa ter algum efeito. Seria ento importante apresentar a ftlha de
um outro lugar, tal como apontar que ela faz coisas interessantes,
sendo uma tentativa de libidinizar o lugar de Suzana para a me.
Isso propiciaria uma distncia em relao ao objeto estorvo que
Suzana para a me, na medida em que um vu possa ser colocado
a, deslocando um pouco a posio do olhar que presentifica essa
posio de entulho, de excesso que leva a paciente a no ter lugar
no mundo. Essa mais uma via de manejo do tratamento onde os
tcnicos so convidados a trabalhar.
Como pudemos notar, o movimento das elaboraes em
torno da Construo do Caso Suzana nos aponta para as dificuldades e equvocos encontrados ao longo desse caminho. A reflexo
geraqa nesse percurso nos remeteu a vinda de Zenoni ao Brasil.
Em suas conferncias, ele nos ofereceu a expresso
"aprendizes da clnica" para indicar um bom lugar para as equipes
de sade mental, o que nos permite apostar na Construo do Caso
Clnico como uma boa direo para o trabalho em equipe.
Entretanto, preciso ressaltar que a orientao pela Construo do
Caso no sem consequncia para quem se ocupa dela. Se construir
o caso, segundo a psicanlise, exige uma aproximao do caso que
inclua a orientao da experincia em direo ao real, no somente
esto presentes os efeitos de surpresa, o "surgimento do novo" to
marcante nas construes, mas tambm os obstculos, a pedra no
meio do caminho, o impasse que nos propicia delimitar melhor nossos limites e avanarmos nas possibilidades.

115

Notas

Por hipobulia entende-se a diminuio da capacidade do potencial volitivo;


(enfraquecimento da vontade).
2 Apragmatismo:
a incapacidade de realizar um projeto, mesmo que se trate de
um ato elementar.

PSF: Programa de Sade da Famlia.

A construo deste caso suscitou rica discusso psicopatolgica e uma discordncia quanto ao entendimento da proposio "jamais amigveis", uma vez
que o que caracteriza as alucinaes enquanto fenmeno elementar antes seu
carter invasivo, do que seu contedo, que pode se manifestar tanto na forma
de injria, como amistosa e apaziguadora, podendo ser, neste caso, fonte de
ancoragem da subjetivao da psicose.
5 Uma discusso sobre essa temtica pode ser encontrada nos artigos apresentados no "Seminrio de Psicanlise, Sade Mental e Pesquisa".

Referncias bibliogrficas
ALMANAQUE DE PSICANLISE E SADE :MENTAL. Instituto de Psicanlise
e Sade Mental de Minas Gerais. Belo Horizonte: ano 6, n. 9, nov 2003.
ZENONI, A. Abrecampos - Psicanlise e Instituio. Revista de Sade Mental
do Instituto Raul Soares, Belo Horizonte, IRS/FHEMIG, ano I, n. 0,2000.
_____
. A Clnica da Passagem ao Ato,
-. Autonomie et auto-sparation". In C/iniCAPS: impasses da clnica,
maro
de
2010,
n.
9
(http://www.clinicaps.com.br/clinicaps_revista_09
_art.html).

116

ARTIGOS


RELATRIO DO SEMINRIO PSICANLISE E SADE MENTAL'

Wellerson O. Alkmim
Psiquiatra, Psicanalista Membro da EBP e da AMP,
Pesquisador do CNPq do grupo CliniCAPS.
w.alkmim@terra.com.br

Resumo: Trata-se de breve relato de algumas concluses de pesquisa sobre avaliao qualitativa do dispositivo CAPS, realizada ao longo de 3 anos. Aqui se ordenam algumas pontuaes advindas do material clnico produzido nesta pesquisa.
Palavras- chave: Conversao Clnica, Construo do Caso Clnico, Autoridade
Clnica, Um Fundador, Um do Vazio, Reinsero e Incluso Social.

REPDRT DF THE SEMINAR DF PSYCHDANAL YSIS ANO MENTAL HEALTH


Abstract: These are brief reports of some research findings on qualitative assessments of the CAPS devices, held over 3 years. Here we have ordered some
scores which resulted from the material produced in this clinical research.
Keywords: Conversation Clinic, Construction of a ClinicalCase, ClinicalAuthority,
One Founder, One of an Empty, Reintegration and Social Inclusion.

119

Inicio esta minha interveno com uma citao de


Benilton Bezerra Jr. em um texto chamado 'O cuidado nos CAPS os novos desafios':
Poucas iniciativas no campo da sade pblica foram to felizes nas
duas ltimas dcadas. As avaliaes objetivas comprovam: os usurios
que tm acesso aos CAPS se internam menos, aderem mais aos tratamentos, abandonam menos os servios. De fato avanamos muito no
processo de desconstruo da hegemonia manicomial, e devemos nos
alegrar com isso. Mas nem tudo so flores. Quem circula pelos servios, quem conversa com os profissionais da rede do municpio do Rio
de Janeiro no pode deixar de perceber um curioso fenmeno: quanto mais prximo se est dos centros de deciso mais se v entusiasmo
e clareza quanto ao projeto de ampliao da rede de CAPS; quanto
mais perto da linha de frente, no dia a dia dos servios, mais se notam
aflies, dvidas, quando no um certo desnimo quanto ao futuro da
proposta. (BEZERRA, 2009)

Um pouco mais frente, se refere natureza dupla do


CAPS: formuladores e ordenadores do sistema e das aes de
sade, ao mesmo tempo em que so os agentes de cuidado. Devem
se preocupar com a estruturao do sistema [...] e paralelamente cumprir o mandato teraputico que lhes cabe. E, ao nomear algumas
exigncias e dificuldades operacionais como a inexistncia de uma
rede bsica eficaz, insuficincia de remdios e equipamentos, dificuldades com os sistemas de referncia e contra referncia, nmero
insuficiente de profissionais, interferncias polticas, conclui:

o resultado conhecido - demanda excessiva sobre as equipes, superlotao dos servios, surgimento de novos processos de cronificao
(de usurios e profissionais), sorrateira presena da chamada 'lgica do
despacho (encaminhamento automtico para ambulatrios e outros
servios), dificuldade de funcionamento das equipes, evaso de psiquiatras para outras secretarias e outros servios, etc. As dificuldades
so maiores neste ou naquele servio, mas h um sentimento de compartilhamento de que todos os servios esto sendo extremamente
exigidos. (BEZERRA, 2009)
120

Diante destas observaes, que tambm pudemos constatar, desejo me ater incidncia desta lgica sobre o caso clnico.

Efeitos sobre o caso clnico


Dos efeitos recolhidos pela pesquisa, elegemos com especial interesse, como sendo um dos objetos da nossa investigao, os
'efeitos sobre o caso clnico', ou as respostas clnicas de alguns
pacientes, a partir do encontro dos pesquisadores com as equipes.
Foram, em sua maioria, apenas 2 encontros. Um para uma
Conversao sobre o caso clnico e outro para o recolhimento dos
possveis efeitos deste primeiro. As percepes dos servios variaram com relao a estas conversaes conforme alguns aspectos,
por exemplo, o grau de organizao de cada servio, a presena de
supervises regulares ou no, etc. Quanto mais definido e estruturado o servio, menor a demanda pela pesquisa.
Do ponto de vista da lgica de interveno, conforme j
foi apresentado em outro relatrio, a pesquisa estabeleceu a
'Conversao Clnica' como estratgia de Construo do Caso. A
'Conversao' busca ir alm das tradicionais reunies de equipe,
sempre muito atravessadas pelas questes administrativas. A
'Construo do Caso' a possibilidade de dar uma outra significao ao 'Projeto Teraputico Individual', quase sempre estabelecido
de forma burocrtica, com indicaes teraputicas definidas por um
automatismo de atividades, considerando, na maior parte das vezes,
os diagnsticos mais gerais ou sindrmicos, fundados no comportamento do paciente, cujo tratamento se assenta, em boa parte dos
casos, num olhar disciplinar e normalizador de condutas, desconsiderando a particularidade dos movimentos do sujeito enquanto
balizador da conduo do tratamento. Um trabalho que leva em
considerao a subjetividade, no acontece em grande parte dos
casos analisados. Seja porque as responsabilidades com um trabalho
121

intenso dos CAPS deslocam a ateno para as questes mais pragmticas no cotidiano, seja porque a percepo do que se toma como
conceito de subjetividade encontra diferentes olhares, com diferentes respostas na prtica.' De modo geral, vimos que no h um trabalho sob transferncia, embora no se desconhea a sua existncia
e importncia. Perguntamos, ento, quais os efeitos possveis sobre
os pacientes desse nosso encontro com os servios? Certamente
recolhemos mais efeitos, quando estes existem, sobre os membros
da equipe do que sobre os pacientes. E os efeitos sobre estes
pacientes dependem do que acontece com os primeiros. Para maior
preciso de investigao do nosso objeto, 'os efeitos sobre o caso
clnico', nos cercamos de conceitos e operadores clnicos da psicanlise aplicada como: a Construo do Caso, o Trabalho de Rede, a
instituio enquanto um discurso, a figura do Um Fundador, a
Autoridade Clnica, o Diagnstico de Discurso, as complexas
noes de reinsero social na sua relao com o conceito de incluso, etc.
Para tanto, selecionamos algumas vinhetas clnicas:

Caso Belo
A primeira conversao funcionou como um instante de
olhar.
A equipe escolheu este caso por consider-lo um dos mais
difceis do CAPS, e pelas muitas dificuldades no manejo clnico.
Tratava-se de um paciente com diversos problemas na comunidade,
causando transtornos famlia e aos vizinhos, problemas agravados
pelo uso de drogas e sua relao com traficantes.
N o servio exigia sempre um lugar de ateno, mas o que
ele provocava era um incmodo, uma repulsa. Era muito "chato",
fazendo uso de muito neologismo, pensamento muito desagregado,
no respeitava as normas, incomodava as mulheres pela maneira
122

com que as olhava, pegando, passando as mos. Apresentava comprometimento motor enigmtico. Andava puxando a perna, de
forma muito estranha, causando incmodo aos tcnicos o que foi
constante objeto de investigao no CAPS. Foram feitos exames
neurolgicos e nada foi encontrado(sic). Chegaram a filmar seu
movimento para estudo. Ficava horas se olhando no espelho, se
preocupava muito com a aparncia. No frequentava as oficinas.
Gostava de conversar, e ficava na sala dos tcnicos para conversar.
Porm, sempre recebia um: "aqui no pode, vai l pra fora". Era o
nico paciente do CAPS que ainda necessitava do recurso da internao psiquitrica. Numa tentativa de tomar o caso como de responsabilidade de muitos, de toda a instituio, e no apenas do tcnico de referncia, o paciente ficou como caso de ningum, solto no
servio, sem direo.
A Conversao, ao invs de fechar algum diagnstico ou
encaminhamentos definitivos, ao invs de concluir, o que fez foi
abrir novas perspectivas de investigao. Concluiu-se que todos
tinham algo a dizer deste paciente, mas nunca se reuniram para
construir o caso. Todos se dirigiam ao tcnico de referncia cobrando alguma posio diante do comportamento barulhento de Belo, e
que no havia lugar de recolhimento de suas falas, de seus endereamentos. Tudo caa na vala comum da inadequao de seu comportamento. Porm, j nesta primeira conversao, os relatos do
caso, medida que iam se superpondo uns aos outros, surgiam
como efeito de surpresa para os tcnicos que encontravam desde a,
novas significaes para as falas de Belo. O caso comeava a ser
construdo.
No segundo momento da Conversao, surgiram elementos importantes. No perodo do primeiro encontro o paciente estava internado. Ao retornar, era um servio que j estava falando dele,
construindo o caso, j tinham feito uma interveno com a me,
que j estava se reposicionando; ento quando chegou, ele j foi
acolhido de forma diferente, e 1SS0 produziu efeito. Uma fala:
123

