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UNIVERSITE JOSEPH FOURIER

FACULTE DE MEDECINE DE GRENOBLE


Anne : 2011

ETUDE DU PROFIL MUTATIONNEL K-RAS, EGFR, LKB1 ET


DE LA TRANSITION EPITHELIO-MESENCHYMATEUSE DANS
UNE SERIE DE 22 CARCINOMES SARCOMATODES
PULMONAIRES

dumas-00637301, version 1 - 31 Oct 2011

THESE
PRESENTEE POUR LOBTENTION DU DOCTORAT EN MEDECINE
DIPLME DETAT
Maud-Anne RABEYRIN
Ne le 29 avril 1982

Sainte Foy ls Lyon

THESE SOUTENUE PUBLIQUEMENT A LA FACULTE DE MEDECINE DE GRENOBLE


Le 21 octobre 2011

Devant le jury compose de


Prsident du jury :

Mme le Professeur E BRAMBILLA

Membres :

Mme le Professeur S LANTUEJOUL


Mme le Professeur F THIVOLET
M. le Professeur MORO-SIBILOT

*La Facult de Mdecine de Grenoble nentend donner aucune approbation ni improbation aux opinions mises
dans les thses ; ces opinions sont considres comme propres leurs auteurs.
1

REMERCIEMENTS :
Je tiens dabord remercier mon directeur de thse, le Pr Sylvie Lantuejoul. Sylvie, je
te remercie de mavoir propos ce sujet intressant et de mavoir tant conseille et encourage
pour mener bien ce travail. Au-del de cette thse, tu as toujours t une enseignante hors
pair et un modle de travail et defficacit. Je salue ton humour et ta disponibilit, qualits
apprciables dans le monde du travail. Je te remercie pour tout ce que tu mas appris ; pour
tout cela je te manifeste ma profonde reconnaissance.
Mes remerciements vont galement au Pr Elisabeth Brambilla pour avoir accept la

dumas-00637301, version 1 - 31 Oct 2011

prsidence du jury de cette thse et mavoir plus que guide dans la ralisation de ce travail,
grce son expertise scientifique. Elisabeth, je vous remercie pour vos sances pdagogiques
au multi-tte, o vous mavez enseign la pathologie pulmonaire. Vous trouverez ici
lexpression de ma reconnaissance et de mon respect.
Je remercie vivement le Pr Franoise Thivolet de stre dplace jusque dans le
Grsivaudan pour juger ma thse. Je vous remercie de mavoir accueillie dans votre service et
souhaite que notre collaboration perdure.
Un grand merci au Pr Denis Moro-Sibilot qui a accept dvaluer mon travail.
Jadresse aussi mes remerciements Laurence David-Boudet pour son aide
inestimable la ralisation de toutes les techniques immuno-histochimiques. Laurence, sans
toi cette thse nexisterait pas ! Merci pour ta disponibilit et ton professionnalisme.
Un grand merci aux autres membres, prsents et passs, du laboratoire que jai
frquents avec un grand bonheur et qui contribuent tous les jours dans le succs du DACP
tant sur le plan professionnel que sur le plan humain.
Merci tous les mdecins du service qui mont forme depuis mes dbuts
anatomopathologiques o je ne savais pas reconnatre un polynuclaire neutrophile Un
merci tout particulier au Dr Dimitri Salameire qui je dois beaucoup pour son
compagnonnage de grande qualit.
Je remercie mes adorables co-internes davoir t aux petits soins pendant les
moments tendus .

Je remercie toutes les mamans rencontres en stage danapath (Marine CB, Charlotte,
Georgiana, Perrine, Christelle, Lena, Daniela, Lucie) qui mont largement instruite sur le
module 2 de linternat de la conception la naissance durant nos djeuners, Laurence
Pernod, tu nas plus rien mapprendre Pour la dtente sur le dance floor entre 2 chapitres,
tous mes remerciements vont Diane, Marine B, Julie et Claire, votre maitrise du Kuduro
mimpressionne.
Jadresse galement mes remerciements mes parents qui mont toujours soutenue,
quoi que jaie envie de faire. Merci pour votre confiance et pour le champagne!
Merci mes grands parents, mon frre et ma sur pour leur affection.

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Merci pour mon nouveau laboratoire dadoption dHEH

dont laccueil fut trs

chaleureux.
Merci mon conjoint Mihail, tu as particip la ralisation de ce travail grce tes
injonctions du style va faire ta thse lorsque tu voulais avoir le monopole de la
tlcommande de la tlvision Sans blagues, merci pour tes conseils prcieux et ton soutien de
tous les jours.

SOMMAIRE :

REMERCIEMENTS : ................................................................................................................ 2
SOMMAIRE : ............................................................................................................................ 4
LISTE DES ABREVIATIONS : .............................................................................................. 10
INTRODUCTION .................................................................................................................... 11

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1.

Rappel sur les carcinomes sarcomatodes .................................................................... 12


1.1. Prsentation clinique et radiologique ................................................................... 12
1.1.1.

Prsentation clinique....................................................................................... 12

1.1.2.

Prsentation radiologique ............................................................................... 13

1.2. Elments pronostiques, modalits thrapeutiques ............................................. 13


1.2.1.

Pronostic ......................................................................................................... 13

1.2.2.

Thrapeutique ................................................................................................. 14

Stades prcoces ........................................................................................................ 14


Stades mtastatiques ................................................................................................. 15
1.3. Prsentation anatomopathologique ...................................................................... 15
1.3.1.

Caractristiques macroscopiques .................................................................... 15

1.3.2.

Caractristiques microscopiques .................................................................... 15

Le carcinome plomorphe ........................................................................................ 16


Le carcinome cellules fusiformes .......................................................................... 17
Le carcinome cellules gantes ............................................................................... 17
Le carcinosarcome .................................................................................................... 18
Blastome pulmonaire................................................................................................ 19
Compte-rendu histo-pathologique ............................................................................ 19
1.3.3.

Caractristiques immunohistochimiques ........................................................ 20


4

Marqueurs pithliaux .............................................................................................. 20


TTF-1 ....................................................................................................................... 21
Gnralits ............................................................................................................ 21
Pour les carcinomes sarcomatodes ...................................................................... 22
P63 ............................................................................................................................ 23
Gnralits ............................................................................................................ 23
Pour les carcinomes sarcomatodes ...................................................................... 24
CK5/6 ....................................................................................................................... 24

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Gnralits ............................................................................................................ 24
Pour les carcinomes sarcomatodes ...................................................................... 25
Vimentine ................................................................................................................. 25
Gnralits ............................................................................................................ 25
Pour les carcinomes sarcomatodes ...................................................................... 25
Calrtinine, WT1 et podoplanine ............................................................................. 26
HCG ......................................................................................................................... 26
1.4. Caractristiques molculaires ............................................................................... 27
1.4.1.

Rappel des principales anomalies molculaires dans les CBNPC ................. 27

1.4.2.

Prsentation des principales anomalies molculaires dans les CBNPC et dans

les carcinomes sarcomatodes ...................................................................................... 29


LOH .......................................................................................................................... 29
EGFR ........................................................................................................................ 29
Gnralits ............................................................................................................ 29
K-RAS ...................................................................................................................... 31
Gnralits ............................................................................................................ 31
P53 ............................................................................................................................ 33
Gnralits ............................................................................................................ 33

EML4-ALK .............................................................................................................. 34
Gnralits ............................................................................................................ 34
FGFR-1..................................................................................................................... 34
Gnralits ............................................................................................................ 34
c-Met ........................................................................................................................ 35
Gnralits ............................................................................................................ 35
m-Tor ........................................................................................................................ 36
Gnralits ............................................................................................................ 36

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Pour les carcinomes sarcomatodes ...................................................................... 36


2.

Carcinomes sarcomatodes, LKB-1 et transition pithlio-msenchymateuse ............ 37


2.1. La transition pithlio-msenchymateuse (TEM) ............................................... 37
2.1.1.

Introduction .................................................................................................... 37

2.1.2.

Concept de la TEM ......................................................................................... 38

E-cadhrine............................................................................................................... 38
Snail , Slug , ZEB1, ZEB2, TWIST ......................................................................... 39
tumor budding .......................................................................................................... 39
2.2. La protine LKB1................................................................................................... 40
2.2.1.

introduction ..................................................................................................... 40

2.2.2.

Rle biologique............................................................................................... 40

2.2.3.

LKB1 et carcinomes pulmonaires .................................................................. 42

2.2.4.

Perspectives thrapeutiques ............................................................................ 44

2.3. Carcinomes plomorphes et transition pithlio-msenchymateuse ................. 45


OBJECTIFS DU TRAVAIL DE THESE ................................................................................ 47
MATERIELS ET METHODES ............................................................................................... 48
1.

Donnes cliniques ........................................................................................................ 48


1.1. Slection des patients ............................................................................................. 48
6

1.2. Caractristiques cliniques des patients ................................................................ 48

2.

1.2.1.

Age/sexe ......................................................................................................... 48

1.2.2.

Exposition toxique .......................................................................................... 48

1.2.3.

Examen clinique au diagnostic ....................................................................... 49

1.2.4.

Traitement ....................................................................................................... 49

Matriel biologique ...................................................................................................... 49


2.1. Conditionnement du prlvement et technique standard .................................. 49
2.2. Caractristiques histologiques des tumeurs ......................................................... 50

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3.

Examen immunohistochimique .................................................................................... 51


3.1. Technique dimmuno-histochimie en paraffine .................................................. 51
3.2. Caractristiques des anticorps utiliss ................................................................. 52
3.3. valuation de lexpression ..................................................................................... 52

4.

Classement des tumeurs en plusieurs groupes lissue de lexamen immuno-

histochimique ....................................................................................................................... 54
5.

Analyse molculaire ..................................................................................................... 55


5.1. Analyse du statut mutationnel de K-RAS et EGFR ............................................ 55
5.2. Analyse du statut mutationnel de LKB1 .............................................................. 56
5.3. Recherche damplification de FGFR et EGFR en FISH .................................... 56

6.

Analyses statistiques .................................................................................................... 57

RESULTATS ........................................................................................................................... 58
1.

Suivi clinique................................................................................................................ 58

2.

Analyse morphologique en colorations HES, PAS diastase et kreyberg ..................... 58

3.

Etude immuno-histochimique avec TTF-1, P63 et CK5/6, puis classement en groupes

selon limmuno-phnoype: ................................................................................................... 59


3.1. Cytokratine 5-6 et P63 .......................................................................................... 60
3.2. TTF-1 ....................................................................................................................... 61
Etude des marqueurs classiques, des marqueurs de la TEM et de la protine ALK ............ 62
7

3.3. Etude des marqueurs classiques (vimentine et cytokratines) ........................... 62


3.3.1.

Cytokratines .................................................................................................. 62

3.3.2.

Vimentine ....................................................................................................... 63

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3.4. Expression des marqueurs de la TEM ................................................................. 63


3.4.1.

LKB1 .............................................................................................................. 63

3.4.2.

Snail ................................................................................................................ 65

3.4.3.

E-cadhrine ..................................................................................................... 68

3.4.4.

FAK ................................................................................................................ 69

3.4.5.

m-Tor .............................................................................................................. 70

3.4.6.

Expression de c-Met ....................................................................................... 71

3.5. Expression de lALK .............................................................................................. 71


4.

Analyses molculaires .................................................................................................. 72


4.1. Statut EGFR ........................................................................................................... 72
4.2. Statut K-RAS .......................................................................................................... 72
4.3. mutation de LKB1 .................................................................................................. 73
4.4. amplification de FGFR1 ........................................................................................ 73

DISCUSSION .......................................................................................................................... 74
1.

Donnes cliniques ........................................................................................................ 74

2.

Aspects morphologiques .............................................................................................. 75

3.

Etude immuno-histochimique des carcinomes sarcomatodes ..................................... 76


3.1. TTF-1 ....................................................................................................................... 76
3.2. P63 et CK5/6 ........................................................................................................... 76
3.3. Marqueurs de la TEM ........................................................................................... 77
3.3.1.

Expression de Snail et E-cadhrine ................................................................ 77

3.3.2.

Expression de la vimentine ............................................................................. 78

3.4. Autres marqueurs .................................................................................................. 78


8

3.4.1.
4.

FAK, m-Tor, c-Met ........................................................................................ 78

Anomalies molculaires ............................................................................................... 79


4.1. profil mutationnel EGFR....................................................................................... 79
4.2. profil mutationnel K-RAS ..................................................................................... 80
4.3. expression immuno-histochimique et mutation de LKB1 .................................. 80
4.4. Amplification de FGFR1 ....................................................................................... 80

CONCLUSION ........................................................................................................................ 82
BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................................... 83

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SERMENT DHIPPOCRATE ................................................................................................. 93


ANNEXES ............................................................................................................................... 94

LISTE DES ABREVIATIONS :


ADK : adnocarcinome
ADN : acide dsoxyribonuclique
ARN : acide ribonuclique
CBNPC : carcinome broncho-pulmonaire non petites cellules

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CE : carcinome pidermode
CPC : carcinome petites cellules
EMA : epithelial membrane antigen= antigne pithlial de membrane
HES: hmatoxyline osine safran
HGF : Hepatocyte Growth Factor=facteur de croissance hpatocytaire
HIF: hypoxia inducible factor
IASLC : International Association for the Study of Lung Cancer
LOH : loss of heterozygosity=perte dhtrozygotie
OMS : organisation mondiale de la sant
TEM : transition pithlio-msenchymateuse

10

INTRODUCTION
Les carcinomes sarcomatodes primitifs pulmonaires sont des tumeurs rares, reprsentant
0,3% 3% des cancers primitifs pulmonaires (1-6). En 2004, lOMS dfinit dans sa
classification une nouvelle entit, le carcinome sarcomatode, comme toute prolifration
capable doffrir de faon permanente des aspects morphologiques de transition pithliomsenchymateuse . Le terme carcinome sarcomatode est gnrique, il inclut diverses entits :
le carcinome plomorphe, le carcinome cellules fusiformes, le carcinome cellules gantes, le

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carcinosarcome et le pneumoblastome. La grande majorit de ces tumeurs peuvent tre classes


sur leur simple aspect histologique en coloration standard (HES), bien que ltude immunohistochimique puisse parfois se rvler utile. Le diagnostic de carcinome sarcomatode peut tre
suggr sur biopsie mais jamais affirm : en effet, ces tumeurs tant trs htrognes, il est
ncessaire de poser ce diagnostic aprs chantillonnage trs large de la pice opratoire. Le
diagnostic de carcinome sarcomatode serait mconnu en propratoire dans prs de 60 % des
cas (1, 5 ,7-9). Il est ncessaire de reconnaitre cette entit dont le pronostic est pjoratif,
notamment du fait dune chimio sensibilit rduite (4).
Les mcanismes de carcinognse ont t longtemps dbattus. La thse actuelle propose
que les carcinomes sarcomatodes drivent de cellules souches pluri-potentes, capables dune
diffrenciation carcinomateuse et dune diffrenciation sarcomateuse. Plusieurs tudes de
biologie molculaire vont dans le sens de cette hypothse. La meilleure caractrisation de ces
tumeurs sur le plan morphologique, immuno-histochimique et molculaire pourrait permettre de
proposer une nouvelle classification en relation avec les possibilits thrapeutiques disponibles.

11

1. Rappel sur les carcinomes sarcomatodes


1.1.

Prsentation clinique et radiologique


1.1.1.

Prsentation clinique

La plupart des carcinomes sarcomatodes surviennent chez le sujet g, avec un ge


mdian de 60 70 ans (valeurs extrmes de 30 85 ans) et une prdominance masculine
marque (le sex ratio atteint presque 4 hommes pour une femme). Les facteurs tiologiques sont

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les mme que pour les carcinomes pulmonaires primitifs, le tabac tant le facteur principal. Plus
de 90% des patients atteints de carcinome plomorphe sont de gros fumeurs ou ex- gros fumeurs
(2, 4,6,1-16). Quelques cas en rapport avec une exposition lamiante ont t rapports (1, 5,
17,18). Les donnes cliniques relatives aux cas de carcinomes sarcomatodes concernent trs
majoritairement des patients pris en charge chirurgicalement, alors que les patients diagnostiqus
un stade clinique avanc sont rarement oprs et font lobjet de peu dtudes. Ceci sexplique
par le fait que le diagnostic histologique de carcinomes sarcomatodes ne peut tre formellement
pos sur un chantillon de petite taille (biopsie, cytologie). Ainsi, les patients atteints de
carcinome sarcomatode sont sous-diagnostiqus en cas de stade avanc.
Par rapport aux autres carcinomes bronchiques non petites cellules (CBNPC), on note
une proportion importante de patients symptomatiques au diagnostic. Les symptmes dpendent
de la localisation de la tumeur. Pour les tumeurs proximales, on dcrit toux, hmoptysie (dans
50% des cas), dyspne progressive ou pneumopathie rptition du fait de lobstruction
bronchique, alors que pour les tumeurs priphriques, la douleur thoracique signe un
envahissement pleural ou parital, frquemment dcrit, notamment dans les carcinomes
sarcomatodes de sous type plomorphe (invasion de la paroi thoracique dans plus de 25% des
cas). (5, 8, 14, 19-21).

12

1.1.2.

Prsentation radiologique

Au plan radiologique, les carcinomes sarcomatodes ont une prsentation presque


similaire aux autres carcinomes bronchiques non petites cellules. Ils peuvent tre centraux ou
priphriques. Ils se prsentent souvent sous la forme dune lsion unique, volumineuse, de 4 5
cm de diamtre. Si une prdilection pour les lobes suprieurs a t dcrite dans certaines tudes
(5), cette donne nest pas toujours valide. Le stade histo-pathologique est en gnral demble
avanc avec une proportion importante dinvasion pleurale, paritale et/ou vasculaire (40-70%

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des cas) (1, 5, 9, 14, 21).

1.2.

Elments pronostiques, modalits thrapeutiques


1.2.1.

Pronostic

Les carcinomes plomorphes sont des tumeurs agressives avec une survie faible (mdiane
variant de 5 35 mois selon les tudes) (4). La plupart des tudes menes montrent que les
carcinomes sarcomatodes sont de pronostic pjoratif, infrieur celui des CBNPC, mais ceci
nest pas toujours retrouv (22). Les sites mtastatiques sont les mme que dans les cancers
bronchiques non petites cellules (cerveau, os, foie), mais il a aussi t dcrit

des sites

inhabituels comme lsophage, le jjunum, le rectum, le pritoine, le tissu sous-cutan, ou le


rein (1, 2, 5, 23-25).
En gnral, le stade au diagnostic est identique celui des CBNPC. Pour les blastomes et
les carcinosarcomes, la rsection chirurgicale est le traitement de rfrence. Le taux de
rcurrence aprs chirurgie pour les pneumoblastomes est de 43%, avec une mdiane de survie de
33% 2 ans et 16% 5 ans.
En ce qui concerne les carcinosarcomes, le taux de survie 5 ans est de 23% avec une
mdiane de survie de 9 12 mois.
Dans les sries publies, la rpartition des stades tumoraux au diagnostic est identique
celle des autres CBNPC. (5, 4, 9, 26, 27).
La croissance tumorale des carcinomes sarcomatodes est rapide (7, 21, 28), avec une
mdiane de survie sans rcidive courte, comprise entre 6 et 8 mois. Les rcidives locales sont
rares (15 % de lensemble des rcidives) et frquemment systmiques survenant chez plus de
13

60% des patients oprs. La survie globale mdiane est comprise entre 6 et 20 mois, avec une
survie 5 ans infrieure 10-20 % (1, 2, 4, 9, 21, 25, 26, 29-31).
Les principaux facteurs pronostiques identifis sont la taille tumorale, le stade, et
lenvahissement ganglionnaire mdiastinal. Dans une srie de 70 cas de carcinomes
plomorphes, le sous-type histologique pithlial prdominant (adnocarcinome, carcinome
pidermode ou carcinome grandes cellules) ntait pas un facteur pronostique significatif. Ceci
suggre que le mauvais pronostic de ces tumeurs est attribuable la prsence du contingent
sarcomatode. Lanalyse multi varie montre que la ncrose massive, linvasion lymphatique et
le stade avanc sont des facteurs pronostiques indpendants (10).
Dans une grande srie de lInternational Adjuvant Lung Cancer Trial (IALT) concernant

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1876 patients porteurs de CBNPC dont le suivi clinique mdian atteignait 7.5 ans, la seule
donne anatomopathologique corrle de manire significative avec un mauvais pronostic en
analyse multi varie tait la prsence dun contingent sarcomatode. Par ailleurs, la prsence dun
abondant infiltrat lymphocytaire au sein du stroma tumoral tait significativement corrle avec
un bon pronostic (32).

