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Gestion des antibiotiques en ranimation

UTILISATION RATIONNELLE DES


ANTIBIOTIQUES EN RANIMATION
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C.H.R.A

PROTOCOLE DE PRESCRIPTION DES ANTIBIOTIQUES EN


RANIMATION

Date de diffusion : 01/01/2001


Version : 01

Rdig par : Ch. Santr


Vrifi par : JP Bru
Valide par : Comit des Antibiotiques, CLIN 2001

TABLE DES MATIRES


Antibiothrapie selon le site infectieux
Infections urinaires
Infections abdomino-pelviennes
Pneumopathies (communautaires, nosocomiales)
Infections neuro-mninges
Infections osto-articulaires
Infections chez le neutropnique

Antibiothrapie selon le germe


Pneumocoque
Staphylocoques dors et coagulase ngative
Entrobactries hyperproductrices de cphalosporinases
Entrobactries scrtrices de btalactamases spectre tendu
P. aeruginosa
Acinetobacter sp
Candida sp
Rfrences bibliographiques

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Gestion des antibiotiques en ranimation

ANTIBIOTHERAPIE SELON LE SITE INFECTIEUX (probabiliste)

INFECTIONS URINAIRES
INTRODUCTION
Infections communautaires trs frquentes, les infections urinaires (IU) peuvent tre aussi
nosocomiales et surviennent alors trs souvent chez les patients porteurs d'un sondage vsical.
Leur diagnostic repose sur des critres cyto-bactriologiques prcis: leucocyturie >10 4/ml et
bactriurie > 10 5 CFU/ml et par germe, sans qu'il y ait plus de deux souches bactriennes
diffrentes (la prsence de plus de 2 germes fait voquer en premire intention une souillure).
L'ECBU doit tre fait dans des conditions rigoureuses et achemin sans dlai au laboratoire vu la
rapidit de multiplication des germes dans l'urine. La bandelette urinaire (nitrites, leucocytes) est
un test trs sensible mais peu spcifique n'ayant donc qu'une valeur prdictive ngative vitant ainsi
certains ECBU inutiles.
LES GERMES EN CAUSE
IU communautaires : par ordre de frquence dcroissante, E. coli (plus de 80 %), Proteus sp,
entrobactries du groupe Klebsiella sp, Enterobacter sp et Serratia sp (groupe KES), S.
saprophyticus, Enterococcus.
IU nosocomiales : mmes germes, notamment les entrobactries, ainsi que P. aeruginosa et
Candida sp sur terrain particulier.

CHEZ L'HOMME:
La cystite isole n'existe pas: toute symptomatologie proche d'une
cystite sans fivre doit faire pratiquer un examen de la prostate.
Tout syndrome septicmique inexpliqu ncessite la pratique d'un
toucher rectal.

ANTIBIOTHERAPIE

Pas d'aminopnicilline en raison du pourcentage lev d'E. coli


rsistants

Infections urinaires basses (cystites) de la femme.


Traitement en dose unique :
- indication: femme jeune, pas d'hyperthermie, non enceinte, sans antcdent urologique,
symptmes infrieurs 3 jours, pas de douleur lombaire, possibilit de contrle bactriologique du
traitement, ECBU initial inutile.

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BACTRIM forte 3 cp ou PEFLACINE monodose 800 mg ou UNIFLOX 500 mg ou


MONURIL ou URIDOZ 3g/j (1 sachet)
Contre-indications au traitement en dose unique :
- soit traitement de 3 jours par LOGIFLOX 400 mg/j (meilleure observance, moins d'effets
secondaires)
- soit traitement habituel durant 7 jours par quinolone de premire gnration (NEGRAM , PIPRAM
, UROTRATE , APURONE ou NOROXINE ou FURADANTINE ou BACTRIM ou SELEXID . En
fait indications restreintes.

Pylonphrite aigu (PNA)


Toujours rechercher un obstacle avec suppuration sus-jacente
car la priorit est au drainage chirurgical, mais
l'antibiothrapie n'en demeure pas moins indispensable.

communautaire
- traitement ambulatoire ou hospitalier selon la gravit.
Signes de gravit ; bactrienne, choc, terrain, PNA lie une
cause urologique.

- traitement probabiliste :
si IV
CLAFORAN 50mg/kg.j
ou ROCEPHINE 20-30 mg/kg.j (IM en ambulatoire)
ou AZACTAM 50mg/kg.j

si per os
PEFLACINE 800 mg/j
ou CIFLOX 1000 mg/j
ou OFLOCET 400 mg/j

+ GENTALLINE 3-4, 5 mg/kg.j IV en dose unique journalire (DUJ) pendant 48 heures en cas de forme
grave.

- dure du traitement : 2 semaines pour une forme non complique.


Aprs documentation bactriologique, dsescalade
thrapeutique si possible au profit d'une molcule spectre
moins large, utilisable par voie orale, moins coteuse et
bonne diffusion rnale et urinaire.

nosocomiale
- association constante:
Bactrie responsable
entrobactrie

PROPOSITIONS
CLAFORAN 50mg/kg.j IV
ou ROCEPHINE 30 mg/kg.j IV
+ AMIKLIN
ou ISEPALLINE 15 Mg/kg.j IV (DUJ)

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P. aeruginosa

voir chapitre correspondant

entrocoque

CLAMOXYL 50-100 mg/kg.j IV


+ GENTALLINE 3-4, 5mg/kg.j IV (DUJ)

- dure du traitement : 15 jours dont 5 j avec l'aminoside

Prostatite aigu :
Au moins 4 semaines de traitement.

Forme non svre:


monothrapie d'emble per os

CIFLOX 1000 mg/j


ou OFLOCET 400 mg/j
ou BACTRIM forte 2 cps/j
Forme grave:

association d'emble

CLAFORAN 50 mg/kg.j IV
ou ROCEPHINE 20-30 mg/kg.j IM ou IV
ou CIFLOX 400-600 mg/j IV
ou OFLOCET 400 mg/j IV
+ GENTALLINE 3-4,5 mg/kg.j IV (DUJ)
(5 jours maximum)

puis monothrapie per os

CIFLOX 1000 mg/j


ou OFLOCET 400 mg/j
ou BACTRIM forte 2 cps/j

Problmes particuliers
Bactriurie asymptomatique
Dans ce cas, pas d'indication d'antibiothrapie sauf :
grossesse
prsence d'entrobactries scrtrices de BLSE:
voir chapitre correspondant

IU et grossesse
Bactriurie asymptomatique ou cystite:
- antibiothrapie per os - 7 10 jours
- SELEXID 800 mg/j ou KEFORAL 30-50 mg/kg.j
Pylonphrite aigu:
- CLAFORAN 100 mg/kg.j IV ou ROCEPHINE 30 mg/kg.j IV
en monothrapie
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Gestion des antibiotiques en ranimation

Dure: 3 semaines
Surveillance mensuelle de l'ECBU jusqu' l'accouchement.

IU et sondage vsical demeure


- pas de traitement si infection asymptomatique
- antibiothrapie des infections symptomatiques adapte aux germes, d'une dure de 10
jours
- si portage d'entrobactries scrtrices de BLSE: voir chapitre correspondant
PRVENTION DES IU NOSOCOMIALES
viter autant que possible le sondage vsical.
Raccourcir au maximum sa dure.
respecter les rgles d'asepsie et la technique du sondage vsical
clos et de son entretien

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INFECTIONS ABDOMINO-PELVIENNES
INTRODUCTION
Ce sont les infections du pritoine, du rtropritoine, des viscres abdominaux et pelviens.
En aucun cas, l'antibiothrapie ne peut remplacer un geste chirurgical.
LES GERMES EN CAUSES
Dans les infections communautaires, on peut gnralement incriminer les germes suivants :
- les entrobactries: E. coli, Klebsiella sp, Proteus sp...
- les entrocoques, bien que leur pouvoir pathogne soit contest
- les anarobies.
On peut y ajouter Chlamydia sp et les gonocoques pour les infections gyncologiques. Il s'agit trs
souvent d'infections polymicrobiennes.
Dans les infections nosocomiales, tous les germes prcdents peuvent tre rencontrs, mais aussi:
- les staphylocoques mti-R
- P. aeruginosa
- Acinetobacter sp
- les bacilles Gram ngatif producteurs de btalactamases spectre tendu, ou hyperproducteurs
de cphalosporinases
- Candida sp etc.

