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L'ECG - Version imprimable

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L'ECG - Webmaster - 09-23-2008 11:37 PM
ECG :
A - But :
Enregistrement de lactivit lectrique du cur.
B - Principe :
La dpolarisation des fibres myocardiques dclanche leurs contractions.
Le dplacement du courant lectrique ainsi cr peut tre enregistr par des lectrodes qui
sont places sur la peau.
On est habilit faire lECG sous prescription ou en cas durgence.
C - Avant lexamen :
Explication au patient sur le but et le droulement.
Indolore, en position allonge, sans aucune prparation pralable, on branche les lectrodes
( avant bras, poign, cheville et poitrine ).
Position des lectrodes :
Droite : lectrode rouge = poign, noir = cheville
Gauche : lectrode jaune = poign, vert = cheville
Permet de prciser le rythme et la frquence cardiaque et de dtecter une anomalie de la
conduction ltage auriculaire ou ventriculaire.
Ces drivations se composent de drivations unipolaires et bipolaires.
D1 : bras D et G horizontal
D2 : diagonal bras D / jambe G
D3 : vertical bras G / jambe G

Drivations prcordiales : elles permettent ltude de laction lectrique des parois antrieurs
latrales et la pointe du ventricule G.
Elles dtectent les lignes dischmie myocardique ( infarctus du myocarde ) par analyse de la
repolarisation ventriculaire.
D - Aprs examen :
Retirer les lectrodes, enlever la pte conductrice, aider le patient se revtir, vrifier que sur
lECG figure : date, heure, nom et dautres spcifications, douleurs quelconques ou traitement
sublinguale.[/quote]
ECG deffort :
Se fait aprs un ECG normal, un exam clinique fait par le mdecin et un interrogatoire fait par
un cardiologue.
Patient doit remplir un consentement clair et crit car il est invasif.
A - But :
Mettre en vidence par un test comparatif avec un ECG de repos, les ractions du cur en
situation deffort contrl.
Respecter certaines contres indications et obligations ( infarctus du myocarde ) ou angor
( angine de poitrine ) instable.
Aussi arythmie ventriculaire, stnose aortique ( rtrcissement ). Une suspicion danvrisme
ou HTA svre.
B - Droulement :
Sur un tapis ou vlo accompagn dun cardiologue assister par lIDE.
Se droule dans une structure spcialise avec un chariot durgence proximale.
Il des lectrodes sur la poitrine et le dos.
Enregistrement continu trac sur papier et sur un scope qui permet de voir le FC. Le patient
aussi un brassard mis en place permettant davoir une TA.
Il y a une augmentation progressive de leffort sur un palier progressive.
5 paliers max avec une surveillance continue. A la fin de chaque palier la TA, pouls son pris et
not sur un papier et sur ECG.
C - Critres darrt :
Anomalies dECG pour tout problme ischmique. Troubles du rythme ( tachycardie
auriculaire ou ventriculaire ), anomalie circulatoire ( syncope, dyspne ), puisement
cardiaque et douleur thoracique.
Holter dECG :
A - Dfinition :
Cest lenregistrement de lactivit lectrique cardiaque en continu pendant 24h sur une bande
magntique.

La lecture de lenregistrement est faite par un ordinateur et contrl par un cardiologue.


Il complte lECG de base puisque cet enregistrement sera continu contrairement lautre.
Les anomalies lies aux troubles du rythme ou langor peuvent survenir tout moment de la
journe ou de la nuit do lintrt du HOLTER qui augment les chances denregistrer ces
anomalies silencieuses ( patient ne sen rend pas compte ).
Pendant le HOLTER le patient doit poursuivre ses activits de la vie quotidienne.
B - Droulement :
Exam indolore, appliques des lectrodes sur le thorax.
Appareil que lon porte pendant 24 48h soit en bandoulire ou la ceinture.
Sur feuille de papier marque si symptme + effort avant ou pas et notes toutes les activits.
C - Indications :
Arythmie cardiaque transitoire, petit malaise, palpitation, angor atypique et pour les cas de
surveillance de lefficacit dun traitement antiarythmique.
Les potentiels tardifs ( ou ECG de haute amplification )
A - Dfinition et but de lexamen :
Le signal ECG est amplifi 100 fois + que lors dun enregistrement standard.
a permet de dceler des potentiels de faibles amplitudes la fin de la dpolarisation
ventriculaire.
La prsence des potentiels tardifs traduit lexistence dune zone de conduction lente aux seins
du myocarde altr.
Cest un test prdictif par rapport linfarctus du myocarde.
B - Droulement :
Cf ECG de base
C - Indications :
Post infarctus du myocarde, trouble du rythme ventriculaire, ou en cas de greffe cardiaque.