1.2.2.

Thrapeutique

Les principes de traitement sont les mmes que ceux des autres CBNPC.

Stades prcoces
La plupart des sries rapportes dans la littrature sont des sries chirurgicales. La
chirurgie permet un contrle local satisfaisant, similaire celui des autres CBNPC (1, 5, 6, 9,
15, 27). Le rle des traitements adjuvants, radiothrapie ou chimiothrapie, est difficile
valuer du fait de labsence de srie prospective contrle. La survie globale reste plus
dfavorable que pour les carcinomes bronchiques non petites cellules classiques, mme
aprs traitement adjuvant.
Dans une srie japonaise comparant la survie de patients traits par chirurgie (9
patients) versus chimiothrapie ou radiothrapie (8 patients), la survie des patients oprs tait
significativement augmente par rapport aux patients non oprs (p=0.0096). Nanmoins les
groupes ntaient pas comparable : les stades des patients oprs taient moins avancs que
les patients ayant reu de la chimiothrapie ou de la radiothrapie (32).

14

Stades mtastatiques
Les agents cytotoxiques rapports comme ayant t utiliss en cas de carcinome
sarcomatode mtastatique sont identiques ceux utiliss pour les carcinomes non petites
cellules

(associations

base

de

sels

de

platine)

(33):

carboplatine/paclitaxel

et

carboplatine/docetaxel en premire ligne, gemcitabine/vinorelbine en seconde ligne, gefitinib en


troisime ligne. Aucune rponse, mme partielle na t rapporte. Des cas dutilisation de
lassociation adriamycine/cyclophosphamide/vincristine, avec un rationnel bas sur lobtention
dune cytotoxicit la fois sur le composant pithlial et pseudosarcomateux, ont t publis.

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Les taux de contrle tumoral restent faibles (12, 14, 15).

1.3.

Prsentation anatomopathologique
1.3.1.

Caractristiques macroscopiques

Macroscopiquement, les tumeurs priphriques sont souvent suprieures 5cm, bien


dlimites, non encapsules, tranche de section gris-jaune, chair de poisson, mucode ou
hmorragique. La ncrose est frquente. Les tumeurs proximales sont souvent endobronchiques,
sessiles ou pdicules, souvent de plus petite taille, avec infiltration du parenchyme pulmonaire
adjacent.

1.3.2.

Caractristiques microscopiques

La rpartition des sous-types histologiques au sein de la catgorie carcinome


sarcomatode est largement htrogne. La grande majorit des carcinomes sarcomatodes sont
des carcinomes plomorphes, composs de plusieurs contingents histologiques (un contingent
sarcomatode atteignant au moins 10% de la surface tumorale est requis pour le diagnostic). Les
carcinomes cellules fusiformes purs ou les carcinomes cellules gantes purs sont trs rares ;
ils sont souvent confondus morphologiquement avec des sarcomes. Les carcinosarcomes et les
blastomes pulmonaires sont exceptionnels, trs rarement reprsents dans les publications
sintressant aux carcinomes sarcomatodes. Le tableau 1 rapporte les critres du diagnostic
morphologique de ces tumeurs.

15

Le carcinome plomorphe
Ce sous-groupe est le plus frquent (plus de 75%), largement reprsent dans les sries
de carcinomes sarcomatodes. Il est dfini par lassociation dun carcinome non petites cellules
(bien peu diffrenci) avec, par dfinition, un contingent sarcomatode atteignant au moins
10% de la surface tumorale (cf photo 1, figurant dans la partie annexes, comme lensemble
des photographies histologiques). Le contingent sarcomatode est dans 1/3 des cas cellules
fusiformes, dans 1/3 des cas cellules gantes et dans le 1/3 restant cellules gantes et
fusiformes (contingents concomitants entremls) (1). Le contingent carcinomateux peut tre :

adnocarcinome : formations glandulaires, mise en vidence dune mucoscrtion avec

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les colorations spciales du PAS diastase et du Kreyberg

carcinome pidermode : prsence de ponts dunion inter-cellulaire, kratinisation intra


et/ou extra-cellulaire

carcinome adnosquameux : prsence dun contingent de carcinome pidermode et dun


contingent adnocarcinomateux reprsentant chacun au moins 10 % de la surface
tumorale.

carcinome grandes cellules : carcinome ne prsentant aucun critre cytologique et


architectural dadnocarcinome, de carcinome pidermode ou neuro-endocrine.

carcinome neuroendocrine : carcinome petites cellules (cellules trs haut rapport


nuclocytoplasmique dont la taille ne dpasse pas celle de 3 lymphocytes, chromatine
poussireuse dissimulant le nuclole, dformation rciproque des noyaux, activit
mitotique leve, ncrose) et carcinome neuroendocrine grandes cellules ( cellules de
grande taille, noyau chromatine vsiculeuse, disposition palissadique et en rosette,
index mitotique > 10 pour 2 mm2, ncrose). Le premier peut tre diagnostiqu sur la
simple morphologie en coloration HES tandis que pour le second, lexpression en
immuno-histochimie dau moins un marqueur neuroendocrine (parmi la chromogranine
A, la synaptophysine et le neural cell adhesion molecule (NCAM)) est requise.
Il est ncessaire de prciser le contingent carcinomateux prsent lorsque ce dernier est de

type adnocarcinome ou pidermode, exemple : carcinome sarcomatode plomorphe


associant un carcinome pidermode et un continent cellules fusiformes . Il nest pas
ncessaire de prciser la prsence du contingent grandes cellules (trs souvent prsent). Par

16

contre, en cas de contingent petites cellules, la tumeur doit tre classe sans quivoque en
carcinome petites cellules combin avec un contingent sarcomatode.

Le carcinome cellules fusiformes


Il sagit dun carcinome constitu exclusivement de cellules fusiformes organises en
faisceaux entrecroiss (photo 2). Cette entit est trs rare (1, 4, 34). Les cellules tumorales sont
allonges, de grande taille, plomorphes et trs atypiques (photo 3). Les noyaux sont trs
irrguliers, souvent multilobs avec mitoses atypiques. Laspect pithliode des cellules permet
parfois dvoquer le diagnostic de carcinome en HES. De rares cas dcrits comportent un stroma
richement inflammatoire, pouvant en imposer pour une tumeur myofibroblastique inflammatoire.

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Dans ce cas, la ncrose tumorale, linvasion vasculaire, les atypies cellulaires, les mitoses
atypiques et lexpression des cytokratines en immuno-histochimie font pencher pour le
diagnostic de carcinome sarcomatode cellules fusiformes.
La prsence dun contingent carcinomateux (glandulaire, pidermode ou grandes
cellules) fera classer la tumeur en carcinome plomorphe.

Le carcinome cellules gantes


Le carcinome cellules gantes est trs rare dans sa forme pure (8). Il est dfini comme
un carcinome non petites cellules compos de cellules gantes hautement plomorphes monoet/ou multi-nucles. Il est entirement constitu de cellules polygonales de grande taille,
souvent peu ou pas cohsives, sans aucun critre spcifique dadnocarcinome, de carcinome
pidermode ni de carcinome grandes cellules (photo 4). Les noyaux sont uniques ou multiples,
hyperchromatiques, chromatine vsiculeuse avec un nuclole turgide. A noter que le caractre
multinucl des cellules est facultatif dans la dfinition de lOMS 2004. Le stroma est souvent
inflammatoire, avec des phnomnes dempripolse leucocytaire (pntration active des cellules
leucocytes lintrieur du cytoplasme des cellules tumorales) (photo 5).
Le carcinome cellules gantes est le plus frquemment associ un contingent
cellules fusiformes : on lappellera carcinome sarcomatode cellules fusiformes et
gantes . Les cellules gantes tumorales peuvent exprimer lHCG (Human

Chorionic

Gonadotrophin) et ne doivent pas tre confondues avec un choriocarcinome pulmonaire primitif,


dautant plus que les cancers pulmonaires quels quils soient peuvent produire diverses hormones
placentaires

(35).

17

Tableau 1 : Critres du diagnostic morphologique des carcinomes sarcomatodes pulmonaires


daprs(5):
Type de tumeur

Contingent pithlial diffrenci

Carcinome
plomorphe

Carcinome
cellules fusiformes

Aucun

cellules fusiformes

Carcinome
cellules gantes

Aucun

cellules gantes (empripolse leucocytaire et


globules hyalins frquemment observs)

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Carcinosarcome

Blastome
pulmonaire

adnocarcinome*,
carcinome pidermode*,
carcinome adnosquameux*,
carcinome grandes cellules ou
carcinome neuroendocrine*

adnocarcinome,
carcinome pidermode,
carcinome adnosquameux,
carcinome grandes cellules ou
adnocarcinome de type ftal
de haut grade
adnocarcinome de type ftal bien
diffrenci, de bas grade, avec foyers
occasionnels
de
diffrenciation
sarcomateuse
vraie
(en
particulier
rhabdomyosarcome et ostosarcome +/chondrosarcome)

Contingent sarcomatode

cellules fusiformes et/ou cellules gantes


(reprsentant au moins 10% de la surface tumorale)

rhabdomyosarcome,
chondrosarcome ou liposarcome

ostosarcome,

stroma msenchymateux primitif avec blastme

* les diffrents contingents cellulaires du carcinome plomorphe doivent tous tre mentionns dans la conclusion du
compte-rendu anatomopathologique lexception du carcinome grandes cellules.

Le carcinosarcome
Cette tumeur maligne est exceptionnelle. Histologiquement, on observe un contingent
pithlial diffrenci (par ordre de frquence : de type malpighien, glandulaire, adnosquameux
ou grandes cellules) ml un authentique contingent sarcomateux htrologue identifi par la
prsence dlments tumoraux cartilagineux, osseux ou musculaires stris. Un cas a t rapport
avec un contingent liposarcomateux (4). Souvent, lessentiel de la tumeur correspond une
prolifration peu diffrencie de cellules fusiformes, ponctue de plages de diffrentiation
rhabdomyosarcomateuse, ostosarcomateuse ou chondrosarcomateuse. Une telle tumeur sans
lment htrologue est classe comme carcinome plomorphe. Le diagnostic de carcinosarcome
se fait en microscopie optique, sauf pour les cas o la composante rhabdomyosarcomateuse est
peu diffrencie, non reconnaissable morphologiquement. Dans ce cas, la diffrenciation
musculaire est confirme en immuno-histochimie avec des marqueurs tels que la desmine et la
myognine. La composante pithliale peut exprimer les kratines, le TTF-1 et la vimentine.

18

Cette entit, en voie de disparition, reste conteste ; le contingent htrologue est souvent
mineur au sein du contingent fusiforme. Ces aspects sont galement observs dans les
msothliomes sarcomatodes avec contingent htrologue, ce dernier exprimant parfois les
cytokratines (36). Pour le msothliome, la prsence de tels lments ne remet pas en cause
lorigine msothliale de la prolifration et le diagnostic reste celui de msothliome
sarcomatode, avec contingent htrologue. Le carcinosarcome pourrait tre considr comme un
carcinome sarcomatode contenant des lments htrologues plutt que comme une entit
part, dautant plus que lexpression des cytokratines ou lEMA par ces derniers a t dcrite
(37-39).

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Blastome pulmonaire
Cette tumeur biphasique rare est compose dun contingent pithlial ressemblant un
adnocarcinome bien diffrenci de type ftal et dun contingent msenchymateux trs primitif.
Les cellules tumorales pithliales sont cylindriques hautes, au cytoplasme riche en glycogne.
Elles forment des tubes et plus rarement des morules. Les cellules msenchymateuses du stroma
sont de petite taille, ovales fusiformes et ont un aspect blastmateux. Comme pour le
carcinosarcome, le contingent msenchymateux peut renfermer des foyers dostosarcome, de
chondrosarcome ou de rhabdomyosarcome.
En immunohistochimie, la composante pithliale du blastome pulmonaire exprime les
cytokratines, lACE et lEMA, mais galement lantigne spcifique des cellules de Clara et
lapoprotine du surfactant, notamment au niveau des morules.

Compte-rendu histo-pathologique
La prsence et les sous-types des diffrentes composantes morphologiques doivent
tre mentionns dans le compte-rendu histo-pathologique dfinitif. Le diagnostic histopathologique des carcinomes sarcomatodes est complexe du fait de lhtrognit de ces
tumeurs qui rend ncessaire lobtention de prlvements tumoraux suffisamment volumineux
pour mettre en vidence les diffrentes composantes pithliales et msenchymateuses.
Le diagnostic de carcinome sarcomatode est rarement pos sur biopsies. Dans la srie de
Venissac, sur 19 biopsies propratoires manifestement malignes, le diagnostic tait suggr
seulement dans 1 cas (40). Par contre, dans une srie de Pelosi et al., le diagnostic positif tait
fait sur biopsie pour 5 des 8 cas de carcinomes sarcomatodes (41).
19

1.3.3.

Caractristiques immunohistochimiques

Marqueurs pithliaux
Lexpression en immuno-histochimie des marqueurs pithliaux dans les cellules
fusiformes et gantes nest pas requise pour porter le diagnostic de carcinome sarcomatode ds
lors quil existe un composant tumoral de type pithlial et diffrenci (2, 5).
Dans les autres cas, lexpression des cytokratines et/ou de lEMA est souhaitable mais
non obligatoire pour mettre en vidence les cellules pithliales au sein du composant
sarcomateux. Les sarcomes primitifs pulmonaires sont extrmement rares et une tumeur
sarcomatode nexprimant aucun marqueur spcifique de sarcome ni de cytokratines est un

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carcinome jusqu preuve du contraire (2, 4, 6, 10).


De nombreuses sries rapportent lexpression des cytokratines (le plus souvent tudies
avec lanticorps anti-pan-cytokratine AE1AE3) dans les 2 contingents sarcomatodes et
pithliaux (cf figure 1). La cytokratine 18 serait fortement exprime dans les carcinomes
sarcomatodes (22).
Lexpression intense et diffuse de l'EMA et des cytokratines est dune aide prcieuse au
diagnostic du carcinome sarcomatode inflammatoire ; il reprsente une variante du carcinome
cellules fusiformes et se prsente souvent sous une apparence trompeuse avec un composant
majoritaire de cellules inflammatoires, pouvant en imposer pour une tumeur myofibroblastique
inflammatoire (42). La ngativit de lactine muscle lisse permet dcarter dfinitivement ce
diagnostic diffrentiel.
Devant une tumeur double contingent de cellules fusiformes et de cellules pithliales,
il conviendra dliminer le synovialosarcome biphasique pulmonaire primitif, en cas de
morphologie

vocatrice.

D'une

faon

gnrale,

l'identification

morphologique

d'un

synovialosarcome est aise quand il prsente l'aspect biphasique typique associant un contingent
pithlial organis en formations glandulaires et un contingent msenchymateux cellules
fusiformes circonscrivant les structures pithliales. La densit cellulaire est importante avec un
aspect de tumeur bleue au faible grandissement ; les cellules sont plutt monomorphes
(contrairement au carcinome sarcomatode o les cellules sont plomorphes), rendant la
prolifration monotone . Le contingent pithlial exprime les cytokratines et lEMA, le
contingent msenchymateux exprime la vimentine. Les marqueurs Bcl2 et CD99 sont souvent
exprims (43), cependant, ltude immuno-histochimique nest pas discriminante et il conviendra
20

pour certains cas de rechercher la prsence dune translocation t(X ; 18)(SYT-SSX) en faveur de
ce diagnostic.
Lexpression de la cytokratine-20 et de la protine du surfactant-A est constamment
ngative (5, 24, 34).

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Figure 1 : expression des cytokratines dans les carcinomes sacomatodes dans les
contingents pithlial et sarcomatode :

TTF-1
Gnralits
Le thyrode transcription factor-1 (TTF-1) est un facteur de transcription slectivement
exprim dans la thyrode, le poumon et le diencphale. TTF-1 a t identifi comme un
rgulateur transcriptionnel de gnes spcifiques de la thyrode (rgulant lexpression de la
thyroglobuline et de la thyroproxydase) et il est galement impliqu dans l'activation de gnes
de diffrenciation spcifiquement pulmonaires (44, 45). Le TTF-1 rgule lexpression des
protines du surfactant (A, B et C) ; il est fortement spcifique des pneumonocytes de types II et
des cellules de Clara, considrs comme des tmoins internes positifs lexamen immunohistochimique (marquage nuclaire exclusif, intense).
Face une mtastase dadnocarcinome, le TTF-1 est utilis en routine pour affirmer une
origine pulmonaire primitive puisque sa spcificit avoisine les 100% (si une tumeur
thyrodienne a t exclue cliniquement) (46). Environ 80% des adnocarcinomes et des
21

carcinomes petites cellules pulmonaires primitifs expriment le TTF-1 alors quil nest presque
jamais exprim dans les carcinomes pidermodes.
Dans une srie rcente sur 315 CBNPC, 89% des adnocarcinomes exprimaient le TTF-1
(dont 84% avec un marquage >50% des cellules) alors que seulement 4% des carcinomes
pidermodes exprimaient cette protine (marquage entre 10 et 49% des cellules) (47).

Pour les carcinomes sarcomatodes


3 sries seulement ont fait lobjet dtude immunohistochimique du TTF-1 dans des
carcinomes sarcomatodes. Dans la srie de Rossi et al. concernant entre autres 58 carcinomes

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plomorphes avec contingent pithlial, le TTF-1 est exprim dans 43% des cas au niveau du
contingent sarcomatode et 59% des cas au niveau du contingent pithlial. Dans cette mme
srie, 4/7 cas de carcinomes sarcomatodes composs exclusivement de cellules gantes et/ou
fusiformes expriment le TTF-1 (expression focale intressant moins de 50% des cellules
tumorales) (4). Dans une srie de 19 cas de carcinomes sarcomatodes, Lewis et al. rapportent
une expression de TTF-1 par le contingent sarcomatode dans 28% des cas (49). Enfin, aucun des
10 cas de carcinomes sarcomatodes cellules fusiformes de la srie de Lucas et al.
nexprimaient le TTF-1 (50). Lhtrognit des rsultats peut sexpliquer par la prpondrance
de carcinomes plomorphes avec contingent pithlial de type adnocarcinome dans les sries o
le TTF-1 est souvent exprim.

22

Figure 2 : profil dexpression de TTF-1, P63, CK5/6 et des cytokratines 1,5,10,14


(anticorps 34E12) dans les adnocarcinomes et les carcinomes pidermoodes, daprs Rekhtam

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et al. (47):

ADC, adnocarcinome ; SQCC, carcinome pidermode

P63
Gnralits
Le gne P63 code pour une protine complexe prsentant plusieurs domaines de
liaison, certains se liant lADN, lui confrant un rle de facteur de transcription, dautres
pouvant se lier P53. De nombreux isoformes de la protine existent, dont les rles sont
parfois antagonistes mais les 2 principales formes sont la TAP63 et deltaN. On oppose la
premire, implique dans le maintien de la cellule ltat de cellule souche, la seconde,
implique dans la diffrenciation de la cellule au sein de lpithlium. P63 joue un rle
important dans les processus de prolifration et de diffrenciation du tissu pithlial
malpighien (pidermode) ; son expression est essentielle la formation des membres et la
mise en place de la peau et de la langue, ainsi quau dveloppement des annexes (dents,
cheveux, glandes mammaires et prostatiques, glandes lacrymales).
En situation physiologique, les cellules basales de nombreux pithliums, notamment
lpithlium bronchique et les cellules myopithliales normales, expriment fortement P63
(marquage nuclaire, intensit 3). Si P63 est perdue dans la plupart des cancers urothliaux
23

invasifs (51), elle est trs fortement exprime dans les carcinomes pidermodes des voies
aro-digestives suprieures (52) et du poumon (53), le marquage tant toujours diffus et
intense, mme lorsquil sagit dun carcinome pidermode peu diffrenci. Sur 115
carcinomes pidermodes de la srie de Rekhtman et al., tous les cas sans exception
exprimaient fortement P63 et seul 4 cas lexprimaient sur moins de 75% des cellules
tumorales (soit 4%). Par contre, P63 peut tre exprime par les adnocarcinomes bronchopulmonaires (dont la cellule dorigine est proximale dans larbre bronchique), la positivit
tant toujours focale et/ou de faible intensit (41, 47, 54).

