EVALUACIN TERAPIA

OCUPACIONAL
DE RETRASO PSICOMOTOR EN
NIOS DE 4 A 6 MESES

Cdigo:
RHB-FO-420-015

REHABILITACION

Versin: 1

TERAPIA OCUPACIONAL

DATOS PERSONALES
NOMBRES Y APELLIDOS

FECHA
NACIMIENTO

FECHA
EVALUACION

da
da

CONDUCTAS A EVALUAR
1 - MOTRICIDAD GRUESA
MESE
S
4

mes

RESULTAD
O
SI
NO

mes

NUMERO
HISTORIA

EDAD
CRONOLOGI
CA

ao

ao

3 - PERSONAL SOCIAL

MES
ES

En supino mantiene la cabeza en lnea

media
En prono se apoya peso en las manos

Identifica personas y objetos conocidos

Re espontneamente

Quita paal que cubre su cara

Sonre ante imagen en el espejo

Al sostenerlo suspendido extiende cabeza y

tronco
Hace esfuerzo por sentarse sostenido por
las manos
Se mantiene sentado con la cabeza erguida

Llora cuando le quitan un juguete

Inicia giros para ambos lados

Acaricia imagen en el espejo

Halado por las manos se levanta

Coopera en juegos

Manifiesta rechazo ante situaciones conocidas

Se balancea en pronacin y realiza torsin

de tronco
Se mantiene sentado con apoyo anterior

4 - LENGUAJE Y AUDICION

En prono se mantiene con brazos extendidos

MES
ES
4

En supino levanta caderas apoyado en sus

pies
Rola con facilidad

Emite sonidos guturales

Gorjeos y balbuceos espontneos

Intenta repetir monoslabas

En prono se mantiene apoyado en una sola

mano
Reaccin de enderezamiento

Se mantiene sentado con apoyo anterior

En supino se balancea

Reacciona al ver el alimento

Se arrastra

Mira y agita sonajero que tiene en su mano

2 - MOTRICIDAD FINA

Descubre un objeto parcialmente escondido

Busca el estimulo que toca su cuerpo

Mantiene manos abiertas la mayor parte del

tiempo
Trata de coger objetos con ambas manos

Explora los objetos con su boca

Presin palmar de los objetos

Se lleva pies a la boca

Mira al piso cuando algo se cae

Puede seguir con la vista un objeto

suspendido
Agita y juega con las manos

Hace agarre palmar cubital

MES
ES
4

Alcanza un objeto colgante

Duerme toda la noche

Golpea objetos contra la mesa

Coloca ambas manos sobre el tetero

Transfiere objetos de una mano a otra

Se lleva una galleta a la boca

Uso de la presin radio palmar

Comienza a morder

4
4
4

6
6

MESE
S
4

EDAD
CORREGIDA

MES
ES
4

Respuesta vocal social

5 - COGNITIVO
Busca fuente sonora

6 - EJECUCION
Se lleva objetos a la boca

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RESULTAD
O
SI
NO

EVALUACIN TERAPIA
OCUPACIONAL
DE RETRASO PSICOMOTOR EN
NIOS DE 4 A 6 MESES
REHABILITACION
TERAPIA OCUPACIONAL

TONO MUSCULAR
ACTIVIDAD REFLEJA

Cdigo:
RHB-FO-420-015

Versin: 1

Es capaz de tragar lquidos espesos o papillas

con cuchara

PATRON
POSTURAL

Ver Hoja anexa

DIAGNOSTICO
OCUPACIONAL
PRONOSTICO
OCUPACIONAL

TERAPEUTA OCUPACIONAL __________________________________________

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