"Quando Belo voltou, voltou do mesmo Jeito que era antes. Eu


olhei aquilo e me posicionei de outra forma. Eu sei que consegui
mudar minha posio diante de Belo e eu acho que toda a equipe
fez o mesmo, no existe mais aquele olhar que assusta; nunca mais
ningum da equipe falou disso." Segundo o coordenador do CAPS,
uma coisa crucial para essa mudana, foi exatamente dar um lugar
a ele no servio. Belo passa a ter um lugar no discurso do Outro.
Inicialmente havia-se construdo que na relao de Belo com o
CAPS, ele estava "na varanda" assim como fazia uso da varanda da
casa da tia por no ter lugar em sua casa. Essa localizao foi fundamental para mudar a interveno da equipe, porque se ele estava
na varanda do CAPS, "o que a equipe fez, quando ele saiu do hospital, foi coloc-lo pra dentro da casa ... e isso fez toda a diferena."
Parou de criar problemas com a comunidade, pois ele parou
de ficar abordando as pessoas na rua pedindo comida, afinal, ele
passou a comprar na conta na mercearia. No fica circulando entre
os marginais - "eu no vou mais me misturar l". Em vez de andar
com a marginlia, ele passa a se enderear claramente ao CAPS.
Inicialmente, um sujeito com comportamento totalmente
inadequado para com as mulheres, num segundo momento fica
mais quieto, calmo, caseiro, quer namorar, namorar em casa. As
falas e os gestos passam a ter novas significaes.

queza", Ele queria ser bonito. Falava que no gostava de andar


daquele jeito, mas que a perna repuxava e isso era feio enquanto ele
era bonito, mas que desse jeito as pessoas no o viam, s o viam
como feio. Estas falas do sujeito s foram escutadas e ganharam
significao a partir da Construo do Caso. Percebeu-se, por exemplo, que havia, por parte do sujeito, a tentativa de construir e dar
contorno a um corpo esfacelado. Alm disso, sua demanda de se
aproximar da equipe, ocupar os mesmos lugares e conversar com os
mesmos, era uma forma de encontrar um lugar no discurso do
Outro. O que pode ser visto na fala de Belo: "Eu quero ser bonito
como vocs , mas os bonitos s conversam entre eles."
Em relao aos neologismos o paciente se diz "formado
em dicionrio. Assim, os impulsos erotmanos, o comportamento
errante, agressivo, as horas em frente ao espelho, etc., ganharam outro
estatuto quando deixaram de ser meros sintomas comuns de uma
psicose esquizofrnica, atualmente, F-20, para se constiturem como
significantes com os quais o sujeito interpreta sua prpria histria.
Esta vinheta nos proporciona a leitura da mudana de
alguns paradigmas clnicos a partir da interveno por parte da pesqU1sa.

,
Por exemplo, Belo diz que no pode ter um filho, que s
pode ser pai quando ele mesmo for filho. O pai danarino, elegante, impecvel, anda sempre bem arrumado. Pelo que descreveram "
aquele cara meio malandro, da gafieira." Na fala de um tcnico, "
impressionante como cada vez mais Belo passa a andar arrumado,
igualzinho ao pai, no estilo de andar, no jeito de vestir." Surge uma
pergunta sobre a relao com o pai. O primeiro surto remete a uma
frase que o paciente ouvira do pai ainda quando criana e que se
tornou um enigma: "um pai pode entregar o filho para o diabo."
Anteriormente a alterao da marcha tomava toda a cena,
impedindo a equipe de escutar o sujeito. Belo chamaria isso de "fra-

Foi introduzida a perspectiva da conversao em 3


momentos: um trabalho inicial de recolhimento dos elementos dispersos do caso (instante de ver), um momento em que esses elementos ganham nova significao (momento de concluso), a separao por um interregno de tempo que permitiu um trabalho de
reflexo sobre um novo olhar da equipe em relao ao paciente
(tempo de elaborao). Esta perspectiva de trabalho encontrou uma
equipe disponvel a um questionamento sobre as dificuldades da
conduo do caso e disposta a romper com o automatismo que
caracterizava sua relao de trabalho com o paciente, embora no
soubessem identificar os ns deste processo. Surgem, neste movimento, elementos importantes de anlise. Ao romper com as reunies de julgamento do comportamento do paciente, nas quais no

124

125

havia uma leitura dos movimentos do sujeito na Transferncia, o


que aparece uma pergunta sobre qual o papel destinado ao CAPS
e aos profissionais na economia de gozo do sujeito.

Caso luis
O quadro clnico teve incio aps a separao de uma
companheira com quem Luis vivia h 2 anos. Ela teria fingido estar
grvida, "enganando-o". Ele descobre-se portador de HfV, como
tambm que sua companheira havia morrido de AIDS e que ele
mesmo nem sabia que ela era portadora do vrus. A isso se acrescenta uma experincia anterior, em que outra companheira fizera
um aborto sem lhe comunicar a deciso, levando-o igualmente a se
sentir enganado. Ele perdera a me aos trs anos de idade. Ao completar seis anos, seu pai se casa novamente com uma garota de
catorze anos de idade. Aos 14 anos, em funo dos desentendimentos com a madrasta, sai de casa e s retorna aos 19 anos. Dispondo
de algum dinheiro, monta sua casa e leva uma vida dedicada ao trabalho, s mulheres e s drogas. Luiz conhecia Lia desde a adolescncia, a quem considerava amiga e grande confidente. Passaram a ser
vizinhos prximos, separados apenas por uma parede. Luiz construiu um buraco na parede de seu quarto para espion-Ia. Surgiu
uma construo delirante onde tal buraco se tornou o local para que
tambm fosse vigiado, fazendo com que, de perseguidor, ele passasse a ser o perseguido. Luiz, que desenvolveu uma erotomania com
relao Lia, chegou a agredi-Ia fisicamente com uma faca e tentou
enforc-Ia com uma corrente, vindo a ser detido pela polcia em
razo desse episdio. Outra situao, que o desestabilizou, foi a chegada de um beb adotado pelo irmo e pela esposa, que ainda
davam suporte a Luiz.

dia, desenvolve um comportamento erotomanaco em relao a


uma funcionria que teve que se afastar do servio, pois, por ocasio de
uma comemorao de festa junina, Luiz se oferece para ser o noivo
enquanto Lcia, essa funcionria, seria a noiva. Aps a festa, no
aceitava que tudo tivesse sido apenas uma brincadeira. Furioso,
dizia que o fizeram de "bobo" e que no ia desfazer casamento
algum. Luiz tambm ameaou de morte outra funcionria chamada
Lia, tomando-a por sua ex-vizinha que outrora havia atacado.
Ser 'abandonado-enganado',
poderamos dizer 'abandonenganado', era invariavelmente a matriz interpretativa que dava
sustentao a sua posio persecutria, na qual exigia um lugar de
exceo e reparao.
A questo que ento se levantou, a partir dessas consideraes, foi como tratar o caso singular, sem fazer coincidir o singular com a demanda de exceo. Verificou-se que era possvel, entre
outras coisas, trivializar situaes por ele interpretada como inteno de engan-lo. A equipe observou que poderia abord-Io em sua
singularidade, sem fazer dela um privilgio, no sentido em que ele

Passa a viver ento numa moradia protegida, diante da


impossibilidade de morar sozinho ou com seus familiares. Na mora-

no poderia se sobrepor s regras.


O efeito dessa construo sobre a equipe, que era refm das
ameaas de contaminao por meio de uma seringa com seu sangue,
ou das suas agresses, exigncias e imposies, foi uma mudana
marcante no cenrio da instituio. A equipe se localizou e houve um
claro apaziguamento de Luiz, que se tornou mais participativo e colaborador, introduzindo palavras onde sobravam atuaes.
Um dia, Luis foi com uma auxiliar de enfermagem ao
banco, receber seu benefcio. Na sua vez o caixa saiu para algum
procedimento. Cenrio armado para mais uma passagem ao ato. Foi
quando a funcionria, tendo a lgica da Construo do Caso, lhe
disse que aquilo poderia acontecer com qualquer um, que ele esperasse um pouco e que logo seria atendido. Esta interveno trivializada desarmou a agitao.
O que podemos extrair a partir destas duas vinhetas?