Pour les carcinomes sarcomatodes


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Rares sont les tudes portant sur lexpression de P63 dans les carcinomes
sarcomatodes. A propos de 19 cas pulmonaires primitifs, Lewis et al rapportent une
expression de P63 dans 50 % des cas sur le contingent pithlial quand ce dernier est prsent
(avec un marquage moyen entre 25 et 75% des cellules (score moyen 2,8)) et dans 50% des
cas sur le contingent sarcomatode entre 5 et 75% des cellules (score moyen 2,5) (49).
La protine P63 prsente une grande utilit dans le diagnostic diffrentiel entre
carcinome sarcomatode et msothliome malin sarcomatode puisque ces derniers expriment
rarement P63 (2 cas sur 30 dans la srie de Ordonez, marquage sur moins de 75% des cellules
tumorales alors que 30/30 des carcinomes pidermodes montrent une positivit > 75% des
cellules tumorales)(55, 56).

CK5/6
Gnralits
Les kratines 5 et 6 sont des kratines de poids molculaire de taille intermdiaire.
Dans les tissus normaux, CK5 / 6 sont principalement exprimes dans les pithliums
malpighiens kratinisant (piderme) et non kratinisant (muqueuses), ainsi que dans la couche
basale des cellules myopithliales de la prostate, du sein et des glandes salivaires. Elles sont
galement exprimes dans les cellules msothliales normales.Les CK5 / 6 sont galement
observes dans les tumeurs bnignes et malignes de l'piderme, des muqueuses
malpighiennes, dorigine myopithliale et msothliales (57)(58).Les CK 5 / 6 sont
actuellement utilise par de nombreux pathologistes dans le diagnostic diffrentiel de
24

msothliome malin par rapport ladnocarcinome (positifs dans 2 19% pour la CK5/6)
(55).

Pour les carcinomes sarcomatodes


Il nexiste pas ce jour dtude exhaustive concernant le statut CK5/6 dans les
carcinomes sarcomatodes.

Vimentine

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Gnralits
La vimentine est un membre de la famille des filaments intermdiaires, constituant le
cytosquelette, avec les microtubules et les microfilaments d'actine. Elle est responsable du
maintien de la forme cellulaire, de l'intgrit du cytoplasme et stabilise les interactions
cytosquelettiques. Son expression est retrouve au niveau de la plupart des tumeurs
conjonctives mais galement au niveau des mlanomes, des msothliomes, de certains
lymphomes non hodgkiniens et d'un grand nombre de carcinomes tels les adnocarcinomes du
rein, de la thyrode, des glandes salivaires, du poumon, de l'endomtre et du sein ou les
carcinomes pidermodes de la sphre ORL. Pour ces derniers, il a t rcemment dmontr
que lexpression de la vimentine en immuno-histochimie tait corrle une survenue accrue
de mtastases (59).

Pour les carcinomes sarcomatodes


La grande majorit des carcinomes sarcomatodes expriment fortement la vimentine.
Cette forte expression est le signe de lacquisition dun profil migratoire, lune des tapes du
processus de transition pithlio-msenchymateuse (TEM). La vimentine est un marqueur dnu
de spcificit, elle nest daucune aide au diagnostic. En effet, les sarcomes primitifs pulmonaires
et mtastatiques, les msothliomes malins ou les tumeurs myofibroblastiques inflammatoires,
principaux diagnostics diffrentiels du carcinome sarcomatode, expriment la vimentine.

25

Calrtinine, WT1 et podoplanine


Le diagnostic diffrentiel avec un msothliome peut tre difficile en cas de localisation
pleurale et peut requrir lutilisation de marqueurs immuno-histochimiques spcialiss (50, 6062). Le

Wilms tumour-1 (=WT1) est rapport positif dans des msothliomes biphasiques

(20 cas)) alors quil est ngatif dans les carcinomes sarcomatodes (10 cas) (avec un anticorps
polyclonal fourni par Santa Cruz Biotechnology). La positivit du WT1 prdomine sur le
contingent pithlial: 60% contre 20% dans le contingent sarcomateux (50). Les rsultats sont
diffrents dans la srie de Kushitani (avec un anticorps diffrent: clone 6F-H12 fourni par
DakoCytomation) o 90% des msothliomes (39 cas) expriment le WT1 contre 45% des

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carcinomes sarcomatodes. Concernant

la podoplanine,

le marquage tait positif sur la

grande majorit des msothliomes, soit 84% (24 cas de msothliomes pithliodes et 31 cas
de msothliomes biphasiques ou sarcomatodes) et le plus souvent ngatif sur les carcinomes
sarcomatodes (seulement 1 cas positif sur les 15 cas analyss) (63). Limmuno-histochimie ne
permet pas toujours de trancher et les donnes cliniques et radiologiques restent capitales pour
poser le bon diagnostic.

HCG
L'hormone chorionique gonadotrope (ou HCG) est produite au cours de la grossesse,
synthtise par l'embryon puis par le trophoblaste placentaire. Elle est galement exprime par
diffrentes

tumeurs

malignes

germinales:

certains

cancers

testiculaires

(100%

des

choriocarcinomes, 50% des tumeurs non sminomateuses et 10% des sminomes purs), les
choriocarcinomes ou la mle hydatiforme. Ce marqueur non spcifique est galement exprim
dans les carcinomes non petites cellules (35, 64), notamment dans 20% des adnocarcinomes
pulmonaires primitifs. Une scrtion de beta-HCG ectopique a t rapporte dans plusieurs cas
de carcinomes sarcomatodes cellules gantes, parfois responsable dune gyncomastie (65,
66).

26

1.4.

Caractristiques molculaires
1.4.1.

Rappel des principales anomalies molculaires dans

les CBNPC
Les oncognes sont une catgorie de gnes dont l'expression favorise la survenue de
cancers. Il existe trois grand types de modifications gntiques qui peuvent altrer un
oncogne: les mutations activatrices, les translocations et les amplifications gniques. Le gne
modifi deviendra hyperactif, et conduira la stimulation de la division cellulaire de sorte
qu'elle chappe la rgulation normale.

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Les gnes suppresseurs de tumeurs sont des gnes qui codent pour des protines
rgulant ngativement la prolifration cellulaire ou exerant un effet rpresseur sur certains
oncognes. Ils sont des gardiens de lintgrit du matriel gntique et correspondent aux
gnes darrt du cycle cellulaire. Linactivation des gnes suppresseurs de tumeurs par perte
de leurs deux allles actifs peut tre due des mutations ou des mthylations sur leur
promoteur (rgulation pigntique).
Les 4 anomalies gntiques les plus frquentes concernant les adnocarcinomes
pulmonaires concernent, par ordre dcroissant, les protines P53, K-RAS, LKB1 et EGFR
(figure 3). P53 et LKB1 sont considrs comme des gnes suppresseurs de tumeurs, alors que KRAS et EGFR sont des oncognes. Ces anomalies sont plus ou moins frquentes en fonction du
type histologique, de lethnie, du sexe et de lexposition tabagique du patient (figure 4).

27

Figure 3 : Principales mutations dcrites dans les adnocarcinomes bronchiques daprs Ding et

dumas-00637301, version 1 - 31 Oct 2011

al.(67) :

Figure 4 : frquence des principales mutations en fonction du type histologique de CBNPC


daprs Herbst et al.(68)

28

1.4.2.

Prsentation des principales anomalies molculaires

dans les CBNPC et dans les carcinomes sarcomatodes


Pour chaque anomalie gntique, nous rappellerons succinctement les donnes de la
littrature concernant les carcinomes bronchiques non petite cellules puis nous traiterons les
donnes concernant les carcinomes sarcomatodes.

LOH
La perte dhtrozygotie fait suite laltration dun allle dont lhomologue tait
antrieurement non fonctionnel. La perte dhtrozygotie peut survenir par diffrentes voies,

dumas-00637301, version 1 - 31 Oct 2011

comme une dltion, une conversion gnique, une recombinaison ou une perte chromosomique.
5

des

cas

de

carcinomes

sarcomatodes

plomorphes

contingent

pithlial

adnocarcinomateux de la srie de Nishida et al. montraient une rtention ou une perte


dhtrozygotie (topographie de la LOH non prcise dans labstract de larticle) dans les 2
contingents sarcomatode et pithlial, suggrant une origine commune partir dune cellule
prcurseur plutt quune tumeur de collision (69).

EGFR
Gnralits
Le rcepteur du facteur de croissance pidermique (EGFR) est un rcepteur
membranaire activit tyrosine kinase. Il devient un oncogne par acquisition dune mutation
au sein de son domaine catalytique, avec pour consquence une auto-activation constitutive.
Cette mutation est retrouve dans 10 40% des adnocarcinomes (70, 71). La frquence de
ces mutations est significativement accrue chez les patients non-fumeurs, les asiatiques (3050% contre environ 10-15% des caucasiens) et les femmes. La prsence dune mutation
activatrice de lEGFR est un facteur prdictif de rponse aux mdicaments anti-tyrosine
kinase.
Les mutations activatrices du gne K-RAS, du gne BRAF et la translocation EML4ALK ne coexistent jamais avec les mutations de lEGFR (elles sont mutuellement exclusives).

29

Pour les carcinomes sarcomatodes


Le tableau 2 rsume les donnes des principales tudes concernes.
Dans une srie de patients asiatiques comportant 17 carcinomes plomorphes (dont 11
comportent un contingent pithlial de type adnocarcinome), 3 cas prsentaient une mutation de
lEGFR. Tous les cas muts prsentaient un contingent adnocarcinomateux. De faon
surprenante, la recherche de la mutation effectue a posteriori dans les contingents pithlial et
sarcomateux se rvlait positive dans le contingent pithlial mais ngative dans le contingent
sarcomateux pour les 3 cas (32). Un des patients a bnfici dun traitement par gefinitib et a
prsent une courte rponse thrapeutique avec une volution rapidement dfavorable.

dumas-00637301, version 1 - 31 Oct 2011

Ushiki et al. rapportent un cas de carcinome plomorphe pour lequel une mutation de
lEGFR par dltion de lexon 19 tait mise en vidence sur les 2 contingents pithlial (il
sagissait dun adnocarcinome) et sarcomatode. Une seconde mutation de lEGFR surajoute
(T790M) tait prsente dans le contingent sarcomatode uniquement. Lhypothse tait celle
dune no-mutation induite par le traitement par gefinitib (inhibiteur de tyrosine kinase) (72).
Une srie nioise propos de 22 carcinomes plomorphes (sans prcision sur la
rpartition des sous-types histologiques) ne mettait en vidence aucune mutation ni amplification
de lEGFR. Dans 23%, une haute polysomie tait note. Lexpression de la protine EGFR en
immuno-histochimie tait positive dans tous les cas (73).
Dans une rponse sous forme de lettre lditeur, Leone et al. rapportent des rsultats trs
diffrents. Sur 23 carcinomes sarcomatodes plomorphes (17 sarcomatodes cellules gantes
et/ou fusiformes et 6 carcinomes plomorphes avec contingent adnocarcinomateux), 4 cas
prsentaient une mutation de lEGFR : 2 cas de carcinomes cellules gantes et/ou fusiformes et
2 cas avec contingent adnocarcinomateux. Pour lun des cas, lanalyse de la mutation a pu tre
effectue sur les 2 contingent sarcomatode et pithlial : les 2 contingents taient muts.
Rcemment, larticle de Chang confirme lexistence de carcinomes plomorphes muts
pour lEGFR dans une population tawanaise avec 10/42 cas muts (74). Sur les 10 cas muts
pour lEGFR, 2 cas comportaient un contingent adnocarcinomateux.
Enfin, deux autres sries sintressant au statut mutationnel de lEGFR dans les
carcinomes non petites cellules mentionnent des cas de carcinomes plomorphes muts (75,
76).

30

Tableau 2 : tableau rcapitulatif des principales tudes de mutation de lEGFR dans les
carcinomes sarcomatodes
Auteur, date

Nombre de cas
avec ADK, %

Nombre de cas
muts
pour
lEGFR, %

Remarques

Takano et al. ; 2005

Non renseign

1/1

Srie de 66 CBNPC ayant pour but


ltude du statut EGFR
Le seul carcinome plomorphe de la srie
est mut

Sugio et al. ; 2006

Non renseign

1/2

Srie de 469 CBNPC ayant pour but


ltude du statut EGFR

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Parmi les 2 carcinomes plomorphes de la


srie, 1 seul est mut
Italiano et al., 2009

Non renseign

0/22

Ushiki et al. ,2009

Mutation trouve dans les 2 contingents

Kaira et al. ,2010

11/17, 65%

3/17, 18%

Tous les cas muts ont un contingent


dADK

Chang et al. , 2011

7/42, 17%

10/42, 24%

19/42 chantillons biopsiques

Leone et al., 2011

6/23, 26%

4/23, 17%

2/4
cas
muts
adnocarcinomateux

Lee at al. ; 2011

44/61, 72%

12/61 20%

9 mutations classiques et 3 mutations


inhabituelles (sur les exons 20 et 21)

Saitoh et al. ; 2011

Mutation trouve dans les 2 contingents

avec

contingent

En somme, la prvalence des mutations de lEGFR dans les carcinomes sarcomatodes


contingent adnocarcinomateux nest pas diffrente de celle des adnocarcinomes classiques
(de 10 40%).

K-RAS
Gnralits
Les mutations activatrices de K-RAS sont retrouves dans 10 15 % des cancers
bronchiques non petites cellules, localises le plus souvent au niveau du codon 12 de K-RAS,
plus rarement au niveau des codons 13 et 61 et trs rarement au niveau de N- et H-ras (77, 78).
Les mutations de K-RAS sont plus frquentes dans les adnocarcinomes et les carcinomes
31

bronchiques grandes cellules (environ 30%) et plus rarement dans les carcinomes pidermodes
(moins de 5%)

Elles sont quasi exclusivement retrouves chez des patients fumeurs. Les

mutations de BRAF sont rares dans les cancers du poumon (3 %) (79-81).

Pour les carcinomes sarcomatodes


Le tableau 3 rsume les donnes des principales tudes concernes.
Les patients dveloppant un carcinome sarcomatode sont souvent de gros fumeurs et
cette population est risque de prsenter une mutation de K-RAS. Diffrentes sries rapportent
des rsultats trs variables.

dumas-00637301, version 1 - 31 Oct 2011

Holst et al. nont mis en vidence aucune mutation de K-RAS dans une srie de 25
carcinomes sarcomatodes (9 carcinomes cellules fusiformes, 7 blastomes, 6 carcinomes
plomorphes de contingent pithlial pidermode, 3 adnocarcinomes de type ftal) (30).
Pelosi et al. rapportent 22% de mutations de K-RAS sur le codon 12 dans une srie de 27
carcinomes sarcomatodes plomorphes (les contingents pithliaux taient distribus comme
suit : 12 carcinomes grandes cellules, 11 adnocarcinomes, 3 carcinomes pidermodes et 1
adnosquameux). Sur les 6 cas de mutations de K-RAS, 4 prsentaient un contingent pithlial
de type adnocarcinome et 2 un contingent pithlial de carcinome grandes cellules (82).
Przygodzki et al. mettent en vidence 2 mutations de K-RAS parmi les 22 cas de
carcinomes plomorphes cellules gantes et/ou fusiformes (83).
La srie dItaliano et al. dj cite, comportait 8 cas muts K-RAS sur les 21 carcinomes
sarcomatodes analyss, soit 38%. Larticle ne prcisait pas la rpartition des sous-types
histologiques (73).
Chang et al. rapportent 2 cas de mutation de K-RAS sur 42 carcinomes plomorphes dont
17% avec un contingent adnocarcinomateux (74).
Enfin, Lee et al. mettent en vidence 6 cas muts parmi 61 cas de carcinomes
plomorphes dont 72% avec un contingent adnocarcinomateux.
Dans toutes ces tudes, le taux de mutation de K-RAS parait corrl au pourcentage de
carcinomes plomorphes de sous-type adnocarcinomateux. Les mutations tant rares dans les
carcinomes pidermodes, il est logique que la srie de Holst ne mette en vidence aucune
mutation.
32

Tableau 3 : tableau rcapitulatif des principales tudes de mutation de K-RAS dans les

dumas-00637301, version 1 - 31 Oct 2011

carcinomes sarcomatodes
Auteur, date

Nombre de
cas
avec

Nombre de
cas
muts

Remarques

Holst et al. 1997

0/15

0/15

9 carcinomes cellules fusiformes et 6


carcinomes plomorphes de contingent
pithlial pidermode

Pelosi et al. 2003

11/27 41%

6/27 22%

4/6 cas muts ont un contingent dADK

Italiano et al., 2009

Non
renseign

8/21 38%

Przygodzki et al. 1996

0/22

2/22 9%

Kaira et al. ,2010

11/17, 65%

0/17

Chang et al. , 2011

7/42, 17%

2/42 5%

19/42 chantillons biopsiques

Leone et al., 2011

6/23, 26%

4/23, 17%

1/4
cas
muts
adnocarcinomateux

Lee at al. ; 2011

44/61, 72%

6/61, 10%

1 patient prsente la fois une mutation de


K-RAS (c.35G;p Gly12Ala) et une
mutation de EGFR (dltion de lexon 19)

Srie de 22 carcinomes cellules gantes


et/ou fusiformes

avec

contingent

Comme pour EGFR, les mutations de K-RAS sont retrouves dans les mmes proportions que
pour les adnocarcinomes classiques (de 10 30%) dans les carcinomes plomorphes avec
adnocarcinome.

P53
Gnralits
Les mutations du gne p53 correspondent aux anomalies gntiques les plus souvent
observes dans les cancers et particulirement dans les cancers pulmonaires (70 % des cancers
du poumon chez lhomme sont muts) (84). Ces mutations incluent surtout des mutations faux
sens (dans 75%) aboutissant des transversions de G vers T caractristiques de leffet des
carcinognes du tabac sur lADN, des mutations non sens, des anomalies dpissage et des
dltions plus ou moins importantes. Les mutations faux-sens sont responsables de la synthse
dune protine P53 modifie dont la demi-vie atteint plusieurs heures permettant sa dtection en
immuno-histochimie (85).

33

Pour les carcinomes sarcomatodes


Concernant une srie de 22 carcinomes plomorphes, Przygodzki et al 1996 ont mis en
vidence 3 cas prsentant une mutation de P53, soit 14 % des cas. Leur tude consistait par
ailleurs valuer lexpression de la protine P53 en immuno-histochimie et de la comparer la
prsence ou non dune mutation : lexpression protique tait faiblement positive dans 86% des
cas, il ny avait pas de corrlation (83).

EML4-ALK

dumas-00637301, version 1 - 31 Oct 2011

Gnralits
Rcemment, la fusion du gne de l echinoderm microtubule-associated protein-like 4
(EML4) et du gne de l anaplastic lymphoma kinase (ALK, kinase du lymphome
anaplasique) a t dcrite dans 1% 5% des CBNPC. Plusieurs caractristiques ont t associes
aux tumeurs avec protine fusion de EML4-ALK : patient non-fumeur, de sexe masculin, d'ge
jeune, sous type histologique dadnocarcinome (en particulier solide), et absence de mutation de
lEGFR ou de K-RAS (86-88). Des rsultats impressionnants ont t observs dans un groupe de
patients prsentant un CBNPC aprs traitement par crizotinib, une petite molcule capable
dinhiber ALK.