RE: L'ECG - Webmaster - 09-30-2008 05:59 PM


Passant aux choses srieuses et voyant ensemble le droulement, la signification lectrique,
les rsultats et leurs interprtations.
PS: je sais que c'est long mais c'est trs instructif, vous n'allez pas le regretter.

L'ELECTROCARDIOGRAMME
NORMAL
L'analyse de l'lectrocardiogramme comprend la mesure des amplitudes et dures ainsi que
l'examen de la morphologie de l'onde P, du complexe QRS, de l'onde T, de l'intervalle PR, du
segment ST, de l'intervalle QT. Les valeurs normales cites ci-dessous qui s'appliquent des
adultes d'ge moyen sont donnes titre indicatif car il existe un chevauchement parfois
important entre les valeurs normales et pathologiques.
L'Onde P
Au cours du rythme sinusal normal, la dpolarisation du myocarde auriculaire procde partir
du noeud sinusal, de haut en bas, et de droite gauche. Sur le plan frontal, le vecteur de
dpolarisation auriculaire est donc dirig en bas et gauche, ce qui produit une onde P
positive dans les drivations I et II et ngative en aVR. Une onde P ngative dans la drivation
I voque soit une inversion des lectrodes bras gauche et bras droit, soit beaucoup plus
rarement une dextrocardie. Une onde P ngative dans la drivation II voque un foyer
auriculaire ectopique, la dpolarisation auriculaire se faisant alors de bas en haut.
Sur le plan horizontal la dpolarisation auriculaire droite produit un vecteur dirig vers les
prcordiales droites tandis que la dpolarisation auriculaire gauche qui lui succde produit un
vecteur dirig en arrire et gauche, expliquant l'aspect biphasique de l'onde P (+-)
frquemment observ en V1.
Habituellement les ondes P sont les mieux visibles dans les drivations II et V1. Voici les
valeurs normales des paramtres de l'onde P :
- Dure < 0,11 seconde (Normale : 0,085 - 0,015s)
- Amplitude < 0,25 mV (2,5 mm)
- Orientation dans le plan frontal entre 0 et +75
- Composante ngative en V1 composante positive et surface de la composante ngative >
0,004 mV.s (Index de Morris(18)).
L'Intervalle PR ou PQ
L'intervalle PR ou PQ, mesur du dbut de l'onde P au dbut du complexe QRS, reprsente le
temps de propagation de l'influx par les oreillettes, le noeud auriculoventriculaire, le faisceau
de His, ses branches, le rseau de Purkinje jusqu'au dbut de l'activation ventriculaire. La
dure de l'intervalle PR varie de 0,12 0,20 seconde en fonction de la frquence cardiaque et
de l'ge. Chez l'adulte d'ge moyen, la limite suprieure de la normale est de 0,21 seconde.

La notion de "segment PR" est moins utilise. Il s'agit de la distance entre la fin de l'onde P et
le dbut du complexe QRS. On observe parfois un lger sous-dcalage du segment PR,
refltant la repolarisation auriculaire. La mesure du segment PR est utile pour le diagnostic
des prexcitations ventriculaires o un faisceau accessoire court-circuite le noeud auriculoventriculaire, acclrant le passage des oreillettes aux ventricules, ce qui se manifeste par un
raccourcissement du segment PR alors que l'intervalle PR lui-mme peut rester normal.
Le complexe QRS
La dpolarisation ventriculaire se traduit par un complexe polyphasique, le complexe QRS.
L'onde ngative initiale est appele onde Q : sa dure est gnralement infrieure 0,04
seconde et son amplitude dpasse rarement 1 2 mm. La premire onde positive est appele
onde R. L'onde ngative qui suit l'onde R est appele onde S. Toute dflexion ultrieure
positive ou ngative sera dsigne par les lettres R', S', R", S". Par convention, les lettres
minuscules sont utilises pour dsigner les ondes de faible amplitude et les majuscules pour
les ondes d'amplitude leve.

(fig.f.1)TERMINOLOGIE ELECTROCARDIOGRAPHIQUE

-La dure du complexe QRS normal varie en fonction de l'ge et du sexe : plus leve chez les
sujets gs et chez les hommes. Elle sera mesure dans la drivation o le complexe QRS
parat le plus "large". En effet, la projection perpendiculaire du vecteur du dbut ou de la fin
de la dpolarisation ventriculaire par rapport certaines drivations peut y produire un
segment isolectrique, ce qui donne l'impression que le complexe QRS est plus "mince" qu'en
ralit. La mesure la plus fiable de la dure de QRS est obtenue en superposant les 12
drivations enregistres simultanment et en recherchant le dbut et la fin globale du QRS. La
dure de QRS est normalement comprise entre 0,06 et 0,10 seconde. Au-del de 0,12 seconde,
on voque un trouble "majeur" de conduction intraventriculaire; entre 0,10 et 0,12 seconde on
peut parler de trouble "mineur" de conduction intraventriculaire.