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ANTIBIOTHRAPIE PROBABILISTE DES INFECTIONS HEPATO-BILIAIRES


ET PELVIENNES
PATHOLOGIE
Cholcystite aigu

Sigmodite

Angiocholite
Abcs du foie
Salpingites

ANTIBIOTHERAPIE (IV)

ALTERNATIVE

CLAFORAN 50 mg/kg.j ou
ROCEPHINE 30 mg/kg.j + FLAGYL
1,5 g/j AMIKLIN 15 mg/kg.j IV
(DUJ) si terrain dbilit

APACEF 60 mg/kg.j
ou ROCEPHINE 30 mg/kg.j
+ FLAGYL 1,5 g/j

Idem

TAZOCILLINE 200 mg/kg.j


+ CIFLOX 400-600 mg/j IV
ou 1000-1500 mg/j po

AUGMENTIN 100 mg/kg.j


ou ROCEPHINE 2g/j + FLAGYL
1,5 g/j

TAZOCILLINE 200 mg/kg.j


+/- AMIKLIN 15 mg/kg.j IV (DUJ) si choc
septique

AUGMENTIN 50-100 mg/kg.j


+ VIBRAVEINEUSE ou
VIBRAMYCINE 200 mg/j

AUGMENTIN 50-100 mg/kg.j


+ OFLOCET 400 mg/kg.j po

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PERITONITES
PATHOLOGIE

Absence de signes de gravit

Pritonite
communautaire

CLAFORAN 50 mg/kg.j ou
ROCEPHINE 30 mg/kg.j + FLAGYL
1,5 g/j

TAZOCILLINE 200 mg/kg.j


+ GENTALLINE 3 mg/kg.j IV (DUJ)

TAZOCILLINE 200 mg/kg.j ou


TIENAM 30 mg/kg.j

TIENAM 30 mg/kg.j
+ AMIKLIN 15 mg/kg.j IV (DUJ)
ou
AXEPIM 60 mg/kg.j + FLAGYL 1,5 g/j
+ AMIKLIN 15 mg/kg.j IV (DUJ)
ou, selon contexte cologique FORTUM
100 mg/kg.j

Pritonite
nosocomiale

+ AMIKLIN 15 mg/kg.j IV (DUJ) ou


CIFLOX 50 mg/kg.j si insuffisance
rnale

Prsence de signes de gravit

Ou CIFLOX 50 mg/kg.j

Dure de traitement :
Pritonites nosocomiales ou communautaires avec signes de gravit : au minimum
10 jours, aminosides 3 jours
Indications de traitement court :
Pritonites communautaires : entre 2 et 6 jours en labsence de signes de gravit

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Appendicite

dme, induration, abcs


sous-sreux. Pas de gangrne ou
perforation

Cholcystite

Absence de perforation, dabcs,


dangiocholite

Perforation dulcre gastro-duodnal

< 24 h

Plaies de labdomen

< 12 h

CRITRES DE GRAVITE DES PERITONITES (Consensus C.H.R.A 1998).


Immunodpression,
Age suprieur 70 ans,
Retard thrapeutique > 12 h,
Choc septique, sepsis svre (Cf. tableau infra) :
Syndrome de rponse
inflammatoire
systmique (SIRS)

Temprature rectale > 38 C ou infrieure 36 C


Tachycardie > 90 BPM
Tachypne > 20 cycles/mn ou PaCO2 < 32 mmHg
Leucocytose > 12000/mm3 ou < 4000/mm3 ou > 10 % de
formes immatures

Syndrome septique

Critres de SIRS et prsence dun foyer infectieux

Sepsis svre

Sepsis et dysfonction dau moins un organe :


Hypotension (tension artrielle systolique < 90 mmHg ou
rduction dau moins 40 mmHg des chiffres habituels), acidose
lactique, oligurie, encphalopathie aigu, hypoxmie
inexplique, coagulopathie.

Choc septique

Sepsis svre et hypotension persistante malgr un


remplissage vasculaire adquat et/ou ncessit de drogues
vaso-actives

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PNEUMONIES
1.

PNEUMONIES COMMUNAUTAIRES (en attente de validation)

INTRODUCTION
Avant de proposer un traitement, il importe d'valuer le terrain et la gravit :

TERRAIN
Sujet sain ou antcdents de BCPO

GRAVITE
Signes de sepsis svre

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Gestion des antibiotiques en ranimation

Age suprieur 60 ans

Rythme respiratoire >35

Exposition des toxiques: tabac, alcool, drogues par voie IV,


polluants professionnels

Atteinte multilobaire

Existence d'une immunodpression: sujet HIV + ou autres


(chimiothrapie, greff)

=> mortalit de 25 50 %

Le score de gravit des pneumonies de Fine fait appel des critres cliniques simples.
SCORE DE FINE (1)
ge > 65 ans

+1

douleur thoracique

-2

troubles de la conscience

+2

atteinte des fonctions vitales (PAS < 90 mmHg, FC > 120, FR > 30)

+2

noplasme associ

+4

tiologie haut risque (BGN, staphylocoque, inhalation,


post-obstructive)

+2

SCORE DE FINE (2)


Groupe

Score

Mortalit (%)

<0

1,1

1-4

10,9

5-7

26,2

8-11

37,7

PIDMIOLOGIE
PNEUMOCOQUE Le plus frquent, Problme de la diminution de la sensibilit la pnicilline
BACTERIES GRAM NEGATIF
Sujet g, BPCO, tabac, alcool, drogue IV, immunodprim, HIV+
H. influenzae Germes producteurs de btalactamases
M. catarrhalis

Germes producteurs de btalactamases

K. pneumoniae Germes producteurs de btalactamases

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E. coli

Germes producteurs de btalactamases

P. aeruginosa => Rsistances


Enterobacter sp
STAPHYLOCOQUE DORE Rarement mti-R
GERMES INTRA-CELLULAIRES
Mycoplasma pneumoniae

Environ 10 % des pneumonies

un peu plus frquent chez l'enfant et l'immunodprim

Legionella sp
Chlamydia sp
ANAEROBIES Alcool, pneumopathie d'inhalation
PNEUMOCYSTIS CARINII
pneumocoque

En l'absence d'antibioprophylaxie, premire cause chez le sujet HIV + devant le

PROPOSITIONS THRAPEUTIQUES
sujets sains
1

re

ALTERNATIVE

INTENTION

Pneumonie franche
lobaire aigu

CLAMOXYL 1 g/6 8 h

CLAFORAN 1 g/6 8 h ou
ROCEPHINE 1 2 g/24 h
Si allergie vraie:
TAVANIC 500 mg/12 ou 24 h
ou PYOSTACINE 3g/j

Lgionellose

OFLOCET 200 mg/6 8 h

Erythrocine + Rifampicine ou
autre fluoro-quinolone

M. pneumoniae
C. pneumoniae
C. burnetti

Macrolides
Cycline
Cycline

Fluoro-quinolone
Fluoro-quinolone
Fluoro-quinolone

Si absence d'amlioration 48 h
ou formes svres d'emble

CLAMOXYL 1 g/6 8 h +
OFLOCET 200 mg/12 8 h

CLAFORAN 1 g/6 8 hou


ROCEPHINE 1 g/12 24 h
+ OFLOCET 200 mg/12 8 h

Pneumonie atypique

Sujets avec facteurs de risque


ALTERNATIVE

1re INTENTION
Age > 65 ans
Ethylisme chronique
BPCO
Post-grippe
Insuffisance cardiaque
Insuffisance rnale
Diabte

AUGMENTIN 1 g/6 8 h ou
CLAFORAN 1 g/6 8 h
ou ROCEPHINE 1 g/12 24 h +
OFLOCET 200 mg/12 8 h

TAVANIC 500 mg/12 ou 24 h

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Gestion des antibiotiques en ranimation

Inhalation
Troubles de la conscience
Mauvais tat dentaire
Cancer des voies
arodigestives

AUGMENTIN 1 g/6 8 h

CLAFORAN 1 g/6 8 h + FLAGYL


500 mg/8 h ou clindamycine +
OFLOCET 200 mg/12 8 h

Splnectomie
Drpanocytose

CLAFORAN 1 g/6 8 h

CLAMOXYL 1 g/6 8 h ou TAVANIC


500 mg/12 ou 24 h

immunodprims
ALTERNATIVE

1re INTENTION
CLAFORAN 100 mg/kg.j
ou ROCEPHINE 30 mg/kg.j
monothrapie discuter:
+ AMIKLIN 15 mg/kg.j IV (DUJ) pendant 3 5
jours

si doute sur P. aeruginosa :


TAZOCILLINE 200 mg/kg.j + AMIKLIN 15 mg/kg.j IV
(DUJ) pendant 3 5 jours

Ne pas oublier la possibilit de BK, mycobactries atypiques,


virus et levures.

Si orientation sur un pneumocoque de sensibilit diminue la pnicilline.


ALTERNATIVE

1re INTENTION
CLAMOXYL 1 g/ 6 ou 8 h ou CLAFORAN 1 g/6
ou 8 h

TIENAM 500 mg/6 h ou glycopeptide si allergie

Suspicion d'inhalation
ALTERNATIVE

1re INTENTION
AUGMENTIN 1 g/6 8 h

CLAFORAN 1 g/6 8 h + FLAGYL 500 mg/8 h


ou clindamycine

Une rvaluation se fera 48 h avec discussion d'un prlvement sous fibroscopie en cas d'chec de
traitement.
Suspicion de pneumocystose
BACTRIM IV 12 16 amp/j en attente des rsultats microbiologiques corticothrapie 1 ou 2 mg/kg.j
si forme svre

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Gestion des antibiotiques en ranimation

En dehors de complications ou d'un terrain particulier, la dure


de traitement recommande est de 10 15 jours.

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PNEUMONIES NOSOCOMIALES (en attente de validation)


Il convient de distinguer entre le caractre prcoce ou tardif de la pneumopathie (avant ou aprs 5
jours de ventilation)
METHODES DE PRELEVEMENTS BACTERIOLOGIQUES.

Seuil

Sensibilit

Spcificit

VPN*

VPP*

Aspiration trachale

10

55,5 %

85,5 %

49 %

89 %

Brosse tlescopique
protge

10

57,8 %

88,8 %

51 %

91 %

Lavage
broncho-alvolaire
(LBA) avec examen
direct

10

47,3 %

100 %

48 %

100 %

*VPN = valeur prdictive ngative; VPP = valeur prdictive positive.

Si risque de mauvaise tolrance de la fibroscopie bronchique et/ou du LBA, recourir au prlvement


distal protg non endoscopique ou laspiration endo-trachale semi-quantitative.
C 2.1 PNEUMONIE PRECOCE (< 5 jours de ventilation assiste)
-

hospitalisation < 5 jours


absence dhospitalisation rcente
absence de signes de gravit
absence dantibiothrapie large spectre antrieure.