126

127

o UM do Vazio

Mesmo alguns casos muito difceis podem responder


favoravelmente se clareamos um ponto que mostre a lgica de funcionamento desse sujeito, um nome de gozo, uma localizao, seu
lugar de objeto nomeado pelo Outro.
A partir desta localizao possvel estabelecer um 'tratamento do Outro' do sujeito psictico, um Outro que se confunde
com a instituio e suas regras inflexveis, ora se localiza em algum
membro da equipe, ora a voz ou o comando que o invade e que
pode vir de qualquer lugar ou de lugar nenhum. As estratgias de
enfrentamento
so amplamente elaboradas pelos colegas da
Blgica, entre eles, Alfredo Zenoni, Alexandre Stevens, e tambm
por Carlo Vigan, que tomam o trabalho institucional, uma 'clnica
de muitos', como possibilidade de interveno nos estados da psicose que exigem um cuidado maior.
Neste tipo de trabalho, a tica da direo da cura se d a
partir do que funda o discurso na equipe, o UM fundador. O que
importa a garantia de circulao de um discurso que possa impedir o automatismo das normas ao saber previamente constitudo e
cristalizado sobre o paciente. No campo da Sade Mental habitualmente o Mestre que orienta a cura a partir do discurso da norma.
preciso um discurso, uma outra tica que esvazie esse discurso do
saber j dado. O UM do vazio o que descompleta o discurso do
Mestre fazendo com que a postura da equipe faa emergir um saber
que ainda no teve lugar. Segundo Di Ciaccia, o trabalho a partir do
UM do vazio feito por cada um, um por um, dedicado no repetio do mesmo, do automatismo institucional, mas na disposio
surpresa e na inveno de cada um. Trabalhar a partir do UM do
vazio no exclui o UM do Mestre.

nificando e da impotncia das aes sobre o comportamento


paciente. O que colocou todos a trabalhar.

do

Autoridade clnica
Estamos no campo Autoridade Clinica: ter Autoridade
Clinica ser capaz de interromper o discurso do mestre para deixar
emergir um saber novo - um saber que vem do paciente, de seus
significantes e da sua interpretao destes significantes. A reconstruo que o sujeito faz de sua histria. Como j vimos, a nomeao de chato, estranho, inconveniente, transgressor das normas
impedia a escuta dos significantes trazidos pelo sujeito em suas prprias nomeaes: bonito, fraqueza ao se referir ao jeito de andar, ser
formado em dicionrio, etc.
No segundo caso, a interveno se deu a partir da supervisora da moradia protegida que tambm pertencia ao grupo. da
pesquisa e que proporcionou a possibilidade de a equipe escutar
Luis para alm do sujeito insuportvel, perigoso, manipulador,
transgressor das normas, que amedrontava os outros pacientes
tanto quanto os prprios funcionrios. O UM fundador do vazio
permite que a leitura viciada do diagnstico, das falas comuns do
tipo: " preciso colocar limites neste paciente" ou "vamos dar alta
administrativa", sejam substitudas por perguntas do tipo: "por que
este paciente age assim em determinadas situaes e em quais situaes?" uma ruptura com o discurso moral de julgamento dos

No caso de Belo o coordenador da equipe foi decisivo


para que o caso se tornasse um interpretante do trabalho da equipe,
num permanente questionamento do por que do caso estar se cro-

comportamentos desviantes.
Em um texto denominado A Palavra na Instituio,
Vigan diz que "pode ser til pensar a instituio em termos de discurso." Isso nos leva a inverter a relao entre sujeito e instituies:
no o sujeito que "deve" respeitar as instituies, mas a instituio que ser respeitada se tiver vontade de dar ao sujeito uma representao, um lugar no vnculo social."

128

129

A conversao abre caminho para a Construo do Caso


que um mtodo da passagem da escritura dos sintomas a um testemunho lgico. uma narrativa espontnea em que o sujeito descreve toda sua histria precedente. A construo em realidade
uma desconstruo desta escritura dos sintomas, para reescrev-Ia
em uma escritura lgica ...3 Construir o caso clnico colocar no
centro do trabalho institucional o ato da palavra, mais precisamente, o ato que cria a palavra. Dizendo de outra maneira, o campo da
narrativa se prende ao factual, aos dados da histria. Ir alm significa buscar uma posio do sujeito na relao com o Outro, um
nome de gozo, um recontar os fatos com uma nova significao que
ainda no havia surgido.

A Rede
Pois bem, uma outra questo que se colocou para ns de
forma pregnante foi: se o caso responde ao manejo transferencial,
como a Construo do Caso Clnico pode atingir a rede extramuros do CAPS? Como levar esta dimenso da lgica do caso para
outros pontos da rede? Este um grande desafio, pois, preciso,
em primeiro lugar, que tenhamos uma compreenso do que vem a
ser uma rede. Chamamos de rede, no o funcionamento dos vrios
dispositivos distribudos geograficamente, mas a rede enquanto
funo lgica.
Entendemos, com Vigan que a rede neutra, como uma
carta geogrfica. A rede s existe enquanto ns. preciso transformar a rede annima em uma equipe. Quem cria a rede, quem anima
a rede o sujeito. Quem faz a rede existir o sujeito. A ligao dos
ns da rede, a transformao de uma rede annima em equipe
feita pelo paciente, pela transferncia do paciente recolhida pelo
desejo dos operadores. A rede annima no clnica. A rede como
tal, a sua mera existncia, facilita o anonimato e a no responsabili130

zao, e cada um diz: minha competncia vai at aqui. No se consideram os outros ns, no se considera o paciente.
O desafio construo da rede talvez passe no por reunies gerais com todos os servios, como vimos acontecer em algumas de nossas visitas. Impossvel construir um caso nestas condies. So boas reunies para assuntos mais organizacionais ou
informativos, no para a construo de uma rede, o que talvez seja
possvel, a partir de um movimento particular da equipe, com os
vrios pontos da rede do paciente, em reunies menores e sem
outra pauta. Um movimento menos massificado.
Neste sentido, temos o caso de Gabriel que nasceu com
complicaes neurolgicas, viveu dos 4 aos 14 anos em uma instituio para crianas excepcionais - a Associao dos Pais e Amigos
dos Excepcionais (APAE), com grande pobreza simblica, agressivo, desadaptado socialmente. Na adolescncia apresenta um quadro
delirante alucinatrio, agride o pai e internado. Passa a frequentar
o CAPS que constri uma rede de cuidados com a APAE, uma
escola regular da rede de ensino e o ministrio pblico que permitem uma circulao antes impossvel para o paciente. Na escola ele
o mais velho dos colegas e passa a ocupar um lugar de responsvel pelos mais novos. Em um '18 de maio' demanda ao juiz que faa
uma interveno para que o pai deixe de bater em sua me, o que
prontamente atendido. O caso construdo com os diversos dispositivos e Gabriel passa a ocupar um lugar de reconhecimento no
campo do Outro e a fazer bom uso dos pontos da rede sua disposio.
Ainda sobre os efeitos de transmisso, como contornar o
problema do 'efeito temporrio' no caso e na equipe? Nem sempre
os efeitos recolhidos se sustentam. s vezes h uma rotatividade
grande na equipe e o trabalho se perde. preciso que haja transmisso de uma parte da equipe outra para que todos apreendam a
lgica do caso para o manejo das situaes adversas. O profissional
de referncia deve ser tambm um profissional da Transferncia.
131

No deve acumular todas as responsabilidades do caso. decisiva a


presena regular de pelo menos um que sustente a Transferncia de
trabalho. Pode ser o coordenador, ou um elemento da equipe ou o
supervisor, etc., mas que mantenha a tenso da regularidade e os
efeitos de transmisso. Retornamos ao papel UM fundador.
Para terminar, dois pontos importantes: a Cronicidade e a
Reinsero.
Os CAPS, pela caracterstica de lidar com casos mais graves, pelo fato de ser porta de entrada e no poder contar com uma
rede de outros dispositivos organizada e estabelecida, enfrenta uma
situao em que pacientes em crise convivem com os que saram da
crise, mas que continuam grave embora outros j estejam mais apaziguados, mas, ainda assim o encaminhamento
para a rede no
acontece. Caminham para uma cronificao. Temos que considerar
que a cronicidade diferente da incurabilidade; tambm o sintoma
neurtico no curvel. Nas palavras de Vigan, cronicidade uma
adeso a um programa de vida imposto, decidido fora de qualquer
expresso subjetiva. O risco de se passar da excluso segregao.
A segregao que se pode criar com a abertura dos manicmios
criar outros lugares onde se faz barulho sem se falar. Isto no quer
dizer que abandonamos o nosso projeto de eliminao dos manicmios, apenas uma constatao que a abertura dos manicmios no
exclui a ~egregao. A respeito dessa perspectiva, Vigan prope a
Construo do Caso Clnico.
Esta indicao de Vigano nos leva ao caso de Ademar que,
descoberto em um manicmio de Buenos fures, mereceu a interveno do cnsul brasileiro para seu retorno ao Brasil e sua cidade
natal, sendo prometido, pelas autoridades locais, um suporte para
que a famlia o aceitasse de volta. No sendo cumprida a promessa,
Ademar abandonado pelos familiares, faz tratamento no CAPS e
mora em um abrigo dirigido por religiosos. O caso nos foi trazido
no pelo barulho, pelo comportamento
bizarro ou agressivo, mas
pelo incmodo do seu silncio, sua imobilidade. Sua presena no
132

CAPS torna-se anacrnica, pois no tem crises, e no h uma rede


para encaminh-lo. Seu cotidiano no CAPS marcado por u~a presena quase imperceptvel frente ao barulho dos outros pacientes,
por um lado, e por outro, por certa desistncia, por parte dos tcnicos, pela falta de respostas vindas de Ademar. O que incurvel em
Ademar sua psicose, mas foi possvel descobrir, ao construirmos
o caso, que h um sujeito que fala pelos seus movimentos. Se no
servio permanece o dia todo parado, no abrigo age como outros
moradores - arrumando sua cama tcdos os dias e cumprindo com
as demais tarefas. capaz de surpreender. Num feriado, foi feito
um mutiro para pintar o CAPS e, de repente, Ademar aparece em
silncio para ajudar. Chega sem o recurso do carro que costuma
leva-lo de casa para o CAPS e de volta para casa. O que o paciente
no responde a um programa estabelecido apriori, dos encaminhamentos automticos s oficinas ou aos atendimentos programados.
Qual a insero possvel neste caso? No se pode contar com a
famlia, ou mesmo com outros dispositivos, a serem acionados
neste momento.
Com relao a este ponto, tomamos, como referncia de
trabalho na pesquisa, uma pergunta sobre os termos incluso e
insero ou reinsero social. Embora, em documentos produzidos
no mbito da Reforma Psiquitrica tenham o mesmo estatuto, a
mesma significao, caminhamos no sentido de uma distino conceitual e operativa. O sujeito pode ser includo em programas teraputicos e/ou assistenciais, pode at circular pelo social, mas isto
no garante sua insero, que signi:ica a condio de estabelecer
laos sociais, de se fazer reconhecido no discurso do Outro. Esse
lugar simblico no campo do Outro que estabiliza o suj.eit~ psictico. Citamos um caso que nos foi trazido que pode nos indicar a
direo da discusso.
Eliseu representa situao relativamente frequente nos
nossos servios. Eliseu tinha 30 anos, era pedreiro, seu pai hanseniano e sua me alcoolista vivia cada nas ruas. Os pais eram 'bate133

gato' - pessoas que, na condio de doentes, fazem eternos pedidos


de dinheiro e outros benefcios. Desencadeamento aos 16 anos
mantm comportamento errante, sempre alcoolizado, com um delirio persecutrio e reivindicativo que no cessam de se inscrever.
Mesmo com acesso a vrios dispositivos, inclusive a uma residncia
teraputica, diferentemente de Ademar , continua a errncia pelas
ruas, pedindo dinheiro e se expondo ao risco de ser roubado e maltratado. Todos os projetos de cunho assistencial e o grande envolvimento pessoal da equipe se mostraram insuficientes. Um dos profissionais chegou a ser seu tutor, seu representante legal. A equipe,
levada exausto, passa a se referir a Eliseu como um saco sem
fundo, cujas demandas parecem no ter fim. De fato, ele permanece em seu comportamento de pedinte errante, sempre espera de
cuidado. Passa a existir uma relao de identificao especular com
o sujeito, um esforo norteado por um ideal de reabilitao cuja
trama intersubjetiva impossibilita o processo de insero, na medida em que a equipe se coloca prisioneira de um encaixe sintomtico que deixa intocado o modo de gozo do paciente. Ao se fazer parceira de um sujeito indefinidamente demandante, a equipe se torna
provedora sem limite de um pedido de auxilio sem ponto de basta.
Em uma superviso anterior pesquisa foi isolado um nome de
gozo desse sujeito: "pido." Talvez esta nomeao pudesse orientar
algumas aes da equipe.
Vimos que, em certas circunstncias, alguns profissionais
ou a equipe como um todo se deixam capturar numa relao intersubjetiva de amor ou de dio com alguns pacientes, o que os levam
a uma angstia paralisante ou exausto. So situaes de uma
identificao a certos traos do paciente ou uma identificao no
plano especular e imaginrio. As respostas s demandas imediatas
dos pacientes passam por um esforo desregrado, marcando o desregrado como 'um a mais' de cobertura das necessidades sociais de
toda ordem. Os benefcios a que o cidado tem direito no podem
ser usados para a desresponsabilizao do sujeito.
134

