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ANTIBIOTHERAPIE PAR VOIE GENERALE EN PRATIQUE COURANTE :

- Exacerbations de Bronchite Chronique,


- Otite Moyenne Aigu,
- Sinusite Aigu de lAdulte,
- Sinusite Aigu de lEnfant,
- Infections Respiratoires Basses de lEnfant.

METHODOLOGIE GENERALE
COMPOSITION DU GROUPE DE TRAVAIL
COMPOSITION DU GROUPE DE LECTURE
COMPOSITION DU COMITE DE VALIDATION
INTRODUCTION GENERALE

Agence Franaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant, juillet 2001

METHODE GENERALE

L'ordonnance n 96-345 du 24 avril 1996 relative la matrise mdicalise des dpenses de soins a confi l'Agence
franaise de scurit sanitaire des produits de sant (Afssaps) la mission d'tablir les recommandations de bonne
pratique et les rfrences mdicales, concernant le mdicament. Elle stipule d'autre part que les recommandations de
bonne pratique et rfrences existantes doivent tre rgulirement actualises, en fonction des donnes nouvelles de la
science.
C'est dans ce contexte que lAfssaps propose des recommandations sur l Antibiothrapie par voie gnrale en
pratique courante .
Ces recommandations dfinissent une stratgie mdicale optimale en fonction de ltat actuel des connaissances et
prcisent ce qui est utile ou inutile, voire dangereux, de faire dans une situation clinique donne.
Ces recommandations rsultent de l'analyse des donnes actuelles de la science issues de la littrature, et prend en
compte les valuations ralises pour dlivrer lautorisation de mise sur le march (AMM) des mdicaments concerns,
apprcier le service mdical rendu (SMR) et laborer les fiches de transparence. Les socits savantes ont t
consultes (Socit franaise de microbiologie, Socit franaise dotorhinolaryngologie, Socit franaise de pdiatrie,
Socit nationale franaise de mdecine interne, Socit de pathologie infectieuse de langue franaise, Groupe de
pathologie infectieuse pdiatrique, Socit de pneumologie de langue franaise) pour proposer des reprsentants
susceptibles de participer aux groupes.
Le groupe de travail constitu par lAfssaps a regroup des experts de comptence (mdecins gnralistes, pdiatres,
ORL, pneumologues, infectiologues, internistes, microbiologistes), de mode d'exercice (hospitalo-universitaires,
hospitaliers ou libraux) et d'origine gographique divers. Le groupe de travail comprenait un prsident qui a dirig le
groupe et collect les avis de l'ensemble des membres, un charg de projet qui, en collaboration directe avec le
prsident, a analys la littrature et rdig le document, et des reprsentants de lAfssaps.
Le groupe de travail a t sous-divis en 4 sous-groupes dexperts pour traiter des thmes suivants :
- otite moyenne aigu,
- sinusite aigu,
- exacerbation de bronchite chronique,
- insuffisance respiratoire basse de lenfant.
La recherche bibliographique a t ralise par interrogation systmatique des banques de donnes Medline et
Embase. Elle a identifi prfrentiellement les recommandations thrapeutiques, les confrences de consensus, les
essais cliniques, les mta-analyses, les analyses de dcisions et les revues de synthse, publis en langue franaise ou
anglaise aprs 1996.
La bibliographie obtenue par voie automatise a t complte par une recherche manuelle. Celle-ci a consist en une
analyse des sommaires de revues gnrales (British Medical Journal, JAMA, Lancet, New England Journal of Medicine)
davril 1999 fin fvrier 2001. De plus, les listes de rfrences cites dans les articles dj identifis ont t consultes.
Enfin, les membres du groupe de travail et du groupe de lecture ont pu transmettre d'autres articles.
La recherche bibliographique automatise tait base sur les mots cls suivants :
Antibiothrapie et otite moyenne aigu.
Antibiothrapie et sinusite aigu.
Antibiothrapie et exacerbations de bronchite aigu, antibiothrapie et asthme, antibiothrapie et dilatation des
bronches, pharmacocintique et/ou diffusion concentration tissulaire des antibiotiques et bronches, antibiothrapie et
bronchites chroniques non obstructives.
Pneumonie et enfant et antibiotique, bronchiolites, bronchite aigu, infections respiratoires basses et enfant et
antibiotique.
Agence Franaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant, juillet 2001