-L'amplitude des composantes du QRS varie en fonction de plusieurs facteurs : ge, sexe, race, index pondral, morphologie thoracique et position du coeur dans le
thorax. Les valeurs normales d'amplitude peuvent tre consultes dans des tables et elles sont
incluses dans les programmes d'analyse automatique de l'ECG. Elles sont gnralement
stratifies en fonction des deux variables ge et sexe qui sont les principaux facteurs de
variation chez l adulte mais galement, et dans une bien plus grande mesure, chez l'enfant et
l'adolescent.
-La morphologie du complexe QRS dans les divers drivations se comprend aisment en se
rfrant au schma d'activation cardiaque .

(fig.f.2)
De faon rsume, la dpolarisation ventriculaire peut se reprsenter par une srie de vecteurs
rsultants instantans successifs. L'activation initiale qui dbute au moyen de la face gauche
du septum interventriculaire produit un vecteur septal I dirig en avant et droite, et suivant la
position du coeur, vers le haut ou le bas; ensuite l'activation des rgions paraseptales et
apicales produit un vecteur II dirig en bas, en avant et lgrement vers la gauche; l'activation
de la paroi libre du ventricule gauche dominant la dpolarisation dj termine de la paroi
ventriculaire droite plus mince donne un vecteur III de grande amplitude dirig en arrire,
gauche et vers le bas; finalement l'activation des parties postro-basales des deux ventricules
et du septum donne le dernier vecteur IV, plus petit, dirig en arrire, gauche ou lgrement
droite et vers le haut.
La connaissance de l'orientation spatiale de ces 4 vecteurs successifs permet de comprendre la
morphologie du complexe QRS tant dans le plan frontal (drivations priphriques, )

(fig.f.3)Projection dans le plan frontal des 4 vecteurs d'activation ventriculaire.

que dans le plan horizontal (drivations prcordiales).

(fig.f.4) Vecteurs d'activation ventriculaire 1 4, correspondant aux 4 phases successives


du schma d'activation ventriculaire de la figure.f.2. Projection dans le plan horizontal.

L'activation septale (vecteur I) produit normalement une onde q initiale dans les drivations I,
II, III, aVL, V5 et V6 et une onde r initiale dans les prcordiales droites et moyennes de V1
V4. En aVF, on peut observer une onde r ou une onde q selon que le vecteur septal est dirig
en bas ou en haut. Le vecteur du dbut de dpolarisation ventriculaire (II) produit une onde R
dans les drivations II et III et de V3 V4. Le vecteur III issu de la dpolarisation du
ventricule gauche dominant est responsable de l'onde R dans les drivations I, II, III, aVL,
aVF, V5 et parfois V4, V6 et de l'onde S dans les drivations "opposes" aVR, V1, V2, V3 et
parfois V4. Le vecteur IV des forces terminales diriges en haut, en arrire et souvent droite
explique l'onde S terminale dans les drivations I, aVL, V5 et V6 ainsi que la petite onde r'
parfois visible en V1 et V2 .

(fig.f.5)Aspect des complexes QRS dans les drivations prcordiales. Les points 1, 2, 3, 4
reprsentent, dans chacune des drivations de V1 V6, l'endroit correspondant aux phases
successives d'activation cardiaque de la figure.f.2.

L'axe moyen de QRS, les "positions" et "rotations" lectriques du coeur sont des notions
traditionnellement utilises dans l'analyse de l'lectrocardiogramme.
-Mthodes de calcul de l'axe moyen de QRS dans le plan frontal
L'axe lectrique moyen de QRS dans le plan frontal peut se calculer visuellement de la faon
suivante partir du systme hexaxial de Bailey qui regroupe les 6 drivations priphriques I,
II, III, aVR, aVL et aVF autour d'un point central .

FIG.f.6 Systme hexaxial de Bailey pour le calcul de l'axe moyen de QRS dans le plan
frontal. Les 6 drivations priphriques I, II, aVF, III, aVR et aVL partent toutes d'un
mme point commun qui symbolise le centre de la masse cardiaque. La polarit de chaque
drivation est indique, en partant de la drivation I, de 0 + 180 vers le bas dans le sens
horaire, et de 0 -180 vers le haut dans le sens antihoraire. Les axes de drivation et les
axes intermdiaires sont reprsents de 30 en 30_.
1re mthode
(1) Rechercher dans les 6 drivations priphriques celle o le complexe QRS a un aspect
isodiphasique, c'est--dire un complexe form d'une onde positive et d'une onde ngative
d'amplitudes ou de surfaces peu prs gales de sorte que leur somme algbrique soit proche
de zro. L'axe moyen de QRS (QRS) est ds lors peu prs perpendiculaire l'axe de cette
drivation. Ceci signifie que l'QRS se dirige dans une des 2 positions qui sont angle droit
avec cette drivation. L'examen des autres drivations priphriques permettra de dterminer
prcisment la position de QRS. Par exemple, un complexe exactement isodiphasique (R=S)
dans la drivation I (I= 0) implique que l'QRS est soit +90, soit -90. L'une de ces 2
possibilits va invitablement correspondre une dflexion maximale dans l'une des 6
drivations priphriques. Si dans l'exemple prcit on observe une onde principalement
positive dans les drivations infrieures II, III, aVF, cela signifie que QRS est dirig vers le
bas; si l'onde R maximale se trouve en aVF (aVF= +90), ceci indique donc que QRS est
exactement gal +90.
(2) Si, dans une drivation donne, le complexe QRS n'est pas exactement isodiphasique,
mais lgrement plus positif que ngatif ou l'inverse, l'axe moyen de QRS ne se trouve pas
exactement situ angle droit par rapport cette premire drivation, mais dans son