Pour les carcinomes sarcomatodes

Dans une srie de 54 cas de carcinomes

pulmonaires avec translocation EML4-ALK, 2 cas prsentaient, en plus dun contingent


dadnocarcinome, un contingent sarcomatode (89). Limmuno-marquage tait positif non
seulement dans la composante adnocarcinomateuse mais aussi sur le contingent sarcomatode
pour ces 2 cas.

FGFR-1
Gnralits
Le rcepteur du facteur de croissance des fibroblastes 1 (FGFR1) est un rcepteur
tyrosine kinase dont les ligands sont des membres particuliers de la famille des facteurs de
croissance de fibroblastes. Des tudes rcentes ont mis en vidence une amplification du gne
34

FGFR1, situ sur le bras court du chromosome 8, dans 21% des carcinomes pidermodes et 3%
des adnocarcinomes primitifs pulmonaires. Lextinction de FGFR1 par ARN interfrence (avec des
shRNA spcifiques) conduit l'inhibition de la croissance cellulaire dans des lignes de CBNPC
prsentant une amplification de FGFR1 (90). Une tude par hybridation in situ fluorescente

(FISH) a confirm la prsence dune amplification FGFR1 dans une cohorte de carcinomes
pidermodes pulmonaires primitifs (22% des cas). Ce gne est une cible thrapeutique
prometteuse dans les carcinomes broncho-pulmonaires non petites cellules, puisque le
PD173074, un mdicament inhibiteur du FGFR1, inhibe la croissance cellulaire et induit
l'apoptose, spcifiquement dans les lignes de cancer du poumon prsentant une amplification de
FGFR1. Ces rsultats ont t confirms in vivo (91).

dumas-00637301, version 1 - 31 Oct 2011

Pour les carcinomes sarcomatodes


Une tude rtrospective rcente ralise sur 61 carcinomes plomorphes oprs dont 44
avec contingent adnocarcinomateux (72%), 15 avec contingent pidermode (25%) et 2
carcinomes grandes cellules (3%), montre une amplification de FGFR chez 6 patients (9.8%).
Il nest pas prcis quel tait le type de contingent pithlial sur les cas amplifis pour FGFR.

c-Met
Gnralits
c-MET est un gne localis sur le bras long du chromosome 7 (7q21-31) qui code pour un
rcepteur tyrosine kinase dont le ligand est l'Hepatocyte Growth Factor (HGF). c-MET est
linitiateur dune signalisation intracellulaire complexe qui intervient dans la prolifration et la
rsistance lapoptose, la mobilit, linvasion et langiogense (92). Il a rcemment t identifi
comme une nouvelle cible prometteuse dans plusieurs cancers humains, y compris le cancer du
poumon non petites cellules. Particulirement impliqu dans la transition pithliomsenchymateuse, c-MET active notamment la prolifration cellulaire (activation de la voie des
MAP kinases), la survie cellulaire (voie PI3K/AKT/mTOR) et la mobilit cellulaire (activit sur
le cytosquelette dactine). La voie de signalisation HGF/MET peut tre altre par diffrents
mcanismes, comme la surexpression dHGF et/ou de MET, ou par mutation ou amplification du
gne c-MET. L'amplification du gne c-MET est associe un mauvais pronostic dans
diffrentes sries rtrospectives de CBNPC (93), elle reste un vnement relativement rare dans
le CBNPC, survenant chez 1-7% des cas non slectionns. Nanmoins, dans les cohortes de
35

patients hautement slectionns, tels que ceux prsentant des mutations somatiques du rcepteur
de l'EGF (EGFR) avec une rsistance acquise aux inhibiteurs de tyrosine kinase EGFR,
lamplification de c-MET peut atteindre 20% des cas.

Pour les carcinomes sarcomatodes


Seule ltude de Lee et al. mentionne lanalyse du statut de c-Met en FISH : 11 patients
sur 61 (soit 18%) prsentaient une amplification ou une forte polysomie de c-Met. Parmi ces 11
tumeurs, 1 seule avait une mutation de lEGFR associe (94).

dumas-00637301, version 1 - 31 Oct 2011

m-Tor
Gnralits
La protine m-Tor (mammalian target of rapamycin) est une srine/thronine kinase qui
joue un rle central dans la modulation des signaux prolifratifs, quils soient physiologiques ou
lis une activation anormale de certaines voies, et dont la voie des PI3K (Phosphoinositide 3kinases) est une des voies principales (95). M-Tor, via la phosphorylation de protines cibles,
induit la synthse de protines impliques dans la rgulation du cycle cellulaire (96). Elle joue
galement un le dans le mtabolisme cellulaire en modulant laction de linsuline en fonction des
rserves nutritives de la cellule. Limplication de m-Tor dans loncognse de nombreuses
tumeurs conduit au dveloppement de molcules destines bloquer le message transmis par
cette voie, notamment la rapamycine. En inhibant m-Tor, la rapamycine provoque une inhibition
de la synthse protique.

Pour les carcinomes sarcomatodes


Il nexiste pas ce jour dtude concernant lexpression de m-Tor dans les carcinomes
sarcomatodes.
Les inhibiteurs de m-Tor sont couramment utiliss en cancrologie urologique. 3 cas
de carcinomes cellules claires rnaux avec un contingent sarcomatode ont t traits par
temsirolimus. Un premier patient a montr une progression rapide conduisant au dcs deux
mois aprs le diagnostic. Le second patient a montr une amlioration clinique et une rponse
partielle maintenue pendant 14 mois. Le troisime patient tait toujours vivant, en rmission
complte aprs 7 mois de traitement par temsirolimus. La toxicit du temsirolimus est
considre comme faible (97).
36

2. Carcinomes sarcomatodes, LKB-1 et transition


pithlio-msenchymateuse
2.1.

La transition pithlio-msenchymateuse (TEM)


2.1.1.

Introduction

La transition pithlio-msenchymateuse est un processus physiologique qui intervient au


cours du dveloppement embryonnaire (98). Depuis environ 800 millions dannes, la TEM a t
conserve tout au long de lvolution pour contrler la morphogense, en particulier la formation

dumas-00637301, version 1 - 31 Oct 2011

des trois feuillets primordiaux durant la gastrulation (99, 100). Les voies de la TEM sont en
connexion troite avec les programmes dorientation et de diffrenciation et sont ractives chez
ladulte la suite de lsions ou dexposition des agents toxiques (101). La TEM se traduit par
une perte des jonctions intercellulaires, une dpolarisation des cellules, linduction de
lexpression de mtalloprotases, une destruction de la membrane basale et linvasion des tissus
adjacents (102). Sous linfluence de diffrents facteurs, les cellules perdent leurs marqueurs
pithliaux comme la E-cadhrine (responsable des jonctions cellulaires) et acquirent des
marqueurs msenchymateux comme lactine musculaire lisse ou la vimentine.
La vimentine est un filament intermdiaire de type III qui constitue le cytosquelette avec
les microtubules et les microfilaments d'actine. Elle joue un rle dans lancrage des organites
intra-cellulaires. Son expression est ubiquitaire dans les cellules msenchymateuses mais elle
galement exprime dans des tumeurs pithliales : endomtriales, surrnaliennes, rnales ou
autres (particulirement dans les tumeurs peu diffrencies). Son acquisition constitue lune des
tapes du processus de TEM.
Il est maintenant tabli que la TEM est mise en uvre durant les stades prcoces de
linvasion qui conduisent lintravasation des cellules malignes dans les vaisseaux sanguins ou
lymphatiques. Cette transition permet aux cellules daugmenter leur capacit migratoire.

37

2.1.2.

Concept de la TEM

Un pithlium est constitu de cellules adjacentes interconnectes par des liaisons


intercellulaires: jonctions serres, jonctions adhrentes et desmosomes. Les cellules pithliales
normales prsentent une polarisation apicobasale, une rpartition localise des molcules
dadhsion (cadhrines, intgrines), une latralisation des jonctions intercellulaires et une
polarisation des fibres dactine. Elles sont ancres au niveau de leur ple basal dans un rseau
dense de glycoprotines et de protoglycanes, appel membrane basale, qui dlimite le tissu
pithlial de la matrice extracellulaire environnante.

dumas-00637301, version 1 - 31 Oct 2011

E-cadhrine
La E-cadhrine est une protine transmembranaire clef des jonctions adhrentes. Elle
induit la diffrenciation des pithliums (103) par la mise en place dune polarit cellulaire des
cellules pithliales (104). Sa perte dexpression est lun des vnements initiateurs de la TEM.
Exprimentalement, lextinction de la E-cadhrine par ARN interfrence est suffisante pour
induire une TEM, du moins dans le contexte de lignes pithliales mammaires : aprs extinction
de la E-cadhrine tablie avec des ShRNA (Short Hairpin Ribonucleic Acid), les cultures
cellulaires de carcinome mammaire passent dun tat cohsif avec aspect pavimenteux un
tat discohsif avec perte de ladhrence intercellulaire. De plus, les cellules tumorales adoptent
un phnotype fibroblastique (cellules allonges, fusiformes). La rexpression de le-cadherine
dans ces mmes lignes cellulaires permet une restauration de lorganisation pavimenteuse
(105).
Lexpression du gne CDH1 (gne de la E-cadhrine) peut tre rprime suite la
mthylation de ses squences promotrices par processus de rgulation pigntique (106, 107).
Ce phnomne est frquent, intressant 28.6 62% des carcinomes non petites cellules selon
les sries (108-110). Cependant, il na pas t prouv dassociation entre la mthylation du
promoteur de la E-cadhrine et la diminution du taux dARN messager de la E-cadhrine sur une
srie de 35 carcinomes broncho-pulmonaires non petites cellules (107).
La perte de la E-cadhrine est considre comme un facteur de mauvais pronostic dans
les CBNPC (111, 112).
De nombreuses tudes, ralises sur des chantillons de tumeurs chez lhomme, mettent
en vidence une perte dexpression de la E-cadhrine dans les stades invasifs et mtastatiques
des cancers du sein, du poumon ou des cancers colorectaux (32, 113, 114).
38

Snail , Slug , ZEB1, ZEB2, TWIST


Plusieurs travaux ont montr que diffrents facteurs de transcription, dont lexpression est
restreinte la priode du dveloppement embryonnaire, sont capables de rprimer lexpression
de la E-cadhrine (115). Ces facteurs de transcription tels que les protines Snail (=SNAI1) et
Slug (=SNAI2), les protines ZEB1 et ZEB2/SIP1 ainsi que la protine Twist, peuvent tre
exprims suite lactivation physiologique ou inapproprie de multiples voies de signalisation
(via des cytokines et des facteurs de croissance), mais galement en rponse diffrents stress,
mcaniques ou hypoxiques (par le biais de lactivation des facteurs HIF1/2 ) (115-118).
L'expression de Slug est inversement corrle avec celle de la E-cadhrine dans des lignes
dadnocarcinomes broncho-pulmonaires (119), dadnocarcinomes mammaires (120) et sur des

dumas-00637301, version 1 - 31 Oct 2011

carcinomes pidermodes de lsophage (121).


Lobservation dune ractivation frquente des gnes embryonnaires Snail, Slug et
TWIST au cours de la progression tumorale constitue un argument important en faveur du rle
de la TEM au cours de la dissmination mtastatique. En effet, la comparaison du potentiel
mtastatique de lignes cellulaires mammaires chez la souris a permis de mettre en vidence une
association troite entre lexpression de TWIST et leur potentiel mtastatique : lextinction de
TWIST par ARN interfrence fait considrablement diminuer loccurrence et le nombre de
mtastases pulmonaires par rapport au tmoin (100). Exprimentalement, lexpression force de
TWIST, de Snail ou de Slug (ou leur induction en rponse au V-EGF ou lhypoxie) dans des
cellules pithliales humaines favorise la survenue dune TEM, accompagne de lacquisition de
proprits migratoires et invasives et de laugmentation de leur potentiel mtastatique (100, 115).
Une

augmentation de 20 % dexpression de Snail dans des modles murins est suffisante pour

provoquer lmergence de tumeurs, et la surexpression de Slug saccompagne du dveloppement


de sarcomes et de leucmies avec une pntrance complte (122).

tumor budding
A lexamen histopathologique, la prsence dun bourgeonnement tumoral (ou tumor
budding ) initialement dcrit dans les adnocarcinomes colorectaux (123, 124) comme facteur
de mauvais pronostic, serait une illustration in situ du processus de TEM (125, 126). Le
bourgeonnement tumoral est dfinit comme la

prsence de cellules isoles ou en amas

(constitus de quatre cellules ou moins) au sein du stroma tumoral (photo 38). Sur une srie de
201 adnocarcinomes broncho-pulmonaires de petite taille (moins de 3cm), sa prsence est un
39

facteur significatif indpendant de mauvais pronostic (analyse univarie) ; elle est


significativement corrle lagressivit tumorale (mtastases ganglionnaires, emboles
lymphatiques, invasion vasculaire, invasion pleurale). Les cellules au sein du bourgeonnement
tumoral montrent une expression significativement diminue de la E-cadhrine en tude
immuno-histochimique (p<0.05) (127).

2.2.

La protine LKB1
2.2.1.

introduction

dumas-00637301, version 1 - 31 Oct 2011

La protine LKB1 est une srine/thronine kinase code par le gne LKB1, aussi nomm
STK11 pour "Srine-Thronine Kinase 11", situ sur le bras long du chromosome 19 (locus
19q13-3). Les mutations de cette protine ont t associes la majorit des cas de syndrome de
Peutz-Jeghers. Le gne LKB1, considr comme un gne suppresseur de tumeur, est mut dans
20 30% des carcinomes non petites cellules du poumon chez le caucasien (128) et se classe
au troisime rang des gnes mut dans l'adnocarcinome du poumon aprs p53 et K-RAS (41,
67, 128, 129). Les altrations du gne LKB1 dans les tumeurs du poumon sont en majorit des
mutations non sens / ou des mutations avec dcalage du cadre de lecture (de rares cas de
mutations faux-sens ont t dcrits dans des adnocarcinomes primitifs pulmonaires) (130).
Linactivation de LKB1 prdomine dans les adnocarcinomes de patients fumeurs et peut
coexister avec dautres mutations comme celles de K-RAS ou de P53. La fonction biologique et
les voies molculaires associes LKB1 sont en cours dexploration.

2.2.2.

Rle biologique

LKB1 rgule ngativement la croissance cellulaire, l'angiogense, et modifie le


mtabolisme nergtique dans des conditions de stress oxydatif ou nutritionnel, conditions
souvent prsentes au sein des tumeurs. Son substrat principal est lAMP activated protein kinase
(AMPK), une protine jouant un rle de senseur du statut nergtique cellulaire (131) :
Laugmentation intracellulaire du ratio AMP/ATP engendre une phosphorylation de lAMPK par
LKB1 qui forme un complexe htrotrimrique avec les protines STRAD et MO25. L'AMPK,
une fois phosphoryle par LKB1, entraine une rgulation positive des gnes impliqus dans le
catabolisme. Elle induit un arrt du cycle cellulaire (mdi par p53), rgule ngativement
l'expression de gnes impliqus dans la noglucogense et la lipogense et inhibe la synthse des
40

protines de la voie m-Tor. Par cette voie, LKB1 ralentit le cycle cellulaire, la croissance
cellulaire, la glycolyse, autant dactions qui font de lui un bon gne suppresseur de tumeur.
LKB1 joue 2 rles majeurs : lun concerne lorthoplasie des cellules pithliales avec la
rgulation de la polarit cellulaire et lautre concerne lengagement dans la rponse au stress
nergtique avec rgulation de lapoptose, du cycle cellulaire, du remodelage chromatinien et
rgulation du mtabolisme nergtique (132-139).

dumas-00637301, version 1 - 31 Oct 2011

Figure 5: voie de signalisation de LKB1 daprs (140)

Lgende de la figure 5 :
LKB1 et l'AMPK sont considrs comme des sentinelles de lnergie et de la
prolifration. LKB1, active par la fixation de STRAD et MO25 phosphoryle lAMPK lorsque le
rapport AMP / ATP est lev. En cas de stress (nergtique), lAMPK est impliqu dans
plusieurs voies cataboliques telles que l'absorption du glucose, la glycolyse, la prolifration
mitochondriale et l'oxydation des acides gras pour produire l'ATP. Il rgule ngativement les
voies anaboliques consommatrices d'ATP, notamment la synthse de protines, d'acides gras de
cholestrol ou de glycogne. LAMPK joue un rle dans la croissance et la prolifration
cellulaires en impliquant les protines TSC1 / 2 (Tuberous sclerosis protein 1 et 2) et mTOR
(mammalian Target of Rapamycin) lors de linhibition de la synthse protique. En somme,
l'AMPK et LKB1 agissent ensemble comme senseurs du stress nergtique et permettent de
fournir aux cellules des nutriments afin de produire rapidement de lnergie, tout en limitant leur
croissance. L'activit sentinelle de LKB1 et AMPK est perdue dans le cancer, ce qui permet une
prolifration illimite, malgr des indices mtaboliques bas.
41

Il a t montr que linactivation de la protine LKB1 sur ligne cellulaire augmente la


motilit cellulaire et le caractre invasif des cellules et induit lexpression de marqueurs
msenchymateux (141). LKB1 est de ce fait impliqu dans le processus de TEM. Dans un
modle de souris mutes pour K-RAS et plus ou moins invalides (par knockdown) pour LKB1
dveloppant des CBNPC, Carretero et al. ont mis en vidence lactivation de la TEM au niveau
des mtastases. La perte de LKB1 module les voies de rgulation de la migration cellulaire.
Ltude du profil d'expression gnique montrait que des molcules impliques dans la migration
cellulaire comme Src et FAK (Focal Adhesion Kinase) taient levs dans les tumeurs K-RAS

dumas-00637301, version 1 - 31 Oct 2011

mut/Lkb1 -/- par rapport aux tumeurs K-RAS mut/Lkb1 +/+ (128).

2.2.3.

LKB1 et carcinomes pulmonaires

LKB1 est particulirement altr :

chez les patient fumeurs,

non-asiatiques,

dans les adnocarcinomes pulmonaires

dans les tumeurs peu diffrencies.

La concomitance dautres mutations associes comme celles de P53, K-RAS, P16 et BRG1 est
frquente (142).
Le tableau 4 rsume les principales donnes concernant LKB1 et cancer pulmonaire par ordre
chronologique de publication.