Au total,
- pour la recommandation otite moyenne aigu , 413 rfrences ont t slectionnes et analyses, dont 114
utilises pour llaboration du texte, et 46 indexes ;
- pour la recommandation sinusite aigu , 381 rfrences ont t slectionnes et analyses, dont 161 utilises
pour llaboration du texte, et 90 indexes ;
- pour la recommandation exacerbation de bronchite chronique , 386 rfrences ont t slectionnes et
analyses, dont 196 utilises pour llaboration du texte, et 95 indexes ;
- pour la recommandation insuffisance respiratoire basse de lenfant , 400 rfrences ont t slectionnes et
analyses, dont 147 utilises pour llaboration du texte, et 84 indexes.
L'argumentaire et les recommandations de ce travail ont t tablis par le groupe selon la mthodologie propose par
l'Agence Nationale dAccrditation et dEvaluation en Sant (ANAES : Les recommandations pour la pratique clinique
Base mthodologique pour leur ralisation en France 1999 ; Guide danalyse de la littrature et gradations des
recommandations - 2000). Chaque article a t analys en apprciant la qualit mthodologique des tudes, afin
d'affecter chacun un niveau de preuve scientifique. Pour ce faire des grilles de lecture destines apprcier la qualit
mthodologique et le niveau de preuve scientifique des documents ont t utilises.
Les grades A, B, et C sont attribus aux recommandations selon le niveau de preuve scientifique attribu aux tudes sur
lesquelles elles reposent (cf Tableau infra). Lors de donnes de la littrature insuffisantes ou incompltes, les
recommandations ont t bases sur un accord professionnel pour prendre en compte l'tat des pratiques et les
opinions d'experts.
Le texte a t soumis un groupe de lecture avant d'tre finalis. Le groupe de lecture tait compos de 69 experts de
comptence, de mode d'exercice et d'origine gographique divers. Les experts de ce groupe de lecture, consults par
courrier, ont apprci la qualit mthodologique et la validit scientifique du contenu, ainsi que la lisibilit, la faisabilit et
l'applicabilit du texte. Leurs remarques ont t transmises l'ensemble du groupe de travail qui a pu modifier son texte
et a valid le document final.
Le texte a ensuite t soumis l'avis du Comit de Validation des Recommandations et Rfrences Mdicales de
lAfssaps.
Niveau de preuve scientifique des tudes
Niveau 1 :
Essais comparatifs randomiss de forte puissance
Mta-analyse dessais comparatifs randomiss
Analyse de dcision base sur des tudes bien menes
Niveau 2 :
Essais comparatifs randomiss de faible puissance
Etudes comparatives non randomises bien menes
Etudes de cohorte
Niveau 3 :
Etudes cas-tmoin
Niveau 4 :
-

Etudes comparatives comportant des biais importants


Etudes rtrospectives
Sries de cas
Etudes pidmiologiques descriptives (transversale, longitudinale)

Force des recommandations (grade)


A
Preuve scientifique tablie
B
Prsomption scientifique

C
Faible niveau de preuve scientifique

Agence Franaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant, juillet 2001

GROUPE DE TRAVAIL
C. PERRONNE (prsident, infectiologue, Garches)
A. de GOUVELLO (charg de projet, Paris)
P. OVETCHKINE (charg de projet, Crteil)
N. HOOG-LABOURET (responsable de projet, Afssaps)
R. COHEN (coordinateur du sous-groupe de travail : sinusite aigu adulte et enfant, otite moyenne aigu, infectiologue,
Crteil)
C. OLIVIER (coordinateur du sous-groupe de travail : insuffisance respiratoire basse de lenfant, pdiatre, Colombes)
D. BENHAMOU (coordinateur du sous-groupe de travail : exacerbations de bronchite chronique, Rouen)
C. ATTALI , gnraliste, Epinay sous Snart
R. AZRIA, gnraliste, Vetheuil
E. BINGEN, microbiologiste, Paris
M. BOUCHERAT, ORL, Saint-Maur
P. CHAUMIER, pneumologue, Les Mureaux
C. CORNUBERT, ORL, Verrires Le Buisson
C. DENIS, Afssaps
M. FRANCOIS, ORL, Verrires Le Buisson
J. GAUDELUS, pdiatre, Bondy
P. GEHANNO, ORL, Paris
M. GOLDEWICHT, gnraliste, Rueil Malmaison
M. GUILLOT, pdiatre, Lisieux
B. HOEN, infectiologue, Besanon
JM KLOSSEK, ORL, Poitiers
J. LANGUE, pdiatre, Lyon
I. PELLANNE, Afssaps
B. QUINET, pdiatre, Paris
M.R. ROUQUET, pneumologue, Toulouse
A. SARDET, pneumo-pdiatre, Lens
B. SCHLEMMER, ranimation, Paris
A.M. TEYCHENE, pdiatre, Bondy
F. TREMOLIERES, interniste, Mantes La Jolie
A. WOLLNER, pdiatre, Nogent sur Marne