Germes en cause:
Ils appartiennent la flore communautaire.
La colonisation et l'infection sont surtout d'origine endogne.
- H. influenzae,
- S. aureus le plus souvent sensible la mticilline,
- E. coli,
- Autres entrobactries type Klebsiella sp,
- P. aeruginosa Ticar-S le plus souvent,
- Anarobies si notion d'inhalation.

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Gestion des antibiotiques en ranimation

Propositions thrapeutiques
ALTERNATIVE
association

1re INTENTION
monothrapie
Pneumonie prcoce

CLAFORAN 1 g toutes les 6 ou 8


h ou ROCEPHINE 1 2 g/24 h

Suspicion d'inhalation

FLAGYL 1,5 g/j

AUGMENTIN 1 g toutes les 6 ou 8


h

C 2.2 PNEUMONIES NOSOCOMIALES TARDIVES (> 5 jours de ventilation assiste, antibiothrapie


antrieure)
-

hospitalisation > 5 jours


hospitalisation < 5 jours avec notion d'hospitalisation antrieure
antibiothrapie antrieure pour une autre infection
prsence de signes de gravit (sepsis, choc septique).

Germes en cause:
Les agents pidmiologiquement les plus significatifs en ranimation au CHRA, sont par ordre
de frquence dcroissante :
Micro-organisme

DIS (1999)

P. aeruginosa CASE +

4.3 10-3

S. aureus rsistant la mticilline (SARM)

2,4 10-3

Entrobactries multirsistantes (hyperproductrices de cphalosporinase,BLSE),

ND

Candida sp et Aspergillus sp

ND

Acinetobacter sp

Prsentation au CLIN C.H.R.A. en juillet 2000


DFINITION DES PNEUMONIES NOSOCOMIALES SVRES (Selon Chastre et Fagon)

Patients admis en ranimation,


Insuffisance respiratoire aigu : ncessit de la ventilation mcanique ou dune fiO2 > 35 %
pour maintenir une SaO2 > 90 %,
Aggravation radiologique rapide, pneumonie multilobaire, abcdation,

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Gestion des antibiotiques en ranimation

Sepsis svre avec hypotension et/ou dfaillance dorganes :


Etat de choc (PAS < 90 mmHg ou PAD < 60 mmHg),
Ncessit de drogues vasoactives pendant plus de 4 heures,
Diurse < 20 ml/h ou 80 ml/4 h sans autre explication,
Insuffisance rnale aigu ncessitant la dialyse.

Propositions thrapeutiques :
Choix prfrentiel
Bta-lactamine

FORTUM 1 2 g toutes les 8 heures


AXEPIM 2 g toutes les 8 ou 12 heures

Autres choix possibles


TAZOCILLINE 4 g toutes les 8 heures
ou TIENAM 500 mg toutes les 6 heures ou
1 g toutes les 8 heures

+
CIFLOX 400 400 mg toutes les 8 ou 12
Fluoro-quinolone heures
Ou Aminoside

AMIKLIN 15 mg/kg.j IV (DUJ)

Si suspicion d'entrobactrie
scrtrice de BLSE
GENTALLINE 3 mg/kg.j IV (DUJ)

Glycopeptide

VANCOCINE 40-60 mg/kg.j


en perfusion continue, aprs une dose
de charge de 15 mg/kg.j.

TARGOCID 6 mg/kg/12h pour les


3 premires injections, puis 6 mg/kg.j

En premire intention : association dune btalactamine et du CIFLOX 400 mg


(particulirement lorsque la fonction rnale est altre),
La prescription dun aminoside en premire intention est justifie en cas de suspicion
dinfection entrobactrie scrtrice de BLSE (Gentalline ), ou P. aeruginosa
multirsistant en particulier aux fluroro-quinolones (Amiklin ).
Critres de prescription dun glycopeptide :
Antcdent de colonisation bronchique ou nasale SARM,
Prsence dune infection concomitante SARM non traite (sinusite, infection urinaire sur
sonde, etc.),
Echec dune antibiothrapie large spectre active sur les SASM et les bacilles Gram ngatif
et/ou suspicion dinfection cocci gram positif rsistant aux btalactamines.

PROPOSITION DE SCHEMA ANTIBIOTHERAPIQUE EN FONCTION DE LORIENTATION.


En fonction de lorientation bactriologique (colonisation antrieure ou rsultat examen
direct) :
Si suspicion de :

CHOIX

E. aerogenes ou cloacae

AXEPIM 2 g toutes les 12 heures


AMIKLIN 15 mg/kg.j IV (DUJ)

Entrobactries
scrtrices de BLSE

TIENAM 1 g toutes les 8 heures


GENTALLINE 3 mg/kg.j (DUJ)

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Gestion des antibiotiques en ranimation

Staphylocoque
dor rsistant la mticilline

VANCOCINE 40-60 mg/kg.j


en perfusion continue, aprs une dose
de charge de 15 mg/kg.j,
ou TARGOCID 6 mg/kg/12h pour les
3 premires injections, puis 6 mg/kg.j

P. aeruginosa Ticar-R et/ou CASE +

FORTUM 6 g/24 h ou AXEPIM 4 6 g/24 h en perfusion


continue
+ AMIKLIN 15 mg/kg.j IV (DUJ)

A. baumannii

TIENAM 2 3 g/24 h
+ AMIKLIN 15 mg/kg.j IV (DUJ)

Legionnella pneumophila

OFLOCET 600 800 mg toutes les 8 12 heures.

En cas d'inhalation:
- associer FLAGYL si la btalactamine choisie n'a pas une activit anti-anarobie suffisante
- FLAGYL inutile avec TIENAM et les inhibiteurs de btalactamases.
ADAPTATION ET DSESCALADE DE L'ANTIBIOTHRAPIE DES QUE POSSIBLE
En fonction de l'antibiogramme, en tenant compte de la possibilit d'infections plurimicrobiennes,
de certains germes difficiles isoler (anarobies, Legionella sp). L'association avec un aminoside
peut tre limite 3 ou 5 jours, sauf en cas d'infection P. aeruginosa.
En dehors de complications, dvolution vers un abcs ou d'un
terrain particulier, la dure de traitement recommande est de
10 jours.

SI ECHEC A 48-72 H, AJOUTER SI NECESSAIRE :


Un glycopeptide : VANCOCINE 40-60 mg/kg.j en perfusion continue, aprs une dose de
charge de 15 mg/kg TARGOCID 6 mg/kg/12h pour les 3 premires injections, puis 6
mg/kg.j (Cf. critres de prescription dun glycopeptide).
Un antifongique: FUNGIZONE 1 mg/kg.j ou TRIFLUCAN 400 800 mg/j (si contexte
dimmunodpression ou lment en faveur dune pathologie fongique).
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MENINGITES
MENINGITE NEONATALE
Principaux germes : Streptocoque B, entrobactries, staphylocoque, Listeria.
Propositions thrapeutiques :

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Gestion des antibiotiques en ranimation

CHOIX
En gnral

CLAMOXYL 300 mg/kg.j


+ CLAFORAN 200-300 mg/kg.j
ou ROCEPHINE 70-100 mg/kg.j*

Si suspicion de Listeria

GENTALLINE 5 mg/kg.j IV (DUJ)

Si suspicion d'entrobactrie

AMIKLIN 15 mg/kg.j IV (DUJ)

* Les posologies de la ceftriaxone sont celles recommandes par la Confrence de Consensus sur
les Mningites Purulentes Communautaires (Md. Mal. Infect., 1996; 26, 1-8).
Dure de traitement:
- arrt d'une des btalactamines selon la bactriologie J3 et de l'aminoside J10
- 15 21 j.

MENINGITE DU NOURRISSON
Principaux germes : H. influenzae, mningocoque, pneumocoque.
Propositions thrapeutiques

CHOIX
En gnral

CLAFORAN 200-300 mg/kg.j


ou ROCEPHINE 70-100 mg/kg.j*

Si suspicion de pneumocoque

CLAFORAN 200-300 mg/kg.j


ou ROCEPHINE 70-100 mg/kg.j*
+ VANCOCINE 40-60 mg/kg.j
en perfusion continue, aprs une dose
de charge de 15 mg/kg.

* Les posologies de la ceftriaxone sont celles recommandes par la Confrence de Consensus sur les
Mningites Purulentes Communautaires (Md. Mal. Infect., 1996; 26, 1-8).
Dure du traitement : 7 15 j

MNINGITE DE L'ENFANT, DE L'ADOLESCENT ET DE L'ADULTE JEUNE


Mningite purulente ou panache:
Principaux germes : Mningocoque, pneumocoque.
Propositions thrapeutiques :
CHOIX

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Gestion des antibiotiques en ranimation

En gnral

CLAFORAN 200-300 mg/kg.j


ou ROCEPHINE 70-100 mg/kg.j*

Si suspicion de pneumocoque
de sensibilit diminue la
pnicilline et/ou signes de gravit

CLAFORAN 200-300 mg/kg.j


ou ROCEPHINE 70-100 mg/kg.j*
+ VANCOCINE 40-60 mg/kg.j
en perfusion continue, aprs une dose
de charge de 15 mg/kg, ou en 4 perfusions
d'au moins une heure

* Les posologies de la ceftriaxone sont celles recommandes par la Confrence de Consensus sur
les Mningites Purulentes Communautaires Communautaires (Md. Mal. Infect., 1996; 26, 1-8).
Dure du traitement : 7 15 j

Mningite lymphocytaire :
Si suspicion d'encphalite herptique

ZOVIRAX 45 mg/kg.j pendant 15-21j

1. MENINGITES DE L'ADULTE ET DU VIEILLARD


Principaux germes : Pneumocoque, mningocoque, L. monocytogenes.
Propositions thrapeutiques :
CHOIX
En gnral

CLAMOXYL 200 mg/kg.j


CLAFORAN 200-300 mg/kg.j
ou ROCEPHINE 70-100 mg/kg.j*

Si suspicion de pneumocoque
de sensibilit diminue la
pnicilline

CLAFORAN 200-300 mg/kg.j


ou ROCEPHINE 70-100 mg/kg.j*
+ VANCOCINE 40-60 mg/kg.j
en perfusion continue, aprs une dose
de charge de 15 mg/kg.