42

Tableau 4 : Rsum des rsultants de plusieurs tudes rapportant des anomalies de LKB1 dans
le cancer pulmonaire daprs (140):
Auteur, date
Virmani et al
(1998)
Sobottka et al

Observations

Mthode

-LOH en 19p13.2 sur 10/12 lignes cellulaires de CBNPC et 3/9 de CE

Alllotypage par PCR


Analyse des

-LOH en 19p sur 7/12 (58%) mtastases crbrales de CBNPC

(2000)

microsatellites par

PCR et squenage gnomique

Sanchez-

-Mutation de LKB1 dans : 15/20 ADK primitifs, 0/12 CE primitifs, et

Cespedes

2/9 lignes cellulaires de CBNPC

PCR

microsatellite,

squenage

direct, PCR long-range

et al (2002)

Mthylation-spcifique PCR

dumas-00637301, version 1 - 31 Oct 2011

-1/20 tumeurs promoteur hypermethyl


Ghaffar et al

-Perte de LKB1 dans : 9/35 des ADK, 10/96 des AAH (7/33 AAH de

(2003)

haut grade et 3/63 AAH de bas grade)

Fernandez et al
(2004)

Immunohistochimie
Squenage direct ,long-range PCR

-5/19 ADK avec mutation ponctuelle de LKB1 10/18 LOH en 19p

Methylation-specific PCR,

-Aucune mthylation du promoteur de LKB1

FISH

Carretero et al

-6/11 ADK avec mutation de LKB1 (dont certains avec une mutation

(2004)

de K-RAS surajoute)

Allelotypage

en

PCR

et

en

squenage

-0/11 CE muts
-Lignes cellulaires de cancer pulmonaire mutes pour LKB1:
13/31 ADK, 1/2 ADSq, 3/11 CE,3/7 CGCet 1/19 CPC
Matsumoto
al
(2007)

et

-2 lignes cellulaires de cancer pulmonaire sans mutation de LKB1


mais sans expression du gne LKB1, suggrant une rgulation

RT-PCR, squenage gnomique

pigntique
-Mutation de LKB1 dans des tumeurs pulmonaires primitives: 1/106
tumeurs de stade I, 7/91 hommes fumeurs, 0/64 femmes non fumeuses
-Mutation de LKB1 (1 seule copie) sur carcinome pulmonaire primitif:

Ji et al (2007)

Squenage direct,

19/80 ADK, 6/42 CE, 1/7 CGC, 1/4 adnosquameux


-Mutation homozygote de LKB1: 8/80

adnosquameux, 2/42

CE

(coexistence frquente dune mutation de K-RAS et de P53)


-Cultures cellulaires mutes pour LKB1 dans: 3/8 ADK, 1/6 CE, 1/3
Onozato et al
(2007)

multiplex ligation dependent probe


amplification probe amplification
Squenage direct

CGC, et 0/5 CPC


-3/100 tumeurs pulmonaires muts pour LKB1dans une cohorte

Squenage direct

japonaise (les 3 cas concernaient des hommes fumeurs)


86 ADK de patients chinois: 6.9% de mutation somatiques de LKB1 (100%
Gao et al

dhommes fumeurs), 10.5% de patients prsentant un polymorphisme germinal

(2010)

F354L de LKB1 (avec LOH pour cet allle sur la tumeur pour 2 patients).
Les 2 tumeurs mutes pour K-RAS sont galement mutes pour LKB1

Abrviations : LOH Loss of Heterozigosity (perte dhtrozygotie), CBNPC carcinomes broncho-pulmonaires non
petites cellules, CE carcinome pidermode, CGC carcinomes grandes cellules
43

2.2.4.

Perspectives thrapeutiques

Mahoney et al dcrivent une sensibilit de lignes cellulaires de CBNPC mutes pour LKB1 et
K-RAS un inhibiteur de MEK (le CI-1040). En effet, dans ces lignes, le mdicament induit
une rduction du taux de prolifration de faon dose-dpendante. Par contre, les mutations de
LKB1 et K-RAS elles seules ne confrent pas la mme sensibilit. Les lignes mutes la fois
pour K-RAS et LKB1 sont galement sensibles la rapamycine, un inhibiteur de m-TOR. Ces
donnes suggrent que le sous groupe des CBNPC muts pour LKB1 et K-RAS pourrait
bnficier de thrapies cibles contre mTor et contre les MAPKinases (Mitogen-activated protein

dumas-00637301, version 1 - 31 Oct 2011

kinase) K-RAS, RAF et MEK.

Figure

6:

Voie

de

signalisation

de

LKB1

daprs

Mahoney

et

al,

2009

44

2.3.

Carcinomes

plomorphes

et

transition

pithlio-

msenchymateuse
Bien que la carcinogense des carcinomes sarcomatodes soit peu connue, lactivation du
programme TEM est pressentie pour jouer un rle cl dans la diffrentiation des cellules
carcinomateuses en cellules sarcomatodes.
Blaukovitsch et al ont tudi en immuno-histochimie certains marqueurs impliqus dans
la TEM sur 22 carcinomes sarcomatodes de variante plomorphe (31) ; plusieurs voies de
signalisation taient explores. Notch1 est une protine implique dans le dveloppement
embryonnaire notamment dans la formation des valves cardiaques o elle induit la TEM via

dumas-00637301, version 1 - 31 Oct 2011

linduction de Snail (144). Snail est un facteur de transcription rpresseur de la E-cadhrine (cf
chapitre prcdent). C-Jun est une protine kinase pouvant induire la TEM dans certaines
conditions. En moyenne, 45% des cellules (intensit 1+) et seulement 5% des cellules (intensit
1+) taient respectivement marques avec les anticorps anti-Notch1 et anti-Snail dans le
contingent sarcomatode. Snail ntait exprim dans aucun noyau des cellules tumorales, le
marquage tait cytoplasmique pur. Par contre, la fascine, une protine de liaison lactine
contribuant au phnotype migratoire et la plasticit cellulaire, tait fortement exprime, tout
comme c-Jun. Le marquage tait intense et cantonn aux cellules du contingent sarcomatode.
Lanalyse statistique montrait une forte corrlation entre lexpression de la fascine et de c-Jun
(p=0.011), entre lexpression de la fascine et de la vimentine (p=0.006) et entre lexpression de
c-Jun et de la vimentine (p=0.046). Par contre, il ny avait pas de corrlation entre les protines
Notch et Snail et la vimentine ou la fascine.
Dans une plus grande srie de 31 carcinomes plomorphes, Pelosi et al ont confirm que
c-Jun est accumul dans le noyau des cellules sarcomatodes de la plupart des carcinomes
plomorphes, impliquant un possible rle de cette protine dans lacquisition du phnotype
tumoral msenchymateux . La fascine tait aussi abondamment exprime dans le composant
msenchymateux des carcinomes plomorphes. Aucune tude depuis na explor cette voie (29).
Dans une tude portant sur 27 cas de carcinomes sarcomatodes, certains marqueurs
impliqus dans le processus de TEM taient explors en immuno-histochimie dans le but daider
au diagnostic diffrentiel avec les sarcomes cellules fusiformes ou plomorphes. Contrairement
ce qui tait attendu, aucune diffrence significative dexpression na t observe pour les
claudines 1 et 7 (protines structurelles ncessaires au maintien des jonctions serres
45

intercellulaires pithliales), la E-cadhrine, la cadhrine placentaire, 14-3-3Sigma (une protine


rgulatrice ngative du cycle cellulaire), Twist, et Slug. Seul lanticorps anti-AE1/AE3 (pancytokratine de large spectre) marquait prfrentiellement les carcinomes sarcomatodes de

dumas-00637301, version 1 - 31 Oct 2011

manire statistiquement significative (149).

46

OBJECTIFS DU TRAVAIL DE THESE


Le premier objectif tait de redfinir limmuno-phnotype des carcinomes sarcomatodes
dans le but de distinguer diffrents sous-types. Pour prciser le phnotype immunohistochimique, une tude des marqueurs classiques utiliss pour diffrencier le carcinome
pidermode de ladnocarcinome dans les CBNPC tait conduite. Ensuite, des anomalies
molculaires classiques comme les mutations de K-RAS ou EGFR et plus rcemment dcrites
comme la mutation de LKB1, lhyper expression de c-MET et de la protine de fusion EML4ALK, ainsi que lamplification de FGFR1 et de EGFR en FISH taient galement recherches

dumas-00637301, version 1 - 31 Oct 2011

pour prciser le phnotype molculaire.


Lexistence dun continuum entre des structures bien diffrencies (malpighienne ou
adnocarcinomateuse) et un contingent dallure msenchymateux dans les carcinomes
sarcomatodes faisait de cette tumeur un support parfait pour ltude immunohistochimique du
processus de transition pithlio-msenchymateuse (TEM). Lide mergente a priori, tait de
corrler le profil TEM avec les anomalies des gnes K-RAS et de LKB1, ce dernier tant
dfini comme un gne suppresseur de tumeur impliqu dans la TEM.

47

MATERIELS ET METHODES
1. Donnes cliniques
1.1.

Slection des patients

24 patients oprs dans le service de chirurgie thoracique du CHU de Grenoble entre


1990 et 2011 ont t initialement inclus dans cette tude. Les critres de slection taient les
suivants: diagnostic de carcinome sarcomatode pulmonaire primitif pour lequel du matriel

dumas-00637301, version 1 - 31 Oct 2011

tissulaire tumoral congel tait disponible. Le matriel est stock au centre de ressources
biologiques (CRB) ; cette tumorothque dispose aussi des donnes cliniques et du suivi des
patients. Les cas de carcinosarcomes et blastomes pulmonaires taient volontairement carts. A
lissue de la relecture des lames par les Pr E Brambilla et S Lantuejoul, 2 tumeurs ont t
reclasses : lune en synovialosarcome biphasique et lautre en tumeur myofibroblastique
inflammatoire.

1.2.

Caractristiques cliniques des patients


1.2.1.

Age/sexe

Lge des patients est compris entre 41 et 79 ans avec une moyenne de 62,5 ans (mdiane
= 61.5 ans). 7 femmes et 15 hommes ont t inclus pour cette tude.

1.2.2.

Exposition toxique

5 patients sont des anciens fumeurs, 16 patients des fumeurs actifs et 1 patiente na jamais
fum. Les patients fumeurs ont une consommation moyenne de 35.9 paquet-annes (mdiane
32.5).
Plusieurs patients ont t exposs des toxiques : fibres damiante (3 cas), fumes de
soudage (2 cas), huiles de coupe huiles d'usinage (1 cas) et formaldhyde et mthanol (1 cas).

48

1.2.3.

Examen clinique au diagnostic

Le mode de rvlation tait la toux dans 8 cas, une hmoptysie dans 4 cas et une douleur
thoracique dans 2 cas. Dans 4 cas la tumeur tait dcouverte loccasion dun examen
systmatique. Pour 4 cas, le mode de rvlation nest pas connu.
18 patients prsentaient une perte de poids infrieure 10% du poids de rfrence au
moment du diagnostic et 4 patients une perte de poids suprieure 10% du poids de rfrence.
Lvaluation de ltat gnral laide de lchelle de performance de lOMS dnombrait 3
patients dindice 0 (activit normale), 10 patients dindice 1 (activit diminue), 9 patients

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dindice 2 (autonome mais sans activit professionnelle).

1.2.4.

Traitement

Aucun patient na reu de traitement no-adjuvant.


7 patients ont reu un traitement par chimiothrapie no-adjuvante base de vinorelbine
(navelbine) et cisplatine pour 6 dentre eux et base de doctaxel (taxotre), cisplatine et
bevacizumab (avastin) pour lun dentre eux.
6 patients ont bnfici dune radiothrapie no-adjuvante (doses comprises entre 48 et
54 grays).

2. Matriel biologique
2.1.

Conditionnement du prlvement et technique standard

Immdiatement aprs lexrse chirurgicale, un examen macroscopique de la pice


frache permet dorienter les prlvements en zone tumorale et non tumorale ; ces prlvements
sont raliss en condition RNase free (utilisation dun kit de prlvement strile pour viter
toute contamination par des RNases exognes, enzymes capables de digrer lARN donc
dltres pour la qualit du matriel congel). Ces derniers sont plongs dans liso pentane
liquide refroidi dans de lazote liquide, puis conservs -800C. Ils serviront lextraction
dADN pour lanalyse des mutations de LKB1 et pour ltude mutationnelle de K-RAS et EGFR
pour certains cas dont lADN extrait partir des copeaux de paraffine tait mal conserv (blocs
trop anciens). Le reste de la pice est fix dans du formol tamponn pendant 72 heures.
49

Un chantillonnage de la tumeur (ou la totalit selon sa taille) et du parenchyme


pulmonaire distance sera prlev puis inclut en paraffine. Les coupes en paraffine sont colores
lHES (Hmatoxyline, osine, Safran) pour le diagnostic histopathologique de la tumeur
correspondante selon les critres de la classification internationale de lOMS.
Le diagnostic anatomo-pathologique a t ralis par les Professeurs E. Brambilla et S.
Lantuejoul et les Docteurs D. Salameire et C. Faure (Dpartement d'Anatomie et Cytologie
Pathologiques, Pr E. Brambilla, CHU de Grenoble).

2.2.

Caractristiques histologiques des tumeurs

Le matriel histologique provient de 20 pices de lobectomies ou de pneumonectomies et

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de 2 biopsies ganglionnaires chirurgicales.


Les 22 tumeurs ont t classes par type histologique et selon la classification
internationale de lOMS/IASLC (2004) et par stade selon la classification TNM. La rpartition
est la suivante :
15 carcinomes plomorphes :
o 5 avec contingent pithlial de type adnocarcinome,
o 4 avec contingent pithlial de type malphighien,
o 5 avec contingent pithlial de type carcinome grandes cellules
o 1 avec contingent pithlial de type adnosquameux,
7 carcinomes sarcomatodes cellules gantes et/ou fusiformes
La taille tumorale variait de 1 14 cm avec une moyenne de 4,8 cm. 11 tumeurs taient
priphriques intraparenchymateuses, 6 tumeurs taient sous pleurales et 5 tumeurs taient
proximales (dont 3 sous forme de bourgeon endobronchique) (tableaux 6 9 en annexe).
Des emboles vasculaires taient prsents dans 9 cas sur les pices de lobectomie ou
pneumonectomie.
On dnombrait 4 tumeurs de stade IA, 3 de stade IB, 5 de stade IIA, 3 de stade IIB, 2 de
stade IIIA, 1 de stade IIIB et 2 de stade IV (tableau 7 en annexe). Les 2 patients ayant bnfici
dune biopsie chirurgicale ganglionnaire nont pas eu dexrse chirurgicale de la tumeur du fait
du caractre mtastatique demble de la maladie (stade IV). Pour ces patients, la taille de la
tumeur (T de la classification TNM) tait value radiologiquement.
50

Pour les patients 11 et 18, classs stade IV en raison de la prsence de mtastases, le


statut mtastatique tait mconnu avant la chirurgie.

3. Examen immunohistochimique
3.1.

Technique dimmuno-histochimie en paraffine

Aprs fixation pendant 24 heures par le formol tamponn et inclusion du prlvement en


paraffine, des coupes de 3m sont ralises au microtome et tales sur lames pr-traites de
type Superfrost Plus. Les lames sont mises ltuve (au minimum pendant 1 heure 60C).

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Les tapes suivantes se font sur automate (Benchmark XT). Le kit de dtection utilis est
le kit UltraView (rfrence catalogue 760-500):

dparaffinage

inhibition des peroxydases endognes

dmasquage antignique : il se fait dans un tampon basique base dacide borique, de


pH 8.2 (appel CC1 BenchMark, Ventana) ou dans un tampon citrate de pH6
( CC2 BenchMark, Ventana). Lanticorps secondaire est un multimre. Il est constitu
dun mlange danticorps de chvre anti-souris IgG, danti-souris IgM et danti-lapin
IgG. La rvlation se fait par un chromogne DAB et son substrat H2O2 et dun copper
qui intensifie cette rvlation. Le multimre ne contenant pas de steptavidine, il ny a pas
de raction non spcifique avec les biotines endognes, ce qui permet de limiter le bruit
de fond.

51

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3.2.

Caractristiques des anticorps utiliss

Anticorps

Clone

Fournisseur

Rfrence

Dmasquage
Antignique

AE1AE3

cocktail de 2
anticorps
monoclonaux

Dako

M3515

E-cadhrine

4A2C7

Zymed
Laboratories

18-0223

TTF-1

8G7G3/1

Neomarkers

MS-699-P

CK 5/6

D5/16B4

Dako

ALK/CD246

5A4

Vimentine

Dilution
Anticorps

Temps
d'incubation

Tampon CC1
Court (30 min)

1/100e

32 minutes

Tampon CC1
Standard
(60 min)

1/50e

1 heure

Tampon CC1
Amplification
Court (30 min)

1/50e

1 heure 42C

M7237

Tampon CC1
Standard
(60 min)

Amplification

1/50e

1 heure 42C

Abcam

ab17127

Tampon CC1
Standard
(60 min)

Amplification

1/50e

2 heures

V9

Dako

M0725

Tampon CC1
Court (30 min)

1/150e

32 minutes

P63

4A4

Dako

M7247

Tampon CC1
Court (30 min)

1/75e

1heure

LKB1

27D10

Cell
Signaling

#3050

Tampon CC1
Standard
(60 min)

1/100e

1 heure 42C

FAK

ab40794

Abcam

EP695Y

Tampon CC2
(36 min)

1/100e

1 heure

SNAIL

ab63371

Abcam

ab63371

Tampon CC2
(36 min)

1/200e

1 heure

c-Met

SP44

Ventana

SP44

Tampon CC1
Standard
(60 min)

mTOR

49F9

Cell
Signaling

#2976L

Tampon CC1
Standard
(60 min)

3.3.

Conditions
Particulires

anticorps
prdilu en
seringue

non prcis
16 minutes
par
37C
fournisseur
1/100e

1 heure
temprature
ambiante

valuation de lexpression

La lecture des lames a t effectue sur un microscope multi-tte (Leica) par trois
observateurs (E. Brambilla, S.Lantuejoul et moi-mme), afin dvaluer de manire semiquantitative lexpression de AE1/AE3, P63, CK5/6, TTF-1, ALK (protine de fusion
EML4/ALK), vimentine, E-cadhrine, FAK (focal adhesion kinase), Snail, LKB1 et mTor dans
les 22 carcinomes plomorphes slectionns.
Le marquage est dabord valu par un score prenant en compte le pourcentage de
cellules positives (de 0 100 %) ainsi que lintensit du marquage (de 1 3), value par
52

rapport au contrle interne. Pour tablir ce score, nous avons retenu le plus grand nombre de
cellules marques intensit de marquage identique. Nos contrles internes, sont les suivants:
pour AE1/AE3 et E-cadhrine: lpithlium bronchique, bronchiolaire normaux et/ou
les pneumonocytes II de lpithlium alvolaire dont lintensit de marquage est
value 3 (marquage cytoplasmique).
pour P63 et CK5/6 : les cellules basales bronchiques dont lintensit de marquage est
value 3 (marquages respectivement nuclaire et membranaire/cytoplasmique).
pour TTF-1 : les pneumonocytes II et les cellules de Clara de lpithlium alvolaire
dintensit de marquage value 3 (marquage nuclaire).

dumas-00637301, version 1 - 31 Oct 2011

pour la vimentine : les vaisseaux du stroma tumoral et/ou les vaisseaux pulmonaires
bronchiques et alvolaires, dintensit de marquage value 3 (marquage
cytoplasmique).
pour FAK : lpithlium bronchique, et les pneumonocytes II de lpithlium
alvolaire dintensit de marquage value 3 (marquage cytoplasmique).
pour Snail : les vaisseaux du stroma tumoral et/ou les vaisseaux pulmonaires
bronchiques et alvolaires, dintensit de marquage value 3 (marquage
cytoplasmique).
pour LKB1 : les cellules pithliales bronchiques, dintensit de marquage value 3
(marquage cytoplasmique).
pour mTor : lpithlium bronchique et/ou les pneumonocytes II de lpithlium
alvolaire prsent au contact direct de la tumeur, dont lintensit de marquage est
value 3 (marquage membranaire et/ou cytoplasmique).
pour c-Met : lpithlium bronchique, dintensit de marquage value 2 (marquage
membranaire).
Pour une analyse comparative plus fine des marqueurs Snail et E-cadhrine, ces 2
marqueurs taient tudis sur un groupe contrle comportant 24 adnocarcinomes et 25
carcinomes pidermodes primitifs pulmonaires pour lesquels la mthode de scoring tait
identique.
Le score total est obtenu en multipliant le pourcentage de cellules positives par lintensit
de marquage donnant des scores de 0 300.
53

Une lecture qualitative a galement t ralise, on distinguait les localisations du


marquage: nuclaire, cytoplasmique et membranaire ainsi quune prcision du contingent
marqu : pithlial versus sarcomatode (cellules gantes et fusiformes).