Por outro lado, tomar as demandas incessantes e os jogos


subjetivos dos pacientes nas instituies, como da ordem da "manipulao" a serem corrigidas com meras condutas disciplinares
desencadeiam, muitas vezes, passagens ao ato ou perda de controle
da equipe dos movimentos do sujeito na Transferncia.
Retomando o ponto conceitual, nos utilizamos de uma
interveno de Marcelo Veras para localizaro que ele denomina
como um paradoxo nas politicas de incluso. Diz ele:
A superao da excluso se faz justamente no momento em que o
excludo se submete aos limites do Outro. Temos ento um sujeito
que se inclui no campo social, mas que , ele mesmo, configurado por
um ideal que lhe externo. O sujeito, "dito", includo aquele que se
integra coletividade agrupada em torno de seus ideais. O sujeito que
se inclui no campo social , ele mesmo, configurado por um ideal que
lhe externo. (VERAS, 2007)

Assim, Veras nos prope passar do social clinica. "No


se trata da clinica do social, mas da clinica no social."
Ao se referir insero psicossocial, Tenrio diz que "
preciso estar atento para que este ideal no se torne um ideal tirnico para o sujeito. Para que isto no acontea, preciso que [...] o
valor da cidadania seja um pressuposto tico e politico, e no um
ideal de desempenho social imposto ao sujeito."
Para concluir, para pensarmos o lugar da psicanlise na sua
relao com o campo da Sade Mental, que orientou nosso trabalho
de pesquisa, encontramos ressonncia nas palavras de Marcelo Veras:
H (sempre) um resto que escapa aos programas de Sade Mental.
Este resto onde se aloja a clnica psicanaltica. Na conversao multidisciplinar a psicanlise se destaca por explicitar esta diferena, no
como um discurso de exceo e sim como um discurso que recolha as
excees, ou seja, os fragmentos de ditos que no fornecem sentido
algum sade mental e que representam, porm, o que o sujeito tem
de mais ntimo. Estes restos de dizeres, verdadeiros rudos de comunicao, so a principal justificativa para a participao do psicanalista
nas equipes de sade mental. (VERAS, 2007)
135

Notas

Texto apresentado no Seminrio de Psicanlise, Sade Mental e Pesquisa, realizado em 24 de abril de 2009.
Neste sentido, recomendo alguns trabalhos de Erotildes Leal in. A Reforma
Psiquitrica e os Desafios da Desinstitucionalizao,
Edies CUCAIPUB/URF], R]/2001, p. 69-83.

CliniCAPS - Impasses da Clnica'

Vigan: Princpios para a Pesquisa e Avaliao, 2009.

Referncias bibliogrficas
ALK.MIM, W "Construir o Caso Clnico, a instituio enquanto exceo. Revista
Eletrnica CliniCAP 5 n. 1, 2007.
BAIO,V "O ato a partir de muitos". Curinga, EBP-MG, 1999, n. 13, p. 66-73.
BEZERRA ]R., Benilton. disponvel em:
http://www.saude.rio.rj.gov.br/media/cuidado_nos_caps.pdf.
acesso em 15 de
maro 2009.
DI CIACCIA, A. Dela fondation par U17I Iapratique p/usielJrs-Preli17linail'e.
1998, p. 19.
LEAL, Erotildes. A Reforma Psiquitrica e os Desafios da Desinstituciona/izao,
Edies CUCA-IPUB/URF], R]/2001, p. 69-83.
STEVENS, A. "L'instituition:la pratique de l'act". in: Pertinences dela p[)lchan!Jse
Aplique: ditions du Sueil, mai 2003, p. 94.
VERAS, M. "Sade Mental: uma clnica sem privilgios." Revista Eletrnica
CliniCAPS no 3. 2007.
VIGANO. Carlo, "A Construo do Caso Clnico em Sade Mental." Curinga no
13. Belo Horizonte: EBP-MG, 1999, p. 550-59.
VIGANO, Carlo. A Palavra na Instituio Mental, v. IV, n. 06, Universidade
Presidente Antnio Carlos, Barbacena, Brasil, 2006, pp. 27-32.
VIGANO, Carlo. Entrevista que nos foi concedida em Milo, em outubro de
2008 a respeito da pesquisa 'CliniCAPS'.
VIGANO, Carlo. Princpios para a Pesquisa e Avaliao. Revista CliniCAPS, Belo
Horizonte, n. 8, mai/ago 2009.
ZENONI, Alfredo. Qual a instituio para o sujeito psictico? In: .Abrecampos.
Psicanlise e Instituio - A Segunda Clnica de Lacan. Instituto Raul Soares _
FHEMIG, ANO 1, n. 0,2000.

136

Cristiana Miranda Ramos Ferreira


Pesquisadora do Grupo CliniCAPS,
Correspondente da EBP - Seo Minas,
Doutoranda em Psicanlise pela UFMG,
Professora na FEAO.
(Colaborao de Aline Aguiar, Cludia Generoso, simone Gonalves e Ins Juncal

Resumo: O artigo localiza a formao do grupo de pesquisa CliniCAPS, esclarecendo seu objetivo e mtodo de trabalho: a Construo do Caso Clnico, realizada a partir da conversao com a equipe, ressaltando suas vertentes: clnica de
investigao e de transmisso.
Palavras-chave: CliniCAPS, Construo do Caso Clnico, Conversao Clnica,
Metodologia em Ato.

CliniCAPS - Clinic Oeadlocks


Abstract: The article locates the formation of the research group CliniCAPS, clarifying its purpose and working method: the construction of a clinical case, carried out from the conversation with the team, highlighting its aspects: research
and transmission clinic.
Keywords: CliniCAPS, Construction of the Case Study, Conversation Clinic,
Methodology in Act.

137

------------------------~~O~

o Grupo

Em 2005, o CNPq lanou o Edital Universal em Sade


Mental' para "apoio s atividades de pesquisa direcionadas ao estudo de Sade Mental". Este se apresentou como uma oportunidade
para se fazer uma investigao terico-clnica, acerca dos alcances e
limites da Construo do Caso Clnico, enquanto operao da
Psicanlise aplicada Sade Mental.
Foi em torno desta proposta, que ns, profissionais vinculados, tanto aos servios de sade mental quanto academia, que
tnhamos como interesse comum, o tratamento do sujeito psictico, nos constitumos enquanto grupo de pesquisa e trabalho.
Para realizar nossa pesquisa nos fizemos valer da indissocivel relao entre a investigao e o tratamento que marca a psicanlise desde seu nascimento". Tomamos, portanto a Construo
do Caso Clnico como nosso instrumento, a um s tempo, de anlise, de interveno e de transmisso - mtodo de trabalho que passamos a nomear: Metodologia em Ato.
Nossa ideia era que pela Construo do Caso Clnico, para
alm do trabalho com o paciente propriamente dito (dificuldades
diagnsticas, de manejo, encaminhamento, circulao na rede, etc.),
ao nos debruarmos sobre as dificuldades da conduo do caso,
poderamos extrair uma leitura mais ampla - desde o funcionamento
da equipe, sua insero na rede - passando pelos significantes mestres que determinam a lgica do servio-, at as proposies polticas que aparecem favorecendo, ou ao contrrio, dificultando, as
operaes clnicas. Ou seja, nossa hiptese era que a Construo do
Caso seria um mtodo clnico de trabalho capaz de, a um s tempo,
avaliar qualitativamente a efetividade de resposta clnica do servio,
e orientar a equipe na direo de um tratamento, fazendo avanar a
clnica a partir de seus impasses, encontrados no caso a caso.
Dentre as linhas de investigao apoiadas pelo CNPq, tomamos como referncia para nosso trabalho, as linhas de pesquisa B e E:
138

--------------------~------

B) Estudos de avaliao dos Servios em Sade Mental


com nfase nos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS); e
E) Avaliao, desenvolvimento e aplicao de tecnologias:
desenvolvimento e avano de novas tecnologias; novos mtodos e
tcnicas de investigao.
Entretanto, a utilizao dos significantes ofertados pelo
CNPq como orientadores do trabalho, acabou por implicar em
certo desdobramento de nosso enfoque inicial. Todavia, fazer esse
desdobramento no foi sem consequncias para o grupo de pesquisa, pois se o que nos orientava era o interesse pelos impasses da clnica, ao nos apresentarmos, a nfase se deslocou para uma avaliao dos impasses do dispositivo CAPS. O que pudemos constatar,
a posteriori, foi que acabamos por transmitir aos nossos interlocutores uma imagem bastante diversa daquela pela qual nos reconhecamos.
A nfase se deslocou da investigao da eficcia da
Construo do Caso enquanto mtodo clnico de trabalho, para a
construo enquanto um instrumento de avaliao qualitativa dos
CAPS, o que pode ser visto na prpria escolha do ttulo para a pesquisa: Investigao sobre os efeitos discursivos da "capscizao da ateno
JJ

sade mental: avaliao qualitativa dos processos de institucionalizao do


modelo CAPS, cuja proposta foi apresentada como sendo: "analisar,
sistematizar e avaliar qualitativamente os processos de institucionalizao do modelo CAPS a partir da Construo do Caso Clnico e
da formao dos profissionais da rede de sade mental". (FERREIRA, 2005, p. 4)
Como efeito, tivemos como primeiro problema a ser
enfrentado pela pesquisa, certa resistncia produzida pelo peso dos
significantes por ns utilizados.
De fato, acreditamos que o CAPS um projeto que vem
dando certo, e temos evidncias
disso. Quanto
ao termo
'Capscizao', utilizado por ns, longe de uma crtica ao dispositi139