Les posologies de la ceftriaxone sont celles recommandes par la Confrence de Consensus


sur les Mningites Purulentes Communautaires Communautaires (Md. Mal. Infect., 1996;
26, 1-8).
Dure de traitement :
- Arrt d'une des btalactamines selon la bactriologie J3
- 7 10 j (sauf Listeria: 15 21 j).

MNINGITES NOSOCOMIALES POST-TRAUMATIQUES ET/OU


POST-NEUROCHIRURGICALES
Propositions thrapeutiques :
CHOIX

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Gestion des antibiotiques en ranimation

Bacille Gram ngatif

FORTUM 100 mg/kg.j ou TIENAM 40 mg/kg.j* +


CIFLOX 400 mg/8 h ou AMIKLIN 15 mg/kg.j

Staphylocoque (a priori mti-R)

CLAFORAN 200-300 mg/kg.j + FOSFOCINE 150-200


mg/kg.j** + VANCOCINE 40-60 mg/kg.j en perfusion
continue, aprs une dose de charge de 15 mg/kg,
RIFADINE 20-30 mg/kg.j

Sans orientation bactriologique

FORTUM 100 mg/kg.j + CIFLOX 400 mg/8 h +


VANCOCINE 40-60 mg/kg.j
en perfusion continue, aprs une dose de charge de 15
mg/kg,
ou CLAFORAN 200-300 mg/kg.j + FOSFOCINE
150-200 mg/kg.j

* TIENAM ne dispose pas de l'A.M.M. dans l'indication "mningites".


** Uniquement si staphylocoque sensible la fosfomycine.
Dsescalade en fonction du rsultat bactriologique.

MENINGITE DU NEUTROPENIQUE
Liquide purulent : Traitement identique celui de l'adulte.
Liquide clair : Si suspicion d'infection bactrienne, mme traitement que les mningites
nosocomiales.
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INFECTIONS OSTEO-ARTICULAIRES BACTRIENNES


INTRODUCTION
Les infections osto-articulaires sont dites :
- aigus si elles durent depuis moins de 1 mois
- chroniques au-del.
Les moyens diagnostiques sont nombreux (radiographie, scintigraphie au techntium, gallium,
indium, TDM, IRM, arthrographie).
L'examen fondamental est l'isolement du germe (hmocultures, ponction articulaire, prlvement
de fistule, ponction-biopsie, biopsie chirurgicale). Dans les infections aigus, un seul germe en est
souvent la cause, la diffrence des infections chroniques. Les bactries responsables varient selon
l'ge :
Nouveau-n et nourrisson < 2 mois:
S. aureus, S. epidermidis, entrobactries,
streptocoque B
Enfant:
S. aureus, streptocoque, H .influenzae b, Salmonella
sp

Adulte:
S. aureus, S. epidermidis, streptocoque,
entrocoque, pneumocoque, gonocoque,
entrobactries, anarobies, P.aeruginosa,
Brucella, mycobactries

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Gestion des antibiotiques en ranimation

TRAITEMENT
Principes gnraux
Infections aigus = traitement urgent: antibiothrapie avant tout,
ventuellement associe une immobilisation.
Infections chroniques = traitement moins urgent: association
mdico-chirurgicale avec enqute bactriologique rigoureuse et
antibiothrapie prolonge.

Antibiothrapie
Critres de choix
- Ce sont l'antibiogramme, la diffusion osseuse des antibiotiques, la prsence d'un matriel
tranger (prothse, matriel de fixation)
- Dans tous les cas, l'antibiothrapie initiale est une association.
Diffusion osseuse des antibiotiques

Excellente
Fluoro-quinolones systmiques
Rifampicine
Acide fusidique
Fosfomycine
Lincosamides

Moyenne
Btalactamines
Glycopeptides (fortes doses)
Phnicols
Cotrimoxazole

Faible
Aminosides

Voie d'administration
- la voie parentrale (IV) est imprative pendant les 2 4 premires semaines de traitement,
suivie d'un relais par voie orale
- chez l'adulte, l'administration peut se faire d'emble per os en cas d'utilisation de
fluoro-quinolones.
Dure
- infection aigu:4 6 semaines
- infection chronique: au moins 12 semaines
- infection sur matriel tranger laiss en place: entre 6 et 12 mois.
Pour viter l'mergence de mutants rsistants:
- rifampicine, fosfomycine, et acide fusidique ne doivent pas tre utiliss en monothrapie
- les fluoro-quinolones ne peuvent tre utilises en monothrapie qu'aprs un traitement
d'attaque utilisant une association.

Le traitement chirurgical est un temps essentiel du traitement:


immobilisation, ponction articulaire, lavage articulaire, dbridement, ablation de squestres ou de
matriel tranger, mise plat d'un abcs, vacuation d'une collection sous-prioste.
Les lments de surveillance sont:
- cliniques (disparition des douleurs, volution des signes locaux)
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Gestion des antibiotiques en ranimation

- biologiques (strilisation de l'coulement, volution des paramtres inflammatoires)


- radiologiques (apparition de signes de reconstitution osseuse),TDM et/ou IRM successives
- scintigraphiques (extinction d'un foyer hyperfixant distance de l'arrt du traitement (6 mois).
Si ces critres sont ncessaires pour arrter le traitement, seule
l'absence de rechute distance permet d'affirmer la gurison.

Propositions thrapeutiques

Infections osto-articulaires du nouveau-n


Germe

ALTERNATIVE

1re INTENTION (IV)

S. aureus

VANCOCINE 30-40 mg/kg.j


en perfusion continue, aprs une dose
de charge de 15 mg/kg
+ NETROMICINE 6-7,5 mg/kg.j IV
(DUJ)

CLAROFAN 200 mg/kg.j


+ FOSFOCINE 150-200 mg/kg.j

Streptocoque B

CLAMOXYL 200 mg/kg.j


+ GENTALLINE 3-4,5 mg/kg.j IV
(DUJ)

CLAROFAN 200 mg/kg.j


+ GENTALLINE 3-4,5 mg/kg.j IV (DUJ)

Entrobactries

CLAROFAN 200 mg/kg.j


ou ROCEPHINE 50 mg/kg.j
+ AMIKLIN 15-20 mg/kg.j IV (DUJ)

TIENAM 60 mg/kg.j*
+ AMIKLIN 15-20 mg/kg.j IV (DUJ)

Pseudomonas sp

FORTRUM 100 mg/kg.j


+ AMIKLIN 15-20 mg/kg.j IV (DUJ)

TIENAM 60 mg/kg.j*
+ AMIKLIN 15-20 mg/kg.j IV (DUJ)

* TIENAM ne dispose pas de l'A.M.M. chez le nouveau-n.

Infections osto-articulaires du nourrisson et de l'enfant


Germe

1re INTENTION (IV)

H. Influenzae

CLAROFAN 200 mg/kg.j


ou ROCEPHINE 50
mg/kg.j

S. aureus

BRISTOPEN 100 mg/kg.j


+ NETROMICINE 6-7,5
mg/kg.j IV (DUJ)
ou CLAROFAN 200
mg/kg.j
+ FOSFOCINE 150-200
mg/kg.j

Streptocoque

CLAMOXYL 200 mg/kg.j

ALTERNATIVE (IV)

RELAIS PER OS
ZINNAT 30-50 mg/kg.j
(sans dpasser 1 g/j)

VANCOCINE 40-60 mg/kg.j


en perfusion continue aprs
une
dose de charge de 15 mg/kg
ou en 4 perfusions d'au moins
une heure
ou TARGOCID 10 mg/kg/12h
pour les 3 premires
injections
puis 10 mg/kg.j

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BRISTOPEN 100 mg/kg.j


ou PYOSTACINE 50 mg/kg.j

CLAMOXYL 200 mg/kg.j


ou PYOSTACINE 50 mg/kg.j

Gestion des antibiotiques en ranimation

Salmonella sp

ROCEPHINE 50 mg/kg.j

donnes de l'antibiogramme
Fluoro-quinolones*

* Les fluoro-quinolones n'ont pas l'A.M.M. en pdiatrie.