4. Classement des tumeurs en plusieurs groupes


lissue de lexamen immuno-histochimique
Lanalyse a t faite en 2 temps : dans un premier temps, une analyse morphologique
avec les colorations HES, PAS diastase et Kreyberg est ralise pour valuer les diffrents

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contingents : adnocarcinome, carcinome pidermode, carcinome adnosquameux, carcinome


grandes cellules, carcinome cellules gantes, carcinome cellules fusiformes .
Dans un second temps, aprs examen immuno-histochimique, les tumeurs sont classes
en 3 groupes principaux en fonction de leur phnotype immuno-histochimique. On distingue :

le groupe ADK pour adnocarcinome: architecture glandulaire et/ou expression


du TTF-1, absence de dexpression des cytokratines 5/6 et de la protine P63

le groupe CE pour carcinome pidermode: ponts dunion intercellulaires,


kratinisation intra- et/ou extra-cellulaire, expression obligatoire des cytokratines 5/6
et de la protine P63, absence dexpression du TTF-1

le groupe TTF-1-/P63- pour carcinome cellules gantes : contingent cellules


gantes et/ou fusiformes plus ou moins associ un contingent pithlial de type
carcinome grandes cellules, sans aucune expression des marqueurs 5/6, P63 et TTF1. Ce groupe comporte 5 carcinomes cellules gantes et fusiformes et 1 carcinome
plomorphe avec carcinome grandes cellules.

Le seul cas de carcinome plomorphe de type adnosquameux avec cellules gantes


( ADS ) na t intgr dans aucun groupe.
Ainsi, lorsquun carcinome cellules gantes et fusiformes exprimait la P63 et la CK5/6,
il tait class dans le groupe CE , son phnotype immuno-histochimique primant sur la
prsentation morphologique (schma).

54

5. Analyse molculaire
5.1.

Analyse du statut mutationnel de K-RAS et EGFR

Les tapes successives sont les suivantes :

Slection du bloc de paraffine dintrt avec valuation du pourcentage de cellules


tumorales

Coupes de copeaux de paraffine de 5 ou 10 m dpaisseur

Dparaffinage au traitement par xylne

Digestion protolytique avec la protinase K pendant 48heures 56C puis extraction de

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lADN

Amplification de lADN par technique de PCR niche avec 4 amorces:


- premire tape damplification par PCR 58C pendant 20 cycles.
- seconde tape qui consiste mettre en contact dans un volume de 50L : 2L du

produit de la premire PCR, 20pmol de chaque amorce, 1.5 mmol/L de chlorure de magnsium
(MgCl2), et 1.25 U de FastStart Taq DNA polymrase (Roche).
-le programme de PCR inclut une tape de dnaturation 95C pendant 15 minutes
puis 45 cycles 95C pendant 20 secondes, 65C pendant 20 secondes, 72C pendant 20
secondes puis une extension finale 72C pendant 20 secondes
-le produit de la PCR (10L) est analys sur lectrophorse sur gel dagarose pour
confirmer la prsence dun amplicon dun nombre de bases prcis.
-le brin squencer est isol avec dnaturation dans une solution dhydroxyde de
sodium 0.2-mol/L NaOH, et hybrid avec lamorce de squence.
-le pyrosquenage a t effectu sur un appareil de type PyroMark ID (Biotage)
suivant les instructions du fabricant.
Contrairement plusieurs tudes, nous navons pas ralis danalyse comparative du
statut mutationnel sur les contingents pithlial et sarcomatode. En effet, un bloc o les 2
contingents taient prsents t slectionn pour les analyses molculaires, bloc utilis galement
pour lanalyse immno-histochimique et lanalyse en FISH.

55

5.2.

Analyse du statut mutationnel de LKB1

La recherche de mutation du gne STK11/LKB1 a t effectue par les docteurs E. Pros et


M. Sanchez Cespedes (Programa Epigenetica i Biologia del Cancer-PEBC, Institut
Investigacions Biomediques Bellvitge (IDIBELL), Hospital Duran i Reynals, Av. Gran Via de
lHospitalet,

199-203,

08907

Hospitalet

de

Llobregat-Barcelona,

Spain

e-mail:

mscespedes@idibell.cat) par squenage direct selon la technique de long-range PCR. Tous les
exons et les introns ont t squencs.

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5.3.

Recherche damplification de FGFR et EGFR en FISH

Lanalyse a t conduite partir de coupes de paraffines de 3m. Les tapes


successives ont t les suivantes : dparaffinage des lames, prtraitement et traitement par la
protase, dpt de la sonde, dnaturation puis incubation, rinage, contre coloration des
noyaux au DAPI (4',6-diamidino-2-phenylindole) puis montage des lames. Les signaux
dhybridation ont ensuite t capturs sur une station Metafer (Metasystems) avec un objectif
x 63 en immersion huile, laide dun microscope fluorescence (M1, Zeiss) quip des
filtres appropris et dune camra CCD, et en utilisant le logiciel de capture et danalyse FISH
Metafer 4. Les noyaux ont t contre-colors au DAPI/Vectashield (Vektor Laboratories).
Pour FGFR1, les rfrences de la sonde de dtection utilise taient :ZytoLight
SPEC FGFR1/CEN 8 Dual Color Probe (Clinisciences). Un fluorochrome orange
(fluorescence directe) est coupl une squence spcifique de la rgion centromrique du
chromosome 8 ; un fluorochrome vert est coupl la squence du gne FGFR1, situ en 8p12.
Pour EGFR, les rfrences de la sonde de dtection utilise taient : Abott Molecular
Vysis LSI EGFR SpectrumOrange / CEP 7 SpectrumGreen Probe. Un fluorochrome vert
est coupl une squence spcifique de la rgion centromrique du chromosome 7 ; un
fluorochrome orange est coupl la squence du gne EGFR, situ en 7p12.

56

6. Analyses statistiques
Lanalyse statistique de lexpression des diffrents marqueurs a t effectue pour nos
trois groupes de tumeurs : les carcinomes plomorphes phnotype adnocarcinomateux, les
carcinomes plomorphes phnotype pidermode, les carcinomes plomorphes cellules
gantes et/ou fusiformes sans phnotype particulier.
Le but de cette tude est de mettre en vidence et dillustrer si possible le phnomne
de transition pithlio-msenchymateuse laide de marqueurs immuno-histochimiques
mettant en vidence des protines impliques dans ce processus.

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Lensemble de ces rsultats a t obtenu avec le logiciel de statistiques Origin. La


comparaison de groupe tait effectue avec le test t de Student.

57

RESULTATS
Les tableaux 6 9 prsentent les principales donnes concernant notre cohorte ; ils
figurent dans le chapitre annexes .

1.

Suivi clinique
Le suivi clinique des patients a t ralis trs rgulirement, les dates de dernires

nouvelles pour les patients survivants stendent du 31/01/2011 au 30/09/2011.

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8 sont en remissions complte : 4 patients du groupe ADK (diagnostiqus en 2006,


2009, 2009 et 2011 de stades respectifs IB, IIIA, IB et IIA), 2 patients du groupe CE
(diagnostiqus en 1992 et 2006 de stades respectifs IA et IB) et 2 patients du groupe TTF-1/P63- (diagnostiqus en 2007 et2009 de stades respectifs IIIA et IA). 4 patients oprs entre
2007 et 2010 sont au stade mtastatique de la maladie. 9 patients sont dcds des suites de la
maladie (survie sans progression moyenne de 2,9 ans et survie globale moyenne de 5,7 ans).
Un patient est dcd en priode post-opratoire immdiate de la pneumonectomie.
Du fait de la petite taille de cet chantillon, il na pas t ralis de courbes de survie
de type Kaplan Meyer.
La survie sans progression tait de 1,4 ans pour les stades III et IV et 2,9 ans pour les
stades I et II sans diffrence statistiquement significative (p=0,300).

2.

Analyse morphologique en colorations HES, PAS

diastase et kreyberg
On dnombrait aprs cette analyse histopathologique : 6 cas contingent glandulaire,
4 cas contingent grandes cellules, 7 cas de carcinomes cellules gantes et/ou fusiformes et
1 carcinome adnosquameux (Figure 7) Les mucines taient positives pour 3 des 6
adnocarcinomes ; par dfinition, elles taient ngatives pour tous les carcinomes grandes
cellules et carcinomes pidermodes.

58

3.

Etude immuno-histochimique avec TTF-1, P63

et CK5/6, puis classement en groupes selon


limmuno-phnoype:
A lissu du classement, on dnombrait 7 cas dans le groupe ADK , 6 cas dans le
groupe TF1-/P63-, 8 cas dans le groupe CE et 1 carcinome adnosquameux. La figure
7 rsume les tapes du classement.

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Figure 7 : analyse morphologique puis immuno-histochimique pour le classement des


carcinomes sarcomatodes de notre srie en sous groupes immuno-phnotypiques :

59

3.1.

Cytokratine 5-6 et P63

dumas-00637301, version 1 - 31 Oct 2011

Figure 8 : expression de la cytokratine 5/6 dans les contingents pithlial et sarcomatode :

Figure 9: expression de la protine P63 dans les contingents pithlial et sarcomatode :

Par dfinition, tous les cas du groupe CE expriment, au moins sur le contingent pithlial, la
protine P63. Si la cytokratine 5-6 est faiblement exprime dans le contingent sarcomatode (1
seul cas sur 7, de score 40), la P63 est exprime dans 4 cas sur 7 dans le contingent sarcomatode
(score moyen de 67).

60

3.2.

TTF-1

dumas-00637301, version 1 - 31 Oct 2011

Figure 10: expression du TTF-1 dans les contingents pithlial et sarcomatode :

Seuls les cas du groupe ADK expriment le TTF-1.


Dans le groupe ADK , 4 cas avec une morphologie dadnocarcinome expriment le
TTF-1 : 2 cas montrent une positivit sur les 2 contingents pithlial et sarcomatode (photo 9) et
2 cas une positivit dans le contingent pithlial seul. Les 2 cas morphologie de carcinome
grandes cellules sont positifs sur les 2 contingents pithlial et sarcomatode. Enfin, 1 de nos cas
de morphologie dadnocarcinome solide avec composante croissance lpidique est ngatif
pour TTF-1 sur les 2 contingents. Lorsque le carcinome adnosquameux exprimait le TTF-1 dans
le contingent pithlial, il nexprimait pas la protine P63.et vice versa.

61

Etude des marqueurs classiques, des marqueurs de


la TEM et de la protine ALK
3.3.

Etude

des

marqueurs

classiques

(vimentine

et

cytokratines)
3.3.1.

Cytokratines

Figure 11 : expression des cytokratines dans les contingents pithlial et sarcomatode:

dumas-00637301, version 1 - 31 Oct 2011

Une seule tumeur nexprimait pas les cytokratines sur le contingent pithlial dans les cas de
carcinomes plomorphes. Pour ces derniers, le contingent sarcomatoide etait marqu dans 6 cas
sur 13. Dans le groupe TTF-1-/P63-, les tumeurs nexprimaient pas les cytokratines, ou de
faon focale, avec faible intensit.

Certaines donnes sont manquantes.

62

3.3.2.

Vimentine

dumas-00637301, version 1 - 31 Oct 2011

Figure 12 : expression de la vimentine dans les contingents pithlial et sarcomatode :

Toutes les tumeurs de notre srie expriment la vimentine dans le contingent sarcomatode
( cellules gantes ou cellules fusiformes) mais galement dans le contingent pithlial (figure
12). Le score dexpression dans le contingent pithlial est plus lev dans les adnocarcinomes
(score moyen de 97) que dans les carcinomes pidermodes (score moyen de 19) mme si cette
diffrence nest pas significative (p=0.11). Au niveau du contingent sarcomatode, lexpression
de la vimentine est intense avec des scores moyens de 142, 177 et 134 pour respectivement les
groupes ADK, TTF-1-/P63- et CE (photos 7, 20, 40).

3.4.

Expression des marqueurs de la TEM


3.4.1.

LKB1

Les scores moyens de marquage sont respectivement de 53, 77 et 108 pour les groupes
ADK , TTF-1-/P63- et CE . Le score de marquage par le LKB1 nest pas
significativement diffrent en fonction du phnotype tumoral (ADK vs TTF-1-/P63- p=0.50, CE
vs TTF-1-/P63- p=0.14 et ADK vs CE p=0.38). Le marquage par LKB1 tait soit cytoplasmique
pur, soit cytoplasmique avec renforcement membranaire et rarement membranaire pur. Au sein
dune mme tumeur, on pouvait trouver les diffrents types de marquage. Lintensit de
63

marquage tait souvent htrogne au sein dune mme tumeur avec des aspects en ciel toil o
des cellules isoles prsentaient un fort marquage membranaire (photos 23, 24, 30, 31). Aucun
marquage nuclaire ntait retrouv.

Figure 13: expression globale (dans les contingents pithlial et sarcomatode) de la protine

dumas-00637301, version 1 - 31 Oct 2011

LKB1 :

64

3.4.2.

Snail

Le marquage avec Snail tait soit de type cytoplasmique, soit de type prinuclaire ou
nuclolaire.

dumas-00637301, version 1 - 31 Oct 2011

Figure 14 : expression CYTOPLASMIQUE de Snail (contingents pithlial et sarcomatode) :

Lexpression cytoplasmique de Snail (photos 22, 34) est plus forte sur le contingent
sarcomatode dans le sous-groupe TTF-1-/P63- que dans les groupes ADK et CE
(rsultats la limite de la significativit avec respectivement p=0.06 et p=0.08).
Figure 15 : expression nuclaire de Snail (dans les contingents pithlial et sarcomatode) :

65

Rares taient les tumeurs exprimant Snail au niveau du noyau (photo 13).

Figure 16 : expression CYTOPLASMIQUE de Snail, sur les contingents pithlial et

dumas-00637301, version 1 - 31 Oct 2011

sarcomatode:

Lexpression cytoplasmique de Snail est significativement plus forte sur le contingent


sarcomatode dans le sous-groupe TTF-1-/P63- que dans les groupes ADK classique et
CE classique (p=0.033 et p=0.027).

66

Figure 17 : expression CYTOPLASMIQUE de Snail, comparant lexpression entre tous les


carcinomes sarcomatodes confondus (soit sur le contingent pithlial, soit sur le contingent

dumas-00637301, version 1 - 31 Oct 2011

sarcomatode) et les carcinomes classiques:

Lexpression cytoplasmique de Snail est plus forte dans les carcinomes sarcomatodes
que dans les carcinomes pidermodes et glandulaires (regroups sous le terme discutable de
CBNPC dans ce tableau). Ceci est valable pour lexpression au sein du continegnt pithlial
(p=0.062) comme au sein du contingent sarcomatoide (p=0.029).

67

3.4.3.

E-cadhrine

Sur certains cas, on observe une perte progressive du marquage circonfrentiel au niveau
de la priphrie des massifs pithliaux (front dinvasion tumoral).
La E-cadhrine ntait jamais exprime sur le contingent sarcomatode, sauf au niveau de
2 tumeurs : 1 carcinome grandes cellules et cellules gantes/fusiformes o le marquage tait
valu 20%, intensit ++ sur le contingent cellules fusiformes et 1 cas dadnocarcinome o
le marquage tait valu 20%, intensit +, sur le contingent cellules pithliales/fusiformes.

dumas-00637301, version 1 - 31 Oct 2011

Figure 18: expression de la E-cadhrine dans les contingents pithlial et sarcomatode :

Figure 19: expression compare de la E-cadhrine dans le contingent pithlial:

68

Tableau 5 : comparaison du score dexpression cytoplasmique de E-cadhrine sur le contingent


pithlial avec le test t de Student (test de comparaison de groupes)

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P*
ADK classique

CE classique

0.34

ADK classique

carcinome sarcomatode, groupe ADK

0.07

ADK classique

carcinome sarcomatode, groupe TTF-1-/P63-

0.0001

ADK classique

carcinome sarcomatode, groupe CE

0.051

CE classique

carcinome sarcomatode, groupe ADK

0.01

CE classique

carcinome sarcomatode, groupe TTF-1-/P63-

0.000008

CE classique

carcinome sarcomatode, groupe CE

0.008

carcinome sarcomatode, groupe ADK

carcinome sarcomatode, groupe TTF-1-/P63-

0.1

carcinome sarcomatode, groupe ADK

carcinome sarcomatode, groupe CE

0.95

carcinome sarcomatode, groupe TTF-1-/P63-

carcinome sarcomatode, groupe CE

0.049

*significativit des rsultats en cas de p<0.05

Ces rsultats montrent que lE-cadhrine est davantage rprime dans les carcinomes
sarcomatodes par rapport aux carcinomes classiques. Le score de marquage pour la E-cadhrine
est significativement plus faible dans le groupe TTF-1-/P63- par rapport aux groupes CE
classique , ADK classique et carcinome sarcomatode, groupe CE . Il en est de mme
pour le groupe carcinome sarcomatode, groupe CE ou le score est plus faible que pour le
groupe CE classique .

3.4.4.

FAK

69

La protine FAK fait partie de la famille des kinases de l'adhrence focale, qui sont des
protines riche en prolines. Cette protine est particulirement exprime dans des cancers du
sein, de la prostate, du clon, de la glande thyrode, du msenchyme et des ovaires. FAK est
implique dans la formation de mtastases via la migration cellulaire.
Lexpression de FAK est globale est diffuse sur lensemble des cas (photo 15). Il ny a pas de
diffrence significative entre les sous groupes.

dumas-00637301, version 1 - 31 Oct 2011

3.4.5.

m-Tor

La protine m-Tor est exprime dans les 2 contingents pithlial et sarcomatode. Il ny a pas de
diffrence significative dexpression entre les groupes.

70

dumas-00637301, version 1 - 31 Oct 2011

3.4.6.

Expression de c-Met

c-Met est principalement exprim dans le contingent pithlial, surtout dans les
adnocarcinomes et dans le seul cas de carcinome adnosquameux. Il est faiblement exprim
par les cellules sarcomatodes (gantes ou fusiformes).

3.5.

Expression de lALK

Aucune des tumeurs analyses ntaient marques avec lanticorps anti-ALK.

71

4. Analyses molculaires
4.1.

Statut EGFR

Aucun de nos cas ne prsentait de mutation de lEGFR. Sur les 10 cas analyss en FISH, 3 cas
prsentaient une amplification du gne EGFR (scores 5, 6 et 6) (1 cas dans le groupe ADK et
2 cas dans le groupe TTF-1-/P63-) et 1 cas une haute polysomie du gne (appartenant au
groupe TTF-1-/P63-).

4.2.

Statut K-RAS

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4 tumeurs renfermaient une mutation de loncogne K-RAS, de type classique, au niveau du


codon (figure 20). Pour 3 cas un contingent adnocarcinomateux tait reconnaissable des
lexamen en HES ; le 4me cas comportait un contingent adnosquameux.

Figure 20 : Rsultat de lanalyse mutationnelle des codons 12 et 13 de lexon 2 sous forme de


pyrogramme (cas 4)
A:0.0%

T:2.7%

C:0.0%

G:97.3%

T:31.9%
G:68.1%

72

4.3.

mutation de LKB1

Un seul de nos cas prsentait une mutation de LKB1 de type frame-shift , avec dcalage du
cadre de lecture. Le cas correspondait un carcinome sarcomatode avec un contingent
adnocarcinomateux bien diffrenci ( croissance lpidique, papillaire et acinaire). Une
mutation de K-RAS tait associe. La patiente tait fumeuse (17 paquet-annes).

4.4.

amplification de FGFR1

Les rsultats pralables de ltude de lamplification du gne FGFR1 en FISH ralise


prfrentiellement sur les cas du sous-groupe CE ne mettent en vidence aucune anomalie de ce

dumas-00637301, version 1 - 31 Oct 2011

gne.