voisinage. Par exemple, si l'onde R est lgrement suprieure l'onde S en I dans notre
exemple, cela signifie que QRS n'est pas exactement +90, mais davantage orient vers le
ple positif de la drivation I, c'est--dire quelque part entre +90 et +60. Orient +75, il
donnerait une onde R d'gale amplitude dans les drivations aVF (+90) et II (+60). Orient
+60, il donnerait une onde R maximale dans la drivation II et en mme temps, un complexe
isodiphasique en aVL puisque la drivation II est perpendiculaire l'axe de la drivation aVL
(-30). Si l'onde R est au contraire lgrement infrieure l'onde S dans la drivation I, cela
signifie que QRS s'loigne davantage de la drivation I par rapport + 90, c'est--dire qu'il
est situ quelque part au del de + 90, entre +90 et +120. Le mme raisonnement s'applique :
un QRS situ exactement +120 donnerait en mme temps un complexe isodiphasique en
aVR (-150) dont l'axe est perpendiculaire III (+120) en mme temps qu'une onde R
maximale dans la drivation III; si une onde R d'gale amplitude est observe dans les
drivations aVF et III, l'QRS se situe entre les deux drivations, c'est--dire aux environs de
+105.
Cette premire mthode, base sur la recherche d'un complexe QRS exactement ou peu prs
isodiphasique dans l'une des 6 drivations priphriques permet de dterminer l'QRS avec un
risque d'erreur ne dpassant pas 0 15.
2me mthode
En l'absence d'une drivation porteuse d'un complexe isodiphasique, on recherchera deux
drivations contigus, c'est--dire distantes d'un angle de 30, o le complexe QRS a peu
prs la mme amplitude ou la mme surface positive. L'QRS se trouve alors
approximativement situ mi-distance entre les axes de ces deux drivations.
Par exemple, une onde R quivalente dans les drivations I et aVL signifie que QRS est
entre 0 et -30, aux environs de -15. Une onde R quivalente dans les drivations II et aVF
indique que QRS est +75 (entre +60 et +90); une onde R quivalente dans les
drivations III et aVF indique que QRS est +105 (entre +120 et +90). Avec cette
mthode, le degr d'imprcision du calcul de QRS peut tre d'environ 30.
3me mthode
Si aucune drivation ne montre un complexe QRS isodiphasique et que l'on n'observe pas non
plus deux drivations contigus avec une onde R quivalente, on se bornera alors rechercher
la drivation avec l'onde R ayant la plus grande amplitude ou surface : l'QRS est en dernire
approximation peu prs dirig vers l'axe de cette drivation. Cette dernire mthode est bien
entendu la moins prcise.
Supposons que la drivation aVR soit la seule montrer une onde R, les complexes QRS tant
principalement ngatifs dans les 5 autres drivations priphriques, ceci implique un QRS
dirig vers aVR, c'est--dire vers l'paule droite, environ -150.
Remarques
1) Lorsqu'il y a deux drivations porteuses d'un complexe QRS isodiphasique, ces deux
drivations sont situes 30 ou 150 l'une de l'autre, et la dtermination de QRS avec un

degr de prcision de 15 peut se faire par la premire mthode en partant de n'importe