Infections osto-articulaires de l'adulte


Germe

1re INTENTION (IV)

ALTERNATIVE (IV)

RELAIS PER OS

Staphylococcus sp
mti-S

PEFLACINE 800 mg/j


ou OFLOCET 400 mg/j
ou CIFLOX 400-600 mg/j
+ RIFADINE 20 mg/kg.j

PEFLACINE 800
mg/j
ou OFLOCET 400
mg/j
ou CIFLOX 400-600
mg/j
+ FUCIDINE 25
mg/kg.j
ou DALACINE 30
mg/kg.j
+ RIFADINE 20
mg/kg.j

idem

Staphylococcus sp
mti-R

VANCOCINE 40-60 mg/kg.j


en perfusion continue aprs une
dose de charge de 15 mg/kg
ou en 4 perfusions d'au moins
une heure
ou TARGOCID 6 mg/kg/12h
pour les 3 premires injections
puis 6 mg/kg.j
+ FUCIDINE 25 mg/kg.j
ou RIFADINE 20 mg/kg.j

FOSFOCINE
150-200 mg/kg.j
+ CLAFORAN 200
mg/kg.j
ou RIFADINE 20
mg/kg.j
ou FUCIDINE 25
mg/kg.j

Selon les donnes de


l'antibiogramme
PYOSTACINE 50
mg/kg.j
+ RIFADINE 20
mg/kg.j
ou FUCIDINE 25
mg/kg.j

Streptocoque
Cocci Gram
ngatif

CLAMOXYL 200 mg/kg.j

CLAFORAN 200
mg/kg.j
ou ROCEPHINE 50
mg/kg.j

CLAMOXYL 200
mg/kg.j
ou PYOSTACINE 50
mg/kg.j

Entrocoque

CLAMOXYL 200 mg/kg.j


+ GENTALLINE 3-4, 5 mg/kg.j
(DUJ)
( Si rsistance de bas niveau)

VANCOCINE 40-60
mg/kg.j
en perfusion
continue aprs une
dose de charge de 15
mg/kg
ou en 4 perfusions
d'au moins
une heure
ou TARGOCID 6
mg/kg/12h
pour les 3 premires
injections
puis 6 mg/kg.j
+ GENTALLINE 3-4, 5
mg/kg.j (DUJ)
( Si rsistance de bas
niveau)

CLAMOXYL 200
mg/kg.j
ou selon les donnes
de l'antibiogramme

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Gestion des antibiotiques en ranimation

Germe

1re INTENTION (IV)

ALTERNATIVE (IV)

RELAIS PER OS

BGN
( sauf
P.aeruginosa)

CLAFORAN 200 mg/kg.j


ou ROCEPHINE 50 mg/kg.j
+ OFLOCET 400 mg/j
ou CIFLOX 600-800 mg/j
ou CLAFORAN 200 mg/kg.j
ou ROCEPHINE 50 mg/kg.j
+ AMIKLIN 15 mg/kg.j IV
(DUJ)

OFLOCET 400 mg/j


ou CIFLOX 600-800
mg/j
+ FOSFOCINE 150-200
mg/kg.j
ou TIENAM 30 mg/kg.j

OFLOCET 400 mg/j


ou CIFLOX 1500
mg/j

P.aeruginosa

FORTUM 100 mg/kg.j


ou AZACTAM 100 mg/kg.j
+ AMIKLIN 15 mg/kg.j IV
(DUJ)
ou CIFLOX 1200 mg/j

FORTUM 100 mg/kg.j


+ FOSFOCINE 150-200
mg/kg.j
ou TIENAM 30 mg/kg.j
+ FOSFOCINE 150-200
mg/kg.j

CIFLOX 1500 mg/j

Non documente

CLAFORAN 200 mg/kg.j


ou FOSFOCINE 150-200
mg/kg.j

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FIEVRE CHEZ LE NEUTROPENIQUE


INTRODUCTION
La neutropnie est dfinie par un nombre de polynuclaires < 500/mm3. Le plus souvent, elle est
induite par une chimiothrapie cytotoxique. La frquence et la gravit des accidents infectieux
sont proportionnelles l'importance et la dure de la neutropnie. La fivre est souvent isole,
les signes associs sont attnus voire absents. Les infections sont souvent d'volution rapide et
menacent la vie du patient.
Toute fivre chez un patient neutropnique porteur d'une
affection maligne n'est pas obligatoirement d'origine infectieuse,
mais la gravit potentielle d'une infection sur ce terrain doit la
faire envisager en extrme priorit.

GERMES EN CAUSE
Les agents infectieux en cause sont trs divers:
- avant tout des bactries de la flore commensale, d'origine buccale, digestive ou
cutane (entrobactries, streptocoques, entrocoques)
- les staphylocoques s'implantent sur les cathters vasculaires
- certains germes apparaissent de manire retarde (Pseudomonas sp aprs colonisation
du tube digestif, Aspergillus sp)
Les cocci Gram positif sont les principaux agents des bactrimies. La responsabilit de germes

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Gestion des antibiotiques en ranimation

opportunistes nosocomiaux multirsistants est frquente.


Il ne faut pas mconnatre les infections d'origine virale.
TRAITEMENT DES FIVRES ISOLES
Dans de nombreux cas, une fivre isole est la seule expression de l'infection et une
antibiothrapie probabiliste doit tre mise en route sans attendre les rsultats des prlvements.
Traitement de premire intention
Absence de cathter et de dcontamination digestive
et/ou neutropnie rcente et de courte dure prvisible
BETALACTAMINE
( active sur les entrobactries,
streptocoques et staphylocoques mti-S)
CLAFORAN 1 g/6 8 h ou ROCEPHINE 1 g/12
24 h
ou AXEPIM mg/kg.j

+ AMINOSIDE IV (DUJ)

AMIKLIN 15 mg/kg/
ou GENTALLINE 3-4, 5 mg/kg.j

Absence de cathter et de dcontamination digestive pralable


et/ou neutropnie de longue dure (> 10 jours)
BETALACTAMINE
( active sur P. aeruginosa)
AXEPIM 2 g/12 h ou FORTUM 1 2 g/8 h ou
TAZOCILLINE 4 g/8 h
ou TIENAM 1 g/8 h

+ AMINOSIDE IV (DUJ)
AMIKLIN 15 mg/kg.j

Patient porteur d'un cathter veineux central


Ajouter un antibiotique anti-staphylococcique l'une des antibiothrapies prcdentes
VANCOCINE 40-60 mg/kg.j en perfusion continue aprs une dose de charge de 15 mg/kg ou TARGOCID
6 mg/kg/12h pour les 3 premires injections puis 6 mg/kg.j

Rvaluation du traitement
Ce choix probabiliste doit tre rvalu chaque jour, en fonction de l'apparition
d'ventuels signes de localisation et des rsultats bactriologiques, le plus souvent obtenus en
moins de 72 heures.
Un succs clinique incite au maintien de l'antibiothrapie initiale. Tout au long de la phase de
neutropnie, le patient est expos une rcidive infectieuse entrobactries ou P.
aeruginosa. Une btalactamine active sur ces germes doit donc tre maintenue, au moins
tant que les polynuclaires sont < 500/mm3 .
Si l'infection avait pour point de dpart un cathter (staphylocoque), il ne parat pas lgitime
de prolonger le traitement anti-staphylococcique au-del d'une semaine. Une rechute, aprs
l'arrt de l'antibiothrapie, conduit un retrait du cathter.

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Gestion des antibiotiques en ranimation

Une fivre persistante la 48me heure, malgr un traitement bien conduit, doit faire ajouter
un anti-staphylococcique au traitement initial.
Une fivre persistante au 3me-5me jour amne proposer un traitement supplmentaire
ou une alternative :
traitement antifongique : FUNGIZONE 1 mg/kg.j
traitement anti-herptique: ZOVIRAX 45 mg/kg.j
GANCICLOVIR chez le patient lymphopnique ou le greff
BACTRIM IV 12 16 amp/j, s'il existe une pneumonie
interstitielle

Rvaluation du traitement
Germe isol
Entrobactries

Situation clinique
Amlioration
Pas d'amlioration

Staphylocoques

Modifications du traitement
Arrt du traitement
anti-staphylococcique (si prescrit)
Ajout d'un traitement
anti-staphylococcique (si non prescrit)
et/ou traitement antifongique
et/ou traitement anti-herptique

Amlioration

Arrt de l'aminoside (si prescrit)

Pas d'amlioration

Retrait du cathter

Autre agent
infectieux rsistant
l'antibiothrapie
probabiliste initiale

Amlioration

Pas de changement

Pas d'amlioration

Choix d'une antibiothrapie adapte


Arrt du traitement
anti-staphylococcique (si prescrit)

Pas de germe isol

Amlioration

Arrt du traitement
anti-staphylococcique 5 jours
plus tard (si prescrit)

Pas d'amlioration

Ajout d'un traitement


anti-staphylococcique (si non prescrit)
et/ou traitement antifongique
et/ou traitement anti-herptique

PREVENTION
La prvention des infections bactriennes d'origine digestive repose sur la dcontamination
digestive slective par des antibiotiques oraux non absorbables: colistine, nomycine,
framyctine, gentamicine, tobramycine, bacitracine..., utiliss le plus souvent en association
(prparations).
Les facteurs de croissance jouent un rle prventif en rduisant la dure de la neutropnie.
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Gestion des antibiotiques en ranimation

ANTIBIOTHERAPIE SELON LE GERME


(documente)
PNEUMOCOQUE
EPIDEMIOLOGIE
Agent frquent des otites et mningites de l'enfant.
Agent le plus frquent des mningites du vieillard et de l'adulte.
Agent le plus frquent des pneumonies communautaires bactriennes de l'adulte.
Enfin agent frquent de bactrimies.
La mortalit de ces infections est importante surtout en cas de mningites et bactrimies: 20 30
%
Cette frquence et cette gravit sont encore accrues chez certains patients:
-

splnectomiss, drpanocytaires
infects par le VIH quel que soit le taux de CD4
prsentant un syndrome nphrotique
prsentant un dficit en C2, C3, et immunoglobulines.