A cada servio que aderiu ao trabalho conosco, pedimos


que escolhessem um caso para ser construdo pela equipe do

CAPS / CERSAM, em conjunto com a equipe da pesquisa. Pedimos


que fosse um caso problemtico, complicado, cujos impasses do
tratamento colocassem dificuldades ao servio.
Por entendermos que a Construo do Caso Clnico
operativa na medida em que se coloca como eixo para um trabalho
em equipe, propusemos, para operacionalizar o trabalho, que a
mesma se desse na forma de uma Conversao Clnica."
Escolhemos a conversao por entendermos ser este um
dispositivo privilegiado para a construo do caso, uma vez que ele
possibilita que a palavra circule pela equipe de um modo ao mesmo
tempo descontrado e espontneo, mas tambm compromissado e
implicado, engajado.
Numa conversao, a fala livre de cada um pode "tocar"
no outro, o que possibilita a concordncia, o acrscimo, um complemento, a rplica, pois o que um fala desencadeia uma ideia em
um, uma lembrana em outro, produzindo o que poderamos dizer,
uma livre associao coletiva'. Trata-se de uma aposta de que o convite conversa possa resultar na emergncia de algo novo, de algo
indito e pode, at mesmo, abrir espao para a surpresa. Por outro
lado, essa 'livre associao coletiva' distinta do bl-bl-bl, da falao cotidiana, uma vez que implica todos os envolvidos em uma
mesma situao de trabalho, na qual a "responsabilidade de cada
um dos que esto nela envolvidos encontra-se engajada." (RUBIM;
BESSET, 2007, p. 2)
Na situao da nossa pesquisa, o comprometimento de
cada um, se articulava aos dos demais, na construo do caso.
Assim, todos os membros da equipe eram convidados a se debruar sobre determinado caso, para, durante a conversao, buscar
elucidar as dificuldades do caso, os pontos de impasse, assim como
encontrar novas possibilidades de interveno e conduo do tratamento, ou seja, construir um saber-fazer sobre o caso.
E, se h um saber a ser produzido, se o que se busca na
construo a partir da conversao, algo novo, uma outra perspec-

140

141

vo, indicava nossa preocupao em relao operacionalidade dos


CAPS. Nosso receio era que a dicotomia entre clnica e poltica dificultasse o avano da prtica nesses dispositivos, produzindo o to
discutido fenmeno da 'nova cronificao'. O que no sabamos na
poca, que esta mesma expresso era utilizada de forma pejorativa, por aqueles crticos de 'm f', contrrios desospitalizao, que
querem por em questo, no exatamente a forma de implantao
dos CAPS, mas a prpria reforma psiquitrica, para retomar os antiquados, mas lucrativos e 'cientficos', mtodos de tratamento sustentados na internao, no eletrochoque e na psicocirurgia.
(LOBOSQUE, 2008)
A resistncia inicial que encontramos nos possibilitou uma
retificao: reconhecer o equvoco da escolha dos termos. Como
efeito, recolocamos no centro do nosso trabalho, a investigao
acerca da Construo do Caso enquanto mtodo clnico orientador
do trabalho em equipe. Desse reposicionamento, pudemos retomar
nossa 'verdadeira vocao' fazendo-nos conhecer, antes pelo nome
- CliniCAPS, Impasses da Clnicd', do que por nosso ttulo oficial.
Entendemos que, de fato, essa nossa perspectiva, na
medida em que o impasse se refere justamente a uma situao de difcil sada, para a qual no existe soluo pr-determinada, prescritiva, o que nos coloca, portanto, diante da necessidade de uma inveno.

Metodologia em Ato:
trabalho de construo do caso
Com o apoio da Secretaria do Estado, da GRS-BH5, das
prefeituras de Betim e Belo Horizonte, iniciamos nosso trabalho de
investigao clnica.

tiva, outro ngulo para se ver as coisas, porque, o produzido at


ento, vinha se mostrando insuficiente para dar conta do caso, para
orientar o tratamento.
Assim, o que era solicitado a cada um da equipe era dizer,
no sobre um saber j sabido, j estabelecido, teorizado, mas algo
que permitisse sair da narrativa, do sentido habitual, que permitisse
ir alm do rtulo, da impresso compartilhada das identificaes.
Contudo, esse para alm, pode ser alcanado a partir da
fala de como cada um da equipe percebe o paciente, de como cada
um interage com ele. Ento, os membros da equipe eram convidados a falar de suas impresses acerca da apresentao do paciente,
de suas demandas, embaraos e exigncias, de sua circulao no servio, de sua interao com a equipe e com os outros pacientes, das
dificuldades no manejo, os tipos de intervenes feitas com o
paciente e seus efeitos, o que deu certo, o que no deu, alguma
curiosidade, os detalhes ...

antes a de favorecer a articulao entre os saberes. Como nos diz


Serge Cottet, "seu valor muito mais agalmtico" (2007, p. 31), visto
que sua funo orientar o trabalho rumo a uma clnica do detalhe,
do um por um, com vistas inveno possvel a cada sujeito.

Elaboraes

Esse um ponto de subverso da construo - ao se interessar antes pela relao do sujeito com seu Outro, do que pelo
enquadramento do paciente nos saberes pr-estabelecidos, universais, ela acaba por operar "um corte transversal em todas as figuras
profissionais" (VIGAN, 2003, p.59). Pois, para alm das formaes profissionais e escolas tericas, cada um tem algo a dizer de
sua lida com o paciente, de onde podemos recolher algo de sua
posio enquanto Outro para esse sujeito. Isso alarga as fronteiras
profissionais, possibilitando inclusive um dialogo entre os discursos, entre as diferentes abordagens, entre as especialidades.
Nessa conversa o analista entra, no como mais um saber,
pois no se trata de disputar, ou se opor ao lugar de mestria, nem
to pouco, de se colocar a servio de algum discurso - sua posio

Vertente clnica
Apesar do produto de uma construo ser nico, absolutamente singular, como cada caso trabalhado, ao longo dessa pesquisa foi possvel formalizar alguns pontos do processo.
Um primeiro ponto que pudemos perceber que entre os
relatos de situaes, fossem elas complicadas, divertidas, cotidianas,
repetitivas, aos poucos, a percepo inicial da equipe ia sendo modificada: novos aspectos surgiam, outros eram re-significados, saberes
cristalizados eram relativizados.
Tal efeito era favorecido pela interveno da pesquisa na
construo do caso, cujo trabalho era: 1) procurar dar a palavra a
cada um dos participantes e 2) convidar a equipe a falar do paciente, no pela classificao diagnstica, factual, moral ou comportamental, mas pelos elementos prprios do sujeito. Assim, aos poucos o enfoque ia se deslocando do diagnstico, dos fenmenos, do
comportamento do paciente, para seus aspectos mais subjetivos,
mais indicativos de sua posio.
muito interessante, porque, por vezes, na construo do
caso, feita pela via da conversao, o sujeito aparece quase que virtualmente. Como num quebra-cabea - na medida em que cada um
da equipe vai colocando uma pea, outra pea, de repente, num
efeito de surpresa, algo se forma, como se uma imagem pulasse
para a cena.
Como efeito, podamos testemunhar o aparecimento do
sujeito. Os significantes iniciais, representantes do paciente, muito

142

143

Nessa perspectiva, cada participante da equipe, assim


como outros atores da rede do paciente, - seja o psiquiatra, o psiclogo, o coordenador do servio, a faxineira, o motorista - tem
algo a dizer, algo a contribuir.

atrelados leitura de seu comportamento, iam perdendo sua importncia, levando a um esvaziamento do saber prvio, para dar lugar a
outros significantes, significantes do sujeito extrados de suas falas,
de seus dizeres.
E, a partir destes, abria-se a perspectiva para que a escuta
se estendesse para alm das palavras enunciadas pelo paciente, mas
permitindo reconhecer nessas palavras as condies emotivas da
enunciao (VIGANO, 2003, p.48). Podamos ento, em alguns
casos, localizar algo de seu modo de gozo, de sua posio na relao com o Outro e, principalmente, localizar sua posio na relao
com a equipe, com a instituio, enquanto Outro para ele.
claro que o ideal, era que a construo nos conduzisse a
um ponto de formalizao, no entanto, cabe ressaltar que, grande
parte dos casos que trabalhamos na pesquisa, no passaram de dois
encontros. Esse foi um fator limitante na nossa interveno, afinal,
a construo construo de um ato clnico, cujos efeitos s podem
ser recolhidos a posteriori. Isso d construo um carter dinmico,
contnuo, tanto na construo de um caso especfico, mas especialmente no que diz respeito ao uso da construo como orientador
para o trabalho de uma equipe. Como nos diz Vigan (1999, p.59),
esse trabalho requer um grande e longo exerccio e, sobretudo uma
transferncia de trabalho entre os membros da equipe. Todavia,
mesmo com este limite de tempo, pudemos recolher efeitos de nossas intervenes.
No obstante nossas limitaes, nossas intervenes no
foram, de modo algum, sem efeitos, embora seja preciso reconhecer que nosso trabalho incidiu nos casos em decorrncia do efeito
produzido primeiramente nas equipes, enquanto um Outro para o
paciente. O que pudemos recolher foi que, na maioria dos servios,
aps a construo, houve uma mudana de posio da equipe em
sua relao com o paciente.
Um ponto que parece ter favorecido tais efeitos foi o
engajamento dos servios nossa proposta, o que abriu uma boa
144

transferncia de trabalho. Cabe mencionar tambm, que os servios


que nos foram indicados para essa parceria, tinham justamente,
como caracterstica, o fato de serem dispositivos reconhecidos por
seu empenho em melhorar, avanar na clnica.
Por fim, a prpria dificuldade e interesse nos casos escolhidos pela equipe, para a conversao, foi outro fator que favoreceu a adeso de grande nmero dos tcnicos. Tanto que pudemos
constatar que, muitas vezes a construo se iniciava antes mesmo da
conversao. De fato, o que pudemos perceber que a construo
precedia o prprio encontro. Poderamos dizer que muitas vezes
esta se iniciava quando, aps o convite para participar da pesquisa,
a equipe se reunia para escolher qual caso iriam trabalhar. Nesse
momento de parada, para eleger o caso, "o paciente j comea a
falar", algo j se produz. Vrias vezes, quando chegvamos ao servio para a conversao, a equipe relatava: "Curioso, mas do dia que
a gente escreveu o texto para vocs, para hoje, ele mudou. At parece que ele sabe!!!"
Tambm parece favorecer que a construo tenha efeitos,
o fato de ser feita nesta forma de conversao na qual, por estarem
presentes vrios membros da equipe, o que ali emerge, o que ali
trabalhado, coloca a todos numa cumplicidade, cuja conduo e
sustentao convocar essa responsabilidade de cada um, atrelada a
dos demais.
Assim, a construo implica num ponto de no retorno,
pois uma vez que o sujeito, por detrs das identificaes, aparece,
no possvel tratar o paciente do mesmo lugar, da mesma forma
de antes.
Vertente investigativa
Se, com relao dimenso teraputica, tivemos que reconhecer nossas limitaes, no que diz respeito dimenso investigativa, todo esse processo foi extremamente produtivo. Dessas conversaes pudemos confirmar nossa hiptese de que pela constru145

o do caso, seria possvel fazer uma leitura da posio e funcionamento da equipe, dos significantes mestres orientadores do trabalho, de sua articulao com a rede, assim como dos efeitos do panorama poltico regional, sobre a estruturao e desempenho do serV1O.