laquelle de ces deux drivations.
2) Lorsque l'ensemble ou la majorit des 6 drivations priphriques montre des complexes
QRS isodiphasiques, l'QRS est considr comme tant "indtermin", c'est--dire
perpendiculaire, vers l'avant ou vers l'arrire, par rapport au plan frontal.
3) La mthode servant calculer l'axe lectrique moyen de QRS s'applique galement au
calcul de l'axe lectrique moyen de P et de T.
Signification et valeurs normales de l'axe moyen de QRS
L'QRS est normalement situ chez l'adulte entre -30 et +105. Entre 0 et +90, on
considre que l'axe moyen de QRS est strictement normal. La plupart des adultes normaux ont
un QRS situ entre +30 et +75. Quand l'QRS est entre +30 et -30 on considre que le
coeur est en position horizontale; entre +75 et +105, le coeur est en position verticale. Si
l'QRS est entre -30 et -90, on parle d'une dviation axiale gauche, ou plus exactement
d'une dviation axiale suprieure gauche (19). Entre +105 et +180, il s'agit d'une dviation
axiale infrieure droite. Quand l'QRS est situ dans le quadrant suprieur droit du plan
frontal, entre -90 et -180, certains parlent d'une dviation axiale "extrme" : il serait plus
logique de dsigner cette position comme une "dviation axiale suprieure droite".
L'QRS fournit des indications concernant l'orientation du vecteur principal de l'activation
cardiaque dans le plan frontal qui est influence dans une certaine mesure par la position du
coeur dans le thorax : par exemple verticalement chez le sujet normal longiligne et mince,
horizontalement chez le sujet brviligne obse et chez la femme enceinte, de faon
indtermine chez l'emphysmateux etc ...
L'axe est galement influenc par l'ge et tend se dplacer vers la position horizontale
mesure du vieillissement. Ainsi, un QRS 0 doit tre considr comme anormal chez
l'enfant et l'adolescent; inversment un QRS +120, encore normal chez l'enfant, est
souvent pathologique chez l'adulte.
La dviation de l'QRS fait galement partie des critres d'anomalies cardiaques. Les causes
les plus frquentes de dviation axiale suprieure gauche sont le bloc fasciculaire antrieur
gauche, la CIA ostium primum, l'infarctus myocardique infrieur, certaines formes de
prexcitation ventriculaire, l'hyperkalimie. Parmi les causes de dviation axiale droite, on
trouve le bloc fasciculaire postrieur gauche, l'hypertrophie ou dilatation ventriculaire droite,
l'infarctus myocardique antrolatral ou latral tendu, le bronchoemphysme.
Les "rotations" du coeur autour de son axe longitudinal apex-base

(fig.f.7)Rotations du coeur autour de son axe longitudinal apex-base : variations et


dplacements de la zone de transition dans les drivations prcordiales.
sont des termes qui taient anciennement utiliss pour caractriser la succession d'aspects
morphologiques des complexes QRS dans les drivations prcordiales qui correspondent la
position du vecteur principal de l'activation cardiaque dans le plan horizontal. La squence
d'activation reprsente dans le plan horizontal explique le passage progressif d'un aspect
"ventriculaire droit" rS en V1 un aspect qRs "ventriculaire gauche" en V5-V6, avec une
"zone de transition" (c'est--dire l'endroit o s'observe soit un complexe RS peu prs
isodiphasique, soit le passage d'un aspect rS un aspect qR) situe gnralement au niveau
des prcordiales moyennes V3-V4. Si l'on imagine un observateur fixant du regard la pointe
du coeur, celui-ci pourrait apprcier la rotation du coeur autour de son axe longitudinal apexbase. En cas de rotation "antihoraire" autour de cet axe, le ventricule gauche viendrait prendre
la place du ventricule droit qu'il refoule en arrire et un aspect qR "ventriculaire gauche"
serait observ au niveau des prcordiales droites V2 ou V3; autrement dit la zone de transition
est dplace vers les prcordiales droites, la transition est "prcoce". En cas de rotation
"horaire" autour de l'axe longitudinal du coeur, le ventricule droit viendrait prendre la place
du ventricule gauche qu'il refoule davantage en arrire et un aspect rS "ventriculaire droit"
serait observ au niveau des prcordiales gauches V4, V5 (V6) : autrement dit la zone de

transition est dplace vers les prcordiales gauches, la transition est "tardive". Il vaut
d'ailleurs mieux utiliser les termes "dplacement de la zone de transition", transition "prcoce"
ou "tardive" que de rotation "horaire" ou "antihoraire", ces derniers risquent de prter
confusion avec les appellations vectocardiographiques dsignant le sens de droulement des
boucles QRS projetes sur les plans de rfrence. Ces glissements de la zone de transition
peuvent s'observer l'tat normal et pathologique.
Rsum : Le complexe QRS dans l'ECG normal 12 drivations
Le novice en lectrocardiographie peut s'tonner de ce que rien ne ressemble moins un ECG
normal que l'ECG d'un autre sujet normal ! Ces variations sont dues aux nombreux facteurs
constitutionnels (ge, sexe, race, morphologie thoracique, poids, taille etc ...) qui influencent
l'lectrocardiogramme. Plusieurs traits constants peuvent cependant tre dcrits comme
constitutifs de l'ECG normal.
- Dans les drivations priphriques :

(fig.f.8)Influence de la position lectrique du coeur sur les complexes


lectrocardiographiques dans les drivations du plan frontal.