BACTERIOLOGIE
Diplocoque Gram positif
Antibiotiques le plus souvent actifs:
Pnicillines, cphalosporines, glycopeptides, streptogramines, rifampicine.
Rsistances
Souche de sensibilit diminue la pnicilline
(0,06 mg/l < CMI < 1 mg/l):
Les amino-pnicillines forte dose restent actives.
Souches rsistantes (CMI > 1mg/l):
Les amino-pnicillines sont inactives, mme forte dose.
Certaines cphalosporines (ceftriaxone et cfotaxime) et l'imipnme, gardent gnralement une
bonne activit.
Les souches rsistantes aux C3G (CMI > 0,25 pour les mningites, > 0,5 pour les autres pathologies)
doivent tre traites par VANCOCINE 40-60 mg/kg.j en perfusion continue aprs une dose de
charge de 15 mg/kg ou en 4 perfusions d'au moins une heure + ROCEPHINE 70-100 mg/kg.j ou
CLAROFAN 200-300 mg/kg.j.
La rsistance touche 36,5 % des souches non invasives et invasives
et plus de 20 % des souches responsables de pneumonie. Cette
rsistance ne se fait pas par le biais de btalactamases: il n'y a
donc aucun bnfice prescrire AUGMENTIN par rapport
l'amoxicilline..

Facteurs de risque de pneumocoque rsistant:

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Gestion des antibiotiques en ranimation

immunodpression
traitement antrieur par btalactamines
hospitalisation rcente (< 3 mois)
antcdent de pneumonie dans l'anne prcdente
infection pneumocoque nosocomiale
sjour en crche

TRAITEMENT
Principes
S'assurer que la dtermination de la CMI pour la pnicilline G et les C3G est effectue pour toutes
les souches de sensibilit diminue la pnicilline.
Toujours suspecter une souche de sensibilit diminue => augmenter les posologies.
Utiliser un antibiotique diffusant dans le LCR; risque lev de bactrimie et mningite
secondaire.
Radapter l'antibiothrapie selon l'antibiogramme.
Traitement probabiliste
Pathologie peu svre, sans facteur de risque de
rsistance (exemple; pneumonie de l'adulte jeune)

CLAMOXYL 50 mg/kg.j

Pathologies svres et facteurs de risque de


rsistance

CLAMOXYL 100 mg/kg.j


ou CLAROFAN 100 mg/kg.j
ou ROCEPHINE 30 mg/kg.j

Mningite et facteurs de risque de rsistance

VANCOCINE 40-60 mg/kg.j


en perfusion continue, aprs une dose de charge de
15 mg/kg + ROCEPHINE 70-100 mg/kg.j*
ou CLAROFAN 200-300 mg/kg.j

Les posologies de la ROCEPHINE sont celles recommandes par la Confrence de Consensus sur
les Mningites Purulentes Communautaires (Md. Mal. Infect., 1996; 26, 1-8). Elles sont plus
leves que celles prescrites en pratique courante.
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STAPHYLOCOQUES DORES ET A COAGULASE


NEGATIVE METI-S ET METI-R
INTRODUCTION
Les caractres de diffrenciation in vitro des staphylocoques sont dfinis par:
- la production d'une coagulase
- l'aptitude fermenter le mannitol en milieu hypersal.
On distingue donc les staphylocoques coagulase positive
( SA: S. aureus) et les staphylocoques coagulase ngative
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Gestion des antibiotiques en ranimation

(SCN: S. epidermidis, S.saprophyticus, S. haemolyticus...).


RESERVOIR, TRANSMISSION, EPIDEMIOLOGIE
Les staphylocoques sont des germes ubiquitaires, trs rpandus dans la nature (air, eau, sol).
L'homme est le principal rservoir
Malades (lsions ouvertes) et surtout porteurs sains (hospitaliss ou soignants).
20 75 % des sujets sont porteurs de S. aureus.
Les staphylocoques peuvent tre trouvs:
- particulirement dans les fosses nasales antrieures (S. aureus 30-40 %, S. epidermidis
30-100 %), sur la peau (S. epidermidis 85-100 %) et les zones chaudes et humides de
celle-ci (creux, axillaire, prine)
- dans les selles, les conduits auditifs externes (S. aureus).
La transmission est :
- directe partir de lsions ouvertes
- indirecte par voie arienne, par les objets contamins, les aliments.
En milieu hospitalier, la transmission est essentiellement
manuporte par le personnel soignant (80 %).

Epidmiologie
Le caractre ubiquitaire des staphylocoques et leur virulence particulire expliquent la grande
frquence des staphylocoques autant en pathologie communautaire que nosocomiale.
Tous les secteurs sont concerns, plus particulirement les services chirurgicaux, oncologiques,
pdiatriques, les units de soins intensifs, les maternits.
La porte d'entre est surtout cutane (plaie, excoriation, point de pntration d'un cathter), plus
rarement muqueuse.
Les infections S. aureus sont trs frquentes et apparaissent sous des aspects cliniques trs
varis.
Les infections staphylococciques peuvent passer rapidement la chronicit, en particulier en raison
de l'aptitude de ces germes adhrer aux corps trangers et/ou produire un bio-film
impermable aux antibiotiques (slime).
SENSIBILITE AUX ANTIBIOTIQUES
Plus de 95 % des staphylocoques sont rsistants la pnicilline G.
Les staphylocoques communautaires gardent une bonne sensibilit la mticilline ou oxacilline
(90 %) (SMS), qui reste l'antibiotique de choix.
Par contre, la rsistance des souches hospitalires la mticilline (SMR) peut aller de 20 30 %
selon l'pidmiologie du service. Tous les secteurs hospitaliers sont concerns. L'acquisition de la
rsistance la mticilline est le rsultat d'une mutation bactrienne. La souche ainsi slectionne
peut tre ensuite transmise d'autres patients. Cette rsistance la mticilline s'accompagne
d'une rsistance toutes les cphalosporines et aux fluoro-quinolones. Sur ces mmes souches,
conservent une assez bonne activit par ordre dcroissant: les glycopeptides, les synergistines, la
rifampicine, l'acide fusidique, la fosfomycine, voire mme certains aminosides y compris sur S.
aureus.
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Gestion des antibiotiques en ranimation

La sensibilit des staphylocoques tant en constante volution, la prescription d'un


anti-staphylococcique doit s'appuyer sur une tude prcise de leur sensibilit in vitro.
TRAITEMENT
Principes
Les infections systmiques SMS (S. aureus ou S. epidermidis) doivent tre traites par une
antibiothrapie bactricide, obtenir en associant une pnicilline du groupe M un aminoside ou
une fluoro-quinolone.
L'antibiothrapie des infections systmiques SMR repose sur les glycopeptides (vancomycine et
ticoplanine). L'activit bactricide est lente obtenir, in vitro, on observe une activit plus
constante de la vancomycine sur les SCN, par contre sur S. aureus l'activit des deux produits est
comparable. Il est prfrable de contrler les taux sriques des deux produits en raison des
variations inter et intra-individuelles, du risque de nphrotoxicit et du risque d'inefficacit (en
cas de valle trop basse). Les taux recommands sont de 40 mg/l au pic et 20 mg/l en valle. La
monothrapie n'est pas recommande. Le glycopeptide doit donc tre prescrit en association, en
vitant les fluoro-quinolones trs frquemment inactives sur les SMR. Des associations sont
possibles avec l'acide fusidique, la fosfomycine, la rifampicine et les synergistines. Des rsistances
ces antibiotiques sont nanmoins possibles: un antibiogramme reste indispensable. S'il n'est pas
possible d'utiliser un glycopeptide (intolrance, rare rsistance), les produits prcdents peuvent
tre associs deux deux. Enfin, si le staphylocoque est fosfomycine sensible, l'association
cfotaxime-fosfomycine peut tre utile, notamment au cours des mningites, en raison de la
diffusion mninge de ces deux antibiotiques. Dans certains cas d'infections graves (endocardites
sur prothse SMR), une trithrapie anti-staphylococcique est conseille (non valide).
Principaux antibiotiques actifs sur les staphylocoques
PRODUITS DE REFERENCES

VOIES

Posologies (fonction rnale normale)


Enfant (/24h)

Adulte (/24h)

Btalactamines
oxacilline (BRITOPEN )

IV, IM

100-150 mg/kg

100-150 mg/kg

cloxacilline (ORBENINE

per os

35-50 mg/kg

35-50 mg/kg

Vancomycine (VANCOCINE )*

IV

40 mg/kg

40-60 mg/kg

Teicoplanine (TARGOCID )**

IV, IM

10 mg/kg

6 mg/kg

Glycopeptides

* en perfusion continue, aprs une dose de charge de 15 mg/kg, ou en 4 perfusions d'au moins 1
heure : concentrations sriques souhaites > 20 mg/l en valle.
** dose de charge : 6 mg/kg/12h (3, puis 6 mg/kg 1 fois/j) chez l'adulte; dose de charge : 10
mg/kg/12h (3, puis 10 mg/kg 1 fois/j) chez l'enfant; enfant de plus de 1 mois : concentrations
sriques souhaites > 20 mg/l en valle.
AUTRES PRODUITS

VOIES

Posologies (fonction rnale normale)


Enfant (/24h)

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Adulte (/24h)

Gestion des antibiotiques en ranimation

Btalactamines
Cfalotine (KEFLIN )

IV, IM

100 mg/kg

4-8 g

IV

100-200 mg/kg

100-200 mg/kg

Gentamicine (GENTALLINE )

IV (DUJ), IM

3-6 mg/kg

3-4,5 mg/kg

Tobramycine (NEBCINE )

IV (DUJ), IM

3-6 mg/kg

3-4,5 mg/kg

Ntilmicine (NETROMICINE )

IV (DUJ), IM

6-7,5 mg/kg

6-7,5 mg/kg

per os

50-100 mg/kg

2-3 g

IV

7,5 mg/kg.8 h

7,5 mg/kg.8 h

Lincomycine (LINCOCINE )

IV, IM
per os

10-20 mg/kg
30-60 mg/kg

1,2-1,8 g
1,5-2 g

Clindamycine (DALACINE )