73

DISCUSSION
1. Donnes cliniques
6 patients, soit 27%, ont t exposs des toxiques pendant leur activit professionnelle
alors que le pourcentage de CBNPC en relation avec des expositions professionnelles ne dpasse
pas 15% (145). Si le facteur de risque principal de la survenue dun carcinome sarcomatode
retenue dans presque toutes les tudes clinique est lexposition tabagique (ce que nous
confirmons dans cette tude), lexposition dautres toxiques, notamment dorigine

dumas-00637301, version 1 - 31 Oct 2011

professionnelle doit tre considre du fait du fort taux dassociation dans notre srie par rapport
aux CBNPC. Il pourrait y avoir un mcanisme direct entre le toxique et lmergence dun
contingent sarcomatode. Dans notre srie, 3 patients (soit 14%) ont t en contact avec des
fibres damiante. Cette association a dj t dcrite dans la littrature (3% des patients dans la
srie de Fisback portant sur 78 carcinomes sarcomatodes) (1, 17). Lexposition lamiante
serait responsable de 4.2 % des CBNPC chez les hommes et 2.9 % chez les femmes (146).
Lamiante est le facteur de risque principal de survenue de msothliome malin et lon
sait que ces tumeurs peuvent tre biphasiques, offrant une transition entre des cellules
msothliales bien diffrencies (pithliodes) et des cellules msothliales trs peu
diffrencies, fusiformes dites sarcomatodes. Dautres msothliomes sont purement
sarcomatodes. Lamiante pourrait tre un inducteur direct du phnotype sarcomatode, mais ces
donnes doivent tre vrifies sur un chantillon plus large. Si les mcanismes de carcinognse
dus lamiante ne sont pas lucids, la voie de lactivation de la TEM a t rcemment
incrimine (146)
2 patients ont t exposs des fumes de soudage : un patient du groupe ADK et le
patient prsentant un carcinome adnosquameux. En effet, ces toxiques sont connus comme
responsables dun risque relatif combin de survenue de cancer broncho-pulmonaire de 1.26,
surtout des adnocarcinomes (147).

74

2. Aspects morphologiques
Dans 15/22 cas, un contingent pithlial tait identifiable lexamen HES. Les 2
contingents pithlial et sarcomatode taient toujours en connexion directe. Toutefois, la
transition entre les contingents tait plutt abrupte, avec un continuum morphologique sur un
intervalle de quelques cellules (photos 7, 8, 37).
Dans 7/22 cas, la totalit de la tumeur tait constitue de cellules indiffrencies, soit
gantes, soit fusiformes, souvent intimement mles. Les cellules gantes taient uni ou plurinucles. Il y avait un continuum morphologique entre des cellules cohsives de grandes
taille, proche morphologiquement du carcinome grandes cellules et des cellules devenant

dumas-00637301, version 1 - 31 Oct 2011

progressivement discohvives puis dtaches les unes des autres avec un aspect branl
(o les cellules sont isoles les unes des autres au sein dun stroma inflammatoire) (photos 4,
16,27). Ltude immuno-histochimique anti-cytokratines permettait la mise en vidence du
phnotype pithlial, non suspect morphologiquement, dans 4 cas sur 6 (photo 18 et 19).
Les carcinomes plomorphes sont des tumeurs prsentant peu de stroma.
Langiognse est modeste, notamment par rapport aux carcinomes pidermodes. Les
phnomnes de trappage ou demprisonnement des structures parenchymateuses normales
au voisinage direct de la tumeur (bronches, bronchioles, alvoles) taient frquents (photo
48), ces structures tant retrouves relativement profondment au sein de la tumeur. Les
emboles vasculaires sont frquents, ainsi que les secteurs de ncrose tumorale, comme
prcdemment dcrit dans la littrature (1-6).

75

3. Etude

immuno-histochimique

des

carcinomes

sarcomatodes
3.1.

TTF-1

Dans notre srie, seuls les cas du groupe ADK expriment le TTF-1. Dans le groupe
ADK 4 cas avec une morphologie dADK expriment le TTF-1 : 2 cas montrent une positivit
sur les 2 contingents pithlial et sarcomatode et 2 cas une positivit dans le contingent
pithlial seul. Les 2 cas morphologie de carcinome grandes cellules sont positifs sur les 2

dumas-00637301, version 1 - 31 Oct 2011

contingents pithlial et sarcomatode. Enfin, 1 de nos cas de morphologie dadnocarcinome


solide avec contingent croissance lpidique est ngatif pour TTF-1 sur les 2 contingents.
Si lon considre lensemble des cas de carcinomes plomophes avec contingent
pithlial de notre srie, le TTF-1 est exprim dans 40% des cas sur le contingent pithlial et
27% des cas sur le contingent sarcomatode, proportion moins leve que dans la srie de Rossi
et al. o les pourcentages sont respectivement de 59% et 43% (sur 53 carcinomes plomorphes
contingent pithlial), mais proportion similaire la srie de Lewis et al. o les pourcentages
sont respectivement de 39% et 26% (4, 49).
Comme dj rapport, la positivit du TTF-1 sur les 2 contingents pithlial et
sarcomatode est un argument fort pour une origine commune aux 2 contingents (photo 10).
Contrairement la srie de Rossi et al. aucun de nos cas de carcinomes cellules gantes
et/ou fusiformes nexprime le TTF-1 (4).

3.2.

P63 et CK5/6

Comme attendu, la protine P63 tait exprime dans tous les cas o un contingent de
carcinome pidermode bien peu diffrenci tait identifi en coloration HES (photo42). Le
marquage tait prsent aussi bien sur le contingent pithlial que sur le contingent sarcomatode
dans tous les cas, avec une intensit plus faible sur le contingent sarcomatode par rapport au
contingent pithlial (score mdian de 52 vs 185). 2 cas constitus exclusivement de cellules
fusiformes et cellules gantes se sont rvls positifs pour P63 (score de 270 et 80). 2 cas parmi
76

les 5 cas classs en carcinome grandes cellules sur la morphologie simple exprimaient
fortement la P63 sur les contingents pithlial et sarcomatode (scores de 150 et 150 sur le
contingent pithlial et 30 et 40 sur le contingent sarcomatode) (photos 17, 28, 29, 45). Cette
forte expression de P63 est un lment dterminant dans le diagnostic diffrentiel avec le
msothliome malin biphasique ou le msothliome malin sarcomatode. La cytokratine 5/6
tait seulement positive sur le contingent pithlial. Contrairement la P63, elle tait perdue
dans le contingent sarcomatode, ce qui en fait un marqueur nettement moins sensible que la P63.
La constance du marquage des cellules sarcomatodes avec la P63 fait de ce marqueur un
bon outil de dpistage dun contingent pidermode au sein dun carcinome sarcomatode,
notamment sur biopsie (photo 45). Par ailleurs, P63 ntait jamais positif sur les tumeurs du

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groupe ADK de notre srie. Le coupe P63/ TTF-1 semble trs utile dans la dtermination de
limmuno-phnotype de tout carcinome sarcomatode, dautant plus que la morphologie en HES
est souvent prise en dfaut. Du fait de la similitude du profil mutationnel des carcinomes
sarcomatodes vis--vis des CBNPC, les recommandations devraient tre les mme pour ces
tumeurs. En effet, devant la multiplication des marqueurs molculaires, il est ncessaire de cibler
les recherches mutationnelles.

3.3.

Marqueurs de la TEM
3.3.1.

Expression de Snail et E-cadhrine

Snail est un facteur de transcription qui a un rle de rgulateur ngatif vis--vis de la Ecadhrine. Il est particulirement impliqu dans le processus de la TEM. Le score dexpression
cytoplasmique de Snail tait significativement augment dans le groupe des carcinomes
cellules gantes et/ou fusiformes par rapport aux groupes adnocarcinomes classiques,
carcinomes pidermodes et carcinome plomorphe contingent pidermode. Par contre, le
score de marquage nuclaire ntait pas significativement diffrent entre les diffrents groupes.
Lors de notre lecture, on observait une opposition dexpression souvent systmatique
pour Snail et E-cadhrine. En effet, lorsque Snail tait exprim dans un contingent (marquage
cytoplasmique ou nuclaire), la E-cadhrine ntait jamais exprime. Cette information
qualitative qui ne ressort pas dans lanalyse quantitative par score est capitale puisquen
montrant la relation entre Snail et la E-cadhrine, elle donne une caractritique particulire aux
carcinomes sarcomatoide : la signature TEM . En effet, si le profil mutationnel des
carcinomes sarcomatodes se rapproche de celui des CBNPC, le profil dexpression des protines
77

de la TEM est diffrent. Cependant, dans de nombreux cas, ni lE-cadhrine, ni Snail ntaient
exprims (photo 33, 35). Dans une srie de 22 carcinomes plomorphes seulement 5% des
cellules (intensit 1+) taient marques avec lanticorps anti-Snail. La protine Snail, facteur de
transcription, ntait pas exprime dans le noyau des cellules tumorales, le marquage tait de
type cytoplasmique. Ces donnes invitent penser que Snail nest pas le rpresseur principal de
la E-cadhrine dans les carcinomes plomorphes, et une tude ultrieure de la protine ZEB1
(rpresseur de la E-cadhrine) pourrait t intressante.
E cadhrine est une protine constitutionnelle des pithliums. Sa perte dexpression dans
les carcinomes cellules gantes et/ou fusiformes pourrait tre le fait de lexpression de Snail,
facteurs de transcription rpresseur de la E-cadhrine. Les rsultats comparant lexpression de

dumas-00637301, version 1 - 31 Oct 2011

lE-cadhrine sur les simples contingents pithliaux sont particulirement intressants. En effet,
ils montrent que dans les carcinomes sarcomatoides, la perte de lE-cadhrine est non seulement
prsente dans le contingent sarcomatode mais aussi dans le contingent pithlial puisquon
observe un score de marquage significativement plus faible. Ces donnes signent la ralit de
TEM dans les carcinomes sarcomatodes broncho-pulmonaires.

3.3.2.

Expression de la vimentine

Lacquisition de la vimentine semble tre un phnomne prcoce, puisque la quasitotalit des tumeurs montrent une positivit de la vimentine dans le contingent pithlial.

3.4.

Autres marqueurs
3.4.1.

FAK, m-Tor, c-Met

Ces 3 marqueurs taient exprims par les cellules tumorales, la fois dans les
contingents pithlial et sarcomatode. Aucune diffrence significative entre les groupes et les
contingents ntaient dcelable.
Lexpression de la protine m-Tor dans les contingents pithliaux et sarcomatodes
est une donne intressante au vue des thrapeutiques anti-m-Tor. Nanmoins, m-Tor peut
tre exprime de facon physiologique et des tudes prcises sur le rle de cette protine dans
la carcinognse sont ncessaires.

78

4. Anomalies molculaires
4.1.

profil mutationnel EGFR

Nous avons rapport lhtrognit des rsultats dans la littrature des analyses
mutationnelles concernant EGFR dans les carcinomes sarcomatodes. Il ressort dans les tudes
que les mutations sont le plus souvent retrouves dans des carcinomes plomorphes contingent
adnocarcinomateux

suggrant

la

filiation

du

carcinome

plomorphe

contingent

adnocarcinomateux et de ladnocarcinome. Dans la grande majorit des cas o lanalyse


mutationnelle tait faite sur le contingent pithlial et le contingent sarcomatode, la mutation de

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lEGFR tait retrouve dans les 2 contingents. Des cas de rponse aprs chimiothrapie par
thrapie cible anti-EGFR (tel que le gefitinib ou tarceva) ont t dcrits. Il est dsormais
admis que la recherche de mutation de lEGFR est une ncessit devant tout adnocarcinome,
dans le but dinstaurer un traitement inhibiteur de tyrosine kinase. Il semble que ceci soit aussi le
cas pour tous les carcinomes plomorphes avec contingent adnocarcinomateux, voire les
carcinomes plomorphes grandes cellules et cellules gantes.
La frquence des mutations de lEGFR varie selon des critres ethniques ; les mutations
sont plus courantes chez les sujets asiatiques que chez les sujets caucasiens. Cest ainsi que les
sries de Kaira, Chang et Lee comportent des taux levs de mutations de lEGFR (32, 74, 94)
alors quaucun cas mut ne figure dans la srie dItaliano (73) comme dans la notre, deux sries
de patients caucasiens. Notre srie comportait 7 cas de carcinomes plomorphes contingent
adnocarcinomateux dont 3 taient muts pour K-RAS et lon sait que les mutations de K-RAS
et dEGFR sont mutuellement exclusives. Dans notre srie, 3 cas taient amplifis pour EGFR (1
cas avec contingent adnocarcinomateux et 2 cas avec contingent de carcinome grandes
cellules) et 1 cas prsentaient une haute polysomie. Ces donnes diffrent de celles dItaliano et
al. : aucun cas damplification ntait not alors que 40% de leurs cas prsentaient une haute
polysomie. Nanmoins, tous les cas de notre srie nont pas t analyss en FISH et une tude
exhaustive des cas serait souhaitable.
Enfin, le carcinome sarcomatode se dveloppe sur un terrain de tabagisme svre alors
que les mutations de lEGFR surviennent prfrentiellement chez les sujets non fumeurs ; ceci
pourrait en partie expliquer le faible taux de mutation dans notre tude.

79

4.2.

profil mutationnel K-RAS

K-RAS est mut prfrentiellement dans les adnocarcinomes et, contrairement


lEGFR, chez les patients fumeurs. Dans notre srie, 21/22 patients taient fumeurs ou anciens
fumeurs, avec une intoxication tabagique svre (moyenne de 36 paquet-annes (PA)).
Concernant les 4 cas qui prsentaient une mutation de K-RAS, lintoxication tabagique tait
estime 20, 40, 40 et 17 PA (soit une moyenne de 29 PA). 3 cas concernaient des carcinomes
avec contingent adnocarcinomateux et 1 cas mlant carcinome grandes cellules et carcinome
cellules gantes. Ces donnes sont concordantes avec celles de sries de patients caucasiens (73,
82, 83) o les taux de mutations dans un panel de carcinomes plomorphes taient

dumas-00637301, version 1 - 31 Oct 2011

respectivement de 9%, 22% et 38%.

4.3.

expression immuno-histochimique et mutation de

LKB1
Au sein dune mme tumeur, on note une htrognit de type de marquage
(cytoplasmique, membranaire) et dintensit. Nous navons trouv quune seule mutation de la
protine LKB1 dans cette srie de 22 cas de carcinomes plomorphes, alors que cette mutation
est frquente dans les carcinomes non petites cellules, surtout chez les patients fumeurs.
Nanmoins, nombreuses sont les tudes se basant sur des lignes cellulaires et certaines tudes
ralises sur des tumeurs broncho-pulmonaires montrent des frquences de mutation plus faibles,
notamment chez les patients asiatiques (cf tableau 4). La mutation LKB1 a t dcrite comme
concomitante de celle de K-RAS. Sur 4 cas muts K-RAS, 1 tait mut LKB1.
Il ny avait pas de concordance entre le statut mutationnel de LKB1 et lexpression en
immuno-histochimie. Des cas non muts pour LKB1 montraient une extinction complte de la
protine en immuno-histochimie; ceci est peut tre en rapport avec une inactivation pigntique
du gne. LKB1 ne semble pas jouer de rle dans la carcinognse des carcinomes plomorphes,
mais ceci est confirmer sur un plus grand effectif.

4.4.

Amplification de FGFR1

Les rsultats pralables de ltude de lamplification du gne FGFR1 en FISH ralise


prfrentiellement sur les cas du groupe CE ne mettent en vidence aucune anomalie de ce gne.
Ces rsultats sont considrer avec prudence devant la petite taille de lchantillon. Si lon
80

considre que seulement 20% des carcinomes pidermodes sont amplifis et que notre srie ne
comporte que 8 cas, il est vident que la probabilit de dtecter une amplification de FGFR dans
notre srie est faible. Nanmoins, cette piste est explorer, les thrapeutiques anti-FGFR1 tant
parmi les seules disponibles dans le traitement des carcinomes pidermodes broncho-

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pulmonaires.

81

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Z, Conron M, Wright G, Russell P, Solomon B, Brambilla E, Brambilla C, Lorimier P, Sollberg S,
Brustugun OT, Engel-Riedel W, Ludwig C, Petersen I, Snger J, Clement J, Groen H, Timens W,
Sietsma H, Thunnissen E, Smit E, Heideman D, Cappuzzo F, Ligorio C, Damiani S, Hallek M,
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dumas-00637301, version 1 - 31 Oct 2011

SERMENT DHIPPOCRATE

En p r s en ce d es Ma t re s d e cet te Fa cu l t, d e m es ch e rs co n d i sc ip l in e s et d e va n t l e ff ig ie
d HIPP O CRA TE,
Je p ro me ts et je ju re d tr e fid l e a u x lo i s d e l h o n n eu r e t d e la p ro b it d a n s l exe rc ice d e
la M d ec in e.
Je d o n n era i s me s so in s g ra tu it emen t lin d ig en t et n ex ig e ra i ja ma i s u n sa la i re a u d e s su s
d e mo n tra va i l. J e n e p a rt ic ip e ra i a u cu n p a rta g e cla n d es tin d h o n o ra i re s.
Ad mi s d a n s lin ti mi t d es ma i so n s , me s yeu x n y ver ro n t p a s c e q u i s y p a ss e ; ma la n g u e
ta i ra l es s ec ret s q u i m e se ro n t co n f i s e t mo n ta t n e se r vi ra p a s co r ro mp re le s mu r s,
n i fa vo r i se r l e c ri me .
Je n e p e rm et tra i p a s q u e d e s co n s id ra t io n s d e re lig io n , d e n a t io n , d e r a ce, d e p a rt i o u d e
cla ss e so cia le vi en n en t s in te rp o se r en t re mo n d evo i r e t mo n p a t ien t.
Je g a rd e ra i le re sp ect a b so lu d e la vi e h u ma in e.
M me so u s la men a ce, j e n a d me tt ra i p a s d e fa i re u sa g e d e m e s co n n a i s sa n ce s m d ica le s
co n t re le s lo i s d e lh u m a n it.
Resp ectu eu x et re co n n a i s sa n t en ve r s me s Ma tr e s, je ren d ra i leu rs en f a n ts l in s t ru ct io n
q u e ja i reu e d e leu rs p re s.
Qu e le s h o m me s ma cco rd en t l eu r e st ime s i je s u is fid l e m es p ro me s s es.
Qu e je so i s co u ve rt d o p p ro b re e t mp ri s d e m e s co n f r re s si j y ma n q u e.

93

ANNEXES
1. Tableaux rcapitulatifs des rsultats
2. Photographies histologiques
Aspect morphologique des carcinomes sarcomatodes
Cas n 1 carcinome plomorphe avec contingent adnocarcinomateux

dumas-00637301, version 1 - 31 Oct 2011

Cas n 16 carcinome cellules gantes


Cas n 10 carcinome plomorphe avec contingent pidermode
Cas n 11 carcinome plomorphe avec contingent pidermode
Diagnostic de carcinome sarcomatode sur ponction-biospies transparitales

94

Tableau 6: principales caractristiques anatomo-cliniques des 22 cas de carcinomes sarcomatodes (en rouge : sousgroupe ADK, en bleu : sous-groupe CE, en noir : sous-groupe CCG, en vert : 1 cas de carcinome adnosquameux.)

dumas-00637301, version 1 - 31 Oct 2011

cas

Caractristiques cliniques

Caractristiques de la tumeur

Biopsie pr-opratoire

Age

Sexe

Tabac
paquetanne

Exposition
profession
-nelle

Contingents
identifiables en HES

Topographie
tumeur

TTF1

P63

62

35

Non

ADK/CF/CG

priph.

41

17

Non

ADK/CG

sous pl.

Epit. +
Sarc. +

Mutation KRAS

57

NR

ADK/CF/CG

priph.

Epit. +
Sarc. -

Amplif EGFR
score 6

Mutation KRAS
et LKB1
Mutation KRAS

68

20

Non

ADK/CG

priph.

Epit. +
Sarc. +

41

40

Non

ADK/CF

sous pl.

Epit. +
Sarc. -

56

135

Huiles de
coupe

Grandes C/CG

priph.

Epit. +
Sarc. +

59

25

non

Grandes C/CF/CG

priph.

Epit. +
Sarc. -

56

36

Formaldh
yde
mthanal

CE/ CF/CG

endo br.

Epit. +
Sarc. +

61

10

NON

CF/CG

prox. non
endobron
chique

*
Sarc. +

10

57

40

Amiante
(fibres)

CF/CG

endo br.