L'QRS tant normalement compris entre -30 et +105, les drivations I et aVL enregistrent
une onde R dominante si la position est plutt horizontale (+30 -30) tandis que ce sont les
drivations infrieures II et aVF qui enregistrent l'onde R dominante si l'axe est plutt vertical
(+75 +105). La drivation II inscrit l'onde R gnralement la plus ample tandis que aVR
montre toujours un complexe principalement ngatif. Dans la drivation III, comme QRS
est le plus souvent compris entre +30 et +75, on observe souvent une complexe diphasique
de faible amplitude.
De petites ondes Q sont prsentes lorsque les vecteurs initiaux de QRS s'loignent de
l'lectrode positive. Lorsque l'QRS est vertical, les vecteurs initiaux se dirigent en haut et
une onde Q est observe dans les drivations infrieures. Quand QRS est horizontal, l'onde
Q est prsente dans les drivations I et aVL. A l'exception des drivations III et aVR, cette
onde Q n'excde pas 0,03 seconde en dure. Dans la drivation III, une onde Q isole parfois
ample (jusqu' 5 mm) et de dure atteignant 0.05 seconde est possible. Dans les drivations
autres que III et aVF, l'amplitude de l'onde Q est gnralement infrieure 4 mm et le rapport
Q/R est infrieur 0,25. Ces ondes Q normales sont plus apparentes chez les sujets jeunes.
- Dans les drivations prcordiales :
Les dplacements de la zone de transition sont frquents chez les sujets normaux. Lorsque la
zone de transition est dplace droite, le rapport R/S peut tre suprieur 1 en V2 mais, sauf
exception, il est infrieur 1 en V1. Lorsque la zone de transition est dplace gauche, le
rapport R/S peut tre infrieur 1 en V5 et V6 dans une minorit de sujets normaux .
Voir la (fig. f.6)
Des ondes Q "septales" de faible amplitude sont normalement prsentes en V5-V6, parfois en
V4, rarement en V3. Elles sont plus frquentes chez les sujets jeunes (< 40 ans). Leur dure
est infrieure 0,03 seconde et leur amplitude est gnralement de 1 2 mm, bien qu'elles
puissent atteindre 3 et 4 mm chez les jeunes. Ces ondes Q sont galement plus apparentes
lorsque la zone de transition est dplace vers la droite.
Les ondes R sont les plus amples en V5 et V6 o la valeur de 25 mm est souvent considre
comme limite suprieure de la normale chez des adultes d'ge moyen tandis qu'elles peuvent
atteindre 30 mm chez les jeunes. Gnralement l'onde R en V5 est plus ample que l'onde R en
V6. Un crochetage du QRS peut s'observer l'endroit de la zone de transition. Les ondes S les
plus profondes se trouvent dans les prcordiales droites, davantage en V2 qu'en V1. Les
limites de la normale proposes pour l'onde S sont 18 mm en V1, 26 mm en V2 et 21 mm en
V3 mais les exceptions (30 mm) existent (20) .

La dflexion intrinscode correspond au moment o le myocarde picardique sous-jacent


l'lectrode prcordiale entame sa dpolarisation. Ce paramtre se mesure du dbut du QRS
(dbut de Q ou dbut de R) au sommet de l'onde R, juste avant sa descente rapide. La valeur
est normalement 0,035 seconde dans les prcordiales droites et 0,045 seconde dans les
prcordiales gauches. Un retard de la dflexion intrinscode intervient comme critre dans le
diagnostic des hypertrophies ventriculaires et des blocs de branche.
Le segment ST
Le segment ST est la partie du trac comprise entre la fin du complexe QRS (point J pour
"Jonction ST") et le dbut de l'onde T. Il correspond la phase 2, en plateau, du potentiel
d'action transmembranaire. Le segment ST est normalement isolectrique : son dplacement
vers le haut ("sus-dcalage" ou "sus-dnivellation") ou vers le bas ("sous-dcalage" ou "sousdnivellation") indique gnralement un tat pathologique, le plus important tant l'ischmie
myocardique. Cependant le segment ST normal peut tre lgrement dcal, vers le haut au
repos, ou vers le bas l'effort : dans ce dernier cas, il a habituellement une pente oblique
ascendante. Chez des sujets jeunes souvent de sexe masculin, un sus-dcalage du segment ST
(de 1 mm 3 mm) peut se voir dans les prcordiales moyennes, il s'agit d'un aspect appel
"repolarisation prcoce". Le dplacement du segment ST s'apprcie en comparant son niveau
celui du segment TP suivant ou, de faon plus pratique, au niveau des quelques
millisecondes qui prcdent le dbut prcis du complexe QRS.
L'Onde T
L'onde T correspond la phase 3 terminale de la repolarisation ventriculaire. Elle a
normalement un aspect asymtrique avec une pente initiale plus faible que son versant
descendant, c'est--dire une monte plus lente que la descente, et un sommet lgrement
arrondi. Son amplitude est faible, de 1 4 mm, grossirement proportionnelle celle de l'onde
rapide QRS. En gnral, l o s'observe l'onde R la plus ample, s'observe aussi la plus grande
onde T mais les ondes T les plus amples par rapport aux QRS s'observent en V2 et V3.
L'orientation de l'onde T chez des adultes normaux est gauche, infrieure et, la plupart du
temps antrieure. Chez les enfants, les adolescents et les jeunes femmes, elle peut tre
postrieure mais devient progressivement antrieure avec le vieillissement. L'onde T en V1
peut tre positive, isolectrique ou ngative. Elle est gnralement positive de V2 V6 chez
l'adulte. En rgle gnrale, l'onde T normale est plus ample en V6 qu'en V1. Chez l'enfant et
chez le jeune adulte, surtout chez la jeune femme, l'onde T peut tre ngative de V1 jusqu'en
V3-V4 (onde T "juvnile"). Chez l'adulte, les drivations priphriques montrent
gnralement une onde T positive, except aVR o l'onde T est toujours ngative. L'onde T
peut tre ngative dans la drivation III si la position du coeur est horizontale et dans la
drivation aVL si la position du coeur est verticale. Avec le segment ST, l'onde T est la partie
du trac qui est la plus sensible aux influences extrieures refltant des phnomnes
physiologiques ou pathologiques (21).
L'Intervalle QT