GROUPE DE LECTURE
P. BERCHE, microbiologiste, Paris
S. BOBIN, ORL, Le Kremlin Bicetre
Y. BOMPART, pdiatre, Paris
M. BONNECARRERE, gnraliste, Albi
A. BOURRILLON Antoine, pdiatre, Paris
M. BRE Michel, ORL, Toulon
P. CAMIER, pdiatre, Talence
Y. CAPELIE, ORL, Joue Les Tours
P. CARLES, ORL, Aulnay sous Bois
D. CAU, pdiatre, Cherbourg
P. CARRE, pneumologue, Carcassonne
P. CHARBONNEAU, ranimateur, Caen
C. CHIDIAC, infectiologue, Lyon
J. CLAVERO, gnraliste, Paris
C. CLEMENT, gnraliste, Servian
B. COLLEAUX, ORL, Bourg En Bresse
M. CORNETTE, gnraliste, Verno
F. CORRARD, pdiatre, Combs La Ville
D. COUPEZ, ORL, Paris

J. DE BLIC, pneumo-pdiatre, Paris


P. DELAVAL, pneumologue, Rennes
P. DEVULDER, interniste, Lille
JJ. FERRON, gnraliste, Nantes
JP. FERRY, gnraliste, Audincourt
D. FLORET, pdiatre, Lyon
F. FORTIN, pneumologue, Lille
T. FROISSANT, gnraliste, Brunoy
J. GAILLAT , infectiologue, Annecy
D. GAREL, pdiatre, Paris
J. GERHARDT, ORL, Nantes
JP. GRIGNET, pneumologue, Denain
J. GRUNBERG, pdiatre, Paris
D. HAMIEAU, pdiatre, Argenteuil
A. HAYAT, pdiatre, Paris
G. HUCHON, pneumologue, Paris
J. LAGARDE, gnraliste, Lisle Jourdain
JN. LAURIER, ORL, Nanterre
J. LEBLOND, ORL, Annecy

Agence Franaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant, juillet 2001

R. LECLERC, bactriologiste, Caen


JL. LEMASSON, gnraliste, Castillon La Bataille
P. LEOPHONTE, pneumologue, Toulouse
D. LIVON, pdiatre, Marseille
Y. MARTINAT, pneumologue, Lyon
C. MAYAUD, pneumologue, Paris
M. NAVEL, pdiatre, Ancenis
S. PACAUD, ORL, Valence
M. PANSU, ORL, VilleFranche Sur Sane
JF. PAQUERIAUD, gnraliste, St Usuge
H. PEGLIASCO, pneumologue, Marseille
P. PERDRIX, gnraliste, Vernon
S. PICCOLI, gnraliste, Tournefeuille
O. PINARD Odile, pdiatre, Saint Sbastien
D. PIPERNO, pneumologue, Lyon
JM. POLONOVSKI, ORL, Le Chesnay

J. RAMBAUD, gnraliste, Bombas


P. REINERT, pdiatre, Crteil
V. RENARD, gnraliste, Saint-Maur
M. ROBERT, pdiatre, Chambery
Y. ROGEAUX, pneumologue, Villeneuve dAscq
T. SOUSSI, ORL, Paris
M. TAULELLE, pneumologue, Nimes
R. THIBON, gnraliste, Nimes
D. TIXIER LANDRIN, gnraliste, Vaujour
A. TONNEL, pneumologie, Lille
JP. STAHL, infectiologue, Grenoble
P. VEYSSIER, interniste, Compigne
A. VUONG, ORL, Boulogne
C. ZINGUEDAU, gnraliste, Dreux
P. ZUCK, pneumologue, Metz

COMITE DE VALIDATION
G. BOUVENOT (prsident, thrapeutique, Marseille)
J.F. BERGMANN (vice-prsident, thrapeutique, Paris)
J.M. ALEXANDRE, Afssaps
M. AUBIER, pneumologue, Paris
B. BANNWARTH, pharmacologue, rhumatologue, Bordeaux
C. BELORGEY-BISMUT, Afssaps
B. CAMELLI gnraliste, Paris
C. CAULIN, prsident de la Commission dAMM, Paris
C. DENIS, Afssaps
N. DUMARCET, Afssaps
B. DUPUIS, prsident de la Commission de Transparence, Lille
F. FLEURETTE, Afssaps
C. FUNCK-BRENTANO, pharmacologue clinicien, cardiologue, Paris
C. LE JEUNNE, thrapeutique, Paris
M. PETIT, psychiatre, Sotteville Les Rouen
O. REVEILLAUD, gnraliste, Verrires Le Buisson
C. RICHE, prsident de la Commission de Pharmacovigilance, Brest
G. ROSTOKER, Afssaps
C. THERY, cardiologue, Lille
F. TREMOLIERES, infectiologue, interniste, Mantes La Jolie
O. WONG, gnraliste, Paris