*
Sarc. +

11

71

20

Amiante
(fibres)

CE/CF

Priph.

Epit. +
Sarc. +

Epit. +
Sarc. +

12

50

72

non

Grandes C/CF/CG

Priph.

Anomalies
molculaires

Biopsie propratoire

IHC

Survie (mois)
sans
prog
ressi
on

glo
bal
e

Statu
t
RC

biop. bronchique
ngative

24

133

DCD

25

42

DCD

biop. bronchique
ngative

RC
RC

ponction transparitale
positive :CBNPC

TTF1+

12

26

DCD
RC

biopsie
bronchique
positive : CE+
C.sarco-matode

Pas
dIHC

64

16
biop. bronchique
positive : C.
sarco-matode

DCD

88

CK rares
cellules

RC
18

biop. bronchique
ngative

DCD

73

73

13

61

60

non

CE/CF

endo br.

Epit. +
Sarc. +

14

46

25

non

Grandes C/CG

Priph.

Epit. +
Sarc. +

15

74

40

Fumes de
soudage

CE/CF

sous pl.

Epit. +
Sarc. +

biop. bronchique
positive : CE

P63 ++
TTF1CK-

16

62

17

NR

CG

sous pl.

ponction transparitale
positive :C.sarco
matode

TTF1CK-

17

79

60

Amiante
(fibres)

CF/CG

Priph.

18

65

30

non

CF/CG

prox.

19

75

12

non

CF/CG

Priph.

20

59

35

non

CF/CG

sous pl.

21

71

20

non

Grandes C/CF

sous pl.

Amplif EGFR,
score 5

22

52

40

non

ADS

priph.

Epit. +
Sarc. -

Epit. +
Sarc. +

Mutation KRAS

DCD
M

150

DCD
RC

Haute polysomie
EGFR, score 5

DCD

54

biop. bronchique
ngative

RC

Amplif EGFR,
score 6

75
ponction transparitale
positive :CBNPC

DCD

P63TTF1-

11

M
62

DCD
RC

15

M : masculin, F : fminin
ADK : adnocarcinome, CF : carcinome cellules fusiformes ; CG : carcinome cellules gantes,
CE : carcinome pidermode, grandes C : carcinome grandes cellules ; ADS : carcinome adnosquameux
Prox. : proximale, priph : priphrique, sous pl. : sous pleurale,
Epit. + : positivit du marqueur sur le contingent pithlial ; Epit.- : ngativit du marqueur sur le contingent pithlial ;
Sarc. + : positivit du marqueur sur le contingent sarcomatode ; Sarc. .- : ngativit du marqueur sur le contingent
sarcomatode
Amplif. : amplification ; Biop. bronchique : biopsie bronchique ; CBNPC : carcinome bronchique non petites cellules ;
IHC : immunohistohimie ; DCD : dcd ; RC : rmission complte ; M : stade mtastatique

Tableau 7: stade et suivi clinique (couleur de police en fonction du groupe phnotypique : en rouge :
groupe ADK, en bleu : groupe CE, en noir : sous-groupe CCG, en vert : 1 cas de carcinome
adnosquameux.):
cas

TNM

anne
stade du
Survie (mois)
diagnostic

Statut

sans progression globale

dumas-00637301, version 1 - 31 Oct 2011

15

T4N2M1

9
T1N3M1*
11 T3N0M0
8
T1bN0M0
13 T2bN1M0
16 T2bN0M0
20 T1b
2
T4N2M0
3
T4N0M1
6
T2bN0M0
22 T3N0M0
12 T2bN0M0
19 T3N0M0
17 T4N3M1*
10 T1bN0M0
14 T2aN0M0
18 T3N1M0
21 T1bN0M0
1
T2aN1M0
4
T3N2M0
5
T2aN0M0
7
T2aN0M0
moyenne (mois)
moyenne (anne)

IV

1998

IV
IIA
IA
IIB
IIA
IA
IIIB
IV
IIA
IIB
IIA
IIB
IV
IA
IB
IIIA
IA
IIA
IIIA
IB
IB

2009
2009
1992
1990
2006
2003
2009
2008
2006
2010
2010
2008
2007
1992
2006
2007
2009
2009
2009
2011
2006

16
18
64

88
73

6
11
24
25
12
15
73
75
2

35,1
2,9

150
54
62
133
42
26

DCD en post
opratoire, M
DCD
DCD
DCD
DCD
DCD
DCD
DCD
DCD
DCD
M
M
M
M
RC
RC
RC
RC
RC
RC
RC
RC

68,3
5,7

* patient non opr, diagnostic sur biopsie ganglionnaire chirurgicale (T valu lexamen radiologique)
ADK : adnocarcinome ; CE : carcinome pidermode ; CGG : carcinome cellules gantes et fusiformes
DCD : dcd ; RC : rmission complte ; M :stade mtastatique,

Tableau 8 des scores immuno-histochimiques avec les anticorps classiques pour prciser le phnotype ADK, CE
ou CCG :

dumas-00637301, version 1 - 31 Oct 2011

Cas

Immunophnotype

HES

TTF1
E

TTF1
S

P63 E

P63 S

CK5-6
E

CK5-6
S

%pit

% cell
fusif

% cell
gantes

20

30

50

ADK TF1 -

70

30

ADK TTF1 +

160

80

10

10

ADK TTF1 +

270

40

30

70

ADK TTF1 +

160

40

80

20

ADK TTF1+

270

160

30

70

ADK TTF1+

100

140

70

30

10

ADK TTF1+

270

210

30

70

Rares

CE

30

30

10

70

30

CE

270

270

210

10

80

20

CE

60

90

11

50

50

CE

300

60

270

12

30

60

10

CE

150

30

180

13

10

90

CE

200

40

240

14

90

10

CE

150

150

15

10

90

CE

210

80

180

20

16

100

GCC

17

50

50

GCC CF

18

50

50

GCC CF

19

70

30

GCC CF

20

90

10

GCC CF

21

50

50

LC CF

22

90

10

ADS

140

150

10

20

* Pas de contingent pithlial


TTF1 E : score immuno-histochimique avec lanticorps TTF1 au niveau du contingent pithlial, TTF1 S : :
score immuno-histochimique avec lanticorps TTF1 au niveau du contingent sarcomatode. Idem pour P63 E et S
et CK5/6 E et S.
En rouge : sous-groupe ADK, en bleu : sous-groupe CE, en noir : sous-groupe CCG, en vert : 1 cas de carcinome
adnosquameux.

Tableau 9 des scores immuno-histochimiques avec les protines impliques dans la TEM :

dumas-00637301, version 1 - 31 Oct 2011

Cas

Immunophnotype

HES

ECad
E

ECad
S

VIM
E

VIM
S

Snail
nuc
E

Snail
nuc S

Snail
cytop
E

Snail
cytop
S

mTor
E

0
0

240
180

300
270

0
0

20
0

40
0

60
0

0
240

0
20
60

mTor S

%pit

%cell
fusif

%cell
gantes

1
2

20
70

30
0

50
30

80

10

10

ADK TTF1 +

210

10

240

20

30

70

ADK TTF1 +

140

20

30

30

120

60

240

90

80

20

ADK TTF1+

REFAI
RE

REFAI
RE

100

270

100

20

REFAI
RE

REFAI
RE

30

70

ADK TTF1+

100

240

20

20

10

10

70

30

10

ADK TTF1+

100

100

270

60

100

100

10

30

70

rares

CE

100

10

210

REFAI
RE

REFAI
RE

70

30

CE

160

40

40

20

20

80

140

10

80

20

CE

40

10

50

100

11

50

50

CE

200

10

240

60

12

30

60

10

CE

140

60

270

40

20

20

100

13

10

90

CE

100

140

50

50

20

REFAI
RE

REFAI
RE

14

90

10

CE

100

240

160

180

150

150

15

10

90

CE

100

30

30

160

REFAI
RE

REFAI
RE

16

100

GCC

210

160

17

50

50

GCC CF

240

160

240

18

50

50

GCC CF

160

160

20

19

70

30

GCC CF

160

60

210

20

90

10

GCC CF

300

210

10

21

50

50

LC CF

140

40

10

120

30

240

240

22

90

10

ADS

160

10

240

20

160

240

240

ADK TF1 ADK TTF1 +

0
0

REFAIRE : refaire et lire


* Pas de contingent pithlial
En rouge : sous-groupe ADK, en bleu : sous-groupe CE, en noir : sous-groupe CCG, en vert : 1 cas de carcinome
adnosquameux.

dumas-00637301, version 1 - 31 Oct 2011

Aspect morphologique des carcinomes sarcomatodes

1-HES

2-HES

3-HES

4-HES
Photo 1 : Carcinome plomorphe contingent
adnocarcinomateux HES x 20
Photo 2 : Carcinome cellules fusiformes
coloration HES x 20. Architecture en faisceaux
entrecroiss. Stroma fibreux grle discrtement
inflammatoire.

5-HES

Photo 3 : Carcinome cellules fusiformes


coloration HES x 40 :Les cellules sont de grande
taille par rapport un globule rouge (cf toile). A
noter le plomorphisme nuclaire et lactivit
mitotique leve

Photo 4 : Carcinome cellules gantes coloration HES x 20 Cellules gantes multinucles associes
des cellules mononucles de grande taille, non cohsives, dissocies par des lments inflammatoires
(lymphocytes et polynuclaires).
Photo5 : Carcinome cellules gantes coloration HES x 63. Cellules gantes multinucles aux noyaux
hyperchromatiques chromatine vsiculeuse. Image typique dempripolse (phagocytose par la cellule
tumorale dun probable polynuclaire neutrophile, cf flche pleine) et prsence de globules hyalins
intracytoplasmiques (cf flches en pointills)

dumas-00637301, version 1 - 31 Oct 2011

Cas n 1 carcinome plomorphe avec contingent adnocarcinomateux

6-HES(x50)

7-vimentine (x50)

8-HES (x400)

9-E-cadhrine (x50)

10-TTF-1 (x50)

Photo 6 : Carcinome plomorphe


contingent adnocarcinomateux HES.
Le contingent pithlial est fortement
marqu par lAE1AE3 (photo non
prsente), la E-cadhrine (photo 9) et le
TTF-1(photo 10).
Il existe une transition abrupte entre les 2
contingents, lanalyse morphologique en
HES (photo 6) comme avec les immunomarquages avec la E-cadhrine ou la
vimentine.

Illustration du processus de transition pithlio-msenchymateuse:


A plus fort grandissement (photo 8), il existe un continuum morphologique entre les 2
contingents. Les cellules du contingent pithlial expriment faiblement la vimentine alors que
les cellules du contingent sarcomatode nexpriment pas la E-cadhrine. Le TTF-1 (photo 10)
est exprim dans les 2 contingents (dcroissance dintensit du contingent pithlial vers le
contingent sarcomatode

dumas-00637301, version 1 - 31 Oct 2011

Cas n 1 carcinome plomorphe avec contingent adnocarcinomateux, suite

11-Snail (x50)

12-Snail (x400)

13-Snail (x400)

14-Snail (x400)

Photos 11 14: Immunomarquages avec


lanticorps anti-Snail.
Snail nest pas exprim sur le contingent
pithlial, superposable au tmoin
interne ngatif (cellules pithliales
bronchiques, photo 14).
Par contre, on observe un marquage prinuclaire ou nuclaire en dot au niveau
15-FAK (x50)
des cellules du contingent sarcomatode.
Snail est un facteur de transcription
nuclaire, son expression induite la
rpression de lE-cadhrine.
La positivit de Snail dans le contingent sarcomatode est un tmoin de son implication
dans le processus de TEM pour ce cas prcis.
Le marquage avec le FAK (photo 15) dans le contingent sarcomatode est plus intense que
dans le contingent pithlial.

dumas-00637301, version 1 - 31 Oct 2011

Cas n 16 carcinome cellules gantes

16- HES (x200)

17-P63 (x200)

18-AE1AE3 (x200)

19-CK5/6 (x200)

20-vimentine (x200)

A lexamen morphologique en HES


(photo 16), il sagit dune tumeur
indiffrencie cellules gantes.
Le marquage par lAE1AE3 (photo 18)
confirme sa nature carcinomateuse.
Cette prolifration ne prsente pas de
caractristique de carcinome diffrenci
(pas de pont dunion intercellulaire ou de
kratinisation en faveur dun carcinome
pidermode, ni de formation glandulaire
ou de vacuole de mucoscrtion en

faveur dun adnocarcinome). Cest limmuno-marquage avec les cytokratines 5/6 (photo
19) et la protine P63 (photo 17) qui met en vidence un phnotype de type carcinome
pidermode, non suspect sur la morphologie simple. La vimentine est positive, comme
dans tous les carcinomes sarcomatodes, tmoin du processus de transition pithliomsenchymateuse.

dumas-00637301, version 1 - 31 Oct 2011

Cas n 16 carcinome cellules gantes (suite)

21- E-cadhrine (x200)

22-Snail (x200)

23-LKB1 (x200)

24-LKB1 (x200)

25-FAK (x50)

La perte de la E-cadhrine est une des


tapes clefs de la TEM. La photo 21
montre une expression inconstante de
faible intensit de la E-cadhrine, alors
que Snail est fortement exprim au
niveau de la membrane cellulaire. Les
expressions de Snail et de E-cadhrine
paraissent mutuellement exclusives:
lanalyse comparative au sein dun mme
contingent montre que lorsque Snail est
exprim, E-cadhrine ne lest pas.

Les photos 23 et 24 illustrent lhtrognit de LKB1 au sein dune mme tumeur. Des secteurs de
positivit diffuse membranaire taient observs (photo 23) ainsi que des secteurs o lintensit tait
htrogne avec une alternance de cellules trs fortement marques (marquage cytoplasmique) et des
cellules non marques (photo 24). Le marquage par le FAK tait diffus, comme souvent observ
dans les carcinomes sarcomatodes de notre srie.

Cas n 10 carcinome plomorphe avec contingent pidermode

dumas-00637301, version 1 - 31 Oct 2011

26- HES (x200)

-LKB1
28-P63 (x200)

30-LKB1 (x200)

27-HES (x200)

29-P63 (x200)

31-LKB1 (x200)

A gauche: contingent pithlial diffrenci pidermode (photo 26). A droite: contingent


sarcomatode cellules gantes (photo 27).
Le contingent pidermode prsente une expression intense, diffuse de P63 (photo 28). Le
marquage est persistant sur le contingent sarcomatode (photo 29) mais dintensit plus
faible, sur un pourcentage infrieur de cellules tumorales. Le marquage avec LKB1 est
htrogne, avec un score suprieur sur le contingent sarcomatode par rapport au
contingent pithlial (photo 31).

dumas-00637301, version 1 - 31 Oct 2011

Cas n 10 carcinome plomorphe avec contingent pidermode (suite)

32- E-cadhrine (x200)

33- E-cadhrine (x200)

34-Snail (x200)

35-Snail (x200)

La E-cadhrine nest pas exprime


dans cette tumeur. Le marquage avec
lanticorps anti-E-cadhrine sur le
contingent pidermode est
compltement ngatif (photo32), alors
que le marquage est positif avec
lanticorps anti-Snail sur ce mme
contingent (photo 34), suggrant que
Snail est responsable de lextinction de
lE-cadhrine dans cette zone. Ceci
36-m-Tor (x400)
nest pas valable pour le contingent
sarcomatode puisque ni Snail ni la E-cadhrine ne sont exprims ce niveau (photos
33 et 35). A un fort grandissement, le marquage par mTor est cytoplasmique avec un
renforcement membranaire (photo 36)

dumas-00637301, version 1 - 31 Oct 2011

Cas n 11 carcinome plomorphe avec contingent pidermode

37- E-HES (x200)

38- CK5/6 (x200)

39- E-cadhrine (x200)

40-vimentine (x200)

41-Snail (x200)

42-P63 (x200)

En coloration HES (photo 37), le massif carcinomateux est trs bien limit du contingent
fusiforme. Ce dernier pourrait correspondre au stroma tumoral mais les atypies cytonuclaires marques et lextrme densit excluent cette possibilit.La photo 38 illustre
bien le phnomne de budding tumoral, o les cellules se dtachent du massif pithlial et
perdent lexpression des cytokratines. Il en est de mme pour lE-cadhhrine (photo 39).
Dans ce cas prcis, Snail nest pas exprim dans le contingent sarcomatode. Lopposition
entre la perte de lE-cadhrine et lexpression de Snail nest pas systmatique.

Diagnostic de carcinome sarcomatode sur ponction-biospies transparitales

dumas-00637301, version 1 - 31 Oct 2011

carcinome sarcomatode cellules fusiformes dimmuno-phnotype pidermode

43-HES (x200)

44-TTF-1 (x200)

45-P63 (x200)

En HES (photo 43), on note une


prolifration fuso-cellulaire peu
diffrencie. Lanticorps anti-AE1AE3
rvle une positivit diffuse et intense
des cellules (photo non prsente),
signant lorigine pithliale. La
protine P63 est exprime de faon
diffuse et intense (photo 45)

carcinome sarcomatode cellules gantes dimmuno-phnotype adnocarcinomateux

46-HES (x200)

47-PAS diastase (x200)

En HES (photo 46), on note une


prolifration cellules gantes non
diffrencie. La coloration par le PAS
diastase (47) est ngative (photo non
prsente). Le marquage avec le TTF-1
est intense (photo 48) avec un tmoin
interne positif (alvole entrappe ).
48-TTF-1 (x200)

RESUME :
Les carcinomes sarcomatodes primitifs pulmonaires sont des tumeurs rares, reprsentant
0,3% 3% des cancers primitifs pulmonaires. En 2004, lOMS dfinit dans sa classification une
nouvelle entit, le carcinome sarcomatode, comme toute prolifration capable doffrir de faon
permanente des aspects morphologiques de transition pithlio-msenchymateuse . Il est
ncessaire de reconnaitre cette entit dont le pronostic est pjoratif, notamment du fait dune
chimio sensibilit rduite.Les mcanismes de carcinognse ont t longtemps dbattus. La thse
actuelle propose que les carcinomes sarcomatodes drivent de cellules souches pluri-potentes,

dumas-00637301, version 1 - 31 Oct 2011

capables dune diffrenciation carcinomateuse et dune diffrenciation sarcomateuse.


Les carcinomes plomorphes sont des tumeurs agressives survenant chez des sujets fumeurs
prfrentiellement de sexe masculin. Comme pour les carcinomes non petites cellules, on observe
la prsence de mutations des oncognes K-RAS et EGFR, en fonction des ethnies et de lexposition
tabagique. Les mutations de lEGFR (surtout chez les patients asiatiques non fumeurs) et de K-RAS
(surtout chez les patients caucasiens fumeurs) sont retrouves dans les carcinomes plomorphes avec
contingent adnocarcinomateux ou grandes cellules, rarement dans les carcinomes cellules
gantes. Des cas de rponse aprs chimiothrapie par inhibiteurs de tyrosine kinase chez des patients
muts pour lEGFR invitent, comme il est dj prconis pour les carcinomes grandes cellules,
prciser par immuno-histochimie et/ou biologie molculaire, le phnotype pidermode ou
adnocarcinomateux des carcinomes sarcomatodes pour aiguiller les analyses molculaires. Des
tudes supplmentaires du profil mutationnel vis--vis de BRAF, des PI3K ou de HER2, rcemment
dcrites dans le CBNPC seraient souhaitables.
Si le profil mutationnel ne permet par de diffrencier les carcinomes sarcomatodes des
CBNPC, cest la prsence dune activation du processus de transition pithlio-msenchymateuse qui
caractrise ces tumeurs. Lanalyse morphologique permet dobserver de manire fige ce processus
dynamique. Ltude immuno-histochimique confirme lactivation du processus de transition
pithlio-msenchymateuse dans les cellules sarcomatodes sous forme de perte de la E-cadhrine et
acquisition de la vimentine. La rpression de lE-cahrine ne semble pas tre le seul fait de laction
de Snail (facteur de transcription), ce dernier ntant pas exprim dans tous les carcinomes
sarcomatodes de notre srie.