Il s'agit de la distance entre le dbut du complexe QRS et la fin de l'onde T, englobant la


dpolarisation et la repolarisation ventriculaires. Dans les 12 drivations, l'intervalle QT
global est dfini comme la distance allant du dbut le plus prcoce du QRS la fin la plus
tardive de l'onde T. Cet intervalle QT, cependant, n'est pas ncessairement un reflet fidle du
temps global de repolarisation ventriculaire : certaines rgions du ventricule peuvent tre
compltement repolarises avant la fin du QT tandis que d'autres ne termineront leur
repolarisation qu'aprs le fin du QT. On s'intresse beaucoup l'heure actuelle la
"dispersion" de l'intervalle QT, c'est--dire aux diffrences du QT d'une drivation l'autre,
qui pourrait reflter une inhomognit de la phase de repolarisation au sein du myocarde
ventriculaire et constituer un lment prdictif d'arythmies ventriculaires ventuellement
ltales (22-23). Il en est de mme de la dynamicit de l'intervalle QT, qui dpend entre autres
du systme nerveux autonome, apprcie sur un enregistrement continu de 24h (mthode
Holter)(24).
La dure de l'intervalle QT varie en fonction de la frquence cardiaque, de l'ge et du sexe. La
correction la plus couramment utilise est celle qui tient compte de la frquence cardiaque :
c'est l'intervalle QT corrig pour la frquence ou QTc obtenu au moyen de la formule de
Bazett :

K = 0.37 hommes et enfants


K = 0.40 femmes
La limite suprieure de la normale est de 0,39 0,40 seconde chez l'homme et 0,41 0,44
seconde chez la femme.
L'Onde U
L'onde U est une dflexion positive de faible amplitude qui est parfois observe aprs l'onde T
et presque uniquement visible dans les prcordiales. Sa signification exacte reste discute :
elle pourrait correspondre la repolarisation des fibres de Purkinje ou reprsenter un facteur
mcanique comme la relaxation ventriculaire. L'hypothse la plus rcente attribue la gense
de l'onde U la repolarisation prolonge de cellules M qui constituent une couche de cellules
situes dans le tiers sous-picardique de la paroi ventriculaire(25). On peut observer une onde
U chez les jeunes sujets normaux, dans des cas d'hypertrophie ventriculaire, en cas de
bradycardie importante ou lors de troubles ioniques. L'amplitude de l'onde U peut atteindre
0,2 mV (2 mm) dans les drivations V2 et V3. Dans certaines circonstances l'onde U tend
fusionner avec l'onde T : c'est le cas lorsqu'elle apparat prcocement ou lorsque l'intervalle