IV, IM

15-40 mg/kg
8-25 mg/kg

1,2-2,4 g
1,2-2,4 g

Cfotaxime (CLAFORAN )
Aminosides

Streptogramines
Pristinamycine (PYOSTACINE )
Quinupristine, dalfopristine (SYNERCID
Lincosamides

Divers
Acide fusidique (FUCIDINE )

IV, per os

20-40 mg/kg

25 mg/kg

Rifampicine (RIFADINE )

IV, per os

20-30 mg/kg

20-30 mg/kg

Fosfomycine (FOSFOCINE )

IV

150-200 mg/kg

150-200 mg/kg

Pfloxanine (PEFLACINE )

IV, per os

Contre-indique

800 mg

Ofloxacine (OFLOCET )

IV, per os

Contre-indique

400-600 mg

Ciprofloxacine (CIFLOX )

IV, per os

Contre-indique

400-600 mg
1-1,5 g

Principales associations d'antistaphylococciques


Staphylocoques mti-S
Pnicilline M + aminoside. En cas d'allergie aux pnicillines, l'association glycopeptide ou
fluoro-quinolones + aminoside peut tre choisie.
Staphylocoques mti-R
Glycopeptides + aminoside ou fosfomycine ou rifampicine ou acide fusidique.
Rifampicine + aminoside ou fosfomycine ou lincosamide ou synergistine ou acide fusidique.
Fosfomycine* + pnicilline M ou cfotaxime ou cfamandole ou aminoside ou imipnme.
* uniquement en cas de souches sensibles la fosfomycine.
Principales indications des antibiotiques selon la localisation de l'infection

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Gestion des antibiotiques en ranimation

re

Alternative

intention

Bactrimies
mticilline sensible

BRISTOPEN ou KEFLIN
+ aminoside (DUJ)

VANCOCINE ou fluoro-quinolone
+ aminoside (DUJ)

mticilline rsistant

Glycopeptide
+ autre antistaphylococciques*

CLAFORAN 100-200 mg/kg.j


+ FOSFOCINE **

mticilline sensible

BRISTOPEN
+ aminoside (DUJ)

VANCOCINE
+ aminoside

mticilline rsistant

Glycopeptide
+ aminoside (DUJ)

Endocardites

Mningite
mticilline sensible

CLAFORAN
+ FOSFOCINE **

Fluoro-quinolone
+ RIFADINE

mticilline rsistant

CLAFORAN
+ FOSFOCINE **

VANCOCINE
+ autre antistaphylococciques*

mticilline sensible

Fluoro-quinolone
+ RIFADINE ou FUCIDINE

BRISTOPEN ou KEFLIN
+ aminoside (DUJ)

mticilline rsistant

Glycopeptide
+ RIFADINE ou FUCIDINE

FOSFOCINE **
+ CLAFORAN ou RIFADINE
ou FUCIDINE

Osto-arthrite

* adapt au site infectieux, l'cologie, et l'antibiogramme


** uniquement si staphylocoque sensible la fosfomycine
PREVENTION
Il faut veiller la bonne application des mesures prventives visant limiter ou empcher la
dissmination des staphylocoques dans l'tablissement.
Ces mesures qui devraient s'appliquer quel que soit le type de staphylocoque, ne concernent
actuellement, le plus souvent pour des raisons de faisabilit, que des staphylocoques
mticilline rsistants.
Elles reposent sur :
-

l'isolement du patient porteur, lment essentiel


le lavage des mains
l'information et l'ducation du personnel
la dclaration des cas

La place de la dcontamination des porteurs sains de S. aureus par la mupirocine reste valuer
(l'A.M.M. actuelle de ce produit n'est accorde que pour les abords vasculaires du dyalis
chronique).
CONCLUSION
Les infections staphylococciques ont quelques particularits quand le germe est mticilline
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Gestion des antibiotiques en ranimation

rsistant:
- elles sont trs souvent nosocomiales, plus graves par leur localisation ou le terrain sur lequel
elles surviennent
- le choix de l'antibiotique est considrablement rduit (l'antibiogramme est indispensable)
- leur pronostic est plus mauvais.
Tout staphylocoque hospitalier est, priori, mticilline rsistant jusqu' preuve du contraire.
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BACILLES HYPERPRODUCTEURS DE
CEPHALOSPORINASES
INTRODUCTION
le phnomne d'hyperproduction de cphalosporinases concerne les entrobactries de type 3
(Serratia marcescens, Enterobacter cloacae et aerogenes, Citrobacter freundii, Morganella
morganii) et P. aeruginosa.
Ces bactries possdent dans leur gnome la capacit de produire des cphalosporinases. A
l'tat sauvage ces cphalosporinases sont produites bas niveau. Par mutation au niveau du
systme de rgulation, apparat une hyperproduction irrversible de cphalosporinases.
Selon les germes, apparat alors une rsistance aux C3G, l'aztronam, aux
carboxipnicillines et aux uredopnicillines (y compris en association avec les inhibiteurs de
btalactamases). L'imipnme est pargn, ainsi que le cefpirome et le cfpime avec
cependant une augmentation des CMI.
TRAITEMENT
Le traitement doit s'inspirer des donnes de l'antibiogramme.
1

re

intention

AXEPIM 2 g/8 ou 12 h + AMIKLIN 15 mg/kg.j


(DUJ)

Alternative, en cas de rsistance aux C3G


TIENAM 1 g/8 h + AMIKLIN 15 mg/kg.j (DUJ)
ou
CIFLOX IV 400 mg/8 h h ou per os 1000-1500 mg/j
+ AMIKLIN 15 mg/kg.j (DUJ)

PREVENTION
Le traitement des infections nosocomiales entrobactries de type 3 doit s'efforcer d'viter
l'mergence de mutants hyperproducteurs de cphalosporinases par l'association aux C3G d'un
aminoside.
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Gestion des antibiotiques en ranimation

ENTEROBACTERIES SECRETRICES DE
BETALACTAMASES A SPECTRE ETENDU (BLSE)
INTRODUCTION
Ce sont les entrobactries scrtrices d'une btalactamase plasmidique (BLSE) affinit leve
pour toutes les btalactamines, y compris les C3G.
Ces btalactamines sont transmissibles de faon pidermique.
Les germes les plus frquemment touchs sont Klebsiella pneumoniae et Enterobacter sp. Le
phnomne peut galement concerner E. coli, Proteus mirabilis, Serratia sp, Citrobacter sp.
Le rservoir est digestif.
La transmission se fait par manuportage.
RAPPEL SUR LES BLSE
Ce sont des mthoxyiminobtalactamases qui appartiennent la classe A des btalactamases
plasmidiques.
Les noms varient suivant qu'elles drivent de TEM2 (TEM3 26, cfotaximase) ou de SHV1 (SHV2
6, ceftazidimase), suivant leur substrat prfrentiel. Ces bactries scrtent galement trs
souvent une aminoacthyltranfrase, l'A.A.C;6-II qui confre une plus grande rsistance
l'amikacine par rapport la gentamicine ou l'ispamicine.
PATHOLOGIES
Ces entrobactries scrtrices d'une BLSE se rencontrent en ranimation, chirurgie, pdiatrie et
service de nonatalogie, et galement en moyen et long sjour.
Les sites infectieux sont varis: infections urinaires, bactrimies, infections respiratoires,
mningites... Il peut s'agir d'une simple colonisation, tout aussi importante sur le plan du risque de
transmission.
Il faut insister sur l'intrt d'un dpistage rapide des BLSE sur les prlvements.
TRAITEMENT
1re intention:
Dans les infections svres:
TIENAM 2 3 g/24 h qui, pratiquement, reste constamment actif, de prfrence associ un
aminoside: GENTALLINE 3-4,5 mg/kg.j IV (DUJ)

Dans les infections de gravit moyenne faible (type infection urinaire):


APACEF 30-60 mg/kg.j en monothrapie ou associ aux mmes aminosides
Alternatives ventuelles:

CLAFORAN 1 g/6 hj + AUGMENTIN 1 g/4 6 h + ISEPALLINE 15 mg/kg.j IV (DUJ)


AXEPIM 60 mg/kg.j + BETAMAZE 50-60 mg/kg.j + ISEPALLINE 15 mg/kg.j IV (DUJ)
CEFROM 60 mg/kg.j + BETAMAZE 50-60 mg/kg.j + ISEPALLINE 15 mg/kg.j IV (DUJ)

PREVENTION
Elle est absolument ncessaire.