Apesar dos CAPS apresentarem grandes diferenas entre


si - cada um, de cada regio, apresentar problemas e tambm solues muito particulares, pudemos verificar algumas questes que
esto presentes na maioria dos servios, enquanto elementos geradores de impasses. Infelizmente, pelo tempo que dispomos, poderemos apenas citar alguns desses fatores, sabendo que os mesmos
podero ser retomados, hoje, mais tarde, nos prximos relatos, ou
posteriormente, no debate.
Dentre estes podemos citar: a interferncia das variaes
das polticas locais sobre a organizao e funcionamento dos servios; a forma de constituio das equipes, que muitas vezes abrigam
profissionais sem qualquer identificao com a sade mental; a lgica do tcnico de referncia, tomado geralmente como nico responsvel pela conduo do caso; a conduo do caso pautada na
intersubjetividade e no controle do comportamento, o que muitas
vezes deixa a equipe refm das manobras do paciente; em lugar de
uma diversidade discursiva, o que se encontra, na maioria das vezes
um~ pulverizao de saberes; a desarticulao do psiquiatra do trabalho da equipe: a nfase na autoridade democrtica em detrimento da autoridade clnica; a rede do paciente submetida noo de
rede geogrfica entre outros.
No obstante sua importncia, sabemos que estas questes no representam novidade, no so achados da pesquisa, pelo
contrrio, muitas delas esto presentes nas discusses sobre a reforma, desde os seus primrdios.
Contudo, talvez possamos contribuir, e mesmo fazer avanar esse debate, na medida em que ao abordarmos esses problemas
no pela via burocrtica, administrativa ou terica, mas sim pela cl146

nica, isso nos possibilitou verificar de que maneira esses aspectos


incidem no caso a caso. E na medida em que o caso tomado como
orientador do trabalho, a resposta a uma situao singular favorece
a ruptura com o automatismo institucional, pois em lugar da conformidade com a norma, com as regras prescritivas, se introduz a
dimenso da inveno, permitindo que novas solues, sustentadas
na deciso tica, se apresentem.
Vertente da transmisso
Nessa perspectiva, nos foi possvel tambm, precisar
como uma orientao psicanaltica pode favorecer, em muitos
casos, embora no em todos, sadas e solues, para alm do ideal,
mas na medida de cada sujeito.
Por outro lado, utilizar a Psicanlise como orientador do
nosso trabalho nos levou a interrogar de que maneira a teoria psicanaltica tem sido utilizada no campo da Sade Mental e qual a
operao possvel para os analistas na atualidade e realidade de nossos servios.
Como primeiro ponto, constatamos a presena frequente
da Psicanlise, entretanto, no enquanto um discurso operativo,
orientador do trabalho, mas ao contrrio, sua presena parece, na
maioria das vezes, numa repetio de significantes, sem incidncia
real na prtica. Situao que, confrontada com os efeitos que recolhemos em nosso trabalho de construo, que atestam sua efetividade enquanto articulado r dos discursos e especialidades, nos colocou uma importante questo: Como passar de um fornecedor de
significantes, a uma posio de orientador de um tratamento?

147

Notas

Conferncia realizada no Seminrio de Psicanlise, Sade Mental e Pesquisa, em Belo


Horizonte, 24/04/2009.
Edital CT-Sade - N. 07/2005, proposto pelos Ministrios da Sade (MS) e da
Cincia e Tecnologia (MCT), por intermdio do Conselho Nacional de
Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico - CNPq.

A INSTITUiO O NOSSO CASO CLNICO'

Segundo Freud "apsicanlise uma notvel combinao, pois compreende no s um mtodo


de investigao da neurose, como tambm um mtodo de tratamento baseado na etiologia assim descoberta" (FREUD, 1913b: 207).
4

Agradecemos a Pedro GabrielDelgado, que, mesmo sem o saber,inspirou o nome para


nossa revista - Impasses da Clnica,por ele ofertado, a quem se interessasse, durante o
seminrio Hospitais Psiquitricos:Sadaspara o Fim, Belo Horizonte: FHEMIG, 2001.

Anamris Pinto2
Psicanalista Correspondente da EBpMG,
Pesquisadora do CNPq pelo grupo CliniCAPS
anamarispinto@uol.com.br

Gerncia Regional de Sade - BH (39 municpios).


6

Dispositivo elaborado por Jacques-Alain Miller nos anos 1990.


7

Segundo Ana Lydia Santiago et alli: "Esse dispositivo [a conversao] tem na 'associao livre coletivizada' o ponto forte de sustentao, pois ela permite que o 'objeto
de estudo' seja analisado a partir de uma multiplicidade ou proliferao de significantes." (2006).A ideia de 'associao livre coletivizada', citada pelas autoras, segue com
referncia a Miller (MILLER, Jacques-Alain et alli.La pareja e el amor: conversaciones c/inicas com Jacques Alain-Miller em Barcelona. 1a ed. Buenos Aires: Paids, 2005. p. 15-20).

Referncias bibliogrficas
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e perspectivas. In: Estilos da Clnica, 2007, Vol. XII, n. 23, p. 36-55.
COTTET, Serge. O Psicanalista Aplicado, in: Pertinncias da Psicanlise Aplicada:
trabalhos da Escola da Causa Freudiana reunidos. Associao do Campo
Freudiano, Rio de Janeiro: Forense Universitria: 2007.
FERREIRA, Cristina M. Ramos. Projeto de Pesquisa:Investigao sobre os ifeitos discursivos
da "capscizao}}da ateno sade mentaL- avaliao qualitativa dosprocessos de institucionalizao
do modelo CAPS, (2005) Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2005.
Notas da conversa do grupo de pesquisa com Ana Cristina Figueiredo, 6/11/2008.
LOBOSQUE, Ana Marta, Reforma Psiquitrica: quando a crtica de m f, in:
Jornal do Psiclogo, Belo Horizonte: CRP-MG, n. 92, 2008.
VIGAN, Carlo. A Construo do Caso Clnico em Sade Mental. Curinga _
Psicanlise e Sade Mental. EBP-MG, n. 13, setembro, 1999.
VIGAN, Carlo. A Construo do caso. Almanaque de Psicanlise e Sade Mental. ano 6,
n. 9, Belo Horizonte: Instituto de Psicanlise e Sade Mental de Minas Gerais, 2003.
148

Resumo: O autor discorre sobre a afirmativa de que o delineamento de uma rede


de tratamento est em articulao ntima com aquilo que a prpria conduo do
tratamento de cada caso clnico coloca em questo. Neste sentido, a instituio,
em sua articulao com cada caso nico, se desdobra em instituies a serem tratadas uma a uma.
Palavras-chave: Psicanlise, Instituio, Conversao Clnica, Construo do Caso
Clnico.

THE INSTITUTION IS OUR CLlNICAl CASE


Abstract: The author discourses on the statement concerning the fact that the
configuration of a treatment's network is in dose conjunction with the conditions reported by the conduction of each clinical case. In this sense, the insntution, in its relationship with each case, unfolds in several institutions to be dealt
with in its singularity.
Keywords: Psychoanalysis, Institution, Clinic Conversation, Construction of the
Clinical Case.

149

Neste trabalho, propomos tomar cada Instituio CAPS


como um caso clnico, dando nfase singularidade que o tratamento de cada paciente nos impe. Isto nos conduz a salientar a
necessidade de uma instituio "malevel", que suporte e comporte em si uma flexibilidade, calculada no cumprimento de sua funo
(tratar) - por vezes no legitimada pela autoridade burocrtica a que
a instituio est submetida, mas pela autoridade clnica que um
caso clnico admite.

Posio de exterioridade

Na pesquisa realizada pelo grupo CliniCAPS, estivemos de


corpo presente em vrios servios CAPS, ocupamos um lugar
enquanto discurso, estabelecemos, de alguma maneira, uma relao
de trabalho, fomos acolhidos em uma proposta que, sem sombra de
dvida, gerou efeito nas equipes por ns visitadas, nas elaboraes
desta pesquisa, o que no foi sem consequncias para os pacientes.
Efeitos do acolhimento das Conversaes Clnicas, atravs
deste grupo de pesquisa, pelos/nos servios CAPS que delas participaram, foram apontados no relatrio coordenado pela Dra Cludia
Mayorga', acerca desta pesquisa. Tal relatrio foi produzido por
uma outra equipe, exterior CliniCAPS.

comporta?
Ao apresentarmos
tais perguntas, algumas hipteses
foram levantadas para respond-Ias. Em resposta primeira pergunta, diramos que possvel propor o dispositivo de Construo
do Caso Clnico, desde que, ao menos um da equipe suporte a funo de produzir esvaziamento de saber, eixo central na conversao
e, por conseguinte, na construo de um caso clnico. Em resposta
segunda pergunta, possvel, desde que se produza o delineamento de uma rede de tratamento em articulao ntima com aquilo que
a prpria conduo do tratamento de cada caso clnico coloca em
questo. Trata-se, portanto, de uma proposio vivel, desde que se
possa extrair, a partir do dispositivo acionado, a posio de gozo de
determinado sujeito em relao ao Outro famlia, social, etc.
Posio esta reeditada no endereamento do paciente ao Outro institucional, que a equipe de um servio CAPS representa. A sutileza
desta extrao torna possvel calcular, reposicionar, dar orientao

No que tange aos servios CAPS, o que observamos na


experincia presentificou-se no relatrio realizado a partir de entrevistas e grupos focais realizados com os participantes das instituies - p'ela equipe de pesquisa acima mencionada.
A anlise dos grupos focais apresenta referncias importantes acerca do dispositivo da conversao clnica. O primeiro
aspecto a ser salientado, reconhecido pelas equipes participantes,
como diferencial da conversao clnica, refere-se posio de exteri.aridade da equipe que conduz a conversao, em relao aos ser-

Esse aspecto nos coloca perguntas: Em que medida possvel propor o dispositivo da conversao clnica tendo como metodologia de trabalho a Construo do Caso Clnico como uma poltica de tratamento dos pacientes em instituies de sade mental?
Uma vez institucionalizada a conversao no perderamos o carter de exterioridade que, ao menos na experincia desta pesquisa,

ao tratamento.