QT est prolong (comme dans l'hypocalcmie, par l'effet mdicamenteux de certains


antiarythmiques tels que quinidine, amiodarone, sotalol etc ...). Par contre, quand l'intervalle
QT est raccourci, comme sous l'effet de la digitale et dans l'hypercalcmie, l'onde U est
facilement identifiable. Une onde U ngative est pour certains auteurs un critre d'ischmie
myocardique (26, 27) mais elle peut galement s'observer dans diverses cardiopathies gauches
et sous l'effet de facteurs pharmacologiques.
Les variantes de l'ECG normal
Entre l'lectrocardiogramme strictement normal et les anomalies videntes (hypertrophie
ventriculaire, bloc de branche, infarctus myocardique) existent des aspects intermdiaires, des
cas-limite et des variantes de la normale qui compliquent singulirement la vie de
l'lectrocardiographiste dbutant ...
_ L'aspect RSR' en V1
Une onde R'en V1 donnant un aspect RSR' ou rSr' avec une dure du QRS infrieure
0,12seconde s'observe chez 2,5% des sujets normaux. Cette onde R' en V1 s'explique par la
dpolarisation tardive de la partie postrieure du septum et de la chambre de chasse du
ventricule droit (vecteur IV) o la densit des fibres de Purkinje est moindre. Cet aspect doit
tre distingu du bloc incomplet de la branche droite du faisceau de His o l'on observe une
onde S empte, plus large que normalement, dans les drivations V5, V6 et en I, aVL(28). Il
doit aussi tre distingu de certains cas d'hypertrophie ventriculaire droite de type surcharge
volumique, comme dans la CIA ostium secundum. Lorsque l'aspect RSR' en V1 est une
variante de la normale, l'amplitude de l'onde R' est habituellement infrieure celle de l'onde
R (R'<R) et celle de l'onde S, et son amplitude excde rarement 5 mm. Cette onde R'
disparat lorsque les lectrodes prcordiales droites sont places un espace intercostal plus
bas.
_ La repolarisation prcoce
Une lvation modre du segment ST dans les drivations prcordiales est frquente chez
des sujets normaux. Dans certains cas, cette lvation peut tre plus marque et prter
confusion avec les aspects observs dans la pricardite aigu ou la lsion sous-picardique
produite par une ischmie myocardique. Cet aspect particulier est dnomm "repolarisation
prcoce"(29-30). Il est plus frquent chez de jeunes hommes, dans les drivations V2 V5,
lorqu'il y a une transition prcoce. Les autres caractristiques sont
(1) une sus-dnivellation du segment ST dmarrant au point J et pouvant atteindre 1 4 mm,
(2) une concavit vers le haut du segment ST (aspect en "selle de cheval"),
(3) un petit crochetage ou ralentissement de la pente descendante de l'onde R,
(4) une onde T de grande amplitude et d'aspect symtrique.
_ La mauvaise progression des ondes R dans les prcordiales droites
Chez des sujets normaux, gnralement de sexe fminin et de moins de 30 ans, des ondes r de
faible amplitude et sans progression nette, de V1 V2 ou V3, peuvent tre observes. Parfois

un facteur positionnel intervient, par exemple le dplacement des lectrodes ou l'interposition


du sein. Dans d'autres cas, aucune explication n'est trouve. Un aspect QS de V1 V2, parfois
jusqu'en V3 peut se rencontrer ou l'absence de toute pathologie cardiaque ou pulmonaire,
souvent chez les femmes (31). Chez les sujets jeunes, se pose le problme du diagnostic
diffrentiel avec la cardiomyopathie et l'embolie pulmonaire, chez les plus gs celui de la
squelle de ncrose et des hypertrophies ventriculaire gauche et droite. Le plus souvent, le
contexte clinique permet de faire la distinction(32).
_ L'absence des ondes Q "septales"
L'absence d'onde Q en V5-V6, I et aVL que l'on attribue la dpolarisation du septum
interventriculaire se rencontre chez 15 25% des sujets normaux. Il peut s'agir bien entendu
d'anomalie secondaire une hypertrophie ventriculaire gauche ou un bloc incomplet de
branche gauche, ou encore une squelle mconnue de ncrose ou fibrose septale.
_ Les ondes T de grande amplitude
Les ondes T de grande amplitude, souvent d'aspect plus ou moins symtrique et avec base
largie, peuvent se voir chez des sujets normaux, souvent de jeunes sportifs, avec bradycardie
au repos. Ces ondes T amples peuvent re suivies d'ondes U prominentes surtout visibles
dans les prcordiales. Il peut exister galement un sus-dcalage du point J ("repolarisation
prcoce"). L'intervalle QT reste normal contrairement ce qui se produit dans les anomalies
de la repolarisation dues une hypertension intracrnienne ou l'ischmie myocardique.
L'aspect doit galement se distinguer de celui caus par l'hyperkalimie o l'aspect symtrique
de l'onde T s'accompagne d'une base troite ("aspect en tente").
_ L'aspect S1S2S3
Une onde S profonde peut tre observe dans les drivations I, II, III chez environ 20% des
sujets(33). Cet aspect S1 S2 S3 serait d l'orientation suprieure droite du vecteur tardif de
dpolarisation du septum posterobasal et de la chambre de chasse du ventricule droit.
Exceptionnellement, l'onde S est plus ample que l'onde R dans les 3 drivations I, II et III. Le
diagnostic diffrentiel se pose parfois avec l'hypertrophie ventriculaire droite et l'emphysme
pulmonaire, surtout lorsque coexiste un aspect rSr' en V1.
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REFERENCES - L'Electrocardiogramme normal


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29. Goldman M.J. RS-T segment elevation in mid and left precordial leads as a normal
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