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Gestion des antibiotiques en ranimation

Isolement +++ (Cf. Isolements septique et dpistage BMR) avec:


- identification des patients dans le service, lors des dplacements
- dtection d'autres porteurs dans l'unit, tape indispensable sous peine d'chec de la politique
d'isolement et extension de la contamination croise.
Traitement ventuel d'une colonisation en cas d'pidmie par APACEF 30-60 mg/kg.j ou
TIENAM 30 mg/kg.j. La dcontamination digestive par COLYMYCINE t parfois utilise.
Politique de restriction de l'utilisation des antibiotiques portant sur les cphalosporines de
troisime gnration, ventuellement sur les fluoro-quinolones.
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PSEUDOMONAS AERUGINOSA
INTRODUCTION
Bacille Gram ngatif pathogne opportuniste, peu virulent chez l'individu normal mais trs
pathogne chez le patient immunodprim, Pseudomonas aeruginosa est une bactrie ubiquitaire
ncessitant un environnement humide.
10 20 % des infections nosocomiales lui sont attribues. Elles sont particulirement graves car
survenant sur un terrain dficient (opr rcent, patient sous assistance respiratoire,
chimiothrapie, neutropnique...).
P. aeruginosa possde une rsistance naturelle de nombreux antibiotiques. Sa sensibilit aux
antibiotiques rputs actifs est modre. Il acquiert d'autre part de multiples mcanismes de
rsistances vis vis des molcules actives.
SENSIBILITE AUX ANTIBIOTIQUES
P. aeruginosa est naturellement rsistant aux pnicillines du groupe G, M, A, aux C1G et C2G et
la plupart des C3G. Parmi les btalactamines, peuvent donc tre actives la ticarcilline,
l'association ticarcilline-acide clavulanique, la pipracilline, l'association
pipracilline-tazobactam, la cfoperazone, la ceftazidime, le cfpime, le cefpirome,
l'aztronam et l'imipnme.
Parmi les aminosides, le pourcentage de rsistance est variable. Par ordre dcroissant d'activit, on
trouve amikacine et ispamicine, tobramycine, ntilmicine, puis gentamicine.
Parmi les fluoro-quinolones, seule la ciprofloxacine peut tre utilise. Il faut se rappeler que la
rsistance n'est pas croise entre ciprofloxacine d'une part et pfloxacine-ofloxacine d'autre part.
La colimycine est rgulirement active in vitro mais pas toujours in vivo. Son utilisation est
difficile en raison de sa nphrotoxicit et de sa mauvaise diffusion tissulaire.
La fosfomycine est active dans les 20 50 % des cas et doit toujours tre utilise en association.
TRAITEMENT
Il repose toujours sur une association de deux antibiotiques.
Traitement probabiliste
Il faut tenir compte de l'cologie bactrienne de l'unit de soin, remise jour rgulirement
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Gestion des antibiotiques en ranimation

Soit risque faible de rsistance:


CIFLOX 400 mg/8 h

+ AMIKLIN 15 mg/kg.j (DUJ)

Soit risque lev de rsistance:


AXEPIM 2 g/8 12 h
ou FORTUM 2 g/6 h
ou TAZOCILLINE 4 g/8 h
ou TIENAM 1 g/8 h

+ AMIKLIN 15 mg/kg.j (DUJ)

Ds rception de l'antibiogramme, dsescalade thrapeutique en terme de largeur de spectre et de


cot en utilisant toujours une association.
Traitement d'une infection P.aeruginosa documente
P. aeruginosa Ticar-S :

PIPERILLINE 4 g/8 h

AMIKLIN 15 mg/kg.j (DUJ)

P. aeruginosa Ticar-R : utiliser par ordre prioritaire en fonction de la sensibilit :


TAZOCILLINE 4 g/8 h
ou AZACTAM 1 g/6 hou AXEPIM
2 g/8 12 h
ou FORTUM 2 g/8 h ou TIENAM
1 g/8 h

AMIKLIN ou ISEPALLINE 15 mg/kg.j (DUJ)

P. aeruginosa rsistant l'ensemble des antibiotiques tests :


AXEPIM 6 g/24 h
ou FORTUM 6 g/24 h en perfusion
continue

AMIKLIN ou ISEPALLINE 15 25 mg/kg.j


(DUJ)

* ventuellement en perfusion continue


Dans certaines localisations (prostate, os), le choix se portera plutt sur CIFLOX 400 mg/8 h IV,
associ une btalactamine ou un aminoside sensible.
PREVENTION
Elle repose sur :
- le lavage des mains du personnel mdical et paramdical
- le port de gants non striles pour les gestes contaminants, suivi d'un lavage ou
dsinfection par solution hydro-alcoolique des mains
- l'isolement des malades coloniss et/ou infects P. aeruginosa hyperCASE,
- le dpistage des BMR et la dsinfection des rservoirs l'origine de la
transmission du germe (quipement hospitalier, lavabos, robinetterie, siphons et plus
gnralement tous les points d'eau).
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Gestion des antibiotiques en ranimation

ACINETOBACTER SP
INTRODUCTION
Acinetobacter sp est un coccobacille arobie strict, immobile, Gram ngatif. Acinetobacter
baumannii trs frquemment rsistant de nombreux antibiotiques, apparat le plus souvent
impliqu dans des pidmies d'infections nosocomiales (infections pulmonaires et
bactrimies, infections de plaies et de brlures, infections postopratoires, oculaires,
mningites, ostites et arthrites iatrognes). Les autres Acinetobacter sp (lwoffii,
calcoaceticus) jouent un rle plus ngligeable en pathologie humaine. De rares cas
d'infections communautaires A. baumannii ont t rapports avec un profil de rsistance
aux antibiotiques identique.
La transmission des infections Acinetobacter sp est essentiellement manuporte.
SENSIBILITE ET RESISTANCE AUX ANTIBIOTIQUES
A. baumannii apparat multirsistant aux pnicillines, cphalosporines, aminosides et
quinolones. Les antibiotiques restant les plus souvent actifs sont l'imipnme, les
associations ticarcilline/acide clavulanique, pipracilline/tazobactam, la colistine, la
rifampicine et diverses associations de btalactamines au sulbactam.
TRAITEMENT
Il repose toujours sur une association de deux antibiotiques.
Traitement probabiliste (essentiellement bactrimie, pneumonie, infection
postopratoire).
TIENAM 30 mg/kg.j IV ou TAZOCILLINE 200 mg/kg.j IV
+ AMIKLIN ou ISEPALLINE 15 mg/kg.j IV (DUJ)
Traitement d'une infection A. baumannii documente
TIENAM 30 mg/kg.j IV ou TAZOCILLINE 200
mg/kg.j IV
+ AMIKLIN ou ISEPALLINE 15 mg/kg.j IV (DUJ)

PREVENTION
Elle repose sur:
- le lavage des mains et l'hygine vestimentaire du personnel mdical et paramdical
- le port de gants non striles pour les gestes contaminants, suivi d'un lavage des mains
- l'isolement et la signalisation des malades coloniss et/ou infects Acinetobacter sp
- la restriction de l'utilisation des C3G
- le dpistage et la dsinfection des rservoirs l'origine de la transmission du germe
(surface de travail, objets manipuls, matriels de kinsithrapie, tte de pression...).
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I. CANDIDA SP
INTRODUCTION

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Gestion des antibiotiques en ranimation

Les infections Candida sp peuvent tre superficielles (peau et muqueuses) ou invasives


(fungmies avec ou sans localisation secondaire) touchant frquemment des malades
immunodficients. Candida albicans est l'espce la plus frquente suivie de Candida tropicalis,
parapsilosis, glabrata et krusei.
TRAITEMENT
Traitement probabiliste
Traitement d'une fivre rsistante une tri-antibiothrapie (C3G + aminoside + glycopeptide),
chez un patient neutropnique:
FUNGIZONE 0,5-1 mg/kg.j IV dilu dans un solut lipidique (dose totale < 2g)
ou TRIFLUCAN 400 mg/j
Dbut du traitement: entre le 3e et le 5e jour de fivre
Dure du traitement: 15 21 jours; relais oral possible par TRIFLUCAN

La place des facteurs de croissance hmatopotique


(G-CSF, GM-CSF) est importante chez ces patients neutropniques.
La suppression d'une porte d'entre ne doit pas tre nglige
(cathter)

Patient de ranimation soumis une antibiothrapie large spectre et prsentant une fivre
rsistante une tri-antibiothrapie (C3G + aminoside + glycopeptide):
Un traitement probabiliste identique est propos

Traitement probabiliste d'une candidose invasive prouve


Patient neutropnique:
Traitement prcoce +++
FUNGIZONE 0,5-1 mg/kg.j IV seule, sauf en cas d'infection C. parapsilosis ou tropicalis o il faut
l'associer avec ANCOTIL 150 mg/kg.j ou
ou TRIFLUCAN 400 mg/j, uniquement en cas de contre-indication l'amphotricine B
Patient non neutropnique:
FUNGIZONE 0,5-1 mg/kg.j IV, surtout si C. krusei ou glabrata.
ou TRIFLUCAN 400 mg/j, uniquement en cas de contre-indication l'amphotricine B
Patient greff:
TRIFLUCAN 400 mg/j (pas d'interaction avec la cyclosporine)
ou FUNGIZONE 0,5-1 mg/kg.j IV, surtout si formes menaantes ou si C. krusei.
Si C. tropicalis, il faut l'associer avec ANCOTIL 150 mg/kg.j
Traitement prolong: 4 semaines

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Gestion des antibiotiques en ranimation

PREVENTION
Immunodprim non VIH (immunodpression temporaire et prvisible)
Contrle des infections nosocomiales:
-

ducation du personnel
isolement du patient neutropnique
scurit de l'alimentation
contrle des portes d'entre (cathter)

Antifongiques:
- dcontamination digestive:
-

FUNGIZONE locale, suspension buvable


NYSTATINE
ou triazols fortes doses:
TRIFLUCAN 400 mg durant toute la dure de l'aplasie.

Rle important des facteurs de croissance chez les neutropniques.


Immunodprim VIH (immunodpression chronique)
- hygine bucco-dentaire
- antifongiques uniquement locaux
limiter l'utilisation du TRIFLUCAN oral au long cours (risque de rechute et de slection de souches
rsistantes).
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REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES.

1. ANTIBIOGARDE GUIDE DANTIBIOTHERAPIE DURGENCE DE LADULTE.


Edition 2001 Glaxo Wellcome. Sous la direction de JP Bru.

1. LE CAT UTILISATION RATIONNELLE DES ANTIBIOTIQUES A LHPITAL.


ARECLIN 1997

1. ANTIBIOTHRAPIE EN RANIMATION AUX URGENCES ET EN CHIRURGIE. C.


Martin, F. Gouin.

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Gestion des antibiotiques en ranimation

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