Superviso e Conversao Clnica

VIOS.

O segundo aspecto acentuado foi relativo importante, e


por vezes sutil, diferena entre superviso e conversao clnica.
Desde o incio da pesquisa, essa foi uma questo colocada por nossos parce1ros. Marcar que h uma diferena entre um modo de
150

151

superviso j reconhecido, e o que estamos chamando conversao


clinica importante, sem que isso signifique que essas duas prticas
sejam excludentes. Para uma superviso, basta um praticante da clnica e um supervisor, Diferentemente
disso, a conversao clnica
tem como principio, justamente a necessria articulao a uma clnica feita por vrios.
Em um dos CAPS de Minas Gerais, onde a equipe levou
trs casos em uma s visita da pesquisa, tivemos experincias diferentes:
O primeiro caso previsto para a conversao, contou com
uma preparao anterior, seguindo uma lgica que a pesquisa havia
proposto de incio. Foram convidadas a participar da conversao
pessoas envolvidas no caso nas diversas reas de saber, desde o
motorista que fazia o transporte a outros atores que se relacionavam com o paciente e podiam contribuir com um dado novo.
Embora figuras importantes neste tratamento no estivessem ali,
como a auxiliar do transporte, os que estavam presentes trouxeram
relatos suficientes para o trabalho. Trata-se do caso Carlos, onde
pudemos ver surgir a construo de um caso, que alterou consideravelmente o entendimento
da equipe em relao ao paciente,
orientando-a na direo do tratamento.
A dificuldade de manejdque
se apresentava neste caso
dizia respeito, principalmente, ao aprisionamento
da equipe pelo
significante "abandonado". Esse termo, de certa maneira, nomeava
o paciente Carlos, em sua posio de um sujeito coitado que tinha
uma av sofredora que fazia tudo por ele. Carlos por sua vez, fazia
graves atuaes e era punido por isso. O que surge, na conversao,
como um efeito surpresa que passa a ser escutado pela equipe, a'
lgica de sua relao com a av. Essa personagem que inicialmente
aparecia como uma pobre sofredora, surge no encontro das falas,
como um Outro caprichoso, desmedido na relao com Carlos,
capaz de tomar a cena de tal forma que terminava por obnubilar o
sujeito, impedindo seu tratamento. A partir dessa construo, a
152

equipe pde se posicionar de outra forma em relao ao paciente:


percebeu-se que no era mais possvel conduzir o tratamento a partir de um clculo apoiado na concepo, anteriormente norteadora
para a equipe, de que Carlos seria um "pobre abandonado e agressivo", que sua av era uma "sofredora", vtima da situao de ab~~dono do neto e vtima do prprio menino. Essa mudana perrrutlu
intervir, no do lugar de salvador, mas do lugar de um operador clnico. O tratamento continua e, embora a equipe tenha nos dado um
retorno favorvel quanto aos desdobramentos
de tais descobertas,
testemunhando
inclusive que houve um apaziguamento no sofrimento de Carlos, a mesma ainda encontra dificuldade no que diz
respeito relao da equipe com o paciente. Se, por um lado, pudemos recolher efeitos favorveis de apaziguamento nas atuaes de
Carlos, manifestos em seu comportamento
mais adequado, por
outro lado, permaneceu um contato marcado pela falta de palavras
do paciente, sem avano perceptvel, no que tange escuta do sujeito. Percepo esta que pode ser confirmada pela prpria tcnica de
referncia do caso: "Eu acho que estava e ainda estou um pouco
distanciada do mundo mental desse menino".
Tal situao parece confirmar que, se por um lado, h permeabilidade ao discurso analtico, por outro, necessrio uma formao mais constante, que inclui necessariamente a superviso clnica, de forma a possibilitar a aplicao prtica desse modo de fazer
orientado pela psicanlise. No nosso entender, o trabalho de conversao em torno do caso Carlos, evidencia a importncia do fato
de o dispositivo
da conversao
no excluir a superviso.
Superviso e conversao clnica so dispositivos dos quais. se pode
lanar mo, cada um a seu tempo, de acordo com a necessidade de
cada caso. Para uma conversao o tempo de disponibilidade para
se debruar sobre um caso, a disponibilidade e presena do mximo
de pessoas que possam contribuir testemunhando
o que se passa
em seu contato com o paciente, so fundamentais. No que se segue
aps a conversao que a superviso clnica, neste caso, se fez
153

ainda mais necessria para dar tratamento s descobertas que ali


surgiram, sejam aquelas relativas ao paciente, sejam as que surgiram
como questo e angstia para a equipe responsvel pela evoluo
do tratamento do paciente.
O terceiro caso, endereado pela mesma equipe, no
mesmo dia, foi trazido por sua gravidade, alm da questo circunstancial que exigiam urgncia de interveno para impedir algo mais
grave, o risco de uma passagem ao ato suicida. No foi possvel,
neste caso, utilizarmos o dispositivo da conversao, uma vez que
no dispnhamos de tempo necessrio que uma conversao necessita, por motivos que nos so claros, a saber, precisa-se de tempo
para fazer a palavra circular na prtica. Utilizamos desta forma o
dispositivo da superviso. Essa toro a qual tivemos que ceder no
diz respeito a um descuido/ erro na conduo da conversao e sim
necessidade que aquele caso imps. Para colocar a "metodologia
em ato" em prtica, dependemos ento de uma conjuno de fatores que tambm advm de cada caso, mas, podemos t-Ia no horizonte, como disponibilidade e como norteadora, de tal forma que a
Instituio encarne o estatuto de nica para cada paciente. Se h,
por outro lado, uma similaridade entre superviso e conversao clnica, ela concerne ao fato de que, tanto uma quanto a outra, so dispositivos que podem possibilitar construir um caso clnico e orientar tratamentos. Trata-se de dispositivos que comportam estratgias
diferentes, mas que se orientam pelos mesmos princpios ticos, calcados em uma mesma poltica. Tomar a Construo do Caso Clnico
implica, no meio institucional, uma visada que diz respeito a relao
dos pacientes com sua prpria instituio. neste sentido que
podemos entender que na conversao clnica, a instituio nosso
caso clnico.

154

A Instituio o nosso caso clnico

A nfase coloca-se, mais uma vez, na Instituio pensada


em sua relao com o paciente. A qual Instituio nos referimos?
Instituio que encontramos para cada paciente nas conversaes
realizadas. Esse Q nosso foco.
Podemos testemunhar, como uma das constataes desta
pesquisa, que em cada dos 11 servios CAPS de Minas Gerais aqui
includos, encontramos "uma Instituio" nica para cada paciente.
Importante observar que a diversidade deste funcionamento,
em
relao a cada caso, longe de ser uma falha na universalidade da
implantao do dispositivo CAPS, denota um dado de estrutura. Sendo
assim, abordar a instituio partindo da singularidade dos casos, se
impe, no nosso entendimento, no pela escolha aleatria de uma
via de abordagem, mas sim pela prpria experincia de tratamento
psicticos, onde s possvel pens-Ia em relao a cada caso.
importante fazer como se a instituio, em sua articulao com cada
caso, se desdobrasse em instituies a serem tratadas uma a uma.
Foi, ao fazer operar o dispositivo da conversao clnica
visando construo dos casos que constatamos que a Instituio nosso
Caso Clnico. Esse veredicto enigmtico, e ao mesmo tempo esclarecedor, que nos chegou por meio de uma interveno de Alfredo
Zenoni, merece ser examinado, uma vez que encerra uma contradio aparente com os princpios que orientam nossa pesquisa. Que
sentido faz propor o coletivo homogneo da instituio como nosso
caso clnico, se a clnica psicanaltica, que nos serve de referncia,
apresenta-se eminentemente, como clnica do heterogneo, do caso a
caso, do caso nico? possvel des-coletivizar a instituio, para que
possamos, a ela nos referir, como sendo nosso caso clnico?
Pois bem: diramos em princpio que sim, que possv -I c
necessrio conceber a instituio, tal como prope 1\. SteV('II'"
como um dispositivo a ser multiplicado em seu inr rior, ",1111.1 111
tituio que d lugar a instituies particulares p:1 r:1 ( "11., I I I I 1' 11 I
155

cada sintoma, uma instituio tal que ela permita a existncia, no


interior dela mesma, de tantas instituies quanto de sujeitos que ali
habitam" (STEVENS, 2003/2007 p. 77). Para tanto, vale entender
que, assim como o sujeito no existe como uma realidade em si,
mas somente em relao aos modos de composio com o Outro,
no qual ele habita, conforme demonstra amplamente Lacan em sua
Interveno sobre a transferncia (LACAN, 1966/1998 p. 216-217), do
mesmo modo afirmamos que a instituio no existe por si s, ela
somente existe em relao a cada caso ao qual ela responde. Se
podemos, portanto, conceber a instituio como nosso caso clnico,
porque pensamos a instituio no como um dispositivo fechado, mas
em referncia ao modo de sua interao com aquele que a procura.
Nesta pesquisa foi possvel extrair de uma s equipe, posies e condues diferentes diante de cada paciente em questo. A
ttulo de ilustrao, vale mencionar que, no caso de M., a mesma
instituio que, diante dele se colocava como destituda de regras,
refm, de certa maneira, das exigncias constantes que esse sujeito
lhe fazia, orientava-se de maneira totalmente distinta no tratamento
de A., cuja conduo era marcada pelo enquadre disciplinar e pela
imposio de contrapartida s concesses assistenciais a ela despendidas; posio que difere mais uma vez do manejo relativo paciente L., onde o que parecia pautar a conduo tratamento marcava-se
pela inte~subjetividade. Que os tcnicos responsveis pelo tratamento
de pacientes assumam uma posio simtrica com seus pacientes,
impossibilitando a conduo do tratamento, foi um fato encontrado por ns com frequncia nesta pesquisa, talvez esteja aqui um dos
ndices operatrios mnimos que merecem ateno rigorosa nas instituies de tratamento. Esta seria, para ns, uma necessidade que
diz respeito possibilidade do cumprimento de sua funo.
Fazemos notar que, dar tratamento relao intrnseca
entre a instituio e aquele que a procura, como j foi dito, e que
tomar a instituio como nosso caso clnico pode ser uma estratgia de tratamento ao pacientes.
156

Notas
Relatrio apresentado no Seminrio CliniCAPs - Impasses da Clinica: Psicanlise,
Sade Mental e Pesquisa, em 24 de abril de 2009, por Anamris dos Anjos Pinto.