Agence Franaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant, juillet 2001

INTRODUCTION GENERALE
Les premires recommandations sur le bon usage des antibiotiques labores par lex-Agence du Mdicament, devenue
Afssaps, ont trait des indications faisant lobjet de Rfrences Mdicales Opposables (RMO). Elles ont abord des
infections bactriennes potentiellement graves que sont les pneumonies communautaires de ladulte, leur prise en
charge ncessitant une antibiothrapie rapide. Elles ont aussi abord des infections beaucoup plus frquentes des voies
respiratoires hautes et basses, ne justifiant pas, dans la grande majorit des cas, dantibiothrapie. Il en est ainsi des
rhinopharyngites et des bronchites aigus, dont lorigine virale est constante pour les premires et largement
prdominante pour les secondes. Les angines sont dans leur majorit dorigine virale et lutilisation prochaine dun test
diagnostique rapide et simple devrait permettre de rserver lantibiothrapie aux cas o un streptocoque A est dpist.
Ce deuxime travail veut apporter un complment indispensable aux recommandations sur lantibiothrapie des
infections des voies ariennes hautes et basses. Elles concernent les sinusites, les otites, les infections respiratoires
basses de lenfant, ainsi que les exacerbations infectieuses des bronchites chroniques.
Encore mconnu dans son ampleur, limpact cologique des antibiotiques est vident. Leur seule utilisation est un
facteur clair de progression des rsistances des bactries ces mmes antibiotiques. La France est un des pays du
monde le plus touch par la rsistance bactrienne. Cependant, les Franais consomment jusqu 5 fois plus
dantibiotiques que les citoyens dautres pays dEurope de lOuest.
La rsistance bactrienne est devenue frquente en ville, mme si ses consquences ne sont pas encore manifestes en
terme dchecs de lantibiothrapie des infections respiratoires courantes. Cette raret des checs apparents de
lantibiothrapie conforte tort les malades, l eur famille et les mdecins dans lide que lantibiotique marche tous
les coups et est indispensable. Les infections virales gurissent spontanment en quelques jours. De nombreuses
infections bactriennes bnignes gurissent spontanment. Pour des bactries comme le pneumocoque, il sagit plus
actuellement dune diminution de sensibilit la pnicilline que dune rsistance franche, permettant encore souvent
laction de lantibiotique. Les consquences graves de laugmentation de la rsistance des bactries ne se feront
probablement sentir que dans quelques annes, avec la monte progressive des niveaux de rsistance. Il existera alors
vraisemblablement un risque accru de pneumonies, de mningites et de masto dites pneumocoques multi-rsistants.
Une augmentation de la mortalit dans certains cas de pneumonies et de mningites pneumocoque est dj
observe. Il semble important de ragir ds maintenant, avec la mobilisation de tous les mdecins pour enrayer cette
dgradation cologique. Une ducation du public et mme des enfants lcole semble indispensable.
Outre le dessein sduisant du bien prescrire , lobjectif de recommandations pour la prescription des antibiotiques au
cours dinfections courantes, dont le diagnostic est essentiellement clinique, et le traitement probabiliste , est de
prciser :
- les situations ne relevant pas dune antibiothrapie, au moins en premire intention
- le choix de la molcule si un traitement tiologique, antibactrien est indiqu.
Dune faon gnrale, la premire consultation du mdecin a surtout pour but dliminer une pathologie grave
ncessitant une prise en charge urgente (pneumonie, mningite, etc...), dvaluer le terrain sous-jacent du patient et son
mode de vie. En labsence de signes vocateurs dune de ces pathologies, ou de signes de gravit initiaux, il ny a
habituellement pas durgence prescrire une antibiothrapie devant un tableau infectieux touchant les voies
respiratoires. Le mdecin doit expliquer son patient ou sa famille la ncessit dun suivi systmatique (2me
consultation dans les jours suivants, ou au minimum contact tlphonique). Ce dlai permet dobserver une gurison ou
une amlioration nette de la situation clinique dans la majorit des cas. Cette volution spontane est explique par la
prpondrance des virus dans les infections respiratoires courantes. Dans le cas contraire, une antibiothrapie peut tre
prescrite, si elle savre ncessaire, au moment de cette rvaluation, permettant de traiter une ventuelle infection
bactrienne et den viter les complications.

Agence Franaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant, juillet 2001

Ces recommandations ne concernent pas les patients immunodprims (patients sous corticothrapie par voie gnrale
ou traitement immunodpresseur ou chimiothrapie dans les 6 mois, patients splnectomiss, patients atteints
dinfection VIH avec CD4 < 200/mm3, de SIDA, de cachexie ...).

Agence Franaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant, juillet 2001