Relatora: Anamris Pinto. Participantes da elaborao do relatrio: Equipe


CliniCAPS: Aline Aguiar Mendes, Antnio Teixeira, Cludia Generoso, Cristiana
Ferreira, Maria Ins junca, Renata Dinardi, Simone Gonalves, Wellerson Alk.min.

Observao importante: O grupo de pesquisa CliniCAPS tambm esteve submetido neste processo, uma "avaliao", por outra equipe que visitou e entrevistou os
tcnicos dos CAPS parceiros da pesquisa. Como produto deste trabalho sobre a pesquisa, e externo a ela, foi produzido um relatrio de Avaliao Metodolgica da
Conversao Clinica, coordenado por Dra. Cludia Mayorga, tendo como pesquisadores envolvidos: Andr Diniz e Helen Moreira. Financiamento: CNPq.

Referncias bibliogrficas
C. ALBERT, L.Naveu et D. Matet; Um psychanaliste dans l'institution et Ia psychanalise dans l'institution; In: Les feuillets du Courtil: Les strategies de Ia psycbanalise dans
les institutions. Publication du Champ freudien en Belgique, avec Ia collaboration du
RI3. Tournai. n. 23, 2005.
LACAN,]. (1951-1996/1998) Escritos: Rio de janeiro: Editora Zahar, p. 216-217.
STEVENS, A. (2003/2007) "A instituio: prtica do ato" in Pertinncias da Psicanlise
Aplicada: Rio de janeiro: Forense Universitria.
Anais da VIII jornada de Cartis - Apresentao dos trabalhos individuais produzidos em cartis. Escola Brasileira de Psicanlise - MG. 19 de junho de 2004.
Texto 1: Sesso Clnica:Subvertendo Lgica Institucional- Wellerson Alk.min.
Texto 2: Qual Outro para o Psictico - Aline Aguiar.
Texto 3: O Cartel em Ato - histria da fundao de um cartel atpico - Anamris Pinto.
Texto 4: Sesso Clinica: Efeitos de Interveno Institucional- Cristiana Ferreira.
Texto 5: Discusso X Construo do Caso Clinico - Renata Dinardi.
Transcrio do encontro da Equipe CliniCAPS com Frederico Feu de Carvalho.
Transcrio do encontro da Equipe CliniCAPS com Ana Cristina Figueiredo.
Transcries das Conversaes realizadas por esta pesquisa em diversos Servios
CAPS de Minas Gerais.
Transcries das discusses da Equipe CliniCAPS propsito de cada caso clinico
levado s conversaes.
Transcrio da superviso da equipe CliniCAPS com Alfredo Zenoni em setembro
de 2008 / Bruxellas.
Relatrio Carlos elaborado por Cristiana Ferreira.

157

Sinh OIympia

Sinh OIympia

Cristiana Miranda Ramos Ferreira

"Ah meus meninos, vocs so novos e no sabem o sofrimento que passei.


Fui obrigada a fazer promessa de pedir esmolas,
sair mendigando para socorrer aos pobres e tambm valer a minha pessoa.
Eu fiquei sem coisa alguma.
Agora, imagina voc meu filho, que martrio, sem o povo saber
porque que eu ando mendigando,
porque que eu ando como uma mendiga,
no meio da rua, pedindo ...
E ganho tudo, e protejo a quem no tem.
Com a graa de Deus."
(Fala de Olympia, extrada do curta D. Olmpia de Ouro Preto, Alberto Sartori)

Olympia nasceu em Santa Rita Duro, distrito de Mariana,


a 31 de agosto de 1889. Filha de Jos Gomes de Almeida Cotta e de
Amlia Carneiro Cotta era a penltima filha de uma famlia de 16
irmos. Olympia teve boa educao - estudou no Colgio das freiras Vicentinas, em Mariana. Gostava muito de ler, escrevia poesias,
tocava piano, falava latim. Chegou a ser professora at a idade de
20,22 anos.
Segundo contam, foi uma jovem de beleza inigualvel. Era
muito cobiada pelos rapazes da regio. "Eu era uma s e todos
queriam danar comigo. Sabe o que aconteceu? A escolha ra t ~()
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difcil, os rapazes eram to bonitos, que eu acabei no casando com


nenhum." assim que Olympia justificava o fato de nunca ter se
casado.
Mas essa 'solteirice' parece ter outras origens, que inclusive remontam ao desencadeamento de sua doena. Isso se deu por
volta de 1918. Olympia estava com cerca de 29 anos. H vrias verses a respeito do fato, mas todas relacionadas frustrao amorosa. Dentre as verses, a mais difundida que seu pai teria proibido
seu casamento com o rapaz que amava, pois o mesmo era pobre, o
que no convinha a uma familia de posses como a dela. Em resposta, a sogra lhe enviou uns abacates enfeitiados. Depois de comlos, Olympia no foi mais a mesma.
Primeiro, ela entrou em um estado de depresso - passou
por uma fase silenciosa, triste, sria. Gostava de ficar na janela.
Chorava muito, falava sozinha.
Foi a que Olympia comeou a contar histrias.
Alguns anos depois, em 1929, Olympia se mudou para
Ouro Preto com a familia. Gostava de visitar seus familiares, mas
estes comearam a se cansar de suas visitas, considerando-a por
vezes inoportuna, passando a evitar receb-Ia. Com isso comeou a
perambular pelas ruas.
Nessa poca, ainda se vestia com roupas normais, mas j
era conhecida pelas histrias que contava, 'sem p nem cabea'.
Alm dos moradores da cidade, gostava de andar com os estudantes, que muitas vezes a convidavam para beber cachaa com limo.
Segundo seus contemporneos, numa dessas rodadas de
cachaa, ela se embriagou tanto, que se sentou no meio da praa
central e disse tudo o que pensava, tudo o que sabia sobre a cidade,
revelando os segredos e expondo as intimidades de seus moradores,
na maior indiscrio. Foi um escndalo. Outros, mais detalhistas,
afirmam que Olympia, que sempre cismava de namorar os outros,
nesta poca, se apaixonou por um mdico da cidade. Mesmo sendo
ele um homem casado, Olympia brava pelos ares, o amor dos dois

- que parece um quadro de erotomania. O fato, que esta situao


rendeu Olympia, um atestado de loucura. Consequncia: foi levada para o manicmio de Barbacena. Ficou internada por cerca de 9
meses. E sabendo-se bem, como era o tratamento da poca: camisa de fora, choque eltrico, recluso em solitria, entre outros
mtodos, fizeram com que Olympia retornasse a Ouro Preto,
magra, maltrapilha, com o corpo cheio de hematomas, marcas no
corpo - irreconhecvel.
Depois desse episdio no foi mais a mesma. Foi ento
que Olympia passou a adotar o visual extico, pelo qual ficou
conhecida. Gostava de usar muitas saias - uma por cima da outra,
muita maquiagem, unhas vermelhas. Suas roupas, muito coloridas,
eram acompanhadas por chals e chapus floridos, portando sempre um cajado na mo e cigarro na boca.
O cajado, pea da qual jamais se separava, era, inicialmente,
um cabo de vassoura, depois um pedao de bambu e no final, comearam a fazer para ela outros mais bonitos, torneados. Mas todos
eles eram decorados com flores, penas, papel de bala, flores de papel
crepom, santinhos, pacotes vazios de cigarro, fotografias, broches ...
Desde cedo, Olympia ia para a Praa Tiradentes, onde, tal
como um guia turstico, ficava a espera dos visitantes. Passava o dia
inteiro com os turistas - contando seus causos, tirando fotos, pedindo 'o dlar'.
Contava histrias de nobreza, nas quais transitavam personagens como Princesa Isabel, Tiradentes, Chico Rei, Dom Pedro I
e lI. Entretanto, colocava-se a si mesma, como fazendo parte destas histrias. Dizia-se muito nobre e rica, descendente da familia
real, por vezes parente de Dom Pedro ou ento do Marqus do
Paran. Atribua-se o ttulo de princesa, tendo sido coroada imperatriz, teria conhecido Tiradentes, alforriado escravos, fora amante de
Chie o Rei...
Ao poucos, diante dos olhos dos turistas, passou a ser mais
um dos monumentos da cidade a ser visto, visitado. Entre as d 'l-

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das de 50 e 70 do sculo passado, Olympia era mais uma das preciosidades da cidade, um monumento vivo, que enchia de cor, alegria e originalidade, sobriedade e peso do cenrio histrico.
Olympia no passava despercebida, e ela gostava disso, de
chamar a ateno. Sua fama ultrapassou os limites de Minas, chegando a ser internacionalmente reconhecida. Foi capa da revista
Times, participou do Programa do Chacrinha, retratada por fotgrafos e pintores, inspirou msicas e poemas, foi tema de sambaenredo da Mangueira, conheceu Juscelino Kubitscheck, Tancredo
Neves, Vincius de Moraes, Rita Lee e muitos outros famosos.
Recebia cartes e presentes do mundo inteiro. Cartes vindos da
Inglaterra, chapus do mercado das pulgas de Paris, medalhas, moedas e 'outros presentes de vrias partes do mundo, chegavam pelo
correio.

Referncias bibliogrficas
ALMEIDA, RacheI. A primeira hippie do Brasil, in:
http://www.palrnalouca.com/reportagem/
reportagem. j sp?id_reportagem =70.
GRAMONT, Guiomar. Sinh Olympia, as festas e manifestaes populares, in:
http://www.festivaldeinverno.ufop.br/2006
/ sinhaolympia. php
Sinh Olmpia, in: Pousada Sinh Olmpia - http://www.idasbrasil.com.br/sinhaolimpia/#
BONES, Marcelo. MOURO, ngela. GRAMONT, Guiomar. In: O/ympia. Pea
teatral - Grupo Andante.

Mesmo assim, Olympia, como tantas outras figuras da rua,


no escapava zombaria das crianas. Nestas, ela provocava um
misto de medo e admirao. Os meninos mais corajosos gostavam
de cham-Ia de 'homem', por causa da voz grossa e pelos no rosto.
Ela respondia com gestos indecentes, e mesmo sem usar nada
debaixo da roupa, levantava a saia e mostrava que no. Nessas
horas, falava cada palavro ...
Para alm da circulao pela cidade, entre moradores e
turistas, ,olympia atribua a si mesma uma funo social: era protetora dos pobres e dividia com eles suas esmolas. No que ela precisasse de esmolas, mas ela adorava pedir. Pedia dinheiro aos turistas,
pedia cigarros, bonecas ...
Depois de 1970, cansada, deixou de subir Praa
Tiradentes, Costumava ficar sentada porta da casa. Em 1976, aos
87 anos, faleceu, vtima de arteriosclerose. Foi sepultada no cemitrio da Igreja So Jos.

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Este lilvro foi composto nas fontes Garamond e Univers Condensed


e impresso sobre papel Offset 90g
pela grfica Dei Rey em dezembro de 2010.